Nous allons examiner en deuxième lecture le projet de loi relatif à l'adaptation de la société au vieillissement.

Ce texte repose sur trois piliers : l'adaptation de la société au vieillissement de sa population, l'anticipation et l'accompagnement de la perte d'autonomie. Une recette propre, la contribution additionnelle de solidarité pour l'autonomie (Casa) que payent les retraités, a été créée par son financement.

Voilà plus d'un an que ce projet de loi a entamé son parcours législatif. A l'époque, des incertitudes existaient quant à la disparition ou au maintien des départements. L'Assemblée nationale l'a adopté en première lecture le 17 septembre 2014. Le Sénat s'est prononcé le 19 mars dernier à l'unanimité des suffrages exprimés. Il a introduit des modifications substantielles dont beaucoup ont été conservées par l'Assemblée en deuxième lecture : 88 articles restaient en discussion, 25 ont été adoptés dans les mêmes termes ou ont vu leur suppression confirmée par l'Assemblée nationale.

Sur les 63 articles qui demeurent en navette, 41 pourraient faire l'objet d'une adoption conforme ou de simples modifications rédactionnelles. Nos débats concerneront par conséquent un nombre restreint d'articles.

L'Assemblée nationale a ainsi confirmé nos modifications concernant la conférence départementale des financeurs des actions de prévention de la perte d'autonomie, prévue à l'article 3. Elle a seulement tiré les conséquences de la création des métropoles. Nous avons été vigilants à ce que la rédaction du texte s'applique bien pour le cas particulier de la métropole lyonnaise. L'Assemblée nationale a également confirmé notre suppression de l'article 10 qui créait un volontariat civique senior : ce n'est pas la meilleure façon de valoriser l'engagement des aînés. Tout le monde était de cet avis, y compris les associations.

À l'article 22, nous avions prévu que les restrictions à la liberté d'aller et venir des personnes accueillies en établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) devraient être définies collégialement ; nous avions renforcé la protection des personnes contre les résiliations abusives des contrats de séjour ; et, sur proposition du groupe UDI-UC, nous avions aligné la procédure de désignation de la personne de confiance sur celle prévue par le code de la santé publique. Ces apports ont été préservés par l'Assemblée.

Avec la commission des lois, nous avions restreint le champ de l'article 23, relatif à l'interdiction pour les intervenants à domicile de recevoir des dons et legs, aux seuls services oeuvrant auprès des personnes âgées et handicapées, les plus vulnérables. L'Assemblée nous a rejoints sur ce point. Il en est de même s'agissant du cadre que nous avions défini, à l'article 26 bis, pour fixer les conditions dans lesquelles un mandataire judiciaire à la protection des majeurs peut exercer ses fonctions à titre individuel et en tant que délégué d'un service.

Nos positions convergent également sur l'expérimentation d'un modèle intégré de fonctionnement et de financement des services polyvalents d'aide et de soins à domicile (Spasad), inscrite à l'article 34. Nous avions prévu, à l'initiative du groupe UDI-UC, que les expérimentations pourraient être menées dans le cadre de groupements de coopération sociaux ou médico-sociaux (GCSMS), afin que certaines associations importantes puissent entrer dans les Spasad. Nous avions également permis, sur proposition des groupes socialiste et CRC, aux centres de santé de devenir les partenaires privilégiés des Spasad. L'Assemblée a salué ces avancées.

L'Assemblée nationale s'est également ralliée à nos propositions concernant la gouvernance locale des politiques de l'autonomie. Notre commission avait introduit un article 47 bis prévoyant la présence de représentants des régimes d'assurance maladie et d'assurance vieillesse au sein du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie (CNSA) et créant trois postes de vice-présidents, choisis respectivement parmi les représentants des conseils départementaux, des associations de personnes âgées et des associations de personnes handicapées. Nous avions également inséré un article 52 A définissant le rôle de pilote des départements en matière de gouvernance des politiques de l'autonomie. Ces deux ajouts ont été conservés par les députés qui se sont aussi prononcés en faveur d'autres articles insérés en première lecture au Sénat : l'article 36 bis, défendu par le groupe écologiste, qui transforme le congé de soutien familial en congé de proche aidant, ou l'article 55 A, proposé par le groupe Les Républicains, qui prévoit un éventuel recours en récupération des prestations d'aide sociale auprès des bénéficiaires de contrats d'assurance-vie. La rédaction de l'Assemblée étant toutefois trop restrictive, nous proposerons un mécanisme plus favorable à la récupération.

D'autres articles ont fait l'objet de modifications plus substantielles de la part de l'Assemblée nationale, généralement pour tenir compte de nos propositions. À l'article 11 qui concerne les logements-foyers transformés en résidences autonomie, elle est revenue sur l'opposition stricte qu'elle faisait entre les résidences percevant le forfait de soins courants et exclues à ce titre du forfait autonomie et les résidences ne bénéficiant pas du forfait de soins courants et donc éligibles au nouveau forfait autonomie. Le décret définissant les dépenses prises en charge par le forfait autonomie pourra prévoir le financement d'actions de prévention mutualisées entre les établissements. Ce premier pas reste cependant insuffisant. Nous proposerons un droit d'option pour les résidences qui renonceraient à leur forfait de soins courants pour basculer vers le forfait autonomie. Cela concerne seulement quelques-uns des 300 logements-foyers qui continuent à percevoir le forfait de soins courants, mais nous ne voulons pas les laisser sur le bord du chemin.

L'Assemblée a, comme nous, eu le souci de ne pas déstabiliser le cadre juridique des résidences services de première génération. Elle a ainsi confirmé notre article 61 bis qui instaure un droit d'option entre le cadre juridique actuel et le nouveau, défini à l'article 15. Elle a également conservé l'article 15 bis A qui définit le cadre juridique, tant attendu, des résidences services de deuxième génération. Nous avions ouvert le débat en première lecture et le Gouvernement nous a suivis, proposant aux députés un amendement qui répond aux attentes des professionnels du secteur, à quelques détails près que nous corrigerons.

S'agissant de la dualité entre régimes d'autorisation et d'agrément des services d'aide à domicile, le projet de loi proposait une timide convergence, réclamée depuis plusieurs années par le Parlement, la Cour des comptes, les services eux-mêmes et préconisée par le rapport de nos collègues Vanlerenberghe et Watrin. Notre commission avait proposé un régime unique d'autorisation d'ici cinq ans. Il ne s'agit pas seulement d'une mesure de simplification. Pour nous, l'aide à domicile exercée auprès des personnes fragiles, qui est largement solvabilisée par l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) et par la prestation de compensation du handicap (PCH), ne relève pas d'un marché comme les autres. Ses missions d'intérêt général doivent être valorisées et la capacité du département (principal financeur) à organiser l'offre de services sur son territoire doit être affirmée. Nous ne sommes pas là dans des rapports économiques classiques, il s'agit bien de mesures sociales. La ministre nous a trouvés « audacieux » mais elle a tenu compte de nos propositions en présentant à l'Assemblée une nouvelle mouture de l'article 32 bis pour atténuer les bouleversements qu'aurait provoqué ce texte dans les départements et les services actuellement agréés. Le Gouvernement propose qu'un seul régime d'autorisation s'applique, dès la promulgation de la loi, à tous les services prestataires intervenant auprès des bénéficiaires de l'APA et de la PCH. Cependant, les services qui sont actuellement agréés ne seront pas automatiquement tarifés par le département, ce qui permet d'éviter des dépenses supplémentaires pour ces derniers.

Très bien !

Pour que leur autorisation soit renouvelée, ils devront se soumettre, comme les services autorisés, à une évaluation externe, et ils devront accueillir, dans les conditions fixées par leur autorisation, tous les bénéficiaires de l'APA et de la PCH qui s'adresseront à eux - c'est essentiel. Enfin, les services devront respecter un même cahier des charges. Cet article suscite de nombreuses réactions : certaines fédérations représentant les services privés, pourtant à l'origine de la plainte déposée auprès de la Commission européenne qui devrait conduire, tôt ou tard, à une remise en cause de la dualité entre agrément et autorisation, craignent une contraction de leur activité et estiment que le régime unique d'autorisation coûtera plus cher aux départements.

Elles se gardent bien, cependant, d'indiquer les effets pervers qu'aurait la mise en place d'un régime unique d'agrément : avec l'APA et la PCH, les départements continueraient de financer une activité sur laquelle ils n'auraient plus aucune prise et rien ne garantirait la couverture des besoins sur tout le territoire, notamment dans les zones rurales. Elles oublient également de mentionner les garanties que leur offre l'article 32 bis : jusqu'en 2022, toute demande d'autorisation ou d'habilitation à l'aide sociale sera exonérée d'appel à projets et les départements devront motiver leurs décisions de refus. De plus, aucune limitation de leur activité en nombre d'heures ne pourra leur être opposée.

De leur côté, les départements pourront refuser une demande d'autorisation ou d'habilitation à l'aide sociale qui entraînerait des charges injustifiées ou démesurées. Ils auront en outre une vue d'ensemble sur les offres de services d'aide à domicile puisque toutes seront soumises au même régime d'autorisation. Les attentes des départements et des services agréés sont donc loin de converger. En définitive, l'article 32 bis propose, pour l'aide à domicile, un dispositif similaire à celui des Ehpad : le même régime d'autorisation s'applique à tous, mais tous ne sont pas habilités à l'aide sociale, ce qui permet à certains de fixer librement leurs tarifs d'hébergement.

Nous proposerons deux changements substantiels à cet article : décaler la date d'entrée en vigueur au 1er juillet 2016 afin de laisser aux départements et aux services le temps de s'adapter ; prévoir la transmission annuelle par le président du conseil départemental à son assemblée délibérante d'un document faisant le point sur les demandes d'autorisation ainsi que sur les suites qui leur auront été données. L'assemblée pourra ainsi contrôler les décisions.

L'article 40 bis, introduit au Sénat, a lui aussi été considérablement modifié à l'Assemblée nationale à l'initiative du Gouvernement afin de substituer aux conventions tripartites qui régissent actuellement le fonctionnement des Ehpad des contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens (Cpom). Ce changement est la traduction des recommandations formulées par la Cour des comptes en septembre 2014 comme par le groupe de travail sur la tarification des Ehpad en 2015. L'article clarifie ainsi les règles applicables aux Ehpad pour la signature de documents contractuels avec leurs autorités de tarification : jusqu'à présent, l'articulation entre Cpom et convention tripartite était mal définie ; désormais, les établissements ne signeront plus qu'un seul document. La pluri-annualité des financements devient possible, et avec elle la sécurisation des financeurs.

L'organisme gestionnaire qui refuserait de signer un Cpom verrait son forfait soins diminuer de 15 % : cette sanction nous paraît démesurée et risque de nuire au bon déroulement de la négociation entre l'établissement, le conseil départemental et l'ARS. Nous proposons de la ramener à 5 %. En outre, il ne faut pas confondre refus avéré et impossibilité de signer un Cpom.

Quelques articles font encore l'objet de désaccords entre nos deux chambres. En première lecture, le Sénat avait précisément défini aux articles 4, 8 et 38 la façon dont serait utilisé le produit de la Casa, en particulier les sommes allouées aux conférences des financeurs et au financement de la réforme de l'APA. L'Assemblée a jugé qu'un tel fléchage était source de rigidités et qu'il était préférable de laisser le pouvoir réglementaire libre de déterminer les modalités d'utilisation du produit de la Casa. Pour nous, c'est au législateur de le faire, d'autant qu'il pourra modifier la clé de répartition dans chaque loi de financement de la sécurité sociale.

Nous sommes bien d'accord.

Le Sénat avait également introduit en première lecture un article 45 ter pour sanctuariser les financements alloués à l'aide à l'investissement dans le secteur médico-social, au sein d'une nouvelle section du budget de la CNSA. Cette mesure, que nous défendons depuis plusieurs années, avait été repoussée en 2010 au profit d'un mécanisme temporaire, dans l'attente de la réforme de la dépendance, alors annoncée pour 2011. Il est temps qu'elle devienne réalité. Le Gouvernement s'est engagé à utiliser une partie du produit 2015 de la Casa pour financer un plan d'aide à l'investissement de 300 millions sur la période 2015-2017. Nous proposons d'inscrire cet engagement dans la loi puis, pour les exercices suivants, de prévoir l'affectation de 4 % du produit de la contribution de solidarité pour l'autonomie (CSA), afin de consacrer annuellement 100 millions à l'investissement. Nous sommes très attachés à cette mesure qui devrait notamment contribuer à diminuer le reste à charge en Ehpad.

Notre dernière divergence porte sur l'article 46 qui crée le Haut Conseil chargé du pilotage, au niveau national, de la politique liée à l'adaptation de la société au vieillissement et à l'autonomie. En première lecture, nous avions rétabli le projet initial du Gouvernement, porté à l'époque par Michèle Delaunay, d'instituer un Haut Conseil de l'âge sur le modèle du Haut Conseil de la famille. L'Assemblée nationale est revenue, en deuxième lecture, au dispositif qu'elle avait adopté en première lecture sur amendement gouvernemental, afin de créer un Haut Conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge - dont le Haut Conseil de l'âge serait une formation spécialisée.

Cela va à l'encontre de deux dispositions phares du projet de loi. L'adaptation de la société au vieillissement est affirmée à l'article 1er comme impératif national et priorité des politiques publiques. La loi ne doit pas simplement affirmer des principes ; elle doit également doter les pouvoirs publics d'instruments pour les mettre en oeuvre. Un Haut Conseil spécifique est la garantie d'une politique cohérente et transversale. Surtout, cette mesure irait à l'encontre de l'article 54 bis, qui créé les conseils départementaux de la citoyenneté et de l'autonomie (CDCA). Cet organe de pilotage local devra intégrer la participation tant des personnes âgées que des personnes handicapées. Nombre de départements se sont du reste dotés de schémas départementaux de l'autonomie en appliquant ce principe. Mais au niveau national, on créerait un conseil qui ne rapprocherait pas ces deux catégories sur la question de l'autonomie ? Nous proposerons de rétablir le Haut Conseil de l'âge tout en tenant compte des simplifications rédactionnelles intervenues entre temps.

Voici nos principales observations : les points de divergence sont peu nombreux et nous sommes persuadés que le Sénat fera entendre sa voix.

Merci à nos deux rapporteurs pour leur travail. Mes critiques restent les mêmes qu'en première lecture : certes, le projet de loi comporte des avancées mais il manque d'ambition. Les seuls financements prévus sont les 650 millions d'euros de la Casa, alors que nous parlons depuis longtemps de créer le cinquième risque. Je salue l'avancée opérée vers la convergence entre autorisation et agrément.

Pourquoi ne pas instaurer la TVA à 5,5 % pour les services d'aide à domicile ? Quel serait l'impact de cette mesure par rapport à la suppression de la taxe sur les salaires et à la récupération de la TVA en amont ?

Je regrette que notre amendement de première lecture confiant au Haut Conseil de l'âge une mission de réflexion sur les moyens à mettre en oeuvre pour développer l'attractivité des contrats d'assurance et de prévoyance n'ait pas été repris par l'Assemblée nationale : je le présenterai à nouveau en séance publique.

À l'article 54 bis, je suis favorable à la fusion, proposée par le Gouvernement, du comité départemental des retraités et personnes âgées (Coderpa) avec le comité départemental consultatif des personnes handicapées (CDCPH) car ces deux instances traitent des mêmes questions. Est-ce aussi ce que vous proposez ?

Je m'associe aux félicitations qui viennent d'être adressées à nos rapporteurs : leur travail était loin d'être aisé sur ce sujet complexe.

La perte d'autonomie et le vieillissement doivent être abordés de façon globale car c'est un enjeu de société : les plus de 80 ans seront quatre fois plus nombreux en 2050. Notre réponse à ce défi doit être transversale. Nous estimions, en première lecture, que les moyens n'étaient pas en phase avec les ambitions. Nous n'avons pas changé d'avis, d'autant que de nombreuses impasses demeurent, tant sur l'adaptation des logements que sur les transports ou l'accompagnement à domicile. En outre, rien n'est prévu pour les Ehpad, à quelques exceptions près.

L'article 32 bis est la grande nouveauté de cette deuxième lecture : je me félicite que le système d'autorisation ait été retenu comme base d'unification, même s'il n'y a pas unification de la tarification. Le marché des soins à domicile n'est pas un marché comme les autres, puisqu'il est solvabilisé par les fonds des départements, des collectivités et de l'État. Dans le rapport que j'ai cosigné avec Jean-Marie Vanlerenberghe, nous disions l'importance de restructurer leur organisation dans chaque département. Les Spasad sont trop peu nombreux - quelques dizaines seulement - alors qu'ils traitent à la fois du sanitaire et du médico-social. Le cahier des charges de l'agrément tel qu'il a été retenu est plus contraignant que celui aujourd'hui imposé aux associations - qui mériterait d'être renforcé car le personnel d'aide à domicile n'est pas bien traité. Nous demandons l'instauration d'un tarif de référence national. La ministre nous a dit hier que l'étude nationale des coûts qui pourrait servir à élaborer ce tarif n'a toujours pas été achevée. Je m'en étonne et y vois de la mauvaise volonté.

Nous savons que le tarif horaire devrait être porté à 22 ou 23 euros. Dans notre rapport, nous proposons que le différentiel soit pris en charge par l'État au titre de la compensation aux départements. Certes, il en coûterait quelques 300 à 400 millions, mais les revenus financiers pourraient être mis à contribution pour relever le défi du vieillissement. Comme en première lecture, nous nous abstiendrons.

Je me félicite du travail accompli par nos rapporteurs. Je soutiens l'article 45 ter qui sanctuarise le financement de l'aide à l'investissement. Je vous remercie d'avoir soulevé le cas spécifique de la métropole de Lyon.

Nous avons beaucoup de mal à la mettre en place car si les compétences départementales ont été transférées, encore faut-il modifier toutes les conventions avec les services aux personnes âgées pour continuer à fonctionner. Le législateur doit savoir que nous sommes dans un mandat de transition : d'ici 2020, je pense qu'il nous faudra adopter un nouveau texte et je compte sur le Sénat pour mener la réflexion. La loi PLM n'est pas compatible avec la loi « métropoles ». Nous sommes en train d'élaborer un pacte métropolitain avec tous les maires, pour régler par conventions ce que la loi n'a pas traité. Ensuite, il faudra créer la fonction de maire métropolitain, qui ne sera ni un maire d'arrondissement, ni un maire de plein exercice.

Je remercie nos rapporteurs pour leur travail, notamment à l'article 32 bis. La mise en application du nouveau régime d'autorisation devra être décalée. Peut-être pourrait-elle pour intervenir en même temps que l'évaluation des Spasad ?

Je salue le régime rénové de l'autorisation, objet d'une grande concertation avec la ministre, son cabinet et ses services. Le résultat est équilibré. Je ne comprends pas les inquiétudes des fédérations du privé car nous avons cherché la meilleure solution, conscients de l'enjeu - puisque la commission européenne est saisie. Il est nécessaire de prévoir un tarif national de référence pour sécuriser le dispositif. Les fédérations privées et les départements sauront alors où ils vont. Enfin, je me félicite du contrôle de l'assemblée départementale sur le président : ainsi évitera-t-on le libre arbitre. Nous voterons ce texte.

À mon tour de féliciter nos rapporteurs pour leur présentation.

Certes, je suis favorable au régime unique prévu à l'article 32 bis mais il est écrit que les départements devront motiver leur refus lors des demandes d'autorisation et d'habilitation à l'aide sociale. Ils pourront repousser une demande, nous dites-vous, qui « entraînerait des charges injustifiées ou démesurées ». Or, l'alinéa 31 précise que l'absence de réponse dans un délai de trois mois vaudra rejet. Faudra-t-il justifier l'absence de réponse ? Tout cela n'est pas très cohérent.

Ce projet de loi porte une belle ambition mais il se concentre sur le rôle du département alors que les communes jouent un rôle essentiel dans l'adaptation de la société au vieillissement.

Je déplore les financements insuffisants : les 645 millions d'euros prévus en France sont peu de chose face aux 6,4 milliards consacrés par l'Allemagne à cette politique. Enfin, je me réjouis que la réaffectation des logements sociaux adaptés, en priorité, aux personnes âgées vieillissantes ait été confirmée par l'Assemblée nationale.

Les services d'aide à domicile sont en grande difficulté. Dans la région toulousaine, l'Association d'aide à domicile aux personnes âgées et aux malades (Adpam), qui compte 600 salariés, et l'association Lire à domicile, concurrencées par les entreprises privées, sont proches du dépôt de bilan. Une TVA à 5,5 % les aiderait.

Nous avons beaucoup de points en commun, Jean-Noël Cardoux et moi, car nous avons longtemps siégé ensemble au conseil de la CNSA. Vos rapporteurs souhaitent eux aussi l'instauration d'une TVA à 5,5 % pour les associations et les entreprises dont l'intervention facilite le maintien à domicile.

Nous tenons à l'instauration d'un Haut Conseil de l'âge, ce sera l'un des points de discussion avec nos collègues de l'Assemblée nationale.

Le reste à charge dans les Ehpad est notre principale préoccupation. En janvier 2014, Michèle Delaunay avait assuré qu'un projet de loi sur cette question serait déposé dans les trois mois. On l'attend toujours... La charge financière correspondante est extrêmement lourde. Il convient de sanctuariser les plans d'aide à l'investissement. Un amendement vous sera présenté en ce sens à l'article 45 ter. 300 millions d'euros issus des crédits de la Casa non utilisés en 2015 seront réservés aux investissements jusqu'en 2017. À partir de 2018, nous demanderons l'attribution de 4 % du produit de la journée de solidarité pour abonder les investissements. L'amortissement de l'investissement dans les maisons de retraite est payé par les résidents, à hauteur de 16 à 18 euros sur un prix de journée de 60 euros, un niveau bien lourd quand on connaît le montant mensuel moyen des retraites.

Nous voulons flécher l'argent qui ira à la conférence des financeurs et ce qui ira aux départements pour diminuer le reste à charge des bénéficiaires de l'APA relevant des Groupe Iso Ressources (GIR) 1 et 2.

Comme l'a dit Dominique Watrin, l'aide à domicile ne relève pas d'un marché comme les autres... Les Spasad doivent bien sûr se développer. Les Cpom seront un élément de dynamisation.

Nous avions proposé en première lecture que les prélèvements s'opèrent aussi sur les travailleurs indépendants pour financer la Casa avec un taux de 0,3 % dès le Smic, soit 250 millions de plus, mais cet amendement a été repoussé.

Nous avons entendu vos remarques sur la métropole lyonnaise, monsieur Forissier, et comme vous l'a dit Gérard Roche, nous avons été vigilants à ce que ce texte s'adapte correctement à ce cas spécifique ce qui semble le cas.

Jean-Marie Vanlerenberghe nous a interrogés sur les dates d'entrée en vigueur de l'article 32 bis : nous souhaitons veiller à l'harmonisation des calendriers pour éviter des décalages ingérables. La mise en application du nouveau cahier des charges interviendra le 1er juillet 2016. Attendre l'évaluation des Spasad nous ferait perdre deux ans. Madame Imbert, l'absence de réponse vaut rejet au bout de trois mois : il s'agit d'éviter aux départements que les dossiers soient tacitement acceptés.

Madame Canayer, toutes les collectivités impliquées dans la prévention du vieillissement pourront participer à la conférence des financeurs.

L'amendement n° 76 est rédactionnel.

Pouvez-vous nous en dire un peu plus ?

Nous avons ajouté le prénom du docteur Jean-Pierre Aquino pour éviter toute confusion.

L'amendement rédactionnel n° 76 est adopté.

Les amendements rédactionnels n°s 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84 et 85 sont successivement adoptés.

L'amendement n° 34 intègre dans le texte la démarche prévue par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et reprise en France par le réseau francophone des villes amies des aînés. Avis favorable.

L'amendement n° 34 est adopté.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Nous avons passé beaucoup de temps à décrypter les vingt-sept amendements déposés par MM. Savary et Dériot, Mme Mohret-Richaud, M. Robert et Mmes Deroche, Giudicelli et Micouleau. Ils sont largement inspirés par l'Assemblée des départements de France mais sont parfois inopérants, sur la modification du Cpom notamment. D'une manière générale, nous demanderons leur retrait ou leur rejet.

Avis défavorable, donc, à l'amendement n° 6 qui prive la CNSA de toute possibilité de contrôle sur les fonds versés aux départements, alors qu'elle finance les conférences des financeurs à travers une partie du produit de la Casa.

L'amendement n° 6 n'est pas adopté.

Avis défavorable aux amendements n° 7 et 8 qui proposent de supprimer les articles 20 et 21.

Nous ne sommes pas favorables à ce que la conférence des financeurs exerce ses compétences dans le cadre de la métropole.

Lyon est un cas particulier. Ailleurs, le conseil départemental garde la compétence et peut la déléguer aux métropoles. Les choses sont claires. Demande de retrait ou avis défavorable.

Nous nous abstenons.

Les amendements n° 7 et 8 ne sont pas adoptés.

L'amendement rédactionnel n° 86 est adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 49 sanctuarise, au sein du budget de la CNSA, les crédits des conférences des financeurs, en leur affectant au moins 28 % du produit de la Casa. Nous soutenons fortement ce fléchage, malgré l'opposition du Gouvernement.

L'amendement n° 49 est adopté.

L'article 4 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 10. Si les métropoles exercent leurs compétences à l'égard des personnes âgées, elles doivent pouvoir bénéficier des financements de la CNSA.

L'amendement n° 10 n'est pas adopté.

L'article 5 est adopté sans modification, de même que l'article 6.

Avis favorable à l'amendement n° 35 présenté par le Gouvernement pour étendre l'objet de la section IV de la CNSA et soutenir les projets de création de Spasad.

L'amendement n° 35 est adopté.

L'amendement de précision n° 88 distingue, comme à l'article 54, les intervenants professionnels des bénévoles.

L'amendement n° 88 est adopté.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement rédactionnel n° 89 clarifie l'obligation de convention à laquelle est soumise une résidence autonomie qui souhaite accueillir de nouveaux résidents, en précisant qu'elle devra signer une convention avec un Ehpad et avec seulement une seule catégorie de praticiens de santé mentionnés à cet alinéa.

L'amendement n° 89 est adopté.

Certaines résidences autonomie de première génération bénéficient de crédits au titre du forfait de soins courants ; d'autres, au titre du forfait autonomie. Les montants perçus sont très variables, avec des forfaits soins qui atteignent parfois 1 300 euros contre 438 euros en moyenne pour le forfait autonomie. L'amendement n° 90 rétablit l'équité en aménageant un droit d'option entre les deux forfaits, à l'initiative des établissements. La mesure concerne seulement quelques-unes 298 résidences de première génération qui perçoivent le forfait de soins courants. Elle est une bonne alternative à la mutualisation que propose l'Assemblée nationale, difficile à mettre en place entre résidence, en particulier celles situées en zones rurales.

L'amendement n° 90 est adopté.

L'article 11 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 14 est adopté sans modification.

L'amendement de clarification n° 94 établit une distinction utile entre les copropriétés avec services et les résidences services de deuxième génération.

L'amendement n° 94 est adopté.

Les amendements rédactionnels n° 95, 96 et 97 sont adoptés.

L'article 15 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 99 harmonise les dispositions sur la transmission des comptes rendus des conseils de résidents dans les résidences services avec celles applicables dans les copropriétés avec services. Il y a là une source d'information importante.

L'amendement n° 99 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 100 est adopté.

L'article 15 bis A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission. L'article 16 ter est adopté sans modification, ainsi que les articles n°17, 19A et 19.

La précision de l'Assemblée nationale selon laquelle le directeur d'un établissement doit rechercher le consentement de la personne à être accueillie en établissement « si elle est apte à exprimer sa volonté » n'a qu'une portée pratique limitée puisqu'il a déjà l'obligation de s'assurer de la bonne compréhension de ses droits par la personne accueillie. Elle est en outre redondante avec le renvoi effectué à l'article 22 au dernier alinéa de l'article 459-2 du code civil.

L'amendement n° 51 est adopté.

Nous avons eu de longs débats avec le Gouvernement sur les conditions de résiliation du contrat de séjour d'une personne résidente. Notre amendement n° 52 vise à empêcher que le délai de préavis applicable à un gestionnaire soit inférieur au délai de préavis applicable au résident.

La seule lacune de cet amendement est de ne rien prévoir contre les Tatie Danielle qu'on aimerait voir partir sans attendre trois mois !

L'amendement n° 52 est adopté.

Avis défavorable à l'amendement n° 37 qui autorise la désignation d'une personne de confiance suppléante, par coordination avec ce qu'a voté l'Assemblée nationale dans la proposition de loi relative à la fin de vie. Dans la mesure où les rapporteurs de notre commission sur ce texte n'y sont pas favorables, nous devons adopter une position cohérente.

L'amendement n° 37 n'est pas adopté.

Les amendements identiques n° 25 et 29 ont été rejetés en première lecture, en commission puis en séance publique, car le juge des tutelles est là pour protéger les personnes qui ne possèdent plus la faculté de s'occuper seules de leur existence quotidienne, et pour surveiller la mise sous protection des personnes protégées, de façon à ce que toute atteinte à leur liberté reste correctement proportionnée. Limiter le pouvoir d'appréciation du juge traduit une forme de défiance que nous ne partageons pas. Avis défavorable.

Les amendements n° 25 et 29 ne sont pas adoptés.

Le Gouvernement vient d'annoncer le retrait de son amendement n° 36.

L'amendement n° 36 est retiré.

L'article 22 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

À l'issue de longues discussions, nous avions trouvé un accord sur l'interdiction de recevoir des dons et legs. Le Gouvernement semble penser qu'il est allé trop loin et voudrait restreindre l'interdiction aux seules personnes physiques. Même si c'est là une solution plus adaptée, l'amendement n° 124 nécessite un examen approfondi, auquel nous n'avons pas eu le loisir de procéder.

L'amendement du Gouvernement autorise une personne en Ehpad à faire un don à l'établissement, de son vivant. La rédaction actuelle l'interdit. Une solution intermédiaire serait d'autoriser la personne en Ehpad à faire un legs ou un don si elle ne vit plus dans l'établissement. Nous connaissons tous des maisons de retraite qui ont pu réaliser des travaux hautement nécessaires grâce aux dons. Il serait dommage de les priver de cette ressource.

Une personne qui quitterait son Ehpad pour un autre établissement pourrait faire un don au premier établissement, de son vivant ?

Oui.

Un don n'est pas un legs. Il se fait du vivant de la personne.

L'amendement du Gouvernement autorise une personne en Ehpad à faire un don ou un legs à une personne morale pendant la durée de la prise en charge, ce qui n'est pas possible dans la rédaction actuelle de l'article 23. Il faut malgré tout s'interroger sur le risque de détournement.

Je suis perplexe. Les patients d'un Ehpad sont très vulnérables. Cet amendement augmenterait la tentation pour les établissements d'essayer d'obtenir des avantages. Imaginez qu'un directeur d'établissement soit par ailleurs membre d'une secte. Évitons ce type de conflit d'intérêts, en interdisant purement et simplement les dons et les legs.

Le testament ouvre la possibilité d'un recours en justice, pas le don.

Testament ou non, la pression reste la même.

Les pressions existent, c'est un fait. Que faire alors, dans le cas d'une maison de retraite qui a besoin d'argent pour faire des travaux ?

N'adoptant pas l'amendement à ce stade, nous aurons le temps d'examiner les points sensibles qui ne font pas consensus.

Je vote pour l'amendement du Gouvernement.

C'est parce que vous voulez être ministre.

C'est un don que je fais de mon vivant au Gouvernement.

L'amendement n° 124 n'est pas adopté.

L'article 23 est adopté sans modification.

L'amendement n° 38 opère une coordination avec l'ordonnance portant simplification et modernisation du droit de la famille, qui crée un mandat judiciaire d'habilitation familiale. Dans la mesure où le Sénat s'y était montré favorable au moment du vote de la loi d'habilitation, il n'y a pas de raison de s'y opposer. Avis favorable.

L'amendement n° 38 est adopté.

L'article 27 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 56 clarifie les dispositions introduites à l'Assemblée nationale sur la possibilité pour le service d'aide à domicile, lorsqu'il est financé par un forfait global dans le cadre d'un Cpom, de forfaitiser l'APA et la participation du bénéficiaire.

L'amendement n° 56 est adopté.

Malgré son objectif louable de mieux rémunérer les personnes les plus expérimentées, l'amendement n° 28 empêcherait toute modulation de l'APA si l'intervenant participe à un relai assistants de vie. De plus, ces relais n'ont pas véritablement d'existence juridique. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 28 est retiré.

Le Gouvernement revient à son idée initiale de ne plus rendre obligatoire les commissions de proposition et de conciliation de l'APA, et laisse aux départements le choix de les conserver ou non. Avis favorable à cet amendement n° 39 qui simplifie le dispositif en réduisant les délais d'instruction des demandes d'APA.

Nous nous abstenons.

L'amendement n° 39 est adopté.

L'article 29 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Les articles 29 bis, 30 et 30 bis A sont adoptés sans modification.

Notre amendement n° 59 précise que les dispositions qui s'appliquent aux Cpom prévus à l'article L. 313-11 du code de l'action sociale et des familles (durée maximale de cinq ans, possibilité pour un même contrat de concerner plusieurs services...) sont également applicables aux Cpom prévus à l'article 31 pour les services d'aide à domicile.

L'amendement n° 59 est adopté.

L'amendement n° 11 ajoute deux précisions au contenu des Cpom conclus par les services d'aide à domicile et les départements : le nombre annuel de personnes prises en charge serait défini en fonction de facteurs sociaux et environnementaux et en tenant compte de la grille AGGIR ; les heures effectuées par les services, en dehors d'une intervention directe au domicile, seraient plafonnées. Rien n'empêche les départements de fixer de telles règles mais nous préférons leur laisser des marges de manoeuvre suffisantes pour définir librement le contenu des Cpom avec les services d'aide à domicile. L'article 31 est suffisamment clair en l'état. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 11 est retiré.

L'amendement n° 57 indique que les Cpom signés entre les départements et les services d'aide à domicile devront préciser les modalités de calcul des allocations des bénéficiaires de l'APA et de leur participation financière.

L'amendement n° 57 est adopté.

L'amendement de coordination n° 58 est adopté.

L'article 31 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 12 pose un problème de cohérence. Demande de retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 12 est retiré.

Avis favorable à l'amendement n° 5 qui définit un tarif de référence de l'APA, modulable selon des critères locaux.

L'amendement n° 5 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 61 est adopté.

Je comprends la volonté d'assurer un contrôle de la part de l'assemblée délibérante sur les décisions d'autorisation de services d'aide à domicile. Cependant, l'amendement n° 4 crée une procédure dérogatoire qui n'est pas justifiée : pourquoi traiter différemment les services d'aide à domicile des autres structures ? Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 4 est retiré.

Avis favorable à l'amendement n° 62 qui prévoit que le président du Conseil départemental communique à l'assemblée délibérante un document faisant le bilan des demandes d'autorisation et d'habilitation à l'aide sociale qui lui auront été transmises dans l'année, en présentant les suites qui leur auront été données et en précisant la nature juridique des demandeurs.

Pourquoi faire un bilan ?

Certaines associations ont proposé que les décisions du président du Conseil départemental soient contrôlées par les ARS. Cet amendement est une contre-proposition. Il s'agit d'éviter le fait du prince sur les autorisations.

Le bilan sera transmis après la prise de décision. C'est une information qu'il est normal de communiquer.

La décision du président est irréversible.

Donc, le bilan ne changera rien.

Il changera tout, car le président saura qu'il est contrôlé.

Les conseillers départementaux ont déjà accès à ces informations, pour peu qu'ils les demandent. Pourquoi charger la loi d'un bilan de plus ?

Il est moins facile d'y avoir accès quand on est dans l'opposition...

L'autorisation tarifée est le produit d'un dialogue entre le président et le demandeur. Pour le reste, il est normal de rendre les informations les plus transparentes possibles. Un autocontrôle par l'assemblée est préférable à une tutelle par l'ARS.

Les décisions en matière d'attribution de l'aide sociale passent en commission permanente. Pourquoi ajouter un bilan ?

Il y a autant de pratiques que de départements...

En tant que présidente de conseil départemental, j'estime que c'est un dispositif protecteur, déjà mis en oeuvre dans plusieurs départements. Dans la mesure où les pratiques varient, mieux vaut s'y rallier.

Je suis également favorable à cette disposition. Notifiera-t-on également les absences de réponse valant rejet ?

Le rapport présenté par le président du conseil départemental mentionnera les décisions non signifiées tout comme les rejets. J'ai été président de conseil général, cet amendement ne me gêne pas.

Il n'est pas gênant, mais c'est une contrainte supplémentaire. Je m'abstiendrai.

L'amendement n° 62 est adopté.

Demande de retrait ou avis défavorable aux amendements identiques n° 13 et 14 qui demandent une expérimentation.

Les amendements identiques n° 13 et 14 sont retirés.

L'article 32 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 41 décale de six mois la date de remise du rapport d'évaluation de l'expérimentation relative aux Spasad, afin de disposer d'un recul de deux ans. Avis favorable.

L'amendement n° 41 est adopté.

L'article 34 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 36 est adopté sans modification.

Notre amendement n° 75 rétablit le texte adopté par le Sénat en première lecture. Il est important de flécher les modalités d'utilisation des 70,5 % de la Casa consacrés à la réforme de l'APA.

C'est une sanctuarisation.

L'amendement n° 75 est adopté.

L'amendement de coordination n° 65 est adopté.

L'article 38 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 2, car il ne nous paraît pas souhaitable de déroger au plafond d'accueil simultané de trois personnes pour un accueillant familial, lorsque l'agrément a été délivré à un couple. C'est un point d'accord important avec l'Assemblée nationale.

Il faudrait sans doute revenir sur la rédaction de cet amendement pour bien en comprendre le sens.

Il faut maintenir le plafond des trois personnes.

L'amendement n° 2 n'est pas adopté.

Notre amendement n° 66 indexe l'indemnité représentative de sujétions particulières, qui correspond à de l'aide humaine supplémentaire, sur la progression du Smic, au même titre que la rémunération journalière. Cette mesure aura un coût pour les personnes accueillies. Elle a été promise aux accueillants depuis 1993, sans jamais être concrétisée. Ces personnes rendent pourtant un grand service à la société, pour un coût bien moindre qu'en établissement.

Dans nombre de départements, on voudrait davantage d'accueillants familiaux pour recevoir des personnes âgées ou handicapées. Comment faire avec un statut qui n'a pas bougé depuis vingt-deux ans ?

Je suis favorable à cet amendement. Mais ne tombe-t-il pas sous le coup de l'article 40 ?

Non, car le coût supplémentaire pèsera sur les personnes accueillies.

Les départements ont tout intérêt à disposer d'un bon réseau d'accueillants familiaux, d'autant que cela coûte beaucoup moins cher qu'une journée en Ehpad. Cela fait vingt-deux ans que l'on promet une réévaluation du statut. Nous avons l'occasion de le faire, saisissons-la.

L'amendement n° 66 est adopté.

L'amendement rédactionnel n° 67 est adopté.

L'article 39 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 40 est adopté sans modification.

Notre amendement n° 70 apporte une précision rédactionnelle importante. Il faut faire référence aux structures autorisées et non aux structures tarifiées par le président du conseil départemental ou par le directeur général de l'ARS, pour que l'ensemble des résidences-autonomie, qu'elles soient ou non habilitées à l'aide sociale, puissent conclure un Cpom.

L'amendement n° 70 est adopté.

L'article 40 bis prévoit que le gestionnaire qui refuse de signer un Cpom voit le niveau de son forfait soins diminué d'un montant maximal de 15 %. Il faut faire la différence entre un refus avéré de signer et une impossibilité de signer. Pourquoi restreindre la mesure au forfait soins et exclure le forfait dépendance ? De toute façon, la pénalité sera répercutée sur les résidents.

Bien sûr !

Notre amendement n° 71 maintient la sanction pour être incitatif, mais propose d'en abaisser le niveau à 5 %.

Ce n'est pas assez dissuasif. À 5 %, l'établissement intégrera le montant de la pénalité dans le reste à charge des familles. Une pénalité à 10 % préserverait les familles tout en restant significative.

Je partage la position de Gérard Roche. Avec une pénalité de 15 %, comment l'établissement pourra-t-il payer son personnel ?

À 5 %, la pénalité ne sera pas suffisante : l'Ehpad s'en accommodera et reportera le coût sur les résidents. Mieux vaut la laisser à 15 %.

Nous proposons d'autres amendements pour inciter les établissements à signer un Cpom. À 15 %, on risque de favoriser le glissement des dépenses sanitaires vers les dépenses sociales, car ce sera insupportable pour les établissements. On réduit ce risque avec une pénalité à 5 %. C'est sans doute moins incitatif pour le Cpom ; c'est plus rassurant pour les conseils départementaux.

Pour un Ehpad de 60 lits, une pénalité à 15 % représente environ 60 000 euros, soit un ETP en moins ! Nous devons encourager la conclusion de conventions tripartites. Attendons la séance publique pour déterminer le seuil.

Mieux vaut le tout ou rien. Soit une pénalité de 15 % sur les deux forfaits, soins et dépendance, soit rien du tout.

L'amendement n° 71 est adopté.

Les amendements n° 15 et 16 me semblent satisfaits. Demande de retrait.

Quand un Ehpad est rattaché à un hôpital, l'excédent budgétaire est affecté à l'hôpital. Ces amendements ne sont pas si mauvais !

Le Cpom prévoit que les excédents, quels qu'ils soient, seront reportés sur le budget suivant.

Encore faudrait-il préciser « quels qu'ils soient ».

Dans les faits, ces amendements sont satisfaits.

Les amendements n° 15 et 16 sont retirés.

L'interrogation soulevée par l'amendement n° 17 est légitime : certaines places d'Ehpad sont en effet occupées par des résidents qui ne sont pas bénéficiaires de l'aide sociale mais se voient appliquer les tarifs hébergement applicables aux bénéficiaires de l'aide sociale. Il faudrait cependant étudier plus précisément les effets qu'aurait la solution proposée sur les résidents concernés. Demande de retrait ou avis défavorable, même si nous comprenons l'objectif visé.

C'est déjà un progrès.

Nous sommes opposés à cette recommandation de la Cour des comptes. Il n'est pas juste de reporter la charge sur des résidents qui payent déjà fort cher et dont la famille est souvent en grande difficulté, pour récupérer encore plus d'argent.

L'amendement n° 17 n'est pas adopté.

L'amendement n° 69 abroge des dispositions obsolètes.

L'amendement n° 69 est adopté.

L'amendement de précision n° 72 est adopté.

L'amendement n° 20 propose d'augmenter les sanctions financières pour les Ehpad refusant de signer un Cpom alors que nous souhaitons au contraire en limiter le niveau. En outre, il ne vise que les établissements qui n'ont pas encore signé de convention tripartite et n'est donc pas complet. Retrait, sinon avis défavorable.

Je suis favorable à cet excellent amendement.

Cela ne concerne que très peu d'Ehpad.

Ce n'est pas une raison pour les négliger.

L'amendement n° 20 n'est pas adopté.

L'article 40 bis est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

En première lecture, le Sénat a adopté, sur proposition du Gouvernement, les articles 40 ter et 40 quater qui substituent des sanctions administratives aux sanctions pénales à certains manquements en Ehpad et étend le champ de compétence des agents de la répression des fraudes pour constater ces infractions. L'amendement n° 42 du Gouvernement réécrit les articles concernés et les regroupe en un seul article. Avis favorable.

L'amendement n° 42 est adopté.

L'article 40 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le Sénat avait adopté l'amendement n° 21 en première lecture mais nous avons été sensibles aux arguments soulevés depuis : imposer la publication des comptes va créer des charges supplémentaires pour les organismes concernés, notamment avec l'obligation de nommer un commissaire aux comptes, pas forcément opportunes dans le contexte actuel.

C'est vrai !

Les structures médico-sociales ont déjà l'obligation de transmettre leurs comptes à leur autorité de tarification : il y a bien un contrôle.

L'amendement n° 21 est retiré.

Nous reconnaissons bien dans l'amendement n° 33 la générosité de Daniel Chasseing...

Quand ça commence ainsi, c'est mauvais signe !

mais il est déjà satisfait. Retrait ?

Ce n'est pas sûr. Je souhaitais que les accueils en hébergement temporaire soient plus pragmatiques et moins restrictifs pour soulager les aidants, qui ont besoin parfois d'accueil de nuit, parfois d'accueil de jour, pour une période à définir avec les Ehpad.

L'article 36 consacre le droit au répit des aidants et l'article 36 ter assure l'accueil de nuit des personnes nécessitant une surveillance permanente.

Il serait intéressant de reprendre ce débat en séance. Dans quelle mesure les plateformes de répit, qui ont une existence légale et un financement par l'ARS, prendront-elles le relais ?

Si l'amendement est maintenu, l'avis des rapporteurs est donc défavorable.

L'amendement n° 33 n'est pas adopté.

Nous avons déjà rejeté l'amendement n° 22 en première lecture pour ne pas rigidifier le cadre dans lequel se développent ces structures et ne pas prendre le risque de ne pas bien tenir compte de la diversité des expériences menées. La réflexion n'est pas encore assez mûre. Retrait ?

L'amendement n° 22 est retiré.

L'amendement n° 32 est déjà largement satisfait : l'article 36 consacre le droit au répit des aidants et l'article 36 ter, inséré en séance publique au Sénat, permet d'assurer l'accueil de nuit des personnes nécessitant une surveillance permanente. Retrait ou avis défavorable.

Il n'est pas satisfait. Actuellement, le nombre de pensionnaires admis aux activités du pôle d'activités et de soins adaptés (PASA) est défini ; je souhaitais que les personnes bénéficiant de l'accueil de jour ou d'un hébergement temporaire puissent en profiter dans la mesure du possible, que le nombre d'accueils de jour en Ehpad augmente, et que le nombre minimum de lits soit abaissé de six à trois en milieu rural.

Avec cinq millions d'euros seulement prévus pour le droit au répit chaque année, nous discutons dans le vide...

Pourquoi y a-t-il autant de places vides dans les Ehpad, et en même temps autant de demandes d'accueil temporaire non satisfaites ? J'ai l'impression que le but de Daniel Chasseing est d'y remédier.

Lorsque j'étais président de conseil général, j'avais imposé 10 % de places pour l'accueil de jour et l'hébergement temporaire dans les Ehpad. Mais ces places n'étaient jamais remplies... Il faut des transports pour s'y rendre, et c'est souvent trop cher pour les familles.

Les accueils de jour autonomes, eux, sont remplis presque à 100 % : le transport est organisé et la prise en charge est différente, avec des psychomotriciens. Les Ehpad demandent souvent la transformation en lits permanents de leurs lits d'accueil temporaire, qui semblent périphériques aux yeux des personnels. Or nous voulons que le service soit du même niveau pour tous les pensionnaires.

Je vous parle de cas réels : des personnes qui ne peuvent pas être accueillies en hébergement temporaire parce que les aidants voudraient un accueil ponctuel, parfois la nuit, parfois le jour, ce qui est impossible. Puisque nous en sommes aux dispositions qui permettent aux aidants de souffler, il me semble souhaitable de l'autoriser.

Les directeurs d'établissements comportant des lits d'accueil temporaire ne peuvent souvent pas se permettre de garder des lits vides cinq jours pour un accueil deux jours par semaine.

L'amendement n° 32 n'est pas adopté.

L'article 45 est adopté sans modification, ainsi que l'article 45 ter A.

En 2011, 4 % du produit de la CSA devait être fléché vers l'investissement. Ce fléchage a été porté à 2 %, puis a totalement disparu, la Casa devant le remplacer. Cette dernière sera consommée par la loi sur le vieillissement, mais pas tout de suite dans son intégralité. L'amendement n° 73 dispose que l'excédent 2015 soit utilisé à cet effet en 2016 et 2017, avant que ne soit rétabli le fléchage de 4 %. C'est le minimum, pour réduire le reste à charge. Je vous demande de nous suivre sur cet amendement, car le Gouvernement n'est pas d'accord.

Sur le fond, je vous suis, mais le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne serait-il pas un support plus adapté ? Cette mesure est-elle compatible avec le principe d'annualité budgétaire ?

Des mesures du même ordre concernant l'utilisation du produit de la Casa sont prévues dans ce projet de loi. Cela reste une solution pour diminuer le reste à charge.

Mon soutien au Gouvernement a des limites, je vote pour l'amendement.

L'amendement n° 73 est adopté.

L'article 45 ter est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le Sénat est en désaccord avec l'Assemblée nationale et le Gouvernement, qui préfèrent un Haut conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge. Les arguments ont été largement développés en première lecture. L'amendement n° 102 rétablit le Haut conseil de l'âge.

Nous soutiendrons la proposition du Gouvernement et donc la version de l'Assemblée nationale : un Haut conseil de la famille, de l'enfance et de l'âge apporterait une expertise transversale et transgénérationnelle qui traduirait la volonté de décloisonner ces problématiques. Comme il a été dit pendant les auditions, les problèmes des aînés concernent leurs familles.

Nous serions aussi favorable au décloisonnement. Mais quel que soit l'organisme, quel que soit son intitulé, il faut qu'il soit efficace. La loi créant le Conseil national des retraités et personnes âgées (CNRPA) prévoyait une représentation des organisations syndicales, ce que le Gouvernement refuse de faire aujourd'hui au sein du Haut Conseil sous prétexte que cela relève du niveau réglementaire. Nous nous abstiendrons tant que le Gouvernement restera sur cette position.

L'amendement n° 102 est adopté.

Les amendements de conséquence n° 103, 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110 et 111 sont adoptés.

L'article 46 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 24 rétablit l'article 46 bis tel que voté par le Sénat.

Il part d'une intention louable...

Cela commence mal !

à tel point que nous avions émis un avis favorable en première lecture. Mais un examen plus attentif nous conduit à un avis contraire. Soumettre un secteur caractérisé par une aussi grande diversité des initiatives à la procédure administrative lourde de l'agrément écarterait des associations dont le savoir-faire n'est plus à prouver. Avis défavorable.

L'amendement n° 24 est retiré.

L'article 46 bis est adopté sans modification.

En adoptant en première lecture un amendement du groupe Les Républicains, Le Sénat a autorisé la récupération des prestations d'aide sociale sur les assurances-vie. En effet, des prestations universelles comme l'APA et la PCH ne sont pas récupérables, quand d'autres le sont. Les descendants bénéficiaires d'un contrat d'assurance-vie ne peuvent donc pour l'instant être appelés à rembourser au département les aides perçues au titre de l'aide sociale. Le Gouvernement, reprenant des seuils concernant la fiscalité des contrats d'assurance-vie, propose de récupérer l'ensemble des primes versées par le souscripteur après 70 ans au-dessus de 30 500 euros. Ce seuil nous semble très élevé et nous proposons de le baisser.

Je suis défavorable à votre amendement. Ce seuil, aujourd'hui appliqué à tous les contrats d'assurance-vie, varie selon que vous avez plus ou moins de 70 ans. Si cet âge pouvait paraître élevé lorsque la norme a été créée, aujourd'hui, on est encore jeune à 70 ans !

Merci !

Je suis donc défavorable au principe général mais aussi à votre amendement qui revient sur une disposition qui s'applique à tous.

Je suis très réservée, non seulement sur le seuil, mais aussi sur le caractère subsidiaire des prestations. Ce dispositif est-il prévu dans un cadre contentieux, lorsqu'un pensionnaire ne paie pas son hébergement ?

Non.

C'est donc un principe général. Il apparaît pourtant dans la section consacrée au contentieux de l'aide sociale.

Beaucoup de gens cotisent à l'assurance vie à partir de 70 ans pour préparer la décennie suivante, plus délicate. Je suis réservée sur la portée de cette affaire. Cela pourrait révolter les personnes qui cotisent. C'est complexe et nécessitera un décret en Conseil d'État, car il faudra une négociation avec les assureurs.

Les récupérations effectuées par certains départements concernent les frais d'hébergement et portent sur la succession - maison, propriété - avec des seuils, mais aussi sur les capitaux placés en assurance-vie. Cela pose d'ailleurs parfois problème, quand les héritiers l'apprennent six mois après le décès...

Cette disposition vient-elle en complément à ce qui existe déjà ?

Au Conseil général de Seine-Saint-Denis, nous demandons à connaître les biens de la personne et des enfants. Nous aidons le plus souvent des personnes dont les enfants sont au RSA. Récupérer l'assurance-vie est une pénalité supplémentaire pour des gens qui n'ont presque rien. L'assurance-vie est souvent destinée aux obsèques. Je ne peux pas voter cet amendement.

C'est une question de principe. Il y a pour nous une incompatibilité entre le fait pour une personne âgée d'effectuer des versements sur son assurance-vie et de percevoir l'aide sociale du département.

C'est un peu gros.

Dans ce cas, il ne faut pas accueillir cette personne.

Ce dispositif lutte contre les insolvabilités organisées par certaines personnes âgées qui entrent en établissement. Il est naturel d'éviter que des familles profitent indûment de l'aide sociale consentie par les contribuables. Mais je ne comprends pas ce que cela change par rapport à la situation actuelle, où l'on fait jouer l'obligation alimentaire et la récupération sur succession.

Je ne me prononcerai pas sur cet amendement, faute d'information suffisante. Les ressources des personnes hébergées sont parfaitement connues et elles n'ont qu'une somme assez faible à leur disposition. Comment pourraient-elles placer de l'argent ? Je ne comprends pas le fondement de cette disposition.

Avez-vous regardé les débats à l'Assemblée nationale ?

Nous modifions le texte adopté par l'Assemblée nationale et sommes dubitatifs sur les seuils, d'où cet amendement.

Ce dispositif a été voté au Sénat en première lecture ; la commission de l'Assemblée nationale l'a adopté sans modification mais le Gouvernement a introduit un mécanisme de seuils en séance publique. Il y a une confusion entre droit fiscal et droit social : dans l'optique du droit social, les primes versées sur un contrat d'assurance-vie, par une personne hébergée en Ehpad qui a demandé l'aide sociale et dont le département paie la pension devraient être récupérées. Ce n'est que justice !

Cela vise donc des cas de fraude.

Nos rapporteurs ne nous demandent pas de revenir sur la mesure, mais de supprimer le seuil. Je rejoins Catherine Procaccia : ne faisons pas d'entorse au droit commun.

Mais le seuil est si élevé qu'il tue le dispositif !

L'amendement n° 120 est adopté.

L'article 55 A est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 74 décale l'entrée en vigueur de l'article 32 bis au 1er juillet 2016.

L'amendement n° 74 est adopté.

L'amendement n° 3 devient sans objet.

L'amendement n° 46 est adopté, ainsi que l'amendement n° 47.

L'article 59 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Le 6 octobre dernier, l'Assemblée nationale a adopté en deuxième lecture la proposition de loi tendant à la création de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie, dans une version presque identique à celle que nous avions eu à examiner en première lecture. Le co-rapporteur Jean Leonetti a justifié cette position de principe en indiquant vouloir un dialogue de fond entre nos deux assemblées. En séance publique, l'Assemblée nationale a néanmoins adopté sept amendements dont les plus substantiels reprennent certaines de nos propositions : co-signature par la personne de confiance de la décision par laquelle elle est désignée ; liberté de la forme donnée aux directives anticipées.

Je vous rappelle que le Sénat n'avait pas adopté de texte à l'issue du vote solennel de la première lecture. L'important travail de précision et d'encadrement réalisé par notre commission n'avait pas apaisé toutes les craintes. Le texte issu de la séance publique manquait de cohérence et n'avait pas pu réunir une majorité. Or le Sénat doit parvenir à un texte qui puisse être discuté avec l'Assemblée nationale !

Nous avons fait le choix, en deuxième lecture, de reprendre le travail effectué par notre commission tout en tenant compte des préoccupations légitimes exprimées en séance publique sur l'ensemble des bancs. Nous ne vous proposons donc ni de rétablir purement et simplement le texte de notre commission, ni de reprendre l'ensemble des amendements adoptés en séance publique.

Nous estimons que, dans le cadre fixé par la commission, la sédation profonde et continue ne constitue en aucun cas un acte d'euthanasie puisqu'elle ne peut concerner que les personnes malades en fin de vie dont la souffrance est réfractaire à tout autre traitement. C'est pour nous un point essentiel. De même, notre commission a accepté de rendre opposables les directives anticipées dans la mesure où nous avons prévu que les directives ne sont pas seulement le moyen de demander un arrêt des traitements mais également de s'opposer à un tel arrêt. Nous avons par ailleurs préservé la liberté d'appréciation du médecin sur la possibilité d'appliquer les directives anticipées compte tenu de la situation médicale du patient. Il nous a en revanche paru important de reprendre l'amendement rédigé en séance publique qui prévoit que l'hydratation est un soin qui peut être poursuivi jusqu'au décès.

Nous avons d'abord estimé pouvoir reprendre les amendements de la commission des lois adoptés en séance publique. Pour répondre à la préoccupation d'une large majorité de nos collègues, nous réaffirmons à l'article premier la nécessité de garantir un accès aux soins curatifs et palliatifs sur l'ensemble du territoire.

A l'article 2, pour répondre à l'interrogation de Gilbert Barbier, nous supprimons la référence à l'inutilité des traitements prescrits.

A l'article 3, conformément à l'amendement adopté à l'initiative du groupe CRC, nous supprimons la mention selon laquelle la procédure collégiale, chargée de s'assurer du respect de la loi, est engagée seulement à l'initiative du médecin. Cela lève toute ambiguïté sur un éventuel pouvoir d'opposition du médecin à la réunion du collège des soignants. Dans un souci de clarification rédactionnelle, nous proposons de préciser que le patient peut choisir le lieu dans lequel il souhaite que la sédation soit réalisée : à domicile, en établissement de santé ou en Ehpad.

Enfin, à l'article 14, nous proposons, conformément au souhait de plusieurs groupes, dont le groupe écologiste, de maintenir le rapport annuel prévu par l'Assemblée nationale sur les soins palliatifs tout en en précisant son contenu.

Comme en première lecture, nous recherchons le consensus le plus large possible sur un sujet qui ne relève pas des oppositions de partis. Le Sénat, à nos yeux, a un rôle important à jouer pour que le texte qui s'appliquera demain soit de la meilleure qualité possible et préserve réellement un équilibre entre les droits du patient et les devoirs des soignants. Sinon, ce sera le texte de l'Assemblée nationale qui s'appliquera. En lisant les comptes rendus, j'ai appris que deux députés avaient fait l'éloge du travail de notre commission et souhaité que le texte de leur commission s'en inspire. Le Sénat doit avoir un texte à défendre en commission mixte paritaire.

Je suis satisfaite de la reprise du travail fait en séance publique au Sénat. Des ambiguïtés, des inquiétudes sont levées. Je regrette l'attitude choquante et peu respectueuse de notre travail de la part des auteurs du texte à l'Assemblée nationale.

Ils ne pouvaient pas s'inspirer du texte du Sénat, puisqu'il n'y en avait pas.

Ils pouvaient consulter nos débats.

Vouloir un consensus sur des sujets aussi importants n'est pas forcément judicieux ; je regrette que l'Assemblée nationale ne soit pas revenue au texte initial d'Alain Claeys et Jean Leonetti dont la rédaction « un traitement à visée sédative et antalgique provoquant une altération profonde et continue de la vigilance jusqu'au décès » est bien différente de la « sédation profonde et continue » prévue par le texte actuel, qui se résume en un seul mot : l'euthanasie.

Je remercie les rapporteurs. Nous avions fait un travail de grande qualité en commission et j'ai été abasourdie par le débat en séance. Il n'était pas à notre honneur de ne pas aboutir à un texte. Je me réjouis de repartir sur des bases saines.

Bravo !

Le Sénat doit être à la hauteur de ses ambitions et de ce devoir d'humanité. Je salue le travail des rapporteurs. Même s'il est compréhensible que chacun se réfère à ses convictions et à ses expériences personnelles, nous devons nous souvenir de notre objectif : soutenir les familles et les personnes exposées à des souffrances jugées intolérables. Souhaitons que le Sénat aboutisse à un bon texte.

Je remercie à mon tour les rapporteurs pour la mesure dont ils ont fait preuve. Nous aurions tous intérêt à ce qu'un texte soit voté au Sénat par l'ensemble des groupes, car le sujet dépasse les clivages. Ce serait à l'honneur de notre Haute assemblée.

Une étude publiée cette semaine, menée par The Economist Intelligence Unit dans 80 pays, dresse l'Index de la qualité de la mort, un classement des soins palliatifs à travers le monde. Le Royaume-Uni occupe la première place, grâce à une large intégration des soins palliatifs dans le système public et à des hospices très développés. La France occupe la dixième place dans le monde et la cinquième en Europe. Selon la première enquête globale menée par l'OMS et publiée en janvier 2014, seule une personne sur dix a accès aux soins palliatifs, alors que ce devrait être une priorité. La France est à la seizième place pour l'accès aux soins palliatifs, mais à la cinquième pour la qualité des soins, pour ceux qui ont la chance d'y avoir accès. Ce résultat excellent montre que notre confiance dans les professionnels de santé est justifiée ; je soutiens donc le texte initial.

Je remercie les rapporteurs. La loi Leonetti actuellement en vigueur couvre 98 % des fins de vie, sans aucun problème, mais ses dispositions sont mal connues des professionnels. Il faudrait sécuriser les équipes qui peuvent être amenées à opérer une sédation profonde en toute fin de vie. Pour soulager efficacement, il faut que la sédation soit adaptée à la souffrance morale et psychologique du patient et l'analgésie continue et efficace, en fonction de l'angoisse et de la douleur. Il faut donc stopper la perception d'une souffrance et d'une douleur en titrant progressivement et évaluer cette sédation avec l'équipe. Pour moi, il n'y a pas besoin de sédation profonde et continue d'emblée, mais il peut arriver, en toute fin de vie, que sédation et analgésie entraînent des troubles de la conscience jusqu'au décès. C'est ce que j'ai pratiqué et vu pratiquer. Sans donner de leçons à quiconque, c'est cette solution que je soutiendrai.

Le débat est politique mais aussi philosophique. Deux écueils opposés sont à éviter : faire un premier pas vers une forme de suicide accompagné, et céder à la pression de certains groupes intégristes. Pour ma part, je n'ai jamais éprouvé d'émotions aussi fortes en séance publique que lors des débats de la première lecture. Nos deux rapporteurs étaient parvenus, ensemble, à un texte de bon sens. J'ai été frappé du manque de confiance que nous leur avons témoigné, au point qu'ils ont été mis en cause. Ils ont beaucoup travaillé, ils tiennent la barre, je souhaite qu'ils mènent le navire vers une position honorable et sage.

Bravo !

Vous connaissez les réticences philosophiques qui inspirent ma position, mais je suis satisfait que les rapporteurs ne se soient pas contentés de rétablir le texte de la commission, ni de reprendre tous les amendements adoptés en séance publique. L'essentiel est préservé à mes yeux : la liberté d'appréciation laissée au médecin sur l'application des directives anticipées du patient, compte tenu de sa situation médicale, et la définition de l'hydratation comme un soin pouvant être poursuivi jusqu'au décès, adoptée par le Sénat en séance publique. Je ne doute pas que nous trouverons un accord.

Notre amendement n° 30 rétablit le texte adopté par notre commission en première lecture, qui apportait plusieurs précisions à celui de l'Assemblée nationale. La première est que tant les traitements curatifs que les traitements palliatifs constituent des soins auxquels la personne a droit. La seconde lève toute ambiguïté en précisant que toute personne a droit non à une fin de vie « apaisée » mais « accompagnée du meilleur apaisement possible de la souffrance ». Cet amendement répond aussi au souhait exprimé en séance publique par nombre de nos collègues que l'accès aux soins, et particulièrement aux soins palliatifs, soit une réalité sur l'ensemble de nos territoires. Il reprend le texte de l'amendement adopté en séance publique.

L'amendement n° 30 est adopté.

L'amendement n° 21, satisfait, devient sans objet.

L'article 1er est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 8 paraît satisfait par la rédaction que nous proposons pour l'article 1er, qui précise que les soins palliatifs sont accessibles sur l'ensemble du territoire.

L'amendement n° 8 est retiré.

L'amendement n° 9 organise le travail coordonné des structures d'hospitalisation à domicile et des réseaux de soins palliatifs. Il répond à des exigences de terrain, mais relève du domaine réglementaire.

L'amendement n° 9 est retiré.

L'amendement n° 10 qui organise l'intervention des unités de soins palliatifs en Ehpad, relève lui aussi du domaine réglementaire. Retrait ?

L'amendement n° 10 est retiré.

La formation préalable au diplôme de médecin coordinateur en Ehpad a été prévue pour l'ensemble des personnels soignants par l'article 1er. En revanche, l'amendement n° 11, qui prévoit un module spécifique, relève du domaine réglementaire. Retrait ?

Ces amendements ne sont-ils pas contraires à l'article 41 de la Constitution ?

Ils tomberaient en séance publique.

L'amendement n° 11 est retiré.

Même chose pour l'amendement n° 12, réglementaire. Retrait ?

L'amendement n° 12 est retiré.

L'amendement n° 13 crée une filière universitaire de soins palliatifs, dont la mise en place n'est en réalité qu'une question de moyens. Nous proposons de réunir l'ensemble des demandes de rapports au sein de l'article 14 qui comporte déjà une demande de rapport annuel en en précisant le contenu. L'amendement n° 13 serait ainsi satisfait. Retrait ?

L'amendement n° 13 est retiré.

L'amendement n° 31 définit l'hydratation artificielle comme « un soin qui peut être maintenu jusqu'en fin de vie ». Nous avons longuement discuté en commission puis en séance publique des difficultés liées à l'arrêt de l'hydratation. Il nous a par conséquent paru important de clarifier les choses. Le maintien de l'hydratation lève les inquiétudes quant à un risque d'euthanasie. A nos yeux, cet amendement règle l'essentiel des problèmes posés par l'article 2.

Nous proposons : « un soin qui doit être maintenu jusqu'en fin de vie », et non « peut ».

Notre amendement n° 27 propose « jusqu'au décès », qui me semble préférable à « jusqu'en fin de vie ».

Je m'associe à la proposition de Mme Génisson. Si l'on s'en tient à « peut », certaines équipes pourront recourir à une sédation profonde et continue sans hydratation.

J'ignore s'il est préférable de laisser la possibilité ou d'imposer l'obligation ; mais je tiens à remercier les rapporteurs pour cette disposition, ayant moi-même vécu une situation où l'hydratation n'avait pas été maintenue.

La formule « doit être maintenu » est trop directive et ne tient pas compte du cas du patient conscient qui souhaiterait l'arrêt de l'hydratation. Je propose de rectifier ainsi l'amendement : « L'hydratation artificielle constitue un soin qui peut être maintenu jusqu'au décès ».

Je ne vois pas de différence entre décès et fin de vie.

La fin de vie dure, alors que le décès survient à un instant T.

Une seconde avant de mourir, on est toujours en fin de vie !

Je maintiens ma proposition de rédaction. L'hydratation par perfusion respecte la dignité de la personne en fin de vie.

Si décès et fin de vie sont la même chose, alors il faut changer l'intitulé du texte !

En introduisant la notion d'obligation, on élimine la volonté du patient.

N'étant pas médecin - mais éclairé par les deux mois que je viens de passer à accompagner ma mère en fin de vie - j'ai entendu dire que l'hydratation pouvait dans certains cas causer des souffrances supplémentaires au patient. Par conséquent, il est important de lui laisser la possibilité de la refuser.

Nous avons voulu tenir compte de la réalité d'une société qui a évacué l'accompagnement des mourants. Les futures générations n'auront jamais vu une personne mourir, car on envoie désormais mourir ailleurs.

Il est vrai que dans certaines circonstances, l'hydratation jusqu'au décès peut prolonger le râle agonique, insupportable pour l'entourage. Il existe même des produits comme la scopolamine destinés à l'éviter par assèchement. Concernant la perfusion par voie veineuse, nous avons des cathéters qui permettent d'éviter de surcharger la veine. Restons-en à « un soin qui peut être maintenu jusqu'au décès », c'est la bonne formulation.

Je me range à votre position, mais votre amendement pourrait entraîner des difficultés de prise en charge dans certains établissements. Il y aura des personnes qui mourront dans la souffrance car non hydratées.

Laissons les détails techniques aux équipes soignantes. On ne peut aller contre la volonté du patient conscient, dit Gérard Dériot - mais une sédation profonde et continue à la demande du patient ne serait rien d'autre qu'un suicide assisté !

Il est ici question de patients en fin de vie atteints de souffrance réfractaire.

Les équipes diminuent effectivement l'hydratation en fin de vie pour réduire le râle agonique et renforcent la sédation.

Je suis tout aussi sensible aux préoccupations exprimées par Catherine Génisson qu'aux arguments médicaux ; pour les concilier, pourquoi ne pas rédiger l'amendement ainsi : « l'hydratation artificielle constitue un soin qui est maintenu jusqu'au décès, sauf avis médical contraire » ? En laissant l'expression « peut être maintenu », on laisse la possibilité de l'interrompre sans avis médical.

Je mets aux voix l'amendement dans la rédaction suivante : « L'hydratation artificielle constitue un soin qui peut être maintenu jusqu'au décès ».

L'amendement n° 31 ainsi rectifié est adopté.

L'amendement n° 22 est satisfait, la notion de soins inutiles introduite par notre collègue Gilbert Barbier ayant été retenue.

L'amendement n° 22 est retiré.

Les amendements n° 18, 28 et 23, satisfaits, deviennent sans objet.

L'amendement n° 27 distingue nutrition et hydratation artificielle, définissant la première comme un traitement et la seconde comme un soin. En première lecture, la commission des affaires sociales a retiré toute mention relative à l'alimentation artificielle en estimant que la jurisprudence en ce domaine suffisait. Il ne paraît pas nécessaire d'y revenir. Demande de retrait ou avis défavorable.

Le texte issu de l'Assemblée nationale définit la nutrition et l'hydratation comme des soins médicaux, conformément à la jurisprudence du Conseil d'État. Au demeurant, je trouve très étonnant que le Conseil d'État se permette d'arbitrer de telles questions.

Nous en avons débattu, je ne m'acharnerai pas sur cet amendement.

L'amendement n° 27 est retiré.

L'article 2 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 32 réécrit l'article 3 afin de se rapprocher de la réalité. Nous avons supprimé la mention de la prolongation « inutile » de la vie, qui avait suscité un malaise, et regroupé les cas prévus par l'article actuel en deux hypothèses, selon la capacité du patient à exprimer sa volonté : s'il souhaite arrêter tout traitement, la sédation profonde et continue n'est mise en oeuvre qu'en cas de souffrance réfractaire, de façon à écarter toute dérive. L'amendement prévoit aussi la possibilité pour le patient de recevoir une sédation profonde et continue dans un établissement médico-social ; enfin, il intègre l'amendement de la commission des lois qui précise que le patient peut s'opposer à l'interruption des traitements de maintien en vie. Il répond également à l'amendement adopté en séance empêchant que le médecin s'oppose à la mise en oeuvre de la procédure collégiale. Enfin, il indique que la sédation peut être mise en oeuvre en établissement, en Ehpad ou au domicile du patient. Nous avons voulu balayer l'ensemble des possibilités, dans le respect des sensibilités de chacun.

L'amendement n° 24 de Mme Gatel, très proche du nôtre, reprend pour l'essentiel la rédaction retenue par la commission en première lecture ; j'en demande le retrait.

L'amendement n° 25 de M. Chasseing remplace « sédation profonde » par « sédation adaptée ». Ne relançons pas le débat : notre rédaction s'appuie sur les travaux de la Société française d'accompagnement et de soins palliatifs et sur la réalité des choses. Retrait ou avis défavorable.

L'amendement n° 26 de M. Godefroy propose de mettre en place une assistance médicalisée pour mourir. Nous y sommes défavorables.

Enfin, les amendements n° 20 et 19 seront satisfaits par l'adoption du nôtre.

Je remercie les rapporteurs qui ont repris les dispositions largement admises en première lecture et tenu compte de l'avis de la commission des lois.

L'amendement n° 29 rectifié traduit la volonté de notre commission de maintenir l'autonomie décisionnelle des personnels soignants, la liberté d'appréciation médicale et l'examen attentif de la volonté du malade. Il ne doit pas y avoir d'automatisme décisionnel. Le médecin aura la possibilité de ne pas mettre en place de sédation profonde et continue s'il constate que les souffrances du patient ne le justifient pas. Nous l'avons rectifié pour le rapprocher des positions de votre commission, dans la volonté de parvenir à un vote unanime.

Je ne me fais pas d'illusions sur l'adoption de notre amendement n° 26, mais nous maintenons notre position.

L'avis des rapporteurs est défavorable.

Je voterai l'amendement des rapporteurs, que je félicite pour leur travail. Concernant l'amendement n° 29 rectifié, je m'étonne qu'un texte législatif fasse des prescriptions médicales et empiète sur les compétences de la communauté soignante. Sans vouloir tenir de propos corporatistes, j'estime que nous allons trop loin, comme pour le don d'organes. Le progrès médical doit demeurer la référence.

En effet, aussi intéressant soit-il, l'amendement n° 29 rectifié introduit dans le texte des prescriptions médicales très précises...

La proposition des rapporteurs prend en compte nos discussions.

Pour ma part, je soutiendrai l'amendement n° 26 qui rejoint nos positions.

Il arrive que des équipes de soins palliatifs, en augmentant les doses administrées au patient pour soulager ses souffrances, provoquent une altération de sa conscience. La loi Léonetti nous donne les instruments pour traiter 98 % des cas, mais elle est mal connue et les soins palliatifs insuffisamment développés.

C'est le sens de mon amendement n° 25 : la sédation et l'analgésie doivent être adaptées à la souffrance et à l'angoisse de chaque malade, à l'équipe médicale de les faire évoluer si nécessaire. Chaque fin de vie est différente, il n'est pas opportun de prévoir d'emblée une sédation profonde. Ainsi rédigé, l'article me semble suffisant pour conforter l'article L. 1110-10 du code de la santé publique dont l'objectif est d'apaiser la souffrance physique tout en sauvegardant la dignité de la personne jusqu'à la fin de sa vie, et de sécuriser les équipes médicales.

Les rapporteurs ont su prendre le pouls des discussions en commission et en séance ; leurs propositions sont de nature à donner satisfaction sur tous les bancs. Nous soutiendrons l'amendement n° 32 ainsi que l'amendement n° 26 de M. Godefroy.

L'amendement n° 32 est adopté.

L'amendement n° 24 est retiré.

Les amendements n° 25, 20 et 19 deviennent sans objet.

Les dispositions relatives aux analgésiques figuraient déjà dans le texte de l'Assemblée nationale, ce n'est pas une invention de la commission des lois. Je retire l'amendement n° 29 rectifié : il sera présenté en séance, et peut-être trouverons-nous d'ici là les adaptations de nature à satisfaire tout le monde.

L'amendement n° 29 rectifié est retiré.

L'amendement n° 26 n'est pas adopté.

L'article 3 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Avis défavorable à l'amendement n° 15.

Une étude internationale dont les résultats ont été publiés cette semaine pose la question de l'aide active à mourir. Ce n'est en aucun cas un substitut aux soins palliatifs, mais une option supplémentaire quand la fin est proche et inéluctable, qui peut apporter de l'apaisement aux personnes en fin de vie. Cette question est à l'agenda législatif de nombreux pays. Voilà le sens de notre amendement n° 15, déjà présenté en première lecture. J'espère que le débat aura lieu, et pas à une heure du matin...

L'amendement n° 15 n'est pas adopté.

Notre amendement n° 33 reprend le texte de la commission adopté en première lecture afin de réunir en un seul article les dispositions relatives à la prise en charge de la souffrance et celles relatives aux soins palliatifs, tout en clarifiant les conditions d'information du patient sur les conséquences des traitements envisagés.

L'amendement n° 33 est adopté.

L'amendement n° 16 est un amendement de conséquence de l'article 15. Avis défavorable.

L'amendement n° 16 n'est pas adopté.

L'article 4 bis prévoit un rapport annuel sur le développement des soins palliatifs, en plus du rapport prévu à l'article 14. Notre amendement n° 34 le supprime.

L'amendement n° 34 est adopté.

L'article 4 bis est supprimé.

Notre amendement n° 35 rétablit un article adopté en première lecture par la commission afin d'apporter des précisions rédactionnelles au texte de l'Assemblée nationale et de corriger une erreur de référence.

L'amendement n° 35 est adopté.

L'article 5 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'article 6 est adopté sans modification.

Les dispositions de la section dont l'article 7 change l'intitulé ne comportent pas de dispositions spécifiques pour les malades qui refusent un traitement. Nous vous proposons, à travers l'amendement n° 36, de le supprimer.

L'amendement n° 36 est adopté.

L'article 7 est supprimé.

Notre amendement n° 1 reprend l'article 8 tel que la commission l'a adopté en première lecture, en y intégrant les dispositions adoptées en séance publique à l'initiative de la commission des lois saisie pour avis. Il est ainsi précisé que les directives anticipées peuvent être révisées et révoquées à tout moment et qu'un rappel de leur existence est régulièrement adressé à leur auteur lorsqu'elles sont conservées dans le registre. L'application du régime spécial d'autorisation est limitée aux personnes placées sous tutelle, les autres mesures de protection juridique n'interdisant pas à la personne de rédiger de telles directives dans les conditions du droit commun, c'est-à-dire sans autorisation particulière. Si la personne sous tutelle est autorisée à rédiger ses directives anticipées, cela ne peut donner lieu à assistance ou représentation par son tuteur. En revanche, le juge pourrait prévoir que le médecin traitant de la personne protégée l'assiste dans cette rédaction.

Tel que vous l'avez modifié, l'alinéa 3 de l'article 8 prévoit que « les directives anticipées sont respectées pour toute décision d'investigation, d'intervention ou de traitement concernant le patient, sauf lorsque sa situation médicale ne correspond pas aux circonstances visées ». La commission des lois estime que cela pourrait interdire dans certains cas aux médecins de tenir compte de contestations. Ainsi d'une directive anticipée rédigée vingt ans auparavant et récemment annulée par le patient auprès de la personne de confiance, ou de la découverte de documents montrant que le patient est revenu sur sa décision. De plus, la commission des lois a exprimé des réserves quant à l'expression « manifestement inappropriées ». Je vous demande par conséquent de la modifier, à moins qu'un amendement en ce sens ne soit présenté en séance.

Pourquoi ne pas inscrire les directives anticipées sur la carte Vitale ?

Ce n'est pas faisable techniquement, pour le moment. Le Gouvernement avait exprimé un avis défavorable en séance en première lecture. Le texte prévoit l'enregistrement des directives dans un registre central dédié.

En dépit des problèmes informatiques et des coûts associés, sur le principe, c'est une bonne disposition. Du reste, je voterai également en faveur de l'amendement n° 17 de M. Cadic qui rend opposables ces directives anticipées si elles sont consignées dans un fichier. Même s'il y a des difficultés techniques, ce type de véhicule législatif ne se présente pas tous les ans.

L'amendement n° 1 est adopté.

L'article 8 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

L'amendement n° 17 de M. Cadic ouvre la possibilité de demander une aide active à mourir dans les directives anticipées.

Un point de forme : je croyais que la règle de l'entonnoir interdisait de proposer des articles additionnels en deuxième lecture.

En effet, mais il s'agit ici d'une modification de l'article L. 1111-11, qui figure déjà dans le texte.

L'amendement n° 17 n'est pas adopté.

Notre amendement n° 2 reprend la rédaction de l'article 9 tel qu'adopté par la commission en première lecture et y inclut les dispositions adoptées en séance publique à l'initiative de la commission des lois : prévalence du témoignage de la personne de confiance sur tout autre témoignage, possibilité pour une personne sous tutelle de désigner une personne de confiance avec l'autorisation du juge ou du conseil de famille.

L'amendement n° 2 est adopté.

L'article 9 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 3 reprend la rédaction de l'article 10 tel qu'adopté par la commission en première lecture.

L'amendement n° 3 est adopté.

L'article 10 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 4 précise que l'étude annuelle prévue à l'article 14 devra porter sur la politique de développement des soins palliatifs dans les établissements de santé, dans les Ehpad et à domicile. Par cohérence, il abroge l'article 15 de la loi de 2005 qui avait un objet similaire.

Nous ne pouvons qu'y souscrire, mais il faut aussi insister auprès du gouvernement sur la nécessité de sensibiliser la communauté soignante et médico-sociale aux soins palliatifs et à l'accompagnement de la fin de vie. Je rappelle que le Nord-Pas-de-Calais est la région qui compte le plus de réseaux de soins palliatifs.

L'amendement n° 4 est adopté.

L'article 14 est adopté dans la rédaction issue des travaux de la commission.

Notre amendement n° 5 reprend l'intitulé de la proposition de loi adopté par la commission en première lecture : « Proposition de loi créant de nouveaux droits pour les personnes malades en fin de vie ».

L'amendement n° 5 est adopté. L'intitulé de la proposition de loi est ainsi rédigé.

La proposition de loi est adoptée dans la rédaction issue des travaux de la commission.