Séance en hémicycle du 24 octobre 2023 à 21h00
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, e st reprise à vingt et une heures, sous la présidence de Mme Sylvie Vermeillet.
La séance est reprise.
Nous reprenons la discussion de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.
Dans la discussion du texte de la commission, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 2 rectifié quinquies tendant à insérer un article additionnel après l’article 2 bis.
L’amendement n° 2 rectifié quinquies, présenté par M. Fichet, Mmes Artigalas, Blatrix Contat et Bonnefoy, M. Bourgi, Mme Canalès, M. Cozic, Mme Daniel, MM. Darras, Gillé, Jacquin et P. Joly, Mme G. Jourda, MM. Marie, Mérillou et Michau, Mmes Monier et Narassiguin, MM. Ouizille, Redon-Sarrazy, Stanzione, Temal, Tissot, Uzenat, Ziane, M. Weber et Kerrouche, Mme Lubin et MM. Pla, Cardon et Ros, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« ….° Au nom du principe d’équité territoriale, les zones prioritaires pour l’installation des médecins exerçant une activité libérale caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins pour la spécialité concernée, afin de garantir aux populations un accès à ces professionnels de santé par voie terrestre dans un délai de transport inférieur à trente minutes. »
La parole est à M. Jean-Luc Fichet.
Cet amendement vise à instaurer une obligation d’installation des nouveaux médecins prioritairement dans les zones sous-denses.
Il tend ainsi à rendre le directeur général de l’agence régionale de santé (ARS) compétent, non seulement pour définir ces zones, mais aussi pour faire de l’installation des médecins libéraux dans lesdites zones une priorité, afin de rendre effectif le droit à la santé pour tous, quel que soit le lieu d’habitation.
Les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins sont définies par le code de la santé publique. Il est déjà prévu que ces zones bénéficient de dispositifs d’aide incitatifs visant à faciliter l’installation des professionnels de santé libéraux et à encourager l’exercice coordonné dans ces territoires.
La commission considérant cet amendement comme satisfait, son avis est défavorable.
Je souscris aux propos de Mme la rapporteure : des dispositions pertinentes figurent déjà dans le code de la santé publique.
J’ajoute, même si nous y reviendrons à l’occasion de l’examen des amendements suivants, que ce n’est pas en ajoutant des normes et des contraintes administratives que nous rétablirons la confiance dans nos territoires sous-denses, qui ont tant besoin que l’on incite des médecins à s’y installer. Les voies de contournement – déconventionnement, départ à l’étranger, réorientation professionnelle, etc. – sont du reste trop nombreuses.
Pour toutes ces raisons, l’avis du Gouvernement est défavorable.
Cet amendement n’est pas satisfait. Un certain nombre – pour ne pas dire une accumulation – de dispositions ont effectivement été adoptées depuis de nombreuses années afin de tenter de favoriser l’installation des médecins dans les territoires sous-denses, mais aujourd’hui, le résultat est nul ! Aucun des dispositifs incitatifs existants ne fonctionne.
Constant dans ma demande depuis plusieurs années, je soumets donc cet amendement au vote afin de passer à un dispositif plus coercitif, tout en modérant ma proposition par rapport aux années précédentes, puisque le dispositif que je propose n’impose pas de durée minimale d’exercice dans les zones sous-denses après l’obtention du diplôme et qu’il laisse la main aux ARS.
Un tel dispositif est très attendu et j’estime que, contrairement aux dispositifs existants, il sera d’une certaine efficacité.
Je mets aux voix l’amendement n° 2 rectifié quinquies.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 9 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Je suis saisie de huit amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 185 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;
2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4111 -1 -…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.
« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du présent code, l’autorisation est délivrée de droit.
« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité.
« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies selon les modalités définies de la convention mentionnée à l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ».
II. – Si, dans les douze mois à compter de la promulgation de la présente loi, aucune disposition d’application des 1° et 2° du I du présent article n’a été instituée dans les conditions prévues aux 8° et 9° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, ces dispositions sont précisées par décret et entrent en vigueur au plus tard le 1er septembre 2024.
III. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.
La parole est à Mme Anne Souyris.
Cet amendement vise à réguler l’installation des médecins dans les zones où l’offre de soins est au moins suffisante. L’autorisation de s’installer dans un tel territoire sera délivrée uniquement si cette installation intervient à la suite de la cessation d’activité d’un médecin y pratiquant la même spécialité.
Avec cet amendement, nous abordons un vaste sujet qui cristallise les débats et est au centre de l’attention de la profession.
Rappelons les faits : la régulation de l’installation ne remet pas en cause l’exercice libéral et ne dévalorise pas la profession médicale.
Ce n’est pas non plus une lubie : une telle régulation a montré son efficacité dans d’autres pays. Au Québec, les mesures de régulation, couplées à l’incitation, ont permis en quatre ans une augmentation de 76 % des installations de médecins dans les zones sous-dotées.
J’ajoute qu’il n’y a rien de révolutionnaire dans cette proposition, puisque le Président de la République lui-même proposait une régulation de l’installation dans son programme électoral de 2022.
Nous portons, avec le groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l’Assemblée nationale, l’idée d’un nouveau contrat entre la Nation et les professionnels du soin, contrat indispensable pour que notre système public de santé puisse continuer d’exister.
L’amendement n° 133 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Le chapitre Ier du titre Ier du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 4111-1 est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les médecins et les chirurgiens-dentistes sont autorisés à exercer leur activité en ville dans les conditions prévues à l’article L. 4111-1-3. » ;
2° Après l’article L. 4111-1-2, il est inséré un article L. 4111-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4111 -1 -…. – Toute nouvelle installation d’un médecin ou d’un chirurgien-dentiste en ville au sens de l’article L. 4111-1 est subordonnée à l’autorisation de l’agence régionale de santé du territoire où se situe la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste, après avis simple, rendu dans les trente jours suivant sa saisine, du conseil départemental de l’ordre dont il relève.
« Si la résidence professionnelle principale du médecin ou du chirurgien-dentiste est située dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4, l’autorisation est délivrée de droit.
« Dans le cas contraire, l’autorisation d’installation ne peut être délivrée qu’à la condition qu’un médecin ou un chirurgien-dentiste de la même spécialité et exerçant dans la même zone cesse concomitamment son activité. Cette autorisation est de droit.
« Les conditions d’application de ces dispositions sont définies par décret en Conseil d’État, pris après avis du conseil national de l’ordre des médecins et du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes. »
II. – Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport qui formule des propositions afin de cibler des aides à l’installation vers les zones où l’offre de soins est la plus dégradée.
La parole est à Mme Silvana Silvani.
Cet amendement, issu des travaux du groupe de travail transpartisan sur les déserts médicaux de l’Assemblée nationale, vise à créer un dispositif de régulation de l’installation selon les besoins de santé des territoires, de manière à flécher l’installation des médecins généralistes et spécialistes, ainsi que des chirurgiens-dentistes, vers les zones où l’offre de soins est insuffisante. En zone sous-dotée, l’autorisation serait délivrée de droit pour toute nouvelle installation.
Il s’agit d’un premier pas dans la régulation de l’installation des médecins et des chirurgiens-dentistes sur le territoire, qui permettra à tout le moins de stopper la progression des inégalités entre les territoires.
Ce dispositif vise à orienter l’installation des professionnels de santé vers les zones où l’offre est la moins dense par un aménagement du principe de liberté d’installation, lequel continuerait de prévaloir.
L’amendement n° 17 rectifié bis, présenté par MM. Menonville, Bonneau, Médevielle, Canévet et Guerriau, Mme Jacques, M. Cambier, Mme Antoine, M. Kern, Mmes Herzog et Perrot, MM. J.M. Arnaud, Folliot, Maurey, Verzelen et Cigolotti, Mme Saint-Pé et M. Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° À l’article L. 162-2, après les mots : « le malade, », les mots : « la liberté d’installation du médecin, » sont supprimés ;
2° Après l’article L. 162-2-1, il est inséré un article L. 162-2-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 162 -2 -1…. – L’installation d’un médecin libéral en dehors d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante, au sens du 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, est subordonnée à une autorisation de l’agence régionale de santé. Seuls les médecins disposant de cette autorisation peuvent être conventionnés par l’assurance maladie.
« L’autorisation ne peut être accordée que si le demandeur assure la succession d’un professionnel libéral, relevant de la même spécialité médicale, qui cesse définitivement son activité dans la zone. Un décret en Conseil d’État précise selon quelles modalités le médecin libéral mettant fin à son activité désigne son successeur.
« En l’absence de successeur désigné, l’agence régionale de santé peut autoriser l’installation d’un médecin libéral qui en a fait la demande, selon des critères et une procédure définis par décret en Conseil d’État.
« À titre exceptionnel, en l’absence de cessation d’activité d’un confrère, le conventionnement peut être accordé, dans des conditions précisées par décret, à un médecin libéral qui fait état de raisons personnelles dûment justifiées, afin notamment de lui permettre de se rapprocher de son conjoint à la suite d’une mutation professionnelle ou d’une personne en situation de perte d’autonomie dont il est le proche aidant. »
La parole est à M. Franck Menonville.
Cet amendement, comme les précédents, vise à instaurer un dispositif de régulation de l’installation des médecins selon les besoins des territoires.
Le dispositif proposé conditionne en effet l’installation des médecins à une autorisation de l’agence régionale de santé, qui ne pourra être accordée dans les zones surdotées qu’après la cessation d’activité d’un médecin exerçant dans la même spécialité.
Une dérogation est néanmoins prévue pour tenir compte de certaines situations personnelles, notamment le rapprochement d’un conjoint.
Je tiens à préciser qu’une telle régulation existe déjà pour d’autres professions de santé.
L’amendement n° 128 rectifié, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le III de l’article L. 1434-10 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Afin d’atteindre les objectifs fixés au présent article, dans les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone, selon des modalités fixées par décret en Conseil d’État. »
La parole est à Mme Céline Brulin.
Par cet amendement, nous proposons également un conventionnement sélectif à l’installation, de sorte que l’installation d’un médecin dans une zone à forte densité médicale ne puisse intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité d’un autre médecin exerçant dans la même zone.
Plusieurs orateurs ont déjà évoqué les limites des dispositifs d’incitation, qui sont coûteux et placent les collectivités en situation de concurrence pour attirer des médecins sur leur territoire.
Je suis consciente que les médecins sont réfractaires aux mesures de coercition. Je rappelle toutefois que notre pays compte de nombreuses zones sous-denses – selon les estimations, la proportion de déserts médicaux se situe entre 30 % et 85 % du territoire national – et que la liberté d’installation sera de ce fait grandement préservée.
En outre, un tel dispositif de régulation bénéficiera en premier lieu aux médecins eux-mêmes, car ceux qui exercent dans des zones tendues ne parviennent plus à accueillir leur vaste patientèle comme il le faudrait et souffrent d’épuisement.
Je ne suis a priori défavorable ni à l’exercice libéral ni à la liberté d’installation, mais j’estime que, face au constat de l’échec de ce système, face à la détresse, au désarroi et même à la colère de nos concitoyens confrontés à ces difficultés, le rôle de la puissance publique est d’organiser les choses.
L’amendement n° 37 rectifié quater, présenté par Mme Lermytte, MM. Chasseing, Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Verzelen et Guerriau, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Saint-Pé et Josende et MM. Maurey et Longeot, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4131 -6 -…. – Dans les zones mentionnées au 2° de l’article L. 1434-4, le conventionnement d’un médecin libéral en application de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans des conditions équivalentes dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »
La parole est à M. Daniel Chasseing.
Alors que le nombre de médecins titulaires d’un doctorat a augmenté de 180 % depuis 1990, les médecins sont de moins en moins nombreux à s’installer en exercice libéral et souhaitent souvent être salariés.
Dans ce contexte, lorsqu’un médecin rencontre des difficultés à trouver un successeur, comme cela m’est arrivé, une commune peut soudainement se trouver « désertifiée » faute de médecin.
Je ne suis pas forcément favorable aux coercitions, mais compte tenu de cette situation, celle que je vous propose au travers du présent amendement me paraît acceptable, mes chers collègues.
Cet amendement vise à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe dans plusieurs professions de santé.
Dans des zones, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, dans lesquelles existe un fort excédent en matière d’offre de soins – si de telles zones n’existent pas, la présente disposition ne s’appliquera tout simplement pas –, un nouveau médecin libéral ne pourra s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone aura cessé son activité.
Le principe de la liberté d’installation demeurera donc, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans ces zones.
L’amendement n° 45 rectifié bis, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, MM. Chaillou, Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« … Dans les zones définies au 2° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un excédent en matière d’offre de soins, les conditions du conventionnement à l’assurance maladie de tout nouveau médecin libéral sous réserve de la cessation d’activité libérale concomitante d’un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent alinéa ; ».
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Cet amendement du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain vise, lui aussi, à étendre aux médecins libéraux un dispositif de régulation à l’installation qui existe déjà pour plusieurs autres professionnels de santé : pharmaciens, infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, etc.
Dans des zones, définies par les ARS en concertation – je le souligne – avec les syndicats médicaux, dans lesquelles existe un excédent en matière d’offre de soins – je rappelle que plus de 80 % du territoire sont considérés comme des déserts médicaux –, un nouveau médecin libéral ne pourra recevoir un conventionnement à l’assurance maladie lors de son installation que lorsqu’un autre médecin libéral de la même zone cessera son activité.
Le principe de la liberté d’installation demeurera donc, mais le conventionnement ne sera possible que de manière sélective pour les nouvelles installations dans les zones surdotées.
Les mesures incitatives qui ont été mises en place, partout sur le territoire, n’ont pas fonctionné. De surcroît, elles ont occasionné des coûts élevés pour les collectivités territoriales qui ont opté pour ce type d’aménagements. Ces derniers ont même entraîné des effets pervers en plaçant les collectivités en situation de concurrence et en permettant des abus de la part de quelques médecins.
Nous ne pouvons pas persévérer dans une telle logique. Tout en ayant conscience que des mesures de coercition pures ne seraient pas efficaces, j’estime que, pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, il faut restaurer l’attractivité de la médecine générale et réformer la formation des médecins.
Il conviendrait par exemple – cela a déjà été évoqué à plusieurs reprises – de favoriser les stages auprès des médecins généralistes en zone sous-dense, ou encore les stages dans les hôpitaux secondaires.
Il est aujourd’hui crucial d’adopter un dispositif susceptible de rééquilibrer les installations sur notre territoire en mobilisant l’ensemble des solutions possibles. La disposition que je vous propose n’est qu’une de ces solutions, mes chers collègues, mais elle a montré son efficacité pour d’autres professions de santé.
L’amendement n° 26 rectifié, présenté par Mme Blatrix Contat, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après le 20° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 20° bis ainsi rédigé :
« 20° bis Les conditions à remplir pour être conventionné, notamment celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ; ».
II. – Si dans les douze mois suivant la promulgation de la présente loi, aucune mesure de limitation d’accès au conventionnement n’a été instituée dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue de la présente loi, l’accès des médecins au conventionnement prévu par l’article L. 162-5 du même code est régulé dans les conditions suivantes :
1° Le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les représentants des médecins, les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé ;
2° Dans les zones mentionnées au 1°, un médecin ne peut accéder au conventionnement que concomitamment à la cessation d’activité d’un confrère exerçant dans la même zone. Est assimilé à une cessation d’activité le transfert de la résidence professionnelle du confrère vers une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique.
III. – Le II cesse d’avoir effet à la date d’entrée en vigueur des mesures de limitation d’accès au conventionnement instituées dans les conditions prévues au 20° bis de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.
IV. – Les modalités d’application du II sont fixées par décret en Conseil d’État.
La parole est à Mme Florence Blatrix Contat.
Cet amendement vise, lui aussi, à encadrer le conventionnement des médecins dans les zones où l’offre est la plus élevée.
La pénurie de médecins est une préoccupation majeure pour les élus et les habitants de certains de nos territoires ; on le voit bien quand on va à leur rencontre. Il est crucial que l’État joue, enfin, son rôle de régulateur pour remédier à cette situation.
Dans une publication récente, l’Insee classe mon département, l’Ain, au troisième rang national des départements ayant la plus faible densité de médecins. Avec 174 médecins pour 100 000 habitants, l’Ain est deux fois moins doté que les départements voisins.
Comme cela a été rappelé, les médecins mettent les communes en concurrence ; malgré les nouvelles installations qu’elles financent, elles ne parviennent pas à attirer de médecins.
En tant que législateur, il nous incombe de tirer les leçons de la réalité des déserts médicaux et d’agir immédiatement. Par le présent amendement, je vous propose donc d’amorcer une première étape, pragmatique, de la réponse à ce défi.
Nous ne pouvons pas tolérer que certains de nos concitoyens soient privés d’un accès élémentaire aux soins médicaux, comme c’est le cas dans mon département. L’État doit jouer pleinement son rôle – c’est une question de justice et d’équité.
Les mesures incitatives ne fonctionnent pas, cela a été dit. J’estime qu’en dépit du risque que certains médecins choisissent de s’installer dans un autre pays – cette menace est souvent évoquée – nous devons essayer de réguler l’installation des médecins. C’est même une nécessité pour certains de nos territoires.
L’amendement n° 44 rectifié bis, présenté par MM. Sautarel, Perrin, Rietmann, Brisson, J.P. Vogel, Bacci, Burgoa et Bonhomme, Mme Dumont, MM. Tabarot, Gremillet, H. Leroy, Panunzi, Cadec, E. Blanc, Bouchet et Lefèvre, Mme Ventalon, MM. D. Laurent, Menonville, Genet et de Nicolaÿ, Mmes Noël, Josende et P. Martin, MM. Belin, Pointereau, Anglars, Hingray, Cambon, Folliot, Maurey, Delcros, Sido et de Legge et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4131 -6 -…. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.
« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »
II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1er janvier 2025.
Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants des collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres des professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.
La parole est à M. Laurent Burgoa.
Ces huit amendements tendent à réguler l’installation des médecins généralistes.
Avant d’aborder ce débat récurrent, il importe de rappeler les faits.
La profession connaît de fortes tensions démographiques, puisque notre pays a perdu 5 000 médecins généralistes entre 2010 et 2021.
Plus de 85 % du territoire se situe en zone sous-dense. En 2022, 65 % des médecins ont déclaré avoir refusé de nouveaux patients comme médecin traitant, alors qu’ils n’étaient que 53 % en 2019. Telle est la réalité !
L’accès aux soins, à un médecin traitant et à des spécialistes de secteur 1 peut s’avérer difficile partout, en territoire rural comme en ville.
Toutefois, la régulation de l’installation ne résoudra aucune de ces difficultés, mes chers collègues.
Cela reviendrait, au contraire, à envoyer un signal de défiance.
Ce signal – je le crains – est du reste déjà parvenu jusqu’aux étudiants en médecine. Comme l’a rappelé Véronique Guillotin, les étudiants placent en effet la médecine générale en quarante-deuxième position sur quarante-quatre spécialités.
Voter un dispositif de régulation serait donc le plus sûr moyen de les décourager de s’installer et de réduire l’attractivité des principales spécialités concernées, alors que celle de la médecine générale recule déjà et que la spécialité ne fait plus le plein d’étudiants.
Faire ce choix, ce serait également aggraver les tensions entourant la reprise déjà fragile des négociations conventionnelles.
L’exemple du Québec, qui a été cité tout à l’heure, montre précisément que les déserts médicaux perdurent en dépit de dispositifs de répartition et d’obligation d’installation en zone sous-dense.
Mme la ministre déléguée le confirme. – Exclamations sur des travées du groupe SER.
Non, ma chère collègue, les dernières données montrent que cela ne fonctionne pas.
Pis, l’adoption de telles dispositions entraînerait un vent de déconventionnements. Je ne le dis pas pour vous faire du chantage, mes chers collègues, mais parce que je sais que nous sommes tous attachés au modèle de la sécurité sociale, et que celui-ci s’en trouverait fragilisé, au bénéfice d’une médecine à plusieurs vitesses que nous ne souhaitons pas.
Certes, mais la dynamique s’accélérerait encore ! En effet, de telles dispositions encourageraient le développement d’assurances complémentaires proposant la prise en charge de trois ou quatre consultations d’un coût de 50 euros chacune par an, ce qui aboutit à une réduction du temps médical.
Aujourd’hui, toutes les assurances proposent dans leur panier de soins des consultations chez l’ostéopathe pour un montant pouvant aller jusqu’à 200 euros par an et par bénéficiaire.
En votant ces dispositions, nous risquons d’encourager cela, mes chers collègues. C’est pourquoi je vous prie d’entendre mon avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.
Comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, nous n’assurerons pas un juste accès aux soins par des improvisations menées contre les médecins. Nous avons besoin des médecins et des soignants, et ce n’est pas en allant contre eux que nous améliorerons l’accès aux soins dans notre pays.
L’avis du Gouvernement sur ces huit amendements est également défavorable.
Comme cela a été indiqué par plusieurs orateurs, 87 % du territoire national est en situation de désert médical. Il n’y a donc pas de zones surdotées dans notre pays.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Non, il n’y a pas de zones surdotées !
Protestations sur les travées des groupes SER et CRCE-K.
L’enjeu est aujourd’hui de renouer la confiance avec la médecine libérale et d’assurer l’engagement collectif des médecins tout en restaurant, comme Mme Poumirol l’a souligné, l’attractivité de la médecine générale.
Les solutions à la désertification médicale et au manque de soignants ne fonctionneront que si nous les construisons, non pas contre les médecins, mais avec eux, car ils sont les premiers concernés. Dans la grande majorité de vos territoires, mesdames, messieurs les sénateurs, ce sont du reste les solutions coconstruites qui fonctionnent.
Dans le cadre de la dernière loi de financement de la sécurité sociale, il a été permis à chaque profession d’inclure des mesures de régulation démographique dans ses négociations conventionnelles avec l’assurance maladie. Les chirurgiens-dentistes ont été la première profession médicale libérale à s’emparer de cette possibilité.
Je le redis, l’adhésion des professionnels de santé est nécessaire pour que ces mesures fonctionnent.
Mme la rapporteure a parlé des jeunes ; je peux en faire de même, puisque j’ai souvent l’occasion de les rencontrer.
Soyons extrêmement vigilants au message que nous envoyons aux jeunes qui souhaitent s’engager dans la voie des études de médecine : nous ne devons en aucun cas les décourager, car nous avons besoin que des jeunes se tournent vers les professions de santé. À l’heure où le télétravail se développe à grande vitesse dans de nombreux métiers de service, le choix de la médecine est un véritable engagement. Je le répète, nous devons encourager ces vocations et non en détourner les jeunes, qui sont attentifs à nos débats !
Mme la rapporteure l’a relevé : si les étudiants en médecine rechignent à choisir la médecine générale au terme des épreuves classantes nationales, c’est notamment à cause des travaux parlementaires relatifs à la coercition et de la régulation. §C’est leur motif pour ne pas choisir la médecine libérale.
Il s’agit donc là d’un grand point de vigilance. Ces jeunes diplômés sont courtisés par de nombreux pays étrangers ; or ils constituent une ressource précieuse, qu’il nous faut conserver.
J’en viens à présent aux médecins plus âgés, à ceux qui approchent de la retraite.
Tout d’abord, je tiens à leur dire une nouvelle fois qu’ils ne sont pas responsables des choix effectués par le passé. Le numerus clausus a été supprimé beaucoup trop tard, nous le savons tous. Grâce à cette suppression, nous aurons certes 20 % de médecins supplémentaires, mais pas avant huit ans.
En parallèle – il faut le dire –, les dispositions de ces amendements s’opposent très clairement au caractère de la médecine libérale.
La médecine libérale, c’est bien la liberté d’installation…
Instaurer des mesures de coercition ou de régulation, c’est porter atteinte aux modalités d’accès à la médecine libérale.
Les médecins qui s’apprêtent aujourd’hui à prendre leur retraite n’ont jamais compté leur temps. Les praticiens de cette génération travaillent en moyenne plus de soixante-dix heures par semaine, parfois encore en exercice solitaire, ce que les jeunes ne veulent plus faire ; nous devons donc les accompagner vers les nouveaux modes d’exercice. Il s’agit là d’un véritable enjeu.
Il faut donc poursuivre le travail d’écoute pour renouer le lien de confiance et faire face aux défis des années à venir. Mais, j’y insiste, faciliter l’exercice professionnel des médecins libéraux, ce n’est pas les brider.
La faiblesse de la densité médicale est un phénomène mondial. Ce n’est pas un problème purement français : le monde entier est devenu un désert médical. Il faut en avoir conscience.
Un praticien peut tout à fait partir à l’étranger ; certains médecins français ont déjà fait ce choix. D’autres, une fois en âge de prendre leur retraite, cessent complètement leur activité, même si nous avons favorisé le cumul emploi-retraite. D’autres encore décident malheureusement de changer d’activité professionnelle.
Certains voudraient nous faire croire qu’un médecin de moins en centre-ville, c’est un médecin de plus en milieu rural : c’est faux ! Un praticien que l’on voudrait forcer à s’installer à la campagne risque fort de renoncer tout simplement à l’exercice de la médecine. Dès lors, on n’aura plus de médecin du tout, ni en ville ni en zone rurale.
Mesdames, messieurs les sénateurs, nous devons impérativement renouer la confiance avec les médecins libéraux, avec les médecins généralistes. Nous devons travailler à l’attractivité de ces métiers. Or, à l’heure où 87 % de la France est un désert médical, à l’heure où nous manquons cruellement de médecins, le vote de ces amendements de régulation ou de coercition serait un mauvais signal envoyé à la profession. Je vous le dis très sincèrement.
Madame la ministre, le problème ne vient pas de la suppression tardive du numerus clausus…
Peut-être le numerus clausus a-t-il été trop abaissé dans les années 1990 ; peut-être n’a-t-on pas suffisamment tenu compte, à cette époque, des défis démographiques qui se profilaient.
Je me tourne à présent vers ceux d’entre nous qui souhaitent, par leurs amendements, instaurer des mesures de coercition.
Chers collègues, la menace est une grave erreur. En la brandissant, on oublie en effet un facteur dont nous n’avons pas encore parlé au cours de ces débats : je veux parler de la motivation. Le jour où vous obligerez un étudiant en médecine à aller au fin fond du Finistère, de la Meurthe-et-Moselle…
Sourire.
… ou d’un autre département, il arrivera en faisant la grimace. Il ne sera absolument pas motivé ; et un médecin qui n’est pas motivé ne sera pas assez à l’écoute de sa patientèle.
Ce serait une première étape vers la médecine à deux vitesses.
La menace du déconventionnement est certes une réalité ; mais, sans aller si loin, force est de constater que la médecine salariale cherche tous les jours à recruter. Regardez le nombre de postes de médecin coordonnateur proposés dans les Ehpad : vous en trouverez demain matin autant que vous voudrez ! Ce sont des postes sans astreintes, sans gardes, sans permanence des soins.
Bref, un tel système ne peut pas fonctionner.
À l’inverse, je rejoins Mme la ministre au sujet des médecins en fin de carrière : aujourd’hui, le défi – nous en reparlerons sans doute au cours de la soirée ou demain –, c’est de garder le plus longtemps possible les médecins en activité.
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains. – Mme Véronique Guillotin applaudit également.
J’adhère complètement aux propos de Mme la rapporteure, de Mme la ministre et de M. Belin.
Mes chers collègues, la loi instaurant le numerus clausus date de 1971 et la première ministre de la santé à l’appliquer fut Simone Veil, en 1973. Ses successeurs ont régulièrement baissé le numerus clausus, en particulier sous François Mitterrand. Il n’a été rehaussé qu’au début des années 2000, lorsque Lionel Jospin était Premier ministre et Jacques Chirac Président de la République. Les différents Premiers ministres qui ont suivi M. Jospin ont fait de même. Reste que, pendant des années, le nombre de médecins a régulièrement diminué du fait de l’application de la loi de 1971.
Ce rappel étant formulé, j’en viens à la situation des zones dites « surdotées », que beaucoup ont mentionnées ce soir. Sans doute pensent-ils d’abord à la Côte d’Azur ; je suis au regret de leur dire qu’ils font erreur.
Certes, beaucoup de praticiens sont inscrits à l’ordre des médecins dans les départements de la Côte d’Azur. J’ai un âge certain, je suis toujours inscrit à l’ordre, mais je n’exerce plus. Comme moi, nombre de médecins recensés sur la Côte d’Azur sont en fait retraités. Le doyen de la faculté de médecine de Nice me confiait d’ailleurs récemment qu’entre Saint-Raphaël et Nice, soit sur cent kilomètres de côte, il n’y a pas un seul dermatologue libéral…
Enfin, je reviendrai brièvement sur la logique de coercition.
L’Espagne a opté pour un système médical plutôt coercitif. Or, au cours des dix dernières années, 18 000 docteurs en médecine ont demandé, sitôt sortis de la faculté, à quitter le pays pour exercer ailleurs.
Le Canada a, lui aussi, fait le choix de la coercition : les docteurs en médecine sont tenus d’exercer pendant deux années au moins dans des zones sous-dotées. En contrepartie, leurs consultations sont largement majorées : un médecin qui s’installe dans un territoire canadien sous-doté gagne l’équivalent de 370 000 euros par an…
Malgré ces avantages, ils quittent leur lieu d’exercice au terme de cette période de deux ans et désormais, au Canada, les nouveaux docteurs en médecine ne veulent plus aller dans les zones sous-dotées.
Madame la rapporteure, je vous rejoins au moins sur un point : le nombre de médecins a effectivement reculé. Il s’agit là d’un très grave problème, face auquel nous devons mener un grand effort de formation…
Nous progressons un peu en ce sens, mais insuffisamment à mes yeux. J’ai coutume de dire, de manière un peu schématique, que pour remplacer un médecin qui part aujourd’hui à la retraite il en faut quasiment deux, …
… voire trois. On mesure l’ampleur de l’effort qui nous attend.
Nous reviendrons sur ce sujet : nous ne devons pas nous limiter aux capacités de nos universités et aux effectifs actuels de maîtres de stage. Cet effort de formation est indispensable.
La médecine générale subit une désaffection réelle. La création d’une quatrième année d’internat, portant la durée des études de médecine à dix ans, a peut-être joué un rôle en la matière – je le signale, même s’il est probablement un peu tôt pour évaluer les effets de cette mesure.
En parallèle, les médecins revendiquent une augmentation de leurs tarifs : peut-être pourrait-on leur donner gain de cause, dans le cadre des négociations conventionnelles, en contrepartie de certains engagements…
Cette forme de régulation s’apparenterait à un donnant-donnant.
Chers collègues de la majorité sénatoriale, vous nous accusez de brandir une menace. Mais les enseignants ne choisissent pas leur lieu d’affectation ; ils ne choisissent pas leurs élèves : parle-t-on pour autant de menace ?
Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.
Nous trouvons tous que c’est tout à fait normal.
Madame la ministre, certains membres de cette assemblée s’opposent avec constance à toute forme de régulation ; en ce sens, ils font preuve de cohérence. Mais le conventionnement sélectif, c’est le Président Macron qui l’a proposé lors de la dernière campagne électorale…
Mme la ministre déléguée proteste.
Comment se fait-il que vous n’y adhériez plus, une fois M. Macron réélu ?
Enfin, vous nous dites redouter une médecine à deux vitesses : nous sommes déjà en plein dedans.
Allez sur Doctolib : vous trouverez un rendez-vous dans la semaine, dans le quartier du Sénat, …
… à des tarifs que peu de Français peuvent assumer. La médecine à deux vitesses existe donc déjà, et il est grand temps de corriger cela !
Les mesures proposées ici ne répondront pas à la détresse de nos concitoyens : quand on n’a pas assez à distribuer, on ne peut pas faire de la régulation. En tant que telle, la pénurie empêche toute redistribution des ressources.
Ainsi, à l’hôpital, les médecins font l’objet d’une politique de régulation : leurs postes sont ouverts en fonction des besoins des différents services. Or, aujourd’hui, l’on manque de médecins dans tous les hôpitaux de France, même à Nice ou à Paris. On manque partout de médecins hospitaliers : à l’évidence, ce système ne fonctionne pas.
Si l’on optait pour le mode de régulation en vigueur en Allemagne, que se passerait-il dans les faits ? On ne répondrait que partiellement à vos préoccupations, mes chers collègues, car on commencerait par aider les zones les plus en détresse, à savoir les territoires ultramarins. Pendant plusieurs années, on se concentrerait sur leurs difficultés et non sur celles des déserts médicaux de métropole, sur lesquels vous insistez du reste à juste titre.
La régulation est un sujet de désespoir pour les étudiants en médecine ; je le confirme, c’est le spectre de la régulation qui les détourne de la spécialité de médecine générale.
J’entends aussi que la régulation est en vigueur chez les infirmiers, ou encore chez les kinés…
Elle est effectivement appliquée pour ces professionnels, mais, aujourd’hui, on ne manque pas moins d’infirmiers et de kinés. Vous voyez bien que la régulation ne répond pas à nos problèmes.
En effet, les inscriptions en études de pharmacie sont, elles aussi, en baisse.
J’en suis persuadée : le déconventionnement serait vraiment très lourd de conséquences. En particulier, les jeunes médecins seraient fortement incités à opter pour le remplacement. Ce faisant, ils cesseraient d’assurer l’animation de nos territoires. Ce n’est donc pas une véritable solution face au déficit de médecins, …
… et je ne parle pas des problèmes de spéculation lors de la transmission des cabinets médicaux.
Madame la ministre, vous dites que la médecine libérale, c’est la liberté d’installation : je l’entends. Mais la liberté des Français qui n’ont pas de médecin, quelle est-elle ?
Vous hochez la tête ; pour notre part, nous ne savons plus quoi dire à nos concitoyens.
C’est précisément la raison pour laquelle je vais voter certains de ces amendements.
Je n’ai vraiment aucun goût pour les obligations de cette nature. Mais l’enjeu aujourd’hui est le suivant, je le répète : que répondons-nous à nos concitoyens qui n’ont pas de médecin et ne peuvent pas se faire soigner ? Que répondons-nous à nos concitoyens qui, lorsqu’ils ont un pépin après vingt heures ou vingt et une heures, ne trouvent pas de solution, entre des urgences hospitalières qui ne sont plus toujours ouvertes à tout le monde et des médecins qu’ils ne peuvent plus consulter ? Que leur répondons-nous ? Que nous proposez-vous ?
Les médecins ne veulent pas de coercition ; ils entendent conserver leur liberté d’installation. On peut bien sûr le comprendre. On comprend aussi les citoyens qui ne peuvent plus se soigner correctement, faute de médecins. Très bien : mais, une fois que l’on a compris tout le monde, qu’est-ce qu’on fait ?
Pour notre part, nous proposons des solutions. Elles ne sont certainement pas parfaites ; j’attends donc que l’on m’en présente d’autres, afin que, demain, des médecins s’installent partout en France.
En son temps, Pierre Mauroy avait dit que tous les enfants de France, même ceux du Nord, avaient droit à des enseignants.
De même, tous les citoyens, quels qu’ils soient, ont droit à des médecins !
À en croire certains, les dispositions de nos amendements iraient à l’encontre des médecins…
Pas du tout ! Nous voulons agir, non pas contre les médecins, mais pour les territoires.
Notre assemblée compte un certain nombre de médecins et, plus largement, de professionnels de santé ; mais nous sommes tous, d’abord et avant tout, des élus de territoires. Or, pour la plupart, ces territoires sont aujourd’hui en très grande souffrance. On ne peut plus l’occulter.
Face à cette situation, vingt-six ou vingt-sept textes de loi se sont succédé depuis dix ans. On a multiplié les abondements, les financements, les aides attribuées par les départements et les régions. On serait d’ailleurs stupéfait de la masse atteinte par tous ces crédits cumulés : en faisant le calcul, on constaterait que l’on a mobilisé des sommes absolument considérables, pour un résultat proche de zéro.
On insiste sur le fait que, lors du choix des spécialités, la médecine générale arrive désormais en quarante-quatrième position. Comment s’en étonner lorsque, à la suite de la récente proposition de loi de notre collègue Bruno Retailleau, on crée une dixième année d’études de médecine ?
Dans le même temps, pour lutter contre les déserts médicaux, on a choisi de faire appel à des médecins seniors, parce que l’on ne voulait pas affronter la question de la coercition.
Nous sommes dans la même situation qu’il y a dix ans. Notre pays forme de nombreux médecins, mais seulement 11 % d’entre eux s’installent en exercice libéral : où vont les autres ? Au titre de leur formation médicale, ils ont pourtant bénéficié de l’argent et de l’intervention de la puissance publique : on peut quand même le dire ! Pourquoi n’exprimerait-on pas quelques exigences à leur égard ? Pourquoi n’auraient-ils pas autant de devoirs que de droits ?
Pour ma part, je suis prêt à examiner absolument tout type de mesure : la régulation et l’obligation ne me posent aucun problème philosophique. Ce qui me pose problème, ce sont les mesures dont on sait à l’avance qu’elles ne fonctionneront pas.
La vraie difficulté, c’est que, pour 100 000 médecins généralistes formés dans notre pays, seuls 50 000 sont installés. La vraie difficulté, c’est la question de l’attractivité, citée par Émilienne Poumirol et par d’autres encore.
Mes chers collègues, les jeunes médecins ne veulent pas exercer de la même manière que leurs aînés. Lors du dernier choix, au mois de septembre 2023, la médecine générale a encore reculé et – vous pouvez en être sûrs – ceux qui l’ont choisie par défaut, parce qu’ils étaient en fin de classement, iront très vite faire autre chose.
On nous propose d’empêcher l’installation des médecins dans les zones surdotées, lesquelles ne représentent qu’une toute petite partie de notre pays : comment une telle mesure pourrait-elle apporter quoi que ce soit aux autres territoires ? Elle ne servira à rien, un point c’est tout ! Nous pouvons bien sûr la voter, mais elle n’aura aucun impact, ne serait-ce que pour cette raison : la contrainte s’exercera sur l’exercice libéral et non sur l’exercice salarié. S’ils veulent aller dans les zones surdotées, les médecins se contenteront d’opter pour le salariat, et ils trouveront de la place partout !
À l’évidence, un tel dispositif ne fonctionne donc pas.
J’ai entendu dire, au cours du débat, qu’il marchait pour les infirmières et les kinés. Mes chers collègues, fondez-vous sur des données précises, consultez des atlas démographiques ! Je prends tout l’hémicycle à témoin : vous verrez que, des trois professions dont il s’agit – infirmiers, kinés et médecins généralistes –, la mieux répartie sur le territoire, c’est la troisième, celle qui n’est pas régulée. En tout cas, il est faux de dire qu’un tel système a fonctionné : il ne marche pas du tout.
Les solutions sont complexes et longues à mettre en œuvre : c’est là qu’est tout le problème. La filière visuelle a commencé sa réorganisation et la redistribution de ses rôles il y a une dizaine d’années et les premiers résultats sont là. Pour autant, l’on n’a empêché aucun ophtalmo de s’installer où que ce soit.
Alain Milon l’a déjà rappelé : par le passé, le numerus clausus a été appliqué de manière beaucoup trop restrictive. De fait, on est longtemps parti du principe que, plus il y avait de médecins, plus la sécurité sociale était en déficit… Pour combler le déficit de la sécurité sociale, il fallait donc réduire le nombre de médecins. Or ce raisonnement était erroné – on en est sûr aujourd’hui.
Chers collègues de la majorité sénatoriale, vous parlez tous de la menace du déconventionnement. Dans mon département, certains syndicats de médecins libéraux militent avec beaucoup d’ardeur pour cette formule ! Il s’agit bel et bien d’une menace, mais elle est relative et intimement liée au contexte de pénurie que nous connaissons : ces médecins partent du principe que, même si leurs consultations étaient portées à 50 euros, ils auraient toujours des patients.
Madame la ministre, la médecine est libérale jusqu’à un certain point : les consultations sont quand même remboursées par la sécurité sociale. §Elles sont financées par des deniers publics ! Un médecin n’est pas un commerçant, un épicier ou un boucher, qui prend des risques et exerce son métier comme il l’entend. Dès lors que la sécurité sociale assure le remboursement, la médecine n’est pas, à proprement parler, un métier libéral.
Personnellement, j’en ai la certitude – j’ai d’ailleurs eu l’occasion de le dire tout à l’heure –, il faut renforcer l’attractivité de la médecine générale : je reste en effet persuadée que c’est le plus beau métier du monde.
Il faut sensibiliser les jeunes à la beauté de ce métier en misant sur l’exercice coordonné et sur des stages répétés. §Lorsqu’il accomplit un stage dans une région, si désertifiée soit-elle, un jeune médecin y crée vite des attaches : il y constitue sa patientèle et a tendance à y rester.
Bernard Jomier vient d’évoquer le cas des ophtalmos. Dans le domaine de la médecine, il faut dix ans pour que les mesures prises prennent pleinement effet.
La régulation n’est sans doute pas l’alpha et l’oméga, …
… mais, en attendant mieux, elle peut nous offrir une meilleure répartition des médecins sur le territoire.
À mon tour, je tiens à réagir brièvement à certains propos que j’ai entendus.
Tout d’abord, M. Fichet suggère de calculer le montant total consacré au financement des études de médecine ; mais les étudiants en médecine donnent tant d’heures sous-payées à l’hôpital…
… qu’en définitive l’État leur devrait plutôt de l’argent !
Ensuite, on évoque les jeunes médecins qui n’ont pas très envie d’aller dans certains territoires. L’enjeu, à cet égard, c’est l’organisation des études de médecine, et ce depuis la première année : le meilleur moyen pour qu’un médecin souhaite s’installer dans une région, c’est qu’il en soit originaire. En ce sens, nous avons un très gros effort à faire.
Si plus de jeunes de mon département de la Nièvre accomplissent des études de médecine, ils s’y installeront beaucoup plus facilement que d’autres. §En la matière, nous payons sûrement des inégalités anciennes ; il est grand temps de rétablir une véritable équité, en donnant les mêmes chances aux jeunes de tous les territoires. C’est un axe sur lequel il est urgent de travailler.
À l’inverse – M. Jomier le souligne avec raison –, les mesures coercitives ne serviront à rien.
Enfin, je déplore que l’on n’attende pas de voir les effets de diverses dispositions déjà votées, à commencer par la quatrième année de spécialité en médecine générale. Des docteurs juniors vont accomplir une dernière année en ambulatoire dans les territoires…
J’en ai fait l’expérience moi-même.
Malgré les réticences observées ici ou là, cette dernière année d’études s’accomplit d’ores et déjà dans les territoires ; pourquoi ne pas attendre que la mesure fasse effet ? Ne plaçons pas la charrue avant les bœufs. À ce titre, il est urgent d’attendre : avant de prendre des mesures supplémentaires, évaluons les effets de cette disposition.
En écoutant ce débat, on a l’impression qu’il y a, d’un côté, des territoires surdotés et, de l’autre, un vaste désert médical. Mais un tel tableau gomme de nombreuses nuances : ainsi, ne serait-ce que pour atteindre la moyenne nationale, le département dont je suis l’élu devrait doubler son nombre de médecins généralistes. Certains déserts sont encore plus asséchés que les autres !
Pour ma part, je suis favorable à une régulation résultant d’une concertation avec les professionnels de santé et acceptée par eux ; un tel travail a pu être mené à bien le 21 juillet dernier avec les chirurgiens-dentistes, dans le cadre de leurs discussions avec la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam).
J’observe aujourd’hui que, malgré les nombreuses demandes formulées, les fortes pressions exercées et les graves difficultés auxquelles nous faisons face, nous n’arrivons pas à aboutir sur ce sujet avec les médecins généralistes. C’est la raison pour laquelle, en attendant un tel accord, en attendant une régulation acceptée par les professionnels, je voterai, à titre personnel, en faveur de ces amendements.
Avant tout, mes chers collègues, restons attentifs au vocabulaire que nous utilisons : il n’est pas question ici de coercition, mais de régulation. En choisissant le premier terme, on risque fort de se livrer à une forme de manipulation intellectuelle…
De même, on voudrait nous faire croire qu’il n’y a pas de territoires surdotés, alors que c’est évidemment le cas. Ces zones regroupent 13 % de la population française. Bien sûr, elles ne sont pas surdotées dans l’absolu, au regard de normes optimales ; mais, en réalité, un territoire est surdoté dès lors qu’il se trouve au-dessus de la moyenne et, en temps de pénurie, il faut savoir prendre les mesures qui s’imposent.
Bref, soyons attentifs à la situation et faisons preuve de rigueur intellectuelle.
Quant au nombre de médecins, je m’interroge. J’ai vérifié les chiffres : la France dénombrait 260 000 médecins en 2010 ; elle en compte aujourd’hui plus de 310 000.
Je le sais bien, la part des spécialistes augmente au détriment des généralistes et, en progressant, la féminisation tend à réduire le temps de médecin. Toujours est-il qu’il y a des médecins dans ce pays, contrairement à ce que l’on voudrait nous faire croire. La question est donc la suivante : comment les répartir correctement sur l’ensemble du territoire en leur demandant, par simple esprit de solidarité, de prendre leur part de l’effort collectif ? Je le répète, dans toutes les périodes de pénurie, de telles mesures d’organisation ont été prises.
Un certain nombre de territoires, non seulement ruraux, mais aussi urbains, ont besoin de cette présence médicale. Bon nombre de nos concitoyens n’ont pas de médecin traitant et, même s’ils souffrent de pathologies lourdes, sont privés d’un suivi médical correct.
On a cité la loi de 1971 et les décisions de 1981 : ne remontons pas jusqu’à la préhistoire ! Sur ce sujet, tout le monde a eu plus ou moins tort, plus ou moins raison ; toujours est-il qu’aujourd’hui nous avons un problème devant nous. Par exemple, dans le département dont je suis l’élu, 20 % des habitants n’ont plus de médecin traitant : comment fait-on ?
Enfin, je ne saurais accepter que l’on invoque la motivation des médecins, lorsque des kinés, des infirmiers ou encore des fonctionnaires font, …
… malgré les contraintes qui pèsent sur eux, leur travail avec tout le sérieux que l’on peut attendre d’eux.
L’urgence est là. Nos territoires se meurent ; il faut trouver des solutions !
Protestations sur les travées du groupe Les Républicains.
Mes chers collègues, vous l’aurez compris, personne ici n’entend stigmatiser la profession médicale, les médecins dans leur ensemble. On sait combien ils donnent quotidiennement, on sait combien ils ont donné face à la crise du covid-19, comme d’autres professions d’ailleurs, qu’il s’agisse des infirmières, des aides-soignantes ou des aides à domicile.
Il n’empêche que nous sommes face à cette question : concrètement, que faire aujourd’hui ?
Ces chiffres ont déjà été rappelés : les zones sous-denses représentent 85 % du territoire national et 6 millions de Français n’ont plus de médecin traitant.
Ces dernières années, on a tout essayé. On a donné des aides à l’installation. On a consenti de nombreux investissements publics. Les maires ont ainsi construit un certain nombre de maisons de santé, dont certaines sont complètement vides, faute de médecins. À présent, des maires ruraux payent 1 500 ou 2 000 euros sur des sites internet pour qu’on leur trouve des médecins ! Ils sont prêts à mettre à disposition de ces derniers des moyens tout à fait importants, à commencer par des locaux et un secrétariat.
On a essayé ces solutions. On les essaye encore et toujours : elles ne fonctionnent pas, on en reste à 85 % de zones sous-denses.
Madame la ministre, je vous pose la même question que Monique Lubin : que doit-on faire ? que nous proposez-vous ?
Pour notre part, nous ne parlons pas de mesures coercitives – personne ne défend de telles formules –, mais de régulation. Que fait-on pour nos zones sous-denses ? Que répondons-nous aux habitants qui viennent nous voir chaque jour, y compris dans nos permanences parlementaires, en nous suppliant presque de leur trouver un médecin traitant ?
À vous entendre, les mesures que nous présentons ne sont pas les bonnes ; j’en déduis que vous avez des propositions à nous faire. Nous les attendons !
À mon sens, nous sommes confrontés à un problème non pas de répartition, mais de pénurie. Or il n’est pas possible de répartir la pénurie.
Mais non, mon cher collègue ! Et puis, vous avez dépassé votre temps de parole de vingt-deux secondes tout à l’heure : alors, laissez-moi terminer, je ne me suis pas encore exprimée sur ce sujet.
Pour moi, je le redis, il n’y a pas de problème de répartition : il existe certes quelques zones surdenses dans l’Ouest, mais elles sont en définitive très peu nombreuses. Je ne sais même pas s’il s’agit de zones surdenses en médecins généralistes – puisque c’est la question qui nous préoccupe aujourd’hui.
Si l’on empêche ces médecins de s’installer dans le sud-ouest de la France, on ne parviendra pas pour autant à combler les territoires sous-dotés.
Par ailleurs, mes chers collègues, connaissez-vous un seul sénateur dans cet hémicycle prêt à concéder que son territoire est suffisamment pourvu en médecins généralistes et à déclarer qu’il préfère que ces professionnels s’installent dans le département d’à côté ? Pas un seul d’entre nous ne dira que tout va bien, je vous en donne mon billet ! Les amendements déposés sur ce texte le montrent bien d’ailleurs.
Certains d’entre vous ont mis en avant les autres professions de santé, notamment les infirmiers et les pharmaciens. Prenons ce dernier exemple : il s’agit d’une profession régulée, les pharmaciens ont l’obligation de s’installer ici ou là. Or tout ne va pas si bien : les études de pharmacie sont délaissées et certaines officines ne sont pas reprises en milieu rural. La problématique est donc la même que pour les médecins.
M. Jean-Luc Fichet proteste.
Notre collègue a évoqué la situation des instituteurs, mais leur cas est un peu différent. Cela étant, même certains jeunes instituteurs disent aujourd’hui qu’ils ne veulent pas enseigner à l’autre bout de la France, là où ils ont été envoyés, et qu’ils préfèrent changer de métier.
Le monde a complètement changé, mes chers collègues ! Aujourd’hui, nous assistons à une transformation complète du monde de la santé et des moyens d’exercice.
Il ne faut pas mentir aux Français, mais leur tenir un discours de vérité : nous allons avoir des problèmes dans les territoires pendant plusieurs années, mais il est tout à fait possible de les résoudre, et nous allons y parvenir.
Mon territoire, par exemple, était désertifié, paupérisé. Une maison de santé y a été créée ; eh bien, je regrette de devoir vous le dire, mais cela fonctionne ! Il s’agit de l’une des plus importantes maisons de santé du nord-est de la France, dans l’un des territoires les plus compliqués. On y trouve des maîtres de stage, et les jeunes viennent frapper à la porte.
Il faut cesser de dire qu’il n’y a pas de solutions. Il en existe, mais il faut laisser le temps au temps et attendre que les choses évoluent.
Dans très peu de temps, un bataillon de docteurs juniors sera en mesure d’exercer…
Mme Véronique Guillotin. Anticipons et faisons-leur de la place dans les territoires ruraux, afin qu’ils aient envie de les découvrir.
Très bien ! et applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.
Bravo ! C’est essentiel, ce que vous venez de dire, ma chère collègue !
Tous les amendements dont nous discutons ne sont pas identiques.
Ainsi, l’amendement n° 37 rectifié quater de Mme Lermytte, que j’ai présenté tout à l’heure, vise à créer un dispositif de régulation dans des zones, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, qui présentent un fort excédent de médecins.
Alain Milon vient de déclarer qu’il n’existe pas de zones excédentaires : dans ce cas, notre amendement est sans objet, mais, de grâce, il n’est pas interdit de chercher à répartir les médecins sur le territoire !
Je comprends que cet amendement, dont je suis cosignataire, puisse être mal perçu, mais je le voterai, parce qu’il y a trop d’angoisse chez nos concitoyens qui vivent dans les déserts médicaux.
Il faut certes continuer à encourager l’installation des jeunes médecins. Ce qu’a prévu le Gouvernement pour les médecins candidats à l’installation dans les zones sous-denses est à cet égard très important : 50 000 euros offerts à l’installation, une exonération d’impôt pendant cinq ans, des possibilités de financement pour les maisons de santé…
Pour autant, il ne serait pas si terrible de prévoir quelques mesures de coercition. D’autant que les amendements dont nous discutons ne sont pas coercitifs, puisque nous proposons simplement un dispositif de régulation à l’installation dans les zones hyperdenses, s’il s’en trouve.
Mme Pascale Gruny. Madame la ministre, j’avais déposé un amendement portant article additionnel après l’article 5 bis, qui a malheureusement été jugé irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.
Exclamations sur des travées du groupe Les Républicains.
Si je le mentionne, c’est pour répondre à tous ceux qui doutent que nous ayons des idées : nous faisons des propositions, même si, je vous l’accorde, nous ne voulons pas de mécanisme coercitif. Et encore, ce n’est pas parce que cela nous dérange, mais parce que les jeunes étudiants en médecine n’en veulent pas !
La coercition ne sert à rien. On se contente de gérer la pénurie, ce qui est très compliqué à faire.
Mon amendement tendait à acter la création d’antennes universitaires des unités de formation et de recherche (UFR) Santé dans les territoires sous-dotés, afin de favoriser l’ancrage des étudiants dans les zones déficitaires – ma collègue Nadia Sollogoub en a parlé – et ainsi d’augmenter la capacité de formation des universités.
Il est vraiment dommage que nous ne puissions pas examiner cet amendement. Si j’évoque le sujet ce soir, madame la ministre, c’est pour que vous l’examiniez de plus près.
Dans mon département, l’Aisne, il n’y a pas d’université. Nos étudiants partent faire leurs études à Amiens, à Lille ou à Reims. Les universités d’Amiens et de Lille acceptent que ces jeunes reviennent faire leur stage dans l’Aisne ; en revanche, l’université de Reims a dressé une barrière géographique entre nos départements, si bien que nous ne pouvons pas récupérer les jeunes du sud de mon département. Nous avons cherché à négocier – sans succès, hélas !
Nous avons donc vraiment besoin, madame la ministre, que vous vous penchiez sur cette question.
Je mets aux voix l’amendement n° 185 rectifié.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 10 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Mes chers collègues, je suis également saisie d’une demande de scrutin public sur les amendements n° 133 rectifié et 17 rectifié bis. Puis-je considérer que ces votes sont identiques au scrutin public qui vient de se tenir ?
Assentiment.
En conséquence, les amendements n° 133 rectifié et 17 rectifié bis ne sont pas adoptés.
Je mets aux voix l’amendement n° 128 rectifié.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 11 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Mes chers collègues, je suis également saisie d’une demande de scrutin public sur les amendements n° 37 rectifié quater, 45 rectifié bis et 26 rectifié. Puis-je considérer que ces votes sont identiques au scrutin public qui vient de se tenir ?
Assentiment.
En conséquence, les amendements n° 37 rectifié quater, 45 rectifié bis et 26 rectifié ne sont pas adoptés.
Je mets aux voix l’amendement n° 44 rectifié bis.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 12 :
Le Sénat n’a pas adopté.
L’amendement n° 78 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly et Fichet, Mmes Narassiguin et Espagnac, MM. Darras, Marie, Roiron et Tissot, Mme Monier, M. Michau, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Cozic et Ziane, Mme Lubin et M. Kerrouche, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4131 -6 -…. – L’exercice de la médecine à tout autre titre que ceux mentionnés à l’article L. 4131-6 est subordonné à l’exercice préalable de la médecine générale, pendant douze mois en équivalent temps plein, dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° de l’article L. 1434-4. Cette durée est accomplie sur une période maximale de vingt-quatre mois dès l’obtention du diplôme.
« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »
II. – Le I n’est pas applicable aux médecins qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.
La parole est à M. Patrice Joly.
Nous proposons ici une mesure de régulation relative à l’installation des jeunes médecins.
Plus précisément, cet amendement vise des médecins qui, quoique formés à la médecine générale, n’exercent pas devant des malades, mais dans des laboratoires ou dans d’autres institutions ou organismes.
Une étude de 2015 a démontré que 25 % des médecins formés n’exerçaient pas devant des malades. Nous proposons que ces médecins, en fonction des circonstances et de l’urgence, puissent donner de leur temps à l’ensemble des territoires.
Il s’agirait de faire en sorte qu’ils exercent dans des territoires non surdotés durant douze mois en équivalent temps plein. Ils auraient le choix de le faire soit sur une période de deux ans, ce qui reviendrait à un exercice à mi-temps dans une telle zone, soit en une seule fois, ce qui leur permettrait de passer leur première année à exercer la profession dans laquelle ils envisagent de s’établir.
Madame la présidente, si vous le permettez, je présenterai dès à présent l’amendement n° 76 rectifié ter.
J’appelle donc également en discussion l’amendement n° 76 rectifié ter, présenté par MM. P. Joly et Fichet, Mmes Narassiguin et Espagnac, MM. Darras, Marie, Roiron et Tissot, Mme Monier, M. Michau, Mme Blatrix Contat, M. Redon-Sarrazy, Mme Bonnefoy, MM. Cozic, Ziane et Kerrouche et Mme Lubin, et ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :
« Art. L. 4131 -6 -…. – La signature d’une convention prévue à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale par un médecin, généraliste ou spécialiste, installé dans une zone caractérisée par une offre de soins particulièrement élevée au sens du 2° de l’article L. 1434-4 du présent code, est subordonnée à l’exercice préalable de son activité, pendant au moins dix-huit mois en équivalent temps plein sur une période maximale de trois ans dans une zone autre que celles évoquées aux 1° et 2° de l’article L. 1434-4 du même code. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine.
« Dans l’une des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins au sens du 1° du même article L. 1434-4, cette durée est réduite à douze mois sur une période maximale de deux ans. Cette durée peut être accomplie, selon le choix du médecin – généraliste et spécialiste -, de manière continue ou par intermittence et à un rythme qu’il détermine. Le cas échéant, la période accomplie dans cette zone est prise en compte pour le calcul de la durée mentionnée au premier alinéa du présent article si le médecin – généraliste et spécialiste - concerné s’installe ultérieurement dans une zone relevant du 2° de l’article L. 1434-4.
« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »
II. – Le I n’est pas applicable aux médecins - généralistes et spécialistes - qui, à la date de publication de la présente loi, remplissent les conditions mentionnées au I de l’article L. 632-2 du code de l’éducation.
Veuillez poursuivre, monsieur Joly.
Cet amendement-ci concerne les médecins qui, formés à la médecine générale, vont effectivement exercer devant des malades.
Il leur est proposé, là encore, de consacrer du temps aux patients des zones non surdotées à raison de dix-huit mois en équivalent temps plein, exercice qu’ils pourraient accomplir sur une période de trois ans s’ils préfèrent travailler à mi-temps dans ces territoires et consacrer le reste de leur temps aux autres zones.
Si les médecins acceptent d’exercer dans des zones sous-dotées, la durée de cet exercice préalable serait réduite à douze mois, qu’ils pourraient réaliser soit en une seule fois, soit à mi-temps sur une période de deux ans. Ils pourraient exercer soit en exercice libéral soit en tant que salariés.
Je ne souhaite pas rouvrir le débat, mais je considère qu’il n’est ni possible ni souhaitable de demander à l’ensemble des étudiants en médecine, quelle que soit leur spécialité, d’exercer devant des patients en zone sous-dense.
Si j’ai bien compris, monsieur Joly, par votre premier amendement, vous demandez à des médecins formés, qui n’exercent pas devant des patients, mais qui ont suivi de longues études et ont obtenu un diplôme, de ne pas exercer tout de suite pour aller pratiquer la médecine générale en zone sous-dense.
C’est en tout cas ainsi que je comprends ce que vous proposez. Vous faites comme si nous n’avions pas besoin de médecins de santé publique, de médecins biologistes…
La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 78 rectifié ter.
L’amendement n° 76 rectifié ter, quant à lui, vise à conditionner le conventionnement en zone surdense à un exercice préalable d’une durée minimale en zone normale ou en zone sous-dense. Cette mesure de régulation concernerait indifféremment médecins généralistes et spécialistes.
Imaginez un instant que l’on demande à un médecin spécialiste, diplômé, d’exercer la médecine générale en zone sous-dense pendant dix-huit mois…
Protestations sur les travées du groupe SER.
Quoi qu’il en soit, la commission est défavorable à cet amendement aussi.
Le Gouvernement est également défavorable à ces deux amendements.
Certains jeunes font le choix de devenir médecins, mais ne souhaitent pas pour autant exercer devant des patients. Ils le revendiquent très clairement ainsi : c’est un choix qu’il nous faut respecter.
J’ajoute que nous avons besoin de ces médecins de santé publique. Je peux vous assurer que, dans mon ministère, nous sommes bien heureux de pouvoir disposer de ces professionnels spécialisés, qui nous aident à travailler sur un certain nombre de sujets.
Nous devons respecter le choix de ces jeunes qui s’engagent dans certaines spécialités : ils n’ont pas été formés pour exercer en tant que médecins généralistes.
Puisque j’ai été interpellée à plusieurs reprises sur les solutions qu’il conviendrait de mettre en place, je vais tâcher d’apporter des réponses.
Mesdames, messieurs les sénateurs, l’équation est simple : 87 % de la France est un désert médical.
Si ! Or les étudiants en médecine qui deviendront médecins à la suite de la suppression du numerus clausus, les 15 % de médecins formés supplémentaires, ne seront pas opérationnels avant huit ans.
D’ici là, dès maintenant, il nous faut tout à la fois répondre aux attentes des professionnels en exercice et trouver des mesures qui permettent de répondre aux besoins en santé de nos concitoyens.
Des solutions de toute nature existent.
Tout d’abord, comme vous le savez, l’enjeu est de parvenir à dégager du temps médical.
Je ne reviendrai pas sur la question des assistants médicaux et des certificats médicaux. J’insisterai en revanche, comme vous l’avez fait, madame Poumirol, sur la pratique de l’exercice coordonné.
Il faut donner confiance à ces jeunes médecins dans l’exercice coordonné.
Il a par exemple été démontré que le duo ophtalmologue-orthoptiste produisait des résultats : les délais pour obtenir un rendez-vous chez un ophtalmologue commencent à diminuer, parce que ce duo fonctionne bien.
Il faut inculquer aux jeunes médecins cette culture du travail en commun avec d’autres professionnels exerçant à leurs côtés, dans le cadre d’un exercice coordonné et dans le respect des compétences des uns et des autres.
Il faut également donner aux jeunes médecins à voir dans les territoires. Il faut les inciter, les inviter à se rendre compte de ce qu’est la pratique médicale dans un hôpital de proximité, dans un territoire sous-dense.
En réponse à Mme Gruny, qui déplore que son amendement ait été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, je précise que Mme Retailleau et moi-même défendons l’idée que les étudiants en médecine devraient pouvoir exercer dans des villes où il n’y a pas d’université. Vingt-cinq conventions ont d’ores et déjà été signées entre des universités et de telles villes, comme Corte, Dunkerque, Le Havre ou encore Arras.
Nous souhaitons continuer à encourager ces pratiques pour donner envie aux jeunes de se rendre dans les hôpitaux de proximité ou de périphérie, mais aussi dans les territoires sous-denses. Il faut vraiment insister en ce sens.
Je veux aussi souligner l’importance de l’exercice pluriprofessionnel. Les maisons de santé pluriprofessionnelles fonctionnent bien lorsque le projet est conçu par les professionnels en collaboration avec les collectivités territoriales.
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains. – Mme Nadia Sollogoub applaudit également.
Je peux témoigner, après avoir effectué près de cent soixante-dix déplacements, qu’il existe de très beaux projets, qui fonctionnent bien, dans tous les territoires, lorsque ceux-ci ont été conçus par les professionnels.
Il faut accompagner ce mouvement, ce que nous nous efforçons de faire.
Alors, évidemment, je comprends la détresse des élus – j’en suis moi-même une. Sachez que je les rencontre régulièrement et qu’ils me font part, tous les jours, de leurs difficultés. J’ai la liste des territoires qui ne disposent pas de suffisamment de médecins, mais ce n’est ni le lieu ni le moment de les égrener.
Il nous faut apporter des réponses en ces temps difficiles, mais ce n’est pas en votant une mesure qui ne fonctionne pas…
Protestations sur des travées du groupe SER.
… et qui risque de produire des effets délétères pour les jeunes générations, dont nous avons besoin, que nous ferons avancer les choses, bien au contraire.
J’ajoute un dernier mot sur le déconventionnement : 2 500 médecins environ se sont dits prêts à se déconventionner. Cela aurait un effet désastreux pour nos concitoyens et pour l’accès aux soins, parce que tout le monde n’a pas les moyens de payer une consultation auprès d’un médecin déconventionné, a fortiori si elle n’est pas remboursée.
Le déconventionnement n’est donc pas une solution dans le cadre de notre système de protection sociale.
Je voudrais, sur ces deux amendements, présenter un contre-argument.
Nous avons voté, il y a un an à peine, la mise en place d’une quatrième année de médecine générale. Cette mesure a été adoptée difficilement et n’a pas reçu un écho très favorable, alors qu’il s’agissait d’abord de garantir une meilleure formation aux médecins. Mais l’autre objet de la mesure était de permettre l’envoi d’un bataillon de jeunes médecins, de docteurs juniors, dans les territoires. Ces médecins seront prêts à exercer d’ici deux ou trois ans.
Dès lors que les mesures que vous défendez, monsieur Joly, ne pourront pas être mises en place rapidement, vos amendements sont quasiment satisfaits, car, dans trois ans, …
Bref, dans peu de temps, un certain nombre de médecins généralistes finiront leurs études et iront directement exercer et s’installer dans les territoires, irriguant ainsi les zones sous-denses.
Dans ces conditions, il me semble inutile d’ajouter, comme vous le proposez, une année supplémentaire, voire deux, au cursus de formation des jeunes médecins, dont la durée des études est déjà d’au moins dix ans. Selon moi, ce n’est pas raisonnable.
Il convient désormais de réfléchir aux outils dont nous disposons et de travailler dans les territoires pour faire en sorte d’attirer ces jeunes.
Il faut surtout tout faire pour éviter de décourager les jeunes qui souhaiteraient s’engager dans la filière de médecine générale : en effet, on constate une usure – qu’il faut entendre – à la fois morale et physique des anciens, mais aussi un découragement des jeunes.
Il nous revient aujourd’hui d’envoyer des messages positifs et de faire en sorte de redonner à la médecine générale, qui est une discipline très spécifique, tout son intérêt auprès des étudiants en médecine. Il est primordial que nous parvenions enfin à réimplanter des médecins dans nos territoires.
Pour aboutir à ces amendements, Patrice Joly part d’un constat qui est juste, celui d’une évaporation des futurs jeunes médecins en fin d’études.
Ce phénomène ne concerne pas que les jeunes médecins, puisqu’il touche aussi les infirmières : à la fin de leur cursus dans un institut de formation en soins infirmiers (Ifsi), 20 % à 30 % – je n’ai pas le chiffre exact – des infirmières formées ne veulent pas exercer. Autrement dit, après avoir effectué leurs stages, découvert le milieu hospitalier et vu comment cela se passait concrètement, elles décident d’abandonner.
Ce phénomène existe donc chez tous les jeunes professionnels de santé ; pourtant, il ne nous viendrait pas à l’esprit d’obliger une jeune infirmière, par exemple, à soigner des patients. Nous devons prendre cette tendance pour ce qu’elle est réellement, c’est-à-dire une perte d’attractivité de ces métiers pour des raisons qui restent complexes.
Le constat de notre collègue Patrice Joly est juste et mérite d’être dressé. Je ne suis en revanche pas tout à fait d’accord avec la solution qu’il propose – cela n’étonnera personne.
Je veux profiter de cette occasion pour verser un nouvel élément au débat que nous avons depuis tout à l’heure.
J’ai entendu l’un de nos collègues mentionner la convention des chirurgiens-dentistes. Cet exemple est intéressant, dans la mesure où ces derniers ont fini par accepter la régulation libérale, mais à la condition qu’elle s’applique aussi aux salariés. Ils se sont donné dix-huit mois – c’est ce délai qui a été retenu, me semble-t-il, mais Mme la ministre doit le savoir mieux que moi – pour se mettre d’accord sur les modalités de ce dispositif.
Je le redis, tous les amendements qui viennent de nous être présentés, dès lors qu’ils ne visent que l’installation en exercice libéral, sont inefficients, parce qu’ils souffrent d’un scotome total sur le salariat. Quand il nous faudra réguler l’installation des médecins salariés, ce sont les centres de santé que l’on va attaquer.
Dès lors, la question sera autrement plus complexe à régler, et je ne suis pas sûr que certains de mes collègues persisteront dans cette voie.
Je veux juste dire quelques mots avant que nous ne passions au vote sur les amendements n° 78 rectifié ter et 76 rectifié ter.
S’agissant de ces mesures de régulation, nous sommes tous d’accord sur le constat à poser, notamment celui d’un manque de professionnels. Nous partageons également tous la volonté de trouver des solutions. Plusieurs d’entre vous, mes chers collègues, ont même interrogé Mme la ministre sur les solutions qu’elle pourrait apporter.
Madame la ministre, pour ma part, je voudrais vous parler de confiance. Nos concitoyens, confrontés au manque de professionnels de santé, qu’ils doivent endurer au quotidien, manquent de confiance dans les politiques qui sont menées et doutent des solutions qui pourraient être trouvées.
Les élus locaux, qui nous côtoient quotidiennement, notamment pendant la récente campagne électorale, nous relaient d’ailleurs les préoccupations de nos concitoyens à ce sujet. Ils nous interrogent régulièrement sur ce que nous faisons concrètement pour résoudre leurs difficultés.
Si la question se pose, c’est bien parce que les mesures adéquates n’ont pas été mises sur la table.
Madame la ministre, vous avez, par une multitude de textes, mis en place un certain nombre de dispositifs d’accompagnement, mais les professionnels de santé eux-mêmes ont perdu confiance aujourd’hui. La preuve en est que, alors que le Gouvernement est en pleine négociation avec les médecins, nous sommes de nouveau amenés à examiner un texte sur l’engagement territorial des professionnels de santé.
Nous agissons comme si ce texte avait vocation à apporter une réponse au problème, alors que nous savons tous ici, tout comme les professionnels eux-mêmes, que ce n’en sera pas une, mais bien une nouvelle raison de perdre confiance.
Face au marasme que nous connaissons, il existe pourtant bien des solutions, mais leur mise en œuvre se heurte à la perte de confiance que je viens de décrire, qui conduit certains à ne plus entendre la parole politique.
Au fil des textes qui se succèdent, on n’entrevoit que des bouts de solution, un catalogue de mesures. À chaque examen d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale, on tente d’adjoindre à ce texte budgétaire quelques dispositions sur l’organisation du secteur de la santé.
Globalement, on voit bien qu’il y a un problème de stratégie globale : aucun vrai message de vérité, aucun message crédible sur les solutions à apporter n’est adressé aux Français, et cette tendance s’inscrit dans le temps.
En tout cas, le terme de « confiance » est essentiel. Dans la situation actuelle, nous n’aurions pas à débattre de ce texte si nous avions le sentiment que le Gouvernement est en mesure de rétablir la confiance dans notre pays.
Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.
Je mets aux voix l’amendement n° 78 rectifié ter.
J’ai été saisie d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.
Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.
Mmes et MM. les secrétaires constatent le résultat du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 13 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Mes chers collègues, je suis également saisie d’une demande de scrutin public sur l’amendement n° 76 rectifié ter. Puis-je considérer que le vote est identique ?
Assentiment.
En conséquence, l’amendement n° 76 rectifié ter n’est pas adopté.
L’amendement n° 42, présenté par Mme N. Goulet, est ainsi libellé :
Après l’article 2 bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Il est remis au Parlement un rapport sur le fonctionnement du Centre national de gestion dans les six mois de la publication de la présente loi.
La parole est à Mme Nathalie Goulet.
Nous sommes tous des malades en puissance, et ce souvent dans des départements qui manquent de médecins. Il est donc bien compréhensible que nous soyons très inquiets.
Je suis avec une grande attention ce débat. Je voudrais vous interroger, madame la ministre, sur le Centre national de gestion (CNG). J’ai saisi votre cabinet de cette question à plusieurs reprises cet été, j’ai même posé une question écrite. Le CNG doit réguler l’arrivée des médecins étrangers, dont nous avons évidemment tous besoin, et instruire leurs procédures d’accréditation : c’est un système plus ou moins indigne, j’en conviens, mais c’est comme cela que les choses se passent : on compte des médecins étrangers dans tous les départements.
Or le site internet du CNG ne fonctionne pas et ses agents sont injoignables par téléphone, d’autant qu’aucun organigramme n’existe qui permettrait de joindre un interlocuteur spécifique. De même, lorsque l’on envoie des dossiers de régularisation ou des demandes d’accréditation, on ne sait pas qui pourra les examiner.
C’est la raison pour laquelle j’ai posé cette question écrite et interrogé votre cabinet à de très nombreuses reprises pendant l’été – période déjà très chargée pour ceux d’entre nous dont le siège était renouvelable.
Je demande donc, par cet amendement, que soit remis au Parlement un rapport sur l’activité du CNG, afin que nous sachions précisément comment sont traitées les demandes de régularisation des médecins étrangers présents sur le territoire et, plus généralement, comment ce centre fonctionne, puisque sa gestion me semble particulièrement opaque.
J’entends bien les interrogations de notre collègue, mais cet amendement n’est autre qu’une demande de rapport. Ces derniers sont rarement remis, on le sait. Aussi l’avis de la commission est-il défavorable.
Il est également défavorable.
Cependant, madame la sénatrice, j’espère que ce débat aura permis de répondre à vos interrogations sur ce sujet.
Le CNG a dû traiter, avant le 30 avril dernier, tout le stock des dossiers des praticiens à diplôme hors Union européenne (Padhue) qui exerçaient déjà en 2019. Mais pendant qu’il gérait ces dossiers, le flux des dossiers des nouveaux praticiens étrangers a conduit à la formation d’un nouveau stock.
Nous aurons l’occasion d’aborder la question des Padhue plus avant dans l’examen de ce texte. Le CNG n’est qu’un maillon de la chaîne, au même titre que l’ordre des médecins et la direction générale de l’offre de soins (DGOS) : tous ces acteurs participent à l’évaluation des Padhue.
Nous sommes bien conscients qu’il est nécessaire d’aller encore plus vite. Nous avons réglé la problématique du stock, conformément à l’engagement que nous avions pris dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023. Avec les propositions que nous faisons à présent, nous essayons d’accélérer, parce que, comme vous l’avez dit, nos hôpitaux ont besoin de ces praticiens. Mais nous devons le faire dans le respect des procédures fixées par la loi.
Un effort a été demandé au CNG pour répondre à vos demandes et, surtout, aux besoins des praticiens et des directeurs d’hôpitaux dans les délais impartis. Nous avons aussi décidé de déconcentrer à l’échelle régionale certaines procédures de validation des acquis de l’expérience, mais nous en discuterons plus précisément lors de l’examen de l’article 9, relatif aux Padhue.
Madame la ministre, vous avez bien conscience que ce débat est un galop d’essai avant l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.
Nous n’avons pas de chiffres, les procédures ne sont pas claires, on ne sait pas combien de praticiens attendent aujourd’hui une accréditation. Or nos territoires ont besoin d’eux. Je sais que le Sénat n’est jamais très favorable aux demandes de rapport, mais je maintiens cet amendement.
Que faire face à la raréfaction médicale ?
La contrainte est source d’imagination. Celle-ci est galopante : on essaie de trouver des médecins par tous les moyens possibles, y compris la coercition, alors que l’on sait que celle-ci ne marche pas.
On le conteste sur des travées du groupe SER.
Les conseils départementaux ont inventé la médecine salariée : dans mon département, cela fonctionne, mais ce n’est qu’une solution d’attente, dans l’espoir que des médecins s’installent et que l’on puisse passer à autre chose.
Mais nous devons aussi faire confiance aux médecins, qui savent faire preuve d’inventivité. Connaissez-vous, madame la ministre, l’association Médecins solidaires ? Le principe est simple : comme nous manquons de médecins de famille, on réinvente des familles de médecins ! Cette association est née de l’expérience du docteur Martial Jardel, qui, après ses études de médecine, a pris son mobil-home et est parti faire des remplacements dans des territoires qui n’avaient pas de médecin. Il a observé, analysé la situation, avant de proposer une solution. À présent, son association invite chaque médecin généraliste de France à donner une semaine de son temps dans l’année, pour examiner entre 120 et 130 patients qui, parfois, n’ont pas vu de médecin depuis plusieurs années. Je précise que les médecins sont défrayés durant cette semaine, à hauteur de 1 000 euros, grâce à un contrat conclu avec le concours de l’ARS. Cette formule fonctionne !
Nous devons faire confiance aux médecins, leur laisser un espace de liberté pour faire preuve de création. Il faut réinventer la médecine générale : toutes les idées sont bonnes à prendre, ou du moins à étudier. N’oublions pas que le métier de médecin repose non seulement sur des compétences, mais aussi sur une relation avec un patient – quelque chose qui ne s’achète pas, mais se construit.
Mme la ministre déléguée acquiesce.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
(Supprimé)
Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L’amendement n° 3 rectifié est présenté par MM. Wattebled, Malhuret et Chasseing, Mmes Lermytte et Bourcier, MM. A. Marc et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Rochette, V. Louault, Courtial et Lemoyne, Mme Romagny et MM. Folliot et Gremillet.
L’amendement n° 86 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.
L’amendement n° 182 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code général de la fonction publique est ainsi modifié :
1° Au dernier alinéa de l’article L. 512-7, les mots : «, 7° et 8° » sont remplacés par les mots : « et 7° » ;
2° L’article L. 512-8 est complété par des 8° et 9° ainsi rédigés :
« 8° D’un médecin exerçant dans un cabinet libéral situé dans une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique, sous réserve qu’il ait changé de résidence professionnelle depuis moins de trois mois et participe à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 du même code ;
« 9° D’une maison de santé mentionnée à l’article L. 6323-3 dudit code située dans une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4 du même code, sous réserve que plus de la moitié des médecins y exerçant participent à la mission de service public mentionnée à l’article L. 6314-1 du même code. » ;
3° Après le même article L. 512-8, il est inséré un article L. 512-8-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 512-8-1. – La mise à disposition prévue aux 8° et 9° de l’article L. 512-8 est prononcée pour une durée qui ne peut excéder trois mois, renouvelable deux fois. »
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte, pour présenter l’amendement n° 3 rectifié.
Cet amendement vise à ouvrir aux maisons de santé et aux cabinets libéraux en zones sous-denses le bénéfice de la mise à disposition de fonctionnaires territoriaux.
Pour réduire les inégalités en matière de santé et favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, de nombreux dispositifs d’aide à l’installation ont été mis en place dans les zones sous-denses, tels que le contrat d’aide à l’installation des médecins, qui permet de financer les frais d’installation jusqu’à 60 000 euros, ou encore l’aide à l’embauche d’assistants médicaux dans les cabinets libéraux, pouvant atteindre 36 000 euros par an.
Le dispositif d’amorçage envisagé viendrait en complément de ces aides à l’installation et de celles qui sont proposées par la Cnam et les ARS.
Cette mise à disposition constituerait une exception au dispositif en vigueur aujourd’hui, qui est réservé à des entités de droit public exerçant une mission de service public, ou – à titre expérimental et sur un champ restreint – à des organismes sans but lucratif. Elle ne serait en aucun cas gracieuse ou définitive. Elle donnerait en effet lieu à un remboursement obligatoire, par l’entité d’accueil, du salaire du fonctionnaire et des cotisations associées, conformément à l’article L. 512-15 du code général de la fonction publique.
L’agent public mis à disposition continuerait à percevoir sa rémunération, qui serait toujours versée par son administration d’origine, qui serait ensuite remboursée par l’entité d’accueil.
De plus, cette mise à disposition temporaire n’exonérerait pas les médecins du recrutement ultérieur de leur propre personnel. Elle constituerait une aide provisoire et exceptionnelle, pour une durée maximale de trois mois, renouvelable deux fois, et son octroi serait conditionné à une arrivée récente sur le territoire.
Le fonctionnaire mis à disposition, riche de sa connaissance de la collectivité d’accueil, de la patientèle et des professionnels de santé sur place, serait un atout indéniable pour faciliter l’arrivée du médecin et son intégration sur le territoire.
Ce dispositif constituerait ainsi un outil supplémentaire pour les collectivités territoriales dans la lutte contre les déserts médicaux.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 86 rectifié.
Son objet a été fort bien présenté à l’instant, madame la présidente.
J’insiste toutefois sur un point : le mécanisme de mise à disposition proposé est une possibilité supplémentaire offerte aux collectivités, une sorte de dispositif d’amorçage temporaire pour faciliter l’accueil d’un médecin généraliste qui vient s’installer dans un territoire qu’il ne connaît pas. Ajoutons que ce ne serait pas gratuit, puisque les frais engagés devraient être remboursés.
L’amendement n° 131, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
À la fin du 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « 30 % du tarif opposable ».
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Cet amendement vise à encadrer les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer les médecins conventionnés en secteur 2, en les limitant à 30 % du tarif opposable.
L’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale dispose que « peuvent faire l’objet d’une sanction, prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, les professionnels de santé qui […] exposent les assurés à des dépassements d’honoraires excédant le tact et la mesure ».
Cette formulation floue et imprécise ne permet pas de garantir à chacun un accès aux soins équitable, abordable et encadré. En effet, dans la situation actuelle, où l’accès à un professionnel de santé, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste, est compliqué et s’effectue dans des délais de plus en plus longs, le recours à un professionnel pratiquant des dépassements d’honoraires est souvent l’unique solution.
Toutefois, dans la mesure où les professionnels ont la possibilité de réaliser des dépassements d’honoraires en fonction de leur seule volonté et sans autre consigne que le respect du « tact et de la mesure », les nombreux patients qui ne peuvent pas payer ces frais supplémentaires, qui ne sont pas pris en charge, se privent de soins.
C’est pourquoi nous proposons une formulation limitant clairement les dépassements d’honoraires à 30 % du tarif opposable.
La revalorisation des métiers de la santé doit passer par une réforme globale et ambitieuse, pour que les patients puissent, enfin, avoir accès à une offre de soins digne sur l’ensemble du territoire.
Les amendements identiques n° 3 rectifié, 86 rectifié et 182 visent à rétablir l’article 2 ter dans sa rédaction issue de l’Assemblée nationale, même si l’exposé des motifs de l’amendement n° 182 ne correspond pas à son dispositif.
Le Sénat a rejeté à une vaste majorité, le 16 mars 2023, un dispositif très similaire à celui de l’article 2 ter. Fidèle à la position du Sénat, la commission a donc supprimé cet article, considérant qu’il n’exprimait pas une demande forte des médecins et qu’il ne répondait pas davantage aux attentes des collectivités territoriales : l’Association des maires de France et des présidents d’intercommunalité (AMF), l’Association des maires ruraux de France (AMRF) et l’Assemblée des départements de France (ADF) craignent en effet que le dispositif ne conduise à alimenter une concurrence néfaste entre collectivités pour attirer les professionnels de santé, tout en mettant sous pression leurs ressources humaines dans un contexte déjà marqué par des difficultés de recrutement significatives.
C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements de rétablissement de cet article.
La commission a également émis un avis défavorable sur l’amendement n° 131, qui vise à limiter à 30 % du tarif opposable les dépassements d’honoraires que peuvent pratiquer les médecins conventionnés en secteur 2.
Son adoption porterait en effet atteinte à un pilier de la médecine libérale, auquel les médecins du secteur 2 sont très attachés : la liberté de fixer leurs honoraires. Je rappelle que l’option de pratique tarifaire maîtrisée, l’Optam, permet déjà d’inciter les médecins exerçant en secteur 2 à limiter leurs dépassements d’honoraires.
Il est favorable sur les amendements identiques n° 3 rectifié, 86 rectifié et 182.
Le dispositif en question est facultatif, temporaire et assorti du remboursement des frais avancés. Mme la rapporteure ayant évoqué un tel argument, je tiens à dire qu’il ne serait pas question de mettre en difficulté une petite commune qui n’aurait pas la possibilité d’assurer un tel détachement. Il s’agit simplement d’autoriser toute commune qui le peut et le veut à mettre des fonctionnaires territoriaux à la disposition d’un médecin afin de faciliter son intégration dans la commune, et ce, j’y insiste, pour un temps limité.
J’émets en revanche un avis défavorable sur l’amendement n° 131. Ses auteurs souhaitent sanctionner les médecins conventionnés en secteur 2 qui pratiquent des dépassements d’honoraires supérieurs de 30 % au tarif opposable. Toutefois, la rédaction proposée pourrait s’avérer contre-productive, car elle revient, en fait, à systématiser un droit à dépassement d’honoraire à hauteur de 30 % du tarif opposable ; je doute que cela corresponde à l’intention des auteurs de l’amendement. Ce sujet relève en outre prioritairement de la convention médicale, pour laquelle les négociations viennent de reprendre. L’ensemble de ces raisons justifie notre avis défavorable.
Je ne comprends pas pourquoi l’amendement n° 131 est en discussion commune avec les trois premiers, alors qu’ils n’ont strictement rien à voir !
Je trouve ces trois amendements inquiétants : le Sénat avait d’ailleurs déjà eu l’occasion de rejeter au printemps dernier une proposition de loi à l’objet similaire défendue par M. Chasseing.
Il est en effet inquiétant que l’on demande à des collectivités d’assurer une telle mise à disposition. Certes, j’entends bien, comme l’a indiqué Mme la ministre, qu’il s’agirait de communes qui le veulent ou le peuvent. Mais comment un secrétaire de mairie pourrait-il assurer, pendant trois ou six mois, un travail de secrétaire médical alors qu’il n’a pas du tout été formé pour exercer ce métier ?
Voilà qui revient à mettre encore une fois à contribution les collectivités territoriales, alors que, comme cela vient d’être dit, les mesures d’incitation à l’installation sont déjà multiples – contrat d’engagement de service public (CESP), aides diverses, mesures de défiscalisation, etc. – et ne donnent rien. Il est donc illusoire de croire que la mise à disposition pendant trois ou six mois d’un secrétaire, dont le coût devra être remboursé – du moins je l’espère, car si c’était gratuit, cela serait encore pire ! –, fonctionnera. Nous sommes donc résolument opposés à ces amendements.
J’irai dans le même sens que Mme Poumirol.
Je note une contradiction : vous disiez tout à l’heure que les dispositifs qui ont déjà été mis en place pour favoriser l’installation des médecins dans les zones de désertification n’avaient servi à rien. Or là, tout d’un coup, vous ouvrez la voie à un nouveau dispositif, qui reposera, comme par hasard, sur les collectivités et non sur l’État. La contradiction est patente !
Si les collectivités peuvent jouer un rôle, c’est – vous l’avez reconnu, madame la ministre, en reprenant les propos de Mme Poumirol – en facilitant la démarche coopérative des professionnels de santé, en travaillant à l’élaboration d’un projet de santé, mais non en assurant le fonctionnement du cabinet.
Chacun voit la contradiction, madame la ministre, et vous la reconnaissez vous-même, lorsque vous dites que, si la commune n’est pas en mesure de le faire, elle ne le fera pas. C’est bien la preuve que le dispositif proposé ne constituerait nullement une solution, puisque c’est bien dans ces communes que le problème de la désertification médicale est le plus sensible.
Nous sommes dans une situation incroyable ! Il est en effet aberrant de demander à des agents territoriaux de venir donner un coup de main à un médecin pour l’aider à mieux connaître le territoire lors de son installation.
Je veux apporter un témoignage : je connais le cas d’une station balnéaire dans laquelle un médecin accepte de venir, mais à la condition que la commune lui donne un terrain à bâtir en zone littorale et lui fournisse un secrétariat gratuit ! Nous sommes nombreux, sur nos différentes travées, à avoir reçu des témoignages similaires de la part de maires. D’autres médecins réclament une voiture gratuite, ou je ne sais quoi encore. Les demandes s’accumulent et les médecins menacent de partir en cas de refus. Finalement, les maires sont pris en tenailles entre des médecins qui exigent l’impossible et des habitants qui leur demandent de céder, car il leur faut un médecin coûte que coûte.
Je pense d’ailleurs que ces demandes sont illégales, car les collectivités n’ont pas pour objet de financer des initiatives privées : on parle bien de médecins libéraux. J’aimerais avoir votre avis, madame la ministre, sur ces comportements abusifs de médecins, que nous connaissons tous.
Dans une autre commune que je connais, des médecins qui sont installés depuis douze ans et dont l’activité fonctionne très bien réclament désormais à la mairie la gratuité totale des locaux, faute de quoi ils menacent de partir dans la commune d’à côté. On assiste dès lors à des bagarres et à des surenchères entre les maires au sein des intercommunalités. C’est pourquoi j’aimerais que cet aspect soit pris en compte dans nos discussions sur ces amendements.
M. Bruno Sido applaudit.
Je ne comprends pas le blocage que suscitent ces amendements, alors que leur ambition n’est pas démesurée : le dispositif proposé est limité à une période de trois mois, renouvelable une fois, remboursable et fondé sur le volontariat.
Certes, le risque de concurrence territoriale que vous pointez est réel, nous devons même le regarder de près, mais ces concurrences existent déjà, et ce ne sont pas les dispositifs proposés qui posent problème à cet égard. Nous connaissons tous des maires qui ont salarié des médecins : voilà qui va bien au-delà d’une aide provisoire, limitée à trois mois et à une maison de santé !
Mme Cathy Apourceau-Poly proteste.
Vous êtes pourtant plutôt favorables au salariat, au développement des médecins salariés…
Ce sont bien les collectivités – les mairies et les intercommunalités, avec l’aide des départements et des régions – qui portent les maisons de santé aujourd’hui.
Nous sommes d’ailleurs unanimes pour demander que les collectivités s’impliquent auprès des professionnels de santé. Je crois que cette piste constituera, en dépit des écueils qu’il faut surveiller, la solution : les élus et les professionnels de santé doivent travailler ensemble à l’élaboration d’un projet de santé. Les élus sont déjà très impliqués et je ne suis pas sûre que l’on puisse dire que nous n’avons pas voulu cette situation, dans la mesure où nous réclamons, sur toutes nos travées, qu’ils soient présents dans toutes les instances.
Ces amendements ne sont qu’une petite goutte par rapport à ce que font déjà les collectivités. Pourquoi s’opposer à leur adoption, puisqu’elle pourrait permettre d’avancer ?
J’irai tout à fait dans le sens des propos de Mme Guillotin. Mme Poumirol et M. Fichet montent en épingle de petits amendements !
Mettre une personne à disposition d’un médecin lorsque celui-ci arrive dans une commune qu’il ne connaît pas du tout incitera ce dernier à y rester. Il ne s’agit pas de demander à la personne concernée de se transformer en secrétaire médicale – le médecin pourra en recruter une.
Ce que fait le Gouvernement pour aider les jeunes médecins – aides à l’emploi d’assistantes médicales, soutien au développement des maisons médicales, aides aux médecins, etc. – est très important. C’est ainsi que l’on incite les jeunes médecins à s’installer en milieu rural.
Ces amendements ne visent qu’à donner une faculté supplémentaire aux collectivités. Je rappelle par ailleurs que la loi interdit la mise à disposition gratuite d’un secrétariat. Les frais doivent être remboursés.
On renchérit sur les travées des groupes SER et CRCE-K.
Ces amendements ne visent qu’à apporter une petite contribution au médecin pendant trois mois afin qu’il puisse mieux connaître le territoire et sa patientèle. En tout état de cause, un tel mécanisme n’aura aucun coût pour la collectivité, mais peut inciter le médecin à rester fidèle, dans la durée, à la collectivité.
Certains ne sont pas à une contradiction près ! Après nous avoir expliqué que le système libéral est le meilleur possible, même si les temps sont durs et risquent de s’aggraver encore, on nous demande désormais de permettre la mise à disposition de fonctionnaires pour des cabinets, ou des maisons de santé, libéraux…
Mme la ministre nous a expliqué que la régulation ne fonctionnait pas et qu’il fallait procéder autrement. Ces amendements ne créeraient pas d’obligation pour les collectivités et reposeraient sur le volontariat. Mais c’est ignorer la pression que subissent les maires de la part de leurs concitoyens, pour qui ce sujet constitue la préoccupation numéro un !
De plus, le dispositif proposé renforcera la concurrence entre les territoires. En effet, lorsqu’une ville ne pourra pas, pour des raisons financières par exemple, mettre ainsi à disposition un fonctionnaire, le médecin pourra être tenté d’aller dans une autre commune, plus grande, dans une métropole ou une communauté urbaine, qui pourra satisfaire ses demandes.
Non seulement ces dispositifs ne vont pas dans le sens de la régulation, mais ils risquent de participer à un accroissement des fractures territoriales, ce qui me semble extrêmement dangereux, sans même parler de la situation financière des collectivités… Celles-ci ne demandent pas à assumer des missions régaliennes de l’État. Elles font déjà beaucoup, elles font preuve d’innovation pour lutter contre la désertification médicale. Leur demander d’aller encore plus loin, c’est, si vous me permettez l’expression, un peu fort de café !
Je mets aux voix les amendements identiques n° 3 rectifié, 86 rectifié et 182.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements identiques.
L’amendement n° 63 rectifié est présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 85 rectifié est présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer.
L’amendement n° 89 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 2 ter (Supprimé)
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l’article L. 123-5 du code général de la fonction publique, après les mots : « réglementaire du travail » sont insérés les mots : « et inférieure ou égale à 90 % pour les professionnels de santé définis à l’article L. 4111-1 du code de la santé publique ».
La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 63 rectifié.
Cet amendement a pour objet les conditions de cumul d’activité des professionnels de santé territoriaux.
Dans le cadre du plan Ma santé 2022, ces conditions ont été assouplies pour les professionnels de santé relevant de la fonction publique hospitalière. Les soignants apprécient plutôt la possibilité d’exercer une activité diversifiée, répartie entre plusieurs lieux. Cette possibilité n’est toutefois pas ouverte aux agents de la fonction publique territoriale.
Ainsi, les départements qui emploient des soignants dans les centres de protection maternelle et infantile éprouvent des difficultés à recruter des médecins pour exercer dans ces structures. En effet, les professionnels de santé territoriaux, dès lors qu’ils exercent un emploi à 70 % de la durée légale de travail, ou davantage, ne bénéficient pas de la possibilité d’exercer une autre activité dans une autre structure.
Cet amendement vise donc à donner de la souplesse, pour favoriser la polyvalence des soignants et l’exercice dans plusieurs lieux, ce qui contribuera à rendre ces métiers plus attractifs.
La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 85 rectifié.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 89 rectifié.
Le régime de cumul d’activité des praticiens hospitaliers, sur lequel ces amendements tendent à aligner les régimes applicables aux professionnels médicaux de la fonction publique d’État et territoriale, est dérogatoire.
En effet, il permet à un praticien hospitalier dont la durée de travail est inférieure à 90 % de la durée légale de travail de cumuler son activité hospitalière avec une autre activité lucrative, alors que cette possibilité n’est ouverte, dans le droit commun de la fonction publique, que pour les agents dont la durée du travail est inférieure à 70 % de la durée légale de travail.
Lorsque le statut de praticien hospitalier a été réformé par ordonnance en 2021, l’argument avancé pour leur offrir ces conditions dérogatoires de cumul d’activité était précisément le caractère dérogatoire de leur statut au regard de celui de la fonction publique. Une attention particulière avait été portée au fait que ces conditions dérogatoires ne soient pas introduites dans le droit commun de la fonction publique.
L’adoption de tels amendements risque de créer un précédent et d’ouvrir la porte aux revendications d’autres catégories d’agents publics, alors même que le non-cumul d’une activité lucrative avec un emploi d’agent public est un garde-fou important du droit de la fonction publique qu’il convient de protéger.
Par conséquent, la commission a émis un avis défavorable sur ces amendements.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 63 rectifié, 85 rectifié et 89 rectifié.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 99 rectifié ter, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin et Rietmann et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :
Après l’article 2 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au premier alinéa de l’article L. 1225-61 du code du travail, les mots : « constatés par certificat médical » sont remplacés par les mots : « attestés sur l’honneur ».
La parole est à Mme Florence Lassarade.
Cet amendement vise à remplacer le certificat médical pour congé enfant malade par une attestation sur l’honneur, la durée et l’absence de rémunération de ce congé étant déjà encadrées par le code du travail. Cette proposition correspond à l’attente des médecins en termes de réduction des certificats médicaux inutiles.
La commission a estimé que cet amendement pourrait permettre de libérer du temps médical effectif au service des patients, tellement précieux dans un contexte de raréfaction de l’offre de soins. Ce faisant, il répond à la demande des médecins de limiter le nombre de certificats médicaux superflus à établir.
De plus, cet amendement ne présente pas de risque de détournement excessif pour les entreprises, compte tenu de la limitation à trois jours par an du congé pour enfant malade, de surcroît non rémunéré.
Par conséquent, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.
Cet amendement vise à permettre à un salarié de justifier une absence pour enfant malade sans certificat médical et sur simple présentation d’une attestation sur l’honneur. L’objectif est de dégager du temps médical, en réduisant la longue liste des certificats médicaux qui sont aujourd’hui nécessaires.
Je partage naturellement l’objectif de libérer du temps médical, mais en droit du travail toute absence du salarié entraîne la suspension du contrat de travail à condition que le salarié fournisse un justificatif de son absence. En ce qui concerne un enfant malade, ce justificatif doit, à ce jour, être un certificat médical relatif à l’enfant.
Le type de mesure proposé par cet amendement doit être préparé en amont avec les partenaires sociaux, en particulier les organisations patronales, parce que ses implications sont importantes pour les entreprises.
Nous savons tous que nous devons avancer sur la question des certificats médicaux pour dégager du temps médical – nous avons d’ailleurs déjà commencé ce travail –, mais on ne peut pas le faire par la voie d’un amendement qui n’a pas fait l’objet d’une concertation préalable.
Par conséquent, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 ter.
L’amendement n° 158 rectifié quinquies, présenté par Mme Romagny, M. Médevielle, Mme O. Richard, M. Canévet, Mme Gatel, MM. Bleunven, Menonville, Kern, J.M. Arnaud, Duffourg et Longeot et Mme Doineau, est ainsi libellé :
Après l’article 2 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code du sport est ainsi modifié :
1° L’article L. 231-2 est ainsi modifié :
a) Le I est ainsi rédigé :
« I. – Pour les personnes majeures, et sans préjudice de l’article L. 231-2-3, l’obtention ou le renouvellement d’une licence, permettant ou non de participer aux compétitions organisées par une fédération sportive, est subordonné à l’attestation du renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif majeur. Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l’obtention ou le renouvellement de licence nécessite la production d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive » ;
b) Le II est abrogé.
2° L’article L. 231-2-1 est ainsi modifié :
a) Le II est ainsi rédigé :
« II. – Pour les personnes majeures non licenciées, et sans préjudice de l’article L. 231-2-3, l’inscription est subordonnée au renseignement d’un questionnaire relatif à l’état de santé du sportif majeur.
Lorsqu’une réponse au questionnaire de santé conduit à un examen médical, l’inscription à une compétition sportive nécessite la présentation d’un certificat médical attestant l’absence de contre-indication à la pratique sportive. » ;
b) Le III est abrogé.
La parole est à Mme Anne-Sophie Romagny.
Depuis 2022, l’exigence d’un certificat médical d’absence de contre-indication à la pratique d’un sport est laissée à la libre appréciation des fédérations sportives.
Cet amendement vise à limiter les demandes superflues de ce type pour les personnes majeures, qu’elles soient licenciées ou non. Il prévoit, en s’inspirant du modèle qui existe déjà pour les mineurs, la mise en place d’un questionnaire simplifié relatif à l’état de santé.
Bien sûr, cette mesure ne concernerait pas les personnes en affection de longue durée ou présentant des symptômes ; dans ces cas, un examen médical plus approfondi devrait être mené.
Cette mesure, déjà appliquée pour les mineurs, permettrait de libérer du temps médical précieux et contribuerait à limiter la part de l’activité des médecins consacrée à réaliser des démarches purement formelles, qui semblent parfois superflues. En ce sens, elle remplit les attentes des professionnels.
En outre, en cas de risque identifié dans le questionnaire de santé, un certificat médical pourrait tout de même être demandé au sportif. Les personnes dont la santé est la plus fragile feraient donc toujours l’objet d’un suivi médical soutenu visant à garantir la compatibilité de l’activité sportive avec leur état.
Par ailleurs, pour la pratique de certains sports présentant des contraintes particulières, un certificat médical pourrait toujours être demandé.
La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, non pas sur le fond, mais en raison de sa temporalité.
Nous sommes d’accord sur le fait que nous devons avancer sur la question des certificats médicaux et je rappelle que le Parlement a déjà voté une disposition rendant non nécessaires les certificats pour les mineurs. Cependant, cette dernière mesure n’est toujours pas pleinement appliquée – nombre de médecins nous le disent régulièrement – et il nous faut sans cesse le répéter aux associations et fédérations sportives.
En ce qui concerne les personnes majeures, nous souhaitons continuer d’avancer. D’ailleurs, certaines fédérations le font déjà ; c’est le cas, en particulier, du cyclisme, du ski, du tennis, du golf, du char à voile, du cyclotourisme ou encore du squash.
Notre priorité est d’appliquer pleinement la mesure qui a été adoptée concernant les mineurs. Concernant les majeurs, nous pourrons réenclencher le travail avec les fédérations après les jeux Olympiques et Paralympiques. Vous reconnaîtrez que l’année 2024 est particulière de ce point de vue et il nous semble plus logique d’attendre la fin des jeux.
Je comprends l’objectif de l’amendement : libérer du temps médical, en déchargeant les médecins de la tâche de remplir des certificats qui seraient inutiles.
Il me semble que, pour les enfants, cela ne pose pas de problème, parce qu’ils se soumettent déjà à des examens médicaux obligatoires tout au long de leur croissance.
Les choses sont différentes pour un adulte qui, par exemple, reprend une pratique sportive à 40 ans ou 45 ans, alors qu’il fume. Dans ce type de cas, il me semble important de conserver l’obligation d’un certificat médical, quitte à ce qu’il ne soit pas demandé tous les ans.
Madame la ministre, vous venez de citer un exemple qui m’étonne. Vous nous dites que certaines fédérations sont déjà revenues sur l’obligation de présenter un certificat médical et vous citez notamment le squash.
Or, pour moi, le squash est justement le sport le plus dangereux en l’espèce ! Je pense par exemple aux personnes qui ont fait du tennis dans leur jeunesse et qui se mettent au squash à 40 ans ou 45 ans entre midi et deux heures, parce qu’une salle a ouvert à proximité de leur bureau.
Je suis d’accord pour dire que cela énerve les médecins – c’était mon cas ! – de rédiger un certificat pour la danse de salon, alors que, entre parenthèses, on ne demande rien pour aller en boîte… Toutefois, cela me semble très important pour le squash ou le tennis.
C’est pourquoi le groupe SER s’abstiendra sur cet amendement. Il reste des circonstances où le certificat médical préalable à la pratique sportive est justifié.
Vous allez dans le sens de ce que j’ai dit, madame Poumirol. Je me suis moi aussi interrogée sur la décision de la fédération de squash de supprimer le certificat médical pour les majeurs – les personnes concernées doivent quand même remplir un questionnaire –, parce que chacun sait que le squash est un sport exigeant physiquement, mais la fédération a fait ce choix après concertation avec le ministère des sports.
C’est d’ailleurs ce même travail que le ministère des sports et le ministère de la santé doivent réaliser avec les autres fédérations pour envisager d’avancer sur ce sujet. Il y aura des débats et certaines fédérations ne voudront peut-être pas supprimer les certificats médicaux pour les majeurs.
Mais aujourd’hui, le monde sportif est engagé dans la préparation des jeux Olympiques. Ce n’est donc pas le moment, selon nous, d’élargir la suppression des certificats médicaux pour la pratique du sport.
J’ajoute que les fédérations que je vous ai citées et qui ont supprimé cette obligation ont mis en place un questionnaire de santé. Si un futur pratiquant répond oui à l’une des vingt-quatre questions, il doit passer une visite médicale.
Je veux simplement préciser que le certificat médical ne serait pas complètement supprimé, si cet amendement était adopté. Il existe de toute façon un questionnaire pour les personnes qui ont un souci de santé et, pour les sports dangereux, l’amendement ne supprime pas le certificat médical.
Je vais peut-être étonner l’assemblée, mais je rejoins mes collègues médecins sur ce sujet.
Je voudrais cependant poser une question complémentaire au Gouvernement. Madame la ministre, vous nous dites que le majeur concerné doit remplir un questionnaire : dans ce cas, qui est responsable ? La personne ou la fédération sportive ? Quand un médecin signe un certificat, c’est lui qui s’engage.
Mme Nathalie Goulet. Je crois que notre commission a montré beaucoup de sagesse et de rigueur pendant tous ces débats et qu’il faut lui faire confiance. Si elle a émis un avis favorable, il faut voter cet amendement avec enthousiasme !
Sourires.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 ter.
L’amendement n° 221, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Après l’article 2 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article 36 de la loi n° 2022-1616 du 23 décembre 2022 de financement de la sécurité sociale pour 2023 est ainsi modifié :
1° Le I est ainsi modifié :
a) Les mots : « réalisé au domicile du patient » sont remplacés par les mots : «, réalisé au domicile du patient aux horaires et dans les conditions fixés par décret, » ;
b) Les mots : « par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, » sont remplacés par les mots : « par l’assurance maladie » ;
c) Est ajoutée une phrase ainsi rédigée : « Ce forfait ne peut excéder celui mentionné à l’article L. 162-5-14-2 du code de la sécurité sociale. »
2° La seconde phrase du II est supprimée.
La parole est à Mme la rapporteure.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2023 a autorisé, à titre expérimental, la signature des certificats de décès par les infirmiers dans la limite de six régions. Presque un an après l’adoption de cette disposition, l’expérimentation n’est toujours pas lancée, même si je sais, madame la ministre, que vous avez beaucoup travaillé sur la rédaction des textes d’application.
Je rappelle que cette expérimentation est soumise à diverses conditions : pas de mort violente, un décès à domicile, une personne déjà suivie par l’infirmier en question.
Dans la mesure où l’établissement d’un certificat de décès conditionne l’autorisation de fermeture du cercueil et où les familles, déjà dans la détresse, sont parfois contraintes d’attendre de nombreuses heures faute de médecin disponible, une telle mesure apparaît urgente. Elle doit donc être permise dans l’ensemble des régions.
C’est pourquoi le présent amendement vise à étendre l’expérimentation prévue à l’ensemble du territoire national.
Cet amendement vise à étendre l’expérimentation de la réalisation des certificats de décès par les infirmiers diplômés d’État (IDE) à tout le territoire national et à en modifier les modalités de financement.
Je rappelle qu’il est prévu que cette expérimentation soit réalisée sur un délai très court – un an – et un large territoire – six régions. Les textes nécessaires à sa mise en œuvre sont en cours de rédaction.
L’accompagnement des ARS et de tout l’écosystème intervenant dans le dispositif a déjà été réalisé ; il a nécessité un travail important qui doit maintenant se mettre en place. L’extension du dispositif à d’autres régions retarderait sa mise en œuvre.
En outre, il est nécessaire de maintenir cette expérimentation limitée à six régions pour permettre à chacun de s’approprier le dispositif et de bien accompagner les infirmiers dans l’exercice de cette nouvelle compétence afin qu’ils se sentent en sécurité. Des temps de formation sont ainsi prévus et seuls les infirmiers volontaires seront inclus dans l’expérimentation.
Une extension à plus de six régions ne permettrait pas d’évaluer correctement le dispositif, ce qui serait regrettable compte tenu de l’enjeu de santé publique.
Les modalités de prise en charge définies dans l’expérimentation permettent de tester le dispositif vingt-quatre heures sur vingt-quatre, sur tous les territoires concernés, et d’en tirer des conclusions.
Je rappelle aussi que l’expérimentation ne couvre pas le périmètre total des certificats de décès : elle ne concerne pas le décès des mineurs et il s’agit uniquement des décès à domicile. En outre, le dispositif autorise le recours à l’expertise médicale si besoin. Pour ces raisons, le tarif prévu est différent de celui qui s’applique aux médecins.
Au regard de ces éléments, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 2 ter.
L’article 138 de la loi n° 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique est ainsi modifié :
1° Après la dernière occurrence du mot : « à », sont insérés les mots : «, respectivement, soixante-quinze et » ;
2° Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Les reports de limite d’âge mentionnés au premier alinéa du présent article sont également applicables dans les centres de santé gérés par les collectivités territoriales ou leurs groupements mentionnés à l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, pour les professionnels mentionnés au 8° de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale ou auxquels s’applique l’article L. 84 du code des pensions civiles et militaires de retraite. »
L’amendement n° 132, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Céline Brulin.
L’article 2 quater de ce texte prévoit d’ouvrir aux praticiens des centres de santé la possibilité d’accéder aux dispositifs de cumul emploi-retraite jusqu’à 75 ans contre 72 ans aujourd’hui.
Je ne vais sans doute surprendre personne en disant que le groupe communiste n’est pas tout à fait favorable à ce que l’on recule sans cesse l’âge de départ à la retraite, que ce soit pour les médecins ou pour toute autre personne…
On a beaucoup débattu jusqu’à maintenant, et à juste titre, de la nécessité de rendre attractive la profession de médecin ; je ne suis pas sûre que ce type de mesure aille vraiment dans ce sens.
Je ne suis pas sûre non plus que cela permette de répondre au problème de démographie médicale que nous connaissons.
C’est une sorte de pis-aller qui ne peut pas remplacer la nécessité de mettre en place un plan de formation beaucoup plus ambitieux que ce qui se fait aujourd’hui.
Enfin, ce dispositif de cumul emploi-retraite permet à ceux qui s’y engagent de bénéficier d’exonérations de cotisations sur la retraite, ce qui ne nous semble pas du tout constituer une bonne idée compte tenu des recettes que nous cherchons les uns et les autres pour assurer une retraite digne à chacun.
La commission ne peut être que défavorable à un amendement de suppression d’un article qu’elle a auparavant approuvé.
Plus de 1 500 médecins et infirmiers exercent aujourd’hui en cumul emploi-retraite à l’hôpital, la majorité au-delà de l’âge limite de droit commun. Ces professionnels et leur engagement doivent être salués.
Face aux difficultés d’accès aux soins que rencontrent nos concitoyens partout sur le territoire, il ne semble pas opportun que des obstacles de nature statutaire s’opposent aux professionnels qui ont la volonté et la capacité de continuer d’exercer au bénéfice des patients.
Madame la sénatrice, cette mesure n’est pas un pis-aller, c’est une solution parmi d’autres et il nous revient d’essayer d’apporter toutes les solutions possibles pour permettre l’accès aux soins sur tous les territoires. J’ajoute qu’elle est fondée sur le volontariat.
Votre amendement propose de supprimer cette autorisation d’exercice.
Or cette disposition a pour vocation de permettre aux médecins et infirmiers de bénéficier de ce cumul emploi-retraite jusqu’à l’âge de 75 ans, contre 72 ans aujourd’hui, pour travailler au sein des établissements publics de santé jusqu’à l’année 2035, le temps de passer les années les plus difficiles en termes de démographie des professionnels de santé.
Elle a aussi pour vocation d’élargir le dispositif aux médecins et infirmiers employés dans les centres de santé gérés par les collectivités territoriales, dès lors que ceux-ci sont situés dans une zone caractérisée par des problèmes d’accès aux soins.
Elle répond en cela aux besoins de structures qui peinent à recruter ces professionnels. De nombreux représentants de collectivités territoriales nous en ont fait la demande.
C’est un dispositif transitoire reposant sur le volontariat, qui apporte de la souplesse. C’est une réponse parmi beaucoup d’autres !
Pour ces raisons, je suis défavorable à cet amendement.
Cet article concerne uniquement les établissements de santé et les centres de santé, pas la médecine libérale. Comme chacun le sait, les libéraux peuvent travailler sans limite d’âge, s’ils en ont envie et tant que leur état de santé le permet…
Il y a peu, le Parlement – ce n’était pas notre position ! – a décidé de reculer l’âge de la retraite de 62 ans à 64 ans pour l’ensemble des salariés, cette mesure ayant rencontré le succès populaire que chacun connaît…
Il nous semble donc quelque peu indécent de reculer l’âge de départ à la retraite de 72 ans à 75 ans pour les infirmiers et médecins à l’hôpital ou en centre de santé.
On nous parle d’une mesure de souplesse fondée sur le volontariat ; il n’empêche qu’on devrait faire passer un examen de santé à ces professionnels – nous avions déposé un amendement en ce sens, mais il a été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution.
C’est pourquoi nous sommes favorables à la suppression de cet article.
Il faut savoir raison garder ! Je connais un professionnel de 75 ans qui est intervenu cet été dans deux hôpitaux à Villefranche-de-Rouergue et Montauban en gynéco-obstétrique : s’il n’avait pas été là, les services concernés auraient eu les plus grandes difficultés à fonctionner.
Il faut faire attention, quand on veut limiter l’âge d’exercice des professionnels de santé. Des gens de 75 ans sont tout à fait en bonne forme physique et intellectuelle pour continuer de travailler.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 230 est présenté par le Gouvernement.
L’amendement n° 231 est présenté par Mme Imbert, au nom de la commission.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 1
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
…° Après la première occurrence du mot : « santé », sont insérés les mots : « et dans les centres de santé qui leur sont rattachés » ;
La parole est à Mme la ministre déléguée, pour présenter l’amendement n° 230.
Cet amendement vise à inclure dans le dispositif de cet article les professionnels de santé travaillant dans des centres de santé gérés par des établissements de santé – il est utile de les inclure, même s’il y en a peu : trente-trois.
Je rappelle que ce dispositif, qui est fondé sur le volontariat, constitue une réponse aux difficultés d’accès aux soins de nos concitoyens et apporte de la souplesse au système de santé.
La parole est à Mme la rapporteure, pour présenter l’amendement n° 231.
En travaillant sur ce texte, j’avais identifié cette lacune : les professionnels des centres de santé gérés par des établissements de santé n’étaient pas concernés par le recul de l’âge limite d’exercice en cumul emploi-retraite prévu à l’article 2 quater.
Pour autant, la commission ne pouvait pas déposer cet amendement, car il aurait été irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution. Je remercie donc le Gouvernement d’avoir déposé l’amendement n° 230 qui permet de rendre le nôtre, identique, recevable.
Les amendements sont adoptés.
L ’ article 2 quater est adopté.
(Supprimé)
Je suis saisie de sept amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 173, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé, de l’offre de soins par convention médicale, du temps d’activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°… du … visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé et fait l’objet d’une publication sur le site des agences régionales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé et de la stratégie nationale de santé.
« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres I et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;
2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;
b et c) (Supprimés).
La parole est à Mme Anne Souyris.
Cet amendement vise à rétablir la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins (Itos). Certes, il existe des indicateurs et des statistiques sur l’accessibilité de l’offre de soins, mais, mes chers collègues, avez-vous déjà eu accès à ces indicateurs et statistiques ? Vous les a-t-on présentés ? Étaient-ils facilement accessibles ?
Soyons efficaces ! Il ne sert à rien de réinventer l’eau chaude. Cet Itos pourrait être construit à partir des indicateurs existants. D’ailleurs, notre amendement laisse le pouvoir réglementaire préciser la méthodologie.
Il est nécessaire de rendre publics de tels indicateurs et de faire en sorte qu’ils soient accessibles et lisibles. Un indicateur agrégeant les données existantes de manière claire au cœur du projet régional de santé permettrait d’atteindre cet objectif.
Se satisfaire de la situation actuelle, c’est accepter que les données territoriales de l’accès aux soins restent une affaire de spécialiste. Et je ne m’en satisfais pas !
L’amendement n° 48 rectifié, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, M. Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. Il prend également en compte le repérage des besoins réels de la population et le temps médical conventionné disponible sur le territoire. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°… du … visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.
« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres Ier et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;
2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;
b et c)
Supprimés
Cet amendement vise à rétablir l’article 2 quinquies adopté à l’Assemblée nationale et supprimé par la commission.
Nous disposons déjà d’outils, par exemple le rapport annuel de l’ordre des médecins ou l’accessibilité potentielle localisée (APL) qui est calculée par la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance.
L’objectif de cet indicateur territorial de l’offre de soins serait d’orienter véritablement les politiques de santé. En étant mis à jour annuellement, il permettrait de dresser une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.
Il serait élaboré par les services de l’État en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) pour disposer d’une cartographie précise par bassin de vie de la répartition de l’offre de soins sur l’ensemble du territoire.
Il définirait également, dans les zones sous-dotées, un niveau minimal d’offres de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale.
Nous souhaitons l’enrichir d’un impératif de repérage des besoins réels de la population et surtout du temps médical conventionné réel disponible sur le territoire sans dépassement d’honoraires.
L’objectif de cet indicateur territorial est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les ARS.
Ainsi, outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur devrait tenir compte des facteurs, comme l’âge, la prévalence des risques ou le non-recours aux soins, qui peuvent nécessiter une offre renforcée.
Le directeur général de l’ARS devra donc s’appuyer sur cet indicateur pour déterminer annuellement les zones qui sont caractérisées par une offre de soins insuffisante, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé. Cet indicateur nous apportera une cartographie précise.
L’amendement n° 70 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale et du temps de consultation effectif auprès du patient des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°… du … visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.
« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres Ier et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;
2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;
b et c) (Supprimés).
La parole est à Mme Brigitte Micouleau.
Cet amendement vise à prendre en compte le temps d’activité médicale et le temps effectif de consultation dans l’indicateur territorial de l’offre de soins.
L’amendement n° 71 rectifié, présenté par Mme Micouleau, MM. Burgoa, Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie et du temps d’activité médicale des professionnels de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°… du … visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.
« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres Ier et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;
2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;
b et c) (Supprimés).
La parole est à Mme Brigitte Micouleau.
L’amendement n° 151, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’article L. 1411-11 est complété par trois alinéas ainsi rédigés :
« Un indicateur territorial de l’offre de soins évalue la densité de l’offre de soins des territoires, pondérée par leur situation démographique, sanitaire, économique et sociale. Il prend en compte les évolutions anticipées de l’offre de soins résultant de la démographie des professions de santé et les professions de santé auxquelles la population a le plus fréquemment recours. L’indicateur est mis à jour tous les deux ans, après une première actualisation dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la loi n°… du … visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, par l’agence régionale de santé, en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé. L’indicateur est un outil d’aide à l’élaboration des documents d’orientation de la politique de soins, notamment du projet régional de santé.
« Cet indicateur est élaboré pour les professions médicales mentionnées aux livres Ier et II de la quatrième partie. La méthodologie, la liste des spécialités ou des groupes de spécialités médicales et les professions de santé concernées sont déterminées par arrêté du ministre chargé de la santé.
« Dans la définition des objectifs prioritaires en matière d’accès aux soins, de permanence des soins et d’équilibre territorial de l’offre de soins, le conseil territorial de santé se fonde sur l’indicateur mentionné au présent article. » ;
2° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :
a) Au premier alinéa, les mots : « par arrêté, » sont remplacés par les mots : « tous les deux ans par arrêté, en se fondant sur l’indicateur mentionné à l’article L. 1411-11 du présent code et » ;
b et c) (Supprimés).
La parole est à Mme Céline Brulin.
Je dois avouer que, lorsque j’ai découvert cet article, je me suis demandé à quoi allait bien pouvoir servir un indicateur de plus. Nous n’avons pas besoin d’indicateurs, nous avons besoin de médecins !
Et puis, j’ai examiné le problème avec plus d’attention.
Les indicateurs qui existent, par exemple celui de l’accessibilité potentielle localisée (APL) qui est utilisé par les ARS, traduisent très mal la situation de nos territoires au point que certaines agences sont contraintes de piocher dans les crédits du fonds d’intervention régional pour compléter ce qui sort, si vous me permettez l’expression, de l’algorithme de l’APL.
Ensuite, ce nouvel indicateur est intéressant en ce qu’il fait appel à des critères sociaux. Or on sait que les difficultés d’accès aux soins ne sont pas seulement d’ordre géographique, elles sont aussi d’ordre social. Ce critère est donc tout à fait pertinent.
Enfin, nous débattions un peu plus tôt de la régulation de l’installation des médecins et certains s’interrogeaient sur l’existence de zones réellement surdotées, puisque 87 % du territoire est considéré comme étant dans un désert médical, tandis que d’autres se demandaient qui accepterait de voir un médecin s’installer ailleurs, même si c’est pour aller dans un territoire dont la situation est encore moins favorable que le sien.
Un indicateur élaboré de manière pertinente permettrait de ne pas réguler à la petite semaine et de prendre en compte la diversité des situations, parce qu’au fond, au sein des 87 % qui ont été évoqués, les situations sont très variées.
Voilà pourquoi j’ai changé d’avis : je pense désormais que cet indicateur nous serait fort utile.
L’amendement n° 38 rectifié ter, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. L. Vogel, Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mme Saint-Pé, MM. Folliot et Menonville, Mme Josende et M. Longeot, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « annuellement par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 : ».
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte.
Les zonages relatifs à l’offre de soins réalisés par les ARS permettent de définir les territoires qui connaissent le plus de difficultés. De ce travail dépend l’éligibilité à différentes aides financières, ce qui affecte l’attractivité des territoires concernés.
L’évolution de l’offre de soins est constante et particulièrement marquée par le vieillissement des professionnels avec de nombreux départs à la retraite, notamment chez les médecins comme le soulignent les dernières données de la Drees.
Pourtant, le code de la santé publique ne prévoit actuellement aucune temporalité relative à la révision des zonages. Ainsi, si la dernière révision date de 2022, la précédente datait de 2018 dans la majorité des territoires. Cet intervalle de quatre ans ne permet pas refléter correctement l’évolution rapide de la démographie des professionnels de santé et limite l’actualisation des aides au plus près des besoins.
Cet amendement tend à rétablir l’article 2 septies supprimé en séance publique à l’Assemblée nationale. La mesure proposée prévoit une actualisation annuelle des zonages afin de pouvoir informer régulièrement les acteurs concernés de l’évolution de l’offre de soins sur leur territoire.
L’amendement n° 5 rectifié quater, présenté par Mme Sollogoub, M. Guerriau, Mme Noël, MM. J.M. Arnaud et Laugier, Mme N. Goulet, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Delahaye et Rochette, Mme Gatel, MM. Houpert, Bonnecarrère, Chasseing et Capus, Mme Paoli-Gagin, M. Duffourg, Mme Perrot, M. J.P. Vogel, Mme O. Richard, M. Chevalier, Mme Dumont, MM. Henno, Kern et Lemoyne, Mme Herzog, M. Wattebled, Mme Richer, M. Chatillon, Mmes Romagny et Demas, M. Canévet, Mmes Lermytte et Saint-Pé, MM. Lefèvre et Roux, Mmes Jacquemet et Guidez, MM. Menonville et Cadic, Mme Josende et MM. Belin, L. Vogel, Verzelen, Cigolotti et Gremillet, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après le mot : « détermine », la fin du premier alinéa de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique est ainsi rédigée : « tous les deux ans, par arrêté, après concertation avec le conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-10 : ».
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
Mon amendement a le même objet que celui qui vient d’être présenté. En effet, le délai de quatre ans est beaucoup trop long, car il ne correspond pas à la réalité des territoires, mais le délai d’un an semble trop court pour une mise en œuvre effective.
Je prends un exemple. Dans mon territoire, nous avons besoin d’urgence d’une révision du zonage dentaire. Les dentistes ne s’y installent pas, malgré les besoins. Les instances viennent de s’engager en 2023 à lancer la révision, mais elles nous annoncent que cela sera fait courant 2025. J’en déduis que le délai de deux ans est tenable. Les révisions suivantes devront se faire ensuite automatiquement selon cette temporalité.
Sur les amendements n° 173, 48 rectifié, 70 rectifié, 71 rectifié et 151, qui ont pour objet de rétablir l’article créant l’indicateur territorial de l’offre de soins, l’avis est défavorable.
Si la commission est soucieuse de l’objectivation des inégalités territoriales d’accès à l’offre de soins, elle constate néanmoins l’existence d’une diversité d’indicateurs et de statistiques permettant d’appréhender ces déséquilibres de façon assez complète et précise. Ceux-ci sont tout à fait accessibles et l’apport d’un nouvel indicateur serait pour le moins limité.
De plus, la fréquence élevée d’actualisation de cet indicateur nécessiterait de mobiliser des moyens humains considérables et une expertise technique dont ne disposent pas nécessairement les ARS.
Les auteurs des amendements n° 38 rectifié ter et 5 rectifié quater proposent une actualisation des zonages, tous les ans pour le premier et tous les deux ans pour le second. Aujourd’hui, la loi ne prévoit aucune fréquence d’actualisation de ces zonages, pourtant essentiels pour orienter l’installation des professionnels. Les ARS proposent parfois une révision tous les trois ans, mais, dans les faits, c’est plutôt quatre ans. Or, dans ce dernier délai, la situation peut se dégrader fortement dans un territoire. C’est pourquoi une actualisation tous les deux ans me paraît intéressante. L’avis de la commission est donc défavorable sur l’amendement n° 38 rectifié ter et favorable sur l’amendement n° 5 rectifié quater.
Nous sommes défavorables aux amendements n° 173, 48 rectifié, 70 rectifié, 71 rectifié et 151. Bien sûr, il nous faut des indicateurs pour prendre de bonnes décisions. Je partage vos préoccupations, mais ces indicateurs existent déjà en grand nombre, et ils permettent d’appréhender les déséquilibres territoriaux.
Nous sommes également défavorables aux amendements n° 38 rectifié ter et 5 rectifié quater. Une actualisation chaque année ou tous les deux ans du zonage ne paraît pas opportune. Dans la mesure où il convient de donner de la visibilité aux professionnels qui souhaitent s’installer, une actualisation tous les trois ans, comme la prévoient les textes actuels, est préférable, d’autant que les ARS peuvent procéder à une actualisation plus fréquente si la situation du territoire le justifie.
Je ne suis pas favorable à la réintroduction d’un indicateur. Pour moi, le vrai problème réside plutôt dans la dispersion des données entre les ARS, les territoires, etc. Je vous donne un exemple concret. Dans ma région existe une plateforme dénommée Geminstal, qui est un guichet unique. La personne qui s’en occupe pour orienter les jeunes professionnels de santé sur tel ou tel territoire a exprimé le besoin d’avoir des données consolidées.
Les jeunes médecins en voie d’installation nous en demandent également pour savoir quel médecin référent, quel infirmier, quelle maison de santé se trouvent dans le territoire où ils souhaitent venir.
Ce travail de consolidation est en cours pour que les guichets uniques, les professionnels, voire les citoyens, puissent disposer d’une cartographie. On n’est pas dans l’intelligence artificielle, mais ce travail nous sera utile, sans qu’il soit besoin de créer un nouvel indicateur.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, l’article 2 quinquies est rétabli dans cette rédaction.
Le 3° de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Les mots : « à l’installation » sont supprimés ;
1° bis
2° Sont ajoutés les mots et une phrase ainsi rédigée : «, les collectivités territoriales, leurs groupements et la caisse primaire d’assurance maladie. Il assiste les professionnels de santé dans l’ensemble de leurs démarches administratives, notamment celles effectuées dans le cadre de leur installation ou de leur remplacement. »
Je veux d’abord saluer le travail qui a été fait au sein de la commission des affaires sociales sur ce texte important, qui participe aussi d’une politique d’aménagement du territoire. Madame la ministre déléguée, j’en profite pour vous remercier d’être venue voilà quelques semaines dans le département des Ardennes pour soutenir des maisons de santé en secteur rural.
L’article 2 sexies vise l’élargissement des missions et de la composition des guichets uniques départementaux d’accompagnement des professionnels de santé. Il y avait un réel problème de lisibilité des dispositifs d’aide à destination des professionnels de santé – Caisse nationale de l’assurance maladie, ARS, collectivités territoriales –, pour remédier aux problèmes d’offre de soins et de démographie médicale. La création de ce guichet unique départemental était inscrite dans le PLFSS pour 2023. Il convient de lui donner des moyens humains et financiers suffisants pour aider les professionnels de santé dans leurs démarches administratives complexes. Tel est l’objet de cet article, qui ouvre la composition de ce guichet unique aux collectivités territoriales, à la CPAM, mais aussi à d’autres partenaires institutionnels, comme le monde étudiant. Je soutiendrai bien évidemment cet article.
L’amendement n° 50, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi cet article :
Le 3° de l’article L. 1432-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« 3° Un guichet unique départemental d’accompagnement des professionnels de santé géré par les instances départementales et l’agence régionale de santé, auquel sont associées les instances territorialement compétentes des ordres professionnels concernés, les collectivités territoriales, leurs groupements et la caisse primaire d’assurance maladie. Il assiste les professionnels de santé dans l’ensemble de leurs démarches administratives, notamment celles effectuées dans le cadre de leur installation ou de leur remplacement. »
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Nous sommes favorables à ce guichet unique, mais souhaitons, avec cet amendement, préciser son organisation et sa gouvernance. Nous nous sommes inspirés de l’initiative du département des Pyrénées-Atlantiques, qui a mis en place, depuis quelques années, le dispositif Présence médicale 64. Il s’agit d’un guichet unique copiloté par le département et l’ARS. Le portage se fait donc par le conseil départemental, qui, vous le savez, est garant des solidarités humaines et territoriales. Grâce à sa connaissance fine des acteurs locaux et à ses compétences en aménagement du territoire, il apparaît comme l’échelon idoine pour garantir le maillage et l’équité territoriaux. Le pilotage et la prise de décision sont partagés avec l’ARS départementale.
Ce copilotage répond à un double enjeu de la couverture médicale : un impératif de santé publique assuré par l’ARS, garante des politiques nationales de santé, et un objectif d’aménagement du territoire, avec la revitalisation des territoires ruraux grâce à l’installation de professionnels de santé, pris en charge par le département. Il permet un accompagnement humain et sur mesure des internes et des médecins dans la construction de leur projet de vie, tant professionnel que personnel, et laisse une place centrale aux médecins dans la gouvernance.
L’aspect personnel, qui concerne la situation des conjoints, des enfants, est aussi important. À cet égard, le département peut « vendre » son attractivité et son cadre de vie. Le département de l’Aveyron a très bien su le faire.
Dans les Pyrénées-Atlantiques, cette initiative a permis une hausse de 2 % du nombre de médecins généralistes installés en quatre ans, alors que la baisse constatée était de 0, 9 % en moyenne les années d’avant. On a également constaté une baisse de quatre ans de la moyenne d’âge des médecins, …
… et une augmentation de 14 % du nombre de médecins maîtres de stage universitaires sur le territoire.
Je pense qu’il convient de séparer la participation de la cogestion. Tel qu’il est modifié par l’article 2 sexies, le guichet unique départemental prévoit déjà la participation des services des collectivités territoriales, dont les départements, ce qui est une bonne chose, puisque cela permettra aux professionnels de santé d’avoir un interlocuteur unique pour les accompagner dans l’ensemble de leurs démarches administratives. Nous sommes donc en phase sur le principe du guichet unique et sur le fait d’associer les collectivités territoriales, notamment les départements.
Toutefois, instaurer une cogestion serait source d’inefficacité et entraînerait d’importantes contraintes organisationnelles pour ces structures, dont le déploiement n’est même pas finalisé aujourd’hui. En effet, nous voyons sur nos territoires que le guichet unique, créé par le PLFSS pour 2023, a du mal à voir le jour.
Laissons à ces structures la possibilité de pleinement se déployer au sein des ARS avant de décider qui doit piloter. Pour l’instant, laissons-les travailler avec les autres acteurs sur cette phase de mise en place.
L’avis est défavorable.
Il est également défavorable.
Les collectivités territoriales, notamment départementales, sont effectivement des acteurs importants pour faciliter l’installation des professionnels de santé dans les territoires. C’est d’ailleurs pour cette raison que le Gouvernement a accueilli favorablement en première lecture à l’Assemblée nationale un amendement visant à associer à ce guichet unique les collectivités territoriales, en particulier le département. Cette proposition va permettre de fédérer les pouvoirs publics locaux pour accompagner et faciliter l’arrivée de jeunes professionnels de santé.
Toutefois, les ARS, en tant qu’instances chargées d’assurer un pilotage unifié de la santé dans chaque région, doivent conserver la gouvernance de ce guichet. Les contextes sont différents selon les territoires et l’ambition de ce guichet unique est d’associer tous les acteurs utiles localement à ses missions.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 91 rectifié, présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Avant les mots :
les collectivités
insérer les mots :
les unions régionales des professionnels de santé territorialement compétentes
La parole est à Mme Véronique Guillotin.
Cet amendement assez simple vise à introduire les unions régionales des professionnels de santé (URPS) comme entités associées au guichet unique départemental d’accompagnement. Cette proposition nous semble pertinente, sachant que, dans certains territoires, ce sont elles qui assument le fonctionnement de certains guichets. Par ailleurs, elles fédèrent les professionnels de santé libéraux, qui sont eux-mêmes potentiellement intéressés pour aller vers ces guichets départementaux.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 28 rectifié est présenté par Mme Doineau, MM. Levi, Laugier et Bonnecarrère, Mme de La Provôté, MM. Longeot et Canévet, Mmes Jacquemet, Gatel, Vérien, Romagny, Sollogoub et O. Richard, MM. Kern, Lafon, Fargeot, Capo-Canellas et Bleunven, Mme Billon et MM. Hingray et J.M. Arnaud.
L’amendement n° 167 est présenté par Mme Aeschlimann.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 4, première phrase
Après le mot :
groupements
insérer les mots :
, les unions régionales des professionnels de santé
La parole est à M. Michel Canévet, pour présenter l’amendement n° 28 rectifié.
La parole est à Mme Marie-Do Aeschlimann, pour présenter l’amendement n° 167.
Il s’agit de reconnaître le rôle et l’utilité des unions régionales des professionnels de santé (URPS), absentes sur le papier du guichet unique départemental qui a été créé voilà un an, alors qu’elles jouent un rôle très utile pour l’installation et l’exercice des professionnels de santé sur le terrain.
Dans la région Île-de-France, que je connais particulièrement bien, ces URPS conseillent, informent, participent, y compris aux montages des dossiers de financement, sans toutefois se prononcer sur l’opportunité de ces projets.
Les URPS se sentent un peu les oubliées de ce texte. En effet, elles ne sont pas mentionnées, au contraire des autres parties prenantes de ces guichets uniques, qui sont citées nominativement dans l’article 2 sexies, qui modifie l’article L. 1432-1 du code de la santé publique.
J’ajoute que, réunies le week-end dernier à Marseille, l’ensemble de ces URPS se sont prononcées favorablement pour leur association concrète, et de façon très officielle et institutionnelle, à ces guichets uniques.
Enfin, il nous a été indiqué en commission que les ordres professionnels participaient à ces guichets uniques et étaient donc susceptibles de représenter les URPS. Les ordres professionnels ont vocation à défendre leurs membres et ont une mission disciplinaire. Leur objet n’est donc pas celui des URPS. Nous insistons pour que ces dernières soient associées de façon très formelle à ces instances.
Dans le texte actuel, rien n’empêche les URPS volontaires de collaborer avec les guichets uniques départementaux. Certaines d’entre elles ont parfois été à l’origine de ces guichets uniques. Je les encourage même à y participer dans tous les départements.
Nous ne remettons pas en cause le rôle et l’importance des URPS, dont nous connaissons tous l’intérêt. Pour autant, lors des auditions, aucune volonté forte et consensuelle d’ajouter des membres obligatoires aux guichets uniques n’est ressortie. Le risque serait de tomber dans un inventaire à la Prévert, car je ne doute pas que d’autres acteurs voudront aussi apparaître dans la loi. Ne faisons pas des lois bavardes et comptons sur les acteurs locaux pour faire ce qu’ils estiment nécessaire.
La commission a donc émis un avis défavorable sur ces trois amendements.
Il est également défavorable.
Nous ne considérons pas que les URPS ne sont pas des acteurs incontournables de l’accompagnement des professionnels de santé, mais nous estimons que doit prévaloir la même logique que celle qui a prévalu pour les CTS de l’article 1er. Il faut donner de la souplesse aux territoires pour organiser ces guichets uniques. Qu’est-ce que cela signifie ? L’ARS pilote cette plateforme, mais tous les acteurs souhaitant s’impliquer peuvent le faire. Je le répète, les URPS sont bien des acteurs incontournables, mais nous ne voulons pas non plus d’un inventaire à la Prévert ni d’une loi bavarde. Si nous avions inscrit les URPS, je suis prête à parier que nous aurions dû ajouter les ordres et peut-être d’autres professionnels de santé.
Je vais le retirer, madame la présidente, non sans avoir alerté mes collègues : faisons attention à ne pas empiler les différents guichets départementaux. En effet, j’en ai déjà vu apparaître d’autres, ce qui nous fait perdre en lisibilité.
L’amendement n° 91 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 28 rectifié et 167.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 115 rectifié, présenté par MM. Haye, Patriat et Lemoyne, Mme Schillinger, MM. Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mmes Havet et Duranton, M. Omar Oili, Mme Cazebonne, M. Fouassin, Mme Nadille, MM. Bitz, Buval, Kulimoetoke, Lévrier, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth et MM. Rambaud et Théophile, est ainsi libellé :
Alinéa 4, première phrase
Après le mot :
groupements
insérer les mots suivants :
, la chambre de commerce et d’industrie, les communautés professionnelles territoriales de santé
La parole est à M. Olivier Bitz.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements identiques.
L’amendement n° 49 rectifié est présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne, Féret, Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, M. Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.
L’amendement n° 90 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini, Guiol et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 4
Après le mot :
groupements
insérer les mots :
, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels
La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 49 rectifié.
Madame la ministre déléguée, j’ai bien entendu votre souhait d’éviter un inventaire à la Prévert. Avec cet amendement, j’ai conscience d’ajouter un élément à cet inventaire en demandant que soit sanctuarisée la place des représentants des étudiants et des jeunes professionnels au sein des guichets uniques. Leur généralisation, qui a été actée dans le PLFSS pour 2023, était une demande forte des représentants des internes en médecine générale. J’ai pu en faire le constat en participant l’an dernier à l’assemblée générale de l’Isnar-IMG. Un ensemble de dix recommandations a d’ailleurs été publié pour que les guichets uniques répondent vraiment aux attentes des professionnels ciblés. Parmi celles-ci, l’association des étudiants en médecine à ces structures.
Cependant, je le répète, j’ai bien entendu votre argumentaire, semblable à celui développé à l’article 1er, que nous n’avions pas amendé. Aussi, je retire cet amendement.
L’amendement n° 49 rectifié est retiré.
La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 90 rectifié.
Mme Émilienne Poumirol s ’ exclame.
Expressions amusées.
Sourires.
Merci de le souligner, même si j’ai quand même donné quelques avis favorables depuis le début de notre discussion.
Je suis donc saisie d’un amendement n° 233, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, et ainsi libellé :
Alinéa 4
Après le mot :
groupements
insérer les mots :
, les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels
La parole est à Mme la rapporteure.
Pas d’inventaire à la Prévert, je le maintiens, mais je vais faire une exception avec cette proposition d’associer les représentants des étudiants en santé et des jeunes professionnels aux guichets uniques départementaux. Pourquoi ? Parce que cela se fait très peu pour l’instant. Or je considère, au regard des débats que nous avons eus voilà quelques heures, qu’il faut tendre la main aux jeunes médecins diplômés, aux jeunes étudiants en médecine, pour les sensibiliser à l’importance de l’installation sur l’ensemble du territoire national.
Mme Agnès Firmin Le Bodo, ministre déléguée. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat. Nous devons être logiques, en même temps
Exclamations ironiques sur les travées du groupe Les Républicains.
Les amendements sont adoptés.
L ’ article 2 sexies est adopté.
Le chapitre III du titre Ier du livre Ier de la quatrième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 4113-15 ainsi rédigé :
« Art. L. 4113 -15. – Les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes mentionnés à l’article L. 4111-1 communiquent à l’agence régionale de santé et au conseil de l’ordre dont ils relèvent leur intention de cesser définitivement leur activité dans le lieu où ils exercent, au plus tard trois mois avant la date prévue pour la cessation de cette même activité, sauf exceptions prévues par décret. »
L’amendement n° 8 rectifié bis, présenté par M. Milon et Mmes Gruny, Deseyne et Lassarade, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Alain Milon.
Cet article 2 octies impose, sauf cas de force majeure prévue par décret, un préavis de six mois aux médecins, chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes qui quittent leur lieu d’exercice. Cette mesure nous semble contraire au statut libéral et elle risque d’entraîner de fortes crispations sur le territoire. C’est pourquoi nous demandons sa suppression.
Je sollicite le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis sera défavorable. La commission a recherché un point d’équilibre sur cet article en réduisant le délai de préavis de six mois à trois mois.
L’ordre national des médecins était favorable à ce préavis, considérant qu’il fallait lutter contre le phénomène des médecins qui enlèvent leur plaque du jour au lendemain, sans prévenir…
Certes, et heureusement ! Dans cet esprit, et même si cela ne réglera pas tout, la commission a choisi de ramener le préavis à trois mois, ce qui me paraît raisonnable.
L’idée est non pas de stigmatiser les professionnels qui souhaitent arrêter leur exercice, mais d’organiser au mieux les successions. Pour organiser le territoire, il faut donner de la visibilité aux ARS sur les prochains départs de professionnels. Il importe d’éviter toute rupture de prise en charge des patients, notamment ceux qui sont atteints de maladie chronique. C’est une mesure de continuité. Même si nous étions plutôt favorables au délai de six mois, nous sommes défavorables à la suppression de cet article.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 29 rectifié, présenté par Mme Doineau, MM. Levi et Laugier, Mme de La Provôté, MM. Longeot, Bonnecarrère et Canévet, Mmes Jacquemet, Gatel, Vérien, Romagny, Sollogoub et O. Richard, MM. Kern, Lafon, Fargeot, Capo-Canellas et Bleunven, Mme Billon et MM. Hingray et J.M. Arnaud, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Après le mot :
santé
insérer les mots :
, à l’union régionale des professionnels de santé dont ils relèvent
La parole est à M. Michel Canévet.
Comme les URPS ont pour mission de contribuer à l’organisation de l’offre de soins sur leur territoire, il paraît légitime de les informer de la cessation d’activité des professionnels libéraux.
La déclaration de cessation d’activité peut être sensible dans certains cas. La commission a jugé préférable de maintenir le champ existant des destinataires, limité aux ARS et aux ordres. Le ministère nous a indiqué qu’il étudiait dans quelle mesure et de quelle manière cette information pourrait être communiquée aux acteurs contribuant à l’organisation des soins sur le territoire.
Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.
L’amendement n° 29 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’article 2 octies.
L ’ article 2 octies est adopté.
(Supprimé)
L’amendement n° 35 rectifié ter, présenté par Mme Lermytte, MM. Chasseing et Malhuret, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus, Guerriau et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Daubresse et Menonville, Mme Josende et M. Longeot, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
La section 2 du chapitre V du titre II du livre Ier de la cinquième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 5125-5-… ainsi rédigé :
« Art. L. 5125-5-…. – Toute opération de restructuration du réseau officinal réalisée au sein d’une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins, au sens du 1° de l’article L. 1434-4, à l’initiative d’un ou de plusieurs pharmaciens ou de sociétés de pharmaciens et donnant lieu à l’indemnisation de la cessation définitive d’activité d’une ou de plusieurs officines doit faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de l’agence régionale de santé, après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, au sens de l’article L. 162-33 du code de la sécurité sociale, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.
« La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines concernées est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-22 du présent code. Toutefois, la cessation définitive d’activité ne peut être constatée si les besoins en médicaments de la population ne sont plus satisfaits de manière optimale ou si elle entre en contradiction d’une autre manière avec les objectifs déterminés par le projet territorial de santé au sens de l’article L. 1434-10. »
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte.
Selon une position constante, la commission des affaires sociales n’est pas favorable aux dispositions législatives visant à demander au Gouvernement de remettre un rapport au Parlement. Aussi a-t-elle souhaité supprimer cet article dans la rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale en séance. Eu égard au caractère urgent de la situation, nos travaux ne peuvent se satisfaire d’une demande de rapport, dont la portée ne peut qu’être limitée, si toutefois le rapport est déposé. Nous proposons plutôt de rétablir la rédaction de cet article adoptée par la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.
Aux termes de cette rédaction, les opérations de restructuration du réseau officinal doivent faire l’objet d’un avis préalable du directeur général de la santé, lorsqu’elles sont réalisées en zone sous-dense et qu’elles donnent lieu à une indemnisation de cessation définitive d’activité d’une ou plusieurs officines. Cet avis intervient après consultation des organisations syndicales représentatives de la profession, du conseil de l’ordre des pharmaciens territorialement compétent et du conseil territorial de santé.
Si la concentration du réseau officinal et les opérations de restructuration constituent un sujet important, les dispositions initiales de l’article ont été remplacées à l’Assemblée nationale, avec l’accord de leur auteur, M. Valletoux, parce qu’elles sont apparues peu opérationnelles et conduisaient à des difficultés juridiques de qualification des opérations.
La commission a, en conséquence, émis un avis défavorable sur leur rétablissement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Le n du 2° du II de l’article L. 162-31-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La première phrase est ainsi modifiée :
a) Au début, les mots : « L’article L. 5125-4 » sont remplacés par les mots : « Les 2°, 3° et 4° de l’article L. 5125-1-1 A, le premier alinéa de l’article L. 5125-16, le deuxième alinéa de l’article L. 5125-17 et le troisième alinéa de l’article L. 5125-18 » ;
b) Les mots : « l’organisation de la dispensation de médicaments et produits pharmaceutiques par un pharmacien, à partir d’une officine d’une commune limitrophe ou la plus proche » sont remplacés par les mots : « la création d’une antenne par le ou les pharmaciens titulaires d’une officine d’une commune limitrophe ou de l’officine la plus proche » ;
2° Après la même première phrase, est insérée une phrase ainsi rédigée : « L’antenne fait partie de cette officine et relève de la même entité juridique. » ;
3° La dernière phrase est ainsi modifiée :
a) Après le mot : « ordre », sont insérés les mots : « des pharmaciens territorialement compétents » ;
b) Après le mot : « représentatifs », sont insérés les mots : « de la profession ».
Puisque nous en arrivons à évoquer le réseau officinal, je veux décrire les réalités de terrain auxquelles sont confrontées les populations rurales.
Dans certains villages survit parfois difficilement une petite officine arrimée à un dernier médecin généraliste proche de la retraite. Dans d’autres, la mobilisation des élus a certes permis l’installation d’une maison de santé pluridisciplinaire (MSP) dynamique et florissante, mais l’éloignement ou l’inaccessibilité des officines rurales alentour oblige l’ensemble des patients à des trajets supplémentaires, dans un contexte où nous cherchons pourtant tous à optimiser les déplacements.
J’appelle donc à l’évolution de concert des cartes médicale et officinale, car ces deux activités sont interdépendantes en milieu rural. Il est primordial de penser les deux problématiques de manière conjointe pour un accès aux soins cohérent sur un territoire donné. J’appelle aussi pour ce faire à la pleine application de l’article L. 5125-6 du code de la santé publique, dont la publication du décret d’application est attendue depuis quatre ans. En effet, ce texte permettrait d’apprécier plus souplement le critère démographique pour « les territoires au sein desquels l’accès au médicament pour la population n’est pas assuré de manière satisfaisante ». Or ces territoires n’ont toujours pas été définis, et les mesures assouplies proposées ne peuvent toujours pas être appliquées.
Permettez-moi enfin d’insister particulièrement sur la nécessité de recourir à la catégorie juridique du « territoire » comme échelon d’appréciation du critère démographique d’existence d’une officine dans les zones rurales désertifiées, bien plus pertinente que celle de la « commune », actuellement retenue alors qu’elle est trop restrictive.
Mes chers collègues, il est minuit : je vous propose de prolonger notre séance jusqu’à minuit et demi, afin de poursuivre l’examen de ce texte.
Il n’y a pas d’observation ?…
Il en est ainsi décidé.
La parole est à Mme Marie-Pierre Richer, sur l’article.
Je veux dire ma satisfaction quant au contenu de cet article. Depuis trois ans, j’ai interpellé à plusieurs reprises les ministres successifs sur l’expérimentation qui nous est proposée. En effet, le Cher fait partie des départements les plus affectés par le manque de professionnels, tant généralistes que spécialistes, mais également par le nombre de fermetures d’officines de pharmacie – cinq en 2022 et déjà deux en 2023.
Comme Isabelle Chopineau, pharmacienne dans le Cher, avec laquelle je travaille depuis quatre ans, je suis convaincue de l’impérieuse nécessité de permettre à une officine socle de s’associer à une officine annexe pour en éviter la fermeture définitive.
Cette question concerne pleinement l’aménagement du territoire puisque nous parlons ici de proximité. En effet, il y va aussi de l’accès aux soins de nos habitants, d’autant plus que les pharmaciens ont vu leur périmètre d’intervention élargi. Nous sommes donc prêts pour l’expérimentation. Ne laissons pas s’installer la désertification pharmaceutique ! C’est ainsi que je concluais mon intervention, il y a déjà plus d’un an, et je le réitère ce soir avec force : il y a urgence !
Mme Nadia Sollogoub applaudit.
Je voudrais remercier Mme la rapporteure et M. le président de la commission des affaires sociales. Dans mon département, la commune de La Séauve-sur-Semène a malheureusement perdu son officine de pharmacie et sa population n’a plus accès à ce service.
Cet article permettra, je l’espère, d’ouvrir une pharmacie annexe dans cette commune de moins de 2 500 habitants. J’y vois une avancée dans la reconnaissance des difficultés en milieu rural et dans l’équité de traitement entre les citoyens issus des territoires comme les nôtres : il n’est pas normal de s’habituer à fermer tous les services au public, sous prétexte que cette évolution serait inéluctable, et que la seule solution pour les habitants serait de faire quelques kilomètres supplémentaires pour accéder au même service. Non : je m’y refuse, car l’intelligence parlementaire peut apporter une solution à la désertification médicale.
Grâce à cet article, l’officine pourra être ouverte par le ou les pharmaciens d’une officine d’une commune limitrophe, ou, à défaut, de l’officine la plus proche. Selon moi, c’est une bonne solution, car elle invite les différentes officines du territoire à jouer leur rôle pour garantir une harmonie dans l’accès aux soins des citoyens. Si elle permet de répondre aux difficultés que rencontrent les habitants de La Séauve-sur-Semène, je tiens à vous en féliciter !
Applaudissements sur des travées du groupe Les Républicains.
Je suis donc saisie de l’amendement n° 234, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, et ainsi libellé :
Alinéa 4
Après les mots :
création d’une
insérer le mot :
seule
La parole est à M. le président de la commission.
M. Laurent Duplomb a présenté les arguments en faveur de la création de ces structures ; cependant, nous avons entendu certaines inquiétudes quant à une possible financiarisation de la profession. Pour éviter cela et trouver un point d’équilibre, nous soutenons très fortement l’expérimentation, tout en la limitant à une seule antenne par pharmacie. Tel est l’objet de cet amendement.
Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, son avis sera défavorable – non pas pour le principe, puisqu’il semble en effet pertinent de limiter l’expérimentation à une seule antenne, pour éviter le risque de financiarisation notamment.
D’ailleurs, c’est bien comme cela que l’expérimentation est pensée : l’usage du singulier dans la rédaction actuelle le confirme. La précision que vous proposez d’ajouter ne relève pas de la loi. Dans le cahier des charges national en cours de finalisation, il sera fait mention de la limite d’une seule antenne par pharmacie. Pour cette raison, je vous propose de retirer votre amendement, car nous sommes d’accord sur le principe.
Protestations sur des travées du groupe Les Républicains.
L ’ amendement est adopté.
L’amendement n° 134, présenté par Mmes Apourceau-Poly, Brulin, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :
Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
…° Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :
« … – L’agrément des pharmacies Filieris gérées par la caisse de sécurité sociale dans les mines est étendu à tous les assurés sociaux. »
La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.
Une disposition publique de 2007 a autorisé la Caisse autonome nationale de la sécurité sociale dans les mines (CANSSM) à accueillir tous les assurés sociaux au sein de ses centres de santé et de ses services. Le recours à ces derniers est facilité, notamment pour les personnes les plus précaires, par la pratique généralisée du tiers payant et l’absence de dépassement d’honoraires.
Le réseau Filieris est devenu désormais un acteur essentiel de la santé au sein d’anciens bassins miniers où les populations subissent encore les conséquences sociales et économiques de l’abandon de l’industrie lourde qui n’ont pas été compensées à ce jour.
Par ailleurs, la faiblesse d’attractivité de ces territoires ajoute une difficulté supplémentaire à l’installation de professionnels de santé. Aussi, la pérennité de ce réseau de santé sur ces territoires désertifiés doit être assurée sous l’autorité et les moyens du régime spécial de sécurité sociale en pleine coopération avec la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam).
Plus de 66 % des patients qui fréquentent les centres de santé Filieris ne sont pas affiliés au régime de sécurité sociale minière.
Dans le prolongement des décisions du législateur, il est nécessaire de donner accès à tous les assurés sociaux aux services des pharmacies de ce réseau sur ces territoires particuliers.
J’en profite, madame la ministre, pour vous poser une question que j’ai adressée à plusieurs reprises au précédent ministre de la santé, M. François Braun. Ce dernier m’avait répondu que, dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion (COG) conclue entre l’État et la CANSSM pour la période 2022-2024, des réflexions visant à assurer la pérennité des structures de soins étaient en cours. Au mois d’octobre 2023, pouvez-vous m’en dire plus ?
Avis défavorable. Cette mesure n’a fait l’objet d’aucune demande pendant les auditions et ne figurait pas parmi celles que réclament les associations représentatives des assurés.
Il est également défavorable. Les pharmacies minières sont au nombre de vingt-quatre ; elles ne sont ouvertes qu’aux affiliés du régime minier. Leur ouverture à l’ensemble de la population a déjà été discutée il y a une dizaine d’années, et avait été refusée.
Pour répondre à votre question, je suis avec attention la pérennité des centres de santé et établissements de Filieris. C’est une offre nécessaire. Comme tous les centres de santé, nous surveillons leur modèle économique ; une mission de l’inspection générale des affaires sociales (Igas) est d’ailleurs en cours.
Excusez-moi, mais je pense que vous n’avez pas bien compris ma question, madame la ministre. Je ne vous interrogeais pas sur la pérennité des centres de santé, mais bien sur la pérennité des pharmacies des mines.
À une question écrite et orale que je lui avais posée ici même lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2023, votre prédécesseur, M. François Braun, avait répondu que des réflexions étaient en cours pour assurer la pérennité de ces structures dans le cadre de la convention d’objectifs et de gestion conclue entre l’État et la CANSSM pour 2022-2024. En l’occurrence, il parlait des pharmacies minières. À quelques mois de l’année 2024, il me paraît légitime de vous reposer la question.
Je vous apporterai la réponse en 2024, car je ne l’ai pas actuellement.
La convention d’objectifs et de gestion s’étend sur une période allant de 2022 à la fin de 2024.
Nous pourrons faire un point d’étape en début d’année 2024, à mi-chemin de la durée de la convention.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ article 2 decies est adopté.
I. – A. – Par dérogation au IV de l’article 3 de l’ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 portant modification du régime des autorisations d’activités de soins et des équipements matériels lourds, pour les titulaires d’autorisations d’activités de soins et d’équipements matériels lourds dont la liste est fixée par décret ou en l’absence de publication au 1er juin 2023 des décrets mentionnés au même IV, la prorogation mentionnée audit IV prend fin le lendemain de la publication de la présente loi. Les titulaires sollicitent, le cas échéant, le renouvellement de l’autorisation concernée prévu à l’article L. 6122-10 du code de la santé publique.
B. – Par dérogation au A du présent I et aux troisième et dernier alinéas de l’article L. 6122-10 du code de la santé publique, les titulaires mentionnés au A du présent I qui auraient dû déposer une demande de renouvellement d’autorisation entre la publication de l’ordonnance n° 2021-583 du 12 mai 2021 précitée et la publication du schéma régional de santé, ou de la présente loi si sa promulgation est postérieure audit schéma, sollicitent le renouvellement de leur autorisation lors de la première période mentionnée au quatrième alinéa de l’article L. 6122-9 du code de la santé publique postérieure à la publication du schéma régional de santé, ou de la présente loi si sa promulgation est postérieure audit schéma. Ils peuvent poursuivre leur activité jusqu’à ce qu’il soit statué sur leur demande. À défaut de dépôt d’une telle demande, l’autorisation prend fin le lendemain de la fin de ladite période ou à la date d’échéance initiale de l’autorisation.
À défaut d’injonction dans un délai de quatre mois à compter de la fin de la période de dépôt prévue au premier alinéa du présent B, l’autorisation est tacitement renouvelée.
II. –
Non modifié
III. –
Non modifié
IV. – L’article L. 6133-7 du code de la santé publique, dans sa rédaction antérieure à la présente loi, reste applicable jusqu’à la publication du décret en Conseil d’État mentionné au dernier alinéa de l’article L. 6133-7 du code de la santé publique, dans sa rédaction résultant du III du présent article, et au plus tard deux mois après la publication de la présente loi. –
Adopté.
(Non modifié)
I. –
Supprimé
II. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L’article L. 162-5-3 est complété par un 5° ainsi rédigé :
« 5° Durant l’année qui suit le départ à la retraite ou le changement de département du médecin que les patients avaient déclaré comme médecin traitant. » ;
2° Le dernier alinéa de l’article L. 162-26 est complété par les mots : « ni aux assurés mentionnés au 5° de l’article L. 162-5-3 du présent code ». –
Adopté.
(Supprimé)
Je suis saisie de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 183, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le code de la santé publique est ainsi modifié :
I. – L’article L. 1434-12 est ainsi modifié :
1° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée : « La communauté professionnelle territoriale de santé associe les maires des communes et des représentants des collectivités et groupements dont le périmètre administratif est concerné, des représentants d’usagers, et des représentants des établissements de santé. » ;
2° Le troisième alinéa est complété par les mots : «, après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné » ;
3° Au quatrième alinéa, la première phrase est complétée par les mots : «, après avis des maires et des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».
II. – Après l’article L. 1434-12- 2, il est inséré un article L. 1434-12-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1434 -12 -…. – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12- 2, l’ensemble des professionnels de santé relevant d’une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14- 1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l’accord mentionné à l’article L. 162-32- 1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »
La parole est à Mme Anne Souyris.
Cet amendement vise à améliorer le lien entre, d’une part, les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et, d’autre part, les services publics de proximité, les représentants territoriaux, notamment les maires, les usagères et usagers, ainsi que les établissements de santé, comme les hôpitaux. Il est essentiel que les maires soient associés aux CPTS pour mieux prendre en compte les attentes et les demandes des professionnels de santé ; à l’inverse, les usagères et les usagers doivent se rapprocher des CPTS pour que les professionnels entendent mieux leurs propres attentes.
L’amendement n° 74 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Le quatrième alinéa de l’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par les mots : «, après avis des représentants des collectivités et de leurs groupements dont le périmètre administratif est concerné ».
La parole est à Mme Brigitte Micouleau.
Cet amendement vise à associer les collectivités et regroupements concernés au découpage des CPTS.
Les deux amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 39 rectifié ter est présenté par Mmes Lermytte et Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mmes Saint-Pé, Guidez et Josende et M. Longeot.
L’amendement n° 104 rectifié ter est présenté par MM. Chasseing, Médevielle et Rochette, Mme O. Richard et MM. Menonville, Buis, Nougein, Panunzi et Cadec.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Après l’article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-12-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1434-12- …. – Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé a conclu la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12-2, l’ensemble des professionnels de santé relevant d’une des conventions mentionnées aux articles L. 162-14-1 et L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale et les centres de santé relevant de l’accord mentionné à l’article L. 162-32-1 du même code en deviennent membres, sauf opposition de leur part effectuée dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Ces mêmes professionnels de santé peuvent à tout moment se retirer de la communauté professionnelle territoriale de santé à laquelle ils ont été rattachés. »
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte, pour présenter l’amendement n° 39 rectifié ter.
Créées en 2016 par la loi de modernisation de notre système de santé, les communautés professionnelles territoriales de santé constituent un dispositif souple à la main des professionnels pour répondre aux besoins de santé spécifiques d’un bassin de population.
Ces CPTS ont vocation à rassembler les « acteurs de santé » de leur territoire. En effet, elles se composent de professionnels des soins de premier ou de second recours, mais aussi hospitaliers, médico-sociaux et sociaux d’un même territoire. Ainsi contribuent-elles à une meilleure coordination de ces professionnels de même qu’à la structuration des parcours de santé des usagers, patients et résidents.
Il est donc essentiel que tous les acteurs de santé se regroupent et se coordonnent. À ce titre, cet amendement vise à rétablir l’article 3 rendant automatique l’adhésion à une CPTS, sauf opposition de leur part.
La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 104 rectifié ter.
Cet amendement vise à rétablir l’article 3 qui instaurait le rattachement automatique de tous les professionnels de santé aux CPTS, tout en conservant un droit de retrait à tout moment : il n’y a donc pas de contrainte. Les CPTS ne peuvent en effet fonctionner correctement qu’avec la participation de tous les professionnels libéraux. Leur rattachement automatique rendra les CPTS plus efficaces et garantira une meilleure coopération entre les soignants – ce qui devrait inciter les professionnels réticents à rester au sein de la CPTS.
Ces quatre amendements visent à rétablir l’article 3, qui a été supprimé par la commission.
La suppression de l’article 3 ne remet pas en cause la pertinence des communautés professionnelles territoriales de santé, dès lors que les professionnels de santé s’en saisissent, mais l’automaticité de l’inscription des professionnels de santé au sein d’une CPTS.
Il nous semble donc essentiel que les CPTS demeurent des outils de coordination à la main des professionnels, qui peuvent s’en emparer sur un territoire pour améliorer la coordination des soins et la structuration des parcours.
Conserver l’article 3 reviendrait à constituer des CPTS dont les professionnels de santé ne se saisiraient pas, et qui resteraient par conséquent des coquilles vides, à défaut de répondre aux problématiques liées à l’offre de soins dans les territoires.
Cela serait contre-productif et risquerait d’éloigner les professionnels de santé qui hésitent encore, ou qui n’ont pas le temps de s’impliquer dans les CPTS. En effet, je constate que dans certains départements, les CPTS sont absentes des zones où la densité médicale est la plus faible : c’est aussi cela, la réalité ! Imposer l’automaticité d’inscription du professionnel de santé au sein d’une CPTS est une fausse bonne idée.
J’émets donc un avis défavorable sur les amendements n° 183, 74 rectifié, 39 rectifié ter et 104 rectifié ter.
Le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 183 et 74 rectifié, et s’en remettra à la sagesse du Sénat sur les amendements n° 39 rectifié ter et 104 rectifié ter.
Pourquoi deux avis différents ? Parce que ces amendements ont un double objet. Ils visent d’abord à rétablir l’article 3 relatif à l’adhésion automatique des professionnels de santé à la CPTS. Comme Mme la rapporteure, je tiens à vous dire combien je partage votre ambition de renforcer les CPTS, dont les bénéfices sur les territoires sont incontestables. J’ai d’ailleurs lancé cet été le plan 100 % CPTS, qui vise à garantir une couverture de l’ensemble de la population par une CPTS et à consolider les missions et les outils de ces structures.
Cette adhésion automatique a fait l’objet de nombreux débats, au Sénat comme à l’Assemblée nationale, alors qu’elle est une incitation à fédérer la communauté des soignants d’un territoire. Certains ont pu y voir une forme de contrainte ; aussi, dans un esprit de consensus, je m’en remets sur ce point à la sagesse du Sénat.
Par ailleurs, vous proposez de renforcer la représentation des élus locaux dans la gouvernance des CPTS, ainsi que l’intégration systématique des établissements de santé et représentants des usagers au sein de ces dernières. Le dialogue entre les CPTS et les élus locaux est fondamental – nous avons eu l’occasion de le rappeler plusieurs fois ce soir –, notamment dans le partage d’éléments de diagnostic sur l’état de santé de la population du territoire comme des moyens à déployer pour y répondre. De nombreux dispositifs et instances ont d’ailleurs comme objet de consolider ce dialogue, notamment la participation des CPTS aux contrats locaux de santé et aux conseils territoriaux de santé renforcés dans leur mission et leur composition par l’article 1er.
En outre, de nombreuses CPTS intègrent déjà des établissements de santé et collaborent étroitement avec des associations représentant les usagers du système de santé. Si nous souhaitons les rendre aussi inclusives que possible, il est essentiel au respect de la philosophie du dispositif de ne pas imposer une liste obligatoire des membres de la CPTS.
En effet, je le redis : les CPTS doivent rester avant tout à la main des professionnels de santé, au risque d’être perçues comme un échelon administratif supplémentaire.
J’étais très favorable à la suppression de l’article 3, sans remettre en cause pour autant l’intérêt des CPTS, lorsqu’elles fonctionnent correctement et que les professionnels s’en sont emparés ; je partage les avis de Mme la rapporteure et de Mme la ministre à ce sujet. Nous en avons de très beaux exemples ; cependant, dans certains territoires, cela fonctionne moins bien.
Ces structures sont encore jeunes. Les maisons de santé pluriprofessionnelles ont mis du temps à émerger et à trouver leur public ; il en ira sans doute de même pour les CPTS, mais il serait contre-productif de rendre l’adhésion automatique. Laissons ces outils à la main des professionnels : le temps fera son œuvre, et le succès de certaines CPTS entraînera une extension du dispositif sur le territoire.
Mme Émilienne Poumirol. Nous sommes tous persuadés que les CPTS marchent bien seulement si des médecins volontaires et dynamiques font vivre le projet de territoire et se chargent de son organisation, laquelle est souvent complexe ; ainsi, sur mon territoire, la CPTS réunit déjà plus de 500 professionnels de santé, alors même qu’une commune de 10 000 habitants s’apprête à y adhérer.
Mme la ministre déléguée acquiesce.
Mais il me semble quand même que, sans obligation, nous ne parviendrons pas à atteindre l’objectif de couvrir 100 % du territoire. Je crains que nous ne soyons confrontés une nouvelle fois à un manque d’adhésion de la part des médecins, qui y voient une structure supplémentaire et une nouvelle charge administrative. Ils ne souhaitent pas s’impliquer dans la CPTS, alors que cette dernière défend des projets extrêmement intéressants.
Au nom de mon groupe, je suis donc favorable à une adhésion obligatoire, même si je suis consciente de la contradiction qui en résulte : l’adhésion est obligatoire, mais on peut s’en retirer à chaque instant !
Mme Véronique Guillotin sourit.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 39 rectifié ter et 104 rectifié ter.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L’amendement n° 51 rectifié bis, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, M. Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° La seconde phrase du premier alinéa est complétée par les mots : «, d’une maison de santé ou d’une convention entre professionnels de santé de soins de premier recours dont au moins un médecin généraliste de premier recours » ;
2° Après le deuxième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« À compter du 1er janvier 2026, l’exercice libéral de la médecine générale de premier recours est organisé sous la forme d’équipes de soins primaires. »
La parole est à Mme Émilienne Poumirol.
Cet amendement vise à mettre en place une organisation coordonnée du parcours de soins de premier recours – c’est mon dada.
Cette mesure a pour objectif de faciliter, pour chaque patient et dans chaque territoire, grâce au gain de temps médical et à la coordination entre les professionnels, une prise en charge par une équipe de soins de proximité.
L’exercice coordonné dans des équipes de soins primaires (ESP) pourra prendre la forme d’une convention d’équipe de soins primaires – il m’a été dit tout à l’heure que cela existait ; nous n’inventons rien ici –, d’une maison de santé pluriprofessionnelle – on connaît l’attachement que suscite ce dispositif – ou d’un centre de santé. Il faut que les territoires promeuvent un projet de santé, qui permette de faire évoluer la situation ; sans cela, nous nous retrouvons avec des coquilles vides. Nombre de communes ont construit des bâtiments sans pouvoir y faire venir de médecins, faute de projet de santé défendu par le territoire.
Cette nouvelle organisation de soins coordonnée centrée sur la répartition des actes entre le médecin traitant et les autres professionnels de santé au travers d’un protocole dûment établi par l’équipe permettra de dégager du temps médical en priorité pour les patients sans médecin traitant ou en affection de longue durée (ALD).
L’équipe de soins sera coordonnée par un médecin généraliste et devra être la plus inclusive possible, associant, le cas échéant, des spécialistes de second recours dont le rôle dans le parcours de soins est lui aussi important. Cette équipe soignante devra également être renforcée par des assistants médicaux et des infirmières de pratique avancée (IPA), dont l’importance sera capitale.
Cette coordination optimisée entre les professionnels de santé doit permettre une prise en charge plus adaptée des patients, en particulier de nouveaux patients n’ayant pas de médecin traitant référent : c’est le cas de 6 millions de Français. L’exercice isolé, tel qu’il a été pratiqué pendant des dizaines d’années, est maintenant terminé : il n’est plus souhaitable. Je crois en l’avenir des MSP ou des centres de santé, qui représentent un modèle d’exercice idéal.
La notion d’équipe de soins primaires n’est pas nouvelle : elle existe, mais elle n’est peut-être pas assez connue par les professionnels de santé. Il s’agit d’une simple association : il suffit de trois professionnels de santé pour se constituer en équipe de soins primaires.
Il serait intéressant que les guichets uniques départementaux, pour aider les professionnels de santé à s’installer, parlent aussi de ce dispositif, qui constitue un premier niveau de réponse.
Et ce sera moins complexe qu’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (Sisa) !
En effet ! Une équipe de soins primaires, c’est l’association de trois professionnels, c’est facile à créer, mais ce n’est pas assez connu. Une des missions des guichets uniques départementaux sera aussi l’information des professionnels sur les différents dispositifs et exercices coordonnés.
En revanche, votre amendement consiste à obliger l’exercice libéral de la médecine générale de premier recours à s’organiser sous la forme d’équipes de soins primaires. Dès lors que c’est une obligation, j’y vois une mesure de coercition ; aussi, fidèle à l’esprit dans lequel nous avons débattu précédemment, j’émets un avis défavorable.
Vous le savez, madame la sénatrice, je suis très favorable au développement de l’exercice coordonné, sous toutes ses formes. Les CPTS, dont nous venons de parler, les MSP et les centres de santé sont des outils efficaces pour améliorer l’accès aux soins des patients. C’est la raison pour laquelle nous défendons un plan de 4 000 MSP ainsi que le plan 100 % CPTS. J’aurai aussi l’occasion de vous présenter un plan sur les centres de santé, qui sont l’une des manières de répondre à la volonté des jeunes médecins de s’installer en tant que salariés.
L’équipe de soins primaires est une autre réponse. Cependant, nous manquons d’informations, peu d’études ayant été consacrées à ce sujet. Mais pour qu’elle marche, comme pour le reste, cette mesure ne doit pas faire l’objet d’une obligation, mais bien d’une adhésion volontaire du professionnel : il doit s’agir d’un projet mûri par les trois membres de l’équipe.
Je ne suis pas favorable à cette contrainte, car, dans cet exercice à trois – c’est-à-dire une équipe rétrécie –, elle risque d’avoir des effets encore plus délétères que dans d’autres domaines. Votre amendement ne me semble pas du tout adapté à l’objectif que vous visez : c’est la raison pour laquelle j’y suis défavorable.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 75 rectifié bis, présenté par Mme Micouleau, M. Burgoa, Mmes Bellurot, Bonfanti-Dossat et Borchio Fontimp, MM. Bouchet, Chatillon, Gremillet et Houpert, Mme Josende, M. Lefèvre, Mme Muller-Bronn, M. Piednoir et Mme Richer, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1434-12 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I de l’article L. 1434-12-2 du code la santé publique. »
La parole est à Mme Brigitte Micouleau.
Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre la CPTS, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
L’amendement n° 40 rectifié bis, présenté par Mme Lermytte, M. Chasseing, Mme Bourcier, MM. Wattebled, A. Marc et Brault, Mme Paoli-Gagin, MM. Capus et Verzelen, Mme L. Darcos, MM. Guerriau et Daubresse, Mmes Saint-Pé et Guidez, MM. Maurey, Folliot et Menonville, Mme Josende et M. Longeot, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le II de l’article L. 1434-12-2 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsque la communauté professionnelle territoriale de santé relève en tout ou partie de leur ressort territorial, le maire et le président de l’établissement public de coopération intercommunale à fiscalité propre concernés sont signataires de la convention mentionnée au I. »
La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte.
Cet amendement vise à rendre les élus locaux signataires des conventions conclues entre les communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé et la caisse primaire d’assurance maladie portant sur l’amélioration de l’accès aux soins, l’organisation de parcours de soins, le développement d’actions territoriales de prévention, le développement de la qualité et de la pertinence des soins, l’accompagnement des professionnels de santé sur leur territoire et la participation à la réponse aux crises sanitaires.
Pour atteindre ces objectifs, une articulation étroite est nécessaire avec le projet de territoire mis en place par les élus du bloc communal, afin que les synergies puissent être renforcées avec l’ensemble des compétences et prérogatives communales, intercommunales et métropolitaines dans les domaines du logement, de la mobilité, de l’action sociale, de la prévention, de la petite enfance, de l’éducation, etc.
Sans imposer aux CPTS d’aligner leur périmètre sur celui des contrats locaux de santé, cet amendement vise à renforcer la cohérence territoriale par l’association systématique des élus à l’action stratégique des CPTS.
Les CPTS sont des outils de coordination à la main des professionnels de santé. Il faut conserver cette logique ascendante. Les CPTS travaillent pour améliorer la coordination des soins ou la structuration des parcours sur un territoire. Ne complexifions pas les choses. Imaginez qu’une CPTS ne partage pas l’orientation du contrat local de santé élaboré par les élus : ce serait dommage.
La signature par le maire de la convention n’apporterait rien. Laissons donc la CPTS à la main des professionnels de santé et ne dissuadons pas ces derniers de s’impliquer dans ces communautés.
L’avis est défavorable.
Il est également défavorable.
Il est important, comme vient de le dire Mme la rapporteure, de préciser que les CPTS sont des outils à la main des professionnels de santé. Le travail des CPTS avec les collectivités territoriales est naturel, bien sûr, comme avec l’hôpital.
Ne faisons pas une institution de cette association conçue pour les professionnels de santé. Ce n’est pas ce que ces derniers nous demandent. Ils souhaitent travailler entre eux, avec les acteurs du territoire, pour apprendre à se connaître d’abord, pour apporter une réponse coordonnée à nos concitoyens ensuite.
Il est donc important, je le répète, de laisser cet outil à la main des professionnels.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 188 rectifié, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le quatrième alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :
« Un médecin ne peut cumuler plus de quatre années d’exercice au titre de remplaçant en libéral, à l’exclusion des remplacements effectués en application des circonstances définies :
« 1° Aux sixième et septième alinéas du présent article ;
« 2° Aux 7° et 8° de l’article L. 161-22 du code de la sécurité sociale ;
« 3° Dans le cadre des périodes de cumul d’une activité professionnelle et d’une pension de retraite telles que définies au deuxième alinéa de l’article L. 161-22 du même code. »
La parole est à Mme Anne Souyris.
Le présent amendement, fruit d’une proposition du groupe de travail transpartisan de l’Assemblée nationale sur les déserts médicaux, a pour objet de limiter la durée des remplacements en libéral à quatre ans dans la carrière d’un praticien.
On me rétorquera que cet amendement aurait pour effet de supprimer la souplesse du système ou qu’il serait coercitif – j’ai beaucoup entendu ce mot. Or il ne semble pas déraisonnable de considérer que, après des années d’études, après avoir eu la possibilité d’exercer quatre années en intérim et d’effectuer quatre années de remplacement, un professionnel devrait avoir trouvé un territoire sur lequel s’installer.
Autrement dit, le système de l’installation des praticiens doit être encadré. Cet amendement vise à proposer une solution raisonnable afin de favoriser l’installation durable de médecins.
Si l’on peut partager l’intention d’encourager les professionnels libéraux à s’installer, je ne pense pas que limiter les temps de remplacement constitue une solution efficace pour améliorer l’accès aux soins.
En effet, les remplaçants permettent souvent de maintenir une offre de soins dans des territoires sous-dotés. L’un des objectifs assignés à la quatrième année de diplôme d’études spécialisées de médecine générale est, précisément, d’améliorer la professionnalisation des étudiants et d’encourager à l’installation.
Enfin, certains médecins n’effectuent que des remplacements et soulagent bien les médecins généralistes installés en leur permettant de « souffler » de temps en temps.
La proposition qui nous est faite ici est une fausse bonne idée, la commission y est défavorable.
Comme tous ici, le Gouvernement partage la volonté de favoriser les installations durables, notamment dans les déserts médicaux.
Comme l’a dit Mme la rapporteure, la quatrième année a aussi pour but de permettre aux internes de se familiariser avec l’exercice de la médecine libérale afin de favoriser une installation rapide. Limiter la possibilité d’effectuer des remplacements ne me paraît pas être une bonne idée, bien au contraire. Les remplacements permettent de soulager les médecins installés, qui peuvent ainsi prendre des vacances, et d’assurer la continuité de la prise en charge. En outre, ils sont l’occasion pour les jeunes médecins de découvrir des territoires dans lesquels ils n’auraient pas eu l’idée de s’installer. Je pense ainsi aux territoires ultramarins.
Pour toutes ces bonnes raisons, nous émettons un avis défavorable sur cet amendement.
L ’ amendement n ’ est pas adopté.
L’amendement n° 112 rectifié ter, présenté par Mmes Sollogoub et N. Goulet, M. H. Leroy, Mme Guidez, M. Chasseing, Mme O. Richard, M. Canévet, Mme Gatel, MM. Guerriau, Menonville et Laugier, Mme Romagny, M. Lafon, Mme Josende, M. Anglars, Mme Perrot et MM. Levi, J.M. Arnaud, Hingray, Longeot et Gremillet, est ainsi libellé :
Après l’article 3
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 6323-1-12 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Après le II, il est inséré un paragraphe ainsi rédigé :
« II bis – Lorsque le centre de santé est placé hors de la convention en application des dispositions de l’article L. 162-32-3 du code de la sécurité sociale, le directeur général de l’agence régionale de santé peut prononcer la fermeture immédiate, totale ou partielle, de l’activité du centre et, lorsqu’elles existent, de ses antennes. » ;
2° Au III, après les mots : « du II », sont insérés les mots : « ou du III ».
La parole est à Mme Nadia Sollogoub.
Cet amendement tend à prévoir que le directeur général de l’ARS puisse prononcer dans certaines conditions particulières la fermeture immédiate, totale ou partielle, de certains centres de santé.
En effet, la procédure de déconventionnement des centres de santé par la caisse primaire d’assurance maladie n’entraîne pas directement la fermeture d’un centre de santé alors même que cette sanction est prise en raison de la violation des engagements prévus par l’accord national, en premier lieu pour fraude à l’assurance maladie.
Ainsi, si la fraude à l’égard des organismes de sécurité sociale constitue l’un des motifs de déclenchement d’une procédure de sanction par le directeur général de l’ARS au titre de l’article L. 6323-1-3 du code de la santé publique, cette procédure est longue, car elle respecte le principe du contradictoire, et mobilise des ressources humaines rares en agence, alors même que la fraude est avérée et le respect du contradictoire garanti par la procédure exécutée par l’assurance maladie.
De plus, si l’application des tarifs d’autorité à l’issue du déconventionnement du centre de santé dont les montants sont prohibitifs pour les patients peut entraîner la fermeture de la structure par son gestionnaire, cette fermeture n’est pas systématique et peut prendre un certain temps.
Enfin, la fermeture du centre de santé par le gestionnaire ne permet pas au directeur général de l’ARS de refuser l’ouverture d’un nouveau centre de santé par un même gestionnaire pendant huit ans, ce qui est possible dès lors que la fermeture est une décision de ce même directeur.
Nous comprenons l’intention de l’auteur de cet amendement, qui vise à renforcer les contraintes pesant sur les centres de santé déviants. Pour autant, il ne semble pas apporter en droit de solution nouvelle. Le directeur général de l’ARS peut déjà fermer un centre de santé pour un motif de santé publique.
La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Le Gouvernement émet pour sa part un avis favorable sur cet amendement, qui vise à garantir la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients des structures ayant été sanctionnées en raison de violations des engagements prévus par l’accord national avec l’assurance maladie.
Ces violations peuvent entraîner des dégradations de la qualité et de la sécurité des soins pratiqués au sein de ces structures. Il est donc préférable de pouvoir les fermer.
L ’ amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 3.
Mes chers collègues, je vais lever la séance. Nous avons examiné 91 amendements au cours de la journée ; il nous en reste 100 à étudier sur la proposition de loi.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 25 octobre 2023 :
À quinze heures :
Questions d’actualité au Gouvernement.
À seize heures trente et le soir :
Suite de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (texte de la commission n° 49, 2023-2024).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le mercredi 25 octobre 2023, à zéro heure quarante.
