Séance en hémicycle du 14 novembre 2014 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2015 (projet n° 78, rapport n° 83, avis n° 84).

Nous poursuivons la discussion des articles.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2015

TITRE Ier

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES D’ASSURANCE MALADIE

Chapitre II

Promotion de la prévention

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein de la quatrième partie, à l’article 34.

La parole est à M. Bruno Gilles, sur l'article.

Madame la ministre, cet article extrêmement intéressant relatif à la prise en charge des vaccins réalisés par les centres de vaccination prévoit une très bonne mesure. Mais le texte, tel qu’il est rédigé, crée une inégalité de traitement de la population selon le territoire où elle réside, inégalité certainement non voulue et liée sans doute à la complexité de notre dispositif public.

En effet, il existe, vous le savez bien, deux catégories de centres publics de vaccination.

D’une part, il y a les centres de vaccination conventionnés ou habilités par l’État depuis 2006, auparavant sous l’autorité des conseils généraux. Ce sont ces centres qui sont concernés aujourd’hui par le projet de loi.

D’autre part, il y a les centres publics de vaccination des communes disposant d’un service communal d’hygiène et de santé, ou SCHS, qui ont par dérogation au droit commun une compétence déléguée en matière de vaccination et qui, malheureusement, ne semblent pas être concernées par la recentralisation de la politique vaccinale de 2007 ; cela concerne tout de même 207 communes, dont toutes les grandes villes à l’exception de Paris – cette dernière est considérée comme un conseil général pour cette mission –, ce qui représente environ 25 % de la population française.

Le projet de loi, qui veut améliorer le fonctionnement des centres publics, oublie une partie de ces derniers qui ne sont pas explicitement mentionnés dans cet article 34.

Madame la ministre, je souhaitais soulever ce problème afin que vous puissiez nous rassurer de bon matin.

L'amendement n° 51, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’État procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement vise à mettre en place une procédure d’achat groupé pour les vaccins utilisés par l’ensemble des structures publiques de vaccination.

L’acquisition des vaccins pourrait être assurée dans le cadre des structures déjà existantes que sont le service des achats de l’État, le SAE, ou l’Union des groupements d’achats publics, l’UGAP, dont une partie de l’activité porte sur l’achat de fournitures médicales, notamment à destination des hôpitaux.

Actuellement, les vaccins utilisés par les centres publics de vaccination sont financés par l’État, soit dans le cadre de la dotation globale de décentralisation, la DGD, versée par le ministère de l’intérieur, soit au travers d’une subvention versée via les agences régionales de santé, ou ARS.

Alors que de nombreux centres publics de vaccination font face à des difficultés financières et de personnel importantes, qui rendent souvent difficile la négociation des marchés passés avec les laboratoires, cette évolution permettrait d’assurer un égal accès à la vaccination sur l’ensemble du territoire tout en réduisant sensiblement les coûts d’achat des vaccins.

Cet amendement est la traduction de l’une des recommandations formulées par le Haut Conseil de la santé publique, ou HCSP, dans son avis de 2014 relatif à la politique vaccinale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, non sur le fond de la démarche, mais en raison des conséquences que son adoption pourrait entraîner.

Les vaccins seront payés non par les centres, mais par l’assurance maladie. La procédure présentée par l’amendement n° 51 aboutirait donc à un double financement : par l’État et par l’assurance maladie.

Rien n’interdira à l’assurance maladie – et c’est ce qu’elle fera – de lancer des procédures d’appel ou d’achat groupés pour faire baisser les prix des marchés. Or le financement des vaccins par l’assurance maladie est d'ores et déjà prévu dans le cadre de la procédure.

Votre amendement paraît donc susceptible, je le répète, de mener à un double financement des structures de vaccination et d’aboutir, in fine, à un résultat inverse de ce que vous souhaitez en termes d’économies ou d’opportunités pour les finances publiques.

Le Gouvernement demande par conséquent le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrai contrainte d’émettre un avis défavorable.

La parole est à M. le président de la commission.

Mme la ministre nous rappelle fort à propos que c’est la sécurité sociale qui achète les vaccins. Afin d’éviter tout risque de confusion et de double financement, nous rectifions l’amendement en remplaçant « État » par « assurance maladie ».

Ce dispositif permettra de regrouper les achats et de réaliser des économies.

Il s’agit donc de l'amendement n° 51 rectifié, ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« L’assurance maladie procède à l’acquisition des vaccins administrés dans les conditions prévues par le présent article » ;

Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement rectifié ?

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement : si cette rédaction devait soulever une difficulté, nous aurions toujours l’occasion d’y retravailler avant la deuxième lecture.

Je mets aux voix l'amendement n° 51 rectifié.

L'amendement n° 87, présenté par MM. Labazée et Daudigny, Mme Génisson, MM. Godefroy et Bérit-Débat, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, MM. Dilain et Durain, Mme Emery-Dumas, MM. Haut et Jeansannetas, Mmes Meunier et Schillinger, MM. Tourenne, Vergoz et les membres du groupe socialiste et apparentés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport d’évaluation des moyens mis en place pour lever les obstacles financiers à la vaccination.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Nous nous félicitons des dispositifs mis en place par le Gouvernement en matière de politique vaccinale, mais regrettons que les centres de vaccination municipaux, portés par les services communaux d’hygiène et de santé, pourtant présents dans près de deux cents villes françaises, ne soient pas mentionnés dans cet article relatif à l’organisation de la vaccination.

Cet amendement vise à la remise d’un rapport au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, afin de réaliser un bilan d’étape du dispositif actuel et d’envisager les améliorations qui pourraient y être apportées.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur cet amendement.

Si la mesure présentée par l’article 34, qui porte sur la prise en charge par l’assurance maladie des vaccins réalisés dans les centres publics de vaccination dans les mêmes conditions qu’en ville et dans les centres de protection maternelle et infantile, ou PMI, c’est-à-dire à 65 %, me paraît aller dans le bon sens, elle me semble aussi soulever plusieurs interrogations.

L’une d’entre elles concerne les centres municipaux, présents dans 207 communes, dont plusieurs grandes villes comme Marseille, et couvrant 25 % de la population française.

Ces centres rendent les mêmes services que ceux qui sont gérés par les conseils généraux ou qui sont directement habilités par l’État, malheureusement seuls visés par l’article.

L’amendement n° 87 est donc en quelque sorte un amendement de cohérence, et la commission espère, madame la ministre, que, comme elle, vous émettrez un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Je ne suis jamais totalement convaincue par la multiplication des demandes de rapports, qui finissent par alourdir inutilement les textes et par compliquer beaucoup le travail de l’administration et des services.

Selon nous, les principaux obstacles à la vaccination résident dans les parcours de soins, et c’est à ces obstacles que répondront certaines des dispositions du prochain projet de loi relatif à la santé.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous le savez bien, la demande d’un rapport est l’un des moyens dont nous disposons pour obtenir des précisions sur les politiques que le Gouvernement souhaite mener.

Si vous nous garantissez que ce sujet sera pris en compte dans le cadre du prochain projet de loi relatif à la santé et que nous pourrons en discuter lors de l’examen du texte

L’amendement n° 87 est retiré.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote sur l'article.

Au-delà de la demande de rapport formulée par Mme Génisson, j’ai posé à Mme la ministre, lors de mon intervention sur l’article, une question qui me semble très importante puisqu’elle concerne quelque 25 % de la population française et 207 centres. Il ne s’agit donc pas que du centre de Marseille !

À mon sens, exclure de ce dispositif judicieux ces 207 centres, et donc 25 % de la population, n’est pas une bonne chose.

Le projet de loi ne faisant pas référence explicitement à cette situation, j’aimerais obtenir des éclaircissements de la part de Mme la ministre. Je lui pose donc à nouveau la question. En l’absence de réponse, je voterai à titre personnel contre cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je souhaiterais revenir sur la remarque du président du Haut Conseil de la santé publique que j’ai déjà évoquée à l’occasion de mon intervention dans la discussion générale. En septembre dernier, le président du HCSP manifestait son inquiétude, voire son agacement, devant la politique vaccinale qu’il qualifiait d’ « illisible, complexe et inégalitaire » et demandait que le programme 2012-2017 soit effectivement mis en œuvre.

Malheureusement, je n’ai pas eu de réponse à cette question. Mme la ministre peut-elle nous dire où en est ce programme ?

La parole est à Mme la ministre.

Nous aurons l’occasion de débattre du fond de la politique vaccinale lors de l’examen du prochain projet de loi relatif à la santé. Ce sera le bon moment pour discuter de ces enjeux.

La question de M. Gilles porte sur les centres communaux. Aujourd’hui, les financements des agences régionales de santé ou de l’assurance maladie vont en direction des centres habilités par les agences régionales de santé. Or il semble qu’aucun centre communal ne soit habilité par les ARS. Dès lors, peut-on envisager que les agences régionales de santé habilitent des centres communaux ?

À ce stade, je n’ai pas de réponse définitive à apporter. Il me semble néanmoins que la question mérite d’être posée, les centres communaux, en tout cas certains d’entre eux, contribuant de façon très significative à la politique vaccinale. Cette question mérite donc d’être étudiée dans la perspective de la diversification des lieux de vaccination, sans préjuger, monsieur le sénateur, la réponse à y apporter.

Je mets aux voix l'article 34, modifié.

La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

Le présent article vise à permettre à la Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, de financer les associations de patients et les organismes œuvrant à la promotion des droits des usagers à l’échelle nationale.

Auparavant, une partie essentielle des fonds – 5 millions d’euros – alloués aux associations étaient mis à disposition par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, mais gérés par le Fonds d’intervention régional, le FIR. Ainsi, seules pouvaient être financées les associations régionales.

Dorénavant, la CNAM dispose directement de ces fonds et peut financer des associations ou organismes nationaux. Nous ne pouvons que saluer cette mesure, qui renforce la démocratie sanitaire dans notre pays.

Cependant, un constat s’impose : la convention d’objectifs et de gestion, la COG, prévoit, pour la période 2014-2017, de supprimer les budgets alloués à la prévention en santé bucco-dentaire à l’école. Ainsi, d’autres associations, qui contribuent aussi à rendre plus équitable notre système de santé, se voient retirer les ressources dont elles disposaient pour mener leurs actions.

Nous aimerions donc profiter de cette discussion pour donner l’alerte quant à la question de la prévention en santé bucco-dentaire. En effet, un grand nombre de nos concitoyens ne franchissent pas les portes des cabinets dentaires, souvent faute de moyens. Selon une étude menée par l’IFOP en 2013, un tiers de la population déclare avoir déjà renoncé à des soins dentaires. Pour l’année 2012 seulement, 9, 5 % des Français, aux revenus parmi les plus faibles, ont renoncé à des soins dentaires, contre 8, 6 % en moyenne dans l’Union européenne.

Dans ce contexte, il semble inadéquat de revenir sur des acquis en matière de prévention en santé bucco-dentaire. En effet, la COG pour la période 2014-2017 présente un budget global pour l’examen bucco-dentaire en légère augmentation, dans le cadre notamment du programme « M’T Dents ». Pour autant, ce budget est coupé net à partir de 2015 pour les actions de prévention en milieu scolaire, et ce sans aucune concertation avec les associations chargées de cette activité.

En 2013, 250 000 enfants avaient profité de ces actions de prévention à l’école, lesquelles avaient notamment permis aux enfants des milieux défavorisés d’accéder aux soins bucco-dentaires. Pourtant, en 2014, le Gouvernement a décidé de recentrer cette action : à la rentrée, seuls 20 000 enfants en profiteront dans les classes situées en zone d’éducation prioritaire. Or, peut-on considérer qu’ils représentent à eux seuls la part des Français exclue des soins ? Surtout, le budget passe purement et simplement à 0 euro en 2015. Qu’en sera-t-il des actions dans le cadre scolaire, y compris à destination des enfants issus de milieux défavorisés ?

Rappelons que, au quotidien, l’accès aux soins et aux messages de prévention est hétérogène selon les familles. Nombre d’entre elles, notamment les plus vulnérables, ne franchissent pas la porte des cabinets dentaires. La prévention ne doit donc pas reposer uniquement sur un suivi en cabinet médical ; elle doit également s’effectuer en milieu scolaire : l’éducation collective à l’école entraîne l’adoption de bonnes pratiques dès le plus jeune âge. Elle permet de s’adresser à tous et de pallier les inégalités socio-économiques qui conditionnent trop souvent les attitudes et comportements en matière de santé.

Par exemple, la prévention du risque de carie dentaire passe par la connaissance personnelle des bons gestes alimentaires et d’hygiène buccale. Sur ce point, les interventions en milieu scolaire ont démontré leur efficacité : le nombre de caries a été divisé par trois pour les enfants de douze ans depuis 1987.

Pour conclure, nous voterons cet article, qui va dans le bon sens s’agissant de la démocratie sanitaire, mais nous tenons à rappeler notre entière vigilance quant au maintien des financements alloués aux associations, notamment en matière de prévention en santé.

L’amendement n° 52 rectifié, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 5

Remplacer la référence :

par la référence :

II. – Alinéa 6

Remplacer la référence :

par la référence :

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est favorable, monsieur le président.

Je voudrais saisir cette occasion pour répondre à Mme David. Le programme « M’T Dents » et les actions de prévention qui l’entourent voient leur budget augmenter.

Une présentation initiale a pu donner le sentiment – vous y avez fait allusion – qu’une partie des actions de ce programme serait ramenée, comme vous dites, « à 0 euro ». Or le financement global du projet, je le répète, est en augmentation. Il s’agit pour nous, en effet, d’un programme de prévention prioritaire.

J’indique, pour finir, que la CNAM aura toute latitude pour répartir ces financements accrus entre les différentes actions, y compris celles menées en milieu scolaire.

Merci !

Je mets aux voix l’amendement n° 52 rectifié.

Je mets aux voix l’article 35, modifié.

Chapitre III

Renforcement de la qualité et de la proximité du système de soins

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Cet article s’inscrit tout à fait dans la logique imposée aux établissements de santé depuis l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ». Nous avons donc déposé trois amendements pour tenter de l’inverser ; et notre vote sur cet article dépendra du sort qui leur sera réservé.

Sous couvert de vouloir inciter à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins, on met en place, en réalité, un système de bonus-malus en matière de financement, et ce en fonction des résultats des établissements. Ce dispositif peut également laisser entendre que des incitations financières ou des sanctions sont nécessaires pour que les établissements respectent les protocoles de réduction des risques, par exemple.

Je doute qu’il y ait de mauvaises pratiques volontaires, qui entraîneraient par conséquent des complications et des surcoûts. Je doute donc de l’efficacité d’un tel mécanisme, tout simplement parce que ce n’est pas en sanctionnant ou en récompensant un établissement qu’il y aura moins de risques. Nous avons d’ailleurs eu ce débat à plusieurs reprises lors de notre séance d’hier.

Malheureusement, lorsqu’une complication surgit, c’est davantage faute de personnel, de moyens ou d’équipement. Aucun bonus-malus ne résoudra donc ce problème. On prend les choses en aval alors qu’il faudrait les prendre en amont !

Par ailleurs, ce dispositif a fait l’objet d’une expérimentation. Pouvez-vous, madame la ministre, nous faire part des principaux enseignements qui en sont tirés ?

Améliorer la sécurité et la qualité des soins, nous y sommes évidemment favorables ; mais ce n’est pas en se lançant dans une course à la performance que nous y parviendrons, me semble-t-il. Nous dénonçons depuis la loi HPST une vision comptable de la santé et des soins. Nous regrettons de devoir à nouveau le faire ici, preuve que cette logique n’est toujours pas inversée.

Nous regrettons également de ne pas en savoir plus sur les modalités de mise en œuvre de ce dispositif. L’article prévoit qu’un arrêté précisera les indicateurs qualitatifs qui seront retenus, les critères pour déterminer le montant de la dotation, ainsi que les critères d’éligibilité des établissements.

De même, nous déplorons le rôle de gendarme qui va être accordé aux agences régionales de santé, les ARS, dotées de pouvoirs toujours plus importants, et sans contre-pouvoir. Ce point fera l’objet d’un autre de nos amendements.

Au reste, j’appelle votre attention, madame la ministre, comme l’a fait Jacqueline Fraysse à l’Assemblée nationale, sur les constats de Brigitte Dormont, économiste de la santé. Dans son article intitulé Le paiement à la performance : contraire à l’éthique ou au service de la santé publique ?, elle revient sur les travaux du prix Nobel d’économie, Jean Tirole, pour qui le paiement à la performance peut avoir des effets négatifs.

D’une part, en effet, il peut nuire aux motivations des médecins, lesquels, fort heureusement, n’ont pas attendu les recommandations ministérielles pour faire correctement leur travail, et sont donc susceptibles de considérer les primes reçues comme une sorte de corruption de leur idéal.

D’autre part, la définition trop stricte de certaines obligations peut inciter les médecins à concentrer leurs efforts sur les activités valorisées par les indicateurs au détriment de celles qui ne le sont pas.

Tels sont les risques et points négatifs que nous souhaitions mettre en avant. Nous espérons qu’ils seront évacués par l’adoption des amendements que nous avons déposés sur cet article.

La parole est à Mme Catherine Génisson, sur l’article.

Madame la ministre, par cet article 36, vous souhaitez valoriser les bonnes pratiques dans les établissements de santé et accorder à ceux qui fonctionnent bien une reconnaissance, y compris budgétaire.

Un certain nombre de dispositifs, sur lesquels je ne m’étendrai pas, seront expérimentés en 2015 et devraient être généralisés en 2016. Je pense notamment à la valorisation de la dotation autorisée par la contractualisation.

Cette mesure, fondée sur l’exigence de qualité de soins et de sécurisation des parcours de soin, me semble bonne. C’est aussi une façon de valoriser les établissements qui travaillent bien ; c’est en tout cas l’exigence de qualité qu’il faut mettre en avant.

J’indique d’ailleurs que les procédures mises en place dans certains établissements, quand elles sont vraiment bonnes, pourraient être reproduites dans d’autres.

Par effet miroir, l’article 36 prévoit, pour les établissements qui ne répondraient pas à cette exigence de bonnes pratiques, un dispositif de sanction, qui serait déclenché, bien sûr, sous certaines conditions. À l’issue d’un dialogue approfondi avec l’établissement, l’agence régionale de santé pourra – ce n’est pas une obligation, l’article 36 l’indique bien – prononcer une sanction.

Je m’interroge cependant sur le principe même de la sanction financière. Il est important que les agences régionales de santé puissent examiner le fonctionnement des établissements de santé sur la base d’un certain nombre de critères, en particulier ceux qui sont mis en place par la Haute Autorité de santé, la HAS. Mais les établissements qui éprouvent des difficultés devraient voir leur périmètre d’activité modifié en fonction de leurs dysfonctionnements, afin de réussir à retrouver l’excellence.

En ce sens, je ne suis pas sûre que la sanction budgétaire incite à retrouver les bonnes pratiques. Des propositions plus structurelles d’amélioration du fonctionnement de ces établissements seraient peut-être plus efficaces.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 53, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Supprimer les mots :

sous la forme d’un score calculé

II. – Alinéa 4

1° Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces critères sont élaborés sur la base de référentiels nationaux de qualité et de sécurité des soins établis par la Haute Autorité de santé.

2° Seconde phrase

Remplacer les mots :

du score

par les mots :

par établissement

III. – Alinéa 7

Après les mots :

des soins

insérer les mots :

établis par la Haute Autorité de santé

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement a un double objet.

Il vise d’abord à préciser l’articulation entre les modalités d’évaluation retenues pour juger de la qualité des soins et des activités des établissements et les référentiels nationaux, dont la commission des affaires sociales estime qu’ils doivent être établis par la Haute Autorité de santé.

Il tend ensuite à faire disparaître la notion de « score » de qualité des établissements hospitaliers, qui n’est pas définie en droit et relève de la technique financière ou médicale, voire du domaine sportif !

L’amendement n° 246, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

1° Première phrase

Après les mots :

critères d’appréciation retenus

insérer les mots :

après concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d’établissement et les conseils nationaux professionnels concernés

2° Compléter cet article par les mots :

après avis de la Haute Autorité de santé et des fédérations hospitalières représentatives

II. – Alinéa 6

1° Après les mots :

agence régionale de santé

insérer les mots :

après avis conforme des conférences médicales d’établissement

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Lorsque des professionnels de santé libéraux interviennent dans l’établissement de santé, ils sont appelés à la signature dudit contrat.

La parole est à Mme Annie David.

Pour le groupe CRC, l’hôpital n’est pas une entreprise ayant pour objectif la rentabilité financière. À ce titre, nous nous opposons au calque de méthodes propres à l’entreprise dans le domaine de la santé. C’est pourquoi nous sommes opposés à la tarification à l’activité, la T2A, et à l’application de la méthode de scoring – je rejoins sur ce point ce que vient d’indiquer à l’instant M. le rapporteur général –, en ce qu’elle permet de classer les établissements de santé et de punir ceux qui sont mal placés.

Pour autant, si ces méthodes venaient à être mises en œuvre, nous souhaiterions pour le moins qu’elles le soient dans le respect de la démocratie sanitaire et en concertation avec l’ensemble des acteurs : les conférences médicales, les intervenants libéraux, les fédérations hospitalières, et surtout la Haute Autorité de santé. Ainsi, il nous semble indispensable d’indiquer, à l’alinéa 4 de l’article 36, que les indicateurs nationaux mentionnés sont élaborés « après concertation avec les représentants nationaux des commissions et conférences médicales d’établissement et les conseils nationaux professionnels concernés ».

À ce même alinéa, la mention de la Haute Autorité de santé a été ajoutée par M. le rapporteur général pour la définition des critères d’appréciation retenus ; il nous semble néanmoins important que l’arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale soit également validé par la HAS, ainsi que par les fédérations hospitalières représentatives. En effet, eu égard au caractère délicat de la construction d’une représentation statistique de l’image et de la qualité des établissements de santé, une consultation formelle pour avis des fédérations hospitalières représentatives nous semble justifiée.

Les modifications que cet amendement tend à apporter à l’alinéa 6 relèvent de cette même volonté d’associer les acteurs au processus de décision les concernant. Ainsi, il est primordial que les conférences médicales d’établissement ainsi que les professionnels libéraux intervenant dans l’établissement puissent être associés à la constitution du contrat d’amélioration des pratiques en établissement de santé. En effet, au titre de leur activité dans les établissements visés, ils sont à même d’identifier les obstacles à lever et les axes d’amélioration.

D’ailleurs, rappelons que, eu égard à la mission qui leur est confiée par l’article L. 6161-2 du code de la santé publique, les conférences médicales d’établissement ont toute légitimité à intervenir dans la signature du contrat. En effet, cet article dispose que « la conférence médicale contribue à la définition de la politique médicale et à l’élaboration de la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins ».

Tel est, mes chers collègues, l’objet de cet amendement.

L'amendement n° 167, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéas 5 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. René-Paul Savary.

Les alinéas 5 à 12 de l’article 36 nous semblent inutiles.

Il existe déjà des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, ou CPOM, et des contrats de bon usage des médicaments pour évaluer, si besoin est, la qualité des établissements de soins. Si des mesures d’ajustement sont nécessaires, mieux vaut les prendre dans ces documents. Les sanctions ne feraient que nuire à la bonne marche des établissements.

L'amendement n° 247, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéas 10 à 12

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement vise à supprimer les alinéas 10 à 12, qui prévoient un mécanisme de sanctions des établissements de santé n’ayant pas respecté leurs engagements contractuels à l’égard de l’ARS. Cela va dans le sens de mon propos introductif.

Aux termes de l’alinéa 10, l’agence régionale de santé peut prononcer à l’encontre de l’établissement une pénalité « correspondant à une fraction du montant des produits versés par l’assurance maladie, proportionnée à l’ampleur et à la gravité des manquements constatés et dans la limite de 1 % de ces produits ».

Comme nous l’avons indiqué, nous sommes opposés à l’introduction d’une telle logique de contractualisation-sanction. À nos yeux, la mission de pilotage territoriale dévolue aux agences régionales de santé ne doit pas consister en une mission de contrôle des hôpitaux.

Certes, il serait évidemment irresponsable de laisser les hôpitaux sans contrôle ; il existe effectivement des failles dans la qualité et la sécurité des établissements que nous ne pouvons pas tolérer.

Mais nous considérons que le contrôle des établissements de santé ne doit pas être transféré aux ARS ; il doit continuer à relever de la compétence de la Haute Autorité de santé. Cette autorité administrative indépendante doit poursuivre la réalisation de ses trois grandes missions complémentaires : l’évaluation, la formulation de recommandations et les certifications et accréditations.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission sollicite le retrait de l’amendement n° 246 ; à défaut, l’avis serait défavorable.

En effet, l’amendement de la commission prévoit déjà que la Haute Autorité de santé établira les critères – c’est l’une des mesures proposées par nos collègues – et procédera aux consultations nécessaires.

Je crains que le fait d’associer les conférences médicales d’établissement, comme cela nous est suggéré, n’ait pour conséquence d’alourdir fortement le dispositif. Or, en matière d’évaluation de la qualité, il faut avant tout faire preuve de réactivité.

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 167.

Les auteurs de cet amendement soulignent à juste titre les multiples mécanismes qui existent déjà en matière de contrôle des pratiques hospitalières. Néanmoins, les contrats prévus par l’article 36 peuvent à mon avis être vus comme une déclinaison des CPOM dont l’ARS assurera la cohérence et qui sont susceptibles d’apporter un complément de revenu aux établissements.

Enfin, l’adoption de l’amendement n° 247, qui vise à supprimer les mécanismes de sanction, aboutirait à déséquilibrer le dispositif prévu. La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

À mon sens, ces amendements ne sont pas en cohérence avec le dispositif que le Gouvernement veut instituer.

L’article 36 met en place une contractualisation avec les établissements afin de mieux diffuser les pratiques de qualité. Nous ne posons évidemment pas comme postulat qu’il y aurait des actes volontairement contraires à l’objectif de qualité. Mais il peut y avoir des négligences ou, tout simplement, des habitudes en contradiction avec la recherche de qualité.

Nous tenons compte des 211 expérimentations qui sont d’ores et déjà engagées dans les établissements et dont le comité de pilotage rassemble la Fédération hospitalière de France, la Haute Autorité de santé et les représentants des CME, soit l’ensemble des acteurs que vous souhaitez voir associés au dispositif. Votre demande – avoir des indicateurs objectivés pour définir les critères de qualité à atteindre – est donc déjà satisfaite. Les scores sont mis en place.

Faut-il en rester à ce qui a été la première étape, c'est-à-dire la démarche incitative ?

Selon un rapport de la mission sénatoriale d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale de 2012, une démarche purement incitative sans possibilité de sanctions ne suffit pas. Et les différents acteurs que j’ai mentionnés et qui participent à ces expérimentations partagent cette analyse.

Il s’agit non pas de sanctionner d’emblée ceux qui n’atteignent pas les objectifs, mais de réfléchir aux moyens de les aider à y parvenir.

La sanction n’interviendrait qu’au terme d’un long processus. Il y aurait d’abord une contractualisation avec l’agence régionale de santé, afin d’identifier les étapes à franchir pour atteindre les objectifs fixés et de chercher les soutiens qui pourraient être apportés à l’établissement. C’est seulement une fois le contrat passé que des sanctions pourraient être prononcées si les objectifs n’étaient pas atteints.

Il n’y aurait donc pas une incitation immédiate et une sanction immédiate ; il y aurait une incitation immédiate et un processus d’accompagnement pouvant déboucher sur une sanction, notre but étant évidemment non pas la sanction, mais le respect par l’établissement de ses engagements contractuels.

J’émets donc un avis défavorable sur ces quatre amendements, qui soit sont déjà satisfaits, la Haute Autorité de santé, les fédérations hospitalières et les CME étant associées au dispositif, soit ne sont pas de nature à favoriser le processus tel que nous l’entendons.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l’amendement n° 53.

Nous avons obtenu des précisions de la part de la commission et du Gouvernement.

Madame la ministre, si j’ai bien compris, on sanctionnera non pas le constat de dysfonctionnements, mais bien le fait pour un établissement de ne pas vouloir y remédier.

Absolument !

Mais enfin ! Aucun établissement ne refuse de remédier à des dysfonctionnements !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je remercie Mme la ministre de prendre toujours le temps de nous apporter des précisions sur les expérimentations en cours ; c’est important pour nos travaux.

J’adhère évidemment à la philosophie des mesures proposées et des réformes engagées. Mais, en tant que parlementaire, je constate un décalage entre les ambitions affichées et la réalité du terrain, décalage qui tient avant tout aux conditions concrètes de mise en œuvre du processus. Compte tenu de la toute-puissance des ARS, les sanctions ne tombent pas à l’issue d’un dialogue constructif sur les difficultés rencontrées par les établissements au quotidien !

Par ailleurs, le ciel n’est pas serein. En effet – et cela a commencé bien avant l’arrivée de ce gouvernement aux responsabilités –, les hôpitaux publics et les établissements publics de santé subissent depuis des années un travail de sape ; on leur demande toujours plus avec moins de moyens ! Dans ce contexte, ajouter des sanctions nous paraît contreproductif. Nous maintenons donc nos amendements.

Nous ne sommes pas dans la posture ou dans l’opposition frontale. Nous avons notre analyse, tout comme le Gouvernement a la sienne et les autres groupes ont la leur. Mais, selon nous, ce qui est envisagé ne correspond pas à la réalité.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je fais miens les propos de notre collègue Laurence Cohen : ce qui est envisagé ne correspond à la réalité.

Madame la ministre, je vous remercie de nous apporter des précisions, mais il serait préférable de le faire lors de l’examen des textes en commission ; cela nous aiderait dans l’élaboration des amendements… Vos informations sur les expérimentations en cours sont très intéressantes, mais nous aurions apprécié d’en prendre connaissance lors des auditions.

Si les fédérations hospitalières nous interpellent pour déposer des amendements, c’est bien que des problèmes se posent. Et ce sont ces problèmes-là, ceux du terrain, que nous essayons de faire remonter. Nous devrions avoir ces discussions en commission, et non en séance plénière. Je m’étonne par exemple que vous parliez de « négligences ».

L’expérience montre – je suis moi-même membre du conseil de surveillance d’un petit hôpital de proximité et président de celui d’un centre hospitalier universitaire, ce qui me permet de bien connaître la situation des deux catégories d’établissements – qu’il y a un certain nombre de difficultés sur le terrain.

Avant d’en arriver aux sanctions, faisons déjà en sorte que les objectifs fixés dans les CPOM soient tenus. Et il est difficile de tenir des objectifs définis pour l’année en cours quand les moyens n’arrivent qu’en milieu ou en fin d’année ! Mais cela ne vous empêchera pas de considérer que, les objectifs n’étant pas tenus, les sanctions doivent être prononcées…

Cessons d’accabler tous ces établissements de santé, qui manquent déjà de moyens, d’équipes et de médecins, avec des nouvelles mesures administratives de contrôle de la qualité, de scoring… Les personnels passent leur temps à remplir des formulaires administratifs. Et quand il manque une ligne ou deux, on n’est plus dans les clous !

Encore une fois, avant d’instituer des sanctions, montrons l’exemple et favorisons la coordination avec ces établissements.

J’attire également votre attention sur les scores, madame la ministre. Certains services spécialisés très performants peuvent se permettre de choisir les patients à opérer et de récuser des malades pour réaliser de meilleurs scores. Et d’autres services, qui ont un nombre limité de patients – cela ne signifie pas pour autant qu’ils ne sont pas performants –, récusent moins de malades et ont de moins bons scores. Faisons attention : des malades sont sauvés parce que des équipes prennent des risques au détriment de leur score ! Et, dans le même temps, certains hôpitaux sélectionnent les malades.

Il faut donc veiller à ce que les critères de référence – et ils sont nécessaires – ne soient pas contreproductifs au regard de notre objectif commun : garantir la qualité des soins dans tous les équipements de santé.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Notre collègue René-Paul Savary pose la bonne question.

Pour ma part, je soutiens cet article. Nous ne pouvons effectivement pas nous contenter de ce qui figure dans les kiosques à journaux depuis hier ; il faut une évaluation précise des établissements de santé.

Mais les sanctions s’appliquent aux établissements. Et M. Savary vient de pointer la différence pouvant exister au sein d’un même établissement – plus un hôpital est grand, plus ses services sont nombreux – entre des services très performants et d’autres qui le sont moins.

Il faudra nous transmettre les résultats de l’expérimentation menée dans les établissements témoins que vous avez retenus. Mais on comprendrait mal qu’une sanction financière soit appliquée globalement à l’établissement parce qu’un ou deux services n’ont pas respecté les scores. On parle en effet de « scores » même si ce terme n’est pas très favorable en matière de résultats concernant les soins. Va-t-on appliquer cette mesure par service ou pour l’ensemble de l’établissement ? J’ai une inquiétude sur ce point, mais peut-être l’expérimentation en cours nous apportera-t-elle des solutions.

Je voterai cet article, madame la ministre, mais des explications devront nous être données à l’issue de cette première année.

La parole est à Mme la ministre.

Je comprends bien les interrogations qui sont soulevées. Je le répète, la volonté du Gouvernement n’est pas de mettre en place une démarche punitive. Sa volonté est que cette qualité soit valorisée, ce qui correspond à la demande de l’ensemble des fédérations, des acteurs et des professionnels de santé, et qu’elle soit intégrée dans les procédures d’évaluation des établissements.

Ne faisons pas comme si, aujourd’hui, cette procédure d’évaluation des établissements n’existait pas ! Nous ne sommes pas en train de passer d’une période où l’on n’analyse rien à une période où l’on analyserait tout. Ce n’est pas ce qui est proposé !Divers indicateurs existent d’ores et déjà aujourd’hui, et il s’agit de faire en sorte de les rassembler, de les agréger, afin de permettre une appréciation de l’engagement et des efforts réalisés.

Aujourd’hui, 10 % des établissements présentent des risques infectieux et 10 % des établissements présentent des risques médicamenteux. On ne peut pas se contenter de considérer ce taux de 10 %, car c’est à la fois peu et beaucoup. Il faut évidemment accompagner ces établissements pour déterminer ce qui, dans leur pratique, peut être amélioré. En cas d’amélioration, il y aura, au contraire, une valorisation financière. Il s’agit, par exemple, dans un tout autre domaine, de tenir compte des établissements dans lesquels la prise en compte et le soulagement de la douleur sont effectivement mis en avant.

Si ces indicateurs n’existaient pas aujourd’hui, je ne pourrais pas vous dire qu’il y a des risques médicamenteux dans 10 % des établissements ! La traçabilité de la douleur, la qualité de la tenue du dossier du patient, la date d’envoi du courrier de fin d’hospitalisation – c’est un sujet sur lequel nous aurons l’occasion de revenir dans le projet de loi relatif à la santé, car ce courrier, qui est théoriquement obligatoire, n’est pratiquement jamais expédié sinon à des dates totalement aléatoires – sont des éléments essentiels pour le parcours de santé et le parcours de soins du patient.

Cela existe !

Cette disposition existe, mais elle n’est pas encore appliquée. Les médecins traitants ne cessent de dire qu’ils se battent pour obtenir ces éléments. Donc, faisons en sorte que les établissements les mettent en œuvre.

Les services !

Non, pas les services ! Pour quelles raisons ? Parce qu’il appartient à la direction de l’hôpital de jouer son rôle de direction à l’égard des services dans lesquels cela ne se passe pas. Aucun directeur de service n’est responsable vis-à-vis de la Haute Autorité de santé ou vis-à-vis de l’Agence régionale de santé.

Pour en finir sur ce point, je souligne que c’est au niveau national que les scores et les indicateurs sont définis et que les sommes sont déboursées. Il n’appartient donc pas à l’Agence régionale de santé de dire, dans sa toute-puissance – je reprends votre formule, madame Cohen – que tel établissement remplit les critères et que tel établissement ne les remplit pas. La qualité et l’élément positif y seront identifiés nationalement. Ensuite, si nous constatons des dérapages, des contrats seront alors signés localement avec l’ARS, comme sont aujourd’hui signés des programmes de retour à l’équilibre.

C’est une démarche importante – je ne veux pas la minorer – dans la mesure où elle permet de rassembler, comme le recommandait d’ailleurs la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, dans son rapport de 2012, l’ensemble des politiques un peu disparates qui existent depuis un certain nombre d’années, afin de permettre une meilleure prise en compte de la qualité.

Les professionnels de santé, les représentants des fédérations, des conférences médicales d’établissement ou de certains mouvements hospitaliers que j’ai rencontrés m’ont tous dit : « N’appliquez pas uniquement la T2A, introduisez des éléments qualitatifs dans l’appréciation de ce qui se passe dans les hôpitaux. » C’est très exactement ce que nous faisons. Or vous me reprochez la mise en place de ces éléments qualitatifs au motif que cela va renforcer la logique financière qui s’applique aux hôpitaux. Pourtant, beaucoup d’acteurs – y compris de votre côté, madame Cohen – demandent que soient instaurés des critères qualitatifs afin de contrebalancer les critères purement comptables qui régissent la tarification à l’activité, ou T2A. J’entends donc vos propos, mais ne suis pas certaine de parfaitement les comprendre !

En tout cas, la démarche du Gouvernement est de casser une approche purement comptable et de favoriser les bonnes pratiques à partir de critères qui doivent être aussi objectifs que possible.

Très bien !

La parole est à M. le président de la commission.

Je voudrais compléter le propos de Mme la ministre en précisant que l’on retrouve, à la page 244 des fiches d’évaluation, l’ensemble des incitations à l’amélioration de la qualité et les contrats d’amélioration des pratiques.

Pour autant, s’il est vrai que, depuis plusieurs années, la démarche de la qualité a été mise en place dans les établissements de santé – et elle doit être poursuivie –, cela ne veut pas dire que tous ceux qui y participent souscrivent aux propositions qui sont faites. Si c’était le cas, nous n’aurions pas reçu les propositions d’amendements qui ont été formulées par les fédérations hospitalières regroupées. Il ne s’agissait pas uniquement de la Fédération hospitalière de France, la FHF ; la FHF ainsi que la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs, la FEHAP, et la FHP, la Fédération de l’hospitalisation privée ont, ensemble, proposé certains des amendements que nous portons.

Si cette démarche de la qualité est une nécessité absolue, s’orienter à partir de là vers la démarche punitive me semble dangereux pour les établissements. Il vaudrait mieux continuer à mettre en place des incitations et faire en sorte que ceux qui ont véritablement la notion de qualité médicale – en particulier la Haute Autorité de santé – soient inclus dans ces démarches.

Je propose donc de voter l’amendement n° 53 de la commission, ce qui permettra que les autres amendements soient retirés ou n’aient plus d’objet.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Madame la ministre, nos amendements ne contredisent nullement la démarche de qualité que vous défendez. Nous sommes tout à fait favorables à l’introduction de critères de qualité, d’éléments de responsabilisation, etc.

Le problème est que la mesure financière que vous proposez s’apparente à un bonus-malus, qui va, selon nous, aggraver les choses. Ce n’est pas la bonne réponse à des problèmes qu’il faut traiter. Voilà la précision que je voulais apporter.

Je mets aux voix l'amendement n° 53.

En conséquence, l'amendement n° 167 n'a plus d'objet.

Madame David, maintenez-vous l’amendement n° 246 ?

Je le maintiens, monsieur le président.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l'amendement n° 246.

Je remercie Mme la ministre de son intervention qui nous a permis de mieux appréhender la question. Je voudrais néanmoins insister sur un point qui a été soulevé par notre collègue René-Paul Savary.

Un certain nombre d’établissements sélectionnent les patients pour les transférer vers d’autres établissements qui prennent le risque de les prendre en charge. Ce que l’on appelle « l’effet de gamme », c’est-à-dire la sélection des malades en fonction de leur pathologie et des traitements dont ils vont pouvoir bénéficier est un élément important à prendre en compte dans vos indicateurs.

Je mets aux voix l'amendement n° 246.

Madame David, l’amendement n° 247 est-il maintenu ?

Je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 247.

L'amendement n° 245 rectifié bis, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les établissements situés sur des territoires où les indicateurs renseignent un mauvais état de santé de la population bénéficient prioritairement de cette dotation.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Cet amendement vise à mettre en place une incitation financière, sous la forme d’une dotation compensatoire, en faveur des établissements qui répondraient à un objectif « d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins », « afin de tempérer les effets inflationnistes de la T2A » sans pour autant remettre en cause le principe de cette dernière.

Ainsi, il s’agira encore de nouveaux critères d’évaluation, lesquels, additionnés, aboutiront à un « score » – on vient de l’évoquer – qui déterminera l’éligibilité des établissements à quelques moyens supplémentaires.

Or ce qui a nui à la qualité et à la sécurité des soins dispensés dans les hôpitaux publics est précisément la T2A et la loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Les restructurations imposées dans les hôpitaux publics se poursuivent – force est de le constater –, les plans d’économies remettent parfois en cause l’accès aux soins.

Les hôpitaux asphyxiés par l’augmentation de leur dette sont souvent menacés de cessation de paiement. C’est pourtant dans ce contexte que vous voulez instaurer une prime à la « qualité et à la sécurité des soins » pour les établissements qui, grosso modo, se débrouillent au mieux avec le peu qu’ils ont.

Nous regrettons pour notre part que les critères que vous retenez ne s’inspirent pas de l’objectif originel qu’est le droit à la protection de la santé pour tous nos concitoyens. Il faudrait pourtant partir des inégalités de santé existantes pour établir le besoin de compensation et de péréquation et, in fine, faire respecter ce droit.

En effet, les établissements situés dans des zones où l’état sanitaire de la population est préoccupant souffrent d’autant plus de « la diète HPST ».

La région Nord-Pas-de-Calais n’échappe pas à cette situation et se situe même plutôt en première ligne.

Je rappelle que le territoire de santé Lens-Hénin est classé dernier sur 348 territoires de santé et que le département du Pas-de-Calais connaît dans certains secteurs une surmortalité pouvant aller jusqu’à 70 % par rapport à la moyenne nationale. L’accès à l’information, à la prévention et le recours aux soins sont largement tributaires du niveau social des personnes. Or les revenus y sont inférieurs de 20 % à ceux de la France métropolitaine. Le taux de chômage reste supérieur de trois points à la moyenne nationale – et même de dix points pour les moins de vingt-cinq ans – et, selon l’INSEE, à âge identique, une personne en situation de pauvreté effectue 2, 5 consultations de moins par an que les autres. Les soins – c’est d’ailleurs le constat qui est fait dans le projet régional de santé – y sont nettement plus tardifs. Beaucoup trop de patients arrivent « cassés » à l’hôpital public. Mais cette situation ne semble pas prise en compte actuellement dans la tarification alors que les établissements n’ont pas la possibilité – c’est un constat juste qui a été fait – de choisir leurs patients. Ils sont alors pénalisés.

La région Nord-Pas-de-Calais, qui a besoin d’un renforcement des moyens publics au regard des critères sanitaires objectifs, demeure au contraire sous-dotée, et le maillage sanitaire existant est constamment menacé en dépit de la qualité et de la sécurité des soins ou encore des économies réalisées.

Je pourrais, si j’en avais le temps, citer un certain nombre d’exemples.

En conclusion, afin d’agir véritablement sur les inégalités d’accès aux soins, nous vous proposons, par cet amendement, de déclarer prioritairement éligibles aux compensations financières les établissements situés dans des zones où les indicateurs de santé font état d’un mauvais état de la population.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à mettre en place des programmes d’amélioration de la qualité des soins dans les zones où la santé de la population est la plus dégradée. Pour ma part, j’y suis favorable pour les raisons qui viennent d’être exposées par M. Watrin.

Les programmes visés par l’article 36 ont vocation à s’appliquer partout où ils sont nécessaires, sans qu’il soit besoin de définir des zones d’action exclusive. Il est dans la nature même du dispositif que, là où les besoins sont plus importants en termes de santé, les ARS mettent en place davantage de programmes pour améliorer la qualité des établissements. C'est du moins la lecture que nous faisons du dispositif. L’objectif que vous souhaitez voir atteindre, monsieur Watrin, me semble donc pris en compte.

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat, mais elle entendra avec intérêt l’avis de Mme la ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Watrin, vous avez mis en avant un thème qui, je le sais pour avoir eu souvent l’occasion d’en discuter avec vous, vous est cher. Je comprends votre préoccupation quant à la nécessité de prendre en compte les territoires dans lesquels l’état de santé général de la population est plus dégradé que celui de la moyenne des Français.

Néanmoins, il ne faut pas établir de lien entre la qualité d’un établissement hospitalier et les difficultés sanitaires de la population locale. Ce qui compte réellement, c'est la qualité de la prise en charge. Ce n’est pas parce qu’une population présente des risques plus importants que la procédure de prise en charge est de moins bonne qualité.

Sur la nécessité de mettre en place des projets de santé publique renforcés dans ces territoires, je suis d’accord avec vous : c'est une évidence, il faut davantage d’interventions et d’actions. Mais, je le redis, la qualité des établissements de santé n’est pas liée à l’état de santé de la population.

Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, je serai obligée d’y donner un avis défavorable. Il n’y a pas de raison de concentrer des aides à la qualité sur les établissements situés dans les territoires plus défavorisés sur le plan sanitaire, car cela pourrait aboutir à minorer les efforts réalisés ailleurs.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Je suis d’accord avec Mme la ministre : la qualité doit évidemment être un objectif essentiel dans tous les établissements de santé, de même que la sécurité.

Cela dit, l’article 36 introduit une forme de modulation, de péréquation. C'est bien, me semble-t-il, l’article du texte dans lequel on peut tenir compte des inégalités territoriales de santé, afin que cette modulation permette aux territoires concernés, dans lesquels les établissements de santé sont confrontés à des difficultés spécifiques, de bénéficier de davantage de moyens pour remplir leurs objectifs de qualité et de sécurité.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour explication de vote.

Je voterai cet amendement. Je ne sais pas sous quelle forme et selon quelles modalités un tel dispositif peut être applicable, mais affirmer notre volonté d’apporter des moyens complémentaires pour la prévention, la sensibilisation aux problèmes de santé et l’information dans les régions défavorisées, où l’état de santé de la population est plus fragile qu’ailleurs, non seulement aux hôpitaux, mais à l’ensemble de la zone, me paraît de bon aloi. C'est, en tout cas, selon moi, un message politique qu’il nous faut lancer.

Je mets aux voix l'amendement n° 245 rectifié bis.

Je mets aux voix l'article 36, modifié.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

L’article 37 est consacré aux hôpitaux de proximité, qui regroupent les anciens hôpitaux locaux et les établissements ayant un profil similaire, c’est-à-dire ceux qui assurent une activité de médecine, mais qui ne font pas de chirurgie, de radiothérapie, de réanimation, de soins intensifs, d’IRM ou de dialyse. Il en existe 348 sur notre territoire et chacun d’entre eux joue un rôle structurant dans l’accès aux soins.

L’objectif de cet article est de rapprocher les modes de financement de ces deux types d’établissements. Les anciens hôpitaux locaux étaient financés par une dotation globale appelée « dotation annuelle de financement ». Ils doivent basculer vers la T2A au 1er mars 2015 en vertu de la loi HPST, qui a supprimé la catégorie des hôpitaux locaux.

La Cour des comptes évoque le risque d’une fragilisation importante de ces établissements si le changement de financement est appliqué, car le niveau de recettes sera bien moins important avec la T2A, compte tenu des caractéristiques de ces établissements et de leur rôle. En effet, du fait de leur faible volume d’activité, l’équilibre financier est particulièrement difficile à atteindre pour ces établissements. D’ailleurs, près de 65 d’entre eux sur 285 sont déficitaires.

C’est à la même conclusion que parvenaient le président Milon et notre ancien collègue Jacky Le Menn dans leur rapport d’information de 2012 sur le financement des établissements de santé. Ils démontraient combien ces établissements seraient touchés de plein fouet par les effets pervers, déjà constatés, de la T2A.

Pour les hôpitaux de proximité, la Cour des comptes suggère un financement mixte – idée reprise dans cet article –, composé d’une part fixe, destinée à assurer la viabilité de l’établissement, et d’une part variable, liée à l’activité.

Vous connaissez, madame la ministre, notre avis sur la T2A et sur sa logique à nos yeux mortifère pour le bon fonctionnement des établissements et la prise en charge des patients. Nous proposons donc la suppression de l’article 36.

Depuis plusieurs années, et particulièrement depuis la mise en œuvre de la T2A, les hôpitaux réduisent leurs déficits aux prix d’importantes suppressions d’emplois. C'est la raison pour laquelle nous proposons deux mesures.

D’abord, nous demandons la suppression progressive de la taxe sur les salaires, qui est profondément injuste et improductive. Elle constitue une charge supplémentaire représentant de 10 % à 12 % des dépenses du personnel, soit environ 25% de l’ensemble des ressources hospitalières.

Ensuite, nous considérons qu’il convient d’ouvrir aux hôpitaux la possibilité de récupérer la TVA sur les investissements, comme c'est le cas pour les établissements et cliniques privés. Ce serait donc une mesure de justice.

Voilà des propositions alternatives qui devraient nous permettre d’en finir avec la logique de la T2A.

En attendant, nous nous abstiendrons sur cet article parce qu’il prévoit un financement mixte.

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l'article.

Je souhaite remercier le Gouvernement et plus particulièrement vous, madame la ministre, de nous proposer cet article 37 et je me réjouis à l’avance de sa probable adoption dans quelques instants.

Les objectifs sont très clairs : la loi HPST de 2009 ayant supprimé la classification des établissements hospitaliers, il s’agit de redonner un statut aux établissements qualifiés avant cette date d’établissements locaux et, plus important encore, d’assurer et de pérenniser leur financement, pour faire en sorte qu’ils ne soient pas sanctionnés par une application stricte et unique de la T2A.

Cette disposition concourra à un meilleur maillage de notre territoire en établissements d’accueil de proximité. Je veux dire ici combien, dans la ruralité – par cette expression, je désigne évidemment les territoires que je connais le mieux et que je représente dans cette assemblée –, la disposition contenue dans l’article 37 va être appréciée.

La parole est à M. le président de la commission.

Je tiens à m’exprimer sur l’article 37 parce qu’il s’inscrit dans la lignée d’une des propositions du rapport d’information que j’avais fait avec notre excellent ancien collègue Jacky Le Menn. J’en profite d’ailleurs pour demander à ses amis de lui transmettre mes amitiés et de lui dire combien nous regrettons l’expérience extrêmement intéressante qu’il nous apportait.

Merci !

Nous avions fait cette proposition au nom de la MECSS, la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, constituée au sein de la commission des affaires sociales. Dans notre rapport, déposé le 25 juillet 2012, nous insistions sur la nécessité de suspendre le passage à la T2A pour les hôpitaux locaux et de lancer une réflexion stratégique sur la place de ces établissements dans le système de santé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 a donné un délai aux hôpitaux locaux pour appliquer la tarification à l’activité. Fixée alors au 1er avril 2012, l’échéance a ensuite été reportée au 1er mars 2013 par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, puis au 1er mars 2015 par la loi suivante.

Souvent appelés « hôpitaux locaux », alors que la loi HPST a supprimé les différentes catégories d’établissements, les anciens hôpitaux ruraux connaissent en effet une situation particulière : généralement de petite taille, ils ne disposent pas aisément de l’ensemble des moyens techniques et humains nécessaires au codage et à l’intégration dans la logique du financement à l’activité.

Ces établissements seront évidemment touchés de plein fouet par certains effets pervers actuels de la T2A. Situés dans des bassins de population vieillissante et déclinante en nombre, ils ne peuvent pas augmenter leur volume d’actes ; surtout, ils développent principalement une activité médicale comprenant peu ou ne comprenant pas d’actes chirurgicaux ou obstétricaux. Or la T2A, nous le savons tous, favorise aujourd’hui les actes techniques plus que le temps médical ou soignant.

Ces établissements rendent pourtant un véritable service public de proximité, souvent dans le domaine de la gériatrie. Ils constituent donc une articulation précieuse entre la médecine de ville et les établissements hospitaliers, d’autant que les praticiens libéraux y effectuent régulièrement des vacations.

Le mode de financement des hôpitaux locaux doit donc également s’inscrire dans la problématique de l’inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire. Premier recours hospitalier, ils peuvent servir d’appui, de référent, et stabiliser l’installation de praticiens en libéral.

Le maintien d’une structure publique de soins doit naturellement être justifié par un intérêt médico-économique, et les hôpitaux locaux doivent trouver une place originale dans le système de santé, en étant complémentaires, d’une part, de la médecine de ville et, d’autre part, de l’établissement de santé plus éloigné mais disposant d’un plateau technique complet.

Dans ce contexte, nous estimions, dans le cadre de notre rapport, que le passage de ce type d’établissement à la T2A ne semblait pas adapté, le risque de la déstabilisation étant trop important au regard du service public qu’ils peuvent rendre sur le territoire.

Voilà pourquoi la commission est favorable à l’adoption de l’article 37.

L'amendement n° 170, présenté par Mmes Deroche et Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mme Deseyne, MM. Dusserre, Forissier et Gilles, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Alinéas 2, 3, 5 et 8

Remplacer le mot :

hôpitaux

par les mots :

établissements de santé

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

L’article 37 crée un statut d’hôpital de proximité pour les établissements de santé, publics comme privés, exerçant une activité de médecine, à l’exclusion de la chirurgie et de l’obstétrique.

L’utilisation du terme « hôpitaux de proximité » nous semble restrictive et susceptible d’exclure les établissements d’hospitalisation à domicile. C’est la raison pour laquelle nous suggérons de remplacer le terme « hôpitaux » par celui d’« établissements de santé ».

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement prévoit la possibilité pour les structures d’hospitalisation à domicile d’être reconnues comme hôpitaux de proximité.

Il nous semble qu’il s’agit plutôt d’un amendement d’appel, sur lequel l’avis du Gouvernement nous sera précieux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je comprends la préoccupation portée par cet amendement. Je veux d’abord dire que la rédaction de l’article n’exclut pas l’hospitalisation à domicile de son dispositif puisqu’il s’agit de financer des hôpitaux de proximité quels que soient leur statut et la forme de leur activité. De ce point de vue, l’amendement est satisfait.

Les structures d’hospitalisation à domicile seront-elles intégrées immédiatement ? Comme vous le savez sans doute, madame la sénatrice, en ce moment, des travaux sont menés avec les établissements et avec leur fédération nationale sur la nouvelle tarification des activités d'hospitalisation à domicile. Il faut d'abord que ce travail soit achevé pour que nous puissions voir comment la tarification telle qu’elle fonctionne aujourd’hui pourrait être élargie aux établissements d’hospitalisation à domicile, dont la tarification est en cours de définition.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement, qui pourrait d’ailleurs être retiré, car, en tout état de cause, l’article 37 ne met pas à l’écart les établissements d’hospitalisation à domicile.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Madame la ministre, il s'agit effectivement d’un amendement d’appel, qui permet d’évoquer le sujet de l'hospitalisation à domicile.

On voit bien que les établissements de proximité correspondent à la réalité des territoires.

Dans les territoires ruraux vieillissants, il faut d’abord un service de médecine spécialisé en gériatrie. D’autres services annexes associés doivent pouvoir intervenir : service d'hospitalisation à domicile – avec tarification hospitalière – ou, quand le malade est à domicile et selon l'état de gravité de sa pathologie, service de soins infirmiers à domicile – SSIAD –, unité de soins palliatifs… Le projet de loi relatif à la santé conduira à une évolution de ces services puisque l’aide à domicile comportera une partie sanitaire et une partie médico-sociale.

Madame la ministre, il faut une vraie ouverture de l'hôpital à travers ce type de services – je crois, du reste, que cette ouverture correspond à votre volonté. En effet, soit le malade souffre de pathologies lourdes qui nécessitent une hospitalisation à domicile, soit il va un peu mieux, mais le coût de sa prise en charge est parfois trop lourd pour le SSIAD, contraint par le prix de journée. Certains SSIAD doivent ainsi choisir leurs patients en fonction de leur pathologie, parce qu’il y a des pathologies qu’ils ne peuvent pas assumer.

Il faut donc qu’existe une certaine fluidité. Le malade « bouge » en fonction de sa pathologie et de son évolution : il suit un parcours.

Sur ces questions, des solutions vraiment intéressantes peuvent être trouvées pour conforter les hôpitaux de proximité, à un coût raisonnable, qui permettent notamment de maintenir davantage les patients à domicile. En particulier, il est important de prendre en compte la volonté des personnes en fin de vie.

C'est pour débattre de cette question que nous avons déposé cet amendement d'appel. Nous pouvons maintenant envisager de le retirer… Mais je laisse à ma collègue Catherine Procaccia le soin de le faire ! §

Madame Procaccia, partagez-vous l’intention de votre collègue ?

Madame la ministre, , vous nous avez apporté des précisions, comme M. le rapporteur général le souhaitait. Nous notons que les établissements de santé ne sont pas exclus du dispositif et nous comprenons qu’il faille attendre l’aboutissement des discussions en cours.

Obtenir des précisions et les voir figurer au compte rendu de nos travaux, tel était le but de notre amendement. Nous pouvons donc, maintenant, le retirer.

L'amendement n° 170 est retiré.

Je mets aux voix l'article 37.

L'amendement n° 155 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin et Esnol, Mme Laborde, M. Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

L’alinéa 8 dispose que le contrat de praticien territorial de médecine ambulatoire, destiné aux médecins libéraux, prévoit des engagements individualisés, qui peuvent porter, à la demande des agences régionales de santé, sur les modalités d'exercice, sur des actions d'amélioration des pratiques, sur des actions de dépistage ou encore de prévention. Ces engagements risquent de nuire à l'attractivité du dispositif.

Notre système de santé ambulatoire est fondé sur une politique conventionnelle, discutée avec les représentants de la corporation, qui signent des accords. Bien entendu, ces représentants sont quelque peu irrités par le fait que l'on puisse intervenir directement auprès d'un certain nombre de praticiens et discuter avec eux pour leur faire signer des contrats individualisés, comportant un certain nombre d’engagements, notamment sur les dépassements d'honoraires.

C'est la raison pour laquelle je propose la suppression de l’alinéa 8.

Quel est l’avis de la commission ?

Les ARS auront une large marge d’appréciation pour juger des engagements qu’elles peuvent demander sans nuire au dispositif.

Je note, par ailleurs, que la Cour des comptes est très réservée quant à l’octroi d’avantages aux praticiens lorsque les contreparties sont insuffisantes, ce qui est, selon elle, souvent le cas.

Dès lors, la commission ne considère pas qu’il soit utile de supprimer l’alinéa 8 et émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis du Gouvernement est défavorable.

Nous parlons ici de dispositifs qui permettront à de jeunes médecins spécialistes de s'installer dans des territoires sous-dotés en médecins. Que fait-on pour les inciter à venir ? On leur propose une couverture sociale renforcée par rapport à celle qui existe pour les autres professionnels de santé. En particulier, on propose aux jeunes femmes médecins une couverture maternité nettement meilleure.

Tous les généralistes, hommes et femmes, qui ont opté pour le bénéfice d’un tel dispositif reconnaissent que cette couverture sociale améliorée est l’élément qui les a amenés à faire le choix de s'installer dans ces territoires.

Les professionnels de santé et leurs représentants sont-ils opposés au dispositif proposé ? Non.

Les objectifs que l'on demande aux jeunes médecins d’atteindre sont-ils nouveaux ? Non. Les praticiens territoriaux de médecine générale se sont vu proposer les mêmes, sans que cela pose aucune difficulté.

La pratique conventionnelle est-elle remise en cause ? Nullement. D'ailleurs, aucun acteur n’a émis une telle idée.

Enfin, je veux dire à M. le rapporteur général que la Cour des comptes ne s'est pas prononcée sur ce dispositif, qui va exactement dans le sens qu’elle appelle de ses vœux. En effet, la haute juridiction a contesté, notamment, le fait que l'on baisse les cotisations sociales des médecins ou qu’on les en exonère, qu’on leur accorde des avantages – en termes, par exemple, d'objectifs de santé publique – sans contrepartie en matière d'installation dans les territoires désertifiés. Or l’article 37 a précisément pour objet de prévoir une telle contrepartie. Nous répondons donc à l'ensemble des préoccupations qui ont été exprimées.

Très concrètement, le système des praticiens territoriaux de médecine générale fonctionne puisque, parmi les 400 postes que nous avons ouverts, près de 350 seront pourvus d'ici à la fin du mois de décembre, et les autres le seront dès janvier ou février prochains.

Je suis certaine que les habitants des territoires désertifiés se réjouiront de voir s'installer prochainement près de chez eux des médecins spécialistes, sachant combien il est parfois difficile d'obtenir un rendez-vous dans des délais raisonnables auprès de ceux qui exercent dans les alentours, mais parfois assez loin de leur domicile.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Bien sûr, les pratiques de certains médecins peuvent être discutées. Mais ne serait-il pas préférable, madame la ministre, qu’elles le soient avec les représentants élus des médecins, avec leurs syndicats ?

Ce qui me pose un problème, c’est que l’on essaie, petit à petit, de détacher en quelque sorte un certain nombre de praticiens de l’ensemble de la profession, en les faisant bénéficier de dispositions particulières. Je crois qu’il faut plutôt discuter avec la profession de manière globale.

Tel est le sens de mon amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 155 rectifié.

Je mets aux voix l'article 38.

L'amendement n° 158 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 9

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

L'amendement n° 158 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 39.

L'amendement n° 248, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -.. . – Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s’installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire isolé où l’offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population.

« Le premier alinéa précédent s’applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l’article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme Annie David.

Au 1er janvier 2009, selon l'INSEE, la France comptait 101 667 médecins généralistes et 107 476 médecins spécialistes. Pourtant, en 2012, les agences régionales de santé estimaient à 2, 3 millions le nombre de personnes vivant dans 643 zones identifiées comme « en difficulté » ou « fragiles » en termes d'accès aux soins.

En effet, les médecins sont inégalement répartis sur le territoire. À titre d'exemple, on compte 419 médecins pour 100 000 habitants en région PACA, contre 260 pour 100 000 en région Picardie.

L'accès aux soins est donc difficile pour de nombreux Français, notamment en termes de temps de parcours. Selon une étude de la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques – DREES – parue en 2011, 600 000 personnes mettent plus de quinze minutes pour se rendre chez un généraliste, 20 % des personnes résidant en Corse, dans le Limousin, en Bourgogne ou en Auvergne doivent faire plus de trente minutes de trajet pour consulter un spécialiste et 31 % des femmes âgées de quinze à quarante-neuf ans résidant en Corse ou dans le Limousin mettent plus de quarante-cinq minutes pour rejoindre une maternité.

Et ce phénomène tend à s'accentuer. Dans la même étude, la DREES estimait que, d’ici à 2030, le nombre de médecins allait diminuer de 25 % en zones rurales et de 10, 5 % en zones périurbaines.

Dans ce contexte, il est important d'agir avec force pour garantir le respect de l'accès aux soins pour toutes et tous sur l'ensemble du territoire national.

En outre, rappelons qu'il ne s'agit pas seulement de garantir le droit à la santé : il s’agit également de redynamiser nos territoires ruraux ou de montagne, l'accès à des soins de qualité et de proximité constituant un élément essentiel d'attractivité et de dynamisme local.

C’est pourquoi, au-delà des mesures incitatives qui sont présentées et que nous venons d’adopter, nous proposons une mesure plus coercitive, consistant à obliger tout médecin qui souhaite s'installer à titre libéral à l'issue de sa formation à rejoindre, pour une durée minimale de deux ans, un secteur géographique souffrant d'un nombre insuffisant de médecins.

Cette mesure est issue des travaux de l'Association nationale des élus de la montagne, l’ANEM, et figure dans la proposition de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l'ensemble du territoire, ainsi que dans une proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale par nos collègues de l’ANEM, dont Frédérique Massat ou encore François Brottes, et visant à garantir un égal accès aux soins des citoyens en tout point du territoire.

Le coût, pour la collectivité nationale, des études de médecine étant estimé, en moyenne, à 200 000 euros, celle-ci est en droit d'attendre de leur part un acte de solidarité, à savoir, pour ceux qui souhaitent s’installer à titre libéral, leur installation provisoire dans un secteur sous-médicalisé. Compte tenu de la discussion à laquelle ce sujet a donné lieu en commission, j’insiste sur ce caractère provisoire.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement vise à instaurer une obligation de service de deux ans dans une zone sous-dense pour les jeunes diplômés désirant exercer à titre libéral.

La question a été soulevée à de nombreuses reprises. Cela étant, l'application immédiate d’une mesure allant en ce sens ne paraît pas opportune. La commission sollicite donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, nous débattons de ce point depuis au moins deux ans !

Le Gouvernement a fait le choix de pousser à leur maximum toutes les modalités incitatives.

Comme je n’ai de cesse de le répéter depuis deux ans, car la démarche est parfois faussement interprétée, il ne s’agit pas ici d’incitation financière, même si les dispositifs peuvent comporter des éléments de cette nature. Le but est de renforcer l’attractivité du mode d’exercice de la médecine dans les zones visées.

D’où le déploiement volontariste des maisons de santé, dont nous aurons multiplié par quatre le nombre en deux ans. Cela fonctionne, tout comme fonctionne le dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale, qui va désormais concerner tous les praticiens territoriaux de médecine ambulatoire, dispositif qui offre aux bénéficiaires un niveau garanti de couverture sociale.

J’ai également développé les contrats d’engagement de service public, qui sont des bourses offertes à des étudiants – il s’agit certes là d’un avantage financier – en échange d’une installation dans les secteurs sous-dotés. Ce dispositif, qui n’existait pas auparavant, produit des résultats. J’ai fixé un objectif de 1 500 contrats signés d’ici à 2017. Nous l’atteindrons, puisque nous en sommes à 881 contrats en 2014. Près de 300 nouveaux contrats ont été conclus cette année, et 76 avec des étudiants en odontologie, car nous avons aussi besoin de dentistes.

Cette logique me semble donc porter ses fruits. Évidemment, je ne prétends pas que nous soyons parvenus au but, mais une dynamique est engagée. Pour la première fois depuis des années, on peut considérer que la situation de ces territoires évolue !

Je précise que près de la moitié des médecins souscrivant au dispositif des praticiens territoriaux de médecine générale effectuaient précédemment des remplacements, ce qui démontre la pertinence de notre logique de sécurisation de l’installation. Ainsi de jeunes médecins jusqu’alors remplaçants sont-ils prêts à « planter leur tente » plus durablement, si je puis m’exprimer ainsi, à s’installer sur un territoire leur offrant un environnement sécurisé. Cela ne signifie pas qu’ils toucheront plus d’argent ; du reste, ce n’est pas ce qui les intéresse ! Au fond, ils souhaitent simplement être protégés contre les risques qu’ils associent, de manière objective ou subjective, à l’installation.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Je vais répéter ce que j’ai déjà eu l’occasion d’expliquer en commission, recoupant ainsi l’intervention de Mme la ministre.

Effectivement, nous évoquons ce sujet depuis maintenant plusieurs années. Nous en avions longuement débattu avec François Autain à l’occasion de l’examen de la loi HPST, mais aussi, comme je l’ai rappelé en commission, avec un sénateur centriste, qui avait proposé un amendement se rapprochant sensiblement de cet amendement n° 248.

Mme la ministre a énuméré les différentes mesures mises en œuvre depuis plusieurs années : maisons de santé, bourses, etc.

Je précise, à cet égard, que le système de bourse avait été créé dans le cadre de la loi HPST, mais la ministre de l’époque, malgré son accord sur le dispositif, n’avait pas réussi à obtenir les financements correspondants. Il s’agit là d’un autre problème, que la ministre actuelle est parvenue à surmonter, et nous disposons donc des financements permettant cette installation de médecins dans les zones sous-denses.

Madame David, je regrette de devoir vous le dire, mais c’est ainsi que je le ressens : votre proposition revient à une sorte de service du travail obligatoire, un STO !

C’est coercitif !

Parce que les études de médecine coûtent cher à l’État, les jeunes qui suivent ce cursus devraient rendre à l’État ce que celui-ci leur a donné !

Et les enseignants ?

Le système n’est pas le même ! Les enseignants sont salariés de l’éducation nationale ; les médecins ne sont salariés ni de la sécurité sociale ni de l’État.

Nous pourrions envisager de changer la nature du contrat dès le début des études de médecine, en expliquant à ceux qui s’engagent dans cette voie qu’ils seront par la suite salariés de l’État. C’est même une demande formulée par certains. Mais, pour l’instant, nous n’en sommes pas là ! Malgré l’intervention de la sécurité sociale dans le système, celui-ci est encore « libéral » et, dans ce cadre, comme Mme la ministre l’indiquait, il faut engager une démarche d’incitation à l’installation vis-à-vis des jeunes médecins.

Les dispositifs mis en place en ce sens depuis quelques années semblent fonctionner. Mme la ministre a évoqué le nombre d’installations de médecins dans les zones sous-denses, mais nous pourrions aussi mentionner le nombre de maisons de santé créées chaque année. Si les chiffres que j’ai en tête sont les bons, ces créations se montent à environ 200 ou 250 par an. Tant mieux si ce mouvement se poursuit ! Rien que dans mon département, cinq dossiers de création sont en cours d’instruction auprès de l’ARS. Pourtant, il s’agit d’un département qui ne devrait pas, a priori, compter de zones sous-denses compte tenu de sa très forte attractivité : le Vaucluse !

Les jeunes médecins cherchent d’abord à effectuer des remplacements, puis ils songent à s’installer. Mais ils n’entendent surtout pas le faire seuls. Ils veulent pouvoir s’installer avec d’autres confrères et des membres de professions paramédicales, afin de constituer un groupe. N’oubliez pas qu’ils ont été formés dans les facultés de médecine et dans les hôpitaux et que, à ce titre, ils sont habitués au travail de groupe, qui leur permet de partager leurs sentiments sur les différents cas qu’ils ont à traiter.

Les jeunes médecins veulent donc travailler en groupe, et non plus isolément, comme certains collègues dans cet hémicycle ou moi-même avons pu le faire. Ce système de travail isolé n’a plus cours ! Il a cédé sa place à un système de travail en groupe, avec la possibilité d’un croisement des informations.

Toutes les mesures prises jusqu’à présent pour favoriser cette installation, y compris celles qui sont contenues dans ce PLFSS, vont dans le bon sens !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je tiens, à mon tour, à souligner la qualité des dispositifs mis en place. J’insiste d’autant plus sur ce point que j’étais quelque peu sceptique au moment où le système du praticien territorial de médecine générale a été proposé. Force est de reconnaître qu’il fonctionne !

Nous avons donc tout un panel de dispositifs qui, sur le court terme et, encore plus, sur les moyen et long termes, pourront donner des résultats.

Les maisons de santé, que vient d’évoquer M. le président de la commission, sont effectivement une source d’émulation et permettent un partage de compétences. Tout cela est favorable au bien-être de nos concitoyens

Je reviens également sur les bourses. Au-delà du contrat instauré par vos soins, madame la ministre, et imposant aux étudiants boursiers de rendre, par la suite, des services dans des zones sous-dotées, le dispositif permet également de sélectionner des jeunes qui, par ailleurs, n’auraient pas pu accéder aux études de médecine. Au regard de la faiblesse de l’effectif d’étudiants en médecine issus de milieux ouvriers, ce point me semble particulièrement important.

Je voudrais enfin signaler que des efforts sont encore nécessaires, au sein de nos facultés, pour convaincre du bien-fondé d’un enseignement le plus précoce possible de la médecine générale, non seulement dans le cadre universitaire – où cet enseignement précoce est d’ailleurs bien délivré –, mais aussi sur les territoires. Ainsi, il serait souhaitable de favoriser la réalisation de stages, le plus tôt possible, auprès de médecins généralistes et de donner à ces médecins chevronnés, dans le cadre des facultés de médecine, les moyens d’accompagner les étudiants.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je suis assez satisfaite d’avoir déposé cet amendement puisque son examen nous aura au moins permis de dresser un rapide bilan des mesures existantes et de démontrer, comme l’a souligné Mme la ministre, que celles-ci commencent à porter leurs fruits. Je vais le retirer, mais non sans être revenue auparavant sur certains propos que j’ai pu entendre.

On peut tout d’abord se réjouir du bilan de ce qui a été d’ores et déjà mis en œuvre. J’ai noté quelques chiffres, mais je lirai attentivement le passage correspondant dans le compte rendu des débats, car les informations données par Mme la ministre étaient tout à fait intéressantes.

Quant au « travail obligatoire », monsieur le président de la commission, je trouve l’expression un peu excessive ! La mesure est, certes, coercitive, mais l’obligation est limitée à une durée de deux ans.

En outre, il me semble qu’on ne laisse guère de choix à nos jeunes enseignants lorsqu’on leur demande d’aller enseigner dans des zones parfois très difficiles : s’ils n’acceptent pas le poste, ils ne peuvent poursuivre leur carrière. Bien sûr, ils sont salariés de l’éducation nationale, alors que les médecins exercent en libéral. Je crois néanmoins que, si la sécurité sociale n’existait pas, peu de médecins libéraux pourraient continuer à exercer.

Hier, par exemple, nous avons eu une longue discussion sur les dépassements d’honoraires. Heureusement que la sécurité sociale est là pour prendre en charge une partie des dépassements d’honoraires de certains médecins ! Nous avons toutes et tous connaissance de cabinets de médecins libéraux, qu’ils soient généralistes ou spécialistes, bénéficiant d’un financement non négligeable de la sécurité sociale, et j’emploie ici des mots choisis pour ne pas être désagréable à l’égard de quiconque. De ce point de vue, les médecins ont une certaine obligation de retour et, pour une partie d’entre eux, ils ne l’assument pas.

Vous évoquez également le souhait des jeunes médecins libéraux de s’installer avec d’autres pour pouvoir bénéficier d’un partage de compétences. Dans le cas des bourses associées à des contrats pour l’installation, auxquelles Mme la ministre faisait référence – 881 contrats conclus en 2014, me semble-t-il –, les étudiants bénéficiaires sont tenus de s’installer dans une zone sous-dense, conformément aux engagements pris ; mais ils le font seuls ! Il est donc parfaitement possible, aujourd'hui, de s’installer comme médecin sans intégrer une maison de santé.

D’ailleurs, dans certains territoires, on ne pourra pas uniquement compter sur les maisons de santé. Il sera impossible d’en implanter partout, et toutes les collectivités territoriales ne pourront pas forcément en assumer la charge quand il sera question de regrouper, en leur sein, plusieurs professions libérales.

Ainsi, on trouvera bien des médecins pour s’installer seuls dans des territoires sous-denses. Je le souhaite, car, sans cela, nos territoires aujourd'hui mal lotis en termes de présence médicale ne seront pas près de l’être mieux demain !

Je retire donc cet amendement n° 248, mais je tenais à ce que nous évoquions ces problèmes de zones souffrant d’une faible densité de professions médicales. C’est un sujet très ancien. J’en entends parler depuis mon arrivée à la commission des affaires sociales, en 2007, mais sans doute en parlait-on déjà avant ! Je me réjouis que les mesures décidées par Mme la ministre commencent à porter leurs fruits et je vous propose un nouveau rendez-vous dans un an : nous verrons alors si ces mesures ont véritablement apporté la preuve de leur efficacité.

L'amendement n° 248 est retiré.

L'amendement n° 117 rectifié bis, présenté par MM. Maurey et Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Après l'article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-6-.. . – Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d’État fixe les modalités de mise en œuvre de ces dispositions. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Voici, mes chers collègues, une proposition que je défends avec pugnacité depuis très longtemps et qui vient compléter le présent débat. Cet amendement a en effet pour objet d’étendre aux médecins libéraux la technique du conventionnement sélectif, afin de lutter encore plus efficacement contre la désertification médicale.

Il s’agit ici de mettre en œuvre l’une des principales recommandations du rapport d’information de notre collègue Hervé Maurey du 5 février 2013, fait au nom de la commission du développement durable et intitulé Déserts médicaux : agir vraiment.

Des dispositifs de régulation de l’installation se sont progressivement mis en place depuis 2008 pour un grand nombre d’acteurs de la santé, mais les gouvernements successifs ont jusqu’à présent refusé de passer le pas du conventionnement orienté.

Il faut reconnaître, madame la ministre, que les mesures incitatives que vous avez prises commencent à porter leurs fruits. Ainsi, depuis deux mois, quatre médecins se sont installés en Haute-Loire… Du jamais vu depuis plusieurs années ! Élément tout à fait symptomatique, ces médecins qui s’installent sont des médecins français – ils ne viennent pas de Roumanie – et ils sont en fin de carrière : ils ont autour de cinquante-cinq ou cinquante-sept ans.

Certains chiffres concernant les étudiants en médecine sont très intéressants. D’après les données de la faculté de Clermont-Ferrand, la moitié de l’effectif actuel des étudiants en médecine est composée de femmes, et c’est une excellente chose. Cependant, une part non négligeable de ces jeunes étudiantes en médecine – 20 % de l’ensemble, hommes et femmes confondus – n’exerceront jamais, car elles se marieront et privilégieront leur vie de famille. Elles vont donc disparaître de la profession. En outre, seulement 20 % de ceux qui exerceront effectivement opteront pour la profession de médecin de famille. Cela prouve tout de même qu’il existe un problème au niveau de la formation !

Mais nous pouvons tirer un autre enseignement du fait que les candidats à l’installation sont des médecins de plus de cinquante-cinq ans : la vie de famille compte énormément dans le choix de l’installation. Lorsqu’un médecin vivant en couple s’installe, il se demande si sa femme trouvera un emploi, où seront scolarisés ses enfants, s’il existe des possibilités d’apprendre la musique ou de pratiquer un sport.

D’énormes progrès ont déjà été réalisés sur certains points. Je peux en parler, car j’ai exercé pendant vingt-trois ans comme médecin de campagne sur le plateau des Cévennes, ce qui n’était pas facile. On parle de désertification médicale, mais, sur mon secteur, où j’étais le seul médecin, on compte aujourd'hui quatorze médecins ! Certes, on ne peut pas leur demander de vivre comme nous ! Il faut vivre avec son temps !

Eh oui !

Ce qui fait peur – et cela a été effectivement très dur pour moi –, c’est l’isolement, la solitude face à la responsabilité. De ce point de vue, la création de maisons médicales est une bonne chose, non seulement pour les gardes, mais surtout pour rompre cette solitude devant la responsabilité. Ainsi regroupés, les médecins peuvent échanger sur les cas auxquels ils sont confrontés.

J’ajoute que le conventionnement orienté s’applique déjà à d’autres acteurs de la santé : les pharmaciens et, depuis 2008, les infirmiers libéraux et les masseurs-kinésithérapeutes. Ces professions ne se plaignent d'ailleurs absolument pas du conventionnement sélectif qui leur est appliqué et qui a prouvé en quelques années son efficacité pour réduire les écarts de densité. Selon eux, non seulement le conventionnement sélectif s’impose comme une évidence au regard de l’intérêt général, mais il permet en outre une saine régulation de la concurrence à l’intérieur de la profession.

En fait, les professionnels de la santé aujourd'hui régulés ne comprennent pas pourquoi les médecins ne le sont toujours pas. De nombreux médecins, d'ailleurs, admettent cette nécessité.

Il vous faudrait conclure, monsieur Roche…

Croyez bien que j’ai été confronté à une vive opposition de la part de certains confrères chaque fois que j’ai défendu cette proposition !

Chacun, de toute façon, aura compris l’esprit de cet amendement. Il vise à instaurer un conventionnement sélectif, ce qui me semble constituer une mesure de justice fondamentale. En effet, il s’agit d’argent public destiné à rendre un service public. C’est la profession médicale libérale qui rend ce service public et la population considère que celui-ci n’est pas rendu comme il devrait l’être. §

Quel est l’avis de la commission ?

Je voudrais préalablement revenir sur l'amendement n° 248 – amendement très intéressant –, qui a été défendu, puis retiré par Mme David.

Un syndicat de médecins que nous avons auditionné, madame la ministre, suggérait que le forfait que nous avons évoqué, et qui est en moyenne de 12 %, puisse être augmenté de manière à rendre le dispositif bien plus incitatif à l’installation dans les zones sous-denses. Bien sûr, cela aurait une incidence financière, mais une régulation est tout à fait envisageable. C’est une piste qui mérite à mon sens d’être étudiée.

J’en viens à l'amendement n° 117 rectifié bis, qui reprend les recommandations du rapport d’information sur les déserts médicaux qu’avait présenté M. Maurey. Il prévoit la mise en place d’un mécanisme de régulation pour l’installation des médecins, à l’image de celui qui existe pour d’autres professions de santé : le conventionnement sélectif.

Sa portée est cependant limitée parce qu’il convient de définir les zones sur-denses avec les médecins et leurs syndicats.

Il pose par ailleurs la question de l’égalité de traitement entre les jeunes médecins contraints dans leur installation et les médecins installés, qui ne subiraient aucune sujétion.

Pour toutes ces raisons, la commission s’en remet à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne reviens pas sur le débat que nous avons eu. Les mesures mises en œuvre par le Gouvernement, qui s’inscrivent dans ce que j’ai appelé le Pacte territoire-santé et jouent sur l’ensemble des leviers d’incitation existants, donnent aujourd'hui des résultats. C’est donc l’orientation que nous privilégions.

Le Gouvernement émet par conséquent un avis défavorable sur cet amendement, qui ne s’inscrit pas dans cette démarche.

La parole est à Alain Milon, pour explication de vote.

C’est en effet à titre personnel que je m’exprime en cet instant, monsieur le président.

Je ne voterai pas l’amendement présenté par notre collègue et ami Gérard Roche, car il soulève de nombreuses questions.

Vous établissez, mon cher collègue, une comparaison avec les pharmaciens, dont le système de régulation existe depuis longtemps et repose sur un contrat passé entre l’ordre des pharmaciens et l’État.

Vous établissez une comparaison avec les infirmiers, dont les syndicats et l’ordre national, contesté, ont signé des contrats avec la sécurité sociale et ont admis le principe. Ce n’est pas le cas des syndicats de médecins.

De surcroît, pourquoi établir une différence entre un médecin qui s’installe en zone sur-dense, qui ne serait pas conventionné de manière autoritaire, et ses confrères qui, eux, seraient conventionnés ? N’est-ce pas inconstitutionnel ?

Absolument !

La parole est à M. René-Paul Savary pour explication de vote.

Notre collègue et confrère Gérard Roche formule une proposition fort intéressante, vers laquelle nous devons tendre, mais qu’il faudrait auparavant l’étudier de façon plus approfondie.

Il s’agit en quelque sorte d’instaurer un appel d’offres. Le nombre de conventions serait défini pour chaque territoire en fonction de la population. Ensuite, les conventions qui se libèrent seraient offertes pour l’installation.

Il faut toutefois bien y réfléchir. En effet, les zones sur-denses sont déjà favorisées par rapport aux zones sous-denses en termes d’aménagement du territoire. Dans les premières, les collectivités locales n’ont pas besoin de se préoccuper de l’accès aux soins. Dans les secondes, moins peuplées et soumises à la désertification médicale, les collectivités doivent investir pour implanter des maisons de santé pluridisciplinaires, ce qui représente une charge supplémentaire qui n’entre pas directement dans leurs prérogatives. Je m’interroge sur ce point.

Je m’interroge également sur la tarification. Notre système se tourne de plus en plus vers une tarification à l’acte, mais qui est également fonction de certains engagements – diabète, informatisation, etc. -, ce qui me semble représenter un juste milieu entre la médecine salariée qui ne produit pas assez d’actes et la médecine privée qui en produit trop. On a là un niveau intermédiaire intéressant, avec une normalisation des pratiques médicales et, donc, un meilleur suivi des malades.

Le dernier point que je souhaitais aborder concernant cet amendement, c’est l’information des médecins et des étudiants en médecine. Il faut clarifier toutes ces questions afin que ceux qui s’engagent dans le cursus médical soient avertis des règles du jeu. C'est la raison pour laquelle l’adoption de cet amendement me semble prématurée.

J’en profite, madame la ministre, pour appeler votre attention comme je l’ai fait auparavant à propos des avantages accordés aux médecins retraités continuant à exercer. Il existe déjà des cabinets médicaux pluridisciplinaires. Il faut donc que, dans le cadre des ARS, il y ait des projets de santé qui s’adaptent à cette réalité. Car ces espèces de maisons médicales privées constituent à la fois un moyen de transmettre et un moyen d’assurer le service médical, tout en permettant parfois d’éviter des financements par les collectivités publiques. Elles assurent une sorte de tuilage. Aussi convient-il de se pencher davantage sur la question de la succession dans les cabinets médicaux pluridisciplinaires, une solution qui peut être intéressante sur certains territoires.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mes chers collègues, vous ne serez pas étonnés que notre groupe soutienne cet amendement, moins radical que le nôtre sur la forme, en tout cas moins « effrayant », mais qui reprend, sur le fond, la même idée : celle d’un conventionnement des médecins dans les zones où les besoins sont réels.

Je voudrais revenir brièvement sur les maisons de santé. Qu’on le veuille ou non, celles-ci représentent, dans les territoires ruraux et les zones de montagne, un coût supplémentaire pour les collectivités et, par conséquent, un facteur d’inégalité par rapport aux populations des zones urbaines suffisamment dotées du point de vue de l’offre médicale, qui n’ont pas à subvenir, avec leurs impôts locaux, à la création de ces maisons de santé.

Quoi qu’il en soit, je suis favorable à cette idée de conventionnement. J’ai bien compris que les mesures qui ont été prises commencent à porter leurs fruits. Toutefois, pourquoi ne favoriserions-nous pas davantage le conventionnement là où les besoins se font sentir ? En l’espèce, monsieur le président de la commission, il s’agit d’argent public. À l’heure où chaque dépense doit être mesurée, il convient de s’assurer que l’argent public est bien employé pour répondre à l’intérêt général et non pour servir un autre intérêt.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

En ce qui me concerne, je ne voterai pas l’amendement de notre collègue Roche, bien qu’il l’ait présenté avec la force humaniste qu’on lui connaît et sa connaissance du métier de médecin.

Je pense, en revanche, que c’est une piste sur laquelle nous pourrions sans doute axer nos travaux, dans la recherche de moyens de lutte contre la désertification médicale.

Pour ce qui est des maisons de santé, il ne faut pas y voir une solution unique. C’est tout un ensemble de solutions qui vont nous permettre de lutter contre la désertification médicale.

J’ajoute que ces maisons de santé sont évidemment soutenues financièrement par les communes et les intercommunalités, mais pas seulement par elles. Le conseil régional de la région Nord-Pas-de-Calais, par exemple, accompagne financièrement, et pas de façon anecdotique, les maisons de santé.

Si les élus, que ce soit au niveau local, départemental voire régional, accompagnent la création des maisons de santé, la définition de leur périmètre d’activité doit revenir aux professionnels de santé. Il importe de le souligner afin d’éviter les échecs que l’on a pu constater dans l’implantation de certaines maisons de santé. La seule volonté des élus, aussi louable soit-elle, ne suffit pas.

La parole est à M. le président de la commission.

Ce débat est fort intéressant et touche, au fond, à l’avenir de l’exercice de la médecine. Peut-être trouvera-t-on, par la suite, d’autres solutions que celle de l’exercice de la médecine libérale tel qu’il a été mis en place depuis 1945.

J’ai évoqué cette idée lors de la discussion générale, mais je n’ai pas parlé de privatisation de la sécurité sociale, madame la ministre, ni même d’ailleurs de privatisation du métier de médecin. J’avais simplement indiqué que l’on pourrait certainement penser à la mise en place de références et de systèmes de capitation.

Pour en revenir à l’amendement de notre collègue Roche, il est probablement intéressant, comme l’ont souligné René-Paul Savary, Mme Génisson et Mme David, mais il présente également des dangers. Le médecin installé dans une zone sur-dense ne partira à la retraite que le jour où il aura trouvé un successeur à qui il revendra très cher, le plus cher possible, sa clientèle, sachant qu’il lui laissera la convention. Tant qu’il n’aura pas trouvé un successeur prêt à payer cette somme, il pourra continuer à exercer, surtout s’il est en bonne santé !

Il faudra résoudre ces questions sous-jacentes. Nous ne sommes pas tous des spécialistes de l’économie et du droit, et nous devons faire très attention, lorsque nous voulons mettre en place un système, à toutes ses conséquences financières et juridiques.

Je le répète, je ne voterai pas cet amendement s’il est maintenu, mais je pense que nous devons mener une réflexion sur le mode de financement de l’exercice de la médecine.

La parole est à M. le rapporteur général.

J’abonde dans le sens du président de la commission. L’amendement d’Annie David, les interventions de René-Paul Savary et les propositions de Catherine Génisson et de Gérard Roche vont également dans ce sens. Il s’agit de répondre à la question des déserts médicaux, qui est soulevée par tous les élus locaux.

Absolument !

Je n’organise pas une réunion dans mon département sans que cette question vienne sur la table ! Il faut donc essayer de trouver des réponses.

Voilà !

Selon moi, il ne faut pas sélectionner les réponses, s’intéressant à certaines et écartant les autres. Ce serait une erreur de s’orienter dans une seule direction. Je ne pense d’ailleurs pas que ce soit votre intention, madame la ministre.

La réponse ne se limite pas aux maisons de santé, elle repose également sur les dispositifs d’installation – peut-être faut-il revoir les forfaits d’installation dans les zones sous-denses –, le conventionnement sélectif dans les zones sur-denses ou encore le dispositif que nous avons voté hier pour inciter les médecins retraités à continuer d’exercer dans les zones sous-denses. Il y a peut-être d’autres réponses à inventer. En tout cas, c’est par un bouquet de mesures que nous répondrons à cette attente vraiment prégnante depuis dix ans.

Monsieur Roche, l'amendement n° 117 rectifié bis est-il maintenu ?

En dépit de ces multiples interventions, parfois fort sympathiques à mon égard, je reste fermement convaincu du bien-fondé de l’amendement. Cependant, au vu du contexte, je préfère le retirer.

L'amendement n° 117 rectifié bis est retiré.

Je vous indique, mes chers collègues, que nous avons examiné 13 amendements en deux heures. Il en reste 131 à examiner. J’invite chacun à tirer les conséquences de ces chiffres pour la suite…

L'amendement n° 294, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Après le mot :

santé

insérer les mots :

, notamment dans le but de favoriser l’implication directe de la population,

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

J’avais déjà déposé cet amendement l’année dernière, mais il n’avait pu être examiné, pour les raisons que vous savez.

L’article 40 du présent projet de loi est très positif parce qu’il remanie les axes du fonds d’intervention régional, le FIR, et surtout parce qu’il crée une ligne dédiée à la prévention. Je voterai donc cet article. Néanmoins, je souhaiterais qu’y soit introduite une précision supplémentaire, en mentionnant « l’implication directe de la population » parmi les actions de prévention.

En effet, les pratiques d’implication des patients par les professionnels sont aujourd'hui assez nombreuses. On parle de patients « experts » ou « pairs », ou encore de « santé communautaire ». Cette dernière expression, employée notamment en Belgique et au Québec, est parfois mal comprise en France, car on l’associe à tort au communautarisme. La santé communautaire renvoie en fait à un travail mené avec un groupe : la population d’un quartier ou d’une zone rurale, par exemple. Les patients sont ainsi impliqués de manière efficace : ils deviennent acteurs de leur santé.

On regrette souvent, dans cet hémicycle, que certaines politiques de prévention manquent leur cible et ne soient pas assez efficaces. Il me semble que ces pratiques apportent une partie de la réponse.

Compte tenu de l’éclatement et du cloisonnement des structures, mais aussi des enjeux de pouvoir locaux, faire travailler ensemble toutes les forces d’un quartier ou d’une zone rurale est souvent compliqué. Il existe cependant de nombreuses initiatives, qui concernent en particulier des zones où la population en situation de précarité est majoritaire. Il s’agit, par exemple, d’ateliers de sensibilisation sur des thématiques de prévention ou d’éducation à la santé, qui mobilisent, aux côtés des professionnels de santé, des patients « experts » ou « pairs » ; la « maison de santé dispersée », dans le quartier de Moulins, à Lille, en est un exemple. L’intervention concomitante de médiateurs facilite la communication et l’adhésion des publics visés par les actions, tout en favorisant la prise en compte de ce que l’on appelle les « savoirs profanes ».

Ces initiatives de terrain doivent être officiellement reconnues. Il est important, après des années de tâtonnements, qu’un cadre et des opportunités de financement leur soient octroyés. Plusieurs agences régionales de santé ont d’ailleurs pris les devants, en identifiant des priorités relevant de ce type de pratiques dans le cadre de leur programme régional d’accès à la prévention et aux soins, ou PRAPS. L’adoption de cet amendement permettrait de donner une impulsion nationale beaucoup plus forte et garantirait une plus grande efficacité.

Quel est l’avis de la commission ?

Qui, madame Archimbaud, ne serait favorable à cette implication de la population ? C’est le principe même d’une démocratie bien vécue. Cependant, je pense que l’implication de la population fait déjà partie intégrante de la démocratie sanitaire. La précision proposée ne me semble donc pas nécessaire. C'est la raison pour laquelle la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je considère, moi aussi, que l’intention est louable, madame la sénatrice, et je comprends très bien l’objectif de votre amendement. Néanmoins, l’expression « santé communautaire » n’est pas très claire pour les citoyens français, car elle est peu utilisée en France.

Je pense que l’expression « démocratie sanitaire », qui couvre certes un champ plus vaste, je vous l’accorde, est beaucoup plus claire. Cette expression étant explicitement mentionnée dans l’article 40, je ne vois pas bien l’intérêt d’ajouter l’expression « santé communautaire ».

La notion de « démocratie sanitaire » implique déjà de prendre en compte l’avis de la population, et en particulier des patients. Or l’article 40 précise que l’une des missions du FIR est de concourir au « développement de la démocratie sanitaire ». De surcroît, ce développement sera l’un des points forts du projet de loi relatif à la santé, qui sera bientôt examiné par le Parlement.

Votre amendement est donc satisfait. C'est pourquoi je vous invite à le retirer ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Madame Archimbaud, l'amendement n° 294 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Il vise simplement à insérer les mots : « notamment dans le but de favoriser l’implication directe de la population ». C’est tout ! C’est une façon de reconnaître et même de saluer des pratiques qui existent. J’en connais de nombreux exemples, dans plusieurs territoires, à commencer par la Seine-Saint-Denis. Ces pratiques sont très efficaces. Je n’ai évidemment rien contre la « démocratie sanitaire », mais il ne s’agit pas seulement de demander l’avis des gens : il faut les impliquer.

Je mets aux voix l'amendement n° 294.

L'amendement n° 54, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 10

Remplacer les mots :

et des pertes d’autonomie

par les mots :

, du handicap et de la perte d’autonomie

II. – Alinéa 17

Supprimer cet alinéa.

III. – Alinéa 22

Après les mots :

et 2°

insérer les mots :

et 3°

La parole est à M. le rapporteur général.

Remplacer la notion de « handicap et de perte d’autonomie » par celle de « pertes d’autonomie », comme le fait cet article relatif aux actions financées par le FIR, paraît source de difficultés, car certains handicaps, et notamment, par définition, les handicaps de naissance, ne se traduisent pas par des « pertes » d’autonomie. Il semble donc préférable de maintenir la formulation actuelle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 54.

L'amendement n° 295, présenté par Mme Archimbaud, MM. Desessard, Gattolin, Placé et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Compléter cet alinéa par les mots :

, en particulier par des démarches transversales mobilisant plusieurs sources de financements ou contribuant à la mise en œuvre de politiques relevant de plusieurs ministères

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement vise à soutenir les démarches transversales mobilisant plusieurs sources de financement ou contribuant à la mise en œuvre de politiques relevant de plusieurs ministères.

Un certain nombre de pratiques existent aujourd'hui ; j’ai pu le constater lors des auditions que j’ai organisées dans le cadre de ma mission sur l’accès aux soins des plus démunis. Ces pratiques se heurtent cependant à la complexité des démarches à accomplir. Derrière ces difficultés, c’est la question de la transversalité des politiques qui se pose. Le caractère multidimensionnel et cumulatif des facteurs d’exclusion et de pauvreté implique en effet de mobiliser simultanément plusieurs leviers : santé, emploi, logement, politique scolaire, etc.

Les projets à cheval sur plusieurs domaines – ils peuvent, par exemple, conjuguer accès au logement et accès aux soins de santé – rencontrent de grandes difficultés. J’ai constaté cette réalité ; je suis même intervenue à plusieurs reprises pour essayer d’y remédier. Les responsables sont renvoyés d’un service à l’autre, voire d’un ministère à l’autre, ce qui leur fait perdre beaucoup d’énergie, au point parfois de miner leurs projets. Il revient donc aux agences régionales de santé de les soutenir, en étroite concertation avec leurs partenaires et avec les opérateurs, de façon à imposer à l’action publique une vision large et transversale des inégalités sociales de santé.

Si le Plan pluriannuel contre la pauvreté et pour l’inclusion sociale manifeste un souci louable d’amélioration de la coordination et de la gouvernance des interventions à l’échelon local, il n’en relève pas moins d’une construction « en tuyaux d’orgue » que seul un pilotage interministériel dynamique et constant permettra de surmonter, tant il reflète le fonctionnement actuel des administrations centrales.

C'est pourquoi nous proposons que l’objectif de favoriser la transversalité des financements et des projets figure explicitement dans les objectifs du FIR, associé à la promotion de la santé, laquelle, dans certains cas, ne peut être conçue que transversalement, avec des programmes alliant parfois santé et logement, santé et culture, santé et alimentation, santé et éducation, santé et insertion professionnelle, etc.

Quel est l’avis de la commission ?

Les démarches transversales sont en effet importantes, mais la formulation que vous proposez n’a sans doute pas sa place dans les objectifs du FIR. La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est, lui aussi, défavorable à cet amendement, qui est en réalité satisfait. Le FIR mobilise déjà plusieurs sources de financement : l’assurance maladie, l’État et la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA. En outre, il finance déjà des projets transversaux : il finance toutes les actions de prévention locale, et cofinance, avec les communes, les contrats locaux de santé – il y en a sûrement dans votre territoire, madame Archimbaud.

Je suis navrée de m’opposer encore une fois à l’un de vos amendements, mais votre proposition allongerait le texte sans y apporter de valeur ajoutée puisque la transversalité existe déjà dans la réalité et que le texte dans sa formulation actuelle n’y fait nullement obstacle. Je vous invite donc à retirer votre amendement ; à défaut, l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 295.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 314 rectifié, présenté par Mme Laborde, MM. Mézard, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mme Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 11

Après le mot :

coordonnés

insérer les mots :

, tant en établissements qu’à domicile,

II. - Alinéa 13

Remplacer les mots :

structures sanitaires et médico-sociales

par les mots :

établissements et services sanitaires et médico-sociaux

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Notre collègue Françoise Laborde, première signataire de cet amendement, souhaite que la rédaction de cet article soit précisée afin que l’offre sanitaire et médico-sociale à domicile entre clairement dans le champ du FIR.

L'amendement n° 25, présenté par Mme Emery-Dumas, est ainsi libellé :

Alinéa 11

Après le mot :

coordonnés

insérer les mots :

tant en établissements qu'à domicile

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 26, présenté par Mme Emery-Dumas, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Remplacer les mots :

structures sanitaires et médico-sociales

par les mots :

établissements et services sanitaires et médicaux-sociaux

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 314 rectifié ?

Il me semble que cet amendement est satisfait. Nous en demandons donc le retrait, faute de quoi l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

D’ores et déjà, en effet, le FIR peut financer, par exemple, ce que l’on appelle les maisons de répit ; certes, il ne s’agit pas du domicile à proprement parler.

Il faut savoir ce que l’on veut mettre dans les textes de loi. On n’arrête pas de dire qu’en France les lois sont beaucoup trop longues et les codes trop fournis. À partir du moment où des actions sont permises par la loi et qu’elles sont effectives, ce n’est pas la peine d’ajouter des virgules, des « notamment » et des « en particulier », ou alors il faut faire une liste absolument exhaustive de ce qui est possible. La loi a seulement pour objet de définir les grandes orientations, qui sont ensuite déclinées.

Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur Barbier, maintenez-vous votre amendement ?

L’amendement n° 314 rectifié est retiré.

L'amendement n° 106, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 18

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

3° L’article L. 1435-10 est ainsi modifié :

a) Au deuxième alinéa, après le mot : « année », sont insérés les mots : « en tenant compte de la démographie régionale et des besoins de santé recensés sur le territoire » ;

b) Les trois derniers alinéas sont ainsi rédigés :

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 40, modifié.

L'amendement n° 291, présenté par Mme Archimbaud et MM. Desessard, Gattolin et Placé, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) À la première phrase, après le mot : « rendent, », sont insérés les mots : « publier une liste des médicaments classés par niveau d’amélioration du service médical rendu, » ;

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

On peut regretter qu’il n’existe pas, à ce jour, de liste des médicaments classés par niveau d’amélioration du service médical rendu – ASMR. La Cour des comptes, dans son rapport sur la sécurité sociale de 2004, et la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, en 2008, avaient déjà souligné le caractère dommageable de cette situation.

En effet, le bilan d’activité de la Commission de la transparence n’étant pas détaillé, il est impossible de savoir quelle est la contribution à l’accroissement des remboursements de chaque catégorie, notamment de celle des médicaments sans ASMR.

Dans un but non pas de défiance, mais de transparence, nous proposons, par cet amendement, que soit établie par la Haute Autorité de santé une liste des médicaments classés par niveau d’ASMR.

Quel est l’avis de la commission ?

Les sites internet de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, et de l’HAS permettent déjà de connaître l’ensemble de ces améliorations. Il ne me paraît donc pas nécessaire de maintenir cet amendement, madame Archimbaud.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, si je comprends bien votre amendement, vous proposez de faire élaborer et tenir à jour par la HAS une liste de médicaments classés par niveau d’amélioration de ce que l’on appelle le service médical rendu, qui permet de déterminer si un médicament est utile, s’il apporte quelque chose en plus par rapport aux médicaments se trouvant déjà sur le marché.

Vous avez tout à fait raison de préciser qu’il est important que les médecins, lorsqu’ils prescrivent un médicament, notamment récent, se posent la question du service médical rendu par rapport aux médicaments plus anciens, qui, en général, sont « génériqués » et coûtent donc moins cher.

Madame Archimbaud, vous devez savoir que la HAS est en train de réaliser un travail sur la certification des logiciels d’aide à la prescription, dans lesquels il est prévu que sera mentionné, pour chaque médicament, le niveau de service médical rendu pour chaque indication.

Comme ces logiciels seront disponibles prochainement, on peut considérer que votre amendement est satisfait.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

En tout cas, je me félicite de cette avancée importante, tout en souhaitant que l’open data puisse s’étendre aux données de la CNAM, ce qui rendrait un grand service.

Compte tenu de la réponse de Mme la secrétaire d’État, je retire mon amendement, monsieur le président !

L’amendement n° 291 est retiré.

Je mets aux voix l'article 41.

L'amendement n° 152 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Après l’article 41

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1er juin 2015, le Gouvernement remet au Parlement un rapport examinant les modalités selon lesquelles les actes et prestations figurant sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale pourraient être pris en charge suivant les mêmes modalités lorsqu'ils sont effectués par télémédecine.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Il s’agit d’un amendement d’appel. S’il a pour objet de solliciter la remise d’un rapport au Parlement, c’est sur la suggestion de Mme la présidente de la commission des finances.

En l’espèce, je souhaite aborder le sujet de la télémédecine pour le faire avancer. À cet égard, Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous apporter des précisions sur la nécessité d’une cotation spécifique pour les actes de télémédecine, faute de quoi nous ne pourrons jamais résoudre un certain nombre de problèmes que nous avons évoqués, notamment celui des zones sous-dotées en médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous sommes sur la même position que M. Barbier et nous attendons, comme lui, la réponse de Mme la secrétaire d’État.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous avez raison, monsieur Barbier, le développement de la télémédecine soulève un certain nombre de questions. Quel usage doit-il en être fait ? Dans quelles spécialités ? Pour quel type de public et de patients ? Faut-il une tarification particulière ?

Le Gouvernement travaille sur ces sujets. Il est clair que la télémédecine doit permettre de faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones enclavées et sous-dotées en professionnels de soins, tout particulièrement pour les patients qui ont des difficultés à se déplacer : personnes en perte d’autonomie, personnes handicapées…

Je puis vous indiquer, monsieur Barbier, que la prise en charge des actes de télémédecine en ville sera en cours d’expérimentation à partir du premier semestre 2015 : cela concernera notamment les plaies chroniques et complexes, pour lesquelles l’image est utile, ainsi que l’analyse de certains comportements en psychiatrie et en gériatrie, pour des personnes hébergées en structures médico-sociales.

Dans cette phase expérimentale qui va bientôt démarrer, les agences régionales de santé organiseront le financement, en lien avec les professionnels des établissements, de manière à faire respecter non seulement les exigences de qualité et de sécurité des soins, mais aussi l’efficience des dépenses. Une évaluation de cette expérimentation sera faite par la HAS à mi-parcours, avant le 30 septembre 2016.

Aussi, je pense que votre amendement est satisfait et je vous demande de le retirer.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

La télémédecine est quasiment une nouvelle forme, parmi d’autres, d’exercice de la médecine, qui nécessite que deux conditions majeures soient réunies : la qualité de l’effecteur, c’est-à-dire de celle ou de celui qui va donner les informations ; la qualité du récepteur, qui va interpréter ces dernières.

Si ces éléments sont réunis, ce dispositif peut être très intéressant, car il est susceptible d’apporter une réponse au problème de la désertification médicale dans certains de nos territoires. S’agissant du secteur hospitalier, il peut aussi permettre de garder des patients dans les hôpitaux où ils ont été accueillis en premier et d’éviter ainsi un certain nombre de transferts, sources de coûts supplémentaires et d’inconfort pour les malades.

En tout cas, il faut beaucoup insister sur l’exigence de qualité dans la mise en place de la télémédecine. On a trop tendance à considérer qu’il s’agit de l’alpha et de l’oméga de la politique à mener pour répondre au difficile problème des déserts médicaux, mais ce ne sera le cas que si l’on entoure ces dispositifs d’indicateurs qualitatifs qui soient vraiment à la hauteur.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, si l’on veut faire avancer la télémédecine, ou la domomédecine, pour maintenir les malades sur place, il suffit de prendre des mesures de tarification et de sécurisation des actes. Mais il faut le vouloir vraiment !

Le système est maintenant tout à fait opérationnel ; il y a eu des avancées technologiques très intéressantes. Mais il faut maintenant passer à l’acte, madame la secrétaire d'État !

La télémédecine du travail peut aussi être un champ d’expérimentation intéressant dans la mesure où l’on manque de médecins du travail. Ce n’est pas la peine de recruter trop de médecins du travail quand on n’est déjà pas fichu de soigner les gens malades !

On peut toujours parler de prévention, mais encore faut-il qu’il y ait des professionnels de santé à mettre en face et des moyens alloués !

Soyons donc attentifs à tous ces aspects.

Compte tenu du problème de démographie médicale et des contraintes financières, faisons appel à l’innovation médicale. En l’espèce, c’est sur les questions de tarification et de sécurisation des actes qu’on est à la traîne.

Nous avons déjà eu l’occasion d’en parler et d’y réfléchir en commission. La balle est maintenant dans le camp du Gouvernement, qui doit notamment prendre les arrêtés nécessaires pour faire avancer les dispositifs. Je le répète, il s’agit d’une question de volonté politique.

Dans mon département, je bute actuellement sur une difficulté qui empêche la mise en place d’un dispositif fort intéressant de télémédecine du travail : les arrêtés ne sont pas pris. Comme c’est interministériel, il y a toujours un blocage quelque part ! Qu’on essaie donc de mettre tous les acteurs autour de la table pour que l’on puisse enfin avancer ! Comment parler de prévention sans moyens humains et financiers ?

Bravo !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je partage l’inquiétude exprimée par notre collègue Gilbert Barbier, et je peux partager une partie de ce que vient de dire M. Savary sur la nécessité d’agir avec la détermination suffisante pour permettre la mise en œuvre de la télémédecine.

Néanmoins, à mon sens, elle ne doit pas être un palliatif au manque de médecins dans les déserts médicaux.

Bien sûr !

Évidemment, un tel système peut apporter une réponse, mais il ne peut s’agir de la réponse prioritaire.

Avec la commission des affaires sociales, nous avons conduit une mission, notamment en Guyane, où nous avons pu visiter un hôpital dans lequel était mis en place un système de télémédecine qui permettait à des villages difficiles d’accès par voie terrestre de bénéficier des services d’une maison de santé auprès de laquelle les habitants avaient l’assurance d’un diagnostic fait par des professionnels de santé.

À cet égard, je rejoins Catherine Génisson : je suis favorable à l’évolution de la télémédecine, mais il faut que, à chaque bout de la chaîne, nous ayons affaire à des professionnels formés à ces nouvelles techniques.

Bien sûr, nous ne sommes pas vraiment partisans de la remise de rapports…

C’est l’article 40 !

Oui, je comprends très bien que vous ayez utilisé ce biais pour échapper à la censure de l’article 40 de la Constitution et mettre ce sujet en discussion.

Nous soutiendrons donc votre amendement, mon cher collègue.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Je souhaite simplement souligner que, pour que la télémédecine fonctionne, il faut pouvoir disposer du très haut débit. Or, vous le savez, les opérateurs couvrent les grands centres urbains, mais pas les zones rurales. Il faut donc que les collectivités, conseil général ou conseil régional, prennent le relais et investissent des sommes considérables. La mauvaise couverture en très haut débit dans les zones rurales constitue un obstacle technique au développement de la télémédecine.

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

Je souhaite apporter quelques éclaircissements.

De quoi parle-t-on quand on évoque la télémédecine ? Il n’est évidemment pas question de remplacer les professionnels de santé par des ordinateurs. Il n’est pas question non plus d’organiser systématiquement des consultations à distance.

La transmission d’images entre professionnels de santé n’a pas attendu l’apparition de la télémédecine. Actuellement, tous les professionnels de santé qui prennent en charge des plaies chroniques photographient la plaie avec leur smartphone pour pouvoir la référencer, suivre son évolution en comparant les clichés successifs et éventuellement l’envoyer à un spécialiste, dermatologue ou infectiologue, pour solliciter son avis. La pratique existe déjà, mais elle n’est évidemment pas prise en compte par les systèmes de tarification.

Il y a longtemps que cela se fait, parce que les praticiens recourent aux « moyens du bord ». Le développement de la télémédecine permettra d’organiser ce type de pratiques.

J’ai entendu des inquiétudes s’exprimer à propos de la psychiatrie. Il n’est pas question d’organiser une consultation de psychiatrie avec un psychiatre d’un côté et un patient de l’autre. En revanche, dans un centre médico-social, un professionnel de santé accompagnant un patient atteint de troubles du comportement, éventuellement violent, pourra consulter à distance, par l’intermédiaire de ce dispositif, un psychiatre : la télémédecine permet alors d’établir un diagnostic.

Finalement, la télémédecine pourra être utilisée avec profit dans des cas bien spécifiques, pour des activités « de niche », en quelque sorte. Les expérimentations qui sont lancées correspondent d’ailleurs à de telles niches. La Haute Autorité de santé procédera à une évaluation de ces pratiques.

Bien sûr, monsieur Savary, il faut « y aller », et des expérimentations démarrent ; c’est pourquoi j’ai du mal à comprendre l’inquiétude que vous avez exprimée.

Il faut tarifer pour avancer !

Je vais vous répondre sur ce point.

Vous ne cessez de dire qu’il faut diminuer les dépenses de santé en améliorant la pertinence des actes. On ne va pas se lancer dans la tarification de nouveaux actes sans avoir préalablement évalué la situation !

Si vous ouvrez la boîte de Pandore de la tarification de la télémédecine, j’aime autant vous dire que, sur la pertinence des actes, il y aura des questions à se poser !

Il vaut mieux lancer des expérimentations bien cadrées dans un certain nombre de domaines, les faire évaluer par la Haute Autorité de santé et procéder ensuite à la tarification. Sinon, vous risquez d’ouvrir la porte à des excès certains.

Monsieur Barbier, l’amendement n° 152 rectifié bis est-il maintenu ?

M. Gilbert Barbier. Monsieur le président, il s’agissait évidemment d’un amendement d’appel et je le retire. J’ai bien compris que Mme la secrétaire d’État me donnait rendez-vous le 30 septembre 2016. Si Dieu me prête vie, je serai là !

L’amendement n° 152 rectifié bis est retiré.

Chapitre IV

Promotion de la pertinence des prescriptions et des actes

L’amendement n° 249, présenté par Mmes David et Cohen, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin.

Nous sommes catégoriquement opposés à cet article.

La mesure qui est proposée repose sur la mise en œuvre d’une contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie autour d’objectifs d’amélioration de la pertinence des soins. Avant de revenir sur la contractualisation tripartite, je voudrais m’attarder sur la notion de pertinence des soins.

Cette pertinence peut viser les actes, les séjours, des parcours de soins, les modalités de prise en charge. Il s’agit en fait d’évaluer l’adéquation des soins aux besoins des patients. Certes, des soins inutiles font courir des risques aux patients de manière injustifiée et peuvent engendrer des coûts importants pour la société. En ce sens, nous soutenons tout ce qui peut encourager les bonnes pratiques et la chasse aux actes inutiles, tout en ne pouvant nous empêcher de penser que la T2A elle-même induit le recours à des actes parfois inutiles ! C’est l’un de ses effets pervers, que nous n’avons cessé de dénoncer.

Si certaines questions sont tout à fait légitimes – et je ne doute pas que les professionnels de santé ne se les posent déjà –, si des mesures d’économie peuvent effectivement être prises, comment être bien certain qu’un soin ne sera pas jugé non pertinent parce qu’il entraîne trop de dépenses ? Comment mesurer de façon objective cette pertinence ou cette non-pertinence, sachant que chaque cas médical est particulier et qu’il est difficile de tout prévoir ?

Madame la secrétaire d’État, vous souhaitez développer la chirurgie ambulatoire, laquelle présente, certes, des avantages, mais aussi des inconvénients, comme nous l’avons souligné lors de la présentation de notre motion. Comment ne pas craindre que cet objectif affiché ne masque le souci de réduire la dépense quand il n’est question que de rechercher le confort du patient ?

En effet, pour justifier la pertinence des soins, vous estimez qu’elle permettra d’éviter 48 000 séjours hospitaliers d’ici à 2017, soit une économie de 50 millions d’euros, car ce sont bien les conséquences financières qui priment pour le Gouvernement ! Voilà pourquoi l’introduction de cette notion de pertinence des soins nous inquiète.

Quant à la contractualisation tripartite entre l’établissement de santé, l’ARS et l’assurance maladie, elle nous inspire, elle aussi, de sérieux doutes. Confier à l’ARS et à l’assurance maladie le soin d’évaluer ce qui est pertinent et ce qui ne l’est pas, tout en sachant que leur objectif premier est la réduction des dépenses, nous paraît quelque peu étrange. Comment peut-on être à la fois juge et partie ?

Pour toutes ces raisons, nous nous opposons à cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à la suppression de cet article, sur lequel elle a d’ailleurs déposé un amendement très important.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis un peu étonnée par ce que je viens d’entendre. Quand on évoque la pertinence des soins, on parle non pas d’économies, mais de l’intérêt du patient.

Les patients qui consultent un médecin n’ont pas spécialement envie de subir une fibroscopie, de se faire raboter la prostate ou poser une prothèse de la hanche si ces actes ne sont pas strictement nécessaires. Ils n’ont pas envie non plus de passer quatre scanners si un seul est nécessaire, sachant qu’ils subiront chaque fois des irradiations. Voilà de quoi il est question quand on parle de pertinence des soins !

Améliorer la pertinence des soins revient donc à améliorer la qualité des soins. Tel est l’enjeu de cet article.

Il est très important que les agences régionales de santé puissent passer des contrats avec les établissements de santé, afin que ceux-ci soient soumis à un regard extérieur. En effet, vous n’ignorez pas que, dans certaines régions de France, on pose plus de prothèses de hanche ou on opère plus d’adénomes de la prostate qu’ailleurs, sans raison particulière. Il est donc très important que les agences régionales de santé puissent exercer un contrôle, et cela, bien entendu, en lien avec la Haute Autorité de santé. Celle-ci, au niveau national, formule des recommandations, en fonction desquelles les agences régionales de santé concluent ensuite des contrats avec les établissements, afin de limiter les abus.

Cette démarche me paraît aller dans le sens d’une amélioration de la qualité des soins. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement de suppression.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, on ne peut évidemment qu’être d’accord avec vous sur la qualité des soins. Dans une précédente intervention, notre collègue Dominique Watrin a d’ailleurs évoqué la qualité et la sécurité des soins. Sur ce point, nous approuvons pleinement vos propos.

En revanche, la notion de pertinence des soins peut être envisagée sous un autre angle. Si elle suppose que l’on s’assure de la qualité des soins et de la sécurité des patients – évidemment, soumettre un patient à des IRM qui n’ont pas lieu d’être lui fait subir des irradiations inutiles –, elle peut aussi être appréciée à l’aune de la rentabilité financière ou inciter à la sélection des malades.

Cette notion ne nous semble donc pas adaptée si l’on veut seulement préciser que l’objectif est de garantir la qualité et la sécurité des soins. L’appréciation de la pertinence est tout à fait subjective par rapport aux soins et à la santé. Le terme de pertinence, tout comme celui de « score », évoqué lors de la discussion d’un autre amendement, ne nous semble pas relever du langage médical. En tout cas, il ne saurait s’appliquer aux soins ni à la santé.

Nous partageons évidemment le souci du Gouvernement d’assurer la qualité et la sécurité des soins prodigués aux patients, mais nous contestons l’emploi du terme « pertinence ».

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

La pertinence des soins se définit très clairement comme la délivrance de soins appropriés à chaque patient, en fonction de la pathologie qu’il présente. Cette définition reflète exactement l’exigence qualitative que nous voulons appliquer à l’offre de soins.

Plus globalement, l’exigence qualitative est la seule porte d’entrée pour apporter la solution appropriée à la demande de nos concitoyens, qu’il s’agisse de soins préventifs ou curatifs. Cette exigence qualitative aboutira de fait à une offre au juste prix et au juste coût. C’est ainsi, me semble-t-il, que nous devons aborder ce débat. Il n’est pas question de faire des économies dans l’absolu, et personne ne souhaite retenir cette orientation.

Madame la secrétaire d’État, vous avez donné un certain nombre d’exemples ; on pourrait y ajouter les pourcentages de césariennes extrêmement variables d’un établissement à l’autre. Du reste, il y a de multiples autres cas qui donnent à réfléchir.

Je mets aux voix l’amendement n° 249.

L’amendement n° 319, présenté par M. Barbier, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 8

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le taux de morbidité constatée est manifestement supérieur aux taux régionaux ou nationaux pour une activité comparable.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire Mme la secrétaire d’État. C’est pourquoi j’ai déposé cet amendement.

Dans le texte actuel de l’article 42, quatre cas justifient la mise sous accord préalable. Je propose d’en ajouter un cinquième, qui vient d’être évoqué longuement, à savoir « un taux de morbidité constatée […] manifestement supérieur aux taux régionaux et nationaux pour une activité comparable ».

Vous avez mentionné les prothèses de hanche inutiles, madame la secrétaire d’État, mais on pourrait citer de multiples exemples. La professionnelle que vous êtes ne pourra qu’être favorable à mon amendement !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

En effet, monsieur Barbier, la référence au taux de morbidité semble plutôt relever de la qualité des actes que de leur pertinence, mais les deux sujets sont liés, bien sûr.

La commission craint par ailleurs que la mise en place de programmes liés au taux de morbidité ne décourage les services hospitaliers de prendre en charge les cas les plus graves et ne les incite à opérer une sélection entre patients, ce que personne ne souhaite, et surtout pas vous, mon cher collègue !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Barbier, que se passerait-il si l’amendement que vous présentez était adopté ? Les établissements chercheraient à obtenir des taux de morbidité très faibles après tel ou tel type d’intervention, ce qui les conduirait à sélectionner les patients à l’entrée ! Par exemple, chacun sait qu’un patient âgé et diabétique court un plus grand risque de contracter une infection nosocomiale lors d’une opération qu’un patient jeune qui ne présente aucune comorbidité. Une telle disposition conduirait donc inéluctablement à une sélection des patients par les établissements pour améliorer leurs statistiques. Or nous cherchons précisément à éviter cette situation.

C’est pourquoi l’avis du Gouvernement est défavorable.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 319 est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je le mets donc aux voix.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 107, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé et les représentants régionaux des commissions et des conférences médicales d’établissement

La parole est à Mlle Sophie Joissains.

L’objet de cet amendement est d'associer les professionnels de santé à l’élaboration du plan d’actions pluriannuel régional d’amélioration de la pertinence des soins.

Cette association des professionnels de santé à la politique de pertinence des soins est évidemment indispensable à une gouvernance quelque peu crédible du dispositif.

Quel est l’avis de la commission ?

Sachant que les unions régionales des professionnels de santé sont déjà consultées lors l’élaboration des plans régionaux, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La ministre de la santé est profondément attachée à la mise en œuvre d’une large concertation réunissant l’ensemble des professionnels de santé afin de déterminer comment améliorer la pertinence des soins. Elle s’engage à ce que cette concertation trouve une traduction pleine et entière dans les textes d’application de ce projet de loi ; je l’affirme ici afin que cet engagement soit officiellement consigné.

Le Gouvernement partage donc votre objectif, madame la sénatrice, mais il émet un avis défavorable sur votre amendement puisque ce que celui-ci vise à inscrire dans la loi figurera dans les textes d’application.

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :

Alinéa 12

Après le mot :

élabore

insérer les mots :

, en concertation avec les unions régionales de professionnels de santé,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à garantir une concertation qui se limite aux unions régionales des professionnels de santé. Je conteste ce qu’a affirmé le rapporteur : cette concertation ne figure pas actuellement dans le texte.

On a entendu Mme la secrétaire d’État affirmer que cette concertation serait prévue dans les textes d’application ; je veux bien la croire. C’est pourquoi j’accepte de retirer cet amendement.

L’amendement n° 153 rectifié est retiré.

En va-t-il de même pour l'amendement n° 107 ?

Oui, je le retire, monsieur le président, puisque Mme la secrétaire d'État nous assure que cet amendement sera satisfait dans l’avenir.

L’amendement n° 107 est retiré.

L'amendement n° 55, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Des actions prioritaires doivent être définies par le plan d’actions pour chacun des domaines suivants : les soins de ville, les relations entre les soins de ville et les prises en charge hospitalières, les prises en charge hospitalières.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je l’ai dit, cet amendement revêt à nos yeux une grande importance.

Le dispositif proposé par le Gouvernement pour améliorer la pertinence des soins – bien entendu, nous soutenons ce dispositif – prévoit un plan d’actions régional dont les conséquences ne sont détaillées que pour les hôpitaux. Toutefois, la question de la pertinence des actes se pose également pour la médecine de ville ainsi que pour les relations entre la médecine de ville et l’hôpital. Il convient donc que des actions soient programmées et engagées dans tous ces domaines.

La MECCSS, mais aussi la Fédération hospitalière de France, la Haute autorité de santé ou la Cour des comptes ont souligné que 28 % à 30 % des actes étaient inutiles et redondants. Cette redondance consiste souvent en un redoublement des actes accomplis, d’un côté, par la médecine de ville et, de l’autre, à l’hôpital, ou bien par un généraliste et par un spécialiste. Ainsi, votre médecin généraliste vous demande de faire une radiographie ou une analyse sanguine, puis le spécialiste ou les praticiens hospitaliers vous la demandent à nouveau. On le constate pratiquement tous les jours ! Il est donc possible de faire une économie réelle sans toucher à la qualité des soins.

Bien sûr, il est parfois pertinent de faire une radiographie supplémentaire ; le médecin est juge de l’opportunité de celle-ci. Cependant, il faut bien constater un certain nombre d’abus dans ce domaine.

Combien de fois n’a-t-on entendu ici que les urgences étaient encombrées le week-end ou durant certaines périodes de l’année, notamment parce que la médecine de garde par des médecins de ville ne fonctionnait plus ou fonctionnait mal ? Il me paraît donc nécessaire de développer des systèmes de médecine de garde ou un numéro d’appel des médecins de garde. Le numéro 16, m’a-t-on dit, serait disponible. Il présenterait l’avantage d’être très facile à retenir et de s’insérer dans l’ensemble des numéros d’appels, notamment le 14, pour les pompiers, et le 17, pour la police. Il faut en effet faciliter l’accès aux soins avant d’encombrer les urgences, parfois sollicitées pour de « petits bobos » qui pourraient parfaitement être soignés sans aller à l’hôpital.

Nous attendons ces mesures parce qu’elles peuvent conduire à une amélioration de la qualité des soins et de la prise en charge des patients ; qu’on songe au temps qu’il faut parfois attendre dans le couloir des urgences ! De plus, leur adoption entraînerait des économies pour la sécurité sociale, ce que nous recherchons tous.

Madame la secrétaire d'État, telles sont les raisons pour lesquelles nous avons déposé cet amendement. J’attends votre réponse sur ce point.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai l’impression, monsieur le rapporteur général, que votre argumentation dépassait un peu le cadre de l’amendement que vous avez déposé...

Je vous donne raison sur un certain nombre des points que vous avez développés.

Il est évident que la question de la pertinence des soins concerne aussi bien les professionnels de santé qui travaillent en ville que ceux qui exercent dans les établissements de santé et qu’une cohérence doit être recherchée.

Pourquoi, alors, cet article concerne-t-il spécifiquement la pertinence des soins dans les établissements ?

Beaucoup d’actions sont déjà menées en ville par l’assurance maladie. Souvenez-vous de la fameuse campagne : « Les antibiotiques, c’est pas automatique ». À la suite de cette campagne, la consommation d’antibiotiques en ville a diminué très nettement, mais cette diminution ne s’est pas retrouvée dans les établissements de santé.

Un travail important a été accompli concernant la médecine de ville. D’une part, un certain nombre d’actes peuvent déjà être soumis à accord préalable ; d’autre part, l’assurance maladie élabore des référentiels ; enfin, la nouvelle convention d’objectifs et de gestion signée le 6 août dernier avec la CNAM comprend un certain nombre de mesures sur la pertinence des soins. Ces mesures concernent certains produits de santé, mais aussi la délivrance des arrêts de travail et la prescription des transports, lesquels représentent des dépenses importantes.

En outre, je tiens à rappeler que la rémunération des médecins libéraux est partiellement soumise à des objectifs de santé publique, grâce à un nouveau dispositif.

Toute une palette d’outils existe donc déjà pour la médecine de ville, via la convention avec la CNAM, qui demeure l’outil pertinent pour la médecine libérale.

Je partage donc votre objectif. Cependant, pour les différents motifs que je vous ai exposés, j’espère que vous accepterez de retirer votre amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Mon groupe considère que, si la notion de pertinence des soins est adoptée, il serait souhaitable qu’elle s’applique d’une façon semblable aux établissements publics et à la médecine de ville.

Il reste que nous avons demandé la suppression de l’article parce que, selon nous, la pertinence des soins n’est pas aisément quantifiable scientifiquement et objectivement.

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur général, nous ne sommes pas au pays des Bisounours ! Depuis le début de l’examen du PLFSS, il est question de contraintes budgétaires très fortes. Par conséquent, on ne peut pas détacher cette notion de contrôle de la pertinence des soins des contraintes budgétaires qui enserrent ce PLFSS. Dès lors, il est permis d’y voir une arme redoutable utilisée contre des établissements publics qui sont déjà asphyxiés.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Il me semble que le problème de fond qu’a soulevé le rapporteur est celui de la pertinence du parcours de soins et de l’articulation entre la médecine de ville et les établissements de santé.

Comme je le disais dans mon propos liminaire, le fonctionnement et la surcharge des services d’urgence – cette surcharge résulte pour une bonne part du fait qu’ils sont sollicités de manière inappropriée – sont la loupe des dysfonctionnements de l’organisation de notre système de santé. D’ailleurs, un sujet n’a pas été évoqué ici, alors qu’il est selon moi tout à fait fondamental : celui de la permanence des soins.

Certes, il est important de parler de la pertinence des soins à la fois dans les établissements de santé et dans la pratique de la médecine libérale. Cependant, je pense qu’il faut trouver une cohérence globale à partir de la pertinence des parcours de soins suivis par nos concitoyens, en faisant en sorte que chacun des acteurs sur ce parcours joue pleinement son rôle.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je souhaiterais répondre très brièvement à Mme la secrétaire d’État.

Je pense que notre amendement est tout à fait complémentaire de cet article. Je rappelle que tout cela se fait sous l’égide des agences régionales de « santé » : les agences régionales hospitalières n’existent plus ! Cela signifie bien que les ARS exercent leurs prérogatives à la fois sur la médecine hospitalière et sur la médicine de ville. S’agissant ici des relations entre l’une et l’autre, cet amendement me semble parfaitement justifié et à sa place.

Je mets aux voix l'amendement n° 55.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici le résultat du scrutin n° 25 :

Le Sénat a adopté.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote sur l’article.

Je voterai cet article avec conviction.

Comme l’a fort bien expliqué Mme la secrétaire d’État, le sujet de la pertinence des soins relève non pas de considérations financières, mais de la sécurité du patient, de la qualité du soin et, pour reprendre l’expression de Catherine Génisson, du « soin approprié ».

Malheureusement, l’observation de faits d’actualité, souvent dramatiques, sinon tragiques, de même que celle des statistiques par régions et le développement de certains secteurs, comme celui de la chirurgie en matière d’obésité, qui n’a pas encore été cité, conduisent à s’intéresser à ce sujet. Il y va de la qualité des soins dans notre pays.

La parole est à M. le président de la commission.

Nous voterons, nous aussi, avec conviction cet article, tel qu’il a été modifié par l’amendement n° 55 du rapporteur général.

La pertinence des soins fait partie des priorités des gouvernements successifs depuis fort longtemps. Cette question progresse : tant mieux !

Je mets aux voix l’article 42, modifié.

L’amendement n° 173, présenté par M. Gilles, Mme Canayer, M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Chasseing, Mme Debré, M. Dériot, Mmes Deroche et Deseyne, MM. Dusserre et Forissier, Mmes Giudicelli, Gruny et Imbert, M. Lemoyne, Mme Micouleau, MM. Milon, Morisset, Mouiller et Pinton, Mme Procaccia et MM. D. Robert et Savary, est ainsi libellé :

Après l'article 42 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 30 juin 2015, un rapport sur l’état d’application des référentiels pour les actes réalisés en séries mentionnés à l'article L. 162–1–7 du code de la sécurité sociale. Ce rapport précise également l’ensemble des économies dégagées par l’application de ces référentiels.

La parole est à M. Bruno Gilles.

Cet amendement ne tend pas à demander un rapport de plus. Il était toutefois convenu dans le cadre conventionnel qu’après la publication des cinq premiers référentiels en mai 2010, une analyse serait faite afin de tirer des conséquences quant à l’utilité de cette mesure.

Il apparaît donc utile de connaître l’état de l’application de ladite mesure, qui ne semble pas mise en œuvre de manière homogène dans tous les établissements, et entre les établissements et les kinésithérapeutes de terrain.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a été débattu à l’Assemblée nationale, puis rejeté malgré un avis favorable de la commission, le Gouvernement ayant émis un avis défavorable.

Je souhaite, plutôt qu’un rapport, que le Gouvernement nous fournisse des explications relatives à l’existence d’une éventuelle inégalité de traitement entre les kinésithérapeutes libéraux et les kinésithérapeutes qui assurent des soins de suite et de réadaptation.

Si Mme la secrétaire d’État veut bien nous éclairer sur ce point, je demanderai le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Concernant les actes en série, vous avez tous cité les kinésithérapeutes, mais d’autres professionnels de santé sont susceptibles d’en effectuer ; je pense, notamment, aux infirmiers.

Des référentiels ont été mis en place dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, ainsi qu’un certain nombre de dispositifs de mise sous accord préalable d’actes et des prescriptions par l’assurance maladie, sur la base des données de consommation de soins, comparées à des moyennes régionales, à des moyennes nationales ou à des référentiels délivrés en ville ou bien, pour répondre à votre question, monsieur le rapporteur général, en établissement.

Par ailleurs, vous venez d’adopter à l’article 42 une mesure visant à renforcer les dispositifs actuels. Des contrats d’amélioration de la pertinence des soins signés entre l’assurance maladie, les agences régionales de santé et les établissements ciblés permettront d’étoffer les données disponibles sur ce sujet.

Concernant le respect des référentiels, la convention d’objectifs et de gestion, la COG, signée avec la CNAM pour 2014–2017, le 6 août dernier, prévoit dans les engagements de l’assurance maladie, d’une part, l’accompagnement des professionnels de santé sur les référentiels de masso-kinésithérapie de la Haute Autorité de santé et, d’autre part, la mesure de l’impact de cet accompagnement et la vérification du respect des référentiels.

Ainsi, l’impact des référentiels est explicitement suivi dans les indicateurs de la COG. Dans ces conditions, il me semble qu’un rapport supplémentaire serait redondant.

L’avis est donc défavorable.

Monsieur Gilles, l’amendement n° 173 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 173.

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

Monsieur le président, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, en matière de médicaments, nous sommes confrontés en France à deux particularités que ne connaissent pas les autres pays européens : d’une part, un retard considérable en matière de recours aux médicaments génériques ; d’autre part, des appréhensions tout à fait irrationnelles à leur encontre, de la part tant des prescripteurs que des patients, ceci ne suffisant d’ailleurs pas à expliquer cela.

Ainsi, à la fin de l’année 2013, le médicament générique ne représente que 31 % du marché pharmaceutique remboursable en volume et 19 % en valeur, ce qui place la France loin derrière les autres pays européens.

En 2012, la réactivation de la mesure « tiers payant contre génériques » a été bénéfique et a marqué le retour d’une politique volontariste en la matière. Les obstacles à une plus large diffusion des génériques sont toutefois nombreux.

J’ai conduit l’année dernière, au sein de la mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECSS, un premier travail de recherche et d’auditions de l’ensemble des parties prenantes de ce secteur, et j’ai formulé dans le rapport publié à cette occasion un certain nombre de préconisations.

L’obstacle psychologique n’est pas le moindre à surmonter, d’où le titre de ce rapport : « Les médicaments génériques : des médicaments comme les autres ». Je rappelle, à cet égard, que les excipients sont les mêmes que ceux qui sont utilisés pour les princeps, comportent les mêmes risques et posent la même question des matières premières.

Un deuxième obstacle identifié est le système du répertoire des groupes de génériques, trop restrictif, mais également contourné par trop de prescriptions hors champ.

Un troisième obstacle à la diffusion des médicaments génériques résulte des stratégies mises en place par les laboratoires pour en limiter le développement : par le dépôt de brevets secondaires, la création de fausses innovations, dites « me too », la pratique de prix prédateurs, l’intervention des visiteurs médicaux. Le rôle du prescripteur est évidemment fondamental. En Allemagne, l’incitation pèse sur le médecin soumis à une enveloppe fermée...

Je me félicite donc de l’adoption par l’Assemblée nationale des articles 43 bis, 43 ter et 44 bis, qui s’inscrivent parfaitement dans ces réflexions, et je vous incite très vivement, mes chers collègues, à les faire vôtres.

Notre commission a d’ailleurs donné un avis favorable à l’article 43 bis, qui permettra justement d’élargir le répertoire des génériques aux médicaments dont la substance active est d’origine végétale ou minérale, et à l’article 44 bis, lequel renforce l’incitation à la prescription de génériques dans les établissements de santé.

Tel n’est pas le cas sur l’article 43 ter, qui doit permettre la substitution de médicaments dispensés par voie inhalée. Or c’est la troisième fois depuis 2011 que nous sommes appelés à débattre de cette proposition.

À l’époque, vous aviez, monsieur le président de la commission, mis en évidence que la substitution ne garantissait pas la sécurité du patient, compte tenu de la spécificité des systèmes de diffusion du médicament, qui nécessitent un apprentissage du patient. Vous aviez été entendu et la proposition fut remise sur le métier. Celle qui est soumise à notre examen aujourd’hui permet, à mon sens, de lever ces réserves. La substitution ne sera possible qu’en initiation de traitement ou pour assurer la continuité d’un traitement déjà initié. J’ajoute qu’un tel dispositif est développé dans d’autres pays, sans aucun problème.

Enfin, s’agissant des médicaments génériques, nous ne pouvons pas rester indifférents à la dimension économique et aux réalités de l’emploi dans ce secteur. Nous ne pouvons pas non plus, cependant, placer le débat uniquement sur le terrain du chantage à l’emploi.

Je mets aux voix l’article 43 bis.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 57 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 108 est présenté par M. Maurey, Mme Gourault, M. Cadic, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Gatel, M. Roche, Mme Billon, MM. Bockel, Bonnecarrère, Canevet, Capo-Canellas, de Montesquiou, Delahaye, Détraigne, D. Dubois, V. Dubois et J.L. Dupont, Mmes Férat, N. Goulet et Goy-Chavent, MM. Guerriau et L. Hervé, Mme Iriti, M. Jarlier, Mlle Joissains, Mme Jouanno, MM. Kern et Lasserre, Mmes Létard et Loisier, MM. Longeot, Luche, Marseille et Mercier, Mme Morin-Desailly et MM. Namy, Pozzo di Borgo, Tandonnet et Zocchetto.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 57.

Je partage l’essentiel des propos de M. Daudigny sur les médicaments génériques.

Le présent amendement vise à supprimer l’article 43 ter, qui a pour objet de permettre une substitution pour les médicaments dispensés par voie inhalée, principalement les antiasthmatiques, en initiation de traitement ou pour continuer un traitement amorcé avec un générique.

Dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, la ministre de la santé avait déclaré : « Le Gouvernement est prêt à lancer une étude indépendante et à engager des démarches pour obtenir des baisses de prix. » Elle avait alors demandé le retrait d’un amendement ayant le même objet que le présent article.

Le laboratoire en cause nous a affirmé avoir baissé ses prix. Dans ces conditions, et sans qu’à sa connaissance de nouvelles données scientifiques aient été produites, votre commission ne voit pas les raisons qui justifient que cette mesure soit adoptée aujourd’hui.

Sous réserve des explications que fournira le Gouvernement, votre commission vous propose donc de supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l'amendement n° 108.

Cet amendement, identique au précédent, tend à supprimer l’article 43 ter.

Ce n’est pas un argument d’ordre médical, mais je précise que trois usines fabriquent ce médicament, respectivement dans l’Eure, dans l’Eure-et-Loir et dans le Nord, et que 1 500 emplois sont en jeu. Il est d’autant plus important de le souligner que le médicament substitutif est certainement moins efficace que l’inhalation, quand elle est utilisée à des fins médicales et non pas sportives

Quel est l’avis du Gouvernement ?

De nombreuses discussions ont eu lieu sur le sujet les années précédentes. Ainsi, il y a deux ans, à l'Assemblée nationale, Marisol Touraine a insisté sur la spécificité des médicaments inhalés. En effet, la molécule ne suffit pas : l’efficacité est également liée à la façon dont le produit arrive dans les poumons et ne reste pas dans la bouche ou dans la trachée. C’est la raison pour laquelle elle avait demandé le retrait des amendements visant à autoriser la substitution pour mener une réflexion sur le sujet.

Plusieurs éléments entraient alors en ligne de compte.

D’abord, le Gouvernement avait engagé avec les laboratoires une procédure de baisse des prix. Il se trouve que les résultats ont été de moindre ampleur qu’attendu et le prix de ce médicament reste élevé, plus de 40 euros pour un flacon qui dure un mois.

Aujourd'hui, la position de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, a évolué. Les experts considèrent la substitution possible à condition d’assurer une sécurité maximale pour les patients.

Ensuite, cet article tient compte des débats qui ont eu lieu l’année dernière sur les médicaments biosimilaires. La solution retenue apparaît plus adaptée aux contraintes de la substitution des médicaments inhalés, puisqu’elle en encadre strictement les modalités. Ainsi, la substitution sera réalisée uniquement en initiation de traitement, les patients déjà sous traitement ne seront pas concernés.

En outre, les conditions de cette substitution, les modalités d’information du prescripteur doivent encore être précisées par un décret en Conseil d’État.

Enfin, monsieur le rapporteur général, je rappelle que cette substitution est déjà pratiquée dans d’autres pays européens. Je ne sache pas que, dans ces pays, les asthmatiques se portent plus mal.

Il est extrêmement important d’encadrer, vous avez raison d’être vigilant, monsieur le rapporteur général. Néanmoins, le temps de la réflexion a passé et celui de l’action est venu. Cette substitution se développe en toute sécurité dans les autres pays. C’est la raison pour laquelle le Gouvernement propose l’encadrement de la substitution de ces médicaments inhalés.

La parole est à M. Bruno Gilles, pour explication de vote.

Je ne suis pas convaincu par ce qui vient d’être dit, parce que, tous les ans, on prend des engagements et finalement on ne les tient pas. M. le rapporteur a rappelé, dans son amendement, que, dans le cadre du PLFSS de 2013, le ministre de la santé avait pris un engagement. Je rappelle qu’il y a deux ans, quasiment jour pour jour, en octobre 2012, à l'Assemblée nationale, un amendement au PLFSS visant à autoriser la substitution des produits respiratoires inhalés avait été retiré à la demande du Gouvernement. À l’époque, c’étaient les risques pour les patients en cas de substitution de médicaments non strictement similaires qui avaient justifié ce retrait, et plus particulièrement parce que la sécurité sanitaire et l’équilibre du contrôle de la maladie asthmatique et des bronchopneumopathies chroniques obstructives, plus communément connues sous le nom de BPCO, appelaient le strict respect des prescriptions ainsi que des systèmes d’inhalation. En contrepartie, il y avait un engagement sur des baisses de prix qui avait été mis en place sur la période 2013–2016. Et là, en plein milieu, on nous dit que l’on ne respecte pas les engagements de 2012 ni de 2013 et on nous sort – jusqu’à présent nous n’en avions pas entendu parler – des données médicales qui ne sont pas arrivées jusqu’à notre commission.

Je considère à titre personnel – mais j’attends bien sûr l’avis de notre rapporteur – qu’il faudrait maintenir cet amendement de suppression.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, les arguments que vous avez avancés sont imparables. Vous avez en particulier indiqué que cette substitution était intéressante pour les primo-traitements. Cela étant, l’argument de notre collègue Gérard Roche sur la dimension économique du dispositif n’est pas anodin.

Aussi, je me demande, au-delà de ce que propose le Gouvernement, s’il ne serait pas utile de poursuivre les négociations avec les laboratoires pour parvenir à aligner le prix du médicament non générique sur celui du médicament générique. Le fait que soient en cause 1 500 emplois, qui plus est des emplois à haute qualification, est un argument de poids.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Bruno Gilles vient de le rappeler : voilà deux ans, la ministre de la santé affirmait qu’accepter une telle substitution entraînerait une certaine insécurité, notamment du point de vue du soin, et elle s’engageait à entamer des négociations pour faire baisser les prix.

Or, comme le Gouvernement n’a pas réussi à obtenir le prix souhaité pour permettre que ce traitement puisse continuer à être proposé au coût du générique, il accepte le principe du changement de traitement, mais on ne parle plus de la qualité du soin !

Par conséquent, alors que j’étais plutôt encline à voter cet article, je suis finalement tentée de suivre la position de la commission.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur général.

Madame la secrétaire d’État, il faut poursuivre la négociation avec le laboratoire, sans doute même avec l’usine qui fabrique ce dispositif tout à fait particulier. En effet, ce qui importe, au-delà du produit lui-même, c’est l’utilisation et le mode d’administration de ce médicament qui sont tout à fait spécifiques et, j’imagine, brevetés. C’est un point important qui a été soulevé, notamment par Gérard Roche.

Madame la secrétaire d’État, le Gouvernement a demandé une baisse des prix de ce médicament compatible avec le maintien de sa fabrication en France. Vous sembliez dire que le prix souhaité n’avait pas été atteint. Dans ce cas, il faut continuer la négociation ! Je ne connais pas le sujet dans le détail, mais j’ai cru comprendre que le laboratoire, qui a négocié avec le Comité économique des produits de santé, le CEPS, était encore disposé à le faire.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 57 et 108.

En conséquence, l'article 43 ter est supprimé.

L'amendement n° 123, présenté par M. Houpert, est ainsi libellé :

Après l’article 43 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le chapitre VI du titre II du livre 1er de la cinquième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 5126-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 5126 -5 -… - Les établissements de santé, les établissements médico-sociaux et les groupements de coopération sanitaire disposant d’une pharmacie à usage intérieur peuvent confier à un établissement pharmaceutique, par un contrat écrit fixant les engagements des parties, le stockage et la détention de certains de leurs produits de santé. La signature de ce contrat est soumise à autorisation préalable, qui entraîne la modification de l’autorisation initiale en application de l’article L. 5126-7.

« À titre expérimental et pour une durée de trois ans à compter de la promulgation de la loi n° … de … financement de la sécurité sociale pour 2015, une pharmacie à usage intérieur peut confier à un établissement pharmaceutique par un contrat écrit, l’approvisionnement de certains de leurs produits de santé.

« Le contrat fixant les engagements des parties est soumis à autorisation du directeur général de l’agence régionale de santé.

« Un décret en Conseil d’État fixe les catégories d’établissements pharmaceutiques pouvant assurer le stockage, la détention et l’approvisionnement des produits de santé pour le compte de la pharmacie à usage intérieur.

« Un arrêté du ministre chargé de la santé fixe la liste des catégories de produits de santé qui ne peuvent faire l’objet du contrat mentionné aux premier et deuxième alinéas. »

II. – À l’issue d’un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement présente un rapport au Parlement dressant le bilan du dispositif prévu au deuxième alinéa du I, réalisé à partir d’une évaluation conduite par la Haute Autorité de Santé portant notamment sur des indicateurs économiques et de qualité pharmaceutiques. Ce rapport propose les évolutions législatives découlant du bilan, notamment en ce qui concerne l’élargissement des dispositions relatives à l’approvisionnement par les établissements pharmaceutiques.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 109, présenté par Mmes Doineau et Gatel, MM. Cadic, Gabouty et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche.

Cet amendement tend à supprimer l’article 44 qui prévoit la mise en place d’un mécanisme de pénalisation financière pour les hôpitaux qui recourent à certains médicaments inscrits sur la « liste en sus » au-delà d’un taux fixé.

En effet, selon l’exposé des motifs, cette mesure vise à renforcer le bon usage de ces produits et à garantir aux patients un accès aux produits les plus innovants. En pratique, elle peut être assimilée à un nouveau mécanisme d’encadrement financier, purement comptable, des prescriptions de médicaments pris en charge en sus de la tarification à l’activité, la T2A.

Or le recours des hôpitaux à cette liste de médicaments est déjà très fortement encadré. La loi prévoit en effet une baisse du taux de remboursement de ces produits aux établissements si la prescription ne respecte par les termes du contrat de bon usage, le remboursement des indus en cas de prescription hors du champ défini par le décret de bon usage, une limitation de l’inscription des produits sur la liste en sus par indications, mécanisme introduit par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable sur cet amendement de suppression de l’article.

Si vous me le permettez, monsieur le président, je souhaite défendre dès à présent l’amendement n° 58.

J’appelle en discussion l’amendement n° 58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

À titre expérimental, et pour une durée de deux ans après la promulgation de la présente loi, le Gouvernement peut prévoir que les tarifs nationaux mentionnés au 1° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale applicables aux prestations d’hospitalisation mentionnées à l’article L. 162-22-6 du même code sont minorés d’un montant forfaitaire lorsqu’au moins une spécialité pharmaceutique mentionnée à l’article L. 162-22-7 dudit code est facturée en sus de cette prestation.

Les conditions de l’expérimentation, et notamment la détermination des prestations d’hospitalisation concernées, sont fixées par décret.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur général.

La commission préfère effectivement, à travers l’amendement n° 58, rendre expérimental le dispositif figurant à l’article 44, qui prévoit de valoriser financièrement les comportements de prescription limitée dans la liste en sus en instaurant une pénalité financière pour les établissements de santé dès lors qu’une spécialité est prescrite et facturée en sus de certaines prestations d’hospitalisation.

En effet, la rédaction extrêmement complexe proposée par le projet de loi ne pourra se traduire qu’au prix de contraintes de gestion très fortes pour les hôpitaux. En outre, cet outil ne paraît pas adapté à l’activité de certains établissements, notamment ceux qui sont spécialisés en cancérologie, qui recourent davantage que d’autres aux produits innovants et onéreux de la liste en sus et pourraient donc se voir pénalisés par le mécanisme proposé. Enfin, il existe d’autres instruments législatifs de régulation des dépenses de la liste en sus qui n’ont pas encore été appliqués.

Une expérimentation est donc nécessaire.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n° 109 et 58 ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces deux amendements.

La mesure prévue à cet article n’a absolument pas vocation à sanctionner les établissements ; ce n’est pas l’objectif visé. Il ne s’agit pas non plus d’une mesure de rendement, puisque ce sera financièrement neutre pour les établissements.

Le prix des médicaments figurant sur ce que l’on appelle la liste en sus croît très rapidement, avec une augmentation de plus de 7 % en 2013 et une tendance similaire en 2014. Il est donc impératif de mettre en place un mécanisme d’incitation à la prescription la plus efficiente, quand il existe des alternatives de performance thérapeutique égale, qui est financée dans les tarifs et donc beaucoup moins chère.

Le montant de la minoration sera intégré dans les tarifs dans la campagne de 2015. C’est pourquoi cette mesure est globalement neutre financièrement pour les établissements de santé à structure de prescription constante.

Quand vous prescrivez un médicament de la liste GHS, vous avez une majoration, quand vous prescrivez un médicament de la liste en sus, vous avez une minoration. Au total, le coût est neutre pour les établissements de santé.

En fait, l’objectif est de faire baisser le prix des médicaments de la liste en sus que le laboratoire facture à l’établissement de santé. Cette mesure n’est pas destinée à être mise en œuvre partout. Nous démarrons avec deux GHS d’oncologie. J’espère vous avoir rassuré sur ce point.

Pour finir, j’insiste sur le fait que ce dispositif n’entraîne absolument pas de perte de chance pour les patients. Les médicaments prescrits, quels qu’ils soient, restent bien entendu pris en charge intégralement et n’engendrent aucun surcoût pour les patients.

Encore une fois, je le répète, le dispositif est neutre pour les établissements de santé. L’objectif est simplement d’obtenir une régulation sur le prix des médicaments figurant sur la liste en sus.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je ne soutiens pas ces deux amendements.

Il faut savoir que les prescriptions de médicaments de la liste en sus représentent chaque année, en dépenses pharmaceutiques, entre 4 milliards et 5 milliards d’euros.

Il y a un problème manifeste. Si le dispositif qui sera instauré ne pénalise pas les établissements de santé, c’est parce qu’une partie des dépenses d’hospitalisation sont transférées à la médecine de ville, notamment aux dépenses pharmaceutiques. Cela donne un peu d’air aux établissements, qui encouragent leurs médecins à prescrire des médicaments de la liste en sus.

Enfin, madame la secrétaire d’État, il ne faut pas oublier la prescription hospitalière de sortie, dont l’incidence est considérable. Le médicament de la liste en sus délivré sur prescription hospitalière coûte beaucoup plus cher que son équivalent, s’il existe, avec AMM. Il y a là un gisement d’économies considérables pour la sécurité sociale, comme je l’ai déjà indiqué lors de la discussion générale.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je vais être très claire : je suis tout à fait d’accord avec le dispositif prévu à l’article 44.

Toutefois, je pense qu’il ne faut pas caricaturer la situation. On s’adresse tout de même à des personnes souffrant de pathologies très lourdes. M. le rapporteur a évoqué l’oncologie, c'est-à-dire des pathologies cancéreuses. Dans ce secteur, la recherche et l’innovation débouchent sur des améliorations spectaculaires en termes de prise en charge et de traitements. Je pense aux thérapies géniques, aux traitements personnalisés pour les malades atteints de cancer. On ne prescrit pas des médicaments à ces patients, qui seront ensuite pris en charge en ambulatoire, pour le plaisir.

Certes, comme cela est constaté dans le rapport qu’a présenté le Gouvernement pour justifier la mesure prévue à l’article 44, il y a des comportements hétérogènes, des médicaments sont prescrits pour une AMM qu’ils n’ont pas, et il est donc certainement nécessaire de procéder à une rationalisation.

Pour autant, il faut savoir que, dans ce secteur, le budget ne peut pas aller en diminuant, car les pathologies prises en charge, telles que le cancer, sont extrêmement lourdes et nécessitent de la recherche et de l’innovation.

J’interprète aussi l’article 44 comme une exigence de qualité en matière de prescription. Je suis favorable à cet article, mais je pense qu’une expérimentation donnant lieu à un rapport d’évaluation du bien-fondé du dispositif est la bonne solution. C’est pourquoi je soutiendrai l’amendement du rapporteur général.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

Le dispositif de l’article 44 porte sur des sommes importantes. Les enjeux sont nombreux, notamment en termes de prise en charge de pathologies très lourdes et sur le plan financier.

La proposition de M. le rapporteur général consistant à accepter ce dispositif, mais à le rendre expérimental semble être un très bon compromis. Aussi, je me rallie à l’amendement qu’il a présenté et, en conséquence, je retire mon amendement.

L'amendement n° 109 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 58.

En conséquence, l'article 44 est ainsi rédigé.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le Gouvernement demande l’examen en priorité de l’article 51 cet après-midi, à la reprise de la séance.

Quel est l’avis de la commission sur cette demande de priorité ?

L’avis est favorable. Dans ces conditions, j’indique aux membres de la commission des affaires sociales que nous nous réunirons à quinze heures pour prendre position sur cet article avant la reprise de la séance.

La priorité est ordonnée.

Mes chers collègues, nous avons examiné ce matin trente-trois amendements, …

M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales. Trente-trois, c’est normal pour des médecins !

Bravo !

… soit une moyenne de neuf amendements à l’heure. Sachant qu’il nous en reste cent huit à examiner, je vous laisse calculer l’heure à laquelle nos travaux pourraient s’achever.

Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du 14 novembre 2014, trois décisions du Conseil relatives à des questions prioritaires de constitutionnalité portant sur :

- la taxe spéciale sur les contrats d’assurance contre l’incendie (n° 2014–425 QPC) ;

- le droit de retenir des œuvres d’art proposées à l’exportation (n° 2014–426 QPC) ;

- l’extradition des personnes ayant acquis la nationalité française (n° 2014–427 QPC).

Acte est donné de ces communications.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures dix.

La séance est suspendue.