Vingt-cinq articles ont fait l'objet d'un vote conforme entre nos deux assemblées. Il en reste vingt-sept en discussion. Je rappelle que la proposition de loi initiale n'en comportait que seize !

Je tiens à souligner que le texte d'origine de cette proposition de loi est dû à l'initiative de notre collègue sénateur Jean-Pierre Fourcade, membre de cette commission mixte paritaire, qui peut ainsi juger de la manière dont il a évolué au cours des étapes successives de sa discussion.

Je souhaite avant toute chose saluer le travail accompli par les membres de nos deux assemblées. Le débat a eu lieu, parfois passionné, toujours passionnant ; chacun a pu exprimer ses positions, et au terme de cette deuxième lecture, vingt-sept articles demeurent en discussion.

À l'article 1er, relatif aux sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), l'Assemblée nationale a adopté le principe de la responsabilité individuelle des associés. A défaut de cette précision, les professionnels renonceront à utiliser les Sisa, dont dépend l'essor des nouveaux modes de rémunération. Je souhaite donc qu'elle soit maintenue.

À l'article 2, relatif aux maisons de santé, nous avons proposé un régime de partage des données relatives au patient à la fois efficace et respectueux de la vie privée de chacun. Cette solution me semble la plus équilibrée ; elle garantit le bon fonctionnement des maisons de santé.

À l'article 3 ter, qui vise à assurer la continuité de l'organisation des soins pour ce qui concerne les contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif, l'Assemblée nationale est revenue au texte qu'elle avait adopté en première lecture, estimant nécessaire de favoriser ce mode d'exercice indispensable pour de nombreuses structures.

À l'article 6, le Sénat a finalement repris un texte proche du compromis élaboré à l'Assemblée nationale, qui prévoit une information sur le prix des prothèses distinct du prix de la prestation et sur la traçabilité de la prothèse. Cette information devra se conformer à un devis type qui sera élaboré au niveau national entre les professionnels, l'assurance maladie et les organismes complémentaires. Sur ce sujet dont nous avons longuement débattu, je pense que nous avons trouvé un compromis respectueux à la fois du travail des professionnels et du droit à l'information des patients.

S'agissant de l'article 7 ter A, le texte de l'Assemblée nationale a été rétabli, étant toutefois précisé que le rapport prévu par cet article devrait comporter un bilan du dispositif des groupements de coopération sanitaire (GCS).

À l'article 9 bis B, un amendement du Gouvernement a été adopté, précisant les modalités applicables aux cotisations vieillesse acquittées par les fonctionnaires nommés sur un emploi de directeur général de centre hospitalier régional ou universitaire et par les fonctionnaires hospitaliers détachés sur un contrat de droit public.

À l'article 12, relatif à la dispense du consentement exprès des personnes concernées par le transfert à des tiers des données de santé à caractère personnel déjà collectées par les établissements de santé, supprimé par le Sénat, l'Assemblée nationale est également revenue à son texte. Il apparaît en effet nécessaire, face aux difficultés matérielles concrètes que rencontrent les établissements de santé, de limiter le recueil d'un accord exprès aux seuls patients qui seront admis en établissement de santé après la promulgation de la loi, dans des conditions de sécurité juridique protectrices des droits des patients.

Concernant la biologie médicale, l'Assemblée nationale a rétabli sa rédaction de l'article 20 decies s'agissant de l'accréditation à 80 % à l'horizon 2018. Elle a également retenu, à l'article 20 octies, une solution de compromis concernant l'accès des professeurs des universités-praticiens hospitaliers (PU-PH) non biologistes à des postes de responsabilité au sein des laboratoires ou des pôles de biologie des centres hospitalo-universitaires. Elle a par ailleurs rétabli, à l'initiative de notre collègue Yves Bur, sa rédaction de l'article 20 sexies.

Enfin, l'Assemblée a rétabli son texte de l'article 22 : il s'agit d'une mesure essentielle pour assurer l'égalité des armes entre les différents acteurs de la complémentaire maladie, mais aussi pour contrôler les prix et donc le reste à charge incombant aux assurés. Elle a également adopté une nouvelle rédaction de l'article 22 bis posant le principe du caractère ouvert des futurs réseaux de soins : je vous proposerai un amendement à cet article, faisant en sorte que ce principe vaille aussi pour les réseaux de soins existants.

Je ne doute pas que nous saurons trouver un accord sur chacun de ces sujets.

J'ai un peu de peine à m'habituer à l'expression de « véhicule législatif ». Mais l'intervention en séance publique, jeudi dernier, de notre collègue députée Catherine Lemorton a donné pour moi un certain sens à ce néologisme, lorsqu'elle a comparé la proposition de loi que nous examinons aujourd'hui aux voitures surchargées qui prennent la route des vacances.

Ces surcharges sont aujourd'hui moins apparentes puisqu'il ne reste en discussion que vingt-sept articles, mais c'est encore beaucoup par rapport aux trente articles du texte de première lecture du Sénat.

Il n'y a pas eu, depuis le début de nos travaux, de divergences de fond sur les principales dispositions qui avaient motivé le dépôt de la proposition de loi : la création de la Sisa, les mesures destinées à favoriser l'exercice médical libéral, la clarification de certaines règles applicables au secteur médico-social. Nous devrions donc pouvoir, sans trop de peine, trouver un accord complet sur un certain nombre d'articles.

Nous n'aurons pas non plus, je pense, de différend sur les dispositions introduites dans le texte à l'initiative de Valérie Boyer, pour régler enfin le problème lancinant et récurrent de la responsabilité civile professionnelle des médecins. C'est un acquis très positif. Certes, nous aurions pu traiter cette question en loi de financement de la sécurité sociale, mais personne ne regrettera que nous n'ayons pas attendu davantage pour prévoir la création d'un dispositif de mutualisation professionnelle, sous la forme d'un fonds de garantie couvrant les sinistres au-delà d'un certain seuil. Le schéma retenu préserve, le Sénat y a tenu, le recours à la solidarité nationale pour les médecins retraités qui ne seraient plus couverts par une assurance : c'est un cas qu'il convenait de prévoir même s'il a fort peu de chances de se produire.

Avant de commencer l'examen des articles, je voudrais cependant évoquer trois sujets sur lesquels nous avons, semble-t-il, quelques désaccords.

Premier sujet : le secret médical et le consentement des patients au partage des informations ou à l'hébergement des données. Cela concerne deux articles, l'article 2 sur les maisons de santé et l'article 12, qui a pour objet de permettre aux hôpitaux de se débarrasser de leurs archives papier, en recourant à des moyens qui nous paraissent un peu expéditifs.

Pour les maisons de santé, je reviendrai tout à l'heure sur les raisons de l'opposition du Sénat à un régime spécifique de partage de l'information dans les centres et maisons de santé. Je rappellerai pour l'instant deux remarques faites au Sénat en deuxième lecture : celle de Jean-Pierre Fourcade, lequel a ainsi observé que ce régime spécifique pourrait nuire à l'essor des maisons de santé et je pense qu'il a raison car on sous-estime parfois le prix que les patients attachent au colloque singulier avec leur médecin ; celle de Jacky Le Menn, qui a noté que dans toute structure médicale existe le risque, quelle que soit la conscience professionnelle des personnels médicaux, que le secret médical ne soit pas respecté comme il le devrait. Ce sont deux points à considérer. J'ajoute que je suis sensible aux souhaits des jeunes professionnels médicaux de s'installer et de travailler ensemble. Cependant, quand j'entends parler de prise en charge de la santé des populations sur les territoires ou de production de données épidémiologiques sur un territoire, cela me paraît un peu éloigné des besoins auxquels doivent d'abord répondre les maisons de santé. Celles-ci doivent avant tout faciliter l'installation, empêcher que ne s'étendent les déserts médicaux, affirmer la présence de la médecine de premier recours.

Deuxième point : les dispositions relatives à la biologie médicale. Nous avons essayé, au Sénat, de préserver certains des acquis de l'ordonnance de 2010. Nous avons été sensibles à l'attachement de la profession à la médicalisation renforcée de la biologie comme aux interrogations des jeunes biologistes. Nous sommes aussi un peu inquiets, je dois le dire, des dispositions introduites à l'article 18. Elles ne nous paraissent apporter aucune réponse aux préoccupations soulevées, à tort sans doute, par la récente loi sur les professions juridiques et judiciaires, mais qui se sont ajoutées à d'autres inquiétudes plus anciennes. En revanche, elles pourraient créer certains problèmes. Il aurait fallu régler cette question en séance publique, nous y étions tout disposés au Sénat mais cela n'a pas eu lieu et encore moins, hélas, à l'Assemblée nationale. Je ne crois pas qu'une commission mixte paritaire soit le meilleur endroit pour résoudre une question devenue aussi passionnelle. Il faudra donc y revenir.

J'aborderai enfin le sujet épineux de l'article 22 et de la demande de la Mutualité française de pouvoir, comme ses concurrents, différencier ses prestations selon que ses adhérents s'adressent ou non à un réseau ou un professionnel agréé.

Cette modulation des prestations ne paraît pas plus légale dans les autres organismes complémentaires que dans les mutuelles.

Elle porte atteinte au libre choix du médecin, qui est un principe fondamental de notre droit sanitaire. En outre, comme l'a relevé l'avis de l'Autorité de la concurrence de 2009, dont on nous parle beaucoup sans détailler son contenu, elle comporte des risques de fermeture du marché. Et surtout, comme cela a été dit la semaine dernière à l'Assemblée nationale, au détriment des services de santé de proximité, que les organismes complémentaires se soucient généralement peu d'intégrer à leur réseau.

Enfin, elle peut aussi fausser la concurrence en favorisant la fréquentation de certaines catégories d'établissements ou de services de soins.

Je tenterai donc de vous proposer une solution assurant à la fois le respect de l'égalité de concurrence et celui du libre choix du médecin.

Quant aux réseaux et au conventionnement avec les professionnels de santé, on peut très bien y être favorable, dans leur principe, s'ils permettent d'assurer un bon rapport qualité-prix des prestations. Mais nous savons aussi que, dans la pratique, il faut introduire un peu de transparence dans tout cela.

Comme la rapporteure de l'Assemblée nationale et comme le Gouvernement, je pense que c'est à l'État de prendre dans ce domaine ses responsabilités pour veiller aux conditions de négociation de ces conventionnements, pour définir les principes qui doivent les régir et pour en assurer la transparence.

Je voudrais aussi dire que nous ne voyons pas pourquoi les règles qui seront ainsi définies ne pourraient pas s'appliquer aux accords existants, quitte à donner aux réseaux déjà constitués un délai pour s'y conformer. Serait-il en effet concevable de laisser se perpétuer des pratiques comme les réseaux fermés, la confidentialité des listes de professionnels partenaires, l'absence de transparence des critères de choix des professionnels conventionnés ? Ce n'est pas de la rétroactivité et d'ailleurs, rappelons-le, la rétroactivité de la loi n'est pas inconstitutionnelle, sauf s'il s'agit d'une loi pénale.

Voilà ce que je souhaitais dire en introduction à notre débat, dont j'espère comme nous tous qu'il sera fructueux et nous permettra de parvenir à un accord.

Ce texte est un fourre-tout, sans queue ni tête. On y a même intégré deux propositions de loi en souffrance, relatives respectivement à la surdité et à la clé USB. Sur ce dernier point, on peut s'étonner que son développement soit encouragé en même temps que la mise en place, après sept ans d'efforts, du dossier médical personnel (DMP) et parallèlement au dossier pharmaceutique. Comment le patient va-t-il pouvoir s'y retrouver ?

En un sens, cette proposition de loi vient opportunément, au regard des négociations sur la convention médicale qui sont actuellement à la traîne. Elle revient sur deux petites avancées de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST), dont on ne saura donc jamais si elles auraient apporté une réponse à la question des déserts médicaux : le contrat de solidarité santé et l'amende qui était prévue en cas de non-respect de ces dispositions, d'une part, la déclaration des congés, d'autre part. Il est sidérant que certains syndicats - pas tous - tiennent cette seconde mesure pour vexatoire, alors que le fait d'être en très grande partie solvabilisé par la solidarité nationale entraîne des droits mais aussi des devoirs.

C'est avec une colère rentrée et contenue que j'ai pris connaissance du communiqué de presse par lequel le ministre a prétendu que les professionnels de santé avaient été consultés et avaient donné leur accord au dispositif de responsabilité civile professionnelle introduit par l'article 24. C'est un mensonge car certains des représentants d'organisations que j'ai réussi à contacter durant le week-end affirment n'avoir pas été consultés par le Gouvernement. Or, peut-on raisonnablement estimer qu'un diététicien nutritionniste ou un orthophoniste courent les mêmes risques et ont la même rémunération qu'un chirurgien ou un gynécologue-obstétricien ? Ce n'est en réalité qu'un article d'opportunité destiné à faire avancer les discussions conventionnelles face à la mauvaise volonté de certains syndicats.

Sur l'article 22, relatif au rôle des mutuelles dans les réseaux de soins, il faut relever que notre collègue Jean-Marie Rolland a formulé des réserves et souhaité qu'un rapport permette d'établir si le libre choix du patient est préservé.

Sur la biologie médicale, lorsque l'alinéa 7 de l'article 20 de la loi HPST, qui habilitait le Gouvernement à intervenir par ordonnance dans ce domaine, avait été supprimé, la ministre, Mme Roselyne Bachelot-Narquin, avait plaidé en faveur d'un vrai débat législatif. L'ordonnance n'en a pas moins été publiée en janvier 2010, puis brièvement abrogée par l'Assemblée nationale lors de la première lecture du projet de loi relatif à la bioéthique. La confusion est grande, et s'y ajoute la difficulté posée par la nomination de professeurs des universités-praticiens hospitaliers dépourvus de formation en biologie médicale à la tête des services de médecine interne. Ici, le ministre a menti une seconde fois : contrairement à ce qu'il avance, il n'a pas découragé l'abrogation de cette ordonnance, alors qu'il répondait à notre collègue Jean-Sébastien Vialatte lors de la discussion en séance publique dans notre assemblée du projet de loi relatif à la bioéthique.

Cette proposition de loi constitue un texte d'opportunité, qui vise à désamorcer la fronde des médecins libéraux. D'ailleurs, son initiative est clairement gouvernementale, notre collègue Jean-Pierre Fourcade étant en quelque sorte en mission commandée pour le compte de l'exécutif, soucieux de reconquérir l'électorat médical à l'approche des échéances de 2012.

La loi HPST est la source de nombreuses difficultés pour l'hôpital public ; elle ouvre la voie à un démantèlement progressif de notre système de soins. Certes, il ne s'agit pas de le privatiser du jour au lendemain, mais avec 20 000 fermetures de lits et 400 à 450 restructurations d'établissements ou de services programmées, l'hôpital public va connaître de graves difficultés, qui iront à l'encontre de l'intérêt des patients. Il y a encore quelques années, on jugeait inimaginables en France les listes d'attentes sur lesquelles les patients britanniques doivent s'inscrire pour bénéficier de soins ; mais aujourd'hui, cette situation existe aussi chez nous.

S'agissant de l'article 22, nous soutenons la proposition de la Mutualité. Il ne s'agit pas de lui donner un blanc-seing, mais il faut au moins discuter de ses propositions et prendre en compte les réalités qu'elle avance.

Enfin, bien que nous soyons sensibles aux trois points soulevés par le rapporteur du Sénat, nous ne voterons pas le texte.

La proposition de loi dont je suis l'auteur est le fruit des travaux de la commission que je préside, et qui a été instituée par la loi HPST pour suivre la mise en oeuvre de la loi. Cette commission a fourni un travail conséquent, y compris sur le terrain, en se déplaçant dans dix régions. Je me tiens d'ailleurs à la disposition de la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale pour venir lui présenter les conclusions de nos travaux avant la fin du mois de septembre.

Dans sa version initiale, la proposition de loi poursuivait trois objectifs.

Premièrement, elle visait à mettre en place un cadre juridique adapté à l'exercice collectif des professions de santé. Afin de répondre aux attentes des jeunes générations de praticiens, marquées par la féminisation du corps médical, il s'agissait de renforcer les maisons de santé pluridisciplinaires en clarifiant leur statut fiscal et les règles de responsabilité applicables. Tel est l'objet des articles 1er et 2 du texte.

Ensuite, les contacts que nous avons eus avec les unions régionales des professions de santé nous ont permis d'identifier plusieurs points de blocage dans la mise en oeuvre de la loi, concernant les déclarations d'absences et le contrat santé solidarité. C'est pourquoi nous avons proposé la suppression de ces dispositifs, ainsi que la réintroduction des contrats de bonne pratique destinés notamment à soutenir l'exercice médical en zone de montagne, qui étaient bien connus et appréciés des praticiens.

Troisième objectif : la proposition de loi avait pour objet de faciliter le pilotage du secteur médico-social, que la loi HPST a fait entrer dans le champ de compétence des agences régionales de santé (ARS). En effet, avec l'élaboration des schémas régionaux d'organisation médico-sociale et la politique de décloisonnement entre l'hôpital, les soins de ville et le secteur médico-social, ce secteur est aujourd'hui dans l'expectative. Nous avons donc proposé plusieurs mesures visant à faciliter la transformation des établissements et services médico-sociaux et à améliorer leur pilotage par les ARS.

Ces objectifs sont atteints, et le texte est même allé au-delà. Il a été enrichi de dispositions importantes, notamment à la demande des biologistes et de la Mutualité.

Le contrat santé solidarité constituait un apport très important de la loi HPST ; il est donc regrettable qu'il soit complètement dénaturé par cette proposition de loi.

En effet, pour lutter de façon efficace contre la désertification médicale, il ne faut pas se reposer sur un seul outil : les instruments incitatifs doivent être complétés par des dispositifs plus volontaristes, voire coercitifs, de solidarité entre les zones surdenses en offre de soins et les zones sous-denses.

Il faut d'ailleurs souligner que le dispositif du contrat santé solidarité comportait de nombreuses garanties : il n'aurait été mis en oeuvre que sur la base d'une évaluation locale des besoins de santé et de façon facultative, à l'initiative de l'ARS. Il comportait un système équilibré d'incitations financières, à charge et à décharge.

Le syndicat majoritaire chez les médecins libéraux en a fait un casus belli, et les décrets d'application ne sont jamais sortis, ce qui a rendu caduc tout le travail parlementaire accompli.

On nous dit que l'on peut s'en remettre à la discussion avec les médecins pour traiter la question des déserts médicaux, mais force est de constater que ces discussions ne progressent pas, ou très peu. Il faut une politique plus volontariste. On a d'ailleurs consacré beaucoup d'énergie à l'élaboration des schémas régionaux d'organisation des soins, mais ceux-ci ne sont pas opposables, donc pas véritablement applicables.

J'ajoute que ces choix ne sont pas dépourvus d'arrière-pensées électoralistes.

Ce texte est tout sauf un texte d'opportunité ; au contraire, il nous donne une occasion de revoir la loi HPST pour que sa mise en oeuvre soit plus efficace. Les deux lectures de cette proposition de loi dans chaque assemblée ont permis d'enrichir le texte initial.

Ainsi, avec la création des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), cette proposition de loi conforte l'organisation des soins de premier recours et contribue à les placer au centre de notre système de soins. De même, elle renforce la permanence des soins et va dans le sens d'une meilleure maîtrise des dépenses de santé, objectif sur lequel nous pouvons tous nous accorder.

Ainsi, l'article 6 garantit le droit fondamental des patients à être informés, tout en tenant compte des conditions d'exercice des professionnels, notamment des prothésistes.

S'agissant des articles 22 et 22 bis, le dispositif proposé permet une meilleure régulation des coûts en permettant aux organismes complémentaires de constituer des réseaux de soins, mais doit être assorti des restrictions appropriées : il ne doit pas s'agir de réseaux fermés, avec un numerus clausus.

Quant aux contrats de bonne pratique, leur réintroduction est une bonne chose et ils devront faire l'objet d'une évaluation.

En matière d'électoralisme, nous n'avons aucune leçon à recevoir.

Cette proposition de loi permet de faire évoluer la loi HPST, excellente loi qui a ouvert la voie à une réforme de l'hôpital et au décloisonnement de notre système de santé, mais dont nous avons pu observer certaines difficultés d'application, au sein de la mission instituée par la loi elle-même et présidée par notre collègue Jean-Pierre Fourcade. Il fallait donc lever les obstacles juridiques à la bonne mise en oeuvre de la réforme.

Ainsi, s'agissant de la médecine ambulatoire, le texte dote les maisons de santé pluridisciplinaires d'un statut clarifié du point de vue de leur nature juridique, de leur régime fiscal et de leur mission d'enseignement. Cela constitue une réponse sur un mode incitatif à la désertification médicale.

Je souligne aussi que le texte traite le problème de la responsabilité civile professionnelle des praticiens libéraux, qui était en suspens depuis la loi About du 30 décembre 2002.

Je propose de revenir, à l'alinéa 6, au texte du Sénat, qui est aussi le texte adopté par la commission des Affaires sociales de l'Assemblée nationale - mais pas par l'Assemblée nationale elle-même. Cela permettrait à tout pharmacien de devenir associé d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa).

Je suis favorable à cette proposition.

Contrairement au Sénat, l'Assemblée nationale n'a pas souhaité prévoir, pour les activités exercées en commun par les associés de la Sisa, un régime solidaire de responsabilité professionnelle analogue à celui existant dans les sociétés civiles professionnelles et dans les sociétés d'exercice libéral. A mon sens, ce choix n'est pas protecteur des associés, mais l'on peut s'y rallier dans la mesure où la Sisa ne sera que très marginalement une société d'exercice professionnel.

Dans ce cas, je propose de supprimer l'article L. 4042-2 du code de la santé publique qui n'ajoute rien à la définition de la responsabilité civile professionnelle des professionnels de santé figurant dans ce code et se borne à rappeler des règles qui ne sont pas propres à la Sisa.

Je suis défavorable à cette suppression. Je préfère que les règles de responsabilité soient expressément indiquées dans la loi. Alors que le Sénat souhaite un régime de responsabilité calqué sur celui des sociétés d'exercice libéral, l'Assemblée nationale préfère un régime classique de responsabilité civile professionnelle individuelle. Les professionnels, notamment les auxiliaires médicaux et les infirmiers, nous ont avertis que si nous adoptions un régime de responsabilité commune, ils renonceraient à utiliser les Sisa.

Je ne comprends pas bien le sens d'une responsabilité commune. Dans la Sisa, il peut y avoir des médecins de spécialités différentes qui sont couverts par des contrats de sociétés d'assurance différentes ; il n'est pas simple d'envisager une assurance commune.

J'ai reçu des représentants des unions régionales des professions de santé de Bretagne et de Basse-Normandie qui m'ont dit qu'ils ne s'engageraient pas dans les Sisa si celles-ci étaient régies par un mécanisme de responsabilité collective.

Je tiens à rappeler que je ne demande pas le retour au texte du Sénat. Je peux retirer mon amendement, sous réserve que nous apportions une modification rédactionnelle au texte de l'Assemblée nationale, qui me semble inutilement lourd.

Je suis d'accord avec cette modification, qui rend la rédaction plus élégante. Notre objectif est d'être efficace et que les professionnels concernés comprennent la loi.

Article 2 Maisons de santé

Il s'agit d'un point sensible pour nous : de manière constante, le Sénat a considéré qu'il n'y a pas de raison que le partage d'informations médicales varie en fonction du mode d'exercice des professionnels de santé - individuel, en groupe, en maison ou centre de santé. Les maisons de santé visent à faciliter l'installation des médecins et professionnels de santé qui ne peuvent s'installer seuls. Il n'est pas nécessaire qu'ils partagent plus que d'autres des informations concernant leurs patients.

Les gens souhaitent avant tout avoir facilement accès à un bon médecin généraliste. Il n'y a pas lieu de remettre en cause le secret médical. J'ajoute que le principe selon lequel un consentement est valable tant qu'il n'a pas été retiré est contraire à la législation communautaire qui exige que le consentement soit « spécifique ».

Il s'agit pour l'Assemblée nationale aussi d'un point important. L'Assemblée a été également constante dans sa position, car elle souhaite que les maisons de santé ne se réduisent pas à un cabinet de groupe. Il s'agit de favoriser l'exercice des professions de santé en équipe, ce qui ne constitue pas un préjudice pour le patient, bien au contraire. Le partage d'informations est encadré puisque nous prévoyons le « consentement exprès » du patient, valable tant qu'il n'a pas été retiré. De plus, le patient peut choisir les professionnels qui y ont accès.

En ne permettant pas ce partage d'informations, on risque de freiner le développement des maisons de santé et de favoriser la circulation illégale d'informations sur les patients. Ces dispositions sont une des pierres angulaires des maisons de santé.

Je suis d'accord avec la rapporteure de l'Assemblée nationale. L'échange d'informations se fera de toute façon naturellement au sein des maisons de santé, donc autant l'encadrer. Sans cela, les maisons de santé se réduiront à de simples cabinets médicaux et n'auront aucun intérêt.

Je vous recommande la lecture du rapport de notre collègue sénateur Jean-Marc Juilhard, ici présent, sur les maisons de santé, qui plaidait pour le partage d'informations. C'est la philosophie même des maisons de santé, dans lesquelles le partage d'informations entre professionnels de santé seniors et débutants peut être très enrichissant pour les uns et les autres.

Je rejoins la position de l'Assemblée nationale.

Mon objectif est de lutter contre la désertification médicale grâce à des outils comme les Sisa et les maisons de santé. Je me rallie également au texte de l'Assemblée nationale qui me semble rendre les maisons de santé plus attractives.

À quoi bon créer des maisons de santé si on ne permet pas le partage d'informations ? Le texte de l'Assemblée nationale propose un dispositif déjà bien encadré.

Les maisons de santé visent à lutter contre les déserts médicaux, mais aussi à fidéliser les patients. Le partage d'informations est une des clés de leur réussite.

Le texte de l'Assemblée nationale selon lequel le patient donne son accord à la maison de santé pour le partage des informations le concernant ne va pas dans le sens du code de la santé publique.

Bien que nos débats aient précisé la portée de cet article, il reste un peu redondant et contradictoire avec les dispositions de l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, qui permettent déjà, dans d'autres conditions, à des étudiants de troisième cycle d'exercer la médecine. Je propose donc d'inscrire plus clairement l'article 3 bis AB dans la perspective de l'organisation d'une période de « seniorisation encadrée » effectuée en post internat.

Suivant l'avis favorable de Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire adopte l'amendement, puis l'article 3 bis AB ainsi modifié.

Article 3 bis A Interventions des professionnels de santé libéraux dans les établissements de santé et les établissements sociaux et médico-sociaux

Je propose de supprimer les alinéas 3 et 4 de cet article. En effet, le paragraphe III de l'article s'applique à tous les professionnels de santé et non aux seuls médecins. En outre, le paragraphe V permettra d'examiner, dans le cadre conventionnel, la possibilité d'une prise en charge partielle par l'assurance maladie des cotisations liées aux activités non salariées de toutes les catégories de professionnels de santé dans toutes les structures dont le financement inclut leur rémunération. La totalité des professions et des lieux d'exercice semblent donc couverts.

Suivant l'avis favorable Mme Valérie Boyer, rapporteure pour l'Assemblée nationale, la commission mixte paritaire adopte l'amendement de M. Alain Milon, puis l'article 3 bis A ainsi modifié.

Article 3 ter Contrats d'exercice libéral dans les établissements privés à but non lucratif

Je propose de réécrire cet article, afin d'en préciser la finalité qui n'est pour le moment pas claire. L'article 3 ter devait laisser aux établissements privés à but non lucratif, autorisés par la loi HPST à recourir à des professionnels médicaux libéraux rémunérés sur la base du tarif opposable, un délai pour adapter aux exigences de la loi les contrats conclus avant son intervention et prévoyant des dépassements d'honoraires.

Cependant, l'Assemblée nationale a donné une toute autre portée à cet article. Tel qu'il est actuellement rédigé, il permettrait aux établissements concernés de conclure jusqu'au 1er janvier 2012 des contrats d'exercice libéral non conformes aux exigences de la loi HPST et ne prévoirait aucune échéance pour l'adaptation des contrats conclus antérieurement.

La rédaction que je propose vise à supprimer toute équivoque quant à la signification de l'article 3 ter.

Si l'Assemblée nationale a rétabli en deuxième lecture sa rédaction initiale de l'article 3 ter, c'est parce que la proposition d'Alain Milon fragiliserait de nombreux établissements, auxquels le recours à des professionnels exerçant en mode libéral est nécessaire. La rédaction de l'Assemblée nationale vise à donner un délai supplémentaire d'adaptation aux établissements. À Marseille, il s'agit tout de même de six établissements représentant huit cents médecins. Il est absolument nécessaire de prévoir une période d'adaptation permettant d'assurer la continuité du service et des soins.

La majorité a vraiment un problème avec les tarifs opposables. C'est exactement le même débat que celui qui a eu lieu sur des amendements de l'opposition qui disposaient que les professionnels exerçant en maison de santé devraient accepter de se soumettre au tarif opposable. On ne peut pas toujours avoir le beurre, l'argent du beurre, la crémière, le pot au lait et même le tabouret ! Lorsque l'on est « solvabilisé » par la solidarité nationale et que l'on a des locaux et du personnel administratif mis à disposition, on doit accepter quelques obligations. Je voterai donc l'amendement de M. Alain Milon.

Je voterai cet amendement qui est de bon sens et vise à lever les freins existants. Trop c'est trop, on ne peut pas toujours bénéficier de dépassements d'honoraires !

Je voterai également l'amendement qui relève du bons sens et a le mérite de lever toute ambiguïté. Nous assistons encore à un épisode de la bataille permanente qui se déroule autour des dépassements d'honoraires. Les tarifs pratiqués par les professionnels de santé doivent être accessibles à nos concitoyens et ne pas pénaliser les plus modestes.

Je suis très favorable à cet amendement. Arrêtons les dérogations perpétuelles !

Je vous rappelle que le rapport Larcher mettait en exergue la nécessité pour certaines structures hospitalières de recourir à des professionnels en exercice libéral. C'est un problème concret : les hôpitaux ont besoin de certains spécialistes et ils ne peuvent pas les trouver sous un autre statut. Fermer toute ouverture à l'exercice libéral dès le 1er janvier 2012 mettrait en difficulté le secteur privé hospitalier à but non lucratif.

Cet amendement est vraiment une fausse bonne idée. C'est effectivement le même débat que celui sur le secteur 1 dans les maisons de santé. Nous devons avant tout éviter de déstabiliser les onze établissements concernés dans tout le pays. Ils sont confrontés à un vrai problème et il s'agit seulement d'accorder à ces quelques établissements une petite souplesse supplémentaire. Il faut donc absolument assurer la continuité du service et des soins en conservant la rédaction de l'Assemblée nationale.

À l'initiative du Gouvernement, le texte adopté en deuxième lecture par l'Assemblée nationale n'autorise qu'une exception à la protection assurée par le droit des marques et risque donc, de ce fait, d'être dépourvu de toute portée réelle, la présentation des médicaments étant généralement protégée à titre de dessin ou de modèle. Je propose donc de revenir à la rédaction qui avait été adoptée dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Je donne un avis favorable à cet amendement. La question sera de toute façon rediscutée dans le cadre du futur projet de loi sur le médicament.

Nous devons tout faire pour favoriser les médicaments génériques. Ce n'est pas un hasard si un quotidien national a lancé, il y a quelques semaines, une campagne de dénigrement des génériques, dans laquelle on inquiète l'opinion sur les « excipients à effet notoire », alors même que ces produits sont le plus souvent utilisés dans les princeps depuis plusieurs décennies. Nous devons passer outre les pressions pour développer les médicaments génériques.

Je suis également très attaché aux médicaments génériques et je soutiens donc l'amendement.

Je propose, une nouvelle fois, de supprimer cet article qui porte aux droits des patients une atteinte dont la constitutionnalité est plus que douteuse et qui est, en outre, franchement disproportionnée par rapport à son objectif, à savoir débarrasser les établissements de santé de dossiers sous forme papier qu'ils jugent encombrants.

Dans le cadre de la loi HPST, nous avions déjà autorisé d'étendre l'hébergement des données aux dossiers sous forme papier afin de permettre aux établissements de santé d'externaliser leurs archives. Le transfert de ces données requérait donc le consentement exprès des intéressés. L'article 12 propose tout bonnement de réputer ce consentement accordé pour tous les patients dont l'hospitalisation aurait cessé avant l'entrée en vigueur de la proposition de loi, aussi bien pour les données informatiques que pour les dossiers sous forme papier. On se dispenserait du même coup, comme la loi l'impose, de demander leur accord sur les personnes ayant le droit d'accéder à ces données.

Cela constitue une atteinte à une exigence de valeur constitutionnelle et me paraît tout à fait contraire à la directive communautaire relative à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel. Il est difficile d'admettre que le souci de « vider les armoires » hospitalières l'emporte sur ces considérations, d'autant plus que les établissements de santé n'ont fait aucun effort pour gérer plus rationnellement leurs archives. Ils ne se sont apparemment jamais préoccupés de recueillir le consentement de leurs patients à l'hébergement éventuel de données informatiques, ou de dossiers sous forme papier, et considèrent les intéressés comme introuvables dès la fin de leur hospitalisation.

On constate en outre que la France est, avec l'Italie, un des pays où les documents sous forme papier occupent la place la plus importante dans les dossiers des patients : 70 %, contre 28 % en Suède ou 53 % en Allemagne.

Cette situation est surprenante, alors que, depuis un certain nombre d'années, les données de santé produites à l'hôpital font l'objet d'une saisie informatique et peuvent être stockées sur des supports numériques, tout comme les documents sous forme papier éventuellement transmis aux établissements, qui peuvent être scannés.

Les établissements de santé peuvent par ailleurs transférer et conserver les données concernant leurs patients sur support informatique sans leur consentement, à condition d'en conserver seuls l'accès.

Ils ne sont enfin tenus de conserver sur place les dossiers sous forme papier que pendant vingt ans et peuvent donc, chaque année, déposer en un autre lieu une année d'archives. J'ajoute que tous les professionnels de santé sont tenus aux mêmes obligations et semblent s'en acquitter avec moins de moyens, sans demander périodiquement que la loi soit modifiée ou qu'il soit porté atteinte aux droits de leurs patients pour régler leurs problèmes de rangement.

La mesure proposée paraît donc peu admissible et l'on peut d'ailleurs s'étonner que l'administration de la santé ait demandé au Parlement d'adopter de telles dispositions.

Je suis en désaccord avec cette analyse et souhaiterais que l'on adopte la rédaction de l'Assemblée nationale, qui a rétabli le texte qu'elle avait voté en première lecture. Il nous semble en effet nécessaire, face aux difficultés matérielles concrètes que rencontrent les établissements de santé, de limiter le recueil d'un accord exprès aux seuls patients qui seront admis en établissement de santé après promulgation de la loi, dans des conditions de sécurité juridique protectrices des droits des patients. Il s'agit donc de s'inscrire dans la démarche pragmatique qui caractérise cette proposition de loi, en permettant aux établissements de santé de mieux gérer leurs archives en tenant compte de leurs contraintes budgétaires et de la sécurité des données.

Bien que persuadé que cet article constitue un point important de la proposition de loi, j'accepte de retirer mon amendement.

Cet article, en permettant l'expérimentation de la prescription par des sages-femmes d'une interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse, devrait permettre d'améliorer la situation de certains établissements de santé où l'offre médicale est tendue en matière d'IVG. Il constitue en outre une reconnaissance légitime des compétences des sages-femmes. Le Sénat y est donc très favorable. Toutefois, comme il s'agit d'une expérimentation, il me semble préférable, ne serait-ce que pour faciliter son évaluation, qu'elle se déroule dans le cadre d'une prise en charge supervisée par un gynécologue-obstétricien. Tel est l'objet de mon amendement.

Je propose pour ma part d'en rester à la rédaction retenue par l'Assemblée nationale. Je suis donc défavorable à cet amendement qui revient sur la possibilité d'une réelle expérimentation. Compte tenu de la situation actuelle dans les établissements de santé en matière d'IVG, remettre en cause les compétences des sages-femmes et la possibilité qui leur serait donnée de pratiquer des IVG médicamenteuses me semble contraire au bon fonctionnement de ces établissements et constitue, selon moi, un recul pour les femmes et leur santé. Voilà maintenant plusieurs fois que nous tentons, à l'Assemblée nationale, de faire adopter ce dispositif qui, pour une raison ou pour une autre, est finalement rejeté. Il s'agit pourtant d'une réelle avancée pour les femmes qui ont à subir des délais extrêmement importants en matière d'IVG. Comme l'a montré notre collègue Bérengère Poletti, le suivi par une sage-femme est un gage de proximité. Dans les conditions toujours dramatiques et douloureuses qui accompagnent une IVG, permettre que celle-ci soit proposée par une sage-femme, dans des délais plus brefs, serait une mesure allant dans le bon sens.

Je souhaite exprimer l'opposition de mon groupe à cet amendement, pour les mêmes raisons que celles développées par Valérie Boyer. J'ajouterai qu'aujourd'hui, la gynécologie médicale est une discipline dévastée et que les gynécologues-obstétriciens sont débordés de travail et ont autre chose à faire. J'estime qu'il entre dans la compétence des sages-femmes de pratiquer ce genre d'interventions ; je rappelle qu'elles sont des professionnelles de santé reconnues, qui assurent les accouchements dans de bonnes conditions. Du reste, je ne pense pas que l'amendement d'Alain Milon conduira à réduire le nombre d'IVG - 200 000 par an - dont je souligne, comme l'a fait Valérie Boyer, qu'elles sont des actes traumatisants.

Je suis, moi aussi, opposé à cet amendement, comme je l'avais d'ailleurs fait savoir au Sénat lors de la discussion générale. Je pense que l'on peut entièrement faire confiance aux sages-femmes qui disposent d'une réelle compétence et pratiquent parfois des accouchements très difficiles. Il faut, selon moi, aller de l'avant sur cette question, pour toutes les raisons développées par la rapporteure Valérie Boyer. Mon expérience, relativement longue, en milieu hospitalier, me conduit à penser qu'il n'y a pas de raison de faire appel aux gynécologues-obstétriciens et que cet amendement est malvenu.

Il n'est évidemment pas question de mettre en cause les compétences des sages-femmes ou de tenir des propos défavorables à l'IVG. Mais une expérimentation suppose un protocole, qui nécessite une méthodologie particulière, issue de la recherche et donc relevant d'un certain niveau de compétences. À cet égard, il est pertinent de prévoir la supervision d'un gynécologue-obstétricien ; les médecins généralistes eux-mêmes se sentent parfois démunis quand sont menées des expérimentations. Celles-ci obéissent à des exigences strictes. Les banaliser serait déplorable. C'est pourquoi je soutiens l'amendement présenté par Alain Milon.

Je suis défavorable à cet amendement. En particulier dans le cas d'une expérimentation, il n'y a pas de raison de mettre en cause la responsabilité des sages-femmes, que l'on semble apparemment encore considérer comme étant sous la tutelle des médecins. Elles savent pourtant bien quand elles doivent faire appel à ces derniers. Cela étant, je propose, au début de l'alinéa 3, de prévoir que l'expérimentation est non pas « initiée » mais « engagée » par les agences régionales de santé, ce qui me paraît plus correct sur un plan rédactionnel.

Je crois que nous pouvons tous nous accorder sur ce point.

Je suis moi aussi défavorable à l'amendement d'Alain Milon. Nous devons certes défendre la profession des gynécologues-obstétriciens, mais l'accès à l'IVG reste pour certaines femmes, en particulier les plus jeunes vivant dans des grands quartiers populaires comme les Minguettes, un problème réel. Des relations suivies avec les sages-femmes permettraient de traiter le problème plus en amont.

J'irai dans le même sens. Il convient de reconnaître la profession de sage-femme et de ne pas mettre en cause l'accès à l'IVG, notamment dans les zones médicalement sous-dotées.

Je rappelle que l'article 17 ter vise à permettre une expérimentation. Si l'amendement du rapporteur Alain Milon était adopté, l'expérimentation prévue perdrait toute portée.

Je vous présente un amendement visant à réécrire le dispositif adopté par l'Assemblée nationale en deuxième lecture, afin de préciser que les nouvelles règles concernant les sociétés d'exercice libéral des biologistes médicaux ne valent que pour le futur et non pour les sociétés déjà existantes.

Suivant l'avis favorable d'Alain Milon, rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire adopte l'amendement, puis l'article 18 ainsi modifié.

Article 20 Mesures de coordination consécutives à la mise en place des agences régionales de santé

Je vous propose de supprimer les alinéas 11 et 12 de cet article qui ont pour objet de réintroduire la possibilité, pour les vétérinaires, de suivre une formation en spécialisation de biologie médicale, sans pouvoir exercer les fonctions de biologiste médical, mais pour leur permettre de tirer parti de cette formation dans le domaine des anthropozoonoses, c'est-à-dire les maladies communes à l'homme et à l'animal.

Mais l'accès en diplôme d'études spécialisées (DES) de biologie médicale et à une formation clinique à l'hôpital d'étudiants n'ayant pas vocation à se former en médecine humaine ne paraît pas la meilleure voie pour y parvenir et poserait sans doute des problèmes pratiques.

Il faudrait plutôt faire travailler ensemble des vétérinaires spécialisés en biologie vétérinaire et des biologistes médicaux. Pour cela, il serait utile que les études vétérinaires puissent être complétées par une spécialisation de biologie vétérinaire, comme le suggérait l'ordonnance du 13 janvier 2010 ; je crains que le ministre chargé de l'agriculture n'hésite à s'engager dans cette voie, sans doute faute de moyens. Nos deux commissions pourraient essayer de faire avancer cette idée.

Je suis défavorable à cet amendement. Le dispositif prévu par l'article 20 permet d'introduire de la souplesse dans la gestion des carrières ; il concerne en outre très peu de personnes - un à deux vétérinaires par an au maximum. Quand on sait, comme nous l'ont rappelé nos collègues biologistes, que la plupart des grandes infections sont d'origine animale, il serait dommage de se priver des compétences des vétérinaires. Le ministère de l'agriculture a d'ailleurs plaidé pour que ces dispositions figurent dans la proposition de loi. La porte n'est pas grande ouverte : il s'agit simplement de ne pas la fermer pour des cas qui sont marginaux.

Je rappelle que le texte voté par l'Assemblée prévoit qu'« un vétérinaire qui suit une formation en spécialisation de biologie médicale (...) ne peut s'en prévaloir pour exercer les fonctions de biologiste médical ». Une séparation est donc maintenue entre la biologie médicale et la biologie vétérinaire. Un rapprochement de ces deux professions me paraît en outre nécessaire compte tenu des évolutions actuelles. L'exemple récent des épidémies de grippe A(H5N1) et A(H1N1) montre qu'il y a lieu de craindre d'autres épidémies d'origine animale. Je ne comprends donc pas pourquoi cet amendement est présenté. Pourquoi vouloir supprimer cette disposition ?

Le texte de l'Assemblée nationale ne permet en effet pas aux vétérinaires l'exercice de la profession de biologiste médical. J'étais initialement favorable à l'amendement d'Alain Milon, car j'estime que les deux pandémies récentes, d'origine animale, ne sont pas forcément le signe que toutes les maladies seront désormais de cette nature. Je rappelle qu'aujourd'hui, en médecine interne, le gros problème est celui des maladies auto-immunes. Cela étant, l'amendement d'Alain Milon me paraît malvenu.

Je souhaite également signaler le problème des parasitoses, domaine dans lequel les vétérinaires jouent un rôle essentiel. Une coopération entre les professionnels doit donc exister ; une formation des vétérinaires en ce sens me paraît essentielle.

Je suis favorable à l'adoption du texte de l'Assemblée nationale, qui me paraît très clair.

Une relation de travail entre biologistes médicaux et biologistes vétérinaires est évidemment nécessaire. Il est vrai que, dans la rédaction de l'Assemblée nationale, un vétérinaire ayant fait des études de biologie médicale ne peut diriger un laboratoire dans ce domaine. Mais je rappelle aussi que pour l'instant, il n'existe pas de certificat ou de diplôme d'études spécialisées en biologie vétérinaire. Je souhaite que l'ordonnance du 13 janvier 2010 entre en application et la création d'un DES de biologie vétérinaire pour qu'ensuite, les biologistes vétérinaires puissent travailler avec les biologistes médicaux. De telles conditions permettraient un échange efficace entre les deux professions.

Le souhait émis par Alain Milon est louable, mais la rédaction retenue par l'Assemblée nationale me paraît offrir toutes les garanties et la souplesse nécessaires. Il s'agit simplement de ne pas fermer des portes. L'alinéa 12 ne pose pas de problème : c'est un dispositif d'ouverture et de bon sens.

J'ai le sentiment d'assister à une discussion surréaliste. Les vétérinaires suivent déjà, au cours de leurs études, une formation en biologie. Je ne comprends pas pourquoi nous aurions besoin d'inventer une spécialité en biologie vétérinaire.

Les médecins suivent aussi une formation en biologie mais ne suivent pas forcément ensuite une formation en spécialisation de biologie médicale.

Article 20 ter Modalités de fixation des frais dus entre établissements d'une communauté hospitalière de territoire

L'article 20 ter modifie le huitième alinéa de l'article L. 6132 du code de la santé publique qui prévoit déjà que les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire déterminent, en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus acquittés par les établissements en contrepartie des missions effectuées pour leur compte par certains d'entre eux. Par définition, cette négociation conventionnelle s'effectue librement et son champ d'application est très large.

Or, alors que la rédaction de l'Assemblée nationale ne change pas, en fait, la portée de cet alinéa, elle s'insère mal dans l'énumération des stipulations des conventions des communautés hospitalières de territoire prévue par l'article L. 6132-2 du code de la santé publique. Elle fait, en outre, référence aux « établissements associés » de la communauté hospitalière de territoire, catégorie que ne prévoit pas la loi.

Il semble donc préférable de ne pas modifier le texte en vigueur.

Je suis favorable à cet amendement de suppression.

Mon amendement a pour objet de rétablir le texte adopté par le Sénat en deuxième lecture. Le retour aux « ristournes », permises par les anciens textes relatifs à la biologie, est interprété par les biologistes médicaux comme une négation de la médicalisation renforcée de leur discipline et un moyen de favoriser une concurrence sauvage entre laboratoires, qui bénéficierait surtout à de grandes entreprises étrangères. On évoque certes les économies que permettraient les ristournes : peut-être convient-il d'être prudent dans leur estimation, d'autant que les ristournes ont vocation, selon moi, à ne durer que le temps nécessaire pour éliminer les concurrents. C'est pourquoi le Sénat a souhaité limiter les exceptions à la facturation au tarif de la nomenclature aux coopérations « non marchandes » entre les établissements de santé et entre les laboratoires de biologie.

Je me suis plusieurs fois exprimée sur le danger que contient le terme même de « ristournes » notamment au regard des règles européennes et de la directive « Services ». Les pharmaciens et les biologistes risquaient d'être confrontés à ces règles, avant d'être clairement rattachés aux professionnels de santé. Cette notion met en effet en péril tant l'organisation des soins telle qu'elle est pratiquée aujourd'hui que le statut des professionnels qui y participent. Le texte de l'Assemblée proposait des possibilités d'accord quel que soit le statut de l'établissement concerné, y compris donc les laboratoires de biologie médicale privés, dans des conditions compétitives par rapport au service de biologie d'un établissement de santé. Mais je me rallierai aujourd'hui à la rédaction proposée par le Sénat, si mes collègues députés en sont d'accord.

La différence de rédaction ne porte que sur la suppression des conventions susceptibles d'être passées avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie, pourquoi les exclut-on ? Des accords locaux peuvent exister entre un petit hôpital et la caisse primaire d'assurance maladie pour que des biologistes extérieurs puissent y faire des examens.

Le texte de l'Assemblée nationale fait référence aux « accords ou conventions », le Sénat préfère le terme de « coopération », comme c'est le cas entre un grand et un petit hôpital dans le cadre d'une communauté hospitalière de territoire, seul l'acte étant ainsi facturé sur la base de la nomenclature de la sécurité sociale. Monsieur Door, les conventions passées avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie font référence à des centres de santé relevant de la sécurité sociale.

La coopération entre grand et petit établissement hospitalier suppose qu'ils existent tous les deux sur le territoire concerné, ce qui est loin d'être le cas dans de nombreux territoires ruraux. Un accord passé avec la caisse d'assurance maladie peut permettre à un laboratoire local de biologie médicale de traiter les examens du petit hôpital voisin.

Quelles conclusions doit-on tirer ?

Je m'inquiète des conséquences de la suppression des accords susceptibles d'être passés avec des régimes ou des organismes d'assurance maladie.

C'est effectivement un problème.

La question d'un accord entre un petit hôpital et un laboratoire local ne trouve pas de réponse dans le texte de la proposition de loi, mais pas davantage dans le texte proposé par l'Assemblée, la nomenclature de la sécurité sociale s'imposant à tous.

La rapporteure de l'Assemblée nationale donne son accord à l'amendement ou du moins n'est pas contre ?

J'ai expliqué que les débats qui ont été les nôtres sur ce point ne nous ont pas permis de trouver une solution satisfaisante. Le texte de l'Assemblée nationale permet que des accords soient passés entre tous les établissements, quels qu'ils soient, le texte proposé par le Sénat les limite aux seuls établissements de santé, excluant la biologie libérale. Mais je m'en remets à la sagesse de la commission mixte paritaire.

Cet article est également un point de désaccord entre nos deux assemblées. Il traite des nominations dans les centres hospitaliers et universitaires de personnes non titulaires du diplôme d'études spécialisées de biologie médicale. Le Sénat avait déjà manifesté l'année dernière son hostilité au recrutement de praticiens hospitaliers non titulaires de ce diplôme créé, faut-il le rappeler, en 1984. La période transitoire qui justifierait des dérogations aux règles normales de nomination me semble écoulée. Le Sénat avait donc supprimé en deuxième lecture cet article qui avait soulevé, très légitimement, une vive émotion parmi les biologistes médicaux et en particulier parmi les jeunes biologistes désireux de suivre une carrière hospitalière. Nous sommes sensibles au souhait de la rapporteure de l'Assemblée nationale de trouver une rédaction de compromis. Il faut cependant garantir que l'on ne pourra faire un usage trop large de la possibilité de nommer à des postes hospitaliers de responsabilité des personnes qui n'auraient pas une vocation évidente à les occuper. La solution pourrait donc être d'exiger, pour procéder à de telles nominations, un avis conforme de la commission qui remplacera la commission nationale permanente de la biologie médicale.

Je suis en désaccord avec cette proposition. Le texte de l'Assemblée nationale est déjà le fruit d'un compromis, la rédaction proposée ayant rassuré les jeunes biologistes. Par ailleurs, la loi HPST n'a jamais introduit d'avis conforme, qui est une procédure trop contraignante. Ce serait ici reconnaître un droit de veto à la présentation d'une candidature au Conseil national des universités.

Les dirigeants de centres hospitaliers universitaires, présidents de commissions médicales ou directeurs généraux ont attiré mon attention sur ce point, important pour quelques centres et représentant seulement deux ou trois postes par an. La dérogation envisagée est donc tout à fait minime. J'avais d'ailleurs obtenu, lors de la rédaction de la proposition de loi, l'accord d'un certain nombre de syndicats de biologistes. Il me semble donc que le texte de l'Assemblée nationale est un compromis acceptable.

Je reprendrai mon intervention liminaire. Pourquoi ne pas imaginer l'inverse : qu'un médecin titulaire d'un diplôme d'études spécialisées de biologie médicale ayant exercé trois années dans un service de pneumologie ou de cardiologie ne puisse pas, alors, devenir professeur des universités - praticien hospitalier (PU-PH) dans ces spécialités ? J'étais étudiante en pharmacie et en biologie pendant la période intermédiaire, de 1982 à 1984, et il nous était clairement apparu que ces spécialités étaient conçues comme une voie de reclassement pour les médecins d'où, alors, le mouvement de grève des étudiants. Force est de constater que la biologie médicale reste encore pour beaucoup une sous-spécialité. Je suis donc opposée à ces mesures dérogatoires.

Je propose un amendement visant à enlever tout caractère rétroactif au nouveau dispositif de l'article L. 6223-6-1.

Suivant l'avis favorable de M. Alain Milon rapporteur pour le Sénat, la commission mixte paritaire adopte l'amendement, puis l'article 20 decies ainsi modifié.

Article 22 Modulation des prestations des mutuelles

Mon amendement concerne un sujet sensible et, s'il était voté, j'ai bien conscience qu'il constituerait une véritable « bombe atomique ».

En lui-même, le conventionnement pratiqué par les organismes complémentaires, fondé sur la négociation de tarifs avec des professionnels de santé qui espèrent en contrepartie une augmentation de leur patientèle, n'impose nullement que les assurés ou adhérents soient sanctionnés par une réduction de prestations s'ils n'ont pas recours aux professionnels « agréés ».

Surtout, une telle incitation financière est inadmissible au regard du principe fondamental de la législation sanitaire du droit du malade au libre choix de son praticien ou de son établissement de santé.

Elle nuit aussi à la survie des services de santé de proximité, peu sollicités pour entrer dans les réseaux et dont les patients sont financièrement contraints de recourir à un professionnel agréé.

Elle n'est pas même efficace pour contenir l'augmentation des tarifs. Comme l'a récemment constaté l'Autorité de la concurrence, la pratique, dont elle est inspirée, des réseaux de garagistes agréés constitués par les assureurs n'a en rien freiné l'envolée des prix de la réparation automobile.

Il n'y a par conséquent aucune raison de légaliser de telles atteintes au libre choix du médecin.

Mon amendement a donc pour objet de les interdire à tous les organismes d'assurance maladie complémentaire (OCAM), ce qui permettra de rétablir entre eux l'égalité de concurrence et d'assurer le respect du principe du libre choix du médecin.

Plutôt que d'autoriser les mutuelles à opérer des remboursements différenciés, il propose d'interdire aux autres OCAM de continuer à le faire.

Les articles 22 et 22 bis ainsi que les amendements s'y rapportant doivent être évoqués ensemble.

Je ne suis pas favorable à l'amendement d'Alain Milon à l'article 22, car nous devons aborder le problème du reste à charge. L'assurance maladie permet déjà un remboursement différencié selon le parcours de soin, il semble normal que les complémentaires puissent en faire autant.

L'article 22 bis, voté par l'Assemblée nationale, modifié par l'amendement que je propose par ailleurs, me paraît une solution plus adéquate car il permet, en particulier, de traiter du problème des remboursements différenciés, tout en garantissant le libre choix du patient. La rédaction que je propose précise, en effet, que les réseaux de soins doivent être ouverts et ne pas comporter de numerus clausus, ce qui me semble de nature à rassurer les offreurs de services, tels que les opticiens ou les audioprothésistes. Cela permettrait une diminution des prix des mutuelles qui, pour l'heure, ne bénéficient pas de la possibilité de moduler leurs prestations, contrairement aux assureurs.

Je propose d'aller plus loin que l'Assemblée nationale en deuxième lecture et de prévoir qu'à partir de la publication de la présente loi, les nouveaux appels d'offres concernant les mutuelles ne comportent pas de numerus clausus. Ces mesures de bon sens rassureraient tant les professionnels de santé que les patients et permettraient de diminuer les restes à charge sans enfermer les praticiens dans des réseaux ni restreindre la liberté de choix des patients.

En tant que rapporteur de la loi HPST, si j'ai souligné la nécessité de réguler les installations, j'ai toujours défendu la liberté de choix des patients. Le dispositif proposé par les mutuelles me rappelle les pratiques de la grande distribution envers les producteurs. Les professionnels de santé sont inquiets car ce dispositif comporte un risque de drainage des patients vers les grands centres de soins et, par conséquent, de diminution de l'offre de soins en milieu rural.

Il existe déjà des réseaux de soins de cette nature sous l'égide de certains régimes spéciaux d'assurance maladie. Or ce type d'organisation n'a démontré ni son efficacité ni sa capacité à réduire les coûts. Nous devons, avant toute chose, évaluer ce qui existe. La loi HPST a créé des outils pour procéder à des expérimentations dans le cadre des régions, qui permettraient de définir des objectifs de qualité, de proximité et d'évaluation des coûts, en particulier en matière de reste à charge.

Il me semble que nous devons procéder à des expérimentations et évaluer les réseaux existants plutôt que de décider, en réunion de commission mixte paritaire, d'une réforme générale de l'organisation de l'offre de soins, alors que les deux assemblées n'ont pas trouvé d'accord à ce sujet. Nous outrepasserions notre mission.

Comme je l'indiquais hier en séance publique, ce débat sur les mutuelles aurait eu toute sa place dans le projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale. Il est lié à l'évolution du rôle des régimes complémentaires dans le système de sécurité sociale. Aujourd'hui le régime obligatoire rembourse de plus en plus faiblement les prestations, à hauteur de 55 %, sauf pour les assurés souffrant d'affections de longue durée. Le reste à charge a donc augmenté. Dans certains secteurs tels que l'optique et les soins dentaires, la question du rôle des assurances complémentaires se pose avec acuité.

Comme nous l'avions exposé lors de l'examen de cette proposition de loi en commission et en séance publique, notre position repose sur deux principes : la liberté de choix des patients et l'ouverture des réseaux. Si ces deux conditions sont respectées, nous pourrons voter ce dispositif, en gardant à l'esprit qu'il faudra procéder à son évaluation dans quelques mois.

Je pense également que ce débat sur les mutuelles aurait eu toute sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Il existe aujourd'hui un terrain d'expérimentation possible : la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-c). Depuis deux ans, à la suite du désengagement de l'État, son financement est assuré par les mutuelles, les assureurs et les institutions de prévoyance. Si nous expérimentions le dispositif proposé dans le cadre de la CMU-c, qui concerne les plus démunis, nous pourrions nous rendre compte du sérieux ou non de cette solution et voir si ces trois acteurs sont capables de constituer des réseaux de soins ouverts. L'article 22 permettrait la création de sortes de Health maintenance organizations (HMO) à l'américaine. Or en Californie, par exemple, ce système n'a pas fonctionné car il était trop lié aux grandes entreprises.

Si l'expérimentation du dispositif au niveau de la CMU-c ne vous convainc pas, je propose que nous fusionnions les articles 22 et 22 bis. Le nouvel article pourrait alors comprendre le renvoi à un décret, le caractère ouvert des réseaux, une évaluation de l'Autorité de la concurrence, ainsi que la possibilité offerte à titre expérimental aux mutuelles de différencier leurs prestations entre leurs adhérents selon qu'ils ont recours ou non aux professionnels d'un réseau.

On assiste au transfert de la solvabilité de nos concitoyens vers le privé. Je rappelle que 8 % des Français et 14 % des retraités ne possèdent pas de couverture complémentaire, car ils ne peuvent pas l'assumer financièrement. Aujourd'hui, différentes pathologies sont sorties du dispositif des affections de longue durée telles que l'hypertension artérielle sévère. De même, au bout de cinq ans, une personne qui a eu un cancer n'appartient plus au dispositif des affections de longue durée.

Or une personne souffrant d'hypertension artérielle sévère ou ayant eu un cancer il y a cinq ans ne paiera pas le même tarif qu'une autre pour un contrat de couverture complémentaire. Le présent article 22, en cherchant à résoudre le problème du reste à charge, risque d'alourdir celui-ci dans les faits. Tant que subsisteront les contrats responsables, les franchises devront être réglées et assumées par les patients, car les mutuelles ne peuvent pas les rembourser. Enfin, je partage les craintes de Jean-Marie Rolland et Jean Mallot sur l'augmentation des déserts médicaux si cet article était voté en l'état.

Nous voterons l'article 22 ou le 22 bis dans le texte de l'Assemblée, par souci de cohérence, mais nous demeurerons très vigilants sur les évolutions dans ce domaine au cours des prochains mois.

On ne peut pas demander aux complémentaires de jouer un rôle dans l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et auprès de l'assurance maladie obligatoire, tout en les laissant dans une situation de payeurs aveugles. Il existe une différence importante entre, d'un côté, les assureurs et les organismes de prévoyance et, de l'autre, les mutuelles, que la Cour de cassation a entérinée au détriment de ces dernières. Il faut que les mutuelles puissent jouer le rôle tant de payeurs que d'offreurs de soins.

Si l'article 22 soulève de nombreuses questions et craintes, il me semble que l'article 22 bis permettrait d'avancer, avec transparence, en optant pour des réseaux ouverts et ne comportant pas de numerus clausus. Ainsi aucun praticien ne serait obligé d'adhérer à un réseau et les mutuelles pourraient assurer leur rôle d'offreurs de soins. Il existe déjà aujourd'hui des centres mutualistes optiques ou dentaires, on ne peut mettre fin à ces pratiques de terrain que nous devons, en revanche, évaluer.

Pour ma part, je pense que ces deux articles n'auraient pas dû venir en commission mixte paritaire ; ils auraient dû être au coeur du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. C'est le principe de l'égalité de l'accès aux soins qui est en jeu, dans un contexte où l'assurance maladie obligatoire rencontre de plus en plus de difficultés pour satisfaire les assurés sociaux. C'est l'assurance universelle qui, d'une manière ou d'une autre, est remise en cause. Maintenant, on veut faire jouer un tout autre rôle aux organismes complémentaires, notamment aux mutuelles ; ceci me paraît mériter réflexion, compte tenu des enjeux. La Mutualité française est, me semble-t-il, le troisième offreur de soins, après l'Assistance publique - Hôpitaux de Paris et les Hospices civils de Lyon.

In fine, ce que l'on constate, c'est le problème des restes à charge qui ne font qu'augmenter. Il faudra que l'on revienne sur cette question.

Par ailleurs, comme je l'ai dit, je suis très réticent à engager ce débat dans le cadre d'une commission mixte paritaire.

On n'a pas attendu la commission mixte paritaire pour engager ce débat, mais c'est dans ce cadre qu'on essaie de résoudre un problème majeur qui n'a pas été réglé auparavant. C'est vrai que, dans le parcours de soins, il y a un remboursement différencié. Mais le parcours de soins laisse le libre choix du médecin, ce qui n'est pas le cas dans le cadre des réseaux. Dans cette dernière hypothèse, si on veut un remboursement plus intéressant, on doit aller dans les réseaux de la mutuelle à laquelle on adhère, ce qui me semble être quand même une atteinte à la liberté de choix.

Cela dit, j'avais bien conscience que mon amendement sur l'article 22 allait provoquer des réactions, ce qui n'a pas manqué. Le but était de prolonger la discussion. Je vais donc retirer mon amendement qui, s'il était adopté, risquerait de tout faire « exploser ». Cela étant, je ne suis pas sûr que, si l'on adopte l'article 22 tel qu'il est actuellement rédigé, on ne fera pas tout « exploser » aussi.

À mon sens, on pourrait essayer de trouver une rédaction à partir de l'article 22 bis et des propositions de notre collègue Jean-Pierre Fourcade. Cette rédaction devrait nous permettre d'avoir une expérimentation, un décret, des réseaux et des patients qui soient satisfaits.

Une suspension de séance me semble nécessaire. Moi-même, je suis perplexe sur un certain nombre d'éléments, tels que la liberté, le reste à charge et puis aussi l'offre de soins en milieu rural qu'il ne faut pas négliger. Il faudrait donc tenter de trouver une synthèse.

Je voudrais souligner que l'article 22, tel qu'il est rédigé, ne permet pas la création de HMO. Si l'article 22 a été distingué de l'article 22 bis, c'est parce que le premier ne porte que sur le code de la mutualité.

Si j'ai proposé l'article 22 bis, c'est parce que, à mes yeux, il n'est pas question de rentrer dans des réseaux fermés, avec numerus clausus et un parcours impératif.

Je voudrais aussi rappeler que les assurances complémentaires peuvent aujourd'hui moduler les restes à charge. Si l'Assemblée nationale a introduit l'article 22, c'est parce que les mutuelles n'avaient pas, dans ce domaine, la même latitude d'action que les autres assurances complémentaires. Il s'agit donc de faire en sorte que les mutuelles, en tant qu'offreurs de soins, puissent s'inscrire dans une démarche similaire à celle des autres assureurs complémentaires.

L'article 22 bis devrait être de nature à rassurer tous les protagonistes, que ce soit les professionnels de santé ou les patients. Je fais référence notamment au réseau ouvert sans numerus clausus et à la surveillance par l'Autorité de la concurrence.

Par ailleurs, je rappelle que les réseaux fonctionnent par appels d'offres. Avec mon amendement, une mutuelle, dotée aujourd'hui d'un réseau fermé, au moment de renouveler son appel d'offres, postérieurement à la promulgation du texte, fera un appel d'offres ouvert et sans numerus clausus. Comme cela, tout le monde sera sur un pied d'égalité. On n'aura pas de problème de captation des patients ou des professionnels de santé.

La séance est suspendue puis reprise.

Cet amendement de compromis propose une nouvelle rédaction de l'article 22, qui engloberait les actuels articles 22 et 22 bis. Le premier alinéa renvoie à un décret le soin de fixer les règles des conventionnements souscrits entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et tous les organismes complémentaires (mutuelles, assureurs, institutions de prévoyance). Le deuxième alinéa confirme le caractère ouvert de tous les réseaux, actuels et futurs. Le troisième alinéa précise que l'Autorité de la concurrence remet tous les trois ans aux commissions des affaires sociales de l'Assemblée nationale et du Sénat un rapport relatif aux réseaux de soins. Enfin, un paragraphe II offre aux mutuelles à titre expérimental, pour une durée de trois ans, la possibilité de différencier leurs prestations entre leurs adhérents selon qu'ils ont recours ou non aux professionnels d'un réseau.

Cet amendement est un texte de compromis qui doit permettre d'aboutir à un accord de l'ensemble des parties.

Les professionnels de santé sont préoccupés par la mise en place de ce dispositif. En outre, il fait peser des risques sur la démographie médicale, notamment dans les zones sensibles. Je pense, par ailleurs, qu'une commission mixte paritaire n'est pas le lieu adapté pour mettre en place une véritable révolution de notre système de soins, alors même que la loi HPST permet d'expérimenter les propositions de la Mutualité.

Je pense qu'il est utile de préciser, notamment pour rassurer les professionnels de santé, que le deuxième alinéa concerne aussi les réseaux existants. Les réseaux actuellement fermés seront donc ouverts.

Il serait utile de préciser que la durée de trois ans court à compter de la promulgation de la loi.

Je vous propose quelques modifications rédactionnelles pour éviter certaines répétitions dans le deuxième alinéa.

Il serait aussi opportun d'ajouter que les conditions d'ouverture des réseaux sont fixées par le décret mentionné au premier alinéa du nouvel article 22.

Je prends acte des efforts faits par la majorité pour tenir compte de nos préoccupations. Je note le caractère ouvert des réseaux, la garantie du libre choix du praticien et le caractère expérimental de cette démarche. Nous serons particulièrement attentifs à l'évaluation de ce dispositif.

Je m'abstiendrai sur cet amendement. En effet, je note le maintien du libre choix du praticien et le caractère ouvert des réseaux. En revanche, je crains que les patients supportent des restes à charge importants. Je pense que nous devrons compléter cette réforme lors du prochain débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Les modifications vont dans le bon sens et permettent un compromis satisfaisant. Il est notamment important que ce dispositif soit expérimental.

Certains éléments me semblent intéressants, d'autres moins. Ce dispositif a néanmoins le mérite de constituer un bon compromis entre les différentes positions.

Cet amendement vise à supprimer l'article 23 qui constitue, compte tenu du sujet qu'il traite, un cavalier législatif.

Je propose pour ma part d'en rester à la rédaction retenue par l'Assemblée nationale. Je suis donc défavorable à cet amendement.