Séance en hémicycle du 8 novembre 2010 à 21h45

La séance est reprise.

En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen de la proposition de loi relative aux activités immobilières des établissements d’enseignement supérieur, aux structures interuniversitaires de coopération, et aux conditions de recrutement et d’emploi du personnel enseignant et universitaire, déposée sur le bureau de notre assemblée.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Serge Dassault.

Madame la présidente, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, mon intervention a essentiellement pour objet de faciliter la maîtrise de nos dépenses d’assurance maladie, conformément au souhait du Gouvernement.

La conjoncture économique actuelle est difficile, très difficile même, pour les entreprises, dont les coûts de production sont trop élevés, en particulier à cause de l’instauration des 35 heures et de charges sur les salaires très lourdes, le prélèvement opéré au titre de l’assurance maladie représentant 43 % du salaire net.

Or la France est le seul pays qui finance son assurance maladie par les salaires, les autres recourant par exemple au financement privé par les salariés ou à l’impôt.

Notre mode de financement présente deux graves inconvénients.

D’une part, il réduit la compétitivité de nos entreprises, car les salaires nets perçus par les salariés leur coûtent le double, le taux de charges n’étant que de 31 % en Suède et de 15 % en Grande-Bretagne ou aux États-Unis.

D’autre part, le financement de l’assurance maladie est insuffisant, puisque celle-ci est en déficit permanent par manque de recettes.

En outre, nos charges sur salaires trop élevées conduisent nos entreprises soit à ne pas embaucher, soit à licencier, soit à délocaliser leur production, afin de réduire leurs coûts et de faciliter leurs ventes.

Par conséquent, madame le ministre, je vous propose de supprimer le financement de l’assurance maladie par les charges sur salaires et de recourir à ce que j’appelle le « coefficient d’activité ». Ainsi, on favoriserait à la fois la compétitivité de nos entreprises, en réduisant les coûts de production, et le financement de l’assurance maladie.

Cette solution consiste à asseoir le calcul des charges d’assurance maladie non plus sur la production, c’est-à-dire sur les salaires, mais sur le résultat de l’activité, c’est-à-dire sur le chiffre d’affaires, diminué de la masse salariale.

Les entreprises de main-d’œuvre se trouveront favorisées, au contraire des entreprises de services employant peu de personnel. En outre, toutes les importations entrant dans les coûts de production seront taxées, puisqu’elles sont prises en compte dans le calcul de l’activité fondé sur le seul chiffre d’affaires, sans déduction de masse salariale, du fait d’une fabrication à l’étranger. Les importations engendreront ainsi un surcroît de charges.

Les autres charges sur salaires continueront à financer l’assurance chômage, l’assurance vieillesse, les allocations familiales et la branche accidents du travail-maladies professionnelles, bien que l’on puisse aussi envisager de les intégrer un jour – pourquoi pas ? – dans le système du coefficient d’activité.

Il faut noter que cette opération ramènera le poids des charges sur salaires à 67 % du salaire net, au lieu de 100 % actuellement, ce qui réduira considérablement nos coûts de production. Cela permettra de faciliter notre activité industrielle, de favoriser l’emploi, les exportations et la croissance.

Ajoutons que cette solution permettrait de réduire considérablement le financement par l’État des allégements de charges, à concurrence de la réduction des charges supportées par les entreprises. Le coût de ces allégements de charges, qui atteint aujourd’hui près de 30 milliards d’euros, serait presque réduit de moitié, soit une économie pour le budget de l’État de 15 milliards d’euros. Ce n’est pas rien !

La solution que je propose peut être résumée par la formule suivante : « coefficient d’activité (chiffre d’affaires - masse salariale) = assurance maladie ».

L’assurance maladie serait donc financée entièrement par le biais de ce coefficient d’activité et, chaque année, celui-ci pourrait être adapté de façon à équilibrer exactement le dispositif.

Le déficit budgétaire se trouverait donc réduit à concurrence du déficit de l’assurance maladie, étant précisé que ma solution ne concerne que le secteur marchand, puisqu’elle fait appel au chiffre d’affaires. En conséquence, le coefficient d’activité ne pourrait pas s’appliquer au secteur non marchand.

En résumé, ma proposition permettrait d’abord de réduire les coûts de production et de relancer la croissance, ensuite de mieux financer, en équilibrant ses comptes, notre assurance maladie, enfin de réduire considérablement le coût pour l’État des allégements de charges. Au total, elle autoriserait une réduction de notre déficit, à hauteur de 15 milliards d'euros au titre des allégements de charges ainsi que d’une part importante des 20 milliards d’euros de déficit de l’assurance maladie pour le secteur marchand. Ce sont ainsi près de 30 milliards d'euros d’économies que vous pourriez réaliser en appliquant cette formule.

C’est pourquoi je vous suggère, madame, monsieur les ministres, de demander à vos services d’étudier ma proposition pour en déterminer les avantages et les éventuels inconvénients. En tout état de cause, le pire, me semble-t-il, serait de ne rien faire.

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Madame la présidente, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale s’inscrit parfaitement dans la politique que le Gouvernement mène depuis quelques années. Celle-ci est teintée de rigueur et d’austérité, elle est injuste et contraire à la solidarité nationale, à laquelle les Français sont attachés.

Prétextant la mondialisation et la crise, le Gouvernement tend vers une privatisation de notre système social, par un glissement progressif de la couverture sociale vers les assurances complémentaires santé. En transférant à celles-ci, dont le coût va s’accroître, une part croissante de la prise en charge, le Gouvernement pénalise les ménages modestes et ceux de la classe moyenne.

Ce changement intervient alors que de nombreux Français sont en proie à de graves difficultés, allant jusqu’à les amener à faire passer leur santé au second plan : 40 % d’entre eux ont récemment reporté un soin ou y ont renoncé pour des raisons financières.

Ce chiffre est faux !

Les fondements de l’assurance maladie sont aujourd’hui menacés, et avec eux le principe même de solidarité. Un tel bouleversement mériterait un véritable débat associant tous les Français.

Les années passent et le constat est de plus en amer : on démantèle toujours plus la sécurité sociale. Les économies sont faites sur le dos des malades et des personnes les plus fragiles. Le système est devenu inégalitaire, alors que les ressources de près de 8 millions de ménages sont inférieures au seuil de pauvreté. Il apparaît urgent de maintenir et de renforcer une sécurité sociale solidaire.

Après la mise en place des franchises médicales, la hausse du forfait hospitalier, la multiplication des dépassements d’honoraires, nous assistons aujourd’hui à une baisse du taux de remboursement des médicaments à vignette bleue, qui passe de 35 % à 30 %, ainsi qu’au relèvement du seuil de la contribution de 18 euros. Il est certain que ce sont les personnes les plus modestes qui vont le plus souffrir de ces mesures.

Le PLFSS qui nous est présenté aujourd’hui est en complet décalage avec la situation économique et sociale. Les finances sociales subissent une crise structurelle qui appelle des réformes de fond, et non de simples ajustements paramétriques pour faire face à l’ampleur du déficit.

La politique du Gouvernement entretient une certaine inertie, elle contribue à la dégradation de la situation du pays.

Il s’agit d’abord d’une dégradation sociale, par la diminution des prestations de la sécurité sociale qui est engagée.

Il s’agit ensuite d’une dégradation financière, car les déficits continuent à s’accumuler et les réponses du Gouvernement ne sont pas à la hauteur des problèmes. Plus les années passent, plus la dérive s’accentue.

Encore plus regrettables sont les mesures inégalitaires et injustes concernant la branche famille contenues dans ce PLFSS. Ces mesures, destinées à réaliser des économies de bouts de chandelles, ont été largement critiquées, y compris dans les rangs de la majorité.

En effet, la politique familiale n’est pas épargnée : la date d’ouverture des droits aux aides personnelles au logement ne bénéficierait plus d’une rétroactivité de trois mois. Cette mesure frappera, encore une fois, les plus démunis, les plus modestes. Il faut savoir que l’accès au logement conditionne la réalisation des projets familiaux, ainsi que l’accès au travail et le maintien dans l’emploi. La rétroactivité des aides au logement correspondait à certaines réalités de la vie des familles, pour lesquelles la demande d’une aide au logement n’est pas forcément la première démarche à accomplir lorsqu’elles accèdent à un logement. Entre le moment où un locataire déposait sa demande et celui où il recevait une réponse, plusieurs semaines pouvaient s’écouler. Cette rétroactivité de trois mois permettait, si le locataire était déjà dans les lieux durant cette période, de rétablir ses droits.

La suppression de la rétroactivité pose problème tant pour les personnes concernées que pour les associations faisant de l’intermédiation locative. En effet, une personne en situation d’exclusion – ou le travailleur social qui l’accompagne – peut rencontrer de très grandes difficultés pour réunir, dès son entrée dans les lieux, tous les papiers nécessaires à l’ouverture des droits. Elle peut en effet avoir à rassembler des justificatifs attestant de ses ressources ou des aides qu’elle perçoit et émanant de diverses administrations, de diverses régions de France, de divers employeurs ; or obtenir ces documents peut se révéler très difficile.

De plus, certaines associations qui font de l’intermédiation locative touchent l’aide personnalisée au logement, l’APL, au titre de tiers payant, à la place des personnes qui occupent les logements. Ces associations peuvent donc prendre le risque de ne pas toucher tout de suite l’APL pour les personnes qu’elles suivent. Cependant, jusqu’à présent, elles savaient qu’elles pourraient récupérer cette aide rétroactivement. Une suppression pure et simple de cette ressource peut conduire ces associations d’intermédiation locative à connaître de graves difficultés de trésorerie. La suppression de la rétroactivité de trois mois pour l’APL est une mesure tout simplement scandaleuse, qui va de nouveau affecter fortement le budget des familles, des jeunes célibataires et des étudiants.

Une autre « mesurette » que le Gouvernement a voulu faire passer en force par le biais de ce texte, mais qui, heureusement, a été supprimée au dernier moment, est le versement de l’allocation de base de la prestation d’accueil du jeune enfant dans le mois qui suit la naissance, et non plus à compter du jour de celle-ci. Un tel report serait complètement absurde car il rapporterait peu financièrement et pénaliserait les plus défavorisés de nos concitoyens. Est-ce aux populations les plus pauvres de ce pays de financer la crise ? Non !

Cette allocation a pour vocation d’aider les parents à prendre en charge les coûts liés à l’entretien de l’enfant dès son arrivée au foyer, jusqu’à son troisième anniversaire. Il est cohérent que son versement intervienne au moment où la famille en a le plus besoin, c’est-à-dire dès la naissance de l’enfant. Aujourd'hui, 13 % des Français ont des ressources inférieures au seuil de pauvreté, et ce sont ces familles modestes qui seront touchées, en particulier les familles monoparentales, qui ont besoin de l’APL et de la prestation d’accueil du jeune enfant. Je me réjouis que les députés aient eu le bon sens de supprimer cette mesure.

Autre choix contre-productif du Gouvernement, celui de priver la branche famille d’une fraction de la part de la CSG qui lui était attribuée afin de financer la dette sociale, alors même que la branche famille s’enfonce progressivement dans les déficits.

Un récent rapport du Haut Conseil de la famille, adopté en septembre 2010, indiquait pourtant qu’à législation et à natalité constantes, la branche famille ne pourrait revenir à l’équilibre qu’en 2017 et n’effacer ses dettes qu’en 2023. En faisant le choix de lui retirer 0, 28 % du produit de la CSG, ressource qui l’alimentait de manière pérenne, au profit de la CADES, le Gouvernement retarde de plusieurs années à la fois le remboursement de la dette sociale et le retour à l’équilibre de la branche famille. Cette perte sera compensée par des recettes non pérennes, qui vont faire perdre à la branche famille 200 millions d’euros en 2012 et plus de 1 milliard d’euros en 2013. Il s’agit là d’un véritable passage en force du Gouvernement, opéré contre l’avis même des présidents des commissions des lois et des finances de l’Assemblée nationale.

Une fois encore, on ne règle pas le problème de la dette sociale, on reporte simplement la charge de celle-ci sur la jeune génération. Pour pouvoir passer le cap fatidique de 2012, le Gouvernement n’hésite pas à compromettre le financement de la branche famille. C’est tout simplement scandaleux !

Ainsi, on inflige une double peine à nos enfants : le règlement des dettes est renvoyé aux impôts de demain et les prestations familiales sont progressivement asphyxiées. Des solutions autres que celle qui consiste à distribuer environ 40 milliards d’euros aux plus privilégiés de nos concitoyens existent pourtant ! Il faut mener de véritables réformes et adapter au plus près les prestations aux besoins des familles.

Une autre politique est aujourd’hui nécessaire, passant par exemple par la taxation des banques, la suppression du bouclier fiscal, la suppression de l’exonération des heures supplémentaires, l’augmentation de la taxation des stock-options, la lutte contre les dépassements d’honoraires, la promotion des actions de prévention pour éviter les soins coûteux.

Le Gouvernement a décidé de sacrifier la branche famille en prenant des mesures inégalitaires, qui auraient pu être évitées car les sommes récupérés sont dérisoires. Il est fort regrettable que le Gouvernement, pour faire face aux déficits, choisisse non pas d’avoir recours à des politiques structurelles ou de rechercher de nouvelles ressources, mais de mettre à contribution les assurés, c’est-à-dire bien souvent les Français les plus modestes.

La parole est à M. Dominique de Legge.

Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, je centrerai mon propos sur la politique familiale, pour me réjouir de notre « exception française », qui nous permet d’afficher un des meilleurs taux de natalité d’Europe et de maintenir un taux élevé d’emploi féminin.

L’État consacre 100 milliards d’euros, soit 5, 1 % du PIB, à sa politique familiale, qui recouvre des réalités diverses, allant des prestations sociales aux incitations fiscales, en passant par les aides au logement ou aux transports.

S’il n’y a pas, fort heureusement, une correspondance parfaite entre les efforts engagés en faveur de la politique familiale et le taux de natalité, on peut néanmoins observer que la France est le pays d’Europe qui consacre le plus d’argent à la politique familiale et celui dont la situation démographique est le moins dégradée.

On ne peut à la fois faire valoir, lors de la discussion du projet de loi portant réforme des retraites, que celle-ci est inéluctable, notamment pour des raisons démographiques, et affaiblir, quelques jours plus tard, la pérennité du financement de cette politique. Si nos voisins ont dû prendre des mesures plus fortes que nous ne l’avons fait pour assurer le financement des retraites, c’est aussi parce que leur déséquilibre démographique est plus important.

Je déplore donc que, depuis plusieurs années, un transfert de ressources vers d’autres branches de la sécurité sociale fragilise la branche famille en accroissant son déficit, qui atteint cette année 2, 6 milliards d’euros. Cette mise à contribution de la branche famille rend ses recettes plus précaires, avec la perte d’une fraction de CSG. Or, il n’est pas possible de faire de la famille le parent pauvre du dispositif social, alors que chacun se plaît à souligner son rôle en matière d’éducation et de prévention.

Mme Morano a parlé, à propos de la politique familiale, d’une « dépense d’avenir ». C’est bien là tout l’enjeu ! À la différence des branches maladie et vieillesse, qui recouvrent des dépenses de gestion quotidienne, la branche famille constitue, par excellence, une dépense d’investissement, qui conditionne le futur de notre société. Il n’est pas possible de déconnecter le débat sur les retraites de la démographie, et donc de la politique familiale, qui doit faire l’objet d’une même exigence et d’efforts partagés. Le financement des retraites et celui de la politique familiale sont intimement liés.

On observe une corrélation directe entre le taux de natalité et le taux d’activité des femmes. Du reste, les pays voisins, singulièrement l’Allemagne, dont le taux de natalité est le plus bas d’Europe, ont souhaité s’inspirer de la politique familiale française, notamment en matière de garde d’enfants.

À ce titre, je souhaiterais particulièrement insister sur la nécessité de favoriser la conciliation de la vie professionnelle et de la vie familiale. Toute remise en cause de cet effort constituerait une régression, sociale à court terme et économique à long terme.

Conformément aux engagements sur la politique familiale pris le 13 février 2009, le chef de l’État a annoncé la création de 200 000 places de garde supplémentaires, réparties également entre l’accueil individuel et l’accueil collectif. Il s’agit d’offrir aux ménages la possibilité de faire garder leur enfant dans les meilleures conditions.

Si le Gouvernement semble près d’atteindre son objectif, avec 104 000 places créées en deux ans et demi, la grande majorité des parents préfèrent la solution de la garde individualisée assurée par les assistantes maternelles.

Cette préférence pour l’accueil individuel indique qu’il faut faire porter l’effort sur les assistantes maternelles, en nombre encore insuffisant. Je voudrais souligner les initiatives prises par le Gouvernement pour permettre leur regroupement ou leur donner la possibilité de garder un enfant supplémentaire.

À ce titre, je déplore que certaines caisses d’allocations familiales ne jouent pas toujours le jeu localement, et restent très frileuses en matière d’innovations. J’ai pu le constater dans mon département, avec l’exemple précis d’un projet de jardin d’éveil.

Aujourd’hui, les concours financiers des CAF aux structures de garde d’enfants ne sont versés qu’à la condition que celles-ci respectent un barème de participation financière des familles, fixé par les CAF elles-mêmes. La part des CAF dans la prise en charge du coût de fonctionnement de ces structures est de plus en plus faible. Dans ces conditions, est-il normal qu’un barème de fait d’ordre public soit fixé par un opérateur qui finance moins de 30 % des coûts, alors que les collectivités territoriales prennent en charge plus de 50 % de ces derniers ?

Mes collègues du groupe UMP et moi-même sommes attachés à la politique d’avenir qu’est la politique familiale. Pivot d’une réflexion d’ensemble, elle doit bénéficier d’un soutien sans faille de l’État. Je sais, madame, messieurs les ministres, que la volonté du Gouvernement va dans cette direction, et je voterai donc ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je souhaiterais toutefois vivement qu’il nous assure que la politique familiale, qui correspond, je le répète, à un investissement d’avenir, ne sera en aucun cas sacrifiée sur l’autel de considérations comptables. Ces dernières sont certes légitimes, mais elles ne doivent pas avoir pour effet de fragiliser sur le long terme notre sécurité sociale et notre pacte de solidarité intergénérationnelle.

La parole est à M. René Teulade.

Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, la saga des textes sociaux se poursuit en cette fin d’année : après l’élaboration de la loi organique relative à la dette sociale et celle de la loi portant réforme des retraites, nous examinons aujourd’hui le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Et nous n’en resterons pas là, car des dispositions remettent en cause la construction sociale qui, depuis plus d’un demi-siècle, avait permis d’éradiquer dans notre pays la plus intolérable de toutes les inégalités, à savoir l’inégalité devant la souffrance et la maladie.

C’est toujours le cas !

Il faut reconnaître que, dans nos établissements publics de santé, notamment dans les hôpitaux, les plus modestes de nos concitoyens pouvaient avoir accès aux techniques les plus modernes, opératoires ou d’investigation. Cela n’est plus vrai aujourd'hui !

D’une manière générale, les finances de notre protection sociale ne sont pas en bonne santé. Je n’insisterai pas sur ce point, qui a déjà été largement évoqué par les différents orateurs qui m’ont précédé : je rappellerai simplement que les déficits ont dépassé 20 milliards d’euros en 2009, contre 10, 5 milliards d’euros prévus.

Madame, messieurs les ministres, vous pouvez bien sûr rejeter la responsabilité de cette augmentation sur la crise, qui a amené une diminution des recettes. Mais cette crise a commencé dès octobre 2008 et, au moment du vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous espérions tous qu’elle épargnerait la France. Les chiffres des déficits nous montrent bien que vos grandes déclarations médiatiques destinées à rassurer les Français n’étaient que communication, et le plan de relance de l’économie voté au début de l’année 2009 n’aura eu qu’une faible incidence sur les comptes sociaux.

En 2010, les déficits s’élèveront vraisemblablement à 25 milliards d’euros. Vous espérez qu’ils pourront être ramenés à 21 milliards d’euros en 2011, et à 15 milliards d’euros en 2014. Ces projections sont fondées sur l’hypothèse d’un taux de croissance de 2 % en 2011 et de 2, 5 % pour les années suivantes. Les économistes – et pas les plus pessimistes d’entre eux ! – tablent pour leur part sur un taux de croissance de 1, 4 %. Quant au FMI, que vous citez quand cela vous arrange, il prévoit 1, 6 % de croissance en 2011 et 2, 1 % en 2015. En prenant en compte ces prévisions, la masse salariale progresserait de 2, 9 % en 2011 et de 4, 5 % à partir de 2012. De telles hypothèses ne sont-elles pas très optimistes ? M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales a remarqué qu’un point de moins de hausse de la masse salariale par rapport aux projections représente 2 milliards d’euros de déficits supplémentaires. Ces chiffres sont maintenant bien connus.

Les cotisations sur les salaires représentent les trois quarts des recettes. Dans l’avenir, si nous voulons pérenniser notre système de santé, nous devrons trouver de nouvelles recettes.

La première des solutions serait d’élargir l’assiette des cotisations. Pourquoi ne pas solliciter la solidarité nationale pour assurer le financement de la protection sociale, au travers par exemple d’un impôt progressif à faibles taux ?

J’ai rencontré récemment des responsables du secteur mutualiste, qui m’ont fait part de leur inquiétude. Ils ont dénoncé, comme les organisations syndicales, un manque de concertation. Ils sont en effet eux aussi très conscients des difficultés, et veulent comme nous que de véritables mesures structurelles soient prises : cela est plus que jamais nécessaire. Ils sont prêts à s’associer à la réflexion et à apporter leur contribution, mais encore faudrait-il qu’une concertation, qui n’existe pas pour l’heure, puisse avoir lieu. Ils savent très bien que la taxe sur les conventions d’assurance va les frapper de plein fouet.

Les allocations familiales ou la prestation d’accueil du jeune enfant seront financées en partie par le produit d’une taxe sanctionnant le respect d’un panier de règles de remboursement des frais médicaux par les organismes complémentaires de santé. À l’absurde du principe s’ajoute l’incertitude, puisque ces recettes sont jugées incertaines dans la durée. Cela aboutit à organiser le déficit récurrent de la CNAF : les prestations familiales sont touchées après l’assurance maladie, mal en point depuis 1986, l’assurance vieillesse, l’assurance chômage… L’instauration de cette taxe, ajoutée aux transferts en constante augmentation et à la croissance tendancielle des dépenses de santé, va augmenter la participation des mutuelles au financement de l’assurance maladie.

En effet, si l’assurance maladie reporte ses déficits sur les générations futures, une seule solution s’impose pour les mutuelles au regard de leurs obligations réglementaires : l’augmentation des cotisations. Celle-ci provoquera une « démutualisation », notamment parmi les plus modestes. Faute de solidarité, ces derniers ne se feront plus soigner, car ce sera trop onéreux pour eux. Cela posera un vrai problème de santé publique. À cet égard, selon une enquête de l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé, l’IRDES, publiée en 2008, 15, 4 % de nos concitoyens avaient renoncé à des soins cette même année, contre 12, 1 % en 2002. Le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit des économies ; celles-ci seront malheureusement réalisées sur le dos des malades et des plus démunis.

Ainsi, une économie de 800 millions d’euros sera réalisée sur les médicaments. La baisse des prix de ces derniers atteindra quelque 500 millions d’euros. Les médicaments à vignette bleue, actuellement remboursés à 35 %, ne le seront plus demain qu’à hauteur de 30 %. Cette mesure est la plus injuste : qui va payer cette évolution ? Les Français, à travers leurs mutuelles, pour ceux qui en ont une !

Un seul principe doit guider la politique de remboursement des médicaments : si le médicament est efficace, il est remboursé ; si c’est un placebo, il ne l’est pas.

Concernant l’hôpital, les actes d’un coût inférieur à 91 euros étaient financés à concurrence de 20 % par l’assuré. Votre PLFSS prévoit de porter ce seuil à 120 euros : voilà une mesure d’injustice supplémentaire qui va toucher les plus faibles ! La recette attendue s’élève à 160 millions d’euros.

D’autres mesures d’économie sont également prévues, notamment la fin de la prise en charge à 100 % des patients atteints d’hypertension bénigne, qui touchera 40 000 personnes chaque année, pour une économie de quelques dizaines de millions d’euros. Les diabétiques sont également victimes de la politique menée par le Gouvernement : le remboursement des bandelettes d’autotest de glycémie sera limité à une par jour et par patient.

Pour le diabète insulino-dépendant seulement !

Cette mesure est d’autant plus surprenante que, récemment, la HAS a recommandé de procéder à quatre tests par jour.

Pour un ancien ministre de la santé, c’est tout de même grave de ne pas faire la différence entre les deux types de diabète !

Quelle est donc la portée sociale d’une telle décision ? Décidément, vous cherchez non pas à faire évoluer les comportements, mais à culpabiliser les malades !

En effet, on sait bien que la véritable difficulté est de trouver un équilibre entre prescriptions libérales et prestations socialisées, deux démarches économiquement incompatibles.

Nous y voilà !

Nous n’y sommes jamais parvenus. Ce problème de fond ne date pas d’aujourd’hui. En particulier, la liberté des tarifs aboutit à ce que seuls ceux qui en ont les moyens peuvent accéder à des soins de qualité.

La loi HPST, votée en 2009, devait révolutionner l’organisation des soins. À ce jour, ses effets bénéfiques pour les patients se font attendre. Si les ARS, qui ont été mises en place en avril 2010, ont pris contact avec les acteurs locaux de santé pour améliorer la santé de nos concitoyens, la tarification à l’activité est encore en phase de démarrage. Le présent PLFSS prolonge encore la tarification globale, ce qui empêchera le contrôle des dépenses par la sécurité sociale.

Avant de conclure, je voudrais m’interroger sur le retard dans la mise en place concrète de la couverture de la perte d’autonomie et la création d’un cinquième risque, dont la prise en charge devra être financée par la solidarité nationale, et non par le système assurantiel, comme certains le proposent. Si nous voulons que tous les Français soient couverts, nous devons nous appuyer sur les principes fondateurs de la sécurité sociale, en particulier la participation de tous à la couverture de tous.

Je voudrais également évoquer, par parenthèse, le projet de loi de finances, notamment les crédits de la mission « Santé ».

Les députés, avec votre approbation, madame la ministre, ont instauré une franchise de 30 euros pour les bénéficiaires de l’aide médicale d’État. Décidément, vous aimez les franchises ! Vous avez justifié celle-ci en expliquant que cette somme correspondait aux frais d’ouverture du dossier…

C’est scandaleux !

J’espère qu’il ne s’agit pas de constituer un fichier des bénéficiaires de l’AME !

Quoi qu’il en soit, cette mesure aura pour grave conséquence que les bénéficiaires de l’AME les plus démunis renonceront à se soigner. Cela n’est pas anodin : ces personnes sont souvent atteintes de maladies graves et contagieuses.

L’instauration de cette nouvelle franchise me rappelle un combat que j’ai mené en 1979, en tant que président de la Mutualité française, lorsque le gouvernement de M. Barre a institué le ticket modérateur d’ordre public, le fameux TMOP. Il s’agissait déjà de responsabiliser les consommateurs en leur faisant payer une partie des dépenses. Il aura fallu l’envoi de 7 millions de cartes postales au Président de la République, soit la plus grande pétition de tous les temps, pour que cette décision soit remise en cause.

La mise en place de franchises pour l’AME est une mesure injuste. Du reste, aucune étude sérieuse ne prouve que l’instauration d’une franchise responsabilise les assurés sociaux et diminue la consommation dans le domaine de la santé.

Madame la ministre, votre projet de budget se fonde sur des projections selon nous optimistes, qui ne correspondent pas à la réalité économique. Nous espérons cependant qu’un certain nombre de vos prévisions se réaliseront, afin que les déficits de la sécurité sociale puissent être réduits, mais nous en doutons. Nous devrons donc sans doute constater un nouvel approfondissement du « trou ».

Le reproche essentiel que nous faisons à votre projet de budget est qu’il n’est pas juste pour les Français. Il touche les plus faibles et épargne les plus forts. C’est pourquoi nous présenterons des amendements visant à restaurer la solidarité et un peu plus de justice. Si vous n’acceptez pas nos propositions, nous voterons contre ce projet de budget de la sécurité sociale pour 2011.

La parole est à M. Alain Milon.

Madame la présidente, madame, messieurs les ministres, mes chers collègues, cette année plus encore que les précédentes, la ligne directrice du PLFSS est la réduction des déficits sociaux afin de préserver un système social unique et envié en raison du niveau de protection qu’il assure. C’est dans cet esprit de responsabilité et pour sauvegarder notre système par répartition que nous avons voté la réforme des retraites. Le PLFSS pour 2011 constitue la première étape de la mise en œuvre de cette réforme, qui doit, à l’horizon de 2018, ramener les comptes de l’assurance vieillesse à l’équilibre. Forts de cette volonté qui nous a animés tout au long du débat sur la réforme des retraites, nous poursuivons la même démarche aujourd’hui.

Notre pays vient de traverser une crise financière sans précédent, qui aura des conséquences tant sur nos finances publiques que sur nos finances sociales. Heureusement, notre système de protection sociale a joué un rôle d’amortisseur de crise en faveur des plus fragiles de nos concitoyens. La lutte contre les déficits est donc d’autant plus justifiée qu’elle vise à sauvegarder un système solidaire qui a fait ses preuves dans la tempête.

Après que le Gouvernement eut proposé une réforme courageuse des retraites, la prochaine réforme essentielle devrait être celle de l’assurance maladie. En effet, nous voyons bien les difficultés rencontrées, chaque année, pour limiter l’évolution de l’ONDAM sans toucher le cœur de la solidarité face à la maladie.

La crise économique, chacun le sait, a fortement dégradé les comptes du régime général. La baisse de la masse salariale constatée en 2009, pour la première fois depuis la création de la sécurité sociale, a fait passer le déficit de 10 milliards d’euros en 2008 à 20 milliards d’euros en 2009.

Pour 2011, il nous est proposé de nous prononcer sur une prévision de recettes de 426 milliards d’euros, soit une augmentation de 4, 2 % par rapport à 2010, et sur une prévision de dépenses de 448, 7 milliards d’euros toutes branches confondues, ce qui témoigne de l’importance accordée par le Gouvernement aux dépenses de santé.

Plus généralement, ce PLFSS s’articule autour de quatre axes : le financement de la réforme des retraites, la reprise de la dette sociale par la CADES, la poursuite de la politique de réduction des niches sociales et la maîtrise des dépenses d’assurance maladie.

Concernant le volet « maladie », l’ONDAM pour 2011, qui prévoit une maîtrise médicalisée des dépenses, laisse selon nous des marges de manœuvre importantes pour faire face à l’évolution des techniques médicales et des soins.

Je souhaite cependant appeler l’attention du Gouvernement sur les points suivants, qui me semblent cruciaux : le transfert à l’assurance maladie de 100 millions d’euros de la sous-enveloppe « personnes âgées » de l’ONDAM qui n’ont pas été consommés l’année dernière ; la limitation des exonérations de contributions pour certains médicaments orphelins ; l’expérimentation des « maisons de naissance » ; la convergence des tarifs entre hôpitaux publics et hôpitaux privés.

Il apparaît tout d’abord que le transfert à l’assurance maladie de 100 millions d’euros de la sous-enveloppe « personnes âgées » de l’ONDAM non consommés en 2010 va à l’encontre de la préconisation de la mission d’information sur les missions et l’action de la CNSA d’éviter tout nouveau débasage de l’ONDAM médicosocial et de dédier un chapitre de la CNSA à l’aide aux investissements assurés par les établissements. En outre, la loi dispose que ces crédits non dépensés ne peuvent être réaffectés et doivent être reportés à l’ONDAM de l’année suivante. Enfin, il semble difficile d’expliquer à nos concitoyens que les crédits prévus ne soient pas utilisés pour l’accueil des personnes âgées, alors qu’il apparaît clairement, sur le terrain, que nous manquons de places.

En dépit du soutien que nous apportons au Gouvernement en matière de respect de l’ONDAM et de maîtrise des déficits, nous souhaiterions que vous nous donniez des assurances, madame la ministre, sur les perspectives de financement du secteur médicosocial pour 2011. Nous partageons en effet les inquiétudes exprimées par Mme Desmarescaux sur ce point.

S’agissant du financement des traitements des maladies orphelines, le débat à l’Assemblée nationale a permis de modifier le projet initial du Gouvernement. L’article 20 vise ainsi à instaurer un plafond de 30 millions à 40 millions d’euros – défini par un accord-cadre entre le Comité économique des produits de santé et l’industrie – pour les exonérations de contributions dont bénéficient les médicaments orphelins. Pourtant, les affections orphelines concernent si peu de patients que la recherche de thérapeutiques adaptées n’enthousiasme guère l’industrie pharmaceutique.

Elle gagne pourtant beaucoup d’argent !

Les dispositions de cet article 20, même avec un seuil ainsi relevé, ne risquent-elles pas de retirer toute motivation à cette industrie et de nuire à l’intérêt des patients, ainsi qu’aux efforts actuellement déployés pour améliorer l’attractivité de notre pays en matière de recherche et de production dans ce domaine ? À cet égard, nous suivrons avec beaucoup d’attention le sort réservé aux amendements présentés par notre collègue Gilbert Barbier.

J’évoquerai maintenant la mise en place de maisons de naissance, prévue par l’article 40 du projet de loi.

Lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale, madame la ministre, vous avez répondu à une inquiétude légitime sur la sécurité de l’acte d’accouchement, en apportant deux garanties : d’une part, le jumelage de ces maisons de naissance à des maternités ; d’autre part, la limitation de leur champ d’intervention aux grossesses sans risque. Or grossesse sans risque ne veut pas dire accouchement sans risque.

Bien sûr !

Nous souhaitons donc que soient précisés le statut, l’organisation, les conditions d’implantation et de financement de ces maisons de naissance, afin de pouvoir déterminer notre vote, sachant que la commission des affaires sociales s’est montrée plutôt opposée à ce projet.

Sa majorité !

J’aborderai enfin l’importante question de la convergence des tarifs entre hôpitaux publics et établissements privés. Madame la ministre, vous avez annoncé son report à 2018. Pourtant, sur le terrain, nous pouvons constater qu’elle se pratique.

Vous n’êtes pas sans savoir que la convergence tarifaire pose problème pour certains actes, tels que les accouchements. Des différences existent bel et bien entre les diverses structures, selon qu’elles prodiguent des soins ciblés et répétitifs, qui permettent donc des gains de productivité importants, ou qu’elles mènent une action générale sur l’ensemble de la population. Dans ce cadre, une convergence vers les tarifs les plus bas ne risque-t-elle pas d’avoir des répercussions sur la qualité des soins apportés ?

Je tiens en outre à rappeler que l’évolution de l’allocation de solidarité vieillesse, l’ASV, préoccupe fortement les professionnels de santé, en particulier les nombreux médecins appelés à partir à la retraite dans les prochaines années, l’âge moyen de départ à la retraite étant plus élevé dans cette profession que dans d’autres.

Les médecins ayant cessé leur activité voient le montant de leur ASV se réduire chaque année, ce qui a entraîné une baisse de 50 % de leur pension en quelques années. Les députés ont demandé un rapport au Gouvernement sur le devenir de l’allocation de solidarité vieillesse, mais ce sont des mesures concrètes qu’attendent les professionnels de santé. Pouvez-vous nous préciser les intentions du Gouvernement en la matière ?

Nous souhaitons également souligner l’exemplarité de notre politique familiale, à laquelle nous consacrons 100 milliards d’euros, soit 5 % de notre PIB. L’Assemblée nationale a supprimé l’harmonisation de la date d’effet de l’allocation de la PAJE avec celle des autres prestations, qui prévoyait son versement à compter du mois suivant la naissance de l’enfant. La faiblesse de l’incidence financière d’une telle disposition, qui pénaliserait les parents de jeunes enfants et créerait des inégalités entre les familles, nous a conduits à maintenir sa suppression.

En tout état de cause, aucune prestation familiale ne sera supprimée et la garde d’enfants se développe : tout cela nous permet d’avoir l’un des meilleurs taux de natalité d’Europe et permet aux mamans de concilier vie familiale et vie professionnelle.

À la lumière de ces évolutions, nous souhaiterions connaître la position du Gouvernement sur l’allongement du congé de maternité souhaité par l’Europe et sur les éventuelles pistes pour son financement.

Par ailleurs, l’ONDAM médico-social, fixé à 3, 8 % pour 2011, traduit un effort de solidarité important, d’une part, envers nos concitoyens handicapés, puisqu’il nous permet de nous approcher de l’objectif de création de 38 000 places pour adultes et de 12 000 places pour enfants, d’autre part, envers nos aînés, puisque l’évolution de l’ONDAM consacré aux personnes âgées est, avec un taux de 4, 4 %, le sous-objectif qui progresse le plus.

Grâce à ces financements nouveaux, l’année 2011 permettra d’amplifier les efforts déjà entrepris : le plan Solidarité-Grand Âge et la médicalisation des maisons de retraite seront poursuivis, les embauches de personnels soignants auprès des personnes âgées dépendantes se développeront. Nous souhaitons toutefois connaître les mesures envisagées pour développer les services à domicile.

Enfin, le plan Alzheimer prévoit une innovation majeure pour 2011, avec la généralisation des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer, les MAIA, dont il faudra clarifier le financement. Pouvez-vous nous préciser les mesures qu’envisage de prendre le Gouvernement dans ce domaine ?

Mes chers collègues, ne l’oublions pas, la sécurité sociale fait partie de notre patrimoine commun depuis la Libération. L’étendue exceptionnelle de ses prestations a contribué à la renommée de la France dans le monde. Nous devons nous montrer dignes de cet héritage, faire preuve de volonté et de créativité pour le préserver et pour le transmettre à notre tour.

Je souhaite ajouter un mot, à titre personnel et en qualité de rapporteur pour avis de la commission des affaires sociales pour la santé pour 2011. Plusieurs de nos collègues députés se sont émus de ce que l’aide médicale d’État serait devenue un régime plus favorable que celui qui est ouvert aux Français à revenus faibles et aux étrangers en situation régulière. Telle n’est pas mon analyse, mais peut-être faudrait-il, pour lever toute ambiguïté, envisager d’ouvrir l’accès à la CMU ou à la CMUC aux actuels bénéficiaires de l’AME !

La parole est à M. le ministre du budget.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, nombre d’entre vous l’ont indiqué, s’inscrit dans un contexte de sortie de crise.

Je tiens d’emblée à répondre à M. Cazeau qui a évoqué, avec un sourire malicieux, une crise « alibi ». On peut être atteint à la fois de cécité et d’amnésie, mais c’est dangereux. Cela entache l’analyse que l’on peut faire du passé et la capacité à deviner l’avenir ! Il ne s’agit nullement d’une crise « alibi », puisque c’est autour d’une situation bien réelle que nous nous retrouvons aujourd'hui pour définir un programme en matière de finances publiques et de financement de la sécurité sociale, qui doit nous conduire, au cours des quatre à cinq prochaines années, à réduire les déficits.

Ces déficits proviennent, pour l’essentiel, de l’effondrement des recettes provoqué par la crise. C'est la raison pour laquelle je suis en total désaccord avec les propos de René Teulade, qui a lui-même exercé des responsabilités ministérielles, et qui sait ce que les cicatrices des années 2008-2009 signifient en termes de déficit. J’ai été surpris, pour ne pas dire préoccupé, par la facilité du discours, par des éléments de langage, certes portés avec conviction, mais à l’opposé de l’esprit de responsabilité que l’on est en droit d’attendre de la part d’éminents représentants d’un parti dit « de gouvernement ».

La crise a eu un impact fort, c’est incontestable – les chiffes sont têtus, ils parlent d’eux-mêmes ! –, sur les recettes de la sécurité sociale.

Il n’y avait pas de déficit avant la crise ?

Comme l’a indiqué à juste titre le rapporteur général de la commission des affaires sociales, M. Alain Vasselle, le déficit de la sécurité sociale a doublé en un an. M. Fischer a quant à lui précisé qu’il n’avait jamais été aussi important.

Cette situation provient du fait que, pour la première fois de son histoire, la sécurité sociale a connu une contraction de la masse salariale. De 700 000 à 800 000 personnes ont perdu leur emploi, provoquant un « effet de ciseaux » entre, d’un coté, une baisse des recettes et, de l’autre côté, une augmentation des dépenses de prestations à l’égard de ceux qui étaient en difficulté du fait de la crise.

Il convient désormais, dans la définition de la trajectoire de retour à l’équilibre, de se garder de solutions de facilité qui auraient pour conséquence de freiner la reprise, aujourd’hui encore fragile. C’est la raison essentielle pour laquelle le Gouvernement ne souhaite pas augmenter les impôts et refuse tout relèvement de la CRDS. Je l’ai dit à l’occasion du débat sur la dette sociale et répété lors du débat sur les prélèvements obligatoires et l’endettement, je le confirme aujourd'hui devant vous : nous ne relèverons pas la CRDS et, d’une manière générale, nous renonçons à toute augmentation des impôts, car nous avons d’abord et avant tout un devoir de maîtrise des dépenses.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, monsieur Barbier, vous qui vous interrogiez sur le niveau de nos ambitions, est placé sous le signe de la préparation de l’avenir.

Je remercie M. About d’avoir salué les éléments structurants du PLFSS. Nous faisons en effet d’importants efforts pour redresser les comptes sociaux. Je rappelle, ce qui me permet de rendre hommage à Éric Woerth, que la représentation nationale vient de voter une réforme structurelle des retraites. Nous proposons que la CADES reprenne 130 milliards d’euros de dette sociale, dont 62 milliards sont des déficits futurs déjà financés par le retour à l’équilibre de notre système par répartition. Nous préconisons de voter un ONDAM fixé à 2, 9 %, alors que, dans le même temps, nous respectons pour la première fois, depuis 1997, l’objectif fixé pour l’année en cours. Enfin, nous affectons à la sécurité sociale plus de 8 milliards d’euros de recettes nouvelles.

Je sais bien, cher Serge Dassault, que vous auriez souhaité aller plus loin dans la réforme du financement de la sécurité sociale, vous l’aviez évoqué la semaine dernière devant la commission des affaires sociales présidée par Mme Dini et l’avez rappelé ce soir devant la Haute Assemblée. Je considère que nous sommes déjà très ambitieux. Mais je ne doute pas que la force de vos convictions vous amènera à développer à nouveau les idées auxquelles vous tenez !

Ce PLFSS, vous l’aurez compris, est clairement placé sous le signe de l’équilibre : équilibre entre la nécessité d’engager une trajectoire de réduction des déficits et la vigilance nécessaire pour ne pas affecter la reprise économique.

Je remercie de nouveau M. Vasselle d’avoir considéré qu’un montant de 8 milliards d’euros sur les niches, ce n’était pas rien ! Ce n’est pas rien non plus de consacrer 70 % de l’effort de réduction ou de suppression des niches fiscales ou sociales au remboursement de nos dettes de nature sociale. C’est une priorité affirmée. La politique du Gouvernement se lit à travers son choix d’affecter des recettes au désendettement général et d’accorder la priorité à la réduction des déficits, notamment des déficits sociaux.

Monsieur Cazeau, c’est bien parce que la situation financière de la sécurité sociale est mauvaise que nous faisons un tel effort en matière de recettes. L’urgence, dès à présent, est de garroter l’hémorragie.

MM. Jégou et Teulade s’interrogent sur les hypothèses macroéconomiques que le Gouvernement a retenues. Lorsque l’on élabore des prévisions de croissance, on est dans le domaine de l’incertitude. Nous croyons avec force aux prévisions que nous avançons, parce que nous les avons définies non pas en regardant d’où vient le vent, mais en nous fondant sur une tendance, sur l’addition de nouvelles positives qui attestent que nous allons dans la bonne direction.

Monsieur Jégou, est-il besoin de rappeler que, voilà un an, les prévisionnistes s’accordaient à annoncer une croissance de 0, 75 % ? Or nous finissons l’année à 1, 6 % ! Est-il besoin de rappeler que le déficit, qui devait tourner autour de 8, 5 milliards d’euros, s’établit finalement à 7, 7 milliards d’euros ?

L’addition des bonnes nouvelles nous a permis, d’une part, d’éviter de prendre des mesures trop douloureuses et, d’autre part, d’anticiper des rendez-vous que nous avions pris pour réduire le déficit. En la matière, il faut toujours faire plus, mais la tendance est la bonne, y compris sur le plan économique.

L’OCDE, comme le Gouvernement, prévoit pour l’année prochaine un taux de croissance de 2 %. En rythme annualisé, notre économie connaît une croissance de 2, 5 %. Le scénario économique de programmation pluriannuelle retient par ailleurs une hypothèse de croissance de 2, 5 % par an sur la période 2012-2014. Ce taux, certes légèrement supérieur à celui de la croissance potentielle de notre économie, n’est en rien anormal ; il est simplement l’expression du cycle économique.

Nous aurons naturellement l’occasion de discuter de la dette sociale demain après-midi ou demain soir, lorsque nous aborderons l’examen des articles consacrés à la CADES. M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales, Alain Vasselle, et M. About se sont déjà exprimés à de nombreuses reprises sur ce sujet.

Le schéma de financement, vous l’avez reconnu, est ambitieux. Il vise à financer près de 130 milliards d’euros de dettes. Nous avons la faiblesse de penser que la solution du Gouvernement a le mérite d’être équilibrée, juste, et de s’inscrire dans une approche globale. Toutes les autres solutions présentées ici ou là n’étaient que partielles et n’apportaient que des réponses ponctuelles à l’accumulation de la dette sociale.

Le Gouvernement a une approche globale, équilibrée et responsable. Je n’ignore pas qu’un consensus s’était dégagé, tant à l’Assemblée nationale qu’au Sénat, autour d’un relèvement du taux de la CRDS. Le Gouvernement s’y est refusé, par cohérence avec les engagements pris par le Président de la République au début de son mandat de ne pas augmenter les impôts, quelles que soient les difficultés liées à la crise. Le Gouvernement assumera donc son choix politique de ne toucher, lors de la discussion du projet de loi de finances, ni à la TVA, ni à l’impôt sur le revenu, ni à l’impôt sur les sociétés, car une augmentation des prélèvements sociaux serait aussi une augmentation additionnelle des prélèvements obligatoires. Or, pour réduire nos déficits, nous entendons d’abord et avant tout agir sur la dépense.

La stratégie de la gestion de la crise s’est faite en deux temps. Nous avons d’abord laissé opérer les stabilisateurs automatiques pour que l’amortisseur social que constitue notre système de protection sociale joue à plein. Il est temps maintenant, vous en conviendrez, d’effacer les stigmates de cette crise, et nous ne pouvons laisser l’Agence des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, financer cette dette à court à terme.

Monsieur Jean-Jacques Jégou, vous qui êtes un excellent spécialiste des questions financières, vous ne pouvez pas nier la spécificité du mécanisme de reprise de la dette. Le schéma de financement qui vous est présenté prépare l’avenir en organisant le financement des déficits futurs de la branche vieillesse et du Fonds de solidarité vieillesse. Concrètement, cela signifie que les soldes du régime général des prochaines années sont déjà financés. Ce sera autant de moins à financer dans les années à venir. Cela démontre, s’il en était besoin, le caractère global de l’approche du Gouvernement.

Nous avons par ailleurs engagé une réforme structurelle des retraites – Alain Vasselle et Dominique Leclerc l’ont souligné – qui vise à équilibrer notre système par répartition à l’horizon, relativement proche, de 2018. Ce PLFSS est donc bien tourné vers l’avenir : c’est là son ambition.

MM. Vasselle, Lardeux, Jégou et About souhaitaient, je le sais, une augmentation de la CRDS. Je suis convaincu que ce souhait n’était inspiré par aucun dogmatisme, qu’il ne faisait que traduire leur volonté de trouver une solution.

C’est vous qui êtes dogmatique !

Messieurs les sénateurs, je souhaite vous convaincre qu’il est préférable, pendant le temps de la programmation des finances publiques, de ne pas engager de débats autour des prélèvements obligatoires.

La France est le pays dans lequel le taux des dépenses publiques est le plus important par rapport à la richesse nationale – 56 % – et l’un des trois pays où les prélèvements obligatoires sont les plus élevés.

Il est donc logique, naturel et cohérent que, pendant de nombreuses années, nous agissions avant tout sur la dépense, sans céder à la facilité, c’est-à-dire sans augmenter les impôts et les prélèvements obligatoires. Non seulement cette augmentation altérerait l’évolution de la croissance économique, mais elle ne permettrait pas à notre pays de devenir plus attractif qu’il ne l’est aujourd’hui du fait de son niveau de prélèvements obligatoires rapporté à la richesse nationale.

J’ai bien entendu les craintes de certains d’entre vous quant à une perte de recettes de la branche famille. J’en prends l’engagement, ici, devant vous, au nom du Gouvernement : comme la CADES, la branche famille recevra le produit de la suppression des niches sociales à l’horizon de 2013. Nous poursuivrons nos efforts en ce domaine, pour une simple raison de justice fiscale.

Nous avons les moyens de poursuivre cette politique. Nous avons supprimé, au fil du temps, 75 milliards d’euros de niches fiscales et plus de 45 milliards d’euros de niches sociales, et il est possible d’aller plus loin.

Je tiens également à souligner l’effort très important que l’État va effectuer, notamment en laissant l’excédent du panier de recettes fiscales à la branche famille et à l’ensemble des branches de la sécurité sociale à compter de l’année prochaine. Ce sont plus de 2 milliards d’euros de recettes supplémentaires qui seront, dans un premier temps, affectés à notre protection sociale, et encore plus de 1, 3 milliard d’euros en 2014. Cet effort, important, compense largement les pertes liées au rendement décroissant des recettes initiales prévues pour la CADES.

Sur ce sujet, soyez rassuré, monsieur Jégou, nous avons décidé de mettre fin au principe de compensation afin de clarifier de manière définitive les relations financières entre l’État et la sécurité sociale. Après avoir, pendant des années, déplorer les relations ambiguës de l’État et de la sécurité sociale, dénoncer les facilités de gestion de trésorerie que l’État accordait à la sécurité sociale, on ne peut pas, lorsque la décision tant attendue arrive enfin, ne pas l’accepter, ne pas l’accueillir, sinon avec bonheur, du moins avec bienveillance. Il s’agissait, je le rappelle, de l’un des engagements du Président de la République. Cet engagement est devenu réalité. Il s’agit, n’en doutons pas, d’une évolution significative.

Monsieur Teulade, je laisserai le soin à Mme la ministre de la santé de revenir sur la politique du Gouvernement concernant les différentes branches de la sécurité sociale, la branche maladie en particulier, et sur les engagements que nous envisageons de prendre dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Par ailleurs, Éric Woerth détaillera l’effort fait par la puissance publique en faveur du secteur médico-social. Je puis toutefois vous indiquer que cet effort sera maintenu, en respectant strictement les créations de places prévues dans le cadre des différents plans : Solidarité-Grand Âge, Handicap, Alzheimer.

La conservation par l’assurance maladie est évidemment nécessaire à la maîtrise des dépenses de l’ONDAM, laquelle est constitutive de l’objectif de respecter les dépenses d’assurance maladie. Sans cette restitution, je le rappelle, l’objectif de dépenses pour 2010 aurait déjà été dépassé de 100 millions d’euros. Le respect de l’ONDAM est un marqueur très important dans le champ social de notre volonté de maîtriser la dépense.

Je laisse également à Éric Woerth le soin de préciser la position du Gouvernement sur les retraites.

En revanche, je tiens à clarifier un point important concernant les déficits du Fonds de solidarité vieillesse. Monsieur Jégou, à l’horizon 2018, les comptes du fonds retrouveront l’équilibre, car les mesures d’économies prévues dans le cadre de la réforme des retraites profiteront également au FSV. Par ailleurs, le PLFSS prévoit, d’ici à 2018, la reprise des déficits résiduels du Fonds de solidarité vieillesse dans le cadre de la reprise de dette.

Nous aurons l’occasion, au cours de l’examen des articles, de répondre dans le détail à bien d’autres interrogations, de lever bien d’autres incertitudes ou inquiétudes.

Je ne reviendrai pas sur la situation des mutuelles d’assurance, que j’ai longuement évoquée devant la commission des affaires sociales. Le Gouvernement est assez solide sur ses positions et il les défendra avec conviction pour emporter votre adhésion. Le présent PLFSS fera date dans notre histoire sociale, car il constitue une inflexion durable en matière de maîtrise de nos dépenses de santé.

La parole est à M. le ministre du travail.

M. Éric Woerth, ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique. Madame la présidente, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne vais évidemment pas, en cet instant, refaire le débat sur les retraites…

On peut, si vous le voulez !

M. Éric Woerth, ministre. Je n’ai aucun doute sur ce sujet !

Je ne reviendrai pas davantage sur les propos de Nora Berra, de Nadine Morano ou de François Baroin. Je vais m’efforcer de répondre au mieux aux questions qui m’ont été posées.

Alain Vasselle et Jean-Jacques Jégou ont mis en exergue le contexte du déficit de nos comptes sociaux, comme nous le faisons déjà depuis maintenant plusieurs années.

Il est antérieur à la crise.

Il est évidemment impératif de prendre des mesures financières de nature à résorber les déficits sociaux, et c’est ce que nous faisons avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

Monsieur Dassault, il est vrai que les charges sur les salaires sont déjà suffisamment élevées en France. Les charges salariales sont effet un facteur de fuite des industries de main-d’œuvre. Les propositions que vous avez présentées sur ce sujet ont déjà été examinées, et elles pourraient bien évidemment l’être de nouveau.

La résorption des déficits est certes liée aux recettes, mais elle dépend aussi d’une meilleure maîtrise de la dépense. C’est vrai pour le budget de l’État – François Baroin l’a rappelé à juste titre –, mais c’est également vrai dans le domaine des comptes sociaux.

Les dispositions du présent PLFSS visent précisément à contenir la dépense. On peut certes les contester, tant il est difficile de remettre des dépenses en question. Mais ces économies sont nécessaires et nous poursuivrons dans ce sens.

Je peux comprendre l’opposition de Mme Schillinger et de M. Cazeau à la mesure d’économie proposée par le Gouvernement en matière d’aide au logement, car il est toujours difficile, je le répète, d’accepter la remise en question d’une dépense. Pour autant, je suis défavorable aux amendements tendant à supprimer cette mesure, et ce pour trois raisons.

D’abord, en permettant une économie de 120 millions d’euros, cette mesure contribuera à la réduction du déficit de la branche famille.

Ensuite, réduire le déficit de la branche famille, c’est aussi réduire le déficit de l’État. Cette mesure aidera donc l’État à respecter sa norme de dépense.

Enfin, la rétroactivité de trois mois applicable au versement des aides au logement, dont le Gouvernement propose la suppression, n’existe pas pour les autres minima sociaux, le RSA par exemple. Il s’agit donc d’une harmonisation des procédures.

Il n’est pas question pour nous de revenir sur les prestations sociales d’une manière générale. En revanche, il est légitime de revoir leur nature ou la manière dont elles sont versées. Il est ainsi normal de tenir compte de la date du dépôt du dossier…

Pour réduire la dépense !

… sans systématiquement revenir trois mois en arrière. Il appartient aux personnes qui demandent cette aide de déposer leur dossier au bon moment.

Ces personnes sont les moins informés et les plus faibles !

La rétroactivité, je le répète, n’existe pas pour les autres prestations sociales. Le Gouvernement souhaite donc s’en tenir au droit commun et retenir la date de dépôt du dossier.

Madame Schillinger, je l’ai dit et je le répète : aucune prestation familiale n’est remise en cause. Comme l’a indiqué M. Alain Milon, aucune allocation ne verra son montant diminuer l’an prochain.

M. Lardeux considère que la branche famille est fragilisée par des transferts de charges en provenance d’autres branches. La reprise de dette par la CADES aidera cette branche à faire face aux déficits constatés en 2009 et en 2010.

Mme Desmarescaux souhaite obtenir des précisions sur l’ONDAM médico-social et sur le financement de l’investissement dans les établissements médico-sociaux.

Voilà !

Une enveloppe est bien prévue pour l’an prochain, mais nous ne pourrons en fixer le montant qu’après avoir eu connaissance des excédents de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, qui permettent de financer les établissements médico-sociaux, c’est-à-dire avant le début de l’année 2011.

En matière de programmation de créations de places dans les établissements médico-sociaux, nous sommes dans une année de transition. Nous instituons un nouveau mode de budgétisation, au plus près des besoins, en nous fondant sur les places réellement créées et non sur des engagements de création. En effet, certaines places sont ouvertes bien après que la décision de les créer a été prise, le plus souvent pour des motifs qui n’ont rien de financier, les retards dans l’obtention du permis de construire par exemple.

Comme je l’ai indiqué devant la commission des affaires sociales, le Gouvernement s’engage à transmettre dès cette année au Parlement des objectifs annuels en matière de créations de places. Cela va dans le sens d’une plus grande transparence et d’une meilleure information du Parlement.

M. Vasselle et M. Milon insistent sur la restitution, d’un montant de 100 millions d’euros, à l’assurance maladie au titre de l’année 2010. Cette somme venant de l’assurance maladie, il est légitime qu’elle lui soit retournée lorsqu’elle n’est pas dépensée. Cette restitution ne limite en rien la création de places dans les établissements médico-sociaux. Ces 100 millions d’euros sont en fait des excédents constatés en fin d’année. L’État ne prive pas donc le secteur médico-social de ses crédits.

Enfin et surtout, l’État tient son engagement concernant le rythme d’autorisations de créations de places dans les établissements pour personnes âgées, comme l’a indiqué tout à l’heure Nora Berra à cette tribune.

Mme Desmarescaux propose de revenir sur la disposition adoptée par l’Assemblée nationale concernant les pharmacies à usage interne. Il s’agit de déterminer à partir de quelle date les groupements de coopération sociale et médico-sociale peuvent avoir recours à une pharmacie commune à plusieurs établissements. Je considère, comme vous, madame, qu’une pharmacie à usage interne est un élément de rationalisation de la gestion des médicaments et d’amélioration de la prise en charge médicale des résidents des établissements.

Mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 permet une meilleure maîtrise de la dépense en vue d’un rétablissement durable et structurel des comptes sociaux. Par ailleurs, il confirme la solidarité envers les plus défavorisés.

Dominique Leclerc et Nicolas About ont souligné la contribution importante consentie au titre de la réforme des retraites, et cet avis est me semble-t-il largement partagé sur toutes les travées de cet hémicycle.

Monsieur Fischer, monsieur Cazeau, je ne reviendrai pas, je l’ai dit, sur la réforme des retraites, qui a déjà donné lieu à de longs débats.

C’est dommage !

Le présent PLFSS complète cette réforme puisqu’il contient plusieurs mesures visant à assurer son financement.

J’indique à MM. Godefroy et Dériot que le projet de loi de financement marque une avancée importante dans le traitement du dossier, lourd et difficile, de l’amiante. Nous proposons en effet une mesure qui précise les règles de prescription du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante, le FIVA, dans un sens qui me paraît répondre aux attentes des associations de victimes.

Nous sommes d’accord.

M. Dériot présentera un amendement visant à remédier à une difficulté d’harmonisation et de coordination des différents dispositifs de versement de l’allocation de cessation anticipée d’activité entre les différents régimes. Cette difficulté avait d’ailleurs été relevée par le Médiateur de la République, M. Delevoye.

Cet amendement prévoit deux mesures distinctes : d’une part, l’harmonisation du versement de l’allocation au sein des différents régimes et, d’autre part, des règles de coordination entre les régimes.

La coordination pourrait être mise en œuvre rapidement, c’est-à-dire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, dès lors que sa soutenabilité financière aura été examinée. En revanche, l’harmonisation complète des différents régimes est difficile pour des raisons d’ordre technique. En outre, elle ne se ferait pas toujours à l’avantage des bénéficiaires.

M. Godefroy a évoqué les conséquences que le Gouvernement pourrait tirer de la décision du Conseil constitutionnel du 18 juin relative au régime d’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Je rappelle tout d’abord que le Conseil a jugé que le régime actuel, basé sur la réparation forfaitaire des dommages subis par les victimes, était conforme à la Constitution.

Le Conseil constitutionnel précise que la victime a le droit de demander une réparation intégrale de ses dommages en cas de faute inexcusable de l’employeur, même lorsque les réparations ne sont pas listées par la loi. Cette disposition peut être mise en œuvre sans qu’il soit nécessaire de modifier la loi. Monsieur Godefroy, votre objectif, que je partage, est donc satisfait.

Monsieur Alain Milon, la généralisation des maisons pour l’autonomie et l’intégration des malades d’Alzheimer est en cours. On compte aujourd’hui dix-sept expérimentations et trente-cinq maisons sont en phase de création.

L’amendement déposé à l’Assemblée nationale, et complété par le Gouvernement, a pour objet de garantir le mode de financement de ces établissements. Le Gouvernement déposera au Sénat un amendement visant à préciser le montant exact que la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie versera aux MAIA.

Madame Desmarescaux, vous avez manifesté votre inquiétude en ce qui concerne la prise en charge de l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, et de la prestation de compensation du handicap, la PCH. Sachez que le Président de la République et le Gouvernement partagent votre souci et qu’ils s’efforcent d’y répondre, notamment par l’ouverture du chantier sur le cinquième risque. Il s’agit, comme l’a indiqué M. About, d’une réforme importante qui aboutira en 2011.

MM. Lardeux et de Legge ont souligné les efforts faits par le Gouvernement en matière de garde d’enfants, sujet évoqué tout à l’heure par Mme Nadine Morano. Au total, à la fin de l’année 2009, nous comptions déjà 41 300 places nouvelles, qui ont permis la garde de 67 300 enfants supplémentaires. Jamais un Gouvernement n’aura fait autant en faveur d’une meilleure conciliation entre vie familiale et vie professionnelle.

Par ailleurs, les maisons d’assistantes maternelles, qui doivent beaucoup à M. Arthuis, sont une forme innovante et intéressante pour développer la garde d’enfants. Un amendement a été adopté sur ce sujet en commission des affaires sociales. Sachez, monsieur Lardeux, que le Gouvernement entend répondre à votre souci et encourager le développement de ces structures par des moyens adaptés.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, M. François Baroin, Mmes Roselyne Bachelot-Narquin, Nora Berra et Nadine Morano ainsi que moi-même avons veillé à élaborer un PLFSS équilibré, responsable, courageux, qui fait la part entre l’attention que nous devons porter aux générations futures et le soutien renforcé qu’il nous faut apporter à nos concitoyens les plus fragiles.

La parole est à Mme la ministre.

Madame la présidente, madame la présidente de la commission, madame, messieurs les rapporteurs, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, permettez-moi tout d’abord de rétablir quelques faits afin que nos discussions s’établissent sur des bases solides.

Monsieur Fischer, monsieur Cazeau, on ne peut pas soutenir que la construction de l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie pour 2011 repose essentiellement sur une participation accrue des usagers. La quasi-totalité des efforts d’économies prévus dans la construction de l’ONDAM pour 2011 ne portent pas sur les assurés.

L’effort le plus important pèse sur les programmes de maîtrise médicalisée…

C’est pareil !

… avec un objectif réaliste de 550 millions d’euros.

Pour atteindre cet objectif, il faudra mobiliser tous les outils déjà disponibles, par exemple, la promotion des référentiels de la Haute Autorité de santé, la HAS, comme le souhaite M. Alain Vasselle, ou encore le développement de la procédure de la mise sous entente préalable, que nous proposons dans ce projet de loi de financement.

L’autre grand poste d’économie repose sur d’importantes baisses de tarifs et de prix : 200 millions d’euros dans les domaines de la biologie et la radiologie et 500 millions d’euros sur les produits de santé – médicaments et dispositifs médicaux –, dans le cadre de la politique conventionnelle.

Les mesures pesant sur les assurés, et qui seront prises en charge, dans leur grande majorité, par les organismes complémentaires, sont, en réalité, la reprise de propositions des caisses d’assurance maladie. Il en est ainsi de la mise en place d’un forfait médicalisé de prise en charge des bandelettes pour les patients diabétiques non insulinodépendants.

À ce sujet, M. René Teulade a commis, à mon grand regret, une grossière erreur d’appréciation. Il est bien évident que la préconisation de la Haute Autorité de santé concerne les diabétiques insulinodépendants ; les diabétiques de type 2 ne sont pas invités, cher René Teulade, à faire quatre examens par jour ! Je tenais à rectifier cette erreur, qui m’étonne beaucoup de la part d’un ancien ministre aux affaires sociales !

Une autre mesure reprise des propositions de la Caisse d’assurance maladie est l’évolution des critères d’entrée en affection de longue durée, ou ALD, pour les patients vivant avec de l’hypertension artérielle isolée. Monsieur Barbier, l’évolution du dispositif des ALD est en fait permanente, mais elle est liée aux progrès des techniques médicales. Certaines pathologies, autrefois considérées comme lourdes et coûteuses, sont devenues, au fil du temps, des affections relativement bénignes et bien prises en charge.

J’en viens à la budgétisation du dispositif licence, master, doctorat, ou LMD. Monsieur Fischer, je ne peux pas vous laisser dire que les établissements de santé devront assumer seuls les conséquences budgétaires de la réforme LMD. Les surcoûts feront bien évidemment l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie, comme c’est le cas de toutes les mesures salariales.

Le coût de la réforme LMD a été intégré dans le calcul du tendanciel pluriannuel de l’ONDAM, pour un montant de 140 millions d’euros en 2011, pour les seuls établissements de santé. Les surcoûts liés à la montée en puissance progressive de la réforme dans les années à venir feront, eux aussi, l’objet d’un accompagnement par l’assurance maladie.

D’une manière générale, je souhaite souligner que l’évaluation des charges prévisionnelles de fonctionnement des établissements de santé qui est faite par les fédérations hospitalières et celle qui est réalisée par le Gouvernement auront rarement été aussi proches. C’est le signe d’une évaluation sincère et fiable de l’ONDAM tendanciel hospitalier pour 2011.

Monsieur Fischer, monsieur Cazeau, contrairement à une idée reçue, la situation financière des hôpitaux s’améliore, alors que nous sommes passés à un financement à 100 % à la T2A depuis le début de 2009. Le nombre d’établissements en déficit a chuté de 23, 1 %, passant de 294 à 226, le nombre d’établissements en équilibre ou en excédent augmentant de 484 à 552.

Certains intervenants m’ont interrogée sur la différence qui existe entre les données du ministère de la santé et celles de la Cour des comptes. Cette différence s’explique par le fait que la Cour intègre dans les comptes des établissements de santé des charges qu’elle estime sous-évaluées, comme les reports de charges ou les provisions pour risques. Cette insuffisance de rigueur, avérée dans certains cas, n’affecte qu’un nombre restreint d’hôpitaux.

L’analyse de la Cour des comptes ne remet pas en cause l’amélioration nette et sans équivoque des pratiques de gestion des établissements de santé et de leur situation financière, qui se traduit par une baisse continue des déficits depuis trois ans.

À quel prix !

Le ministère de la santé a vocation à accompagner tous les hôpitaux dans leur recherche de performance. La mise en œuvre de pratiques comptables irréprochables s’inscrit dans cette dynamique. Elle a fait l’objet, ces dernières années, de mesures fortes, notamment la mise en place des états des prévisions des recettes et des dépenses, les EPRD.

De même, la loi portant réforme de l’Hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires prévoit, dans son article 17, la certification obligatoire des comptes des établissements publics de santé par la Cour des comptes ou par un commissaire aux comptes. Ce dispositif permettra le rappel de principes comptables clairs et l’évaluation stricte de leur application. Il a vocation à mettre en place de façon durable des pratiques comptables vertueuses.

En tout état de cause, la prise en compte de la diversité des situations et des difficultés de certains hôpitaux est au cœur du travail quotidien des agences régionales de santé, des services de la direction générale de l’offre de soins, la DGOS, et de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP.

Monsieur Jégou, comme vous l’avez souligné, la dette des établissements de santé a progressé de manière continue ces dernières années. Cette augmentation s’explique, pour l’essentiel, par la croissance concomitante et parallèle des dépenses d’investissements, surtout pendant la période d’application du plan Hôpital 2007 mais aussi pendant celle du plan Hôpital 2012.

Le Gouvernement accompagne la remise à niveau indispensable du parc hospitalier. Une bonne partie de la dette est gagée par des dotations spécifiques destinées à couvrir les dotations d’amortissement et les frais financiers.

Une très grande vigilance s’impose. L’article 11 du projet de loi de programmation des finances publiques pour la période 2011-2014 prévoit un dispositif d’encadrement du recours à l’emprunt pour les établissements publics de santé. Les modalités de cet encadrement seront déterminées par un décret, sur lequel mes services travaillent depuis plusieurs mois.

Toutefois, la meilleure façon de limiter le recours à l’emprunt est de se montrer encore plus drastique dans la sélection des projets d’investissement et dans leur calibrage, comme nous nous efforçons de le faire dans la mise en œuvre de la deuxième tranche du plan Hôpital 2012. Le niveau de la dette des établissements porteurs d’un projet fera partie, au premier chef, des critères d’éligibilité au plan.

M. Dominique Leclerc m’a interrogée sur la politique du médicament et sur la réforme des laboratoires de biologie médicale.

La procédure des avis de la commission de la transparence de la HAS prévoit une phase contradictoire. La commission élabore un projet d’avis qui est envoyé aux firmes, lesquelles peuvent réagir par écrit ou demander une audition devant la commission de la transparence.

Monsieur Leclerc, la réforme de la biologie n’a pas modifié les règles de la détention du capital : ce dernier doit toujours être détenu à 75 % par des biologistes ou par des laboratoires de biologie. Il est vrai que des groupes investissent dans la biologie via des laboratoires implantés dans d’autres pays européens et des cascades de sociétés d’exercice libéral, mais tel était déjà le cas avant la réforme !

L’ordonnance portant réforme de la biologie interdit à des sociétés à responsabilité limitée et à des sociétés anonymes de détenir un laboratoire. Elle ouvre la possibilité de créer des coopératives, ce qui n’existait pas avant, et permet de réserver la propriété du capital aux biologistes. Elle améliore donc la situation, en allant dans le sens souhaité par les uns et les autres.

La réforme ne devrait pas non plus entraîner une désertification, puisqu’elle permet la création de laboratoires multisites. Ainsi, les laboratoires de biologie auront la possibilité de créer des sites répartis sur le territoire.

Les baisses tarifaires ne sont pas décidées arbitrairement, elles sont négociées entre les représentants des biologistes et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM. Elles sont limitées à 100 millions d’euros et compensées par la progression des volumes d’examens prescrits.

La réforme de la biologie permet aux structures de regrouper leurs activités sur des plateaux techniques, ce qui va augmenter leur productivité et leur rentabilité. Pour mémoire, le revenu moyen des directeurs de laboratoires privés était de 132 000 euros en 2009.

Quant à la recommandation de la Haute Autorité de santé sur le dosage de la troponine, il s’agit d’un consensus scientifique qui ne se fonde aucunement sur des arguments économiques.

J’en viens à la question majeure du renoncement aux soins et des dépassements d’honoraires, qui a notamment été soulevée par Guy Fischer, Bernard Cazeau et Patricia Schillinger.

Notre système de santé offre à nos concitoyens un niveau de prise en charge parmi les plus élevés du monde. L’origine principale des restes à charge provient de la multiplication des dépassements d’honoraires qui, comme l’ont souligné à juste titre Bernard Cazeau et Guy Fischer, représentent aujourd’hui 2 milliards d’euros.

Il existe de très grandes disparités entre les régions dans la pratique des dépassements d’honoraires. Le taux moyen des dépassements varie du simple au double : de 25 % en Poitou-Charentes, dans le Limousin et en Bretagne, il s’élève à 43 % dans le Pas-de-Calais et en région Provence-Alpes–Côte d’Azur pour atteindre 63 % en Île-de-France ! Des disparités géographiques existent aussi selon les spécialités et en fonction des établissements.

Les dépassements d’honoraires peuvent donner lieu à plusieurs réponses.

Il faut permettre à nos concitoyens de souscrire à une assurance complémentaire, ce que 94 % d’entre eux ont déjà fait. À cette fin, nous allons relever une nouvelle fois le plafond permettant d’accéder à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Il faut également progresser dans la transparence des tarifs et des honoraires. Dans cette perspective, nous avons imposé un devis préalable obligatoire chaque fois que le cumul des actes, dépassement compris, se situe au-delà d’un seuil fixé à 70 euros. Ce seuil, je le rappelle, ne s’applique plus lors de la deuxième consultation : le devis devient alors de droit, quel que soit le tarif pratiqué.

L’assurance maladie accomplit un effort d’information important dans ses caisses primaires, c'est-à-dire dans son réseau de proximité, afin que les assurés puissent connaître soit l’adresse d’un praticien exerçant en secteur 1 au plus près de leur domicile, soit, s’ils veulent s’adresser à un médecin qui applique un dépassement, la nature exacte de ce dernier.

Je souhaite par ailleurs que les partenaires conventionnels se mettent d’accord sur la mise en place d’un secteur optionnel, dont l’objectif sera non pas de vider le secteur 1, mais plutôt d’y « rapatrier » des praticiens du secteur 2.

Alors là !

C’est un vœu pieux.

Ce sera l’un des éléments qui permettront de valider le pré-accord sur le secteur optionnel, qui a été signé par la Confédération des syndicats médicaux français, le Syndicat des médecins libéraux, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, le 15 octobre 2009.

Monsieur Gilbert Barbier, monsieur Bernard Cazeau, ce document n’a pas été rejeté par le Gouvernement ! Il constitue une plateforme de départ, dont certains points restent à traiter ou dont les termes sont ambigus, comme l’ont d’ailleurs admis les signataires de l’accord. Le protocole ne prévoit en effet aucune modalité de prise en charge par les organismes complémentaires, alors que tel est évidemment le concept même du secteur optionnel. En outre, sa rédaction est ambigüe, puisqu’elle ne permet pas de savoir si l’objectif de l’accord est défini en volume d’honoraires ou en volume d’actes, ce qui, vous l’avouerez, mesdames, messieurs les sénateurs, laisse une très grande marge d’interprétation.

De nombreuses questions – je pense en particulier à celles d’Alain Vasselle, de Guy Fischer et de Bernard Cazeau – portaient sur l’apport de recettes nouvelles pour financer notre système d’assurance maladie et sur des réformes structurelles de ce dernier.

Que dire, sinon, de nouveau, qu’il n’y a pas d’assiette miracle ou de trésor caché ? Le constat est connu : le niveau de nos prélèvements obligatoires, bien qu’il soit en diminution par rapport à 2008, reste très élevé, à près de 42 % du PIB en 2009. Nos marges de manœuvre sont très restreintes !

Nous l’avons vu lors de notre débat sur les retraites : quels que soient les scénarios proposés, d’un côté ou de l’autre de cet hémicycle d'ailleurs, les hypothétiques revenus du capital sont déjà tous fléchés vers le système de retraite.

Les flèches sont plus grosses de notre côté !

Je voudrais dire à ceux qui réclament plus de moyens pour la santé que cette orientation ne pourra se traduire, à terme, que par une augmentation de la participation financière des assurés. Il faut avoir le courage de le reconnaître.

C’est un aveu !

J’en viens aux moyens de restructurer les financements.

M. Nicolas About propose de plafonner les franchises en fonction du revenu des ménages. Cette disposition constitue à l’évidence l’amorce d’un débat, qui ne manquera pas d’être intéressant, sur le bouclier sanitaire.

M. Serge Dassault, pour sa part, suggère d’asseoir l’assiette des cotisations non plus sur les salaires, mais sur la différence entre le chiffre d’affaires et la masse salariale. Cette réflexion est très intéressante, mais elle trouverait me semble-t-il mieux sa place dans une campagne présidentielle, …

Elle arrive !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. … après avoir obtenu l’accord de celles et ceux qui porteront la candidature de Nicolas Sarkozy afin qu’il reste à la tête de l’État.

Non, pas ça !

La politique du Gouvernement vise tous nos concitoyens, en particulier les plus fragiles d’entre eux. Comme l’ont rappelé François Baroin et Éric Woerth, cette politique repose sur un impératif essentiel : une offre de soins de qualité, accessibles à tous, et une modernisation constante du système de santé.

Cette politique d’ajustement, qui accompagne une plus grande responsabilité dans les comportements, a été renforcée par la promotion des médicaments génériques et l’adaptation du taux de remboursement des médicaments au service médical rendu.

Nous cherchons également à développer de nouveaux instruments de maîtrise des dépenses : instauration de procédures de contractualisation avec les ARS et les organismes locaux d’assurance maladie pour les dépenses des médicaments inscrits sur la liste en sus et pour les transports sanitaires ; référentiels médico-économiques de la Haute Autorité de santé ; efforts pour responsabiliser les acteurs en modifiant la gouvernance de l’hôpital dans un sens plus propice à l’efficience et à la performance.

Nicolas About et Alain Vasselle se sont interrogés sur les contrats d’amélioration des pratiques individuelles ou professionnelles de santé, les CAPI. Pour ma part, je note que, avec 16 000 signatures, cette expérience est un succès.

La mise en œuvre de ces contrats confirme l’intérêt de la rémunération à la performance en termes de qualité des soins. Je ne suis pas hostile par principe à la généralisation d’un dispositif qui fonctionne et qui rencontre l’adhésion des praticiens. Je considère d'ailleurs que la rémunération à la performance permettrait de poursuivre la responsabilisation médico-économique des médecins libéraux.

En ce qui concerne les effets des mesures d’économie sur les organismes complémentaires, Guy Fischer a rappelé qu’un point de hausse de cotisations décidé par les organismes complémentaires « absorbait » 320 millions d’euros de charges nouvelles. Et encore n’a-t-il pas abordé la question du déport de charges lié à l’entrée dans le dispositif de prise en charge à 100 %. Celle-ci, en effet, déplace chaque année 600 millions d’euros des assurances complémentaires vers l’assurance maladie.

Les économies décidées dans le cadre du présent PLFSS auront des conséquences directes très marginales sur l’évolution des primes, donc sur le pouvoir d’achat des ménages. En effet, lorsque l’on calcule le solde net des dépenses qui sont imputées aux mutuelles dans le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale et des économies qui seront réalisées par les mutuelles sur les baisses de charges et de tarifs réalisées sur un certain nombre de rémunérations de professionnels de santé et de médicaments ou de dispositifs médicaux, on obtient une charge nette de 129 millions d'euros.

Donc, on transfère pour économiser !

J'ajoute que, au cours de la discussion de la mission « Santé » du projet de loi de finances pour 2011 à l’Assemblée nationale, j’ai donné un avis favorable à un amendement visant à transformer en taxe la contribution mise à la charge des organismes complémentaires pour financer le fonds CMU.

Cette disposition permettra aux assurés de mieux distinguer, dans l’évolution future de leurs primes, ce qui relève de la politique tarifaire de leur organisme complémentaire et ce qui ressortit à une décision des pouvoirs publics relative à l’augmentation du taux de la taxe dont le produit est affecté au fonds CMU.

La transformation de la contribution en taxe se traduira concrètement par une diminution de 5, 9 % du montant stipulé dans les contrats d’assurance complémentaire, conformément à un engagement pris par l’UNOCAM. En effet, on a parfois fait porter au Gouvernement la responsabilité de décisions qui relevaient en réalité de la gestion des organismes complémentaires. Il suffit de comparer l’augmentation des cotisations demandées par ces derniers et celle des prestations versées pour observer un très fort différentiel.

Bernard Cazeau s’est inquiété des revenus des médecins.

Ah !

Les ressources que les médecins tirent de leur exercice libéral – hors l’activité salariée qui y est souvent adjointe –, soit les honoraires nets de charges, s’élevaient en moyenne, en 2007, à 86 300 euros annuels, dont 66 800 euros pour les omnipraticiens et 109 400 euros pour les médecins spécialistes des quatorze disciplines les plus répandues.

Le revenu moyen des médecins se compare donc avantageusement à celui des autres professions non salariées et à celui des salariés appartenant aux professions intellectuelles supérieures.

Le revenu libéral moyen des médecins s’élevait, en 2005, à 78 000 euros annuels, soit un montant très supérieur à celui de l’ensemble des professions non salariées, qui est de 36 400 euros. Seuls les pharmaciens et les professionnels libéraux du droit obtenaient des rémunérations supérieures, à savoir respectivement 96 000 euros et 103 000 euros. On ne peut donc pas parler de la paupérisation des médecins.

Ce n’est pas ce que j’ai dit !

Malgré des disparités selon les spécialités, les revenus des médecins ont progressé de façon appréciable depuis le début des années 2000.

Toutefois, les revenus d’activité libérale des médecins sont sujets à des évolutions annuelles heurtées. C’est pourquoi la variation de leur rémunération doit s’apprécier en moyenne sur plusieurs années. Or, depuis 2002, les médecins ont vu leur revenu d’activité libérale progresser en moyenne de 1, 4 % par an en euros courants et de 1 % par an en euros constants.

Vous incluez les dépassements d’honoraires ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Milon, vous m’avez posé plusieurs questions, mais j’avais déjà répondu à la plupart d’entre elles dans mon intervention liminaire.

Et l’AME ?

Il convient de rappeler que les cotisations de ce régime sont indexées sur le tarif de la lettre clé C, qui va passer à 23 euros. Les revalorisations successives de la consultation, passées et à venir, apportent des recettes supplémentaires au régime, améliorant ainsi sa situation financière, même si les réserves seront épuisées aux alentours de 2015.

Le Gouvernement a conscience qu’une réforme plus importante de ce régime devra être engagée. Toutefois, ce dernier n’est pas au bord de la faillite. Il convient donc de prendre le temps nécessaire pour réaliser cette réforme, en concertation étroite avec l’ensemble des parties prenantes : syndicats représentatifs, assurance maladie, caisses de retraite et allocataires.

La réforme qui sera élaborée devra pérenniser le régime et respecter des principes que le Gouvernement souhaite communs à l’ensemble des réformes de ces régimes ASV : solidarité intergénérationnelle, efforts partagés entre bénéficiaires et assurance maladie, progressivité des mesures et prise en compte des spécificités des régimes et des professions concernés.

Avant de conclure, je ne résiste pas à l’envie de revenir sur la « pique » d’Alain Vasselle, relative au nombre de circulaires adressées aux ARS.

Plus de 300 !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Selon les chiffres qui m’ont été communiqués, confirmés par le secrétariat général du Gouvernement, environ 250 instructions et circulaires ont été validées à ce jour !

Un pointage réalisé par le secrétariat général des ministères chargé des affaires sociales a permis de distinguer les instructions dites « signalées », qui représentent 25 % du total, et les autres, qui sont moins stratégiques.

Ces textes comportent sur quatre thématiques majeures : les crédits, la mise en œuvre des politiques, les enquêtes, le fonctionnement des ARS. Naturellement, cette dernière question est d’autant plus importante que ces agences sont en cours d’installation, puisque leur mise en place remonte au 1er avril dernier.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, on ne réunit pas sept administrations en une seule sans une phase de rodage ! Celle-ci s’est globalement bien déroulée. Les ARS fonctionnent et le Conseil national de pilotage, le CNP, a trouvé un régime de croisière satisfaisant. Un décret a même pu être publié le 8 juillet dernier, donc au terme de la première année d’existence des agences !

Le but du Conseil national de pilotage était bien de prendre la mesure du « flux descendant » vers les ARS, pour assurer la coordination et la mise en cohérence des politiques. En ce sens, le chiffre de 250 instructions et circulaires indique davantage le bon fonctionnement que de dysfonctionnement du CNP : d’une part, le regroupement des instructions et circulaires en un point unique permet à chaque direction de prendre conscience de ce qui descend vers les ARS et de s’interroger le cas échéant ; d’autre part, il s'agit de la première étape d’une mise en cohérence qui se traduira immanquablement par une diminution des instructions envoyées. D’ailleurs, cela vous rassurera sans doute, monsieur Vasselle : le flux tend déjà à se ralentir.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, je n’ai pas répondu à toutes vos interrogations. Je pense en particulier à la question de M. Vasselle sur les maisons de naissance. Toutefois, l’examen des amendements me permettra d’engager un débat plus approfondi sur ce point.

Et l’AME ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L’AME relève du projet de loi de finances. Je me permets de renvoyer chacun à sa connaissance de la mécanique budgétaire !

Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion des motions.

Je suis saisie, par Mme David, M. Fischer, Mmes Pasquet et Hoarau, M. Autain et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, d'une motion n°279.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 2, du Règlement, le Sénat déclare irrecevable le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011 (n° 84, 2010-2011).

Je rappelle que, en application de l’article 44, alinéa 8, du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l’auteur de l’initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d’opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n’excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, auteur de la motion.

Madame la présidente, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, une chose est certaine avec ce Gouvernement : les textes se succèdent, mais la logique reste la même.

C’est toujours le même projet de société qui est à l’œuvre : le « changement d’ère », appelé de ses vœux par le MEDEF.

On n’avait pas encore entendu parler de lui !

Voilà la vérité !

Eh oui !

À peine le projet de loi portant réforme des retraites a-t-il voté, dans le contexte que nous savons, et malgré le refus persistant du peuple, que le Gouvernement continue de remettre méthodiquement en question l’héritage du Conseil national de la Résistance dans tous ses aspects.

C’est encore vrai !

Après avoir fait voter une réforme particulièrement injuste dont le financement pèse pour 85 % sur les salariés, voilà que vous nous présentez, madame la ministre, un projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’ultra austérité.

Avec ce texte, force est de constater que l’entreprise d’appauvrissement de la sécurité sociale est toujours en marche avec, en ligne d’horizon, la faillite de notre système de protection sociale à plus ou moins long terme.

Pourtant, des sources de financement autres que celles qui pèsent sur les ménages existent et restent à explorer – nous aurons l’occasion de les développer tout au long de ce débat –, mais vous refusez de donner à notre système de sécurité sociale les moyens dont il a besoin pour fonctionner correctement.

Vous présentez un tableau alarmant – certes, il l’est de fait – pour expliquer à la population le caractère inéluctable des mesures d’économie que vous proposez. C’est ce même unique argument que vous avez invoqué pour imposer votre réforme des retraites. Vous nous dites : « Nous n’avons pas le choix ».

Cela a été redit tout à l’heure !

Mais le choix, nous l’avons !

Bien sûr !

Ce ne sont pas les marchés qui décident, ce sont les femmes et les hommes qui nous gouvernent et qui détiennent le pouvoir de décision.

Lorsque l’on vous présente des solutions alternatives, vous les refusez. En cela, vous faites un choix, mais c’est le mauvais choix pour notre peuple !

Les chantres de la dérégulation oublient que la France est dotée d’une hiérarchie des normes et que les lois votées doivent non seulement être conformes à notre Constitution, mais également recueillir l’adhésion de la population et avoir pour objet l’intérêt national.

Voilà !

Le droit à la santé et le droit à la sécurité sociale sont garantis par notre Constitution.

Oui, ce sont des droits fondamentaux !

Or, aujourd’hui, nous estimons qu’ils sont remis en question.

Depuis 1971, le Conseil constitutionnel a intégré dans le bloc de constitutionnalité le préambule de la Constitution du 27 octobre 1946, qui crée des droits sociaux. Ceux-ci sont opposables aux pouvoirs publics et ont une valeur juridique supérieure aux lois. Ainsi le onzième alinéa dispose-t-il que la nation « garantit à tous [...] la protection de la santé ».

Or le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, sans affirmer que les droits à la santé et à la sécurité sociale sont remis en question, rend leur exercice si difficile qu’il devient, dans les faits, impossible d’en user. C’est toute la différence qui sépare l’existence d’un droit de son effectivité.

Avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, les plus modestes auront encore plus de difficultés à « bien se soigner ». Vous maintenez un système à deux vitesses avec un écart de plus en plus grand. Une sorte de plafond de verre de l’accès aux soins est en train de s’instaurer.

Pourtant, la sécurité sociale devrait encore être le lieu où s’exprime une véritable solidarité avec un égal accès à la santé pour toutes et pour tous.

Concrètement, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale contient de nombreuses mesures qui aggravent les conditions d’accès aux soins. La liste est longue et nous aurons l’occasion d’y revenir tout au long de ce débat : déremboursements multiples, diminution de la prise en charge de certains médicaments, de certains actes, des frais de transport, grave recul pour les affections de longue durée, …

Cette remise en question du droit de se soigner s’accompagne de l’hypothèque des droits des générations futures. En effet, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 organise la plus importante reprise de dette jamais effectuée. Pas moins de 130 milliards d'euros sont transférés à la CADES dont l’existence a été prolongée, et ce en dépit des engagements antérieurs.

Cela va peser sur les générations futures !

Ce que vous nous présentez comme un remède constitue en fait une mesure très risquée. Nous assistons à une fuite en avant qui risque de se révéler plus dangereuse que le mal lui-même : elle ne résout rien et remet les problèmes à plus tard. En décidant un nouvel amortissement de la dette, vous espérez diminuer les déficits actuels. Mais, en réalité, du fait des coûts exorbitants de l’emprunt, vous aggravez très fortement les déficits futurs de la sécurité sociale. En définitive, vous vous livrez à un simple jeu comptable : c’est de la poudre aux yeux !

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a été bâti sur des hypothèses particulièrement irréalistes, ce qui a pour conséquence de rendre insincères les prévisions de ce texte.

Eh oui !

En effet, le cadrage pluriannuel qui a été retenu, en parallèle avec le projet de loi de finances pour 2011, laisse apparaître des hypothèses de croissance inatteignables. Au final, le présent projet de loi de financement est construit sur des chimères.

Pour la croissance du PIB de notre pays, une hypothèse de 2 % en 2011 et de 2, 5 % les années suivantes a été retenue. Ces estimations sont fortement contredites par les experts qui n’escomptent pas un véritable rebond ; même le FMI, que vous citez si souvent, évoque une croissance de 1, 5 % pour 2011 et 2012.

Pour la masse salariale, élément fondamental dans la fixation des équilibres, qui détermine les trois quarts des ressources de la sécurité sociale, des chiffres encore plus improbables ont été retenus.

Exactement !

Alors que, pour la première fois depuis l’après-guerre, la masse salariale de notre pays a baissé durant deux années consécutives, ...

C’est vrai !

... alors que la masse salariale du secteur privé a diminué de 1, 3 % en 2009, le Gouvernement a voulu retenir une progression de 2, 9 % pour 2011, puis de 4, 5 % par an à partir de 2012 !

Très bien vu !

Est-ce sérieux ?

Non !

Est-ce ainsi que l’on peut sereinement préparer l’avenir ?

Non !

Finalement, n’est-ce pas tromper nos concitoyens que de présenter des comptes aussi improbables ?

Bien sûr que si !

M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales reconnaît lui-même que ces prévisions sont – il avait fait le même constat l’année dernière – très optimistes.

Pourtant, les textes sont clairs. Le code de la sécurité sociale dispose que la loi de financement de la sécurité sociale « détermine, pour l’année à venir, de manière sincère, les conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale compte tenu notamment des conditions économiques générales et de leur évolution prévisible ».

De son côté, le Conseil constitutionnel affirme que, « s’agissant des conditions générales de l’équilibre financier de la sécurité sociale pour l’année en cours et l’année à venir, la sincérité se caractérise par l’absence d’intention de fausser les grandes lignes de cet équilibre ». Or, nous estimons que ces grandes lignes sont faussées.

Eh oui !

Se fonder sciemment des chiffres si peu crédibles constitue une présentation insincère du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, ce qui est inconstitutionnel.

Très bien !

Pourtant, le droit de se soigner devrait être garanti pour tous.

C’est un droit fondamental !

Très souvent, vous soulignez que notre système de protection sociale joue un rôle d’« amortisseur social ». Mais, cette année encore, vous vous employez à amoindrir ce rôle et, qui pis est, vous aggravez les inégalités.

L’année 2009 a vu une explosion du déficit. Le régime général termine l’année avec un solde négatif de 20, 3 milliards d’euros, soit quasiment le double de ce qui était initialement prévu.

Oui, 10, 5 milliards d'euros !

Certes, la crise économique et financière est passée par là, ...

Nous sommes honnêtes, nous le reconnaissons !

... mais le déficit de la sécurité sociale est avant tout dû à une insuffisance chronique des ressources.

De l’argent, il y en a ; il suffit d’aller le chercher là où il est ! Mais vous refusez toujours à toucher les plus riches. Et lorsque, enfin, vous commencez à faire appel à certains revenus du capital – stock-options et retraites chapeaux –, c’est de manière si faible que le compte n’y est pas. Il s’agit uniquement d’un effet d’affichage ! Cela laisse à penser que les déficits sont organisés. Et maintenant, ils vont se creuser encore du fait des coupes claires qui vont être effectuées dans les prestations afin de réaliser encore des économies au détriment de la santé de nos concitoyens.

Nous considérons que les dépenses de santé doivent être sanctuarisées. Nos concitoyens ne doivent pas être contraints de renoncer à bien se soigner pour des raisons financières.

L’austérité que le Gouvernement met en place va se faire au détriment de nos politiques de santé publique. Nos hôpitaux publics ont du mal à faire face aux besoins de soins des populations et leurs personnels hospitaliers sont soumis à des conditions de travail toujours plus rudes, notamment à cause du manque d’effectifs provoqué par les réductions budgétaires.

J’en citerai quelques exemples !

En outre, ces structures publiques, qui n’ont pas, selon vous, leur place dans le système néolibéral, sont toujours montrées du doigt comme les mauvais élèves. Nous avons atteint, et même dépassé, les limites du volontarisme. Il est faux de prétendre que l’on peut toujours faire mieux avec moins !

Les politiques de santé que le Gouvernement met en place depuis quelques années ont des effets négatifs au sein de notre population.

Oui, l’espérance de vie a augmenté, ces dernières années, dans la plupart des pays occidentaux, et nous ne pouvons que nous en réjouir. Cependant, des études scientifiques sérieuses montrent qu’avec cette politique de réduction des coûts de la santé, l’espérance de vie va stagner, puis amorcer une diminution.

Si le nombre des maladies infectieuses diminue, les maladies chroniques dues aux nouvelles habitudes de vie se développent, notamment l’obésité, le diabète, les affections liées aux expositions aux produits chimiques, aux OGM, le stress chronique.

Par ailleurs, l’INSEE nous indique que la mortalité infantile, qui était jusqu’à maintenant en constante baisse, commence malheureusement à remonter, ce qui est très préoccupant. Après avoir fermé des maternités jugées « non rentables » ou « non sûres », …

C’est absurde !

… le Gouvernement veut mettre en place des maisons de naissance. Nous y sommes fermement opposés. Ce n’est pas le moment de relâcher nos efforts dans ce domaine.

Les femmes accouchent, en moyenne, à un âge de plus en plus élevé, donc les risques changent. Démédicaliser cet acte, même si c’est le souhait de certaines femmes, serait dangereux, car il n’existe pas d’accouchement sans aucun risque.

Il nous semble très choquant de vouloir mettre en place, pour réaliser d’éventuelles économies, une expérimentation sans garde-fou ? C’est sans doute cette absence de garde-fou qui a incité le Gouvernement à présenter des amendements sur ce sujet. C’est bien parce qu’il a été permis aux femmes d’accoucher dans un milieu sûr, en étant entourées d’une équipe médicale dûment formée, que l’on a pu faire baisser la mortalité infantile.

Exactement !

Autre illustration de cette logique de marchandisation de la santé : un amendement tend à introduire une mesure favorisant le développement, de manière expérimentale, des « centres autonomes » pour la chirurgie ambulatoire, notamment pour le traitement la cataracte. Pour des raisons financières, nous devrions accepter que la médecine soit pratiquée hors des structures médicales. C’est totalement illogique !

Enfin, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 fait courir un grand risque au régime des affections de longue durée, les ALD, qui ne seront plus systématiquement prises en charge, à moins que la vie du patient ne soit menacée.

C’est un revirement fondamental ! C’est la première fois que l’on s’attaque aux personnes âgées !

C’est un grave recul que vous amorcez là.

Nous voulons souligner que, contrairement à ce qui a été avancé par certains collègues en commission, la plupart des assurés pris en charge au titre d’une ALD ne cherchent pas à frauder la sécurité sociale ; ils souffrent réellement d’une affection dont le traitement est coûteux. Cessons donc ces caricatures et cette politique du bouc émissaire !

La pérennité de notre système de sécurité sociale passe par des mesures à la hauteur des besoins. Il faut sans conteste une augmentation importante des recettes. Or, contre toute logique et par pure idéologie, vous vous obstinez à ne pas vouloir puiser dans de nouvelles sources de financement, et lorsque vous le faites, c’est avec une grande modération.

Malgré les grandes annonces ouvrant la traque aux niches sociales, vous refusez de revenir sur certains allégements de charges sociales accordés aux entreprises. En dépit de vos annonces, les stock-options et les retraites chapeaux seront à peine écornées.

C’est sûr ! On n’y touche pas !

En revanche, les déremboursements qui seront décidés seront d’application immédiate.

Voilà ce que contient votre projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Et ce n’est pas tout : comme chaque année, nous pouvons craindre que d’autres mauvaises mesures n’arrivent en cours d’année par voie de décret, comme ce fut le cas au mois de décembre 2009, avec la diminution des sommes versées aux victimes de l’amiante percevant une allocation de cessation anticipée d’activité.

Aujourd’hui, avec un semblable projet de loi de financement de la sécurité sociale, c’est le droit même à l’accès à la santé qui est remis en question. Le choix de société que vous nous proposez est celui où tout le service public se privatise peu à peu, qu’il s’agisse des systèmes de soins, des hôpitaux, de la retraite, des écoles, de la dépendance, … C’est une société où la santé est de moins en moins l’affaire de l’État et des services publics, et de plus en plus celle des assurances et des compagnies privées. Pour vous, tout est marché, tout est monnayable !

Et vous mettez en place tous ces dispositifs sans tenir compte du fait que votre politique ne recueille pas l’adhésion du plus grand nombre. Vous ne pouvez pas vous appuyer indéfiniment sur le fait majoritaire.

Vous décidez de rendre impossible le maintien de la sécurité sociale telle qu’elle est et vous transférez insidieusement la protection sociale vers les assureurs privés. Cette remise en question de l’égalité d’accès à la santé et à la sécurité sociale viole notre Constitution.

Tout comme vous, nous recevons quotidiennement dans nos permanences des personnes qui renoncent à se soigner ou reportent une intervention chirurgicale faute de moyens financiers. D’autres n’ont pas ou plus de mutuelle, car ils ont dû y renoncer, faute d’argent. Nous refusons d’admettre cette réalité.

Mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 risque de nuire gravement à la santé de nos concitoyens. Il pourrait aggraver les inégalités face au droit constitutionnel de se soigner. C’est pour ces raisons que nous vous proposons de voter pour cette motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité.

Quel est l’avis de la commission ?

Il me semble que nos collègues du groupe CRC-SPG n’ont pas lu attentivement le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011.

On peut recommencer !

S’ils l’avaient fait, ils ne se seraient probablement pas livrés au développement qu’ils nous ont asséné pendant quinze minutes. En effet, tout, dans le texte, prend le contre-pied de l’argumentation qui nous a été présentée.

Les deux arguments principaux qui ont été avancés sont le recul du droit à la santé et l’absence…

De recettes !

… de sincérité des comptes. Ces arguments sont à l’opposé des objectifs recherchés et des mesures contenues non seulement dans le présent projet de loi de financement, mais également dans les lois de financement antérieures.

On n’a pas vu cela, nous !

Monsieur Fischer, si vous n’avez pas vu cela, je vous invite à relire attentivement le texte, quitte à y passer la nuit.

Cette nuit !

Si vous le faites, j’ai la conviction que, demain, vous aurez changé d’avis et vous donnerez raison au Gouvernement.

Tiens donc !

C'est la raison pour laquelle je ne peux qu’inviter nos collègues à rejeter la motion tendant à opposer l’exception d’irrecevabilité.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

C’est le minimum !

Le service minimum !

Je suis déjà longuement intervenu !

Je mets aux voix la motion n° 279, tendant à opposer l'exception d'irrecevabilité.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

En application de l'article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que l’avis du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici le résultat du scrutin n° 96 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 9 novembre 2010, à dix heures, à quatorze heures trente et le soir :

1. Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de réforme des collectivités territoriales.

Rapport de M. Jean-Patrick Courtois, rapporteur pour le Sénat (n° 91, 2010-2011).

Texte de la commission (n° 92, 2010-2011).

2. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2011 (n° 84, 2010-2011).

Rapport de M. Alain Vasselle, Mme Sylvie Desmarescaux, MM. André Lardeux, Dominique Leclerc et Gérard Dériot, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 88, 2010-2011) ;

Avis de M. Jean-Jacques Jégou, fait au nom de la commission des finances (n° 90, 2010-2011).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.