Les amendements n° 21 et 149 transposent la directive européenne relative à l'interdiction des arômes pour ce qui concerne la date d'entrée en vigueur. Le projet de loi prévoit une application anticipée de la mesure en France pour les arômes contenus dans les papiers, les filtres ou encore les capsules, alors que la directive prévoit une entrée en vigueur en 2020. Nous avons pris l'option du réalisme et privilégié une entrée en vigueur harmonisée au niveau européen. Avis favorable.

Les amendements n° 21 et 149 sont adoptés. Les amendements n° 94 et 270 deviennent sans objet.

L'article 5 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Dans le même esprit, l'amendement n° 333 et d'autres identiques suppriment l'article 5 sexies A afin de s'en tenir à la date d'entrée en vigueur de l'interdiction des cigarettes à capsule, prévue par la directive européenne.

Les amendements de suppression n° 333, 22, 150 et 271 étant adoptés, l'article 5 sexies A est supprimé.

Le texte adopté par l'Assemblée nationale modifie l'article L.3511-3 du code de la santé publique, en particulier son dernier alinéa, à deux articles différents : l'article 5 sexies (extension de l'interdiction de la publicité aux dispositifs de vapotage), et l'article 5 octies (interdiction du mécénat). Pour la clarté du texte, l'amendement n° 334 fusionne ces deux articles.

Il n'est pas opportun d'élargir le champ de la majoration de la sanction dite de « 50 % de l'opération » à l'interdiction à la vente de certains produits et à la teneur des cigarettes en divers ingrédients. Aussi ces dispositions ne sont-elles pas reprises au présent article.

L'état du droit permet d'ores et déjà de n'autoriser la publicité que dans les publications professionnelles destinées à un public bien défini. Quant à la mention des avertissements sanitaires, elle correspond également à l'état du droit. L'article L. 3512-2 du code de la santé publique prévoit que les infractions à la législation sur la publicité sont punies de 100 000 euros d'amende et, qu'en cas de récidive, le tribunal peut interdire pour une durée de un à cinq ans la vente des produits qui ont fait l'objet de l'opération illégale. C'est pourquoi vos rapporteurs vous proposent de supprimer cette disposition relative à la restriction de la publicité dans les publications professionnelles.

L'adoption de cet amendement ferait tomber mon amendement n° 273, qui maintient l'autorisation de la publicité pour le tabac dans les revues spécialisées. En fusionnant les articles 5 sexies et 5 octies, maintenez-vous cette interdiction, et celle du mécénat de la part des distributeurs ?

Votre amendement est satisfait pour ce qui concerne les publications professionnelles. En revanche, nous maintenons l'interdiction du mécénat par les distributeurs.

L'amendement n° 334 est adopté.

L'amendement n° 272 revient sur l'interdiction des affichettes dans les débits de tabac qui constituaient une exception résiduelle à l'interdiction générale de publicité. Le Conseil constitutionnel avait considéré, en 1990, cette exception résiduelle comme une condition de la validité de l'interdiction générale de la publicité pour les produits du tabac.

L'objectif est d'aller vers une diversification progressive des activités des buralistes dont les clients peuvent venir pour se procurer d'autres produits ou services que le tabac. Il est peu probable que cette publicité influe sur la décision d'achat des consommateurs de tabac. Demande de retrait ou avis défavorable.

Je maintiens l'amendement !

L'amendement n° 272 n'est pas adopté. L'amendement n° 273 devient sans objet.

L'article 5 sexies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 148 fixe les modalités de la preuve de la majorité pour les ventes de « e-liquides » par automates. Il est satisfait puisqu'il est nécessaire de présenter une carte d'identité pour accéder à ces automates. Avis défavorable.

L'amendement n° 148 n'est pas adopté.

L'article 5 septies A est adopté sans modification.

L'amendement n° 335 supprime l'article 5 septies. Il convient de laisser le soin au préfet de définir la distance entre les nouveaux débits de tabacs et les lieux protégés, plutôt que de demander au Conseil d'État de définir une distance au niveau national, qui pourrait être moins adaptée.

Est-ce une adaptation des dispositions existantes pour les débits de boisson ?

Oui.

Existe-t-il une distance réglementaire ?

Elle est fixée par arrêté préfectoral.

Il est en effet préférable de laisser le soin aux préfets d'évaluer la distance appropriée. La notion n'a pas le même sens en milieu rural, dans les villages, où il y a encore des tabacs et des écoles, et dans une grande ville.

Dans la rédaction actuelle du texte, cela poserait aussi problème en zone urbaine, où il y a parfois des tabacs à tous les coins de rue !

L'amendement de suppression n° 335 étant adopté, l'article 5 septies est supprimé. L'amendement n° 274 devient sans objet.

Les principales dispositions de l'article 5 octies ont été insérées à l'article 5 sexies.

L'amendement de suppression n° 336 étant adopté, l'article 5 octies est supprimé. L'amendement n° 275 devient sans objet.

L'amendement n° 337 a pour objet de simplifier le dispositif de transparence prévu par l'article en visant les associations et les personnes soumises à déclarations d'intérêt et d'activité. Il reprend la sanction prévue par les articles 5 quaterdecies et 5 quindecies en cas de non-respect de l'obligation de publicité.

L'amendement n° 337 est adopté.

L'article 5 nonies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 136, les amendements de suppression n° 26 et 103 et les amendements n° 131 et 109 reviennent sur la mise en place du paquet neutre prévue par le texte. La question a été longuement débattue entre les rapporteurs. À la place du paquet neutre, nous sommes favorables à un retour à la présentation des paquets définie par la directive européenne : les avertissements sanitaires « recouvrent 65 % de la surface extérieure avant et arrière de l'unité de conditionnement et de tout emballage extérieur ». Quelles sont les conséquences réelles du paquet neutre ? Les prix jouent un rôle déterminant. Ainsi, pour accompagner la mise en place du paquet neutre, l'Australie a porté le prix du paquet à 14 euros. L'effet sur la consommation de tabac du paquet neutre n'est pas prouvé, par rapport à celui de l'augmentation des prix.

La directive européenne présente en outre l'avantage d'être compatible avec le droit de la propriété intellectuelle, ce qui n'est pas anodin car des contentieux sont en cours. La ministre a constitué un groupe de travail avec d'autres pays sur le sujet. Nous ne sommes pas opposés à une mobilisation ultérieure, au niveau européen, pour aller plus loin sur le sujet.

Je soutiens les amendements et vous propose d'adopter la rédaction de l'amendement n° 136, qui transpose directement la directive européenne et couvre, en plus du paquet, les emballages extérieurs.

Je rappelle que l'Australie, qui a mis en place le paquet neutre, n'a pas de pays frontaliers.

J'ai déposé l'amendement de suppression n° 26 pour plusieurs raisons. La première a trait au droit des marques et à la propriété intellectuelle. Le Conseil constitutionnel a rappelé, dans sa décision du 8 janvier 1991 relative à la loi Évin, que la marque est un élément du droit de propriété dont l'utilisation est protégée. L'article 5 decies comporte par conséquent un risque juridique. La deuxième est le risque de contrefaçon : les paquets portent des marquages techniques protégés par brevet, justement destinés à éviter la reproduction illégale. En troisième lieu, j'estime que nous sommes en pleine hypocrisie. Il faut en sortir. La ministre a récemment déclaré à la radio qu'elle souhaitait un monde sans tabac. Dans ce cas, pourquoi ne pas l'interdire ? Quand sortira-t-on du double langage ? Les augmentations successives du prix du tabac sont sans cesse utilisées pour gager des dépenses.

Le tabac coûte davantage qu'il ne rapporte.

En effet ! En quatrième lieu, l'article ne figurait pas dans le texte initial ; il a été ajouté par l'Assemblée nationale. Nous souhaitons donc sa suppression. Le paquet neutre entrera dans la pratique, sans besoin de passer par la loi. La ministre doit promouvoir une politique de concertation et d'harmonisation fiscale au niveau européen, plutôt que de prendre des décisions unilatérales.

Nombre d'entre nous sont sollicités par leurs buralistes locaux. L'arrivée du paquet neutre dans des communes rurales de 600 habitants est-elle réellement de nature à faire baisser la consommation locale ? J'en doute. L'Europe a pris des options ; n'allons pas plus loin. Je soutiendrai la suppression de l'article.

La vente du tabac est légale. La mise en place du paquet neutre contribuera à renforcer les circuits parallèles, qui représentent déjà 30 % des ventes et ne sont pas un phénomène exclusivement frontalier. Je suis donc favorable au paquet défini par la directive européenne.

J'ai co-signé un amendement de suppression, mais je soutiendrai l'amendement n° 136 présenté par M. Yung.

Je partage la position de Mme Debré. Si nous voulons un monde sans tabac, interdisons-le ! Sénatrice de Haute-Garonne, avec Andorre et l'Espagne de l'autre côté, je suis bien placée pour connaître l'impact des trafics et des marchés parallèles. Le bureau de tabac est l'un des derniers commerces à animer le monde rural, et parfois le monde urbain ou périurbain. Aller plus loin que la directive européenne sera vécu comme une véritable injustice.

Le porte-parole du Gouvernement a appelé jeudi dernier, lors de la table ronde sur l'élevage, à « ne pas surtransposer ». C'est un travers bien français. Les ministres successifs évoquent régulièrement la diversification des activités des bureaux de tabac mais les actes ne suivent pas. Le Premier ministre a annoncé la création de mille maisons de services au public... avant que La Poste déclare qu'elle les accueillerait dans ses bureaux. Les buralistes n'ont même pas été sollicités.

Nous sommes d'accord sur la nécessité de la lutte contre le tabagisme, et la France fait figure de mauvais élève à cet égard. Le paquet neutre est-il, pour autant, de nature à bloquer la consommation de tabac ? Je ne le crois pas, à plus forte raison quand nous sommes entourés de pays qui ne l'appliquent pas et que 20 % à 30 % des achats se font d'ores et déjà hors du réseau des buralistes. Il faut porter ce dossier, mais une mise en application dès le mois de mai 2016 n'est pas une bonne idée. La mise en oeuvre à cette date de la directive européenne m'apparaît comme une solution équilibrée.

Les achats à l'étranger peuvent être légaux ou illégaux : le trafic de cigarettes est souvent organisé par les fabricants eux-mêmes.

Enfin, nous ne saurions défendre les buralistes à travers le maintien de la vente de tabac. Il existe des initiatives en faveur de la diversification de leur activité, comme le compte Nickel qui offre la possibilité aux personnes de revenus modestes d'ouvrir un compte bancaire chez un buraliste. Il ne faut pas faire porter à cette profession la responsabilité du tabagisme dans notre pays. Il convient d'appliquer la directive européenne.

Le tabac fait plus de 66 000 victimes par an. Le paquet neutre concerne d'abord les jeunes de 15 à 19 ans, dont un tiers fument régulièrement.

Évitons l'immobilisme ; il faut écouter les buralistes, mais ceux-ci peuvent aussi avoir des idées pour se diversifier. Nous devons également renforcer les moyens de la lutte contre la contrebande et le trafic illicite ; faute de quoi, nous nous contenterons de déclarer que le tabac est dangereux, sans rien faire de concret. Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable ! Si aucune mesure énergique n'est prise, le Parlement portera une grave responsabilité.

Je représente un département limitrophe de l'Espagne où le trafic est important. L'Espagne est une voie d'approvisionnement privilégiée, ainsi que le Portugal, sur le circuit qui remonte des pays du Maghreb. Ne nous mettons pas en décalage avec la législation européenne.

La lutte contre le tabagisme passe par la moralisation de tous, à commencer par l'État. Les taxes sur la vente de cigarettes doivent être affectées au financement de l'assurance maladie.

De tous les arguments avancés, j'en retiendrai un : nous nageons en pleine hypocrisie. Je soutiens l'amendement de suppression. S'il faut transposer la directive européenne, c'est au Gouvernement de s'en charger.

Dans la lutte contre le tabac, sur laquelle nous sommes d'accord, il faut être le plus efficace possible. La directive européenne n'empêche pas la recherche d'une harmonisation fiscale. L'initiative du paquet neutre risque d'être mise en échec par la contrebande. Quant aux buralistes, ils ne veulent pas défendre le tabac mais simplement continuer à vivre, grâce à des initiatives comme les contrats d'avenir proposés par le député Frédéric Barbier.

Il faut enfin rendre le public jeune acteur de la prévention, grâce à des crédits déconcentrés dans le cadre des plans régionaux des ARS. Cela se pratique dans certains pays, avec de bons résultats.

J'insiste sur l'accompagnement des personnes qui veulent arrêter de fumer. Cela peut coûter très cher. Le paquet neutre cristallise les oppositions, mais il n'épuise pas le sujet. Notre groupe s'abstiendra sur ces amendements et s'exprimera en séance.

Je souhaite que la directive européenne soit intégrée dans le texte adopté par la commission. Nous reprochons suffisamment au Gouvernement de légiférer par ordonnances et de nous retirer nos prérogatives parlementaires ! L'amendement n° 109 proposé par le groupe UDI-UC transpose la directive mais ne mentionne que le paquet de cigarettes et non l'ensemble des conditionnements qui couvrent les objets comme les faux tubes de rouge à lèvre destinés à rendre les paquets plus « glamour ». Je propose que nous transposions dès maintenant la directive européenne sur l'ensemble des emballages.

Je partage la position de M. Daudigny qui veut que le débit de tabac soit considéré comme une agence de proximité. Nous sommes tous contre le tabac mais les buralistes doivent vivre décemment. Or le Gouvernement a pris récemment trois mesures qui vont dans le sens contraire : le paquet neutre, la dématérialisation du timbre fiscal et la création de mille maisons de services au public à laquelle les débits de tabac ne sont pas associés. Faites donc passer le message au Premier ministre que les buralistes pourraient accueillir ces maisons.

À la demande du groupe Les Républicains, je suspends la séance.

La réunion est suspendue à 15 h 10 et reprend à 15 h 20.

L'amendement n° 136 est adopté. Les amendements de suppression n° 26 et 103, ainsi que les amendements n° 131 et 109 deviennent sans objet.

L'article 5 decies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

La suppression du paquet neutre emporte celle de l'article 5 terdecies, qui était un article de coordination.

L'amendement n° 131 que j'ai présenté est différent des autres amendements devenus sans objet. Il est rédigé ainsi : « Les unités de conditionnement, les emballages extérieurs des cigarettes et du tabac à rouler doivent être conformes à la directive européenne 2014/40/UE. »

Nous en prenons acte.

L'amendement n° 338 supprime la mise à disposition d'emplacements réservés à l'usage de la cigarette électronique dans les moyens de transport collectifs fermés, qui semble concrètement impraticable. Nous pouvons demander aux vapoteurs, comme aux fumeurs, de s'abstenir le temps du transport.

L'amendement n° 338 est adopté.

L'article 5 undecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 5 duodecies est adopté sans modification.

L'amendement n° 230 demande un rapport sur les pistes d'amélioration de la traçabilité du tabac et de la lutte contre le commerce illicite. Notre pays va ratifier le protocole CCLAT (convention-cadre pour la lutte anti-tabac) ; le projet de loi a été déposé à l'Assemblée nationale. Le dispositif de traçabilité sera arrêté au niveau européen d'ici 2017 : un dispositif purement national serait coûteux et dépourvu d'intérêt. De plus, la traçabilité est surtout une mesure de protection du consommateur, assurée largement en France par le monopole de distribution des buralistes. Par définition, les produits de contrebande n'y entrent pas. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 230 n'est pas adopté.

L'amendement n° 230 porte une injonction de saisine de l'Autorité de la concurrence par la ministre de la santé et prévoit la rédaction d'un rapport sur les soupçons d'entente illicite entre fabricants de tabac. Or il est loisible au ministre de saisir l'Autorité de la concurrence. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 231 n'est pas adopté.

L'article 5 terdecies est supprimé.

Les amendements n° 339 et 340 sont des amendements de conséquence, les dispositions de l'article ayant été insérées à l'article 5 nonies.

Les amendements de suppression n° 339 et 340 étant adoptés, l'article 5 quaterdecies est supprimé, ainsi que l'article 5 quindecies.

L'amendement n° 341 traite des pouvoirs accordés aux agents des collectivités territoriales pour constater les infractions, notamment la vente de tabac aux mineurs. Notre amendement vise à mettre le texte en cohérence avec les missions de ces agents déjà définies par le code de la santé publique et les procédures définies par le code de sécurité intérieure.

Cet amendement autorise-t-il les agents habilités à intervenir contre les vendeurs à la sauvette à proximité des bureaux de tabac ? J'ai déposé l'amendement n° 276 en ce sens.

Oui. Un arrêté peut confier à la police municipale cette mission.

L'amendement n° 341 est adopté. L'amendement n° 276 devient sans objet.

L'article 5 sexdecies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 138 prévoit que la délégation nationale à la lutte contre la fraude coordonne les actions en matière de lutte contre l'achat et le commerce illicite de tabac. Or il est satisfait, puisque celle-ci est compétente en matière de fraude douanière. Avis défavorable.

L'amendement n° 138 n'est pas adopté.

Je propose la suppression de l'article 5 septdecies par l'amendement n° 342. Les peines effectivement prononcées en application de l'article 414 du code des douanes sont actuellement très inférieures au plafond prévu. Il n'y a donc pas lieu de le relever. L'article en question a également pour effet de criminaliser l'infraction, ce qui modifie la procédure (information judiciaire) et la juridiction compétente (cour d'assises) et ne devrait pas rendre la répression plus efficace.

Ça se discute !

Ce sont les douanes qui nous l'ont fait savoir.

L'amendement de suppression n° 342 étant adopté, l'article 5 septdecies est supprimé.

Un dispositif de traçabilité devrait être défini au niveau communautaire en 2017. La direction des douanes nous a fait savoir qu'il était inutile de prendre des mesures au niveau national avant l'entrée en vigueur de ce dispositif. L'amendement n° 343 supprime l'article 5 octodecies.

L'amendement suivant, que j'ai présenté, va plus loin dans la mise en place de la traçabilité - jusqu'au débitant de tabac - mais il apparaît qu'il va également plus loin que les dispositions communautaires. Par conséquent, je le retire. Néanmoins, ne serait-il pas opportun de mettre en oeuvre une traçabilité au moins jusqu'au grossiste ?

L'article 569 du code général des impôts définit déjà la traçabilité jusqu'à ce stade, mais la directive européenne doit en assurer la mise en oeuvre concrète. Je rappelle que la traçabilité concerne les achats transfrontaliers, lesquels sont légaux dans certaines limites.

L'article 569 du code général des impôts constitue une transposition anticipée de la directive, et l'article 5 octodecies prévoit la mise en oeuvre de mesures nationales d'audit des dispositifs de marquage et de traçabilité. Il n'est pas nécessaire dans l'attente d'une initiative au niveau européen.

Je ne suis pas d'accord. La traçabilité est issue du protocole de l'OMS signé à Séoul le 12 novembre 2012 et que le gouvernement propose de ratifier depuis le 29 avril dernier. Supprimer cet article serait un très mauvais signe. Certes, il ne porterait pas sur l'achat légal dans un pays voisin, mais seulement sur l'achat illégal. Mais cela reste important, malgré la suppression par la commission du paquet neutre.

La traçabilité est importante même si, je le répète, elle est d'ores et déjà bien assurée dans notre pays grâce au monopole de distribution. Ajouter un autre dispositif dans cette loi santé enverrait certes un signal, mais sans portée concrète puisqu'il ne se passera rien au niveau national tant que les travaux entrepris au niveau communautaire ne seront pas terminés.

L'amendement n° 343 est adopté. L'amendement n° 277 est retiré.

L'article 5 octodecies est supprimé.

L'amendement n° 227, qui impose aux industriels du tabac de déclarer des données à l'administration française, y compris pour leurs activités exercées à l'étranger, n'est pas applicable concrètement, certaines informations étant couvertes par le secret des affaires et l'État n'ayant aucun titre pour les demander. Avis défavorable.

Le Parlement doit envoyer des signaux ; cela fait partie de ses missions. Il faut avoir les moyens de la traçabilité : certains importateurs au moins nous donneront des chiffres - ou alors, autant dire que rien n'est possible !

L'amendement n° 227 n'est pas adopté.

L'amendement n° 278 prévoit que l'homologation des prix du tabac ne peut intervenir si le différentiel entre le prix proposé et le prix moyen dans les pays frontaliers de la France n'excède pas 15 %. Cela part d'une bonne intention, mais les prix du tabac sont libres et l'arrêté d'homologation ne les fixe pas : il vérifie qu'ils sont identiques sur le territoire métropolitain. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 278 n'est pas adopté.

L'article 5 novodecies est adopté sans modification.

L'amendement n° 228 déconnecte la hausse du droit de perception - qui n'existe pas pour les tabacs - de celle du droit de consommation. Cet amendement poursuit certainement un autre objectif que celui que sa rédaction laisse supposer. Retrait, sinon avis défavorable.

Nous le préciserons pour la séance.

L'amendement n° 228 est retiré.

Les amendements identiques n° 344 et 179 suppriment l'article 5 vicies, lequel, adopté après avis défavorable du Gouvernement, crée une contribution sur le chiffre d'affaires réalisé en France au titre de la vente au détail des tabacs manufacturés, envisagée de longue date, jamais réalisée. Viser le chiffre d'affaires présente l'inconvénient de ne pas taxer la création de richesse nette et de prélever potentiellement l'impôt à différents stades de la chaine de valeur. C'est en vertu de cet argument que l'extinction progressive de la contribution sociale de solidarité des sociétés est programmée.

Comme l'a indiqué la ministre en séance publique à l'Assemblée nationale, la plus grande part du chiffre d'affaires lié au tabac n'est pas réalisée en France, où il est majoritairement le fait d'importateurs, dont 85 % d'un fournisseur agréé. L'idée que ce fournisseur soit en mesure de répercuter la contribution dans ses relations commerciales sur ses propres fournisseurs semble très illusoire.

L'assiette - chiffre d'affaires sans les taxes et les droits de consommation -, d'après les chiffres fournis par le Gouvernement, soulève des interrogations, si l'on enlève des 17,9 milliards d'euros TTC en 2014 une TVA de 3 milliards d'euros et des droits de consommation sur les tabacs de 11,2 milliards d'euros. Confiscatoire ou non, cette nouvelle contribution n'est de toute façon pas nécessaire : les leviers d'une augmentation de la fiscalité des tabacs sont disponibles ailleurs. Je vous propose de supprimer ce dispositif dont le caractère opérationnel ne me semble pas démontré.

Les amendements identiques n° 344 et 179 sont adoptés.

L'article 5 vicies est supprimé.

L'amendement n° 345 supprime l'article, considérant que, les peines existantes étant sous-employées, il n'y a pas lieu de les durcir.

L'amendement n° 345 est adopté.

L'article 5 unvicies est supprimé.

Ce rapport sur le paquet neutre est devenu sans objet.

Les amendements de suppression identiques n° 346 et 104 sont adoptés.

L'article 5 duovicies est supprimé.

L'article 6 est adopté sans modification, ainsi que l'article 6 bis.

L'amendement n° 347 supprime l'article 6 ter dont les dispositions, qui imposent au médecin du travail un rapport d'activité, sont de niveau réglementaire, de même que celles qui en précisent le contenu. Comme l'a souligné la direction des risques professionnels de la Caisse nationale d'assurance maladie, si une étude plus approfondie de la sinistralité spécifique aux femmes est effectivement nécessaire, elle sera facilitée par la mise en place prochaine de la déclaration sociale nominative (DSN).

Ce rapport existe réglementairement, soit, mais cet article lui ferait prendre en compte des données sexuées qui en sont absentes aujourd'hui. C'est dommage !

Les signes envoyés par les rapporteurs remettent considérablement en cause l'égalité entre les femmes et les hommes. Ce n'est jamais le bon endroit, le bon véhicule ; François Rebsamen l'a aussi dit concernant la loi sur le dialogue social... Cela se saurait, si nous avions atteint l'égalité !

Ce rapport est prévu dans un arrêté ! Il n'est pas question de remettre en cause l'égalité entre les femmes et les hommes.

Cet argument n'est pas valide. De nouvelles lois ont été votées pour compléter des dispositions réglementaires insuffisantes.

L'amendement n° 347 n' est pas adopté.

L'article 6 ter est adopté sans modification.

L'amendement n° 232 assigne à l'Anses la mission de recenser les professions caractéristiques et lieux de travail des agriculteurs et salariés, exposés aux produits sanitaires, ce qui relèverait plutôt de la branche AT-MP, dans le cadre de la mise en oeuvre du Plan Ecophyto II. Avis défavorable.

L'Anses est pourtant bien placée : il y a bien des métiers à risque, qui ont besoin de protection.

Je suis d'accord sur le fond. Mais ne multiplions pas les recherches dans ce domaine.

Les phytosanitaires sont utilisés par les agriculteurs, mais aussi par les particuliers. C'est très préoccupant : voyez ces décès prématurés d'agriculteurs tout juste retraités.

Il s'agit bien de professions caractéristiques et de lieux de travail.

Simple observation de méthode : nous avons passé trois heures en séance publique sur ce dossier lors de la discussion de la loi de transition énergétique ; il faudrait coordonner les deux dispositifs.

Si nous devions confier cette mission à la branche AT-MP, quel serait le véhicule législatif approprié ? Lorsque nous débattrons de la loi de financement de la sécurité sociale, vous me rétorquerez qu'il fallait utiliser la loi santé !

Les branches professionnelles pourraient s'en saisir.

C'est logique.

Sans incitation législative ?

Elles savent ce qu'elles font.

Pourquoi ne le font-elles pas déjà ?

Il ne serait pas logique de le faire faire à quelqu'un d'autre : redéposez un amendement de séance en changeant l'institution qui en est chargée.

Vous m'opposerez l'irrecevabilité sociale !

L'amendement n° 232 n'est pas adopté.

L'amendement n° 233 prévoit que l'arrêté précisant les conditions de réalisation des tests rapides d'orientation diagnostique (Trod) définit également les conditions du dépistage de maladies auto-immunes et en particulier l'intolérance au gluten. C'est un autre sujet. Avis défavorable.

Les maladies auto-immunes ne sont pas univoques ; seule la maladie coeliaque peut être dépistée par un test simple, une analyse de sang.

L'amendement n° 233 est retiré.

L'alinéa 6 de l'article 7 prévoit une dérogation à l'obligation de recueillir le consentement parental pour les professionnels autorisés à effectuer un dépistage par un Trod sur des personnes mineures. L'amendement n° 348 l'étend à l'ensemble du territoire.

L'amendement n° 348 est adopté. L'amendement n° 50 devient sans objet, ainsi que les amendements identiques n° 161, 234 et 297.

L'article 7 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 7 bis, que l'amendement n° 349 supprime, affirme que l'orientation sexuelle ne peut constituer un motif d'exclusion du don de sang. On ne peut que partager l'idée selon laquelle les motifs d'exclusion du don de sang doivent concerner les comportements à risque des donneurs potentiels et non leur orientation sexuelle. Les seules limitations susceptibles d'être apportées au don du sang résultent en effet d'exigences liées à la sécurité sanitaire des receveurs. L'article 7 bis ne nous paraît pas utile, dans la mesure où l'article L. 1211-6-1 du code de la santé publique prévoit déjà que seules des contre-indications médicales peuvent justifier le refus opposé à une personne qui souhaite donner son sang.

Vous avez raison, si vous vous référez au code de la santé publique. Mais nous connaissons le drame du sang. Certains, ici, sont médecins examinateurs : nous savons que l'homosexualité masculine était une contre-indication explicite pour l'établissement français du sang. Cet article a donc toute sa légitimité, compte tenu du contexte. Même si cela peut poser quelques problèmes médicaux, nous n'avons pas le droit d'interdire un don de sang.

Les observations que je vous ai faites ne sont pas de ma main, mais celles que la ministre a prononcées en séance à l'Assemblée nationale.

Vous savez bien que cela ne se passe pas comme cela.

Dans la vraie vie, toute déclaration d'homosexualité masculine dans le questionnaire aboutit à un refus. La position de la ministre n'est pas sanitaire.

Vous avez sans doute raison quant au droit ; mais symboliquement, il ne serait pas bon pour l'image du Sénat qu'il repousse cet amendement très médiatisé de l'Assemblée nationale. Personnellement, je ne prendrais pas une telle responsabilité. Si la ministre veut supprimer cet article, qu'elle dépose donc un amendement de suppression !

Je ne voterai pas votre amendement : j'entends l'argument de l'image. Sans confondre droit et communication, nous devons savoir quel message doit donner la loi.

Je comprends vos préoccupations ; mais, par principe, la sécurité du receveur passe avant le droit du donneur. C'est au médecin de juger des risques, qui peuvent découler de pratiques sexuelles, de voyages ou d'autres facteurs. Il y a eu beaucoup de contaminations. Écoutons les associations d'hémophiles, qui tout en s'opposant à la discrimination, réclament la sécurité.

Je voterai contre cet amendement.

L'amendement n° 349 est adopté.

L'article 7 bis est supprimé.

Avis favorable à l'amendement n° 51.

L'amendement n° 51 est adopté et devient un article additionnel.

L'amendement n° 139 supprime l'article 8. Avis défavorable.

L'amendement n° 139 n'est pas adopté.

L'amendement n° 155 complète la définition de la politique de réduction des risques, qui doit intégrer un objectif thérapeutique dans le cadre des parcours de soins individualisés pour chaque patient. Avis favorable.

L'amendement n° 155 est adopté.

Les amendements identiques n° 162, 235 et 298 privilégient la formule « favoriser la prise de conscience », plutôt que « mettre en garde ». Avis favorable sous réserve de rectification : « favoriser la prise de conscience à l'égard ».

Les amendements identiques n° 162, 235 et 298, ainsi rectifiés, sont adoptés.

Les amendements identiques n° 163, 236 et 299 prévoient un dispositif d'alerte sanitaire en cas de dangers posés par la circulation de certaines drogues. Il semble qu'un dispositif d'alerte sur les risques sanitaires émergents chez les usagers de drogues ait été mis en place à compter de 2007 par la DGS dans le cadre d'une procédure spécifique associant l'Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), l'Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT), la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) et l'Institut de veille sanitaire, utilisant le système de veille syndromique Oscour. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 163, 236 et 299 ne sont pas adoptés.

L'amendement n° 238, précisant que l'usager de drogues ne peut être poursuivi pour usage illicite dans le cadre d'actions de réduction des risques, est satisfait par l'alinéa 3 de l'article 9. Retrait, sinon avis défavorable.

L'amendement n° 238 est retiré.

Avis favorable à l'amendement n° 119 sous réserve d'écrire : « selon les modalités adaptées au milieu carcéral. »

L'amendement n° 119 rectifié est adopté.

Avis défavorable à l'amendement n° 156, qui établit un agrément obligatoire pour les médecins souhaitant prescrire un traitement aux opiacés.

Il y a un carnet !

Il n'y en a plus. Or le Subutex pose un problème de revente : ce n'est plus un substitut, c'est une drogue.

En visant les « traitements aux opiacés », vous désignez bien d'autres traitements que le Subutex, y compris ceux utilisés en médecine générale et en soins palliatifs. Rédigé ainsi, votre amendement établit une forte restriction.

En effet, rectifions-le en écrivant : « substitution aux opiacés ».

Il faudrait que la première prescription soit l'oeuvre d'un spécialiste, quitte à être renouvelée par un généraliste.

C'est déjà le cas aujourd'hui.

Je ne vois pas en quoi cela supprimerait le trafic de Subutex. Même archi-formés en addictologie, ces médecins seraient repérés par les toxicomanes et devraient faire des prescriptions abondantes. Cela fragilise encore plus les médecins qui prennent cette responsabilité.

Je partage le point de vue de Mme Génisson.

Certains médecins le prescrivent pour se décharger du patient ; le Subutex se vend par tonnes !

Ce médicament est au centre d'une hypocrisie : de substitution à une consommation de substance illicite, il est devenu objet de consommation licite. Il est prescrit normalement pour quelques mois, mais lorsque vous en prenez depuis des années, ce n'est plus une substitution, c'est un shoot !

En effet.

L'amendement n° 156 est retiré.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 237, qui supprime les mots « selon des modalités adaptées au milieu carcéral » au III de l'article L. 3121-4 du code de santé publique, est satisfait : cet article est abrogé par l'alinéa 3 de l'article 8.

L'amendement n° 237 est retiré.

L'amendement n° 13 crée une peine d'amende de troisième classe sanctionnant la première infraction à l'interdiction de l'usage de stupéfiants. Le débat a déjà eu lieu, notamment sur la proposition de loi autorisant un usage encadré du cannabis. Avis défavorable.

Dans 85 % des cas de première interpellation, la sanction n'est pas appliquée car l'échelle est trop importante. Nous avions voté une proposition de loi dans ce sens en 2011, mais l'Assemblée nationale n'a pas donné suite. Pour être efficace, il faut une sanction intercalaire qui sensibilise les plus jeunes. Je regrette que le Sénat fasse marche arrière.

Même avis. Pourquoi ne pas accepter cet amendement ?

J'y suis favorable.

Moi aussi !

L'amendement n° 13 est adopté et devient un article additionnel.

Les amendements identiques n° 12 et 102 suppriment l'article 9 relatif à l'expérimentation des salles de consommation à moindres risques (SCMR). Avis défavorable.

Oh !

Nous avons reçu les médecins addictologues, qui nous ont dit que ces salles étaient plus que nécessaires, à condition qu'il s'agisse d'endroits dédiés en milieu hospitalier.

Les personnes concernées sont réparties sur l'ensemble du territoire, mais ces salles n'ouvriront qu'à Paris et Marseille ou dans de grandes villes. Les autres, on ne s'en occupe pas. Vous créerez des zones de non droit, où l'on peut consommer légalement, qui inciteront les autres à se demander : pourquoi pas moi ? J'ai été visiter un centre d'injection à Genève ; cela ne résout pas le problème du voisinage, puisque chacun doit apporter son matériel et sa drogue, et achète à des fournisseurs qui se groupent dans un rayon de cent mètres. La loi doit être appliquée partout. Je sais qu'un lobby très important agit en sa faveur, mais la France dispose des centres très performants d'accueil des toxicomanes. Dans les pays où cela n'existe pas, pourquoi pas ? Mais ici, c'est un contresens.

J'avais un avis mitigé sur ce sujet. Ma visite à Vancouver - même si c'est une culture différente - m'a convaincu. D'après une étude très complète sur 200 000 injections par an en 2005, la salle a eu pour effet une baisse de la mortalité par overdose, de la morbidité de l'hépatite B et du HIV, une baisse minime de la consommation, et présente un rapport coût/avantage de 1 dollar pour 1,20 dollar. Il n'y a aucun doute à avoir sur le bénéfice sanitaire.

De plus, c'est une ouverture expérimentale, non ferme et définitive : elle devra être évaluée, de manière factuelle, et non doctrinaire. Les Français sont d'accord, mais pas en bas de chez eux, selon le principe not in my backyard. Les salles doivent donc être adossées à des structures sanitaires d'addictologie.

Comme la seringue à usage unique, c'est une mesure sanitaire qui ne traite pas le mal, mais le circonscrit. Merci aux rapporteurs pour leur position.

Vous parliez de valeur symbolique des prises de position du Sénat sur le don de sang : là aussi, le Sénat expliquerait qu'il accepte des zones de non-droit, des comportements illégaux à certains endroits, pour des raisons sanitaires. J'ai des enfants ; c'est un discours que j'ai du mal à tenir. Oui à la prévention, mais pas ainsi.

Ce ne seraient pas des zones de non-droit, mais d'autorisation à titre expérimental. Je suis allé à Madrid, où existe une telle salle pour aider les personnes à sortir de la drogue, mais aussi de l'alcoolisme, avec succès dans un délai très rapide. Cela ouvre un nouvel espace de réflexion.

C'est une expérimentation qui repose sur le volontariat, avec des maires de sensibilités très différentes. Ne nous faisons pas peur ! J'ai rencontré de nombreux professionnels : ces lieux permettent de renouer avec des populations en errance, isolées, ayant rompu avec tout suivi médico-social. C'est une expérience à petite échelle, avec un bilan.

J'étais très réticent ; un collègue addictologue hospitalier est venu me supplier de prendre la défense de cette expérimentation. Il m'a expliqué que c'était un moyen très important de faire entrer les toxicomanes dans un processus de soin. Après une heure de discussion, il m'a convaincu - je voterai donc pour.

J'étais présent avec vous à des auditions très convaincantes ; je suis donc sur la même position que vous.

Voilà plusieurs années que nous avons ce débat. Frontalière, je sais que le dispositif expérimenté depuis une vingtaine d'années par la Suisse donne satisfaction. Des assistantes sociales réorientent les plus démunis. Les autres y trouvent propreté et sécurité.

L'expression « salle de shoot » ne produit pas le même effet que celle de salles de consommation de moindre risque. Qui voterait pour une « salle de shoot » ? L'important, c'est l'accompagnement.

Les auditions nous ont montré l'importance de cette mesure. Les familles directement concernées se plaignent de l'insuffisance des moyens à leur disposition pour les aider à sortir leurs enfants de la drogue. Nous devons leur procurer un accompagnement adapté.

L'amendement n° 12 n'est pas adopté, non plus que l'amendement identique n° 102.

Les amendements identiques n° 240 et 300 incluent les « acteurs de la promotion de la santé » dans l'équipe pluridisciplinaire qui supervise les usagers des salles de consommation à moindres risques. L'expression « les acteurs de la promotion de la santé » ne renvoie pas à des acteurs bien identifiés. Retrait, ou avis défavorable.

Les amendements identiques nos 240 et 300 sont retirés.

L'article 9 est adopté sans modification.

L'amendement n° 351 prévoit qu'en prison, les professionnels de santé n'échangent pas d'informations sur leurs patients avec des non-professionnels de santé. Cela permet de prendre en compte les difficultés spécifiques liées à la construction d'une relation de confiance entre soignant et patient en prison. Il s'agit d'une demande des médecins de prison.

Ce problème nous est en effet expliqué lorsque nous visitons les lieux de détention.

Les médecins de prison sont unanimes sur ce sujet. Sinon, nous aurions peut-être hésité...

L'amendement n° 351 est adopté.

L'article 9 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 160 de M. Husson vient à propos, puisque la compétence transport a été transmise aux régions, mais il souffre de problèmes de rédaction. Retrait.

L'amendement n° 160 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel n° 352 est adopté et l'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 200 demande un rapport sur la mise en place d'une expertise indépendante relative aux émissions de polluants par les véhicules automobiles. La mesure des polluants émis par les véhicules en conditions réelles d'utilisation fait l'objet de nombreuses contestations. L'Ademe et les instances européennes se penchent sur cette question et un rapport ne paraît pas nécessaire. Retrait, ou avis défavorable.

Je le maintiens, car l'article 40 ne me permet pas de proposer autre chose. Cet amendement avait été proposé par la commission du développement durable. La mesure des émissions polluantes, dont l'effet sanitaire extrêmement grave est désormais connu, n'est pas faite par des organismes indépendants. Pour lever l'incertitude, il faut un rapport. Vous ne pouvez pas vous contenter d'une position de principe contre les rapports, sur un sujet aussi grave ! Une commission d'enquête du Sénat a récemment montré les effets dévastateurs de la pollution de l'air. Nous devons prendre des mesures sur des bases objectives.

Nous soutenons cette demande de rapport. Dans l'amendement précédent, nous avons voté en faveur d'une publication...

Ce n'est pas la même chose. Vous rendez-vous compte qu'en refusant les rapports, nous aidons le Gouvernement ? Laissez-le travailler !

Le règlement du Sénat ne prescrit pas de refuser les rapports. D'où vient donc cette nouvelle règle, en vigueur depuis le changement de majorité, particulièrement dans notre commission ?

Mon amendement est-il refusé à cause de cette règle ?

Les rapporteurs examinent les articles et les amendements et rendent un avis, favorable ou défavorable. La commission les suit, ou non. Il n'y a pas d'autres règles.

Mme Deroche a évoqué une jurisprudence !

Peut-être en établissons-nous une. Mais nous avons été surpris que ce texte, passé de 57 à 209 articles, comporte une vingtaine de demandes de rapports. Ne voulez-vous pas laisser le Gouvernement faire autre chose ?

A l'occasion du débat en séance publique sur l'application des lois, M. Bérit-Debat, au nom du Sénat, a souligné l'inflation des demandes de rapports au Gouvernement, et la diminution du taux de rapports effectivement remis !

La publication que vous avez évoquée était celle de résultats d'études épidémiologiques.

L'amendement n° 200 n'est pas adopté.

L'amendement n° 207, qui interdit les néonicotinoïdes à compter du 1er janvier 2016, relève du projet de loi pour la reconquête de la biodiversité. Avis défavorable.

J'ai cosigné l'appel à l'interdiction.

Il l'a été par des parlementaires de tous bords, car ce produit a un effet sur la santé des humains.

Et des abeilles...

L'amendement n° 207 n'est pas adopté.

Les limites maximales de résidus (LMR) de pesticides autorisés dans les denrées alimentaires et les aliments pour animaux sont fondées sur les bonnes pratiques agricoles et visent à garantir le niveau d'exposition le plus faible possible pour les consommateurs. Avis défavorable à l'amendement n° 208 : ces LMR doivent être déterminées par un règlement européen. En outre, s'il est relativement facile d'évaluer les LMR sur un aliment donné, il est plus hasardeux de vouloir fixer des LMR en se basant sur une estimation de la consommation journalière d'un individu moyen.

L'amendement n° 208 n'est pas adopté.

L'amendement n° 285 est retiré.

L'amendement n° 459 rend automatiques et non plus discrétionnaires les pouvoirs de sanction du préfet dans la lutte contre l'amiante. L'article 11 renforce la lutte contre la présence d'amiante dans les immeubles bâtis, en permettant notamment au préfet de suspendre l'accès aux locaux dont les propriétaires n'ont pas pris les mesures adéquates de détection et de gestion du risque et de faire cesser l'exposition de la population à des fibres d'amiante générées par une activité humaine. Le pouvoir de sanction du préfet doit demeurer discrétionnaire et être utilisé à bon escient, en fonction des circonstances. Avis défavorable.

L'amendement n° 459 n'est pas adopté.

L'amendement rédactionnel n° 353 est adopté.

L'amendement n° 201 demande une analyse de l'Anses sur le désamiantage en France. Une telle vue d'ensemble serait un outil précieux pour les pouvoirs publics. Pour autant, inutile de passer par la loi pour adresser une telle commande à l'Anses, qui peut être saisie par le ministre chargé de la santé. Retrait ou avis défavorable. Nous pourrons demander à la ministre de commander cette étude.

L'amendement n° 201 n'est pas adopté.

L'amendement n° 202 est déclaré irrecevable.

L'amendement n° 203 demande l'élaboration d'un guide méthodologique des normes applicables aux personnes exposées à l'amiante. Cette mesure, sans doute utile, ne relève pas de la loi mais d'une simple circulaire. Avis défavorable.

L'amendement n° 203 n'est pas adopté.

L'amendement n° 204 est déclaré irrecevable.

L'amendement n° 204 reprenait une proposition faite depuis 1998 par le Professeur Claude Got, qui avait travaillé sur la question à la demande de Bernard Kouchner et de Martine Aubry. Repousser encore le moment d'engager une véritable politique de désamiantage consciente et pilotée finira par coûter très cher. Pourquoi oppose-t-on l'article 40 ? Les préfectures existent déjà : où sont les frais supplémentaires ?

L'amendement n° 206 demande un rapport sur le suivi médical individualisé systématique des professionnels ayant été en contact avec des fibres d'amiante lors de leur activité. Nous avons choisi de limiter les demandes de rapport... Acceptez-vous de le retirer et de le redéposer en séance ?

Soit. Nous reparlerons de ces propositions qui figurent dans le rapport adopté à l'unanimité, il y a un an, par le comité de suivi sur l'amiante du Sénat.

Nous devons demander en séance à la ministre de prendre des engagements forts car il s'agit d'un vrai sujet de santé publique.

Absolument.

L'amendement n° 206 est retiré.

L'article 11 est adopté sans modification.

L'amendement n° 205 propose la mise en place, à titre expérimental, de zones à rayonnement électromagnétique limité. La question de l'exposition aux ondes électromagnétiques reste éminemment controversée. En 2013, l'Anses formulait à titre de précaution un certain nombre de conseils visant à réduire l'exposition à ces ondes tout en estimant que l'évaluation des risques ne mettait pas en évidence d'effets sanitaires avérés et qu'il n'apparaissait pas fondé, sur une base sanitaire, de proposer de nouvelles valeurs limites d'exposition pour la population générale. En l'état actuel des connaissances scientifiques, et même s'il convient d'être vigilant et de poursuivre les recherches, il paraît prématuré d'envisager une telle expérimentation. Avis défavorable.

Nous le défendrons en séance publique.

L'amendement n° 205 est retiré.

Les articles 11 bis A, 11 bis B, 11 bis C, 11 bis D, 11 bis E, 11 bis F, 11 bis et 11 ter sont adoptés sans modification.

L'amendement n° 210 définit la notion de perturbateur endocrinien. Ceux-ci font l'objet d'une réglementation, actuellement en cours d'élaboration, dans le droit de l'Union européenne. Introduire une telle définition dans la loi française risquerait de nuire à la bonne application du droit européen actuel et à venir. En outre, cela n'apporterait pas d'instruments nouveaux pour renforcer la lutte contre les effets nocifs des perturbateurs endocriniens. Avis défavorable.

Il y a un blocage au niveau de la Commission européenne : on attend toujours la liste des perturbateurs endocriniens, sans laquelle aucune décision ne peut être prise. Les délais s'allongent sans cesse. Comment notre pays peut-il faire avancer les choses ?

La réglementation REACH a incorporé la notion de perturbateur endocrinien. L'examen substance par substance en tient compte, et certains produits sont déjà classés comme perturbateurs. La définition existe, même si l'application sera progressive.

L'amendement n° 210 est retiré.

L'amendement n° 211 demande un rapport à l'Anses sur les perturbateurs endocriniens. L'Anses réalise depuis 2009 un vaste travail d'expertise sur ce sujet, qui a déjà donné lieu à la publication de plusieurs rapports. Elle exerce également des missions de veille, de recherche et de référence sur les perturbateurs endocriniens. Avis défavorable.

L'amendement n° 211 n'est pas adopté.

L'amendement n° 214 nous apprend qu'il existe des vêtements destinés à faciliter le sommeil des enfants contenant des phtalates. La directive 2005/84/CE du Parlement européen et du Conseil du 14 décembre 2005 interdit l'utilisation des six phtalates visés dans les jouets et articles de puériculture. L'interdiction de ces substances dans d'autres objets, tels que les pyjamas ou les sacs de couchage, peut être envisagée, mais au niveau européen. Avis défavorable.

Vous ne pouvez pas différer une mesure qui vous semble juste au motif qu'il faut attendre l'Europe ! Vos propres amendements la devancent...

La subsidiarité existe !

Nous avons cherché à nous coordonner avec le travail du Parlement européen. Actuellement, les autorisations ne sont pas faciles à obtenir. Nous pouvons faire confiance à l'Europe pour avancer.

Nous redéposerons cet amendement en séance publique.

L'amendement n° 214 est retiré.

L'amendement n° 355 supprime cet article, qui interdit le bisphénol A dans les jouets et amusettes. Les auditions m'ont convaincu, car ceux-ci ne sont pas exposés à la chaleur comme l'est un biberon. Tenons-nous en au texte de la directive européenne.

Toutes les études montrent que l'on est particulièrement sensible aux perturbateurs endocriniens pendant la petite enfance. La France doit pousser la Commission européenne à prendre des mesures de santé publique.

Les travaux du Sénat, avec le rapport de notre collègue Barbier, ont bien montré les dangers du Bisphénol. Ne supprimons pas cet article !

La santé des enfants est évidemment notre priorité à tous. Mais les limites sont très strictes. L'Anses ni l'Efsa ne considèrent les jouets comme des sources d'exposition au Bisphénol A, tant sa présence y est réduite.

Les amendements identiques n° 355 et 268 ne sont pas adoptés.

L'article 11 quater est adopté sans modification.

L'amendement n° 209 rend obligatoire le marquage par un pictogramme des meubles ne convenant pas aux jeunes enfants. L'Anses mène un important travail sur la qualité de l'air intérieur sur la base duquel des mesures réglementaires pourront être prises. Avis défavorable.

L'amendement n° 209 n'est pas adopté.

L'amendement n° 212 impose l'étiquetage des meubles émetteurs de substances dans l'air ambiant au 1er janvier 2017. L'article L221-10 créé par loi du 12 juillet 2010 dispose déjà que « les produits de construction et d'ameublement ainsi que les revêtements muraux et de sol, les peintures et vernis qui émettent des substances dans l'air ambiant sont soumis à une obligation d'étiquetage des polluants volatils à partir du 1er janvier 2012 » et qu'« un décret en Conseil d'État précise la liste des produits concernés par cet étiquetage. » Mieux vaut inciter le Gouvernement à prendre les mesures déjà prévues plutôt que d'en prévoir de nouvelles. Retrait ou avis défavorable.

Nous le redéposerons en séance publique.

L'amendement n° 212 est retiré.

L'amendement n° 356 supprime une demande de rapport non indispensable visant à vérifier l'application en France des règlements européens « cosmétiques », « biocides » et « alimentation » en matière d'étiquetage sur la présence de nanomatériaux. Nous supprimons la plupart de demandes de rapport insérées par l'Assemblée nationale.

Nous avions compris !

L'amendement n° 356 est adopté. L'article 11 quinquies A est supprimé.

Les articles 11 quinquies et 11 sexies sont adoptés sans modification.

L'amendement n° 99 crée, en sus des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, devenues pôles de santé, un troisième dispositif dénommé « équipe de soins de proximité », qui rassemblerait un ensemble de professionnels de santé constitué autour d'une ou plusieurs équipes de soins primaires et de professionnels de santé, assurant des soins de premier et deuxième recours. Avis défavorable : cet amendement sera satisfait par nos amendements.

L'amendement n° 99 n'est pas adopté.

L'article 12 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 363 rend facultatif le dispositif prévu en supprimant toute possibilité d'intervention de l'ARS au stade de la constitution des pôles de santé. Dans la rédaction actuelle, l'ARS reprend automatiquement les choses en main dès lors qu'il n'y a pas de mise en place spontanée par les professionnels de santé. Or la mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée ou décrétée par les ARS. En matière d'organisation des soins ambulatoires, les dispositifs les plus efficients sont les modes d'association souples qui permettent aux professionnels de se coordonner selon les modalités de leur choix, en partant du terrain. Le rôle des ARS doit se borner, selon nous, à l'information des professionnels, à la facilitation de leurs projets de coopération ou à l'appui méthodologique, lorsque les acteurs de terrain en font la demande.

Je suis contre cet amendement. Remplacer « communautés professionnelles territoriales de santé » par « pôles de santé » fera débat. Oui, l'initiative doit partir du terrain. Mais si ce n'est pas le cas, les ARS doivent pouvoir mobiliser les acteurs. C'est l'esprit de la loi HPST. Cet amendement est contre-productif pour l'organisation des soins primaires. Nous en reparlerons en séance publique.

Les rapporteurs ne souhaitent pas empêcher les ARS d'intervenir mais faire en sorte qu'elles n'aient pas de pouvoir coercitif sur les professionnels de santé lorsque ceux-ci mettent en place leurs pôles de santé.

Je suis très décentralisatrice. Si vous redoutez une étatisation de la santé, comme l'a dit M. Savary ce matin, peut-être pourriez-vous vous contenter de définir la défaillance territoriale. Votre position, c'est tout ou rien !

Les pôles de santé résultent de la loi de 2009. Sur le terrain, ils commencent tout juste à se mettre en place. Attention aux usines à gaz qui découragent les bonnes volontés. Nous devons favoriser les initiatives locales, laisser aux territoires la souplesse nécessaire pour organiser la reconquête. Pour cela, gardons-nous de modifier les règles du jeu en cours de match.

La loi est récente. Pourquoi la modifier alors que les pôles de santé sont en train d'être mis en place ? Dans mon département, il y en a quatre, dont un qui va d'Avignon à Carpentras. Ne perturbons pas le travail des professionnels en leur imposant de changer de statut, de nom et d'orientation. Les ARS contrôleront les résultats, mais elles ne doivent pas, pour l'instant, intervenir. Inutile de suspendre une épée de Damoclès...

Nous en sommes loin : « À défaut d'initiative des professionnels, l'ARS prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé. » Parfois, les professionnels de santé, par individualisme, ne prennent aucune initiative. Or les déserts médicaux s'étendent !

Cela n'a rien à voir.

Quand un médecin ne peut plus prendre de nouveaux patients, c'est le début de la désertification médicale.

L'alinéa 11 découlait de la volonté de supprimer les communautés professionnelles territoriales. En l'absence d'initiative, l'ARS doit pouvoir provoquer les discussions nécessaires pour organiser les pôles de santé, qui sont conservés.

L'amendement n° 363 est adopté.

L'article 12 bis supprime les pôles de santé, prévus par l'article L. 6323-4 du code introduit par la loi HPST de 2009, pour leur substituer les communautés professionnelles territoriales de santé. De l'avis général des personnes auditionnées, cette formule de regroupement, actuellement en phase de montée en puissance, laisse entrevoir des résultats encourageants et déjà des réussites, par exemple en Mayenne. Pourquoi déstabiliser l'environnement juridique de ces regroupements, si peu de temps après la mise en place des pôles de santé ? Nous proposons de reprendre la dénomination de pôles de santé et d'intégrer les dispositions de l'article L. 6323-4 au présent article. Les pôles de santé existants continueront à fonctionner, avec une phase de transition pour s'adapter au dispositif renforcé, ce qui permettra de sécuriser les initiatives existantes.

Les pôles de santé créés par la loi HPST étaient plus coercitifs et plus centralisés que les communautés professionnelles de santé. L'ARS y avait un plus grand rôle. L'Assemblée nationale a substitué les communautés professionnelles aux services territoriaux de santé au public, jugés trop centralisateurs. Changer la dénomination des pôles de santé n'empêchera pas leur développement. Dans le secteur hospitalier, on n'a jamais demandé l'avis des professionnels avant de changer une dénomination !

Si nous ne changeons pas la donne, pourquoi changer de nom ? Pour laisser une empreinte ? L'important dans l'organisation territoriale de la santé, c'est la concertation entre professionnels, ARS et élus, et le volontariat.

Si la première version du texte pouvait laisser croire que l'État souhaitait une mainmise verticale, via les ARS, nous en sommes loin à présent : l'initiative est entièrement laissée aux professionnels de santé. Là où ceux-ci ne font rien, l'ARS devra évaluer la situation et faire des propositions. Je ne vois pas où est le problème !

Nous en revenons aux pôles de santé tels qu'ils existent : autant s'y tenir.

La loi de 2009 créait des pôles de santé qui devaient se faire à l'initiative des professionnels. L'ARS avec un rôle incitatif visant à éviter les inégalités territoriales. Dans ce projet de loi, après que le Gouvernement ait modifié son texte initial, le nom est devenu « communauté professionnelle territoriale de santé » et l'implication accrue de l'ARS a pu faire craindre une mainmise de l'État sur les professions libérales. L'amendement des rapporteurs vise à s'en tenir à la loi HPST. Quel intérêt à changer la dénomination, sinon de montrer la préséance du texte de 2015 sur celui de 2009 ?

L'amendement n° 358 est adopté, ainsi que l'amendement n° 475.

Dès lors que les pôles de santé sont conçus comme un mode d'organisation générique des soins ambulatoires émanant des professionnels et venant compléter les équipes de soins primaires, il paraît peu opportun de placer les dispositions afférentes dans le chapitre du code de la santé publique qui traite des pouvoirs d'intervention des ARS en matière d'organisation territoriale des soins. Mon amendement n° 359 les déplace dans le chapitre relatif à l'organisation des soins, qui comprendra également les dispositions relatives aux équipes de soins primaires.

L'amendement n° 359 est adopté.

La rédaction actuelle de l'article 12 bis, ambiguë, semble impliquer l'ensemble des acteurs cités dans la constitution du regroupement. L'amendement n° 360 précise la composition du pôle de santé, en laissant autant de souplesse que possible aux initiatives locales. D'un territoire à l'autre, le pôle de santé pourra se constituer autour d'une ou plusieurs équipes de soins primaires, ou à l'initiative d'un spécialiste libéral. Les acteurs sociaux n'y seront pas systématiquement impliqués. En revanche, la présence des acteurs médico-sociaux est indispensable à une meilleure prise en charge coordonnée des patients.

Au risque de vous surprendre, je soutiens cet amendement - sauf sur la dénomination de pôles de santé.

Il faut une continuité entre le sanitaire, le médico-social et le social. Il est logique de replacer l'usager au coeur du dispositif.

En pratique, qu'il s'agisse de la loi HPST de 2009 ou du projet sur lequel nous travaillons, l'initiative ne peut venir que des ARS et pas des professions libérales. On pourra d'autant moins faire dépendre l'articulation entre le sanitaire, le médico-social et le social d'une démarche libérale. Quel système de santé voulons-nous ? La question qui se pose est celle de la compatibilité du système libéral avec les pôles, quelle que soit l'appellation que nous leur donnons. Les praticiens libéraux ne participent pas à cette dynamique, à moins d'y être poussés par un intérêt militant ou d'y être contraints par une structure supra-libérale. Les jeunes médecins souhaitent surtout travailler en groupe, sans faire trop d'heures supplémentaires. Ils ne veulent plus du paiement à l'acte. Veut-on une logique d'offre ou de la demande ? Dans un cas, il faut impliquer les ARS, dans l'autre, on peut maintenir un exercice de type libéral, mais il sera difficile de le rendre compatible avec le développement des pôles. Preuve en est que le nombre des médecins diminue de plus en plus et que l'âge auquel ils commencent à exercer s'est décalé de douze ans en 35 ans.

Cela tient davantage à la reconnaissance du métier, notamment au niveau financier.

Sans perturber ce débat entre professionnels, j'aimerais rappeler le rôle des élus locaux, qui sont des catalyseurs et qui favorisent le rapprochement entre les acteurs en faisant la navette avec les ARS et en tissant des liens entre les médecins et le médico-social. Nous sommes souvent des facilitateurs sur le terrain.

C'est exact. Localement, ce ne sont pas tant les médecins que les élus qui sont à l'initiative des pôles. Ils dialoguent avec les professionnels de santé pour essayer de structurer le territoire. L'ARS et le conseil régional n'interviennent que dans un deuxième temps, en participant au financement.

Dans mon département, les élus locaux sont souvent des catalyseurs qui rassemblent tout le monde autour de la table. Ils participent aux investissements nécessaires quand le label a été obtenu par l'ARS.

En quoi la nouvelle rédaction est-elle moins ambiguë ?

Elle met le patient au centre et mentionne les acteurs médico-sociaux et sociaux.

Ils étaient déjà présents.

La rédaction est claire. Le médico-social implique le département, tandis que le social relève des CIAS et des CCAS. Les élus locaux ne sont pas oubliés dans l'amendement. Rien ne peut se faire sans eux. C'est d'une telle évidence qu'il n'est pas besoin de le préciser.

Aux deux « et », l'amendement préfère « ainsi que ».

Et précise « le cas échéant ».

Selon la volonté locale.

Les écarts sont faibles. Nous sommes tous d'accord sur l'approche.

L'amendement n° 360 est adopté.

L'amendement n° 361 précise que les établissements de santé et médico-sociaux peuvent participer au pôle de santé, ainsi que les groupements de professionnels déjà constitués sous la forme de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements de coopération sociale et médico-sociale.

L'amendement n° 361 est adopté.

L'amendement n° 362 précise que les professionnels de santé participant au pôle de santé peuvent organiser entre eux une activité de télémédecine.

L'amendement n° 362 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 364 est adopté.

Retrait ou avis défavorable à l'amendement n° 112 : nous souhaitons encourager les initiatives de terrain en les rendant aussi indépendantes que possible de l'ARS. Par ailleurs, l'amendement est satisfait par l'alinéa 12 qui prévoit la possibilité de conclure des contrats territoriaux de santé pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux.

L'amendement n° 112 est retiré.

Les amendements n° 123, 244, 101, 2, 216, 247, 301, 461, 38, 100, 256, 460, 295, 164, 246 et 306 deviennent sans objet.

L'amendement n° 3 complexifie inutilement les procédures relatives à la mise en place des pôles de santé, ce qui risque de décourager les initiatives sur le terrain. Par ailleurs, la fonction des contrats locaux de santé est de mettre en oeuvre les projets régionaux de santé (PRS), ainsi que le prévoit l'article 38. Elle ne porte pas sur les initiatives de regroupement entre professionnels de santé.

Je voudrais m'assurer que la nouvelle rédaction de l'article 12 bis prend bien en compte les besoins de santé.

président, président, rapporteur. - Cela figure à l'article 38.

J'aurais préféré qu'il figure à l'article 12 bis.

L'amendement n° 3 n'est pas adopté.

Notre discussion tourne à la partie de ping-pong. Peut-être pourrions-nous suspendre brièvement la réunion ?

Soit.

La réunion, suspendue à 17 h 50, reprend à 18 heures.

L'amendement n° 258 permet aux communautés professionnelles territoriales de santé de signer avec l'ARS et un établissement public de recherche une convention tripartite sur la formation et la recherche en soins primaires. Cette possibilité devrait plutôt être confiée aux équipes de soins primaires. En tout état de cause, rien n'interdit de conclure une telle convention. Avis défavorable.

L'amendement n° 258 n'est pas adopté.

L'article 12 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 365 reconnaît les missions des médecins spécialistes dans un article dédié du code de la santé publique, sur le modèle de l'article L. 4130-1 consacré au généraliste de premier recours. Il précise que ces missions sont exercées en coordination avec le médecin traitant, mais également en lien avec l'hôpital, dans la mesure où le médecin spécialiste a un rôle pivot au sein du système de soins. L'hôpital faisant partie intégrante du parcours de soins, il semble préférable de parler de deuxième recours plutôt que de second recours.

Les médecins spécialistes exercent en ville, en clinique ou à l'hôpital.

L'amendement n° 365 est adopté et devient article additionnel.

Le Pacte territoire santé opère déjà depuis deux ans, sans qu'on ait eu besoin d'un texte législatif. Son inscription dans la loi relèverait au mieux d'une inutile volonté de pérenniser un dispositif de nature réglementaire, au pire d'un simple désir d'affichage. L'amendement n° 367 supprime cet article.

L'amendement n° 367 est adopté. L'article 12 ter est supprimé.

Les amendements n° 128 et 130 sont irrecevables.

Les amendements n° 259, 4 et 39 deviennent sans objet.

L'amendement n° 366 instaure une obligation de négocier, dans le cadre de la convention nationale entre les médecins et l'assurance maladie, sur le conventionnement des médecins souhaitant s'installer dans une zone où l'offre de soins est très excédentaire ou très déficitaire. Nous tentons ainsi de répondre aux préoccupations de la commission de l'aménagement du territoire, dont l'amendement n° 23 ne nous satisfait pas. Les mécanismes de sanction financière ou de bénéfice applicables aux infirmiers et sages-femmes s'installant en zone surdense ou en zone sous-dense avaient été négociés par les syndicats et la Cnam. Ce type de négociation a l'avantage de ne pas faire intervenir le législateur.

Et si la convention n'aboutit pas ?

L'amendement n° 366 est adopté et devient article additionnel.

Je laisse M. Longeot présenter l'amendement n° 23.

Chaque année, environ 25 % des médecins diplômés renoncent finalement à s'inscrire au tableau de l'Ordre des médecins. Pour éviter que les jeunes diplômés n'abandonnent leur vocation au bout de onze ou douze années d'études, il convient de les immerger en amont, par une expérience de terrain au cours du deuxième cycle. La France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine. Des pays comme le Canada ou l'Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l'immersion précoce en milieu professionnel. Ce modèle peut fonctionner en France : en Aveyron, département sous-médicalisé, des initiatives d'immersion profonde dès la deuxième année d'études ont attiré 35 médecins dont 20 généralistes. L'amendement n° 23 introduit dans les études de médecine la formation à l'exercice de la médecine ambulatoire. Il favorise l'immersion précoce en environnement professionnel et rend obligatoire la réalisation d'un stage d'initiation à la médecine générale au cours du deuxième cycle. Cela bénéficiera aux étudiants, aux territoires et aux finances publiques. Notre commission a adopté cet amendement à l'unanimité.

L'article 14 de l'arrêté du 8 avril 2013 prévoit déjà un stage en médecine générale au cours du deuxième cycle. Le premier engagement du Pacte territoire santé prévoit la généralisation du stage dans un cabinet de généraliste en ville. Or un tiers seulement des étudiants en bénéficient, car on manque de maîtres de stage. Une telle obligation ne pourra pas être tenue. Avis défavorable.

Cette proposition, excellente, répond aux besoins. La ministre a indiqué que la Conférence nationale des professionnels de santé se pencherait sur la réorganisation des études de médecine pour que les étudiants exercent le plus tôt possible en médecine générale : quand ils la pratiquent, ils l'aiment ! L'obstruction vient des doyens des facultés de médecine qui considèrent que la médecine générale n'est pas une spécialité et font fi des stages pratiques. Cet amendement d'appel apporte une réponse pour renforcer l'appétence des étudiants pour la médecine générale.

Sans être médecin, je crois pouvoir dire que cet amendement est déjà satisfait. Le problème, c'est la capacité d'accueil insuffisante qui empêche certains stages.

Les médecins généralistes ne manquent pas de bonne volonté, mais ils ont déjà beaucoup de travail.

C'est de la part de la faculté que la volonté manque.

Je voterai cet amendement. Il faudrait débattre en séance publique des moyens de valoriser la médecine générale.

Dans l'Yonne, quand les médecins font l'effort de prendre des stagiaires, cela porte ses fruits au bout de quelques années. Mais le vivier d'accueillants se tarit. Pourquoi ne pas prévoir une incitation financière pour encourager les généralistes à accueillir des stagiaires ?

Cela existe déjà. Le problème, c'est le manque de temps.

Avec le temps, le stagiaire gagne en autonomie.

Oui, mais il s'en va.

Un médecin qui prend un stagiaire doit compter 25 à 30 % de temps supplémentaire pour effectuer ses consultations. C'est moins un problème d'incitation financière que d'organisation du cabinet. Je suis favorable à cet amendement, à condition de supprimer le caractère obligatoire du stage. En effet, comment imposera-t-on aux généralistes de prendre des stagiaires ? Dans l'ensemble, la médecine générale n'est pas valorisée. Elle fait l'objet d'un choix par défaut à l'issue du parcours des étudiants. Depuis 35 ans que j'exerce, je n'ai jamais vu aucune mesure pour encourager les étudiants à prendre cette voie.

Pour alléger le dispositif, on pourrait peut-être ouvrir la possibilité de donner deux maîtres de stage à chaque stagiaire ?

Pour lutter contre la désertification médicale, on peut encourager la création de maisons médicales, développer la formation des internes grâce aux stages, ou mettre en place un conventionnement orienté vers les zones qui en ont besoin. Tous les médecins généralistes attendent que leur métier soit reconnu. D'autant que le serment d'Hippocrate mentionne que le médecin doit transmettre son savoir. Les stages ont leurs limites, car l'on manque de possibilités d'accueil. Il faudrait mener des discussions avec le syndicat des médecins généralistes, mais le contexte est difficile à cause du tiers-payant.

Il faudrait modifier la rédaction de cet amendement car on ne peut pas exiger que le stage soit obligatoire. Les universités doivent également faire un effort pour promouvoir ces stages et prévoir davantage de postes en médecine générale. On en parle à chaque PLFSS. Vingt postes avaient été prévus en 2015, on les a redistribués à d'autres spécialités. Seules 26 universités auraient un poste de professeur de médecine générale. Il faut d'autant plus encourager les étudiants à prendre cette voie qu'ils n'ont plus les mêmes aspirations que leurs aînés : ils veulent travailler en groupe, avec des horaires compatibles avec la vie de famille. Je vous propose de retirer votre amendement pour que nous puissions le rediscuter en séance.

La commission du développement durable a constaté une inégalité des territoires en matière médicale et affirmé un principe. Nous sommes tous conscients de ce problème.

Avis défavorable pour que vous puissiez le réécrire.

L'amendement n° 23 n'est pas adopté.

L'amendement n° 24 n'est pas adopté.

L'amendement n° 113 instaure un stage obligatoire de six mois au cours de la troisième année d'internat dans un service de santé au travail, de santé scolaire et universitaire ou de protection maternelle et infantile. Si l'idée est intéressante, la durée proposée déstabiliserait l'organisation des études médicales.

C'était notre but !

Retrait ou avis défavorable.

Je retire cet amendement. La durée est effectivement un peu longue, d'autant qu'il s'agit d'un stage d'initiation.

L'amendement n° 113 est retiré.

L'amendement n° 368 supprime l'article 12 quater qui cite, parmi les missions du médecin généraliste, l'administration et la coordination des soins visant à soulager la douleur. En effet, la prise en charge la douleur est une obligation qui incombe au médecin en vertu du code de la santé publique et du code de déontologie. L'article L. 1110-5 du code de la santé publique dispose en particulier que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Soit, mais il s'agit d'une demande très forte des médecins généralistes. On a vu lors du débat sur l'accompagnement de la fin de vie combien ils se sentaient lésés par rapport aux acteurs des soins palliatifs, car ils n'ont pas le droit de prescrire certains médicaments, comme l'Hypnovel.

La rédaction de l'amendement est maladroite.

Nous avons peut-être là l'occasion de préciser la nécessité pour les généralistes de participer aux soins palliatifs, après avoir reçu une formation.

Je vous propose de déposer un amendement pour la séance publique.

Même s'il est mal rédigé, nous préférons maintenir cet article. Nous voterons contre l'amendement de suppression.

L'amendement n° 368 est adopté. L'article 12 quater est supprimé.

L'amendement n° 198, qui inscrit dans le projet territorial de santé mentale, un programme d'accès au logement et à l'hébergement accompagné pour les personnes en souffrance psychique, est déjà satisfait par les alinéas 27 et 28. La multiplication des obligations pesant sur les professionnels dans l'élaboration de leur projet territorial de santé mentale pourrait décourager leurs initiatives.

Des milliers de personnes se retrouvent en errance, sans pouvoir trouver un logement, lorsqu'elles sortent de l'hôpital psychiatrique. Il faudrait une action transversale alliant politique du logement et politique de santé. Les associations qui conjuguent les deux aspects ont du mal à se faire reconnaître. Il est important de soutenir leur action en inscrivant ce point dans la loi de santé publique.

Je vous renvoie à l'alinéa 27.

Dans le cadre de l'organisation sectorisée de la prise en charge de la psychiatrie figurent l'hospitalisation, mais aussi les appartements thérapeutiques et tout ce que nous avons développé dans le Nord-Pas de Calais. Il ne s'agit pas seulement d'insertion sociale, mais d'hospitalisation à domicile des personnes psychiatriques. J'espère que l'alinéa 27 le précise.

D'après mon expérience, le dispositif fonctionne très bien. Après la phase en logement protégé, on passe au logement fourni par des bailleurs sociaux, avec un suivi psychiatrique à domicile.

On manque quand même de logements thérapeutiques.

Cela fonctionne très bien sur le territoire, avec une mutualisation des services communs.

Ce n'est pas le cas sur tous les territoires.

L'amendement n° 198 n'est pas adopté.

Avis favorable à l'amendement n° 52 de la commission des lois qui apporte une précision bienvenue pour renforcer les droits et les garanties des personnes placées en hospitalisation psychiatrique sans consentement.

L'amendement n° 52 est adopté.

L'article 13 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 13 bis et 13 ter sont adoptés sans modification.

L'amendement n° 144 apporte une précision sémantique importante en affirmant que les actes d'isolement et de contention effectués dans le cadre d'une prise en charge psychiatrique sont bien des actes thérapeutiques.

L'amendement n° 144 est adopté.

L'amendement de précision n° 54 est adopté.

L'article 13 quater est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis favorable à l'amendement n° 55 de la commission des lois qui propose que le rapport sur l'infirmerie psychiatrique de la préfecture de police de Paris intègre une évaluation de l'impact des modifications proposées à l'article 13. Il repousse également le délai de remise de ce rapport.

La commission des lois enrichit les rapports, elle !

L'amendement n° 55 est adopté.

L'article 13 quinquies est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 369 prévoit une évaluation annuelle des fonctions d'appui à la coordination des parcours complexes. Elle associera les représentants des professionnels et des usagers.

Là non plus, il ne s'agit pas d'un rapport ? La différence est subtile.

Cette évaluation ne prend pas la forme d'un rapport mais d'une réunion annuelle entre l'ARS, les usagers et les professionnels.

Et l'article 40 ne s'applique pas ? Cela représente pourtant un coût supplémentaire.

Apparemment, non.

Vous avez de la chance !

Pas toujours...

L'amendement n° 369 est adopté.

L'amendement n° 31 n'est pas adopté.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 188 qui complexifie inutilement la rédaction.

Il ne s'agit pas de complexifier, mais de reconnaître les permanences d'accès aux soins de santé (PASS) et les réseaux de PMI pour renforcer le réseau des soins de premier recours en utilisant les dispositifs existants.

Cet amendement est satisfait par l'article L. 1411-11 qui vise les « coopérations organisées avec les établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux ». Si l'on commence à énumérer les services spécialisés, on risque d'en oublier.

L'amendement n° 188 n'est pas adopté.

L'amendement n° 372 préserve l'activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l'organisation de la permanence des soins ambulatoires (PDSA). Selon l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, la mission de service public de permanence des soins est assurée par les médecins libéraux en collaboration avec les établissements de santé. Or certaines ARS ont décidé de supprimer la PDSA entre minuit et 8 heures du matin. Une telle décision, contraire à l'esprit de l'article L. 6314-1, a pour effet de limiter les solutions proposées au public soit à un conseil médical par téléphone, sans visite à domicile, soit à une prise en charge hospitalière, dont les coûts sont très élevés.

C'est un sujet important. J'aimerais que le dispositif soit appliqué de façon stricte et que les médecins libéraux s'approprient cette mission à 100 %. Beaucoup de généralistes, notamment les femmes, hésitent à faire des visites entre minuit et 8 heures du matin en milieu rural ou périurbain. D'où la substitution d'une activité hospitalière par certaines ARS. Si ce n'est pas acceptable, nous devons quand même veiller à conserver une certaine souplesse dans l'organisation des gardes entre minuit et 8 heures. La dernière phrase qui précise que « cette mission est assurée en collaboration avec les établissements de santé » pose problème. La plupart du temps, on a du mal à trouver des médecins libéraux disponibles à ces heures.

Il y a une nuance entre permanence des soins et urgence. Entre minuit et 8 heures, il s'agit plus d'urgences que de consultations non programmées. D'où la décision des ARS d'autoriser les médecins libéraux à ne pas prendre de garde, d'autant qu'ils assurent déjà la permanence durant le weekend. Je suis plutôt favorable à cet amendement.

La notion de nuit profonde me gêne. Dans certains départements, on autorise les consultations par téléphone et l'hospitalisation. Des médecins de SOS médecins risquent de voir leur activité remise en cause, car ils travaillent beaucoup à ces heures. C'est une hérésie.

Dans certains départements, le médecin fait une garde à son cabinet de 20 heures à minuit. Le dimanche, il exerce à son cabinet ou à domicile, toute la journée. Le soir, consulte à son cabinet. C'est un autre médecin qui assure la garde pendant la nuit profonde, sur un territoire souvent très étendu.

Cela dépend des territoires.

Certaines ARS interdisent aux médecins d'assurer les permanences et imposent la solution hospitalière.

C'est en effet la solution hospitalière qui est choisie par les ARS. Si nous supprimons « sans que l'activité de ces derniers puisse se substituer à celle des professionnels intervenant dans le cadre de leur activité libérale », nous laissons aux ARS la possibilité d'imposer un système reposant uniquement sur les hôpitaux à partir de minuit et d'interdire aux médecins libéraux qui le souhaitent de faire des gardes.

L'amendement n° 372 est adopté.

C'est l'unanimité.