Nous commençons par des sous-amendements du Gouvernement à des amendements précédemment adoptés par notre commission.

Le sous-amendement n° 559 porte à 30 millions le seuil de chiffre d'affaires au-delà duquel les médicaments orphelins entreraient dans le droit commun des taxes pharmaceutiques. Je vous propose d'en rester à 20 millions en laissant à la commission mixte paritaire le soin de trouver le compromis souhaité par le Gouvernement.

N'y a-t-il pas eu un amendement Barbier à ce sujet ?

Nous l'avons rejeté.

Les premiers amendements de la liasse que nous étudions maintenant sont frappés d'irrecevabilité sociale, parce qu'ils ne comportent pas d'impact financier sur les comptes sociaux.

Je suis défavorable à l'amendement n° 310 rectifié qui propose une franchise exceptionnelle modulée en fonction des revenus : en effet, le code général des impôts ne définit pas les deuxième et troisième tranches et il serait délicat de concilier une franchise calculée par personne et une imposition établie par foyer fiscal.

Avis favorable à l'amendement n° 113 de M. Jégou qui abaisse le seuil d'alerte à 0,5 %.

L'alerte ne va pas cesser de sonner...

Cela se fera au fil de l'eau. C'est une proposition du rapport Briet.

Je propose, après avoir entendu l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 479 relatif à la tarification, de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

L'amendement n° 326 constitue une injonction au Gouvernement. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 325 : la matière relève du domaine réglementaire.

Nous avons déjà eu de longs débats sur les conditions d'exercice des médecins étrangers. Je propose d'interroger le Gouvernement sur les amendements identiques n° 331 et 488 avant de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

Une disposition similaire à ce que propose l'amendement n° 324 existant déjà, j'y suis défavorable.

L'automaticité des sanctions n'est pas dans la tradition de notre droit ; je souhaite donc le retrait de l'amendement n° 236 et, à défaut, j'y serais défavorable.

L'amendement n° 246 revient sur une question tranchée lors des débats de la loi HPST. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 249 qui n'est pas opérationnel et limite le rôle du législateur.

Avec l'amendement n° 425, l'autorité ministérielle aurait compétence liée. Le juge de l'excès de pouvoir exerce déjà un premier contrôle sur la décision.

Avis défavorable à l'amendement n° 200 ainsi qu'aux amendements n° 201 et 202, que nous avons déjà examinés.

N'anticipons pas sur les négociations conventionnelles : l'amendement n° 237, mal rédigé, n'a pas sa place ici.

On en discutera !

L'amendement n° 241 ouvre à nouveau une question dont nous avons déjà longuement débattu dans le cadre de la loi HSPT.

L'argument n'est guère convaincant quand on sait que M. Fourcade vient de déposer une proposition de loi pour réformer la loi HPST, pour laquelle Alain Milon est pressenti comme rapporteur : s'il faut revenir sur ce texte, c'est qu'il a été fait trop vite et pas très bien.

Il est normal de parfaire un texte de cette importance.

Cela ne signifie pas que la remarque n'est pas pertinente mais qu'il faut laisser les ARS se saisir des outils que la loi leur donne. Vous pourrez y revenir à l'occasion de l'examen de la proposition de loi de M. Fourcade.

C'est la même chose pour l'amendement n° 242 : les ARS ont les outils pour agir, laissons-les faire.

On a vu cela lors de la loi HPST...

On pourra y revenir à propos de la proposition de loi de M. Fourcade, au premier trimestre 2011.

L'amendement n° 243 est frappé par l'irrecevabilité sociale.

Pourquoi ?

Il n'a pas d'impact financier.

L'amendement n° 243 est déclaré irrecevable.

L'amendement n° 244, qui revient sur un sujet longuement débattu lors de la discussion sur la loi HPST, introduit, pour le conventionnement des médecins de premier recours, un délai de trois ans sans adaptation, ce qui pourrait avoir des effets pervers.

Les amendements identiques n° 353 et 427 sont irrecevables. Ils seraient plus à leur place dans la proposition de loi de M. Fourcade.

Expliquez-moi comment des amendements qui ont été examinés lors du précédent projet de loi de financement peuvent être irrecevables dans celui-ci ?

L'irrecevabilité sociale n'est pas très ancienne. Nous y sommes plus attentifs, année après année.

L'amendement n° 353 est déclaré irrecevable, ainsi que l'amendement n° 427.

Il est difficile d'adopter l'amendement n° 351 en l'état. Je souhaite son retrait ou je proposerai un avis défavorable. Si l'idée de ne délivrer que la quantité de médicaments prescrits est intéressante, les modalités sont complexes, d'autant que l'on ignore comment le pharmacien facturerait le coût.

Pourquoi faudrait-il le facturer ?

Car cela exigerait des manipulations supplémentaires qui prennent du temps et ont donc forcément un coût.

Il n'est pas dans nos pratiques françaises de délivrer des boîtes de médicaments incomplètes.

Il y a des pays, comme l'Angleterre ou le Canada, où l'on sait lutter contre le gaspillage. Nos pharmacies personnelles sont pleines de boîtes de médicaments inutilisés. Pourquoi ne pas donner la quantité de médicaments dont les malades ont réellement besoin ? Cet amendement donnerait un signe.

Les médicaments en France sont parmi les moins chers au monde ; l'économie ne serait pas énorme d'autant que les laboratoires fabriquent les conditionnements en fonction des traitements moyens et proposent à la fois des boîtes adaptées aux traitements ponctuels et aux pathologies chroniques. Votre proposition pourrait faire monter les prix parce que les pharmaciens seraient rémunérés pour cela.

C'est comme au restaurant : autrefois, il fallait prendre une bouteille, maintenant on peut demander un verre de vin.

Les pharmaciens voudraient bien avoir la même marge que les restaurateurs...

Je ne vois pas pourquoi les pharmaciens ne pourraient pas ouvrir les boîtes de médicaments.

Et l'information des malades ?

Un médecin fait bien payer sa consultation.

S'agissant d'éviter les retards dans la mise sur le marché des génériques, nous pourrions demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 354 avant de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

Avis défavorable à l'amendement n° 248. Nous en avions largement parlé avant de trancher lors du vote de la loi HPST.

Il faut que cela s'applique !

J'aurais pu déposer une proposition de loi...

Sur le principe, la commission est d'accord, mais l'amendement n° 317 rectifié constitue une injonction au Gouvernement. Cette disposition est-elle bien d'ordre législatif et ne vaut-il pas mieux interroger M. Van Roekeghem ? Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

Le Parlement ne peut se désintéresser du sujet. Souhaitons-nous qu'on avance sur le secteur optionnel ? Alors, manifestons notre volonté.

Je suis prêt à accepter l'amendement mais est-ce du ressort de la loi ? Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur ce point.

Les syndicats de médecins ne veulent pas du secteur optionnel - voyez la CSMF.

L'amendement n° 428 est irrecevable.

Alors, le précédent l'était aussi.

Non parce que les résultats d'une négociation peuvent avoir un impact financier.

L'amendement n° 428 demande l'établissement d'un rapport rétrospectif sur cinq ans des économies faites sur l'assurance maladie. Cette analyse peut être intéressante mais dans un autre cadre.

L'amendement n° 428 est déclaré irrecevable.

L'amendement n° 429 devrait alors aussi être déclaré irrecevable. La procédure est très floue.

Nous appliquons la règle de l'irrecevabilité sociale avec beaucoup de mesure pour que vous puissiez vous exprimer. Dès qu'il est susceptible d'avoir un impact financier, nous conservons l'amendement.

Alors il faudrait discuter ensemble du choix des amendements !

L'amendement n° 390, qui rend la franchise proportionnelle au revenu, est une idée intéressante mais qui paraît complexe à mettre en oeuvre. Sagesse.

S'appliquant par foyer fiscal, elle constitue un bouclier fiscal à l'envers : la franchise pour les plus pauvres serait ramenée de 50 à 20 euros environ ; à l'inverse, comme il n'y aurait plus de plafond, les plus riches pourraient être amenés à supporter une franchise plus élevée. Nous proposons aussi que tous les revenus soient intégrés et pris en compte puisque l'on se fondera sur le revenu imposable.

Nous aurons le débat en séance.

Alors que nous avions voté l'article 37 sans modification, les amendements identiques n° 203, 251, 332 et 476 rectifié suppriment l'entente préalable aux transferts en centres de soins de suite et de réadaptation (SSR). Les craintes qu'ils expriment ne sont pas justifiées, comme on l'a vu quand nous avons placé sous entente préalable les hospitalisations lorsqu'une chirurgie ambulatoire était possible. Avis défavorable.

C'est clair !

Je ne suivrai pas le rapporteur sur ce point : nous avons une inflation d'hospitalisations en SSR en fonction des places disponibles, les SSR demandant aux services de chirurgie de leur transférer des malades. Cela a un impact financier.

La loi y remédie mais les amendements supprimeraient le dispositif en faveur duquel vous plaidez.

Je suggère, après avoir recueilli l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 505 rectifié bis, de nous en remettre à la sagesse du Sénat. Nous ne sommes pas certains qu'il s'insère parfaitement dans la loi.

Il me faut expertiser le texte.

La situation est différente en ville et en milieu rural car en ville, à Paris par exemple, malgré les transports en commun, l'hospitalisation peut être moins coûteuse.

Cela revient plus cher à l'hôpital.

Cela dépend...

Une entente préalable en cas d'abus me semble utile.

Consultons une carte de France de la dialyse à domicile. Si certaines régions, comme la Franche-Comté, la pratiquent beaucoup, cela tient d'abord à l'attitude des chefs de service. D'où de très grandes disparités. La région parisienne est toujours un cas particulier.

Ce n'est pas aussi simple : l'entente préalable ne modifiera pas des comportements qui tiennent aux médecins et aux formes d'exercice de la médecine. Si le taux de dialyse à domicile est très faible dans le Sud, c'est parce que la pratique libérale y domine et que l'épuration à domicile n'entraîne pas de K. Tant que la facturation sera celle-là, les médecins privilégieront la dialyse en centre ou en unité. Cela vaut aussi pour les transplantations rénales.

L'avis de sagesse permettra d'en discuter avec le Gouvernement.