Ce texte n'est plus celui que nous avions examiné début février : la proposition de loi « Fourcade » est devenue une proposition de loi « fourre-tout » ! Son auteur avait eu le mérite de bien sérier les problèmes et de limiter strictement le champ initial de la proposition de loi à certains sujets de la loi HPST, réservant à un autre texte les ajustements concernant, par exemple, l'hôpital. Je regrette l'invraisemblable prolifération d'articles subie par ce texte : seize dans sa première mouture puis trente après la première lecture au Sénat ; l'Assemblée nationale en a voté neuf conformes, a modifié les autres et en a ajouté quarante-cinq ! Nous devons donc examiner soixante-six articles, dans des délais - hélas comme toujours - particulièrement contraints.

Les députés ont introduit des sujets substantiels et divers, n'hésitant pas à reprendre plusieurs de leurs propositions de loi, dont l'examen était plus ou moins avancé. Je pense notamment au dépistage de la surdité, à l'implantation du dossier médical sur clé USB, au dépistage du saturnisme et à la publication sur internet des tarifs pratiqués par les cliniques. Parmi ces ajouts, trois nécessitent quelques explications complémentaires.

Je commencerai par la biologie médicale, qui fait l'objet de neuf articles consacrés à la réforme opérée par l'ordonnance du 13 janvier 2010.

Lorsqu'elle a discuté le projet de loi sur la bioéthique, l'Assemblée nationale a inopinément abrogé cette ordonnance. De façon tout aussi imprévue, elle a introduit cette fois une série d'articles - dont le dernier, numéroté 20 decies, comporte soixante-douze alinéas - qui procède à la ratification expresse, à tous les sens du terme, de cette ordonnance, tout en la modifiant sur de nombreux points. Ces dispositions de dernière heure concernent notamment la défense des laboratoires contre la mainmise de grands groupes financiers, la réalisation de prélèvements sanguins dans des cabinets d'infirmières, l'accès des vétérinaires au diplôme d'études spéciales (DES) de biologie médicale, les « ristournes », qui heurtent profondément les biologistes médicaux en raison des risques de dérive commerciale, la nomination de responsables hospitaliers non titulaires du DES de biologie médicale - ce dont le Sénat avait écarté le principe il y a quelques mois. Vient enfin l'accréditation, certes garantie de qualité, mais qui impose aux laboratoires privés des efforts de grande ampleur.

Tous les biologistes médicaux réagissent vivement à ces mesures inattendues. Les plus jeunes redoutent de ne plus avoir d'avenir, alors que l'ordonnance de 2010 avait suscité beaucoup d'espoir. Sans pouvoir satisfaire tous les intéressés, nous devons défendre une réforme qui avait rassemblé toute une profession autour d'une ambition commune.

Le deuxième sujet surprise apparaît à l'article 22, avec la modulation des prestations versées par les mutuelles. Sans le moindre lien avec l'objet du texte, cette disposition reprend l'article 1er d'une proposition de loi déposée par Yves Bur et Jean-Pierre Door, précédemment adoptée par l'Assemblée nationale. Elle tend à modifier le code de la mutualité pour autoriser les mutuelles à mieux rembourser leurs adhérents qui s'adressent à un professionnel ou à un établissement de santé avec qui elles ont contracté. Cette pratique est proscrite, ce que la Cour de cassation a récemment rappelé. Les autres organismes complémentaires d'assurance maladie échappant à cette interdiction, les mutuelles souhaitent qu'une modification législative mette fin à cette distorsion de concurrence.

Or, nul n'interdit aux mutuelles d'établir des relations contractuelles avec les prestataires de soins. Leur principe est parfaitement défendable, dès lors qu'elles procurent aux adhérents des prestations de qualité à des tarifs avantageux, tout en permettant aux professionnels d'élargir leur patientèle. En revanche, nous ignorons comment le dispositif fonctionne concrètement, surtout en matière de qualité des soins. Il est légitime de s'interroger sérieusement sur les incitations financières que les mutuelles souhaitent pratiquer. Sont-elles véritablement légales de la part des autres organismes complémentaires d'assurance maladie ? Je n'en suis pas certain, car le principe fondamental du libre choix est mis à mal pour les patients que leur manque de moyens oblige à choisir la solution la moins onéreuse. Dans ces conditions, ce que l'on nous demande d'adopter est très choquant.

J'en viens à la responsabilité civile des professionnels de santé, un sujet dont nous avons déjà amplement parlé, sans que les dispositifs adoptés n'apportent de solution d'ensemble satisfaisante.

L'article 24, rédigé par l'Assemblée nationale, tend à créer - au plus tard d'ici le 1er janvier 2013 - un dispositif de mutualisation assurantielle des risques civils professionnels encourus par les professionnels de santé libéraux, pour faire disparaître les « trous de garantie » qui subsistent encore. Concrètement, les intéressés devraient s'assurer à titre individuel pour au moins 8 millions d'euros par sinistre, le nouveau système mutualisé intervenant au-delà.

Le dispositif proposé est trop général ; il faudra des précisions. Il est en particulier souhaitable qu'il entre en vigueur avant la date du 1er janvier 2013 prévue par la proposition de loi.

Pour le reste du texte, les amendements que je vais vous présenter permettront d'ajuster et d'affiner les dispositions adoptées par l'Assemblée nationale.

Comme toujours, Alain Milon nous permet d'y voir un peu plus clair. Nous examinons en fait une proposition portant diverses dispositions d'ordre sanitaire et social, un DDOSS selon la dénomination usitée autrefois, avec une multitude d'initiatives étrangères au texte initial. Cette proposition de loi « balai » vise à ramener vers le Président de la République des professions qu'il a profondément déçues. Des opérations comparables ont déjà eu lieu en direction des agriculteurs, des petits patrons et des artisans.

L'autre objectif du texte concerne la loi HPST. Nous estimons que la profonde restructuration des établissements de santé revient à démanteler le secteur hospitalier public, au profit du privé, la Compagnie générale de santé étant en embuscade avec une stratégie et des capitaux à l'échelle européenne.

Le mouvement mutualiste nous assaillit. Les membres de la fédération nationale de la mutualité française couvrent trente-six millions de nos concitoyens. Nous sommes sensibles au sort de l'hôpital public qui, via notamment la taxe sur les salaires, rapporte à l'État plus qu'il ne lui coûte, si bien que les budgets hospitaliers sont mis à contribution pour compenser l'insuffisance des recettes fiscales. Sur le fond, nous nous réservons pour la séance publique. J'espère que Jacky Le Menn, ancien directeur d'hôpital, ne me contredira pas.

Enfin, je me dois de dire, une fois de plus, que les délais qu'on nous impose sont scandaleux et que le débat sur ce texte se déroule dans des conditions détestables.

J'approuve l'introduction d'Alain Milon : ce texte est un fourre-tout.

Nous avions initialement approuvé certains aspects de la proposition de loi Fourcade, relatifs aux déserts médicaux. Depuis, les députés ont ajouté nombre de textes en cours d'examen. Notre groupe aurait préféré que cette discussion entre dans le cadre du suivi de la loi HPST, qui devait intervenir deux ans après sa promulgation.

Le texte voté par l'Assemblée nationale aborde des thèmes très divers. Fallait-il le faire ? Les jeunes biologistes n'y retrouvent plus rien ; ils ne se reconnaissent même plus comme médecins, tant leur activité est segmentée. Par ailleurs, les ristournes sont choquantes.

J'en viens à l'article 22, lesté par l'article 22 bis. Les représentants de la mutualité, que nous avons reçus, ont insisté sur la genèse de cette affaire, car les remboursements diversifiés étaient couramment pratiqués jusqu'à l'arrêt rendu par la Cour de cassation. Nos collègues députés ont légalisé des habitudes antérieures, qui sont licites pour les assurances et les caisses de prévoyance. Nous en prenons acte, mais il reste que cela pose des problèmes de libre choix. Des professions entières sont touchées ; leurs arguments ne sont pas infondés, notamment quant à l'emprise des réseaux sur les négociations financières. Nous présenteront probablement un amendement à l'article 22 bis pour apporter des garanties aux uns et aux autres. Disposer de lunettes moins chères et mieux remboursées est important pour des personnes dont le pouvoir d'achat diminue, mais tout dépend des contreparties accompagnant cet avantage.

Au final, le texte est sorti de son cadre initial : ce véhicule législatif est aujourd'hui un bus trop chargé. Pour certains, les quarante-cinq articles supplémentaires ont étoffé une proposition de loi trop modeste ; d'autres y ont vu un moyen d'accélérer le vote de leurs propositions. Mais aller vite n'est pas toujours aller bien : il nous aurait fallu plus de temps pour les mutuelles et les biologistes médicaux.

Beaucoup a déjà été dit sur la biologie médicale. Initialement sensible aux arguments du ministère de la recherche, j'ai modifié ma position après avoir entendu les jeunes biologistes médecins exprimer leurs inquiétudes, notamment celles relatives aux responsables des services hospitaliers.

Par ailleurs, les députés ont introduit des dispositions très diverses, dont le dépistage de la surdité, le dossier médical sur clé USB, le dépistage du saturnisme, ainsi que des mesures sur l'indemnisation des victimes de préjudice corporel. Sur ce dernier sujet, l'association des familles de traumatisés crâniens dans mon département a exprimé sa déception devant la reprise très partielle de la proposition de loi Lefrand sur l'indemnisation des victimes d'accidents corporels dus à la circulation.

Nous en reparlerons tout à l'heure, mais la proposition de loi Fourcade est censée modifier la loi HPST, ce qui exclut de son champ l'indemnisation de ces victimes.

La déception est réelle !

Je précise, au nom du groupe CRC-SPG, que nous nous abstiendrons sur tous les amendements du rapporteur.

Nous aussi, pour le groupe socialiste, sans nous interdire de les commenter.

L'Assemblée nationale a réservé aux seuls pharmaciens titulaires d'une officine la faculté d'être associés d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa). L'exclusion des autres pharmaciens n'est pas justifiée.

L'amendement n° 3 est adopté, ainsi que les amendements n° 4 et 5.

Il s'agit de la responsabilité civile professionnelle liée aux activités exercées dans le cadre des Sisa. L'amendement n° 6 tend à revenir au texte du Sénat, profondément modifié par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 6 est adopté.

Cet amendement traite du compérage, que je propose d'écarter comme nous l'avons fait en première lecture.

L'amendement n° 7 est adopté.

Cet amendement propose le retour à la rédaction initiale du Sénat en ce qui concerne la dissolution des Sisa.

L'amendement n° 8 est adopté.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le premier alinéa précise que les professionnels associés à la maison de santé élaborent son projet de santé ; cela suffit pour considérer qu'ils y adhèrent, sans introduire de signature à la portée juridique incertaine.

L'amendement n° 10 est adopté.

En première lecture, le Sénat avait supprimé les dispositions tendant à définir un régime particulier de partage des informations sur les patients entre les professionnels de santé exerçant en maisons ou en centres de santé. Je vous propose de confirmer cette position, dont nous avions beaucoup discuté.

L'amendement n° 11 est adopté.

L'amendement de conséquence n° 12 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 3 et 3 bis AA sont adoptés sans modification.

Cet article tend à intégrer au troisième cycle des études de médecine une période d'autonomisation dans la pratique médicale. Pour assurer la cohérence de la formation et prévenir toute dérive, je vous propose de délimiter les dispositions réglementaires à venir, d'une part, en demandant l'avis du Conseil de l'ordre et de la Conférence des doyens, d'autre part, en encadrant la durée d'exercice, qui ne doit pas s'éterniser.

L'amendement n° 13 est adopté.

L'article 3 bis AB est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Cet amendement tend à simplifier la rédaction de l'Assemblée nationale pour ne pas surcharger le code de la santé publique.

L'amendement n° 14 est adopté.

L'article 3 bis AC est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les professionnels libéraux intervenant dans des établissements de santé privés à but non lucratif - ou dans des établissements assurant des soins à domicile - bénéficieront d'une présomption d'exercice non salarié, dans les conditions figurant au III de cet article pour les professionnels libéraux intervenant dans les Ehpad.

L'amendement n° 17 est adopté.

L'amendement n° 34, satisfait, devient sans objet.

L'article 3 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

La date du 15 juillet 2011 n'est pas réaliste pour permettre aux négociations conventionnelles de définir les modalités en cas d'absence de transmission des feuilles de soins par voie électronique.

L'amendement n° 16 est adopté.

L'article 4 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 5 est adopté sans modification.

Nous abordons ici l'information des patients sur les prix des dispositifs médicaux, notamment des prothèses dentaires.

L'amendement propose de rétablir, sous une forme plus simple, l'obligation de transparence figurant à l'article 57 de la loi HPST ; il remplace le « prix de vente » par le « prix d'achat ».

Cette rédaction ne modifie pas les dispositions relatives à la traçabilité du dispositif médical, qui risquent malheureusement de ne pas être appliquées, vu leur incompatibilité avec une directive communautaire. De même, les dispositions relatives à l'élaboration d'un devis type restent inchangées.

L'amendement n° 18 est adopté.

L'article 6 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Cet amendement consacre un chapitre spécifique aux assistants dentaires, alors que la rédaction de l'Assemblée nationale les réunissait en un chapitre commun avec la profession d'ambulancier.

L'amendement n° 19 est adopté.

Je suis défavorable à l'amendement n° 55 qui n'apporte pas de précisions utiles.

L'amendement n° 55 est rejeté.

L'article 6 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Sur proposition du Gouvernement, l'Assemblée nationale a reporté de 2014 à 2016 la date limite pour la certification des comptes de certains hôpitaux par la Cour des comptes, alors que la loi HPST avait fixé en 2009 un délai largement suffisant de quatre ans. Le repousser dès aujourd'hui reviendrait à compromettre la valeur de tout texte législatif. Il sera toujours temps de le faire si besoin en 2012 ou en 2013.

L'amendement n° 20 est adopté.

L'article 7 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Je vous propose de supprimer l'obligation faite par cet article au Gouvernement de remettre au Parlement un rapport annuel sur la recomposition de l'offre hospitalière. En effet, un observatoire des recompositions hospitalières va être créé et les informations sur ce thème figureront nécessairement dans les rapports d'activité des ARS.

Ne serait-il pas intéressant de bénéficier à la fois d'une information régionale par les ARS et d'un rapport national ? Nous sommes en effet au coeur de l'évolution des établissements de santé ; tout comme l'AP-HP et l'Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, les Hospices civils de Lyon connaissent de profondes mutations. L'offre lucrative se développe à un rythme inquiétant. Résultat : pour consulter tel professeur de l'hôpital Édouard-Herriot, il faut attendre six mois, mais il est possible d'obtenir un rendez-vous dans la semaine à l'hôpital Jean-Mermoz, qui appartient à la Générale de santé.

J'interviendrai sur ce point en séance publique, car l'évolution du paysage hospitalier est un sujet fondamental.

Comme son nom l'indique, le centre hospitalier intercommunal de Poissy Saint-Germain-en-Laye est réparti sur deux sites. Depuis cinq ans, la position du ministère varie avec les changements de ministre. Un dernier projet vient d'être retoqué. Aujourd'hui, nous ne savons pas si l'hôpital sera reconstruit ou si l'on se bornera à rénover l'ancien site de Poissy.

En pareil cas, un rapport annuel me semble utile, ne serait-ce que pour informer la population.

Dans le même esprit, Jacqueline Fraysse-Cazalis m'a transmis une information sur le rapprochement entre l'hôpital Max-Fourestier de Nanterre et l'hôpital Louis-Mourier de Colombes. Les sommes en jeu atteignent des dizaines de millions d'euros.

Un terrain valant 21 millions d'euros a été acheté à Saint-Germain-en-Laye.

Il faut faire vivre la dimension humaine de l'hôpital public, qui accueille les précaires et chômeurs, même si certains préfèrent fréquenter des cliniques hyper-privées !

Nous sommes tous des élus nationaux, mais aussi régionaux ou locaux. À mon sens, les rapports des ARS suffisent. Au demeurant, l'éventuel rapport annuel du Gouvernement sera nécessairement une compilation des rapports régionaux.

Oui, mais sa remise au Parlement suscitera l'intérêt de la presse.

L'important n'est pas que la presse s'en empare, mais que nous fassions notre travail. Ceci étant, ce rapport annuel n'est qu'un point secondaire du texte. La concurrence entre les secteurs public et privé est un tout autre sujet.

Je voterai contre l'amendement.

L'amendement n° 21 est adopté et l'article 7 ter A est supprimé.

L'article 9 A est adopté sans modification.

La rédaction proposée clarifie la nomination des directeurs d'établissements publics de santé.

L'amendement n° 22 est adopté.

L'article 9 B est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement tend à modifier le régime des fondations hospitalières, créées par la loi HPST, en s'inspirant des fondations de coopération scientifique.

L'amendement n° 23 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Cet amendement prévoit que le bilan annuel des ARS, retraçant de façon quantitative et qualitative les séjours et l'activité des établissements de santé, fera l'objet d'une synthèse nationale comparative réalisée par l'Atih, l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation.

L'amendement n° 24 est adopté.

L'article 9 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 9 bis BA est adopté sans modification.

L'Assemblée nationale a transposé, dans la fonction publique hospitalière, une disposition de la loi de 2009 relative à la mobilité et aux parcours professionnels dans la fonction publique, à savoir la possibilité de placer d'office en disponibilité un fonctionnaire en recherche d'affectation lorsqu'il a refusé trois offres d'emploi public fermes et précises et correspondant à son projet personnalisé d'évolution professionnelle. Par cohérence, mon amendement n° 25 propose de compléter cet article par une définition de ce projet et par la transposition d'une autre disposition de la loi de 2009 : celle relative à la garantie apportée aux fonctionnaires placés en recherche d'affectation d'un suivi individualisé et régulier de leur situation.

Certains interlocuteurs m'ont signalé qu'on allait ramener de trois à un an le délai de la période de recherche d'affectation. Ce sera contre-productif : déjà les médecins ne sont pas très favorables aux rapprochements hospitaliers. Si, en plus, ils n'ont pas la garantie d'un délai suffisant pour trouver une affectation, cela risque de freiner encore davantage la création de communautés hospitalières de territoire et de groupements de coopération sanitaire.

Il n'est nulle part écrit que le délai sera réduit à un an et notre proposition apporte une garantie supplémentaire en matière de suivi.

L'amendement n° 25 est adopté.

L'article 9 bis B est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 26 revient, en la précisant, à la rédaction adoptée en première lecture par le Sénat pour l'article L. 4113-6-1 du code de la santé publique définissant des obligations de déclaration, par les entreprises pharmaceutiques ou celles assurant des prestations remboursées par la sécurité sociale, de leurs liens avec des professionnels de santé. La portée du texte du Sénat est en effet plus large que celle du texte adopté par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 26 est adopté.

Mon amendement n° 27 sanctionne pénalement le non-respect des obligations de déclaration prévues à l'article L. 4113-6-1. Les peines prévues sont inspirées de celles encourues par les entreprises qui proposent ou procurent à des professionnels médicaux des avantages directs ou indirects en violation de l'article L. 4113-6 du code de la santé publique.

L'amendement n° 27 est adopté.

L'article 9 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 28 revient à la rédaction adoptée par la commission des affaires sociales de l'Assemblée nationale, et qui reprenait celle retenue précédemment dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

L'amendement n° 28 est adopté.

L'article 9 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 29 supprime cet article qui impose la réalisation d'essais cliniques comparant nouveau médicament et stratégies thérapeutiques de référence pour que puisse être autorisé le remboursement d'un médicament. Cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît plus adapté de les examiner au sein d'un projet de loi spécifique, dont le ministre doit d'ailleurs présenter les grandes lignes cette semaine.

L'amendement n° 29 est adopté.

L'article 9 sexies est supprimé.

Mon amendement n° 30 supprime cet article qui met en place une liste des médicaments classés par l'amélioration qu'ils apportent au service médical rendu. Ici encore, cette mesure rejoint plusieurs propositions formulées pour réformer le système de mise sur le marché du médicament et il paraît justifié de les examiner au sein d'un projet de loi spécifique.

L'amendement n° 30 est adopté.

L'article 9 septies est supprimé.

L'article 10 est adopté sans modification.

Amendement de précision sur les médecins habilités à utiliser le titre de nutritionniste.

L'amendement n° 31 est adopté.

L'article 11 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 11 ter est adopté sans modification.

Mon amendement n° 32 supprime cet article, comme nous l'avons fait en première lecture, car il est essentiel de préserver la protection des données personnelles des patients.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'article 12 est supprimé.

Mon amendement n° 60 supprime cet article qui permet une expérimentation du dossier médical personnel sur clef USB. Cette expérimentation pose de nombreux problèmes pratiques, dont celui de la sécurisation des données. Il paraît donc difficile que les mesures réglementaires nécessaires à la mise en oeuvre du dispositif puissent être prises avant la mise en place du dossier médical personnel (DMP). Dès lors, il est plus adéquat de laisser le DMP se mettre en place.

L'amendement n° 60 est adopté.

L'article 12 bis est supprimé.

L'article 14 B est adopté sans modification.

Cet article tend à favoriser le développement de plateaux d'imagerie mutualisés entre différents acteurs, publics ou privés. Cependant, la rédaction, qui ne précise pas suffisamment l'objet de l'expérimentation envisagée, encourt le risque d'une censure par le Conseil constitutionnel. Or, il est vrai que chaque PLFSS est l'occasion de souligner les enjeux d'une meilleure organisation des ressources hospitalières et de ville en matière d'imagerie, sujet qui a par ailleurs fait l'objet d'un chapitre sévère dans le dernier rapport annuel de la Cour des comptes sur la sécurité sociale. Au prix d'une certaine lourdeur, cet amendement tend en conséquence à conforter et à sécuriser juridiquement le dispositif proposé.

J'ai l'impression que, dans certains hôpitaux, l'imagerie médicale a été externalisée.

De nombreuses structures fonctionnent - et fonctionnent bien - sous la forme de GIE. J'en avais créé un. Disposer d'un plateau permet une meilleure gestion des soins.

Cela permettra aux médecins de choisir le meilleur examen au meilleur moment au bénéfice du patient.

L'amendement n° 61 est adopté.

L'article14 C est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 14 bis est adopté sans modification.

L'article 14 ter, adopté à l'Assemblée nationale, revient sur un apport important du Sénat dans la loi HPST : le rôle des communes dans l'élaboration des projets régionaux de santé. Il est préférable d'en rester à l'équilibre d'HPST.

L'amendement n° 62 est adopté.

L'article 14 ter est supprimé.

L'article 15 est adopté sans modification.

Mon amendement n° 63 propose une nouvelle rédaction du I de l'article 16 qui met fin au régime transitoire prévoyant une première autorisation pour trois ans des centres de soins d'accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) et des centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques chez les usagers de drogues (Caarud), ce qui est une mesure très utile. Cette rédaction évite d'introduire une nouvelle mesure transitoire dans l'article L. 313-1 du code de l'action sociale et des familles.

L'amendement n° 63 est adopté.

Mon amendement n° 64 supprime les dispositions du III de cet article, qui permettent aux Ehpad privés à but non lucratif d'exercer, comme les établissements publics, une action directe contre les débiteurs alimentaires des personnes qu'ils accueillent. Nous préférons le système actuel où c'est le juge, et non l'établissement privé, qui intervient.

L'amendement n° 64 est adopté.

L'article 16 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 65 fait bénéficier l'ensemble des enfants et adolescents accueillis en centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et en centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP) de la prise en charge des frais de transport.

L'amendement n° 65 est adopté.

L'article 16 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 66 précise la répartition des compétences entre les sages-femmes et les médecins.

L'amendement n° 66 est adopté.

L'article 17 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 67 inscrit la prescription de l'IVG médicamenteuse par une sage-femme en établissement de santé dans le cadre d'une prise en charge supervisée par un gynécologue-obstétricien.

L'amendement n° 67 est adopté.

L'article 17 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 68 de pure forme est destiné à maintenir en navette le III de l'article, auquel les professionnels concernés sont très attachés, en attendant de voir si l'on peut trouver avec le Gouvernement et l'Assemblée nationale une solution pour le rendre plus opérationnel et éviter qu'il ne comporte des risques juridiques. Mon amendement n° 69 a le même objet.

Les amendements n° 68 et 69 sont adoptés.

L'article 18 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 18 bis et 20 sont adoptés sans modification.

Mon amendement n° 71 propose de supprimer cet article. Selon l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire définissent, en tant que de besoin, les modalités de fixation des frais pour services rendus par les établissements entre eux. L'article 20 ter apporte plusieurs modifications dont la portée n'est pas claire. Il prévoit que les conventions définissent « librement » les modalités de fixation des frais des « actes, prestations et services ». La terminologie retenue « actes et prestations » ouvre un champ beaucoup plus large que le droit actuel car elle englobe potentiellement les actes médicaux définis par des nomenclatures et classifications nationales, qui ne sauraient entrer dans le jeu de la libre fixation des prix, même entre établissements publics. Il est plus sage d'en rester à la rédaction actuelle de l'article L. 6132-2 du code, qui n'emporte pas les mêmes risques.

L'amendement n° 71 est adopté.

L'article 20 ter est supprimé.

Avis défavorable aux amendements n° 40 et 49. Ce sont les laboratoires, non les personnels, qui sont accrédités. Il s'agit d'un problème compliqué et nous demanderons aux auteurs de ces amendements de les représenter en séance.

L'amendement n° 40 est retiré.

L'amendement n° 49 est rejeté.

Avis plutôt favorable au n° 43 mais il pourrait poser des problèmes juridiques et financiers. Je suis plutôt étranger à ces problèmes du droit des sociétés... Les biologistes s'inquiètent d'une possible prise de possession de leurs laboratoires par les financiers. Le vrai problème, c'est la phase pré-analytique. Il faut éviter que les cabinets infirmiers soient la propriété de laboratoires. L'amendement semble aller dans le bon sens mais il faut le vérifier afin que les biologistes soient sécurisés.

Je suis favorable à cet amendement car les biologistes risquent de perdre la maîtrise de leurs analyses sous la contrainte financière. La concentration présente encore d'autres inconvénients : par exemple, si la rentabilité dicte sa loi, il n'est pas sûr que les biologistes puissent continuer à faire des analyses dans l'urgence, lorsqu'il faut procéder à un prélèvement immédiat. Sous couvert de rentabilité, ils risquent de perdre leur liberté.

Je ne suis pas sûr que les amendements n° 43 et 48 soient conformes au droit des sociétés. Je leur donne un avis favorable pour qu'ils figurent dans le texte de la commission, mais il faudra les réétudier d'ici à l'examen en séance.

Les amendements n° 43 et 48 sont adoptés.

L'article 20 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Je propose le retrait de l'amendement de suppression n° 41 parce que mon amendement n° 73 modifie l'article de façon satisfaisante en limitant les exceptions à la facturation des examens de biologie médicale au tarif de la nomenclature, aux coopérations entre les établissements de santé et aux contrats de coopération entre laboratoires de biologie médicale prévus à l'article L. 6212-6 du code de la santé publique. En outre, mon amendement n° 74 vise à supprimer la ristourne qui permet la facturation entre établissements avec possibilité de ne payer que l'acte et non l'examen.

L'amendement n° 41 est rejeté.

Les amendements n° 73 et 74 sont adoptés.

L'article 20 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 75 supprime cet article qui ouvre aux vétérinaires l'accès au diplôme d'études spécialisées de biologie médicale.

L'amendement n° 75 est adopté.

L'article 20 septies est supprimé.

Mon amendement n° 76 supprime cet article, qui fait l'objet d'un échange entre l'Assemblée nationale et le Sénat, lequel avait rejeté en novembre dernier une disposition analogue, à laquelle s'opposent l'ensemble de la profession et les ordres concernés.

L'amendement n° 76 est adopté.

L'article 20 octies est supprimé

L'amendement n° 38 devient sans objet.

Mon amendement n° 77 supprime cet article, dont la rédaction est peu précise et qui permet une accréditation partielle des laboratoires. Cette question est traitée, de façon plus approfondie, à l'article 20 decies.

L'amendement n° 77 est adopté.

L'article 20 nonies est supprimé.

Avis défavorable à l'amendement n° 45 qui n'exige pas des médecins l'interprétation contextuelle de tous les résultats d'analyse biologique. Même avis défavorable pour l'amendement n° 50 qui supprime la discussion entre biologiste et médecin prescripteur. Dans la phase pré-analyse, les biologistes ont le devoir de vérifier ; ce ne sont pas de simples techniciens de laboratoire. Une discussion avec le médecin est utile, par exemple pour le diagnostic précoce de l'infarctus du myocarde.

Les amendements n° 45 et 50 sont rejetés.

L'amendement de cohérence n° 78 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 79.

Mon amendement n° 80 supprime l'alinéa 16, parce que la modification proposée rend incohérente la rédaction de l'article L. 6222-2 et ne permettrait plus de définir les conditions dans lesquelles le directeur général de l'ARS peut s'opposer à l'installation de laboratoires ou de sites susceptibles de créer une offre excessive et de déstabiliser les laboratoires déjà installés sur un territoire de santé.

L'amendement n° 80 est adopté.

L'amendement n° 42 me semble excellent, sous réserve d'approfondir, d'ici la séance, une expertise juridique plus poussée sur le droit des sociétés.

L'amendement n° 42 est adopté, ainsi que l'amendement rédactionnel n° 81 et que l'amendement n° 82

Mon amendement n° 83 clarifie l'alinéa 34 qui adapte au cas particulier des laboratoires de biologie médicale relevant de l'Ordre des pharmaciens les sanctions correspondant à une interdiction d'exercice applicables aux pharmaciens : l'interdiction temporaire (4°) ou définitive (5°).

L'amendement n° 83 est adopté.

L'amendement n° 47 est adopté.

Mon amendement n° 84 rétablit, en le repoussant à 2020, l'objectif d'accréditation à 100 % des laboratoires de biologie médicale. Il ne remet pas en cause l'étape d'accréditation à 80 %. On ne peut imposer aux laboratoires d'atteindre le 100 % dès 2018 car cela nécessite des investissements considérables et il ne faut pas les placer sous le joug financier.

L'amendement n° 84 est adopté, ainsi que l'amendement de conséquence n° 85.

Je propose de demander le retrait du n° 39. Une « clause de grand-père » désigne la possibilité de conserver un droit légalement acquis avant le changement de la législation.

L'amendement n° 39 est rejeté.

L'amendement de cohérence n° 86 est adopté et l'amendement n° 54, satisfait, devient sans objet.

L'article 20 decies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 46 qui propose une alternative à l'accréditation et au monopole du Cofrac. Pourquoi y aurait-il des laboratoires accrédités et d'autres qui ne seraient que certifiés ? Mieux vaut garder la garantie du Cofrac, plus sécurisante pour les patients.

L'amendement n° 46 est rejeté.

Mon amendement n° 87 supprime l'article 21 qui traite de l'application outre-mer de plusieurs dispositions de la loi HPST et de la présente proposition de loi. Pour une meilleure lisibilité je propose de le déplacer à la fin du texte.

L'amendement n° 87 est adopté.

L'article 21 est supprimé.

Mon amendement n° 88 supprime cet article. C'est un « cavalier » qui justifierait par ailleurs un examen très approfondi. Son libellé est très large et l'arrêt de la Cour de cassation n'interdit nullement le conventionnement. Enfin, la modulation des prestations pose un véritable problème de liberté de choix du praticien ou de l'établissement de santé.

L'amendement n° 88, ainsi que les amendements identiques n° 33, 44 et 58, sont adoptés.

L'article 22 est supprimé.

L'amendement n° 56 devient sans objet.

Avis défavorable aux amendements n° 57 et 59 auxquels je préfère mon propre amendement n° 89 qui propose une nouvelle rédaction du premier alinéa de cet article.

Les amendements n° 57 et 59 sont rejetés.

L'amendement n° 89 est adopté.

L'article 22 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Mon amendement n° 90 supprime l'article 23 qui modifie la composition du Conseil supérieur de la mutualité pour prévoir qu'il est composé de membres désignés et non plus élus - pourquoi ? - et qui n'a aucun lien avec la proposition de loi.

L'amendement n° 90 est adopté.

L'article 23 est supprimé.

Mon amendement n° 91 précise que le dispositif de mutualisation proposé pour permettre aux professionnels libéraux d'être couverts en cas de dépassement de leur couverture d'assurance sera à adhésion obligatoire, afin de mutualiser le risque entre l'ensemble des professionnels libéraux.

L'intervention de l'Oniam ne sera plus nécessaire lorsque le nouveau mécanisme de mutualisation prévu par la proposition de loi entrera en vigueur. En revanche, ce dispositif pourra continuer à s'appliquer en cas d'expiration du délai de validité de la couverture d'assurance du professionnel, notamment pour tous les problèmes survenus après la retraite du médecin. Mon amendement n° 92 propose une nouvelle rédaction du dispositif de 2010 pour prendre en compte cette évolution.

Les amendements n° 91 et 92 sont adoptés.

Je suis défavorable à l'amendement n° 51 qui sera satisfait par les dispositions de la présente proposition de loi. De plus, renvoyer à la solidarité nationale présente de graves inconvénients : d'autres professions auraient la même revendication et cela aurait un effet inflationniste sur les indemnités demandées puisqu'elles ne seraient plus limitées.

L'amendement n° 51 est rejeté.

La rédaction des dispositions relatives à la table de conversion des rentes en capital laisse penser que le taux d'intérêt est révisé tous les trois ans. Or, si la table ne peut être actualisée que tous les trois ans pour tenir compte des statistiques de l'espérance de vie, le taux d'intérêt doit, pour sa part, être révisé beaucoup plus régulièrement. Mon amendement n° 93 en prévoit donc une révision au moins une fois par an.

L'article 24 prévoit la mise en place d'un barème médical unique pour l'indemnisation des préjudices corporels. Ce barème doit être fixé par voie réglementaire sur proposition d'une commission. Le texte prévoit que le décret fixant le barème médical unique est publié au plus tard deux ans après la promulgation de la loi. Il s'agit d'une injonction au Gouvernement dépourvue de toute sanction. En conséquence, mon amendement n° 94 supprime cette disposition.

Les dispositions relatives à la création d'un barème médical unique sont reprises d'une proposition de loi adoptée en février 2010 par l'Assemblée nationale à l'initiative de Guy Lefrand et plusieurs de ses collègues. Toutefois, la rédaction proposée pour la composition de la commission chargée d'établir un projet de barème n'est pas conforme au texte adopté par l'Assemblée nationale et est ambiguë car elle laisse penser que les médecins participant aux travaux de la commission devront à la fois être experts auprès des tribunaux, assister des victimes et prêter leur concours à des assureurs. Il faut au contraire que chacune de ces catégories soient représentées. En outre, il est utile d'élargir la composition de cette commission à des non-médecins. Mon amendement n° 95 prévoit une composition proche de celle choisie par l'Assemblée nationale dans la proposition de loi Lefrand.

L'article 24 prévoit le dépôt d'un rapport sur l'opportunité et les modalités de mise en oeuvre d'une base de données en matière de préjudices corporels. Ce rapport devrait porter également sur un référentiel national indicatif, qui permettrait une plus grande homogénéité des évaluations des préjudices sur le territoire national. Le référentiel n'aurait qu'une valeur indicative et ne s'imposerait pas au juge.

Les amendements n° 93, 94, 95 et 96 sont adoptés.

L'article 24 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'Assemblée nationale n'a repris de la proposition de loi de Mme Boyer qui a inspiré cet article que les dispositions correspondant à l'objet de la présente proposition de loi, à l'exception des autres sur les accidentés. L'amendement n° 52 y ajoute une autre disposition relative à la transmission des capacités médicales à la HAS. Il faut espérer que cet amendement ne soit pas contraire à la jurisprudence du Conseil constitutionnel à cette phase du processus parlementaire.

L'amendement n° 52 est adopté et devient article additionnel.

L'amendement n° 53 est rejeté.

L'article 25 met en place un dépistage systématique des troubles de l'audition chez les nourrissons avant l'âge de trois mois. Mon amendement n° 97 conserve ce dispositif, tout à fait justifié, mais supprime des dispositions qui relèvent du pouvoir règlementaire.

Personnellement je suis favorable à ce dépistage, mais certains sourds redoutent une médicalisation immédiate et précipitée chez les nouveaux nés. Leur hostilité à ce dépistage est surprenante.

Pourtant, il n'y a dans cet article 25 aucune préconisation d'appareillage. L'objectif est seulement de dépister la surdité et d'en avertir les parents le plus tôt possible.

Les appareillages numérisés dont on dispose maintenant évitent aux parties du cerveau qui reçoivent les sons d'être détruites. L'intérêt d'un appareillage précoce est donc de permettre le langage. Les sourds ne seront plus muets.

L'amendement n° 97 est adopté.

L'article 25 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 26, 27 et 28 sont adoptés sans modification.

Pour faire face aux difficultés rencontrées par les lauréats de la procédure d'autorisation d'exercice des sages-femmes à trouver des stages, mon amendement n° 99 étend aux établissements privés la possibilité d'y effectuer l'année de fonctions hospitalières.

L'amendement n° 99 est adopté.

L'article 29 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable aux amendements n° 35 et 36 en application de la règle de l'entonnoir. Défavorable également au n° 37.

Les amendements n° 35, 36 et 37 sont rejetés.

Mon amendement n° 100 rétablit le texte de l'article 21 que nous avions déplacé précédemment.

L'amendement n° 100 est adopté et devient article additionnel.

L'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.