Séance en hémicycle du 13 novembre 2020 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2021 (projet n° 101, rapport n° 107, avis n° 106).

Dans la discussion des articles de la troisième partie, nous poursuivons l’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 17.

TROISIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

TITRE IER

DISPOSITIONS RELATIVES AUX RECETTES, AU RECOUVREMENT ET À LA TRÉSORERIE

Chapitre IV

Assurer la soutenabilité des dépenses de médicaments

L’amendement n° 262 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme L. Darcos, MM. J.B. Blanc et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mmes Di Folco et Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le I de l’article L. 165-2 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La fixation des prix des produits inscrits sur la liste mentionnée à l’article L. 165-1 tient compte de considérations de politique industrielle tels que les investissements réalisés par les entreprises pour le maintien, la modernisation et le développement de l’outil de production en France et dans l’Union européenne, les étapes de fabrication de ces produits dans des sites de production situés dans l’Union européenne, le ratio d’emplois liés à la fabrication de ces produits en France et dans l’Union Européenne. »

La parole est à M. Alain Milon.

Monsieur le président, mes chers collègues, je vous souhaite à tous bon courage pour cette longue journée de débats !

La crise de la covid-19 a mis en lumière de graves problèmes de dépendance de notre pays à l’égard de pays tiers en matière de médicament, mais aussi de dispositifs médicaux. Les conséquences en sont nombreuses sur l’emploi, l’attractivité de notre pays et la santé de nos concitoyens.

Composé à 92 % de PME qui investissent et innovent dans ce domaine hautement stratégique et compétitif, le secteur des dispositifs médicaux, marqué par une très forte hétérogénéité, est durement affecté par la crise sanitaire, en raison de la diminution nette des actes médicaux liée aux restrictions destinées à contrer la pandémie.

Si la baisse de prix de 150 millions d’euros sur les dispositifs médicaux prévue dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) obéit à une perspective légitime et nécessaire de rééquilibrage des dépenses publiques, elle ne saurait ignorer des considérations de politique industrielle devenues fondamentales pour notre souveraineté, notre compétitivité et l’emploi en France et dans l’Union européenne, dans un secteur hautement stratégique pour notre pays et bouleversé par la crise sanitaire et ses répercussions industrielles.

Une politique tarifaire différenciée en fonction de la localisation des activités de production des entreprises concernées, à laquelle s’ajoute la clause de sauvegarde sur les dispositifs médicaux de la liste en sus, introduite par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 et dont nous avons débattu hier, permet de circonscrire l’incidence de cette mesure sur les comptes sociaux.

Le présent amendement a pour objet d’inciter par la voie législative le Comité économique des produits de santé (CEPS) à intégrer systématiquement ces considérations industrielles dans le cadre des négociations conventionnelles avec le secteur des dispositifs médicaux.

Le sous-amendement n° 1071, présenté par Mme Imbert, est ainsi libellé :

Amendement n° 262, alinéa 4

1° Remplacer les mots :

en France et dans l’Union européenne

par les mots :

dans l’Union européenne, au Royaume-Uni et en Suisse

2° Après les mots :

situés dans l’Union européenne

insérer les mots :

, au Royaume-Uni et en Suisse

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Déposé en accord avec Alain Milon, ce sous-amendement tend à élargir l’aire géographique visée par son amendement au Royaume-Uni et à la Suisse. L’esprit est le même que celui de l’amendement adopté hier soir après avoir été défendu par René-Paul Savary.

Quel est l’avis de la commission ?

Double avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 262 rectifié ter vise à prendre en considération de nouveaux critères de fixation des prix des produits de santé, inspirés de considérations de politique industrielle. Le sous-amendement n° 1071 tend à intégrer le Royaume-Uni et la Suisse dans la liste des pays considérés pour apprécier les engagements industriels des laboratoires.

Modifié par ce sous-amendement, l’amendement deviendrait identique à l’amendement n° 351 rectifié ter, de M. Savary, adopté hier soir contre l’avis du Gouvernement. Que la liste des pays considérés soit bornée à l’Union européenne ou étendue à la Suisse et au Royaume-Uni, nous restons défavorables, sur le fond, au dispositif proposé.

En effet, la tarification des produits de santé repose sur leur valeur thérapeutique et leur apport clinique pour les patients. Le schéma de tarification envisagé risquerait de conduire à des surcoûts indus pour l’assurance maladie, dans la mesure où il reposerait sur des déclarations non contre-expertisables des entreprises : les laboratoires seraient incités à déclarer des investissements de plus en plus élevés pour le seul maintien de leur implantation. Or il ne faudrait pas payer cher un médicament inutile, au seul motif que le laboratoire qui le produit a investi dans l’Union européenne, en Suisse ou au Royaume-Uni.

Oui, la localisation de produits en France peut aider à la sécurisation des approvisionnements ; nous mesurons pleinement l’importance de cet enjeu, mis en évidence par la crise actuelle. Néanmoins, il n’est pas souhaitable d’établir un lien direct entre fixation du prix et implantation des entreprises en France.

Bien sûr, nous travaillons pour qu’il y ait des industries de santé en France – c’est un engagement du Gouvernement. Mais cela doit passer par une approche globale et des leviers appropriés, et non pas nécessairement par la loi. Bien au-delà des prix, les leviers sont divers : financement de projets de recherche ambitieux, soutien des essais cliniques, crédit d’impôt recherche, enjeux de main-d’œuvre et de taxes applicables aux entreprises, notamment.

L’enjeu des implantations nationales du point de vue de la sécurisation des approvisionnements sera traité dans l’accord-cadre en cours de négociation avec l’industrie.

Pour ces raisons, l’avis est défavorable sur le sous-amendement et l’amendement.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1071.

Je mets aux voix l’amendement n° 262 rectifié ter, modifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 272 rectifié bis, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, M. Sautarel, Mme Malet, MM. Sol, Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Gremillet et Regnard, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le II de l’article L. 245-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 4° A un abattement d’un montant égal à 30 % du chiffre d’affaires hors taxes réalisé en France métropolitaine et dans les départements d’outre-mer au titre des médicaments biologiques similaires définis à l’article L. 5121-1 du code de la santé publique bénéficiant d’une autorisation de mise sur le marché et inscrits sur la liste mentionnée au premier alinéa de l’article L. 162-17 du présent code ou sur la liste mentionnée à l’article L. 5123-2 du code de la santé publique. » ;

2° Au dernier alinéa, les références : « 2° et 3° », sont remplacés par les références : « 2°, 3° et 4° ».

II. – La perte de recettes résultant pour l’État du I est compensée à due concurrence par la création d’une taxe additionnelle aux droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

Alors que les biosimilaires contribuent à dégager des marges de manœuvre financières pour le système de santé, leur pénétration, notamment en ville, est en deçà des objectifs comme des niveaux atteints dans les autres pays européens.

La promotion des biosimilaires réalisée par les industriels qui les produisent relève d’un accompagnement à la recherche d’économies. Le potentiel d’économies supplémentaires liées à l’amélioration de la pénétration des biosimilaires est considérable : pour 2019, les économies totales induites par ces produits sont estimées à 696 millions d’euros !

Il est donc proposé d’instaurer pour les biosimilaires le même abattement que pour les spécialités dites génériques – les secondes, monsieur le rapporteur général, n’ayant rien à voir avec les premiers…

Quel est l’avis de la commission ?

Quoique sensible à l’intention dont procède cet amendement, la commission le trouve un peu contestable.

Il est écrit dans son objet : « Si l’on ne peut assimiler scientifiquement les biosimilaires aux génériques, leur vocation est la même : créer des économies pour le système de santé. » Les économies, très bien ; mais cet objectif reste subsidiaire par rapport à l’impératif de protection de la santé des patients. Or si la santé des patients n’est pas menacée par l’identité thérapeutique d’un princeps et d’un générique, cette identité, comme les auteurs de l’amendement le soulignent eux-mêmes, n’est pas réalisée en ce qui concerne les bioprinceps et les biosimilaires.

Les mesures d’économie financière sur les produits de santé ne me paraissent souhaitables qu’en cas de parfaite substituabilité entre les produits qu’elles concernent. Telle est la raison de l’avis défavorable de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis que le rapporteur général, pour la même raison. Le Gouvernement se mobilise pour travailler sur cette question.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

J’entends bien l’argument du rapporteur général, mais je répète que d’autres pays européens réalisent beaucoup plus d’économies que nous grâce aux génériques et aux biosimilaires.

Certes, on ne peut pas exactement les comparer : les génériques relèvent de la chimie pure, et en chimie on peut reproduire des molécules à l’identique. Il n’en demeure pas moins que les biosimilaires ont, de toute évidence, une activité thérapeutique aussi bonne que le princeps. Il faut donc les considérer comme tels.

J’insiste : ces produits sont sources d’économies à intérêt thérapeutique égal !

La parole est à Mme la présidente de la commission.

J’entends moi aussi ce que dit le rapporteur général, mais je partage l’avis d’Alain Milon. Madame la ministre, voilà trois ans que, à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, le Gouvernement nous répond qu’il travaille sur les biosimilaires… Ces produits et les entreprises qui les fabriquent méritent d’être pris en considération !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Au sein de la commission des affaires sociales, plusieurs auditions ont été organisées sur ce thème. Nous voyons bien qu’il y a un sujet important à creuser.

Madame la ministre, on ne peut pas, d’un côté, prétendre faire des économies, toujours sur les mêmes, et, de l’autre, ne pas être sensible aux solutions proposées !

Si nous voulons développer les biosimilaires et susciter une prise de conscience chez les patients susceptibles d’en bénéficier, il faut que nous soyons unanimes pour soutenir ces traitements. Je voterai l’amendement.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

On parle abondamment et régulièrement de ruptures de médicament. Voilà quelques mois, nous avons subi la rupture d’une insuline, pour laquelle un biosimilaire existe. Que pensez-vous qu’il s’est produit ? Dans l’intérêt des patients, nous avons délivré le biosimilaire – en accord avec le médecin, bien sûr, puisque ces médicaments ne sont pas substituables. À méditer ! Je voterai l’amendement.

Méditons… mais votons !

Je mets aux voix l’amendement n° 272 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 302 rectifié bis, présenté par M. Henno, Mme Létard, M. P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens, Delcros et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Delahaye, Détraigne, Maurey, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne et Mmes Morin-Desailly et de La Provôté, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le 3° du III de l’article L. 245-6 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« 3° Tous les médicaments dérivés du sang. »

II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Olivier Henno.

Depuis la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014, les médicaments dérivés du sang font partie des spécialités exclues de l’assiette de la contribution sur le chiffre d’affaires versée par les entreprises pharmaceutiques au profit de la Caisse nationale de l’assurance maladie, tout comme certains médicaments génériques et orphelins.

Pour la plupart sans alternative thérapeutique, ces médicaments sont destinés au traitement de maladies rares et graves. Le législateur a souhaité les exonérer pour que l’approvisionnement du marché français ne soit pas perturbé, dans l’intérêt des malades.

Or seuls certains médicaments dérivés du sang disponibles sur le marché sont aujourd’hui exclus de l’assiette de la contribution. Une grande partie ne bénéficie pas de cette exonération, notamment les médicaments qui ont obtenu une autorisation de mise sur le marché centralisée européenne.

Ces médicaments sont pourtant tout aussi essentiels à la couverture des besoins des patients que les médicaments actuellement exonérés. Afin de mettre un terme à cette discrimination et de stabiliser l’approvisionnement, le présent amendement vise à exonérer de la contribution l’ensemble des médicaments dérivés du sang.

Quel est l’avis de la commission ?

J’entends bien l’argumentation d’Olivier Henno, mais nous considérons qu’il ne serait pas souhaitable de retirer à l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) la détermination des médicaments dérivés du sang susceptibles d’être exonérés de la contribution sur le chiffre d’affaires dont les industriels sont redevables.

De fait, comme le rappelle régulièrement l’ANSM dans ses décisions sur la sécurité transfusionnelle, tous les médicaments dérivés du sang ne présentent pas un intérêt thérapeutique majeur propre à les rendre éligibles à cette exonération.

La commission penche donc plutôt vers un avis défavorable. Pour ma part, j’attends pour me prononcer les éclaircissements du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est vrai que la croissance de la demande nationale et mondiale provoque une forte tension sur ce marché.

Néanmoins, toute mesure visant à modifier les dispositions législatives actuelles en ce qui concerne les médicaments dérivés du sang ne peut s’entendre que dans le cadre d’une réflexion stratégique et concertée, plus globale, avec l’ensemble des acteurs de la filière sang-plasma. En effet, le modèle éthique français du don du sang est en jeu. Comme vous le savez, il revêt un caractère très sensible pour les associations de donneurs, fournisseurs de la matière première, comme pour les associations de malades.

Dès lors, en toute prudence, je ne puis être que défavorable à cet amendement. Toute mesure qui serait insuffisamment préparée dans ce domaine ferait courir le risque d’un effondrement du don, comme le soulignent les associations, et menacerait donc l’autosuffisance globale de la France en produits sanguins.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Dans le cadre d’un groupe interne à notre commission, Corinne Imbert, René-Paul Savary et moi-même, ainsi que d’autres collègues issus des professions de santé, entendons régulièrement soulever le problème que vient d’exposer Olivier Henno. J’entends l’argument de Mme la ministre sur la dimension éthique, mais, une fois de plus, on nous répond : on va voir… Comme pour les biosimilaires, c’est la même chose depuis plusieurs années !

Monsieur le rapporteur général, quel est donc l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable, mais qui me paraît fondé sur l’avis de l’ANSM, laquelle aurait l’impression de se voir retirer une prérogative. Pour ma part, j’estime que l’Agence européenne des médicaments (EMA) est extrêmement compétente, tout autant que l’ANSM. À la vérité, il y a dans cette affaire un conflit d’intérêts entre le niveau national et le niveau européen. Avis de sagesse.

Je mets aux voix l’amendement n° 302 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

L’amendement n° 804 rectifié bis, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier et Rossignol, MM. Antiste et J. Bigot, Mme Bonnefoy, MM. Bouad, Durain et Gillé, Mme Harribey, M. P. Joly, Mme G. Jourda, M. Leconte, Mme Lepage, MM. Lozach, Lurel, Marie et Mérillou, Mme Monier, MM. Montaugé et Pla, Mme S. Robert, MM. Sueur, Temal et Tissot, Mmes Préville, Briquet et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 17

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après les mots : « Espace économique européen », la fin de la première phrase est supprimée ;

2° Après la première phrase, sont insérées deux phrases ainsi rédigées : « Pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur mentionnés à l’article L. 5111-4, ce stock correspond à quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la base du volume des ventes de la spécialité au cours des douze derniers mois glissants. Pour les autres médicaments, ce stock doit être constitué dans une limite fixée dans des conditions définies par décret en Conseil d’État et qui ne peut excéder quatre mois de couverture des besoins en médicament, calculés sur la même base. »

II. – L’article L. 138-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le cas échéant, le stock légal de sécurité prévu par le deuxième alinéa de l’article L. 5121-29 du code de la santé publique donne lieu à une diminution de l’assiette de la contribution pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Le montant de cette diminution est fixé à 20 % de la valeur totale des médicaments stockés, dans la limite des quatre mois obligatoires de couverture des besoins, calculée en fonction des prix de vente hors taxes aux officines. »

III. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Bernard Jomier.

L’article 34 que nous avions voté dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale de l’an dernier était présenté comme mettant en place des stocks de sécurité de médicaments de quatre mois, afin de lutter contre l’augmentation très forte des pénuries. Or le projet de décret d’application envisage, au mieux, deux mois de stocks pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et seulement un mois pour les autres.

Quatre mois, au vu des données relatives aux durées de pénurie, c’était déjà un compromis… Deux mois, c’est nettement insuffisant. D’autant que les indicateurs dont nous disposons en matière de pénurie de médicaments sont au rouge !

Dès 2018, nos collègues Decool et Daudigny avaient tiré la sonnette d’alarme dans un rapport d’information. Cette semaine encore, l’UFC-Que Choisir en appelle à l’État, annonçant une multiplication par trois du nombre de pénuries de médicament d’intérêt thérapeutique majeur par rapport à 2016. Si l’on remonte plus loin dans le temps, l’augmentation est encore plus spectaculaire : de 44 en 2008, les médicaments touchés par une pénurie sont passés à plus de 1 200 en 2018 ; ils seront, à n’en pas douter, plus nombreux encore l’année prochaine.

Devant la gravité de la situation, il y a lieu d’agir utilement pour répondre à ce problème réel par des moyens appropriés, c’est-à-dire en constituant des stocks de sécurité. C’est pourquoi nous proposons de fixer une durée légale de stockage obligatoire de quatre mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur. Dans une démarche constructive envers les entreprises de vente de médicaments, nous proposons, en nous inspirant de la Finlande, de compenser une partie de la charge résultant de ces stocks.

Quel est l’avis de la commission ?

La question posée par M. Jomier est d’une actualité brûlante. Je suis évidemment favorable à ce qu’elle fasse l’objet d’un examen approfondi, sur la base des travaux de nos collègues Jean-Pierre Decool et Yves Daudigny. Pour autant, je pense que la formule proposée se heurte à plusieurs problèmes.

Il y a, d’abord, un problème de faisabilité : contraindre chaque entreprise pharmaceutique, quelle que soit sa taille, à constituer un stock de quatre mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et d’une durée déterminée par décret pour les autres spécialités induirait d’importants coûts logistiques, que toutes ces entreprises ne pourront pas absorber.

Ensuite, de manière bien paradoxale, inscrire dans le droit commun l’impératif de stockage présente le risque non négligeable d’organiser la pénurie : en immobilisant la production par site industriel, nous enverrions des signaux délétères à nos différents partenaires commerciaux et prendrions le risque de gripper, en les rigidifiant, les canaux de distribution, dont les situations de crise nous ont montré qu’ils devaient rester souples.

Pour toutes ces raisons, et tout en comprenant leur intention, nous demandons aux auteurs de l’amendement de le retirer. Il faut trouver d’autres solutions.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En complément des explications du rapporteur général, je vous ai apporté le projet de décret pris en application de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2020, transmis au Conseil d’État et notifié à la Commission européenne.

Le caractère proportionné de ce décret est fondamental, car la Commission européenne demande à la France de prouver qu’elle ne lèse pas les autres États membres par une mesure disproportionnée de stockage de médicaments destinés au seul marché national. C’est pourquoi il a été retenu une durée de stocks de deux mois pour les médicaments d’intérêt thérapeutique majeur et d’un mois pour les autres médicaments, avec des modulations possibles jusqu’à quatre mois.

Il est déjà prévu que 20 % des médicaments d’intérêt thérapeutique majeur feront l’objet d’un stock de quatre mois par décision du directeur général de l’ANSM. Cette liste de médicaments sera régulièrement réévaluée par l’ANSM.

Par ailleurs, le décret sera examiné un an après sa publication pour vérifier qu’il est proportionné et équilibré, et le faire évoluer si nécessaire.

Pour ces raisons, j’appelle au rejet de l’amendement.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je remercie Mme la ministre de ses explications.

Nous nous réjouissons que l’amendement de nos collègues socialistes ait pu être déposé. Celui de notre groupe, pourtant identique, a été déclaré irrecevable… C’est encore le mystère de l’irrecevabilité : je le répète, il faut vraiment que nous, sénatrices et sénateurs, ayons notre mot à dire sur l’irrecevabilité de nos amendements, parce que, là, on marche un peu sur la tête !

Exactement !

Mon collègue vient de développer l’objet de son amendement, et donc du nôtre, puisque identique. Je suis un peu choquée par vos explications, monsieur le rapporteur général : à vous écouter, il faudrait toujours attendre pour agir, même si vous jugez le sujet important. Si nous avions eu le temps de débattre en commission, nous aurions pu sous-amender cet amendement ; nous ne l’avons pas fait.

Par ailleurs, madame la ministre, les éléments pourtant importants que vous nous avez communiqués ne suffisent pas à me convaincre. En effet, cela fait des années que nous subissons des pénuries de médicaments. Notre chambre haute a publié énormément de rapports très fouillés, dans lesquels elle formulait des recommandations.

Or nous en sommes toujours au même point : alors que nous vivons une pandémie extrêmement grave, des pénuries de médicaments nous sont révélées, y compris pour des traitements classiques de pathologies connues. En tant que sénatrices et sénateurs, nous sommes régulièrement saisis de ce sujet.

La loi prévoyait des réserves de quatre mois. On nous dit : « Ce sera finalement deux mois, mais ne vous inquiétez pas, nous vérifierons régulièrement l’application de ce décret. » J’estime que c’est largement insuffisant, et j’en appelle à appliquer la loi, c’est-à-dire à prévoir des réserves de quatre mois.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je vous remercie, madame la ministre, pour vos explications relatives au décret qui va paraître.

Notre rapporteur général a évoqué la question du coût. En Finlande, une discussion entre les entreprises du médicament et les autorités a permis d’aboutir à un accord prévoyant une prise en charge partielle négociée des coûts de stockage par les pouvoirs publics, qui demandent la constitution de ces stocks de sécurité pour protéger leur population. Par l’amendement n° 804 rectifié bis, je vous propose exactement le même type de dispositif, non pas unilatéral, mais négocié avec les entreprises du médicament.

Madame la ministre, vous avez indiqué que le décret prévoit une procédure dérogatoire permettant de porter le stock à quatre mois. Je rappelle toutefois que les durées moyennes de pénurie sont bien supérieures, et que le choix de stocks de quatre mois résultait d’un compromis adopté pour que chaque partie se sente entendue.

La procédure dérogatoire est complexe. Elle repose sur la décision du directeur général de l’ANSM, qui doit être appliquée dans les six mois suivant sa publication, ce qui peut prolonger la rupture du stock en question pendant une durée qui porte atteinte à la santé de la population.

J’entends les objections relatives au droit européen, mais nous verrons bien ! On ne va pas détricoter d’emblée une mesure de compromis qui a été acceptée par tout le monde et qui améliorerait une situation qui ne cesse de se dégrader. Ou alors, cessons de débattre de la gestion qui a été faite des stocks de masques à l’arrivée de la pandémie : réduisons les stocks à zéro et poursuivons tranquillement le même type de gestion.

Madame la ministre, nous proposons une solution raisonnable et négociée pour remédier à la dégradation des stocks de médicaments d’intérêt thérapeutique majeur, seuls visés dans mon amendement.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Les pénuries de médicaments sont un sujet majeur pour nos concitoyens. Elles angoissent tout le monde. Je suis sollicitée régulièrement par des personnes qui ont peur de ne pas pouvoir continuer leur traitement et qui se trouvent dans des situations scabreuses.

Le Gouvernement avance deux arguments.

Premièrement, cela coûte. De ce point de vue, l’exemple de la Finlande, cité par notre collègue Bernard Jomier, mérite tout à fait d’être étudié.

Deuxièmement, l’Union européenne. Or la Finlande est dans l’Union européenne. Si je suis très critique sur l’Union européenne telle qu’elle existe actuellement, je voudrais être certaine qu’elle est bien le problème. En effet, je connais assez les habitudes de notre grande administration, qui nous explique que telle disposition n’est pas conforme au droit européen, alors que c’est une autre partie du décret, ou même sa transposition qui est contestée. Si ça marche en Finlande, il n’y a pas de raison que ça ne marche pas en France !

Nous devons tenir bon sur cette position, car ce n’est pas la première fois que nous avons ce débat au Sénat. Mme Buzyn nous avait dit que la situation allait s’améliorer, que nous étions excessifs. Or la situation ne cesse de se dégrader, et pas seulement à cause du covid.

Si nous ne tenons pas bon sur cette position, nous allons encore avaliser l’impuissance de l’action publique au motif de l’Union européenne, motif sur lequel, personnellement, j’ai des doutes, vu que dans d’autres pays il n’en va pas ainsi. Je vous propose donc de voter cet amendement.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je voterai cet amendement, qui me semble extrêmement intéressant, et ce pour une raison très simple : dans la crise que nous avons traversée au mois de mars, l’absence de stocks a entraîné une angoisse importante au sein de la population et des difficultés de communication de la part du Gouvernement.

Il est donc nécessaire que nous reprenions les stocks en main. Cela doit passer par une négociation – c’est un point important – entre les autorités politiques et les laboratoires pharmaceutiques qui regardent cet amendement d’un œil un peu sévère.

Les stocks sont toutefois nécessaires pour rassurer l’ensemble de nos concitoyens, mais aussi les personnels soignants, qui, dans le contexte de la crise qui arrive, n’ont pas seulement l’angoisse de soigner, mais aussi celle de manquer de médicaments.

Je voterai donc cet amendement, des deux mains s’il le faut.

Une seule suffira…

La parole est à M. le rapporteur général.

La question est bonne, mais la réponse ne l’est pas. Vous proposez de légiférer pour remédier à un problème de gestion des stocks ? Non ! Cela supposerait de disposer des entrepôts, des régulateurs, etc. De plus, il existe une multitude de médicaments, et tout cela ne peut se régler à l’échelon d’une entreprise.

Je suis conscient qu’il faut trouver une solution à ce problème, mais celle qui est proposée au travers de cet amendement n’est pas la bonne.

Cela étant dit, je suis ouvert à la discussion avec les industriels pharmaceutiques, qui seule nous permettra de trouver une réponse appropriée à ce problème de gestion des stocks et, ainsi, d’éviter la pénurie.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Madame Cohen, vous vous êtes élevée contre la non-recevabilité de votre amendement, mais celui-ci n’était pas identique à l’amendement n° 804 rectifié bis de M. Jomier. En effet, M. Jomier a prévu une diminution de l’assiette de contribution pour les médicaments concernés ; cette disposition justifie que l’on puisse discuter cet amendement dans le cadre d’un PLFSS.

Vous nous reprochez de ne pas vous avoir indiqué qu’il fallait rectifier votre amendement, mais, je suis au regret de vous le dire, tel n’est pas le rôle de la commission, qui a dû se prononcer sur la recevabilité de plus de 1 000 amendements. Il y a un droit d’amendement, auquel chacun tient, et ce sont aux auteurs d’un amendement qu’il revient de s’assurer de sa recevabilité.

Je mets aux voix l’amendement n° 804 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 960 rectifié ter, présenté par MM. Henno, Marseille et P. Martin, Mme Dindar, MM. Kern, Janssens et Moga, Mme Guidez, M. Levi, Mme Vermeillet, MM. Laugier, S. Demilly, Hingray, Lafon, Le Nay et Cazabonne, Mme Morin-Desailly et MM. Duffourg et Chauvet, est ainsi libellé :

I. – Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7 » sont insérés les mots : « à l’exception, pour une période de trois ans suivant leur inscription en vue d’une prise en charge au titre de l’article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Pour l’année 2021, le montant Z mentionné à l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale est fixé à 2, 09 milliards d’euros.

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant des I et II, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Olivier Henno.

Cet amendement relatif aux dispositifs innovants vise à créer une clause de régulation des dispositifs médicaux en lieu et place du régime de la clause de sauvegarde pensé à l’origine pour le secteur du médicament. Loin de vider le mécanisme initial de sa substance, il s’agit essentiellement d’une mesure symbolique et cohérente, portant le signal fort de l’ambition de la France en matière d’innovation.

Les travaux du Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) doivent ainsi trouver leurs premières traductions via un traitement spécifique de la régulation de ce secteur. Actuellement, les dispositifs médicaux se voient appliquer une clause de sauvegarde inadaptée aux spécificités de ce secteur. Le secteur des dispositifs médicaux ne peut être traité avec les mêmes mécanismes budgétaires que ceux qui sont appliqués au médicament, en raison de différences de modèle économique, de processus technologiques et industriels, de tissus d’entreprises, de cycles d’innovation, etc.

Il est donc proposé de créer un régime distinct, conformément aux propositions formulées par le Gouvernement en première lecture à l’Assemblée nationale, en y ajoutant la sanctuarisation des dispositifs les plus innovants, qui représentent à peine 1 % en valeur des montants remboursés.

L’amendement n° 288 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir et Savary, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

I. - Après l’alinéa 1

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Au premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, après la référence : « L. 162-22-7, », sont insérés les mots : « à l’exception, pour une période de deux ans suivant leur première inscription en vue d’une prise en charge au titre du même article L. 162-22-7, des produits et prestations innovants présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré ».

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

Le présent amendement vise à exclure, pour une durée limitée, du périmètre d’application de la clause de sauvegarde sur la liste en sus des dispositifs médicaux les produits et prestations répondant aux deux critères suivants : un niveau d’amélioration du service attendu élevé et une inscription récente sur la liste en sus.

Cette exception temporaire permettrait de préserver les nouveaux dispositifs médicaux innovants pouvant nécessiter, dans un premier temps, une diffusion progressive dans les premières années de leur accès au marché, afin de répondre aux besoins d’une population cible qui ne bénéficiait pas auparavant d’une telle innovation.

L’amendement n° 260 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Genet, Mme L. Darcos, MM. Piednoir, Savary et Houpert, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

I. – Au début, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Après le premier alinéa de l’article L. 138-19-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les produits et prestations bénéficiant d’une prise en charge au titre de l’article L. 165-1-5 du code de la sécurité sociale, ainsi que ceux présentant, après avis de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37 du même code, un niveau d’amélioration du service attendu majeur, important ou modéré, sont exclus du calcul du montant mentionné au premier alinéa pour une période de trois ans, selon des modalités définies par décret. »

II. – Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – Le présent article est applicable aux produits et prestations pris en charge à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi.

III. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

…. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Alain Milon.

Cet amendement a pour objet de susciter un débat spécifique et objectif sur la régulation des dispositifs médicaux, alors que cet enjeu n’a été jusqu’à présent abordé qu’au prisme du modèle des médicaments dont s’inspire cette régulation.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur ces trois amendements, mais, à titre personnel, j’émettrai un avis de sagesse. En effet, il me semble de bon sens de ne pas se bloquer sur la clause de sauvegarde ; il convient au contraire d’assouplir le dispositif, et ce d’autant plus s’il améliore le service attendu.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Les dispositifs médicaux sont souvent assimilés aux médicaments alors qu’ils sont très hétérogènes – même s’il existe aussi d’importantes différences entre les types de médicaments.

Par leurs amendements, Olivier Henno et Alain Milon ciblent des dispositifs médicaux innovants qui contribuent à l’amélioration du service attendu, critère draconien – et sans doute le meilleur – pour juger du caractère innovant d’un dispositif, et qui sont inscrits sur la liste en sus.

Ces amendements me semblent donc de bon sens.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne suis pas de votre avis, madame la présidente, tant pour la restriction que pour l’exclusion de la clause de sauvegarde.

Vous souhaitez réduire ou supprimer le périmètre d’application de la clause de sauvegarde. Les dispositifs médicaux présentant un niveau d’amélioration du service attendu majeur à modéré sont la plupart du temps des produits à fort impact budgétaire pour l’assurance maladie. Les exclure du périmètre de la clause ou restreindre le périmètre de celle-ci pour tenir compte uniquement des produits anciens et à faible évolution de dépenses serait antinomique avec l’objectif de cette clause.

La clause de sauvegarde est un dispositif de sécurisation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam), qui doit se déclencher uniquement en dernier recours. Elle n’a pas vocation à être le levier principal de la régulation des dépenses. Pour rappel, la clause de sauvegarde est plafonnée à 10 % de l’ensemble du chiffre d’affaires de l’entreprise exploitant un dispositif médical, ce qui doit permettre de rassurer les entreprises sur sa portée.

Le Gouvernement ne souhaite pas revenir sur cette mesure, votée l’année dernière, qui permet une régulation lisible et prévisible. La réduction du périmètre ou l’exclusion de certains produits de la clause de sauvegarde ajouterait de la complexité et rendrait plus difficiles les prévisions des entreprises.

J’émets donc un avis défavorable sur ces trois amendements.

La parole est à M. le rapporteur général.

Ces trois amendements n’étant pas identiques, je vous propose d’adopter l’amendement n° 960 rectifié ter, qui, sur le fond, me paraît le plus compatible avec ce que la commission souhaitait. Si nous l’adoptons, les amendements n° 288 rectifié quater et 260 rectifié ter n’auront plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 960 rectifié ter.

En conséquence, les amendements n° 288 rectifié quater et 260 rectifié ter n’ont plus d’objet.

Je mets aux voix l’article 17 bis, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 159 est présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 218 rectifié est présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Deromedi, M. Pellevat, Mmes Lassarade et Dumas, MM. Dallier et Milon, Mme Gruny, MM. Savary, Lefèvre et Charon, Mmes L. Darcos, Bonfanti-Dossat et Berthet, MM. Rapin, Bascher, H. Leroy, E. Blanc et Piednoir et Mme Lavarde.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 159.

Le présent article prévoit la remise au Gouvernement d’un rapport sur les clauses de sauvegarde et l’opportunité de la bioproduction académique afin de rendre les dépenses relatives aux médicaments plus soutenables. Bien que ces deux sujets puissent être indirectement liés, l’objet de ce rapport semble assez mal « ficelé », si vous me permettez l’expression.

Le présent amendement vise donc à supprimer cet article.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 218 rectifié.

Je vais tenter de clarifier le caractère « mal ficelé » de l’objet du rapport visé.

Contrairement à ce qui est réalisé dans la production industrielle, des innovations thérapeutiques ciblées et produites ponctuellement sont mises en place en fonction des spécificités des patients, notamment pour les immunothérapies cellulaires. De nombreux laboratoires et centres de recherche investissent massivement dans le développement de ces innovations, qui permettent de réduire les pertes de chances de survie pour de très nombreux patients.

Ces innovations particulières ont un coût très important de par leur caractère ciblé et personnalisé. C’est la raison pour laquelle nos collègues députés ont adopté un amendement créant cet article 17 quater, qui prévoit la remise par le Gouvernement d’un rapport évaluant l’opportunité de produire des biothérapies traitant de pathologies cancéreuses rares pour une utilisation à plus large échelle, ce qui permettrait de réduire le coût que cela représente pour la collectivité.

Cette disposition me paraît pour le moins bancale, car elle porte confusion entre les propriétés et capacités des produits traitant des cas ponctuels et spécifiques et ceux qui peuvent être produits industriellement. Les conditions du suivi de leur qualité et de leur efficacité, et l’assurance d’une équité de traitement pour l’ensemble des patients ne peuvent être garanties si l’on considère ces deux types de produits comme équivalents ou similaires.

Le présent amendement vise donc à supprimer l’article 17 quater. L’urgence de la maîtrise des comptes sociaux ne doit pas nous amener à voter des mesures contre-productives pour les soignants et les patients.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Lors de la première lecture de ce texte à l’Assemblée nationale, des députés ont demandé la remise d’un rapport analysant les voies de financement qui pourraient permettre l’accès des Français à ces médicaments. L’idée nous paraît pertinente.

J’émets donc un avis défavorable sur ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 159 et 218 rectifié.

En conséquence, l’article 17 quater est supprimé.

L’amendement n° 808 rectifié, présenté par MM. Théophile, Lévrier, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Après l’article 17 quater

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’article L. 1221-14 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au septième alinéa, les mots : « il peut directement demander à être garanti des sommes qu’il a versées » sont remplacés par les mots : « ou lorsque les tiers payeurs ont pris en charge des prestations mentionnées aux 1° à 3° de l’article 29 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, ils peuvent directement demander à être garantis des sommes qu’ils ont versées ou des prestations prises en charges » ;

2° Après le même septième alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« L’office et les tiers payeurs, subrogés dans les droits de la victime, bénéficient dans le cadre de l’action mentionnée au précédent alinéa de la présomption d’imputabilité dans les conditions prévues à l’article 102 de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Les assureurs à l’égard desquels il est démontré que la structure qu’ils assurent a fourni au moins un produit sanguin labile ou médicament dérivé du sang, administré à la victime, et dont l’innocuité n’est pas démontrée, sont solidairement tenus de garantir l’office et les tiers payeurs pour l’ensemble des sommes versées et des prestations prises en charge. »

II. – Le I s’applique aux actions juridictionnelles engagées à compter de la date du 1er juin 2010, sous réserve des décisions de justice passées en force de chose jugée.

La parole est à M. Dominique Théophile.

Dans les années 1970 et 1980, nombre de patients ont été transfusés par des produits sanguins qui se sont révélés contaminés, notamment par les virus de l’hépatite C et de l’hépatite B.

Cinquante ans après, l’activité contentieuse continue. Alors que l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (Oniam) peut exercer un recours directement à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine sur la base d’un régime de responsabilité sans faute, les organismes d’assurance maladie ne le peuvent pas et sont contraints d’agir contre l’Établissement français du sang, qui se charge d’appeler en garantie les assureurs sans pouvoir bénéficier du même régime de preuves et de responsabilité.

Cette situation met à mal les recours des tiers payeurs, qui ne peuvent que difficilement récupérer les débours, et impose à l’Établissement français du sang un rôle d’intermédiaire qui n’est pas efficient.

Cinquante ans après les faits, cet amendement vise à étendre au tiers payeur le droit d’action directe à l’encontre des assureurs des anciens centres de transfusion sanguine (CTS), droit qui est déjà ouvert à l’Oniam, pour permettre à chacun d’obtenir ce qui lui revient de droit.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 808 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 17 quater.

TITRE II

CONDITIONS GÉNÉRALES DE L’ÉQUILIBRE FINANCIER DE LA SÉCURITÉ SOCIALE

La parole est à Mme Michelle Meunier, sur l’article.

Soixante-quinze ans après la création de la sécurité sociale, le Parlement créé une cinquième branche dédiée au soutien à l’autonomie des personnes âgées et des personnes en situation de handicap.

Cela fait plus de vingt-cinq ans que les associations attendaient cette réforme. Le Président de la République et vous-même, madame la ministre, avez affirmé que la loi Grand âge et autonomie serait le marqueur de ce mandat. Nous attendons avec impatience sa discussion, dont vous nous avez indiqué qu’elle interviendrait prochainement.

La convergence et la coordination des politiques à destination des personnes âgées dépendantes et des personnes en situation de handicap est bienvenue ; nous l’avons rappelé lors de l’examen de l’article 16.

Outre ses missions, le financement de cette cinquième branche est un enjeu. À eux seuls, les besoins financiers de la perte d’autonomie liée à l’âge sont chiffrés à 6 milliards d’euros à partir de 2024, selon le rapport Libault, et à 9 milliards d’euros à partir de 2030. Dans ce PLFSS, si l’on exclut le transfert de 0, 15 point de contribution sociale généralisée (CSG) jusqu’en 2024, les besoins à venir ne sont pas couverts.

Il est pourtant nécessaire de consacrer des moyens plus importants à cette branche, et ce pour deux raisons : pour répondre à l’augmentation démographique des besoins – en France, le nombre de personnes de plus de 75 ans aura augmenté de 15 % d’ici à 2040 ; et parce que nul ne peut se satisfaire des transferts à niveau constant de prise en charge. Les restes à charge pour les personnes âgées dépendantes sont trop élevés, tandis que les moyens dont disposent les personnels qui apportent des soins aux aînés ne le sont pas assez, que ce soit à domicile ou en établissement.

Par conséquent, les transferts de financement opérés des autres branches vers la nouvelle ne doivent pas cacher le fait que les moyens nouveaux sont dérisoires et qu’ils ne permettront pas, par exemple, de répondre au besoin d’augmentation des effectifs de 25 % – soit la création de 20 000 emplois supplémentaires – pour accorder les soins nécessaires et préserver la dignité des personnes en perte d’autonomie, alors même que les contributions nouvelles que nous avons présentées à l’article 16 ont été rejetées.

L’amendement n° 160, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 18 à 23

Supprimer ces alinéas.

La parole est à M. le rapporteur général.

Le présent amendement vise à supprimer les alinéas 18 à 23. En effet, la commission vous proposant de refuser, à l’article 37, le transfert à la sécurité sociale de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), le présent amendement, par anticipation et dans un souci de cohérence, a pour objet de supprimer l’organisation du financement de l’ASI au sein de la sécurité sociale, ce financement devant rester à la charge de l’État.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur général, permettez-moi de rappeler le premier alinéa du premier article du code de la sécurité sociale : « La sécurité sociale est fondée sur le principe de solidarité nationale. » Il n’y a donc aucun obstacle de principe à ce que l’allocation supplémentaire d’invalidité, qui relève de la solidarité nationale, soit financée par la sécurité sociale.

De plus, ce transfert à la sécurité sociale est cohérent, car l’ASI complète la pension d’invalidité, ses bénéficiaires remplissant les mêmes conditions médicales et administratives. Ce transfert permet un meilleur pilotage du risque d’invalidité, en ayant une vision unifiée de ces deux dépenses profondément complémentaires.

Pour mettre en œuvre ce transfert, il est nécessaire de prévoir de nouveaux circuits de financement. Les alinéas que vous souhaitez supprimer sont indispensables au transfert de l’ASI à la sécurité sociale.

J’émets donc un avis défavorable sur votre amendement

Je mets aux voix l’amendement n° 160.

L’amendement n° 1064, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 28

Remplacer la référence :

L. 632-2

par la référence :

L. 631-1

La parole est à M. le rapporteur général.

Le présent amendement vise à corriger une erreur de référence.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 1064.

Je mets aux voix l’article 18, modifié.

L’amendement n° 981, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa du I de l’article L. 162-16-4 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle tient également compte des informations transmises par l’entreprise exploitant le médicament au comité, concernant les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées au produit de santé, les montants effectifs consacrés au développement et notamment les montants affectés au financement d’essais cliniques cités lors de l’enregistrement du produit indiquant le nombre d’essais et de patients inclus dans ces essais, les lieux, les crédits d’impôt, les bourses et autres financements publics dont les industriels ont bénéficié en lien avec ces activités de recherche et de développement, les éventuels achats de brevets liés au produit de santé, le coût d’opérations d’acquisition ou de spéculation éventuellement liées à l’acquisition de brevets, les coûts de production du produit de santé, ainsi que les coûts de commercialisation et de promotion engagés par les entreprises. »

La parole est à M. Fabien Gay.

Le présent amendement vise à renforcer la transparence de l’ensemble des informations transmises par l’entreprise pharmaceutique au Comité économique des produits de santé, en intégrant dans la liste des critères de fixation des prix des médicaments, les montants consacrés au financement d’opérations de recherche liées aux produits de santé ainsi que les crédits d’impôt attribués par l’État.

Actuellement, les investissements réalisés par les industries, notamment en recherche et développement ainsi qu’en production, peuvent être pris en compte dans la définition du prix. Il faut, selon nous, arrêter de faire payer deux fois le prix au contribuable : une première fois avec le financement public de la recherche et développement dans le domaine biomédical ; une deuxième fois dans le prix final du médicament remboursé par l’assurance maladie.

En effet, l’État contribue très largement au développement des médicaments arrivant sur le marché : indirectement, en formant des scientifiques et des chercheurs dans son système d’enseignement supérieur et en investissant dans la recherche publique et le partage des découvertes scientifiques ; et directement, par l’octroi de subventions aux entreprises, telles que le crédit d’impôt recherche – dont nous avons beaucoup parlé –, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) ou encore le crédit d’impôt sur la taxe sur les salaires (CITS).

En 2020, l’État a versé 5 milliards d’euros au seul titre du crédit d’impôt recherche, 20 milliards d’euros au titre du CICE et 5 milliards d’euros au titre du CITS, soit au total près de 30 milliards d’euros d’aides directes.

Pour ces raisons, nous demandons de prendre en compte, dans la définition du prix, les financements publics qui ont contribué à mettre au point un médicament.

Quel est l’avis de la commission ?

Il paraît difficile de tracer les financements qui ont été affectés à chaque médicament. L’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En complément des propos de M. le rapporteur général, j’ajouterai que l’objectif de transparence légitime que vous visez est également le nôtre. L’Assemblée nationale a ainsi adopté à l’unanimité un amendement du rapporteur général et de Mme Fiat tendant à introduire l’article 38 bis, qui prévoit que les entreprises mettent à la disposition du Comité économique des produits de santé (CEPS) le montant des investissements publics de recherche et développement dont elles ont bénéficié.

Je mets aux voix l’amendement n° 981.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 971, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Insérer l’article ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2020, le taux des cotisations d’assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2021, le même taux est réduit de 2 points. »

II. – À compter du 1er janvier 2022, l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Cet amendement de repli vise à prévoir l’extinction progressive, en deux ans, de l’allégement de cotisations patronales d’assurance maladie, ou allégement CICE, qui représente un coût annuel d’un peu plus de 22 milliards d’euros pour l’assurance maladie.

Il s’agit d’une gabegie pour les comptes publics : ces 22 milliards s’ajoutent aux 40 milliards du CICE, doublés en 2019. En cumulant le crédit d’impôt et l’allégement patronal, ce sont 142 milliards d’euros qui ont ainsi été accordés aux entreprises au cours du quinquennat sans contrepartie, avec des effets pour le moins discutables. Le bénéfice de ce dispositif n’est en effet pas conditionné à des créations d’emplois, à des investissements écologiques, à des augmentations de salaire ou à des investissements dans la recherche ou la formation. Il y a fort à parier qu’il a plutôt servi à rémunérer les dividendes des actionnaires des grands groupes.

Ce gaspillage d’argent public n’a pas eu d’effet significatif, sinon très modeste, sur l’emploi. Le dernier rapport du comité de suivi du CICE de septembre 2020 évoque, au mieux, 100 000 emplois créés ou sauvegardés pour 90 milliards d’euros versés. Il est temps de mettre fin à ce gâchis, et il semble absolument inutile d’attendre un an de plus !

Vous allez évidemment nous répondre que cette mesure alourdira le prétendu coût du travail. Sachez qu’elle augmentera les recettes de la sécurité sociale de manière non négligeable. C’est bien le plus important aujourd’hui !

L’amendement n° 923, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après le premier alinéa de l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2021, le taux des cotisations d’assurance maladie mentionné au premier alinéa est réduit de quatre points.

« Pour les rémunérations versées à compter du 1er janvier 2022, le même taux est réduit de deux points. »

II. – À compter du 1er janvier 2023, l’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Nous évoquons ici des exonérations pérennes et non des aides exceptionnelles relatives à la crise sanitaire et à la crise économique que nous traversons.

Cet allégement met à mal le lien essentiel entre cotisations sociales et prestations sociales, qui fonde notre modèle de protection sociale.

Comme il a été dit précédemment, cet allégement est accordé aux entreprises sans conditionnalité, ce qui est la voie la plus rapide vers l’effet d’aubaine et, donc, vers l’inefficacité.

L’objet de cet amendement est de mettre fin, progressivement, à l’allégement de cotisations patronales d’assurance maladie, ou CICE. Je suggère que nous adoptions le rythme de décélération identique à celui qui a été pris pour la montée en charge du dispositif, ce qui laissera un temps d’adaptation.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons largement débattu de ce sujet à maintes et maintes reprises.

Ça, oui !

Vous avez d’ailleurs anticipé, madame Apourceau-Poly, la réponse que vous pensiez que j’allais vous faire, à savoir que le dispositif que vous proposez aboutirait à alourdir le coût du travail. Eh bien, oui ! Je répète également que ces exonérations sont intégralement compensées par l’État. Elles ne privent donc pas la sécurité sociale d’une ressource.

Cela étant, il est vrai que, de ce fait, la proportion entre les cotisations et les impôts change dans le financement de la sécurité sociale. On peut peut-être le regretter, mais il faut tout de même souligner qu’il a été nécessaire à un moment donné d’alléger les charges sur le travail pour maintenir un niveau d’emploi important. Je rappelle que le taux de chômage était aux alentours de 7 % avant la crise, contre 10 % auparavant, ce qui a constitué une baisse non négligeable.

C’est à mesurer !

Peut-être n’avons-nous pas créé suffisamment d’emplois, quoique ce soit toujours compliqué à mesurer.

Lorsqu’on a réduit le temps de travail, on a aussi entendu tout et son contraire, suivant qu’on était de droite ou de gauche.

Ça a créé 500 000 emplois !

Je le répète, il est très difficile de faire une évaluation de telles mesures. Ce qu’on peut constater, c’est le taux de chômage qui en résulte quelques années après.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les dispositifs adoptés en 2015, qui avaient leur importance à cette époque, sont encore plus cruciaux en cette période où l’on essaie vainement de conserver une activité économique ou, du moins, de la sauvegarder, de la maintenir à flot.

Vainement ?

Ce faisant, on maintient des emplois et, par là même, du pouvoir d’achat.

Ce qui a été jugé valable en 2015 pourrait être considéré aujourd’hui comme d’autant plus nécessaire.

Je mets aux voix l’amendement n° 971.

Je mets aux voix l’amendement n° 923.

L’amendement n° 925, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le présent article ne s’applique pas lorsque les revenus distribués au sens de l’article 109 du code général des impôts sont supérieurs à 10 % du bénéfice imposable du dernier exercice clos. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Il s’agit d’un amendement de repli par rapport à l’amendement n° 923, que vous venez de rejeter.

Nous proposons de supprimer l’allégement de cotisations patronales « CICE » accordé aux entreprises qui distribuent un pourcentage du bénéfice supérieur à 10 % sous forme de dividendes ou d’actions gratuites. En cette période de crise sanitaire et sociale, ce dispositif permettrait d’établir un équilibre et une proportionnalité entre l’allégement de cotisations et les bénéfices distribués par les entreprises à leurs actionnaires. Il apporterait aussi un peu de décence !

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis de la commission est défavorable, pour les mêmes raisons que précédemment.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 925.

L’amendement n° 972, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par sept alinéas ainsi rédigés :

« La réduction dont bénéficie chaque employeur peut être minorée en fonction :

« 1° Du nombre de fins de contrat de travail, à l’exclusion des démissions ;

« 2° De la nature du contrat de travail et de sa durée ;

« 3° De la politique d’investissement de l’entreprise ;

« 5° De l’impact de l’entreprise sur l’environnement ;

« 6° De la taille de l’entreprise ;

« Un décret précise les modalités de calcul de la minoration de la réduction du taux des cotisations d’assurance maladie. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement de repli, qui s’inscrit dans la continuité des amendements précédents, vise à prévoir des contreparties aux aides publiques, particulièrement en ce qui concerne la suppression des cotisations sociales de la branche famille pour les employeurs.

Alors que le Gouvernement fait la chasse aux fraudeurs aux allocations sociales et veut réduire le niveau d’indemnisation chômage, 120 milliards d’euros sont versés aux entreprises sans aucune contrepartie. Cela laisse un goût amer.

Il s’agit d’une question de principe d’efficacité des dépenses publiques ; les exonérations du CICE ont démontré leur échec à créer de l’emploi. Nous demandons a minima que les entreprises qui en bénéficient s’engagent à respecter certaines règles en matière environnementale, d’emploi, de salaires et d’investissement.

Je sais que certains trouvent que le groupe communiste républicain citoyen et écologiste fait toujours les mêmes propositions. Mais c’est parce que la politique menée par ce gouvernement est la même que celle qui est menée depuis des années, pour ne pas dire des décennies ! Je veux bien que M. le rapporteur général affirme que cette politique vise à sauver des emplois, mais, dans son propre département, Bridgestone est menacé de fermeture ! Or c’est une entreprise qui a bénéficié du CICE. Je veux bien qu’on parle du pouvoir d’achat, mais en quoi on améliore le pouvoir d’achat quand on refuse d’augmenter les salaires ?

Si nous faisons toujours les mêmes propositions, c’est parce qu’elles ont une logique : quand on emploie des recettes qui échouent, on en change ! Or, vous, vous continuez ! Vous nous dites : regardez autour de vous. Eh bien, justement, nous regardons autour de nous : nous voyons des salariés qui sont privés d’emploi, un pouvoir d’achat en berne et une crise qui s’aggrave et qui touche toutes les catégories sociales. Il faut que cela cesse !

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable, comme s’en doute certainement Laurence Cohen. Je ne vais pas argumenter davantage. Je l’ai déjà largement fait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 972.

L’amendement n° 924, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-2-1 du code de la sécurité sociale est complété par dix alinéas ainsi rédigés :

« A. – Pour les entreprises soumises à l’obligation de déclaration de performance extra-financière prévue à l’article L. 225-102-1 du code de commerce, le bénéfice des réductions de cotisations prévues par le présent article est subordonné aux contreparties climatiques et sociales suivantes :

« 1° La publication, au plus tard le 1er juillet de chaque année, et à partir du 1er juillet 2021, d’un « rapport climat » qui :

« a) Intègre le bilan des émissions directes et indirectes de gaz à effet de serre de l’entreprise, en amont et en aval de leurs activités ;

« b) Élabore une stratégie de réduction des émissions des gaz à effet de serre dans les conditions définies au B, qui ne doit pas prendre en compte les émissions évitées et compensées. Elle fixe des objectifs annuels de réduction des émissions de gaz à effet sur un horizon de dix ans, notamment en précisant les plans d’investissements nécessaires pour les atteindre. Ce rapport s’appuie sur les informations fournies dans le cadre des obligations de l’article L. 225-102-1 du code de commerce et de l’article L. 229-25 du code de l’environnement.

« Le ministre chargé de l’environnement définit, en concertation avec le Haut Conseil pour le Climat, la trajectoire minimale de réduction des émissions de gaz à effet de serre à mettre en œuvre par lesdites entreprises, en fonction du secteur d’activité et en conformité avec les budgets carbones fixés par la stratégie nationale bas-carbone.

« Les détails de la méthodologie sont fixés par décret ;

« 2° L’obligation de ne pas délocaliser et de ne pas transférer volontairement à l’étranger une partie ou de la totalité des activités de l’entreprise entraînant d’une diminution du nombre d’emplois en France, que ce soit au travers de filiales appartenant à la même entreprise ou par l’intermédiaire de sous-traitant auprès d’entreprises non affiliées.

« Cette obligation s’applique jusqu’à ce que l’allégement de cotisation prévue par le présent article soit compensé par une hausse équivalente de la fiscalité sur les entreprises concernées ;

« 3° L’obligation d’atteindre, avant le 1er janvier 2022, un index d’égalité entre les femmes et les hommes prévu par l’article L. 1142-8 du code du travail égal au moins à 75 points.

« B. – Le non-respect par les entreprises mentionnées au A des obligations mentionnées aux 1°, 2° et 3° est passible d’une sanction pécuniaire définie par décret. »

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Ce dernier amendement de repli a pour objet de conditionner les allégements de cotisations patronales accordés aux entreprises à des obligations en matière sociale, environnementale et fiscale. C’est la voie vertueuse de l’efficacité.

Premièrement, dans le but de respecter les accords de Paris, nous demandons la remise d’un rapport annuel faisant état de la trajectoire de réduction des émissions de gaz à effet de serre à l’horizon de 2030 pour atteindre les objectifs fixés par le plafond national des émissions de gaz à effet de serre.

Deuxièmement, nous prévoyons l’obligation de ne pas délocaliser des activités à l’étranger entraînant une diminution d’emplois en France – ce point est totalement d’actualité, notamment par l’exemple de Bridgestone.

Troisièmement, nous proposons d’accélérer l’égalité salariale entre les femmes et les hommes par la mise en place d’un index d’égalité.

Pour respecter ces trois axes – écologique, social et économique –, nous sommes convaincus du nécessaire développement de mesures plus ambitieuses d’incitation plutôt que de perpétuer un chèque en blanc inopérant en matière de création d’emploi. C’est le sens du récent rapport sur l’évaluation du CICE de France Stratégie. Ces objectifs répondraient en outre à la forte sensibilité écologique et sociale de la société.

Quel est l’avis de la commission ?

C’est un avis défavorable pour les mêmes raisons : les politiques sociales et environnementales sont distinctes et ne relèvent pas des mêmes instruments juridiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, nous sommes bien sûr attachés aux objectifs que vous évoquez : la réduction des émissions de gaz à effet de serre et l’égalité homme-femme – nous avons mis en place un index à cet effet.

La conditionnalité de certaines des aides accordées aux entreprises est un débat que nous pourrons avoir à moyen terme. Toutefois, dans le contexte actuel, l’adoption de votre amendement aurait pour conséquence de pénaliser fortement certaines entreprises, qui font déjà face à des difficultés très importantes. Notre avis est donc défavorable.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Lors de sa première intervention télévisée sur la crise sanitaire et les conséquences qu’il en tirait, le Président de la République a indiqué qu’il était prêt à se remettre en cause. Nous avions compris qu’il s’apprêtait à remettre en cause son soutien au libéralisme comme principal moteur de création de richesses et de régulation de nos sociétés.

Depuis le début de cette discussion, centrale, sur la question du médicament et de l’industrie pharmaceutique, j’observe que tous les amendements proposés sont systématiquement récusés par le Gouvernement. Ils visent pourtant à aider le Président de la République à remettre en cause ses dogmes antérieurs.

Nous pouvons légitimement nous interroger sur la valeur des engagements du Président de la République. Que veut-il dire lorsqu’il évoque l’idée de remettre en cause son addiction au libéralisme, alors que vous ne semblez nullement capable de soutenir des amendements visant justement à réguler la politique de santé ?

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Le prix du médicament, son accès, sa production en France et l’existence de stocks suffisants, c’est le cœur de la question. Or je ne vois absolument rien dans ce qui nous est proposé aujourd’hui qui va améliorer la situation. Résultat : on va continuer à pleurer sur l’impuissance publique, le déclin de la France, etc. Je ne sais pas si vous vous rendez compte à quel point ça démoralise les Français.

Là, il s’agit des conditionnalités des aides publiques.

On passe son temps à pleurer devant chaque fermeture d’usine, assurant que tout a été fait pour l’éviter. On s’en moque que vous ayez tout fait ! La réalité, madame Bourguignon, c’est qu’il y a une désindustrialisation massive. Et le covid va servir d’accélérateur ! Les entreprises sont déjà en train d’investir ailleurs, mais elles vont nous expliquer que c’est à cause de la crise du covid en France qu’elles sont obligées de fermer leurs usines dans notre pays. On le voit tous les jours !

Dites-nous que la puissance publique ne sert plus à rien, que la France est devenue une vaste terre de libre-échange et que plus on distribuera d’aides publiques plus on va soutenir notre économie. Ce discours, on aurait pu le croire il y a dix ou quinze ans – j’étais déjà dubitative –, mais, aujourd’hui, on ne peut plus le croire ! Chaque fois que vous accordez des aides publiques, ça continue, parce qu’elles ne sont pas conditionnées !

Personnellement, tout ce qu’on peut faire pour aider l’industrie française, je suis pour. Elle est dans un tel état que je n’ai pas d’états d’âme, à condition qu’on soit sûr que ces aides servent à quelque chose et qu’il ne s’agit pas juste de les engranger pour, finalement, ensuite, délocaliser.

Exactement !

Quant à la transition écologique, elle ne va pas se faire par simple prise de conscience. Il est vrai que les entreprises sont en situation de concurrence, mais il nous faut tirer notre compétitivité en nous basant sur ces critères. Ça ne va pas se faire comme ça, spontanément, il faut que la puissance publique conditionne ses aides ! Or, madame Bourguignon, …

Madame la ministre !

… le Président de la République a tout fait pour qu’il n’y ait plus de contreparties.

Il faut conclure !

Il a tout fait pour transformer le CICE en exonération de cotisations sociales.

Il faut conclure, madame Lienemann !

Vous savez donc très bien que, actuellement, les aides ne sont pas conditionnées.

Mes chers collègues, nous avons royalement examiné vingt amendements en une heure et quart. Si nous continuons à ce rythme, il restera vingt-cinq heures de débat, ce qui veut dire que la séance de demain, samedi, ne suffira pas à tout boucler. Moi, je « m’en tape », je suis Francilien. Je peux donc être là dimanche. Toutefois, je vous invite à respecter votre temps de parole, même si, je le reconnais, ce sont des sujets importants.

La parole est à M. Pascal Savoldelli, pour explication de vote.

Les colères exprimées au sein de cet hémicycle par Marie-Noëlle Lienemann, Laurence Cohen, Cathy Apourceau-Poly ou Fabien Gay correspondent à des colères rentrées de la majorité des Français. Elles sont tellement rentrées qu’elles se traduisent par une abstention au moment des élections et, plus généralement, par une défiance envers le politique. Cela mène au populisme et à des aventures extrêmement graves pour notre République.

Madame la ministre, oui, nous critiquons vos choix politiques, mais ce qui vient d’être dit touche tous les courants politiques de cette assemblée. L’État ne peut pas tout, a-t-on entendu, et pas seulement de la part du Président de la République Macron et de ses Premiers ministres. On assiste depuis plusieurs décennies à une déliquescence de la force d’action de l’État, notamment sur ces questions de répartition des richesses. Il est donc normal qu’on aborde le sujet ici.

Précédemment, sur les stocks de médicaments, on nous a dit que l’État n’avait pas tous les leviers. Maintenant, on nous dit qu’on ne peut pas partager les dividendes des entreprises pour financer la protection sociale.

Vous venez d’évoquer, madame la ministre, un débat que nous pourrons avoir à moyen terme sur la conditionnalité des aides. Cela intéresse tous les parlementaires. Que signifie donc ce moyen terme mentionné par le Gouvernement pour poser des conditions à l’ensemble des subventions versées aux entreprises ?

Exactement !

Merci de nous répondre, madame la ministre !

Je mets aux voix l’amendement n° 924.

Pas de réponse ?

Le Gouvernement peut choisir de ne pas répondre.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 967 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est abrogé.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Cet amendement vise à supprimer les exonérations de cotisations sociales patronales sur les bas salaires, appelées « zéro cotisation Urssaf ». C’est un autre dispositif très coûteux produisant des effets économiques limités aux secteurs connaissant déjà un haut niveau de main-d’œuvre. Il incite les employeurs à contenir certaines augmentations en bas de l’échelle salariale pour continuer à bénéficier à plein des allégements, conduisant ainsi à ce que certains salariés se trouvent durablement rémunérés au voisinage du SMIC. C’est ce que l’on dénomme la « trappe à bas salaires », depuis le relèvement des exonérations à 3, 5 SMIC avec l’intégration du CICE. Il y a un effet d’opportunité pour les postes en bas de l’échelle ; mais lorsque l’on progresse au-dessus du SMIC, les employeurs se refusent à augmenter les salaires.

Ces indications datant d’avant la crise sanitaire et économique, on peut penser que la situation, au contraire de s’améliorer, s’est dégradée.

L’amendement n° 968, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La première phrase du troisième alinéa du III de l’article L. 241-13 est complétée par les mots : «, sans pouvoir excéder 20 % à compter du 1er janvier 2021 et 10 % à compter du 1er janvier 2022 » ;

2° Au II de l’article L. 243-6-1, les mots : « des dispositions relatives à la réduction dégressive de cotisations sociales prévue à l’article L. 241-13, » sont supprimés ;

3° Au II de l’article L. 243-6-2, au premier alinéa du III de l’article L. 243-6-3 à l’article L. 243-6-7, les mots : « sur la législation relative à la réduction dégressive de cotisations sociales mentionnée à l’article L. 241-13, » sont supprimés ;

4° À l’article L. 711-13, les mots : « des articles L. 241-13 et » sont remplacés par les mots : « de l’article ».

II. – Après le taux : « 10 % », la fin de la deuxième phrase de l’article L. 2242-7 du code du travail est ainsi rédigé : « du chiffre d’affaires annuel. »

III. – Aux l’article L. 741-4 et L. 741-15 du code rural et de la pêche maritime, la référence : « L. 241-13, » est supprimée.

IV. – L’article 8-2 de l’ordonnance n° 77-1102 du 26 septembre 1977 portant extension et adaptation au département de Saint-Pierre-et-Miquelon de diverses dispositions relatives aux affaires sociales est abrogé.

V. – L’article 4 de la loi n° 96-1143 du 26 décembre 1996 relative à la zone franche de Corse est abrogé.

VI. – Au cinquième alinéa du VI de l’article 3 de la loi n° 98-461 du 13 juin 1998 d’orientation et d’incitation relative à la réduction du temps de travail, les mots : « à l’article L. 241-13 et » sont supprimés.

VII. – L’article 10 de la loi n° 2003-47 du 17 janvier 2003 relative aux salaires, au temps de travail et au développement de l’emploi est abrogé.

VIII. – Les dispositions des II à VII ci-dessus entrent en vigueur le 1er janvier 2022.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

J’invite ceux qui pensent que le moment n’est pas opportun pour remettre en cause les aides publiques aux entreprises à voter le présent amendement. Il vise également à supprimer des exonérations sur les bas salaires, mais de manière progressive, afin de donner le temps aux entreprises de s’y préparer.

L’amendement n° 571, présenté par Mme Lienemann, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le VIII de l’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« VIII. – La réduction est supprimée lorsque l’employeur n’a pas conclu d’accord ou de plan relatif à l’égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-1 et L. 2242-3 du code du travail. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l’article L. 2242-5-1 du même code. »

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann.

Cet amendement a pour objet de supprimer des exonérations de cotisations pour les entreprises ne respectant pas l’égalité professionnelle et salariale homme-femme.

Une très grande majorité de femmes ont des emplois précaires et vivent avec des salaires au-dessous de celui des hommes à qualification comparable. Cet écart s’est réduit pendant quelques années, mais il stagne depuis quatre ou cinq ans. Le temps de l’action est venu ! Les bonnes intentions ne suffisent plus !

Le name and shame, l’effet de honte, ne marche pas en France – nous ne sommes pas de culture anglo-saxonne – ; d’ailleurs, aux États-Unis, le résultat n’est pas non plus mirobolant. Je préconise donc une sanction pour ceux qui n’appliquent pas la loi, c’est-à-dire la suppression des exonérations de cotisations patronales.

L’amendement n° 964, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 241-13 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« .… – La réduction est supprimée lorsque l’employeur n’a pas conclu d’accord relatif à l’égalité professionnelle dans le cadre des obligations définies aux articles L. 2242-5 et L. 2242-8 du code du travail dans les conditions prévues aux articles L. 2242-1 à L. 2242-4 du même code ou qu’il n’a pas établi le plan d’action mentionné à l’article L. 2323-47 dudit code. Cette diminution de 100 % du montant de la réduction est cumulable avec la pénalité prévue à l’article L. 2242-7 du même code. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement est similaire au précédent, ce qui m’amène à poursuivre la démonstration de ma collègue en donnant quelques chiffres.

Depuis mercredi dernier, 16h16, les femmes travaillent gratuitement, et ce jusqu’à la fin de l’année, si on tient compte des écarts de salaires entre les femmes et les hommes. Selon les données de l’office statistique de l’Union européenne, Eurostat, le salaire des Françaises est de 15, 5 % inférieur à celui des hommes, contre 15, 4 % en 2019. Cela représente, cette année, 39, 2 jours ouvrés de travail rémunéré.

Le fossé entre le salaire horaire brut moyen des femmes et des hommes ne se résorbe que fort lentement malgré les lois successives en matière d’égalité professionnelle. Selon une étude du ministère du travail réalisée auprès de 40 000 entreprises françaises de plus de cinquante salariés, seules 6 % des entreprises versent des salaires égaux à leurs employés ; pour les entreprises de 1 000 salariés, seules 1 % d’entre elles sont exemplaires.

Il va sans dire que la crise sanitaire que nous traversons n’est pas facteur d’amélioration en la matière. C’est pourquoi il nous semble important d’aller plus loin que les mesures qui ont été prises contre les inégalités salariales. Nous sommes en 2020 : nous avons suffisamment patienté ! Il faut au minimum conditionner les aides aux entreprises à des critères d’égalité beaucoup plus stricts et beaucoup plus encadrés. Faisons une différence entre les entreprises vertueuses et celles qui ne respectent pas à la loi.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable.

La mesure proposée par les deux premiers amendements reviendrait à alourdir de plus de 50 milliards d’euros le coût du travail.

L’absence d’accord ou de plan relatif à l’égalité professionnelle fait déjà l’objet d’une sanction financière, qui peut atteindre 1 % des rémunérations versées. Je pense donc que, de ce point de vue, on ne peut être que satisfait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. Même avis que M. le rapporteur général.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous savons qu’il y a une sanction financière qui peut atteindre 1 % des rémunérations. J’ai fait exprès de vous donner des chiffres montrant que cela ne fonctionne pas. Vous nous dites que nous devrions être satisfaits, car il y a la loi. Nous ne le sommes pas, puisque ces remèdes ne fonctionnent pas en matière d’égalité salariale.

Il faut donc aller plus loin ou choisir une autre méthode, c’est ce que nous proposons. Si les mesures prises par le Gouvernement fonctionnaient, ces amendements n’auraient pas lieu d’être.

Bien sûr !

M. le président. La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je n’en ai rien à faire de vos protestations, chers collègues : j’exerce mon droit de parlementaire ! Je sais que ce débat peut vous gêner, …

Pas du tout !

… mais pas nous.

Ces amendements apporteraient des recettes à la protection sociale. On a calculé que, s’il y avait l’égalité salariale homme-femme, près de 70 % du déficit de la protection sociale serait résorbé. Ça, pour serrer le kiki aux avantages sociaux, vous êtes toujours là !

Comme je l’ai dit hier, notre République n’est crédible que si l’égalité progresse. Or elle régresse, en tout cas elle n’avance pas assez pour ce qui est de l’égalité homme-femme.

La parole est à Mme Annick Billon, pour explication de vote.

Je vais voter ces amendements, car, effectivement, les inégalités se creusent. Sur ce sujet, nous n’avons pu avancer que par la contrainte.

Je mets aux voix l’amendement n° 967 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 968.

Je mets aux voix l’amendement n° 571.

Je mets aux voix l’amendement n° 964.

Elle est passée où, la grande cause du quinquennat ?

L’amendement n° 973, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 241-6-1 du code de la sécurité sociale, le nombre : « 3, 5 » est remplacé par le nombre : « 1, 6 ».

La parole est à M. Fabien Gay.

Je sais que nous ne serons pas d’accord sur cet amendement de repli concernant le CICE. Vous pariez sur le ruissellement, tandis que nous vous opposons la question de la conditionnalité.

Permettez-moi de revenir sur ce qu’a dit M. le rapporteur général sur les estimations qu’on peut avoir sur les 35 heures suivant qu’on est de gauche ou de droite.

Eh bien, si, il est possible de les évaluer ! L’Insee ainsi que la Dares, l’outil statistique du ministère du travail, ont évalué les effets des 35 heures entre 300 000 et 400 000 créations nettes d’emplois. Si vous avez une autre étude qui prouve le contraire, nous aimerions en disposer.

Pour en revenir au CICE, je citerai le dernier rapport de France Stratégie – vous entendez, ce n’est pas le groupe communiste, mais une institution rattachée au Premier ministre ! –, particulièrement savoureux sur le sujet : « Les conclusions sont plus riches que celles des rapports précédents grâce à la distinction des effets sur les groupes fiscaux et les entreprises individuelles. Le CICE aurait permis de créer ou sauvegarder » – souvenez-vous du badge « Un million d’emplois », mes chers collègues : on nous avait parlé de créations nettes ! – « environ 115 000 emplois en 2014 et autour de 100 000 en moyenne sur les périodes 2014-2015 et 2014-2016. » On n’a plus les chiffres à partir de 2017, car ils ne sont plus rendus publics.

Je poursuis : « L’effet serait très hétérogène entre les entreprises : l’effet sur l’emploi viendrait uniquement des entreprises individuelles tandis que les groupes fiscaux les plus bénéficiaires du CICE n’auraient pas systématiquement créé plus d’emplois. » Vous comprenez pourquoi nous défendons la conditionnalité des aides accordées aux très grands groupes.

« L’analyse sectorielle reste peu concluante : les résultats ne sont pas robustes sur l’emploi dans l’industrie tandis que l’effet emploi dans le tertiaire n’est pas directement interprétable comme étant lié au CICE. » Et les effets sont quasi nuls sur les prix et les investissements !

Il n’y a pas mieux que la lecture d’un rapport de France Stratégie pour démontrer que le CICE a bénéficié non pas à l’emploi, mais plutôt aux actionnaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Si la question de l’efficacité d’une réduction des cotisations – qui va aussi loin dans l’échelle des salaires que 3, 5 fois le SMIC – peut se poser, est-ce bien le meilleur moment de remettre en cause ce dispositif et d’alourdir le coût du travail, alors que nous traversons une période – certes, pour d’autres raisons – de chômage élevé ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Pas de réponse ?

Je mets aux voix l’amendement n° 973.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Le présent article approuve un montant de 5, 3 milliards d’euros, correspondant à la compensation des exonérations, des réductions ou des abattements d’assiette de cotisations ou de contributions de sécurité sociale pour 2021. Je voudrais juste appeler l’attention sur le fait qu’il nous paraît curieux que ce montant n’ait pas bougé d’un iota depuis le début de l’examen de ce texte, d’autant que les incertitudes pour 2021 sont importantes.

Madame la ministre, pouvez-vous nous expliquer comment ce montant a été fixé ? Prend-il en compte l’ensemble des amendements qui prévoient de nouvelles mesures fiscales et qui ont été votés à la fois à l’Assemblée nationale et au Sénat ? En effet, si l’on veut bien entendre que cet article présente un caractère estimatif et informatif, et non normatif, encore faudrait-il qu’il soit vraiment estimatif et informatif !

L’amendement n° 961, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Si vous me le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 962.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 962, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, et ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 136-2 du code de la sécurité sociale est complété par un paragraphe ainsi rédigé :

« … – Le montant de la contribution est majoré de 15 % pour tout revenu d’activité ou du patrimoine dépassant un montant dépassant un seuil fixé par un décret en Conseil d’État, sans que ce montant puisse excéder quatre fois le salaire horaire minimum légal. »

Veuillez poursuivre, ma chère collègue.

Avec ces deux amendements, nous nous opposons complètement à ce que le Gouvernement défend et, d’abord, à la réponse que le ministre Dussopt a faite à notre motion tendant à opposer la question préalable, réponse qui est évidemment révélatrice de la vision du Gouvernement sur la sécurité sociale.

On peut le dire, il s’agit ici d’un débat politique avec deux visions qui s’affrontent.

D’un côté, les tenants d’une participation plus forte de l’État dans le financement de la sécurité sociale plaident pour le recours à des contributions comme la CSG, qui est payée essentiellement par les salariés et les retraités, parce qu’ils considèrent que la sécurité sociale est finalement l’extension des dépenses sociales de l’État en matière de santé, de famille, de vieillesse, de retraites et de perte d’autonomie.

De l’autre, on trouve les tenants – dont nous faisons partie – d’une vision dans laquelle la sécurité sociale et l’État ont des rôles complémentaires mais distincts. Cette position fait davantage référence aux racines de la sécurité sociale de 1945 : nous considérons que celle-ci est une caisse commune où l’on partage le produit de la valeur ajoutée, une caisse pour laquelle les employeurs et les travailleurs cotisent selon leurs moyens et reçoivent selon leurs besoins.

Ce n’est pas être ringard que de défendre cette sécurité sociale, puisque, contrairement aux start-up et autres entreprises privées qui ont fait faillite, celle-ci a fait la démonstration de sa résistance et de sa capacité d’adaptation durant la pandémie de covid-19.

Alors que l’article 19 prévoit la compensation des exonérations de cotisations sociales par l’État, nous rappelons notre opposition au principe même d’exonérations de cotisations sociales. Pour nous, derrière la participation commune de la cotisation sociale, il y a une grande partie du pacte social. Si l’on continue d’exonérer les entreprises de leur contribution à la sécurité sociale et de remettre en cause l’universalité des prestations sociales, le pacte s’écroulera.

Dans la période actuelle, nous pensons qu’il faudrait renforcer ce pacte et le moderniser. C’est le sens de notre amendement n° 962, qui vise à majorer les cotisations des plus hauts salaires, alors que les écarts de salaires ont fortement augmenté ces dernières années.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à l’amendement n° 961, dans la mesure où l’article 19 ne présente qu’un caractère informatif et non normatif.

Avec l’amendement n° 962, vous proposez de majorer la CSG sur les hauts revenus. Je rappelle que la CSG a été créée à côté de l’impôt sur le revenu, qui est progressif, pour que l’on ait un impôt le plus simple possible, à large assiette, à taux unique et relativement modéré. En faire un impôt progressif entraînerait le mitage de son assiette et diminuerait son rendement à terme. Compte tenu du risque encouru, il convient de conserver ces deux impôts sur leurs bases actuelles.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous proposez de supprimer l’article 19, alors qu’il s’agit d’un article obligatoire et prévu par la loi organique, qui approuve le montant de la compensation des exonérations de cotisations sociales par des crédits budgétaires.

L’amendement n° 961 n’aurait aucun effet sur le niveau de la compensation des mesures d’exonération par le budget de l’État. Le montant budgété – M. Jomier me posait la question – correspond au coût des exonérations ciblées, compensé à l’euro près à la sécurité sociale par le budget de l’État.

Conformément au principe de l’article L. 131-7 du code de la sécurité sociale, les allégements généraux ne sont pas inclus dans le champ de cette compensation. Pour autant, leur coût est intégralement compensé à la sécurité sociale, et de manière pérenne, par une fraction de TVA affectée à la sécurité sociale.

Concernant l’amendement n° 962, je compléterai l’argumentation du rapporteur général en indiquant que cet amendement s’oppose à des principes constitutionnels, notamment celui d’égalité devant les charges publiques. En effet, madame la sénatrice, vous ne définissez pas le niveau de revenu à partir duquel la majoration serait appliquée. Or, conformément à la jurisprudence du Conseil constitutionnel, la CSG est une imposition de toute nature ; l’ensemble des règles qui la concernent en matière de taux et d’assiette doivent donc être prévues par la loi et ne peuvent être renvoyées à un décret.

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements.

Je mets aux voix l’amendement n° 961.

Je mets aux voix l’amendement n° 962.

Je mets aux voix l’article 19.

L’amendement n° 965, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 19

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et jusqu’au 31 décembre 2021, un dispositif d’exonération de cotisations, nommé « Objectif 32 heures », est institué. Il est mis en œuvre au bénéfice des entreprises situées sur le territoire national qui embauchent, en contrat à durée déterminée, un salarié pour une durée de trente-deux heures, payée trente-cinq heures, dans des territoires dont la liste est fixée par arrêté conjoint des ministres chargés de l’emploi, de santé et du budget.

Les conditions de mise en œuvre de ce dispositif sont définies par décret.

Le présent article entre en vigueur le 1er janvier 2021.

Le Gouvernement remet au Parlement un rapport d’évaluation de l’expérimentation au plus tard le 15 septembre 2022.

II. – La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la majoration des droits mentionnés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

La crise sanitaire a entraîné la suppression de centaines de milliers d’emplois, et, nous le voyons chaque jour, ce n’est malheureusement pas terminé… Il paraît donc urgent de mieux répartir le temps de travail en réduisant le temps hebdomadaire travaillé par toutes et tous.

Nous proposons d’instaurer une expérimentation intitulée « Objectif 32 heures », correspondant à une exonération de cotisations pour les salariés qui auront signé un contrat de 32 heures payées 35. L’expérimentation permettra d’étudier l’impact d’une telle mesure sur la productivité de l’entreprise, la santé des salariés, ainsi que son effet sur les besoins en termes de recrutement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission constate que, pour une fois, vous êtes favorables aux exonérations de cotisations… Mais, comme c’est dans le but de réduire la durée du temps de travail à 32 heures, nous y sommes défavorables.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 965.

L’amendement n° 1041, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Une cotisation spécifique est prélevée sur les revenus générés par les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes privés à but lucratif, dont le taux et l’assiette sont définis par décret.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

La crise sanitaire a mis en lumière les profondes carences des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, en particulier celles des établissements à but lucratif. La surmortalité dans ce type d’Ehpad démontre l’urgence d’encadrer les multinationales, qui préfèrent réaliser des profits sur le dos et la santé de nos aînés, plutôt que d’investir pour protéger la santé des résidents et résidentes.

Après avoir encouragé le secteur privé à investir et à construire des maisons de retraite sans fixer de règles en matière de qualité d’accueil, on constate que, aujourd’hui, dans ces établissements, cette qualité n’est pas supérieure à celle que l’on trouve ailleurs.

En 2018, un reportage de l’émission Envoyé Spécial…

Quelle référence !

Laissez l’oratrice s’exprimer !

… sur les conditions d’accueil des personnes âgées a créé un choc. Un tel esclavage moderne n’est pas acceptable, et on doit sérieusement s’interroger sur la philosophie consistant à gagner de l’argent sur le dos des personnes âgées.

Avec notre amendement, nous voulons envoyer un message au Gouvernement comme aux multinationales qui gèrent les résidences pour personnes dépendantes : la santé de nos aînés n’est pas une marchandise comme une autre. Pour s’en convaincre, nous entendons soumettre les revenus tirés des Ehpad privés à but lucratif à une contribution permettant de financer les établissements publics et privés non lucratifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Instaurer une discrimination en fonction d’un statut pour une même activité n’est pas évident et soulève une question en termes d’égalité devant les charges publiques.

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis que la commission sur l’amendement.

En réponse à ce que vous venez de dire, madame la sénatrice, en ces temps de crise sanitaire, je tiens avant tout à rendre hommage aux Ehpad devant la Haute Assemblée et en présence des sénateurs.

Évoquer un document à charge…

Exactement !

Mme Brigitte Bourguignon, ministre déléguée. … – on peut tous se procurer des documents de ce genre ! – pour justifier vos propos ne me semble pas une bonne chose. En ce moment, compte tenu de ce que nous vivons, de la crise sanitaire que traversent les soignants et les dirigeants de toutes ces structures, fédérations et établissements, avec lesquels j’étais encore hier, il serait préférable de les soutenir plutôt que de relayer ce genre de documentaire.

Exactement !

Vous plaisantez ?

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Selon une enquête publiée il y a deux ans par la CNSA, le montant moyen des retraites est de 1 376 euros par mois – le minimum vieillesse s’élève, lui, on le sait, à 803 euros.

Le coût médian d’une chambre dans un Ehpad privé est de 2 620 euros ; à Paris ou dans les Hauts-de-Seine, ce coût atteint même 3 154 euros. L’accueil n’est pas forcément de meilleure qualité, le taux d’encadrement y est généralement inférieur à celui du secteur public et s’élève, selon la CNSA, à 61 personnes pour 100 résidents, contre 80 % dans les établissements publics les mieux dotés, rattachés à un hôpital.

La gestion des maisons de retraite médicalisées est très rentable pour quelques grands groupes privés à but lucratif : Korian, coté en Bourse, a réalisé 15, 5 % de marge et un bénéfice de 6 % en 2017. En cinq ans, ce groupe a même doublé le dividende qu’il verse à ses actionnaires. Une maison de retraite est aujourd’hui plus rentable qu’un centre commercial : 4, 4 %, contre 4, 25 %.

Le secteur privé des Ehpad est devenu un produit d’investissement en tant que tel. Les fonds de pension achètent les murs d’une chambre pour 110 000 euros, car ils savent qu’elle leur rapportera sans grand risque entre 5 % et 6 % par an, soit davantage qu’une assurance vie, avec un statut fiscal très intéressant de loueur meublé non professionnel. Certains opérateurs privés ont vendu des chambres à des prix surestimés, contraignant les exploitants à baisser les loyers versés aux investisseurs.

Les mouvements de fusion et d’acquisition se sont accélérés depuis 2013 dans le secteur privé commercial avec l’émergence de trois mastodontes européens de l’hébergement pour personnes âgées : Korian, Orpéa et DomusVi. La France est le premier investisseur et le premier opérateur européen dans le secteur des résidences pour personnes âgées : vous comprendrez que nous voterons l’amendement de nos collègues.

La parole est à Mme Monique Lubin, pour explication de vote.

Madame la ministre, il est un peu trop simple d’affirmer que l’on s’attarde sur un reportage qui serait à charge. Il n’y a pas eu que ce reportage : il y a eu de nombreux témoignages de familles dans les journaux télévisés, sur des chaînes publiques, que nous ne remettons pas en cause et qui montrent la façon dont nos aînés sont traités dans les Ehpad des groupes que mon collègue vient de citer. C’est une réalité que nous ne pouvons absolument pas occulter.

Nous rendons nous aussi hommage à tous les personnels, quels qu’ils soient. Et lorsque notre collègue défend son amendement, elle parle des groupes qui les emploient, et non des soignants eux-mêmes ! Bernard Jomier vient de rappeler le taux de rentabilité de ces structures : à ce niveau-là, on pourrait au moins exiger que les personnes qui sont accueillies dans ces établissements et qui paient très cher soient traitées humainement et à la hauteur de ce que cela leur coûte. Aujourd’hui, dans un grand nombre de ces établissements, tel n’est pas le cas !

Dans ce pays, nous pourrions aussi privilégier le secteur public. C’est tout à fait possible, puisque – je suis désolée de le répéter – mon département ne comprend que des Ehpad publics et qu’il n’en est pas moins parfaitement bien couvert. Là où il y a une volonté, il y a un chemin !

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Madame la ministre, je ne partage évidemment pas vos propos. Votre réponse n’était d’ailleurs pas très sympa.

Parce que vous trouvez que ce que vous me dites est sympa ?

Vous nous dites avoir fait le tour des Ehpad, mais je vous rappelle que c’est parfaitement normal : vous êtes là pour ça. Il n’y a rien d’extraordinaire à ce qu’un ministre le fasse ! Heureusement !

Vous n’avez pas ce monopole, et vous le savez : nous nous déplaçons aussi dans les Ehpad.

Je n’ai pas dit le contraire !

Vous l’avez sous-entendu ! Nous aussi, nous nous rendons dans les Ehpad pour rencontrer les soignants. Je suis du même département que vous, …

Je le sais !

… et vous savez très bien que les parlementaires communistes ont visité les hôpitaux et les Ehpad. J’ai passé deux mois, pas cet été à cause de la crise sanitaire, mais l’été dernier, à faire le tour du département. Puisque nous nous connaissons, je vous rappelle que vous n’avez pas ce monopole : nous faisons aussi le travail et sommes sur le terrain tout autant que vous !

Vous affirmez que nous interprétons la réalité au travers d’une émission de télévision. Mais enfin, nous rencontrons les soignants !

Je le sais bien !

Que nous disent-ils aujourd’hui ? Qu’ils n’arrivent plus à soigner dans de bonnes conditions, qu’ils maltraitent involontairement les personnes résidant dans les Ehpad, non pas parce qu’ils ne font pas leur travail, mais parce qu’on les oblige à travailler en quelques minutes !

Cela n’a rien à voir !

Mme Cathy Apourceau-Poly. Voilà ce qu’ils nous disent, madame la ministre ! Vous n’avez pas le monopole du cœur, …

Ça me rappelle quelqu’un…

Un peu de calme, mes chers collègues, toute cette tension ne sert pas à grand-chose !

… ni celui des Ehpad. Ici, nous sommes des parlementaires, mais nous sommes aussi sur le terrain !

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous nous dites que, en ces temps de crise, il faut tous rester unis derrière les Ehpad.

Je n’ai jamais dit cela !

En tout cas, vous nous invitez à leur rendre hommage. Personnellement, je rends hommage aux personnels des Ehpad, ainsi qu’à la plupart de ces établissements.

Dans cette période de crise, sachez que j’ai reçu un cookie m’informant que le placement le plus rentable, le meilleur investissement à faire aujourd’hui, était dans les Ehpad privés. L’explication était très claire : il s’agit d’un marché sécurisé, avec des loyers en grande partie versés par l’État, dont le rendement est attractif, supérieur à la plupart des autres placements, qui ne présente aucun risque en termes de vacance locative et une fiscalité avantageuse, puisque le nombre de personnes âgées est en constante augmentation. En somme, placez votre argent, ça vous rapportera !

Vous vous rendez compte ? En pleine crise, alors que l’on connaît les difficultés des Ehpad, qui souffrent déjà en temps normal ! Bon nombre d’entre nous l’ont vécu : ce que l’on doit verser aux Ehpad pour que nos parents dépendants puissent subvenir à leurs besoins est souvent considérable.

Je trouve pour ma part que l’amendement de Cathy Apourceau-Poly et du groupe CRCE est trop réformiste

Beaucoup d’Ehpad sont déjà gérés par l’ESS !

Mme Marie-Noëlle Lienemann. On ne fait pas de profit sur la gestion de la dépendance !

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Je ne comprends pas vraiment de quoi on parle. On a l’impression que le débat porte sur la maltraitance des personnes âgées. Je ne pensais pas que l’on traitait cette question dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. En plus, à mon avis, il n’existe aucune corrélation entre la rentabilité et la maltraitance.

Enfin, si certains établissements sont rentables, ce n’est pas un gros mot, c’est aussi qu’ils peuvent éventuellement créer de l’emploi ! Ce n’est donc pas très grave à l’heure actuelle.

M. le président. On se calme ! Cela ne sert à rien de s’énerver ! Rassurez-vous, tout le monde verra midi à sa porte…

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

On semble presque nous reprocher une sorte de bashing contre les Ehpad. Or c’est le sous-effectif structurel, le taux d’encadrement dérisoire dans ces établissements, en comparaison notamment de celui de nos voisins européens ou au Canada, qui expliquent que tout le monde s’accorde pour dire qu’il existe une maltraitance institutionnelle, c’est-à-dire une maltraitance qui touche tout autant les personnes qui n’ont pas les soins de qualité auxquels elles ont droit, surtout dans un secteur privé commercial qui fait d’énormes profits, que les personnels qui sont victimes d’une souffrance au travail. Cette souffrance reflète l’impossibilité pour ces personnels de faire un travail de qualité, répondant aux critères déontologiques et éthiques, dans de bonnes conditions. Vous avez là tout ce qui mène à la souffrance au travail, au burn-out et, bien sûr, aux démissions, à cause de la perte d’attractivité du métier, et aux risques psychosociaux.

Vous vous demandiez quel était le lien entre notre débat et le texte, ma chère collègue. Eh bien, dans la branche AT-MP, seuls les risques psychosociaux ne diminuent pas. On est au cœur du problème ! Pour défendre les soignants, il faut répondre à leurs revendications, par exemple en termes de taux d’encadrement. Vous avez certes fait un premier pas pour les Ehpad, madame la ministre, mais ce n’est que le rattrapage d’un retard très important.

Je partage les propos de Mme Lienemann : la marchandisation de ce secteur du « prendre soin » est un véritable problème. Nous avons effectivement une conception différente : nous pensons que les municipalités, dont les ressources ont été asséchées, au point qu’elles ne leur permettent plus de construire des établissements municipaux, devraient disposer des ressources pour le faire. Cela laisserait moins de place au privé commercial, dont l’importance dans le secteur des Ehpad – mais pas seulement, car les grands groupes européens commencent aussi à investir dans le domaine des soins à domicile – est un véritable scandale, étant donné la profitabilité qu’il en tire.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour explication de vote.

Il ne s’agit pas pour moi de porter des jugements de valeur, ni sur les Ehpad publics, ni sur les établissements privés, ni sur les personnels, car ces derniers ont beaucoup donné, notamment pendant toute la première vague de la pandémie.

Je tiens simplement à vous rappeler que la première lanceuse d’alerte de cette crise dans un Ehpad privé était une infirmière que sa direction n’a pas crue. On n’est pas là pour faire un procès, mais cet exemple, que vous connaissez d’ailleurs tous, car c’était dans la presse, illustre la réalité. Mme Féret et moi-même avons auditionné l’un des défenseurs de cette personne, qui, aujourd’hui, se trouve en hôpital psychiatrique. Je voulais tout simplement en témoigner.

La parole est à M. Bernard Bonne, pour explication de vote.

Je voudrais rappeler certaines choses et ne pas laisser dire n’importe quoi concernant les Ehpad. Je parle aussi au nom de René-Paul Savary avec lequel je me suis entretenu.

En tant que président de département ou élu chargé des affaires sociales – je crois que nous sommes assez nombreux dans cet hémicycle à avoir exercé ces fonctions –, on est responsable du contrôle des Ehpad, qu’ils soient publics, privés ou à but lucratif. Notre rôle est justement d’aller les contrôler.

Dans mon département et dans beaucoup d’autres, je sais qu’il existe des contrôles inopinés, qui permettent de juger de la qualité de l’accueil et de la prise en charge des personnes âgées. Que ce soit dans les Ehpad publics, privés ou à but lucratif, il y a évidemment des choses à remettre en ordre, mais aussi certaines qui vont très bien.

Que les personnes âgées puissent aller dans des établissements privés à but lucratif est un choix : je crois que l’on ne peut pas le leur reprocher.

Personne ne le leur reproche !

Qu’il y ait des bénéfices réalisés au niveau de ces maisons de retraite, c’est aussi un choix.

Non, ce n’est pas un choix !

Ce qui importe, c’est la qualité du service rendu aux personnes âgées.

Je rappelle qu’il existe trois forfaits : un forfait « hébergement », un forfait « soins » et un forfait « dépendance ». Nous avons le contrôle sur les deux plus importants, les forfaits « soins » et « dépendance ». Alors, ne laissons pas dire n’importe quoi : il existe certes des maisons de retraite qui méritent d’être sérieusement contrôlées, voire d’être fermées, mais la plupart des établissements – je tiens à ce que l’on puisse le dire ici – s’occupent très bien des personnes âgées.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je rebondis sur les propos de M. Bonne : il ne faut absolument pas opposer les Ehpad privés à but lucratif aux établissements privés à but non lucratif ou publics. Dans chacune de ces catégories, il existe des établissements où les choses se passent très bien. J’ai été moi-même médecin coordonnateur pendant des années, et il y a aussi des établissements publics où cela se passe mal.

À mon avis, on ne résoudra pas le problème en créant une quelconque taxe. Il faut avant tout s’interroger : quel modèle voulons-nous aujourd’hui ? Comment faire pour garder nos personnes âgées dans la période la plus digne et, le plus souvent, à domicile ?

Je pense que l’on est au bout d’un système avec ces Ehpad : le reste à charge est tellement important que les personnes y entrent de plus en plus tard et que les patients ont des pathologies de plus en plus lourdes, ont besoin d’une prise en charge de plus en plus importante, pas seulement en termes de soins, mais aussi en termes de moyens médicaux. Nous sommes réellement au bout d’un système, et ce n’est pas une taxe qui changera la donne : je voterai contre cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1041.

Je mets aux voix l’article 22.

L’amendement n° 985, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

L’article 24 présente la trajectoire pluriannuelle des comptes de la sécurité sociale entre 2021 et 2024. Selon l’annexe B qui lui est joint, l’Ondam devrait atteindre 1, 1 % en 2022, 2, 4 % en 2023 et 2, 3 % en 2024. On peut s’étonner devant de tels chiffres, madame la ministre : ils démontrent que vous n’avez tiré aucun enseignement de la crise.

Considérer que la pandémie de covid-19 a imposé des dépenses exceptionnelles et qu’il n’est pas nécessaire d’aller plus loin ne tient pas la route. Bien sûr, ces dépenses exceptionnelles étaient nécessaires. Mais l’épisode que nous traversons montre surtout que nos hôpitaux ont besoin de moyens humains et financiers pérennes, que les personnels sont à genoux, qu’il manque des lits, que la politique de fermeture de lits est une ineptie pour la santé publique et, donc, que la situation nécessite un relèvement significatif de l’Ondam.

Cette crise, de nombreux scientifiques se sont exprimés sur le sujet, ne sera hélas pas une crise sanitaire isolée. D’autres pandémies vont survenir. Il est donc extrêmement important de consolider, d’améliorer notre système de santé et je pense, notamment, aux hôpitaux publics. Tous les professionnels de santé, de l’aide-soignante au grand professeur, vous le disent !

D’où un certain étonnement, une certaine colère au constat que, pour Bercy, malheureusement, se soigner semble être de l’ordre du coût, plus que de la réponse à des besoins. À peine l’épidémie de covid-19 passée, il faut resserrer les boulons !

Ne partageant évidemment pas cette optique, nous demandons la suppression de cet article 24. J’en appelle également à l’ensemble de mes collègues qui se rendent sur le terrain pour se joindre à nous et réclamer l’arrêt de cette politique de coupes budgétaires, qui nous conduit à la catastrophe.

En guise de conclusion, je voudrais juste signaler que, selon la fondation Concorde, l’établissement d’une stricte égalité salariale entre femmes et hommes permettrait d’injecter 62 milliards d’euros dans l’économie. La Caisse nationale d’assurance vieillesse, la CNAV, a évalué cet apport à 11 milliards d’euros.

Quel est l’avis de la commission ?

Je ne pense pas que nous soyons dans les coupes budgétaires, madame Cohen… Nous sommes dans les rallonges budgétaires, et très nettement !

La commission a émis un avis défavorable. Elle ne partage pas forcément l’ensemble des orientations figurant dans le rapport, mais a choisi d’amender ce dernier, afin d’affirmer son ambition d’un retour à l’équilibre des comptes sociaux dès que la situation économique le permettra.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 985.

Annexe B

Rapport décrivant les prévisions de recettes et les objectifs de dépenses par branche des régimes obligatoires de base et du régime général, les prévisions de recettes et de dépenses des organismes concourant au financement de ces régimes ainsi que l’objectif national des dépenses d’assurance-maladie pour les quatre années à venir

La présente annexe décrit l’évolution des agrégats de dépenses, de recettes et de soldes du régime général, de l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et du Fonds de solidarité vieillesse pour la période 2021-2024.

Par rapport aux prévisions du PLFSS pour 2020, le solde de l’ensemble des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’est dégradé de manière soudaine et dans des proportions jamais atteintes à la suite du choc d’une ampleur inédite qu’a subi l’économie française du fait de la crise sanitaire liée à l’épidémie de covid-19.

En conséquence de cette situation macro-économique exceptionnelle, la dégradation durable de la trajectoire pluriannuelle ne permet plus d’envisager un retour à l’équilibre à l’horizon 2024 (I). Cette trajectoire tient compte d’un surcroît important de dépenses de la branche Maladie, que celles-ci soient ponctuelles pour faire face à la crise sanitaire, ou structurelles pour rénover le système de soins (II). Dans ce contexte particulier, les branches Vieillesse et surtout maladie seraient dans une situation de déficits élevés et globalement stables durant les années à venir, alors que la branche Famille et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles dégageront des excédents dès 2021 à la faveur de la reprise économique anticipée. La nouvelle branche Autonomie, créée par la loi relative à la dette sociale et à l’autonomie présenterait une situation financière pluriannuelle globalement équilibrée avant prise en compte de l’effet démographique et mesures nouvelles (III).

I. – Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 tire les conséquences de la dégradation exceptionnelle de la situation économique en 2020 et de son rebond marqué en 2021

Pour 2021, le Gouvernement retient des hypothèses de croissance du PIB de 8, 0 % en volume (après -10, 0 % en 2020) et de 6, 5 % de la masse salariale du secteur privé (et 6, 8 % de la masse salariale privée soumise à cotisations après -7, 9 % en 2020) ainsi qu’une hypothèse d’inflation hors tabac (0, 6 %) en très légère progression par rapport à l’année précédente. Ce fort rebond d’activité interviendrait après un choc exceptionnel en 2020 mais serait insuffisant pour retrouver le niveau d’activité observé en 2019 (qui serait 2, 7 % supérieur).

Pour les années 2022 à 2024, le Gouvernement retient un scénario de poursuite de la reprise économique, avec une croissance soutenue et en légère décélération sur l’ensemble de la trajectoire. L’inflation augmenterait progressivement avec un effet à la hausse sur les salaires nominaux malgré le ralentissement de la croissance de la masse salariale.

Dans le contexte de forte incertitude macroéconomique, lié aux aléas entourant l’évolution de la situation sanitaire aux échelles nationales et internationales, le Haut Conseil des finances publiques a rendu le 21 septembre 2020 un avis sur ces prévisions macroéconomiques dans lequel il estime le niveau d’activité anticipé pour 2021 atteignable. Il estime que le niveau ainsi que les prévisions d’inflation, d’emploi et de masse salariale retenues par le Gouvernement sont cohérentes avec les informations disponibles et plausibles.

Le tableau ci-dessous détaille les principaux éléments retenus pour l’élaboration des prévisions de recettes et objectifs de dépenses décrits dans la présente annexe :

PIB en volume

Masse salariale privée

Inflation hors tabac

ONDAM

ONDAM hors covid

Affectés par les mesures d’urgence prises fin 2018 et une conjoncture économique moins favorable qu’anticipé initialement, les déficits du régime général et des régimes obligatoires de base en 2019 ont été légèrement plus dégradés que l’année précédente, mais meilleurs que prévus en LFSS 2020 avec une bonne tenue des recettes. Cette situation financière à fin 2019, proche de l’équilibre, est brutalement remise en cause par les effets de la crise sanitaire.

En 2020, la chute d’activité conduirait à une dégradation inédite de près de 45 milliards d’euros des soldes sociaux par rapport à 2019, le régime général portant l’essentiel de cette dégradation, avec un déficit prévisionnel de 41, 2 milliards d’euros. Le déficit prévisionnel du régime général et du FSV s’élèverait à 44, 4 milliards d’euros en 2020, un niveau très supérieur à celui de 2010 (-28 milliards d’euros) jusqu’ici le plus élevé depuis l’instauration des lois de financement de la sécurité sociale. La branche Maladie aurait à supporter la dégradation la plus forte, puisque son déficit s’établirait à 29, 8 milliards d’euros qui, en euros courants, dépasserait à lui seul le déficit de l’ensemble de la sécurité sociale constaté 2010, à la suite de la crise financière. Toutes les branches, à l’exception de la nouvelle branche Autonomie, seraient en déficit, y compris la branche Accidents du travail et maladies professionnelles.

Dans ce contexte, le retour à l’équilibre global du régime général ne serait pas atteint à l’horizon 2024 (-21, 3 milliards d’euros), le rebond anticipé ne permettant pas de combler la dégradation observée en 2020. À cet horizon, le déficit du Fonds de solidarité vieillesse (FSV) serait de 0, 8 milliard d’euros et le déficit consolidé régime général et du FSV atteindrait ainsi 22, 1 milliards d’euros. De même, les comptes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale et des organismes concourant à leur financement seraient durablement déficitaires, la trajectoire plus dégradée de la CNRACL affectant la situation sur le périmètre de l’ensemble des régimes obligatoires de base. En 2024, le déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires atteindrait 21, 2 milliards d’euros.

La trajectoire présentée dans cette annexe repose, à titre conservatoire, sur une convention « hors mesures nouvelles » en économies ou en dépenses, ainsi que le prévoit la loi organique.

De la même manière, la trajectoire d’ONDAM prolonge, dans l’attente des travaux à venir notamment confiés au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), celle de la dernière loi de programmation des finances publiques à partir de 2022, soit 2, 4 % « hors covid ».

Dans le cadre du rapport économique, social et financier annexé au PLF 2021, le Gouvernement a affiché sa détermination à s’inscrire dans une trajectoire qui permettra de stabiliser le ratio d’endettement public à horizon 2025 autour de 117 % puis d’amorcer sa décrue, afin notamment d’assurer la pérennité du financement de la protection sociale.

II. – La trajectoire financière tient compte des conséquences de la dégradation marquée des recettes de la sécurité sociale en 2020, ainsi que de dépenses nouvelles d’assurance maladie pour répondre de manière exceptionnelle à la crise et adapter structurellement le système de santé

Comme lors de la crise économique et financière de 2008, la sécurité sociale a joué un rôle majeur d’amortisseur économique et social, tant en matière de prélèvements, que de dépenses. Majoritairement proportionnelles au niveau d’activité, les premières se sont fortement contractées alors que les secondes se sont maintenues s’agissant des prestations retraites et famille et ont fortement progressé sur la branche Maladie pour permettre des prises en charge à 100 % d’actes médicaux et le versement d’indemnités journalières en cas d’arrêt de travail, même pour des personnes non malades (arrêts de travail pour garde d’enfants ou personnes vulnérables).

La diminution de l’activité économique s’est traduite par une baisse massive des prélèvements sociaux et des recettes fiscales perçus par la sécurité sociale en 2020. En effet, les ressources de la sécurité sociale proviennent pour une large part des revenus d’activité, qui ont beaucoup souffert de la crise. En outre, la crise sanitaire, les mesures prises pour l’endiguer et le ralentissement marqué de l’activité économique ont conduit de nombreuses entreprises à placer leurs salariés en activité partielle, dont l’indemnité est exonérée de cotisations sociales et soumise, comme les allocations chômage et en tant que revenu de remplacement, à un taux de CSG réduit. Ainsi, le recours à l’activité partielle, massif au cours du deuxième trimestre et encore élevé au cours des mois suivants, associé aux pertes d’emploi consécutives à la crise, a entraîné une forte baisse de la masse salariale privée (estimé à -7, 9 % sur l’année) et, par conséquent, des recettes de cotisations et de la CSG.

Pour préserver l’activité économique et l’emploi, le Gouvernement a mis en place un ensemble de mesures pour soutenir les entreprises et les travailleurs indépendants, qui incluent des dispositifs d’exonérations et d’aide au paiement en faveur des secteurs les plus touchés par la crise. Ces dispositifs, estimés à 5, 2 milliards d’euros, seront compensés par l’État et n’impactent donc pas les recettes de la sécurité sociale.

Ainsi, au total, les recettes du régime général et du FSV diminueraient de 5 % en 2020, soit 20 milliards d’euros, les fortes baisses sur les revenus d’activité étant quelque peu compensées par l’augmentation des recettes sur les revenus de remplacement (augmentation des indemnités journalières) et par le versement à la CNAV de la soulte des industries électriques et gazières gérée par le Fonds de réserve pour les retraites (FRR) décidée par la loi dette sociale et autonomie du 7 août pour un montant de 5 milliards d’euros.

En 2021, les recettes connaîtraient un fort rebond sous l’effet de la reprise économique, soutenue par le plan de relance. Les cotisations sociales du secteur privé et la CSG augmenteraient fortement, tirées par le dynamisme de la masse salariale privée (+6, 5 %, soit +6, 8 % pour la masse salariale privée soumise à cotisations). Au total, les recettes du régime général et du FSV rebondiraient de 7 %. Elles retrouveraient un niveau supérieur de 2 % à celui de 2019 mais resteraient durablement et substantiellement plus faibles que le niveau prévu avant la crise.

S’agissant des dépenses, leur évolution entre 2019 et 2020 est conforme à ce qui était prévu en LFSS 2020 pour les branches Famille, Accidents du travail et maladies professionnelles et Vieillesse. En revanche, les dépenses de la branche Maladie ont été très fortement impactées par la crise sanitaire et leur dynamisme va se poursuivre au-delà de la période de crise compte tenu des décisions plus structurelles décidées dans le cadre du Ségur de la santé pour répondre aux enjeux de bon fonctionnement et de modernisation du système de santé. Le PLFSS 2021 prévoit de majorer l’ONDAM 2020 de 10, 1 milliards d’euros, soit une progression de +7, 6 % par rapport à 2019. Le niveau de l’ONDAM en 2020 s’élève ainsi à 215, 7 milliards d’euros (au lieu de 205, 6 milliards d’euros prévus en LFSS 2020).

En 2021, en prenant en compte les seuls effets structurels de déploiement des mesures du Ségur de la santé, l’ONDAM progressera de 6 %. En intégrant une nouvelle provision au titre de la gestion de crise covid, les dépenses de l’ONDAM 2021 sont estimées à 224, 6 milliards d’euros. Cet objectif de dépenses englobe 4 milliards d’euros de mesures de régulation par rapport à la progression tendancielle. Une contribution exceptionnelle des organismes d’assurance maladie complémentaire permettra de prendre en charge une partie des dépenses auxquelles l’assurance maladie obligatoire fait face dans le cadre de la gestion de l’épidémie. Cette contribution, temporaire, est assise sur le chiffre d’affaires en santé des organismes complémentaires. Fixée à un milliard d’euros en 2020 et 500 millions d’euros en 2021, elle pourra être revue en 2021 en fonction de l’évolution de la situation sanitaire et de l’actualisation du niveau des économies constatées par les organismes complémentaires.

La progression de ces dépenses sera maîtrisée dans les projections pluriannuelles, avec des progressions proches ou moindres que celles de l’activité à compter de 2022, hormis pour les prestations vieillesse, tirées par la reprise modérée de l’inflation.

III. – D’ici 2024, les branches du régime général connaîtraient des évolutions très différenciées, marquées par les effets de la crise

La branche Maladie connaîtra une évolution structurante en 2021 du fait de la création de la branche Autonomie qui sera notamment en charge de dépenses de prestations dont elle assurait jusqu’à présent le financement. De ce fait, le périmètre des dépenses de la branche se réduira de 25, 9 milliards d’euros à ce titre, soit d’environ 10 %. Dans une moindre mesure, les dépenses s’accroîtront de 0, 3 milliard d’euros sous l’effet du transfert du financement de l’allocation supplémentaire d’invalidité (ASI), compensée par l’affectation d’une fraction de TVA.

Après la forte évolution de la structure du financement de l’assurance maladie en 2019 du fait de la suppression de 6 points de cotisations d’assurance maladie sur les rémunérations salariées inférieures à 2, 5 SMIC, qui avait conduit à porter la part de la TVA à 28 % des ressources de la branche Maladie, la création de la branche Autonomie en modifie à nouveau la structure. En effet, la branche Autonomie sera affectataire de ressources de CSG pesant sur l’ensemble des assiettes soumises à cette contribution, principalement en provenance de la CNAM. La CSG affectée à la branche Maladie se réduira donc de 25, 5 milliards d’euros. De ce fait, la CSG, qui représentait 45 % des ressources de la branche Maladie en 2018, avant qu’une fraction soit affectée à l’assurance chômage, ne pèsera plus que 25 % des recettes totales, soit une part inférieure à celle des cotisations des employeurs et à celle de la TVA.

La trajectoire pluriannuelle de l’ONDAM au-delà de 2022 conserve les hypothèses de progression prévues en LFSS 2020 hors Ségur. Le HCAAM se voit confier une mission pour réfléchir à la refonte de l’ONDAM et aux moyens d’ajustement de la dépense aux besoins de la population et aux enjeux régulation financière.

En termes de recettes, aucune hausse d’impôts ou de cotisations n’étant prévue, la branche Maladie resterait déficitaire de plus de 17 milliards d’euros en 2024, ce qui pose la question de soutenabilité des dépenses et la stratégie de restauration d’une trajectoire de retour à l’équilibre.

La nouvelle branche Autonomie sera affectataire à compter de 2021, outre ses recettes traditionnelles issues de la contribution de solidarité pour l’autonomie (CSA) et de la contribution additionnelle (CASA) pour 2, 8 milliards d’euros, de CSG à hauteur de 1, 9 point portant sur l’ensemble des assiettes de la CSG (28 milliards d’euros). À compter de 2024, cette fraction de CSG sera augmentée de 0, 15 point supplémentaire (actuellement affecté à la CADES), conformément aux dispositions de la loi n° 2020-992 du 7 août 2020 relative à la dette sociale et à l’autonomie.

Au total, ces recettes s’élèveront à 31, 2 milliards d’euros, soit un niveau identique à celui des dépenses, permettant à la branche de couvrir l’intégralité des besoins de financement des mesures nouvelles, notamment celles liées à la mise en place du Ségur de la santé dans le secteur médico-social (impact de 2, 1 milliards d’euros en 2020-2021 au titre des revalorisations salariales et de l’investissement).

La trajectoire en dépenses de la branche Autonomie pour 2022-2024 est conventionnelle et conforme, s’agissant des dépenses pour les établissements et services médico-sociaux, au taux d’ONDAM hors Ségur (2, 4 % par an). Elle ne prend pas en compte l’effet démographique ni l’effet des mesures nouvelles qui pourraient être décidées dans la prochaine loi grand âge et autonomie. Elle prévoit toutefois, à compter de 2022, le financement, par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) (0, 2 milliard d’euros), aux départements de la PCH parentalité qui entrera en vigueur en 2021. Compte tenu du lien avec la politique familiale et de la situation financière de la branche Famille, la CNSA bénéficie d’un transfert supplémentaire de recettes de la branche Famille à compter de 2022.

Compte tenu du dynamisme des recettes affectées, celles-ci devraient progresser jusqu’à 2023 à un rythme proche de celui des dépenses, permettant un équilibre de la branche Autonomie avant mesures nouvelles. En 2024, elle afficherait un excédent de 2, 3 milliards d’euros correspondant à la recette de CSG supplémentaire en provenance de la CADES hors prise en compte de l’effet démographique et de la mise en œuvre d’éventuelles mesures nouvelles.

S’agissant de la branche Accidents du travail et maladies professionnelles, aucune mesure n’est prévue pour modifier les ressources de la branche en 2021, qui devraient progresser d’un milliard d’euros. Outre la progression de la masse salariale, la branche bénéficiera, de l’effet favorable du Ségur de la santé sur ses recettes de cotisations et contributions sociales, ce qui contribuera à améliorer son solde.

De ce fait, la branche devrait dégager un excédent de 0, 5 milliard d’euros en 2021, effaçant son déficit de 0, 3 milliard d’euros prévu pour 2020. Cet excédent serait croissant jusqu’en 2024.

La branche Vieillesse du régime général sera à nouveau déficitaire de 7, 3 milliards d’euros en 2021, soit un niveau proche de celui de 2020 (-7, 8 milliards d’euros). Les recettes, qui reposent presque exclusivement sur les revenus d’activité, progresseraient de 10 % pour s’établir à 108 milliards d’euros sous l’effet du rebond de l’économie. Malgré la progression modérée des dépenses permise par une inflation moindre que prévue sur ces deux exercices, la forte baisse des recettes en 2020 place toutefois leur niveau nettement en dessous de celui des dépenses. En 2021, la branche bénéficiera seulement de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé en termes de revalorisation salariale qui tendront à accroître le niveau des cotisations.

Jusqu’en 2024, les dépenses continueraient de croître à un rythme supérieur à celui des recettes, notamment du fait de la plus forte inflation à compter de 2022, conduisant à un déficit de 9, 3 milliards d’euros à cet horizon pour le régime général et 10, 6 milliards d’euros sur le périmètre tous régimes et FSV. Si des mesures étaient décidées dans le cadre des concertations sur la réforme des retraites, elles devront permettre de réduire ces déficits.

La branche Famille transférera en 2021 le financement de l’allocation d’éducation d’un enfant handicapé (AEEH) à la nouvelle branche Autonomie, ce qui réduira de 1, 2 milliard d’euros le périmètre de ses dépenses et de ses recettes (réduction de la taxe sur les salaires qui lui est affectée au profit de la CNAM, laquelle affecte une part équivalente de CSG à la CNSA). À compter de 2022, un nouveau transfert de recettes au profit de la branche Autonomie interviendra pour financer le coût de la PCH parentalité.

Les recettes de la branche Famille progresseraient de 7 % en 2021 du fait de la reprise économique. La branche bénéficierait aussi pour 0, 2 milliard d’euros de l’effet favorable des mesures du Ségur de la santé sur l’assiette des cotisations et contributions qui lui sont affectées.

Les dépenses modérées par la faible inflation seraient néanmoins tirées à la hausse par la réforme du congé paternité (0, 2 milliard d’euros en 2021 et 0, 4 milliard d’euros à compter de 2022 en ce qui concerne la branche Famille). Sous l’effet de cette faible progression globale la branche renouerait avec un excédent dès 2021 (1, 1 milliard d’euros), qui tendrait à s’accroître jusqu’en 2024.

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Autonomie

Recettes

Dépenses

Solde

Régime général consolidé

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Autonomie

Recettes

Dépenses

Solde

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

L’amendement n° 161, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Rédiger ainsi cet alinéa :

Pour autant, il est indispensable d’amorcer un retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale dès que la situation économique le permettra. À cette fin, il convient d’assurer la stabilité des ressources de la sécurité sociale en garantissant le respect du principe de compensation de toute mesure diminuant les recettes des régimes obligatoires de base de sécurité sociale, du Fonds de solidarité vieillesse (FSV), de la Caisse d’amortissement de la dette sociale (Cades), du Fonds de réserve pour les retraites (FRR) ou des organismes finançant et gérant des dépenses relevant de l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam). Il faudra également maîtriser la croissance des dépenses de ces organismes, ce qui passera par des réformes structurelles, notamment en matière de retraites.

La parole est à M. le rapporteur général.

Cet amendement de la commission tend à modifier la rédaction de l’alinéa 15 de l’annexe B, justement pour demander le retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous partageons, bien sûr, cet objectif de retour à l’équilibre des comptes de la sécurité sociale.

Si l’équilibre n’est plus d’actualité à court terme, la maîtrise des comptes sociaux demeure évidemment un impératif, et il est indispensable d’amorcer cette trajectoire de retour à l’équilibre dès que la situation le permettra.

À ce titre, le Gouvernement s’est engagé à mettre en place un groupe de travail sur la trajectoire et la gouvernance des finances publiques. Réunissant des experts des finances publiques, notamment des finances sociales, il sera chargé de réfléchir, en particulier, à la fixation de nouvelles ancres de finances publiques à moyen terme. L’objectif est d’assurer la soutenabilité de l’ensemble des finances publiques, y compris des finances sociales.

À ce stade, il apparaît donc prématuré d’introduire des éléments portant sur le retour à une trajectoire d’équilibre dans l’annexe B. Ce serait anticiper sur les conclusions mêmes de ce groupe de travail.

C’est pourquoi je vous demande, monsieur le rapporteur général, de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi j’exprimerai un avis défavorable.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote.

Cet amendement, que M. le rapporteur général a déposé au nom de la commission, est particulièrement bienvenu. Au sein de cette dernière, cela fait effectivement des années que nous évoquons la complexité de la tuyauterie existante entre la sécurité sociale et l’État – une machinerie absolument incompréhensible !

Le présent amendement contribue à y remettre de l’ordre, à nettoyer à coups de goupillon les tuyaux, à y voir plus clair. C’est indispensable si l’on veut disposer d’une transparence des comptes entre sécurité sociale et État.

Mais j’irai plus loin, mes chers collègues… On sait déjà qu’il va être très difficile d’avoir des prévisions jusqu’en 2024. Même dans les entreprises, c’est extrêmement complexe, du fait du contexte sanitaire : toute prévision publiée est aussitôt contredite par les dernières évolutions de la crise sanitaire.

Mais on sait déjà, aussi, que la trajectoire que nous avons votée à l’été, c’est-à-dire l’augmentation du plafond d’absorption de la Cades à 130 milliards d’euros, avec une échéance fixée à 2033, ne pourra pas être tenue. Il faudra donc, à un moment donné, que nous puissions revoir la question de la pérennité de la Cades.

À cette occasion, et en plus des mesures que vous proposez, monsieur le rapporteur général, nous pourrions dresser un rapide inventaire – sans remonter à dix ans, mais ne serait-ce que sur une période de cinq ans – de toutes les charges et exonérations décidées par l’État qui ont été imputées à la sécurité sociale. Cela nous donnerait une vision nettement plus proche de la réalité des sommes qui, véritablement, auraient dû être transférées à la Cades.

Je pense notamment aux 2, 5 milliards d’euros de la crise des gilets jaunes, qui, aux dires du ministre Gérald Darmanin, devaient être compensés, mais qui ne l’ont jamais été. Je pense aussi à un sujet que nous allons aborder par la suite : le transfert à la Cades des 13 milliards d’euros de la dette hospitalière. Ce sont là des acrobaties financières qui ne sont pas justifiées.

C’est pourquoi je voterai cet amendement, tout en précisant qu’il faut sans doute aller plus loin pour « décortiquer » toutes ces articulations.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

En complément des propos de Jean-Noël Cardoux, président de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la Mecss, je soulignerai l’importance de cet article. C’est l’un des plus importants de ce PLFSS, car il permet d’acter de nouveau des perspectives à quatre ans, dans des conditions que nous savons être, cette année, encore plus difficiles que les années précédentes.

Il s’agit, bien sûr, d’adopter une vision comptable. Mais il faut aussi adopter une vision prospective – définir quel modèle de santé, quel modèle médico-social nous voulons –, étant entendu que l’ensemble de ces branches engagent tout de même des sommes considérables et que l’on compte, parmi elles, la branche vieillesse.

À cet égard, madame la ministre, je ne comprends pas bien votre position. Vous pourriez parfaitement émettre un avis favorable sur un amendement de cette nature, puisque vous nous dites avoir en tête le rétablissement des comptes et souhaiter, notamment, réunir un comité d’experts pour traiter le sujet.

Quand se pose la question de la mise en place d’un système universel de retraite – c’est vous qui en avez parlé, pas forcément nous –, vous évoquez une « règle d’or » permettant d’amortir des difficultés conjoncturelles dans un délai raisonnable, autrement dit d’avoir, à la fois, une tactique à court terme et une stratégie à long terme pour garantir un certain nombre de prestations. C’est le même exercice ici ! Je ne vois pas pourquoi on adopterait une « règle d’or » pour certaines branches, et pas pour toutes.

J’invite donc l’ensemble de mes collègues à voter cet amendement du rapporteur général. Il ouvre des pistes de travail que nous pourrions tous, me semble-t-il, partager.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour explication de vote.

Je ne crois vraiment pas, mes chers collègues, que la question du retour à l’équilibre de la sécurité sociale soit l’urgence du moment !

Et même s’il fallait, à moyen terme, envisager de rétablir cet équilibre, j’observe que le traitement de la question fondamentale de savoir comment nous trouvons les financements pour garantir aux Français un système de protection sociale de qualité, répondant à leurs besoins, va être confié à un groupe d’experts financiers, spécialistes des questions sociales ou tout droit sortis de Bercy. On peut être optimiste quant aux solutions innovantes qui vont être trouvées !

Et ce d’autant que, cela ne vous aura pas échappé, la Cour des comptes vient de nous expliquer qu’il fallait poursuivre la recherche d’économies dans le système hospitalier de santé, dans la ligne de ce qui a été fait jusqu’à présent.

Bien sûr, on a résorbé des déficits dans le budget de la sécurité sociale, en procédant à des suppressions massives de lits ou de postes, en revalorisant si faiblement les salaires que nombre de nos métiers, notamment celui d’infirmière, sont aujourd’hui payés beaucoup moins bien qu’ailleurs en Europe. C’est la cause de nos difficultés actuelles.

Personne ne pouvait prévoir le virus, mes chers collègues ; ce qui était prévisible, en revanche, c’est que nous n’étions pas prêts à affronter une pandémie, que nous avions tant asséché nos moyens que nous étions « borderline » ! C’est bien cette politique que nous payons aujourd’hui.

Au mois de septembre, on a écrit à certains hôpitaux qu’on allait fermer leur service de réanimation. Quand on a vu que l’épidémie reprenait, on leur a dit qu’on attendrait en définitive le mois de mars pour procéder à la fermeture. Mais, entretemps, qu’ont fait les salariés, qu’ont fait les infirmières de ces services ? Comme ils n’avaient pas l’intention d’aller déménager à Pétaouchnok-les-Oies, ils ont trouvé du travail ailleurs. Et voilà que ces hôpitaux, aujourd’hui, n’ont plus assez de personnel et que l’on nous explique ne pas avoir pu faire autrement… On pouvait déjà éviter l’hémorragie, c’était le minimum !

Va-t-on fermer de la même manière les urgences pédiatriques dans un certain nombre de départements à fortes populations, notamment d’enfants ? Les gens vont se retrouver à faire des kilomètres et des heures de route…

Il faut conclure, ma chère collègue.

… pour une urgence pédiatrique. Est-ce cela, mes chers collègues, le rétablissement que vous voulez ? C’est celui qui se prépare en tous cas !

Je veux bien donner la parole à chacun, mes chers collègues, mais je vous demande de respecter les temps de parole. À défaut, nous ne pourrons poursuivre ce débat dans des conditions normales.

Je mets aux voix l’amendement n° 161.

L’amendement n° 1072, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéas 41 à 46

Rédiger ainsi ces alinéas :

Prévisions des recettes, dépenses et soldes du régime général, de l’ensemble des régimes de base et du FSV

Recettes, dépenses et soldes du régime général

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Autonomie

Recettes

Dépenses

Solde

Régime général consolidé

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes de l’ensemble des régimes obligatoires de base

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Maladie

Recettes

Dépenses

Solde

Accidents du travail et maladies professionnelles

Recettes

Dépenses

Solde

Famille

Recettes

Dépenses

Solde

Vieillesse

Recettes

Dépenses

Solde

Autonomie

Recettes

Dépenses

Solde

Régimes obligatoires de base consolidés

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du Fonds de solidarité vieillesse

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

Dépenses

Solde

Recettes, dépenses et soldes des régimes obligatoires de base et du Fonds de solidarité vieillesse

2020(p)

2021(p)

2022(p)

2023(p)

2024(p)

Recettes

Dépenses

Solde

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement tend à rectifier l’évolution pluriannuelle du financement de la sécurité sociale figurant à l’annexe B.

Dans un souci de sincérité, il tire les conséquences de la hausse de l’Ondam liée aux surcoûts engendrés par la crise – équipements de protection individuelle, tests, etc. – et des hypothèses de dégradation dues au deuxième confinement et au rebond de la crise sanitaire. Sont affectés les prévisions de recettes, les objectifs de dépenses et le tableau d’équilibre par branche de l’ensemble des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale pour 2020.

Il s’agit donc d’un amendement de cohérence permettant d’intégrer, dans l’annexe B portant sur les perspectives pluriannuelles, les modifications votées au niveau des dépenses de l’Ondam et des prévisions de recettes.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas émis d’avis sur cet amendement, mais, comme vous venez de l’entendre, mes chers collègues, celui-ci tend à rectifier, par pure cohérence, les comptes de la sécurité sociale jusqu’en 2024. J’exprimerai donc, à titre personnel, un avis favorable.

Notons d’ailleurs que cet amendement ne change en rien l’analyse de la commission, qui, à travers l’amendement n° 161 que nous venons d’adopter, exprime la même volonté de rééquilibrage des comptes de la sécurité sociale. Je n’ai pas compris, madame la ministre, que le Gouvernement ne soutienne pas notre proposition. Notre amendement n’exprimait rien d’autre que ce que vous venez de dire.

S’agissant du comité d’experts, je précise qu’il existe déjà un Haut Conseil du financement de la protection sociale (HCFiPS). On pourrait y avoir recours, cela ferait des économies !

Je mets aux voix l’amendement n° 1072.

Je mets aux voix l’ensemble constitué de l’article 24 et de l’annexe B, modifié.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale, je rappelle que, en application de l’article 47 bis-1 A, alinéa 2, du règlement, si le Sénat n’adopte pas les dispositions de cette partie, la quatrième partie du projet de loi sera considérée comme rejetée.

Y a-t-il des demandes d’explication de vote ?…

Je mets aux voix, modifié, l’ensemble de la troisième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021.

En application de l’article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 19 :

Le Sénat a adopté.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2021

Chapitre Ier

Mettre en œuvre les engagements du Ségur de la santé

L’amendement n° 12 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au II de l’article L. 162-14-1-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « de dépassement de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie au sens du dernier alinéa de l’article L. 114-4-1, et dès lors qu’il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l’évolution de celui » sont supprimés.

La parole est à M. Laurent Burgoa.

Depuis plusieurs années, la maîtrise insuffisante des dépenses de soins de ville conduit à une mobilisation des mises en réserve des dépenses des établissements de santé. Les efforts d’efficience de ces établissements sont ainsi absorbés par le dynamisme immodéré des dépenses de soins de ville. L’Ondam exécuté s’avère ainsi éloigné de celui qui a été initialement soumis à l’approbation du Parlement.

Comme l’a constaté la Cour des comptes dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, la progression toujours vive des dépenses de soins de ville rend nécessaire l’adoption de mécanismes de régulation propres aux dépenses de ce sous-objectif, mécanismes actuellement inexistants à l’exception des dépenses de médicaments.

La Cour des comptes a ainsi réitéré sa recommandation d’instaurer des dispositifs plus complets de suivi et de régulation infra-annuels des dépenses de soins de ville.

Dans cette optique, la Fédération hospitalière de France (FHF) souhaite l’introduction d’un mécanisme de régulation au sein de la sous-enveloppe des soins de ville : les augmentations tarifaires en cours d’exercice pourraient être différées en cas de non-respect de l’objectif prévisionnel de dépenses pour ces soins. Ce mécanisme de gel permettrait de contenir l’accroissement des dépenses et ne pas propager la tension de la maîtrise du sous-objectif des soins de ville aux autres sous-objectifs.

Quel est l’avis de la commission ?

Je partage l’objectif visé par les auteurs de l’amendement, mais le dispositif proposé ne me semble pas présenter de réel intérêt.

Il existe déjà une procédure d’alerte permettant de suspendre des revalorisations tarifaires, en cas de risque de dépassement de l’enveloppe de soins de ville. Il s’agirait ici d’enclencher cette procédure plus systématiquement. Rien n’assure, toutefois, qu’elle sera effectivement déclenchée. Il serait plus opérationnel de travailler en amont sur des leviers, comme l’incitation à la pertinence des soins ou à la prévention, qui peuvent concourir à modérer les dépenses de soins de ville.

Différents facteurs peuvent en outre être à l’origine du dépassement de cette enveloppe : le renchérissement du prix des médicaments, les effets du virage ambulatoire ou la dynamique naturelle des dépenses liées au vieillissement démographique.

Il serait dommage d’avoir pour seule réponse des coupes sur les revalorisations tarifaires. La logique de concertation sur les objectifs stratégiques de l’Ondam promue par l’amendement n° 8 rectifié quater, que nous allons examiner en suivant, me semble plus vertueuse.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage les préoccupations des auteurs de l’amendement et de Mme la rapporteure.

J’ajouterai simplement qu’au début du mois de septembre, dans le cadre du Ségur de la santé, le Gouvernement a missionné le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) pour proposer des pistes de réforme de l’Ondam, qui nécessite d’être rénové et adapté à une politique de santé pluriannuelle et de long terme.

Pour ces raisons, l’avis est défavorable.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Puisque vous proposez, madame la ministre, de réformer l’Ondam – cela nous paraît tout à fait intéressant –, sachez que nous avons commis, avec Catherine Deroche, un rapport qui évoquait un certain nombre d’évolutions.

Lorsque l’on consulte l’ensemble des acteurs, on se rend compte que les choses ne sont pas si évidentes… Ici, nous avons un amendement proposé par la FHF. Mais la Fédération des cliniques et hôpitaux privés de France, la FHP, ou la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer, Unicancer, auraient proposé autre chose.

Il faut s’atteler à replacer le patient au sein du dispositif, si l’on veut vraiment parler de parcours de soins. En effet, le patient est soigné, un jour en ville, un jour à l’hôpital ou en clinique et, s’il entre un jour dans un dispositif de dépendance, en médico-social. Il faut donc, effectivement, une certaine fongibilité entre tous ces secteurs, un décloisonnement permettant ce replacement du patient au cœur du dispositif.

Mais ces évolutions appellent une grande réflexion. Par conséquent, madame la ministre, n’hésitez pas à vous inspirer des propositions que nous avions avancées dans le cadre de notre rapport !

Monsieur Burgoa, l’amendement n° 12 rectifié ter est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 12 rectifié ter est retiré.

L’amendement n° 8 rectifié quater, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier, D. Laurent, de Legge et H. Leroy, Mme Garriaud-Maylam, M. Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel, Genet, Bouloux et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Bonhomme, Rapin, Piednoir, Savary et Pointereau, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard, Babary et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le deuxième alinéa de l’article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Le comité est également chargé de concerter les représentants des professionnels de santé exerçant en ville et des établissements de santé sur les objectifs stratégiques assignés à l’objectif national de dépenses d’assurance maladie en fonction des prévisions épidémiologiques et démographiques disponibles. À cette fin, il se réunit une fois par an dans sa composition habituelle élargie aux représentants des professionnels de santé exerçant en ville. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

Le Ségur de la santé a conclu à la nécessité de revoir profondément la place, la régulation, les objectifs et les responsabilités de chacun dans le cadre de l’Ondam.

Le ministre des solidarités et de la santé a adressé à cette fin une lettre de mission au Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM). D’ores et déjà, il est proposé d’associer, dans un cadre commun de discussion stratégique, l’ensemble des acteurs de ville et les représentants des établissements de santé. Ce cadre pourrait être l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, ou le HCAAM lui-même.

L’objet de cette discussion associant l’ensemble des acteurs de la santé serait de réfléchir aux priorités médicales de l’Ondam en s’appuyant sur des données épidémiologiques et démographiques. Concrètement, il s’agirait de réfléchir au financement des parcours de soins dans une logique décloisonnée et de proposer des évolutions structurantes.

Conformément à l’esprit du Ségur de la santé, cette discussion traduirait la sortie d’une logique comptable de l’Ondam au profit d’une logique médicalisée et de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous partageons l’objectif de rendre à l’Ondam son rôle d’outil de pilotage stratégique de la dépense de santé. C’était le sens du rapport d’information sur l’Ondam de Catherine Deroche et René-Paul Savary, tout juste mentionné par ce dernier, et que la commission des affaires sociales a adopté l’an passé.

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2020 a organisé, dans le cadre de l’Observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée, la discussion d’un protocole pluriannuel sur les ressources des établissements de santé publics et privés pour leur donner plus de visibilité. Cette instance serait ici étendue aux professionnels de ville pour prolonger la concertation sur un plus large champ des dépenses de santé, concertation qui devrait évidemment intégrer les enjeux de coordination et les parcours de soins.

Alors que le Gouvernement a souhaité engager une réflexion sur l’avenir de l’Ondam, la commission partage l’objectif que cet amendement tend à assigner à la concertation. C’est pourquoi elle a émis un avis favorable

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’évoquerai de nouveau le travail en cours qui a été confié au HCAAM. Il a été demandé que soit intégrée à cette réflexion la démarche des acteurs territoriaux et des acteurs du système de santé. La question de l’association de ces acteurs à la gouvernance de l’Ondam rénové sera donc examinée dans le cadre de cette mission, qui devrait aboutir au printemps 2021. L’avis est défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 8 rectifié quater.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, avant l’article 25 A.

L’amendement n° 11 rectifié ter, présenté par M. Milon, Mmes V. Boyer, Deromedi et Dumas, MM. Grand, Burgoa et Calvet, Mme Berthet, MM. Brisson, Charon, Dallier et de Legge, Mme Garriaud-Maylam, MM. D. Laurent, H. Leroy et Mandelli, Mme Richer, MM. Sautarel et Bonne, Mmes Puissat et Malet, MM. Sol, Rapin et Piednoir, Mme Delmont-Koropoulis et MM. Regnard et B. Fournier, est ainsi libellé :

Avant l’article 25 A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° La première phrase du 1° de l’article L. 1435-9 est complété par les mots : « ainsi que d’une mise en réserve constituée sur le sous-objectif relatif aux dépenses de soins de ville, dans les conditions définies à l’article L. 1435-10 du présent code » ;

2° Le second alinéa de l’article L. 1435-10 est ainsi rédigé :

« La répartition régionale des crédits, ainsi que les modalités de constitution et d’utilisation de la mise en réserve mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du présent code, sont fixées chaque année par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget, de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du Conseil national de pilotage des agences régionales de santé et au regard de l’avis mentionné au sixième alinéa de l’article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Bernard Bonne.

Cet amendement vise à ce que les mises en réserve prudentielles du PLFSS, elles-mêmes issues de la loi de programmation des finances publiques, portent de manière équilibrée sur les différents sous-objectifs susceptibles de connaître un dépassement, notamment l’enveloppe des soins de ville, au regard de son importance.

Le respect de l’Ondam s’inscrit en effet dans une nécessité dont les contraintes doivent être partagées par l’ensemble des sous-objectifs qui le constituent. La Cour des comptes, dans son rapport d’octobre 2018 sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, réitère son appel à « une mise à contribution de l’ensemble des secteurs de l’offre de soins afin d’en assurer le respect, y compris les soins de ville qui en ont été à ce jour exemptés pour l’essentiel ».

Aujourd’hui, alors que le montant des mises en réserve est calculé sur l’ensemble de l’Ondam, seul un mécanisme prudentiel est mis en œuvre sur les sous-objectifs hospitaliers, soit par des mises en réserve, soit par des annulations de crédits, alourdissant l’effort demandé aux établissements de santé.

Lorsque les efforts sont partagés par tous, ils s’avèrent alors moins lourds et disproportionnés pour chacune des composantes assujetties à l’Ondam.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à abonder le fonds d’intervention régional (FIR) d’une mise en réserve sur les dépenses de l’Ondam relatives aux soins de ville. Si je comprends l’objectif – inciter, comme à l’amendement n° 12 rectifié ter déjà examiné, à la régulation des dépenses de ville –, je ne suis pas certaine que le dispositif proposé apporte une réponse satisfaisante. Il ne me semble pas de bonne gestion que le FIR soit abondé par une enveloppe prudentielle pesant sur un autre sous-objectif.

À défaut d’un retrait, la commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est également défavorable.

Je retire l’amendement !

L’amendement n° 11 rectifié ter est retiré.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Dans son rapport, notre collègue Philippe Mouiller a justement rappelé que l’article 25 A, qui porte sur les services d’aide et d’accompagnement à domicile, nous laissait un sentiment mitigé.

En effet, Mme la ministre a proposé, devant la commission des affaires sociales, qu’une enveloppe de 150 millions d’euros supplémentaires soit accordée par l’État aux services d’aide à domicile.

Donner davantage de moyens à ces services, dont les métiers, à très forte pénibilité, bénéficient d’une faible reconnaissance, notamment salariale, est évidemment une bonne mesure. Mais ces 150 millions d’euros, voire 200 millions en année pleine, sont largement insuffisants et conditionnés au versement par les départements d’un montant équivalent à celui qui leur sera alloué.

Voilà bientôt dix ans que les gouvernements passent par le dépôt d’amendements pour financer les services d’aide à domicile, plutôt que d’intégrer aux prévisions budgétaires les moyens nécessaires à l’accompagnement du vieillissement de la population. Il serait temps de mettre en œuvre une politique ambitieuse, qui organise la transformation de notre système d’aide à domicile pour l’adapter au vieillissement, en revalorisant les métiers et salaires, et en accroissant le nombre de professionnels formés.

La parole est à Mme Monique Lubin, sur l’article.

L’aide destinée aux départements pour développer l’attractivité des métiers de l’aide à domicile, qui est prévue par cet article 25 A, sera forcément bien accueillie – c’est un premier pas.

Mais, nous souhaitons tout de même le rappeler, les aides à domicile ne comprennent toujours pas pourquoi elles ont été et continuent d’être les grandes oubliées – j’emploie le féminin car, pour l’essentiel, il s’agit de femmes – du Ségur de la santé. Elles sont pourtant la représentation « type » de ces métiers qui ont été en première ligne et dont on a absolument besoin au quotidien.

Bien évidemment, la compétence incombe aux départements. Mais il est évident que ceux-ci ne pourront pas, seuls, financer de manière pérenne de véritables augmentations de salaire et revalorisations de carrière.

Nous souhaiterions donc que le Gouvernement travaille avec eux sur un plan de revalorisation salariale de ces personnels, mais également d’amélioration de leurs conditions de travail. Les salaires, c’est une chose, mais il faut aussi considérer la façon dont ces personnes travaillent : utilisation du véhicule personnel ou autre, etc. ; je ne dresserai pas une liste détaillée, madame la ministre, car vous connaissez parfaitement ces conditions de travail.

Je me pose enfin une question sur cet article : que devient la réforme de la tarification à domicile, laquelle avait été engagée puisqu’une partie des fonds que vous aviez prévus à cette fin est redirigée vers cette aide nouvelle aux départements ?

La parole est à Mme Nadège Havet, sur l’article.

Il y a un mois, le Gouvernement annonçait vouloir débloquer 200 millions d’euros pour que les aides à domicile qui interviennent chez des personnes âgées ou atteintes de handicap bénéficient d’une hausse de salaire d’environ 15 %.

Inséré par l’Assemblée nationale en première lecture, l’article 25 A traduit dans la loi cette volonté. D’une part, il vient reconnaître des professionnels très impliqués dans la crise sanitaire que nous connaissons, d’autre part, il entend favoriser l’attractivité des métiers de l’aide à domicile. Cela, nous le savons, est nécessaire.

Ce dispositif consiste en un cofinancement avec les conseils départementaux, effectivement compétents en matière d’aide à domicile. Ainsi, l’enveloppe débloquée par le Gouvernement doit financer la moitié de cette revalorisation, à charge pour le département qui accepterait d’entrer dans cette démarche de financer l’autre moitié. Les crédits seront répartis entre les départements en fonction des dernières données disponibles portant sur le volume total d’activités réalisées par les services.

Il s’agit de la même méthode que celle adoptée pour octroyer aux aides à domicile une prime covid exceptionnelle de 1 000 euros par salarié, en vertu d’un dispositif annoncé en août par le Président de la République.

Une remarque, pour finir, sur le caractère universel de cette aide : je suis opposée à la discrimination entre privé et public, alors que certains départements, dont le Finistère, ne versent pas la prime covid aux salariés du privé. J’ai rencontré les représentants des entreprises de services à la personne à ce propos et je les ai assurés de mon soutien. Il s’agit de prendre en compte l’ensemble des assistants qui aident les personnes ayant besoin d’une aide à domicile. Nous voterons ce dispositif.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 926, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, M. Dantec, Mme de Marco, MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

dignité

par les mots :

juste rémunération

et les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d’euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre du 1° de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

l’aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Après des années de déflation salariale, la problématique majeure que rencontrent les services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), et qui a été mise en exergue par la crise sanitaire, c’est bien le recrutement et le maintien dans l’emploi des salariés d’intervention et, plus largement, le manque d’attractivité des métiers du domicile. Cette situation obère de plus en plus leur possibilité d’accompagner les personnes en perte d’autonomie.

S’il convient de reconnaître l’amorce de l’engagement de l’État à hauteur de 200 millions d’euros par an, tout en regrettant sa mise en œuvre au 1er avril 2021, ce qui le réduit à 150 millions d’euros, il nous apparaît tout aussi nécessaire d’émettre certaines réserves.

Le dispositif prévu par cet article ne doit pas s’appuyer sur les mêmes principes que ceux retenus par le Gouvernement pour le cofinancement de la prime covid à destination des SAAD. Ce dispositif n’est pas adapté aux revalorisations salariales, notamment à la suite de l’agrément des accords de branche. C’est source d’une réelle confusion, qui, par analogie avec la prime covid, donne à penser que ces 200 millions représentent la moitié du coût de la mesure. Or pas du tout ! On le sait bien, entre 600 et 800 millions d’euros seront nécessaires pour financer les SAAD, en particulier une fois que l’avenant à l’accord de branche aura été agréé.

La prime covid était un dispositif facultatif. Il revenait à chaque gestionnaire de fixer son montant et les conditions de son versement au regard des possibilités financières du département. À l’inverse, la revalorisation salariale, fixée par accord collectif national étendu, s’imposera de manière homogène à tous les SAAD de France relevant des mêmes accords de branche. Par la suite, les accords collectifs qui seront agréés seront opposables aux financeurs.

Tel qu’il est rédigé, l’article 25 A remet en cause ou, du moins, fragilise largement cette opposabilité en permettant à chaque département de financer, ou non, le soutien aux professionnels. Cela n’est pas cohérent avec le principe légal de l’agrément national des accords collectifs et de l’opposabilité de ceux-ci.

Enfin, cet accord fixe non pas un montant fixe, mais uniquement un plafond : le montant final annuel dépendra des engagements financiers de chaque département. Or ce n’est pas possible puisque ce montant doit s’appuyer sur le volume d’activité.

Il faut conclure !

Cela n’est donc pas conforme aux missions de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA), qui doivent garantir l’équité territoriale et la promesse d’universalité d’une cinquième branche.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L’amendement n° 52 rectifié est présenté par MM. Bonne et Bascher, Mme Bonfanti-Dossat, M. Bonhomme, Mme V. Boyer, MM. Brisson, Cardoux et Courtial, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi et Dumas, M. B. Fournier, Mme F. Gerbaud, M. Gremillet, Mme Gruny, M. D. Laurent, Mme Lavarde, M. Lefèvre, Mme Micouleau, M. Moga, Mmes Noël, Puissat et Richer et MM. Saury, Sautarel, Sol, Vogel, Rapin, H. Leroy et Charon.

L’amendement n° 646 est présenté par Mme Lienemann.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 1

Remplacer les mots :

verse une aide aux départements finançant

par le mot :

finance

II. – Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

Ce financement de 200 millions d’euros par an est versé chaque année par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie au titre du 1° de l’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles dans sa rédaction issue de la présente loi.

III. – Alinéa 3

Remplacer les mots :

Elle est répartie

par les mots :

Il est réparti

IV. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

l’aide aux départements qui le financent

par les mots :

ce financement

V. – Alinéa 6

Remplacer les mots :

la limite est ramenée

par les mots :

ce financement est ramené

La parole est à M. Bernard Bonne, pour présenter l’amendement n° 52 rectifié.

Cela a été dit, la problématique majeure que rencontrent les SAAD depuis plusieurs années, et qui a été mise en exergue par l’épidémie de covid-19, concerne le recrutement et le maintien dans l’emploi des salariés d’intervention et, plus largement, le manque d’attractivité des métiers du domicile. Pour y remédier, le dispositif prévu à l’article 25 A se fonde sur les mêmes principes que ceux retenus par le Gouvernement en vue du déploiement du cofinancement de la prime covid pour les SAAD.

Or ce dispositif n’est pas adapté aux revalorisations salariales. Aussi, par cet amendement, nous proposons de rationaliser le dispositif gouvernemental en rendant son déploiement uniforme et en précisant que la somme de 200 millions d’euros est un montant fixe réparti entre tous les départements.

La parole est à Mme Marie-Noëlle Lienemann, pour présenter l’amendement n° 646.