L'amendement de coordination n° 451 prolonge les efforts déployés par la commission pour sécuriser la rédaction de l'article 39.

L'amendement de coordination n° 451 est adopté.

L'amendement n° 35 rectifié quinquies est le premier d'une série de douze, qui proposent que le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS ne puissent financer que des établissements et services situés sur le territoire national, sauf pour les personnes handicapées déjà prises en charge en dehors de France, ou qui vivent à proximité de la frontière, la distance étant fixée par arrêté. Le président du conseil départemental et le directeur général de l'ARS devraient mettre en oeuvre la décision d'orientation de la MDPH pour trouver une solution d'accueil sur le territoire national dans un délai fixé par arrêté. Certains des amendements prévoient que le département ou l'ARS qui ne respecterait pas ces obligations devrait acquitter une amende. Enfin, les crédits de l'assurance maladie dédiés au financement des prestations servies par les établissements et services situés hors du territoire français seraient réintégrés dans l'Ondam médico-social.

Sur un plan purement pratique, ces amendements ne résolvent en rien le problème du manque de place en France, au contraire, puisque les familles ne pourraient plus aller en Belgique ou dans un autre pays de l'Union européenne. Sur un plan financier, ils mettent en difficulté des départements et des ARS qui devraient acquitter des amendes pour des questions qu'ils ne peuvent de toute façon pas résoudre de façon immédiate en raison du manque de places. Sur un plan juridique, ils sont contraires au droit communautaire de libre-circulation ; ils introduisent de surcroît une exception problématique aux règles qui régissent actuellement le fonctionnement de notre système d'assurance maladie : une personne handicapée prise en charge à l'étranger ne pourrait pas voir ses soins remboursés. Par conséquent, demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 35 rectifié quinquies.

Les amendements n° 35 rectifié quinquies, 98 rectifié ter et 146 rectifié ter sont liés. Les deux tiers des personnes handicapées prises en charge à l'étranger le sont par manque de place en France. Des financements sont déjà prévus pour les aider. Les amendements proposent de supprimer la notion d'amende pour ne pas condamner davantage les départements. Par la voix de la ministre, le Gouvernement s'est engagé à débloquer 15 millions d'euros pour éviter de nouveaux départs à l'étranger, par manque de place en France. L'amendement n° 35 rectifié quinquies est un amendement d'appel pour accélérer cette démarche. L'amendement n° 98 rectifié ter prévoit un délai de deux ans pour finaliser le dispositif, afin de laisser aux instances concernées le temps nécessaire pour ouvrir de nouvelles places. L'amendement n° 146 rectifié ter pose la nécessité d'adopter une méthode, car la transition consistera à donner une réponse aux nouvelles demandes tout en veillant à réintégrer ceux qui sont pris en charge hors de France.

Les deux tiers des enfants handicapés qui sont pris en charge en Belgique viennent du Nord-Pas-de-Calais, non pas qu'ils soient volontaires, mais par manque de place. Les familles vivent difficilement cette rupture avec leurs enfants. En votant des pénalités, on obligerait l'État à créer des places, comme les départements du Nord et du Pas-de-Calais s'y obligent. Les droits de l'homme sont au-dessus du droit communautaire. On recense 47 427 personnes handicapées en France sans solution d'accueil. Je propose de voter tous les amendements.

Marisol Touraine et Ségolène Neuville ont annoncé que l'État dégagerait des financements pour créer les places qui manquent au niveau national. Quinze millions d'euros, c'est peut-être insuffisant ; sans doute faudra-t-il prolonger l'effort ; reste que l'on ne peut que saluer cette volonté nouvelle d'accompagner les personnes déjà prises en charge en Belgique ou en Suisse, et de créer des places pour éviter les nouveaux départs et soulager les souffrances liées à l'éloignement géographique.

Pourquoi la Belgique est-elle sur-dotée en places, avec 250 millions d'euros de recettes, alors que la France est sous-dotée ? Le département de la Lozère avait décidé, il y a quelques années, de créer des places au-delà de ses propres besoins, afin d'accueillir des enfants venant d'autres départements. Il s'agissait en fait de créer des emplois en Lozère. Si l'on est dans une logique économique, il faudrait une régulation de l'Europe.

Plutôt que la Belgique, ce sont certaines provinces qui ont choisi pour des raisons économiques d'investir dans ce domaine, avec des règles de financement différentes des nôtres.

En Belgique, on fonctionne à guichet ouvert. C'est l'équivalent de notre assurance-maladie qui prend en charge la création des établissements.

Les coûts sont quasiment les mêmes en Belgique et en France. Des conventions sont signées entre la France et la Wallonie, par exemple.

Mme Touraine a donné des chiffres : chaque année, 800 enfants doivent être pris en charge en France, dont 80 % sont des garçons. Dans les Alpes maritimes, on a construit six établissements en trois ans. Avec 15 millions, on ne fera rien. D'autant que les établissements belges sont mieux équipés que les nôtres, de sorte qu'ils peuvent accueillir des enfants autistes que nos éducateurs ne savent pas gérer.

Même demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 98 rectifié ter qui prévoit que la mise en oeuvre du plan d'accompagnement global s'effectue au 1er janvier 2018 et non au 1er janvier 2016.

L'amendement n° 258 rectifié prévoit un mécanisme d'amende plutôt que la réintégration des crédits dans l'Ondam médico-social. Demande de retrait ou avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 146 rectifié ter.

Il s'agit d'une demande de rapport sur la situation des personnes handicapées prises en charge hors de France. Mieux vaudrait que notre commission crée un groupe de travail sur ce sujet.

Avec Isabelle Debré, nous avions pu constater lors d'un déplacement en Belgique la manière dont les autistes étaient pris en charge dans ce pays. Je souscris à votre proposition.

Je retirerai mon amendement.

Dans la mesure où la répartition du financement des centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) est fixée de façon rigide (80 % pour l'assurance maladie et 20 % pour les départements), la négociation des Cpom risque d'être difficile et de faire peser une contrainte insupportable sur certains départements. Avis défavorable à l'amendement n° 156, d'autant qu'il inclut les Ehpad qui font l'objet de dispositions spécifiques à l'article 40 bis du projet de loi vieillissement.

Avis défavorable à l'amendement n° 155 rectifié : inclure les structures intervenant auprès des publics souffrant d'addictions serait prématuré et alourdirait la charge de travail des autorités de tarification concernées. Au demeurant, ces structures ont d'ores et déjà la possibilité de signer un Cpom.

Les amendements identiques n° 154 rectifié et 291 rectifié sont satisfaits par les dispositions introduites à l'Assemblée nationale et par l'amendement de clarification adopté par notre commission : le président du conseil départemental sera pleinement associé à la signature des Cpom. Demande de retrait ou avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 158 rectifié, satisfait par la rédaction actuelle de l'article et par les dispositions de droit commun applicables aux Cpom.

L'Assemblée nationale a sécurisé les dispositions relatives à la prescription au bout d'un an de l'action en paiement des prestations délivrées par les établissements pour personnes handicapées. Notre commission a adopté un amendement de clarification sur ce point. Avis défavorable à l'amendement n° 153 rectifié.

Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 323 rectifié, déjà adopté par le Sénat en première lecture de la loi santé.

Avis favorable à l'amendement n° 322 rectifié qui autorise les établissements de HAD participant à l'expérimentation PAERPA à bénéficier de dérogations à leurs règles habituelles d'organisation et de financement. Ces dérogations sont déjà applicables aux SPASAD.

En pratique, une hospitalisation à domicile se fait au terme d'un long processus, et à l'issue d'une hospitalisation. On aura du mal à se passer de ce travail préliminaire. Je suis cependant le rapporteur, car dans l'esprit, cette disposition est bonne.

Avis défavorable à l'amendement n° 260 qui demande un rapport sur la pondération des actes médicaux en fonction du handicap. Nous avons déjà examiné cette demande l'an dernier et estimé qu'elle pouvait avoir des effets non désirés.

Les amendements identiques n° 20 rectifié bis et 268 et l'amendement n° 180 rectifié suppriment l'article 48 qui maintient une différence de financement très notable entre les établissements de santé publics et privés non lucratifs, d'une part, et les établissements privés à but lucratif, d'autre part, sur le seul fondement de leur secteur d'appartenance. Dans les premiers, où le tarif journalier de prestations (TJP) demeure la base de calcul du ticket modérateur à la charge des assurés, l'assuré paie en réalité non seulement la participation à la prestation hospitalière, mais également une participation financière aux Migac et aux forfaits annuels. Les établissements privés, où le ticket modérateur est calculé sur la base du GHS, ne disposent pas, quant à eux, d'une telle variable d'ajustement de leurs recettes.

Si je regrette cette inégalité de traitement, il ne paraît pas possible de la corriger sans mettre en péril la situation financière déjà fragile des établissements hospitaliers, notamment dans le secteur public. Par conséquent, il nous faut adopter cet article, et engager très rapidement une réflexion pour mettre un terme à cette situation. Avis défavorable aux amendements identiques n° 20 rectifié bis et 268 ainsi qu'à l'amendement n° 180 rectifié.

Je suis tout à fait d'accord avec le rapporteur général.

Les amendements identiques n° 18 rectifié bis, 244, et n° 32 rectifié cherchent à éviter qu'une réforme déséquilibrée des soins de suite et de réadaptation soit lancée sans pouvoir ensuite être corrigée. Ils ne suffisent pas à mettre en oeuvre une expérimentation, car l'article modifie le code de la sécurité sociale et supprime les dispositions qui garantissent le maintien du mode de financement actuel. Il faudrait donc mettre en place une nouvelle rédaction complète ou quasi-complète de l'article. Une expérimentation de trois ans n'est pas acceptable pour l'ensemble des acteurs. Demande de retrait ou avis défavorable.

Il faudrait éviter un glissement des charges de l'assurance maladie vers les dépenses médico-sociales portées par les départements.

Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 277 qui récrit l'alinéa 25, en proposant que l'Ondam SSR soit calculé sur la base des coûts supportés et prévisibles des établissements. C'est à l'alinéa 23 que figurent les modalités de calcul de l'Ondam SSR, fondées sur les charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins SSR. L'alinéa 25 actuel prend également en compte les évolutions que subissent les établissements SSR du fait de la réforme. Il ne paraît pas possible d'aller plus loin sauf à transformer l'Ondam en simple perspective d'évolution des charges des établissements SSR.

Avis de sagesse sur les amendements identiques n° 25 rectifié et 279, qui prévoient que l'Ondam SSR retracera non seulement les parts des évolutions liées aux molécules onéreuses et aux Migac, mais aussi celles liées à l'activité de soins et au forfait du plateau technique spécialisé. Ce forfait a vocation à être intégré à la dotation mise en place par cet article ce qui explique qu'il ne soit pas prévu de distinguer son évolution au sein de l'Ondam. Quant à l'évolution des dépenses liées aux soins, il peut être plus simple d'en prévoir une présentation spécifique.

L'objet de l'amendement n° 280 le souligne, la fiabilité des études nationales de coût doit être améliorée et l'article 51 du PLFSS propose des solutions en ce sens. Certes, il serait trop optimiste de penser que les études seront plus fiables dès la fin de l'année 2016, mais les tarifs nationaux devant être revus chaque année, pourquoi se priver de cet instrument pour l'avenir ? Demande de retrait ou avis défavorable.

Avis favorable à l'amendement n° 281, identique à celui de la commission.

Il ne paraît pas opportun de supprimer la possibilité de fixer les tarifs nationaux des prestations en fonction de la catégorie d'établissement. En effet, les conditions d'emploi des personnels varient d'une catégorie à l'autre, tout comme les modes de tarification, et cela dans un contexte de transition vers le nouveau mode de financement des SSR. Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 282.

L'amendement n° 161 est satisfait. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 319 participe de la même logique que l'amendement sur les tarifs. Dans la mesure où la possibilité de tarifs différents est justifiée par la diversité des situations des catégories d'établissements, notamment face au financement actuel des SSR, il est normal que les réserves prudentielles soient également différentes. Demande de retrait.

Les amendements identiques n° 26 rectifié et 332 prévoient une concertation avec les fédérations hospitalières sur la liste des molécules onéreuses prise en charge dans les établissements SSR, avec pour objectif de rendre cette liste opposable aux établissements. L'alinéa 55 prévoit déjà que « la liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge ». De plus, il n'est pas sûr que le point de vue des fédérations hospitalières soit plus nécessaire que celui de la Haute Autorité de santé pour définir la liste des molécules onéreuses prises en charge en SSR. Demande de retrait ou avis défavorable.