Séance en hémicycle du 25 octobre 2023 à 21h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons l’examen de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 6.

Durant la suspension, la commission des affaires sociales s’est réunie pour examiner l’amendement n° 238, présenté par le Gouvernement.

Quel est donc l’avis de la commission sur cet amendement ?

La commission s’est en effet réunie durant la suspension pour examiner l’amendement du Gouvernement. Je ne reviendrai pas sur la méthode : nous avons tous, je pense, exprimé nos regrets.

Ainsi que je l’ai rappelé devant la commission, la vraie question politique qui se posait s’agissant du début de l’article 6 était celle de l’ouverture ou non d’un droit d’option au GHT. La commission a validé ce point la semaine dernière et maintient sans ambiguïté sa position.

La problématique soulevée par cet amendement est d’ordre juridique, et le débat porte sur des aspects techniques, plus que sur des points politiquement durs.

Depuis plusieurs semaines, la commission a cherché à clarifier certains éléments concernant les modalités concrètes de mise en œuvre de ce droit d’option. Je l’ai indiqué, nous avons regretté que le Gouvernement ait été aux abonnés absents à cet égard.

L’amendement n° 238 a un atout : le dispositif proposé répond aux préoccupations de nos collègues auteurs des amendements n° 22 rectifié bis, 32 rectifié quater, 92 rectifié et 200 quant au besoin d’une personnalité morale qui ne soit pas celle du droit commun. L’enjeu est d’éviter un chevauchement de cette personnalité morale et de celle des établissements publics. Je l’ai souligné, la commission a inscrit le principe de conciliation des prérogatives du groupement et de celles des établissements parties.

Dans cet amendement, il est envisagé d’aller plus loin, en prévoyant deux cas de personnalité, avec fusion, ou non, des établissements. Pour le cas hors fusion – le plus sensible –, la disposition prévue renvoie précisément à un modèle de regroupement de coopération sanitaire, cependant dérogatoire. Cette solution juridique me paraît a priori valable.

Toutefois, et nous en avons débattu en commission durant la suspension, j’ai quelques réserves sur cet amendement, au sujet des cas hors fusion, réserves que plusieurs de mes collègues partagent d’ailleurs. En particulier, les conditions d’éligibilité à cette personnalité morale me paraissent particulièrement restrictives. Or la position du Gouvernement en la matière n’évolue pas à ce stade. Il me semble qu’ouvrir ce droit aux seuls établissements déjà bien intégrés et dotés de commissions uniques conduirait à limiter très fortement le nombre de groupements auxquels nous offrons ce soir de nouvelles modalités. En d’autres termes, veillons à ne pas raffiner l’édifice juridique pour quelques établissements seulement.

Ce sont ici des questions dont j’aurais aimé discuter plus en amont avec les directeurs, les présidents de CME et la FHF, qui sont tout de même les principaux acteurs concernés. Je ne doute pas que la commission mixte paritaire nous permette d’ajuster la mesure avec nos collègues députés.

Sous ces réserves, la commission a, sur ma proposition, émis un avis favorable sur l’amendement n° 238 ; elle demande donc le retrait des amendements n° 22 rectifié bis, 32 rectifié quater, 92 rectifié et 200.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Madame la rapporteure, mesdames, messieurs les sénateurs, tout d’abord, je vous remercie d’avoir accepté que je vienne expliquer l’amendement n° 238 en commission ; nous souhaitions avant tout permettre aux GHT d’évoluer plus rapidement.

Je regrette tout comme vous que cet amendement ait été déposé aussi brutalement, si je puis m’exprimer ainsi, sans vous avoir été présenté au préalable.

Comme vous l’avez souligné, madame la rapporteure, nous allons continuer les échanges avec les fédérations et les directeurs d’hôpital pour avancer sur ces questions. Cependant, il me semblait important de pouvoir poser le principe du GCS. Le dispositif envisagé me paraît plus pertinent que les mesures proposées par les auteurs des amendements identiques n° 22 rectifié bis, 32 rectifié quater, 92 rectifié et 200, même si nous nous rejoignons sur les objectifs.

Monsieur Milon, l’amendement n° 22 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 22 rectifié bis est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 32 rectifié quater, monsieur Burgoa ?

Je le retire également, monsieur le président.

L’amendement n° 32 rectifié quater est retiré.

Qu’en est-il de l’amendement n° 92 rectifié, madame Guillotin ?

Je le retire aussi.

L’amendement n° 92 rectifié est retiré.

Quid de l’amendement n° 200, madame Souyris ?

Cet amendement était transpartisan : je vais donc le retirer. Néanmoins, considérant que la méthode est absolument inadéquate – quatre mois se sont écoulés entre le vote de la loi à l’Assemblée nationale en juin et son examen au Sénat ! –, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires s’abstiendra sur l’amendement n° 238.

L’amendement n° 200 est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 141.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote sur l’amendement n° 238.

Pour nous, la forme et le fond de cet amendement ne sont pas si dissociés.

Même si le dispositif envisagé à l’amendement n° 238 résout des questions techniques, il n’en demeure pas moins que c’est l’évolution des GHT qui est en question.

Comme vient de le souligner Mme Souyris, le texte a été adopté le 15 juin dernier à l’Assemblée nationale. Or, pendant quatre mois et dix jours, le Gouvernement n’a pas cru utile de proposer une modification. C’est la deuxième fois – sur l’article 4, puis sur l’article 6 – que des articles sont quasiment réécrits de fond en comble pendant la séance.

Pendant la discussion générale, le ministre de la santé – et je rends hommage à sa sincérité et son honnêteté – nous a en effet présenté des excuses quant aux conditions d’examen du texte. Mais il n’est pas possible pour nous de souscrire à de telles conditions de travail.

Là où la forme rejoint le fond, c’est que les intentions du Gouvernement ne sont absolument pas claires. Les deux articles en question concernent, d’une part, la permanence des soins des établissements de santé et, d’autre part, l’évolution des GHT, dont il faut souligner le polymorphisme : le bilan sur les fonctions supports ou sur les champs d’intervention est très hétérogène ! La méthode du Gouvernement sur ces deux articles traduit son hésitation : vous vous présentez devant le législateur, distribuez en catastrophe de nouvelles rédactions pendant la séance et obtenez l’accord de la commission réunie en urgence in extremis.

Il n’est pas possible de légiférer dans de telles conditions. Nous ne voterons donc pas cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 238.

L’amendement n° 59 rectifié, présenté par Mmes Le Houerou et Poumirol, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Supprimer les mots :

de l’ensemble

2° Après les mots :

parties et

insérer les mots :

sous réserve d’un avis favorable émis par délibération concordante de l’ensemble des conseils de surveillance, avec l’

La parole est à Mme Annie Le Houerou.

Je rejoins les propos de mon collègue. L’évolution des GHT est un enjeu majeur ; nous regrettons que le sujet soit traité d’une telle manière.

Cet amendement concerne l’obligation d’un accord unanime des membres du GHT pour obtenir la personnalité morale.

Dans l’article 6 de la proposition de loi, il est prévu d’accorder au GHT la possibilité de se doter de la personnalité morale. Cette mesure intéresse certains groupements souhaitant améliorer leur gestion.

La démarche a été proposée à plusieurs reprises par la Cour des comptes, selon laquelle l’absence de personnalité morale pour les GHT les prive de ressources juridiques et financières nécessaires à l’exécution des missions qui leur sont déléguées par les établissements signataires de la convention constitutive. La responsabilité de ces missions repose essentiellement sur l’établissement support, tandis que le GHT joue un rôle formel et qu’il est dépourvu des outils nécessaires à une gestion optimale.

Autoriser les GHT à acquérir la personnalité morale leur confère une identité juridique distincte, assortie de responsabilités redéfinies sur le plan légal et financier.

Toutefois, il est fondamental que cette démarche ne puisse être engagée qu’à la suite d’un accord unanime des membres du GHT, c’est-à-dire après avis favorable obtenu par délibération concordante de l’ensemble des conseils de surveillance des établissements qui le composent.

Cette condition garantit que la décision d’obtenir la personnalité morale soit partagée par l’ensemble des membres sans prédominance de l’établissement support. Une telle procédure préserverait l’unité et la cohésion au sein du groupement. Il s’agit d’une mesure de bon sens. Il est important que le projet de santé du territoire soit partagé par l’ensemble des membres du GHT.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

En commission, nous avons souhaité préciser dans le texte que l’accès à la personnalité morale ne peut résulter que d’une volonté conjointe des établissements.

C’est pourquoi nous avons précisé la semaine dernière qu’un décret en conseil d’État précisera « les conditions dans lesquelles un groupement hospitalier de territoire, sur demande conjointe de l’ensemble des établissements parties et accord du directeur général de l’agence régionale de santé, peut être doté de la personnalité morale ».

Le présent amendement vise à prévoir l’accord de l’ensemble des conseils de surveillance, une précision que je considère comme bienvenue. La commission s’était prononcée en faveur de l’amendement, sous réserve d’une rectification, que Mme Le Houerou a bien voulu apporter.

La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est en effet nécessaire que le conseil de surveillance des établissements membres du GHT puisse délibérer sur le fait de doter le groupement d’une personnalité morale.

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 59 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 189, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 9 à 12

Remplacer ces alinéas par cinq alinéas ainsi rédigés :

a) Après le 8°, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« …° Le plan pluriannuel d’investissement ;

« …° L’état des prévisions de recettes et de dépenses ;

« …° Le plan global de financement pluriannuel ;

« …° Le programme d’investissement. » ;

II. – Alinéa 24

Remplacer le mot :

avis

par le mot :

délibération

La parole est à Mme Anne Souyris.

Depuis 2009, la gouvernance des hôpitaux repose plus sur le directoire que sur le conseil de surveillance, dont la compétence de surveillance est, au fond, extrêmement réduite.

Ayant présidé le conseil de surveillance de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) durant six ans aux côtés de la maire de Paris, je peux en témoigner : pour redonner de l’intérêt aux conseils de surveillance et réinstaurer une démocratie sanitaire et sociale au sein des groupes hospitaliers universitaires (GHU), il faudrait leur permettre de s’exprimer clairement, et pas seulement par un simple avis sur l’ensemble des textes stratégiques, y compris financiers.

Cet amendement, me dira-t-on, induit un risque de blocage si les textes ne sont pas adoptés ? Tant mieux ! Sans cela, la présentation au conseil de surveillance des textes stratégiques ne revêt aucun enjeu, et écouter son avis n’a pas davantage d’intérêt. Et, au fond, quel conseil prendra vraiment le risque de bloquer son hôpital ?

L’amendement n° 237, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 9° Le bilan des actions mises en œuvre par l’établissement pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins, en lien avec la politique du groupement hospitalier de territoire. » ;

II. – Alinéa 12

Après le mot :

pluriannuel

insérer les mots :

, le plan pluriannuel d’investissement

III. – Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement est identique à l’amendement n° 207, que vous avez examiné en commission et qui a été retiré par erreur. Il vise à rééquilibrer les prérogatives stratégiques du conseil de surveillance, en renforçant son pouvoir délibératif en matière d’accès aux soins. Il tend également à rétablir la délibération du conseil de surveillance sur le bilan des actions mises en œuvre par l’établissement pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins.

En effet, la régulation d’un sujet aussi central par la simple information serait contraire au positionnement stratégique du conseil de surveillance.

Cet amendement vise également à positionner le programme pluriannuel d’investissement en avis aux côtés des événements relatifs à l’exploitation, afin d’avoir des prérogatives homogènes du conseil de surveillance sur les éléments du pilotage financier et d’éviter tout risque de blocage pour le fonctionnement des hôpitaux publics.

L’amendement n° 96 rectifié bis, présenté par M. Milon et Mmes Gruny, Deseyne et Lassarade, est ainsi libellé :

Alinéa 17

Après le mot :

bilan

insérer les mots :

élaboré conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement,

La parole est à M. Alain Milon.

Il s’agit d’améliorer l’alinéa 17 de l’article 6. En cohérence avec les textes législatifs et réglementaires issus de la mission Claris, cette précision vise à valoriser le travail mené conjointement par le directeur et le président de la CME pour améliorer l’accès aux soins et la gradation des soins, en lien avec la politique du groupement hospitalier de territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable sur l’amendement n° 189.

En effet, l’article 6 me paraît constituer une avancée pour les compétences et le rôle du conseil de surveillance en matière de contrôle et de pilotage stratégique des établissements de santé. Cependant, vous l’avez vu, la rédaction du texte initial a évolué dès l’Assemblée nationale, le rapporteur ayant bien entendu les alertes concernant les risques de blocage qui apparaîtraient en cas de rejet par le conseil de certains documents budgétaires indispensables à la gestion de l’établissement. Le présent amendement va très loin dans la redéfinition des missions du conseil de surveillance. Mais quid du fonctionnement de l’hôpital en cas de rejet de son état prévisionnel de recettes et de dépenses (EPRD), soit son budget ? Ce cas n’est pas envisagé. Or il y a un risque concret.

Il convient de préserver l’équilibre entre les rôles du conseil de surveillance et du directoire dans la gestion des hôpitaux. Chacun son rôle, chacun ses compétences.

L’amendement n° 237 vise à revenir sur les clarifications introduites par la commission ; je vous l’avoue, je le regrette. Le Gouvernement souhaite renvoyer à un avis, et non à une délibération, le plan pluriannuel d’investissement. Or cette délibération ne me paraissait pas bloquante et renforçait par ailleurs le rôle du conseil de surveillance sur les orientations financières de l’établissement. C’est au demeurant le sentiment qui ressort des auditions que j’ai menées avec les responsables de directions et des présidents de CME. À titre personnel, mais en cohérence avec l’avis que la commission avait émis sur l’amendement n° 207, je suis défavorable à cet amendement.

Enfin, l’amendement n° 96 rectifié bis, comme l’amendement n° 95 rectifié bis, que nous examinerons dans quelques instants, vise à insister sur le rôle du binôme formé par le directeur et le président de CME. La politique de l’établissement en matière d’accès aux soins et de gradation des soins est par nature médicale. La présentation des actions qui y ont trait doit donc être partagée entre les responsables administratifs et médicaux. C’est une demande de la conférence des présidents de CME. J’approuve donc une telle précision, qui met en valeur l’action conjointe du binôme. Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable sur l’amendement n° 189. La volonté que vous défendez est en contradiction avec la loi du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST), qui a positionné le conseil de surveillance comme une instance stratégique et de contrôle et non comme une instance gestionnaire. De plus, il existe un risque très sérieux de blocage de nature à entraver le bon fonctionnement des hôpitaux publics en cas de vote négatif.

Sur l’amendement n° 96 rectifié bis, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix l’amendement n° 189.

Je mets aux voix l’amendement n° 237.

Je mets aux voix l’amendement n° 96 rectifié bis.

L’amendement n° 95 rectifié bis, présenté par M. Milon et Mmes Gruny, Deseyne et Lassarade, est ainsi libellé :

1° Après l’alinéa 10

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le contrat de gouvernance élaboré par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement. » ;

2° Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 6143-7-3 est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« …. – Un contrat de gouvernance est élaboré par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement. Il associe à la charte de gouvernance mentionnée au III une feuille de route stratégique présentant chaque année les modalités de mise en œuvre du projet d’établissement, incluant notamment le projet de gouvernance et de management participatif, en prenant appui sur leurs responsabilités respectives et partagées. »

La parole est à Mme Chantal Deseyne.

Par cet amendement, nous proposons qu’un contrat de gouvernance soit élaboré par le directeur et le président de CME et présenté devant le conseil de surveillance. Ce contrat vise à consacrer un engagement sur les objectifs partagés de la gouvernance médicale et administrative de l’établissement devant la représentation hospitalière, mais aussi devant des représentants des élus et usagers.

Quel est l’avis de la commission ?

Une telle proposition prolonge l’une des recommandations du rapport Claris et va dans le sens d’une gouvernance médico-administrative partagée. Je note qu’elle est également soutenue par la conférence des présidents de CME des centres hospitaliers. Le dispositif proposé accompagne et approfondit la pratique de la charte de gouvernance, qui peine parfois à être mise en œuvre. Je suis favorable à la reconnaissance du rôle conjoint du binôme formé par le directeur et le président de CME, comme je l’indiquais lors de l’examen de l’amendement précédent.

Il s’agit ici de compléter la charte de gouvernance par une feuille de route stratégique coconstruite par le directeur et le président de CME et présentée par le binôme qui en est responsable au conseil de surveillance pour être votée. Cette démarche paraît bienvenue.

La commission a donc émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous partageons le fond et l’objectif à atteindre, puisque, lors de ses vœux aux soignants le 6 janvier dernier, le Président de la République a invité à favoriser ce travail conjoint entre le président de CME et le directeur d’hôpital.

Cependant, ce qui est envisagé dans l’amendement va plus loin que la charte, en visant à instaurer un contrat de gouvernance. Les travaux sur ce point sont en cours, avec toutes les parties prenantes : une telle proposition me paraît donc prématurée.

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 95 rectifié bis.

L’amendement n° 142, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Sur la base de ces observations, le directeur général de l’agence régionale de santé décline, le cas échéant, les moyens supplémentaires nécessaires pour améliorer significativement l’état de santé de la population ainsi que l’offre de soins du territoire.

La parole est à Mme Céline Brulin.

L’article 6 prévoit que le directeur général de l’ARS présente au moins une fois par an au conseil de surveillance des observations sur l’état de santé de la population et l’offre de soins du territoire dans lequel évolue l’établissement de santé publique.

La commission des affaires sociales a supprimé les dispositions précisant que le CTS élabore le projet territorial de santé et a ajouté que le directeur de l’ARS présente des observations sur l’état de santé de la population et sur la situation de l’offre de soins, notamment concernant l’organisation de la permanence des soins.

Notre amendement vise à préciser que ces observations s’accompagnent de propositions de moyens supplémentaires pour atteindre des objectifs d’amélioration de l’état de santé de la population et de l’offre de soins. Il s’agit, en quelque sorte, de sortir de la logique de cadrage des dépenses pour redonner un peu d’oxygène aux établissements de santé, qui subissent des enveloppes fermées et des objectifs toujours plus hauts.

Cet amendement fait écho à ce que l’Assemblée nationale vient de décider en refusant l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), ce qui témoigne, je le crois, d’un très grand malaise dans le secteur hospitalier.

Quel est l’avis de la commission ?

Le complément qu’il est proposé d’apporter me paraît d’une portée limitée : ce débat ne manquera pas d’avoir lieu sur le fondement de la présentation de l’état de santé de la population et de l’offre de soins disponible. Comment imaginer que le conseil de surveillance ne confronte pas les données présentées et n’interroge pas le directeur général de l’ARS ?

Par ailleurs, je pense qu’il faut éviter les lois un peu trop bavardes. L’offre de soins évoquée renvoie à la fois à l’offre disponible et à l’offre souhaitable : lorsque l’on parle de lits d’hôpitaux, c’est à la fois le capacitaire théorique, réel, et le besoin estimé qui sont étudiés.

Je pense que cet amendement n’apporte rien de plus au débat. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends l’intérêt d’un tel complément, mais, dans les faits, l’amendement est satisfait : les ARS siègent dans les conseils de surveillance, et tous les membres peuvent discuter ouvertement avec les représentants de celles-ci. Évitons les lois bavardes : l’intérêt est réel, mais cela se pratique déjà à chaque conseil de surveillance ; je peux en témoigner, car j’y siège régulièrement.

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 142.

Je mets aux voix l’article 6, modifié.

L’amendement n° 66, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Il s’agit d’un amendement de suppression : nous considérons que l’article 6 ter n’a aucun lien avec le texte.

Cependant, si Mme la rapporteure ou le Gouvernement parviennent à nous convaincre du contraire et nous démontrent que cet article, dont l’objet est de valider rétroactivement les résultats d’un concours pour l’accès au corps des directeurs d’établissements sanitaires sociaux et médico-sociaux, a un rapport avec la question de l’accès aux soins et de l’engagement territorial des professionnels, nous retirerons volontiers notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

D’une part, cet article n’a pas été considéré comme un cavalier législatif. D’autre part, une validation législative rapide est la seule mesure qui permette de sécuriser la situation professionnelle des trente-neuf lauréats du concours externe de directeur d’établissement sanitaire, social et médico-social de 2019.

Ceux-ci sont menacés par des recours relatifs à une irrégularité sur leur concours dont ils ne sont en rien responsables et qui pourraient les conduire à devoir renoncer à l’exercice du métier qu’ils pratiquent désormais depuis trois ans. Le principe de sécurité juridique, de même que l’intérêt général nous appellent à protéger leur situation professionnelle.

C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Pour rappel, la présente proposition loi a pour objet d’améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels. Or les personnes concernées sont chargées de la direction des établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux. Dans le cadre de leurs fonctions, ces directeurs participent ainsi pleinement à l’échelon territorial le plus fin à l’organisation de l’accès aux soins en faveur des populations fragiles accueillies dans ces structures.

Supprimer cet article reviendrait à ne pas pouvoir empêcher l’annulation de la nomination des trente-neuf directeurs concernés. Cela désorganiserait autant d’établissements, ce qui ne serait pas sans incidence sur la bonne prise en charge des populations qui y sont accueillies. Dans un contexte d’importantes difficultés en matière de recrutement des directeurs d’établissements sanitaires, sociaux et médico-sociaux, cette désorganisation serait nécessairement durable, là encore – je le répète – au détriment de la prise en charge de ces populations fragiles et de leur accès aux soins. J’espère vous avoir convaincus.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

M. Bernard Jomier. Je remercie Mme la rapporteure et Mme la ministre de leurs explications, qu’elles ne qualifieront pas elles-mêmes d’extrêmement convaincantes.

On comprend évidemment le problème que cet article vise à corriger. Je rappelle tout de même au Gouvernement qu’il dispose de l’outil que constituent les projets de loi « portant diverses dispositions », d’ordre social par exemple, pour régler ce genre de cas.

Or, ici, vous usez d’un faux nez et vous glissez une disposition gouvernementale dans un texte d’origine parlementaire. Toutefois, comme nous sommes de bonne composition, nous retirons notre amendement.

L’amendement n° 66 est retiré.

Je mets aux voix l’article 6 ter.

L’amendement n° 20 n’est pas soutenu.

L’amendement n° 60 rectifié, présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, MM. Jomier et Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat, M. Uzenat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – La section 5 bis du chapitre III du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 313-23-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 313 -23 -4. – Les établissements et services relevant des 1°, 4°, 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 peuvent avoir recours, dans le cadre des contrats de mise à disposition qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire, à des médecins, des infirmiers, des aides-soignants, des éducateurs spécialisés, des assistants de service social, des moniteurs-éducateurs et des accompagnants éducatifs et sociaux à condition que les contrats de missions conclus avec une de ces entreprises de travail temporaire soient limités à un nombre de jours par an déterminé dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« À titre dérogatoire, l’interdiction établie au premier alinéa du présent article ne s’applique pas aux contrats de mise à disposition de personnels dotés du statut d’étudiant en santé conclus avec des entreprises de travail temporaire établies en France ou à l’étranger.

« Les entreprises de travail temporaires mentionnées au même premier alinéa vérifient le respect de la condition fixée audit premier alinéa et en attestent auprès des établissements et services médico-sociaux au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« Ce décret prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté à l’interdiction prévue au présent article. »

II. – Le chapitre V du titre Ier du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi rétabli :

« CHAPITRE V

« Mise à disposition temporaire de professionnels de santé auprès des établissements de santé

« Art. L. 6115 -1. – Les établissements de santé et les laboratoires de biologie médicale ne peuvent avoir recours, dans le cadre des contrats de mise à disposition qu’ils concluent avec des entreprises de travail temporaire, à des médecins, des chirurgiens-dentistes, des pharmaciens, des sages-femmes ou des professionnels de santé relevant du livre III de la quatrième partie à condition que les contrats de missions conclus avec une de ces entreprises de travail temporaire soient limités à un nombre de jours par an déterminé dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

« Les entreprises de travail temporaires mentionnées au premier alinéa vérifient le respect de la condition fixée au même premier alinéa et en attestent auprès des établissements de santé et des laboratoires de biologie médicale au plus tard lors de la signature du contrat de mise à disposition. Les modalités d’application du présent alinéa sont déterminées par décret en Conseil d’État.

« Ce décret prévoit les sanctions applicables en cas de manquement constaté à l’interdiction prévue au présent article. »

III. – Les I et II du présent article s’appliquent aux contrats de mise à disposition conclus en application de l’article L. 1251-42 du code du travail à compter du premier jour du quatrième mois suivant la promulgation de la présente loi.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol.

Face à la pénurie de médecins que connaît la France, le recours à l’intérim par les établissements de santé et les établissements médico-sociaux a connu ces dernières années une croissance exponentielle.

Le recours à l’intérim a un impact financier majeur sur les budgets des établissements de santé et entraîne une déstabilisation des services hospitaliers et des équipes médicales et soignantes, susceptible de nuire à la qualité des soins.

Les dispositions de la loi Rist du 26 avril 2021 visant à lutter contre les dérives de l’intérim permettent notamment de bloquer les rémunérations, qui sont parfois indécentes, quand elles dépassent un plafond réglementaire ; ce dernier a été abaissé et mis en place au printemps dernier.

Néanmoins, il nous apparaît complémentaire de limiter l’exercice de l’intérim médical à un nombre de jours par an pour tous les professionnels, qu’ils soient médicaux ou paramédicaux.

Face au phénomène de « mercenariat médical » – je ne sais pas comment l’appeler autrement –, il est important de remettre l’éthique au cœur du fonctionnement des services hospitaliers et de valoriser les personnels qui s’impliquent durablement au sein des services.

Notre proposition vise donc les contrats d’intérim au sens strict du terme, c’est-à-dire ceux qui sont conclus par des agences d’intérim, et non l’ensemble des contrats courts ou des contrats de gré à gré conclus pour un remplacement. En effet, il nous semble que les agences d’intérim jouent un rôle délétère et qu’elles n’ont pas d’autre objectif que de faire du profit. Nous souhaitons lutter contre.

Quel est l’avis de la commission ?

Si je partage l’intention des auteurs de cet amendement, j’émets néanmoins un avis défavorable, car la demande est pleinement satisfaite par la rédaction de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Nous nous intéressons de près à la question de l’intérim dans les établissements publics hospitaliers, mais le problème, ce sont les établissements privés. N’étant soumis à aucune règle, ils attirent à eux tous les intérimaires du public.

J’ai demandé à la FHF Provence-Alpes-Côte d’Azur de réfléchir à une solution à ce problème, mais il n’y en a aucune, s’agissant d’un secteur privé et libéral.

Cet amendement est important, mais il entraînera très probablement un départ encore un peu plus massif des intérimaires vers le secteur privé.

Je mets aux voix l’amendement n° 60 rectifié.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 208, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2

1° Après la référence :

insérer la référence :

2° Remplacer les mots :

au cours des douze derniers mois. Cette durée est appréciée dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État qui tiennent compte des conditions préalables d’exercice de son activité par le professionnel.

par les mots :

appréciée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

II. – Alinéa 10

Remplacer les mots :

au cours des douze derniers mois. Cette durée est appréciée dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’État qui tiennent compte des conditions préalables d’exercice de son activité par le professionnel.

par les mots :

appréciée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à interdire l’intérim en début de carrière aux professionnels médicaux et paramédicaux.

L’intérim peut être nécessaire au fonctionnement de l’hôpital, mais il ne doit pas devenir la seule et unique pratique, notamment des jeunes professionnels. En interdisant l’intérim en début de carrière, nous entendons ne pas laisser se développer une culture de l’intérim dans l’exercice quotidien de la médecine.

Il s’agit d’une demande forte des professionnels de santé qui exercent dans les hôpitaux. Ils disent très clairement qu’il n’est pas facile de mener à bien des projets au sein d’un service avec des jeunes dont la seule vocation est de faire de l’intérim.

L’intérim peut être une réponse à certains moments, mais cela ne doit pas être la seule pratique dans les hôpitaux. Nous ne souhaitons pas qu’il se développe pour que les professionnels de santé puissent retrouver du sens à exercer leur métier.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 12 rectifié est présenté par Mmes Guidez et Antoine, M. J.M. Arnaud, Mme Billon, MM. Bleunven, Burgoa, Cadec, Canévet, Capo-Canellas, Chatillon, Chevalier, Cigolotti et Courtial, Mme L. Darcos, M. Delahaye, Mme de La Provôté, MM. Duffourg et Fouassin, Mme Gatel, MM. Guérini, Gremillet, Guerriau et Henno, Mmes Herzog, Jacques et Josende, M. Laugier, Mme Lermytte, MM. H. Leroy et Longeot, Mme Lopez, MM. P. Martin et Panunzi, Mmes Phinera-Horth, O. Richard, Romagny, Saint-Pé et Sollogoub et M. Wattebled.

L’amendement n° 67 est présenté par Mmes Poumirol et Le Houerou, M. Kanner, Mmes Canalès, Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Lubin et Rossignol, M. P. Joly, Mme Narassiguin, M. Ziane, Mme Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Blatrix Contat et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2

Après la référence :

insérer la référence :

La parole est à Mme Jocelyne Guidez, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié.

Le recours à l’intérim dans les établissements de santé, les établissements sociaux et médico-sociaux, publics et privés, n’a cessé de croître au cours des deux dernières décennies. Il a plus que doublé de 2000 à 2021 dans les établissements de santé et a été multiplié par dix dans les établissements du secteur social et médico-social.

L’objet du présent amendement est d’étendre le périmètre de cet article au champ des établissements accompagnant des enfants en situation de handicap ; ils connaissent les mêmes difficultés que le secteur médico-social. Une telle mesure est attendue par les acteurs du secteur.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 67.

Cet amendement vise à étendre le périmètre de la régulation de l’intérim au champ des établissements qui accompagnent des enfants en situation de handicap, ces établissements connaissant les mêmes difficultés que le secteur médico-social.

Une telle modification est très attendue par les acteurs du secteur. Des directeurs de ce type d’établissements m’ont sollicitée à plusieurs reprises, car ils n’arrivent plus à trouver des infirmières et des aides-soignantes. Les tarifs prohibitifs des intérimaires grèvent très lourdement leurs budgets.

Entre 2000 et 2021, le recours à l’intérim a doublé dans les établissements de santé en général, mais il a été multiplié par dix dans les établissements du secteur social et médico-social.

Madame la ministre, nous non plus ne voulons pas que les jeunes n’exercent qu’en intérim, mais le fait de cibler les jeunes paraît discriminatoire. Plusieurs mesures semblent les viser spécifiquement, ce qui est un peu gênant, alors qu’ils ne sont en rien responsables de la situation de pénurie dans laquelle nous nous trouvons.

Quel est l’avis de la commission ?

L’un des volets de l’amendement n° 208 porte sur la question de l’extension de la mesure aux établissements médico-sociaux d’enseignement, qui est traitée par les amendements n° 12 rectifié et 67 de Mmes Guidez et Poumirol ; j’y reviendrai.

Pour le reste, l’amendement du Gouvernement vise à revenir sur les dispositions adoptées la semaine passée, à savoir le plafonnement de l’intérim tout au long de la carrière. La commission n’interdit pas l’intérim en contrat de mise à disposition tout au long de la carrière ; elle le plafonne. C’est, me semble-t-il, une intention que vous pouvez partager, madame la ministre. Il s’agit de lutter contre le mercenariat. Pour cela, il faut interdire l’exercice exclusivement sous forme de mise à disposition. La commission est donc défavorable à cet amendement.

En revanche, la commission émet un avis favorable sur les amendements identiques n° 12 rectifié et 67. Il apparaît utile que la mesure d’encadrement de l’intérim vise un ensemble cohérent d’établissements médico-sociaux dans lesquels elle a vocation à s’appliquer.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements identiques n° 12 rectifié et 67 ?

Réguler l’intérim tout au long de la carrière n’est pas incompatible avec le souhait de ne pas développer la culture de l’intérim.

Je le répète, l’amendement du Gouvernement vise à interdire l’intérim en début de carrière. Il ne cible pas les jeunes. Simplement, il se trouve qu’on est plus jeune en début qu’en milieu de carrière.

Aujourd’hui, les jeunes souhaitent commencer par de l’intérim et ne font ensuite que de l’intérim. On voit bien le danger pour l’hôpital de ne disposer que de professionnels travaillant de façon intérimaire. Notre amendement vise donc à ne pas laisser s’installer la culture de l’intérim dès leur formation, en tout cas en début de parcours. Ce n’est pas incompatible avec ce que vous défendez, madame la rapporteure.

Le Gouvernement émet un avis favorable sur les amendements identiques n° 12 rectifié et 67.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Ce débat est fondamental. Il est difficile pour les jeunes, à la fin de leurs études, de choisir un endroit où enseigner de façon stable. Il s’agit là d’une évolution culturelle, madame la ministre. Lutter contre cette évolution finit par apparaître comme une mesure anti-jeunes.

On ne reproche pas à un jeune médecin libéral de faire des remplacements avant de décider où se fixer et s’installer. On estime que cette pratique est normale. Évidemment, si tous les médecins ne faisaient que des remplacements tout au long de leur vie professionnelle, ce serait compliqué ; plus personne ne s’installerait.

Cela étant, pourquoi refuserait-on la possibilité de faire de l’intérim à une infirmière ayant achevé ses études et ne souhaitant pas occuper immédiatement un poste fixe à l’hôpital ?

Il existe une autre solution : celle qu’a proposée Émilienne Poumirol. Pourquoi ne pas prévoir, y compris pour les jeunes, un nombre limité de jours d’intérim, qui serait fixé par décret ? Une fois le crédit épuisé, il ne serait plus possible de faire de l’intérim.

Les organisations de jeunes ont appelé à la suppression du dispositif que vous proposez, madame la ministre, parce qu’elles ont bien compris que les jeunes étaient visés, …

Non !

… comme le confirment vos propos. Vous indiquez ne pas vouloir que les jeunes entrent dans la vie professionnelle par l’intérim. Je vous dis qu’il faut respecter ce temps-là. Nous sommes en désaccord avec votre position.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Nous avons évidemment étudié avec attention la proposition que vous évoquez, mais il est techniquement impossible de contrôler le nombre de jours d’intérim effectués tout au long d’une carrière ; vous le savez très bien. Nous aurions aimé pouvoir retenir une telle solution, mais ce n’est pas possible.

La mesure que nous proposons n’est pas anti-jeunes ou anti-intérim. Un médecin qui effectue un remplacement travaille seul ; un intérimaire à l’hôpital travaille en équipe. Lorsque les équipes changent continuellement, il est difficile pour elles d’avoir des projets à l’échelle d’un service et de donner du sens à leur travail.

Notre amendement vise à répondre à une demande des professionnels en exercice, y compris des infirmières. Il est difficile pour les infirmières qui travaillent dans un service depuis quinze ans et qui changent continuellement de collègues de construire un projet d’équipe à l’échelle de leur service. Nous voulons pallier le manque de sens et d’attractivité de ces professions.

Je suis intimement persuadée que l’intérim n’est pas une manière d’exercer dans la durée. À un moment, on a envie de se poser, de s’installer. Notre amendement n’est donc pas une mesure anti-jeunes. Ne me faites pas dire ce que je n’ai pas dit !

L’intérim ne doit pas devenir le mode d’exercice par défaut. Pour conserver un travail en équipe, pour redonner du sens à l’échelle d’un service, on ne peut pas avoir des professionnels qui changent tous les jours ; ce n’est pas possible. Nous souhaitons préserver l’unité du service ; nous ne disons rien d’autre.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, ces amendements me posent problème. Je me demande s’ils ne seront pas contre-productifs. On l’a vu, l’intérim est possible dans le secteur privé, mais pas dans le secteur public.

Je ne sais pas si la proposition du Gouvernement constitue ou non une mesure anti-jeunes, mais elle pourrait bien devenir une mesure anti-secteur public ! Si l’on interdit l’intérim dans le secteur public aux jeunes en début de carrière pour ne pas leur donner l’habitude d’en faire, ils en feront dans le privé. Qu’est-ce que cela va changer ?

Voilà !

Je n’ai pas de position dogmatique sur ce sujet : je me demande juste si la mesure sera efficace ou contre-productive. Notre groupe s’abstiendra sur cet amendement.

Il serait bon de faire un bilan de la mesure, à l’issue d’une période d’un an ou deux, afin de savoir si elle a un impact positif sur l’intérim à l’hôpital public.

La parole est à Mme Béatrice Gosselin, pour explication de vote.

Que l’on soit jeune ou moins jeune, faire de l’intérim, c’est prendre le risque de déséquilibrer une équipe. Ce n’est confortable pour personne. La difficulté est la même dans le privé et dans le public. Je ne vois pas trop où est le problème.

Je mets aux voix l’amendement n° 208.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 12 rectifié et 67.

L’amendement n° 223, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Capacité des établissements à assurer leur activité au regard du nombre de professionnels de santé disponibles

La parole est à Mme la rapporteure.

Amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sommes défavorables à cet amendement, qui n’est pas à proprement parler seulement « rédactionnel ».

Vous proposez de remplacer le titre « Mise à disposition temporaire de professionnels de santé auprès des établissements de santé » par « « Capacité des établissements à assurer leur activité au regard du nombre de professionnels de santé disponibles ». Ce titre ne l’emporte pas sur les alinéas suivants, qui traitent exclusivement des questions de mise à disposition temporaire des professionnels de santé auprès des établissements de santé. De plus, et vous en conviendrez, ce titre ne saurait résumer à lui seul la capacité des établissements à assurer leur activité. Je propose de conserver la formulation actuelle de l’alinéa 8.

Je mets aux voix l’amendement n° 223.

Je mets aux voix l’article 7, modifié.

L’amendement n° 143, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

a) À la première phrase, après le mot : « privés », sont insérés les mots : « et établissements et services médico-sociaux » ;

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

L’article 8 prévoit la transmission des comptes certifiés des établissements de santé privés et des groupes les détenant aux juridictions financières et aux inspections générales.

La nécessité de renforcer les contrôles des cliniques privées et des groupes pouvant les détenir était apparue lors des auditions que la commission des affaires sociales a réalisées dans le cadre de ses travaux sur le contrôle des Ehpad.

L’affaire Orpea a démontré la dérive des Ehpad privés à but lucratif, les sociétés satellites et les sociétés mères tissant des liens tellement complexes qu’il est impossible pour les personnes chargées d’effectuer des contrôles de mener à bien leur mission.

Depuis le scandale Orpea, les contrôles des groupes privés exerçant dans le domaine sanitaire et social et bénéficiant de fonds publics ont été largement renforcés.

Notre amendement vise à préciser que les dispositions de l’article 8 s’appliquent également aux établissements et services médico-sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Selon moi, cet amendement est satisfait par le droit existant ; je vous renvoie aux articles L. 314-7 et suivants du code de l’action sociale et des familles. J’en demande donc le retrait ; faute de quoi l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Apourceau-Poly, l’amendement n° 143 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 143 est retiré.

L’amendement n° 175, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) À la dernière phrase, après le mot : « contrôle », sont insérés les mots : «, telle que la déclaration des liens d’intérêts mentionnée à l’article L. 1451-1 du présent code, » ;

La parole est à Mme Anne Souyris.

Cet amendement vise à renforcer le contrôle juridique et financier des établissements de santé privés. Il tend à prévoir la fourniture par ces établissements de la déclaration des liens d’intérêt, afin de prévenir les maltraitances, les fraudes et détournements de fonds publics.

Nous nous souvenons toutes et tous du scandale Orpea, ce gestionnaire d’Ehpad qui a réalisé 20 millions d’euros d’économies grâce à l’instauration d’une maltraitance. Les contrôles doivent être encore renforcés.

La proposition de loi permet de faire un grand pas en ce sens en étendant aux établissements de santé les dispositions prévues dans la loi de finances pour 2023.

Les établissements de santé ne devraient pas être à but lucratif. Il faut prévenir tout conflit d’intérêts en lien avec la gestion de ces établissements.

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne semble pas opportun de prévoir la liste des documents ayant vocation à être mis à disposition, au risque in fine d’être limitatif et de réduire en réalité les pouvoirs de contrôle des juridictions financières et des corps d’inspection. Soyons efficaces et pragmatiques.

Selon moi, les pouvoirs des juridictions financières et des corps d’inspection, clarifiés et renforcés aux articles 8, 8 bis et par l’amendement de la commission, couvrent le besoin de contrôle des établissements.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, je comprends que vous partagez notre objectif de renforcer le contrôle des établissements de santé privés à but lucratif.

Votre proposition est intéressante, mais elle mérite d’être expertisée. Il m’apparaît prématuré d’inscrire une telle obligation dans les textes avant un examen plus approfondi du sujet, les dirigeants des établissements de santé privés ne figurant pas aujourd’hui dans le champ de ceux qui doivent obligatoirement fournir une déclaration publique d’intérêt (DPI).

Sur le fond, nous cherchons à atteindre le même objectif. L’article 8, tel qu’il vous est soumis, renforce déjà considérablement les pouvoirs de contrôle sur ces structures.

Au bénéfice de ces explications, je vous prie de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Pour notre part, nous soutiendrons cet amendement, comme nous aurions soutenu celui du groupe CRCE-K s’il avait été maintenu, parce qu’il nous semble particulièrement important d’envoyer des signaux forts à l’ensemble des groupes et des fonds de pension qui ont racheté ces dernières années l’ensemble, ou quasiment l’ensemble des cliniques privées de notre territoire.

Chacun se souvient du rapport d’information de Bernard Bonne et de Michèle Meunier sur Orpea, mais nous connaissons d’autres dérives du même genre. La logique des groupes et des fonds de pension qui gèrent les cliniques privées repose sur la marchandisation de la santé, contre laquelle il nous faut lutter.

Je rappelle que sur le site internet de Ramsay Santé, il est question de « clients » et non de « patients ». Cette dérive est un grand danger. Aussi, il nous semble fondamental de lutter contre cette dérive marchande et de contrôler au maximum ces cliniques privées.

La parole est à M. Guy Benarroche, pour explication de vote.

Je soutiendrai évidemment cet amendement.

Je n’ai pas parfaitement compris l’argument de Mme la rapporteure. Il n’y a pas de raison de limiter le nombre de documents susceptibles d’être demandés. Établir une liste n’aurait donc pas d’effet limitatif, la déclaration des liens d’intérêts étant l’un des documents qui peuvent être demandés.

Madame la ministre, si nous voulons atteindre notre objectif, il faut s’en donner les moyens et faire savoir que le Gouvernement, sous l’impulsion des parlementaires, mettra en place un certain nombre de contrôles.

Je mets aux voix l’amendement n° 175.

Je mets aux voix l’article 8.

L’amendement n° 219 rectifié ter, présenté par Mmes Petrus, Jacques, Malet, Phinera-Horth et Tetuanui, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1442-5 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La mission de permanence des soins mentionnée à l’article L. 6314-1 commune à la Guadeloupe, à Saint-Barthélemy et à Saint-Martin peut comporter un volet particulier à ces collectivités. »

La parole est à Mme Annick Petrus.

Cet amendement tend à prévoir la modification des dispositions relatives à l’outre-mer du code de la santé publique.

La permanence des soins est un dispositif de prise en charge des demandes de soins non programmées par les médecins généralistes aux horaires de fermeture des cabinets libéraux, c’est-à-dire le soir, la nuit, le week-end et les jours fériés. Elle n’est pas mise en place à Saint-Martin, ce qui n’est pas du tout acceptable.

Ce dispositif est organisé par les agences régionales de santé avec l’aide des comités départementaux de l’aide médicale urgente, de la permanence des soins et des transports sanitaires (Codamups-ts).

Un cahier des charges régional de la permanence des soins, arrêté par le directeur général de l’ARS, porte les principes d’organisation et de rémunération de cette permanence sur le territoire régional.

Les territoires de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy, bien qu’ils soient devenus des collectivités d’outre-mer en 2007, sont restés rattachés à la Guadeloupe pour les questions de santé publique et donc à l’agence régionale de santé de Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy. L’agence de santé, dont le siège est en Guadeloupe, dispose d’une délégation territoriale pour ces deux îles.

Saint-Martin connaît des difficultés dans l’organisation de l’aide médicale d’urgence liées à son éloignement géographique. Il est donc essentiel d’y remédier.

Certes, une liste de médecins volontaires pour assurer les gardes est effective, mais la création d’une sous-commission locale de l’aide médicale d’urgence et de la permanence des soins n’a jamais abouti.

La création de cette structure sur le territoire de Saint-Martin permettra de mieux coordonner les propositions et les actions locales.

Cet amendement vise donc à améliorer les délais de réponse pour garantir la sécurité des soins dans les îles du Nord par la création d’un Codamups-ts spécifique. Son adoption permettrait de répondre à un besoin des Saint-Martinois. Surtout, la solution proposée permettrait d’éviter d’avoir à se rendre aux urgences du centre hospitalier Louis-Constant Fleming le soir, le week-end et les jours fériés.

Quel est l’avis de la commission ?

Je comprends la préoccupation de notre collègue de Saint-Martin concernant la bonne prise en compte des spécificités de Saint-Martin et de Saint-Barthélemy dans l’organisation de la permanence des soins.

Cette proposition accompagne les conclusions du comité interministériel sur les outre-mer. Je vous propose donc de soutenir l’initiative de nos collègues de Saint-Barthélemy et de Saint-Martin.

La solution ne consiste sans doute pas seulement à créer un Codamups-ts spécifique. Il faut aussi prévoir des dérogations au droit et des adaptations concrètes aux réalités des territoires.

Des sujets concrets ont déjà été évoqués au mois d’avril lors de la discussion d’une proposition de loi organique. Le Gouvernement est attendu sur ces sujets.

La commission émet un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous le savez, lors du comité interministériel sur les outre-mer qui s’est tenu en juillet dernier, le Gouvernement s’est engagé – c’est sa proposition n° 52 – à faire évoluer le cadre juridique applicable à l’ARS Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy.

Votre proposition maintient le caractère commun à la Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy de la mission de permanence des soins tout en prévoyant la possibilité d’une déclinaison particulière pour tenir compte des spécificités territoriales. Nous sommes donc favorables à votre amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 219 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 8.

L’amendement n° 210, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 8

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. - Après l’article L. 6151-3 du code de la santé publique, il est inséré l’article L. 6151-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 6151 -4. – Les personnels enseignants et hospitaliers titulaires et stagiaires mentionnés à l’article L. 952-21 du code de l’éducation sont affiliés pour la partie hospitalière de leur activité au régime de retraite complémentaire prévu à l’article L. 921-2-1 du code de la sécurité sociale. »

II. - Le deuxième alinéa du I de l’article 76 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Par dérogation au premier alinéa, sont exclus de cette assiette :

« 1° La participation d’un employeur public au financement d’un contrat collectif de protection sociale complémentaire auquel la souscription des agents est rendue obligatoire en application d’un accord prévu à l’article L. 827-2 du code général de la fonction publique ou de l’arrêté mentionné au II de l’article L. 4123-3 du code de la défense ;

« 2° Les éléments de rémunération perçus par les personnels enseignants et hospitaliers titulaires mentionnés à l’article L. 952-21 du code de l’éducation au titre de leur activité hospitalière. ».

III. - L’article 112 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est abrogé.

IV. - Les dispositions du présent article entrent en vigueur à compter du 1er septembre 2024.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à permettre aux personnels hospitalo-universitaires de cotiser pour leur retraite sur la totalité de leur rémunération.

En effet, ces agents, qui bénéficient à la fois d’une rémunération versée au titre de leur activité d’enseignement et de recherche et d’une rémunération versée au titre de leur activité hospitalière, ne cotisent jusqu’à présent pour leur retraite qu’au titre de leur seule activité universitaire.

La mise en place d’une cotisation au régime de l’institution de retraite complémentaire des agents non titulaires de l’État et des collectivités publiques (Ircantec) sur leurs émoluments hospitaliers permettra de corriger cette anomalie et de leur assurer un taux de remplacement similaire à celui des praticiens hospitaliers.

Cette évolution, préconisée dans le rapport remis par la professeure Catherine Uzan, apparaît indispensable pour maintenir l’attractivité des métiers hospitalo-universitaires. C’est la reconnaissance d’une juste retraite pour des personnels engagés au quotidien dans une triple mission d’enseignement, de recherche et de soins. C’est une mesure d’attractivité.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission partage le souci de valoriser les carrières hospitalières. Le présent amendement vise à corriger une inégalité : à salaire égal, les droits à pension des praticiens hospitalo-universitaires sont inférieurs à ceux des praticiens hospitaliers.

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement sous réserve d’une modification. En effet, l’amendement tend à prévoir l’affiliation à un régime de retraite. Il convient donc de prévoir l’inscription des dispositions codifiées au sein du code de la sécurité sociale, à l’article L. 921-2-1 ou dans un article nouveau qui le suivrait immédiatement.

Une question se pose néanmoins : à combien la différence de cotisations s’élève-t-elle pour les centres hospitaliers universitaires ?

Je mets aux voix l’amendement n° 210.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 8 bis.

L’amendement n° 224, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Après l’article 8 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code des juridictions financières est ainsi modifié :

1° À la première phrase des articles L. 111-7, L. 211-7 et L. 252-9-1, après le mot : « contrôler », sont insérés les mots : « les centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, » ;

2° Au premier alinéa de l’article L. 262-10, après le mot : « contrôler », sont insérés les mots : « les centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, » ;

3° À la première phrase de l’article L. 272-8, après le mot : « contrôle », sont insérés les mots : « sur les centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, ».

La parole est à Mme la rapporteure.

Il s’agit d’un amendement de clarification du champ du contrôle des juridictions financières sur les centres de santé.

Il ressort des échanges conduits avec la Cour des comptes que la compétence des juridictions financières en matière de contrôle des centres de santé n’est aujourd’hui pas explicitement reconnue. Or de récents scandales ont montré la nécessité de prévenir des dysfonctionnements importants dans leur gestion et des risques importants pour la qualité des soins.

Si la loi du 19 mai 2023 visant à améliorer l’encadrement des centres de santé a rétabli un agrément pour certaines activités et renforcé les pouvoirs de contrôle du directeur général de l’agence régionale de santé sur la gestion des centres et les pratiques sanitaires des professionnels qui y exercent, il convient d’assurer la compétence des juridictions financières sur des structures financées directement et indirectement par l’assurance maladie.

Le présent amendement vise ainsi à combler cette lacune.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Renforcer le contrôle des juridictions financières sur les centres de santé peut être un outil supplémentaire de lutte contre les dérives.

C’est la raison pour laquelle je suis favorable à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 224.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 8 bis.

La parole est à M. Fabien Genet, sur l’article.

Les articles 9 et 10 visent à mieux intégrer les praticiens à diplôme hors Union européenne, les Padhue, dans notre système de santé.

Je crois utile de rendre hommage à ces praticiens, qui représentent un pan peu connu de l’hôpital, pourtant indispensable à son fonctionnement. Dans de nombreux établissements, ce sont eux qui permettent le fonctionnement des services.

Reconnaissons que leur contribution au système de santé n’a pas toujours été reconnue à sa juste valeur, et la réforme introduite par la loi du 24 juillet 2019 visant à sécuriser leur statut et à leur apporter des garanties relatives aux deux années obligatoires de parcours de consolidation des compétences n’a pas tout de suite fonctionné correctement, c’est le moins que l’on puisse dire !

Notre commission des affaires sociales et sa rapporteure ont bien travaillé le sujet et amélioré les dispositions relatives aux Padhue.

Pour en revenir au contexte, je profiterai de l’examen de ces dispositions pour relayer de nouveau, comme tant de collègues sur ces travées, l’attente parfois désespérée des patients de nos déserts médicaux, qui n’ont plus de médecin traitant et qui se voient opposer des délais de plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste à plus de cent kilomètres de leur habitation.

Tous ces patients maltraités, voire pas traités du tout, par notre système de santé n’ont pas besoin de mathématiciens, madame la ministre, pour mesurer les besoins en médecins, en dentistes ou en psychiatres !

C’est pourquoi je vous alerte de nouveau sur les délais causés par les procédures d’accréditation de certains diplômés étrangers.

Mme Nathalie Goulet, sénatrice de l’Orne, a interrogé le Gouvernement hier soir sur le Centre national de gestion. Pour ma part, je vous ai déjà alertée sur l’attente de plusieurs mois, voire de plusieurs années, de praticiens relevant de la procédure dite Hocsman, dont le diplôme a été obtenu dans un État tiers reconnu par un État membre de l’Union européenne. Ces médecins attendent durant des mois la validation de leur dossier, alors que les patients ne se soignent pas.

Il y a donc urgence à favoriser leur exercice en France. C’est pourquoi, au-delà des mesures législatives qui seront examinées ce soir, nous vous demandons, madame la ministre, de tout mettre en œuvre pour permettre à ces centaines de médecins de soigner nos concitoyens dans les plus brefs délais, dans le respect, naturellement, des compétences et de la formation requise pour garantir la sécurité.

L’amendement n° 144, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 3 et 8

Après le mot :

médico-social

insérer les mots :

ou au sein des équipes de soins mentionnés à l’article L. 1411-11-1

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle à l’accise sur les tabacs prévue au chapitre IV du titre Ier du livre III du code des impositions sur les biens et services.

La parole est à Mme Céline Brulin.

La situation des Padhue est particulièrement grave et nécessite une intervention rapide du Gouvernement. En effet, à l’heure actuelle, des Padhue, qui sont en poste, sont menacés de voir leur contrat interrompu si leurs noms ne s’affichent pas sur la liste des prochains lauréats des épreuves de vérification des compétences.

Notre collègue vient de le rappeler à l’instant, les Padhue exercent dans nos hôpitaux, y compris lorsque des personnels soignants, pourtant tout à fait soucieux de l’intérêt général, démissionnent en raison de leurs conditions de travail et du manque de personnel.

Une triple épidémie – covid 19, bronchiolite et grippe – a submergé nos hôpitaux, où les Padhue ont effectué des gardes, des astreintes et des formations universitaires. Durant leurs congés, ces praticiens préparent les épreuves classantes, dans la peur de l’échec qui remettrait en cause leur statut. En effet, ils seraient, le cas échéant, contraints d’exercer en qualité de faisant fonction d’interne, pour 1 400 euros par mois.

Le maintien du statu quo actuel n’est pas tenable, ni pour les établissements de santé ni pour ces praticiens, auxquels on impose des contrats de travail très précaires, de gré à gré, qui s’accompagnent de salaires inacceptables.

Pourtant, nous le répétons tous, nous faisons face à une pénurie de médecins, et les réformes adoptées n’auront pas d’effet réel avant une dizaine d’années. Il y a donc urgence à sortir les Padhue de l’invisibilité et à régulariser leur situation.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage l’objectif de faciliter l’exercice en ambulatoire des Padhue qui ne disposent pas encore d’une autorisation de plein exercice. Toutefois, je crois que ceux d’entre eux qui bénéficient d’une attestation provisoire et qui n’ont pas encore réussi les épreuves de vérification des connaissances doivent profiter d’un niveau élevé d’encadrement.

La commission a donc facilité l’exercice des Padhue en ambulatoire, mais après la réussite aux EVC, les épreuves de vérification des connaissances, et le parcours de consolidation.

J’émets donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement, sur lequel je vais émettre un avis défavorable, n’a pas vraiment été défendu par Mme Brulin au cours de son intervention.

En effet, il tend à faciliter l’exercice en ambulatoire des Padhue avant même le passage de leurs examens. Sur ce point, nous partageons l’avis de Mme la rapporteure : si nous souhaitons développer la pratique des Padhue en ambulatoire, cela doit se faire après le stage en milieu hospitalier et la validation des EVC, tout comme c’est le cas pour nos étudiants.

S’agissant de la situation des Padhue, nous avons tous conscience de l’urgence d’agir. C’est la raison pour laquelle, depuis maintenant quinze mois, nous avons réglé la problématique des 3 000 Padhue qui étaient « en stock », si j’ose dire, avant l’adoption de la loi de 2019.

Les dispositions dont nous discutons ce soir dans le cadre de l’article 9 répondent aux préoccupations que vous avez exprimées dans vos propos liminaires, madame la sénatrice.

Je mets aux voix l’amendement n° 144.

L’amendement n° 102 rectifié ter, présenté par M. Chasseing, Mme Lermytte, MM. Médevielle et Rochette, Mme L. Darcos, M. Capus, Mme Paoli-Gagin, MM. Brault et Wattebled, Mmes Bourcier et O. Richard, MM. Menonville, Nougein, Levi, Panunzi et Cadec et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :

Alinéa 3, première phrase

Après les mots :

médico-social

insérer les mots :

, avec l’accord du médecin coordinateur ou du médecin traitant,

La parole est à M. Daniel Chasseing.

L’article 9 tend à faciliter l’exercice des médecins étrangers, appelés praticiens à diplôme hors Union européenne, ou Padhue, sur le territoire national, en créant une autorisation temporaire d’exercice en établissement de santé ou en établissement médico-social ou social, public ou privé, à but non lucratif.

Une telle autorisation permettra aux Padhue de s’inscrire dans une démarche de reconnaissance de leur diplôme par une commission nationale.

Cet amendement vise simplement à préciser que l’autorisation temporaire de travailler en établissement de santé ou dans le secteur médico-social pour les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes ne peut se faire qu’avec l’accord du médecin-chef de service ou du médecin coordinateur ou du médecin traitant.

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne paraît pas nécessaire, compte tenu des garanties existantes, de soumettre l’exercice des Padhue à l’avis préalable du médecin traitant ou du médecin coordonnateur.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je retire l’amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 102 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 120 rectifié, présenté par MM. Haye, Patriat et Lemoyne, Mme Schillinger, MM. Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mmes Havet et Duranton, M. Omar Oili, Mme Cazebonne, M. Fouassin, Mme Nadille, MM. Bitz, Buval, Kulimoetoke, Lévrier, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth et MM. Rambaud et Théophile, est ainsi libellé :

Alinéas 4 et 9

Compléter ces alinéas par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque le professionnel de santé exerce dans une zone mentionnée au 1° de l’article L. 1434-4, le renouvellement est automatique.

La parole est à M. Olivier Bitz.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je le retire, monsieur le président !

L’amendement n° 120 rectifié est retiré.

L’amendement n° 121 rectifié, présenté par MM. Haye, Patriat et Lemoyne, Mme Schillinger, MM. Iacovelli, Rohfritsch et Buis, Mmes Havet et Duranton, M. Omar Oili, Mme Cazebonne, M. Fouassin, Mme Nadille, MM. Bitz, Buval, Kulimoetoke, Lévrier, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth et MM. Rambaud et Théophile, est ainsi libellé :

I.- Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le professionnel de santé a satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées à l’article L. 4111-2 avant la fin de l’échéance de l’autorisation temporaire d’exercice, et sauf opposition expresse de l’autorité compétente, l’autorisation temporaire d’exercice est automatiquement renouvelée en autorisation individuelle d’exercice telle que mentionnée au I du même article L. 4111-2.

II.- Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque le professionnel de santé a satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées à l’article L. 4221-12 avant la fin de l’échéance de l’autorisation temporaire d’exercice, et sauf opposition expresse de l’autorité compétente, l’autorisation temporaire d’exercice est automatiquement renouvelée en autorisation individuelle d’exercice telle que mentionnée au premier alinéa du même article L. 4221-12.

La parole est à M. Olivier Bitz.

Je retire également cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 121 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 13 est présenté par M. Bonneau.

L’amendement n° 170 rectifié ter est présenté par Mmes Berthet, Muller-Bronn et Jacques, M. Favreau, Mmes Aeschlimann et Dumont et M. Sido.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8, première phrase

Supprimer les mots :

dans un établissement public ou un établissement privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social,

L’amendement n° 13 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 170 rectifié ter.

L’article 9 de la proposition de loi crée une autorisation provisoire d’exercice pour les praticiens à diplôme hors Union européenne recrutés dans les établissements de santé.

Or c’est l’ensemble des métiers de la pharmacie qui rencontre des difficultés importantes de recrutement, et les besoins en pharmaciens sont également très forts pour l’officine, la distribution en gros et l’industrie.

Cet amendement a donc pour objet de ne pas restreindre ce dispositif aux établissements de santé et d’étendre l’autorisation provisoire à d’autres métiers de la pharmacie. Je pense aux pharmaciens d’officine et d’établissements pharmaceutiques, de l’industrie et de la distribution en gros, à l’exclusion bien sûr des biologistes médicaux exerçant dans des laboratoires privés, et cela afin d’éviter de créer une disparité avec les médecins biologistes de ville qui ne pourraient pas bénéficier de ce dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission sera favorable à cet amendement, compte tenu des tensions démographiques que connaît la profession. L’offre paraît en effet particulièrement fragile dans certains territoires et dans tous les métiers de la pharmacie.

J’émets donc un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement sera défavorable à cet amendement, pour la raison invoquée tout à l’heure à propos des médecins : l’autorisation devra intervenir au bout des treize mois, pas avant.

Une fois que les pharmaciens, tout comme les médecins, auront validé leurs EVC et se seront formés à l’hôpital, ils pourront pratiquer. Il s’agit d’établir un parallélisme et une égalité de traitement entre les professionnels de santé.

Je mets aux voix l’amendement n° 170 rectifié ter.

L’amendement n° 114 rectifié bis, présenté par Mme Lassarade, M. Milon, Mme Micouleau, MM. Daubresse, Panunzi, Cadec, Burgoa, D. Laurent, de Nicolaÿ, Genet et Belin, Mme Demas, M. Pointereau, Mme Joseph, MM. C. Vial, Cambon, Perrin, Rietmann et Sido et Mme Bonfanti-Dossat, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

dans le respect de l’autonomie de gestion de l’ensemble des établissements de santé

La parole est à M. Alain Milon.

L’article 9 tend à créer une nouvelle autorisation provisoire d’exercice pour les praticiens à diplôme hors Union européenne en établissement de santé, en établissement médico-social ou social, public ou privé à but non lucratif.

Les centres de lutte contre le cancer, les CLCC, sont concernés par cette mesure. Il est nécessaire que l’application de ces dispositions se fasse dans le respect de l’autonomie des CLCC.

À titre d’exemple, le statut de praticien associé octroyé aux médecins étrangers est accordé à la suite d’un parcours de consolidation de compétences pouvant être réalisé au sein d’un centre de lutte contre le cancer.

Or, à la suite de ce parcours, le praticien étranger est automatiquement affecté dans le CHU de la subdivision locale et ne peut être mis à disposition d’un CLCC que par voie de convention entre celui-ci et le centre hospitalier public.

Il s’agit d’un exemple des mesures d’application qui empêchent les centres de lutte contre le cancer, établissements se consacrant entièrement au service public de la santé, de recruter directement ces praticiens. Ce type de schéma ne doit évidemment pas s’étendre à d’autres dispositifs.

Cet amendement vise donc à garantir que les textes d’application de ces dispositions respecteront l’autonomie de tous les établissements de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon cher collègue, l’effet juridique de cet amendement paraît incertain. Au surplus, les CLCC sont bien inclus dans les organismes susceptibles de recevoir des Padhue bénéficiant de l’attestation temporaire.

La commission vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, elle se verrait contrainte d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est sensiblement le même que celui de la commission.

Il me semble en effet que l’amendement est d’ores et déjà satisfait, dans la mesure où les CLCC figurent bien dans la liste des établissements concernés, dans le cadre d’une autonomie de gestion de l’ensemble des établissements de santé.

Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Milon, l’amendement n° 114 rectifié bis est-il maintenu ?

Je vais évidemment retirer cet amendement. Toutefois, je le précise, il a été inspiré par les centres de lutte contre le cancer. Il faudra donc vérifier ce point de près.

Cela dit, je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 114 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l’article 9, modifié.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 148, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La sous-section 2 de la section 3 du chapitre Ier du titre II du livre IV du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile est complétée par un article L. 421-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 421 -13 -1. – L’étranger qui occupe, dans un établissement public ou privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social, un emploi pour une durée égale ou supérieure à trois mois au titre d’une des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du code de la santé publique, qui est titulaire de l’attestation prévue aux articles L. 4111-2-1 et L. 4221-12-1 ou des dispositions dérogatoires liées aux territoires mentionnés à l’article L. 4131-5 du même code et dont la rémunération est supérieure à un seuil fixé par décret en Conseil d’État se voit délivrer une carte de séjour pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de treize mois, renouvelable.

« L’étranger qui bénéficie d’une décision d’affectation, d’une attestation permettant un exercice temporaire ou d’une autorisation d’exercer mentionnées aux articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du même code, qui occupe un emploi au titre des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-12-1 dudit code et dont la rémunération est supérieure au seuil prévu au premier alinéa du présent article se voit délivrer une carte pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de quatre ans.

« Les cartes mentionnées aux deux premiers alinéas permettent l’exercice de l’activité professionnelle ayant justifié leur délivrance. »

La parole est à Mme Céline Brulin.

Comme j’ai eu l’occasion de le dire lors de la discussion générale, la suppression de cet article par la commission des affaires sociales du Sénat, qui a souhaité le renvoyer en discussion dans le cadre de l’examen du projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration, n’est pas une bonne nouvelle à nos yeux.

En effet, nous craignons une instrumentalisation des praticiens étrangers qui exercent dans nos hôpitaux, nos cabinets et nos Ehpad dans des conditions pourtant bien différentes de leurs confrères diplômés dans l’Union européenne.

Selon nous, cette inégalité reposant sur la nationalité et non pas sur les compétences n’est pas acceptable, et encore moins dans le contexte de pénurie que nous connaissons.

Nous considérons que la question des conditions de séjour des Padhue doit faire l’objet d’un débat à l’occasion de l’examen d’un texte sur la santé, et non pas sur le contrôle de l’immigration.

La précarité administrative rencontrée par de nombreux médecins, qui portent à bout de bras, je l’ai dit, nos hôpitaux publics, ne justifie pas l’ajout d’une précarité administrative.

Pour ces raisons, nous proposons d’abaisser à trois mois l’occupation d’un emploi dans un établissement public ou privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social, pour bénéficier d’une carte de séjour pluriannuelle nommée « talent-professions médicales et de la pharmacie », d’une durée maximale de treize mois.

Par ailleurs, nous considérons que cette durée de treize mois est insuffisante et devrait a minima être étendue au nombre de droits à concourir aux épreuves de vérification des compétences de la personne.

Les trois amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 88 rectifié est présenté par Mme Guillotin, M. Bilhac, Mme M. Carrère, M. Daubet, Mme N. Delattre, M. Fialaire, Mme Girardin, MM. Gold, Grosvalet, Guérini et Laouedj, Mme Pantel et M. Roux.

L’amendement n° 176 est présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel.

L’amendement n° 209 est présenté par le Gouvernement.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

La sous-section 2 de la section 3 du chapitre Ier du titre II du livre IV du code de l’entrée et du séjour des étrangers et du droit d’asile est complétée par un article L. 421-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 421 -13 -1. – L’étranger qui occupe, dans un établissement public ou privé à but non lucratif de santé, social ou médico-social, un emploi pour une durée égale ou supérieure à un an au titre d’une des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-1 du code de la santé publique, qui est titulaire de l’attestation prévue aux articles L. 4111-2-1 et L. 4221-12-1 du même code et dont la rémunération est supérieure à un seuil fixé par décret en Conseil d’État se voit délivrer une carte de séjour pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de treize mois.

« L’étranger qui bénéficie d’une décision d’affectation, d’une attestation permettant un exercice temporaire ou d’une autorisation d’exercer mentionnées aux articles L. 4111-2 et L. 4221-12 du même code, qui occupe un emploi au titre des professions mentionnées aux articles L. 4111-1 et L. 4221-12-1 dudit code et dont la rémunération est supérieure au seuil prévu au premier alinéa du présent article se voit délivrer une carte pluriannuelle portant la mention “talent-professions médicales et de la pharmacie” d’une durée maximale de quatre ans.

« Les cartes mentionnées aux deux premiers alinéas permettent l’exercice de l’activité professionnelle ayant justifié leur délivrance. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 88 rectifié.

L’article 10 prévoit la création de deux cartes de séjour pluriannuelles « talent-professions médicales et de la pharmacie », pour répondre au besoin de recrutement des praticiens diplômés hors de l’Union européenne dans les établissements de santé, publics ou privés à but non lucratif.

La première est d’une durée de treize mois pour les Padhue ayant obtenu l’autorisation d’exercice temporaire créée à l’article 9. La seconde est d’une durée de quatre ans, pour ceux qui ont réussi les épreuves de vérification des connaissances.

Notre commission a supprimé cet article, considérant que ces dispositions relèvent de la compétence de la commission des lois, qui les a d’ailleurs supprimées à l’occasion de l’examen du projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration.

Nous pensons au contraire que la question des conditions de séjour des Padhue, qui sont devenus indispensables au fonctionnement de certains de nos établissements de santé, doit être examinée à l’occasion d’un texte sur la santé. C’est pourquoi nous proposons de réintroduire cet article.

Sans doute conviendrait-il également d’avoir une réflexion éthique sur les Padhue. En effet, à l’échelon européen, on observe un transfert des compétences, qui se fait au détriment de certains pays. Ainsi, les médecins moldaves sont aspirés par la Roumanie, tandis que les médecins roumains viennent chez nous… Quant aux médecins français, ils vont au Luxembourg ou en Suisse. Sans doute devrions-nous, un jour, débattre de ces questions et nous interroger sur l’éthique de ce grand marché.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour présenter l’amendement n° 176.

Cet amendement vise à rétablir la création d’une nouvelle carte de séjour pluriannuelle portant la mention « talent-professions médicales et de la pharmacie », avec un périmètre élargi.

Nous manquons de professionnels de santé. Nous avons besoin de permettre à des professionnels de santé étrangers de venir en France et d’y vivre dignement. C’est une demande des acteurs du secteur et c’est une demande du groupe écologiste.

On me dira qu’il s’agit d’une question traitée par la commission des lois. Toutefois, il s’agit également d’une question de santé et d’accès aux soins dans la dignité, surtout dans une démocratie.

Me réjouissant que le Gouvernement ait déposé un amendement identique, je vous invite, mes chers collègues, à adopter ces dispositions.

La parole est à Mme la ministre déléguée, pour présenter l’amendement n° 209.

Aux yeux du Gouvernement, il est indispensable de rétablir l’article 10. Il s’agit, comme cela vient d’être dit, d’un sujet de santé et d’accès aux soins.

Tous, ici, vous nous avez au moins une fois sollicités pour un problème de Padhue dans l’un de vos hôpitaux. La carte de séjour « talent-professions médicales et de la pharmacie » ne concernera que les Padhue, c’est-à-dire les médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes et sages-femmes diplômés en dehors de l’Union européenne.

La délivrance de cette carte sera encadrée par une procédure précise.

Tout d’abord, la carte de séjour de treize mois ne pourra être donnée qu’après l’obtention d’une autorisation d’exercice temporaire de treize mois donnés par le directeur général de l’ARS, après avis d’une commission composée de professionnels de santé.

Pour ce faire, le directeur général de l’ARS et cette commission se seront assurés de la contractualisation du Padhue avec un établissement de santé ou médico-social français, public ou privé à but non lucratif, où le besoin en ressources humaines médicales est avéré.

Ensuite, la carte de séjour « talent-professions médicales et de la pharmacie » de treize mois est assortie d’une obligation d’inscription à la procédure des EVC, avec la possibilité de renouveler une fois à ce titre de séjour de treize mois en cas de premier échec aux EVC.

Enfin, la carte de séjour « talent-professions médicales et de la pharmacie » de quatre ans ne serait délivrée qu’aux Padhue lauréats de ces EVC et intégrant un parcours de consolidation, qui aboutira finalement à l’obtention de la reconnaissance du titre de médecin en France.

Créé en 2016, le passeport « talent », maintenant appelé « carte de séjour talent », est destiné aux étrangers qui souhaitent, par leur dynamisme et leur talent, contribuer à l’attractivité de la France. Il s’agit d’un dispositif permettant d’obtenir directement un titre de séjour pluriannuel de la durée du contrat de travail, évitant ainsi les procédures de renouvellement de titre de séjour.

Jusqu’à présent, les Padhue ne pouvaient pas bénéficier de ce dispositif. Or, dans un contexte de forte tension sur les ressources médicales, les Padhue contribuent pleinement au maintien de l’offre de soin dans de nombreux territoires, et la capacité à attirer des professionnels médicaux étrangers très qualifiés et à faciliter leur maintien sur le territoire constitue un levier d’amélioration de l’accès aux soins.

C’est pourquoi la création de cette carte de séjour talent dédiée aux Padhue est indissociable des procédures portées par les articles 9 et 10 bis, qui permettent de mettre en œuvre une régulation de l’intégration des Padhue dans notre système de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces dispositions touchent aux conditions de séjour des Padhue. Elles étaient incluses dans le projet de loi pour contrôler l’immigration, améliorer l’intégration déposé par le Gouvernement. Elles relèvent de la compétence de la commission des lois, qui les a examinées et amendées.

Ces mesures trouveraient davantage leur place dans le projet de loi relatif à l’immigration que dans un texte relatif au système de santé. C’est la raison pour laquelle la commission les a supprimées.

J’émets donc un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 148 ?

Le Gouvernement demande le retrait de l’amendement n° 148, au profit des amendements identiques n° 88 rectifié, 176 et 209.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

En tant que président de la commission des affaires sociales, je veux rappeler que la position exprimée par la commission sur ces amendements ne porte pas sur le fond.

Nous considérons que ce sujet doit être renvoyé à la commission des lois, d’autant qu’un texte dont cette instance a été saisie sera examiné dans quinze jours. Il ne s’agit donc pas de dire : « Un jour, nous serons amenés à traiter ce sujet ! »

Ainsi, par cohérence avec cette ligne d’organisation, nous avons pris la décision de supprimer cet article. Je le répète, il ne s’agit pas d’une position sur le fond. La commission des lois doit être aux premières lignes sur cette thématique.

Je mets aux voix l’amendement n° 148.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 16 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 88 rectifié, 176 et 209.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 17 :

Le Sénat n’a pas adopté.

En conséquence, l’article 10 demeure supprimé.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 14 est présenté par M. Bonneau.

L’amendement n° 169 rectifié ter est présenté par Mmes Berthet, Jacques et Muller-Bronn, M. Favreau, Mme Aeschlimann, M. Sido et Mme Dumont.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au dernier alinéa de l’article L. 4221-1, les mots : « à l’article L. 4221-2 » sont remplacés par les mots : « aux articles L. 4221-2 et L. 4221-4 » ;

2° L’article L. 4221-4 est ainsi modifié :

a) Après le mot : « pharmacien », la fin du premier alinéa est supprimée ;

b) Aux deuxième et dernier alinéas, les mots : « l’un de ces États » sont remplacés par les mots : « un État membre de l’Union européenne ou un autre État partie à l’accord sur l’Espace économique européen » ;

3° À l’article L. 4221-9, après les mots : « l’un de ces États » sont insérés les mots : « à l’exclusion de ceux prévus à l’article L. 4221-4 ».

L’amendement n° 14 n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 169 rectifié ter.

À ce jour, les pharmaciens non européens diplômés au sein d’un État membre de l’Union européenne doivent obligatoirement passer par le Centre national de gestion (CNG) pour obtenir une autorisation d’exercice en application de l’article L. 4221-9 du code de la santé publique – cet article concerne tous les diplômes européens, conformément à la directive 2005/36/CE.

En 2009, la condition de nationalité a été levée pour toute personne titulaire d’un diplôme français et pour les titulaires d’un diplôme européen eux-mêmes ressortissants d’un État membre de l’Union européenne ou assimilés.

L’amendement que je propose vise à permettre aux pharmaciens dont les compétences sont déjà reconnues de s’inscrire directement au tableau de l’ordre national des pharmaciens.

Une inscription à ce tableau est toujours soumise à une vérification de la compétence du professionnel demandeur : diplôme, expérience professionnelle, niveau de langue. En revanche, l’obtention d’une autorisation d’exercice resterait obligatoire pour les professionnels ressortissants d’un État autre que les États membres de l’Union européenne ou assimilés ne bénéficiant pas d’un diplôme européen à reconnaissance automatique.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans la mesure où la condition de nationalité demeure applicable aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes titulaires d’un diplôme européen à reconnaissance automatique, la commission n’a pas souhaité modifier les règles applicables aux pharmaciens.

Elle demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Berthet, l’amendement n° 169 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 169 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 150, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la procédure simplifiée d’autorisation de plein exercice basée sur le principe des listes d’aptitude établies par des commissions territoriales d’autorisation d’exercice à titre provisoire des praticiens de santé à diplôme hors Union européenne en Guyane, Martinique, Guadeloupe, Saint-Martin et Saint-Barthélemy, et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

Le rapport évalue les conséquences en matière de continuité et d’accès aux soins pour les populations et la possibilité de pérenniser le dispositif au-delà de 2025.

Le rapport évalue enfin l’opportunité de généraliser la procédure simplifiée d’autorisation d’exercice à l’ensemble du territoire.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Il s’agit d’une demande de rapport, je vous prie de m’en excuser ! En fait, c’est pour nous une manière de demander que soit évaluée la procédure simplifiée d’autorisation de plein exercice à titre provisoire des praticiens à diplôme hors Union européenne qui a été mise en œuvre dans les Antilles et en Guyane.

Une telle évaluation doit permettre d’envisager de généraliser cette procédure à l’ensemble du territoire et à l’ensemble des Padhue.

Je rappelle qu’un décret du 31 mars 2020 a instauré une procédure particulière pour les Antilles-Guyane, créant une liste d’aptitude pour 400 praticiens. Seulement, cette procédure d’autorisation d’exercice n’est que temporaire : elle arrive à son terme le 31 décembre 2025.

Madame la ministre, pouvez-vous apporter une réponse à ces praticiens dont le renfort a permis de surmonter la crise de la covid ? Devront-ils quitter notre territoire après le 31 décembre 2025 ou pourront-ils continuer d’exercer, en outre-mer, mais également en métropole ?

Cette procédure mise en place en situation d’urgence semble avoir fait ses preuves ; aussi les Padhue proposent-ils de généraliser le dispositif à la métropole, afin de le pérenniser, ce qui permettrait de sortir les praticiens concernés de la précarité administrative.

Quel est l’avis de la commission ?

Je laisse Mme la ministre répondre à notre collègue.

Pour le reste, conformément à sa doctrine habituelle, la commission a émis un avis défavorable sur cette demande de rapport.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vais émettre un avis défavorable, puisqu’il s’agit d’une demande de rapport.

Nous sommes toutefois d’ores et déjà favorables à une prolongation du dispositif au-delà du 31 décembre 2025 et soutenons un amendement en ce sens. Cette volonté s’appuie sur un bilan de la mesure et sur une évaluation des renforts médicaux nécessaires dans ces territoires.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Madame Brulin, l’amendement n° 150 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 150.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 149, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 3 et 20

Supprimer les mots :

, majoritairement composée de professionnels de santé et

II. - Alinéa 10

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

et les mots :

la commission mentionnée au premier alinéa émet un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences et peut décider de la réalisation d’un stage complémentaire

par les mots et la phrase :

une commission régionale comprenant des professionnels de santé décide de la réalisation d’un stage complémentaire et émet un avis sur l’aptitude du lauréat candidat à exercer. La commission mentionnée au premier alinéa peut décider la réalisation d’un stage complémentaire.

La parole est à Mme Silvana Silvani.

Notre groupe a rencontré des praticiens diplômés hors Union européenne, et les échanges que nous avons eus témoignent du caractère totalement inacceptable de leur situation administrative et professionnelle.

Je souhaite vous faire part, mes chers collègues, de quelques-unes de ces situations.

Premier exemple, le docteur A – appelons-le ainsi –, effectue des gardes et des astreintes dans un hôpital d’Île-de-France. Il forme des internes et les « séniorise » en l’absence des titulaires, alors que lui-même est sous le coup d’un non-renouvellement de contrat au 31 décembre suivant.

Ce praticien, qui prend en charge des gardes de services entiers lorsque le médecin senior est absent, perçoit un salaire de 2 100 euros par mois.

Deuxième exemple, la docteur L est elle aussi sous le coup d’un non-renouvellement de contrat. Elle exerce en psychiatrie et, sur son temps personnel, suit un cursus de master à l’université. La seule chose qui lui est proposée est de passer d’un contrat de praticien attaché au statut de faisant fonction d’interne. En l’absence de places disponibles en psychiatrie, elle a dû passer les épreuves de vérification des compétences de médecine générale et ne pourra s’inscrire aux épreuves de vérification des connaissances de psychiatrie qu’en 2025.

Troisième exemple, le docteur C, praticien à Cayenne, ne peut actuellement exercer en plein exercice que s’il demeure aux Antilles-Guyane, et cela seulement jusqu’en décembre 2025. Après cette date, il ne sait pas s’il pourra continuer d’exercer ou s’il devra quitter le territoire guyanais.

Ces trois situations différentes le montrent, les conditions d’exercice des Padhue sont difficiles et se doublent d’un quotidien administratif kafkaïen : rémunération en deçà de leur qualification, …

Il faut conclure, ma chère collègue !

… contrats précaires dans le temps et relation déséquilibrée avec les directions d’hôpitaux, qui les confrontent à un chantage – exercer au rabais comme interne ou bien quitter le territoire.

Vous avez épuisé votre temps de parole, ma chère collègue.

L’amendement n° 213, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Remplacer le mot :

deux

par le mot :

trois

et les mots :

la commission mentionnée au premier alinéa émet un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences et peut décider de la réalisation d’un stage complémentaire.

par les mots et la phrase :

une commission régionale comprenant des professionnels de santé décide de la réalisation d’un stage complémentaire et émet un avis sur l’aptitude du lauréat candidat à exercer. La commission mentionnée au premier alinéa peut décider de la réalisation d’un stage complémentaire.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement est à peu près identique à celui qui vient d’être présenté, mais je ne pense pas le défendre tout à fait de la même façon…

Il s’agit de rétablir la rédaction de l’article 10 bis de la proposition de loi avant son examen par la commission des affaires sociales du Sénat, notamment pour ce qui est de la commission d’autorisation d’exercice chargée de porter un avis sur la poursuite du parcours de consolidation des compétences des lauréats des épreuves de vérification des connaissances.

Cet amendement vise à écrire dans la loi que cette commission est régionale et qu’elle est composée de professionnels de santé. L’objectif est d’installer cette commission à une échelle régionale et, ainsi, de fluidifier la gestion des dossiers quant à la détermination du parcours pédagogique des Padhue – les cas cités par Mme la sénatrice Silvani ont montré combien un tel effort était nécessaire.

La commission chargée d’émettre un avis final d’autorisation d’exercice restera une commission de niveau national.

L’idée est de pourvoir à la réduction des délais, qui sont trop longs, comme cela a été souligné à juste titre un peu plus tôt au cours du débat à propos des délais d’instruction du CNG. Je rappelle néanmoins que le CNG a dû, ces derniers mois, examiner le stock qui n’avait pas été traité en 2019, en 2020 et en 2021…

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements ont pour objet de revenir sur la rédaction du texte de la commission.

J’émets donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 149 ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 149.

Je mets aux voix l’amendement n° 213.

L’amendement n° 163, présenté par M. Théophile, Mme Nadille, M. Bitz et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 18

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les personnes autorisées à exercer en application des dispositions de l’article L. 4131-5 du code de la santé publique et justifiant de cinq années d’exercice dans les territoires mentionnés à ce même article, à condition d’être lauréates des épreuves de vérification des connaissances peuvent être dispensées du parcours de consolidation des compétences prévu au cinquième alinéa du présent article. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre du présent alinéa. » ;

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Depuis 2020, des médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes sont autorisés à exercer dans certains territoires d’outre-mer en vertu du système dérogatoire prévu à l’article L. 4131-5 du code de la santé publique. Ces professionnels exercent dans des structures de santé et contribuent à dispenser des soins de qualité dans des territoires qui en manquent parfois cruellement.

Le présent amendement tend ainsi à valoriser cet engagement et cette expérience, en instituant un traitement différencié pour ceux qui justifient de cinq années d’exercice dans ces territoires.

Sans revenir sur le principe du concours, nous proposons que la commission nationale d’autorisation d’exercice, qui donne son avis, puisse se prononcer sur un lauréat des épreuves de vérification des connaissances avant même la réalisation du stage d’évaluation prévu dans la procédure de droit commun. La commission nationale d’autorisation d’exercice pourra dès lors soit attribuer l’autorisation d’exercice soit prescrire un stage, avant de se prononcer de nouveau.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans la mesure où la durée minimale de cinq ans ici retenue paraît offrir des garanties suffisantes et se révèle très supérieure à celle des parcours de consolidation des compétences (PCC), la commission a émis un avis favorable sur cet amendement, dont l’adoption est susceptible de contribuer à répondre aux besoins importants constatés dans ces territoires.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous proposez de dispenser du parcours de consolidation des compétences les praticiens disposant d’une autorisation d’exercice en application du dispositif dérogatoire mis en œuvre dans certains territoires d’outre-mer, justifiant de cinq années d’exercice et ayant réussi les EVC.

En effet, les praticiens relevant de ce dispositif doivent pouvoir bénéficier d’un traitement différencié. Durant ces années, les professionnels visés ici exercent dans des structures de santé et participent à dispenser des soins de qualité sur les territoires de la République. Ils ont par ailleurs pu acquérir une solide connaissance du système de santé français.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 163.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 225, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 18

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le parcours de consolidation de compétences mentionné aux cinquième, sixième et septième alinéas du présent I peut notamment être réalisé au sein des établissements de santé publics ou privés à but non lucratif de santé, des établissements sociaux ou médico-sociaux ou au sein des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3. »

II. – Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le parcours de consolidation de compétences mentionné au cinquième alinéa peut notamment être réalisé au sein des établissements de santé publics ou privés à but non lucratif de santé, des établissements sociaux ou médico-sociaux ou au sein des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3. »

La parole est à Mme la rapporteure.

Le présent amendement vise à autoriser les Padhue à réaliser les parcours de consolidation des compétences (PCC) préalables à leur autorisation de plein exercice en ambulatoire au sein de maisons de santé pluriprofessionnelles ou de centres de santé.

Les Padhue pourront ainsi, durant leur parcours de consolidation des compétences, contribuer à améliorer l’accès aux soins dans certains territoires.

Les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé constituent des structures d’exercice coordonné particulièrement intégrées, au sein desquelles les professionnels de santé partagent souvent une patientèle commune. Ils paraissent ainsi offrir le niveau d’encadrement indispensable à l’organisation de ces parcours de consolidation des compétences.

L’amendement n° 215 rectifié, présenté par MM. Bitz et Patriat, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 18

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le parcours de consolidation de compétences mentionné aux cinquième, sixième et septième alinéas peut notamment être réalisé au sein des établissements de santé publics ou privés à but non lucratif de santé, des établissements sociaux ou médico-sociaux ou au sein des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3. »

La parole est à M. Olivier Bitz.

Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 216 rectifié. En effet, ces deux amendements visent à élargir la liste des lieux dans lesquels peuvent être effectués les stages réalisés par les Padhue dans le cadre de leur parcours de consolidation des compétences.

Nous proposons que ces stages puissent être réalisés dans les établissements de santé publics ou privés à but non lucratif, comme c’est actuellement le cas, mais également, pour ce qui est des Padhue médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes, dans les maisons de santé pluriprofessionnelles et les centres de santé, ainsi que, pour ce qui est des Padhue pharmaciens et sages-femmes, dans les officines.

L’amendement n° 216 rectifié, présenté par MM. Bitz et Patriat, Mme Havet et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :

« Le parcours de consolidation de compétences mentionné au cinquième alinéa peut notamment être réalisé au sein des établissements de santé publics ou privés à but non lucratif de santé, des établissements sociaux ou médico-sociaux ou au sein des structures d’exercice coordonné mentionnées aux articles L. 6323-1 et L. 6323-3. »

Cet amendement est déjà défendu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 215 rectifié et 216 rectifié ?

Ces deux amendements tendent, comme celui de la commission, à autoriser l’exercice en ambulatoire durant les parcours de consolidation des compétences. Le premier vise les médecins, les chirurgiens-dentistes et les sages-femmes, le second les pharmaciens.

Leurs dispositions ne s’écartent de celles de l’amendement de la commission que sur des aspects rédactionnels. J’en demande donc le retrait au profit de l’amendement n° 225, dont l’adoption répondrait au souhait, qui s’est exprimé tout à l’heure, de permettre aux Padhue d’exercer en ambulatoire.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons tenu cette position depuis le début de nos débats en séance : élargir le périmètre des stages, c’est aussi permettre, à l’avenir, des installations dans d’autres territoires. Nous sommes donc cohérents avec ce que nous avons défendu.

Il s’agit de permettre, après validation des EVC, donc après une première phase de treize mois passés dans un établissement, l’élargissement du périmètre des terrains de stage. Ainsi nous donnons-nous une chance supplémentaire d’améliorer la réponse aux besoins de santé sur tous les territoires en créant cette faculté, qui n’est pas une obligation.

J’émets donc un avis favorable sur ces trois amendements.

Monsieur Bitz, les amendements n° 215 rectifié et 216 rectifié sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, monsieur le président.

Les amendements n° 215 rectifié et 216 rectifié sont retirés.

Je mets aux voix l’amendement n° 225.

L’amendement n° 171 rectifié ter, présenté par Mmes Berthet, Muller-Bronn et Jacques, M. Favreau, Mmes Aeschlimann et Dumont et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 24

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- à la deuxième phrase, remplacer le mot : « Ils » par les mots : « Pour les établissements de santé, les lauréats »

La parole est à Mme Martine Berthet.

Cet amendement a pour objet de préciser que seuls les lauréats qui souhaitent exercer en établissement de santé sont affectés sur un poste par décision du ministre de la santé ou, sur délégation, du directeur général du Centre national de gestion.

Une telle précision permettra de ne pas restreindre le bénéfice de ce dispositif aux établissements de santé, c’est-à-dire d’étendre cette autorisation d’exercice aux autres métiers de la pharmacie.

Quel est l’avis de la commission ?

Mes chers collègues, plusieurs amendements que la commission vous a invités à adopter visent à prévoir explicitement la possibilité d’une affectation en ambulatoire.

Le présent amendement apparaît par conséquent largement satisfait. J’en sollicite le retrait ; à défaut, l’avis de la commission serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Berthet, l’amendement n° 171 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 171 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 164, présenté par M. Théophile, Mme Nadille, M. Bitz et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

…) Avant le dernier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les personnes autorisées à exercer en application des dispositions de l’article L. 4221-14-3 du code de la santé publique et justifiant de cinq années d’exercice dans les territoires mentionnés à ce même article, à condition d’être lauréates des épreuves de vérification des connaissances peuvent être dispensées du parcours de consolidation des compétences prévu au cinquième alinéa du présent article. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre du présent alinéa. »

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Les dispositions de cet amendement font pendant à celles de l’amendement n° 163 que je viens de présenter. Elles ont pour objet les pharmaciens visés à l’article L. 4221-14-3 du code de la santé publique.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme tout à l’heure pour l’amendement n° 163, et pour les mêmes raisons, j’émets un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, pour les mêmes raisons.

Je mets aux voix l’amendement n° 164.

Je mets aux voix l’article 10 bis, modifié.

L’amendement n° 162, présenté par M. Théophile, Mme Nadille, M. Bitz et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Après l’article 10 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 4131-5 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, l’année : « 2025 » est remplacée par l’année : « 2030 » et les mots : « et de la Martinique » sont remplacés par les mots : «, de la Martinique et de Mayotte » ;

b) Les deuxième à quatrième alinéas sont remplacés un alinéa ainsi rédigé :

« Une seule commission territoriale d’autorisation d’exercice est constituée pour la Guyane, la Martinique, la Guadeloupe, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon. » ;

c) Au huitième alinéa, les mots : « des commissions territoriales constituées » sont remplacés par les mots « de la commission territoriale constituée » ;

2° L’article L. 4221-14-3 est ainsi modifié :

a) Au premier alinéa, l’année : « 2025 » est remplacée par l’année : « 2030 » et les mots : « et de la Martinique » sont remplacés par les mots : «, de la Martinique et de Mayotte ».

b) Les deuxième à quatrième alinéas sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« Une seule commission territoriale d’autorisation d’exercice est constituée pour la Guyane, pour la Martinique, pour la Guadeloupe, pour Mayotte et pour Saint-Pierre-et-Miquelon. » ;

c) Au huitième alinéa, les mots : « des commissions territoriales » sont remplacés par les mots : « de la commission territoriale ».

La parole est à Mme Solanges Nadille.

Cet amendement de mon collègue Dominique Théophile vise à faire évoluer le dispositif dérogatoire d’autorisation de plein exercice applicable aux Padhue souhaitant exercer en outre-mer.

Les directeurs généraux des agences régionales de santé de la Guadeloupe, de la Guyane et de la Martinique, ainsi que le représentant de l’État à Saint-Pierre-et-Miquelon, peuvent en effet, depuis 2020, autoriser des praticiens étrangers à exercer dans une structure de santé déterminée.

L’objet de cet amendement est triple.

Premièrement, la dérogation serait étendue à Mayotte, où les besoins sont particulièrement importants

Deuxièmement, compte tenu de son bilan positif et pour satisfaire les besoins en renforts médicaux, le dispositif existant serait prolongé pour cinq ans, c’est-à-dire jusqu’en 2030.

Troisièmement, et dans un souci de simplification des procédures administratives, serait créée une commission territoriale unique d’autorisation d’exercice pour la Guyane, la Martinique, la Guadeloupe, Mayotte et Saint-Pierre-et-Miquelon.

Quel est l’avis de la commission ?

Compte tenu des besoins importants constatés dans ces territoires, comme à Mayotte, et dans la mesure où elle a jugé que la fusion des deux commissions serait une mesure utile de simplification administrative, la commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’extension du dispositif à Mayotte au regard des besoins en ressources médicales qui s’y expriment, d’une part, et sa prolongation jusqu’en 2030, d’autre part, paraissent répondre utilement aux enjeux de ces territoires, s’agissant d’une mesure dont l’évaluation a démontré l’efficacité.

J’émets donc un avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 162.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 10 bis.

L’amendement n° 145, présenté par Mmes Brulin, Apourceau-Poly, Silvani et les membres du groupe Communiste Républicain Citoyen et Écologiste – Kanaky, est ainsi libellé :

Après l’article 10 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport examinant sous quelles conditions en termes de moyens humains et financiers, mais également en termes d’organisation, pourrait être rétablie l’obligation de permanence des soins sur l’ensemble du territoire.

La parole est à Mme Céline Brulin.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable également.

Je mets aux voix l’amendement n° 145.

L’amendement n° 193, présenté par Mmes Souyris et Poncet Monge, MM. Benarroche, G. Blanc et Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique et Gontard, Mme Guhl, MM. Jadot et Mellouli, Mme Ollivier, MM. Parigi et Salmon et Mmes Senée et M. Vogel, est ainsi libellé :

Après l’article 10 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur la possibilité de déployer à titre expérimental des Écoles normales des métiers de la santé, véritables lycées spécialisés post-baccalauréat, permettant d’assurer la diversification sociale et territoriale des étudiants accédant aux filières de formation médicales et paramédicales. Au sein de l’Assemblée nationale, ce rapport fait l’objet d’un examen par les commissions des affaires sociales et des affaires culturelles et de l’éducation.

La parole est à Mme Anne Souyris.

Madame la rapporteure, je sais bien que la position constante de la commission est de ne pas demander de rapport au Gouvernement.

Mes chers collègues, ne trouvez-vous pas que la création d’écoles normales des métiers de la santé serait une bonne idée pour faire face à la pénurie de soignantes et de soignants et pour répondre à la nécessité d’accroître nos capacités de formation aux métiers de la santé et du secteur médico-social ? Nous avons besoin d’un effort massif, symbolique et significatif en matière de formation de soignantes et de soignants.

Il y a là, pour notre société, un enjeu majeur, comme l’était la formation d’institutrices et d’instituteurs sous la IIIe République. Mettons donc dans la formation des soignants les moyens qu’a pu mettre la IIIe République dans les écoles normales d’instituteurs !

Cette question mérite d’être étudiée par le Gouvernement.

Quel est l’avis de la commission ?

Sans surprise, puisqu’il s’agit d’une demande de rapport, l’avis de la commission est défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 193.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la proposition de loi, je donne la parole à M. Patrice Joly, pour explication de vote.

Nous voilà parvenus au terme de l’examen d’un texte qui ne contenait pas les réponses attendues, ses dispositions n’étant pas à la hauteur des besoins des populations situées dans les territoires sous-dotés.

Ce texte avait été enrichi, modestement, mais utilement, par les nombreux amendements adoptés par l’Assemblée nationale. Deux jours de débats ici, le Gouvernement étant soutenu par la majorité sénatoriale – ou peut-être est-ce l’inverse… –, ont anéanti les quelques avancées obtenues pour leur substituer des dispositions certes utiles, mais insuffisantes, relatives aux moyens matériels, aux procédures de concertation et de consultation, aux CTS, aux CPTS et à l’exercice coordonné.

Il n’y a donc rien de suffisant dans ce texte, au regard des besoins en personnel médical qui sont les nôtres dès aujourd’hui ou qui le seront dès demain, et non dans trois ans, dans huit ans, dans onze ans, comme je l’ai entendu.

En conséquence, je ne voterai pas ce texte indigent.

Faut-il rappeler que, dans les territoires ruraux, l’espérance de vie est de deux ans inférieure à la moyenne nationale et que cette différence est liée en particulier aux difficultés d’accès à la médecine, comme l’a démontré une étude de l’Association des maires ruraux de France (AMRF) ? C’est inacceptable ! Que le principe d’un égal accès de tous aux services médicaux soit battu en brèche, au prix d’une moindre consommation par certains desdits services, c’est inacceptable !

Une telle situation entraîne une perte de chances face à la maladie qui représente 14 000 décès supplémentaires par an dans les territoires ruraux par rapport au chiffre qui serait attendu si l’accès à la médecine y était le même qu’ailleurs. C’est inacceptable !

Entendez le désarroi des populations abandonnées : il y a urgence à agir. Au secours, madame la ministre !

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Je regrette que l’examen en séance n’ait pas permis d’étoffer ce texte, qui manque selon nous et d’ambition et de mesures fortes pour lutter contre les déserts médicaux.

Nous avons pourtant tous souligné, comme mon collègue Patrice Joly, l’inquiétude et parfois même la désespérance de nos concitoyens, partout sur le territoire, face à la difficulté de trouver un médecin et à la longueur des délais de consultation.

Nous avons tous dénoncé les inégalités territoriales d’accès à la santé, qui conduisent trop souvent à renoncer aux soins. J’ajoute à ce tableau la détresse des élus, qui ne savent plus quoi répondre à leurs concitoyens.

Pour autant, toutes les mesures ambitieuses de ce texte ont été rejetées.

Nous avions proposé de réformer la permanence des soins ambulatoires et la permanence des soins en établissements de santé. Nous voulions lutter contre le mercenariat médical en limitant l’intérim médical. Nous voulions instaurer une certaine régulation à l’installation par le conventionnement sélectif. Nous souhaitions promouvoir – et nous défendons avec force – l’exercice coordonné de la médecine, qui est certainement l’avenir.

Ces mesures, madame la ministre, vous les contestez en les qualifiant de « contraignantes ». Peut-être le sont-elles, mais elles respectent un parfait équilibre entre la liberté des médecins et l’intérêt général.

Je veux dire de nouveau ce que j’ai dit hier à propos de la médecine dite libérale : en réalité, les médecins sont payés par de l’argent public, qui est celui de nos cotisations, celui de la sécurité sociale. En ce sens, la médecine est non pas un commerce, mais un service public.

Toutes nos propositions ont été écartées. Aussi, malgré quelques avancées que je ne nie pas, ce texte reste-t-il insuffisant : il n’aura pas de véritable portée.

Comment voterions-nous un texte qui n’a pas les moyens de ses ambitions ? Notre responsabilité d’élus nous oblige : il est de notre devoir de changer la vie des Français en mettant fin à cette situation intolérable, qui voit prospérer dans notre pays les inégalités de santé. Or ce texte ne permettra pas de répondre à une telle attente.

La parole est à M. Jean Sol, pour explication de vote.

Nous parvenons au terme de l’examen d’une proposition de loi qui a fait l’objet de vives critiques.

Le tour de force de ce texte est d’avoir fait du soignant le cœur du problème, alors qu’il devrait être une partie de la solution. Heureusement, le Sénat aura, au cours de la discussion de ce texte, remis du bon sens dans certaines des dispositions proposées, comme l’expérimentation des antennes d’officine ou la création de la fonction d’infirmier référent.

Nous avons par ailleurs soutenu la suppression des mesures du texte qui étaient superflues et inutilement irritantes à l’endroit des professionnels de santé.

En cet instant, je tiens à saluer le travail de notre rapporteure, Corinne Imbert, qui l’a accompli dans un temps contraint.

Trois mesures importantes sont à mettre à l’actif de notre assemblée.

L’article 1er a été réécrit, afin de simplifier, plutôt que de complexifier, le fonctionnement des conseils territoriaux de santé ; sa composition resserrée est ainsi centrée sur les acteurs du soin. L’article 2 quinquies, qui prévoyait la création d’un indicateur territorial de l’offre de soins, a été supprimé, tout comme l’article 3, qui rendait obligatoire l’adhésion des professionnels de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé.

Le groupe Les Républicains votera en faveur de ce texte profondément modifié.

Très bien !

La parole est à Mme Céline Brulin, pour explication de vote.

Sur toutes les travées se sont exprimées – certes pas toujours pour les mêmes raisons – des critiques à l’encontre de cette proposition de loi. Ce qui ressort de nos débats, c’est que ce texte ne va en définitive satisfaire personne et ne va répondre à aucune des questions qui nous sont posées, ou presque.

Pour être parfaitement honnête, je me dois de faire mention de quelques timides mesures qui ne sont pas totalement inintéressantes. Mais, pour l’essentiel, les dispositions proposées relèvent de l’affichage ou sont d’ordre technocratique, loin, très loin, des enjeux d’accès aux soins que nous avons à traiter au moment où la situation se dégrade dangereusement dans le pays.

Ce sentiment a été renforcé par les péripéties que nous avons connues autour des articles 4 et 6. Bien que le ministre de la santé ait commencé par essayer de faire amende honorable sur la manière dont s’étaient engagées les choses, nous avons observé que l’improvisation continuait de régner quasiment jusqu’au bout…

Surtout, alors que les fractures sociales et territoriales s’accroissent, alors que 6 millions de Français n’ont plus de médecin – je pourrais gloser sur les indicateurs extrêmement inquiétants qui suscitent colère, désarroi et sentiment d’abandon chez nos concitoyens, que je vous prie d’écouter enfin –, il n’y a rien de vraiment sérieux, dans ce texte, pour s’attaquer tant à la situation de la médecine de ville qu’à celle de l’hôpital.

Dans ce contexte, on dit souvent qu’il est difficile, à l’Assemblée nationale, de trouver des majorités – l’usage répété du 49.3 est là pour nous le rappeler. En l’espèce, précisément, il s’est trouvé des majorités à l’Assemblée nationale pour tenter d’expérimenter et d’avancer vers des solutions à ces problèmes.

Malheureusement, le Sénat, qui se veut la chambre des territoires, n’a pas emboîté le pas à l’Assemblée nationale : je crains que les patients, mais aussi les médecins, qui souffrent eux-mêmes de la désertification médicale, ne se retrouvent tout aussi démunis demain qu’ils l’étaient ce soir.

La parole est à Mme Anne Souyris, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je l’ai souligné lors de la discussion des amendements, nous n’avons pas les outils nécessaires pour affronter les enjeux de santé publique à venir.

Ce texte aurait pu être une première pierre de l’édifice – de la cathédrale, comme l’évoquait M. le ministre –, mais cela n’a pas été le cas, et c’est dommage. Même s’il y manquait la santé environnementale, la réduction des inégalités de santé et la santé communautaire, cette proposition de loi comprenait des mesures intéressantes, pertinentes et utiles pour un service public de la santé devant d’être repensé et rénové de toute urgence.

Or le texte que nous allons voter – quelle déception ! – n’a plus rien à voir avec celui qui a été déposé sur le bureau du Sénat.

Il s’agissait de refonder la démocratie sanitaire dans nos territoires, mais nous n’avons même pas eu l’occasion d’en débattre ! Nous voulions au moins inscrire cette notion dans la loi : malgré l’avis de sagesse du ministre Aurélien Rousseau, que je remercie, la commission nous a opposé un avis défavorable.

Nous voulions élargir les conseils territoriaux de santé aux acteurs de terrain, rendre publiques leurs réunions, y faire entrer la santé environnementale : nos efforts furent vains…

Nous voulions rendre aux conseils de surveillance des hôpitaux leurs pouvoirs de délibération sur la stratégie des établissements : avis défavorable de la commission !

Nous voulions tenter d’améliorer la territorialisation des politiques de santé, faciliter le lien entre médecine de ville et hôpital, en faisant entrer les représentants des hôpitaux dans les CTS et les CPTS : avis toujours défavorable de la commission !

Quant à faire du CTS le pilote du projet territorial de santé, cette proposition a été rejetée, malgré, encore une fois, un avis favorable du ministre.

Nous voulions répondre à la pénurie de professionnels de santé, réguler l’installation de médecins dans les zones sous-denses et développer la formation, grande absente de ce texte malgré notre proposition d’ouvrir des écoles normales des métiers de la santé. Rien de tout cela n’a été à l’ordre du jour !

C’est pire que dans le mythe de Sisyphe, car la santé est restée au pied de la montagne. En somme, la commission a fermé le débat sur l’ensemble des amendements, y compris sur ceux qui venaient de la majorité sénatoriale. Quel dommage et quelle ironie, alors que l’article 1er s’attachait à dynamiser la démocratie sanitaire !

Il faut conclure !

Quel est l’intérêt de cette proposition de loi ?

Il faut vraiment conclure !

À cette question, le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires…

Non, c’est fini !

La parole est à M. Olivier Bitz, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, nous savions bien, lorsque nous avons entamé la discussion de ce texte, que ce ne serait pas le grand soir concernant l’accès aux soins sur nos territoires. Nous savions bien également qu’il ne s’agissait pas non plus d’un texte aux ambitions démesurées.

Au terme de cette discussion, comme nous nous y attendions, il n’y a effectivement pas eu de révolution sur le sujet.

Pour notre part, nous regrettons que le Sénat, qui représente les territoires, se tienne en retrait sur un certain nombre de propositions adoptées à l’Assemblée nationale.

Pour autant, et cela a été souligné sur toutes les travées, la situation est tellement dramatique sur l’ensemble des territoires que toutes les avancées sur ce sujet sont bonnes à prendre.

Je me félicite par ailleurs qu’un certain nombre de dispositifs proposés par mon groupe aient pu être adoptés. Je pense, notamment, aux dispositions concernant Mayotte ou les Padhue.

Le groupe RDPI a bien conscience que ce texte ne résoudra pas tous les problèmes. Quoi qu’il en soit, nous préférons nous concentrer sur ses aspects positifs, donc nous le voterons.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Comme en témoigne mon intervention dans la discussion générale, j’abordais cette proposition de loi avec beaucoup d’inquiétudes. J’avais en effet le sentiment que ce texte pouvait être explosif.

Néanmoins, force est de reconnaître que, grâce au travail de Mme la rapporteure et de la commission, les débats que nous avons menés dans l’hémicycle ont abouti à un équilibre plutôt satisfaisant ; je m’en félicite.

Je le répète, 87 % de notre territoire sont aujourd’hui un désert médical. Je suis persuadée que les mesures coercitives, demandées par une partie de l’hémicycle, n’auraient pas été bonnes. Ces mesures de coercition, de contrainte, de limitation et de régulation auraient, à mon sens, aggravé la situation des professionnels de santé ; elles auraient eu un effet négatif sur les territoires.

Je salue la qualité d’écoute et d’échange des deux ministres qui se sont succédé dans notre hémicycle et avec lesquels nous avons pu construire un texte équilibré.

À l’issue de nos travaux, nous enregistrons quelques avancées intéressantes. Je pense, notamment, aux mesures qui concernent les lycées en santé ; j’y suis extrêmement attachée.

Je regrette toutefois que la disposition sur les fonctionnaires territoriaux n’ait pas été acceptée et que les Padhue aient été retirés de ce texte – nous aurons l’occasion d’en reparler.

En revanche, les mesures d’attractivité sont à saluer. Dans sa grande majorité, le groupe RDSE votera en faveur de ce texte.

La parole est à Mme Marie-Claude Lermytte, pour explication de vote.

Comme toujours, l’examen d’un texte sur l’accès aux soins a suscité beaucoup de débats dans l’hémicycle.

Si nous partageons tous l’objectif de renforcer l’accès aux soins, nos avis divergent sur les moyens d’y parvenir et sur le niveau de contrainte et de régulation nécessaires. Sur ce dernier point, nous sommes favorables à des mesures d’équilibre. Le texte, dans sa version actuelle, va dans ce sens.

Il comporte, en outre, plusieurs avancées concrètes en matière d’accès aux soins : lutte contre le nomadisme médical, suppression de la majoration du ticket modérateur dans certains cas, élargissement du contrat d’engagement de service public aux étudiants, mesures en faveur des Padhue.

Même s’il ne marque évidemment pas la fin des efforts encore nombreux à mener en faveur de l’accès aux soins, le groupe Les Indépendants – République et Territoires votera ce texte.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je souhaite tout d’abord saluer notre rapporteure, Corinne Imbert. Il n’a certainement pas été facile pour elle de travailler en si peu de temps sur un texte qui, vous le savez, ne suscitait pas mon enthousiasme…

Le groupe Union Centriste, dans sa majorité, votera cette proposition de loi.

Je remercie également les ministres de leurs interventions. Elles ont permis d’éclairer le débat sur un certain nombre de sujets.

Pour autant, à titre personnel, je dirai : hélas, trois fois hélas !

Hélas, d’abord, car ce texte est, à mon sens, quelque peu dirigé contre les professionnels de santé – son intitulé en témoigne, puisqu’il s’agit d’améliorer « l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels ». Nous étions pourtant bien contents de les trouver pendant la crise sanitaire ; nous sommes aussi bien contents de les trouver lorsqu’il s’agit de faire du cumul emploi-retraite et d’effectuer des heures supplémentaires ! Pourtant, on leur impose ce texte à la veille des négociations conventionnelles : c’est très malvenu…

Hélas, ensuite, pour nos concitoyens. En effet, cette proposition de loi est un peu pour eux un miroir aux alouettes. Ce texte n’est que mirage, il ne contient aucune mesure susceptible de sauver le pays des déserts médicaux et de résoudre les difficultés des Français en termes d’accès aux soins.

Hélas, enfin, pour le Parlement, car toutes ces dispositions auraient pu être examinées dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nul besoin ici d’une proposition de loi hétéroclite, mal ficelée et comportant des mesures sans lien les unes avec les autres !

Ce débat aurait pu nous offrir l’occasion de formuler des propositions. Comme nous l’avons déploré hier soir, le remède est ici pire que le mal : hélas, hélas, hélas…

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Philippe Mouille r, président de la commission des affaires sociales. Je veux, au nom de la commission, remercier notre rapporteure, Corinne Imbert, grande spécialiste des sujets de santé, qui a réalisé un travail remarquable dans des conditions extrêmement difficiles.

Je salue également la qualité des échanges que nous avons menés avec Mme Firmin Le Bodo et M. Rousseau. Nous avons pu, au fur et à mesure des débats, discuter ensemble pour essayer de trouver des solutions. J’ai apprécié cette relation de travail privilégié.

Toutefois, il y a un « mais », notamment sur les enjeux de ce texte… Depuis deux jours, nous abordons de grandes problématiques : désertification, situation des professionnels, inquiétudes de nos populations et des élus locaux. Or, pour répondre à ces enjeux, le Gouvernement n’a pas présenté un projet de loi, mais s’est contenté de soutenir une proposition de loi issue des rangs de l’Assemblée nationale.

Ces sujets appelaient une mobilisation plus forte de la part du Gouvernement et des parlementaires. Pour notre part, nous aurions préféré examiner un projet de loi digne de ce nom, qui traite dans sa globalité – c’est bien l’objectif – les enjeux en matière de santé et de désertification sur le territoire.

Certes, cette proposition de loi comporte un certain nombre de dispositions intéressantes. Mais, une fois de plus, nous avons affaire à une litanie de mesures qui, par manque de vision globale, ne régleront qu’en partie, voire pas du tout, les problèmes auxquels le pays est confronté. L’enjeu était pourtant fondamental pour tous.

Pendant ces deux jours de débats, j’ai beaucoup parlé de confiance. Or je ne suis pas certain, malgré nos travaux communs, que ce texte parvienne à redonner de la confiance à nos citoyens, aux élus et aux professionnels en matière de santé publique.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, dans le texte de la commission, modifié, l’ensemble de la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 18 :

Le Sénat a adopté.

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Je salue le travail de la commission et de Mme la rapporteure. Je me félicite également de la teneur de nos échanges : nous avons eu de vrais débats, particulièrement intéressants, sur des sujets qui nous concernent tous.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à demain, jeudi 26 octobre 2023:

À dix heures trente, quatorze heures trente et le soir :

Deux conventions internationales examinées selon la procédure d’examen simplifié :

Projet de loi autorisant l’approbation de l’accord entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République du Panama relatif à l’exercice d’activités professionnelles rémunérées par les membres des familles des agents des missions officielles de chaque État dans l’autre (procédure accélérée ; texte de la commission n° 41, 2023-2024) ;

Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, autorisant l’approbation du protocole entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Macédoine du Nord portant application de l’accord du 18 septembre 2007 concernant la réadmission des personnes en séjour irrégulier, signé à Skopje le 5 juillet 2021 (texte de la commission n° 43, 2023-2024) ;

Projet de loi autorisant l’approbation de la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement du Royaume du Danemark pour l’élimination de la double imposition en matière d’impôts sur le revenu et la prévention de l’évasion et de la fraude fiscales et la ratification de la convention entre la République française et la République hellénique pour l’élimination de la double imposition en matière d’impôts sur le revenu et pour la prévention de l’évasion et de la fraude fiscales (procédure accélérée ; texte de la commission n° 36, 2023-2024)

Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, portant mesures d’urgence pour lutter contre l’inflation concernant les produits de grande consommation (texte de la commission n° 39, 2023-2024).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.