L'amendement n° 515 supprime cet article. Avis défavorable, car celui-ci a été adopté par notre commission.

L'amendement n° 455 rectifié ajoute aux indicateurs de qualité la lutte contre les violences sexuelles et sexistes. Le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes a récemment consacré un rapport aux actes sexistes durant le suivi gynécologique et obstétrical. Nous souhaitons que ses recommandations soient mises en oeuvre, sans jeter l'opprobre sur le corps médical dans son ensemble. Il ne semble toutefois pas opportun de cibler la dotation à la qualité et à la sécurité des soins sur ce seul aspect. D'autres outils plus spécifiques seraient mieux adaptés. Retrait, ou avis défavorable.

Nous aurons le débat en séance.

L'amendement n° 437 rectifié ter est satisfait par l'amendement n° 67 que nous avons adopté.

L'amendement n° 119 rectifié reporte l'application de la pénalité pour les établissements de Martinique, Guadeloupe et Guyane. Notre commission a pris la mesure des difficultés auxquelles sont confrontés les établissements de santé ultra-marins. Le directeur de l'ARS aura déjà la possibilité d'apprécier la pertinence de la sanction « au regard de circonstances particulières propres à l'établissement ». Cela laissera la latitude nécessaire pour ne pas sanctionner des établissements dont les difficultés de fonctionnement sont aggravées par des événements exceptionnels : c'est le cas, par exemple, à Pointe-à-Pitre, en raison de l'incendie qui a frappé le CHU il y a un an. Nous demanderons des assurances sur ce point à la ministre. Retrait, ou avis défavorable.

L'amendement n° 516 supprime les sanctions en cas de non-conclusion du contrat d'amélioration de la qualitéì et de l'efficience des soins (Caques). Nous nous étions interrogés l'an passé sur l'application des sanctions aux établissements n'ayant pas conclu un Caques, car cette démarche rencontrait des difficultés dans certaines régions, notamment en raison d'un nombre d'indicateurs parfois déraisonnable. Nous demanderons à la ministre de nous renseigner sur la façon dont elle se poursuit : le gel des sanctions annoncé est-il toujours appliqué ? En revanche, une fois ces difficultés levées, il parait utile de conserver un moyen de pression, en dernier recours, sur des établissements qui seraient réfractaires à s'engager dans une démarche de qualité et d'amélioration des pratiques. Avis défavorable. Même avis sur l'amendement n° 260 rectifié bis.

L'amendement n° 217 rectifié bis étend à la ville la rémunération forfaitaire pour la prise en charge de pathologies chroniques. Déjà, 95 % du diabète y est traité. La ministre nous a indiqué que l'extension du dispositif serait rapidement envisagée. Retrait, ou avis défavorable.

L'amendement n° 351 rectifié bis étend le financement forfaitaire à l'ensemble des affections de longue durée, alors que celui-ci est actuellement réservé à l'insuffisance rénale et au diabète. J'y suis favorable, mais cela me paraît prématuré. Retrait, ou avis défavorable.

Ces amendements semblent prévoir la disparition du paiement à l'acte.

Pour les pathologies chroniques.

J'ai toujours appelé à cette évolution. Comment la ministre en tiendra-t-elle compte ? Personne ne demande la suppression totale du paiement à l'acte.

Le transfert vers la ville imposera de le conserver.

L'amendement n° 403 rectifié apporte des précisions sur les modalités de la forfaitisation des prises en charge. Même si ces dispositions n'auraient pas à figurer, en tant que telles, dans la loi, je sollicite l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 517 supprime cet article. La commission s'est montrée favorable à la mise en place, l'an passé, d'un cadre d'expérimentations pour l'innovation dans le système de santé. Il s'agit ici d'en renforcer la portée, afin d'introduire plus de souplesse. Avis défavorable.

L'amendement n° 359 rectifié supprime l'expérimentation permettant, dans les zones sous-dotées, à un praticien hospitalier de réaliser une activité libérale. Dans le contexte actuel, les zones sous-dotées ne manquent pas... Avis défavorable.

L'amendement n° 129 rectifié quater ouvre une possibilité d'expérimenter l'exercice libéral au sein d'un centre de santé. Avis favorable, pour les mêmes raisons.

Les amendements n° 27 rectifié, 146 rectifié, 245 rectifié ter et 579 sont identiques.

Ils étendent aux infirmiers l'expérimentation du renouvellement des traitements chroniques. Le nouveau champ d'expérimentation, ouvert à l'initiative de l'Assemblée nationale, reprend une possibilité qui existe déjà pour les seuls pharmaciens d'officine ; il s'agit de passer outre la nécessité de conclure un protocole de coopération, jugée trop lourde, au point qu'aucun de ces protocoles n'a été jusqu'alors conclu. Il ne semble pas opportun d'ajouter les infirmiers à ce dispositif, car cette faculté est plus éloignée de leurs missions - et la pratique avancée leur ouvre déjà des prérogatives en ce domaine. Retrait, ou avis défavorable.

L'amendement n° 249 rectifié limite à six mois la possibilité de renouvellement des traitements par les pharmaciens. Il conviendra au médecin traitant et au pharmacien correspondant de s'accorder, dans le cadre du projet de santé prévu, sur la durée de renouvellement des traitements par le pharmacien. Fixer une limite dans la loi réduit la souplesse. Or, entre pharmacien et médecin, il est facile de s'accorder. Et il existe des ordonnances renouvelables. Retrait, ou avis défavorable.

Les amendements identiques n° 360 rectifié et 595 rectifié sont en discussion commune avec l'amendement n° 405 rectifié.

Les deux premiers étendent le cadre de l'expérimentation de l'article 51 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 aux établissements médico-sociaux, en permettant un meilleur transfert de charges entre personnels soignants et non-soignants. Leur II est satisfait par le texte issu de l'Assemblée nationale. Je suggère donc leur retrait au profit de l'amendement n° 405 rectifié, qui ne retient que leur I.

L'amendement n° 477 rectifié prévoit l'expérimentation de la désignation d'infirmiers référents. Ce nouveau champ d'expérimentation permettrait à un infirmier de jouer un rôle de référent auprès d'un patient, dans le cadre d'un projet de santé avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant. Cela peut concourir à l'objectif de coordination du parcours de santé que nous partageons. Avis favorable.

L'amendement n° 126 rectifié ter crée une commission de télémédecine. À la suite du vote de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, un avenant a été négocié cette année entre l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et les représentants des médecins pour inscrire les actes de télémédecine dans le droit commun. Ces négociations sont désormais passées. Il ne semble donc pas opportun d'instituer une telle commission. Avis défavorable.

L'amendement n° 127 rectifié bis concerne la participation des fédérations hospitalières à la commission de contrôle de la tarification à l'activité. Cette commission, composée de représentants de l'ARS et de l'assurance maladie, est saisie pour avis par l'ARS avant que ne soit prononcée une sanction en cas de manquement aux règles de facturation ou d'erreur de codage. Il pourrait être utile d'y associer les fédérations hospitalières. Avis favorable.

L'amendement n° 394 rectifié est en discussion commune avec les amendements identiques n° 51 rectifié bis, 110 rectifié ter et 584 rectifié.

L'amendement n° 394 rectifié abroge la prise en charge des transports. Nous avions alerté le Gouvernement l'an dernier. Le transfert ayant eu lieu le 1er octobre, il est difficile de tout modifier. La ministre nous a donné quelques assurances à l'issue de la discussion générale. Nous verrons. Pour l'heure, la suppression ne paraît pas opportune. Avis défavorable.

Les trois amendements identiques prévoient l'encadrement et l'évaluation de la réforme des transports intra et inter-établissements. Ils traduisent, comme le précédent, des préoccupations réelles des acteurs hospitaliers. Avis favorable.

L'amendement n° 412 rectifié inclut les acteurs du champ médico-social dans le pilotage des expérimentations. Nous avions eu ce débat l'an passé, en considérant que le comité technique de pilotage des expérimentations devait rester restreint, tandis que le conseil stratégique avait un champ plus large. Au niveau régional, la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, placée auprès des ARS, est aussi consultée, et nos débats l'avaient mis en évidence. L'amendement semble ainsi déjà satisfait. Retrait ou défavorable.

Les amendements identiques n° 397 rectifié bis et 571 rectifié bis autorisent les fédérations hospitalières à être porteuses de projets d'expérimentation. Elles le souhaitent mais, si elles accompagnent déjà ce type de projets, elles ne peuvent recevoir de crédits à ce titre. Demandons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 572 rectifié bis prévoit la participation des fédérations hospitalières aux négociations conventionnelles. C'est une demande de leur part, car elles peuvent être impactées par les mesures définies dans ce cadre. Pour autant, les faire participer aux négociations au même titre que les représentants des professionnels concernés va un peu loin. Avis défavorable, mais il serait bon d'évaluer systématiquement l'impact des mesures ainsi négociées sur l'équilibre financier des établissements de santé.

Les amendements identiques n° 124 rectifié ter et 178 rectifié ter clarifient les dispositions sur les avances de trésorerie aux établissements de santé, afin de remédier aux difficultés financières rencontrées par ceux-ci du fait de la publication retardée de l'arrêté tarifaire. Avis favorable.

L'amendement n° 564 rectifié bis renforce l'information du Parlement, en appréciant l'impact des actions conduites sur les crédits du fonds d'intervention régional (FIR). Intéressant.

Ce sera compliqué, car il s'agit de fonds régionaux.

Mais nous devons savoir ce qu'il se passe dans les FIR. Nous poserons la question au Gouvernement.

Dans ma région, je sais ce qu'il s'y passe.

La représentation nationale doit être aussi bien informée.

L'amendement n° 109 rectifié bis demande un rapport sur les modalités de prise en charge de la participation des établissements et services de soins à domicile à l'organisation de la continuité des soins. Le champ du rapport demandé serait extrêmement ciblé. D'autres moyens de contrôle seraient plus pertinents, mais la ministre pourrait ainsi apporter des réponses aux interrogations formulées. Demandons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 395 rectifié demande une évaluation des mesures catégorielles. Une telle disposition n'a pas à figurer dans la loi. Avis défavorable.

Les amendements n° 28 rectifié, 147 rectifié, 246 rectifié bis et 577 rectifié ter sont identiques, et suppriment cet article.

C'est l'article qui crée les assistants médicaux. Ce sont les négociations conventionnelles avec les professionnels de santé qui définiront l'articulation de ce dispositif avec l'existant. Avis défavorable à ces amendements, car ce dispositif répond à de vrais besoins sur le terrain.

L'amendement n° 582 rectifié ajoute une mission de prévention aux assistants médicaux. La négociation conventionnelle devra encore définir leur profil. Avis défavorable.

C'est un amendement d'appel. Comment s'intègreront-ils ? Il faut en débattre.

Absolument, et la ministre devra s'expliquer sur cette mesure-phare.

Espérons que ces explications seront moins floues que celles d'hier sur les DOM...

L'amendement n° 461 rectifié supprime la condition d'exercice coordonné pour les aides au recrutement d'assistants médicaux. Avis favorable, car dans les zones sous-dotées cela peut rendre service. Puis, qu'est-ce qu'un exercice coordonné ? Il faut de la souplesse, car chaque territoire a ses spécificités.

Je suis surpris d'avoir dû proposer cet amendement, car le chef de l'État avait présenté ce dispositif comme devant libérer du temps médical pour les médecins. Où faut-il en libérer ? Là où cela manque. Or le dispositif actuel, fondé sur l'exercice coordonné, exclut justement les médecins qui exercent en zone déficitaire. Il est injuste qu'il y ait des assistants médicaux en ville, où on peut aussi être aidé par un interne, et pas dans les zones rurales. Il faut donc lever cette condition, qui témoigne de l'impréparation d'une mesure par ailleurs bienvenue.

En effet. Il faut aussi mentionner dans le profil de poste le fait de libérer du temps administratif.

C'est déjà un peu le cas.

Mon département ne compte pas vraiment de déserts médicaux. Pourtant, j'y vois apparaître des maisons médicales, gérées selon un système qui s'apparente plus au mercenariat qu'à la médecine, par des médecins hommes d'affaires, qui viennent faire des actes médicaux pendant un certain laps de temps, versent en échange une somme forfaitaire à la structure et s'en vont. À terme, c'est la fin de la médecine générale !

Les amendements identiques n° 193 rectifié et 593 rectifié prévoient la possibilité de majorer la rémunération des professionnels de santé en prise en charge coordonnée. D'après le plan santé, la modulation de la rémunération peut se faire à la hausse comme à la baisse, sans que nous ayons d'élément précis à ce stade. L'assouplissement proposé sur la « prise en charge coordonnée » plutôt que le « cadre d'exercice coordonné » ouvre une souplesse. Avis favorable.

Les amendements identiques n° 1 rectifié bis, 218 rectifié bis, 298, 462 rectifié, 518 et 583 rectifié demandent unanimement la suppression de cet article, que nous avions supprimé en commission.

L'amendement n° 538 rectifié institue un moratoire sur la fermeture de services et d'établissements de santé. Je n'y suis pas opposée en principe, mais ces fermetures répondent bien souvent à des enjeux sanitaires. Avis défavorable.

L'amendement n° 409 rectifié supprime cet article, qui porte sur le mode de financement de l'école des hautes études en santé publique (Ehesp) et du centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière (CNG), alors que celui-ci convient parfaitement aux acteurs concernés. Le versement par les 2 300 établissements de santé de leur contribution à l'Ehesp et au CNG est un processus lourd et complexe, avec l'émission de plusieurs milliers de titres de recettes. Le CNG n'est d'ailleurs parvenu à ce stade qu'à expérimenter la télé-déclaration, et le chantier du télépaiement s'annonce bien plus lourd et délicat. Dans ces conditions, le choix d'un financement direct par les organismes d'assurance maladie paraît préférable - et le lien organique avec les établissements de santé est préservé puisque ces derniers continuent de disposer de représentants aux conseils d'administration de l'Ehesp et du CNG. Avis défavorable.

L'amendement n° 463 rectifié porte sur la représentation des établissements de santé dans les organes de gouvernance de l'Ehesp et du CNG. Il est satisfait puisque les décrets relatifs à l'organisation et au fonctionnement de l'Ehesp et du CNG prévoient déjà la présence de représentants des établissements de santé à leurs conseils d'administration. Celui de l'Ehesp comprend ainsi deux représentants de la fédération hospitalière de France et celui du CNG comprend six représentants des établissements de santé. Le lien fonctionnel et organique entre les établissements de santé et ces deux organismes demeure. Avis défavorable.

L'amendement n° 319 rectifié porte sur le conventionnement sélectif des médecins. Notre commission n'y est pas favorable, d'autant que cet amendement supprime de facto la simplification proposée par l'article 30 pour faciliter les remplacements en libéral de médecins salariés ou d'étudiants non docteurs. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 164 rectifié ter, 362 rectifié ter et 519 sont en discussion commune avec l'amendement n° 165 rectifié bis.

Les trois premiers portent aussi sur le conventionnement sélectif des médecins, auquel la commission n'est pas favorable. En outre, l'instauration du principe d'une installation pour un départ dans les zones sur-dotées n'apporte nullement la garantie d'un rééquilibrage. Je vous défie par ailleurs de trouver une zone sur-dotée en médecins généralistes - même en milieu urbain !

L'ARS a ciblé 17 % des zones, alors que 41 % de la population est réellement en manque d'accès aux soins. Le zonage de l'ARS n'est pas bon.

L'amendement n° 165 rectifié bis propose d'expérimenter le conventionnement sélectif des médecins. Même avis : on ne gère pas la pénurie par des contraintes.

Les amendements identiques n° 166 rectifié ter et 365 rectifié quater traduisent comme les précédents une réelle préoccupation sur l'accès aux soins, en particulier aux médecins généralistes. Les patients seraient toutefois les premiers visés par des mesures de restriction de la prise en charge par l'assurance maladie. De plus, il n'est guère de zone où le nombre de médecins généralistes - puisque ce sont eux qui sont ici visés - soit excédentaire. La mesure proposée ne semble donc pas présenter une réponse adaptée aux problèmes d'accès aux soins. Avis défavorable.

L'amendement n° 366 rectifié bis demande un rapport sur les besoins médicaux. Avis défavorable : entre la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques du ministère, l'Observatoire national de la démographie et des professions de santé et les ARS - sans compter les observatoires régionaux - la documentation est déjà abondante.

Les amendements n° 12 rectifié ter, 192 rectifié bis et 591 rectifié suppriment cet article.

Celui-ci rend possible l'exercice salarié en pratique avancée au sein des maisons de santé pluri-professionnelles constituées sous le statut de société interprofessionnelle de soins ambulatoires (SISA).

Ce statut a été mis en place par le Sénat, par une proposition de loi de M. Fourcade.

L'exercice en maison de santé est aujourd'hui libéral par principe. Il s'agit donc d'offrir une nouvelle possibilité d'exercice aux auxiliaires médicaux en pratiques avancées sous forme de salariat.

S'agit-il d'une obligation ou d'une possibilité d'embauche ?

D'une possibilité.

Cela donne de la souplesse.

Dans ma région, le plan santé soutient aussi des territoires où il n'y a pas d'offre libérale.

Qui salarierait ? Dans les maisons de santé, tout le monde est en libéral.

La SISA.

Avec quelles ressources ?

Les SISA sont subventionnées.

La SISA touche des subventions des ARS, ce qui lui permet d'embaucher.

En effet. Mais elles ne peuvent pas facturer d'actes en leur nom à l'assurance maladie.

Les SISA ont été créés pour que des libéraux puissent embaucher.

L'amendement n° 585 rectifié étend les statuts de la SISA à l'exercice par des professionnels de santé non associés. L'évolution proposée est moins ciblée que celle envisagée par l'article 31, qui porte sur les pratiques avancées. Elle aurait tout de même pour effet de complexifier la gestion de ces structures en élargissant fortement leur champ. Demandons l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 158 rectifié bis fixe une condition d'expérience préalable pour le conventionnement des masseurs-kinésithérapeutes. Notre commission n'est pas favorable à l'instauration, sans concertation avec les représentants des professions concernées, d'une condition préalable à l'accès au conventionnement. Un avenant à la convention des masseurs-kinésithérapeutes a été signé il y a un an, qui prévoit déjà des mesures de régulation démographique.

L'amendement n° 610 aménage l'obligation de transmission des identifiants par les pharmaciens. Cela répond à la préoccupation qui a conduit notre commission à adopter l'amendement n° 75. Avis favorable.

L'amendement n° 210 rectifié bis reporte la date d'effet de l'obligation de transmission des numéros d'identification par les pharmaciens. Il est satisfait par l'amendement précédent. Avis défavorable.

Cela pénalisera les pharmaciens, quoi qu'en dise le Gouvernement, alors que ce sont les hôpitaux qui ne fournissent pas les bonnes ordonnances !

Nous aurons le débat en séance.

L'amendement n° 132 rectifié quater porte sur la définition des actes de téléradiologie, sujet que nous avions abordé l'an passé lorsque le Sénat avait adopté un amendement identique contre l'avis de notre commission. Même si des pratiques low cost posent problème, il n'apparaît pas justifié de distinguer les actes de téléradiologie des autres actes de télémédecine, notamment de téléexpertise. L'avenant conventionnel sur la télémédecine signé cette année a mieux défini la nature de ces actes et devrait permettre de lutter contre les mauvaises pratiques. Nous demanderons des assurances à la ministre. Pour autant, cet amendement ne conduira nullement à mieux encadrer des pratiques contestables. J'en demande donc le retrait ou, à défaut, y serai défavorable.

L'amendement n° 586 rectifié prévoit des exceptions à l'obligation de transmission dématérialisée des arrêts de travail. Les médecins ont l'obligation de transmettre à l'assurance maladie, par voie électronique, tout document relatif à la prise en charge. La Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) a installé un système de télétransmission tenant compte de l'organisation et de la pratique du médecin. Il en sera de même pour la transmission dématérialisée des arrêts de travail. L'article 32 bis prévoit, en effet, que les régimes de sécurité sociale mettent à la disposition des prescripteurs un service dématérialisé pour la transmission des arrêts de travail, dont les modalités seront fixées par voie conventionnelle.

La difficulté provient de l'inscription, dans la loi, de la transmission des arrêts de travail par voie électronique. Si la démarche fonctionne pour les feuilles de soin, elle n'est encore utilisée que pour 40 % des arrêts de travail car elle demeure moins aisée qu'une transmission sur support papier. Il conviendrait donc que l'assurance maladie accélère le processus de mise à disposition d'un système adapté au lieu d'utiliser le Parlement pour imposer une nouvelle obligation aux médecins. Je partage la préoccupation des auteurs de l'amendement, même si le sujet relève du domaine conventionnel.

Sans compter que les arrêts de travail prescrits à domicile peuvent être complexes à transmettre par voie électronique.

Je vous propose de nous en remettre à la sagesse du Sénat.

Les amendements identiques n° 46 rectifié ter, 287 rectifié bis, 475 rectifié et 523 concernent les activités non autorisées pendant un arrêt de travail. Il paraît effectivement utile de préciser que la pratique d'une activité non rémunérée à caractère social, aux horaires de sortie autorisés par un médecin, dans le cadre d'un arrêt de travail est permise. Sous réserve d'une modification rédactionnelle, j'y suis favorable.

Je suis, pour ma part, dubitatif. Par essence, un arrêt de travail n'est pas compatible avec la poursuite des activités habituelles. En matière d'activités associatives ou électives, les entorses sont hélas nombreuses et ne représentent pas un exemple convenable pour nos concitoyens. Or, le présent amendement incite à ne pas rester dans la stricte légalité de l'arrêt de travail.

Les médecins peuvent déjà autoriser le patient arrêté à sortir. Il ne s'agit, en outre, que d'activités non rémunérées.

Je comprends les hésitations de notre collègue René-Paul Savary au regard des risques de détournement du dispositif proposé. Pour autant, pour certaines pathologies -la psychiatrie et la cancérologie notamment - les patients sont incités à poursuivre leurs activités. En outre, l'amendement encadre les temps d'activité autorisés.

Au-delà du présent amendement, notre débat interroge sur la pratique des arrêts de travail. En cas de lombalgie, par exemple, il serait préférable d'adapter ou d'alléger les tâches plutôt que de prescrire un arrêt de l'activité. Quoi qu'il en soit, un arrêt de travail n'est pas forcément incompatible avec la poursuite d'une activité non professionnelle.

Devons-nous pour autant inscrire cette possibilité dans la loi ?

Je reste, pour ma part, favorable au dispositif proposé, qui sera appliqué différemment en fonction des pathologies.

L'amendement n° 377 rectifié bis exclut les opticiens du dispositif d'évaluation du reste à charge zéro. Il ne me semble pas opportun de limiter l'évaluation aux seuls audioprothésistes. En outre, notre commission a répondu aux préoccupations des auteurs de l'amendement en supprimant la sanction afférente à l'absence de participation à ladite évaluation. Avis défavorable.

L'amendement n° 44 rectifié bis prévoit l'inscription des modalités de prise en charge par les organismes complémentaires sur les devis d'appareillage auditif ou d'optique. Les contrats de complémentaire santé de comprennent pas systématiquement une couverture de ces frais et il n'est pas certain qu'une telle obligation, qui reposerait sur les seuls professionnels assurant la distribution des produits, améliore leur lisibilité. Avis défavorable.

Les amendements identiques n° 148 rectifié et 374 rectifié ter reportent d'une année l'adaptation des contrats responsables et solidaires. Le délai prévu par le PLFSS pour leur adaptation, ainsi que pour la renégociation des accords collectifs d'entreprise, paraît en effet trop court à certains, qui appellent à une appréciation bienveillante pour l'année 2020. Il convient également que la publication des décrets intervienne rapidement pour que les adaptations s'organisent dans un délai raisonnable. Je vous propose donc de demander l'avis du Gouvernement, afin d'obtenir des assurances quant aux modalités de mise en oeuvre du dispositif.

L'amendement n° 439 rectifié précise les critères de fixation des coefficients de majoration des tarifs en outre-mer. Une évaluation des besoins et de la situation semble certes nécessaire, mais le présent amendement ne garantit nullement une réponse efficace. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.

Les amendements identiques n° 39 rectifié bis, 238 rectifié bis, 286 rectifié et 401 rectifié suppriment les inutiles restrictions à l'accueil d'auxiliaires médicaux stagiaires. Actuellement, la réalisation de stages auprès d'auxiliaires médicaux ne peut avoir pour objet ou pour effet d'accroître l'activité rémunérée des praticiens. Avis favorable.

L'amendement n° 575 rectifié bis demande un rapport sur le coût des frais médicaux et paramédicaux restant à la charge des victimes de violences sexuelles et sexistes. La loi du 3 août 2018 renforçant la lutte contre les violences sexuelles et sexistes a d'ores et déjà prévu la remise, en annexe au projet de loi de finances, d'un rapport annuel sur la politique publique de lutte contre ces violences. En outre, le Haut Conseil à l'égalité entre les femmes et les hommes comporte une commission dédiée aux violences de genre. L'extension de la prise en charge à 100 % pour les victimes majeures pourrait être examinée dans ce cadre. Mon avis est donc défavorable.

L'amendement n° 576 rectifié bis demande un rapport sur les modalités d'une prise en charge intégrale des moyens de contraception. Des rapports sur l'accès aux moyens de contraception existent déjà : la Haute Autorité de santé (HAS) a dressé, en avril 2013, un état des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l'accès et au choix d'une contraception adaptée, et l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) a publié deux rapports, respectivement en février 2010 sur la contraception et la contraception d'urgence et en avril 2015 sur l'accès gratuit et confidentiel à la contraception pour les mineures. Commander un nouveau rapport ne m'apparait pas le meilleur moyen de passer à l'action : avis défavorable.

Je ne suis pas, croyez-moi, une fétichiste des rapports ; je ne les collectionne pas. Je connais, du reste, les réticences de la commission à leur endroit. Mais nous sommes confrontés, dans le cadre des PLFSS, à la difficulté de faire des propositions en matière de santé publique. Nos amendements échouent sur le filtre des articles 40 et 45 de la Constitution. Sauf à demander des rapports, comment amener le Gouvernement à discuter de ces sujets ?

Je ne puis vous contredire...

À quel titre nos amendements relatifs au renouvellement des ordonnances par les orthoptistes et les oculistes ont-ils d'ailleurs été retoqués ?

Ils ne relevaient pas du champ du PLFSS et, de ce fait, se sont vu appliquer les règles d'irrecevabilités prévues par la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale.

Pourtant, des amendements relevant de la même logique ont été conservés...

La multiplication des demandes de rapport nous renvoie à la faiblesse des moyens d'expertise et d'évaluation dont dispose le Parlement. Nous manquons cruellement de données ! A l'occasion de la prochaine réforme constitutionnelle, souhaitons que le président Larcher s'engage en faveur d'un meilleur accès aux expertises du Gouvernement. De fait, les demandes de rapport restent inabouties mais, bien que superfétatoires, elles constituent la traduction d'un questionnement véritable.

Nous sommes confrontés aux règles régissant les lois de financement.

Qui décide de l'irrecevabilité de tel ou tel amendement ?

Le Président du Sénat s'agissant de l'article 41 ou, s'agissant de l'application de l'article 40, celui de la commission des finances. Je prends également mes responsabilités s'agissant des irrecevabilités sociales.

Les rapporteurs ne sont pas épargnés par ces règles. L'un de mes amendements relatif au reste à charge zéro n'a ainsi pas passé l'obstacle de l'article 40.

Les pouvoirs d'intervention du Parlement ne cessent de se réduire et il ne dispose pas même des évaluations nécessaires à sa réflexion. J'ai été choquée d'entendre en séance publique que notre collègue Georges Patient ne disposait pas des chiffres disponibles sur son territoire de Guyane ! Si les demandes de rapport nous sont refusées, il ne reste plus que la voie des propositions de loi pour nous faire entendre.

Nous évoquons un sujet de fond pour la qualité de l'exercice parlementaire. Je souhaite que la réforme constitutionnelle puisse redéfinir notre pouvoir de proposition. La délégation aux droits des femmes travaille sur des questions sociétales qui font débat, à l'instar de l'égalité entre les hommes et les femmes ou de la contraception, et sur lesquels, si la France souhaite rester un modèle, nous devons proposer d'une vision d'ensemble. Il me semble dommageable que ces sujets soient renvoyés à d'autres textes, sans plus de précision, alors que nous avons besoin de données chiffrées.

Nous sommes hélas contraints, sauf à être censurés, par les règles constitutionnelles.

Et alors ?

Les parlementaires ne peuvent ignorer sciemment la Constitution ! Monsieur Jomier, je suis persuadé que la réforme constitutionnelle aura un effet contraire à celui que vous espérez. Nous pouvons, certes, modifier la Constitution, mais, surtout, nous devons l'appliquer ! Pour ma part, je respecte les règles fixées en matière d'irrecevabilité.

Ma remarque ne représentait pas, soyez-en certain, une prise de distance avec le rôle du Parlement ou du Conseil constitutionnel. Évitons néanmoins de nous autocensurer ; essayons, au contraire, de desserrer les contraintes qui nous lient.

Certes, mais le Règlement du Sénat nous confie cette mission de veiller au respect de la Constitution.

L'amendement n° 581 rectifié demande un bilan de l'application du décret de 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les hôpitaux. Le sujet est d'importance et l'évaluation demandée indispensable, même si le délai de remise prévu par l'amendement pourrait être repoussé. Sagesse.

Le recours à l'intérim constitue une difficulté majeure pour les hôpitaux, en termes financiers comme en matière de ressources humaines puisque les médecins intérimaires n'ont pas les mêmes obligations de gestion des services que les titulaires. Certaines agences régionales de santé (ARS) semblent en avoir conscience mais la ministre a indiqué qu'elle n'avait eu connaissance d'aucune remontée.

La pratique de l'intérim démobilise les praticiens hospitaliers, qui ne peuvent assumer tous les sacrifices.

Absolument ! Les médecins hospitaliers souffrent et les directions d'hôpitaux vivent un véritable casse-tête et rivalisent les unes avec les autres. Nous devons avoir ce débat avec la ministre pour l'inciter à agir sur ce dossier.

Le décret plafonnant la rémunération des intérimaires est contesté par la Fédération des médecins intérimaires, qui les incite à refuser les postes dans les hôpitaux publics tant que les salaires seront plafonnés.

En tant qu'ancien praticien hospitalier, je puis vous confirmer que les médecins titulaires sont défavorisés par rapport aux intérimaires, inégalité entraînant des arrêts de travail, des situations de harcèlement, voire des actes plus graves. Nous devons les soutenir.

L'amendement n° 386 rectifié supprime la variabilité du montant de la cotisation à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) selon l'âge du bénéficiaire. Je comprends la logique sociale des auteurs, mais il convient de veiller à ce que le dispositif ne devienne pas désincitatif pour les plus jeunes. Je m'en remets à la sagesse du Sénat.

L'amendement n° 566 rectifié demande un rapport sur le non recours aux droits des personnes sortant de l'aide sociale à l'enfance (ASE). Pour les raisons précédemment évoquées sur les demandes de rapport, mon avis est défavorable.

L'amendement n° 528 fixe un plafond d'honoraires au-delà duquel un professionnel de santé peut faire l'objet d'une sanction par l'assurance maladie. J'y suis défavorable, car un plafond uniforme établi par décret serait plus rigide que la notion de « tact et mesure ».

L'amendement n° 529 sanctionne les professionnels de santé qui effectuent des dépassements excessifs d'honoraires ou pratiquent des refus de soins. Il existe déjà des sanctions pécuniaires dans le premier cas, tandis que la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire est compétente dans le second cas. L'ajout de nouvelles sanctions ne me semble pas opportun : avis défavorable.

L'amendement n° 347 rectifié porte sur les professionnels de santé habilités à réaliser les examens obligatoires sur les mineurs, qui relèvent du pouvoir réglementaire. L'article R. 2132-1 du code de la santé publique confie ainsi au médecin d'une consultation de protection maternelle et infantile ou au médecin choisi par les parents le soin de réaliser les examens obligatoires pour les enfants de moins de six ans. Le Gouvernement précisera, après consultation des organisations professionnelles concernées, que d'autres professionnels de santé spécialisés en puériculture pourront réaliser les examens de santé non médicaux, pour tenir compte des recommandations du Haut Conseil de la santé publique. Je demande donc le retrait de l'amendement et, à défaut, y serai défavorable.

L'amendement n° 106 rectifié bis supprime l'article 38. Je rappelle que, si la consommation de tabac par les jeunes semble diminuer, celle d'alcool ou de stupéfiants, notamment de cannabis, reste préoccupante. Toutefois, l'élargissement du périmètre du fonds suppose des ressources complémentaires, promises par le Gouvernement sous la forme du reversement du produit des futures amendes sur les stupéfiants prévues par le projet de loi de programmation pour la justice. Avis défavorable.

Je considère que la dilution de différentes actions dans un même fonds n'est pas souhaitable.

Ce dispositif signe l'impréparation du Gouvernement, qui, d'ailleurs, a déposé un amendement sur l'article. Nous avions, l'an passé, évoqué le risque d'une diminution des recettes du fonds de prévention du tabagisme en corrélation avec le recul de la consommation de tabac. La ministre avait alors promis de garantir ses ressources. Or, elle les réduit cette année tout en élargissant le périmètre du fonds ! Le Gouvernement compte, pour maintenir les recettes, sur le versement des amendes sur les stupéfiants. Quel sera le lien entre les actions du fonds et celles de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca), dont le budget diminue dans le projet de loi de finances pour 2019 ? Je ne m'oppose pas, par principe, à la réforme souhaitée par le Gouvernement, mais les imprécisions sont nombreuses.

Le Parlement devrait être informé des actions de prévention menées et les commissions des affaires sociales pouvoir fixer des lignes directrices. Qu'en est-il, par exemple, des nouveaux tabacs, dont le risque cancérigène serait moindre ?

L'addiction au jeu doit également être prise en compte. Les publicités sont autorisées à la télévision alors que le jeu entraîne, chaque année, des suicides !

Le suppression de l'article 38 ne constituerait pas un signal satisfaisant. J'entends vos réticences sur la dilution des addictions en un seul fonds de prévention, même si, souvent, elles sont hélas concomitantes.

L'amendement n° 464 rectifié concerne la gouvernance du fonds de lutte contre les additions liées aux substances psychoactives. Il est satisfait, car l'article 38 prévoit déjà que les modalités de cette gouvernance seront fixées par décret. J'en demande le retrait ou, à défaut, y serait défavorable.

Je suis favorable à l'amendement n° 613 qui identifie les actions à destination de l'outre-mer dans le cadre du fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives.

L'amendement n° 135 rectifié demande un rapport sur le suivi des adultes ayant été atteints d'un cancer pédiatrique. Il pourrait effectivement permettre d'étudier la généralisation des dispositifs existants et de faciliter leur mise en oeuvre par la prise en charge à 100 % des consultations et des actes concernés, voire par la dispense de frais d'avance. Avis favorable.

L'amendement n° 306 rectifié modifie les modalités de calcul de la taxe sur les boissons sucrées dite taxe soda, calculée, avec un tarif progressif, en fonction de la quantité de sucre par hectolitre de boisson. Il s'agirait de taxer désormais le prix de vente, afin de prévenir les stratégies tendant à diminuer la contenance pour limiter le coût de la taxe tout en maintenant ou en augmentant le prix de vente. Toutefois, le mode de calcul proposé aurait pour effet de traiter indifféremment une eau légèrement sucrée et une canette de soda pour un même prix de vente. Il ne favoriserait pas la réorientation de la consommation vers les boissons moins sucrées. Avis défavorable.

L'amendement n° 338 précise le contenu du rapport d'évaluation des politiques de prévention des addictions, que notre commission a supprimé. Avis défavorable.

Pour la même raison, je suis défavorable à l'amendement n° 339, dont l'objet est identique.

L'amendement n° 236 rectifié étend la compétence des pharmaciens en matière de vaccination à la dispensation des vaccins soumis à prescription médicale obligatoire. À défaut, les dispositions de l'article 39 pourraient rester lettre morte en raison de textes européens prévoyant le passage de l'ensemble des médicaments injectables sous le régime de la prescription médicale obligatoire. Les services du ministère estiment qu'aucune adaptation législative n'est nécessaire dans l'immédiat, mais je vous propose de demander l'avis du Gouvernement.

L'amendement n° 341 prévoit l'expérimentation, dans le cadre du fonds d'intervention régional (FIR), d'une consultation unique de prévention pour les jeunes. Les actions de sensibilisation aux infections sexuellement transmissibles et à la vaccination, notamment contre les papillomavirus humains (HPV), pourront intervenir dans le cadre des cours d'éducation sexuelle, à l'occasion de la consultation pour les jeunes filles de 15 à 18 ans sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles et dans le cadre de l'expérimentation du développement de la couverture vaccinale contre le HPV prévue par l'article 39 bis. Il n'apparaît pas nécessaire de multiplier les expérimentations dans le cadre d'un fonds dont les moyens ne sont pas extensibles à l'infini. Mon avis est donc défavorable.

Je suis défavorable à l'amendement de suppression n° 533 car je soutiens les dispositions de l'article 39 bis.

Les amendements identiques n° 50 rectifié bis, 288 rectifié, 368 rectifié ter, 590 rectifié et 10 rectifié bis, auxquels je suis favorable, prévoient une expérimentation en télé-orthophonie, conformément à l'avenant à la convention nationale des orthophonistes, signé en octobre 2017. Le suivi des patients pourrait s'en trouver facilité. La précédente loi de financement a rendu possible l'inscription de ces actes dans le doit commun, mais il peut sembler préférable d'engager préalablement des expérimentations.

Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 342 prévoyant une expérimentation de la vaccination obligatoire contre la grippe des personnels des établissements de santé et médico-sociaux. Le code de la santé publique prévoit déjà que toute personne travaillant dans un établissement accueillant des personnes âgées et exerçant une activité l'exposant à une contamination doit être immunisée contre plusieurs maladies, dont l'hépatite B et la grippe. Toutefois, cette obligation peut être suspendue par décret. Un décret du 14 octobre 2006 a ainsi suspendu la vaccination obligatoire des professionnels de santé contre la grippe. Il me semble préférable d'intervenir, dans le cadre du projet de loi annoncé sur la santé, pour encadrer la possibilité de suspendre l'obligation, plutôt que d'expérimenter.

Même avis sur l'amendement n° 343.

L'amendement n° 344 propose l'expérimentation du développement de la vaccination des enfants contre la grippe. Cette vaccination est actualisée tous les ans. Avis plutôt défavorable.

L'an passé, onze vaccins ont été rendus obligatoires alors que le risque de mourir de diphtérie, de tétanos ou de polio est quasi-nul. Or, la grippe est la première cause de morbidité et de mortalité en France. La HAS a démontré que la propagation du virus était en grande partie due aux les enfants.

Le problème est qu'il faut renouveler la vaccination de la grippe tous les ans.

Compte tenu du risque, l'acte ne me semble pas inutile.

Nous avons beaucoup de mal à imposer les vaccinations obligatoires. En outre, la grippe est très rarement mortelle chez l'enfant. Soit nous imposons la vaccination de toute la population, soit nous laissons la situation en l'état. Les familles n'accepteront pas de faire vacciner uniquement leurs enfants. En outre, le coût serait élevé.

Je propose de demander l'avis du Gouvernement.

Les amendements identiques n° 190 rectifié, 369 rectifié quater et 588 rectifié reviennent sur la définition du parcours de bilan et d'intervention précoce. Il me semble qu'il y a une confusion dans les termes. Nous en parlerons en séance. Avis défavorable.

Avis défavorable sur l'amendement n° 13 rectifié bis. Nous en reparlerons en séance.

L'amendement n° 402 rectifié élargit le champ des structures éligibles à l'organisation du parcours de bilan et intervention précoce. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 535 supprime le contrat d'engagement de bonne pratique entre la structure coordonnatrice du parcours et l'intervenant auprès de l'enfant. Avis défavorable.

L'amendement n° 34 rectifié élargit aux psychologues le pouvoir de prescription nécessaire à l'enclenchement du parcours de bilan et intervention précoce. Avis défavorable.

L'amendement n° 30 rectifié bis inscrit dans la loi le périmètre exact des dépenses médicales et paramédicales qui seront couvertes par les forfaits soins reçus par les établissements et services médico-sociaux. Avis favorable.

L'amendement n° 141 rectifié bis propose d'expérimenter la délégation de la compétence tarifaire par une autorité de tarification au profit d'une autre dans le cas des structures médico-sociales cofinancées accueillant des personnes handicapées. Avis très favorable.

L'amendement n° 398 rectifié fait prendre en charge par la sécurité sociale les enfants atteints de troubles du neuro-développement (TND) n'ayant pas bénéficié de parcours de bilan dans un délai de trois mois. Avis défavorable.

L'amendement n° 399 rectifié est proche du précédent : même avis.

L'amendement n° 536 propose un moratoire sur la réforme des Ehpad. Avis défavorable.

L'amendement n° 596 rectifié étant identique à mon amendement n° 85, déjà adopté par la commission, l'avis ne peut être que favorable. Il s'agit de la liberté de prescription par le médecin coordonnateur.

Est-il utile de préciser qu'il s'agit des Ehpad ? Le problème est en effet identique pour les hospitalisations à domicile (HAD). Ne pourrait-on modifier cet amendement pour ne parler que des médecins coordonnateurs d'établissements de santé ?

Dans les HAD, le rôle du médecin traitant est bien déterminé. Il ne s'agit ici que des Ehpad où les médecins coordonnateurs sont salariés.

Sur le terrain, les difficultés sont exactement les mêmes. Les médecins ne sont pas disponibles pour prescrire des antalgiques ou de la morphine.

C'est l'inverse. Autant, il est difficile pour un médecin d'aller en Ehpad pour établir une prescription, autant c'est le rôle du médecin généraliste d'aller à domicile et de prescrire. Nous débattrons de ce sujet en séance.

Nous pourrions viser également les établissements médico-sociaux qui disposent d'un internat.

Dans ces établissements, il y a très peu de médecins traitants.

L'Ordre des médecins ne semble pas favorable à cette mesure.

Ce qui n'est pas vraiment compréhensible.

En milieu hospitalier, les commandes de médicaments pour les personnes souffrants de troubles psychiatriques ou en situation de handicap se font de façon groupées. Les chefs d'établissements souhaiteraient que ces commandes soient faites par des médecins externes car les coûts de ces médicaments sont souvent très élevés, d'où des déficits qui se répercutent d'année en année dans les hôpitaux.

Vous souhaiteriez sortir les médicaments coûteux du forfait global de l'établissement pour qu'ils soient pris en charge par les soins de ville et non plus par l'hôpital. C'est un autre sujet.

L'an dernier, nous avons adopté le principe de donner au médecin coordonnateur le droit de prescrire. Il est vrai que le Conseil de l'Ordre n'y est pas favorable, mais nous débattrons de cette question en séance.

Dans les Ehpad, il y a des rentes qui pèsent sur le budget de la sécurité sociale. Les médecins coordonnateurs doivent être disponibles dans les Ehpad, afin d'éviter des hospitalisations et de permettre des fins de vie sereines.

Nous nous éloignons du sujet.

Il est surprenant que dans ces établissements, il faille faire venir des médecins extérieurs pour rédiger des prescriptions demandées par les médecins coordonnateurs. À chaque fois, la visite est facturée !

Depuis 2014, le Conseil affirme que les Ehpad permettent l'installation de médecins généralistes dans les zones sous-dotées : cet argument me semble spécieux. L'Ordre mène une bataille archaïque.

Je suis assez d'accord avec vous.

Moi aussi. Nous parlerons de tout cela en séance.

L'amendement n° 42 rectifié bis a pour but d'inclure dans le champ de la contractualisation pluriannuelle les lieux de prévention de l'addictologie, les lits halte soins santé, les lits d'accueil médicalisé et les appartements de coordination thérapeutique. Avis du Gouvernement.

L'amendement n° 41 rectifié bis modifie certains traits de la négociation tarifaire entre les établissements et services médico-sociaux et leur autorité de tarification et de contrôle. Avis de sagesse.

L'amendement n° 539 est quasiment identique au précédent : même avis

Les amendements identiques n° 424 rectifié et 537 excluent le dialogue de gestion entre structures et autorités tarifaires du cadre pluriannuel. Avis défavorable.

L'amendement n° 580 ouvre l'expérimentation portée par l'article 51 de la loi de financement pour 2018 aux plateformes territoriales d'appui aux parcours complexes, afin de permettre une plus grande implication de tous les personnels soignants. Avis de sagesse.

Concernant les accueillants familiaux, l'amendement n° 169 rectifié ter modifie les modalités de rémunération par le chèque emploi service universel. Avis du Gouvernement car ce dispositif semble intéressant mais faiblement opérationnel.

L'amendement n° 420 rectifié revient sur l'accélération du rythme de la convergence tarifaire des Ehpad et propose de conserver le rythme actuel pour les établissements perdants sur le forfait soins. Avis défavorable.