Séance en hémicycle du 13 novembre 2008 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre la demande de constitution d’une commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012.

J’informe le Sénat que la commission des finances m’a fait connaître qu’elle a procédé à la désignation des candidats qu’elle présente à cette commission mixte paritaire.

Cette liste a été affichée et la nomination des membres de cette commission mixte paritaire aura lieu conformément à l’article 12 du règlement.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale (nos 80, 83 et 84).

Je rappelle que la discussion générale a été close.

La parole est à Mme la ministre.

Le Gouvernement demande que, si M. le président de la commission des affaires sociales en est d’accord, les articles 51 à 69 soient examinés le lundi 17 novembre 2008.

Quel est l’avis de la commission ?

Assuré de la présence de mes rapporteurs, j’émets un avis favorable.

Je consulte le Sénat sur la demande du Gouvernement.

Je suis saisi, par Mme David et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, d'une motion n° 483, tendant à opposer la question préalable.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 3, du Règlement, le Sénat décide qu'il n'y a pas lieu de poursuivre la délibération sur le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n° 80, 2008-2009).

Je rappelle que, en application de l’article 44, alinéa 8 du règlement du Sénat, ont seuls droit à la parole sur cette motion l’auteur de l’initiative ou son représentant, pour quinze minutes, un orateur d’opinion contraire, pour quinze minutes également, le président ou le rapporteur de la commission saisie au fond et le Gouvernement.

En outre, la parole peut être accordée pour explication de vote, pour une durée n’excédant pas cinq minutes, à un représentant de chaque groupe.

La parole est à Mme Annie David, auteur de la motion.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le texte du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 dont nous avons à débattre dès à présent revêt cette spécificité qu’il est caduc avant même d’avoir été voté.

Le Gouvernement d’ailleurs ne s’en cache pas et annonce que des corrections majeures seront apportées, puisque les indicateurs prévisionnels sur lesquels est fondé ce texte seront actualisés à la mi-novembre, autrement dit incessamment sous peu et par voie d’amendement au cours de ce débat, ce qui n’est pas très respectueux du travail parlementaire.

Nous ne pouvons que regretter le choix du Gouvernement de soumettre à la représentation nationale un texte complètement déconnecté de la réalité économique du pays.

Nous le savons toutes et tous ici, les dégradations attendues sur le marché de l’emploi rendent incertaines les prévisions de recettes de la sécurité sociale, qui sont pour l’essentiel fondées sur les cotisations salariales.

Sachant que la précédente loi de financement de la sécurité sociale reposait sur une hypothèse de progression de la masse salariale de 4, 5 %, qui s’est révélée dans la pratique de 4, 2 %, personne n’est assez crédule pour penser que les prévisions du Gouvernement pour le texte que nous examinons aujourd’hui, qui reposent sur une hypothèse d’une progression de la masse salariale de 3, 5 %, soient réalistes.

Pour le président de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, elle ne devrait pas excéder les 3 %. Pour M. le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique, elle devrait être encore plus faible, de 2, 75 %. C’est en tout cas ce que M. Éric Woerth a dernièrement déclaré dans la presse et c’est ce qu’il nous a annoncé hier lors de la discussion générale.

La différence entre vos hypothèses et vos prévisions est loin d’être négligeable, c’est le moins que l’on puisse dire si on garde à l’esprit qu’un écart négatif de 0, 5 point de masse salariale correspond, dans la réalité, à une perte de recettes de 800 millions à 900 millions d’euros pour l’assurance maladie.

Dès lors, en l’absence de révision des indicateurs et des hypothèses sur lesquels repose le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, tout comme d’ailleurs le projet de loi de finances que nous examinerons dans la foulée, le Gouvernement fait preuve d’une désinvolture étonnante qui tranche avec l’envergure des enjeux liés à la question du financement de notre système de sécurité sociale. Et ce ne sont pas les quelques amendements qui seront déposés au cours de ce débat qui me démentiront.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale mérite mieux qu’une gestion au fil de l’eau, à laquelle vous vous adonnez pourtant.

L’utilisation d’une partie de la source de financement du Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, pour compenser le nouveau transfert à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, témoigne d’une gestion plus qu’improbable.

En outre, rien ne permet de penser que le FSV restera excédentaire dans la durée. C’est l’avis même du conseiller-maître à la Cour des comptes, André Gauron, qui a été auditionné par la commission des affaires sociales du Sénat le 1er juillet dernier.

Cela semble d’autant plus inéluctable que le FSV souffre d’un problème chronique de financement qui en a fait le débiteur d’une dette de plus de 5 milliards d’euros auprès de la Caisse nationale d’assurance vieillesse.

Sans doute est-ce cette même gestion au jour le jour qui a poussé le Gouvernement à relever, dans le cadre de ce projet de loi, le montant de la taxe sur le chiffre d’affaires des mutuelles de 2, 5 % à 5, 9 %.

Certes, le président de la Fédération nationale de la mutualité française s’est engagé à ne pas majorer pour autant les cotisations des assurés. Cependant cet engagement ne porte que sur un an. Si le Gouvernement décidait de pérenniser l’année prochaine le montant exceptionnel de la taxe – et ce ne serait pas la première fois ! –, il est certain que cela ne resterait pas sans conséquence pour les assurés.

Si aujourd’hui déjà, près de 5 millions de nos concitoyennes et de nos concitoyens n’ont plus les moyens de financer leur couverture complémentaire, combien seront-ils à court terme à devoir y renoncer ?

Toutefois la dégradation de notre environnement économique à laquelle nous assistons ne saurait pas faire oublier que, en parallèle, les déficits structurels n’ont cessé de se creuser.

La dette de l’État auprès du régime général de la sécurité sociale, et ce en dépit du remboursement de 5, 1 milliards d’euros déjà effectué, court toujours allégrement depuis 2007 : elle s’élève désormais à 3, 5 milliards d’euros et pèse lourdement sur la trésorerie de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS.

Je voulais interroger à ce sujet M. le ministre du budget, mais il n’est pas avec nous aujourd'hui.

Il est en déplacement dans le cadre de la présidence française de l’Union européenne, je vous prie de l’excuser !

Il s’agit des comptes et du budget de l’État, mais peut-être pourrez-vous nous rassurer, madame la ministre, en nous indiquant si M. le ministre du budget compte, oui ou non, intégrer ces 3, 5 milliards d’euros de dettes dans le collectif budgétaire de fin d’année.

Je crois qu’il a déjà répondu en partie sur ce point !

Par ailleurs, d’autres éléments nous manquent pour nous permettre de débattre sereinement et utilement.

Madame la ministre, vous souvenez-vous que vous vous étiez engagée l’année dernière, devant nous, à rendre compte « chaque année, en toute transparence, dans un rapport au Parlement, de l’utilisation des ressources de la franchise » ?

En l’absence de la présentation de ce document, nous en sommes réduits à constater toute l’opacité de la mise en œuvre d’un dispositif auquel nous restons fermement opposés.

Cette mesure, qui taxe les malades et que nous jugions déjà injuste, maintenant nous la jugeons de surcroît malhonnête !

Je n’ai pas non plus eu connaissance de la publication d’un autre rapport que le Gouvernement s’était également engagé à communiquer à la représentation nationale. Il s’agit du rapport relatif à la mesure des écarts entre les tarifs pratiqués dans les hôpitaux et les tarifs des cliniques commerciales, qui devait nous être remis avant le 15 octobre.

Vous l’avez eu ! Il faut lire les documents qui vous sont envoyés !

Déjà l’année dernière, M. Alain Vasselle, rapporteur, rappelait dans cet hémicycle que, pour organiser la mise en œuvre de l’accélération du processus de montée en charge de la tarification à l’activité, la fameuse T2A, la « transparence était particulièrement nécessaire dans le domaine de la convergence public-privé ». Il déplorait également que « les études relatives à l’analyse des écarts de coûts entre public et privé [aient] pris du retard et ne [soient] disponibles que dans un an ».

Vous avez de bonnes lectures !

Un an après avoir été formulées, ces déclarations restent toujours d’actualité. Malgré les explications apportées hier soir et vos propos se voulant rassurants, madame la ministre, je m’interroge en outre sur la cohérence de l’organisation de l’agenda du Gouvernement, qui préfère procéder dans un premier temps à l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, pour dans un second temps, au début de l’année prochaine, nous avez-vous dit hier, nous présenter un texte destiné à réformer notre système de santé.

Vous comprendrez notre embarras, puisqu’il est en définitive demandé au Parlement de voter les moyens d’une réforme avant même d’en avoir déterminé le contenu ! Dans ces conditions, bien des éléments restent flous, trop flous : la permanence des soins, la rémunération forfaitaire des médecins, l’accès aux soins ou encore le scandale des dépassements tarifaires.

Enfin, il faut rappeler que la Cour des comptes a refusé de certifier les comptes de l’activité de recouvrement du régime général, tout comme ceux de l’ACOSS, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, qui assure la collecte des cotisations et la répartition des fonds. Elle conteste certains rattachements de recouvrements à l’exercice 2007, considérant qu’ils relèvent de l’exercice 2008.

Je regrette que la situation n’ait pas été clarifiée et que la sécurité sociale ne se conforme pas à la nouvelle version de son plan comptable établi en 2007. Cela aurait permis de lever une ambiguïté de plus et de faire apparaître que le déficit réel du régime général s’élève non pas, en 2007, à 9, 5 milliards d’euros, mais à 10, 5 milliards d’euros.

Il est fort dommageable que les corrections demandées par la Cour des comptes n’aient pas été apportées. Sans doute les différentes interprétations du plan comptable des organismes de sécurité sociale par l’ACOSS et son administration de tutelle, d’une part, et par la Cour des comptes, d’autre part, témoignent-elles d’une forte divergence d’appréciation sur l’exigence de sincérité des écritures au regard des normes comptables.

Il n’en demeure pas moins que cette différence d’appréciation nuit à la transparence dans la présentation des comptes. J’aurais préféré, pour ma part, que l’on respecte les observations de la Cour des comptes.

Je retiens de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale qui nous est soumis l’ampleur des données qu’il tait, pour ne pas dire qu’il camoufle, et je constate l’étendue des mesures qu’il reporte à plus tard.

Par ailleurs, il est oublieux de l’engagement du Gouvernement d’éclairer les parlementaires, afin qu’ils puissent en débattre en toute connaissance de cause.

Dans ces circonstances, la question de la sincérité du Gouvernement se fait lancinante, …

Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est plus sincère que jamais !

… et les conditions ne sont pas réunies pour entamer sérieusement l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Je vous demande d’en prendre acte, mes chers collègues, en votant la motion tendant à opposer la question préalable.

Pour aller plus vite ?

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission des affaires sociales pour les équilibres financiers généraux et l’assurance maladie. Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, initiés au débat parlementaire, vous aurez tous compris que la motion tendant à opposer la question préalable permet à nos collègues du groupe CRC de développer des propos qu’ils n’auraient pas eu le temps de présenter lors de la discussion générale !

Pas du tout !

Ce n’est pas un argument !

C’est un procès d’intention immérité !

Si je me réfère, madame David, à l’exposé des motifs de la motion que vous avez présentée, aucun des éléments sur lesquels vous vous appuyez n’est fondé.

Vous faites valoir le caractère irréaliste des estimations macroéconomiques, mais vous avez sans doute préparé votre intervention avant le débat sur la programmation des finances publiques qui s’est déroulé voilà quelques jours et au cours duquel le Gouvernement a annoncé qu’il révisait ses prévisions macroéconomiques.

Sauf qu’il le fait en pleine discussion parlementaire !

Vous avez donc oublié de tenir compte du récent contexte lié à de nouveaux critères macroéconomiques.

Comment voulez-vous que l’on travaille ? Ce n’est pas sérieux !

Pour ce qui concerne la contribution supplémentaire des assurés sociaux, sans doute faites-vous référence à la contribution spéciale que nous demandons aux mutuelles.

On nous a présenté un budget insincère ! C’est faire preuve de mépris à l’égard du Parlement, et vous l’acceptez !

Je vous rappelle que la Mutualité française s’est engagée à ne pas répercuter la taxe supplémentaire demandée par le Gouvernement sur les cotisations des assurés.

Je l’ai dit ! Mais l’engagement ne porte que sur un an !

Voilà un argument supplémentaire de nature à rejeter la motion tendant à opposer la question préalable !

Par ailleurs, Mme la ministre s’est exprimée très clairement au sujet du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » ;

On vote le budget aujourd'hui ! Ce n’est pas logique !

Vous aurez alors tout le loisir de formuler des propositions pour faire en sorte que l’hôpital participe, comme les soins de ville, à la maîtrise médicalisée des dépenses.

Telles sont les raisons pour lesquelles il n’a pas paru pertinent à la commission des affaires sociales d’approuver la motion tendant à opposer la question préalable, que nous vous demandons de rejeter.

Vous ne m’avez pas bien écoutée, monsieur le rapporteur !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, monsieur le rapporteur, mesdames, messieurs les sénateurs, même si certains d’entre vous peuvent ne pas être d’accord avec le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, il y a bien entendu lieu d’en débattre.

Comme l’a excellemment indiqué M. le rapporteur, ce texte n’est pas caduc, au contraire !

Dans un contexte économique très fluctuant, nous avons présenté, jeudi dernier, ici même, une révision des hypothèses économiques.

Dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement a déposé une série d’amendements pour en tenir compte.

Nous ne les avons pas encore vus !

C’est ainsi que la masse salariale a été revue à la baisse à hauteur de 0, 25 point en 2008 et de 0, 75 point en 2009 ; nos prévisions des soldes sont donc absolument sincères. Du fait de la crise, Éric Woerth l’a rappelé hier, nous avons présenté une augmentation du déficit du régime général de près de 2 milliards d’euros en 2009.

Pour ce qui concerne le Fonds de solidarité vieillesse, la dette est reprise par la CADES, la Caisse d’amortissement de la dette sociale, à hauteur de près de 4 millions d’euros.

Quant à la dette de l’État auprès de la sécurité sociale, Éric Woerth a indiqué hier qu’elle ne serait pas apurée pour les 3, 5 milliards d’euros du régime général, mais que 1 milliard d’euros viendrait dans le collectif combler la dette envers les autres régimes.

Par ailleurs, vous avez parlé, madame David, du rapport sur les franchises médicales. Je regrette que vous ne soyez pas mieux informée, car, comme nous l’avons annoncé en séance publique il y a près de trois semaines, ce rapport a été publié ! Vous ne lisez pas la base de données du Sénat !

C’est trop facile ! Ce n’est pas un argument !

Quant au rapport sur la convergence, il a déjà fait l’objet d’une longue analyse, à l'Assemblée nationale, de la part de vos collègues socialistes. Tenez-vous informée ! Ces deux rapports sont donc à votre disposition. D’ailleurs, comment les députés auraient-ils pu en discuter s’il en avait été autrement ?

Pour ce qui concerne la certification des comptes, je veux insister sur le fait que la Cour des comptes ne conteste pas la réalité des recettes, …

La présentation !

… elle a simplement une vision technique sur leur rattachement à l’exercice 2007 ou 2008.

Eh oui !

Trois points de divergence ont été soulevés par la Cour des comptes. Sur chacun d’entre eux, une solution a été trouvée, en concertation avec la Cour des comptes elle-même, pour éviter qu’elle ne conteste de nouveau les modalités de comptabilisation pour 2008.

Concernant la CSG sur les produits de placement, les déclarations remplies par les établissements bancaires et financiers seront modifiées afin de mieux identifier ce qui relève des intérêts versés pour l’année n et des intérêts versés pour l’année n+1.

En ce qui concerne la question de la compensation par l’État à l’euro près des exonérations sur les heures supplémentaires, la volonté du Parlement était claire : ne pas faire porter le risque sur les comptes du régime général. La loi n’était peut-être pas, quant à elle, suffisamment explicite ; nous allons donc la préciser dans le cadre du prochain collectif budgétaire.

S’agissant enfin de la rectification d’erreurs antérieures à propos de la répartition des créances entre les branches, la question ne se posera plus à l’avenir.

Vous voyez donc, madame David, que nous avons pris en compte les observations pertinentes de la Cour des comptes …

Tant mieux !

… et que des solutions ont été trouvées.

En conséquence, je vous demande, mesdames, messieurs les sénateurs, de ne pas voter la motion tendant à opposer la question préalable présentée par Mme David.

Très bien !

Je mets aux voix la motion n° 483, tendant à opposer la question préalable.

Je rappelle que l'adoption de cette motion entraînerait le rejet du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Je suis saisi, par Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Cazeau, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, d'une motion n°458, tendant au renvoi à la commission.

Cette motion est ainsi rédigée :

En application de l'article 44, alinéa 5, du règlement, le Sénat décide qu'il y a lieu de renvoyer à la commission des affaires sociales le projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2009 (n° 80, 2008-2009).

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, auteur de la motion.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, avec plus de 442 milliards d’euros de dépenses, le budget de la sécurité sociale est largement supérieur aux 275 milliards d’euros du budget de l’État. C’est dire le rôle fondamental que joue la protection sociale dans l’organisation et la cohésion de notre société.

En examinant le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous ne nous livrons pas seulement à un exercice comptable. À travers les chiffres, nous analysons un modèle social et préparons l’avenir de notre société.

Malheureusement, force est de constater que les années passent, mais que les PLFSS se ressemblent

C’est dommage pour M. Jospin !

… avec des hypothèses de construction insincères, des objectifs irréalistes – qui ne sont donc jamais atteints –, des déficits récurrents, des promesses fallacieuses de redressement et, surtout, une absence totale de stratégie de réforme.

En 2007, le déficit d’ensemble du régime général s’établissait à 9, 5 milliards d’euros, en hausse de 8, 7 % par rapport à 2006. Quant aux prévisions de déficit, elles ont été réévaluées à la hausse de près de moitié entre le PLFSS pour 2007 et celui pour 2008, qui les a rectifiées.

C’est ainsi qu’en 2007 les prévisions de déficit sont sous-évaluées à 8 milliards d’euros, puis rectifiées, en 2008, à 11, 7 milliards d’euros, pour finir à 9, 5 milliards d’euros dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, en fait 10, 5 milliards d’euros, si l’on en croit la Cour des comptes, qui dénonce des manipulations comptables. Et cela fait des années que nous travaillons ainsi !

Avec ce gouvernement, l’unité de mesure en matière de loi de finances reste et demeure la « pifométrie », fortement concurrencée par la mauvaise foi !

C’est ainsi que le rapporteur qualifie pudiquement les hypothèses de construction budgétaire retenues pour 2009 de « volontaristes », tandis que l’objectif affiché de parvenir au retour à l’équilibre des comptes du régime général en 2012 a, toujours, selon lui, « le mérite de tracer une trajectoire ».

Si l’on ne parle pas le langage de cour, cela signifie qu’il n’est pas plus dupe de ce énième effet d’annonce que nous tous ici ou l’ensemble des Français. Le Gouvernement l’avait déjà promis pour 2007, annoncé pour 2010, repoussé à 2011, pour, enfin, le renvoyer aujourd’hui à 2012 ! Pas plus aujourd’hui qu’hier, vous n’êtes crédible, madame la ministre, sur les réformes qui permettraient de faire de ces promesses autre chose que des effets d’annonce !

Quant à l’adjectif « volontariste », remplaçons-le par « déconnecté de la réalité », pour avoir une idée plus juste de la qualité de ces hypothèses !

Ainsi, quand l’ensemble des experts économiques prévoit le véritable début de la récession en France au premier trimestre 2009, que les fondamentaux économiques se dégradent et que le Fonds monétaire international annonce, pour les pays développés, une des plus fortes récessions depuis l’après-guerre, le Gouvernement, au lieu de regarder la réalité en face, fuit une fois de plus ses responsabilités.

Dommage, car la sécurité sociale mérite mieux que ce travail de Gribouille ! Dommage, car la protection sociale est plus que jamais indispensable aux individus et nécessaire pour la société lorsque les temps sont durs !

Aujourd’hui, la crise du capitalisme financier se répercute sur la sphère de production et sur l’économie réelle. Les dégâts sociaux qu’elle va entraîner commencent à peine à émerger et ceux qui en seront les victimes n’ont d’autre patrimoine pour y faire face que les garanties de notre système de protection sociale.

Multiplication des taxes, des forfaits, des franchises, baisse du pouvoir d’achat : au cours des dernières années, les inégalités ont explosé. Notre pays a donc plus que jamais besoin de solidarité, de répartition, de protection et de justice. De ces impératifs, on ne trouve nulle trace dans les objectifs censés avoir présidé à l’élaboration de ce budget. Avant, c’était déjà choquant ; maintenant, cela devient dangereux !

Pourtant, la crise que nous traversons aurait pu être l’occasion de travailler ensemble sur la refondation de notre système social, et ce en conservant comme objectifs les idéaux qui ont présidé à sa construction par le Conseil national de la Résistance. Ce que nos pères ont pu faire alors qu’ils sortaient d’une des guerres les plus cruelles et les plus meurtrières du siècle, alors que leur pays était en ruine et leur économie dévastée, nous pourrions le faire de nouveau si le courage politique et l’ambition humaniste animaient ce gouvernement.

On a d’autant plus le sentiment d’une occasion manquée que cette motion de renvoi à la commission se fonde sur la qualité du travail que nous réalisons au sein de la commission des affaires sociales …

Un très bon travail en effet !

… et qui aurait pu être fécond, si ce gouvernement méprisait moins le rôle du Parlement.

C’est vrai !

En effet, si nous sommes loin de partager les mêmes idées, il n’en reste pas moins que, face à la dégradation continue des comptes de la sécurité sociale, le dialogue au sein de la commission, faisant suite aux rapports équilibrés rédigés par nos cinq collègues, a fait émerger des pistes de réformes structurelles intéressantes.

Premièrement, la question de l’efficacité des exonérations de cotisations et charges sociales et d’un usage plus ciblé de cet outil est une interrogation partagée par beaucoup d’entre nous.

Deuxièmement, la nécessité de porter les crédits destinés à la sécurité sociale au niveau des prévisions de dépenses des organismes telles qu’elles sont adoptées dans les lois de financement devrait recueillir un large assentiment. En effet, au regard de la reconstitution rapide des dettes de l’État à l’égard du régime général, constatée à peine quelques mois après l’opération d’extinction des 5, 1 milliards d’euros de dettes antérieures, cette mesure s’impose.

Troisièmement, travailler sur la justice fiscale et taxer, dès le premier euro, les parachutes dorés, golden hello et autres rémunérations accessoires mobiliseraient sans doute au-delà des rangs de la gauche.

Quatrièmement, rechercher des sources de financement pérennes et continuer à travailler autour du forfait social susciteraient également nombre de propositions.

Le rapport de M. Leclerc relatif à l’assurance vieillesse vous alerte, mes chers collègues, sur la nécessité de passer d’une réforme paramétrique à une véritable réforme structurelle, en pointant deux phénomènes : la montée des inégalités entre les générations et la répartition inéquitable de l’effort contributif demandé aux différentes catégories d’assurés sociaux. C’est une réflexion qui nous semble pertinente et qu’il nous semble indispensable de mener sans attendre.

Voilà quelques exemples qui vous montrent que, en laissant aux commissions plus de temps pour travailler, les plans de financement que vous nous proposez année après année pourraient être autre chose que des architectures purement comptables, socialement inefficaces et déjà obsolètes avant même d’être votées !

Nous ne perdrions rien à procéder ainsi. De projets de loi de financement en projets de loi de financement, à force de déficits et d’accumulations de dettes, vous êtes en train d’étouffer le système. S’accorder une pause, et enfin travailler sur le fond, serait même salvateur. Mais vous préférez aller droit dans le mur en klaxonnant, pour que personne ne rate l’impact, plutôt que de prendre le temps de réfléchir aux besoins des Français et au sens de votre action.

Vous allez rejeter cette motion tendant au renvoi à la commission, alors que, cette année encore, votre approche purement comptable s’est révélée désastreuse. Mais ce n’est pas un hasard : avoir une vision uniquement comptable des enjeux conduit à ne se focaliser que sur le déficit et à préparer ainsi la fin du système.

Du fait de votre inaction et de l’alourdissement des charges liées aux intérêts de l’emprunt, les finances sociales se sont encore dégradées. Le découvert de l’ACCOSS a atteint 27, 6 milliards d’euros à la fin de l’année 2008, tandis que la hausse des taux d’intérêt a provoqué une montée rapide des charges financières : 930 millions d’euros en 2008, contre 648 millions d’euros en 2007. Le coût des frais financiers est supérieur de 100 millions d’euros à ce que rapporteront les franchises médicales.

Face à cette situation, votre réponse est sidérante : planquer la poussière des découverts sous le tapis de la dette ! C’est ainsi que vous transférez à la CADES 27 milliards d’euros de dettes supplémentaires. Ce transfert de déficit, vous avez le toupet de l’appeler « assainissement des comptes » ! Bel assainissement qui consiste à laisser à nos enfants, petits-enfants et arrière-petits-enfants le soin de payer votre gabegie ! Et pour quel résultat ? Si au moins le refus de travailler sur les réformes structurelles et le gaspillage des fonds publics assurait à court terme l’opulence !

Il suffit de se pencher sur la situation de la branche maladie pour constater que les déficits ne sont pas liés à l’amélioration de la santé des Français. C’est même le contraire : aujourd’hui, notre système voit les inégalités se creuser entre les populations et entre les territoires. La différence d’espérance de vie entre les régions peut atteindre cinq ans, voire dix ans, si l’on compare les zones d’emploi. En moyenne, l’espérance de vie d’un ouvrier est inférieure de sept ans à celle d’un cadre, et l’écart tend même à s’accroître. Cela en dit long sur ce que devient avec vous le « meilleur système de santé du monde ».

Il est plus que temps de sortir de ce mensonge qui veut que la médecine soit libérale, alors qu’elle est largement socialisée. La collectivité consacre 160, 7 milliards d’euros à la branche maladie, sans compter la part des mutuelles. Or, dans ce système, la solidarité repose quasi exclusivement sur les assurés et les malades. Ce sont eux qui, à coup de déremboursements, forfaits, franchises, ont supporté les efforts demandés à la branche. Cette année, faute de pouvoir encore alourdir les prélèvements par crainte d’irriter un peu plus nos concitoyens, vous ponctionnez un milliard d’euros sur le budget des assurances complémentaires.

Cette ponction ne sera pas exceptionnelle et aboutira forcément à la hausse des cotisations des ménages ou à l’augmentation du reste à charge. Dans les deux cas, c’est encore une fois l’assuré social qui servira de variable d’ajustement.

Voilà la vérité !

Cette ponction renforcera encore les inégalités : les primes d’adhésion aux mutuelles et aux complémentaires représentent 10 % du revenu des ménages les plus pauvres et moins de 3 % pour les plus aisés.

Les premiers, pour un taux d’effort trois fois plus élevé, bénéficient de contrats offrant des garanties inférieures à celles dont bénéficient les seconds. Tout cela, vous le savez parfaitement, mais c’est moins la réalité qui vous intéresse que la façon dont vous allez communiquer, et ce malgré les sévères mises en garde formulées, entre autres, par M. Jégou au nom de la commission des finances.

Aux autres acteurs de la santé, au monde médical, à l’industrie pharmaceutique, on impose peu de mécanismes contraignants et quasiment aucune sanction. Pourtant, l’augmentation des inégalités en matière de santé s’explique par l’apparition de déserts sanitaires, les dépassements non contrôlés des honoraires, l’absence de médecins en secteur 1 dans certaines zones géographiques et l’engorgement des hôpitaux.

Dans la mesure où la rémunération de ce secteur s’appuie sur la solidarité nationale, il est temps que la question de l’organisation des soins soit clairement posée. Constitutionnellement, il existe un droit à la santé. En revanche, la liberté d’installation dans un système socialisé n’a rien d’essentiel.

Il est temps également de remettre à plat la question de la rémunération des médecins, de travailler sur la notion de forfait, de penser à de nouveaux modes d’exercice.

L’an dernier, nous vous avions déjà interpellé sur l’absence de politique de prévention et de dépistage précoce, sur l’importance du rôle des médecins à l’école et au travail, sur l’encouragement au développement des maisons de santé. Toutes ces bonnes idées ne sont pas notre propriété et nous serions ravis que vous les mettiez en œuvre, car cela améliorerait grandement la situation des Français face à la maladie.

Enfin, nous proposons de modifier les critères d’appréciation du service médical rendu par les médicaments. Aujourd’hui, la moitié des médicaments est comparée uniquement à des placebos. On devrait prévoir une deuxième étape subordonnée à des essais cliniques entre produits comparables, s’ils existent, afin d’éviter que de simples copies à peine différentes de spécialités existantes ne soient considérées comme innovantes, échappant ainsi à la concurrence des génériques. Voilà encore une piste d’action concrète.

Cela existe déjà !

Sur tous ces aspects, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale ne dit rien. Or, en identifiant ces problèmes, on peut dégager des axes de travail et des pistes de solution. Depuis des années, nous vous indiquons des pistes de réformes. Si vous choisissez de les ignorer, laissez donc les parlementaires travailler en commission sur ces questions dès cette année et, si le projet de loi de financement de la sécurité sociale que nous proposerons n’est pas parfait, du moins ne sera-t-il pas indigent !

Se pose aussi la question de la qualité de notre travail. En effet, un certain nombre de dispositions portent sur l’hôpital. Or, le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » doit être discuté en janvier prochain. L’intérêt de se positionner sur ces questions au moment de l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, alors que des changements importants seront discutés prochainement, est très relatif. Vous vous êtes exprimée sur ce point hier, madame la ministre, en regrettant ce problème de calendrier.

Eu égard à l’importance des sommes en jeu, au renforcement des besoins de solidarité liés à la crise, il est plus que jamais nécessaire de rompre avec les demi-mesures et le conservatisme.

C’est ainsi que, si la création d’une contribution de 2 % sur l’intéressement et la participation est une démarche intéressante, sa portée devient ridicule quand elle ne porte ni sur les stock-options ni sur les parachutes dorés. Alors que les plus modestes subissent la crise de plein fouet, les plus riches échappent, une fois de plus, au devoir de solidarité.

Affronter la crise suppose de dégager des moyens nouveaux et de porter haut l’impératif de solidarité. Si vous n’y arrivez pas, laissez agir notre commission. Même si nous n’arrivons pas à nous entendre sur tout, nous serons plus créatifs et plus audacieux que vous ne l’avez jamais été.

Chers collègues de la majorité, je vous invite vivement à nous suivre en adoptant cette motion tendant au renvoi à la commission. À défaut de pouvoir faire entendre nos propres propositions, nous pourrions rechercher les moyens de faire entendre celles de nos cinq rapporteurs, incontestablement plus lucides que le Gouvernement, même si leur surmoi reprend le dessus au moment du vote.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Madame Le Texier, je serai bref pour répondre aux arguments que vous venez de développer en faveur de cette motion tendant au renvoi à la commission.

Pour commencer, je soulignerai les compliments que vous avez adressés au président et à tous les membres de la commission des affaires sociales. Vous avez considéré qu’elle effectuait un excellent travail, grâce à une participation dynamique de ses membres qui leur permet de se mettre d’accord, assez régulièrement, sur certaines propositions à caractère très technique et de dégager un consensus sur certains sujets.

Il est vrai que, lorsque nous abordons des sujets à caractère plus polémique ou politique ayant trait à la stratégie de réforme, nos points de vue divergent, ce qui paraît naturel à partir du moment où l’on distingue un groupe d’opposition et un groupe de la majorité. Sinon, nous pourrions ne constituer qu’un seul groupe !

Je vous rappelle, mes chers collègues, que la commission travaille beaucoup, et ce depuis plusieurs semaines. Nous avons auditionné pas moins de cinq ministres, M. Philippe Séguin, Premier président de la Cour des comptes, ainsi que des présidents et directeurs de caisses nationales, notamment de la CNAM, de la CNAV et de l’ACOSS. Nous avons examiné le rapport de la Cour des comptes ; la commission s’est réunie durant trois heures et demie. On ne peut donc pas dire que son travail ait été bâclé ou négligé.

Dans ces conditions, est-il pertinent de renvoyer le texte à la commission pour y passer de nouveau autant de temps et en arriver à des conclusions qui risquent d’être identiques ?

Je puis comprendre, madame Le Texier, que vous remettiez en cause, sur la base de votre analyse et de vos objectifs, l’ensemble de la stratégie qui sous-tend le projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Vous avez fait référence à l’insincérité de l’ensemble du projet de loi, qui s’appuie sur des données macroéconomiques ne tenant pas compte de la réalité de la situation. Sur ce point, Mme la ministre a rappelé tout à l’heure à Mme David les correctifs qui ont été apportés et qui tiennent compte des observations formulées par le Fonds monétaire international, que vous avez d’ailleurs cité.

On ne peut donc pas dire que le Gouvernement ait fait preuve d’insincérité et d’absence de transparence, au contraire ! Que vous vous interrogiez sur le caractère volontariste des propositions, c’est sans doute légitime de votre part. Vous devez cependant reconnaître que le Gouvernement et la commission ont pris en considération la modification de ces éléments macroéconomiques, ce qui nous permet de tendre vers une plus grande sincérité.

En ce qui concerne la stratégie de la réforme, elle a été annoncée dès 2004, au moment de sa mise en place. Que les résultats ne soient pas à la hauteur des espérances, chacun peut en convenir ! En tant que rapporteur, je rappelle au Gouvernement la nécessité d’aller plus loin encore dans les réformes structurelles pour atteindre le plus rapidement possible l’équilibre.

Vous reprochez un effet d’annonce, le Gouvernement ayant prévu le retour à l’équilibre en 2012. Tenant compte de la crise financière, le Gouvernement a fait lui-même son mea culpa et annoncé que le déficit serait sans doute un peu plus important que prévu à la fin de l’année 2009 et que l’équilibre ne serait peut-être pas atteint en 2012. Il s’agit donc non pas d’un effet d’annonce, mais du réalisme.

Madame Le Texier, vous avez également fait référence aux risques qu’une telle situation pouvait engendrer pour les plus fragiles de nos concitoyens. Or notre système de protection sociale est tout de même considéré comme l’un des meilleurs au monde.

Il se dégrade !

Certes, on peut considérer qu’il est encore insuffisant, mais c’est celui qui reçoit de l’État le concours financier le plus important, si on fait la comparaison avec d’autres pays.

Enfin, faites preuve de pudeur, madame Le Texier, en ce qui concerne l’insincérité des chiffres du déficit et de l’ONDAM ! Souvenez-vous des ONDAM présentés par Mmes Aubry et Guigou ! Ils étaient multipliés par deux à la fin des exercices en question ! Vous pouvez aussi faire votre mea culpa d’avoir soutenu ces gouvernements.

La sécurité sociale était alors en équilibre !

Il n’y avait pas de déficit à cette époque ! Aujourd’hui, il est de 120 milliards d’euros !

Vous pouvez en donner acte à ce Gouvernement : l’ONDAM 2008 aura été respecté et l’ONDAM 2009 devrait l’être ! Je vous rappelle également que le premier ONDAM respecté fut celui de 1997.

Telles sont les raisons pour lesquelles le renvoi à la commission n’est pas justifié et nous vous invitons à rejeter cette motion.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je voudrais tout d’abord dire à Mme David que je tiens à sa disposition le rapport sur les franchises médicales transmis au Sénat voilà plusieurs semaines.

Nous ne l’avons pas eu !

Je vais également remettre aux huissiers une quarantaine d’exemplaires, à charge pour eux de vous les distribuer.

Et le rapport sur la convergence ?

Le rapport sur la convergence est sorti il y a plus d’un mois. Il a, depuis, fait l’objet d’un large débat à l’Assemblée nationale. Si vous ne l’avez pas eu, je n’y suis pour rien.

Où est-il ? Perdu à la commission ?

Venons-en maintenant, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, à la motion de renvoi à la commission déposée par Mme Le Texier et le groupe socialiste.

M. le rapporteur a très bien répondu sur les hypothèses de prévision. Nous avons révisé les chiffres sans pour autant nous livrer à des manipulations comptables. Je me suis déjà longuement expliqué sur les points de désaccord que nous avons avec la Cour des comptes ; je n’y reviendrai donc pas.

Nous nous situons dans le cadre d’une maîtrise médicalisée des dépenses avec un objectif national des dépenses d’assurance maladie en hausse de 3, 3 %. Nous réalisons des transferts entre la branche vieillesse et la branche famille ainsi qu’entre l’UNEDIC et la branche vieillesse, comme cela avait été annoncé en 2003. Nous n’augmentons pas les prélèvements obligatoires. Enfin, nous traçons un certain nombre de pistes de réformes structurelles ; d’autres seront également évoquées tout à l’heure.

La réforme des allégements généraux de cotisations sociales - ou « exonérations Fillon » - constitue un vœu pieux : ce n’est vraiment pas le moment de pénaliser l’emploi ! Quant à la budgétisation des crédits de l’État destinés à compenser les exonérations pour 2009, ce sont bien les prévisions de dépenses des régimes qui ont été prises en compte.

En ce qui concerne les stock-options, le Parlement a déjà adopté, l’an dernier, une contribution spécifique patronale. Elles sont donc désormais taxées à hauteur de 14, 6 % du côté des salariés et de 10 % du côté des employeurs, ce qui constitue une augmentation significative.

Enfin, s’agissant de ce que l’on appelle les parachutes dorés, l'Assemblée nationale a adopté un amendement qui assujettit, dès le premier euro, les indemnités de rupture supérieures à un million d’euros aux cotisations sociales. M. le rapporteur propose de renforcer encore cette mesure en assujettissant, dès le premier euro, ces parachutes dorés à la CSG et à la CRDS. C’est, me semble-t-il, une bonne proposition.

Absolument !

Grâce à la reprise des 27 milliards d’euros par la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, le régime général économisera 1, 1 milliard d’euros.

La ponction d’un milliard d’euros sur les organismes complémentaires constitue un reversement parfaitement justifié. J’ai expliqué longuement, hier, en séance, les variations du taux de couverture entre les cotisations perçues et les prestations offertes par les organismes complémentaires. J’ai évoqué aussi les réserves que ces organismes s’étaient constituées. Ce reversement correspond finalement à la prise en charge supplémentaire des affections de longue durée, les ALD, par l’assurance maladie. Les mutuelles ayant eu moins de dépenses à supporter, ce reversement est une question de justice et, comme il s’agit d’un transfert pérenne, nous avons décidé d’augmenter la taxe sur les organismes complémentaires. Nous en rediscuterons évidemment l’an prochain, ainsi que nous le faisons chaque année. Je m’abstiendrai toutefois de prendre des engagements pour les années à venir ; tout dépendra de la situation économique.

Pour toutes ces raisons, madame Le Texier, le Gouvernement ne saurait approuver cette motion de renvoi à la commission. J’ai le sentiment que nous avons discuté au fond de toutes ces questions. Nous continuerons d’ailleurs de le faire, notamment lors du débat sur l’hôpital public.

Je mets aux voix la motion n° 458, tendant au renvoi à la commission.

En conséquence, nous passons à la discussion des articles.

Nous allons tout d’abord examiner la première partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l’exercice 2007.

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'EXERCICE 2007

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Avant d’intervenir sur l’article 1er, je voudrais vous remercier, madame la ministre, des précisions que vous avez données sur les deux rapports. L’an dernier, vous aviez toutefois déclaré que vous nous les présenteriez. Peut-être vous avais-je mal compris mais, dans mon esprit, présenter un rapport, ce n’est pas simplement puiser dans une base de données des informations qui sont, par définition, à la disposition de tous.

L’article 1er de ce projet de loi, tout comme l’article 2 d’ailleurs, est d’une très grande importance, car il s’agit d’approuver les tableaux d’équilibre par branche et les dépenses constatées lors de l’exercice clos, ainsi que les montants des recettes affectées aux organismes chargés de la mise en réserve de certaines recettes au profit des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, ainsi que ceux qui correspondent à l’amortissement de leur dette.

Ainsi, notre vote contre cet article ne vous surprendra pas : il témoigne de notre profond regret de constater l’entêtement du Gouvernement à reproduire sans cesse les mêmes erreurs.

Nous nous souvenons tous, mes chers collègues, des promesses du plan Douste-Blazy et nous nous rendons bien compte, aujourd’hui, à quel point il a été inopérant.

Il en est de même du projet de loi de M. Fillon sur les retraites, qui n’a pas permis, loin s’en faut, de réduire le déficit de la branche vieillesse. Et cela n’est pas à mettre sur le seul compte de la démographie. La réponse efficace ne passe pas, contrairement à ce que vous prétendez, par l’allongement de la durée de cotisation, ni par le pillage des quelques excédents des ASSEDIC, qui sont très utiles au vu de la crise qui touche notre pays.

Il y a eu pourtant une époque, pas si lointaine, où les comptes sociaux avaient atteint l’équilibre. Ils étaient même excédentaires ! C’était de 1998 à 2001, une période durant laquelle la gauche était aux responsabilités.

C’était la croissance !

Depuis, la majorité présidentielle n’a eu de cesse de multiplier les mauvais coups en direction de notre protection sociale. Les multiples cadeaux que votre majorité a distribués aux plus riches ont eu pour conséquence de tarir les ressources de la sécurité sociale. Depuis 2007, les exonérations de cotisations sociales se sont multipliées, sans être compensées. De nombreux économistes, qui ne sont pas tous de gauche, se sont d’ailleurs émus de cette situation et, depuis trois ans, les magistrats de la Cour des comptes ne cessent de la dénoncer.

Finalement, ce sont nos concitoyennes et nos concitoyens, toujours eux, qui ne cessent de payer de leur poche les milliards d’euros que vous accordez sans contrepartie aux entreprises ou aux foyers les plus riches.

En 2008, vous êtes même allée jusqu’à imposer aux malades des franchises médicales, n’hésitant pas à comparer l’assurance maladie à une assurance commerciale. C’est dire la conception qui est la vôtre de l’accès aux soins, et le sort que vous entendez lui réserver à l’avenir. Je vous renvoie par exemple aux déclarations du Président de la République sur la prise en charge de la dépendance ! Ces franchises, véritables impôts sur la maladie, sont intolérables, notamment au regard des milliards d’euros que le Gouvernement a été capable de dégager pour les marchés de la finance et de la spéculation.

Il est décidément grand temps d’entreprendre une réforme ambitieuse du financement de la protection sociale dans notre pays, en faisant en sorte que l’ensemble des revenus du travail, même indirects, soient mis à contribution. II est inacceptable que les ressources issues de la spéculation et de l’oisiveté boursière soient moins taxées que les salaires des travailleurs. Il faut revoir l’assiette des cotisations sociales, comme l’avait promis un certain Jacques Chirac, alors Président de la République, qui redécouvrait la crise sociale !

En 2007, vous nous proposiez d’adopter des tableaux d’équilibre, que nous dénoncions déjà, parce qu’ils reposaient sur des estimations très optimistes qui les rendaient insincères.

Comme vous le savez, madame la ministre, cette question de la sincérité se situera au cœur de nos débats. Récemment, la Cour des comptes a refusé de certifier le bilan de l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, et n’a pas hésité à contester les chiffres mêmes du Gouvernement en des termes très sévères, constatant « des irrégularités dans la comptabilisation de certaines opérations dont elle a demandé la correction sans obtenir satisfaction ». Ainsi, selon les magistrats de la rue Cambon, le déficit pour l’exercice 2007 ne serait pas de 9, 5 milliards d’euros, mais de 10, 5 milliards d’euros ! Un milliard d’euros en plus, excusez du peu !

Voter en faveur de cet article reviendrait pour notre groupe à accepter votre politique et les conséquences néfastes que celle-ci a, et ne manquera pas d’avoir, pour les plus faibles de nos concitoyens. C’est pourquoi nous voterons contre cet article.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'article.

L’année 2007 s’est soldée, une fois de plus, par un dérapage des comptes, le déficit général s’établissant, comme l’a rappelé Mme David, à 10, 5 milliards d’euros – si l’on tient compte des problèmes soulevés par la Cour des comptes - et celui des fonds concourant au financement des régimes de base à 2, 2 milliards d’euros.

Avec 4, 6 milliards d’euros de déficit, l’assurance maladie continue de déraper. Le déficit de la CNAM a certes été réduit de 7, 5 milliards d’euros en trois ans, passant de 12, 2 milliards en 2004 à 4, 6 milliards en 2007. Il diminuerait encore d’environ 600 millions en 2008, pour être ramené à 4 milliards d’euros. En juillet 2004, on nous avait pourtant promis un excédent pour cette année. On en est loin !

Le déficit de la branche vieillesse s’élève à 4, 6 milliards d’euros pour 2007, contre 1, 9 milliard en 2006. Les prestations augmentent de 6, 1 % par rapport à 2006, ce qui était prévisible en raison des effets démographiques. Mais, loin de les juguler, les conséquences de la réforme Fillon constituent aujourd’hui l’un des obstacles majeurs qui empêchent le régime général de renouer avec son équilibre.

Quant à la branche famille, elle est excédentaire pour la première fois depuis 2003. Toutefois, comme pour l’exercice 2006, la Cour des comptes s’est déclarée en juin dernier dans l’impossibilité d’exprimer une opinion sur les comptes de la branche famille, en raison des subterfuges comptables que vous avez utilisés pour obtenir ce chiffre positif !

Enfin, la branche accidents du travail voit son déficit augmenter de 0, 4 milliard d’euros par rapport à 2006, pour atteindre 0, 5 milliard en 2007.

Il faut ajouter à cela le dépassement de l’ONDAM d’environ 3 milliards d’euros, essentiellement dû aux soins de ville. D’ailleurs, pour la première fois, la procédure d’alerte instaurée par la loi Douste-Blazy du 13 août 2004 a été mise en œuvre en 2007. Toutefois, compte tenu de la date tardive de son déclenchement, elle n’a eu que peu d’incidences sur la rectification des comptes, comme l’a souligné le comité d’alerte le 30 mai 2008.

Je terminerai mon intervention en faisant référence aux propos tenus en 2004 par M. Xavier Bertrand, qui, en tant que secrétaire d’État à l’assurance maladie, avait alors suivi ce texte de très près. Il déclarait alors : « Notre plan est justement crédible car, pour la première fois, il s’attaque aux problèmes structurels de notre système de soins, en créant les conditions d’un véritable changement des comportements. » On a vu ce qu’il en était, notamment pour les soins de ville ! C’est pourquoi nous voterons contre cette première partie.

Je mets aux voix l'article 1er.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

L’examen, par notre assemblée, de la première partie de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale est l’occasion de regarder dans le rétroviseur, d’analyser ce qui a été fait, ce qui n’a pas été fait, et de mesurer les conséquences, sur les comptes de notre système, des politiques que vous avez menées.

Je m’étonne que le Gouvernement ne profite pas de l’examen de cet article 2 pour chercher à connaître les véritables raisons de l’échec des plans successifs Juppé et Douste-Blazy, dont l’objectif consistait bien évidemment à rétablir l’équilibre des comptes sociaux. À tout le moins, c’est ce que MM. About et Vasselle nous ont constamment répété à cette époque pour justifier leur soutien à ces plans.

L’année 2008, marquée par les franchises médicales, s’est de nouveau traduite par une charge supplémentaire pour les assurés sociaux : les mutuelles complémentaires, que vous ponctionnez de 1 milliard d’euros supplémentaire, madame la ministre, participent déjà pour 22 milliards d’euros au financement des dépenses de santé.

Quoi que vous disiez, les assurés sociaux sont, chaque année, mis davantage à contribution, subissant, au choix, les franchises médicales, les honoraires démesurés de certains professionnels de santé ou les déremboursements massifs, notamment ceux des médicaments, même s’ils ne sont pas visibles. Ce sont autant de mesures qui pèsent lourdement sur les ménages.

Aussi paradoxal que cela puisse paraître, ce regard en arrière nous informe beaucoup sur l’avenir. L’annexe A, associée à cet article, pèse comme une chape de plomb sur les générations futures. Vos politiques, inefficaces et, surtout, inégalitaires en matière de financement, n’ont qu’une seule conséquence : l’accroissement de la dette. L’annexe A en est l’illustration.

Toutes les branches, à l’exception de la branche famille, sont en déficit. La raison en est que vous ne permettez pas un financement à la hauteur des besoins. Ainsi, puisque vous n’avez pas transféré, pour 2007, les dettes à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, l’Agence centrale des organismes de sécurité sociale, l’ACOSS, a dû emprunter 28 milliards d’euros. C’est un problème majeur qui se pose pour l’agence, au conseil de surveillance de laquelle Alain Vasselle et moi-même siégeons.

La caisse centrale de la Mutualité sociale agricole, la CCMSA, elle aussi, a dû, pour faire face à cette situation, emprunter plus de 5 milliards d’euros à une filiale du Crédit agricole.

Seul le Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, n’a pas recouru à l’emprunt, car cela lui est impossible. Là encore, en raison de vos choix politiques, qui consistent à tarir les ressources qui lui sont destinées, le FSV, du fait de son très faible solde excédentaire pour l’année 2007, ne pourra pas, ou sinon au prix de grandes difficultés, rembourser la dette qu’il a contractée auprès de la Caisse nationale d’assurance vieillesse des travailleurs salariés au titre de la prise en charge des cotisations de chômage.

Contrairement à ce qui est annoncé, et en dépit de tous les plans de rigueur qui se sont succédé, ce seront donc bien les générations futures qui auront à supporter des choix marqués par une seule volonté : inverser le financement de la sécurité sociale, en le faisant massivement supporter par les assurés sociaux eux-mêmes.

Il est question de fiscaliser davantage les ressources ; mais, comme l’a rappelé Mme Le Texier, cette orientation serait contradictoire avec la voie qui a été choisie en 1945, au sortir de la Seconde Guerre mondiale, avec ce qu’avait imaginé le Conseil national de la Résistance.

C’est la raison pour laquelle nous voterons contre cet article et contre l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Je mets aux voix l'article 2 et l’annexe A.

Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012.

La liste des candidats établie par la commission des finances a été affichée conformément à l’article 12 du règlement.

Je n’ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : MM. Jean Arthuis, Philippe Marini, Alain Vasselle, Yann Gaillard, Jean-Pierre Fourcade, Mme Nicole Bricq et M. Thierry Foucaud.

Suppléants : M. Philippe Adnot, Mme Michèle André, MM. Bernard Angels, Denis Badré, Joël Bourdin, Albéric de Montgolfieret François Trucy.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

Nous allons examiner la deuxième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l’année 2008.

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L'ANNÉE 2008

Section 1

Dispositions relatives aux recettes et à l'équilibre financier de la sécurité sociale

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, sur l'article.

L’article 3, sur lequel je suis amenée à m’exprimer, fera l’objet d’un amendement important, qui vise à modifier substantiellement le résultat provisoire des comptes pour 2008.

À la lecture de cet article et des rapports de l’Assemblée nationale et du Sénat, on aurait presque pu se réjouir que les prévisions de déficits pour l’année 2008 aient été maintenues – cela étant, l’amendement déposé par le Gouvernement tempère quelque peu ce constat – et que les prévisions de recettes correspondent à peu près à celles qui furent votées dans la dernière loi de financement de la sécurité sociale.

En réalité, les branches vieillesse, maladie et accidents du travail-maladies professionnelles sont dans le rouge. Parmi ces trois branches, deux ont connu une progression de dépenses supérieure aux prévisions. Je ne doute pas que le Gouvernement, poursuivant dans sa logique de maîtrise des dépenses, s’y attaquera.

Pour faire face à cette situation, madame la ministre, vous n’envisagez qu’une seule catégorie de mesures : celles qui pèsent sur les dépenses. Vous vous souciez peu des recettes. Preuve en est votre entêtement à refuser d’assujettir l’ensemble des revenus du travail à la CSG et à la CRDS.

Déjà, l’année dernière, toujours dans votre logique, vous n’aviez trouvé comme seule solution que l’instauration des franchises médicales. Elles étaient censées, dans un premier temps, financer le plan Alzheimer, voulu par le Président de la République. Mais, devant les contestations grandissantes de ceux qui soulignaient qu’un plan de cette envergure ne pouvait pas être uniquement financé par ces franchises, le Gouvernement a changé son fusil d’épaule : les franchises sont alors devenues un outil de responsabilisation des malades, accusés de piller, par leur surconsommation, les comptes de la sécurité sociale.

Bref, elles sont devenues un instrument servant non pas à faire entrer de nouvelles ressources, mais à limiter certaines dépenses. En ce sens, vous avez partiellement réussi, madame la ministre. En fait, avec ces franchises médicales, qui s’ajoutent à la multiplication des déremboursements, vous avez progressivement habitué les Français à puiser dans leur budget.

Aujourd’hui, force est de constater que tailler dans le pouvoir d’achat des assurés ne permet pas de sauver notre système. En revanche, ces franchises affaiblissent un peu plus ceux qui sont le plus en difficulté.

Toutes ces mesures ne sont que des emplâtres sur des jambes de bois. Si vous poursuivez dans ce sens votre politique, les déficits ne cesseront de croître. En effet, l’INSEE prévoit que, sans mesures visant à augmenter les ressources, le déficit annuel atteindra 15 milliards d’euros en 2015.

Pourtant, vous ne faites rien, vous laissez les ressources s’amoindrir comme peau de chagrin, vous laissez filer les déficits pour après mieux dénoncer notre système, l’affubler de tous les maux et, au final, le remplacer par des assurances privées. Voilà quels sont vos véritables projets !

L'amendement n° 491, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le tableau constituant le second alinéa du 1° de cet article :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

II. - Rédiger comme suit le tableau constituant le second alinéa du 2° de cet article :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

III. - Rédiger comme suit le tableau constituant le second alinéa du 3° de cet article :

Prévisions de recettes

Prévisions de dépenses

Solde

Fonds de solidarité vieillesse (FSV)

Fonds de financement des prestations sociales des non salariés agricoles (FFIPSA)

La parole est à Mme la ministre.

Les précisions que je vais apporter en présentant cet amendement répondront à un certain nombre d’observations qui ont été formulées sur diverses travées.

L’impact exceptionnel de la crise financière et économique que nous traversons a conduit le Gouvernement, lors de l’examen, ici même, du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012, à envisager de modifier un certain nombre d’hypothèses macroéconomiques qui influent sur l’évolution des comptes publics.

Ainsi, la prévision de croissance du PIB pour 2009 a été révisée à 0, 5 %, au lieu de 1 %. L’inflation, quant à elle, est estimée à 1, 5 %, contre 2 % dans les projections initiales.

Par cohérence, le Gouvernement a déposé sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale une série d’amendements portant sur les années 2008 et 2009 ainsi que sur les prévisions pluriannuelles. Sur chaque article présentant des tableaux d’équilibre, des objectifs de dépenses et des prévisions de recettes, vous serez donc amenés à vous prononcer sur des amendements du Gouvernement.

S’agissant des recettes, les hypothèses modifiées sont les suivantes : la masse salariale est revue à la baisse de 0, 25 % en 2008 – de 4, 5 % à 4, 25 % – et de 0, 75 % en 2009 – de 3, 5 % à 2, 75 %. Cette révision aura des conséquences, pour le régime général, sur les cotisations et sur la CSG pesant sur les revenus d’activité, et ce à hauteur de 500 millions d’euros en 2008 et de 1, 5 milliard d’euros en 2009.

Le rendement de la taxe sur les salaires acquittée notamment par les banques et les assurances est révisé à la baisse à hauteur de 200 millions d’euros en 2008 et de 400 millions d’euros en 2009.

Compte tenu de la situation des marchés financiers, le rendement de la CSG capital diminuerait de 200 millions d’euros en 2009 par rapport à la prévision initiale.

Concernant les dépenses, sous réserve de l’application de l’indexation sur l’inflation prévisionnelle conformément à la loi, le Gouvernement propose de maintenir les objectifs de dépenses, en particulier l’objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

La révision des prévisions de chômage contribue par ailleurs à augmenter les charges du FSV au titre de la prise en charge des cotisations chômage.

En termes de soldes, ces révisions conduisent à revoir à la hausse le déficit du régime général, de 400 millions d’euros en 2008 et de 1, 9 milliard d’euros en 2009.

Le déficit de 2008 serait alors de 9, 3 milliards d’euros : un déficit de 4, 2 milliards d’euros pour la CNAM et de 5, 8 milliards d’euros pour la CNAV.

En 2009, le déficit du régime général s’établirait à 10, 5 milliards d’euros, dont 4, 6 milliards d’euros pour la CNAM et 5, 3 milliards d’euros pour la CNAV.

L’amendement n° 491 porte sur les comptes de 2008 du régime général, de l’ensemble des régimes et du Fonds de solidarité vieillesse.

Les prévisions de recettes de l’ensemble des branches du régime général sont révisées de près de 500 millions d’euros. Les objectifs de dépenses de chacune des branches étant inchangés, les soldes sont également révisés de 500 millions d’euros à la baisse.

Toutes ces données sont cohérentes avec les explications détaillées que M. Woerth vous a longuement exposées hier.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette volonté de sincérité du Gouvernement sur les comptes de 2008…

C’est un peu tard ! Il aurait fallu le faire plus tôt !

M. Alain Vasselle, rapporteur. …ne peut qu’être saluée par la commission. Aussi, elle émet un avis favorable sur cet amendement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Mme Pasquet a tout dit !

Certes ! Pour autant, je tiens à indiquer que notre groupe prend acte des rectificatifs apportés par le Gouvernement. Le nouveau déficit prévisionnel est désormais de 10, 5 milliards d’euros.

Nous ne pouvons néanmoins nous départir d’une interrogation : les rectificatifs des différentes données macroéconomiques sont-ils à la mesure de ce qui va se passer ? À lire la presse économique et à entendre les économistes, tout le monde pense que l’année 2009 sera très difficile, et même l’une des années les plus difficiles depuis 1945.

Nous sommes sur l’année 2008 !

Effectivement, mais Mme la ministre a également évoqué 2009.

On verra tout à l’heure !

La croissance n’est-elle pas surestimée ?

De 0, 1 ou 0, 2 %, peut-être !

Certaines personnes disent qu’elle sera négative en 2009.

Quelles seront les conséquences de la violente explosion du chômage sur les comptes de l’UNEDIC. La presse économique fait état de 180 000 à 200 000 suppressions d’emploi. Je ne veux pas jouer les oiseaux de mauvais augure, mais je considère que ces données ne peuvent pas être absentes de ce débat, car on peut craindre que cette situation ne pèse sur le budget des salariés les plus pauvres et des plus démunis.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Nous prenons bien évidemment en compte la rectification qui vient de nous être exposée par Mme la ministre et que M. Woerth nous avait annoncée hier.

Il est dommage qu’elle n’ait pas eu lieu plus tôt. M. Woerth, voilà seulement quelques jours, lors de son audition par la commission des affaires sociales, se fondait sur des chiffres parfaitement irréalistes : une masse salariale de l’ordre de 4 et une croissance de 1 %. Le FMI, pourtant toujours très modéré, prévoit une croissance négative de 0, 5 %.

Cette rectification n’est que partielle et il faudra sans doute la revoir.

On verra cela l’année prochaine !

Nous découvrons la crise économique dans nos départements, et le mien est particulièrement touché. Elle est consécutive à la crise financière qui, en dépit des mesures prises par le Gouvernement, a du mal à se résorber. Certaines banques restent dans une situation fragile.

La crise économique sera probablement très sérieuse. Nous sommes déjà confrontés à de nombreux licenciements, aussi bien dans les grandes entreprises que dans les PME.

Je suis donc très réservé. Certes, on ne va pas dire que c’est la faute du Gouvernement. Le rôle du Gouvernement, c’est de prendre en compte ces difficultés, …

C’est la raison pour laquelle il a rectifié les tableaux !

…sans essayer de nous faire croire, en s’appuyant sur des chiffres quelque peu optimistes, que demain sera meilleur.

Je mets aux voix l'amendement n° 491.

Je mets aux voix l'article 3, modifié.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l'article.

L’article 4 n’est pas sans nous interroger.

Vous prévoyez qu’au titre de l’année 2008 les produits affectés au Fonds de réserve des retraites devraient dépasser les prévisions initiales.

Dans un de ses numéros, Le …

Bonne lecture !

Absolument, madame la ministre : il n’y a pas beaucoup d’erreurs !

C’est de la publicité !

Vous redoutez Le Canard enchaîné, madame la ministre.

Il m’amuse !

Le 9 avril dernier, Le Canard enchaîné dévoilait une information importante et inquiétante : le FRR aurait perdu 3, 1 milliards d’euros.

Soucieux d’équilibrer mes sources, j’ai bien entendu lu d’autres articles.

Vous avez lu l’Humanité !

M. Guy Fischer. Pour équilibrer mes sources, je me réfère toujours à deux autres journaux : Les Echos et Le Figaro. En général, Le Figaro de M. Dassault, c’est la voix du Gouvernement : on veut présenter un projet de loi, on va chez Dassault !

Le Fonds de réserve des retraites aurait donc perdu 3, 1 milliards d’euros et son rendement aurait diminué de plus de 14 %.

Ces chiffres nous interrogent. En recherchant sur le site internet du Fonds de réserve des retraites, j’ai pu consulter la constitution de ce fonds.

Il semble composé principalement par des placements français. Mais on trouve également des placements américains et on avance même le chiffre de 200 millions d’euros de pertes, rien que pour les frais de change.

Le Fonds est constitué de 30 % d’obligations et de 70 % d’actions, dont la majorité – 30, 9 % – sont investies dans le domaine de la finance alors que 11, 3 % le sont dans les biens et services ; c’est-à-dire dans les domaines les plus touchés par la crise financière et bancaire qui ébranle le monde entier.

Vous comprendrez donc, madame la ministre, que nous nous interrogions sur la nature de ce fonds et sur son rendement.

Comment les rendements pourraient-ils être à la hauteur des enjeux à venir alors que l’on ne connaît pas encore les conséquences que la crise aura sur le plan mondial, ni le temps qu’elle durera.

Malheureusement, cette situation confirme ce que nous redoutions et dénoncions déjà lors de l’examen du projet de loi de finances pour 1999. Mme Marie-Claude Beaudeau parlait alors d’« un cheval de Troie de la capitalisation au cœur même de notre système par répartition. Le Fonds de réserve n’est en effet pas autre chose qu’un fonds de pension collectif à l’échelle nationale ».

Très bien !

Il nous paraît urgent de revenir à une conception plus raisonnable du financement de ce fonds. Celui-ci devait initialement être abondé du montant des privatisations, de la vente d’une quatrième licence UMTS et d’une taxe sur transactions boursières. Or, cette dernière est notoirement insuffisante et la vente de la quatrième licence est en suspens. Quant aux ressources issues des privatisations, elles ont toutes, depuis 2002, servies au désendettement de l’État.

La situation est telle que ce fonds, qui devait atteindre 150 milliards d’euros en 2020, ne dispose actuellement que de 33 milliards d’euros. Cela semble très insuffisant pour répondre aux objectifs qui lui ont été initialement attribués.

Cette chute de 14, 5 % correspond à peu près à une décote de 4, 5 milliards d’euros. On peut donc légitimement s’interroger sur le Fonds de réserve des retraites. §

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, avant de répondre à vos observations, permettez-moi de vous féliciter pour votre réélection au poste de vice-président du Sénat.

Je vous remercie, madame la ministre. Ce sont mes collègues qu’il faut remercier.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je vous en laisse le soin.

Les chiffres relatifs au Fonds de réserve des retraites sont parfaitement connus. Il n’est pas nécessaire de lire le journal satirique qui paraît le mercredi pour en prendre connaissance.

Au 30 septembre 2008, le montant total des actifs du fonds atteignait 30 milliards d’euros, contre 34, 5 milliards d’euros au 31 décembre dernier. La valorisation des actifs du Fonds de réserve des retraites a donc bien baissé de quelque 4 milliards d’euros : c’est un effet de la crise.

Compte tenu de l’horizon de décaissement dudit fonds, qui est fixé à 2020, les plus-values ou moins-values enregistrées ne constituent à ce stade, et ce quelles que soient les fluctuations à la hausse ou à la baisse des marchés, que des plus-values ou moins-values latentes. Elles se distinguent ainsi des plus-values ou moins-values réelles dégagées lors de la vente des actifs.

En raison de la très forte dégradation constatée sur les marchés mondiaux d’actions depuis le début de l’année, de l’ordre de moins 24 % – ce n’est pas un scoop ! –, la performance annuelle du Fonds de réserve des retraites s’établissait au 30 septembre 2008 à moins 14, 5 %, à comparer à la dégradation constatée sur les marchés mondiaux. Cependant, dans la mesure où ce fonds est un investisseur de long terme, la stratégie du FRR doit plutôt être appréciée sur des indicateurs tels que sa performance annuelle moyenne depuis sa création. Au 30 septembre 2008, cette dernière était de 3, 4 % et devrait rester positive sur l’ensemble de l’année 2008.

En tant qu’investisseur de long terme, le Fonds de réserve des retraites est légitimement fondé à placer la majeure partie de son portefeuille en actions afin de bénéficier de la plus grande dynamique sur une longue période, même en cas de crise de ce segment. Néanmoins, le fonds a pris la précaution d’investir également de manière importante non seulement sur les marchés obligataires, mais également dans des actifs diversifiés – capital investissement, immobilier, infrastructures, matières premières – pour réduire le risque global de son portefeuille. Au 30 juin, ces deux ensembles représentaient près de 40 % des actifs du Fonds de réserve des retraites.

Le FRR veille enfin à ne pas s’exposer fortement à la défaillance d’une contrepartie. Il ne peut employer plus de 5 % de son actif en instruments financiers d’un même émetteur, hors États membres et hors CADES.

De plus, concernant les 281 millions d’euros confiés à Lehman Brothers, les actifs du FRR sont sécurisés, car ségrégués des autres actifs des gérants ou de leurs fonds propres. Je rappelle, en outre, que le FRR a une réserve pérenne de 1, 7 milliard d’euros au titre du 2 % sur le capital, ce qui est une sécurité, un abondement très important.

Voilà, monsieur Fischer, les précisions que je voulais vous apporter.

Merci, madame la ministre !

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.

Madame la ministre, j’ai pu constater que vous étiez très bien briefée sur le FRR. Il se trouve que j’y représente le Sénat. Je n’ai pas l’intention de répéter tout ce que vous avez dit, qui était tout à fait juste. Et je vais même éviter à M. Fischer…

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. …de s’adonner à des lectures sulfureuses !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Telles que Le Canard « déchaîné »

…de lire Le Figaro ou Le Canard enchaîné, en lui donnant des informations, qui ont déjà été partiellement apportées par Mme la ministre.

Lehman Brothers a été au tapis il y a quelques semaines, et des sommes lui avaient été confiées. Mais, ainsi que Mme la ministre l’a indiqué, il n’y aura pas d’incidence sur ces fonds.

Je suis surpris, monsieur Fischer, car vous êtes un homme bien informé et vous n’avez sans doute pas besoin de lire le journal pour être au courant. Il vous suffisait de vous adresser à votre ami M. Le Duigou, lequel représente une organisation syndicale qui est assez proche de vous.

Le pourcentage de pertes, comme l’a très bien dit Mme la ministre, n’est pas si préoccupant, car le FRR est un investisseur de long terme. Plus trivialement, je dirais que tant que l’on n’a pas vendu, on n’a rien perdu. Pour l’instant, bien sûr, le Fonds est amputé de ces 4, 5 milliards d’euros. Mais cela n’a rien de scandaleux. Bien au contraire, le FRR est dans une situation plutôt moins mauvaise que d’autres. Le Fonds, géré par la Caisse des dépôts et consignations, a su faire preuve de clairvoyance.

Puisque nous avons l’occasion d’évoquer le FRR, j’ajouterai, madame la ministre, comme je l’ai rappelé dans mon intervention d’hier, que la seule chose que l’on pourrait demander, c’est qu’il soit abondé afin de correspondre à ce que nous souhaitions, les uns et les autres, sur toutes les travées de cet hémicycle et qu’au moment opportun, c’est-à-dire dans les années 2025, il ait les moyens de participer au service de la retraite, dont beaucoup de Français auront alors besoin.

Je mets aux voix l'article 4.

L'amendement n° 427, présenté par M. Dassault, est ainsi libellé :

Après l'article 4, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 124-6 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les cotisations et les taxes liées au financement de la sécurité sociale pour les branches maladie et allocations familiales sont remplacées, à due concurrence, par une contribution dénommée « Coefficient d'Activité » dont l'assiette est déterminée par la différence entre le montant du chiffre d'affaires et le montant de la masse salariale augmentée des charges salariales afférentes. Le taux de cette contribution sera déterminé annuellement par voie réglementaire favorisant le financement de la sécurité sociale. Les sommes correspondantes seront versées par les entreprises à une caisse unique qui sera chargée de la répartition. »

La parole est à M. Serge Dassault.

Aïe aïe aïe !

Pour la méthode Coué, il faut prendre exemple sur M. Dassault !

Coué était pharmacien, vous savez.

Madame la ministre, mon amendement comporte deux parties. La première vise à supprimer des charges sur les salaires tout ce qui ne concerne pas les entreprises, à savoir la maladie et la famille.

En effet, ces charges, qui ne sont pas liées à l’activité industrielle ou commerciale, alourdissent les coûts de production, alors même que l’ensemble des charges représente déjà autant que le salaire net. Cela mine la compétitivité de nos entreprises à l’international.

La première partie de mon amendement vise donc à les supprimer. À mon sens, c’est indispensable, impératif. Cela représente entre 100 et 110 milliards d’euros. Leur suppression n’est donc évidemment pas simple à réaliser.

Dans la seconde partie de mon amendement, je propose une méthode pour remplacer ces 110 milliards d’euros. On peut la critiquer. Elle peut-être modifiée par le Gouvernement, s’il a d’autres solutions pour les trouver sans peser sur les salaires, et sans dégrader le solde de la sécurité sociale, voire en l’améliorant.

Cette proposition de financement concerne les entreprises, et non l’État. Elle ne grèvera donc pas son budget et n’augmentera pas les impôts des contribuables. Simplement, la charge sera transférée des salaires vers le chiffre d’affaires, pour ne plus peser sur les premiers, qui conditionnent l’emploi, la croissance et le développement économique. Si ces charges sociales reposent de façon excessive sur les salaires, il n’y aura plus de clients, on ne vendra plus rien, et ce sera le chômage généralisé.

Il faut donc supprimer ces charges, et je suggère de les remplacer par ce que j’ai appelé un « coefficient d’activité ». On peut critiquer cette proposition, on peut la trouver mauvaise, mais elle a le mérite d’exister.

Ce coefficient d’activité permettra de modifier la répartition de l’effort de financement entre les entreprises, et de moins peser sur les entreprises de services et les entreprises riches en main-d’œuvre, afin de favoriser l’emploi. Les charges seraient calculées selon un coefficient associé au montant « chiffre d’affaires moins masse salariale ».

Les coûts de production globaux, au niveau de l’économie française, ne seraient pas augmentés, puisque seule la répartition de l’effort serait modifiée.

Pourquoi le chiffre d’affaires moins les salaires ? Il s’agit de favoriser les entreprises riches en main-d’œuvre, pour contribuer au développement de l’emploi. Une entreprise qui réalise un chiffre d’affaires avec beaucoup de personnel paierait moins de charges qu’une autre entreprise réalisant le même chiffre d’affaires mais utilisant moins de main-d’œuvre. Cela défavoriserait en outre les entreprises qui ont délocalisé, mais qui rapatrient leur production. Car celle-ci entre dans le calcul de leur chiffre d’affaires alors que, bien entendu, elles ne versent aucun salaire en France. Lutter contre les délocalisations est aussi l’un des objectifs de cet amendement.

Mon amendement reprend donc ces deux objectifs : supprimer ces charges et les remplacer par un coefficient d’activité. On peut certes le critiquer et se demander pourquoi ne pas augmenter plutôt la CSG, la TVA ou tel autre impôt. Mais ça, c’est l’affaire du Gouvernement, ce n’est pas la mienne. Moi, je propose une solution.

À travers cet amendement, je souhaiterais que cette proposition soit prise en compte, qu’elle soit étudiée par les services de Bercy. Et qu’ils nous disent si cela fonctionne ou ne fonctionne pas, si cela favorise trop certaines entreprises ou défavorise trop d’autres entreprises. La somme prélevée étant la même, il est évident que la répartition sera différente.

Cet amendement présente une solution globale. On peut n’en adopter qu’une partie, et supprimer des charges sur les salaires celles qui ne concernent pas les entreprises. C’est ce qui me semble le plus important.

Car ces charges peuvent être payées autrement. J’en veux pour preuve que c’est le cas dans les autres pays, où elles sont payées en fonction du chiffre d’affaires, par des taxes, ou à travers la TVA, voire par le budget de l’État, ce qui n’est évidemment plus possible chez nous. Selon ma proposition, les entreprises continueraient à les payer, mais d’une façon différente. Si l’État préfère que cela passe par des impôts supplémentaires, c’est son affaire.

Ce que je demande, au travers de cet amendement, c’est que l’on décide, si c’est possible, de ne plus faire peser ces charges sur les salaires. Il faut également prévoir, pas nécessairement en même temps, après un délai de réflexion, un nouveau mode de financement de ces charges qui fasse l’unanimité, soit celui que je présente, soit un autre, imaginé par Bercy ou par le Gouvernement.

Voilà ce que je propose. C’est très important pour les entreprises. À un moment où la compétitivité s’accroît et où l’on craint le chômage, il faut réduire le plus possible les charges pesant sur les salaires. Tel est l’objet de mon amendement, qui prévoit également une solution quant au financement.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Serge Dassault n’en est pas à sa première initiative tendant à changer l’assiette des cotisations sociales qui alimentent le budget de la sécurité sociale.

Son idée de coefficient d’activité, autant que je m’en souvienne et d’après les informations qui m’ont été rappelées par la commission des affaires sociales, avait déjà fait l’objet d’une étude, lorsque Jacques Chirac, Président de la République, avait demandé que la base d’assiette des contributions sociales soit revue en tenant compte, notamment, de la valeur ajoutée.

Des experts se sont penchés sur le dossier, ont analysé l’ensemble des propositions, dont le coefficient d’activité. Il est ressorti de cette étude qu’il était urgent d’attendre et qu’il y avait lieu de pousser un peu plus loin les investigations avant de se lancer dans une réforme de cette nature.

La commission des affaires sociales a considéré que l’amendement de notre collègue Serge Dassault était un amendement d’appel. C’est pourquoi elle a décidé de s’en remettre à la sagesse du Sénat, ce qui lui permettra d’entendre l’avis du Gouvernement.

Enfin, monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ne serait-il pas opportun que la commission des finances et la commission des affaires sociales créent un groupe de travail spécifique qui réfléchirait à l’intérêt d’une telle proposition et qui mesurerait les éventuels effets pervers ?

Quoi qu’il en soit, il n’est pas possible d’adopter un tel dispositif au travers d’un simple amendement, à l’occasion de l’examen d’un PLFSS.

Oui !

Il faut mesurer les conséquences qui pourraient en résulter pour l’ensemble de notre activité économique, pour toutes nos entreprises, des plus petites aux plus grandes, pour les activités artisanales comme pour les activités commerciales.

Tout cela mérite une plus longue réflexion. Le Président de la République, Nicolas Sarkozy, demande que nous réfléchissions à une réforme de la taxe professionnelle, notamment pour extraire de sa base la masse salariale et l’investissement. Car il considère que cela est contre-productif pour l’emploi. Au moment où cette réflexion est engagée, il serait sans doute pertinent de se pencher également sur l’assiette des cotisations qui financent la sécurité sociale et sur l’opportunité de la modifier.

Y a-t-il une assiette miraculeuse qui permettrait de sauvegarder l’emploi, de préserver le dynamisme et la compétitivité des entreprises tout en assurant à la sécurité sociale des recettes suffisamment dynamiques pour garantir la couverture des besoins de nos concitoyens en matière de santé ?

Chacun convient qu’aujourd’hui les progrès de la recherche, l’innovation, les acquis en matière de technologie, les nouvelles molécules, représentent un coût indéniable, qu’il faut être en mesure de financer. Il est illusoire de croire que les dépenses de santé diminueront. Nous essayons de les contenir et, ce faisant, d’avoir des recettes suffisamment dynamiques pour en assurer la couverture.

Monsieur Dassault, il s’agit non pas de mettre votre idée au « placard » ou au « Frigidaire », mais de l’explorer, de l’analyser et d’aller plus avant, si le Gouvernement partage ce point de vue et si la Haute Assemblée s’y montre favorable. Je vous demanderai donc, le moment venu, de retirer votre amendement, au bénéfice de cet engagement d’étudier plus précisément votre proposition.

Très bien !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme l’a excellemment relevé M. le rapporteur, la réforme proposée par M. Dassault, à l’évidence, n’est pas une petite réforme : c’est une réforme structurante, une réforme d’ampleur, qui ne peut sans doute pas être traitée à travers un amendement.

Le Gouvernement n’est pas favorable à cette proposition, d’abord pour la raison de forme qui vient d’être exposée, mais aussi parce que les premières études détaillées qui ont été menées sur ce sujet depuis 2006 ne sont pas concluantes.

Un groupe de travail sur l’élargissement de l’assiette des cotisations employeurs de sécurité sociale a consacré dans son rapport public une large place à ce schéma. Les simulations issues des modèles dont dispose l’administration indiquent que, pour une baisse de 4 points des cotisations sociales financée par ce nouveau prélèvement, l’effet à long terme sur la croissance serait une diminution de 1, 2 point du produit intérieur brut et la perte de 32 000 emplois. Les transferts entre entreprises seraient par ailleurs considérables et pourraient déstabiliser des pans entiers de l’économie. Le rapport précise que ce type de prélèvement pénaliserait tout particulièrement des secteurs comme l’industrie automobile, dont nous connaissons les difficultés actuelles, ou le commerce.

Par ailleurs, les avis du Conseil d’analyse économique et du Conseil d’orientation pour l’emploi, émis il y a deux ans, vont exactement dans le même sens. Le Conseil d’analyse économique fait état de son scepticisme sur le sujet. Quant au Conseil d’orientation pour l’emploi, il a conclu que le coefficient emploi-activité, que certains désignent déjà par le sigle « CEA », semble présenter d’importants inconvénients. La principale interrogation porte sur la justification économique d’un tel prélèvement, qui, en reposant sur le chiffre d’affaires, provoque une taxation en cascade que la création de la TVA avait justement cherché à éviter. Les membres du Conseil d’orientation pour l’emploi ont donc, pour cette raison, rejeté l’option du CEA.

Nous sommes donc devant trois avis convergents. Aussi, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission des affaires sociales, le Gouvernement exprime sa disponibilité, et si des analyses complémentaires et une étude devaient être menées conjointement par la commission des affaires sociales et par la commission des finances, il apporterait bien évidemment sa part à la réflexion.

Très bien !

En l’état actuel des travaux déjà réalisés, cependant, le Gouvernement, tout en réaffirmant sa disponibilité, n’émet pas d’avis favorable sur la proposition de M. Dassault.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mes chers collègues, mon explication de vote ne vous surprendra guère !

Je voudrais faire miens les propos tenus hier devant la commission par notre collègue Dominique Leclerc, selon qui la protection sociale doit reposer sur la solidarité nationale. J’ai déjà indiqué en commission que je partageais ce point de vue ; je le répète ici, parce que cela me semble effectivement important : la protection sociale doit continuer d’être fondée sur la solidarité nationale.

Tout à l’heure, M. le rapporteur et Mme la ministre rappelaient, à la suite de M. Fischer et de Mme Le Texier, que notre système de protection sociale était très envié et qu’il était sans doute le meilleur au monde aujourd’hui.

Oui, il l’est encore !

Nous regrettons, pour notre part, la dégradation qu’il connaît depuis quelques années. S’il conserve néanmoins un tel niveau de qualité, c’est bien parce qu’il a été fondé, au sortir de la guerre, sur des bases de solidarité nationale.

La proposition de M. Dassault montre clairement que la question que nous devons nous poser est de savoir quel système de santé et de protection sociale nous voulons. Souhaitons-nous qu’il continue de permettre à tous nos concitoyens de se soigner quels que soient leurs revenus, ou bien voulons-nous qu’une grande partie d’entre eux ne puissent plus se soigner parce qu’ils n’en auraient pas les moyens, comme cela se pratique dans d’autres pays, où, effectivement, les cotisations sociales des entreprises sont moindres ? Telle est bien la question à laquelle nous devons répondre, y compris à travers la réflexion que M. le rapporteur et Mme la ministre proposent de lancer.

Si nous optons pour un système de santé reposant sur la solidarité nationale, comme c’est le cas aujourd’hui, tout un chacun doit y contribuer par des cotisations. Si nous choisissons d’imiter certains pays extrêmement libéraux, les plus riches pourront se soigner et les pauvres resteront dans la rue sans pouvoir accéder aux soins.

Il est donc bien évident, mes chers collègues, que le groupe CRC ne peut absolument pas adopter l’amendement proposé par M. Dassault.

La parole est à M. Serge Dassault, pour explication de vote.

Madame, vous avez mal compris ce que je souhaitais : il n’est pas question pour moi de diminuer la protection sociale.

Y aurait-il une incompréhension ?

Il s’agit simplement de modifier la base de calcul de la contribution des entreprises, la somme que celles-ci verseront finalement restant égale, voire s’avérant supérieure.

Vous supprimez les recettes de la protection sociale !

Il faut faire un choix. La situation actuelle est mauvaise Si nous nous y cramponnons, si toutes les charges restent assises sur les salaires, cela aboutira à une augmentation du chômage. Ce n’est la volonté de personne, et certainement pas la vôtre, madame.

Votre amendement aboutirait à plus de chômage et moins de protection sociale !

Il ne faut plus que la protection sociale soit, comme aujourd’hui, supportée par les salaires. Par les entreprises, oui ; mais pas par les salaires ! Sinon, les entreprises ne vendront plus rien, elles feront faillite, comme on le voit en ce moment, et la protection sociale n’existera plus parce qu’elle ne sera plus financée.

C’est sur cette idée que repose ma proposition : que d’abord on indique clairement si l’on souhaite ou non que les salaires continuent de supporter ces charges ; qu’ensuite on recherche une solution pour remplacer le mode de financement actuel.

J’aurais voulu que, par l’adoption de mon amendement, nous marquions clairement notre décision que les salaires ne supporteraient plus cette charge, qui compromet gravement l’activité économique, l’emploi et le développement. De telles conséquences concernent tout le monde ! Bien entendu, l’entrée en application de cette décision devra être subordonnée à la mise en place d’un financement de substitution.

Si l’on sollicite l’avis de toutes ces commissions qui n’ont rien à voir avec le sujet, il est clair qu’elles refuseront mon idée. Pourtant, elle n’est pas stupide ! Nous l’avons étudiée, et nous avons constaté que, pratiquement, son application ne changerait rien pour le plus grand nombre des entreprises, qui contribueraient autant, mais sur une base de calcul différente. Certaines entreprises de main-d’œuvre, en revanche, paieraient moins puisqu’elles emploient beaucoup plus de personnel et que les salaires seraient déduits de l’assiette : il me semble que cela peut intéresser l’ensemble de l’hémicycle ! Enfin, les entreprises de services, de même que les entreprises d’importation, contribueraient davantage parce qu’elles emploient peu de salariés, tandis que toutes celles qui recourent à un personnel nombreux paieraient moins. Ce n’est pas forcément stupide ! Il est possible que certaines entreprises voient leur contribution fortement alourdie, je n’en sais rien : il faudrait procéder à des simulations plus poussées.

Madame la ministre, je regrette qu’une mesure aussi importante pour l’avenir de notre économie dépende de l’avis qu’émettront certaines personnes au motif qu’elles siègent dans tel ou tel organe, alors qu’elles ne sont pas forcément au fait de l’activité économique et n’en connaissent pas les problèmes réels.

C’est pourtant un point fondamental ! Si l’on continue de lier le financement de la sécurité sociale aux salaires versés par les entreprises, on va directement au chômage ! Les entreprises françaises ne vendront plus rien, elles délocaliseront, elles feront fabriquer leurs produits en Roumanie, au Maroc, en Inde ou ailleurs, …

En bref, là où il n’y a pas de protection sociale !

…mais pas en France !

Le problème est réel ! Je suis d’accord pour que la protection sociale existe, mais il ne faut pas la faire financer par les salaires. Tel est le sens de mon amendement. On cherchera dans un deuxième temps comment la faire payer, mais il faudra confier cette étude à des personnes compétentes, à des personnes qui sont « dans le bain », et non à des gens qui se réunissent de temps en temps pour parler de choses et d’autres.

Je le répète, je souhaiterais que le Sénat marque sa volonté que les salaires ne supportent plus cette charge tout en indiquant clairement que nous devons, d’abord, mettre au point, ensemble, le nouveau mécanisme de financement. De ce point de vue, la proposition de M. le rapporteur que la commission des affaires sociales et la commission des finances entament une étude commune est déjà un pas en avant.

C’est pourquoi, monsieur le président, je souhaiterais que, si c’est possible, le Sénat se prononce en deux temps sur mon amendement : premièrement, qu’il demande – ou non – que les charges de sécurité sociale ne reposent plus sur les salaires ; deuxièmement, qu’il décide – ou non – que rien ne changera tant que n’aura pas été trouvée, en concertation avec le Gouvernement, une méthode permettant de financer autrement ces charges sociales, par l’entreprise ou, si c’est ce que souhaite le Gouvernement, par l’impôt via une augmentation de la CSG, ou par la combinaison des deux. Mais cela dépend du Gouvernement, ce n’est pas de mon ressort !

J’ai avancé une proposition qui n’est pas forcément stupide. Encore faut-il l’étudier correctement et procéder à des simulations – au demeurant très simples.

En résumé, monsieur le président, je maintiens la moitié de mon amendement : que ces charges ne reposent plus sur les salaires à partir du moment où aura été trouvée une méthode permettant de les répartir autrement, étant entendu qu’il n’est pas question de réduire la protection sociale de qui que ce soit.

Tout cela n’est pas très normatif !

C’est plutôt un vœu !

Mon cher collègue, vous souhaitez maintenir la moitié de votre amendement, mais il est fort difficile en l’état actuel de déterminer quelle partie de votre texte il convient de conserver. Dans la mesure où la dimension normative de votre proposition est assez modeste, nous pouvons en convenir, et n’ayant pas été saisi du texte écrit d’un amendement rectifié, je proposerai à l’assemblée de se prononcer sur l’amendement n° 427 tel que nous l’avons sous les yeux.

Sur la moitié seulement !

M. le président. Mais, mon cher collègue, je ne sais pas ce que c’est que la moitié d’un amendement ! Dois-je le couper dans le sens horizontal ou vertical ?

Supprimer les charges sur les salaires, et voir plus tard comment on les paiera !

Je souhaite infiniment vous être agréable, mais je crois que, pour préserver la qualité de la loi, il est préférable de voter sur un texte. Peut-être pourriez-vous le lire de manière précise ?

Au nom de l’économie et de l’emploi, je maintiens mon amendement.

J’ai veillé à ce que vous ayez largement le temps de vous expliquer tant dans la présentation de l’amendement que lors de l’explication de votre vote. Je vais donc mettre aux voix l’amendement n° 427.

Monsieur le président, est-il possible de suspendre la séance pour tenter de trouver un accord ?

Quel est l’avis de la commission sur cette demande de suspension ?

Mon collègue me pardonnera, mais il me semble, monsieur le président, qu’à ce point du débat il vaut mieux ne pas suspendre.

Je souhaite le retrait de cet amendement, qui n’est pas normatif, afin que nous puissions, comme s’y sont engagés le rapporteur et la ministre, travailler sur ce sujet, lequel est fort complexe.

Cet amendement favoriserait-il l’emploi ? Oui, peut-être, si l’on retenait des salaires moyens, ou un SMIC affecté d’un certain coefficient… La question mérite réflexion, et ce ne sont pas cinq minutes de suspension qui permettront de la régler.

Je souhaite que l’amendement, s’il n’est pas retiré, soit repoussé.

M. le président. Par conséquent, je ne suspends pas la séance, ce qui n’empêche pas les conciliabules actifs.

Monsieur Dassault, de deux choses l’une, soit vous retirez votre amendement, soit je le mets aux voix. Quelle solution choisissez-vous ?

Monsieur le président, je suis soumis à la pression amicale de mes amis, qui me demandent de le retirer mais de le mettre en application…

Je souscris à la proposition de M. le rapporteur de réaliser une étude commune des solutions de remplacement du financement. Je souhaite vraiment que nous puissions y travailler, afin de parvenir rapidement à une solution.

Dans ces conditions, je retire mon amendement, monsieur le président.

C’est la voie de la sagesse !

L'amendement n° 427 est retiré.

Section 2

Dispositions relatives aux dépenses

L'amendement n° 94, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous proposons un amendement de suppression de cet article qui vise à réduire les ressources de deux fonds et d’un établissement, pour un total de plus de 200 millions d’euros.

Avec cet article, vous nous faites la démonstration que le Gouvernement, placé devant l’urgente nécessité de trouver de nouvelles ressources, cherche à « racler les fonds de tiroirs » et à faire des économies, au lieu de rechercher des ressources pérennes.

Ainsi, vous proposez de geler 100 millions d’euros de crédits affectés au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, au seul motif que les crédits n’auraient pas été utilisés dans leur intégralité.

Nous aurions pu le comprendre s’il y avait eu au préalable une information de qualité sur l’utilisation de ce fonds, la destination des sommes engagées et leur efficacité. De même, nous aurions pu attendre de Mme la ministre une information sur la nature des sommes non utilisées et sur les causes de cette sous-consommation. Cela aurait permis à la représentation nationale d’échanger avec vous, madame la ministre, sur ce que devraient être les missions de ce fonds.

Nous aurions pu, par exemple, débattre de l’opportunité de financer par ce fonds une partie du dossier médical personnel, qui joue chaque année l’arlésienne. Les sommes initialement prévues étaient très élevées et on revient à une situation plus normale. Néanmoins, la mise en œuvre du dossier médical personnel est repoussée d’année en année.

La situation excédentaire de ce fonds démontre que le Gouvernement a échoué à régler un certain nombre de problèmes. Ainsi, il n’a pas su développer, comme nous le proposions, l’exercice pluridisciplinaire en maison de santé. C’est l’une des difficultés majeures.

Aussi, en gelant ces crédits, il y a fort à parier que vous contribuerez plus encore au creusement des dépenses de l’hôpital. Car, nous le savons, les malades qui ne disposent pas de tels lieux d’accueil et de soins primaires se dirigeront irrémédiablement vers le secteur hospitalier, en particulier aux urgences.

Voilà pourquoi nous ne sommes pas d’accord avec ces économies. Par cet amendement de suppression, nous voulions surtout pousser un « coup de gueule », madame la ministre, si vous me permettez l’expression, comme nous le ferons sur d’autres points au cours du débat.

Par l’utilisation de ces fonds, il y avait matière à améliorer les conditions de travail des personnels, à rendre l’accès aux soins plus pertinent. Nous craignons que les salariés, par ailleurs très disponibles, ne payent, par une dégradation de leurs conditions de travail, les coûts de votre rigueur budgétaire.

Nous voudrions être rassurés sur ce point, madame la ministre, et à travers nous les personnels concernés, ainsi que les bénéficiaires de ces fonds.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Fischer ne s’étonnera pas que la commission ait donné un avis défavorable sur cet amendement, d’autant qu’elle souhaite aller plus loin que le Gouvernement. À cet effet, elle a adopté un amendement, que nous examinerons ultérieurement au cours du débat.

C'est la raison pour laquelle, monsieur Fischer, au nom de la commission, je propose le rejet de l’amendement que vous venez de défendre.

C’est du parti pris !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je souhaite faire à M. Fischer une réponse complète.

Je voudrais m’expliquer sur la diminution pour 2008 des crédits du Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, mais aussi du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, ainsi que de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, l’EPRUS.

Cette diminution prend acte de la disponibilité des crédits et du calendrier des différentes opérations financées. Elle prend en compte les engagements passés. Elle n’aura pas d’incidence sur les recettes de ces différents secteurs et ne mettra pas en cause le dossier médical partagé, auquel je suis particulièrement attachée.

L’ajustement de ces dotations pour 2008 en fonction des besoins financiers témoigne d’une bonne gestion des fonds publics. C’est au moins un point sur lequel, monsieur Fischer, nous pourrions être d’accord.

Un certain nombre de fonds sont surdotés.

La dotation du FIQCS a été fixée pour 2008 à 301 millions d’euros, auxquels s’ajoutent 55 millions d’euros de reports de crédits non consommés en 2007. Sur les 356 millions d’euros du budget 2008 du FIQCS, 82 millions d’euros ont été provisionnés pour financer le GIP DMP, dont la montée en charge a été retardée puisque le dossier médical personnel a fait l’objet, cette année, d’une réorientation stratégique. N’anticipons pas nos débats, monsieur Fischer, j’y reviendrai au cours de l’année 2009.

Vous m’avez interrogée sur l’utilisation des crédits du FIQCS.

Ce fonds a été créé en 2007 pour regrouper les financements des projets nationaux et, surtout, locaux, afin d’assurer une meilleure organisation des soins et de simplifier les formalités pour les porteurs de projets. Tout cela était assez confus, il faut bien le reconnaître, ce qui nous a conduits à créer une sorte de guichet unique, en fusionnant le Fonds d’aide à la qualité des soins de ville et la dotation nationale de développement des réseaux.

Le bilan d’activités pour l’année 2007 avait déjà montré une augmentation des projets financés dans le cadre de la permanence des soins et des maisons de santé pluridisciplinaires, un fort dynamisme des réseaux de santé. C’est ainsi que 1 025 projets ont été financés, 1 019 projets régionaux, 667 réseaux de santé, 27 maisons de santé pluridisciplinaires – 10 sont en cours –, 22 projets d’évaluation des pratiques professionnelles, 197 projets de permanence des soins, 12 projets d’aide à l’installation, 11 projets de développement de systèmes d’information.

D’autres projets ont continué en 2008. Souvenez-vous de l’aide accordée à 100 maisons de santé pluridisciplinaires dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008. Nous avons aidé toutes les maisons de santé dont les projets sont arrivés à maturité. Il est important de souligner qu’aucun projet n’a été rejeté. D'ailleurs, si d’autres projets aboutissaient, nous aurons l’occasion d’en discuter pour l’année 2009.

En résumé, les besoins sont couverts pour 2008 et, si de nouveaux besoins apparaissent en 2009, et j’anticipe là sur le débat que nous aurons tout à l’heure, nous augmenterons la dotation du FIQCS, qui a été calculé pour faire face à tous les projets présentés.

Pour ce qui concerne le Fonds de modernisation des établissements de santé publics et privés, on constate d’importants délais dans l’utilisation des crédits qui lui sont affectés. Les causes de ces retards sont multiples. En raison de ces décalages, le Fonds disposait, à la fin de l’année 2007, d’un solde cumulé de 552, 1 millions d’euros, ce qui est considérable.

En 2008, le Fonds a été doté de 301 millions d’euros, auxquels s’ajoutent 72 millions d’euros au titre des reports de l’année 2007 sur l’année 2008. Je vous proposerai de le moduler en fonction du rythme de consommation des crédits observé au cours des derniers exercices. C’est le b.a.-ba de la bonne gestion.

J’en viens à l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires. Les engagements budgétaires pour cet établissement ont été importants en ce qui concerne la montée en charge des stocks de masques et la mise à niveau des produits de santé nécessaires en cas de pandémie grippale ou dans le cadre de la lutte contre les menaces bio-terroristes. Les efforts qui ont été calibrés n’ont pas nécessité l’utilisation de l’ensemble des crédits de paiement mis à la disposition de l’établissement.

Il était tout à fait légitime de calibrer le financement de l’EPRUS et des autres fonds en fonction des besoins constatés. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’amendement n° 94.

Je mets aux voix l'amendement n° 94.

Je mets aux voix l'article 5.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l'article.

Je souhaite intervenir sur cet article, qui définit le « coup de pouce » donné aux retraites à compter du 1er septembre 2008. Après avoir été revalorisées de 1, 1 % selon les dispositions de la loi de financement de la sécurité sociale de l’année dernière, les retraites ont bénéficié d’une revalorisation exceptionnelle de 0, 8 % au 1er septembre.

Avec cette dernière hausse, le Gouvernement prétend que les retraités peuvent s’estimer satisfaits. Le 16 octobre dernier, les retraités ont très clairement fait savoir que le rattrapage du 1er septembre ne leur suffisait pas. Les revalorisations successives ne couvrent pas l’inflation, qui va atteindre 2, 9 % en 2008. Nos calculs n’aboutissent pas aux mêmes résultats que ceux du Gouvernement. En effet, cette évolution ne permet pas de combler les pertes cumulées du pouvoir d’achat de nombreux retraités.

À partir du moment où la revalorisation n’intervient qu’au 1er septembre 2008, il n’y a aucun rattrapage pour les huit premiers mois de l’année. Une augmentation destinée à rétablir le pouvoir d’achat des retraités devrait tenir compte des huit premiers mois de l’année et, selon nos calculs, elle devrait donc atteindre 1, 3 % de plus sur l’ensemble de l’année 2008.

À partir de l’année prochaine, le calcul de la revalorisation des retraites s’effectuera au 1er avril. Nous ne discuterons pas sur ce principe, mais nous constatons que les trois premiers mois de l’année à venir ne compteront pas pour une revalorisation des retraites.

Or, sur les 0, 8 % de rattrapage prévus pour l’année 2008, 0, 6 % seront accordés par anticipation sur 2009. Cette avance doit être complétée par un effort supplémentaire dès le 1er janvier 2009, et ce sans attendre le 1er avril.

En outre, les revalorisations intervenues depuis ces six dernières années n’ont pas compensé l’inflation. Ainsi, l’indice général des prix a progressé de 12, 19 %, tandis que les retraites augmentaient de seulement 10, 82 %.

Au demeurant, l’indice général des prix minimise le renchérissement des produits de première nécessité, dont les coûts se sont envolés depuis un an. Ainsi, de septembre 2007 à septembre 2008, les prix des produits d’alimentation ont augmenté de 4, 7 %, et ceux de l’énergie de 14, 2 %.

Actuellement, ils baissent !

Selon certains syndicats, pour garantir le pouvoir d’achat des retraités en 2009, il faudrait une hausse de 3, 7 %. Nous sommes donc loin du compte. Une véritable augmentation serait nécessaire pour garantir le pouvoir d’achat des retraités.

Comme nous pouvons le constater, le présent projet de loi de financement de la sécurité sociale ne tient pas compte de la crise économique.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l'article.

La revalorisation des retraites au 1er septembre 2008 prévue par l’article 6 ne sera de nature à compenser ni l’inflation des prix, particulièrement ceux des produits de premières nécessités, ni la perte de pouvoir d’achat que subissent de plein fouet les retraités de notre pays.

D’ailleurs, comme vient de le rappeler notre collègue Patricia Schillinger, les retraités ont tenté de se faire entendre du Gouvernement, en manifestant massivement le 16 octobre dernier. Malheureusement, madame la ministre, cette mobilisation n’aura pas suffit à vous convaincre, et la revalorisation proposée restera très inférieure au taux d’inflation, estimé à 2, 9 %.

Madame la ministre, en 2003, votre majorité avait décidé d’indexer les retraites sur les prix. Au sein du groupe CRC, nous nous y étions opposés. De notre point de vue, il était préférable que les retraites soient indexées sur l’évolution moyenne des salaires. On nous avait alors promis une indexation fidèle. Aujourd’hui, force est de constater que tel n’est pas le cas. La hausse prévue en septembre suffit à peine à combler les écarts de 2007. La revalorisation de 0, 8 % est insuffisante d’au moins un point, d’autant que vous y intégrez de manière prévisionnelle la hausse pour 2009. Ainsi, nous sommes loin, très loin, d’une indexation à l’identique sur l’évolution des prix.

Votre volonté de réduire les dépenses de la branche vieillesse, sans jamais chercher à trouver des recettes nouvelles, sera lourde de conséquences pour les retraités de notre pays, qui plongeront plus encore dans la précarité et la pauvreté, renonçant aux soins et se privant sur le seul poste de dépenses ajustables après les loisirs, c'est-à-dire l’alimentaire. Cela est d’autant plus vrai que c’est précisément là où les prix ont le plus augmenté !

Selon le rapport annuel du Secours catholique, qui est paru récemment, la proportion de personnes âgées de plus de cinquante-cinq ans secourues par cette association est en augmentation entre 2006 et 2007.

Nous en connaissons tous la conséquence. Plus de la moitié des retraités de notre pays vivent avec moins de 1 300 euros par mois. En outre, des millions d’hommes et de femmes – d’ailleurs, il s’agit en particulier de femmes, en raison de carrières incomplètes – vivent avec 700 euros par mois, soit moins que le seuil de pauvreté.

À cet égard, je suis étonnée par les propos qui ont été tenus à l’Assemblée nationale. Selon le rapporteur du présent projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’assurance vieillesse, M. Denis Jacquat, nos compatriotes, en particulier les retraités, n’auraient pas subi la perte du pouvoir d’achat que nous dénonçons. Il a effet déclaré ceci : « Pour un indice 100 – hors tabac – en 1990, l’évolution des prix a atteint 135, 6 en 2008, contre 136, 4 pour la revalorisation des pensions de vieillesse du régime général. Il n’y a donc pas eu de perte à cet égard, même si j’ai bien conscience que nos concitoyens ressentent le contraire. »

Les femmes et les hommes que nos rencontrons dans nos permanences, notamment les retraités qui peinent à boucler leurs fins de mois, qui sollicitent même parfois l’aide de leurs enfants et qui se restreignent sur tous les postes de dépense, seront heureux d’apprendre qu’ils fantasment sur leurs difficultés.

Dans une telle situation, vous avez beau jeu de proposer, sur la base du volontariat – cela débute d’ailleurs toujours ainsi –, de reculer l’âge légal de départ à la retraite. Cette mesure vient se heurter de plein fouet à la réalité de notre pays, et à la hausse considérable du chômage. Aujourd’hui, seuls 25% des salariés âgés de plus de soixante ans sont en activité.

Pour l’immense majorité des salariés, si on passe la durée de cotisation à quarante et un ans sans avoir radicalement fait reculer le chômage des plus de soixante ans, il manquera une année de cotisation. Et quatre trimestres manquants, cela représente une perte de 10 % sur le niveau des pensions !

Madame la ministre, cette baisse programmée des pensions sera d’autant plus importante que vous avez imposé, contre l’avis de la majorité des organisations syndicales représentant les cotisants, une réforme de l’Institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques, l’IRCANTEC, qui entérine à la fois une baisse de 30 % des pensions à venir et une hausse des cotisations.

Autrement dit, voici le message que vous faites passer aux salariés : il faut travailler plus longtemps, donc mécaniquement moins bénéficier des retraites, et cotiser plus pour moins percevoir ! Voilà votre conception du progrès ! C'est la raison pour laquelle nous voterons contre cet article.

Je mets aux voix l'article 6.

Avant de mettre aux voix l'ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je donne la parole à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 concerne les dispositions relatives à l’année 2008. Après révision, le déficit prévu serait de 9, 3 milliards d’euros, ce qui est proche des chiffres de 2007 et, vraisemblablement, de 2009.

En 2008, l’assurance maladie continue de déraper. En six ans, le déficit cumulé de cette branche s’élève à 46, 5 milliards d’euros.

La particularité des dispositions relatives à l’année 2008 est la suivante : le déficit de la branche assurance vieillesse, qui était déjà le plus important en 2007, s’accroît encore, pour atteindre aujourd'hui presque 6 milliards d’euros, contre 1, 9 milliard d’euros en 2006.

Ainsi, l’accélération des déficits de cette branche est impressionnante. Cela traduit l’échec de la réforme mise en place par M. François Fillon en 2003. Nous avions déjà souligné à l’époque qu’elle n’était pas financée. Je crois que cela se vérifie un peu plus chaque jour.

Vous le comprendrez aisément, compte tenu de tels chiffres, nous ne pouvons que voter contre la deuxième partie de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Personne ne demande plus la parole ?...

Je mets aux voix l'ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009.

La parole est à Mme la ministre.

Madame David, dans votre explication de vote sur l’article 6, vous m’avez interpellée sur l’IRCANTEC. Je vous prie de bien vouloir excuser le manque de réactivité dont j’ai fait preuve sur le moment, et je souhaite vous apporter quelques éclaircissements sur le sujet.

Je commencerai en rappelant quelques éléments de contexte.

L’IRCANTEC est un régime complémentaire obligatoire qui concerne 15 millions d’affiliés, principalement issus des trois fonctions publiques. Selon les projections financières établies par le Conseil d'orientation des retraites, le système va connaître de profondes difficultés structurelles, liées – vous l’imaginez bien – à l’évolution démographique, qui va bousculer le ratio entre cotisants et pensionnés.

De telles prévisions font apparaître un déficit technique en 2015, ce qui conduira à la consommation des réserves du régime, afin d’assurer le versement des pensions. Si nous ne faisions rien, l’épuisement des réserves et, par conséquent, la cessation de paiement des pensions interviendraient en 2025.

Les praticiens exerçant à l’hôpital, en particulier ceux qui sont dans une situation statutaire, constituent une catégorie d’affiliés spécifique, en raison de leur durée de cotisation au régime, qui est de trente ans, contre neuf ans en moyenne pour les autres catégories, de leur forte contribution, qui s’élève à 24 % des cotisations pour 17 % des cotisants, et des conséquences potentiellement très importantes sur leurs revenus différés de la modification des paramètres financiers.

Compte tenu de l’effet de la réforme du régime sur cette catégorie d’affiliés, des discussions spécifiques ont été engagées avec les quatre intersyndicats représentant les praticiens hospitaliers. Les négociations avaient été interrompues au mois de décembre 2005, en raison du constat de la très forte diminution des droits à pension de ses affiliés.

Si nous faisons le choix de l’immobilisme, l’IRCANTEC sera amenée à disparaître, ce qui n’est évidemment pas acceptable. C’est pourquoi, voilà trois semaines, son conseil d’administration a adopté une modification des paramètres, en l’occurrence une baisse du rendement de l’institution, pour rendre le régime viable jusqu’en 2040. Nous sommes en négociation avec les praticiens hospitaliers depuis au moins six mois. Une dernière réunion a eu lieu à la mi-octobre. Le niveau de pensions en cours est préservé, le régime est stabilisé et viable. Quant aux points de retraite acquis avant 2009, ils ne connaissent aucune modification.

Nous avons prévu, pour les futurs cotisants, des mesures compensatoires à hauteur de 180 millions d’euros, qui ont été proposées aux praticiens hospitaliers afin de compenser la perte de rendement. La baisse du niveau des pensions ne devrait pas dépasser 8 % en 2040.

Par conséquent, madame David, je ne souscris absolument pas aux chiffres que vous avez avancés. Le rendement des points acquis devra atteindre progressivement 7, 5 % en 2017. Cela reste supérieur au rendement actuel de l’Association générale des institutions de retraites des cadres et de l’Association des régimes de retraites complémentaires, l’AGIRC-ARRCO, qui est de 5, 75 %.

Tels sont les chiffres précis que je souhaitais vous communiquer sur ce dossier, madame la sénatrice.

Sur proposition de la commission des affaires sociales, la conférence des présidents a décidé d’organiser un débat thématique sur « l’hôpital en question », avant le début de la troisième partie du projet de loi intitulée « Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre général pour 2009 ».

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, monsieur le président de la commission, madame le rapporteur, messieurs les rapporteurs, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, le moment est venu pour nous de réformer l’hôpital pour préserver un système de santé dont les Français sont fiers, et ce à juste titre.

Parce que nous ne voulons pas changer de modèle hospitalier, nous nous devons de changer l’hôpital.

Nous devons éviter deux écueils pour notre politique de réforme. Le premier serait de considérer que tout a déjà été fait, le second, que tout reste à faire.

Comme tout organisme vivant, c’est dans la durée que nos établissements de santé doivent poursuivre leur transformation.

Ces dernières années ont vu la mise en œuvre de la réforme de la tarification à l’activité – les établissements sont désormais financés à 100 % à l’activité –, ou encore la réforme de la nouvelle gouvernance hospitalière. Nous devons aller plus loin pour laisser aux établissements les moyens de s’adapter aux évolutions de notre système de soin.

Parce que nous ne pouvons pas faire payer aux générations futures les conséquences – les inconséquences, devrais-je dire – de notre inertie, parce que nous ne voulons pas leur laisser une dette impossible à régler, parce que nous voulons leur transmettre un hôpital fort et performant, nous devons rénover en profondeur notre organisation sanitaire.

Cette réforme est nécessaire. Cette réforme se fera. Elle réussira si nous parvenons à en faire la réforme de l’ensemble des personnels de l’hôpital. C’est pour cela que je m’efforce, depuis que je suis ministre en charge de la santé, de mener un dialogue social exemplaire, comme sur les comptes épargne-temps. Nous pouvons parfois regretter que ce soit plus long, mais il ne faut pas confondre vitesse et précipitation.

Ainsi, la réforme dans le dialogue n’est pas pour moi un vain slogan : c’est un impératif.

J’ai visité nombre d’établissements de santé publics, privés, privés non lucratifs, des centres de lutte contre le cancer, et j’ai pu constater l’engagement des personnels qui les font vivre au jour le jour, et j’ai toujours entendu une seule et même volonté s’exprimer, celle de préserver le pacte de 1945 que nous ont légué nos parents et grands-parents résistants.

Telle sera donc la seule finalité de la réforme : moderniser l’hôpital pour garantir dans l’avenir, sur tout le territoire, l’accès à des soins de qualité, en sachant susciter la responsabilité de chacun.

Ma politique de santé obéit clairement à trois exigences : l’exigence d’égalité, l’exigence de responsabilité individuelle et l’exigence de responsabilité collective, autrement dit de « solidarité ».

Ainsi, nous ne pourrons assurer concrètement et améliorer pour chacun les conditions de l’accès aux soins qu’en tirant les conséquences nécessaires de la gradation des besoins de santé.

La gradation des besoins appelle une gradation des soins, qui appelle elle-même une gradation des structures.

L’adaptation de l’offre de soins aux besoins suppose ainsi de redéfinir les conditions d’une plus juste répartition des structures de soins sur le territoire.

On ne fait pas systématiquement appel au même hôpital pour des soins de suite et pour une prothèse de hanche. Ces différents niveaux appellent des réponses graduées.

Chacun doit pouvoir avoir recours au bon niveau de soins, en fonction de ses besoins : des hôpitaux de proximité pour les soins courants, les consultations et les séjours longs, des centres hospitaliers équipés de plateaux techniques performants et dotés d’équipes spécialisées pour les actes invasifs, des centres hospitaliers universitaires pour les pathologies complexes et des centres de référence pour les pathologies rares et les prises en charge très pointues.

La proximité sans la qualité renforce l’inégalité : ceux qui savent iront toujours se faire soigner dans un établissement de qualité. Au nom d’une vision erronée de la proximité, nous renforcerions l’inégalité.

En revanche, dans l’urgence, chacun, quels que soient ses revenus et son niveau d’information, se trouve à égalité. C’est pourquoi j’ai souhaité favoriser l’accès de tous aux services d’urgence en en renforçant le maillage. Les services mobiles d'urgence et de réanimation, ou SMUR, héliportés et les outils de télésanté devront également être intégrés dans les schémas des urgences.

La télésanté permet, en effet, de suivre des malades chroniques, d’établir des diagnostics à distance. Elle permet au professionnel de santé isolé de bénéficier de l’avis des experts de toutes les disciplines. Elle facilite le maintien à domicile des patients, au premier rang desquels les personnes dépendantes.

L’évolution de la médecine nous impose de changer notre vision : il est aujourd’hui illusoire de penser qu’un établissement peut tout faire tout seul. En chirurgie, comme dans d’autres disciplines, on ne fait bien que ce que l’on fait souvent et en équipe.

C’est le sens de la complémentarité que je souhaite développer entre les établissements.

La complémentarité vaut toujours mieux que l’exhaustivité. Il faut, en ce sens, que les établissements développent, chacun, des pôles d’excellence. Il n’est évidemment pas question de faire disparaître les petits établissements, mais plutôt de leur permettre de travailler ensemble pour analyser les besoins et proposer une réponse graduée à la population.

Le concept des « communautés hospitalières de territoire » va dans ce sens et, comme je l’ai annoncé, je donnerai la priorité aux établissements qui s’inscrivent dans une démarche partenariale pour les accompagnements financiers au titre des aides à la contractualisation ou dans le cadre du plan Hôpital 2012.

Améliorer les conditions d’accès aux soins, c’est aussi assurer plus également le principe de leur permanence sur le territoire.

Les systèmes ambulatoires et hospitaliers sont interdépendants. Leur collaboration est, à cet égard, indispensable. Lorsque j’ai lancé la rénovation des secteurs de permanence des soins, j’ai tenu compte des considérations géographiques ou démographiques. Il s’agit donc d’une réforme structurelle, mais aussi culturelle.

Tout service public est soumis à un impératif de qualité, qu’il soit mis en œuvre par une clinique ou par l’hôpital public. Le projet de loi entend décliner précisément les missions de service public et assurer leur financement de façon transparente.

Chaque établissement y participant devra respecter un certain nombre d’exigences, en termes d’accès aux soins, de tarifs, de qualité de service.

La qualité n’est pas qu’une abstraction. Elle est aussi, et surtout, l’effet de la pratique quotidienne des personnels médicaux et paramédicaux. La qualité du service rendu dépend d’abord, très concrètement, de l’organisation globale des ressources. C’est aussi pour cela que j’ai souhaité que le projet de loi desserre les contraintes auxquelles médecins et soignants sont trop souvent assujettis, pour permettre à chacun de mieux satisfaire les exigences spécifiques à ses missions.

Parce que le soin est une « industrie de main-d’œuvre »

Il faut tirer vers le haut les compétences de chacun. Il faut laisser à chacun la possibilité d’évoluer tout au long de sa vie, au rythme des techniques médicales. C’est la raison pour laquelle nous mènerons à terme le processus européen de Bologne et le LMD, ou licence, master, doctorat.

Ah !

Une telle intégration valorisera ces métiers et augmentera leur attractivité, au plus grand bénéfice des patients.

Il faut, dans le même esprit, repenser la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles. Je souhaite ainsi transformer l’obligation de formation médicale continue, qui est aujourd’hui une obligation de moyens, en obligation de résultat.

La réforme des hôpitaux, conçue pour améliorer au long cours la qualité et la sécurité des soins, ce sont les personnels qui lui donneront corps. Un hôpital, ce sont des équipes, avant d’être des équipements : des hommes et des femmes, et non des chiffres abstraits réductibles à des statistiques.

Ainsi, le nécessaire renforcement des liens entre la ville et l’hôpital implique une évolution des pratiques, une plus grande porosité entre les cultures hospitalières et ambulatoires. Ville et hôpital ne sont pas deux mondes séparés, destinés à s’ignorer.

Plus souple, plus réactif, l’hôpital de demain, pour accomplir ses missions, devra bénéficier d’un pilotage exemplaire et s’organiser, fédérer toutes les énergies autour d’un projet médical bien défini.

Ainsi, à la suite du souhait exprimé par Nicolas Sarkozy dans son discours de Bordeaux

La responsabilisation de tous est le juste corollaire de la confiance suscitée.

Il faut, en ce sens, que chaque établissement puisse s’organiser pour rassembler les personnels dans une démarche commune visant à assurer la meilleure qualité et la plus grande sécurité des soins.

La qualité du service hospitalier suppose une véritable politique de gestion des risques opérationnels, une politique qui en appelle au sens de la responsabilité.

C’est autour d’un projet médical clairement établi que doit s’organiser l’hôpital, un projet dont chacun doit se sentir coresponsable. L’organisation en pôles sera poursuivie ; les chefs de pôles verront leur autonomie renforcée. Ce travail en commun participera de l’attractivité des carrières hospitalières. L’isolement, le sentiment d’abandon sont responsables de trop de malaise chez les praticiens hospitaliers.

C’est ainsi que sera renforcée l’efficience de notre système de santé.

Renforcer l’efficience, c’est d’abord, bien entendu, dépenser mieux. Mais cela suppose aussi des politiques de prévention mieux ciblées, une offre de soins mieux répartie, des parcours de soins plus pertinents.

Renforcer l’efficience, c’est également faciliter les recompositions utiles, notamment dans le domaine hospitalier. Les agences régionales de santé devront responsabiliser les différents acteurs en ce sens. C’est dans cette perspective que nous élargirons le champ de la gestion du risque, à l’hôpital et dans le secteur médico-social, afin d’accélérer la transformation de notre offre de soins.

Les gains d’efficience recherchés par toutes ces réformes ne constituent pas une fin en soi. Notre objectif est avant tout d’assurer à tous les Français, surtout aux plus démunis d’entre nous, la possibilité de bénéficier de soins de qualité.

Cette philosophie de la responsabilité détermine l’esprit de notre réforme.

L’exigence de transparence s’inscrit dans cette logique. Ainsi, on ne garantit pas la qualité et la sécurité en créant par décret des commissions : on publie, par exemple, les chiffres des maladies nosocomiales. Cette transparence suscitera l’engagement responsable de tous.

C’est aussi au nom de la responsabilité que je vais faire évoluer la tarification à l’activité instaurée depuis 2005. Ce dispositif, en mettant fin à une logique d’enveloppe pour instaurer un financement en fonction du besoin des établissements et surtout des malades, constitue un progrès majeur du mode de financement des hôpitaux. Il assure des moyens aux hôpitaux pour répondre aux besoins de leurs patients.

Dès la campagne tarifaire de 2009 et dans un esprit de justice, je souhaite introduire deux inflexions visant à mieux prendre en compte la situation de précarité de certains patients et à mieux assurer la rémunération des prises en charge les plus lourdes qui peuvent toucher tout un chacun.

Le modèle actuel de tarification à l’activité ne tient pas assez compte de la situation sociale des patients.

C’est vrai !

Or de nombreuses études mettent en évidence le fait que la durée de séjours de ces patients est supérieure à la moyenne, pour toutes les pathologies.

Oui !

La prise en charge par l’hôpital de ces patients en situation de précarité est plus longue, plus coûteuse. Or certains établissements accueillent une proportion de patients en situation de précarité plus élevée que la moyenne nationale, s’exposant ainsi à des coûts plus élevés. Je vais donc redéployer des moyens vers les établissements qui accueillent davantage de personnes en situation de précarité.

Très bien !

J’ai également décidé de faire évoluer la tarification des prestations. Une nouvelle version, dite V11, entrera en vigueur pour la prochaine campagne tarifaire.

Cette nouvelle version prévoit une meilleure prise en compte des niveaux de sévérité, afin de mieux rémunérer les prises en charge les plus lourdes.

La tarification à l’activité impose un effort d’adaptation des établissements, je ne l’ignore pas. La situation de certains d’entre eux suscite l’inquiétude. Or c’est précisément parce que ces efforts d’adaptation n’ont pas toujours été réalisés à temps que nous sommes confrontés aujourd’hui à des niveaux de déficits alarmants dans certains cas.

Dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, j’ai voulu renforcer le cadre juridique du redressement financier des établissements. Là encore, le dispositif met l’établissement concerné en situation de responsabilité. Ce n’est qu’en cas d’échec de la procédure contractuelle de redressement que la procédure de mise sous administration provisoire peut être envisagée.

Comme vous le savez, les difficultés financières des établissements sont le plus souvent le symptôme de difficultés multiples, sociales, organisationnelles, de positionnements stratégiques. Les procédures de redressement sont d’abord l’occasion d’une prise de conscience et d’une réflexion pour les établissements sur leur positionnement, leurs forces et leurs faiblesses.

Le retour à l’équilibre financier des hôpitaux est une priorité. Il est nécessaire pour préserver l’excellence de nos établissements, il est le garant de l’hôpital public dans le temps. Le Président de la République a confirmé le cap de 2012 pour le retour à l’équilibre, mais les efforts doivent commencer dès aujourd’hui. Nos grands CHU, notamment de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, des hospices civils de Lyon et de l’Assistance publique-Hôpitaux de Marseille, l’AP-HM, doivent à ce titre être exemplaires.

À tous les gestionnaires qui sont, sur le terrain, engagés dans cet effort, je dis et redis mon soutien et ma détermination à aider ceux qui s’engagent le plus.

C’est pourquoi je serai à leurs côtés pour les efforts de modernisation et d’investissement de l’hôpital.

La création de l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, qui regroupera les trois structures intervenant actuellement sur les différents aspects de l’efficience – audit, investissement et systèmes d’information –, apportera une contribution décisive en fournissant une expertise, en particulier au secteur hospitalier.

Le dernier levier de mon action est l’aide à l’investissement. En consacrant une enveloppe de 5 milliards d’euros dans le cadre du plan Hôpital 2012, pour 10 milliards d’euros d’investissements, j’ai voulu accélérer la modernisation des établissements en favorisant les recompositions hospitalières et mettre en place une offre adaptée pour les vingt ans à venir. Le soutien aux projets de systèmes d’information hospitaliers qui bénéficieront d’une enveloppe d’au moins 15 % du budget Hôpital 2012 est le second levier décisif de la modernisation des établissements.

J’ai commencé à mettre en œuvre ce plan avec d’importantes exigences : pas de saupoudrage, des projets en adéquation avec les priorités régionales, favorisant les coopérations et offrant un retour sur investissement satisfaisant.

C’est bien, en effet, ma vision de l’hôpital de demain et la certitude que nous partageons des valeurs fortes qui inspirent aujourd’hui les choix d’une réforme d’envergure.

Le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » sera, en ce sens, le principal pilier d’une politique de santé globale, conçue comme une politique de justice et de performance. Il a donné lieu à une large concertation avec les organisations syndicales, les associations de patients, les intersyndicats de praticiens hospitaliers, les syndicats de médecins libéraux, les conférences et les fédérations hospitalières, tous ceux qui participent à notre système de santé – les professionnels, les élus locaux, les patients.

La finalité générale de ce texte est d’assurer à chacun comme à tous des prestations, de prévention comme de soins, de la meilleure qualité, sans faire porter le poids d’une dette incontrôlée aux générations futures.

Les deux lignes de force de ce projet ambitieux sont la territorialisation et la responsabilisation des acteurs qu’implique l’exigence de solidarité nationale. Il déclinera le plan d’actions dans différents champs – médecine ambulatoire, hôpital, santé publique – sur la base de constats et de recommandations issus des états généraux de l’organisation de la santé, du rapport Larcher et du rapport Flajolet, mais aussi sur la base d’autres rapports, en particulier issus du Sénat. La création des agences régionales de santé, les ARS, en constituera l’un des volets essentiels.

La création de ces agences relève d’un choix stratégique fondamental : renforcer résolument le pilotage territorial au plus près des besoins de la population. Il s’ensuit deux principes constructifs pour les ARS : elles réuniront les services de l’État et de l’assurance maladie – pilotage unifié – et devront favoriser la responsabilisation de tous les acteurs – pilotage responsabilisé.

Les agences régionales de santé, malgré la technicité apparente de leur conception, tirent leur raison d’être de la nécessité d’assurer à tous nos concitoyens, sur tout le territoire, l’accès à des soins de qualité.

La finalité de cette réforme structurelle est de renforcer l’ancrage territorial des politiques de santé, qui doivent être mieux adaptées aux besoins locaux, et d’assurer une répartition plus juste de l’offre de soins, pour lutter notamment contre les déserts médicaux dont un trop grand nombre de Français, particulièrement dans les banlieues et en milieu rural, constatent avec inquiétude l’extension.

Là, on est d’accord !

Parce que nos concitoyens ne sont pas non plus également armés pour affronter des parcours de soins à la cohérence incertaine, il faut battre en brèche la logique du cloisonnement dont pâtit notre système, et sortir enfin de l’hospitalo-centrisme. Les agences régionales de santé y contribueront.

Elles permettront d’associer de nouveaux acteurs à la mise en œuvre de politiques de santé plus cohérentes, plus souples, mieux adaptées aux réalités territoriales : élus locaux, professionnels de santé, associations de malades, cherchant à atteindre un seul et même but, doivent s’entendre sur les moyens d’assurer à tous des soins de qualité à proximité.

La balkanisation des structures dispersent nos moyens et dissipent nos énergies.

Ainsi, la création des agences régionales de santé doit nous permettre d’unir nos forces au lieu de les disperser.

Ces agences veilleront, enfin, à assurer la simplification du système de santé, actuellement éclaté entre de multiples organismes, et à offrir un interlocuteur unique aux acteurs du système ainsi qu’à nos concitoyens qui s’y perdent.

Les principes de solidarité, de responsabilité et d’amélioration continue de la qualité en déterminent clairement l’orientation.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous avez souhaité ouvrir un grand débat sur l’hôpital, et je vous en remercie.

Évidemment, je serai très attentive aux discussions que nous allons avoir, aux conclusions que nous allons en tirer et à toutes les observations que vous ferez. J’ai en mémoire le débat que nous avons eu l’an dernier sur la démographie médicale. Finalement, ce sont vos réflexions qui ont servi de base à de nombreux travaux. Vous retrouverez vos préconisations dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

Nous ne pouvons pas construire notre réflexion sur l’hôpital en silos isolés. Bien au contraire, cette réflexion que vous avez souhaitée au sujet de l’hôpital nous amène à réfléchir sur l’ensemble de notre système de soins, mais, je le sais déjà, vous l’aviez compris, mesdames, messieurs les sénateurs.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Monsieur le président, mes chers collègues, par son propos, Mme le ministre a déjà fait un pas vers le débat que nous aurons sur le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

Elle a développé dans son intervention de nombreux aspects du texte qui nous sera soumis, notamment au travers des agences régionales de santé, les ARS. Elle a exprimé la philosophie qui est celle du Gouvernement sur la place de l’hôpital dans notre politique de soin et a souligné le rôle que doit avoir l’hôpital aux côtés de l’action menée par les professionnels de santé en matière de soins de ville.

Madame le ministre, je ne sais si vous avez défloré un peu le contenu du texte dans votre intervention, mais vous nous avez en tout cas mis l’eau à la bouche ! Je ne doute pas que nombre de nos collègues vous interrogeront plus avant sur les propos que vous avez tenus devant nous ce matin.

Sachez que ma préoccupation sera de veiller à ce que la gestion du risque soit assurée par de véritables professionnels qui en ont l’expérience. Cette gestion ne doit pas être confiée à des hommes et à des femmes qui, aussi compétents soient-ils dans des domaines qu’ils ont gérés le temps de leur carrière professionnelle, n’ont pas cette expérience de gestion de longue date.

J’ai noté que vous appeliez de vos vœux une association très étroite entre les uns et les autres pour que la gestion du risque connaisse toute son effectivité, aussi bien à la ville qu’à l’hôpital. Je ne peux donc que m’en satisfaire.

Personne ne pourra relever d’éléments négatifs dans votre intervention. Sur toutes les travées de la Haute Assemblée, vous devriez trouver un certain consensus au sujet des objectifs du Gouvernement en matière de gestion de l’hôpital.

Il ne faut pas trop espérer !

À quelques nuances près ! Nous aurons l’occasion d’entendre tout à l’heure ce qu’en pensent les uns et les autres !

Ce débat sur l’hôpital s’inscrit dans le cadre des travaux qui ont été conduits par la commission des affaires sociales, en particulier par la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS. Cette dernière s’est déjà penchée sur l’hôpital et a produit un rapport. Fort probablement, elle poursuivra dans le courant de l’exercice 2009 sa réflexion et ses investigations sur ce sujet.

L’entrée en vigueur de la tarification à l’activité, la T2A, principale réforme de cette période, a constitué l’argument de la mise sous observation du système hospitalier. Cette préoccupation n’est pas uniquement la nôtre : au cours de ces quatre dernières années, l’hôpital a fait l’objet de nombreuses études menées par la Cour des comptes ou les corps d’inspection placés auprès des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les rapports qui en ont résulté se sont attachés à évaluer le fonctionnement et la gestion des établissements de santé publics. Leurs conclusions vont contribuer à nourrir notre débat, et ce d’autant que les constats ainsi établis sont souvent très sévères et dénoncent certaines défaillances dans la gestion de la politique hospitalière. Chacun a encore certainement en mémoire les éléments fournis pour rendre compte du rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et de l’Inspection générale des finances, l’IGF, sur la mise en œuvre des contrats d’objectifs dans les établissements hospitaliers par les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH.

Je prendrai deux exemples, issus des réflexions de la Cour des comptes. Le premier porte sur la gestion prévisionnelle des ressources humaines et le second sur la modernisation du système d’information hospitalier.

Comme vous l’avez dit au début de votre intervention, madame le ministre, on ne peut pas considérer que rien n’a été fait en ce qui concerne l’hôpital, mais on ne peut pas non plus considérer que tout a été fait et laisser les choses filer ainsi.

Ces deux exemples méritent que nous nous attardions sur eux quelques instants.

En 2006, la Cour des comptes a pointé les insuffisances de la gestion de l’emploi hospitalier, qui, je le rappelle, représente 4, 5 % de l’emploi salarié en France et près de 70 % des dépenses hospitalières. Mme Bachelot-Narquin a souligné toute l’importance qu’elle attachait au rôle des hommes et des femmes qui travaillent à l’hôpital et a voulu apaiser leurs inquiétudes en leur faisant savoir du haut de cette tribune qu’elle restait à leurs côtés.

La Cour des comptes a constaté que l’évolution des charges et des effectifs des établissements de santé est mal connue des autorités de tutelle, car elle est insuffisamment renseignée sur le plan statistique.

Cette situation est d’autant plus dommageable que des mutations sans précédent sont en cours dans la fonction publique hospitalière puisque, entre 2000 et 2012, près de la moitié des agents partiront à la retraite.

Or les données relatives à l’emploi présentent deux faiblesses : elles sont publiées avec retard, ce qui rend difficile l’appréhension des évolutions, et elles ne permettent pas de distinguer dans la progression des dépenses de personnel – ce qui est fort de café ! – celles qui sont liées aux revalorisations salariales de celles qui sont entraînées par des recrutements supplémentaires.

L’importance de ces données justifierait pourtant qu’un effort d’analyse soit mené afin que les pouvoirs publics puissent mieux appréhender l’évolution des effectifs et des charges salariales pesant sur les établissements de santé. Qui peut penser qu’il est possible de conduire la réforme de l’hôpital uniquement à travers la T2A et le plan Hôpital 2012 seulement au travers de la politique d’investissement, sans s’intéresser à toutes les questions qui concernent le personnel des établissements ?

Sous son apparence technique, ce sujet est crucial : il s’agit de définir les moyens dont disposent les autorités de tutelle pour accompagner les établissements de santé dans leur politique de l’emploi.

Cette amélioration de l’information statistique me semble d’autant plus importante que les annexes de la loi de financement de la sécurité sociale seront bientôt enrichies d’indicateurs spécifiques à ces sujets. Cette exigence, introduite cette année dans le texte par l’Assemblée nationale, répond d’ailleurs à une demande que j’avais exprimée au printemps dernier. Nous voilà donc satisfaits, une fois de plus. Cependant, je le regrette, il aura fallu attendre que nos collègues députés intègrent ce point pour que celui-ci devienne une réalité dans les textes législatifs.

Je me permets également, au moment où il est question des ressources humaines, de demander que chacun prenne ses responsabilités en ce qui concerne les restructurations internes à l’hôpital qui s’avèrent nécessaires : d’un côté, le Gouvernement, via la Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, la DHOS, et, de l’autre, la Fédération hospitalière de France, dont j’ai entendu le responsable, M. Vincent, dans le cadre des auditions.

À partir des études comparées, on constate que certains plateaux techniques peuvent fonctionner avec moins de personnel, tout en conservant qualité et efficience, sans que les conséquences en soient tirées : une telle situation appelle des propositions de la part des directeurs d’établissements. Par ailleurs, la DHOS devrait également suivre et soutenir ces propositions afin d’éviter que les uns et les autres ne s’attendent sans prendre d’initiative ni engager les réformes nécessaires.

Outre les faiblesses constatées en matière de ressources humaines, la Cour des comptes a dénoncé d’autres retards, notamment dans la modernisation des outils de gestion utilisés par les établissements de santé – vous en avez peu parlé, madame le ministre, sauf à la fin de votre propos, en faisant référence aux agences régionales de santé. Les conclusions de l’enquête de la Cour sur les systèmes d’information hospitaliers, publiées en 2008, sont également très sévères pour l’action des pouvoirs publics et des établissements.

Je me garderai bien de dresser la liste complète des conséquences de ces retards dans le développement des systèmes d’information. Mais je constate que la facturation directe des établissements de santé vers les caisses locales d’assurance maladie va être de nouveau reportée et que toute possibilité de favoriser la transmission des informations relatives aux malades entre le secteur des soins de ville et l’hôpital pâtit de cette situation.

J’ajouterai une remarque personnelle à ce constat relatif aux systèmes d’information pour déplorer que, quatre ans après que la loi l’a rendue obligatoire, l’identification des médecins hospitaliers ne soit toujours pas effective !

Eh oui !

Ce n’est pas normal !

Je me souviens encore des propos tenus par M. Xavier Bertrand, ici même, alors que j’avais déposé un amendement. Le ministre m’avait demandé de retirer cet amendement, en disant qu’il allait prendre la mesure par décret, publié dans l’année m’avait-il assuré !

Mais M. Bertrand promet beaucoup !

Quatre ans après, nous constatons que la situation n’a pas évolué de manière satisfaisante, ce qui empêche toujours le suivi des prescriptions des médecins hospitaliers et ne contribue guère au développement de la maîtrise médicalisée des dépenses hospitalières !

Vous pouvez demander aux médecins de ville une maîtrise médicalisée, madame le ministre, mais s’ils constatent que rien ne se fait au niveau de l’hôpital, comment voulez-vous les mobiliser pour obtenir les comportements vertueux que vous attendez d’eux ?

Je ne doute pas, madame le ministre, que vous partagerez mon irritation à ce sujet et que vous pourrez me donner des précisions sur le calendrier de mise en œuvre de cette mesure et sur les problèmes techniques que vous avez rencontrés. Quand j’ai auditionné Mme Podeur, elle a reconnu l’existence de problèmes techniques : il a donc fallu attendre quatre ans pour se rendre compte que l’on n’était pas en mesure d’identifier les médecins qui travaillaient à l’hôpital. J’avoue que certains dysfonctionnements de notre administration me laissent interrogatif !

La Cour des comptes a également dénoncé, et ce sera mon dernier exemple, les retards et les défaillances des établissements dans la mise en œuvre des nouveaux outils de comptabilité analytique. Il s’agit d’un aspect moins stratégique de la politique hospitalière, me direz-vous. Ce pourrait être le cas si la Cour ne s’était pas interrogée à cette occasion sur la fiabilité des comptes des hôpitaux, soulignant la connaissance imparfaite des actifs immobilisés et des imprécisions sur les dettes et les créances. Cette enquête me permet de faire la transition avec la santé financière des établissements car ces retards en matière de comptabilité analytique font obstacle à une appréhension correcte de la situation.

Le déficit des hôpitaux, dont vous nous avez parlé, s’élèverait à 800 millions d’euros, nous dit-on, montant qui, je le souligne, ne figure pas dans l’ONDAM. Des mesures énergiques ont été prises : tout à l’heure, vous avez fait allusion au placement sous administration provisoire de certains établissements – c’est le cas de l’hôpital d’Ajaccio –, les procédures sont révisées pour faciliter l’intervention des autorités de tutelle.

Mais, madame le ministre, je voudrais savoir si vous allez mener une politique systématique de redressement des hôpitaux en difficulté, en commençant par exemple par les quatre CHU qui concentrent 70 % du déficit des établissements à dimension régionale ? Cela me semble indispensable, aussi bien dans la perspective de la création des communautés hospitalières de territoire que pour éviter de tomber, comme l’a évoqué le rapport de l’IGAS sur les contrats de retour à l’équilibre financier, dans « une culture de déficit ».

Quelle enveloppe consacrez-vous chaque année, madame le ministre, pour aider les établissements à passer le cap difficile de la réforme ? Il serait intéressant d’en connaître le montant et la répartition entre les différents établissements de santé, ainsi que les résultats observés à travers les contrats d’objectifs.

Il y a des chouchous !

Ce manque d’information constaté en matière financière ou de ressources humaines est également palpable dans le domaine de la T2A. Le Parlement ne dispose pas d’une vision claire de la montée en charge de cette réforme. Certes, le financement des activités de médecine, chirurgie, obstétrique à 100 % dès 2008 constitue une évolution tout à fait positive, mais que de retards accumulés par ailleurs ! En plus de la facturation directe dont j’ai déjà parlé, on peut aussi évoquer les retards constatés dans la mise en œuvre du nouveau mode de calcul de la participation de l’usager aux dépenses hospitalières ou de la convergence des tarifs entre les différentes catégories d’établissements publics et privés.

Ce dernier point est, à mon sens, le plus inquiétant, car nous manquons d’informations sur l’analyse des écarts de coûts entre elles. Ne nous y trompons pas, mes chers collègues, il s’agit d’une question centrale, pas uniquement pour mener à bien le processus de convergence tarifaire, mais bien pour s’assurer que l’activité des établissements est correctement rémunérée !

Certes, un rapport sur le bilan des travaux entrepris sur la mesure des écarts de coûts nous a été remis le 15 octobre – vous en avez parlé tout à l’heure, madame le ministre, en réponse à l’interpellation de Mme David et de M. Fischer –, mais ses conclusions nous ont paru bien minces ! Si l’on peut se féliciter des améliorations qui seront apportées, dès l’année prochaine, aux modalités de prise en charge de la précarité et de la permanence des soins en fonction de la sévérité de certaines pathologies, le rapport indique aussi que des études complémentaires seront nécessaires sur ces questions.

Si vos collaborateurs pouvaient vous préparer des éléments de réponse sur ce point, nous souhaiterions savoir selon quel calendrier ces études complémentaires seront réalisées et à quel moment nous pourrons en prendre connaissance. D’autres études seront-elles nécessaires – autrement dit, ne cherche-t-on pas ainsi à gagner du temps ? – et les mesures qui en résulteront permettront-elles d’atteindre les objectifs recherchés à travers la T2A : plus de transparence, plus de lisibilité entre les moyens qui vont à la T2A, aux missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, et aux missions enseignement, recherche, référence et innovation, les MERRI ?

Je regrette, par ailleurs, que ce document ne fasse aucune référence aux seize études complémentaires – pas moins ! Et on ne nous en a livré que deux ! – suggérées par l’IGAS en janvier 2006 pour évaluer, par exemple, les écarts liés aux coûts du travail ou aux surcoûts provoqués par la taille des établissements. Nous dénonçons chaque année ces écarts et aucune mesure n’est prise pour essayer d’y remédier ! Combien de temps cela va-t-il durer ? Quand nous serons arrivés au terme des seize études complémentaires, ne va-t-on pas découvrir de nouveaux problèmes et nous dire qu’il en faudra encore seize autres ?

Nous sommes conscients de l’ampleur des études à mener, et nous savons, madame le ministre, que vous avez donné une nouvelle impulsion à ce dossier : vous vous y êtes beaucoup investie. Mais nous aimerions disposer de la liste des études que les autorités de tutelle estiment nécessaires pour établir une vision complète des écarts de coûts entre les différentes catégories d’établissements, ainsi que du calendrier de leur réalisation. Je souhaite que vous puissiez nous apporter ces renseignements le plus rapidement possible, afin que tous les acteurs concernés disposent de la visibilité qu’ils doivent légitimement avoir sur ces dossiers.

Auquel cas, madame le ministre, nous n’aurons pas besoin, ni l’année prochaine, ni l’année suivante, d’organiser un débat thématique sur l’hôpital car, après l’adoption du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », tous les problèmes auront été réglés et il appartiendra à chacun de se mettre au travail pour que les résultats soient au rendez-vous !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je me réjouis du choix du débat thématique de ce matin.

En effet, au regard des masses financières en jeu et des scénarios d’évolution de dépenses retenus, l’hôpital constitue, sans aucun doute, un important gisement d’économies. En 2008, les dépenses hospitalières devraient s’élever à 67, 5 milliards d’euros, soit 44 % des dépenses d’assurance maladie.

Les réformes de l’hôpital ont déjà été nombreuses, qu’il s’agisse de la tarification à l’activité, la fameuse T2A, des plans Hôpital 2007 et, maintenant, Hôpital 2012, ou encore de la réforme du régime budgétaire et comptable des hôpitaux.

Pourtant le bilan de ces réformes est assez mitigé, comme en témoignent de nombreux rapports récents de la Cour des comptes, de l’Inspection générale des affaires sociales ou de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, présidée par notre collègue Alain Vasselle.

En ce qui concerne, tout d’abord, la situation financière des établissements de santé, les données transmises par vos services, madame la ministre, font état d’un déficit cumulé des hôpitaux de 671 millions d’euros en 2007. La Fédération de l’hospitalisation privée, que j’ai récemment rencontrée, évoque un déficit cumulé pour 2008 de près de 800 millions d’euros.

Je rappelle, à cet égard, le constat sévère dressé récemment par l’Inspection générale des affaires sociales s’agissant des contrats de retour à l’équilibre financier, les CREF, signés entre les agences régionales de l’hospitalisation et les établissements de santé. Les principales critiques de la mission portaient autant sur le contenu de ces contrats – objectifs mal définis, prévisions de recettes irréalistes, objectifs non atteints – que sur les insuffisances de pilotage et de suivi de leur mise en œuvre.

Cette situation n’est pas tenable et je souhaite connaître vos orientations en la matière. L’article 40 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 précise et clarifie les procédures de redressement des établissements connaissant des situations financières difficiles. Il s’agit d’un premier pas mais il faudra aller au-delà lors de l’examen du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

En tant que rapporteur spécial de la mission « Santé », j’observe également que les difficultés des établissements de santé proviennent parfois des dettes du ministère – par exemple, au titre du contentieux de la sectorisation psychiatrique. Que comptez-vous faire pour solder ces dettes, madame la ministre ? Nous aurons l’occasion d’aborder à nouveau ce sujet lors de l’examen du projet de loi de finances.

J’observe, ensuite, que le bilan des restructurations hospitalières paraît également en demi-teinte.

Dans son rapport de septembre 2008 sur la sécurité sociale, la Cour des comptes souligne la lenteur des suppressions et des reconversions de services et structures dont le maintien ne se justifie plus. Or, selon elle, cette situation tient « certes à l’insuffisance des outils mis à disposition des ARH mais, aussi et surtout, à la trop grande résignation des pouvoirs publics face aux protestations locales ». Je souhaite, madame la ministre, que vous nous fassiez part de vos observations à ce sujet.

Peut-être la composition des conseils d’administration des établissements de santé n’est-elle pas totalement étrangère à certains blocages ? C’est un point que nous aurons l’occasion de creuser lors de l’examen du projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », mais j’estime pour ma part souhaitable – et je pense être politiquement incorrect en le disant – que les maires ne président plus les conseils d’administration.

Très bien !

J’ai le courage de le dire puisque je le pense !

Il faudra le répéter !

Mais vous pouvez le répéter, et surtout le faire savoir !

Ensuite, les nouvelles modalités de financement des établissements de santé par la tarification à l’activité peinent à apporter des résultats tangibles. Le passage anticipé à un financement intégral à la T2A soulève, vous l’avez noté, madame la ministre, des difficultés, qui ont été soulignées également par notre collègue Alain Vasselle. Ces difficultés tiennent à l’impréparation des systèmes d’information, au manque de fiabilité de la comptabilité des établissements et à l’absence de connaissance fine des différences de coûts entre le secteur public et le secteur privé, ce qui fragilise le processus de convergence.

À cet égard, il nous faudra mener une analyse fine des MIGAC – ces fameuses missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation –…

Et des MERRI !

Les MERRI font partie des MIGAC !

…afin de limiter leur champ au strict nécessaire pour éviter qu’elles ne vident de sens la quête de l’efficience.

La réforme de l’hôpital ne peut également se concevoir sans une action résolue de développement des systèmes d’information, dans un cadre interopérable.

La commission des finances a formulé de nombreuses propositions en ce domaine et avait, en particulier, appelé à une refonte du pilotage des systèmes d’information de santé. Ce PLFSS fait écho à ces recommandations.

Il est ainsi proposé de créer deux nouvelles structures qui se substituent à cinq organismes existants : l’agence pour les systèmes d’information de santé partagés et l’agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. Ces agences constitueront ainsi deux outils devant permettre une rationalisation des dépenses hospitalières et l’émergence de systèmes d’information plus cohérents. Certains points mériteront d’être précisés au cours du débat mais le schéma général paraît plus satisfaisant qu’auparavant.

De même, l’agence d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux pourrait être un instrument d’optimisation du patrimoine immobilier des établissements de santé. Je vous en reparlerai, madame la ministre, lors de l’examen de l’article 41.

J’attire toutefois l’attention sur la nécessité de changer d’état d’esprit, au-delà des simples modifications de structures. C’est toute la conception de la circulation de l’information au sein de l’hôpital comme entre l’hôpital et la médecine de ville qui doit être repensée, et ce dès la période de formation des futurs directeurs d’hôpitaux. À ce sujet, madame la ministre, vous avez évoqué la refonte de la formation médicale continue. Nous aurons l’occasion de préciser les contours de cette réforme lors de l’examen de la mission « Santé ».

Quant au sujet du dossier médical personnel, le DMP, qui me tient à cœur, madame la ministre, je prends acte de votre souhait de relancer ce projet, mais j’attendrai les résultats, les discours ayant eu, en la matière, du mal à se concrétiser. M. Vasselle rappelait les quatre années qui se sont déroulées et durant lesquelles l’immobilisme a prévalu et où l’on a peut-être même reculé sur ce sujet.

On n’a peut-être pas reculé mais on n’a certainement pas avancé !

Ces résultats dépendront très directement du changement de culture que je viens d’évoquer.

Grâce aux travaux de grande qualité réalisés tant par la mission conduite par M. Gérard Larcher que par la MECSS, le constat est désormais dressé. Nous connaissons les points faibles du secteur hospitalier et les réformes qu’il convient de mener. Il faut désormais passer de la réflexion aux actes.

Beaucoup nous est promis avec le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », dont l’examen a malheureusement été reporté plusieurs fois. Les résultats attendus de ce projet de loi sont d’ailleurs au cœur du projet de loi de programmation des finances publiques pour les années 2009 à 2012, qui fixe un objectif national des dépenses d’assurance maladie à 3, 3 % chaque année au cours de la période.

Ma question est simple, madame la ministre : quelles sont précisément les économies attendues de cette réforme, et à quelle échéance ?

Sachez en tout cas que vous pourrez compter sur la commission des finances pour soutenir vos efforts de refonte des établissements de santé.

La parole est à M. le président de la commission.

Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, mon intervention consistera en une information et une prière.

Tout d’abord, je vous informe que, pour étudier les amendements, la commission des affaires sociales se réunira à treize heures quarante-cinq, afin de laisser à ses membres, qui ont déjà été retenus hier soir à l’heure du repas, la possibilité de déjeuner tranquillement.

Par ailleurs, je souhaite, afin de faciliter la compréhension de nos débats, et comme nous le faisons régulièrement, que puissent être examinés séparément les amendements de suppression des articles 13 et 18.

À l’article 13, il s’agit des amendements n° 424 de M. Dassault et n° 470 de M. Dominati, qui mettent en discussion commune seize amendements.

À l’article 18, il s’agit de l’amendement n° 473 de M. Dominati, qui met en discussion commune dix-huit amendements.

Monsieur le président About, le Sénat voudra sans doute accéder à votre prière – ou plutôt à votre demande ! -, ce qui permettrait effectivement d’éviter deux tunnels de discussion commune, respectivement de seize et de dix-huit amendements.

Il n’y a pas d’opposition ?...

Il en est ainsi décidé.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous prie par avance de m’excuser de ne pouvoir être présente à la reprise de la discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale à seize heures. En effet, le Président de la République m’ayant demandé en urgence de participer à une réunion de travail, je vous rejoindrai vers seize heures trente-seize heures quarante-cinq.

M. le secrétaire d’État chargé des relations avec le Parlement, qui sera présent en séance, me transmettra vos questions, auxquelles je répondrai de la manière la plus complète possible.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.