Nous examinons ce matin le rapport de notre rapporteure générale et de nos rapporteurs de branche sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2023.

Le premier PLFSS de la législature nous a été transmis avant-hier soir seulement.

Comme vous le savez, la première lecture à l'Assemblée nationale a donné lieu à deux reprises à la mise en oeuvre de la procédure prévue au troisième alinéa de l'article 49 de la Constitution : tout d'abord, pour faire adopter la troisième partie du PLFSS, relative aux recettes de l'année à venir et aux conditions générales de l'équilibre financier, avant même le début de son examen ; et ensuite au cours de l'examen de la quatrième partie, afin de faire adopter les dépenses de l'année à venir ainsi que l'ensemble du texte.

En revanche, la première partie, relative aux comptes de l'exercice clos et la deuxième partie, qui rectifie les prévisions pour l'année en cours, n'ont pas donné lieu à cette procédure et ont toutes deux été rejetées par l'Assemblée nationale. Nous allons donc examiner un texte tronqué et riche d'incertitudes.

Une fois n'est pas coutume, cette incertitude débute dès l'examen des comptes de l'exercice clos, c'est-à-dire 2021.

En effet, le Gouvernement présente des comptes en très net redressement après le déficit historique enregistré en 2020, au plus fort de la crise de covid-19 et alors que les recettes de la sécurité sociale subissaient notamment les conséquences de l'activité partielle. Cependant, la Cour des comptes conteste vivement le mode de calcul retenu par le Gouvernement pour les cotisations sociales dues par les travailleurs indépendants. Elle considère que 5 milliards d'euros de recettes enregistrées en 2021 auraient dû l'être en 2020, ce qui modifie dans les mêmes proportions les résultats de ces deux années. Pour ce motif, elle a refusé de certifier les comptes 2021 de la branche recouvrement, considérant qu'ils ne donnent « pas une image fidèle du déficit du régime général en 2021 et de son évolution entre 2020 et 2021 ».

Certes, au bout du compte, la « photographie » de la situation financière de la sécurité sociale est la même. Néanmoins, le « film » de ces deux années n'est pas du tout identique. Selon la Cour, le redressement de 2021 ne s'élève qu'à 5,5 milliards d'euros, au lieu de 15,5 milliards. Et le déficit de 2021 tutoierait encore celui de 2010, qui était le plus élevé de l'histoire avant l'arrivée de la covid-19.

Considérant qu'il est de bon aloi d'adopter des comptes exacts, c'est-à-dire ceux dont le certificateur affirme qu'ils sont exacts et donnent une image fidèle des comptes, je vous proposerai de rétablir l'article 1er dans la rédaction préconisée par la Cour.

Pour ce qui concerne l'année en cours, en revanche, je vous proposerai de rétablir les articles 3 et 4 dans leur version d'origine.

L'exercice 2022 appelle cependant quelques commentaires.

On constate une nouvelle baisse du déficit de la sécurité sociale par rapport à 2021 et même par rapport à la prévision de la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) pour 2022 : la prévision rectifiée pour le déficit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale (Robss) et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s'élève à 17,9 milliards d'euros, soit 3,5 milliards de mieux que ce que nous avions voté l'année dernière. Mais cela résulte de deux mouvements très forts et d'effets opposés.

D'une part, on constate une augmentation de 19 milliards d'euros des dépenses par rapport aux objectifs votés : 9,1 milliards pour ce qui relève de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie (Ondam) et 9,9 milliards d'euros pour les autres postes de dépenses, en particulier sous l'effet des augmentations anticipées au 1er juillet de 4 % de nombreuses prestations - dont les retraites - et de l'augmentation du traitement indiciaire à hauteur de 3,5 %.

D'autre part, on note une augmentation encore plus forte des recettes, à hauteur de 22,5 milliards d'euros par rapport à la prévision de l'année dernière, tirée par la croissance du PIB (2,7 %) et surtout une exceptionnelle croissance de la masse salariale (+ 8,6 %, après + 8,9 % en 2021).

Même si la variation du solde est positive et si elle reste relativement mesurée, l'ampleur de la variation des recettes et surtout des dépenses aurait, une nouvelle fois, justifié une consultation du Parlement en cours d'année. Le dépôt d'un projet de loi de financement rectificative de la sécurité sociale doit servir à faire ratifier en temps utile de tels écarts et d'éventuelles mesures correctrices par le Parlement, et non à permettre une utilisation supplémentaire de l'article 49-3 en cours d'année.

En fin de troisième partie, le tableau d'équilibre de 2023 devrait, selon le Gouvernement, poursuivre la trajectoire de redressement débutée après le creux historique de 2020.

Malgré un niveau de dépenses inédit, qui devrait atteindre pour la première fois 600 milliards d'euros, les Robss et le FSV verraient leur déficit se réduire à un niveau plus soutenable que ces dernières années, à hauteur de 6,8 milliards d'euros. Néanmoins, cette bonne nouvelle, que j'espère voir se concrétiser, n'est pas à accueillir sans réserve.

Tout d'abord, elle repose sur des hypothèses que le Haut Conseil des finances publiques (HCFP) qualifie d'optimistes. D'une part, pour ce qui concerne les recettes, le Gouvernement prévoit une croissance du PIB de 1 % et une nouvelle progression de la masse salariale de 5 %. D'autre part, pour ce qui concerne les dépenses, le Gouvernement prévoit une quasi-disparition des dépenses liées à l'épidémie de covid-19 - la provision correspondante ne s'élevant qu'à 1 milliard d'euros -, ce qui devra, là aussi, être vérifié, mais Corinne Imbert devrait évoquer ce sujet avec plus de précision.

À l'inverse, ce redressement espéré ne s'appuie sur aucune mesure figurant dans ce PLFSS.

Même s'il semble comporter beaucoup de données, le tableau figurant dans l'annexe 3 traduit en fait un message très simple. Le solde tendanciel de la sécurité sociale, du simple fait des prévisions économiques et sans aucune action des pouvoirs publics, devrait être un déficit de 7,2 milliards d'euros en 2023. En additionnant toutes les mesures, peu nombreuses, ayant un impact un peu significatif, ce solde passerait à 6,8 milliards d'euros, avec une dégradation de 500 millions d'euros due à des dépenses supplémentaires ; une amélioration de 500 millions d'euros due à des recettes supplémentaires, portée presque exclusivement par la hausse de la fiscalité du tabac, et une amélioration de 400 millions d'euros des transferts entre l'État et la sécurité sociale, portée par la prolongation de la compensation de l'exonération de cotisations en faveur des travailleurs saisonniers, au travers du dispositif des travailleurs occasionnels-demandeurs d'emploi (TO-DE). Cela dit, tout en intégrant le transfert de l'État au titre de ce dispositif, le tableau n'intègre curieusement pas la perte de recettes due à cette même prolongation du dispositif, c'est-à-dire 400 millions d'euros.

En fait, le solde des mesures est donc nul. D'ailleurs, le tableau d'équilibre qui figure dans le texte transmis par l'Assemblée nationale fait désormais apparaître un déficit de 7,2 milliards d'euros, c'est-à-dire exactement le solde tendanciel figurant en haut à droite du tableau.

En outre, au-delà de 2023, considérant l'annexe B, quadriennale, de ce PLFSS, on peut observer que le déficit relativement modeste espéré pour 2023 ne devrait pas conduire à franchir une étape sur le chemin du retour à l'équilibre, mais il constitue plutôt une embellie, avant un nouveau creusement des déficits.

Selon les prévisions du Gouvernement lui-même, la situation des comptes de la sécurité sociale devrait se dégrader dès 2024 pour retrouver des niveaux inquiétants, aux environs de 12 milliards d'euros de déficit par an, en 2025 et 2026.

Or, comme nous l'avons vu la semaine dernière, ce scénario repose sur des hypothèses de croissance optimistes et des perspectives de maîtrise des dépenses, notamment sur l'Ondam, dont nous ne savons rien. Ainsi l'annexe B, qui a aussi pour vocation de donner une visibilité et une stratégie pour l'avenir, ne fournit aucun détail sur les moyens que le Gouvernement envisage de se donner pour maîtriser les comptes. Par exemple, il est tout juste précisé que le solde de la branche vieillesse « bénéficierait de l'objectif d'élévation progressive de l'âge effectif de départ sur le quinquennat ».

Selon le HCFP, « l'hypothèse (...) de croissance potentielle (1,35 % par an de 2022 à 2027) [est] optimiste notamment parce qu'elle suppose des effets importants et immédiats de réformes (du revenu de solidarité active, des retraites, de l'assurance-chômage, de l'apprentissage...) dont ni les modalités, ni les impacts, ni le calendrier ne sont documentés ». Le HCFP en déduit que « ces hypothèses rendent particulièrement fragile la trajectoire de finances publiques présentée par le Gouvernement sur la période 2023-2027 ».

En somme, cette trajectoire qui devrait se dégrader dès 2024 est une version optimiste de l'avenir des comptes sociaux.

Je conclurai en vous présentant ce désormais traditionnel schéma de suivi de la dette sociale, qui fait apparaître la limite des autorisations de transferts à la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) que le Parlement a accordé en 2020 pour les déficits 2020-2023,soit 92 milliards d'euros sur les 136 milliards accordés.

Une bonne nouvelle : du fait de la conjoncture et si les hypothèses du Gouvernement se vérifient, cette enveloppe pourrait être tenue fin 2023. Une nouvelle moins bonne : comme nous l'avons vu, les déficits devraient continuer de s'accumuler et même se creuser à partir de 2024. Dès lors, il faudra sans doute sérieusement envisager de nouveaux transferts - ou de nouvelles mesures - au cours de cette législature, ce qui pourrait ne pas être simple.

En conclusion, au travers des amendements que nous proposerons avec les rapporteurs de branche, nous souhaitons que notre commission adopte une approche responsable en rétablissant les parties de LFSS qui doivent exister, quitte à les corriger, comme en première partie ; en marquant notre refus de l'annexe B à la sincérité douteuse et à la dimension stratégique absente ; en posant nous-mêmes des jalons pour mettre en place de véritables mesures d'équilibre, en particulier sur les retraites ; et en renforçant le contrôle du Parlement, notamment dans le cas où les hypothèses optimistes du Gouvernement ne se vérifieraient pas et en cas de dépassement de l'Ondam et des dépenses d'urgence, ce que détaillera notre rapporteure pour la branche maladie.

Notre objectif à tous est évidemment la sauvegarde à long terme de ce bien commun qu'est notre sécurité sociale.

Si les autorisations de transferts à la Cades sont tenues, on s'achemine vers des déficits supplémentaires en 2023 et 2024. Il est vrai qu'elle peut emprunter sur les marchés internationaux, mais les taux d'intérêt ne sont plus négatifs. De plus, je rappelle qu'Urssaf Caisse nationale stocke de la dette, qu'elle ne peut plus transférer, et elle ne peut emprunter à moyen terme. Je n'ai cessé de le dire, le jour où les taux d'intérêt remonteraient nous irions dans le mur. Nous y sommes. Il serait souhaitable de savoir comment Urssaf Caisse nationale va gérer le transfert de la dette sociale dans les années à venir et à quel taux. Quelle sera la conséquence de l'augmentation des taux sur le stock de dettes ?

C'est la première fois qu'un gouvernement supprime les premiers articles de son PLFSS! Cela témoigne d'une gestion erratique de l'inscription des charges dans la LFSS.

J'ai un point de désaccord, vous avez indiqué que ce texte manquait d'une dimension stratégique. Au contraire, laisser les comptes sociaux en déficit relève d'un choix politique. Nous n'oublions pas le transfert de la charge de la dette de l'État à la Cades, à savoir 17 milliards d'euros. Or les économistes s'accordent à dire qu'il serait plus efficient que ce soit l'État qui gère cette dette. Sans ce transfert la sécurité sociale serait en équilibre, et elle dégagerait des marges pour investir dans notre système de santé.

Par ailleurs, si le niveau d'exonérations des cotisations sociales passe d'un peu moins de 41 milliards d'euros en 2018 à 71 milliards en 2023 c'est tout simplement parce que l'on a transféré de la dette fiscale en dette sociale à hauteur de 20 milliards. Le ministre a revendiqué la reprise de la trajectoire 2010-2018 ; nous souscrivons à ce redressement, mais pas en transférant des charges à la sécurité sociale et en proposant une politique de l'offre qui détruit notre système de santé.

Je rappelle que la dépense publique comprend majoritairement des transferts aux ménages et aux entreprises ; un tiers seulement concerne les dépenses de fonctionnement de l'État. Cette modification majeure de la structure de la dépense publique n'est pas de nature à favoriser l'équilibre des comptes sociaux. Qui plus est, le manque d'investissements détruit notre système de santé.

Pour ma part, j'estime que ce PLFSS a une dimension stratégique évidente, que nous ne soutenons pas.

On constate effectivement une dérive. Le modèle social bismarckien devient de plus en plus un modèle beveridgien, qui dénature complètement notre modèle social.

La France est toujours le pays où l'on paie le plus d'impôts, talonnée par le Danemark. Avec des prélèvements sociaux et fiscaux particulièrement importants, tout devrait bien fonctionner. Or le taux de pauvreté ne fait que s'accentuer, notre système de santé enchaîne les crises et notre système de retraite ne sera pas à l'équilibre dans les années à venir. Pour ma part, je ne vois pas de stratégie dans ce PLFSS. Je m'interroge sur la sincérité des comptes. C'est pourquoi je serai particulièrement réservé. Nous verrons si certaines de nos propositions seront prises en compte, ce dont je ne suis pas sûr.

Merci pour la clarté de l'exposé, qui nous permet de mieux comprendre la réalité du PLFSS. Je partage l'avis de la rapporteure générale, ce texte ne présente aucune réforme structurelle majeure. Notre taux de prélèvement obligatoire est de 47 %, contre 42 % dans la zone euro. La question n'est pas donc celle des moyens. Les transferts en faveur des particuliers et des ménages sont plus élevés que dans d'autres pays, ce qui explique le paradoxe d'avoir un taux de prélèvements obligatoires élevé avec des services publics défaillants.

J'ai été marqué par l'audition de Pierre Moscovici. Il faudra à l'évidence faire des choix et prendre des décisions quant à la question essentielle du retour à l'équilibre de la branche maladie, la trajectoire l'impose. La réforme des retraites est nécessaire, mais ne sera pas suffisante.

Je remercie la rapporteure générale pour son exposé très clair. Grâce à la croissance, nous enregistrons plus de recettes que prévu. Il faut continuer à essayer d'industrialiser notre pays. En 2023, 1 milliard d'euros est prévu pour les dépenses liées à la covid, mais sera-ce suffisant vu le nombre de contaminations ?

Certes, on note une embellie en 2023, mais elle sera suivie d'une dégradation en 2024-2026. Il faut donc être vigilant et trouver des solutions pour éviter que les déficits ne se creusent, tout en aidant l'hôpital et le secteur médico-social. Je rejoins les conclusions de la rapporteure générale.

Le travail sur ce PLFSS est quelque peu tronqué en raison notamment du recours inédit à l'article 49-3 devant l'Assemblée nationale. J'ai parlé de manque de stratégie pour deux raisons. D'une part, ce texte ne comprend pas de mesures nouvelles majeures et, d'autre part, nous n'avons aucune information sur les réformes à venir. Nous n'avons pas de vision d'ensemble, ni un regard précis sur les conséquences du vieillissement de la population. La prise en compte démographique fait cruellement défaut dans ce PLFSS; or les besoins en termes d'accueil et d'accompagnement seront immenses.

Je suggère à Mme la présidente d'auditionner Jean-Louis Rey, le président de la Cades, pour en savoir plus, par exemple dans le cadre de la Mecss, sur la façon dont est gérée la dette sociale. Le retour à l'équilibre était prévu en 2024 ; or la Cades est à la recherche des meilleurs taux d'emprunt sur le marché international. Ses recettes se sont élevées à 19 milliards d'euros, et des dettes supplémentaires à hauteur de 20 milliards lui ont été transférées. À l'issue de ces opérations, le montant des dettes transférées s'élevait à 320,5 milliards fin 2021. Elle a amorti 17,8 milliards d'euros en 2021, contre 17 milliards estimés, ce qui porte à 205,3 milliards la dette sociale déjà amortie - il lui reste 115,2 milliards à amortir.

J'observe une sorte d'évitement de la part du Gouvernement dans la mesure où il n'a pas assumé le financement de charges qui auraient dû lui incomber, notamment lors de la crise de la covid-19, ce qui a contribué à accroître indûment la dette de la sécurité sociale.

Monsieur Savary, les futurs déficits de la sécurité sociale proviendront surtout de la branche vieillesse, plus encore que de la branche maladie. C'est inquiétant pour l'avenir. Vous nous permettrez d'en débattre en séance.

Monsieur Henno, monsieur Savary, la France est effectivement le pays où les prélèvements sociaux et fiscaux sont les plus importants, pour autant les services publics ne répondent pas aux besoins de structuration de notre système. Il est toujours cruel de faire des choix, mais l'hôpital est une priorité, même si le Ségur II a prévu des investissements importants. Ce n'est pas seulement la revalorisation des salaires qui donne un sens à l'activité des professionnels.

Le retour à l'équilibre sera compliqué. La France est habituée à vivre avec un déficit - la Suède ne connaît pas ce terme ! Nous devons nous habituer à équilibrer nos comptes.

Monsieur Chasseing, la croissance a beaucoup changé les trajectoires. On observe une forte amélioration entre les prévisions et l'exécution des comptes. Toutefois, les dépenses demeurent élevées. Avec Corinne Imbert, nous vous proposerons un amendement prévoyant que le Parlement devra être saisi dès qu'un dérapage important des dépenses est envisagé.

Je suis totalement d'accord avec M. Chasseing, les propositions de ce PLFSS sont insuffisantes pour faire face au vieillissement de la population. Le Sénat a des propositions à faire en la matière.

Ce PLFSS est le troisième depuis le début de la pandémie, qui marque profondément, cette année encore, la branche maladie.

Ce texte est surtout le premier PLFSS d'une nouvelle législature. Pourtant, vous l'aurez noté, il n'est ni ambitieux ni structurant, particulièrement dans le champ de l'assurance maladie : il ne dégage pas de ligne claire concernant les dépenses et, malgré une communication forte sur certaines petites dispositions, il ne comprend pas de mesures fortes d'orientation de la politique de santé.

Le cadrage financier est au coeur des enjeux du PLFSS.

L'objectif de dépenses de la branche maladie, maternité, invalidité et décès est fixé à 238,3 milliards d'euros, soit une très légère baisse par rapport au montant révisé pour 2022, du seul fait d'hypothèses favorables concernant l'épidémie de covid-19.

Permettez-moi de dire un mot sur la trajectoire pluriannuelle, qui anticipe des dépenses à hauteur de plus de 252 milliards d'euros en 2026, et en particulier sur le solde de la branche. Comme je l'ai déjà évoqué lors de précédentes auditions de la commission, le redressement de la trajectoire est tout simplement spectaculaire. Mais je ne sais plus si nous devons nous réjouir ou nous inquiéter.

Je serais bien sûr la première satisfaite d'un retour à l'équilibre de la branche maladie, condition indispensable à la soutenabilité de l'assurance maladie. Mais cela n'est pas crédible, car le « redressement » de la perspective pluriannuelle résulte d'un effet recettes anticipé bien supérieur à celui qui a été projeté l'an dernier. Or les hypothèses du Gouvernement sont pour le moins optimistes et aucune mesure en recettes ne peut expliquer cette hausse, inférieure au seul « remboursement » douteux des indemnités journalières (IJ) maternité par la branche famille.

Toujours en matière de cadrage financier, arrêtons-nous sur l'un des marqueurs du PLFSS, comme chaque année : l'Ondam.

L'Ondam 2023 serait fixé à 244,1 milliards d'euros. Après un dépassement considérable de plus de 9 milliards d'euros en 2022, en raison principalement de la vague Omicron, mais aussi de l'inflation, l'Ondam 2023 serait en baisse si l'on prend en compte les dépenses covid, mais en hausse de 3,7 % hors covid.

Le rythme de progression, soutenu, se décline par sous-objectifs. Les soins de ville progresseraient de 2,9 %, les établissements de santé de 4,1 %. Ces deux sous-objectifs dépasseront chacun les 100 milliards d'euros. L'Ondam médico-social augmenterait, lui, de plus de 5 %.

En dépit de ces dynamiques de dépenses, on déplore pourtant l'absence d'une grande politique de soutien au système de santé. L'Ondam hospitalier, par exemple, se borne à prendre en charge la revalorisation du point d'indice et suit le tendanciel majoré par la forte inflation.

L'Ondam atteindrait dans cinq ans 270 milliards d'euros, alors qu'il dépassait à peine les 200 milliards il y a trois ans. Tout cela est vertigineux. Le rythme d'augmentation annuel serait de 2,6 % à cet horizon, soit plus de 6,5 milliards d'euros en plus par an.

Or les établissements de santé nous alertent sur leurs charges, les libéraux attendent des revalorisations, et le secteur du médicament se plaint d'économies trop dures. En outre, force est malheureusement de constater que les montants records présentés sont pourtant sont peu crédibles. Il est difficile de penser que l'Ondam 2023 sera respecté, avec des dépenses covid très maîtrisées, et que l'impact de l'inflation sera moindre sur les dépenses hospitalières que sur les prix moyens. Soit les moyens sont insuffisants, soit des économies cachées sont prévues. La sincérité de la trajectoire de l'Ondam peut donc être discutée. Alors que des dépassements sont déjà probables, je souhaite qu'ils soient dûment soumis à l'avis de notre commission en cours d'année. Notre réflexion engagée lors de l'examen de la loi organique sur le pilotage de l'Ondam doit aussi être poursuivie.

J'en viens aux mesures nouvelles que contient ce texte.

Je commencerai par le volet prévention, qui ouvre le dossier de presse du Gouvernement. Je vous proposerai d'adopter les articles 18, 19 et 20, car ils constituent des extensions plutôt bienvenues de mesures de santé publique existantes : en matière de santé sexuelle d'une part, et de compétences vaccinales des pharmaciens, sages-femmes et infirmiers d'autre part. Mais le principal dispositif nouveau en matière de prévention, censé illustrer le nouvel intitulé du ministère de la santé, est celui de l'article 17, et il ne mérite pas les coups de trompette qui l'annoncent trop souvent. La communication gouvernementale prétend qu'il crée trois rendez-vous de prévention tout au long de la vie, à 20-25 ans, 40-45 ans et 60-65 ans, entièrement pris en charge par la sécurité sociale. Or si l'article crée bel et bien une consultation nouvelle vers 20-25 ans pour prévenir, notamment, les addictions, et promouvoir des habitudes de vie saines, le rendez-vous de 40-45 ans visant à prévenir les maladies chroniques prendra la forme de « séances » assez indéterminées et pourrait donner lieu à une consultation, mais pas nécessairement. Quant au rendez-vous de 65 ans visant à prévenir la perte d'autonomie, c'est en fait la généralisation du dispositif déjà en cours de déploiement au titre de la stratégie « vieillir en bonne santé » du quinquennat précédent.

Tout le monde en convient, la prévention doit être renforcée dans notre pays, mais les moyens d'y parvenir sont moins consensuels. Les travaux scientifiques et les comparaisons internationales semblent indiquer que la confiance et la stabilité du suivi par un médecin traitant, le ciblage des profils à risque ou des moments de rupture, comme le chômage ou la retraite, sont des variables plus pertinentes que de simples bornes d'âge pour des bilans de santé à caractère général. De plus, le caractère facultatif de ces rendez-vous fait craindre que les personnes déjà éloignées des soins ne les sollicitent pas. Je vous proposerai par conséquent de préciser un peu le dispositif du Gouvernement et de faire entrer les complémentaires dans son financement.

Un second volet concerne l'accès aux soins et la médecine de ville, et apporte des réponses elles aussi trop timides à ce problème si fondamental pour nos territoires.

L'article 22, qui prétend « rénover la vie conventionnelle », ne modifie en réalité qu'à la marge les règles encadrant les conventions conclues entre les organisations représentatives des professions de santé et l'assurance maladie. La mesure la plus sensible est sans doute l'ajout, parmi les thèmes pouvant être abordés à l'occasion des négociations pour la plupart des professions, du conventionnement conditionnel. Vous le savez, je doute fortement de l'efficacité de ce type de mesures dans un contexte de pénurie médicale généralisée. Mais ici, il s'agit seulement d'autoriser les partenaires conventionnels à négocier sur ce sujet : ils resteraient libres de s'accorder ou non sur des mesures coercitives. Parce qu'il me semble qu'il est souhaitable de leur laisser cette liberté, je vous propose de ne pas modifier cette disposition. En revanche, et parce que les conventions constituent un enjeu essentiel pour la structuration des soins de ville, je vous soumettrai trois amendements pour améliorer le suivi financier des conventions et le contrôle du Parlement en la matière.

Sur ce chapitre encore, de nombreux articles additionnels ont été conservés ou déposés par le Gouvernement. Je vous proposerai d'en supprimer plusieurs, notamment ceux qui visent à permettre l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée (IPA) et à élargir la permanence des soins à d'autres professions libérales : ces sujets, structurants, doivent être examinés de manière transversale à l'occasion d'une loi Santé. D'autres, comme la faculté de substitution des dispositifs médicaux ou la possibilité pour les infirmiers de signer des certificats de décès, m'ont semblé mieux ciblés. C'est aussi le cas de l'expérimentation de consultations avancées dans les zones sous-denses, dispositif qui, avec celui de l'article 24 sur la rationalisation des contrats d'aide à l'installation, reprend des recommandations du rapport de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) publié en juillet dernier pour tâcher de remédier aux problèmes de densité médicale. Je vous proposerai quelques améliorations.

D'autres dispositions visent à mieux encadrer les téléconsultations : l'article 28 crée un cadre juridique nouveau pour les sociétés de consultation, tandis que l'article 43 concerne la prise en charge des arrêts de travail. Ces articles vont dans le bon sens, mais ils ne vont pas assez loin. La téléconsultation, bien acceptée par les patients désormais, est un complément pertinent à l'offre de soins classique, notamment pour les patients chroniques. La crise sanitaire a cependant banalisé son utilisation, et il faut à présent garantir son bon usage.

La téléconsultation ne saurait en toute hypothèse faire office de remède miracle aux problèmes de démographie médicale. D'une part, son utilisation n'est pas plus importante en zone sous-dense. D'autre part, une téléconsultation n'est pas une consultation, puisqu'elle n'emporte pas la même charge pour le médecin, et n'apporte pas la même qualité de service au patient, qui ne se prête à aucun examen clinique. Renforçons donc son encadrement.

L'hôpital est le grand oublié de ce PLFSS. Le texte initial ne contenait qu'une seule mesure relative à l'intérim médical. Le Gouvernement en a ajouté d'autres, mais de faible importance, et parfois carrément irrecevables. Curieusement, donc, aucune mesure de cette loi de financement ne concerne le financement de l'hôpital. Il n'est pas même question, par exemple, d'approuver la garantie de financement reconduite en 2022, ni de prévoir la sortie de ce dispositif et un filet de sécurité pour certains hôpitaux, alors qu'ils n'ont pas retrouvé leur niveau d'activité de 2019. Il n'est pas non plus question de lancer l'expérimentation d'un financement sur la base d'une dotation populationnelle. Le Gouvernement renvoie ces questions au Conseil national de la refondation (CNR), y voyant sans doute une solution miracle, peut-être un moyen de gagner du temps.

Or ce silence est préjudiciable aux établissements d'abord, dépourvus de visibilité sur leurs ressources ; aux parlementaires ensuite, dispensés d'approuver des règles de financement, qui seront sans doute encore fixées par voie réglementaire.

Le Gouvernement propose l'interdiction de l'intérim médical notamment pour les jeunes diplômés, médecins et infirmiers. C'est souhaitable, mais l'intérim des jeunes diplômés n'est pas le seul à fragiliser le fonctionnement des établissements de santé, la qualité et la continuité des soins. C'est pourquoi je propose qu'il ne puisse être le seul mode d'exercice pour un professionnel de santé. Je suggère en outre de l'inscrire dans un dispositif consistant à renforcer le rôle des agences régionales de santé (ARS) en appui aux établissements, avec une possibilité de prise en charge de missions permettant aux établissements d'assurer leur activité programmée. Il convient de renforcer l'encadrement de l'intérim et les moyens de faire face aux tensions anticipées avec l'entrée en vigueur prévue en mars prochain des dispositions de la loi Rist.

Une série de mesures concerne enfin les produits de santé et la biologie médicale, principalement sous un angle de régulation de ces secteurs en vue de faire des économies.

L'article 9 bis réforme la clause de sauvegarde et fixe les seuils de déclenchement pour 2023. L'article 30 porte de nombreuses réformes concernant le médicament, et l'article 31 rassemble celles qui concernent les dispositifs médicaux. De toute évidence, ces mesures n'étaient pas assez préparées. Elles ont suscité de nombreuses inquiétudes chez les exploitants comme chez les distributeurs, qui ont conduit le Gouvernement à abandonner les plus emblématiques.

Ainsi, le Gouvernement a supprimé la contribution spécifique aux médicaments en forte croissance et rééquilibré en contrepartie la clause de sauvegarde en prévoyant que 30 % de son montant sera réparti en fonction de la croissance du chiffre d'affaires. Cette mesure me paraît plus juste.

Le montant de la clause de sauvegarde pour 2023 a aussi suscité beaucoup de réactions. Si le Gouvernement ne l'a pas modifié, il a en revanche déposé à l'Assemblée nationale plusieurs amendements visant à rassurer le secteur, notamment en plafonnant les contributions dues pour l'année 2023. Je ne propose pas d'y revenir.

En revanche et comme l'année dernière, je vous inviterai à adopter un amendement visant à rendre plus juste la clause de sauvegarde assise sur les dispositifs médicaux, en prévoyant un barème progressif équivalent à celui des médicaments.

À l'article 30, le Gouvernement a accepté d'abandonner le référencement périodique des médicaments, que les fabricants et pharmaciens avaient jugé dangereux et inadapté. Je vous proposerai de supprimer également les dispositions qui prévoient d'étendre à l'ensemble des médicaments la possibilité, pour le Comité économique des produits de santé (CEPS), de prononcer des remises unilatéralement. Le CEPS n'a jamais eu recours à cette possibilité lorsqu'elle était autorisée. De plus, notre commission a toujours été attachée à ce que la régulation du médicament reste fondée sur la négociation de conventions entre le CEPS et les exploitants.

Enfin, l'article 31 porte de nombreuses mesures tendant à réformer profondément la tarification des dispositifs médicaux. Il conduit à mieux distinguer le tarif des produits de celui des prestations associées, et autorise le Gouvernement à fixer par arrêté les taux de marge des distributeurs. Ces mesures sont propices à une meilleure répartition de la valeur, mais je ne souhaite pas qu'elles s'appliquent uniformément, car le secteur des dispositifs médicaux est très hétérogène, et on ne comprendrait pas que l'État administre de la même manière les dispositifs médicaux que l'assurance maladie rembourse et ceux qu'elle ne rembourse presque pas.

L'article 27 concerne la biologie médicale. Il confère une base légale au référentiel des actes innovants hors nomenclature (RIHN) et promet une « gestion plus dynamique » de ces actes, mais le calendrier envisagé laisse espérer, au mieux, un apurement de la liste actuelle pour 2037 ! La procédure sera prévue par des textes d'application, mais paraît pour l'instant décevante. Pour ne pas entraver de possibles avancées toutefois, je vous proposerai de maintenir ces dispositions.

L'article 27 prévoit une économie annuelle de 250 millions d'euros sur les dépenses de biologie médicale sous la forme d'un ultimatum fait au secteur : à défaut d'accord avant le 1er février permettant dès 2023 une telle économie, un arrêté ministériel fixera une baisse généralisée de la cotation des actes hors ceux qui sont liés à la covid. Le montant des sommes versées par l'assurance maladie aux laboratoires au titre du dépistage du SARS-CoV-2, évaluées à 7,3 milliards d'euros entre 2020 et 2022, justifie certes de demander un effort au secteur, mais ni la méthode ni le choix d'une baisse pérenne des tarifs des actes hors covid ne sont acceptables. Cette mesure d'économie, à la louche dirais-je, risque de fragiliser des laboratoires de petite taille ou situés en zone rurale. Je vous propose donc de la supprimer.

L'amendement que nous vous proposons avec la rapporteure générale crée plutôt une contribution exceptionnelle, pour la seule année 2023, assise sur le remboursement aux laboratoires du dépistage de la covid en 2021. Son produit, 250 millions d'euros, serait affecté à la Cnam. Je suis toutefois convaincue de la nécessité d'une maîtrise tant médicalisée que tarifaire des dépenses de biologie médicale négociée entre l'assurance maladie et les professionnels. Un autre amendement prévoit que la convention liant les biologistes médicaux à la Cnam fixe des orientations pluriannuelles d'évolution des dépenses et les mécanismes concourant à leur respect.

Vous le voyez, de nombreux articles du texte initial ou ajoutés par le Gouvernement dans le texte adopté au moyen de l'article 49-3 de la Constitution relèvent davantage d'une loi Santé que d'une loi de financement.

Ce constat n'est pas dicté par une doctrine rigide sur ce qui distingue une LFSS d'une loi ordinaire, mais par l'exigence minimale que nous devons à notre système de santé, à savoir une véritable réforme sectorielle à la hauteur des besoins et non un fatras de dispositions hétéroclites dont la discussion est contrainte par le calendrier budgétaire.

Sous réserve du vote des amendements que je vous présenterai, je vous propose donc, sans grand enthousiasme, d'adopter ce projet de loi de financement dans son volet assurance maladie.

Il est toujours compliqué pour le groupe CRCE de débattre du PLFSS, car nous combattons la logique du Gouvernement - et la majorité LR la partage - selon laquelle la santé a un coût.

Vous dites que les sommes en jeu sont vertigineuses et que le PLFSS ne propose pas d'orientations fortes de la politique de santé, et je vous rejoins. Vous concluez votre propos en proposant « sans grand enthousiasme » d'adopter le texte. Mais vous avez la majorité au Sénat, vous pourriez donc corriger la trajectoire !

L'Ondam est en hausse de 3,7 %, mais c'est sans tenir compte de l'inflation (4,7 %) ni de la hausse tendancielle des besoins de santé, estimée à 4 % par la Commission des comptes de la sécurité sociale (CCSS). Cela revient à dire que le Gouvernement fait plus de 2 milliards d'économies sur la branche maladie. Il est donc regrettable que vous alliez dans ce sens. On ne peut pas dire dans nos territoires que l'argent manque pour nos établissements de santé et approuver cette politique.

Concernant la création de la quatrième année d'internat, vous ne l'évoquez pas. Certes, on en a beaucoup parlé, mais nous avons là l'occasion de contester cette mesure.

Je ne reviendrai pas sur le cadrage général, mais il est spectaculaire de constater que l'Ondam a progressé de 21,9 % entre 2018 et 2023. Quel sera le taux d'inflation sur la même période ? Car les prévisions pour 2022 ont été revues à la hausse, et Bruno Le Maire annonce, optimiste, un taux d'inflation à 5 % début 2023 et 4 % fin 2023. Mais nombre d'économistes indiquent que l'inflation diffuse dans l'ensemble des secteurs économiques.

Je partage le diagnostic, l'hôpital public est le grand absent du PLFSS, il est même abandonné. Des services hospitaliers sont actuellement dans l'incapacité de faire face à l'épidémie de bronchiolite. Des plans blancs sont déclenchés, mais cela conduit in fine à détruire un peu plus notre système hospitalier, car des personnels vont partir à cause de ces contraintes supplémentaires. De plus, l'activité est pour partie transférée vers les établissements privés à but lucratif. D'ailleurs, vous avez souligné à juste titre que la fin du dispositif de garantie de financement des établissements de santé est absente de ce PLFSS - cela ne pose pas de problème à la Fédération de l'hospitalisation privée (FHP).

Comme cela a été dit, il manque plusieurs milliards pour assurer le niveau de dépenses à périmètre d'activité constant. Avec ce PLFSS, à l'évidence, ce périmètre ne sera pas constant.

Pour revenir sur le débat précédent, la dépense publique est certes élevée dans notre pays, mais elle a progressé de 9 points en quarante ans, et les transferts aux ménages et aux entreprises représentent près de 60 % de la dépense publique. Nos services publics sont donc sous-financés et sont en permanence contraints budgétairement.

En outre, les soins de ville sont entrés dans une période de pénurie profonde. Le système conventionnel - il a permis à tous les assurés d'accéder à des soins de qualité - est en danger. Émergent d'ores et déjà d'autres solutions ; nous-mêmes, élus locaux en proposons dans nos territoires, ce qui est une erreur funeste, car nous mettons à mal les fondements du système conventionnel. Par ailleurs, on est en train de désorganiser les parcours de soins mis en place depuis presque deux décennies. Oui au partage des tâches, mais veillons à ne pas franchir la limite entre l'accès à des professionnels de santé et la désorganisation des parcours de santé, car ce sont les plus fragiles qui en paieront le prix.

Même s'il est compliqué, je le reconnais, de gérer une pénurie, le pilotage est totalement défaillant dans ce PLFSS.

Il faut reconnaître que la guerre en Ukraine et l'épidémie de covid ne facilitent pas la tâche du Gouvernement.

Je rappelle que l'Ondam a été augmenté de 57 milliards d'euros depuis 2017. S'il diminue légèrement cette année, cela s'explique par des dépenses covid prévues à hauteur de 1 milliard, ce qui me paraît insuffisant. Mais j'observe que la progression des établissements de santé est de 4,1 %, contre 2 % entre 2012 et 2017.

Je rejoins Mme Imbert concernant les préconisations en matière de prévention, avec le concours des infirmiers de pratique avancée. Il est également pertinent d'encadrer les téléconsultations.

Vous dites que l'hôpital est abandonné, mais le problème tient à la pénurie de médecins. Se pose aussi la question de la pénurie des infirmiers et des aides-soignants : il faut former massivement. Oui, il faut interdire l'intérim, mais un directeur d'hôpital rencontre parfois des difficultés pour recruter un médecin au service des urgences le week-end.

Je partage votre analyse concernant la biologie médicale, les économies vont fragiliser les petits laboratoires.

Je rejoins la conclusion finale de Mme la rapporteure.

Alors que l'hôpital est en crise, il est regrettable qu'il soit le grand absent de ce PLFSS.

Je veux revenir sur l'article 31, concernant la tarification des dispositifs médicaux, notamment la dissociation du tarif des produits de celui des prestations associées. Un matériel, parfois fabriqué à l'étranger, serait mieux remboursé que la prestation à domicile. Je ne serai pas favorable à ce dispositif, car le Gouvernement n'envoie pas un bon message aux structures qui permettent la médicalisation à domicile.

J'ai un point de désaccord sur les IPA, mais je n'y reviendrai pas.

Alors que l'hôpital et le système de soins de ville sont en crise, le PLFSS apporte des réponses, pour une partie d'entre elles, coercitives, avec, par exemple, la création de la quatrième année d'internat. Je n'y suis pas opposée, mais il fallait prendre le temps d'associer la profession, et surtout, ne pas pointer les déserts médicaux. D'ailleurs, il en existe sur tout le territoire. Et j'ai l'impression que les maîtres de stage ont disparu, au profit de médecins sur les territoires. Il n'y a pas de coconstruction, pas de visibilité ; par peur de manquer de médecins, on ajoute des mesures contraignantes ou coercitives. On n'est pas dans un cercle vertueux.

Madame Cohen, la santé a évidemment un coût, avec des dépenses à hauteur de 250 milliards d'euros pour la branche maladie. Je ne fais pas de propositions majeures parce que nous sommes contraints par l'article 40 de la Constitution. Et nous examinons un PLFSS et non pas une loi Santé. Je proposerai tout de même des amendements visant à mieux associer le Parlement lorsque des mesures modifient la trajectoire des dépenses. Je proposerai également la suppression de certains articles. À cet égard, une proposition de loi déposée par la rapporteure générale de l'Assemblée nationale prévoit l'accès direct aux IPA, mais, dans le même temps, cette mesure est intégrée par voie d'amendement dans le PLFSS. Je regrette donc clairement une absence de cohérence.

Peut-être suis-je trop naïve, mais je crois encore au rôle du médecin traitant. Comme l'a souligné M. Jomier, on a mis des années à créer un parcours de soins et on cherche des solutions parce que notre système de soins est en train d'exploser. Les autres professionnels de santé, même s'ils sont prêts à travailler avec les médecins traitants, ne sont pas le couteau suisse de notre système de santé.

Oui, l'Ondam est inférieur à l'inflation, et j'ai indiqué dans mon intervention liminaire qu'il est peu crédible. Approuver ce PLFSS n'équivaut pas à donner un blanc-seing au Gouvernement, d'autant que je soupçonne des économies cachées. L'amendement que je vous proposerai avec Élisabeth Doineau vise, je le répète, à contrôler les dérapages.

Monsieur Jomier, le rythme de progression semble décrocher de l'inflation. C'est un vrai sujet. Je proposerai un amendement sur la garantie de financement, car on ne peut pas laisser les hôpitaux dans le néant face à la crise de l'énergie. Les dépenses relatives à l'énergie auraient été estimées à 10 % de la valeur de l'Ondam. Or nous sommes tous convaincus qu'elles seront supérieures, les établissements de santé risquent d'être impactés fortement sur le plan financier.

J'en viens à la crise de l'hôpital. Le Gouvernement va lâcher 150 millions d'euros en faveur de la pédiatrie, et l'on s'attend à des rallonges à l'Ondam, mais ces crédits ne suffiront sans doute pas. Comme le disait le professeur Rémi Salomon, la moitié des internes en pédiatrie ne veulent plus participer aux gardes. Les tensions au sein des services hospitaliers sont très fortes, a fortiori du fait des effets des 35 heures sur l'hôpital. Une telle pression a conduit de nombreux professionnels, médecins, infirmiers ou aides-soignants, à quitter l'hôpital et à travailler en intérim.

La garantie de financement, je l'ai proposée, car l'activité n'est pas revenue au niveau de 2019.

S'agissant du niveau de la dépense, la part de l'Ondam a tout de même progressé pour atteindre 9 % du PIB, contre 7,5 % voilà quinze ans. Néanmoins, au dernier trimestre, le PIB connaît un léger recul, et l'inflation augmente...

Les parcours de soins sont un vrai sujet. Dans ce PLFSS, comme dans celui de l'an dernier, le Gouvernement ne prévoit que de nouveaux accès directs de manière désordonnée, qu'il s'agisse des kinésithérapeutes ou des infirmiers en pratique avancée. Cela nécessite un vrai débat et une loi Santé.

Monsieur Chasseing, le niveau de l'Ondam hospitalier à 2 % explique le manque d'attractivité des postes et le sous-investissement. Le manque d'infirmiers à l'hôpital peut paraître paradoxal eu égard au nombre de personnels formés chaque année. D'où la question de la répartition entre les secteurs hospitalier et libéral.

Madame Guillotin, sur l'article 23, je vous proposerai, par voie d'amendement, d'introduire les dispositions de la proposition de loi de Bruno Retailleau, qui a été adoptée par le Sénat, car on ne peut balayer d'un revers de la main la mouture proche proposée par le Gouvernement.

Le caractère coercitif des réserves est dû à la nécessité de gérer la pénurie de médecins. Aux termes de l'article 22, il peut être prévu par convention. Je ne suis pas certaine que les syndicats de médecins soient très enthousiastes.

Sur l'intérim, je propose de renforcer la contrainte. Toutefois, cela ne sera tenable que si les emplois classiques sont attractifs. Les fédérations et les médecins chefs de service appellent de leurs voeux des mesures en la matière.

L'article 31 prévoit la dissociation entre les prestations. L'objectif affiché du Gouvernement est la valorisation de la prestation. Je ne ferme pas la porte à des amendements de séance sur ce sujet. Il me paraît notamment aberrant que l'exécutif fixe des tarifs pour des dispositifs médicaux pour lesquels il ne rembourse pratiquement rien. C'est le cas des verres correcteurs et des montures de lunettes - ils sont remboursés 9 centimes !

Enfin, l'article 23 tel qu'il résulte des travaux de l'Assemblée nationale prévoit que le stage de dernière année soit supervisé par un praticien situé dans le bassin de vie. Je vous proposerai de reprendre sur ce point la rédaction des dispositions de la proposition de loi de Bruno Retailleau.

Une proposition de loi de Stéphanie Rist devrait être présentée au Sénat d'ici à la fin de l'année. C'est dans cet espace, et non dans un PLFSS, que le partage des tâches doit être réglé.

L'an dernier, dans le document des recevabilités de la commission, il était précisé que les tâches des professions de santé ne relevaient pas de la LFSS et étaient donc irrecevables au titre de l'article 45 de la Constitution. Est-ce toujours d'actualité ?

Le Conseil constitutionnel n'a pas censuré ce type de dispositions dans sa décision sur la LFSS pour 2022, relevant qu'elles pouvaient se traduire par un coût pour l'assurance maladie. Il me semble, pour ma part, que cette jurisprudence, qui constitue un revirement, doit être consolidée et j'aurais tendance à considérer qu'un changement dans l'attribution des tâches des professionnels ne peut s'analyser comme une charge nouvelle pour la sécurité sociale.

Après l'« accident » de 2020, la branche AT-MP a renoué dès 2021 avec les excédents qu'elle connaît depuis 2013. En 2022, sous l'effet de la croissance de la masse salariale du secteur privé et de la fin des exonérations de cotisations mises en place pour soutenir les entreprises confrontées à la crise sanitaire, les recettes augmentent nettement plus rapidement que les dépenses, si bien que le solde de la branche devrait cette année être excédentaire de 2 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. La prévision de dépenses, fixée à 14,1 milliards d'euros par la dernière loi de financement, est ajustée à 14,2 milliards d'euros pour 2022.

La sinistralité a bien connu, en 2021, un rebond de 8,8 % par rapport à la forte baisse enregistrée en 2020 sous l'effet des confinements, du télétravail et de la mise en activité partielle d'une part importante des salariés. Mais, fin 2021, elle restait en deçà de son niveau de 2019.

Pour 2023, l'objectif de dépenses de la branche AT-MP est fixé à 14,8 milliards d'euros pour l'ensemble des régimes obligatoires de base. Le PLFSS prévoit un excédent de 2,2 milliards d'euros pour la branche, confirmant le retour à une situation financière favorable. À moyen terme, l'écart entre les recettes et les dépenses s'amplifierait, atteignant 3,3 milliards d'euros en 2026.

Même si cette situation peut sembler confortable, cela signifie que le calibrage des recettes de la branche AT-MP reste structurellement déconnecté de ses besoins de financement : le ratio d'adéquation des recettes aux dépenses pour la branche dépasserait 120 % en 2026 en l'absence de mesure nouvelle.

Des mesures de rééquilibrage doivent donc être envisagées, qui peuvent passer par la création de nouvelles dépenses, notamment en matière de prévention, et par la poursuite de l'ajustement à la baisse des cotisations. Il me semble important de réaffirmer que les excédents de la branche ne devraient pas être utilisés pour d'autres finalités que la prévention et la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Les perspectives d'évolution du Fonds national de prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles (FNPATMP) sont en cours de discussion dans le cadre de la négociation de la prochaine convention d'objectifs et de gestion (COG) pour la période 2023-2027. Les programmes nationaux prioritaires concernant les troubles musculo-squelettiques (« TMS-Pros »), les risques de chute et les risques chimiques pourraient être accompagnés d'une approche sectorielle multirisque dans les secteurs à la sinistralité particulièrement élevée comme le médico-social.

Malgré ces marges financières, le PLFSS contient cette année peu de mesures affectant significativement les dépenses de la branche AT-MP.

L'article 40 améliore la couverture AT-MP des non-salariés agricoles pluriactifs en leur permettant de percevoir des indemnités journalières maladie au titre de l'activité non salariée qu'ils ne peuvent pas exercer lorsqu'ils sont victimes d'un accident ou d'une maladie professionnelle dans le cadre d'une activité salariée, en sus des indemnités journalières AT-MP dont ils bénéficient à ce titre. Cette mesure est bienvenue, même si l'on peut regretter qu'elle n'ait pas été prévue dès la LFSS pour 2021, qui a permis réciproquement à ces actifs de prétendre au versement d'IJ maladie au titre de leur activité salariée lorsqu'ils sont victimes d'un accident ou d'une maladie professionnelle dans le cadre de leur activité non salariée agricole. Son impact financier pour la branche maladie est estimé à 1,3 million d'euros par an.

En outre, cet article permet aux non-salariés agricoles autres que le chef d'exploitation ou d'entreprise, c'est-à-dire aux conjoints collaborateurs et aux aides familiaux, de bénéficier d'une rente AT-MP en cas d'incapacité permanente partielle. Actuellement, ces travailleurs ne peuvent bénéficier d'une telle rente qu'en cas d'incapacité permanente totale, alors que les chefs d'exploitation y ont droit à partir de 30 % d'incapacité partielle. Compte tenu de leur niveau de cotisation plus faible, le montant de leur rente serait deux fois moins élevé. Une équité de traitement serait ainsi rétablie entre ces catégories de travailleurs non salariés.

Par ailleurs, deux articles additionnels ont été retenus par le Gouvernement dans le texte sur lequel il a engagé sa responsabilité. Ils procèdent à des ajustements, à l'impact financier quasi nul, du dispositif d'indemnisation des enfants victimes des pesticides du fait d'une exposition prénatale par le Fonds d'indemnisation des victimes de pesticides. L'article 40 bis permet ainsi aux ayants droit de ces enfants, notamment leurs parents, d'être également indemnisés, ce qui, en réalité, est déjà prévu par un arrêté. L'article 40 ter supprime, quant à lui, la déductibilité de certaines prestations, perçues au titre du même préjudice, du montant de l'indemnisation : le mécanisme actuel, au demeurant complexe, ne se justifie pas dans la mesure où il ne s'agit pas d'une réparation intégrale, mais d'une indemnisation forfaitaire.

Cette indemnisation au titre de la solidarité nationale des enfants exposés in utero reste marginale dans l'activité du Fonds d'indemnisation des victimes de pesticides, créé en 2020 : sur 7 demandes déposées à ce jour, 4 étaient incomplètes, une a fait l'objet d'un refus et 2 dossiers seulement ont connu une suite favorable, dont l'un concerne une personne majeure. Quant au nombre de demandes de victimes directes ou de leurs ayants droit ayant abouti, il s'élève à 166 en 2020 et 242 en 2021. Les dépenses du Fonds se sont ainsi élevées à près de 580 000 euros en 2020 et 2,3 millions d'euros en 2021.

De manière classique, l'article 48 fixe les montants des transferts et versements de la branche AT-MP aux fonds amiante et vers d'autres branches.

Je ne vous surprendrai pas en rappelant que la branche maladie du régime général bénéficie, chaque année depuis 1997, d'un versement de la branche AT-MP visant à compenser le coût de la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Le montant de ce versement serait fixé à 1,2 milliard d'euros pour 2023, alors qu'il était de 1,1 milliard d'euros en 2022 et de 1 milliard d'euros les sept années précédentes. Cette augmentation en deux temps, annoncée l'an dernier par le Gouvernement, vise à approcher le bas de la fourchette établie entre 1,23 et 2,11 milliards d'euros dans le dernier rapport de la commission chargée d'évaluer, tous les trois ans, le coût réel pour la branche maladie de la sous-déclaration des AT-MP.

La sous-déclaration est un phénomène étayé par des statistiques et contre lequel il importe de lutter, puisqu'elle empêche les personnes concernées de bénéficier de la couverture à laquelle elles pourraient prétendre. Elle concerne principalement les maladies professionnelles, dont la déclaration nécessite une démarche de la victime. Toutefois, la sous-déclaration résulte de décisions et de comportements qui, pour la plupart, échappent à la branche AT-MP et aux employeurs qui la financent. Par exemple, le renforcement de l'enseignement relatif aux AT-MP au cours de la formation initiale des étudiants en médecine, qui figure parmi les recommandations de la « commission sous-déclaration », relève du ministère de la santé ainsi que des universités.

Il est donc contestable d'imputer à la branche AT-MP l'intégralité des conséquences financières de ce phénomène, même si sa situation financière est enviable. Alors que le nombre de maladies professionnelles a diminué de plus de 10 % entre 2012 et 2021 et que des progrès ont été accomplis en matière de sensibilisation, d'information apportée aux victimes et de simplification des procédures, l'augmentation de ce versement nourrit le sentiment que la branche subit une ponction dans des conditions peu transparentes et que cette opération ne vise qu'à contribuer à combler le déficit de la branche maladie.

Si l'on considère la sous-déclaration des AT-MP comme un problème d'accès aux droits, on peut s'interroger sur le principe même de ce transfert. Imagine-t-on qu'une autre caisse soit tenue de payer le coût supposé du non-recours aux prestations qu'elle est chargée de verser ?

Il convient également de relever que le phénomène inverse de « sur-reconnaissance », lié au fait que des pathologies reconnues comme professionnelles peuvent tirer leur origine de facteurs extra-professionnels, ne fait l'objet d'aucune évaluation.

Je vous propose donc, comme l'an passé, de réduire le montant de ce versement à 1 milliard d'euros, ce qui me semble représenter un maximum. Les 200 millions d'euros ainsi conservés par la branche pourraient utilement être fléchés vers la prévention et l'accompagnement.

Par ailleurs, la dotation d'équilibre versée au Fonds de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Fcaata) passerait en 2023 de 327 à 337 millions d'euros : malgré la décrue du nombre de bénéficiaires de l'allocation pour cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata), les charges du fonds ont en effet diminué moins rapidement que prévu en 2022 en raison des revalorisations de la prestation en réponse à l'inflation.

Quant à la dotation au Fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante (Fiva), elle est maintenue à 220 millions d'euros pour 2023. Malgré la baisse tendancielle du nombre de travailleurs ayant été exposés à l'amiante au cours de leur carrière, les dépenses du fonds restent relativement stables. La demande est aujourd'hui principalement portée par les ayants droit des victimes de l'amiante, qui représentent plus de 80 % des demandes d'indemnisation.

Enfin, un transfert de 128,4 millions d'euros à la branche vieillesse du régime général, en augmentation de 4 %, est prévu au titre du financement des dispositifs de retraite anticipée visant à prendre en compte la pénibilité, dont 60,3 millions d'euros au titre du compte professionnel de prévention (C2P).

Sous les réserves que j'ai évoquées, je vous invite à vous prononcer en faveur de l'objectif de dépenses de la branche, fixé à 14,8 milliards d'euros pour 2023.

Avez-vous l'occasion d'auditionner régulièrement cette fameuse commission chargée d'évaluer tous les trois ans le coût réel, pour la branche, de la sous-déclaration ? Ne pourrait-on pas faire de même ? Grâce à des paramètres tangibles, nous pourrions éviter les amendements ponctuels destinés à rectifier la situation.

Mes commentaires viendront en soutien du rapport de Pascale Gruny. Comme indiqué, cette branche est excédentaire, mais ses fonds doivent lui être totalement dédiés, en vue de la prévention et de l'accompagnement. Dans ce PLFSS, le Gouvernement met fortement en avant la prévention, mais il demande à la branche AT-MP d'augmenter ses transferts de crédits, pourtant consentis depuis quelques années. Et ce, parce que son action préventive serait suffisante ! Irait-on demander un tel effort à une autre branche ? Je pense à tous les métiers du médico-social : il faut renforcer leurs effectifs et leur attractivité, car ils sont les premiers touchés par les AT-MP.

Merci, madame le rapporteur, de ce travail instructif. Concernant l'exposition in utero, je suis étonnée par le très faible recours à l'indemnisation compte tenu du nombre de consultations pour malformation au sein des services de génétique. L'enquête menée est toujours très approfondie. Croise-t-on les données de ces consultations périnatales ou postnatales ? Ou bien attend-on, sans renseigner les familles, une plainte de leur part ?

J'ai procédé à une audition sur le chlordécone dans le cadre de l'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques (Opecst). Selon moi, le chiffre du rapport correspondait aux demandes concernant les enfants qui auraient été contaminés in utero par cette substance. Il nous a été clairement indiqué que les incidences du chlordécone sur les maladies n'étaient pas toutes connues et s'apprécieraient parfois à l'horizon de quarante à cinquante ans. Par conséquent, si le fonds est faible aujourd'hui, le nombre de demandes prises en compte dans une ou deux décennies sera peut-être beaucoup plus important.

J'aimerais que les 2 milliards d'euros d'excédents soient bien dédiés à la branche AT-MP en vue, d'une part, d'une meilleure prévention auprès des salariés, et, de l'autre, de l'indemnisation des victimes. Nombre de salariés de Metaleurop ayant été intoxiqués par le plomb de cette usine sont atteints de saturnisme ; aujourd'hui, certains d'entre eux essaient encore d'obtenir réparation. Cette affection touche aussi bien des adultes que des enfants. Comment pourrait-on utiliser ce fonds pour soigner ces personnes, pour faire de la prévention, du dépistage, et pour indemniser les victimes ?

Un excédent n'est pas plus normal qu'un déficit. Soit les cotisations sont trop hautes, soit les idées manquent pour dépenser. Je me réjouis à cet égard qu'ait été nommé un ministre de la santé et de la prévention. J'espère que le prochain PLFSS comportera beaucoup plus de propositions en ce sens. En effet, le présent texte prévoit très peu d'anticipation, de prévention et d'observation en milieu de travail. Une vraie concertation devrait s'engager en amont avec l'Agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail (Anses), les médecins du travail, ainsi qu'un observatoire scientifique. Elle devrait porter sur la prévention, l'alimentation, l'environnement et l'activité physique.

Je terminerai en évoquant la question de la surdité. À côté des non-recours, il convient de prendre en compte les problèmes liés à ce handicap qui apparaissent après l'arrêt de l'activité. On sait aujourd'hui que la surdité accentue l'isolement et les difficultés cognitives consécutives à la maladie d'Alzheimer ou de Parkinson. De plus, durant des dizaines d'années, nombre de salariés, tels que les ouvriers et les dentistes, n'ont pas été équipés de protections auditives. Ainsi, 1 ou 1,2 milliard d'euros proposé par le Gouvernement est aussi destiné à pallier ces manques. Nous avons fort à faire dans cette branche pour bien anticiper ces problèmes de santé.

Madame la rapporteure générale, Stéphane Artano et moi-même avons été rapporteurs sur la proposition de loi pour renforcer la prévention en santé au travail. Cet examen fut l'occasion d'évoquer ces sujets. Un dossier médical doit désormais être partagé entre le médecin du travail et le médecin de ville. Par ailleurs, la surdité d'un salarié qui apparaît après l'âge de la retraite peut résulter d'une surexposition au bruit au sein de l'entreprise. Des réflexions sont en cours en lien avec, entre autres, l'Institut national de recherche et de sécurité (INRS) et l'Anses. J'ai, pour ma part, toujours insisté sur la prévention, qui est longtemps restée le parent pauvre de notre système de santé.

Madame Puissat, cette commission étant auditionnée tous les trois ans, aucune réunion n'est prévue prochainement en ce sens. Elle est présidée par un magistrat de la Cour des comptes et publie un rapport, qui est disponible.

Nous avions entendu le président de cette commission, Noël Diricq, il y a quelques années, mais nous pourrions organiser une nouvelle audition.

Pour ce qui est du transfert, je ne suis pas opposée à ce que les crédits affectés à la santé publique soient fléchés. Mais qu'on nous le dise ! Or, lors des auditions, des excuses sont juste avancées. Bien évidemment, la prévention, notamment concernant les troubles musculo-squelettiques et les accidents du travail, devra être renforcée. Le transfert est un mauvais message pour les entreprises : des efforts ont été consentis par le biais du document unique d'évaluation des risques professionnels, mais l'argent n'est finalement pas consacré à la prévention.

Sur l'exposition des enfants aux pesticides, nous ne disposons pas de données croisées - nous pourrions prévoir des auditions à ce sujet. Il faut que les familles engagent des démarches, mais elles méconnaissent souvent les possibilités d'action. Il revient aux médecins de les renseigner. Le chiffre que nous avons donné inclut les demandes d'indemnisation relatives au chlordécone.

Madame Apourceau-Poly, nous sommes d'accord pour qu'il n'y ait pas de transfert. Il vaut mieux apporter des réponses au sujet de Metaleurop, ce qui n'est prévu ni par le Fiva ni par le Fonds d'indemnisation des victimes de pesticides.

Il me revient de vous présenter dans les grandes lignes la situation et les perspectives de la branche vieillesse, c'est-à-dire de l'ensemble constitué par les régimes obligatoires de base et par le Fonds de solidarité vieillesse.

En 2022, le déficit de la branche devrait être ramené à - 1,7 milliard d'euros, contre - 2,6 milliards en 2021 et - 7,4 milliards en 2020. Ce redressement est lié au surcroît de cotisations sociales généré par la croissance du PIB et de la masse salariale du secteur privé dans le cadre de la reprise économique que nous connaissons depuis la fin de la crise sanitaire.

Les régimes de base ont vu leur déficit se creuser, passant de - 1,1 milliard à - 3 milliards d'euros entre 2021 et 2022 du fait de la progression de leurs charges suscitée par le vieillissement démographique et la forte revalorisation des pensions intervenue en 2022, à + 3,1 % en moyenne annuelle.

À l'inverse, le FSV, déficitaire à hauteur de - 1,5 milliard en 2021, est redevenu excédentaire en 2022 et améliore par conséquent le solde de la branche de 1,3 milliard d'euros. En effet, la progression des recettes du Fonds, exclusivement constituées de contribution sociale généralisée (CSG) sur les revenus du capital et sur les revenus de remplacement, a été portée par la reprise économique et par les mesures de revalorisation des pensions.

À partir de 2023, le ralentissement de la croissance et les revalorisations importantes liées au niveau de l'inflation entraîneraient une augmentation des charges des régimes de base plus dynamique que celle de leurs recettes, aboutissant à un déficit de - 3,5 milliards d'euros. Le FSV, lui, dégagerait un excédent de 800 millions d'euros, permettant de limiter le déficit global de la branche à - 2,7 milliards d'euros.

Au cours des années suivantes, la situation financière de la branche se dégraderait sensiblement et rapidement.

En raison, notamment, de la poursuite du vieillissement démographique et du ralentissement de la croissance de la masse salariale du secteur privé, le déficit des régimes de base atteindrait - 15,9 milliards d'euros dès 2026, tandis que la LFSS pour 2022 tablait plutôt sur - 8,5 milliards d'euros en 2025. Dans le détail, le déficit du régime général s'établirait alors à - 12,1 milliards d'euros et celui du régime de la fonction publique territoriale et hospitalière à - 6,4 milliards d'euros. Dans le même temps, le régime des exploitants agricoles dégagerait un excédent de 800 millions d'euros, tandis que celui des industries électriques et gazières serait excédentaire de 700 millions d'euros.

L'excédent du FSV, pour sa part, continuerait de croître chaque année sous l'effet de la dynamique de ses recettes, pour atteindre 2,3 milliards d'euros à l'horizon de 2026, contre une prévision de déficit de - 300 millions d'euros d'ici à 2025 en LFSS pour 2022.

Au global, la branche vieillesse serait déficitaire à hauteur de - 13,6 milliards d'euros en 2026, un niveau d'autant plus alarmant que les projections du Gouvernement intègrent les effets d'une réforme des retraites dont les paramètres exacts ne m'ont pas été communiqués malgré mes demandes, mais qui améliorerait le solde de la branche de 8 milliards d'euros d'ici à 2027. Il est tout de même fort désagréable de ne pas obtenir de réponse aux questions que l'on pose de manière officielle...

Je rappelle, par ailleurs, que la Caisse d'amortissement de la dette sociale (Cades) porte une dette imputable à la branche vieillesse estimée à 43 milliards d'euros à la fin 2021.

Or, comme l'an dernier, ce PLFSS contient très peu de mesures relatives à la branche vieillesse.

L'article 7 sexies tend d'abord à exonérer de toute cotisation de retraite en 2023 les médecins retraités reprenant une activité de médecine libérale, remplissant les conditions du cumul intégral d'une pension avec des revenus d'activité et justifiant de revenus d'activité inférieurs à un montant fixé par décret. D'après la Caisse autonome de retraite des médecins de France (Carmf), cette mesure représenterait un manque à gagner de près de 200 millions d'euros pour les trois régimes concernés.

Dans la lignée de la loi Pouvoir d'achat d'août 2022, l'article 40 quater permet aux retraités élus au sein des organismes de Mutualité sociale agricole (MSA) et des chambres d'agriculture et constituant des droits à pension supplémentaires en contrepartie des cotisations versées d'accéder aux différents minima de pension et majorations de réversion.

L'article 49 bis vise par ailleurs à dispenser les professionnels de santé reprenant une activité en cette qualité en zone de désertification médicale du délai de carence de six mois préalable à la reprise d'une activité chez le dernier employeur avant la liquidation de la pension ainsi que du plafonnement des revenus d'activité pour ceux qui ne rempliraient pas les conditions du cumul emploi-retraite intégral.

Enfin, les articles 7 sexies et 49 ter autorisent respectivement la désaffiliation volontaire des pédicures-podologues du régime des praticiens et auxiliaires médicaux conventionnés et la réaffiliation à la Caisse interprofessionnelle de prévoyance et d'assurance vieillesse (Cipav) des psychomotriciens.

Par ailleurs, certains des articles relatifs à la lutte contre la fraude sociale ont une incidence financière sur la branche vieillesse.

Il s'agit d'abord de l'article 6, qui prévoit diverses mesures de modernisation des contrôles, du recouvrement social et du droit des cotisants, en particulier la mise en oeuvre de sanctions proportionnelles à la gravité des faits à l'encontre du donneur d'ordre ayant manqué à son devoir de vigilance en cas de travail dissimulé ainsi que l'affiliation au régime agricole des salariés d'une entreprise de travail temporaire étrangère en cas de fraude au détachement. Ces dispositions généreraient 200 000 euros de recettes supplémentaires chaque année pour la branche.

L'article 41, enfin, porte plusieurs mesures de lutte contre la fraude, dont l'octroi de pouvoirs de cyberenquête sous pseudonyme aux agents de contrôle des organismes de protection sociale et de l'inspection du travail et l'ouverture aux greffiers des tribunaux de commerce de la possibilité de transmettre des renseignements ou documents recueillis dans l'exercice de leurs missions et faisant présumer une fraude sociale. Il en résulterait 14,3 millions d'euros de recettes supplémentaires chaque année.

En tout état de cause, ces sommes paraissent infimes au regard des déficits prévisionnels de la branche vieillesse. Il est donc de ma responsabilité de vous soumettre un amendement permettant de garantir le versement des pensions de retraite à terme sans augmentation du niveau des cotisations ni diminution de celui des pensions.

Attaché au paritarisme et soucieux d'aboutir au compromis le plus large possible sur un enjeu de société aussi majeur, je vous propose d'instituer une convention nationale pour l'emploi des seniors et la sauvegarde du système de retraites, rassemblant des représentants des partenaires sociaux, de l'État et des associations familiales de retraités, ainsi que des personnalités choisies en raison de leur expérience ou de leurs compétences. Cette instance sera chargée de proposer au Gouvernement des mesures tendant à favoriser le maintien des seniors dans l'emploi ; garantir la prise en compte de la pénibilité du travail, du handicap et des carrières longues dans la définition des conditions d'ouverture et de calcul des droits à pension et d'accès aux minima de pension, ainsi que pour l'aménagement du temps de travail ; harmoniser les règles d'attribution des pensions de réversion et des majorations de pension pour enfants entre les régimes obligatoires de base ; assurer l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes ; et ramener la branche vieillesse à l'équilibre à l'horizon de 2033.

Comme vous pouvez le constater, l'emploi des seniors constitue, à mes yeux, une priorité absolue dans un pays où le taux d'emploi des 60-64 ans ne s'élevait qu'à 33,1 % en 2020, contre 45,3 % dans l'Union européenne. En effet, un tiers des personnes nées en 1950 n'étaient pas en emploi au cours de l'année ayant précédé la liquidation de leur pension. Dès lors, sans augmentation du taux d'emploi des seniors, un report de l'âge légal provoquerait, pour ces personnes, un allongement de la durée de chômage, d'invalidité ou d'inactivité, atténuant considérablement les effets de la réforme sur les finances sociales.

Dans le cas où la convention nationale parviendrait à s'accorder sur de telles mesures, celles-ci devraient être débattues devant le Parlement et adoptées dans le cadre d'un projet de loi.

Dans le cas contraire, et afin d'éviter aux générations futures d'avoir à travailler après 65 ans, plusieurs mesures paramétriques entreraient en vigueur le 1er janvier 2024.

Tout d'abord, l'âge d'annulation de la décote serait maintenu à 67 ans, et cet âge, fixé pour l'heure par une disposition réglementaire, serait inscrit dans la loi.

Ensuite, l'application de la « réforme Touraine » de 2014 serait accélérée. Ainsi, la durée de cotisation requise pour l'obtention d'une pension à taux plein serait fixée à 43 annuités dès la génération 1967 au lieu de la génération 1973. Cette mesure permettrait de générer 2,9 milliards d'euros de recettes supplémentaires à l'échelle du système de retraites d'ici à 2030.

L'âge légal de départ en retraite serait quant à lui progressivement reporté pour atteindre 64 ans à compter de la génération 1967. Il en résulterait une amélioration du solde du système de retraites de l'ordre de 13,6 milliards d'euros en 2030.

Enfin, les régimes spéciaux devraient converger vers ces paramètres à l'horizon de 2023, selon des modalités et un calendrier déterminés par le pouvoir réglementaire.

Le dispositif qui vous est ainsi proposé me paraît de nature à concilier l'impératif de retour à l'équilibre de la branche vieillesse, condition sine qua non du versement des pensions sur le long terme, l'exigence de démocratie et de dialogue social et la nécessité d'une redéfinition de la place des seniors dans notre société.

De telles mesures ne sont jamais faciles à prendre, mais retarder l'inéluctable ne ferait qu'aggraver la situation et mettre en péril le financement des retraites. Il est de notre devoir d'agir, et d'agir maintenant. Il y va de notre avenir et de celui de nos enfants.

Puisque l'on nous annonce un projet de loi sur les retraites pour le début de l'année 2023, ne débattons pas maintenant du sujet.

Je salue, dans les propositions du rapporteur, la volonté de renforcer le paritarisme, auquel nous sommes tous attachés. Je salue aussi le fait qu'il ne cherche pas à avancer à marche forcée comme veut le faire le Gouvernement. Il est, en effet, des questions qu'il convient de se poser.

Nous restons opposés à un report de l'âge légal de la retraite, car nous pensons que le problème est pris à l'envers.

Tout d'abord, les rapports du Conseil d'orientation des retraites (COR) doivent être pris avec beaucoup de précaution. Non que je ne lui fasse pas confiance, au contraire ! Je pense vraiment qu'il faut avoir siégé dans cette instance pour prendre conscience de la complexité du dossier. Lors de la dernière réunion du COR, l'un de ses membres a déclaré que personne ne pouvait dire aujourd'hui ce qu'il en serait de nos systèmes de retraite dans dix ans... Je me garderai donc bien de tout jugement péremptoire.

En fonction du scénario retenu, on peut être plus ou moins optimiste sur le solde des systèmes de retraite. Or force est de constater que, depuis que le Gouvernement nous parle d'une réforme des retraites - depuis 2018 donc -, il se fonde toujours sur les scenarii les plus pessimistes. Ce choix peut, en soi, être débattu.

J'invite chacun à faire preuve de réalisme et de courage. Même avec la meilleure volonté du monde, on ne pourra demander à ceux qui exercent certains métiers de travailler au-delà de 60 ou 62 ans ou de se former à d'autres métiers. D'ailleurs, dans ces métiers, beaucoup de salariés se retrouvent avant cet âge soit en situation de maladie, soit en situation de chômage - donc, pour certains, en situation de grande précarité -, alors qu'ils ont travaillé durement pendant 35 ans.

Demandons-nous ce que nous voulons pour ces salariés : mettre en place un système qui leur garantisse de pouvoir partir à 60 ans, comme cela existe aujourd'hui pour les carrières longues, avec devant eux quelques années d'espérance de vie en bonne santé ? Ou s'en moque-t-on complètement et ne considère-t-on que le solde des systèmes de retraite en estimant qu'il suffit de faire travailler les gens plus longtemps ? Permettons que tous les citoyens français puissent avoir droit à quelques années de répit avant la fin de leur vie... Je dramatise un peu, mais j'estime que c'est une question de société qui va bien au-delà du solde de nos systèmes de retraite. Nous aurons l'occasion d'en débattre lors du projet de loi qui nous est annoncé.

Merci au rapporteur pour son exposé. Je partage avec lui l'extrême constance et l'opiniâtreté... On ne saurait le suspecter d'opportunisme sur le sujet : voilà longtemps qu'il dépose le même amendement sur les retraites. Je ne souscris évidemment pas à ses arguments, mais je reconnais la qualité de son travail.

Je suis étonnée que, à l'aube de 2023, on n'arrive toujours pas à imaginer une société de progrès. Avec tous les progrès technologiques qui ont été réalisés, alors que le taux de chômage est important, alors que la jeunesse est désespérée, on continue à vouloir faire travailler les gens plus longtemps. On ne reconnaît pas la pénibilité des métiers. La commission des affaires sociales pourrait tout de même être plus attentive à cet aspect de la question, parce que nous savons que, pour des professions comme les aides à domicile ou certaines professions hospitalières, les accidents du travail sont extrêmement nombreux du fait de l'usure qu'elles engendrent. Notre groupe est fondamentalement opposé à ce report de l'âge légal. Le Gouvernement a reculé. Il nous promet une loi plutôt qu'un amendement, mais la philosophie est la même.

M. Savary et Mme Apourceau-Poly ont mis en lumière les difficultés techniques du transfert au niveau de l'Agirc-Arrco. Je souhaiterais avoir plus de précisions sur ce point, d'autant que, en commission, les députés ont refusé le transfert, au 1er janvier, de cotisations à l'Urssaf. Que proposez-vous sur cet élément précis, monsieur le rapporteur ?

Je partage le constat que dresse M. le rapporteur. Je regrette comme lui que le Gouvernement ne nous communique pas ses hypothèses ni l'impact des mesures qu'il propose. Nous sommes obligés de nous référer aux études du COR, dont le travail est remarquable, mais complexe à interpréter, et aux projections, très sérieuses, mais techniques, de la Caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav).

Dire qu'il n'y aura pas de déficit du régime, c'est nier la réalité ou, tout au moins, les hypothèses sérieuses que nous devons prendre en compte. Ceux qui disent qu'il n'y a pas de problème se trompent dans leur analyse.

Le rapporteur propose une convention nationale. Des négociations sont actuellement ouvertes avec les partenaires sociaux. Je suis partisan d'élargir cette négociation à des personnalités extérieures et, pourquoi pas, à des parlementaires. Ce serait utile pour aboutir à un constat partagé et, ensuite, avancer sur les hypothèses.

Pour ce qui concerne la pénibilité, je suis tout à fait d'accord : on ne peut, dans certaines professions, travailler jusqu'à 65 ans. Je souscris à la proposition du rapport Blanchard-Tirole d'une fenêtre de départ plutôt qu'un recul de l'âge de départ. On peut, en fonction des situations individuelles, du début de carrière et des droits à partir sans décote, envisager une fenêtre de départ de 60 à 65 ans. Ce n'est pas du tout la même chose de travailler comme cadre dans une administration et comme travailleur de force dans une entreprise ! Il faut prendre en compte la pénibilité de manière claire et précise.

Comment y parvenir ? Accélérer la réforme Touraine équivaudrait, selon les études de la Cnav, à quelque 3 milliards d'euros d'économies en prestations et recettes supplémentaires.

Un tiers des personnes entre 60 et 64 ans seraient au travail, et 56 % des 55-64 ans. C'est 10 % de moins que la moyenne des pays de l'Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE). Le président du cercle des économistes, Jean-Hervé Lorenzi, estime que la résorption de cet écart au cours des dix prochaines années rapporterait 13 milliards d'euros sur dix ans. Ce n'est pas rien ! On peut aussi avoir un système d'incitation, de bonus-malus, pour que les entreprises maintiennent leurs seniors au travail. Ce serait intéressant sur le plan économique, mais aussi psychologique.

Nous avons là des outils pour retrouver un équilibre d'ici à dix ans sans passer par un report à 64 ans de l'âge de départ. S'il fallait ajuster celui-ci, pourquoi ne pas retenir 63 ans ? Il est certain que cela rapporterait moins - aujourd'hui, l'âge moyen de départ à la retraite est de 62,7 ans selon l'Agirc-Arrco, et de 62,5 ans si l'on prend les régimes de base -, mais l'acceptabilité sociale et politique est essentielle : la réforme doit être comprise, admise et votée.

S'agissant de l'Agirc-Arrco, je considère qu'il ne faut pas transférer la collecte. En effet, l'opération risquerait, à terme, de priver l'organisme de ses réserves. Je rappelle que ces dernières sont aujourd'hui de 70 milliards d'euros et que l'objectif est de les ramener à 40 milliards d'euros, soit la moitié de ses dépenses. Je ne pense pas qu'il faille priver le système des retraites complémentaires, qui est magnifiquement géré par les partenaires sociaux, de cette possibilité d'exercer pleinement ses responsabilités. Or c'est, à mon sens, ce que l'on en train de faire.

Je souhaite avoir une précision concernant l'exonération de cotisations de retraite en 2023 pour les médecins retraités qui reprendraient une activité de médecine libérale. Il est indiqué que le montant sera fixé par décret en Conseil d'État : a-t-on une idée de ce montant ?

Prenons garde à ce que cette disposition ne produise l'effet contraire à celui qui est recherché...

Je soutiens les propositions du rapporteur. J'avais voté son rapport l'an dernier ; je ferai de même cette année.

La dégradation est incontestable, et le COR n'est pas le seul à l'indiquer.

S'agissant du cumul emploi-retraite, de nombreux médecins arrêtent de faire des remplacements parce qu'ils ne veulent pas payer la Carmf à fonds perdu. Pour ne pas avoir à la payer, le chiffre d'affaires doit actuellement être inférieur à 19 000 euros. Il est important que le discours tenu sur ce sujet soit plus clair et que le chiffre d'affaires soit au moins relevé à 40 000 euros.

Il faut essayer d'augmenter le temps de travail en favorisant l'emploi des seniors. Ce dernier n'a aucun impact sur le chômage des jeunes : au contraire, les seniors pourraient être des tuteurs pour les jeunes.

La proposition du rapporteur est responsable : 64 ans est un âge de départ bien inférieur à celui de la majorité de nos voisins européens, et je pense qu'il peut être acceptable. Il est absolument évident que la pénibilité du travail doit être prise en compte. Il est hors de question de maintenir des gens de 64 ans dans un travail pénible.

Je salue également la proposition du rapporteur consistant à améliorer le paritarisme.

Nous pouvons nous rassembler sur certains points.

Nous faisons tous confiance au paritarisme, qui est important. Les partenaires sociaux ont déjà fait la preuve de leur responsabilité et de leur courage dans la prise de décisions. Ainsi, l'Agirc-Arrco a pris des mesures de décote, transitoires, mais importantes pour l'équilibre des comptes.

Autre point sur lequel nous pouvons nous rassembler : l'emploi des seniors. Je crois que nous sommes tous d'accord sur le fait que notre société doit changer de vision. Le rapport d'information que j'ai rendu avec Monique Lubin traçait véritablement des pistes. Le Gouvernement serait bien inspiré d'en suivre certaines préconisations. Nous sommes tous d'accord sur l'importance d'améliorer le taux d'emploi des seniors compte tenu de l'espérance de vie plus longue et du rapport entre nombre de cotisants et nombre de retraités, qui va en se dégradant, et sur la nécessité d'être dans la norme des pays européens.

Autre point de convergence, nous ne saurions mettre en doute les travaux réalisés, notamment ceux du COR, avec toutes les précautions qu'a soulevées Monique Lubin : les prévisions se fondent sur un certain nombre de paramètres amenés à évoluer avec les années. Ainsi, le COR a réalisé de nouvelles simulations avec un taux de chômage à 5 %, au lieu de 7 %. De même, il a modifié le critère de la productivité, à moins de 1 %, contre 1,4 % précédemment. La démographie doit aussi être revue régulièrement. Et l'on sait bien que le régime des fonctionnaires n'est pas couvert à terme du fait de la pyramide des âges.

Je souscris également à ce qu'a dit Monique Lubin sur le caractère contreproductif du Ségur. Ce dernier a des effets très positifs quant à l'équilibre des retraites pour l'année, puisqu'il amène des cotisations supplémentaires, mais, à terme, quand les personnes concernées partiront à la retraite, il entraînera des dépenses supplémentaires.

Oui, il faut prendre en compte la pénibilité, mais 30 % de ceux qui sont en cumul emploi-retraite ont bénéficié du dispositif carrière longue, qui correspond déjà à une prise en charge de la pénibilité. Au reste, méfions-nous des idées préconçues : un maçon de mon voisinage considère qu'un métier n'est jamais pénible pour celui qui aime l'exercer...

Il nous a paru important d'essayer de prendre en compte tous les paramètres. Les partenaires sociaux doivent pouvoir nous proposer, en confiance, des mesures prenant en compte l'égalité hommes-femmes, la pénibilité, le cumul emploi-retraite, la retraite progressive, les carrières longues. S'ils n'y parviennent pas, il faut bien que nous mettions des bornes, pour ne pas être hors sujet.

Puisque la réforme Touraine allonge progressivement l'âge de départ moyen jusqu'à 64 ans, pourquoi prendre une mesure d'âge de départ à 63 ou 64 ans ? Pour que les gens ne partent pas avant, avec des retraites plus faibles et des décotes. La réforme Touraine et son accélération conduisent à une baisse de la pension moyenne, tandis que le décalage de l'âge officiel de départ à la retraite permet aux salariés de toucher une retraite à taux plein.

Les cotisations supplémentaires qui résulteront de la mesure amélioreront considérablement l'équilibre dans les dix à quinze prochaines années. Cet effet sera neutralisé au bout de quinze ans, lorsque les gens partiront en retraite, puisqu'ils toucheront des retraites plus élevées - la mesure garantit davantage le pouvoir d'achat des futurs retraités. Il s'agit à la fois d'équilibrer le système, d'améliorer les pensions, de prendre en compte un certain nombre de facteurs, de générer des recettes supplémentaires. Au reste, l'augmentation des cotisations sociales et fiscales se chiffrera en dizaines de milliards d'euros - c'est en cela que la mesure est la plus productive. Elle permet, parallèlement, de sauver notre modèle social, de tenir compte des difficultés relatives au report d'âge et de prendre en compte l'autonomie.

J'ai mené, avec Cathy Apourceau-Poly, de nombreuses auditions sur le transfert du recouvrement. Nous sommes convaincus que le recouvrement, tel qu'il est organisé actuellement par le régime Agirc-Arrco, est un régime très intégré : il assure à la fois le recouvrement et le paiement des prestations. Ce lien est tout à fait important, surtout dans un régime par points, où l'argent cotisé amène des points de retraite au compte du cotisant. Il faut une fiabilité des données nominatives, que sait contrôler l'Agirc-Arrco, alors que l'Urssaf contrôle plutôt les données globales dites « agrégées ». C'est la raison pour laquelle nous avions recommandé le report du transfert, qui ne paraissait pas mûr. Nous proposons de rester sur cette ligne. Depuis, il y a eu des faits nouveaux : le Gouvernement, après avoir affirmé que les choses étaient prêtes sur le plan technique, notamment pour les grandes entreprises, a préféré reculer. Nous aurons l'occasion de rediscuter de l'arrêt définitif du transfert lors de l'examen des amendements et de prendre les décisions de sagesse qui s'imposeront.

Madame Gerbaud, effectivement, des mesures ont déjà été prises pour faire travailler les médecins retraités. Nous proposons de supprimer l'interdiction d'exercer dans un délai de six mois après la liquidation de la retraite. Cette interdiction ne sert à rien et représente un manque à gagner de 600 millions d'euros pour la Cnav, que l'État s'est engagé à compenser. Pour une meilleure incitation, il faudra revoir le plafond de chiffre d'affaires pour le médecin retraité qui cumule.

Je pense que cela permettra, dans certains secteurs, que les médecins travaillent davantage. On peut d'ailleurs élargir la mesure au-delà des seules zones sous-dotées : s'il y a plus de médecins en zones dotées, cela libère aussi des postes...

Il n'y a pas vraiment de zones surdotées !

Pour avoir écouté avec beaucoup d'attention les questions et les réponses de René-Paul Savary, je ne regrette pas de lui avoir confié le dossier des retraites voilà quelques années. Il faut se rendre compte que c'est un dossier extrêmement complexe. Pour le connaître, il faut du temps. Le renouvellement, oui ; le dégagisme, non !

Je reprends à mon compte les propos de Mme Doineau et de la rapporteure sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP). Qu'on le veuille ou non, les excédents récurrents de la branche famille révèlent un manque d'ambition.

Après un exercice 2020 déficitaire en raison de l'épidémie, la branche famille a renoué, en 2021, avec un excédent de 2,9 milliards d'euros. En 2022, le solde de la Caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) resterait nettement excédentaire, à 2,6 milliards d'euros.

Les recettes de la branche devraient s'élever à 53,5 milliards d'euros, soit une augmentation de 3,4 % par rapport à 2021. Cette progression serait portée par l'ajustement des salaires à l'inflation et le maintien de l'emploi à un niveau élevé. Les produits des cotisations sociales croîtraient de 7,7 %. Les dépenses atteindraient 50,9 milliards d'euros, soit une hausse de 4 % par rapport à 2021. Cette dynamique serait en partie due aux progressions du montant des prestations légales, en raison notamment de la revalorisation exceptionnelle de 4 % à compter du 1er juillet 2022.

Pour l'exercice 2023, l'objectif de dépenses de la branche famille est fixé à 55,3 milliards d'euros. Les recettes sont estimées à 56,6 milliards d'euros ; le solde s'établirait donc à 1,3 milliard d'euros. L'année prochaine serait ainsi marquée par une réduction de moitié de l'excédent en comparaison avec 2022.

Cet amoindrissement de l'excédent ne s'explique pas uniquement - c'est le moins que l'on puisse dire - par des dépenses nouvelles en faveur de la politique familiale. Comme la rapporteure générale vous l'a présenté, il s'agit surtout de la conséquence du transfert à la Cnaf de la charge des indemnités journalières du congé postnatal de maternité. Cette mesure grève les dépenses de la branche de 2 milliards d'euros sans que les parents y trouvent un supplément de prestations familiales. La décision bienvenue du Gouvernement de revaloriser par décret de 50 % l'allocation de soutien familial en faveur des parents isolés est également intégrée à cette estimation, pour un coût de 850 millions d'euros.

À plus long terme, la trajectoire financière de la branche famille serait fortement affectée par le transfert. Selon les prévisions, un excédent se maintiendrait au moins jusqu'en 2026, en s'amenuisant toutefois à compter de 2025 en raison de l'entrée en vigueur de la réforme du complément de libre choix du mode de garde (CMG) prévue par ce PLFSS, atteignant environ 500 millions d'euros.

Les marges de manoeuvre de la Cnaf se trouvent ainsi réduites artificiellement par une mesure d'affichage. Je souscris donc pleinement à la proposition de notre rapporteure générale de supprimer ce transfert.

S'agissant de la politique familiale, la quatrième partie du PLFSS pour 2023 se garde bien de toute ferveur réformatrice, mais il faut tout de même saluer l'évolution du CMG « emploi direct » prévue à l'article 36. Il est versé aux parents ayant recours à une assistante maternelle ou à une personne salariée pour la garde à domicile de l'enfant de moins de six ans, prenant en charge les cotisations sociales, mais aussi une partie du salaire versé.

Dans sa version actuelle, le barème du CMG, qui détermine les montants maximaux en fonction du revenu des familles, provoque des effets de seuils importants et surtout solvabilise les familles de manière imparfaite. Dans un rapport de 2021, le Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge (HCFEA) montre que les restes à charge élevés pour les familles aux revenus modestes rendent un mode de garde individuel quasiment impossible pour elles. Ce biais conduit la Cour des comptes à parler de « spécialisation sociale entre les modes de garde ». En outre, le CMG étant un forfait mensuel plafonné, les familles dont les besoins en volume horaire sont importants atteignent le montant maximal et font face, elles aussi, à des restes à charge élevés.

L'article 36 tend à remédier à ces difficultés en adaptant le montant du CMG aux ressources des familles et au nombre d'enfants à charge ainsi qu'au nombre d'heures de garde. Cela rapprocherait le reste à charge des familles recourant à une assistante maternelle ou à une garde à domicile de la participation demandée pour un accueil en crèche collective financé par la prestation de service unique (PSU) de la Cnaf. L'objectif est donc un taux d'effort des familles plus juste.

Je vous proposerai de soutenir cette évolution du barème du CMG, qui correspond aux attentes des familles, mais qui suscite plusieurs remarques et quelques regrets.

Tout d'abord, il est dommage que l'entrée en vigueur du nouveau mode de calcul soit aussi tardive. L'application prévue à compter du 1er juillet 2025 résulterait des difficultés techniques rencontrées par l'Urssaf Caisse nationale, chargée de verser la prestation via la plateforme Pajemploi. Elle doit combiner le versement du CMG et l'avance immédiate aux familles des différents crédits d'impôt.

Ensuite, l'étude d'impact prévoit des familles perdantes : 43 % des bénéficiaires actuels subiraient une perte moyenne de 32 euros. L'article prévoit donc une compensation transitoire pour les bénéficiaires du CMG défavorisés par la réforme, placée cependant sous conditions de ressources et de recours minimal au mode de garde. La réforme se fera donc bel et bien au détriment de certaines familles pourtant déjà engagées dans un mode de garde.

L'article 36 permet également aux familles monoparentales de recevoir le CMG emploi direct jusqu'aux douze ans de leur enfant contre six ans pour le droit commun. C'est une mesure bienvenue, mais l'on peut regretter que cette extension ne soit pas prévue dans d'autres situations de fragilité : je pense aux familles les plus modestes et aux parents bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH), de la prestation de compensation du handicap (PCH) ou encore de l'allocation d'éducation de l'enfant handicapé (AEEH).

L'article 36 prévoit encore une base légale pour permettre le partage du CMG en cas de garde alternée de l'enfant. On ne peut que souscrire à cette mesure de bon sens tout en s'inquiétant des délais dans lesquels le Gouvernement prendra les textes d'application. Ainsi, une disposition similaire de 2019 pour les aides au logement ne trouve toujours pas d'application.

Enfin, l'Assemblée nationale a eu le temps de voter une suppression du nombre plancher d'heures de garde pour bénéficier du CMG structure auquel les familles ont droit lorsqu'elles recourent à une micro-crèche Paje (prestation d'accueil du jeune enfant) ou à une association. Cette mesure est bénéfique pour les parents ayant un besoin ponctuel de garde de leur enfant. Par ailleurs, un amendement aura pour objet d'actualiser plus régulièrement le plafond s'appliquant aux tarifs horaires que les micro-crèches peuvent facturer aux familles sans que celles-ci ne perdent le bénéfice du CMG structure. Malgré la conjoncture économique et les mutations du secteur de la petite enfance, ce plafond qui résulte de la LFSS pour 2014 n'a pas été modifié depuis 2016.

Je vous proposerai enfin une mesure complémentaire à l'article 36. Les assistantes maternelles font état d'une vague d'impayés de la part des ménages qui les emploient, ce qu'a confirmé Nicolas Grivel, directeur de la Cnaf. Un amendement prévoit la suspension sans délai du versement du CMG aux familles notamment lorsque l'assistante maternelle le signale. Je reste conscient que cette situation trouvera surtout une réponse dans les dispositions prises par le Gouvernement et la Cnaf pour aider les assistantes maternelles à obtenir gain de cause, voire à recevoir directement le CMG en compensation transitoire des rémunérations non versées.

Les articles 36 bis et 36 ter étendent aux fonctionnaires le renouvellement possible des allocations journalières du proche aidant et de présence parentale. Ces mesures ont déjà été votées en LFSS pour 2022, mais, pour des raisons légistiques, risquent de ne pas s'appliquer comme prévu. Il s'agit donc de les inscrire dans le nouveau code général de la fonction publique pour que leur entrée en vigueur soit effective. Je vous propose de les approuver.

L'article 36 quater prévoit en outre le changement du régime d'accord explicite du service de contrôle médical sur une demande de renouvellement du congé du proche aidant. Ainsi, le silence du service pendant deux mois vaudrait acceptation de la demande. L'incidence de cet article sur les comptes de la sécurité sociale étant manifestement nulle, il apparaît donc irrecevable au regard de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale (Lolfss) et je vous proposerai de le supprimer.

L'article 37 rend obligatoire le versement par l'employeur au salarié d'une somme au moins égale aux indemnités journalières pour congé maternité, d'adoption ou de paternité. L'employeur serait ainsi subrogé dans les droits des assurés de percevoir les indemnités. L'étude d'impact présente cet article comme un moyen de garantir une continuité de salaire. Cependant, une telle obligation légale me semble disproportionnée en ce qu'elle fait peser des coûts de trésorerie sur les employeurs, y compris pour des entreprises de petite taille, en lieu et place des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM). Je vous proposerai donc sa suppression.

Les articles 38 et 39 concernent respectivement Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon. Il s'agit d'étendre à ces territoires le bénéfice de certaines prestations familiales, mais aussi d'autres mesures de protection sociale. À Mayotte, la complémentaire santé solidaire serait ainsi rendue applicable à compter de 2024.

Saint-Pierre-et-Miquelon présente un régime de sécurité sociale excessivement isolé de celui de l'Hexagone et des autres territoires d'outre-mer. L'article 39 prévoit donc l'application à l'archipel de nombreuses dispositions régissant notamment la branche autonomie récemment créée, les droits au complément familial majoré, à l'allocation journalière du proche aidant (Ajpa) et l'allocation journalière de présence parentale (AJPP) ou encore le critère de résidence stable et régulière permettant l'application de la protection universelle maladie (PUMa). Je vous propose donc d'adopter ces deux articles, qui rapprochent les systèmes de protection sociale de ces collectivités d'outre-mer de celui de l'Hexagone.

Enfin, je vous propose de prendre acte de l'objectif de dépenses de la branche famille et donc d'adopter l'article 51. Toutefois, il conviendra au Gouvernement de tirer les conséquences de la suppression de la charge du congé maternité transférée à la branche famille si elle était adoptée. L'objectif de dépense serait alors réduit à 53,3 milliards d'euros, pour un excédent de 3,3 milliards d'euros.

Rebâtir une politique familiale adaptée aux besoins de la société demande de nombreuses mesures absentes de ce PLFSS : je pense à la réforme de la prestation partagée d'éducation de l'enfant (PreParE) sur laquelle les rapports s'accumulent, ou à la fin de la modulation des allocations familiales selon le revenu, mesure votée par le Sénat en février dernier.

Le ministre nous a présenté la réforme du CMG comme la première pierre du service public de la petite enfance. À ce rythme, le chantier risque d'être long... Avec la négociation de la prochaine convention d'objectifs et de gestion entre l'État et la Cnaf, le Gouvernement aura l'opportunité de relancer la création de places de crèches pour peu qu'il s'attaque en parallèle au déficit de recrutement des professionnels de la petite enfance.

Toutes ces avancées ne se feront pas sans coût financier. C'est pourquoi il faut préserver les marges de manoeuvre budgétaires de la Cnaf pour les mesures relevant véritablement de la politique familiale.

Avec ma collègue Cathy Apourceau-Poly, nous remettons en cause le transfert à la branche famille des indemnités journalières post-naissance, qui met à mal le fonctionnement de la sécurité sociale. Cela ne vise qu'à rééquilibrer les comptes entre branches au mépris de leurs spécificités et des cotisations des assurés.

Depuis la fin de l'universalité des allocations familiales, les excédents de la branche famille viennent compenser les déficits de l'assurance maladie. Nous combattons cette tendance. Est-ce bien votre cas aussi, comme le laisse croire la conclusion de votre rapport ?

Oui, Élisabeth Doineau le reprécisera.

Je me réjouis de l'amendement de suppression de l'article 10 présenté par la rapporteure générale.

J'attire votre attention sur le changement de philosophie du congé de maternité postnatal : le transfert à la branche famille le désanitarise. Il n'est plus lié à l'état de santé de la mère, mais à un choix familial. C'est une pente glissante vers le recul de la prévention et de la prise en charge des jeunes femmes accouchées.

Par ailleurs, où se trouvent les dispositions relatives à l'augmentation de l'allocation de soutien familial (ASF) ?

Elles seront prises par décret.

Souvenez-vous que nous avons discuté ici de la déconjugalisation de l'ASF. Je suis confrontée au dossier d'une femme veuve ayant 2 enfants, percevant environ 1 000 euros, y compris l'allocation d'invalidité, qui a rencontré un homme au revenu à peine plus élevé - 1 200 euros - avec un enfant de 16 ans, qui participe au loyer, mais pas à la prise en charge de ses deux enfants : trois ans après leur mise en couple, la caisse d'allocations familiales lui demande 5 000 euros de remboursement pour l'ASF indûment versée.

C'est une conséquence de ne pas avoir adopté notre proposition de loi sur ce sujet. Il est impossible à cette femme de rembourser ce montant. Les éventuels excédents de la branche famille devraient servir à autre chose que de rembourser les congés postnataux.

Le fait de ne plus être seule entraîne en effet ces conséquences.

Un simple colocataire n'aurait pas les mêmes effets.

Madame Cohen, la multiplicité des transferts remet en effet en cause une partie de notre protection sociale. C'est d'autant plus paradoxal que, lors de l'élection présidentielle, nous avions entendu des propos favorables à un service public de la petite enfance. Or, la branche famille se voit dépourvue des moyens de sa mise en oeuvre.

Madame Rossignol, vous soulevez une question juste, financière, mais pas seulement, sur les indemnités journalières. Il y a en effet une poussée de la société vers la déconjugalisation, même si l'ASF relève du décret.

La branche autonomie achève en cette fin d'année son deuxième exercice. Comme l'année dernière, son jeune âge n'appelle toutefois aucune bienveillance.

Comme l'année dernière, ce budget suscite d'abord notre déception, car nous n'avons pas été saisis d'un projet de loi consacré à l'autonomie, que l'on nous promet depuis le lancement de la concertation grand âge et autonomie, il y a trois ans ! Il a été repoussé, au mieux, à la fin des travaux du Conseil national de la refondation dédié au « bien vieillir » que le ministre a lancé le 11 octobre dernier.

Comme l'année dernière, à cette frustration succède la déception, qui tient moins à un manque d'effort financier qu'à un manque de projection pluriannuelle indispensable pour relever les défis de cette branche. Nous savons pourtant que l'évolution démographique des années à venir nécessitera des ressources supplémentaires pour financer des dépenses croissantes et que les besoins de recrutement sont criants. Ces dépenses supplémentaires devront pallier les manques actuels, que le Premier président de la Cour des comptes a soulignés devant notre commission en février et en octobre, et satisfaire les nouveaux besoins des années à venir.

Au premier abord, ce PLFSS pour 2023 se présente pourtant de façon positive pour la branche autonomie. Ainsi, l'objectif de dépense pour 2023 s'élève à 37,3 milliards d'euros, en augmentation de 5,3 % par rapport à l'année précédente. Les dépenses prévisionnelles au titre du financement des établissements ou services sociaux ou médico-sociaux (ESMS) atteindraient 30 milliards d'euros, en hausse de 6 %.

Mais, comme l'année dernière, ces hausses résultent principalement des revalorisations salariales mises en oeuvre dans le cadre du Ségur de la santé et leur extension à d'autres personnels non médicaux des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Je ne peux que regretter que ces efforts budgétaires supplémentaires ne permettent toujours pas de traiter le cas de tous les oubliés du Ségur, pourtant indispensables au fonctionnement du secteur.

Outre les revalorisations salariales, le PLFSS pour 2023 prévoit plusieurs mesures pour renforcer les moyens des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) et améliorer la prise en charge, notamment l'actualisation des coupes Pathos et le déploiement de centres de ressources territoriaux. Il comporte également des dispositions en faveur des personnes en situation de handicap : 110 millions d'euros de crédits pour la création de nouvelles places et près de 70 millions d'euros destinés à développer l'offre pour le public atteint de troubles du spectre de l'autisme, comme l'a indiqué, lors de son audition devant la commission des affaires sociales, le 11 octobre dernier, Mme Geneviève Darrieussecq, ministre déléguée chargée des personnes handicapées.

De cette brève présentation, nous pouvons retenir deux éléments positifs : des moyens budgétaires en augmentation et, surtout, plusieurs mesures visant à développer et renforcer le virage domiciliaire.

Les acteurs du secteur nous ont fait part de leurs inquiétudes sur deux points. Le premier est celui des recrutements. Un consensus existe sur la nécessité de renforcer l'encadrement pour améliorer la qualité de la prise en charge des résidents ce qui suppose, au-delà des moyens budgétaires, une réflexion sur les manières d'accroître l'attractivité du secteur. Dans ce contexte et alors que la Cour des comptes a estimé - fait rare - qu'il était nécessaire d'engager des moyens financiers supplémentaires, le Gouvernement a annoncé un plan d'embauche de 50 000 personnes en cinq ans. Toutefois, le démarrage est poussif : l'objectif fixé pour 2023 est de 3 000 recrutements. Ce choix soulève des interrogations légitimes sur les étapes à franchir pour atteindre l'objectif fixé à 5 ans. Cette première étape est justifiée par la nécessité de fixer un objectif crédible à un secteur qui rencontre des difficultés pour recruter.

Cependant, cela cristallise la situation. Le recrutement de ces 3 000 personnes supplémentaires ne provoquera ni une mobilisation générale en faveur de la résolution des problèmes rencontrés par le secteur ni une modification des dispositifs de formation professionnelle en direction de ce secteur. Or, le président de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) nous a rappelé la semaine dernière que le rapport El Khomry estimait à 93 000 les besoins de postes supplémentaires pour les années 2020-2024 et considérait comme nécessaire de former 260 000 professionnels sur la même période afin de pourvoir les postes vacants. La mobilisation des filières de formation est donc indispensable afin de relever le défi des besoins à venir en termes de personnel.

Le second point qui doit retenir notre attention est un bouclier tarifaire permettant au secteur de faire face à l'évolution des prix, et notamment des prix de l'énergie. Ainsi, une enveloppe de 100 millions d'euros doit compenser les effets de l'inflation dans le domaine des soins. Les organisations représentatives des établissements ont toutefois fait part de leur inquiétude sur l'absence de mesures identifiées face à l'évolution des dépenses d'énergie. Il conviendrait que leur périmètre et leur portée soient connus rapidement afin de rassurer les acteurs.

J'en arrive au texte. Ce PLFSS tire les conséquences de l'affaire Orpea en sécurisant notre politique de contrôle. L'article 32 renforce ainsi, dans le prolongement des recommandations émises par nos collègues Michelle Meunier et Bernard Bonne, le contrôle des groupes privés multigestionnaires d'établissements et le pouvoir de contrôle de l'inspection générale des affaires sociales (Igas). Nos collègues de l'Assemblée nationale ont complété le texte initial en permettant à la Cour des comptes d'intervenir et notamment de contrôler les dépenses d'hébergement. Enfin, les articles 32 bis et 32 ter majorent le montant des astreintes et des sanctions financières prononcées à l'encontre des Ehpad en cas de non-respect du code de l'action sociale et des familles.

L'article 33 est essentiellement technique : il sécurise la réforme du financement des services autonomie qui a commencé l'année dernière et rend obligatoire les transferts de données. Il permet à ces services de percevoir des financements complémentaires et détermine des mesures spécifiques de financement durant la période transitoire qui s'étend du 1er janvier 2023 au 1er janvier 2025.

L'article 34 consacre un temps dédié à l'accompagnement et au lien social en direction des bénéficiaires de l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) à domicile : cela résume l'expectative dans laquelle nous nous trouvons face à ce PLFSS pour 2023. Nous ne pouvons que nous féliciter de cette disposition qui va améliorer la prise en charge des bénéficiaires de l'APA à domicile et réduire le fractionnement du travail des intervenants. Toutefois, elle suscite notre interrogation quant à la soutenabilité de son financement par les départements. Sous les effets conjugués du tarif plancher et de l'augmentation des besoins exprimés par les bénéficiaires, il est à craindre que le volume d'heures disponibles ne se réduise et que ces deux heures se substituent à des heures qui ne peuvent plus être prises en charge dans le plan d'aide initial.

L'article 35 simplifie les modalités de financement de l'habitat inclusif. Dans le prolongement des propositions du rapport Piveteau-Wolfrom, il prévoit la suppression progressive du forfait habitat inclusif au profit de l'aide à la vie partagée (AVP), c'est-à-dire d'une aide personnelle.

Ces mesures s'inscrivent dans la continuité de la réforme prévoyant la fusion des services d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad), des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) et des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad) dans une entité unique baptisée « services autonomie à domicile » et de l'instauration d'un tarif national d'intervention, points nodaux du chapitre autonomie du PLFSS pour 2022. Cela vient appuyer cette prise en charge à domicile à laquelle aspirent nos concitoyens en perte d'autonomie.

L'examen par l'Assemblée nationale a été l'occasion de compléter le texte avec 19 articles d'un intérêt variable. Outre les 2 articles relatifs au contrôle des Ehpad, 11 demandent des rapports. Sans me prononcer sur l'intérêt des sujets évoqués, je vous en demanderai la suppression.

L'article 33 ter organise la revalorisation annuelle du tarif plancher, qui passera à 23 euros en 2023. L'article 35 bis crée un parcours de rééducation et de réévaluation des enfants en situation de polyhandicap ou de paralysie cérébrale et l'article 35 ter propose une expérimentation visant à assurer un meilleur accompagnement des aidants.

Enfin, l'article 33 bis simplifie la forfaitisation de l'APA, l'article 33 ter harmonise la rédaction de deux articles du code de l'action sociale et des familles et l'article 33 quinquies clarifie la place de l'emploi d'un salarié à domicile, en emploi direct ou par l'intermédiaire d'une structure mandataire.

Avec ce PLFSS, le Gouvernement nous propose de poursuivre le virage domiciliaire, ce à quoi nous ne pouvons que souscrire. Cette démarche n'épuise cependant pas les enjeux que doit relever la branche autonomie, avec un effort en faveur de la création de ressources nouvelles et un début de vision pluriannuelle. Cette absence de vision est aussi la conséquence d'une absence de données susceptibles de piloter ces politiques publiques.

Certains enjeux structurants sont connus : démographie, attractivité du secteur et qualité de l'accueil. D'autres sont moins documentés. C'est le sens de l'amendement que je vous présenterai, qui crée un observatoire des besoins.

De même les enjeux de financement demeurent prégnants, notamment la compensation des dépenses engagées par les conseils départementaux, et avec eux les questions de gouvernance du secteur. C'est pourquoi je vous proposerai d'institutionnaliser le dialogue entre les différents partenaires sous la forme d'une conférence annuelle des générations et de l'autonomie, alimentant le travail du Parlement - cela avait d'ailleurs déjà eu lieu l'année dernière. Puisse-t-elle jouer le rôle qu'a la conférence nationale du handicap pour faire progresser la prise en charge des plus fragiles.

Il est impératif de maintenir les questions d'autonomie à l'agenda politique, pour qu'enfin des décisions de financement soient prises.

On constate bien une augmentation de 6 %, mais il s'agit surtout d'une hausse des salaires qui laisse des oubliés du Ségur. Ainsi, dans une maison d'accueil spécialisée que je connais, la moitié des personnes ne touche pas les 183 euros prévus faute de titularisation, alors qu'elles sont au contact des pensionnaires.

Les coupes Pathos sont plutôt une bonne nouvelle.

Je rappelle que 3 000 recrutements dans les Ehpad, c'est moins d'un demi-emploi par établissement, alors que la dépendance augmente. Le découragement des aides-soignantes est souvent dû au fait qu'elles n'ont plus le temps de bien travailler. Je peux comprendre que le déficit impose un étalement, mais il faut au moins, comme l'a dit le rapporteur, fixer un objectif. Son amendement relatif à la conférence nationale va dans le bon sens.

Nous aurons besoin de motiver et de former des jeunes. Dans certains secteurs, des Ssiad et des Spasad doivent se réunir avec des Saad. Que deviendront ces derniers ?

Sur l'habitat inclusif, certaines personnes recrutées vont directement faire de l'aide à domicile. Les départements peuvent-ils agréer un système unique ? Qu'en est-il des appels d'offres des départements, procédure très complexe ?

Monsieur Chasseing, c'est la première fois que l'État fait autant tout en créant tant d'insatisfaction, avec les Ségur I et II ou encore les mesures Laforcade... Cela s'explique par le manque de lisibilité.

La façon dont les Saad agiront en autonomie et en convention avec d'autres services comme les services infirmiers est en effet une question cruciale.

Monsieur Savary, de nombreux outils existent, comme la mutualisation des accompagnants des personnels en situation de handicap (APSH). Le système est souple. Cependant, en voulant simplifier, on a créé une machine à complexité avec ces appels à candidatures. Dès que l'ARS transfère des financements aux départements, il reste un point de négociation à traiter. Cela faisait partie de la « liste de courses » de Jean-Christophe Combe que nous avons évoquée avec lui alors que le PLFSS était déjà déposé.

Sur de nombreuses mesures, les paramètres de la négociation avec les départements ne sont pas clairs. Nous ne demandons pas à différer, parce que les départements sont prêts, mais il faut obliger la conférence des financeurs à avancer.

L'amendement n° 19 rétablit l'article d'approbation des comptes du dernier exercice clos tout en rectifiant les tableaux d'équilibre de l'ensemble des régimes obligatoires de base et du régime général conformément aux recommandations de la Cour des comptes, qui a refusé de certifier les comptes de la branche recouvrement du fait de la majoration non fondée des recettes 2021 de 5 milliards d'euros.

L'amendement n° 19 est adopté.

L'amendement n° 20 rétablit l'article 2 et l'annexe A, qui contient le tableau patrimonial de la sécurité sociale pour le dernier exercice clos. Il reviendra au Gouvernement de tenir compte de la modification de l'article 1er dans la suite de la navette.

L'amendement n° 20 est adopté.

Cet amendement n° 21 établit l'article 3, qui rectifie le tableau d'équilibre des Robss et du FSV ainsi que l'objectif d'amortissement de la dette sociale pour 2022. Il est important que le Parlement prenne acte de l'évolution des prévisions de recettes, de dépenses et de solde.

Je regrette que le Gouvernement n'ait de nouveau pas pris la peine de consulter le Parlement en cours d'année, notamment au regard de la très forte hausse des dépenses des régimes obligatoires de base par rapport aux objectifs votés en LFSS pour 2022.

L'amendement n° 21 est adopté.

Je vous propose avec l'amendement n° 22 de rétablir l'article portant la révision de l'Ondam 2022, disposition obligatoire de la partie rectificative d'un projet de loi de financement de la sécurité sociale et qui doit être discuté.

Alors que l'Ondam 2022 rectifié dépasse de 9,1 milliards d'euros le montant voté en loi initiale, la commission, en responsabilité, souhaite constater la nouvelle trajectoire de dépenses et entendre la justification par le Gouvernement des dépenses engagées.

L'amendement n° 22 est adopté.

La loi prévoit que les clients de prestataires perçoivent directement de l'Urssaf le montant des aides faisant l'objet de l'avance. Or, la LFSS pour 2022 a créé un dispositif spécifique de versement immédiat des aides aux clients de prestataires pour permettre aux Urssaf de verser directement au prestataire le montant des aides avancées. C'est par ce biais qu'a été mise en oeuvre la généralisation en 2022 du versement immédiat des aides fiscales aux clients de prestataires.

L'expérimentation devant être prolongée pour préparer l'avance des aides sociales ainsi que celle des aides fiscales aux personnes bénéficiant également des aides sociales, cet amendement n° 24 précise que le dispositif généralisé dédié aux clients de prestataires est utilisé dans le cadre expérimental.

L'amendement n° 24 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 25.

Dans le cadre du reversement par la MSA des cotisations collectées pour le compte de ses attributaires sur la base des sommes dues, et de la même manière que pour les attributaires des sommes collectées par les Urssaf, je propose avec l'amendement n° 29 que le taux de retenue pour charges inévitables de non-recouvrement soit fixé par arrêté ministériel, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'État.

Il faudrait l'avis des organismes concernés.

L'amendement n° 29 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 30.

L'amendement n° 31 vise à lever toute ambiguïté au sujet des revenus sur lesquels sont assises les cotisations dues à la caisse de retraite et de prévoyance des clercs et employés de notaires (CRPCEN) par les notaires, leurs clercs et leurs employés, à savoir les revenus d'activité entrant dans l'assiette des cotisations du régime général.

L'amendement n° 31 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 32.

Dans un souci de lutte contre la désertification médicale, mon amendement n° 33 étend l'exonération des cotisations de retraite dues au titre de 2023 des médecins retraités reprenant une activité libérale en cette qualité à l'ensemble des professionnels de santé, pour un an seulement.

Quel est le coût de cette proposition ?

Il s'élève à 200 millions d'euros, pour les médecins seulement. Je n'ai pas d'éléments chiffrés pour les autres. Tout dépendra du décret.

L'amendement n° 33 est adopté.

L'amendement n° 34 de clarification reprend un dispositif présenté par notre collègue Thomas Mesnier à l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 34 est adopté.

L'amendement n° 35 rétablit la version initiale de l'article 8. En effet, la nouvelle rédaction introduite par le Gouvernement va beaucoup moins loin que la version initiale dans le rapprochement de la fiscalité applicable aux tabacs à chauffer de celle applicable aux cigarettes.

Pourquoi sont-ils revenus sur cette rédaction ?

Le ministre nous avait fait une réponse erronée, en ayant notamment confondu cigarette électronique et tabacs à chauffer. Je vous proposerai un amendement contre les puffs.

La première version était moins arbitraire, s'appliquant de la même façon à toutes les addictions au tabac.

Toutes ne sont pas aussi nocives.

Le débat se poursuivra en séance...

L'amendement n° 35 est adopté.

L'amendement n° 36 tend à instaurer une contribution de solidarité des organismes complémentaires d'assurance maladie (Ocam), dont le produit serait affecté à la Cnam, comme le Sénat le propose depuis longtemps, afin de compenser l'augmentation tendancielle de la part de l'assurance maladie obligatoire dans l'ensemble des dépenses de santé, en dehors même du contexte exceptionnel de l'épidémie de covid-19.

Il concrétise l'intention exprimée par le Gouvernement de faire contribuer les Ocam à la hausse des dépenses d'assurance maladie, qui ne trouve aucune traduction dans ce PLFSS. Le rendement de cette contribution serait de 300 millions d'euros par an, le double des 150 millions d'euros évoqués par le Gouvernement, soit un taux de 0,8 %.

L'amendement n° 36 est adopté.

L'article 27 prévoit que, à défaut d'accord avant le 1er février 2023 entre l'assurance maladie et les biologistes médicaux, un arrêté fixera une baisse pérenne de cotation des actes de biologie médicale non liés à la covid-19.

En lieu et place de cette mesure, pour 2023, l'amendement n° 37 crée une contribution exceptionnelle assise sur les sommes versées en 2021 par l'Assurance maladie aux laboratoires de biologie médicale au titre de la prise en charge du dépistage de la covid-19 en contrepartie du chiffre d'affaires réalisé par le secteur en raison de la crise sanitaire. Elle serait plus juste, car acquittée en proportion des sommes reçues de l'Assurance maladie. Je précise que dans l'annexe B, le Gouvernement a prévu un même prélèvement de 250 millions d'euros pour 2024 à 2026, alors que nous nous éloignons de la covid-19.

En 2021, le remboursement, au profit des laboratoires, du dépistage de la covid-19 s'élève à 2,7 milliards d'euros. Il est ainsi proposé de fixer le taux de la contribution à 9,17 % afin de générer un produit de 250 millions d'euros.

Le Gouvernement en profite surtout pour faire baisser la lettre clé B - le B - alors que nous faisons en sorte de le préserver.

Le Gouvernement a fait prendre en charge par la seule assurance maladie 100 % des dépenses liées aux tests et aux vaccins. Que l'on mette les biologistes à contribution, pourquoi pas, mais il faut aussi se tourner vers les Ocam, qui ont touché de l'argent. Les 300 millions d'euros proposés précédemment restent cependant une goutte d'eau.

Nous avions déjà demandé 2 milliards d'euros.

Les 2 milliards d'euros que nous avions demandés pour 2020-2021 se sont finalement réduits à 1,5 milliard d'euros.

Nous proposons le doublement des 150 millions d'euros évoqués par le Gouvernement. Les laboratoires ont proposé de prendre en charge une partie du remboursement. Tout cela n'est pas honnête de la part du Gouvernement : baisser le B n'a rien à voir avec le dépistage.

Le Gouvernement a présenté cette mesure comme pérenne, ce qui est injuste, car il était prescripteur et avait fixé les tarifs. C'est pourquoi cet amendement n'intervient que pour une durée limitée.

Le Gouvernement mélange les choses : il y a des soins inutiles et redondants, et les biologistes sont en cause. Nous essayons de rectifier la situation, mais les sommes en jeu sont nettement supérieures.

Sans oublier la prescription.

En effet, bien souvent le biologiste ne fait qu'appliquer la prescription.

Tout cela n'est pas satisfaisant.

L'amendement n° 37 est adopté.

Bien que pertinentes sur le fond, les dispositions relatives au régime de responsabilité des médecins régulateurs du service d'accès aux soins (SAS) n'auraient d'effet ni sur les recettes ni sur les dépenses des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et n'entrent donc pas dans le champ des lois de financement de la sécurité sociale tel que défini par la loi organique. L'amendement n° 39 les supprime.

L'amendement n° 39 est adopté.

Avec l'amendement n° 40, la commission souhaite introduire une progressivité de la fiscalité en cas de dépassement du montant Z, sur le modèle de la clause de sauvegarde du médicament.

L'amendement n° 40 est adopté.

Conformément à la position constante de la commission, l'amendement n° 41 supprime l'article 9 ter, qui est une demande de rapport.

L'amendement n° 41 est adopté.

L'amendement n° 42 supprime le transfert de charges de 2 milliards d'euros de la branche maladie à la branche famille.

L'amendement n° 42 est adopté.

L'amendement n° 43 a pour objet de rejeter le principe de non-compensation à la sécurité sociale du coût la prime de partage de la valeur, inséré dans le texte par le Gouvernement sans que les députés aient pu se prononcer.

L'affirmation d'un tel principe est pour le moins prématurée alors que, selon la loi du 16 août 2022, le Gouvernement doit remettre un rapport au Parlement avant le 31 décembre 2024 évaluant l'effet de substitution de la prime. Ce n'est qu'après une étude sérieuse que les pouvoirs publics pourront décider de la nécessité ou non d'établir une compensation du coût de cette prime.

L'amendement n° 43 est adopté.

L'amendement n° 44 étend la réduction de cotisations sociales au titre des heures supplémentaires dont bénéficient les entreprises de 20 à 249 salariés aux rachats de RTT (réduction du temps de travail) effectués par ces mêmes salariés avant le 31 décembre 2025.

L'amendement n° 44 est adopté.

L'amendement n° 45 supprime l'annexe B du PLFSS. Nous avons déjà dit à quel point ses estimations nous semblaient pour le moins optimistes.

L'amendement n° 45 est adopté.

L'amendement n° 46 précise que les prestations en espèces maladie versées aux micro-entrepreneurs exerçant une profession libérale sont concernées par le mode de calcul dérogatoire sur la base du chiffre d'affaires ou des recettes brutes, dès lors qu'elles le sont en pratique.

L'amendement n° 46 est adopté.

L'amendement n° 47 précise la nature des rendez-vous de prévention prévus par cet article, en les renommant « consultations » et en proscrivant le recours à la télémédecine, afin que le service rendu à l'assuré ressemble bien à un examen de santé.

Il tend aussi à objectiver le séquençage du parcours de prévention, en sollicitant le Haut Conseil de la santé publique pour déterminer les éléments déclencheurs de ces examens. En particulier, nous avons reçu des remarques sur les âges retenus.

L'amendement n° 47 est adopté.

L'amendement n° 48 supprime la dispense de ticket modérateur pour les consultations effectuées après l'âge de 25 ans afin de faire participer les organismes complémentaires au financement des consultations de prévention et l'effort « d'aller-vers » à destination des personnes éloignées des soins.

Dans l'annexe B, le Gouvernement prévoit un taux de recours faible, de 15 %. Les organismes complémentaires seront primordiaux pour y recourir davantage.

L'amendement n° 48 est adopté.

L'amendement n° 49 reprend des dispositions proposées lors de l'examen du PLFSS pour 2022, qui précisaient la faculté pour l'assurance maladie d'envoyer des informations ciblées aux assurés et tendaient à sécuriser la transmission de données entre professionnels de santé.

Présentées en article additionnel, elles avaient alors été déclarées irrecevables faute d'impact sur les comptes. Toutefois, elles se rattachent directement à l'article 17.

L'amendement n° 49 est adopté.

La Haute Autorité de santé (HAS) va revoir sa position en recommandant le dépistage systématique de la drépanocytose. C'est pourquoi l'amendement n° 50 supprime une expérimentation qui n'apparaît plus opportune.

L'amendement n° 50 est adopté.

L'amendement n° 51 supprime la précision, ajoutée à l'Assemblée nationale, relative à l'information accompagnant la délivrance de la contraception d'urgence, qui relève du pouvoir réglementaire.

L'amendement n° 51 est adopté.

Comme le constatait la Cour des comptes dans le rapport sur l'application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss) 2022, les conséquences des conventions médicales ne sont pas constatées en temps utile par le Parlement. L'amendement n° 52 remplace donc le délai de six mois nécessaire avant l'entrée en vigueur d'une mesure conventionnelle dépensière par une condition tenant à l'adoption d'un projet de loi de financement tenant compte des conséquences des mesures dépensières sur la trajectoire des dépenses d'assurance maladie.

L'amendement n° 52 est adopté.

L'amendement n° 53 vise à permettre aux ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé de s'opposer à l'entrée en vigueur d'une convention dont les conséquences financières remettraient en cause de manière substantielle la trajectoire des dépenses d'assurance maladie votée par le Parlement.

La Cour des comptes a relevé, dans le Ralfss 2022, que le coût financier des conventions ne figurait pas parmi les motifs justifiant une opposition des ministres, alors qu'elles sont un élément structurant des dépenses de soins de ville.

L'amendement n° 53 est adopté.

L'amendement n° 54 supprime la disposition selon laquelle certaines mesures dépensières de la prochaine convention médicale seront, par dérogation aux dispositions du code de la sécurité sociale, d'application immédiate. En effet, le Parlement ne sera en mesure de se prononcer sur ce caractère immédiat que lorsque ces mesures auront été négociées et estimées.

L'amendement n° 54 est adopté.

La durée d'un an prévue pour l'expérimentation autorisant les infirmiers à signer les actes de décès n'est pas suffisante pour juger de l'efficacité et de la pertinence de ce nouveau partage des compétences. C'est pourquoi l'amendement n° 55 l'étend à trois ans. En contrepartie, il ramène le périmètre à trois régions.

L'amendement n° 55 est adopté.

L'amendement n° 56 prévoit que le décret fixant les modalités de l'expérimentation sera pris après avis de la HAS, de l'Ordre des médecins et de l'Ordre des infirmiers. Cette bonne mesure doit être préparée en concertation avec les professionnels concernés et après évaluation des bonnes pratiques à retenir.

L'amendement n° 56 est adopté.

L'amendement n° 57 remplace l'article 23 par le dispositif de la proposition de loi de M. Bruno Retailleau adoptée par le Sénat le 18 octobre dernier, qui poursuit le même objectif.

L'amendement n° 57 est adopté.

L'amendement n° 58 supprime le guichet unique d'accompagnement des médecins dans leurs démarches administratives, ajouté par nos collègues députés. D'une part, il n'est pas certain qu'une telle structure relève de la meilleure architecture. D'autre part et surtout, une telle précision ne semble pas de niveau législatif. Enfin, dans certains départements, il existe déjà un dispositif similaire au sein des CPAM.

L'amendement n° 58 est adopté.

L'amendement n° 59 supprime l'article 24 bis, qui étend aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux infirmiers la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Si l'idée est intéressante et si l'interprofessionnalité doit être encouragée, un article additionnel au détour du PLFSS n'est pas le moyen approprié de délibérer d'une mesure aussi structurante.

De plus, les modalités de mise en oeuvre du dispositif demeurent largement inconnues : les autres professions de santé auraient-elles vocation à se substituer aux médecins de garde ? Quels sont les besoins réels et justifient-ils une telle présence ? Comment s'assurer de la bonne coordination de ces professionnels et de la qualité des soins ?

En toute hypothèse, une telle mesure doit faire l'objet d'une concertation en amont : les ordres et organisations professionnelles représentatives devraient être consultés.

Sur ce sujet, la proposition de loi Rist 2 est prévue pour la fin novembre.

L'amendement n° 59 est adopté.

L'amendement n° 60 supprime l'article 24 ter, qui prévoit d'expérimenter l'accès direct aux infirmiers en pratique avancée. En effet, c'est le sujet de l'article 1er de la proposition de loi de notre collègue députée Stéphanie Rist, mentionnée par Catherine Deroche.

L'amendement n° 60 est adopté.

L'amendement n° 61 confie la compétence d'organisation des consultations avancées dans les zones sous-denses aux ARS plutôt qu'aux conseils départementaux de l'Ordre des médecins, qui n'ont qu'une fonction de régulation, non d'organisation.

L'amendement n° 61 est adopté.

L'article 25 encadre l'intérim médical et paramédical en début de carrière. Cependant, alors que l'intérim fragilise dangereusement les équipes, la préservation de la qualité des soins passe pour tous les professionnels, au-delà des seuls jeunes diplômés, par une pratique en activité stable.

Aussi, l'amendement n° 62 vise ainsi à ce que l'intérim ne soit ouvert, dans le cadre de contrats de mise à disposition, qu'à des professionnels ayant exercé récemment dans le cadre de contrats classiques, même à durée déterminée. L'appréciation de la durée d'exercice sur les douze derniers mois tient compte de l'exercice préalable.

L'amendement n° 62 est adopté.

L'amendement n° 63 assortit l'extension de l'interdiction au champ des établissements sociaux et médico-sociaux de sanctions.

L'amendement n° 63 est adopté.

Alors que les établissements, publics comme privés, font face à des manques de personnels, ils sont mis en concurrence par le jeu de l'intérim médical. Aussi l'amendement n° 64 prévoit-il que les ARS assurent une mission de soutien aux établissements en leur permettant de lui déclarer des besoins en personnels de nature à remettre en cause leur activité.

L'ARS appuierait alors les établissements, s'assurant en amont d'un vivier de renforts disponibles en lien avec des sociétés d'intérim, et financerait certains contrats. Les contrats demeureraient conclus à l'initiative des établissements.

L'amendement n° 64 est adopté.

Le Gouvernement a prolongé jusqu'au 31 décembre 2022 la garantie de financement accordée aux établissements de santé, garantie reconduite par simple arrêté ministériel.

L'amendement n° 65 lui apporte donc une sécurité juridique. Toutefois, il s'agit aussi d'interpeller le Gouvernement sur l'opportunité de dispositifs transitoires à l'expiration de cette garantie.

L'amendement n° 65 est adopté.

L'amendement n° 66 supprime l'article 25 bis, qui porte sur les règles d'autorisations d'activités de soins et d'équipements matériels lourds et ne relève donc pas d'une loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 66 est adopté.

L'amendement n° 67 supprime l'article 26 bis, qui impose au Gouvernement de définir chaque année la liste des prestations et des actes dont la hiérarchisation dans la nomenclature et les tarifs doivent être prioritairement révisés lors de l'année suivante.

L'amendement n° 67 est adopté.

L'amendement n° 68 encadre le développement de la biologie médicale délocalisée en prévoyant que les conditions pour définir les catégories de lieux d'analyse de biologie médicale garantissent la qualité de cette analyse et tiennent compte de l'offre déjà présente sur le territoire.

La biologie médicale délocalisée peut être un atout, mais les automates pour examens en biologie médicale délocalisée (EBMD) ne doivent pas être implantés au détriment de la qualité des examens.

L'amendement n° 68 est adopté.

L'amendement n° 69 prévoit, au sein de la convention entre les biologistes médicaux et l'Assurance maladie, des orientations pluriannuelles d'évolution des dépenses de biologie médicale et les mécanismes de maîtrise concourant à leur respect.

L'amendement n° 69 est adopté.

L'amendement n° 70 supprime l'économie pérenne de 250 millions d'euros demandée aux biologistes médicaux, réintroduite dans un article additionnel.

L'amendement n° 70 est adopté.

L'amendement n° 71 supprime l'article 27 bis, qui crée notamment une nouvelle commission au sein de la HAS et est irrecevable au titre de la LOLFSS.

L'amendement n° 71 est adopté.

L'amendement n° 72 prévoit, au sein du référentiel que devra établir la HAS, des critères d'accessibilité des téléconsultations, pour prendre en compte les difficultés des personnes en situation de handicap.

L'amendement n° 72 est adopté.

L'amendement n° 73 encadre la téléconsultation afin de rappeler la nécessaire inscription des actes dans le parcours de soins et de ne pas permettre une prise en charge par l'assurance maladie plus importante pour les actes en téléconsultation que pour les consultations physiques.

Enfin, il s'agit d'éviter les abus en plafonnant le nombre de consultations sur une période donnée et en inscrivant le principe de l'alternance avec les consultations classiques, selon le type d'acte.

Quel serait le coût de cet amendement ?

Il ne s'agit que des conditions de prise en charge. Nous avions été surpris que des téléconsultations soient davantage prises en charge que des consultations physiques.

L'amendement n° 73 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 74.

L'amendement n° 75 encadre l'implantation des cabines de téléconsultation en les soumettant à l'autorisation de l'ARS selon leur localisation. Il s'agit notamment de mettre fin aux implantations en supermarché, voire dans les couloirs de la RATP...

L'amendement n° 75 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 76.

L'amendement n° 77 supprime l'affectation de la recette des pénalités au sixième sous-objectif de l'Ondam, qui ne revêt aucune portée juridique.

L'amendement n° 77 est adopté.

L'amendement n° 78 supprime l'extension des remises unilatéralement décidées par le CEPS. Il nous a indiqué que ces remises n'étaient pas utilisées s'agissant du médicament. Elles nuisent au climat de négociation et reviennent sur le principe d'une régulation négociée avec le secteur. Le dialogue est toujours préférable.

L'amendement n° 78 est adopté.

L'amendement n° 79 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 79 est adopté.

L'amendement n° 80 précise et harmonise ce que sont des excédents « qui ne sont pas justifiés par ses conditions d'exploitation », en vue d'avoir des pratiques communes sur l'ensemble du territoire.

L'amendement n° 80 est adopté.

L'amendement n° 81 précise les mesures mises en place dans les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (CPOM) en matière de maîtrise des risques professionnels, dans la lignée du rapport de la Cour des comptes.

L'amendement n° 81 est adopté.

L'amendement n° 82 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 82 est adopté.

L'amendement n° 83 supprime une autre demande de rapport.

L'amendement n° 83 est adopté.

Cet article est une nouvelle demande de rapport. Par conséquent, l'amendement n° 84 le supprime.

L'amendement n° 84 est adopté.

L'amendement n° 85 crée un observatoire du soutien à l'autonomie, dans le champ de compétences de la CNSA.

L'amendement n° 85 est adopté.

L'amendement n° 86 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 86 est adopté.

L'amendement n° 87 supprime une nouvelle demande de rapport.

L'amendement n° 87 est adopté.

L'amendement n° 88 supprime une autre demande de rapport.

L'amendement n° 88 est adopté.

L'amendement n° 89 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 89 est adopté.

L'amendement n° 90 crée une conférence nationale des générations de l'autonomie.

L'amendement n° 90 est adopté.

L'amendement n° 91 supprime une autre demande de rapport.

L'amendement n° 91 est adopté.

L'amendement n° 92 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 92 est adopté.

L'amendement n° 93 supprime une nouvelle demande de rapport.

L'amendement n° 93 est adopté.

Je vous propose encore, avec l'amendement n° 94, de supprimer une demande de rapport.

L'amendement n° 94 est adopté.

L'amendement n° 95 suspend le versement du CMG au foyer qui ne s'acquitte pas du salaire de l'assistante maternelle ou de la personne employée pour une garde d'enfant à domicile.

L'amendement n° 95 est adopté, de même que l'amendement rédactionnel n° 96.

Le plafond limitant le tarif horaire des micro-crèches pour que les familles puissent en retour bénéficier du CMG structure est fixé à 10 euros par heure et n'a pas évolué depuis 2016. L'amendement n° 97 vise à remédier à cette situation, en prévoyant que le Gouvernement fixe chaque année ce plafond pour qu'il ne soit plus limité de la sorte.

L'amendement n° 97 est adopté.

L'amendement n° 98 prévoit un alignement pérenne des conditions d'accès des fonctionnaires au congé de présence parentale sur celles des salariés.

L'amendement n° 98 est adopté.

L'amendement n° 99 supprime l'article 36 quater, qui se borne à modifier le caractère explicite de l'accord du service du contrôle médical sur la demande de renouvellement d'un congé du proche aidant et est donc sans incidence sur les comptes de la sécurité sociale.

L'amendement n° 99 est adopté.

L'amendement n° 100 supprime l'article 37, qui crée une obligation légale consistant à faire peser des coûts de trésorerie disproportionnés aux employeurs, y compris pour les très petites entreprises (TPE) et pour les petites et moyennes entreprises (PME), notamment avec les congés maternité, d'adoption et de paternité.

L'amendement n° 100 est adopté.

L'amendement n° 101 supprime une demande de rapport.

L'amendement n° 101 est adopté.

L'amendement n° 102 institue une convention nationale pour l'emploi des seniors et la sauvegarde du système de retraites réunissant des représentants des partenaires sociaux, de l'État et des associations familiales et de retraités, ainsi que des personnalités qualifiées. Elle devra proposer des mesures favorisant le maintien des seniors dans l'emploi, garantissant la prise en compte de la pénibilité du travail, du handicap et des carrières longues, harmonisant les règles d'attribution des pensions de réversion et des majorations de pension pour enfants, tendant à assurer l'égalité professionnelle entre les femmes et les hommes et permettant de ramener la branche vieillesse à l'équilibre d'ici à dans dix ans.

Ces préconisations devraient être émises avant le 1er janvier 2024 pour prendre des mesures financières afin d'éviter aux générations futures de devoir travailler au-delà de 65 ans, à savoir. Cela inclut le maintien de l'âge d'obtention automatique du taux plein à 67 ans et l'extension de la durée d'assurance nécessaire pour l'obtention d'une pension à taux plein à 43 annuités dès la génération 1967, ainsi que le report progressif de l'âge d'ouverture des droits à 64 ans à compter de la génération 1967 et la convergence des régimes spéciaux vers ces paramètres avant 2033.

L'amendement n° 102 est adopté.

L'amendement n° 103 apporte une précision sur les modalités du calcul des rentes AT-MP versées aux non-salariés agricoles.

L'amendement n° 103 est adopté.

L'amendement n° 104 précise que la revalorisation des rentes pour incapacité permanente des non-salariés agricoles a lieu à la même date que celle des autres rentes AT-MP, soit le 1er avril.

L'amendement n° 104 est adopté.

L'amendement n° 106 apporte une précision rédactionnelle.

L'amendement n° 106 est adopté.

L'amendement n° 109 encadre les arrêts de travail prescrits en téléconsultation en prévoyant une durée maximale et en en limitant le renouvellement à une nouvelle prescription par consultation physique.

L'amendement n° 109 est adopté.

L'article 43 étant présenté comme une mesure emblématique du PLFSS, l'amendement n° 110 en avance la date d'entrée en vigueur de trois mois.

L'amendement n° 110 est adopté.

L'amendement n° 111 apporte une précision rédactionnelle.

L'amendement n° 111 est adopté.

L'amendement n° 112 précise que les pénalités prononcées par la CPAM sont proportionnelles aux sommes indûment prises en charge.

L'amendement n° 112 est adopté.

L'amendement n° 113 prévoit la fixation par la loi du montant des dotations de la sécurité sociale à l'ensemble des fonds et organismes qu'elle subventionne. Les demandes devront ainsi être justifiées au premier euro devant le Parlement. Il s'agit d'un principe de base de bonne gestion des finances publiques, dont l'application de longue date pour les finances de l'État n'empêche le bon fonctionnement d'aucun opérateur. Tout texte législatif pourrait rectifier le montant de la dotation en cours d'exercice si nécessaire, même si le dépôt d'un « collectif social » serait la meilleure manière de procéder.

En outre, il octroie formellement cette dotation pour Santé publique France, alors que l'agence fait l'objet depuis 2020 de dotations exceptionnelles de plusieurs milliards d'euros par an qui dévoient le principe d'autorisation parlementaire de la dépense. Il est ménagé une dotation exceptionnelle correspondant à la « provision » inscrite dans l'Ondam 2023.

L'amendement n° 113 est adopté.

La commission avait souhaité, dans le cadre de la révision de la LOLFSS, des clauses de retour devant le Parlement en cas d'écart constaté en cours d'exercice par rapport aux trajectoires de recettes ou de dépenses votées.

Aussi l'amendement n° 115 tend-il à préciser cette exigence dans le cas de l'Ondam 2023. Un dépassement de l'ordre de 2,5 milliards d'euros conduirait le Gouvernement à venir présenter à la commission des affaires une trajectoire actualisée sur laquelle elle serait chargée d'émettre un avis. Pour rappel, l'Ondam 2022 est révisé dans ce PLFSS de plus de 9 milliards d'euros sans que ces dépenses, anticipées dès avril, aient été présentées devant le Parlement.

L'amendement n° 115 est adopté.

Pour la troisième année consécutive, le Gouvernement prévoit que le « comité d'alerte » n'aura plus à alerter en cas de dépassement du montant voté cette année dans le cas où le dépassement résulte de la crise. Ce rôle d'alerte n'est donc plus d'actualité. L'amendement n° 116 change donc sa dénomination en « comité de suivi de l'Ondam ».

L'amendement n° 116 est adopté.

L'amendement n° 117 abaisse le transfert de la branche AT-MP vers la branche maladie à 1 milliard d'euros.

L'amendement n° 117 est adopté.

L'amendement n° 118 apporte une précision rédactionnelle.

L'amendement n° 118 est adopté.