Séance en hémicycle du 1er juillet 2011 à 9h30

La séance est reprise.

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

Nous reprenons la discussion en deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l’Assemblée nationale, modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (proposition n° 543, texte de la commission n° 668, rapport n° 667).

Nous en sommes parvenus à la discussion des articles.

Je rappelle que, aux termes de la nouvelle rédaction de l’article 48, alinéa 5, du règlement, à partir de la deuxième lecture au Sénat des projets et propositions de loi, la discussion des articles est limitée à ceux pour lesquels les deux assemblées du Parlement n’ont pas encore adopté un texte identique.

En conséquence, sont irrecevables les amendements remettant en cause les « conformes » ou les articles additionnels qui sont sans relation directe avec les dispositions restant en discussion.

L'amendement n° 24 rectifié, présenté par MM. Barbier, Milhau et Vall, Mme Laborde, M. Marsin, Mme Escoffier et M. Mézard, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Après les mots :

personnes physiques

insérer les mots :

et des personnes morales

La parole est à M. Daniel Marsin.

L’article 1er de la proposition de loi tend à créer une nouvelle forme de société, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires, ou SISA, permettant l’exercice en commun de certaines activités par des professionnels de santé relevant de professions différentes.

L’intérêt est de résoudre le problème du versement et de la répartition des rémunérations perçues dans le cadre de l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération.

Cet article présente, dans sa rédaction actuelle, de nombreuses incertitudes qui font douter de son interprétation. Les trois amendements que nous présentons – les amendements n° 24 rectifié, 25 rectifié et 26 rectifié – visent à les lever.

L’amendement n° 24 rectifié tend à inclure les personnes morales dans ces structures. Alors que l’auteur de la proposition de loi l’avait prévu, la commission a souhaité les réserver aux seules personnes physiques. Quelle est la justification de l’une ou de l’autre de ces positions ?

L’absence de mention des personnes morales posera problème, en particulier pour les milliers de médecins ayant fait le choix d’exercer en société civile professionnelle, ou SCP, ou en société d’exercice libéral, ou SEL, en particulier en SEL à associé unique.

Certes, ces médecins pourront également être associés d’une SISA mais seulement à titre individuel, ce qui laisse supposer pour eux une complexité administrative, comptable et fiscale.

Quel est l’avis de la commission ?

L’Assemblée nationale a, comme le Sénat, écarté la possibilité que des personnes morales puissent être associées d’une SISA, ce qui pourrait créer des situations d’une certaine complexité.

Toutefois, elle a admis que des associés d’une SCP ou d’une SEL puissent être individuellement associés d’une SISA. Cela posera aussi des problèmes pratiques, comme le souligne le rapport écrit de la commission.

En particulier, la complexité sera la même, qu’une SEL unipersonnelle puisse être l’associée d’une SISA, ou que ce soit son associée unique.

Il ne semble donc pas possible de prévoir de réintroduire, à ce stade, les personnes morales, et il est tout à fait impossible que la SISA puisse être constituée à la fois par des personnes physiques, des associés d’autres sociétés et des sociétés.

La commission demande donc le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les raisons évoquées par M. le rapporteur, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Monsieur Marsin, l’amendement n° 24 rectifié est-il maintenu ?

Je le retire, madame la présidente, et j’indique d'ores et déjà que je retire également les amendements n° 25 rectifié et 26 rectifié.

L’amendement n° 24 rectifié est retiré.

L'amendement n° 37, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 11

Après les mots :

d’activités

insérer les mots :

de prévention,

II. – Alinéa 12

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

L’article 1er de cette proposition de loi pose les modalités de création des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires. Les SISA ont pour objet la mise en commun de moyens entre différents professionnels de santé dans le but de faciliter l’exercice de leur activité médicale.

L’alinéa 11 précise les types d’activités professionnelles pouvant être pratiqués par les associés au sein des SISA, tels que les activités de coordination thérapeutique, d’éducation thérapeutique et de coopération entre les professionnels de santé. Ces activités relèvent des professions respectives de chacun des associés.

Cependant, nous souhaitons que soit incluse la prévention comme activité exercée par les SISA.

Quant à l’alinéa 12, il prévoit que ces activités, exercées en commun par les associés des SISA, sont précisées par décret en Conseil d’État. Or, en l’état, elles sont suffisamment définies ; il ne nous semble donc pas nécessaire de renvoyer à un décret en Conseil d’État et d’alourdir ainsi la procédure, d’où nos amendements.

Quel est l’avis de la commission ?

Le texte adopté par l’Assemblée nationale détaille – et c’est un progrès – les activités qu’exerceront en commun les associés d’une des SISA, en reprenant l’énoncé des « modules » retenus pour l’expérimentation des nouveaux modes de rémunération, dont le troisième, me semble-t-il, n’est pas encore pratiqué.

C’est la raison pour laquelle la prévention n’est pas expressément mentionnée, même si elle a naturellement vocation à faire partie, par exemple, de l’éducation thérapeutique.

Le décret pourra sans doute le préciser, et c’est pourquoi il paraît utile de le prévoir.

Les deux modifications proposées ne semblent pas améliorer le texte. La commission demande donc le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable. Les SISA, il est vrai, ont la possibilité de facturer la coordination, l’éducation thérapeutique et la coopération avec l’assurance maladie. Mais la prévention relève des objectifs de la coordination, et il n’est pas prévu de rémunération spécifique.

En outre, j’ajoute que la prévention est intégrée dans la pratique médicale et, à ce titre, elle relève du paiement des professionnels et non pas de la structure elle-même.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Pour notre part, nous voterons l’amendement n° 37, défendu par Jacky Le Menn.

On nous dit toujours que la prévention est intégrée. Madame la secrétaire d’État, vous venez de faire référence à la pratique des professionnels en matière de prévention, et, de toute évidence, chacun peut en faire l’expérience avec son médecin traitant.

Mais l’instauration d’une véritable politique de prévention doit être une préoccupation majeure dans notre pays s’agissant par exemple des grands quartiers populaires comme les Minguettes, que vous connaissez bien, madame la secrétaire d’État.

Les moyens accordés à la prévention sont en effet très faibles. Dans ma commune, c’est la municipalité qui a mis en place une véritable médecine scolaire en vue de prendre en compte les différents problèmes dès la maternelle. Il y a donc aujourd’hui, me semble-t-il, de grands efforts à faire en termes de prévention.

Ce sont en effet non pas les catégories les plus favorisées, comme les nôtres, qui pâtissent du manque de prévention, mais, en général, nos concitoyens les plus pauvres, ceux qui appartiennent aux catégories les plus défavorisées.

On y a fait allusion hier s’agissant des amendements relatifs au tarif opposable ; pour les populations les plus défavorisées, l’accès aux spécialistes reste un véritable problème que nous devons traiter. En outre, il faut, me semble-t-il, améliorer cette relation pour permettre la véritable mise en place d’une politique de prévention.

Nous espérons pouvoir aborder ces problèmes à l’occasion de » la& discussion du projet de loi sur la santé publique. Mais, madame la secrétaire d’État, on ne peut se satisfaire de la situation actuelle.

Je mets aux voix l'amendement n° 37.

L'amendement n° 25 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Laborde, MM. Marsin, Mézard et Milhau, Mme Escoffier et M. Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a été précédemment retiré par son auteur.

L'amendement n° 38, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 15

À la seconde phrase de la rédaction proposée pour l’article L. 4041-5, supprimer les mots :

en Conseil d’État

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Il est défendu.

Je mets aux voix l'amendement n° 38.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 26 rectifié, présenté par MM. Barbier, Marsin, Mézard, Milhau et Vall et Mmes Laborde et Escoffier, est ainsi libellé :

Alinéa 26

Supprimer cet alinéa.

Cet amendement a été précédemment retiré par son auteur.

L'amendement n° 105, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les associés d’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ne sont pas réputés pratiquer le compérage du seul fait de leur appartenance à la société et de l’exercice en commun d’activités conformément aux statuts.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet amendement vise à écarter le risque d’une assimilation entre un exercice coordonné et des pratiques contraires à la déontologie, relevant du compérage.

Les SISA doivent être attractives pour les professionnels de santé. Elles ne le seront pas si elles placent le professionnel sous la suspicion de compérage.

Cet amendement clarifie donc la situation en écartant la présomption systématique du compérage.

Quel est l’avis de la commission ?

En première lecture, la commission des affaires sociales puis le Sénat avaient supprimé cet article relatif au compérage.

En deuxième lecture, la commission l’a également supprimé, ce qui a conduit le Gouvernement à déposer un amendement visant à le rétablir. La commission a décidé hier soir de s’en remettre à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix l'amendement n° 105.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote sur l’article.

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, je me félicite du débat sur cet article 1er qui, contrairement à ce qui a été dit ce matin, est un élément fondamental de regroupement des professionnels de santé à la disposition d’un certain nombre de nos patients, que ces derniers soient démunis, pauvres ou riches. C’est un des moyens de lutte contre la désertification médicale, dont on a longuement parlé.

Par ailleurs, monsieur Fischer, j’ai constaté sur le terrain que la prévention se met en place au niveau des Unions régionales des professionnels de santé, les URPS. C’est en effet à ce niveau que peuvent être engagées des actions en profondeur relatives à la mise en œuvre de la prévention en liaison avec les hôpitaux publics et la médecine de ville.

Il y a encore beaucoup à faire !

L’article 1er est essentiel, et ce n’est pas pour faire plaisir aux médecins que je l’ai introduit dans ma proposition de loi. Je souhaite qu’il soit approuvé de la manière la plus large possible.

Je mets aux voix l'article 1er, modifié.

L'amendement n° 87, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après les mots :

auxiliaires médicaux

insérer les mots :

, médico-sociaux

La parole est à M. Guy Fischer.

Les maisons de santé pourraient être, à notre avis, un mode d’exercice intéressant pour les professionnels de santé, notamment les jeunes, qui, à chaque fois qu’ils sont interrogés, font part de leur volonté de trouver un mode d’exercice susceptible de rompre l’isolement qui peut être le leur.

Nous l’avons dit lors de la discussion générale, si nous souhaitons que de telles maisons se développent, y compris avec des aides publiques, encore faut-il que cela ne se fasse pas sans contrepartie : il faut prévoir un « donnant-donnant ».

Ainsi – et c’est un point essentiel –, nous voulons que ces structures respectent les tarifs opposables. Il n’est en effet pas opportun de lutter contre les déserts médicaux si c’est pour accroître les inégalités sociales en termes de santé.

Par ailleurs, nous voulons que ces structures pratiquent le tiers payant, afin que l’avance de frais ne constitue pas un obstacle pour nos concitoyens les plus modestes.

Enfin, nous voulons que ces maisons soient véritablement pluridisciplinaires : elles doivent, certes, permettre à des professionnels différents d’exercer ensemble, mais elles doivent surtout servir pleinement aux personnes qui y sont soignées. C’est d’ailleurs tout l’enjeu du projet de santé, dont le projet professionnel est la traduction technique et organisationnelle en ce qu’il précise l’organisation professionnelle pluridisciplinaire pour atteindre les objectifs du projet de santé.

Ces structures ne pourront à notre avis être efficaces tant territorialement que médicalement que si elles apportent une plus-value en termes de qualité d’exercice et de vie des professionnels, ainsi, surtout, qu’en termes de qualité de prise en charge des patients.

Nous ne pouvons en effet nous satisfaire d’un simple exercice groupé, qui pourrait d’ailleurs prendre la forme d’une société d’exercice libéral. La pluridisciplinarité doit être une chance pour tous. Ces structures doivent être articulées avec les autres professionnels de santé, comme les radiologues ou les pharmaciens, tout comme avec les établissements de santé du secteur concerné.

Si ces maisons de santé, contrairement à d’autres structures, tels les centres de santé, ne peuvent pas assurer une prise en charge globale du patient, c’est cependant un objectif vers lequel on doit tendre. Je pense tout particulièrement ici au domaine social et médico-social, et c’est précisément l’objet de cet amendement.

Nous proposons que ces maisons de santé, si les membres en sont d’accord, puissent accueillir des personnels sociaux ou médico-sociaux. C’est d’ailleurs l’une des recommandations formulées conjointement par l’Union régionale des caisses d’assurance maladie de Franche-Comté et la Fédération des maisons de santé comtoise dans leur rapport intitulé « Recommandations : concevoir et faire vivre une maison de santé », qui prévoit de développer la complémentarité entre le sanitaire et le social au sein même des maisons de santé.

Permettez-moi, mes chers collègues, de vous donner lecture de cette recommandation : « L’ouverture des maisons de santé aux intervenants médico-sociaux est une manière de favoriser une offre plus adaptée et plus complète, mais aussi d’éviter les cloisonnements sanitaire/social. Dans cette perspective, des vacations d’assistantes sociales ou de services médico-sociaux sont à envisager. » Croyez-moi, dans les grands quartiers populaires, cela favoriserait pleinement l’accès aux soins des plus défavorisés notamment.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission estime qu’une maison de santé devrait essentiellement regrouper des médecins et des personnels médicaux et avoir pour objet de faciliter à la fois leur installation et l’exercice de leur profession.

Il ne lui a donc pas semblé opportun d’introduire un « flou » supplémentaire en prévoyant la participation éventuelle de personnels médico-sociaux.

Un flou ?

Aussi la commission invite-t-elle notre collègue à bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Il n’est pas question que je le retire !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Fischer, si je vous ai bien entendu, vous proposez que les professionnels médico-sociaux puissent intervenir et travailler en collaboration avec le personnel médical, …

Oui !

… dans le cadre éventuellement de vacations. Mais ces professionnels peuvent être des salariés de la SISA, la société interprofessionnelle de soins ambulatoires ?...

Oui !

Votre demande n’est donc pas en contradiction avec ce qui est proposé ; cette complémentarité est tout à fait possible. C’est pourquoi je considère votre amendement comme satisfait.

Pour les autres possibilités de collaboration, la SISA n’a pas la vocation d’associer des personnels médico-sociaux salariés d’autres structures.

Dans le cas où vous considéreriez que ma réponse ne répond pas à vos attentes, j’émettrais un avis défavorable.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Mme Annie David. Actuellement, le code de la santé publique prévoit que les maisons de santé peuvent associer des personnels médico-sociaux. Or nous regrettons vivement que cette possibilité soit supprimée dans la nouvelle rédaction.

C'est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement : nous ne le retirerons pas, car nous estimons, comme l’a souligné Guy Fischer, que la suppression de la référence aux personnels médico-sociaux constitue un recul pour le fonctionnement de ces maisons de santé.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 87.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 114, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Après le troisième alinéa de l’article L. 1110-4 du même code, sont insérés quatre alinéas ainsi rédigés :

« Les informations concernant une personne prise en charge par un professionnel de santé au sein d’une maison ou d’un centre de santé sont réputées confiées par la personne aux autres professionnels de santé de la structure qui la prennent en charge, sous réserve :

« 1° d’une part, du recueil de son consentement exprès, par tout moyen, y compris sous forme dématérialisée. Ce consentement est valable tant qu’il n’a pas été retiré selon les mêmes formes ;

« 2° d’autre part, de l’adhésion des professionnels concernés au projet de santé mentionné aux articles L.6323-1 et L.6323-3.

« La personne, dûment informée, peut refuser que soient communiquées des informations la concernant à un ou plusieurs professionnels de santé. »

II. – Alinéa 7

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. –Au premier alinéa de l’article L. 1511-5, au a du 2) de l’article L. 1521-1, au deuxième alinéa de l’article L. 1531-2 et au b du I de l’article L. 1541-2 du même code, le mot « quatrième » est remplacé par le mot « huitième ».

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet amendement vise à rétablir la version adoptée en première lecture.

L’exercice coordonné au sein d’une maison de santé ne peut exister que si les professionnels peuvent partager des informations médicales de façon fluide ; à défaut, les notions d’« équipe de soins » et de « projet de santé » n’ont pas de sens, et les maisons de santé ne seront au mieux que des cabinets de groupes à peine améliorés.

Les dispositions de droit commun sont trop complexes à mettre en œuvre pour favoriser cette nécessaire fluidité. Le texte proposé est très respectueux des droits des malades et de la protection de leur vie privée. Le partage ne peut se faire qu’avec leur consentement ; ils peuvent le retirer à tout moment et ils peuvent demander que certaines informations ne soient pas communiquées à certains professionnels.

Pour être plus claire encore, je crois que les professionnels intervenant dans le cadre des maisons de santé doivent pouvoir accéder à toutes les informations relatives au patient : en cas d’absence de l’un d’entre eux, le professionnel de santé doit être en mesure de disposer de toutes les informations utiles à la prise de décision médicale.

L'amendement n° 27 rectifié, présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. - Le troisième alinéa de l’article L. 1110-4 du même code est ainsi rédigé :

« Toutefois, lorsque la personne est prise en charge par deux ou plusieurs professionnels de santé, elle est dûment avertie que les informations la concernant pourront être, sauf opposition de sa part, partagées entre ceux des professionnels de santé qui participent à sa prise en charge, à la continuité et à la coordination des soins, dans la limite de ce qui est nécessaire à l’exercice de la mission de chacun. »

La parole est à M. Daniel Marsin.

Le texte initial de la proposition de loi prévoyait des règles spécifiques aux maisons et centres de santé en matière de respect du secret médical et de partage des données. Supprimées par le Sénat, celles-ci ont été réintroduites par l’Assemblée nationale, qui pose notamment le principe d’un « consentement présumé sous conditions ».

La commission a estimé qu’il n’y avait aucune raison, ni juridique ni médicale, que les droits des patients relatifs à l’accès des professionnels de santé aux informations nominatives les concernant soient définis différemment selon le cadre d’exercice du professionnel de santé auquel il s’adresse.

Les centres et maisons de santé doivent veiller à respecter le principe du libre choix du patient, et le patient d’un professionnel de santé ne saurait être incité à s’adresser aux autres professionnels exerçant au sein de la même structure. Le partage d’informations non justifié par la continuité des soins ou la détermination de la meilleure prise en charge possible du malade ne présente aucun intérêt thérapeutique pour le patient et aucune garantie d’efficience de l’intervention des professionnels de santé ni de qualité des soins dispensés.

Cela étant, le secret médical fait aujourd'hui l’objet de régimes différents. C’est pourquoi cet amendement prévoit de retenir la même règle pour toutes les situations, que le médecin exerce en cabinet de ville, en établissement de santé public ou privé, ou en maison ou centre de santé.

Ainsi, lorsque la personne est prise en charge par deux ou plusieurs professionnels de santé, elle est dûment avertie que les informations la concernant pourront être, sauf opposition de sa part, partagées entre les professionnels de santé qui participent à sa prise en charge, à la continuité et à la coordination des soins, dans la limite de ce qui est nécessaire à l’exercice de la mission de chacun.

L’informatique permet de structurer, dans le dossier médical, les informations par niveau d’accès, en lecture et en écriture, selon la qualité du professionnel de santé concerné, et donc de mieux protéger les droits du patient au secret médical.

Tel est l’objet de cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Concernant l’amendement n° 114, la commission puis le Sénat ont considéré, en première lecture, qu’il n’y avait aucune raison à ce que le partage des informations obéisse à des règles particulières dans les maisons et centres de santé, ou d’ailleurs dans tout autre mode d’exercice en groupe ou pluridisciplinaire, comme les réseaux ou pôles de santé.

J’ai déjà eu l’occasion de le dire et j’aurai sans doute encore l’occasion de le répéter, le secret médical appartient au patient, et les règles en vigueur sont tout à fait suffisantes pour permettre, avec l’accord de ce dernier, les échanges entre les professionnels nécessaires à la continuité des soins et à la détermination de la meilleure prise en charge possible. J’ajoute d’ailleurs que le patient devra sans doute fréquemment s’adresser à des professionnels n’exerçant pas dans la maison ou le centre de santé.

En outre, je comprends mal la référence à l’adhésion au projet de santé. Le projet de santé peut engager les professionnels de santé, mais les patients, qui n’ont aucune obligation de bénéficier des « nouveaux services » offerts dans ce cadre, n’auront même pas, dans bien des cas, de motifs d’y recourir.

L’adhésion des professionnels au projet de santé ne doit donc constituer ni une justification ni une condition du partage des informations concernant un patient. Ce partage, je le redis, n’est légitime que s’il est nécessaire, si le patient en a été averti et s’il ne s’y est pas opposé.

Les maisons ou centres de santé sont, comme les professionnels de santé exerçant individuellement, au service du patient, et non le contraire. C’est au patient de faire librement le choix de s’adresser à tel ou tel professionnel de santé.

Quant à l’argument parfois avancé selon lequel le « tri » des informations qui doivent ou non être partagées représenterait une charge de travail considérable pour les professionnels, il ne nous semble pas sérieux, et ce pour trois raisons.

Tout d’abord, l’informatique permet parfaitement d’organiser, dans un dossier médical, les informations par niveau d’accès, en lecture ou en écriture.

Ensuite, c’est plutôt le partage d’informations non justifié qui est source de perte de temps pour les professionnels, et ce sans présenter le moindre intérêt pour le malade.

Enfin, concernant le compérage, que nous avons évoqué tout à l'heure, il faut être conscient du fait que, au-delà de ce qui sera ou non écrit dans la loi, les professionnels exerçant dans les maisons de santé devront être attentifs à éviter tout reproche en la matière et devront donc porter une attention toute particulière au respect du libre choix des patients et à leurs droits. Commençons donc par ne pas leur donner l’impression qu’ils ne sont pas soumis, à cet égard, aux mêmes règles que les autres !

C’est pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, sauf à espérer que le Gouvernement accepte de le retirer…

Concernant l’amendement n° 27 rectifié, qui est à l’opposé de l’amendement gouvernemental, la position défendue ici par notre collègue Daniel Marsin rejoint celle de la commission pour ce qui est des soins ambulatoires.

Toutefois, il faut admettre que, en cas d’hospitalisation, des raisons purement pratiques peuvent justifier que le dossier du patient soit accessible à tous les membres de l’équipe qui auront vocation à prendre en charge ce dernier à un moment ou à un autre ou pour telle ou telle autre catégorie de soins. De plus, l’urgence peut aussi primer.

Nous ne pouvons donc vous suivre totalement, mon cher collègue, même si, à l’hôpital comme ailleurs, il faut respecter le principe selon lequel le secret médical appartient au patient.

C’est pourquoi la commission vous invite à bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, qui va à l’encontre de son propre amendement.

Nous avons affaire à deux cas de figure dans lesquels le mode d’exercice n’est pas le même : en mode libéral, les professionnels exercent indépendamment les uns des autres, alors que, au sein des maisons de santé, ils font un travail en équipe. Il n’est pas opportun d’amalgamer, en quelque sorte, ces deux modes d’exercice.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

S’agissant de l’amendement du Gouvernement, je suis tout à fait sur la même longueur d’onde que M. le rapporteur.

Selon moi, le secret médical est un bloc d’informations que l’on ne peut pas divulguer, même si, comme je l’ai entendu bien souvent, le médecin, dans l’exercice de son travail, peut-être amené à partager ce qui relève de sa propre interprétation. Je considère – et à cet égard, je suis tout à fait en phase avec M. le rapporteur – que le secret médical appartient complètement à la personne qui fait l’objet de soins. Même au sein d’une équipe, la moindre transgression peut poser des problèmes. En effet, compte tenu des différentes spécialisations au sein des maisons de santé ou d’autres structures d’ailleurs, le secret médical peut très rapidement devenir un secret de Polichinelle !

Ceux qui ont travaillé dans de telles structures le savent, même si les acteurs de santé font preuve d’une grande conscience professionnelle, on y entend bien souvent des informations qui ont été échangées à l’occasion du dialogue singulier entre le malade et son médecin et qui n’auraient jamais dû sortir de ce cadre. Pour ne pas prendre de risques, il faut absolument bétonner les dispositions relatives au secret médical !

Par conséquent, je voterai contre l’amendement n° 114 du Gouvernement, mon groupe se ralliant à la position du rapporteur.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Notre objectif est bien de développer à la fois les sociétés interprofessionnelles et les maisons de santé, ...

Absolument !

... afin de passer d’un exercice très individuel de la médecine à un exercice beaucoup plus collectif au sein d’un système regroupant à la fois des kinésithérapeutes, des infirmières, des orthoptistes, des orthophonistes, etc., et de répondre aussi au problème de la désertification médicale dans un certain nombre de régions.

Or, je crains que, en mettant en place un mécanisme spécifique de protection du secret médical dans les maisons de santé, nous ne nuisions à l’essor de ces dernières.

De plus, il existe déjà, dans chaque profession, que ce soient les pharmaciens, les médecins, les infirmiers, etc., des règles déontologiques qui s’appliquent et protègent les patients.

Par conséquent, madame la secrétaire d’État, je suis navré, mais je me rallierai à la position de la commission et je ne voterai pas l’amendement du Gouvernement.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Je vous ai entendu, les uns et les autres, mettre en avant, et à juste titre, le respect du droit des patients. Il est vrai que ce droit doit primer.

Mais en quoi ce droit serait-t-il bafoué par un partage des informations ?

En quoi ce droit serait-t-il bafoué si l’on demande au patient son accord pour que les informations relatives à son état de santé soient partagées ?

En quoi ce droit serait-t-il bafoué si ce partage n’a lieu qu’avec son consentement exprès ?

En quoi ce droit serait-t-il bafoué si on lui demande de sélectionner lui-même les informations qu’il a envie de voir partagées ?

Ce n’est pas une divulgation en bloc, puisque le malade conserve l’entière liberté de consentir au partage d’une information, de plusieurs ou de la totalité des informations le concernant, ou, au contraire, de s’opposer tout bonnement à un tel partage.

Personnellement, je n’ai aucune crainte et je considère que ce droit fondamental des patients n’est nullement menacé.

Mais, puisque c’est votre argument majeur, permettez-moi d’établir des comparaisons avec d’autres groupements de professionnels.

Au sein des structures hospitalières, les dossiers médicaux sont accessibles aux professionnels. Considérez-vous le droit du patient bafoué par le partage des informations entre ces professionnels ?

Nous parlons d’un exercice de la médecine bien circonscrit : celui des maisons de santé, qui regroupent une pluridisciplinarité de professionnels. Et c’est là tout le côté novateur de cet exercice. Voilà ce qui fait la différence avec un groupement de professionnels indépendants libéraux ou de professionnels hospitaliers. La maison de santé n’a pas vocation à promouvoir un exercice hospitalier de structure. Nous sommes donc bien là entre deux modes d’exercice.

À mes yeux, la valeur ajoutée de l’exercice en maison de santé est justement la fluidité et le partage des informations, qui sont une chance pour le patient ! En aucun cas le droit du patient n’y est bafoué, pour les raisons que j’ai indiquées.

Je mets aux voix l'amendement n° 114.

Monsieur Marsin, maintenez-vous l’amendement n° 27 rectifié ?

Oui, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 27 rectifié.

Je mets aux voix l'article 2.

L'amendement n° 88, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme Annie David.

Le quatrième alinéa de l’article 3 supprime l’avant-dernier alinéa de l’article L.1434-8 du code de la santé publique, qui instaure les contrats santé solidarité. Il s’agissait pourtant de l’une des rares mesures destinées à lutter contre les déserts médicaux.

C’est vrai !

Nous n’y avons pas véritablement cru et, visiblement, le Gouvernement non plus, mais sans doute pas pour les mêmes raisons. C’est donc en deux temps, madame la secrétaire d’État, que le Gouvernement s’est attelé à réduire à néant la portée de ces contrats.

Tout d’abord, contre la volonté exprimée par les représentants de la nation, le Gouvernement a fait le choix de ne pas agir. Vous vous êtes donc abstenus de prendre les décrets nécessaires, vous exonérant ainsi des choix retenus par le législateur.

Puis, seconde étape, Mme Bachelot a annoncé, devant le congrès des médecins généralistes, la suppression de ces mesures, et cette annonce a été suivie d’un amendement déposé par des parlementaires de la majorité.

Voilà, mes chers collègues, comment nous en sommes arrivés à cet article 3, sur lequel Olivier Auguste est très clair, quand il écrit dans : « Mais, depuis, Nicolas Sarkozy s’est lancé dans une opération de rabibochage avec les médecins et répète sa conviction que “la coercition ne marche pas”. ».

Nous sommes choqués, et nous ne sommes d’ailleurs pas les seuls ! Souvenez-vous-en, mes chers collègues, Hervé Maurey, sénateur du Nouveau centre, déclarait ici même, lors de l’examen en première lecture, que l’on décide de ne pas contrarier les médecins au détriment de l’intérêt général. Autant vous dire que nous partageons ce constat !

Madame la secrétaire d’État, qu’entendez-vous faire pour lutter concrètement contre les déserts médicaux ? On sait depuis des années que les mesures incitatives ne marchent pas. Nicolas Sarkozy prétend que les mesures coercitives ne marchent pas non plus. C’est du moins le constat qu’il formule et une vérité qu’il assène, mais celle-ci n’a jamais été vérifiée !

Aujourd’hui, vos seules réponses résident dans des mesures d’accompagnement, comme les maisons de santé. Or, on le sait, si les professionnels reconnaissent à ces dernières une certaine utilité, ils les jugent malgré tout insuffisantes. Ils sont d’ailleurs de plus en plus nombreux à prôner un mode d’exercice ancien et ô combien moderne finalement : l’exercice au sein des centres de santé.

Pour en revenir à notre amendement n° 88, dans l’attente que d’autres mesures soient prises pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, nous vous proposons, au sein de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, qui prévoit la création des contrats santé solidarité, de maintenir l’avant-dernier alinéa relatif aux sanctions contre les médecins qui ne respecteraient pas ces contrats santé solidarité, afin que ces sanctions demeurent inscrites dans la loi.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement, qui est contraire à ce qu’elle a adopté en première, comme en seconde lecture.

Il lui a semblé préférable de renvoyer le contrat santé solidarité à un contrat-type négocié par l’Union nationale des caisses d'assurance maladie et pouvant prévoir des sanctions, plutôt que d’inscrire celles-ci a priori dans la loi.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Tout d’abord, on l’a constaté, ce contrat santé solidarité ne recueille pas l’adhésion des médecins et, de ce fait, on se heurte à de vraies difficultés pour le mettre en œuvre.

Ensuite, le côté coercitif de ce dispositif s’oppose au principe de la liberté d’installation.

Enfin, le dispositif doit être appliqué non pas de façon autoritaire, mais, comme l’a dit M. le rapporteur, en concertation avec les professionnels de santé. En effet, le Gouvernement croit plus à l’incitation qu’à la coercition et décide de faire plutôt confiance aux professionnels de santé.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Selon vous, monsieur le rapporteur, la disposition que nous proposons est contraire à celle qui a été retenue par la commission en première comme en deuxième lecture.

Je vous entends bien concernant le texte présenté aujourd’hui par M. Jean-Pierre Fourcade.

Toutefois, concernant le texte originel, si je puis dire, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, dont vous étiez rapporteur, permettez-moi de vous rappeler qu’en juillet 2009 – ce n’est pas si vieux ! – nous avions adopté une mesure coercitive semblable, la seule figurant dans la loi : « Les médecins qui refusent de signer un tel contrat, ou qui ne respectent pas les obligations qu’il comporte pour eux, s’acquittent d’une contribution forfaitaire annuelle, au plus égale au plafond mensuel de la sécurité sociale. ».

Il ne s’agit donc pas d’une contribution extraordinaire ! Ce n’est pas non plus une mesure coercitive épouvantable à l’égard des médecins.

Je vous rappelle encore que ces contrats santé solidarité avaient été créés pour lutter contre les déserts médicaux, car, on le sait très bien, si des actions fortes ne sont pas menées pour maintenir des médecins dans certains de nos territoires, nous n’y verrons bientôt plus de médecins de premier recours !

La seule mesure un tant soit peu coercitive à l’égard des médecins figure dans un article qui a été adopté par le Parlement en juillet 2009, mais qui n’a jamais été appliqué, car le Gouvernement n’a jamais pris les décrets nécessaires ! Par conséquent, on ne peut pas savoir si une telle mesure aurait eu ou non une incidence forte sur les médecins.

Vous dites que cette disposition ne recueille pas l’accord des médecins. Évidemment, puisque c’est la seule qui puisse un tant soit peu les contraindre à s’installer là où ils n’en ont pas forcément envie !

Voilà en tout cas la mesure qui avait été adoptée en matière de démographie médicale, et ce dans l’intérêt général.

En juillet 2009, au moment de la création des contrats santé solidarité – je le rappelle avant que M. le rapporteur ne le fasse –, nous étions très sceptiques, justement en raison de cette disposition. Nous étions cependant favorables à l’adoption de cette dernière et à son application afin de voir quel serait le résultat.

Or voilà que cette mesure est supprimée avant même la publication des décrets nécessaires à sa mise en œuvre !

Je pense que, dans la foulée de cette suppression, un décret d’application sera enfin publié ; mais la seule mesure coercitive – toute petite ! – qui avait été instaurée à l’égard des médecins n’y figurera pas.

Je trouve extrêmement regrettable que, à peine deux ans après son adoption – c’était en juillet 2009 et nous sommes le 1er juillet 2011… – et avant même d’avoir été appliquée, cette mesure soit aujourd’hui supprimée.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Annie David a dit l’essentiel. Par la suppression du contrat santé solidarité, vous cherchez – c’est très clair – à satisfaire les médecins libéraux.

Le Président de la République, entré en campagne électorale, a donné mission au Gouvernement de lever tous les obstacles susceptibles d’entraver sa course vers l’élection présidentielle…

Et comment !

Ces obstacles étaient de trois sortes : il y avait le monde agricole qui, les années précédentes, s’était clairement manifesté ; il y avait aussi le monde médical ; il y avait enfin le monde des artisans et des petits patrons.

Pour ce qui nous concerne, nous vivons dans des villes où, sans parler de « déserts médicaux » – ce ne serait pas tout à fait exact –, il est de plus en plus difficile d’accéder à un médecin spécialiste.

Certes, il existe le tarif opposable ; mais le problème de l’accès aux soins et à de véritables spécialistes devient de plus en plus aigu, notamment pour certaines populations vivant dans les quartiers populaires.

Aujourd’hui, vous levez un obstacle pourtant très léger et qui, selon nous, aurait été très rapidement franchissable.

Cette mesure n’a jamais été mise en place ; à présent vous allez jusqu’au bout, pour satisfaire les demandes exprimées lors du congrès des médecins libéraux à Nice. Ces derniers vont pouvoir poursuivre leur exercice libéral – je serais presque tenté de dire « ultralibéral » – de la médecine.

La suppression de cette disposition nous mécontente vraiment. En effet dans nos villes et agglomérations, dans ces grands ensembles qui font parfois la une des médias, des inégalités se creusent, des populations immigrées ou d’origine immigrée se concentrent avec les populations les plus pauvres ; ne doutez pas que vous serez, un jour ou l’autre, confrontés à cette situation !

Donner la possibilité à des médecins d’exercer leur profession en toute connaissance de cause, c’est pour nous une chose très importante.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Madame la secrétaire d’État, nous avons déjà longuement discuté de l’ensemble de ces questions lors de l’examen de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, et nous n’allons pas aujourd’hui refaire le monde. Les différentes positions avaient été bien affirmées. Après une longue discussion, un consensus s’était dégagé pour essayer de mettre en place des moyens de lutte contre la désertification médicale, les pénalisations géographiques et les pénalisations financières ; toutes choses qui rendaient nos concitoyens très amers à l’égard de l’organisation des soins de premier recours.

Les dispositions dont nous parlons ont été votées dans le cadre de la loi HPST. Les décrets d’application nécessaires à leur mise en œuvre n’ont pas été pris, mais ces dispositions étaient à nos yeux positives ; même si nous avions un certain nombre de doutes, le groupe socialiste et le groupe CRC-SPG les avaient votées, faisant pour ainsi dire confiance au Gouvernement.

C’est que nous étions conscients de l’impossibilité de s’en remettre aux seules mesures dites incitatives. En 2007 déjà, l’assurance maladie avait bien tenté d’accorder des aides financières aux médecins qui s’installaient dans les zones désertifiées : cela n’a pas marché, et pratiquement aucun résultat n’a été obtenu. Du reste, il ne s’agit pas nécessairement d’une question d’argent ; d’autres facteurs sont vraisemblablement en cause.

Toujours est-il que, comme l’a indiqué le professeur Vigneron dans une déclaration que j’ai citée hier au cours de la discussion générale, une mortalité prématurée peut être liée à la non-rapidité d’intervention des médecins de premier recours dans 61 % des cantons.

Cette situation pose problème à nos concitoyens. De plus en plus de cantons n’ont plus de médecin, parfois dans un rayon de plusieurs kilomètres ! Des arrondissements entiers, des départements entiers, des régions entières connaissent des difficultés sur ce plan.

Aussi s’agit-il non pas d’une petite bataille, mais d’une convergence de propositions. Les contrats santé solidarité, assortis d’une pénalité relativement modeste destinée à inciter et – en effet – à contraindre un peu les médecins, visaient à satisfaire les demandes de nos concitoyens.

Le sondage que j’ai évoqué, conduit les 18 et 19 février par le collectif interassociatif sur la santé qui regroupe plus de trente associations, montre bien ce que ces derniers attendent : à 65 %, ils considèrent qu’il faut faire cesser les désertifications qui les pénalisent.

Nous nous sommes dotés d’un outil pour le faire. Sans doute, il dérange ! Votre prédécesseur, Mme Bachelot, n’avait d’ailleurs pas été invitée au congrès de la confédération des syndicats médicaux français ; c’est le nouveau ministre, M. Xavier Bertrand, qui avait été convié.

Mais, au nom de l’intérêt général, il faut savoir écorner un peu les corporatismes ! Pour cette raison, je crois qu’il faut maintenir l’article L. 1434-8 du code de la santé publique dans son intégralité – tout à l’heure, je reviendrai sur une autre mesure que vous proposez de supprimer.

Aujourd’hui, nous ne pouvons plus attendre ! Les Français ne veulent plus attendre !

Je crois donc qu’il faut s’en ternir fermement au dispositif que le Sénat avait adopté à l’issue d’une longue discussion. Je ne comprends pas pourquoi, sous prétexte qu’un lobbying syndical issu d’une partie du corps médical fait le forcing pour défendre le statu quo, cette question est de nouveau ouverte.

Parlementaires, nous devons défendre nos concitoyens de façon générale !

C’est vrai : nous défendons l’intérêt général !

Si, aujourd’hui, nous revenons en arrière, nous aurons travaillé pour rien lors de l’examen de la loi HPST !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

C’est à un combat entre des principes et la réalité que nous assistons.

L’offre de soins n’est pas viable sans les médecins libéraux. Vous avez beau faire, invoquer les corporatismes :…

C’est pourtant bien de cela qu’il s’agit !

… mais lorsqu’il n’y a pas de médecins libéraux pour répondre aux besoins de soins, le système ne peut pas fonctionner !

Je veux apporter deux rectifications. D’abord, je n’accepte pas la justification politique avancée par mon ami le président Fischer. À ce moment-là, tout relève de la politique !

Et pourtant…

Ensuite, M. Fischer s’est trompé lorsqu’il a prétendu que nous supprimions le contrat santé solidarité. Pas du tout ! Nous ne faisons que le replacer dans un cadre contractuel. Nous considérons en effet que des contrats avec les médecins, conclus à l’échelle régionale ou nationale, sont préférables à de vagues sanctions qui ne riment pas à grand-chose.

L’Assemblée nationale nous a suivis. Le système actuel permet, grâce à l’article 1er et à l’article 2 que nous venons de voter, d’apporter des solutions constructives au problème de la désertification médicale. D’autres solutions seront apportées dans le cadre de cette proposition de loi.

Sortons donc de l’idéologie et acceptons ce que l’Assemblée nationale comme le Sénat ont adopté !

Non ! Nous, nous faisons de l’idéologie !

« Idéologie »… C’est toujours le même argument !

Je mets aux voix l'amendement n° 88.

Je mets aux voix l'article 3.

Je suis saisie de trois amendements identiques.

L'amendement n° 39 est présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 77 rectifié est présenté par M. Collin, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Tropeano et Vall.

L'amendement n° 89 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 39.

Introduit en commission à l’Assemblée nationale, l’article 3 bis AA vise à retirer au schéma régional d’organisation des soins, ou SROS, sa valeur opposable aux professionnels de santé libéraux.

Alors que la proposition de loi initiale poursuivait l’objectif d’un rééquilibrage territorial de l’offre médicale, cet article nouveau lui ôte sa dynamique.

À quoi servirait en effet un SROS qui ne serait pas opposable et auquel il serait possible de déroger pour s’installer ailleurs ?

Cette mesure pose un véritable problème. En rendant le SROS purement indicatif au nom du respect de la liberté d’installation des professionnels de santé libéraux, c’est l’esprit même de la loi HPST que vous ruinez ! Ces professionnels n’auront en effet aucune obligation de s’installer dans les zones délaissées, de sorte que les déserts médicaux vont durer et s’élargir.

Et voilà !

Vous connaissez bien ce problème, pour y être confrontés dans vos départements : certains territoires accueillent de nombreux cabinets médicaux, alors que d’autres en sont totalement dépourvus.

Dans les grandes villes, des quartiers sont entièrement délaissés. En effet la désaffection des médecins, si elle concerne de façon particulière les zones rurales, touche aussi de nombreux quartiers urbains sensibles.

Populaires !

Le préambule de la Constitution garantit pourtant à chacun, où qu’il se trouve, la « protection de la santé ».

Il apparaît urgent de corriger la répartition pernicieuse des professionnels de santé, afin que l’égalité d’accès aux soins ne relève pas du mythe, mais de la réalité.

Pour rééquilibrer l’offre médicale, le SROS doit être contraignant – n’ayons pas peur de ce mot – pour les professionnels de santé.

Plafonner et soumettre à l’autorisation de l’agence régionale de santé l’installation des médecins dans les zones où le SROS a établi que l’offre était trop dense est une mesure concrète, qui permettrait de lutter contre la surpopulation des médecins dans les zones prisées et de les orienter vers les zones où ils font défaut

Le SROS ne doit pas seulement préciser les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins, ainsi que les coopérations entre les différents établissements de santé et les cabinets médicaux. Il ne doit pas non plus se borner à indiquer, pour chaque territoire de santé, les besoins d’implantation pour l’exercice des soins de premier recours et des soins spécialisés de second recours.

Pour garantir l’égalité de tous les citoyens dans l’accès aux soins, le SROS doit avoir une plus grande force : sa portée doit être obligatoire. Je le redis, n’ayons pas peur du mot : le SROS doit pouvoir contraindre les médecins à s’installer dans les territoires où les citoyens ont besoin d’eux, mais où l’offre de soins demeure insuffisante.

Le sondage dont je viens de parler est sans ambiguïté : 65 % de nos concitoyens approuvent la mise en place d’une contrainte minimale à l’égard des médecins, afin de pouvoir être soignés. Et plus ils sont âgés, plus le problème est aigu !

La parole est à M. Daniel Marsin, pour présenter l’amendement n° 77 rectifié.

Comme je l’ai dit au cours de la discussion générale, la recherche d’un parcours de soins plus cohérent du point de vue médical, au sein d’une offre de soins mieux coordonnée, est au menu de nos débats depuis plus de quinze ans.

Les avancées scientifiques et technologiques ont certes rendu la médecine plus fiable, mais les problèmes d’organisation des soins et de démographie médicale privent un grand nombre de Français du bénéfice de ces performances.

Dans certains territoires, en particulier ruraux, la permanence des soins est très approximative, les délais d’accès en cas d’urgence sont incompatibles avec l’efficacité des soins, les files d’attente pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste s’allongent. En bref, le désert médical s’installe et gagne du terrain !

Les origines de ce problème sont évidemment diverses : manque d’attractivité ou enclavement des territoires, disparition des services publics, dévalorisation de la médecine générale et désintérêt pour certaines spécialités.

À cela s’ajoutent pour les patients des difficultés financières liées aux déremboursements, aux franchises, au coût des transports et, plus encore, aux dépassements d’honoraires.

La loi HPST entendait apporter une réponse à ce problème, avec, notamment, la création des ARS, chargées d’établir un schéma régional d’organisation sanitaire, ou SROS, indiquant les besoins en implantations de chaque territoire.

C’est sur la base de ce document que les ARS pouvaient, à partir de 2013 et en cas d’échec des mesures incitatives, proposer, dans le cadre du contrat santé solidarité, aux médecins des zones surdotées de prêter main forte à leurs confrères installés en zones déficitaires en offres de soins.

Aujourd’hui, on nous propose de supprimer la pénalité qui s’attachait à ce contrat, en nous expliquant que, pour ce qui concerne le secteur ambulatoire, le SROS n’est pas opposable. Bien que je sois attaché à la liberté d’installation des médecins, je me demande aujourd’hui quel était l’intérêt de créer des agences régionales de santé regroupant tout à la fois les secteurs hospitalier, médico-social et ambulatoire.

Convenez, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, que l’article 3 bis AA prive de toute légitimité ces schémas, qui doivent organiser, en concertation avec les acteurs concernés, l’accès aux soins pour tous.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 89.

L’article 3 bis AA, qui résulte de l’adoption par l’Assemblée nationale d’un amendement déposé par un député de la majorité, introduit une précision importante destinée à rassurer, une fois de plus, les médecins libéraux : les SROS ne seront pas opposables.

Ils ne l’ont jamais été !

M. Guy Fischer. Ainsi, c’est encore au nom du principe de la liberté d’installation que vous supprimez toutes les contraintes pesant sur les professionnels de santé. J’ai d’ailleurs été étonné de la manière dont l’un des syndicats des médecins libéraux s’est réjoui de l’adoption de cette disposition. On pouvait ainsi lire sur le site internet de ce syndicat : « La semaine dernière, nous avons fait inscrire dans la loi Fourcade le principe de la non-opposabilité des SROS ambulatoires, afin de protéger la liberté d’installation. » Si cette formulation n’engage que ceux qui l’écrivent, elle demeure étonnante, en particulier si on la confronte à l’analyse du journaliste Olivier Auguste, qui officie au Figaro économie, lequel tire la conclusion suivante des mesures prises par le Gouvernement : « Nicolas Sarkozy s’est lancé dans une opération de rabibochage avec les médecins et répète sa conviction que “la coercition ne marche pas” ».

Or, si la coercition « ne marche pas », que dire des mesures incitatives prises depuis de nombreuses années et qui se sont toutes soldées par un échec ? J’en veux pour preuve le fiasco de la mesure prise en 2006 visant à majorer de 20 % la rémunération des jeunes médecins décidant de s’installer dans une zone sous-densifiée. Selon une étude menée conjointement par le CISS, la FNATH, la Fédération nationale des accidentés du travail et handicapés, et l’UNAF, l’Union nationale des associations familiales, sur 100 caisses primaires, seules 28 ont mis en œuvre les dispositions prévues par cet avenant. Et dans 17 de ces 28 caisses, l’application de ce dispositif s’est tout de même traduite par une baisse de la densité médicale, alors que l’incitation financière qui y est associée est de l’ordre de 25 000 à 28 000 euros par an et par médecin, soit un complément de rémunération non négligeable.

Par ailleurs, comment le Président de la République peut-il annoncer que les mesures contraignantes sont inefficaces ? Ces dernières, en effet, n’ont tout simplement jamais été testées, même à titre expérimental. Certains pays, dont les gouvernements ne peuvent être soupçonnés de dirigisme, ont d’ores et déjà pris des mesures limitant la liberté d’installation des médecins. La Belgique, par exemple, restreint le nombre annuel des nouveaux médecins conventionnés dans les zones surdenses. En Allemagne, où nous nous sommes rendus, une commission paritaire siégeant dans chaque land et rassemblant des représentants des médecins et des caisses de sécurité sociale délivre les autorisations d’installation, qui sont attribuées en fonction des directives d’une instance fédérale, paritaire elle aussi. Ces directives définissent des quotas de médecins pour quelque 400 territoires et une quinzaine de spécialités médicales soumises à restriction. Dans un territoire donné, l’installation n’est possible que si le nombre de médecins de la spécialité considérée ne dépasse pas 110 % du quota.

Vous le voyez, d’autres mesures, bien éloignées des incitations inefficaces que vous prônez, sont possibles ! Si vous avez à cœur de défendre la liberté d’installation des médecins, nous sommes pour notre part convaincus que cette liberté doit connaître une limite : celle du droit de nos concitoyens à pouvoir accéder aux soins.

Très bien !

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 3 bis AA ne fait qu’expliciter ce qui était déjà prévu par la loi HPST, à savoir le caractère non opposable du SROS ambulatoire.

Cette précision ne vient donc pas limiter la portée juridique du SROS ambulatoire ni sa légitimité pour adapter au mieux l’offre de soins aux besoins exprimés sur les territoires.

Aussi, la commission est défavorable à ces trois amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable sur ces trois amendements.

L’article 3 bis AA ne vise en fait qu’à introduire un rappel, puisqu’il a toujours été clair que le SROS ambulatoire n’était qu’indicatif.

En outre, je suis persuadée que, pour convaincre les professionnels libéraux, notamment les médecins, il convient d’insérer dans la loi une telle précision. Selon moi, une stratégie gagnante est avant tout fondée sur la concertation, l’incitation et la coopération.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je me souviendrai, madame la secrétaire d’État, de votre argumentation ! Vous nous dites en effet que, le SROS ambulatoire n’étant pas opposable, cet article vise simplement à préciser les choses. Or, très souvent, nous vous proposons d’inscrire dans la loi des précisions qui nous semblent utiles et que vous repoussez, sous prétexte que les dispositions visées sont d’ores et déjà prévues. Je saurai donc vous rappeler votre argumentation la prochaine fois que nous présenterons un amendement visant à apporter des précisions ! En effet, pourquoi celles-ci seraient-elles utiles dans certains cas et inutiles dans d’autres ?

C’est quand ça les arrange !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 39, 77 rectifié et 89.

M. Guy Fischer. La matinée commence mal !

L'amendement n° 117, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, sans attendre la publication du premier schéma régional mentionné à l’article L. 1434–7 du code de la santé publique, arrêter les zones mentionnées au cinquième alinéa du même article, pour la mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé, en se fondant sur les dispositions prévues au même alinéa et en suivant la procédure prévue à l’article L. 1434–3 du code de la santé publique.

Le premier schéma régional d’organisation des soins intègre les zones définies en application de l’alinéa précédent.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Par cet amendement, il s’agit de prendre une disposition transitoire permettant une adoption sans retard, alors même que le plan stratégique régional de santé et le schéma régional d’organisation sanitaire n’auraient pas encore été adoptés, du zonage nécessaire pour l’attribution d’aides à l’installation des professionnels de santé libéraux.

Les négociations conventionnelles en cours entre l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et les syndicats représentatifs des médecins portent notamment sur cet objectif. Par ailleurs, l’UNCAM et les syndicats représentatifs des infirmiers viennent de conclure un accord visant à conforter et pérenniser les mesures mises en œuvre depuis 2009, qui prévoient des aides incitatives dans les zones sous-dotées et une régulation des conventionnements dans les zones surdotées.

Or il devrait y avoir un décalage dans le temps entre la mise en place des mesures conventionnelles et l’adoption des futurs SROS, qui devront comprendre les zonages.

Il est souhaitable que les professionnels puissent bénéficier des mesures conventionnelles dès leur entrée en vigueur.

C’est pourquoi il est proposé de permettre aux ARS d’arrêter un zonage provisoire, qui serait applicable avant même l’adoption des SROS. Les premiers SROS intégreront ensuite les zonages définis en application du présent amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à autoriser les ARS à arrêter les zonages devant être définis par les SROS, sans attendre l’adoption définitive de la première génération de SROS, mais tout en respectant une procédure de concertation identique à celle qui est prévue par la loi HPST pour les PRS, les projets régionaux de santé.

Il s’agit d’assurer au plus tôt – et on le comprend – une meilleure répartition des professionnels de santé sur le territoire et d’accompagner les négociations en cours entre ceux-ci et l’UNCAM.

L’amendement prévoit cependant que la première génération de SROS sera entièrement liée par le zonage qui aura été effectué antérieurement. Ne serait-il pas nécessaire de prévoir davantage de souplesse au moment de l’adoption définitive des SROS ?

La commission a donc émis un avis favorable sur le premier alinéa du texte proposé par l’amendement et un avis défavorable sur son second alinéa.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Selon moi, l’amendement déposé par le Gouvernement témoigne de l’écart existant entre, d’une part, l’affirmation des principes et, d’autre part, la contractualisation sur le terrain.

Pour ma part, j’ai constaté qu’un certain nombre de SROS ne pourront pas être mis en œuvre rapidement. Face au problème de la désertification médicale, qui préoccupe tout le monde, cet amendement me paraît tout à fait raisonnable. Je vous engage donc, mes chers collègues, à le voter.

M. le rapporteur a émis des avis différents sur le premier et le second alinéa de cet amendement. Adopter des mesures de souplesse tout en refusant de voter le second alinéa serait, à mes yeux, une erreur. Il faut en effet indiquer une volonté d’affirmer, dans les différentes régions, un zonage assez précis.

J’ai constaté, lors de ma tournée des régions françaises, que, en matière de territoires de soins, de territorialisation, on rencontre tout et son contraire. J’ai vu une région dans laquelle le territoire de soins c’était la région ; j’ai vu une région voisine dans laquelle il y avait 123 territoires de soins. Par conséquent, tout est possible.

Aussi, pour ce qui me concerne, je voterai l’amendement du Gouvernement dans sa totalité.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le zonage défini, qui sera intégré dans le SROS, sera bien le fruit d’une concertation avec l’ensemble des professionnels. Bien évidemment, les éventuelles modifications, en marge, seront prises en compte dans le cadre du SROS définitif.

Je mets aux voix l'amendement n° 117.

Je mets aux voix l'article 3 bis AA, modifié.

Je mets aux voix l'article 3 bis AB.

L'amendement n° 28 rectifié, présenté par MM. Barbier et Marsin, Mme Escoffier et M. Milhau, est ainsi libellé :

Alinéas 7 et 8

Rédiger ainsi ces alinéas :

III. - Le dernier alinéa de l’article L. 314–12 est ainsi rédigé :

« Les médecins sont tenus de respecter le règlement intérieur de l’établissement portant sur les conditions d’exercice. »

La parole est à M. Daniel Marsin.

L’article 3 bis A vise à poser une présomption de non-salariat pour les intervenants libéraux dans les EHPAD dans le seul but de protéger les gestionnaires d’établissement, mais sans tenir compte des modalités d’exercice.

L’ordre des médecins s’est déjà prononcé à plusieurs reprises sur les difficultés de prise en charge des personnes âgées que suscite un environnement juridique de plus en plus hostile non seulement au libre choix des résidents, mais aussi à la pratique libérale au sein d’établissements qui constituent le domicile des résidents.

Un nombre très faible de médecins a signé le contrat type établi par l’administration et les médecins libéraux sont en train de se désengager des EHPAD.

Par cet amendement, nous proposons donc de supprimer l’obligation de signer un contrat type et de lui substituer l’engagement de respecter le règlement intérieur de l’établissement.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement posent le problème très réel des conditions dans lesquelles les résidents des EHPAD peuvent librement choisir leur médecin traitant, et les conditions dans lesquelles ces derniers peuvent les visiter dans des établissements qui sont pourtant considérés comme leur domicile.

Le décret du 30 décembre 2010, qui impose à ces praticiens de signer un contrat type avec les établissements, soulève en effet de nombreux problèmes en termes de conditions d’exercice et de respect du libre choix du patient et décourage beaucoup de médecins de continuer à suivre leurs patients en EHPAD.

Il est exact que l’article 3 bis A ne règle pas ce problème. Pour autant, il n’est pas certain que la mesure proposée par les auteurs de cet amendement y parvienne, car rien n’empêcherait le règlement intérieur des établissements de poser des conditions tout aussi peu favorables à l’exercice de ces praticiens, par exemple en termes de fixation des heures de visite.

La commission serait donc heureuse d’avoir des éclaircissements sur les mesures que le Gouvernement compte prendre pour que les médecins libéraux ne soient plus découragés de suivre leurs patients en EHPAD.

Toujours est-il que la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable, et ce pour deux raisons.

Premièrement, – et c’est la raison principale – ce contrat type est le fruit d’un groupe de travail avec les professionnels eux-mêmes. Il était indispensable d’encadrer l’intervention des médecins libéraux dans les EHPAD non pas pour limiter leur accès dans ces établissements, mais au contraire pour définir de bonnes pratiques, et ce pour le plus grand bénéfice des personnes âgées y résidant.

Bien entendu, ce contrat type ne remet nullement en question la faculté pour la personne âgée résidant dans un EHPAD de choisir librement son médecin ; simplement, aux termes du décret précité, celui-ci devra signer un contrat type avec l’établissement afin d’assurer une bonne coordination entre les professionnels libéraux exerçant à l’extérieur et le médecin coordonnateur de l’établissement.

Tout cela est vertueux et bénéfique pour le résident.

Je mets aux voix l'amendement n° 28 rectifié.

Je mets aux voix l'article 3 bis A.

L'amendement n° 90, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

et L. 162-32-1

par les mots :

, L. 162-32-1 et L. 6323-3 du code de la santé publique

La parole est à Mme Annie David.

Avec cet amendement, nous proposons d’étendre aux maisons de santé l’obligation de télétransmission des feuilles des soins, obligation que cet article fait supporter aux médecins libéraux et aux centres de santé.

Le passage des feuilles de soins aux transmissions électroniques est une avancée notable pour les bénéficiaires, lesquels profitent ainsi du tiers payant, de l’avance de frais et, le cas échéant, de remboursements plus rapides.

Par ailleurs, si la télétransmission présente des avantages pour les professionnels de santé, elle en présente également pour les comptes publics. Selon la dernière mise à jour du site internet de l’assurance maladie, qui date d’avril 2011, « la télétransmission représente une source d’économie non négligeable : le coût moyen de gestion d’une feuille de soins électronique est de 0, 27 euro contre 1, 74 euro pour une feuille de soins papier ».

L’article 4 bis prévoit notamment que le non-respect de l’obligation de transmission électronique donne lieu à l’application d’une sanction.

Notre amendement n’a pas vocation à remettre en cause ce dispositif ; tout au contraire, il vise à le compléter en soumettant les maisons de santé à cette même obligation.

La logique voudrait en effet que tous les professionnels de santé, indépendamment du mode d’exercice choisi, soient soumis à cette obligation, qui est positive pour les patients en même temps qu’elle permet d’importantes économies pour les comptes sociaux.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet article concerne la télétransmission des feuilles de soins.

Par cet amendement, ses auteurs souhaitent en étendre l’obligation aux maisons de santé. Or, dans ces structures, ce sont non pas les maisons en elles-mêmes qui transmettent les feuilles de soins, mais les professionnels de santé libéraux qui y exercent.

De fait, elles sont déjà couvertes par l’obligation de transmission par voie électronique et cet amendement est donc satisfait.

Pour cette raison, la commission demande à son auteur de bien vouloir le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement étant effectivement satisfait, le Gouvernement demande à son auteur de bien vouloir le retirer.

Madame David, l'amendement n° 90 est-il maintenu ?

Madame la secrétaire d’État, monsieur le rapporteur, je ne suis pas une spécialiste de cette question. Néanmoins, lorsque vous me dites que cet amendement est satisfait, j’éprouve quelque difficulté à comprendre comment les professionnels de santé exerçant en maisons de santé pourront télétransmettre les feuilles de soins de leurs patients si le matériel se trouve dans leur cabinet ! C’est pourquoi nous demandons qu’ils disposent sur place des moyens matériels nécessaires à cette opération, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Madame David, la maison de santé est le lieu d’exercice du professionnel qui y travaille. Il s’y équipera en matériel de télétransmission, comme il le ferait dans un cabinet quelconque.

Nous retirons notre amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 90 est retiré.

M. Guy Fischer. Vous le voyez, nous ne sommes pas bornés !

Personne ne l’a jamais prétendu, monsieur Fischer !

Je mets aux voix l'article 4 bis.

L'amendement n° 91, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162–12–18 du code de la sécurité sociale, après les mots : « en contrepartie du respect des engagements qu'il prévoit », sont insérés les mots : « et du respect des tarifs opposables ».

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous proposons, au travers de cet amendement, de compléter l’article 5 de cette proposition de loi par un paragraphe précisant que seuls les professionnels de santé ou les structures qui respectent les tarifs opposables peuvent bénéficier des aides publiques. Notre souci est que l’argent public soit employé le plus utilement possible.

En effet, cet article vise à rétablir temporairement les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, supprimés par l’ordonnance de coordination de la loi HPST.

Comme vous le savez, nous plaidons depuis des années pour l’instauration d’un nouveau mode de rémunération des médecins généralistes, considérant que le paiement à l’acte n’est pas nécessairement le mieux adapté à une médecine de ville ambitieuse.

Avec le contrat d’amélioration des pratiques individuelles, le CAPI, le généraliste s’engage à atteindre certaines « cibles » en matière de dépistage et de prévention, de suivi des pathologies chroniques – personnes âgées, notamment –, d’efficience des prescriptions – génériques, certaines classes médicamenteuses. L’objectif est de valoriser et d’optimiser les pratiques pour permettre à notre système de protection sociale de réaliser des économies.

En échange, le médecin généraliste bénéficie d’une rémunération à la performance versée par l’assurance maladie. À une certaine époque, elle était de 40 euros ; je suppose qu’elle a depuis lors quelque peu augmenté.

Ce mode de rémunération ne nous satisfait pas, car, même s’il sous-tend la volonté de proposer un mode différent de la rémunération à l’acte, il fait de la performance des médecins un élément essentiel.

Pour notre part, nous considérons qu’il est donc important de trouver des solutions alternatives, qui, par ailleurs, doivent favoriser le mode d’exercice regroupé.

Pour autant, cet amendement a une portée bien plus modeste. En effet, ceux qui soutiennent les CAPI et les contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins, les CAQCS, affirment que, pour que ceux-ci soient efficaces, il faut que tout le monde soit gagnant : l’assurance maladie, le médecin généraliste et le patient.

Or si l’assurance maladie réalise quelques économies – M. Van Roekeghem nous le rappelle régulièrement –, si le médecin peut bénéficier de majorations de rémunération – pour que nous ayons une idée de ces majorations, il faudrait, madame la secrétaire d'État, que vous nous donniez les chiffres exacts –, les patients, eux, n’y trouvent qu’un avantage limité.

C’est la raison pour laquelle nous entendons ajouter une condition supplémentaire à la réalisation de ces contrats, une condition qui est, en réalité, la première préoccupation des patients : le respect des tarifs opposables.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à modifier une phrase d’un article du code de la santé publique qui a été abrogé par l’ordonnance de coordination de la loi HPST. Il est donc sans objet.

Pour cette raison, la commission demande à son auteur de bien vouloir le retirer ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable.

Nous sommes en présence de deux logiques tout à fait différentes : d’une part, celle du contrat de bonne pratique, qui a pour objet d’améliorer la pratique des médecins en contrepartie d’un supplément de rémunération ; d’autre part, celle du professionnel lui-même, qui choisit le tarif qu’il entend pratiquer dans son exercice et donc son mode de rémunération.

Ces deux logiques ne sont pas conditionnées l’une à l’autre : la valorisation des bonnes pratiques, quel que soit le mode d’exercice, est une chose ; le choix du secteur, qui relève de la liberté du professionnel, en est une autre.

Alors c’est bingo ! C’est « plus » et « plus » !

Pas du tout ! Ce sont deux choses indépendantes.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, certes, l’article L. 162–12–18 du code de la sécurité sociale a été abrogé par l’ordonnance de coordination de la loi HPST, mais nos collègues de l’Assemblée nationale l’ont réintroduit. De fait, son abrogation est caduque.

Vous n’écrivez pas autre chose dans votre rapport : « Plutôt que de rétablir les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, l’Assemblée nationale a préféré proroger, jusqu’au 31 décembre 2012, leurs effets pour les droits et obligations nés des adhésions individuelles.

Voilà !

En outre, les parties aux conventions nationales pourront définir d’éventuelles modalités de nouvelle adhésion jusqu’à cette même date. »

Je le répète, cet article L. 162–12–18 du code de la sécurité sociale a été réintroduit par l’Assemblée nationale.

Non ! C’est le Sénat qui l’a réintroduit, mais l’Assemblée nationale l’a de nouveau supprimé !

J’en veux pour preuve, également, l’explication que nous a fournie Mme la secrétaire d'État, ou même les termes que vous employez pour énoncer, dans votre rapport, l’objet de cet article. Je vous cite : « Cet article vise à rétablir temporairement les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique, supprimés par l’ordonnance de coordination de la loi HPST. »

J’en conclus donc que les contrats de bonne pratique et les contrats de santé publique ne sont plus abrogés ! Quelle situation complexe !

On n’y comprend plus rien !

Vous écrivez plus loin, monsieur le rapporteur, que la commission a adopté sans modification cet article. Aussi, la commission a bien adopté cet article qui vise à réintroduire les contrats de bonne pratique.

Nous demandons simplement que l’ajout que nous proposons soit pris en compte, évidemment pour la durée d’application prévue pour cet article puisqu’il sera finalement abrogé par l’ordonnance de coordination de la loi HPST.

Je mets aux voix l'amendement n° 91.

Personne ne nous a répondu !

Je mets aux voix l'article 5.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premierssont identiques.

L'amendement n° 23 rectifié est présenté par Mmes Procaccia et Deroche et MM. J. Gautier, Cambon, de Montgolfier et J.P. Fournier.

L'amendement n° 95 rectifié ter est présenté par M. Vasselle, Mmes Desmarescaux et Debré, M. Lorrain, Mmes Bout, Deroche et Hermange et MM. Lardeux et Pinton.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 2, deuxième phrase

Rédiger ainsi cette phrase :

Lorsque l'acte inclut la fourniture d'un dispositif médical sur mesure fabriqué spécifiquement suivant une prescription écrite et destiné à n'être utilisé que pour un patient déterminé, l'information écrite délivrée gratuitement au patient comprend, de manière dissociée, le prix de vente de l'appareillage proposé et le prix de toutes les prestations associées, le tarif de responsabilité correspondant et, le cas échéant, le montant des dépassements facturés conformément au dispositif mentionné au deuxième alinéa.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 23 rectifié.

Cet amendement vise à revenir au texte voté en première lecture. Il s’agit notamment de rétablir le prix de vente de l’appareillage proposé dans le cadre de la fourniture d’un dispositif sur mesure et de l’information donnée aux patients.

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l’amendement n° 95 rectifié ter.

Cet amendement est identique.

L'amendement n° 29 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard et Milhau, est ainsi libellé :

Alinéa 2, deuxième phrase

Remplacer les mots :

d’achat

par les mots :

de vente

La parole est à M. Daniel Marsin.

L’objet de cet amendement est très proche de celui des amendements qui viennent d’être défendus.

L'article 6 concerne le droit à l’information des patients sur le coût et la traçabilité des prothèses et appareillages, notamment dentaires.

Nous avions longuement évoqué cette question lors de la discussion du projet de loi portant réforme de l’hôpital, et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Il faut sans aucun doute une plus grande transparence, car il y a parfois des abus de la part de certains praticiens.

La loi HPST avait imposé un niveau de détail dans l’information inutile pour le patient et simplement impossible à respecter par les professionnels.

L’article 6, tel qu’il a été adopté par la commission des affaires sociales, maintient, tout en la simplifiant, l’obligation imposée aux professionnels de santé de dissocier le prix d’achat de la part réelle proposée et le prix de toutes les prestations associées ainsi que les documents garantissant la traçabilité des matériaux utilisés.

La mention de « prix d’achat » pose plusieurs problèmes. Elle ne prend pas en compte la situation des chirurgiens-dentistes qui emploient des prothésistes et elle peut inciter les praticiens à contourner la règle en négociant avec leur fournisseur des marges arrière ou en constituant, entre professionnels, des sociétés qui permettent de fournir les matériels à un prix de convenance, les bénéfices étant remontés du professionnel vers la société.

Afin de pallier ces difficultés, le texte proposé dans l'amendement remplace l'obligation de faire figurer le prix « d'achat » par celle de faire figurer le prix « de vente » des matériels.

L'amendement n° 43, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 2, deuxième phrase

Après le mot :

proposé

rédiger ainsi la fin de cette phrase :

, le montant des prestations de soins assurées par le praticien et le tarif de responsabilité correspondant.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

L’article 6, tel qu’il est actuellement rédigé, impose au praticien dentaire d’informer son patient de deux éléments : le coût de l’acte médical, d’une part, et les conditions de remboursement par les régimes obligatoires d’assurance maladie, d’autre part.

Avant la pose d’une prothèse dentaire, le praticien doit informer le patient, gratuitement et par écrit, du prix d’achat de l’appareil proposé et du montant des prestations de soins qu’il effectue, conformément à un devis type défini par les principaux organismes de sécurité sociale et d’assurance complémentaire.

Cependant, il apparaît essentiel de faire figurer le tarif de responsabilité correspondant au prix d’achat de la prothèse et au montant des prestations de soins.

Cela répond à un souci de transparence quant au prix des soins et au montant que doivent effectivement payer les patients une fois la part de l’assurance maladie versée. Il est indispensable de porter à la connaissance des patients le tarif sur la base duquel le remboursement par l’assurance maladie intervient.

En effet, certains actes, médicaments ou dispositifs médicaux ne sont pas du tout remboursés par l’assurance maladie et d’autres ne le sont que partiellement.

Certains professionnels de santé pratiquent aussi des dépassements d’honoraires par rapport aux tarifs conventionnés. Les consultations ou actes réalisés par ces médecins ne sont donc pas entièrement pris en charge par l’assurance maladie, celle-ci ne remboursant que sur la base du tarif de responsabilité. Le reste du coût doit alors être supporté par le patient ou par son assurance complémentaire, s’il en a une et si elle prend ce surplus en charge, ce qui n’est pas toujours le cas.

Ainsi, faire figurer par écrit le tarif de responsabilité est primordial, car cela permet au patient d’évaluer plus facilement la somme réelle qu’il va devoir débourser pour le soin, ce qui l’intéresse au premier chef.

De plus, cela facilite ses démarches auprès de sa caisse d’assurance maladie et, le cas échéant, de son assurance complémentaire.

Voilà pourquoi cet amendement reformule le deuxième alinéa de l’article 6 en établissant que l’information écrite délivrée au patient doit indiquer, outre le prix d’achat de l’appareil et le montant des prestations de soins, le tarif de responsabilité correspondant.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame la présidente, permettez-moi de vous indiquer dès à présent que la commission demande que l’amendement n° 29 rectifié soit mis aux voix par priorité.

Comme en première lecture, je tiens à rappeler brièvement les raisons pour lesquelles notre commission a tenu, en dépit de pressions qui ont été – c’est le moins qu’on puisse dire – assez vives, à réaffirmer les positions qu’elle avait prises lors de la discussion du projet de loi HPST, pour assurer l’information du patient sur le coût et l’origine des prothèses.

La traçabilité de l’origine des prothèses est devenue, depuis la dernière modification, en 2007, de la directive européenne relative aux dispositifs médicaux et à la matériovigilance, un « secret communautaire ».

Les dispositions relatives à la traçabilité et au lieu de fabrication adoptées à cet article par l’Assemblée nationale ne seront donc sans doute pas appliquées. Elles sont en effet contraires à la directive modifiée, dont la transposition s’est déjà traduite par la suppression, dans l’article L. 1113-3 du code de la santé publique, des dispositions ayant le même objet de la loi HPST.

Restent – pour l’instant – les dispositions relatives à l’information sur le prix d’achat des prothèses.

Par deux fois, à dix ans d’intervalle, en 1999 et en 2009, le Parlement a tenté de mettre un terme au débat récurrent sur le prix des prothèses, qui nuit à la confiance entre patients et praticiens et qui, surtout, occulte les vraies questions : la prise en charge des soins dentaires, y compris prothétiques, la place à leur reconnaître dans la politique de santé publique.

Par deux fois, ces mesures ne sont pas devenues effectives, faute de texte d’application. Et c’est sans doute parce qu’elles étaient devenues directement applicables que l’on propose aujourd’hui de revenir sur celles qui ont été adoptées dans le cadre de la loi HPST.

Les mesures que nous proposons aujourd’hui ne seront sans doute pas adoptées. C’est regrettable, car il serait grand temps de régler ce problème et de s’attaquer enfin à définir la politique globale de santé dentaire, car une telle politique fait aujourd’hui défaut.

Nous avons jugé qu’il était de notre responsabilité de rappeler, comme l’a fait la Cour des comptes, que sur la question des prothèses comme sur bien d’autres, « la situation du secteur des soins dentaires n’est pas satisfaisante ». C’est dans ce domaine, par exemple, que les renoncements aux soins sont les plus importants, et que prospère aussi le « tourisme sanitaire ». Ce sont des signaux inquiétants.

Nous ne serons peut-être pas entendus. Mais la commission a malheureusement l’habitude – ce n’est pas Alain Vasselle qui me démentirait – de n’être pas toujours entendue à temps.

J’ai reçu ces jours derniers, comme nombre d’entre vous, bien sûr, de nombreux messages de chirurgiens-dentistes dans lesquels ils indiquaient qu’ils ne voulaient pas être considérés comme des vendeurs de prothèses. C’est très compréhensible. Ce qui l’est moins, c’est qu’ils reprochaient à la commission de s’opposer au texte de l’Assemblée nationale qui a précisément pour objet de les définir comme tels. J’aurais mieux compris qu’ils suggèrent que la facture du prothésiste soit réglée directement par le patient.

Pour conclure, je voudrais rappeler que l’amendement de la commission tendait, accessoirement, à alléger la rédaction du texte. Il évitait de reproduire la définition réglementaire des dispositifs médicaux sur mesure et de répéter les obligations d’information sur le taux de remboursement et les éventuels dépassements d’honoraires qui sont déjà prévues à l’article L. 1111-3.

L’amendement n° 29 rectifié de Gilbert Barbier a le mérite de ne pas remettre en cause ces simplifications rédactionnelles et c’est pourquoi nous demandons qu’il soit mis aux voix par priorité.

La commission a préféré émettre un avis favorable sur cet amendement n° 29 rectifié, pour les raisons que je viens d’évoquer. Mais c’est en sachant bien que ce sujet reviendra, un jour ou l’autre, peser sur nos débats.

Monsieur le rapporteur, j’ai bien noté votre demande de priorité de mise aux voix de l’amendement n° 29 rectifié. Elle sera examinée après que le Gouvernement aura donné son avis sur les quatre amendements en discussion.

Quel est donc l’avis du Gouvernement sur ces amendements ?

Le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 29 rectifié, parce qu’il vise à rétablir la mention du « prix de vente » de la prothèse à la place de celle de « prix d’achat », mais sans ajouter le tarif de responsabilité et le montant des dépassements réalisés par le praticien.

Le Gouvernement accorde sa préférence aux amendements n° 23 rectifié et 95 rectifié ter qui sont plus complets et plus conformes à son souhait de clarifier l’information tarifaire communiquée au patient, comme cela a été voté en première lecture à l’Assemblée nationale.

Pour les mêmes raisons, le Gouvernement est défavorable à l’amendement n° 43, qui rétablit certes la mention du tarif de responsabilité mais sans indiquer le montant des dépassements réalisés par le praticien ni le prix de vente du dispositif médical.

Quel est maintenant l’avis du Gouvernement sur la demande de priorité de mise aux voix de l’amendement n° 29 rectifié, formulée par la commission ?

Favorable.

La priorité est de droit.

Je mets donc aux voix, par priorité, l'amendement n° 29 rectifié.

En conséquence, les amendements identiques n° 23 rectifié et 95 rectifié ter n'ont plus d'objet.

Je mets aux voix l'amendement n° 43.

Je mets aux voix l'article 6, modifié.

L'amendement n° 116, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Rétablir le III dans la rédaction suivante :

III. – L’article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s’applique au plus tard sur les comptes de l’exercice 2016.

II. – Alinéa 8

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. – Après le mot : « comptes », la fin du II de l’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l’exercice 2016 ».

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet amendement vise à introduire un report de l’échéance sur les comptes de l’exercice 2016, initialement prévue à 2014, pour tenir compte de l’ampleur, de la complexité et du coût du chantier relatif à la certification des établissements de santé.

Il est nécessaire de décider ce report dès aujourd’hui, afin de donner de la visibilité aux établissements, qui mènent parallèlement deux lourds travaux de modernisation : la facturation individuelle des séjours à l’assurance maladie ; la gestion du patrimoine, la gestion des achats, la comptabilité analytique, l’évolution des systèmes d’information.

En tout état de cause, il s’agit d’une date limite et la possibilité reste ouverte aux établissements de faire certifier leurs comptes avant 2016.

Quel est l’avis de la commission ?

La loi HPST – adoptée en 2009, je le rappelle – a prévu la certification des comptes de certains hôpitaux à partir de 2015 sur leurs comptes de 2014. Plus de quatre années étaient donc programmées pour préparer ce processus.

Madame la secrétaire d’État, vous nous demandez dès aujourd’hui de décaler l’entrée en vigueur de la mesure de deux ans, car, dites-vous, le travail est très important et nous ne serons pas prêts. Parallèlement, vous indiquez que cette date est un butoir et que vous irez peut-être plus vite. Il y a une légère contradiction dans les arguments.

Qui plus est, le Gouvernement n’a toujours pas publié, comme cela était prévu par la loi HPST, la liste des établissements concernés. Comment peuvent-ils se préparer si cette liste n’est pas publiée ?

Notre commission soutient fermement le processus de la certification qui constitue l’un des éléments de l’amélioration de l’efficience des établissements.

Nous ne sommes qu’en 2011, si bien que décaler dès aujourd’hui l’entrée en vigueur de cette mesure ne pourra qu’être un signal très négatif envoyé aux différents acteurs concernés.

Alain Vasselle, rapporteur général de la commission des affaires sociales, est malheureusement absent, mais il pourrait vous faire la longue liste des dispositions sur lesquels nous avons connu des atermoiements de même nature : la convergence tarifaire et les études sectorielles, la facturation individuelle par les hôpitaux à l’assurance maladie, ou encore le répertoire des professionnels de santé.

La commission a considéré qu’un tel amendement n’était pas acceptable et c’est pourquoi elle a émis un avis défavorable.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Je comprends très bien la position de M. le rapporteur, mais, là encore, elle s’attache trop aux principes et néglige quelque peu la réalité. En effet, il ne s’agit pas seulement des établissements hospitaliers, qui ont l’obligation de mettre en place une comptabilité analytique, de vérifier leurs comptes, de faire une comptabilité patrimoniale car Dieu sait tous les terrains, tous les immeubles et toutes les annexes que possèdent nos établissements.

La Cour des comptes elle-même n’est pas en mesure de vérifier et de certifier ces comptes. L’ordre des experts-comptables, qui va travailler pour tous les établissements dont le chiffre d’affaires est inférieur à 700 millions d’euros, a besoin de directives.

Par conséquent, – peut-être le Gouvernement exagère-t-il en demandant un report de deux ans –, je considère que prolonger le délai d’un an serait une bonne formule. En effet, cela montrerait le souci de parvenir à la certification des comptes. Deux ans, ce serait trop, madame la secrétaire d’État.

Toutefois, une prolongation est nécessaire car ni les magistrats de la Cour des comptes ni les experts-comptables ne sont aujourd’hui en mesure de répondre à cette obligation. Mieux vaut repousser un peu cette échéance et avoir la certitude que la certification sera effective, plutôt que de maintenir un principe dont nous serons obligés de nous écarter lorsque l’obstacle se présentera.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur.

J’ai bien entendu les propos de M. Fourcade. Je voudrais simplement lui rappeler que, dans le cas de la loi HPST, dont j’étais le rapporteur au Sénat, c’est nous, commission des affaires sociales, qui avons proposé que les experts-comptables puissent également assurer l’expertise comptable des hôpitaux, et ce contre l’avis de la Cour des comptes qui affirmait à l’époque qu’elle serait capable de tout faire.

Nous lui attribuons des effectifs supplémentaires et à présent elle nous dit que l’échéance de 2014 risque d’être impossible à tenir. Nous ne sommes qu’en 2011, nous avons encore trois ans devant nous et nous pourrons revenir sur le sujet s’il n’est véritablement pas possible d’achever le travail d’ici à 2014.

Très bien !

Je comprends que la tâche paraisse considérable a priori. Néanmoins, si on commence par dire en 2011 : « Vous ne pourrez pas l’accomplir pour 2014, ce sera donc pour 2016 », en 2014 on nous dira : « 2016 c’est impossible, remettez cela à 2018 ».

Non !

Je préférerais que l’on maintienne 2014 comme échéance, tout en sachant que le travail est considérable et qu’il ne sera probablement pas achevé d’ici là : nous y reviendrons par la suite, mais il est inutile de prévoir un report trois ans à l’avance !

La parole est à Mme la secrétaire d’État.

J’ai bien entendu les arguments de M. le rapporteur et je suis sensible à la proposition de M. Fourcade. Par compromis, je modifie donc mon amendement, en proposant l’échéance de 2015.

Je suis donc saisie d’un amendement n° 116 rectifié, présenté par le Gouvernement et ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Rétablir le III dans la rédaction suivante :

III. – L’article L. 132-3-3 du code des juridictions financières s’applique au plus tard sur les comptes de l’exercice 2015.

II. – Alinéa 8

Rétablir le IV dans la rédaction suivante :

IV. – Après le mot : « comptes », la fin du II de l’article 17 de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires est ainsi rédigée : « de l’exercice 2015 ».

Quel est l’avis de la commission ?

Vous coupez la poire en deux, madame la secrétaire d’État, et vous démontrez ainsi que, quoi qu’il en soit, l’échéance 2015 ne sera pas tenue. Sagesse, à la rigueur…

Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié.

Je mets aux voix l'article 7 bis, modifié.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 44 rectifié, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – Un rapport est remis chaque année, par le Gouvernement, au Parlement, sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l’offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région, des coopérations qui ont pu être mises en œuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

II. – Après le cinquième alinéa de l’article L. 6133–1 du code de la santé publique, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l’article L. 6122–1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même, dans les conditions définies par la convention constitutive. Quel que soit le mode d’exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d’une autorisation d’activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Cet amendement porte sur deux points.

Premièrement, il vise à rétablir l’article 7 ter A, ajouté par l’Assemblée nationale et supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat. Cet article établit qu’un rapport annuel doit être remis, par le Gouvernement, au Parlement, sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l’offre hospitalière.

Ce rapport rend compte pour chaque région des coopérations mises en œuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

Ce document nous paraît donc essentiel pour évaluer l’évolution de l’offre hospitalière, étudier les régions où les coopérations entre les établissements sont les plus efficaces et cibler celles qui semblent avoir le plus besoin d’aide.

Deuxièmement, cet amendement ajoute une disposition à l’article L. 6133–1 du code de la santé publique sur les groupements de coopération sanitaire, les GCS. Des établissements de santé publics et privés peuvent mutualiser leurs moyens techniques, médico-techniques et humains pour élargir leur offre de soins. Ainsi, des établissements titulaires d’autorisations sanitaires différentes peuvent utiliser les autorisations des autres membres du GCS. De plus, les GCS peuvent réaliser et gérer pour le compte de leurs membres des activités de soins dont les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de leurs membres.

Cet amendement permet de relancer la dynamique de coopération hospitalière entre les établissements publics et privés. C’est là une nécessité, car la loi HPST a stoppé les initiatives des groupements de coopération sanitaire. En outre, certaines agences de l’hospitalisation s’étaient opposées à la constitution de GCS de moyens. Or ces derniers favorisent la mutualisation des ressources et des moyens et permettent donc d’élargir l’offre de soins à un plus grand nombre de patients. Il est donc important de faciliter la constitution de GCS.

Afin d’éviter d’éventuelles dérives, une attention particulière doit être portée au cadre juridique de ces GCS. En précisant que les membres du GCS initialement autorisés pour une activité de soins demeurent titulaires de leur autorisation et seuls responsables de son exploitation, cet amendement permet aux établissements de santé de mutualiser leurs moyens humains et matériels tout en sécurisant le régime juridique des GCS, car la responsabilité engagée est celle du détenteur de l’autorisation.

Ainsi, cet amendement vise, d’une part, à favoriser l’évaluation de la recomposition de l’offre hospitalière par l’élaboration d’un rapport annuel et, d’autre part, à stimuler les GCS afin d’élargir l’offre de soins.

L'amendement n° 16 rectifié, présenté par M. Revet, Mme Rozier, M. Darniche, Mme Desmarescaux, MM. Lorrain et Beaumont et Mmes Deroche, Bruguière, Hermange et Giudicelli, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 6133-1 du code de la santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« 4° Réaliser, gérer, pour le compte de ses membres, une ou plusieurs activités de soins au sens de l’article L. 6122-1, dont la ou les autorisations sanitaires sont détenues par un ou plusieurs de ses membres.

« Cette ou ces autorisations peuvent être exploitées, dans le cadre du groupement, par ses membres ou par le groupement lui-même dans les conditions définies par la convention constitutive. Quel que soit le mode d’exploitation, au sein du groupement de coopération sanitaire, d’une autorisation d’activité de soins, le membre du groupement initialement autorisé demeure titulaire de cette autorisation sanitaire et seul responsable de son exploitation. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Cet amendement concerne également les GCS de moyens. Il vise à clarifier le rôle et la place de ces groupements afin de rétablir la dynamique de coopération entre établissements de santé publics et privés. En effet, l’intervention de la loi HPST et l’émergence des GCS détenteurs d’autorisations érigés en établissements de santé ont stoppé les initiatives en la matière.

L'amendement n° 81 rectifié, présenté par M. Collin, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin et Tropeano, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Un rapport est remis chaque année par le Gouvernement au Parlement sur les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l’offre hospitalière. Il rend compte, pour chaque région, des coopérations qui ont pu être mises en œuvre, des regroupements réalisés entre services ou entre établissements et des reconversions de lits vers le secteur médico-social.

La parole est à M. Daniel Marsin.

Cet amendement rejoint la première partie de l’amendement n° 44 rectifié. Il vise en effet à rétablir le rapport adopté par l’Assemblée nationale et supprimé par la commission. À ce titre, je rejoins ma collègue Raymonde Le Texier : l’évolution du paysage hospitalier est un enjeu fondamental pour nos concitoyens et pour les élus que nous sommes.

Quel est l’avis de la commission ?

Concernant l’amendement n° 44 rectifié, le I proposé pour l’article 7 ter A rétablit le texte adopté par l’Assemblée nationale, que la commission des affaires sociales a supprimé. Le II reprend un amendement qui a déjà été déposé plusieurs fois, sur différents textes. Il tente d’opérer une synthèse entre le GCS de moyens et le GCS établissements de santé, en prévoyant que des GCS exercent des activités de soins dont les autorisations sont détenues par un ou plusieurs de leurs membres. Cette solution ne me semble pas plus viable que le GCS établissements. Elle ne clarifie pas non plus le régime juridique du GCS, ce qui reste pourtant nécessaire.

Aussi, la commission demande à ses auteurs de retirer cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 16 rectifié de M. Revet prévoit d’inscrire à l’article 7 ter A des nouvelles dispositions relatives aux GCS identiques à celles qui figurent dans l’amendement n° 44 rectifié présenté par Mme Le Texier. La commission demande donc également à ces auteurs de retirer cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Enfin, l’amendement n° 81 rectifié vise à rétablir le rapport annuel remis au Parlement, par le Gouvernement, sur la recomposition de l’offre hospitalière. La commission n’estime pas nécessaire d’ajouter ce rapport à la longue liste des rapports existants. En effet, les informations demandées sont déjà largement disponibles. En outre, le Gouvernement a engagé la création d’un observatoire consacré à ce sujet, ce qui est encore mieux qu’un rapport. Aussi, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les raisons indiquées par M. le rapporteur, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces trois amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 44 rectifié.

Madame Deroche, l’amendement n° 16 rectifié est-il maintenu ?

Je le maintiens, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 16 rectifié.

En conséquence, l'article 7 ter A est rétabli dans cette rédaction, et l’amendement n° 81 rectifié n’a plus d’objet.

La parole est à M. Guy Fischer.

L’amendement de M. Collin étant devenu sans objet, on m’a coupé l’herbe sous le pied.

À notre avis, il est important que les efforts engagés par les agences régionales de santé en matière de recomposition de l’offre hospitalière fassent l’objet d’un rapport. En effet, comme le soulignent les travaux de M. Fourcade, la recomposition de l’offre hospitalière est un sujet majeur qui touche l’ensemble de nos collectivités territoriales et qui soulève des enjeux fondamentaux pour nos concitoyens.

Pour le Gouvernement, la recomposition de l’offre hospitalière est toujours synonyme de fermeture d’établissements de proximité et de privatisation de pans entiers de leurs missions. D’ailleurs, la loi HPST a innové en la matière en permettant que se multiplient les partenariats public-privé dans le domaine sanitaire et social, autour des groupements de coopération sanitaire.

Sont ainsi apparues des structures hybrides susceptibles de générer des confusions pour les patients, qui ne savent plus si l’établissement auquel ils ont affaire est public ou privé.

À nos yeux, la recomposition hospitalière qui est à l’œuvre depuis des années et qui s’accélère avec la loi HPST répond moins aux besoins de santé des populations qu’à des règles comptables : il s’agit de réduire les déficits budgétaires. C’est sans doute pour cela que la recomposition hospitalière a commencé au sein des établissements privés lucratifs qui trouvaient en elle le moyen de réduire les dépenses inutiles ou de supprimer des services considérés comme générant trop peu de profits.

Selon une étude remise par Dexia à la fin de l’année 2009, le nombre d’établissements « MCO » – médecine, chirurgie, obstétrique – est passé entre 1995 et 2005 de 2 067 à 1 522, les plus touchés étant les services de maternité, avec la fermeture de 127 d’entre eux et le regroupement d’une quarantaine d’autres.

Cette étude révèle par ailleurs un autre élément intéressant, à savoir que ces restructurations vont maintenant toucher principalement le secteur public. C’est en tout cas l’analyse d’Emmanuel Vigneron, professeur de géographie et d’aménagement. Selon lui, « les restructurations sont désordonnées, sans vision d’ensemble au niveau national » et « il manque une stratégie claire pour dessiner la carte hospitalière à trente ans ». Pour nous, les choses sont claires : la seule stratégie à l’œuvre est celle de la RGPP !

Aussi, bien qu’il puisse être intéressant de disposer d’un rapport sur le sujet, nous regrettons que celui-ci laisse accroire dans sa formulation que la recomposition hospitalière doit être un objectif en soi. Nous aurions préféré que cette demande de rapport aborde notamment la question des conséquences des recompositions en termes d’accès aux soins pour les populations. D’après l’étude, seuls quatorze cantons sont à plus de soixante kilomètres d’un bloc chirurgical dans un établissement public.

L’un des grands points d’interrogation de la restructuration des établissements publics hospitaliers est de savoir combien de lits seront fermés. Le chiffre de 20 000, que j’ai avancé, est contesté par le Gouvernement, mais, d’une manière ou d’une autre, 350 à 400 structures ou établissements de proximité sont voués à disparaître. Ce sujet mérite toute notre attention, car il touche la vie quotidienne des Françaises et des Français.

Nous sommes très attachés à l’hôpital public. Or, dans l’agglomération lyonnaise, nous voyons fleurir les établissements privés.

Ils sont très bien !

Cela ne me surprend pas !

Vous l’avez cherché !

Vous me provoquez ! La droite vient de reconnaître que seuls les établissements privés ont droit de cité…

Quel incroyable raccourci !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade.

Je ne répondrai pas à M. Fischer, car nous aurons d’autres occasions d’échanger nos points de vue au cours de la journée.

En revanche, je demande au Sénat de rejeter l’article 7 ter A.

En premier lieu, je ne souscris pas aux propositions du professeur Vigneron, qui plaide pour l’établissement d’une carte nationale du système hospitalier. Si les ARS ont été créées, c’est précisément pour permettre d’apprécier localement, au plus proche du terrain, les besoins en matière d’offre de soins. Il serait donc absurde de vouloir renationaliser cette question.

En second lieu, après avoir suivi un an durant la mise en place des ARS, j’ai pu constater que celles-ci avaient reçu 300 circulaires d’application lors de leur première année de fonctionnement, et qu’elles devaient gérer des personnels relevant de sept statuts différents. Voter aujourd’hui la remise d’un nouveau rapport ne ferait qu’aggraver leurs difficultés, à l’heure où elles doivent déjà œuvrer à la création des schémas régionaux de l’offre de soins, au regroupement des établissements, à la coopération interhospitalière ainsi qu’à la mise en place des maisons de santé et des autres structures prévues par la loi. Nous devons plutôt leur permettre de travailler sur le terrain avec les élus, les professionnels et les responsables d’établissements.

C’est pourquoi je vous demande, mes chers collègues, comme le propose la commission, de voter contre l’article 7 ter A.

Je ne le mettrai pas aux voix : la question a été close par l’adoption de l’amendement n° 16 rectifié. On ne pourra y revenir que dans le cadre de la navette.

J’ai accepté que vous preniez la parole pour préciser votre pensée, mais sur ce point nous en sommes à l’étape suivante.

Je le déplore, madame la présidente !

L'amendement n° 46, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

… - Lors de la transformation d’un syndicat interhospitalier en groupement d'intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire, en application du III de l'article 23 de la loi n° 2009–879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, les personnels fonctionnaires qui exerçaient au sein d’un SIH à la date de ladite transformation, pourront, à titre dérogatoire, être maintenus dans leur statut au sein de la nouvelle structure.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Le présent amendement, qui a trait à la fonction publique hospitalière, comme l’ensemble de l’article 9 B, vise à corriger une anomalie rédactionnelle aux termes de laquelle les personnels fonctionnaires en poste au sein d’un syndicat interhospitalier ne peuvent pas conserver leur statut lors de la transformation, prévue par la loi HPST, de ce syndicat en groupement d’intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire.

Cette anomalie aura pour conséquence le départ probable, voire certain, des fonctionnaires exerçant au sein des syndicats interhospitaliers, ce qui présente un risque majeur de déstabilisation des structures nouvellement créées – ce qui serait dommage –, car elle va les priver des compétences sur lesquelles s’appuyaient ces syndicats.

Cet amendement ne se traduira pas par la création ou l’aggravation d’une charge publique, dans la mesure où il se contente de permettre aux seuls fonctionnaires déjà employés au sein des syndicats interhospitaliers de conserver leur statut lors de la transformation du syndicat en groupement d’intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a déjà été présenté à deux reprises, lors de l’examen de la proposition de loi de simplification du droit et à l’occasion de la première lecture de cette proposition de loi.

Il tend à régler la situation des fonctionnaires recrutés directement pour les syndicats interhospitaliers qui doivent être transformés en groupement d’intérêt public ou en groupement de coopération sanitaire avant le 21 juillet 2012.

Tout le monde a reconnu qu’il s’agissait d’un vrai sujet. À deux reprises, le Gouvernement a renvoyé la question à un examen ultérieur, et je souhaite qu’il puisse aujourd’hui nous éclairer sur l’état d’avancement des travaux qu’il mène.

Par cohérence avec la position qu’elle a adoptée en première lecture, la commission est favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Le Gouvernement entend certes répondre à la nécessité d’encadrer la situation des fonctionnaires d’un syndicat interhospitalier à l’issue de la transformation, d’ores et déjà engagée, de l’ensemble de ces syndicats. Mais il a prévu d’intégrer une disposition en ce sens dans le projet de loi relatif à l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration des conditions d’emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique.

Monsieur Le Menn, l'amendement n° 46 est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente.

Je mets aux voix l’amendement n° 46.

Je mets aux voix l'article 9 B.

L'amendement n° 93, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Annie David.

Comme vous le savez, notre groupe s’est opposé, dès l’examen du projet de loi « hôpital, patients, santé et territoires », aux fondations hospitalières dont il est question dans cet article 9. À l’occasion de la première lecture de cette proposition de loi, le Sénat avait fait le choix de supprimer cet article, qui revient sur les dispositions introduites dans la loi HPST de juillet 2009 avec comme objectif d’accentuer encore un peu plus la dérégulation.

Je note d’ailleurs que M. le rapporteur est lui-même très réservé sur le sujet, si j’en crois cet extrait du rapport : « Votre commission rappelle ce qu’elle a déjà fait valoir en première lecture : une réflexion plus approfondie est indispensable pour clarifier ce que l’on attend réellement de ce nouvel outil juridique, du rôle que l’on souhaite donner aux fondations hospitalières dans le développement – certainement nécessaire – de la recherche médicale au travers des établissements hospitaliers, ainsi que, plus généralement, sur l’organisation de la recherche publique au sein des établissements publics de santé. »

Nous partageons ce constat, monsieur le rapporteur. En revanche, nous n’adhérons pas à vos préconisations. Vous vous êtes en effet prononcé pour le maintien de cet article, certainement à la suite de l’adoption de votre amendement en commission. Sans doute cela justifie-t-il la nouvelle position que vous avez prise.

Il n’en demeure pas moins que les importantes critiques que vous aviez formulées restent pourtant valables.

Ainsi, la composition du conseil d’administration n’est pas modifiée et le fait d’octroyer la majorité des sièges de celui-ci aux fondateurs constitue une entorse très substantielle au droit des fondations.

Par ailleurs, le contrôle de la fondation par le directeur général de l’agence régionale de santé ne sécurise absolument pas l’utilisation des moyens financiers des hôpitaux publics – car c’est bien de cela qu’il s’agit.

Ceux qui croient que l’instauration de telles fondations est de nature à relancer la recherche publique se trompent ! Ce dont la recherche a besoin aujourd’hui, c’est de la mobilisation de fonds publics et de la suppression des mécanismes qui favorisent la recherche privée au détriment de la recherche publique.

C’est pourquoi nous vous proposons de supprimer cet article 9.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer l’article 9, qui aménage le cadre juridique des fondations hospitalières.

Il est vrai que le Sénat avait supprimé cet article en première lecture. L’Assemblée nationale l’a ensuite rétabli dans la rédaction de la proposition de loi initiale.

Or Jean-Pierre Fourcade lui-même était convenu des imperfections de son texte initial et de la nécessité de l’améliorer et de le sécuriser sur un plan juridique. C’est ce que la commission a fait en utilisant le temps de la navette pour trouver une solution.

Le texte de la commission prévoit donc que les statuts de la fondation hospitalière seront approuvés par décret, que son conseil d’administration sera composé de représentants des établissements publics fondateurs ainsi que, le cas échéant, de personnalités qualifiées, qu’elle sera soumise au contrôle du directeur général de l’ARS et qu’un décret en Conseil d’État viendra déterminer les modalités d’application de cet article.

Cette nouvelle rédaction nous paraît équilibrée. Bien encadrées, les fondations hospitalières pourront sans doute jouer un rôle utile dans le développement de la recherche médicale au travers des établissements hospitaliers.

En conséquence, la commission est défavorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’avis est également défavorable.

Les fondations hospitalières ont pour objet de répondre aux préconisations du rapport Larcher et poursuivent un triple objectif.

D’abord, promouvoir et favoriser la recherche biomédicale en France au travers des établissements publics de santé, notamment en favorisant le transfert de crédits privés vers la recherche publique.

Ensuite, réduire et mieux contrôler les associations loi 1901 gravitant autour de la recherche publique au sein des établissements publics de santé.

Enfin, proposer aux établissements publics de santé un outil adapté à leur mode de gouvernance et pertinent pour leurs actions de recherche, qui doit leur permettre de concourir, notamment, aux missions de service public en matière de recherche définies par la loi de santé publique.

Les fondations hospitalières, en tant qu’outils de politique publique, sont donc très importantes pour l’avenir de la recherche biomédicale portée par les établissements publics de santé.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Je remercie M. le rapporteur de s’être finalement rallié à la création des fondations hospitalières.

Contrairement aux affirmations de Mme David, on vient de créer, sur fonds publics, grâce au grand emprunt, six instituts de recherche hospitalo-universitaires, qui vont tenter de porter la recherche médicale française à un niveau d’excellence mondial.

Trois instituts sont implantés en Île-de-France et trois autres en province. En outre, un septième devrait voir le jour dans le domaine de la recherche contre le cancer, comme l’a annoncé le Président de la République.

Comment peut-on faire fonctionner ce genre de recherche à vocation mondiale s’il n’y a pas une fondation qui rassemble des capitaux dépassant ce qui vient d’être accordé dans le cadre du grand emprunt ?

Priver la recherche médicale de ce type de fondation, alors que cela existe en Suisse, en Italie, en Belgique, aux États-Unis et en Grande-Bretagne, serait contradictoire avec l’annonce de la création des instituts hospitalo-universitaires.

Je remercie M. le rapporteur d’avoir fait un pas dans ma direction, puisque, dans ma proposition de loi initiale, – ce que l’on oublie toujours – j’avais prévu la création de ces fondations hospitalières. Elles me semblent d’autant plus essentielles que la mobilisation des capitaux publics atteint 850 millions d’euros – ce qui n’est pas rien –, à diviser entre les six établissements.

Dans ces conditions, vous pouvez, mes chers collègues, tous vous rallier à la proposition de la commission.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

En l’occurrence, il y a une confusion. Nous devrions, les uns et les autres, mieux nous écouter lorsque nous défendons nos amendements.

Monsieur Fourcade, madame la secrétaire d'État, au travers de l’amendement que j’ai présenté, les membres du groupe CRC-SPG et moi-même ne proposons pas de supprimer les fondations hospitalières, sinon nous aurions déposé un amendement de suppression de l’article L. 6141–7–3 du code de la santé publique, qui est relatif à ces fondations. Ce que nous proposons, c’est de supprimer l’article 9 de la proposition de loi qui réaménage les statuts et le fonctionnement des fondations hospitalières.

Que les choses soient bien claires : nous proposons, par le présent amendement, de supprimer non pas les fondations hospitalières, malgré les réserves qu’elles suscitent de notre part – vous les connaissez, je ne les reprendrai pas –, mais cet article 9, qui, loin de clarifier ou d’offrir un meilleur encadrement des fondations, ne fera que rendre encore plus flou leur fonctionnement.

Cet article prévoit pas moins de deux décrets d’application pour fixer les règles de fonctionnement des futures fondations hospitalières, alors que jusqu’à présent les statuts étaient définis par le conseil d’administration.

À l’alinéa 3, il est indiqué que « les statuts des fondations hospitalières sont approuvés par décret », tandis que l’alinéa 6 prévoit qu’un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’application de cet article 9. À l’issue du vote dudit article, nous ne saurons donc pas précisément comment seront définis les statuts ni quelles seront les règles de fonctionnement de ces fondations hospitalières.

Je veux bien que l’on dise beaucoup de choses à notre propos, et M. Fourcade a parlé tout à l’heure d’idéologie ; je veux bien que l’on nous accuse de mille maux, mais je ne veux pas que l’on nous fasse passer pour ce que nous ne sommes pas. Par notre amendement, nous ne proposons pas, je le répète, de supprimer les fondations hospitalières.

J’aurais aimé obtenir d’autres explications de la part de Mme la secrétaire d'État, qui a simplement exprimé tout le bien qu’elle pense des fondations. Je ne partage pas complètement sa vision, mais ce n’était pas sur ce point que nous souhaitions prendre position : nous voulions obtenir une nouvelle rédaction de cet article qui, en l’état actuel, introduit encore plus de flou dans le fonctionnement des futures fondations.

J’ai bien entendu les arguments de M. Fourcade relatifs à la recherche publique. Je suis tout à fait ravie que les fondations hospitalières puissent bénéficier de fonds pour la recherche publique. Néanmoins, c’est de d’argent public qu’il s’agit. Aussi, nous aurions aimé que l’article 9 soit plus précis afin que l’on puisse véritablement connaître les apports concrets de ces fondations à la recherche publique.

Je tenais à préciser que notre amendement ne tend pas à supprimer les fondations hospitalières, mais à clarifier leurs statuts et leur fonctionnement, points sur lesquels nous n’avons obtenu aucune information à l’issue de cette discussion.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 93.

Je mets aux voix l'article 9.

L'amendement n° 47, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux alinéas ainsi rédigés :

Après le 8° de l’article L. 221-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« 9°) de publier annuellement un bilan national et comparatif par région, quantitatif et qualitatif, de la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. La caisse nationale exerce, au titre des attributions énoncées ci-dessus, un pouvoir de contrôle sur les caisses d’assurance retraite et de la santé au travail et primaires d’assurance maladie. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

L’article 9 bis A tend à prévoir la publication annuelle par les ARS et par l’assurance maladie d’un bilan, quantitatif et qualitatif, des séjours et de l’activité des établissements de santé. L’analyse doit être nationale et comparative par région.

Notre amendement vise à compléter le bilan précité. La Caisse nationale d’assurance maladie, la CNAM, devrait se concentrer sur la prévalence des actes et interventions chirurgicales réalisés par les établissements de santé. Comme précédemment, il serait question d’effectuer une étude annuelle, nationale et comparative par région.

Cette analyse serait de nature à mettre en exergue les soins les plus adaptés et les pratiques les plus atypiques ; elle permettrait aussi de mettre en valeur les éventuels besoins et carences des territoires afin d’y remédier. Elle serait donc un outil politique primordial en matière de santé.

Cet amendement ajouterait par conséquent une nouvelle mission à la Caisse nationale d’assurance maladie à côté de ses prérogatives traditionnelles, telles que la gestion du financement des assurances maladie et des accidents du travail, la prévention, l’action sanitaire et sociale ou le contrôle médical.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme l’a dit Jacky Le Menn, l’article 9 bis A prévoit la publication, par les ARS, d’un bilan annuel sur les séjours et les activités des établissements de santé, portant notamment sur les actes et interventions chirurgicales.

Notre commission l’a complété pour prévoir une synthèse nationale et comparative par région. L’amendement n° 47 reviendrait à faire réaliser le même travail par la CNAM, ce qui serait inutilement redondant.

Aussi, l’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, madame la présidente.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

L’amendement de nos collègues est très intéressant, d’abord parce qu’il interroge les pratiques de quelques établissements de santé, mais surtout parce qu’il a le mérite de poser clairement la question des risques inhérents à la T2A, la tarification à l’activité.

Depuis l’instauration de la T2A – nous sommes le seul groupe à ne pas l’avoir pas votée –, nous ne cessons de dénoncer un mode de rémunération qui risque d’entraîner des abus, je pense notamment à la réalisation d’actes médicaux non indispensables au traitement ou au diagnostic du patient. Lier la rémunération des établissements au nombre d’actes effectués, c’est prendre nécessairement le risque que certains d’entre eux réalisent des actes non indispensables. Nous voyons d’ailleurs régulièrement fleurir des scandales, qui sont dénoncés notamment grâce aux enquêtes de l’assurance maladie. Les écarts de pratiques dont il est question dans cet amendement peuvent résulter de cette situation.

Toutefois, nous redoutons que le rapport prévu ne serve demain à établir de nouveaux référentiels qui devraient s’imposer aux professionnels de santé et contribuer à justifier une nouvelle rationalisation des soins au détriment des patients.

Par ailleurs, il serait sans doute intéressant de disposer d’un rapport sur les conséquences de la rémunération à l’activité en médecine de ville. On sait en effet que, contrairement à ce que d’aucuns voudraient laisser accroire, les dépenses hospitalières demeurent stables, alors que les dépenses liées à la médecine de ville ne cessent, quant à elles, de croître.

Enfin, madame la secrétaire d'État, je voudrais vous interroger sur les sanctions qui pèsent sur les établissements de santé ne respectant pas la T2A. En effet, dans un courrier en date du 29 mars dernier qui vous était adressé, les fédérations hospitalières vous ont fait part de leur mécontentement quant à des règles de contrôle et de sanctions parfois ubuesques, consistant par exemple à exiger des établissements qu’ils appliquent en 2009 des normes définies en 2010 !

Faisant suite à ce courrier, vous vous êtes engagée à prendre des mesures pour simplifier la situation. Nous souhaiterions savoir où on en est. Qu’elles soient apportées par Xavier Bertrand ou par vous-même, nous aimerions obtenir des réponses précises sur ce point.

Je mets aux voix l'amendement n° 47.

Je mets aux voix l'article 9 bis A.

Sans qu’il soit répondu à nos questions…

L'amendement n° 48, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Remplacer les mots :

peut également

les mots :

est tenu de

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

L’article 9 bis BA, ajouté par l’Assemblée nationale, oblige les établissements de santé à faire figurer les tarifs et honoraires des professionnels de santé qui y exercent sur leur site internet.

Par ailleurs, cet article dispose que la CNAM peut publier les mêmes informations sur son site internet.

Notre amendement a pour objet de rendre obligatoire la publication par la CNAM, sur son site internet, des honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.

En effet, le site ameli.fr de la CNAM a pour vocation l’information du public. La publication des honoraires et tarifs des professionnels sur ce site est indispensable à la bonne orientation des usagers : ces derniers peuvent alors choisir plus facilement le professionnel de santé qui correspond le mieux à leurs besoins et à leurs moyens.

Rappelons que les renoncements aux soins pour des raisons économiques sont en constante progression. Pour résorber ce problème, il faut que les usagers puissent trouver les informations sur les tarifs pratiqués par les professionnels de santé sur le site internet de la CNAM.

En outre, cette meilleure information des usagers s’inscrit dans un souci de transparence. Si les informations sur les coûts relatifs à la santé doivent être accessibles à tous sur les sites internet de chaque établissement de santé, il faut aussi qu’elles soient regroupées sur le site officiel de la CNAM.

Ainsi, pour ces différentes raisons, nous souhaitons que la CNAM publie, sur son site de communication au public, les informations relatives aux tarifs pratiqués dans les établissements de santé. Je suis sûre que tout le monde, y compris Mme la secrétaire d'État, approuvera cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Le 22 juin dernier, Frédéric Van Roekeghem, directeur général de la CNAM, nous a annoncé que la prochaine version du site ameli-direct.fr contiendra des informations complètes et précises sur les établissements de santé, notamment sur les tarifs pratiqués. Cette version sera mise en ligne sur Internet courant juillet, c'est-à-dire très prochainement.

Cet amendement est donc, dans les faits, satisfait ; son adoption risquerait plutôt d’apporter de la confusion entre les diverses publications. Il a paru plus raisonnable à la commission de laisser le site ameli-direct.fr s’élargir et se perfectionner. Aussi, la commission sollicite le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que M. le rapporteur.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

S’il est maintenu, nous voterons bien sûr cet amendement, parce qu’il tend à prévoir que le site internet Ameli de la CNAM publie les honoraires et tarifs des professionnels exerçant dans un établissement de santé.

Les médecins libéraux qui exercent en médecine de ville peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Si tel est le cas, la législation prévoit que leurs tarifs soient affichés dans leurs cabinets pour permettre une meilleure information des patients.

Or les médecins de ville ne sont pas les seuls à imposer des dépassements d’honoraires à leurs patients : c’est aussi le cas de ceux qui exercent dans les établissements de santé privés. Ainsi, selon l’UFC-Que choisir, 80 % des accouchements, des opérations de la rétine, des problèmes de hanche sont effectués avec un supplément d’honoraires.

Les patients sont souvent mal informés en la matière. Il faut dire que, et nous dénonçons ce fait depuis des années, les tarifs du secteur privé n’affichent pas les honoraires des médecins ni les dépassements, les examens biologiques et d’imageries ou encore les suppléments hôteliers. Nous sommes donc favorables à une plus grande transparence grâce à l’affichage des tarifs et des dépassements d’honoraires sur le site Ameli.

Je mets aux voix l'amendement n° 48.

Je mets aux voix l'article 9 bis BA.

L'amendement n° 113, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le Gouvernement sollicite la suppression de l’article 9 bis car, comme vous le savez, des dispositions plus complètes sont appelées à figurer dans le projet de loi relatif au médicament qui fera suite à la fois au rapport de synthèse des Assises du médicament, grande concertation que Xavier Bertrand et moi-même avons lancée il y a quatre mois, et aux rapports établis par l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, et par le Parlement, je pense notamment, s’agissant de ce dernier, au rapport de Marie-Thérèse Hermange qui nous a été présenté avant-hier au nom de la mission commune d’information du Sénat sur l’évaluation et le contrôle des médicaments, présidée par M. François Autain.

Je voudrais d'abord saluer l’ampleur du travail des présidents et rapporteurs de ces missions ainsi que la démarche qu’ils ont tous adoptée en consultant très largement l’ensemble des parties prenantes.

Sur la délicate question des liens d’intérêt, tous les rapports qui sont à notre disposition se rejoignent sur un constat : s’il n’y a pas une transparence totale, il n’y aura pas une confiance totale.

C'est la raison pour laquelle le projet de loi relatif au médicament que nous préparons vise à mettre en place un Sunshine Act à la française, répondant au souci qu’ont les parlementaires de faire toute la transparence sur les rétributions et les conventions passées entre les laboratoires, les médecins, les experts, la presse spécialisée, les sociétés savantes et les associations de patients. Ces rétributions et conventions seront désormais publiques et consultables, sauf exception.

Les discussions sur cet article 9 bis ont été initiées par le rapporteur Alain Milon, que je remercie pour son travail d’anticipation. Elles pourront donc se poursuivre pleinement et utilement dans le cadre plus large du futur projet de loi sur le médicament.

Quel est l’avis de la commission ?

Sagesse.

Je mets aux voix l'amendement n° 113.

En conséquence, l'article 9 bis est supprimé.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 49 est présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 94 rectifié est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après la première phrase du premier alinéa de l’article L. 162–17 du code de la sécurité sociale, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Afin de bien déterminer l’amélioration du service médical rendu, l’inscription sur la liste est subordonnée à la réalisation d’essais cliniques versus des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. »

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l’amendement n° 49.

Cet amendement vise à rétablir l’article 9 sexies, introduit en deuxième lecture à l’Assemblée nationale et supprimé par la commission des affaires sociales du Sénat.

Il traduit la proposition n° 6 du rapport de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale, la MECSS, sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments.

Cette préconisation a pour objet de « rendre obligatoire les essais cliniques contre comparateurs, avant l’appréciation de l’amélioration du service médical rendu (l’ASMR) par la Commission de la transparence ».

En effet, l’appréciation de l’ASMR détermine non seulement le niveau de prix du médicament, mais aussi son admission au remboursement. Or, actuellement, l’appréciation de l’ASMR est le plus souvent fondée sur la seule comparaison du médicament avec un placebo et, dans moins de la moitié des cas, sur une confrontation avec des comparateurs.

Par ailleurs, une majorité des médicaments évalués par la Commission de la transparence n’apportent pas d’ASMR : il en était en effet ainsi de 58 % des médicaments en 2005 et de 54 % en 2004.

Notre amendement tend à ce que l’appréciation de l’ASMR soit fondée non plus seulement sur une comparaison avec un placebo, mais également sur des essais cliniques contre comparateurs, afin de mesurer la valeur ajoutée thérapeutique. Il s’agirait d’une avancée majeure, dans une logique de renforcement de la santé publique, à laquelle nous sommes tous très attachés.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 94 rectifié.

Cet amendement a pour objet de subordonner l’inscription sur la liste des médicaments autorisés sur le marché et pouvant bénéficier d’un remboursement par la sécurité sociale à la réalisation d’essais cliniques versus des stratégies thérapeutiques pour la ou les mêmes pathologies. L’objectif est très clair : limiter la mise sur le marché et, a fortiori, le remboursement de médicaments certes nouveaux mais ne présentant pas d’amélioration thérapeutique par rapport aux médicaments existants. C’est une préoccupation importante du groupe CRC-SPG et notamment de François Autain.

Il me semble d'ailleurs que notre assemblée et la commission des affaires sociales partagent ce point de vue.

En 2008, sur 267 nouveaux médicaments, 239 ont obtenu une ASMR de niveau V et ont donc été commercialisés et inscrits sur la liste des médicaments remboursés. On est en droit de se demander s’il est bien sage, dans le contexte de raréfaction des deniers publics, de continuer à subventionner indirectement les laboratoires pharmaceutiques dès lors que les médicaments qu’ils produisent présentent une amélioration du service médical rendu proche du néant.

En réalité, ces nouveaux médicaments sont très souvent commercialisés peu de temps ou juste avant qu’un médicament déjà commercialisé par la firme ne tombe dans le domaine public. Les laboratoires, qui ne veulent pas perdre le bénéfice d’une rente financière potentiellement importante, sortent alors une « vraie-fausse » innovation thérapeutique. On les comprend !

À cet égard, je prendrai l’exemple du Multaq, à propos duquel Le Canard Enchaîné a écrit qu’il était « un médicament pour soigner [la firme qui le commercialise] ». Ce médicament prend la relève du Cordarone, tombé dans le domaine public et ne rapportant plus d’argent au laboratoire puisqu’il se vend sous forme de générique. Or, selon l’article du Canard Enchaîné, des tests indiquent que le Multaq, utilisé aux États-Unis depuis 2009, est « moins efficace de 50 % par rapport au générique déjà utilisé, l’amiodarone » au point qu’il recevra en France, en mars 2010, un avis « modéré ».

Au final, la Commission de la transparence décidera tout de même de prévoir un remboursement à 65 %, bien que – et je cite l’avis de ladite commission – il « n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu par rapport à l’amiodarone » !

Les pharmaciens présents dans cet hémicycle pourront confirmer mes propos ! N’est-ce pas, monsieur Dériot ?

M. Gérard Dériot. Je ne dirai rien !

Afin d’éviter de telles situations et pour que les comptes sociaux fassent des économies, nous proposons de limiter les remboursements opérés par la sécurité sociale aux seuls médicaments assurant un service médical rendu égal ou supérieur au médicament qu’ils sont appelés à remplacer.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements visent à rétablir l’article 9 sexies qui subordonnait le remboursement d’un médicament à la conduite d’essais comparatifs. Cette mesure est évidemment intéressante, mais, comme je l’ai dit en commission, il convient de l’examiner dans le cadre du projet de loi portant réforme du système de sécurité sanitaire annoncé par M. le ministre, dont nous discuterons sans doute à l’automne.

Je note d'ailleurs que, dans le rapport fait au nom de la mission commune d'information sur le Mediator, il est question d’aller plus loin que les amendements qui nous sont soumis, avec des essais comparatifs dès le stade de l’autorisation de mise sur le marché.

C’est vrai !

Il me paraîtrait dommage que nous éludions ce débat.

La commission demande donc le retrait des deux amendements ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements. En effet, le projet de loi relatif au médicament sera soumis au Parlement et nous proposerons des mesures plus larges.

Monsieur Fischer, je reviens sur un point concernant le Multaq. J’ai expliqué les nouvelles règles du jeu que je voulais établir : ce sont les scientifiques qui se prononceront ; le ministre n’aura plus qu’une seule possibilité de s’y opposer par un avis motivé.

La mise en œuvre de ces règles beaucoup plus simples permettra de dépassionner la question des déremboursements.

Très bien !

Le texte sur le médicament que nous préparons ne sera pas un élément du PLFSS. Il y sera avant tout question de qualité, et non de régulation des dépenses, car tel n’est pas l’enjeu.

Sur la question du Multaq, j’attends, avant de me prononcer, que les choses m’aient été officiellement notifiées. Je souhaiterais juste soulever une question, dont j’ignore si elle a été précisément examinée : a-t-on vérifié que le sous-groupe de patients qui ne peuvent prendre de Cordarone avait bien été étudié ? Car un déremboursement n’est pas sans conséquences – c’est d’ailleurs son objectif.

Pour le reste, une procédure centralisée d’AMM a été mise en place au niveau européen. La décision doit intervenir à la mi-juillet.

Mais, si l’efficacité permet de se prononcer sur l’opportunité d’un déremboursement, se pose ensuite la question de la dangerosité éventuelle du produit. Sur ce sujet, nous prendrons nos responsabilités, sans aucune hésitation, en nous fondant sur un point de vue strictement médical, et en faisant appel, à chaque décision prise, aux experts et prescripteurs de terrain. La dangerosité fait partie des sujets qui doivent être étudiés. Il nous faut des garanties sur ce point. Quelle attitude adopter à l’égard des personnes sur lesquelles les médicaments contestés produisent des effets positifs ? La question des sous-groupes que j’évoquais à l’instant doit être examinée.

Je répète le principe que j’entends établir : les experts décideront ; l’homme politique n’aura plus qu’une seule possibilité de s’opposer à cette décision par avis motivé. Ce sera mieux ainsi !

Monsieur Le Menn, l'amendement n° 49 est-il maintenu ?

Non, madame la présidente, je le retire.

L'amendement n° 49 est retiré.

Monsieur Fischer, qu’en est-il de l'amendement n° 94 rectifié ?

Il s’agissait, pour nous, non pas d’entamer un débat, mais simplement de prolonger, au sein de notre groupe, le travail très approfondi mené par François Autain et Marie-Thérèse Hermange.

Le problème que nous souhaitions évoquer au travers de cet amendement est absolument fondamental. M. le ministre y a répondu, et les éléments qu’il vient de développer participent à la réflexion globale sur le sujet.

Aussi, nous acceptons – pour une fois ! – de retirer notre amendement.

L'amendement n° 94 rectifié est retiré.

L’article 9 sexies demeure supprimé.

L'amendement n° 50, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« La Haute Autorité de santé tient à jour, dans les conditions fixées par décret en Conseil d’État, une liste des médicaments classés selon le niveau d’amélioration du service médical rendu pour chacune de leurs indications. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Je serai très bref, car, comme le précédent, cet amendement a trait à l’amélioration du service médical rendu.

Il s’agit de reprendre la proposition n° 7 du rapport de la MECSS sur la prescription, la consommation et la fiscalité des médicaments que j’ai cité tout à l'heure. Cette préconisation a pour objet d’« établir un classement des médicaments par niveau d’ASMR ».

Cet article serait une « aide à la prescription ». En outre, il serait de nature à renforcer la transparence.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à rétablir l’article, supprimé par la commission, qui prévoyait que la Haute Autorité de santé tienne à jour une liste des médicaments classés selon leur ASMR.

Cette question nous semble elle aussi relever davantage du projet de loi réformant la sécurité sanitaire. En outre, les Assises du médicament ont fait sur la liste publique des médicaments une proposition encore plus complète que nous devrions, je pense, également étudier.

Aussi, la commission demande le retrait de l’amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Le Menn, l'amendement n° 50 est-il maintenu ?

Non, madame la présidente, je le retire.

L'amendement n° 50 est retiré.

L’article 9 septies demeure supprimé.

Je mets aux voix l'article 10.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 36 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Mézard, Milhau et Marsin, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 3232-5. – Ne peut utiliser le titre de nutritionniste qu’un médecin qualifié compétent ou détenteur d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires ou un médecin dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission auprès du Conseil National de l’Ordre des Médecins dont la composition et le fonctionnement sont fixés par décret. »

La parole est à M. Daniel Marsin.

L'article 11 bis définit le titre de nutritionniste. L’impératif de la qualité des soins impose que l’activité soit rattachée à une spécialité, et permet notamment pour ce faire la reconnaissance d’un exercice complémentaire déterminé, non couvert ou couvert très partiellement par un diplôme.

Conformément à l’article 79 du code de déontologie, qui reprend les dispositions de l’article R. 4127–79 du code de la santé publique, il appartient au Conseil national de l’ordre des médecins d’autoriser les titres que les médecins peuvent mentionner sur leurs feuilles d’ordonnances.

Les médecins qui peuvent faire état de la nutrition dans leurs titres relèvent de deux catégories.

Il s’agit, premièrement, des médecins inscrits au tableau de l’Ordre, titulaires du diplôme d’études spécialisées complémentaires de médecine du groupe I en nutrition, mis en place par l’arrêté du 26 juillet 1983, qui n’ouvre pas à une qualification de spécialiste ; en effet, la discipline s’exerce dans le cadre de la spécialité, correspondant au diplôme d’études spécialisées, ou DES.

Deuxièmement, sont aussi concernés les médecins inscrits au tableau de l’Ordre, titulaires de la qualification de « compétent en diabéto-nutrition » – la compétence était ouverte non seulement aux médecins généralistes, mais aussi aux spécialistes en médecine interne, gastroentérologie et hépatologie – maladies de l’appareil digestif –, endocrinologie, gynécologie médicale.

Dès lors, l’article 11 bis initial de la proposition de loi exclut une grande partie de médecins spécialistes et de généralistes ayant la qualification de « compétent en nutrition ». Depuis la mise en œuvre de la réforme des études médicales et la création de l’internat qualifiant par la loi n° 82–1098 du 23 décembre 1982, les médecins spécialistes issus de ce régime disposent d’une modalité de changement de qualification, par l’intermédiaire des commissions de qualifications.

Ainsi, ces commissions de qualifications ordinales permettraient de faire valoir une formation et une expérience particulières, car ces commissions, composées d’universitaires, de praticiens et des représentants du syndicat de la discipline, sont particulièrement à même d’en juger. Cette modalité est importante, à un moment où la réglementation, pour des raisons parfaitement légitimes, exige des praticiens qu’ils disposent de formations particulières. Le décret n° 2004–252 du 19 mars 2004 relatif aux conditions dans lesquelles les docteurs en médecine peuvent obtenir une qualification de spécialiste pourrait donc parfaitement s’appliquer.

L’amendement n° 104, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

hospitalo-universitaire ayant été nommé en nutrition, un médecin détenteur d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires de nutrition ou un médecin généraliste ou un médecin d’une autre spécialité dont la compétence dans les problématiques de nutrition est validée par une commission dont la composition ou le fonctionnement sont fixés par décret

par les mots :

titulaire de diplômes ou titres relatifs à la nutrition

La parole est à M. le ministre.

L’amendement du Gouvernement tend à encadrer les conditions dans lesquelles les médecins peuvent utiliser le titre de nutritionniste, car ce point paraît important. Faut-il pour autant créer une nouvelle spécialité ? Je ne le pense pas.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 36 rectifié tend à confier la validation des compétences en matière de nutrition au conseil de l’Ordre. Or des commissions exercent déjà cette mission, elles sont composées de représentants du Conseil national de l’ordre des médecins, mais aussi des universitaires et des représentants des spécialités médicales concernées. Le système en vigueur a donc paru à la commission plus équilibré et mieux adapté pour permettre la reconnaissance des compétences des médecins non titulaires d’un diplôme d’études spécialisées complémentaires de nutrition.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quant à l’amendement n° 104 du Gouvernement, il renvoie au pouvoir réglementaire la détermination des diplômes ou titres qui seront considérés comme « relatifs à la nutrition » : cette mention n’est guère précise, monsieur le ministre. Par ailleurs, la rédaction actuelle de l’article ne crée ni spécialité ni commission supplémentaire, puisque le DESC et la commission de validation existent déjà.

Aussi, la commission s’en remet à la sagesse de notre assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 36 rectifié ?

Le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. Dans la négative, il émettra un avis défavorable.

Monsieur Marsin, l’amendement n° 36 rectifié est-il maintenu ?

Non, madame la présidente, je le retire.

L’amendement n° 36 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’amendement n° 104.

Je mets aux voix l’article 11 bis, modifié.

Je mets aux voix l'article 14 bis.

L’amendement n° 111, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L’article L. 1434-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -3. – Le projet régional de santé fait l’objet, avant son adoption, d’une publication sous forme électronique. La conférence régionale de la santé et de l’autonomie, le représentant de l’État dans la région et les collectivités territoriales disposent de deux mois, à compter de la publication de l’avis de consultation sur le projet régional de santé au recueil des actes administratifs de la préfecture de région, pour transmettre leur avis à l’agence régionale de santé. »

La parole est à M. le ministre.

Cet amendement tend à favoriser les possibilités de consultation des projets régionaux de santé avant leur adoption, notamment en les rendant accessibles sur Internet : pas d’accusés de réception et davantage de personnes concernées qui vont nous permettre de réagir plus vite.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement du Gouvernement rectifie le texte adopté par l’Assemblée nationale, qui avait exclu les communes de la consultation sur le projet régional de santé, à deux mois des élections sénatoriales…

La commission avait donc supprimé cet article et le Gouvernement le rétablit dans une nouvelle rédaction, qui prévoit que le projet régional de santé, avant son adoption, fait l’objet d’une publication sous forme électronique, permettant à tous les acteurs concernés d’émettre un avis.

Lors de sa réunion d’hier soir, la commission a pris connaissance de cet amendement. Il se trouve qu’un rapport de M. Fourcade, attendu pour le 12 juillet, devrait aborder cette question dans le cadre d’une réflexion plus large sur l’organisation régionale. À la suite de ce rapport, des propositions pourront intervenir au mois de septembre. Sachant que le projet régional de santé ne relève pas d’une urgence extrême, nous pourrions donc attendre de prendre connaissance du rapport de notre collègue avant de réfléchir à l’organisation de cette consultation.

Aussi, la commission émet un avis défavorable.

Les PRS sont déjà bien avancés, monsieur le rapporteur !

Le Gouvernement pourrait retirer son amendement !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Puisque M. le rapporteur me met directement en cause…

M. Alain Milon, rapporteur. Je vous ai juste pris à témoin, mon cher collègue !