Le rapporteur général vous propose une rectification de l'amendement n° 50 de la commission.

L'amendement de coordination n° 50 rectifié est adopté.

Nous reprenons l'examen des amendements de séance au projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement de suppression n° 205 rectifié souligne la complexité de l'article 39. La ministre, interrogée sur la mise en oeuvre de la couverture maladie universelle (CMU), n'a toujours pas répondu. La protection universelle maladie (Puma) n'ouvrira pas de nouveaux droits mais confirme les existants. Le dispositif simplifie les démarches administratives des assurés et confirme la prise en charge des frais de santé par la sécurité sociale. Les prestations en nature - les indemnités journalières - seront toujours réglées par les différents régimes. Il n'y a aucune raison de s'opposer à cet article, mais ce dispositif complexe pourrait laisser certaines personnes de côté. Demande de retrait ou avis défavorable.

Est-il nécessaire d'insérer dans la loi, comme le propose l'amendement n° 350, les activités de gestion du risque et d'accès aux droits des mutuelles gestionnaires d'un régime obligatoire, mises en place par certaines comme la Mutuelle générale de l'éducation nationale (MGEN) ? Demandons l'avis du Gouvernement.

Même avis pour l'amendement n° 351 qui garantit dans la loi la gestion actuelle du régime de sécurité sociale des fonctionnaires.

L'amendement n° 100 rectifié bis maintient dans la loi les compétences des organismes complémentaires du régime social des indépendants (OC-RSI). L'alinéa 5 de l'article 12 maintient la délégation aux OC-RSI pour l'encaissement et le recouvrement amiable et contentieux des cotisations d'assurance maladie des professions libérales. Pour les prestations maladie et maternité, l'amendement va plus loin que l'article L. 611-20 du code de la sécurité social qui prévoit que la caisse nationale « peut confier » le service des prestations maladies ; il aboutirait à ce que les organismes concernés « reçoivent délégation ». Demande de retrait ou avis défavorable. Même avis sur les amendements voisins n° 227 rectifié bis et 228 rectifié bis.

L'amendement n 224 rectifié ter traite de la contractualisation entre les délégataires de gestion et les organismes gérant les régimes obligatoires. Reprenant l'article L. 611-21 du code de la sécurité sociale, il est satisfait en droit puisque toute délégation de service public suppose une convention. Mais la rédaction de l'Assemblée nationale ouvre à l'administration des régimes obligatoire des possibilités plus larges que la seule délégation et permettra l'habilitation unilatérale d'un organisme. Les amendements n° 101, 300 et 224 en sont proches. Je ne suis pas sûr que l'article 39 - qui fait 27 pages ! - soit parfaitement applicable. Nous risquons d'avoir à y revenir ; espérons que les services du Gouvernement ont bien travaillé, et qu'on ne trouvera pas d'erreur... Cinq amendements traitent des délégations de gestion.

L'article 39 pose certaines difficultés et plusieurs acteurs, inquiets, demandent des précisions. Pouvez-vous nous les apporter ?

Quelle est la position de principe du rapporteur général sur les délégations complémentaires de gestion des régimes obligatoires qui relèvent tant d'un cadre législatif que d'un cadre réglementaire ?

Nous en avons déjà débattu à l'article 12. Pourquoi maintenir des délégations de gestion alors qu'on essaie de simplifier et de regrouper sur le régime obligatoire ? Ces amendements maintiendraient les quatorze régimes et la profusion d'opérateurs délégués.

Quid des fonctionnaires, et notamment de la MGEN ?

Un organisme qu'on ne va pas balayer d'un revers de la main !

Le Gouvernement répondra au niveau réglementaire. Sur le principe, je suis plutôt opposé à la délégation de gestion, mais il est bon que la ministre s'exprime.

Avoir un seul organisme gestionnaire serait plus simple que de gérer séparément les remboursements. Nos deux amendements de principe étant tombés sous le coup de l'article 40, ne restent que des amendements techniques complémentaires, qui n'ont plus beaucoup d'intérêt.

Sur le principe, je tiens à ce que l'on reconnaisse la place du régime général de sécurité sociale, mais on se heurte au principe de réalité : la MGEN, par exemple, gère l'ensemble de la couverture. C'est plus simple pour les bénéficiaires. Comment résoudre la contradiction entre la simplification de l'architecture et celle des démarches des assurés dans la vie quotidienne ?

Le tiers-payant généralisé, que veut mettre en place le Gouvernement, sera géré par la Caisse nationale.

L'article 39 maintient bien tous les régimes, malgré la volonté de certains d'avoir un régime unique universel. Il facilite la mutation entre régimes et remplace le régime de la CMU par un maintien dans leur régime des personnes qui en relèveraient. La notion d'ayant-droit majeur est supprimée et le régime des délégations de gestion par les mutuelles est remis à plat. Un énorme travail réglementaire s'impose. Vu sa longueur et sa complexité, l'article 39 justifierait une loi à lui seul ; il n'est pas à sa place dans un projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'article 39 simplifie incontestablement le dispositif et remet de l'ordre dans une maison « sécurité sociale » qui compte quatorze régimes et 84 opérateurs. Certains fonctionnent bien, mais n'y aurait-il pas des économies à réaliser en simplifiant ? Le problème mérite d'être posé globalement. Remettons les choses à plat, progressivement.

L'amendement n° 352 renvoie au décret en Conseil d'État les modalités de financement des opérations de gestion. Avis favorable.

J'ai besoin de votre soutien sur l'amendement n° 243 qui apporte une précision utile concernant le régime local d'Alsace et de Moselle.

Favorable, ainsi qu'à l'amendement identique n° 271 et à l'amendement n° 415.

Le I de l'amendement n° 102 rectifié bis opère une coordination bienvenue aux règles applicables aux délégations de gestion en cours. Le II supprime par coordination le décret fixant les conditions d'évolution des délégations en cours, qui a une portée plus large : il peut faire évoluer les délégations en cours sans nécessairement y mettre fin. Avis favorable au I et demande de suppression du II.

L'amendement n° 239 rectifié bis apporte une coordination bienvenue.

L'amendement n° 438 demande un rapport sur la reconnaissance de la sclérose en plaques au titre des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée. Demandons l'avis du Gouvernement.

C'est un vrai problème de santé. Nous n'avions pas d'autre choix que de demander un rapport...

Cela relèverait plutôt du domaine réglementaire.

Et médical !

Le statut et les indemnités ne sont pas les mêmes pour les fonctionnaires selon que l'on est en longue maladie ou en maladie de longue durée. Dans un cas, on n'est rémunéré qu'à moitié de son salaire au bout de deux ans. C'est un problème de financement qui relève donc du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 336 rectifié prolonge le délai de résiliation du contrat d'assurance pour l'aligner sur celui des primo-accédants à l'aide à la complémentaire santé. Il est impossible de résilier un contrat le lendemain de l'envoi de la demande... Cette mesure est conforme aux exigences pratiques. Les personnes concernées devront-elles payer un mois supplémentaire de cotisation au contrat qu'elles ont résilié ou seront-elles remboursées ? Sous réserve de cette précision, sagesse.

L'amendement n° 314 entend supprimer l'article 42 pour laisser du temps à la concertation. Or, le contrat individuel de coopération sera défini à partir de contrats-types élaborés par les partenaires conventionnels. Cet article encouragera l'évolution des pratiques des professionnels, alors que l'accès aux soins visuels est souvent difficile du fait de délais d'attente excessifs. Inciter les ophtalmologistes à travailler en coopération avec d'autres professionnels raccourcirait ces délais et améliorerait la prise en charge des patients.

Pour autant, je rejoins l'inquiétude exprimée par Gilbert Barbier sur la rémunération des auxiliaires médicaux qui travailleront en collaboration avec les ophtalmologistes. Seront-ils tous salariés ? La nomenclature, qui n'a pas évolué depuis le décret de compétences de la profession en 2007, comprend peu d'actes orthoptiques : elle ne reflète pas la réalité des actes pratiqués par ces professionnels. Avis défavorable.

Je rejoins le rapporteur. Le sujet a été largement abordé dans le projet de loi relatif à la santé. Beaucoup reste à faire pour les ophtalmologistes. Pourquoi parler d'auxiliaires médicaux et non d'orthoptistes ?

Il y a aussi des optométristes, qui ne sont pas reconnus.

L'amendement n° 14 rectifié bis restreint les contrats de coopération pour les soins visuels aux seuls orthoptistes, au lieu de viser l'ensemble des auxiliaires médicaux. Si l'intention de réserver à des professionnels formés le travail en coopération avec les ophtalmologistes est louable, je ne suis pas certain qu'il existe assez d'orthoptistes diplômés en activité pour répondre aux besoins...

Ce n'est pas un argument !

L'article 42 présente toutes les garanties de sécurité : l'alinéa 2 précise que l'ophtalmologiste pourra recruter ou former un auxiliaire médical grâce au contrat de coopération. Je demanderai à la ministre pourquoi le Gouvernement cite les auxiliaires médicaux en général, et non les seuls orthoptistes. Il n'est bien sûr pas question d'inciter les pédicures-podologues ou les diététiciens à organiser des coopérations avec les ophtalmologistes ; mais cette formulation large permettrait aux opticiens-lunetiers formés en optométrie de contracter avec les ophtalmologistes. Ce sujet a déjà largement été débattu lors de l'examen du projet de loi relatif à la santé. Sagesse.

Il est curieux de viser la catégorie des auxiliaires médicaux, très large, au lieu de se centrer sur le champ de la rééducation visuelle. Nous attendons des explications de la ministre. Nous avons été alertés par les orthoptistes qui sont inquiets. La profession, au métier très spécialisé, travaille notamment avec les orthophonistes pour la rééducation visuelle d'enfants ayant des difficultés d'acquisition du langage écrit. Je m'étonne que l'on n'y fasse pas référence. Certes, le Sénat évite les listes, de peur d'oublier quelqu'un, mais il n'y a pas cinquante professions dans le secteur de la rééducation visuelle !

Dans la filière visuelle, il y en a quatre.

Dans le cadre du projet de loi relatif à la santé, nous avions salué la concertation au sein de la filière visuelle. Les orthoptistes et ophtalmologistes sont prêts à coopérer mais le terme d'auxiliaire médical n'a fait l'objet d'aucune concertation préalable.

Autant j'approuve la philosophie de l'article 42 qui décline des dispositions du projet de loi relatif à la santé, autant je regrette la confusion qu'induit le terme d'auxiliaires médicaux. La ministre avait reconnu la profession d'orthoptiste mais refusé la spécialisation en optométrie, défendue sur plusieurs bancs du Sénat. Résultat, il n'y a que l'orthoptiste aux côtés de l'ophtalmologiste ; l'opticien a une autre fonction. La ministre nous doit des précisions.

Je partage entièrement l'avis de mes collègues. Le nouveau dispositif a été construit avec les orthoptistes, mais sans intégrer l'optométrie - qui n'est pas interdite pour autant. Il n'y a aucune raison pour que le terme d'orthoptiste n'apparaisse pas.

Comme nous l'avions dit à la ministre, il aurait fallu une loi sur le secteur visuel à la suite du rapport Voynet.

Le texte proposé envoie un très mauvais signal aux personnes qui ont le courage de se lancer dans des études longues ou de la formation continue : s'ils peuvent être remplacés in fine par des auxiliaires médicaux, cela nivellera par le bas et découragera les bonnes volontés.

Tout à fait.

Transformons l'avis de sagesse en avis favorable.

Je n'ai pas cosigné cet amendement et ne prendrai pas part au vote pour des raisons personnelles.

Distinguons les métiers d'aide au diagnostic, comme les optométristes, de ceux prodiguant des soins sur prescription médicale, comme les orthoptistes. Les demandes se multiplient pour reconnaitre de nouveaux métiers, comme psychomotricien, or le Gouvernement temporise.

Les orthoptistes ont récolté 5 000 signatures sur leur site Internet. Le terme d'auxiliaire médical désigne des professions réglementées comme les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les manipulateurs radio, les psychomotriciens, les prothésistes dont les orthoprothésistes... Elle va jusqu'aux aides-soignants et ambulanciers. Mieux vaudrait une liste plus courte des diplômes avec des compétences précises.

La ministre avait répondu de manière décevante à notre amendement sur l'optométrie, formation de niveau master sanctionnée par un diplôme reconnu au niveau national mais totalement transparent. La définition du métier reste nébuleuse. La rédaction de l'article issu de l'Assemblée nationale permet-elle d'intégrer les optométristes ?

Les optométristes suivent en faculté une formation de bac plus cinq - plus qu'un opticien - sans être reconnus. On voit l'habileté du Gouvernement qui mentionne les auxiliaires médicaux. Les optométristes seront-ils intégrés dans cette catégorie ? Il faut interroger le Gouvernement. Clarifions les choses : soit on reconnaît cette profession, soit on supprime la formation.

L'amendement n° 40 rectifié - passé entre les mailles de l'article 40 - inscrit dans la loi les contreparties financières prévues par les contrats de coopération collectifs et étend l'évaluation annuelle aux contrats de coopération individuels. Demandons l'avis du Gouvernement, notamment sur la faisabilité technique de l'évaluation annuelle des contrats individuels.

L'amendement n° 95 rectifié aligne les contreparties financières des contrats collectifs de coopération pour les soins visuels sur le montant maximum prévu pour les contrats individuels. Je comprends le risque d'un traitement inéquitable entre les structures collectives et les professionnels exerçant en libéral, mais pourquoi restreindre a priori les montants qui versés aux structures collectives ? Cela n'augmentera pas pour autant les aides versées aux libéraux ! Les contreparties financières devront être déterminées au cas par cas, selon les besoins des professionnels. Nous pourrons interroger la ministre. Avis défavorable.

L'amendement n° 38 rectifié bis modifie la prise en compte, dans les recettes d'une société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA), des rémunérations afférentes aux activités exercées à titre personnel par un associé. C'est une réponse inadéquate au problème de l'inadaptation de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) pour les actes orthoptiques. Nous en avons déjà débattu. Demandons l'avis du Gouvernement.

Les amendements n° 240, 24 et 290 mentionnent les établissements de santé parmi les structures pouvant être sélectionnées pour participer à l'expérimentation. Demande de retrait au profit de l'amendement n° 58 de la commission ; à défaut, avis défavorable.

L'amendement n° 418, qui oblige les syndicats majoritaires à s'accorder pour la renégociation du temps de travail à l'hôpital, bloquerait les négociations alors que l'enjeu d'organisation du travail et d'adaptation aux contraintes budgétaires est primordial. Ce n'est pas le bon véhicule législatif pour refaire le droit du travail dans les hôpitaux. Avis défavorable.

Je ne sais si c'est le bon véhicule, mais sachant que des mouvements importants se préparent, notamment le 17 novembre prochain, comment ne pas parler du temps de travail dans les hôpitaux et des problèmes posés par la règle majoritaire ?

Avis défavorable, mais nous en débattrons.

Nous suivons l'avis défavorable.

L'amendement n° 358 rectifié rétablit l'obligation individuelle des médecins de participer à la permanence des soins.

C'est pour ouvrir la discussion.

Depuis la suppression en 2002 de l'obligation individuelle de participer aux services de garde, l'organisation de la permanence des soins s'appuie sur une obligation collective reposant sur le volontariat individuel des médecins. Il appartient aux agences régionales de santé (ARS) d'organiser la permanence des soins et l'expérimentation de l'ARS des Pays-de la Loire - que l'article 44 pérennise - a renforcé le volontariat individuel. Je ne suis pas favorable à l'amendement en tant que tel, mais il a le mérite d'ouvrir le débat.

Dans ma petite commune du Loiret, les médecins veulent arrêter les gardes dans la maison médicale car ils sont saturés. Réformons sur la base du volontariat, en tenant compte des disparités des territoires, car la situation est différente en zone rurale et dans les établissements publics hospitaliers urbains. Imposer une obligation de permanence des soins pour alléger les urgences me parait risqué.

Cet amendement est important, j'aurais préféré un avis favorable. Mettez-vous à la place d'une personne âgée prise de douleurs thoraciques à 2 heures du matin, à 60 kilomètres d'un centre hospitalier ! On parle de l'organisation des soins, mais pas de l'accès du malade, qui a cotisé toute sa vie, à ces mêmes soins ! La permanence des soins doit être assurée par les praticiens libéraux, qui ont une mission de service public. S'ils ne l'assument pas, la survie même d'une médecine libérale sera remise en cause.

Tout à fait.

Ouvrons le débat par la grande porte !

Nous avons eu le projet de loi sur la santé...

J'adhère totalement aux propos de Gérard Roche. Les difficultés touchent tous les territoires, pas seulement les territoires ruraux.

Bien sûr.

Rappelez-vous le débat de 2002 : les citoyens ne sont pas égaux sur tout le territoire avec une organisation de la permanence des soins sur la base du volontariat. C'est un réel problème aujourd'hui. J'invite mes collègues de la majorité sénatoriale à rejoindre la position de M. Roche et à soutenir l'amendement.

Je suis d'accord avec le docteur Roche. Auparavant, nous faisions des gardes tout le temps, 24 heures sur 24. Maintenant, tout est réglementé : nous n'intervenons plus en cas d'urgence, ce sont le Samu, les ambulances ou les sapeurs-pompiers. Nous faisons des visites le dimanche et le samedi après-midi, généralement dans des Ehpad. Les médecins doivent prendre conscience qu'ils ont aussi quelques obligations.

Excellente intervention !

Je ne voterai pas l'amendement qui instaure une obligation individuelle en matière de permanence des soins. J'aurais préféré que l'on écrive que les médecins « doivent participer à une permanence des soins organisée ». Comment ferait sinon un médecin de campagne seul dans sa commune ?

Je pensais à une organisation de la permanence des soins par le préfet.

Il y a quelques jours, onze médecins d'une maison médicale de garde ont demandé à être dispensés de permanence des soins en semaine : sur six mois de permanence jusqu'à 1 heure du matin, ils n'ont eu en moyenne que 0,95 malade par semaine, alors qu'ils sont saturés à force de tourner dans deux Ehpad. S'ils n'obtenaient pas une dérogation, certains menaçaient de partir en retraite. J'approuve la proposition du président : réfléchissons à une permanence des soins organisée, en responsabilisant les médecins, mais sans avancer à marche forcée avec une fausse jambe !

On pourrait modifier l'amendement dans le sens de cette philosophie qui nous rassemble.

J'ai atteint mon objectif : lancer le débat. Il n'est pas impossible de sous-amender mon amendement pour l'affiner. Après douze ans d'études médicales, un médecin installé, ayant signé une convention avec l'assurance maladie, peut-il se désintéresser de la permanence des soins ?

Il existe deux types de maisons médicales. À Beauvais, nous avons mis en place une maison médicale rassemblant des médecins qui reçoivent le week-end, le vendredi et le lundi à l'hôpital les urgences peu graves, sur la base du volontariat. Il faut des maisons médicales avec des médecins volontaires. Dans les villes moyennes ou les zones périurbaines, il est important que des maisons médicales répondent à la demande sans que les malades soient obligés d'attendre des heures à l'hôpital.

Oui à une adaptation selon la morphologie, l'histoire et la situation des territoires, plutôt qu'à l'application stricte d'une règle générale.

Certes, c'est un problème récurrent. La puissance publique forme le corps médical sur ses deniers, ils sont donc redevables. Dans l'éducation nationale, il y a bien l'obligation d'exercer sur un territoire donné.

Il s'agit de fonctionnaires...

Je ne revendique pas un dispositif de cette nature, mais la rédaction pèsera dans le débat.

L'avis est donc favorable, sous réserve de modification.

La loi de 2009 consacre une mission de service public de permanence des soins, assurée par les médecins libéraux, en collaboration avec les établissements de santé. C'est une obligation qui doit être organisée.

L'amendement n° 311 rectifié sur les centres de soins en addictologie porte sur le même sujet que l'article 8 bis du projet de loi relatif à la santé, en cours de navette. Évitons d'adopter des dispositions concurrentes dans des textes discutés parallèlement. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 419 oblige les médecins à s'installer durant deux ans dans une zone sous-dense. Nous en avons largement débattu dans le projet de loi relatif à la santé. Tenons-nous en au dispositif de négociation conventionnelle que nous avons adopté dans ce texte.

Nous avons modifié la manière d'aborder la difficulté en tenant compte de nos débats. Nous ne souhaitons pas imposer une obligation mais répondre au problème par une solution satisfaisante, ce qui n'est pas le cas actuellement. C'est un appel à continuer la discussion.

À la suite de la décision du Sénat sur les obligations conventionnelles entre les caisses et les médecins, j'ai reçu le syndicat des jeunes médecins généralistes, qui est pour l'instant écarté des négociations, n'ayant pas pu participer aux élections aux Unions régionales de professionnels de santé (URPS). Ils ont une philosophie proche de la nôtre. Comment les intégrer aux négociations ?

L'amendement n° 13 rectifié supprime l'obligation de faire figurer la mention « non substituable » de manière manuscrite. Les progrès de la numérisation nous y encouragent. Sagesse.

L'amendement n° 256, comme l'amendement n° 424 rectifié du groupe CRC, interdisent l'inscription un médicament sur la liste des médicaments remboursables s'il n'a pas fait la preuve de sa supériorité. La Haute Autorité de santé établit déjà un classement. Comme nous l'avons vu lors de la discussion de la loi sur la sécurité du médicament, les traitements innovants ne peuvent prouver cette supériorité par rapport à des traitements de référence qui parfois n'existent pas. Retrait ou avis défavorable.

Ouvrons le débat. La rédaction est perfectible, mais l'existence de trois niveaux de remboursements est un vrai problème. Soit le médicament est efficace et doit être remboursé à 100 %, soit il ne l'est pas, et n'a pas vocation à être remboursé. Finissons-en avec ces solutions mi-figue, mi-raisin.

Nous avons déjà débattu de la vaccination contre le papillomavirus : avis défavorable à l'amendement n° 257.

Les amendements identiques n° 249 rectifié et 309 rectifié étendent la possibilité d'instaurer des conditions, notamment géographiques, pour l'exercice des sages-femmes, des masseurs-kinésithérapeutes et des chirurgiens-dentistes. L'article 45 bis donnait une base juridique aux initiatives déjà engagées par les professionnels de santé, dont certains avaient entamé des négociations avec l'assurance maladie pour la régulation de l'installation des professionnels. Il y aurait une rupture d'égalité à ne viser que les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes. Laissons les professionnels négocier au lieu de les y obliger par la loi.

L'amendement n° 421 suspend l'installation de médecins dans les zones sous-denses.

C'est une autre version.

Dans le même esprit, l'amendement n° 420 précise l'appréciation des zones sous-denses, en sus des critères de population et de géographie. Défavorable.

L'amendement n° 422 prévoit un rapport sur les bourses attribuables en échange d'une installation dans les zones sous-denses. Nous demanderons à la ministre un bilan du dispositif existant. Retrait ?

L'amendement n° 96 rectifié prend en compte l'impact du transfert des dépenses de l'hôpital à la ville pour la compatibilité à l'Ondam de l'évolution des dépenses de dispositifs médicaux.

Le Comité économique des produits de santé est conscient de l'impact du virage ambulatoire et de l'hospitalisation à domicile sur l'augmentation des dépenses de dispositifs médicaux. Il en tiendra compte dans ses relations conventionnelles avec les industriels du secteur, qui sont inquiets. Je vous invite à vous calquer sur la rédaction plus précise de l'amendement n° 354 de M. Daudigny, identique à l'amendement n° 334 rectifié ter.