Nous commençons par les amendements des rapporteurs.

L'amendement n° 1249 vise à renforcer la mutualisation des moyens des pharmacies à usage intérieur des établissements de santé.

L'amendement n° 1249 est adopté.

En supprimant du code de la sécurité sociale l'article qui interdit aux biologistes de faire dans leur laboratoire d'autres actes que ceux directement liés aux examens, l'amendement n° 1245 lève les difficultés pratiques liées à l'organisation des consultations en procréation médicalement assistée (PMA).

Il règle surtout l'injustice faite aux médecins qui ne bénéficient pas du même traitement que les radiologues ou les anatomopathologistes pour leurs consultations extérieures.

L'amendement n° 1245 est adopté.

L'amendement n° 1248 allège la charge de travail à laquelle est parfois inutilement confrontée l'agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), en raison de réglementations nationales obsolètes.

L'amendement n° 1248 est adopté.

En supprimant les procédures d'autorisation relatives aux importations de médicaments pour les particuliers et pour les médecins accompagnant une équipe sportive lors de compétitions se déroulant en France, on simplifierait les tâches administratives de l'ANSM. Tel est le sens de l'amendement n° 1251.

L'amendement n° 1251 est adopté.

Nous reprenons maintenant les autres amendements.

Avis défavorable à l'amendement n° 368 rectifié bis qui supprime l'obligation de faire figurer l'écart pupillaire sur les prescriptions médicales de verres correcteurs.

L'amendement n° 1187 rectifié bis présenté par le Gouvernement fait suite au rapport de l'inspection générale des affaires sociales (Igas), récemment présenté par Mme Dominique Voynet, sur la restructuration de la filière visuelle. Il donne aux orthoptistes un pouvoir de prescription, pour éviter au patient des allers retours inutiles entre leur cabinet et celui de l'ophtalmologiste, et les implique davantage dans l'adaptation des lentilles de contact, ce qui redonnerait du temps médical aux ophtalmologistes. Avis favorable.

Les opticiens et les optométristes restent les parents pauvres de la filière. L'optométrie est partagée entre les orthoptistes et les opticiens, qui s'estiment eux-mêmes laissés-pour-compte, alors même qu'ils ont le droit de prescrire des modifications de lunettes de vue, pendant les trois ans qui suivent une ordonnance d'ophtalmologie.

Ce délai est allongé jusqu'à cinq ans.

Si un début d'amélioration est en cours pour l'organisation de la filière, on reste au milieu du gué.

Les opticiens ne sont pas une profession médicale, ce qui justifie qu'on ne les prenne pas en compte ici ; les orthoptistes le sont. Pour des raisons personnelles, je ne prendrai pas part au vote des amendements qui concernent les orthoptistes.

Avis défavorable sur le sous-amendement n° 1224 qui reste ambigu sur le terme « adaptation ». Recouvre-t-il le seul apprentissage de la manipulation, le suivi de la tolérance après une première prescription par un ophtalmologiste, ou encore tout ce processus, y compris la première consultation qui permet de détecter d'éventuelles contre-indications ? L'utilisation de lentilles de contact n'est pas un acte anodin, comme le relève le rapport de l'Igas qui indique « la nécessité d'une consultation préalable chez l'ophtalmologiste pour éliminer toute contre-indication, absolue ou relative, au port de lentilles de contact. » Il paraît préférable de ne reconnaître de compétence aux professionnels non médicaux de la filière visuelle qu'en matière d'apprentissage de la manipulation et de la pose, très chronophages pour l'ophtalmologiste.

L'amendement n° 245 rectifié ter prévoit des protocoles entre le médecin ophtalmologiste et l'orthoptiste. Il est préférable de s'en tenir à la rédaction de l'amendement n° 1187, déposé par le Gouvernement, qui a fait l'objet de négociations et constitue une première traduction des préconisations de l'Igas. Demande de retrait ou avis défavorable.

Même demande de retrait ou avis défavorable aux amendements identiques n° 338 rectifié bis et 355 rectifié ter qui définissent les compétences de l'opticien-lunetier dans le code de la santé publique, car nous leur préférons l'amendement déposé par le Gouvernement.

Les amendements n° 339 rectifié bis et 256 rectifié ter proposent la mise en place d'un diplôme d'Etat sanctionnant trois années d'études supérieures pour les opticiens lunetiers. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 101 rectifié ter, ainsi qu'à l'amendement n° 103 rectifié quater qui donnent compétence aux opticiens-lunetiers pour réaliser l'adaptation des lentilles de contact.

Avis défavorable aux amendements identiques n° 341 rectifié bis et 685 rectifié ter qui autorisent les opticiens-lunetiers à adapter les prescriptions de lentilles de contact dans le cadre d'un renouvellement, et à procéder dans certains cas à l'adaptation des lentilles de contact. On ne peut pas faire l'économie d'un suivi médical. Ces amendements sont par ailleurs en partie satisfaits par l'amendement n° 1188 présenté par le Gouvernement.

Les amendements identiques n° 450 rectifié ter et 1142 rectifié bis s'attaquent à un sujet qui a été longuement débattu lors de la loi Hamon puis de la loi Macron : ils restreignent l'obligation d'ordonnance pour la délivrance des verres correcteurs aux enfants de moins de 16 ans. La commission des affaires sociales n'avait pas eu à se prononcer sur cette question de santé publique, abordée dans des textes dont elle n'était pas saisie. L'obligation d'une prescription initiale de verres correcteurs constitue un point d'entrée dans le système de la santé visuelle. En garantissant qu'un examen ophtalmologique est régulièrement effectué, elle contribue à assurer le dépistage d'éventuelles pathologies. Avis défavorable.

L'amendement n° 1188 rectifié bis propose de moderniser le statut des opticiens-lunetiers, en tenant compte des préconisations du rapport de l'Igas sur la restructuration de la filière visuelle. Il indique que la compétence des opticiens pour l'adaptation des prescriptions dans le cadre du renouvellement des verres correcteurs pourra s'exercer dans un délai fixé par décret, qui varierait en fonction de l'âge et de l'état de santé du patient, éventuellement au-delà des trois ans du droit actuel. Il propose d'étendre cette compétence d'adaptation aux lentilles de contact, selon les mêmes modalités. Dans la mesure où le port des lentilles n'est pas un acte anodin et nécessite un suivi médical, nous demanderons des précisions à Mme la ministre sur d'éventuelles dispositions réglementaires. L'amendement propose également de reconnaître compétence aux opticiens pour l'apprentissage de la manipulation et de la pose des lentilles, ce qui soulagera les ophtalmologistes. Il définit par décret des règles spécifiques pour la délivrance de verres de remplacement en cas de bris ou de pertes de verres correcteurs, ce qui lève les problèmes qu'aurait pu poser l'obligation d'une prescription médicale pour la délivrance d'un équipement optique. Enfin, il prévoit que l'écart pupillaire sur les verres correcteurs ne soit mentionné qu'en cas de besoin, c'est-à-dire en fonction de la demande du patient. Avis de sagesse.

Vous avez la faculté de demander au président de séance l'appel d'un amendement en priorité. En commençant par examiner cet amendement du Gouvernement, le débat serait plus clair.

Puisque tout le monde est d'accord, nous demanderons l'examen de cet amendement en priorité.

Avis défavorable au sous-amendement n° 1222 qui complète l'amendement n° 1188 du Gouvernement en y ajoutant plusieurs dispositions relatives à la formation des opticiens-lunetiers.

Nous demanderons l'avis du Gouvernement sur le sous-amendement n° 1223 qui précise que la délivrance de certains verres correcteurs particuliers (verres multifocaux et verres unifocaux de puissance importante) est soumise à une prise de mesures réalisée physiquement sur le porteur.

Le sous-amendement n° 1235 précise que seules les corrections optiques des lentilles de contact correctrices peuvent faire l'objet d'une adaptation par l'opticien lors d'un renouvellement, excluant ainsi les autres caractéristiques (matériau, courbure...) qui peuvent avoir un effet sur la tolérance des lentilles. Avis du Gouvernement.

Avis du Gouvernement, également sur le sous-amendement n° 1236, qui soumet la réalisation par l'opticien de séances d'apprentissage à la manipulation des lentilles de contact à l'obligation d'une prescription médicale.

Le sous-amendement n° 1220 donne compétence aux opticiens pour l'adaptation des lentilles de contact, en dehors des situations particulières où celles-ci sont remboursées par l'assurance maladie.

De quoi s'agit-il ? Des lentilles de couleur ?

Non. Des lentilles que portent la plupart des gens. Le texte est trop ambigu. Avis défavorable.

Demande de retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 247 rectifié bis qui étend aux lentilles de contact les possibilités de renouvellement et d'adaptation par les opticiens-lunetiers.

L'amendement n° 255 rectifié ter étend à cinq ans le délai pendant lequel les opticiens peuvent adapter une prescription de verres correcteurs, et étend ce délai aux prescriptions de lentilles de contact. Il deviendra sans objet, si l'amendement n° 1188 est voté. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 684 rectifié bis prévoit l'interdiction du colportage et de la vente itinérante des verres correcteurs et des lentilles. Il prévoit également un encadrement par décret de la possibilité de vente à domicile, notamment pour les personnes à mobilité réduite. Compte tenu des travaux en cours sur la réforme de la filière visuelle, nous demanderons l'avis du Gouvernement.

Il est difficile de nous prononcer sur l'amendement n° 312 rectifié bis qui reconnaît la profession d'optométriste. Le rapport de l'Igas qui vient d'être rendu public, et les deux amendements déposés par le Gouvernement, ne sont que les premières traductions de la réflexion en cours sur la réforme de la filière visuelle. Il nous semble nécessaire de prendre le temps de la réflexion, et de conduire des auditions auprès des professionnels concernés, en tenant compte de l'ensemble de la filière. Le rapport de l'Igas se borne à constater que la profession d'optométriste pose problème, sans proposer de solution concrète. Nous questionnerons la ministre sur le sujet. Avis défavorable.

J'ai eu l'occasion d'auditionner des optométristes. Il y a un vrai problème en France : des écoles forment à l'optométrie, sans que ceux qui en sortent puissent exercer leur métier, à moins de s'installer à l'étranger ou d'être déclassés chez un ophtalmologiste. Nous sommes le seul pays européen à ne pas reconnaître cette profession. C'est une injustice qu'il faudrait réparer.

Je m'étonne qu'un rapport sur la filière visuelle puisse faire l'impasse sur la question de l'optométrie. Une approche médicale n'a rien à voir avec une approche physique du type de verres à choisir.

Il aurait mieux valu faire une loi sur l'ensemble de la filière visuelle plutôt que de la morceler au hasard des amendements. Nous n'avons pas pu faire d'auditions. C'est dommage. L'unique fois où nous avons réuni orthoptistes, optométristes, ophtalmologistes et opticiens, on a presque sorti les gilets pare-balles...

Ou les verres résistant à l'impact des balles...

Certaines propositions commencent à aller dans le bon sens. Les opticiens, qui sont assermentés, restent les parents pauvres.

Les opticiens ont une formation essentiellement technique, qui repose sur les données physiques de la vue. Le délai de trois ans est suffisant pour qu'un patient déclenche une cataracte, un oedème papillaire, ou le début d'une dégénérescence maculaire. A partir d'un certain âge, une perte de vue doit justifier d'un acte médical. Elle n'est pas toujours due à un problème technique ou physique. Bien sûr, le manque d'ophtalmologistes justifie que l'on ait recours aux opticiens. Neuf fois sur dix, c'est suffisant. C'est aussi prendre le risque de passer à côté de pathologies très graves.

Les optométristes que j'ai auditionnés m'ont assurée qu'au moindre doute sur une pathologie, ils renvoyaient leur patient chez l'ophtalmologiste. Un praticien anglais m'a précisé que c'était ainsi que dans son pays, l'on séparait le technique du médical.

La consultation en ophtalmologie est indispensable pour vérifier l'absence de toute pathologie. Quand il s'agit de manipuler les verres, on n'a pas besoin d'avoir bac + 8 : des machines peuvent le faire. Il faut distinguer la partie médicale, obligatoire à mon sens, et la manipulation des verres, que l'on peut confier à une autre profession.

Mais comment éviter de passer à côté de maladies graves dans le délai de trois ans ?

D'autant qu'il risque d'être étendu. Certains opticiens prennent l'initiative de vérifier l'éventuelle apparition d'une pathologie. Rien n'est codifié : on a le meilleur comme le pire. On n'a fait que la moitié du chemin.

Avis défavorable à l'amendement n° 1173 rectifié bis.

Avis défavorable à l'amendement n° 1160 rectifié bis.

Avis favorable à l'amendement n° 357 rectifié bis qui modifie la rédaction du code de la santé publique, pour mieux encadrer le contrôle de la délivrance des lentilles de contact, si des mesures complémentaires à celles qui existent déjà à l'article L. 4362-9-1 devaient être prises.

L'amendement n° 672 rectifié bis prévoit que les pharmaciens d'officine peuvent conseiller et dispenser des substituts nicotiniques. Avis défavorable.

Avis défavorable également à l'amendement n° 266 rectifié qui supprime la possibilité, pour les sages-femmes, de prescrire des substituts nicotiniques à l'entourage de la femme enceinte.

Les amendements identiques n° 11 rectifié bis et 478 rétablissent la consultation tabacologique spécialisée pour les femmes enceintes fumeuses. Avis défavorable, car le tabagisme doit s'inscrire pleinement dans le suivi de la femme enceinte.

L'amendement n° 798 alourdit les règles de gouvernance des établissements de santé sans qu'une étude d'impact ait pu être réalisée et sans que des concertations avec les acteurs concernés aient été organisées. Avis défavorable, d'autant que la suppression de l'avis de la commission médicale d'établissement dans l'élaboration du programme d'investissements ne semble pas pertinente.

Vous êtes contre les rapports et vous réclamez une étude d'impact...

Avis défavorable à l'amendement n° 797 rectifié qui soumet l'exercice des compétences du directeur à l'approbation du directoire de l'établissement de santé.

La loi Bachelot avait modifié profondément l'organisation de l'administration des établissements hospitaliers, en donnant la prééminence au directeur. Cet amendement en est le prolongement. Pourquoi s'y opposer ?

Dans la loi Bachelot, le directoire est consulté ; l'amendement propose qu'il approuve les projets.

L'administration a pris trop d'influence. On conforterait encore son pouvoir.

L'amendement n° 799 rectifié bis supprime la possibilité pour le directeur d'établissement de décider de l'organisation du temps de travail et des temps de repos, à défaut d'un accord avec les organisations syndicales. Avis défavorable.

Avis défavorable à l'amendement n° 800 rectifié, qui supprime la possibilité pour les établissements de santé de créer des fondations hospitalières.

La création d'un diplôme d'assistant médicotechnique en dermatologie relève du pouvoir règlementaire. Avis défavorable à l'amendement n° 618, qui relèvera de l'article 41 à partir du 1er octobre.

L'amendement du Gouvernement n° 1197 prévoit la possibilité pour l'AP-HP, l'AP-HM et les hospices civils de Lyon de résilier un contrat de location en cours afin de loger une personne occupant un emploi au sein de ces établissements de santé. Avis favorable, après explications du Gouvernement.

Avis défavorable à l'amendement n° 206 rectifié qui recommande l'information de l'ordre professionnel en cas de méconnaissance par un praticien hospitalier exerçant une activité libérale de ses obligations légales, réglementaires ou contractuelles.

L'amendement de suppression n° 779 s'oppose à la prolongation de la durée d'activité des praticiens. Avis défavorable.

Même avis défavorable à l'amendement de suppression n° 780.

L'article 35 confie à la Haute Autorité de santé (HAS) des missions supplémentaires pour améliorer l'analyse médico-économique des traitements et des stratégies thérapeutiques. Il prévoit l'élaboration de fiches de bon usage pour certains médicaments, afin de définir leur place dans la stratégie thérapeutique, ainsi que la réalisation d'un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et de listes de médicaments à utiliser en priorité. Il s'agit de fournir aux professionnels de santé des outils d'information clairs, tout en respectant leur liberté de prescription, mais aussi de constituer une base juridique dans laquelle seront regroupés les documents élaborés à l'initiative de la HAS, et de donner davantage de poids et de visibilité à l'analyse médico-économique du médicament. Nous donnerons un avis favorable aux amendements qui améliorent ce dispositif, et un avis défavorable à ceux qui le remettent en cause. Suivant ce principe, avis défavorable aux amendements identiques n° 185 rectifié, 248 rectifié bis, 570, 578 rectifié bis et 1169 rectifié qui suppriment l'élaboration d'un guide des stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et celle des listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

Avis favorable aux amendements identiques n° 249 rectifié bis, 299 rectifié bis, 571 et 584 rectifié ter, qui définissent par décret en Conseil d'Etat les conditions d'élaboration des guides de stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes et des listes de médicaments à utiliser préférentiellement. L'avis du Conseil d'Etat apporte un surcroît de sécurité juridique et réduit les risques de recours contentieux.

Les amendements identiques n° 250 rectifié bis et 581 rectifié bis prévoient que les stratégies diagnostiques et thérapeutiques les plus efficientes figurant dans le guide que devra élaborer la HAS devront être évaluées en vie réelle. Avis défavorable, car un décret doit préciser les conditions d'élaboration du guide prévu par l'article 35. Par ailleurs, s'il est souhaitable que l'évaluation des stratégies diagnostiques et thérapeutiques soit la plus rigoureuse possible, une évaluation en vie réelle n'est pas toujours possible à court terme.

Avis défavorable aux amendements identiques n° 251 rectifié bis et 582 rectifié bis qui suppriment l'élaboration par la HAS de listes de médicaments à utiliser préférentiellement.

Demande de retrait des amendements identiques n° 252 rectifié bis, 572 et 585 rectifié ter, au profit de l'amendement n° 300 rectifié bis, dont la rédaction est meilleure.

Avis favorable à l'amendement n° 300 rectifié ter.

On demande un décret en Conseil d'Etat, puis un arrêté du ministre ? Ce n'est pas très cohérent.

Le décret doit définir les conditions de la réalisation des listes, et de leur publication. Il évitera ainsi les contentieux possibles avec les industriels qui souhaiteraient contester ces listes.

Un amendement précédent du Gouvernement inscrivait ces conditions dans la loi. Pourquoi demander un décret ? C'est ralentir les choses pour rien.

Il s'agit d'un décret en Conseil d'Etat...

qui retarde d'autant plus la procédure...

Mais sécurise les contentieux.

Tout en donnant aux industriels le temps pour réagir ! C'est une manoeuvre dilatoire.

La liste dont il est question est-elle une liste de médicaments ?

Oui, à utiliser de manière préférentielle.

Dans le premier cas, le décret est pris par le Gouvernement, alors que dans le second, il l'est en Conseil d'Etat, ce qui demande du temps et profite à certains.

L'un des objectifs est d'empêcher des procédures de contentieux éventuelles. Nous ne sommes pas favorables à la suppression de ces listes.

Cet amendement mériterait une demande d'explications. Tous les protocoles de soins s'appuient sur une liste hiérarchisée de médicaments. Les producteurs de ceux qui seront écartés exerceront des recours. Ceux-ci seraient réduits en cas de décret en Conseil d'Etat, qui apporterait beaucoup de poids à cette liste contestée.

Si le choix d'un décret en Conseil d'Etat risque d'allonger la procédure, il garantit aussi plus de sécurité.

L'amendement n° 253 rectifié bis reporte l'entrée en vigueur de certaines dispositions de l'article 35.

L'amendement n° 1003 a été rejeté par la commission en juillet. Sa rédaction est imprécise. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 595 rectifié rétablit l'article 35 bis A, sur la prescription d'une activité physique adaptée, supprimé par la commission. Je rappelle que lors du débat en séance à l'Assemblée nationale, Mme Touraine a déclaré que l'inscription dans la loi du principe d'une prescription d'activités sportives donne le sentiment qu'il s'agit d'un acte médical et renvoie à la perspective d'une prise en charge financière par l'assurance maladie ou par des organismes complémentaires. La ministre avait émis un avis défavorable. C'est aussi le nôtre.

Nous sommes contre votre avis. J'entends vos craintes sur la demande de remboursement de ces activités sportives. Certaines mutuelles bien structurées financièrement proposent à l'ensemble de leurs sociétaires un dispositif de sport sur ordonnance qu'elles prennent en charge.

Cet amendement soulève un problème de labellisation des lieux où ont lieu les séances. Tous les accompagnements, esthétiques et autres, sont les bienvenus. L'inscription dans la loi ouvrirait la boîte de Pandore.

Ces activités sont organisées avec les centres de consultation hospitaliers. On n'est pas dans la prescription médicale, mais dans le conseil médical, sans but lucratif. Il faut mettre en oeuvre cette prévention.

C'est ce que l'on appelait les règles hygiéno-diététiques...

Restons dans le conseil médical. La prescription posera la question du remboursement et de la prise en charge des malades par des acteurs à but lucratif, ce qui n'est pas le cas actuellement.

Le principe d'encourager le sport plutôt que la prise de médicaments est très bon, mais les patients souhaitent tout de même une prescription, notamment les diabétiques et les cardiaques.

L'amendement n° 127 rectifié autorise la vente hors officine de médicaments non soumis à prescription. Avis défavorable.

L'amendement n° 177 rectifié donne la possibilité aux pharmacies en ligne de sous-traiter à des plateformes de commerce électronique. La vente en ligne de médicaments non soumis à prescription a été autorisée en droit français dans le cadre de la transposition de la directive européenne 2011/62/UE dont l'objectif était d'empêcher la pénétration des médicaments falsifiés dans la chaîne d'approvisionnement légale en médicaments. En France, le législateur a transposé ce texte tout en garantissant un niveau de sécurité élevé aux citoyens français. La conception et la maintenance technique du site Internet d'une pharmacie sont actuellement autorisés ; aller au-delà, jusqu'à la gestion, ne serait pas bénéfique aux patients. En Europe, 20 Etats sur 24, dont la France, ont fait le choix d'imposer un lien direct avec une pharmacie physique. Autoriser la sous-traitance dilue les responsabilités, les rend opaques - le patient ne sachant plus à qui s'adresser en cas de problème - et met à mal l'indépendance professionnelle du pharmacien. Avis défavorable.

L'amendement n° 236 rectifié quinquies interdit aux vétérinaires de délivrer des médicaments vétérinaires et de prescrire des antibiotiques d'importance critique. Si les agences sanitaires ont effectivement indiqué qu'il était nécessaire d'agir, l'amendement créé une rupture entre la prescription et la délivrance des médicaments vétérinaires, ce qui est de nature à changer profondément la pratique des soins pour les animaux. La mesure ne paraît pas proportionnée. Avis défavorable.

L'amendement n° 233 rectifié sexies porte sur le suivi de la consommation d'antibiotiques en médecine vétérinaire. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 634 du Gouvernement rétablit l'article 35 bis que la commission a supprimé en considérant que l'exécutif pouvait déjà prendre les mesures réglementaires adaptées à la lutte contre les résistances aux médicaments concernés. Cet article n'ajoute rien au droit. Il sera intéressant d'entendre la ministre sur les mesures qu'elle préconise après la remise d'un rapport sur le mésusage des antibiotiques.

L'amendement n° 783 rappelle le droit en matière de licence d'office sans rien ajouter. Il tend à contester le prix excessif de certains médicaments, sur lequel l'action du comité économique des produits de santé est efficace, même s'il convient effectivement de nous pencher sur le prix à payer pour l'innovation en matière de médicament. Demande de retrait.

L'amendement n° 334 rectifié demande un rapport sur le reste à charge en matière de dispositifs médicaux. Avis défavorable, comme pour tous les rapports.

Le reste à charge représente un vrai sujet.

Toutes les demandes de rapport portent sur de vrais sujets...

Je vous lirai la liste des 53 rapports demandés.

Il serait intéressant d'obtenir le chiffre exact du reste à charge. Ce travail d'investigation peut être effectué par le rapporteur général.

Il existe des aberrations. A une époque, les pompes à insuline étaient remboursées contrairement aux tubulures pour faire fonctionner les pompes. Un rapport avait dénoncé cette situation.

L'amendement n° 784 exclut la possibilité, notamment pour les industriels du secteur du médicament et des dispositifs médicaux ou pour les prestataires de services en santé, de gérer un centre de santé ou d'être titulaire d'une autorisation d'activité de soins ou d'établissement ou de service social ou médico-social. Cette interdiction paraît disproportionnée par rapport aux enjeux de prévention des conflits d'intérêt. Avis défavorable.

L'amendement n° 1126 du Gouvernement porte sur le contrôle par l'ANSM du contenu des logiciels d'aide à la prescription ou à la dispensation. Avis favorable.

L'amendement n° 186 rectifié rend possible la mention du nom de marque pour les médicaments de thérapie biologique. Puisque la prescription en dénomination commune internationale (DCI) tend à favoriser le développement des médicaments génériques, il peut paraître raisonnable de permettre la mention du nom de marque au côté de la DCI pour les médicaments biologiques. Sagesse.

L'amendement n° 187 rectifié rend possible la mention du nom de marque pour les médicaments inhalés. Nous avions déjà eu ce débat lors de l'examen du PLFSS. Avis du Gouvernement ?

Nous y étions plutôt favorables contrairement au Gouvernement.

L'amendement n° 102 rectifié bis inclut la notion de « classes de médicaments ou association fixe de molécules ». Nous l'avions rejeté en juillet. Après réflexion, nous demandons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 366 définit les matériaux antimicrobiens. La commission avait rejeté cet amendement, estimant que cette définition ne relève pas de la loi. Avis défavorable.

L'amendement n° 576 supprime l'obligation de livraison appropriée et continue aux grossistes répartiteurs. Les éléments intégrés au texte par la commission permettent à ces derniers d'assumer leur mission de service public. Avis défavorable.

L'amendement n° 785 renforce les obligations pesant sur les laboratoires pour fournir les médicaments jugés essentiels à la santé publique et prévenir les ruptures dues à des raisons commerciales. Le dispositif de l'article 36 paraît cependant aller aussi loin que possible. Avis défavorable.

L'amendement n° 644 du Gouvernement renforce la lutte contre la rupture d'approvisionnement des vaccins. Avis favorable.

Je vous remercie.

Un avis défavorable aurait été étonnant !

Je ne comprends pas pourquoi vous émettez un avis favorable à l'amendement du Gouvernement, que je partage, et balayez notre amendement n° 785 sous prétexte que le projet de loi est suffisant. Il y a deux poids, deux mesures.

C'est un complot !

Sans parler de complot, quelle est la justification des rapporteurs ?

Vous ajoutez des conditions différentes de celles de l'amendement n° 644, touchant au droit de propriété des industriels. L'article 36 nous paraît suffisant.

L'amendement n° 786 ajoute des critères supplémentaires pour la détermination du prix des médicaments, ce qui relève du PLFSS. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 1021 rectifié rend public le chiffre d'affaires réalisé sur chaque médicament en France. Cet amendement relève du PLFSS. Par ailleurs, l'ANSM publie déjà des éléments sur la vente des médicaments en France. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 538 rectifié modifie les dispositions pénales en matière de prescription vétérinaire. Il complète utilement les dispositions actuelles du code pour mieux contrôler la prescription. Avis favorable.

Certains groupes de vétérinaires pré-signent des ordonnances qu'ils laissent chez les éleveurs si ceux-ci ont besoin d'un antibiotique. Les consultations sont payées comme si le vétérinaire était venu. L'ordre des vétérinaires, qui, avec l'Etat, est en procès avec un grand groupe, nous a demandé de renforcer les dispositions pénales.

L'amendement n° 39 rectifié supprime l'article 36 ter introduit à l'Assemblée nationale par Gérard Bapt, visant à assouplir l'interdiction des tubulures contenant du DEHP dans les services de pédiatrie, de néonatologie et de maternité, prévue par la loi du 24 décembre 2012. Compte-tenu des difficultés occasionnées par l'interdiction pure et simple, l'Assemblée nationale avait préféré renvoyer à un seuil de concentration fixé par voie règlementaire. En effet, le DEHP est utilisé dans la production d'un certain nombre de dispositifs médicaux, notamment en chirurgie cardiaque et pour des dialyses, et les industriels n'ont pas trouvé de substitut à ce matériau. Nous ne souhaitons pas revenir sur cet assouplissement. Avis défavorable.

L'amendement n° 1227 du Gouvernement établit un seuil en-deçà desquelles les tubulures contenant des phtalates sont autorisées. Avis favorable.

L'amendement n° 162 rectifié met en oeuvre le principe du prix différencié pour les médicaments destinés à l'export, voté en 2011 et resté lettre morte jusqu'à aujourd'hui. S'il est préoccupant qu'une disposition votée en 2011 ne soit pas encore appliquée, c'est faute de publication des mesures règlementaires nécessaires. Le dispositif de l'amendement n'est donc pas de nature à mettre en application la loi. En outre, la notion de tiers de confiance semble excessivement imprécise. Avis défavorable. Nous demanderons tout de même à la ministre de nous faire part des mesures envisagées pour que le principe de différentiation des prix à l'export, qui est prévu par la loi, puisse être appliqué.

L'amendement n° 1008 demande des rapports sur les différents types d'outils autres que l'usage de monopole encourageant la recherche et le développement. Avis défavorable.

L'amendement n° 432 de M. Malhuret est satisfait car il existe déjà un répertoire prévu à l'article L.1121-15 du code de la santé publique. Par ailleurs, dans le règlement européen « Essais cliniques portant sur les médicaments », il est prévu un répertoire européen des essais. Une disposition similaire est prévue dans les règlements en discussion sur les dispositifs médicaux et les dispositifs médicaux de diagnostic in vitro. Demande de retrait.

L'amendement n° 96 rectifié est satisfait pour ce qui concerne les effets indésirables. Le site de l'ANSM comporte par ailleurs des informations sur les études cliniques. Avis défavorable.

L'amendement n° 1145 demande des rapports sur la télémédecine dans les outre-mer. Ce sujet est très intéressant, néanmoins j'émets un avis défavorable.

L'objectif est que le Gouvernement s'exprime sur ces pratiques.

L'amendement n° 792 de M. Paul Vergès demande un rapport sur la médecine tropicale. Avis défavorable.

L'amendement n° 434 supprime l'article 37 bis portant sur l'organisation par la HAS de consultations avec les entreprises de produits innovants préalablement à l'évaluation par essais cliniques. Avis défavorable.

L'amendement n° 509 rectifié donne la possibilité à un infirmier d'être investigateur pour un protocole de recherche infirmier. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 550 demande la publication par la conférence nationale de santé d'un rapport annuel sur le développement de la recherche et de l'innovation en santé au service des usagers. Cet amendement ne demandant pas le rapport au Gouvernement, il ne tombe pas strictement sous le coup de la jurisprudence. Avis de sagesse.

L'amendement n° 91 rectifié porte sur le contenu du schéma régional de santé. Les programmes mentionnés par l'amendement ne sont que la déclinaison des schémas contenus dans le PRS. Ils ne sont pas remis en cause par l'article 38. Les précisions concernant l'outre-mer sont déjà mentionnées à l'alinéa 14 de l'article 38. Demande de retrait ou avis défavorable.

Les éléments de l'amendement n° 1075 sont satisfaits par la rédaction de l'alinéa 11, dont la rédaction est préférable. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 113 rectifié précise que les objectifs dévolus au PRS s'entendent en matière de prises en charge sanitaires et médico-sociales. Si la précision ne semble pas utile, nous demanderons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 62 rectifié prévoit que le schéma régional de santé est élaboré en tenant compte des besoins de la population et de l'offre existante. Cela paraît évident.

Lorsqu'on parle des besoins de la population aux ARS, les interlocuteurs répondent qu'ils ne les connaissent pas. Or c'est fondamental pour établir un schéma.

C'est déjà inscrit à l'article 38.

Il faut différencier les programmes standards de ceux qui sont adaptés aux territoires.

La loi HPST dispose que les schémas régionaux de santé doivent être adaptés aux territoires, en application du programme national.

L'amendement n° 226 rectifié quater prévoit un volet spécifique du schéma régional de santé consacré aux actions de prévention des maladies vectorielles. Avis défavorable. Il ne semble pas opportun, et même paradoxal, d'entrer dans un tel détail dans le cadre d'une loi destinée à remédier à la lourdeur et à la complexité des PRS.

L'amendement n° 63 rectifié précise que les objectifs fixés par le schéma régional de santé sont compatibles avec le droit des autorisations sanitaires. La préoccupation exprimée par l'objet de l'amendement a déjà été prise en compte par l'amendement des rapporteurs au stade de l'examen en commission. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 173 rectifié quinquies, 349 rectifié, 412 rectifié quater et 1095 suppriment l'alinéa 22 de l'article 38 prévoyant que le schéma régional de santé des territoires frontaliers prenne en compte les besoins et l'offre disponible dans le pays voisin. Avis de sagesse et demande d'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 120 rectifié précise que la détermination par le directeur général de l'ARS des zones souffrant d'un déséquilibre en matière de répartition de l'offre sanitaire doit intervenir annuellement. Il nous semble que la fixation d'une périodicité pour la délimitation de ces zonages est plutôt une mesure d'ordre réglementaire, qui pourrait être prise dans le cadre prévu par l'alinéa 33 prévoyant un décret en Conseil d'Etat pour l'application des mesures relatives au zonage. Avis défavorable.

L'amendement n° 284 prévoit que la concertation organisée par le directeur général de l'ARS en amont de la définition des différents zonages inclue les représentants des centres de santé. Or ceux-ci ne sont pas exclus de la rédaction proposée par l'alinéa 24, générale et non exhaustive. Avis défavorable.

L'amendement n° 99 rectifié prévoit la définition de territoires prioritaires de renforcement des moyens en santé. Cette préoccupation est déjà prise en compte par les alinéas 24 à 27 de l'article 38. Demande de retrait ou avis défavorable.

Cet amendement n'est pas du tout satisfait par la réalité. L'offre de santé n'existe pas partout.

La devise « Liberté, égalité, fraternité » n'est pas non plus satisfaite par la réalité !

L'amendement n° 92 rectifié précise que les zones sur-denses et sous-denses, du point de vue de l'offre en santé, doivent être définies à l'échelon infrarégional. Il précise également que le décret d'application prévu à l'article L. 1434-6 doit « veiller à la composition et aux modalités de fonctionnement et de désignation des membres des conseils territoriaux de santé ». Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 12 rectifié bis et 794 prévoient l'adoption par chaque ARS d'un plan d'action pour l'accès à l'interruption volontaire de grossesse. Sans préjuger du fond ni de l'opportunité de la mesure, il ne semble pas opportun d'entrer dans un tel détail dans le cadre d'un article de loi dont l'objectif est précisément de remédier à la lourdeur et à la complexité des PRS.

Il s'agit d'un vrai sujet.

Les ARS peuvent s'en saisir si elles le souhaitent.

Faites un geste en cette journée mondiale de l'avortement.

Une journée mondiale est organisée chaque jour. Il faudrait faire un geste pour le diabète, l'hypertension artérielle, les hémorragies cérébrales, les besoins en orthophonie...

Les praticiens sont tous partis à la retraite. Dans certains hôpitaux publics, le chef de service d'obstétrique refuse de se charger de ces interventions.

On pourrait pourtant penser que les mentalités évoluent.

L'amendement n° 114 rectifié ter porte sur le calcul des financements en cas de conversion de lits sanitaires en lits médico-sociaux. Avis défavorable.

L'amendement n° 176 rectifié sexies prévoit que la délimitation par les ARS des territoires de la démocratie sanitaire ainsi que des zones relatives à la répartition de l'offre sanitaire ne peut intervenir qu'après avis de la conférence régionale de santé et de l'autonomie. Avis défavorable puisque l'alinéa 54 renvoie à un décret en Conseil d'Etat le soin de définir les conditions encadrant cette délimitation, ce qui portera notamment sur les consultations à prévoir.

L'amendement n° 100 rectifié bis prévoit la consultation des conseils territoriaux de santé en matière de fermeture de services et de retrait d'autorisation d'exercer et leur confère un pouvoir d'opposition à ces mesures. Dans la mesure où la commission des affaires sociales a supprimé les conseils territoriaux de santé, l'avis ne peut être que défavorable.

La référence à la territorialité des conférences régionales de santé a peut-être été inscrite dans le projet de loi avant la définition des nouvelles régions.

Nous poserons la question à la ministre.

Les amendements n° 207 rectifié, 1076, 531 et 1135 rectifié remettent en place les conseils territoriaux de santé. Avis défavorable.

Avis défavorable pour les amendements de conséquence n° 532 et 208 rectifié.

L'amendement n° 1069 ajoute la promotion des modes de déplacement actifs dans les dispositions prévoyant les missions des ARS. Je demande son retrait car il comporte une erreur, la disposition venant s'insérer au sein d'une liste d'acteurs et non d'actions. Il ne serait pas opportun d'entrer dans un tel niveau de détail.

Nous demanderons plus de précisions au Gouvernement sur son amendement n° 1244.

Nous avons accepté d'inscrire le principe de prévention partagée dans les articles généraux. Cet amendement favorise leur prise en compte par les ARS.

L'amendement n° 209 rectifié intègre les ordres professionnels de santé à l'analyse des besoins et de l'offre en formation pour les professionnels des secteurs sanitaire et médico-social. Avis défavorable, cette mission n'ayant qu'un lien très lointain avec le rôle des ordres.

L'amendement n° 1070 promeut l'apprentissage du vélo parmi les missions des ARS. Le niveau de détail est très élevé.

Pourquoi cet amendement se limite-t-il aux agglomérations de plus de 100 000 habitants ?

Ailleurs, tout le monde sait faire du vélo !

Il faudra poser la question aux auteurs.

L'amendement n° 795 ajoute aux missions des ARS la régulation des installations dans les zones sur-denses. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 796 module le régime des sanctions qui peuvent être prononcées par les établissements publics de santé lorsque ceux-ci manquent à leur obligation de mise à disposition du public des résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Il s'agit de supprimer explicitement la possibilité de sanctions financières. Avis défavorable.

L'amendement n° 505 rectifié bis oblige les ARS à motiver leurs décisions dès lors que celles-ci ne suivent pas un avis donné par une instance de la démocratie sanitaire ou par une collectivité territoriale. Avis défavorable.

L'amendement n° 268 rectifié inclut les représentants des professionnels de santé dans les conseils de surveillance des ARS. Avis défavorable.

L'amendement n° 802 modifie les modalités de l'élection des membres du conseil de surveillance des établissements publics de santé, ce qui est d'ordre réglementaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 803 supprime la possibilité pour les directeurs généraux des ARS de mettre en place une politique d'intéressement. Avis défavorable.

L'amendement n° 805 porte sur la présentation d'une comptabilité spécifique pour les missions de service public exercées par les établissements privés de santé. Avis défavorable.

L'amendement n° 1071 prévoit que la conférence territoriale de l'action publique auditionne au moins une fois par an le président de la conférence régionale de la santé et de l'autonomie et le président de la commission spécialisée dans le domaine des droits des usagers du système de santé. Cela relève du domaine réglementaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 555 crée une exonération de charges sociales et fiscales au bénéfice des médecins qui choisissent de s'implanter dans un quartier prioritaire de la politique de la ville. Avis défavorable.

L'amendement n° 793 définit les modalités de mise en conformité des autorisations des établissements sociaux et médico-sociaux avec les schémas régionaux. Demande de retrait car cette procédure qui encourage un dialogue entre le titulaire de l'autorisation et l'ARS existe déjà dans la pratique.

L'amendement n° 534 inclut les pharmaciens dans la liste des professionnels de santé dont les adresses électroniques sont collectées par les ordres professionnels. Avis favorable.

Demande de retrait pour l'amendement n° 28 rectifié, satisfait par un amendement similaire de la commission.

Avis favorable à l'amendement n° 1237 du Gouvernement étendant l'obligation de déclaration des événements indésirables graves liés à des soins à tous les professionnels de santé.