Séance en hémicycle du 17 novembre 2005 à 15h00
Sommaire
- Questions d'actualité au gouvernement (voir le dossier)
- Candidatures à une commission mixte paritaire (voir le dossier)
- Rappel au règlement (voir le dossier)
- Candidatures à un organisme extraparlementaire
- Financement de la sécurité sociale pour 2006 (voir le dossier)
- Nomination de membres d'un organisme extraparlementaire
La séance
La séance, suspendue à douze heures cinquante, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Christian Poncelet.
La séance est reprise.
L'ordre du jour appelle les réponses à des questions d'actualité au Gouvernement.
Comme je l'ai écrit aux ministres et aux présidents de groupe, le respect du temps de parole de deux minutes trente est une condition incontournable de la réussite de cette séance.
Il y va de la courtoisie qui doit régner notamment dans une assemblée parlementaire et du respect de l'égalité entre tous les intervenants, sans oublier la nécessaire spontanéité des interventions et la souhaitable interactivité du dialogue avec le Gouvernement.
Sourires
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, l'une des sources de la paix civile est la justice sociale. Il est donc urgent d'assurer à tous nos concitoyens une vie et un avenir dignes, afin que nul ne soit exclu ou victime de discrimination, que nul ne se sente ignoré ou rejeté.
Les violences inacceptables auxquelles nous avons assisté sont révélatrices d'une crise profonde, qui confirme un besoin de rupture avec le libéralisme, un besoin urgent de solutions alternatives, porteuses de progrès social, de justice, de citoyenneté et de fraternité.
Les souffrances qui minent nos quartiers populaires appellent un engagement résolu et durable en faveur des populations les plus démunies. Notre pays souffre du chômage, de la précarité, de terribles inégalités. Rien n'est plus urgent que de décréter une mobilisation forte pour s'attaquer à la résorption de toutes ces fractures.
Pourtant, au moment où le Président de la République entend dénoncer les « discriminations qui sapent les fondements même de notre République », un décret en date du 3 novembre dernier vient sèchement d'annuler des crédits à hauteur de 3 milliards d'euros, dont 205 millions en faveur de l'emploi des jeunes, 45 millions pour les villes et les quartiers sensibles, 55 millions pour les logements sociaux et 135 millions pour l'insertion des publics en difficulté.
Et la loi de finances pour 2006 va creuser encore les inégalités.
Entre la réduction de la progressivité de l'impôt, l'application d'un « bouclier fiscal » et les nouveaux abattements concernant l'impôt de solidarité sur la fortune, ce sont 1, 2 milliard d'euros d'allégements fiscaux qui sont accordés à une infime minorité de très riches privilégiés, soit l'équivalent du double des crédits affectés aux programmes de rénovation urbaine et d'équité sociale et territoriale.
Le plafonnement de la taxe professionnelle à 3, 5 % prive l'État, c'est-à-dire les Français, de 1, 5 milliard d'euros, soit trois fois le montant alloué aux zones d'éducation prioritaires.
Ma question est donc simple : face à l'urgence sociale, le Gouvernement va-t-il rétablir les crédits publics qu'il vient d'annuler et est-il prêt à modifier fortement le projet de loi de finances, afin de commencer à répondre à la détresse et aux besoins des populations de nos quartiers populaires ?
Plus généralement, va-t-il renoncer à une politique fiscale qui favorise les plus riches au détriment des plus pauvres
Exclamations sur les travées de l'UMP
Souriez, vous êtes filmés ! Cela fera plaisir à ceux qui vous regardent ! Montrez-vous tels que vous êtes !
M. Bernard Vera. ... et la finance au détriment de l'emploi ? En un mot, va-t-il diriger les richesses de notre pays vers la satisfaction des besoins du plus grand nombre ?
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée à la cohésion sociale et à la parité. Monsieur le sénateur, vous venez d'évoquer les quartiers de nos villes. Or il y a un point sur lequel l'ensemble des membres de cette assemblée s'accorderont : durant les trente dernières années, la politique de la ville a rencontré les pires difficultés du fait d'un manque de lisibilité et d'efficacité des différents dispositifs mis en place.
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l'UMP. - Protestations sur les travées du groupe CRC.
Nous partageons tous ce constat. C'est la raison pour laquelle nous avons souhaité, dès 2002, trouver des réponses s'inscrivant dans la durée.
Je pense à l'action de l'Agence nationale de rénovation urbaine, l'ANRU.
Répondez à la question qui vous a été posée ! On vient de vous donner des chiffres !
Le fonctionnement même de cette agence, avec un guichet unique, et les budgets mobilisés par l'ensemble des acteurs ont permis de mener une action de fond qui apporte des solutions.
Aujourd'hui, l'ANRU est d'ailleurs en quelque sorte victime de son succès. C'est la raison pour laquelle nous avons décidé d'augmenter son budget, comme M. le Premier ministre l'a annoncé voilà une semaine.
C'est le contraire ! Vous n'avez donc pas entendu ce qu'on vous a dit ?
Le deuxième outil dont nous disposons est le plan de cohésion sociale qui, grâce à ses trois piliers, à savoir l'emploi, le logement et l'égalité des chances, a apporté des réponses.
Aujourd'hui, c'est vrai, il faut aller plus vite et plus fort !
C'est tout le sens du travail que nous réalisons sous la conduite du Premier ministre, avec, en particulier, le projet de loi portant engagement national pour le logement, que vous examinerez, mesdames, messieurs les sénateurs, lundi prochain. Ce texte vise à accentuer l'effort sur les dossiers de fond : l'accompagnement des tout-petits, ...
... le travail avec les associations, dont chacun loue l'implication, et le dispositif des adultes-relais.
En effet, c'est avec l'ensemble de ces acteurs que nous mettrons en place cette « cohésion sociale ».
Très vives protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste. - M. Alain Vasselle se lève pour tenter d'obtenir un retour au calme.
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. C'est ainsi que nous pourrons travailler ensemble à un retour à l'emploi dans les quartiers, de manière à renforcer l'égalité des chances et la cohésion sociale.
Vifs applaudissementssur les travées de l'UMP.
Mes chers collègues, je vous demande de bien vouloir retrouver votre sérénité !
Nous pouvons aujourd'hui mesurer l'enjeu considérable que représente l'insertion sociale et professionnelle des jeunes. C'est bien un défi que notre société doit relever.
La piste de l'apprentissage fait partie des réponses avancées par M. le Premier ministre. Les jeunes âgés de quatorze ans qui souhaitent s'engager dans cette voie pourront désormais le faire.
C'est ça ! Que les enfants des classes populaires se mettent au travail !
Le Gouvernement a déjà donné, dans le cadre du plan de cohésion sociale, une forte impulsion au développement de l'apprentissage puisqu'il s'agit d'atteindre le chiffre de 500 000 apprentis en 2009.
Naturellement, nous ne pouvons que nous réjouir - c'est mon cas, en tout cas ! - des mesures ainsi prises.
Pour autant, l'ouverture de l'apprentissage aux jeunes de quatorze ans soulève, à mon sens, un certain nombre de questions.
Tout d'abord, ces jeunes doivent avoir l'assurance qu'ils pourront acquérir également par cette voie le socle de connaissances fondamentales que notre système éducatif se doit de leur offrir.
Ensuite, des garanties doivent être apportées sur les conditions d'emploi de ces jeunes mineurs en milieu professionnel, dans le respect, d'ailleurs, de nos engagements internationaux.
L'apprentissage relève de la compétence des régions. Comment ces dernières seront-elles associées à la mise en oeuvre d'une telle mesure ?
Par ailleurs, les entreprises, qui sont également au coeur de ce dispositif de formation en alternance, sont-elles en mesure de s'investir dans l'accueil de si jeunes apprentis ?
Selon quelles modalités le Gouvernement entend-il mettre en oeuvre la mesure annoncée par M. le Premier ministre ?
Monsieur Mouly, quelle est la situation des jeunes face à l'emploi ? Y a-t-il égalité à cet égard ?
Le taux de chômage des jeunes est deux fois supérieur au taux de chômage moyen national.
Le taux de chômage dans les quartiers sensibles est quatre à cinq fois plus important que le taux de chômage moyen national.
Le taux de réponse aux candidatures des jeunes, diplômés ou non diplômés, est quatre à cinq fois moins important pour les minorités qu'on qualifie pudiquement de « visibles ».
Face à ce constat, le plan de cohésion sociale, avec le plan d'urgence pour l'emploi et la création de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations, entend apporter des réponses.
Mais M. le Premier ministre nous a demandé d'aller plus loin ; d'où les mesures que nous présenterons dans quelques semaines.
Il faut également répondre à un problème que personne ne veut voir, à savoir la déscolarisation, le rejet de l'école de dizaines de milliers de jeunes, notamment après quatorze ans.
Nous devons aujourd'hui inventer une nouvelle forme d'apprentissage, l'« apprentissage junior ».
Le dialogue avec les partenaires sociaux, les régions et les entreprises doit naturellement éclairer une telle innovation.
Il est en effet nécessaire que celle-ci réponde à un certain nombre de conditions. Le lien avec l'éducation nationale, notamment, doit être conservé et des passerelles devront permettre aux jeunes, s'ils le désirent et s'ils en ont la capacité, de revenir vers la filière générale.
En même temps, un socle de connaissances fondamentales et d'apprentissages pratiques doit être acquis non seulement au sein de l'éducation nationale et du centre de formation d'apprentis, mais aussi dans l'entreprise.
Dans ce domaine, un certain nombre de garanties sont nécessaires, qu'il s'agisse du droit à la formation, du droit du travail ou du droit à la santé. Nous le devons à ces jeunes et à leurs familles.
M. Gérard Larcher, ministre délégué. Sous l'autorité du Premier ministre, avec Gilles de Robien et en liaison avec Renaud Dutreil
Exclamations ironiques sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste
M. Gérard Larcher, ministre délégué. ... nous travaillons pour donner, demain, une nouvelle chance à ces jeunes et sortir de ces statistiques infernales qui font apparaître que, au cours des quinze dernières années, le taux de chômage a doublé dans les quartiers sensibles.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Quand le Parlement se prononcera-t-il sur la déscolarisation des enfants de quatorze à dix-huit ans ?
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, face aux violences urbaines des dernières semaines, il fallait qu'un message à la fois ferme et juste se fasse entendre.
Lundi dernier, le Président de la République, dans une déclaration aux Français, a clairement répondu aux attentes, aux interrogations et aux peurs de nos concitoyens.
Pour résoudre les difficultés que traverse notre pays, il est impératif d'allier non seulement la volonté de maintenir l'ordre public, la justice et le respect de la loi, mais aussi les principes d'humanité et de solidarité qui sont le ciment de notre pacte républicain.
La mesure phare qu'a évoquée le Président de la République dans sa déclaration est la création d'un service civil volontaire, dispositif associant accompagnement et formation, dont pourraient bénéficier 50 000 jeunes en 2007.
Il s'agit d'une initiative forte, qui constitue une réponse concrète non seulement aux attentes des jeunes qui souhaitent s'engager dans des actions civiques, mais aussi aux besoins de la société puisque ces volontaires assureront des tâches nécessaires à la vie de la collectivité.
Nous estimons qu'une telle mesure constitue un instrument de cohésion sociale et un facteur d'intégration en ce qu'elle permettra d'accroître le brassage social et de favoriser le plein exercice de la citoyenneté.
Elle renforcera également les liens entre les générations et contribuera efficacement au développement des associations présentes dans les quartiers en difficulté. Bref, il s'agit d'une excellente mesure, que nous avons la ferme intention de défendre.
On nous lit la déclaration du Gouvernement ! Quelle va être la réponse ?
A nos yeux, il est en effet fondamental que chaque Française et chaque Français, quelle que soit son origine, se sentent membres à part entière de la communauté nationale.
M. Michel Houel. Monsieur le Premier ministre, quelles seront les modalités de mise en oeuvre de cette mesure ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur le sénateur, face à l'épreuve, il y a, comme toujours, plusieurs solutions.
Il y a la division, l'incantation, la recherche de boucs émissaires.
Et puis il y a la mobilisation et l'action.
Eh bien, la démocratie française a montré que, dans l'épreuve, elle était capable de trouver des réponses. C'est bien l'action qui doit être au rendez-vous !
Le Gouvernement a fait des propositions dans les domaines de l'emploi, du logement et de l'éducation.
Le Président de la République a fixé un cap.
Il a exprimé l'exigence de renouveler le lien social dans notre pays en proposant un service civil volontaire ouvert à tous les jeunes âgés de seize ans à vingt-cinq ans.
Nous avons aujourd'hui deux priorités.
La première est de transmettre nos valeurs républicaines, et nous devons d'ailleurs donner l'exemple. Il s'agit des valeurs de respect, ...
... et d'écoute de l'autre !
Il est souhaitable que, partout sur le territoire, ces valeurs, qui sont incarnées par la Haute Assemblée, puissent s'illustrer en toutes circonstances.
Notre seconde priorité est d'offrir aux jeunes une formation et un soutien.
Dans ce domaine, il faut appuyer les efforts de tous ceux qui ont besoin d'être soutenus, car il est essentiel que chacun puisse avoir sa chance et sa place.
Le service civil volontaire, nous le voulons immédiatement opérationnel.
M. Dominique de Villepin, Premier ministre. C'est pour cette raison que nous nous appuyons sur ce qui existe déjà, en fédérant les Cadets de la République, le plan « Défense deuxième chance », le volontariat associatif, qui ont fait la preuve de leur efficacité. A nous, désormais, de créer le cadre qui permettra véritablement de donner corps à ce service civil volontaire.
M. Jacques Mahéas fredonne les premières mesures de La Marseillaise.
Notre démarche se veut donc à la fois pragmatique et ambitieuse.
Il faut une règle commune pour l'ensemble des jeunes qui aspirent à ce service civil volontaire. Il reviendra à l'Agence de la cohésion sociale et de l'égalité des chances de le piloter. Chaque jeune aura droit à une formation citoyenne commune. Chaque jeune aura droit à un accompagnement personnalisé...
Rires sur les travées du groupe CRC.
... qui lui permettra de surmonter les difficultés. Chaque jeune pourra se voir délivrer un brevet de service civil.
Notre objectif, ce sont 30 000 jeunes en 2006, 50 000 en 2007. Nous atteindrons cet objectif, ...
...car nous voulons permettre à chaque talent de s'exprimer.
Je veillerai donc à ce que, dans le budget pour 2007, ...
M. Dominique de Villepin, Premier ministre. ... les moyens nécessaires soient consacrés au service civil volontaire, cette grande ambition autour de laquelle nous devons tous nous rassembler.
Applaudissementssur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Il faut revoir le budget de l'éducation nationale, monsieur le Premier ministre !
Monsieur le président, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, ma question s'adresse à M. le ministre de l'emploi, de la cohésion sociale et du logement.
Lundi soir, nous avons entendu avec surprise le Président de la République faire un rappel à la loi, saluant - bien tardivement ! - la loi relative à la solidarité et au renouvellement urbains, cette loi SRU qui fut votée sur l'initiative du gouvernement de Lionel Jospin, et réclamant que toutes les communes concernées respectent leur obligation d'abriter au moins 20 % de logements sociaux.
Quelle volte-face par rapport aux attaques de l'UMP contre ce texte !
... pour que cette règle soit réellement appliquée ?
Aujourd'hui, 85 des 100 grandes villes qui ne respectent pas cette loi sont gérées par la droite.
La crise du logement est au coeur des doutes et des souffrances d'un grand nombre de Français, non seulement des plus démunis d'entre eux, mais, de fait, de tous les foyers aux revenus modestes ou moyens. Et ce n'est pas le « contrat nouvelle embauche » qui permettra à tous ceux qui cherchent à louer un logement, notamment les jeunes, de sortir de la galère !
Avec le chômage, le problème du logement est le ferment d'une véritable rupture de l'égalité des chances. Il est l'une des origines de la révolte qui secoue nombre de quartiers de nos villes. S'il est juste de rappeler aux parents leurs responsabilités, encore faut-il leur assurer un logement décent.
Tous les Français attendent avec impatience des mesures de la part des pouvoirs publics. Le groupe socialiste du Sénat, sur l'initiative de notre collègue Thierry Repentin, a déposé une proposition de loi portant des mesures d'urgence en faveur du logement pour tous, riche de mesures concrètes et novatrices.
Nous défendrons d'ailleurs, la semaine prochaine, lors de l'examen du projet de loi portant engagement national pour le logement, des amendements allant dans le même sens. Ce texte est en effet très insuffisant et ne prévoit rien pour la réalisation des 20 % de logements sociaux.
Vous semblez ne pas avoir pris la mesure du problème.
Alors que le déficit en logements sociaux est considérable, comment expliquer que l'Agence nationale pour la rénovation urbaine pose encore comme préalable absolu à l'octroi de ses aides l'obligation de démolir des logements existants ?
Je ne citerai qu'un exemple, celui de Sartrouville, commune située dans le département des Yvelines et dirigée par un maire UMP. Nombre des logements qui y sont frappés d'une décision de démolition ont récemment été réhabilités et sont donc parfaitement habitables. Cela défie le bon sens !
Le Gouvernement entend-t-il apporter de véritables réponses à ces problèmes ? Va-t-il enfin considérer qu'il est urgent de mener une politique du logement pour tous, et non une politique qui profite d'abord aux rentiers et aux spéculateurs ?
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC. - Exclamations sur les travées de l'UMP.
Madame le sénateur, chacun connaît le temps nécessaire à la construction de logements.
L'inventaire extrêmement instructif que vous venez de dresser ne fait donc que souligner les manquements auxquels nous avons eu à faire face.
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. Ces manquements datent, bien sûr, des années 1990 et du début des années 2000
Applaudissementssur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF. - Protestations prolongées sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC
... période où vous étiez vous-même aux affaires !
Aujourd'hui, madame le sénateur, notre pays a besoin de 80 000 logements par an pour répondre à la demande. Or, en 2000, vous n'en avez fait construire que 39 000 !
Ne soyez donc pas surprise, aujourd'hui, madame le sénateur, ...
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. ... si vos insuffisances se voient sur le terrain !
Brouhaha.
Qu'allons donc nous faire ?
Le premier objectif du plan de cohésion sociale voté l'année dernière était la construction...
Cette année, nous avons doublé le nombre de logements en construction.
C'est une première depuis vingt ans !
Les faits sont là ! Nos concitoyens pourront le constater : il y a les paroles d'un côté, les actes de l'autre !
Il faut toutefois continuer et aller plus loin. Tel est le sens du projet de loi portant engagement national pour le logement qui sera soumis à votre assemblée la semaine prochaine. Ce texte comprendra toutes les dispositions nécessaires, y compris en ce qui concerne la disponibilité du foncier.
Enfin, le Président de la République
Ah ! sur les travées du groupe socialiste
Les préfets disposent des outils nécessaires. Jean-Louis Borloo a d'ores et déjà commencé de dresser un inventaire. Une réunion avec les préfets aura lieu en fin d'année afin de faire appliquer les textes.
Dans notre démocratie, en effet, nous faisons des constats, nous appliquons les lois et, surtout, nous agissons !
Bravo ! et applaudissements sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE. - Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Ma question, qui s'adresse à M. le ministre délégué aux collectivités territoriales, porte sur les relations entre l'État et ces collectivités.
Je veux évoquer ici, en particulier, les difficultés de financement des projets locaux par les agences de l'eau. En effet, ces agences se trouvent dans une situation financière délicate, et cela pour deux raisons.
En premier lieu, à l'automne 2002, l'État a prélevé plusieurs centaines de millions d'euros sur les réserves des agences de l'eau afin d'alimenter son propre budget.
Ainsi, pour la seule agence de l'eau Loire-Bretagne, ce prélèvement s'est élevé à plus de 200 millions d'euros.
En second lieu, le Fonds national pour le développement des adductions d'eau, le FNDAE, a été supprimé à la fin de l'année 2004. Or l'État avait pris des engagements auprès d'opérateurs publics, engagements qui devaient être financés par ce même FNDAE. Les agences de l'eau se trouvent donc dans l'obligation d'honorer ces engagements alors qu'aucune ressource n'est plus disponible et que, dans le même temps, de nouvelles compétences leur sont transférées.
Ma question est donc double, monsieur le ministre : l'État étant responsable de cette situation délicate, quels moyens comptez-vous donner aux collectivités locales pour leur permettre, via les agences de l'eau ou par un autre biais, d'assumer les charges qui sont les leurs ?
Par ailleurs, pouvez-vous me confirmer que, comme cela a été prévu dans le projet de loi sur l'eau et les milieux aquatiques, les conseils généraux pourront instituer un fonds départemental alimenté par une redevance sur l'eau distribuée par les communes, redevance qui permettrait de financer ces engagements ?
Enfin, monsieur le ministre, cet exemple illustre une tendance plus inquiétante : celle qui consiste, par réformes successives et sans vision cohérente, à transférer des dépenses mais sans garantir les recettes correspondantes.
En moins de sept années, ce ne sont pas moins de dix réformes et évolutions profondes qui ont été conduites de la sorte.
Cette attitude place les élus dans l'obligation d'honorer chaque jour plus de missions sans être assurés de disposer des ressources correspondantes.
à quelques jours du congrès des maires et des présidents de communautés de France, que comptez-vous faire, monsieur le ministre, pour rendre aux mots « décentralisation », « responsabilités des élus locaux » et « autonomie financière » leur sens véritable ...
Mme Jacqueline Gourault. ...et ainsi redonner confiance à tous les élus locaux de France, dont nous avons pu mesurer encore ces derniers jours la disponibilité, la compétence, en un mot le rôle déterminant dans notre République ?
Applaudissements sur les travées de l'UC-UDF, du RDSE et du groupe socialiste.
Madame le sénateur, votre question est à la fois multiple et complexe.
La politique de l'eau recouvre, il est vrai, un enjeu financier essentiel, notamment pour les communes rurales, car elle représente une charge significative. Je ne vous inonderai pas de chiffres
Sourires
Toutefois, l'eau n'est pas qu'un enjeu financier : elle est également une préoccupation forte pour nos concitoyens, qui sont de plus en plus attentifs à la préservation de sa qualité.
Le projet de loi sur l'eau et les milieux aquatiques est actuellement en cours de discussion au Parlement. Il a été adopté en première lecture par le Sénat.
Deux points essentiels doivent être clarifiés : d'une part, le cadre juridique des redevances perçues par les agences de l'eau ; d'autre part, les financements extérieurs qui pourraient être apportés aux collectivités locales à la suite de la disparition du FNDAE.
Le Gouvernement a bien noté la préoccupation du Sénat. Par ailleurs, il a enregistré le souhait que vous avez exprimé, madame le sénateur, concernant la création d'un fonds départemental pour l'alimentation en eau et l'assainissement.
Par ailleurs, madame le sénateur, vous soulevez, à juste titre, la question du dialogue entre l'État et les collectivités locales.
Je partage votre avis : ce dialogue peut être amélioré et développé.
M. Brice Hortefeux, ministre délégué. Des progrès ont déjà été accomplis grâce, par exemple, à la commission consultative d'évaluation des charges, présidée par votre collègue M. Jean-Pierre Fourcade, dont nul dans cet hémicycle ne contestera ni l'autorité, ni l'honnêteté, ni l'intégrité !
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
Vous avez évoqué la création d'un certain nombre de charges nouvelles : on peut en effet penser à l'allocation personnalisée d'autonomie ou à la prestation de compensation du handicap. Ces réformes, celles de la majorité d'hier comme celles de la majorité d'aujourd'hui, ...
... nous confortent dans la conviction que le dialogue ne doit pas se limiter à un simple slogan ou à un voeu pieux.
C'est la raison pour laquelle Jean-François Copé, ministre délégué au budget et à la réforme de l'État, et moi-même souhaitons sans tarder mettre en place...
M. Brice Hortefeux, ministre délégué. ...une commission annuelle
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC
... des finances publiques, chargée d'examiner l'ensemble de ces questions.
M. Brice Hortefeux, ministre délégué. Madame le sénateur, vous appelez à la cohérence. Vous avez raison ! Cette initiative du Gouvernement est une réponse concrète à votre appel.
Applaudissementssur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, ma question s'adresse à M. le ministre délégué à l'aménagement du territoire.
L'actualité nous rappelle combien l'accès des populations aux services publics sur l'ensemble de nos territoires est important pour la cohésion sociale.
En milieu rural, la réorganisation des services au public est tout aussi primordiale. Elle conditionne en effet notre attractivité, donc notre avenir.
Tous les élus locaux se mobilisent, comme mes collègues du conseil général de l'Allier et moi-même. Sur le terrain comme sur les travées de la Haute Assemblée, nous sommes nombreux à être tout à fait conscients des évolutions démographiques, mais aussi des perspectives qu'offrent les progrès technologiques.
Pour autant, la réorganisation du maillage territorial doit signifier non pas des services publics en moins, mais des services publics en mieux. Cette réorganisation doit permettre à la fois de rationaliser leur coût pour les contribuables et d'améliorer la qualité du service rendu aux usagers.
Connaissant mieux que quiconque les besoins réels de leur territoire et de leurs administrés, les élus locaux ont, l'an passé, alerté le Gouvernement sur la nécessité d'être plus largement consultés. Cet appel a été entendu : le 5 janvier dernier, le Président de la République a demandé aux préfets de « mener une concertation avant toute adaptation des services publics » parce qu'il était nécessaire de « prendre en compte des réalités locales très diverses ».
Dans cet esprit, le 2 août dernier, le ministre d'État, Nicolas Sarkozy, et vous-même avez cosigné une circulaire qui engageait cette vaste concertation à l'échelon local dans tous les départements.
Nous saluons en particulier votre décision de moratoire sur la suppression des services publics qui ne recueillait pas l'accord des élus.
Ma question est donc simple, monsieur le ministre : quel bilan tirez-vous de cette période de concertation et quelles mesures entendez-vous prendre à l'issue de celle-ci afin d'engager une réforme de l'organisation territoriale des services publics qui tienne compte avec justesse et pragmatisme des réalités locales ?
Monsieur Dériot, vous avez raison de souligner que nos compatriotes sont particulièrement préoccupés par la qualité des services publics en milieu rural.
Trop longtemps, l'État s'est désengagé sans la moindre concertation avec les acteurs locaux, au premier chef les maires et les communes.
C'est ainsi que Nicolas Sarkozy, Brice Hortefeux, et moi-même...
... avons adressé, le 2 août dernier, une circulaire à tous les préfets des départements de France pour leur demander de ne plus engager la fermeture de quelque service public que ce soit sur notre territoire...
... sans concertation préalable avec l'ensemble des acteurs et avant que la consultation que nous avons lancée ait été menée jusqu'à son terme.
Le premier recensement que nous avons effectué fait ressortir les priorités qui sont celles de nos populations en milieu rural. Celles-ci veulent de meilleurs services en matière de commerce de proximité, d'aide à la petite enfance, notamment en ce qui concerne les crèches et les haltes-garderies, dans le domaine médical, en termes d'aide aux personnes âgées, ainsi que dans le domaine des transports.
Nous avons consulté la conférence nationale pour les services publics en milieu rural, présidée par Paul Durieu, qui rendra d'ailleurs son rapport cet après-midi même à M. le Premier ministre.
Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Au terme de cette consultation, nous allons faire un certain nombre de propositions, notamment en direction des communes.
En effet, la mairie est, selon moi, le premier service public de notre pays. Sachons faire confiance aux 36 000 communes françaises...
... et nous appuyer sur elles en même temps que sur les conseils généraux, car il y a, à l'échelon départemental, beaucoup plus de services publics déconcentrés qu'on ne le dit.
Il faut aussi, sans tabou, favoriser la polyvalence et la mutualisation des moyens entre services publics et services privés. La volonté affichée du Gouvernement est d'assurer une véritable polyvalence des employeurs pour rapprocher l'ensemble des services et des moyens de nos populations, où qu'elles soient sur notre territoire.
Voilà les grandes orientations que nous entendons prendre.
Monsieur le sénateur, vous avez raison de souligner que nous avons, en France, trop longtemps raisonné en schémas nationaux. Pendant des années, chaque ministère a essayé d'imposer une seule et même vision de notre pays.
Mais la France des plaines n'est pas celle du littoral, celle des montagnes n'est pas celle des villes.
M. Christian Estrosi, ministre délégué. C'est parce que nous conduisons désormais des politiques de proximité que nous pouvons sortir d'une logique de résignation et entrer dans une logique de projets pour nos territoires.
Bravo ! et applaudissementssur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
Monsieur le Premier ministre, les événements dont la France est le théâtre depuis plusieurs semaines nous interpellent tous.
Deux adolescents décédés, des milliers de véhicules brûlés, des bâtiments publics dévastés, des lieux de culte profanés, des policiers et des pompiers blessés, des victimes directes ou indirectes : tout cela participe d'une situation d'extrême gravité.
Résultat : un climat de grave inquiétude s'est installé chez une partie de nos concitoyens et l'image de la France à l'étranger est gravement atteinte.
Cette situation, c'est à l'Etat, et donc au Gouvernement, d'y remédier.
C'est à vous, monsieur le Premier ministre, qu'il appartient en effet de prendre les initiatives qui permettront que l'État indemnise toutes les victimes, conformément à la loi du 7 janvier 1983 codifiée à l'article L. 2216-3 du code général des collectivités territoriales : « L'Etat est civilement responsable des dégâts et dommages résultant des crimes et délits commis, à force ouverte ou par violence, par des attroupements ou rassemblements armés ou non armés, soit contre les personnes, soit contre les biens. »
Monsieur le Premier ministre, vous n'avez encore rien dit sur vos intentions à cet égard.
La Commission européenne vous a informé, par la voix de son président, de sa décision de mobiliser dès à présent 50 millions d'euros sur les fonds de développement urbain et vous a rappelé la possibilité, pour votre gouvernement, de solliciter les fonds régionaux et sociaux européens.
La région d'Ile-de-France vient de décider, quant à elle, d'affecter respectivement 20 millions d'euros et 2 millions d'euros aux collectivités locales et aux particuliers victimes de ces événements.
Dans un souci de solidarité, les assureurs regroupés au sein du GEMA, le groupement des entreprises mutuelles d'assurances, ont souhaité également prendre des dispositions pour agir vite et mieux vis-à-vis des victimes de ces événements.
Et vous, monsieur le Premier ministre, comment entendez-vous assumer vos responsabilités légales...
M. André Vantomme. ... pour indemniser celles et ceux, collectivités locales, entreprises ou particuliers, qui ont pâti d'une situation à laquelle la loi vous fait obligation de remédier ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Monsieur le sénateur, les habitants des quartiers dans lesquels ont eu lieu les récents débordements en sont évidemment les premières victimes. Les parlementaires de tous les groupes sont bien sûr à leurs côtés, tout comme le Gouvernement, qui est particulièrement sensible à leur situation.
Vous avez rappelé les chiffres : 8 500 véhicules incendiés, une centaine de bâtiments publics détruits et autant d'entreprises dégradées ou détruites. Et je ne parle pas des personnes !
Le Premier ministre a rappelé, mardi dernier, que nous mettions tout en oeuvre afin que les victimes soient rapidement indemnisées et puissent reprendre leurs activités.
M. Thierry Breton fait régulièrement le point avec les sociétés et les mutuelles d'assurance.
Celles-ci ont pris l'engagement de traiter les dossiers au plus vite. La grande majorité d'entre elles ont annoncé qu'elles feraient des gestes significatifs en couvrant les sinistres de véhicules, même en l'absence de garantie contre l'incendie, et prendraient en charge les franchises.
Le Premier ministre a chargé Renaud Dutreil, ministre en charge des PME, d'étudier les moyens de venir en aide aux artisans et aux commerçants, en complément des couvertures assurantielles.
De la même manière, Brice Hortefeux examine avec Bercy les conditions d'indemnisation des dommages causés aux collectivités locales.
A l'évidence, nous devons dès à présent préparer l'avenir et travailler à la reconstruction rapide des équipements détruits ou endommagés. Le ministère de l'intérieur recense actuellement ces équipements, en précisant pour chacun d'eux le coût de la remise en état et les conditions de couverture par les assurances souscrites par les collectivités.
Enfin, d'ores et déjà, Jean-François Copé a accepté, afin de favoriser une reconstruction la plus rapide possible, que les investissements des collectivités locales réalisés en réparation des destructions subies du fait de ces violences urbaines fassent l'objet d'un remboursement anticipé du fonds de compensation de la TVA. Cette disposition exceptionnelle sera incessamment inscrite en loi de finances rectificative ou en loi de finances.
Comme vous le voyez, nous prenons, dans tous les domaines, les mesures nécessaires pour que, le plus rapidement possible, toutes les victimes trouvent une solution à leurs problèmes.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, dans sa dernière allocution, M. le Président de la République a montré la nécessité de redonner à la jeunesse des repères, des valeurs, le souci du respect, de la tolérance et du travail.
Seule la famille peut le faire, ...
... mais elle doit être relayée par l'école.
Comme l'a indiqué M. le Premier ministre, l'apprentissage à partir de quatorze ans sera une excellente mesure pour apprendre un métier à ces jeunes.
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Durant les dernières semaines d'agitation et de violence, les forces de l'ordre ont, avec M. le ministre de l'intérieur, effectué un travail remarquable afin de rétablir le calme.
Si les majeurs auteurs de ces violences relèvent des tribunaux, les mineurs relèvent d'abord de leurs parents, qui en sont responsables civilement. Mais, se sentant actuellement intouchables judiciairement, ces jeunes agissent sans crainte.
Afin de mettre un terme à cette situation dans laquelle la justice se trouve impuissante, il faut inciter les parents à jouer leur rôle. Il faut les rendre responsables pénalement afin qu'ils assument les peines auxquelles leurs enfants seraient condamnés s'ils étaient majeurs.
Protestations sur les mêmes travées.
La protection de l'enfance, dont les jeunes abusent souvent, devrait être mieux appliquée, car, actuellement, elle nuit à l'autorité des parents.
Pour ce qui est des majeurs, le service civil est une excellente idée, mais il devrait être obligatoire.
La suspension provisoire des allocations familiales, ...
...la garde à vue et autres mesures feraient réfléchir les parents et leur montreraient l'importance de leur mission vis-à-vis de leurs enfants, mission qu'ils n'exercent pas ou qu'ils ont cessé d'exercer.
M. Serge Dassault. En conséquence, monsieur le ministre de la justice, comment comptez-vous agir pour rétablir l'autorité parentale, maintenir les enfants à la maison et appliquer la loi, toute la loi ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP.
Monsieur le sénateur Serge Dassault, ...
... la justice a pris en compte la responsabilité des mineurs concernés par les événements de ces jours derniers puisque, je le rappelle, 531 mineurs ont été présentés devant le tribunal des enfants et plus d'une centaine ont été écroués.
Vous rappelez à juste titre la responsabilité des parents. C'est bien aux parents, en effet, qu'il revient d'endosser toute la responsabilité du comportement de leurs enfants mineurs. §( Mme Catherine Procaccia applaudit.) D'ailleurs, le code pénal va dans ce sens puisqu'il prévoit jusqu'à deux ans de prison et 30 000 euros d'amende pour les parents défaillants...
... qui mettent en péril non seulement la santé mais également la sécurité de leurs enfants. Dans le cas d'espèce, c'était bien la sécurité de leurs enfants qui était en cause.
En 2004, 130 parents ont été condamnés sur la base de cette disposition.
Il y va aussi de la responsabilité civile des parents. Il n'est pas inutile de rappeler que les victimes des dommages peuvent mettre en cause la responsabilité financière des parents.
Je rappelle enfin que, parmi les mesures dont dispose la société pour rappeler les parents à leurs responsabilités, figurent ...
...les stages parentaux, qui ont aussi pour fonction de prodiguer une aide éducative. Plus de 200 000 enfants sont ainsi les bénéficiaires indirects de ces stages parentaux.
Enfin, vous avez fait allusion au difficile et complexe problème des allocations familiales.
M. Pascal Clément, garde des sceaux. Ne pouvant l'analyser ici en quelques mots, je me bornerai à rappeler que la loi du 9 septembre 2002 d'orientation et de programmation pour la justice, qui a créé les centres éducatifs fermés, permet de suspendre le versement des allocations familiales pour les parents dont les enfants sont placés dans ces structures. Il revient au juge d'apprécier l'opportunité d'une telle mesure.
Applaudissementssur les travées de l'UMP et sur certaines travées de l'UC-UDF.
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, les événements qui bouleversent actuellement nos concitoyens imposent certes que l'ordre public soit rétabli dans les meilleurs délais. Toutefois, l'instauration de l'état d'urgence ne servira à rien si, dans le même temps, le Gouvernement ne corrige pas sa politique sociale de prévention et d'aide aux familles.
Le pays est en état d'urgence sociale : les associations de terrain qui oeuvrent pour le soutien scolaire, la formation des animateurs, l'encadrement de la jeunesse, entre autres missions, souffrent de la diminution des crédits qui leur sont alloués. En effet, toutes ces associations ont vu leur dotation diminuer de 30 % à 50 % depuis le début de l'année, ce qui a conduit certaines d'entre elles à réduire ou à cesser leur activité ; je citerai l'exemple de la Confédération syndicale des familles. Cela justifie pleinement la position prise par M. Martin Hirsch.
Pourtant, l'ampleur de la crise exige que des mesures sociales radicales soient prises pour aider les familles et les jeunes. La branche famille de la sécurité sociale tient une place essentielle à cet égard, les caisses d'allocations familiales constituant un acteur incontournable en matière d'accompagnement des familles et un partenaire privilégié des collectivités territoriales et des associations. Ce sont d'ailleurs ces dernières qui ont joué le rôle de modérateur, aux côtés des élus locaux, lors des récents événements, et il faut leur rendre hommage.
Néanmoins, la convention signée en juillet 2005 a contraint les caisses d'allocations familiales à de sévères restrictions budgétaires affectant le financement des contrats « temps libre » et « enfance ».
M. Daniel Raoul. En obligeant les caisses d'allocations familiales à couper les crédits accordés pour le début de l'année 2005, vous avez amplement montré que la prise en compte des difficultés matérielles et sociales des familles était la dernière de vos préoccupations, loin derrière la répression.
Protestations sur les travées de l'UMP.
Dans ces conditions, comment comptez-vous permettre aux caisses d'allocations familiales de tenir les engagements qu'elles avaient pris au titre des contrats « enfance » et « temps libre » ? Prendrez-vous des mesures pour soutenir les caisses d'allocations familiales, qui jouent un rôle fondamental, aux côtés des élus locaux, pour développer une politique d'accueil des enfants hors temps scolaire ?
Une solidarité nationale authentique doit être au rendez-vous de la reconstitution du tissu social. Vous ne le comprenez pas, ou plutôt vous ne voulez pas le comprendre. La répression est aveugle ! Quand allez-vous recouvrer la vue en matière de prévention et de politique familiale, et décréter un état d'urgence sociale ?
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC, ainsi que sur certaines travées du RDSE.
Applaudissements sur les travées de l'UMP.- « Borloo ! » sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée à la cohésion sociale et à la parité. Monsieur le sénateur, je vous répondrai très directement que l'état d'urgence sociale, nous le vivons ensemble depuis 2002.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
En effet, il existait déjà, en 2002, une véritable urgence sociale, ...
C'est ce que nous faisons ensemble avec les associations, ...
...dont nous nous accordons tous à saluer le travail. Leur mobilisation a été très forte, qu'il s'agisse de l'accueil de la petite enfance, de l'insertion, ...
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. ...ou plus généralement de l'ensemble de leurs domaines d'intervention sur le terrain.
Brouhaha.
Cette mobilisation, le Gouvernement l'a prise en considération !
Ainsi, le Premier ministre lui-même a annoncé, la semaine dernière, que 100 millions d'euros seraient accordés aux associations au titre du budget pour 2006.
C'est dire s'il y a une véritable volonté de renforcer, de conforter des partenariats. À cet égard, nous avions d'ailleurs commencé à apporter de nouvelles réponses avec la réforme de la dotation de solidarité urbaine.
Demandez à vos collègues maires de villes bénéficiaires de la DSU s'ils n'ont pas vu la différence d'une année sur l'autre !
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. Par exemple, la dotation de solidarité urbaine de Sarcelles ou de Garges-lès-Gonesse est passée de 1 million d'euros à 4 millions d'euros l'année suivante ! Il était nécessaire d'apporter de vraies réponses à toutes ces villes qui supportent des charges sociales très importantes.
Vives exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
En ce qui concerne la garde des enfants, le Gouvernement s'est engagé. Mon collègue Philippe Bas a annoncé, à la demande du Premier ministre, ...
...une augmentation du nombre de places de crèche.
Mme Catherine Vautrin, ministre déléguée. En effet, créer de nouvelles structures d'accueil des enfants permet aux femmes de reprendre un emploi, en facilitant leur tâche de mère. C'est là aussi une façon de promouvoir l'égalité des chances.
Vifs applaudissementssur les travées de l'UMP et sur certaines travées de l'UC-UDF.- « Zéro ! » sur les travées socialistes.
Monsieur le président, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, mes chers collègues, ma question portera sur le grave problème de la consommation croissante de drogues illicites, particulièrement de cannabis, chez les plus jeunes, et sur l'économie souterraine qu'elle génère sur la totalité de notre territoire, des zones urbaines jusqu'au plus petit de nos villages.
Aujourd'hui, cette problématique nationale, que dis-je, ce fléau ! a pris une importance majeure dans les jeunes générations, et débouche sur une situation tragique en termes de santé publique.
Or quels discours complaisants n'a-t-on pas entendus concernant le cannabis, y compris, à une certaine époque, de la part de hautes autorités politiques ?
« Voynet ! » sur les travées de l'UMP.
Le constat que l'on peut établir aujourd'hui est terrible, et les chiffres parlent d'eux-mêmes, hélas !
Ainsi, on dénombre près d'un million de consommateurs réguliers, dont 500 000 quotidiens, l'immense majorité d'entre eux étant âgés de quatorze à vingt-cinq ans. Le bilan des accidents de la route impliquant de jeunes conducteurs ayant consommé cette drogue est affligeant. Dans notre pays, un lycéen sur deux a déjà fumé du cannabis, et un sur quatre est un consommateur régulier. La France est devenue championne d'Europe pour la consommation régulière de cette substance chez les adolescents, le nombre des fumeurs quotidiens ayant triplé en dix ans.
Pourtant, des découvertes scientifiques récentes ont démontré que la toxicité du cannabis, si souvent décrit comme une « drogue douce », est telle que des consommateurs « accros » présentent, on le constate aujourd'hui, une instabilité irréversible du comportement. Cela engendre des « dégâts collatéraux » pour la société, avec une instabilité au travail et une instabilité familiale. En outre, on relève des effets irréversibles sur la mémoire : c'est le coeur même de l'intelligence de l'homme qui se trouve ainsi dégradé.
Je ne doute pas, monsieur le Premier ministre, mesdames, messieurs les ministres, que vous avez à coeur de prendre des mesures coercitives s'agissant de ce difficile problème, dont les récents événements survenus dans les banlieues ont à nouveau mis en exergue l'acuité.
En effet, on évalue à 3 milliards d'euros par an le marché des substances illicites. On peut certes s'enorgueillir de la saisie, l'an dernier, de 76 tonnes de cannabis, mais quand on apprend que le volume du trafic quotidien, uniquement pour la région parisienne, est estimé à l'heure actuelle à 5 ou 6 tonnes, on mesure les efforts qu'il reste encore à consentir.
Combien de temps va-t-il parler, monsieur le président ? Cela fait déjà quatre minutes !
J'en viens à ma question.
Notre pays voit arriver, par voie maritime ou terrestre, des tonnes de ces substances, dont on connaît l'origine géographique. Nos frontières sont totalement poreuses. Dans ces conditions, quel dispositif envisagez-vous de mettre en oeuvre pour enrayer l'empoisonnement progressif d'une partie de notre jeunesse ?
Applaudissements sur les travées de l'UMP et sur certaines travées de l'UC-UDF.
Monsieur Darniche, vous avez raison de souligner les ravages que les différents types de drogues provoquent dans notre pays.
En effet, la consommation de ces substances anéantit la vie de milliers d'adolescents, elle nourrit toutes formes de délinquance, elle enrichit les caïds.
Ce qui est vrai aussi, mesdames, messieurs les sénateurs, c'est qu'elle plonge dans le désarroi, la solitude et l'impuissance un grand nombre de familles françaises.
Le ministre d'État, Nicolas Sarkozy, sous l'autorité du Premier ministre, Dominique de Villepin, ...
En accord avec le Président de la République, et sans oublier Clemenceau !
M. Brice Hortefeux, ministre délégué. ...a clairement affiché un objectif : mener une approche patrimoniale, en s'attaquant au produit de cette criminalité. C'est ainsi toute l'action des GIR, les groupements d'intervention régionaux, qui a été développée.
Applaudissementssur les travées de l'UMP.
Je n'abuserai pas des chiffres ; retenez simplement que, depuis le début de l'année, ce sont plus de 130 réseaux de trafiquants qui ont été démantelés, ...
...tandis que près de 1 000 kilos de cannabis, 20 kilos d'héroïne et 13 kilos de cocaïne ont été saisis.
Nous avons également saisi plus de 300 000 euros en numéraire et plus de 130 véhicules.
À l'évidence, les résultats sont encourageants, mais nous devons naturellement faire mieux. Nous sommes engagés dans cette voie depuis quelques jours, car notre action s'est intensifiée et certains réseaux ont été mieux identifiés. Ainsi, depuis le 27 octobre dernier, 186 trafiquants de drogue ont été interpellés.
Vous m'avez interrogé plus particulièrement, monsieur le sénateur, sur la protection de nos frontières, notamment maritimes et aériennes. Je puis vous indiquer que tous les moyens sont mis en oeuvre...
...pour intercepter aéronefs et bâtiments.
Cela signifie, très concrètement, que la coordination entre le ministère de l'intérieur, le fisc, le ministère de la défense et les douanes fonctionne bien.
De plus, les accords internationaux nous permettent d'échanger chaque jour davantage d'informations avec d'autres pays, et de procéder à des opérations communes.
Le ministre d'État, Nicolas Sarkozy
Exclamations ironiques sur les travées socialistes et du groupe CRC.
M. Didier Boulaud. Sous l'autorité du Premier ministre, de Georges Clemenceau et de la grand-mère d'icelui !
Rires sur les mêmes travées.
...pour travailler avec les pays sources. Il se rendra de même très prochainement, en tout cas au plus tard au début de l'année 2006, en Afghanistan.
Vous le voyez, monsieur le sénateur, le Gouvernement en est, comme vous-même, tout à fait convaincu : éradiquer l'économie souterraine des stupéfiants...
M. Brice Hortefeux, ministre délégué. ...servira toujours mieux la jeunesse que le laxisme mondain !
Très bien ! et vifs applaudissementssur les travées de l'UMP et sur certaines travées de l'UC-UDF.
Nous en avons terminé avec les questions d'actualité au Gouvernement.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à seize heures, est reprise à seize heures quinze, sous la présidence de M. Philippe Richert.
J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, actuellement en cours d'examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.
Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, deux quotidiens nationaux font état aujourd'hui d'informations relatives à la liberté de la presse et de l'édition.
La première information concerne l'interpellation et la garde à vue d'un journaliste du Parisien qui aurait, dans le cadre de son travail, écouté la fréquence de la police lors des récents événements. Or il s'avère qu'une telle pratique n'a rien d'exceptionnel et qu'elle est connue de tous.
La véritable raison de cette mise en garde à vue serait la volonté de saisir l'ordinateur de ce journaliste, qui contiendrait des informations liées à une autre enquête : une affaire de financement dont on dit qu'elle pourrait concerner des personnalités politiques et autres.
Je tire la seconde information du journal Le Monde, qui reprend lui-même une nouvelle parue hier dans Le Canard enchaîné. Il semble que, convoqué place Beauvau, et sous la pression de M. Nicolas Sarkozy, le patron des éditions First s'est vu ordonner de mettre au pilon 25 000 exemplaires d'un ouvrage intitulé... pardonnez-moi, mais j'ai du mal à me remémorer le titre... Cécilia, entre le coeur et la raison.
Sourires
L'article précise que « le premier flic de France l'a menacé de foudres judiciaires et variées » et que l'entrevue a eu un effet radical puisque, lorsque l'éditeur est ressorti du bureau du ministre d'Etat, il prenait cette grande décision : « Le bouquin sur Cécilia ne sortira pas le 24 novembre », alors que toute la campagne de communication avait été lancée.
Ces deux informations me paraissent suffisamment préoccupantes pour mériter quelques éclaircissements de la part du Gouvernement.
En tout état de cause, au nom du groupe communiste, républicain et citoyen, je demande la libération immédiate du journaliste du Parisien.
Je vous félicite, mon cher collègue, de l'assiduité que vous mettez à la lecture des journaux et je vous donne acte de ce rappel au règlement, même si j'avoue avoir quelque mal à distinguer dans vos propos le lien avec ce dernier.
J'ai craint, monsieur le président, que ces événements ne soient liés à l'état d'urgence !
Permettez-moi de vous rappeler que ce n'est pas le sujet de l'ordre du jour d'aujourd'hui.
Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation des sénateurs appelés à siéger au sein du Conseil national de la montagne.
Les commissions des lois et des affaires sociales ont fait connaître qu'elles proposaient les candidatures de M. Paul Blanc et de Mme Michèle André pour siéger au sein de cet organisme extraparlementaire.
Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l'article 9 du règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l'article 27, sur lequel je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 173, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le III de cet article :
III. 1° Le troisième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Lorsque le médecin traitant exerçant dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé, est indisponible, un autre médecin exerçant dans un cabinet de groupe ou le centre de santé peut être considéré comme un médecin traitant pour l'assuré ».
2° Dans le sixième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « régime de base d'assurance maladie », sont insérés les mots : « ou en cas d'indisponibilité du médecin traitant ».
La parole est à M. Guy Fischer.
Aux termes du paragraphe III de cet article, une personne pourra désigner conjointement comme médecins traitants les médecins exerçant dans un même centre de santé ou dans un cabinet de groupe.
Nous n'en avons certainement pas fini avec les dispositions tendant à assouplir la loi de réforme de l'assurance maladie. Nous sommes d'ailleurs déjà revenus maintes fois sur le caractère complexe, inutile et coûteux de cette réforme, qui alourdit la plupart des procédures de recours aux soins.
Le parcours de soins - le passage obligé par le médecin traitant - en est une parfaite illustration.
C'est pourquoi, si cette volonté d'adaptation du dispositif aux modalités d'exercice des cabinets de groupe ou des centres de santé ne peut qu'être approuvée, il convient de souligner que, dans la rédaction qui nous est proposée, la désignation conjointe risque d'entraîner des difficultés d'application. En effet, on conçoit mal que le rôle et les missions du médecin traitant, notamment la responsabilité de la tenue du dossier médical personnel, puissent être dilués entre tous les praticiens d'un même centre.
Les centres de santé, en particulier, mènent de longue date un combat pour rendre légitime et efficace la coordination des soins, ce qui a fait du médecin référent un pivot essentiel dans leur fonctionnement.
C'est pourquoi, tout en respectant la souplesse instaurée par l'article 27, il nous paraît nécessaire de limiter au cas d'indisponibilité du médecin traitant désigné la possibilité, pour l'assuré, de considérer un autre médecin du cabinet ou du centre de santé comme médecin traitant.
L'amendement n° 141, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le III de cet article :
III - 1° Après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L.162-5-3 du code de la sécurité sociale, sont insérées deux phrases ainsi rédigées :
« Lorsque le médecin traitant exerce dans un cabinet de groupe ou dans un centre de santé, son remplacement peut, en cas d'indisponibilité, être assuré par un autre médecin exerçant dans le cabinet ou le centre. Dans ce cas, le médecin qui assure le remplacement est considéré comme médecin traitant pour l'assuré. »
2° Au dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, après les mots : « régime de base d'assurance maladie, », sont insérés les mots : « ou auprès du médecin remplaçant en cas d'indisponibilité du médecin traitant ».
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Nous pensons, comme M. Fischer, que ces remplacements peuvent être source de confusion dans la procédure concernant le médecin traitant.
Notre amendement vise donc également, tout en respectant la souplesse instaurée par cet article 27, à limiter la possibilité de consulter un autre médecin du cabinet ou du centre de santé à l'indisponibilité du médecin traitant choisi, sans changer l'identité de celui-ci.
L'amendement n° 157, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le texte proposé par le III de cet article pour insérer une phrase après la première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale :
« Lorsque le médecin traitant est indisponible, le médecin de même discipline qui assure la continuité des soins le tient informé, conformément à la déontologie médicale, de ses constatations et décisions et est réputé être médecin traitant. »
La parole est à M. Adrien Gouteyron.
Cet amendement ressemble étrangement à ceux qui viennent d'être présentés, mais les considérants ne sont peut-être pas tout à fait les mêmes.
Je pense que le rôle du médecin traitant est essentiel dans la réforme que nous avons votée, et il importe donc qu'il ne soit pas affaibli.
Ce rôle est fondé sur la confiance du patient envers son médecin traitant, confiance qu'il a manifestée en choisissant celui-là et non un autre. Cela entraîne pour le médecin traitant une grande responsabilité, qui ne peut être diluée à l'excès, même si des assouplissements restent nécessaires.
C'est le sens de cet amendement, qui prévoit le remplacement du médecin traitant par le médecin ayant en charge la continuité des soins, ce dernier étant dès lors tenu d'informer le médecin traitant de ses constatations et décisions.
Ces trois amendements sont pratiquement de même nature.
Monsieur Gouteyron, la commission des affaires sociales m'a chargé de demander l'avis du Gouvernement sur votre amendement, que nous trouvons d'ailleurs intéressant.
Je saisis cette occasion, monsieur le ministre, pour vous demander quelques précisions.
Notre commission approuve les mesures de simplification proposées par le Gouvernement, mais nous souhaiterions connaître les modalités selon lesquelles seront versées les rémunérations spécifiques dues au médecin traitant comme, par exemple, le forfait de 40 euros par patient souffrant d'une affection de longue durée. Il n'est pas certain qu'un versement à la structure qui chapeaute le cabinet de groupe ou le centre de santé soit une solution satisfaisante dans tous les cas. Tous les médecins du centre se partageront-ils l'indemnité ou ira-t-elle uniquement au médecin de permanence ayant rempli la fonction de médecin traitant ?
On peut quand même l'interroger et savoir quelles sont les intentions du Gouvernement.
Si l'on adopte cette disposition, il faut bien savoir comment elle sera appliquée !
Monsieur le président, dois-je continuer à dialoguer avec M. Cazeau ou puis-je librement interroger le ministre ?
Il me semble que le débat parlementaire exclut tout dialogue particulier. Cela étant, monsieur le rapporteur, je peux donner la parole à M. Cazeau pour qu'il s'exprime et vous aurez tout loisir de lui répondre.
En tout cas, j'ai cru comprendre que vous vous en remettiez à l'avis du Gouvernement sur l'amendement de M. Gouteyron et que, par ailleurs, vous souhaitiez interroger le Gouvernement sur un point particulier qui n'est pas traité dans les amendements.
Oui, monsieur le président, sur les modalités d'application de la disposition !
Nous n'avons pas entendu l'avis de la commission sur les deux premiers amendements !
Excusez-moi, monsieur Fischer, mais les trois amendements étant quasiment identiques, l'avis de la commission sera identique sur les trois, ne vous inquiétez pas.
J'espère que ce signe de bonne volonté de ma part me vaudra des efforts de la vôtre !
Sourires
Les trois amendements sont en effet pratiquement identiques, mais pourquoi n'évoquer que celui de M. Gouteyron ?
Le Gouvernement ne souhaite pas l'adoption de ces trois amendements.
Je répondrai tout d'abord à M. Gouteyron, dont les inquiétudes portent sur la continuité des soins. En réalité, dans le cas où la coordination des soins est assurée au sein d'un cabinet de groupe, le code de déontologie médicale impose déjà l'application de ce principe de la continuité des soins. Dès lors, il paraît inutile d'alourdir le texte pour le réaffirmer. C'est pourquoi je lui demande de bien vouloir retirer son amendement.
M'adressant maintenant aux auteurs des amendements n° 173 et 141, je rappellerai que c'est à l'Assemblée nationale qu'a été introduite cette possibilité de choisir plusieurs médecins d'un cabinet de groupe comme médecins traitants. Il s'agit d'une commodité qui garantit, dans la mesure où ces médecins ont l'habitude de travailler en commun, un bon suivi du patient, probablement meilleur encore, dans bien des cas, que celui qu'assure un médecin unique, qui peut être amené à s'absenter. Nous souhaitons précisément encourager ces formules en ce qu'elles autorisent une grande souplesse tout en garantissant un bon suivi des patients.
Pour en venir à la question très précise que m'a posée M. le rapporteur, je voudrais lui indiquer que, dès lors que le patient aura choisi un cabinet de groupe, les 40 euros qui constituent, en quelque sorte, l'honoraire spécifique du médecin traitant, reviendront naturellement au cabinet de groupe, puis seront répartis entre les médecins en fonction de l'accord qu'ils auront conclu, probablement à due concurrence de la part de chacun.
Cette réponse du Gouvernement me convient d'autant mieux qu'elle devrait faire plaisir à M. Cazeau et l'inciter, comme peut-être M. Fischer, à retirer son amendement.
Pour ce qui est de l'amendement n° 157, je laisse à M. Gouteyron le soin d'apprécier s'il est opportun de le retirer.
Non, monsieur le président, je le retire, car les assurances que m'a données M. le ministre me tranquillisent.
Chacun aura bien compris que ce que je redoutais, c'était la dilution de la responsabilité et l'affaiblissement du rapport de confiance entre le patient et le médecin. Il apparaît, au regard des dispositions existantes, que mes craintes étaient infondées.
Je n'ai pas très bien compris l'argumentation de M. le ministre sur les amendements n° 173 et 141, qui sont importants puisqu'ils offrent au malade, en l'absence du médecin traitant exerçant au sein d'un cabinet de groupe, la possibilité de choisir, dans le même cabinet, un médecin traitant pour le remplacer.
Si l'on n'adopte pas ces amendements, on privera le malade, en l'absence du médecin traitant qu'il aura choisi dans un cabinet de groupe, des avantages que procure, en matière de parcours coordonné de soins, l'existence d'un médecin traitant.
Dès lors que M. le ministre veut encourager, à juste raison, ces structures d'exercice de la médecine en groupe, je ne comprends pas qu'il puisse s'opposer à des amendements dont l'objectif est d'améliorer le fonctionnement de ces mêmes structures.
Le principe du cabinet de groupe - que le ministre, si j'ai bien compris, entend favoriser - implique que les patients changent souvent de médecin en fonction de la présence de l'un ou de l'autre des praticiens. C'est un avantage, parmi d'autres, de cette formule du cabinet de groupe : à tout moment de la journée, la présence d'un médecin y est assurée.
Je ne vois donc pas pourquoi tel ou tel médecin d'un cabinet de groupe ne pourrait pas faire fonction de médecin traitant. Ce serait, monsieur le ministre, une facilité qui s'inscrirait tout à fait dans la volonté que vous avez manifestée de favoriser la souplesse qu'offrent les cabinets de groupe.
Par ailleurs, et sur ce point nous sommes d'accord avec vous, l'affectation des honoraires est l'affaire du cabinet de groupe et non pas de la loi.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 142, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
I - Rédiger comme suit le V de cet article :
V. - A la première phrase du 4° du I de l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « praticiens libéraux exerçant dans ces zones », sont insérés les mots : « ou les centres de santé qui y sont implantés ».
La fin de la même phrase est complétée par les mots : « qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé. »
II - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
VI. - La première phrase du 8° de l'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ainsi que les conditions dans lesquelles ces centres bénéficient, en contrepartie, d'une rémunération forfaitaire annuelle, qui peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et leurs modalités d'exercice. »
La parole est à Mme Raymonde Le Texier.
Aux termes du paragraphe V de l'article 27, qui a été introduit à l'Assemblée nationale sur proposition du Gouvernement, la rémunération forfaitaire annuelle dont bénéficient les médecins libéraux exerçant dans des zones urbaines ou rurales où est constaté un déficit en matière d'offres de soins et dans lesquelles sont mis en place des dispositifs d'aide à l'installation peut être modulée en fonction de leur niveau d'activité et de leurs modalités d'exercice, notamment pour favoriser l'exercice regroupé.
Selon les articles L. 162-14-1et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, les dispositifs d'aide à l'installation bénéficient tant aux praticiens libéraux qu'aux centres de santé visés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique.
Cet amendement a donc pour objet d'aménager ces textes afin que les centres de santé installés dans les zones concernées bénéficient d'une rémunération forfaitaire annuelle dans les conditions ici précisées.
La proposition de notre collègue n'est pas inintéressante : bien que touchant aux centres de santé, elle correspond tout à fait à l'esprit d'amendements déjà défendus lors de l'examen du projet de loi d'orientation agricole.
La commission n'a pas d'objections de fond à formuler. Elle considère simplement qu'il y a lieu d'établir un bilan des aides déjà accordées aux médecins libéraux et aux centres de santé avant de renforcer les mesures incitatives destinées à pallier le manque de médecins en milieu rural ou dans certaines zones urbaines sensibles.
C'est la raison pour laquelle la commission n'a pas jugé bon de retenir cet amendement et invite ses auteurs à le retirer, en espérant être confortée dans son jugement par l'avis et les explications que voudra bien fournir M. le ministre.
Cet amendement est effectivement intéressant. Toutefois, le Gouvernement estime, compte tenu des aides mises en oeuvre et du bilan à réaliser, qu'il faut, avant de prendre une telle mesure, vérifier que le dispositif mis en place s'avère insuffisant.
C'est la raison pour laquelle je demande à mon tour le retrait de cet amendement, tout en précisant que je ne lui oppose pas une fin de non-recevoir : je préfère simplement, avant de prendre une quelconque décision, connaître les résultats du bilan.
L'amendement n° 142 est-il maintenu ou ses auteurs sont-ils sensibles aux appels du Gouvernement et de la commission ?
M. le ministre ne s'est pas montré très sensible à mon amendement n° 141, dont il reconnaissait pourtant le bien-fondé. J'estime inutile de perdre du temps avant de prendre des dispositions de ce type, dont le bon sens s'impose à tous. On va encore diligenter une étude « pour vérifier que... » Franchement, cela ne me paraît pas justifié et je maintiens donc l'amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 271, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 182-4 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« L'Union nationale des professions de santé reçoit une contribution à son fonctionnement de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés. Le montant de cette contribution est défini par l'accord mentionné à l'article L. 162-1-13 ou à défaut par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.
La parole est à M. le ministre délégué.
La loi relative à l'assurance maladie du 13 août 2004 a institué une Union nationale des professions de santé : il ne s'agit donc pas d'une simple association. Cet organisme a naturellement besoin de moyens de fonctionnement, lesquels doivent être définis par la voie conventionnelle, à partir d'une négociation qui sera conduite par la CNAM, le Gouvernement se réservant évidemment la possibilité d'intervenir à défaut d'accord.
Tel est le sens de cet amendement, qui permet de donner à cet organisme légal les moyens de fonctionner pour être associé à l'action de l'assurance maladie.
L'amendement est adopté.
L'article 27 est adopté.
L'amendement n° 272, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. L'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique est modifié comme suit :
1° Dans le premier alinéa, la deuxième phrase est supprimée.
2° Dans le deuxième alinéa, la première phrase est ainsi rédigée : « Un accord conventionnel interprofessionnel mentionné à l'article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale ou les conventions mentionnées aux articles L. 162-5 et L. 162-9 du même code déterminent pour les médecins qualifiés en stomatologie et pour les chirurgiens-dentistes, la nature, les modalités et les conditions de mise en oeuvre de cet examen ».
II. L'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique dans sa rédaction antérieure à la publication de la présente loi demeure en vigueur, respectivement pour chacune des professions concernées, jusqu'à la publication des dispositions conventionnelles prises en application du 2° du I.
III. L'article L. 162-1-12 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« Art. L. 162-1-12- L'examen bucco-dentaire de prévention mentionné à l'article L. 2132-2-1 du code de la santé publique ainsi que les soins dentaires réalisés dans les six mois suivant cet examen, à l'exception des soins prothétiques et d'orthopédie dento-faciale, sont pris en charge en totalité par les régimes obligatoires de l'assurance maladie et maternité, et les bénéficiaires de ces actes sont dispensés de l'avance des frais. »
La parole est à M. le ministre délégué.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2002 a rendu obligatoire un examen bucco-dentaire pour les enfants, entre leur sixième et leur douzième anniversaire.
Par ailleurs, dans le cadre des négociations entre les chirurgiens-dentistes et l'assurance maladie, il a été prévu, par un accord datant de mars 2005, d'étendre un autre type d'examen appelé le « bilan bucco-dentaire ». Au lieu de laisser ces deux examens se dérouler sur deux voies parallèles - l'examen bucco-dentaire et le bilan bucco-dentaire prévu par la voie conventionnelle -, il paraît judicieux de les fusionner.
Dans cette optique, le Gouvernement propose de transférer la mise en oeuvre de l'examen créé pour les enfants aux partenaires conventionnels et de prévoir une prise en charge à 100 % des soins recommandés à la suite de ces examens préventifs.
L'examen bucco-dentaire de prévention est réalisé à deux reprises : après la sixième année et après la douzième année. Le bilan bucco-dentaire est réalisé, quant à lui, au cours de la douzième année. Il est important d'effectuer ce type d'examen deux fois dans la vie d'un enfant afin d'éviter, notamment, le développement de caries et autres problèmes.
Je voudrais donc savoir, monsieur le ministre, si après leur fusion, à laquelle je ne suis au demeurant pas opposé, ces deux examens seront bien réalisés à ces deux époques de la vie des enfants.
Monsieur le ministre, nous sommes d'accord sur le principe de cet amendement.
En France, notamment dans les quartiers populaires, le problème de l'accès à des soins bucco-dentaires de qualité se pose avec une particulière acuité.
Il faut savoir que, si les soins sont remboursés dans des conditions à peu près acceptables, il n'en va pas en ce qui concerne l'appareillage, et nombre de nos concitoyens pâtissent de cette situation.
L'accès au dentiste reste trop souvent trop onéreux pour permettre pas à tous d'être soignés de manière convenable.
Monsieur le ministre, vous nous aviez informés du fait que des négociations étaient engagées sur cette question, qui impliquaient aussi bien la CNAM que les organismes complémentaires. Pouvez-vous nous donner des précisions sur l'état d'avancement de ces négociations ?
Monsieur Cazeau, je puis répondre par l'affirmative à votre interrogation : il y aura bien deux examens à deux âges différents.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 27.
L'amendement n° 218, présenté par MM. Fischer, Autain et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 27, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans l'année suivant l'application de la présente loi, le Gouvernement présente un rapport au Parlement établissant le bilan d'une année d'application de la charte de la visite médicale.
La parole est à M. François Autain.
M. le rapporteur a rappelé hier que, lors de l'examen de la réforme de l'assurance maladie, en 2004, nous n'avions pas voté le dispositif relatif à la charte de la visite médicale. C'est exact, mais il y avait à cela une raison précise : ce dispositif ne prévoyait pas de sanction en cas de non-application ou de mauvaise application de ladite.
Pour nous, le principe n'est pas mauvais, mais, si l'on n'exerce aucun contrôle et que l'on ne vérifie pas que cette charte est appliquée, celle-ci ne sert à rien.
C'est pourquoi il nous paraît indispensable, un an après la signature de cette charte, de savoir si elle est appliquée, dans quelles conditions et avec quels résultats.
Je rappelle qu'elle visait à renforcer le rôle de la visite médicale dans le bon usage du médicament et de la qualité de l'information. On peut néanmoins s'interroger : la visite médicale relève-t-elle vraiment de l'information ? Selon moi, elle tient plus de la promotion du médicament que d'une information objective sur l'utilisation de ce médicament.
Il semble, d'après les informations qui me sont parvenues, que des pratiques auxquelles la charte avait pour but de mettre fin perdurent.
L'industrie pharmaceutique continue de privilégier la fréquence des visites par rapport à leur contenu. Les visiteurs médicaux sont toujours primés en fonction du chiffre d'affaires réalisé ou de l'évolution de la part de marché, et non sur le respect de la charte, comme le prévoyait celle-ci.
Les visiteurs médicaux doivent toujours effectuer six visites par jour au minimum. Ils continuent à user d'incitations pour obtenir un droit de visite : invitations, cadeaux. Ils continuent à consigner dans leurs bases de données des éléments autres que professionnels et factuels tels que des jugements de valeur et des informations à caractère subjectif concernant le médecin, ses enfants, ses loisirs. Ils continuent de remettre des cadeaux ne faisant pas l'objet d'une convention, par exemple du petit matériel de bureau ainsi que des invitations au restaurant ou des soirées de relations professionnelles qui ne sont pas déclarées au conseil de l'ordre.
Par ailleurs, même si cette charte était appliquée, ce qui ne semble pas être le cas, elle ne permettrait pas de résoudre ce problème de fond qui constitue un handicap majeur pour toute régulation des dépenses de médicaments et que la Cour des comptes a pointé dans son rapport annuel : « La quasi-totalité de l'information reçue par les médecins provient des laboratoires dont l'intérêt est de promouvoir les médicaments les plus chers (...) C'est un handicap majeur pour toute régulation des dépenses du médicament. »
Monsieur le ministre, avez-vous l'intention de faire en sorte que cette charte soit réellement appliquée ou était-ce simplement, comme souvent, une mesure destinée à faire de l'affichage, sans réalisation concrète ?
M. Autain, qui a été à l'origine de la création d'une mission sur le médicament, est orfèvre sur ce dossier. Il appelle l'attention du Gouvernement et la nôtre sur la nécessité de contrôler la mise en oeuvre de la charte de la visite médicale et il souhaiterait que des sanctions soient mises en oeuvre pour que les résultats recherchés soient effectivement obtenus.
Cette charte a été un des éléments de la réforme. J'ai déjà fait valoir qu'elle devait nous permettre de veiller à ce que les prescriptions par les médecins se fassent de la manière la plus efficiente possible.
La commission des affaires sociales considère que la présentation d'un tel rapport n'est pas vraiment indispensable puisque, de toute façon, le CEPS, le Comité économique des produits de santé, est tenu de rendre chaque année un rapport sur l'application de la charte.
Je propose, sous réserve de l'accord du président de la commission, que, une fois la MECSS - mission d'évaluation et de contrôle de la sécurité sociale - mise en place, son futur président, en liaison avec des collègues de la commission, engage des investigations pour voir dans quelle mesure la charte est ou non appliquée.
Si nous étions amenés à constater que la charte ne répond pas aux objectifs que nous lui avions assignés dans le cadre de la réforme, nous nous aviserions des mesures à prendre.
Par conséquent, monsieur Autain, si M. le ministre partage mon point de vue, vous pourriez éventuellement envisager de retirer votre amendement.
Monsieur le sénateur, votre amendement est déjà très largement satisfait puisque le Comité économique des produits de santé a, dans son rapport public annuel, l'obligation de rendre compte de son action, y compris désormais pour la charte de la visite médicale.
Par conséquent, il me semble que cet amendement, dont l'intention me paraît tout à fait légitime, rejoint la volonté de transparence du Gouvernement.
Telle est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement. A défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.
M. le rapporteur a fait une proposition dans le cadre de l'action future de la MECSS, à savoir que nous pourrions à la fois prolonger la réflexion qui est menée par la mission d'information à laquelle participe François Autain et peut-être approfondir quelques points. Nous en prenons acte.
Nous sommes très attachés à cette mission, car il s'agit d'enjeux importants et un effort de transparence sur les problèmes du médicament est hautement nécessaire.
M. le ministre a rappelé que le rapport annuel du CEPS était susceptible d'apporter les éléments que nous souhaitions voir portés à la connaissance du Parlement.
Sous le bénéfice des assurances qui nous ont été données, et pour vous être agréables, monsieur le rapporteur, monsieur le ministre, exceptionnellement, nous retirons notre amendement.
Sourires
Le premier alinéa de l'article L. 161-38 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Elle s'assure notamment que ces logiciels permettent directement la prescription en dénomination commune internationale. » -
Adopté.
Après l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-22-7-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-22-7-1. - Le Comité économique des produits de santé peut fixer pour chacun des médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des prestations d'hospitalisation le montant des dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale au-delà duquel il peut décider de baisser le tarif de responsabilité mentionné aux articles L. 162-16-6 et L. 165-7. Les entreprises peuvent toutefois solliciter auprès du Comité économique des produits de santé de verser sous forme de remise à l'assurance maladie un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuel qui résulterait de l'application de la décision de baisse tarifaire. »
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 174, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
I. - Supprimer la dernière phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-7-1 du code de la sécurité sociale.
II. - Compléter le même texte par un alinéa ainsi rédigé :
« En aucun cas le prix de vente aux établissements ne peut être supérieur au tarif de responsabilité ».
La parole est à M. Guy Fischer.
L'article 28, qui prévoit d'étendre le dispositif de régulation appliqué aux produits de santé remboursés en ville aux médicaments facturés en sus des tarifs de groupes homogènes de séjour à l'hôpital, pourrait, de prime abord, paraître anodin. En effet, le Comité économique des produits de santé est autorisé à baisser unilatéralement le tarif de responsabilité.
Mais, dans le même temps, les entreprises pharmaceutiques peuvent demander au CEPS, qui est tenu d'accéder à cette demande, de substituer à cette baisse de prix le versement d'une remise à l'assurance maladie.
Il est regrettable que, lorsque le Gouvernement envisage une règle, il propose immédiatement de l'assortir d'une dérogation, d'autant que la possibilité de substituer à la baisse du tarif de responsabilité le versement d'une remise à l'assurance maladie n'est pas du tout neutre.
Pour une entreprise pharmaceutique, les répercussions d'une baisse de prix ne reviennent pas du tout à la même chose que le versement différé d'une remise. C'est évidemment beaucoup moins pénalisant.
En revanche, pour les acheteurs de ces médicaments, les assurés sociaux, l'opération n'est pas blanche. Pis, elle met en pièces l'efficacité du dispositif de régulation des dépenses de médicament, puisque permettre aux entreprises pharmaceutiques de déroger à la baisse du tarif de responsabilité décidée par le CEPS revient à créer les conditions du maintien d'un écart substantiel entre le prix de vente et le tarif de responsabilité.
Or on sait que le taux de remboursement du régime général est calculé sur la base du tarif de responsabilité.
Une fois de plus, je crains que les assurés ne « fassent les frais » - au sens propre comme au sens figuré - de la dérogation accordée aux entreprises pharmaceutiques.
C'est pourquoi notre amendement vise un double objectif : ne pas permettre aux entreprises pharmaceutiques de déroger à l'obligation de baisse des prix de leur spécialité décidée par le CEPS ; limiter le coût pour l'hôpital de l'achat de médicaments.
En conséquence, cette disposition permet de rendre opposable aux entreprises le tarif de remboursement, dit « tarif de responsabilité », afin d'empêcher ces dernières de récupérer sur les établissements de santé tout ou partie de la baisse des tarifs ou, pour l'hôpital, d'en faire supporter le coût aux patients.
L'amendement n° 143, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Supprimer la dernière phrase du texte proposé par cet article pour l'article L. 162-22-7-1 du code de la sécurité sociale.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion.
Le Comité économique des produits de santé a, depuis la loi du 13 août 2004, le pouvoir de prendre des mesures de régulation ou de baisse du prix des médicaments en cas d'échec des négociations avec les entreprises pharmaceutiques.
L'article 28 complète le dispositif existant en prévoyant non seulement que le CEPS peut baisser le tarif de remboursement aux hôpitaux des médicaments ou produits et prestations pris en charge en sus des groupes homogènes de séjour, les GHS, mais aussi, après sollicitation d'une entreprise, substituer à cette baisse de prix le versement d'une remise à l'assurance maladie « d'un montant égal à la perte de chiffre d'affaires annuel qui résulterait de l'application de la décision de baisse tarifaire ».
Or cette faculté offerte aux laboratoires pharmaceutiques d'opter soit pour une baisse directe des prix, soit pour une remise à l'assurance maladie d'un montant équivalant à la perte de chiffre d'affaires annuel, n'est pas favorable aux assurés et aux organismes complémentaires.
En effet, dans l'hypothèse d'une telle remise, les assurés ne bénéficieront pas directement des réductions de prix, alors que la baisse directe du prix de vente au public peut constituer, dans l'optique d'une modification des comportements, un signal fort à l'adresse des prescripteurs de médicaments et des consommateurs eux-mêmes.
Quant aux complémentaires de soins, toujours dans l'hypothèse d'une remise, elles ne seront pas forcément incitées à traduire cette baisse des prix dans leur contrat, car elles ne seront pas en situation de la mesurer clairement.
En outre, cette mesure est potentiellement préjudiciable aux établissements de santé puisque, dans l'hypothèse de la remise, ils seront obligés d'acheter des médicaments au prix fort, sans aucune possibilité de négocier.
Enfin, cette mesure ne manque pas de soulever un certain nombre d'interrogations. Qui fixera le montant de la perte du chiffre d'affaires annuel ? Les entreprises ne trouveront-elles pas plus d'intérêt à verser une remise annuelle plutôt que de se voir imposer une baisse tarifaire ?
A terme, avec ce système, une fois encore, ce sont les assurés sociaux qui supporteront le coût des tarifs élevés.
Pour toutes ces raisons, nous vous proposons que les laboratoires ne puissent pas disposer de la liberté de substituer à la baisse des prix le versement d'une remise.
Ces deux amendements vont dans le même sens.
A l'heure actuelle, toutes les mesures qui ont été prises en matière de médicament nous ont permis d'aboutir à un équilibre au moins provisoire. Il ne nous paraît pas judicieux d'aller plus loin dans l'immédiat.
Mes chers collègues, vous avez déjà, avec beaucoup d'enthousiasme, adopté un amendement du Gouvernement qui visait à porter la taxe sur le chiffre d'affaires des laboratoires de 1, 5 % à 1, 96 %.
Pas à titre personnel, monsieur Fischer : je n'ai pas participé au vote.
Quoi qu'il en soit, l'effort qui est déjà demandé aux laboratoires est significatif.
C'est la raison pour laquelle la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements.
Le Gouvernement partage l'avis de la commission.
Après une épreuve à main levée déclarée douteuse par le bureau, le Sénat, par assis et levé, n'adopte pas l'amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 28 est adopté.
L'amendement n° 219, présenté par MM. Fischer, Autain et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Si les médicaments visés au précédent alinéa présentent un service médical rendu insuffisant ou nul déterminé selon des critères fixés par décret et après avis des commissions compétentes, l'autorisation de mise sur le marché leur est retirée et le ministre chargé de la santé et de la sécurité sociale procède au retrait du médicament sur la liste visée au premier alinéa. »
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à éviter que des médicaments dépourvus d'efficacité thérapeutique, qui sont de fausses innovations, soient mis sur le marché à des prix souvent très supérieurs à ceux qui existent déjà dans la même classe thérapeutique.
Pour illustrer mon propos, j'évoquerai une pratique à laquelle ont souvent recours les laboratoires pour tourner la législation en matière de médicaments génériques.
Comme j'ai déjà eu l'occasion de l'expliquer, lorsque le brevet d'une de leurs spécialités approche de son expiration, les laboratoires créent une seconde spécialité strictement identique à la première, dont le seul objet est de contrer le générique qui va être mis sur le marché pour remplacer le médicament princeps. J'avais cité l'exemple du Mopral. Avant que le brevet qui protégeait le Mopral n'arrive à expiration, son fabricant a obtenu l'autorisation de mise sur le marché de l'Inexium, qui est absolument identique au Mopral puisque la formule compacte est la même. L'Inexium est vendu 25, 82 euros la boîte de quatorze comprimés, ce qui est certes moins cher que le Mopral, mais plus que le générique, dont le prix est de 17, 64 euros.
Au demeurant, ce n'est pas le seul moyen qu'utilisent les laboratoires pour tourner la législation. Ils peuvent aussi effectuer de nouveaux dosages, mettre sur le marché de nouvelles formes galéniques, comme ce fut le cas pour le Prozac.
De tels comportements ne sont pas acceptables. Ils n'apportent aucun bénéfice aux malades et se révèlent très préjudiciables aux comptes de la sécurité sociale.
Je suis persuadé que chacun d'entre nous est favorable à une maîtrise des dépenses de santé. Il me paraît donc difficile d'être opposé à un amendement qui vise à interdire de telles pratiques.
Il faut distinguer la procédure d'autorisation de mise sur le marché, qui est une mesure de sécurité sanitaire, et l'inscription sur la liste des biens et services pris en charge, qui est une mesure relevant de la solidarité nationale. Cette distinction est essentielle.
Monsieur le ministre, pourriez-vous, dans souci pédagogique, expliquer à nos collègues du groupe CRC que, lorsque la Haute Autorité de santé considère que le service médical rendu d'un médicament est insuffisant, cela ne signifie pas pour autant que ledit médicament est inefficace, mais qu'elle estime que la solidarité nationale n'a plus à le prendre en charge et qu'il vaut mieux qu'elle consacre ses moyens à rembourser des molécules plus onéreuses, qui permettent de traiter les pathologies lourdes ?
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Les médicaments dont le SMR est insuffisant ne sont en effet ni toxiques ni inefficaces, et ils méritent leur AMM. Ces médicaments ont des effets, mais la Haute Autorité de santé, qui est un organisme scientifique indépendant, estime que ces effets sont insuffisants et que les médicaments en question ne doivent donc plus être remboursés.
Il y a manifestement un malentendu.
La commission d'autorisation de mise sur le marché émet un avis sur l'efficacité absolue et l'absence de toxicité du médicament, tandis que la commission de la transparence émet un avis sur l'efficacité relative du médicament. C'est cette dernière qui décide si ce médicament sera ou non remboursé et c'est sur ce point que porte notre amendement.
Il ne s'agit en aucun cas de porter un jugement sur les avis que rend la commission d'AMM. Il s'agit d'apprécier la décision que prend le ministre en inscrivant ou non les médicaments sur la liste donnant lieu à remboursement par la sécurité sociale.
Un médicament qui a un service médical rendu insuffisant peut tout de même avoir une efficacité supérieure à un autre médicament. Cela ne signifie pas pour autant qu'il faille le rembourser.
Nous visons ici des médicaments qui sont mis sur le marché alors qu'ils n'ont pas une efficacité supérieure à d'autres médicaments qui sont déjà en vente. Nous estimons dès lors qu'il n'y a aucune raison d'autoriser leur remboursement, d'autant que, la plupart du temps, leur prix est très supérieur à celui des médicaments qui sont déjà sur le marché et qui sont remboursés.
Monsieur le ministre, je me suis efforcé de faire preuve de pédagogie, comme dirait M. le rapporteur, afin que nous tentions de nous rencontrer dans ce dialogue très fécond !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 220, présenté par MM. Fischer, Autain et Muzeau, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 28, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans le chapitre 3 du Titre VI du Livre I du code de la sécurité sociale, est inséré un article additionnel ainsi rédigé :
« Art. L. ... - Lorsqu'un médicament a pu bénéficier d'une autorisation de mise sur le marché et d'une inscription sur la liste des médicaments et spécialités remboursables, alors il doit être pris en charge par l'assurance maladie à 100% »
La parole est à M. François Autain.
M. le ministre a indiqué que le taux de remboursement des soins de ville avait tendance à augmenter. Il va de soi que c'est surtout vrai depuis que la droite est revenue au pouvoir ! Il ne l'a peut-être pas dit, mais il l'a pensé si fort que je crois devoir l'affirmer, tant il est vrai que, avant 2002, tout était noir et que, soudain, la lumière fut ! (Sourires.)
M. Philippe Bas, ministre délégué. Vous êtes l'exégète de ma pensée !
Nouveaux sourires
Nous souhaitons, nous, que les médicaments soient remboursés à 100 %. Comme je l'ai déjà expliqué, loin d'augmenter, le taux de remboursement moyen des soins n'a fait que décroître, passant de 90 % en 1975, à 76% aujourd'hui. La baisse est, certes, moins importante pour les soins de ville, mais il y a tout de même une baisse.
Notre amendement ne vise pas à rembourser tous les médicaments à 100 %. En cela, il est cohérent avec celui que nous avons présenté tout à l'heure. Il s'agit de déterminer, dans des conditions objectives, un nombre limité de médicaments indispensables, utiles, et de les rembourser à 100 % afin de ne pas pénaliser les personnes les plus démunies, même si, je le reconnais, le Gouvernement les incite à recourir à une mutuelle.
Au nom de la cohérence, la commission ne peut qu'émettre un avis défavorable.
Monsieur Fischer, 100 %, ce n'est pas assez ! Pourquoi pas 110 % ?
Ce n'est pas drôle d'être malade et il faut qu'un système de solidarité indemnise les malades. Mais nous devons véritablement adopter le principe de responsabilité pour sauver notre assurance maladie.
L'avis du Gouvernement est défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
I. - Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider le maintien temporaire de la prise en charge de certaines spécialités pharmaceutiques inscrites sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale dont le service médical rendu, apprécié par la Commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe la liste des spécialités pharmaceutiques concernées. Par dérogation au deuxième alinéa du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations est fixée à 85 % pour ces spécialités.
II. - Les dispositions prévues au dernier alinéa de l'article L. 871-1 du même code ne s'appliquent pas aux spécialités mentionnées au I du présent article.
Par dérogation à l'article 6 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, l'organisme peut décider, lors du renouvellement du contrat, que tout ou partie de la participation de l'assuré en application du I de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale n'est pas pris en charge pour ces spécialités.
III. - La radiation des spécialités concernées de la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que celle de leurs génériques au sens du 5° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique, inscrits le cas échéant sur la même liste postérieurement à la publication de l'arrêté mentionné au deuxième alinéa du I du présent article, intervient au plus tard le 1er janvier 2008.
Cet article porte sur le remboursement des médicaments de la classe des veinotoniques. Il a pour objet de créer un taux de remboursement de ces spécialités à 15 % pour les deux prochaines années, avant leur complet déremboursement.
Le remboursement des médicaments constitue un important poste de dépenses : il a représenté 30 % des dépenses de soins de ville en 2004. Il convient donc d'améliorer la législation sur ce sujet, nous en sommes d'accord. Cependant, la méthode que le Gouvernement a choisie ne nous paraît pas acceptable.
La question des déremboursements n'est pas nouvelle ! En 2003, 617 médicaments ont vu leur taux de remboursement passer de 65 % à 35 %, parce qu'ils ont un service médical rendu faible ou modéré. Le taux de 35 % est alors devenu une véritable auberge espagnole, où se sont côtoyés aussi bien les antihistaminiques que les anti-inflammatoires ou les expectorants.
Le critère prétendument médical de la politique du médicament est ainsi mis à mal, et l'on renvoie aux mutuelles, donc au porte-monnaie des assurés sociaux, le soin de payer la différence.
Les 221 médicaments dont on parle aujourd'hui, parmi lesquels se trouvent les 156 médicaments immédiatement déremboursés, prennent la suite sur la même liste.
Les dispositions de l'article dont il est question ici concernent la décision prise par M. le ministre de la santé de créer un nouveau taux de remboursement partiel, contre l'avis de la Haute Autorité de santé. Tels sont les arrangements conclus entre le ministère et l'industrie pharmaceutique ! Il faudra dresser la liste de tout ce qui a été concédé à cette dernière.
Je rappelle que la Haute Autorité de santé s'était clairement prononcée contre la création d'un nouveau taux minoré, expliquant qu'elle aboutirait « quasi inévitablement, à plus ou moins long terme, à élargir à d'autres médicaments cette prise en charge minimale ».
Finalement, nous assistons ici, une nouvelle fois, à la réduction du champ de l'assurance maladie, ce qui conduit à appliquer aux médicaments la logique du panier de soins. Il s'agit d'un alourdissement de la charge pour les assurés sociaux, sans la contrepartie d'une amélioration des services rendus.
C'est pourquoi cet article ne nous semble pas acceptable, quand bien même il tendrait à adoucir la facture en l'étalant dans le temps.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 71 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.
L'amendement n° 175 est présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Cet amendement vise à supprimer un article introduit par l'Assemblée nationale sur l'initiative du Gouvernement.
Cet article permet aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale de prendre un arrêté, intervenant au plus tard le 1er janvier 2008, par lequel il serait possible de continuer à prendre en charge certaines spécialités pharmaceutiques dont le service médical rendu, apprécié par la commission de la transparence, est insuffisant au regard des autres médicaments ou thérapies disponibles. Ces derniers termes sont essentiels.
Lors de la présentation de cet article à l'Assemblée nationale, le ministre a indiqué que les médicaments visés par ce mécanisme transitoire étaient les veinotoniques. En effet, cette précision ne figure pas spécifiquement dans le projet de loi, car elle relève du domaine règlementaire.
Notre amendement de suppression vise à faire respecter une certaine cohérence de principe : si des médicaments sont déclarés à service médical rendu insuffisant, voire nul, par la commission de la transparence, c'est que leur efficacité n'est plus reconnue et qu'ils n'ont donc pas vocation à être pris en charge par l'assurance maladie, même partiellement.
J'ai cru comprendre que la mode était actuellement au patriotisme économique. Mais cela implique-t-il que des placebos puissent être remboursés, et cela alors que nous sommes dans la situation que nous connaissons ?
Vous allez pouvoir me l'expliquer, monsieur le ministre, mais permettez-moi de vous dire ce que je pense.
Il est vrai que les veinotoniques sont très utilisés par certains ou plutôt certaines de nos compatriotes...
Pour ma part, je conseille vivement les bas de contention, qui ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, mais dont les effets sont plus durables.
En tout cas, les veinotoniques font tout de même l'objet d'une prémédication très répandue. Le Gouvernement en propose le remboursement à hauteur de 15 %.
Le patriotisme économique mis à part, nous pourrions aussi, me semble-t-il, conseiller à nos laboratoires nationaux de consacrer des fonds à la recherche de nouvelles molécules, plus efficaces.
Monsieur le ministre, pourquoi des médecins traitants ne prescriraient-ils pas en priorité des médicaments ou des thérapies plus efficaces dès lors qu'ils sont disponibles ?
Je tiens à rappeler une nouvelle fois que, jusqu'à la crise pétrolière, l'industrie pharmaceutique était la plus profitable au monde.
Or les dispositions relatives au déremboursement des médicaments sont autant de cadeaux faits aux entreprises pharmaceutiques qui régissent seules, selon le bon vouloir de leurs investisseurs, le niveau de qualité des soins dans notre pays.
C'est pourquoi nous ne pouvons plus nous contenter des bonnes intentions de l'industrie pharmaceutique, qui revendique haut et fort la liberté d'entreprendre !
Aujourd'hui, cette industrie aspire à écouler ses produits au meilleur prix prétextant que c'est à cette condition qu'elle pourra trouver des molécules innovantes. Or on ne voit rien venir...
Soit l'industrie modifie à la marge les molécules déjà tombées dans le domaine public - François Autain a développé ce sujet - afin de faire durer leurs brevets, prolonger leur rentabilité et bénéficier d'une nouvelle période de protection pour leurs produits en commercialisant un médicament prétendument nouveau ; soit elle s'évertue à multiplier les médicaments agissant sur des pathologies pour lesquelles nous disposons déjà de nombreux traitements.
Il existe ainsi plusieurs dizaines de médicaments contre l'hypertension artérielle : on sait aujourd'hui parfaitement la traiter et la palette des médicaments est suffisante. Mais, comme c'est une pathologie très courante et que le marché est porteur - en 2004, la sécurité sociale a remboursé pour 872 millions d'euros d'hypotenseurs -, les industries préfèrent se concentrer sur ce marché, dont la solvabilité est assurée par la sécurité sociale.
Il est urgent de réintégrer les citoyens dans la politique du médicament, dont la production ne peut être traitée comme n'importe quelle autre.
La propriété de ces produits est à revoir. La place à accorder à la recherche et à l'innovation est à encadrer, tout comme d'ailleurs celle de la promotion, sous toutes ses formes, y compris celle qui se présente comme une formation des personnels médicaux. La répartition des pouvoirs entre politique et expertise est à redéfinir.
Une enquête publiée dans la revue scientifique britannique Nature révèle les liens étroits existant entre des chercheurs et des médecins experts, d'une part, et les firmes pharmaceutiques, d'autre part. On y lit que 35 % des chercheurs qui établissent, souvent au nom de sociétés savantes, des recommandations pour les règles de bon usage des médicaments, avouent avoir déjà rencontré un conflit d'intérêts. En revanche, la moitié des notices publiées ne mentionnent aucun détail sur les conflits d'intérêts de leurs auteurs !
Telles sont les raisons pour lesquelles il y a urgence à repenser, par la politique, par le débat citoyen, la place du médicament dans notre société.
L'amendement n° 97, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du I de cet article par les mots :
mais conservent une utilité médicale en raison de l'absence d'alternative médicamenteuse et des risques de transfert de prescription sur d'autres médicaments.
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Je ne prétends pas, par cet amendement, revenir sur la décision d'instaurer un taux de remboursement à 15 %. Je souhaite simplement préciser la notion d'utilité médicale des médicaments.
Jusqu'à présent, cette utilité leur était reconnue à travers une autorisation de mise sur le marché. Il doit être clairement établi que les médicaments dont le taux de remboursement sera dorénavant à 15 % conservent une utilité médicale, et ce en raison de l'absence d'alternative médicamenteuse ou de l'existence de risques en cas de transfert vers d'autres médicaments.
Je ne suis pas médecin : c'est donc très modestement que je m'exprimerai devant cette assemblée qui en compte quelques-uns.
La médecine, nous le savons tous, n'est pas une science exacte et, malheureusement, qu'on le veuille ou non, le médicament n'est pas porteur de plus de certitude.
Les autorisations de mise sur le marché sont délivrées à une certaine date ; or, l'expertise, l'évaluation, la connaissance et même les exigences évoluent dans le temps. D'où la difficulté de l'appréciation portée sur l'utilité de tel ou tel médicament !
L'amendement n° 97 s'inscrit dans cette logique : je tiens à ce que le taux de remboursement reflète l'utilité médicale du moment.
François Autain évoquait certaines pratiques de mises sur le marché autorisées sur le fondement de l'utilité médicale, alors qu'il ne s'agit que de nouveaux dosages, le tout afin d'éviter la diffusion, sous forme de génériques, de spécialités anciennes. Je pense en particulier à un médicament qui existait avec un dosage de 850 milligrammes et qu'on a « renouvelé » avec un dosage à 1 000 milligrammes, alors même que le générique correspondant existe !
Au passage, je tiens à remercier nos deux ministres d'avoir pris en compte la responsabilité d'un professionnel de santé dans la politique du générique, celle du pharmacien.
En effet, depuis cinq ans que les génériques sont apparus sur le marché, si un client lui demande tel médicament, que ce soit dans sa version ancienne ou dans sa version nouvelle, dans 60 % des cas en moyenne, le pharmacien lui délivre le générique ; pour le Mopral ou l'Inexium, qu'a cités François Autain, ce taux atteint même 80 %.
C'est pourquoi la profession s'est élevée contre un tarif forfaitaire de responsabilité implacable, systématique, dans des délais trop courts.
Je me réjouis donc que l'on prenne en compte la responsabilité de tous les partenaires de la chaîne du médicament, étant entendu que le pharmacien y tient une place essentielle.
Enfin, dernière réflexion, s'agissant du taux de remboursement de 15 %, vous évoquiez tout à l'heure les problèmes qu'allaient rencontrer les mutuelles. Comme je vous l'ai dit en commission, on peut les comprendre. Toutefois, pour apprécier la situation, il ne faut pas oublier de prendre en compte les trente affections de longue durée, ALD, dont nous avions renforcé le contrôle, je vous rappelle au passage, mes chers collègues, dans la réforme que nous avons votée en 2004, au titre de la rationalisation de la dépense médicalisée.
Aujourd'hui, ces ALD représentent 58 % de la dépense des médicaments pour un huitième des patients. Entrent dans le dispositif 400 000 personnes par an, même si, évidemment, un certain nombre d'entre elles le quittent aussi. Ce sont autant de cas pour lesquelles les mutuelles n'ont plus à assumer le remboursement de leur part puisque, par définition, le médicament est pris en charge à 100 % par la caisse d'assurance maladie ; elles font donc une économie d'autant.
Dans un langage plus politicien - je vais vous bousculer quelque peu, chers collègues ! - j'ai envie de vous dire qu'à l'instar des régions qui, avant les transferts effectifs, en ont profité pour augmenter les impôts de 20 % à 50 %, les mutuelles crient fort et menacent d'augmenter leurs tarifs, en oubliant les économies qu'elles réalisent dans le cadre du dispositif ALD !
La commission demande à M. le rapporteur pour avis et à M. Autain de bien vouloir retirer les amendements de suppression n° 71 et 175.
Elle souhaite également profiter de l'occasion pour interroger le ministre, afin qu'il nous confirme que le dispositif de transition proposé dans l'article 28 bis ne vise que les veinotoniques et aucune autre classe de médicaments.
Permettez-moi d'ajouter une remarque à titre personnelle.
Chaque fois que nous prenons des mesures de cette nature - c'est vrai, par exemple, pour le tabac, dont la taxation n'a cessé de progresser -, il s'ensuit des problèmes économiques, industriels et d'emploi. Il est vrai qu'il est difficile de concilier le maintien des emplois et de certaines activités avec des mesures destinées à alléger le poids de la charge, donc des dépenses, de la sécurité sociale. Monsieur le ministre, j'aimerais bien qu'un jour on puisse entendre le ministre de l'industrie ou connaître la position du Gouvernement sur les mesures d'accompagnement qu'il a l'intention de prendre pour aider ces entreprises à se reconvertir ou à faire face à des situations difficiles.
S'il y a suffisamment de lisibilité dans le temps, les entreprises peuvent se préparer à ces conversions nécessaires. Mais quand les décisions sont prises brutalement, cela pose un problème immédiat sur le plan de l'emploi.
S'agissant de l'amendement n° 97, la commission sollicite l'avis du Gouvernement. M. Leclerc soulève une question intéressante en signalant que les médicaments à service médical rendu insuffisant conservent une utilité médicale. Nous nous sommes déjà exprimés tous les deux sur ce point, monsieur le ministre, mais peut-être serait-il utile de rassurer M. Leclerc.
Comme la commission, le Gouvernement souhaite le retrait des amendements de suppression n° 71 et 175. A défaut, il serait dans l'obligation d'émettre un avis défavorable.
En effet, nous avons pris la décision de ne pas dérembourser totalement et immédiatement, comme un certain nombre d'autres médicaments, les médicaments de cette classe - je confirme à M. Vasselle qu'il s'agit exclusivement des veinotoniques -...
...qui ont un effet thérapeutique réel, lequel ne justifie cependant pas leur prise en charge par la sécurité sociale. C'est pour cette raison que, dans deux ans, ils seront déremboursés.
Or ces médicaments sont très utilisés en France - c'est presque une spécialité française ! - puisque quatre-vingt-dix millions de boîtes de veinotoniques sont vendues ! Cela signifie qu'entre deux millions et cinq millions de personnes en consomment- je ne connais pas le nombre exact !
Allez voir dans les armoires à pharmacie de certaines personnes, les boîtes sont pleines !
Je ne peux effectivement pas vous assurer que ces personnes consomment intégralement le contenu des boîtes. Nous ne sommes pas dans la salle de bain des Français !
Ce que je veux expliquer, c'est que, s'agissant de médicaments « d'habitude » et dont la consommation est aussi importante, il faut s'accorder une période de transition. Nous avons donc prévu un délai de deux ans, afin d'éviter un choc brutal, aussi bien aux patients qu'aux producteurs de ces médicaments.
S'agissant de l'amendement n° 97, je souhaite que M. Leclerc accepte de le retirer. En effet, monsieur le sénateur, les critères que vous avez à l'esprit font déjà partie des bonnes pratiques de la Haute Autorité de santé. Vouloir les consigner dans la loi risque de provoquer des complications juridiques, voire des contentieux très lourds. Il faut faire confiance à l'appréciation scientifique, qui obéit au même esprit que celui qui sous-tend votre amendement.
Monsieur le rapporteur pour avis, accédez-vous à la demande de retrait conjointe de la commission et du Gouvernement ?
Vous nous expliquez finalement que j'ai raison, mais que vous avez besoin de temps, en raison du nombre de boîtes vendues - 90 millions - et des emplois que cela représente. Patriotisme, patriotisme !
Nous sommes là depuis plusieurs jours pour tenter de maîtriser les dépenses. Un certain nombre de professionnels étant présents dans l'hémicycle, je ne vais pas risquer d'ouvrir une consultation médicale... qui ne serait pas remboursée par la sécurité sociale !
Sourires
Mais il nous reste encore beaucoup à faire avant de parvenir à maîtriser les dépenses.
Vous êtes optimiste ! Vous êtes aussi jeune et dynamique ; il est certain que vous y arriverez. Mais il faudra quand même beaucoup de sang et de larmes !
Certes, il est des situations économiques, des situations de l'emploi dont il faut tenir compte. Mais ne conviendrait-il pas, sur le plan stratégique, de guider les entreprises vers la recherche de molécules plus efficaces ? Les laboratoires qui fabriquent des « mono-produits » doivent être conscients du risque qu'ils prennent et il faudra mettre à profit ces deux ans pour expliquer aux fabricants de veinotoniques qu'ils doivent prendre une autre orientation ou produire des médicaments plus efficaces.
Cela dit, pour ne pas vous compliquer la vie, monsieur le ministre, je retire mon amendement.
Monsieur le président, nous le maintenons, et même plutôt deux fois qu'une !
En effet, une confusion est faite entre la défense des intérêts économiques des laboratoires, que je comprends très bien, et la mise en oeuvre d'une politique de santé publique, avec tout ce que cela comporte.
Si les médicaments que l'on retire du marché ne sont pas vraiment efficaces, il n'y a aucune raison d'envisager un remboursement de 15 % pendant une période de deux ans pour certains d'entre eux. Sur le plan de la santé, cela n'a absolument aucun sens !
Dites franchement que vous n'avez pas voulu pénaliser les laboratoires, ce que je comprends aussi, mais alors ces dépenses ne doivent pas être imputées à la sécurité sociale. Certes, cette dernière est bonne fille ! Elle a même tendance à payer un plus que ce que lui permettent ses moyens et vous en profitez... C'est l'État qui devrait pourvoir au manque à gagner résultant du retrait du marché de ces médicaments ; c'est en tout cas comme cela que je conçois les choses.
De plus, monsieur le ministre, alors que vous parlez toujours avec beaucoup de respect de la Haute autorité de santé, tout à coup, vous ne respectez pas la recommandation qu'elle émet. Vous commettez là une faute !
Un autre élément est très important - j'y reviendrai tout à l'heure à propos de l'amendement n° 97 de notre collègue Leclerc -, c'est le fait que, dans notre pays, les médecins ont tendance à prescrire beaucoup plus de médicaments qu'aux Pays-Bas, par exemple. Ils ne savent pas conclure une consultation sans prescrire, convaincus que les prescriptions satisfont les malades et qu'à défaut ces derniers ne reviendraient plus consulter. Il s'agit d'un profond malentendu, car les malades demandent non pas des prescriptions, mais simplement des conseils. Par conséquent, on aura beau retirer des médicaments du marché, si le comportement des médecins ne change pas, ces derniers prescriront des médicaments de remplacement qui seront peut-être plus efficaces, mais qui présenteront aussi des effets indésirables beaucoup plus importants ! C'est un vrai problème, monsieur le ministre !
Je saisis cette opportunité pour revenir sur les 675 millions d'euros que vous attendez cette année. En réalité, l'économie ne sera que de 400 millions d'euros, car il faut déduire les indemnités journalières dues aux arrêts de travail. Par conséquent, la maîtrise médicalisée des dépenses ne marche pas, les médecins n'ayant pas, en raison du comportement que j'évoquais, respecté leur engagement s'agissant de la prescription des statines, des antibiotiques et des psychotropes !
Cet article 28 bis n'ayant rien à voir avec des impératifs de santé publique, nous maintenons notre amendement de suppression.
Cet imbroglio est dû en réalité à l'attitude du Gouvernement !
Il a été décidé par un comité d'experts que le service médical rendu de certains médicaments était insuffisant, et cela depuis plusieurs années, puisque le système était déjà en place du temps de Martine Aubry. Aujourd'hui, ces médicaments comprennent des placebos et des médicaments qualifiés « de confort », comme les veinotoniques, dont, soit dit en passant, nous aurions bien besoin en ce moment, étant donné le long laps de temps que nous passons assis !
Sourires
A moins, bien sûr, d'un accord avec les industries pharmaceutiques - ce que le ministre a plus ou moins laissé entendre -, je ne comprends pas pourquoi on n'applique pas ce que les experts ont mis en apparence à travers ce service médical rendu.
Monsieur le ministre, tantôt vous nous faites la morale parce que nous ne sommes pas assez rigoureux, tantôt c'est vous qui êtes laxistes pour des raisons de négociations, souterraines d'ailleurs, avec les industries pharmaceutiques ! Mais, rassurez-vous, le laboratoire Fabre ne sera pas en faillite s'il n'y a plus le Daflon ! Il faudrait savoir si la maîtrise médicalisée est surveillée par un ministre rigoureux ou par un ministre laxiste !
L'amendement n'est pas adopté.
Cet amendement a pour objet de redéfinir l'intérêt médical des spécialités pharmaceutiques, dont le taux de remboursement ne sera plus que de 15 %. Nous avons tous compris que nous nous trouvions dans une période transitoire destinée à préserver certains intérêts - il n'y a pas de mystère là-dessus -, mais il faut bien admettre aussi que l'appréciation du service médical rendu, le SMR, peut être fluctuante.
Par ailleurs, je le sais, une enveloppe est attribuée à la politique du médicament, et je ne suis pas du tout choqué par le fait qu'il faille retirer de la liste des médicaments dont le SMR peut avoir fluctué au cours des années, pour y intégrer des médicaments innovants, nouveaux et plus coûteux.
Mon amendement, j'y insiste, ne vise qu'à repréciser la définition médicale. Ainsi, les veinotoniques qui ont été évoqués tout à l'heure ont aujourd'hui toute leur place dans une thérapie. Toutefois, comme M. le ministre a évoqué des risques de contentieux que je suis incapable d'évaluer, dans un souci d'apaisement, je retire mon amendement.
L'article 28 bis est adopté.
L'amendement n° 176, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
A compter de la publication de la loi n° du relative au financement de la sécurité sociale pour 2006, il est engagé par l'Etat une négociation avec les représentants des professions de santé médicaux et paramédicaux, les usagers du système de soins et les élus de la nation afin de mettre en oeuvre un plan de présence homogène sur l'ensemble du territoire national.
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement vise à proposer des mesures de nature à favoriser une meilleure présence des professionnels de santé sur tout le territoire. Ainsi, je souhaite répondre à l'urgence de rétablir une égalité d'accès aux soins de toutes les populations, qu'il s'agisse des populations urbaines ou rurales.
À ce titre, je propose que soit engagée le plus rapidement possible une négociation rassemblant tous les acteurs concernés par la santé, c'est-à-dire les professionnels de santé médicaux et paramédicaux, les usagers et les élus, afin de redéfinir la répartition territoriale de notre système de santé, ainsi que ses objectifs prioritaires. Tout le monde devrait être d'accord sur ce point : il faut mettre un frein à une présence médicale trop inégalitaire.
Depuis bien longtemps, cette inégalité dépasse d'ailleurs la simple opposition entre la ville et la campagne. En effet, au coeur même des villes, des inégalités se creusent en fonction non seulement des quartiers, mais également du type de conventionnement des médecins, comme l'a récemment montré le premier Atlas de la santé en Ile-de-France.
Cette étude révèle de profondes disparités territoriales en termes d'espérance de vie et de mortalité infantile ; celles-ci sont les conséquences directes d'un accès aux soins inégal au sein même de cette région. Il faut donc repenser un mode d'installation des praticiens qui ne répond pas en priorité à l'impératif d'égal accès au système de santé.
Une étude de la DRESS, la direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques, parue à la fin du mois de septembre et relative à l'affectation des médecins à l'issue des épreuves classantes nationales illustre ce problème.
Ainsi, pour ce qui concerne le choix des filières d'internat, 971 postes d'internes en médecine générale sur 2 400 postes offerts n'ont pas été pourvus, dont 600 postes dans les régions du nord de la France, qui sont socialement et économiquement touchées. En revanche, les 144 places de spécialités médicales offertes à Paris ont bien évidemment été pourvues en premier.
Il est temps d'aborder les questions de fond.
Le Gouvernement doit se positionner clairement face aux propositions qui lui sont faites. Monsieur le ministre, comment entendez-vous réorganiser la formation médicale initiale ? Il semble que des plans pluriannuels régissant le numerus clausus soient indispensables pour éviter de prolonger indéfiniment, comme M. le ministre de la santé et de la solidarité l'a récemment annoncé, l'âge d'exercice des médecins.
N'est-il pas, par ailleurs, nécessaire d'envisager une régionalisation en fonction des besoins de santé, tout en tenant compte des capacités de formation des universités ? Mais aussi ne faut-il pas préciser la place que l'on souhaite réserver aux praticiens de santé titulaires d'un diplôme hors Union européenne, les PADHUE, car ces médecins étrangers rendent de nombreux services au système médical français, sans pour autant bénéficier d'un mode de recrutement clair. Et je ne parle pas de leur mode de rémunération ! Comment comptez-vous favoriser le regroupement des professionnels de santé ? Quel avenir réservez-vous aux maisons médicales de garde ? Le mécontentement est fort ; nous aurons certainement l'occasion d'y revenir lors de l'examen de l'article 30.
En tout cas, il est clair que nous ne pourrons traiter l'égal accès aux soins sur notre territoire que par le biais d'une politique d'aménagement du territoire volontaire, dotée de moyens qui soient à la hauteur des enjeux.
La commission n'a pas émis un avis favorable sur cet amendement, mais nous allons voir si le Gouvernement donne raison à M. Fischer ou au rapporteur...
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Au demeurant, pour ce qui concerne les études médicales, je précise que nous allons augmenter le numerus clausus, qui s'élèvera à 7 000 places en 2006. S'agissant des généralistes, par rapport à l'année dernière, deux cents postes supplémentaires ont été pourvus cette année.
Certes, monsieur le ministre, le numerus clausus a été augmenté. Il n'empêche que, cette année, au moment du choix qui fait suite aux épreuves de l'examen classant national, près de mille postes d'internes en médecine générale n'ont pas été pourvus. Plus de 600 candidats ont préféré redoubler plutôt que de choisir l'internat en médecine générale. Il y a donc là un vrai problème ! Et ce n'est pas une augmentation du numerus clausus qui permettra de répondre à cette situation !
En effet, paradoxalement, ce n'est pas le nombre total des médecins qui pose problème, car il n'y en a jamais eu autant - si l'on inclut les départements d'outre-mer, on compte 212 000 médecins -, mais leur répartition. Si l'on veut s'attaquer résolument au problème du déséquilibre de la présence médicale sur notre territoire, en espérant avoir quelques chances de réussir, nous ne pourrons pas échapper, d'une manière ou d'une autre, à une régulation de l'installation des jeunes médecins. Néanmoins, je doute que le Gouvernement ait vraiment cette volonté.
Pourtant il serait absolument nécessaire que des mesures beaucoup plus fortes soient prises. Il faudrait notamment rendre la médecine générale beaucoup plus attractive, appliquer les textes qui existent et publier les décrets d'application. Où en est, par exemple, le texte permettant aux étudiants d'effectuer un stage chez un médecin généraliste au cours du deuxième cycle ? Je sais que vous ne me répondrez pas, monsieur le ministre, mais je pose tout de même la question - on ne sait jamais ! - parce que je reçois des courriers à ce propos.
Il faut également rompre l'isolement du médecin généraliste, en favorisant la création de maisons médicales pluridisciplinaires, et ne pas écarter certains modes de rémunération qui ne recueillent pas forcément la faveur des médecins : la rémunération à la fonction ne doit pas être taboue. Voilà un certain nombre de mesures sans lesquelles une véritable catastrophe démographique risque de se produire, car la médecine générale sera désertée.
On a bien érigé la médecine générale en spécialité, mais sans en tirer toutes les conséquences financières ; et je ne pense pas que vous allez prendre une mesure en ce sens. À partir du moment où la médecine générale est considérée comme une spécialité, il faudrait supprimer la barrière entre la tarification en C et en CS.
Si la fonction d'omnipraticien généraliste était revalorisée, on aurait moins de difficultés à trouver de jeunes médecins acceptant de s'installer dans des régions sous-médicalisées.
Reste la solution qui semble avoir été retenue en Allemagne, à savoir donner aux pharmaciens et aux infirmières, après un stage de six semaines, le droit de prescrire des médicaments. À mon avis, si nous nous orientons vers cette voie, nous sommes mal partis !
Je ne me prononcerai pas sur le fond de cet amendement, car j'en suis bien incapable ; je fais confiance au rapporteur. Je voudrais simplement dire qu'à mon humble avis cet amendement est de nature réglementaire. Ce n'est d'ailleurs pas le premier, ni sans doute, malheureusement, le dernier ! Vu le nombre d'amendements que nous devons examiner, il serait plus sain que nous nous contentions d'étudier les dispositions de nature législative !
Tout à fait ! Ces amendements devraient être irrecevables ! Il faut modifier notre règlement intérieur !
Très bien ! Nous allons pouvoir procéder au vote en toute connaissance de cause.
Je suis tout simplement heureux de cette convergence de vues, mon cher collègue !
Je mets aux voix l'amendement n° 176.
L'amendement n'est pas adopté.
I. - Après l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-4 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-4. - Un décret prévoit la durée pendant laquelle les dispositions prises en application du 18° de l'article L. 162-5, du cinquième alinéa de l'article L. 162-5-3 et du troisième alinéa de l'article L. 162-26 ne sont pas applicables aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste installé pour la première fois en exercice libéral. Il prévoit également la durée pendant laquelle les mêmes dispositions ne sont pas applicables à un médecin généraliste qui s'installe dans une zone définie par la mission régionale de santé mentionnée à l'article L. 162-47. »
II. - Dans le 4° du I de l'article L. 162-14-1 du même code, après les mots : « à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, » sont insérés les mots : « ou le remplacement de professionnels de santé libéraux, ».
L'amendement n° 177, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, après les mots :
médecin généraliste
insérer les mots :
ou spécialiste
La parole est à M. Guy Fischer.
Je sais qu'un certain nombre de nos collègues, dont MM. Vasselle, Gélard et vous-même, monsieur Portelli, souhaiteraient aménager le règlement du Sénat afin que l'on ne discute plus en séance publique de ce qu'ils considèrent comme de nature réglementaire. Mais, mon cher collègue, lors d'un débat tel que celui que nous avons actuellement, il faut bien que nous traitions des problèmes qui se posent. De toute façon, on reparlera sûrement de la question.
Certes, mais la majorité le remettra certainement à l'ordre du jour.
J'en viens à l'amendement n° 177.
L'article 29 du projet de loi est une première entorse au principe du médecin traitant. Il prévoit, en effet, certaines dérogations permettant de ne pas pénaliser les médecins généralistes qui décideraient de s'installer pour la première fois en zone déficitaire en médecins.
Monsieur le ministre, vous justifiez ces mesures en faisant valoir le fait que ces médecins encourent le risque que les patients ne s'adressent pas à eux, de peur d'être sanctionnés dans leurs remboursements pour non-respect du parcours de soins, et vous ne voulez pas handicaper ces nouveaux médecins dans leur recherche de clientèle. Cela nous semble contradictoire avec les propos que vous avez tenus sur le médecin traitant, lors de l'examen de la réforme de la sécurité sociale au cours de l'été 2004.
À ceux qui, comme nous, s'étaient insurgés contre cette nouvelle barrière dans l'accès aux soins, vous avez répondu que c'était pure exagération. À ceux qui, comme nous encore, ont rejeté cette mesure en ce qu'elle constituait une inégalité de traitement entre les assurés sociaux et dessinait le visage d'une médecine à deux vitesses, vous avez répondu que c'était pur fantasme.
Or, aujourd'hui, vous reconnaissez à mots couverts que cette mesure ne permet effectivement pas à chaque assuré social de choisir son praticien, puisque vous assouplissez le système ! Cela prouve bien qu'il y a un « raté » dans votre dispositif et dans la conception qui est la vôtre du principe du médecin traitant.
Concrètement, il suscite des problèmes non seulement pour les patients, que la visite à un nouveau médecin généraliste pourrait pénaliser, mais aussi pour les professionnels nouvellement installés, dont la constitution d'une clientèle est compromise par les sanctions qui menacent les assurés sociaux sortant du parcours de soins.
On peut d'ailleurs s'interroger sur l'utilité de cet assouplissement, puisque vous nous aviez affirmé, toujours au moment de l'adoption de la réforme, que l'on pourrait librement changer de médecin traitant, à condition d'en faire la déclaration à sa caisse primaire d'assurance maladie.
Nous soutenons néanmoins cet assouplissement du principe du médecin traitant, à défaut de sa suppression, que nous réclamions. Mais il faut aller jusqu'au bout de votre logique et admettre qu'un médecin spécialiste puisse être déclaré comme médecin traitant. Un assouplissement cohérent du dispositif doit donc prévoir le cas de l'installation d'un nouveau spécialiste qui pourrait être choisi comme médecin traitant.
Il serait intéressant d'entendre le Gouvernement sur cet amendement. Une solution a été trouvée pour les médecins généralistes. S'applique-t-elle pareillement aux médecins spécialistes ? Si tel est le cas, je ne vois pas les raisons qui pourraient justifier un traitement législatif particulier pour ces derniers. Il est important, monsieur le ministre, que vous puissiez nous éclairer.
En principe, monsieur Fischer, les spécialistes ne sont pas désignés comme médecins traitants ; 99 % de ces derniers sont des généralistes. Les dispositions qui ont été prises afin de faciliter l'installation des généralistes, en leur permettant de faire exception, en quelque sorte, aux implications normales de la règle du médecin traitant, ne sont pas nécessaires pour les spécialistes. En effet, ceux-ci ne rencontrent pas les mêmes problèmes. C'est la raison pour laquelle nous n'avons pas prévu de leur étendre le système que nous avons proposé pour les généralistes. Aussi, le Gouvernement émet un avis défavorable sur votre amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 111, présenté par M. Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après les mots :
médecin généraliste
rédiger comme suit la fin de la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale :
nouvellement installé en exercice libéral
La parole est à M. Adrien Giraud.
Cet amendement vise à élargir la dérogation au parcours de soins qu'institue le PLFSS pour 2006 au profit des médecins généralistes installés pour la première fois en exercice libéral. Cette dérogation, à notre avis, va dans le bon sens. Elle est nécessaire pour que les généralistes puissent se constituer une clientèle.
Cependant, nous souhaitons qu'elle profite non seulement au jeune médecin libéral fraîchement installé, mais également au médecin qui déciderait de reprendre une activité libérale après un temps d'interruption.
Je remercie notre collègue d'avoir exposé avec concision les motifs de son amendement. J'aimerais que nous en prenions tous exemple, afin d'examiner rapidement les différents amendements. On peut être aussi efficace en quelques secondes qu'en cinq ou sept minutes !
Cela dit, cher collègue, je pense que votre amendement est satisfait. Toutefois, j'aimerais que M. le ministre nous le confirme. Un jeune médecin qui s'installe bénéficie de dispositions dérogatoires. Celles-ci sont-elles aussi applicables à un médecin qui change de lieu d'exercice ?
Soit. Mais il serait peut-être nécessaire d'envisager que les choses évoluent, monsieur le ministre.
Monsieur Giraud, le Gouvernement veut favoriser l'installation des jeunes médecins, mais il ne cherche pas à favoriser la réinstallation d'un médecin qui souhaiterait quitter la région où il est installé pour ouvrir, par exemple, un nouveau cabinet sur la Côte d'Azur ou dans une autre région.
Pour les médecins se réinstallant en zone rurale la dérogation est déjà prévue. En revanche, nous ne voulons pas favoriser les transferts de cabinets qui s'opéreraient d'une région à l'autre.
Compte tenu des informations que vient de nous donner M. le ministre, je demande à Adrien Giraud de bien vouloir retirer son amendement. En effet, des mesures législatives ou réglementaires permettent d'ores et déjà de lui donner satisfaction, s'agissant des zones qu'il visait.
L'amendement n° 111 est retiré.
L'amendement n° 178, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter la première phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale par les mots :
ou exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé
La parole est à M. Guy Fischer.
Les centres de santé bénéficient, aux termes de l'article L 162-14 du code de la sécurité sociale et de l'article 108 de la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, des aides à l'installation ou au maintien dans les zones définies par l'article L. 162-47 du même code.
Dans un souci de cohérence, et afin de ne pas pénaliser les centres de santé qui souhaitent s'implanter dans ces zones déficitaires en offre de soins, il convient d'étendre cette disposition aux professionnels exerçant dans un centre de santé nouvellement agréé.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Monsieur Autain, vous aviez montré l'exemple tout à l'heure, mais vous vous êtes dédit par la suite, le naturel revenant au grand galop !
Rires.
Nous sollicitons l'avis du Gouvernement sur cet amendement. Celui-ci, comme ceux de la même série, ont tous plus ou moins le même objet, à savoir favoriser l'installation des médecins en zone rurale. Dans le cas présent, M. Fischer vise les médecins qui s'installent dans les centres de santé.
Le problème ne se pose pas de la même façon selon qu'il s'agit de l'installation d'un jeune généraliste libéral ou du développement d'un centre de santé. Les modes de financement sont différents. Le Gouvernement souhaite s'en tenir aux dispositions qui figurent dans l'article 29, sans les étendre aux centres de santé. Aussi, il émet un avis défavorable sur cet amendement.
M. Guy Fischer. Nous faisons des efforts de concision, et nous ne sommes pas payés de retour !
Sourires
En l'occurrence, M. le ministre démontre qu'il existe une discrimination entre les professions libérales et les centres de santé. Est-ce à dire que le Gouvernement considère que ces derniers ne servent à rien ? Pour notre part, nous considérons qu'ils ont un rôle à jouer. Je ne comprends pas cette discrimination qui les touche. En tout cas, cela ne va pas nous inciter à faire court !
Rires.
Je regrette qu'on ne puisse pas étendre aux centres de santé les dispositions prévues à l'article 29 du présent projet. La problématique est identique à celle des médecins généralistes qui s'installent pour la première fois en exercice libéral. De plus, vous le savez très bien, ce sont les zones déficitaires qui sont plus particulièrement concernées. Je ne comprends pas du tout la dialectique de M. le ministre.
D'ailleurs, je n'ai pas compris non plus pourquoi il était défavorable à l'amendement n° 111, qui me paraît excellent. En effet, un jeune médecin, après s'être installé sur la Côte d'Azur, peut, en raison d'une clientèle insuffisante, décider de se réinstaller dans un secteur déficitaire. L'amendement n° 111, s'il était adopté, l'y inciterait.
Enfin, je ne comprends pas davantage pourquoi M. le ministre affirme que les dispositions prévues à l'article 29 ne doivent pas pouvoir s'appliquer aux spécialistes. En effet, certaines villes importantes connaissent de forts déficits, notamment en ophtalmologie et en pédiatrie. À Périgueux, qui, avec son agglomération, comprend cent mille habitants, on ne compte qu'un seul pédiatre libéral ! Ne niez pas que certaines spécialités connaissent des situations déficitaires ! Franchement, je ne comprends pas du tout la position du Gouvernement et je m'en désole.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 144, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Dans la deuxième phrase du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 162-5-4 du code de la sécurité sociale, remplacer les mots :
un médecin généraliste qui s'installe
par les mots :
aux consultations assurées ou prescrites par un médecin généraliste qui s'installe ou exerçant dans un centre de santé qui s'installe
La parole est à M. Bernard Cazeau.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 29 est adopté.
L'amendement n° 136, présenté par M. Nogrix, est ainsi libellé :
Après l'article 29, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les cinquième à huitième alinéas de l'article L. 5125-11 du code de la santé publique sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :
« Dans les communes de moins de 2500 habitants dépourvues d'officine et membres d'une communauté de communes, une création peut être accordée dans une zone géographique constituée d'un ensemble de communes contiguës et appartenant au périmètre de la communauté, si la totalité de la population de cette zone est au moins égale à 2500 habitants. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 179, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Avant l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le plan « Hôpital 2007 » est suspendu. Dans un délai de douze mois, à compter de la promulgation de la loi n°... . du ... . de financement de la sécurité sociale pour 2006, une négociation interprofessionnelle est engagée entre les organisations syndicales représentatives au plan national des professions de santé, les directeurs d'établissements de santé et le Gouvernement sur l'avenir de l'hôpital et les réformes à mettre en oeuvre pour garantir le service public hospitalier, la promotion des carrières, le développement de la formation, l'organisation interne de l'hôpital et son mode de financement.
A défaut d'accord dans le délai de douze mois, le Gouvernement présentera au parlement un projet de loi relatif à la modernisation des établissements de santé et des professions de la santé.
La parole est à M. Guy Fischer.
Le plan « Hôpital 2007 » vise à faire basculer les établissements de santé de la sphère du sanitaire stricto sensu dans la sphère de l'économie et de l'entreprise.
Ce plan ne répond à aucun impératif sanitaire ni à aucune situation réelle des établissements publics de santé, étranglés financièrement.
Ce glissement du privé vers le public s'enracine dans une vision idéologique et comptable de l'offre publique de soins, en décalage avec la réalité sanitaire du terrain.
Proche dans sa conception et sa technique de la tarification à la pathologie, cette mise en oeuvre est lourde de conséquences pour les malades et pour les professionnels de santé. J'entends par là : danger d'une sélection des malades et danger d'une concurrence entre les pôles hospitaliers et à l'intérieur de ceux-ci, concurrence très nocive à la qualité des soins.
Pour avancer cela, je m'appuie sur des analyses sérieuses et sur des expériences concrètes.
Les pays anglo-saxons, qui avaient été les premiers à mettre en oeuvre ce système de convergence et de tarification à l'acte, reviennent à présent en arrière au vu de ses conséquences désastreuses sur leur système de santé.
Quant aux enquêtes et analyses, elles sont de plus en plus nombreuses à demander, au minimum, la suspension du plan.
Dans son rapport de synthèse 2005 sur la sécurité sociale, que la Cour des comptes a publié en septembre dernier, on peut lire ceci : « Pour les cliniques privées, le système mis en place en 1992 reposait sur une régulation a posteriori des tarifs - avec, en principe, une baisse mécanique des tarifs en cas de dépassement de l'objectif en volume. Ce système [...] a dérivé ces dernières années car les ajustements tarifaires [...] n'ont pas eu lieu. [...] Le principe de la tarification à l'activité vient d'être étendu aux hôpitaux publics en lieu et place des enveloppes limitatives [...]. Si la technique de l'ajustement prix-volume [...] n'est pas améliorée, les objectifs votés par le Parlement seront inévitablement dépassés. »
Enfin, nous sommes dans l'attente du rapport des deux inspections - l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, et l'Inspection générales des finances, l'IGF - sur l'application de la TAA. Mais ce que l'on connaît déjà confirme la nécessité de suspendre ce plan « Hôpital 2007 », comme le prévoit cet amendement.
Je vous le rappelle à nouveau, la mise en place effective de ce plan porte en elle-même une atteinte à l'offre nationale et publique de soins et à la couverture sanitaire homogène du territoire, ce qui n'est pas acceptable.
M. Fischer propose la suspension du plan « Hôpital 2007 ».
La TAA a commencé à être effective dans le courant de l'année 2004. A ma demande, la commission a bien voulu me charger d'une mission sur l'hôpital. J'en rendrai les conclusions au début du premier trimestre de l'année 2006. Mais je puis vous dire qu'il est trop tôt aujourd'hui pour porter un jugement définitif sur le plan « Hôpital 2007 ». Vouloir immédiatement suspendre celui-ci serait une erreur magistrale. Laissons cette opération se dérouler pendant une période suffisante. Nous aurons le recul nécessaire pour nous prononcer.
C'est la raison pour laquelle la commission n'a pu émettre un avis favorable sur cet amendement.
Monsieur le président, vous connaissez l'attachement du Gouvernement au plan « Hôpital 2007 ». Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.
Nous avons déposé cet amendement parce que nous estimons qu'il serait utile de suspendre, du moins d'infléchir, le plan « Hôpital 2007 » avant qu'il ait fait trop de dégâts.
Nous avons toujours été opposés à la philosophie qui inspire ce plan « Hôpital 2007 ». Nous en avons donné les raisons à l'occasion des différents débats sur les projets de loi de financement de la sécurité sociale. Selon nous, ce plan a pour objet, ni plus ni moins, de transformer l'hôpital en une unité de production et d'industrialisation de soins où la rentabilité à tout prix est de règle. Il existe donc un risque grave pour le respect de l'éthique médicale.
Ce plan comporte trois volets.
Après le volet investissement, il y a le volet gouvernance, que je préfère appeler « gestion opérationnelle économique ». J'aurais aimé qu'elle fasse l'objet d'un large débat au Parlement. Le Gouvernement en a décidé autrement puisqu'il s'en est remis aux ordonnances.
Cette nouvelle gestion supprime le service hospitalier affecté à une spécialité, qui est animé et exercé par une équipe médicale homogène assurant une cohérence médicale et thérapeutique et lui substitue un pôle qui agrège des activités, en dehors de toute logique médicale, comme la maternité, la chirurgie orthopédique, la néphrologie, la chirurgie endocrinienne, la chirurgie gynécologie et l'urologie. Le seul point commun de toutes ces spécialités à l'intérieur du pôle est la salle d'opération. Il y a donc un véritable problème.
Le dernier volet, qui consiste en la tarification à l'activité, consacre la transformation de l'hôpital en une petite entreprise qui doit être rentable à tout prix, même si cela doit se faire au prix de licenciements et, si besoin est, du dépôt de bilan de certains pôles ou hôpitaux. On comprend, dans ces conditions, que l'archaïque service hospitalier, centré sur la mise en oeuvre de soins de qualité et d'une écoute du malade, autour d'une équipe médicale homogène, soit disqualifié et sacrifié pour satisfaire à cette logique de la rentabilité.
Où est passée la notion de service publique, de prise en charge globale du malade dans sa diversité ? Où est passée la recherche de la qualité des soins ? La philosophie de la rentabilité du chiffre, de la sélection paraît d'autant plus folle qu'elle fait appel à une échelle erronée.
En effet, les groupes homogènes de séjour sont des constructions purement artificielles : chaque malade étant unique, l'homogénéité médicale dépasse de loin ces 500 cas de figures. Tous les médecins savent qu'il existe une trentaine de spécialités et que chacune d'elle comporte 50 à 100 pathologies différentes. Or, c'est au minimum 2000 catégories qui seraient nécessaires. Ces groupes homogènes sont donc en réalité profondément hétérogènes, surtout si des pathologies associées coexistent, et ils ne donnent que l'image déformée de la réalité complexe de la pratique clinique à l'hôpital.
A vouloir simplifier ce qui est complexe, faire rentrer coûte que coûte le multiple dans l'unique, on aboutit à des situations absurdes situées à l'opposé de l'objectif visé.
Au lieu de couvrir l'ensemble des risques liés aux différentes pathologies, on les sélectionne pour ne retenir que les plus rentables. Au lieu de limiter la pratique médicale aux actes utiles et nécessaires, on multiplie artificiellement leur nombre. Enfin, les codages au GHS, ou groupe homogène de séjour, autorisent toutes les manipulations.
Il est très drôle de constater que, dans cette affaire, nous suivons l'exemple des Etats-Unis, comme l'indiquait tout à l'heure M. Fischer. Or il y a longtemps qu'ils y ont renoncé. Le contrôle de l'utilité des dépenses est maintenant fondé sur des visites sur site à l'hôpital et des activités médicales comportant l'analyse des dossiers de malades tirés au sort, pour juger non la qualité des soins mais la pertinence des dépenses engagées.
L'une des conclusions les plus claires est que la direction des hôpitaux doit être confiée aux professionnels, médecins et infirmières, et non à des personnels administratifs.
Le PMSI, le programme de médicalisation des systèmes d'information, qui a été obtenu à des prix prohibitifs...
Je suis très heureux d'avoir pu enfin atteindre les cinq minutes, car c'était mon objectif ! J'interviendrai de nouveau tout à l'heure pour évoquer cette question, qui passionne M. le ministre et nos collègues.
Dans ma grande bonté - on en a malheureusement abusé -, j'avais laissé dépasser ce délai de cinq minutes parce qu'il me semblait utile de laisser s'achever cette explication. Néanmoins, il faut de temps en temps revenir à la réalité et nous soumettre aux principes que nous impose le règlement !
L'amendement n'est pas adopté.
I. - L'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) est ainsi modifié :
1° Les deux premiers alinéas du IV sont remplacés par trois alinéas ainsi rédigés :
« IV. - Pour les années 2005 à 2012, l'Etat fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. La convergence doit être achevée au plus tard en 2012.
« L'Etat fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence, à la condition que la masse financière supplémentaire résultant de ce dépassement soit prélevée sur les établissements pour lesquels le coefficient de transition est supérieur à un. Ce prélèvement résulte de l'application d'un taux de convergence pour ces derniers établissements supérieur au taux moyen régional.
« Un décret en Conseil d'Etat fixe les dispositions d'application du présent IV. » ;
2° Le dernier alinéa du A du V est ainsi rédigé :
« Par dérogation aux dispositions des quatre alinéas précédents, les prestations de prélèvement d'organes ou de tissus et celles afférentes à certains modes de prise en charge alternatifs à l'hospitalisation complète dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sont facturées dans leur intégralité sur la base des tarifs fixés en application des dispositions du 1° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. » ;
3° Supprimé
II. - L'article L. 6114-2 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Dans le cinquième alinéa, après les mots : « A défaut de signature du contrat ou de l'avenant dans ce délai, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés » sont insérés les mots : « ainsi que les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs » ;
2° Sont ajoutés deux alinéas ainsi rédigés :
« Lors du renouvellement du contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1, les objectifs quantifiés mentionnés à l'alinéa précédent sont révisés.
« Lors du renouvellement de l'autorisation prévu à l'article L. 6122-10, ou lorsque l'autorisation a fait l'objet de la révision prévue à l'article L. 6121-2 ou à l'article L. 6122-12, les objectifs quantifiés fixés par le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens, relatifs à l'activité de soins ou l'équipement matériel lourd faisant l'objet de l'autorisation, sont révisés dans les trois mois suivant le renouvellement ou la décision de révision de l'autorisation. »
III. - Le deuxième alinéa de l'article L. 6122-8 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Dans ce cas, l'autorisation prévoit les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs. »
IV. - Pour les titulaires d'autorisations mentionnées à l'article L. 6122-1 du code de la santé publique, les objectifs quantifiés prévus au cinquième alinéa de l'article L. 6114-2 du même code, ainsi que les pénalités applicables en cas de non-respect de ces objectifs, sont fixés, au plus tard le 31 mars 2007, dans le contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1 du même code. A défaut de signature de ce contrat au 31 mars 2007, l'agence régionale de l'hospitalisation inscrit ces objectifs quantifiés, ainsi que les pénalités, dans l'autorisation mentionnée à l'article L. 6122-1 du même code, dans les trois mois qui suivent. A titre transitoire, jusqu'à la conclusion de ce contrat ou de cet avenant, les titulaires de l'autorisation mentionnée à la phrase précédente demeurent tenus au respect de la capacité des installations autorisées.
Cet article 30 est l'un des articles les plus importants que nous examinons, puisqu'il met en oeuvre la convergence tarifaire.
Je voudrais plus particulièrement intervenir sur la situation de l'AP-HP, qui représente à elle seule la moitié de l'hospitalisation francilienne. Ses hôpitaux sont victimes, comme les autres hôpitaux en France, d'une sous-dotation budgétaire et souffrent, en outre, de la mise en oeuvre zélée du plan gouvernemental de 2003, qui impose à l'AP-HP des économies de 240 millions d'euros.
Le budget de l'AP-HP pour 2005 s'inscrit dans cette néfaste orientation et se traduit par la suppression de 881 emplois, dont 694 sur les personnels hospitaliers. Parmi ces 694 suppressions, il y a 99 emplois infirmiers.
Alors que l'activité hospitalière continue d'augmenter, on assiste à une aggravation de la charge de travail des personnels, d'autant plus lourde que 2 200 emplois soignants restent encore à ce jour vacants à l'AP-HP.
Il en résulte pour les usagers de ce service public exemplaire un allongement des délais de rendez-vous, le report de certaines prises en charge non urgentes, des difficultés dans l'accueil aux urgences.
Cette crise sans précédent de l'AP-HP fragilise le climat social, menace la qualité des soins et obère la capacité de l'institution à se moderniser. Car l'hôpital public a besoin d'évoluer pour faire face à l'accroissement des besoins en matière de santé et pour s'adapter aux progrès de la science. Mais cette évolution nécessite des moyens qui sont actuellement refusés.
Cela a pour conséquence que, bien des fois, les personnels se trouvent dans l'incapacité de répondre aux demandes. Cette situation ne peut plus durer. Il s'agirait au contraire de s'engager en faveur d'une grande réforme de l'hôpital public, à laquelle l'AP-HP serait pleinement partie prenante, garantissant des moyens à la hauteur des besoins. Un plan d'urgence s'impose.
L'orientation actuelle de l'AP-HP est particulièrement grave pour les personnes âgées. Il est en effet inacceptable que l'AP-HP se retire unilatéralement de missions qu'elle assure depuis plus d'un siècle alors qu'un important déficit de structures d'accueil des personnes âgées est à déplorer. La mairie de Paris a demandé l'arrêt immédiat de cette politique brutale de fermeture de lits de long séjour, dictée par une logique uniquement comptable et non de santé publique.
Je renouvelle l'appel que mon ami Alain Lhostis, adjoint au maire de Paris chargé de la santé, a lancé pour une concertation de l'ensemble des collectivités territoriales franciliennes sur ce problème majeur de santé publique qu'est la prise en charge des personnes âgées dépendantes.
Permettez-moi, pour conclure, d'évoquer la situation de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. L'offre de soins de cet hôpital, pôle de référence mère-enfant mondialement reconnu, continue à être systématiquement remise en cause.
Au lieu d'accélérer les coups de boutoirs contre l'offre de soins de cet hôpital, que ce soit en matière de pédiatrie ou de prise en charge d'enfants handicapés notamment, il s'agirait de maintenir et de rétablir cette même offre à un niveau satisfaisant pour contribuer à répondre aux besoins des centaines de milliers d'usagers de Paris et de la région d'Ile-de-France.
Voilà pourquoi je souhaitais me faire l'écho de la situation du premier pôle hospitalier de renommée mondiale qu'est l'AP-HP.
Je suis saisi de quatorze amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 180, présenté par MM. Fischer, Muzeau et Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. François Autain.
La convergence fait partie inhérente de la réforme de la tarification à l'activité ; je dirai même qu'elle en est le fondement. On ne peut pas être à la fois pour la réforme de la tarification et contre la convergence. C'est aussi pour cette raison que nous n'avons pas voté cette réforme lorsqu'elle nous a été proposée dans le PLFSS pour 2004.
Le renoncement du Gouvernement à imposer l'étape intermédiaire - et le recours à des rapports de l'IGAS ou autres - prévue pour 2008 est un aveu d'échec.
Aucun changement de tarification ne parviendra à réduire la différence de nature qui existe entre le secteur public et le secteur commercial.
Le secteur public prend en charge les actes les plus coûteux, les pathologies les plus lourdes. Il assume les missions d'intérêt général qui ne sont pas comprises dans les MIGAC, les missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation. La précarité n'est pas non plus prise en compte, notamment avec toutes les charges qu'elle induit, ne serait-ce que les impayés, que l'hôpital supporte et qui représentent 85 millions d'euros par an rien que pour l'Ile-de-France.
Le secteur public subit des contraintes de qualification et de sécurité plus exigeantes.
Enfin, les tarifs des hôpitaux ne recouvrent pas les mêmes charges que le secteur commercial privé. A l'hôpital, les tarifs s'entendent « tout compris », alors que la tarification des cliniques, pourtant considérée comme identique - à tort -, ne comprend ni les honoraires des médecins ni les actes d'imagerie ou de laboratoire.
Le mode de financement à l'acte est inflationniste, puisqu'il faut accomplir toujours plus d'actes techniques pour rembourser le matériel acheté et en retirer les bénéfices.
La comparaison entre le secteur public et le secteur commercial privé est donc illusoire, car ces systèmes procèdent de logiques de fonctionnement et de financement tout à fait différentes.
La logique financière du secteur peu lucratif aboutit à une sélection des actes. Le jour où un domaine d'activité devient moins porteur, il est abandonné. Depuis quelque temps, les services de maternité sont délaissés par les cliniques privées au profit de la cardiologie interventionnelle et de la cancérologie, qui sont devenues éminemment rentables.
Sans contrôle de la qualité des indications, toute comparaison entre les secteurs public et privé est pure hypocrisie, mais l'on a mis en oeuvre un mode de tarification reposant sur la convergence de pratiques inconciliables et hétérogènes.
Ajoutons à cela les consultations que le système de tarification à l'activité ignore. Elles ne sont pourtant pas rares : l'AP-HP en dénombre, à elle seule, 500 000 par an, ce qui représente 1, 5 million d'heures non prises en compte, sauf lorsqu'elles sont effectuées dans le cadre de l'activité libérale en milieu hospitalier, pratique dont certains médecins abusent.
Le développement de ce secteur privé au sein de l'hôpital, depuis une quinzaine d'années, n'est pas sans poser de problèmes. S'il continue à s'étendre, il risque de perturber profondément le fonctionnement du secteur public.
Telle est la raison pour laquelle nous proposons cet amendement qui vise à supprimer, purement et simplement, cette convergence totalement inadaptée au fonctionnement de l'hôpital public.
L'amendement n° 72, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Rétablir le 3° du I de cet article dans la rédaction suivante :
3° La dernière phrase du VII est complétée par les mots : « et à 75 % en 2010 »
La parole est à M. le rapporteur pour avis.
Cet amendement vise à poursuivre la démarche engagée lors de la lecture de cet article à l'Assemblée nationale, sur l'initiative de notre collègue député Yves Bur, qui a souhaité revenir sur la proposition initiale du Gouvernement visant à supprimer l'objectif de convergence à 50 % des tarifs du secteur public et privé d'hospitalisation en 2008, c'est-à-dire à mi-étape de la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.
Il tend à ajouter un palier dans la convergence des tarifs entre les secteurs public et privé, en précisant que cette convergence doit être réalisée à 75 % en 2010.
S'agissant de la TAA - qui est une excellente réforme mise en oeuvre dans les établissements privés depuis cette année -, les résistances des hôpitaux publics me paraissent dues essentiellement à leur faible degré d'informatisation.
Sans vouloir répéter les arguments de votre longue réponse de ce matin, monsieur le ministre, au sujet de l'informatisation des hôpitaux, j'indique cependant - à l'intention en particulier de ceux de nos collègues qui voulaient supprimer tout à l'heure le plan « Hôpital 2007 » - que, lors du contrôle que j'ai effectué au nom de la commission des finances, j'ai découvert que beaucoup de crédits étaient encore disponibles au titre de ce plan.
C'est donc un clin d'oeil que je vous fais, monsieur le ministre : s'il y avait des difficultés à financer l'informatisation des hôpitaux publics, il faudrait inciter ces derniers à utiliser les crédits disponibles à cette fin. Il y a, semble-t-il, une appétence plus grande - que je ne critique d'ailleurs pas - à refaire la peinture ou une salle d'opération, plutôt qu'à se doter de moyens informatiques présentant un avantage plus tardivement perceptible et ne paraissant pas indispensables à la progression de la qualité de la gestion de l'hôpital public.
C'est une suggestion cohérente au regard tant du contrôle que j'ai effectué, au nom de la commission des finances, que de l'informatisation de l'hôpital public.
Le présent amendement va assez loin en proposant d'ajouter un palier en 2010, dans la mise en oeuvre de la TAA. Certains souhaiteraient introduire une pause, mais une telle disposition n'irait pas dans le sens de la maîtrise des dépenses et de l'amélioration de l'organisation de l'hôpital public.
J'en viens à ces fameuses missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC, qui ont été largement évoquées lors des débats à l'Assemblée nationale et dont on ne sait plus aujourd'hui ce qu'elles représentent exactement, sinon qu'elles apparaissent au grand jour, dans leur intitulé, comme étant des missions d'enseignement et de recherche. Je le dis solennellement au passage, monsieur le ministre, - et je l'ai affirmé pendant des années lorsque j'étais député -, ce sont des dépenses indues de la sécurité sociale, qui devraient être, très honnêtement et objectivement, prises en charge par le budget de l'État, puisque ce sont des missions régaliennes. L'enseignement et la recherche n'ont pas à être remboursés par la sécurité sociale ! On ne peut pas demander tout et toujours plus à la sécurité sociale !
Pour ma part, je souhaite qu'elle fonctionne grâce à une bonne gestion, grâce à votre réforme, que l'on soit pour ou contre - et je suis peut-être un peu plus dubitatif que certains de mes collègues à cet égard - mais il importe aussi d'alléger son fardeau en cessant de lui faire payer des charges indues.
Si cet amendement, tout de même modeste, était adopté, ce serait un signe, monsieur le ministre. Vous allez peut-être m'opposer des objections, mais il me paraît véritablement important d'accélérer la mise en oeuvre de la TAA dans le secteur public et de ne pas attendre 2012, d'autant que le secteur privé, qui s'est vu imposer un cadre beaucoup plus contraignant, l'applique depuis cette année.
Il faut vraiment prendre le taureau par les cornes, soit au Sénat soit à l'Assemblée nationale, avant que les assurés ne nous demandent des comptes, afin d'amener l'hôpital public à prendre conscience de la nécessité d'améliorer son coût par rapport au secteur privé.
L'amendement n° 146, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rétablir le 3° du I de cet article dans la rédaction suivante :
3°- La dernière phrase du VII est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale décident des modalités de mise en oeuvre de ce processus de convergence, après avis du conseil de l'hospitalisation et au vu des résultats des travaux sur l'objectivation des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs. Les résultats de ces travaux sont transmis au Parlement. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement prend en compte, lui aussi, la convergence tarifaire entre le secteur public et le secteur privé. Il tend à supprimer la disposition qui prévoyait de fixer un objectif intermédiaire de convergence des tarifs public-privé à 50 % en 2008. En effet, comme nous l'avons dit à l'occasion de la discussion générale, la comparaison entre les deux secteurs est injuste si elle est envisagée trop brutalement. En outre, si l'on n'y prend garde, elle est inflationniste, selon les termes mêmes employés par M. Xavier Bertrand, lors du débat à l'Assemblée nationale. Je pense que nous serons d'accord sur ce point.
En outre, cet amendement va un peu plus loin, puisqu'il vise à garantir que la convergence entre les tarifs des établissements du secteur public et du secteur privé, si elle doit être mise en oeuvre, le soit dans la plus grande transparence et sur la base des conclusions de travaux et d'études menées en toute objectivité.
L'amendement n° 134, présenté par M. Seillier, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par deux alinéas ainsi rédigés :
... ° - Il est complété par un paragraphe ainsi rédigé :
« ... - A titre transitoire, pour les années 2006 et 2007, l'Etat fixe la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensé aux patients hospitalisés dans les établissements de santé exerçant une activité de soins de suites ou de réadaptation qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus de leur dotation ou des tarifs des prestations. »
La parole est à M. Bernard Seillier.
La tarification à l'activité n'est pas applicable aux établissements de santé exerçant des activités de soins de suite ou de réadaptation, donc les établissements de moyens séjours, qui demeurent soumis soit à une dotation annuelle de financement, soit à un objectif quantifié national.
Cependant, leur financement actuel est le plus souvent en inadéquation avec la réalité de leur activité, notamment au regard des molécules prescrites - comme les anticancéreux - qui sont particulièrement onéreuses et ne peuvent être financées en sus, comme c'est le cas en court séjour.
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité dans le court séjour a contribué à accentuer ce phénomène, les patients arrivant de plus en plus précocement en soins de suite, avec un suivi et des traitements particulièrement coûteux.
Ces tensions budgétaires peuvent amener les unités de soins de suite et de réadaptation à ne pas admettre des patients nécessitant des thérapeutiques onéreuses, car les structures ne sont pas dotées pour les frais de pharmacie élevés. Autrement dit, le souci de l'équilibre budgétaire l'emporte et entraîne une résistance à admettre des patients dont les coûts de traitement à suivre seraient trop coûteux.
La transposition de la tarification à l'activité dans ce secteur permettra d'ajuster le financement à la réalité de l'activité, mais le modèle applicable est toujours à l'étude et son application ne saurait être envisagée pour 2006.
Aussi, nous proposons par cet amendement, à titre transitoire, de ménager la possibilité d'un financement en sus des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations particulièrement onéreux, sur justification par la fourniture des ordonnances et des factures délivrées par les établissements pharmaceutiques.
Les cinq amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 20 rectifié, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article 23 de la loi n° 2004-1370 du 20 décembre 2004 de financement de la sécurité sociale pour 2005, est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « pendant une durée de deux mois » sont supprimés ;
2° Au même alinéa, les mots : « en raison de la non-transmission par voie électronique ou de l'impossibilité de traitement des bordereaux de facturation liée à la mise en oeuvre de cette nouvelle classification » sont supprimés ;
3° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Ces avances de trésorerie peuvent être consenties jusqu'au 31 décembre 2005, elles accompagnent les réformes de la tarification à l'activité et de la classification commune des actes médicaux en remédiant aux difficultés de transmission par voie électronique et aux difficultés de traitement des bordereaux de facturation. »
L'amendement n° 21 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans le troisième alinéa du 2° de l'article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, les mots : « deux ans » sont remplacés par les mots : « trois ans ».
L'amendement n° 23 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - La quatrième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, est complétée par les mots : « excepté en cas d'inobservation des modalités de facturation des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article R. 162-32 du même code ».
L'amendement n° 24 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - L'article L. 162-22-18 du code de la sécurité sociale est abrogé.
L'amendement n° 22 rectifié est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans le deuxième alinéa de l'article L. 162-22-7 du code de la sécurité sociale, les mots : « établi par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation » sont remplacés par les mots : « établi conjointement par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et l'assurance maladie ».
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter ces amendements.
L'amendement n° 20 rectifié concerne les avances de trésorerie consenties aux établissements hospitaliers. Leur durée s'étant révélée supérieure à celle qui était prévue dans le texte initial, il s'agit de rendre le texte conforme à la réalité de la situation sur le terrain.
L'amendement n° 21 tend à porter la période de l'action en recouvrement à trois ans, au lieu de deux, comme le prévoyait d'ailleurs l'article L. 133-4 dans sa rédaction initiale. Le retour à une période de recouvrement possible à trois ans permettra d'optimiser l'efficacité des actions de contrôle de l'assurance maladie.
Les amendements n° 23 et 24 ont le même objet : renforcer le pouvoir de contrôle de la CNAM sur les dépenses de l'hôpital.
A l'heure actuelle, on distingue deux modes de contrôle des prestations. Celui du secteur des soins de ville est assuré en intégralité par la CNAM. En revanche, celui de l'hôpital se déroule sous l'égide des agences régionales de l'hospitalisation. La CNAM est un payeur aveugle des dépenses de l'hôpital - c'est un point qui a été souligné à plusieurs reprises lors de nos débats - et il est temps de l'associer dorénavant au contrôle des dépenses hospitalières.
Ces deux amendements visent donc à confier à l'assurance maladie le contrôle de l'ensemble des prestations ville et hôpital. Le programme régional de contrôle de la TAA sera ainsi établi par les services du contrôle médical, en lien avec les organismes d'assurance maladie.
Il s'agit d'homogénéiser le dispositif de la ville et de l'hôpital.
J'en viens à l'amendement n° 22 rectifié. Dans le cadre de la mise en oeuvre de la TAA, la loi de financement de la sécurité sociale pour l'année 2004 a prévu de financer les médicaments et dispositifs médicaux onéreux en sus des tarifs des groupes homogènes de séjour, les GHS.
L'article L. 162-22-7 et son décret d'application du 24 août 2005 prévoient que le remboursement des médicaments et des dispositifs médicaux inscrits dans la liste sont pris en charge à 100 % par l'assurance maladie, si l'établissement de soins a conclu « un contrat de bon usage des médicaments et des produits et prestations » avec l'ARH et si l'établissement respecte les engagements souscrits.
C'est un point important sur lequel j'attire votre attention, mes chers collègues. En effet, il n'est pas légitime, aux yeux de la commission des affaires sociales et de votre rapporteur, que l'assurance maladie rembourse à 100 % des médicaments et des dispositifs médicaux onéreux en sus des tarifs des GHS, sans qu'elle soit ni signataire du contrat de bon usage avec l'établissement de santé ni associée au contrôle de l'application du contrat et consultée sur une éventuelle baisse du taux de remboursement de ces médicaments et dispositifs médicaux en cas de non-respect dudit contrat.
Je précise par ailleurs que, dans un domaine proche - les accords prévus par la loi du 13 août 2004 - l'assurance maladie est cosignataire, au même titre que l'État et les fédérations hospitalières. En conséquence, je ne pense pas qu'il y ait d'incohérence à adopter une disposition de cette nature.
L'amendement n° 145, présenté par M. Cazeau, Mmes Demontès, Le Texier et Campion, MM. Domeizel et Godefroy, Mme Schillinger et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le texte proposé par cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... . - Dans la première phrase du premier alinéa et dans le deuxième alinéa du I de l'article L. 162-22-9 du code de la sécurité sociale, le mot : « commun » est supprimé.
La parole est à Mme Gisèle Printz.
L'article 30 regroupe diverses dispositions relatives à l'application de la tarification à l'activité aux établissements de santé et à la convergence des tarifs entre les secteurs publics et privés.
Nous avons maintes fois soulevé les dangers du processus de convergence amorcé, même si nous ne remettons pas en cause la mise en oeuvre de la TAA en tant que telle, car, quelle que soit la terminologie privilégiée - tarification à l'activité ou à la pathologie - chacun s'accorde sur la nécessaire évolution de l'ancien système du budget global, qui avait largement montré ses limites.
En effet, le principe même d'une convergence entre deux secteurs fonctionnant différemment pose un certain nombre de problèmes, fortement préjudiciables au secteur public, qu'il conviendrait de régler au préalable. Je pense notamment à la fiabilité de l'outil TAA en vue d'établir des comparaisons honnêtes et réelles entre les hôpitaux publics et les cliniques privées, ou bien à l'évaluation correcte des missions de service publique.
Pour ces raisons, nous vous proposons, par cet amendement, de supprimer la fongibilité entre les enveloppes des établissements privés et publics.
Les quatre amendements suivants sont présentés par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 25 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le III de l'article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un paragraphe III bis ainsi rédigé :
« III bis - Le service du contrôle médical procède auprès des établissements de santé visés à l'article L. 162-22-6, des pharmaciens et des distributeurs de produits ou prestations, dans le respect des règles déontologiques, aux contrôles nécessaires en matière de délivrance et de facturation de médicaments, produits ou prestations donnant lieu à remboursement par les caisses d'assurance maladie. »
L'amendement n° 26 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - A la fin du premier alinéa de l'article L. 6113-8 du code de la santé publique, les mots : « et à l'évaluation de la qualité des soins » sont remplacés par les mots : «, à l'évaluation de la qualité des soins ainsi qu'au contrôle de leur activité et de leurs facturations. »
L'amendement n° 27 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le 12° de l'article L. 6115-3 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, les compétences énumérées aux 6°, 7°, 11° et 12° de cet article concernant les décisions relatives à la gestion budgétaire des établissements de santé sont prises par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation après avis favorable de la commission exécutive pris à la majorité des deux tiers. »
L'amendement n° 28 est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après l'article L. 6143-3-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-3-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-3-2 - Le directeur de la caisse régionale de l'assurance maladie peut demander au directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation d'engager les procédures prévues par les dispositions des articles L. 6143-3, L. 6143-3-1 et L. 6161-3-1 du même code.
« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation doit, en cas de refus, présenter un avis motivé à la commission exécutive. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Les amendements de cette série procèdent du même d'esprit que ceux que j'ai présentés précédemment.
L'amendement n° 25 vise à renforcer les compétences du contrôle médical vis-à-vis des établissements de santé et notamment des pharmacies de ces établissements.
L'amendement n° 26 tend à renforcer les informations dont dispose l'assurance maladie sur l'activité des établissements de santé.
La mesure préconisée par l'amendement n° 27 nous semble également utile, car elle permettrait d'assurer une meilleure association des représentants des conseils régionaux qui, dans le cadre des expérimentations prévues par la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique et par la loi du 13 août de la même année relative à l'assurance maladie, participeront désormais aux travaux des ARH et des ARS. Il faut savoir si nous voulons effectivement que les conseils régionaux puissent peser sur les décisions !
J'en viens enfin à l'amendement n° 28. En cas de refus de l'ARH de prendre les sanctions qui apparaîtraient pertinentes aux yeux de la CNAM, nous demandons que l'ARH présente un avis motivé de sa décision, tout en restant finalement maître, bien entendu, de la décision à prendre. Il en va de la crédibilité du comportement et des décisions des ARH vis-à-vis des établissements hospitaliers.
MM. Fischer et Autain comprendront qu'un amendement de suppression de l'article 30 ne peut convenir à la commission, qui a émis un avis défavorable.
L'amendement n° 72 présenté par M. Jégou, qui vise un objectif de convergence de 75 % en 2010, n'est pas de nature à me déplaire, de même que la volonté affichée d'aller vers plus de convergence, mais nous souhaiterions connaître la position du Gouvernement sur ce point.
Nous sommes en revanche franchement défavorables à l'amendement n° 146, qui tend à supprimer l'étape intermédiaire de 50 % en 2008.
L'amendement n° 134 de M. Seillier nous paraît tout à fait pertinent. Nous souhaiterions connaître l'avis du Gouvernement sur cet amendement.
Quant à l'amendement n° 145, que Mme Printz a présenté avec beaucoup de coeur et de talent, la commission n'y est pas favorable, car elle ne souhaite pas la disparition de la fongibilité.
Le Gouvernement a émis un avis défavorable sur l'amendement n° 180.
Je demande à M. Jégou de bien vouloir retirer l'amendement n° 72 prévoyant un objectif intermédiaire supplémentaire sur le chemin de la convergence, avec un objectif pour 2010.
Je voudrais réitérer l'engagement très ferme du Gouvernement d'atteindre la convergence en 2012. L'objectif intermédiaire de mi-parcours en 2008 étant finalement prévu, un objectif supplémentaire ne ferait qu'apporter de la rigidité.
J'ai bien écouté vos propos, monsieur le rapporteur pour avis, au sujet des missions d'intérêt général. Je crois, en effet, que la réussite de la convergence est liée à la définition de ces missions, notamment d'enseignement et de recherche, avant même de poser la question de leur financement.
Quant à l'amendement n° 146 de M. Cazeau, le débat qu'il soulève a eu lieu à l'Assemblée nationale. Le Gouvernement n'a pas souhaité le rouvrir devant votre Haute Assemblée, c'est la raison pour laquelle il ne donne pas un avis favorable à cet amendement et s'en remet à la sagesse de votre Haute Assemblée.
Quant à l'amendement n° 134 de M. Seillier, il a pour effet d'augmenter la dépense d'assurance maladie puisque, sans diminuer la dotation globale, il augmente la prise en charge spécifique des médicaments. Or la dotation globale a déjà pour objet de prendre en compte les médicaments délivrés aux malades hospitalisés.
Naturellement, quand les établissements sous dotation globale passeront à la tarification à l'activité, je vous en donne l'assurance, monsieur le sénateur, le remboursement d'un certain nombre de médicaments importants sera prévu.
C'est la raison pour laquelle je vous demande de bien vouloir retirer cet amendement, faute de quoi je serai obligé de donner un avis négatif, essentiellement d'ailleurs en raison de la dépense supplémentaire, non gagée, qu'il induit.
Je suis favorable aux amendements n° 20 rectifié et 21 de M. Vasselle.
Quant aux amendements n° 23 et 24, qui sont liés, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir les retirer. Ils auraient en réalité pour effet de retarder la mise en oeuvre des sanctions aux violations des règles de la tarification à l'activité.
Si des institutions ou des établissements ne respectent pas les règles de tarification, par exemple en surcotant des actes, et que les sanctions prévues ne sont pas appliquées au bénéfice des sanctions de droit commun, nous émettrons un signal négatif qui générera des délais supplémentaires dans la mise en oeuvre de la tarification à l'activité.
En revanche, je suis favorable à l'amendement n° 22 rectifié.
Je suis défavorable à l'amendement n° 145, car je tiens au principe fondamental de la fongibilité entre établissements publics et privés.
Je suis favorable aux amendements n° 25 et 26 de la commission des affaires sociales.
Je vous demande en revanche, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l'amendement n° 27, car je suis attaché à la préservation de l'autorité des directeurs d'agences régionales de l'hospitalisation, qui sont nommés en conseil des ministres et qui, par conséquent, ont la confiance du Gouvernement.
Néanmoins, vous avez raison de souligner qu'ils doivent prendre l'avis de la commission exécutive. Le Gouvernement, je vous en donne l'assurance, veillera au respect de cette exigence, car il n'est pas d'autorité qui ne doive s'exercer sans concertation.
Enfin, s'agissant de l'amendement n° 28, monsieur le rapporteur, le Gouvernement émet un avis de sagesse bienveillante.
La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote sur l'amendement n° 180.
Cet article 30, tout le monde doit en être conscient, est certainement le plus important du projet de loi de financement de la sécurité sociale puisque, après la réforme de 2004, qui a pressé les assurés sociaux comme des citrons, essentiellement par des prélèvements et des déremboursements, M. Vasselle vient d'obtenir l'assentiment de M. le ministre pour donner tous les pouvoirs, notamment à la CNAM, afin de mettre en oeuvre la tarification à l'activité et la convergence entre le public et le privé.
L'hôpital public, cela a été répété sur toutes les travées de la majorité, serait une source très importante du déficit de l'assurance maladie, puisqu'il concourt à 55 % des dépenses de celle-ci. Or nous pouvons craindre qu'à partir de l'année 2006 les moyens des hôpitaux publics ne soient réduits dans des proportions qu'il nous est encore difficile d'imaginer.
Vous ne faites pas confiance aux partenaires sociaux, monsieur Fischer ?
Écoutez, je participe assidûment aux travaux qu'organise régulièrement M. Van Rokeghem et je réponds aux invitations du président de la CNAM. En outre, de par mon expérience, je sens les choses...
En tout cas, nous ne pouvons être favorables à cet article 30, dont nous demandons la suppression.
Les tarifs du privé et du public ne sont pas bâtis suivant les mêmes critères. Dans le public, l'essentiel du coût est intégré, et non externalisé : il est dû à des prestations réalisées pendant les séjours. A l'inverse, dans le secteur privé, la part des examens biologiques et d'imagerie médicale est extrêmement faible, car ceux-ci sont souvent réalisés en dehors des cliniques, dans des cabinets de radiologie et des laboratoires.
De plus, le secteur public et le secteur privé ne pratiquent pas le même type d'activités.
Il faut également prendre en compte l'action sociale de l'hôpital, qui échappe à l'activité commerciale. Les profils différents des patients, même s'ils sont minoritaires, expliquent les différences de coûts.
Par ailleurs, l'hôpital finance les services sociaux, par exemple les assistantes sociales. De surcroît, comme l'évoquait M. le rapporteur pour avis, l'hôpital public supporte des charges de formation initiale et continue qui devraient relever de l'éducation nationale, donc de l'État.
Ce sont autant de raisons qui, aujourd'hui, nous confortent dans notre position.
Quant au rapporteur, nous comprenons qu'il fasse son travail, qu'il ait des relations suivies tant avec le ministère qu'avec la CNAM. Néanmoins, nous ne pourrons que voter contre les amendements qu'il nous présente.
Sur le principe, nous ne sommes pas contre les contrôles. Nous pouvons comprendre ce que veulent la commission et le Gouvernement, mais nous pensons que cet article va permettre de manière drastique, à un point que l'on imagine mal, la poursuite de la concentration des établissements et l'essor du secteur privé commercial.
Pour vous donner une idée du privé commercial, je vous donne lecture du rapport d'activité 2004, que nous venons de recevoir, de la Générale de santé, leader de l'hospitalisation privée en Europe et premier groupe, en 2002, à avoir été introduit et coté en bourse : « Alors que le CAC 40 et le SBF 120 terminaient l'année avec respectivement 7, 4 % et 7, 8 % de progression, le titre Générale de santé clôturait 2004 en hausse de 47, 5 %. »
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote, sur l'amendement n° 180.
Je prendrai un seul exemple pour vous montrer à quelles aberrations peut conduire l'application du plan « Hôpital 2007 » et du dispositif de convergence en me retranchant derrière les propos du professeur Grimaldi, chef de service à l'hôpital de la Pitié-Salpêtrière - je sais que je vais intéresser certains de mes collègues, en particulier Mme Hermange, qui défend âprement, elle l'a encore montré ce matin, les intérêts de l'AP-HP : «Aujourd'hui, les hôpitaux calculent comment ils vont couler l'assurance maladie.
« À l'AP-HP, la directrice veut une hausse de l'activité de 7 %. Si elle entend par là qu'il faut plus de soins pour la population qui en a besoin, rien à dire.
« Mais il ne s'agit pas de çà. Il s'agit d'optimiser le codage pour faire 7 % de chiffre d'affaires en plus en rendant exactement le même service à la population. Je m'y suis mis : beaucoup de consultations de service se sont transformées en hôpitaux de jour, c'est-à-dire cinq à dix fois plus élevées pour la sécurité sociale. Je suis félicité par l'administration. Mais le soin au malade n'a pas changé. C'est l'égoïsme naturel de l'hôpital-entreprise. Des chefs d'entreprise en arrivent à penser qu'il faut faire de la publicité ».
D'ailleurs, on publiera bientôt la liste des hôpitaux avec des étoiles, comme pour les hôtels !
Nous assistons donc véritablement à une marchandisation de l'hôpital, laquelle est, à mon humble avis, tout à fait opposée aux intérêts des malades et contraire aux principes qui fondent la santé publique.
Monsieur Autain, je ne peux pas vous laisser dire que l'AP-HP est une institution qui a un objectif commercial !
Par ailleurs, mon cher collègue, si nous en sommes arrivés là aujourd'hui c'est à cause d'un système de tarification qui a été en vigueur pendant une dizaine d'années et que les gouvernements que vous avez soutenus n'ont jamais modifié ! Le nouveau système de tarification permettra peut-être de donner un nouveau départ.
De plus, avec l'ancien système de tarification, lorsque les petits CHU, comme celui de Rouen, par exemple, commençaient à dépasser une norme, cela ne se voyait pas. Mais, dans le cadre d'une grosse structure, comme L'AP-HP, cela avait tendance à engendrer un dysfonctionnement de l'ensemble du dispositif.
Quoi qu'il en soit, je regrette que des initiatives n'aient pas été prises auparavant pour modifier le système de tarification, car le point ISA et le budget global combinés entraînent un dysfonctionnement de l'hôpital.
Mme Joëlle Garriaud-Maylam applaudit.
L'amendement n'est pas adopté.
Cet amendement de la commission des finances a été également approuvé par la commission des affaires sociales. Il est sinon emblématique, du moins véritablement représentatif des efforts que tous doivent faire, y compris l'hôpital public, pour mettre un terme le plus rapidement possible aux déficits.
Monsieur le ministre, si je maintiens cet amendement d'appel, c'est pour que nous puissions en discuter en commission mixte paritaire.
Par ailleurs, je souhaite « aiguillonner » le Gouvernement et votre administration, qui commencent à se rendre compte que personne ne sait évaluer les fameuses MIGAC, dont on pourrait croire qu'il s'agit d'insectes malfaisants, et que la globalisation empêche de savoir ce qu'elles représentent par établissement - CHU, CHR et autres.
Les assurés sont déjà sollicités ; ils paient au travers de leurs cotisations. Les efforts que vous leur demandez me paraissent normaux, eu égard à ceux qui sont nécessaires pour rééquilibrer les comptes sociaux. Mais nous devons envoyer un signe pour montrer qu'il est indispensable de se mobiliser plus encore et d'aller au fond des problèmes, même si je ne vous demande pas quelque chose de définitif.
L'hôpital public, qui a beaucoup de mérite, risque d'être montré du doigt en raison de disparités incompréhensibles. Le Gouvernement doit rendre explicable le surcoût. Ce serait injuste de dire que les prix sont exorbitants alors que les hôpitaux publics assument des missions régaliennes qui devraient être financées par le budget général et non par la sécurité sociale.
Je me permets d'insister parce qu'il s'agit d'un sujet ancien et que, les bonnes nouvelles succédant quelquefois aux mauvaises, l'on a fini par faire contre mauvaise fortune bon coeur. La question n'a donc pas été réglée.
Il n'y aurait rien d'anormal à ce que le Gouvernement explique à nos concitoyens qu'il y a des missions d'intérêt général qui ne devraient pas être supportées par le budget de la sécurité sociale.
Nous devons justement mettre au clair les dépenses qui ne relèvent pas des soins proprement dits. Je le répète, l'enseignement et la recherche sont des fonctions régaliennes de l'État.
Bien entendu, monsieur le rapporteur pour avis, je ne voterai pas en faveur de votre amendement. Cependant, je suis tout à fait d'accord avec vous en ce qui concerne la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, la MIGAC - acronyme un peu barbare : le Gouvernement doit bien faire la part entre ce qui revient aux soins et ce qui revient à l'enseignement ou, comme vous l'avez dit, aux missions régaliennes de l'État.
Vous connaissez comme moi la situation dans laquelle se trouve le Gouvernement. Il n'est même pas capable de régler les déficits auxquels il est confronté, sauf à les transférer sur les générations futures. Vous vous faites donc des illusions si vous croyez qu'il va prendre en charge, de surcroît, des dépenses qui sont assurées depuis des années déjà par la sécurité sociale ! Il est évident que le Gouvernement ne répondra pas à votre appel !
Pour ma part, je veux souligner que l'enveloppe de cette mission est très nettement insuffisante par rapport aux besoins de l'hôpital. D'ailleurs, nous n'en connaissons même pas le montant exact au moment où nous débattons du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Vous me répondrez qu'avant de décider il faut réunir le Conseil de l'hospitalisation. Il n'empêche qu'il s'agit d'un élément important qui nous permettrait de savoir si nous disposons des ressources suffisantes pour que l'hôpital assure les missions dont il a la charge.
En réalité, les missions sociales de l'hôpital ne sont pas toujours bien couvertes en raison d'un manque de moyens.
L'amendement est adopté.
Cet amendement est inspiré de l'expérience d'un directeur d'établissement qui se trouve conduit, quand il s'agit d'admettre des malades en service de suite ou de réadaptation, à mettre en balance la charge que représente les malades de ce type déjà hospitalisés, les demandes d'entrées et la situation de ses finances par rapport à la dotation globale !
Concrètement, ce directeur, pour ne pas dépasser la dotation globale de son établissement, est amené à trier les personnes et à refuser celles qui doivent bénéficier de traitements médicamenteux lourds.
Il m'a semblé possible que soit dressée une liste très précise des médicaments particulièrement coûteux qui pourraient faire l'objet d'une dérogation.
Un dispositif d'une telle finesse pourrait-il s'appliquer à des établissements de quarante, cinquante, voire quatre-vingts lits maximum comme il s'en trouve en zones rurales ? Ce serait peut-être trop demander aux administrations locales que de faire le partage entre une appréciation globale et la réalité du terrain.
Monsieur le ministre délégué, qui veut faire justice en gros fera l'injustice en détail. Si je rappelle souvent la phrase de Montaigne, c'est qu'elle trouve souvent à s'appliquer, comme c'est le cas pour ce genre de situation.
Vos arguments ont du poids, monsieur le ministre délégué, et vous avez d'ailleurs raison : la dotation globale, normalement, tient compte de ces cas spécifiques. Cependant, sur de petits effectifs, cela devient très difficile à gérer.
Cela étant, puisque, au terme d'une analyse fine, vous évoquez des menaces très précises, notamment de lourds surcoûts pour la sécurité sociale, la sagesse me commande de retirer cet amendement.
L'amendement est adopté.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 21.
Cette explication de vote vaut en fait pour l'ensemble des amendements déposés par M. Vasselle sur cet article, monsieur le président.
Notre rapporteur part en guerre contre l'hôpital public et veut, par ses différents amendements, accélérer la convergence.
Permettez-moi une citation : « À une convergence précipitée, je préfère une convergence réussie. Même si la convergence doit être au rendez-vous en 2012 » - 2012, monsieur Vasselle - « nous avons besoin de connaître les missions d'intérêt général de l'hôpital et les moyens financiers qui leur seront dévolus. »
Écoutez la suite, monsieur le rapporteur pour avis : « Je n'ai pas la conviction que nous dispositions des sommes prévues à l'origine pour les MIGAC. Mais, ne nous y trompons pas, les efforts de modernisation et les impératifs de bonne gestion de l'assurance maladie ne nous permettent pas d'augmenter les MIGAC et d'augmenter en même temps fortement le taux des TAA. Car si la TAA est une excellente chose, elle n'en est pas moins, au départ, inflationniste. Je ne vous propose ni de faire une pause ni de renoncer à la convergence, mais d'y voir plus clair. »
Mes chers collègues, ces paroles sont celles de M. Xavier Bertrand, s'exprimant à l'Assemblée nationale.
Vous comprendrez, dans ces conditions, que nous nous posions quelques questions sur ce brusque changement d'attitude.
Et M. Bertrand continuait en ces termes : « Je vais recevoir un rapport de l'IGAS que je vous communiquerai... ».
Si, il y a un rapport ! Toujours est-il, monsieur Vasselle, que, aujourd'hui, vous voulez brusquer les choses, ...
Brusquer les choses ? C'est vraiment exagéré : cela fait trente ans que cela dure !
...pour prendre de vitesse un rapport qui permettrait éventuellement de tout remettre en perspective.
M. Jégou est beaucoup plus réaliste, et beaucoup plus prudent aussi, car, en ajoutant un palier en 2010, il met les formes et laisse le temps à la réflexion en prenant en considération les nécessaires évolutions qu'exige cette convergence entre la tarification publique et la tarification privée.
Monsieur Vasselle, de même que, nous en sommes persuadés, vous allez à l'encontre des intérêts de l'hôpital public
M. Vasselle, rapporteur, fait un signe de dénégation
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'amendement est adopté.
L'article 30 est adopté.
L'amendement n° 73, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
Après l'article 30, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 6113-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Cette procédure vise également à porter une appréciation sur l'usage effectif par un établissement ou, le cas échéant, par un ou plusieurs services ou activités d'un établissement, des outils analytiques et de gestion de son activité lui permettant d'améliorer la connaissance de ses coûts de production des soins. »
La parole est à M. lerapporteur pour avis.
Cet amendement s'inscrit dans le droit fil des recommandations formulées par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son avis du 21 juillet 2004 sur l'analyse des coûts dans les établissements hospitaliers.
Le Haut Conseil faisait le constat que les établissements hospitaliers n'avaient pas une connaissance suffisante des coûts de production de leurs soins et faisait valoir que cette insuffisance renvoyait à celle des outils analytiques du suivi de gestion de l'activité hospitalière, notamment en matière de comptabilité analytique. C'est pourquoi le Haut Conseil proposait de faire évaluer, dans le cadre des procédures d'accréditation conduites par l'ex-ANAES, aujourd'hui conduites par la Haute Autorité de santé, l'usage effectif de l'ensemble de ces instruments analytiques et de gestion par les établissements hospitaliers, comme gage de la qualité du travail hospitalier.
Cet amendement a donc pour objet de reprendre purement et simplement cette recommandation du Haut Conseil en modifiant l'article du code de la santé publique relatif à la mise en oeuvre de la procédure d'accréditation des établissements de santé par la Haute Autorité de santé. Il n'a pas d'incidences financières particulières.
La commission souhaiterait, avant de se prononcer, connaître l'avis du Gouvernement.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
La procédure d'accréditation n'a jamais été en quoi que ce soit liée à des paramètres de gestion financière, et c'est très important qu'il en soit ainsi. L'accréditation est en effet tout entière orientée vers l'amélioration de la qualité des établissements de soins.
En d'autres termes, nous ne voulons pas mélanger les genres.
Les établissements, qui doivent prêter leur concours aux évaluations opérées par des organismes extérieurs agréés, doivent avoir confiance dans la procédure d'accréditation, qui est destinée à améliorer leurs pratiques et leur qualité. C'est donc en quelque sorte pour la crédibilité de l'accréditation dans ces établissements que l'on ne mélange pas l'accréditation et les coûts, au risque sinon de dériver rapidement vers des considérations budgétaires.
C'est la raison pour laquelle je ne puis malheureusement qu'être défavorable à cet amendement.
L'avis du Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie est, semble-t-il, pérennisé par votre gouvernement, monsieur le ministre délégué ; vous avez même recommandé qu'on le suive.
Seulement quand cela arrange le Gouvernement ! C'est comme pour la Haute Autorité de santé !
Vous avez certainement une vision plus fine que la mienne, monsieur le ministre délégué. Je n'insisterai donc pas, car je ne voudrais pas paraître abusivement hostile, mais j'aurai certainement l'occasion de revenir sur le sujet.
Pour l'heure, je retire l'amendement.
Je rappelle que les commissions des lois et des affaires sociales ont proposé des candidatures pour un organisme extraparlementaire.
La présidence n'a reçu aucune opposition dans le délai d'une heure prévu par l'article 9 du règlement.
En conséquence, ces candidatures sont ratifiées et je proclame Mme Michèle André et M. Paul Blanc membres du Conseil national de la montagne.
Je rappelle que trois membres de ce conseil doivent encore être désignés par la commission des affaires économiques.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à dix-neuf heures vingt-cinq, est reprise à vingt-et-une heures trente.
