Nous voici réunis, comme chaque année début novembre, pour examiner le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS). Nouveau rapporteur général, après Alain Vasselle qui a occupé cette fonction pendant dix ans...

Nous vous en souhaitons autant, voire plus !

j'espère votre indulgence. Il a fallu étudier dans des délais étaient extrêmement brefs ce volumineux projet de loi, vigoureusement amendé par les députés qui l'adopteront seulement cet après-midi. Dans le contexte pour le moins tendu qui est le nôtre, mon approche sera constructive, responsable, mais sans langue de bois.

Le PLFSS retrace plus de 450 milliards de dépenses, dont 330 milliards pour les quatre branches du régime général, ainsi que les comptes de la « branche » recouvrement, les dépenses médico-sociales et les comptes d'organismes qui contribuent au financement de la protection sociale, dont le fonds de solidarité vieillesse (FSV). Avec une première partie consacrée à l'exercice clos, la deuxième à l'année en cours et les deux dernières à l'année à venir, son architecture, depuis la loi organique du 2 août 2005, permet une analyse rétrospective de nos finances sociales, ce qui renforce nos moyens de contrôle.

Le cadrage pluriannuel, qui figure à l'annexe B, nous offre, lui, une vision prospective. La masse salariale, qui détermine les trois quarts des ressources de la sécurité sociale, progresserait de 3,7 % en 2011 et en 2012, puis de 4 % l'an à partir de 2013. Le chiffrage pour 2012 apparaît totalement dépassé : sous la pression des marchés et de nos partenaires européens, le Président de la République a déjà ramené la prévision de croissance de 1,75 % à 1 %, mais sans en tirer les conséquences. Nous serons attentifs : il faudra une répartition équitable de l'effort et, surtout, éviter toute dérive des comptes. D'après les projections, le déficit du régime général diminuerait un peu, pour atteindre 8,5 milliards en 2015. A l'évidence, l'effort de maîtrise des dépenses prévu ne suffira pas. Qui plus est, une moindre progression de la masse salariale de 1 % signifierait 2 milliards supplémentaires de déficit... En tout cas, ce cadrage pluriannuel présente l'avantage non négligeable de tracer une trajectoire.

L'année 2010 est marquée par le déficit record du régime général : 23,9 milliards, soit plus du double qu'en 2008. La branche maladie, en particulier, a vu ses comptes plonger avec un solde négatif de 11,6 milliards, soit trois fois le montant de 2008. Si cette situation s'explique par la chute des recettes, j'estime, comme la Cour des comptes, que notre pays ne serait pas tombé aussi bas si nous avions abordé la crise avec des comptes équilibrés. Les 10 milliards de déficit, constatés chaque année depuis 2004, ont plombé durablement nos finances sociales. Et nous devrons en payer le prix très longtemps.

L'année 2011 amorce un léger redressement. La plus forte progression de la masse salariale (3,7 % cette année) permet d'espérer un moindre déficit de 2,7 milliards par rapport à la prévision, la branche maladie restant la plus déséquilibrée (- 9,6 milliards, soit plus de la moitié du déficit total).

Enfin, 2012 s'inscrit dans la trajectoire de réduction des déficits publics à 4,5 % du PIB. Le déficit du régime général s'établirait à 13,9 milliards. Les ressources progressent de 4,9 %, dont 5,3 milliards de mesures nouvelles qui semblent éparpillées à dessein entre le collectif du 19 septembre dernier, ce texte et le budget pour 2012. Par exemple, la taxe sur les alcools forts relève de la loi de financement, celle sur les boissons sucrées de la loi de finances : comment le commun des mortels peut-il s'y retrouver ? Quant aux dépenses, elles augmentent de 3,3 %. L'écart avec la progression des recettes permettrait une réduction du déficit de 4,3 milliards par rapport à 2011.

Avant de vous livrer mes réflexions sur l'assurance maladie, quelques observations générales sur nos finances sociales. D'abord, ce PLFSS, comme les précédents d'ailleurs, ne résout rien : ni la question des déficits, ni celles du manque structurel de recettes, de l'accès aux soins, du reste à charge ou encore des hôpitaux. Au mieux, c'est faire preuve de négligence, au pire, d'irresponsabilité.

Un exemple à nouveau : la dette de la branche vieillesse du régime des exploitants agricoles sera de 3,8 milliards fin 2011. Que propose le Gouvernement ? En transférer 2,5 milliards à la Cades et affecter davantage de « droits alcools » au régime agricole au détriment de la caisse nationale d'assurance maladie (Cnam) : un vrai jeu de bonneteau ! Rien n'est prévu pour couvrir les 8,2 milliards de déficits des branches maladie et famille pour 2012. Les enverra-t-on, eux aussi, à la Cades ou les laissera-t-on dans les comptes de l'Acoss ? Cette politique de court terme est inacceptable : elle revient à transférer sans état d'âme à nos enfants et petits-enfants une dette sociale qui a doublé depuis 2007 !

Ensuite, le Gouvernement persiste dans sa politique de réajustements ponctuels des recettes. Les mesures proposées ne répondent à aucune stratégie d'ensemble ; elles ne sont pas à la hauteur des enjeux. Pour la troisième année consécutive, le forfait social augmente de deux points pour atteindre 8 %. Pourquoi cette politique des petits pas, quand on attendrait un relèvement plus net ? On ne compte plus les instances, telle l'inspection générale des finances (IGF) dans le rapport Guillaume de juin dernier, qui défendent cette position.

L'Assemblée nationale, unanime, a supprimé l'assujettissement du complément de libre choix d'activité à la CSG. De fait, faut-il s'attaquer aux revenus de personnes souvent fragilisées par la crise ?

Enfin, la définition d'une vraie stratégie de mobilisation des recettes est devenue une priorité si nous voulons sauvegarder notre système de protection sociale. Pour moi, celle-ci doit reposer sur trois piliers : la suppression de mesures coûteuses et inefficaces, comme les exonérations sur les heures supplémentaires de la loi Tepa ; la révision des niches sociales - il reste des marges de manoeuvre sur les stock-options, les retraites chapeau et autres indemnités de rupture ; la mobilisation de nouvelles recettes avec un meilleur ciblage des allégements généraux de charges sociales. Je préciserai, pour mes collègues de l'opposition, qu'il s'agit non de relâcher l'effort, mais de travailler à une maîtrise des dépenses juste, pour une plus grande efficacité du système au profit de nos concitoyens.

J'en viens à l'assurance maladie qui constitue notre principal poste de dépenses. Notre système de santé, s'il est l'un des meilleurs au monde pour un coût qui se situe dans la moyenne des pays de l'OCDE, est soumis à de fortes tensions. Les affections de longue durée (ALD) - principalement, le diabète, les cancers, les maladies cardio-vasculaires, l'hypertension artérielle sévère et les affections psychiatriques de longue durée - progressent en moyenne de 4 % par an : déjà, en 2010, elles ont absorbé deux tiers des dépenses.

Autre sujet de préoccupation abondamment traité par la Cour des comptes dans son dernier rapport annuel : le haut niveau des dépenses de médicaments, 13 % de l'Ondam environ. Outre la culture française de la prescription, les modalités de fixation du prix des médicaments et des taux de remboursement sont perfectibles. D'autant que les génériques sont nettement plus chers en France, deux fois plus qu'au Royaume-Uni, preuve que le système actuel de négociation avec les laboratoires n'a rien donné.

Surtout, notre protection sociale souffre de la politique menée ces dernières années. De fait, le Gouvernement, plutôt que de remédier à l'insuffisance chronique des recettes, a multiplié des solutions de court terme qui érodent les fondements de la solidarité : sans parler des déremboursements, citons la participation forfaitaire d'un euro pour les consultations médicales en 2004, les franchises sur les actes des auxiliaires médicaux et les transports sanitaires ou encore celle sur les boîtes de médicaments en 2008. Je vous proposerai de supprimer cette dernière, car elle symbolise l'inégalité et l'injustice de cette démarche.

Tout cela rend plus difficile l'accès aux soins ; nous le constatons dans nos territoires. D'abord, pour une question financière : environ 16 % des Français, voire 30 % d'après un sondage l'an dernier, renonceraient aujourd'hui à se soigner pour ce motif. L'explosion des dépassements d'honoraires, qui culminaient à 2,5 milliards en 2010, remet en cause notre système obligatoire de base - le directeur de la Cnam nous l'a dit très clairement. Face à cette situation, les plus modestes se tournent vers l'hôpital, mais les soins courants ne sont désormais remboursés qu'à hauteur de 50 % à 60 % en moyenne. L'accès aux soins, c'est aussi la question de l'inégale répartition des médecins libéraux sur le territoire qui impose plus de volontarisme que les mesures dites incitatives.

Face à ces enjeux, ce texte ne propose que des dispositions cosmétiques : accroissement du rôle de la Haute Autorité de santé (HAS) en matière médico-économique ; création d'un fonds d'intervention régional (Fir) ; confirmation du principe de gratuité des soins dans le régime des mines, hors forfait hospitalier ; évolution du mode de rémunération des pharmaciens ; indicateurs de performance dans les hôpitaux et sanctions en cas de non-respect des objectifs ; instauration d'une tarification spécifique pour les patients étrangers fortunés hospitalisés. Au cours des débats à l'Assemblée nationale, le Gouvernement, outre qu'il a prolongé le régime d'autorisation d'exercice des médecins étrangers, a augmenté le plafond de ressources permettant de bénéficier de l'aide à la complémentaire santé, ce qui est une bonne mesure ; ce qui l'est moins est d'avoir forcé la main des partenaires conventionnels s'agissant du secteur optionnel.

Pour finir par des chiffres, le Gouvernement propose une progression globale de l'Ondam de 2,8 %, et de 2,7 % pour les enveloppes hôpital et soins de ville ; une projection qui pourrait être encore révisée très prochainement à la baisse, dit-on. Le respect de cet objectif supposera 770 millions de baisse de prix sur les produits de santé et médicaments, 1,2 milliard de renforcement de la maîtrise médicalisée des dépenses et 220 millions tirés de la diminution des indemnités journalières maladie et AT-MP.

Je n'avais pas le temps ce matin d'entrer dans les détails ; nous y reviendrons en examinant les amendements. Néanmoins, indiquons d'emblée que je défendrai la suppression de la convergence tarifaire entre les établissements de santé publics et privés.

Nous devons réfléchir en termes de dépenses de santé et non plus de dépenses d'assurance maladie. Ce changement d'approche permettrait d'en finir avec une perspective réduite à la régulation macro-économique et de lancer des réformes de fond. Je pense, notamment, à des sujets comme la prévention, la coopération entre les professionnels, l'articulation entre l'hôpital et la ville ou encore l'éducation du patient. Nous avons besoin d'une nouvelle loi de santé publique ; celle de 2004 est dépassée. La tâche est immense, mais elle est nécessaire si l'on veut consolider notre protection sociale.

Avant d'analyser ce PLFSS, je veux dire ma profonde déception devant l'abandon de la réforme de la dépendance, annoncée dès 2007 et qui restera la grande absente de la législature. « Attendre encore serait une faute morale impardonnable », avait pourtant déclaré le Président de la République devant le Conseil économique, social et environnemental le 8 février dernier. Rien ne sortira donc des travaux, menés entre autres au Sénat. Pourtant, un consensus se dégageait autour de l'importance de la prévention, du renforcement du rôle de la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et d'une meilleure coordination de l'aide à l'autonomie - je préfère ce terme car il est plus dynamique. Pourtant, les financements n'étaient pas hors de portée : d'après les projections, 5 milliards de dépenses supplémentaires en 2025 par rapport à 2010. Il est consternant que le Gouvernement n'ait retenu aucune priorité forte sur ce dossier.

Comme Sylvie Desmarescaux l'an dernier, je regrette que le Parlement se prononce seulement sur l'Ondam médico-social, et non sur la totalité de l'enveloppe « soins » consacrée aux établissements et services pour personnes âgées et personnes handicapées. Celle-ci, baptisée objectif global de dépenses (OGD) et fixée par arrêté ministériel, comprend également une part du produit de la contribution solidarité autonomie. La précision est importante car l'OGD progressera moins vite que l'Ondam médico-social en 2012 : 3,4 %, contre 4,2 %, dont 6,3 % pour les personnes âgées et 2,1 % pour les personnes handicapées.

Ensuite, le secteur médico-social a subi 20 % des mises en réserve en 2011 alors qu'il représente moins de 10 % de l'Ondam. C'est une entorse sérieuse au principe de la fongibilité asymétrique des crédits. En 2012, la part du médico-social sur la réserve prévue de 545 millions devra être ramenée à de plus justes proportions.

L'Ondam médico-social progresse plus vite que celui des soins de ville et des hôpitaux : 4,2 %, contre 2,7 %. Toutefois, l'écart est moins sensible par rapport à l'OGD. Surtout, cette enveloppe ne permettra pas de mener de front les trois chantiers prévus et sur lesquels nous accusons déjà du retard : la création de places en établissements ou services, la médicalisation de « deuxième génération » des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) grâce à l'outil d'évaluation Pathos et, enfin, la revalorisation des dotations de reconduction accordées aux établissements et services à la hauteur de la progression des salaires.

S'agissant des places en Ehpad, le décalage est important entre les annonces et la réalité. En quatre ans, on a créé 30 000 places pour les personnes âgées, dont 5 000 en 2010, quand l'objectif du plan solidarité grand âge était de 15 000 par an. Pour les personnes handicapées, on dénombre 13 500 places nouvelles pour 41 000 prévues entre 2008 et 2014. En outre, les réserves que la CNSA a constituées entre 2005 et 2007 ont été consommées et se limitent désormais à une journée de dépenses de la caisse. Il n'y a donc plus de marges de manoeuvre. De même, la dotation destinée aux plans d'investissement est tombée de 113 millions en 2011 à 48 millions cette année.

Enfin, si la CNSA a vu son budget augmenter de plus de 30 % de 2007 à 2011, elle a versé aux départements des concours qui ont progressé d'un peu plus de 3 %. Or leurs dépenses d'allocation personnalisée d'autonomie (Apa) et de prestation de compensation du handicap (PCH) ont bondi de 40 %. Certes, la question dépasse le cadre du PLFSS puisque nous ne votons pas le budget de la CNSA. Une part croissante des ressources propres de la CNSA est rognée pour compléter l'Ondam ou pour financer des plans gouvernementaux. Pour autant, si nous ne voulons pas laisser les départements seuls face à l'explosion de ces dépenses, il faut procéder à un rééquilibrage entre assurance maladie et aide sociale qui passe justement par la réforme du risque « perte d'autonomie » que le Gouvernement vient de reporter.

Lors de la discussion des amendements, nous aborderons d'autres questions importantes. Je proposerai notamment de supprimer l'article 37 : inutile de s'aventurer dans de nouvelles expérimentations de tarification des Ehpad quand les dernières réformes ne sont pas encore entièrement appliquées, ou qu'elles sont suspendues - c'est le cas de la tarification à la ressource votée en 2009.

Dans une situation qui reste très tendue, le PLFSS déçoit les attentes suscitées par le Gouvernement en début de législature.

L'an dernier, à la même date, nous venions d'achever le marathon de la réforme des retraites dont ce PLFSS représente, en quelque sorte, la première annuité d'application. Deux éléments modifient le cadre établi alors, mais seulement à la marge : les ressources nouvelles pour la caisse nationale d'assurance vieillesse (Cnav) votées dans le collectif de septembre et la reprise par la Cades de la dette de 2,5 milliards du régime des exploitants agricoles, ce dernier bénéficiant de 400 millions de recettes nouvelles à partir de 2012.

Quelles perspectives financières pour l'assurance vieillesse ? Le déficit, qui avait atteint le niveau record de 15 milliards en 2010, demeurera élevé en 2012 : près de 11,5 milliards. Si les recettes ont un effet immédiat, celui des diminutions de dépenses est différé dans le temps : le recul de l'âge de la retraite réduirait les dépenses du régime général de 1,3 milliard en 2012, 5 milliards en 2015 et 9 milliards en 2018. Selon les projections fournies par le Gouvernement, on ne passera pas au-dessous de la barre des 10 milliards par an au moins jusqu'en 2015. Les déficits vieillesse prendront une part croissante dans une dette sociale en forte augmentation : près de 85 milliards sur les 130 transférés à la Cades entre 2010 et 2018.

Ma première observation portera sur le FSV, qui a vu ses missions élargies au fil des ans sans être doté des ressources correspondantes. On lui a retiré 0,2 % de point de CSG en 2009 au profit de la Cades alors que ses autres recettes ont un produit parfois très aléatoire. Pour m'en tenir à un exemple, la contribution sociale de solidarité des sociétés (C3S) varie fortement selon les résultats du régime social des indépendants. Parce qu'il sert de réceptacle au transfert comptable des déficits des régimes d'assurance vieillesse, les dépenses du FSV augmentent à un rythme soutenu. Cette politique fragilise donc les mécanismes de solidarité destinés aux assurés les plus fragiles.

Ensuite, la réforme des retraites n'a pas résolu les déficits de certains régimes. Celui des exploitants agricoles continue d'être important, malgré la reprise de ses dettes jusqu'à 2010 et en dépit des 400 millions de recettes supplémentaires qui lui seront affectés à partir de 2012. En attendant une solution pérenne, on a autorisé la Mutualité sociale agricole (MSA) à emprunter jusqu'à 2,9 milliards en 2012.

La caisse nationale de retraite des agents des collectivités locales (CNRACL), quant à elle, aura un déficit de plus de 600 millions par an dès l'année prochaine. J'entends déjà les commentaires de l'opposition du Sénat... Pour autant, cette situation s'explique par le reversement à l'Etat des cotisations perçues au titre des agents transférés aux collectivités locales, prévu dans les lois de décentralisation.

Enfin, le scénario de retour à l'équilibre à l'horizon 2018 n'est pas crédible sans recettes supplémentaires, ce que le directeur de la Cnav confirme. Il le sera encore moins si l'on révise l'hypothèse de croissance et, surtout, la prévision de masse salariale.

Ce contexte renforce nos craintes quant à la réforme des retraites. Le nombre des plus de cinquante ans au chômage a crû de près de 15 % en un an, ce qui n'incite pas à l'optimisme sur l'emploi des seniors. Quel sera leur sort lorsqu'ils arriveront en fin de droits ? Après avoir longtemps tergiversé, le Gouvernement a annoncé en remplacement partiel de l'allocation équivalent retraite (AER), que le Sénat avait prolongée, la création prochaine d'une allocation transitoire de solidarité (ATS) réservée aux générations de 1951 à 1953. On craint déjà qu'elle ne suffise pas.

Autre sujet, la pénibilité. Nous sommes extrêmement déçus par les conditions posées par les décrets pour le bénéfice de la retraite anticipée : dix-sept ans d'exposition à des facteurs de risques pour les assurés présentant un taux d'incapacité de 10 % à 20 %. Restriction encore quand aucune obligation de négociation n'est faite aux entreprises comptant moins de 50 % de leurs effectifs exposés à des facteurs de risques. Le report de l'âge d'attribution du taux plein à soixante-sept ans pèsera lourdement sur les assurés n'ayant pas bénéficié d'un parcours professionnel continu, notamment les femmes. De même, nous aurions dû adapter les pensions de réversion, qu'il s'agisse de leur montant ou de leurs conditions d'attribution pour prendre en compte le Pacs. Plus généralement, l'impact de la réforme sur le niveau des pensions et des taux de remplacement reste mal évalué.

Enfin, je propose d'appuyer les recommandations de la Cour des comptes : les dispositifs d'épargne retraite, qui bénéficient d'un niveau d'aides publiques élevé, entraînent un effet d'aubaine pour les plus favorisés ; nous devons les réorienter.

A en croire les prévisions, la branche AT-MP renouerait avec les excédents cette année : 100 millions cette année, 600 millions en 2015. La conjoncture économique incite pourtant à la prudence. D'autant que cette branche a vocation à rester à l'équilibre, les cotisations des entreprises devant s'ajuster aux dépenses. Je regrette que ces excédents ne soient pas affectés au remboursement de la dette cumulée de 1,3 milliard que la branche présentait l'an dernier avant qu'il soit transféré à la Cades. Le système, initialement mis en place en 1898, avait pour fondement de faire supporter aux entreprises les conséquences du risque qu'elles font peser sur la santé des salariés. Le transfert à la Cades revient en réalité à les exonérer de leurs obligations. En outre, cette dette résultait essentiellement de l'augmentation de la compensation que la branche verse à l'assurance maladie pour la sous-déclaration des accidents du travail et des maladies professionnelles. Bref, on fait payer aux citoyens, et non aux entreprises, des dépenses imputées à tort à l'assurance maladie. Avouez que c'est un peu fort ! Nous pouvons nous retrouver sur ce constat que nous dressions l'an dernier.

Avant d'examiner les comptes, signalons trois événements importants. D'abord, en juin dernier, la Cour des comptes a refusé de certifier les comptes de la branche, en raison des défauts de la base utilisée pour asseoir les cotisations des entreprises. Je ne doute pas de la volonté du nouveau directeur du risque AT-MP de remédier à ce problème, mais nous devrons être vigilants sur cette question qui porte atteinte à la crédibilité de la branche. Ensuite, le Conseil constitutionnel a fait une réserve d'interprétation - c'est une première ! - sur un article du code de la sécurité sociale : établir une liste des préjudices indemnisables en cas de faute inexcusable de l'employeur est contraire à l'article 4 de la Déclaration des droits de l'Homme et du citoyen aux termes duquel tout préjudice doit pouvoir être indemnisé. Le Conseil ayant confirmé sa position à propos des gens de mer, je vous proposerai un amendement.

Parallèlement, le Conseil a validé l'existence de la branche AT-MP. Pour autant, l'évolution du droit civil en matière d'indemnisation nous impose de chercher les moyens d'une meilleure compensation des victimes. A mon sens, cette évolution doit intervenir au sein de la branche pour ne pas laisser les victimes désarmées face à la complexité du droit civil. Enfin, la commission Diricq, qui évalue tous les trois ans la sous-déclaration des AT-MP, a rendu son rapport en juin dernier. Je crains que le montant de la compensation qui a été finalement retenu (790 millions en 2012) ne reste insuffisant. La sous-déclaration, qui ne cesse de progresser, est un phénomène ancien : en pleine campagne contre les effets du bruit au travail, seuls sept dossiers de reconnaissance de surdité avaient été déposés en 1968...et un seul accepté.

J'en viens à la situation actuelle de la branche. D'après l'étude de l'Institut de veille sanitaire (InVS) publiée fin octobre 2011, le nombre total d'accidents du travail pour l'ensemble des régimes de base s'établit à 1,284 million, soit 289 000 de plus que ceux reconnus par le régime général. L'étude, qui fait ressortir la dangerosité des industries agro-alimentaires, principalement dans le secteur de la découpe de la viande, démontre tout l'intérêt de l'outil statistique que nous avions envisagé au cours des débats portant sur la loi de santé publique de 2004 ; hélas, sept ans plus tard, il n'en est qu'au stade des études de faisabilité.

Je m'inquiète de la progression continue du nombre d'accidents de trajet : elle ne peut découler des seuls aléas climatiques, explication avancée par la direction de la sécurité sociale. Il faudrait creuser.

Conséquence d'un plus grand nombre de maladies professionnelles reconnues, le nombre de malades a progressé de 1,8 % entre 2009 et 2010. Les affections péri-articulaires, causées par certains gestes ou postures de travail, représentent 78,7 % des maladies professionnelles ; leur part croît d'année en année. Les affections dues à l'inhalation de poussières d'amiante constituent 9,4 % des cas. Quant aux affections chroniques du rachis lombaire, elles régressent mais concernent encore 5 % des cas.

Concernant l'amiante, je rappelle solennellement que l'indemnisation des victimes est une obligation qui découle du caractère exceptionnel du préjudice causé par les entreprises concernées. Conformément aux recommandations du Sénat, je souhaite que le bénéfice de l'allocation de cessation anticipée d'activité des travailleurs de l'amiante (Acaata) soit rapidement ouvert sur une base professionnelle, et non uniquement selon l'appartenance à telle ou telle entreprise. Je comprends qu'on puisse se méfier des solutions trop simples qui peuvent se retourner contre les victimes, comme en Italie, mais j'insisterai auprès du ministre pour qu'il prenne des décisions rapides.

Certaines mesures proposées cette année sont bonnes, nous en suggérerons d'autres. En revanche, je suis opposé à l'article qui fixe la compensation de la branche AT-MP à la branche vieillesse au titre des départs anticipés liés à la pénibilité. Je veux par là manifester mon hostilité au mécanisme trop rigoureux voté dans la réforme des retraites de 2010 et aux conditions drastiques récemment ajoutées par décret, qui sont source d'injustices.

Je propose donc que nous nous prononcions, au cas par cas, sur chaque article, sans nous engager pour l'ensemble de la branche : certains nous sont favorables comme ceux que le Gouvernement a fait adopter à l'Assemblée nationale sur le fonds d'indemnisation des victimes de l'amiante et l'Acaata, mais d'autres ne sont pas acceptables.

Traditionnellement excédentaire, la branche famille est entrée dans un cycle déficitaire en 2008. Le solde négatif est de 2,6 milliards cette année. Cela s'explique certes par la crise, mais surtout par plusieurs mesures votées ces dernières années. La plus significative est le transfert de la branche vieillesse vers la branche famille, de l'assurance vieillesse des parents au foyer et de la majoration de pension pour les assurés ayant élevé trois enfants et plus, ce qui représente 8,8 milliards de charges pour la seule année 2011. Bref, le déficit de la branche famille résulte d'abord d'un choix politique. En fait, la caisse nationale des allocations familiales (Cnaf) supporte des dépenses croissantes ; les mesures d'économies sont insignifiantes (unification des âges de majoration des allocations familiales) ou injustes (suppression de la rétroactivité des aides au logement).

Plus inquiétant, on a fragilisé ses ressources l'an dernier en transférant 0,28 % de CSG qu'elle percevait vers la Cades, contre trois recettes aléatoires - la taxe spéciale sur les contrats d'assurance maladie solidaires et responsables, l'exit tax, cette taxe exceptionnelle sur la réserve de capitalisation des entreprises d'assurance, et le prélèvement de la CSG sur les contrats multi-supports d'assurance vie. Le compte n'y sera plus dès 2013 : l'exit tax ne rapportera plus et le produit de la taxe spéciale sur les contrats d'assurance décroîtra. Je reconnais que pour compenser le manque à gagner de 1,2 milliard, on prévoit de rediriger vers la branche le produit de la contribution sur les véhicules terrestres à moteurs affectée à partir de 2013. Mais dans le même temps, le présent texte prévoit une clef d'affectation des droits à tabacs moins favorable. On reprend donc d'une main ce que l'on donne de l'autre ! Je passe pudiquement sur la complexité d'un montage qui ne rapportera à terme que la moitié de la compensation annoncée.

Les déficits pour 2011 et 2012 s'élèveront respectivement à 2,6 et 2,3 milliards. Cette légère amélioration du solde étant à mettre sur le compte de recettes nouvelles : initialement prévu par le texte, l'assujettissement à la CSG de deux volets de la prestation d'accueil du jeune enfant (Paje) a été supprimé, à juste titre, par l'Assemblée ; à titre de gage, le Gouvernement a reporté la revalorisation annuelle des prestations familiales au 1er avril, alors qu'il s'était engagé sur une augmentation de 2,3 % au 1er janvier. Une fois de plus, les plus modestes sont les premiers touchés. Je proposerai de supprimer cette mesure de report.

Quant aux dépenses, le texte s'en tient à des mesurettes. Heureusement, celles-ci bénéficieront aux familles monoparentales et aux personnes handicapées. C'est d'abord, l'amélioration du volet « aide à la garde d'enfant » de la Paje avec la création d'un barème de ressources spécifique pour les parents isolés et d'une majoration de l'aide pour les couples ou les parents isolés bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés (AAH). C'est ensuite un aménagement du régime d'attribution de l'allocation de soutien familial (ASF) pour les très petites pensions alimentaires, dont les incohérences actuelles était soulignées tant par la Cour des comptes que par le Haut Conseil de la famille. Il était en effet plus avantageux que la pension alimentaire ne soit pas payée du tout, plutôt que partiellement ! Le projet de loi corrige cet effet pervers : désormais, en cas de défaillance partielle du débiteur, l'ASF différentielle sera versée dans la limite du montant complet de l'ASF et non plus du montant de la pension alimentaire. Je souscris à cette mesure de bon sens, mais le dispositif aurait mérité des aménagements plus ambitieux.

Je proposerai, par ailleurs, une amélioration du dispositif de l'allocation de rentrée scolaire. Celle-ci est versée, depuis 2008, selon un barème croissant avec l'âge de l'enfant. Or, les filières technologiques et professionnelles sont plus coûteuses en équipement ou habillement pour les familles que la voie générale. Je présenterai donc un amendement visant à moduler, à enveloppe constante, l'allocation en fonction de la voie de formation suivie.

Au-delà, j'entends insister dans le débat sur plusieurs chantiers majeurs qui me tiennent à coeur, à commencer par le versement des allocations familiales dès le premier enfant, promesse non tenue du Président de la République, et l'allongement du congé maternité.

Pour conclure, je vous propose que nous adoptions en séance les deux articles sur les familles monoparentales et les parents handicapés, ainsi que les deux amendements que j'ai évoqués, et que nous rejetions l'objectif de dépenses de la branche famille pour 2012 afin de dénoncer les montages financiers ainsi que le manque d'ambition du Gouvernement en matière de politique familiale.

Je rappelle que le PLFSS, comme le PLF, est examiné selon l'ancienne procédure : les amendements que nous adopterons ce matin en commission ne sont pas intégrés au texte et devront être soumis au vote du Sénat en séance publique.

Par ailleurs, l'Assemblée nationale n'adoptera formellement l'ensemble du projet que cet après-midi : il nous faudra donc nous réunir à nouveau brièvement, ce soir à la suspension ou demain matin, pour confirmer nos votes de ce matin.

Pourquoi cette procédure particulière d'examen pour le PLFSS ?

C'est ce que prévoit la réforme constitutionnelle.

Dans quel ordre les différentes branches seront-elles examinées en séance ?

A priori dans l'ordre du texte, mais le Gouvernement peut toujours demander la réserve ou la priorité de certains articles, dès lors qu'ils sont situés dans la même partie. Ces demandes sont souvent formulées en fonction de la disponibilité des ministres.

Nous examinons donc ce matin des amendements sur un texte qui n'a pas encore été définitivement adopté par l'Assemblée nationale !

C'est une pratique courante, à l'Assemblée nationale, que de décaler le vote solennel d'un texte. Toutefois, les députés en ont bien évidemment achevé l'examen, article par article, en fin de semaine dernière. Il ne reste que les explications de vote sur l'ensemble et le vote par scrutin public qui auront lieu cet après-midi à 15 heures.

Le calendrier d'examen des rapports s'imposait à nous : nous devons être en séance dès lundi prochain. Le texte de l'Assemblée nationale, que nous proposons d'amender, ne sera plus modifié d'ici à son vote formel.

Le rapport du rapporteur général ne m'a pas surpris. J'ai lu avec intérêt le compte rendu des débats à l'Assemblée nationale, en commission et en séance, et je sais ce qui s'y est dit.

Nous vivons une crise sans précédent, qui est aussi et avant tout une crise de confiance. La seule réponse, c'est le désendettement. Voilà trente ans que l'on va de plan de sauvetage en plan de redressement, sans résultat : il y a toujours eu une majorité pour céder à la facilité. Le retour à l'équilibre est une impérieuse nécessité. Le projet du Gouvernement, amendé par l'Assemblée nationale, s'inscrit dans la continuité de l'effort de maîtrise des dépenses engagé depuis quatre ans, et qui commence à produire des résultats. La réforme des retraites, aujourd'hui admise par une large majorité de la population comme le montre un récent sondage, permet ainsi une économie de 5,5 milliards.

L'Ondam, fixé à 2,8 %, sera respecté pour la deuxième année consécutive : cela représente 4 milliards de dépenses supplémentaires, mais 2,2 milliards d'économies par rapport à l'évolution tendancielle des dépenses. Premier pilier donc : la maîtrise des dépenses, sans baisse de la qualité des soins. Ont également concouru au respect de l'Ondam : la réforme de la gouvernance de l'hôpital, avec la loi HPST, la coordination renforcée des soins grâce aux ARS, la politique du médicament... Le déficit des hôpitaux se réduit : en 2011, dix CHU présentaient des comptes à l'équilibre, contre deux en 2007. Pour 2012, les efforts portent sur l'amélioration du système et de l'offre de soins : la création du Fir ; les produits de santé ; la maîtrise des dépenses à l'hôpital, avec le contrat de performance, la rationalisation des achats, la convergence tarifaire, qui est, j'en conviens, critiquable sur certains points.

Les recettes supplémentaires s'élèvent à 6 milliards d'euros, dont 1,5 milliard proviennent de la hausse des prélèvements sociaux sur les revenus du patrimoine ; s'y ajoutent la réduction des niches fiscales et sociales, la suppression de l'exonération sur la taxe sur les conventions d'assurance (TSCA). Le taux de la CSG n'a pas augmenté, mais son assiette a été élargie. La fiscalité comportementale est renforcée, dans un souci de santé publique. Enfin, ce PLFSS marque une nouvelle étape dans la lutte contre les fraudes : les services de contrôle, mieux armés, pourront échanger des informations.

Si ce PLFSS peut sans doute être amélioré, l'esprit de 1945 est respecté. Il n'est pas correct de crier au loup en invoquant des études plus ou moins fiables sur le renoncement aux soins ! Le taux de couverture de la population par une complémentaire est passé de 91,5 % en 2004 à 94 % en 2008 ; le reste à charge est l'un des plus faibles au monde. La CMU-c couvre 4,2 millions de personnes, et l'aide à la complémentaire santé a vu son plafond majoré, à 35 % au-dessus de celui de la CMU-c : c'est un million de bénéficiaires supplémentaires. Personne ne restera sur le bord de la route.

Dans son rapport, Ronan Kerdraon évoque la part du médico-social sur la réserve prévue de 545 millions. Quelle est l'origine de cette réserve ?

Quid de la médicalisation des Ehpad ? 2011 n'a vu aucun engagement nouveau ; en sera-t-il de même en 2012 ? La situation sera-t-elle gelée dans toutes les ARS ?

Enfin, la dotation de reconduction prévoit une revalorisation des salaires de 0,8 % en 2012. Or, nombre d'établissements sont liés par une convention collective qui prévoit une revalorisation de 1,5 % à 2 % ! Ce décalage est source de difficultés, et les déficits s'installent. Faut-il dénoncer les conventions collectives ?

L'optimisme n'est malheureusement guère de mise. Pourtant, il n'y a pas de fatalité : entre 1997 et 2002, grâce à une politique de l'emploi courageuse et productive, les comptes sociaux étaient équilibrés, voire excédentaires ! Les déficits ne datent pas de la crise : la réforme de la sécurité sociale de 2004 devait déjà permettre de revenir à l'équilibre avant 2008...

Ce budget est insincère, on le sait, puisque le Président de la République et le Premier ministre ont annoncé des mesures correctrices : ce n'est donc pas un jugement de valeur que de le dire. Les recettes sont insuffisantes. La rationalisation des dépenses de santé ne doit pas virer au rationnement ! Il faut aller plus loin dans la réduction des niches sociales ; le rapporteur général de l'Assemblée nationale a d'ailleurs lancé le débat sur ce sujet complexe.

Je veux aussi dénoncer l'injustice que représente la hausse de la taxation sur les complémentaires, qui va encore restreindre l'accès aux soins.

L'Ondam est respecté, oui, mais à quel prix ! Et jusqu'à quand ? L'hôpital public, dont je salue le personnel, est asphyxié. S'il faut exiger des performances qualitatives à l'hôpital, l'on doit aussi réformer l'amont et l'aval ! Je ne partage pas l'enthousiasme d'Alain Milon sur la loi HPST, qui n'a pas amélioré l'organisation du système de santé, loin s'en faut.

Pouvez-vous, monsieur le rapporteur général, nous donner des précisions sur le Fir, qui doit contribuer à corriger les inégalités territoriales ?

Le principe de solidarité qui fonde notre système est mis à mal, notamment par les dépassements d'honoraires. Que pense le rapporteur général de la position de l'Assemblée nationale sur le secteur optionnel ?

Le reste à charge serait l'un des plus faibles du monde, nous dit le ministre, mais c'est sans tenir compte du déséquilibre dans la distribution des soins, entre les ALD et les autres pathologies : pour nombre de Français, le reste à charge dépasse de beaucoup les 9,4 % ! Ce sujet mérite une réflexion approfondie.

Les ALD représentent les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Seul un plan de santé publique comportant un important volet prévention apportera des solutions durables. Ne pourrait-on imaginer d'ores et déjà des mesures de prévention active ?

Le médicament représente une dépense de 23 milliards en 2010, soit 13 % de l'Ondam. Le coût du générique est plus élevé en France que chez nos voisins. Là aussi, ne pourrait-on, dès ce budget, proposer des mesures d'économies en la matière, sans pour autant augmenter le reste à charge des assurés ?

Nous faisons tous le même constat. L'affaire n'est ni de droite, ni de gauche...

Oh que si ! Vous avez fait très fort !

Au fil des ans, entre les lois de décentralisation, les services nouveaux, les conventions collectives, le déficit s'est creusé sans que l'on adapte notre modèle social. Toujours plus de prélèvements, toujours plus de prestations à crédit, toujours moins de remboursements. On ne fait pas assez de propositions innovantes, on n'exploite pas assez les nouvelles technologies : télémédecine, téléassistance pour les personnes handicapées ou dépendantes, alternatives à l'hospitalisation, etc.

Les frais de personnel dans le secteur médico-social représenteraient 95 % des charges ? Cela me paraît surévalué. Il faut aussi prendre en compte le fonctionnement et l'amortissement de l'investissement. Pouvez-vous préciser ce chiffre ?

Ne vous en déplaise, le rapporteur général propose une vision de gauche, en appelant à la mobilisation des recettes nécessaires ! Nous sommes d'accord sur l'objectif d'équilibre, mais pas sur les moyens...

Encore faudrait-il les préciser !

Nous aurons l'occasion de le faire.

La maîtrise des dépenses ? Vous fixez l'Ondam hospitalier à 2,7 % alors que la fédération hospitalière de France, qui n'est pourtant pas pilotée par d'affreux gauchistes, dit qu'on ne peut faire à moins de 3,04 %. Vous allez pénaliser le monde hospitalier, et partant les malades !

Lors du débat sur la loi HPST, le principe de fongibilité asymétrique avait fait consensus : des crédits pouvaient être transférés du sanitaire vers le médico-social, mais pas l'inverse. Or, les crédits du médico-social ont été gelés, à hauteur de 100 millions. L'esprit de la fongibilité asymétrique n'a pas été respecté. On a porté un sérieux coup de canif au financement des sous-enveloppes : ainsi, les crédits votés en faveur des personnes âgées viennent abonder ceux destinés aux personnes handicapées. Cela pose un problème d'équité, et d'honnêteté.

Il faut aller plus loin dans la médicalisation des Ehpad, pour mieux prendre en charge nos anciens. Je reviendrai sur le conventionnement entre l'Etat, les départements et les établissements : attention à ce que ces derniers ne se retrouvent pas dans l'illégalité.

L'article 37, dont le rapporteur demande la suppression, prévoit des expérimentations permettant de moduler le forfait global en fonction d'indicateurs de qualité et d'efficience. Ce n'est vraiment pas le moment, d'autant que les précédentes réformes tarifaires ne sont pas encore généralisées !

Idem sur la convergence tarifaire. Que va-t-on faire converger ? J'y reviendrai en séance, avec des exemples très précis. Le plan solidarité grand âge doit être notre phare.

Reconnaissons-le : nous vivons dans un pays où toute personne peut être soignée.

Pour l'instant !

Mais les comportements ont changé, le nombre de personnes éligibles à des prestations sociales s'accroît, les prestations augmentent et se multiplient : Christiane Demontès en demande une nouvelle pour les personnes unies par un Pacs, que je ne conteste d'ailleurs pas. Or l'objectif, c'est le désendettement, dans un contexte de grave crise...

30 milliards d'euros d'exonérations de charges sociales, tout de même !

Avec Jean-Pierre Godefroy, nous nous sommes toujours retrouvés sur la question de la pénibilité. A titre personnel, je suis favorable à une retraite par points qui en tiendrait compte. Je rappelle que la France est l'un des seuls pays au monde à reconnaître la pénibilité.

Madame Demontès, c'est nous qui avons instauré l'obligation pour les entreprises de plus de cinquante salariés de mettre en place un plan en faveur de l'emploi des seniors. A ce jour, 35 000 ont été signés. Le cumul emploi-retraite est une bonne chose, notamment pour ceux, il y en a, dont la retraite est faible.

Je le dis à Isabelle Pasquet, la modulation du montant de l'allocation de rentrée scolaire relève d'une intention louable, mais me semble difficile à mettre en oeuvre. Comment faire pour cibler telle ou telle formation ?

Les comportements ont changé depuis la création de la sécurité sociale par le général de Gaulle. Essayons d'adapter le budget à la réalité d'aujourd'hui.

En tant que président de conseil général, j'approuve le rapport de Ronan Kerdraon. Nous avons tous regretté l'abandon de la grande réforme de la dépendance, la bouée de sauvetage que nous attendions tant ! Je regrette qu'une partie du produit de la journée de solidarité - 1 milliard d'euros - soit dérivé vers l'Ondam médico-social. Mieux vaudrait que cette somme vienne aider les départements les plus pauvres à financer l'Apa. C'est une vraie préoccupation pour notre groupe.

La situation des Ehpad est grave. La conclusion de conventions tripartites a indéniablement apporté un plus aux établissements, même si les conseils généraux étaient dubitatifs. Le gel des signatures par la CNSA est un véritable handicap. Les collectivités pauvres ne peuvent pas aider les maisons de retraites à investir : ce sont donc les pensionnaires qui payent. Le prix de journée augmente parfois de 20 % à 30 % ! Beaucoup de familles ne peuvent plus suivre, pour peu que leurs ressources ne les rendent pas éligibles à l'aide sociale. C'est un cri d'alarme que je lance !

Les sujets de préoccupation sont nombreux : les dépassements d'honoraires, l'inégale répartition des médecins, en milieu rural mais aussi urbain, le prix des médicaments, et notamment des génériques... Les ALD représentent les deux tiers des dépenses de l'assurance maladie. Ne faudrait-il pas investir davantage dans la prévention et l'information du public ? Enfin, la médecine du travail reste le parent pauvre du système de santé...

Vous voyez le verre à moitié vide ; nous, nous voyons les progrès qui ont été réalisés depuis quelques années. Le rapporteur général dit avoir des idées en matière de recettes mais aussi de maîtrise des dépenses : pour l'heure, je n'ai vu que des propositions de dépenses nouvelles. Comment allez-vous les compenser ? Dans quels domaines comptez-vous maîtriser les dépenses ? Enfin, une simplification des comptes sociaux serait bienvenue : un peu de bon sens et de pragmatisme !

On ne peut renvoyer dos à dos la gauche et la droite ! Tout le monde accède aux soins, dit Mme Debré. C'est faux ! Les chiffres l'attestent, et nous constatons tous, sur le terrain, que de plus en plus de personnes y renoncent en réalité et que les inégalités sociales se creusent. Le système se délabre à cause de vos choix politiques. La crise, dites-vous ? C'est avant tout le chômage, qui a des incidences sur les comptes sociaux. Que dire de la situation des hôpitaux publics ? Pour le Gouvernement, la santé est une marchandise. Ce n'est pas notre conception.

On ne peut tout imputer à la crise, madame Debré. La situation actuelle résulte aussi de choix politiques. Les plus pauvres, premiers touchés par les suppressions d'emplois, en sont les premières victimes, notamment dans les quartiers difficiles.

Pourquoi ne pas moduler l'allocation de rentrée scolaire en fonction des filières, en effet. Mais on se demande parfois s'il faut la verser directement aux familles car certaines la consacrent à des survêtements ou des baskets de marque plutôt qu'aux frais de scolarité...

Monsieur Milon, madame Deroche, les différences entre nous ne se limitent pas à une question de perspective. Ce PLFSS contient de bonnes mesures ; d'autres étaient tellement absurdes qu'elles ont été rejetées à l'unanimité par l'Assemblée nationale ! Et je ne parle pas de l'article 34 nonies, sur le secteur optionnel...

Ce PLFSS entérine la spirale du déficit, conséquence de votre refus dogmatique d'augmenter les recettes. Quand mon prédécesseur proposait d'augmenter la CRDS, pur bon sens, il se faisait battre en séance... Il manque chaque année 10 milliards d'euros de recettes. Le Gouvernement prône la règle d'or, mais prévoit encore un déficit de 8,5 milliards pour 2015, auquel il faut ajouter les 2,8 milliards du FSV ! Tout cela calculé sur des bases macro-économiques que l'on sait fausses... Le déficit a été accepté, même encouragé. Résultat, une dette sociale de 141 milliards fin 2011. Nous sommes la seule démocratie moderne à rembourser ses frais médicaux à crédit. Selon la Cour des comptes, les facteurs structurels expliquent 0,7 point d'un déficit qui représentait 1,2 point de PIB en 2010. Le déficit est essentiellement structurel et tient au refus de mettre en face des dépenses les recettes indispensables à l'équilibre.

Je suis d'accord avec Catherine Génisson. Le Fir est un premier pas vers la résorption des inégalités territoriales, mais nous sommes encore loin du but car, sur ce sujet complexe, il faut aussi des référentiels portant sur la prévalence des actes tout en maintenant la qualité des soins.

Je vous proposerai de supprimer l'article 34 nonies, particulièrement peu lisible. Le secteur optionnel ne répond en rien au problème central des dépassements d'honoraires et de l'accès aux soins. Je vous proposerai également de réserver les rémunérations à la performance aux médecins exerçant en secteur 1. Je proposerai enfin de supprimer l'augmentation de 3,5 % à 7 % de la taxe sur les conventions d'assurance (TSCA), même si celle-ci ne figure pas dans le PLFSS.

Les mises en réserve des crédits ne concernent que les investissements et les hôpitaux en difficulté, puisqu'elles portent sur les aides à la contractualisation au sein des Migac, mises en place par l'hôpital et l'ARS afin de résorber les déficits. En gelant cette contractualisation, on reporte le déficit sur l'année suivante et on laisse la situation se détériorer !

Claude Jeannerot a raison, le problème des ALD appelle une réforme globale, qui devra comprendre un volet prévention, envisager l'évolution des modalités de prise en charge, inclure de l'éducation thérapeutique.

Le PLFSS comporte peu d'éléments sur le médicament. L'Assemblée nationale a néanmoins inséré un article bienvenu sur la prise en compte de l'amélioration du service médical rendu. Lors de la dernière étape, le comité économique des produits de santé (Ceps) décide après une négociation opaque avec les industriels. La Cour des Comptes a dénoncé ce dispositif, que nous gagnerions à simplifier pour que l'apport thérapeutique du médicament détermine son prix et son taux de remboursement. Je ne sous-estime pas les enjeux économiques. D'ailleurs, lors de ma première rencontre avec les représentants de laboratoires en tant que rapporteur général, mes interlocuteurs m'ont fait observer que ni mon département, ni ma région ne comportaient d'entreprise pharmaceutique, ce qui m'éviterait d'être tenu comptable d'une perte d'emplois...

Il y a quelques jours, le ministre de la santé nous disait avec véhémence que les Français consommaient trop de médicaments, trop coûteux. Cela fait au moins un point de convergence entre nous. J'observe notamment que le prix de produits génériques est jusqu'à deux fois plus élevé en France que dans d'autres pays.

René-Paul Savary a parlé du progrès médical. Notre commission toute entière souhaite une loi de santé publique. Mme Bachelot-Narquin l'avait promise, mais rien n'est venu. Résultat : nous réagissons fortement à des mesures comme la taxe sur les boissons sucrées. Améliorer les comportements individuels est un enjeu stratégique de santé publique.

nous approuvons l'objectif prioritaire de désendettement, mais le Gouvernement le proclame sans le mettre en pratique.

Je précise à Aline Archimbaud qu'aucune disposition du PLFSS ne porte spécifiquement sur la répartition des médecins, sujet pour lequel je ne vous proposerai aucun amendement, car ce débat sera évidemment évoqué au cours de la campagne présidentielle. Les mesures adoptées jusqu'à présent sont à la fois coûteuses et inefficaces. Le recours à la coercition contre les médecins n'est guère envisageable, mais la situation actuelle est inadmissible, avec plus de médecins que jamais mais aussi plus de déserts médicaux. Je vous proposerai simplement une mesure de bon sens : seuls les praticiens du secteur 1 pourront percevoir le surplus de rémunération lié à la performance.

nous ne proposerons pas de PLFSS alternatif. Laissons les Français voter à l'élection présidentielle et décider qui présentera le prochain. L'Ondam augmente de 2,8 %, alors que son glissement tendanciel est de 4 %, mais je ne propose pas de porter l'objectif à ce niveau, ni même à 3 %. Alors ne me reprochez par de gêner la maîtrise des dépenses de santé ! Nous voulons seulement que tous les Français accèdent au dispositif de soins. Nous sommes confiants dans les gains non de productivité, mais de performance.

Comme d'autres, je regrette qu'aucune disposition du PLFSS ne concerne la perte d'autonomie, après le travail préparatoire conduit sous l'autorité de Mme Bachelot-Narquin.

Un mot des conventions pluriannuelles : je vous proposerai un amendement qui évitera aux établissements médico-sociaux d'être en contradiction avec le code de l'action sociale.

Il y avait matière à prendre des mesures contre la dépendance. Je regrette à ce propos l'incertitude complète sur les cinquante millions annoncés pour l'aide à domicile. D'où viendront-ils ? Comment seront-ils utilisés et comment satisfaire les besoins ?

Alors que la loi HPST avait institué une fongibilité asymétrique des crédits pour protéger le secteur médico-social, le gel de crédits compromet la création de places. L'effort de maîtrise des dépenses est légitime, mais il serait abusif de le faire plus lourdement porter sur le secteur médico-social. A ce propos, je précise à René-Paul Savary que le taux de 95 % s'applique aux dépenses financées par l'Ondam, sans doute aurais-je dû l'indiquer expressément dans mon propos.

La pénibilité figure certes dans la loi sur les retraites, après avoir fait, l'année dernière, l'objet d'échanges fort intéressants. J'ai donc été sidérée de lire que le décret d'application exigeait une exposition de dix-sept ans pour qu'elle soit recevable. Il n'avait jamais été question d'un tel critère !

Certes, l'emploi des seniors augmente, mais leur taux de chômage s'est encore accru de 15 %. Sans remuer le couteau dans la plaie, je rappelle qu'au lendemain du vote de la loi sur les retraites, Renault avait annoncé un plan de départ anticipé des seniors ! Dans ce domaine, je proposerai une mesure tendant à réduire le déficit, en s'appuyant sur la Cour des comptes pour réfléchir au redéploiement du dispositif d'épargne retraite, qui profite aujourd'hui aux catégories les plus aisées.

Alain Vasselle a proposé à plusieurs reprises de réévaluer la CRDS. Nous en étions tous d'accord, mais aucun amendement parlementaire n'a pu modifier les lois de financement sur ce point.

Enfin, je rappelle que dans un rapport qui n'a pas été publié, Jean-Luc Tavernier, un inspecteur des finances auditionné par notre commission, a écrit que l'on consacrait 20 milliards d'euros à des exonérations de charges sur les entreprises.

Le système de retraite par points ne règlerait pas le problème de la pénibilité. Une invalidité permanente partielle (IPP) de 20 % est exigée aujourd'hui pour que ce facteur soit pris en compte ; lorsque ce taux est compris entre 10 % et 20 %, l'intéressé doit démontrer une exposition de dix-sept années à des travaux pénibles. On est ici non plus dans la pénibilité mais dans la reconnaissance d'une invalidité. Il y a la réparation et il devrait surtout y avoir la prévention. D'ailleurs, seuls 110 millions y sont consacrés dans le projet qui nous est soumis, ce qui limite les bénéficiaires à quelque 12 200 personnes. Cette évaluation est cohérente avec les obstacles mis à l'entrée dans le dispositif.

La modulation de l'allocation de rentrée scolaire est facile à cibler puisque l'on sait dans quelle section sont inscrits les lycéens. Cette mesure, proposée à enveloppe constante, rejoint une demande des organisations syndicales. L'utilisation de l'allocation est une question complexe. Nous devons faire en sorte que l'instruction coûte le moins possible, sans nous ériger en juge des familles les plus modestes. Pourquoi ne pas envisager de créer des coopératives permettant d'acquérir des fournitures à moindre coût ?

L'amendement n° 1 tend à supprimer cet article, pour éviter l'augmentation de la participation des régimes d'assurance maladie au budget des ARS.

Nous soutiendrons cet amendement, car la participation de l'assurance maladie au fonctionnement des ARS ne doit pas exonérer l'Etat de ses responsabilités. Il reste que leur train de vie n'a rien de faste.

En effet.

Au nom du groupe UMP, je vous précise que, n'ayant pas eu le temps d'examiner les amendements, nous réserverons nos interventions pour l'hémicycle. Nous ne prendrons pas part aux votes aujourd'hui.

L'amendement n° 1 est adopté.

L'amendement n° 2 maintient à 3,5 % la taxation des contrats d'assurance maladie solidaires et responsables. Symétriquement, il augmente le prélèvement social sur les revenus du capital, ainsi que le forfait social.

Nous sommes contre.

Nous aussi.

L'amendement n° 2 est adopté.

L'amendement n° 3 tend à supprimer la très injuste franchise sur les médicaments, ce qui suppose bien sûr une évolution globale de la politique de remboursement des médicaments.

L'amendement n° 3 est adopté.

L'amendement n° 4 soumet les parachutes dorés à cotisations.

L'amendement n° 4 est adopté.

Mesure symbolique, l'amendement n° 5 abroge l'article 1er de la loi Tepa, qui ampute les ressources sociales de 3,4 milliards d'euros.

L'amendement n° 5 est adopté.

L'amendement n° 6 tend à mieux cibler les allégements généraux de cotisations sociales en pénalisant les entreprises ayant un nombre élevé d'employés à temps partiel.

Cette excellente disposition combattra le temps partiel subi, dont les victimes sont principalement des femmes.

L'amendement n° 6 est adopté.

L'amendement n° 7 complète la loi sur le médicament.

L'amendement n° 7 est adopté.

J'ai passé bien du temps à comprendre le texte de l'Assemblée ! Comment faire très compliqué quand on pourrait faire simple ? Pour financer l'Afssaps, plutôt que le système complexe proposé, cet amendement vise à créer un fonds dédié qui collectera les contributions des laboratoires, sans les faire passer par la caisse d'assurance maladie.

Qu'on ne se méprenne pas sur le sens de notre position. Nous avons besoin de temps pour étudier ces propositions. En séance, nous voterons contre certaines, mais pourrons nous abstenir sur d'autres, voire les voter.

Vous pourrez donc voter cet amendement dans l'hémicycle !

L'amendement n° 8 est adopté.

L'amendement n° 9 tend à refuser d'approuver l'annexe B, car la révision des perspectives macro-économiques aura une incidence comprise entre 1 et 1,5 milliard d'euros.

Proposez-vous un autre tableau ?

Nous n'avons pas les moyens de le faire.

Il est facile de supprimer un tableau, mais il faut tout de même disposer d'une projection quadriennale des dépenses. Vous cédez à une facilité coupable.

Croyez-vous que nous soyons en mesure de mettre à jour toutes les prévisions macro-économiques ?

La suppression de l'annexe est une simple question de sincérité, puisque nous savons que le Gouvernement va la modifier.

Certes, mais les professionnels de santé ont besoin d'une projection sur leur avenir. Même si vous n'êtes pas d'accord avec le tableau, l'amendement est un peu léger.

Mais le tableau est faux !

Corrigez-le !

Nous ne sommes pas le Gouvernement !

Pas encore... C'est une affaire de bon sens. Le Gouvernement présentera un nouveau tableau puisque le Président de la République a annoncé, lors de son allocution télévisée, une moindre croissance économique. Je suis persuadé que Bercy est à la tâche. Soyons honnêtes et supprimons cette annexe. Pas de malice ! Epargnons-nous un travail long et difficile que nous n'avons pas le temps ni les moyens de faire ; laissons au Gouvernement le soin de présenter un tableau de substitution.

Pour simplifier les choses, je vais retirer l'amendement, avant de vous inviter à repousser le tableau en séance publique, ce qui reviendra exactement au même, ceci dit.

Comment bâtir vos amendements sans prévisions pour 2012 ? Je suis formellement opposé à la suppression pure et simple de l'annexe.

N'opérons pas un transfert de responsabilités : il revient au Gouvernement d'annoncer des perspectives de recettes et de fixer l'Ondam. Le ministre n'a pas dit à l'Assemblée nationale s'il le modifierait. Comment pourrions-nous agir à sa place ? Laissons de côté les arguties parlementaires.

L'amendement n° 9 est retiré.

L'amendement n° 10 fixe dans le marbre de la loi le régime des indemnités journalières maladie.

L'amendement n° 10 est adopté.

L'amendement n° 11 tend à supprimer le processus de convergence tarifaire entre hospitalisation publique et privée.

Voulez-vous supprimer aussi la convergence intra sectorielle ?

Elle est déjà en cours. C'est la question des référentiels. Il ne faut pas confondre qualité des soins et fin des anomalies interrégionales avec une convergence entre secteurs public et privé qui soulève d'importantes questions de principe.

L'amendement n° 11 est adopté.

Avec l'amendement n° 12, nous demandons au Gouvernement de présenter un rapport sur les renoncements aux soins.

L'amendement n° 12 est adopté.

L'amendement n° 14 tend à compléter la convention du 26 juillet 2011 en réservant la rémunération relative à la performance aux médecins du secteur 1. C'est une mesure de bon sens et un signe aux praticiens concernés.

L'amendement n° 14 est adopté.

L'amendement n° 15 tend à supprimer cet article, qui crée un dépistage précoce des troubles de l'audition. Je n'y suis bien sûr pas opposé, mais pas au détour d'un texte d'une autre nature.

Ce sujet fait débat. Il est déjà passé lors de la discussion de la loi Fourcade. Il faut avoir le temps de préparer l'examen de la proposition de loi déposée à l'Assemblée nationale et laisser ce texte suivre son cours.

Je suis orthophoniste et je partage l'analyse de Jean-Pierre Godefroy. Ce dépistage mérite que l'on s'y attarde.

Personne ne sous-estime la nécessité d'un dépistage précoce pour avoir déjà assisté à la discussion de ce texte à l'Assemblée nationale. Je précise que le lobbying des sourds est très fort et que l'article ne dit rien de la conduite à tenir face à un trouble dépisté. En outre, le même dépistage serait justifié pour la vision, ce que l'on ne peut pratiquer en raison des sorties rapides de maternité. A ce propos, je souligne que l'ictère du nouveau-né donne lieu à un nombre croissant de complications, précisément parce que mère et enfant quittent désormais la maternité quarante-huit heures après la naissance. Je conviens que ce sujet ne relève pas du PLFSS mais c'est une vraie préoccupation.

Il n'est pas sérieux d'introduire un cavalier sur ce sujet complexe et conflictuel, source d'un débat difficile.

Je partage cet avis : le dépistage des troubles de l'audition est très important. Introduit dans la loi Fourcade, il a été censuré par le Conseil constitutionnel pour absence de lien avec le texte. Gardons-nous d'agir dans la précipitation.

L'amendement n° 15 est adopté.

La garantie offerte par les médicaments génériques dont le principe actif est d'origine végétale ou minérale n'atteint pas celle du princeps. C'est pourquoi l'amendement n° 16 propose de supprimer l'article 34 quater.

L'amendement n° 16 est adopté.

L'amendement n° 17 tend à supprimer une disposition redondante.

L'amendement n° 17 est adopté.

Que sont les « fédérations régionales représentatives des établissements de santé » ? L'amendement de suppression n° 18 évite qu'on alourdisse encore la procédure.

L'amendement n° 18 est adopté.

L'amendement n° 19 supprime le secteur optionnel introduit par l'Assemblée nationale.

L'amendement n° 19 est adopté.

L'amendement n° 20 tend à écarter les indicateurs de performance assortis de sanction.

L'amendement n° 20 est adopté.

L'amendement de suppression n° 21 rejoint l'argumentation d'Alain Milon au sujet des ristournes.

L'amendement n° 21 est adopté.

L'amendement n° 22 supprime le distinguo introduit par l'Assemblée nationale entre dispositifs cliniques et médicaux, que je ne comprends pas bien.

L'amendement n° 22 est adopté.

L'amendement n° 23 propose de regrouper en un seul trois rapports existants.

Ces rapports sont-ils disponibles ?

Depuis quelques jours.

Ils sont rarement rendus, et pas toujours dans les délais requis.

Avez-vous pris sur la T2A une position tranchée comme sur la convergence ?

Il ne s'agit par cet amendement que de fusionner trois rapports portant sur des sujets connexes.

Ma question n'était pas dépourvue de sens politique : nous contestons cette tarification, qui est précisément l'objet d'un de ces rapports.

Le rapport unique alimentera le débat.

A chacun de s'en servir.

L'amendement n° 23 est adopté.

Je ne comprends pas le sens de la prescription de la facturation ? Avec l'amendement n° 24, je propose de la supprimer.

L'amendement n° 24 est adopté.

Je vous propose, avec l'amendement n° 25, que le Fir ne finance pas la permanence des soins. Préservons les crédits destinés à la qualité des soins et à la modernisation des établissements.

Si j'ai bien compris, le Fir se substituera aux fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins (Fiqcs) et de modernisation des établissements de santé publics ou privés (Fmespp). Si une expérimentation donne un résultat positif, l'action doit être pérennisée.

La création du Fir est neutre à cet égard.

Certes.

J'ajoute que la permanence des soins concerne l'hôpital et la médecine de ville.

L'amendement n° 25 est adopté.

L'amendement n° 26 rétablit les droits du Parlement en lui permettant de voter chaque année la contribution de l'assurance maladie au Fir.

Le texte initial prévoyait qu'il soit fixé par arrêté des ministres.

L'amendement n° 26 est adopté.

L'amendement n° 27 réaffirme le principe de fongibilité asymétrique.

Je suggère d'expliciter en bon français, de compréhension plus facile !

L'amendement n° 27 est adopté.

Il est souhaitable d'évaluer le fonctionnement du Fir. L'amendement n° 28 demande deux rapports à cette fin.

L'amendement n° 28 est adopté.

L'amendement n° 29 est de simplification : le Fir va reprendre les crédits de l'assurance maladie consacrés à la prévention.

L'amendement n° 29 est adopté.

Evitons la précipitation. C'est pourquoi l'amendement n° 30 reporte la création du Fir au 1er janvier 2013.

L'amendement n° 30 est adopté.

L'amendement n° 31 demande que l'expérimentation relative aux transports sanitaires urgents préhospitaliers fasse l'objet d'un rapport d'évaluation transmis au Parlement.

L'amendement n° 31 est adopté.

Je vous propose, à l'amendement n° 32, d'écarter de nouvelles modulations du forfait soins des Ehpad. Cette tarification a déjà été modifiée ces dernières années, mais nous attendons encore les décrets d'application.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'amendement n° 33, qui répond aux questions de Gérard Roche et de Georges Labazée, comblera le vide juridique provoqué pour les Ehpad par le non-renouvellement de certaines conventions tripartites : celles-ci seront automatiquement prorogées d'un an.

L'amendement n° 33 est adopté.

L'amendement n° 34 propose d'étendre aux seuls Ehpad le principe introduit dans la loi Fourcade à propos des hôpitaux pour préciser que les professionnels libéraux intervenant dans l'établissement sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail.

L'amendement n° 34 est adopté.

La trésorerie des établissements publics médico-sociaux est substantielle, mais actuellement inactive. L'amendement n° 35 leur permettrait d'obtenir quelques produits de placement, nécessairement affectés à leur section d'investissement.

L'amendement n° 35 est adopté.

En juin, un rapport de l'Igas avait suggéré de rémunérer la gestion des ordonnances par les pharmaciens. Je vous propose, avec l'amendement n° 36, de supprimer la nouvelle forme de rémunération envisagée qui risque de se traduire par une charge supplémentaire imposée aux assurés.

L'amendement n° 36 est adopté.

En supprimant l'article « VIP étrangers hospitalisés », l'amendement n° 37 s'oppose à l'instauration d'une médecine à plusieurs vitesses.

L'amendement n° 37 est adopté.

Il est inutile d'introduire le Fmespp dans le financement de l'agence technique de l'information sur l'hospitalisation (Atih), qui doit percevoir une dotation versée par l'assurance maladie. L'amendement n° 38 est donc de simplification.

L'amendement n° 38 est adopté.

Nous souhaitons conserver la contribution aux ARS au même niveau qu'en 2011. L'amendement n° 39 rétablit la dotation initiale du Fmespp.

L'amendement n° 39 est adopté.

Avant de prévoir d'étendre la pension de réversion aux personnes liées par un Pacs, l'amendement n° 40 dispose que le Gouvernement remettra au Parlement un rapport à ce sujet avant le 31 janvier 2012.

Cette mesure d'extension au partenaire de Pacs avait déjà été préconisée par un rapport de la Mecss dans sa précédente configuration.

L'amendement n° 40 est adopté.

Je n'aurais jamais cru vous présenter une disposition applicable aux ministres des cultes et aux membres des congrégations religieuses ! En l'espèce, l'article 51 permet aux intéressés de racheter leur période de formation sur le modèle des années d'études. L'amendement n° 41 tend à supprimer cette disposition hypocrite, puisque coûteuse et donc inaccessible pour le plus grand nombre d'entre eux.

L'amendement n° 41 est adopté.

Rajouté tard dans la nuit par l'Assemblée nationale, cet article restreint les conditions d'attribution de l'allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) : les personnes de nationalité étrangère devraient désormais être résidentes depuis dix ans, au lieu de cinq. L'amendement n° 42 tend à supprimer une mauvaise mesure.

L'amendement n° 42 est adopté.

A la réflexion, je vais retirer l'amendement de suppression n° 43, qui priverait l'assurance maladie de 790 millions d'euros recettes. En outre, il donnerait l'impression que l'on met fin à l'obligation faite aux entreprises de compenser auprès de la branche maladie la sous-déclaration des accidents du travail et maladies professionnelles. Mon intention initiale était de dénoncer le faible montant de cette compensation mais le message pourrait être mal compris. Je préfère marquer notre désapprobation en séance et interroger le ministre sur ses intentions.

Je comprends votre intention. L'article 40 aurait-il été applicable si l'on prévoit d'augmenter ce transfert au bénéfice de la Cnam ?

Je le crains. Il faut raisonner par branche.

L'amendement n° 43 est retiré.

Avec l'amendement n° 44, les victimes d'une faute inexcusable de l'employeur pourront lui demander réparation intégrale.

C'est une demande récurrente.

L'amendement n° 44 est adopté.

Nous abordons le cas des marins, dont le Conseil constitutionnel a jugé qu'ils devaient pouvoir se retourner contre leur employeur pour faute inexcusable. Fondé par Colbert, l'établissement national des invalides de la marine (Enim) est la plus ancienne institution de solidarité en France. Le Gouvernement veut la supprimer au profit de la caisse de retraite des gens de mer qui irait à La Rochelle.

Cela amènera un débat intéressant en séance.

L'amendement n° 45 est adopté.

Je vous propose avec l'amendement de suppression n° 46 d'être cohérents avec notre opposition à la loi sur les retraites et son volet pénibilité.

L'amendement n° 46 est adopté.

Cet article repousse de trois mois la revalorisation des prestations familiales : en dépit des engagements du Gouvernement, elle n'interviendrait que le 1er avril, pénalisant des familles modestes et gênant le rôle d'amortisseur social joué par ces prestations. D'où l'amendement n° 47 tendant à supprimer cette disposition.

L'objection tirée du gage à apporter à la suppression de la CSG sur certains volets de la Paje n'est pas recevable, puisque l'Assemblée nationale a déjà gagé cette mesure par une réduction de l'abattement sur les revenus professionnels soumis à CSG.

L'amendement n° 47 est adopté.

L'amendement n° 48 tend à moduler l'allocation de rentrée scolaire servie aux lycéens selon qu'ils sont en filière générale ou technologique et professionnelle.

Il me semble que les conseils régionaux interviennent déjà en ce sens.

Nous parlons ici des allocations familiales de rentrée scolaire versée sur l'ensemble du territoire sous conditions de ressources. Certains conseils régionaux accordent effectivement des aides spécifiques aux jeunes en apprentissage ou en formation professionnelle qui s'y ajoutent.

Toutes les régions pratiquent de la sorte. Je me demande donc s'il faut vraiment accroître le ciblage ou conserver à l'allocation de rentrée scolaire sa dimension forfaitaire.

Des conseils régionaux achètent très souvent du matériel, notamment pour les apprentis. L'amendement n° 48, qui part d'une bonne intention, pourrait se retourner contre certains jeunes dans les collèges ou même dans les écoles primaires - il y a des écoles primaires où le papier hygiénique est acheté par les familles. Il serait parfois de l'intérêt des enfants de vérifier l'utilisation de l'allocation.

Il ne s'agit pas seulement de matériel. D'autres frais pèsent sur les familles et par exemple les frais de transports. Parce que les établissements techniques sont moins nombreux que les lycées, les élèves de l'enseignement professionnel effectuent davantage de déplacements, qui constituent une dépense substantielle malgré l'aide régionale. Et l'on sait bien quels élèves vont en formation professionnelle ou en formation générale.

Ce débat est intéressant mais compliqué parce que l'ARS sert également de référence pour l'aide à la restauration scolaire dans les lycées ou les collèges : faut-il n'aider que les boursiers ?

Nous retrouvons le débat sur la progressivité des allocations familiales. Sous des formes diverses, toutes les régions aident plus les lycéens des filières techniques ou professionnelles. L'amendement est légitime, mais il ne faudrait pas inciter les parents à n'orienter leurs enfants que vers des filières où les allocations sont susceptibles de mieux les accompagner. La mesure est-elle suffisamment mûre ?

Je suis satisfaite d'avoir lancé le débat. Il appartient à l'Etat de prendre en charge la spécificité de la filière technologique. Risque-t-on de d'inciter à une orientation plutôt qu'à une autre de la sorte ? Non, car l'allocation de rentrée scolaire sera toujours modeste et le différentiel réduit. Ainsi, le reste à charge des familles restera substantiel malgré toutes les aides perçues. Les organisations syndicales d'enseignants nous ont alertés sur les difficultés éprouvées dans les milieux modestes. Je maintiens l'amendement.

Son adoption permettra de porter le débat en séance publique.

Je propose que la commission l'adopte.

L'amendement n° 48 est adopté.

Dans le contexte actuel, il ne paraît pas bienvenu que les caisses nationales du régime général financent les travaux d'évaluation et d'analyse de performance mentionnés par l'article 62 bis, d'où l'amendement n° 49.

L'amendement n° 49 est adopté.

L'amendement n° 50 tend à éviter que la contribution de 35 euros exigée lors de l'ouverture d'une procédure en justice ne s'applique en matière sociale. Selon la loi du 24 octobre 1946, les procédures contentieuses en matière sociale sont gratuites et sans frais. Le Gouvernement l'a d'ailleurs récemment confirmé dans une circulaire, mais cela va mieux en l'écrivant.

L'amendement n° 50 est adopté.

La plupart du temps, la fraude est imputable aux entreprises, mais le Gouvernement souhaite ajouter au répertoire national commun de la protection sociale (RNCPS) les prestations en espèces servies par les organismes de sécurité sociale. L'amendement n° 51 impose que la Cnil se prononce. Je précise que, contrairement à ce qui avait été envisagé, les rémunérations ne seront pas indiquées.

L'amendement n° 51 est adopté.

L'amendement n° 52 rectifie une référence : nous avons bien lu le texte...

L'amendement n° 52 est adopté.

Nous en avons fini avec les amendements. Je vous informerai de la transmission du texte par l'Assemblée nationale afin que nous tenions rapidement après notre réunion de validation.

- Présidence de Mme Annie David, présidente -