Nous examinons la proposition de loi organique visant à permettre à Saint-Barthélemy de participer à l'exercice de compétences de l'État, proposition de loi sur laquelle nous sommes saisis pour avis.

Nous examinons ce matin un texte original parmi les différentes initiatives parlementaires que nous avons pu avoir à traiter ces derniers mois. En effet, s'il s'agit une fois encore de répondre à une situation sanitaire jugée insatisfaisante, le moyen proposé est une participation de la collectivité aux compétences de l'État.

Saint-Barthélemy est un territoire des Antilles qui compte plus de 10 000 habitants pour une superficie de 21 kilomètres carrés. Ancienne commune de la Guadeloupe, Saint-Barthélemy en est toutefois géographiquement éloigné, puisque 230 kilomètres séparent les deux îles. L'île de Saint-Martin, seconde « Île du Nord », se situe, elle, à 31 kilomètres.

Depuis son accession au statut de collectivité d'outre-mer en 2007, la question des compétences de ce territoire doté de l'autonomie revient régulièrement, notamment dans le champ de la protection sociale.

La situation sanitaire de l'île, jugée insatisfaisante par les élus territoriaux, conduit aujourd'hui à différentes demandes d'évolutions des compétences en matière de santé et de sécurité sociale.

Quelle est-elle ? L'offre de soins repose sur une centaine de professionnels de santé, toutes catégories confondues. Si Saint-Barthélemy n'est pas un désert médical, des problèmes d'accès aux soins sont cependant constatés, avec un déficit d'offre en secteur 1 notamment. Certaines spécialités, comme la cardiologie, ne sont en outre pas représentées.

L'hôpital Irénée de Bruyn, seul établissement de santé de l'île, compte 10 lits d'hospitalisation de courte durée et 7 lits de soins de suite et de réadaptation (SSR). Il est de fait le pivot de l'offre de soins sur le territoire et reçoit 7000 passages aux urgences par an. Il n'existe pas d'offre de maternité. Cette offre hospitalière est soutenue par la collectivité, avec la mise à disposition de locaux ou de foncier, mais aussi par le biais d'une association de donateurs, le Femur, qui finance des équipements hospitaliers.

Du fait de l'insularité et de l'offre réduite sur place, la prise en charge des patients est pour partie réalisée à Saint-Martin ou en Guadeloupe, les deux territoires servant de recours. Comme dans d'autres territoires ultramarins insulaires, les évacuations sanitaires sont souvent nécessaires, voire indispensables pour les urgences lourdes. On dénombre 183 évacuations sanitaires réalisées en 2022.

Je le disais à l'instant, cette offre ne satisfait pas les élus territoriaux. Elle ne correspond pas aux standards de la clientèle de luxe de l'île et nuit à son attractivité, pour partie. Mais, et c'est là la préoccupation de notre collègue sénatrice, une dégradation de la situation est constatée depuis plusieurs années avec des ruptures dans la continuité de la prise en charge des patients. Si le bâtiment de l'hôpital reste marqué par les conséquences de l'ouragan Irma, la question principale est celle de la présence en nombre suffisant, en tout temps, de médecins urgentistes à l'hôpital. Ce problème se pose particulièrement, semble-t-il, depuis l'application du droit en matière de gardes et de récupérations, là où la pratique s'en était largement émancipée.

Cette dégradation est la conséquence notamment des difficultés d'attractivité du territoire pour les praticiens, avec l'isolement et l'absence de lycée par exemple, mais aussi et surtout du fait de coûts de logement prohibitifs. Ces mêmes contraintes immobilières pèsent aujourd'hui sur le laboratoire d'analyse médicale.

D'autres problèmes plus structurels ou durables cristallisent les revendications.

Le premier est propre aux évacuations sanitaires. Celles-ci sont prises en charge selon des règles qui trouvent mal à s'appliquer sur le territoire, avec une prise en charge limitée aux lignes régulières, ne correspondant pas à l'offre aérienne.

Surtout, celles-ci sont souvent rendues impossibles la nuit, aucun avion n'étant autorisé à atterrir de nuit à Saint-Barthélemy, et aucun n'étant positionné pour y décoller. L'hélicoptère, basé en Guadeloupe, n'est qu'une solution de repli fragile du fait du temps de transport et de son indisponibilité fréquente. De plus, l'envoyer à Saint-Barthélemy prive la Guadeloupe de ses moyens durant plusieurs heures - huit au minimum, la durée de l'aller et retour.

Autre sujet rappelé par l'ensemble des interlocuteurs, aucun dépôt de sang n'est aujourd'hui possible à Saint-Barthélemy sans dérogation au droit commun.

Pour partie, ces problèmes peuvent trouver écho à des préoccupations que nous connaissons bien : ne débat-on pas chaque mois de textes relatifs à l'attractivité de nos territoires pour les professions de santé ou concernant l'attractivité des carrières hospitalières ? Pour partie, ces problèmes s'inscrivent dans des contraintes fréquentes des territoires ultramarins et je me permets de rappeler l'une des préconisations de la mission de notre commission à Mayotte l'an dernier : accroître le pouvoir de dérogation des directeurs généraux des agences régionales de santé (ARS) outre-mer pour répondre aux besoins d'adaptations de certaines situations locales.

Face à ces problèmes bien connus, la réponse de l'État n'est pas jugée suffisante et suscite des réactions parfois vives.

Le conseil exécutif a ainsi adopté en novembre 2022 une délibération appelant à « partager la compétence santé » et à doter Saint-Barthélemy d'une agence territoriale de santé pilotée conjointement par le préfet et le président de la collectivité, mais aussi d'une caisse de prévoyance sociale « de plein exercice ». Ces propositions ont par ailleurs été transmises au Gouvernement dans le cadre du comité interministériel des Outre-mer, le CIOM.

Notre collègue Micheline Jacques, sénateur de Saint-Barthélemy, a déposé la présente proposition de loi organique visant à permettre à la collectivité de participer à l'exercice de certaines compétences de l'État. J'insiste sur cette nuance. Il ne s'agit pas d'un partage de compétences, encore moins d'un transfert. Je constate que Micheline Jacques ne revendique pas non plus d'autonomisation de la caisse de prévoyance sociale, qui était il y a quelques années encore souhaitée.

J'en viens donc au texte que nous examinons ce matin.

L'article 1er de la PPLO prévoit ainsi de permettre à la collectivité de prendre des actes dans deux champs : la sécurité sociale et le financement des établissements de santé. Une finalité commune à ces deux participations à l'exercice de compétences de l'État est revendiquée : la prise en compte des surcoûts liés à l'insularité et à l'éloignement. En d'autres termes, l'auteur souhaite, plutôt qu'un transfert de la compétence santé, que le conseil territorial soit en capacité de proposer des adaptations aux règles de prise en charge et aux règles de financement par l'assurance maladie de l'hôpital de Saint-Barthélemy. Avec, pour but, que l'assurance maladie puisse financer davantage les besoins de l'hôpital, particulièrement le logement des praticiens et personnels hospitaliers.

Participation, la nuance est importante. La compétence demeurant bien celle de l'État, les actes devraient nécessairement, pour prendre effet, recevoir l'approbation du Gouvernement.

Ce que propose donc notre collègue auteur de la PPLO s'apparente ainsi à un « droit de proposition » formel dans le champ des compétences de l'État. L'intention de Mme Jacques me semble claire : ce n'est pas parce que les besoins de santé de la population de Saint-Barthélemy ne trouvent pas de réponse adaptée de la part des services de l'État qu'il serait pertinent de transférer la compétence pour autant. Surtout, ce transfert hypothétique paraîtrait pour le moins hasardeux dans le contexte d'une dépendance aussi forte à l'égard de Saint-Martin et de la Guadeloupe. La solution réside donc selon elle dans une capacité à proposer des adaptations, y compris dans le domaine de la loi, au titre de l'autonomie dont jouit le territoire en vertu de son statut organique.

J'ai pu le rappeler à différentes occasions et encore l'an dernier lors de l'examen de la loi relative à la différenciation, la décentralisation, la déconcentration et portant diverses mesures de simplification de l'action publique locale, dite loi « 3DS », je demeure convaincu que la santé et la sécurité sociale doivent rester des compétences de l'État. Je reste constant sur cette position et si je souhaite que les collectivités puissent prendre leur part aux côtés de l'État, je suis plus que réservé sur les projets suggérés par la collectivité et les intentions sous-jacentes de poursuivre des projets hospitaliers qui pourraient se trouver sans cohérence avec la configuration du territoire. En outre, Saint-Pierre-et-Miquelon, parfois pris pour modèle, n'est à mon sens pas comparable. Certes, la collectivité dispose d'une direction territoriale propre et d'une caisse autonome, mais elle ne s'inscrit pas dans un contexte régional de plusieurs collectivités françaises voisines !

Je souligne en outre qu'avec la même loi 3DS, les collectivités peuvent participer au programme d'investissement des établissements de santé.

Les auditions préparatoires à l'examen de cette proposition de loi organique, menées conjointement avec ma collègue rapporteure pour la commission des lois, Valérie Boyer, ont permis d'éclaircir certains sujets et de préciser les difficultés mises en avant dans le territoire.

En tant que rapporteur pour avis, je me dois de reconnaître que la proposition d'une participation à l'exercice de compétences n'a pas trouvé un accueil particulièrement enthousiaste de la collectivité elle-même, qui bien que proposant des réécritures du code de la santé publique, revendique davantage la gestion opérationnelle que la capacité à prendre des actes.

Surtout, elle a soulevé une opposition assez claire des services de l'État. D'une part, ni l'agence de santé de Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy, ni les directions d'administrations centrales ne partagent le constat d'une offre de soins insuffisante. D'autre part, les problèmes identifiés peuvent, selon l'ARS, la direction générale de l'offre de soins (DGOS) et la direction de la sécurité sociale (DSS), trouver des solutions dans le cadre juridique existant.

La direction de l'hôpital met en avant une étude conduite concernant l'opportunité d'investir dans un avion sanitaire ou l'option d'un hélicoptère partagé en interministériel.

En outre, le directeur général de l'ARS a rappelé qu'un décret en conseil d'État était attendu pour permettre certaines dérogations utiles, particulièrement sur les stocks de sang.

Enfin, plusieurs acteurs ont considéré que, sur le logement des professionnels, la collectivité était peut-être en capacité financière de conduire ce projet seule...

Au-delà, un sujet a été soulevé que j'estime fondamental. Les revendications qui s'expriment depuis plusieurs années s'enracinent pour beaucoup dans l'idée que la caisse de sécurité sociale de Saint-Barthélemy serait fortement excédentaire et qu'il serait légitime que cet excédent profite d'abord au territoire.

Plusieurs choses méritent d'être précisées sur ce point. Premièrement, la direction de la sécurité n'est pas en mesure d'établir l'existence même de cet « excédent », pour de bonnes raisons. Car pour partie, par exemple, les dépenses participant à la prise en charge des habitants de Saint-Barthélemy ne sont pas retracées dans les comptes de la caisse. Comment pondérer par exemple les dépenses des hôpitaux de Guadeloupe et de Saint-Martin, calibrés aussi pour prendre en charge les besoins de Saint-Barthélemy en recours ? Pour partie aussi, les dépenses sont prises en charge par des crédits qui ne transitent nullement par la caisse, par exemple les dotations à l'hôpital de Saint-Barthélemy depuis le fonds d'intervention régional de l'ARS de la Guadeloupe. Certaines aides aux professionnels de santé ne relèvent pas de la caisse locale non plus. Une partie des cotisations n'est pas toujours recouvrée, non plus. En outre, cet excédent serait apprécié sur l'ensemble de la caisse, faisant fi du principe selon lequel, hors solidarité interbranches âprement débattue, les recettes et dépenses des branches ne sont pas fongibles.

Un élément surtout : cette logique d'excédents à réaffecter localement va à l'encontre du principe même de la sécurité sociale. Veillons à ne pas ouvrir de brèches préjudiciables dans un édifice déjà fragile : l'assurance maladie repose sur la solidarité nationale. Sinon, doit-on considérer demain que les hôpitaux de Nice doivent être mieux financés que ceux de Laon car la région serait « socialement excédentaire » ? Si nous avons pu réfléchir dans cette commission à des objectifs régionaux de dépenses d'assurance maladie (Oradam), cela ne reposait d'ailleurs pas sur les capacités contributives des territoires. J'avais demandé que ces Ordam soient locaux et complémentaires de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Aussi, au regard des différentes questions substantielles que soulevait ce texte, la rapporteure de la commission des lois et moi-même avons retenu une position de prudence.

Nous le disons clairement, les besoins propres à la configuration de l'île doivent trouver des réponses concrètes et durables. Ces réponses doivent aussi intervenir rapidement. J'ai retrouvé dans un rapport sénatorial de 2005 la description du problème lié aux évacuations sanitaires nocturnes : on nous annonce une étude du centre hospitalier sur ce sujet... vingt ans plus tard. Le sujet du stock de sang est connu depuis longtemps, mais le fameux décret qui doit permettre une dérogation se fait lourdement attendre. Cette lenteur persiste, j'en veux pour preuve le rapport que nous avions demandé dans la loi 3DS sur la situation sanitaire de Saint-Barthélemy : celui-ci devait être rendu avant la rentrée 2022, il n'a pas été écrit.

Mais si ces réponses sont nécessaires, elles doivent trouver un format adapté. Je souhaite que nous suivions dans les prochains mois le sujet des adaptations prises par le directeur général de l'ARS et la publication du décret attendu. Pour ce qui relève de la loi organique, je vous propose une modification du dispositif proposé, en association avec ma collègue rapporteure de la commission des lois.

L'agenda de notre commission ayant été modifié en raison du projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale, vous proposer des amendements ce matin aurait conduit à leur dépôt postérieurement à la réunion de la commission des lois chargée d'établir le texte de commission, ce qui, vous en conviendrez, n'aurait eu guère de sens. C'est pourquoi j'ai choisi de déposer en mon nom les amendements issus des travaux conjoints que nous avons menés avec Valérie Boyer et qui nous ont conduits à proposer à nos commissions respectives des amendements identiques.

Nous vous proposons donc trois amendements.

Le premier amendement vise à transformer le dispositif proposé en une expérimentation. Ainsi, la rédaction de l'article 1er serait remplacée par une expérimentation.

Alors que le champ de sécurité sociale visé ne relève que de l'assurance maladie, nous avons souhaité le préciser et limiter l'habilitation à cette seule branche. En outre, considérant que, plus encore dans un petit territoire qu'ailleurs, l'offre hospitalière et la médecine de ville sont indissociables, j'ai souhaité que nous intégrions la question des services de santé, afin de permettre à la collectivité d'appréhender également, si elle souhaite s'engager sur cette expérimentation, la question de structures ambulatoires.

Surtout, nous vous proposons dans la rédaction d'insister sur la nécessaire absence, dans les actes éventuellement pris, de rupture dans la prise en charge des assurés de Saint-Barthélemy pour les soins réalisés hors de l'île, comme des assurés non résidents pour les actes reçus dans le territoire. À Saint-Pierre-et-Miquelon, l'autonomie de la caisse fait que la carte Vitale n'y est pas déployée, avec des conséquences préjudiciables. Il ne faut pas qu'une prise en charge en Guadeloupe d'un habitant de Saint-Barthélemy soit source de complexité administrative supplémentaire !

Enfin, nous avons eu à coeur d'insister sur la cohérence de l'offre de soins au niveau régional. Les îles de Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy sont interdépendantes. C'est pourquoi nous souhaitons que l'ARS émette un avis sur les projets d'actes et que l'évaluation de l'expérimentation porte également sur l'impact de ces actes sur la définition de l'offre de soins dans les collectivités voisines.

Les deuxième et troisième amendements sont des amendements de suppression qui tirent les conséquences de cette transformation en expérimentation. L'article 2 concerne en effet la codification de la procédure d'habilitation à prendre des actes, et se trouve donc caduc.

L'article 3 prévoit lui la définition d'un « objectif de dépenses » par la collectivité, concernant la couverture des surcoûts liés à l'éloignement et à l'insularité. Je considère que cette notion d'objectif de dépenses ne peut se concevoir sans engager une réelle autonomie du territoire en matière de sécurité sociale, ce qui à ce stade ne me paraît pas pertinent.

Sous réserve de cette réécriture, je vous propose de donner un avis favorable à la présente proposition de loi organique. Si elle n'améliorera pas à elle seule la situation sanitaire du territoire, elle pourrait permettre de réaffirmer la responsabilité de l'État et contraindre ce dernier à prendre enfin certaines dispositions qui tardent à arriver.

Je voudrais savoir pourquoi l'hélicoptère est basé à la Guadeloupe alors que Saint-Barthélemy est à 230 kilomètres ? La collectivité envisage d'acheter un avion sanitaire, mais il n'est pas possible d'atterrir ni de décoller la nuit...

Je comprends tout à fait l'initiative de Micheline Jacques, qui est pourtant d'un autre bord politique que le mien. Cette question dépasse les approches partisanes. Comme l'a dit Pierre Aliker, qui était le premier adjoint d'Aimé Césaire, « les meilleurs spécialistes des affaires martiniquaises, ce sont les Martiniquais ». Il en va de même pour Saint-Barthélemy. J'ai envie de faire confiance à ma collègue qui vit sur place et connaît la réalité de ce territoire. Elle constate les carences de l'État. Quand on en parle, on nous reproche de pleurnicher, mais les carences sont importantes dans ces territoires. Je reviens d'une mission au nom de la délégation sénatoriale aux Outre-mer. Je pourrais passer la matinée à dresser la liste des problèmes. On ne sent pas de dynamique positive : je ne parle pas de petites subventions distribuées ici ou là, mais d'un changement d'esprit, d'un passage de la condescendance à la fraternité, ce beau mot qui figure au fronton de nos mairies.

Sur les évacuations sanitaires, le problème est que l'aéroport est dangereux. Les vols la nuit sont interdits. L'avion est une option, une réflexion sur l'éclairage de l'aéroport est en cours. Il vise notamment à assurer un moyen non dépendant des avions commerciaux. L'hélicoptère peut sembler la meilleure solution pour les évacuations. Toutefois celui-ci est basé à la Guadeloupe, mais lorsqu'il est envoyé à Saint-Barthélemy, la Guadeloupe est privée de ses moyens durant plus de six heures. L'idéal serait de déployer un second hélicoptère à Saint-Barthélemy et Saint-Martin. L'achat d'un hélicoptère « interministériel » est à l'étude ; se posera la question de la localisation de sa base. La Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy relèvent de la même ARS, les moyens sont donc partagés ou à tout le moins appréhendés au regard des besoins des trois territoires.

J'ai assisté à l'audition des services de l'État. Le Gouvernement s'opposerait au maintien du texte dans sa version initiale. Les élus souhaitent être associés à la prise des décisions qui concernent les territoires, sans réclamer nécessairement un transfert de compétences. Micheline Jacques est rapporteur avec moi sur la décentralisation et l'Outre-mer du groupe de travail sur les institutions animé par Gérard Larcher. L'enjeu est la différenciation, Outre-mer comme dans tous les territoires. L'expérimentation est une bonne solution. Nous verrons son résultat.

Comment peut-on offrir des logements corrects à des personnels de santé ?

Le coût du logement est un problème fondamental en effet. Pour attirer des personnels médicaux, il faut qu'ils puissent se loger, mais ni l'État ni l'hôpital n'ont les moyens pour proposer des logements en nombre suffisant à cause des prix. La COM ne peut pas assurer à elle seule le logement des personnels hospitaliers. M. Artano a raison, nous avons besoin de mener des expérimentations. Nous devons privilégier cette démarche.

Nous examinons maintenant la proposition de loi relative aux outils de lutte contre la désertification médicale des collectivités.

Je commencerai en rappelant un chiffre : 8,9 millions de nos concitoyens sont confrontés à une offre médicale insuffisante définie comme un accès à moins de 2,5 consultations par an chez un généraliste. La désertification médicale ne cesse de progresser en France, preuve de l'insuffisance d'une action publique encore trop souvent décidée à l'échelle nationale, sans préoccupation pour les spécificités de chaque territoire. On manque de médecins.

Le rapport d'information relatif aux initiatives des territoires en matière d'accès aux soins publié il y a un an par la délégation aux collectivités territoriales s'est inscrit à cet égard dans une longue tradition sénatoriale : celle d'alerter sur les inégalités d'accès aux soins croissantes qui gangrènent nos territoires. L'État, à qui incombe au premier chef la politique de santé, ne parvient pas à assurer l'égal accès aux soins sur tous les territoires. La politique menée associe insuffisamment les collectivités, et nombre d'élus locaux se retrouvent démunis face à des départs de médecins, faute de levier d'attractivité suffisant pour en faire venir de nouveaux. Nombre de leurs administrés expriment leur désarroi, leur sentiment d'abandon, parfois même leur colère.

Preuve de leur détermination à agir pour l'accès aux soins, les collectivités se sont pleinement saisies des quelques potentialités que leur a offertes la loi en matière de santé : les collectivités ont été innovantes en étant à l'origine de 23 % des centres de santé à activité médicale ; elles ont également été pragmatiques et volontaristes, en proposant des mises à disposition de locaux ou des aides financières aux médecins qui s'y installeraient.

Il nous appartient aujourd'hui de nous inscrire dans ce mouvement et de donner aux collectivités des moyens supplémentaires pour agir en matière de santé.

La proposition de loi que nous examinons ce matin a été déposée par notre collègue Dany Wattebled et le groupe Les Indépendants - République et Territoires. Elle entend accroître les leviers d'action des collectivités en matière de lutte contre la désertification médicale. L'article unique du texte vise ainsi à élargir la liste des entités éligibles à la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux en y ajoutant les cabinets médicaux et les maisons de santé situées en zone sous-dense.

La mise à disposition consiste, pour un agent public réputé occuper son emploi, en l'exercice de ses fonctions hors de l'administration où il a vocation à servir. La mise à disposition fait partie, avec le détachement et la disponibilité, des voies qui existent pour permettre à un fonctionnaire d'exercer en dehors de son administration d'origine. Parmi les trois régimes, la mise à disposition est le plus protecteur pour le fonctionnaire : il continue de bénéficier de ses droits à l'avancement et à la retraite dans son cadre d'emploi et il perçoit une rémunération correspondant à son cadre d'emploi d'origine, versée par l'administration d'origine et, sauf dérogation, mais il n'y en a pas dans ce texte, remboursée par l'entité d'accueil.

Corrélativement, la mise à disposition est aussi le régime le plus exigeant quant aux destinations possibles, le fonctionnaire mis à disposition étant réputé occuper son emploi. À ce jour, seule une liste limitative d'entités peut bénéficier d'une mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. Celles-ci sont soit de droit public, soit exercent une mission de service public, soit - à titre expérimental et sur un champ restreint - sont des organismes sans but lucratif.

Ouvrir aux cabinets médicaux et aux maisons de santé en zones sous-dense le bénéfice de recevoir du personnel mis à disposition marquerait donc une rupture dans le droit de la fonction publique, un engagement du législateur dans la lutte contre la désertification médicale.

Quels rôles pourraient exercer des fonctionnaires territoriaux au sein de maisons de santé ou de cabinets médicaux ? J'en vois deux principaux. Les personnels mis à disposition pourraient d'abord être des agents de mairie officiant comme secrétaires médicaux, dans un rôle d'accueil des patients et d'appui administratif - rappelons que le secrétariat médical ne fait pas partie des professions réglementées. Les fonctionnaires mis à disposition pourraient également être chargés de la coordination entre le nouvel arrivant et les professionnels de santé locaux, afin de construire un lien partenarial que l'on sait aujourd'hui plus que jamais nécessaire.

Telle que je la vois, cette proposition de loi pourrait surtout s'adresser aux médecins souhaitant s'installer en zone sous-dense, en levant certaines contraintes qui s'opposent à eux.

Des contraintes financières, d'abord. Certes, la mise à disposition donne lieu à remboursement des traitements versés à la collectivité d'origine, mais les conditions de ce remboursement, notamment sa temporalité, sont définies par une convention avec l'administration d'origine. Le dispositif permettrait donc aux nouveaux arrivants, dont la patientèle n'est pas encore pleinement constituée, de bénéficier d'une forme d'avance de trésorerie sur leurs premiers mois d'exercice.

Des contraintes administratives, également. Les tâches administratives occupent une part importante du temps des médecins, comme l'ont rappelé les auditions conduites. Cette charge administrative est encore accrue à l'arrivée des médecins sur un nouveau territoire, avec une nouvelle patientèle à gérer. Dans ces conditions, s'installer sans personnel peut relever de la prouesse. Pouvoir partager, voire déléguer, une partie de cette charge administrative à un personnel mis à disposition serait une manière de répondre aux préoccupations légitimes des médecins en la matière, et pourrait ainsi contribuer à lever une barrière à l'installation.

Des contraintes organisationnelles, enfin. Exercer la médecine sur un nouveau territoire, dont on ne connaît ni les caractéristiques ni l'écosystème professionnel en place, peut avoir tout d'une gageure. Les représentants des professions médicales auditionnés se sont donc montrés intéressés par la possibilité de recevoir l'appui de fonctionnaires territoriaux pour la coordination avec les autres professionnels de santé du territoire lors des premiers mois d'installation.

L'idée n'est donc pas, comme semblaient le craindre les représentants des élus locaux, de faire financer de manière pérenne le personnel des cabinets médicaux et des maisons de santé en zone sous-dense par les collectivités territoriales. Les cabinets libéraux doivent bien entendu rester libéraux, ce qui implique qu'ils recrutent et paient eux-mêmes leurs salariés ; et il en va de même pour les maisons de santé.

Au contraire, le dispositif entend offrir un appui temporaire, lors des quelques mois suivant l'installation, avant que la maison de santé ou le cabinet n'ait pu recruter son propre personnel ou bénéficier des différentes aides proposées par la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) ou les agences régionales de santé (ARS), à commencer par les assistants médicaux.

Il s'agit de ne pas laisser le professionnel médical livré à lui-même lors des premiers mois d'exercice, au moment où il a besoin d'appui.

Pour préciser l'aspect temporaire du dispositif et répondre à certaines observations soulevées lors des auditions, je vous proposerai d'adopter un amendement soutenu par l'auteur de la proposition de loi. Celui-ci, tout en restant fidèle à l'esprit du dispositif, en clarifie la rédaction, et souligne le rôle d'amorçage de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux. En ce sens, il limite à trois mois renouvelables deux fois la durée de recours au dispositif, et conditionne l'éligibilité des cabinets libéraux à une installation récente.

L'amendement que je porte vise également à raffermir le lien entre mise à disposition et service public. Il n'est pas souhaitable que ce dispositif crée un précédent : les fonctionnaires ne sauraient avoir vocation à être mis à disposition dans des structures dépourvues de lien avec le service public. Par conséquent, je propose de conditionner le dispositif à la participation du bénéficiaire à la mission de service public de permanence des soins ambulatoires.

Cette proposition de loi ouvre donc une possibilité, dont pourront se saisir les élus locaux qui le souhaiteront. Alors que les syndicats de médecins et la direction générale de l'offre de soins ont estimé que le dispositif pourrait constituer une réponse intéressante et locale à déployer contre la désertification médicale, j'ai pu, à ma grande surprise, entendre lors des auditions les réticences des associations d'élus locaux, dont certaines craignaient « d'ouvrir la boîte de Pandore ». À ceux qui disent que les communes n'ont pas les moyens humains ou financiers, je souhaite rappeler que le dispositif proposé est facultatif, et que la situation financière et humaine des communes n'est pas monolithique : certaines pourraient y avoir recours. Certaines le souhaiteraient, et le dispositif trouverait son public, à n'en point douter.

Bien sûr, cette proposition de loi a ses limites, et son objet est restreint. La nécessité pour les bénéficiaires de rembourser les traitements des agents mis à disposition prive le texte d'un levier d'attractivité financière supplémentaire, sans qu'il soit apparu possible d'amender le texte en ce sens, faute de recevabilité financière.

Toutefois, cette proposition de loi se borne à accorder un nouvel outil aux mains des élus locaux pour répondre à la désertification médicale sur leur territoire, un outil d'autant plus bienvenu que les marges de manoeuvre des collectivités en matière de santé sont minces. Facultative, temporaire et neutre sur les finances des collectivités, elle ne comporte pas de risques ni ne fait de perdants. Par conséquent, j'espère que ce texte saura trouver une majorité au sein de notre commission.

J'en suis conscient, le dispositif ne saurait pas répondre, à lui seul, à la désertification médicale des collectivités ; il n'en a d'ailleurs pas l'ambition. Cette commission devra continuer, à l'avenir, de se montrer inventive et volontaire pour répondre aux enjeux de l'accès aux soins pour tous, sur tout le territoire et augmenter le nombre de médecins. Pour autant, compte tenu des défis que pose l'attractivité médicale aux collectivités, il m'apparaît nécessaire de faire feu de tout bois. Ne manquons pas une occasion de créer de nouveaux leviers de lutte contre la désertification médicale.

Il me revient enfin en tant que rapporteur de vous proposer un périmètre pour l'application des irrecevabilités au titre de l'article 45 de la Constitution. Je considère qu'il comprend des dispositions relatives au régime de mise à disposition des agents territoriaux auprès de médecins ou de maisons de santé.

En revanche, je considère que ne présenteraient pas de lien, même indirect, avec le texte déposé, des amendements relatifs aux règles de conventionnement des professionnels de santé et à l'organisation générale de l'offre de soins.

Il en est ainsi décidé.

J'ai cosigné cette proposition de loi. Je suis toujours critique sur l'empilement des textes visant à résoudre la question de la désertification médicale, mais ce texte tranche avec la logique de la coercition : il offre un nouvel outil et permet de dégager du temps médical. Certes il risque d'accroître la concurrence entre les collectivités pour attirer les médecins, mais n'est-ce pas déjà le cas avec les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) portées par les collectivités ? Ce texte innove en autorisant la mise à disposition temporaire de fonctionnaires territoriaux, mais là encore n'est-ce pas déjà le cas, d'une certaine façon, lorsqu'un agent à mi-temps d'un centre communal d'action sociale (CCAS) accomplit un autre mi-temps dans la maison de santé ? Je suis donc plutôt favorable à ce texte.

Il est toujours intéressant de vouloir avancer et trouver des solutions, mais je crains le développement d'une concurrence entre les territoires, entre ceux qui auront les moyens de mettre à disposition des fonctionnaires et ceux qui ne le pourront pas. Lorsqu'un employé d'un CCAS complète son mi-temps en travaillant au cabinet médical, c'est le médecin qui paie, et non la collectivité.

Il en ira de même avec ce texte, car le médecin devra rembourser la collectivité.

On risque d'inciter les médecins à changer de commune. Certaines communes fournissent déjà les locaux du cabinet médical, la voiture, etc. Mais je comprends l'intention des auteurs et nous voterons le texte.

Nous sommes tous d'accord pour constater à quel point le problème de la désertification médicale est aigu : mais le problème tient avant tout au manque de médecins, et je suis donc perplexe à l'égard de la possibilité de mise à disposition de fonctionnaires administratifs. Certains dispositifs existent déjà. L'assurance maladie peut financer des assistants médicaux.

En outre, les agents territoriaux ne sont pas soumis au secret médical. Se pose aussi la question de la formation de ces agents, car travailler en cabinet médical, c'est un autre métier. Le médecin rembourserait l'avance fournie par la collectivité, mais le droit de la fonction publique ne permet pas à ce jour de mise à disposition vers le privé lucratif. Ce texte enfonce donc un coin dans le statut de la fonction publique. Les médecins libéraux peuvent concourir au service public en participant à la permanence des soins ambulatoires, certes, mais ils ne constituent pas un service public sur l'ensemble de leur activité.

Nous sommes favorables à l'exercice coordonné des soins, et nous voyons mal l'utilité d'une mise à disposition d'agents publics auprès des cabinets libéraux. J'ajoute que les collectivités ont déjà du mal à recruter. Les associations d'élus sont opposées à ce texte, si j'en crois les auditions que nous avons tenues. Cette proposition de loi ne réglera pas la question de la désertification médicale et semble une fausse bonne idée.

Cette proposition de loi fait-elle suite à un cas précis ? Émane-t-elle d'un territoire qui a rencontré un blocage et formulé cette proposition, auquel cas il serait opportun d'étudier toutes les pistes pour faire évoluer la législation ?

On se focalise souvent sur les médecins, mais il convient de ne pas omettre les autres professions de santé. Lorsque l'on accorde des facilités aux médecins, les infirmiers libéraux, les dentistes, les vétérinaires ainsi que d'autres professionnels se sentent oubliés. Nous devons penser à une certaine équité. Pour ma part, je me trouve dans un territoire de désertification vétérinaire.

Au premier abord, j'étais plutôt réticente à ce texte de loi. Après avoir écouté notre rapporteur, je suis désormais indécise et n'ai pas encore pris ma décision.

Comment sont définies les zones sous-denses et quelles sont les limites d'application de ce texte de loi ?

Je pense aussi à la formation. Les cabinets des médecins sont souvent informatisés. Les agents mis à disposition bénéficieront-ils d'une formation, et si oui, qui la prendra en charge ? Je suis aussi dubitative quant à la protection du secret médical. Enfin, pour avoir travaillé toute ma vie dans ce métier, je peux affirmer que les vétérinaires ne sont pas demandeurs d'un tel texte : ils s'organisent seuls pour construire leur clinique, embaucher et former leur personnel.

Je suis un peu circonspect par rapport à cette proposition de loi. Quel médecin demandera à une collectivité, avant de s'installer, s'il pourra bénéficier d'un secrétariat médical ou de l'assistance d'un fonctionnaire territorial ? En outre, qui est ce fonctionnaire territorial : sera-t-il choisi par le médecin qui s'installe ? Sera-t-il affecté à un autre travail par la suite ? Bénéficiera-t-il d'une formation particulière ? Le médecin pourra-t-il travailler avec une personne qui ne connaît rien à la médecine et qui devra exercer le secrétariat, tout en respectant le secret professionnel ? Dans la mesure où le médecin aura à payer, n'a-t-il pas plutôt intérêt à travailler avec une personne déjà formée ?

Par ailleurs, je crains que les médecins ne soient pas attirés par ce type d'aide, même si elle peut revêtir un intérêt dans certaines communes pendant un temps. Ne vaudrait-il mieux pas faciliter la venue de médecins hospitaliers à temps partiel dans des communes plutôt que de prévoir cette aide par des fonctionnaires qui ne connaissent rien à la médecine ?

Je salue la constance de notre rapporteur pour trouver des solutions au problème de la désertification médicale. Confucius disait : « Lorsque tu fais quelque chose, sache que tu auras contre toi, ceux qui voudraient faire la même chose, ceux qui voulaient le contraire, et l'immense majorité de ceux qui ne voulaient rien faire. » Cela dit, je souscris à toutes les observations qui ont été faites. Je m'abstiendrai sur cette proposition de loi. Je pense qu'elle n'est pas suffisamment aboutie.

Ainsi, toutes les communes n'ont pas les moyens d'avoir un centre communal d'action sociale. En revanche, les intercommunalités peuvent avoir des syndicats intercommunaux d'action sociale (Sias). N'est-il pas possible d'améliorer la proposition de loi pour viser les intercommunalités, mieux dotées en matière de services administratifs municipaux ?

En matière de déserts médicaux, je donne ici un exemple assez frappant : nous comptons deux dermatologues libéraux entre Saint-Raphaël et Nice pour un peu plus de 2 millions d'habitants. Beaucoup de médecins sont inscrits à l'ordre des médecins, mais n'ont plus d'activité, car ils sont à la retraite. Par conséquent, il convient de définir correctement la notion de désert médical, et de prendre en compte les capacités des communes et des intercommunalités pour mettre à disposition du personnel.

Nous multiplions les textes pour remédier à la désertification médicale. Permettez-moi une métaphore : qui dit désertification dit besoin de canalisations et d'eau. L'eau, c'est le médecin, mais au fil des textes, on multiplie les canalisations et, comme le débit reste le même, on a in fine moins de médecins dans chaque dérivation. On crée des concurrences entre les territoires. Certains sauront s'orienter dans le maquis des dispositifs et iront là où ils pourront percevoir le plus d'aides. L'accumulation de textes procédant de bonnes solutions génère une usine à gaz inefficace, même si chaque initiative, prise séparément, est excellente.

Quelle sera la fonction réelle de ces agents territoriaux ? Si je comprends bien, ils seront affectés au secrétariat médical. Quels diplômes devront-ils posséder ?

Le mérite de cette proposition de loi réside dans l'apport d'un meilleur encadrement et dans le remboursement aux communes du travail réalisé par ces agents territoriaux.

L'idée de mettre à disposition de cabinets libéraux du personnel municipal me semble pour le moins incongrue ! On dépouille les collectivités de leur personnel. Si l'on aide les médecins, il faudra faire la même chose pour tous les professionnels de santé libéraux. Les fonctionnaires territoriaux n'ont pas à être mis au service du privé. Certes cette possibilité existe déjà, mais pas sous cette forme. À Annequin, ville de 3 000 habitants, il y a un centre de santé municipal avec trois médecins salariés par la commune qui fonctionne bien. Une secrétaire médicale qui fait partie du personnel communal est dédiée à ce centre. Elle a été formée, possède des diplômes pour accompagner les médecins de ce centre. Si on commence à mettre à disposition du personnel non formé, on aura des difficultés !

Nous comprenons l'intention des auteurs de la proposition de loi, mais nous avons des réserves. Les associations d'élus, notamment l'association des maires ruraux de France, sont plutôt défavorables. Mieux vaudrait privilégier une approche intercommunale, car les établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) ont davantage de moyens d'ingénierie. Certains élus considèrent que le dispositif ajouterait une contrainte supplémentaire aux petites communes, qui n'ont pas la possibilité de se passer d'un de leurs agents. La mesure ne concernerait que des agents titulaires et exclut la possibilité d'un recrutement contractuel pour cette mise à disposition. Nous restons sceptiques sur l'idée d'affecter à un cabinet médical un agent municipal non soumis au secret médical et dont ce n'est pas le métier.

De surcroît, le texte n'exige pas du professionnel de santé qu'il ne vienne pas d'une autre zone sous-dotée, ce qui risque d'entraîner une concurrence supplémentaire entre territoires. Or, nous savons que la concurrence entre territoires n'apporte pas de solution aux populations. Ainsi, nous sommes plutôt défavorables à ce texte.

On connaît l'engagement de notre rapporteur sur ce sujet. De manière pragmatique, je ne parviens pas à trouver un intérêt à cette proposition de loi. Hormis certaines situations individuelles, j'imagine mal aujourd'hui un médecin s'installant dans une commune de façon isolée. Les professionnels de santé préfèrent exercer de manière coordonnée, en maison de santé. De plus, un médecin ne décide pas de son installation en trois mois, ce processus prend du temps et le médecin a le temps de trouver du personnel ou de trouver une prestation de secrétariat extérieur. Je m'abstiendrai. Si je comprends la préoccupation, il existe peut-être d'autres solutions, comme un temps de secrétariat partagé.

Toute réflexion qui vise à résoudre le problème des déserts médicaux mérite qu'on s'y arrête. Les dispositifs s'accumulent au fil des années et le système est devenu très complexe. La santé est une compétence d'État, à qui il appartient d'établir une offre de soin équilibrée sur l'ensemble du territoire. À ce jour, tous les dispositifs que nous avons inventés n'ont jamais permis d'accélérer l'installation des médecins dans les zones rurales. Cessons de solliciter les collectivités pour financer des dispositifs qui ne relèvent pas de leur compétence, ce qui a pour effet que les habitants sont imposés à différents niveaux pour la même chose. Il serait opportun d'étudier les demandes des médecins généralistes sur la revalorisation du tarif de la consultation, et de mettre un terme à tous les dispositifs pour gagner en lisibilité.

Le risque de concurrence a été évoqué, mais il n'existe pas dans la mesure où le dispositif vise les cas où un médecin vient s'installer et a déjà pris sa décision. J'exerce comme médecin depuis des dizaines d'années. J'ai toujours eu la même secrétaire, et elle n'a jamais été formée : il n'y a pas besoin de diplôme spécifique. Mme Le Houerou a assisté aux auditions : le médecin que nous avons entendu est d'ailleurs dans la même situation que moi, il est assisté d'une secrétaire qui n'a pas été formée. Ma secrétaire accueille les patients et les connaît : ils s'adressent à elle pour demander la prolongation de leur ordonnance, etc. À la fin de la journée, elle me transmet tous les dossiers à régler. C'est une aide indispensable. S'il n'a personne pour l'aider, un médecin ne s'installera pas.

Une formation particulière est-elle nécessaire ? Je n'en suis pas convaincu. Sans doute certains médecins dictent-ils leurs lettres, mais pas tous. Peut-être faut-il savoir utiliser un ordinateur pour rentrer des données, et encore, ce n'est pas systématique. La principale qualité requise des secrétaires qui exercent dans les cabinets médicaux est d'aimer les patients, de savoir les accueillir et travailler avec les médecins. Nul besoin de diplômes pour avoir ces qualités.

N'ayons pas d'inquiétude concernant le respect du secret médical : il appartient aux médecins de l'expliquer au personnel mis à disposition. Je rappelle aussi que les fonctionnaires territoriaux sont soumis au secret professionnel.

La mise à disposition se fera sur la base du volontariat.

En ce qui concerne les auditions, les syndicats de médecins soutiennent ce texte. Les maires ruraux craignent qu'il ne crée une nouvelle charge sur les collectivités, mais il ne s'agit pas d'une mise à disposition permanente et le remboursement par les médecins est obligatoire.

Il ne faut pas craindre de concurrence entre les collectivités, car ce n'est pas cette mesure, à elle seule, qui fera venir un médecin. Elle vise à l'aider, si la collectivité le peut, pendant trois mois. Il s'agit d'un dispositif d'amorçage, qui vise à accompagner un médecin qui arrive, notamment s'il vient de l'étranger.

Le problème de fond est celui du manque de médecins, c'est vrai. En effet, il appartient à l'État de former davantage de médecins. Mais cela ne se fera pas instantanément, et d'ici là, il nous appartient de répondre à la désertification médicale en oeuvrant à une meilleure répartition des médecins sur le territoire.

La coordination avec les assistants médicaux est nécessaire, évidemment, mais elle n'intervient que dans un second temps. Le dispositif vise à aider le médecin lors de son installation. Si celui-ci a embauché quelqu'un, ce ne sera pas nécessaire. Je pense à la maison de santé où j'exerce, qui compte six infirmières, deux kinésithérapeutes, deux orthophonistes et des médecins spécialistes vacataires : il s'agit d'une personne pour assurer l'accueil, faire la coordination entre tous les acteurs. Un assistant médical n'a pas la même fonction.

Sur l'aspect financier, les médecins n'ont pas à payer les frais des cabinets libéraux et le médecin devra donc rembourser la collectivité. Les mises à disposition à titre gratuit sont d'ailleurs interdites, sauf dérogation ; et ce texte ne prévoit pas de dérogation. Souvenons-nous que, dans le PLFSS, nous avons soutenu l'installation en exercice libéral. Le médecin libéral embauche une personne pour assurer l'accueil ou le secrétariat ; dans les centres de santé gérés par des collectivités, ce sont les collectivités qui prennent à leur charge le secrétariat.

Il n'y a pas d'imprécision dans la définition des zones sous-denses. Elles sont définies à l'article L. 1434-4 du code de la santé publique et déterminées par les directeurs généraux des ARS sur la base d'une méthodologie fixée par arrêté.

Ce texte ne résoudra pas la question du manque de médecins, mais vise à faciliter l'installation en zones sous-denses. Des maisons de santé peuvent dépendre de communes ou d'intercommunalités. Chaque cas est particulier. Encore une fois, il s'agit d'offrir de la souplesse en cas de besoin pour aider le médecin pendant quelques mois. J'aimerais préciser que le texte ouvre non seulement aux communes, mais aussi aux EPCI, départements et régions la possibilité de mettre à disposition leur personnel auprès de médecins libéraux.

Il ne faut pas craindre un élargissement de la mise à disposition à tous les professionnels libéraux. Là encore, cette proposition de loi a une portée bien définie : aider un médecin à titre provisoire pour faciliter son installation dans un territoire qui manque de médecin. Il ne s'agit pas de financer un médecin.

Le risque de déménagement du médecin d'une zone sous-dense à une autre existera toujours. Il s'agit d'aider un médecin qui souhaite venir à s'installer, mais s'il n'est pas accompagné, il partira quoi qu'il arrive. Ce n'est pas une question de concurrence entre territoires.

Mon amendement COM-1 vise à réécrire l'article unique de la proposition de loi.

Tout en préservant le principe du texte, il vise à clarifier la rédaction, en visant plus précisément les publics concernés ; à conditionner le dispositif à la participation à la mission de service public de permanence des soins ambulatoires, en cohérence avec le droit en vigueur en matière de mise à disposition ; à encadrer la durée de recours potentielle au dispositif et la limiter à une période de trois mois renouvelables deux fois - des fonctionnaires mis à disposition ne sauraient en effet se substituer durablement au personnel des cabinets libéraux et des maisons de santé ; à pallier tout risque de détournement du dispositif en le conditionnant à une installation récente pour les médecins exerçant en cabinet libéral, le dispositif ayant principalement vocation à accompagner les médecins à leur arrivée sur un nouveau territoire.

L'amendement COM-1 est adopté.

L'article unique constituant l'ensemble de la proposition de loi est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Nous poursuivons maintenant l'examen des amendements de séance sur le PLFRSS.

Pour tenir compte des rectifications intervenues, nous modifions notre avis et émettons un avis favorable sur les amendements n° 6 rectifié quinquies et 7 rectifié sexies qui visent à priver un parent condamné pour violences et maltraitance à l'encontre de son ou de ses enfants, ou pour délit d'abandon de famille, du bénéfice pour le calcul de ses droits à la retraite des majorations de durée d'assurance pour éducation ou de la majoration de pension liées aux enfants.

Avis favorable au sous-amendement du Gouvernement n° 4761 à notre amendement n° 2136 relatif au rôle des caisses d'assurance retraite et de la santé au travail (Carsat) et des organismes de prévention dans le fonctionnement du fonds d'investissement dans la prévention de l'usure professionnelle.

Avis défavorable à l'amendement n° 3397 qui vise à modifier l'intitulé du titre II.

Avis défavorable à l'amendement n° 4718 rectifié bis qui précise que le niveau de vie des retraités doit être satisfaisant et non inférieur au seuil de pauvreté.

Avis favorable aux amendements n° 2059 rectifié ter et 2569 identiques à l'amendement de notre commission, relatif à l'instauration d'une pension de réversion aux orphelins.

Avis favorable à l'amendement n° 2058 rectifié qui vise à allonger de six à neuf mois la durée de résidence annuelle en France pour obtenir le bénéfice de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa).

Avis défavorable aux amendements qui suppriment ou relèvent le seuil de récupération sur succession des sommes versées au titre de l'allocation de solidarité aux personnes âgées. Avis favorable en revanche à l'amendement n° 2574 rectifié, identique à notre amendement n° 2156, qui fixe dans la loi un seuil de récupération sur succession de 100 000 euros.

Mon amendement n° 106 rectifié ter porte à 250 000 euros le seuil de récupération sur succession des sommes versées au titre de l'Aspa en outre-mer. Une différenciation existait pour l'outre-mer. Je voulais en tenir compte, mais je suis prête à modifier mon amendement pour revenir à un seuil plus raisonnable. Quel serait l'avis de la commission ?

Les discussions avec le Gouvernement sont en cours. L'amendement n° 2574 rectifié fixe un seuil identique pour l'hexagone et l'outre-mer de 100 000 euros. J'ai plaidé pour le maintien d'une différence en faveur de l'outre-mer, mais un écart de 150 000 euros, c'est trop.

Le ministre semble prêt à accepter une différenciation pour l'outre-mer, mais plus modeste.

Si vous obtenez l'accord du Gouvernement, j'émettrai un avis favorable à votre amendement rectifié. Je précise que la récupération de l'Aspa porte sur l'actif net successoral, ce qui inclut la résidence principale, et exclut le capital d'exploitation agricole et l'ensemble des bâtiments indissociables de ce capital.

Avis défavorable à l'amendement n° 3507 qui renvoie à un décret en Conseil d'État la fixation du seuil d'écrêtement de la pension majorée de référence des non-salariés agricoles.

Dès lors que le montant du minimum contributif des régimes alignés et son seuil d'écrêtement seront indexés sur le Smic, il est naturel qu'il en soit de même de la pension majorée de référence des non-salariés agricoles. Avis favorable aux amendements n° 2600 rectifié bis, 2052, 3389 et 4602.

Avis défavorable à l'amendement n° 4698 qui prévoit la fixation par décret en Conseil d'État du montant de la revalorisation du minimum contributif majoré.

Avis défavorable à l'amendement n° 278 rectifié, qui est moins-disant que les amendements du président Retailleau, de la commission et du Gouvernement, qui prévoient l'attribution d'une pension d'orphelin jusqu'à l'âge de 21 ans au régime général.

Avis défavorable à l'amendement n° 2565 qui vise à élargir les missions du Conseil d'orientation des retraites.

Avis défavorable à l'amendement n° 3999 rectifié bis qui prévoit une indexation des pensions en outre-mer sur l'inflation propre à ces territoires. Il ne paraît pas justifié à la commission de revaloriser les pensions de façon différenciée selon le territoire de résidence du retraité.

La commission porte un amendement n° 2161 rectifié bis prévoyant l'extension de la majoration de pension pour trois enfants aux professionnels libéraux. Il s'agit d'une mesure attendue de longue date par les assurés concernés et je me réjouis qu'elle puisse enfin être adoptée. Par ailleurs, à la suite de ma suggestion, le Gouvernement a déposé un sous-amendement n° 4547 de clarification garantissant que cette majoration sera également accordée aux avocats. Je demande donc le retrait de l'ensemble des amendements similaires au profit de l'amendement de la commission et du sous-amendement du Gouvernement.

Avis défavorable à l'amendement n° 183 rectifié qui vise à limiter le bénéfice de l'allocation de solidarité aux personnes âgées aux étrangers justifiant d'au moins douze trimestres cotisés en France. Nous privilégions l'amendement n° 2058 qui tend à allonger de six à neuf mois la durée de résidence annuelle en France pour le bénéfice de l'Aspa.

Avis favorable aux amendements visant à prendre en compte dans le salaire annuel moyen des 25 meilleures années des indemnités journalières versées dans le cadre des congés maternité ayant débuté avant le 1er janvier 2012.

Avis défavorable à l'amendement n° 245 rectifié qui prévoit la fixation par décret du nombre de trimestres pouvant être rachetés au titre des années d'études. Cette question a déjà été traitée à l'article 7 qui assouplit cette possibilité en permettant ce rachat jusqu'à un âge fixé par décret à 30 ans.

Avis favorable aux amendements n° 85 rectifié ter, 120 rectifié, 215 rectifié ter, 227 rectifié bis, 2339 rectifié quater, 3101, 3415 et 4732 qui tendent à instaurer une bonification sous la forme de l'attribution de trois trimestres au bout de dix ans d'engagement en tant que sapeur-pompier volontaire. Au-delà de dix ans, cette bonification est complétée par un trimestre supplémentaire tous les cinq ans. Elle ne pourra conduire à valider plus de quatre trimestres par année civile.

Cette mesure, demandée de longue date par les sapeurs-pompiers, est de nature à valoriser l'engagement des pompiers volontaires qui représentent un pilier essentiel de notre modèle de sécurité civile.

Les amendements n° ° 1904 rectifié, 2605 rectifié ter et 1936 rectifié bis poursuivent le même objectif en renvoyant tous les paramètres au décret. Retrait sinon avis défavorable.

Avis défavorable aux amendements identiques n° ° 2913 rectifié bis et 3748 rectifié qui concernent des demandes de rapport sur le même sujet.

L'article 12 concerne la création de l'assurance vieillesse des aidants (AVA).

Avis défavorable aux amendements n° 2544 et 2546 : inutile de remplacer un décret simple par un décret en Conseil d'État.

Avis défavorable à l'amendement n° 3116 rectifié qui supprime l'affiliation à l'AVA des aidants de personnes adultes en situation de handicap et à l'amendement n° 4592 qui prévoit la consultation des instances représentatives des personnes en situation de handicap sur le décret d'application du dispositif d'affiliation à l'AVA des aidants d'adultes handicapés.

L'amendement n° 4593 prévoit qu'un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'entrée en vigueur de l'AVA.

Avis défavorable à l'amendement n° 86 rectifié concernant une demande de rapport.

Avis défavorable à l'amendement n° 3398 visant à modifier l'intitulé du titre III.

Avis défavorable aux amendements n° 260 rectifié et 251 rectifié visant à fixer à 60 ans l'âge d'éligibilité à la retraite progressive pour les bénéficiaires d'un départ en retraite anticipée pour carrière longue et pour les titulaires d'un compte professionnel de prévention. Nous voulons que la retraite progressive soit accessible à tous les assurés à compter de 60 ans.

Avis défavorable à l'amendement n° 4021 rectifié visant à supprimer des alinéas relatifs aux modalités de cumul d'une pension de retraite militaire avec une pension civile d'invalidité.

Avis défavorable aux amendements n° 1975 rectifié et 1976 rectifié relatifs à un versement exclusif respectivement des prestations et allocations sociales ainsi que des pensions de retraite sur des comptes domiciliés en France ou dans la zone SEPA. Ces allocations ne sont pas soumises à condition de résidence.

L'amendement n° 2036 rectifié vise à exclure la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales (CNRACL) du mécanisme de compensation démographique. Nous avons déjà eu ce débat. Avis défavorable.

Avis défavorable aux amendements n° 1369 et 1401 qui concernent un entretien sur les droits à la retraite constitués par certains assurés, de même qu'à l'amendement n° 2603 rectifié ter relatif à l'information des assurés sur les démarches à suivre en cas de contestation ou de demande de précision. Les dispositifs actuels sont suffisants.

Avis défavorable aux amendements n° 184 rectifié bis et 1977 rectifié, qui retirent le bénéfice du droit à l'assurance vieillesse pour les personnes de nationalité étrangère condamnées pour terrorisme ou complicité de terrorisme. Cette mesure ne serait pas constitutionnelle.

Avis défavorable à l'amendement n° 784 rectifié, qui ouvre le cumul emploi-retraite libéralisé aux assurés bénéficiant d'un départ en retraite anticipée pour handicap, incapacité permanente ou inaptitude au travail. Ce dispositif n'est pas destiné à ces publics.

Nous demandons l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 2022 rectifié ayant trait à la conditionnalité du versement de diverses prestations sociales à la transmission d'une adresse unique de contact.

Avis défavorable à l'amendement n° 2514 rectifié concernant le rappel automatique du groupement d'intérêt public (GIP) Union retraite en cas de non-transmission du certificat d'existence dans le délai légal. Le dispositif en vigueur est suffisant.

Avis défavorable à l'amendement n° 3399 visant à supprimer l'intitulé de ce titre.

Nous sommes favorables à l'amendement n° 4723 qui rectifie l'objectif de dépenses de la branche maladie afin de prendre en compte la hausse de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Avis favorable à l'amendement n° 4724, qui rectifie l'Ondam.

Avis défavorable à l'amendement n° 2992 rectifié visant à revaloriser les coefficients géographiques applicables aux tarifs hospitaliers, car sa portée normative est faible. Le Gouvernement pourra nous expliquer la manière dont l'ultrapériphérie est prise en compte.

Cet article est relatif aux objectifs de dépenses de la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Les objectifs de dépenses des régimes obligatoires de base rectifiés sont des dispositions obligatoires dans une loi de financement rectificative de la sécurité sociale.

Cet article est relatif aux objectifs de dépenses de la branche famille.

Cet article est relatif aux objectifs de dépenses de la branche autonomie.

L'article 19 concerne les prévisions des charges des organismes concourant au financement des régimes obligatoires.

L'article 20 est relatif à l'objectif de dépenses de la branche vieillesse.

L'amendement n° 3345 n'est pas conforme au principe d'égalité. Avis défavorable.

Les amendements n° 2378 et 4322 sont contraires au principe d'égalité devant la loi.

La motion n° 4766 est adoptée.