Séance en hémicycle du 14 février 2023 à 21h30

La séance est reprise.

Nous poursuivons l’examen de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

Dans le texte de la commission, nous en sommes parvenus à l’article 3 bis.

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 28 est présenté par Mme Poumirol, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Rossignol et Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Monier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain.

L’amendement n° 50 est présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

L’amendement n° 73 rectifié est présenté par M. Chasseing, Mme Mélot, MM. Lagourgue, Guerriau, Grand, A. Marc, Pellevat, Somon et Milon et Mmes Dumont et Perrot.

L’amendement n° 86 est présenté par Mmes Poncet Monge et M. Vogel, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour présenter l’amendement n° 28.

Cet amendement a pour objet de supprimer les dispositions visant à sanctionner les patients au titre des rendez-vous médicaux non honorés.

La question des rendez-vous non honorés nous appelle avant tout à réfléchir sur les dysfonctionnements de notre système de santé, qui relèvent tant du consumérisme que de la pénurie de médecins. Plutôt que d’apporter une réponse simpliste et stigmatisante, nous devons nous interroger sur la raison de ces rendez-vous manqués.

Or, loin de l’expliquer par une prétendue irresponsabilité des patients ou par un manque de considération à l’égard des soignants, plusieurs études démontrent que la majorité des patients absentéistes sont en situation de précarité ou atteints d’une affection de longue durée, notamment liée à des troubles psychiatriques. S’ils ne se rendent pas à leurs rendez-vous, ce serait avant tout pour des raisons directement liées à leur situation personnelle.

Cet article est sous-tendu par une philosophie libérale de la santé : celle-ci est pensée comme un bien de consommation, avec des demandeurs exigeant une réponse immédiate et des offreurs de soins qui se rencontrent sur un marché libre.

À ce titre, la gestion de la prise de rendez-vous par des plateformes externes dépourvues d’humanité et de flexibilité pose question. En effet, ces plateformes favorisent le consumérisme médical en multipliant les rendez-vous que peut prendre un seul patient. La présence d’une secrétaire médicale connaissant la patientèle permet une prise de rendez-vous bien plus pertinente, car celle-ci peut au besoin reporter un rendez-vous ou le réattribuer à un autre patient en cas d’absence.

Le groupe Socialiste, Écologiste et Républicain défend l’idée que la santé est un bien commun, qui doit être préservé de la loi du marché et financé par l’ensemble de la Nation.

Aussi nous opposons-nous à cet article, qui stigmatise des patients avant tout des victimes des dysfonctionnements de notre système de santé, à commencer par l’ubérisation de celui-ci.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 50.

Comme vient de le dire Émilienne Poumirol, nous proposons de supprimer l’article 3 bis, adopté en commission sur l’initiative de notre rapporteure.

Si le phénomène des rendez-vous médicaux non honorés est réel, ceux-ci étant estimés entre 6 % et 10 % de l’ensemble des rendez-vous pris, il nous semble que la réponse envisagée n’est pas la bonne.

Mon groupe et moi-même refusons catégoriquement le principe d’une taxation des malades. Des personnes particulièrement vulnérables ou précaires se trouvent parfois dans l’incapacité psychologique ou matérielle d’honorer des rendez-vous qui avaient été fixés et d’en prévenir le médecin.

Par ailleurs, nous nous interrogeons sur les critères qui seront retenus pour évaluer le caractère intentionnel ou non du rendez-vous non honoré. Les délais sont tellement longs pour accéder à certains professionnels que les patients qui n’honorent pas les rendez-vous ne le font vraisemblablement pas de gaieté de cœur.

Au contraire, nous estimons qu’il serait plus pertinent de comprendre les raisons réelles de ces « lapins », si j’ose dire.

Le développement et le monopole de la plateforme numérique Doctolib, pour n’en citer qu’une, en remplacement quasi total des secrétariats humains, joue selon nous un rôle fondamental dans ces annulations. Avec une telle relation dématérialisée, le patient, faute d’un lien personnel et humain, est éloigné du cabinet et de son thérapeute.

Pour toutes ces raisons, nous souhaitons supprimer l’article 3 bis, qui pénaliserait financièrement les patients. Nous suivons en cela la recommandation de l’association France Assos Santé.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour présenter l’amendement n° 73 rectifié.

Je pourrais presque dire que cet amendement est défendu, car je partage tout à fait les propos de mes collègues. La précarité, les troubles psychiatriques ou des problèmes personnels ou familiaux peuvent en effet expliquer ces rendez-vous non honorés.

Si Doctolib a fait son apparition, des patients ont toujours manqué des rendez-vous, pour des raisons parfois légitimes et non fautives. Il serait bien difficile de déterminer le type de preuves qui seraient demandées au patient pour justifier son absence…

Il faut donc, à mon sens, supprimer cet article.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour présenter l’amendement n° 86.

Les dispositions de cet amendement de suppression de l’article 3 bis nous invitent à penser la problématique des rendez-vous médicaux non honorés de manière plus globale.

Ce phénomène est en effet accentué par la substitution d’un outil numérique à un contact humain, qui empêche toute régulation relationnelle. Il peut également être appréhendé sous l’angle des inégalités sociales de santé.

Il est dommage que cette proposition ne tienne pas compte des effets du remplacement d’une secrétaire par des plateformes numériques telles que Doctolib pour prendre les rendez-vous.

Cette numérisation de la prise de rendez-vous implique une déshumanisation qui, si elle peut dans certains cas déresponsabiliser le patient, rend aussi l’annulation du rendez-vous difficile pour les milliers de personnes qui sont moins à l’aise avec les outils numériques et qui le feraient plus facilement par un simple appel téléphonique.

Pénaliser, pour autant que cela soit possible, sans analyser le problème risque de se révéler une solution de faible efficacité. En revanche, cette mesure va précariser des patients qui sont déjà socialement vulnérables.

En effet, les études indiquent que les patients en tiers payant social manquent plus fréquemment leurs rendez-vous. Dans sa thèse, le docteur Francis Gatier démontre que « les absences aux rendez-vous des patients précaires surviennent dans le contexte d’un quotidien difficile où la santé n’est pas forcément une priorité ». Parmi les raisons qu’il a mises au jour, il cite la précarité au travail, les contraintes de temps, les rendez-vous multiples, les troubles psychiatriques, les difficultés de gestion ou encore les violences familiales. Ce médecin nous invite donc à considérer les absences liées à la précarité sociale comme des signaux d’alerte.

La mesure dont nous discutons me semble ainsi inapplicable : imagine-t-on vraiment répercuter le coût d’une consultation non honorée sur le remboursement des soins d’une telle population ?

Ainsi, cette proposition ne nous semble en rien résoudre ce problème, qu’il nous faut par ailleurs effectivement traiter.

Quel est l’avis de la commission ?

Au travers de cet article introduit en commission, il s’agit non pas de stigmatiser tel ou tel patient, mais de poser sur la table un problème qui nous a été rapporté lors des auditions, à savoir l’augmentation importante du nombre des rendez-vous non honorés.

Comme vous, mes chers collègues, je regrette la numérisation excessive des prises de rendez-vous. En effet, il est très facile de cliquer pour prendre rendez-vous chez tel ou tel professionnel de santé ; à cet égard, les médecins ne sont pas les seuls concernés.

Ces amendements identiques visent donc tous à supprimer l’article 3 bis.

Pourtant, les rendez-vous annulés au dernier moment sans raison légitime ou auxquels les patients ne se présentent jamais réduisent inutilement la file active des professionnels de santé. Le dispositif que nous proposons vise à responsabiliser les patients pour dissuader les comportements non vertueux, et non pas à pénaliser sans discernement les patients. Seuls les patients fautifs pourraient être pénalisés.

Par ailleurs, je le rappelle, l’article 3 bis, tel qu’il est rédigé ici, ne fait que rendre possible une discussion sur cette question entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins. Ceux-ci s’en saisiront ou non lors de la discussion conventionnelle, mais cela leur permettra au moins d’aborder le sujet.

Cela reste à voir…

Mon cher collègue, l’article, tel qu’il est rédigé, ne dit pas autre chose ! Il ne prévoit pas un montant de pénalité, il ne dispose pas que les patients qui rateraient un rendez-vous seraient pénalisés au rendez-vous suivant, par exemple.

Une éventuelle convention pourrait définir la forme de l’indemnité versée au professionnel, à la charge du patient. Et la CPAM pourrait recouvrer la somme correspondant sur des remboursements ultérieurs versés au patient au titre d’autres prestations. Mais que l’on ne se méprenne pas : l’article, tel qu’il est rédigé, ouvre le débat au stade des négociations conventionnelles entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins, et c’est tout.

La commission émet donc un avis défavorable sur ces amendements identiques de suppression.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Président de la République, lors de ses vœux aux soignants, a précisé que ce problème des rendez-vous non honorés ferait l’objet d’une analyse précise par la sécurité sociale. En effet, le sujet est complexe, probablement plus que l’on ne l’imagine, et j’entends vos remarques.

Vous êtes nombreux à évoquer les plateformes. Or, paradoxalement, les médecins qui sont équipés de plateformes numériques comptent moins de rendez-vous non honorés que les autres – 3, 5 %, contre le double pour les autres médecins.

J’ai entamé une discussion avec les plateformes pour déterminer les moyens d’améliorer encore la situation. Celles-ci disposent de solutions techniques, par exemple bloquer l’annulation d’un rendez-vous dans les quatre heures précédant l’horaire prévu.

Nous nous trouvons dans une phase d’équilibre, avec, d’un côté, le risque de renoncer aux soins pour les patients, en particulier les plus précaires, et, de l’autre, le fait de bloquer des plages de rendez-vous au détriment d’autres patients, au moment même où nous avons besoin de plus de créneaux pour nos patients.

Je crains que nous ne disposions pas encore d’une analyse précise des tenants et aboutissants de ce problème. Il me semble donc prématuré d’introduire ce mode dans la convention, d’autant que la négociation de celle-ci pose un certain nombre de difficultés.

Pour ces raisons, je souhaite que nous poursuivions l’analyse et le diagnostic et j’émets un avis favorable sur ces amendements de suppression de l’article 3 bis.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Les données sont tout de même très variables sur le sujet, et les conséquences des rendez-vous non honorés ne sont pas les mêmes selon le mode de gestion adopté par le professionnel de santé.

Par ailleurs, une véritable question sociale se pose. Madame la rapporteure, vous ne mettez pas simplement les choses sur la table ; vous proposez une solution, qui consiste à confier aux partenaires conventionnels le soin de déterminer de quelle manière mettre à la charge du patient ou de l’assuré social – c’est rédigé ainsi –, les sommes à verser au médecin.

Est-ce vraiment l’objet des négociations conventionnelles ? Je ne le crois pas, d’autant que vous étendez le dispositif, par un amendement à venir, à toutes les professions de santé. Ce ne sera donc pas une, mais toutes les conventions qui seront concernées. À mon sens, ce n’est pas le rôle des professionnels de santé que d’établir des sanctions pour les patients dans les négociations conventionnelles.

Certes, une question se pose, qui mérite d’être débattue, mais nous n’en sommes absolument pas au stade de l’édiction d’une sanction, car ce serait injuste pour les assurés sociaux. Si cette proposition de loi aboutit à sanctionner les gens qui n’ont pas pris de rendez-vous alors que nous sommes dans une situation de pénurie, l’incompréhension risque d’être totale.

Je propose donc que l’on reporte la résolution de ce problème à un autre texte, par exemple le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et que l’on effectue d’ici là une concertation au fond et un travail sur les données.

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Notre rôle n’est pas d’être dans la nostalgie. On peut certes regretter le temps où les rendez-vous se prenaient par téléphone, mais les choses sont ce qu’elles sont : les prises de rendez-vous se font désormais sur des plateformes telles que Doctolib. Il faut s’adapter à la réalité numérique et faire en sorte que les pratiques soient les plus humaines possible.

J’ai entendu les arguments de Mme la rapporteure. On a toujours de bonnes raisons, mes chers collègues, de repousser la responsabilisation et la régulation dans ce pays !

Bien évidemment, si quelqu’un ne se présente pas à un rendez-vous en ayant un motif valable, ce ne sera pas un problème. Cela étant, une consultation médicale n’est pas un produit de consommation comme un autre ; elle a une valeur. Il faut mettre fin aux pratiques trop souvent consuméristes.

C’est la raison pour laquelle je voterai la proposition de Mme la rapporteure, qui me semble nécessaire. La santé, je le répète, n’est pas un produit de consommation.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je suis d’accord, les rendez-vous ont de tout temps posé problème. Certains patients sont insouciants, mais ils sont rares. J’ajoute qu’il sera très difficile de prouver qu’il y a eu faute. Le risque est donc de créer une usine à gaz !

Pour ces raisons, je suis favorable à la suppression de l’article 3 bis.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Si nous avons adopté cet article en commission, c’est parce que nous avons senti l’exaspération d’un certain nombre de médecins, selon lesquels 22 000 rendez-vous ne seraient pas honorés chaque année, soit l’équivalent de 4 000 équivalents temps plein.

Je pense que nous n’en sommes pas là, mais même si ce nombre était inférieur de moitié, il serait énorme. Ce sont autant de consultations en moins pour ceux de nos concitoyens qui ont besoin de consulter un médecin. C’est un enjeu auquel il faut être attentif.

Certes, la solution proposée n’est sans doute pas la bonne, mais l’article de la commission vise à engager une réflexion sur ce problème. Il s’agit de permettre à la Cnam de disposer de chiffres fiables, afin de prévoir dans la convention médicale, en concertation avec les médecins, un dispositif d’indemnisation, et afin de réduire le phénomène, qui est grandissant.

Les personnes peu scrupuleuses qui n’honorent pas leur rendez-vous ont été capables de le prendre, par téléphone ou sur la plateforme. Pourquoi ne pourraient-elles donc pas l’annuler et s’excuser ? Quand on réserve une table au restaurant – certes, comparaison n’est pas raison ! –, on nous demande aujourd’hui notre numéro de carte bleue. Et parce que ce n’est pas le cas pour un rendez-vous médical, on pourrait ne pas l’honorer ? Je dis : stop, cela suffit !

Qu’on réfléchisse à une mesure efficace pour éduquer l’ensemble des assurés, pour qu’ils se montrent plus élégants et qu’ils pensent aux autres !

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je voterai les amendements de suppression, même si je comprends cet article. Les rendez-vous non honorés sont insupportables et ils entraînent une embolisation des salles d’attente. Il faut mettre fin à cette pratique, ou en tout cas la limiter, car elle n’est plus acceptable.

L’intention de la commission n’est nullement de stigmatiser qui que ce soit ; elle est de tenter de résoudre un problème. Il faut donc saluer la solution qui est mise sur la table aujourd’hui, même si elle n’est peut-être pas mûre, car elle permet d’engager la discussion.

Je pense qu’il sera très difficile de déterminer si un rendez-vous n’est pas honoré pour des raisons valables ou non. En outre, des recours seront possibles, qui donneront lieu à des contentieux. Je ne vois pas trop quelle forme le dispositif pourrait prendre.

Je pense qu’il faut lutter contre les dérives. Pour autant, je voterai la suppression de l’article, car je pense que le dispositif proposé n’est pas abouti.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 28, 50, 73 rectifié et 86.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe communiste républicain citoyen et écologiste.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 133 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L’amendement n° 48 rectifié, présenté par M. Iacovelli, Mme Schillinger, MM. Hassani et Lévrier, Mme Havet, M. Patriat et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le premier alinéa de l’article L. 160-12 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elles peuvent également faire l’objet d’un recouvrement d’une pénalité en cas de rendez-vous non honorés dont le montant et les modalités d’application sont définis par décret. »

II. – Le premier alinéa de l’article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « Elle est également informée des frais de pénalité auxquels elle pourrait être exposée en cas de récidive de rendez-vous non honorés. »

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

Chaque année, environ 27 millions de rendez-vous ne seraient pas honorés, alors que, sur la même période, 1, 6 million de Français renoncent à des soins médicaux faute de médecins disponibles. On l’a dit, ce n’est plus possible !

La première des choses à faire serait peut-être d’informer les Français qu’autant de rendez-vous ne sont pas honorés. La pédagogie pourrait permettre de les responsabiliser.

S’il était facile de trouver une solution à ce problème, celle-ci aurait sans doute déjà été trouvée et mise en œuvre, vous l’avez dit, monsieur le ministre. Il faut une fois encore effectuer un travail d’équilibriste et tenter de résoudre l’équation suivante : responsabiliser les patients sans mettre en péril leur accès aux soins et regagner du temps médical sans créer de risques de fraude sociale.

C’est pour cette raison que nous avons travaillé à une solution différente, plus juste. Nous proposons d’instaurer une pénalité d’un euro symbolique lorsqu’un rendez-vous n’est pas honoré. Les sommes ainsi recouvrées serviraient à financer de nouvelles mesures au profit de notre système de santé.

Surtout, nous proposons d’instiller une dose de flexibilité dans le dispositif et de prendre en considération la récidive : la pénalité ne serait pas due dès le premier rendez-vous non honoré.

Enfin, notre amendement tend à prévoir l’information du patient sur cette pénalité. La rédaction que nous vous soumettons est donc un compromis.

Il n’existe évidemment pas de solution unique. Ce que nous souhaitons, c’est participer à la réflexion sur ce sujet, afin de parvenir à résoudre ce problème.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à proposer une nouvelle rédaction de l’article. Il tend à prévoir une pénalité en cas de récidive lorsqu’un patient n’honore pas un rendez-vous.

Les auteurs de l’amendement partagent l’objectif de la commission, qui est de réduire la proportion de rendez-vous non honorés.

Toutefois, l’article, tel qu’il est rédigé et modifié le cas échéant par l’amendement n° 90 de la commission, qui vise à étendre le dispositif prévu à tous les professionnels de santé, semble préférable, et cela à un double titre.

Tout d’abord, il prévoit une indemnité en faveur du professionnel de santé, alors même que l’absence du patient lui fait perdre du temps utile aux soins.

Ensuite, il laisse aux partenaires conventionnels le soin de définir les conditions de l’indemnisation du professionnel et de sa mise à la charge de l’assuré social.

Le dispositif est donc plus souple et pourra tout à fait prévoir que l’indemnisation ne s’applique qu’en cas de récidive, bien sûr.

La commission demande par conséquent le retrait de cet amendement, au profit de l’amendement de la commission ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage, je l’ai dit, l’inquiétude que suscitent les rendez-vous non honorés, et je comprends le besoin de faire quelque chose.

Toutefois, le diagnostic est encore incertain. Or, peut-être ne suis-je pas un bon médecin, mais quand le diagnostic est incertain, je me méfie et je ne prescris pas un traitement dont je ne suis pas sûr de l’efficacité.

Pour cette raison, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 48 rectifié est-il maintenu ?

Je vais le retirer, monsieur le président, mais je rappelle au préalable que les médecins que la commission a auditionnés et ceux que nous rencontrons quotidiennement ne demandent pas de compensation financière des rendez-vous non honorés. Ils souhaitent que l’on trouve des solutions pour réduire le nombre de ces rendez-vous.

Je pense que le dispositif que nous proposons, qui est calqué sur la retenue d’un euro pratiquée sur le montant de chaque consultation, permettrait de ne pas pénaliser le patient tout en l’incitant à faire preuve de responsabilité à l’égard du professionnel de santé. Je le répète, les médecins ne demandent pas de compensation lorsqu’un rendez-vous n’est pas honoré.

Cela étant, je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 48 rectifié est retiré.

L’amendement n° 90, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 1

Rédiger ainsi cet alinéa :

Après le 1° de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 1° … ainsi rédigé :

II. – Alinéa 2

1° Remplacer la référence :

2° ter

par la référence :

2° Remplacer le mot :

médecin

par les mots :

professionnel de santé

La parole est à Mme la rapporteure.

Cet amendement vise à prévoir l’indemnisation, à la charge du patient défaillant, de tout professionnel de santé, et non pas des seuls médecins, concerné par un rendez-vous non honoré.

En effet, si seuls les syndicats de médecins nous ont alertés lors de leurs auditions sur les difficultés auxquelles ils font face en raison des rendez-vous non honorés, il apparaît nécessaire d’étendre à tous les professionnels de santé le dispositif de l’article 3 bis.

L’amendement vise en outre à corriger une erreur rédactionnelle.

Nous faisons tous le constat que les rendez-vous non honorés posent problème et qu’ils représentent du temps médical perdu, un temps qui pourrait être consacré à la prise en charge d’autres patients, parfois précaires. Pour autant, je souhaite que l’on ne stigmatise personne. Peut-être que notre débat, dont les médias se sont saisis – comme si c’était le seul sujet important de cette proposition de loi ! – aura un effet pédagogique.

Enfin, je partage le point de vue de notre collègue Iacovelli : chacun doit prendre conscience que la médecine n’est pas un bien de consommation et que nous devons tous en être responsables, pour que notre système de santé ne soit pas malmené comme il l’est aujourd’hui. Il est facile de cliquer sur une plateforme de prise de rendez-vous. C’est plus simple que d’appeler plusieurs fois la secrétaire du cabinet médical ou de la maison de santé ! Que nous ayons tous conscience du problème, c’est déjà une bonne chose.

Je ne dis pas que l’article 3 bis est la solution ; je vous propose néanmoins d’adopter l’amendement n° 90 de la commission.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Si j’ai des doutes sur le nombre de consultations non honorées chez les médecins, je n’ai aucune idée de ce qu’elles représentent chez les autres professionnels de santé.

Pour cette raison, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 90.

Je mets aux voix l’article 3 bis, modifié.

L’amendement n° 57, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après le mot :

formation

insérer le mot :

universitaire

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Depuis la loi du 26 janvier 2016 de modernisation de notre système de santé, les assistants dentaires peuvent assister le chirurgien-dentiste ou le médecin intervenant en chirurgie dentaire et contribuer aux activités de prévention et d’éducation à la santé bucco-dentaire.

L’article 4 permettrait aux assistants dentaires d’exercer en tant qu’assistants en médecine bucco-dentaire dans le cadre de la pratique avancée et les autoriserait à contribuer aux actes d’imagerie à visée diagnostique, prophylactique et orthodontique, ainsi qu’à des soins post-chirurgicaux.

Selon l’ordre des chirurgiens-dentistes, la formation nécessaire pour acquérir de telles compétences pourrait se dérouler en deux ans, dans le cadre d’une formation continue. La commission paritaire nationale de l’emploi et de la formation professionnelle des cabinets dentaires et le ministère de la santé et de la prévention travaillent à la maquette de cette formation diplômante.

Mme la rapporteure a conditionné l’accomplissement des nouvelles missions à une formation spécifique. Cette condition peut paraître de bon sens, mais nous souhaitons, par cet amendement, préciser que cette formation sera délivrée par les universités. Il s’agit de garantir un égal accès à une formation de qualité et d’éviter que ne soient créées des formations à deux vitesses, le risque étant que des organismes privés ne délivrent des qualifications à des tarifs prohibitifs pour une qualité peut-être incertaine.

Renforcer l’attractivité des métiers passe, selon nous, par une revalorisation du rôle des universités, en l’occurrence des facultés de chirurgie dentaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à prévoir que la formation permettant à un assistant dentaire de contribuer aux soins sera de nature universitaire.

La formation permettant d’accéder aux missions d’assistant dentaire de niveau 2 fait actuellement l’objet de discussions entre la branche professionnelle et le ministère. M. le ministre pourra confirmer l’état des échanges, mais la formation pourrait prendre en compte l’expérience des assistants dentaires, se dérouler en alternance et ne pas être nécessairement universitaire. Il nous semble donc préférable de ne pas rigidifier le projet de loi sur ce point.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage le point de vue de Mme la rapporteure sur cette formation.

Nous travaillons actuellement avec la branche professionnelle pour consolider la formation des futurs assistants dentaires. Ceux qui sont en exercice suivent une formation dispensée par des centres de formation agréés par la branche.

Vouloir à tout prix l’« universitariser » imposerait de reprendre le travail à zéro avec le ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Une telle démarche impliquerait un travail beaucoup plus long, sans pour autant accroître la qualité de la formation. En outre, elle aurait pour effet de retarder l’arrivée de ces assistants dentaires.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 57.

Je mets aux voix l’article 4.

L’amendement n° 33, présenté par MM. Iacovelli, Hassani, Lévrier, Patriat et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rétablir le 1° dans la rédaction suivante :

1° L’article L. 1110-4-1 est ainsi rétabli :

« Art. L. 1110 -4 -1. – Les usagers du système de santé bénéficient de la permanence des soins dans les conditions prévues au présent code.

« Les établissements de santé et les autres titulaires de l’autorisation mentionnée à l’article L. 6122-1 ainsi que les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages-femmes et les infirmiers diplômés d’État sont responsables collectivement de la permanence des soins mentionnée aux articles L. 6111-1-3 et L. 6314-1. » ;

La parole est à M. Xavier Iacovelli.

Avec votre permission, monsieur le président, je présenterai également l’amendement n° 32 rectifié.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 32 rectifié, présenté par MM. Patriat, Iacovelli, Hassani, Lévrier et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, et ainsi libellé :

Alinéa 3

Compléter cet alinéa par les mots :

, des communautés professionnelles territoriales de santé telles que définies à l’article L. 1434-12 du présent code

Veuillez poursuivre, mon cher collègue.

L’amendement n° 33 vise à réintroduire la notion de responsabilité collective dans la mise en œuvre de la permanence des soins.

Nous souhaitons tous, dans cet hémicycle, nous assurer que nos concitoyens puissent trouver, lorsqu’ils en ont besoin, des professionnels de santé en ville, plutôt que d’avoir à se diriger vers les services d’urgence, déjà surchargés.

La responsabilité est pour nous essentielle, car elle est la seule à permettre qu’une phrase figurant dans un texte voté devienne une réalité dans nos territoires. La mention « collective » l’est tout autant, car c’est uniquement en collaborant avec les professionnels de santé que l’on pourra répondre à l’enjeu que constitue la permanence des soins, en faisant en sorte que certains n’en portent pas plus le poids que d’autres.

L’amendement n° 32 rectifié, quant à lui, vise à prévoir que les communautés professionnelles territoriales de santé, comme les ordres des professionnels de santé concernés, puissent être associées à l’organisation de la permanence des soins par les agences régionales de santé.

Encore une fois, la collaboration doit être au cœur du modèle que nous proposons, au plus près des territoires, en prenant en compte l’avis de ceux qui les connaissent le mieux et surtout de ceux qui, demain, devront être les acteurs centraux de la permanence des soins.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 33 vise à rétablir les dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels en matière de permanence des soins, lesquelles ont été supprimées par la commission.

En effet, ces dispositions ne reviennent pas sur le principe du volontariat et inquiètent inutilement les professionnels. C’est la raison pour laquelle la commission a choisi de les supprimer, tout en laissant subsister les dispositions qui permettent aux chirurgiens-dentistes, aux sages-femmes et aux infirmiers de participer à la permanence des soins dans leur domaine de compétence respectif.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 33.

L’amendement n° 32 rectifié tend à associer les communautés professionnelles territoriales de santé à la définition des modalités de mise en œuvre de la permanence des soins. La loi associe déjà à cette définition les représentants des professionnels de santé, dont les ordres professionnels et les centres de santé. Les CPTS participent déjà à la mise en œuvre de la permanence des soins, quand elles existent sur le territoire.

Je rappelle, par ailleurs, que la permanence des soins est assurée dans 96 % des territoires les week-ends et dans 95 % d’entre eux en soirée. Ce dispositif fonctionne, même si un peu moins de 40 % des médecins généralistes seulement y participent.

En conséquence, la commission émet un avis défavorable sur l’amendement n° 32 rectifié.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous remercie, monsieur Iacovelli, de remettre le sujet de la responsabilité collective sur la table, si je puis dire.

Même si la permanence des soins est assurée, d’après le conseil de l’ordre, dans 84 % des territoires, force est de constater qu’elle revêt des aspects extrêmement différents. Elle peut ainsi être assurée par une simple maison médicale de garde n’effectuant plus de visites ou ne faisant que des visites, mais pas de consultations, ce qui n’est pas tout à fait satisfaisant.

Je suis particulièrement attaché au principe de responsabilité collective, car il est plus efficace qu’une coercition ou qu’une obligation individuelle. Lorsqu’on laisse les professionnels de santé s’organiser sur un territoire, ils le font – on l’a vu cet été lors de la crise des services d’urgence – et ils mettent en œuvre collectivement cette organisation, que ce soit à l’échelle d’un centre de santé ou d’un territoire.

Lors des discussions que j’ai eues au cours des 250 réunions du Conseil national de la refondation sur le volet santé, la notion de responsabilité collective est revenue à chaque instant.

Intégrer les autres professionnels de santé est aussi essentiel, comme on l’a vu cet été. Ainsi, dans certains départements, des infirmières de garde peuvent intervenir dans les Ehpad. D’autres sont intervenues, grâce à un outil de télémédecine, dans le cadre des urgences, lorsque des visites étaient nécessaires.

Pour ces raisons, je suis extrêmement favorable à l’amendement n° 33.

J’en viens à l’amendement n° 32 rectifié. Il est déjà de la responsabilité du conseil départemental de l’ordre des médecins d’assurer la permanence des soins. L’organisation peut aussi revenir à la CPTS, bien que cela ne soit pas l’une de ses missions.

Une mission sur les CPTS va être lancée, ces communautés ayant, je l’ai dit, des niveaux de maturité extrêmement différents. Je suis d’ailleurs à votre disposition pour venir en discuter au Parlement.

Je vous prie donc, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer l’amendement n° 32 rectifié, le temps que cette mission puisse nous expliquer le fonctionnement des CPTS ; à défaut, j’émettrais un avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 33.

Monsieur Iacovelli, l’amendement n° 32 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 32 rectifié est retiré.

L’amendement n° 23, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Rossignol et Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Monier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après le deuxième alinéa de l’article L. 6314-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La permanence des soins ambulatoires n’a pas vocation à être assurée au-delà de 23 heures. » ;

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement porte sur la permanence des soins ambulatoires (PDSA).

L’article précise que les professionnels de santé « ont vocation à » contribuer à la permanence des soins. Or l’acception juridique usuelle de « a vocation à » est : « remplit les conditions pour pouvoir ». Si tel est le sens de cet article, il est bavard et n’a strictement aucun intérêt.

Une autre interprétation juridique est-elle possible ? J’aimerais que les choses soient très claires. Ce « a vocation à » donne-t-il aux agences régionales de santé la faculté d’édicter une obligation pour les personnels concernés ?

Le présent amendement vise à rappeler que l’on ne demande pas à des professionnels de soins de ville de participer à une PDSA en nuit profonde ; c’est d’un intérêt extrêmement réduit. Il tend donc à prévoir que la PDSA n’a pas vocation à être assurée au-delà de vingt-trois heures.

Quel est l’avis de la commission ?

Les modalités d’organisation de la permanence des soins sont définies localement par les agences régionales de santé, qui établissent un cahier des charges régional tenant compte des besoins de soins non programmés.

Si la permanence des soins ambulatoires est très largement assurée en soirée et le week-end, le niveau de couverture est en revanche d’ores et déjà beaucoup plus faible en nuit profonde : le Conseil national de l’ordre des médecins fait état de 77 % de zones blanches.

La commission préfère laisser aux agences régionales de santé le soin de définir les modalités d’organisation les mieux adaptées aux besoins de chaque territoire.

L’expression « a vocation à » est déjà utilisée dans le code de la santé publique. Elle ne modifie en rien l’état actuel du dispositif.

La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’émets également un avis défavorable sur cet amendement, car la permanence des soins en nuit profonde existe dans un quart de nos territoires. Il faut procéder à une analyse fine, car la situation est différente dans les territoires très ruraux et urbains.

Lorsqu’il n’y a pas de permanence des soins, le report se fait de façon systématique sur les services d’urgence, là aussi mal à propos, là aussi la nuit, là aussi en transportant à l’hôpital des personnes, la plupart du temps âgées, alors que ce n’est pas nécessaire.

Je pense qu’il faut laisser aux territoires, dans une logique de responsabilité collective, le soin d’adapter les horaires de la permanence des soins, en concertation avec l’ensemble des acteurs. Nos concitoyens doivent pouvoir obtenir une réponse médicale en nuit profonde, laquelle passe par la régulation médicale assurée par le service d’accès aux soins.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je n’ai pas entendu de réponse claire sur la transformation du « a vocation à » en obligation par les agences régionales de santé. Je maintiens que cette ambiguïté est préjudiciable à la clarté du texte.

Par ailleurs, la PDSA en nuit profonde est d’un intérêt très réduit. Certes, elle existe, mais nous sommes dans une situation de pénurie de moyens. Aucun service d’urgence n’est saturé parce que des gens s’y présentent en nombre après vingt-trois heures ! Ces services sont saturés parce que des gens y arrivent bien plus tôt et y stagnent.

Quand il faut prioriser l’allocation de moyens, on ne demande pas aux soignants de ville de travailler à minuit, à deux heures ou à quatre heures du matin, alors qu’il est important qu’ils travaillent pendant la journée, aux heures où la demande de soins est la plus importante.

Je maintiens le bornage à vingt-trois heures, essentiellement parce que je n’ai pas obtenu de réponse sur le « à vocation à ».

La parole est à M. le ministre. Peut-être précisera-t-il une expression qui n’est effectivement pas très satisfaisante sur le plan juridique…

Monsieur Jomier, vous connaissez mon opposition à la coercition. Bien entendu, « a vocation à » ne signifie pas pour moi obligation.

Je mets aux voix l’amendement n° 23.

L’amendement n° 30, présenté par M. Jomier, Mmes Poumirol et Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Rossignol et Bonnefoy, M. Mérillou, Mme Monier et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les professionnels dont l’âge excède 55 ans n’ont pas vocation à participer à la permanence des soins. Ils y concourent s’ils le souhaitent.

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement vise à fixer l’âge au-delà duquel il ne peut être demandé à un professionnel de santé de participer à la PDSA.

Je précise que cet amendement ne vise pas à empêcher des professionnels de santé de participer à la PDSA. Un professionnel âgé de 58 ans ou 60 ans peut y participer, jusqu’à la fin de son activité professionnelle.

En revanche, je propose d’inscrire dans le texte une limite d’âge si la participation à la permanence devait être obligatoire, afin que l’on ne demande pas à un professionnel de santé âgé de plus de 55 ans de participer à la PDSA.

On parle assez des questions de pénibilité, de fatigabilité. Les professionnels qui exercent en ville sont déjà soumis à des rythmes intenses – nous en discutons assez régulièrement – et à une surcharge de leur activité. C’est pourquoi, imposer, après l’âge de 55 ans, la participation à la PDSA est problématique – je relève d’ailleurs que c’est une demande émanant d’un certain nombre d’organisations de professionnels de santé.

Monsieur le ministre, je vous remercie de votre réponse personnelle sur une telle obligation – elle est évidemment de grande valeur, certainement plus que ma réponse ! –, mais je ne suis pas sûr qu’elle s’impose en droit. Or c’est ce à quoi, pour ma part, je suis avant tout attentif.

Aussi, je maintiens mon amendement, qui tend à instaurer une telle limitation.

Mon cher collègue, écrire « ne sont pas tenus » eût été plus sûr juridiquement…

Quel est l’avis de la commission ?

La permanence des soins – c’est le second amendement au travers duquel nous abordons cette question – est déjà fondée, depuis le début des années 2000, sur le principe du volontariat. Ce dernier, quel que soit l’âge du médecin, n’est remis en cause ni par cette proposition de loi ni par les propos que M. le ministre vient de tenir.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, son avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 30.

Je mets aux voix l’article 4 ter.

L’amendement n° 5 rectifié bis, présenté par MM. Sautarel, Cadec, Panunzi, Perrin, Rietmann et Klinger, Mmes Estrosi Sassone, Dumont et Belrhiti, MM. Frassa, Bonhomme, Chatillon, Somon, Pointereau, Genet, Belin, Laménie, Charon et Tabarot, Mme Noël, M. Gremillet et Mme Bellurot, est ainsi libellé :

Après l’article 4 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -…. – À titre expérimental et pour une durée de trois ans, le directeur général de l’agence régionale de santé détermine par arrêté, après concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins, les zones dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d’offre de soins. Dans ces zones, le conventionnement à l’assurance maladie d’un médecin libéral ne peut intervenir qu’en concomitance avec la cessation d’activité libérale d’un médecin exerçant dans la même zone.

« Un décret, pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins, fixe les conditions d’application du présent article. »

II. – En l’absence de convention conclue dans les conditions prévues au 21° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, le I du présent article entre en vigueur le 1er juillet 2023.

Six mois avant la fin de l’expérimentation prévue au même I, un comité composé de députés, de sénateurs, de représentants de collectivités territoriales, des administrations compétentes de l’État et des ordres de professions de santé concernées procède à l’évaluation de la mise en œuvre du présent article et propose les mesures d’adaptation qu’il juge nécessaires. Le rapport établi par ce comité est transmis au Gouvernement ainsi qu’au Parlement.

La parole est à M. Stéphane Sautarel.

Le présent amendement a pour objet d’étendre le conventionnement sélectif des médecins à titre expérimental pendant trois ans dans les zones sous-dotées, ce qui est sans doute l’une des meilleures façons d’améliorer l’accès aux soins.

La voie du conventionnement sélectif permettrait de réguler l’installation des médecins. Des précédents existent, qui ont montré leur efficacité. Des professions médicales ou paramédicales sont déjà soumises à une obligation d’installation dans des zones insuffisamment desservies, par le biais du conventionnement, et la convention nationale de la profession avec l’assurance maladie est habilitée à subordonner le conventionnement d’un professionnel à son installation dans une zone tendue.

Par ailleurs, la régulation, qui s’oppose moins frontalement à la liberté d’installation des médecins, est présentée comme une troisième voie équilibrée entre l’incitation et la coercition.

Le conventionnement d’un médecin à l’assurance maladie ne serait ainsi autorisé que dans le cas d’un départ d’un autre médecin. Cette mesure permettrait de renforcer l’accès aux soins dans tous les territoires, en réorientant progressivement les installations des médecins vers les zones intermédiaires et les zones sous-denses.

Il s’agit donc de proposer une expérimentation, qui serait menée durant trois années, pour répondre à l’urgence de la détresse d’un nombre toujours plus élevé de nos concitoyens, privés de tout accès à un médecin.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette discussion nous ramène aux débats sur le dernier projet de loi de financement de la sécurité sociale…

Le conventionnement sélectif n’est pas une solution aux problèmes de la démographie médicale ; il ne conduirait, dans les conditions actuelles, qu’à répartir la pénurie. En effet, les zones sous-dotées représentent aujourd’hui, vous le savez tous, mes chers collègues, presque 90 % du territoire national.

Une telle politique risquerait au contraire de décourager l’installation de jeunes médecins et d’entamer encore plus l’attractivité de la médecine générale. Comme je l’ai souligné lors des discussions sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS), je crois aux négociations conventionnelles – elles sont en cours –, car elles permettront de définir les conditions dans lesquelles les médecins doivent participer à l’accès de tous aux soins, qu’il soit territorial ou financier.

La commission a en conséquence émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, je vous remercie de poser la question du conventionnement sélectif.

Comme je l’ai déjà indiqué, je suis opposé aux mesures de coercition – le conventionnement sélectif en est une –, non pas par dogmatisme, mais parce qu’elles ne fonctionnent pas. C’est d’autant plus vrai que nous sommes confrontés à une situation de pénurie dans ce domaine, Mme la rapporteure l’a rappelé, ce qui n’est pas le cas pour d’autres professions de santé, pour lesquelles, en conséquence, cette obligation d’installation, pour ainsi dire, pourrait constituer une solution intéressante.

Par ailleurs, on dit souvent que les médecins ne sont pas soumis à une telle obligation. Permettez-moi de m’inscrire en faux : un médecin qui souhaite exercer dans le service public hospitalier ne va pas où il veut, mais là où il y a des postes vacants, ce qui représente déjà une certaine forme d’obligation pesant sur les médecins.

Quelles seraient les conséquences d’une telle décision ? Mme la rapporteure l’a dit, elles seraient extrêmement néfastes ; nous subirions les effets inverses de ceux que nous escomptons.

Premier effet, les jeunes médecins, avec qui j’ai discuté, ne choisiront plus la médecine générale. Comme vous le savez, lorsqu’ils choisissent leur spécialité d’internat, il y a toujours un nombre de postes supérieur au nombre de médecins. Aussi, pour ne pas être contraints de s’installer, ils ne choisiront plus la médecine générale… Ce n’est évidemment pas du tout ce que nous voulons.

Deuxième effet, les jeunes qui ont choisi la médecine générale suivront, à l’issue de leur parcours, les formations spécialisées transversales (FST) permettant d’acquérir des compétences en médecine du travail ou en médecine médico-légale, par exemple, et ils les utiliseront afin de ne pas être obligés de s’installer.

Troisième effet, ceux qui souhaitent faire de la médecine générale, mais qui refusent l’obligation d’installation, préféreront choisir l’exercice salarié dans des maisons de santé – il y en a de plus en plus –, qu’ils plébiscitent. La majorité de ces maisons de santé se situent malheureusement en milieu urbain, plutôt qu’en milieu rural – je ne parlerai pas de zones que l’on qualifie de surdotées ou de sous-dotées, car je ne sais pas à quelle réalité elles renvoient véritablement.

Quatrième effet, dans le grand mercato international des médecins – nous ne sommes pas les seuls à connaître cette situation de déficit –, les jeunes partiront à l’étranger, tout simplement. Des ponts d’or sont en effet offerts à nos médecins, qui sont particulièrement bien formés, pour partir s’installer au Canada, au Luxembourg, en Suisse, en Allemagne, voire aux Émirats arabes unis.

Au total, si cette solution de conventionnement sélectif peut paraître séduisante au premier abord, je suis certain que ses effets seront contre-productifs.

En revanche, il existe d’autres outils pour favoriser l’installation dans les zones sous-denses – je les avais détaillés à l’occasion de l’examen du PLFSS –, dont l’efficacité est plus rapide. Je pense au guichet unique et à la possibilité de favoriser l’installation, mais aussi et surtout le maintien, dans ces zones d’accès plus difficiles pour les médecins.

D’autres mesures peuvent être envisagées à moyen terme, à l’instar des stages des internes au cours de la quatrième année de médecine générale ou de ceux qui sont accomplis plus tôt.

À plus long terme, l’une des mesures est le « parcours réussite » que les jeunes suivent le plus tôt possible, car la meilleure chance pour qu’un médecin s’installe dans une zone sous-dense, c’est qu’il en soit issu – près de sept sur dix reviendront s’y installer. Mesdames, messieurs les sénateurs, vous le voyez, nous avons d’autres solutions.

J’évoquerai un dernier point, qui est pour moi un facteur majeur d’inégalité absolue entre les médecins. Lorsque l’on prévoit qu’un jeune ne peut s’installer dans une zone dite surdense que si un autre médecin s’en va, qu’est-ce qui résulte d’un tel parallèle ? Eh bien, des médecins, dans ces zones agréablement pourvues, disons-le ainsi, vendront leur clientèle… Grand bien leur fasse, mais le médecin qui, lui, est dans une zone déficitaire ne vendra jamais sa clientèle, alors qu’il travaille très dur depuis des années.

Je pense sincèrement que cette solution n’est pas la bonne. Aussi, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le sénateur. À défaut, mon avis serait défavorable.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je partage les propos de M. le ministre. Je ne voterai pas cet amendement, qui est une vraie fausse bonne idée et dont les dispositions sont contre-productives. On l’a vu aujourd’hui, puisque les médecins sont descendus dans la rue à Paris. Et il faut s’enlever de la tête qu’il ne s’agit que d’une bagarre corporatiste – ce n’est en tout cas pas ce que je crois.

La médecine générale a besoin de recevoir un choc d’attractivité, car aujourd’hui les places dans les filières de médecine générale ne sont plus complètement épuisées par les jeunes étudiants. À mon avis, ce type de mesures ne va pas favoriser la tendance inverse…

L’accès aux soins, cela ne fonctionne pas, pour dire les choses très clairement !

Si, cela fonctionne !

Non, ce n’est pas le cas…

On compare souvent notre système avec celui de l’Allemagne, mais nous sommes dans une situation déficitaire. S’il y avait beaucoup de médecins qu’il faudrait orienter, à l’instar de ce qu’a fait l’Allemagne à une certaine époque, cela fonctionnerait peut-être. Mais la situation est différente, car l’Allemagne est un pays dense, où les déserts médicaux sont souvent situés à côté d’une ville, alors que, dans notre pays, les distances sont plus importantes en raison d’une ruralité très étendue. Aussi, je crois que nous ne pouvons comparer les deux situations.

Pour toutes ces raisons, je ne voterai pas l’amendement.

La parole est à M. Stéphane Sautarel, pour explication de vote.

Oui, madame la rapporteure, ce débat nous rappelle celui que nous avons tenu lors de l’examen du PLFSS, sauf que les dispositions qu’a retenues le Gouvernement ont retiré tout l’intérêt de la quatrième année, car elles tendent à la banaliser, en permettant un accès à l’hôpital, et non plus à couvrir les zones sous-denses. Voilà pourquoi je me suis permis de proposer de nouveau un tel outil.

Selon moi, il est difficile de dire que cela ne fonctionne pas avant d’avoir essayé, d’autant que les arguments que vous critiquez, monsieur le ministre – je vous l’avais rappelé durant l’examen du PLFSS et je vous le redis aujourd’hui –, sont les mêmes que ceux que vous avanciez voilà quelque temps lorsque vous conseilliez le candidat à la présidence de la République, Emmanuel Macron, et par lesquels vous proclamiez la nécessité d’aller vers un conventionnement sélectif…

Par ailleurs, dans vos propos, vous m’avez d’abord rappelé qu’il n’y avait pas de zones sous-denses, avant de dire qu’il fallait être issu d’une zone sous-dense pour devenir médecin et y exercer… Ces zones doivent donc exister quelque part !

Enfin, je suis tout à fait d’accord pour défendre la lutte contre les inégalités rencontrées par la médecine et les médecins, mais je crois surtout qu’il y a une inégalité subie par les patients ! Quelque six millions d’entre eux n’ont actuellement plus accès aux soins – je parle de la médecine de ville en particulier.

C’est d’un aveu d’impuissance dont vous faites preuve quand vous dites qu’il ne faut rien faire actuellement, car à cause du mercato général les médecins vont partir à l’étranger, ce qui fait d’ailleurs que ce sont les médecins étrangers qui viennent en France, du moins quand ils le peuvent, car leur installation n’est pas toujours accueillie favorablement… Nous sommes dans l’impuissance absolue, et je le regrette.

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 5 rectifié bis.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.

Je rappelle que l’avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 134 :

Le Sénat n’a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 34 est présenté par MM. Iacovelli, Hassani, Lévrier, Patriat et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

L’amendement n° 81 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

I. – La section 1 du chapitre unique du titre Ier du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique est complétée par un article L. 4011-2-1 ainsi rétabli :

« Art. L. 4011 -2 -1. – L’engagement territorial des médecins vise à assurer l’accès aux soins de proximité, l’accès aux soins non programmés, l’accès financier aux soins et les actions de santé en faveur de la population du territoire. »

II. – Le 3° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 3° En application de l’article L. 4011-2-1 du code de la santé publique, les modalités, le cas échéant, de valorisation de l’engagement territorial des médecins en faveur de l’accès aux soins de proximité, de l’accès aux soins non programmés, de l’accès financier aux soins et des actions de santé en faveur de la population du territoire. Ces modalités peuvent reposer notamment sur des rémunérations forfaitaires et des tarifs spécifiques de consultation ; ».

La parole est à M. Xavier Iacovelli, pour présenter l’amendement n° 34.

Dans le texte qui nous a été soumis en commission, une définition de l’engagement territorial des médecins était prévue et la possibilité d’en préciser les modalités de valorisation était laissée aux partenaires conventionnels.

Accepter des patients au-delà de leur patientèle propre, avoir des tarifs maîtrisés ou encore s’engager pour l’accès aux soins non programmés sont des actions menées chaque jour par nombre de médecins dans nos territoires, pour répondre aux enjeux de notre système de santé.

Leur engagement est certain. Les dispositions de cet article prévoyaient toutefois des modalités nouvelles pour valoriser de telles actions.

C’est pourquoi il nous semble pertinent de conserver cette disposition ; tel est l’objet de cet amendement de rétablissement.

La parole est à M. le ministre, pour présenter l’amendement n° 81.

Dans le cadre de la refondation de notre système de santé, nous nous trouvons à la croisée des chemins, comme en témoignent les dispositions de cet amendement visant à réinstaurer l’engagement territorial.

La situation actuelle, j’ai eu l’occasion de le dire lors de mes vœux aux professionnels de santé, n’autorise pas le statu quo.

Il n’est pas possible, on le voit bien, d’en rester à une situation où le nombre de patients augmente, parce que la population vieillit et que la médecine fait des progrès et permet de vivre plus longtemps, et où le nombre de professionnels de santé, en particulier de médecins, diminue et va continuer de diminuer, malgré les efforts qui ont été faits, telle que la suppression du numerus clausus – je reste d’avis que nous avons pris une bonne décision à cet égard.

Certes, nous ne formons peut-être pas encore assez de médecins, mais il va falloir former d’abord plus d’enseignants pour pouvoir ensuite former plus de médecins. Au reste, pour répondre aux questions qui m’ont été posées précédemment, je m’engage en ce sens, avec la ministre de l’enseignement supérieur et de la recherche, Mme Sylvie Retailleau.

Nous sommes dans une situation où ne rien faire reviendrait à mettre la tête dans le sable et à attendre que le temps passe, en se disant que l’on verra plus tard…

Face à cette situation, il y a deux solutions.

La première est la coercition, c’est-à-dire imposer. Je ne vais pas reprendre mes arguments – j’en ai encore d’autres –, mais cette solution ne fonctionnera pas.

L’autre solution, c’est de jouer le jeu de la confiance – cette proposition de loi a pour objet la confiance envers les professionnels de santé – avec l’ensemble des professionnels. C’est cette voie que je veux suivre. La confiance, c’est un changement de paradigme qui n’est pas facile à saisir ; autrement dit, c’est un engagement individuel par rapport à une obligation ou une responsabilité territoriale. C’est particulièrement nouveau et cela fait l’objet de toutes les discussions actuelles entre la caisse primaire d’assurance maladie et les médecins.

L’intérêt de cet article est bien que ce nouveau paradigme et ce nouveau mode de fonctionnement marquent les territoires. Cela nous permettra de sortir de la crise sans fin que traverse la médecine et de laisser aux professionnels la responsabilité de définir dans le cadre conventionnel les critères de cet engagement territorial, qui serait bien entendu valorisé.

Les médecins l’exercent déjà ; il faut le reconnaître, un bon tiers d’entre eux ont déjà ce type d’engagement territorial, cette responsabilité qui fait qu’ils prennent des patients en plus, qu’ils répondent à la permanence des soins, qu’ils s’organisent en cabinet de groupe pour mieux s’organiser et mieux répondre aux besoins de santé de la population.

Enfin, je pense que ce changement de paradigme est indispensable, parce que nous n’allons pas trouver des solutions nouvelles avec de vieux remèdes. Il faut préciser que les médecins qui sont installés jusqu’à aujourd’hui ne sont pas responsables de la situation, à laquelle nous sommes confrontés, de notre système de santé. Cette dernière est le résultat d’une erreur magistrale, avec, entre autres, le choix du numerus clausus.

Je pense que nous avons là l’occasion de changer complètement notre façon de concevoir l’évolution de la médecine, mais aussi de rendre aux professionnels de santé l’envie de s’installer et de choisir la médecine générale dans un cadre d’exercice coordonné et pluriprofessionnel, tout en assumant cette responsabilité à l’échelle des territoires.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est évidemment favorable à ce que l’engagement des médecins en faveur de l’accès aux soins soit valorisé. Elle a toutefois jugé ces dispositions à la fois inutiles et malvenues.

Inutiles, tout d’abord, parce que la Caisse nationale de l’assurance maladie peut d’ores et déjà valoriser la participation des médecins à l’effort de modération tarifaire, d’amélioration de l’accès aux soins non programmés ou de développement d’exercice coordonné. Elle a d’ailleurs commencé à négocier avec les médecins un contrat d’engagement territorial, qui visera à valoriser cette participation sans attendre l’adoption de ces dispositions.

Malvenues, ensuite, parce qu’elles interfèrent avec des négociations en cours et aggravent la défiance des médecins. Monsieur le ministre, le jeu de la confiance passera par des négociations apaisées entre la Caisse nationale de l’assurance maladie et les médecins. C’est pour cela, d’ailleurs, que le président Larcher avait demandé que ce texte soit discuté après une négociation conventionnelle.

La commission a donc supprimé ces dispositions, qui relèvent largement de l’affichage et qui font surtout l’objet d’une négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les médecins.

Aussi, elle a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je veux simplement appuyer l’avis de notre rapporteure. On ne peut pas, d’un côté, faire des propositions de loi pour essayer d’imposer un dispositif et, de l’autre, négocier avec les médecins.

Monsieur le ministre, vous êtes en cours de négociation, ce n’est pas la peine d’en rajouter ! Si l’on voulait que cela se passe mal, on ne s’y prendrait pas autrement …

Pour créer un climat de confiance, il faut justement faire confiance aux gens ! Les médecins sont prêts à s’organiser à l’échelle territoriale. Encore faut-il leur donner les moyens et leur laisser une liberté administrative, de sorte qu’ils puissent s’organiser avec les autres professionnels dans le cadre d’un contrat de confiance. Ils sauront répondre à une telle organisation territoriale avec l’ensemble des paramédicaux qui se trouvent dans le secteur.

C’est la raison pour laquelle cette proposition de loi me semble malvenue, au moment où se tiennent des discussions conventionnelles. De plus, si nous ajoutons un contrat territorial, nous ne ferons qu’envenimer les choses.

Aussi, je soutiens particulièrement l’avis de Mme la rapporteure.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 34 et 81.

En conséquence, l’article 4 quater demeure supprimé.

L’amendement n° 66 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Anglars, Belin, Bouchet, Bonhomme et Brisson, Mme Dumont, MM. Genet et Gremillet, Mme Lassarade et MM. Lefèvre, Pellevat et Sido, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le premier alinéa de l’article L. 4241-1 est complété par une phrase ainsi rédigée : « Ils peuvent administrer les vaccins contre la grippe saisonnière, la Covid- 19 et la variole du singe, listés par arrêté. »

La parole est à Mme Martine Berthet.

Le présent amendement a pour objet de pérenniser la possibilité donnée aux préparateurs en pharmacie d’injecter les vaccins contre la grippe saisonnière, la covid-19 et la variole du singe.

Dans le cadre de la lutte contre la covid-19, les préparateurs en pharmacie ont été mobilisés, à titre dérogatoire, pour administrer les vaccins anti-covid, tout d’abord dans les centres de vaccination, puis au sein des officines, sous la supervision d’un pharmacien.

Pour favoriser la vaccination contre la covid-19 et contre la grippe saisonnière des personnes pour lesquelles cette double vaccination est recommandée, ils ont également été autorisés à administrer le vaccin antigrippal par l’arrêté du 1er juin 2021 prescrivant les mesures générales nécessaires à la gestion de la sortie de crise sanitaire.

Les préparateurs en pharmacie ont donc pu démontrer leur capacité à se former et à vacciner des personnes de tout âge, étant précisé que l’administration des vaccins par les préparateurs en pharmacie formés à la vaccination intervient sous le contrôle effectif d’un pharmacien d’officine.

Il convient désormais de passer à la vitesse supérieure, en pérennisant les dispositifs dérogatoires mis en place pendant la pandémie.

Quel est l’avis de la commission ?

Les préparateurs en pharmacie ont effectivement été autorisés à vacciner contre la covid-19, la grippe ou la variole du singe à titre dérogatoire, en raison des crises sanitaires, dans les contextes épidémiques que nous connaissons.

Cet amendement tend à reconnaître à titre pérenne cette compétence aux préparateurs en pharmacie. L’administration de ces vaccins par les préparateurs a été très utile depuis 2021, alors que nous menions des campagnes tout à fait volontaristes de vaccination.

Il serait donc souhaitable de leur reconnaître cette mission dans la loi et de ne plus conditionner leur compétence à un arrêté pris en raison de l’urgence sanitaire. J’y insiste, si l’amendement était voté, les préparateurs seraient autorisés à administrer les vaccins, évidemment sous la responsabilité du pharmacien.

La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette possibilité a effectivement été ouverte, dans un cadre dérogatoire et exceptionnel, pour la vaccination de masse de deux pathologies particulièrement bien identifiées, comme l’étaient également les possibles contre-indications de ces vaccins.

J’ai souhaité défendre l’extension des compétences vaccinales, en en faisant bénéficier, vous le savez, sur le fondement des recommandations de la Haute Autorité de santé, d’autres professionnels de santé – les infirmiers, les pharmaciens, les sages-femmes –, pour l’ensemble des vaccinations.

Toutefois cet avis ne visait pas à étendre cette possibilité aux préparateurs en pharmacie. En l’état de leurs connaissances et de leurs compétences, et hors situation de crise sanitaire, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

Au sein de la commission, nous avions souligné, me semble-t-il, la nécessité que cette extension aux préparateurs en pharmacie ne concerne pas les enfants.

En effet, cela me gêne un peu que le préparateur en pharmacie puisse vacciner les enfants, qui de ce fait ne seraient pas soumis aux consultations obligatoires préalables à la vaccination.

Je ne voterai donc pas cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 66 rectifié ter.

Je mets aux voix l’article 4 sexies, modifié.

L’amendement n° 87, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l’article 4 sexies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au premier alinéa de l’article L. 4371-2, les mots : « du diplôme d’État mentionné » sont remplacés par les mots : « des diplômes, certificats ou titres mentionnés » ;

2° L’article L. 4371-3 est ainsi rédigé :

« Art. L. 4371 -3. – Les diplômes, certificats ou titres mentionnés à l’article L. 4371-2 sont ceux qui figurent sur une liste arrêtée par les ministres chargés de la santé et de l’enseignement supérieur.

« Les modalités de la formation, les conditions d’accès, les modalités d’évaluation ainsi que les conditions de délivrance de ces diplômes, certificats ou titres sont fixées par voie réglementaire. »

La parole est à M. le ministre.

L’objet de cet amendement est d’anticiper les évolutions de la formation relative aux diététiciens.

Le protocole d’accord du Ségur de la santé, plus particulièrement l’accord relatif à la fonction publique hospitalière signé le 13 juillet 2020, prévoit le reengineering de la formation des diététiciens, ce qui nécessite de procéder à la refonte des diplômes.

En raison de l’importance croissante de la diététique pour la prévention et la santé de nos concitoyens, les missions des diététiciens sont amenées à se développer.

Le besoin d’évolution de cette formation a été rappelé dans un rapport du Haut Conseil de la santé publique en 2017 et dans le programme national nutrition santé (PNNS), qui souligne le nécessaire renforcement du socle universitaire initial au moyen de la validation de la formation au niveau de la licence. Ce besoin d’évolution a également été repris dans le programme national nutrition santé 2019-2023.

Dans cette perspective, la formation des diététiciens a évolué, avec la création récente du bachelor universitaire de technologie (BUT) génie biologique, parcours « diététique et nutrition », dont les premiers étudiants seront diplômés en 2024. Par ailleurs, l’expérimentation d’une licence professionnelle « métiers de la santé : nutrition, alimentation », menée par l’université de Bretagne occidentale est en cours depuis 2022.

Cet amendement vise ainsi à introduire une formulation générique pour désigner le diplôme, certificat ou titre requis pour l’exercice de la profession de diététicien, afin de tenir compte des évolutions en cours sur la formation de ces professionnels, en lien avec l’évolution de leurs missions et de leurs compétences.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à modifier les conditions légales de formation permettant l’exercice de la profession de diététicien.

La loi conditionne cet exercice à la seule obtention d’un diplôme d’État ; le décret mentionne qu’il peut s’agir en réalité de deux formations bac+2, le BTS diététique ou le DUT génie biologique option diététique.

La création récente d’un bachelor universitaire de technologie, c’est-à-dire un niveau bac+3, dans la perspective d’une montée en qualification, nécessite de modifier en conséquence les conditions légales.

La commission émet donc un avis favorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 87.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 4 sexies.

L’amendement n° 88, présenté par Mme Imbert, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéa 39

Rédiger ainsi cet alinéa :

II. – Les dispositions de l’article L. 4393-19 du code de la santé publique ne font pas obstacle, jusqu’au 1er janvier 2026, à l’exercice de la profession d’assistant de régulation médicale par des personnes qui ne sont pas titulaires du diplôme mentionné au même article, dans des conditions fixées par décret.

La parole est à Mme la rapporteure.

Il s’agit d’un amendement de coordination, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 88.

Je mets aux voix l’article 4 decies, modifié.

L’amendement n° 11 rectifié, présenté par Mmes Delmont-Koropoulis et Belrhiti, MM. Burgoa, Frassa et Bouchet, Mme Chauvin, MM. Joyandet et Somon, Mme Lassarade, MM. Charon et Cambon et Mmes F. Gerbaud et Malet, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

deux

La parole est à Mme Florence Lassarade.

Renouveler un traitement n’a rien d’anodin, car cela suppose de réévaluer le besoin thérapeutique du patient.

Il convient donc de proposer une durée de renouvellement qui ménage l’opportunité pour le patient de bénéficier d’une consultation médicale. L’allongement de cette durée d’un à deux mois, qui doit rester exceptionnel, constitue un compromis entre la perte de chance et la réponse à un besoin.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à limiter à deux mois la période pour laquelle le pharmacien dispose, à titre exceptionnel, de la possibilité de renouveler un traitement chronique en cas d’ordonnance expirée.

Le présent article, qui porte la durée de cette période à trois mois, est assorti de conditions suffisamment encadrées, tenant notamment à l’information obligatoire du médecin prescripteur.

Les trois mois de traitement n’étant pas dispensés en une seule délivrance, il est difficile d’imaginer qu’un patient se présente trois fois de suite pour demander une extension de l’ordonnance dans d’autres circonstances que celles d’un cas de force majeure.

Pour ces raisons, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, mon avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

Madame Lassarade, l’amendement n° 11 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 11 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 4 undecies.

L’amendement n° 84, présenté par Mmes M. Vogel et Poncet Monge, MM. Benarroche, Breuiller et Dantec, Mme de Marco et MM. Dossus, Fernique, Gontard, Labbé, Parigi et Salmon, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’opportunité et la faisabilité de maintenir les dispositions de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie qui conditionnent la prise en charge par l’assurance maladie d’une consultation d’un médecin spécialiste par un adressage préalable d’un médecin généraliste.

Ce rapport porte a minima sur les dimensions médicale, sanitaire, sociale, financière et humaine de ces dispositions.

Ce rapport porte une réflexion globale sur l’accès direct aux professionnels de santé.

Ce rapport fait des propositions qui améliorent l’accès de tous les assurés sociaux à tous les professionnels de santé.

La parole est à Mme Mélanie Vogel.

Cet amendement vise à rétablir l’article 4 duodecies. Celui-ci prévoyait que, dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remettait un rapport évaluant l’opportunité et la faisabilité du maintien des dispositions de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie qui conditionnent la prise en charge par l’assurance maladie d’une consultation d’un médecin spécialiste par un adressage préalable d’un médecin généraliste.

Nous estimons en effet que ce rapport pourrait nous être utile à l’avenir.

Quel est l’avis de la commission ?

Le présent amendement vise à rétablir l’article 4 duodecies demandant un rapport sur l’opportunité de supprimer l’obligation d’adressage par un médecin généraliste, qui est le plus souvent le médecin traitant, pour bénéficier de la prise en charge d’une consultation d’un médecin spécialiste.

Au-delà de la doctrine de la commission des affaires sociales quant aux demandes de rapport, cet amendement tend à remettre en cause la coordination du parcours de soins bâtie depuis 2004. Par de telles dispositions, le législateur serait loin de témoigner sa confiance aux médecins traitants.

L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je partage les propos de Mme la rapporteure, auxquels je souhaite simplement ajouter deux éléments.

Premièrement, je le répète, le médecin généraliste traitant est la colonne vertébrale de l’organisation du système de soins.

Deuxièmement, je rappelle que les patients peuvent déjà consulter certains spécialistes – le gynécologue, le stomatologue, le psychiatre et l’ophtalmologue – sans adressage préalable du médecin traitant. Cet article pourrait remettre en cause cet accès direct à certains spécialistes, alors qu’il convient au contraire de préserver celui-ci.

Mon avis est donc également défavorable.

La parole est à Mme Émilienne Poumirol, pour explication de vote.

Depuis 2004, nous sommes parvenus à bâtir un parcours de soins qui fait du médecin généraliste le centre et le coordinateur du système de soins.

Ayant assisté à de nombreuses auditions organisées par Mme la rapporteure, je puis témoigner que les jeunes internes ont perçu l’introduction de l’article 4 duodecies comme une quasi-agression, dans la mesure où il remet totalement en cause le rôle du médecin généraliste. Ils ont donc demandé sa suppression.

M. le ministre évoquait tout à l’heure le déficit des vocations. De fait, le nombre de places en médecine générale est plus important que le nombre de candidats. Si nous voulons sauver la médecine générale, il me paraît donc urgent de rejeter cet amendement et de maintenir la suppression de l’article 4 duodecies.

Je mets aux voix l’amendement n° 84.

En conséquence, l’article 4 duodecies demeure supprimé.

L’amendement n° 58 rectifié ter, présenté par Mme Berthet, MM. Belin, Bouchet, Bonhomme et Brisson, Mmes Drexler et Dumont et MM. Genet, Gremillet, Lefèvre, Pellevat et Sido, est ainsi libellé :

Après l’article 4 terdecies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le deuxième alinéa de l’article L. 6211-3 est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :

« Les professionnels de santé, ou certaines catégories de personnes, listés par un arrêté du ministre chargé de la santé, peuvent réaliser l’ensemble de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques. L’arrêté prévoit, le cas échéant, les conditions de réalisation de ces tests, recueils et traitements de signaux biologiques, ainsi que les conditions de formation des professionnels et catégories de personnes autorisés à les réaliser.

« Cet arrêté, après avis de la commission mentionnée à l’article L. 6213-12 et du directeur général de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, exclut, le cas échéant, les tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne pouvant pas être réalisés. » ;

2° À la fin de l’article L. 6433-1, les mots : « n° 2016-41 du 26 janvier 2016 » sont remplacés par les mots : « n° … du … portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé ».

La parole est à Mme Martine Berthet.

L’article L. 6211-3 du code de la santé publique contraint fortement la réalisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques à visée de dépistage, d’orientation diagnostique ou d’adaptation thérapeutique immédiate.

Ces différents tests, recueils et traitements de signaux biologiques ne constituant pas des examens de biologie médicale, ils doivent pouvoir être réalisés par les professionnels de santé ou par des catégories de personnes identifiées, et pour simplifier l’accessibilité des patients à ces tests et renforcer la stratégie de prévention et de dépistage.

La crise sanitaire a démontré que la stratégie de dépistage est efficace lorsque le patient peut accéder facilement à un test réalisé par un professionnel de santé ou une personne habilitée. Le patient peut ensuite plus rapidement être orienté vers un médecin et entrer dans un parcours de soins adapté.

De plus, le coût de ces tests rapides d’orientation diagnostique (Trod) pour l’assurance maladie est beaucoup moins élevé.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à modifier le régime d’autorisation des professionnels de santé pour la réalisation des tests, recueils et traitements de signaux biologiques qui ne sont pas considérés comme des examens de biologie médicale.

Selon le droit en vigueur, un arrêté doit dresser la liste de tous les tests et actes concernés et déterminer les catégories de personnes autorisées à les réaliser.

Le présent amendement tend à modifier le régime d’autorisation de ces tests : la liste ne sera plus définie positivement par le pouvoir réglementaire, mais les professionnels prévus par arrêté auront la compétence de principe pour réaliser l’ensemble de ces tests, recueils et traitements.

En revanche, un arrêté pris notamment après avis de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) pourra toujours exclure les actes dont la réalisation par ces professionnels de santé ne serait pas opportune.

Tout en maintenant des garanties liées à la formation des professionnels autorisés et aux conditions de réalisation, cet amendement tend à assouplir les contraintes du régime actuel, ce qui est souhaitable pour lever les freins aux efforts de dépistage, comme il était possible de le faire dans le cadre de la crise sanitaire.

L’avis de l’ANSM étant pris en compte, la commission émet un avis favorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice Berthet, vous proposez de modifier la liste des personnes autorisées à réaliser ces tests rapides d’orientation diagnostique, les fameux Trod.

Or le code de la santé publique prévoit déjà que ces tests peuvent être réalisés par des professionnels de santé, mais également « par du personnel ayant reçu une formation adaptée et relevant de structures de prévention et associatives ou du service de santé des armées ».

Ce champ est suffisamment large pour permettre la mobilisation de personnes qui ne sont pas des professionnels de santé, tout en garantissant que celles-ci sont qualifiées pour l’exercice de ces missions.

Je considère que cet amendement est satisfait par le code de la santé publique et je sollicite donc son retrait. À défaut, mon avis serait défavorable.

Madame Berthet, l’amendement n° 58 rectifié ter est-il maintenu ?

Je prie M. le ministre de m’excuser, mais je fais confiance à la commission…

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix l’amendement n° 58 rectifié ter.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 4 terdecies.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la proposition de loi, je donne la parole à M. Philippe Mouiller, pour explication de vote.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, force est de constater que cette proposition de loi oppose les médecins aux autres professionnels de santé et interroge beaucoup les élus, notamment des zones rurales, sur la coexistence de pratiques différentes en fonction des territoires.

Monsieur le ministre, nous devons dire la vérité aux Français : ce texte ne permettra pas de résoudre les difficultés auxquelles certains de nos concitoyens sont confrontés.

La démographie des médecins ne s’améliorera pas à moyen terme. Les professionnels de santé mettront plusieurs années avant de s’approprier les innovations prévues par ce texte. Les IPA ne sont pas suffisamment nombreuses – elles sont 1 700 sur l’ensemble du territoire – et la grande majorité d’entre elles exercent à l’hôpital. Or la formation d’IPA impose de s’arrêter de travailler pendant deux ans. Qui peut assumer deux années sans revenus ? Il s’agit là d’un point essentiel de réflexion quant aux évolutions futures.

En ce qui concerne la méthode, le Gouvernement profite d’une initiative parlementaire pour insérer diverses dispositions sans étude d’impact ni cohérence d’ensemble, quand il aurait dû présenter une loi de santé. Les maux sont en effet connus, et les constats ont été dressés depuis bien longtemps.

En tout état de cause, je tiens à saluer le travail de notre collègue Corinne Imbert, qui s’est attachée à améliorer ce texte en respectant tous les professionnels – un exercice d’équilibre.

Je pense notamment à la suppression des dispositions relatives à la responsabilité collective des professionnels et à la suppression des communautés professionnelles territoriales de santé parmi les structures autorisant l’accès direct pour les IPA et les kinésithérapeutes.

Pour ces raisons, et malgré les difficultés que j’ai évoquées, la grande majorité du groupe Les Républicains votera en faveur de ce texte ainsi amendé. Comme je l’indiquais précédemment, nous serons très vigilants lors de la commission mixte paritaire.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

Je ne fais pas partie de la grande majorité du groupe Les Républicains qui votera ce texte, pour différentes raisons.

Monsieur le ministre, je ne comprends pas pourquoi vous n’avez pas accédé à la demande du président Larcher d’examiner ce texte après la conclusion de la convention médicale.

Vous avez sans doute constaté que je suis peu intervenu dans nos débats. Il y a à cela une raison précise : cette proposition de loi me semble relever du saupoudrage, quand nous aurions besoin d’une véritable colonne vertébrale.

Comme Philippe Mouiller, je m’étonne que le Gouvernement ne nous ait pas soumis un projet de loi embrassant à la fois l’organisation territoriale de la santé, le rôle structurant des médecins et la collaboration entre les professionnels de santé et le corps médical, afin d’organiser, sur un territoire donné, la participation de l’ensemble des professionnels, y compris, lorsque le territoire est doté d’un hôpital, des professionnels hospitaliers.

Je ne pourrai donc pas voter ce texte en l’état – je prie Corinne Imbert de bien vouloir m’en excuser –, tout en constatant, comme Philippe Mouiller, que celui-ci a été nettement amélioré.

J’ai enfin été un peu déçu par votre réponse à nos demandes relatives à la commission mixte paritaire, monsieur le ministre. Les parlementaires de la majorité seront en effet vraisemblablement les plus nombreux en son sein, et il me semble que vous êtes en mesure de leur indiquer ce que vous souhaitez.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, si je suis globalement favorable aux amendements relatifs aux kinésithérapeutes, aux infirmières et aux orthophonistes qui ont été adoptés sur l’initiative de la commission, je considère que les dispositions les plus importantes sont celles qui, au sein de l’article 1er, permettent un accès direct aux IPA.

Je n’y suis pas favorable, car j’estime que cela apportera de la confusion. Le patient pourra certes consulter directement une IPA pour le renouvellement du traitement d’une maladie chronique, mais si celui-ci doit être modifié de manière substantielle ou si le patient contracte une autre pathologie, il devra tout de même consulter un médecin.

Je suis tout à fait favorable au développement des IPA, sous réserve que ces dernières exercent en synergie avec le médecin qui a l’habitude des patients et qui pourra, le cas échéant, les orienter vers l’IPA, tout en restant disponible au sein de la maison de santé, ou par téléphone s’il est en visite au domicile d’un patient.

J’estime que l’accès direct aux IPA, qui ne permet pas une bonne coordination des soins, constitue au fond un mauvais usage de ces professionnels, qui pourraient par ailleurs, par la délégation d’actes, libérer beaucoup de temps médical. Cela étant, l’article 1er a été voté. Je souhaite donc que de nombreuses IPA soient formées et que, en dépit de la loi, le fonctionnement du couple médecin-IPA s’améliore.

En conséquence, le groupe Les Indépendants – République et Territoires s’abstiendra sur cette proposition de loi.

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, malgré les débats de qualité que nous avons eus et les arguments que vous avez développés, de nombreux doutes demeurent quant à cette proposition de loi.

Nous nous interrogeons tout d’abord, cela a été dit, sur le calendrier. Pourquoi ne pas avoir attendu la fin de la négociation de la convention médicale ?

Nous nous interrogeons ensuite sur la forme, qui paraît peu pertinente. Ce texte, que je qualifierai de « Canada Dry » a le goût, l’apparence et l’odeur d’un projet de loi, mais il s’agit bien d’une proposition de loi.

Nous nous interrogeons enfin sur la pertinence même de ce texte, car, à l’issue de nos débats, nous conservons de nombreux doutes. Certes, le statu quo n’est pas possible et il faut pallier la pénurie, mais ne jouons-nous pas aux apprentis sorciers ? Vous n’avez pas levé nos inquiétudes quant au risque de voir se développer une médecine à deux vitesses, quant à l’attractivité de la médecine générale, quant à notre capacité à former des médecins et quant à la notion si importante de responsabilité.

Cela étant, compte tenu de la qualité du travail de Corinne Imbert, tant en commission qu’en séance, le groupe Union Centriste votera ce texte.

Nous avons abordé ce débat en dressant le constat que nous étions arrivés au bout de la logique qui consiste à réformer au moyen de propositions de loi éparses. Plus que jamais, nous avons besoin d’une grande loi santé, afin de remettre à plat notre système de santé gravement en crise.

Hélas, ils n’ont pas de vision !

La parole est à Mme Annick Billon, pour explication de vote.

Je souhaite à mon tour saluer le travail important qui a été réalisé par Mme la rapporteure pour tenter d’améliorer ce texte.

Comme je l’indiquais précédemment, la proposition de loi ne semblait évidemment pas le bon outil pour avancer sur ce sujet. Nous sommes tous d’accord pour défendre un meilleur accès aux soins et nous sommes tous d’accord pour rendre la médecine générale plus attractive. Or, à l’issue de ces débats, je reste persuadée que ce texte n’y contribue pas.

Je souhaitais que l’amendement n° 78 rectifié bis de notre collègue Daniel Chasseing soit adopté. Cela aurait modifié mon vote sur l’ensemble du texte. Je ne voterai donc pas celui-ci – je souhaite le faire en toute transparence vis-à-vis de Mme la rapporteure et de Mme la présidente de la commission –, tout en saluant le travail qui a été réalisé par la commission et par Mme la rapporteure. En dépit de celui-ci, j’estime que ce texte oppose les professionnels de santé.

Mes collègues qui voteront contre ce texte ou qui s’abstiendront partagent l’objectif de ceux qui voteront pour. C’est ce qui est difficile à accepter ce soir, même si nos débats ont été très respectueux.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Mes chers collègues, permettez-moi de revenir sur le contexte.

Ce texte, nous l’avons tous dit, arrive à un très mauvais moment. Nous avons souhaité reporter son examen, ce qui n’est pas été possible. Nous avions dès lors deux solutions : rejeter ce texte, ce qui aurait abouti à l’adoption du texte de l’Assemblée nationale, qui est tout à fait inacceptable, ou travailler à l’améliorer.

J’estime que nous avons trouvé un équilibre, certes fragile, qui permet un accès direct aux IPA et à d’autres professionnels, tout en bordant le rôle du médecin traitant.

En tout état de cause, avec Mme la rapporteure et d’autres collègues, nous ne souhaitions pas laisser le champ libre à la proposition de loi issue des travaux de l’Assemblée nationale, qui à nos yeux était tout à fait inacceptable. Et nous tiendrons nos positions en commission mixte paritaire.

La rédaction issue de nos travaux ne satisfera pas tout le monde. Toutefois, compte tenu des fortes oppositions et des tensions que nous avons perçues entre des professions qui se soupçonnent mutuellement, souvent sans fondement, j’estime que nous avons trouvé un équilibre entre, d’un côté, la reconnaissance des compétences des professionnels de santé et leur exercice et, de l’autre, la place centrale du médecin, qui pose le diagnostic et qui est le plus à même de prescrire un traitement.

Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, je vous invite à voter ce texte modifié par la commission et qui n’a plus rien à voir avec celui qui nous a été transmis.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, dans le texte de la commission, modifié, l’ensemble de la proposition de loi portant amélioration de l’accès aux soins par la confiance aux professionnels de santé.

J’ai été saisi d’une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l’article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J’invite Mmes et MM. les secrétaires à constater le résultat du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 135 :

Le Sénat a adopté.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à demain, mercredi 15 février 2023 :

À quinze heures :

Questions d’actualité au Gouvernement.

À seize heures trente et le soir :

Désignation des vingt-trois membres de la mission d’information sur le thème « L’impact des décisions réglementaires et budgétaires de l’État sur l’équilibre financier des collectivités locales » ;

Proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à sécuriser l’approvisionnement des Français en produits de grande consommation (texte de la commission n° 327, 2022-2023).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.