Séance en hémicycle du 29 mai 2009 à 15h00

La séance est reprise.

Mes chers collègues, j’ai le regret de vous faire part du décès de notre ancien collègue Paul Masson, qui fut sénateur du Loiret de 1983 à 2001.

Monsieur le Premier ministre a transmis au Sénat, en application de l’article 2 de la loi n° 2008–1249 du 1er décembre 2008, le rapport sur le bilan des expérimentations du revenu de solidarité active conduites par les départements habilités.

Acte est donné du dépôt de ce rapport.

Il sera transmis à la commission des affaires sociales et sera disponible au bureau de la distribution.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen de l’article 16.

L'amendement n° 217 rectifié, présenté par Mme Dini, M. Vanlerenberghe, Mme Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Les centres de régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d'aide médicale urgente, équipés de moyens interopérables avec les services publics dédiés aux activités de secours d'urgence, sont interconnectés entre eux et avec les services publics dédiés aux activités de secours d'urgence. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet amendement a pour objet de garantir l’interconnexion des services dédiés à la prise en charge des patients, c’est-à-dire le 15 et le 18.

Aujourd’hui, cette interconnexion n’est pas effective sur l’ensemble du territoire national, si bien que le patient ne peut pas être assuré de la prise en charge la plus efficace et la plus efficiente partout en France.

En son état actuel, le projet de loi n’assure l’interconnexion que du 15 et des associations participant à la permanence des soins. Cette interconnexion, pour être indispensable, n’en est pas pour autant suffisante.

Afin de placer véritablement le patient au centre du dispositif d’aide médicale d’urgence, il faut aussi assurer l’interconnexion entre eux et avec les services dédiés au secours d’urgence des centres de régulation téléphonique de permanence des soins et d’aide médicale urgente.

Quel est l’avis de la commission ?

L’interconnexion des centres 15 et 18 est effectivement nécessaire sur l’ensemble du territoire ; malheureusement, elle n’existe pas encore. La commission, lors de ses travaux, avait émis un avis favorable sur cet amendement, mais il semble que Mme la ministre ait des informations à nous donner laissant penser que cet amendement est satisfait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, le paragraphe X de l’article 1er du projet de loi dispose : « Dans le respect du secret médical, les centres de réception et de régulation des appels sont interconnectés avec les dispositifs des services de police et d'incendie et de secours. » Les services de l’aide médicale d’urgence son évidemment interopérables avec les autres services publics dédiés aux secours d’urgence.

La parole est à Mme Muguette Dini.

En réalité, la question est de savoir si cette interopérabilité existe aussi entre départements et pas seulement à l’intérieur d’un département ou d’une région puisqu’une personne habitant aux confins d’une région peut être très proche du département voisin.

La parole est à Mme la ministre.

Pour l’instant, tel n’est pas le cas, madame la sénatrice. Mais il s’agit plus d’une question de moyens techniques que d’un problème d’ordre législatif. L’interopérabilité sur l’ensemble du territoire est un objectif que le Gouvernement s’est fixé. Croyez en ma volonté de la faire progresser.

Dans ces conditions, je retire cet amendement, monsieur le président, et je remercie Mme la ministre de la précision qu’elle vient de m’apporter.

L'amendement n° 217 rectifié est retiré.

L'amendement n° 218, présenté par M. Arthuis, Mme Dini, M. Vanlerenberghe, Mme Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Pour l'accomplissement de la mission de service public de permanence des soins, des modalités particulières de prescription sont fixées par voie réglementaire. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Cet amendement vise à permettre au médecin régulateur d’un centre 15 et au médecin régulateur libéral de la permanence des soins d’effectuer des prescriptions par fax, courriel ou téléphone.

En effet, les règles actuelles de prescription ne sont pas adaptées aux impératifs de la permanence des soins, telle qu’elle est organisée aujourd’hui. Cette dernière est assurée par des médecins « effectueurs », qui sont coordonnés par des médecins régulateurs.

Or, les règles de prescription et de distribution des médicaments sont toutes antérieures à la création du médecin régulateur.

Dans les faits, il est fréquent que ce médecin ait à conseiller au patient de prendre tel ou tel médicament qu’il a déjà chez lui. Pour être habituelle, cette pratique n’en est pas moins illégale. Elle expose le médecin régulateur à des poursuites.

Nous proposons donc de remédier à cette situation en permettant, dans ce cas bien précis, la prescription de médicaments par fax, courriel ou téléphone adressée au patient et/ou au pharmacien.

Bien sûr, ces prescriptions devront être effectuées dans un cadre préservant la sécurité de l’acte médical, qu’il appartiendra au pouvoir réglementaire de préciser.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a en fait pour objet de simplifier l’accès aux soins. Un rapport récent de la Haute Autorité de santé préconise également cette simplification.

Aussi, la commission s’en remet à la sagesse de notre assemblée, dans l’attente d’éléments complémentaires que va nous donner Mme le ministre.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme l’a indiqué excellemment M. le rapporteur, la Haute Autorité de santé vient d’émettre un certain nombre de recommandations pour les prescriptions faites par téléphone dans le cadre de la régulation. Ces recommandations vont permettre de garantir l’homogénéité de cette pratique et la qualité de la réponse apportée aux patients sur le territoire, d’améliorer le délai d’accès aux médicaments en cas d’urgence et de sécuriser les professionnels impliqués, qui risqueraient de se trouver dans l’illégalité.

Le Gouvernement émet donc un avis très favorable.

Très bien !

Quel est maintenant l’avis de la commission ?

Avis favorable, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 218.

Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 565, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le I ter de cet article.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Par cohérence, cet amendement vise à supprimer le I ter de l’article 16 qui, en fait, comporte un ensemble de mesures permettant aux professionnels de santé, au-delà des ordres professionnels, de continuer à se dégager de la permanence des soins.

En effet, en lieu et place d’une sanction en cas de non-satisfaction de cette permanence, le présent projet de loi prévoit un schéma d’organisation de la permanence des soins, c’est-à-dire qu’il permet aux professionnels de contourner cette mission de service public, alors que les besoins de la population imposeraient, au contraire, de garantir l’effectivité de cette mission. Nous sommes opposés à cette logique de contournement.

Je souhaite maintenant formuler une remarque, que j’aurai pu émettre ce matin. Madame la ministre, vous avez alors ironisé sur le vieux médecin dévoué corps et âme, qui travaillait nuit et jour. Vous avez fait remarquer que tout changeait, tous nos concitoyens voulant vivre mieux.

Mais votre vision du changement est à géométrie variable. Le Gouvernement préconise le travail le dimanche, pendant les arrêts maladie ou les congés de maternité. Certes, vous allez me rétorquer que ce travail s’effectuera sur la base du volontariat. Cependant, force est de constater que le volontariat des salariés est contraint et dépend du salaire et du risque de chômage. Bien évidemment, une telle réponse ne nous satisfera pas.

Il faut aussi garder en mémoire que dans notre système de santé – au demeurant jusqu’à présent assez bon –, la socialisation du financement a pour contrepartie des obligations de service public. Vous allez me dire que le financement socialisé de la santé sera de moins en moins important, puisque les assurés assumeront une part de plus en plus grande, et que l’obligation de service public sera laissée de côté.

Vous comprendrez aisément la logique de notre amendement.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 566 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche.

L'amendement n° 737 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans la première phrase du texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

trois

par le mot :

un

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour présenter l’amendement n° 566.

Il s’agit d’un amendement de repli. Instaurer un mécanisme de contournement ne suffit manifestement pas puisque de surcroît est prévu un délai de trois ans avant la mise en place d’un schéma d’organisation de la permanence des soins. Pendant ce laps de temps, on laissera se détériorer la permanence des soins.

Madame la ministre, si vous considérez que la mise en place d’un tel schéma est nécessaire pour répondre aux besoins nouveaux, eu égard à la difficulté d’assurer la permanence des soins – toute chose que nous connaissons –, il faut non pas attendre trois ans, mais agir avec diligence.

Comme je suppose que vous serez défavorable à l’amendement n° 565, sans doute aurez-vous à cœur d’émettre un avis favorable sur l’amendement n° 566.

Sans aucun doute !

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 737 rectifié.

Sans revenir sur le caractère facultatif de la participation individuelle des médecins à la mission de service public que constitue la permanence des soins, l’amendement n° 737 rectifié tend à leur laisser un an pour tenter de l'organiser dans les conditions fixées par le projet de loi, c'est-à-dire sur proposition du directeur de l’ARS.

Compte tenu du caractère impératif de la permanence des soins sur l'ensemble du territoire, tant pour des raisons sanitaires qu'en application du principe d'égalité des citoyens, un délai d'un an semble suffisant. C’est pourquoi nous proposons de revenir à ce délai.

L'amendement n° 567, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique, supprimer les mots :

et aux établissements de santé des territoires concernés.

La parole est à M. François Autain.

Comme vous le savez, la permanence des soins concerne l’ensemble des médecins, mais le dispositif s’adresse essentiellement à l’organisation des soins de ville en coordination avec la médecine hospitalière.

La permanence des soins peut se définir comme une organisation mise en place par des professionnels de santé afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés aux demandes de soins non programmés exprimées par un patient. Elle couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d’ouverture des cabinets libéraux et en l’absence d’un médecin traitant.

Toutefois, cette notion ne doit pas être confondue avec une notion proche, visée à l’article 47 du code de déontologie médicale, la continuité des soins. En effet, l’organisation de la permanence des soins et celle de la prise en charge des urgences sont complémentaires mais non identiques.

Or la rédaction proposée à l’article 16 est pour le moins ambiguë, puisqu’elle tend à faire croire que les établissements de santé publique participent à la permanence des soins de la même manière que les médecins libéraux. Cette assimilation rend le mécanisme peu clair.

Nous y voyons, pour notre part, la volonté de transférer aux établissements publics l’accomplissement de la mission de permanence de soins en plus de celle de la continuité des soins, afin de remédier à l’insuffisante participation des médecins libéraux à la permanence des soins, que nous dénonçons.

C’est pourquoi nous proposons, dans un souci de précision et de clarté quant aux missions de chacun, de supprimer la référence qui est faite aux établissements de santé, à moins que vos explications, madame la ministre, ne soient suffisamment convaincantes pour nous décider à retirer cet amendement.

L'amendement n° 568, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I ter de cet article pour l'article L. 6314-1-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le non respect par les médecins libéraux du schéma d'organisation de la permanence des soins est puni d'une peine d'amende de 7 500 euros.

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement vise à compléter le dispositif prévu par le I ter de cet article. Nous entendons préciser que le non-respect par les professionnels de santé du schéma régional de la permanence de soins, qui – nous l’avons dit – est une mesure de contournement des obligations déontologiques et légales, est sanctionné par une amende de 7 500 euros.

En effet, nous considérons que, si aucune sanction n’est prise à l’encontre des praticiens qui refusent d’accomplir leur part dans la mission de service public de permanence des soins, cette dernière en restera au stade du principe dépourvu d’effets ou suivi d’effets seulement partiels.

Quant au montant de l’amende que nous proposons, il est similaire à celui qui est prévu en cas de non-respect des réquisitions préfectorales. Cette peine pécuniaire devrait principalement frapper les ordres professionnels, qui ont pour mission – nous avons eu l’occasion de le rappeler – de remédier aux insuffisances constatées sur les territoires relevant de leur compétence.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 565 a pour objet de supprimer une disposition adoptée par la commission sur l’initiative du groupe socialiste. Celle-ci prévoit la mise en place d’un schéma d’organisation de la permanence des soins de l’ARS en cas d’échec du volontariat et introduit donc un degré supplémentaire de contrainte, qui complète le nouvel article L. 1435–5 du code de la santé publique ajouté par l’article 26. Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Les amendements n° 566 et 737 rectifié visent, pour leur part, à remplacer le délai de trois ans par un délai d’un an. Je pense que le Gouvernement exprimera un point de vue encore plus intransigeant que les sénateurs socialistes. Nous nous prononcerons une fois qu’il aura donné son avis sur ces deux amendements.

L’amendement n° 567 tendant à exclure les établissements de santé de la permanence des soins, la commission émet un avis défavorable

S’agissant de l’amendement n° 568 prévoyant d’appliquer la sanction prévue en cas de refus de déférer aux réquisitions du préfet, nous ne souhaitons pas aller au-delà de ce que prévoit le texte de la commission. Nous émettons donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets un avis favorable sur l’amendement n° 565. En effet, l’ARS ne peut pas attendre trois ans pour prendre les mesures nécessaires à l’organisation d’une permanence des soins fiable et pérenne ; elle ne peut d’ailleurs pas davantage attendre un an, c’est pourquoi j’émets un avis défavorable sur les amendements n° 566 et 737 rectifié.

L’ARS doit immédiatement prendre des mesures, car la permanence des soins est un sujet trop important pour l’accès de nos concitoyens aux soins. Or elle a précisément, entre autres missions, celle de prévoir une réponse adaptée aux demandes de la population dès le 1er janvier 2010, date d’entrée en vigueur du texte.

Je suis donc favorable à l’amendement n° 565, déposé par M. Autain, et défavorable aux amendements n° 566 et 737 rectifié, que l’on pourrait qualifier de « plus acceptables » mais qui, accordant tout de même un délai d’un an, fixent une échéance trop lointaine, compte tenu des enjeux de la permanence des soins.

Je suis défavorable à l’amendement n° 567, qui vise à supprimer la collaboration des établissements de santé à la mission de service public de permanence des soins.

Les établissements de santé participent bien entendu à la permanence des soins en tant que de besoin, et le concours des structures hospitalières doit pouvoir être organisé dans certaines zones. C’est d’ailleurs ce qui se passe sur le terrain : les structures hospitalières participent de fait à la permanence des soins. Ne pas les inclure dans ce schéma visant à une organisation optimale ne me paraît pas pertinent. Je vous invite donc à retirer cet amendement, monsieur le sénateur.

S’agissant de l’amendement n° 568 tendant à relever l’amende prévue pour refus de déférer à une réquisition, l’objectif que je poursuis est évidemment de mettre en place un système fiable auquel adhèrent un maximum de professionnels concernés. Si la réquisition est parfois nécessaire, elle n’est tout de même pas si courante et n’a pas vocation à être un mode normal d’organisation. En outre, lorsqu’elle est mise en œuvre, elle se heurte très rarement, sinon jamais, à un refus ; le professionnel réquisitionné défère à la réquisition.

Si, par exception, cela n’est pas le cas, l’actuel montant – non négligeable – de 3 750 euros semble suffisamment dissuasif et son relèvement ne paraît pas nécessaire. Nous pourrions évidemment l’envisager en cas de refus massifs.

La parole est à M. le rapporteur.

L’alinéa introduit par la commission laissait un délai pour la mise en place de la permanence des soins, dans le cadre des missions de santé publique. Dans la mesure où Mme la ministre souhaite qu’il n’y ait pas de délai, cet alinéa ne sert plus à rien. Je me range donc à l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 565. Cependant, attention ! Le directeur de l’ARS aura-t-il le temps de mettre en place, pour ainsi dire du jour au lendemain, la permanence des soins ?

Oui, il aura le temps !

Je mets aux voix l'amendement n° 565.

En conséquence, les amendements n° 566, 737 rectifié, 567 et 568 n'ont plus d'objet.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 484, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer le II de cet article.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Proposer une suppression est radical, mais il s’agit d’un amendement d’appel.

Nous ne sommes pas opposés à ce que la loi protège les médecins libéraux dans le cadre de leur mission d’intérêt général. Encore faut-il que ce soit dans les mêmes conditions que celles qui sont appliquées aux agents des établissements publics de santé dès lors qu’ils participent à cette mission de régulation.

Cependant, la rédaction actuelle de cet article tend à laisser penser que seuls les médecins libéraux sont capables d’assumer en ville l’activité de régulation des appels, alors que rien ne semble faire obstacle à ce que cette mission puisse être exercée par des médecins salariés, par exemple ceux qui interviennent dans les centres de santé. Nous ne savons d’ailleurs pas, madame la ministre, si les médecins intervenant dans les centres de santé, dont vous avez parlé, sont des médecins en vacation ou bien des salariés.

Il conviendrait de préciser que les médecins salariés peuvent participer à de telles missions. En outre, il serait légitime, au nom du principe d’égalité, de prévoir qu’eux aussi puissent bénéficier d’une telle protection.

L'amendement n° 1232, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6314-2 du code de la santé publique, supprimer les mots :

participant à la permanence des soins ou

La parole est à Mme la ministre.

J’entends, par cet amendement, combler un vide juridique source de confusion, en matière de prise en charge de la couverture assurantielle des médecins libéraux par l’hôpital ; j’en ai d’ailleurs parlé dans mon propos introductif.

Cet amendement vise à exclure les médecins qui participent à la permanence des soins du champ de la responsabilité administrative des agents des établissements publics de santé.

En effet, l'activité de régulation téléphonique, pratique distincte des fonctions assumées par le médecin libéral, est génératrice de risques spécifiques, non couverts par l’assurance à laquelle tout médecin doit souscrire. C’est la raison pour laquelle le projet de loi prévoit de leur appliquer le régime de responsabilité des agents des établissements publics.

En revanche, lorsque les médecins libéraux participent à la permanence des soins par des visites ou des consultations, il s’agit de la même activité que celle qu'ils exercent habituellement.

Bien sûr !

Ils sont donc couverts à ce titre par leur contrat d'assurance responsabilité professionnelle, qu'ils ont l’obligation de souscrire.

En ce qui concerne le délai de carence de 90 jours avant la prise en charge par la sécurité sociale, il est de la responsabilité de chaque professionnel de prévoir sa couverture pour son exercice habituel. Cette couverture sera également valable pour son activité de permanence des soins. Ce serait un très mauvais signal de laisser croire aux médecins qu’un régime spécial de prévoyance public pour la permanence des soins les couvrirait dans l’exercice de leur activité quotidienne.

En outre, faire assumer par l’hôpital public la couverture assurantielle des 30 000 médecins libéraux volontaires chaque année pour participer à la permanence des soins reviendrait à faire peser sur lui une charge financière disproportionnée.

Telles sont les raisons pour lesquelles je vous demande d’adopter cet amendement, qui exclut les médecins participant à la permanence des soins du champ de la responsabilité administrative des agents des établissements publics de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 484, déposé par le groupe CRC-SPG, le II de l’article 16 ne prévoit pas d’exclusivité des médecins libéraux, il prévoit les conditions de mise en cause de la responsabilité du médecin libéral qui assure la régulation. Rien ne s’oppose, dans le texte, à ce qu’un médecin salarié assure la régulation des appels. Par ailleurs, la remise en cause du régime de responsabilité n’est pas souhaitable. Aussi, la commission émet un avis défavorable.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 484 est retiré.

Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.

En ce qui concerne l’amendement n° 1232, la commission avait étendu le bénéfice de la protection prévue par cet article pour le médecin régulateur à l’ensemble des médecins participant à la permanence. Cependant, nous en avons discuté en commission, si le médecin régulateur doit profiter du régime de protection de l’établissement, le médecin qui participe, pour sa part, à la permanence des soins et non pas à la régulation est couvert par sa propre assurance.

Aussi, la commission émet un avis favorable.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

J’ai bien noté l’avis favorable de M. le rapporteur.

Toutefois, quel effet aura cette disposition sur les contrats qui lient le médecin libéral à sa compagnie d’assurance ? Certes, le praticien continuera d’exercer la permanence des soins, mais désormais dans le cadre d’un contrat, pour l’hôpital public ou à la demande de ce dernier… Compte tenu de ces nouvelles conditions d’exercice de sa profession, sa police d’assurance pourra-t-elle jouer ?

J’alerte Mme la ministre et M. le rapporteur sur ce point, sur lequel nous aurons peut-être l’occasion de revenir. Il ne faudrait pas que le médecin ait à subir des contraintes, des exclusions ou des clauses nouvelles, à cause desquelles il ne serait pas aussi bien couvert par son assurance que lorsqu’il exerçait en libéral.

La parole est à M. le rapporteur.

Pour vous répondre, monsieur Vasselle, je m’appuierai sur mon expérience personnelle de médecin qui a réalisé des gardes : dès qu’un praticien souscrit à une assurance, il est couvert pour l’ensemble de son activité médicale, y compris dans le cadre des gardes ou des permanences des soins.

La parole est à Mme la ministre.

Je confirme les propos de M. le rapporteur. D'ailleurs, il n’existe pas de lien contractuel ou de subordination entre l’hôpital et le médecin libéral qui vient y exercer dans le cadre de la permanence des soins.

Le risque que vous évoquez, monsieur Vasselle, n’est donc pas avéré.

Très bien.

Je mets aux voix l'amendement n° 1232.

Je constate que cet amendement a été adopté à l’unanimité des présents.

L'amendement n° 485, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 4163-7 du code de la santé publique, le montant : « 3 750 euros » est remplacé par le montant : « 7 500 euros ».

La parole est à M. François Autain.

Il s'agit de revenir au dispositif pénal qui était prévu dans le texte du Gouvernement, car il nous semble bien meilleur que celui qui a finalement été adopté par la commission.

Quel est l’avis de la commission ?

Dès lors que cet amendement vise à rétablir dans le projet de loi un alinéa dont la commission avait maintenu la suppression, je ne puis qu’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Sénat s’est prononcé il y a quelques instants contre un amendement très proche de celui-ci, me semble-t-il.

En expliquant mon avis, j’avais alors indiqué que très peu de médecins – pour ne pas dire aucun – refusaient de se rendre à une réquisition, que l’efficacité de l’amende de 3 750 euros avait été prouvée et qu’il convenait donc de ne pas augmenter ce montant.

À travers le présent amendement, il s’agit en fait de cogner encore sur les médecins !

Pas du tout !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je ne souhaite pas rendre cette amende plus pénalisante. Simplement, je n’ai pas compris pourquoi le montant prévu initialement avait été diminué par la commission.

Pour ma part, je fais plutôt confiance au Gouvernement et à ses propositions

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Merci de cette déclaration !

… mais je m’aperçois que vous avez changé d’avis, madame la ministre.

Pas du tout !

Cela dit, je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 485 est retiré.

L'amendement n° 487, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rétablir le III et le IV de cet article dans la rédaction suivante :

III. - Le 2° de l'article L. 4163-7 du même code est abrogé.

IV. - Le chapitre III du titre VI du livre Ier de la quatrième partie du même code est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. - Est puni de 7 500 € d'amende le fait pour un médecin de ne pas déférer aux réquisitions de l'autorité publique. »

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Cette disposition vise également les sanctions infligées aux médecins, mais nous allons bien sûr vous faire confiance sur ce point, madame la ministre

L'amendement n° 487 est retiré.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 862 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

L'amendement n° 873 est présenté par M. Houpert.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer le VII de cet article.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l’amendement n° 862.

Obliger les médecins à informer le conseil départemental de l'ordre à chacune de leurs absences, ce renseignement devenant opposable auprès du directeur de l'agence régionale de santé, revient à les contraindre à demander une autorisation d’absence à ce dernier, ce qui est contraire à l'exercice de la médecine libérale.

En outre, cette procédure constitue une atteinte évidente à la vie privée et elle touche particulièrement les médecins qui exercent une double activité, salariale et libérale, ou qui assument une responsabilité professionnelle ou syndicale au cours de la semaine.

L’article dont le texte est présenté au VII risque donc de nationaliser la médecine libérale tout en augmentant la contrainte horaire des praticiens libéraux. Il doit être supprimé. Tel est l'objet de cet amendement.

L’amendement n° 873 n’est pas soutenu.

L'amendement n° 94 rectifié, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, Mlle Joissains et Mme Bruguière, est ainsi libellé :

Supprimer la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique.

La parole est à M. Dominique Leclerc.

En l’occurrence, il s’agit des absences programmées des médecins, c'est-à-dire celles qui sont décidées à l’avance. En outre, il me semble logique de prévenir le conseil de l’Ordre dans un tel cas de figure, pour garantir la continuité des soins.

Je retire donc cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 94 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1231, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« Le directeur général de l'agence régionale de santé s'assure, en collaboration avec le conseil départemental de l'ordre, que les organisations prévues permettent de répondre aux besoins de la population. »

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à définir les modalités de la veille réalisée par l'agence régionale de santé sur les organisations prévues pour répondre aux besoins de la population en matière de continuité des soins.

Les ARS seront chargées de vérifier que la répartition territoriale de l'offre de soins satisfasse les besoins en santé de la population. Il est indispensable qu’elles puissent s'assurer que les patients seront pris en charge même lorsque leur médecin se trouve absent, notamment pendant les périodes de tension, telles que les fêtes de fin d'année ou les vacances d'été.

Cette disposition relative aux soins ambulatoires vise à obliger les professionnels à informer le conseil départemental de l'ordre des médecins de leurs absences programmées – j’insiste sur ce dernier mot – et nullement à leur interdire de s'absenter.

Mesdames, messieurs les sénateurs, prenons le cas d’un médecin qui aurait annoncé les horaires de ses consultations quotidiennes, par exemple en les inscrivant sur la plaque apposée à l’entrée de son cabinet. S’il décide, pour une raison ou pour une autre, de s’absenter au cours de ces plages horaires, ou s’il choisit de prendre une semaine de vacances, il devra, pour maintenir la continuité des soins, d'une part, indiquer à quel autre praticien ses patients doivent s’adresser – cela va sans dire – et, d'autre part, informer le conseil départemental de l’ordre des médecins de ses absences programmées.

D'ailleurs, cette mesure ne fait que reprendre une obligation déontologique qui existe déjà. Nous n’inventons rien !

Ce n’est pas extraordinaire !

Je le répète, cette disposition n’a pas pour objet d’interdire à un médecin de s’absenter. Toutefois, comment le conseil de l’ordre des médecins peut-il organiser la continuité des soins s’il ne sait pas quels praticiens sont présents ou absents ? Honnêtement, ce serait difficile...

Enfin, sous le bénéfice de ces explications, je demande le retrait de l’amendement n° 862.

Quel est l’avis de la commission ?

Les dispositions de l’amendement n° 862 vont au-delà des souhaits de la commission, puisqu’elles visent à supprimer totalement la continuité de soins et l’obligation pour les médecins d’informer le conseil de l’Ordre de leurs absences programmées. La commission demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable.

En ce qui concerne l’amendement n° 1231, Mme la ministre demande au Sénat de revenir sur une proposition présentée par le président de la commission et adoptée par cette dernière.

Elle souhaite que l’ARS assure une veille en matière de continuité de soins, en collaboration avec l’ordre des médecins. La commission, quant à elle, propose que les praticiens se chargent eux-mêmes, en liaison avec l’ordre des médecins, d’assurer le respect de ce principe.

Pour trancher entre ces deux propositions, je m’en remets à la sagesse de notre assemblée.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 862 est-il maintenu ?

Compte tenu des explications de Mme le ministre et de M. le rapporteur, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 862 est retiré.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Je demanderai à Mme la ministre de bien vouloir retirer son amendement, parce qu’il est satisfait !

En effet, à la page 116 du texte de la commission, l’article 26, sous l’intitulé « Missions et compétences des agences régionales de santé et de l’autonomie », précise que :

« Les agences régionales de santé et de l’autonomie sont chargées […]

« À ce titre :

« a) Elles organisent la veille sanitaire, l’observation de la santé dans la région, le recueil et le traitement des signalements d’événements sanitaires ; […]

« 2° De réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé. »

Mes chers collègues, on oppose parfois à certains de mes amendements qu’ils sont satisfaits, pour des raisons que j’ai bien du mal à distinguer, d'ailleurs, mais ici, mis à part quelques précisions et menus détails d’ordre réglementaire, je ne vois vraiment pas ce que l’amendement n° 1231 apporte de plus à la définition des ARS !

La parole est à Mme la ministre.

Non, monsieur Desessard, l’amendement n° 1231 n’est pas satisfait !

En effet, il ne suffit pas de constater une carence ; il faut aussi y remédier. Le conseil de l’ordre des médecins pose un diagnostic, certes, mais il ne dispose pas du « bras armé » nécessaire pour renforcer les lignes de régulation et de garde ou saisir un établissement hospitalier. Il reste les bras ballants. À la limite, il peut se contenter de regarder passer les trains, si j’ose dire.

Les ARS, elles, pourront à la fois souligner ces carences et y remédier, en demandant au préfet de département d’user de son pouvoir de réquisition. Il leur revient donc bien d’organiser cette veille.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Cette disposition pose tout de même un problème.

Jusqu’à présent, c’est le conseil de l’Ordre qui était chargé de recenser les absences et d’organiser les permanences. On peut imaginer qu’il passe un accord avec l’ARS pour suivre le tableau des remplacements. Toutefois, se contentera-t-il de communiquer les absences à l’ARS, ou celle-ci lui donnera-t-elle des instructions pour, éventuellement, assurer des remplacements ou prévoir une autre forme de continuité des soins ?

La rédaction de cet amendement une ambiguë.

La parole est à Mme la ministre.

Non, l’ARS ne donnera pas d’instructions au conseil de l’Ordre. Si des carences apparaissent, elle les constatera et saisira le préfet. Celui-ci exercera alors son pouvoir de réquisition, qui, naturellement, n’appartient pas au conseil de l’Ordre ; comme j’ai eu l'occasion de le souligner ce matin en présentant un amendement, il s'agit d’une prérogative régalienne, que le préfet exerce intuitu personae, dans le cadre de ses missions, et pour laquelle il dispose d’une certaine liberté d’appréciation.

Cependant, l’ARS est également l’organisatrice de l’appareil des soins. Elle peut ainsi décider de renforcer telle ou telle structure, en particulier une structure hospitalière. Là encore, le conseil de l’Ordre n’a aucun moyen pour renforcer une ligne de régulation ou une ligne de garde. L’administration sanitaire a seule la possibilité de renforcer les moyens.

Chacun est dans son rôle, aucun ne donne des instructions à l’autre : le conseil de l’Ordre est dans son rôle, l’agence régionale de santé est dans le sien. Encore faut-il qu’elle puisse exercer cette fonction de veille sur la permanence des soins.

La parole est à M. le rapporteur.

Le sujet étant important, je tiens à intervenir à nouveau.

M. Jean Desessard m’a mis la puce à l’oreille, mais il n’a pas lu le bon alinéa, puisqu’il a cité le a) du 1°. Or au 2° de la page 116 du projet de loi, il est clairement indiqué que les ARS sont chargées « de réguler, d’orienter et d’organiser l’offre de services de santé, de manière à répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux, et à garantir l’efficacité du système de santé ».

Cet amendement est donc satisfait et j’estime qu’il est inutile d’en « remettre une couche », si je puis me permettre cette expression.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je souhaitais, après les explications données par Mme la ministre, connaître le sentiment de M. le rapporteur, car je suis persuadé que la commission n’avait pas modifié la rédaction du texte pour le plaisir d’être en désaccord avec le Gouvernement.

Absolument !

Je désirais donc connaître la bonne raison qui l’avait poussée à le faire avant de me prononcer sur l’amendement. Les arguments avancés par M. le rapporteur m’ayant convaincu, je me rangerai à son avis.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Je comprends très bien que l’Ordre, lorsqu’il a veillé au respect des obligations, n’a pas les moyens de s’assurer que tout marche. Il existe une différence de vocabulaire et de terminologie entre le deuxième et le troisième alinéa de l’article.

Je suggère la rédaction suivante : « Le conseil départemental de l’ordre veille au respect de l’obligation de continuité des médecins et en informe le directeur général de l’agence régionale de santé ». Si le directeur général est informé par le conseil de l’Ordre, il peut procéder à toute modification qu’il juge utile. Cette rédaction permettrait de jeter un pont entre la position de la commission et celle que vous proposez, madame la ministre.

Bonne synthèse !

Cela me paraît très bien !

Vous êtes un constructeur, monsieur Fourcade !

La parole est à Mme la ministre.

En qualité de ministre de la santé, je dois régler les problèmes qui surviennent dans les moments de tension. Je ne suis pas là pour faire de la poésie. J’ai besoin d’outils très pratiques au service de mes concitoyens qui souffrent des failles de la permanence des soins.

Rappelez-vous, récemment, ce jour de Noël proche d’un dimanche : nous avons eu des failles béantes dans la permanence des soins. Si l’administration sanitaire avait été informée de ces absences de personnels, parfois décidées au dernier moment, elle aurait pu éviter de telles béances, lesquelles ont eu pour effet immédiat l’engorgement des urgences, et des conséquences en chaîne qui entraînent parfois des catastrophes.

Ma première mission est de veiller à ce que la continuité des soins soit assurée pour mes concitoyens. Les outils dont je dispose sont suffisants, sauf à certains moments.

La proposition de M. Fourcade me semble tout à fait intelligente.

Ses propositions le sont souvent, sinon toujours !

Je fais confiance à M. le rapporteur pour faire en sorte qu’elle soit intégrée dans le texte.

Très bien !

Je dépose, au nom de la commission, un amendement reprenant cette proposition.

Il s’agit de l'amendement n° 1363, présenté par M. Milon, au nom de la commission, et ainsi libellé :

Compléter le second alinéa du texte proposé par le VII de cet article pour l'article L. 6315-1 du code de la santé publique par les mots :

et en informe le directeur général de l'agence régionale de santé

Cette rédaction me convient !

Je mets aux voix l'amendement n° 1363.

C’est la grande sagesse de M. Fourcade !

On sent bien là l’ancien président de la commission des affaires sociales !

L'amendement n° 1231 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 48 rectifié, présenté par MM. Laménie et Huré, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 5125-22 du code de la santé publique, sont insérés deux articles ainsi rédigés :

« Art. L. ... - Dans le cadre du service de garde et d'urgence mentionné à l'article L. 5125-22, les pharmaciens d'officine peuvent, sur demande des médecins participant à la régulation mentionnée à l'article L. 6314-1, mettre en œuvre, dans des conditions déterminées par la Haute Autorité de santé, des protocoles leur permettant de délivrer sans ordonnance, aux patients, les médicaments nécessaires à leur prise en charge, y compris les médicaments inscrits sur les listes mentionnées à l'article L. 5132-6.

« Art. L. ... - Les modalités d'application de l'article L. 5125-22-1 sont fixées par décret en Conseil d'État. »

La parole est à M. Marc Laménie.

Le dispositif dont la création est proposée permet au pharmacien d'officine, dans des conditions strictement encadrées, de mettre en œuvre, sur indication du médecin régulateur et à l'occasion d'épisodes épidémiques, des protocoles établis par la Haute Autorité de santé.

Cet amendement répondrait au souhait d'éviter que le fonctionnement des services des urgences ne se trouve perturbé par l'affluence de patients atteints de pathologies mineures qui ne justifient pas une prise en charge en milieu hospitalier. À cette fin, il autoriserait, de façon exceptionnelle, la prescription, hors ordonnance, de médicaments listés, ainsi que leur délivrance.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Laménie, l’amendement de Mme Dini, qui a été adopté tout à l’heure, satisfait en partie celui que vous venez de défendre.

Par ailleurs, hier, nous avons refusé la primo-prescription de la pilule. Je ne vois donc pas pourquoi nous accepterions aujourd’hui que des médicaments soient délivrés sans ordonnance.

Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dès lors que l’amendement défendu par Mme Dini a ouvert la possibilité de prescription par les moyens modernes de télécommunication, votre souci légitime est satisfait, monsieur Laménie, et votre amendement n’a plus d’objet. Aussi, vous pourriez le retirer.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 48 rectifié est-il maintenu ?

Étant convaincu par l’argumentation de Mme la ministre et de M. le rapporteur, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 48 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 16, modifié.

L'amendement n° 486, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

L’article 16 bis, que nous entendons supprimer, est en réalité l’introduction, dans ce projet de loi, d’une disposition initialement proposée dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et « retoquée » par le Conseil Constitutionnel dans sa décision DC n° 2008-571 en date du 11 décembre 2008 au motif « que ces dispositions n’ont pas d’effet ou ont un effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base ou des organismes concourant à leur financement ; que, par suite, elles ne trouvent pas leur place dans une loi de financement de la sécurité sociale ».

Le Gouvernement a donc fait le choix – astucieux – de réintroduire cette disposition dans le présent projet de loi.

Pour autant, malgré le passage de cette dernière devant le Conseil constitutionnel, notre position n’a pas changé, et nous sommes toujours opposés à ce que l’on applique aux malades atteints d’une affection de longue durée une mesure dérogatoire, spécialement destinée à une seule catégorie de malades, même si le Gouvernement estime qu’ils sont trop coûteux en termes de remboursements.

Avec cet article, il propose de créer un dispositif portable d’hébergement de données informatiques, censé recueillir le dossier médical personnel d’une certaine catégorie de malades.

Sans doute s’agit-il là d’une manière de sauver le dossier médical personnalisé, dont on sait qu’il est aujourd’hui en grande difficulté…

Pas du tout !

Sans doute est-il perdu, d’où la proposition de créer cette nouvelle expérimentation, proposition de la CNIL. Cependant, vous en conviendrez, la CNIL, si elle a compétence pour connaître de la gestion des fichiers, n’est pas compétente sur le fond du sujet.

Madame la ministre, lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, nous avions dénoncé la stigmatisation qui consiste à expérimenter ce dossier médical personnalisé sur un dispositif portable – en somme, une clé USB – sur les patients souffrant d’une affection de longue durée. Vous nous aviez répondu de manière un peu lapidaire en ces termes : « En ce qui concerne l’amendement n° 147, l’orateur s’est un peu égaré, me semble-t-il : il s’agit de l’expérimentation de l’enregistrement sur une clé USB, expérimentation qui est intéressante. Si ce système fonctionne, nous continuerons ; sinon, nous arrêterons ».

Mais ce que nous dénoncions et continuons de dénoncer, ce n’est pas tant la nature de ce dossier que le choix des personnes qui expérimenteront ce nouveau dispositif.

En effet, cette expérimentation est à étudier dans le contexte actuel : depuis près de deux ans, vous ne cessez de stigmatiser les patients souffrant d’une affection de longue durée. §Je vous renvoie aux discussions passées mais récentes sur le déremboursement de certaines de ces pathologies.

C’est pourquoi nous maintenons notre amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Supprimer purement et simplement cet article irait à l’encontre de l’avis de la commission, qui a approuvé le principe de l’expérimentation de l’hébergement sur une clé USB du dossier médical personnel des patients souffrant d’une affection de longue durée.

C’est sûr !

La commission est donc défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si vous m’y autorisez, monsieur le président, je présenterai en même temps l’amendement n° 1252, qui constitue un élément de réponse à l’amendement n° 486.

J’appelle donc en discussion l'amendement n° 1252, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Avant le I de cet article, ajouter deux paragraphes ainsi rédigés :

... - L'article L. 161-36-2 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« L'accès au dossier médical personnel des professionnels mentionnés au premier alinéa est subordonné à l'autorisation que donne le patient d'accéder à son dossier. »

2° Le dernier alinéa est supprimé.

... - 1. Le chapitre premier du titre Ier du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par une section 3 intitulée : « Dossier médical personnel et dossier pharmaceutique ».

2. Les articles L. 161-36-1, L. 161-36-2, L. 161-36-2-1, L. 161-36-2-2, L. 161-36-3, L. 161-36-3-1, L. 161-36-4, L. 161-36-4-1, L. 161-36-4-2 et L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale deviennent respectivement les articles L. 1111-14, L. 1111-15, L. 1111-16, L. 1111-17, L. 1111-18, L. 1111-19, L. 1111-20, L. 1111-21, L. 1111-22 et L. 1111-23 du code de la santé publique, insérés dans la section 3 créée au 1.

3. En conséquence, les articles L. 161-36-1, L. 161-36-2, L. 161-36-2-1, L. 161-36-2-2, L. 161-36-3, L. 161-36-3-1, L. 161-36-4, L. 161-36-4-1, L. 161-36-4-2 et L. 161-36-4-3 du code de la sécurité sociale sont abrogés.

Veuillez poursuivre, madame la ministre.

La proposition d’expérimenter l’hébergement sur une clé USB du dossier médical personnel de patients souffrant d’une affection de longue durée m’a été présentée par M. Jean-Pierre Door, qui est un spécialiste du dossier médical personnel.

Faire cette expérimentation m’a semblé intéressant. Je n’ai pas trouvé cette démarche discriminatoire.

Je tiens à le répéter : la solution que je privilégie, pour garantir la coordination et la qualité des soins, reste le dossier médical personnel, qui concerne tous les patients, quels qu’ils soient.

Ce dispositif d’hébergement sur une clé USB du dossier médical personnel de patients souffrant d’une affection de longue durée est strictement expérimental. Si l’expérience n’est pas concluante, il sera arrêté. Dans le cas contraire, il pourrait être élargi aux autres catégories de patients.

En tout cas, je souhaite sanctuariser la prise en charge des patients atteints d’une affection de longue durée.

Aucune pathologie n’a été sortie de la liste des affections de longue durée. Madame Borvo Cohen-Seat, vous me faites un procès d’intention qui n’est étayé par aucune des mesures que j’ai prises. Je réfute absolument votre attaque. Chacun a le droit d’être jugé sur ses actes, et, je le répète, je n’ai sorti aucune pathologie de la classification des affections de longue durée.

Lors d’un colloque, et j’en viens à la présentation de l’amendement n° 1252, j’ai précisé les grandes lignes du projet gouvernemental concernant le dossier médical personnel, qui est au cœur de la modernisation de notre système de santé.

Le DMP est d’abord un dossier médical, qui réunira l’ensemble des données de santé du patient et facilitera l’accès à ces données.

Le DMP sera consultable sans délai, sans démarche, sans effort, et l’accès aux données médicales, qui est un droit, deviendra une réalité. Car énoncer un droit ne suffit pas, ce dont témoignent les difficultés rencontrées pour se faire transmettre un dossier.

Le DMP offrira également un bouquet de services, par exemple, pour le suivi des rappels de vaccins, de prescriptions ou de protocoles de soins. Grâce au DMP, les patients pourront être directement informés et disposer de comptes rendus utiles.

Les professionnels de santé pourront suivre facilement les parcours de santé de leurs patients, quels qu’ils soient, et le DMP leur permettra de sécuriser les démarches diagnostiques ou thérapeutiques, ainsi que d’échanger des informations pour une meilleure qualité des soins.

Il s’agit véritablement d’un grand projet de santé publique. Vous savez que le DMP redémarre dans des conditions extrêmement satisfaisantes, à la suite d’une reprise en main complète du dossier par une équipe de diagnostic et de projet, qui a été particulièrement performante.

Dans la suite logique de ce que je viens d’indiquer, il importe de traduire dans la loi cette nouvelle orientation.

C’est pourquoi l’amendement n° 1252 vise à supprimer la disposition introduite par la loi du 13 août 2004 prévoyant un moindre remboursement pour les patients qui refuseraient l’accès à leur dossier. C’est une question de liberté ! Je ne souhaite pas sanctionner d’une amende ou d’un moindre remboursement les patients n’autorisant pas l’accès à leur dossier.

Par ailleurs, il est important que les dispositions relatives au DMP, mais également celles qui concernent le dossier pharmaceutique, qui s’inspire des mêmes préoccupations, ne figurent plus dans le code de la sécurité sociale : elles doivent être transférées dans le code de la santé publique. Par définition, le DMP est non pas un outil financier, comme certains l’ont dit, mais bien un outil de santé publique et d’amélioration de la qualité des soins. Il a donc toute sa place dans le code de la santé publique.

Compte tenu des explications que j’ai fournies en présentant cet amendement, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 486.

Le sous-amendement n° 1362, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I.- Dans le 2 du 2° de l'amendement n° 1252, après la référence :

L. 161-36-3-1

insérer la référence :

L. 161-36-3-2

et remplacer :

et L. 1111-23

par :

, L. 1111-23 et L. 1111-24

II.- Dans le 3 du 2° du même amendement, après la référence :

L. 161-36-3-1

insérer la référence :

L. 161-36-3-2

La parole est à M. le rapporteur, pour défendre ce sous-amendement et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 1252.

Il s’agit d’un sous-amendement de cohérence.

Par ailleurs, la commission est favorable à l’amendement du Gouvernement, sous réserve de l’acception de ce sous-amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis favorable à ce sous-amendement de cohérence, qui est le bienvenu.

Je mets aux voix l'amendement n° 486.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 1362.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 1252.

Je souhaite tout d’abord féliciter Mme le ministre de l’investissement qui est le sien pour essayer de sortir le DMP de l’ornière dans laquelle il se trouve depuis que le Parlement, en accord avec le Gouvernement, a décidé de sa création.

Bien entendu, je suis favorable à l’expérimentation. Il s’agit d’une voie qui nous permettra, du moins je l’espère, d’avancer un peu plus rapidement sur ce dossier.

J’appelle toutefois l’attention de nos collègues sur une préoccupation que partagent un certain nombre d’entre nous et qui a été évoquée en commission : il s’agit de la suppression de la disposition de la loi du 13 août 2004 concernant les patients qui refuseraient à un professionnel de santé l’accès à leur dossier médical personnel.

À partir du moment où il existe un dossier médical contenant toutes les données sur la santé du patient, pourquoi se priver d’un tel outil ? Comment voulez-vous qu’un professionnel de santé puisse soigner correctement un patient s’il n’a pas connaissance de toutes les pathologies dont ce dernier a souffert et de l’ensemble des examens qu’il a subis ?

Supprimer une telle disposition se traduira inévitablement par des examens complémentaires et provoquera une augmentation des dépenses de sécurité sociale.

Je suis prêt à accepter, madame la ministre, que cette disposition ne soit pas appliquée, à titre transitoire, dans le cadre d’une expérimentation, afin de ne pas bloquer le fonctionnement du dispositif. Mais il ne faudrait pas que cette mesure d’affichage nous conduise, demain, à nous opposer à toute disposition prévoyant de sanctionner un patient refusant l’accès de son dossier médical personnel à un professionnel de santé.

Par ailleurs, je ne suis pas favorable au transfert dans le code de la santé publique de mesures qui figuraient jusque-là dans le code de la sécurité sociale.

Dans le cadre de la gestion du risque et de la liquidation des droits, la sécurité sociale et, en particulier, l’assurance maladie doivent pouvoir disposer des éléments d’information concernant le patient.

Comment conduire une bonne politique de gestion du risque sans avoir connaissance du dossier médical personnel des patients, fut-ce sous une forme anonyme ? Il faut pouvoir rassembler les données statistiques permettant à la caisse d’assurance maladie de mener une politique de gestion du risque la plus pertinente possible.

Ma proposition ne devrait pas contrarier le Gouvernement dans la mesure où il incombera à la ministre de la santé de définir la politique nationale de gestion du risque. Or une bonne politique nationale de gestion du risque ne peut se conduire qu’avec un minimum de données.

Telles sont les réserves que je tenais à exprimer à l’occasion du vote de cet amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Je veux rassurer Alain Vasselle. Le transfert de dispositions du code de la sécurité sociale vers le code de la santé publique correspond à ma vision philosophique du DMP : c’est d’abord un outil de santé publique et d’amélioration de la qualité des soins.

Bien entendu, certaines informations sont à destination de l’assurance maladie. D’ailleurs, cette dernière apporte une aide précieuse quant au pilotage de ce projet ; elle a toujours été à nos côtés en ce qui concerne le DMP. Les informations seront donc partagées avec l’assurance maladie, dans le respect d’un certain nombre de règles de confidentialité.

Sans rouvrir le débat sur le DMP, ce qui pourrait nous emmener jusque tard dans la nuit, je puis vous assurer, monsieur Vasselle, que votre préoccupation est satisfaite.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur l'amendement n° 1252.

Je ne suis pas tout à fait d’accord avec Alain Vasselle.

Ça peut arriver !

La France est un pays de liberté. Le dossier médical contient un certain nombre d’informations qui n’ont pas forcément à être connues des médecins qui sont amenés à vous soigner.

Très bien !

Lorsque vous allez consulter un dermatologue, par exemple, quel besoin a-t-il de savoir que vous avez eu tel ou tel antécédent qui ne concerne pas la peau ? De la même façon, il n’est pas utile que l’ophtalmologiste connaisse l’ensemble des pathologies dont souffre le patient.

Il appartient au médecin d’établir une relation de confiance avec son patient afin d’obtenir, éventuellement, l’accès à son dossier médical personnel.

Vouloir donner larga manu tout ce qui figure dans le dossier médical personnel me choque un peu.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je suis assez d’accord avec M. Barbier.

Soyez rassuré, monsieur Vasselle : le malade n’amène pas avec lui son dossier médical lorsqu’il va consulter un médecin ; ce dernier est obligé de se fier aux déclarations qui leur sont faites. Le malade peut très bien omettre, volontairement ou involontairement, de divulguer un certain nombre de pathologies dont il a souffert.

Par conséquent, les médecins se trouvent déjà dans la situation qu’ils pourraient connaître demain avec l’accès au DMP si un malade leur cache délibérément une pathologie. Imaginons le cas d’avortements, et je pourrais multiplier les exemples à l’infini : une personne peut ne pas souhaiter, pour des raisons qui lui appartiennent, communiquer telle ou telle information au médecin.

Ce n’est peut-être pas le moment d’en discuter, mais nous avons déjà eu ce débat en commission mixte paritaire lors d’une loi de financement de la sécurité sociale. Il me semble qu’il faut laisser au malade la liberté de cacher à son médecin un certain nombre de données s’il le juge nécessaire.

Madame la ministre, je me réjouis que vous souhaitiez supprimer les dispositions figurant dans la loi du 13 août 2004 et prévoyant un moindre remboursement pour les patients. À l’époque, cette mesure avait suscité un grand espoir puisque votre prédécesseur, M. Douste-Blazy, nous avait annoncé une économie de 3, 5 milliards d’euros pour 2007 grâce au DMP… En la supprimant, vous allez priver la sécurité sociale de ressources considérables !

Je souhaiterais donc savoir si vous avez l’intention d’étendre à tous, demain, lors de la généralisation du dispositif du DMP, la mesure prévue à titre expérimental pour les bénéficiaires de la clé USB. Je dis « demain », mais cela pourrait aussi bien être après-demain, car personne ne sait quand le DMP sera mis en place. L’application de cette disposition était prévue en 2007 ; nous sommes en 2009 et les perspectives ne sont pas très positives. Peut-être pouvez-vous nous éclairer sur ce point, madame la ministre.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Si je comprends bien, l’article 16 bis prévoit d’implanter, à titre expérimental, le dossier médical sur une clef USB. Ce n’est pas une carte à puce ?...

Non, il s’agit d’une clef USB !

Donc, on remet la clef USB au médecin, lequel prend connaissance des informations que celle-ci contient. Dans ces conditions, je ne vois pas comment on peut éviter que celui-ci ait accès à toutes les pathologies du patient. Je rencontre donc une première incompréhension d’ordre technique.

Ensuite, moi qui croyais avoir tout compris, je constate un désaccord entre Mme la ministre, qui veut récupérer la maîtrise du DMP, ou en améliorer la gestion, et M. Vasselle, qui, soucieux des intérêts de la caisse d’assurance maladie, est défavorable au transfert dans le code de la santé publique des mesures qui figuraient dans le code de la sécurité sociale Je croyais par ailleurs que M. Autain défendait plutôt les intérêts de la caisse d’assurance maladie, mais il soutient Mme la ministre. J’ai besoin de comprendre !

Pour résumer, je me pose une question technique : pourquoi ne pas opter pour une carte à puce au lieu d’une clé USB ? Je m’interroge également s’agissant de l’enjeu politique du débat.

La parole est à Mme la ministre.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. M. Desessard veut nous faire croire qu’il ne comprend rien, alors qu’il comprend tout !

C’est un faux naïf !

Effectivement, ma vision du dossier médical personnel n’est pas la même que celle de mes prédécesseurs ! Pourquoi le cacher ? Je ne crois pas que le dossier médical personnel permettra de réaliser des économies, du moins dans l’immédiat.

J’ai tendance à penser comme vous !

D’ailleurs, il n’a pas été conçu à cet effet !

C’est exact !

Selon moi, le dossier médical personnel doit être un outil de qualité des soins.

Très bien !

Mais la qualité des soins n’est pas nécessairement incompatible avec les économies. On peut obtenir un effet « gagnant-gagnant », si vous me permettez l’expression, par exemple lorsque l’on évite des examens redondants, à la sortie d’une hospitalisation ou dans le cas de personnes âgées qui cultivent le nomadisme médical et cherchent à se rassurer en se soumettant à des examens réitérés.

À terme, le dossier médical personnel permettra peut-être de réaliser des économies, mais je tiens à en faire avant tout un outil de la politique de qualité des soins.

C’est la raison pour laquelle, monsieur Autain, la mesure que je défends ne privera pas l’assurance maladie de recettes purement virtuelles ! Soyez rassuré sur ce point, mais je suis sûr que vous n’en doutiez pas…

Je vous le confirme !

Je tiens à rassurer également M. Vasselle, mais il y a longtemps qu’il est convaincu que le dossier médical personnel ne sera pas à l’origine d’économies pour l’assurance maladie, du moins dans l’immédiat !

Il peut au moins éviter des dépenses inutiles !

Je mets aux voix l’amendement n° 1252, modifié.

Je mets aux voix l’article 16 bis, modifié.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 16 bis a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l’article.

L’article 17 vise à renforcer la coopération entre les professionnels de santé. L’articulation des différentes interventions et compétences professionnelles autour du patient est un déterminant fondamental pour la qualité des soins. L’exercice libéral isolé de la médecine générale ne répond plus ni aux attentes des professionnels de santé ni aux besoins des patients, qui souhaitent une prise en charge simplifiée et lisible.

À cet égard, dans un contexte marqué par l’apparition de nouvelles technologies de santé et par l’évolution des profils des travailleurs paramédicaux, l’organisation de la répartition des tâches entre professionnels de santé mérite une attention toute particulière. Cet article répond en partie à cette ambition et recueille ici un consensus, sur le fond comme sur la forme.

À l’étranger, la coopération entre ces catégories de professionnels est plus développée qu’en France, avec des statuts plus diversifiés. L’exemple de la Suède, où les infirmières assurent de nombreuses formalités – questionnaires médicaux, prises de tension, etc. – montre que de telles délégations permettent au médecin de se concentrer sur les tâches médicales et sur la relation avec le patient. Elles permettent aussi une micro-spécialisation des auxiliaires médicaux qui va dans le sens d’une meilleure qualité de la prise en charge ; tel est le cas des infirmières cliniciennes chargées du suivi des patients chroniques.

Sur ce sujet, le présent article prévoit que certains actes peuvent être délégués à des infirmières ou à d’autres professionnels de santé, notamment les pharmaciens, lesquels peuvent agir sous les triples contrôles des médecins, de la Haute Autorité de santé, l’HAS, et de l’agence régionale de santé, l’ARS. Nous sommes ouverts à une discussion à cet égard.

L’amendement n° 219, présenté par Mme Dini, M. Vanlerenberghe, Mme Payet, M. J. Boyer et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4011-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

En cas de carence de l’initiative des professionnels de santé pour organiser les transferts d’activités ou d’actes de soins susmentionnés, le directeur général de l’agence régionale de santé s’y substitue.

La parole est à Mme Muguette Dini.

Notre amendement tend à mettre l’accent sur la rénovation de la coopération entre professionnels de santé. La modification des missions de ces derniers, le partage de leurs rôles et l’articulation de leurs interventions, dans le cadre de nouvelles formes de coopération, sont des enjeux majeurs pour l’avenir de notre système de santé.

Ces évolutions doivent conduire à une nouvelle répartition des activités ou actes existants entre les différents professionnels de santé actuels, et surtout à la répartition d’actes émergents vers de nouveaux métiers de soins. Il s’agit, concrètement, de transférer de nouvelles compétences médicales vers d’autres professions de santé, mais également vers de nouveaux métiers de soins.

Le professeur Yvon Berland, président de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé, parle de la nécessité de recentrer les médecins sur le cœur de leur métier ou encore de libérer du temps médical.

Dans la rédaction actuelle de l’article 17, la mise en œuvre des coopérations entre professionnels de santé s’effectue sur la base du volontariat. Nous souhaitons qu’à défaut d’initiative des professionnels de santé le directeur général de l’ARS puisse donner une impulsion à ces coopérations pour répondre à l’amélioration de la qualité de la prise en charge des patients.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 17 est fondé sur l’innovation et sur le volontariat. En conséquence, il n’est pas possible de confier un pouvoir de contrainte au directeur général de l’ARS.

Je vous demanderai donc de retirer votre amendement, ma chère collègue.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le succès des coopérations entre professionnels n’est pas acquis, car chacun campe sur ses positions. Tout le monde est d’accord sur le principe des coopérations et des délégations de tâches, mais la mise en œuvre de celles-ci soulève quelques difficultés : l’exemple de la deuxième vaccination antigrippale m’a démontré qu’il fallait se battre au quotidien.

Les professionnels doivent être volontaires, proposer les coopérations au niveau local et les faire fonctionner dans les limites de leurs compétences et de leur formation : c’est le gage du succès de la mesure. Une coopération imposée d’en haut, fût-ce par un échelon déconcentré comme les ARS, a peu de chance d’aboutir !

C’est la raison pour laquelle je demande également le retrait de votre amendement, madame la sénatrice.

Madame Dini, l’amendement n° 219 est-il maintenu ?

Nous avons surtout voulu interpeller le Gouvernement sur la nécessité de réfléchir de nouveau à ces coopérations, à l’extension à certaines professions paramédicales de la capacité d’effectuer certains actes et, surtout, à la création de nouveaux métiers, car avec l’augmentation de la demande de soins et l’apparition de nouvelles technologies, des évolutions sont possibles dans ce domaine.

Je retire donc mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 219 est retiré.

L’amendement n° 739, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter la seconde phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4011-2 du code de la santé publique par les mots :

ou à un établissement public de santé agréé pour ce faire

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 739 est retiré.

L’amendement n° 893, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 4011-3 du code de la santé publique par les mots :

ou de leur établissement si ce dernier est agréé à cet effet en vertu de l’article L. 4011-2

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je retire également cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 893 est retiré.

L’amendement n° 488, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer deux paragraphes ainsi rédigés :

... - La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « et des représentants des fédérations représentant les établissements de santé ».

... - Le premier alinéa de l’article L. 162-1-13 du même code est complété par les mots : « et les représentants des fédérations représentant les établissements de santé ».

La parole est à M. François Autain.

La loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie a confié aux représentants des médecins libéraux – par le biais des syndicats représentatifs des professionnels de santé – et à l’UNCAM le soin de hiérarchiser et de fixer les tarifs des actes médicaux.

Les établissements publics de santé sont écartés de cette négociation, alors même qu’en raison de l’application totale aux hôpitaux de la tarification à l’activité, la T2A ils sont pleinement concernés par la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux, dans la mesure où ces éléments tarifaires ont une incidence sur la construction du programme de médicalisation des systèmes d’information, le PMSI, et de la T2A.

Par ailleurs, et nous le savons tous pour en avoir discuté au cours de nos débats, la question de la valorisation des actes est un élément primordial pour inciter les professionnels de santé à opter pour l’exercice au sein des établissements publics de santé. Cette valorisation est attendue et voulue par de nombreux professionnels, comme par les organisations qui les représentent. Les établissements publics de santé sont donc très attentifs et sont réellement concernés par celle-ci.

C’est pourquoi nous considérons qu’il est nécessaire d’associer les fédérations représentant les établissements de santé à la concertation sur la valorisation et la hiérarchisation des actes médicaux.

Quel est l’avis de la commission ?

La mesure proposée par cet amendement n’a absolument rien à voir avec l’objet de ce projet de loi. Elle pourrait, à la rigueur, être discutée dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Par conséquent, j’émets un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Effectivement, de telles dispositions n’ont pas à figurer dans ce projet de loi.

L’amendement comporte deux parties.

Pour ce qui est de la première partie, l’accord-cadre entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et l’Union nationale des professions de santé ne concerne en rien les fédérations hospitalières, car il traite des rapports entre l’assurance maladie et les professionnels libéraux.

S’agissant de la seconde partie de l’amendement, il est vrai que les fédérations hospitalières pourraient utilement contribuer à l’établissement de la nomenclature des actes ou d’examens novateurs, parce que ces actes et ces examens ont été élaborés précisément au sein des établissements de santé. Mais les commissions dans lesquelles vous voulez faire siéger ces fédérations hospitalières ont pour mission de définir la valeur des actes qui concernent principalement les professionnels libéraux.

Cet amendement trouverait mieux sa place dans le cadre de la discussion du futur projet de loi de financement de la sécurité sociale. Je vous suggère donc de le retirer et de le représenter à cette occasion, après l’avoir peut-être retravaillé.

Monsieur Autain, l’amendement est-il maintenu ?

M. François Autain. Je suis désolé d’avoir présenté un tel amendement. Je vous prie de m’en excuser et je le retire honteusement !

L’amendement n° 488 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 232 est présenté par M. Gouteyron.

L’amendement n° 741 est présenté par MM. Michel, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le 5° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « notamment en fonction du lieu », est inséré le mot : « géographique ».

L’amendement n° 232 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 741.

Cet amendement vise à empêcher toute discrimination entre l’exercice libéral d’une profession de santé en ville ou en coopération avec un établissement de santé ou social et médico-social.

II est important que les professionnels libéraux puissent coopérer avec des établissements sanitaires et médico-sociaux sans pour autant voir leur statut conventionnel amoindri, s’agissant de la participation des caisses d’assurance maladie au financement de leurs cotisations.

C’est la raison pour laquelle il est proposé de préciser que les distinctions peuvent être opérées en fonction du lieu géographique d’installation ou d’exercice, et non en termes de distinction entre l’exercice libéral « classique » et celui qui est organisé dans le cadre d’une coopération avec un service de soins infirmiers à domicile ou un établissement d’hospitalisation à domicile.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable, dans la mesure où les mesures préconisées relèvent du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Au surplus, la précision relative au lieu géographique n’est pas de nature à atteindre l’objectif visé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour les mêmes raisons.

Je mets aux voix l’amendement n° 741.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 489, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la première phrase du neuvième alinéa de l’article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ».

La parole est à M. François Autain.

M. François Autain. Cet amendement risque de subir le même traitement que le précédent, mais je vais essayer de mieux le défendre !

L’amendement n° 489 s’inscrit dans la continuité de l’amendement n° 488 concernant la participation des fédérations représentant les établissements publics de santé à la revalorisation des actes.

En effet, l’article L.162-15 du code de la sécurité sociale prévoit dans son neuvième alinéa : « L’Union nationale des caisses d’assurance maladie soumet pour avis à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, avant transmission aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation des tarifs des honoraires, rémunérations et frais accessoires […] ».

Notre amendement vise donc à associer les fédérations hospitalières publiques à ces négociations conventionnelles puisque celles-ci peuvent avoir - et elles en auront, à n’en pas douter - des répercussions importantes sur le pilotage et la gestion des établissements de santé.

C’est pourquoi nous proposons que les mesures conventionnelles visées par notre amendement puissent faire l’objet d’un avis préalable des fédérations hospitalières publiques dans le cadre des concertations précédant le mécanisme d’approbation tacite ou d’opposition expresse du ministre chargé de la sécurité sociale.

L'amendement n° 742, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la première phrase du neuvième alinéa de l'article L. 162-15 du code de la sécurité sociale, après les mots : « pour avis à l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire », sont insérés les mots : « et aux fédérations hospitalières publiques ou privées représentatives ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Je retire cet amendement.

L’amendement n° 742 est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l'amendement n° 489 ?

Monsieur Autain, cet amendement est sans lien – mais vous le saviez – avec l’article 17. La mesure prévue, qui est de nature conventionnelle, relève plutôt du PLFSS.

Pour cette raison, je demande le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sur la forme, de toute évidence - et François Autain est trop familier de ces questions pour l’ignorer -, cet amendement technique relève du PLFSS.

Sur le fond, monsieur Autain, votre amendement vise à soumettre pour avis aux fédérations hospitalières publiques toute mesure conventionnelle ayant pour effet une revalorisation tarifaire. Vous reprenez et étendez le modèle qui est institué pour l’UNOCAM, qui, je le rappelle, regroupe des organisations prenant en charge le ticket modérateur. Toutefois, la situation n’est pas identique.

En effet, les négociations avec les médecins libéraux sur les évolutions tarifaires ont pour contrepartie des engagements concernant habituellement leur activité ou leurs prescriptions ; elles ne concernent pas les établissements de santé.

Donc, pour des raisons à la fois de forme juridique et de fond, je ne suis pas favorable à cet amendement

Monsieur Autain, l'amendement n° 489 est-il maintenu ?

Avant de retirer mon amendement, je voudrais être sûr que c’est le seul, depuis le début de nos débats, qui relève de la loi de financement de la sécurité sociale. En effet, j’ai l’impression que d’autres amendements présentés n’avaient rien à voir avec le texte que nous examinons.

Ils ont tous été retirés ou rejetés !

Je retire mon amendement, mais nous reviendrons sur cette question lors de l’examen de la prochaine loi de financement de la sécurité sociale.

L’amendement n° 489 est retiré.

L'amendement n° 490, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

- Après l'article L. 1110-1 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. - Les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l'évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles. »

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Mme Nicole Borvo Cohen-Seat. Cet amendement, lui, ne relève pas du PLFSS !

Dommage !

L’article 17 prévoit les modalités d’autorisation des coopérations entre les professionnels de santé par les agences régionales de santé.

Notre amendement est donc au cœur du sujet puisque nous entendons précisément nous inscrire dans cette logique de coopération entre professionnels de santé, mais surtout de décloisonnement de l’exercice médical, un décloisonnement par ailleurs attendu par les patients, notamment par celles et ceux qui sont victimes d’accidents ou de maladies professionnelles.

C’est la raison pour laquelle nous proposons que les professionnels de santé et du secteur médico-social reçoivent, au cours de leur formation initiale et continue, une formation spécifique concernant l’évolution des connaissances relatives aux pathologies professionnelles.

Cela, me direz-vous, relève de bien d’autres choses que de ce projet de loi, mais je considère que la loi a pour fonction de dire ce qu’il faut faire.

Quel est l’avis de la commission ?

Les maladies professionnelles n’ont ce titre que parce qu’elles ont été provoquées par l’exercice d’une profession. Mais pour le médecin et sur le plan de l’enseignement de la médecine, il s’agit de maladies comme les autres. La formation sur les pathologies inclut donc les maladies professionnelles.

Pour cette raison, je demande le retrait de cet amendement ; sinon, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Madame Borvo Cohen-Seat, maintenez-vous votre amendement ?

Oui, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 490.

L'amendement n° 740 rectifié, présenté par MM. Mirassou, Rebsamen, Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz, Le Texier et Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - La coopération entre professionnels de santé s'appuie également sur des projets de regroupement en cabinet partagé ou en maison de santé pluridisciplinaire dont l'implantation peut s'appuyer sur les établissements de santé, et est définie après consultation des collectivités territoriales concernées et des représentants de l'assurance maladie.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Nous retrouvons la question des EPAD qui peuvent former une association avec des médecins, des professionnels de santé libéraux, et qui peuvent aussi constituer des lieux, notamment des maisons de garde.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement est satisfait par l’article 17 et par le projet de loi dans son ensemble. Je demande donc à ses auteurs de bien vouloir le retirer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Le libellé de cet amendement aurait plutôt pour effet de créer de la confusion et de dissuader un certain nombre de professionnels de proposer des protocoles de coopération ou d’y adhérer. Il faut laisser cela aux professionnels de terrain, quel que soit leur mode d’exercice, dans une structure d’hospitalisation, dans des maisons pluridisciplinaires, dans des centres de santé, dans des cabinets partagés. Les professionnels exerçant dans ces structures pourront être à l’origine de protocoles de coopération ou adhérer à des protocoles déjà existants.

Je souhaite donc n’émettre, explicitement ou implicitement, aucune restriction au mode ou au lieu d’exercice. Cet amendement me paraît aller à l’encontre du but visé.

Avec la permission de M. Mirassou, je le retire.

L’amendement n° 740 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 17.

L’examen de l'amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 17 est réservé jusqu'après l'article 21 nonies.

L'amendement n° 863, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Marc Laménie.

Cet amendement, dont mon collègue Paul Blanc est cosignataire, prévoit en effet la suppression de l’article 17 ter.

La disposition proposée est totalement inappropriée, sachant que la télétransmission est déjà la règle pour la nouvelle génération de médecins.

Ce qui doit être encouragé, c’est l’informatisation des cabinets médicaux, notamment le développement des logiciels médicaux. Or, en la couplant à une sanction, l'informatisation des cabinets médicaux risquerait de comporter une connotation négative.

Quel est l’avis de la commission ?

Le renvoi à la convention s’était fait contre l’avis du Sénat, qui souhaitait que le pouvoir réglementaire prenne ses responsabilités, et sur l’initiative de l’Assemblée nationale. Celle-ci est revenue sur sa position. Même si la fixation du montant de la contribution relèvera désormais du directeur de l’UNCAM, il serait paradoxal que la commission ne saisisse pas l’occasion de mener à terme la télétransmission.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous avons des marges de progrès considérables, monsieur le sénateur. Le nombre de professionnels de santé qui n’ont toujours pas recours à la télétransmission est encore trop élevé : 43 % des médecins spécialistes et 18 % des médecins généralistes !

La loi de financement de la sécurité sociale de 2008 avait instauré les modalités de taxation des feuilles de soins afin de favoriser cette télétransmission. Le montant de cette taxation devait être déterminé par les partenaires conventionnels dans un délai de douze mois et, en cas de carence, le directeur général de l’UNCAM pouvait fixer le montant dû par les professionnels de santé. Les syndicats ont refusé de négocier cette contribution, rendant la disposition inopérante, ce qui est très curieux puisqu’il s’agit simplement de mettre en œuvre une disposition qui a été votée et qui est la loi de la République.

C’est ce qui justifie de donner, à partir du 1er septembre 2009, de manière générale et pérenne - puisque les partenaires conventionnels ont témoigné de leur carence -, au directeur général de l’UNCAM la possibilité de fixer le montant de cette contribution.

Avant cette date, les partenaires conventionnels pourront déterminer d’un commun accord les dérogations à la taxation des feuilles de soins papier en tenant compte de l’âge des professionnels de santé - il ne s’agit pas de pénaliser un professionnel proche de la retraite ; ce ne serait pas humainement acceptable – et du volume d’activité. Il ne serait pas normal d’obliger les professionnels qui réalisent peu d’actes à s’équiper en matériel informatique dont le coût, sans être insupportable, n’est tout de même pas négligeable.

Par ailleurs, cet article a également pour objet de donner la possibilité à l’UNCAM de recueillir l’avis et l’accord de la Haute Autorité de santé sur les référentiels encadrant la prise en charge par l’assurance maladie d’un type particulier de soins avant leur diffusion auprès des professionnels de santé. C’est une mesure importante permettant, au travers du label de la HAS, de valider le contenu du référentiel rédigé par l’UNCAM sur ses aspects scientifique et médical, mais également, le cas échéant, médico-économiques.

Il sera plus facile pour les professionnels de santé de s’approprier les référentiels ainsi labellisés par la HAS.

Il y a là véritablement une carence des professionnels qui ont refusé d’appliquer la loi dont on leur confiait les modalités.

Par ailleurs, je le répète, des marges considérables de progrès existent et il sera tenu compte, bien entendu, des cas individuels.

Je suis donc défavorable à cet amendement.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 863 est-il maintenu ?

Compte tenu des précisions que Mme la ministre a bien voulu m’apporter et de l’avis de la commission, je retire cet amendement.

L’amendement n° 863 est retiré.

Je mets aux voix l'article 17 ter.

La parole est à M. Jean Desessard, sur l’article.

M. Jean Desessard. En préambule, je voudrais remercier Mme la ministre.

Encore !

C’est ainsi !

J’avais souligné, à l’occasion d’un amendement, qu’il fallait prendre en compte les honoraires des médecins libéraux dans le calcul des coûts comparés des cliniques privées et des établissements publics afin de déterminer s’il existait une convergence.

Mme la ministre et M. le rapporteur avaient alors fait état d’un rapport, que j’ai réclamé à plusieurs reprises. Eh bien ! le rapport m’a été remis dans l’après-midi : le voici !

Je ne peux pas encore vous dire, mes chers collègues, si toutes les conclusions y figurent. Le sujet est assez complexe… Mais sachez que je vais passer mon week-end à étudier ce rapport, dont je pourrai vous livrer quelques fragments ou une synthèse la semaine prochaine.

Vous travaillez donc le dimanche !

Tout à fait !

Avec cet article 18, nous abordons la question sensible des refus de soins et de la lutte contre les discriminations.

La première enquête de testing réalisée en 2006, à la demande du fonds de financement de la couverture maladie universelle, la CMU, sur des médecins généralistes, des spécialistes et des dentistes de six communes du Val-de-Marne, a révélé au grand jour une pratique très répandue de refus de soins opposé aux bénéficiaires de la CMU.

Ainsi, 41 % des spécialistes, 39 % des dentistes et même près de 17 % des généralistes en secteur 2 refusaient de soigner des personnes bénéficiant de la CMU !

Une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, a encore montré récemment que les bénéficiaires de la CMU complémentaire renonçaient plus souvent que les autres malades à consulter un spécialiste, faute de moyens et, surtout, faute de trouver un praticien qui veuille bien les recevoir dans un délai acceptable.

Cette semaine, les résultats d’une nouvelle enquête de testing de grande ampleur ont été révélés par le collectif inter-associatif sur la santé. Réalisée auprès de 466 médecins spécialistes dans 11 villes situées partout en France, cette enquête a montré que 21 % des spécialistes refusaient purement et simplement de recevoir les patients bénéficiaires de la CMU ; 5 % d’entre eux n’acceptaient de les recevoir que sous certaines conditions, par exemple dans le cadre d’une journée de consultation mensuelle réservée aux bénéficiaires de la CMU ou à l’occasion d’un renvoi du patient en consultation publique à l’hôpital.

Ces pratiques sont discriminatoires et inacceptables ! Nous devons les sanctionner avec la plus grande fermeté.

À cet effet, le rôle des associations de défense des droits des usagers et de lutte contre les discriminations doit être renforcé, notamment en mettant en place un recours en suppléance directe et en rétablissant la possibilité de réaliser des opérations de testing.

De même, le renversement de la charge de la preuve, obligeant le professionnel à prouver que son refus de soins n’a pas de motif discriminatoire, doit être rétabli.

Enfin, le respect du tact et de la mesure dans les dépassements d’honoraires ne permet pas d’offrir une réelle garantie d’équité. Aussi, nous présenterons des amendements tendant à ce que des plafonds de dépassement soient définis par décret en Conseil d’État, afin d’éviter des contentieux qui rendraient inopérantes cette disposition.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, sur l'article.

Nous sommes plusieurs à réagir face aux pratiques observées à l’égard des bénéficiaires de la CMU et de l’aide médicale de l’État, l’AME.

Avec cet article 18, nous ne pouvons que constater que le Gouvernement – et la majorité, d’ailleurs – ont cédé aux amicales pressions des professionnels de santé, lesquels voulaient revenir sur les dispositions introduites par l’Assemblée nationale et tendant à instituer des mécanismes de protection des patients victimes de discrimination dans l’accès aux soins.

Cette discrimination est fondée sur la nature de la couverture médicale du patient. Pour être très précis, elle est subie par les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME, une enquête de Médecins du monde démontrant qu’elle concerne encore plus les seconds que les premiers. Je suppose, monsieur Desessard, que cette enquête est celle que vous avez citée…

En tout cas, le constat est accablant, en particulier s’agissant des médecins libéraux parisiens. Et l’on s’étonne de l’engorgement des services d’urgence dans les hôpitaux… Il faudrait peut-être se demander pourquoi les patients se tournent vers ces services !

Quant à la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité, la HALDE, elle a bien constaté que ces pratiques étaient « discriminatoires ». Le mot est dit ! Elle s’est donc adressée à M. Xavier Bertrand, à l’époque ministre de la santé, afin que les mesures nécessaires soient prises. Elle a par ailleurs recommandé au Conseil national de l’ordre des médecins « d’informer les professionnels de santé, notamment du secteur libéral, du caractère discriminatoire du refus d’accès à la prévention et aux soins à l’encontre des bénéficiaires de la CMU et des conséquences de telles pratiques ».

Depuis, rien ne s’est passé, si ce n’est cet article 18, avant qu’il ne soit amputé en commission des affaires sociales.

Avec la généralisation du testing et l’inversion de la charge de la preuve, mesures sur lesquelles vous êtes revenus, vous avez créé un espoir, aujourd’hui dissipé, et suscité la colère des associations représentant les patients et leurs proches. Ces associations, qui sont déjà en grande difficulté, sont principalement sollicitées pour ce problème d’accès aux soins.

Mes chers collègues, je suppose que, comme nous, vous avez reçu un courrier émanant de l’ordre des médecins, considérant que la question est « traitée actuellement de façon la plus partiale qui soit, au détriment de la profession médicale ». On croit rêver !

La loi a créé la CMU et l’AME, et les médecins considèrent qu’il n’est pas discriminatoire de refuser de recevoir des patients qui n’ont pas d’autre couverture médicale !

Pour régler cette question, la participation de tous les acteurs est nécessaires : représentants des associations d’usagers, ordres professionnels, financeurs de l’assurance maladie, ARS, HALDE et, naturellement, les représentants de la nation que nous sommes.

Nous regrettons que cet article 18 ait été totalement vidé de son contenu. Parce qu’il n’est pas envisageable que l’on puisse renoncer à faire appliquer la loi, nous nous abstiendrons sur cet article.

On peut toujours discuter de la manière d’appliquer la loi, mais, dans ce cas précis, il n’y a aucune raison de laisser perdurer une situation qui contrevient à la loi.

Dans une ville comme Paris – je connais particulièrement bien cet exemple – où les médecins ne manquent pas et où les deux tiers des spécialistes et la moitié des généralistes sont en secteur 2, tout un chacun s’ingénie à refuser de recevoir les bénéficiaires de la CMU ou de l’AME.

La parole est à M. François Autain, sur l'article.

À l’occasion de l’examen de cet article 18, je voudrais revenir sur la suppression, par la commission des affaires sociales, des mesures introduites par l’Assemblée nationale, autorisant ce qu’il est convenu d’appeler des testings, autrement dit, des tests de discrimination.

Notre rapporteur justifie cette suppression en ces termes : «La commission a supprimé la possibilité de recours à la pratique dite de « testing », qui fait peser sur l’ensemble de la profession médicale un soupçon sans fondement au regard de l’engagement quotidien de l’immense majorité des praticiens dans l’exercice de leur profession ». Naturellement, nous ne partageons pas du tout cette analyse !

Nous avions donc décidé de déposer un amendement pour réintroduire cette disposition. Malheureusement, une difficulté technique, résultant des conditions de travail déplorables imposées par le refus de la majorité du Sénat et du Gouvernement de repousser le délai de dépôt des amendements, a rendu impossible le dépôt de cet amendement.

Nous considérons que la pratique du testing, si elle présente des inconvénients, n’est pas de nature à jeter l’opprobre sur une profession.

Accepter de soumettre des professionnels de santé à de tels tests, dés lors que ces professionnels ne pratiquent pas de discriminations interdites, permettrait au contraire de mettre en lumière que l’immense majorité d’entre eux exerce leur art dans le respect de la loi et de la déontologie. Inversement, craindre que cette pratique fasse peser sur l’ensemble de la profession le soupçon, c’est envisager que les résultats pourraient être catastrophiques. Monsieur le rapporteur, nous ne vous connaissions pas une telle défiance à l’égard des médecins, bien au contraire !

En réalité, le soupçon dont vous faites part existe déjà. Il est alimenté par des sources officielles, la DREES ayant publié, en 2004, un document sur le refus de soins opposé aux bénéficiaires de la CMU.

Nous sommes d’autant plus étonnés de cette position, monsieur le rapporteur, que la HALDE pratique aujourd’hui ce type de tests à l’encontre des bailleurs privés ou des employeurs. En poursuivant votre raisonnement, j’en déduis que vous considérez que la HALDE fait peser la suspicion sur l’ensemble des propriétaires et des employeurs de notre pays. Si tel est le cas, je m’étonne que le Gouvernement n’ait pas officiellement protesté contre l’attitude de la HALDE.

Aussi, madame la ministre, vous comprendrez que je vous demande de préciser l’opinion du Gouvernement sur les pratiques de testing, dans le domaine médical et de manière plus générale, notamment s’agissant des opérations menées par la HALDE.

Mes chers collègues, je regrette d’autant plus la suppression des mesures introduites par l’Assemblée nationale que le CISS vient de communiquer les résultats de l’enquête qu’il a menée. Je ne reviendrai pas sur ces résultats, Jean Desessard les ayant rappelés. Je préciserai néanmoins que, sur les 466 spécialistes testés, 22 %, et non 21 %, d’entre eux refusaient clairement de recevoir les patients bénéficiaires de la CMU. Ce taux est important et semble croître d’année en année, proportionnellement à l’importance du revenu et de la richesse des habitants de la ville dans lequel le cabinet est implanté. Pour autant, ces pratiques concernent une minorité de médecins, minorité qui n’est tout de même pas marginale.

Bien sûr, les réactions ne se sont pas fait attendre. À peine réalisé, ce testing était déjà dénoncé par le président de la Confédération des syndicats médicaux français, qui déclarait : «la légalisation du testing est le signe d’un acharnement sans précédents contre les médecins ».

C’est incroyable !

Chacun appréciera ici la mesure de ces propos.

Mais qu’y a-t-il de choquant à vouloir s’assurer, par tous les moyens, testing compris, que les professionnels de santé, qui tirent une partie non négligeable de leurs ressources de l’argent public, qui remplissent des missions de service public, qui bénéficient de plus en plus souvent de rémunérations complémentaires au paiement à l’acte, qui ont prêté serment de soigner sans distinction de richesse, respectent bien un principe fondamental de notre droit, à savoir la non-discrimination fondée sur le revenu ?

Ainsi, par principe, pour ne pas soulever l’indignation et ne pas faire naître le soupçon, une profession devrait être protégée des tests de discrimination… Nous regrettons cette position qui joue contre l’intérêt des malades et de la santé publique.

Madame la ministre, monsieur le rapporteur, mes chers collègues, vous assumez une lourde responsabilité en protégeant des pratiques contraires à l’esprit de notre République.

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

Que reste-t-il de l’article 18 ? Que reste-t-il de cet article emblématique, censé limiter les refus de soins par les professionnels de santé ? Une peau de chagrin, élimée une première fois lors de son passage à l’Assemblée nationale, rongée et inutilisable depuis son examen par la commission des affaires sociales du Sénat.

Je souhaite, à ce stade du débat, que nous remontions aux origines de cet article 18.

Dès 2002, Médecins du monde publiait les résultats d’une enquête téléphonique anonyme réalisée auprès de 230 dentistes libéraux, choisis au hasard dans onze villes de France : 35, 3 % de ces praticiens avaient refusé de soigner un bénéficiaire de la CMU.

En 2004, un test analogue réalisé par l’UFC-Que choisir auprès de 287 spécialistes révélait de fortes disparités territoriales, avec un taux de refus pouvant aller de 30 % à 40 % en Île-de-France, tandis que, dans d’autres régions ou départements, comme la Lozère, l’Hérault ou le Nord-Pas-de-Calais, ce taux était nul.

Eh oui !

Une enquête réalisée en 2003 par le ministère de la santé auprès de 3 000 ménages bénéficiaires de la CMU a confirmé ces données, qui figurent dans le rapport que M. Chadelat a remis au Premier ministre le 30 novembre 2006. Saisie à plusieurs reprises, la HALDE a qualifié ces pratiques de discriminatoires.

Tirant les conséquences de ces faits, et bien que plusieurs dispositions, notamment d’ordre déontologique, encadrent et répriment d’ores et déjà le refus de soins, l’article 18 prévoit explicitement l’interdiction de discriminer les patients, en consacrant dans la loi des obligations déontologiques déjà adoptées par la profession.

Cet article vise donc à interdire aux professionnels de santé de refuser des soins à un patient pour un motif discriminatoire et à permettre aux directeurs des organismes locaux d’assurance maladie de sanctionner les praticiens pour ces faits.

Une victime pourra saisir soit le directeur de la caisse locale d’assurance maladie, soit l’ordre professionnel concerné, et, si la discrimination est avérée, des sanctions pourront être prises, prenant la forme de pénalités financières.

Dans son texte initial, le Gouvernement avait prévu d’inverser la charge de la preuve au profit des patients dans les contentieux relatifs à ces refus, en disposant, comme dans le code du travail, que la victime soumet les faits qui permettent de présumer l’existence d’une discrimination et qu’il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination.

Cependant, le paragraphe I de l’article 18 a été sensiblement modifié à l’Assemblée nationale par l’adoption d’un amendement de la commission substituant une procédure de sanction des refus discriminatoires de soins à l’inversion de la charge de la preuve. Pour justifier une telle modification, le rapporteur a invoqué l’inadaptation de la procédure initialement prévue, qui s’apparente selon lui à un procès d’intention fait aux professionnels de la santé et risque d’engendrer un abondant contentieux, alors qu’il appartient aux ordres professionnels d’inciter leurs membres à respecter leurs obligations déontologiques.

Il a raison !

En vue d’inciter les ordres professionnels à plus de sévérité, le dispositif adopté à l'Assemblée nationale prévoit que, après une conciliation conjointe réalisée par l’ordre concerné et les caisses d’assurance maladie, les directeurs des caisses prononcent le cas échéant des sanctions à l’encontre des professionnels mis en cause. Cette procédure permettrait prétendument d’éviter toute complaisance à l’égard des professionnels de santé et d’impliquer plus étroitement les ordres professionnels.

Précisons que cette nouvelle rédaction de l’Assemblée nationale conservait néanmoins la méthode dite du testing, c’est-à-dire la possibilité, pour une personne, de recourir à des tests aléatoires pour démontrer l’existence d’un refus discriminatoire.

Alors que nous espérions a minima que les caisses d’assurance maladie appliqueraient activement cette méthode du testing, c’en était encore trop pour la commission des affaires sociales, qui a supprimé la possibilité d’y recourir, au motif, cette fois, que cette pratique « fait peser sur l’ensemble de la profession médicale un soupçon sans fondement ». Comme le disait mon collègue François Autain, cette méthode ne fait pas peser de soupçon sans fondement sur les employeurs, les artisans, les commerçants ou d’autres professionnels, mais il n’en va pas de même pour les médecins ! Le testing ou l’aménagement de la charge de la preuve, aujourd’hui reconnus par le droit du travail, n’ont pas jeté l’opprobre sur l’ensemble des employeurs.

En résumé, on instaure une procédure compliquée et on limite les moyens d’agir des victimes. Autant dire que l’on ne risque pas de faire évoluer certaines pratiques discriminatoires, qui, réellement constatées, ternissent l’image de la profession. Je renvoie ceux qui en doutent encore à l’enquête du CISS, le collectif interassociatif sur la santé, publiée le 25 mai dernier et qui montre notamment que 50 % des spécialistes parisiens à honoraires libres refusent les patients couverts par la CMU.

J’aurai l’occasion, dans la suite du débat, de présenter un amendement n° 785 qui, s’il est adopté, rouvrira la possibilité de pratiquer le testing.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, sur l'article.

Je voudrais rappeler les débats qui ont eu lieu en commission et partager les informations que j’ai pu obtenir.

Effectivement, qu’un médecin refuse de soigner un malade, qu’il soit bénéficiaire de la CMU, de l’AME ou autre, n’est pas acceptable. L’ensemble des membres de la commission des affaires sociales partagent ce sentiment.

M’interrogeant sur les raisons de ces refus de soins, j’ai demandé à quelques médecins, généralistes et spécialistes, de mon département du Val-de-Marne s’ils refusaient de recevoir des bénéficiaires de la CMU ou de l’AME. Bien évidemment, ils m’ont répondu par la négative, et je ne vais pas aller vérifier la véracité de leurs affirmations !

Cependant, ils m’ont signalé une pratique qui peut être à l’origine de discriminations : il arrive que la caisse d’assurance maladie ne les paye pas lorsqu’ils soignent des bénéficiaires de la CMU si ces derniers ont négligé de faire renouveler leurs droits. Si de tels cas restent isolés, passe encore, mais s’ils se multiplient, cela peut rendre les médecins concernés réticents à prendre en charge de tels patients.

C’est minable !

C’est la réalité !

À en croire le témoignage des quelques collègues sénateurs que j’ai interrogés à ce sujet, ce phénomène ne concernerait que la seule région parisienne. Il semble inconnu ailleurs. N’est-ce pas une attitude particulière des caisses d’assurance maladie d’Île-de-France qui pousse des médecins échaudés à adopter le comportement que j’évoquais ?

Cette explication, même si elle n’est certainement pas la seule, mérite d’être prise en considération. Madame la ministre, j’aimerais que vous puissiez intervenir auprès des caisses d’assurance maladie sur ce point. Pourquoi les consultations des bénéficiaires de la CMU ayant négligé de faire renouveler leurs droits, ce qui peut prendre trois mois, ne sont-elles pas payées aux médecins ?

Par ailleurs, certains médecins se plaignent de l’attitude des bénéficiaires de la CMU, qui n’admettent pas d’avoir à attendre un mois et demi pour un rendez-vous chez l’ophtalmologue, comme nous devons le faire, même en région parisienne.

Mes chers collègues, il faut l’accepter : un bénéficiaire de la CMU ou de l’AME ne va pas forcément obtenir un rendez-vous dans les trois jours, parce que le médecin n’est pas toujours disponible aussi rapidement.

C’est petit !

Minable !

Outre le problème de paiement que j’évoquais à l’instant, cette attitude peut également expliquer les réticences de certains médecins.

Enfin, jusque récemment, les bénéficiaires de la CMU n’étaient pas concernés par le dispositif du médecin traitant, alors que, sur le plan sanitaire, ces personnes sont sans doute les moins bien suivies et les plus fragiles et ont plus que d’autres besoin d’être accompagnées et orientées. Notre collègue Alain Vasselle a fait adopter en loi de financement de la sécurité sociale un amendement pour changer cette situation, mais, sur quatre médecins que j’ai interrogés, aucun ne savait que les bénéficiaires de la CMU peuvent désormais avoir un médecin traitant. Le ministère de la santé et les caisses d’assurance maladie doivent faire des efforts pour informer les praticiens et les bénéficiaires de la CMU, dont le médecin traitant pourra peut-être faciliter le parcours de soins.

Pour ma part, je fais entièrement confiance à la commission et à son rapporteur. Certains affirment que la profession médicale compte 20 % de brebis galeuses, mais cela veut dire que 80 % des médecins font bien leur travail : pourquoi insister sur ceux qui ne jouent pas le jeu ?

Il faut supprimer le testing partout ailleurs, alors !

Vous croyez toujours connaître mieux le terrain que nous, comme si nous n’étions pas maires, nous aussi !

Ceux qui pratiquent la discrimination sont connus et doivent être sanctionnés, mais essayons aussi de remédier aux causes du problème afin que d’autres médecins ne soient pas incités à adopter le même type d’attitude.

Inadmissible !

La parole est à M. le rapporteur.

J’aimerais tout d’abord revenir sur des idées largement répandues, mais qui sont erronées.

Ce matin, l’un de nos collègues a prétendu que les études de médecine coûtaient cher à l’État. Nous avons expliqué que tel n’était pas le cas.

Par ailleurs, je viens d’entendre affirmer, sur les travées de la gauche, que les médecins tireraient en fait l’essentiel de leurs ressources des deniers publics !

Absolument !

C’est faux !

C’est la couverture socialisée !

M. Alain Milon, rapporteur. La sécurité sociale a été mise en place non pas pour payer le médecin, mais pour rembourser le patient !

C’est incroyable d’entendre cela !

Elle a été créée pour rembourser le patient du coût des soins qu’il peut recevoir d’un médecin.

Dans les pays où il n’y a pas de sécurité sociale, combien y a-t-il de médecins ?

Ma chère collègue, vous n’allez tout de même pas vous plaindre du nombre de médecins en France !

J’en reviens à l’article 18. Il touche à un point sensible, celui des discriminations, qui sont une difficulté réelle en matière d’accès aux soins pour les bénéficiaires de la couverture maladie universelle, de la couverture maladie universelle complémentaire ou de l’aide médicale d’État.

La sanction de ces comportements contraires à la déontologie professionnelle doit être renforcée, et c’est ce qui justifie l’intervention des caisses d’assurance maladie. La commission des affaires sociales n’a pas souhaité revenir sur ce point. De plus, elle a proposé que la conciliation ne soit pas obligatoire dans les cas de récidive. Enfin, elle a clarifié la procédure, estimant en effet qu’il serait préjudiciable à son efficacité de l’alourdir en multipliant les intervenants potentiels.

La condamnation du refus de soins ne peut être qu’unanime.

Hypocrisie !

Pour préciser nos débats, je tiens à rendre aux faits leurs justes proportions. Comme l’a souligné M. Chadelat dans son rapport remis en novembre 2006, qui se fonde sur les relevés d’activité des médecins dont disposent les caisses primaires d’assurance maladie, le refus de soins est cantonné à certaines spécialités, dans certaines zones géographiques. Il relève le chiffre de 171 omnipraticiens n’ayant aucun patient bénéficiaire de la CMU dans leur clientèle, soit 0, 29 % des généralistes. Cela signifie que, pour 99, 7 % des généralistes, la part des bénéficiaires de la CMU, de la CMU-C ou de l’AME parmi leurs patients se rapproche plus ou moins de leur proportion au sein de la population. Le refus systématique de soins est donc le fait d’une petite minorité.

Dès lors, il me paraît que la pratique dite du testing ferait peser un soupçon injuste sur les médecins, d’autant que le caractère démonstratif de ces méthodes n’est pas prouvé et que les résultats obtenus ont d’abord vocation à susciter un écho médiatique, comme le montre la dernière campagne menée par les associations afin d’influer sur nos débats.

Cette campagne a d’ailleurs fait la preuve que ceux qui veulent pratiquer le testing n’ont pas besoin de la loi pour le faire, ce qui justifie que la commission des affaires sociales en ait supprimé la mention à l’article 16.

La parole est à Mme Isabelle Debré, sur l'article.

Je pense que nous sommes tous d’accord…

Non !

Absolument pas !

Laissez-moi finir !

Ils veulent toujours avoir raison !

Nous sommes au moins tous d’accord pour dire que tout le monde a les mêmes droits, dont celui de se faire soigner. Mais cela implique que tout le monde a aussi les mêmes devoirs.

Sans entamer une polémique, je voudrais confirmer les propos de ma collègue Catherine Procaccia.

J’ai moi aussi mené une petite enquête dans mon département, celui des Hauts-de-Seine.

Vous avez fait du testing ?

Il en est ressorti que le problème essentiel, s’agissant des patients titulaires de la CMU, réside dans le paiement des médecins par les caisses d’assurance maladie. Voilà quelques instants encore, un orthoptiste me confiait que le règlement de la consultation pouvait prendre de trois à six mois dans ce cas.

Ce n’est pas une raison pour pénaliser les malades !

Malgré cela, ce professionnel n’a jamais refusé, je m’en porte garante, de recevoir un bénéficiaire de la CMU.

Des consignes devraient être données pour accélérer un peu les règlements par la caisse primaire d’assurance maladie. Il n’y a en effet aucune raison qu’un praticien attende six mois le règlement d’une consultation. Si tout se passait bien, aucun médecin ne refuserait de recevoir les bénéficiaires de la CMU !

On pourrait s’en assurer en faisant un testing avant et après !

La parole est à Mme la ministre.

L’article 18 est extrêmement important.

Le code de déontologie encadre et réprime le refus de soins, qui constitue une pratique particulièrement grave contre laquelle il faut lutter avec une détermination sans faille. Elle touche en effet les assurés les plus fragiles, c’est-à-dire les bénéficiaires de la CMU-C, de l’aide médicale d’État ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé, l’ACS. L’article 18 vise à renforcer les sanctions contre ces comportements inadmissibles.

Pour intensifier la lutte contre les refus de soins, il est prévu d’interdire très clairement toute discrimination financière ou sociale, en visant explicitement les refus de soins à l’encontre des bénéficiaires de la CMU-C, de l’AME et de l’ACS. L’article 18 complète également l’article L. 1110-3 du code de la santé publique en visant directement les critères du code pénal, à savoir l’origine, le sexe, les mœurs, l’âge, le handicap, l’appartenance à une ethnie, à une nation ou à une religion, etc.

Il est en outre prévu de mettre en place une conciliation préalable – c’est une initiative de l’Assemblée nationale –, qui n’interviendra pas en cas de récidive – c’est une modification du dispositif apportée par la commission des affaires sociales du Sénat –, par une commission mixte réunissant des représentants du conseil de l’ordre professionnel concerné et de l’assurance maladie devant laquelle le professionnel incriminé devra s’expliquer. L’échec de cette conciliation entraînera la saisine de la chambre disciplinaire ordinale par le conseil de l’ordre. Si ce dernier ne transmet pas la plainte, les directeurs de caisse pourront sanctionner directement les professionnels de santé par des pénalités financières, après avis d’une commission des pénalités composée en partie de professionnels de santé, et ce dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

À ma demande, le Gouvernement avait inséré dans le projet de loi initial la possibilité d’apporter des éléments de preuve en ayant recours au testing. Pourquoi avais-je besoin de ce fondement juridique ?

Quand des opérations de testing sont menées à la demande de la HALDE, la discrimination est établie par des faits : on peut constater que quelqu’un s’est vu refuser la location d’un appartement ou une embauche en raison de la couleur de sa peau. En revanche, en milieu médical, la personne qui procède au test n’est ni malade ni réellement bénéficiaire de la CMU-C, de l’AME ou de l’ACS.

C’est la même chose avec l’envoi de CV !

La HALDE m’avait donc demandé de donner un fondement juridique à cette pratique en milieu médical.

Le testing est une technique qui permet de mieux protéger les plus défavorisés, en leur permettant de prouver plus facilement la discrimination dont ils ont été victimes, mais aussi, je tiens à le souligner, les professionnels, contre des accusations abusives. Le testing est en effet un moyen d’apporter les éléments objectifs permettant à ces derniers de se disculper définitivement.

M. le rapporteur l’a dit, dans certaines zones géographiques et dans certaines spécialités, les refus de soins représentent certes un phénomène important, mais, rapportés à l’ensemble de la population médicale, ils ne concernent qu’une proportion très faible des praticiens. Je ne vois d’ailleurs pas ce qui fait peur aux médecins, puisqu’ils disent eux-mêmes qu’ils ne refusent pas de recevoir les bénéficiaires de la CMU, de l’ACS ou de l’AME. Le testing prouvera qu’ils respectent la loi et leur permettra même de se disculper d’éventuelles accusations abusives.

À ce propos, l’argument selon lequel certains médecins refuseraient de soigner les titulaires de la CMU ou de l’AME en raison de retards de paiement des consultations ne me paraît pas recevable. Le rôle social du médecin est d’accueillir des personnes en difficulté, et il faut savoir que les bénéficiaires de la CMU représentent moins de 8 % de la population.

Eh oui, vous vous rendez compte !

Leurs consultations sont donc loin de constituer la plus grande part de la rémunération des médecins, et le fait que le paiement par la caisse d’assurance maladie intervienne avec un peu de retard…

Un peu ? Ce n’est jamais remboursé !

… ne justifie aucunement des refus de soins.

Les médecins ont des problèmes de trésorerie, c’est bien connu !

Cela étant, un médecin a parfaitement le droit de refuser de continuer de traiter un patient, qu’il relève ou non de la CMU, quand sa relation avec celui-ci est gravement perturbée, en cas par exemple de violences physiques, de menaces verbales ou d’absence réitérée aux rendez-vous. Si ce patient est titulaire de la CMU ou de l’AME, comment le médecin pourra-t-il prouver qu’il ne s’agit pas d’une discrimination ? C’est impossible ! Son attitude sera considérée comme répréhensible alors même que l’arrêt du traitement était fondé sur des éléments objectifs. Avec le testing, le médecin aurait les moyens de se disculper définitivement. Pour ma part, je suis une militante de cette technique, qui protège tant les malades que les médecins.

Monsieur le rapporteur, je ne vous suis pas dans votre argumentation lorsque vous dites que ce qui s’est passé avec le CISS invalide la démarche législative. C’est le contraire ! En refusant d’encadrer par la loi le testing et de l’organiser en concertation avec les professionnels de santé, on s’expose à ce que des associations le pratiquent de manière sauvage, sans contrôle, au détriment des médecins !

Elle a raison !

C’est vrai !

En effet, je peux vous garantir que, avant deux ans, les magazines qui titrent sur le classement des lycées ou sur la cote de l’immobilier en Île-de-France dénonceront en couverture « les médecins qui refusent de soigner les pauvres » !

Le Gouvernement a pris acte que la représentation nationale n’avait pas entendu son message. Je le regrette, parce que la transparence et la défense des plus vulnérables d’entre nous se situent au cœur de mon engagement et de mon combat politique, mais je ne déposerai pas d’amendement visant à réinscrire le testing dans le projet de loi.

Très bien !

C’est dommage !

L'amendement n° 569, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le deuxième alinéa du I de cet article :

« Un professionnel de santé ne peut refuser de soigner une personne en raison de ses mœurs, de sa situation de famille, de son handicap ou de son état de santé, de son origine ou de son appartenance ou non-appartenance, vraie ou supposée, à une ethnie, une nation, une race ou une religion déterminée, pour tout autre motif visé au premier alinéa de l'article 225-1 du code pénal ou au motif qu'elle est bénéficiaire de la protection complémentaire ou du droit à l'aide prévus aux articles L. 861-1 et L. 863-1 du code de la sécurité sociale, ou du droit à l'aide prévue à l'article L. 251-1 du code de l'action sociale et des familles. »

La parole est à M. François Autain.

Cet amendement tend à revenir à la rédaction du projet de loi antérieure à l’examen du texte par la commission des affaires sociales.

Certes, les éléments que nous présentons comme constitutifs d’actes de discrimination dans l’accès aux soins sont déjà visés dans le code pénal, notamment en son article 225-1, auquel nous faisons référence dans notre amendement afin de ne rien omettre.

Toutefois, il nous a semblé qu’il était préférable de faire explicitement mention, dans l’article 18, des actes constituant une discrimination illégale, afin de permettre aux personnes qui s’estimeraient victimes d’une discrimination en matière d’accès aux soins de trouver dans cet article tous les éléments pertinents. Il s’agit en somme de simplifier sinon le droit, du moins sa lecture par les personnes qu’il est censé protéger.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission estime qu’une véritable simplification consiste à renvoyer au code pénal, dont les dispositions sont plus largement connues. De plus, ce renvoi permettra d’éviter l’éventuelle apparition, au fil du temps, de différences de rédaction entre les dispositions du code de la santé publique et celles du code pénal, qui seraient cause d’incompréhension et de complexités juridiques importantes.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 569.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 491, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la première phrase du troisième alinéa du I de cet article :

Toute personne qui s'estime victime d'un refus de soins illégitime peut soumettre les faits qui permettent d'en présumer l'existence directement au directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou au conseil départemental de l'ordre professionnel compétent ou par l'intermédiaire des associations mentionnées à l'article L. 1114-1.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Monsieur le rapporteur, vous savez très bien que c’est grâce au financement socialisé de la santé que la grande majorité de nos concitoyens ont accès aux soins, même si beaucoup renoncent à certains soins en raison de l’évolution de notre système de sécurité sociale. Sans ce financement socialisé, qui place la France dans une situation avantageuse, en matière de santé, par rapport à d’autres pays ayant suivi des voies différentes, nous compterions beaucoup moins de médecins sur notre territoire. Tout le monde le sait ! Il suffit d’établir des comparaisons simples entre les pays très développés dotés d’un système de financement public et les autres pour s’en convaincre. Dire qu’il est faux d’affirmer que les médecins, en France, ne vivent pas du financement public n’est donc pas admissible !

En ce qui concerne l’amendement n° 491, il a pour objet de permettre aux personnes qui s’estiment victimes d’un refus de soins répréhensible au sens de l’article 18 de disposer d’un droit de saisine par le biais des associations qui les représentent dans les instances de santé publique.

Cette disposition nous semble propre à recevoir l’approbation de la majorité du Sénat, voire à faire l’unanimité, car elle tend à transposer dans le domaine de la santé des mécanismes de représentation qui existent déjà dans d’autres secteurs, comme le travail ou le logement.

Quand j’entends certains de nos collègues, je me demande si les bailleurs ou les gérants de boîte de nuit ou de salle de spectacles, qui font déjà l’objet d’opérations de testing de la HALDE, ne vont pas exiger leur interdiction. En effet, je ne vois pas pourquoi ils accepteraient d’être soumis à cette pratique alors que les professionnels de santé s’insurgent contre ce qu’ils considèrent comme une atteinte à leur liberté de travail !

L'amendement n° 745, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du troisième alinéa du I de cet article, après le mot :

concerné

insérer les mots :

ou son organisme d'assurance maladie complémentaire qui retransmettra sa demande à l'une des deux instances précitées dans un délai et selon des modalités fixées par décret,

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement relève du même esprit que le précédent.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 491 tend à ouvrir la saisine aux associations de patients. La commission a émis un avis défavorable.

L’amendement n° 745 vise à ouvrir la saisine aux assurances complémentaires pour les plaintes en matière de discrimination. La procédure nouvelle fait déjà intervenir les organismes locaux d’assurance maladie à côté des ordres professionnels. Cette disposition semble suffisante pour garantir que les dossiers seront instruits et il n’y a pas lieu de multiplier les acteurs susceptibles d’intervenir dans la procédure.

La commission a également émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je rappelle que le décret du 27 mars 2007 prévoit que les actions contre un médecin, un chirurgien-dentiste ou une sage-femme peuvent désormais être introduites devant la chambre disciplinaire de première instance par les associations de défense des droits des patients.

Il est effectivement important de viser les associations de défense des droits des personnes malades et des usagers du système de santé. Si les plaintes sont finalement si peu nombreuses, c’est que les personnes les plus démunies, les plus fragiles, vivant dans la plus grande précarité, ont beaucoup de mal à faire valoir leurs droits parce qu’elles sont en général très isolées.

Cela étant, dans cette affaire, il faut marcher sur une ligne de crête, en préservant le principe de l’action sur l’initiative de la victime, afin qu’il y ait un réel intérêt à engager les poursuites, tout en permettant aux associations de défense des droits des malades et des usagers du système de santé ou de lutte contre les discriminations d’accompagner cette action en aidant l’intéressé à établir et à étayer son dossier, par exemple, ou encore en signalant les faits qu’elles auraient constatés.

Je suis défavorable à l’amendement n° 745, car il ne serait vraiment pas de bonne gestion d’inscrire dans la loi qu’un organisme n’ayant aucune prérogative d’action en la matière pourra recevoir les plaintes. Cela pourrait même créer de la confusion.

Néanmoins, un organisme complémentaire peut parfaitement informer ses adhérents sur les possibilités d’action existantes et réorienter, avec l’accord du patient, des plaintes qui lui seraient parvenues par erreur.

Le Gouvernement est également défavorable à l’amendement n° 491.

Dommage !

Je mets aux voix l'amendement n° 491.

Je mets aux voix l'amendement n° 745.

L'amendement n° 492, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Après la deuxième phrase du troisième alinéa du I de cet article, insérer une phrase ainsi rédigée :

Au vu de ces éléments, il appartient à la partie défenderesse de prouver que le refus en cause est justifié par des éléments objectifs étrangers à toute discrimination.

La parole est à M. François Autain.

Avec cet amendement, nous entendons revenir à la rédaction initialement présentée par le Gouvernement, que nous estimons, pour ce qui est de la lutte contre la discrimination, préférable aux rédactions établies par l’Assemblée nationale ou par la commission des affaires sociales du Sénat.

En effet, nous considérons que l’inversion de la charge de la preuve en matière de discrimination était un aménagement de nos règles procédurales souhaitable, puisque les discriminations sont par nature difficiles à prouver. Il est au contraire plus aisé, pour le professionnel de santé, de prouver que son refus de soigner un patient ne s’est pas fondé sur une discrimination illégale.

Au-delà, la rédaction du Gouvernement nous semblait conforme à l’évolution de notre droit, intervenue notamment sous l’impulsion de la législation européenne. En effet, la loi du 16 novembre 2001 relative à la lutte contre les discriminations prévoit un aménagement de la charge de la preuve qui oblige l’employeur accusé de discrimination à prouver que sa décision n’est pas fondée sur un motif discriminatoire. Ce régime est plus favorable à la partie demanderesse, qui se heurtait jusqu’alors à l’obligation de la preuve.

Cet aménagement, cantonné jadis au droit du travail et au code civil, tend aujourd’hui à concerner l’ensemble du droit positif de notre pays, notamment depuis l’adoption par le Sénat et l’Assemblée nationale de la loi n° 2008-496 du 27 mai 2008, puisque toute personne s’estimant victime d’une discrimination directe ou indirecte peut se contenter de présenter devant la juridiction civile compétente les faits qui permettent de présumer l’existence de cette discrimination.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’inversion de la charge de la preuve fait peser sur le médecin une obligation de démontrer sa bonne foi qui est particulièrement difficile à assumer.

De plus, cette disposition fait en elle-même peser un soupçon infondé sur les professionnels de santé.

À propos d’une telle inversion de la charge de la preuve envisagée, concernant les femmes enceintes, par un projet de directive communautaire, notre collègue Annie David a estimé, dans son rapport établi au nom de la commission des affaires sociales, que « des faits qui laissent simplement présumer l’existence d’une faute ne peuvent suffire à prouver l’existence de celle-ci et qu’en méconnaissant cette règle et en imposant un renversement de la charge de la preuve dans les cas de contentieux concernant son application, la proposition de directive remet en cause le principe de la présomption d’innocence, principe fondamental de la République ».

Je réclame le bénéfice de cette analyse pour les médecins, et j’émets donc un avis défavorable sur l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 492.

L'amendement n° 748, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans la dernière phrase du troisième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

peut le convoquer dans un délai d'un mois

par les mots :

le convoque dans un délai de quinze jours

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 748 est retiré.

L'amendement n° 785, présenté par MM. Le Menn, Godefroy et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le troisième alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :

Cette disposition est applicable également quand le refus est commis à l'encontre d'une personne ayant sollicité les soins dans le but de démontrer l'existence du refus discriminatoire.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement vise à rétablir la possibilité du recours à la méthode dite du testing, c’est-à-dire la possibilité de pratiquer des tests aléatoires pour démontrer l’existence d’un refus discriminatoire.

Je demande un scrutin public sur cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous nous sommes déjà longuement exprimés sur ce point : avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Depuis le début de l’examen de ce texte, je constate que certains, dont, semble-t-il, le Gouvernement, considèrent que le code de déontologie ne suffit plus et qu’il faut prévoir des dispositions législatives pour le renforcer et veiller à son application.

Malheureusement !

Dans ces conditions, le code de déontologie conserve-t-il encore sa raison d’être ? Pourquoi faut-il renforcer ses dispositions ? Une évolution du comportement des médecins français justifie-t-elle cette suspicion à leur égard quant au respect du code de déontologie ?

Par ailleurs, j’ai entendu Mme la ministre faire valoir que le testing avait pour objet de protéger les intérêts des patients, notamment des bénéficiaires de l’AME ou de la CMU-C, mais également ceux des médecins.

Or l’Assemblée nationale, en supprimant l’inversion de la charge de la preuve, a contribué à protéger le médecin, en laissant au patient le soin de démontrer qu’il a effectivement été victime d’une discrimination.

Le texte de l’Assemblée nationale me semble donc avoir permis de répondre, au moins en partie, aux préoccupations de Mme la ministre, qui souhaite protéger les médecins contre les accusations abusives de certains patients.

Nous verrons, à l’usage, s’il y a lieu d’aller plus loin. À ce stade, il me paraît sage de s’en tenir au texte équilibré de la commission.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Monsieur Vasselle, vous mettez, sur cette question, à côté de la plaque !

Tout d’abord, sommes-nous d’accord pour reconnaître qu’il existe des pratiques discriminatoires ? Certains nous expliquent que, en fait, des médecins craignent d’être payés en retard…

Ce n’est pas ce que j’ai dit !

Vous avez dit que le paiement intervenait avec six mois de retard ou même pas du tout, …

Absolument !

… ce qui pouvait expliquer certains comportements.

Quoi qu’il en soit, nous sommes unanimes à reconnaître l’existence de pratiques discriminatoires.

On va faire du testing à la sécurité sociale !

Ce constat étant posé, devons-nous laisser faire ? Nous avons tous été d'accord pour affirmer que de tels comportements devaient être sanctionnés. Mais comment ?

À l’évidence, un bénéficiaire de la CMU n’est guère en mesure d’intenter une action en justice. Il risque d’éprouver des difficultés à trouver un avocat, devra recourir à l’aide juridictionnelle et risque finalement de renoncer. Ce n’est pas la victime qui peut engager un combat juridique contre la discrimination.

Il faut donc qu’un organisme intervienne selon une démarche objective, en procédant à des enquêtes, qui doivent nécessairement être autorisées par la loi. C’est la raison pour laquelle nous souhaitons, comme Mme la ministre dans un premier temps, que la possibilité de pratiquer le testing soit inscrite dans le texte.

Par conséquent, les termes du débat sont très simples : des discriminations existent ; nous sommes contre et nous voulons qu’elles soient sanctionnées ; pour cela, ces pratiques doivent être prouvées, au moyen d’un testing, qui doit donc être autorisé par la loi.

Dans cette perspective, l’amendement présenté par M. Cazeau est parfaitement justifié.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Je commence à être quelque peu irrité par cette discussion !

Pour lutter contre les discriminations, et pas seulement en matière de santé, dont sont victimes les plus fragiles de nos concitoyens, aucun outil n’est à rejeter a priori. Le testing n’est pas une pratique qui fait peser une suspicion sur l’ensemble d’une profession, médicale ou autre, et il doit donc être possible d’y recourir.

Toutes les professions comprennent quelques fripouilles, et il n’y a pas de raison que les professions médicales fassent exception ! Par conséquent, il me semble préférable d’encadrer et d’appliquer les méthodes dont nous disposons pour lutter contre les discriminations – le testing en fait partie –, plutôt que de laisser certains y recourir de manière « sauvage ». À mon sens, c’est une question de solidarité envers ceux qui connaissent le plus de difficultés. Il est possible que des médecins rencontrent des problèmes pour obtenir d’être payés par les caisses d’assurance maladie, mais il est bien plus grave de ne pas pouvoir se faire soigner !

Par conséquent, je suis entièrement favorable à la pratique du testing dans le milieu médical.

Très bien !

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je voudrais revenir sur l’argument, employé notamment par Mme la ministre, selon lequel, en l’absence de disposition législative autorisant, en l’encadrant, la pratique du testing, on verrait se développer le testing « sauvage ».

Madame la ministre, le classement des établissements de santé établi par vos services n’empêche pas la publication, par certains hebdomadaires, de palmarès réalisés à leur demande. Vous le savez très bien ! Dans le même ordre d’idées, vous aurez beau instaurer une procédure de testing légale, cela ne mettra pas fin au testing « sauvage » !

La vocation de certains organismes semble être de susciter des polémiques dans les médias en publiant les résultats d’enquêtes réalisées dans des conditions opaques. Ainsi, 466 spécialistes ont récemment été testés dans onze villes différentes. Vous n’empêcherez donc pas les médias de se faire l’écho de telles démarches entreprises hors de tout cadre légal. À mon sens, le testing est une procédure tout à fait déshonorante pour la profession médicale.

Arrêtez !

Mme Borvo Cohen-Seat a évoqué le cas des bailleurs, mais il existe, dans les professions de santé, une clause de conscience. C’est une différence fondamentale avec les autres professions qui ont été citées ! Un praticien a toujours le droit de refuser de soigner un patient, sans être obligé de révéler les motifs de sa décision.

Je mets aux voix l'amendement n° 785.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 177 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La suite de la discussion est renvoyée à une prochaine séance.

M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :

-Proposition de décision du Conseil concernant la non-inscription de la bifenthrine à l’annexe I de la directive 91/414/CEE du Conseil et le retrait des autorisations de produits phytopharmaceutiques contenant cette substance ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4491 ;

-Proposition de décision du Conseil concernant la non-inscription de l’huile de paraffine CAS 8042-47-5 à l’annexe I de la directive 91/414/CEE du Conseil et le retrait des autorisations de produits phytopharmaceutiques contenant cette substance ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4492 ;

-Projet de modifications du règlement de procédure du Tribunal de première instance ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4493 ;

-Proposition de règlement du Conseil modifiant le règlement (CE) n° 2505/96 portant ouverture et mode de gestion de contingents tarifaires communautaires autonomes pour certains produits agricoles et industriels ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4494 ;

-Proposition de décision du Conseil concernant la non-inscription de la diphénylamine à l’annexe I de la directive 91/414/CEE du Conseil et le retrait des autorisations de produits phytopharmaceutiques contenant cette substance ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4495.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée au mardi 2 juin 2009, à quinze heures et le soir :

1. Proposition de résolution tendant à modifier le règlement du Sénat pour mettre en œuvre la révision constitutionnelle, conforter le pluralisme sénatorial et rénover les méthodes de travail du Sénat, présentée par M. Gérard Larcher, président du Sénat (n° 377, 2008-2009).

Rapport de M. Patrice Gélard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale (n° 427, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 428, 2008-2009).

2. Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, tendant à modifier l’ordonnance n° 58-1100 du 17 novembre 1958 relative au fonctionnement des assemblées parlementaire et à compléter le code de justice administrative (n° 373, 2008-2009).

Rapport de M. Patrice Gélard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale (n° 425, 2008-2009).

Texte de la commission (n° 426, 2008-2009).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.