Nous examinons d'abord trois amendements du Gouvernement.

L'amendement n° 1067 porte sur les modalités de compensation des exonérations mises en place pour faire face aux conséquences économiques du nouveau confinement. Il s'agit, face au rebond de l'épidémie, et en cohérence avec les mesures sanitaires prises pour l'enrayer, de créer un dispositif complémentaire d'exonération, comparable à celui qui avait été instauré au printemps dernier. Cet amendement tire les conséquences des différentes mesures d'extension du dispositif d'aide au paiement des cotisations sur leurs modalités de compensation par l'Agence centrale des organismes de sécurité sociale (Acoss) et la Mutualité sociale agricole (MSA). Avis favorable car cet amendement assure à la sécurité sociale, comme le ministre l'a rappelé tout à l'heure, la compensation intégrale des nouvelles exonérations.

L'amendement n° 1066 prévoit une extension du dispositif d'exonération en faveur des entreprises subissant les conséquences des mesures prises pour lutter contre la propagation de l'épidémie. Il s'agit d'étendre le dispositif aux librairies ou aux magasins d'habillement, qui ne font pas partie de la liste S1. Avis favorable, puisque c'est ce que nous souhaitions ! C'est 50 %, évidemment, et c'est simplifié par rapport à la précédente rédaction de l'article. L'amendement précise bien qu'il concerne les employeurs dont l'effectif est inférieur à 250 salariés, et il se limite aux secteurs du tourisme, de l'hôtellerie, de la restauration, du sport, de la culture, du transport aérien et de l'événementiel, et à ceux dont l'activité dépend de ces secteurs, ce qui inclut, comme le ministre me l'a confirmé, l'agriculture, quand elle est touchée dans ses débouchés. Ce dispositif sera applicable jusqu'au 30 novembre. Pourquoi pas le 31 décembre ? Le ministre m'a expliqué que c'était parce qu'en décembre, on paye les cotisations sur novembre, octobre et septembre. S'il est adopté, cet amendement rendra sans objet la plupart des amendements qui portent sur le champ du dispositif d'exonération. Nous allons faire le point sur la question.

Oui, il faut faire le point. Mais je n'ai pas compris la raison pour laquelle le dispositif s'arrêtait en novembre.

En décembre, sont payées les cotisations dues au titre des mois précédents. Or le confinement n'est prévu que jusqu'au 1er décembre.

Et pour les mois suivants ? La crise s'arrête ?

Bonne question, que nous devrons poser en séance.

Oui, le Gouvernement devra nous donner des explications claires sur ce point.

L'amendement n° 1065 rectifie les tableaux d'équilibre pour 2020. Avis favorable : il s'agit d'intégrer, pour 800 millions d'euros, les mesures déjà annoncées, ce qui modifie le tableau d'équilibre branche par branche - et le solde du régime est ainsi dégradé de 2,4 milliards d'euros.

Nous reprenons à présent l'examen des amendements de séance.

Les amendements n° 960 rectifié ter, 288 rectifié quater et 260 rectifié ter sont en discussion commune.

Le premier demande le retrait pour trois ans des dispositifs médicaux présentant une amélioration de service attendu positive de l'assiette de la clause de sauvegarde. Ce dispositif est récent : il date d'un an. Il paraît donc prématuré de le remettre en cause, même si la Cour des comptes semble dire qu'on est loin de ce qui était attendu. À mon sens, il est trop tôt pour nous prononcer. Tout le monde s'accorde sur le principe d'une clause de sauvegarde, comme pour le médicament, mais il faut attendre que le service attendu soit mesurable. Avis défavorable, donc, sauf à ce qu'on me démontre que la proposition est bien meilleure et plus favorable à la mise en oeuvre d'un dispositif qui fonctionne. Avis défavorable aussi au deuxième, sur lequel nous nous sommes déjà prononcés, et au troisième.

Il s'agit des dispositifs médicaux innovants.

On sait bien que ces dispositifs médicaux coûtent cher. On en attend des économies sur le parcours de soins. C'est l'argument présenté par les industriels. Qu'ils le prouvent ! Si l'on a une meilleure qualité de soins, et que cela coûte moins cher, c'est formidable...

Avis favorable à l'amendement de suppression n° 218 rectifié, identique à mon amendement n° 159.

L'amendement n° 981 revient chaque année.

Je suis opiniâtre !

Nous n'en doutons pas. Cet amendement prévoit la transmission au Comité économique des produits de santé (CEPS) de diverses informations relatives au financement par la recherche dont le médicament a fait l'objet. Vu l'impossibilité d'un traçage individuel, par médicament, de tels financements, avis défavorable.

L'amendement n° 971 prévoit, lui, une extinction progressive de l'allégement des cotisations sociales ayant remplacé le crédit d'impôt compétitivité-recherche (CICE). Avis défavorable, puisque cela alourdirait le coût du travail de 20 milliards d'euros.

L'amendement n° 925 demande la non-application de l'allègement de cotisations ayant remplacé le CICE si l'entreprise distribue plus de 10 % de ses bénéfices à ses actionnaires. Avis défavorable, ainsi qu'à l'amendement n° 972, qui demande une minoration de cet allègement.

L'amendement n° 924 conditionne les allégements de cotisations à des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale pour les entreprises. Ce renchérissement du coût du travail pénaliserait peut-être la reprise. Nous sommes favorables à l'amélioration des politiques sociales et environnementales, mais je ne pense pas que ce soit le bon instrument pour y arriver. Avis défavorable.

Les amendements n° 967 rectifié, 968, 571 et 964 sont en discussion commune. Le premier prévoit une suppression des allégements généraux. Coût : 50 milliards d'euros ! Avis défavorable. Le deuxième prévoit leur suppression progressive. Même avis. Le troisième les supprime pour les entreprises n'ayant pas conclu d'accord ou de plan relatif à l'égalité professionnelle. L'absence d'accord fait déjà l'objet d'une sanction financière. Avis défavorable, donc, de même qu'à l'amendement n° 964.

L'amendement n° 973 prévoit une diminution de l'allégement de cotisations patronales famille.

On passerait de 3,5 à 1,6 SMIC. Si la question de l'efficacité d'une réduction de cotisations qui va aussi loin dans l'échelle des salaires peut se poser, ce n'est pas le moment d'alourdir le coût du travail. Avis défavorable.

L'amendement de suppression n° 961 est contraire à la position de la commission.

Nous avons préconisé l'adoption de cet article, qui présente d'ailleurs un caractère informatif et non normatif.

L'amendement n° 962 majore de 15 % la contribution sociale généralisée (CSG) pour les hauts revenus.

Pour être efficace, la CSG doit rester simple, avec une assiette large et un taux unique, autant que possible. Avis défavorable.

L'amendement n° 965 propose une expérimentation pour passer à 32 heures. Il n'y a pas besoin d'expérimenter, je crois que cela existe déjà dans certaines collectivités, non loin de chez moi, madame Apourceau-Poly ! Avis défavorable : certains se demandent comment revenir à 35 heures...

Voire à 39 heures !

L'amendement n° 1041 prévoit une cotisation sur les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) privés à but lucratif. Nous n'allons pas discriminer en fonction du revenu pour une même activité... Ces Ehpad paient des impôts, comme toutes les entreprises. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement de suppression n° 985. La commission ne partage pas l'ensemble des orientations figurant dans le rapport annexé à l'article 24, mais elle a choisi de l'amender afin d'affirmer son ambition plutôt que de le supprimer.

Je partage l'objectif d'une régulation des soins de ville, poursuivi par l'amendement n° 12 rectifié ter. Toutefois, le dispositif proposé ne changerait guère les choses : il existe déjà une procédure d'alerte permettant de suspendre des revalorisations tarifaires en cas de risque de dépassement de l'enveloppe de soins de ville. Il me semble plus opérationnel de travailler en amont sur les leviers que sont l'incitation à la pertinence des soins ou la prévention, qui peuvent concourir à modérer les dépenses de soins de ville. Retrait, ou avis défavorable.

L'amendement n° 8 rectifié quater prévoit une concertation sur des objectifs stratégiques de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie (Ondam).

Nous partageons l'objectif de rendre à l'Ondam son rôle d'outil de pilotage stratégique de la dépense de santé. C'était le sens du rapport d'information de Catherine Deroche et René-Paul Savary sur la question. L'an passé, la loi de financement de la sécurité sociale a organisé, dans le cadre du comité économique de l'hospitalisation publique et privée, la discussion d'un protocole pluriannuel. Je ne vois pas d'opposition à cette concertation utile. Avis favorable.

La commission émet un avis favorable à l'amendement n° 8 rectifié quater.

L'amendement n° 11 rectifié ter concerne la mise en réserve sur l'Ondam soins de ville pour abonder le Fonds d'intervention régional (FIR). Avis défavorable : il ne serait pas de bonne gestion que le FIR soit abondé par une enveloppe prudentielle pesant sur un autre sous-objectif.

L'amendement n° 926 précise le mécanisme de financement par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) de l'aide aux départements destinée à soutenir les Service d'aide et d'accompagnement à domicile (Saad). Cette précision est bienvenue et se justifie par une recherche d'équité. Avis favorable.

L'amendement n° 271 rectifié ter étend le champ des bénéficiaires des mesures de financement par la CNSA. On comprend le principe. Mais le champ est tellement étendu que même des prestataires d'aide à domicile pourraient en bénéficier : avis défavorable.

L'amendement n° 30 rectifié ter demande une étude sur les écarts de rémunération du personnel hospitalier entre le public et le privé. C'est un vrai sujet. Mais comme l'amendement demande un rapport, avis défavorable.

Ce n'est pas un rapport, mais une étude !

Je savais que vous verriez la différence. En tous cas, nous devons parler de ce sujet en séance, et il serait intéressant, madame la présidente, que la commission se penche sur le sujet.

En effet. Mieux vaut un rapport de notre commission des affaires sociales, au fond...

L'amendement n° 488 rectifié ter demande aussi un rapport sur l'attractivité des métiers. Il s'agira d'un débat essentiel lorsque nous examinerons la loi sur l'autonomie. Pour l'instant, avis défavorable.

Les amendements identiques n° 319 rectifié quater et 430 rectifié bis prévoient un rapport sur l'extension des revalorisations des personnels des services sociaux et médico-sociaux, ainsi que des services de soins infirmiers à domicile (SSIAD). Compte tenu de la position constante de la commission, j'émets un avis défavorable, bien que le sujet mérite d'être étudié.

Pour les mêmes raisons, l'avis est défavorable pour les amendements n° 846 rectifié et 847 rectifié.

L'amendement n° 475 rectifié prévoit une ouverture anticipée de renégociations relatives à l'avantage social vieillesse. Si je partage l'intention de l'amendement, il ne me semble pas souhaitable de l'inscrire dans la loi de financement. Cependant, je souhaiterais connaître les intentions du Gouvernement sur le sujet, ainsi que le calendrier qu'il entend retenir. L'avis est défavorable.

L'amendement n° 1042 formule une demande de rapport sur de nouvelles embauches dans l'hôpital public. Avis défavorable.

L'objet de l'amendement n° 575 est similaire.

L'amendement n° 384 rectifié et les amendements identiques n° 40 rectifié ter, 104 rectifié quater, 126 rectifié quater et 593 prévoient d'élargir le champ des bénéficiaires du fonds pour la modernisation et l'investissement en santé (FMIS) afin, notamment, de permettre un accès des cabinets libéraux à ce fonds. La rédaction actuelle comprend les équipes de soins primaires, les équipes de soins spécialisés, les communautés professionnelles territoriales de santé, les centres de santé et les maisons de santé. Les amendements demandant l'intégration de ces structures sont donc satisfaits. Quant à la suppression des références, elle tend à élargir le champ des structures d'exercice coordonné, les cabinets libéraux devenant ainsi éligibles au FMIS. Avis défavorable pour l'amendement n° 384 rectifié, favorable pour les autres.

L'amendement n° 906 rectifié intègre l'équipement au champ des dépenses du FMIS. Cependant, l'amendement portant sur un alinéa relatif aux systèmes d'information, l'intention semble satisfaite. L'avis est donc défavorable.

L'amendement n° 699 rectifié prévoit la suppression du droit de refus de paiement des factures en cas de défaut d'interopérabilité. J'avais émis des réserves quant à la conformité de cette disposition au regard du droit de la commande publique et du respect des obligations contractuelles ; ces réserves étant fondées, mon avis est favorable.

L'amendement n° 329 rectifié propose l'extension de ce même droit de refus. Avis défavorable.

L'amendement n° 676 rectifié ter concerne les modalités d'examen des demandes soumises au FMIS. Je soutiens le principe selon lequel il ne doit pas être tenu compte de l'ordre d'arrivée des demandes, ainsi que le principe de la nécessaire motivation de ces demandes. Cependant, doutant de l'opportunité d'inscrire ces modalités dans la loi, mon avis est défavorable.

Les amendements n° 883 rectifié ter et 814 rectifié inscrivent dans la loi le rôle du Conseil national de l'investissement en santé (CNIS). Si je suis favorable à cette inscription, la codification de l'existence du CNIS ne me paraît pas pertinente. Je vous propose donc de vous rallier à l'amendement de la commission.

L'amendement n° 53 prévoit de flécher une fraction du FMIS vers le fonds d'intervention régional (FIR). Cela conduirait à des circuits de financements peu lisibles et peu opérants. Le FMIS doit faire l'objet d'une gouvernance territorialisée. J'émets un avis défavorable.

Si je partage la préoccupation d'une orientation territoriale du FMIS, qui intègrerait des crédits à destination des zones rurales où la couverture sanitaire est parfois lacunaire, j'émets un avis défavorable à l'amendement n° 728 rectifié, conformément à la position de la commission sur les demandes de rapport.

Les amendements identiques n° 93, 163 et 425 proposent la suppression de l'article. Avis favorable.

L'amendement n° 556 inscrit dans l'objectif des dotations la prise en compte de facteurs spécifiques ayant des conséquences sur les coûts de certaines prestations. Cette préoccupation est légitime, et la situation des établissements de santé devrait être prise en compte en fonction des territoires. Cependant, cet amendement va à l'encontre de la suppression proposée de l'article.

De la même façon, les amendements n° 815, 491, 555, 473 rectifié bis, 1043, 1007 et 1058 vont à l'encontre de la suppression proposée de l'article.

L'amendement n° 789 rectifié propose de supprimer les alinéas 1 à 15 concernant les dispositions relatives aux urgences. L'amendement n° 1015 supprime quant à lui les alinéas 2 à 5. Je partage une partie des arguments avancés, notamment sur la perte de sens liée à ces réformes par petites touches sur lesquelles nous revenons chaque année. Il s'agirait néanmoins d'une simplification pour les hôpitaux, qui peinent aujourd'hui à recouvrer une part significative des factures. Ce serait aussi un gage de meilleure lisibilité pour les patients. Je ne m'oppose donc pas à ces réformes, même si une réflexion plus globale mériterait d'être conduite sur les restes à charge hospitaliers. Avis défavorable pour ces deux amendements.

Les amendements n° 1015, 840 rectifié bis, 246 rectifié quater, 613, 928, 1016, 386 rectifié, 530 rectifié quinquies et 1044 proposent un élargissement des exonérations au forfait patients urgences.

Je ne vois pas d'inconvénient à la logique des amendements prévoyant le maintien d'une exonération totale pour certaines catégories de patients déjà exonérés comme les personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), les titulaires d'une rente accident de travail-maladie professionnelle (AT-MP) ou d'une pension d'invalidité. Cependant, l'extension aux donneurs d'organe prévue par les amendements n° 246 rectifié quater et 928 ne me semble pas essentielle lorsqu'il s'agit d'un passage non programmé aux urgences.

Avis favorable aux amendements n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies, et demande de retrait à leur profit des amendements n° 840 rectifié bis, 246 rectifié quater, 613, 928 et 1016, partiellement satisfait toutefois. Quant à l'amendement n° 1044, il est satisfait par le fait de viser l'article 212-1 du code des pensions militaires.

Mon amendement prévoyait d'exonérer les personnes en ALD arrivant aux urgences pour des raisons liées à l'ALD. C'est un peu différent.

Si vous donnez un avis favorable pour les amendements n° 386 rectifié et 530 rectifié quinquies, cela sera satisfait.

Comment savoir si une personne arrivant aux urgences se présente en lien avec son ALD ? Le diagnostic est souvent fait bien plus tard ! Faire découler une classification des prises en charge des motivations des patients qui se rendent aux urgences me semble briser un principe général. Et, au-delà du principe, cela annonce une plus grande complexité, quand on dit rechercher une simplification de la règlementation. Là, c'est l'usine à gaz parfaite !

On peut savoir si la personne s'est présentée en lien avec l'ALD à la sortie.

Vous savez bien comment les choses se passent : presque tous les professionnels de santé cochent la case ALD, même quand le patient ne se présente pas en lien avec l'ALD. Mettre en place un système qui fait ce tri, c'est entrer dans un débat technocratique, pour la seule raison que le Gouvernement veut mettre en place un nouvel outil de régulation d'arrivée aux urgences, et choisit d'entrer par la question financière. Et, encore une fois, nous n'avons toujours pas de disposition sur l'amont des urgences dans ce PLFSS.

Ce n'est pas totalement faux... Nous y reviendrons en séance.

L'amendement n° 17 rectifié ter propose un report de la réforme du reste à charge hospitalier. La rédaction proposée à l'alinéa 33 de l'article répond partiellement à des craintes exprimées par ses auteurs. En l'état, je demande le retrait.

Il sera modifié.

Il recevra alors un avis favorable.

J'ai entendu les réticences de la fédération de l'hospitalisation privée, dans le contexte sanitaire, quant à la mise en oeuvre dès janvier 2021 de la réforme du financement des activités de psychiatrie. En revanche, cette réforme est attendue par les établissements publics, qui concentrent l'essentiel de cette activité.

Les établissements attendent notamment des simulations pour être en mesure d'évaluer l'impact de la réforme sur leurs ressources. Dans l'attente des précisions que le ministre pourra nous apporter, et des garanties sur la stabilité des ressources des établissements qu'induira cette réforme, nous proposons un avis favorable à l'amendement n° 677 rectifié.

L'amendement n° 531 rectifié quater concerne le droit d'option pour le rattachement à la tarification des établissements de santé à but non lucratif. Des précisions du Gouvernement seraient utiles pour apprécier l'impact d'une telle mesure.

L'amendement n° 749 rectifié propose la suppression de l'expérimentation du forfait de réorientation urgences. Lors de l'examen du PLFSS pour 2019, le Sénat s'était opposé quasi-unanimement à cette disposition, dont la logique ne nous semble toujours pas vertueuse. Nous restons constants dans notre opposition à ce mécanisme.

L'amendement n° 18 rectifié ter concerne la forfaitisation du reste à charge hospitalier. Nous avons voté l'an dernier une réforme du reste à charge hospitalier qui manque peut-être d'ambition dans son objectif de simplification. L'article 28 prévoit une montée en charge de cette réforme lissée jusqu'en 2023. L'amendement n° 17 du même auteur prévoit d'en reporter l'échéance. Dans ces conditions, je ne vois pas d'objection à remettre à plat la réforme de façon plus générale.

L'amendement n° 579 propose d'intégrer la prestation d'hébergement en chambre particulière dans les tarifs nationaux journaliers de prestation, les règles sanitaires actuelles conduisant à privilégier la chambre individuelle pour les hospitalisations. L'amendement, tel qu'il est rédigé, ne me paraît pas répondre de manière satisfaisante au souci de prise en charge de cette prestation et entraînerait une perte de recettes pour les établissements de santé. En outre, il généralise une situation aujourd'hui justifiée par le contexte sanitaire lié à la covid.

L'amendement n° 678 rectifié ter demande un bilan sur la répartition financière des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation (MIGAC) et des FIR. La préoccupation des auteurs de l'amendement me paraît déjà satisfaite. En effet, un rapport annuel sur l'utilisation du FIR a été transmis au Parlement. De plus, un autre rapport portant sur le financement des établissements de santé, établi en application de l'article L. 162-23-14 du code de la sécurité sociale, présente en annexe la ventilation des MIGAC. Après plusieurs années d'absence, la dernière version 2020 de ce rapport a été transmise au Parlement en octobre dernier.

L'amendement n° 14 rectifié quater conduit à intégrer obligatoirement dans le volet sur l'amélioration de la pertinence des soins des objectifs cibles en termes de volume d'actes, de prestations et de prescriptions, en cas d'écarts significatifs avec les moyennes régionales ou nationales. Je n'y vois pas d'opposition, même si la portée du deuxième point me semble très limitée.

L'amendement n° 820 rectifié bis oeuvre dans le sens d'une plus grande transparence des agences régionales de santé (ARS) dans l'allocation des ressources relevant de leur champ de compétences. Je vous propose de nous en tenir à l'information de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie (CRSA) prévue aux amendements n° 816, 887 et 1045.

Les amendements identiques n° 816 rectifié bis, 887 rectifié ter et 1045 concernent l'obligation d'information de la CRSA sur l'allocation des ressources financières aux activités de santé. Avis favorable.

En miroir des amendements sur l'obligation d'information par le DG ARS de la CRSA, les amendements identiques n° 817 rectifié bis et 886 rectifié ter complètent les prérogatives de cette commission consultative. Cela me semble alourdir le fonctionnement de la CRSA. Je préfère que nous gardions un peu de souplesse et que nous nous en tenions au principe de l'information de la CRSA proposée par les amendements précédents.

L'amendement n° 20 rectifié ter demande l'abrogation de l'article 65 de la LFSS pour 2018. Toutefois, je ne suis pas certaine que son dispositif, en l'état, soit satisfaisant. En effet, l'article concerné visait justement à prolonger - une nouvelle fois - le dispositif dérogatoire à la facturation directe et individuelle des établissements de santé. L'adoption de l'amendement aboutirait donc à supprimer la dérogation à la facturation individuelle, ce qui me semble contraire à son objectif.

L'amendement n° 578 demande un rapport évaluant les effets d'un passage à 100 % de remboursement par la sécurité sociale des soins de santé et, par conséquent, de la suppression des complémentaires de santé. C'est un débat que nous avons déjà eu au sein de la commission, et je ne suis pas convaincue qu'une demande de rapport nous permette d'obtenir des avancées sur ce sujet.

L'amendement n° 806 rectifié prévoit la prise en compte dans les indicateurs incitatifs du développement de l'autodialyse et de la dialyse à domicile. Il réduit ainsi la portée normative de l'article. Si l'amendement proposé par la commission pour supprimer cet article n'était pas voté, mon avis serait défavorable.

Les amendements identiques n° 10 rectifié ter et 793 rectifié proposent l'extension de l'expérimentation aux activités de chirurgie et d'obstétrique et aux acteurs de santé de ville. Je déplore moi aussi le manque d'ambition du dispositif proposé mais, compte tenu de ses contours très imprécis à ce stade, il me semble prématuré de l'étendre à l'ensemble du champ MCO, c'est-à-dire à la chirurgie et à l'obstétrique. D'ailleurs, l'amendement de la commission prend en compte la nécessité d'une coordination des prises en charge avec la ville. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 234 rectifié quater, 305 rectifié bis et 679 rectifié ter concernent les modalités d'évaluation de l'expérimentation. Ils me semblent satisfaits par l'amendement de la commission, qui prend en compte des objectifs de qualité des prises en charge, de coordination entre la ville et l'hôpital, ainsi que les exigences d'évaluation. Avis défavorable.

L'amendement n° 277 rectifié quater concerne la prise en compte des objectifs de coordination avec les organisations territoriales ambulatoires. L'amendement de la commission supprime l'expérimentation mais prend en compte ces objectifs de coopération entre la ville et l'hôpital, ce qui me semble essentiel. Retrait, ou avis défavorable.

Encore ?

Cet amendement est satisfait par l'amendement de la commission.

L'amendement n° 492 rectifié concerne la prise en compte des coefficients géographiques dans le calcul de la dotation, notamment aux établissements d'outre-mer, qui s'applique aux tarifs nationaux et forfaits annuels. Il serait normal que ce soit le cas, mais il n'est pas besoin de le préciser à cet endroit du texte. Retrait, ou avis défavorable.

Le Gouvernement vient de déposer un amendement à l'article 29. Il porte sur l'alinéa 5, et supprime les mots « ainsi que son montant ». Il s'agit d'une suppression du renvoi à un décret pour la fixation du montant de la dotation socle. Avis favorable.

L'amendement n° 275 rectifié quater intègre l'objectif de développement de l'hospitalisation à domicile dans les contrats d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins (Caqes). Ce sont des outils de contractualisation pour les établissements de santé, l'ARS, l'assurance maladie, et ils ont pour objet d'améliorer la pertinence et l'efficience des soins et des prescriptions, et de permettre une diminution des dépenses de l'assurance maladie. Le développement de l'hospitalisation à domicile me semble entrer dans ce cadre quand il améliore la prise en charge des patients. Je partage l'objectif, mais est-il nécessaire de l'inscrire dans la loi ? Ne la rendons pas trop bavarde... Sagesse.

L'amendement n° 112 rectifié demande un rapport sur la revalorisation des coefficients géographiques des outre-mer. Cette demande est satisfaite. Retrait, ou avis défavorable.

Les amendements n° 884 rectifié ter, 252 rectifié quater et 434 rectifié bis concernent les actions de santé publique et de formation des maisons de naissance. Les deux premiers pourraient être satisfaits par le troisième, dont la rédaction dans un article ad hoc me semble plus lisible.

Les amendements n° 380, 558 et 349 rectifié bis concernent la gestion des maisons de naissance par des sages-femmes. L'Assemblée nationale a réaffirmé la direction médicale des maisons de naissance par des sages-femmes, déjà présente dans le texte, ce qui confirme l'orientation prise dans l'expérimentation. Faut-il ne confier leur gestion qu'à des sages-femmes ? C'est sans doute restrictif. Retrait, ou avis défavorable.

La commission demande le retrait des amendements n° 380, 558 et 349 rectifié bis et, à défaut, y sera défavorable.

Les amendements n° 2 rectifié, 347 rectifié bis, 751 rectifié, 397 et 433 rectifié bis concernent la possibilité de création et de gestion des maisons de naissance restreinte aux seules sages-femmes associées. Plusieurs amendements proposent de limiter le type de structures susceptibles de créer et gérer ces maisons, pour limiter cette possibilité aux seules sages-femmes, ou aux organismes à but non lucratif, ou encore en excluant les groupements d'intérêt public (GIP) ou les groupements d'intérêt économique (GIE).

Il me semble que la rédaction de l'article permet déjà de garantir le rôle central des sages-femmes dans ces structures, puisqu'il est explicitement prévu qu'elles en assurent la direction médicale. Dès lors, je ne vois pas d'obstacle à maintenir ouvertes les possibilités de coopération pour faciliter le montage des projets, alors que le PLFSS ne prévoit pas d'avancée à ce stade quant au financement pérenne de ces structures.

Les amendements n° 345 rectifié bis et 1017 proposent la comptabilisation de l'activité de la maison de naissance avec celle de la maternité partenaire, afin d'éviter une concurrence entre les structures. Cependant, cela priverait d'une visibilité sur l'activité des maisons de naissance, indispensable à leur suivi et à leur évaluation. Il me semble que les conditions d'implantation des maisons de naissance importeront davantage pour prévenir les effets de concurrence.

L'amendement n° 378 rectifié ter propose le rétablissement de l'exigence de contiguïté entre une maison de naissance et le service de maternité partenaire.

L'amendement n° 557 prévoit l'assouplissement du critère de proximité.

L'amendement n° 752 rectifié propose la pratique du tiers payant en maison de naissance. Cependant, depuis 2017, les bénéficiaires de l'assurance maternité bénéficient déjà du droit au tiers payant pour la part prise en charge par l'assurance maladie obligatoire. Retrait ou, à défaut, avis défavorable.

L'amendement n° 810 rectifié propose d'allonger à 8 ans la durée de l'autorisation pour les maisons de naissance. La durée actuelle de 7 ans a pourtant une cohérence, car elle est calée sur celle des autorisations d'activités de soins. Avis défavorable.

L'amendement n° 348 rectifié bis propose des précisions rédactionnelles. Avis favorable.

L'amendement n° 754 rectifié renvoie au décret des conditions de prise en charge par l'assurance maladie de la rémunération des professionnels. L'amendement ne me semble pas pleinement satisfaisant, car ce n'est pas à un décret de fixer des modalités de prise en charge par l'assurance maladie.

Les amendements n° 566 et 857 rectifié prévoient que la majoration pour non-respect du parcours de soins coordonné ne s'applique pas si le patient est adressé au médecin traitant par une sage-femme. Je ne sais pas si cette précision est utile dès lors que certaines spécialités comme la gynécologie sont déjà en accès direct.