Séance en hémicycle du 14 septembre 2015 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Thierry Foucaud.
La séance est reprise.
Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.
Dans la discussion des articles, nous poursuivons l’examen des amendements déposés à l’article 1er.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 298 rectifié, présenté par Mmes Laborde, Billon, Jouanno et Gonthier-Maurin, MM. Amiel, Requier, Guérini et Castelli, Mmes Malherbe et Blondin, M. Bonnecarrère, Mmes Bouchoux et Gatel, MM. Guerriau, L. Hervé et Houpert, Mmes Jouve et Morin-Desailly et M. Kern, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par un membre de phrase et une phrase ainsi rédigés :
ainsi que l’égalité entre les femmes et les hommes. Elle encourage une représentation équilibrée des femmes et des hommes dans les essais cliniques et thérapeutiques.
La parole est à Mme Françoise Laborde.
Cet amendement vise à réintégrer la mention de l’égalité entre femmes et hommes parmi les objectifs impartis à la politique de santé. En effet, l’indication d’une « réduction des inégalités sociales » qui figure dans le texte de la commission ne saurait comprendre à elle seule l’objectif d’égalité entre femmes et hommes que nous soutenons.
Le cas des maladies cardiovasculaires illustre la nécessité d’exprimer clairement cet objectif d’égalité, ces maladies étant la première cause de mortalité chez les femmes. Elles concernent aussi, contrairement aux idées reçues, les femmes jeunes : plus de 11 % des femmes victimes d’un infarctus ont moins de cinquante ans. Pourtant, selon la Fédération française de cardiologie, les femmes ne bénéficient pas d’un dépistage suffisant dans ce domaine et sont souvent prises en charge trop tard.
La législation américaine encourage le recrutement de sujets féminins pour tous les essais cliniques, dès lors qu’un projet de recherche est financé par des fonds publics. Une publication scientifique américaine récente appelle à une prise de conscience de l’importance des différences sexuelles en médecine et recommande aux scientifiques de les considérer comme un fil directeur dans le cadre de la recherche.
Cet amendement vise donc à faire prendre conscience du fait que notre médecine gagnerait à intégrer plus systématiquement la dimension des différences entre femmes et hommes, car l’égalité commence par la santé.
Tout à l’heure, par manque de temps, je n’ai pas pu expliciter la notion de lutte contre les clichés. Il faut le souligner, cette orientation n’est pas préconisée pour le seul bénéfice des femmes : il suffit de voir les progrès permis par une meilleure connaissance de la sensibilité des hommes à l’ostéoporose ou à l’anorexie.
Mme Annick Billon applaudit.
L'amendement n° 942, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par les mots :
ainsi que l'égalité entre les femmes et les hommes
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Cet amendement est presque identique à celui que vient de présenter ma collègue. Son objet, qui vient d’être parfaitement explicité, est le même.
Il semble en effet possible de privilégier une approche de la santé prenant mieux en compte les spécificités des femmes.
Ces deux amendements entendent réaffirmer l’objectif d’égalité entre les femmes et les hommes auquel doit tendre la politique de santé.
On ne peut bien évidemment que souscrire à cet objectif, que la commission des affaires sociales partage pleinement. Toutefois, notre droit comporte déjà des dispositions fixant ce principe. Je pense notamment à l’article 1er de la loi pour l’égalité réelle entre les femmes et les hommes, qui date du mois d’août 2014. Il privilégie une approche transversale, en conférant à l’État, aux collectivités territoriales, ainsi qu’à leurs établissements publics la mission de mettre en œuvre une politique pour l’égalité entre les femmes et les hommes, selon une approche intégrée. Ce texte leur impose également de veiller à l’évaluation de l’ensemble de leurs actions.
C’est en tenant compte de ces observations que la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.
L’objectif d’égalité en matière de santé entre les femmes et les hommes est évidemment un objectif important. Il avait été inscrit à l’article 1er de ce projet de loi, mais a été supprimé par la commission.
Cela étant, la rédaction de ces deux amendements n’est pas exactement identique. Je vous demande donc, madame Laborde, de bien vouloir retirer votre amendement au profit de celui de Mme Archimbaud, sur lequel j’émets un avis favorable. En effet, vous faites explicitement référence, dans l’amendement n° 298 rectifié, à « une représentation équilibrée des femmes et des hommes dans les essais cliniques ». Or, si un tel objectif doit être atteint, il me paraît difficile de passer par la loi pour l’imposer.
L’amendement n° 298 rectifié est retiré.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l’amendement n° 942.
Contrairement à ce que dit Mme la rapporteur, il est toujours nécessaire d’affirmer le besoin d’égalité entre les femmes et les hommes, notamment pour ce qui concerne la santé.
Au demeurant, les explications données par Mme la ministre me conviennent : ces deux amendements se rejoignent, mais l’un est plus pertinent que l’autre.
Je formulerai simplement une réserve. Il est en effet proposé d’insérer cette mention à l’alinéa 4. Pour notre part, s’agissant de la réduction des inégalités sociales et territoriales en matière de santé, nous avions proposé de compléter l’alinéa 12, et non l’aliéna 4, qui introduit la notion de « santé au meilleur coût ». Nous avions d’ailleurs reçu le soutien de Mme la ministre s’agissant du retrait de cette mention.
Ainsi, l’amendement n° 942 ne nous paraît-il pas compléter l’alinéa approprié. Toutefois, dans la mesure où nous tenons beaucoup à cette notion d’égalité entre les femmes et les hommes en matière de santé, nous le voterons.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de six amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 688, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Compléter cet alinéa par les mots :
, l’adaptation aux besoins des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux
La parole est à Mme Annie David.
Le projet de loi a pour ambition de lutter contre les inégalités en matière de santé. Permettez-moi de reprendre ce que disait notre collègue Aline Archimbaud : ce texte doit suivre un fil conducteur, celui de la bienveillance due aux malades.
Les personnes handicapées et leur famille sont concernées au premier chef par ces inégalités, l’accès à la santé n’allant pas de soi pour les personnes handicapées. L’accès aux soins est encore plus complexe lorsqu’il s’agit de personnes handicapées mentales, pour lesquelles la prévention demeure souvent inaccessible, avec une communication malaisée ou encore la non-prise en compte de l’accompagnement familial ou médico-social. Pour ces patients, les conséquences sont des ruptures dans le parcours de soins et de santé ou un parcours fractionné.
Les associations qui agissent pour la reconnaissance de ces difficultés demandent que cet article 1er prenne en compte la nécessité d’une adaptation aux besoins des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux. Elles estiment que plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap ou d’une maladie. Le rôle d’aidant peut avoir des retentissements graves sur la santé, qui doivent être bien pris en compte par les acteurs professionnels qui le côtoient.
Dès lors, il est nécessaire que la définition de la politique de santé prenne en compte ces spécificités, si l’on ne souhaite pas, dans les faits, exclure ces personnes d’un accès à la santé dans le système ordinaire.
Mes chers collègues, au vu de l’importance de cet amendement et à la suite du débat qui s’est tenu en commission, je demande un scrutin public.
Les quatre amendements suivants sont identiques.
L'amendement n° 106 rectifié est présenté par MM. Commeinhes, Calvet, Charon et Houel.
L'amendement n° 164 rectifié nonies est présenté par MM. Vasselle, D. Robert, Cornu, Trillard, Cambon et Laufoaulu, Mme Deromedi, MM. Saugey, J.P. Fournier, César, B. Fournier et G. Bailly, Mme Mélot, M. Gilles, Mme Lopez, M. Dassault, Mme Gruny et M. Pointereau.
L'amendement n° 347 rectifié bis est présenté par Mme Loisier, MM. Marseille, Kern, Guerriau, Canevet, Cadic, Médevielle, L. Hervé et Maurey, Mme Gatel et M. Bockel.
L'amendement n° 543 est présenté par M. Sueur, Mmes Campion et Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mme Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux. » ;
La parole est à M. François Commeinhes, pour présenter l’amendement n° 106 rectifié.
Parmi les différentes actions qui composent la politique de santé, redéfinies par l’amendement adopté en commission des affaires sociales, aucune mention spécifique au handicap n’apparaît. Pourtant, l’accès à la santé pour les personnes handicapées mentales ne va pas de soi. Le monde de la santé s’adapte difficilement, à la marge, à la singularité du handicap mental dans ses pathologies ou ses modes d’expression. Une prévention inaccessible, une communication malaisée ou encore la non-prise en compte de l’accompagnement familial ou médico-social sont autant de facteurs qui aboutissent à des ruptures ou à un fractionnement des parcours de soins et de santé.
Par ailleurs, plus de huit millions d’aidants non professionnels, souvent familiaux, jouent aujourd’hui un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche dépendant de son entourage pour les actes de la vie quotidienne, en raison d’un handicap ou d’une maladie. Le rôle d’aidant peut avoir des retentissements graves sur la santé, qui doivent être bien pris en compte par les acteurs professionnels qui le côtoient.
Ne pas prévoir, dès la définition de la politique de santé, une prise en compte de ces spécificités, c’est exclure ces personnes, dans les faits, d’un accès à la santé dans le système ordinaire. Cet amendement vise donc à ce que l’ensemble de la politique de santé prenne en compte les besoins spécifiques des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux.
L'amendement n° 164 rectifié nonies n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, pour présenter l’amendement n° 347 rectifié bis.
Cet amendement a été largement défendu. J’insisterai simplement sur les aspects liés à la prévention, soulignés par Mme la ministre au cours de son intervention liminaire.
Par cet amendement, il s’agit d’agir préventivement en faveur des personnes en situation de handicap.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour présenter l’amendement n° 543.
Cela a été dit, les différentes actions qui composent la politique de santé ont été redéfinies par l’amendement adopté en commission des affaires sociales. De ce fait, les mentions spécifiques aux personnes handicapées et à leurs aidants familiaux ont disparu.
Alors que l’accès à la santé est un élément fort de notre pacte républicain, ce droit, en réalité, s’étiole : l’accès à la santé des personnes handicapées est loin d’aller de soi. Cet amendement est donc essentiel, puisqu’il vise à réaffirmer que l’ensemble de la politique de santé doit prendre en compte les besoins spécifiques des personnes handicapées et de leurs aidants familiaux.
Le groupe socialiste demande également un scrutin public sur ces amendements identiques.
L'amendement n° 280 rectifié bis, présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mme Laborde et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes handicapées. » ;
La parole est à M. Gilbert Barbier.
L’article 1er vise à définir la politique que nous souhaitons mener en matière de santé. Ayant une portée générale, il n’a pas à entrer dans un certain nombre de détails et de précisions. C’est la raison pour laquelle je l’avais voté en commission, au mois de juillet dernier, tel qu’il avait été rédigé par les rapporteurs.
Il existe malgré tout un domaine un peu particulier : celui de la prise en compte du handicap, qui constitue un chapitre important en matière de santé publique. Il est donc essentiel, compte tenu de l’extrême diversité des pathologies – handicap physique, handicap psychologique, handicap mental –, que le terme « handicap » figure à l’article 1er.
J’avais à l’origine déposé un amendement identique à celui de mes collègues, mais j’ai préféré rectifier mon amendement pour supprimer les mots « et de leurs aidants familiaux ». Le cas des aidants familiaux constitue en effet une question spécifique. Cette rédaction permettra d’englober tous les problèmes auxquels les personnes handicapées peuvent être confrontées.
La commission est tout à fait en phase avec le problème que vous soulevez, mes chers collègues. Nous sommes nous aussi sensibles à la place des personnes handicapées dans la politique de santé.
Concernant les aidants familiaux, nous souhaiterions que vous teniez compte de ce que vient de dire notre collègue Gilbert Barbier. N’oubliez pas non plus que le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement traite de cette question.
Pour notre part, nous pensons que le handicap seul doit être pris en compte à l’article 1er. C’est pourquoi je demande aux auteurs des amendements n° 688, 106 rectifié, 347 rectifié bis et 543 de se rallier à la rédaction proposée par notre collègue Gilbert Barbier.
Le Gouvernement est favorable à ces amendements, qui ont le mérite de rétablir une petite partie, tout à fait essentielle, du texte initial, à savoir celle qui portait sur la prise en compte de la spécificité des besoins de santé des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. On voit en effet qu’accompagner des personnes handicapées – pas seulement des personnes handicapées d’ailleurs – peut générer des difficultés de santé spécifiques.
Je prendrai donc le contre-pied de Mme la rapporteur, en demandant le retrait de l’amendement n° 280 rectifié bis de M. Barbier au profit des amendements qui mentionnent les aidants familiaux.
M. Alain Milon, président de la commission des affaires sociales, corapporteur. La commission demande le vote par priorité de l’amendement n° 280 rectifié bis.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe CRC.
Je rappelle que, aux termes de l’article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité est de droit, sauf opposition du Gouvernement.
Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?
Je dois dire que je suis un peu étonnée par cette demande, qui me paraît disproportionnée par rapport aux enjeux. Je ne saisis pas la logique qui conduit à traiter de façon différente des amendements extrêmement proches les uns des autres.
Cela étant, je souhaite que le débat se déroule dans de bonnes conditions. Puisque M. le président de la commission des affaires sociales demande la priorité, je ne m’y oppose pas. Mais que les choses soient claires pour chacun : si l’amendement n° 280 rectifié bis est adopté, nous ferons le deuil d’une prise en charge globale des personnes handicapées et de leurs aidants. Je m’en remets donc, sur cet amendement, à la sagesse du Sénat, tout en soulignant ma préférence pour les amendements plus globaux.
La priorité est ordonnée.
La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote sur l’amendement n° 280 rectifié bis.
Alors que nous entamons tout juste la discussion des articles, qui va nous conduire à nous fréquenter assidûment pendant les jours et les nuits qui viennent, je considère cette demande de priorité comme une atteinte au débat démocratique.
Plusieurs amendements visaient à prendre en compte les personnes handicapées et leurs aidants familiaux. Leur énoncé étant plus global, ils amélioraient davantage le projet de loi. Considérer la situation des personnes handicapées tout en négligeant leurs aidants familiaux constituerait une erreur grave, voire une faute politique. Les aidants, qu’ils accompagnent le handicap ou le vieillissement, sont des femmes et des hommes qui contribuent de manière essentielle au succès de notre système de santé publique. Les mépriser de la sorte est indigne du débat que nous avons eu en commission et de celui que nous devrions avoir ici même en séance.
Cette demande de priorité n’est pas digne de la commission des affaires sociales, monsieur le président de la commission. C’est pourquoi mon groupe votera contre l’amendement n° 280 rectifié bis, non parce que nous nous opposons à la prise en charge des personnes handicapées – chacun l’aura bien compris –, mais parce que nous pensons qu’il est injuste de dissocier les personnes handicapées de leurs aidants familiaux.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste et républicain.
Le groupe écologiste n’avait pas déposé d’amendement sur ce sujet, mais nous étions solidaires de la démarche de nos collègues.
Comme cela a été rappelé, les aidants familiaux, ce sont plus de huit millions de personnes en France, des situations très douloureuses… Nous avons tous des exemples en tête ! Je suis choquée par ce procédé.
Au nom du groupe socialiste, je voudrais à mon tour dire notre étonnement, notre incompréhension et, plus encore, notre colère devant la méthode adoptée. Il s’agit vraiment d’un très mauvais coup porté au monde du handicap, en particulier à tous les aidants familiaux qui accompagnent les personnes handicapées.
Cette demande de priorité sur l’amendement le plus restrictif ne répond pas aux attentes des Français concernés. Elle est d’autant plus inacceptable et incompréhensible que nous disposions de quatre amendements émanant des différents groupes politiques de notre assemblée, soulignant à l’unisson le rôle des aidants.
Qu’est-ce qu’un aidant familial ? C’est une personne qui compte dans sa famille une personne handicapée et qui aide cette personne handicapée. Qu’on ne vienne pas me dire autre chose, je connais ce sujet mieux que personne !
Je fais par conséquent partie de cette population normale qui aide une personne handicapée – j’ai chez moi une personne handicapée – et qui par ailleurs fait partie de la population générale, laquelle bénéficie de la loi de santé. Dans ces conditions, pourquoi mentionner dans le texte les aidants familiaux si ceux-ci sont déjà couverts par la loi de santé au titre de leur appartenance à la population générale ?
Les personnes handicapées ont toute leur place dans le texte, comme l’a dit Mme la rapporteur. Mais s’il faut inclure les aidants familiaux, pourquoi, à ce compte, ne pas intégrer les conjoints des aidants, les enfants – lorsque je ne suis pas disponible, ce sont mes enfants qui me relaient – ou d’autres personnes ?
Si nos amendements ont été déposés, c’est parce que les associations de personnes handicapées que nous avons auditionnées ont fortement insisté sur la reconnaissance des aidants familiaux, qui font souvent face à une grande détresse.
Nous sommes réunis ici non pas pour parler de nos cas personnels, mais pour accompagner l’ensemble des personnes concernées par le problème du handicap. Il serait à ce titre tout à fait positif que le Sénat prenne également en compte les aidants familiaux.
Je trouvais d’ailleurs assez cavalier que la première rédaction de nos rapporteurs ne comporte pas un mot sur les personnes handicapées. Le débat en commission des affaires sociales, notamment l’intervention de Gilbert Barbier – il faut le dire –, a permis de faire bouger les lignes, ce dont je me réjouis. Reste qu’il n’a jamais été question du genre de procédé que l’on veut nous imposer ce soir. Nous assistons en réalité à une sorte de course, qui n’est pas digne des parlementaires, à qui fera voter son amendement. On en profite pour cliver sur ce sujet la droite et la gauche, afin de pouvoir dire : « c’est finalement l’amendement de M. Barbier qui est adopté ». Ce procédé politique ne me semble absolument pas correct.
Je demande que l’on cesse de fonctionner ainsi et que l’on clarifie les méthodes qui doivent prévaloir au sein de notre assemblée.
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste et républicain.
J’ai peu de chose à ajouter aux arguments de Mme Cohen. Nous ne sommes pas dans cet hémicycle pour évoquer nos situations particulières, si difficiles à vivre soient-elles. Les aidants jouent un rôle essentiel et nombre d’entre eux, comme en attestent les témoignages que nous avons reçus, se trouvent dans des situations de grande difficulté. C’est la raison pour laquelle des amendements ont été déposés dans les mêmes termes, toutes tendances politiques confondues.
Il est vrai que les arguments avancés en commission par notre collègue Gilbert Barbier sur un amendement qui intégrait alors la question des aidants familiaux ont permis de faire réfléchir M. Milon.
Je dénonce donc le procédé utilisé, qui augure mal de la qualité de nos débats futurs. Pour notre part, nous souhaitons une discussion constructive et sereine. Là, c’est un très mauvais coup qui est porté !
Sommes-nous ici pour nous livrer pendant des heures à un affrontement bloc contre bloc ? N’est-il pas préférable de chercher en commun des solutions d’intérêt général ? C’était mon seul objectif en présentant cet amendement. Et cela ne me poserait aucun problème si Mme Cohen le sous-amendait.
J’ai simplement pris en compte ce qui a été indiqué en commission. Nous sommes tous sensibles à la question des aidants familiaux. Mais, comme l’a souligné M. Milon – c’est ce qui m’a conduit à rectifier mon amendement –, elle ne relève pas directement de la santé publique.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et républicain et du groupe CRC.
Il s’agit avant tout d’un problème d’accompagnement social, ce qui n’est pas vraiment l’objet du présent projet de loi.
Au sein de la Haute Assemblée, nous souhaitons tous – nous en avons encore eu la confirmation aujourd'hui – une référence au handicap dès l’article 1er. Cela me semble nécessaire compte tenu de la spécificité du problème.
Mon intention n’est évidemment pas d’humilier qui que ce soit. Je cherche simplement une solution de consensus, …
M. Gilbert Barbier. … et je pense que nous pouvons y parvenir avec mon amendement.
M. Claude Malhuret applaudit.
En commission, lors des débats sur l’article 1er, qui pose un cadre général, l’examen d’amendements relatifs aux personnes handicapées et aux aidants familiaux avait donné lieu à des discussions sur différents sujets, dont la perte d’autonomie. M. Barbier avait alors noté, à juste titre, que nous étions là sur une problématique tout autre que la mention explicite du handicap.
À titre personnel, j’aurais préféré qu’il soit fait référence au « handicap » plutôt qu’aux « besoins des personnes handicapées ». Une telle rédaction aurait, me semble-t-il, été plus large. Mais ce n’est pas le choix qui a été retenu. L’essentiel à mes yeux est bien de faire figurer le terme « handicap » à l’article 1er.
Je partage l’analyse de mon collègue Alain Milon. Il me paraît peu opportun de mentionner à ce stade les aidants familiaux – d’ailleurs, cela ne se limite pas forcément au handicap ; il peut s’agir aussi, par exemple, de cancers en phase terminale –, qui font partie de la population générale, car tout le monde peut être soumis aux souffrances et aux difficultés de la vie, même s’ils sont évidemment concernés de facto par un texte sur la santé.
Encore une fois, le plus important est que l’amendement de M. Barbier permette de mentionner le handicap dès l’article 1er. En l’occurrence, la compétition entre groupes politiques n’est pas de mise.
Applaudissements sur les travées du groupe Les Républicains.
Je mets aux voix, par priorité, l'amendement n° 280 rectifié bis.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 241 :
Le Sénat a adopté.
En conséquence, les amendements n° 688, 106 rectifié, 347 rectifié bis et 543 n’ont plus d'objet.
L'amendement n° 308 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et G. Bailly, Mme Deseyne, MM. Houel et Houpert, Mmes Mélot et Deromedi et MM. Charon et Calvet, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Après les mots :
d’alimentation
insérer les mots :
, d’hydratation
La parole est à M. François Commeinhes.
La promotion de l’hydratation est insuffisamment présente dans les politiques de santé publique. Les messages sanitaires se focalisent essentiellement sur la limitation de la consommation de boissons sucrées sans encourager suffisamment la consommation d’eau. Or celle-ci a tendance à baisser chez les enfants, les adolescents et les adultes, comme le montre une étude du CREDOC, le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie, portant sur la consommation de boissons entre 2007 et 2013. C’est la raison pour laquelle il est nécessaire de mentionner l’hydratation comme partie intégrante de la politique de santé, afin de l’ériger au rang de priorité de santé publique.
L’alimentation, dont il est effectivement fait mention à l’alinéa 7, inclut déjà, outre la nutrition, l’hydratation.
La commission a donc émis un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 588 rectifié est présenté par Mme Jouanno et M. Médevielle.
L'amendement n° 944 rectifié est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 7
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
L’analyse des risques pour la santé de la population prend en compte l’ensemble de l’exposome, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine.
La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié.
Cet amendement vise à réintroduire la notion d’exposome à l’alinéa 7, qui concerne la réduction des risques.
Cette notion assez nouvelle, introduite dans le troisième plan national santé-environnement, ou PNSE 3, vise à intégrer dans les politiques de santé publique l’exposition d’une personne tout au long de sa vie à différentes nuisances, qu’elles soient de nature environnementale ou liées à des comportements de vie inadaptés. C’est d’autant plus important que l’évolution des maladies chroniques – vous y avez tous fait référence lors de la discussion générale – ne s’explique pas seulement par le vieillissement ; la forte augmentation de l’incidence de certaines formes de cancer chez les enfants en témoigne.
Des études de cohorte ont très bien montré les effets de l’exposition à de faibles doses tout au long de sa vie, par exemple, au bisphénol A. Je pourrais également évoquer la pollution de l’air – il y a d’ailleurs eu un rapport sur le sujet au Sénat –, que l’Organisation mondiale de la santé a classée première cause actuelle de mortalité dans le monde.
Il serait important d’introduire une telle notion dans la loi. Cela donnerait une base solide à différentes études, notamment des études de cohorte. D’ailleurs, en France, nous avons un problème quant à leur financement, même si nous avons fait des progrès en la matière.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 944 rectifié.
L’explosion actuelle des maladies chroniques ne peut pas s’expliquer uniquement par le vieillissement de la population ou l’amélioration du dépistage.
Depuis une bonne dizaine d’années, de nombreuses études scientifiques mettent en avant la pertinence, voire la centralité de la notion d’exposome, qui permet d’avoir une vision complète de l’ensemble des expositions aux agents chimiques, physiques ou infectieux auxquels un individu est soumis tout au long de sa vie.
C’est évidemment l’interaction entre différents facteurs qui provoque les maladies. Or l’exposition à de tels éléments est l’un de ces facteurs.
Comme l’a rappelé notre collègue Chantal Jouanno, la notion d’exposome est apparue récemment. Elle a été intégrée au deuxième chapitre du PNSE 3, qui couvre la période 2015-2019. Selon les termes du plan, il s’agit d’établir « le corpus d’indicateurs permettant d’obtenir une vision globale et intégrée de l’historique des expositions aux agents chimiques, physiques et infectieux ».
Pour nous, une telle précision sur les moyens de mise en œuvre de la politique de santé a plus sa place au sein de ce plan que dans la loi, dont la lettre doit demeurer générale. La commission a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
L’introduction de la notion d’exposome découle à la fois du travail parlementaire qui a pu s’engager et de la conférence environnementale qui s’est tenue à Paris l’hiver dernier. C’est une avancée significative. Un tel indicateur permet d’apprécier les effets de l’ensemble des facteurs environnementaux sur la santé. Bien entendu, il se décline ensuite dans toute une série de mesures d’évaluation.
Dans cet article 1er, qui est un article-cadre, cette précision paraît importante. C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis favorable.
Après les explications apportées conjointement par Mmes Jouanno et Archimbaud, ainsi qu’après l’avis favorable donné par Mme la ministre, le groupe socialiste votera ces deux amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 588 rectifié et 944 rectifié.
Les amendements sont adoptés.
L'amendement n° 868 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 10
Remplacer les mots :
individuelle et collective
par les mots :
et le dépistage individuels et collectifs
La parole est à M. Guillaume Arnell.
Il s’agit de mieux préciser les éléments essentiels à la définition d'une politique de santé. Il convient d’intégrer à cette dernière le dépistage, outil important de la médecine moderne dite prédictive et ayant déjà fait ses preuves dans la lutte contre certains cancers.
Cet amendement vise à préciser que la politique de santé concerne non seulement la prévention, mais aussi le dépistage des maladies. Cette précision n’apparaît pas utile, car le terme de prévention, qui inclut la prévention primaire – réduire les risques –, secondaire – dépister – et tertiaire – limiter les conséquences des maladies installées – est suffisamment large pour satisfaire cet amendement.
L’adoption de cet amendement poserait en outre un problème rédactionnel puisqu’il y est question de dépister des douleurs.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Pour les mêmes raisons que la commission, le Gouvernement émet un avis défavorable. L’objectif visé au travers de l’amendement ne peut qu’être partagé. Cependant, la prévention comprend les actions de dépistage.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 335 est présenté par M. Navarro.
L'amendement n° 597 rectifié est présenté par Mmes Jouanno et Férat, M. Guerriau et Mme Billon.
L'amendement n° 1023 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 10
Compléter cet alinéa par les mots :
et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges
L’amendement n° 335 n’est pas soutenu.
La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour présenter l'amendement n° 597 rectifié.
Cet amendement vise à intégrer explicitement la mention de l’activité physique au sein de la définition de la politique de santé publique. Je n’insisterai jamais assez, mes chers collègues, sur l’importance de pratiquer une activité physique trente minutes tous les jours afin de se maintenir en bonne santé. De nombreuses études ont montré l’impact positif d’une telle pratique.
Nous aurons l’occasion d’examiner de nombreux amendements sur ce sujet dans la suite de l’examen du texte. Néanmoins, il me paraît important d’intégrer une telle précision dès l’article 1er.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1023.
La suppression de cette mention de l'activité physique et sportive en commission au Sénat va à l’encontre du bon sens et de la demande des Français en matière de santé publique. C’est d'autant plus regrettable que de multiples études internationales mettent en évidence les bienfaits d'une activité physique adaptée en matière de prévention primaire, secondaire ou tertiaire.
Cette suppression est une régression majeure après les espoirs soulevés par les débats en première lecture à l'Assemblée nationale, qui ont montré que l'activité physique et le sport étaient une thérapeutique non médicamenteuse efficace et digne d'être enfin inscrite dans la politique de santé publique. Cet amendement vise donc à rétablir la mention de l'activité physique et sportive à l’article 1er.
La pratique d’une activité physique comme le vélo représente des économies potentielles pour la sécurité sociale estimées à 1, 21 euro par kilomètre parcouru selon une étude d’Atout France. L’Organisation mondiale de la santé estime, quant à elle, qu’une part modale du vélo qui s’élèverait à 10 % permettrait d’économiser 10 milliards d'euros par ans.
Même si l’activité sportive est évidemment un moyen efficace pour rester en bonne santé, au même titre que d’autres pratiques, la commission n’a pas souhaité maintenir cette mention.
Le sport santé est déjà une réalité aujourd’hui au quotidien. Il contribue à la mise en œuvre de la politique de santé et se traduit par de nombreux projets et partenariats. Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable.
Le Gouvernement émet un avis favorable, même si ces amendements ne rétablissent que partiellement la version initiale du texte.
Il est évidemment important non seulement de rappeler, mais également d’inscrire dans un texte sur la santé que le sport et l’activité physique – qui n’est pas forcément du sport – contribuent à une bonne santé.
Contrairement à ce que sous-entend la commission, il n’y a pas si longtemps que nous avons pris la mesure de l’impact favorable sur la santé de la pratique sportive et de l’activité physique, y compris par rapport à des pathologies très lourdes.
L’alinéa 10 de l’article 1er prévoit que la politique de santé concerne « la prévention individuelle et collective des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie par l’information et l’éducation à la santé de chacun tout au long de la vie ». Les auteurs de ces amendements, estimant que le texte est insuffisant, souhaitent le compléter par la mention de l’activité physique et sportive. C’est faire peu confiance aux médecins qui, lors des consultations, conseillent leurs patients, y compris en ce qui concerne l’activité physique.
Si le texte mentionne qu’il faut pratiquer une activité physique et sportive, pourquoi ne préciserait-il pas également qu’il ne faut pas fumer, boire ou trop manger, ni surtout manger trop gras ?
Le texte, tel qu’il est rédigé par la commission, est largement suffisant. Faisons confiance aux médecins pour le reste. En revanche, si vous n’avez pas confiance en eux, votez ces amendements !
Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.
Comme l’ensemble du groupe socialiste et républicain, je suis tout à fait d’accord avec ce que vient de dire Mme la ministre.
Inscrire une pratique dans la loi, c’est se mettre sur la voie de l’appliquer. Je rappelle que Strasbourg est une ville en expérimentation qui subventionne les abonnements dans les salles de sport. Or nous constatons que nos administrés sont de plus en plus nombreux à pratiquer une activité sportive, notamment grâce aux médecins qui poussent leurs patients en ce sens.
C’est la preuve qu’il est inutile d’inscrire cette mention dans la loi !
On nous le dit tous les jours : nos concitoyens font de moins en moins de sport, y compris les enfants, lesquels devraient pourtant pratiquer une heure de sport par jour. Effectuez un comptage et vous verrez que nous en sommes loin !
Je tiens à apporter une précision. La pratique du sport est un sujet différent de la lutte contre le tabagisme ou autres que vient d’évoquer M. Milon. En effet, notre système politique a placé les médecins dans une situation compliquée, car ils sont chargés d’autoriser ou d’interdire la pratique d’un sport dans tous les cas. C’est la grande difficulté ! C’est très étonnant d’ailleurs. En réalité, ce devrait être l’inverse : ils ne devraient interdire la pratique d’un sport que dans des cas exceptionnels. Ce n’est donc pas un problème de défiance à l’égard des médecins.
Ce sujet avait été évoqué en 2010, lorsque j’étais ministre, lors des assises du sport. Tous les acteurs réunis autour de la table, dont des médecins et notamment des médecins sportifs, avaient demandé à cette occasion qu’une expérimentation similaire à celle actuellement conduite à Strasbourg soit mise en place dans différents endroits de France. Ils avaient en particulier demandé que soit inscrite explicitement dans une loi sur la santé l’importance d’une l’activité sportive et physique – car Mme la ministre a raison, il n’y a pas que le sport : l’activité physique en général doit également être prise en compte.
J’entends vos arguments, madame Jouanno, néanmoins il n’est pas juste d’affirmer que le médecin a pour seule mission d’autoriser ou non une pratique sportive. La majeure partie des médecins généralistes face à des patients souffrant de certaines pathologies – maladies chroniques, problèmes de surpoids ou autres – vont bien évidemment leur indiquer qu’il est important pour la santé de pratiquer une activité sportive, de la même manière qu’ils dispensent des conseils sur toutes les autres règles ayant trait à l’hygiène de vie.
Inscrire une telle mention dans la loi ne changera pas forcément la pratique des médecins, qui recommandent tous, en général, d’avoir une activité physique, de la même manière qu’ils ne manquent pas de donner des conseils en matière de nutrition, de consommation d’alcool ou de tabac. Mme Schillinger vient de nous dire qu’une expérimentation est menée à Strasbourg en faveur du sport. C’est la preuve que les notions de ville sportive, d’action sportive et de sport santé sont bien intégrées dans les politiques des collectivités locales.
Compléter l’article 1er par une telle mention vous fera peut-être plaisir, mais n’apportera pas grand-chose de plus au texte !
Le débat est intéressant. La question de savoir si cette mention doit figurer ou non dans le texte est presque un détail. Ce qui est important, c’est de savoir quelle place doit tenir le sport dans notre société de plus en plus sédentaire.
Nous savons tous depuis longtemps que le sport joue un rôle préventif. Mais nous savons également maintenant que le sport a aussi un rôle curatif. De nombreuses personnes diabétiques ou ayant été soignées pour un cancer sont incitées à pratiquer de la gym ou de l’actimarche. Il est important d’encadrer ces patients pour qu’ils sachent vers quelles structures se tourner. Seuls, ils ne pourront rien faire. Des groupes doivent se former pour les accueillir et leur permettre d’avoir accès à ce « plus » thérapeutique. Ces personnes doivent pouvoir s’épanouir, retrouver un bien-être et diminuer les risques de rechute grâce à une pratique sportive. La pratique d’une activité physique permet aussi de créer des liens et de resocialiser des personnes isolées par la maladie. L’aspect curatif du sport est à mon avis très important.
Le reste de mon intervention sera un peu hors sujet, madame la ministre, mais le problème me semble grave. On l’a souligné tout à l’heure, les jeunes ne pratiquent plus de sport, ils sont obèses, etc. Mais un autre danger guette nos concitoyens : un certain nombre d’entre eux, après la quarantaine, certainement par coquetterie ou peur du vieillissement, se lancent dans des sports extrêmes sans y être préparés. Ils font des triathlons, parcourent 180 kilomètres en vélo, courent un marathon et nagent 4 kilomètres. Ils participent à des treks de 90 kilomètres, avec des dénivelés de 1 000 ou de 2 000 mètres. À la fin de certaines courses, on voit arriver des gens au bout du rouleau. Tous ces individus mettent leur vie et leur santé en danger. La pratique des sports extrêmes est donc un problème sur lequel il faudrait que nous nous penchions.
L’article 1er a pour objet de fixer les grandes lignes de la politique de santé publique. Mentionner ici la pratique physique nous ferait entrer dans un certain nombre de détails, ce qui me gêne un peu. Comme l’a souligné à juste titre M. Milon, il est important de préserver la portée générale de cet article et de rester simple.
Je ne conteste pas l’importance du sport en matière de santé publique, mais une telle recommandation n’a pas valeur d’injonction. Comment un médecin pourrait-il obliger ses patients à faire du sport ? Il ne peut que délivrer des conseils.
Bref, votons des textes lisibles. À mon avis, il n’est pas justifié de compléter ainsi l’article 1er.
J’ai du mal à comprendre depuis un certain temps les positions des rapporteurs sur les sujets évoqués.
Je ne suis pas intervenu sur la question des aidants familiaux – et ce n’est plus le moment de le faire –, mais je veux dire que je reste interrogatif pour ce qui concerne le sport.
Le projet de loi de modernisation de notre système de santé accorde, pour la première fois certainement dans l’histoire, une place très importante à la prévention. Or, on le sait bien, la prévention est de toute évidence liée à l’activité sportive. Dès lors, pourquoi s’opposer à faire figurer dans le texte le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives ?
Certes, les médecins peuvent inviter certains de leurs patients, lors de consultations, à pratiquer le sport. Mais quid des personnes en bonne santé, qui ne consultent pas ? Or elles ont, elles aussi, intérêt à faire du sport.
Je ne comprends pas pourquoi certains s’opposent aujourd'hui à faire figurer dans un texte de santé publique les notions d’activités physiques et sportives. Quant à l’autorisation de pratiquer certains sports et à la question des sports extrêmes, c’est autre chose.
Les débats que nous avons ce soir sont quelque peu surprenants.
Le projet de loi de modernisation de notre système de santé ne s’adresse pas qu’aux médecins. J’en suis persuadée, les médecins sont, pour leur part, convaincus de la nécessité d’avoir une activité physique régulière. Mais la loi concerne tous les citoyens. C’est pourquoi il importe de rappeler les objectifs fondamentaux de prévention, en les déclinant concrètement. Pourquoi ne pas accepter de faire figurer dans la loi le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives ?
Les amendements sont adoptés.
L'amendement n° 869 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 11
Après le mot :
soins
insérer les mots :
curatifs et palliatifs
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
Dans le cadre de l’examen de la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, les nombreux professionnels ainsi que les acteurs associatifs qui ont été auditionnés par les rapporteurs n’ont cessé de déplorer la grande misère des soins palliatifs, dont l’accès est faible.
La distinction de ces soins et la coordination de ceux-ci sont un enjeu majeur de la modernisation de la médecine. Outre les soins curatifs, la médecine doit s’efforcer de prendre en charge la douleur lors du suivi du patient, et ce, notamment, grâce aux soins palliatifs. C’est pourquoi il est essentiel de distinguer ces deux types de soins, les soins curatifs et les soins palliatifs, dans la définition de la politique de santé.
Cet amendement vise à préciser que l’accès aux soins permis par la politique de santé concerne à la fois les soins curatifs et les soins palliatifs.
Lors de l’élaboration de son texte, la commission a estimé que cette précision n’était pas nécessaire à cet endroit du code de la santé publique. En effet, les objectifs de la politique de santé sont énoncés en termes généraux. De plus, la proposition de loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie entend modifier d’autres articles du code, afin de renforcer la vocation palliative de la médecine.
En conséquence, la commission a émis un avis défavorable.
Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement même s’il faut évidemment développer les soins palliatifs lors de la mise en place d’une prise en charge de la fin de vie.
Dans le cadre du projet de loi que nous examinons, les soins englobent toute une série de soins différents : les soins palliatifs, les soins curatifs, et d’autres soins encore. On pourrait imaginer des sous-catégories de soins – des soins reconstructeurs, des soins réparateurs –, qui, prises indépendamment les unes des autres, auraient toute leur justification. Toutefois, toutes ces catégories sont comprises dans la définition générale de l’objectif d’une politique de santé.
C’est pour cette raison que j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 869 rectifié, et non par défiance à l’égard du développement des soins palliatifs. À entrer trop dans les détails, on finit par s’interroger sur ce qui n’est pas explicitement inscrit dans la loi. Et ce qui n’est pas explicitement mentionné semble alors ne plus faire partie de la loi.
Sans vouloir revenir sur le débat précédent, il fallait entrer dans le détail en matière de santé, alors qu’il faudrait s’en tenir à des généralités en matière de soins.
Je suis moi aussi quelque peu perturbé, monsieur Daudigny : si l’on entre – pourquoi pas ? – dans le détail dans le domaine de la santé, comme on nous y a incités, en inscrivant dans la loi le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives, mais sans aller – heureusement ! – plus loin, il faut aussi, si l’on veut être cohérent, entrer dans le détail dans le domaine des soins. Or, à ce stade, il n’y a plus de cohérence !
L'amendement n° 869 rectifié est retiré.
L'amendement n° 689, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Compléter cet alinéa par les mots :
et l’égalité entre les femmes et les hommes
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Eu égard à l’adoption d’un amendement visant à introduire à l’alinéa 4 la notion d’égalité entre les femmes et les hommes, que nous avons voté de bon cœur, même si j’ai relevé le fait que cette disposition ne figurait peut-être pas à la bonne place, je retire cet amendement.
L'amendement n° 689 est retiré.
L'amendement n° 690, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 12
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« … La prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement vise à réintroduire l’alinéa 13 du projet de loi tel qu’il a été adopté par l'Assemblée nationale.
Je tiens à rappeler ici que nous avons eu l’occasion de débattre, au mois de mars dernier, en première lecture, du projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement. Le texte initialement consacré à la perte d’autonomie à tous les âges de la vie a finalement été réduit à la perte d’autonomie des personnes vieillissantes. C’est pourquoi nous voulons réintroduire l’alinéa 13, que la commission a supprimé, car celui-ci constituait, à nos yeux, un bon signal.
On estime qu’il y a en France 700 000 personnes handicapées et 600 000 personnes invalides. Que prévoit le texte de la commission pour leur permettre de vivre le plus longtemps possible chez elles, de décider de leur vie, réaliser leurs projets, travailler, se soigner ? Je suis au regret dire aux corapporteurs que le texte ne prévoit rien !
Pour notre part, nous estimons que seule la solidarité de la société est à même de prendre en charge ces défis. Dès lors, il importe d’affirmer dans le projet de loi de modernisation de notre système de santé, comme l’a fait l'Assemblée nationale, que la stratégie nationale de santé prend en charge de manière collective et solidaire les personnes accidentées et handicapées.
Il nous semble que ces dispositions ne relèvent pas à proprement parler de la politique de santé. Elles relèvent davantage du code de la sécurité sociale et de l’organisation de notre système de protection sociale. D’ailleurs, l’amendement n° 690 mentionne clairement la charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie. C’est pourquoi la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable.
Le Gouvernement est favorable à cet amendement : le caractère solidaire de la prise en charge de la politique de santé et de la politique de santé elle-même est un élément constitutif de notre organisation.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 78 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mmes Deromedi et Hummel, M. Houel et Mme Mélot, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« La politique de santé est le moyen, pour l’État, d’agir en faveur de l’effectivité du droit, pour les usagers du système de santé, d’accéder selon leurs besoins à des soins, à une hospitalisation, à un accueil ou un accompagnement médico-social, à la compensation de leur handicap ou de leur perte d’autonomie, en tant que ce droit relève des droits et obligations à caractère civil au sens du premier alinéa de l’article 6 de la convention de sauvegarde des droits de l’homme des libertés fondamentales. » ;
La parole est à M. François Commeinhes.
Le présent amendement vise à faire reconnaître l’applicabilité du 1 de l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme aux droits des usagers du système de santé.
Le premier enjeu de cette reconnaissance réside, notamment, dans l’obligation, pour le système de santé national, de permettre l’accès à ce droit de manière impartiale et dans un délai raisonnable.
Le second enjeu tient à rendre possible l’invocation, devant toute juridiction compétente pour connaître d’un litige afférent, des garanties processuelles prévues par le texte conventionnel.
Cet amendement nous a posé quelques problèmes de compréhension. En conséquence, la commission a émis un avis défavorable.
Je suis également défavorable à cet amendement, car je ne suis pas certaine de voir, dans le cadre du projet de loi que nous examinons, la portée de la référence à l’article 6 de la Convention européenne des droits de l’homme. Cette référence s’insère très mal dans ce texte. C’est pourquoi je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut j’y serai défavorable.
L'amendement n° 78 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 188 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Tout projet de réforme portant sur la politique de santé, à l'exclusion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et de loi de finances, envisagé par le Gouvernement fait l'objet d'une concertation préalable avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Union nationale des professionnels de santé, les conseils nationaux des ordres des professions de santé et l'organisation représentative des associations des usagers agréées conformément au présent article. La composition et le fonctionnement de l'organisation représentative des associations des usagers agréées sont déterminés par décret en Conseil d'État. » ;
La parole est à M. Gilbert Barbier.
L'amendement n° 188 rectifié est retiré.
L'amendement n° 881 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 16
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Tout projet de réforme portant sur la politique de santé, à l'exclusion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et de loi de finances, envisagé par le Gouvernement fait l'objet d'une concertation préalable avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Union nationale des professionnels de santé, les représentants des collectivités territoriales et l'organisation représentative des associations des usagers agréées conformément à l'article L. 1114–1. La composition et le fonctionnement de l'organisation représentative des associations des usagers agréées sont déterminés par décret en Conseil d'État. » ;
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
Cet amendement vise à mentionner l’ensemble des organismes et personnes qui doivent être consultés sur tout projet de réforme portant sur la politique de santé. N’oublions pas les élus locaux !
Que les élus locaux ne soient pas spectateurs, c’est évidemment ce que nous souhaitons, tant dans le cadre de la politique de santé publique que dans celui de la politique des territoires. Toutefois, l’article L. 1411-1 du code de la santé publique, que le présent amendement vise à compléter, n’a pas vocation à énumérer l’ensemble des organismes associés à la concertation préalable à toute réforme de la politique de santé.
Par ailleurs, il convient de noter que la création d’une organisation représentative des associations des usagers ne fait pas consensus parmi ces mêmes associations. C’est ce que nous avons entendu au cours des auditions que nous avons organisées.
Pour cette double raison, la commission des affaires sociales n’a pas jugé opportun de maintenir cette disposition dans le texte transmis par l'Assemblée nationale. En conséquence, elle a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Mme Marisol Touraine, ministre. Concernant les avis, les choses semblent d’ores et déjà à peu près rodées
Sourires.
Je tiens d’ailleurs à préciser que les associations de représentants des usagers ont fini par converger vers une position consensuelle et sont favorables à la rédaction proposée. Il me semble donc utile d’inscrire le rôle des collectivités territoriales dans le projet de loi.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 858, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 19
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Elle prend en compte les facteurs individuels liés à la personne, à sa situation sociale, à ses pratiques et à son environnement.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Le diagnostic de certaines pathologies est parfois rendu compliqué du fait de spécificités propres à la personne qui en est atteinte. Prendre en compte les particularités du patient du fait de sa situation sociale, de ses pratiques ou de son environnement est souvent un moyen de pallier les difficultés du diagnostic et d’y apporter les traitements les mieux adaptés.
Telles sont les précisions que cet amendement vise à apporter à la définition des objectifs de notre politique de santé.
Cette précision n’a pas sa place à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique dans la rédaction issue des travaux de la commission, car celui-ci concerne la procédure d’élaboration et de révision de la politique de santé.
En outre, la précision proposée apparaît redondante avec les autres dispositions de l’article 1er du projet de loi.
En conséquence, la commission a émis un avis défavorable.
Je vous demande, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement.
Les facteurs que vous souhaitez voir pris en compte relèvent de la politique de santé. Or vous voulez les réintroduire dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Il s’agit d’un débat entre la stratégie nationale de santé et la politique de santé. La politique de santé est plus vaste, tandis que la stratégie nationale de santé est une manière de décliner, à un moment donné, la politique de santé.
Dans la mesure où les critères évoqués sont pris en compte dans la politique de santé, ils le seront nécessairement, à un moment donné, dans le cadre d’une stratégie plus opérationnelle.
L'amendement n° 858 est retiré.
L’amendement n° 1116 rectifié, présenté par MM. Cornano, J. Gillot, Karam et Masseret, Mmes Blondin et Jourda et MM. Cazeau, Antiste, Desplan, Patient et S. Larcher, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 19
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Elle se décline dans un programme de santé publique pour les outre-mer, autour de grandes priorités préalablement définies, sur la base d’un calendrier réaliste et d’une programmation budgétaire pluriannuelle.
La parole est à M. Jacques Cornano.
Cet amendement reprend les recommandations formulées par la Cour des comptes dans son rapport du 12 juin 2014 intitulé La santé dans les outre-mer, une responsabilité de la République.
La commission des affaires sociales sollicite le retrait de cet amendement, qui devrait être satisfait, dans quelques instants, par l’adoption de l’article 1er bis du projet de loi.
Monsieur Cornano, un amendement relatif aux outre-mer devant être présenté à l’article 1er bis, il me paraît en effet souhaitable que vous retiriez le vôtre.
L’amendement n° 1116 rectifié est retiré.
L’amendement n° 691, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Alinéa 20
Après les mots :
consultation publique
insérer les mots :
des représentants des collectivités territoriales, des représentants des personnels, des représentants des professionnels de santé et des usagers
La parole est à M. Dominique Watrin.
Si le projet de loi prévoit que les organisations représentatives des professionnels de santé et les associations agréées concourent à la mise en œuvre de la politique de santé dans le cadre de leurs compétences, il ne prévoit pas leur association à la consultation préalable à l’adoption et à la révision des objectifs et des priorités du projet de stratégie nationale de santé. Or, même si j’ai bien entendu ce que vient de dire Mme la ministre, cette association nous paraît nécessaire, tout comme celle des représentants des collectivités territoriales et des représentants des personnels. En effet, chacune de ces catégories a une expérience reconnue dans son domaine.
Cet amendement, qui vise à préciser la notion de consultation publique, s’inscrit dans une démarche globale consistant à redonner de la place aux collectivités territoriales, aux professionnels de santé et aux représentants du personnel, ainsi qu’aux usagers, dans les prises de décision, quelles qu’elles soient. C’est ainsi que l’on tendra vers une véritable démocratie sanitaire.
Vous ne serez pas surpris que la commission des affaires sociales ait émis un avis défavorable sur cet amendement, car j’ai déjà plusieurs fois expliqué que l’article 1411-1 du code de la santé publique n’avait pas vocation à énumérer l’ensemble des organismes ou des partenaires devant être consultés préalablement à l’adoption ou à la révision par le Gouvernement de la stratégie nationale de santé.
Il me semble, monsieur Watrin, que votre amendement est satisfait. Par ailleurs, la démarche quelque peu restrictive consistant à mentionner certains acteurs devant être consultés risque de conduire à en écarter d’autres qui pourraient l’être également, ce qui serait, à mon avis, le résultat inverse de celui que vous recherchez. Dès lors, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
Les dispositions relatives à la concertation et à la consultation sont importantes et donneront lieu à la publication d’un décret ; celui-ci est actuellement en voie de finalisation, puisqu’il convient qu’il paraisse assez rapidement après l’adoption du projet de loi.
M. Dominique Watrin. Notre intention n’était pas d’inscrire dans le projet de loi une liste exclusive d’autres personnes ou organismes pouvant être associés à la concertation préalable à la définition des priorités de la politique de santé et à la mise en œuvre de celle-ci. Puisque Mme la ministre nous assure que ceux que nous avons cités feront partie des participants à la consultation publique que le futur décret précisera
Mme la ministre le confirme.
Entrer trop dans les détails, c’est écarter les acteurs qui ne sont pas mentionnés : les rapporteurs l’expliquent depuis le début de ce débat. Je tenais à le faire observer, sans doute par taquinerie…
L’amendement n° 691 est retiré.
L’amendement n° 479 rectifié bis, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 22
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
... Après l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-1-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1411 -1-… – Des actions de prévention partagée, tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé, sont favorisées. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l’appropriation des outils de prévention et d’éducation à la santé. »
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement vise à compléter les initiatives institutionnelles d’accès à la prévention et de promotion de la santé. Il tend à favoriser des actions de proximité et de prévention partagée permettant de renforcer l’implication et la participation des publics cibles. Il s’agit de favoriser une démarche de concertation et de coordination pour l’ensemble des politiques publiques de santé.
Cet amendement précise le cadre de réalisation des actions de promotion de la santé. Après avoir entendu ses auteurs et débattu de leur proposition, la commission a décidé de s’en remettre à la sagesse de la Haute Assemblée. Vous voyez, chers collègues, que la commission est capable d’ouverture et même d’évolution !
La question de la prévention partagée me paraît tout à fait fondamentale. En effet, si les acteurs institutionnels, les professionnels médicaux et médico-sociaux, sont tous très engagés dans le domaine de la prévention, de nombreuses expériences menées en France et à l’étranger, s’agissant notamment de la lutte contre le tabagisme des jeunes, ont montré que les résultats obtenus sont bien meilleurs lorsque les publics cibles sont eux-mêmes acteurs des messages et des actions de prévention. Il est donc particulièrement opportun d’inscrire dans la loi la notion de prévention partagée et l’objectif de responsabilisation. Je remercie Mme la rapporteur et Mme la ministre pour les positions qu’elles viennent de prendre à l’égard de cet amendement.
L'amendement est adopté.
L’amendement n° 40 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon, César et Calvet, Mme Deromedi, MM. D. Robert, P. Leroy, Malhuret, B. Fournier et Houel et Mme Mélot, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 25
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les associations d’usagers agréées par les agences régionales de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que les professions libérales du secteur sanitaire et social aident à la définition de cette politique de santé par le biais de la démocratie sanitaire. » ;
La parole est à M. François Commeinhes.
La démocratie sanitaire est un élément essentiel de nature à permettre à l’ensemble des acteurs du système de santé, qui tous contribuent à la politique de santé, de s’impliquer dans l’élaboration et dans la mise en œuvre de celle-ci, dont ils assurent la vitalité en organisant la représentation des associations d’usagers agréées. La démocratie sanitaire constitue aussi un facteur de développement d’une réponse adaptée aux besoins de soins ; elle contribue à éclairer l’État dans le pilotage du système de santé et dans la définition de sa politique.
À cet effet, faire vivre la démocratie sanitaire implique de développer la concertation et le débat public, d’améliorer la participation des acteurs de santé et des usagers du système de santé à tous les niveaux de la gouvernance du système et de promouvoir les droits individuels et collectifs des usagers. Puisque la démocratie sanitaire concerne l’ensemble des parties prenantes du système de santé, usagers comme professionnels, elle doit impliquer les associations d’usagers agréées, les établissements de santé publics et privés et les professions libérales du secteur sanitaire et social.
Mon cher collègue, votre intention est partagée par tous, singulièrement par la commission des affaires sociales. Néanmoins, comme je l’ai déjà plusieurs fois expliqué, il ne convient pas de faire mention des différents acteurs concernés. Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; si vous le maintenez, j’y serai défavorable.
L’amendement n° 40 rectifié est retiré.
L’amendement n° 41 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Charon, Mme Mélot, MM. Houel, B. Fournier, César, Malhuret, P. Leroy et D. Robert, Mme Deromedi et MM. Lemoyne et Calvet, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 25
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements de santé publics et privés et les professionnels de santé libéraux contribuent à la mise en œuvre de la politique de santé pour assurer l’équilibre de l’offre de soins dans les territoires. » ;
La parole est à M. François Commeinhes.
Les établissements de santé publics et privés sont soumis à des autorisations sanitaires délivrées par les représentants de l’État. C’est donc sur l’ensemble de ces acteurs, qu’ils soient publics ou privés, que l’État s’appuie pour mettre en œuvre la politique de santé. Rappeler l’association de tous les acteurs à la mise en œuvre de la politique de santé renforcerait la cohésion du système de santé et favoriserait l’efficacité de la réponse aux besoins de santé de l’ensemble de la population, tout en garantissant la liberté de choix qui caractérise notre système de santé.
Mon cher collègue, vous proposez de prévoir explicitement l’association des établissements de santé et des professionnels de santé libéraux à la mise en œuvre de la politique de santé, afin d’assurer l’équilibre recherché de l’offre de soins sur les territoires. Il nous a paru que cette précision serait redondante avec les alinéas 11, 12 et 25 de l’article 1er. Par ailleurs, je répète que cet article n’a pas vocation à mentionner l’ensemble des acteurs contribuant à la mise en œuvre de la politique de santé. Pour ces raisons, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L’amendement n° 870 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :
Après l'alinéa 28
Insérer deux alinéas ainsi rédigés :
… Après le 3° de l'article L. 1411-4, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« … De contribuer à l'élaboration d'une politique de santé de l'enfant et de la famille globale et concertée. » ;
La parole est à M. Guillaume Arnell.
La santé de l’enfant est trop souvent envisagée indépendamment de son environnement. Or, pour bien la prendre en charge, il est essentiel, selon nous, d’adopter une démarche globale, qui s’attache aussi à l’entourage familial de l’enfant.
Mon cher collègue, vous proposez de préciser les missions du Haut Conseil de la santé publique en faisant référence à la politique de santé de l’enfant et de la famille.
L’article L. 1411-4 du code de la santé publique définit les missions confiées à cet organisme en termes généraux : il le charge de contribuer à l’élaboration et à l’évaluation de la politique de santé, de « fournir aux pouvoirs publics, en liaison avec les agences sanitaires, l’expertise nécessaire à la gestion des risques sanitaires ainsi qu’à la conception et à l’évaluation des politiques et stratégies de prévention et de sécurité sanitaire » et de « fournir aux pouvoirs publics des réflexions prospectives et des conseils sur les questions de santé publique ».
Vous constatez, monsieur Arnell, que les différents publics auxquels s’adresse la politique de santé ne sont pas énumérés par ces dispositions générales. De fait, l’ensemble des dispositions relatives à la politique de santé de la famille, de la mère et de l’enfant sont regroupées dans la deuxième partie du code de la santé publique.
Dans ces conditions, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; j’y serai défavorable s’il est maintenu.
Mme Marisol Touraine, ministre. Pour ma part, j’émets un avis favorable sur cet amendement ; il vise à rétablir à l’article 1er du projet de loi deux alinéas adoptés par l’Assemblée nationale, qui font ressortir l’importance que revêtent, du point de vue de la santé publique, les enjeux liés aux familles, en particulier aux enfants. L’enfance, la jeunesse et les familles sont l’un des fils directeurs du projet de loi. Nous savons bien, en effet, que les conditions de santé sont le plus souvent déterminées dans la petite enfance.
Mme Françoise Laborde acquiesce.
L'amendement est adopté.
L’amendement n° 42 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon, Calvet et Lemoyne, Mme Deromedi, MM. Karoutchi, D. Robert, P. Leroy, Malhuret, César, B. Fournier et Houel et Mme Mélot, est ainsi libellé :
Alinéa 32
Après les mots :
les organismes gestionnaires des régimes d'assurance maladie
insérer les mots :
, de même que les associations d’usagers agréées par les agences régionales de santé, les établissements de santé publics et privés ainsi que les professions libérales du secteur sanitaire et social, les établissements de santé publics et privés et les professionnels de santé libéraux,
La parole est à M. François Commeinhes.
L’amendement n° 42 rectifié est retiré.
L'amendement n° 1191, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un alinéa ainsi rédigé :
... Au 6° de l’article L. 321-1, les mots : « des programmes prévus par » sont remplacés par le mot : « de ».
La parole est à Mme Élisabeth Doineau, corapporteur.
L'amendement est adopté.
L’amendement n° 945, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – En lien avec les objectifs définis dans la stratégie nationale de santé, l’analyse des risques environnementaux et leur réduction s’inscrivent dans le plan national de prévention des risques liés à l'environnement, mentionné à l’article L. 1311-6 du code de la santé publique.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Cet amendement vise à garantir la place de la santé environnementale au cœur de la stratégie nationale de santé, ainsi que l’application du troisième plan national santé-environnement. Il s’agit de connecter entre eux les outils de nos politiques de santé publique, afin que ceux qui concernent la politique environnementale ne restent pas en dehors de la stratégie nationale de santé, mais qu’ils lui soient pleinement intégrés, afin que la santé environnementale soit placée au cœur de l’ensemble du dispositif.
Cet objectif est certes louable, mais il nous semble relever de la responsabilité du Gouvernement. En effet, c’est à lui qu’il appartient de garantir une mise en œuvre cohérente de la stratégie nationale de santé dans le cadre de son action interministérielle.
La commission a donc émis un avis défavorable.
Le Gouvernement est favorable à cet amendement, parce que la prise en compte de l’impact de l’environnement sur la santé est explicitement identifiée comme l’une des composantes primordiales de la stratégie nationale de santé.
Je ne reviendrai pas sur les propos que j’ai eu l’occasion de tenir au sujet de l’élaboration d’un plan national santé-environnement tous les cinq ans, qui est inscrite dans le code de la santé publique. Cela montre bien que les enjeux environnementaux sont désormais pris en compte dans le cadre de l’élaboration des politiques de santé et de la stratégie nationale de santé.
Quelque chose m’échappe certainement… C’est probablement dû à un manque d’intelligence de ma part, ce dont je vous prie de bien vouloir m’excuser.
Tout à l’heure, on a évoqué la notion d’exposome, ce qui signifie que l’on a déjà parlé de l’exposition aux problèmes environnementaux. Au travers de cet amendement, on revient une fois de plus sur le sujet…
Si vous voulez, on pourra aussi en parler à l’article 2, à l’article 3, à l’article 4 ou encore à l’article 200 ! Or cet objectif figure déjà dans le texte. On ne va pas l’inscrire cinquante fois ! Ça suffit !
M. Bruno Retailleau applaudit.
Je peux peut-être vous aider à comprendre…
La notion d’exposome ne représente qu’une partie des sujets concernés par la santé environnementale.
Nous en sommes aujourd’hui au troisième plan national santé-environnement. Or, quelles que soient les déclarations, les PNSE concernent des domaines extrêmement ciblés. Ils coexistent avec les politiques de santé publique, mais les deux évoluent malheureusement en parallèle et non de manière convergente.
Il serait donc extrêmement intéressant que l’on puisse clairement établir dans la loi le fait que le PNSE s’inscrit dans la politique de santé publique. Ainsi, le secrétaire d’État chargé de l’écologie n’aurait plus le sentiment qu’on ne le laisse réaliser que des petites choses dans son coin et que l’essentiel en matière de santé publique se fait ailleurs.
Une loi est un document opposable. Par conséquent, il est important que les choses y figurent d’une façon claire et précise.
Si la rédaction de l’article 1er n’avait pas été totalement dénaturée en commission par la majorité sénatoriale, on n’en serait pas à déposer des amendements pour en retrouver la substance initiale. Nous défendons des amendements qui visent à restaurer des objectifs comme la politique environnementale, les aidants familiaux, le handicap, etc.
Dire que la majorité sénatoriale a dénaturé cet article, c’est faux ! Nous avons voulu lui donner une portée générale afin que tout puisse y figurer. En y introduisant des détails… (Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.) Mes chers collègues, c’est Mme Jouanno elle-même qui a dit que l’exposome était une petite chose, un détail !
On insère un détail ici, on en insère un autre là : comment ne pas en oublier ? Au bout du compte, le texte qu’adoptera notre assemblée n’aura pas la portée générale que souhaite lui donner la majorité sénatoriale.
Pour finir, et sans vouloir donner de leçon à qui que ce soit, je vous invite à relire la lettre 79 des Lettres persanes de Montesquieu.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 946, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
… – La stratégie nationale de santé a pour objectif de réduire de 25 % le taux de maladies chroniques d’ici à 2030, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, notamment en lien avec le plan mentionné à l’article L. 1311-6.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
La comparaison entre la France et le Japon, pays au niveau de développement et au système d’assurance maladie similaires, est instructive : selon le rapport établi en 2011 par l’Organisation mondiale de la santé sur les maladies non transmissibles, le taux de maladies chroniques est de 419 pour 100 000 personnes en France, contre 337 pour 100 000 personnes au Japon. On peut en déduire que, si la France avait le même taux de maladies non transmissibles que le Japon, le nombre d’affections de longue durée, dont le coût global en 2008 était estimé à 79 milliards d’euros, serait réduit de 25 %.
Mon amendement vise à fixer dans la loi un objectif chiffré de réduction du taux de maladies chroniques de 25 % à l’horizon de 2030. Cet objectif traduirait la volonté, qui s’est d’ailleurs manifestée plusieurs fois ce soir au travers d’amendements, de véritablement réorienter les politiques afin qu’un effort manifeste soit réalisé notamment en matière de prévention primaire. De surcroît, cela aurait un impact non négligeable non seulement sur l’équilibre de la caisse nationale d’assurance maladie, mais aussi sur le mieux-vivre de nos concitoyens, qui sont de plus en nombreux à être touchés par ces maladies.
Nous partageons l’ambition de réduire les maladies chroniques. Seulement, le fait de fixer un objectif chiffré est d’ordre réglementaire. Pour cette raison, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Madame la sénatrice, je suis désolée, mais le Gouvernement émet également un avis défavorable sur votre amendement.
Si je faisais preuve de mauvais esprit, je dirais que l’on pourrait atteindre l’objectif que vous visez si nos concitoyens vivaient moins longtemps. En effet, l’augmentation des maladies chroniques s’explique aussi par l’allongement de la durée de la vie. Vous conviendrez avec moi que réduire l’espérance de vie des Français n’est pas l’objectif recherché.
Sourires.
Plus sérieusement, nous serions confrontés à des difficultés extraordinairement élevées pour mesurer la réduction des maladies chroniques : telle ou telle maladie doit-elle être comptabilisée individuellement ou l’être comme maladie associée ? Les modes d’évaluation donneraient lieu à des travaux extrêmement longs.
En outre, à force de fixer des objectifs chiffrés, on ne se donne pas les moyens de mettre en place des politiques plus qualitatives. C’est très exactement ce qui s’est passé avec la loi de 2004, qui prévoyait toute une série de plans de santé publique accompagnés d’objectifs. Or, à l’arrivée, cela n’a abouti qu’à une multiplication de plans sans coordination, sans articulation, qui n’ont pas donné naissance à une véritable politique globale de santé publique.
Les organismes compétents ont besoin d’indicateurs au niveau réglementaire. Que ces organismes se fixent eux-mêmes des objectifs est une bonne chose. Toutefois, on ne peut pas inscrire un objectif de cette nature dans la loi.
Notre préoccupation demeure, mais nous allons retirer notre amendement et essayer d’en améliorer la rédaction. Il serait manifestement nécessaire de continuer à travailler sur le sujet.
L'amendement n° 946 est retiré.
Je mets aux voix l'article 1er, modifié.
L'article 1er est adopté.
L'amendement n° 590 rectifié, présenté par Mme Jouanno, M. Médevielle, Mme Billon et M. Guerriau, est ainsi libellé :
Après l’article 1er
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 1311–6 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Ce plan est intégré à la stratégie nationale de santé définie à l’article L. 1411–1 et mis en œuvre avant le 1er janvier 2020. »
La parole est à Mme Chantal Jouanno.
Le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1411-10 ainsi rétabli :
« Art. L. 1411 -10. – La stratégie nationale de santé mentionnée à l’article L. 1411-1-1 fixe des objectifs propres aux outre-mer à partir d’une évaluation des données épidémiologiques et des risques sanitaires spécifiques aux collectivités mentionnées à l’article 73 de la Constitution ainsi qu’aux collectivités de Saint-Barthélemy, de Saint-Martin, de Saint-Pierre-et-Miquelon et des îles Wallis et Futuna.
« Elle prend en compte le développement de la coopération régionale en outre-mer dans le domaine de la santé.
« L’État peut proposer à la Polynésie française et à la Nouvelle-Calédonie de s’associer par convention, dans le respect de leurs compétences, à la mise en œuvre des plans et programmes qui résultent de la mise en œuvre de la stratégie nationale de santé. »
L'amendement n° 692, présenté par M. Vergès, Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Elle s’appuie sur des données statistiques fiables et pérennes, permettant une comparaison avec les départements de France métropolitaine, et portant sur les grandes problématiques de santé publique d’une part et sur la question de la coopération régionale d’autre part.
La parole est à Mme Annie David.
Cet amendement que je présente au nom de notre groupe et plus particulièrement au nom de notre collègue Paul Vergès vise à ce que des données statistiques fiables et pérennes puissent enfin être prises en compte pour la politique de santé publique dans les outre-mer. En effet, le rapport public thématique de la Cour des comptes publié en juin 2014 et intitulé La santé dans les outre-mer, une responsabilité de la République précise qu’il n’existe pas d’étude statistique exhaustive retraçant les dépenses de santé outre-mer.
Dans ce même rapport, le mot « statistiques » est souvent associé à ceux de « incomplètes », « hétérogènes », « malaisément comparables », « approximatives », « inexistantes », « illusoires ». Dans certains départements, comme Mayotte ou encore la Guyane, ces données sont partielles, voire inexistantes.
Dans les collectivités d’outre-mer, les statistiques exhaustives, sur les densités médicales par exemple, font défaut. Il s’agit d’un avis partagé par le ministère des affaires sociales et de la santé lui-même. En effet, en réponse au rapport de la Cour des comptes, celui-ci a estimé qu’« il convient d’être prudent sur la fiabilité des données statistiques se rapportant à l’outre-mer, en particulier s’agissant des territoires autres que les DOM, ainsi que par rapport à certaines comparaisons qui paraissent comporter des biais méthodologiques ».
Dès lors, même si l’on enregistre quelques progrès, il est impossible d’évaluer l’impact des politiques publiques menées localement et de définir des objectifs répondant aux caractéristiques et réalités ultramarines.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous vous demandons, mes chers collègues, de voter cet amendement. Comme je le disais ce matin en commission, c’est bien de statistiques fiables et pérennes dont les départements d’outre-mer ont besoin pour pouvoir mettre en œuvre cette politique de santé publique.
L’alinéa 2 de l’article 1er bis précise que la stratégie nationale de santé sera adaptée aux territoires d’outre-mer à partir d’une évaluation des données épidémiologiques.
À titre personnel, je n’ose imaginer que des statistiques puissent ne pas être fiables et pérennes.
La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, madame David ; à défaut, l’avis sera défavorable.
La problématique que vous soulevez, madame la sénatrice, est réelle. Toutefois, l’amendement n° 827, qui sera examiné ultérieurement dans la discussion, me semble mieux rédigé en prévoyant que « toute statistique déclinée au niveau local » comporte nécessairement des données chiffrées concernant les collectivités d’outre-mer. L’objectif que vous visez sera donc atteint en s’inscrivant dans une stratégie d’ensemble. C’est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.
Madame la ministre, je vous remercie d’avoir reconnu que la problématique soulevée par cet amendement est réelle, contrairement à Mme la rapporteur, qui a probablement été distraite par M. Retailleau lorsque j’exposais nos arguments…
Dans la mesure où l’amendement n° 827 répond à notre préoccupation, nous retirons l’amendement n° 692.
L'article 1 er bis est adopté.
Je suis saisi de cinq amendements identiques.
L'amendement n° 107 rectifié est présenté par MM. Commeinhes et D. Robert, Mme Hummel, MM. Houel et Charon et Mme Deromedi.
L'amendement n° 165 rectifié septies est présenté par MM. Vasselle, Cornu, Cambon, Laufoaulu, Trillard, Saugey, César, B. Fournier, D. Bailly et Calvet, Mmes Mélot et Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.
L'amendement n° 346 rectifié est présenté par Mme Loisier et MM. Kern, Guerriau, Cadic, Canevet et Médevielle.
L'amendement n° 694 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 1085 rectifié est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 1er bis
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement une étude relative à la santé des aidants familiaux portant notamment sur l’évaluation des risques psychosociaux, des pathologies particulières liées à la fonction d’aidant et des coûts sociaux engendrés.
Les amendements n° 107 rectifié et 165 rectifié septies ne sont pas soutenus.
La parole est à Mme Anne-Catherine Loisier, pour présenter l'amendement n° 346 rectifié.
Quelque huit millions d’aidants non professionnels jouent un rôle central dans l’aide et l’accompagnement d’un proche. Cet amendement vise donc à ce que soient menées une analyse des risques psychosociaux qui pèsent sur les aidants proches et des études épidémiologiques sur les pathologies et leurs coûts sociaux afin de mettre en place une réelle politique de santé et une stratégie nationale de santé efficaces en matière de prévention et d’accompagnement des aidants.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 694 rectifié.
J’espère que l’examen de cet amendement permettra de dépasser les oppositions très dommageables que nous avons eues tout à l’heure en évoquant la souffrance des accompagnants.
Je réaffirme avec l’ensemble de mon groupe que la fatigue physique et psychique, les enjeux affectifs et le stress impliqués par cette fonction majeure, combinés à l’isolement des aidants familiaux, ont de vives répercussions sur leur propre santé. Selon un récent rapport, les aidants familiaux représentent près de 24 %, des arrêts maladies non prévus de courte durée, compris entre trois et cinq jours, et le taux d’absence non prévu de cette population, qualifiée tout à l’heure comme étant « tout venant », est de 40 % supérieur à celui des salariés n’ayant pas de personnes à charge.
Il est vraiment urgent que la politique de santé telle qu’elle est prévue par le présent projet de loi dans son article 1er se saisisse de ce sujet et en mesure l’importance. Le sujet a pour l’instant été traité seulement à mi-chemin. Nous avons parlé en effet des personnes handicapées, ce qui constitue un premier progrès, mais nous n’avons pas encore débattu du cas des aidants familiaux. Tel est précisément le sens de ces amendements identiques. Nous sommes une nouvelle fois plusieurs sur différentes travées à les avoir déposés. J’espère que les rapporteurs sauront entendre nos voix.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1085 rectifié.
La fatigue physique et psychique, les enjeux affectifs et le stress que cette fonction majeure implique, combinés à l’isolement des aidants familiaux, ont de vives répercussions sur leur propre santé.
J’insiste donc, à la suite de mes collègues, sur la nécessité de mener à la fois une analyse des risques psychosociaux qui pèsent sur les aidants proches et des études épidémiologiques sur les pathologies et leurs coûts sociaux afin de pouvoir mettre en place une politique de santé et une stratégie nationale de santé efficaces en matière de prévention et d’accompagnement des aidants.
Votre préoccupation est partagée non seulement par la commission des affaires sociales, mais aussi par l’ensemble des élus locaux. Nous avons vu se multiplier sur les territoires – sur les vôtres aussi, je l’espère – les initiatives concernant les aidants familiaux, qui ne sont d’ailleurs pas exclusivement liés au problème du handicap. Il existe en effet de nombreux groupes de paroles et d’aide pour prendre en charge les personnes en difficulté et soulager les aidants.
Par ailleurs, je rappelle que la CNSA, la caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, a récemment publié un rapport très complet, qui demandera sans doute à être fréquemment actualisé, qui devrait vous apporter satisfaction.
Comme nous l’avons déjà souligné avec mes collègues rapporteurs, nous n’approuvons pas nécessairement les demandes de rapport. Nous vous invitons plutôt à regarder les travaux déjà existants sur ces sujets pour améliorer l’accompagnement des aidants et résoudre les problèmes auxquels ils sont confrontés.
La commission a donc émis un avis défavorable.
À dire vrai, je suis assez d’accord avec Mme la rapporteur. Il existe déjà des rapports et des études sur le sujet. D’autres encore verront le jour dans le cadre de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement. Je ne suis donc pas certaine que la publication d’un nouveau rapport soit un élément déterminant.
Néanmoins, je suis sensible à la demande qui est exprimée. C’est pourquoi j’avais émis précédemment un avis favorable sur des amendements dont l’objet était de prendre en considération les enjeux de santé concernant les aidants, et non uniquement les personnes handicapées.
Compte tenu de ces deux arguments – entre le cœur et la raison en quelque sorte –, le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat sur ces amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 346 rectifié, 694 rectifié et 1085 rectifié.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 242 :
Le Sénat a adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 1er bis.
TITRE IER
RENFORCER LA PRÉVENTION ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ
Chapitre Ier
Soutenir les jeunes pour l’égalité des chances en santé
L'amendement n° 695, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi l’intitulé de cette division :
Soutenir les jeunes pour l’égalité des droits en santé
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Cet amendement vise à corriger le titre du chapitre Ier, qui s’intitule « soutenir les jeunes pour l’égalité des chances en santé ».
Le groupe CRC estime que parler « d’égalité des chances » ne correspond pas à la réalité de la vie des populations, surtout en matière de santé. C’est pourquoi nous préférons parler « d’égalité des droits ».
Maintenir le titre initial reviendrait à sous-entendre que les conditions de vie, l’appartenance sociale, l’accès matériel aux structures de soins et la connaissance du fonctionnement du système de santé n’ont pas de conséquences en matière d’accès aux soins pour les jeunes. Or, nous le savons bien, il existe de véritables inégalités sociales et territoriales, que nous devons combattre.
Nous sommes convaincus que nous devons prendre en compte les nombreux travaux réalisés sur ce sujet. Je pense notamment à ceux du géographe Emmanuel Vigneron, que nous avons d’ailleurs reçu à la commission des affaires sociales et qui nous a beaucoup apporté.
La commission est favorable à la modification de l’intitulé du chapitre Ier.
Je comprends bien votre objectif, madame la sénatrice, mais je reste convaincue que l’intitulé actuel du chapitre Ier y répond mieux que la rédaction que vous proposez.
L’égalité des droits existe dans notre pays. On peut ensuite se demander s’il s’agit de droits formels ou réels. L’enjeu est de faire en sorte que ces droits puissent s’exercer dans un contexte marqué par des différences sociales, des différences territoriales, des différences culturelles. C’est tout cela qu’il faut prendre en compte. Il faut donc transformer les droits en chance objective pour chacune et chacun. Il doit être conféré à chaque citoyen, au-delà de ses propres droits, la chance de pouvoir en user et de les faire fructifier.
Je reste donc attachée à l’intitulé actuel du chapitre Ier, qui me semble bien plus conforme à vos objectifs et intégrer bien davantage la diversité des situations subjectives, culturelles, politiques et territoriales qui font obstacle au bon exercice des droits.
Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.
Pour une fois – ce n’est pas souvent –, je suis d’accord avec Mme le ministre.
Nous avons tous les mêmes droits. L’enjeu, c’est l’égalité des chances, c’est-à-dire que ces jeunes puissent accéder à ces droits en dépit de leur situation géographique, de leur situation sociale. L’égalité des droits est garantie par la Constitution. De ce fait, l’intitulé actuel du chapitre Ier me paraît préférable.
Je ne partage pas, évidemment, les points de vue qui viennent d’être exposés.
Je voudrais bien qu’on m’explique ce qu’on entend par l’expression « égalité des chances en santé » ! Nous ne sommes pas tous égaux à la naissance : certaines personnes peuvent avoir des problèmes d’ordre génétique, d’autres peuvent être affectées de handicaps, et, de fait, l’égalité des chances en matière de santé n’existe pas en tant que telle. Les droits restent à conquérir.
Mes chers collègues, bien que le principe d’égalité soit inscrit dans la Constitution, si l’égalité des droits était garantie pour tous sur tout le territoire, cela se saurait !
Nous légiférons constamment pour faire reculer les inégalités sociales et territoriales, de manière que nos concitoyens et nos concitoyennes bénéficient des mêmes droits. Aussi, parler d’« égalité des chances en santé » ne me semble juste ni sur le plan politique ni par rapport à la réalité. Je le répète, pour quantité de facteurs qui, pour certains, ne sont pas de nature sociale ou économique, nous ne sommes pas égaux à la naissance. C’est pourquoi je plaide pour que soit reconnue l’égalité des droits en matière de santé. Cela me semble correspondre davantage à la réalité du combat qui est mené.
L'amendement est adopté.
En conséquence, l’intitulé du chapitre Ier du titre Ier est ainsi rédigé.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 693, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Avant l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le soutien des jeunes enfants, avant l’entrée dans les dispositifs scolaires, pour l’égalité des droits en santé nécessite l’accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l’enfant. Les politiques familiales de la Caisse nationale des allocations familiales et le service départemental de la protection maternelle et infantile mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l’amélioration de la santé des enfants et des parents.
La parole est à M. Dominique Watrin.
La santé des jeunes est un objectif prioritaire visé par le présent projet de loi, conformément aux orientations de la stratégie nationale de santé. Ce texte occulte cependant la santé des jeunes enfants âgés de moins de trois ans qui ne sont pas scolarisés.
Selon l’UNICEF, en France, le taux de pauvreté des enfants est passé de 15, 6 % à 18, 6 % entre 2008 et 2012, ce qui correspond à une augmentation d’environ 440 000 enfants pauvres. Quant à l’enquête du SAMU social de Paris de 2014 réalisée auprès de familles hébergées à l’hôtel, elle est également alarmante : plus de 80 % des familles sont sous le seuil de pauvreté, près de huit familles sur dix et deux enfants sur trois sont en insécurité alimentaire.
Ces différents constats rendent nécessaire le développement d’actions à l’égard des parents et des enfants avant leur scolarisation. Ces actions destinées au développement de la petite enfance sont en effet indispensables non seulement pour améliorer l’état de santé des enfants, mais également pour soutenir les parents et pour agir ainsi sur les déterminants de santé.
Nous demandons donc, par cet amendement, que soit promue la santé dès la petite enfance.
L'amendement n° 883 rectifié bis, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Laborde et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Avant l'article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le soutien des jeunes enfants, avant l'entrée dans les dispositifs scolaires, pour l'égalité des chances en santé nécessite l'accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l'enfant. Les politiques familiales de la Caisse nationale des allocations familiales et le service départemental de la protection maternelle et infantile mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l'amélioration de la santé des enfants et des parents.
La parole est à Mme Françoise Laborde.
Cet amendement est quasi identique au précédent, lequel a été fort bien défendu.
L’égalité des chances en santé nécessite l’accompagnement des parents pendant les premières années de vie de l’enfant. Nous proposons à cette fin de donner un rôle majeur à la Caisse nationale des allocations familiales et aux services départementaux de la protection maternelle et infantile, la PMI.
J’espère que nos collègues nous suivront dans cette voie.
Ces deux amendements sont quasi identiques, à ceci près que l’un retient la notion d’égalité des droits en santé, cependant que l’autre vise la notion d’égalité des chances en santé. L’un et l’autre tendent à réaffirmer la nécessité d’un accompagnement des parents pendant les premières années de la vie de l’enfant. Leurs auteurs proposent que la CNAF et les services de la PMI « mettent en place des actions de promotion de la santé qui concourent à l’amélioration de la santé des enfants et des parents. »
La commission des affaires sociales partage cette préoccupation, mais elle exprime plusieurs réserves, qui la conduisent à émettre un avis défavorable.
En effet, la portée normative de la première phrase de ces amendements ne semble pas assurée et les dispositions de la seconde phrase relèvent de l’action sociale extralégale des caisses d’allocations familiales qui est organisée par voie de circulaire et est satisfaite par le droit en vigueur.
Il convient de rappeler à cet égard l’article L. 2111-1 du code de la santé publique, qui est ainsi rédigé :
« L’État, les collectivités territoriales et les organismes de sécurité sociale participent, dans les conditions prévues par le présent livre, à la protection et à la promotion de la santé maternelle et infantile qui comprend notamment :
« 1° Des mesures de prévention médicales, psychologiques, sociales et d’éducation pour la santé en faveur des futurs parents et des enfants ;
« 2° Des actions d’accompagnement psychologique et social des femmes enceintes et des jeunes mères de famille, particulièrement les plus démunies ;
« 3° Des actions de prévention et de dépistage des handicaps des enfants de moins de six ans ainsi que de conseil aux familles pour la prise en charge de ces handicaps ;
« 4° La surveillance et le contrôle des établissements et services d’accueil des enfants de moins de six ans ainsi que le contrôle, la surveillance et l’accompagnement des assistants maternels mentionnés à l’article L. 421–1 du code de l’action sociale et des familles. »
Compte tenu de ces dispositions, il ne nous paraît pas fondé de réaffirmer par ailleurs dans la loi la nécessité d’un accompagnement de la petite enfance.
Le Gouvernement demande le retrait de ces deux amendements ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
La raison n’est pas que l’objectif de leurs auteurs ne lui paraît pas défendable. Mais le code de la santé publique prévoit déjà les actions proposées dans ces deux amendements, qui sont donc satisfaits.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
(Supprimé)
Je suis saisi de cinq amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les quatre premiers sont identiques.
L'amendement n° 457 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
L'amendement n° 646 est présenté par le Gouvernement.
L'amendement n° 696 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 1025 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces quatre amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Le code de l’éducation est ainsi modifié :
1° Le II de l’article L. 121-4-1 est ainsi modifié :
a) Le 2° est complété par les mots : « et à l’égard des services de santé » ;
b) Le 3° est complété par les mots : «, et la promotion des liens entre services de santé scolaire, services de prévention territorialisée, services de santé ambulatoire et services hospitaliers » ;
c) Après le même 3°, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :
« 3° bis La coordination des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile avec les missions conduites dans les écoles élémentaires et maternelles ; »
d) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Elle est conduite, dans tous les établissements d’enseignement, y compris les instituts médicaux éducatifs, conformément aux priorités de la politique de santé et dans les conditions prévues à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé et en lien avec les collectivités territoriales et les organismes d’assurance maladie concernés. Elle veille également à sensibiliser l’environnement familial des élèves afin d’assurer une appropriation large des problématiques de santé publique. » ;
2° Après la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 541-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d’actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit conformément au dernier alinéa du II de l’article L. 121-4-1. »
II. – Après la troisième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 2325-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d’actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit dans les conditions prévues au dernier alinéa du II de l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation. »
La parole est à Mme Michelle Meunier, pour présenter l’amendement n° 457.
Nous déplorons souvent le grand cloisonnement de nos dispositifs de santé publique dans leur fonctionnement quotidien. C’est d’autant plus vrai en matière de médecine scolaire : les médecins et les infirmières sont confrontés, dans leur pratique quotidienne, à de grandes difficultés pour assurer la continuité de la prise en charge des enfants, souvent par manque de lien avec les autres acteurs de santé tels que les médecins de ville ou la PMI.
La coordination des différents acteurs de santé est un élément essentiel d’amélioration de notre système et de l’efficacité, en particulier en matière de prévention.
Pour créer les conditions d’une politique publique de santé scolaire cohérente à tous les échelons, il est donc essentiel pour nous que les acteurs de la prévention soient clairement identifiés et travaillent plus en complémentarité dans le cadre de réseaux : réseaux internes à l’éducation nationale au plan national, rectoral et départemental, bien sûr, mais aussi réseaux externes de partenariats multiformes avec les collectivités locales, les services, les acteurs de santé extérieurs au système scolaire ou le milieu associatif.
Les liens entre les services de santé scolaire, les services de prévention territorialisée, les services de santé ambulatoire et les services hospitaliers doivent être développés. Il convient d’élaborer le cadre législatif de ce rapprochement et de cette coordination. Il nous faut créer ainsi les conditions de l’articulation entre les acteurs relevant d’une part, de l’éducation nationale et, d’autre part, du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes pour une meilleure prise en charge globale et transversale de l’enfant.
Déjà, lors de l’examen de la loi du 8 juillet 2013 d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République, nous avions, au Sénat, plaidé pour introduire une définition, élaborée conjointement par le ministère de l’éducation nationale et celui de la santé, d’un contenu et d’une périodicité des bilans de dépistage obligatoire dans le cadre de la médecine scolaire.
C’est pourquoi nous proposons, par cet amendement, de rétablir l’article 2 dans sa rédaction issue des travaux de l’Assemblée nationale.
Je l’ai indiqué tout à l’heure dans mon intervention liminaire, le Gouvernement a la volonté de rétablir les dispositions qui ont été supprimées par la commission des affaires sociales du Sénat et qui lui paraissent les plus importantes et les plus structurantes du présent projet de loi. Je présenterai des amendements à cette fin.
L’article 2, préalablement à sa suppression par la commission susvisée, permettait d’établir un parcours éducatif en santé. Pourquoi ce parcours ? Tout le monde le constate, la santé se construit dès l’enfance : c’est à cette période que des réflexes, des comportements, des habitudes doivent être acquis. Les inégalités en matière de santé s’établissent à ce moment-là, inégalités non pas en termes de droits objectifs, mais inégalités liées aux conditions de vie, à la capacité d’être informé, d’acquérir des bons réflexes, et ce quels que soient le milieu social, les habitudes culturelles des parents, le lieu d’habitation, l’école fréquentée.
L’enjeu fondamental, c’est d’en finir non pas avec l’opposition, mais avec la séparation qui existe aujourd’hui entre ce qui se passe dans le secteur de la santé de ville et ce qui se passe à l’école, de faire en sorte que les priorités de santé publique telles qu’elles sont définies pour le pays soient intégrées dans un parcours éducatif. Celui-ci ne sera pas évidemment un cours de santé, mais, à partir de la maternelle et jusqu’au lycée, les programmes d’enseignement et les activités scolaires mettront en avant les priorités et les messages d’information et de prévention.
Pour la première fois, véritablement, un projet de loi prévoit de mettre en cohérence les objectifs de santé publique définis par le ministère chargé de la santé et les actions menées en faveur de la santé des enfants au sein de l’éducation nationale.
L’article 2 est donc très important. C’est pourquoi, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous en propose le rétablissement.
Nous souscrivons pleinement à l’objectif que vient de rappeler Mme la ministre, à savoir inscrire clairement la promotion de la santé à l’école comme l’une des composantes essentielles de la politique de santé et insister sur la nécessité d’une bonne articulation entre la santé en milieu scolaire et les priorités de la stratégie nationale de santé.
De surcroît, à la suite de l’adoption par l’Assemblée nationale de deux amendements en séance publique, l’article 2 prévoyait que cette mission de promotion de la santé à l’école serait aussi conduite dans les instituts médicaux éducatifs et qu’elle veillerait également « à sensibiliser l’environnement familial des élèves afin d’assurer une appropriation large des problématiques de santé publique. »
Nous approuvons totalement ces objectifs et remettons en cause les doutes émis par la commission des affaires sociales du Sénat, même si celle-ci a soulevé une interrogation très pertinente portant sur les moyens pouvant y être associés.
À cette occasion, nous saluons d’ailleurs la demande de nos collègues de droite d’une augmentation de la dépense publique. De notre côté, nous ne sommes pas dupes et nous attendons avec impatience l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour l’année 2016, qui, nous l’espérons, apportera des réponses à ce souci légitime de ressources.
Quoi qu’il en soit, comment se dire ambitieux pour la santé des jeunes et supprimer l’article 2 du présent texte ? C’est un signal très négatif adressé au monde de l’éducation qui réclame au contraire des mesures afin de renforcer l’égal accès à la santé pour les jeunes.
C’est pourquoi, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter cet amendement de rétablissement, qui va véritablement dans le sens d’un renforcement de la prévention et de la promotion de la santé. Cela commence par la santé scolaire.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1025.
Les motifs qui sous-tendent cet amendement sont identiques : nécessité d’une mise en cohérence et d’une gouvernance claire de la politique de santé à l’école. Cela suppose que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire soient conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé.
Lorsque les parlementaires ont évoqué ce sujet lors de l’examen du projet de loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République, on leur a répondu qu’il relevait plutôt d’un projet de loi relatif à la santé. Par conséquent, aujourd’hui, parlons-en et instituons de la cohérence. Je partage ce point de vue : l’apprentissage de la santé doit commencer dès l’enfance, donc dès l’école.
L'amendement n° 878 rectifié, présenté par MM. Amiel et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, est ainsi libellé :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
I. – Le code de l'éducation est ainsi modifié :
1° Le II de l'article L. 121-4-1 est ainsi modifié :
a) Le 2° est complété par les mots : « et à l'égard des services de santé » ;
b) Le 3° est complété par les mots : «, et la promotion des liens entre services de santé scolaire, services de prévention territorialisée, services de santé ambulatoire et services hospitaliers » ;
c) Après le même 3°, il est inséré un 3° bis ainsi rédigé :
« 3° bis La coordination des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile avec les missions conduites dans les écoles élémentaires et maternelles ; »
d) Le dernier alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Elle est conduite, dans tous les établissements d'enseignement, y compris les instituts médicaux éducatifs, conformément aux priorités de la politique de santé et dans les conditions prévues à l'article L. 1411-1-1 du code de la santé publique, par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé et en lien avec les collectivités territoriales et les organismes d'assurance maladie concernés. Elle veille également à sensibiliser l'environnement familial des élèves afin d'assurer une appropriation large des problématiques de santé publique.
« La promotion de la santé est mise en œuvre sous la coordination et l'animation des médecins de l'éducation nationale. Les infirmiers de l'éducation nationale y participent » ;
2° Après la troisième phrase du premier alinéa de l'article L. 541-1, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d'actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit conformément au dernier alinéa du II de l'article L. 121-4-1. »
II. – Après la troisième phrase du deuxième alinéa de l'article L. 2325-1 du code de la santé publique, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d'actions de promotion de la santé constituant un parcours éducatif de santé conduit dans les conditions prévues au dernier alinéa du II de l'article L. 121-4-1 du code de l'éducation. »
La parole est à M. Jean-Claude Requier.
La suppression de l’article 2 par la commission est dommageable, eu égard à la grande misère de la médecine scolaire. Il convient donc de rétablir cet article tout en apportant des précisions, et d’affirmer que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites « par les autorités académiques en lien avec les agences régionales de santé ». Cela va sans dire, mais mieux vaut l’écrire...
Ces cinq amendements tendent à rétablir l’article 2 du projet de loi qui a été supprimé par la commission des affaires sociales au mois de juillet dernier.
Cet article visait à indiquer que les actions de promotion de la santé en milieu scolaire sont conduites conformément aux orientations nationales de la politique de santé par les autorités académiques en lien avec les ARS.
La commission ne peut évidemment que partager l’idée selon laquelle l’école constitue un lieu privilégié pour les actions de promotion de la santé dès le plus jeune âge. Qui pourrait, dans cet hémicycle, s’opposer à un parcours éducatif de santé ?
La commission a cependant souhaité supprimer l’article 2, car son adoption ne permettrait aucune avancée concrète dans ce domaine. Les textes législatifs et réglementaires en vigueur assignent déjà une double mission à l’école : suivre l’état de santé des élèves et contribuer à leur éducation à la santé. Celle-ci fait partie du socle commun de connaissances, de compétences et de culture prévu à l’article L. 122-1-1 du code de l’éducation. Elle est formalisée dans le projet d’école et le projet d’établissement. Dans les collèges et les lycées, le comité d’éducation à la santé et à la citoyenneté la met en pratique. Sur le terrain, les divers partenaires extérieurs, institutionnels et associatifs, apportent leur concours en menant des actions de prévention et d’information ou en développant des ressources pédagogiques.
S’agissant des ARS, l’article L. 1431-2 du code de la santé publique leur assigne déjà la mission de mettre en œuvre à l’échelon régional la politique de santé en liaison avec les autorités compétentes dans le domaine de la santé scolaire et universitaire. À ce titre, « elles définissent et financent des actions visant à promouvoir la santé, à éduquer la population à la santé et à prévenir les maladies, les handicaps et la perte d’autonomie »
L’émergence d’un parcours éducatif de santé pose surtout la question des moyens et du temps pouvant y être consacrés. Or, comme cela est indiqué dans l’étude d’impact annexée au présent projet de loi, les orientations définies à l’article 2 ne reposeront sur aucun dispositif supplémentaire : « la mise en place de la mesure relève des politiques académiques et d’établissement. Elle est donc financée, à moyen constant, par les ressources de l’éducation nationale et des agences régionales de santé […] dans le cadre des projets régionaux de santé. » L’article 2 n’est d’ailleurs pas nécessaire pour permettre le redéploiement de crédits tel qu’il est prévu dans certains amendements. Enfin, l’étude d’impact ne vise aucun texte d’application de cet article.
Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur les amendements tendant à le rétablir.
Monsieur Requier, je vous demande de bien vouloir vous rallier aux amendements identiques qui viennent d’être présentés, et, en conséquence, de retirer votre amendement, qui tend à ajouter un alinéa supplémentaire.
Cela étant, des textes réglementaires d’application de l’article 2 seront pris, lesquels définiront, de la maternelle au lycée, la nature de ce parcours éducatif et les éléments qui doivent être portés à la connaissance des élèves.
Par ailleurs, le Haut Conseil de la santé publique a déclaré à de très nombreuses reprises que la mise en place d’éléments d’information à l’école était le point de départ pour réduire significativement les inégalités.
Je tiens à le souligner encore une fois, le programme d’enseignement ne comportera pas une heure dédiée à la santé, de huit à neuf heures ou de onze heures à midi. En revanche, dès la maternelle, des activités pourront viser l’hygiène : ainsi, le jardinage, souvent pratiqué, sera l’occasion de se laver les mains pour les enfants et d’évoquer l’importance de ce geste pour la santé.
Il s’agit, au travers de l’article 2, d’intégrer les enjeux de santé dans les programmes de français – par exemple avec des dictées ciblées sur ces sujets –, de mathématiques, d’histoire, etc.
L’amendement n° 878 rectifié est retiré.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 457, 646, 696 et 1025.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 243 :
Le Sénat n'a pas adopté.
En conséquence, l'article 2 demeure supprimé.
L'amendement n° 1027, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 6° du II de l’article L. 121–4–1 du code de l’éducation est complété par les mots : « qui peuvent rencontrer un infirmier ou un médecin de l’éducation nationale dès qu’ils en font la demande ou si leur état de santé physique, psychique ou cognitif a des conséquences sur leur apprentissage ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Il est essentiel que les élèves puissent avoir un accès rapide aux infirmiers et médecins de l’éducation nationale dès que le besoin s’en fait sentir. Cet accès peut, par exemple, permettre une détection précoce des troubles de l’apprentissage. Il renforcera aussi l’égalité d’accès aux soins pour l’ensemble des élèves du système scolaire.
Cet amendement vise à préciser que, dans le cadre de la mission de promotion de la santé à l’école, les élèves ont accès à un infirmier ou à un médecin de l’éducation nationale dès qu’ils le demandent. Certes, on connaît les difficultés auxquelles fait face la médecine scolaire, mais ce principe figure déjà dans la loi. L’inscrire ad vitam aeternam dans tous les textes ne résoudra pas le problème de la médecine scolaire. Il faut se donner les moyens d’appliquer la loi existante. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
Je sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable, car le principe, auquel je souscris, figure déjà à l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation. Votre volonté est exaucée, madame la sénatrice !
Nous présenterons ultérieurement des amendements visant à valoriser davantage les réseaux de médecins scolaires, à instituer une coopération plus étroite entre ces derniers et l’ensemble des réseaux de professionnels de santé qui nous semblent sous-employés. Ce serait sans doute une façon de répondre à la difficulté rencontrée.
Nous avons déposé le présent amendement pour souligner l’existence d’une vraie difficulté. Quand pourrons-nous traiter réellement cette question et, surtout, trouver des solutions concrètes ? Je veux bien retirer mon amendement, mais, dans ce cas, le problème demeurera.
Nous connaissons tous des établissements où, hélas !, il faut vraiment être très malade ou faire face à un très grave problème pour pouvoir rencontrer le médecin scolaire. Il s’agit là d’une situation préoccupante, sur laquelle nous tenions à insister. Nous y reviendrons un peu plus tard dans la suite de nos débats.
L’amendement n° 1027 est retiré.
L'amendement n° 458, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le II de l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Des acteurs de proximité non-professionnels de santé concourent également à la promotion de la santé. Des actions tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé sont favorisées. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l’appropriation des outils de prévention et d’éducation à la santé. »
La parole est à Mme Evelyne Yonnet.
Cet amendement tend à préciser le champ de la mission de promotion de la santé à l’école, notamment pour ce qui concerne les acteurs et les actions visés à l’article L. 121-4-1 du code de l’éducation.
Il s’agit de compléter des initiatives institutionnelles existant déjà en matière de prévention et d’éducation à la santé par des actions de proximité et de prévention partagées favorisant la participation des publics cibles.
À l’école, comme dans la société en général, les politiques publiques doivent s’adapter à leurs cibles tout en les impliquant, pour qu’elles se sentent concernées et responsabilisées. En d’autres termes, il faut faire à la fois pour et avec : c’est ce que l’on appelle la prévention partagée.
Si de telles initiatives existent déjà, il nous semble nécessaire de les développer et de les généraliser, à la lumière de leur réussite. Tel est l’objet du présent amendement.
Cet amendement tend à reconnaître la contribution des acteurs de proximité non-professionnels de santé à la promotion de la santé à l’école. Or cette catégorie nous a paru assez peu intelligible.
S’il s’agit de partenaires associatifs, de nombreuses associations agréées par le ministère de l’éducation nationale interviennent déjà à l’école dans le domaine de l’éducation à la citoyenneté et à la santé. Je songe, par exemple, à l’association des paralysés de France, l’APF, ou encore à des associations comme Avenir santé France, les centres régionaux d’information et de prévention du sida, les CRIPS, au mouvement pour le planning familial, à l’association Enfance et partage, etc.
Il revient au chef d’établissement de se prononcer quant à la demande que les représentants des associations doivent formuler pour chaque intervention.
Dans ces conditions, il n’a pas paru nécessaire à la commission de prévoir de nouvelles dispositions législatives. Aussi, je demande le retrait de cet amendement. À défaut, j’émettrai un avis défavorable.
Cet amendement tend à assortir d’un cadre juridique des actions qui se développent actuellement sur le terrain : des acteurs qui ne relèvent pas des champs éducatif ou sanitaire au sens strict concourent d’ores et déjà à des actions en faveur de la santé des enfants, y compris en milieu éducatif. Aussi, j’émets, pour ma part, un avis favorable sur cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 2.
L'amendement n° 1031, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À l’article L. 312-17-3 du code de l’éducation, après le mot : « enseignements », sont insérés les mots : « des repas, notamment autour de l’introduction de produits biologiques, ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Le code de l’éducation prévoit une information et une éducation à l’alimentation. Si le lien entre l’alimentation et la santé est primordial, il paraît nécessaire de le rendre explicite.
À nos yeux, l’un des moyens d’agir en ce sens serait de rappeler que l’on peut introduire des produits biologiques dans les repas.
Je ne développerai pas davantage cette piste. J’indique simplement qu’il me semble pédagogiquement intéressant de sensibiliser les enfants, qui sont les futurs citoyens, de manière directe et concrète, lorsqu’on leur distribue des repas.
Cet amendement tend à préciser que l’éducation des élèves à l’alimentation est dispensée dans le cadre des repas scolaires, notamment autour de l’introduction de repas biologiques.
Selon nous, il n’appartient pas à la loi de définir les modalités selon lesquelles est mise en œuvre l’éducation des élèves à l’alimentation.
De plus, sur le terrain, de nombreuses collectivités se sont déjà engagées pour l’introduction de produits biologiques dans les cantines scolaires de leur ressort. Il ne semble donc pas nécessaire d’inscrire, dans le présent projet de loi, une telle possibilité. La commission émet par conséquent un avis défavorable.
Le lien entre santé et alimentation relève non pas du domaine de la loi, mais de directives, d’arrêtés, ou, le cas échéant, de circulaires émanant du ministère de l’éducation nationale.
Ainsi, madame Archimbaud, vous pouvez constater que le site internet Éduscol réunit toute une série d’informations et de conseils aux enseignants et aux chefs d’établissement, en matière d’alimentation, et quant au lien entre santé et alimentation.
Aussi, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 1029, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 312-17-3 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de partenariat portant sur l’éducation à la santé entre un ou plusieurs établissements d’enseignement et un organisme représentant un intérêt privé, la convention de partenariat et les outils de communication sont validés par l’agence régionale de santé et respectent les recommandations du programme mentionné à l’article L. 3232-1 du code de la santé publique. »
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
L’article L. 312-17-3 du code de l’éducation porte sur l’éducation à l’alimentation dans les écoles. Or, depuis plusieurs années, on observe que nombre de groupes d’intérêts privés sont présents au sein des établissements scolaires. Ces entreprises promeuvent la consommation de tel ou tel produit, en minimisant son incidence sur la santé ou en alléguant des vertus sanitaires très souvent biaisées. Tel est notamment le cas du partenariat qui avait été conclu en 2013 entre le centre d’études et de documentation du sucre, le CEDUS, lobby de l’industrie sucrière, et l’éducation nationale.
Ce partenariat prévoyait des actions de sensibilisation à la nutrition et la distribution de brochures d’information dans les écoles par le CEDUS. Or cette instance défend des intérêts particuliers. Les outils de communication et de sensibilisation qu’elle élabore sont très souvent orientés. Ils minimisent ou éludent le lien entre, par exemple, la consommation excessive de sucre industriel et la recrudescence de certaines maladies.
Par ailleurs, il faut noter que de tels partenariats existent également à l’échelon des rectorats ou des établissements.
Bien entendu, il ne s’agit pas d’interdire de semblables accords. Le présent amendement tend simplement à imposer leur validation par les ARS, lorsqu’ils sont établis à l’échelle des établissements, et par le ministère de la santé, lorsqu’ils concernent le ministère de l’éducation nationale tout entier. À nos yeux, il s’agit là d’une question importante.
L'amendement n° 1030, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 312-17-3 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« En cas de partenariat portant sur l’éducation à la santé entre un ou plusieurs établissements d’enseignement et un organisme représentant un intérêt privé, la convention de partenariat et les outils de communication sont soumis à l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé et respectent les recommandations du programme mentionné à l’article L. 3232-1 du code de la santé publique. »
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Cet amendement de repli vise simplement, comme cela a été suggéré en commission, à ce que l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé, l’INPES, et non les ARS, soit chargé de cette mission de pilotage et de surveillance. Cette instance serait tenue de vérifier que ces accords respectent bien l’intérêt général.
L’amendement n° 1029 tend à confier aux ARS le soin de valider les conventions de partenariat conclues entre un établissement d’enseignement et les organismes représentant un intérêt privé, en matière d’éducation à la santé.
La commission a jugé cette idée intéressante. Toutefois, à ses yeux, il ne revient pas aux ARS, qui ont déjà fort à faire, d’assumer cette mission. Aussi, la commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.
L’amendement n° 1030 vise à assurer le transfert à l’INPES des conventions de partenariat conclues entre les établissements d’enseignement et un organisme privé en matière d’éducation à la santé. Cette solution nous a paru digne d’intérêt. Néanmoins, elle n’est pas sans soulever quelques questions : l’INPES doit-il être le simple destinataire de ces documents ? Doit-il émettre un avis consultatif ? Quelles seraient les suites à donner à un avis négatif ou réservé de sa part ?
Au reste, l’article du code de la santé publique visé au titre de cet amendement ne semble pas être le bon : il n’est question d’aucun programme à l’article L. 3232-1 de ce code.
Compte tenu de l’ensemble de ces considérations, la commission a choisi de solliciter l’avis du Gouvernement.
Madame Archimbaud, un dysfonctionnement s’est produit au titre du partenariat conclu avec le CEDUS, que vous avez évoqué. Aussi choquante soit-elle, cette affaire a permis de dresser ce constat : il peut exister des failles dans les partenariats tissés entre des établissements et divers organismes représentant des intérêts alimentaires.
Néanmoins, il est de la responsabilité de l’éducation nationale de procéder aux contrôles adéquats. Il s’agit d’établissements de l’éducation nationale ! Je ne vois pas comment le ministère de la santé ou des agences relevant de ce dernier contrôleraient, de l’extérieur, des partenariats noués entre des établissements et des organismes, sur la base formelle de l’éventuelle existence de conflits d’intérêts. On ne saurait juger, au cas par cas, de l’opportunité de tous les partenariats susceptibles d’exister. Ce sont les rectorats, par le lien direct dont ils disposent avec les établissements de leur ressort, qui peuvent apprécier l’opportunité, la qualité et éventuellement le bien-fondé des partenariats proposés.
À mon sens, dans ce cas précis, ces missions ne relèvent pas des fonctions ou de la responsabilité des ARS ou de l’INPES.
Voilà pourquoi le Gouvernement demande le retrait de ces deux amendements. À défaut, il émettra un avis défavorable.
Madame Archimbaud, les amendements n° 1029 et 1030 sont-ils maintenus ?
Je suis consciente que les ARS ont déjà fort à faire par ailleurs et, en conséquence, je suis prête à retirer l’amendement n° 1029.
Toutefois, avec tout le respect que j’éprouve pour ce grand ministère qu’est celui de l’éducation nationale, il ne me semble pas que ce dernier dispose des moyens d’évaluer systématiquement de tels partenariats.
En l’espèce, nous sommes de nouveau face à un problème de gouvernance et de transversalité.
À mes yeux, il s’agit là d’une véritable difficulté. Elle n’est pas facile à résoudre, j’en suis bien consciente, mais je ne suis pas certaine que les services du ministère de l’éducation nationale puissent traiter, de manière aussi pointue, ces questions de santé lorsqu’elles se posent.
Aussi, je maintiens l’amendement n° 1030, mais je retire l’amendement n° 1029.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 459, présenté par M. Labazée, Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy et Jeansannetas, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après la troisième phrase du premier alinéa de l’article L. 541-1 du code de l’éducation, est insérée une phrase ainsi rédigée :
« Les élèves bénéficient également d’un suivi de leur couverture vaccinale. »
La parole est à M. Georges Labazée.
Il me semble utile de rappeler un préalable important à nos débats : la vaccination est, avec l’hygiène, la première arme de prévention et de lutte contre les maladies infectieuses. Voilà pourquoi la stratégie vaccinale est un enjeu majeur de santé publique.
Pour y répondre, il est urgent d’adapter les instruments de suivi et de contrôle de la vaccination. C’est pourquoi il convient d’associer pleinement l’éducation nationale aux stratégies de vaccination.
À cet égard, le présent amendement vise à modifier l’article L. 541-1 du code de l’éducation relatif aux actions de promotion de la santé des élèves.
En permettant à ces derniers de bénéficier d’un suivi de leur couverture vaccinale, nous entendons lutter contre les disparités en termes de taux de couverture entre les territoires, mais aussi en fonction des vaccins. Il s’agit également de repérer les enfants devant faire l’objet de stratégies vaccinales particulières, tout en développant l’accès aux vaccins pour les populations en situation de précarité.
Nous avons débattu de ce problème en examinant le projet de loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République. Nous n’avions pu alors aller plus loin dans ce sens, pour des raisons matérielles. Néanmoins, l’amendement que nous avions présenté avait reçu un avis favorable de la part du ministre de l’éducation nationale de l’époque !
Le suivi de la couverture vaccinale des enfants et des adolescents relève aujourd’hui des enquêtes de l’Institut national de veille sanitaire, l’INVS.
Compte tenu des enjeux dont il s’agit, il paraît effectivement nécessaire de renforcer le suivi mené dans le cadre de la santé scolaire, même si demeure la question des moyens de la médecine scolaire. À ce titre, la commission émet un avis favorable sur cet amendement.
Monsieur le sénateur, vous connaissez mon engagement en faveur d’une meilleure couverture vaccinale dans notre pays. En effet, certaines situations sont extrêmement problématiques, la défiance à l’égard des vaccins – pas forcément vis-à-vis de ceux qui sont destinés aux enfants – augmentant de manière préoccupante.
L’enjeu est moins d’assurer un suivi vaccinal – dans la pratique, celui-ci est effectué à l’école – que de l’homogénéiser dans les territoires et de faire en sorte qu’il y ait un même calendrier. J’ai annoncé la tenue d’un grand débat sur la vaccination à l’automne après la remise du rapport commandé à Mme Hurel, députée.
Comprenant donc très bien votre préoccupation, je m’en remets à la sagesse de la Haute Assemblée. Toutefois, je ne crois pas que le texte dont nous débattons soit le cadre approprié pour les dispositions que vous visez. Les mesures réglementaires et non législatives qui s’imposent seront prises à partir des préconisations de Mme Hurel et du débat qui s’ensuivra.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi après l’article 2.
L'amendement n° 1026, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le deuxième alinéa de l’article L. 541-1 du code de l’éducation, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Les actions de prévention et de promotion de la santé peuvent être effectuées par des associations d’étudiants en formation médicale, paramédicale et sanitaire et sociale lorsque celles-ci ont obtenu un agrément de l’agence régionale de santé. Les conditions d’obtention de cet agrément sont définies par arrêté conjoint des ministres chargés de l’éducation nationale, de l’enseignement supérieur et de la recherche et de la santé. »
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Cet amendement vise à ce que les étudiants en formation médicale, paramédicale, sanitaire, sociale puissent intervenir à l’école à la demande des enseignants pour effectuer des actions de prévention et de promotion de la santé.
Localement, de telles actions sont déjà menées depuis une dizaine d’années par le biais des bureaux des étudiants ou des associations locales d’étudiants d’une même structure universitaire. Réalisées le plus souvent sur le temps libre des étudiants, la plupart d’entre elles sont soutenues par les facultés ou les instituts qui accueillent ces organisations. Ces opérations s’adressent à l’ensemble de la population et concernent des thèmes très larges tels que l’alimentation, la consommation d’alcool, la pratique d’une activité physique, sportive, ou encore la santé sexuelle, par exemple.
Or les associations étudiantes font face à de nombreux défis pour créer et faire perdurer leurs programmes d’éducation à la santé, trouver des financements, obtenir le soutien de leur établissement de rattachement et l’autorisation d’intervenir. En effet, étant composées d’étudiants d’une même filière et représentant un corps, elles ne peuvent pas bénéficier du titre d’associations d’intérêt général. Elles ne sont donc pas reconnues comme acteurs de prévention et ont plus de difficultés à mener leurs actions.
La création d’un agrément spécifique pour ces associations locales d’étudiants en santé permettrait de favoriser leurs actions, de les associer aux réseaux de prévention régionaux coordonnés par l’ARS, enfin de les intégrer aux cursus de formation en science médicale et paramédicale.
Je précise pour terminer que les dispositions qui figurent dans cet amendement sont également proposées par certaines associations d’étudiants en médecine.
La commission est défavorable à l’agrément des associations d’étudiants en formation médicale par les ARS pour intervenir à l’école.
J’émets également un avis défavorable en raison du caractère trop systématique du présent amendement et des difficultés qui résulteraient de son adoption.
Certains étudiants en médecine ou en profession de santé interviennent d’ores et déjà dans le cadre scolaire, au travers de stages bénéficiant d’un encadrement déterminé et s’inscrivant dans une stratégie définie par la médecine scolaire. Il n’est pas possible d’ouvrir l’exercice de certains actes ou la promotion de la santé à des étudiants en médecine d’une manière qui ne serait pas encadrée ni régulée.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 676, présenté par M. Labazée, Mmes Jourda, Meunier et D. Gillot, M. Courteau, Mme Emery-Dumas, MM. Madrelle, Montaugé, Leconte, J.C. Leroy, Cazeau et F. Marc, Mme Khiari, M. Manable et Mmes Perol-Dumont, Lienemann et Espagnac, est ainsi libellé :
Après l’article 2
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le neuvième alinéa de l'article L. 721-2 du code de l'éducation est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Elles préparent les futurs enseignants et personnels d'éducation à la promotion de la santé des élèves au travers de la vaccination. »
La parole est à M. Georges Labazée.
Dans un rapport d’information intitulé La politique vaccinale de la France, fait au nom de la commission des affaires sociales du Sénat et que j’avais présenté au mois de février 2013, je proposais de mettre en place l’enseignement de la prévention en matière de santé à l’école, ce dont nous avons déjà beaucoup débattu ce soir.
L’amendement que je défends en cet instant va dans ce sens. Il vise à modifier l’article L. 721-2 du code de l’éducation relatif aux nouvelles écoles supérieures du professorat et de l’éducation et à préciser que ces dernières prépareront également les futurs enseignants et personnels d’éducation à la promotion de la santé des élèves au travers de la vaccination.
Une formation à la santé dès l’école, non dans le cadre d’un cours magistral, mais sous la forme la plus participative et collective possible, permettant aux élèves de comprendre l’intérêt et l’importance de la vaccination constitue un moyen important de la lutte contre la désinformation, surtout à l’heure où internet fait et défait les rumeurs, participant ainsi, comme vous le savez, mes chers collègues, à décrédibiliser la politique vaccinale et à contester le bien-fondé de la vaccination.
Par le biais de cet amendement, nous souhaitons nous assurer que la formation des enseignants intègre cette dimension d’éducation à la santé, à la prévention et aux vaccins. Ainsi formés aux enjeux de la vaccination, les futurs professeurs seront en mesure de faire une présentation objective des intérêts que la vaccination présente pour la santé des élèves et de la nécessité d’effectuer les rappels vaccinaux.
Mon cher collègue, la commission comprend votre préoccupation d’améliorer la couverture vaccinale. Elle émet néanmoins un avis défavorable. D’une part, il serait très réducteur de limiter au seul sujet de la vaccination cette modification du code de l’éducation relative aux écoles supérieures du professorat et de l’éducation ; d’autre part, il est difficile de modifier ainsi le code précité dans le cadre du présent projet de loi.
Par ailleurs, bien que nous souhaitions que les enseignants puissent connaître les bienfaits de la vaccination et la nécessité des rappels, le conseil en la matière relève des professions médicales.
J’émets également un avis défavorable sur cet amendement. Je vous rappelle d’abord, monsieur Labazée, que, de même que la médecine du travail relève du ministère du travail, les personnels de santé de l’éducation nationale relèvent du ministère de l’éducation nationale. On peut regretter, discuter, vouloir modifier ce principe. Quoi qu’il en soit, seul le ministre de l’éducation nationale a autorité sur ces personnels. Je ne peux pas interférer dans l’organisation de notre pays !
Par ailleurs, après m’être renseignée auprès du ministère de l’éducation nationale, je peux vous dire que la promotion de la santé et de la vaccination fait partie intégrante de la formation qui est aujourd’hui dispensée dans les écoles supérieures du professorat et de l’éducation. Votre demande me semble donc satisfaite !
J’ai moins d’assurance que précédemment… Je ne veux pas créer d’incident à cette heure tardive ! Je vous rappelle simplement, madame la ministre, que j’avais déjà présenté un amendement similaire au moment du débat sur le projet de loi d’orientation et de programmation pour la refondation de l’école de la République à la suite de la rédaction de mon rapport, et que le ministre de l’époque m’avait alors demandé d’attendre l’examen du projet de loi relatif à la santé. Vous le constatez, j’ai de la suite dans les idées, bien que je retire mon amendement !
(Supprimé)
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 697 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 1032 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
L’article L. 831-1 du code de l’éducation est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Lorsqu’ils sont autorisés à dispenser des soins en tant que centres de santé, au sens de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, ils contribuent à l’accès aux soins de premiers recours, notamment des étudiants de l’établissement auquel ils sont rattachés. »
La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l'amendement n° 697.
Par le biais de cet amendement, nous demandons le rétablissement de l’article 2 bis A, supprimé par la commission des affaires sociales, et qui visait à garantir l’accès des étudiantes et des étudiants aux centres de santé universitaires.
Cet article inséré dans le présent projet de loi par l’Assemblée nationale tendait à reconnaître la possibilité pour les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé agréés comme centres de santé de contribuer à l’accès aux soins de premier recours.
La commission a estimé que l’article L. 6323-1 du code de la santé publique reconnaissait déjà aux structures sanitaires de proximité la possibilité de dispenser des soins de premier recours. Si les centres de santé sont des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de cette nature, les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé ne sont pas reconnus comme de telles structures.
Nous estimons donc nécessaire d’ouvrir la même reconnaissance aux services de médecine, de prévention et de promotion de la santé qui sont agréés centres de santé.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 1032.
Cet amendement, identique au précédent, a été très bien défendu par M. Watrin.
Ces deux amendements visent à rétablir l’article 2 bis A. La commission a supprimé ce dernier, car il complétait le code de l’éducation afin de préciser que les services universitaires et interuniversitaires de médecine préventive et de promotion de la santé contribuent à l’accès aux soins de premier recours lorsqu’ils dispensent des soins en tant que centres de santé.
Or aux termes de l’article L. 6323-1 du code de la santé publique, les centres de santé sont précisément définis comme « des structures sanitaires de proximité dispensant principalement des soins de premier recours. »
Il n’a pas semblé utile à la commission d’introduire dans le présent projet de loi une telle précision qui est tautologique. C’est pourquoi elle s’oppose au rétablissement de l’article 2 bis A.
J’émets un avis favorable sur cet amendement. Ces dispositions ont été discutées puis acceptées par l’Assemblée nationale.
Une telle mesure est de nature à favoriser l’accès aux soins, la promotion de la santé et la prise en charge de la santé des étudiants, mais, j’y insiste, pas exclusivement de ces derniers puisque, comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, la loi interdit de réserver des centres de santé à des catégories particulières de population. Un centre universitaire devenu centre de santé doit, par exemple, pouvoir accueillir un retraité.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 697 et 1032.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 244 :
Le Sénat n'a pas adopté.
En conséquence, l'article2 bis A demeure supprimé.
Mes chers collègues, nous avons examiné 63 amendements au cours de la journée ; il en reste 1 053.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mardi 15 septembre 2015 :
À quatorze heures trente :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (n° 406, 2014-2015) ;
Rapport de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 653, 2014-2015) ;
Texte de la commission (n° 654, 2014-2015) ;
Avis de M. Jean-François Longeot, fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable (n° 627, 2014-2015) ;
Avis de M. André Reichardt, fait au nom de la commission des lois (n° 628, 2014-2015).
À seize heures, le soir et la nuit :
Déclaration du Gouvernement, suivie d’un débat, sur l’engagement des forces aériennes au-dessus du territoire syrien, en application de l’article 35, alinéa 2, de la Constitution.
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (n° 406, 2014-2015).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le mardi 15 septembre 2015, à zéro heure trente-cinq.
