Nous examinons maintenant les amendements de séance sur la proposition de loi tendant à appliquer vingt-quatre mesures urgentes pour lutter contre les fraudes sociales, qui sera discutée ce jeudi 11 mars 2021 en séance publique.

Je vous propose tout d'abord d'adopter un amendement à l'article 15, visant à corriger une erreur rédactionnelle.

L'amendement n° 2 vise à rétablir l'article 2 pour inscrire dans les dispositions relatives aux contrats d'objectifs et de gestion des organismes du régime général la lutte contre le non-recours. Je ne partage pas l'analyse de Mme Lubin sur ce point et, comme je l'ai évoqué la semaine passée sur l'article 23, cette intention est à mon sens satisfaite.

Les amendements n° 11 et 16 visent à supprimer cet article. En cohérence avec ce que nous avons dit la semaine dernière, il ne me semble pas souhaitable que cet article soit retenu dans le texte en séance. Avis favorable.

L'amendement n° 1 propose d'étendre l'expérimentation de traitements informatisés et automatisés aux administrations des collectivités locales. Je n'y suis pas favorable : j'avais émis des réserves sur cet article au regard de la complexité de mise en oeuvre de cette expérimentation dans une sphère sociale éclatée dans de nombreux organismes, en ajouter conforte mes réticences.

L'amendement n° 7 propose d'étendre le droit de communication aux agents des départements et d'habiliter ces derniers à échanger des informations en vue de lutter contre la fraude sociale. C'est une reprise d'une disposition du texte adopté par la commission sur la proposition de loi de notre ancien collègue Éric Doligé en 2016. Avis favorable

L'amendement n° 12 est un amendement de suppression. L'avis est défavorable, je soutiens le maintien de cette disposition qui va dans le sens d'une recommandation de la Cour des comptes

L'amendement n° 8 propose de permettre des échanges d'informations entre organismes en vue de l'attribution du RSA. C'est également une reprise de la proposition de loi précitée. Je soutiens l'idée de cet amendement mais suis réservé sur sa mise en oeuvre : je pense que nous devons engager une réflexion sur les échanges d'informations entre organismes à l'issue du rapport de l'inspection générale des affaires sociales sur le répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS). Je vous propose donc un avis de sagesse.

L'amendement n° 15 demande un rapport sur la fraude aux cotisations patronales. Avis défavorable.

L'amendement n° 13 est un amendement de suppression. L'avis est défavorable, je considère que cet article doit demeurer dans le texte, le versement des prestations sur des comptes en France ou en Europe est de nature à renforcer les contrôles.

L'amendement n° 9 propose de créer un procès-verbal de flagrance sociale. Je trouve cette idée intéressante, mais la notion de « flagrance » me pose problème, cela correspond pour moi à des délits. Je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

L'amendement n° 5 propose de compléter l'article 15 réécrit la semaine dernière par la commission. La précision rédactionnelle proposée est à mon sens satisfaite par le texte que nous avons adopté. Je vous propose donc une demande de retrait, à défaut un avis défavorable.

L'amendement n° 6 propose de ne permettre l'ouverture du revenu de solidarité active qu'à compter de la réception d'une demande complète. Il concerne non pas les procédures de contrôle et de sécurisation du versement de la prestation mais bien les conditions d'ouverture des droits. En cela, je considère qu'il n'entre pas dans le champ de la proposition de loi, tel que défini par le périmètre que nous avons adopté la semaine passée.

L'amendement n° 6 est déclaré irrecevable au titre de l'article 45 de la Constitution.

L'amendement n° 10 entend intégrer aux éléments permettant d'apprécier le train de vie les biens mobiliers et immobiliers détenus à l'étranger. Il se trouve que la rédaction codifiée que l'amendement prévoit de modifier comporte déjà ces éléments. Demande de retrait car satisfait.

Ce sont deux amendements de suppression de l'article. J'y suis favorable. Il s'agit de supprimer la possibilité d'habiliter des agents des organismes de sécurité sociale ou de l'inspection du travail à mener des enquêtes judiciaires. Nous avions transformé l'article en expérimentation pour bien marquer notre désaccord et le maintien uniquement à la demande de l'auteur de la proposition de loi.

Je suis défavorable à la modification proposée. Il n'y a pas que des fraudes organisées, il y a également bien aussi des fraudes individuelles et il s'agit de lutter contre toutes les fraudes.

Nous examinons les amendements de séance sur la proposition de loi visant à établir le droit à mourir dans la dignité. Je rappelle que, la semaine dernière, notre commission n'avait pas adopté de texte.

L'amendement n° 2 vise à supprimer l'article 1er qui reconnaît le droit à l'aide active à mourir. Comme je suis favorable à cette reconnaissance, je ne peux que donner un avis défavorable, mais je doute que la commission me suivra...

L'amendement n° 7 vise à rendre obligatoire la consultation par le médecin référent d'un psychiatre dans l'examen d'une demande d'aide active à mourir. Avis défavorable.

L'objet de l'amendement n° 5 est d'ajouter un troisième médecin dans l'examen d'une demande d'aide active à mourir. Avis défavorable : la procédure est déjà collégiale.

La proposition de loi est suffisamment claire : elle permet à toute personne ayant formulé une demande d'aide active à mourir de révoquer sa demande, à tout moment et par tout moyen, sans aucune condition. Les précisions apportées par l'amendement n° 1 rectifié apparaissent ainsi superflues. Avis défavorable.

L'amendement n° 3 vise à supprimer l'article 3. Avis défavorable.

Pourquoi déclarer qu'un décès consécutif à une aide active à mourir est une mort naturelle ? C'est une mort assistée !

En effet.

La qualification de mort naturelle est déterminante pour les garanties dont pourraient bénéficier les ayants droit de la personne, notamment au titre de contrats de prévoyance ou d'assurance décès. La législation belge prévoit une disposition analogue.

Avis favorable à l'amendement n° 8 qui tend à préciser les moyens à développer sur le territoire pour la mise en oeuvre du droit à l'accès aux soins palliatifs.

Cet amendement est déjà satisfait par la loi Claeys-Leonetti, même si je reconnais que celle-ci est mal appliquée.

Justement, c'est pour cela que nous demandons un accès universel aux soins palliatifs dans les trois ans !

L'amendement n° 6 rectifié tend à préciser la contribution des centres hospitaliers et universitaires à la formation des professionnels de santé à la réalisation de l'aide active à mourir. Avis favorable.

Avis favorable à l'amendement n° 9 rectifié dont l'objet est de demander un rapport au Gouvernement sur la formation des étudiants et des professionnels de santé à l'accompagnement de la fin de vie.

Prévoir une formation, n'est-ce pas du domaine réglementaire ?

En effet, mais les demandes de rapport ont souvent pour objet de contourner les règles d'irrecevabilité !

Nous recevons maintenant M. Alain Fischer, professeur d'immunologie pédiatrique et président du conseil d'orientation sur la stratégie vaccinale, que je remercie d'avoir accepté notre invitation avec un faible préavis.

Je salue les commissaires qui assistent à cette réunion à distance. J'indique que cette audition fait l'objet d'une captation vidéo retransmise en direct sur le site du Sénat et disponible en vidéo à la demande.

Monsieur le professeur, vous étiez intervenu devant notre commission le 16 décembre dernier pour présenter le rôle et les missions de l'instance que vous présidez et préciser sa place parmi les différentes institutions chargées de gérer le dossier de la vaccination contre la covid-19.

Vous nous aviez alors exposé la stratégie vaccinale préconisée et les questions qui se posaient encore pour les décideurs publics. La campagne vaccinale a ensuite connu un démarrage plutôt poussif - un million de personnes vaccinées au Royaume-Uni, quelques centaines en France fin décembre - lié à des problèmes de logistique et à des difficultés d'approvisionnements. La stratégie elle-même a connu plusieurs évolutions, avec une redéfinition des publics prioritaires.

Sur la période récente, il semble que les doses rencontrent des difficultés à parvenir jusqu'aux patients et que la prudence affichée sur le vaccin AstraZeneca alimente la défiance d'une partie de l'opinion quand une autre partie, qui n'y a pas accès, l'attend désespérément ! Un quart des doses reçues ont été administrées et seul un soignant sur trois est vacciné. Près d'un tiers des Britanniques sont vaccinés, moins de 6 % des Français le sont.

Nous attendons tous beaucoup de cette campagne vaccinale qui fait entrevoir la perspective d'une vie sans le virus. Beaucoup de questions subsistent sur les vaccins en cours de développement, sur les variants, mais aussi sur la stratégie à adopter, le recours à des passeports immunitaires... Autant de questions qui m'ont conduite à vous demander de revenir ce matin.

Je vous remercie de cette invitation. Vous avez évoqué un démarrage poussif par rapport au Royaume-Uni, ce qui est exact, mais je me permets de vous rappeler que le contexte de réception des vaccins n'est pas le même. En effet, la négociation et la réception des vaccins par la France s'effectue dans un cadre commun avec ses partenaires de l'Union européenne et les volumes qu'elle reçoit sont au prorata de sa population.

Au sein de l'UE, la France affiche le même rythme de vaccination que celui des autres pays qui lui sont comparables. Il y a bien sûr des nuances à apporter, sur lesquelles je reviendrai, notamment pour les personnes âgées. Le Royaume-Uni a certes commencé sa campagne vaccinale plus tôt et a adopté un circuit d'obtention des vaccins différent, mais ce succès apparent des Britanniques s'explique surtout par leur stratégie particulière, qui consiste à n'administrer qu'une seule dose de vaccin, avec le risque - semble-t-il assumé - de moins bien vacciner. Or les études ont démontré que pour les vaccins ARN et adénovirus, deux doses - espacées de 3 à 4 semaines pour les premiers et de 12 semaines pour les seconds - assuraient une protection optimale. Je me plais donc à penser que la stratégie européenne est la meilleure.

La France a choisi selon les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), compte tenu d'un nombre limité de doses, de vacciner d'abord les personnes les plus fragiles, dont l'hospitalisation aurait représenté le plus de risques. Priorité a donc été donnée dès janvier aux résidents d'établissements d'hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD) ; lorsque l'on connaît les difficultés logistiques liées à la conservation des vaccins ARN, alors seuls disponibles, il me semble que l'on peut saluer la prouesse de cette première campagne. Aujourd'hui, 85 % des résidents d'EHPAD sont vaccinés et 60 % d'entre eux ont eu les deux doses. Grâce à l'adhésion des populations concernées, les résultats sont déjà visibles, à travers une diminution importante des clusters en EHPAD.

Le second mouvement a été celui de la vaccination des professionnels de santé : les 2,3 millions de personnes concernées sont éligibles mais seuls 800 000 sont aujourd'hui vaccinés, en raison d'une problématique spécifique au vaccin AstraZeneca sur laquelle je reviendrai. Je signale simplement à ce stade qu'il est absolument fondamental que la couverture vaccinale des professionnels de santé soit infaillible, afin notamment d'éviter les contaminations nosocomiales. Si cet objectif tardait à être atteint, une obligation vaccinale pourrait alors être envisagée.

À partir du 18 janvier, la campagne vaccinale s'est ouverte à tous les personnes âgées de plus de 65 ans, soit 5 millions de personnes supplémentaires, dont 30 % ont reçu au moins une dose. L'efficacité du vaccin AstraZeneca ayant été depuis peu démontrée auprès des personnes âgées par l'exemple britannique, ce vaccin est aujourd'hui ouvert aux personnes âgées de 50 à 75 ans avec comorbidités, ce qui représente presque 5 millions de personnes.

La suite du programme dépend complètement des livraisons de vaccins. Le rythme de livraison hebdomadaire s'accélère de mois en mois : partant de 1 million en février, il passe à 2 millions en mars et devrait se situer entre 3,6 et 4,2 millions en avril, 4,5 millions en mai, 5 millions en juin et 6,5 millions en juillet.

Ces perspectives nous permettent d'entrevoir une vaccination généralisée à toutes les personnes âgées de plus de 65 ans sans restriction de comorbidités d'ici avril. D'ici la fin du mois de mai, l'essentiel des personnes vulnérables auront été vaccinées.

Le reste de la population pourra commencer à se faire vacciner en juin et tout le long de l'été, à condition de bien appréhender le sujet de l'adhésion des jeunes à la vaccination, qui reste assez délicat.

Le bilan actuel montre que 6 millions de personnes ont reçu au moins une dose en France, parmi lesquelles 2 millions de personnes ont reçu deux doses.

Au-delà de la poursuite du rythme de la campagne vaccinale, il faut travailler davantage la question des structures qui se chargent de son déploiement. Les centres de vaccination dédiés doivent voir leur nombre et leurs capacités augmenter. Par ailleurs, les circuits peuvent désormais se diversifier : depuis la semaine dernière, les médecins généralistes sont habilités à administrer le vaccin AstraZeneca. Pour nombre d'entre eux, cela représente une contrainte supplémentaire et seuls 40 000 s'y sont portés volontaires, ce qui est nettement insuffisant et pose un grave problème d'égalité territoriale d'accès au vaccin. Enfin, à partir de lundi prochain, il sera aussi possible d'être vacciné en pharmacie, ce que je considère comme un progrès certain.

J'en viens à présent aux polémiques injustes dont le vaccin AstraZeneca fait encore aujourd'hui l'objet. Les études cliniques menées par le laboratoire exploitant s'étaient limitées à des patients âgés de moins de 65 ans, ce qui avait conduit, dans un premier temps, la HAS à limiter son autorisation à ces seuls publics, considérant sagement que les connaissances étaient insuffisantes pour en étendre le bénéfice aux personnes âgées de plus de 65 ans. C'était indéniablement une difficulté. Fort heureusement, dans les 15 derniers jours, nous sont parvenues, d'Ecosse et de Grande-Bretagne qui n'avaient pas calqué leurs recommandations sur celles de la HAS, des données robustes nous démontrant que le vaccin AstraZeneca était aussi efficace que le vaccin Pfizer pour les personnes âgées de plus de 65 ans. Les recommandations de la HAS ont donc légitimement changé et il est aujourd'hui parfaitement démontré que les patients âgés bénéficiant d'un vaccin AstraZeneca ne sont pas exposés à des pertes de chances. Un important travail de pédagogie auprès des professionnels de santé qui dispensent ce vaccin reste à fournir à cet égard.

Ce vaccin présente un dernier problème, surtout constaté chez les personnes plus jeunes, notamment professionnels de santé : il peut donner un syndrome grippal dans les 48 heures de son administration, absolument bénin et qui peut se prévenir facilement avec du paracétamol.

Je vous remercie, il était en effet important de clarifier ce dernier point sur le vaccin AstraZeneca. Bien que je comprenne parfaitement votre mise au point initiale sur les différences stratégiques entre l'Union européenne et le Royaume-Uni, je relève cependant que c'est à l'avance prise par le Royaume-Uni que nous devons les données actualisées sur l'AstraZeneca que vous venez d'évoquer.

J'ai pour ma part deux questions. D'abord, les données hospitalières semblent indiquer que de plus en plus de personnes de moins de 65 ans soient atteintes de formes sévères de la covid-19, voire soient admises en réanimation : la baisse de l'âge moyen des patients de réanimation ne serait donc pas qu'un effet de la diminution du nombre de patients âgés, mais également le produit d'une augmentation du nombre des patients plus jeunes. Or la stratégie vaccinale visait prioritairement les 14 à 15 millions de Français considérés comme vulnérables, dont les personnes âgées de moins de 65 ans ne faisaient pas partie. Ces chiffres modifient-il notre stratégie vaccinale et, surtout, notre capacité à protéger le système hospitalier de la vaccination ?

Ma deuxième question porte sur la vaccination des personnes atteintes de pathologies mentales sévères. La HAS, dans un avis du 2 mars dernier, a recommandé leur vaccination, sans retenir de critère d'âge. Or le ministre de la santé reste inexplicablement silencieux sur ce sujet : savez-vous si cet avis de la HAS sera bien appliqué ?

Je confirme cette augmentation du nombre de personnes jeunes en réanimation. Elle s'explique par la réduction du nombre de personnes âgées, mais aussi par les effets du variant britannique, largement prédominant partout sur le territoire sauf en Moselle, à La Réunion et à Mayotte.

Ce variant n'est pas plus sévère, mais plus contagieux, et se trouve être la cause principale de la persistance de la maladie. Le virus initial s'estompe et ce variant prédomine. Cela ne doit pas forcément appeler à modifier la stratégie vaccinale, car l'âge - et les comorbidités pour les personnes plus jeunes - restent les principaux facteurs de fragilité. En revanche, cela nous oblige à une accélération de la campagne vaccinale. Comme je l'indiquais tout à l'heure, j'ai bon espoir que la vaccination atteigne pour les plus de 50 ans dès début avril, puis au courant du mois, celle de plus de 65 ans.

Concernant votre seconde question, notre conseil a la même recommandation que la HAS. Il faut que les personnes atteintes de pathologie mentale sévère soient vaccinées sans retenir de critère d'âge et il faut effectivement que le ministère communique officiellement à ce sujet.

Quel est votre sentiment sur la façon dont les médecins sont traités dans la mise en oeuvre de cette stratégie vaccinale ? Certains ne disposent que d'un petit flacon par semaine et se voient contraints de ne convoquer leurs patients qu'au maximum deux jours à l'avance pour utiliser le flacon. Alors qu'ils ont commencé à bien organiser leur système de vaccination, on leur indique finalement qu'ils ne le pourront pas cette semaine. Or on constate des inégalités, sur le terrain, parmi les personnes de plus de 50 ans qui cherchent à se faire vacciner : certains mobilisent plusieurs portes d'entrée pour accéder à la vaccination, les plus débrouillards sollicitant des rendez-vous auprès de plusieurs centres de vaccination et leur médecin traitant, quand d'autres, qui n'arrivent pas à manier Internet, restent sur la touche.

Je m'interroge également sur la vaccination des jeunes par lesquels l'épidémie galope. Ne pensez-vous pas qu'il pourrait être envisagé de vacciner plus vite les étudiants ?

J'aimerais revenir sur le démarrage poussif de notre campagne de vaccination par rapport au Royaume-Uni. Lors d'une audition au Sénat du groupe interparlementaire d'amitié entre la France et l'Allemagne, l'ambassadeur d'Allemagne en France a indiqué que chaque pays conserve la possibilité de commander des doses supplémentaires au-delà des achats groupés européens. La France, en misant sur le candidat vaccinal de Sanofi-Pasteur, aurait-elle renoncé à certaines commandes de vaccins ?

Je tiens à saluer tous les élus qui permettent la diffusion sur leurs territoires de la vaccination et qui, de façon proactive, l'ont proposée très tôt.

On commence à proposer le vaccin AstraZeneca à des personnes de plus de 80 ans qui contactent le numéro vert national. Pourtant, en préambule, vous avez indiqué que le vaccin AstraZeneca s'adressait aux personnes âgées jusqu'à 75 ans, tout en mentionnant une étude suggérant qu'il soit possible de l'étendre au-delà. Que doit-on entendre par personnes âgées ?

Quelle analyse faites-vous du problème de la sous-vaccination des professionnels de santé ? Les médecins seraient largement vaccinés, mais, plus on descend dans la chaîne de soins, plus la proportion de professionnels de santé vaccinés baisse, si bien que seulement 30 % d'entre eux seraient vaccinés. Quelle est votre position sur une éventuelle obligation vaccinale pour les professionnels de santé ?

Depuis quelques semaines, le Gouvernement souhaite territorialiser sa politique vaccinale. Pour la vingtaine de départements où le taux d'incidence est élevé, peut-on envisager une adaptation de la campagne vaccinale afin d'éviter des mesures plus coercitives comme un confinement ?

Les médecins peuvent vacciner depuis une huitaine de jours. Ils ont, pour 40 000 d'entre eux - médecins généralistes -, soit environ les deux tiers, commandé des vaccins. Parmi ceux de nos concitoyens qui ont un médecin traitant, un tiers a donc un médecin traitant qui ne vaccine pas aujourd'hui, c'est un problème qui j'espère se résoudra par une plus grande implication des médecins dans la vaccination et par le développement de la vaccination en pharmacie.

En effet, le nombre de flacons disponibles était initialement limité. Néanmoins, et c'est l'une des difficultés qui expliquent l'incompréhension et les maladresses de communication auxquelles on a assisté en début de semaine, il y avait lundi 400 000 doses du vaccin d'AstraZeneca qui se situaient quelque part entre les médecins et les pharmaciens et qui n'ont pas été utilisées alors qu'en principe elles auraient dû l'être. D'un côté, un certain nombre de médecins généralistes ont joué le jeu à fond : ils se sont engagés, ont passé commande et ont organisé leurs rendez-vous, mais se sont retrouvés transitoirement en difficulté, en l'absence de dose, pour vacciner. De l'autre, des médecins qui se sont pourtant engagés à vacciner n'ont pas vacciné beaucoup. En résulte une situation déséquilibrée avec, d'un côté, une accumulation de doses non utilisées, et, de l'autre, une frustration chez des médecins qui n'arrivent pas à vacciner.

Il faut toutefois relativiser : dès la fin de cette semaine, les médecins vont pouvoir recommander des doses. Mais l'engagement des médecins dans cette campagne doit aussi s'intensifier. La vaccination par les pharmaciens sera un complément utile avec, je l'espère, une bonne entente locale avec les médecins : les deux circuits de vaccination doivent pouvoir fonctionner de façon complémentaire.

La surveillance immédiatement après l'injection des personnes qui se voient administrer le vaccin d'AstraZeneca n'est pas nécessaire. Le risque de choc anaphylactique concerne les vaccins à ARN, il est infiniment plus faible pour le vaccin d'AstraZeneca. Il n'est donc pas nécessaire pour un médecin ou un pharmacien de maintenir à proximité la personne un quart d'heure après l'injection. C'est un élément de simplification de la vaccination.

Globalement, compte tenu des doses commandées et à venir, les médecins généralistes devraient disposer d'1,6 million de doses pour vacciner.

Si l'on décide de vacciner plus rapidement les étudiants, on vaccinera mécaniquement moins les personnes âgées et malades. Même si nous avons tous envie d'un retour à la normale aussi rapide que possible, il paraît décemment difficile de priver de vaccination des personnes présentant un risque accru d'hospitalisation. La France a fait le choix de privilégier les personnes fragiles, il semble délicat de remettre en question cette priorisation. Les étudiants devraient commencer à pouvoir être vaccinés à partir du mois de juin.

À ma connaissance, il n'est pas possible d'acheter des vaccins complémentaires en plus de ceux commandés via les achats groupés européens. Seuls quelques pays de l'Est s'y sont aventurés, comme la Hongrie et la Pologne qui ont commandé des doses du vaccin russe. La France, tout comme l'immense majorité des pays européens et l'Allemagne elle-même, joue le jeu de la commande européenne groupée de vaccins qui ont reçu l'autorisation de l'agence européenne du médicament. Rapporté au nombre d'habitants, le taux de vaccination de l'Allemagne est quasiment le même que celui de la France.

Il n'existe pas de limite d'âge pour l'administration du vaccin d'AstraZeneca. Il est donc tout à fait légitime de proposer ce vaccin à une personne de plus de 80 ans qui n'arrive pas à obtenir un rendez-vous dans un centre. Des études conduites en Écosse et en Angleterre démontrent un niveau d'efficacité de ce vaccin équivalent à celui de Pfizer.

Au 7 février, 34 % des professionnels de santé hors établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont été vaccinés et cette proportion s'établit à 46 % pour les professionnels de santé en Ehpad. On assiste à un frémissement positif ces derniers jours dans le sens d'un rattrapage de la vaccination des professionnels de santé. Localement, les messages des différents ordres de professionnels de santé visant à inciter leurs collègues à se faire vacciner commencent à porter leurs fruits.

Selon moi, il reste encore de la place pour plus de pédagogie et de concertation avec tous les professionnels de santé afin de développer cette vaccination, en s'appuyant sur leurs collègues, notamment au travers de leurs ordres et syndicats, comme on l'a vu avec les infirmiers. Néanmoins, si ce travail s'avère insuffisant d'ici quinze jours, je pense que la notion d'obligation vaccinale se discute. Les professionnels de santé font déjà l'objet d'une obligation de vaccination contre l'hépatite B, il y a donc bien un précédent. Le sujet pourra être évoqué pour que les soignants se protègent eux-mêmes et entre eux, évitent au maximum les infections nosocomiales et se montrent exemplaires à l'égard de la population. L'obligation vaccinale est le dernier recours et vous auriez à en débattre.

La modulation de la vaccination en fonction de l'incidence de l'épidémie dans certains territoires peut s'envisager, sur le plan quantitatif comme qualitatif. À Dunkerque ou dans les Alpes-Maritimes, des doses supplémentaires ont ainsi été livrées, quand, en Moselle, le vaccin de Pfizer a été privilégié contre le variant sud-africain - dont on sait qu'il est plus problématique en termes d'échappement à l'immunité naturelle - prédominant sur ce territoire et dès lors que nous ne disposons pas de suffisamment d'informations sur l'efficacité du vaccin d'AstraZeneca contre ce variant. On peut donc concevoir une modulation de la délivrance des vaccins selon les spécificités de la circulation du virus dans le territoire. Il convient néanmoins de garder à l'esprit qu'il existe un délai d'acquisition de l'immunité - de 12 à 14 jours pour les vaccins à ARN et de 18 à 21 jours pour les vaccins à adénovirus - pour lequel la vaccination ne soulage pas la situation.

Je vous remercie pour ces informations utiles.

Je voudrais attirer l'attention sur la situation préoccupante outre-mer. Celle-ci est très hétérogène, tant par la hausse des cas en Guadeloupe ou les confinements à Mayotte et en Nouvelle-Calédonie que par les réalités logistiques et les caractéristiques démographiques différentes de ces zones. Enfin, les chiffres de vaccination des personnes prioritaires sur ces territoires sont bien plus faibles que dans l'hexagone.

Dans quelle mesure la vaccination pourrait être accélérée dans ces territoires où la confiance est parfois une barrière supplémentaire et vraiment supérieure à d'autres ?

Je voudrais d'abord me faire l'écho des médecins mécontents, que j'ai entendus récemment à Toulouse : après avoir passé des heures à prendre des rendez-vous, ils se sont vu refuser des vaccins et passent des heures à décaler les rendez-vous !

L'intérêt de la vaccination est avant tout d'atteindre l'immunité de groupe. Concernant l'obligation vaccinale et la vaccination des enfants, vous avez déclaré « c'est un mal transitoire pour un bien sur le long terme ». Vous l'avez dit en réponse à Chantal Deseyne, une obligation vaccinale est du domaine législatif. Mais avant d'envisager cela, il faudrait peut-être élaborer une stratégie pédagogique pour les rassurer et lever les doutes.

Je vous remercie, professeur, pour ces informations. Si j'ai bien compris, la vaccination protège des formes graves mais nous n'avons pas de certitude concernant la possibilité de contracter la maladie ou de la propager. C'est pour cela que j'attendais avec impatience une campagne de communication grand public annoncée afin que les personnes vaccinées continuent à bien observer les gestes barrières pour que la campagne vaccinale ne s'accompagne pas d'une flambée de la propagation de la maladie.

Or j'ai vu hier un spot de la campagne de communication : on y voit une grand-mère contente de se faire vacciner et, juste après, ses petits-enfants se jettent dans ses bras puis tout le monde s'embrasse. En tout petit, il est écrit qu'il faut conserver les gestes barrières. Il m'a semblé que le film ne correspondait pas à la légende.. N'est-il pas maladroit de laisser penser que la vaccination permettra de se sauter dans les bras ?

J'ai pensé la même chose !

Les professionnels sont peu vaccinés. Leur réticence viendrait de la faible action du vaccin AstraZeneca sur les variants, notamment le variant sud-africain.

Par ailleurs, lors de vaccinations en maisons de santé, l'idéal est d'être en binôme avec une infirmière, pour la préparation et l'examen du malade - prise de la tension artérielle, surveillance, carnet de vaccination. Vous avez indiqué que pour AstraZeneca la surveillance n'était pas nécessaire. Nous avons interrogé la sécurité sociale, l'infirmière n'a pas le droit au remboursement. Dans ma maison de santé, des honoraires sont reversés à l'infirmière mais je regrette ce non remboursement.

Avez-vous le comparatif en pourcentage entre les différents pays cités, notamment l'Allemagne, l'Italie et Israël ?

Comment expliquez-vous les paroles du ministre de la santé qui prévoyait qu'avant la fin du mois de juillet ou le début du mois d'août 60 millions de personnes seraient vaccinées quand nous en sommes, après deux mois et demi de vaccination, à 6 millions : il reste donc 54 millions à faire en cinq mois.

Pourrait-on clarifier le calendrier réel et communiquer correctement sur la vaccination pour les personnes avec ou sans comorbidité. Aujourd'hui, on ne sait pas, on entend des choses différentes selon les jours.

Enfin, je trouve très ennuyeux de montrer du doigt les médecins. Nous avons reçu des plaintes de la part de syndicats de médecins nous expliquant les directives successives et parfois contradictoires qu'ils ont reçues en un mois. Il y a parfois des problèmes ridicules avec des interdictions d'aller d'un département à un autre... Ne mettons pas les médecins en difficulté, si nous voulons vacciner les 54 millions de personnes qu'il reste, aidons-les !

Je voudrais revenir également sur les 35 % de soignants vaccinés. Il faut le rappeler, mon collègue vient de le dire : ces campagnes de stigmatisation des professionnels de santé sont assez désagréables. Pour les soignants, il y a eu une sorte de « stop and go » sur leur vaccination ou, du moins, d'organisation de systèmes de rotation pour les vaccinations dans des services. Je connais un service de soins infirmiers à domicile qui a été désorganisé par l'absentéisme dû aux effets secondaires et qui désormais vaccine au goutte-à-goutte. Ces espacements de vaccination se font dans des services tendus en termes d'effectifs.

Je voudrais vérifier que j'ai bien compris votre propos. Beaucoup de soignants souhaitent avoir le choix avec le vaccin à ARN messager. Pas tant pour les effets secondaires que pour l'efficacité réputée faible sur les variants, notamment le variant sud-africain. Je voudrais vérifier qu'à Mayotte, à La Réunion et en Meurthe-et-Moselle, les vaccins proposés sont bien les vaccins à ARN messager. Pour aller plus loin : pourrait-on, pour les soignants, réserver les vaccins à ARN messager ?

Concernant l'outre-mer, il y a en effet un vrai sujet, les chiffres de vaccination sont significativement moindres qu'ils ne le sont en métropole. Il y a des notions contradictoires : les populations sont plus jeunes, donc les personnes à vacciner en priorité sont moins nombreuses mais en proportion elles sont aussi moins vaccinées. Il y a des difficultés, de logistique notamment, même si des efforts sont faits pour que les vaccins arrivent. Il y a un problème qui a été évoqué qui est celui de confiance en la vaccination, infiniment plus prégnante outre-mer qu'en métropole - le conseil scientifique s'y est intéressé. Un gros effort de pédagogie doit être fait, plus encore dans ces territoires et cela prendra du temps ; les professionnels de santé doivent convaincre leur patientèle du bien-fondé de la vaccination. Pour La Réunion et Mayotte, les deux territoires avec une présence du variant sud-africain, le vaccin Pfizer-BioNTech est préconisé et, de fait, utilisé. La préoccupation est réelle pour ces territoires et il faut arriver à convaincre les populations de se faire vacciner.

Plusieurs d'entre vous sont revenus sur la problématique des médecins. Il n'y a aucune raison de les stigmatiser. Nous n'avons qu'une envie : les remercier et les encourager à participer à l'effort national de vaccination. Ils ont réclamé depuis longtemps et à juste titre à être associés à la campagne vaccinale. Ils le sont désormais grâce à la possibilité d'utiliser le vaccin AstraZeneca.

Il y a des contraintes liées au fait du mode de livraison des vaccins, non unidoses. Ce n'est pas comme la vaccination antigrippale, il faut organiser des séances de vaccination, mais qui mieux que les médecins pour connaître leur patientèle et savoir leurs malades prioritaires ? Il y a eu un cafouillage mais il y a encore beaucoup de doses à utiliser par les médecins. J'espère que les médecins qui ne sont pas encore engagés dans la campagne s'engageront, en complément des pharmaciens. Il y a eu des maladresses dans la communication du Gouvernement et les expressions de ce lundi, mais la priorité est d'associer les médecins. De manière juste, les médecins sont rémunérés pour cette pratique.

Sur la question de l'immunité de groupe, je ne suis pas sûr d'avoir compris une partie de votre question - vous évoquez les enfants. Vous faites sans doute référence aux obligations vaccinales pour les nourrissons, débattues il y a quelques années ; ce n'est pas le même sujet. Pour le moment, il n'est pas prévu de vacciner les enfants, même s'il n'est pas rigoureusement impossible que ce sujet arrive en fonction de la circulation du virus chez les enfants. Certains laboratoires font des essais à ce sujet pour tester l'efficacité et la sécurité des vaccins. Ce serait éventuellement envisageable si nécessaire à l'automne ou plus tard mais ce n'est absolument pas d'actualité.

Concernant la pédagogie, c'est en effet une priorité, avant d'envisager une quelconque obligation vaccinale. Cette stratégie pédagogique implique les professionnels de santé au contact des populations, les communications des agences régionales de santé, j'interviens chaque jour moi-même pour faire des exposés auprès des professionnels de santé des différentes régions et leur donner les informations dont je dispose sur les vaccins. C'est un effort collectif qu'il faut développer.

Concernant la transmission et la protection apportée à ce sujet par les vaccins. Si la réponse est positive, nous arriverons plus vite à l'immunité de groupe même s'il faudra vacciner tout le monde compte tenu de la contagiosité du variant britannique par exemple. Il y a quelques notions, non encore assez solides : les données de la vaccination en Israël laissent penser que le vaccin agit sur la transmission avec une réduction des formes dites asymptomatiques fondées sur les PCR. Nous suivons ce sujet de manière attentive, les données ne sont aujourd'hui pas consolidées.

Sur le sujet des gestes barrières et du spot télévisé : compte tenu du nombre de personnes vaccinées, il n'est pas envisageable de réduire les gestes barrières. Cependant, je pense que dans un cadre intrafamilial de personnes vaccinées, nous pourrions proposer des recommandations nouvelles : il s'agit de contextes précis et en fonction de la situation des gens. Vous critiquez le spot et le jugez maladroit, pouvant laisser penser aux personnes âgées qu'elles pourraient retrouver leurs enfants. Permettez-moi de ne pas être d'accord : pour une personne en Ehpad, c'est aujourd'hui une réalité possible. Une personne vaccinée peut quitter l'Ehpad et dans des conditions précises retrouver sa famille et ses petits-enfants. Ce n'est pas encore possible pour toutes les personnes âgées mais c'est une perspective pas si lointaine je pense. Ce spot tend vers une réalité à relativement court terme. Il est important de sensibiliser la population à l'importance de la vaccination, ce sera un enjeu majeur et je défends fortement ce spot - nous avons poussé pour qu'il soit diffusé rapidement.

Nous n'avons pas d'élément prouvant l'efficacité du vaccin AstraZeneca sur le variant sud-africain, mais les premières données dont nous disposons, issues notamment d'études sur des hamsters, semblent encourageantes.

Ainsi, c'est parce que nous ne disposons pas de suffisamment de données et non parce que nous avons des doutes sur l'efficacité de ce vaccin qu'il n'est pas utilisé dans les zones fortement touchées par le variant sud-africain comme la Moselle.

J'espère que la Haute Autorité de santé va réviser sa recommandation s'agissant du rôle des infirmières car il nous semble qu'elles devraient être autorisées à vacciner sans être nécessairement sous l'autorité d'un médecin.

L'exemple d'Israël est un cas très particulier du fait notamment de la taille de cet État. Entre 60 % et 70 % des Israéliens ont reçu une dose de vaccin et près de 50 % en ont reçu deux. Pour vacciner la même fraction de la population européenne, il nous aurait fallu un nombre de doses supérieur à la totalité des doses produites dans le monde à ce jour. Cela nous permet néanmoins d'avoir une confirmation en vie réelle de l'efficacité du vaccin Pfizer.

Les chiffres de la vaccination en Allemagne et en Italie sont assez proches des nôtres, même si nous avons vacciné davantage de personnes âgées.

L'objectif fixé par le ministre de la santé consistant à vacciner l'ensemble de la population d'ici à l'été ne me paraît pas irréaliste. Le nombre de personnes vaccinées chaque mois ne progresse pas de manière linéaire mais exponentielle.

Nous espérons pouvoir compter sur 5 millions de doses par semaine en juin et 6 millions en juillet. Si ces livraisons sont réalisées et si nous parvenons à obtenir l'adhésion de la population, en particulier des jeunes, nous devrions être en mesure de vacciner tous ceux qui le souhaitent d'ici l'été.

Le calendrier prévu consiste à assurer une première dose à toutes les personnes de plus de 75 ans et à 60 % voire 70 % des professionnels de santé avant la fin du mois de mars, puis à l'ensemble des personnes à risque avant la première moitié du mois d'avril. Je rappelle que l'objectif est d'ouvrir la vaccination sans restriction aux personnes de plus de 65 ans à partir de début avril, puis aux personnes de plus de 50 ans fin avril et enfin à l'ensemble de la population en mai ou juin.

Il est difficile de présenter un calendrier plus précis compte tenu de la nécessité d'augmenter le nombre et la capacité des centres de vaccination, ce qui suppose des recrutements, notamment d'étudiants.

Il ne faut évidemment pas stigmatiser les professionnels de santé, ce serait scandaleux. Il a effectivement été recommandé d'échelonner les vaccinations avec le produit AstraZeneca pour les professionnels d'un même service afin d'éviter que plusieurs personnes ne s'arrêtent en même temps du fait d'effets secondaires. Je rappelle toutefois que le paracétamol permet de réduire grandement les syndromes grippaux et d'éviter tout absentéisme. Encore une fois, sauf dans les zones où le variant sud-africain est particulièrement répandu, et pour les raisons que j'ai évoquées, il n'y a aucune raison de ne pas recourir au vaccin AstraZeneca, qui est parfaitement efficace, y compris sur le variant anglais.

Pourrez-vous nous faire un point sur les candidats vaccins actuellement en cours d'homologation ainsi que sur la recherche de traitements. Le variant anglais entraîne-t-il moins de symptômes gênants, comme on l'entend parfois ?

Il semble que la vaccination soit la solution à la pandémie que nous traversons. Pour autant, j'ai du mal à croire aux projections faites par le ministre de la Santé. Celles qu'a annoncées le Premier ministre me semblent plus plausibles, mais elles ne prévoient que 30 millions de personnes vaccinées d'ici l'été, ce qui sera encore insuffisant. Pourquoi la France ne s'est-elle pas procuré des vaccins supplémentaires en dehors des commandes organisées par l'Union européenne ?

Pourrons-nous réellement venir à bout de cette pandémie ou devrons-nous nous habituer à certaines mesures comme le port du masque ? Où en sont les recherches sur les traitements ?

Le variant sud-africain est très présent à La Réunion et à Mayotte. Vous avez évoqué le vaccin AstraZeneca, que savons-nous de l'efficacité des autres vaccins sur le variant sud-africain, qui est très présent à La Réunion et à Mayotte ? Est-il prévu d'ouvrir des centres de vaccination dans ces territoires, où la vaccination ne pourra pas se faire dans les cabinets médicaux ni dans les officines pour des raisons logistiques ? Pourront-ils bénéficier de doses supplémentaires ?

L'élargissement de la possibilité de vacciner aux pharmaciens est une bonne chose, mais elle a conduit à bouleverser l'organisation du fait du manque de doses. Il y a des progrès à faire en matière de logistique.

Il ne faut pas jeter l'opprobre sur les personnels médicaux qui sont réticents à se faire vacciner. Je rappelle que pendant le pic de la pandémie, on a demandé à des soignants d'aller travailler même en étant malade de la covid-19.

L'obligation vaccinale ne me convainc pas, surtout quand on manque de doses. Il faut faire preuve de pédagogie. Plutôt qu'un passeport vaccinal, je plaide pour un passeport sanitaire permettant de prouver qu'on a été vacciné. À défaut de vaccination, l'accès à certains lieux publics, quand ils rouvriront, pourrait être conditionné à un test négatif.

Je suis surprise que les enseignants ne soient pas considérés comme prioritaires.

La communication doit être plus claire si on veut venir à bout de cette pandémie.

Il me semble qu'il faudrait prévoir une filière privilégiée de prise de rendez-vous pour les auxiliaires de vie et les infirmières qui interviennent à domicile.

Serait-il possible de disposer d'un tableau complet et actualisé de la vaccination, comme cela a été le cas en janvier ?

Il y a des disparités territoriales en ce qui concerne la vaccination mais également les tests. On a beaucoup plus testé dans le Pas-de-Calais, ce qui peut contribuer à expliquer la flambée de cas que nous constatons. Peut-on espérer à l'avenir une répartition plus claire et transparente ?

La situation continue de se dégrader dans le Pas-de-Calais. Le confinement le week-end qui s'ajoute au couvre-feu durant la semaine est particulièrement lourd pour les habitants de mon département. Il est donc nécessaire d'accélérer la vaccination dans ce territoire. L'ARS a contacté les élus en fin de journée vendredi dernier pour mettre à disposition 18 000 doses de vaccins. Il a fallu organiser en urgence la vaccination afin de ne pas perdre ces doses. Ne serait-il pas plus efficient de distribuer les vaccins au fil de l'eau aux médecins généralistes ? Je suis en colère et je m'associe pleinement aux propos du président des maires de mon département : on confine, on vaccine !

La territorialisation dans la distribution des doses est intéressante mais elle se fait au détriment d'autres territoires, ne l'oublions pas. Vous nous dites qu'il y a eu 8,5 administrations de doses pour 100 personnes mais dans mon département, la Marne, nous sommes à 5,7 à la date d'hier, comme dans les régions des Hauts-de-France et du Grand Est. Soyons donc attentifs à la répartition des doses.

Il faut faire attention aux directives envoyées, outre le contre-ordre adressé aux médecins. Une directive est partie dans les centres hospitaliers de vacciner plutôt la veille d'un jour de congé qu'un jour de travail. Ces directives mettent une mauvaise ambiance chez les professionnels et elles sont contre-productives. Mettons de côté les directives administratives pour laisser la place au bon sens du terrain.

Enfin, le recours au criblage plutôt qu'au séquençage n'est-il pas problématique pour assurer une bonne traçabilité des variants ?

La vaccination est bien sûr un élément majeur pour sortir du tunnel, même si elle n'est pas le seul. Nous verrons bien combien de doses pourront être administrées d'ici cet été mais les commandes effectuées font que nous pourrons vacciner rapidement, pourvu que nos concitoyens en soient d'accord. Ce point reste une préoccupation car je vous rappelle que la réticence vaccinale concerne 30 % à 40 % de la population, avec une prédominance chez les jeunes générations.

Certains pays comme la Hongrie se procurent des vaccins ailleurs en parallèle des commandes groupées de l'Union mais je ne recommande pas de procéder ainsi, pour la sécurité de nos concitoyens. Les autres pays de l'Union européenne restent dans le cadre des commandes mutualisées et il faut avoir en tête qu'il y a une tension mondiale sur l'approvisionnement. À l'échelle mondiale, le nombre de doses administrées équivaut à 4 % de la population et il est à zéro dans certains pays. De façon étonnante certains pays aisés comme l'Australie et le Japon, n'ont pas commencé à vacciner. C'est également le cas de toute l'Afrique qui n'a pratiquement pas vacciné. Il y a des tensions sur les produits nécessaires à la fabrication et au conditionnement des vaccins, notamment sur les flacons et le verre. Il me semble donc compliqué de faire mieux dans les conditions actuelles.

Concernant le sujet de la transmission du virus, j'ai fort espoir que la vaccination prévienne la transmission, je n'ai pas dit l'inverse. Je fais preuve d'un optimisme prudent compte tenu des données aujourd'hui disponibles.

Sur les thérapeutiques, au-delà des médicaments tels que les corticoïdes et les anticoagulants qui permettent de diminuer la mortalité des cas graves, il y a potentiellement un intérêt à administrer des anticorps monoclonaux, qui agissent directement sur le virus. Pour faire effet, ils doivent toutefois être administrés assez tôt, ce qui laisse une fenêtre de tir assez étroite. C'est également le cas pour les interférons qui ont un effet à un stade précoce, en administration par voie respiratoire ou par injection.

Enfin, plusieurs molécules antivirales sont en cours de test à travers le monde mais aucune n'a été validée à ce jour. On peut espérer en voir émerger prochainement et mieux vaut que plusieurs d'entre elles présentent un intérêt thérapeutique car si nous n'en trouvons qu'une seule, le virus risque d'y être assez vite résistant.

Le vaccin de Pfizer garde probablement une assez bonne efficacité contre le variant sud-africain mais nous n'avons pas encore de données précises. Son utilisation est donc tout à fait justifiée. Il faut dire qu'à ce stade aucune étude n'a établi qu'il y avait une résistance au vaccin, quel qu'il soit, il faut donc être positif.

Pour répondre à Mme Cohen, il y a eu des maladresses mais je ne suis pas tout à fait d'accord sur le fait qu'on aurait bouleversé le programme de vaccination des médecins. Il y a encore des progrès faire. La livraison des vaccins d'AstraZeneca est très irrégulière. La reprise de la vaccination par les médecins devrait pouvoir se faire grâce aux livraisons de la semaine prochaine qui seront plus importantes.

Il ne faut pas jeter l'opprobre sur les professionnels de santé et il n'y a pas de contradiction entre le fait de les applaudir et de les inciter à se faire vacciner, cela fait partie de la même conscience professionnelle. On sait qu'il y a eu beaucoup d'infections nosocomiales, il y a des cas documentés de professionnels de santé qui ont contaminé leurs malades. Je crois en leur conscience professionnelle et j'espère que nous n'aurons pas besoin d'aller jusqu'à une obligation vaccinale.

Concernant le passeport sanitaire, les résidents d'Ehpad qui sont vaccinés sont déjà autorisés à sortir, c'est une première traduction de ce principe. Ensuite, pour l'accès à des lieux tels que les restaurants, la faisabilité est incertaine.

Si l'on effectue la vaccination de certaines professions en priorité on peut bien sûr penser aux enseignants mais il faudrait aussi penser au personnel de sécurité ou de nettoyage par exemple. Aujourd'hui les personnes à risque, dont les enseignants à risque, sont prioritaires et, par la suite, il faudra vacciner massivement mais l'approche par profession est compliquée et aucun pays n'a adopté ce mode de priorisation. Les auxiliaires de vie et aides à domicile sont tout à fait légitimes à se faire vacciner et s'il y a des difficultés, elles sont locales et il faut les faire remonter car on doit pouvoir les résoudre.

Le ministère de la santé devrait pouvoir vous fournir un tableau recensant toutes les informations telles que je les ai indiquées tout à l'heure, il n'y a pas de raison que vous n'ayez pas ces informations.

Concernant les inégalités de répartition, il n'y en a pas trop en principe car la répartition se fait en fonction du nombre de personnes éligibles, selon les critères définis, par région et par département. Les ARS font ensuite des adaptations pour résoudre d'éventuelles difficultés.

Je partage votre cri du coeur, Mme Apourceau-Poly, et je vous rejoins sur l'impératif de confiner et vacciner. Je ne suis pas certain que les vaccins venaient d'un fond de tiroir. Pour le vaccin de Pfizer, il n'est pas possible que les médecins l'administrent compte tenu de ses conditions de conservation. C'est pourquoi il n'est administré qu'en centres de vaccination et il faut poursuivre cette campagne, au moyen d'une grande mobilisation pour que les choses se passent au mieux.

Monsieur Savary, la territorialisation se serait faite au détriment d'autres territoires si elle avait été mise en place en janvier et en février mais aujourd'hui, compte tenu des volumes qui nous sont livrés, ce n'est pas le cas. Le nombre de doses qui nous arrivent nous donne une certaine marge de manoeuvre. Le taux de vaccinés à l'échelle du Grand Est est un peu supérieur à celui de la Marne, dont je n'avais pas le chiffre en particulier. Je suis d'accord avec vous sur les consignes et sur le fait qu'il faut laisser les acteurs de terrain s'organiser.

Le séquençage du virus intervient après le criblage, il faut procéder en deux temps. Le processus fonctionne bien maintenant et il permet à Santé Publique France d'avoir des données assez précises sur la circulation des variants.

S'agissant des perspectives sur les futurs vaccins disponibles, celui du laboratoire Janssen, autorisé aux États-Unis, devrait l'être très prochainement dans l'Union européenne. Le nombre de doses de ce vaccin qui nous seront livrées est encore flou car il devrait être livré en priorité au territoire nord-américain. Des négociations sont en cours. Ensuite, le vaccin de CureVac a pris un peu de retard et son utilisation est envisagée à compter du mois de juillet. C'est également le cas du vaccin de Novavax qui devrait être disponible au début de l'été.

Enfin, la variant britannique n'entraine pas, à ma connaissance, de symptômes différents de ceux que l'on connait. On sait qu'il est plus contagieux sans être plus sévère, ce qui contribue à accroitre la tension hospitalière.

Il était important que nous fassions un point d'étape sur la vaccination et nous vous remercions vivement pour le temps que vous avez consacré à notre commission.

Mes chers collègues, nous devons procéder à la nomination de rapporteurs.