Pour évoquer le rapport annuel de la Haute Autorité de santé (HAS), nous avons le plaisir de recevoir le président de son collège M. Jean-Luc Harousseau ; il est accompagné par M. Loïc Guillevin, président de la commission de la transparence, M. Jacques Belghiti, président de la commission nationale de l'évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (Cnedimts), et M. Dominique Maigne, directeur de la HAS.

Notre intervention portera sur le rapport annuel et deux rapports particuliers, ceux des commissions réglementées que sont la commission de la transparence et la Cnedimts, qui vous seront présentés par leurs présidents respectifs.

En 2013, nous avons publié sur notre site le projet stratégique de la HAS pour 2013-2016. Un slogan le résume : la HAS souhaite participer à la régulation des soins par la promotion de leur qualité et de leur efficience. Qualité des soins et sécurité des patients font en effet partie de nos missions historiques. Nous ne souhaitons cependant pas nous contenter de délivrer des avis et recommandations sur l'état de l'art, nous voulons aider les décideurs à réguler le système. Nos recommandations doivent donc être rédigées de telle sorte qu'elles soient suivies d'effets. La recherche de l'efficience s'impose dans un contexte budgétaire contraint. Chacune de nos décisions reposera sur le calcul d'un rapport coût-efficacité. Nous avons depuis 2008 des missions d'évaluation des stratégies de santé publique ; depuis 2012, nous sommes tenus d'évaluer l'efficience des produits de santé. Chaque loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) nous confère une nouvelle mission d'évaluation...

Nos dépenses de fonctionnement s'élèvent à 55 millions d'euros. Ce budget est en baisse constante depuis 2011. Cela suppose des efforts de notre part. Remplissant nos nouvelles missions avec des effectifs en baisse, nous avons dû adapter notre organisation interne.

Notre première mission est d'évaluer les médicaments et les dispositifs médicaux. Nous évaluons en outre les actes professionnels et les technologies de santé. Nous avons par exemple formulé de strictes recommandations - peut-être trop strictes d'ailleurs, d'après l'Académie de médecine et les professionnels - sur le recours au dosage de la vitamine D, souvent excessif. L'efficience est en tout cas au coeur de nos préoccupations. Nous avons également émis une recommandation technologique sur le diagnostic précoce du chikungunya et de la dengue.

Nos évaluations médico-économiques et de santé publique ont notamment porté en 2013 sur les sartans, molécules nouvelles utilisées pour traiter l'hypertension artérielle. Celles-ci sont efficaces mais coûteuses, donc faiblement efficientes. Nous avons recommandé une baisse de leur prix. Autre exemple dont nous avons eu à connaître : les contraceptifs, à la suite des polémiques entourant les pilules de troisième génération.

Aux termes de la LFSS de 2012, nous préparons des avis d'efficience sur les médicaments et dispositifs médicaux. En lien avec le comité économique des produits de santé (CEPS) et l'industrie pharmaceutique, nous avons défini les règles, médicaments et dispositifs médicaux qui pourraient en faire l'objet : sont concernés les produits pour lesquels les industriels revendiquent une amélioration du service médical rendu importante, de niveau I, II ou III, et qui ont un impact significatif sur les dépenses de l'assurance maladie, c'est-à-dire dont le chiffre d'affaires prévisionnel atteint 20 millions d'euros après deux années de commercialisation. Les premiers avis d'efficience seront rendus à compter de cette année.

La recommandation de bonnes pratiques professionnelles est une activité classique de la HAS. En matière de contraception par exemple, nous avons publié huit fiches très simples à l'attention des professionnels, ainsi que des femmes qui y recourent. Notre stratégie médicamenteuse du contrôle glycémique du diabète de type 2 a eu un fort impact : elle promeut, à rebours des médicaments nouveaux et plus chers généralement mis en première ligne, des médicaments moins chers et plus anciens.

La HAS certifie en outre les établissements de santé, mission qui préoccupe parfois les élus. La procédure dite V2010, lancée il y a quatre ans, prendra fin cette année. Elle concerne 2 700 établissements publics et privés, en psychiatrie, médecine, chirurgie, gynécologie-obstétrique et soins de suite et de réadaptation. En 2013, 18 % des 2 000 établissements alors contrôlés ont été certifiés sans remarques, 35 % avec recommandations, 36 % avec réserves et un sursis à certification a été décidé dans 11 % des cas. Ce taux de sursis a étonné les inspecteurs de l'International accreditation program, chargés d'évaluer les organismes certificateurs ; il est en effet plus faible dans de nombreux autres pays où les organismes certificateurs ne sont pas indépendants. La certification est un outil d'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des patients. Les recommandations qui accompagnent la certification portent tantôt sur les procédures, tantôt sur l'activité même des établissements : bloc opératoire, dossiers des patients, prise en charge médicamenteuse, etc.

Pour préparer la vague de certification à venir, dite V2014, nous nous appuyons sur les enquêtes réalisées sur les suites données par une soixante d'établissements-témoins aux précédentes certifications. Beaucoup donnent le coup de collier nécessaire à l'approche de leur inspection, et relâche leurs efforts ensuite. Notre compte qualité 2014, sorte de contrôle continu des établissements, entend y remédier en lissant la procédure dans le temps et en produisant un rapport tous les deux ans. Seconde innovation de 2014 : le suivi d'un « patient traceur » tout au long de son hospitalisation, afin de remettre le patient et le parcours de soins au centre de nos préoccupations. Les profils de risques des établissements seront ainsi affinés.

D'après l'étude réalisée en 2013, 60 % des réserves exprimées lors de la certification dite V2006 ne l'ont plus été à l'occasion de la V2010. La certification s'appuie sur des indicateurs de qualité et de sécurité des soins recueillis avec l'aide de la direction générale de l'organisation des soins (DGOS). En 2013, nous avons publié 53 indicateurs pour 13 thèmes. Ils concernent désormais moins les procédures que les actes de prise en charge clinique : des accidents vasculaires cérébraux, des infarctus du myocarde, des insuffisances rénales traitées par hémodialyse, ou des hémorragies du post-partum par exemple. Ces indicateurs sont amenés à évoluer ; nous travaillons avec la DGOS à mieux évaluer la sécurité des patients au moyen d'indicateurs de morbidité et de mortalité, ce qui ne va pas sans poser des problèmes de comparaison en fonction des facteurs de gravité.

L'amélioration par les établissements de leurs indicateurs peut être stimulée de diverses manières. D'une part, en récompensant les efforts fournis. Le projet « Ifaq » de la DGOS et la HAS calcule pour chaque établissement un score composite destiné à récompenser l'excellence par la rémunération à la qualité. D'autre part, en comparant les établissements entre eux : c'est l'objet du site Scope Santé, qui rend publics les indicateurs d'activité des établissements. Ce site, lancé le 28 novembre 2013 et en évolution perpétuelle, géolocalise le service hospitalier le plus proche et le compare à tous ceux du territoire régional et national. Principalement utilisé par les professionnels, il a vocation à intéresser plus largement les usagers, conformément à la mission que nous a confiée la LFSS de 2012.

Nous accréditons également les professionnels de santé dont l'exercice comporte des risques, comme les chirurgiens ou les obstétriciens. Les événements porteurs de risques doivent nous être déclarés. Ce système fonctionne bien, mais la liste de ces événements pourrait être actualisée. Les médecins accrédités bénéficient d'une aide au financement de leur responsabilité civile et professionnelle. Nous travaillons sur l'hypothèse d'une accréditation en équipe, au moyen de notre programme d'amélioration continue du travail en équipe, déployé à titre expérimental en anesthésie et en obstétrique.

La loi nous a également donné pour mission de certifier les moyens d'information médicale. S'agissant des sites Internet, notre partenariat avec l'organisation suisse Health on the net a fait place, face à la multitude de sites à contrôler, à des actions plus ciblées. Nous avons traduit en 2013 un manuel remarqué de l'Organisation mondiale de la santé sur les méthodes et pistes d'amélioration des visites médicales. Nous avons contribué à l'élaboration d'une charte qualité de la presse médicale, ainsi que sur les questions de transparence, d'indépendante et d'éthique professionnelle. Sous la responsabilité de l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), nous avons alimenté la base de données du médicament au moyen des synthèses rendues par la commission de la transparence. Nous certifions enfin les logiciels d'aide à la prescription - 35 ont été certifiés en 2013 - et à la dispensation.

Afin d'améliorer la qualité des soins, nous encourageons la mise en place du développement professionnel continu. Notre rôle est ici limité : nous précisons les méthodes, rédigeons des fiches, organisons des réunions d'information, qui sont autant d'occasions d'obtenir des retours d'expérience, sur la césarienne programmée par exemple.

L'article 51 de la loi HPST nous donne mission de faciliter la coopération entre professionnels de santé. Nous nous heurtons en la matière à la dissémination des initiatives locales, et à la nécessité de former le personnel à qui sont délégués des actes médicaux. En pratique, les professionnels transmettent leurs protocoles à l'agence régionale de santé, puis à la HAS, qui vérifie le bénéfice apporté à la qualité des soins et s'assure de l'absence de risque.

Nous continuons à travailler sur les questions de pertinence des soins. Certains problèmes ont été réglés par des notes spécifiques, comme en matière de bronchiolite ou d'hospitalisation pour bronchopneumopathie chronique.

Nous rédigeons des guides précisant les parcours de soins, notamment pour les affections de longue durée. Les professionnels souhaitaient que cette action soit plus opérationnelle. Nous produisons désormais davantage de fiches « points clés et solutions » sur les conduites à tenir et les problèmes organisationnels posés par certaines maladies chroniques ; nous avons en outre créé des programmes personnalisés de soins, notamment pour les personnes proches de la perte d'autonomie, et réalisé une grille d'évaluation des protocoles pluri-professionnels. Nous souhaitons donner les outils utiles aux professionnels sur le terrain, en tenant compte des nécessaires adaptations locales, en lien avec les ARS.

Un mot enfin sur trois volets importants de notre action. D'abord, nous travaillons beaucoup à l'échelle européenne et internationale. Nous avons été en 2013 moteurs de la création du réseau European network for health technologies assessment, à l'origine de recommandations sur l'évaluation des médicaments et dispositifs médicaux, et sommes leaders de la stratégie pour la sécurité des patients de l'Union européenne. Ensuite, notre action est fortement tournée vers les usagers, qui jouissent désormais du même statut que les experts dans nos commissions, sauf au sein des deux commissions réglementées : nous souhaitons évoluer sur ce point. Enfin, nous accordons beaucoup d'importance à notre mission d'information générale, à destination des professionnels et du grand public. Notre site a été refondu en 2013, le moteur de recherche amélioré, et nous encourageons l'essor des rencontres inter-régionales de professionnels. En 2013 se sont tenus à Paris des événements sur l'innovation en matière de dispositifs médicaux - au Sénat - et la politique d'indicateurs.

Je préside la commission de la transparence de la HAS depuis le début de l'année. Le circuit du médicament est assez complexe : enregistré au niveau européen, il doit ensuite faire l'objet, de la part de l'ANSM, d'une autorisation de mise sur le marché français - peu de médicaments suivent une procédure strictement française. La commission de la transparence donne ensuite un avis qui servira au CEPS à évaluer le prix du produit, et à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie (Uncam) son taux de remboursement - la décision finale appartenant aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les critères de décision reposent sur les caractéristiques des malades, le degré de gravité de la pathologie et une analyse exhaustive de la littérature - dont une partie est fournie par l'industriel lui-même. Le bien-fondé de notre avis dépend du service médical rendu (SMR) par le produit, et de l'amélioration de celui-ci (ASMR). Les effets des médicaments s'inscrivent dans une stratégie thérapeutique qui va au-delà de la simple approbation médicale. La notion de service médical rendu est relativement simple : elle rend compte de l'efficacité du médicament. Depuis 2012, les laboratoires sont tenus de fournir des données de morbidité et de mortalité. Selon que le service médical rendu est important, modéré ou faible, le remboursement proposé par l'Uncam sera de 65 %, 30 % ou 15 %. S'il est insuffisant, son déremboursement peut être recommandé. Dans un système comme le nôtre, une telle décision équivaut à tuer un produit.

La notion d'amélioration du service rendu situe le médicament par rapport à un comparateur. Cet indicateur se décline en cinq niveaux, l'ASMR de niveau V indiquant une amélioration inexistante, soit la majorité des cas. Ce n'est pas infâmant : cela implique simplement que le produit est proche des molécules existantes. Cet indicateur pèse davantage sur le prix du produit que sur son taux de remboursement. Lorsqu'il est bon, le CEPS est fondé à proposer un prix supérieur à ceux des comparateurs. Un produit dont l'ASMR est de niveau V n'est inscrit que s'il est moins cher que les autres. Pour figurer dans la liste des médicaments pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation, son ASMR doit être au moins de niveau IV.

Est également pris en compte l'intérêt pour la santé publique : l'effet individuel n'est plus seul pris en compte ; l'impact sur la population générale l'est aussi. Les données épidémiologiques ne sont pas toujours faciles à obtenir. Nous ne sommes pas tenus de suivre les chiffres fournis par les industriels. Nous raisonnons sur une population cible, en estimant le nombre de patients. S'agissant du traitement de l'hépatite C, le calcul de cette population cible sera au coeur des débats. Nous nous appuyons en outre sur la littérature existante, et l'avis d'un certain nombre d'experts.

Des affaires récentes ont en effet révélé que certaines molécules pouvaient avoir des effets indésirables à long terme. C'est pourquoi nous demandons parfois des études postérieurement à l'inscription des médicaments. Le CEPS dispose aussi de cette faculté. Les industriels sont alors tenus de nous les fournir dans le délai qui leur est imparti.

En 2013, nous avons procédé à 209 premières inscriptions et 48 extensions d'indication. Nous rappelons en effet tous les médicaments au bout de cinq ans, plus tôt si nécessaire, par exemple si le remboursement d'un médicament coûte plus cher que prévu. Certains sont radiés : 92 en 2013. Il s'agit de ceux dont l'ASMR est de niveau V notamment, mais aussi des produits ayant rencontré des problèmes de conditionnement, ou dont nous avons été saisis par le ministre de la santé. Nous pouvons néanmoins nous autosaisir sur un médicament ou une famille de médicaments - nous l'avons fait pour les benzodiazépines - ou pour réévaluer un SMR ou une ASMR. Nous avons reçu 761 dossiers en 2013, dont 671 ont été analysés, les autres ayant fait l'objet d'un rejet immédiat. Nous sommes tenus de nous prononcer en 90 jours et ce délai a été respecté dans 90 % des cas. Le délai moyen est aujourd'hui de 102 jours, car les industriels peuvent faire appel de nos décisions. Nous atteindrons les 90 jours dès 2014.

Toutes les nouvelles molécules sont accompagnées de documents de synthèse - 69 fiches de bon usage en 2013. Nous les diffusons largement, et les actualisons au fur et à mesure.

La piètre qualité de certains dossiers nous étonne parfois. C'est pourquoi nous programmons des rendez-vous anticipés, à l'occasion desquels nous donnons aux industriels les orientations utiles. Pour autant, nous ne faisons pas office de conseil.

Pour 2014, nous ambitionnons d'abord d'étudier davantage de dossiers - entre 700 et 800 -, de rendre davantage d'avis, de respecter le délai cible de 90 jours. Ensuite, nous avons engagé une réflexion sur la convergence des indicateurs SMR et ASMR, afin de rendre nos décisions plus lisibles et plus aisément reproductibles. Nos voisins ont souvent un indice unique. Enfin, nous projetons d'ajouter aux avis de la commission, souvent très techniques, des recommandations et des stratégies de traitement. Les comparateurs sont légion, et de nouvelles molécules ne manqueront pas de bouleverser les pratiques. Nous sommes tenus d'aider autant que nous le pouvons les praticiens et les pouvoirs publics à prendre les bonnes décisions, d'autant que les durées de traitement sont souvent mal définies.

Les dispositifs médicaux sont nombreux : abaisse-langue, canne, matelas anti-escarres, prothèses orthopédiques, valves cardiaques, stents glissés dans les artères...

Contrairement aux médicaments, aucun filtre ne précède le marquage CE. Ce dernier garantit que le produit correspond aux exigences des offices compétents de chaque Etat membre - certains pays, comme l'Allemagne, en comptent quatre ou cinq, la France un seul. Tous les dispositifs médicaux sont ensuite étudiés par la Cnedimts, qui évalue l'opportunité de leur remboursement. Certains sont liés à des actes médicaux : la commission donne alors son avis sur l'inscription de celui-ci dans la nomenclature. La prise en charge de certains produits innovants est désormais possible à titre dérogatoire : la commission décide de son opportunité et du niveau de service attendu. Est pour cela exigée la démonstration d'un intérêt notable du produit, défini par la modification de l'évolution spontanée d'une maladie, d'un handicap ou d'un symptôme ou le changement notable de sa prise en charge.

Les éléments de preuve à la disposition de la HAS pour évaluer l'intérêt des médicaments ne sont pas toujours disponibles pour les dispositifs médicaux. En la matière, la littérature est mince. Parfois, les études comparatives sont impossibles à réaliser. La gravité de la maladie et l'importance de la population concernée sont d'autres critères d'appréciation.

En 2013, nous avons rendu 163 avis. Ceux-ci ont été positifs dans trois quarts des cas. Le niveau général d'amélioration du service médical rendu est assez faible : aucune ASMR de niveau I ou II n'a été enregistrée en 2013, contrairement aux années précédentes. Les valves cardiaques implantées par voie intra-artérielle, amélioration de première importance, s'étaient vues attribuer une ASMR de niveau II. Les délais d'instruction baissent : 75 % des demandes sont traitées dans les 90 jours.

Nos objectifs sont désormais quadruples. D'abord, développer les rencontres précoces avec les industriels, afin d'améliorer la qualité des dossiers présentés. Ensuite, accélérer le processus de décision. La France est leader dans ce secteur technologique, et compte de nombreuses entreprises innovantes : ne freinons pas leur développement. Nous devons en outre renforcer l'évaluation sur des critères académiques, et surmonter les obstacles posés par la lutte contre les conflits d'intérêts : l'expertise peut-elle se passer de travaux en lien avec l'industrie médicale ? Il y a là un arbitrage bénéfices-risques à effectuer. Il vaut parfois mieux se passer d'expert plutôt que de recourir à un expert dépourvu d'expérience pratique. Nous pourrions faire appel à des experts européens, ou équilibrer les critères de décision, entre littérature et parties prenantes.

Quatrième objectif : donner toute leur place aux études post-inscription. Elles n'étaient à l'origine conçues que pour les produits ayant fait l'objet d'études pré-inscription jugées médiocres. Les études post-inscription leur sont en réalité complémentaires. Le registre relatif aux valves cardiaques intra-artérielles était d'une telle qualité qu'il a été publié dans le New England Journal of Medicine. C'est un cas à part : l'attitude des industriels est parfois si désinvolte que leurs dispositifs médicaux sont moins bien suivis que certaines voitures ou machines à laver. Le suivi s'impose aussi aux équipes médicales, qui ignorent parfois ce que deviennent leurs malades, parce qu'elles n'en ont pas l'exigence, les moyens, ou la culture. Promouvoir cette culture du suivi ne peut être que positif pour la recherche clinique en France. Je rêve en outre qu'un jour, les malades équipés d'un dispositif médical participent à leur évaluation en donnant leur avis.

Toutes les missions que vous avez confiées à la HAS ont un unique objectif : améliorer la qualité des soins et l'efficience du système. D'où l'inscription de ces deux mots dans notre projet stratégique.

Pouvez-vous nous en dire plus sur les accréditations, individuelles ou collectives, des praticiens des spécialités à haut risque ?

L'accréditation des professionnels à haut risque est facultative et individuelle. Elle intervient en échange d'une aide de l'assurance maladie au paiement de l'assurance responsabilité civile professionnelle, dont le montant peut être important dans certaines spécialités. Elle en concerne 19, mais il nous a semblé qu'elle pouvait être étendue. C'est pourquoi nous avons lancé une expérimentation avec des équipes volontaires, qui peut constituer les prémices d'une extension ultérieure de cette procédure.

Très bien ! Les médecins sont parmi les seuls à ne pas bénéficier d'une évaluation au cours de leur activité professionnelle. Votre procédure de certification prend-elle en compte le contexte des établissements ? Un hôpital situé dans un désert médical peut ne pas disposer des praticiens ou des spécialités nécessaires à un parcours de soins optimal.

Je vous remercie d'avoir mentionné la coopération interprofessionnelle en vous référant à l'exigence de qualité des soins.

Certaines prises en charge médicamenteuses, comme celle de l'hépatite C, sont très onéreuses. Je suis suffoquée par le fait que le laboratoire qui fabrique ce nouveau médicament, au motif qu'il a dû racheter la licence d'un d'autre plus petit, calcule son prix, non par référence à son coût, mais par rapport aux économies qu'il permettrait à l'assurance maladie de réaliser : c'est un raisonnement ignoble et insensé !

Face aux difficultés, réelles, de mise en place d'une expertise indépendante, je propose que le malade puisse être un expert !

Vous avez évoqué un très grand nombre de cas d'hémorragies du post-partum, comment procédez-vous pour analyser les quelque 16 000 dossiers que vous avez mentionnés ?

Le nombre de cas est beaucoup moindre, même si la France est malheureusement mal placée...

On voit fleurir les associations de patients, en particulier pour les maladies chroniques et les pathologies multiples : comment les intégrez-vous à votre réflexion ? Quant au site Scope Santé, son usage est-il comparable à celui des palmarès publiés régulièrement dans la presse, sur les hôpitaux, les lycées, etc. sur les critères desquels je m'interroge d'ailleurs ?

Comment évaluez-vous les médicaments destinés à traiter les maladies rares ou orphelines, comme les cancers infantiles ?

Je sais gré, enfin, au professeur Belghiti d'avoir exprimé clairement les difficultés d'obtenir une expertise véritable totalement dénuée de tout lien d'intérêts, ce qu'avait déjà montré le rapport de Chantal Jouanno sur les dispositifs médicaux implantables.

Merci pour la clarté de vos exposés. Vous avez justement rappelé la raison d'être de la HAS : améliorer la qualité et la sécurité des parcours de soins. Selon quels critères déterminez-vous les domaines de recherche que vous inscrivez à votre programme ?

Vous avez justement souligné l'importance de l'analyse médico-économique, qu'il faut encore renforcer. Quels sont vos contacts avec le Gouvernement et le ministère de la santé à propos de l'évaluation des médicaments et des dispositifs médicaux ? Le traitement contre l'hépatite C peut être en effet très onéreux, puisqu'on évoque un coût mensuel de l'ordre de 15 000 euros. Quelle prise en charge est-elle envisagée ?

Tout cela est bien, mais il faut tenir compte du contexte hospitalier. A quoi sont consacrées les réunions des conseils de surveillance des hôpitaux et des établissements privés ? A 65 %, à des problèmes de personnel, de charges sociales, de gestion prévisionnelle des emplois ; puis au codage des actes, qui occupe beaucoup ; à la stratégie numérique, en pleine évolution ; aux rapports avec l'assurance maladie, l'agence régionale de santé ; à votre contrôle de qualité, aussi, bien sûr. Pendant ce temps, on manque de médecins, d'infirmiers, de professionnels paramédicaux. Lors du dernier conseil d'administration auquel j'ai participé, on n'a parlé que du manque de médecins, de kinés...On est obligé de recruter des médecins d'origine étrangère dans les petits hôpitaux, des infirmières espagnoles...

Il convient de replacer les considérations sur la qualité dans ce contexte, car elle dépend d'abord de la proximité entre les médecins, les équipes, qui sont effectivement très importantes, et le patient.

Les logiciels que vous accréditez sont utilisés en médecine de ville : ils font défiler des milliers de médicaments ! La tentation est grande de s'en tenir à une seule référence pour chaque gamme de produits. En réalité, les patients viennent dans les cabinets en exigeant tel médicament, qui vient de sortir, tel examen, dont ils ont entendu parler... C'est pourquoi vous devez travailler avec les médecins généralistes, qui ont leur mot à dire, autant que les praticiens hospitaliers !

Je suis très satisfait, une fois de plus, de la qualité de votre rapport annuel et de vos travaux. Nous ne pouvons pas transiger sur la qualité. Beaucoup de responsables hospitaliers nous ont dit qu'il y aurait 15 % à 20 % d'actes inutiles, qui coûtent évidemment fort cher et peuvent être nocifs pour certains patients, mais qui seraient réalisés pour des raisons de couverture médico-juridique. Comment la HAS peut-elle agir pour les réduire ?

Lors de l'examen de la proposition de loi sur la biologie médicale, que nous avons votée l'an dernier, nous nous sommes interrogés sur le recours au Comité français d'accréditation (Cofrac) pour réaliser l'accréditation des laboratoires. La Cour des comptes nous a en partie éclairés sur le sujet. Quelle est l'appréciation de la HAS sur la solidité de cette procédure ?

Enfin, comment être expert sans lien avec les lieux de recherche et le monde de l'industrie ? La question demeure posée.

Mme Touraine, lors de son audition par la commission spéciale chargée d'examiner la proposition de loi renforçant la lutte contre le système prostitutionnel, a exprimé ses préoccupations, que nous partageons, quant aux conséquences des dispositions législatives sur la sécurité sanitaire des personnes prostituées. Elle a évoqué l'élaboration prochaine, par la HAS, d'un document national de référence sur la politique de réduction des risques en direction des personnes prostituées. Quelles mesures envisagez-vous de prendre à cet égard ?

Procédez-vous à l'évaluation des génériques au même titre qu'à celle des princeps ? Pour lutter contre l'hépatite C, vont arriver sur le marché des médicaments beaucoup plus efficaces et rapides que les interférons : comment comptez-vous, dans vos avis, hiérarchiser leur emploi, compte tenu de leur prix ?

Vous avez étudié les hémorragies du post-partum. L'assurance maladie suggère de réduire la durée d'hospitalisation des parturientes. Avez-vous été consulté sur l'impact des mesures envisagées à cet effet ? Je vous le demande sans aucun esprit polémique, pour notre seule information.

Sur l'hépatite C, une recommandation du collège de la HAS a été mise en ligne hier sur notre site, qui fait la synthèse de l'avis de la commission de la transparence sur l'intérêt thérapeutique d'une première nouvelle molécule, qui sera suivie d'autres, et de celui de la commission d'évaluation économique, sur son efficience. Au regard du coût potentiel, qui peut atteindre plusieurs milliards d'euros, et à la demande de la DGOS et de la direction de la sécurité sociale, nous avons donné une recommandation d'usage aux professionnels en fonction de la gravité de l'infection : nous avons hiérarchisé, priorisé, afin que tous les patients n'aient pas en même temps accès à ces molécules très chères.

Nous nous sommes beaucoup inquiétés des critères de prix, ce qui rejoint la question de M. Daudigny. Nous avons en effet réfléchi, avec le Gouvernement, à une meilleure évaluation des critères de prix des médicaments. Le CEPS associera l'avis médico-technique et l'avis médico-économique. Comme l'a exposé le professeur Guillevin, il convient de regrouper les indicateurs existants, afin que chacun de ces avis soit fondé sur un seul indicateur. Il faudra, ainsi que le suggère M. Daudigny, davantage prendre en compte l'aspect médico-économique dans les prises en charge.

Nous avons encore beaucoup d'efforts à fournir pour mieux informer le grand public, en commençant par rédiger des recommandations compréhensibles par lui et non seulement par les professionnels de santé. Nous travaillons en ce sens avec les associations d'usagers, pour rédiger des guides par pathologie. Il faut aller plus loin, à l'ère des tablettes et des smartphones. Au-delà des sites, il conviendra sûrement d'évaluer les applications qui se multiplient à toute allure dans le domaine de la santé.

L'information des professionnels de santé passe par notre site, par nos brochures électroniques, nous travaillons avec eux afin qu'ils diffusent eux-mêmes nos recommandations : nous sommes attachés à cette coproduction.

Scope Santé n'est nullement comparable aux palmarès qu'affichent en une les hebdomadaires, puisque nous donnons des informations officielles, scientifiques, actualisées ; nous n'établissons pas de classement, nous ne cherchons pas le sensationnalisme et doutons beaucoup de la nature des critères utilisés pour ces classements.

Nous avons un programme de travail, défini avec l'assurance maladie et nous pouvons nous autosaisir. Nous souhaiterions influencer davantage ce programme en l'articulant autour des grands axes de notre stratégie.

Nous utilisons tous les leviers dont nous pouvons disposer au service de nos objectifs : la pertinence des actes, des séjours, la construction des parcours, à partir des demandes de nos donneurs d'ordres (ministères, assurance maladie, communauté savante) afin d'évaluer les technologies de santé et d'émettre nos recommandations. Notre stratégie est de tendre ainsi vers de grands blocs de compétences.

L'évaluation médico-économique est de plus en plus demandée, depuis la dernière loi de financement de la sécurité sociale. D'un point de vue de ressources humaines, nous avons choisi d'y consacrer un service transversal, qui travaille avec tous les secteurs, plutôt que d'y dédier des spécialistes au sein de chaque service. Nous avons besoin de collaborer avec des structures extérieures, à l'image du National Institute for Health Care and Excellence (NICE) britannique, qui travaille avec les universités. Il est vrai que l'analyse médico-économique n'est pas encore très répandue en France. Je souhaite développer les coopérations pour nous aider dans notre travail.

Nous sommes bien conscients de la surcharge de travail qu'entraîne la recherche de la qualité, qui pèse sur les ressources humaines et peut aussi impliquer des dépenses supplémentaires pour les établissements hospitaliers. Nous nous sommes efforcés de simplifier la tâche des professionnels de santé. Notre certification, dès 2014, sera coordonnée avec les différents exercices d'évaluation. J'ai évoqué l'évolution de nos indicateurs vers des indicateurs cliniques, plus proches des professionnels. Leur recueil sera espacé tous les deux ans.

J'ajoute que la recherche de la qualité peut entraîner un gain de temps...

Et d'argent !

Si elle évite des hospitalisations qui ne s'imposent pas, elle contribue à une prise en charge plus réfléchie et mieux organisée, elle peut améliorer les conditions de travail des équipes soignantes : nous sommes convaincus que la qualité de la vie au travail est liée à la qualité des soins. Soyez persuadés que les médecins généralistes sont nos interlocuteurs privilégiés : ils sont présents dans tous nos groupes de travail.

Vous avez fait allusion aux excès de prescriptions destinés à se prémunir des risques judiciaires. Cette médecine « défensive », qui concourt à une surenchère de prescriptions, est au coeur de nos préoccupations. Ainsi notre évaluation a mis en évidence une multiplication par huit, ces dernières années, des actes de dosage de la vitamine D. Nous avons élaboré des règles en la matière, afin de définir les actes diagnostiques et thérapeutiques adaptés aux parcours de soins et éviter les disparités régionales.

Nous travaillons avec le Cofrac sur la certification des établissements de santé. Les activités des laboratoires sont de son ressort.

Oui, nous entretenons des liens étroits avec le Cofrac pour la certification des logiciels de prescription et de dispensation. Sa mission de recherche des organismes certificateurs pour des marchés qui sont loin d'être assez matures pour intéresser les grands du secteur, est fragile, puisqu'une seule société répond à ses appels d'offres.

Oui, Madame Génisson, nous tenons compte des conditions locales pour les parcours de soins. Nous travaillons, pour leur implémentation, avec les professionnels de santé, les ARS et les organisations locales. Sur la prostitution, nous avons commencé à travailler sur l'ensemble des conditions de sécurité, y compris éthiques, avec la commission d'évaluation économique et de santé publique.

Nous avons une feuille de route, liée à la mission de l'inspection générale des affaires sociales de 2012 : il s'agit de tenir compte de l'ensemble des nécessités sociales des personnes concernées, marquées par la fragilité, l'isolement, la clandestinité après les nouvelles mesures pénales, afin de prévenir et de repérer les situations à risques.

Sur les hémorragies du post-partum, je tiens à vous rassurer : nous avons interrogé plus de 550 maternités et leur avons demandé de remplir des dossiers portant sur la prévention et les mesures à prendre au cas où de telles hémorragies se produiraient. Ce ne sont donc pas de tels cas que nous avons analysés. Oui, nous avons été saisis d'une demande et nous avons publié un avis sur la sortie précoce de la maternité en cas d'accouchement sans problème.

Les médicaments pour les maladies rares ou orphelines sont souvent les seuls disponibles pour le traitement requis. N'ayant pas de comparateurs, ils sont très bien classés, en ASMR II, en général. Les cibles étant réduites, c'est la fixation du prix qui pose problème.

Quant aux médicaments génériques, on ne sait pas toujours que les princeps aussi viennent de l'étranger, et même le paracétamol ! Nous les examinons et vérifions qu'ils ne contiennent pas de lactose, d'arachides, etc. Tous les dossiers de génériques passent devant la commission de la transparence. Ils sont souvent moins épais que d'autres.

Comment les prix des dispositifs médicaux sont-ils calculés ? Certains industriels n'hésitent pas à y inclure le coût des hospitalisations évitées, ce qui revient à leur transférer directement ce bénéfice pour la collectivité.

L'exemple précis cité par Mme Génisson est scandaleux.

Oui.

La fixation des prix des médicaments manque de transparence.

Un exemple : Merck, Sharpe and Dohme vient de racheter pour 3,8 milliards de dollars une start-up américaine spécialisée dans les traitements de l'hépatite C dont il escompte tirer 10 milliards de chiffre d'affaires supplémentaires dans deux ans...

Nous vous remercions.

Nous allons à présent entendre M. Antoine Durrleman, président de la sixième chambre de la Cour des comptes, sur le rapport de certification des comptes du régime général de sécurité sociale pour l'exercice 2013. Il est accompagné de MM. Jean-Pierre Viola et Jean-Pierre Laboureix, membres de la sixième chambre.

Je suis heureux de vous présenter le huitième rapport de certification de la Cour. Cet exercice de certification soulève un double enjeu de transparence des comptes publics et de modernisation de l'action publique.

S'agissant de la transparence, il convient de rappeler que le champ de la dépense publique concernée est très large. Pour 2013, les comptes du régime général ont retracé en produits 501,4 milliards d'euros. Il s'agit à la fois des ressources destinées directement au régime général et des ressources collectées par le réseau des Urssaf au bénéfice d'autres attributaires très variés, qui sont plus de huit cents et dont le plus important est le régime d'assurance chômage. Elles représentent 24,3 % de la richesse nationale en 2013. Les enjeux ne sont pas moins considérables en ce qui concerne les dépenses, qui s'élèvent à 415,9 milliards d'euros, soit 20,2 % de la richesse nationale en 2013. La différence entre ces deux chiffres correspond notamment aux sommes collectées par l'activité de recouvrement mais qui ne sont pas allouées au régime général.

Cette masse financière est répartie en neuf séries d'états financiers sur lesquels notre mission de certification nous conduit à exprimer une opinion : la branche maladie du régime général, la branche accidents du travail-maladies professionnelles (AT-MP) du régime général, et leur tête de réseau, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnam) ; la branche famille et la Caisse nationale d'allocations familiales (Cnaf) ; la branche vieillesse du régime général et la Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Cnav) ; l'activité de recouvrement et l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss). Ces comptes combinés répartis sur neuf états financiers concernent 302 organismes de base au total. Nos missions d'audit sont conduites dans ces organismes de base comme dans les organismes nationaux.

La certification constitue également un levier pour la modernisation de la gestion de l'ensemble des organismes de sécurité sociale. Ces derniers ont accompli, année après année au cours des huit derniers exercices, des progrès importants, en particulier grâce à l'amélioration des procédures de contrôle interne.

La Cour salue à cet égard l'aboutissement important que représente à ses yeux la parution d'un décret d'octobre 2013 rénovant intégralement le cadre réglementaire du contrôle interne des régimes de sécurité sociale. A la suite de nos missions de certification précédentes, nous avions en effet souhaité que le cadre de contrôle interne puisse être fixé de manière plus rigoureuse et surtout que l'autorité des organismes nationaux sur les organismes de base soit plus forte. Le décret d'octobre 2013 nous donne de ce point de vue une grande satisfaction de principe. Nous verrons à partir de l'examen des comptes de l'année 2014 la manière dont ce nouveau cadre réglementaire trouve à s'appliquer en pratique.

En accord avec la direction de la sécurité sociale, nos travaux se sont conduits dans le cadre d'une expérimentation consistant à anticiper la date de clôture des comptes du régime général, avancée de 15 jours, du 31 au 17 mars. Ce progrès a mis sous tension la Cour ainsi que l'ensemble des organismes de sécurité sociale, notamment les agences comptables nationales et locales, mais le défi a été relevé grâce au travail conjoint de tous.

L'anticipation du calendrier de clôture des comptes tient à l'obligation pour la France de notifier à Eurostat, l'office statistique européen, l'état de nos finances publiques assez tôt dans l'année, et à la volonté de produire à ce titre des données plus fiables que celles qui pouvaient être produites auparavant. Ce nouveau calendrier va vraisemblablement être pérennisé par la voie réglementaire.

J'en viens aux positions adoptées par la Cour en chambre du conseil le 12 juin dernier sur les états financiers du régime général de sécurité sociale. Pour la première fois depuis le début des campagnes de certification, la Cour a certifié la totalité de ces états financiers, même si elle l'a fait avec plusieurs réserves, dont certaines sont particulièrement appuyées.

Branche par branche, les constats sont contrastés. Les branches AT-MP et vieillesse sont en progrès ; l'activité de recouvrement se trouve en état de stabilisation ; les branches maladie et familles se caractérisent quant à elles par des faiblesses dont certaines tendent à s'accentuer.

Pour la branche maladie, la Cour des comptes reconduit cette année une certification avec réserves. Des progrès ont été accomplis sur certains points, s'agissant en particulier des estimations comptables. Mais la Cour constate des dégradations dans trois principaux domaines.

Il s'agit tout d'abord du cadre national de contrôle interne, c'est-à-dire du dispositif de contrôle général mis en place par la caisse nationale pour s'assurer que les prestations sont acquittées à bon droit et dans de bonnes conditions. Il nous semble en particulier que ce cadre demeure d'un périmètre trop étroit et qu'il est appliqué de façon disparate par les caisses locales, dont nous savons qu'elles disposent d'une forte autonomie.

La Cour fait ensuite le constat de l'inexactitude de la liquidation des prestations en nature (les remboursements d'actes et de prestations de soins). En effet, la Cnam évalue mal l'incidence financière des erreurs de liquidation, en raison notamment du caractère insuffisamment précis de l'indicateur qui permettrait de mesurer cette incidence. Nous avons obtenu cette année de la part de la Cnam qu'elle effectue un test national de re-liquidation, qui a consisté en un nouveau contrôle, par des liquidateurs provenant d'un certain nombre de caisses primaires d'assurance maladie (Cpam), des prestations qui avaient déjà été contrôlées par les agences comptables locales. Ce test, réalisé à partir d'un échantillon, montre que les contrôles sont très insuffisants à la base et que - sans vouloir tirer de conclusions hâtives compte tenu du périmètre restreint pris en compte - l'incidence financière des erreurs serait nettement plus élevée (plus de 900 millions d'euros) que ce qui était mesuré jusque-là (474 millions d'euros). La Cour a donc demandé à la Cnam de réitérer pour 2014 ce même test mais sur un périmètre élargi.

Par ailleurs, la Cour identifie de nombreuses faiblesses qui remettent en cause l'exactitude de la liquidation des prestations en espèces (indemnités journalières et pensions d'invalidité).

Pour la branche AT-MP, nous constatons de vrais progrès. Pour rappel, la Cour avait refusé de certifier les comptes de la branche pour l'exercice 2011 du fait de l'existence de contentieux abondants ne faisant l'objet d'aucunes provisions. Elle s'était ensuite estimée dans l'impossibilité de certifier les comptes de l'exercice 2012, considérant que la Cnam avait bien constitué des provisions mais que leur mode de détermination demeurait trop imprécis et qu'il laissait subsister des risques pouvant avoir un impact financier important. Cette année, la Cour consent à certifier les comptes de la branche AT-MP - avec toutefois cinq réserves - car les erreurs de dénombrement des contentieux qui demeurent ne lui paraissent pas être d'une ampleur telle qu'elles doivent la conduire à maintenir sa position antérieure. Cette évolution témoigne de la manière selon laquelle un refus de certification peut constituer un levier pour l'obtention de progrès relativement rapides.

Pour la branche famille, la Cour constate année après année quelques progrès, mais ces progrès n'ont pas un caractère toujours suffisant, ni pérenne. Cela la conduit à adopter des opinions qui varient dans le temps. Cette année, la Cour certifie les états financiers avec six réserves au lieu de quatre l'année dernière.

Le dispositif de contrôle interne ayant pour objet d'assurer l'exactitude des prestations servies par les caisses d'allocations familiales dont la Cnaf a la responsabilité ne donne toujours pas satisfaction. Nous observons une dégradation puisque les anomalies et erreurs de liquidation sont passées de 1,15 milliard à 1,45 milliard d'euros, soit une hausse de l'ordre de 21 %. Cela ne nous ramène pas, malgré tout, à une situation comparable à celle de 2011, où l'incidence des erreurs de liquidation était supérieure à 1,5 milliard d'euros, d'autant plus que les masses financières concernées sont plus importantes aujourd'hui qu'elles ne l'étaient en 2011. C'est au bénéfice de ce constat que la Cour n'a pas refusé de certifier les comptes 2013. Il est cependant clair que la Cour pourrait être amenée à revoir sa position s'il n'y avait pas d'amélioration sensible à l'avenir. Enfin, des insuffisances notoires demeurent en matière de justification des comptes ainsi que sur la qualité de l'information qui figure dans les annexes aux comptes. De manière générale, nous avons redit avec force qu'il nous paraissait essentiel que le dispositif de contrôle interne des prestations fasse l'objet de progrès appuyés. C'est l'un des objectifs de la convention d'objectifs et de gestion (Cog) signé en juillet 2013 entre le ministère des affaires sociales et la Cnaf. Il reste à le mettre en oeuvre.

Pour la branche vieillesse, nous faisons état de progrès importants. C'est pourquoi la Cour certifie les comptes cette année avec quatre réserves au lieu de six l'année dernière. Nous constatons en particulier une importante réduction de la fréquence et de l'incidence des erreurs qui affectent l'attribution et la révision de droit des pensions de retraite. Cela résulte d'une action volontariste de la direction de la caisse nationale, menée à la suite de nos constats de l'année passée, et qui s'est concentrée sur les Carsat les plus concernées par les difficultés identifiées par la Cour. Si la Cnav reste sur cette trajectoire, il se pourrait qu'elle soit à terme la première branche certifiée sans réserve.

S'agissant enfin de l'activité de recouvrement, la Cour certifie cette année les comptes avec quatre réserves contre six l'an passé. Certains progrès que nous espérions et qui nous avaient été annoncés n'ont pu être constatés. Je pense que cela est dû au fait que c'est sur l'Acoss qu'a pesé en particulier une grande partie des conséquences de l'anticipation du calendrier de clôture des comptes précédemment évoquée. Certaines actions qu'elle avait envisagées ont probablement dû être retardées.

Il convient d'insister sur le constat de la Cour relatif au recouvrement des cotisations des travailleurs indépendants. Dans son rapport de septembre 2012 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale, la Cour avait qualifié de « catastrophe industrielle » la mise en place de l'interlocuteur social unique (ISU) avant de pointer la nécessité d'une action très forte de remise en l'état du dispositif. Nous constatons cette année de vrais progrès grâce à une organisation plus structurée et mieux pilotée des travaux entre l'Acoss et les Urssaf d'un côté et la caisse nationale du RSI de l'autre. Mais ces progrès ne sont pas suffisants pour nous permettre de lever une réserve de portée générale sur la réalité, l'exhaustivité et l'exactitude des prélèvements sociaux qui concernent les travailleurs indépendants. De ce fait, les commissaires aux comptes du RSI n'ont pu certifier les comptes de ce régime. Le RSI sera ainsi cette année le seul régime à ne pas être certifié.

Je voudrais conclure sur deux points. En premier lieu, notre rapport réitère une critique de la Cour sur l'absence de consolidation des comptes de la branche vieillesse et du fonds de solidarité vieillesse (FSV). Cette situation conduit en effet, d'un point de vue comptable, à alléger le déficit de la branche vieillesse de 2,6 milliards d'euros.

En second lieu, l'absence de mention, dans les annexes aux comptes, des engagements qui sont pris par les régimes de sécurité sociale à l'égard de leurs bénéficiaires au-delà de l'exercice considéré pose problème. Je pense notamment aux titulaires d'une pension de retraite, d'une rente d'accident du travail, d'une pension d'invalidité ou encore de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH), qui ont des droits ouverts pour une période qui ne s'arrête pas au 31 décembre d'une année donnée. Ce sont pourtant bien sûr des flux financiers futurs importants qu'il faut estimer dans les annexes qui accompagnent le bilan. Nous appelons donc de nos voeux des évolutions de la norme comptable sur ce point. L'institution de normalisation comptable qui doit se saisir de ce problème depuis plus d'un an ne s'en est pas saisie et le sujet ne progresse pas. La situation est paradoxale car l'État, en ce qui le concerne, est beaucoup plus rigoureux et documente, dans l'annexe à ses comptes, ses engagements pluriannuels au titre de l'ensemble des prestations sociales dont il assure le financement.

Je vous remercie pour cette présentation précise, claire et pédagogique. J'aurai plusieurs séries de questions.

Pour chacune des branches, le rapport de la Cour souligne la nécessité de prendre en compte les engagements pluriannuels et indique que l'Etat retrace des engagements de cette nature dans ses comptes. Pouvez-vous préciser la portée de cette recommandation et la nature des efforts à réaliser par les branches pour la mettre en oeuvre ?

Concernant la branche maladie, je ne reviendrai pas sur l'incidence financière des erreurs de liquidation qui affectent les prestations en nature, vous en avez parlé. J'insisterai sur la lutte contre la fraude à propos de laquelle la Cour juge insuffisants les efforts de la Cnam, notamment en raison du fait que le périmètre des contrôles n'englobe pas l'ensemble des types de préjudice identifiés. Que peut-on attendre en termes de résultats financiers d'un renforcement du contrôle sur les fraudes ?

S'agissant de la branche famille, la Cour appelle la Cnaf à déployer, dès 2014, « des actions fortes visant à réduire les anomalies et erreurs de portée financière qui affectent les prestations légales ». Quel type d'actions attendez-vous concrètement ?

A propos de la branche vieillesse, quelles seraient les modalités techniques de l'intégration à ses comptes combinés ceux du fonds de solidarité vieillesse (FSV) que la Cour appelle de ses voeux ? Pourquoi vos préconisations sur ce point n'ont-elles pas été suivies d'effet à ce jour ?

Au sujet de la branche AT-MP, la question de la certification semble se poser avec d'autant plus d'acuité que l'équilibre ou le déséquilibre de cette branche se joue actuellement à quelques centaines de millions d'euros près (déficit de 174 millions d'euros en 2012, excédent de 638 millions en 2013, prévision d'un excédent de 300 millions pour l'exercice 2014). Quel est votre sentiment à cet égard ?

Enfin, la Cour consacre de longs développements aux travailleurs indépendants dans la partie relative au recouvrement. Quelles sont les modifications à apporter dans l'organisation du régime pour les résoudre et que pourrait changer l'intégration financière du RSI au régime général ?

Je me réjouis, en tant que rapporteur de la branche AT-MP, des progrès qu'elle a réalisés en termes de certification.

Ma première question concerne son financement, dans le cadre du prochain projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale (PLFRSS) pour 2014. Initialement, d'un point de vue juridique, les allégements généraux sur les bas salaires n'excluaient pas le principe d'une exonération des cotisations AT-MP. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 a ensuite supprimé la possibilité juridique d'imputer ces allègements sur les cotisations AT-MP. L'article 2 du PLFRSS revient en partie sur cette interdiction puisqu'il intègre une fraction des cotisations AT-MP, la part mutualisée, dans le champ des allègements généraux. L'imputation de cette exonération sur les cotisations AT-MP devrait représenter un montant estimé à 100 millions d'euros. Une telle mesure va à l'encontre des préconisations du rapport d'information que j'ai remis en juillet 2012 avec ma collègue Catherine Deroche. Nous insistions alors sur la nécessité de maintenir le financement des dépenses de la branche et son équilibre par les cotisations AT-MP. Sur le plan comptable, ne pensez-vous que cette exonération ouvre la porte à un nouvel engrenage, dont les effets pourraient être très dommageables ?

Ma seconde question porte sur le RSI. La C3S étant appelée à disparaître, il est prévu d'adosser le RSI au régime général. Cette opération ne risque-t-elle pas de mettre en difficulté les comptes de ce dernier ? La Cour, qui avait parlé de « catastrophe industrielle », estime-t-elle que cette situation est désormais derrière nous ? Pensez-vous également que le binôme Urssaf/RSI pour la partie recouvrement peut perdurer encore longtemps ?

Je constate que d'année en année, des améliorations sont apportées par les branches, même si des réserves demeurent sur certains points bien précis. Je m'étonne cependant du constat de la Cour concernant la Cnaf qui n'aurait pas produit l'ensemble des documents comptables nécessaires à l'audit de ses comptes. Comment alors a-t-il été possible de procéder à l'exercice de certification ?

Le rapport de la Cour est un document très important car il nous permet d'avoir une vision globale de la certification des comptes de la sécurité sociale. Je partage les interrogations de mes collègues concernant l'organisation du RSI. Quelles solutions apporter ?

La Cour a-t-elle déjà réfléchi au circuit d'attribution et de versement du revenu de solidarité active (RSA) ? Alors que la décision d'attribution du RSA est prise par le président du conseil général du département de résidence, son versement mensuel est du ressort de la Caf ou de la CMSA. Ne pourrait-on pas simplifier ce dispositif ?

La Cour a-t-elle été sollicitée par l'Etat pour évaluer l'incidence de la généralisation du tiers payant, qui vient d'être annoncée par la ministre de la santé ?

Par ailleurs, avez-vous pris connaissance du rapport de la Mecss sur le RSI ? Que pensez-vous de l'idée consistant à systématiser le paiement des cotisations sur la base du revenu estimé de l'année en cours ?

Je me réfèrerai, pour ma part, à un autre rapport d'information de notre commission, relatif à la sécurité sociale des étudiants. La Cour s'est également penchée sur cette question dans son rapport de septembre 2013 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale. Avez-vous procédé à une certification des comptes des mutuelles étudiantes ?

Je m'interroge sur les comptes de la caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM), en particulier sur la vente de son patrimoine immobilier. Ses comptes ont-ils été certifiés ?

S'agissant des engagements pluriannuels, le plan comptable des organismes de sécurité sociale est muet sur ce point. Deux visions s'affrontent : d'un côté, la Cour estime que leur prise en compte est nécessaire et possible, de l'autre, la direction de la sécurité sociale juge que ce ne l'est pas. Je remarque toutefois que cette dernière position n'est pas partagée par toutes les directions ministérielles concernées, en particulier de la direction du budget qui, elle, y est favorable. Cette question a fait l'objet d'une saisine du conseil de normalisation des comptes publics qui n'a, à ce jour, pas abouti.

La lutte contre la fraude au sein de la branche maladie se heurte à deux principales difficultés. Premièrement, les caisses primaires ont fait d'importants efforts s'agissant de la dématérialisation des procédures, mais le règlement des prestations en nature n'est toujours pas lié à la présence de pièces justificatives. Un des leviers de progrès consisterait donc à les rapprocher. Deuxièmement, la Cnam n'ayant pas toujours une vision très claire de ses faiblesses en matière de lutte contre la fraude, son action demeure insuffisamment ciblée. Par exemple, certains secteurs, comme les transports sanitaires, ne sont pas suivis de manière assez rigoureuse. La Cour avait déjà soulevé cette question dans son rapport de septembre 2012 sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale.

Concernant la branche famille, nous constatons une forme de déni de réalité de la part de la Cnaf. Ses responsables pensent que les erreurs et anomalies de portée financière sont liées à la qualité des données qui leur sont transmises par les assurés ou les autres organismes, alors que nous estimons qu'il y aussi un problème de « compétences-métier » au sein des Caf. Trois actions nous paraissent devoir être entreprises : mettre sous tension le réseau les Caf autour d'objectifs chiffrés de qualité de leur production ; procéder à une analyse fine des tâches de gestion des prestations en vue d'une réingénierie des processus dans les Caf ; mettre en oeuvre une politique de contrôle plus dense. Le problème est donc principalement d'ordre managérial. La convention d'objectifs et de gestion (Cog) 2013-2017, signée l'année dernière, l'a bien compris puisqu'elle fait de l'optimisation du fonctionnement du réseau des Caf l'un de ses axes forts. Les indicateurs de suivi, qui seront définis cette année, doivent permettre à la branche de progresser.

L'intégration du FSV dans le périmètre du régime général ne pose aucun problème technique. Nous n'avons donc pas d'explication convaincante au fait que notre recommandation en la matière n'ait pas été suivie. Un esprit malicieux pourrait penser que le fait de faire apparaître deux déficits dans deux entités distinctes réduit optiquement l'impact qu'aurait la présentation d'un seul déficit global. Mais je n'ose penser que ce soit la motivation des pouvoirs publics pour laisser perdurer cette situation qui remonte à la création du FSV. Il convient de noter que dans les rapports de la Cour, les données du FSV et du régime général sont agrégées et que la commission des comptes de la sécurité sociale adopte elle-aussi désormais cette présentation.

Sur la branche AT-MP qui est, comparativement, une « petite » branche de la sécurité sociale avec un budget d'environ 13 milliards d'euros, il est certain que les questions comptables peuvent avoir une incidence importante sur le résultat. Néanmoins la trajectoire de progrès est réelle.

Le principe de la branche est d'être à l'équilibre sur la base des cotisations employeurs, même si elles sont partiellement mutualisées. On peut relever que la mutualisation des cotisations est également le principe qui sous-tend la contribution de la branche au fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva). Le principe du financement par les cotisations employeurs est constant et entraine l'augmentation des cotisations quand la branche est en sous-équilibre. Le suréquilibre actuel vient réduire la dette de la branche constituée auprès de l'Acoss.

Sur le RSI, il faut relever les réels progrès de pilotage réalisés depuis deux ans. La direction générale du RSI a repris les choses en main en lien avec l'Acoss et la direction de la sécurité sociale. Ceci devrait permettre de résorber les problèmes à terme. Il est certain que le recouvrement contentieux est encore en devenir et qu'il y a encore beaucoup de taxations d'office non régularisées.

L'intégration du RSI au régime général n'aura pas d'effet sur les constats de la Cour relatifs aux faiblesses qui continuent à affecter les processus de gestion des cotisations. Le PLFRSS prévoit l'octroi d'une subvention d'équilibre par le régime général. Cette intégration financière au régime général est-elle susceptible de fragiliser ce dernier ? Tout dépend des ressources qui lui sont affectées pour compenser cette subvention. Il y a un point de sensibilité qui est que l'équilibre démographique se dégrade, même si cela est masqué par l'afflux d'auto-entrepreneurs. La subvention est donc appelée à augmenter et il faudra donc que la recette affectée suive la même évolution.

Il est certain que le RSI peut apparaître comme un régime fragilisé : le recouvrement est fait par les Urssaf, les prestations sont en grande partie liquidées par des organismes conventionnés et désormais l'équilibre sera assuré par le régime général.

La Cour ne s'est pas prononcée sur le circuit de versement du RSA.

Le régime de sécurité sociale des étudiants est couvert par la certification des comptes de la branche maladie. Les liens entre le régime général et les mutuelles étudiantes sont analysés et les faiblesses importantes du contrôle interne ont entraîné la formulation d'une réserve par la Cour.

La Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines n'entre pas dans le champ de la mission de certification des comptes du régime général confiée à la Cour.

Enfin la Cour n'a pas travaillé sur les conséquences du tiers payant mais une étude d'impact a été conduite par l'Inspection générale des affaires sociales.

L'absence de certaines pièces comptables de la Cnaf est liée à d'importants problèmes de tenue du poste comptable de la caisse. La Cour a été amenée à reconstituer une partie des documents manquants, ce qui lui a permis de dégager une assurance partielle sur la fiabilité des comptes et donc de les certifier sous plusieurs réserves.

La Cour ne s'est pas prononcée sur l'intérêt que représenterait une accélération du recouvrement des cotisations du RSI. On peut cependant relever la complexité et la fragilité du système actuel qui assoit les cotisations sur le bénéfice réalisé deux ans auparavant. Les asseoir sur les bénéfices de l'année précédente serait une simplification.

La réunion est levée à 12 h 30.