Nous examinons les amendements extérieurs à la proposition de loi relative au fonctionnement des réseaux de soins. Le rapporteur général présente d'abord une proposition d'amendement.

La semaine dernière, nous avons inséré un alinéa précisant que les conventions entre un organisme complémentaire et un professionnel, établissement ou service de santé ne peuvent pas avoir pour effet d'introduire des différences dans les modalités de délivrance des soins. Cette rédaction a une portée incertaine qui pourrait empêcher les organismes complémentaires d'inscrire des critères de qualité dans les conventionnements, ce qui n'était pas l'objectif recherché.

Cet amendement propose de conserver la même idée mais en se référant plus explicitement aux termes du code de la santé publique et se son article L.1110-1 : l'égal accès aux soins. Il permet d'éviter d'éventuelles pratiques consistant à donner la priorité à un patient parce qu'il a une meilleure couverture sociale en l'occurrence complémentaire, alors que les critères médicaux doivent primer.

L'amendement n° 18 est adopté.

Nous en venons aux amendements extérieurs.

L'amendement n° 8 rectifié vise à supprimer l'article 1er ; nous avions déjà rejeté un amendement identique la semaine dernière. Je vous propose de faire de même.

Chacun connait ma perplexité sur ce texte. Pour autant, je salue la qualité du travail du rapporteur général et, en estimant qu'il n'y a plus de débat sur l'article 1er, je ne voterai pas cet amendement.

L'amendement n° 9 rectifié va dans le même sens que le précédent et a également été rejeté la semaine dernière par la commission.

Les amendements n° 5 rectifié, 10 rectifié et 11 rectifié ont deux objets : renvoyer les principes régissant les conventions à un décret et n'autoriser que des réseaux ouverts. Le premier point pose des questions juridiques ; surtout, après y avoir longuement réfléchi, je ne vois pas bien ce que le décret pourrait contenir que la loi ne précise pas déjà. Sur le second point, j'ai expliqué la semaine dernière pourquoi il me semblait justifié que les organismes complémentaires puissent, s'ils le souhaitent, créer un réseau fermé en optique : si nous voulons véritablement lutter contre les restes à charge des patients, le réseau doit être efficace, ce qui peut nécessiter qu'il soit fermé en optique en raison de la démographie de la profession et du nombre de points de vente. Je propose donc un avis défavorable à ces trois amendements.

Créer une telle différence entre les professions va à l'encontre du principe d'égalité, ce qui ne manquera pas d'entraîner un problème constitutionnel.

La position médiane du rapporteur a-t-elle des chances de rester dans le texte après son examen par l'Assemblée nationale ?

Je ne comprends pas pourquoi le rapporteur fait un rapprochement entre chirurgien-dentiste, qui est une profession de santé, et audioprothésiste. Ils ne sont pas soumis au même régime fiscal. Si un parallèle doit être fait, c'est plutôt entre audioprothésiste et prothésiste dentaire.

J'ai travaillé sur ce dossier avec l'ambition que nos propositions aillent jusqu'au bout. C'est pourquoi j'ai souhaité vous présenter une approche globale, cohérente et équilibrée.

Je le dis à nouveau à Mme Debré : les différentes professions que nous évoquons ne sont pas dans la même situation, ce qui peut justifier des différences de traitement. D'ailleurs, les réseaux qui existent aujourd'hui sont presque tous fermés en optique et sont tous ouverts en dentaire.

Il s'agit bien d'une faculté pour les réseaux pas d'une obligation.

L'amendement n° 13 supprime la faculté pour les organismes complémentaires de passer par un intermédiaire pour mettre en place les réseaux. Cet amendement irait clairement, à mon sens, contre la liberté d'entreprendre et la liberté contractuelle, principes récemment mis en avant par le Conseil constitutionnel. Pourquoi interdire à des organismes privés de s'organiser comme ils l'entendent ? Je demande le retrait de cet amendement.

C'est exactement le même principe en ce qui concerne l'assistance : les assureurs utilisent des prestataires. Cela respecte la liberté de choix.

A la lumière de ces arguments, je retirerai l'amendement en séance.

L'amendement n° 2 fait référence à un cahier des charges qui serait établi par la Haute Autorité de santé (HAS). Si l'on peut partager l'idée de mettre l'accent sur les aspects médicaux, il n'entre pas dans la compétence de la HAS d'établir un tel cahier des charges. Je propose donc le retrait de l'amendement.

Les conventions que les complémentaires passent avec les professionnels de santé sont contrôlées par l'Autorité de la concurrence, mais celle-ci n'est pas compétente dans le domaine de la santé. Je comprends que la HAS n'est peut-être pas l'autorité la plus adaptée mais j'estime très important d'interroger la ministre sur le contrôle qualitatif, médical, des conventions. C'est pourquoi je maintiens à ce stade mon amendement.

Il s'agit certes d'un amendement d'appel, mais il met en avant un manque important de ce texte, à savoir l'absence de validation du contrôle qualitatif par les pouvoirs publics. Il est regrettable que l'assurance maladie se soustraie à ses obligations. Les organismes complémentaires ont au moins eu le mérite de s'être occupé de cette question.

Cet amendement est important et j'en partage l'esprit : l'intervention des pouvoirs publics est nécessaire. Or, avec ce texte, ils seraient en quelque sorte dédouanés ce qui n'est pas acceptable.

Je partage la préoccupation de savoir qui va contrôler. Pour autant, des millions de Français bénéficient déjà des réseaux de soins via leur complémentaire. Ce n'est pas la jungle ! Avec leur développement se posera tout de même de manière plus aiguë la question du contrôle et de qui tranche les litiges éventuels.

La HAS ne me semble pas l'autorité compétente en la matière.

Il existe une certaine ambiguïté dans ce débat : nous pouvons tous partager le souci du respect de critères médicaux mais ce n'est pas le sujet des conventions établies par les organismes complémentaires. Chaque profession de santé est d'ores et déjà soumise à une réglementation, au respect des pratiques professionnelles et à une déontologie. Comment imaginer qu'une convention aille à l'encontre de tout cela ? Par ailleurs, le rapport que le Gouvernement devra remettre au Parlement en application de l'article 3 de la proposition de loi permettra justement d'évaluer ces conventions.

Vous dites qu'un professionnel ne signerait pas une convention qui serait contraire au bon exercice de sa profession, mais qu'entendez-vous par « contraire » ? S'agit-il des modalités de délivrance de la prestation ou des prix qui lui sont imposés ?

Depuis le début, mon approche a justement consisté à faire en sorte que les éléments de prix ne l'emportent pas sur les autres critères, notamment de qualité. Comme dans tous les domaines, les éventuelles dérives, qui peuvent toujours exister, doivent être sanctionnées !

C'est la question fondamentale des réseaux de soins. Je ne critique pas ceux qui les ont mis en place, qui entendent - j'imagine - apporter une qualité d'offre la plus élevée, mais il est insensé de mettre en place un système parallèle à celui de la sécurité sociale, juste parce que celle-ci estime que certains secteurs de la santé ne l'intéressent pas. Cette position est inadmissible et me choque. Or, ce texte n'apporte aucune solution. Les organismes complémentaires sont à la fois juges et parties, ce qui est très ennuyeux.

L'évaluation des réseaux ne peut porter, à mon sens, que sur les procédures, sur la qualité des locaux ou de l'accueil du secrétariat, sur les délais d'information quant aux examens pratiqués, etc. Si on aboutit in fine à un contrôle qualitatif de la prestation médicale, c'est très inquiétant car cela porte atteinte à la liberté de conscience des professionnels. Or, nous avons entendu les prémisses d'une telle démarche lors de la table ronde avec les organismes complémentaires.

Nous sommes face au principe de réalité, les réseaux existent. Est ce qu'on les encadre ? Telle est la question de cette proposition de loi. Aujourd'hui, la sécurité sociale est incapable d'apporter financièrement une réponse.

L'amendement n° 4 prévoit que les conventions ne pourraient pas avoir pour effet de « réduire le niveau de la prise en charge des actes et prestations médicaux en fonction du choix de l'assuré de recourir ou non à un professionnel ». Si je comprends l'esprit de l'amendement, je n'en vois pas la portée pratique car l'expression « réduire la prise en charge » renvoie nécessairement à une règle de droit commun, à une référence ou à une temporalité. Réduire par rapport à quoi ? Or, dans ce texte, nous sommes dans le cadre des relations contractuelles entre un Ocam et son adhérent ou un professionnel : les conditions de la prise en charge sont fixées par le contrat qui devra prévoir les conditions de remboursement en cas de consultation dans un réseau ou non.

Grâce à l'alinéa sur l'information des adhérents, nous allons faire en sorte que les adhérents soient pleinement informés des conditions du fonctionnement de l'éventuel réseau. Ce qui est un progrès répondant en partie à la problématique de l'amendement. C'est pourquoi je demande le retrait de cet amendement.

Il n'est pas si facile de changer de complémentaire, notamment lorsque vous bénéficiez d'un contrat collectif... Pour répondre à votre argument, on pourrait ajouter une référence, par exemple en précisant que l'amendement s'applique à la date de création du réseau de soins. Je souhaite que le texte soit en accord avec notre objectif qui est d'assurer une bonification du remboursement en cas de consultation dans le réseau, et non pas une pénalisation dans le cas inverse.

Des millions de personnes sont déjà potentiellement bénéficiaires de réseaux de soins. Je n'ai pas d'opposition de principe mais nous sommes, pour reprendre votre expression, face au principe de réalité et à la liberté contractuelle.

Il faudrait tout de même assurer au minimum le remboursement tel qu'il existe aujourd'hui et ne pas aboutir à la diminution des garanties.

Les garanties ne sont jamais figées. Elles dépendent du contrat que l'assuré conclut et de l'équilibre assurantiel entre les cotisations reçues et les prestations versées.

Il faut rester réaliste, l'adhérent a des garanties qui sont définies dans son contrat, qu'il soit individuel ou collectif. Le réseau de soins apporte un panier de services qui ne porte pas seulement sur les tarifs. Le plus souvent, le principal atout du réseau consiste à faire bénéficier l'adhérent du tiers-payant.

Si la concurrence s'exerce là comme ailleurs, je souhaiterais éviter des pressions sur les prix et sur les remboursements qui obligeraient les adhérents à aller chez les prestataires agréés.

Je suis en accord avec ce que vient de dire M. Husson. Nous devons aussi nous méfier des discours qui peuvent être contradictoires : certes, il ne s'agit pas de faire uniquement pression sur les prix, mais je rappelle que l'objectif principal est de réduire le reste à charge. Nous devons donc trouver un équilibre entre les deux, sans nuire à la qualité.

Nous allons nous abstenir sur cet amendement. Vous dénoncez les effets pernicieux de ce que vous mettez en place, cela prouve que le système ne fonctionne pas. La sécurité sociale doit être le pilote et le garant du système, alors que nous donnons de plus en plus de pouvoirs aux complémentaires.

Je suis toujours étonné du fait que nous soyons amenés à voter sur l'avis proposé par le rapporteur, pas sur l'amendement lui-même.

C'est à la fois l'usage et le principe : en commission, nous décidons de la position que le rapporteur présentera en séance publique en notre nom ! Et en séance, vous voterez, ou non, l'amendement.

L'amendement n° 1 prévoit que les conventions en optique peuvent prévoir un numerus clausus mais qu'il est « seulement opposable aux professionnels installés dans des communes de plus de 5 000 habitants ». Si je comprends et partage la préoccupation vis-à-vis du monde rural, cet amendement est en fait plus large. Il peut constituer un effet d'aubaine dans les zones urbaines et une rupture d'égalité disproportionnée entre deux opticiens qui seraient installés d'un côté de la rue et de l'autre, mais l'un dans une commune de moins de 5 000, l'autre dans une commune de plus de 5 000 habitants. Pour éviter cet écueil, je propose aux auteurs de l'amendement de le rectifier, en se référant plutôt aux exigences de proximité dans l'accès aux soins. Sous réserve de cette rectification, je proposerai un avis favorable à cet amendement.

Je regrette que les déficits sensoriels aient été considérés comme des soins de confort et que l'assurance maladie soit complétement restée à l'écart de ces questions. Cette idée est fausse à tous les âges, que ce soit pour les enfants ou pour les personnes âgées. Il est inadmissible que des personnes, notamment âgées, soient contraintes de faire les vide-grenier pour acheter une paire de lunettes ! Je l'ai vu, c'est révoltant ! La proposition de loi va donc dans le bon sens, elle apporte des réponses pour l'accès aux soins, mais il n'y a pas que le reste à charge, il y a aussi la proximité. Nous sommes donc en accord avec le rapporteur général pour rectifier notre amendement.

On complique énormément les choses ! Si les réseaux étaient ouverts, ce serait plus simple et nous ne serions pas obligés d'opérer ces contorsions...

Je suis d'accord, le principe de réseaux ouverts est plus judicieux. Il serait plus approprié de renvoyer chacun devant ses responsabilités, notamment en ce qui concerne les ouvertures intempestives des écoles d'optique, plutôt que d'avoir à traiter, improprement, la question en aval.

L'installation des pharmacies est bien limitée. Pourquoi ne pas le faire pour les opticiens ? C'est une question de bon sens.

Notre groupe est favorable à ce que les réseaux soient ouverts à tous les professionnels qui remplissent les conditions.

L'amendement n° 14 rectifié propose d'imposer un modèle-type de convention. Cela serait contraire au principe constitutionnel de libre contractualisation. Je propose un avis défavorable.

L'objectif de mon amendement est avant tout d'assurer la protection des patients.

C'est bien l'enjeu de l'article 2. Certains le trouveront trop souple, d'autres le jugeront démesurément contraignant. En tout état de cause, nous avons tout fait pour parvenir à une position équilibrée qui garantisse l'efficacité du dispositif.

Je maintiens malgré tout mon amendement.

L'amendement n° 6 rectifié remet en cause le principe même des réseaux de soins pour les chirurgiens-dentistes. Je rappelle que la sécurité sociale ne représente plus qu'une faible part du montant des soins qu'ils dispensent. Proposer que les organismes complémentaires ne puissent plus conclure de conventions portant sur les tarifs ôterait tout intérêt aux réseaux. Avis défavorable.

La semaine dernière, je vous ai proposé un amendement visant à ce que les contrats conclus entre les organismes complémentaires et leurs adhérents ne puissent pas prévoir de remboursements différenciés sur les tarifs conventionnés pour les médecins. L'amendement n° 3 vise à étendre cette disposition à l'ensemble des professions de santé. Je comprends sa logique mais, en l'espèce, cette extension ne me paraît pas adaptée. En effet, à partir du moment où les autres professions de santé ne peuvent pas pratiquer de dépassements d'honoraires, la mesure serait sans effet.

J'entends bien votre remarque. L'enjeu est de prévenir d'éventuels dépassements chez les autres professionnels de santé. Je souhaiterais qu'il soit précisé, a minima, que le rapport prévu à l'article 3 aborde cette question des dérives éventuelles dans ce domaine.

Pour reprendre une expression populaire : cela va sans le dire, mais cela irait encore mieux en le disant.

Mon rôle de rapporteur consiste à dépasser les préoccupations ponctuelles pour vous proposer un dispositif cohérent et global. Je confirme que le rapport prévu à l'article 3 permettra en effet d'avoir un éclairage sur le sujet.

L'amendement n° 12 rectifié est satisfait dans son esprit. En outre, la notion d'actes de médecine employée dans son dispositif est floue.

L'amendement n° 15 me semble pertinent et légitime. J'ai cependant une interrogation. Les règles de déontologie applicables aux chirurgiens-dentistes leur interdisent de faire de la publicité. Il conviendrait de s'assurer que le fait d'orienter le patient vers l'un des professionnels du réseau ne puisse être interprété comme une forme de publicité. Pour cette raison, je vous proposerai de demander l'avis du Gouvernement.

L'idée de l'amendement, par exemple pour les chirurgiens-dentistes, est de faire en sorte que ces derniers ne se bornent pas à poser des prothèses mais réalisent l'ensemble des actes, notamment de prévention, pour lesquels ils sont compétents. Il serait regrettable que les réseaux deviennent de simples plateformes pour l'offre de prestations purement marchandes.

L'amendement n° 16 a pour objet de prévoir que les clauses contraires aux règles fixées par l'article 2 soient réputées non écrites, c'est-à-dire censées n'avoir jamais existé. Il s'agit là d'une règle spécifique au droit des contrats. Je ne suis pas certain de l'opportunité de sa transposition aux conventions signées dans le cadre des réseaux de soins, notamment parce que les règles posées par l'article 2 ne ressemblent pas à celles en usage en droit de la consommation, je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.