Mes chers collègues, je vous prie d'excuser l'absence de notre présidente Catherine Deroche.

Nous débutons notre réunion par l'examen des amendements au texte de la commission sur la proposition de loi visant à améliorer l'encadrement des centres de santé, qui sera discutée en séance publique cet après-midi.

L'amendement n° 12 étend l'obligation d'agrément à l'ensemble des activités des centres de santé. J'y suis défavorable.

Je suis défavorable à l'amendement n° 6, qui limite l'agrément aux activités dentaires et ophtalmologiques aux seules activités majoritaires au sein du centre.

L'amendement n° 13 prévoit l'obligation de présence des dentistes et ophtalmologues pour le fonctionnement de leurs activités. Il est, à mon sens, satisfait. Avis défavorable.

L'amendement n° 14 interdit l'agrément de centres de santé en zones sur-dotées. J'émets un avis défavorable.

L'amendement n° 20 supprime le caractère provisoire de l'agrément délivré. J'y suis défavorable.

Je suis défavorable aux amendements identiques n° 5, 17 rectifié et 21 rectifié, qui excluent les établissements de santé à but lucratif des gestionnaires de centres de santé.

L'amendement n° 22 exclut les liens avec des sociétés non lucratives du champ des incompatibilités entre fonctions dirigeantes d'un organisme gestionnaire et direction d'un centre de santé. J'y suis défavorable.

Il faudra tout de même, à un moment ou à un autre, réfléchir à une régulation des centres capitalistes dans le domaine de santé.

Je suis défavorable aux amendements identiques n° 1 rectifié, 2 rectifié, 7, 10, 19 et 23, qui visent à positionner le comité dentaire ou ophtalmologique au niveau des organismes gestionnaires et à prévoir la présence du gestionnaire de centre dans sa composition.

L'amendement n° 25 tend à permettre d'intégrer des professionnels paramédicaux au comité. Dans le cas des comités ophtalmologiques, il serait, par exemple, pertinent de permettre aux orthoptistes de prendre part aux travaux d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, dont le comité est garant. Je vous propose un avis favorable.

L'amendement n° 26 renforce les obligations d'identification des professionnels réalisant les soins des patients pris en charge en centre de santé, en prévoyant une information sur les praticiens dès la prise de rendez-vous ; je vous propose de le soutenir.

L'amendement n° 11 rectifié plafonne le nombre d'assistants médicaux et dentaires. Par souci de clarté, j'en sollicite le retrait, au profit de l'amendement n° 3 rectifié. À défaut, j'émettrai un avis défavorable.

Je suis défavorable à l'amendement n° 9, qui abroge l'autorisation de dérogation, à titre expérimental, au salariat dans les centres de santé.

L'amendement n° 16 apporte une précision quant à l'obstacle mis à la réouverture d'un centre en cas de mesure de suspension ou de fermeture. J'en sollicite le retrait.

L'amendement n° 18 vise à rendre la procédure de déconventionnement d'urgence applicable aux centres de santé et corrige une disposition lacunaire de la dernière loi de financement de la sécurité sociale : j'y suis favorable.

Nous allons maintenant examiner les amendements au texte de la commission sur la proposition de loi portant amélioration de l'accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé, qui sera, elle aussi, examinée en séance publique cet après-midi. Nous commençons par l'examen des amendements de la rapporteure.

L'amendement n° 90 prévoit une indemnisation, à la charge du patient défaillant, pour tout professionnel de santé concerné par un rendez-vous non honoré, et non au bénéfice des seuls médecins.

Un rendez-vous non honoré sans raison légitime ?

Bien sûr.

Nous voterons contre. Nous avons déposé un amendement de suppression de l'article.

L'amendement n° 90 est adopté.

L'amendement n° 74 vise à reconnaître le médecin généraliste comme « seul responsable du parcours de soins, de sa coordination et de l'adressage pour le second recours. » La loi reconnaît déjà aux généralistes les missions d'orienter les patients dans le système de soins, de s'assurer de la coordination des soins et de contribuer au suivi des maladies chroniques. L'amendement me semble donc largement satisfait en droit. En outre, d'autres professionnels de santé peuvent utilement intervenir dans le parcours de soins.

Enfin, nous avons supprimé, en commission, la demande de rapport sur la pertinence de supprimer l'adressage préalable du médecin traitant, précisément pour réaffirmer son rôle dans le parcours de soins.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

Je cosignerai cet amendement, comme je l'ai proposé à M. Chasseing ce matin. En effet, il n'est parfois pas inutile de rappeler certains termes du droit.

Je suis défavorable à l'amendement n° 1 rectifié, qui vise à supprimer l'article 1er, relatif à l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA). Cet article a été largement revu par notre commission pour mieux encadrer l'accès direct et la primo-prescription. Il permettra d'améliorer l'attractivité de la pratique avancée et les conditions de prise en charge.

Les amendements n° 78, 42, 53, 77, les amendements identiques n° 7 rectifié et 36 rectifié, ainsi que les amendements identiques n° 8 rectifié et 37 rectifié tendent, pour la plupart, à revenir sur les compétences attribuées aux IPA par l'article 1er.

Ainsi, l'amendement n° 78 supprime l'accès direct et la primo-prescription. L'amendement n° 77 supprime la primo-prescription. L'amendement n° 53 supprime la primo-prescription et rétablit, en la matière, l'expérimentation votée en 2022. Les amendements identiques n° 7 rectifié et 36 rectifié limitent l'accès direct à un exercice protocolisé avec le médecin. Les amendements identiques n° 8 rectifié et 37 rectifié suppriment la mention d'actes sans adressage préalable.

L'accès direct et la primo-prescription correspondent à des attentes importantes des IPA et doivent améliorer les conditions de prise en charge des patients. Ils ne seront possibles que dans le cadre d'un exercice coordonné avec le médecin. La commission a, d'ailleurs, renforcé les conditions, en réservant l'accès direct aux structures les plus intégrées, partageant une patientèle commune.

En outre, le décret sur les IPA prévoit déjà qu'ils n'exercent que dans le cadre d'un protocole d'organisation conclu avec le médecin : cette condition est donc déjà satisfaite en droit.

C'est pourquoi je vous propose, sur l'ensemble de ces amendements, d'émettre un avis défavorable.

Enfin, l'amendement n° 42 prévoit que les ordres professionnels soient saisis préalablement à toute adoption d'un décret relatif aux compétences d'un auxiliaire médical en pratique avancée. Le texte prévoit déjà la consultation de l'Académie de médecine et des professionnels concernés. En commission, nous l'avons enrichi pour y ajouter la saisine de la Haute Autorité de santé (HAS).

Je vous propose d'émettre un avis favorable à cet amendement : cette implication permettra d'inclure les ordres dans les réflexions relatives au partage des tâches, à la suite des travaux importants menés ces derniers mois par le Comité de liaison des institutions ordinales (Clio).

Je crois que cette proposition de loi, malgré les efforts énormes de Mme la rapporteure pour la rendre acceptable, dresse les professionnels de santé les uns contre les autres. Les amendements proposés améliorent le texte, que la rapporteure a déjà amélioré. J'appelle à les voter, malgré son avis défavorable, sachant que, même s'ils étaient adoptés, le texte tel qu'il sera issu des travaux de notre commission entraînera des difficultés d'application considérables sur le terrain. Il aurait fallu une vraie loi d'organisation territoriale de la santé autour des professionnels de santé regroupés entre eux. Or ce n'est pas ce que prévoit cette proposition de loi, que je ne voterai pas, sans que cela remette en cause le travail effectué par Mme la rapporteure. Pour le moment, je voterai ces amendements.

L'amendement n° 41 vise à reconnaître, lorsqu'une prescription est réalisée par un IPA, la qualité de membre de l'équipe de soins au pharmacien, afin que celui-ci puisse prendre connaissance du protocole d'organisation établi entre le médecin et l'IPA.

Les conditions dans lesquelles un IPA pourra prescrire le maintien, notamment, des protocoles d'organisation actuels devront être déterminées par décret en Conseil d'État. Je vous propose, sur l'opportunité d'inclure le pharmacien dans l'équipe de soins, de solliciter l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 75 supprime la possibilité pour les infirmiers de prescrire des examens complémentaires et produits de santé définis par arrêté dans le cadre du traitement de plaies, tandis que l'amendement n° 69 soumet cette prescription à un avis systématique du médecin traitant.

Les dispositions de l'article 1er bis visent à permettre aux infirmiers exerçant en structure d'exercice coordonné et ayant suivi une formation complémentaire de prendre en charge de manière plus autonome les plaies. La surveillance des plaies figure déjà, pour partie, dans le rôle propre de l'infirmier. Supprimer la possibilité de prescrire des examens complémentaires ou la soumettre à un avis systématique du médecin traitant viderait de leur sens ces dispositions. En conséquence, mon avis est défavorable.

L'amendement n° 2 rectifié vise à supprimer l'article 2, autorisant l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes.

L'amendement n° 9 rectifié tend à restreindre l'accès direct aux masseurs-kinésithérapeutes en prévoyant que celui-ci est limité à un exercice protocolisé avec le médecin. La commission a déjà encadré l'accès direct en le limitant aux structures d'exercice coordonné les plus intégrées et en prévoyant que le nombre de séances de masso-kinésithérapie sans diagnostic médical préalable ne peut excéder cinq. Mon avis est donc défavorable.

L'amendement n° 21 supprime la sanction prévue lorsque le masseur-kinésithérapeute ne transmet pas le bilan ou le compte rendu des soins au médecin traitant ou lorsqu'il ne les verse pas au dossier médical partagé (DMP). Avis favorable.

Les amendements identiques n° 10 rectifié, 26 et 38 rectifié visent à supprimer l'article 2 bis, qui ouvre aux masseurs-kinésithérapeutes la possibilité de prescrire une activité physique adaptée (APA) non remboursée par l'assurance maladie.

Cet article s'inscrit dans la continuité de la loi sur le sport de 2022, qui permet aux masseurs-kinésithérapeutes d'adapter les prescriptions médicales d'activité physique adaptée. La commission a cherché à mieux encadrer ces compétences, en prévoyant qu'un décret fixerait les conditions de prescription d'APA, après avis de la HAS et de l'Académie nationale de médecine. Demande de retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Je vous propose de considérer comme irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution l'amendement n° 31 qui concerne les services de prévention et de santé au travail.

L'amendement n° 31 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement n° 27 prévoit une demande de rapport relatif au parcours d'accompagnement des personnes ayant reçu un traitement contre le cancer et, plus largement, l'opportunité d'élargir la prescription d'activité physique adaptée.

Conformément à la doctrine habituelle de la commission sur les demandes de rapport, j'émets un avis défavorable sur cet amendement. Cependant, le groupe d'études Cancer pourrait se pencher sur ce sujet.

Certes, je connais la doctrine de la commission, mais je veux souligner l'importance de la prescription d'APA pour les personnes ayant reçu un traitement contre le cancer notamment.

D'où ma proposition de saisir le groupe d'études Cancer.

L'amendement n° 22 vise à rétablir l'appartenance à une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) comme condition suffisante pour autoriser l'accès direct aux orthophonistes. La commission a préféré supprimer cette condition pour les IPA, les masseurs-kinésithérapeutes comme les orthophonistes, considérant que l'appartenance à une CPTS n'offrait pas des garanties de coordination suffisantes. De taille très inégale, elles ne sont pas des structures de fourniture de soin. C'est pourquoi je vous propose de traiter équitablement les trois professions et d'émettre, en conséquence, un avis défavorable.

Je suis d'accord, mais il faudrait envisager que l'adhésion des professionnels à une CPTS ne soit plus simplement volontaire de manière à avancer sur le sujet.

Sans compter un débat sur l'efficacité des CPTS !

À Paris, seuls sept orthophonistes font partie d'une CPTS, ce qui limite totalement l'accès direct à ces spécialistes, qui ont pourtant une formation pour poser des diagnostics.

Les amendements identiques n° 55 et 67 visent à préciser que l'obligation de verser le bilan initial et le compte rendu des soins dans le dossier médical partagé (DMP) ne s'applique que lorsque celui-ci est ouvert pour le patient considéré.

La loi de 2019 offre, en effet, la possibilité au patient de refuser l'ouverture de son espace numérique de santé. Cependant, l'obligation vise les cas dans lesquels le DMP est ouvert ; il ne pourrait pas être reproché à un orthophoniste de ne pas avoir alimenté un DMP qui n'existe pas.

Dans ces conditions, je demande le retrait de ces amendements identiques ; à défaut, mon avis sera défavorable.

Les amendements identiques n° 28, 50, 73 et 86 visent à supprimer l'article 3 bis ajouté par la commission pour lutter contre les rendez-vous non honorés. Avis défavorable.

L'amendement n° 48 rectifié prévoit de mettre en place une pénalité en cas de récidive de rendez-vous non honorés. Il ne prévoit cependant pas d'indemnité en faveur du professionnel de santé, alors même que l'absence du patient lui fait perdre du temps utile aux soins.

En outre, le dispositif de l'article, contrairement au présent amendement, laisse aux partenaires conventionnels le soin de définir les conditions de l'indemnisation et de la mise à la charge de l'assuré social, ce qui semble préférable. Avis défavorable.

L'amendement n° 57 précise la qualité universitaire de la formation permettant à un assistant dentaire de contribuer aux soins.

La formation permettant d'accéder aux missions d'assistant dentaire de niveau II est actuellement discutée par la branche professionnelle et le ministère. Cette formation continue ne sera pas nécessairement universitaire. Il ne semble donc pas préférable de rigidifier la loi sur ce point. Avis défavorable.

L'amendement n° 82 vise à supprimer l'article 4 bis, qui limite le nombre d'assistants dentaires de niveau II. Avis défavorable.

L'amendement n° 33 tend à rétablir les dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels à la permanence des soins, supprimées par la commission. Ces dispositions ne reviennent pas sur le principe du volontariat et inquiètent inutilement les professionnels. Avis défavorable.

L'amendement n° 32 rectifié vise à associer les CPTS à la définition des modalités de mise en oeuvre de la permanence des soins. La loi associe déjà à cette définition les représentants des professionnels de santé, dont les ordres professionnels, et les centres de santé. Les CPTS, qui ont pour rôle l'amélioration de l'accès aux soins, participent déjà à la mise en oeuvre de la permanence. Avis défavorable.

L'amendement n° 23 vise à limiter la permanence des soins ambulatoires à 23 heures. Les modalités d'organisation de la permanence des soins sont définies localement par les agences régionales de santé (ARS), qui établissent un cahier des charges régional tenant compte des besoins de soins non programmés.

Si la permanence des soins ambulatoires est très largement assurée en soirée et le week-end, le niveau de couverture est en revanche, d'ores et déjà, beaucoup plus faible en nuit profonde : le Conseil national de l'ordre des médecins (Cnom) fait état de 77 % de zones blanches.

Je vous propose de laisser aux ARS le soin de définir les modalités appropriées d'organisation et d'émettre un avis défavorable.

L'amendement n° 30 prévoit que les professionnels de plus de cinquante-cinq ans n'ont pas vocation à participer à la permanence des soins et n'y concourent que s'ils le souhaitent.

Or la permanence des soins est déjà fondée, depuis le début des années 2000, sur le principe du volontariat. Je propose donc le retrait de cet amendement ; à défaut, j'y serai défavorable.

L'amendement n° 5 vise à conditionner le conventionnement d'un médecin libéral en zone sur-dense à la cessation d'activité d'un médecin exerçant dans la même zone.

Le conventionnement sélectif n'est pas une solution aux problèmes de démographie médicale : les zones sous-dotées représentent aujourd'hui presque 90 % du territoire national. Il risquerait, au contraire, de décourager l'installation. Mon avis est défavorable.

Les amendements identiques n° 34 et 81 visent à rétablir l'article 4 quater relatif à l'engagement territorial des médecins. Avis défavorable.

Les préparateurs en pharmacie ont été autorisés à vacciner contre la Covid-19, la grippe ou la variole du singe à titre dérogatoire, et à l'instar d'autres professionnels de santé, dans les contextes épidémiques que nous connaissons.

L'amendement n° 66 permet aux préparateurs en pharmacie, cette fois-ci à titre pérenne, d'administrer les mêmes vaccins que peuvent déjà réaliser les pharmaciens aux termes d'un arrêté du 21 avril 2022. L'arrêté prévoit en effet une liste de quatorze vaccins.

Je vous propose d'émettre un avis favorable à cet amendement sous réserve de rectification afin que le régime d'autorisation à vacciner ne soit pas aligné sur celui des pharmaciens, mais limité à l'administration des vaccins contre les trois pathologies que j'ai citées.

Il conviendrait d'exclure les enfants de cette possibilité de vaccination.

Je suis favorable à ce que cette possibilité soit réservée aux personnes de plus de seize ans.

L'amendement n° 87 modifie les conditions légales de formation permettant l'exercice de la profession de diététicien.

La loi conditionne cet exercice à la seule obtention d'un diplôme d'État. Le décret mentionne qu'il peut s'agir en réalité de deux formations bac + 2 : le BTS Diététique ou le DUT Génie biologique option diététique.

La création récente d'un bachelor universitaire de technologie (bac + 3), dans une perspective de montée en qualification, nécessite de modifier en conséquence les conditions légales. Avis favorable.

Cet amendement a-t-il fait l'objet d'une concertation ?

À l'instar des conditions de diplôme des préparateurs en pharmacie, le Gouvernement s'aperçoit sans doute tardivement qu'il faut modifier la loi.

Les amendements identiques n° 11 rectifié et 40 rectifié limitent à deux mois la période pour laquelle le pharmacien dispose, à titre exceptionnel, de la possibilité de renouveler le traitement chronique en cas d'ordonnance expirée. La période de trois mois de traitement nous avait semblé, en commission, assortie de garanties et d'encadrements suffisants. Avis défavorable.

L'amendement n° 84 vise à rétablir l'article 4 duodecies, que nous avons supprimé. Avis défavorable.

L'amendement n° 59 assouplit les conditions définissant une équipe de soins primaires en permettant, par exemple, d'en constituer une « autour de chaque patient nécessitant une coordination ». Je vous propose de considérer cet amendement comme irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement n° 59 est déclaré irrecevable en application de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement n° 58 vise à reconnaitre la compétence des professionnels de santé pour réaliser l'ensemble des tests, recueils et traitements de signaux biologiques, qui ne sont pas considérés comme des examens de biologie médicale.

J'émets un avis favorable sous réserve que cet amendement soit rectifié afin de relever les garanties entourant ce nouveau régime d'autorisation. L'arrêté autorisant les professionnels de santé pourrait prévoir les conditions de réalisation et la formation nécessaire pour pratiquer les tests. De même, l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pourrait être consultée sur l'arrêté excluant certains tests à l'instar du droit existant.