Séance en hémicycle du 15 novembre 2018 à 21h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Je veux dire d’emblée notre opposition à cet article introduit sur proposition du rapporteur à l’Assemblée nationale. Je tiens d’autant plus à le dire – c’est là ma petite particularité sur cet article – que, l’an dernier, j’ai été rapporteur, avec mon collègue René-Paul Savary et notre ancienne collègue Catherine Génisson, d’une mission d’information sur les urgences hospitalières et que cette disposition faisait partie de nos recommandations.

Alors pourquoi, me direz-vous, rejeter un an après cette disposition ? Tout simplement, parce que, d’une part, telle qu’elle est proposée par le rapporteur Véran, elle est sortie de son contexte – il faut la mettre en regard avec les dix-neuf autres propositions – et, que, d’autre part, l’article 29 quinquies ne reprend qu’une partie de ce qui figure dans notre rapport, comme l’a tout à fait bien exprimé la rapporteur Catherine Deroche. Je la cite : « Cet article tel que rédigé repose sur la reprise d’un seul des trois éléments constitutifs de la recommandation de la mission, qui avait été conçue comme un tout. Le choix du seul forfait de réorientation, qui fait l’économie d’une réflexion plus générale sur le mode de financement des urgences, ne saurait constituer qu’une solution de “bricolage” transitoire venant complexifier encore la tuyauterie du financement des services d’urgences, sans y apporter de solution de redressement pérenne. »

Je rappelle que cette proposition n° 1 envisageait la conservation d’un financement mixte incluant une part de financement à l’activité et une part forfaitaire, la modulation du montant du financement à l’activité en fonction de la gravité des pathologies et de la technicité des actes réalisés et, enfin, la création d’un forfait de réorientation visant à inciter les services à réadresser les patients ne nécessitant pas de prise en charge hospitalière vers les acteurs de ville de la prise en charge en urgence.

Il est impossible de soutenir la proposition du député Véran, tant elle contrevient à l’esprit même du serment d’Hippocrate. Comment ignorer que beaucoup de patients se rendent aux urgences, car ils n’ont pas d’autre solution médicale ? Comment ignorer les difficultés financières de nombre d’entre eux, ce qui entraîne un accroissement du nombre de renoncements aux soins ?

L’accueil de chaque patient faisant partie intégrante des missions des hôpitaux, il est irresponsable de prendre le risque de renvoyer un patient vers un médecin de ville qu’il ne trouvera sans doute pas en temps voulu, faute d’effectif, faute de place.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous demanderons la suppression de l’article 29 quinquies.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Pour appuyer les propos de ma collègue Laurence Cohen, je souhaiterais vous parler d’un bassin de vie qui rassemble 700 000 personnes à une heure de Paris.

Dans le département du Pas-de-Calais, ce que nous appelons le bassin minier est en souffrance sur bien des points. En termes de santé, la situation sanitaire y est révoltante.

On meurt plus à Lens qu’ailleurs. La surmortalité ou mortalité évitable y est de 76 % supérieure à la moyenne nationale. Les causes de cette hécatombe sont multiples : on pourra citer les addictions pour se donner bonne conscience, mais la prévention y est très en retard, notamment en ce qui concerne les dépistages des cancers. Le peu de médecins, la saturation des hôpitaux, la situation sociale dégradée de la population sont surtout à mettre en cause.

Cet article propose de réorienter les patients accueillis aux urgences vers la médecine de ville en fonction de leur pathologie. Mais si la médecine de ville était suffisante, les patients n’iraient pas s’entasser parfois plus de vingt-quatre heures aux urgences !

À Lens, l’hiver dernier, la combinaison gel plus grippe a complètement saturé les urgences, les soignants étant obligés de planter des clous dans les couloirs pour suspendre les perfusions. Les personnels sont exténués.

Le non-recours aux soins devient la règle. Des personnes âgées préfèrent rester chez elles plutôt que de se laisser transférer à l’hôpital et ne se soignent donc pas du tout.

Les services du SMUR ont été complètement déshabillés limitant la possibilité d’intervention, à tel point que, lorsque vous êtes venue la semaine dernière, madame la ministre, vous avez insisté sur l’urgence de rouvrir la deuxième équipe du SMUR, malheureusement fermée la nuit depuis un certain temps. Le vrai problème des urgences et des hôpitaux, c’est davantage le sous-investissement que la réorientation.

À l’occasion de votre déplacement, vous avez évoqué le nouvel hôpital avec les élus de notre territoire. M. le préfet a signé le permis de construire. Cet équipement, je le rappelle, est vital pour notre territoire, même s’il ne sera pas suffisant.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Je ne ferai pas injure à l’auteur de cette proposition de ne pas y avoir réfléchi.

Le problème de l’engorgement des urgences est ancien et appelle des solutions qui ne sont pas simples, sinon cela fait longtemps qu’il aurait été réglé. De plus, il relève de plusieurs niveaux.

Il y a bien sûr la question, intrinsèque à l’hôpital, des moyens, mais ce n’est pas suffisant. Quand on regarde les urgences d’un hôpital, on s’aperçoit qu’elles servent aussi à régler des questions sociales ou sociétales, qui devraient être prises en charge d’une autre façon.

Il y a aussi la question de l’aval. Je me rappelle que le rapport du professeur Carli préconisait de désengorger l’aval des urgences pour que la situation s’améliore.

Il y a en outre la question de l’amont, qui est fondamentale. Depuis quinze ou vingt ans des mesures ont été prises, telles que la fin de l’obligation déontologique de garde des médecins, dont je ne dis pas qu’il faut revenir dessus, qui sont le point de départ du désengagement de la médecine de ville et de la médecine ambulatoire de la prise en charge des soins non programmés. Il faut absolument mettre l’accent sur ces solutions en amont.

Ce qui m’inquiète dans cette mesure, c’est qu’elle semble être le reflet d’une attitude qui consiste à baisser les bras : Olivier Véran a inventé la tarification à l’inactivité ! C’est stupéfiant ! Si une telle mesure produisait des résultats, je ferai un effort philosophique pour m’y rallier, mais il n’y a pas grand-chose à attendre de ce forfait de réorientation des urgences : il ne réglera rien du tout. Cela me pose un vrai problème, parce que c’est une entorse au principe selon lequel on rémunère ceux qui soignent et on ne rémunère pas ceux qui ne soignent pas. De plus, le budget serait pris sur l’enveloppe de l’hôpital, et non sur celui de la ville, ce qui affecterait d’autres activités soignantes. Non, vraiment, cette mesure n’est pas bonne !

La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.

Pour avoir pratiqué autant les urgences hospitalières que celles de ville, je suis moi aussi très surpris par cette mesure.

Nous le savons tous, les urgences sont saturées par des consultations non programmées, qui n’y ont évidemment pas leur place. Toutefois, dans le cadre d’un hypothétique parcours de soins, pour réorienter un patient qui a été admis aux urgences, encore faut-il qu’il ait été examiné. Par qui ? Par un médecin urgentiste ? Par une infirmière d’orientation ? Et le réorienter vers qui et à quelle heure ?

Prenons un cas très concret plutôt que de partir sur de grandes théories.

Une maman qui se présente aux urgences le soir avec son enfant qui a mal à l’oreille et 39 de fièvre, ce n’est pas une urgence ; c’est une consultation non programmée. Après avoir ausculté l’enfant – il faut bien savoir ce qu’il a –, on va dire à la maman que cela ne relève pas de l’hôpital, ce qui est vrai, et qu’il faut retourner en ville. Encore faut-il trouver un médecin dans un hypothétique – encore une fois – parcours de soins.

Le problème, c’est ce qui se passe en amont – et je rejoins totalement les propos de mon collègue et confrère Bernard Jomier. On a fait l’erreur, à un moment donné, de supprimer du code de déontologie l’obligation, pour les praticiens, de s’inscrire à un tableau de garde. Chaque métier a ses contraintes – la contrainte et la grandeur, soit dit en passant, des médecins, c’est de participer de cette logique. Or ce n’est certainement pas en créant des consultations, qui n’en sont pas et qui vont être rémunérées, qu’on va régler le problème. On va renvoyer le patient à un autre praticien dont l’acte sera facturé moins cher que le forfait de réorientation…

Madame la ministre, vous le savez, je partage quasiment à 100 % vos orientations, mais la proposition de notre confrère Olivier Véran est une fausse bonne idée.

Je suis saisi de sept amendements identiques.

L’amendement n° 1 rectifié bis est présenté par Mmes Estrosi Sassone et Micouleau, M. Bonhomme, Mme Deromedi, MM. de Nicolaÿ, Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Grosdidier et Pillet, Mmes Raimond-Pavero et Lopez, M. Cardoux, Mmes Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, Kennel, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, MM. Bouchet, Duplomb et Saury, Mme L. Darcos, MM. Karoutchi, Priou, Piednoir et Paccaud, Mme M. Mercier, MM. Pointereau, Lefèvre, Revet, B. Fournier, Mayet et Vaspart, Mme Thomas, MM. Babary, Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et MM. Sido et Gremillet.

L’amendement n° 72 est présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 218 rectifié bis est présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Decool, Capus, Guerriau, Wattebled, A. Marc et Lagourgue, Mme Mélot, MM. Louault, Huré et Magras, Mme Malet, MM. Nougein, L. Hervé, del Picchia et H. Leroy et Mme Perrot.

L’amendement n° 298 est présenté par M. Amiel.

L’amendement n° 462 rectifié est présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, Joël Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 518 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 583 rectifié est présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Castelli, Collin et Corbisez, Mme Costes et MM. Gabouty, Gold, Menonville, Requier, Roux et Vall.

Ces sept amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 1 rectifié bis.

Inséré par l’Assemblée nationale, cet article crée un forfait de réorientation et un forfait de consultation aux urgences.

Les conséquences de cet article peuvent être extrêmement graves pour la santé des Français, sous couvert de vouloir réduire le temps d’attente dans les services d’urgences hospitalières. En effet, en établissant un nouveau mode de tarification aux urgences, qui pourrait s’élever de 20 à 60 euros par établissement et par réorientation de patient vers un médecin de ville pour une consultation ultérieure ou bien au sein d’un autre service hospitalier, deux risques sont encourus.

Le premier est d’envoyer un mauvais signal comptable ; le second risque est médical, car si, pour certaines pathologies simples, le dispositif peut être pertinent, comment prendre la décision de réorienter certains patients et avoir la certitude que toute urgence vitale est écartée, d’autant que, lors des passages aux urgences, les antécédents et les informations de santé sont généralement parcellaires ?

Enfin, l’article est lui-même parcellaire, puisque se pose la question de la responsabilité de la direction des établissements de soins et des personnels soignants. Sur qui reposeront les conséquences d’une éventuelle erreur de diagnostic ou de posologie pour un traitement ou bien d’un retard de prise en charge dû à la réorientation chez un médecin de ville plusieurs jours après le passage aux urgences, qui aura peut-être fait perdre un temps précieux dans la réalisation du diagnostic ?

En théorie, si le refus de réorientation par le patient est prévu, la pratique ne laissera guère le choix et sera source d’une prise en charge complexifiée.

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n 72.

Cette mesure a fait l’objet d’une campagne de presse importante. Pour autant, comme vous pouvez le constater, madame la ministre, elle recueille au Sénat une opposition unanime, ce qui peut paraître paradoxal, puisqu’elle a été présentée, à tort me semble-t-il, comme étant issue d’un rapport du Sénat de 2017 sur les urgences hospitalières rédigé par René-Paul Savary, Laurence Cohen et Catherine Génisson.

La commission des affaires sociales du Sénat ne peut que partager la préoccupation qui a conduit à l’adoption de cet article. En effet, le mode actuel de financement des urgences hospitalières est par nature incitatif à l’activité, alors qu’une proportion non négligeable de patients qui s’y présentent ne relève pas de la compétence de ces services.

En conséquence, la commission recommandait une évolution du mode de financement des urgences reposant sur trois piliers : la conservation d’un financement mixte incluant une part de financement à l’activité et une part forfaitaire ; la modulation du montant du financement à l’activité en fonction de la gravité des pathologies, afin d’inciter les services à se concentrer sur la prise en charge des patients classés CCMU 3, 4 ou 5 ; la création d’un forfait de réorientation visant à inciter les services à réadresser les patients ne nécessitant pas de prise en charge hospitalière vers les acteurs de ville.

Le dispositif qui a été présenté à l’Assemblée nationale par le rapporteur général Olivier Véran apparaît problématique à quatre titres au moins.

En premier lieu, il reprend un seul des trois éléments constitutifs de la recommandation de la mission, qui avait été conçue comme un tout. Le choix du seul forfait de réorientation, qui fait l’économie d’une réflexion plus générale sur le mode de financement des urgences, ne saurait constituer qu’une solution de « bricolage » transitoire venant complexifier encore la tuyauterie de financement des services d’urgences sans y apporter de solution de redressement pérenne.

En deuxième lieu, le dispositif pose une question d’organisation des soins. Quand bien même la réorientation du patient passerait par une consultation préalable, cette réorientation s’analyse au total comme un acte médical non accompli et pour autant rémunéré. Le patient devra donc être pris en charge par un autre professionnel de santé, le plus souvent de ville, qui, lui, ne percevra aucune rémunération supplémentaire.

En troisième lieu, on peut s’interroger sur le caractère réellement incitatif de cette disposition, dans la mesure où la facturation d’une consultation et d’examens complémentaires emporte généralement des montants plus élevés que ceux qui sont envisagés pour le forfait de réorientation – 20 et 60 euros, selon les informations transmises par la DSS. De plus, comment le professionnel de ville sera-t-il incité à dégager son planning pour accueillir un patient venu des urgences ?

En quatrième lieu, le succès du dispositif devrait reposer sur une coopération forte entre la ville et l’hôpital, dont les contours restent encore largement à construire.

Pour l’ensemble de ces raisons, même si cette solution paraît innovante, elle ne répond que partiellement aux enjeux.

La parole est à Mme Viviane Malet, pour présenter l’amendement n° 218 rectifié bis.

Il est défendu.

La parole est à M. Michel Amiel, pour présenter l’amendement n° 298.

Je n’ai rien d’autre à ajouter.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour présenter l’amendement n° 462 rectifié.

Il est défendu.

La parole est à M. Fabien Gay, pour présenter l’amendement n° 518.

Je ne vais pas intervenir longtemps, puisqu’il y a unanimité. Je veux juste dire que les déserts médicaux, on n’en trouve pas que dans les territoires ruraux. En Seine-Saint-Denis, il y en a aussi. Je vais donner un exemple précis.

Chacun ou chacune peut avoir besoin de se rendre chez le docteur. Si ça vous arrive un dimanche, le cabinet de votre médecin traitant n’est évidemment pas ouvert. Or si votre enfant a mal, vous êtes inquiet. Vous pouvez toujours appeler SOS médecins, mais, en Seine-Saint-Denis, ils ne se déplacent pas. Dans ce cas, vous n’avez qu’une solution : aller à l’hôpital.

Comme l’a dit notre collègue, certains cas ne relèvent pas des urgences, et on sait bien qu’on va les surcharger en y allant, mais, quand vous êtes papa pour la première fois et que votre enfant de trois mois a 40 de fièvre, vous flippez. Si ça lui arrive une autre fois, vous le mettez dans l’eau, et ça va passer…

Enfin, puisqu’il faut s’attaquer au nœud du problème, j’entends que ça représente 300 millions d’euros d’économies. Et on va encore nous dire qu’il faut bien qu’on trouve de l’argent ! On va donc vous ressortir le même argument : de l’argent, il en existe beaucoup, mais il faut le prendre là où il y en a. La dernière fois, je vous ai parlé de l’ISF. Maintenant, je vous donne un autre exemple : 80 milliards d’euros d’évasion fiscale ! Évidemment, ce n’est pas l’objet du PLFSS, c’est le PLF. Mais l’argent existe dans ce pays !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour présenter l’amendement n° 583 rectifié.

Il est défendu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Tel que c’est parti, je n’imagine pas vous convaincre… Je vais tout de même, au risque de vous embêter, vous raconter l’histoire.

Le problème de l’engorgement des urgences, vous l’imaginez bien, ne va pas se régler avec cet article. Dans le cadre de la transformation de notre système de santé, nous souhaitons agir en profondeur sur l’offre de soins, notamment l’offre de proximité, afin de la rendre plus accessible, ce qui suppose de travailler sur l’amont.

Les CPTS que nous allons créer auront pour mission de mettre en place une permanence des soins non programmés. Cette permanence, qui n’existe pas dans leur cahier des charges, va réapparaître via une incitation financière. Nous espérons que le collectif de professionnels s’organisera pour améliorer cette permanence des soins.

Nous allons également équiper tous les EHPAD en télémédecine. Cet équipement, nous l’avons financé dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale. Cela évitera des transports inutiles aux urgences des personnes âgées.

Sur l’aval – le rapport Carli en parlait beaucoup, comme vous l’avez rappelé, monsieur Jomier –, nous travaillons sur des filières de prise en charge dans les territoires, notamment via les CPTS.

Nous allons équiper tous les GHT du fameux logiciel de gestion des lits, qui permettra aux gestionnaires de lits et aux directions de trouver beaucoup plus facilement des lits disponibles, de faire des bascules de patients, etc.

Nous allons également développer l’offre de soins de suite et de réadaptation dans les hôpitaux de proximité. Nous savons que les SSR sont souvent saturés et trop centralisés. Notre objectif est de les rapprocher des territoires.

Nous augmentons évidemment le nombre d’urgentistes. Nous sommes passés à plus de 400 internes formés par an depuis la réforme du troisième cycle des études de médecine.

La réforme holistique vise donc à travailler sur l’amont, sur les urgences elles-mêmes et sur l’aval.

À cela s’ajoute la proposition d’Olivier Véran. Je ne reviendrai pas sur l’historique du rapport, mais l’idée est que nous devons faire de la pédagogie auprès de nos concitoyens qui se rendent aux urgences par facilité. Ils sont à peu près 20 % à n’avoir rien à y faire, mais, parmi ces 20 %, il n’y a qu’un petit pourcentage qui exagère vraiment, comme ceux qui viennent juste pour un renouvellement d’ordonnance.

On peut caricaturer cette mesure à l’envi, en se demandant qui va examiner les malades, en disant qu’on va renvoyer ceux qui font un infarctus… Il s’agit d’une expérimentation, avec un cadrage, pour favoriser la pertinence des soins et la financer.

D’une certaine façon, la pertinence, cela veut dire accepter de ne pas être rémunéré pour un acte qu’on ne fait pas. Ce n’est pas très incitatif d’être pertinent dans notre métier. Quand on veut changer les modes de tarification, il faut donc accepter de financer ceux qui ne font pas, parce que, pour la personne qui va renvoyer quelqu’un en disant « vous n’avez rien à faire aux urgences, on va vous trouver une maison de santé pluriprofessionnelle ouverte dans votre quartier », cela représente un temps de négociation.

Nous souhaitons mettre en œuvre ce dispositif dans les territoires où existe une offre de soins. Nous ne sommes pas idiots ! Nous n’allons pas le mettre en œuvre là où l’offre de soins est inexistante. Nous devons donc faire de la pédagogie dans les quelques territoires où cela peut avoir un intérêt et cadrer la mesure pour qu’il n’y ait aucune perte de chance pour les malades, l’enjeu n’étant évidemment pas de passer à côté d’un diagnostic grave. Mais enfin, il y a tout de même des gens qui viennent pour de la bobologie, qu’il s’agisse d’une petite plaie ou d’une entorse de cheville banale ! Quand il existe une offre de soins non programmés accessibles, il me paraît de bonne pratique de réadresser les malades.

J’ai entendu que vous souhaitiez faire une description assez caricaturale de cette mesure, alors qu’elle s’ajoute, vous l’avez bien compris, à un plan de transformation en profondeur de notre système de santé. C’est une petite cerise sur un énorme gâteau.

J’ai bien compris que vous souhaitiez supprimer cet article, mais je voulais vous expliquer pourquoi je l’ai accepté. Le Gouvernement est donc défavorable à ces amendements.

La parole est à M. le président de la commission.

Je n’ajouterai pas aux propos de nos collègues mon propre désappointement face à cette mesure présentée par un collègue neurologue – par ailleurs médecin de qualité – Olivier Véran.

Madame la ministre, nous vivons dans une société où, parfois, de bonnes intentions sont exploitées médiatiquement, d’une manière contraire aux objectifs recherchés. D’ailleurs, les hommes politiques au plus haut niveau profitent des médias pour faire passer des messages, qui parfois passent bien et parfois passent mal.

En l’occurrence, le problème est qu’il est dit partout que quelqu’un qui arrivera aux urgences sans que ce soit justifié sera renvoyé vers un autre praticien et que celui qui n’aura rien fait d’autre que de le renvoyer touchera entre 20 et 60 euros de commission – veuillez me pardonner ce terme. Moi qui suis à la retraite, je rouvre mon cabinet demain si c’est pour refouler tous mes patients en gagnant à chaque fois 20 euros. Ce sera plus facile que de soigner.

M. Michel Amiel. Ça, c’est de la caricature !

Je sais bien, mais comme tout ce qui a été dit avant, selon Mme la ministre.

Nous vivons dans un monde où, malheureusement, parfois, les bonnes intentions peuvent ne pas être comprises par la population, faute d’explications adéquates ou parce qu’elles sont trop complexes.

En fait, le désengorgement des urgences passe plus par des maisons médicales au pied des urgences, peut-être aussi par l’embauche, par les hôpitaux, de médecins généralistes qui feraient le tri pour laisser passer les vraies urgences et pratiquer eux-mêmes les autres soins. Il s’agit davantage de ce genre de travail que de refouler les gens – c’est l’image qui en a été donnée – qui n’ont rien à faire aux urgences.

Soit on considère qu’il s’agit d’une forme de médiatisation pure et on en rigole un peu, soit on accepte la proposition et nombreux sont ceux qui risquent d’être choqués. Un autre exemple des victimes de la médiatisation, c’est ce que nous avons fait hier avec les OCAM.

Aujourd’hui, la médiatisation est particulièrement complexe, et votre collègue Gérald Darmanin l’a un peu exploitée hier soir. On dit partout que le prélèvement de 1 milliard d’euros va entraîner des augmentations de cotisations pour les retraités et pas pour les autres. Nous sommes tous, à un moment ou à un autre, victimes de ce genre de médiatisation.

Là, honnêtement, on ne peut ici, au Sénat, laisser passer une telle proposition, qui est probablement sérieuse, mais qui, d’un point de vue médiatique, est catastrophique. Je le redis, l’une des solutions serait de prévoir des maisons médicales à l’entrée des urgences, …

Oui !

… avec des médecins généralistes et des spécialistes libéraux – il y en a quelques-uns dans les hôpitaux –, ou d’embaucher des médecins généralistes, qui feraient le travail avant les urgentistes.

La parole est à M. le rapporteur général.

Je rejoins tout à fait les propos du président Milon : c’est en amont qu’il faut traiter le problème.

Deux solutions s’offrent à nous : des maisons de garde, qui se développent, mais pas encore assez – il faut encourager le mouvement, madame la ministre –, et la création d’un numéro unique des médecins de ville. Qu’attend-on pour le mettre en place ? Il paraît qu’une étude a été engagée : un membre de l’IGAS m’a confié avoir été chargé par Mme la ministre d’étudier la mise en place de ce numéro unique. Cela fait des années que j’en entends parler !

Il existe donc des solutions simples. Là où elles sont mises en œuvre, les urgences sont désengorgées.

Par ailleurs, se pose le problème du coût. Nombreux sont ceux qui viennent aux urgences parce que cela ne coûte rien. Il faut aussi trouver des solutions de nature à inciter les gens à ne pas passer aux urgences. Peut-être pourrait-on prévoir un tarif préférentiel la nuit ou, en tout cas, un remboursement de la sécurité sociale de nature à inciter les patients à ne pas passer aux urgences.

Il s’agit là de mesures de bon sens. Aussi, je m’étonne qu’on ne les ait pas encore testées. Vous parlez d’expérimentations. Expérimentez-les !

Ça existe à Marseille !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 1 rectifié bis, 72, 218 rectifié bis, 298, 462 rectifié, 518 et 583 rectifié.

En conséquence, l’article 29 quinquies est supprimé.

La parole est à Mme la rapporteur.

Nous n’avons pas déposé d’amendements sur cet article, et nous proposons de l’adopter en l’état. Néanmoins, il soulève certaines interrogations que je souhaite vous soumettre.

Notre commission ne peut que souscrire aux objectifs visés : la garantie de la sécurité et de la qualité des soins dans les services hospitaliers, qui est une impérieuse nécessité. Le mécanisme prévu par cet article, à savoir la possibilité de récupérer auprès des établissements de santé les sommes indûment facturées au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d’autorisation, constitue un instrument supplémentaire pour inciter les établissements à respecter les seuils d’activité. Cependant, on comprend mal que des établissements puissent continuer de pratiquer des activités de soins sans respecter les seuils d’activité de sécurité. Pourquoi proposer une mesure financière plutôt que la fermeture de services qui n’offrent pas toutes les garanties de sécurité ?

Par ailleurs, on se demande comment des procédures de contrôle pourraient être plus efficaces en matière financière si elles ne permettent pas aujourd’hui d’intervenir auprès des établissements problématiques. Il me semble donc que c’est plus sur la bonne conduite des contrôles qu’il conviendrait de se pencher. Or les modifications apportées par l’ordonnance du 3 janvier 2018 au régime de visite de conformité des ARS nous conduisent à nous interroger sur la volonté de s’assurer du strict respect de ces règles par les établissements de santé. Ces visites devaient jusqu’alors être obligatoirement réalisées dans les six mois suivant la délivrance d’une autorisation d’activité ou d’équipement ; elles sont désormais facultatives.

En outre, les auditions ont fait émerger la question de l’adéquation de la définition des seuils fixés par voie réglementaire avec les conditions réelles de l’activité des établissements de santé. En effet, la définition du seuil se fait au niveau de l’établissement, mais elle ne rend pas compte en particulier de la réalité de l’activité pratiquée de manière individuelle par chacun des professionnels de santé y exerçant.

Une réforme des autorisations est en cours. Aussi, je vous demande, madame la ministre, de prendre en compte nos observations, et nous vous serions reconnaissants de nous donner quelques éléments d’information sur les questions que je viens d’évoquer.

La parole est à Mme la ministre.

Cet article me tient particulièrement à cœur. Il concerne un sujet sur lequel nous butons depuis de très nombreuses années.

Il apparaît dans la littérature internationale que, pour un certain nombre de cancers, le fait d’être opéré soit par un chirurgien qui n’a pas l’activité suffisante, soit par une équipe insuffisamment formée, soit par un hôpital ne disposant pas du plateau technique adapté – cela dépend du type de cancer : dans certains cas, c’est vraiment la responsabilité du chirurgien qui importe, dans d’autres, c’est le plateau technique –, a des conséquences sur les chances de guérison de certains malades.

Le plan Cancer 2014-2019 – il se trouve que je l’ai rédigé – avait pointé du doigt trois cas de figure assez dramatiques : le cancer de l’œsophage, certains cancers gynécologiques, celui de l’utérus, par exemple. Nous avions alors indiqué que ces activités ne pouvaient pas être réalisées en dehors des établissements ayant un seuil d’activité suffisant.

Force est de constater que, si certains hôpitaux ont les autorisations parce qu’ils atteignent les seuils d’activité, d’autres ne les ont pas, mais continuent malgré tout de pratiquer ces activités – nous le voyons au travers du codage du PMSI – et, parfois, en nombre important.

Il est possible que certains chirurgiens découvrent un cancer lors d’une intervention réalisée en urgence : un cancer du côlon, par exemple, alors qu’ils traitent une occlusion intestinale. Dans ce cas, on ne peut pas leur reprocher d’avoir opéré le patient. On peut le comprendre s’il y a un ou deux cas par an, pas s’il y en a des dizaines. Cela signifie qu’un certain nombre d’établissements, d’équipes ou de chirurgiens s’autorisent à pratiquer des interventions alors qu’ils n’en ont pas l’autorisation. Or toute la communauté nationale et internationale de professionnels sait que ces malades perdent entre 10 % et 20 % de chances de survie.

Nous n’avons pas trouvé d’autre moyen d’intervenir, car des autorisations existent déjà et ils ne les respectent pas. Nous ne pouvons pas fermer ces services, car, outre la faible activité consacrée à l’opération d’un cancer, ceux-ci ont une activité de chirurgie générale. Si nous fermons le service, la population locale perdra une compétence chirurgicale pour les autres pathologies habituelles. La fermeture n’est donc pas la solution.

Avec cet article, issu d’un amendement parlementaire que j’ai accepté, nous pensons que le fait de ne plus payer ces établissements ou ces professionnels pour ces actes-là était une bonne façon de diminuer une activité qui n’a pas lieu d’être et qui est problématique pour les quelques malades soignés dans ces établissements peu scrupuleux.

Je suis franchement favorable à cet article. Nous n’avons pas d’autres armes. Là aussi, c’est vraiment une question de pertinence.

La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.

Je ne cherche pas à me rattraper, mais, cette fois, je vous donne mille fois raison, madame la ministre. Vous dites : là aussi, c’est une question de pertinence. Non, cette fois-ci, c’est de la pertinence, de la vraie pertinence !

Pour avoir longtemps été maire, j’ai pu parler de ces questions avec des collègues. C’est anecdotique, c’est vrai, mais le maire qui, pour des raisons qu’on peut imaginer, défend bec et ongles son hôpital de proximité ira évidemment se faire soigner dans un hôpital disposant du meilleur plateau technique s’il a un cancer un peu compliqué.

Il est évident qu’il ne s’agit pas de fermer de façon sèche, comme vous venez très justement de le dire, madame la ministre, tel ou tel établissement, mais il faut faire en sorte que le plateau technique soit adapté au type de chirurgie pratiqué, le cancer étant l’exemple par excellence. Cette mesure va véritablement dans le bon sens. Sur ce point, cela ne me pose aucun problème.

M. René-Paul Savary. Vous vous rattrapez bien !

La parole est à Mme la rapporteur.

Je partage tout à fait cette notion de pertinence.

Lors des auditions, on a parlé des seuils par établissement. Envisagez-vous la possibilité de prévoir des seuils individualisés ? Je prends au hasard le seuil de quarante ou quarante-cinq actes : ce n’est pas bien si quarante actes sont pratiqués, sauf si, sur trois chirurgiens, l’un pratique quarante actes et les deux autres très peu.

Avec un seuil par établissement, on ne tient pas compte du nombre de praticiens : l’un d’entre eux pourra ne pas faire beaucoup d’actes, mais il en fera suffisamment pour être considéré comme compétent. On bute donc un peu sur la notion de seuils globalisés.

La parole est à Mme la ministre.

C’est toute la complexité du sujet : tout dépend du type de cancer.

Pour le cancer de l’œsophage, ce qui compte, c’est la qualité du plateau technique. Dans ce cas, le seuil au niveau de l’établissement est important. Pour d’autres cancers – je pense au cancer de l’ovaire –, c’est vraiment l’expérience du chirurgien qui compte.

Nous avons saisi la HAS pour définir le type de seuil que nous devons appliquer pour tel type d’intervention. En réalité, il n’y a pas de réponse binaire, d’où la complexité de la mesure. Cependant, nous devons, me semble-t-il, envoyer un signal : n’autorisons pas ce type de pratique.

Nous sommes d’accord !

Aucun problème pour envoyer ce signal !

Je mets aux voix l’article 29 sexies.

L’amendement n° 538 rectifié, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 29 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6111-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6111-3-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6111 -3-… – I. – Aucun service ou établissement public de santé ne peut être fermé ou se voir retirer son autorisation, sans l’avis favorable du conseil de surveillance de l’établissement et de la conférence de santé du territoire, jusqu’à ce qu’une offre de santé au moins équivalente, pratiquant le tiers payant et les tarifs opposables soit garantie à la population concernée. La commission médicale d’établissement et le comité technique d’établissement sont également consultés. Leur avis est joint à ceux prononcés par le conseil de surveillance de l’établissement et la conférence de santé du territoire et adressé au directeur de l’Agence régionale de santé qui en tire toutes conséquences utiles.

« II. – Le I n’est pas applicable aux services et établissements publics de santé qui présentent un risque grave et imminent pour la santé et la sécurité des personnels, de ses usagers ou des personnes présentes à d’autres titres dans l’établissement.

« III. – Un décret en Conseil d’État précise les conditions dans lesquelles le directeur de l’Agence régionale de santé fait application du I, ainsi que les voies de recours devant l’autorité administrative. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Mon intervention va à l’encontre des arguments développés à l’article précédent. Avec mon groupe, nous présentons un amendement visant à instaurer un moratoire sur les fermetures d’établissements et de services de santé.

Je vous ai entendue, comme tout un chacun, madame la ministre, dire sur France Info que la réforme du système de santé ne prévoyait aucune fermeture d’un hôpital de proximité, ajoutant même qu’il y avait un mythe autour des fermetures des services d’urgences. Je cite vos propos : « Il y a parfois des services d’urgences qui ferment, mais il faut savoir que, globalement, nous avons 78 services d’urgences qui ont ouvert ces dernières années. »

Or on constate dans des territoires, qu’ils soient ruraux ou urbains, un recul du nombre de médecins, ce qui aboutit à des déserts médicaux. Dans le Lot, par exemple – mais je pourrais citer d’autres départements –, les gens rencontrent de grosses difficultés pour se soigner, y compris pour avoir accès à des établissements de proximité. Il est donc, selon moi, dangereux de parler de mythe.

Pouvez-vous dire aux patients et aux personnels des hôpitaux Bichat-Claude Bernard et Beaujon à Paris que la fermeture des services de l’hôpital et de la maternité est un mythe ? Pouvez-vous dire aux parents d’enfants malades de l’hôpital Raymond-Poincaré à Garches que les suppressions de lits sont un mythe ? Pouvez-vous dire aux habitantes et aux habitants ainsi qu’aux élus que la fermeture du Blanc est un mythe ? Pouvez-vous dire au personnel et au collectif de défense des hôpitaux de Longjumeau, Juvisy et d’Orsay que la fermeture de ces centres est un mythe ?

Ces fermetures conduisent à des difficultés importantes dans l’accès aux soins pour ces populations. Nous pensons qu’il serait bon, à un moment donné, de mettre les choses à plat avant de fermer un service ou un hôpital, en engageant une concertation avec les personnels, avec les patients, en vue de trouver les solutions qui s’imposent. Or ce n’est pas le cas aujourd’hui.

Quel est l’avis de la commission ?

Même si l’on entend les difficultés que peut représenter, dans les territoires, la fermeture d’établissements, il faut aussi tenir compte des enjeux sanitaires. C’est toujours, il est vrai, un cruel dilemme entre la proximité et la qualité des soins. Toutefois, nous ne sommes pas favorables à cette demande de moratoire sur les fermetures d’établissements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit d’un sujet très douloureux pour nos concitoyens.

Madame Cohen, cela m’étonne que j’aie utilisé le mot « mythe », car cela ne me ressemble pas de dire qu’il y a un mythe concernant la fermeture de services des urgences. Il y a des services d’urgences qui ferment, je ne le nie pas. Je disais simplement que, au total, il y a eu plus d’ouvertures de services des urgences que de fermetures. En outre, des adaptations de notre offre de soins peuvent simplement être liées à un flux de population : on le sait, certains territoires sont en « déprivation », tandis que d’autres sont plutôt en augmentation.

Cela étant dit, nous nous heurtons parfois à des difficultés de fonctionnement des hôpitaux, faute de pouvoir recruter des professionnels. J’hérite malheureusement d’une situation – j’aurais été ravie de ne pas avoir à gérer cela – qui découle de décisions qui ont été prises il y a vingt ans.

Vous me parlez de la fermeture de la maternité du Blanc. Je ne souhaite pas fermer cette maternité ; d’ailleurs, je ne souhaite fermer aucune maternité. Mon objectif dans la vie n’est ni de fermer une maternité ni de supprimer l’accès aux soins pour nos concitoyens. Les seuls cas où des fermetures ont été demandées concernent les établissements où la sécurité des patients est en jeu : quand il y a des trous dans le tableau de garde d’un service d’urgence ou d’un service d’obstétrique un jour sur deux, quand on ouvre un service d’obstétrique, mais sans pédiatre… Je me dois d’être garante de la sécurité des gens. Je ne peux pas me satisfaire de telles situations et considérer qu’elles ne présentent pas de risques, sous prétexte que les élus font pression – même si je comprends la douleur que ces fermetures représentent.

Concernant la maternité du Blanc, on m’a expliqué qu’elle fonctionne avec deux obstétriciens de plus de soixante-dix ans à la retraite… Je veux simplement dire aux élus qu’ils n’enverraient peut-être pas leur fille accoucher dans cette maternité.

Le seul engagement que je prends devant les Français, c’est de leur assurer la même qualité de soins que celle que je demande pour ma famille. Je pense que c’est le contrat que j’ai avec eux. Il serait effectivement beaucoup plus facile de dire aux élus : ne vous inquiétez pas, je ne ferme rien. Mais il n’y a pas de professionnels pour accepter les postes, et on met les patients en danger. Nous devons gérer cette situation collectivement.

Je veux bien qu’on m’attaque sur le fait que je veuille fermer des maternités et des services d’urgences, mais je n’ai pas accepté le ministère de la santé pour fermer des services ! Simplement, face à une démographie catastrophique dans certaines disciplines, que je n’ai pas souhaitée et dont je ne suis pas responsable, je prends des décisions plutôt courageuses, malheureusement, parce que je n’ai pas le choix pour la sécurité des patients.

Nous essayons évidemment de prendre ces décisions en concertation avec les conseils de surveillance et les élus, mais, dans certains départements, elles passent mal. Nous essayons de trouver des solutions de repli, d’aménagement, des alternatives de façon à permettre aux citoyens d’être rassurés sur notre capacité à les prendre en charge : ce peut être une offre en matière de transport ou, en obstétrique, des lits en périnatalité, par exemple, un service qui prépare très bien les grossesses et gère très bien l’après-accouchement.

J’entends ce que vous me dites, mais, sincèrement, vous me faites un mauvais procès. La seule politique que je mène aujourd’hui, c’est une politique en faveur de la qualité. Je ne fais rien sans prendre l’attache des conseils de surveillance, et les ARS ont ordre, de ma part, de prendre l’attache des élus, de négocier. J’entends bien que les élus sont face à leurs concitoyens et qu’ils expriment leurs demandes. Mais nous avons la responsabilité collective, me semble-t-il, d’assumer une situation particulièrement compliquée.

Je persiste à le dire, la totalité de mes décisions n’est jamais dictée, je peux vous le promettre, par des raisons financières pour ce qui concerne la fermeture de services de proximité ; elles sont uniquement prises pour des raisons de sécurité. Voilà pourquoi je suis défavorable à cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Troendlé, pour explication de vote.

Madame la ministre, je vous fais confiance. Je pense que vous êtes sincère. Néanmoins, permettez-moi de prendre la situation particulière du Haut-Rhin.

On a commencé à fermer la maternité du petit hôpital de Saint-Louis. Dont acte ! Cette décision a été prise en concertation, les élus l’ont acceptée. Récemment, on a fermé le service des urgences de l’hôpital de Thann, un hôpital de proximité se trouvant sur un territoire routier accidenté à une heure trente de Mulhouse. Nous avons réussi à faire basculer les urgences vers l’hôpital de Mulhouse, en signant une convention avec le SDIS : ce sont les sapeurs-pompiers qui vont assurer les transferts.

À quel prix ?

Désormais, au nom d’une réorganisation, l’ARS veut fermer la maternité. Il en est de même pour le petit hôpital de proximité d’Altkirch.

Sur notre territoire, il n’y aura plus de maternités de proximité ; tout sera à Mulhouse. Certes, il y a un très grand hôpital, un très grand bâtiment a ouvert pour abriter un pôle mère-enfant, mais j’ai quand même l’impression – pardonnez-moi de le dire – qu’il faut remplir ce nouveau bâtiment !

Derrière tous ces projets, je n’ai pas l’impression, pour connaître des personnels de santé, que les moyens sont là pour assurer la prise en charge ; je pense, notamment, aux médecins, aux infirmières et aux puéricultrices. Vous êtes certainement sincère, madame la ministre, mais les ARS, j’en suis certaine, sont quand même dans une démarche purement financière. Avec l’exemple du Haut-Rhin, prenez le temps de le vérifier, vous verrez que je ne suis pas loin de la réalité : la décision est surtout dictée par le financier.

Madame Cohen, je voterai votre amendement.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, pour explication de vote.

Ma collègue Catherine Troendlé, qui est sénatrice du même territoire que moi, a très bien expliqué notre problématique. Pour ma part, je tiens à dire que, quand une maternité disparaît, les gynécologues partent aussi. Se pose donc la question de la prévention.

Vous le savez très bien, quand le gynécologue se trouve à trente kilomètres, les femmes qui vivent au fin fond de la vallée ne font plus de prévention. Entre cinquante-cinq et quatre-vingts ans, elles ne vont pas chez le généraliste et elles ne font plus les examens, parce qu’il est compliqué d’aller en ville.

L’ARS nous a dit que la fermeture était décidée et qu’il n’y aura plus de maternité au printemps. Pour nous organiser, ça va être très compliqué ; il faudrait nous laisser du temps. Je sais que le président de la région Grand Est a indiqué qu’il voulait travailler sur ce dossier. Au lieu de fermer en trois mois, on pourrait prendre au moins un an ou deux pour nous permettre de nous organiser dans les territoires.

Cet amendement est un appel. On sait très bien que la prévention est une question importante. Or, on vit cette situation depuis quelques mois dans nos territoires, on ne prête plus d’attention à la prévention. Nous attendons de vous une réponse, madame la ministre. La question se pose surtout pour les ARS, qui prennent des décisions beaucoup trop rapidement.

On nous annonce la fermeture de deux maternités ; à Mulhouse, il y aura 3 500 accouchements pour 7 salles d’accouchement. Pour moi, c’est la chaîne.

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Je n’avais pas l’intention de parler de mon territoire – je ne confonds pas le débat sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale et les questions orales sans débat –, mais je veux intervenir, car vous avez dit, madame la ministre, que vous n’étiez pas là pour fermer des maternités. Je vous en fais crédit – ce n’est effectivement pas la conception que vous avez de votre fonction. Pour autant, ces fermetures n’ont pas lieu sans votre accord, en dehors de votre tutelle.

Vous avez affirmé qu’il n’y avait aucune fermeture de maternité, sauf cas particulier de mise en danger des patientes ou de difficultés précises. Je prendrai un exemple, celui du département de l’Oise, proche de l’Île-de-France, mais sans en faire partie.

Deux maternités sont en voie de fermeture. J’insisterai surtout sur celle de Creil, une maternité de niveau 2, ce qui signifie qu’elle n’est pas en difficulté, avec 1 700 accouchements par an. Il s’agit donc d’une maternité dont l’activité est importante et se situe bien au-delà du seuil de rentabilité des maternités. Cette maternité va être déplacée pour fusionner avec une autre, qui compte, elle aussi, 1 700 accouchements par an. À vingt-cinq kilomètres de là, des menaces très lourdes pèsent depuis longtemps sur la maternité de Clermont.

Dans un rayon de vingt-cinq kilomètres, ce sont donc deux maternités qui vont fermer. J’appelle votre attention sur les conséquences de ces fermetures en termes de politique de la ville : imaginez ce que cela signifie dans le bassin du Creillois, qui compte 80 000 habitants, où 40 % de la population est très pauvre et n’a pas de véhicule, en termes de prise en charge, de prévention, d’accompagnement des familles, de demander aux femmes de se rendre dans une maternité qui se trouve à quinze kilomètres de leur ville, sans transports en commun. Cette décision est inutile sur le plan fonctionnel, dramatique sur le plan social et dangereuse sur le plan sanitaire.

Des menaces importantes pèsent donc bien aujourd’hui sur les maternités. C’est pourquoi je voterai l’amendement de Mme Cohen.

La parole est à M. Max Brisson, pour explication de vote.

Je n’avais pas moi non plus l’intention d’intervenir. J’ai beaucoup de respect pour vous, madame la ministre, je vous l’ai dit lorsque vous êtes venue à Biarritz, mais vos propos m’ont beaucoup choqué parce qu’ils sont démagogiques.

Vous avez affirmé que vous vouliez donner aux Français la même qualité de soins que celle que vous voulez pour votre famille. Je veux vous demander à vous, madame la ministre, qui avez fermé la maternité d’Oloron-Sainte-Marie, si vous pensez, très raisonnablement, qu’une future maman habitant Urdos, qui, un jour de brouillard, doit aller accoucher à Pau, a le même accès aux soins qu’un membre de votre famille ? Vos propos sont profondément choquants. Non, ce n’est pas le cas ; elle ne bénéficie pas du même accès aux soins. En fermant des maternités sur les territoires français, vous creusez les inégalités en matière d’accès aux soins.

Jean Lassalle vous l’a dit avec beaucoup de force – je n’ai pas son talent, et je ne chanterai pas dans l’hémicycle –, le maire d’Oloron et tous les élus se sont battus pour empêcher la fermeture de cette maternité : la vallée d’Aspe, la vallée d’Ossau, des villages, ainsi que des familles, madame la ministre. Ces dernières sont maintenant à trois heures de la maternité de Pau et ne bénéficient donc pas d’une qualité de soins identique à celle que vous demandez pour votre famille.

La parole est à Mme Nadia Sollogoub, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous en sommes tous conscients, vous faites des choix difficiles. Je pose la question – je vous en ai déjà parlé – de l’installation des généralistes dans des milieux ruraux, qui sont, on nous le reproche parfois, difficilement attractifs.

Les élus consentent beaucoup d’efforts : on se met en quatre pour leur trouver des maisons, des secrétaires ; on est prêt à leur payer la voiture, tout ce qu’ils veulent, le restaurant, etc. ; on leur organise des week-ends d’intégration ; on met en place des maisons de santé. Mais, techniquement, si le service des urgences est trop éloigné, ils ne peuvent pas prendre en charge les patients en première instance. Si l’on ne peut pas transférer le service des urgences dans leur périmètre d’activité, ils se trouvent dans des situations beaucoup trop difficiles en termes d’assurances et de sécurité dans l’exercice de leur profession, et on perd directement notre attractivité.

On ne peut donc pas faire venir des généralistes si les urgences ne sont pas accessibles pour les patients : ils ne prendront pas le risque de venir s’installer chez nous. C’est un véritable problème.

La parole est à M. le président de la commission.

Pour ma part, je soutiens pleinement les propos de Mme la ministre.

Mme Schillinger et Mme Troendlé ont pris la parole pour protester contre la fermeture de services de maternité en Alsace. Que je sache, la caisse d’assurance maladie d’Alsace n’est pas déficitaire, contrairement à la Caisse nationale d’assurance maladie. Les décisions n’ont donc pas été prises pour des raisons financières ; c’est uniquement des questions de sécurité et de plateau technique qui sont en jeu.

Mme la ministre a dressé un constat que la commission des affaires sociales rappelle souvent : on ne peut pas se permettre de maintenir des maternités sans obstétricien, et, quand il y a des obstétriciens – certains ont quand même un peu moins de soixante-dix ans –, sans anesthésiste…

Il faut donc laisser les femmes faire deux heures de route ?

… ou sans sages-femmes en nombre suffisant pour assurer une ouverture vingt-quatre heures sur vingt-quatre.

Puisque chacun a parlé de sa région, je vais parler un instant du département dont je suis l’élu. Depuis l’origine, je suis favorable aux deux fermetures de maternités proposées par l’ARS de Provence-Alpes-Côte d’Azur. Mme la ministre est d’ailleurs allée inaugurer un service d’urgences dans l’un des hôpitaux où je me suis prononcé pour la fermeture de la maternité.

On ne peut pas prendre le risque qu’un incident survienne dans une maternité, faute de médecins en nombre et en qualité suffisants. Imaginez un seul instant que l’on maintienne la maternité de Valréas et que, dans ce service, une rupture utérine ait lieu. Imaginez que la femme dont il s’agit, et dont l’accouchement était eutocique à l’origine, décède dans l’hôpital, parce que l’on n’avait ni chirurgien ni anesthésiste, mais uniquement une sage-femme : c’est absolument inadmissible.

Honnêtement – je le dis, au risque de choquer un peu –, je préfère un accouchement eutocique normal dans une ambulance des pompiers, lors du transport vers un hôpital où le plateau technique est complet, à une rupture utérine dans un hôpital ne disposant pas du plateau technique suffisant.

Il ne s’agit pas d’embêter les élus et les populations ou de prendre des décisions de nature financière. Il s’agit simplement d’assurer la sécurité des femmes enceintes qui accouchent, un point c’est tout !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président de la commission, je vous remercie de votre honnêteté, et je vous sais gré de dire la vérité.

Monsieur Brisson, je suis navrée, et même meurtrie, de la fermeture de la maternité que vous évoquez. Mais, si l’on ferme des maternités aujourd’hui, c’est tout simplement faute d’obstétriciens.

Il vous en a été présenté un !

Je ne peux pas aborder chaque cas particulier : tous les orateurs ont mentionné une maternité, un service d’urgences bien précis.

Bien sûr !

Il faut seulement du temps et de l’organisation !

Aujourd’hui, dans certains hôpitaux, nos services d’urgences ou nos services d’obstétrique travaillent avec des listes de garde incomplètes. Ainsi, des personnes peuvent débarquer en toute bonne foi aux urgences ou dans une maternité où elles trouveront des infirmières, une sage-femme, mais pas de médecin !

Pas de personnel compétent !

Je ne peux pas prendre le risque de laisser ouverts de tels services ; ce sont des enjeux de sécurité. J’y insiste : le sujet n’est en aucun cas financier. Les postes sont ouverts.

J’ajoute que nous ne sommes pas le seul pays à subir cette situation. Nos voisins européens en souffrent aussi. Je m’en suis entretenue avec mon homologue allemand : l’Allemagne connaît la même problématique de démographie. De toute évidence, aucun pays n’a anticipé le fait que les médecins allaient travailler différemment ; qu’ils allaient, tout simplement, changer leur temps de travail, leurs habitudes de vie. Aucun pays européen n’a vu cette transition arriver.

Tous ces États souffrent donc de problèmes démographiques, qui imposent des réorganisations en profondeur. C’est ce que j’essaye en toute bonne foi de mettre en place, en m’efforçant d’accélérer le rythme.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à rassurer les quelques-uns d’entre vous qui ont affaire à la transformation de services d’obstétrique en services de périnatalité. Un service de périnatalité, c’est un plus pour les femmes : il permet une prise en charge très attentionnée, très attentive, en amont et en aval de l’accouchement, grâce à du temps dédié, grâce à la présence de psychologues. La relation mère-enfant est travaillée.

Nous essayons de trouver des solutions. Mais, aujourd’hui, mon seul sujet à ce titre est d’ordre démographique. Je ne ferme pas une maternité pour la fermer ; je la ferme tout simplement parce qu’il n’y a pas de professionnels. Dans beaucoup d’endroits, nous n’en trouverons pas avant plusieurs années, malgré notre souhait d’accélérer les formations. Le numerus clausus a été doublé. Les médecins vont arriver, mais il faut dix à quinze ans pour former un professionnel.

En effet, il faut du temps !

La parole est à M. le président de la commission.

Mes chers collègues, simplement une question : quand vous prenez votre voiture, exigez-vous qu’il y ait un hôpital à l’endroit où vous avez un accident ?

On ne peut pas comparer !

La parole est à Mme la rapporteur.

Avant que nous ne procédions au vote, j’insiste sur le moratoire que tend à instaurer cet amendement : il s’agit de bloquer les fermetures d’établissements.

Bien sûr, j’entends ce que disent nos collègues. Mais, Mme la ministre l’a souligné, on ne peut pas maintenir des établissements où la sécurité n’est pas assurée. Qui sera responsable en cas d’accident ?

Mes chers collègues, j’appelle vraiment votre attention sur la notion de moratoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Madame la ministre, ce débat montre que tout ne se passe pas sous un ciel serein. Je crois en votre parole, je crois tout à fait en l’honnêteté de vos propos : à aucun moment je ne la mets en doute. Mais, quand vous opérez des choix, ils se répercutent, ils sont mis en œuvre, et ils ne sont pas appliqués au cas par cas.

Personne ici ne souhaite mettre en danger la santé de qui que ce soit. Personne ne souhaite que les femmes qui vont accoucher ne disposent pas d’une sécurité totale. Mais les quelques exemples qui vous sont donnés, et qu’on pourrait multiplier, montrent que les décisions que vous prenez posent quand même un petit problème. En effet, on concentre dans quelques établissements un nombre d’accouchements extrêmement élevé.

C’est ça !

Sur le papier, on affirme qu’il est possible de procéder ainsi. Mais, géographiquement, les réalités sont différentes : on ne se déplace pas de la même façon dans tous les territoires. Laurence Rossignol a parlé de populations précaires, qui n’ont pas de véhicule, même si, objectivement, ce constat ne vaut pas pour tout le territoire français. Une autre de mes collègues a cité un exemple précis dans le département du Haut-Rhin. Il faut que vous entendiez cela.

Les professionnels que j’ai rencontrés, et qui m’ont alertée sur ces cas, connaissent le terrain, connaissent les patients et ont intérêt à leur bonne santé. Ils sont très inquiets ; c’est ce qui m’a le plus frappée.

Monsieur le président de la commission, je vous le dis avec tout le respect que je vous dois : un accouchement dans une voiture, c’est tout sauf sûr !

Pas dans une voiture, dans une ambulance des pompiers !

À ce titre, je trouve qu’on est aussi un peu léger… Et, au-delà des maternités, d’autres services sont en danger.

Enfin, madame la ministre, j’ai mentionné un article bien précis, qui cite vos propos entre guillemets en signalant que vous avez parlé de mythe. Si vous n’aviez pas employé ce terme, il faudrait, le cas échéant, engager des poursuites contre les journalistes ; mais je ne me serais pas permis de déformer vos propos.

La phrase a été sortie de son contexte !

Je mets aux voix l’amendement n° 538 rectifié.

L’amendement n° 73, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteur.

Cet amendement vise à supprimer l’article 29 septies, qui a été inséré par l’Assemblée nationale et qui vise à étendre le champ des expérimentations pour l’innovation au sein du système de santé aux initiatives en matière d’éducation thérapeutique.

Nous ne sommes pas opposés à ces dispositions en tant que telles, mais il nous a semblé que l’objectif était déjà pris en compte par l’article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018. On ne peut optimiser le parcours de santé et la qualité des prises en charge sans associer étroitement le patient. Le présent article nous semble donc redondant, et nous demandons sa suppression afin de ne pas charger la loi.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix l’amendement n° 73.

En conséquence, l’article 29 septies est supprimé.

L’amendement n° 409 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, Joël Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Nous abordons à présent un sujet un peu moins grave que celui dont nous venons de débattre.

Les auditions que nous avons pu mener pour préparer l’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale nous conduisent à penser qu’il n’y a pas lieu de changer le mode de financement de l’École des hautes études en santé publique, l’EHESP, et du Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière, le CNG.

Aujourd’hui, ce mode de financement semble convenir aux acteurs concernés. En effet, les établissements souhaitent rester financeurs. Ils craignent que la fin du lien financier ne présage celle du lien organique et fonctionnel, à terme.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet de supprimer l’article 29 octies, lequel porte sur le financement de l’EHESP et du CNG. Actuellement, 2 300 établissements de santé leur doivent une contribution. Il s’agit là d’un processus lourd, complexe, impliquant l’émission de plusieurs milliers de titres de recettes. Pour la commission, un financement direct par les organismes d’assurance maladie, tel qu’il est détaillé dans cet article, paraît préférable. À nos yeux, il est plus opérationnel et plus sécurisant financièrement pour les établissements.

Certes, les établissements financeurs ont pu craindre que le lien existant entre eux et les établissements financés ne soit rompu. Mais ce ne sera pas le cas : ils continueront de disposer de représentants au conseil d’administration de l’EHESP et du CNG. En conséquence, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je confirme les propos de Mme Deroche : il ne s’agit en aucun cas de modifier la gouvernance de ces établissements. Les représentants des hôpitaux et des fédérations continueront d’y participer comme aujourd’hui. Nous proposons simplement une simplification administrative. La tuyauterie de financement était complexe – elle reposait notamment sur des taxes. D’autres établissements sont d’ores et déjà financés exclusivement par l’assurance maladie. À nos yeux, ce choix est plus sain et plus simple.

Aussi, le Gouvernement demande lui aussi le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 409 rectifié est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 409 rectifié.

L’amendement n° 463 rectifié, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, Joël Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) la dernière phrase du troisième alinéa est ainsi rédigée : « Un décret fixe les modalités de participation des organismes d’assurance maladie, de versement et de répartition entre les régimes, ainsi que les conditions de représentation des établissements mentionnés à l’article 2 de la présente loi dans les organes de gouvernance du centre national de gestion. » ;

II. – Alinéa 7, dernière phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Un décret fixe les modalités de participation des organismes d’assurance maladie, de versement et de répartition entre les régimes, ainsi que les conditions de représentation des établissements mentionnés à l’article 2 de la présente loi dans les organes de gouvernance de l’École des hautes études en santé publique.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement a lui aussi pour objet l’EHESP et le CNG. Toutefois, Mme la ministre vient de nous donner des assurances quant au maintien des établissements de santé, sociaux et médico-sociaux, qui représentent en quelque sorte les employeurs, dans la gouvernance de ces établissements. Aussi, je retire mon amendement.

L’amendement n° 463 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 29 octies.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, sur l’article.

Madame la ministre, je tiens à évoquer un sujet que, comme la plupart de nos collègues, vous connaissez bien : il s’agit des médecins dits « intérimaires », quand on veut être bienveillant, ou « mercenaires », quand on l’est moins et que l’on s’attache davantage à la réalité.

Ces médecins coûtent extrêmement cher aux hôpitaux. Ils ont des exigences énormes, tout simplement parce que l’on a besoin d’eux. Soit ils viennent en remplacement, et l’on n’a pas d’autre choix que de recourir à eux ; soit les services, notamment les urgences, traversent une période difficile, et l’on est également contraint de les solliciter.

Ces praticiens peuvent se faire payer entre 2 000 et 3 000 euros par jour, ce qui est totalement excessif. En outre, quand il a été décidé de plafonner leur rémunération dans les hôpitaux publics, leurs syndicats ont décidé de boycotter ces établissements. Il s’agit là d’un déni du serment d’Hippocrate, qui pose de graves questions morales.

Je le sais, vous êtes convaincue de la nécessité d’intervenir. Où en est-on aujourd’hui, parvient-on à résoudre le problème ? Je vous pose la question, même si je sais qu’il s’agit d’un problème extrêmement délicat et difficile.

L’amendement n° 319 rectifié, présenté par Mmes Lienemann et Cukierman, n’est pas soutenu.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Tourenne, j’ai effectivement souhaité réguler la rémunération de ces « mercenaires » des hôpitaux publics. À cette fin, j’ai publié, en octobre 2017, un décret visant à imposer un plafond de 1 500 ou 1 800 euros – je n’ai plus le chiffre exact en tête. En tout cas, le montant était dégressif d’année en année, le but étant d’éviter des rémunérations outrancières, de l’ordre de 2 000 ou 3 000 euros, qui grèvent considérablement le budget des établissements concernés.

Vous le savez, j’ai fait face à la fronde d’un certain nombre de syndicats. Aujourd’hui, est paru dans la presse le fait que le ministère portait plainte contre ces syndicats de médecins remplaçants, qui ont décidé de boycotter nos hôpitaux publics. À mon sens, cette attitude n’est pas déontologique.

C’est un rapport de force qui s’est engagé. Pour l’instant, je tiens bon. Mais il faut que tous les hôpitaux jouent le jeu : si certains pratiquent des tarifs hors normes, …

C’est ce qui se passe !

… je n’y arriverai pas. Il faut que le service public tout entier, notamment les ARS et les hôpitaux, tienne compte du décret que j’ai publié. S’il y a le moindre trou dans la raquette, les médecins en question vont évidemment en profiter.

Je mets aux voix l’article 30.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 164 rectifié ter est présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Bérit-Débat et Cabanel, Mmes Conconne et Conway-Mouret, M. Duran, Mme Espagnac, M. Fichet, Mme M. Filleul, M. Jacquin, Mmes Jasmin, G. Jourda et Lubin, MM. Madrelle, Manable et Mazuir, Mme Monier, M. Montaugé, Mme Préville, M. Roger, Mme Taillé-Polian et MM. Todeschini et Vaugrenard.

L’amendement n° 362 rectifié ter est présenté par MM. Tissot et Tourenne, Mme Ghali et MM. Iacovelli, P. Joly et Raynal.

L’amendement n° 519 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -… – Dans les zones définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article. »

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour présenter l’amendement n° 164 rectifié ter.

Avec cet amendement, nous retrouvons le véritable serpent de mer de nos débats relatifs au PLFSS.

Notre proposition est la suivante : dans certaines zones, définies par les ARS en concertation avec les syndicats médicaux, présentant une densité médicale qui permet une offre de soins satisfaisante, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Le principe de la liberté d’installation demeure donc, mais le conventionnement n’est possible que de manière sélective pour les nouvelles installations.

Il s’agit bien de traiter une problématique profonde de nos territoires, notamment ruraux. Je veux bien sûr parler de la désertification médicale ; il n’est question que de cela.

Il faut apporter une réponse politique forte à cet enjeu majeur. Ces dispositions, que notre assemblée a déjà adoptées par le passé, pourraient changer la donne pour nos territoires qui souffrent cruellement de ce sentiment d’abandon. Ce serait là un message très fort.

Les maisons de santé peuvent quelquefois être de véritables points d’appui, des relais de soins et des structures complémentaires lorsqu’elles sont implantées à proximité d’un hôpital. C’est le cas, au Bailleul, du pôle santé Sarthe et Loir, le PSSL, où quelques spécialistes peuvent assurer des rendez-vous décentralisés.

Lorsque les hôpitaux de proximité n’ont plus les moyens de fonctionner, faute de professionnels ou par suite de difficultés liées aux plateaux techniques, les populations en subissent les conséquences, à savoir la perte de soins.

Madame la ministre, vous le savez, c’est un vrai sujet, dans la Sarthe comme ailleurs. Ce PLFSS ne répond malheureusement pas à la détresse de nos concitoyens. Je vous avais déjà interpellée l’été dernier quant au problème de l’accès aux soins, notamment à l’IVG, qui a déclenché une vive polémique médiatique.

On constate quotidiennement les ravages que provoque le manque de médecins dans nos campagnes. À ce titre, l’exemple de l’hôpital de Saint-Calais est très marquant. Toute la population est mobilisée pour préserver le service des urgences. Le problème du recrutement a, en l’occurrence, un impact direct sur le maintien de l’accès aux soins, sujet dont nous avons débattu il y a quelques instants.

Je peux comprendre que cet amendement inspire quelques réticences. Mais, dans ce cas, pourquoi ne pas accepter le principe d’une expérimentation ? C’est ce que nous vous proposerons à travers l’amendement n° 165 rectifié bis. La démographie médicale est une affaire politique dont il faut que nous nous saisissions.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 362 rectifié ter.

Il est défendu.

La parole est à M. Fabien Gay, pour présenter l’amendement n° 519.

Entre 2012 et 2016, l’accès aux médecins spécialistes s’est réduit pour 38 % des Français, pour ce qui concerne les ophtalmologistes. Ce taux est de 40 % pour ce qui concerne les pédiatres. Il atteint même 59 % pour ce qui concerne les gynécologues.

Face à la désertification médicale, aux délais de rendez-vous de plus en plus longs et à la pénurie de spécialistes, la majorité promet des mesures incitatives. Pourtant, comme le démontre le rapport de la commission d’enquête sur l’égal accès aux soins, aucune des multiples mesures incitatives des dernières décennies n’a fonctionné.

Nos collègues députés ont déjà proposé cet amendement, en vertu duquel, dans les zones présentant un fort excédent en matière d’offre de soins, un nouveau médecin libéral ne peut s’installer en étant conventionné à l’assurance maladie que lorsqu’un médecin libéral de la même zone cesse son activité. Madame la ministre, vous leur avez répondu : « Le conventionnement sélectif n’a fonctionné nulle part en Europe, ni en Allemagne ni aux Pays-Bas, non plus qu’au Canada, en dépit des sommes phénoménales qui y ont été consacrées. »

Permettez-nous de nous inscrire en faux et de citer le rapport que la commission du développement durable du Sénat a consacré, en 2013, aux déserts médicaux. L’exemple allemand y est mentionné comme un système efficace, dès lors que les mesures de régulation sont couplées à des mesures d’incitation.

Cela étant, nous sommes d’accord avec vous sur un point : derrière la question de l’implantation des médecins, c’est le problème de l’attractivité territoriale qui se pose.

À cet égard, nous sommes cohérents avec nos combats en faveur du maintien, non seulement des caisses primaires d’assurance maladie, mais aussi des bureaux de poste et, plus largement, des services publics de proximité, notamment les écoles : c’est là une condition pour attirer les jeunes médecins. Ces derniers ne souhaitent pas s’installer dans un désert de services publics.

L’amendement n° 165 rectifié bis, présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Bérit-Débat et Cabanel, Mmes Conconne et Conway-Mouret, M. Duran, Mme Espagnac, MM. Féraud et Fichet, Mme M. Filleul, M. Jacquin, Mmes Jasmin, G. Jourda et Lubin, MM. Madrelle, Manable et Mazuir, Mme Monier, M. Montaugé, Mme Préville, M. Roger, Mme Taillé-Polian et MM. Tissot, Todeschini et Vaugrenard, est ainsi libellé :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, dans des zones définies par les agences régionales de santé, en lien avec les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-10 du code de la santé publique et en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral peut être limité aux seuls cas où ce conventionnement intervient en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin.

II. – Les modalités d’application de l’expérimentation sont définies par décret en Conseil d’État.

III. – Au plus tard six mois avant la fin de l’expérimentation, le Gouvernement remet au Parlement un bilan de cette expérimentation, qui porte notamment sur l’opportunité de la généralisation du dispositif.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Cet amendement tend à engager une expérimentation.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà débattu à plusieurs reprises de cette question en séance publique. La commission suit une position constante : elle n’est pas favorable au conventionnement sélectif des médecins.

Dans un rapport de la MECSS relatif à l’offre de soins dans les zones sous-dotées, nos collègues Jean-Noël Cardoux et Yves Daudigny ont noté que cette mesure, non seulement était rejetée par les médecins, notamment les internes, les plus jeunes, qui seraient les premiers concernés, mais pourrait être contre-productive : sans négociation avec les professionnels de santé concernés, sans leur assentiment, ce dispositif pourrait détourner de jeunes médecins de l’exercice libéral, voire de l’exercice de la médecine tout court.

Certes, le principe d’une installation pour un départ dans les zones surdotées paraît séduisant, mais il n’apporte nullement la garantie d’un rééquilibrage géographique de l’offre de soins au profit des zones sous-dotées. Surtout, je défie quiconque de trouver une zone surdotée en médecins généralistes.

Les ARS ont récemment publié, dans chaque région, des cartes détaillant les zones les plus fragiles, que les dispositifs financiers incitatifs doivent mieux cibler. Certaines zones sont effectivement très sous-dotées. D’autres le sont moins. Mais, quand on va dans les territoires, quand on connaît la situation et quand on creuse le sujet, on constate qu’il n’y a pas de zones surdotées.

On ne peut donc pas déshabiller de prétendues zones surdotées pour habiller des zones sous-dotées : cela ne marchera pas. On peut, à la rigueur, gérer un trop-plein, mais, comme on le dit souvent, on ne gère pas une pénurie par des mesures coercitives. Il s’agit, à nos yeux, d’une fausse bonne idée.

J’émets donc un avis défavorable sur les amendements identiques n° 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519, ainsi que sur l’amendement n° 165 rectifié bis, qui tend à mettre en œuvre une expérimentation.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je n’ai pas grand-chose à ajouter à l’avis de la commission : sur ce sujet, nous sommes pleinement en phase.

Monsieur Gay, je pense comme vous que les mesures incitatives, essentiellement financières, pratiquées au cours des dernières années ne suffisent pas aujourd’hui pour assurer l’installation d’un médecin. D’ailleurs, mon plan ne mise pas tout sur l’installation des médecins. Il mise beaucoup sur une meilleure répartition du temps médical, avec éventuellement du temps médical projeté dans les territoires sous-dotés.

L’année dernière, dans le cadre du plan d’accès aux soins, nous avons revalorisé de 25 % la consultation des médecins qui viendraient donner un coup de main dans les zones sous-dotées, une ou deux journées par semaine. Ces dispositifs sont autant d’incitations à projeter du temps médical, à développer les exercices partagés entre deux cabinets. Nous avons pris en compte le fait que l’incitation financière se résumait souvent à un effet d’aubaine, et que les médecins repartaient dans un second temps.

De plus, toute l’organisation que je propose dans le cadre du plan « Ma santé 2022 » vise à mieux répartir la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques entre différents professionnels de santé. Ces derniers pourront s’organiser en vue d’une meilleure surveillance des patients souffrant, par exemple, d’insuffisance cardiaque ou de diabète. Ainsi, on évitera que la charge supplémentaire ne repose uniquement sur le médecin.

Enfin, vous soulignez le manque général d’attractivité dont souffrent certains territoires. Le Gouvernement est persuadé, comme vous, qu’il faut rendre les territoires plus attractifs, en y redéployant des services publics de proximité.

Pendant des années, on a suivi, en la matière, une tendance de centralisation : pour les services publics, c’était un moyen de rationaliser les coûts, dans une logique d’économies que l’on peut comprendre. Mais, aujourd’hui, on voit les dégâts qu’ont provoqués ces choix.

Vos actes contredisent vos paroles !

Dans ces territoires, nous essayons de rassembler les services publics en pôles, où figurent notamment les caisses primaires d’assurance maladie.

Nous sommes d’accord, il faut réinvestir la proximité, et nous allons y arriver. Nous pensons comme vous qu’il s’agit là d’un enjeu fondamental pour redonner espoir à ces territoires, qui, comme vous le soulignez, ont été largement abandonnés.

Cela étant, le Gouvernement est défavorable à ces amendements.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Comme les incitations financières, les mesures coercitives n’ont jamais fait la preuve de leur efficacité. La région Grand Est, dont je suis élue, comprend un département très rural, la Meuse, qui, il y a quelques années encore, était particulièrement marqué par la désertification médicale. Or, dans ce territoire, les exercices en commun, les maisons de santé pluriprofessionnelles ont commencé à se développer il y a une bonne dizaine d’années.

Aujourd’hui, le maillage du département est presque complet. Sans être surdoté, ce territoire très rural, qui était le plus sous-doté, est celui qui, dans la région Grand Est, attire le plus de jeunes praticiens. Ainsi, en dix ans, ce département a réussi à renverser la situation. De jeunes praticiens viennent s’y installer, parce qu’ils y trouvent un projet médical et des professionnels qui les accueillent : voilà pourquoi la Meuse est devenue, pour eux, très attractive.

Je reste donc très optimiste quant au plan qui commence à se déployer. À mon sens, il faut accélérer les exercices coordonnés. Je voterai donc contre ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519.

Je mets aux voix l’amendement n° 165 rectifié bis.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 166 rectifié ter est présenté par Mme Grelet-Certenais, MM. Bérit-Débat et Cabanel, Mmes Conconne et Conway-Mouret, M. Duran, Mme Espagnac, MM. Fichet et Jacquin, Mmes Jasmin et G. Jourda, MM. Madrelle, Manable, Mazuir et Montaugé, Mme Préville, M. Roger, Mme Taillé-Polian et MM. Todeschini et Vaugrenard.

L’amendement n° 365 rectifié quater est présenté par MM. Tissot et Tourenne, Mme Ghali et MM. Iacovelli et P. Joly.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

En vue d’assurer le respect du principe posé à l’article L. 111-2-1 du code de la sécurité sociale, qui définit les objectifs de la politique de santé publique et garantit l’accès effectif des assurés aux soins sur l’ensemble du territoire, le ministre chargé de la santé prend les mesures nécessaires lorsque l’évaluation établie par le directeur général de l’agence régionale de santé et prévue à l’article L. 1434-8 du code de la santé publique fait apparaître que les besoins d’accès aux médecins généralistes pour la population ne sont pas satisfaits.

Un décret en Conseil d’État définit les conditions dans lesquelles ces mesures concilient le respect de la libre installation et les besoins d’installation. Il prévoit notamment les modalités selon lesquelles les prestations effectuées par les praticiens ne respectant pas ces conditions peuvent faire l’objet de restrictions dans le remboursement par les organismes de l’assurance maladie.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour présenter l’amendement n° 166 rectifié ter.

Cet amendement, comme ceux que j’ai précédemment défendus, vise à ce que le Gouvernement prenne ses responsabilités.

Des mesures relatives au niveau du remboursement des soins pourraient être raisonnablement envisagées lorsque l’installation du praticien n’a pas permis de remédier à la désertification, en dépit des propositions d’installation qui lui ont été faites. Ces mesures doivent se fonder sur l’évaluation établie par le directeur général de chaque ARS. Les conséquences de cette évaluation, aujourd’hui sans effet contraignant, pourraient faire l’objet d’un décret en Conseil d’État définissant les cas et les conditions dans lesquels, après concertation avec la profession, on pourrait décider de ne pas rembourser, ou de ne rembourser que partiellement les prestations assurées par des praticiens qui auraient refusé jusqu’à trois propositions successives d’installation.

Mes chers collègues, c’est ce que nous vous proposons à travers cet amendement, pour remédier aux inégalités d’accès aux soins. Il suffit de mettre fin au bricolage de mesures et de tenir un discours ferme et clair afin de respecter l’égalité des territoires.

La dématérialisation des consultations ne peut être qu’une réponse d’appoint. Les ruraux ou les périurbains ne doivent pas servir de cobayes à la robotisation de la médecine.

Le rapport de notre collègue député Philippe Vigier, déposé en juillet dernier, se prononce très clairement pour des solutions de régulation. Cette mesure est d’intérêt général, et le législateur que nous sommes se doit de proposer des réponses concrètes aux Français qui n’ont pas, ou qui n’ont plus, accès aux soins.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne, pour présenter l’amendement n° 365 rectifié quater.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements poursuivent le même objectif que les précédents : mettre en place des dispositifs pénalisants en cas de non-installation. Or les patients seraient les premiers à pâtir de mesures de restriction de prise en charge par l’assurance maladie.

L’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 166 rectifié ter et 365 rectifié quater.

L’amendement n° 366 rectifié bis, présenté par M. Tissot, Mmes Taillé-Polian et G. Jourda, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, MM. Tourenne, Jacquin et Duran, Mme Espagnac, M. Féraud, Mme Ghali, MM. Iacovelli et P. Joly, Mme Préville et M. Raynal, est ainsi libellé :

Après l’article 30

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport sur les besoins médicaux du pays. Ce rapport réalise un état des lieux poste par poste aussi bien dans les établissements publics que privés du manque de médecins. Aussi, il évalue les besoins en médecins région par région en lien avec les agences régionales de santé.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Cet amendement tend à demander au Gouvernement de fournir au Parlement un état des lieux relatif aux besoins médicaux poste par poste dans les établissements publics et privés du pays. Il a des chances d’aboutir, puisqu’il s’agit d’un état des lieux et non d’un rapport !

Ce rapport permettra d’informer la représentation nationale grâce à une analyse précise des besoins en médecins région par région, afin de travailler à une meilleure couverture médicale en France.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Catherine Deroche, rapporteur. La commission ne s’est pas fait avoir par cette tentative de bluff.

La documentation sur la démographie médicale et son adaptation aux besoins en santé est abondante : les études et les projections de la DREES, les travaux de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé… Nous disposons tous, en outre, des rapports des observatoires régionaux de la santé dans nos territoires. Enfin, la demande formulée semble déjà relever des missions des ARS.

Un nouveau rapport remis dans un délai d’un an sur le sujet ne changera rien à la problématique de l’accès aux soins, et nous pouvons obtenir cet état des lieux par d’autres moyens. L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il me semble que les besoins sont déjà couverts par les rapports de la DREES, de l’Ordre des médecins ou de l’ONDPS. Le zonage établi par les ARS est également disponible. Nous savons tout de la démographie médicale dans les territoires et de l’état des lieux.

Je serais ravie que ce savoir me fournisse une solution pour trouver les médecins qui manquent, notamment les obstétriciens et les urgentistes. Malheureusement, un avis favorable de ma part ne réglerait aucun problème, car nous disposons déjà de ces données.

Je mets aux voix l’amendement n° 366 rectifié bis.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Cet article vise à permettre aux maisons de santé pluriprofessionnelles constituées en sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires de salarier des auxiliaires médicaux en pratique avancée, afin d’accompagner le développement de ce mode d’exercice. J’avoue ne pas comprendre son utilité.

Dans le débat sur la difficulté à trouver des professionnels de santé et sur les déserts médicaux, notre groupe défend une complémentarité entre l’exercice en ville, les hôpitaux, les centres de santé et les maisons de santé. Nous ne les opposons pas. Pourquoi nous proposez-vous un article permettant aux maisons de santé, qui sont des lieux où l’exercice est libéral, d’embaucher des personnels salariés ? Pourquoi ne trouve-t-on pas plutôt dans ce PLFSS un article renforçant les centres de santé ?

Sauf erreur de ma part, le développement des maisons comme des centres de santé figure, à juste titre, parmi les objectifs que vous avez annoncés. Vous n’opposez donc pas ces structures, et je partage cette approche. Toutefois, ce PLFSS ne prévoit pas la moindre aide à l’implantation de centres de santé.

Dans les territoires, les maires de toutes les sensibilités politiques ont de plus en plus recours à ces centres pour résoudre leurs problèmes, parce que ceux-ci correspondent à la volonté des professionnels et parce qu’on y pratique le tiers payant. Or nous savons que ces structures rencontrent des difficultés. Elles ne bénéficient pas, par exemple, du remboursement des frais de gestion des dossiers. En corrigeant cela, vous leur donneriez un sérieux coup de pouce.

Je ne comprends donc pas la justification de cet article tourné vers les maisons de santé, lesquelles, à mon sens, ne souffrent pas de manques particuliers.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L’amendement n° 12 rectifié ter est présenté par Mme Estrosi Sassone, M. Bonhomme, Mme Deromedi, M. de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Grosdidier et Pillet, Mmes Raimond-Pavero, Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. Bouchet, Mme L. Darcos, MM. Priou, Piednoir et Paccaud, Mme M. Mercier, MM. Lefèvre et Revet, Mme Berthet, MM. B. Fournier, Mayet et Vaspart, Mme Thomas, MM. Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et M. Sido.

L’amendement n° 192 rectifié bis est présenté par Mmes Micouleau et Deseyne, MM. Chatillon, del Picchia et Grand et Mmes Lherbier et Malet.

L’amendement n° 591 rectifié est présenté par Mme Laborde, MM. Arnell, Collin, Gabouty et Guérini, Mme Jouve et MM. Requier, Roux et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié ter.

L’article 31 entend permettre le salariat d’auxiliaires médicaux par les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, structures juridiques des maisons de santé.

Dans l’exposé des motifs du projet de loi, il est noté que les professionnels de santé souhaitent une diversification de leur mode de rémunération au sein des structures libérales. Cette interprétation est fausse, si l’on en croit toutes les enquêtes menées auprès des étudiants en santé et des professionnels eux-mêmes. L’exercice libéral en maison de santé est l’un des premiers arguments en faveur d’un choix d’installation.

En outre, cet article ne concerne que les auxiliaires médicaux. Or il ne peut y avoir une discrimination entre eux et les professions médicales. Les deux doivent avoir la possibilité de disposer du même statut dans une même structure.

Enfin, l’argument selon lequel le salariat d’auxiliaires médicaux par les SISA permettrait d’améliorer l’accès aux soins est une aberration. À ce jour, l’exercice salarié de l’ensemble des auxiliaires médicaux est dans une situation critique en raison de l’absence de revalorisation de leurs grilles salariales. Cet article prônant le salariat risque donc de provoquer une vacance des postes d’auxiliaires médicaux dans les maisons de santé.

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 192 rectifié bis.

Il est défendu.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 591 rectifié.

Il est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 31 rend possible l’exercice salarié en pratique avancée au sein des maisons de santé pluriprofessionnelles qui sont constituées sous le statut de SISA.

L’exercice en maison de santé est bien libéral par principe, mais cet article offre une nouvelle possibilité d’exercice aux auxiliaires médicaux en pratique avancée, sous forme de salariat. Il s’agit seulement d’offrir une faculté supplémentaire et non de revenir sur le mode d’exercice libéral, lequel sera toujours possible, y compris pour les auxiliaires médicaux en pratique avancée.

Sur nos territoires, on voit de plus en plus de centres de soins infirmiers travaillant en libéral qui, face à l’absence de médecins libéraux dans certains secteurs, recrutent des médecins salariés. J’étais moi-même plutôt favorable à l’exercice libéral, mais il apparaît que certains territoires bénéficient de la coexistence de professionnels de santé salariés et libéraux, de maisons de santé et de centres de santé – à condition que ceux-ci pratiquent un exercice pluriprofessionnel et participent à la permanence des soins. Tous les moyens sont bons, et il est absolument indispensable d’offrir un peu de souplesse pour répondre aux défis auxquels sont confrontés les territoires.

J’ai le sentiment que ces amendements de suppression découlent d’une mauvaise compréhension du dispositif proposé dans cet article. La commission demande donc leur retrait ; à défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit simplement de laisser le choix aux infirmières de pratique avancée, qui sont en train d’être formées, de rejoindre une maison de santé pluriprofessionnelle située sur le territoire où elles veulent exercer, de manière libérale ou salariée, selon leur préférence.

Cet article n’est pas particulièrement disruptif. Il donne de la liberté à quelques professionnelles qui sont éminemment dépendantes du type de structures existant déjà sur le territoire où elles souhaitent vivre. Dans certains cas, elles trouveront des centres de santé ; dans d’autres, des maisons de santé pluriprofessionnelles où tout le monde exerce en libéral. Si elles veulent être salariée d’une équipe médicale, pourquoi pas ? Il ne me semble pas que cela mérite ces amendements de suppression.

Je souhaite répondre à Mme Cohen à propos des centres de santé. À chaque fois que je parle d’exercice coordonné, je pense indifféremment aux maisons de santé et aux centres de santé. Les aides à l’installation des centres et des maisons de santé sont mises en avant de la même façon par les ARS. Je ne fais aucun distinguo, car, ce qui compte à mes yeux, c’est l’exercice coordonné sur le territoire.

Selon vous, je ne ferais pas la promotion des centres de santé. Peut-être ne l’avez-vous pas remarqué, mais, dans le plan Pauvreté que j’ai présenté, la partie dédiée à la santé prévoit l’ouverture de cent centres de santé dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, afin de répondre aux besoins d’accès aux soins de populations en situation de précarité. Mon idée est bien de créer des centres avec des responsabilités populationnelles particulières dans ces quartiers. J’ai pour eux le même respect que pour les maisons de santé.

L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur ces amendements.

Monsieur Morisset, l’amendement n° 12 rectifié ter est-il maintenu ?

Compte tenu des arguments de Mme la rapporteur et de Mme la ministre – je les ferai connaître à Mme Estrosi Sassone –, je retire cet amendement.

Madame Micouleau, que décidez-vous ?

Je retire également mon amendement, monsieur le président.

Monsieur Arnell, je vous pose la même question, qu’en est-il de votre amendement ?

Je retire moi aussi l’amendement, monsieur le président.

Les amendements identiques n° 12 rectifié ter, 192 rectifié bis et 591 rectifié sont retirés.

L’amendement n° 585 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell et A. Bertrand, Mme M. Carrère, MM. Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« 3° Sous réserve que les statuts le prévoient, l’exercice par des professionnels de santé non associés ;

II. – Alinéa 4

Remplacer les mots :

de la pratique mentionnée au 3° de l’article L. 4041-2

par les mots :

par des professionnels de santé non associés

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Dans les SISA, on trouve des professionnels libéraux, surtout des médecins. Pourquoi ne serait-il pas possible d’y salarier des médecins à temps partiel ou à temps complet ?

Je défends cette mesure pour des raisons simples. Aujourd’hui, les jeunes professionnels ont parfois du mal à se jeter directement dans le bain de l’exercice libéral à temps plein, qu’ils ne connaissent pas. Un homme ou une femme qui veut travailler à temps partiel, voire quelqu’un qui souhaite reprendre son activité, pourrait bénéficier d’un passage transitoire comme salarié dans une maison de santé pluriprofessionnelle. Après cette période de salariat, ces personnes pourraient peut-être envisager un exercice libéral plutôt que de repartir à l’hôpital. Il s’agit donc de mettre en place un tremplin afin de mobiliser des médecins dans les maisons de santé sur les territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objectif de cet amendement est un peu moins ciblé que celui de l’article 31, lequel porte sur la pratique avancée.

Nous souhaitons connaître l’avis du Gouvernement, parce que nous craignons qu’un tel élargissement du champ de cette disposition complexifie la gestion des MSP.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les structures des maisons de santé pluriprofessionnelles ont vraiment été pensées pour promouvoir l’exercice libéral. Cet amendement tend à en changer complètement la philosophie, au risque d’introduire de la complication, voire de la confusion. Pour une équipe, salarier des médecins, ce n’est pas tout à fait la même chose que de salarier une infirmière de pratique avancée. Je suis donc défavorable à cet amendement.

Madame Guillotin, l’amendement n° 585 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 585 rectifié est retiré.

L’amendement n° 158 rectifié bis, présenté par M. Tourenne, Mmes Conconne et Conway-Mouret, MM. Duran, Houllegatte, P. Joly et Marie, Mme Préville, MM. Vaugrenard, Assouline, Joël Bigot, Cabanel et Daudigny, Mme Grelet-Certenais et MM. Jacquin, Kerrouche, Lozach et Tissot, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 6

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le 3° de l’article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « et celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un établissement sanitaire, social ou médico-social ».

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Cet amendement vise à remédier aux difficultés de recrutement de kinés dans les EHPAD et en milieu rural.

Le chemin qui conduit à la désertification ressemble au début d’une descente aux enfers : dès l’instant où un certain nombre de services disparaissent, le territoire devient moins attractif, entraînant inévitablement le départ d’autres acteurs.

À l’intérieur d’un EHPAD, lorsqu’un kiné s’en va, ses collègues doivent supporter une charge plus importante et sont eux aussi très rapidement amenés à partir.

Pour les infirmières, une solution très intelligente a été trouvée, et elle porte ses fruits : 90 % d’entre elles exercent en libéral, mais elles ont été contraintes de travailler auparavant en milieu hospitalier ou en établissement médico-social. N’est-il pas possible d’envisager la même chose pour les kinés ? Cette expérience leur sera sans aucun doute utile et contribuera à résoudre certains des problèmes de recrutement que connaissent les établissements médico-sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Il nous semble difficile d’instaurer une telle disposition sans concertation avec les représentants des professions concernées.

Il y a juste un an, un avenant à la convention des masseurs-kinésithérapeutes a été signé, qui prévoit déjà des mesures de régulation démographique.

Je vous invite donc à retirer cet amendement ; à défaut, l’avis de la commission sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Tourenne, l’amendement n° 158 rectifié bis est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 158 rectifié bis.

L’amendement n° 74, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la rapporteur.

L’Assemblée nationale a demandé la remise d’un rapport au Parlement sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et sur leur impact en termes d’accès aux soins. Ce thème très vaste nous semble dépasser le champ de l’article 31 ainsi que celui du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous avons donc souhaité supprimer cette disposition.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous étions favorables à la rédaction d’un rapport sur cette nouvelle pratique. Nous sommes donc défavorables à cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 74.

Je mets aux voix l’article 31, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 75 rectifié est présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales.

L’amendement n° 610 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 25

Après les mots :

ces numéros

insérer les mots :

, ou le cas échéant leur absence,

La parole est à Mme la rapporteur, pour présenter l’amendement n° 75 rectifié.

Cet amendement vise à lever les doutes sur la responsabilité d’un pharmacien qui ne reporterait pas le numéro RPPS du médecin prescripteur ou l’identifiant de sa structure d’exercice sur les documents transmis à l’assurance maladie. Il s’avère que ce numéro n’existe pas toujours. C’est le cas, notamment, lorsque les prescriptions sont faites par des internes en établissement.

Afin d’éviter toute ambiguïté vis-à-vis des pharmaciens à cet égard, nous avons souhaité ajouter la possibilité de signaler simplement cette absence.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 610.

Il est identique à celui de la commission.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 75 rectifié et 610.

L’amendement n° 210 rectifié bis, présenté par Mmes Imbert et Micouleau, MM. Morisset et Vial, Mme Gruny, MM. Vaspart, D. Laurent et Bouchet, Mme Bruguière, MM. Lefèvre, Mouiller et Magras, Mmes Deromedi, M. Mercier, Garriaud-Maylam et Lassarade, MM. Chaize, Sol et Mandelli, Mme A.M. Bertrand, M. Buffet, Mme Deseyne, MM. del Picchia et Laménie, Mmes Lherbier, Delmont-Koropoulis et Morhet-Richaud, M. Babary, Mme Berthet, MM. Poniatowski, Gremillet et Dériot et Mme Lamure, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Cette mesure prend effet au 1er janvier 2021, date à laquelle les hôpitaux devront fournir des ordonnances comportant le numéro RPPS de chaque médecin. » ;

La parole est à Mme Corinne Imbert.

Madame la ministre, madame la rapporteur, je vous remercie d’avoir présenté les amendements qui viennent d’être adoptés. Malheureusement, ceux-ci ne règlent pas tout, parce que l’obligation de porter une mention – le numéro ou son absence – sur l’ordonnance est maintenue.

Je ne trouve pas cela très pragmatique, alors même que les pharmaciens ont plutôt joué le jeu : 60 % des transmissions des numéros RPPS sont de leur fait. On ne peut pas, aujourd’hui, les rendre responsables sous peine d’une procédure de recouvrement de l’indu, car, même si ce n’était pas votre intention, il s’agit bien de cela. Le pharmacien n’est pas en cause dans l’absence de numéro RPPS sur les ordonnances, notamment sur celles qui proviennent des hôpitaux.

Cet amendement tend donc à retarder l’application de cette mesure au 1er janvier 2021, afin de laisser aux hôpitaux le temps de faire apparaître le numéro RPPS sur leurs ordonnances, de sorte que les pharmaciens puissent le transmettre. Il n’est pas juste de pénaliser les pharmaciens, qui n’y sont pour rien et qui, jusqu’à présent, ont fait ce qu’il faut.

Quel est l’avis de la commission ?

L’adoption de l’amendement de la commission qui vient d’avoir lieu permettra ne pas pénaliser les pharmaciens.

Vous le voyez, ma chère collègue, nous partageons la même préoccupation, mais vous allez un peu plus loin en demandant de laisser aux hôpitaux des années supplémentaires pour se mettre en conformité et fournir des ordonnances comportant le numéro RPPS.

Sur cet amendement, que l’on aurait pu considérer comme satisfait par l’adoption des amendements précédents, nous souhaitons entendre l’avis de Mme la ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Aucune sanction n’est prévue en cas d’absence du numéro RPPS. Ce numéro est aujourd’hui le seul moyen d’améliorer la pertinence des prescriptions et le bon usage des médicaments en renforçant notre visibilité des processus à l’œuvre. Il n’y a malheureusement pas d’autre solution.

Il s’agit d’un aspect important et symbolique de la réforme, auquel nous sommes très attentifs et que nous souhaitons voir mis en place. L’avis du Gouvernement est donc défavorable.

La parole est à Mme Corinne Imbert, pour explication de vote.

Je suis d’accord, la transmission du numéro RPPS est importante. Comme je l’ai dit, les pharmaciens y ont contribué à hauteur de 60 %. Ce qui me gêne, c’est l’alinéa 26, qui évoque une procédure de recouvrement de l’indu auprès du pharmacien, alors que celui-ci n’est pas responsable de l’absence du numéro.

La participation des pharmaciens à la remontée des numéros RPPS ne fait pas débat, mais nous ne voulons pas de procédure de recouvrement de l’indu si le numéro ne se trouve pas sur la prescription. Si vous ne pouvez pas accepter cet amendement, madame la ministre, je vous suggère de supprimer l’alinéa 26.

La parole est à Mme la ministre.

Les amendements précédents précisent qu’il n’y aura pas de sanction. C’est simplement une question de pertinence et de bon usage.

Je mets aux voix l’amendement n° 210 rectifié bis.

Je mets aux voix l’article 32, modifié.

L’amendement n° 132 rectifié quater, présenté par MM. Houpert, Daubresse et Grosdidier, Mmes Lavarde, N. Delattre, Guillotin, Vullien, Bruguière, Deromedi et Procaccia, M. Pellevat, Mme Loisier, MM. Détraigne, D. Laurent, Decool, B. Fournier et Menonville, Mmes Delmont-Koropoulis, Morhet-Richaud et Billon, M. Sol, Mme L. Darcos, MM. Kern et Charon, Mme Imbert, MM. Bascher et Paccaud, Mmes Gruny et Goy-Chavent, MM. Lefèvre et Chasseing, Mmes Thomas, Lopez et M. Mercier, MM. Cambon et Revet, Mme Garriaud-Maylam, MM. Mayet, Rapin et Babary, Mme Bories, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Bazin, Dériot, Grand, Piednoir, Delcros, Laménie et Marseille, Mme Morin-Desailly et MM. Buffet, Moga, Wattebled, H. Leroy et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 32

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6316-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La définition des actes de téléradiologie ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret. »

La parole est à M. Alain Houpert.

La télémédecine va permettre de pallier la carence de professionnels de santé dans certains territoires. On ne peut que s’en réjouir. Néanmoins, il convient que l’exercice de cette médecine à distance soit précisément encadré, afin d’offrir aux patients une qualité de diagnostic. Cela concerne, notamment, la téléradiologie, instaurée par la loi HPST de Mme Bachelot.

Flairant la bonne aubaine, des sociétés low cost situées au diable vauvert sont apparues pour proposer des actes de téléradiologie, qui sont préoccupants à plusieurs niveaux.

Les patients n’ont aucune assurance sur la qualification des professionnels qui réalisent ces actes ou les interprètent ; le suivi est aléatoire ; la relation médecin-patient est inexistante, alors même que le radiologue est le premier maillon de la chaîne dans la révélation de pathologies lourdes, comme les cancers – brillamment évoqués par Mme la ministre. Enfin, aucune garantie n’est fournie quant au devenir des données médicales collectées : on ne sait rien des moyens mis en œuvre pour les protéger et les rendre anonymes, et on ne peut exclure leur revente.

Les radiologues risquent de voir leur expertise dévaluée en simple prestation de service et s’exposent à la dérégulation et au non-respect des tarifs médicaux réglementaires.

Il faut donc définir des règles communes, ainsi que je l’avais expliqué devant vous il y a exactement un an. On doit déplorer que nos collègues de l’Assemblée nationale n’aient pas pris la mesure de cette nécessité.

Il est beaucoup question de traçabilité en agriculture, mais il me semble que les patients ont droit à la traçabilité et à la qualité des actes de radiodiagnostic. Il serait injuste que leurs images soient interprétées à Singapour ou à Dubaï, les privant de tout recours, au risque de faire fortement reculer le diagnostic médical.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà eu ce débat l’an dernier. Le Sénat avait alors adopté cet amendement, même si la commission n’y était pas très favorable.

Les pratiques low cost sont un vrai sujet, mais il semble difficile de distinguer les actes de téléradiologie des autres actes de télémédecine, notamment en matière de téléexpertise.

L’avenant conventionnel sur la télémédecine qui a été signé cette année a permis de mieux définir la nature de ces actes et devrait nous aider à lutter contre les mauvaises pratiques. Nous souhaiterions que vous nous indiquiez, madame la ministre, quelles assurances vous pouvez nous apporter, puisque, lorsque la question avait été abordée l’an passé, vous aviez pris un engagement.

La commission, quant à elle, n’est pas convaincue que l’adoption de l’amendement tel qu’il est rédigé puisse conduire à mieux encadrer des pratiques contestables si celles-ci ont encore cours. Elle demande donc son retrait ; à défaut, son avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur Houpert, je peux vous rassurer : nous avons le même objectif, à savoir garantir la qualité et éviter que des plateformes, qu’elles soient low cost ou non, interviennent dans le cadre que nous avons défini pour la téléexpertise ou la téléconsultation.

La convention qui a été négociée pour le remboursement des actes de télémédecine, c’est-à-dire la téléexpertise ou la téléconsultation – les actes de téléradiologie en font partie –, impose que les praticiens soient bien définis pour que les actes soient remboursés. Je ne vois donc pas comment une plateforme à Singapour employant des médecins inconnus de l’assurance maladie pourrait bénéficier d’un remboursement d’actes de téléexpertise. Cela n’est pas possible dans le champ conventionnel en vigueur aujourd’hui. On ne peut empêcher des gens de payer pour ces pratiques, mais, je le répète, la négociation a parfaitement encadré ce qui est remboursé par l’assurance maladie, et ce type de pratiques en est exclu.

Je m’étais engagée devant vous, l’année dernière, à saisir la Haute Autorité de santé de l’élaboration d’un guide des bons usages et de la qualité des actes de télémédecine. Ses travaux devraient m’être rendus au début de l’année 2019 et comprendront une partie sur l’imagerie médicale.

Les engagements pris sont donc tenus, la négociation conventionnelle a encadré les pratiques, et celles que vous dénoncez ne peuvent pas faire l’objet d’un remboursement aujourd’hui.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

Je n’ai pas l’esprit de corporation, mais je suis radiologue : je sais donc combien la profession est inquiète devant le développement de ces pratiques.

Nous entrons dans l’ère de l’intelligence artificielle, des algorithmes, et la France a une part à prendre. Dans cet esprit, la Fédération nationale des médecins radiologues est en train d’unir tous les diagnostics qui existent en France, ce qui représente plusieurs dizaines de millions d’images. Ne passons pas à côté de ce défi !

J’étais en Israël il y a quelque temps : ce pays est très en avance en matière d’intelligence artificielle. Au-delà de Singapour, la Chine est en train de prendre le pas.

L’intelligence artificielle est un domaine d’avenir : il faut que la France en soit le pays phare, comme elle a été le pays phare au XIXe siècle grâce à Pasteur. C’est pourquoi je vous demande, mes chers collègues, d’adopter cet amendement : ce serait un grand pas pour la radiologie et pour l’avenir.

Après avoir honoré Marie Curie, lors des célébrations du centième anniversaire de la guerre de 1914, honorons les radiologues qui travaillent actuellement pour promouvoir la télémédecine et faire de la France l’un des leaders de l’intelligence artificielle !

La parole est à Mme la ministre.

Je tiens à rassurer Mmes et MM. les sénateurs : nous avons bien conscience que l’intelligence artificielle dans le champ de la santé peut être un point fort de la France.

Lors de la remise du rapport de M. Cédric Villani, le Président de la République s’est engagé à développer l’intelligence artificielle dans deux champs prioritaires : la médecine et les transports. Mon ministère a été chargé de proposer une organisation qui permette de centraliser toutes les données de santé.

Nous construisons cet outil de centralisation, qui s’appellera le « Health Data Hub » : il permettra à nos start-up et à nos autres entreprises, mais aussi aux chercheurs, de disposer de l’ensemble des données remboursées par l’assurance maladie – anonymisées, bien entendu – pour développer des algorithmes sur la base des patients français traités avec la qualité de la médecine française. Il s’agit de ne pas dépendre d’algorithmes décisionnels issus d’autres pratiques médicales : cet enjeu de la qualité de la donnée est très important.

Nous sommes donc parfaitement d’accord avec vous, monsieur Houpert : c’est un projet d’avenir que nous construisons avec ce Health Data Hub, qui devrait être prêt au premier semestre de 2019. Il centralisera les données du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie, le SNIIRAM, soit toutes les données d’assurance maladie, et les très nombreuses données issues des hôpitaux, qu’on appelle les entrepôts de données. Toute cette information sera accessible aux chercheurs et aux entreprises qui souhaitent investir dans ce domaine.

La parole est à Mme la rapporteur.

J’entends l’appel que lance notre collègue Alain Houpert au nom de ses confrères radiologues : il faut prévenir la réalisation d’actes par des sociétés low cost.

Seulement, la disposition dont l’introduction dans le code de la santé publique est proposée correspond à peu près à ce qui se passe actuellement avec les négociations conventionnelles et la charte qui va être préparée par la Haute Autorité de santé.

Si je comprends les préoccupations exprimées, je ne vois pas comment l’adoption de l’amendement, tel qu’il est rédigé, pourrait répondre à ces inquiétudes, que nous partageons. Je maintiens donc ma position : retrait, sinon avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 132 rectifié quater.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Cet article, introduit à l’Assemblée nationale sur l’initiative du Gouvernement, prévoit notamment l’obligation de télétransmission des arrêts de travail.

Alors que les feuilles de soins électroniques sont télétransmises par les médecins à plus de 80 %, pour les arrêts de travail, ce taux oscille entre 20 % et 25 % chez les médecins libéraux. Pourquoi est-il si bas ?

Parce qu’une feuille de soins électronique, il ne faut pas plus de temps pour la remplir qu’une feuille de soins papier, voire moins, mais qu’un arrêt de travail électronique demande au médecin au moins autant de temps qu’un arrêt de travail papier, alors même que l’on parle de libérer du temps médical. Pis, une fois l’arrêt de travail électronique établi, le prescripteur doit imprimer la notice d’information et remettre les documents papier au patient.

Il ne faut pas chercher midi à quatorze heures : si l’arrêt de travail électronique ne se développe pas, c’est que le processn’est pas satisfaisant.

Dans ces conditions, la méthode la plus logique serait de demander à l’assurance maladie d’élaborer un process qui ne soit pas chronophage et prenne tout simplement moins de temps ; moyennant quoi, naturellement, les 80 % à 85 % de médecins qui font des feuilles de soins électroniques feraient aussi, sans aucune difficulté, des arrêts de travail dématérialisés.

Au lieu de cela, le Gouvernement demande au législateur d’instaurer une obligation. Je suis extrêmement dubitatif sur cette façon de procéder : quand la méthode n’est pas la bonne, il faut modifier la méthode ! Il importe, simplement, je le répète, qu’un arrêt de travail par voie électronique ne prenne pas plus de temps au médecin qu’un arrêt de travail papier.

Enfin, alors que le Premier ministre a demandé un rapport sur la question du nombre trop élevé d’arrêts de travail et d’indemnités journalières, rassurez-moi, madame la ministre : on ne va tout de même pas maintenir une méthode complexe pour dissuader, pour participer d’un mouvement de régulation des arrêts de travail ?

L’amendement n° 586 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mme Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 4

Après les mots :

sont prescrits

insérer les mots :

sauf exception

II. – Alinéa 11, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Ces dernières définissent également les situations dans lesquelles la dématérialisation des arrêts de travail ne peut s’appliquer.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Nous partageons tout à fait les préoccupations formulées par M. Jomier. Nous avons souhaité les traduire dans cet amendement, qui ne vise nullement à revenir sur la dématérialisation des arrêts de travail pour cause de maladie – une avancée majeure en termes de simplification et de traitement rapide de ces arrêts de travail, nonobstant ce qu’a dit M. Jomier –, mais tend à préciser que, dans certains cas, la dématérialisation ne peut pas se faire, par exemple dans le cadre de la permanence de soins, ou tout simplement lorsque l’arrêt maladie est réalisé au domicile du patient.

Inscrire l’exception dans la convention médicale évitera que cette avancée ne se transforme en charge supplémentaire pour les médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 32 bis prévoit que les régimes de sécurité sociale ont l’obligation de mettre à la disposition des prescripteurs des services leur permettant de prescrire des arrêts de travail de manière dématérialisée, ce qui supposera sans doute, monsieur Jomier, de simplifier les formulaires en question.

Ces questions doivent être réglées par voie conventionnelle, et il n’est pas forcément nécessaire d’inscrire une telle précision dans la loi. Néanmoins, au vu des difficultés exprimées et des inquiétudes suscitées par l’obligation de dématérialiser, la commission a émis un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est vrai, monsieur Jomier, que le Gouvernement a demandé un rapport pour essayer de comprendre la progression extrêmement rapide des arrêts de travail.

Une partie de cette progression peut s’expliquer par le vieillissement de la population active lié au décalage de l’âge de départ à la retraite : il s’agit de l’augmentation du nombre d’arrêts de travail longs, souvent liés à des pathologies chroniques. Cette partie-là du phénomène, nous la considérons comme totalement légitime.

Seulement, nous constatons aussi une augmentation des arrêts de travail de courte durée, indépendante de l’état de santé de la population, compte tenu des déterminants de santé. Nous voulons savoir si elle résulte de mauvaises pratiques des entreprises, des citoyens ou de certains médecins. Probablement l’explication est-elle multifactorielle.

Nous cherchons à améliorer notre capacité à ralentir cette progression très rapide. Dans le rapport qui nous a été fourni sur les arrêts de travail, un rapport qui a fait l’objet de concertations avec les organisations syndicales, différentes pistes sont proposées. Nous en attendons la version finale, mais, d’ores et déjà, nous avons voulu inscrire dans le PLFSS la dématérialisation, qui, sans être extrêmement disruptive, permet d’avancer sur cette question.

La dématérialisation permet, grâce à une transmission quasi instantanée, d’améliorer la capacité de contrôle de ceux qui veulent contrôler un certain nombre d’arrêts de travail. Quand vous recevez au bout de trois jours des arrêts de travail qui en font quatre, vous n’avez plus le temps de diligenter un contrôle. Cette instantanéité de l’information est donc importante si l’on veut réduire un certain nombre de pratiques.

En outre, la dématérialisation permet à la CNAM de connaître le type d’entreprise et même le nom de l’entreprise, informations grâce auxquelles on peut capitaliser sur la compréhension de ce qui se passe : savoir, par exemple, si une entreprise est vraiment très défavorable à la qualité de vie au travail de ses salariés.

La dématérialisation a été prônée par les trois auteurs du rapport sur les arrêts de travail ; nous vous proposons de l’inscrire dans la loi. Il est évident, monsieur Arnell, qu’il y a des situations d’exception, mais cela va probablement mieux en le disant. J’émets donc un avis de sagesse sur votre amendement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

J’entends bien les arguments en faveur de la dématérialisation, et ils ne me posent aucun problème ; ce sont ceux que la CNAM expose de façon tout à fait juste. J’ai vu que la dématérialisation faisait partie des pistes des trois rapporteurs, et je suis tout à fait d’accord sur ce point.

Néanmoins, madame la ministre, cela ne répond pas à la question de l’outil. Je le répète : l’outil actuel n’est pas adapté !

Alors que vous menez une politique de libération de temps médical qui est juste, l’outil consomme du temps médical. C’est pour cela que 23 % seulement des généralistes télétransmettent les arrêts de travail, alors qu’ils sont plus de 80 % à réaliser des feuilles de soins électroniques – preuve qu’ils ne sont pas rétifs ou de mauvaise volonté.

Il faut donc que l’outil soit amélioré. En attendant, par principe, je voterai l’amendement de nos collègues Guillaume Arnell et Véronique Guillotin, pour préciser qu’il y a des exceptions ; mais, par pitié, madame la ministre, demandez à la CNAM que, dans le cadre conventionnel, cet outil soit amélioré !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je ne comprends pas qu’on en fasse autant sur les statistiques. Depuis des années, avec les relevés du système national inter-régimes, dits SNIR, le médecin généraliste reçoit tous les trois mois, notamment, le nombre d’actes qu’il a fait et les indemnités journalières correspondantes.

Ce document permet de voir les ratios d’indemnités journalières prescrites par médecin, en fonction de la population. Avec la modélisation, on arrive véritablement à repérer celui qui prescrit plus d’arrêts de travail que d’autres, et on peut ensuite analyser la population concernée. Il n’est donc pas compliqué d’identifier les cas où il peut y avoir des excès d’indemnités journalières à corriger.

Par ailleurs, s’il est bien évident que la télétransmission des arrêts de travail, c’est l’avenir, aujourd’hui, un certain nombre de zones ou de dispositions font qu’on ne peut pas toujours télétransmettre. Je voterai donc l’amendement.

Madame la ministre, il faut se tourner vers la télétransmission et la modélisation des données, mais, dès à présent, vous avez les moyens d’agir !

Je mets aux voix l’amendement n° 586 rectifié.

L’amendement n° 625, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par les mots :

du présent article

II. – Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À l’article L. 161-35-1, les mots : « premier alinéa » sont remplacés par les mots : « du I » et la référence : « au 1° » est remplacée par les références : « aux 1° et 2° » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 625.

Je mets aux voix l’article 32 bis, modifié.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 46 rectifié quater est présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin et Raison, Mme A.M. Bertrand, MM. Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing et Saury, Mme Lassarade, MM. Piednoir, Karoutchi, Gilles, Decool, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli et Laménie, Mme Bories, MM. J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido.

L’amendement n° 287 rectifié ter est présenté par Mmes C. Fournier, Guidez et Dindar et M. Mizzon.

L’amendement n° 475 rectifié bis est présenté par Mmes Grelet-Certenais et Féret, MM. Daudigny et Kanner, Mme Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Bonnefoy, MM. Antiste et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mmes S. Robert et M. Filleul, MM. Tissot, J. Bigot, P. Joly, Mazuir, Jacquin, Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

L’amendement n° 523 rectifié est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 32 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° L’article L. 323-6 est ainsi modifié :

a) Le 4° est ainsi rédigé :

« 4° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; »

b) Au dernier alinéa, les mots : « En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité » sont remplacés par les mots : « En cas de méconnaissance de l’obligation mentionnée au 4° » ;

2° Le 3° de l’article L. 324-1 est ainsi rédigé :

« 3° De s’abstenir de toute activité professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou rémunération ; ».

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 46 rectifié quater.

Cet amendement a pour objet de préciser la notion d’activité autorisée en cas d’arrêt de travail donnant lieu au versement d’indemnités journalières.

Un certain nombre de médecins sont amenés à proposer à leurs patients d’exercer des activités pendant leur arrêt de travail, notamment dans certaines situations d’affection psychique ou mentale, ou en cas de maladie chronique ou de longue durée. Dans ces cas, l’activité est préconisée comme un facteur d’amélioration de l’état de la personne.

Or, en l’état actuel du droit, la notion d’activité autorisée ou non autorisée pendant les arrêts de travail n’est pas définie ; je parle, bien entendu, des activités pratiquées pendant les heures autorisées. C’est pourquoi nous proposons de sécuriser la situation.

La parole est à Mme Nassimah Dindar, pour présenter l’amendement n° 287 rectifié ter.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour présenter l’amendement n° 475 rectifié bis.

Il est également défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour présenter l’amendement n° 523 rectifié.

Cet amendement vise à préciser la notion d’activité autorisée en cas d’indemnités journalières pour faciliter le maintien d’activités en dehors de l’activité professionnelle.

La notion d’activité autorisée ou non autorisée pendant les arrêts de travail n’est pas juridiquement définie. Il peut s’agir d’activités de loisirs, d’activités sportives, politiques ou sociales, voire familiales.

À ce propos, la Cour de cassation a interprété les dispositions du code de la sécurité sociale comme interdisant à un salarié en arrêt de travail pour une maladie ou un accident d’exercer toute activité qui n’aurait pas été expressément autorisée par son médecin, sous peine de devoir restituer les indemnités journalières perçues. Or, même si de nombreux médecins encouragent les personnes arrêtées à mener des activités extraprofessionnelles, rares sont ceux qui l’inscrivent noir sur blanc sur les arrêts de travail.

L’indemnité journalière a pour objectif d’assurer des revenus au salarié qui ne peut plus travailler, parce qu’il est malade ou victime d’un accident. Dans ce contexte, il paraît logique qu’il ne puisse cumuler ses indemnités avec les revenus d’une activité professionnelle.

Toutefois, rien ne justifie d’exclure la possibilité d’exercer toute autre activité, celle-ci pouvant même être bénéfique pour l’amélioration de la santé du salarié et accélérer sa reprise d’activité professionnelle. C’est le cas notamment pour les arrêts liés à une affection psychique ou mentale, ou encore à une maladie chronique.

Pour ces raisons, nous proposons d’assouplir le dispositif en prévoyant que seules sont interdites les activités professionnelles donnant lieu à des revenus d’activité ou des rémunérations.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements identiques visent à autoriser la pratique d’une activité non rémunérée à caractère social aux horaires de sortie autorisés par un médecin dans le cadre d’un arrêt de travail. La commission y est favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La notion d’activité autorisée ou non autorisée est très difficile à préciser juridiquement. En effet, il est très difficile de déterminer ex ante l’activité qui pourra être autorisée ou non ; cela dépend de la pathologie dont souffre la personne : il est bénéfique de jardiner quand on a une dépression, pas quand on a un trouble musculo-squelettique. Le régime doit donc être adapté à chaque patient, en fonction des pathologies de celui-ci.

Par ailleurs, si le médecin peut fixer les conditions de l’arrêt de travail, par exemple, en prescrivant un temps partiel thérapeutique ou en énumérant certaines activités autorisées, il ne peut pas dresser la liste exhaustive des activités autorisées patient par patient : cela augmenterait considérablement sa charge administrative.

Dès lors, limiter les activités non autorisées aux seules activités de nature professionnelle donnant lieu à des revenus d’activité ou à une rémunération ne nous paraît pas pertinent. Cela reviendrait à autoriser toute activité non professionnelle durant un arrêt maladie, ce qui, d’une certaine manière, ne serait pas favorable au patient qui doit s’arrêter pour raison de santé.

Durant un arrêt maladie, le principe doit demeurer que l’activité autorisée est l’exception, et qu’elle est autorisée sur décision médicale. La mission en cours relative aux indemnités journalières sera l’occasion de réexaminer globalement la législation en vigueur sur ce sujet.

Nous sommes donc défavorables aux quatre amendements identiques.

La parole est à Mme Corinne Féret, pour explication de vote.

L’objet de notre amendement, soutenu par beaucoup sur ces travées, est de permettre à une personne en arrêt maladie de pratiquer une activité non rémunérée. Les médecins eux-mêmes encouragent ces personnes à retrouver de l’activité pendant leur arrêt de travail, car cela participe à leur bien-être physique, psychique et mental, voire, dans certaines pathologies, à un rétablissement plus rapide.

Il ne faut pas oublier que bon nombre de salariés en activité professionnelle sont, à titre bénévole, représentants d’usagers ou membres d’associations de malades. Cela voudrait-il dire que, tout le temps qu’ils sont en arrêt maladie, ils ne pourraient pas participer aux activités de ces associations, alors que leur démarche est tout à fait liée à leur arrêt de travail et à la pathologie dont ils souffrent ?

La parole est à Mme la rapporteur.

La commission a émis un avis favorable sur ces amendements identiques, parce que nous avions été sensibles à l’objectif de continuation de la vie sociale. Toutefois, compte tenu des explications de Mme la ministre et de la difficulté posée par une précision trop générale par rapport à des cas particuliers, à titre personnel, je ne voterai pas les amendements.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

Je vais retirer l’amendement n° 46 rectifié quater, au regard notamment de la mission que vous avez évoquée, madame la ministre, mais certainement pas au regard de l’argument que vous avez avancé. Le jardinage, en effet, est une activité pratiquée à la maison : personne n’ira vérifier si une personne qui a un lumbago jardine ou pas. Cet exemple n’est donc absolument pas pertinent.

Pour ma part, j’ai à l’esprit les différentes interventions que j’ai pu avoir, notamment en milieu psychiatrique. Dans ce domaine, dans 90 % des cas, on préconise que le patient ait une activité adaptée à sa situation.

Je comprends la complexité de la question, mais ayons en tête qu’un certain nombre de dossiers sont aujourd’hui devant les tribunaux, dans lesquels on demande le remboursement d’indemnités journalières à une personne ayant pratiqué une activité non rémunérée.

De fait, il n’est pas rare que des tribunaux demandent le remboursement des indemnités journalières lorsque des activités non rémunérées ont été pratiquées aux heures de sortie autorisées. Il y a donc urgence à regarder de très près ces situations relativement nombreuses, pour que la loi oriente les jugements.

Je retire mon amendement.

L’amendement n° 46 rectifié quater est retiré.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais, pour explication de vote.

J’ai un cas de cette nature à signaler : la Cour de cassation a validé l’obligation faite à un salarié de restituer les indemnités journalières perçues pour un arrêt de travail, parce que ce salarié s’est rendu à quelques réunions de conseil municipal et d’associations pendant sa période d’arrêt, dans le cadre des horaires de sortie autorisés.

Le maintien d’une vie sociale est, comme il a été souligné, un bienfait moral et psychique. Pensons simplement au fait d’aller chercher ses enfants à l’école. Les personnes ne se rétablissent que plus rapidement lorsqu’elles sont libres de vaquer à quelques occupations qui ne sont pas du tout incompatibles avec les raisons pour lesquelles elles ont été arrêtées.

Nous maintenons donc notre amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 287 rectifié ter, 475 rectifié bis et 523 rectifié.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

L’article 33 instaure le « 100 % santé », une mesure phare du Gouvernement qui permet une prise en charge renforcée par l’assurance maladie obligatoire et complémentaire des frais optiques, aides auditives et prothèses dentaires.

L’annonce de ce dispositif a suscité de grands espoirs, car ces trois postes de dépenses de santé sont très faiblement remboursés par la sécurité sociale. Ils induisent donc à eux seuls des phénomènes de renoncement aux soins – entre 10 % et 35 % de la population, selon les soins.

Mais ce dispositif n’a pas encore été mis en place que, déjà, un certain nombre de doutes et de critiques se font jour.

La première critique adressée au « 100 % santé » porte sur son impact tarifaire. Cette ouverture n’étant possible que par le recours à des complémentaires santé, on peut raisonnablement craindre que cette hausse des coûts ne soit répercutée, via soit l’augmentation des tarifs des contrats, soit la réduction des paniers de soins proposés. Cette crainte est d’ailleurs confirmée par les nombreuses études de cabinets de courtiers portant sur le dispositif : elles annoncent une hausse des coûts de 7 % à 10 %.

Certes, les complémentaires se sont engagées à ne pas augmenter leurs prix, mais quels mécanismes permettront de contrôler le respect de leurs engagements ? Des sanctions sont-elles prévues si elles ne les respectent pas ?

La deuxième critique adressée à ce dispositif est de laisser de côté les nombreux Français qui ne disposent pas d’une complémentaire santé, soit entre 4 millions et 5 millions de personnes. Cette inquiétude, nous l’avions déjà exprimée lors des auditions préparatoires à l’examen de ce PLFSS.

À cette occasion, madame la ministre, vous nous avez assuré que la CMU contributive permettrait à toutes ces personnes d’accéder à une complémentaire. Je veux bien vous croire, mais, actuellement, il existe déjà des dispositifs visant à permettre aux personnes en situation de précarité d’accéder à une protection complémentaire. Pourtant, elles sont des millions à ne pas avoir recours à leur droit à cette protection, et rien n’indique que cette situation change.

Si l’on ne peut que reconnaître que cette mesure va dans le bon sens, le Gouvernement ne va pas au bout de la logique, faute de donner à la sécurité sociale des financements suffisants. Nous proposons, nous, le « 100 % sécu » !

La parole est à M. Yves Daudigny, sur l’article.

La mise en place du « 100 % santé » est une avancée importante, qui répond à une problématique majeure : l’accès aujourd’hui insuffisant à trois types de prestations. Il suffit d’avoir à l’esprit les restes à charge après intervention des complémentaires : 22 % pour l’optique, 25 % pour les soins prothétiques dentaires, 56 % pour les aides auditives.

Le dispositif prévu devrait redistribuer un milliard d’euros à l’ensemble de nos concitoyens, dont les deux tiers pris en charge par l’assurance maladie.

Toutefois, il est vrai que des questions subsistent, au moins quatre.

Premièrement, les professionnels de santé vont-ils jouer le jeu ? Un certain nombre d’entre eux ne seront-ils pas tentés de présenter aux patients, au motif d’une meilleure qualité, un panier de soins supérieur au panier « RAC 0 » ?

Deuxièmement, quel sera le comportement des patients ? Comment vont-ils juger de la qualité de ce panier de soins ? Toutes les personnes âgées qui devraient être équipées d’un matériel d’audioprothèses vont-elles se précipiter chez les audioprothésistes pour bénéficier du dispositif ?

Troisièmement, les tarifs des contrats des complémentaires vont-ils augmenter ? Nous verrons rapidement si cette question, qui dépend des deux premières, se posera ou non.

Les complémentaires sont aujourd’hui plutôt rassurantes sur le sujet. Néanmoins, une question précise se pose : celle des personnes allocataires de ce qu’on appelle les petits contrats, ou les contrats à ticket modérateur, qui ne prévoient pas aujourd’hui un remboursement à hauteur du panier de soins « 100 % santé ». Comment ces personnes y auront-elles accès ? Les mutuelles pourront-elles le prendre en charge sur leur financement général ? Ces petits contrats devront-ils être augmentés de 3 %, 4 %, 5 % ou 7 % ?

Enfin, la quatrième question – je me dépêche, monsieur le président, car je vois le temps passer ! – porte sur le plancher, qui sera modifié, pour les contrats responsables, en particulier dans le domaine de l’optique.

De façon paradoxale, des personnes qui bénéficient aujourd’hui d’équipements d’un certain niveau verront leur reste à charge augmenter de 50 euros, voire davantage, du fait de la modification du plancher.

C’est la raison pour laquelle, et je conclurai sur ce point, le comité de suivi aura un rôle très important pour analyser les événements et, éventuellement, proposer des évolutions.

Madame la ministre, mes chers collègues, il est minuit. Je vous propose de prolonger la séance jusqu’à zéro heure trente, afin de poursuivre plus avant l’examen de ce texte.

Il n’y a pas d’observation ?…

Il en est ainsi décidé.

La parole est à Mme la ministre.

Je présenterai le dispositif dans sa globalité, ce qui répondra aux questions de Mme Cohen et de M. Daudigny.

Madame Cohen, vous êtes – comme toujours ! – cohérente : vous choisissez de changer notre système de santé et de décroiser les complémentaires de l’assurance maladie. Nous avons décidé de proposer cette offre dans le cadre du système français, dans lequel l’assurance maladie rembourse environ 75 % des dépenses de santé et les complémentaires les 25 % restants.

Nous nous sommes inscrits dans ce système et avons donc réparti l’effort d’absorption du reste à charge de un milliard d’euros, qui incombe aujourd’hui aux Français, entre l’assurance maladie pour les trois quarts, soit 750 millions d’euros, et les complémentaires santé pour un quart, soit 250 millions d’euros.

Nous avons eu cette discussion hier ou avant-hier, si l’on rapporte les 250 millions d’euros à absorber aux 36 milliards d’euros de leur chiffre d’affaires, cela représente 0, 14 %. Dans la négociation que nous avons menée avec l’ensemble des professionnels, nous avons vérifié qui pouvait faire un effort et sur quoi.

Nous avons d’abord travaillé à définir ce que devait être un panier de soins de qualité auquel les Français pouvaient accéder dans le cadre du « 100 % santé ».

Ensuite, nous avons regardé où se trouvaient les marges de manœuvre dans chaque filière avec l’ensemble des professionnels concernés, et leur avons demandé à tous de faire un effort : à ceux qui fabriquent les lunettes sur le prix de celles-ci, aux opticiens sur leurs marges, etc.

Les assureurs nous ont garanti qu’ils intégreraient ces 250 millions d’euros dans les augmentations habituelles des prix des complémentaires liées à l’accroissement annuel du coût de la santé en raison du vieillissement de la population. L’ONDAM croît de 2, 5 % par an. De la même façon que l’assurance maladie augmente son budget, les complémentaires accroissent les leurs.

Par ailleurs, je rappelle que les complémentaires ont en quelque sorte « bénéficié » du fait que nous vivons plus longtemps, avec davantage de pathologies chroniques : de plus en plus de malades en ALD sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale, ce qui conduit à une diminution en tendance de la part des complémentaires dans le budget total des soins. Les coûts sont aujourd’hui, me semble-t-il, pris en charge à 76 % par l’assurance maladie et à 24 % seulement par les complémentaires. Celles-ci ont également des marges de manœuvre sur leurs frais de gestion.

Nous avons donc eu l’assurance que l’effort serait intégré dans les hausses naturelles de prix, si cela peut vous rassurer, mesdames, messieurs les sénateurs.

Ensuite, sur le panier de soins, comment s’assurer que toutes les parties prenantes vont jouer le jeu ? Un comité de suivi est mis en place, qui se substitue à l’observatoire des prix, et dont les travaux seront rendus publics. Dans notre idée, si certains ne jouent pas le jeu, nous irons vers des mesures peut-être un peu plus « coercitives », si je puis dire.

Ensuite, vous avez fait part de votre inquiétude, monsieur Daudigny, quant aux petits contrats. Mais 100 % des contrats comprendront le « 100 % santé ». Leur périmètre sera modifié, ce qui demande un peu de travail. Effectivement, vous avez raison, ceux qui ne voudraient pas le « 100 % santé » mais souhaiteraient accéder à une offre de lunettes libre – je parle des montures – verront leur plafond de remboursement diminuer de 50 euros.

C’était une façon d’absorber le coût de la réforme : nous avons cherché des équilibres globaux, que nous avons obtenus, puisque tous les professionnels ont signé avec moi l’engagement autour du « 100 % santé » au mois de juin dernier.

L’amendement n° 377 rectifié bis, présenté par MM. Gilles et Grand, Mme Gruny, MM. Morisset, Brisson et Charon, Mmes A.M. Bertrand, Lanfranchi Dorgal et Delmont-Koropoulis et M. H. Leroy, est ainsi libellé :

Alinéa 15

Après le mot :

distributeur

insérer les mots :

défini à l’article L. 4361-1 du code de la santé publique

La parole est à M. Jean-Marie Morisset.

Cet amendement tend à mettre en cohérence la disposition sur le dispositif d’évaluation prévu à l’alinéa 15 et les accords sur le « 100 % santé » conclus par votre ministère, madame la ministre, avec les secteurs de l’optique et des audioprothèses. L’alinéa visé prévoit l’obligation pour le distributeur de participer au dispositif d’évaluation. Si cela est conforme avec l’accord dans le secteur des audioprothèses, cela n’est pas le cas dans celui de l’optique.

En effet, le projet de nomenclature sur le « 100 % santé », en discussion entre votre ministère et les représentants des opticiens, prévoit la transmission au patient d’un questionnaire de satisfaction, qui lui sera adressé en dehors du magasin, une fois l’équipement correcteur acquis. L’opticien ne pourra ainsi pas participer à ce dispositif d’évaluation de la délivrance de l’offre « 100 % santé », tel qu’il est prévu à l’alinéa 15.

Cette précision est d’autant plus importante que l’article 33 prévoit une sanction pour le distributeur si celui-ci ne participe pas à ce dispositif d’évaluation.

Quel est l’avis de la commission ?

Dans le secteur de l’optique, pour lequel un dispositif d’évaluation a été mis en place, les choses seront difficiles. En effet, l’évaluation reposera sur un questionnaire portant sur le ressenti des patients quant aux choix proposés dans le panier de soins.

Néanmoins, il nous semble difficile d’exclure l’optique du dispositif d’évaluation pour les raisons présentées dans l’amendement. Pour ce qui concerne le dispositif de sanction, je vais proposer dans quelques instants un amendement qui vise à répondre aux préoccupations exprimées sur le système tel qu’il est prévu et dont les modalités sont en cours de discussion.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, vous craignez en réalité que les opticiens, du fait de la méthode d’évaluation, puissent être sanctionnés. Avec notre façon de procéder pour l’évaluation de la réforme, il n’y a en fait pas de risque.

Dans le protocole d’accord que nous avons signé, il revient à l’opticien de déclencher l’envoi du questionnaire au domicile du patient, en utilisant un service en ligne. Cette action de l’opticien est la première étape pour que le questionnaire puisse être rempli. Les opticiens sont donc pleinement concernés et associés à cette mesure d’évaluation, qui est indispensable au suivi de la réforme.

Pour autant, ils ne seront évidemment pas tenus responsables si le patient ne répond pas. Nous leur demandons simplement d’envoyer le questionnaire : il suffira de montrer qu’ils l’ont fait pour qu’il n’y ait pas de risque de sanction.

J’ai oublié de répondre précédemment à M. Daudigny sur la question de l’offre et de l’accessibilité de l’offre. Nous avons prévu dans le protocole d’accord que toutes les offres seraient précédées d’un devis, lequel devra contenir une offre « 100 % santé », et que tous les opticiens devront proposer au minimum trente montures différentes entrant dans le cadre du « reste à charge zéro ».

Nous avons pris des mesures de cadrage, qui feront l’objet de contrôles de la DGCCRF, la direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes. L’évaluation nous permettra d’avoir une vision de la montée en charge du dispositif.

Nous proposons donc le retrait de l’amendement n° 377 rectifié bis ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Monsieur Morisset, l’amendement n° 377 rectifié bis est-il maintenu ?

Madame la ministre, je retire mon amendement, d’autant que les termes employés à l’alinéa 15 sont « peut donner lieu à l’obligation ». Comme ce n’est pas une obligation, les opticiens peuvent être rassurés.

L’amendement n° 377 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 616, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 17

Après le mot :

financière

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

d’un montant maximal de 5 % du chiffre d’affaires hors taxe total réalisé en France, dans la limite de 10 000 euros, en cas de méconnaissance des obligations mentionnées au I.

II. – Alinéas 18 et 19

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteur.

Le projet de loi prévoit un dispositif de sanction en cas de non-respect par les fabricants ou les distributeurs des obligations instituées par le texte pour la mise en œuvre des offres « 100 % santé ».

Le montant en cas de sanction nous apparaît comme disproportionné. Nous avons donc souhaité le plafonner.

Par ailleurs, nous avons voulu supprimer la sanction reposant sur le non-respect du dispositif d’évaluation et des règles en matière de présentation des devis. En effet, les contours du dispositif d’évaluation ne sont pas assez clairement définis pour permettre d’apprécier le rôle joué par les distributeurs dans sa mise en œuvre. En outre, l’article L. 165-9-1 du code de la sécurité sociale fixe déjà une amende administrative en cas de manquement aux obligations relatives à la présentation des devis.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il nous semble très important d’avoir une sanction qui aille de pair avec l’obligation, et que l’offre « 100 % santé » soit présentée dans les devis. Sinon, les Français n’y accéderont pas et ce droit ne sera que formel.

Si nous supprimons toute sanction, nous pouvons être quasiment certains que les devis ne comprendront pas d’offre « 100 % santé ».

L’objectif est non pas de sanctionner, mais de mettre en œuvre une nouvelle façon de pratiquer l’accès à l’offre de soins en prothèses auditives ou en lunettes.

Madame la rapporteur, nous vous proposons donc de retirer votre amendement, ou nous y serons défavorables.

Je mets aux voix l’amendement n° 616.

L’amendement n° 76, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 27 et 28

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme la rapporteur.

Le texte du projet de loi ouvre la possibilité de déroger à la procédure « classique » de négociation des tarifs de responsabilité des produits et prestations éligibles au remboursement par l’assurance maladie, fixés par convention entre le fabricant ou le distributeur et le CEPS, le Comité économique des produits de santé, ou, à défaut, par décision de ce comité. Par dérogation, les tarifs des produits hors panier « 100 % santé » pourraient être fixés par arrêté ministériel.

Nous avons souhaité supprimer la possibilité de fixation unilatérale des tarifs, car la commission préfère privilégier, d’une manière générale, les procédures de conventionnement entre les acteurs du système de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous proposez, madame la rapporteur, de supprimer la fixation par les ministres des tarifs forfaitaires pour les produits hors champ du « 100 % santé ».

Cette disposition est effectivement dérogatoire aux règles habituelles de fixation des tarifs, qui passent généralement par un accord entre le CEPS et les entreprises. Mais, dans le cas présent, il nous semble qu’une procédure simplifiée par arrêté est pleinement justifiée.

Dans le secteur de l’optique, les bases de remboursement par la sécurité sociale des équipements hors « 100 % santé » seront tellement faibles et symboliques qu’il est préférable de passer par un forfait. Cela ne mérite pas une négociation conventionnelle entre les lunettiers et le CEPS.

Nous pensons qu’il n’y a pas d’enjeu de négociation au vu des sommes en jeu. Nous préférons donc que les tarifs soient fixés forfaitairement par les ministres. Mais je peux vous rassurer, la voie conventionnelle reste bien la voie de droit commun pour tous les dispositifs médicaux. Dans le cas précis de l’optique, en dehors du « 100 % santé », elle n’a pas de justification.

Je vous demande donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

Madame la rapporteur, l’amendement n° 76 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 76.

L’amendement n° 44 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, Kennel, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin et Raison, Mme A.M. Bertrand, MM. Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing, Vaspart, Pointereau et Saury, Mme Lassarade, M. Piednoir, Mme Guidez, MM. Gilles, Decool, Mayet, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli, Laménie, J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 31

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

- les mots : «, le cas échéant » sont supprimés ;

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Par cet amendement, il est proposé que tout devis remis par un professionnel de santé à un assuré lors de la vente comporte obligatoirement les modalités de prise en charge par les organismes d’assurance maladie complémentaire.

Dans le cadre de la mise en place du « 100 % santé », ces organismes complémentaires se sont engagés à améliorer la lisibilité des contrats et leur comparaison, afin de faciliter un choix éclairé du consommateur. Ainsi, tous les contrats comporteront un tableau de garanties avec des libellés communs pour les grands postes de soins et un tableau d’exemples de remboursement en euros.

Toutefois, l’absence de caractère contraignant de la mesure limite l’impact de cet engagement.

Quel est l’avis de la commission ?

Tous les contrats de complémentaire santé ne comportent pas de couverture des frais d’optique ou d’aide auditive. C’est la raison pour laquelle, dans le texte, figurent les mots « le cas échéant ». Il n’est pas assuré que leur suppression dans cet article améliore la lisibilité des contrats, puisque, en l’état, l’obligation reposerait sur les professionnels assurant la distribution des produits et non sur les complémentaires.

Je demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je le retire, monsieur le président !

L’amendement n° 44 rectifié bis est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 148 rectifié est présenté par MM. Morisset, Mouiller et Adnot.

L’amendement n° 374 rectifié ter est présenté par M. Dallier, Mme Deromedi, M. Savin, Mmes Malet et L. Darcos, MM. Joyandet et Brisson, Mmes Bonfanti-Dossat, Dumas, Chain-Larché et Lopez, MM. D. Laurent, Houpert et Cuypers, Mmes Thomas et Estrosi Sassone, M. Ginesta, Mme Garriaud-Maylam, M. J.M. Boyer, Mme Lassarade, MM. Paccaud, Magras, Karoutchi, Cambon et Grand, Mmes Di Folco et Gruny, MM. Lefèvre et Bonhomme, Mme Procaccia, MM. Laménie, Piednoir et Duplomb, Mmes Duranton, Delmont-Koropoulis et N. Delattre, M. Gremillet et Mme Imbert.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 51

Remplacer l’année :

par l’année :

La parole est à M. Jean-Marie Morisset, pour présenter l’amendement n° 148 rectifié.

La réforme du « 100 % santé » devra nécessairement être transposée dans les entreprises sous la forme de nouvelles décisions unilatérales des employeurs ou d’accords collectifs d’entreprise renégociés, afin de pouvoir continuer à bénéficier des exonérations sociales liées aux contrats de frais de santé.

En effet, si les entreprises ne respectent pas l’échéance du 1er janvier 2020, elles perdent, d’une part, le bénéfice de l’exclusion de l’assiette des cotisations du financement patronal, et, d’autre part, l’application du taux réduit de taxe de solidarité additionnelle, la TSA, fixé à 13, 27 %, ainsi que le crédit d’impôt de TSA dans le cadre de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.

Pour ces raisons, compte tenu de la charge pesant sur les entreprises, cet amendement tend à reporter le dispositif de mise en œuvre au 1er janvier 2021.

La parole est à Mme Annie Delmont-Koropoulis, pour présenter l’amendement n° 374 rectifié ter.

Il est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Le délai prévu par le PLFSS pour l’adaptation des contrats responsables et solidaires et la renégociation, le cas échéant, des accords collectifs d’entreprises paraît trop court aux représentants de l’entreprise. Certains appellent à une appréciation bienveillante pour l’année 2020. Il est par ailleurs nécessaire que les décrets paraissent tôt, pour laisser le temps de faire les adaptations nécessaires.

Il est vrai que le report d’un an, tel que proposé, conduirait à différer d’autant l’entrée en vigueur de la réforme. Nous souhaiterions connaître l’avis du Gouvernement, pour obtenir des assurances quant à ces modalités d’entrée en vigueur.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les décrets seront publiés à la fin de l’année 2018.

L’amendement que vous proposez, monsieur Morisset, n’est conforme ni à la négociation que j’ai menée avec l’ensemble des parties prenantes ni aux engagements que j’ai pris devant les Français. Je ne peux y être que défavorable.

Monsieur Morisset, l’amendement n° 148 rectifié est-il maintenu ?

J’ai pris bonne note de votre argumentaire, madame la ministre, mais la mise en place de ce dispositif n’a pas fait l’objet d’une consultation ni d’une concertation avec les petites entreprises, s’agissant des charges de travail.

Ce qui m’étonne, c’est que j’ai cru comprendre que la mise en œuvre des accords prévoyait un déploiement progressif, généralisé au 1er janvier 2021. Notre rapport évoque bien les dates de 2020 et 2021. Je ne vois pas pour quelle raison on ne pourrait pas autoriser nos entreprises à reporter l’application de la réforme au 1er janvier 2021.

Néanmoins, je retire mon amendement.

Je retire également le mien, monsieur le président !

Les amendements identiques n° 148 rectifié et 374 rectifié ter sont retirés.

L’amendement n° 78, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d’optique, de prothèses dentaires et d’aides auditives, présentant l’équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d’accès aux soins.

La parole est à Mme la rapporteur.

Une fois n’est pas coutume, la commission demande au Gouvernement de présenter au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2022, un bilan de la mise en place des offres à prise en charge renforcée en matière d’optique, de prothèses dentaires et d’aides auditives, présentant l’équilibre financier de cette réforme et son impact en termes d’accès aux soins.

Certes, un comité de suivi est mis en place, mais le sujet est vraiment majeur et soulève des questions. Nous sommes favorables à l’article tel qu’il est rédigé et aux engagements qui ont été pris. Vous avez pu le constater, madame la ministre, nous n’avons d’ailleurs déposé que des amendements « réduits » sur cet article, qui, je le répète, a un impact important et a été très médiatisé.

Nous souhaitons néanmoins, au-delà du comité de suivi, disposer d’un réel bilan au 1er janvier 2022.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme vous le savez, madame la rapporteur, nous allons mettre en place un comité de suivi de la réforme, qui sera créé par décret avant la fin de l’année puisqu’il tiendra sa première réunion le 18 décembre prochain. Ce comité aura pour objectif d’évaluer la mise en œuvre de la réforme et ses effets, tant sur les marchés concernés que sur le recours aux soins ou encore sur les niveaux de couverture complémentaire. Il réunira la totalité des acteurs concernés par la réforme : les représentants des organismes complémentaires de l’assurance maladie, les assurés, les fabricants et les distributeurs.

Il est prévu dans le décret que le comité nous remette un rapport tous les deux ans, portant notamment sur les pratiques constatées et dressant un bilan de la mise en œuvre des réformes.

Je sais votre Haute Assemblée soucieuse d’éviter les rapports inutiles. Votre proposition étant satisfaite, nous vous suggérons de retirer votre amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Madame la ministre, je souhaiterais d’abord savoir qui fera partie du comité de suivi. Le Parlement y sera-t-il représenté ?

Ensuite, je vous ferai remarquer que nous avons, ce matin, estimé qu’il n’était pas nécessaire de présenter un rapport qui existait déjà dans le cadre du ministère des finances. M. Darmanin nous a répondu qu’il disposait déjà d’un document sur cette question, mais que si nous demandions un rapport supplémentaire, cela ne le dérangeait pas de le faire.

En l’espèce, vous nous dites que le comité de suivi fera déjà un rapport et, alors qu’on en vous demande un autre, vous nous répondez que cela vous dérange de le faire.

La commission des affaires sociales fait preuve de continuité en ne demandant que peu de rapports, jugeant qu’ils ne sont pas toujours d’une utilité absolue et qu’ils encombrent le travail des ministres. Mais là il n’y a pas de continuité dans les réponses des ministres : ce matin, on nous dit qu’un rapport existe déjà, mais qu’on peut nous en faire un si on le veut ; ce soir, on nous dit le contraire !

J’aimerais obtenir de votre part la même réponse que celle de M. Darmanin ce matin.

Je mets aux voix l’amendement n° 78.

Je mets aux voix l’article 33, modifié.

L’amendement n° 439 rectifié, présenté par MM. Lurel, Antiste et J. Bigot, Mmes Conconne et Jasmin, MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret et Grelet-Certenais, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 3° du I de l’article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, après le mot : « spécifiques », sont insérés les mots : « liés notamment à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique vis-à-vis d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel ».

La parole est à Mme Victoire Jasmin.

Cet amendement tend à intégrer dans le code de la sécurité sociale, à l’article L. 162-22-10, des critères relatifs à l’éloignement, à l’insularité, aux risques naturels, à la dépendance économique à l’égard d’un petit nombre de produits et au surcoût des dépenses de personnel.

L’objectif est, en fait, de prendre en compte les coefficients géographiques appliqués dans les départements d’outre-mer, lesquels sont majorés par rapport à ceux qui sont pratiqués dans l’Hexagone. La majoration est de 26 % pour la Guadeloupe et la Martinique, et de 31 % pour la Réunion et la Guyane.

Des financements sont octroyés chaque fin d’année dans certains établissements, en raison des difficultés de trésorerie. Il serait important pour nous de prendre en compte ces difficultés non plus a posteriori, comme c’est le cas, mais a priori, en majorant d’emblée les coefficients, afin de permettre aux différents établissements publics de santé de fonctionner convenablement.

Quel est l’avis de la commission ?

Le fait de préciser dans la loi les principaux facteurs à prendre en compte pour la définition des coefficients de majoration des tarifs outre-mer ne sera pas forcément la garantie d’une réponse efficace aux problèmes réels qui se posent.

Néanmoins, il est vrai qu’une évaluation précise des besoins et de la situation dans chaque territoire serait nécessaire.

Partageant cette préoccupation, la commission a émis un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Jasmin, les coefficients géographiques qui s’appliquent aujourd’hui à ces hôpitaux tiennent compte évidemment de nombreux facteurs, dont les surcoûts liés à des dépenses de personnel, aux risques assurantiels qui sont pris en charge par les établissements, à la cherté de la vie, au coût des transports du matériel ou des médicaments, par exemple. Tous ces éléments sont déjà intégrés dans les coefficients géographiques, qui font l’objet de revalorisations régulières. Les dernières modifications ont été faites en mars 2017 pour la Corse, la Guyane et les Antilles.

Nous pensons que raisonner uniquement en termes de coefficients géographiques pour penser l’équilibre du budget des hôpitaux des DOM n’est pas la bonne formule.

D’abord, parce que chaque hôpital et chaque département souffrent de problématiques diverses : par exemple, à la Martinique, nous savons que la déprivation démographique est un facteur important de diminution de l’activité. On pourrait toujours augmenter les tarifs, mais il faudrait, en réalité, redimensionner l’hôpital, y compris en termes de structures, pour s’adapter à une population quelque peu différente de ce qu’elle était au moment où l’hôpital a été construit.

De la même façon, certains établissements font face à des difficultés de prise en charge de populations très particulières, qui sont mal identifiées par la tarification à l’activité, la T2A. Or le coefficient géographique ne s’applique qu’aux groupes homogènes de séjour, les GHS, et à la T2A.

Nous pensons, au contraire, qu’il faut diversifier les modes de rémunération de ces établissements, pour qu’ils puissent prendre en charge correctement un certain nombre de pathologies spécifiques. Je pense notamment à Saint-Martin, qui connaît des problématiques très importantes d’addictions, de grossesses précoces, etc.

Aujourd’hui, nous sommes très attentifs aux questions de tarification dans les DOM. J’ai d’ailleurs demandé à la mission de Jean-Marc Aubert, qui travaille sur les nouveaux modes de tarification des hôpitaux, d’inclure une réflexion spécifique sur les DOM ; les solutions seront probablement différentes pour chacun d’entre eux.

Néanmoins, il ne me semble pas opportun aujourd’hui de continuer à réfléchir uniquement sur le coefficient géographique, qui ne répond qu’à une partie des problèmes.

Je vous propose de retirer cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Madame Jasmin, l’amendement n° 439 rectifié est-il maintenu ?

J’ai bien compris les explications que vous avez apportées, madame la ministre, mais je souhaiterais vraiment que vous puissiez tenir compte de la situation que j’ai décrite.

À défaut d’agir sur les majorations comme je le proposais, il faudrait éventuellement prendre en compte les critères que j’ai évoqués pour les différents établissements concernés, afin d’effectuer des réajustements. Comme vous le savez, à chaque fois, des dotations sont accordées en fin d’année, et cela ne peut pas durer. Il conviendrait donc d’agir autrement.

Je retire mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 439 rectifié est retiré.

Madame la ministre, mes chers collègues, nous avons examiné 129 amendements au cours de la journée ; il en reste 123.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 16 novembre 2018, à neuf heures trente, quatorze heures trente et le soir :

Suite du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019, adopté par l’Assemblée nationale (n° 106, 2018-2019) ;

Rapport de M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général, Mme Catherine Deroche, MM. Bernard Bonne, Gérard Dériot, René-Paul Savary et Mme Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 111, 2018-2019) :

- Tome I : exposé général ;

- Tome II : examen des articles ;

- Tome III : tableau comparatif ;

Avis de M. Alain Joyandet, fait au nom de la commission des finances (n° 108 ; 2018-2019).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.