Nous examinons cinq amendements présentés par vos rapporteurs aux articles 12, 12 bis, 12 ter A et 13.

L'amendement n° 1206 prévoit que les services de PMI peuvent participer aux pôles de santé.

L'amendement n° 1206 est adopté.

Nous reprenons l'examen des amendements au texte de la commission.

L'amendement n° 1201, présenté par le Gouvernement, supprime cet article. Il en était à l'origine mais il l'a repris dans une autre loi. Avis favorable.

L'amendement n° 986 crée une obligation d'étiquetage des produits contenant des perturbateurs endocriniens ou des reprotoxiques. Il s'agit de prévoir un logo avertissant les femmes enceintes des dangers liés aux produits contenant des perturbateurs endocriniens ou des reprotoxiques dès lors que l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses) a fait des recommandations sur ces substances. Le dispositif, qui relève du domaine réglementaire, n'est pas applicable en l'état ni conforme au droit de l'Union européenne. Avis défavorable.

L'amendement n° 987 oblige certains industriels à transmettre à l'Anses un document analysant les raisons de leur recours à des perturbateurs endocriniens et les modalités de substitution envisagées. Cette mesure, qui relève plutôt de la procédure interne à l'Anses, tend à accélérer les démarches de substitution recommandées par l'Anses en prévoyant la transmission avant le 1er janvier 2017 d'un document de programmation des industriels. Que fera l'Anses de ces documents ? En quoi accélèreront-ils effectivement la substitution ? Avis défavorable.

Il n'existe pas de substitut, pour l'instant.

Nous avons reçu le directeur général de l'Anses, qui nous a donné toutes les explications souhaitables.

La commission émet un avis défavorable à l'amendement n° 987.

L'amendement n° 988 garantit que les campagnes d'information portant sur les perturbateurs endocriniens insisteront sur les fenêtres d'exposition au cours desquelles le risque est particulièrement important. Il est satisfait : le plan national santé environnement 2015-2019 mentionne les fenêtres d'expositions comme un axe d'action. Retrait.

L'amendement n° 989 interdit les vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants et comportant des phtalates. Cet amendement, dont le degré de précision relève du domaine réglementaire, a déjà été rejeté en commission. Avis défavorable.

Comment des vêtements peuvent-ils contenir ces produits ?

Ils ne sont pas en contact avec la peau.

L'amendement n° 990 interdit tous les vêtements pour enfant contenant des phtalates. Cet amendement risque de mettre la France en infraction au regard du droit communautaire. Avis défavorable.

Si la France est en infraction, il faut le dénoncer.

Si vous suivez mon avis, elle ne le sera pas.

Nous ne pouvons pas interdire ces vêtements.

Les phtalates sont les seuls substituts au bisphénol A. Ils sont sans doute aussi dangereux, mais ce n'est pas établi, aussi peuvent-ils être vendus.

Pour interdire la vente d'un produit, faut-il systématiquement en passer par la loi ?

Il est prouvé que le bisphénol A n'est dangereux que chauffé, car il contient des perturbateurs endocriniens. Il n'existe pas de produit de remplacement, sauf les phtalates, qu'on soupçonne d'être tout aussi dangereux. L'Anses mène actuellement des études pour éclaircir la chose. L'interdiction a sa logique, mais le droit européen, en l'état actuel, nous en empêche.

Les amendements n° 30, 225 rectifié bis et 895 suppriment cet article. Il s'agit de l'utilisation du bisphénol A dans les jouets pour enfants ou amusettes. Nous avions proposé de supprimer son interdiction, car les auditions nous ont montré qu'il n'y avait pas de danger, puisqu'il y était employé en doses infinitésimales et que les jouets n'étaient pas susceptibles d'être réchauffés. Sagesse.

L'amendement n° 645 autorise le bisphénol A dans les jouets à des doses inférieures aux préconisations européennes, et acceptées par les professionnels.

Ces doses sont-elles vraiment acceptées par les professionnels ?

Oui, nous avons eu la semaine dernière une réunion avec la ministre, et ceux-ci nous ont confirmé leur accord.

L'amendement n° 645 ne comporte ni chiffres ni références...

Ils figureront dans le décret.

L'amendement n° 589, qui interdit certains dispositifs médicaux comportant du bisphénol A, revient à chaque PLFSS. Sagesse.

Le bisphénol A ne présente aucun danger s'il n'est pas chauffé. Nous avions demandé l'arrêt de son utilisation dans les biberons, et l'Europe avait fini par nous donner raison. Le problème est que nous ignorons le risque que présente l'utilisation des phtalates, qui sont le seul substitut connu.

L'amendement n° 605 constitue une injonction adressée au Gouvernement, puisqu'il prévoit l'obligation de prendre dans les cinq ans toutes les mesures nécessaires à la protection des populations fragiles contre le bisphénol A. Avis défavorable.

L'amendement n° 594 rectifié demande un rapport sur l'application des directives relatives à la présence de nanomatériaux. Il pointe une inégale application des normes par les entreprises. Ce sujet ne relève pas d'un rapport mais d'actions de contrôles des instances compétentes. Retrait.

Grand sujet !

L'amendement n° 993 demande un rapport sur la présence de nanomatériaux dans les produits non-couverts par les directives européennes. L'Anses, qui a déjà mené d'importants travaux, agit en concertation avec les autres agences européennes. Un rapport ne paraît donc pas nécessaire. Retrait.

L'amendement n° 1022 rectifié demande un rapport sur la présence de nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux. Ce sujet relève des contrôles exercés par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), qu'il convient plutôt d'interroger directement. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 1064 améliore la rédaction du code de la santé publique en harmonisant les termes dans l'article relatif au bruit. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 592 étend la possibilité de prendre par décret les mesures destinées à préserver la santé humaine contre la pollution atmosphérique. Cet amendement est satisfait en pratique par les mesures que prend le Gouvernement pour lutter contre la pollution de l'air. Il ne faudrait pas que le Conseil constitutionnel le lise comme une incompétence négative du législateur qui se dessaisirait d'une partie de ses attributions. Sagesse.

L'amendement n° 602 rectifié interdit le mercure dans les amalgames dentaire à partir du 1er janvier 2017. La convention de Minamata sur le mercure, signée en 2013, prévoit l'interdiction de produits et procédés utilisant du mercure à l'horizon 2020. Les industriels et les praticiens se sont engagés dans la substitution. Inutile nécessaire d'anticiper sur les engagements internationaux de la France. Retrait.

Avis défavorable aux amendements n° 593 et 956 rectifié, qui relèvent du domaine réglementaire.

L'amendement n° 866 rectifié prévoit l'étiquetage des produits comportant du 4-méthylimidazole.

Il s'agit de colorants dans les boissons.

J'aime assez les mots « le signalent au consommateur par un avertissement relatif à la toxicité sur leur emballage extérieur ».

Retrait, ou avis défavorable.

Il s'agit d'ériger la prévention du suicide en grande cause nationale de l'année 2016. Sagesse sur l'amendement n° 724.

L'amendement n° 885 rectifié intègre les médecins de deuxième recours au sein des équipes de soins primaires. L'objectif de l'article 12 est précisément de créer une forme d'exercice en coopération spécifiquement dédiée aux professionnels de premier recours, autour du médecin généraliste. Les spécialistes de deuxième recours n'ont cependant pas été oubliés, puisqu'ils peuvent coopérer avec le premier recours dans le cadre des pôles de santé prévus par l'article 12 bis. Avis défavorable à cet amendement qui compromet la lisibilité et l'équilibre de ces dispositions.

L'amendement n° 74 rectifié remet en question la logique même des équipes de soins primaires, dans la mesure où le médecin traitant peut être un médecin spécialiste de deuxième recours. Pourquoi revenir sur l'organisation de ces équipes autour du médecin généraliste, dont il s'agit de réaffirmer clairement le rôle d'acteur de référence dans les soins primaires ? Cet équilibre a été atteint dans le cadre du groupe de travail mis en place sur ce sujet. Avis défavorable.

Aux termes de l'amendement n° 1137 le projet de santé des équipes de soins primaires s'appuie sur les équipes pluri-professionnelles exerçant la mission de psychiatrie de secteur. La coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluri-professionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue par l'alinéa 37 de l'article 13. Avis défavorable.

La relation entre le médecin généraliste et le psychiatre est absolument nécessaire.

La coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluri-professionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue à l'article 13.

Il importe que le psychiatre de secteur soit bien coordonné avec le médecin généraliste.

L'amendement n° 725 supprime cet article. Avis défavorable : les pôles de santé montent en puissance et, là où ils ont été créés, ont amélioré l'accès aux soins comme la coopération des professionnels. L'objet de l'amendement se réfère à « une organisation alternative de la santé qui place la démocratie sanitaire au coeur des décisions ». Cependant, il ne s'agit pas ici de créer un dispositif qui associerait l'ensemble des acteurs de la santé. Il s'agit de proposer une formule d'organisation souple et lisible à destination des professionnels, sans lesquels rien ne peut se faire, pour le bénéfice des patients comme des praticiens.

Que signifie l'expression « démocratie sanitaire » ?

Il s'agit de la participation des acteurs du milieu médical et des patients aux décisions qui les concernent. Cette expression figure dans le code de la santé publique.

Cela renvoie aussi à la prise en compte des propositions des professionnels eux-mêmes par leur autorité de tutelle.

Les amendements identiques n° 465 et 649 rétablissent le dispositif des communautés professionnelles territoriales de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 856 indique que les professionnels de santé peuvent constituer des pôles de santé, mais aussi d'autres formes de coopération. La rédaction proposée - qui ne correspond pas à la préoccupation exprimée par l'objet - vient inutilement compliquer la rédaction de cet article, qui est dédié aux pôles de santé. Qui plus est, l'intention exprimée dans l'objet est satisfaite par les alinéas 6 et 7 de l'article 12 bis, qui prévoient que les équipes de soins primaires comme les établissements de santé peuvent participer aux pôles de santé. Retrait, ou avis défavorable.

Cet amendement en préparait un autre, relatif à la coopération professionnelle sur les territoires. Lorsque j'ai voulu étendre le champ d'une expérimentation menée en Loir-et-Cher, mon amendement a été refusé par la commission des finances au nom de l'article 40...

L'amendement n° 906 supprime les acteurs médico-sociaux et sociaux de la liste des professionnels qui peuvent composer un pôle de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 1065 intègre aux pôles de santé les professionnels des services de PMI, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail. Avis défavorable.

L'amendement n° 1073 inclut les acteurs sociaux dans la liste des acteurs devant obligatoirement composer un pôle de santé et fait figurer les établissements et services sociaux dans la liste des acteurs pouvant participer à un pôle de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 874 rectifié intègre les associations de promotion de la santé parmi les acteurs qui peuvent composer un pôle de santé. Ceux-ci constituant des formes d'organisation souples de l'exercice en coopération destinées aux professionnels, ils ne sont pas le lieu de l'intervention des associations d'usagers. Avis défavorable.

Les amendements n° 108 rectifié, 166 rectifié quinquies, 359 rectifié ter, 492 rectifié et 726 associent les représentants d'usagers à la définition des projets de santé définis par les pôles de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 43 rectifié prévoit la prise en compte des besoins de santé dans la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé, qui ont été supprimées, ainsi que la publication de l'analyse de ces besoins et de la composition de ces communautés sur le site internet des ARS. Avis défavorable.

L'amendement n° 1074 rétablit l'intervention systématique de l'ARS en cas de carence de l'initiative des professionnels pour prendre les initiatives nécessaires à la constitution des pôles de santé, cette intervention se faisant en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, comme dans la rédaction de l'article telle qu'issue des travaux de l'Assemblée nationale, mais également après consultation des conseils territoriaux de santé. En plus d'être inefficace - on ne fera pas travailler ensemble des gens qui n'ont pas souhaité le faire -, cette proposition suscite l'opposition des professionnels. Ceux-ci, dans leur ensemble, ont en effet rappelé leur crainte d'une suradministration de leur organisation, sous l'égide des ARS. Le dispositif des pôles de santé doit dès lors rester entièrement facultatif et de l'initiative des professionnels eux-mêmes : la mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée. Quant au deuxième apport de l'amendement, la commission des affaires sociales a souhaité supprimer les conseils territoriaux de santé. Cette consultation alourdirait encore le formalisme de la constitution des pôles de santé. Avis défavorable.

Et s'il n'y a pas de pôles de santé ?

Mieux vaut y inciter que les imposer.

Notre profession a tendance à se perdre dans des conflits internes. L'intervention d'un élément extérieur peut avoir un effet fédérateur.

D'où le recours à un bureau d'étude.

Quelle différence avec l'ARS ?

L'amendement n° 190 rectifié associe les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels concernés à la conclusion des contrats territoriaux de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 425 rectifié bis porte sur l'action à mener par les ARS au regard de l'offre médicale existant sur un territoire, et prévoit notamment la mobilisation des outils du pacte territoire santé. Est-il bien nécessaire de faire figurer ces dispositions dans la loi ? De plus, la logique de l'amendement est déjà prise en compte par l'article 38 du projet de loi, qui prévoit un schéma régional de santé (SRS) fixant pour chaque territoire les besoins et les objectifs. Ensuite, la mobilisation des outils du pacte territoire santé peut se fonder sur un simple règlement. Enfin, la rédaction proposée pose plusieurs problèmes d'intelligibilité et fait référence au schéma régional d'organisation des soins, qui disparaît en application des dispositions de l'article 38. Avis défavorable.

Je m'étonne que le président de votre groupe soit signataire de l'amendement 552 rectifié, qui demande un rapport.

Certes, il s'agit d'une demande de rapport. C'est que la ministre a insisté sur le problème de la désertification médicale en zone rurale, imparfaitement traité par son texte. Le renvoi au conventionnement vient de nous, par exemple. Le contrat de service public doit être plus attractif et mieux connu.

Hier, nous avons demandé neuf rapports. Aujourd'hui, nous en sommes à sept ou huit... En tout, nous atteindrons la trentaine !