Séance en hémicycle du 18 mai 2009 à 22h00

La séance est reprise.

Nous poursuivons l’examen du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’article 8 ter.

La parole est à M. Michel Magras, sur l'article.

L’article 8 ter prévoit un droit à l’expérimentation dans les établissements de santé publics d’outre-mer. Bien entendu, ce n’est pas le sénateur de Saint-Barthélemy qui s’opposera à un tel droit, d’autant que l’outre-mer, en raison de sa diversité, est pour la République française un magnifique laboratoire d’expérimentation.

Cela étant dit, je souhaite attirer l’attention du Sénat sur le cas des petits établissements de santé. M. Alain Milon, dans son rapport, indique que « l’enjeu de cette mesure est de permettre à un praticien hospitalier à temps partiel de remplir ses obligations de service à l’hôpital sur une période condensée de six mois, et d’exercer une autre activité en dehors de l’hôpital pendant les six derniers mois restant de l’année ».

Selon moi, deux raisons peuvent amener un établissement à créer un emploi à temps partiel : premièrement, une demande insuffisante pour justifier un emploi à temps plein ; deuxièmement, l’impossibilité, pour des raisons budgétaires, de créer un poste à temps plein.

Aussi, je me pose la question suivante : lorsque le praticien aura achevé son service au terme de ses six mois d’activité, comment sera-t-il pourvu à son absence ? En outre, cette disposition ne risque-t-elle pas d’avoir des incidences budgétaires pour les établissements de santé, et ce alors que le présent projet de loi vise notamment à améliorer leur gestion et à maîtriser leurs dépenses ?

Tout à l’heure, l’un de nos collègues, faisant état de certaines dérives observées actuellement, a employé une expression qui donne froid dans le dos, à savoir celle de « médecins itinérants ».

Madame la ministre, je tenais à attirer votre attention sur cette question. Je souhaite que l’arrêté ministériel qui fixera les modalités précises de ces expérimentations soit rédigé de telle sorte que ces dérives puissent être évitées.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, je vous remercie d’être intervenu sur cette question de l’annualisation du temps de travail des praticiens des hôpitaux à temps partiel. Comme vous l’avez précisé, il s’agit d’une démarche expérimentale.

Les établissements publics de santé d’outre-mer sont confrontés à de très graves difficultés de recrutement. Dans les départements ultramarins, que j’ai tous visités, les problèmes liés à l’attractivité et à la démographie médicale y sont bien plus aigus qu’en métropole. Aux Antilles et en Guyane, les taux de vacances de postes de praticien hospitalier à temps plein sont compris entre 26 % et 37 % !

L’annualisation du temps de travail est une voie, même si je ne prétends pas que ce soit la seule, monsieur le sénateur. En permettant aux praticiens de regrouper leurs obligations de service hospitalier sur une partie de l’année, elle peut constituer dans ces régions isolées un facteur d’attractivité pour le recrutement de praticiens métropolitains, notamment. Ceux-ci auraient ainsi la possibilité de rentrer en métropole pour le reste de l’année et d’y reprendre une activité libérale ou salariée, de se former ou de renouer avec leurs attaches familiales. Cette mesure pourrait aider les établissements publics de santé d’outre-mer à constituer un vivier de praticiens.

Bien entendu, monsieur le sénateur, si cet article est voté, je suivrai cette expérimentation avec beaucoup d’intérêt. Le plan « Hôpital, santé, outre-mer » prévoit d’autres dispositions, et cette mesure n’est qu’un des volets de la politique globale de santé que je conduis pour assurer à nos compatriotes ultramarins un véritable accès aux soins.

Je mets aux voix l'article 8 ter.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 8 ter a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.

La parole est à Mme la ministre.

Il est tout à fait capital que les comptes et les résultats annoncés par les établissements de santé soient fiables. Dans ce but, il convient de vérifier que les comptes présentés ont bien été établis conformément aux principes comptables en vigueur. C’est précisément le rôle de la certification des comptes, qui consiste pour un tiers, le certificateur, à exprimer son opinion sur la régularité et la sincérité des comptes et sur l’image fidèle qu’ils donnent de la situation financière de l’établissement.

Pour avoir l’« assurance raisonnable » que les comptes sont sincères, le texte issu des travaux de la commission vise à mettre en place la certification, par des commissaires aux comptes, des comptes d’une liste d’hôpitaux déterminée par décret, la Cour des comptes assurant la coordination de l’ensemble.

Pour autant, la certification des comptes n’est en rien un outil de réduction des déficits. Elle permet de poser un diagnostic fiable de la situation, mais la résolution des situations dégradées passe par d’autres mesures, comme le plan de redressement et l’administration provisoire, que nous avons déjà évoqués.

L'amendement n° 1194, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6145-16 du code de la santé publique, remplacer le mot :

définis

par les mots :

dont la liste est fixée

et supprimer les mots :

par un commissaire aux comptes

II. – À la fin du second alinéa du même texte, remplacer les mots :

voie réglementaire

par le mot :

décret

La parole est à Mme la ministre.

Le texte de la commission des affaires sociales prévoit que seuls des commissaires aux comptes certifient les comptes des établissements de santé.

Monsieur le rapporteur, je partage bien entendu votre souci de qualité et de sincérité des comptes, que vous avez voulu renforcer l’une et l’autre. L’article 47-2 de la Constitution prévoit, je le rappelle, que « les comptes des administrations publiques sont réguliers et sincères » et qu’ils « donnent une image fidèle du résultat de leur gestion, de leur patrimoine et de leur situation financière ».

Sur le fondement de cet article, la Cour des comptes a compétence pour mettre en œuvre la certification des comptes des établissements de santé. Il lui revient de déterminer les procédures les plus adaptées, en mobilisant, si nécessaire, des compétences extérieures, par exemple celles des commissaires aux comptes, ainsi que vous l’avez judicieusement suggéré, monsieur le rapporteur. Cependant, elle peut décider de certifier elle-même certains comptes, en fonction des enjeux qui pourraient s’y attacher.

On peut en effet penser que la Cour des comptes pourrait se saisir de la certification des comptes de l’AP-HP, dont le budget est de 6, 2 milliards d’euros, quand elle proposera qu’un commissaire aux comptes valide, pour prendre un exemple au hasard, monsieur le rapporteur, ceux de l’hôpital local de l’Isle-sur-la-Sorgue.

Par hasard !

M. Guy Fischer. Pur hasard !

La rédaction de cet article, telle que la propose la commission, ne permet pas cette alternative et contrevient aux pouvoirs conférés par la Constitution à la Cour des comptes. C’est pourquoi je vous soumets cet amendement, qui prévoit que la Cour des comptes coordonne la certification. Cela n’empêchera en aucun cas le travail des commissaires aux comptes.

Par ailleurs, dans un souci d’efficacité, je propose également qu’une liste établie par voie réglementaire détermine les établissements qui devront certifier leurs comptes, car l’incidence pour les finances publiques n’est pas la même selon qu’il s’agit d’un CHU ou d’un hôpital local.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit là sans doute de l’un des derniers points de désaccord entre le Gouvernement et la commission.

L’article 9 prévoit que les comptes des établissements publics de santé, dont la liste est définie par décret, sont certifiés par un commissaire aux comptes et que cette certification est coordonnée par la Cour des comptes.

L’amendement n° 1194 a deux objets principaux : d’une part, il vise à supprimer la mention selon laquelle cette certification est réalisée par un commissaire aux comptes ; d’autre part, il prévoit qu’un décret fixe la liste des établissements concernés.

Je note tout d’abord l’absence de corrélation entre l’objet de l’amendement et son dispositif juridique, puisque la rédaction actuelle de l’article prévoit d’ores et déjà que la Cour des comptes coordonne le processus de certification, ce qui est une bonne chose. Par ailleurs, la commission considère que prévoir une liste énumérant les établissements est contraignant. Cela ne laisse aucune souplesse dans une phase d’expérimentation et n’ajoute rien au dispositif. Enfin, en ce qui concerne la suppression de la référence au commissaire aux comptes, nous nous demandons qui d’autre qu’un commissaire aux comptes peut certifier les comptes de ce type d’établissement public.

La Cour des comptes elle-même !

Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 1194.

L'amendement n° 447, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6145-16 du code de la santé publique, supprimer le mot :

publics

La parole est à M. Guy Fischer.

L’article 9 instaure à l’égard des établissements publics de santé un mécanisme de certification des comptes. Nous ne sommes pas opposés à cette disposition, qui permettra, à n’en pas douter, d’apporter toute la transparence sur les conditions de fonctionnement des hôpitaux, sur leur financement et sur le bien-fondé des mesures prises par les agences régionales de santé. Je pense en particulier à la mise sous tutelle.

Je signale d’ailleurs que nous ne sommes pas non plus opposés à un placement sous administration provisoire des établissements publics de santé.

En revanche, nous sommes hostiles à la logique qui sous-tend cette mise sous tutelle et qui consiste à rendre le directeur responsable de la situation financière de l’établissement.

En effet, cette mise sous tutelle pourrait être décidée dans le cas où le directeur refuserait de participer à une communauté hospitalière de territoire ou à un groupement de coopération sanitaire. La mise sous tutelle s’apparenterait alors plus à une sanction et à une reprise en main qu’à une mesure destinée à favoriser le retour à l’équilibre, d’autant plus que le conseil de surveillance ne sera jamais saisi pour avis.

Après cette digression, j’en reviens à notre amendement qui vise à étendre ce mécanisme de certification aux établissements de santé privés, au regard des missions de service public qu’ils pourraient être amenés à réaliser.

En effet, durant l’ensemble de nos débats, vous n’avez eu de cesse de vouloir nous rassurer en précisant que les établissements de santé privés commerciaux, dès lors qu’ils se verraient assujettir des missions de service public, seraient soumis aux mêmes contraintes.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à élargir la certification des comptes aux établissements privés de santé.

Toute société a l’obligation de faire certifier ses comptes. S’agissant des établissements privés de santé, l’article L 6161-3 du code de la santé publique le prévoit déjà explicitement. L’amendement est donc satisfait par le droit en vigueur.

En conséquence, la commission invite au retrait de l’amendement. S’il n’en allait pas ainsi, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme l’a dit excellemment M. le rapporteur, les dispositions du code de commerce confortées par le code de la santé publique imposent la certification des comptes aux cliniques privées. L’amendement est donc satisfait.

Monsieur Fischer, l'amendement n° 447 est-il maintenu ?

Non, madame la présidente. Nous allons pour une fois nous incliner et retirer l’amendement !

Merci !

L'amendement n° 447 est retiré.

L'amendement n° 685 rectifié, présenté par MM. Antoinette, Patient, Gillot, S. Larcher, Lise, Tuheiava et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6145-16 du code de la santé publique par un alinéa ainsi rédigé :

« La Cour des comptes procède également à une étude indépendante des valeurs données par les organismes responsables de la tarification à l'activité. »

La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.

Nous souhaitons que la Cour des comptes, dans la mesure où elle contrôle déjà les établissements de santé, fasse aussi une étude objective des règles de la tarification à l'activité au niveau national afin de mettre en lumière les conséquences désastreuses qui peuvent découler de certains biais méthodologiques et de trouver des solutions aux problèmes qui en sont la cause.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement n’a pas de lien direct avec l’article 9. De plus, la Cour des comptes est un organisme indépendant. Elle réalise d’ores et déjà de nombreux rapports et études sur ces questions, notamment à l’occasion de son rapport annuel sur les comptes de la sécurité sociale.

Enfin, le Parlement peut, grâce à la réforme constitutionnelle de 2008, lui commander de tels rapports sans qu’il soit nécessaire de passer par une disposition législative qui alourdit le texte.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cette demande est déjà satisfaite puisque la Cour des comptes établit chaque année un rapport sur l’exécution de la loi de financement de la sécurité sociale. Dans ce cadre, elle interroge l’administration sur la mise en œuvre de la tarification à l’activité. Mais peut-être les rapports de la Cour des comptes n’ont-ils pas les lecteurs qu’ils mériteraient ?

Si ! Si !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Oui, vous, monsieur Fischer, qui en avez fait votre livre de chevet !

C’est un plaisir évident !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Mais peut-être tous vos collègues ne sont-ils pas aussi assidus dans cette lecture fort intéressante !

Depuis la mise en place de ce mode de financement, deux contrôles portant sur le modèle, les règles tarifaires et leur impact économique ont déjà eu lieu, l’un en 2006, l’autre courant 2008.

Un comité d’évaluation a été récemment créé. Il associe des experts indépendants, dont certains d’entre eux sont d’ailleurs étrangers, afin d’analyser les effets de biais de ce mode de financement et de proposer des améliorations.

Deux rapports ont déjà été publiés, dont le dernier tout récemment.

Tous ces travaux et calculs bénéficient d’une totale transparence. La Cour des comptes peut demander – elle n’y manque d’ailleurs pas – que lui soient fournis, par l’État et les organismes concernés, tous les éléments nécessaires à sa totale information.

Je le rappelle, le texte adopté par la commission prévoit la présentation d’un rapport annuel au Parlement sur la tarification à l’activité. Toute la matière nécessaire sera ainsi disponible.

En conséquence, l’amendement est déjà satisfait.

Madame Jarraud-Vergnolle, l'amendement n° 685 rectifié est-il maintenu ?

Si cet amendement est déjà satisfait, je le retire, madame la présidente. J’en informerai mes collègues ultra-marins.

L'amendement n° 685 rectifié est retiré.

Je vais mettre aux voix l’article 9.

Je demande la parole.

La parole est à Mme la ministre.

Le Gouvernement n’a pas invoqué l’article 40 sur la disposition visant à préciser que la certification des comptes est obligatoirement assurée par un commissaire aux comptes. Le fait de confier systématiquement la certification des comptes à un commissaire aux comptes aurait néanmoins un coût de 100 millions d’euros nets supplémentaires à la charge des établissements.

La parole est à M. le président de la commission.

Le texte adopté par l’Assemblée nationale, qui reprend celui du Gouvernement, est ainsi rédigé :

« Les comptes des établissements publics de santé dont la liste est fixée par décret sont certifiés.

« Cette certification est coordonnée par la Cour des comptes, dans des conditions fixées par voie réglementaire. »

Ce texte prévoit donc une coordination par la Cour des comptes, les comptes des établissements publics de santé devant quant à eux être certifiés. Mais certifiés par qui ?

Par la Cour des comptes, ou la chambre régionale des comptes, ou un commissaire aux comptes, mais pas obligatoirement un commissaire aux comptes !

La Cour des comptes, même avec l’aide des chambres régionales des comptes, est-elle véritablement capable de certifier tous les comptes des établissements publics de santé ? La commission a pensé que, pour les cas où la Cour des comptes ne serait pas en mesure de le faire, le recours aux commissaires aux comptes pour la certification des comptes pourrait être une solution. Mais si la Cour des comptes et les chambres régionales des comptes peuvent s’acquitter de cette tâche, il ne sera pas nécessaire de faire appel aux commissaires aux comptes. L’important, c’est que les comptes soient certifiés.

Dans le texte actuel, adopté par la commission, le recours au commissaire aux comptes est une obligation !

Il importe surtout que les comptes soient certifiés. D’ailleurs, nous avons le temps, dans le cadre de la commission mixte paritaire, de trouver une disposition prévoyant une certification soit par les uns, soit par les autres.

Tout à fait !

À mon avis, la Cour des comptes ne pourra pas certifier tous les établissements. Par conséquent, tous ceux qui n’auront pas obtenu, dans l’année, l’engagement d’une certification par la Cour des comptes seront tenus de trouver un commissaire aux comptes pour s’en charger.

Ne peut-on dire : « certifiés par le comptable public » ?

Vous avez tous voté contre !

Cela n’a jamais donné aucune sécurité aux collectivités locales !

Je mets aux voix l'article 9.

L’examen de l’amendement tendant à insérer un article additionnel après l’article 9 a été réservé jusqu’après l’article 13 quater.

La parole est à Mme la ministre.

Cet article aborde un sujet particulièrement important : l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux, l’ANAP.

Cette agence assurera quatre missions principales : un pôle de référence en matière de gestion des établissements ; un rôle de vecteur de diffusion des bonnes pratiques et d’une culture de la performance ; un centre d’expertise pour l’évaluation des projets ; enfin, un service d’appui aux acteurs nationaux pour le pilotage de la performance.

Il s’agit de changer de braquet dans le service et l’appui aux établissements.

L’ANAP fait également œuvre de simplification puisqu’elle est créée à partir de la fusion de trois opérateurs que connaissent la plupart d’entre vous : la mission nationale d’appui à l’investissement hospitalier, la MAINH ; la mission nationale d’expertise et d’audit hospitaliers, la MEAH, et le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier, le GMSIH.

Elle disposera dès 2009 d’une cinquantaine de collaborateurs et d’un budget de l’ordre de 30 millions d’euros correspondant à la situation actuelle des trois opérateurs.

Ce sera un groupement d’intérêt public constitué entre l’État, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, et les fédérations représentatives des établissements de santé et médico-sociaux.

Le périmètre d’intervention de l’agence portera prioritairement sur les hôpitaux, y compris ceux du secteur privé. Mais il inclura également le secteur médico-social, compte-tenu, d’une part, de son articulation croissante avec le secteur hospitalier pour la prise en charge des personnes âgées et, d’autre part, des marges de progression significatives de ce secteur en matière d’efficience.

Cette agence revêt une importance stratégique. Ainsi les établissements de santé ou les établissements médico-sociaux pourront-ils mieux utiliser leurs ressources. L’ANAP contribuera, en liaison avec les futures ARS, à améliorer la qualité du service rendu au patient et l’efficacité du fonctionnement des établissements.

Les marges de progression sont considérables. Ainsi, dans un établissement hospitalier de la région parisienne, les réorganisations ont-elles permis de diminuer de 20 % le délai d’attente aux urgences, sans un sou d’investissement et en conservant le même nombre d’agents hospitaliers.

Les établissements manquent souvent de logistique pour assurer de telles progressions. L’ANAP pourra y remédier.

L'amendement n° 448, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6113-10-1 du code de la santé publique :

« Il emploie également des agents contractuels de droit public avec lesquels il conclut des contrats à durée indéterminée.

La parole est à M. Guy Fischer.

Nous sommes heureux d’apprendre que cette nouvelle agence permettra des gains d’efficience aussi importants !

Nous sommes bien sûr, quant à nous, un peu plus critiques ou, du moins, plus interrogatifs.

Cet article crée l’ANAP, l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux. En entendant le mot : « performance », …

C’est un mot qui vous fait voir tout rouge !

… nous nous interrogeons, tout en ayant comme vous le souci de l’utilisation de l’argent public, madame la ministre.

Cette agence procédera du regroupement de trois organismes déjà existants. Bien sûr, nous n’entendons pas nous opposer à sa création. Toutefois les modalités d’emplois de cet établissement, qui revêt la forme d’un groupement d’intérêt public, ne nous satisfont pas totalement.

En effet, une nouvelle fois, cette structure, personne morale de droit public, sera autorisée à recourir à du personnel contractuel de droit privé avec lequel il pourra conclure des contrats à durée déterminée.

Nous sommes opposés à ce que les établissements publics et leurs groupements puissent avoir recours à du personnel dont les contrats de travail seraient atypiques ou précaires.

Or, nous sentons que ce type de contrat sera privilégié et se multipliera, comme on le voit déjà dans toutes les grandes administrations.

Notre amendement n° 448 peut apparaître comme un amendement d’appel. Néanmoins, sur le fond, il traduit notre opposition à une telle gestion du personnel.

Les spécificités des missions de service public exigent une stabilité de l’emploi. L’État, les établissements publics ou assimilés doivent participer à une véritable gestion des ressources humaines et non à la généralisation de l’instabilité.

Ce sont bien souvent des contrats passés avec des cabinets d’audit privés, me direz-vous… Quoi qu’il en soit, nous tenons à introduire cette précision.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement. Elle a considéré qu’il était au contraire utile que la nouvelle agence puisse employer toutes sortes de compétences, et donc qu’elle puisse signer des contrats de droit public et de droit privé pour des durées déterminées ou indéterminées.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis moi aussi défavorable à cet amendement, qui est contraire au droit en vigueur.

Je vous rassure, monsieur Fischer, l’ensemble des personnels des trois organismes regroupés au sein du nouveau GIP, à savoir la MAINH, la MEAH et le GMSIH, bénéficieront d’un contrat à durée indéterminée. Néanmoins, dans un souci de bonne gestion, on ne peut pas priver l’ANAP de la possibilité de recourir à quelques contrats à durée déterminée.

Je mets aux voix l'amendement n° 448.

Je mets aux voix l'article 9 bis.

La parole est à Mme la ministre.

Cet article vise à créer un nouveau statut contractuel pour les personnels médicaux. Je veux ainsi renforcer l’attractivité de l’hôpital public et ouvrir de nouvelles perspectives d’exercice et de rémunérations aux praticiens qui sont désireux de s’impliquer encore plus activement dans la vie de l’établissement.

La mesure proposée permettra d’améliorer la rémunération des praticiens sous forme d’un contrat qui, outre une part fixe, « comprend des éléments variables qui sont fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs conformes à la déontologie de leur profession ».

Ce nouveau contrat sera ouvert aux praticiens hospitaliers titulaires qui, s’ils le souhaitent, pourront être détachés dans ce nouveau cadre d’emploi, et à de nouveaux recrutements.

Cependant, pour éviter toute dérive, le recours à ces contrats sera encadré par l’agence régionale de santé. Ainsi, le nombre des emplois pouvant donner lieu à ce type de recrutement au sein d’un même établissement, de même que les spécialités concernées, seront fixés par le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens signé entre l’établissement et l’ARS.

Il ne s’agit en aucun cas d’asseoir la rémunération sur un critère de productivité.

Ah ! Ah !

Ce serait contraire au code de déontologie. Il s’agit de fournir au directeur de l’hôpital un outil incitatif de recrutement et de valorisation pour le personnel médical.

Pour éviter toute dérive, la fixation d’objectifs quantifiés, tels que le nombre d’actes, sera effectuée au regard de références régionales ou nationales et sera nécessairement accompagnée d’indicateurs qualitatifs afin de garantir le maintien du niveau de qualité dû aux patients.

Compte tenu des impératifs éthiques et des questions à traiter pour la mise en œuvre de la mesure, j’ai souhaité mettre en place une mission composée de médecins et dirigée par le député Elie Aboud.

Les paragraphes III et IV de l’article 10 étendent aux personnels médicaux hospitaliers les dispositions applicables aux fonctionnaires en cas de cumul d’activités de rémunération afin que les personnels hospitaliers qui en font la demande bénéficient d’un traitement égal à celui des personnels hospitalo-universitaires. Il était donc important que les établissements de santé puissent être reconnus parmi les structures où est organisée la recherche publique.

Le paragraphe V actualise la liste des personnels médicaux ne relevant pas de la fonction publique hospitalière.

Enfin, le paragraphe VI prévoit que le régime indemnitaire des personnels hospitalo-universitaires sera désormais fixé par décret simple. Les conditions de statut et de rémunérations, quant à elles, restent bien entendu fixées par un décret en Conseil d’État.

Cet article modifie le régime de la procédure d’autorisation d’exercice pour les médecins à diplômes étrangers.

Il vous est proposé, en premier lieu, de porter de deux à trois le nombre de possibilités offertes aux praticiens titulaires d’un diplôme hors Union européenne pour se présenter aux épreuves de vérification des connaissances afin d’obtenir l’autorisation d’exercice.

Cette mesure, qui était attendue, vise à prendre en compte la situation difficile de certains praticiens expérimentés, mais peu préparés à passer ces épreuves académiques.

Par ailleurs, l’expérience tirée des épreuves de l’année 2007 révèle que les modalités de l’épreuve de vérification du niveau de maîtrise de la langue française ne sont pas adaptées. Certains sénateurs avaient au demeurant appelé mon attention sur ce sujet lors de la discussion d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale. Ils avaient alors souligné à quel point les disparités pouvaient être importantes dans l’appréciation du niveau des candidats par le jury.

J’ai donc décidé de modifier les modalités de l’épreuve de vérification de la langue française, qui devra désormais être complétée soit par l’attestation de réussite au test de connaissance de la langue française, soit par le diplôme d’aptitude en langue française. Le niveau de compétence minimum requis sera précisé dans les décrets d’application.

Jusqu’à présent, seuls les médecins et les pharmaciens devaient justifier d’un exercice hospitalier de trois ans en France pour solliciter une autorisation d’exercice. J’étends – et ce n’est que justice – cette condition aux chirurgiens-dentistes et aux sages-femmes. Compte tenu de la durée requise pour ces deux professions, une seule année d’évaluation sera requise.

Je vous proposerai aussi un amendement permettant de préciser la situation des médecins étrangers titulaires d’un diplôme interuniversitaire de spécialisation, un DIS, au regard de l’épreuve de vérification des connaissances et des avancées que je viens de présenter.

Enfin, monsieur le président de la commission, monsieur le rapporteur, je ne m’opposerai pas aux amendements permettant, dans la lignée de votre proposition de loi du mois de février 2009 relative à la non-discrimination, de simplifier les modalités d’autorisation d’exercice pour les praticiens étrangers ayant effectué leurs études et obtenu leur diplôme dans notre pays.

La parole est à Mme Annie David, sur l’article.

L’article 10 vise trois objectifs, dont la création d’un nouveau cadre d’emploi de praticiens contractuels au sein des établissements publics de santé – Mme la ministre n’a évoqué à l’instant que ce seul objectif –, qui est censé attirer dans nos hôpitaux des praticiens exerçant souvent dans les cliniques privées.

Il s’agit d’un nouveau statut dont l’atout majeur, outre l’appellation « clinicien hospitalier », réside dans une rémunération sans aucune mesure avec celle qui est offerte aux praticiens hospitaliers.

Ce mode de rémunération nous conduit à nous interroger puisqu’il permet l’intéressement, donc la rémunération variable des cliniciens hospitaliers.

Nous avons déjà abordé cette question vendredi dernier au sujet des personnels hospitaliers, donc des fonctionnaires, alors qu’il s’agit ici de médecins.

Notre opposition à cette forme de rémunération repose moins sur la nature de la relation contractuelle qui lie l’établissement au médecin que sur la nature même de l’établissement. En effet, les hôpitaux publics, parce qu’ils ont pour vocation d’accomplir des missions de service public, ne peuvent se comporter comme le feraient des entreprises commerciales en récompensant arbitrairement, individuellement, un certain nombre de leurs salariés.

On en revient encore et toujours à la notion de service public que vous entendez mettre à mal par tous les moyens, madame la ministre.

Pas du tout !

Mais surtout, l’introduction de ce statut comporte un véritable risque quant à la composition du corps hospitalier des établissements publics de santé.

En effet, si la rédaction actuelle prévoit que le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, le CPOM, signé par l’agence régionale de santé, fixe le nombre maximal, la nature et les spécialités des emplois, rien ne garantit légalement la présence dans chacun des services ou des pôles d’un nombre minimum de praticiens hospitaliers, c’est-à-dire de personnels relevant du statut public.

Il pourrait donc arriver que l’ensemble des professionnels soient des cliniciens hospitaliers, par exemple en matière de radiologie.

De la même manière, nous sommes très inquiets quant au mode de rémunération qui sera appliqué à ces cliniciens. En effet, le second alinéa de la rédaction proposée pour cet article du code de la santé publique prévoit expressément des éléments variables qui seront « fonction d’engagements particuliers et de la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs ».

Ces termes du projet de loi nous inspirent deux observations.

Tout d’abord, nous nous étonnons de la précision d’objectifs individualisés. Il nous semble que cette capacité relève non pas de la relation individuelle, mais de la relation contractuelle, qu’elle dépend non pas de la compétence du directeur de l’établissement mais de celle du directeur de l’ARS.

Quant à la référence explicite aux éléments variables de rémunération directement associés à des objectifs quantitatifs et qualitatifs, nous y sommes opposés, madame la ministre. En dépit des propos, qui se voulaient rassurants, que vous avez tenus voilà un instant et de vos déclarations à l’Assemblée nationale, nous craignons que les cliniciens hospitaliers ne bénéficient d’une part variable en fonction de la réalisation d’actes à tarification importante ou en raison d’économies pratiquées sur certains actes dont la tarification est, quant à elle, insuffisante.

La notion même d’objectifs qualifiés, sur laquelle est assise une partie de la rémunération des médecins, nous semble contradictoire avec les objectifs du service public de la santé, qui sont la satisfaction des besoins en santé au meilleur coût et dans les meilleures conditions.

Nous avons déposé sur cet article un certain nombre d’amendements. Vous comprendrez donc que je réserve notre vote, qui sera fonction du sort qui leur sera fait.

La parole est à M. Guy Fischer, sur l’article.

L’article 10 vise à rendre les établissements publics de santé plus attractifs, mais il sera, je le crains, inefficace.

Ils sont deux à intervenir, sur l’article…

M. Guy Fischer. Vous n’êtes pas content, monsieur Vasselle ?

M. Henri de Raincourt. Mais si, au contraire !

Nous en profitons, car nous savons bien que le futur règlement limitera notre temps de parole !

Pas du tout !

Veuillez poursuivre, monsieur Fischer.

Comment un statut supplémentaire, quand bien même il reposerait sur des rémunérations variables, pourrait-il avoir une attractivité suffisante par rapport aux rémunérations pratiquées dans le secteur privé commercial, qui sont sans aucune mesure avec ce que pourraient proposer les établissements publics de santé, même après l’adoption de l’article 10 ? Telle est la question qui est au cœur de nos préoccupations.

Pourtant, le constat fait par le Gouvernement est bon. Les hôpitaux publics connaissent un véritable déficit. On estime à 20 % la part des postes de praticien à temps plein qui sont aujourd’hui vacants. Vous l’avez dit et répété, madame la ministre, et nous partageons ce constat.

En revanche, nous divergeons sur les réponses qu’il convient d’apporter. Nous considérons que, au lieu de créer un nouveau statut destiné à d’éventuels praticiens qui, exerçant dans le secteur privé commercial, accepteraient de venir travailler dans le public, il faudrait s’attaquer aux écarts de rémunération existant entre les médecins du secteur public et ceux du secteur privé commercial. Cela soulève la question de la tarification qui, dans bien des cas, n’a pas été revue depuis plusieurs décennies.

Nous avons reçu, tout comme nos collègues de la majorité sans doute, un abondant courrier de grands chirurgiens intervenant dans le secteur public et nous demandant de ne pas modifier les règles qui leur sont applicables en termes de dépassement d’honoraires. Ils n’hésitaient pas à mettre dans la balance la poursuite de leur activité dans les établissements publics.

Cette question était au centre des manifestations organisées l’an dernier à la suite desquelles la majorité a répondu aux revendications des personnels médicaux, plus particulièrement de tous ceux qui exercent des dépassements d’honoraires.

Pour notre part, nous sommes opposés aux dépassements lorsqu’ils constituent une véritable source de rémunération et que leur montant rend l’accès aux soins plus inégalitaire.

Madame la ministre, nous formulons une contre-proposition : nous vous suggérons de rendre la fonction publique réellement attractive, de reconnaître les compétences particulières des praticiens hospitaliers en revalorisant leur rémunération, de garantir aux médecins qui exercent dans les établissements publics de santé des conditions de travail de très grande qualité leur permettant d’associer pratique, éducation, c’est-à-dire enseignement, et recherche. Voilà une réponse ambitieuse.

À l’heure actuelle, la pratique des dépassements d’honoraires pèse sur tous ceux qui ne bénéficient pas d’une couverture maladie complémentaire de haut niveau. D’ailleurs, on se dirige aujourd’hui de plus en plus vers des complémentaires santé tarifées selon l’âge et les ressources dont dispose le malade, et ce afin d’obtenir des résultats intéressants.

Il faut bien le dire, dans ce système de tarification à l’acte et de dépassements d’honoraires, le « reste à charge » repose le plus souvent sur l’assuré, c’est-à-dire sur le patient lui-même, qui supporte la majeure partie de la dépense. Les plus démunis ne peuvent avoir accès aux soins et recevoir un remboursement important.

Madame la ministre, comment entendez-vous attirer des professionnels dans les hôpitaux publics dès lors que vous ne cessez, avec l’ensemble du Gouvernement, de stigmatiser le service public en l’accusant de toutes les lenteurs, de tous les maux, y compris du creusement des déficits ?

Il faudrait également que vous garantissiez aux praticiens hospitaliers que les conditions de travail ne se dégraderont pas, ce qui sous-entend que vous preniez les mesures nécessaires pour faire cesser le large plan social que connaissent les hôpitaux. En effet, ce que recherchent les praticiens hospitaliers, c’est non seulement une rémunération importante, mais également la qualité d’un entourage professionnel, d’un plateau technique compétent et d’un personnel en nombre. Ils veulent travailler, et on les comprend, dans des locaux entretenus, sécurisés, et disposer des appareils fonctionnant selon les nouvelles technologies, lesquelles évoluent chaque année. Cela appelle donc des moyens supplémentaires.

Telles sont les remarques que nous souhaitions formuler, madame la ministre.

M. Fischer défend les médecins, maintenant ?

Certains médecins, et ce n’est pas nouveau !

Si, c’est nouveau !

Nous ne sommes pas contre les médecins !

La parole est à M. Bernard Cazeau, sur l'article.

Madame la ministre, c’est soit illusion, soit poudre aux yeux que de tenter d’appâter de jeunes médecins dans le service public hospitalier avec des moyens qui ne sont d’ailleurs pas très clairs. En effet, parallèlement à cela, vous permettez à de jeunes internes, par le biais d’un autre article, dans des situations de prétendu déficit de service public, d’aller travailler et se former dans des cliniques privées.

Or, tout le monde sait parfaitement que ces établissements privés cherchent à débaucher de jeunes internes ou des chefs de cliniques en fin de formation, en leur offrant des conditions de travail, en termes de gardes et de rémunérations notamment, bien meilleures qu’à l’hôpital. Ce n’est donc pas en faisant une chose et son contraire que vous allez relancer l’emploi à l’hôpital, notamment dans certaines spécialités bien précises !

La parole est à M. Paul Blanc, sur l’article.

Madame la ministre, si j’ai bien compris, vous avez l’intention de faciliter l’accès des hôpitaux aux médecins étrangers. Quand je pense au nombre d’étudiants de première année de médecine qui sont « retoqués » par un numerus clausus que j’estime très insuffisant, je me pose des questions...

On me dit que ce quota va être augmenté mais que, dans la mesure où il faut une dizaine d’années pour former un médecin, il n’est pas possible de régler ce problème du jour au lendemain.

Gouverner, c’est prévoir, et nous sommes tous coupables de cette situation, le numerus clausus n’ayant pas été augmenté plus en l’an 2000 qu’au cours des dernières années.

Le rôle de notre pays est effectivement de former des médecins étrangers, car leur pays d’origine a souvent besoin d’eux. Et ce n’est pas en leur proposant d’entrer plus facilement dans les hôpitaux publics français qu’on leur rend service ! Il faudrait un jour ou l’autre abandonner le dogme, qui date dans notre pays des années quatre-vingt, selon lequel, pour faire baisser les dépenses, il faut diminuer l’offre. Madame la ministre, ce n’est pas en réduisant le nombre de médecins que vous résoudrez le problème des dépenses de sécurité sociale !

Je suis pour ma part tout à fait réservé sur le recrutement de médecins étrangers dans les hôpitaux tant que le numerus clausus n’aura pas été augmenté de façon substantielle.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Blanc, vous avez raison de vouloir augmenter le numerus clausus. Nous l’avons déjà fait dans des proportions considérables, et je me suis fixé l’objectif de 8 000 étudiants reçus à l’issue de la première année de médecine à la fin de la mandature.

Ce n’est pas la volonté politique qui manque, ce sont souvent les capacités d’accueil dans les universités, d’autant que nous devons tenir compte de l’unification de la première année des études de médecine et de pharmacie, et que nous avons ensuite à trouver des lieux de stages. Tout cela n’est pas si facile !

Soyez assuré, monsieur Blanc, que, par rapport au dispositif que nous devons déployer en matière de démographie médicale, mes propositions ne résoudront pas tout. Prenez-les comme une opportunité, mais je ne les considère pas comme « solde de tout compte », et je souscris à un certain nombre de vos arguments.

La parole est à M. Paul Blanc.

M. Paul Blanc. Puisque les étudiants étrangers reçoivent un enseignement, pourquoi ne forme-t-on pas plus d’étudiants français ? Contrairement à M. Cazeau, je suis favorable aux stages effectués dans le secteur privé.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Il faut éviter de dire des choses inexactes.

Le numerus clausus des étudiants a progressivement diminué entre 1980 – il était alors à son maximum – et 1996-1997 – les années Juppé – et 1998-2000. Il est ainsi passé de 8 000 dans les années 1980 – c’est l’objectif actuel de Mme la ministre, et cela signifie que les effets ne se feront sentir que dans dix ans – à 3 500 pour les années 1994-1996.

Je suis d’accord ! Tous coupables !

En plus, à cette époque, on a permis à des médecins de partir à la retraite à cinquante-huit ans avec des avantages non négligeables, en mettant en place le MICA, ou mécanisme d’incitation à la cessation d’activité anticipée des médecins. Comme vous l’avez dit justement, on pensait à ce moment-là que, moins les médecins étaient nombreux, moins les dépenses étaient importantes.

Je suis d’accord !

M. Bernard Cazeau. Aujourd’hui, il serait difficile de dire à ces étudiants des années 1996-1997 que, douze ans après, au moment de leur installation, alors que nous sommes dans le creux de la vague, on va leur faire payer les errements des ordonnances Juppé. Voilà la vérité !

Non ! Tous coupables !

Évidemment, cela vous gêne, mais c’est une décennie plus tard que les choses se paient. Je veux bien que l’on évoque la démographie, mais il faut dire exactement comment les choses se sont passées !

Je suis d’accord : tous coupables !

Je suis saisie de six amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 451, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer les I à VI de cet article.

La parole est à M. François Autain.

Cet article a pour objet de poursuivre la transformation de l’hôpital public sur des valeurs qui ne sont pas les siennes. Après les modifications intervenues au cours des dernières années – je pense à l’état prévisionnel des recettes et des dépenses, à l’instauration de la tarification à l’activité, à l’institution des pôles de gestion –, nous assistons aujourd’hui à une véritable privatisation du mode de rémunération des médecins.

Il s’agit, avec ce cadre d’emplois, de créer un nouveau statut qui vient s’ajouter à l’entrée des médecins libéraux dans l’hôpital. Alors qu’il existait déjà six statuts à l’hôpital, il y en aura désormais huit, avec des rémunérations différentes. Il est évident que le fonctionnement de l’hôpital va en être considérablement perturbé, puisque les valeurs qui le fondaient, à savoir le travail en équipe et la rémunération salariale à la fonction, en dehors de toute référence à la productivité, sont en train de disparaître.

Vous avez dit, madame la ministre, qu’il n’était pas question de faire référence à la productivité. Or je ne vois pas comment on pourrait assujettir des salaires à des objectifs quantitatifs tout en bannissant toute référence à la productivité. C’est un mystère qui m’échappe !

Nous sommes opposés à ces nouveaux cadres d’emplois, et ce pour deux raisons essentielles.

Il ne nous paraît pas souhaitable de payer un médecin selon ses résultats. Celui-ci, dès lors, se trouve placé – j’ai déjà eu l’occasion de le dire, mais il ne me paraît pas inutile de le répéter – dans une situation conflictuelle au regard de la déontologie médicale

Par ailleurs, il faut rappeler qu’il n’y a pas d’obligation de résultat pour un médecin.

Sauf en chirurgie esthétique !

Il n’est en effet pas envisageable de proposer un remboursement au patient pour un traitement qui n’aurait pas été efficace. En revanche, l’obligation de la mise en œuvre de moyens est opposable.

Cette disposition du projet de loi opère précisément une inversion des valeurs et des obligations du médecin en incitant ce dernier à faire l’impasse sur les moyens, qui conditionnent pourtant la dispensation de la bonne médecine, pour privilégier l’obtention des résultats auxquels il s’engage contractuellement. Ce n’est pas l’inscription de formules incantatoires dans une lettre de mission évoquant l’« indépendance professionnelle » ou la « qualité des pratiques » qui peut constituer un garde-fou efficace !

Une autre raison me semble devoir nous conduire à rejeter cette proposition. La possibilité ainsi offerte au praticien hospitalier qui exerce à l’hôpital d’opter pour ce nouveau cadre d’emploi rendra sans doute assez difficile la coexistence, dans une même équipe, de praticiens hospitaliers qui auront conservé leur statut et d’autres qui l’auront abandonné au profit du nouveau statut. Cela risque de créer des tiraillements au sein de ces équipes et de porter atteinte à la qualité des soins dispensés.

Enfin, le contrat sera individuel et non collectif ; l’intéressement qui en découlera sera donc individuel, contrairement à ce que vous avez prétendu la semaine dernière, madame la ministre, lorsque vous avez affirmé que les incitations, que les intéressements ne pouvaient être que collectifs et non individuels. Or, là, on encourage manifestement l’individualisme en l’organisant par la rémunération.

Je l’ai déjà indiqué, cette rémunération individualisée signe la fin de la médecine en équipe, qui, il faut le reconnaître, restait l’apanage de l’hôpital. Notons également au passage qu’elle rend plus complexe encore la cohabitation des différents statuts, dont le nombre a tendance à augmenter, en créant une huitième catégorie. De plus, elle s’inscrit en contrepoint des préconisations du rapport Berland, qui plaide pour l’harmonisation des statuts et des rémunérations.

L’amendement n° 211, présenté par Mme Morin-Desailly, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa du 2° du I de cet article, après les mots :

des pharmaciens recrutés par contrat

insérer les mots :

, après avis du président de la commission médicale d’établissement,

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 1245, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Compléter le premier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6152-3 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Les médecins bénéficiant d’un contrat mentionné au 3° de l’article L. 6152-1 sont dénommés cliniciens hospitaliers.

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement vise à dénommer « cliniciens hospitaliers » les praticiens détachés sur le nouveau cadre d’emploi contractuel. L’objectif est de leur donner une identité et d’accompagner ainsi la création de ce nouveau cadre.

En proposant à ces praticiens de s’engager sur des objectifs d’activité et de qualité, et de bénéficier en contrepartie d’une rémunération revalorisée, ce nouveau cadre de recrutement constitue un outil de rénovation de la gestion des ressources humaines à l’hôpital.

Je l’indiquais à l’instant, j’ai confié une mission au député Élie Aboud. Après la conclusion de cette mission, un décret précisera les conditions dans lesquelles seront recrutés ces praticiens. Dans les dispositions réglementaires, je prévois que le Centre national de gestion des praticiens hospitaliers et des personnels de direction de la fonction publique hospitalière puisse assurer un suivi général de ces contrats et, dans le cadre de sa mission, veiller à la bonne gestion des carrières des praticiens détachés sur ce nouveau contrat. C’est une garantie supplémentaire.

L’amendement n° 452, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Supprimer les deuxième et troisième alinéas du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6152-3 du code de la santé publique.

La parole est à M. Michel Billout.

Madame la ministre, nous n’avons eu de cesse de dénoncer le risque que l’hôpital public ne devienne une entreprise. Les transformations proposées dans le projet de loi, les déclarations présidentielles et vos propos tenus dans cet hémicycle ne nous ont pas rassurés, loin s’en faut, d’autant que vous avez refusé tous nos amendements visant à encadrer l’exercice par les cliniques privées commerciales des missions de service public.

Tout cela nous fait craindre l’émergence d’une entreprise de soins dans laquelle les établissements publics et les établissements privés seraient indifférenciés, le public accueilli ne parvenant pas à opérer la distinction. Une telle confusion serait naturellement profitable à ceux qui peuvent en tirer richesse, bref aux établissements qui ne respectent pas les tarifs opposables.

Avec l’article 10, vous allez encore plus loin. Il ne vous suffit en effet pas de rendre progressivement indistincts les établissements publics et les établissements privés, il vous faut franchir un pas supplémentaire en favorisant l’emploi dans les établissements publics d’une part toujours plus importante de praticiens hospitaliers, c’est-à-dire de non-fonctionnaires embauchés de manière contractuelle.

Je ne reviendrai pas sur les propos de mon collègue et ami François Autain, qui a rappelé les raisons de fond de notre opposition au recours aux emplois contractuels pour les professions médicales. Je me contenterai donc de vous présenter cet amendement n° 452.

Nous demandons la suppression de la disposition qui prévoit que le praticien hospitalier, ou « clinicien », bénéficie d’une part variable de rémunération, part établie en fonction de la satisfaction par le praticien à des engagements particuliers et à la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs.

Même si vous prenez soin, madame la ministre, de préciser que ces engagements doivent être conformes à la déontologie – dans un tel contexte, cela apparaît un peu comme une clause de style –, la part variable de rémunération, que cet amendement vise à supprimer, nous semble incompatible avec les nécessités et les obligations propres au service public.

L’amendement n° 579, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Au deuxième alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6152-3 du code de la santé publique, supprimer les mots :

quantitatifs et qualitatifs

La parole est à M. François Autain.

Comme l’a dit tout à l’heure Mme la ministre, je pense qu’il faut bien marquer qu’il ne s’agit pas de fixer des objectifs de productivité. Mon amendement va donc tout à fait dans le sens de son intervention puisqu’il tend justement à supprimer les mots : « quantitatifs et qualitatifs » pour conserver uniquement la référence au code de déontologie, laquelle, au demeurant, a été introduite par la commission.

Dès lors que l’on se réfère au code de déontologie, les mots « quantitatifs et qualitatifs » ne se justifient plus, le code étant sur ce point suffisamment explicite pour qu’il ne soit pas besoin d’ajouter ces deux adjectifs.

L’amendement n° 450, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le texte proposé par le IV de cet article, remplacer les mots :

établissements de santé

par les mots :

établissements publics de santé

La parole est à Mme Annie David.

Le IV de l’article 10 modifie l’article L. 112-2 du code de la recherche, lequel dispose actuellement que « la recherche publique est organisée dans les services publics, notamment les établissements publics d’enseignement supérieur et les établissements publics de recherche, et dans les entreprises publiques ». La modification proposée vise à intégrer les établissements de santé à la liste des acteurs participant au service public de la recherche.

Les sénateurs du groupe CRC-SPG sont favorables à ce que les établissements de santé participent à la recherche publique, à la condition qu’il s’agisse des établissements publics de santé. Tel est donc le sens de notre amendement.

En effet, nous ne pouvons accepter que des établissements de santé privés commerciaux participent à la recherche publique. En relisant l’article 10, que je viens de commenter, vous vous apercevrez que, s’il était adopté, les seuls acteurs privés commerciaux seraient les établissements de santé privés lucratifs. Cela devrait tout de même nous inciter à nous interroger !

Pensez-vous réellement, mes chers collègues, qu’il nous appartient, sans avoir sollicité la commission des affaires culturelles, de décider d’ouvrir la recherche publique à des personnes morales de droit privé qui, de surcroît, peuvent poursuivre des intérêts autres que l’intérêt général ? Nous estimons que cette disposition sera inévitablement source de conflits d’intérêts.

Par ailleurs, je voudrais attirer votre attention sur le fait que la participation des établissements de santé privés à la recherche publique pourrait faire naître d’importants conflits juridiques sur la propriété des éventuelles découvertes effectuées pour le compte de la recherche publique.

Pour toutes ces raisons, et parce que nous craignons que cette mesure ne relève en fait d’une opération de privatisation de la recherche publique, nous demandons un vote par scrutin public sur cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission note que nos collègues du groupe CRC-SPG ne demandent pas cette fois la suppression intégrale de l’article. Elle n’en est pas moins totalement opposée à la suppression des paragraphes I à VI, qui ont pour objet de faciliter le recrutement des praticiens hospitaliers, d’étendre à ces derniers des mesures dont leur statut réglementaire ne leur permettait pas jusqu’ici de bénéficier, et enfin de faciliter l’exercice en France de praticiens étrangers dès lors que leur formation présente toutes les garanties de qualité. La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement n° 451.

Bien sûr ! M. Paul Blanc ne veut pas d’étrangers en France !

L’amendement n° 1245, madame le ministre, vise à rétablir le texte de l’Assemblée nationale, modifié sur l’initiative du Gouvernement. Comme il existe déjà des praticiens contractuels dont le recrutement a été autorisé selon des modalités fixées en 1991, on peut tout à fait comprendre votre souci de donner, comme vous l’aviez indiqué à l’Assemblée nationale, une identité aux praticiens recrutés par le biais de ce nouveau contrat. Cependant, la commission des affaires sociales avait été gênée par le fait que la dénomination retenue ne s’appliquait qu’aux seuls médecins, alors que le nouveau statut d’emploi contractuel concerne tous les praticiens, et donc aussi bien les odontologistes que les pharmaciens hospitaliers. Elle avait donc supprimé la disposition que tend à rétablir cet amendement. N’ayant pas examiné ce dernier, elle s’en remet à la sagesse du Sénat.

La commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 452 du groupe CRC-SPG. Elle est en effet consciente de la nécessité de rendre plus attractif l’exercice à l’hôpital, et elle a par ailleurs précisé que les engagements ou objectifs pouvant justifier une part variable de rémunération devraient être conformes à la déontologie médicale, ce qui devrait apaiser les craintes des auteurs de l’amendement.

La commission n’est pas non plus favorable à l’amendement n° 579, présenté par le groupe CRC-SPG. Elle souhaite que demeure dans le texte la référence à la réalisation d’objectifs quantitatifs et qualitatifs pour justifier une part complémentaire variable de rémunération.

Enfin, la commission a émis un avis favorable sur l’amendement n° 451.

M. Guy Fischer. Dans ce cas, un scrutin public n’est pas nécessaire !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Méfiez-vous, cela peut mal tourner !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mon avis rejoint plutôt, en général, celui du rapporteur.

Pour autant, je ne suis pas favorable à l’amendement n° 450, qui a pour objet de restreindre aux établissements publics de santé la possibilité de participer à la recherche publique, excluant par voie de conséquence les fondations créées par ces établissements.

L’objet de la disposition prévue dans le projet de loi est de permettre aux travaux des personnels médicaux des établissements publics de santé de bénéficier des dispositions du code de la recherche sur la valorisation de la recherche.

La recherche fait partie des missions de service public dont les établissements publics de santé peuvent confier la réalisation aux fondations qu’ils créent. Les personnels médicaux hospitaliers qui concourent à la recherche au sein de ces fondations doivent pouvoir également bénéficier de la valorisation de ces travaux.

Cet amendement aurait pour conséquence de priver nos établissements publics de santé d’une possibilité considérable, voulue justement à travers la création de ces fondations. Je trouve donc vraiment dommage, monsieur le rapporteur, que vous ayez émis un avis favorable. Votre position me paraît dogmatique.

La ministre taxe le rapporteur de dogmatisme !

La parole est à M. le président de la commission.

Madame la ministre, nous ne sommes pas opposés à ce que ce type de mesure trouve sa place ailleurs. Mais l’article auquel il est fait référence porte sur la recherche publique, on ne peut donc pas a priori l’y rattacher.

C’est ce qui nous avait semblé !

Il ne s’agit pas d’une opposition au principe : nous pensons seulement que la disposition est mal placée.

La parole est à M. Alain Fouché, pour explication de vote.

Voilà quelques jours, nous avons adopté un amendement prévoyant la création de fondations pour soutenir la recherche publique et là on nous propose une démarche inverse.

Il me semble intéressant que la recherche publique soit financée aussi par des crédits privés : plus elle aura de crédits, plus elle sera forte. Je ne comprends pas très bien cette discussion, qui est un peu contradictoire.

La parole est à M. Paul Blanc, pour explication de vote.

Je partage tout à fait l’avis de M. Fouché dans la mesure où l’on a institutionnalisé l’association de la recherche publique et de la recherche privée dans les pôles cancer. C’est ce que l’on fait à Toulouse, en particulier, où l’on a associé la recherche publique et des laboratoires privés comme les laboratoires Fabre et où tout le monde travaille ensemble.

Ce qui est important, c’est que cette recherche aboutisse à la création de médicaments qui seront utiles à la santé de tous nos concitoyens. Il y a dans ce débat quelque chose qui m’échappe un peu.

La parole est à Mme la ministre.

L’exposé des motifs de l’amendement n° 450 est parfaitement clair : « parce que, opposés au principe de la création des fondations, les auteurs de cet amendement entendent préciser que la recherche publique ne peut être menée par des établissements de santé privés. »

On a voté pour ce principe il y a trois jours !

Puis-je, à la suite de Paul Blanc, vous rappeler l’importance des centres de lutte contre le cancer, qui ont le statut d’établissement privé ? Vous rendez-vous compte des conséquences de cet amendement ? Si vous en aviez mesuré toutes les implications, vous ne l’auriez pas présenté.

Je suis tout à fait d’accord !

Je mets aux voix l'amendement n° 451.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote sur l'amendement n° 1245.

Depuis que cet amendement a été déposé, je me pose des questions et je reste perplexe.

La commission a considéré que l’appellation « clinicien hospitalier » n’était pas suffisante pour couvrir l’ensemble des praticiens susceptibles d’être intéressés par cette formule de travail.

Il fut un temps où nous étions recrutés comme « médecins des hôpitaux ». Les médecins des hôpitaux ont disparu et nous sommes devenus « praticiens hospitaliers », soit. Maintenant, on invente une nouvelle appellation : « clinicien hospitalier ».

C’est un beau nom !

Je voudrais savoir ce qui se cache derrière cette nouvelle appellation car le praticien hospitalier contractuel existe déjà. S’agit-il de faire référence aux chefs de clinique qui ne s’occupent que des soins aux malades et n’ont aucune tâche de recherche ou d’enseignement ?

Je crains que cette appellation ne crée une certaine hiérarchie : il y aura les chefs de pôle, les chefs de service, les praticiens hospitaliers et enfin les cliniciens hospitaliers.

L’appellation « praticien hospitalier contractuel » me semble parfaitement compréhensible alors que celle de « clinicien hospitalier » risque de créer des troubles : comment ces médecins seront-ils considérés à l’intérieur de l’établissement ?

La parole est à Mme la ministre.

Les praticiens hospitaliers ne sont pas seulement des médecins ; il y a aussi des pharmaciens.

C’est vrai !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je me permets de le rappeler et de verser cette pièce au dossier.

Le terme de « clinicien hospitalier » me semble convenir parfaitement. Il faut à l’évidence établir une distinction avec les praticiens hospitaliers pour éviter toute confusion puisque cette dénomination correspond à un statut. En l’occurrence, il s’agit d’un nouveau cadre auquel il faut trouver un nom.

Le terme de « médecin » ne convient pas, il faut trouver un terme générique qui englobe les différentes catégories de professionnels. L’expression « praticien hospitalier contractuel » me semble compliquée et de nature à créer une confusion. Si quelqu’un a une meilleure idée, je suis ouverte à la discussion.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Je considère également que cette nouvelle appellation proposée par le Gouvernement risque d’introduire beaucoup de confusion dans le fonctionnement des services…

Proposez une autre appellation !

… car il y aura à côté des cliniciens hospitaliers, des praticiens hospitaliers titulaires, des praticiens hospitaliers contractuels, des assistants et des assistants associés, des praticiens attachés et des praticiens attachés associés, des praticiens adjoints contractuels, enfin des praticiens à exercice limité, auxquels il faut ajouter, bien sûr, les médecins libéraux que vous avez introduits à l’hôpital à l’article 8.

Il y a cent quarante métiers différents à l’hôpital !

On ne saura plus à qui on a affaire et on ne saura même plus ce que veulent dire ces noms.

Nous aurions là aussi intérêt, me semble-t-il, à simplifier. Attendons que tout cela se décante un peu avant de créer une nouvelle appellation !

Voilà pourquoi je suis défavorable à l’amendement, madame la ministre.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Autain, je comprends que vous soyez contre la création de ce nouveau cadre de recrutement.

Vous l’avez compris !

Mais admettez qu’à partir du moment où l’on estime que cela permet de résoudre un problème de recrutement à l’hôpital il faut bien trouver une dénomination pour éviter toute confusion.

Je suis tout à fait ouverte aux propositions qui peuvent se faire jour ici ou là. Si vous trouvez une meilleure appellation qui, à la fois, tienne compte du fait que ne sont pas seulement concernés les médecins et exclue l’expression « praticien hospitalier », laquelle décrit un statut tout à fait particulier, je suis preneur !

Alors on peut attendre !

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Mme la ministre nous encourage à proposer de nouvelles appellations pour éviter ce terme de « clinicien » qui va choquer beaucoup de monde.

Puisque le terme « médecins des hôpitaux » a disparu, madame la ministre, inscrivons : « médecins des hôpitaux », « pharmaciens des hôpitaux », « chirurgiens-dentistes des hôpitaux » !

Je mets aux voix l'amendement n° 1245.

Je mets aux voix l'amendement n° 452.

Je mets aux voix l'amendement n° 579.

La parole est à M. le rapporteur.

Aux termes de l’article L.112-2 du code de la recherche, « la recherche publique est organisée dans les services publics, notamment les établissements publics d’enseignement supérieur, les établissements publics de recherche et dans les entreprises publiques ».

Il était donc difficile d’envisager d’y inclure les établissements de santé privés. Cependant, l’article L.112-3 fait référence à la recherche, comme mission de service public, dans n’importe quel type d’établissement.

Dès lors, l’amendement n° 450 n’a plus d’objet et la commission émet un avis défavorable.

Très bien !

Je mets aux voix l'amendement n° 450.

Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 164 :

Le Sénat n'a pas adopté.

C’est surprenant !

L'amendement n° 256 rectifié, présenté par M. Gournac et Mme Procaccia, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le second alinéa du VI bis de cet article :

« Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, les médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné au 1° de l'article L. 4131-1, aux 1° et 2° de l'article L. 4141-3 ou au 1° de l'article L. 4151-5 sont dispensés de la condition de nationalité visée au 2°.» ;

II. - Après le VII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - 1° Au premier alinéa de l'article L. 4131-2 du même code, les mots : «, français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et » sont supprimés ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 4141-4 du même code, les mots : « français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, » sont supprimés ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 4151-6 du même code, les mots : « français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen » sont supprimés ;

III. - Avant le VIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 4221-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, les pharmaciens titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4221-2 sont dispensés de la condition de nationalité visée au 2° » ;

IV. - Après le VIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 4381-3 du même code, il est ajouté un article L. 4381-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4381 -4 - Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, l'autorité compétente peut également, après avis d'une commission, autoriser individuellement les ressortissants d'un État non membre de la Communauté européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen à exercer les professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13.

« Ils doivent être titulaires d'un titre de formation obtenu dans un État, membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et leur expérience professionnelle doit être attestée par tout moyen.

« Le nombre maximum de demandeurs susceptibles d'être autorisés à exercer est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Les autorisations sont délivrées individuellement selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires. Les praticiens doivent faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je le reprends, madame la présidente !

Il s’agit donc de l’amendement n° 256 rectifié bis, présenté par le Gouvernement.

Veuillez poursuivre, madame la ministre.

Cet amendement vise à supprimer la condition de nationalité pour l’exercice des professions médicales et pharmaceutiques, ainsi qu’à créer une procédure d’autorisation d’exercice des professions paramédicales pour les titulaires d’un diplôme communautaire.

Comme je l’ai annoncé dans mon propos liminaire, cet amendement permet aux médecins, sages-femmes, chirurgiens-dentistes et pharmaciens qui ont suivi l’intégralité de leur cursus en France, ont été soumis aux quotas des numerus clausus et ont obtenu leur titre en France de pouvoir pratiquer dans les mêmes conditions qu’un ressortissant français. Ce n’est que justice !

Par ailleurs, cet amendement vise à combler un vide juridique. En effet, les ressortissants extracommunautaires titulaires d’un diplôme communautaire, oubliés dans les directives européennes, auront la possibilité d’exercer une profession paramédicale en France.

Je le précise au passage, la démographie restera régulée, puisque le nombre de personnes susceptibles d’être autorisées à exercer sera fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la santé. Les étudiants français ne subiront donc aucun préjudice.

Enfin, ces dispositions ne sauraient s’appliquer aux personnels relevant d’un accord de coopération signé par la France, car nous ne voulons évidemment pas violer nos engagements solidaires.

Toutes ces mesures permettent de résoudre un certain nombre de situations difficiles et de lutter contre les discriminations sans, toutefois, prendre de risque quant à la qualité et à la sécurité des soins : tous les intéressés doivent être titulaires d’un diplôme obtenu au sein de l’Union européenne.

Cet amendement s’inscrit dans le droit-fil des travaux conduits par votre assemblée en février 2009, ainsi que des récentes préconisations formulées par la HALDE, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité.

Puisqu’il faut rendre à César ce qui est à César, rendons hommage à Mme Bariza Khiari, membre du groupe socialiste du Sénat, qui avait déposé une proposition de loi sur ce sujet, laquelle avait été adoptée à l’unanimité des membres de votre assemblée. Toutefois, l'Assemblée nationale ne l’a pas examinée, estimant que cette question n’était pas encore assez mûre.

Par cet amendement, nous reprenons une bonne mesure du volet « santé » de cette proposition de loi.

Nous voterons cet amendement, madame la ministre !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Bien entendu, le groupe socialiste votera en faveur de l’amendement présenté initialement par M. Gournac et Mme Procaccia, que vous avez repris, madame la ministre, ce dont nous vous remercions.

Cet amendement reprend certaines dispositions d’une proposition de loi déposée par ma collègue Bariza Khiari visant à supprimer les conditions de nationalité qui restreignent l’accès des travailleurs étrangers à l’exercice de certaines professions libérales ou privées, laquelle a d’ailleurs été adoptée, le 11 février dernier, à l’unanimité par le Sénat, fait suffisamment rare pour être signalé.

Paul Blanc n’a pas l’air d’être d’accord !

Elle a donc été adoptée à la quasi-unanimité…

Oui !

Depuis lors, nous attendons toujours qu’elle soit inscrite à l’ordre du jour des travaux de l’Assemblée nationale.

Sans attendre, Mme Procaccia a jugé utile d’insérer dans le texte de la commission les dispositions de cette proposition de loi relatives aux médecins, aux sages-femmes et aux chirurgiens-dentistes, et nous l’avons bien sûr soutenue. Aujourd’hui, elle propose donc d’étendre le dispositif aux titulaires du diplôme de pharmacie et aux professions paramédicales ; nous la remercions de son initiative.

En effet, un résident étranger suivant l’intégralité de ses études médicales en France n’a pas aujourd'hui les mêmes droits qu’un résident français ou communautaire ayant obtenu son diplôme en Italie par exemple.

Absolument !

Pour pouvoir exercer sa profession, il doit demander et obtenir une autorisation ministérielle. Or cette procédure est lourde, longue et humiliante pour les praticiens concernés.

En effet, pourquoi la valeur d’un diplôme varierait-elle en fonction de la nationalité de son détenteur ? Autant il est compréhensible que l’État vérifie le contenu d’un diplôme obtenu à l’étranger et garantisse le niveau de qualification des personnes amenées à exercer des professions de santé en France, autant il n’est pas admissible que l’on n’accorde pas, au nom d’une réglementation datant de 1930, les mêmes droits à diplôme équivalent.

C’est ce raisonnement qui a conduit la HALDE à recommander au Gouvernement, dans sa délibération du 30 mars dernier, de « supprimer les conditions de nationalité pour l’accès aux trois fonctions publiques, aux emplois des établissements et entreprises publics et aux emplois du secteur privé, à l’exception de ceux relevant de la souveraineté nationale et de l’exercice de prérogatives de puissance publique ».

Je me réjouis que vous ayez repris cet amendement, madame la ministre, mais nous attendons toujours, je le répète, l’inscription de cette proposition de loi à l’ordre du jour des travaux de l'Assemblée nationale.

Quel est l’avis de la commission ?

Le texte de l’amendement du Gouvernement diffère quelque peu de la rédaction proposée par la commission.

Mme la ministre a indiqué clairement que les médecins, sages-femmes et chirurgiens-dentistes titulaires d’un diplôme ou certificat ayant effectué la totalité du cursus en France et obtenu leur diplôme, certificat et titre en France peuvent exercer dans les mêmes conditions, suivant les mêmes règles et dispositions.

Toutefois, cette disposition ne figure pas explicitement dans le texte de l’amendement, alors qu’elle est intégralement reprise dans le paragraphe VI bis de l’article 10, tel que rédigé par la commission.

Avant que la commission ne se prononce, j’aimerais que l’on résolve ce problème.

Je souhaite le dispositif le plus large possible et suis tout à fait disposée à rectifier l’amendement du Gouvernement en ce sens.

Mais le texte de la commission donne toute satisfaction !

Quel est donc l’avis de la commission ?

Dans la mesure où nous ne retrouvons pas dans la rédaction de l’amendement initial de M. Gournac et de Mme Procaccia tous les éléments développés par Mme la ministre dans son argumentaire, je souhaite que celui-ci soit repoussé, et que nous nous en tenions à la rédaction proposée par la commission, qui apporte toutes les précisions nécessaires.

Mais l’amendement n’enlève rien au texte de la commission !

Par cet amendement, vous réécrivez, madame la ministre, le second alinéa du VI bis de l’article 10, soit la totalité du texte proposé par la commission pour ce VI bis, puisque le premier alinéa ne fait qu’annoncer le second !

Madame la présidente, je demande une suspension de séance de cinq minutes.

Le Sénat va bien sûr accéder à votre demande, madame la ministre.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

La parole est à Mme la ministre.

Madame la présidente, je rectifie mon amendement en supprimant le paragraphe I.

Je suis donc saisie d’un amendement n° 256 rectifié ter, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

I. - Après le VII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - 1° Au premier alinéa de l'article L. 4131-2 du même code, les mots : «, français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et » sont supprimés ;

2° Au premier alinéa de l'article L. 4141-4 du même code, les mots : « français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, » sont supprimés ;

3° Au premier alinéa de l'article L. 4151-6 du même code, les mots : « français ou ressortissants d'un État membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen » sont supprimés ;

II. - Avant le VIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - L'article L. 4221-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, les pharmaciens titulaires d'un diplôme, certificat ou autre titre mentionné à l'article L. 4221-2 sont dispensés de la condition de nationalité visée au 2° » ;

III. - Après le VIII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 4381-3 du même code, il est ajouté un article L. 4381-4 ainsi rédigé :

« Art. L. 4381 -4 - Sans préjudice des engagements internationaux de la France en matière de coopération sanitaire, et notamment de ses engagements en faveur du développement solidaire, l'autorité compétente peut également, après avis d'une commission, autoriser individuellement les ressortissants d'un État non membre de la Communauté européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen à exercer les professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13.

« Ils doivent être titulaires d'un titre de formation obtenu dans un État, membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen, et leur expérience professionnelle doit être attestée par tout moyen.

« Le nombre maximum de demandeurs susceptibles d'être autorisés à exercer est fixé chaque année par arrêté du ministre chargé de la santé.

« Les autorisations sont délivrées individuellement selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires. Les praticiens doivent faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France. »

Quel est l’avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Avec toute l’affection et le respect que je porte à Mme la ministre, je répète que l’amendement initial de M. Gournac et Mme Procaccia est satisfait par la rédaction du texte proposé par la commission. Qui plus est, le texte de la commission dit en cinq lignes, à l’article 15 bis, ce que l’amendement du Gouvernement dit en une page !

Mais non…

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je vous en conjure, ne réduisons pas à néant, en deux temps trois mouvements, plusieurs journées de travail de la commission ! S’il y a lieu de compléter la rédaction, cela devra se faire dans le cadre de la commission mixte paritaire ! Vérifions auparavant si nous avons travaillé correctement ou non !

L’amendement est-il maintenu, madame la ministre ?

Permettez-moi de poser une question au président de la commission et au rapporteur, qui sont plus férus que moi de procédure parlementaire !

Je tiens beaucoup aux dispositions qui figurent dans cet amendement.

Moi aussi !

Si je retire cet amendement maintenant, sera-t-il possible de le reprendre en commission mixte paritaire ou ces dispositions seront-elles définitivement exclues ? Je souhaiterais obtenir une réponse claire avant de prendre une décision !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, dès lors que nous adoptons des amendements, les articles concernés restent en navette. Il n’y a aucun problème ! En cette période de fièvre porcine, je dirai cochon qui s’en dédie !

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Je voudrais que M. le président de la commission nous certifie que, dans la rédaction de la commission, les professions paramédicales sont bien concernées. Je n’ai pas eu le temps de vérifier ce point.

Nous verrons tout cela plus tard !

Non, car si elles ne sont pas concernées, je demanderai à Mme la ministre de maintenir son amendement !

La parole est à Mme la ministre.

C’est complexe. Les références sont très différentes : d’un côté, le code de l’éducation ; de l’autre, le code de la santé publique...

Souhaitez-vous que nous suspendions nos travaux pendant une heure ?

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Pas de menaces, monsieur le président de la commission !

Mieux vaut carrément s’arrêter jusqu’à demain après-midi !

Madame la présidente, je m’en remets à la sagesse du président de la commission, qui connaît beaucoup mieux que moi la technique parlementaire !

Je vous promets que l’on reverra la question !

Je souhaite que ce sujet soit examiné d’une façon plus soigneuse. Il s’agit en effet de dispositions antidiscriminatoires auxquelles je tiens particulièrement, ainsi que, je crois, l’ensemble de votre assemblée.

En effet, et je vous promets de corriger ce point.

Madame la présidente, je n’ai pas obtenu de réponse à la question que j’ai posée !

Vous avez la parole, mon cher collègue.

J’ai demandé à M. le président de la commission et à M. le rapporteur si les professions paramédicales étaient concernées. Si, dans le texte de la commission, elles ne le sont pas, sans vouloir ennuyer qui que ce soit, nous reprendrons l’amendement de Mme la ministre !

Je comprends que le président et le rapporteur s’accrochent au texte de la commission. Mais j’aurais bien aimé que, sur d’autres sujets aussi importants, ils agissent de même !

La parole est à M. le rapporteur.

Les professions paramédicales ne sont pas concernées par l’article 15 bis, ni par l’article 6 bis d’ailleurs.

Voilà !

Comme je l’ai indiqué, si la rédaction comporte des manques, nous réglerons la question à l’occasion de la navette. Un article qui reste en navette peut être modifié à tout moment.

Mais il ne sera pas possible d’intégrer cet amendement en commission mixte paritaire !

Une disposition encore en navette peut être modifiée à tout moment. Je ne connais pas d’autre règle que celle-là !

Mme la présidente. Madame la ministre, dois-je comprendre que vous retirez votre amendement ?

Ne le retirez pas, madame la ministre, ils sont en train de vous avoir !

Ne cédez pas !

puisqu’il correspond à ce que je souhaite. Par égard pour eux, je n’ai pas envie de le retirer !

D’autant que la gauche va le voter !

M. Guy Fischer. On ne voudrait pas se priver de voter un amendement de M. Gournac et Mme Procaccia !

Situation à fronts renversés !

Je mets aux voix l'amendement n° 256 rectifié ter.

À main levée, il était adopté !

C’est bien vrai !

Effectivement ! Ce n’est vraiment pas sympa pour Mme la ministre !

L'amendement n° 643 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du VII de cet article, après les mots :

langue française

remplacer les mots :

, considérant que les

par les mots :

Les

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Cet amendement vise à clarifier un texte quelque peu compliqué.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement rédactionnel améliore en effet le texte. L’avis de la commission est donc très favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement apporte une modification rédactionnelle au texte adopté par la commission des affaires sociales, certes ; toutefois il reste un petit problème.

Le texte exempte les titulaires de diplômes interuniversitaires de spécialisation, ou DIS, des épreuves de vérification des connaissances. Or je ne le souhaite pas. En effet, ces diplômes de spécialisation ont été délivrés à l’occasion de coopérations bilatérales en matière de formation médicale. Ils ne peuvent être substitués aux épreuves de vérification des connaissances.

Je tiens à rappeler que le dispositif actuel d’autorisation d’exercice est le fruit d’une concertation avec l’ensemble des acteurs concernés. Sa pierre angulaire est la vérification des connaissances théoriques et pratiques, garante de la qualité des soins dispensés.

Ainsi, tout médecin étranger non titulaire d’un diplôme de médecine français ou d’un pays membre de l’Union européenne doit se soumettre à ces épreuves pour être autorisé à exercer.

Vous signaliez tout à l’heure, monsieur Barbier, les risques de diplômes approximatifs. Franchement, en l’occurrence, les vérifications sont absolument nécessaires !

Par conséquent, je suis défavorable à cet amendement.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Madame la ministre, mon amendement ne change absolument rien sur le fond. Il s’agit simplement de rendre la rédaction plus claire, en ajoutant un point après les mots : « langue française ». Le reste ne change pas : les personnes ayant obtenu en France un diplôme interuniversitaire sont réputées avoir satisfait à ces épreuves.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Madame la présidente, en vérité, la remarque que je m’apprête à faire ne concerne pas vraiment cet amendement.

Je m’étonne que nous ayons à légiférer sur des dispositions relatives aux médecins étrangers à l’occasion de ce texte de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients à la santé et aux territoires.

En effet, dans un récent projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous avons décidé le toilettage de l’ensemble des dispositions relatives à la validation des diplômes et la possibilité pour les médecins étrangers, qu’ils soient communautaires ou extracommunautaires, d’exercer sur le territoire national. Or, à l’occasion de ce texte, je constate que l’on revient sur des dispositions, soit pour les compléter, soit pour les amender, afin d’élargir encore la possibilité d’exercer sur le territoire national.

Si vraiment nous manquons de ressources, je ne suis pas loin de penser, comme M. Paul Blanc, qu’il vaut mieux augmenter le numerus clausus et ainsi permettre à des jeunes internes d’exercer en nombre plus important sur le territoire national !

La formation que nous délivrons dans notre pays est quand même la garante de l’efficience des praticiens au profit de l’ensemble de nos concitoyens.

Ce n’est pas lié !

Est-il vraiment nécessaire de faire appel à des étrangers parce que nous ne trouvons pas sur le territoire national la ressource suffisante pour exercer le métier ?

Peut-être aurons-nous encore à légiférer sur ce sujet à l’occasion d’un prochain PLFSS ! Mais quand mettrons-nous un terme à cette question des médecins étrangers ?

On ne peut pas y mettre un terme !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. « Il faut mettre un terme au Maître », comme disait Jacques Capelovici !

Monsieur Barbier, l'amendement n° 643 rectifié est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 643 rectifié.

L'amendement n° 1220, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

À la fin du second alinéa du a) du 1° du VII de cet article, remplacer les mots :

ces épreuves

par les mots :

l'épreuve de maîtrise de la langue française

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement vise à préciser que les personnes étrangères qui ont obtenu en France un diplôme de spécialisation et qui ont exercé leurs fonctions pendant au moins trois ans seront considérées comme ayant satisfait à l’exigence de maîtrise de la langue française.

Toutefois, madame la présidente, je souhaite rectifier cet amendement pour substituer aux mots « l’épreuve » les mots « l’exigence ».

Très bien !

Je suis donc saisie d’un amendement n° 1220 rectifié, présenté par M. Milon, au nom de la commission, et ainsi libellé :

À la fin du second alinéa du a) du 1° du VII de cet article, remplacer les mots :

ces épreuves

par les mots :

l'exigence de la maîtrise de la langue française

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1220 rectifié.

L'amendement n° 205 rectifié bis, présenté par Mmes Debré, Desmarescaux, Bout, Henneron, Procaccia, Rozier et Hermange, M. Gournac, Mme Giudicelli, M. Lardeux, Mme Goy-Chavent, MM. Leclerc, Laménie et Gilles, Mme B. Dupont et M. Vasselle, est ainsi libellé :

Compléter le 1° du VII de cet article par un c) ainsi rédigé :

c) Après la deuxième phrase, il est inséré une phrase ainsi rédigée : « Ces dispositions prennent en compte l'exercice de fonctions hospitalières au sein de centres hospitaliers français, pour le compte de ceux-ci ainsi que dans le cadre de missions de coopération médicale. »

La parole est à Mme Françoise Henneron.

L’article L. 4111-2 du code de la santé publique précise les conditions devant être satisfaites par les médecins extracommunautaires titulaires d'un diplôme permettant l’exercice de la profession de médecin dans le pays d'obtention de ce diplôme pour pouvoir être autorisés à exercer en France.

Des épreuves anonymes de vérification de leur maîtrise de la langue française et des connaissances par profession, discipline ou spécialité sont organisées selon des modalités déterminées par décret.

Dans le décret n° 2007-123 du 29 janvier 2007 sont énumérées les deux conditions que doivent remplir cumulativement les candidats aux épreuves : avoir occupé des fonctions rémunérées dans un hôpital public français avant le 10 juin 2004 et avoir occupé des fonctions rémunérées de façon continue pendant au moins deux mois entre le 22 décembre 2004 et le 22 décembre 2006.

Si la première condition fait sens, dans la mesure où il s’agit de s’assurer que le candidat dispose bien d’une expérience du système hospitalier français, ce que la rémunération et la subordination hiérarchique résultant du contrat liant ce professionnel à l’établissement de santé attestent, en revanche, la seconde condition, parce qu’elle implique que le professionnel de santé puisse se prévaloir d’une pratique récente de ses compétences dans un établissement de soins français, s’avère particulièrement restrictive et méconnaît la situation des médecins ayant exercé entre le 22 décembre 2004 et le 22 décembre 2006 dans un établissement de santé étranger en lien étroit avec un établissement de santé français.

Il s’agit donc d’introduire une disposition en vertu de laquelle la durée des fonctions hospitalières exercées dans un centre hospitalier français ou pour le compte de celui-ci ou dans le cadre d'une coopération médicale entre la France et un centre hospitalier étranger sera prise en compte dans le contrôle du respect de la condition de durée d’exercice d’une activité professionnelle fixée pour se présenter à l’examen de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il s’agit, là encore, d’une disposition qui présente une difficulté.

En fait, je souhaite le retrait de cet amendement. Je ne suis pas opposée à la philosophie de cette disposition, mais les candidats à ces épreuves de vérification des connaissances et de maîtrise de la langue française doivent satisfaire à deux conditions : avoir occupé des fonctions rémunérées dans un hôpital français avant 2004 et justifier de deux mois de fonctions rémunérées de façon continue entre les dates que vous avez citées.

La prise en compte des missions de coopération médicale que vous demandez aurait pour effet, en multipliant le nombre de candidats potentiels, de retarder la réalisation de l’objectif principal, qui est bien de régler la situation particulière de praticiens exerçant en France depuis plusieurs années. De ce fait, il ne me semble pas opportun d’étendre le champ de la mesure à de nouveaux bénéficiaires.

En outre, nous ne disposons d’aucun moyen pour vérifier le contenu effectif de ces missions de coopération médicale, contrairement aux périodes accomplies dans un hôpital public français.

Sachez, madame la sénatrice, que les praticiens ayant exercé leurs fonctions dans le cadre de coopérations internationales ou au sein de centres hospitaliers étrangers peuvent toujours présenter leur candidature au concours ouvert aux médecins d’origine extracommunautaire.

Par conséquent, je pense que votre amendement pourrait avoir des effets collatéraux pervers. Je vous serais donc reconnaissante de le retirer.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Mme la ministre a souligné certains des problèmes qu’un tel dispositif serait susceptible de poser. Pour ma part, j’en vois un autre.

En effet, les auteurs de cet amendement font référence aux fonctions exercées « dans le cadre de missions de coopération médicale ». Or nous savons qu’il est des pays où cette coopération s’effectue non pas dans des établissements hospitaliers, mais dans des structures dont nous ne connaissons ni le fonctionnement ni les méthodes de travail.

La rédaction qui nous est proposée pourrait couvrir des missions de coopération telles que la médecine ambulatoire ou l’exercice de la médecine au sein d’associations caritatives. Il est, me semble-t-il, extrêmement dangereux d’ouvrir une telle possibilité de qualification.

Les praticiens étrangers qui exercent dans les hôpitaux français peuvent tout de même être encadrés, surveillés et, parfois, notés. En revanche, ce n’est pas forcément le cas des professionnels qui exercent des missions de coopération médicale, surtout si on prend en compte la diversité des activités que cette expression générique recouvre à travers le monde…

Par conséquent, je soutiens la position de Mme la ministre et je souhaite le rejet de cet amendement.

Madame Henneron, l'amendement n° 205 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 205 rectifié bis est retiré.

L'amendement n° 1302, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le premier alinéa du 3° du VII de cet article :

Avant le dernier alinéa sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

II. - Après le VII de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le second alinéa du I bis de l'article L. 4111-2 du même code, le mot : « deux » est remplacé par le mot : « trois »

La parole est à Mme la ministre.

Comme j’avais déjà évoqué cet amendement dans mon intervention liminaire, je me bornerai à en rappeler les grandes lignes.

Le Gouvernement propose d’augmenter le nombre de candidatures possibles aux épreuves de vérification des connaissances pour l’exercice des professions de médecin, de chirurgien-dentiste, de sage-femme et de pharmacien.

Je souhaite en effet que l’on évalue équitablement les services rendus par les praticiens exerçant dans nos établissements depuis des années et ayant véritablement contribué au bon fonctionnement des activités de soins dans certaines régions. D’ailleurs, la procédure transitoire d’examen instituée par la loi du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 leur était particulièrement destinée.

Je propose donc de porter de deux à trois le nombre de candidatures possibles pour ces professionnels.

Par ailleurs, je souhaite apporter une modification rédactionnelle, afin que l’extension du nombre de candidatures aux épreuves de vérification des connaissances bénéficie également aux sages-femmes, aux chirurgiens-dentistes et aux pharmaciens.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1302.

Je mets aux voix l'article 10, modifié.

L’examen de l’amendement visant à insérer un article additionnel après l’article 10 est réservé jusqu’après l’article 13 quater.

La parole est à Mme la ministre, sur l’article.

Cet article vise à supprimer le contrôle de légalité exercé par les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les DDASS, sur les marchés publics passés par les hôpitaux publics. Il s’agit de simplifier et d’accélérer la procédure d’achat.

Une telle mesure est réclamée par les acteurs du secteur. En effet, tous stigmatisent les lenteurs du système, en rappelant qu’elles perturbent le bon fonctionnement de nos établissements publics de santé.

L'amendement n° 347, présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après le premier alinéa de l'article L. 6141-7 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Pour leurs passations de marchés, les centres hospitaliers universitaires, les communautés hospitalières de territoires, les groupements de coopération sanitaire de droit public et les groupements d'achats composés majoritairement d'établissements publics de santé, d'établissements publics sociaux et médico-sociaux et aux établissements participant au service public hospitalier sont soumis aux dispositions relatives aux pouvoirs adjudicateurs instituées par l'ordonnance n° 2005-649 du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Cet amendement, qui vise à compléter l’article 11, concerne l’adoption du dispositif permettant la simplification du régime de soumission des établissements publics de santé au code des marchés publics et assurant un assouplissement des règles de gestion des établissements publics de santé.

L’un des objectifs de la mission présidée par notre collègue Gérard Larcher était de simplifier le fonctionnement de l’hôpital public, afin de lui permettre d’être plus efficient et de bénéficier de souplesses de gestion identiques à celles des établissements privés.

Ainsi, les établissements publics de santé doivent pouvoir s’inscrire dans le cadre des directives européennes relatives à la passation des marchés publics, afin de réduire les délais et de simplifier les modalités de passation de tels marchés.

En outre, cette disposition constituerait une incitation pour les coopérations hospitalières – cela s’appliquerait notamment aux établissements participant au service public hospitalier – si elle concernait les communautés hospitalières de territoire, les groupements de coopération sanitaire et les groupements d’achats d’établissements publics de santé et d’établissements publics sociaux et médico-sociaux.

Il est donc proposé que les établissements publics de santé les plus importants ou engagés dans une démarche de regroupement puissent bénéficier de dispositions plus souples dans le cadre de leur politique d’achat, en étant soumis aux dispositions relatives aux pouvoirs adjudicateurs instituées par l’ordonnance du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet de soustraire les CHU, les CHT et les groupements d’achats composés majoritairement d’établissements publics de santé, sociaux ou médico-sociaux du champ d’application des marchés publics pour les faire relever de l’ordonnance du 6 juin 2005 relative aux marchés passés par certaines personnes publiques ou privées non soumises au code des marchés publics.

Tout d’abord, d’un point de vue formel, cet amendement pose un problème de rédaction. Les établissements qui participent au service public hospitalier sont-ils concernés par une telle mesure ? La rédaction proposée ne nous permet pas de le savoir.

Ensuite, l’article 11 prévoit déjà un allégement du contrôle de légalité exercé sur les baux emphytéotiques, les contrats de partenariat et les marchés publics des établissements publics de santé.

De plus, des décrets adoptés à la fin de l’année 2008 dans le cadre du plan de relance ont allégé les procédures de passation des marchés, notamment en relevant les seuils des procédures formalisées.

L’ordonnance à laquelle cet amendement renvoie concerne différents organismes privés ou publics, dont la Banque de France, la Caisse des dépôts et consignations, mais également les établissements publics administratifs ayant une mission de recherche dans leurs statuts.

La rédaction de l’amendement vise les établissements les plus importants, c'est-à-dire les CHU, les CHT et les groupements d’achats. Il ne semble pas illégitime d’introduire plus de souplesse dans la gestion de ces établissements, tant que les contrôles sont correctement organisés.

Par conséquent, la commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement avant de se prononcer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage le souci de M. Le Menn de simplifier les règles de la commande publique. En effet, il convient de faciliter le fonctionnement des établissements, tout en conservant évidemment un niveau de sécurité élevé pour les fonds publics.

M. le rapporteur a fait référence aux décrets adoptés à la fin de l’année 2008. Je rappelle notamment que la commission d’appel d’offres dans les hôpitaux a été supprimée à ma demande. Cette obligation constituait une charge de travail extrêmement lourde et ralentissait fortement les procédures d’achat.

D’autres mesures apporteront de la souplesse dans les établissements.

Ainsi, il sera possible de procéder à des achats sans publicité ni mise en concurrence jusqu’à 20 000 euros, au lieu de 4 000 euros, comme c’était le cas jusqu’à présent. Il s’agit donc d’un relèvement important. Or une telle disposition n’existe pas dans l’ordonnance de 2005, puisque la mise en concurrence doit s’effectuer à partir du premier euro.

Par ailleurs, le seuil des procédures formalisées pour les marchés de travaux a été porté à 5, 270 millions d’euros. Il est désormais identique dans l’ordonnance que vous avez mentionnée et dans le code des marchés publics.

Comme le soulignait M. le rapporteur, l’article 11 supprime le contrôle de légalité sur les marchés publics. C’est donc tout un panel de nouvelles procédures qui se mettent en place. Les acheteurs devraient constater sans tarder les assouplissements ainsi apportés.

Le code des marchés publics prévoit des mesures protectrices pour les entreprises, notamment pour les PME, qui ne sont pas prévues dans l’ordonnance. Je pense notamment à l’allotissement du marché, qui est très favorable aux PME, ou encore au versement d’avances et d’acomptes et à l’obligation de respecter un délai global de paiement fixé à cinquante jours pour les établissements.

Monsieur le sénateur, compte tenu de ces nouvelles dispositions, beaucoup plus avantageuses que l’ordonnance, et des sécurités que nous apportons, le Gouvernement sollicite le retrait de cet amendement.

Monsieur Le Menn, l'amendement n° 347 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

Vous l’avez bien compris, notre objectif était d’alléger la procédure, dans un souci d’efficacité.

L'amendement n° 347 est retiré.

Je mets aux voix l'article 11.

CHAPITRE III

Favoriser les coopérations entre établissements de santé

La parole est à Mme la ministre, sur l’article.

Cet article, qui concerne les communautés hospitalières de territoire, est très important.

À cet égard, je voudrais vous faire part d’un constat. Le concept de « communauté hospitalière de territoire » et l’idée de gradation dans le maillage territorial de l’offre de soins recueillent un très large assentiment chez les différents acteurs du système hospitalier, y compris parmi ceux qui ne sont pas a priori favorables au Gouvernement.

Les communautés hospitalières de territoire doivent permettre aux établissements publics de santé de regrouper leurs forces et de s’organiser dans une démarche volontaire. J’ai voulu qu’elles concernent seulement des établissements publics, afin précisément de préserver le caractère public de l’hôpital. L’objet de ces CHT sera d’offrir une palette de soins adaptés, des soins courants aux plateaux de pointe, et complémentaires, dans une logique de filières, à l’ensemble de la population du territoire de santé.

Les établissements membres d’une CHT garderont une autonomie et des compétences propres, dans une logique de responsabilité. Ils pourront librement déléguer des compétences de gestion et d’investissements à la communauté hospitalière de territoire, afin de gérer des moyens en commun. De ce point de vue, la comparaison avec une démarche que nous connaissons bien, celle de l’intercommunalité, est recevable.

Les modalités pratiques d’organisation d’une CHT se déclinent fondamentalement de la manière suivante.

Des établissements publics de santé concluent une convention de communauté hospitalière de territoire, en définissant une stratégie commune, et ils mettent en commun des compétences.

Puis, la convention définit un socle commun de compétences, avec notamment le projet médical commun, la mise en cohérence des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, les modalités de coopération et la mise en commun des ressources humaines.

Afin d’objectiver les gains qui accompagneront la mise en œuvre des CHT, celles-ci produiront des « comptes combinés » pour mettre en exergue les enjeux financiers de la démarche et l’efficience qui en résultera.

Enfin, il convient de rappeler que les communautés hospitalières de territoire pourront associer des établissements médico-sociaux publics avec le statut de membre associé, dans le cadre de la cohérence de la prise en charge du patient.

En tenant compte des travaux de la commission des affaires sociales du Sénat, j’ai déposé des amendements tendant à compléter le texte. Je vous les présenterai au fur et à mesure de nos débats.

L'amendement n° 453, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-1 du code de la santé publique, après les mots :

peuvent conclure

insérer les mots :

, si les besoins de santé de la population l'exigent,

La parole est à M. Guy Fischer.

Cela vient d’être dit par Mme la ministre, l’article 12 prévoit et organise la création des communautés hospitalières de territoires, création présentée comme facultative, puisque le projet de loi précise que « des établissements publics de santé peuvent conclure une convention de communauté hospitalière de territoire ».

Nous doutons de ce caractère facultatif dans la mesure où les directeurs des agences régionales de santé et de l’autonomie, les ARSA, pourront prendre, à l’encontre des établissements qui ne sont pas désignés comme volontaires, des sanctions – je préfère d’ailleurs dire des « incitations » – financières. Nous y reviendrons.

Si la participation à une communauté hospitalière de territoire est facultative, nous devons nous interroger sur les raisons qui pourraient inciter les établissements de santé publique à la participation éventuelle à une CHT.

À la lecture du projet de loi, il semblerait que les causes conduisant à la création d’une CHT relèvent toutes du domaine des moyens. J’en veux pour preuve la rédaction de l’article L. 6132-1 du code de la santé publique, qui justifie la création des communautés « afin de mettre en œuvre une stratégie commune et de gérer en commun certaines fonctions et activités grâce à des délégations ou des transferts de compétences entre les établissements ». Il s’agit donc de la mutualisation et de la recherche d’efficience, ce qui conduit à s’interroger sur les conséquences d’une telle création.

À notre sens, cette formulation n’est pas suffisante et tend à laisser croire, ce que nous craignons, que les finalités de ces CHT ne seront pas véritablement en relation avec la satisfaction des besoins de santé des populations et qu’elles répondront in fine à des données économiques et financières.

Notre groupe n’est pas opposé à ce que des établissements publics de santé décident de créer entre eux des ponts, des convergences, des collaborations étroites, dès lors qu’ils le font dans le seul intérêt de la satisfaction de la santé publique et, par voie de conséquence, celle des besoins en santé de la population.

À défaut de cette précision, madame la ministre, nous pourrions assister à la création de communautés hospitalières de territoires plus dictées par les directeurs généraux des ARS que voulues par les directeurs d’établissements, et dont les finalités seraient avant tout économiques.

Très bonne démonstration !

Quel est l’avis de la commission ?

Il ne nous semble pas très réaliste de craindre qu’une communauté hospitalière des territoires constituée sur l’initiative d’établissements publics locaux corresponde à une opération financière.

Elle sera, au contraire, le plus souvent inspirée par la nécessité de réorganiser et de répartir les compétences entre les établissements pour associer le maintien du maillage du territoire et l’accès à des soins de qualité sur ce dernier.

Aussi, l’avis de la commission est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je demanderai à leurs auteurs le retrait de l’amendement au bénéfice de l’explication suivante.

Vous voulez que la convention constitutive de la CHT prenne en compte les besoins de santé de la population. À l’évidence, je partage votre préoccupation.

Ah ! Nous sommes rassurés !

Le texte adopté par la commission et celui que je défends se rejoignent en prévoyant que le directeur de l’agence régionale de santé, l’ARS, valide la convention. Il pourra donc s’assurer que la convention prend bien en compte les besoins de santé de la population.

Les dispositions relatives aux schémas régionaux d’organisation sanitaire, les SROS, précisent que ces derniers prennent en compte « les besoins de santé de la population et les exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique ». Cette formulation répond à votre préoccupation et va même au-delà.

En outre, l’architecture du texte garantit que l’agence disposera bien des moyens pour faire respecter cette obligation.

Cela étant, je souscris à votre souhait de bien préciser que les besoins de la population sont pris en compte lors de la constitution d’une CHT.

Par conséquent, c’est plutôt le fait que votre amendement est satisfait qui m’amène à vous en demander le retrait.

Monsieur Fischer, l’amendement n° 453 est-il maintenu ?

Pour une fois, je veux bien entendre l’argumentation développée par Mme la ministre.

M. François Autain. C’est la deuxième fois !

M. Guy Fischer. En effet, et c’est peut-être un peu trop pour ce soir !

Nous retirons donc cet amendement, tout en soulignant que la question reste posée et que nous serons extrêmement attentifs aux conditions de mise en place de ces communautés hospitalières de territoire, qui ne nous ont pas totalement convaincus compte tenu des politiques qui seront menées par les agences régionales de santé.

Ah bon, pourquoi ?

L’amendement n° 453 est retiré.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 604 rectifié, présenté par MM. Barbier, Collin, Baylet, Charasse et Chevènement, Mme Escoffier, M. Fortassin, Mme Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou, Plancade, Tropeano et Vall, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-1 du code de la santé publique par les mots :

, et les besoins de santé de la population

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Le deuxième alinéa du texte proposé pour l’article L. 6132-1 du code de la santé publique dispose : « La convention prend en compte la notion d’exception géographique que constituent certains territoires. »

Comme Mme la ministre vient de le souligner, je conviens que l’exception géographique englobe les besoins de santé de la population concernée, et je retire cet amendement.

L’amendement n° 604 rectifié est retiré.

L'amendement n° 672, présenté par Mme Hermange, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-1 du code de la santé publique par les mots :

, ainsi que les problèmes thérapeutiques spécifiques de certaines populations

La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange.

Certaines populations nécessitent une prise en charge spécifique que les futures communautés hospitalières de territoire doivent prendre en compte. C’est notamment le cas des personnes handicapées.

C’est déjà pris en compte !

Cet aspect étant pris en compte dans le projet de loi, je retire l’amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 672 est retiré.

L'amendement n° 4, présenté par MM. Piras, Besson et Guillaume, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6132-1 du code de la santé publique par deux phrases ainsi rédigées :

Elle prend également en compte les besoins de la population. Ainsi, le projet médical commun défini ne doit pas mettre en danger la population en raison d'un éloignement des établissements publics de santé.

Cet amendement n'est pas soutenu.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

J’ai reçu de M. Michel Mercier et les membres du groupe de l’Union centriste une proposition de loi tendant à soumettre les contributions des employeurs destinées au financement des régimes de retraite conditionnant la constitution des droits à prestation à l’achèvement de la carrière dans l’entreprise, dits « retraites chapeaux », aux prélèvements sociaux de droit commun.

La proposition de loi sera imprimée sous le n° 415, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

J’ai reçu de M. Jean Louis Masson une proposition de loi tendant à améliorer la transparence des opérations de redécoupage électoral ou de répartition des sièges de parlementaires.

La proposition de loi sera imprimée sous le n° 416, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

J’ai reçu de M. Richard Yung une proposition de résolution européenne, présentée au nom de la commission des affaires européennes en application de l’article 73 bis du règlement, sur la création d’un système unifié de règlement des litiges en matière de brevets.

La proposition de résolution européenne sera imprimée sous le n° 414, distribuée et renvoyée à la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mardi 19 mai 2009, à 14 heures 30 et le soir :

- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (n° 290, 2008-2009).

Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 380, 2008 2009).

Texte de la commission (n° 381, 2008-2009).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.