Séance en hémicycle du 19 mai 2009 à 14h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue Henri Gallet, qui fut sénateur du Pas-de-Calais en 1992.

La parole est à M. le président de la commission, pour un rappel au règlement.

Il n’y a pas plus d’une heure, je trouvai devant ma porte quatre collaborateurs d’un ministère qui, manifestement, écoutaient ce qui se disait dans mon bureau et prenaient des notes.

Monsieur le président, il serait souhaitable qu’à l’avenir le personnel du Sénat s’assure de la non-pénétration dans les couloirs de personnes qui n’ont rien à y faire et qu’en tout cas lesdites personnes aient la correction de ne pas abuser de situations qui leur permettent de suivre des débats qui ne les concernent pas.

Monsieur le président de la commission, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, je ne connaissais pas la teneur du rappel au règlement de M. le président de la commission ; les faits qu’il dénonce sont graves.

Certes, nous ne sommes pas d’accord avec la commission des affaires sociales, mais ces faits démontrent la pression qu’exerce le Gouvernement sur la majorité du Sénat et, plus particulièrement, sur celle de la commission, qui a pratiquement réécrit le texte issu des travaux de l’Assemblée nationale.

Cependant, monsieur le président, je voudrais avant tout savoir si nous allons continuer à travailler dans les mêmes conditions.

Nous ne cessons de découvrir au fur et à mesure du déroulement de nos travaux les dizaines d’amendements –soixante, soixante-dix, quatre-vingts ? – que le Gouvernement a préparés et qu’il distille en séance publique.

Nous ne pouvons travailler dans ces conditions. Cette méthode qui conduit à bafouer les droits du Parlement est intolérable et inacceptable dans le cadre de la réforme constitutionnelle. Nous tenons à la dénoncer et nous espérons avoir un ordre du jour qui nous permette d’exercer sérieusement et dans toute sa plénitude notre mission.

Monsieur Fischer, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour un rappel au règlement.

Monsieur le président, je m’associe aux propos de M. Fischer.

Nous sommes en train de détricoter, sous la férule du Gouvernement, tout le travail qui a été fait, pendant des jours et des nuits, par la commission des affaires sociales.

Dans ces circonstances, nous ne comprenons plus quels étaient les objectifs de la réforme que nous avons votée et qui devait améliorer nos conditions de travail.

Nous ressentons très mal cette atteinte aux droits du Parlement de la part d’un Gouvernement qui veut à tout prix arriver à ses fins.

Monsieur Cazeau, je vous donne acte de votre rappel au règlement.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 12.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur Cazeau, c’est désormais le texte de la commission qui est examiné par le Sénat. La commission des affaires sociales a beaucoup travaillé pour élaborer son texte. Il n’en reste pas moins que le Gouvernement, comme tout sénateur quel qu’il soit, a le droit de déposer des amendements.

Encore heureux !

Chacun a le droit d’exprimer son opinion et de déposer des amendements sur le texte. À la commission ensuite de faire le tri en fonction de la ligne qu’elle a retenue

Monsieur le président, je m’exprimerai maintenant sur l’article 12 - je ne l’ai pas fait hier soir, ce dont je prie le Sénat de m’excuser – et indiquer dans quel esprit la commission a abordé l’examen des dispositions de cet article, très important pour nous, puisqu’il tend à créer la communauté hospitalière de territoire.

Le bilan des restructurations hospitalières n’est pas, c’est le moins que l’on puisse dire, très positif en termes d’aménagement sanitaire du territoire et d’accès aux soins.

La moitié environ des opérations se traduit par des regroupements géographiques d’activités et les premières victimes de ces regroupements sont, tout naturellement, les établissements de proximité situés dans des zones déjà mal dotées : zones périurbaines, arrière-pays des zones littorales, zones rurales enclavées, petites villes.

Dans ces conditions, il n’est pas étonnant – il est même légitime – que les projets de réorganisation du système de soins suscitent localement des réactions de rejet de la part des populations et des collectivités concernées, qui craignent, souvent à raison, de voir fermer « leur » hôpital.

Cela crée une situation regrettable, d’abord parce que la recomposition de notre système de soins et la sauvegarde du maillage sanitaire sont certainement nécessaires, ensuite parce que, comme l’avait montré une étude réalisée voilà quelques années par les présidents de commission médicale d’établissement, la première cause du succès d’opérations de ce genre est l’implication locale et la première cause de leur échec, la contrainte des tutelles.

Il est donc souhaitable d’encourager les initiatives de terrain et, peut-être aussi, de faire prévaloir une nouvelle approche de la coopération des établissements.

Certains exemples montrent que le dépérissement des hôpitaux de proximité n’est pas une fatalité et que, même hors des grandes villes, même dans des pays de montagne, on peut avoir accès à la fois à des soins de proximité et à des soins de qualité grâce, en général, aux efforts conjugués des élus, des médecins et de l’administration.

C’est pourquoi, à nos yeux, le rapport Larcher a le grand mérite d’avoir mis en avant la nécessité de proposer aux « acteurs de terrain », comme on dit, un moyen de bâtir ensemble leur propre projet et de s’investir dans sa réalisation.

C’est l’objet de la communauté hospitalière de territoire que prévoit le projet de loi. Ce dispositif est directement inspiré du modèle de la coopération intercommunale, qui a créé une vraie dynamique même si, au départ, tous ne s’étaient pas engagés dans cette démarche avec un égal enthousiasme.

Mes chers collègues, nous ne devons pas manquer l’occasion qui nous est offerte de favoriser les communautés d’établissements de santé.

La commission a choisi de réécrire les dispositions relatives aux centres hospitaliers territoriaux, les CHT, pour définir la base d’une coopération contractuelle, la convention de communauté hospitalière.

Cette convention traduira l’accord des parties sur un projet, mais aussi sur les modalités de sa réalisation. Dans les faits, ce projet devra aussi avoir été discuté avec l’ARS, l’agence régionale de santé, qui détient tous les leviers d’action –autorisation, contractualisation – pouvant permettre de le concrétiser.

En somme, comme je l’avais souligné au début de nos débats, nous avons voulu privilégier une organisation souple, fondée sur le volontariat, qui donnera peut-être un second souffle à la coopération locale entre établissements publics.

Nous souhaitons que tous les partenaires de la communauté hospitalière, et d’abord les élus, retrouvent ainsi une marge d’initiative pour faire preuve, dans le domaine du maillage sanitaire des territoires, du même « esprit d’entreprise » et de la même imagination que dans les autres, et nous souhaitons beaucoup, mes chers collègues, que le Sénat nous soutienne dans cette démarche.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre de la santé et des sports. Mesdames, messieurs les sénateurs, j’entends, en provenance de certaines travées, se développer une petite musique pernicieuse. On voudrait en quelque sorte que le Gouvernement soit bâillonné

Je tiens le plus grand compte des travaux de la commission des affaires sociales.

Je signale que, sur les quelque 1 500 amendements qui ont été déposés, je n’en ai moi-même déposé qu’une soixantaine.

Cela n’est déjà pas si mal !

Cela signifie bien que la grande majorité des amendements examinés en en séance plénière sont d’origine sénatoriale.

Les assemblées discutent maintenant du texte de la commission et non plus de celui du Gouvernement. Il est donc normal que celui-ci, sur des points importants, puisse défendre sa philosophie et sa ligne directrice. Je ne vois là rien d’offensant pour le Parlement !

Le vote de la commission des affaires sociales n’est pas un vote définitif. Il ne prive pas l’ensemble des sénateurs de leur liberté d’analyse ni de leur droit de vote.

Il est donc normal que le Gouvernement puisse exposer à nouveau, à l’intention notamment des sénateurs qui n’ont pas participé aux travaux de la commission, sa philosophie.

J’avais déposé à l’article 12 un amendement n° 1195 rectifié. À la demande de certains, pour faciliter l’examen des points importants qu’il contient, j’ai préféré le remplacer par trois amendements, dont je vais vous donner la ligne directrice.

Il s’agit de rééquilibrer l’architecture des CHT, les communautés hospitalières de territoire.

La commission des affaires sociales a modifié substantiellement le texte du Gouvernement. Elle a non seulement apporté un certain nombre de clarifications, ce dont je me félicite, mais également introduit des dispositions qui pourraient affaiblir le sens et la portée des communautés hospitalières de territoire.

Ainsi, dans le texte de la commission est supprimée la notion d’établissement siège qui devrait, pourtant, faciliter le fonctionnement de la CHT, afin notamment de mutualiser les compétences au service de chacun des établissements de la communauté hospitalière de territoire.

Je comprends parfaitement que cette notion d’établissement siège ait pu susciter des interrogations, voire la crainte qu’elle n’amène à la domination d’un établissement sur l’autre. Je tiens à lever toute ambiguïté à ce sujet. Un établissement siège est un établissement facilitateur, organisateur, en aucun cas un établissement dominateur.

Je vais prendre l’exemple d’une communauté hospitalière de territoire composée de trois hôpitaux locaux et d’un centre hospitalier. Il est logique que le centre hospitalier, qui dispose de compétences en matière de systèmes d’information ou encore de gestion provisionnelle des emplois des médecins, puisse en faire bénéficier les autres membres de la communauté, afin que chacun puisse, en amont, trouver les meilleures réponses à ses besoins en personnel médical.

Ne serait-il pas plus facile de maintenir sur place un neurologue en lui proposant un temps complet partagé sur plusieurs sites coordonnés plutôt qu’un simple temps partiel ? Cette question a d’ailleurs été évoquée ici même hier.

Un établissement de trente lits de médecine peut-il payer un expert qualité pour faciliter sa certification ? Ne serait-il pas plus pertinent de mettre en place une équipe commune au sein de la CHT qui ferait le travail pour le compte de ses membres, s’agissant, notamment, de la lutte contre les infections nosocomiales ?

Ces exemples très pratiques montrent bien que, concrètement, une CHT, bien loin de la caricature selon laquelle tel établissement exercerait une domination sur tel l’autre, serait en fait une solution opérationnelle.

Chacun se dit toujours prêt à travailler avec autrui, mais – nous le savons ! – passer à l’acte est plus difficile. Si nous nous en tenons à une gestion spontanée de la coopération, nous prenons le risque, quelles que soient les bonnes volontés, que les réalisations ne suivent pas. Il faut donc organiser la coopération, prévoir un établissement siège, qui soit un pilote, un coordonateur, un facilitateur, et assure une gouvernance spécifique pour l’ensemble de l’action des communautés hospitalières de territoire.

Le Gouvernement propose donc, en remplacement de l’amendement n° 1195 rectifié, trois amendements visant à renforcer l’efficacité de ces dernières.

Le premier vise à mettre en cohérence les modalités d’approbation des communautés hospitalières de territoire avec la rédaction des articles 5 et 6, relatifs au conseil de surveillance et au directoire, qui prévoient notamment que le conseil de surveillance rend un avis sur les coopérations et que le directoire peut proposer des coopérations au directeur général de l’agence régionale de santé.

Le deuxième vise à préciser que l’approbation des communautés hospitalières de territoire entraîne leur constitution, ainsi que la désignation de l’établissement siège, et, en outre, les modalités de fonctionnement interne de la CHP.

Les modalités de désignation par les conseils de surveillance seront définies dans un amendement complémentaire.

Enfin, le troisième amendement a pour objet de préciser les modalités de désignation de l’établissement siège. Ce dernier est désigné par une délibération favorable des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. En l’absence d’accord, le directeur général de l’agence régionale de santé désigne l’établissement siège.

Le Gouvernement, en ce qui concerne l’architecture de la communauté hospitalière de territoire, fait évoluer sur trois points le texte adopté par la commission.

En premier lieu, alors que la commission a proposé la suppression de l’établissement siège, j’estime utile et même indispensable de disposer d’un pilote limitant le travail de ses membres sans pour autant s’imposer à eux et permettant d’y faire vivre la communauté hospitalière de territoire tout en évitant, comme pour les intercommunalités, une nouvelle couche administrative.

En deuxième lieu, s’agissant des compétences, je soutiens que, à l’image de ce qui se passe pour les intercommunalités – cette image est décidément adéquate ! – des compétences obligatoires déléguées, bien entendu en nombre limité, apporteraient une véritable plus-value à l’ensemble des établissements membres, en particulier en ce qui concerne le déploiement des politiques de systèmes d’information – je ne vois pas très bien comment les systèmes d’information pourraient ne pas faire partie des compétences de la CHT –, la gestion des cadres et les investissements lourds.

La CHT devra aussi mettre en cohérence les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CEPOM, tout en respectant leur spécificité.

En troisième lieu, le Gouvernement entend modifier la proposition de la commission en matière de gouvernance, qui consistait en la mise en œuvre d’une commission de communauté composée des présidents des conseils de surveillance, des présidents de commission médicale d’établissement et des directeurs des établissements partenaires.

Cette gouvernance, qui s’apparente – monsieur le rapporteur, je parle sous votre contrôle – à une assemblée générale, répond bien à l’objectif – qui est le mien également –de faire participer l’ensemble des parties prenantes à la gouvernance. Cependant, il ne faut évidemment pas perdre de vue l’objectif d’efficacité. À cette proposition, je préférerais celle d’une gouvernance communautaire incluant un conseil de surveillance, un directoire, une CME de CHT, dont la définition sera déterminée par la convention constitutive.

Il me semble nécessaire que la CHT dispose de véritables organes de gouvernance qui remplissent les deux objectifs de participation des parties prenantes et d’efficacité de fonctionnement et qui respectent l’équilibre des compétences tel que la commission l’a établi pour les établissements publics de santé.

Par ailleurs, pour répondre aux préoccupations qui ont été exprimées à l’occasion de l’examen du texte en commission, j’ai accepté le rétablissement de la procédure de droit commun pour la nomination des directeurs d’établissement membres des CHT, si bien que le directeur de l’établissement siège ne désignera donc plus, comme je l’avais souhaité initialement, les directeurs des autres établissements de la CHT et je propose que les conseils de surveillance émettent un avis préalable à la constitution d’une CHT et même une délibération systématique lorsqu’un CHU participe à une CHT et que le conseil de surveillance exerce un pouvoir de contrôle très fort sur la désignation de l’établissement siège, qui ne pourra pas être désigné sans l’accord des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l’activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres.

Enfin, le Gouvernement proposera également à l’article 13 un amendement tendant à limiter strictement le pouvoir du directeur général de l’ARS d’imposer la constitution d’une CHT. Le directeur général de l’ARS devra notamment justifier sa demande par des impératifs de qualité et de sécurité des soins.

Ces dispositifs me semblent de nature à enrichir, éclairer le débat et à répondre aux interrogations des uns et des autres. Je reste bien entendu à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs.

Je suis donc saisi à la place de l’amendement n° 1195 rectifié, qui a été retiré avant la séance, de trois amendements.

L'amendement n° 1307, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

leurs conseils de surveillance

par les mots :

le directeur général de l'agence régionale de santé compétente

L'amendement n° 1308, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I.- Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer deux alinéas ainsi rédigés :

Cette approbation entraîne constitution de la communauté hospitalière de territoire et désignation de l'établissement siège.

La convention constitutive de la communauté hospitalière de territoire fixe la répartition des droits et obligations des établissements membres. Elle est conclue par les directeurs des établissements membres, après avis de leurs conseils de surveillance.

II. - Après le deuxième alinéa du même texte, insérer un alinéa ainsi rédigé :

 - la composition du conseil de surveillance, du directoire et des organes représentatifs du personnel de l'établissement siège de la communauté hospitalière de territoire, qui comprennent chacun des représentants des établissements membres ;

L'amendement n° 1309, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après le septième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

L'établissement siège est désigné par une délibération favorable des deux tiers des conseils de surveillance des établissements représentant au moins les trois quarts des produits de l'activité de médecine, chirurgie et obstétrique des établissements membres. En l'absence d'accord, le directeur général de l'agence régionale de santé désigne l'établissement siège.

Le Gouvernement vient de déposer trois nouveaux amendements.

C’est scandaleux !

C’est le même amendement, mais il est séparé en trois !

M. le président. Monsieur le président de la commission, respectueux du règlement, j’estime que nous devons interrompre nos travaux le temps que la commission puisse prendre connaissance de ces amendements.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Madame la ministre, mes chers collègues, j’ai le très grand plaisir de saluer, au nom du Sénat tout entier, la présence, dans notre tribune officielle, d’une délégation de la commission des affaires étrangères de la Grande Assemblée nationale de la République de Turquie, conduite par son président, M. Murat Mercan.

Cette délégation s’est rendue en France à l’invitation de M. Josselin de Rohan, président de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées. Elle sera également reçue par M. Jacques Blanc, président du groupe interparlementaire d’amitié France-Turquie.

Nous sommes particulièrement sensibles à l’intérêt et à la sympathie que la délégation porte à notre institution.

Au nom du Sénat de la République, je lui souhaite la plus cordiale bienvenue et je forme des vœux pour que son séjour en France contribue à renforcer les liens d’amitié entre nos deux pays.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, je souhaite revenir brièvement sur la déclaration faite par M. le président de la commission des affaires sociales au début de la séance et le rassurer quant à ce qui s’est réellement passé ce matin.

Mon directeur de cabinet avait effectivement rendez-vous avec M. le rapporteur, à la demande de celui-ci, dans la salle 213. Il s’y est rendu avec un certain nombre de collaborateurs du cabinet. À un moment donné, au cours de cette rencontre, il a demandé à trois de ces collaborateurs de sortir. Ils se sont alors assis sur des bancs qui se trouvent dans le couloir situé entre la salle 213 et le bureau de M. le président des affaires sociales, en attendant mon directeur de cabinet avec lequel ils devaient repartir pour le ministère, et ils ont profité de ce moment d’attente pour travailler.

À aucun moment, il n’a été question d’espionner M. le président de la commission...

Personne n’a dit cela !

... ni d’écouter des conversations que, de toute façon, ils ne pouvaient pas entendre !

Je me porte garante de ces collaborateurs. Ils ne se trouvaient pas là « subrepticement » ! Ils sont commissaires du Gouvernement : le décret les mentionne en tant que tels. S’ils se sont rendus au Sénat, c’est à l’invitation de M. le rapporteur. Jamais ils n’y auraient pénétré sans autorisation !

Je suis d’autant plus désolée de ce malentendu que je n’ai qu’à me féliciter des excellentes relations que mon cabinet et moi-même entretenons avec la commission, son président, M. le rapporteur, et avec l’ensemble des sénatrices et des sénateurs, qu’ils soient de la majorité ou de l’opposition. J’affirme donc que rien de ce que le président About a cru voir ne s’est passé !

M. le président. Au moins, ce n’était pas l’œil de Moscou !

MM. François Autain et Guy Fischer. Il a bien pâli !

Je rappelle que, sur l’article 12, le Gouvernement a déposé trois nouveaux amendements, n° 1307, 1308 et 1309.

La commission ayant eu, je pense, le temps de les étudier durant la suspension de séance, je vous interroge, monsieur le rapporteur, pour connaître son avis à leur sujet.

Je prie tout d’abord Mme la ministre de bien vouloir accepter les excuses de la commission pour son retard. Le président nous avait en effet accordé quinze minutes pour examiner ces amendements importants et nous avons eu besoin d’une heure et quart pour y travailler de façon approfondie.

Ce n’est pas un souci : je ne m’ennuie jamais !

La solution que nous avons retenue, et qui se présente sous la forme de trois sous-amendements, devrait entraîner l’adhésion d’un grand nombre de nos collègues.

Le premier de ces sous-amendements, auquel la commission a consacré plus de trente-cinq minutes, porte sur l’amendement n° 1307. Il laisse inchangé le texte proposé par la commission pour le premier alinéa de l’article L. 6132-2 du code la santé publique, mais ajoute un alinéa aux termes duquel la convention de communauté hospitalière de territoire, qui resterait donc approuvée par les conseils de surveillance des établissements, devrait être ensuite soumise à l’approbation du directeur général de l’ARS compétente.

Notre deuxième sous-amendement porte sur l’amendement n° 1308 et tire les conséquences, essentiellement d’ordre rédactionnel, de notre premier sous-amendement.

C’est ainsi que : dans le I de l’amendement n° 1308, nous évoquons une « double » approbation, substituons le mot « création » au mot « constitution » et supprimons le deuxième alinéa proposé par le Gouvernement, cet alinéa étant satisfait ; dans le nouvel alinéa proposé par le II de l’amendement, nous remplaçons les termes « établissements membres » par les termes « établissements parties à la convention ».

Enfin, notre troisième sous-amendement, qui porte sur l’amendement n° 1309, outre qu’il modifie le décompte des alinéas, supprime le mot « favorable », qui nous a paru inutile : dès lors que la délibération sur la désignation de l’établissement siège de la CHT a recueilli la majorité qualifiée définie dans l’alinéa, cette désignation est décidée.

Je suis donc saisi de trois sous-amendements, présentés par M. Milon, au nom de la commission.

Le sous-amendement n° 1310est ainsi libellé :

I.- Remplacer les trois premiers alinéas de l'amendement n° 1307 par un alinéa ainsi rédigé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-32 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

II.- Dans le dernier alinéa de cet amendement, remplacer le mot :

le

par les mots :

Elle est ensuite soumise à l'approbation du

Le sous-amendement n° 1311 est ainsi libellé :

I.- Dans le deuxième alinéa du I de l'amendement n° 1308, après le mot :

cette

insérer le mot :

double

et remplacer le mot :

constitution

par le mot :

création

et supprimer les mots :

et désignation de l'établissement siège

II.- Supprimer le dernier alinéa du I de cet amendement.

III.- Rédiger comme suit le début du premier alinéa du II du même amendement :

Après le septième alinéa ...

IV.- À la fin du second alinéa du II de cet amendement, remplacer le mot :

membres

par les mots :

parties à la convention

Le sous-amendement n° 1312 est ainsi libellé :

I.- Rédiger comme suit le début du premier alinéa de l'amendement n° 1309 :

Avant le huitième alinéa ...

II.- Dans la première phrase du second alinéa de cet amendement, supprimer le mot :

favorable

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le président, je vous demande une brève suspension de séance afin d’examiner ces trois sous-amendements.

M. le président. Mes chers collègues, nous allons donc interrompre nos travaux pour quelques instants. Et quand je dis quelques instants, cela ne veut pas dire une heure et quart !

La séance est suspendue.

La séance est reprise

La parole est à M. Alain Vasselle, pour un rappel au règlement.

M. Alain Vasselle. Mon rappel au règlement a pour objet de souligner les conditions dans lesquelles le Sénat travaille sur ce texte, conditions qui risquent fort de se reproduire lors de la discussion de textes à venir.

Seuls ceux qui ont voté la révision constitutionnelle peuvent s’en plaindre !

Chers collègues de l’opposition, il n’est pas nécessaire de m’applaudir pour être conscient des difficultés que nous rencontrons.

Je vous sollicite, monsieur le président, pour que vous soyez notre porte-parole auprès de la conférence des présidents et de M. le président du Sénat. Un dialogue doit s’instaurer entre le Sénat et le Gouvernement pour définir des conditions de travail plus satisfaisantes.

Lorsque nous avons commencé à travailler en commission, Mme la ministre elle-même s’est émue de découvrir, en même temps que les sénateurs, les modifications proposées par le rapporteur et de ne pas disposer d’un délai suffisant pour y réagir en déposant ses amendements au texte ainsi modifié. C’est ce qui explique que le Gouvernement, pris de court en commission, dépose aujourd’hui, en séance publique, toute une série d’amendements. Dès lors, contraints de faire du travail de commission dans l’hémicycle, nous enchaînons les suspensions de séance.

Si nous ne tirons pas les enseignements de la manière dont nous avons travaillé sur le présent projet de loi, nous allons complètement bloquer le fonctionnement du Parlement ! Je ne sais pas comment fera l’Assemblée nationale, mais je sais que nous allons bloquer le fonctionnement de notre assemblée ! Il faut donc absolument tirer très vite les enseignements de cette expérience.

Pour une fois que le Sénat est à l’honneur et qu’il peut modifier profondément un texte, nous n’allons tout de même pas nous en plaindre !

Habituellement, on entend que le travail de la Haute Assemblée ne compte quasiment pour rien, que seul compte ce qui se passe à l’Assemblée nationale. Or, depuis dix jours, nous faisons la démonstration du contraire !

Merci de vos applaudissements !

Madame la ministre, je vous interroge à nouveau pour connaître l’avis du Gouvernement sur les trois sous-amendements de la commission.

Monsieur le président, je tiens tout d’abord à vous assurer que je n’éprouve aucune impatience, aucun énervement : il est tout à fait normal que, sur une disposition essentielle et structurante – et dont le principe, à savoir la nécessité de la gradation des soins, recueille d’ailleurs un large assentiment –, le travail soit plus réactif et plus souple.

Le Gouvernement a déposé un amendement important. J’ai, à la demande du rapporteur, transformé cet amendement en trois amendements, pour permettre une plus grande fluidité du vote. Les sénateurs ont jugé nécessaire un réexamen approfondi. Loin d’en concevoir une quelconque irritation, je trouve cela tout à fait normal et suis heureuse de pouvoir annoncer que j’émets, au nom du Gouvernement, un avis favorable sur les trois sous-amendements n° 1310, 1311 et 1312 de la commission.

Cela valait la peine de prendre le temps de travailler ensemble !

Il se peut simplement que le sous-amendement n°1307 pose un léger problème de cohérence avec une disposition préalablement votée par votre assemblée, mais je fais confiance à la commission mixte paritaire pour le résoudre.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’ai une interrogation à vous soumettre.

J’ai cru comprendre que les organes de direction des établissements sièges, c’est-à-dire le conseil de surveillance, le directoire et les organes représentatifs du personnel, allaient voir leur composition élargie à des représentants des établissements membres. Je voudrais savoir dans quelle proportion.

Je prends l’exemple du directoire de l’établissement siège : il sera composé de sept membres et les représentants des médecins devront y être majoritaires. En pratique, comment s’organisera-t-il demain pour accueillir les représentants des établissements membres ? Je ne trouve pas la réponse dans le texte.

La parole est à Mme la ministre.

C’est la convention qui en décidera. Il est possible qu’un décret fixe une convention type. Néanmoins, mon souhait est de laisser, conformément à la philosophie du projet de loi, une grande liberté aux acteurs dans la définition de leur mode de fonctionnement.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

La question de M. Barbier est légitime, car la notion d’ « établissement siège » prête à confusion : par exemple, le conseil de surveillance de l’établissement qui devient établissement siège va-t-il s’intégrer dans le nouveau conseil de surveillance du siège ou sera-t-il complètement redéfini à l’issue du regroupement des établissements ?

Cette ambiguïté, on peut la lever très simplement en substituant la notion de « siège » à celle d’« établissement siège ».

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je voudrais m’élever à mon tour contre nos conditions de travail, tout en saluant la patience de M. le président de la commission et de M. le rapporteur.

Il n’est pas simple, en effet, de travailler lorsque les amendements arrivent à jet continu, sans que nous ayons le temps et le recul suffisants pour nous déterminer en connaissance de cause. Cela n’est pas concevable !

La commission a quand même eu une heure et quart pour examiner trois amendements !

L’épisode que nous venons de vivre est l’illustration de ces conditions de travail, qui vont à l’évidence devoir changer !

Je formule donc les plus grandes réserves sur la portée des amendements du Gouvernement, sous-amendés par la commission, s’ils sont intégrés à ce texte : celui-ci y perdra en tout cas beaucoup de cohérence.

En effet, la notion d’établissement siège, qui apparaît maintenant, est contraire à l’idée de volontariat sur laquelle était fondée la création des communautés hospitalières de territoire. Il n’était question que d’une commission de communauté. Autrement dit, le texte ainsi amendé sera difficilement applicable, sauf à renoncer purement et simplement aux commissions de communauté.

C’est pourquoi nous voterons contre les trois amendements du Gouvernement et contre les sous-amendements de la commission, qui entérinent cette notion d’établissement siège.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Madame la ministre, par l’amendement n° 1307, vous essayiez, une nouvelle fois, de supprimer l’approbation de la convention par le conseil de surveillance, ce qui était fort désagréable, à défaut d’être surprenant !

Heureusement, la commission a rétabli cette approbation par le conseil de surveillance qui, nous le disons depuis un certain nombre de jours, nous semble absolument nécessaire. Même s’il a été passablement dépouillé au fil de l’examen des articles, le conseil de surveillance conserve en effet, dans la constitution des communautés hospitalières de territoire, un rôle important à jouer, notamment en ce qui concerne la convention.

Comme nous ne sommes évidemment pas en guerre contre le futur directeur de l’agence régionale de santé, nous acceptons la double approbation par le conseil de surveillance et par le directeur de l’ARS.

Restent les multiples interrogations que suscite le siège. S’agissant des coopérations, nous avons mis très fortement l’accent sur le volontariat et insisté sur le risque latent d’un déséquilibre entre les différentes composantes au sein des organes de direction des établissements qui vont se regrouper. De ce point de vue, la notion de siège n’est pas neutre.

Au risque de paraître naïfs, nous faisons crédit à votre proposition. Nous espérons que la clé suivant laquelle l’établissement siège sera désigné, en prenant en compte à la fois le nombre des établissements et les diverses activités, permettra à la raison de l’emporter sur la loi du plus fort. On évitera ainsi, du moins nous le souhaitons, de voir les établissements les plus petits disparaître à terme, avalés par le plus gros.

Dans ce cadre, nous sommes favorables à l’adoption des sous-amendements de la commission, qui sont le fruit d’un gros travail.

À ce propos, je m’associe aux propos tenus par mes collègues sur toutes les travées de cette assemblée pour dénoncer des conditions de travail peu propices à la réalisation d’un bel ouvrage !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Je ne reviendrai pas sur ce qui a été dit par M. François Autain sur notre position.

Je veux simplement souligner que ces communautés hospitalières de territoire fourniront au Gouvernement l’outil dont il a besoin pour faire évoluer rapidement le paysage hospitalier. Ce que nous craignons et que nous dénonçons, c’est le risque de voir disparaître, qu’on le veuille ou non, un certain nombre d’établissements de proximité.

Tel est l’objet du désaccord qui nous oppose à Mme la ministre depuis plusieurs mois. Certes, j’ai bien compris qu’il n’y aura pas de suppression d’établissements stricto sensu. Mais la transformation des établissements de proximité en EHPAD – établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes – ne manquera pas d’avoir des répercussions sur l’emploi. Cela nous ramène au cœur du projet de loi et à notre crainte de voir, à terme, disparaître plusieurs dizaines de milliers d’emplois dans la fonction publique hospitalière.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1310.

Je mets aux voix l'amendement n° 1307, modifié.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1311.

Nous n’avons pas les sous-amendements !

Bien sûr que si ! Ils ont été distribués !

Ce que nous avons reçu, ce ne sont que des brouillons ! (M. Bernard Cazeau brandit un document.)

Oui, nous votons sur des brouillons !

Je demande la parole pour un rappel au règlement !

M. le président. Non, mon cher collègue : le vote est commencé, il faut le terminer. Votez comme vous l’entendez, vous parlerez après !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 1308.

Nous n’avons pas cet amendement !

Mon intention n’est nullement de semer le désordre dans cette assemblée, mais j’insiste sur le fait que nous n’avons en main que des brouillons.

Je demande que nous soient transmis les documents sur lesquels nous votons. Cela ne paraît pas insurmontable !

Exactement !

M. Jean-Louis Carrère. Le groupe UMP n’a pas besoin de documents : il vote n’importe quoi !

Monsieur Cazeau, vous disposez de ce qui a été remis par la commission.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je veux dissiper tout quiproquo, malentendu ou ambiguïté. Les documents qui nous ont été distribués nous présentent les amendements du Gouvernement déjà modifiés par les sous-amendements de la commission. Voilà ce qui sème le trouble chez certains de nos collègues.

En réalité, ce que nous avons sous les yeux, ce sont des amendements rectifiés.

M. le rapporteur a bien présenté des sous-amendements aux amendements du Gouvernement. Voilà pourquoi je m’applique à faire voter d’abord les sous-amendements, puis les amendements, modifiés.

La parole est à M. le président de la commission.

La procédure qu’a suivie M. le président est tout à fait conforme au travail effectué en commission. Les membres de la commission savent d’ailleurs très bien sur quoi nous nous prononçons, et je pense qu’il en est de même pour l’ensemble de nos collègues.

Les sous-amendements visent à apporter des corrections aux amendements du Gouvernement, qui sont ainsi modifiés.

Je mets aux voix l'amendement n° 1308, modifié.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 1312.

Je me suis interrogé sur les dispositions qui s’appliqueront dorénavant aux communautés hospitalières de territoire. Les termes choisis peuvent troubler l’esprit de celles et ceux qui seront amenés à les mettre en œuvre.

Dans son rapport sur les missions de l’hôpital, M. Gérard Larcher a proposé la création de communautés hospitalières de territoire et établi un parallèle entre ces structures et les communautés de communes ou les communautés d’agglomération.

Lorsqu’une communauté de communes est constituée, c’est une structure nouvelle, avec un statut juridique propre, qui est créée. Or le texte qui nous est proposé procède à un mélange des genres puisque, en même temps qu’il règle les relations entre les différents établissements publics hospitaliers par convention, il érige à un échelon supérieur un établissement public hospitalier, qualifié d’« établissement siège », qui exercera pour le compte des autres établissements des compétences qui lui auront été transférées aux termes de ladite convention.

Imagine-t-on, mes chers collègues, les communautés de communes fonctionner selon ce schéma ? Les communes seraient liées entre elles par convention et, dans le même temps, l’une d’elles deviendrait la « commune siège », avec son propre conseil et son propre président, et déciderait tout pour le compte des autres collectivités !

Quel sera le statut juridique de l’« établissement siège » ? Le président de la commission des affaires sociales m’a indiqué que ce dispositif s’apparentait en définitive à celui d’un syndicat intercommunal à vocation multiple. Je veux bien l’entendre ainsi. Encore fallait-il que cela fût précisé !

Pour autant, je ne suis pas persuadé que ce montage réponde à un souci de simplification de notre administration.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

La confusion dans le vote est à l’image de la confusion dans le travail que nous faisons cet après-midi.

J’ai participé aux réunions de la commission et je connais bien les amendements qui nous sont soumis : il y a un malentendu entre sous-amendements et amendements corrigés. S’il est exact que la commission a proposé des sous-amendements, il n’en demeure pas moins qu’au moment du vote en séance publique les textes qui nous sont présentés apparaissent beaucoup plus comme des amendements rectifiés. Cette ambiguïté est encore accentuée pour le sous-amendement n° 1312, qui vise non seulement à supprimer le mot « favorable », mais aussi à déplacer la disposition prévue par l'amendement.

Sur le fond, je partage la position d’Alain Vasselle. Deux logiques s’affrontent : soit la communauté hospitalière est dotée d’une personnalité morale, soit elle ne l’est pas. Nous mélangeons dans ce texte des dispositions qui correspondent à ces deux logiques, ce qui entraînera des incohérences qu’il nous faudra certainement corriger à l’avenir.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1312.

Je mets aux voix l'amendement n° 1309, modifié.

L'amendement n° 348, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, par les mots :

et avis des conseils régionaux

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Compte tenu des difficultés que nous avons eues à nous mettre d’accord pour établir un texte à peu près cohérent, je ne veux pas ajouter encore de la complexité. C’est pourquoi, je retire cet amendement, pourtant intéressant.

L'amendement n° 348 est retiré.

L'amendement n° 454, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Ce projet de convention est transmis pour avis au Président de chacun des conseils régionaux concernés.

La parole est à M. Guy Fischer.

Je sais que je suis battu d’avance, mais je maintiens cet amendement, qui se justifie par son texte même.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à prévoir que le projet de convention est transmis pour avis au président de chacun des conseils régionaux concernés. Or, je le rappelle, les conseils régionaux n’ont pas compétence en matière de santé.

Pour le personnel !

En outre, ils ne sont pas représentés dans les conseils de surveillance. Rien ne justifie donc que leur soit transmis le projet de convention. En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable, pour les mêmes raisons.

La parole est à Mme Marie-Christine Blandin, pour explication de vote.

Il ne faudrait pas anticiper avec trop d’empressement des réformes concernant les collectivités.

Je rappelle que les conseils régionaux détiennent encore la compétence générale et, comme le permet la loi de décentralisation de M. Raffarin, certains se sont engagés dans le domaine de la santé. C’est le cas de ma région, le Nord-Pas-de-Calais, qui apporte des financements, ce qui lui donne le droit de siéger dans les conseils d’administration de l’agence régionale d’hospitalisation.

Si cela reste permis, il est tout à fait logique que les projets de convention soient transmis aux conseils régionaux.

J’en profite pour signaler que l’amendement que j’avais déposé et qui visait à autoriser la poursuite de cette expérimentation a été, par un paradoxe frisant l’absurde, déclaré irrecevable au titre de l'article 40 de la Constitution. En d’autres termes, l'article 40 peut empêcher la participation du budget des conseils régionaux quand bien même celui-ci viendrait aider le budget de l’État !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Par souci de simplification, j’ai réduit à l’extrême la présentation de cet amendement. Or Mme Blandin vient d’en illustrer l’objet.

Des expérimentations ont eu lieu. Ainsi, dans le cadre de la formation professionnelle, un certain nombre de personnels soignants, notamment des aides-soignants, bénéficient de la formation financée par des conseils régionaux.

Il est donc faux, monsieur le rapporteur, d’affirmer que les conseils régionaux n’ont pas du tout cette compétence !

Je mets aux voix l'amendement n° 454.

L'amendement n° 349, présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après le septième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« La communauté hospitalière de territoire constitue une commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge de la communauté hospitalière de territoire pour l'ensemble des établissements signataires de la convention. Elle analyse les informations en matière de relation avec les usagers et de qualité de la prise en charge qui lui sont adressées par les commissions de relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge des établissements qui composent la communauté hospitalière de territoire.

La parole est à M. Jean Desessard.

Cet amendement vise à permettre la création par les CHT de commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge, qui seraient des lieux de discussion et de démocratie permettant d’appréhender au mieux les attentes des usagers, leurs difficultés et leurs besoins, en vue d’améliorer la qualité de leur prise en charge au sein des établissements.

Aux commissions qui existent dans chaque établissement, et qui doivent être maintenues, s’ajouterait ainsi une nouvelle commission, constituée à l’échelon de la communauté hospitalière de territoire pour examiner les problématiques qui relèvent de sa compétence. La proximité entre cette instance de concertation et le niveau territorial de l’établissement serait un gage d’efficacité et de justesse des analyses qui y seraient développées.

Quel est l’avis de la commission ?

La constitution d’une commission des relations avec les usagers commune aux établissements de la communauté hospitalière de territoire pourrait être pertinente. Pour autant, il n’est pas souhaitable qu’elle soit obligatoire.

En tout cas, il nous paraît essentiel que chaque établissement dispose d’une telle commission, afin que les usagers y aient facilement accès. L’Assemblée nationale a d’ailleurs adopté une position tout à fait juste sur ce point.

La commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’il est un organe doit rester à l’échelon des établissements, c’est bien la commission des relations avec les usagers ! Ceux-ci connaissent évidemment surtout l’établissement dans lequel ils se rendent le plus couramment.

Cela étant, monsieur Desessard, je veillerai à ce que les textes d’application précisent que l’établissement siège doit présenter une synthèse du fonctionnement de chaque commission des relations avec les usagers, pour déterminer si des enseignements peuvent être tirés des expériences des unes et des autres.

Au demeurant, étant donné la très large liberté d’organisation des communautés hospitalières de territoire, rien n’empêchera qu’elles créent, si elles le souhaitent, toutes les structures qui leur paraîtront utiles.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Mme la ministre comme M. le rapporteur, que je remercie de leurs explications, m’indiquent que la constitution d’une telle commission au niveau de la communauté hospitalière de territoire est toujours possible. Mais je crains que, si l’initiative est laissée à chaque communauté, on n’en compte pas beaucoup ! C’est pourquoi je préfère qu’on prévoie une obligation et maintiens l’amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 349.

L'amendement n° 549, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Dans le huitième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, remplacer les mots :

peut également prévoir

par le mot :

prévoit

La parole est à M. Fischer.

Dans notre logique de renforcement de la démocratie sociale et sanitaire et compte tenu de l'importance des décisions qui pourraient être prises par les dirigeants de la CHT, nous souhaitons que soient nécessairement constitués, à cet échelon, des organes de représentation du personnel.

Quel est l’avis de la commission ?

Je rappelle que l’ensemble des CHT mises en place ont un caractère volontaire. Aucune obligation n’est imposée. Dans un égal souci de démocratie, la commission ne veut pas obliger les CHT à créer des organes de représentation du personnel ; cette clause de la convention doit, selon nous, conserver un caractère facultatif. Par conséquent, l’avis est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Ainsi que je l’ai précédemment indiqué à M. Desessard, la communauté hospitalière de territoire a la faculté, et non l’obligation, de créer des instances particulières. La création d’instances communes de représentation et de consultation des personnels devra résulter d’un dialogue social approfondi et dépendra des besoins et des spécificités de chaque communauté hospitalière de territoire.

Je mets aux voix l'amendement n° 549.

L'amendement n° 1303, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les présidents des conseils de surveillance des établissements publics de santé peuvent proposer au directeur général de l'agence régionale de santé la conclusion d'une convention de communauté hospitalière de territoire.

La parole est à M. le rapporteur.

Le présent amendement a pour objet de permettre aux présidents des conseils de surveillance des établissements souhaitant constituer une convention de communauté hospitalière de territoire de proposer une telle démarche au directeur général de l'agence régionale de santé.

Je rappelle que, en vertu des amendements adoptés par le Sénat, le président du conseil de surveillance sera obligatoirement un élu.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est une excellente proposition que le président du conseil de surveillance, après consultation de cette instance et au titre du pilotage stratégique qu’il exerce, puisse avoir un pouvoir d’évocation auprès du directeur général de l’ARS lorsqu’il s’agit de créer une communauté hospitalière de territoire.

J’émets donc un avis très favorable sur l’amendement n° 1303.

Je mets aux voix l'amendement n° 1303.

L'amendement n° 456, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-2 du code de la santé publique, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Art. L. ... - En zone de montagne, l'approbation prévue à l'article L. 6132-2 est précédée de la consultation du ou des comités de massif prévus à l'article 7 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, territorialement compétents. Un décret en Conseil d'État précise les modalités dans lesquelles ces consultations sont effectuées.

La parole est à Mme Annie David.

Dans le souci de mettre en œuvre un aménagement du territoire harmonieux dans les domaines sanitaire et médico-social, cet amendement tend à rendre obligatoire la consultation du comité de massif dès lors qu’est envisagée la création d’une communauté hospitalière sur l’un des territoires concernés.

Madame la ministre, lors de l’examen du présent projet de loi par l’Assemblée nationale et lors des travaux de notre commission des affaires sociales, vous aviez indiqué que la consultation du ou des comités de massif aurait pour effet d’alourdir le processus d’approbation des conventions constitutives d’une communauté hospitalière de territoire.

Au regard des enjeux territoriaux, l’argument invoqué me semble un peu léger, d’autant que la consultation du comité de massif ne concernerait que les établissements situés dans des territoires immédiatement limitrophes de zones de montagne.

Je vous rappelle que les comités de massif, institués par la loi relative au développement et à la protection de la montagne de 1985, et dont les compétences ont été renforcées par la loi d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire de 1995 ainsi que par celle relative au développement des territoires ruraux de 2005, jouent un rôle de veille permanente pour assurer la prise en compte des besoins et spécificités des territoires de montagne.

Chacun des comités de massif, qui fait à son échelon figure de « conseil économique et social de la montagne », comme le Conseil national de la montagne à l’échelon national, dispose d’une mission de réflexion et de proposition à l’égard, notamment, des régions et de l’État sur la politique spécifique à conduire en faveur d’un développement durable du massif. À cet égard, il devrait logiquement être consulté.

Notre amendement n° 456 va donc bien dans le sens de votre volonté de faire du texte que nous examinons un projet de loi d’aménagement du territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission considère que la consultation formelle des comités de massif, comme des conseils régionaux, serait une procédure un peu lourde s’agissant d’une coopération contractuelle. Elle émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il est bien évident qu’une représentation des élus, qui connaissent les territoires et relaient leurs aspirations, est assurée dans les instances. Comme l’a dit M. le rapporteur, il n’est pas utile d’alourdir une procédure déjà assez complexe. Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 456.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 550, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de l'État dans la ou les

par les mots :

de la ou des

La parole est à M. Guy Fischer.

Avec cet amendement, nous entendons prolonger la démarche positive que notre Haute Assemblée a entamée lors de l’examen de l’article 5 du présent projet de loi en adoptant, à l’unanimité, si ma mémoire est bonne, un amendement que nous avions défendu et qui était identique à un amendement déposé par Jean-Pierre Chevènement : il s’agissait de prévoir que le conseil de surveillance des établissements publics de santé serait présidé par un représentant des collectivités territoriales, donc par un élu.

Le Sénat a ainsi permis une réelle avancée : les représentants des collectivités territoriales seront légitimement associés aux décisions – trop rares – prises par les conseils de surveillance.

Avec l’amendement n° 550, nous entendons continuer à renforcer la place des élus dans le processus de décision en matière de santé.

Comme nous l’avons déjà dit, nous ne sommes pas opposés à ce que l’autorité régionale prenne une place plus importante dans l’organisation de l’offre de soins dès lors que deux principes fondamentaux sont respectés : d’une part, la coordination et la cohérence nationales, garantes de la solidarité nationale, et, d’autre part, la participation active des représentants des collectivités territoriales au processus d’élaboration de l’offre de soins.

Aujourd’hui, nous en sommes loin !

Pour ce qui concerne le premier principe, vous confiez aux agences régionales la gestion du risque ; nous aborderons de nouveau ce point lors de l’examen de l’article 26.

Pour ce qui concerne le second principe, vous écartez les élus de tous les lieux de décision, y compris de ceux destinés à élaborer une offre de soins qui, selon nous, doit être utile aux populations concernées.

Lors de nos débats sur l’article 5, l’un de nos collègues a très justement fait remarquer qu’en ce qui concernait le collège des personnalités qualifiées, c’était « l’État qui contrôlait l’État ». Il en est de même à l’article 12 puisqu’il est prévu que le représentant de l’État dans la région se voit communiquer le projet de convention afin qu’il se prononce à son sujet. Autrement dit, le préfet de région va donner son avis sur un acte dont l’initiative peut être prise par le directeur général de l’agence régionale, lui-même représentant de l’État.

Nous considérons, pour notre part, qu’à l’avis du représentant de l’État dans la région devrait être substitué celui du représentant de la ou des régions concernées. Mais je connais déjà la réponse que m’apporteront tant M. le rapporteur que Mme la ministre !

L'amendement n° 128, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3 du code de la santé publique, après les mots :

représentants de l'État dans la ou les régions concernées

insérer les mots

et des représentants des collectivités territoriales concernées

La parole est à M. Jean Desessard.

La réorganisation sanitaire du territoire par le biais de la mise en place des communautés hospitalières de territoire peut concerner plusieurs collectivités territoriales alors que toutes ne sont pas nécessairement représentées au sein du conseil de surveillance de chaque établissement. Aussi le territoire de référence pour la constitution des communautés hospitalières de territoire doit-il être fixé de façon concertée avec l’ensemble des élus locaux, qui connaissent parfaitement la réalité et la diversité des situations sur leurs territoires.

Je voudrais particulièrement insister sur la place des conseils régionaux, négligée par ce projet de loi, alors que ces assemblées ont leur rôle à jouer, notamment en raison de leurs compétences en matière d’aménagement du territoire, de formation professionnelle ou encore, par exemple, d’éducation et de prévention dans les lycées.

En outre, les territoires de santé doivent être définis non pas seulement en fonction d’une logique démographique, mais aussi en tenant compte de la complexité de la réalité sociale, géographique et environnementale des zones concernées.

C’est pourquoi, mes chers collègues, nous vous proposons d’adopter cet amendement, qui tend à soumettre à l’avis des élus territoriaux les conventions constitutives des communautés hospitalières de territoire.

Quel est l’avis de la commission ?

En ce qui concerne l’amendement n° 550, la commission émet un avis défavorable.

S'agissant de l’amendement n° 128, il me suffit de rappeler que les élus des collectivités territoriales sont présents dans les conseils de surveillance, et donc déjà informés. Cet amendement est par conséquent a priori satisfait. La commission en demande le retrait ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Les amendements du Gouvernement qui visaient les établissements médico-sociaux ont été retirés, ce qui m’amène à m’interroger sur le rôle réservé aux conseils généraux dans l’hypothèse, qui a été envisagée, où un établissement médico-social entrerait dans une communauté hospitalière. Mais peut-être ce problème sera-t-il résolu à travers d’autres articles du projet de la loi, qui seront examinés plus tard…

Il reste que, dès lors qu’une communauté hospitalière comprendrait un établissement médico-social, il paraîtrait naturel que la collectivité locale concernée, en l’occurrence le département, soit associée et donne son avis sur les conventions qui la lieraient.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Vasselle, l’établissement médico-social n’a pas le statut d’élément constituant la communauté hospitalière de territoire, mais de service associé. Or cette association dépendra d’une délibération des instances de l’établissement, dans lesquelles siège le président du conseil général ou son représentant. L’assemblée départementale en sera donc, par définition, informée.

Je mets aux voix l'amendement n° 550.

Je mets aux voix l'amendement n° 128.

L'amendement n° 605 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-3, après les mots :

organisation des soins

insérer les mots :

et un maillage sanitaire équilibré du territoire,

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Ce projet de loi a suscité de grandes inquiétudes, notamment chez les représentants des territoires ruraux des départements à faible densité démographique : ils craignent qu’avec la nouvelle organisation sanitaire il ne soit plus possible d’accéder à des soins de qualité et de proximité dans les zones dont ils sont les élus.

La précision que, avec mes collègues du RDSE, je propose d’insérer dans le texte me paraît importante, car elle serait de nature à y introduire une touche d’humanisme, la simple mention de l’« organisation des soins » renvoyant plutôt à des considérations strictement économiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette précision nous semble inutile : d'une part, l’objet même de la constitution d’une CHT est de maintenir le maillage sanitaire du territoire et d’en améliorer la qualité ; d'autre part, il faut espérer que le SROS, le schéma régional d’organisation sanitaire, intégrera également cette préoccupation.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle y sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Notre pays dispose du maillage hospitalier le plus serré du monde. Je considère cela comme une chance, et la création d’une CHT vise précisément à préserver ce maillage territorial exceptionnel.

Ce qui risquerait de le mettre à mal, finalement, ce serait de ne rien faire quand des établissements n’offrent pas des soins de qualité et que les patients, en quelque sorte, « votent » avec leurs pieds. Mesdames, messieurs les sénateurs, certains hôpitaux connaissent des taux de fuite qui dépassent parfois 90 %, ce qui signifie que neuf patients sur dix refusent de se faire soigner dans l’établissement le plus proche de chez eux parce qu’ils n’ont plus confiance dans les soins qui y sont prodigués ! Telle est la véritable menace qui pèse sur nos hôpitaux de proximité.

Les communautés hospitalières de territoire nous permettront de mieux garantir la qualité des soins. Par exemple, il est tout à fait compréhensible qu’un tout petit établissement éprouve des difficultés à mettre en place les équipes nécessaires pour lutter efficacement contre les infections nosocomiales. Eh bien, une communauté hospitalière de territoire permettra de surmonter ce problème. C’est de cette façon que nous conserverons ce maillage auquel nous sommes très attachés !

Cet amendement est donc superfétatoire. Le Gouvernement en demande également le retrait.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Madame la ministre, vous me faites un procès d’intention ! Souvenez-vous : je vous ai soutenue sur un dossier local, quand il a fallu fermer le service de chirurgie de l’hôpital de Champagnole, dans le département du Jura, parce que j’ai considéré que toutes les conditions de qualité des soins n’étaient pas forcément réunies dans cet établissement.

Toutefois, je crois qu’une inquiétude générale se fait jour, à laquelle il est nécessaire de répondre. Il faut associer proximité et qualité, deux mots dont j’ai souligné au cours de la discussion générale qu’ils rimaient rarement ensemble…

Les quelques mots que je vous propose d’insérer dans le projet de loi ne coûteraient rien, mais ils permettraient de répondre à l’inquiétude générale qui se manifeste et d’introduire un peu d’humanisme dans cette affaire.

Cet amendement n’est donc pas superfétatoire, et nombre d’élus locaux lui trouvent même un grand intérêt !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Barbier, je vous remercie de votre sens de l’intérêt général. Vous avez d’ailleurs cité un excellent exemple de centre hospitalier connaissant certaines difficultés.

Je le répète avec force : nous ne fermons et ne fermerons aucun hôpital. En revanche, comme vous le savez, nous pouvons être amenés à décider certaines restructurations de services.

Contrairement à ce qu’a affirmé M. Fischer, cette politique ne vise pas à transformer les hôpitaux de proximité en EHPAD

Le rôle d’un hôpital de proximité est d’assurer trois fonctions.

Première fonction : l’accueil des urgences. C’est absolument indispensable, et j’ai pris des engagements très précis à cet égard. Aujourd'hui, 80 % de nos concitoyens vivent à moins de vingt minutes d’un service d’urgence ; dans deux ans, ils seront 90 %. Nous ouvrons régulièrement de nouvelles structures pour l’accueil des urgences.

Deuxième fonction : assurer les soins courants. Les patients doivent pouvoir se rendre à l’hôpital de proximité pour se faire poser un plâtre ou retirer des points de suture.

Troisième fonction : assurer ce qu’on appelle les soins post-aigus. Il s'agit de la gériatrie, bien sûr, mais pas uniquement. Ainsi, un patient qui s’est fait poser une prothèse de la hanche sur un plateau technique lourd doit pouvoir être suivi, ensuite, dans un service de proximité, inséré dans le tissu social.

Ce sont ces trois fonctions qui définissent l’hôpital de proximité. De grâce, n’ayons pas une vision trop réductrice de son rôle !

D'ailleurs, en dressant le bilan des opérations de restructuration, j’ai constaté que celles-ci avaient toujours entraîné d’importants investissements, et cela doit être souligné. Je pourrais citer nombre d’établissements qui ont mené des opérations de restructuration ou de modernisation, comme la mise en place d’un héliport ou la création d’un nouveau service, en recevant des aides considérables de l’État.

En outre, jamais une restructuration n’a entraîné de réduction d’effectifs. Bien au contraire, l’emploi local a toujours été renforcé, ce qui est d'ailleurs normal, car la nouvelle activité créée implique en général des recrutements sur place.

Je tiens donc à faire litière de certaines images négatives : maillage territorial respecté, investissements accrus, emploi augmenté, notamment à l'échelle locale, telle est la réalité des restructurations et des modernisations hospitalières !

Monsieur Barbier, le mot « superfétatoire » était sans doute malheureux, et je vous prie de m’en excuser. Ne voyez dans ma réaction aucune intention blessante à votre égard, d’autant que je comprends votre souci.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Ce n’est pas à l'occasion de ce débat que nous réglerons le problème de la réduction des effectifs dans les établissements hospitaliers.

Pas plus tard que tout à l'heure, j’ai reçu des élus et des syndicalistes de Charleville-Mézières. Que m’ont-ils dit ? Que, dans cette commune, la direction de l’hôpital – l’établissement, il est vrai, connaît des difficultés – était sommée par l’agence régionale d’hospitalisation de mettre en œuvre un plan de redressement. Lors de sa séance d’hier, le conseil municipal de Charleville-Mézières a voté un vœu soulignant que « les conséquences de la mise en œuvre de ce plan porteront sur les effectifs du personnel et sur la réduction des investissements, deux aspects particulièrement négatifs pour la qualité des soins apportés à la population ».

Ce seul cas suffit à montrer que la réforme hospitalière en cours ne répond ni aux besoins ni aux attentes de la population et des professionnels !

Mes chers collègues, hier, en m’appuyant sur mon expérience, mes contacts et mes déplacements sur le terrain, j’ai eu l’occasion de vous citer un certain nombre d’hôpitaux qui seront contraints de réduire leurs effectifs.

Pourquoi n’évoquez-vous pas les hôpitaux où les effectifs augmentent ?

Certes, pour juger de cette politique, il faudra examiner le solde des emplois, …

Qui sera positif !

… mais, sur le long terme, celui-ci sera négatif.

Tout à fait !

Monsieur Barbier, l'amendement n° 605 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 605 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 551, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7 du code de la santé publique, remplacer les mots :

de l'État dans la région

par les mots :

de la ou des régions concernées

La parole est à M. Guy Fischer.

Il s'agit d’un amendement de cohérence. En effet, nous nous obstinons, même si nous savons que le Gouvernement fera preuve dans sa réponse du même entêtement.

Non, de la même constance !

L'amendement n° 127, présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7 du code de la santé publique, après les mots :

après avis du représentant de l'État dans la région

insérer les mots :

et information des représentants des collectivités territoriales concernées

La parole est à M. Jean Desessard.

Il s'agit également d’un amendement de cohérence, lié à la disposition que j’ai défendue précédemment. Nous ne faisons pas preuve d’entêtement, mais de bon sens !

Tout à l'heure, nous demandions que les élus régionaux donnent leur avis sur les conventions qui seraient conclues. Nous souhaitons à présent que les représentants des collectivités territoriales concernées soient informés lorsque ces accords sont dénoncés.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement de cohérence n° 551 ne présente en fait de cohérence que par rapport à la démarche suivie par le groupe CRC-SPG. La commission émet encore une fois un avis défavorable puisque l’amendement tend à supprimer le représentant de l’État et n’évoque que les régions concernées.

L’amendement n° 127, défendu par M. Desessard, est également un amendement de cohérence de son seul point de vue, non au fond. La commission émet donc également un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les auteurs des amendements parlent de cohérence, mais il s’agit de cohérence avec des amendements qui ont été rejetés. Par cohérence également, j’émets un avis défavorable sur ces amendements n° 551 et 127.

Je mets aux voix l'amendement n° 551.

Je mets aux voix l'amendement n° 127.

L'amendement n° 606 rectifié, présenté par MM. Barbier, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :

Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-7, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. 6132-7-1 - Tout établissement peut demander à ne plus être partie à la convention. Dans ce cas, le directeur général de l'agence régionale de santé précise les modalités de sa sortie, notamment lorsqu'il y a eu transfert ou cession d'activités ou de biens meubles ou immeubles. »

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à répondre à une inquiétude d’ordre plutôt juridique. La possibilité pour un établissement de se retirer d’une convention n’est pas tout à fait claire dans le texte présenté.

Je souhaiterais que chaque établissement puisse, éventuellement, décider de se retirer, le directeur général de l’agence régionale devant préciser les modalités de sortie.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission estime que c’est à la convention de prévoir, si les parties le souhaitent, les conditions de retrait de l’une d’entre elles.

La commission demande donc à M. Barbier de bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je pense que les inquiétudes de M. Barbier devraient être apaisées. Le texte adopté par la commission prévoit effectivement trois modalités de dissolution de la communauté hospitalière de territoire : « par décision concordante des conseils de surveillance des établissements parties à cette convention » ; « sur demande motivée des conseils de surveillance de la majorité des établissements parties à la convention » ; « sur décision prise, après avis du représentant de l'État dans la région, par le directeur général de l'agence régionale de santé et de l'autonomie en cas de non-application de la convention ».

On comprend bien que, dans le cadre d’une CHT, le retrait d’un établissement aura des conséquences importantes, notamment sur la stratégie médicale et le patrimoine des établissements. Un peu comme dans un divorce, certaines procédures doivent être suivies. Dans ces conditions, le retrait doit de facto s’assimiler à une dissolution de la CHT, qui permettra aux autres établissements, s’ils le souhaitent, de créer une nouvelle CHT.

Je pense donc que la rédaction du texte de la commission est de nature à vous apaiser, monsieur le sénateur.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 606 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 606 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 457, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à M. Michel Billout.

Le II de l’article 12, relatif au soutien financier apporté aux établissements qui s’engagent dans des projets de coopération, a été inséré à l’Assemblée nationale du fait de l’adoption d’un amendement du rapporteur, sous-amendé par le Gouvernement.

Si la commission des affaires sociales du Sénat a apporté des modifications à cette disposition, c’est toutefois la même logique qui prévaut. Cette logique, à laquelle nous sommes fermement opposés, consiste à faire varier les sommes perçues au titre des missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation, les MIGAC, en fonction de la participation des établissements de santé à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire.

Une telle mesure vient confirmer, s’il en était encore besoin, le bien-fondé des craintes que nous exprimons depuis l’annonce de votre réforme, madame la ministre, et qui ne sont toujours pas apaisées.

Nous ne voyons dans les différentes formes de coopération que vous proposez que de simples moyens de réduction des dépenses et non des outils permettant la satisfaction des besoins en soins.

Qui plus est, ces coopérations sont envisagées d’une manière autoritaire, alors qu’elles devraient se fonder sur l’adhésion de tous au projet, et donc sur un choix partagé. Je rappelle que, à l’origine, il était question que l’adhésion à de tels groupements repose sur le volontariat. Cela n’est plus d’actualité puisque votre projet de loi donne la possibilité au directeur de l’ARS de décider la création d’une coopération de sa propre initiative dans le cas où un ou plusieurs établissements publics de santé bloqueraient une dynamique de coopération.

En réalité, vous organisez l’asphyxie financière des établissements qui ne sont pas immédiatement volontaires. Vous maniez de la sorte la carotte et le bâton !

L'amendement n° 1196, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la seconde phrase du 1° du II de cet article, après le mot :

territoire

insérer les mots :

et aux groupements de coopération sanitaire

La parole est à Mme la ministre.

La défense de l’amendement me permettra de répondre du même coup à M. Billout.

Je veux rappeler tout le soutien que j’entends apporter aux opérations de coopération entre établissements de santé parce qu’elles améliorent la qualité du service hospitalier et l’efficacité du fonctionnement des établissements.

Lors du débat à l’Assemblée nationale, vos collègues députés ont voulu marquer leur propre soutien à ces opérations de coopération en adoptant un amendement qui prévoit d’aider financièrement les établissements s’engageant dans des projets de coopération, notamment sous la forme d’une communauté hospitalière de territoire, mais aussi sous celle d’un groupement de coopération sanitaire, ou GCS.

Le texte prévoit donc que les CHT et les GCS bénéficient prioritairement d’une partie des crédits d’aide à la contractualisation et des crédits du fonds pour la modernisation des établissements publics et privés. En outre, il est proposé que les CHT puissent bénéficier d’un financement majoré de 15 %.

Je souhaite apporter une mesure de cohérence dans cet engagement en faveur des coopérations et proposer que les GCS bénéficient du même financement majoré que les CHT. Je suis sûre que ce dispositif vous agréera particulièrement, monsieur le rapporteur.

Les groupements de coopération sanitaire sont en effet le pendant et le complément des coopérations entre acteurs du secteur public au travers des communautés hospitalières de territoire. C’est un mode de coopération privilégié entre le public et le privé, mais aussi avec les professionnels de la ville ou avec le secteur médico-social.

Je veux ainsi confirmer mon soutien aux acteurs de terrain qui s’investissent dans ces opérations de coopération, tout à fait capitales pour la bonne qualité des soins et du service que nous devons apporter à nos concitoyens les plus fragiles.

L'amendement n° 642 rectifié, présenté par M. Chevènement, Mme Laborde et MM. Mézard et Milhau, est ainsi libellé :

Compléter la seconde phrase du 1° du II de cet article par les mots :

par rapport à la moyenne des dotations accordées l’année précédente

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement.

Je prends acte, madame la ministre, de votre engagement à soutenir les coopérations qui s’organisent sur le terrain, même si c’est souvent à l’instigation du directeur de l’ARH, demain celui de l’ARS.

Selon le texte du projet de loi, « les agences régionales de santé et de l’autonomie s’assurent que les établissements participant à un projet de communauté hospitalière de territoire bénéficient d’un financement majoré de 15 % ». Mais par rapport à quoi ce financement est-il majoré ?

Cet amendement vise à préciser que cette majoration de 15 % s’applique à la moyenne des dotations accordées l’année précédente ; il faut bien que cette majoration repose sur une base !

Quel est l’avis de la commission ?

Après nous avoir proposé de supprimer l’article 12, puis son paragraphe I, nos collègues du groupe CRC-SPG nous proposent maintenant de supprimer son paragraphe II. Je salue là une certaine constance. Faisant, elle aussi, preuve de constance, la commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 457.

Elle émet en revanche un avis favorable sur l’amendement n° 1196 du Gouvernement, tout en posant la question des groupements d’intérêt public et des groupements d’intérêt économique.

Il peut effectivement être souhaitable, monsieur Chevènement, de fixer une référence. La commission a cependant estimé qu’il ne lui revenait pas d’en décider. Elle s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur l’amendement n° 642 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous ne serez pas surpris que j’émette un avis défavorable sur l’amendement n° 457.

Pour répondre précisément à M. Chevènement, j’indiquerai que ce n’est pas par rapport au montant de la dotation de l’année précédente que le financement est majoré, la majoration de 15 % étant prioritairement destinée à financer des projets d’investissement. Il peut donc y avoir des montants beaucoup plus élevés que celui de la dotation de l’année précédente, qui n’a rien à voir. C’est en fait par rapport à la dotation qu’aurait reçue, pour le même projet, un établissement qui n’était pas en coopération que le montant du financement est majoré de 15 %.

Il aurait fallu le préciser plus tôt, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je le dis maintenant devant le Sénat, et vous savez que la parole ministérielle proférée dans cet hémicycle a de l’importance.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Je crois que vous avez tout à fait raison, madame la ministre, de présenter cet amendement n° 1196, qui étend aux groupements de coopération sanitaire la majoration de 15 %. L’expérience du terrain montre en effet qu’il faudra du temps pour créer les communautés hospitalières – beaucoup de discussions et de réunions préalables seront nécessaires –, alors que, en bien des endroits, la formule des groupements de coopération sanitaire peut commencer à s’appliquer assez vite.

C’est la raison pour laquelle je soutiens votre amendement, qui contribuera grandement, dans toute une série de secteurs où c’est tout à fait nécessaire, à fédérer et améliorer sans tarder l’offre de soins, en intégrant des établissements privés, des médecins de ville et des établissements médico-sociaux. Je crois que, dans les cinq années à venir, cette formule sera d’application beaucoup plus générale et beaucoup plus rapide que celle des communautés.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

M. Guy Fischer. D’une certaine façon, M. Fourcade nous donne raison !

Ce serait tout de même étonnant !

L’amendement gouvernemental vise en fait à réparer un oubli. M. Fourcade a dit en somme que l’objectif, c’était la constitution de communautés hospitalières de territoire, mais que, dans cette optique, il fallait essayer d’être malin, ...

Pour vous, ce ne sera pas difficile !

… en considérant les groupements de coopération sanitaire comme un premier pas, plus facile à faire, sur le chemin menant aux CHT. Cela me paraît évident !

Il s’agit manifestement d’emprunter la même voie que dans l’affaire des établissements publics de coopération intercommunale, qui vont être au cœur de la prochaine réforme. Chaque fois que l’on veut atteindre un objectif, qu’est-ce qui marche le mieux ? C’est l’incitation financière ! Il est clair que, en l’espèce, c’est la tactique qui a été retenue, étant entendu que, parallèlement, les directeurs d’ARS mèneront implicitement un jeu poussant à ces coopérations.

C’est bien pourquoi nous demandons la suppression du II de cet article.

En effet, si nous n’y prenons garde, une telle logique conduira à prendre en compte un seul critère, la réduction des dépenses, en oubliant finalement l’amélioration de la qualité des soins. C’est de cette manière que le Gouvernement, par le biais des ARS, va faire avancer sa réforme.

La communauté hospitalière de territoire constituait le point emblématique du rapport Larcher. Ne tournons pas autour du pot : cela conduit avant tout à une révision de la carte hospitalière d’une ampleur jamais atteinte. Chacun le comprend bien, elle ne se fera ni en deux jours ni d’ailleurs en cinq ans, mais s’étalera probablement sur près de deux décennies. Chaque loi de financement de la sécurité sociale en marquera une étape.

Je mets aux voix l'amendement n° 457.

Je mets aux voix l'amendement n° 1196.

Monsieur Chevènement, l’amendement n° 642 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des explications données par Mme la ministre, selon lesquelles la majoration de 15 % s’établit sur la base de la dotation que l’établissement aurait reçue en dehors d’un projet de coopération, je retire cet amendement.

L’amendement n° 642 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 12, modifié.

La parole est à M. Jean-Pierre Chevènement, sur l'article.

Mes chers collègues, je pense que chacun ici convient de la nécessité de mieux organiser notre système de santé sur le territoire. Si personne n’est hostile à un aménagement de l’offre de soins, qui, cependant, en endossera la responsabilité ? Certains mettent davantage l’accent sur le volontariat alors que d’autres soulignent le rôle d’initiative de l’ARS. Dans ce dernier cas, on peut craindre une réforme par trop directive et une révision de la carte hospitalière sur des bases dénuées d’objectivité.

Je ne suis pas opposé par principe aux communautés hospitalières de territoire ni aux groupements de coopération sanitaires, dont il est question à l’article 13. J’y suis même favorable dans certains cas.

Ainsi, au 1er janvier 2000, nous avons réalisé une fusion des deux hôpitaux de Belfort et de Montbéliard. En décembre 2004, le conseil d’administration a décidé la réalisation d’un plateau technique commun. Le Gouvernement, dans un premier temps, a encouragé cette réalisation, qui va dans le sens de ce que vous pourriez souhaiter, madame la ministre.

Toutefois, votre projet de loi ne tend-il pas à privilégier les moyens de coercition plutôt que les incitations financières ?

En effet, le Gouvernement n’encourage pas suffisamment les projets les plus innovants, tel celui que je viens d’évoquer, qui comporte également le regroupement de deux plateaux techniques de cliniques privées, appartenant elles-mêmes à la Mutualité française du territoire de Belfort.

Aujourd’hui, vous faites dépendre cette opération, que votre prédécesseur avait encouragée, de la réduction du déficit, à laquelle nous nous sommes engagés. Cependant, avec deux hôpitaux distants d’une vingtaine de kilomètres, il arrive un moment où des économies supplémentaires ne peuvent plus être obtenues tant que certains doublons n’ont pas été supprimés. Or la seule manière d’y parvenir est de réaliser ce projet ! Le temps que nous passons à attendre le feu vert et une aide additionnelle nécessaire, pour un projet qui dépassera 300 millions d’euros, retarde le retour à l’équilibre financier de l’hôpital de Belfort-Montbéliard.

Madame la ministre, lorsque vous nous soumettez un projet de loi visant à instaurer une meilleure coopération entre les différents établissements de santé publics et même privés, nous sommes tentés de l’approuver. Mais, quand nous voyons concrètement l’application qui en est faite, nous nous interrogeons. Faudra-t-il montrer patte blanche pour bénéficier des crédits du plan Hôpital 2012 ? Quelles seront les conditions à satisfaire ? Les critères n’étant pas précisément définis, le problème est réel.

Nous abordons donc avec beaucoup de vigilance la discussion de cet article.

Sur le fond, je le répète, je ne suis pas défavorable à des opérations qui peuvent, en effet, permettre un meilleur accès aux soins, dès lors que la modernisation du service public hospitalier attire des équipes médicales de qualité et permet l’implantation d’équipements médicaux de pointe.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 13 avait notamment pour objet de permettre à des établissements de santé publics et privés de mettre en commun des matériels et de collaborer davantage au sein de groupements de coopération sanitaire, dont on voulait simplifier la création.

Avec une telle mesure, du moins le craignions-nous, le Gouvernement se donnait tous les outils nécessaires pour restructurer l’hôpital à grande échelle. Toutes les structures rentables risquaient d’être transférées dans le secteur privé.

Cet article partait pourtant d’un bon sentiment. En 1996, nous étions favorables à la création de ces groupements. Toutefois, les réformes successives de leur statut juridique, intervenues entre 2002 et 2005, ont engendré une certaine confusion.

Comme d’habitude, certains décrets d’application n’ont pas été publiés, et l’ambition initiale qui avait présidé à la création de cette structure de coopération n’a pas pu s’imposer. Aujourd’hui, seules trois des six catégories de groupements originelles peuvent être légalement constituées. En effet, les autres groupements ont été attaqués et démantelés dans le passé, à la suite de condamnations judicaires pour non-respect de procédure. Il fallait donc agir, et c’est ce que vous avez fait, madame la ministre.

Néanmoins, plutôt que de publier les décrets d’application, vous avez préféré réformer une nouvelle fois le statut de ces groupements, en le simplifiant. Il n’existait donc plus que trois catégories de groupements de coopération sanitaires avant l’examen du texte par la commission : le GCS de moyens, le GCS réseau de santé et le GCS établissement de santé. Mais seuls les deux premiers types demeuraient des instruments de coopération interhospitalière. Le troisième était non plus un instrument de coopération, mais un mode de création d’établissement de santé spécialisé, puisque la qualité d’établissement de santé lui était conférée dès lors qu’une activité de soins y était exercée ou que du matériel lourd faisait partie de l’équipement exploité. Encore une fois, tout cela était bien obscur !

En commission, il a été décidé de clarifier le statut des GCS de moyens et de laisser la possibilité au Gouvernement de donner, par voie d’amendement, une définition plus précise des GCS établissements de santé. Nous vous écouterons donc sur ce point, madame la ministre.

La nouvelle définition des GCS de moyens constitue un réel progrès, car la possibilité leur est désormais offerte de mettre en commun des moyens ou des activités pour le compte de leurs membres, sans que ceux-ci se dépossèdent pour autant de leurs autorisations d’activité ou d’équipements en matériels lourds.

Par ailleurs, la commission a adopté des amendements tendant à prévoir que le conseil de surveillance d’établissement sera habilité pour donner son avis sur un groupement. En clair, il n’est plus question d’imposer à des établissements publics de se rassembler, de partager des moyens logistiques ou informatiques ni, surtout, de répartir leurs activités.

Madame la ministre, en autorisant initialement les futures ARS à exiger la fusion d’activités sans discussions préalables avec les différents établissements sur ce sujet, vous vous seriez exposée encore une fois à affronter le mécontentement du personnel hospitalier.

Nous nous réjouissons donc que la commission ait modifié le dispositif initialement prévu. Toutefois, nous serons très attentifs aux amendements relatifs à l’un des éléments essentiels du secteur hospitalier public, à savoir le très fort attachement des établissements aux autorisations sanitaires dont ils sont titulaires.

Pour notre part, nous avons plaidé en faveur du volontariat en matière de collaboration sanitaire, assorti d’incitations financières réelles. Notre première proposition a été reprise, tandis que la seconde s’est vue opposer l’article 40 de la Constitution.

Enfin, l’Assemblée nationale a adopté plusieurs amendements visant à favoriser la représentation des personnels hospitaliers et des usagers au sein du conseil de surveillance de ces groupements. Nous ferons en sorte que soit préservé cet acquis en matière de démocratie sanitaire.

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en 1999, l’inspection générale des affaires sociales a formé un groupe de travail chargé de formuler des propositions permettant d’accroître la coopération entre public et privé. Celui-ci avait examiné la possibilité de reconnaître aux GCS la qualité d’établissement de santé, ce qui, comme il le soulignait lui-même, équivalait à créer une troisième catégorie d’établissements de santé, dont le statut et le personnel seraient, selon les cas, publics ou privés.

Cette idée n’avait pas été retenue, au motif que « créer un établissement de santé du troisième type constituerait une novation juridique dont les implications seraient probablement redoutables ». Le groupe concluait donc qu’une « mutation du GCS » ne fournirait pas une solution satisfaisante aux problèmes posés par la coopération entre les secteurs publics et privés.

Le texte initial qui nous a été soumis ne nous a pas franchement convaincus du contraire, d’autant qu’il négligeait totalement le fait qu’une telle solution pouvait effectivement poser quelques problèmes.

Le projet de loi comporte de substantielles dispositions visant à transformer les groupements d’intérêt public qu’étaient les ARH en établissements publics, ce que seront les ARS. Mais la transformation des GCS en établissements de santé publics ou privés, ou plutôt mixtes, n’y est pas envisagée. Il est simplement prévu de les « qualifier » d’établissements de santé.

Votre amendement, madame la ministre, que nous examinerons tout à l’heure, marque un progrès sur ce point puisqu’il vise à prévoir que les GCS seront érigés en établissements de santé par décision du directeur général de l’ARS.

Nous nous étions également étonnés que le texte initial ne prévoie aucun transfert aux nouveaux établissements des moyens mis à la disposition des anciens groupements par leurs membres, ni des droits et obligations des groupements. Il paraît que cela n’est pas nécessaire et que le nouvel établissement continuera de fonctionner comme l’ancien groupement.

J’ai demandé si l’établissement serait, comme le groupement qu’il remplace, à but non lucratif. Il semble que la réponse soit positive. Toutefois, dans un cas comme dans l’autre, cela pose certains problèmes.

Un éventuel transfert à l’établissement des personnels mis à disposition du groupement n’est pas évoqué, non plus que les conditions dans lesquelles les praticiens liés par contrat aux anciens membres du groupement exerceraient dans le cadre de l’établissement.

Les membres du groupement, qui resteront apparemment « membres » – c’est du moins ainsi que le texte les désigne – de l’établissement public ou privé, resteront-ils liés par une convention devenue sans objet ? Seront-ils par ailleurs tenus des dettes éventuelles du nouvel établissement ?

Par ailleurs, la détermination de la tarification sera laissée au choix du nouvel établissement, ce qui ne me paraît pas absolument conforme au principe d’égalité devant la loi, et une telle situation est susceptible d’engendrer certains effets d’aubaine.

Madame la ministre, il me semble très important de faire progresser la coopération entre les secteurs public et privé, qui s’avérera véritablement nécessaire, notamment dans certains territoires. Toutefois, son développement n’exige-t-il pas plus de rigueur dans son organisation ?

Je serais heureux que vous puissiez répondre aux questions que nous nous posons en présentant votre amendement destiné à créer les « GCS établissements ».

La parole est à Mme la ministre.

Cet article vise à rendre plus opérationnel le dispositif juridique du groupement de coopération sanitaire – GCS – et prévoit des mesures de coordination pour mettre en cohérence le rôle du directeur général de l’agence régionale de santé avec la nouvelle gouvernance et les nouveaux outils de coopération.

Le groupement de coopération sanitaire, nous le connaissons bien. Il constitue un mode de coopération privilégié entre établissements publics et privés. Il permet des coopérations avec les professionnels de santé libéraux, les centres de santé et d’autres organismes, ou encore avec le secteur médico-social, sur un ou plusieurs territoires de santé, de même sur une ou plusieurs régions.

À la fin de l’année dernière, nous dénombrions dans notre pays plus de 230 groupements de coopération sanitaire, dont 43 % portent sur des coopérations entre public et privé.

Le texte adopté par la commission des affaires sociales du Sénat améliore, clarifie le cadre juridique des groupements de coopération sanitaire de moyens. La mise en commun de moyens peut concerner des fonctions diverses – administratives, logistiques, techniques, médico-techniques –, ainsi que l’ensemble des moyens nécessaires aux soins, comme les blocs opératoires ou les activités d’enseignement et de recherche.

Le groupement de coopération sanitaire dispose donc d’un cadre juridique solide, reconnu. J’ai néanmoins souhaité introduire, par voie d’amendement, la possibilité pour les GCS d’aller plus loin dans leur coopération et ainsi reconnaître aux GCS titulaires d’autorisations d’activités de soins les droits et obligations des établissements de santé. Cette possibilité qui a été offerte aux GCS depuis 2003 a été utilisée avec succès par une trentaine de groupements ; elle doit être maintenue et encouragée. Il serait évidemment inconcevable de remettre en cause ces GCS pionniers, qui ont su de manière expérimentale s’engager dans la voie d’une restructuration territoriale au service de la population.

Reconnaître aux groupements de coopération sanitaire titulaires d’autorisations d’activités de soins les droits et les obligations des établissements de santé présente deux avantages majeurs : d’une part, sécuriser les conditions de prise en charge des patients et, d’autre part, simplifier les modalités de gestion de ces coopérations public-privé, qui, par nature, sont complexes.

Le « GCS établissement de santé » constitue une forme aboutie de coopération sur le cœur même de l’activité des établissements de santé, c’est-à-dire une activité de soins autorisée. Il est un outil attendu par les acteurs, indispensable à la poursuite des partenariats public-privé. Il doit être considéré comme le pendant de la communauté hospitalière de territoire, qui, elle, est réservée aux seuls établissements publics.

En outre, je propose, dans le même amendement, de rétablir la possibilité pour tous les GCS, y compris ceux qui ne sont pas qualifiés d’établissements de santé, de bénéficier directement des crédits au titre des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation, les fameuses MIGAC, dès lors que le GCS les assumerait en lieu et place de ses membres.

La question de la coordination de l’évolution du système de santé sera également évoquée dans notre discussion. En la matière, la mission des directeurs généraux des futures agences est en effet réécrite pour mieux faire apparaître leur rôle dans ce domaine, en cohérence avec les nouveaux outils que sont, notamment, les GCS, les communautés hospitalières de territoire – CHT –, la recherche d’affectations et le financement des MIGAC.

Cette réécriture des fonctions du directeur général de l’ARS se fonde principalement sur le principe du volontariat des établissements. La part de contrainte qui pourrait apparaître vise uniquement à garantir qu’un seul établissement ne puisse pas faire obstacle à un projet cohérent et largement soutenu. C’est un équilibre qui, finalement, s’inspire des dispositions de la coopération intercommunale.

Enfin, je propose d’introduire la position de mise à disposition de plein droit, qui permet, en cas de regroupements d’activités impliquant plusieurs établissements hospitaliers, d’assurer le transfert des personnels tout en préservant leurs droits. Ils resteront ainsi dans leur corps d’origine, avec tous les droits afférents, tout en effectuant leur service dans l’établissement qui assure la poursuite des activités. C’est un point auquel, on le comprend, tous les personnels concernés sont attachés. Je tenais à les rassurer.

Pour l’établissement d’origine de l’agent, cette disposition contribue à optimiser la gestion de ses personnels en cas de transfert ou de regroupement d’activités impliquant plusieurs établissements. Cela sécurise complètement les agents, tout en assurant le service optimal aux populations concernées.

L'amendement n° 458, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer.

Vos objectifs sont très clairs, madame la ministre.

Le rapport de la commission précise en effet que cet article 13 définit, à côté des dispositions relatives aux GCS, les moyens dont disposeront les ARS pour agir sur l’évolution du système hospitalier, en renforçant ceux dont disposent déjà les agences régionales de l’hospitalisation, les ARH.

Cet article, qui prévoit la possibilité de constituer des groupements de coopération sanitaire, a été, lui aussi, comme l’article 12, profondément remanié par la commission des affaires sociales. Les modifications apportées ne manqueront d’ailleurs pas d’intéresser les députés lorsqu’ils auront le plaisir de les découvrir en commission mixte paritaire…

Pour ceux qui y participeront !

Il nous paraît utile au demeurant de saluer certaines de ces modifications, qui vont, semble-t-il, dans le bon sens, même si elles n’emportent pas notre conviction. Je pense d’abord à la décision prise en commission d’éviter la véritable poudrière administrative qu’aurait pu constituer la création de groupements de coopération sanitaire revêtant la forme d’un établissement de santé. Selon nous, cette disposition, si elle avait été maintenue, aurait suscité plus de difficultés qu’elle n’aurait apporté de réponses – je songe notamment aux difficultés liées à la tarification et au financement de cette structure. Le groupement de coopération sanitaire de moyens présente le mérite de bien cadrer les choses.

Nous saluons donc cette disposition, d’autant plus qu’un amendement du Gouvernement tend à revenir sur ce qui a été décidé en commission, en autorisant la création de groupements de coopération sanitaire non plus seulement de moyens, mais qui pourraient également être de véritables établissements de santé.

Nous sommes opposés à cette proposition, car elle vise à associer, dans un groupement aux contours incertains, les établissements publics, les établissements privés non lucratifs et les établissements commerciaux. Il s’agit à notre sens d’une tentative supplémentaire de dilution du service public de santé, ce que nous ne pouvons accepter : l’expérience des groupements de coopération sanitaire montre en effet que le secteur privé tend généralement à instaurer sa suprématie en faisant un usage judicieux des opérations les plus rentables.

Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons voter en faveur de cet article 13.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 13 ne vise pour l’instant que les groupements de coopération sanitaire de moyens.

La commission, qui n’est pas masochiste, a travaillé trop longuement sur cet article pour être favorable à sa suppression…

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 458.

L'amendement n° 619 rectifié bis, présenté par Mmes Laborde et Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Dans le cinquième alinéa (3°) du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-1 du code de la santé publique, après les mots :

centres de santé

insérer les mots :

maisons de santé, pôles de santé

La parole est à M. Jean Milhau.

Les membres du groupe RDSE signataires de cet amendement souhaitent que les pôles de santé et les maisons de santé puissent adhérer à un groupement de coopération sanitaire sans l’accord du directeur général de l’ARS. En effet, ces formes de coopération ont vocation à jouer un rôle majeur dans l’offre de soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sommes favorables sur le fond à cet amendement, mais ce dernier est d’ores et déjà satisfait.

Comme je l’ai indiqué dans mon propos liminaire, un groupement de coopération sanitaire pourra regrouper des maisons de santé, des pôles de santé ou d’autres professionnels et d’autres organismes.

Je demande donc aux auteurs de cet amendement de bien vouloir le retirer.

Monsieur Milhau, les propos de Mme la ministre vous ont-ils convaincu ?

M. Jean Milhau. Je suis bien obligé d’être convaincu et de faire confiance à Mme la ministre !

Mme la ministre a une grande expérience parlementaire : nous le constatons tout au long de nos débats.

L'amendement n° 619 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 559 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-2 du code de la santé publique, après les mots :

ou privés

insérer les mots :

d'intérêts collectifs

La parole est à Mme Annie David.

Par cet amendement, nous entendons préciser que seuls les établissements privés qui ne poursuivent pas d’intérêt lucratif, c’est-à-dire les établissements privés d’intérêt collectif, peuvent participer aux groupements de coopération sanitaire qui vont être créés.

Nous faisons sur ce sujet la même analyse que sur la possibilité qui, précédemment dans nos débats, jeudi dernier, me semble-t-il, a été ouverte aux établissements privés de créer des centres de santé.

Ces deux pratiques sont en réalité de nature à favoriser un apport de clientèle aux établissements de santé privés commerciaux, ce qui ne nous paraît être ni le rôle des pouvoirs publics, ni l’objet de ce projet de loi.

La dernière étude de l’Observatoire économique des cliniques privées révèle d’ailleurs une augmentation du chiffre d’affaires des établissements de santé privés commerciaux. Pour mémoire, cette croissance a été de 10, 5 % en 2005 et de 2, 1 % en 2006. Il s’agit donc d’une progression irrégulière mais continue, qui profite pleinement de la fermeture des petits établissements publics de santé, ce d’autant plus que vous refusez de prendre les mesures nécessaires pour limiter les zones de carence de soins, contraignant les patients à subir les tarifs opposables ou, comme vous le proposiez précédemment dans nos débats, à se déplacer.

Pour toutes ces raisons, nous vous invitons, mes chers collègues, à voter en faveur de notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objet même des GCS étant de permettre, à l’instar des groupements d’intérêt public, les GIP, et des groupements d’intérêt économique, les GIE, des coopérations entre établissements et personnes privés et publics, il ne serait pas cohérent de les réserver aux seuls établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC.

Aussi, la commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis est défavorable, pour les mêmes raisons. J’ai rappelé que 43 % des GCS étaient des coopérations public-privé.

Je mets aux voix l'amendement n° 559 rectifié.

L'amendement n° 558, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du I du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-3 du code la santé publique par les mots :

et est transmise au représentant de la ou des régions concernées

La parole est à M. Michel Billout.

Nous l’avons dit lorsque nous avons présenté notre amendement visant à supprimer l’article 13, nous regrettons que les représentants des collectivités territoriales, en particulier les conseillers régionaux, ne soient pas davantage associés à la constitution des groupements de coordination sanitaire.

Cet article, comme les articles 5 et 12, traduit la défiance du Gouvernement envers les élus locaux et territoriaux, qui sont, à ses yeux, autant de contrepouvoirs qu’il ne peut accepter.

Pourtant, les représentants des conseils régionaux, qui sont intéressés par la question de l’offre de soins sur leurs territoires, devraient être logiquement tenus informés de la convention constitutive de groupements de coopération sanitaire, qui peuvent se finaliser, surtout sur la pression du directeur général de l’ARSA, par le regroupement de plusieurs établissements publics de santé, ou qui pourraient avoir pour conséquence la fermeture de certains d’entre eux.

Madame la ministre, vous savez bien que les régions participent de plus en plus souvent à la pérennité et à la qualité de l’offre de soins sur leurs territoires. Cette contribution peut prendre des formes différentes : création des maisons de santé en facilitant l’installation, rénovation de locaux, avance de frais pour l’achat du matériel, bourses à l’installation, etc. La finalité est toujours identique : pallier les difficultés d’accès aux soins que connaissent nos concitoyens.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission considère qu’il n’y a pas lieu de soumettre à un formalisme particulier les conclusions de conventions de coopération sanitaire. Aussi, elle émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 558.

L'amendement n° 560, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Remplacer les troisième à huitième alinéas proposés par le I de cet article pour l'article L. 6133-3 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

Le groupement de coopération sanitaire de moyens est une personne morale de droit public.

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement a pour objet de rendre impossible la constitution d’un groupement de coopération sanitaire dont la forme juridique ne serait pas celle de la personnalité morale de droit public.

Sa rédaction est sans doute imparfaite, et je reconnais bien volontiers qu’il s’agit d’un amendement d’appel.

Il n’en demeure pas moins important puisqu’il est la traduction de notre opposition, déjà exprimée à de nombreuses reprises au cours des débats, à la participation des établissements de santé privés commerciaux à l’exécution des missions de service public, particulièrement quand cette participation peut donner l’illusion aux patients qu’il n’y a pas de différence entre le public et le privé lucratif.

Cette illusion cesse bien vite lorsque l’on propose aux patients des soins non urgents ou qui ne relèvent plus des missions de service public et qu’on leur impose des tarifs qui ne sont plus opposables et qui font peser sur eux d’importants restes à charge.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il ne faut pas confondre statut privé et caractère lucratif de l’activité. Les établissements de santé privés d’intérêt collectif, les ESPIC, anciennement établissements participant au service public hospitalier, les PSPH, en sont un bon exemple.

Madame David, soyez rassurée : le projet de loi prévoit qu’un groupement de coopération sanitaire de droit privé ne peut avoir de but lucratif.

Je mets aux voix l'amendement n° 560.

L'amendement n° 561, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-6 du code de la santé publique, après les mots :

peuvent assurer,

insérer les mots :

dans le respect des tarifs opposables,

La parole est à M. Michel Billout.

L’article 13 installe le cadre juridique du fonctionnement des groupements de coopération sanitaire permettant l’intervention de différents professionnels de santé.

Aussi, il nous semble important que le cadre de ces coopérations soit bien défini dans le texte même de la loi.

C’est pourquoi nous vous proposons d’adopter cet amendement, qui vise à préciser que les professionnels membres du groupement peuvent assurer leurs prestations médicales au bénéfice des patients pris en charge par l’un ou l’autre des établissements de santé membres du groupement et participer à la permanence des soins, mais seulement et exclusivement dans le cadre du respect des tarifs opposables.

Cette précision a son importance, car elle est cohérente avec le caractère non lucratif du groupement, qu’elle conforte dans cette orientation. J’espère recueillir l’assentiment de Mme la ministre sur ce point.

Par ailleurs, il est précisé que les professionnels libéraux intervenant dans ces groupements peuvent être rémunérés forfaitairement ou à l’acte, mais sans autre précision, renvoyant ces conditions de rémunération à une réglementation à venir.

Or il nous semble que le législateur ne peut se soustraire à sa mission et qu’il appartient à la loi de préciser que, dans le cadre de l’activité au sein d’un groupement de coopération sanitaire à but non lucratif, les dépassements d’honoraires n’auront pas leur place.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable parce que les professionnels de santé dont il est question à cet article n’interviennent pas pour le compte du groupement, mais assurent des prestations au bénéfice des patients pris en charge dans les établissements membres du groupement ou participent à la permanence des soins dans le cadre de leur coopération avec ces établissements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Selon le principe du mécanisme dit des « prestations médicales croisées », le patient hospitalisé dans l’un des établissements membres du groupement de coopération sanitaire peut bénéficier de l’intervention de tout professionnel médical membre de ce GCS, quel que soit son statut. Le professionnel médical va, selon sa situation, être rémunéré par son établissement employeur, dans le cas d’un praticien hospitalier ou d’un médecin salarié, ou facturera directement à l’assurance maladie son tarif habituel, dans le cas d’un médecin libéral.

Les tarifs pratiqués par les médecins libéraux au sein du GCS sont encadrés par la convention constitutive de celui-ci, qui est approuvée par le directeur général de l’agence régionale de santé. Le patient est alors informé des conditions et des tarifs de sa prise en charge.

Le GCS permet d’organiser un cadre commun d’intervention des professionnels médicaux dans le respect de leurs différents tarifs et statuts. Pour autant, si le GCS ne peut, comme je l’ai rappelé à Mme David voilà un instant, avoir de but lucratif et s’il a vocation à assurer, grâce à ses membres, des missions de service public aux tarifs opposables, l’application générale de ces tarifs pour l’ensemble des prestations serait une entrave au développement des coopérations.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 561.

L'amendement n° 1198 rectifié, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Après le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6133-6 du code de la santé publique, insérer deux articles additionnels ainsi rédigés :

« Art. L. ... - Lorsqu'il est titulaire d'une ou plusieurs autorisations d'activités de soins, le groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé avec les droits et obligations afférents. Le groupement de coopération sanitaire de droit privé est érigé en établissement de santé privé et le groupement de coopération sanitaire de droit public est érigé en établissement public de santé, par décision du directeur général de l'agence régionale de santé.

« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est un établissement public de santé, les règles de fonctionnement et de gouvernance des établissements publics de santé s'appliquent, sous les réserves suivantes :

« 1° Les fonctions de l'administrateur du groupement sont exercées en sus des fonctions du directeur mentionnées à l'article L. 6143-7 ;

« 2° Le conseil de surveillance est composé comme suit :

« a) Cinq représentants des collectivités territoriales ou de leurs groupements, désignés par les assemblées délibérantes des collectivités territoriales ou de leurs groupements sur le territoire desquels les établissements membres sont implantés ;

« b) Cinq représentants du personnel médical et non médical du groupement de coopération sanitaire qualifié d'établissement public de santé, dont trois désignés par le comité technique d'établissement et deux désignés par la commission médicale d'établissement ;

« c) Cinq personnalités qualifiées, parmi lesquelles deux désignées par le directeur général de l'agence régionale de santé et trois, dont deux représentants des usagers au sens de l'article L. 1114-1, désignées par le représentant de l'État dans le département.

« Art. L. ... - Lorsqu'un groupement de coopération sanitaire est un établissement de santé, il est financé sur le fondement des règles applicables aux établissements de santé.

« Toutefois, lorsque l'activité exercée est une activité de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, y compris les activités d'alternatives à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile, l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 n'est pas applicable au financement du groupement.

« Lorsque le groupement est composé, d'une part, d'établissements de santé mentionnés aux a, b ou c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et, d'autre part, d'établissements de santé mentionnés au d du même article, il peut opter soit pour l'application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c, soit pour celle des tarifs applicables aux établissements de santé mentionnés au d du même article, selon des modalités définies par voie réglementaire. Le directeur général de l'agence régionale de santé décide de l'échelle tarifaire applicable.

« Par dérogation à l'article L. 162-2 du code de la sécurité sociale, la rémunération des médecins libéraux est versée par le groupement de coopération sanitaire lorsque ce dernier est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du même code. Le tarif de l'acte ainsi versé au médecin est réduit d'une redevance représentative des moyens mis à sa disposition par le groupement de coopération sanitaire.

« Lorsque le groupement de coopération sanitaire est financé par application des tarifs des prestations d'hospitalisation des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code, la rémunération des médecins est versée sous la forme d'honoraires. Ces honoraires sont versés directement par l'assurance maladie au médecin lorsque celui-ci est libéral et au groupement de coopération sanitaire lorsque le médecin est salarié.

II. - Rétablir le II de cet article dans la rédaction suivante :

II. - Après le premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Lorsque des établissements de santé ont constitué un groupement de coopération sanitaire pour mettre en œuvre tout ou partie de leurs missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la dotation de financement relative aux missions transférées peut être versée directement au groupement de coopération sanitaire par la caisse d'assurance maladie désignée en application de l'article L. 174-2 ou de l'article L. 174-18, selon le cas. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à compléter le dispositif des groupements de coopération sanitaire par des GCS établissements de santé, afin d’accompagner l’essor de cette formule de coopération avec des outils maîtrisés et éprouvés, tout en sécurisant les conditions de prise en charge des patients.

Tout à l’heure, je vous proposais de compléter l’excellente rédaction du texte présenté par la commission en ouvrant la possibilité, pour des GCS, d’aller plus loin dans leur coopération, afin d’assurer une meilleure sécurité des soins.

L’essor important que connaissent actuellement les groupements de coopération sanitaire – on en dénombrait 230 à la fin de l’année 2008 – montre l’intérêt de cette formule. Toutefois, un certain nombre de complexités ont entravé la coopération en matière d’activités de soins.

Depuis 2003, un GCS peut être titulaire d’autorisations d’activités de soins et a la possibilité, dans le cadre d’expérimentations, d’être financé directement par l’assurance maladie pour les soins dispensés. Cette expérimentation a pris fin le 1er janvier dernier.

Cette disposition a permis la création de 30 GCS, qui détiennent des autorisations d’activités de soins ou dispensent des soins remboursés aux assurés sociaux. La part des partenariats public-privé est prépondérante : deux tiers des GCS impliquent un partenaire privé, dont la moitié pour les seules cliniques privées, lesquelles participent à 14 GCS.

Cette initiative connaît un succès dont je me réjouis. Elle répond en effet à deux grands défis : la mutualisation de compétences rares et de plateaux techniques coûteux et, surtout, le maintien dans des territoires fragilisés d’une offre de soins sûre et de qualité. Il est essentiel que nous puissions relever ces deux défis.

Dès lors que les GCS établissements de santé ont fait la preuve de leur efficacité en la matière et à partir du moment où les établissements montrent une réelle volonté de recourir à cette formule, nos concitoyens ne comprendraient pas que nous les privions d’un outil performant qui répond à leurs besoins.

C’est la raison pour laquelle l’amendement que je vous soumets vise à offrir un cadre plus sécurisé à ces formes de coopération.

L’amendement reconnaît aux GCS titulaires d’autorisations d’activités de soins les droits et obligations des établissements de santé, ce qui présente deux avantages majeurs : d’une part, sécuriser les conditions de prise en charge des patients, puisque les GCS établissements définissent clairement les responsabilités en cas d’accident, ce qui conduit à des pratiques plus vertueuses ; d’autre part, simplifier les modalités de gestion de ces coopérations public-privé, par nature complexes.

En termes de sécurité juridique, le GCS répond aux critiques formulées par le Conseil d’État, qui considère qu’une entité exerçant une autorisation de soins doit être qualifiée d’établissement de santé. Le GCS de moyens exploitant une autorisation constitue en effet une exception à ce principe, ce qui est susceptible de créer des complexités inextricables.

En outre, j’ai souhaité tenir compte des interrogations de la commission des affaires sociales en encadrant le droit d’option entre les échelles tarifaires publiques et privées. Les modalités de choix seront définies par décret et il reviendra à l’agence régionale de santé de décider de l’échelle applicable.

Monsieur le rapporteur, je pense que ces éléments seront de nature à éviter les effets d’aubaine qui ont été dénoncés à juste titre par certains, et notamment par vous-même.

Le GCS établissement de santé est une forme aboutie de coopération sur le cœur même de l’activité de soins d’un établissement de santé. Il est un outil à la fois attendu par les acteurs et indispensable à la poursuite des partenariats public-privé. C’est le pendant de la communauté hospitalière de territoire, formule qui n’est ouverte qu’aux établissements publics pour respecter le statut public des hôpitaux publics.

Enfin, il est nécessaire de rétablir la possibilité pour tous les GCS, y compris ceux qui ne sont pas qualifiés d’établissements de santé, de bénéficier directement des crédits au titre des MIGAC, dès lors que le GCS les assumerait en lieu et place de ses membres.

Cette disposition garantit plus de transparence financière, car les moyens nécessaires ne transitent pas par les membres. Elle offre aussi un levier aux agences régionales de santé pour promouvoir des politiques régionales, voire interrégionales, notamment dans le champ des systèmes d’information hospitaliers, les SIH, et de la recherche.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission s’est longuement penchée sur la création des groupements de coopération sanitaire. Aux termes d’un accord qu’elle a conclu avec le Gouvernement, il a été convenu que celui-ci s’attacherait à définir les contours des futurs groupements de coopération sanitaire établissements, cependant qu’elle se consacrerait aux groupements de coopération sanitaire de moyens.

Le présent amendement a précisément pour objet de créer ces groupements de coopération sanitaire établissements.

La commission émet un avis de sagesse plutôt favorable sur son I, dans la mesure sa rédaction répond aux différentes questions que nous nous étions posées sur l’organisation de ces GCS établissements.

En dépit de sa brièveté, le paragraphe II est très important.

Ce paragraphe, que la commission avait supprimé du texte initial, vise à permettre au GCS de recevoir, par l’intermédiaire des caisses-pivots, les dotations MIGAC destinées à leurs membres.

Cette disposition soulève une question. Les modalités des participations des membres d’un GCS aux dépenses de ce dernier sont en principe déterminées par la convention et versées au groupement par ses membres. Par conséquent, pourquoi prévoir dans la loi ce nouveau circuit de financement qui pourrait être difficile à organiser ?

La commission avait considéré que le paragraphe II était difficilement applicable et c’est la raison pour laquelle elle l’avait supprimé.

Toutefois, si madame la ministre nous convainc du bien-fondé des dispositions de ce paragraphe, la commission s’en remettra à la sagesse de notre assemblée.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le rapporteur, ce mode d’attribution des MIGAC est le seul moyen de financer la recherche. Je peux, si vous le souhaitez, vous donner des exemples pour illustrer cette nécessité.

Je mets aux voix l'amendement n° 1198 rectifié.

L'amendement n° 351, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du IV bis de cet article par deux phrases ainsi rédigées :

Ces structures peuvent également être assujetties au paiement direct des cotisations des personnels détachés auprès des organismes de retraite. Elles doivent acquitter, pour l'ensemble des personnels concernés, les cotisations du fonds pour l'emploi hospitalier, créé par l'article 14 de la loi n° 94-628 du 25 juillet 1994 relative à l'organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique et celles pour le fonds pour l'insertion des personnes handicapées de la fonction publique, créé par l'article 106 de la loi n° 2005-102 du 11 février 2005 pour l'égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Les groupements de coopération, qu’ils soient sanitaires, sociaux ou médico-sociaux, tout comme les groupements d’intérêt public, ne sont pas reconnus par certains organismes auxquels ils sont pourtant astreints du fait de leur responsabilité d’employeur public.

Le paragraphe IV bis, qui a été ajouté par l’Assemblée nationale, corrige en partie cette situation. Pour autant, la CNRACL, la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, ne reconnaît que les établissements relevant d’un article du titre IV de la loi du 9 janvier 1986 dont, jusqu’à présent, aucune modification n’a été possible.

De ce fait, le fonds pour l’emploi hospitalier, géré par la CNRACL, refuse également les cotisations de ces groupements publics. Il en est de même du Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique, le FIPHFP.

Si ces établissements optent pour un statut privé, la question est résolue, le code du travail et les organismes auxquels les employeurs sont tenus d’acquitter leurs cotisations n’ayant pas les mêmes états d’âme.

Si le projet de loi est voté en l’état, la séparation entre le groupement de coopération sanitaire de moyens et le groupement de coopération sanitaire qualifié d’établissement de santé car il dispose de l’autorisation d’exercer des activités de soins entraînera une distinction regrettable entre les personnels, ce qui n’est pas le souhait du législateur. D’où notre amendement, qui tend à remédier à ces difficultés.

Quel est l’avis de la commission ?

Si ces structures sont redevables de ces cotisations, elles doivent en effet les payer. La commission s’en remet donc à l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le président, je suis surprise que cet amendement n’ait pas subi les fourches caudines de l’article 40, car il impose à l’évidence une charge financière nouvelle aux établissements. J’ignore d’ailleurs si, dans le cadre du règlement, on peut gager ce supplément de dépenses.

S’agissant de l’acquittement de la cotisation au Fonds pour l’insertion des personnes handicapées dans la fonction publique et de l’obligation de cotiser au fonds pour l’emploi hospitalier, je comprends votre volonté de faire participer ces structures au financement de ces deux fonds. Toutefois, je le rappelle, seuls les établissements mentionnés à l’article 2 de la loi du 9 janvier 1986 acquittent une contribution à ces fonds.

L’adoption d’une telle disposition représenterait une charge nouvelle pour ces structures. Je suis donc défavorable à cet amendement, qui n’aurait pas dû être examiné en séance plénière.

Je mets aux voix l'amendement n° 351.

L'amendement n° 239 rectifié, présenté par MM. Vasselle et P. Blanc, est ainsi libellé :

Compléter le 1° du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-1 du code de la santé publique par les mots :

ou aux tarifs des honoraires du secteur conventionnel à caractère optionnel

La parole est à M. Alain Vasselle.

Le présent amendement peut apparaître comme un cheveu sur la soupe, si je puis m’exprimer ainsi, dans la mesure où il tire la conséquence d’un amendement tendant à insérer un article additionnel avant l’article 1er et dont l’examen a été réservé jusqu’après la discussion des articles du titre Ier. On peut donc s’interroger sur sa pertinence, à ce stade de nos travaux. Il ne prendra sa valeur qu’avec l’adoption de l’amendement portant article additionnel qui sera examiné ultérieurement.

Je souhaite de nouveau attirer l’attention du Gouvernement et de nos collègues sur la situation actuelle, qui résulte de l’existence de deux secteurs : le secteur 1, à tarifs conventionnés, et le secteur 2, à tarifs libres.

M. Xavier Bertrand, lorsqu’il était ministre de la santé, avait proposé, pour sortir des difficultés que posent les dépassements d’honoraires, la création d’un secteur optionnel. Ce secteur devait voir le jour dans le cadre des négociations conventionnelles menées entre la CNAM et les syndicats professionnels de santé. Or ces négociations n’ont toujours pas abouti.

Par ailleurs, dans une loi de financement de la sécurité sociale, il avait été décidé que le secteur optionnel serait ouvert aux professionnels libéraux pratiquant les soins de ville. À l’époque, on n’avait pas prévu d’étendre cette possibilité aux professionnels libéraux travaillant dans des établissements de santé.

La question est de savoir s’il y a lieu de prévoir une disposition législative permettant, après que le secteur optionnel aura été mis en place, aux professionnels libéraux qui travaillent dans un établissement de santé de bénéficier de la mesure.

S’il n’est pas nécessaire de légiférer et si cette question peut être réglée par les dispositions retenues dans le cadre des négociations conventionnelles, cet amendement n’a pas de raison d’être. Mais encore faut-il que le Gouvernement nous le confirme.

En fait, cet amendement, comme celui qui tend à insérer un article additionnel avant l’article 1er, est un amendement d’appel.

M. Xavier Bertrand avait pris l’engagement que, dans l’hypothèse où les négociations conventionnelles sur la création d’un secteur optionnel n’aboutiraient pas, le Gouvernement prendrait une initiative. Or, à ce jour, le Gouvernement n’a pris aucune initiative.

Les cliniques représentent aujourd’hui, vous le savez, une part importante de l’offre de soins pour les spécialités de plateaux techniques lourds et les deux tiers de l’activité de chirurgie. Par ailleurs, sur certains territoires, il arrive qu’une clinique offre la seule prise en charge chirurgicale possible. Or, la pratique des dépassements d’honoraires représente une entrave à l’accès aux soins.

Bien que 92 % des assurés aient souscrit une assurance complémentaire, tous ne bénéficient pas d’une prise en charge de ces dépassements par leur assurance complémentaire. C’est la raison pour laquelle il me paraît indispensable de mettre en œuvre un dispositif permettant d’assurer à la population une offre de prise en charge accessible, notamment dans le cas où une clinique est en situation de monopole ou s’est engagée dans des missions de service public hospitalier.

C’est à cette situation que le secteur optionnel doit permettre d’apporter une réponse. Le protocole d’accord signé en juillet 2008 par les syndicats médicaux, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’UNOCAM, n’a toujours pas abouti.

Le Président de la République, dans son discours de Bletterans, a souligné la nécessité de faire aboutir le dossier du secteur optionnel. C’est la raison pour laquelle j’ai déposé ces amendements.

Je ne développerai pas davantage mon argumentation afin de ne pas prolonger les débats. Je pense avoir été suffisamment clair pour que Mme la ministre puisse apaiser les inquiétudes des professionnels et répondre à ma préoccupation.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est en effet souhaitable de parvenir à la définition d’un secteur conventionnel à caractère optionnel, et cet amendement a le mérite de le rappeler. Toutefois, pour l’heure, les tarifs n’ont pas été fixés et il est donc impossible d’en faire mention dans la loi.

Aussi, la commission souhaite le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Vasselle, j’ai bien compris que votre amendement était, en fait, un amendement d’appel, pour donner une impulsion forte à la création d’un secteur optionnel en le mentionnant au nombre des objectifs d’évolution du système hospitalier.

Le Gouvernement est, je le confirme, favorable à la mise en place de ce secteur, qui prévoirait, d’un côté, une part d’honoraires à tarif opposable et, d’un autre côté, l’encadrement des dépassements.

Toutefois, je souhaite laisser une large place à la négociation conventionnelle pour trouver une solution à la question des dépassements. Il doit s’agir d’une négociation conventionnelle rénovée, dont vous avez d’ailleurs énuméré les acteurs, cher rapporteur et peut-être futur rapporteur général…

C’est prévu dans la réforme du règlement, madame la ministre !

C’est ce que j’avais cru comprendre, monsieur Fischer. Pour paraphraser une maxime bien connue, ce serait rendre à Alain Vasselle ce qui est à Alain Vasselle !

Les acteurs de cette négociation conventionnelle rénovée sont les médecins, l’assurance maladie, mais aussi les assurances complémentaires, car elles prennent en charge en moyenne un tiers des dépassements.

La négociation est en cours depuis plusieurs mois. Des progrès ont été accomplis pour rapprocher les points de vue entre les parties. L’accord n’est pas encore scellé, mais le compte rendu de vos propos sera très probablement lu par les négociateurs qui y verront l’expression d’une volonté très ferme de voir aboutir les négociations, volonté que partagent la représentation nationale et le Gouvernement.

Je ne doute pas que nous aurons l’occasion de revenir sur ce sujet lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, si la négociation ne s’est pas conclue d’ici là.

Sous le bénéfice de cette volonté réaffirmée du Gouvernement de voir aboutir les négociations, je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, monsieur Vasselle.

Monsieur Vasselle, l’amendement n° 239 rectifié est-il maintenu ?

M. Alain Vasselle. Monsieur le président, votre expérience est telle, que vous savez déjà quel va être le sort de cet amendement. Mme la ministre a su trouver les mots qui vont permettre au rapporteur du projet de loi de financement de la sécurité sociale de retirer l’amendement n° 239 rectifié.

Dans la mesure où j’ai déposé d’autres amendements, je pourrais, si besoin est, m’exprimer à nouveau sur ce sujet.

Pour l’heure, je prends acte de la volonté de Mme la ministre, que j’espère partagée par nombre de mes collègues, de créer un secteur optionnel.

Les professionnels de santé et les syndicats doivent savoir que, cette volonté étant partagée, il est souhaitable d’avancer sur ce dossier.

Par cet amendement, madame la ministre, je souhaitais également vous inciter à sensibiliser l’ensemble des professionnels libéraux, qu’ils travaillent en ville ou en établissements, afin que leurs représentants soient eux-mêmes convaincus de la nécessité de faire aboutir ce dossier.

Madame la ministre, sous le bénéfice des engagements que vous avez pris et de votre volonté d’avancer, j’accepte de retirer mon amendement.

Bien des paroles pour rien !

L’amendement n° 239 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 620 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde, MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade et Tropeano est ainsi libellé :

I. Après le 3° du texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 6131-2, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.

II. Au cinquième alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 6131-2, après les mots :

suivie d’effet

insérer les mots :

dans un délai d’un an.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Aux termes du 3° de l’article L. 6131-2, le directeur général de l’agence régionale de santé peut demander à des établissements publics de santé de prendre une délibération tendant à créer un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés et, si sa demande n’est pas suivie d’effet, il pourra obliger les établissements publics de santé à créer ledit établissement.

Afin d’introduire un peu de concertation dans cette procédure, qui est extrêmement brutale, nous proposons que le directeur général transmette sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en expliquant aux représentants de l’établissement quelles sont les conséquences économiques qui résulteront de la fusion.

Les élus locaux s’inquiètent souvent du devenir du personnel, de la réorganisation des locaux et de la façon dont les choses vont se passer. À mes yeux, une concertation ne peut qu’être bénéfique.

Par ailleurs, nous souhaitons, si la demande du directeur général n’est pas suivie d’effet, fixer un délai. En effet, si l’établissement doit se prononcer immédiatement, cela pose une vraie difficulté. Une échéance de six mois n’est pas suffisante. Un délai d’un an nous a semblé plus pertinent.

Il s’agit donc simplement d’instaurer un peu de dialogue entre le directeur de l’ARS et les responsables de l’établissement avant d’aboutir à cette fusion.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 352 est présenté par M. Desessard, Mme Voynet, MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mmes Demontès et Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 562 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le dernier alinéa du texte proposé par le V de cet article pour l'article L. 6131-2 du code de la santé publique.

La parole est à M. Jean Desessard, pour présenter l’amendement n° 352.

Le projet de loi, tel qu’il résulte des travaux de la commission, prévoit que le directeur général de l’agence régionale de santé et de l’autonomie coordonne l’évolution du système hospitalier, notamment en vue de l’adapter aux besoins de la population, de maîtriser les coûts, etc.

Celui-ci peut demander à des établissements publics de santé de conclure une convention de coopération, de conclure une convention de communauté hospitalière de territoire, de prendre une délibération tendant à la création d’un nouvel établissement public de santé par fusion des établissements concernés, etc.

« Si sa demande n’est pas suivie d’effet, après concertation avec le conseil de surveillance de ces établissements, le directeur de l’agence régionale de santé et de l’autonomie peut prendre les mesures appropriées, notamment une diminution des dotations de financement mentionnées à l’article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale… » Le présent amendement a pour objet de supprimer ce dernier alinéa.

On ne peut pas sérieusement envisager de mettre en péril le fonctionnement d’un établissement en réduisant sa dotation de financement pour sanctionner le refus de mettre en place une forme de coopération qui lui aurait été imposée par le directeur de l’agence régionale de santé, sans concertation.

L’absence de démocratie et la menace de sanctions financières témoignent du peu de crédit que le Gouvernement accorde aux acteurs du secteur hospitalier. S’il craint de voir la mise en œuvre de sa réforme bloquée par ces acteurs, c’est que sa réforme est mauvaise et qu’elle va vraisemblablement désorganiser encore plus les établissements de santé, qui souffrent déjà d’une accumulation de réformes inabouties.

Notre amendement vise donc à supprimer cette forme de sanction à l’égard de ceux qui refuseraient la coopération imposée par le directeur général de l’ARSA.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 562.

Monsieur le président, avec votre accord, je défendrai conjointement les amendements n° 562 et 563, qui, bien que portant sur des dispositions différentes du projet de loi, ont trait à la notion de volontariat dans la participation à un groupement de coopération sanitaire.

L’amendement n° 562 a, d’une certaine manière, déjà été débattu au cours de nos travaux, puisque nous avons manifesté notre désaccord, à travers deux amendements précédents, aux tentatives visant à utiliser les MIGAC pour sanctionner les établissements publics de santé.

Je voudrais tout de même dire quelques mots sur cet amendement précis, car, en l’occurrence, nous entendons nous opposer à ce que le directeur de l’agence régionale de santé puisse utiliser les fonds attribués au titre des MIGAC afin de sanctionner les établissements qui refuseraient de se constituer en groupement de coopération sanitaire, ou GCS.

En effet, lorsqu’une menace, fût-elle morale, plane sur une personne, il est impossible de considérer que les décisions qu’elle prend sont volontaires. Je ne dirai pas qu’il s’agit d’une forme de chantage, …

Si, si !

… mais reconnaissez que c’est une importante incitation à constituer un groupement de coopération sanitaire.

C’est du chantage !

Quant à notre amendement n° 563, il a pour objet de supprimer les dispositions de l’article 13 aux termes desquelles, en cas de refus des établissements publics de santé de constituer une communauté ou un groupement, le directeur général de l’agence peut procéder à une fusion d’office et forcée des établissements.

Nous considérons que la démarche d’adhérer ou non à un groupement doit impérativement reposer sur un volontariat, lui-même fondé sur la recherche de la satisfaction des besoins de la population.

C’est pourquoi nous présentons cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 620 rectifié bis comporte deux paragraphes.

La commission a émis un avis favorable sur le I, qu’elle a trouvé intéressant.

En ce qui concerne le II, l’idée de prévoir un délai lui a paru bonne, mais il est difficile d’en préciser un et, surtout, de choisir le même pour une simple coopération conventionnelle et pour une fusion. Et comment fixer un délai en cas d’urgence ? La commission sollicite donc le retrait du paragraphe II. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quant aux amendements identiques n° 352 et 562, la commission y est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis un peu contrariée. En effet, mon avis sur l’amendement n° 620 rectifié bis est à l’inverse de celui de M. le rapporteur

Cela ne nous étonne pas !

… ce qui ne nous simplifie pas la tâche !

Il y a la sagesse de la Haute Assemblée !

C’est elle qui tranchera…

Je voudrais dire à M. Barbier que la transformation et la concertation sur le contenu des projets envisagés seront de la responsabilité du directeur général de l’ARS, et je ne vois pas comment il mènera cette affaire sans concertation, c’est-à-dire sans avoir discuté, entraîné et sans convaincre. Cela figure au nombre des critères d’affirmation de son autorité. Il me paraît tout à fait inconcevable de procéder autrement.

La seconde partie de l’amendement, qui prévoit un délai d’un an à l’issue duquel le directeur général de l’ARS peut prendre des mesures contraignantes envers les établissements publics de santé, constitue une amélioration du dispositif envisagé à l’article L. 6131-2 du code de la santé publique.

Je suis assez sensible à la sagesse de M. le rapporteur. J’ai à l’esprit quelques cas d’extrême urgence où la sécurité et la vie des malades étaient en péril. Il est en effet parfois essentiel de prendre une décision très rapidement.

C’est la raison pour laquelle, sur cette affaire, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.

Concernant les amendements identiques n° 352 et 562, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Monsieur Barbier, acceptez-vous de rectifier votre amendement dans le sens souhaité par la commission ?

Oui, monsieur le président.

Il s’agit donc de l’amendement n° 620 rectifié ter, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet et Charasse, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade et Tropeano, et qui est ainsi libellé :

Après le 3° du texte proposé par le V de cet article pour l’article L. 6131-2, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général transmet sa demande au conseil de surveillance, au directoire et à la commission médicale des établissements concernés, en apportant toutes précisions sur les conséquences économiques et sociales et sur le fonctionnement de la nouvelle organisation des soins.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Nous partageons les inquiétudes qui ont été soulevées par M. Barbier et nous sommes ravis de l’avis favorable que son amendement a recueilli. Nous soutiendrons donc cet amendement.

Nous regrettons d’autant plus que vous n’ayez pas suivi l’amendement n° 456 à l’article précédent, qui nous aurait permis d’intégrer le comité de massifs au sein de ce conseil de surveillance pour que la concertation soit la plus complète possible. Je déplore donc que les membres de l’Association nationale des élus de la montagne n’aient pas été entendus à ce moment-là.

Je mets aux voix l'amendement n° 620 rectifié ter.

Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 352 et 562.

Mes chers collègues, la conférence des présidents devant se réunir à dix-neuf heures, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.