Séance en hémicycle du 29 mai 2009 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (nos 290, 380 et 381).

Hier soir, nous avions commencé l’examen de l’article 15, dont je rappelle les termes.

Sur cet article, quatorze amendements ont fait l’objet d’une discussion commune. Pour la clarté des débats, j’en redonne lecture.

L'amendement n° 474, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 1434 -6 -1. - Le schéma régional de l'organisation des soins détermine également les zones dans lesquelles, en raison d'une densité particulièrement élevée de l'offre de soins, l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé, est subordonnée à l'autorisation de l'agence régionale de santé.

L'amendement n° 857 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :

Au début du premier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L.1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

Le schéma régional d'organisation des soins

par les mots :

L'état des lieux régional de la démographie médicale

L'amendement n° 183 rectifié, présenté par MM. Maurey, Zocchetto, Amoudry, Biwer, J. Boyer, Détraigne, Dubois, J.L. Dupont et A. Giraud, Mme N. Goulet et MM. Merceron et Soulage, est ainsi libellé :

Après le premier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, insérer un alinéa ainsi rédigé :

« À partir du 1er janvier 2010, les médecins exerçant à titre libéral ou salarié leurs fonctions qui s'installent dans l'une des zones visées au précédent alinéa, ne peuvent adhérer à la convention nationale visée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 2 rectifié ter, présenté par MM. Biwer, J.L. Dupont, Deneux, Maurey, Amoudry, Merceron et Zocchetto, est ainsi libellé :

Remplacer les deuxième, troisième et quatrième alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par deux alinéas ainsi rédigés :

« Dès l'entrée en vigueur du schéma régional d'organisation des soins, le directeur général de l'agence régionale de santé évalue la satisfaction des besoins en implantations pour l'exercice des soins de premier recours mentionnés à l'article L. 1434-6. Cette évaluation est établie dans des conditions et suivant des critères arrêtés par les ministres chargés de la santé et de l'assurance maladie.

« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précitées ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé impose aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat de santé solidarité par lequel ils devront contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-6.

L'amendement n° 477, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

À l'échéance d'un délai de trois ans à compter de

par le mot :

Dès

L'amendement n° 858 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Laménie et Gilles, est ainsi libellé :

Dans la première phase du deuxième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

du schéma régional d'organisation des soins,

par les mots :

de l'état des lieux régional de la démographie médicale

L'amendement n° 859, présenté par MM. P. Blanc et Laménie, est ainsi libellé :

Supprimer les trois derniers alinéas du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L.1434-6-1 du code de la santé publique.

L'amendement n° 180 rectifié, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique :

« Si cette évaluation fait apparaître que les besoins en implantations précités ne sont pas satisfaits et que, de ce fait, l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population dans certains territoires de santé, le directeur général de l'agence régionale de santé propose aux médecins exerçant dans les zones visées au premier alinéa du présent article d'adhérer à un contrat santé solidarité par lequel ils s'engagent à contribuer à répondre aux besoins de santé de la population des zones mentionnées à l'article L. 1434-6 où les besoins en implantation ne sont pas satisfaits. Ce contrat est soumis pour avis à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie, à l'union régionale des professionnels de santé compétente pour les médecins et aux organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes et des chefs de clinique.

L'amendement n° 480, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique :

« Dans les zones où cette évaluation fait apparaître que l'offre de soins de premier recours est particulièrement élevée, tout nouveau conventionnement de médecins est suspendu pendant une durée de trois ans.

L'amendement n° 626 rectifié, présenté par MM. Barbier et Mézard, Mme Escoffier et MM. Marsin, Milhau et de Montesquiou, est ainsi libellé :

Supprimer l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l’article L. 1434-6-1 du code de la santé publique.

Les amendements n° 179 et 230 rectifié sont identiques.

L'amendement n° 179 est présenté par M. Maurey.

L'amendement n° 230 rectifié est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Dans le quatrième alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, après le mot :

médecins

insérer les mots :

qui refusent de signer un tel contrat, ou

L'amendement n° 784 rectifié bis, présenté par MM. Le Menn, Godefroy et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. Au début de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, après le mot :

médecins

insérer les mots :

qui refusent de signer un tel contrat, ou

II. Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans un délai de deux ans après la publication de la présente loi, l'union nationale des caisses d'assurance maladie et les syndicats représentatifs des médecins libéraux concluent un accord qui permettra de parvenir à un meilleur équilibre de l'offre de soins de premiers recours sur le territoire, afin de garantir une réponse adaptée aux besoins de la population.

Ils s'accorderont sur des mesures d'adaptation incitatives et sur la définition d'un dispositif de régulation des installations en fonction de l'offre globale de soins de premier recours, au sein de chaque région, dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale.

L'amendement n° 181, présenté par M. Maurey, est ainsi libellé :

Au quatrième aliéna du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, remplacer le mot :

plus

par le mot :

moins

Hier soir, ces amendements ont été présentés. La commission et le Gouvernement ont donné leurs avis.

Nous en sommes arrivés à la mise aux voix de ces amendements.

Je mets aux voix l'amendement n° 474, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

Je mets aux voix l'amendement n° 857 rectifié, repoussé par la commission et le Gouvernement.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote sur l'amendement n° 183 rectifié.

Madame la ministre, je vous remercie d’avoir bien voulu hier soir reconnaître la sincérité de ceux qui s’inquiètent de la démographie médicale.

Je ne mets pas non plus en cause votre sincérité, madame la ministre, et je rends hommage au courage dont vous faites généralement preuve et pour lequel j’ai beaucoup d’admiration.

En l’occurrence, je maintiens que certains manquent de courage par rapport à la situation, et j’avoue ne pas avoir été convaincu par la présentation du contrat santé solidarité comme l’alpha et l’oméga de la démographie médicale.

Je n’ai pas dit cela !

J’espère que l’avenir me donnera tort.

En revanche, j’ai été outré par la réponse caricaturale du rapporteur. Personne n’a souhaité hier soir nationaliser la médecine !

L’amendement vise simplement, comme l’a suggéré le Président de la République au mois de septembre dernier, à prévoir pour les médecins le même système que celui qui est mis en place pour les infirmières.

Oui, mais les infirmières l’ont négocié ! Toute profession est libre de s’organiser !

Par ailleurs, j’ai été plus qu’outré lorsque le rapporteur a parlé de « trous » pour qualifier les déserts médicaux. Cela témoigne d’un manque de respect à l’égard de la France rurale.

M. le rapporteur a la chance d’être l’élu d’un département qui ne connaît pas de problème de démographie médicale, mais ce n’est pas pour autant qu’il faut oublier, voire mépriser, les autres territoires !

Cette réaction prouve qu’il y a des sujets tabous, des vaches sacrées, des professions intouchables !

J’ai été assez attristé de faire ce constat hier soir.

La parole est à Mme la ministre.

Je demande un scrutin public sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement ° 183 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 175 :

Le Sénat n’a pas adopté.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'amendement n° 2 rectifié ter.

J’ai été très frappé par le débat qui a eu lieu hier soir et j’ai eu le sentiment de revenir à des temps anciens où s’affrontaient les partisans de la liberté et ceux de la coercition.

Absolument !

En présentant les choses de la sorte, nous ne pourrons pas régler le problème.

Nous le savons tous, la liberté d’installation, sujet auquel les médecins sont très attachés, ne suffit pas aujourd'hui à créer le bien commun en matière sanitaire. Car tout citoyen de notre pays a le droit à la santé et la liberté de se faire soigner.

Dès lors que nous prônons la liberté qui s’exerce dans le respect de règles ou de la loi, on nous rétorque qu’il s’agit de coercition. Je ne comprends pas très bien.

Monsieur le rapporteur, vous avez dénoncé une idéologie socialisante (M. François Autain s’esclaffe.), qui conduirait certains médecins à exercer dans des « trous ».

Il voulait dire « déserts médicaux » !

Oui, mais les « déserts » ne sont pas des « trous » !

Vous avez raison d’apporter cette rectification, monsieur le président, car parler de « désert médical » est plus approprié que de parler de « trou » !

Chaque commune, quelle que soit sa taille, compte des habitants, mais aussi des grands électeurs, qui n’apprécieront peut-être pas de savoir qu’ils représentent des « trous » !

Ces propos m’ont choqué puisque nous sommes les représentants de toutes les communes !

Cessez de jouer sur les mots !

Madame la ministre, vous nous avez expliqué que des études seraient réalisées sur cette question, assorties d’analyses « très fines ». Pour vous, la situation changera parce que, une fois qu’ils auront pris conscience de la finesse de ces analyses, les futurs médecins modifieront leur comportement !

J’ai simplement voulu dire que ces analyses les orienteraient dans leurs choix !

Selon vous, la situation s’en trouverait donc améliorée.

Madame la ministre, j’ai l’honneur de vous inviter dans un canton où trois médecins vont prendre leur retraite dans les années qui viennent. Vous pouvez y envoyer tous les experts de votre ministère, voire une délégation de l’IGAS, ou même vous y rendre vous-même ; si nous ne trouvons pas d’autre solution, ce canton n’aura plus aucun médecin d’ici cinq ou six ans !

Mais vous ne pourrez obliger personne à y venir !

La question des règles se pose assurément.

Il me semblait possible de dépasser les vieux clivages. Or j’ai vraiment l’impression que nous revenons à une dichotomie contre laquelle je me suis engagé en politique : l’opposition entre le libéralisme à l’état pur et l’étatisme à l’état brut. Je suis un vieux social-démocrate – nul n’est parfait ! – et je pense qu’il est possible de concilier le respect de la liberté et l’instauration de règles qui permettent de vivre correctement ensemble. S’il n’y a pas de règles, on porte atteinte à un certain nombre de libertés.

Par conséquent, madame la ministre, le contrat offre une solution adaptée. Hier, je me suis permis d’évoquer la possibilité de proposer des contrats aux étudiants. L’État financerait une partie de leurs études et ceux-ci s’engageraient à servir dans les zones où leur présence est nécessaire ; il s’agirait de contrats librement consentis. Vous m’avez objecté le coût de cette mesure, ajoutant qu’il était inutile de payer les études des riches. Il devrait être possible de subordonner la conclusion de ces contrats à certains critères sociaux, comme on le fait dans d’autres domaines !

L’amendement n° 2 rectifié ter de M. Biwer, que nous allons voter, tend à instaurer, une fois le schéma régional d’organisation des soins mis en place, un contrat santé solidarité qui garantira la solidarité des médecins à l’égard de nos concitoyens résidant dans des zones où l’accès aux soins est difficile. Ce dispositif n’a rien de coercitif puisqu’il repose sur un contrat. Vous-même, madame la ministre, tout en dénonçant la coercition, vous prévoyez malgré tout de la mettre en œuvre, mais trois ans plus tard. J’en veux pour preuve le fait que vous ayez repris l’amendement n° 230 qui n’était pas soutenu.

Il existe donc une autre voie : le contrat, mis en œuvre avec fermeté mais dans le respect des parties, offre une solution pour sortir des oppositions caricaturales.

La parole est à M. Claude Biwer, pour explication de vote sur l’amendement n° 2 rectifié ter.

Nous avons déposé cet amendement parce que nous ressentons un besoin fort d’organisation. Dans la mesure où l’on ne souhaite pas, pour l’instant, remettre en cause le numerus clausus – ce qui constituerait pourtant une solution ! –, nous sommes amenés à proposer un certain nombre de mesures qui peuvent orienter notre réflexion et notre action futures.

Le rejet de l’amendement n° 183 rectifié nous montre qu’un travail important reste à faire. Les propos de notre collègue Jean-Pierre Sueur reviennent à dire qu’un consensus est possible pourvu que l’on se rallie à sa position ! J’avais eu la faiblesse d’avoir la même pensée pour mon amendement, mais je n’ai pas le sentiment que la situation soit mûre.

L’amendement 2 rectifié ter aurait eu tout son sens si nous avions adopté l’amendement n° 183 rectifié de M. Maurey, qui allait plus loin dans la logique d’action et permettait une évolution. Certains de nos concitoyens souhaitent travailler dans un lieu et de résider dans un autre : je connais des ruraux, artisans, commerçants ou agriculteurs, qui vivent à la ville et travaillent à la campagne. Pourquoi les médecins ne le feraient-ils pas ? Pour ne parler que des durées de trajet, je mets moins de temps pour aller à mon chef-lieu d’arrondissement que pour aller dans l’arrondissement qui jouxte celui où j’habite à Paris !

J’aurais souhaité, pour l’avenir, que ce débat exprime notre volonté unanime de réfléchir sérieusement à ces questions, à partir du vécu de terrain et de la réglementation, afin de définir une politique commune qui permette d’amorcer une solution. Je crains, pour l’avenir, l’apport de personnels extérieurs, dont le niveau d’étude garantit théoriquement la compétence, mais dont nos collègues, sur toutes les travées, reconnaissent qu’ils n’offrent pas les mêmes garanties de qualité de soins. En effet, la France a le privilège de bénéficier des services de praticiens de bon niveau ; nous devons donc essayer de maintenir cette exigence de qualité.

Il nous reste donc à effectuer, ensemble, un important travail de fond. C’est pourquoi je retire mon amendement.

L’amendement n° 2 rectifié ter est retiré.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 477.

J’offre au groupe socialiste une deuxième chance de voter un amendement qui s’inscrit dans le même esprit que celui de M. Biwer, d’autant plus que je n’ai absolument pas l’intention de retirer mon amendement.

Je saisis cette occasion pour commenter les réponses données par Mme la ministre aux questions que je posais sur les contrats santé solidarité. À la différence d’un certain nombre de nos collègues, je ne crois pas à l’applicabilité de ce contrat et les réponses de Mme la ministre ne me feront pas changer d’avis. Si j’ai bien compris, les médecins qui ont la malchance d’habiter à proximité des zones sous-médicalisées ont de forts risques d’être sollicités pour aller exercer dans ces zones. Il en résultera nécessairement une injustice qui prouve, entre autres raisons, que ce contrat n’est pas applicable.

Vous avez aussi beaucoup critiqué, madame la ministre, de nombreuses mesures que nous proposions, sous prétexte nous sacrifierions la solidarité intergénérationnelle. Je constate cependant que, malgré vos propos, vous n’êtes pas toujours très attentive à cette solidarité. Quand il s’agit de financer les dépenses de la sécurité sociale, vous avez plutôt tendance à faire porter sur les générations futures le poids du déficit que les générations présentes accumulent. C’est d’ailleurs pour cette raison que votre majorité a créé la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES, qui permet aux générations présentes de s’exonérer de leurs charges aux dépens des générations futures. Voilà un exemple qui témoigne du fait que la solidarité intergénérationnelle ne fonctionne que pour les seuls médecins !

Je suis heureux que M. le rapporteur n’ait pas parlé d’idéologie « communisante », sinon nous nous serions sentis visés, et je comprends que nos collègues socialistes aient réagi quand il a parlé d’idéologie « socialisante » !

En résumé, je suis consterné de devoir constater, encore une fois, que le Gouvernement et sa majorité restent totalement inertes face au scandale que constituent les déserts médicaux et se refusent à prendre des mesures urgentes pour y remédier.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l’amendement n° 477.

Monsieur Biwer ayant retiré son amendement, nous soutiendrons l’amendement de M. Autain, même si nous ne sommes pas en accord avec la totalité de ses propos.

Nous souhaitons, quant à nous, l’instauration du contrat santé solidarité, mais nous reconnaissons que de nombreux détails restent couverts par un voile de brume. Les explications de Mme la ministre ne nous ont pas vraiment éclairés sur la procédure de mise en place de ce contrat, notamment les critères de choix : seront-ils établis en fonction des résultats d’examen ou d’une liste établie en fin d’études ?… De nombreuses interrogations demeurent donc. Comme l’a dit Jean-Pierre Sueur, nous pensons qu’il faut recourir au contrat.

Madame la ministre, vous avez confié des missions très larges aux directeurs généraux des agences régionales de santé – je les plains beaucoup ! –, mais une de leurs tâches prioritaires consistera à s’atteler au problème de la démographie médicale, car il y a urgence !

Vous reportez la mise en œuvre du dispositif à 2012. Nous pensons qu’il faudrait l’avancer, car il sera déjà trop tard en 2012. Certes, vous voulez prendre le temps d’apprécier les effets des mesures que vous prenez, mais ceux-ci seront différés ; vous l’avez d’ailleurs dit vous-même ! Or, ce n’est pas du jour au lendemain que l’on pourra remédier à dix ans d’inertie – voire quinze ans, car je veux bien que nous en prenions une part de responsabilité – sur la fixation du numerus clausus.

En votant l’amendement n° 477, présenté par M. Autain, nous souhaitons exprimer notre volonté de recourir à la voie contractuelle dans les délais les plus brefs.

Je mets aux voix l’amendement n° 477, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote sur l’amendement n° 858 rectifié.

Cet amendement, comme l’amendement n° 859 – ainsi que, d’ailleurs, l’amendement n° 857 rectifié qui vient d’être rejeté – tendait à mettre l’accent sur la prise en compte de la démographie médicale au niveau régional, conformément à la volonté de mes collègues cosignataires de ces amendements, MM. Paul Blanc et Bruno Gilles.

Compte tenu des informations données hier par Mme la ministre dans son avis sur ces amendements, je retire ces deux amendements.

Les amendements n° 858 rectifié et 859 sont retirés.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l'amendement n° 180 rectifié.

À mon sens, cet amendement n’a pas lieu d’être puisque le schéma régional d’organisation des soins ne sera pas opposable ; il s’agit d’un simple état des lieux. L'amendement est satisfait par le texte.

Je mets aux voix l'amendement n° 180 rectifié, repoussé par le Gouvernement et sur lequel la commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix l'amendement n° 480, repoussé par la commission et par le Gouvernement.

Monsieur Barbier, l'amendement n° 626 rectifié, repoussé par la commission et par le Gouvernement, est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 626 rectifié est retiré.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 179 et 230 rectifié.

Sur ces amendements, qui ne sont pas conformes à la position de la commission, ainsi que nous l’a expliqué le rapporteur hier soir, je voudrais faire un certain nombre d’observations qui, à mon sens, méritent d’être prises en considération.

Il s’agit, je le rappelle, après le mot « médecins », de rétablir les mots « qui refusent de signer un tel contrat ou ».

Première remarque : Mme la ministre nous a expliqué hier que le Gouvernement ne souhaitait pas uniquement s’en tenir à des mesures incitatives ni s’engager dans des mesures coercitives. On s’oriente, semble-t-il – c’est en tout cas mon interprétation – vers des mesures à caractère dissuasif puisque, si un médecin refuse de signer un contrat santé solidarité, il devra acquitter une pénalité. Cela veut dire qu’un jeune médecin qui refusera, après les trois années d’évaluation, de s’installer dans une zone sous-dense, par le biais d’un contrat, devra payer une pénalité.

Non, ce n’est pas du tout cela !

Or il me semble que nous avons évacué d’un revers de la main les mesures incitatives au motif que leur efficacité ne serait pas avérée, …

Leur effet est insignifiant !

…sans avoir réellement procédé à une évaluation de l’ensemble de celles qui ont été mises en œuvre depuis plusieurs années. Je rappelle, mes chers collègues, que toutes ces mesures ont été mises en place progressivement, l’une après l’autre. À aucun moment n’a été définie une politique incitative globale qui aurait permis que ces mesures aient des effets réels. À chaque loi de financement de la sécurité sociale, nous y allions d’une mesure !

Je pense notamment à une disposition visant à encourager les maisons de santé que j’avais fait adopter par la Haute Assemblée. Ces maisons de santé avaient fait l’objet d’un brillant rapport de la part de notre collègue Jean-Marc Juilhard. À l’époque, le Gouvernement était réservé sur cette disposition et nous avions dû lui forcer la main pour qu’elle figure dans la loi de financement de la sécurité sociale. Les maisons de santé et les maisons médicales ne constituent pas la mesure incitative miraculeuse qui, à elle seule, pourrait régler les problèmes. C’est un ensemble de mesures incitatives qui peut donner des résultats.

Deuxième remarque : nous sommes en train de traiter la question de la même manière pour le stock et pour le flux.

Mme la ministre soulignait hier qu’il fallait jouer la solidarité intergénérationnelle. Mettez-vous à la place d’un jeune étudiant qui, après dix années d’études, découvre qu’il ne pourra pas s’installer librement dans le territoire de son choix parce que de nouvelles mesures contraignantes vont s’imposer à lui. Je comprendrais que l’on puisse appliquer ces mesures sur le flux, mais les appliquer sur le stock, c’est introduire une rupture dans la forme de contrat moral existant entre la société et ces jeunes étudiants. Il devrait y avoir, à mon sens, une prise en considération de ces situations afin que ces jeunes médecins ne considèrent pas qu’ils ont été trompés lorsqu’ils se sont lancés dans leurs études.

Troisième remarque : les médecins internes, auxquels Mme la ministre a fait allusion et dont j’ai reçu personnellement la représentante, m’ont fait valoir que les étudiants n’avaient pas été suffisamment informés sur ces mesures incitatives et qu’il ne fallait pas s’étonner, de ce fait, que celles-ci n’aient pas eu les effets attendus.

Je sais bien que ce projet de loi prévoit des dispositions permettant la meilleure diffusion possible de l’information par le directeur de l’agence régionale de santé afin que ces mesures incitatives prennent leur plein effet. Pourquoi ne pas attendre les résultats avant de mettre en œuvre des mesures plus contraignantes ? À cet égard, la mesure à caractère incitatif proposée par notre collègue Jean-Pierre Sueur aurait pu être prise en considération.

Que font les conseils généraux pour remédier au manque d’assistantes sociales sur leur territoire ? Ils signent des contrats avec des étudiants qui envisagent d’exercer le métier d’assistante sociale et, en contrepartie du financement de leurs études, ces étudiants s’engagent à travailler cinq années dans le département qui a accordé le financement.

N’aurions-nous pas pu imaginer un dispositif de cette nature pour les médecins ? On nous dit que cela coûterait trop cher. A-t-on vraiment pesé les conséquences financières des déserts médicaux au regard du contrecoup que subit l’hôpital public ? Là où il n’y a pas de permanence de soins, nos concitoyens n’ont d’autre choix que de se rendre à l’hôpital de proximité pour se faire soigner. Autrefois, il y avait des dispensaires répartis sur le territoire.

En conclusion, il faut réussir à concilier la liberté d’installation des médecins et la mission de service public que se doivent d’organiser sur l’ensemble du territoire le Gouvernement et la représentation nationale. Plutôt que de contraindre les médecins libéraux, n’est-il pas préférable de veiller à ce que soit assuré, sur l’ensemble du territoire, un service public de proximité et de qualité capable de répondre aux besoins de nos concitoyens ?

Telles sont les raisons que je voulais développer et pour lesquelles je ne voterai pas les amendements identiques présentés par le Gouvernement et par M. Hervé Maurey.

La parole est à Mme la ministre.

M. Alain Vasselle, que je remercie de ses remarques, me permettra de lui apporter un certain nombre de précisions.

En effet, les mesures incitatives ne doivent pas être critiquées au motif qu’elles ne seraient pas efficaces. Comme il l’a dit très justement, elles se sont déployées en ordre dispersé et les jeunes médecins ne les connaissent pas. Le guichet unique de l’ARS permettra, à travers un seul interlocuteur, de mieux faire connaître ces mesures.

Je suis parfaitement consciente que le zonage, dont a également parlé M. Jean-Pierre Sueur, n’est pas une solution en soi. Le zonage est un diagnostic qui permet d’orienter des aides, des politiques. Il permet, par exemple, d’orienter la construction d’une maison médicale pluridisciplinaire où de jeunes médecins trouveront des conditions d’exercice attrayantes.

Il faut être clair. Les mesures coercitives, qui ne correspondent nullement à la politique que nous souhaitons mettre en œuvre, peuvent être définies de trois manières : obligation d’exercer en zone sous-dense ; nécessité d’obtenir une autorisation délivrée par l’administration sanitaire pour exercer à tel ou tel endroit ; mesures prenant la forme d’un déconventionnement, c’est-à-dire que l’on frappe non pas directement le médecin mais sa clientèle, qui n’est plus remboursée si le médecin est en zone surdense, ce qui serait injuste.

En aucun cas, il ne s’agit pour le Gouvernement de prôner de telles mesures. Nous voulons mettre en œuvre des mesures incitatives, tout en se gardant la possibilité de les évaluer.

Cette évaluation ne doit pas avoir lieu dans dix ou quinze ans ; c’est aujourd'hui qu’il faut résoudre les problèmes qui se posent. Elle doit se faire dans un délai de trois ans, au terme duquel pourra être envisagé le contrat santé solidarité, mesure incitative plus musclée. Il ne s’agit nullement d’obliger les médecins à s’installer là où ils ne veulent pas aller, contrairement à ce que M. Alain Vasselle laissait supposer.

Ce contrat s’appliquerait exclusivement dans les zones sur-denses, ce qui représente à peu près 3 % du territoire de notre pays et 10 % des médecins généralistes - cela ne concerne pas les spécialistes – et pourrait s’appliquer à une partie de l’exercice des médecins généralistes, qui serait négociée avec eux. Il s’agit qu’ils s’engagent à contribuer à répondre aux besoins de la population.

Il pourrait, par exemple, leur être demandé de participer aux services d’urgence, d’exercer une demi-journée en cabinet secondaire dans une zone sous-dense à proximité de leur cabinet d’installation, ou encore d’assurer un service médical dans un établissement pour personnes âgées dépendantes.

Il ne s’agit pas de les envoyer à 100 ou 150 kilomètres de leur lieu d’installation ! Dans ce maillage fin du territoire, dans ce zonage que nous allons établir, la zone sur-dense est en limite d’une zone sous-dense. La cartographie médicale évoquant une peau de léopard, les zones sur-denses sont toujours mitoyennes de zones sous-denses. Il existe des zones sous-denses à sept kilomètres de la rue de Vaugirard, et vous les connaissez. Il y a toutes sortes de moyens de s’acquitter de cette obligation de solidarité.

Nous proposons une redevance pour les médecins qui décideraient de ne pas faire cet exercice ; c’est une question de justice. Je suis très confiante pour l’avenir. M. Alain Vasselle a très justement souligné que les diverses mesures incitatives mises en place n’avaient jamais été organisées. Je suis persuadée qu’elles auront désormais leur efficacité. Soyons confiants, mais ne travestissons pas le contrat santé solidarité.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Madame la ministre, même si le secteur où je suis élu ne connaît guère les problèmes de désertification, il manque néanmoins de généralistes, ce qui complique l’organisation des services de garde et la prise en charge de la médecine de premier recours.

Deux choses me gênent dans l’article que nous soumet la commission et dans l’amendement que vous proposez.

Premièrement, je ne trouve pas normal d’appliquer la même sanction à ceux qui refusent de signer le contrat et à ceux qui ne respectent pas les obligations qui en découlent.

Nous avons fixé un plafond et la redevance tiendra compte des modulations, bien entendu.

Parfait ! Je vous remercie de cette précision ; c’est ce que je souhaitais.

Deuxièmement, l’Assemblée nationale a prévu que l’application du présent article se fera dans des conditions définies en Conseil d’État. Or ce n’est pas le Conseil d’État qui légifère ; il vérifie les décrets. Il faut donc modifier le texte de manière à prévoir que les conditions d’application sont définies par un décret en Conseil d’État. Essayons d’adopter une législation convenable et ne votons pas n’importe quoi !

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je remercie Jean-Pierre Fourcade de toutes les précisions nécessaires qu’il vient de nous apporter pour une bonne rédaction du texte.

Contrairement à ce que vous venez de nous dire, madame la ministre, ce dispositif ne concerne pas seulement les médecins généralistes, mais implique aussi les médecins de premier recours.

Par ailleurs, nous souhaiterions disposer du contenu du décret d’application avant la réunion de la commission mixte paritaire.

La disposition sur laquelle on nous demande de nous prononcer peut avoir une incidence marginale ou importante sur l’activité des médecins, selon le rythme et la durée des vacations qui leur seraient imposées. S’agira-t-il d’un après-midi par mois, d’une intervention par quinzaine, d’une journée complète par semaine ?

À partir du moment où une telle contrainte sera imposée aux médecins, leur activité pourra s’en trouver désorganisée.

Bien sûr, on va nous promettre d’opter pour un dispositif à la marge. Tout étant possible avec ce projet de loi, ne faisons pas comme le Sapeur Camember, qui, pour combler un trou, en creusait un autre. Il faut être raisonnable !

Nous souhaitons, comme on nous l’a toujours promis, que, si un décret est évoqué sur un sujet sensible, on nous en fournisse le contenu avant que nous n’adoptions définitivement la loi.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

On joue sur les mots !

Exiger une amende des médecins qui, exerçant en zone surmédicalisée, refuseraient de signer le contrat santé solidarité, c’est une mesure coercitive. Certes, l’amende est d’un montant relativement faible, mais certains veulent l’augmenter.

Par ailleurs, je rejoins le président Nicolas About sur la durée des vacations et leur fréquence.

Vous indiquez, madame la ministre, que les zones à couvrir seront proches et que les médecins n’auront pas à parcourir plus de 5 ou 7 kilomètres pour se rendre sur les lieux de vacation. Je peux vous assurer que, en milieu rural, la zone que le médecin serait contraint de couvrir pourrait se situer à 70 ou 80 kilomètres de son cabinet. Ce ne sera pas toujours à l’avantage des populations desservies.

Cette disposition, à laquelle je ne suis pas forcément opposé, est d’un grand flou. Ainsi, dans les zones surmédicalisées, un certain nombre de médecins, notamment des femmes, exercent leur activité à mi-temps. Quelles seront leurs obligations au regard d’un éventuel contrat santé solidarité ?

Vouloir imposer un cadre général sans fixer les modalités d’application semble donc dissuasif et problématique.

Alain Vasselle a soulevé le problème des jeunes étudiants en médecine, qui commencent ou achèvent leurs cursus. Comment réagiront-ils en découvrant ce à quoi ils s’exposent en s’installant dans certaines zones ?

Et que dire des médecins, exerçant dans des zones surmédicalisées depuis vingt, trente, voire quarante ans, à qui on expliquera qu’ils devront dans trois ans travailler une demi-journée à l’autre bout du département ?

Cette mesure paraît donc intéressante, mais elle mérite d’être sérieusement affinée. Pour ma part, sans plus de précisions, je voterai contre ces amendements.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 179 et 230 rectifié, repoussés par la commission et acceptés par le Gouvernement.

C’est formidable ! Madame la ministre, quelle autorité !

En conséquence, l’amendement n° 784 rectifié bis n’a plus d’objet.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote sur l'amendement n° 181.

Je ne souhaite pas particulièrement intervenir sur cet amendement, mais je veux revenir sur le vote qui vient d’avoir lieu et faire deux remarques.

Premièrement, le président Nicolas About a eu raison d’insister sur la nécessité, à l’avenir, que nous puissions avoir connaissance des décrets d’application, simultanément à l’examen de la loi, pour des dispositions aussi sensibles.

J’ai été moi-même à l’origine, avec mon collègue Hubert Haenel, d’une proposition de loi qui allait dans le même sens. D’ailleurs, cette proposition a été reprise, dans une certaine mesure, dans le cadre de la réforme constitutionnelle.

Je souhaite donc que le Gouvernement puisse tirer des enseignements de ce débat et qu’il nous fournisse à l’avenir certains décrets d’application. Dans le cas présent, je crains que nous n’ayons quelques difficultés à appliquer le texte.

Deuxièmement, j’appelle l’attention de Mme la ministre sur les difficultés qu’elle ne manquera pas de rencontrer dans certaines zones souffrant d’un déficit de l’offre de soins et voisines de zones présentant, elles, une trop forte densité.

Je pense notamment, en milieu urbain, à certains quartiers sensibles et difficiles, dans lesquels se posent des problèmes de permanence des soins et de présence de médecins généralistes. Dans certains cas, faute de médecins, on appelle les pompiers, qui, à leur arrivée dans le quartier, se font agresser par des bandes de jeunes.

Dès lors, un certain nombre de professionnels de santé ne veulent plus aller travailler dans ces quartiers et je ne pense pas que le contrat santé solidarité permettra de régler ce problème, qui recouvre des considérations beaucoup plus complexes.

En particulier, Mme la ministre aura certainement à travailler avec sa collègue du ministère de l’intérieur pour assurer la sécurité des médecins qui auront, par le biais du contrat santé solidarité, l’obligation d’aller travailler dans des quartiers sensibles et difficiles. Certes, il ne s’agit pas d’une obligation en tant que telle, mais ceux qui refuseraient cette mission devraient s’acquitter d’une pénalité.

La situation n’est donc pas aussi simple qu’on pourrait le croire. La mesure ne s’appliquant qu’après une période de trois ans, je souhaite que nous puissions tirer un maximum d’enseignements de cette période d’évaluation, sans mettre en œuvre les modalités d’application trop rapidement.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Je rappellerai l’objet de l’amendement n° 181. En fixant la contribution à un maximum de 2 859 euros, nous restons dans l’ordre du symbolique, compte tenu des revenus d’un médecin. Or, si nous voulons que le contrat santé solidarité soit efficace, nous devons opter pour une contribution d’un montant plus élevé.

C’est pourquoi, tout en laissant au Gouvernement le soin de fixer par décret en Conseil d’État le montant de cette contribution, j’ai proposé que cette somme de 2 859 euros constitue, non pas un plafond, mais un minimum.

Sans mesure réellement dissuasive en termes financiers, ce contrat ne sera pas appliqué et, pour ma part, je souhaite qu’il le soit !

La parole est à M. Serge Lagauche, pour explication de vote.

En écoutant les interventions des uns et des autres, j’ai l’impression que les médecins sont considérés comme des êtres anonymes, qui ne s’intéresseraient à rien et qu’il faudrait leur dire où exercer.

Mon département comprend des zones dites difficiles. En discutant avec l’ensemble du corps médical, nous avons constitué des services d’accueil médical initial, les SAMI, qui proposent des services d’urgence ouverts pendant la soirée du samedi, jusqu’à minuit, et toute la journée du dimanche, également jusqu’à minuit.

Effectivement, ces SAMI ont connu des problèmes de sécurité. Les collectivités territoriales et la sécurité sociale ont dont accepté de renforcer le personnel chargé de l’accueil dans ces structures, ce qui permet simultanément de garantir une certaine sécurité des médecins.

Des accords ont été trouvés sur les honoraires et le système fonctionne sans contrainte. À quelques exceptions près – il y en a dans toutes les professions – tous les médecins du département ont accepté de participer, à tour de rôle, au SAMI de leur secteur.

Pour construire ce réseau d’une douzaine de SAMI, répartis dans tout le département, il a donc fallu des discussions et l’engagement de tous, mais les choses se sont faites !

La suite sera, selon moi, beaucoup plus facile à organiser, pour peu que la discussion ait lieu et que tout le monde accepte d’y participer, car les médecins ne sont indifférents ni aux déserts ni aux difficultés existantes. Les mesures « coercitives » ne serviront ni plus ni moins qu’à rappeler l’existence d’une obligation.

Les médecins sont suffisamment conscients de leurs devoirs médicaux pour accepter certaines évolutions. Puisque le système des gardes, dont nous disposions par le passé, n’existe plus, il faut adapter l’ensemble du dispositif et travailler avec les urgences médicales.

Je mets aux voix l'amendement n° 181, repoussé par la commission et le Gouvernement.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 475, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter le texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique par un article additionnel ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° la densité et le niveau d'activité, et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° la part de la population qui est âgée de plus de 75 ans ;

« 3° la part des professionnels de santé qui exerce dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° l'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° la part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. ».

La parole est à Mme Brigitte Gonthier-Maurin.

Le rapport d’information remis à l’Assemblée nationale, le 30 septembre dernier, par le député Marc Bernier et portant sur les conclusions des travaux de la mission d’information sur l’offre de soins sur l’ensemble du territoire, rapport adopté à l’unanimité, débute par le constat suivant : « Force est de constater que les Français ne sont pas égaux dans l’accès aux soins. Pire : si aucune mesure n’est prise à court terme, ces difficultés s’aggraveront, du fait de la pénurie de professionnels de santé qui résulte d’une gestion très restrictive du numerus clausus dans les années 1980 et 1990 ».

Nous approuvons ce constat et, comme vous l’aurez observé, chers collègues, nous avons tenté, par nos amendements, de prendre les mesures nécessaires pour y remédier, toujours en vain. Hélas ! Je vous renvoie notamment au refus des amendements que nous avons déposés pour garantir l’accès des patients à des tarifs opposables.

Le rapport évoqué précédemment, très complet, a mis en lumière une difficulté au sujet de l’appréciation des zonages d’aide financière.

Les critères retenus – je pense particulièrement à la densité des médecins généralistes et à leur activité, mesurée par leurs honoraires – ne sont pas toujours pertinents puisque, d’après le rapport, ils ne tiennent pas compte des écarts de temps de travail ni des modes d’exercice particuliers. Ainsi, le montant des honoraires perçus par les médecins salariés à temps partiel ne donne pas une idée juste de leur charge de travail.

Le rapport précise également, et à raison, que « les critères de densité et d’activité sont également jugés insuffisants pour refléter fidèlement la capacité de l’offre de soins de premier recours à satisfaire la demande au sein d’un territoire. Des critères complémentaires devraient être pris en compte ».

Compte tenu de la teneur de ce rapport, il nous a semblé pertinent de préciser, dans la loi, les critères selon lesquels sont établis ces zonages, tout en prévoyant une consultation pour avis des agences régionales de santé.

Tel est l’objet de cet amendement.

L'amendement n° 726 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. ... ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Les zones de mise en œuvre des mesures prévues pour l'installation des professionnels de santé libéraux, des maisons de santé et des centres de santé sont établies en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° la densité, le niveau d'activité et l'âge des professionnels de santé ;

« 2° la part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;

« 3° la part des professionnels de santé qui exerce dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° l'éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° la part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de la santé et de l'autonomie.

« L'application du présent article se fera dans des conditions définies en Conseil d'État. »

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Il est clair que, si le présent amendement n’est pas strictement identique à l'amendement n° 475, il est du même cru !

Il importe en effet de préciser les critères permettant d’établir le zonage. D’ailleurs, la Cour des comptes, dans un rapport de 2007, avait souligné que celui-ci manquait d’homogénéité et que les méthodes utilisées n’étaient pas sans défaut.

Un nouveau recensement des zones sous-médicalisées devait être achevé au 1er janvier 2007, mais il a été retardé.

Il conviendrait de s’interroger sur la superposition des zonages existants : zones sous-médicalisées, zones de revitalisation rurale, zones franches urbaines.

Voilà pourquoi nous proposons de mettre un peu d’ordre dans cette situation en fixant certains critères pour le zonage et en prévoyant de le soumettre pour avis à la conférence régionale de santé, qui rassemblera, dès qu’elle sera mise en place, les élus locaux et les principaux acteurs du système de santé en région.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà abordé le problème du zonage lors de la discussion du titre IV, notamment à l’article 26. Nous avons indiqué que le zonage entrait dans les missions de l’ARS et qu’il devait figurer dans le SROS.

La commission estime qu’il n’est pas nécessaire de reprendre cette disposition à l’article 15 et demande le retrait de ces deux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à ces deux amendements, mais je souhaite revenir sur les critères qui servent à déterminer le zonage.

Certains territoires connaissent aujourd’hui de réelles difficultés en matière d’accès aux soins. Nous avons évoqué à l’instant avec M. Vasselle les aides qui existent dans ce domaine, qu’elles viennent de l’État, à travers des mesures fiscales, qu’elles soient de nature conventionnelle ou qu’elles soient consenties par les collectivités territoriales. Ces aides s’appliquent sur différents types de zones, définies selon des modalités diverses : zones de revitalisation rurales, zones urbaines sensibles, zones franches urbaines ; en outre, depuis 2005, des zonages ont été réalisés par les missions régionales de santé.

L’expérience acquise à cet égard montre que, pour être efficace, la définition du zonage pour l’application des mesures d’amélioration de la répartition des professionnels de santé doit respecter un certain nombre de principes.

Le premier de ces principes est l’équité à l’échelle nationale. Il faut donc garantir une équité de traitement tout en assurant la maîtrise des dépenses d’assurance maladie. Il est par conséquent nécessaire qu’un certain nombre de règles soient édictées nationalement.

Deuxième principe à respecter : le soutien des projets locaux. Les mesures prévues pour l’installation des professionnels doivent constituer un levier d’action efficace pour les porteurs de projets, en particulier les collectivités territoriales : elles doivent s’appliquer en fonction des spécificités locales, en synergie avec la politique d’aménagement du territoire.

Troisième principe à respecter : une concertation à la fois ample et approfondie. Je ne me lasserai jamais de le dire, la concertation doit associer les élus, les professionnels de santé et les usagers.

Les zones d’application des mesures d’amélioration de la répartition géographique des professionnels de santé sont déterminées dans le cadre de l’élaboration des SROS. L’organisation des soins est pensée en réponse aux besoins de soins de la population. Les SROS comportent un volet ambulatoire, qui définit l’organisation des soins à partir d’une analyse des besoins et de l’offre en santé. Les SROS indiquent les implantations nécessaires pour les professionnels de santé, les maisons de santé, les centres, les pôles, les réseaux. Il détermine également, dans ce contexte, les zones différenciées d’application des mesures d’amélioration de la répartition des professionnels de santé.

Cette démarche garantit, d’une part, que la définition des zones s’inscrit dans un territoire de santé de proximité, au sein duquel l’accès aux soins en ambulatoire est pensé collectivement et de façon prospective, d’autre part, qu’il fait l’objet d’une organisation définie et connue de tous.

Parallèlement, sont déterminés au niveau national un socle de critères communs de définition des zones et une règle de répartition de la marge de manœuvre d’ajustement des zones entre régions. Celle-ci pourra être fondée sur le pourcentage de population concernée par les différents types de zones en niveau de dotation.

La définition des zones dans le cadre des territoires de proximité d’organisation des soins en ambulatoire, d’une part, la détermination de règles minimales de définition des zones et de répartition de la marge de manœuvre entre régions, d’autre part, sont les deux leviers qui permettent de garantir à la fois une équité de traitement entre régions et une adaptation du dispositif aux objectifs locaux. En effet, nous essayons en permanence de respecter à la fois le principe d’équité et la nécessité de répondre aux besoins spécifiques.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je tiens à la disposition de ceux qui souhaitent des informations plus précises un document relatif auxcritères communs de définition des zones d’application des mesures de répartition géographique des professionnels de santé.

Je mets aux voix l'amendement n° 475.

Je mets aux voix l'amendement n° 726 rectifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 476 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.

L'amendement n° 727 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 1434-6 du code de la santé publique, tel qu'il résulte de l'article 26 de la présente loi, il est inséré un article additionnel ainsi rédigé :

Art. L. ... - Un décret en Conseil d'État détermine les règles d'accessibilité aux soins mentionnés à l'article L. 1411-11. Ces règles prennent en compte :

« 1° la distance et la durée d'accès aux professionnels de santé qui dispensent ces soins ;

« 2° les délais dans lesquels ces professionnels sont en mesure de recevoir les patients en consultation, hors cas d'urgence médicale ;

« 3° le nombre de professionnels de santé libéraux autorisés à facturer des dépassements d'honoraires.

« Sauf circonstances exceptionnelles, ces règles doivent permettre que la durée d'accès à un médecin mentionné à l'article L. 4130-1 n'excède pas trente minutes de trajet automobile dans les conditions normales de circulation du territoire concerné. »

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l'amendement n° 476.

Dans le rapport d’information que nous avons cité lors de la défense de notre amendement précédent, il est précisé que l’accès aux soins peut être limité ou rendu difficile en raison de trois critères principaux.

Ces difficultés d’accès aux soins sont à la fois d’ordre géographique – elles sont alors mesurées en temps d’accès à un professionnel de santé–, d’ordre temporel, résultant de ruptures dans la permanence des soins et à d’importantes files d’attente, et d’ordre financier, parce que l’offre de soins aux tarifs opposables fait défaut.

Par cet amendement, nous tentons d’apporter une réponse à ces trois ordres de difficultés en précisant les règles relatives aux conditions normales d’accessibilité aux soins de premiers recours.

Selon nous, vouloir mettre en œuvre un concept aussi important que l’accès aux soins de premiers recours sans préciser dans la loi les conditions de cet accès est illusoire. Nous estimons que notre devoir est de faire vivre les droits que la loi définit.

Pour ce qui est des difficultés liées à l’implantation géographique, l’accessibilité doit se mesurer en termes de distance et de durée. Je vous le rappelle, le rapport de M. Bernier préconise un temps de trajet d’une durée maximale de trente minutes.

En ce qui concerne l’accessibilité en termes de temps d’attente, nous proposons que le décret tienne compte de l’exigence de consultation dans un délai raisonnable.

S’agissant des difficultés d’ordre financier, nous proposons que le décret prenne en compte le nombre de professionnels de santé libéraux autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

L’adoption de notre amendement permettrait donc de répondre parfaitement aux enjeux mis en exergue dans ce rapport, lequel a d’ailleurs été adopté à l’unanimité. Notre amendement étant calqué sur ses préconisations, nous ne doutons pas qu’il connaîtra le même sort…

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 727 rectifié.

Nous proposons de fixer des règles d’accessibilité des soins de premier recours, afin que la politique régionale de santé contribue effectivement à réduire les inégalités en la matière.

Cette disposition pourrait constituer un excellent filet de sécurité dans des territoires où le patient se trouve à une demi-heure, à trois quarts d’heure, et peut-être bientôt à une heure du médecin le plus proche. Il s’agit d’une injonction qui vise en particulier les agences régionales de santé, afin de « remailler » les territoires et de créer, dans ce domaine, une obligation de moyens, voire de résultat.

Par cet amendement, nous fixons donc des règles relatives à la distance et au temps d’accès aux professionnels concernés, aux délais dans lesquels ces derniers sont en mesure de recevoir les patients et au pourcentage de ces professionnels autorisés à facturer des dépassements d’honoraires. Si nous sommes résolument opposés à ces derniers, nous proposons des mesures graduelles pour commencer d’en limiter le nombre.

Notre amendement tend donc à instituer des normes pour les délais d’accès aux soins, ce qui serait un réel progrès dans notre pays. Les services publics pour lesquels la loi précise des délais d’accès, tels les bureaux de poste ou les cabines téléphoniques, sont en effet rares. Nous proposons d’étendre ce dispositif à l’organisation du tissu des professionnels de santé.

Les règles en question prendront en compte l’ensemble des difficultés d’accès aux soins rencontrées par les Français, notamment l’éloignement des professionnels de santé, les files d’attente, les dépassements d’honoraires. Il est recommandé que, sauf circonstances exceptionnelles, les SROS prévoient une accessibilité aux médecins généralistes de premier recours dans un délai maximal de trente minutes.

Quel est l’avis de la commission ?

Je voudrais rappeler aux auteurs de ces amendements que nous avons évoqué cette question hier, lors du débat sur l’article 14, selon lequel la proximité s’exprime en termes de distance et de temps de parcours. Il ne me semble pas utile de faire figurer une telle précision dans tous les articles du texte.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 476 et 727 rectifié.

L'amendement n° 725 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 1431-2 du code de la santé publique il est inséré un article L. ... ainsi rédigé :

« Art. L. ... - L'agence régionale de santé favorise la coordination entre les professionnels de santé et les établissements et les services médico-sociaux. Elle contribue à l'élaboration d'outils facilitant cette collaboration. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement vise à confier aux ARS la mission d’accompagnement et de soutien aux opérateurs de terrain. En effet, avant d’organiser ou de contrôler, l’agence doit accompagner, faciliter la dynamique de transformation de notre système de santé. Pour cela, elle doit développer des outils qui rendent possible cette nouvelle organisation des soins avec l’aide des établissements et des services médico-sociaux.

Ces instruments constituent en effet un socle pour créer les conditions du dialogue entre l’ARS et l’ensemble des acteurs de la santé, qu’il s’agisse des usagers et patients, des professionnels ou des autres interlocuteurs institutionnels, tels les élus.

Le fait de disposer d’un outillage renforcé – notamment en vue de faciliter les mises en contact ou les recherches d’informations – permettra d’assurer un meilleur suivi des délais et de rechercher des réponses mieux adaptées aux besoins et au calendrier de chaque partenaire.

La définition d’un tableau de bord de suivi de l’activité associant, par exemple, expérimentation et évaluation constituera un autre axe fort de cette coopération. Cela permettra aussi, par la mise en place d’autres outils, une meilleure organisation de soins sur le territoire concerné.

Nés d’une réflexion collective sur les marges de progrès de l’institution et sur ses ambitions stratégiques, ces outils ont vocation à faire en sorte que les objectifs de chacun soient clarifiés et à soutenir le développement professionnel des agents et des experts qui s’associent aux missions de l’ARS.

Il s’agit d’outils fédérateurs et démocratiques pour l’ensemble des collaborateurs de l’institution dans la mesure où ils mettent en tension les services de l’ARS. Leur mise en place s’accompagnera d’une feuille de route pour les acteurs locaux de la santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement, qui porte sur les missions des ARS, et qui a été déposé avant que l’examen par priorité du titre IV n’ait été décidé, nous semble satisfait par l’article 26 tel que nous l’avons adopté. La commission vous demande donc, monsieur Daudigny, de bien vouloir le retirer.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’avais envisagé de m’en remettre à sagesse du Sénat sur cet amendement dans la mesure où j’avais émis un avis favorable sur un amendement similaire présenté à l'Assemblée nationale.

Cependant, compte tenu du travail réalisé par la commission des affaires sociales du Sénat, je pense qu’il est effectivement satisfait, monsieur Daudigny. Je suis donc encline à vous demander de bien vouloir le retirer.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 725 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 725 rectifié est retiré.

L'amendement n° 182 rectifié bis, présenté par MM. Maurey, Zocchetto, Amoudry, J. Boyer, Détraigne, Dubois, J.L. Dupont et A. Giraud, Mme N. Goulet, MM. Merceron et Soulage et Mme Payet, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Après l'article L. 4131-7 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - À partir de 2017, à l'issue de leur formation initiale, soit la fin du troisième cycle, les médecins désireux d'exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié sont tenus de s'installer durant une période minimum de trois ans dans un territoire où le schéma visé à l'article L. 1434-6 du code de la santé publique indique que l'offre de soins de premier recours ne suffit pas à répondre aux besoins de santé de la population. Ce dispositif s'applique également aux médecins titulaires de diplômes étrangers dans les conditions fixées par décret pris en Conseil d'État.»

La parole est à M. Hervé Maurey.

Voici un amendement que je crois particulièrement important, et que d’aucuns jugeront d’ailleurs « politiquement incorrect ». Il prouvera au moins à M. Autain qu’il y a aussi des gens dans la majorité qui se soucient des déserts médicaux.

Pas assez !

En tout cas, vous n’avez pas le monopole de cette préoccupation, mon cher collègue.

Très bien !

Nous proposons que, à partir de 2017, à l’issue de leur formation, les médecins soient tenus de s’installer pour une durée de trois ans dans un secteur sous-médicalisé.

Cette proposition fait suite à un certain nombre de constats qui ont déjà été rappelés, notamment par moi-même hier soir, à savoir que les mesures incitatives ne produiront pas plus d’effet demain qu’elles n’en ont produit jusqu’à présent.

Selon le rapport de Marc Bernier et de Christian Paul, l’un appartenant, je le rappelle, au groupe UMP et l’autre au groupe socialiste de l’Assemblée nationale – on ne peut donc pas taxer leur rapport de parti pris –, « il n’est pas possible de corriger les inégalités croissantes dans la répartition des professionnels de santé, notamment des médecins, par des mesures purement incitatives, […] sans que la liberté d’installation des médecins […] soit encadrée ».

Un rapport de mars 2007 de l’Académie nationale de médecine indiquait pour sa part : « Le choix de devenir médecin impose un engagement de service à l’égard des malades de notre pays. En outre, la formation de chaque étudiant en médecine représente pour la société une charge financière importante : plus de 200 000 euros. À l’exemple de ce qui existe pour certaines des plus grandes écoles, il ne serait donc pas anormal que chaque jeune médecin doive consacrer quelques années de son début d’activité au service de la nation. »

Je le répète, en particulier à l’intention de ceux d’entre vous qui êtes médecins, mes chers collègues, il s’agit là d’un rapport de l’Académie nationale de médecine ! Preuve que les médecins sont parfois lucides et qu’ils ne sont pas tous aveuglés par un corporatisme regrettable et préoccupant.

C’est sûr !

Cela dépend de leur âge !

M. Biwer a jugé que la date de 2017 était un peu tardive – il a d’ailleurs déposé un sous-amendement pour la modifier –, ce que je veux bien reconnaître. Cependant, j’ai prévu cette échéance relativement lointaine pour deux raisons.

Tout d’abord, on aurait pu reprocher à cet amendement d’avoir en quelque sorte un effet rétroactif s’il avait imposé une nouvelle contrainte à des étudiants qui ont déjà entamé une formation longue et difficile. Ce dispositif concernera donc uniquement ceux qui s’engageront demain dans la voie médicale.

Ensuite, ce délai nous permettra d’observer si les mesures proposées par le Gouvernement, dont on nous vante l’efficacité, seront réellement incitatives. Si c’est le cas, ce dispositif n’aura pas lieu de s’appliquer.

Le sous-amendement n° 1221, présenté par M. Biwer, est ainsi libellé :

Au début du dernier alinéa de l'amendement n° 182 rectifié bis, remplacer le millésime :

par le millésime :

La parole est à M. Claude Biwer.

J’avais moi-même rédigé un amendement similaire à celui que vient de défendre M. Maurey, sinon que je prévoyais une application du dispositif à partir de 2012. C’est pourquoi j’ai renoncé à déposer cet amendement et propose de sous-amender celui de M. Maurey, afin d’avancer la date.

Tout comme mon collègue, je pense que nous avons tous une sorte de dette envers la société, dette plus ou moins importante selon la durée de nos études. Dès lors, il s’agit d’honorer cette dette.

Pour ce qui me concerne, on ne m’a pas demandé mon avis avant de m’envoyer, à une certaine époque, passer deux ans et demi en Algérie, même si, j’en conviens, le problème qui nous occupe est évidemment différent.

Nous disons en quelque sorte à ces étudiants : « Mesdames, messieurs les futurs médecins, pour retourner à la société le service qu’elle vous a rendu, vous allez exercer pendant au moins trois ans dans des territoires qui ont besoin de vous. »

Si je prévois 2012 plutôt que 2017, c’est par cohérence avec la date d’application de certaines dispositions du texte que nous discutons. « Nul n’est censé ignorer la loi », dit l’adage. Je considère que nul ne doit non plus ignorer son évolution. Cela étant, on pourrait très bien écrire 2010.

Ou 2009 !

M. Claude Biwer. Si les médecins le souhaitent, pourquoi pas ? Je prends acte, monsieur Barbier, que, par votre voix, la médecine s’exprime pour me dire que je vois encore trop loin !

Il reste que la France a besoin d’un meilleur maillage médical de ses territoires. Au reste, rien n’empêche les médecins d’habiter en ville et d’exercer à la campagne, comme le font beaucoup d’autres professionnels.

C’est de l’idéologie socialisante !

Non, communisante !

M. Autain est un spécialiste !

M. Jean Desessard. C’est le nouveau socialisme centriste !

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Ce n’est pas la première fois depuis le début de l’examen de ce texte – mais c’est la première fois dans l’hémicycle – que j’entends quelqu’un reprocher aux étudiants en médecine de vouloir devenir médecin.

Mon cher collègue, vous dites qu’un étudiant en médecine coûte 200 000 euros à la société. Si vous considérez que c’est trop cher, n’en formons plus !

L’État finance des établissements pour avoir des directeurs d’hôpitaux, des agrégés de mathématiques, des médecins, qui rendront service à la société en exerçant leur métier. Arrêtons donc de dire qu’un médecin aura coûté 200 000 euros à la société pendant ses quinze ans d’études ! Les trois premières années d’études de médecine sont certes des années « stériles » pour la société, du moins selon votre conception, mais les étudiants commencent à travailler dans les hôpitaux à partir de la quatrième année, et donc à rendre des services aux malades.

Très bien !

Cela étant, il y a en effet des secteurs géographiques qui souffrent d’un manque de médecins. Mais alors, pourquoi ne pas imaginer des zones franches, à l’instar de celles qui existent pour les entreprises dans les secteurs qui comptent un nombre considérable de chômeurs, plutôt que d’obliger les jeunes médecins à aller exercer dans tel ou tel endroit ? Quitte à opter pour une solution radicale, mieux vaut les exempter d’impôts, de taxes : on verra ce que cela peut donner !

Qu’est-ce que ça veut dire ?

Enfin, excusez-moi de le dire comme je le ressens, mais ce que vous proposez, c’est une sorte de travail obligatoire.

M. François Autain. Le STO !

M. Alain Milon, rapporteur. Je l’ai pensé, mais je ne l’ai pas dit !

Voilà pourquoi la commission a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 182 rectifié bis. Il en va bien sûr, a fortiori, de même pour le sous-amendement n° 1221, qui est pire encore !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Maurey, la mesure que vous proposez ressortit tout à fait à ces mesures coercitives que j’ai évoquées précédemment et dont je crois profondément qu’elles seraient inefficaces. Ce n’est pas que je les juge moralement indéfendables – après tout, il existe des mesures de ce type qui s’appliquent à d’autres professions –, mais, compte tenu de la structuration de notre territoire, du mode d’exercice médical, elles ne feraient qu’accélérer encore la désertification des zones rurales.

On n’en sait rien ! Essayons !

Je le répète, avec la concurrence entre les différents modes d’exercice de la médecine, entre les différentes catégories de territoires et entre les professionnels de santé au sein de l’espace économique européen – on connaît les tensions qui s’y font jour –, nous risquerions de faire fuir définitivement ceux qui voudraient choisir la médecine de premier recours, sans compter que l’effet serait désastreux, à terme, sur la démographie médicale.

Voilà la raison pour laquelle je suis défavorable à cet amendement et à ce sous-amendement. Je préfère en effet des mesures opérationnelles et pragmatiques.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Sans même parler de la philosophie de ce dispositif, je pense qu’obliger les étudiants à la fin de leur troisième cycle à passer trois ans dans un secteur désertifié est tout à fait irréaliste.

D’abord, que se passera-t-il pour ceux qui envisagent de faire une spécialité ? Reviendront-ils en faculté après trois ans ou seront-ils dispensés de cette obligation ? Ce sont de véritables questions !

Par ailleurs, voilà des jeunes médecins qui vont prendre en charge des malades, qui quitteront le secteur au bout de trois ans, que l’on devra donc remplacer par de nouveaux débutants en fin d’études pour une nouvelle période de trois ans, et ainsi de suite. En termes de service apporté à la population de ces zones désertifiées, ce ne sera guère enthousiasmant !

L’exercice de la médecine suppose en effet une certaine continuité : la connaissance de la clientèle joue un rôle important. C’est pourquoi je pense qu’un tel dispositif aurait en fait des conséquences négatives sur la qualité des soins dans les territoires concernés. Mieux vaut des mesures incitatives comme celles que le rapporteur a évoquées et qui permettront que des médecins s’installent dans ces territoires de manière pérenne.

La parole est à M. Claude Biwer, pour explication de vote.

Monsieur Barbier, nous n’exigeons rien. Nous voulons simplement bénéficier d’un service dont tout le monde a besoin.

Je crois surtout que l’on peut retourner votre raisonnement : notre objectif est aussi de montrer aux futurs médecins qu’on se sent bien à la campagne et que la qualité de vie y est meilleure afin qu’ils aient envie de s’y installer réellement. Nous n’avons jamais dit qu’il fallait les renvoyer au bout de trois ans. Tout ce que nous souhaitons, c’est qu’ils restent !

Je reconnais que cet amendement et ce sous-amendement ont un côté un peu provocateur dans la mesure où nous imposons quelque chose. Cependant, pour ma part, je n’ai jamais parlé de travail obligatoire. J’ai même précisé que l’on pouvait habiter à un endroit et exercer ailleurs.

Je crois que ce débat était nécessaire pour bien montrer les difficultés de ces territoires. Cela étant, eu égard aux problèmes pratiques qui se posent, je retire mon sous-amendement.

On le sentait venir !

Le sous-amendement n° 1221 est retiré.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Je voudrais d’abord vous remercier, madame la ministre, d’avoir fait l’effort de m’apporter une réponse.

Comme vous l’avez dit hier soir, nous sommes tous les deux de bonne foi, mais je n’arrive malheureusement pas à être convaincu par les mesures que vous proposez. Nous avons donc tous les deux une interprétation différente.

Je regrette que M. le rapporteur ait été à nouveau dans l’outrance. Je n’ai jamais reproché aux médecins le coût de leurs études ! Je n’ai d’ailleurs fait que citer un rapport de l’Académie nationale de médecine. Toutes les études ont évidemment un coût pour la société. À cet égard, M. le rapporteur a cité un excellent exemple : celui des directeurs d’hôpitaux. Ne sont-ils pas, eux, obligés d’aller là où on les affecte ?

Par ailleurs, j’ai été extrêmement choqué, d’une part, que l’on puisse comparer ce dispositif au STO et, d’autre part, que cela puisse en faire sourire certains. C’est une véritable insulte envers ceux qui ont subi cette déportation et envers le monde des anciens combattants en général. Malheureusement, ceux qui ont vécu cette période ne sont plus très nombreux ici.

Il est vrai que, quand on qualifie les zones rurales de « trous », on peut aller jusque-là dans la provocation !

Sur le fond, nous allons émettre un vote très important. Il s’agit de se déterminer en conscience pour savoir si, oui ou non, nous adoptons une mesure forte, coercitive – je n’ai pas peur d’employer le terme –, mais qui, je le répète, ne s’appliquera qu’en 2017 dans le cas où les mesures incitatives proposées par le Gouvernement se seront révélées inefficaces. Il n’y a donc guère de risque à voter ce texte, mais il nous donne tout de même l’assurance que, dans cette hypothèse, en 2017, un autre dispositif prendra le relais.

Par ce vote, nous allons montrer si nous nous soucions vraiment des zones rurales. Le Sénat est la chambre qui représente les territoires. On nous demande souvent, lorsque nous faisons campagne pour les élections sénatoriales : à quoi sert le sénateur ? Quelle est sa différence avec le député ? La spécificité du Sénat, selon moi, c’est la défense des territoires. Alors, il faut savoir si l’on préfère défendre les territoires ou les médecins, les patients ou les médecins, l’égal accès aux soins, qui a une valeur constitutionnelle, ou la liberté d’installation des médecins, qui n’en a pas !

J’espère que Mme la ministre demandera un scrutin public, afin que le vote de chacun soit inscrit au Journal officiel. Comme cela a été dit tout à l’heure, ce vote sera examiné par l’ensemble des élus locaux de ce pays, notamment par les grands électeurs. §

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Il va sans dire que je soutiendrai cet amendement, qui ressemble étrangement à un amendement que j’avais présenté la semaine dernière.

Cela devrait inquiéter M. Maurey !

Il a été extrêmement bien défendu et je n’ai aucune raison de ne pas le voter, bien au contraire.

Je constate d’ailleurs avec beaucoup de satisfaction que les idées que nous défendons progressent…

Les mauvaises herbes ont la vie dure !

… et je suis très heureux qu’un membre de la majorité présente un tel amendement. J’espère que de nombreux collègues de la majorité soutiendront demain de tels amendements, si ce n’est le cas aujourd’hui…

Cela voudrait dire que la gauche est arrivée au pouvoir !

Je pense que M. Maurey n’est pas de gauche ; il s’est même réclamé de la majorité !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Personne n’est parfait !

Je veux simplement dire que ces idées progressent dans les rangs de la majorité. Il n’est pas impossible que, demain, elles deviennent majoritaires et que nous puissions enfin voter des mesures efficaces pour lutter contre les déserts médicaux.

Avec les mesures que nous propose madame la ministre, nous n’en prenons évidemment pas le chemin.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

Je voudrais développer un argument qui, dans ce très long débat sur l’installation des médecins, n’a pas été avancé, à mon grand étonnement, car il s’agit aujourd’hui d’un point déterminant dans le choix des jeunes médecins.

La formation est longue, coûteuse et n’est dispensée que dans le cadre de l’hôpital public, cela a été dit. Or la médecine est un art : contrairement à ce que certains pensent, un médecin s’installe non pas uniquement pour gagner de l’argent, mais pour exercer cet art médical au service de patients !

Très bien !

Bien sûr !

Sinon, ils s’installeraient tous dans les zones sous-médicalisées, pour gagner plus !

Par ailleurs, si de jeunes médecins, après dix ou quinze ans de formation, s’installent en libéral, c’est également parce que tous ne peuvent pas exercer à l’hôpital. Sinon, il s’y trouverait plus de praticiens que de malades ! Et si certains médecins préfèrent assurer des remplacements pendant une dizaine d’années, ce n’est pas obligatoirement pour répondre à un choix premier.

L’élément essentiel, c’est la responsabilité médicale. Quand vous êtes à l’hôpital, celle-ci est collective et, en cas de faute, c’est l’établissement qui assume l’erreur médicale. Quand vous êtes en médecine de ville, elle pèse sur vous, et c’est un poids très lourd, qui fait hésiter un certain nombre de jeunes médecins. Un remplaçant, en cas de problème, envoie le patient à l’hôpital ou chez un spécialiste, mais surtout il attend le retour du titulaire pour que ce soit à lui de gérer le cas.

Croyez-moi, la responsabilité médicale est très lourde à porter, et nous devons en tenir compte dans les propositions que nous sommes en train de formuler.

Incitation, coercition… Je vous invite à être très prudents ! En effet, si vous aggravez la situation des jeunes médecins par des mesures coercitives, quasi discriminatoires, nous n’arriverons plus, demain, à trouver les praticiens pour répondre aux besoins de santé de notre population.

Des propositions pondérées ont été formulées par le président de la commission et par le rapporteur, ainsi que par Gilbert Barbier, qui connaît bien l’exercice médical : nous devons les évaluer et les mettre en œuvre.

Certains articles parus cette semaine dans la presse hebdomadaire sont très significatifs. Arrêtons d’infantiliser les patients et les praticiens ! Cessons de vouloir réglementer toujours plus ! Pour ma part, je reste convaincu que ce n’est pas par des mesures obligatoires et des contraintes que nous résoudrons le problème.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. Notre débat me fait penser à ce film canadien, la Grande Séduction, où l’on voit les habitants d’un petit village du Québec prêts à tout pour qu’un médecin vienne s’installer chez eux…

Je voterai l’amendement de M. Maurey parce que je pense que des mesures doivent être prises. On nous dit que, d’une certaine façon, on oblige des gens à s’installer, mais c’est vrai pour d’autres professions, en particulier pour beaucoup de fonctionnaires ou d’agents des services publics ! C’est vrai aussi pour certaines infirmières !

Dites plutôt, ce serait plus honnête, que les médecins sont tellement puissants qu’il faut renoncer à leur demander quoi que ce soit ! Laissez-vous donc aller à cet aveu d’impuissance !

L’amendement de M. Maurey laisse le temps de voir si les mesures incitatives, que nous sommes nombreux ici à juger insuffisantes, réussissent. Si elles échouent, il faudra prendre de nouvelles mesures dans quelques années. Cet amendement a l’avantage de donner une impulsion suffisamment à l’avance.

Au demeurant, le caractère contraignant de cette mesure n’a rien de scandaleux, car je pense que l’institution, à terme, d’une responsabilité collective écologique et environnementale, pour laquelle je plaide, nous amènera à être tous soumis, et de plus en plus, quelle que soit notre profession, à certaines contraintes.

Quelle société vous nous dessinez !

La parole est à M. le président de la commission.

Ce n’est pas le profit qui guide les médecins lorsqu’ils s’installent.

Qui a prétendu le contraire ?

Si c’était le cas, ils se précipiteraient dans ces secteurs sous-médicalisés où un médecin gagne en moyenne 2 000 euros de plus par mois.

Je suis médecin généraliste et, à la fin de mes études, j’ai décidé de m’installer en zone rurale, dans un petit village de 1300 habitants bien agréable, un « trou » sympathique, où j’ai été très bien accueilli. Puis l’État a décidé d’y construire une ville nouvelle, et ce petit village s’est transformé en une agglomération de 150 000 habitants ! C’était un désert médical, il y a maintenant trop de médecins !

M. François Autain. Du coup, vous avez cherché un autre désert !

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Alors, j’ai décidé de venir vous rejoindre !

M. Jean Desessard. Ici, ce n’est certes pas un désert médical !

Je voudrais vraiment convaincre Hervé Maurey, après son succès d’hier, de retirer son amendement.

Sinon, ça fait désordre !

Il faut donner au système qui a été mis en place une chance de fonctionner correctement.

Il est bidon !

D’autres mesures seraient, selon moi, susceptibles d’être plus efficaces ; il convient d’y réfléchir. Tout jeune médecin, par exemple, pourrait devoir un certain nombre d’années d’installation.

La profession se féminise et l’on voit de plus en plus de jeunes médecins qui ne s’installent que pour quelques années ou qui ne travaillent pas à temps complet. Une telle situation aurait été absolument inconcevable pour mon grand-père, mes oncles, mes aïeux médecins ! Il est incroyable que l’on puisse suivre dix à douze années d’études médicales pour s’installer pendant quatre à cinq ans ou ne consacrer à l’exercice de la médecine que 50 % ou 60 % de son temps ! Aujourd'hui, alors qu’il n’y a jamais eu autant de médecins inscrits à l’Ordre, le temps médical n’a jamais été aussi faible.

Plutôt que de contraindre les médecins qui bossent à 100 % de leur temps, et pendant quarante ans, il vaudrait sans doute mieux décider que ceux qui ne pratiquent pas à temps complet ou qui n’exercent que quatre ou cinq ans remboursent une partie de leurs études. Cela me semblerait bien plus rentable.

Je comprends bien l’esprit de l’amendement d’Hervé Maurey, mais je souhaite vivement qu’il le retire parce que ce serait un très mauvais signal envoyé à ceux qui font l’effort de remplir leur mission de médecin, laquelle demande beaucoup d’engagement et de cœur, dans la durée.

On dit que la médecine est une vraie vocation !

La parole est à M. le rapporteur.

Je voudrais revenir sur la question des études médicales et du contrat moral que passe un étudiant avec l’État lorsqu’il s’engage dans ses études.

C’est à dessein que j’ai pris l’exemple du directeur d’hôpital, monsieur Maurey. Quand un jeune s’engage dans une école de directeurs, il sait dès le départ qu’il a un contrat avec l’État, qu’il sera fonctionnaire et qu’il sera obligé d’aller en différents endroits au cours de sa carrière.

Un étudiant en médecine, lorsqu’il signe moralement le contrat avec l’État, n’a pas cette obligation au départ.

Justement !

Si vous prévoyez une telle obligation, comme je vous le disais hier soir, l’exercice de la médecine change de nature. On met en place une médecine fonctionnarisée, installée sur l’ensemble du territoire national.

Voilà !

Et pourquoi pas ?

D'ailleurs, beaucoup de médecins seraient tout à fait prêts à accepter ce changement, mais ils exerceraient alors leur métier comme des fonctionnaires, et vous ne pourriez plus leur reprocher quoi que ce soit.

Ah si, quand même !

Non, ils feraient leur métier comme tous les fonctionnaires font leur métier, dans le cadre d’un véritable service sanitaire.

Par ailleurs, monsieur Maurey, vouloir obliger un médecin, à la fin de ses études, à s’installer dans une zone déterminée pendant trois ans, c’est du travail obligatoire ! Je veux bien, si vous préférez une autre dénomination, appeler cela un « service sanitaire obligatoire ». Quoi qu’il en soit, il s’agit d’un service obligatoire à rendre à la nation : on ne peut le qualifier autrement.

C’est pourquoi je vous demande à nouveau, avec Nicolas About, de bien vouloir retirer cet amendement. Ce sera mieux pour tout le monde.

M. François Autain. Non, pas pour tout le monde !

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Pour ma part, je voudrais appuyer les propos empreints d’une grande sagesse formulés par M le président de la commission des affaires sociales et soutenir la position qui vient d’être réitérée par M. le rapporteur.

Monsieur Maurey, l’amendement que vous avez réussi à faire adopter précédemment par la Haute Assemblée, avec le soutien de Mme la ministre – laquelle avait au demeurant repris un amendement de M. René Beaumont qui allait dans le même sens –, devrait vous donner entière satisfaction.

À mon avis, l’amendement que vous défendez actuellement n’est pas du tout dans l’esprit de ce que vous avez défendu tout à l’heure, …

M. François Autain. C’est un « centriste révolutionnaire » !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela devient de plus en plus commun !

… en employant des arguments tout à fait recevables. Personnellement, je ne les partageais pas tous, mais, en tant que démocrate, j’admets qu’ils aient convaincu une majorité de nos collègues.

L’amendement que vous défendez à présent est un amendement de repli qui aurait eu un sens si votre premier amendement n’avait pas été adopté.

En l’occurrence, l’application du dispositif que vous préconisez poserait des problèmes majeurs. L’exemple concret qui a été donné par notre collègue Gilbert Barbier prouve bien qu’il serait plus sage de retirer cet amendement.

Enfin, je souhaite rebondir sur les propos de M. le président de la commission des affaires sociales.

Mes chers collègues, nous payons aujourd'hui les conséquences de l’absence d’une véritable politique d’aménagement du territoire en France. Si notre pays avait mené une politique d’aménagement du territoire un peu plus équilibrée, nous ne serions sans doute pas aujourd'hui réduits à adopter des dispositions comme celles dont nous discutons en ce moment.

Je vous rappelle que nous évoquions déjà le problème des déserts médicaux lors de l’adoption de loi du 4 février 1995 d’orientation pour l’aménagement et le développement du territoire, dite « loi Pasqua » !

Nous avons pris, par petites touches, des mesures incitatives, pour finalement nous rendre compte que cette méthode n’était pas efficace. Par conséquent, on essaie aujourd'hui d’aller plus loin et d’adopter des dispositions plus ou moins coercitives.

Il faudrait, me semble-t-il, que nous ayons une fois pour toutes le courage de nous engager dans une politique d’aménagement du territoire, d’aller au bout et de ne pas nous contenter de prendre des « mesurettes » !

Parce que vous prenez des « mesurettes » ?

C’est pourquoi je crois préférable que notre collègue retire son amendement. Le vote d’une telle disposition ne nous permettrait pas d’avancer dans le sens espéré.

La parole est à M. Alain Houpert, pour explication de vote.

L’acte de soigner est un acte difficile. Qu’il soit libéral ou fonctionnaire, quand un médecin rentre chez lui, il rentre avec ses problèmes.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Un ministre aussi !

Le médecin, il est là quand la vie bascule. Parmi ses nombreuses responsabilités, il en est une qui est particulièrement lourde : il doit annoncer de mauvaises nouvelles. Croyez-moi, ce n’est pas facile !

Je rappelle que la profession médicale est l’une de celles où le burn out est le plus fréquent. Les médecins n’en peuvent plus ! Alors que les médecins sont des « aidants », on crée actuellement des groupes de parole pour les aider ! Et ce n’est pas avec des mesures coercitives qu’on y parviendra.

Comme l’a souligné M. Vasselle, nous sommes passés à côté de l’aménagement du territoire, par excès de frilosité et par manque d’audace. Osons l’aménagement du territoire !

Mais ces mesures coercitives seront contre-productives. Elles inciteront les étudiants en médecine à aller suivre leur formation dans des territoires qui ne seront pas concernés par des problèmes de démographie médicale.

Très bien !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je souhaite apporter une humble contribution à cette discussion.

Tout d’abord, l’enjeu du débat n’est pas d’être pour ou contre les médecins, mais de chercher à assurer la sécurité des Françaises et des Français, quel que soit leur lieu de résidence, …

Exactement !

… et cela en tenant compte des évolutions de la société qui s’imposent aujourd'hui à nous.

Je souhaite insister sur trois éléments.

Premièrement, il n’est pas interdit de penser que la manière dont les médecins abordent le sujet évoluera peut-être un jour et qu’une éventuelle prise de conscience politique les amènera à modifier leur comportement.

Permettez-moi de me livrer à une comparaison, dont j’admets qu’elle est peut-être osée. Voilà quelques années, qui aurait pu imaginer que les sénateurs prendraient eux-mêmes l’initiative de réduire leur mandat de neuf ans à six ans ? Cela paraissait totalement impossible. Pourtant, c’est ce qui s’est passé. À un certain moment, il y a eu une prise de conscience dans cette assemblée qui a permis une évolution. Je pense qu’il peut en aller de même pour les médecins.

Deuxièmement, la désertification médicale est un risque immédiat, avec des conséquences catastrophiques en termes tant de sécurité que d’aménagement du territoire. Par conséquent, des mesures immédiates s’imposent. Aussi, en début de matinée, le groupe auquel j’appartiens a soutenu l’amendement qui était présenté, entre autres, par le Gouvernement.

Troisièmement, nous devons également essayer de regarder plus loin. Comme cela a déjà été souligné par les membres de mon groupe, je crois que la seule solution à terme est la contractualisation.

Absolument !

Il faut qu’un contrat soit conclu avec l’étudiant dès le début de ses études. Je ne suis pas un spécialiste de ces questions, mais je pense que le contrat devrait comporter plusieurs clauses.

Ce sera l’objet de l’article suivant !

D’abord, pendant ses études, l’étudiant devrait obligatoirement être placé en situation de futur généraliste dans des secteurs difficiles, c'est-à-dire les zones à faible densité de population ou à la périphérie des grandes villes. Une période de travail dans de telles zones serait ensuite accomplie, toujours aux termes du contrat.

Mais le contrat devrait également permettre des évolutions de carrière, afin que le praticien ait le sentiment de pouvoir progresser et soit en mesure de connaître plusieurs aspects de sa profession. Le contrat devrait laisser ouverte la possibilité d’une diversification des fonctions exercées, par exemple des activités de recherche. Il devrait aussi insister sur la notion de travail en équipe.

À mon sens, la solution d’avenir réside bien dans une telle forme de contractualisation, qui imposera peut-être des contraintes à l’étudiant en médecine, mais qui lui permettra également d’appréhender une carrière en évolution, afin de répondre à ses aspirations et aux modes de vie de la société contemporaine.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Personnellement, j’ai été très sensible à l’intervention de M. le président de la commission des affaires sociales, qui nous a fait part de son expérience.

Je crois que l’adoption de l’amendement n° 182 rectifié bis aurait deux conséquences négatives.

Premièrement, cela orienterait la majorité des étudiants en médecine vers des spécialisations, réduisant ainsi encore le nombre de médecins généralistes, ce qui me paraît contraire à l’objectif visé.

Bien sûr !

En effet, pour échapper à la localisation, de plus en plus d’étudiants opteraient pour une spécialisation.

Deuxièmement, une telle disposition changerait la nature de notre système de santé, en incitant les futurs praticiens à devenir des médecins salariés.

Et alors ? Ce n’est pas un drame !

C’est peut-être même la solution !

M. Jean-Pierre Fourcade. En réalité, cet amendement ne peut, me semble-t-il, se justifier que dans un seul cas de figure, celui des élèves des écoles de médecine comme l’École du service de santé des armées de Bordeaux, autrefois appelée École de santé navale, ou l’École du Service de santé des armées de Lyon-Bron.

On peut élargir !

Dans ce cas précis, nous pouvons effectivement demander à des étudiants qui sont totalement pris en charge par une structure relevant de l’État d’assurer un service dans un certain nombre de secteurs pendant une durée de trois ou quatre ans. À eux, oui, nous pouvons imposer de telles obligations. En revanche, les imposer aux étudiants de nos différentes facultés de médecine constituerait un changement que nous ne pouvons pas accepter.

Par conséquent, nous ne voterons pas cet amendement.

Très bien !

Monsieur Maurey, finalement, que décidez-vous ?

Je remercie les collègues qui ont pris la peine de me demander de retirer l’amendement n° 182 rectifié bis, notamment mon ami le président Nicolas About.

Pour autant, monsieur le président de la commission des affaires asociales, j’ai déjà pris en compte une partie de vos remarques puisque, lorsque nous avions discuté de cette question, vous aviez souligné qu’il ne faudrait pas proposer de mesure destinée à entrer en application avant 2017.

Par conséquent, je maintiens cet amendement.

Très bien !

Comme je l’ai indiqué tout à l’heure, je serais très heureux qu’il y ait un scrutin public. Ainsi, chacun prendrait ses responsabilités et les positions des uns et des autres seraient gravées dans le marbre du Journal officiel de la République française.

Par ailleurs, je souscris aux propos de M. le président de la commission des affaires sociales lorsqu’il affirme qu’il n’y a pas de désert médical dans notre assemblée. D’ailleurs, j’aimerais bien connaître la densité de médecins dans l’hémicycle ; elle est certainement très supérieure à la densité observée à Paris !

Ça, c’est sûr !

Les vétérinaires sont bien représentés aussi !

La parole est à M. le président de la commission.

Notre collègue Hervé Maurey oublie simplement un élément. Nous avons adopté son amendement qui tendait à instituer des pénalités avant 2017.

Tout à fait !

Or on ne peut pas vouloir le beurre et l’argent du beurre !

Absolument !

Je pense qu’Hervé Maurey a déjà obtenu satisfaction et que nous pourrions attendre un peu avant de créer une deuxième contrainte.

Mon cher collègue, il est encore temps de retirer votre amendement…

Je mets aux voix l'amendement n° 182 rectifié bis.

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote sur l'article 15.

Je souhaite juste formuler une suggestion.

La remarque de notre collègue Jean-Pierre Fourcade sur la question du décret en Conseil d'État était pertinente. Je suggère donc à Mme la ministre de déposer un amendement visant à modifier le dernier alinéa de l’article 15.

En effet, la rédaction actuelle de cet alinéa semble indiquer qu’il appartient au Conseil d'État de délibérer !

Que pensez-vous de cette suggestion, madame la ministre ?

Je souscris aux arguments de MM. Fourcade et Sueur.

La rédaction actuelle du dernier alinéa n’est effectivement pas satisfaisante. Cet alinéa est ainsi rédigé : « L’application du présent article se fera dans des conditions définies en Conseil d’État. »

Je propose, par conséquent, d’insérer les mots : « par décret » après les mots : « dans des conditions définies ».

Je suis donc saisi d’un amendement n° 1360, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa du texte proposé par le VI de cet article pour l'article L. 1434-6-1 du code de la santé publique, après les mots :

définies

insérer les mots :

par décret

Je le mets aux voix.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, comme nous l’avons souligné tout au long de ce débat, nous pensons que le contrat santé solidarité n’est pas applicable et qu’il ne sera pas appliqué. Cela dit, ce n’est pas très grave, puisque ce n’était pas son objet…

En réalité, le véritable objectif du Gouvernement est de donner le change à ceux qui attendent de bonne foi des mesures efficaces pour assurer la sécurité des patients dans les zones sous-médicalisées, mais sans heurter les corporatismes médicaux. Il faut reconnaître que le Gouvernement a perdu sur les deux tableaux !

Non seulement les syndicats médicaux – en tout cas le principal d’entre eux – sont opposés à cette mesure, mais aucune amélioration, je dis bien aucune, n’est à attendre de cette mesure dans l’immédiat. Pourtant, la situation, tout l’a monde l’a reconnu, revêt un caractère d’urgence.

Madame la ministre, il y a un fossé entre les objectifs que vous visez – ils sont très bien résumés par l’intitulé du titre II du projet de loi : « Accès de tous à des soins de qualité » – et les moyens que vous mobilisez au service de cette ambition.

Vous renoncez à toute mesure qui n’aurait pas un caractère incitatif – or, nous en avons la preuve, les mesures incitatives n’ont pas d’effet –, au motif que la liberté d’installation des médecins est intangible, alors qu’elle va à l’encontre de l’intérêt des patients !

Vous privilégiez ainsi l’intérêt des médecins au détriment de celui des patients, ce qui ne semble d’ailleurs pas conforme à cette mission régalienne dont vous vous prévalez souvent et qui devrait vous conduire à user de cette autorité pour faire respecter l’article 11 du préambule de notre Constitution, lequel consacre le droit à la santé pour tous nos concitoyens et implique nécessairement la garantie pour tous d’un accès égal aux soins.

La liberté d’installation des médecins n’est pourtant pas un principe absolu dans de nombreux pays.

Ainsi, en Allemagne, depuis 1992, dans chaque Land, une commission paritaire rassemblant des représentants des médecins et des caisses de sécurité sociale délivre les autorisations d’installation, qui sont attribuées en fonction des directives d’une instance fédérale. En Suisse, une ordonnance de juillet 2002 a gelé le nombre de professionnels de santé conventionnés, et donc en particulier le nombre de médecins généralistes et spécialistes. Enfin, au Québec, les installations de médecins conventionnés sont subordonnées à l’obtention d’un avis de conformité au plan de l’agence régionale de la santé ; les généralistes qui exercent sans avis de conformité voient leur rémunération réduite. Cela ressemble d’ailleurs à un amendement que nous avons déposé et que vous avez rejeté.

En conséquence, nous ne voterons pas cet article 15 et nous demandons un scrutin public.

Je mets aux voix l'article 15, modifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC-SPG.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 176 :

Le Sénat a adopté.

Les amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 15 ont été réservés jusqu’après l’article 21 nonies.

L'amendement n° 89 rectifié, présenté par MM. J. Blanc, P. Blanc et Jarlier, Mme Payet et MM. Amoudry, Hérisson, Laménie, Bailly, Faure, Gouteyron, Thiollière, Carle, Bernard-Reymond, Alduy, Juilhard, Saugey, B. Fournier, Béteille, J. Boyer et Revet, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'éducation après le mot :

formation

insérer les mots :

ou à effectuer les remplacements de médecins généralistes ou spécialistes,

La parole est à M. Marc Laménie.

L’article 15 bis, introduit par l’Assemblée nationale, crée une allocation en faveur des étudiants en médecine qui s’engagent, à la fin de leur première année, par un contrat d’engagement de service public, à exercer dans des zones comme les zones de revitalisation rurale, où l’offre médicale est insuffisante et où la continuité de l’accès aux soins est menacée.

Notre commission des affaires sociales a approuvé et même amélioré juridiquement le dispositif proposé par les députés et qui complète les différentes mesures déjà mises en place par les collectivités territoriales pour développer l’attractivité de l’exercice de la médecine dans les zones délaissées.

L’objet du présent amendement est de prendre également en compte la situation des remplaçants des médecins généralistes ou spécialistes. En début de carrière, ces médecins effectuent des remplacements pendant une dizaine d’années en moyenne – généralement, de vingt-neuf à trente-neuf ans – avant de s’installer définitivement à leur compte.

Il est proposé, sans porter atteinte au principe de liberté d’installation, de les inciter à effectuer des remplacements prioritairement dans ces zones du territoire sous-dotées en ressources médicales.

Quel est l’avis de la commission ?

Si cet amendement est adopté, la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article 15 bis se lira ainsi : « En contrepartie de cette allocation, les étudiants s’engagent à exercer leurs fonctions à titre libéral ou salarié, à compter de la fin de leur formation, ou à effectuer des remplacements de médecins généralistes ou spécialistes, dans les lieux d’exercice mentionnés au quatrième alinéa. »

L’ajout de la mention des remplacements avait initialement semblé judicieux à la commission, mais, à y regarder de plus près, la formule utilisée paraît signifier que les remplacements peuvent constituer l’unique contrepartie de l’allocation, alors que celle-ci est faite pour l’inciter à s’installer.

En attendant de connaître l’avis du Gouvernement, la commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Lors de la discussion générale, Jacques Blanc, premier signataire de cet amendement, m’avait semblé souhaiter que les étudiants en médecine bénéficiaires de cette allocation soient tenus d’effectuer les remplacements qu’ils font au cours de leurs études dans les zones sous-denses telles qu’elles sont définies par le schéma régional d’organisation des soins.

Cette idée me paraissait effectivement excellente et parfaitement logique.

Cependant, l’amendement tel qu’il est rédigé laisse entendre que le contrat passé par ces étudiants pourrait les engager soit à s’installer soit effectuer des remplacements, ce qui ne correspond pas du tout à la mesure de bon sens dont Jacques Blanc avait dessiné les contours.

Le but du contrat est bien d’inciter le nouveau médecin à une installation complète et fixe dans un secteur sanitaire défavorisé, afin d’y stabiliser l’offre de soins, les remplacements effectués en zone sous-dense, en contrepartie de l’allocation, ne pouvant être que ceux qui sont accomplis pendant la période des études, donc avant l’installation.

Oui !

En l’état actuel de la rédaction proposée dans l’amendement, rejoignant le cheminement de pensée du rapporteur, j’émets un avis défavorable.

La parole est à M. le rapporteur.

J’émets également un avis défavorable.

Cette mesure m’avait semblé très bonne, mais, telle qu’elle est proposée ici, elle risque de dévoyer le système. Sans doute pourrions-nous trouver des solutions pour que le temps de remplacement soit inclus dans le temps nécessaire à l’installation ou au remboursement de l’allocation.

Oui !

M. Gilbert Barbier. Il faudrait un compte épargne temps !

Mais c’est un peu tard !

Nous verrons !

Monsieur Laménie, l'amendement n° 89 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu des explications de Mme la ministre et de M. le rapporteur, je vais, bien sûr, retirer cet amendement.

Jacques Blanc souhaitait surtout, en le déposant, attirer l’attention sur le sort des zones de revitalisation rurale, et il a reçu le soutien d’un certain nombre de collègues : nous tenions ainsi, comme lui, à faire valoir notre sensibilité aux difficultés du monde rural, notamment dans ses zones les plus fragiles.

L'amendement n° 89 rectifié est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 628 rectifié, présenté par Mme Laborde et MM. Charasse, Marsin, Mézard, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l’article L. 632-6 du code de l'éducation par une phrase ainsi rédigée :

Ils s’engagent aussi, pendant cette durée, à garantir à tout patient les tarifs fixés par la convention mentionnée aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à Mme Françoise Laborde.

Il est proposé dans cet amendement que les étudiants qui signent un contrat d’engagement de service public s’engagent à pratiquer les tarifs conventionnés durant la durée de leur engagement. L’objectif de la mesure est, bien sûr, d’assurer une offre de soins accessible dans les zones sous-dotées. Il est donc souhaitable que cette offre soit à tarifs opposables.

Le Gouvernement propose une disposition similaire dans son amendement n° 1128, qui est, en outre, plus complet que le nôtre. J’attends donc la suite de la discussion pour décider du sort que je réserve au nôtre.

L'amendement n° 731 rectifié, présenté par MM. Godefroy, Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mmes Ghali et Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'éducation par une phrase ainsi rédigée :

Pendant la durée de cet engagement, les médecins pratiquent les tarifs fixés par la convention mentionnée aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement est retiré, monsieur le président.

L'amendement n° 731 rectifié est retiré.

L'amendement n° 1228, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article par l'article L. 632-6 du code de l'éducation par une phrase ainsi rédigée :

Pendant la durée de cet engagement, qui n'équivaut pas à une première installation à titre libéral, ils pratiquent les tarifs fixés par la convention mentionnée aux articles L. 162-5 et L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

II. - Après les mots :

le paiement d'une indemnité

rédiger comme suit la fin du même texte :

égale à la totalité des traitements et indemnités perçus ainsi qu'une fraction des frais d'étude engagés. Les modalités de remboursement et de calcul de cette somme sont fixées par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La parole est à Mme la ministre.

Rejoignant les préoccupations des auteurs des deux amendements précédents, le Gouvernement souhaite, lui aussi, que l’étudiant ayant signé un contrat d’engagement de service public soit tenu d’exercer en secteur 1 pendant la durée de son contrat. Il entend également préciser les modalités de rachat dudit contrat, rachat qui doit toujours rester envisageable.

Le médecin qui a bénéficié d’une bourse pendant ses études et souscrit à l’engagement d’exercer en zone sous-dotée doit pratiquer des tarifs opposables, afin que l’on puisse y assurer une offre de soins. L’autoriser à pratiquer des dépassements d’honoraires ne serait pas logique.

Cela étant, mesdames, messieurs les sénateurs, l’option choisie au début de la carrière, au moment de la signature du contrat d’engagement de service public, ne peut valoir engagement définitif. Il n’est donc que justice qu’un tel choix puisse être revu.

Très bien !

Le jeune médecin lié par un tel contrat aura la garantie de pouvoir s’installer, par la suite, en secteur 2, à condition de disposer des titres nécessaires. Lui retirer ce bénéfice, alors qu’il a consacré une partie de sa carrière à soigner ses concitoyens dans une zone où ses collègues ont refusé de s’installer, serait vraiment une mesure injuste, une véritable « double peine ».

Par ailleurs, afin d’éviter tout effet d’aubaine, je propose que le montant à rembourser en cas de désengagement soit égal à la totalité des traitements et indemnités perçus, augmentée d’une fraction des frais d’étude engagés, à l’instar du système qui s’applique aux fonctionnaires des grands corps de l’État.

Il convient qu’un médecin ayant rendu plusieurs années d’engagement en zone déficitaire soit moins pénalisé qu’un étudiant opportuniste souhaitant « pantoufler » – c’est le terme couramment employé pour décrire ce genre de situations ! – dès la fin de sa formation initiale. À cette fin, je souhaite que la pénalité soit dégressive, en fonction du nombre d’années d’engagement rendues, renvoyant à un arrêté la fixation des modalités de calcul du montant à rembourser.

Mesdames, messieurs les sénateurs, notre proposition a donc un triple intérêt : elle impose une offre de soins aux tarifs opposables ; elle autorise le jeune médecin à choisir le secteur 2 à l’issue de son contrat ; elle nous préserve de tout effet d’aubaine.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a souhaité, sur ce point, s’en tenir au texte qu’elle a adopté.

C'est la raison pour laquelle, madame Laborde, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement ; à défaut, j’y serai défavorable.

La commission ne peut donc pas non plus émettre un avis favorable sur l’amendement n° 1228 du Gouvernement, qui a un double objet.

D'une part, il vise à contraindre le jeune médecin à pratiquer les tarifs conventionnés pendant la durée de son contrat d’engagement de service public, selon les conditions que vient de préciser Mme la ministre.

D'autre part, il tend à prévoir que le montant de l’indemnité due en cas de désengagement est égal à la totalité des traitements et indemnités perçus, augmentée d’une fraction des frais d’études engagés.

À nos yeux, il importe de maintenir le caractère incitatif du dispositif. L’assortir de contraintes excessives lui ferait perdre tout son intérêt dans la mesure où l’étudiant en médecine aurait alors tout avantage à contracter un prêt étudiant qui lui laissera une entière liberté pour sa future installation.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 628 rectifié ?

J’ai la faiblesse de croire que mon amendement est meilleur : non seulement il satisfait la préoccupation des auteurs de l’amendement n° 628 rectifié en imposant les tarifs opposables, mais il a en outre le mérite de permettre au jeune médecin de revoir son choix, ce qui devrait tous vous réjouir.

Finalement, avec la proposition de la commission, le rachat du contrat d’engagement de service public se fera « à l’euro l’euro ». Autrement dit, le jeune médecin pourra se contenter de racheter sa bourse à son montant exact, ce qui est illogique, voire anormal, puisqu’un tel dispositif s’avère beaucoup plus intéressant qu’un prêt étudiant !

Il faut définir des modalités permettant d’éviter les effets d’aubaine. D’ailleurs, les dispositifs analogues existant pour les fonctionnaires des grands corps de l’État prévoient un certain nombre de conditions.

Sans doute, mais, pour les polytechniciens, ce sont les sociétés qui paient !

Il convient de conserver une forme de pénalisation, car le but du système est bien d’inciter les jeunes médecins à s’installer en zones déficitaires. Ce serait vraiment trop facile de pouvoir racheter sa bourse à l’euro l’euro !

Madame Laborde, l'amendement n° 628 rectifié est-il maintenu ?

Monsieur le président, je retire cet amendement au bénéfice de celui du Gouvernement, qui est effectivement plus complet.

L'amendement n° 628 rectifié est retiré.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 1228.

Madame la ministre, nous sommes favorables à votre amendement, car nous sommes très attachés au système des bourses. Pourriez-vous d’ailleurs nous préciser l’importance des crédits prévus à ce sujet ? En effet, l’idéal serait d’en faire bénéficier le plus d’étudiants possible.

Vous l’avez dit, certains jeunes médecins vont, bien sûr, revenir sur leur engagement ; mais il est clair que, dans cette hypothèse, ils devront subir une certaine pénalité. Or le texte adopté par la commission risque de créer, c’est vrai, un effet d’aubaine. Certes, un étudiant peut choisir de se délier pour diverses raisons, et il en est d’excellentes, par exemple lorsqu’il choisit d’embrasser la carrière hospitalière, mais il faut prévoir un montant de remboursement significatif, qui dépasse les sommes qui ont été allouées durant les études.

Voilà pourquoi nous voterons cet amendement.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Madame la ministre, la formulation que vous proposez pour le calcul du montant de l’indemnité, à savoir « la totalité des traitements et indemnités perçus ainsi qu’une fraction des frais d’étude engagés », me laisse pour le moins perplexe.

Pouvez-nous nous donner un ordre de grandeur de cette fraction ? Représentera-t-elle 5 %, 10 %, 50 % ? Faudra-t-il verser 5 000 euros ou 100 000 euros ? Et comment les frais d’études engagés seront-ils évalués ? Faute de réponse à ces questions, les étudiants risquent d’être fortement dissuadés de signer un contrat d’engagement de service public.

Des ambiguïtés subsistent également concernant la notion de « traitements et indemnités perçus ». Celui qui accède à l’internat touche un traitement : devra-t-il aussi le rembourser ? Je pourrais citer des cas analogues pour un externe ou un chef de clinique, eu égard, notamment, au mode de rémunération des gardes.

Madame la ministre, je le répète, le contrat d’engagement de service public que vous proposez est absolument dissuasif. Aucun étudiant ne se risquera à le signer.

Voilà !

Je vais vous répondre !

On a évoqué tout à l’heure un coût des études de médecine évalué à 200 000 euros. Devoir rembourser une telle somme serait totalement insupportable ! Je m’oppose donc au II de l’amendement n° 1228.

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote.

Je me félicite de ce débat, car il importe de ne pas dénaturer ce dispositif très intéressant et véritablement incitatif. De ce point de vue, l’ampleur des crédits budgétaires à mettre en place est une question secondaire. Ne l’oublions pas, si un certain nombre de jeunes ne s’engagent pas dans des études médicales, c’est parce qu’ils ont conscience du coût financier que cela représente pour leurs familles, et ce dès la première année après le baccalauréat.

Il s’agit de faire connaître aux futurs étudiants cette possibilité très intéressante qui leur est offerte d’être accompagnés tout au long de leurs études, possibilité assortie d’une contrepartie somme toute légitime. D’ailleurs, cet engagement n’est pas sans rappeler celui, évoqué par notre collègue Jean-Pierre Fourcade, des futurs médecins militaires.

Sauf que ceux-ci sont payés comme des officiers pendant toutes leurs études ! La solde d’un lieutenant de l’armée de l’air ne s’élève pas à 300 euros par mois !

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous soutenons bien entendu votre amendement, tant en ce qui concerne son I que son II.

Cela étant, pourquoi n’êtes-vous pas tout simplement revenue à la formulation retenue par l’Assemblée nationale, aux termes de laquelle le montant de l’indemnité « égale le double des sommes perçues au titre de ce contrat » ?

C’est sans doute que ce n’est pas assez ! Faisons-les donc plutôt payer trois fois !

M. François Autain. Monsieur le président de la commission, dès qu’il est question des médecins, je note que vous perdez votre sang-froid. M. le rapporteur présente d’ailleurs les mêmes signes : il ne manque pas de se montrer stupéfait, voire outré !

Calmons-nous ! Aucun de nous n’est malade, nous sommes dans l’hémicycle, et non dans un cabinet médical !

À mon sens, il aurait été plus simple d’en revenir au texte adopté par nos collègues députés, d’autant qu’il a toute chance de réapparaître en commission mixte paritaire.

Au demeurant, madame la ministre, avec un tel dispositif, ne craignez-vous pas de créer, horresco referens, un embryon de service national de médecine ambulatoire, cette abomination aux yeux de certains ?

Cela devrait vous plaire, à vous !

Imaginez-vous ! On verrait ainsi croître et prospérer à travers le pays un contingent de médecins salariés, fonctionnarisés, qui ne penseraient qu’à se reposer et oublieraient complètement les patients ! C’est en tout cas ainsi qu’on a dépeint tout à l'heure les fonctionnaires.

Je me pose une autre question. Les directeurs généraux des agences régionales de santé vont nommer les médecins là où existent des besoins. Ce pouvoir de nomination n’implique-t-il pas un certain nombre de devoirs de la part des pouvoirs publics, notamment celui d’assurer à ces médecins, quel que soit l’endroit où ils sont nommés, un revenu suffisant ? Il se pourra, en effet, que des médecins nommés dans des zones particulièrement sous-médicalisées, et qui seront rémunérés à l’acte, perçoivent des revenus qu’ils ne jugeront pas décents.

Avez-vous prévu cette éventualité, madame la ministre ? Va-t-on laisser ces médecins, une fois nommés, sans aucune garantie ? Devront-ils se débrouiller, là où ils seront nommés, pour s’assurer des revenus conformes à leurs attentes ?

La parole est à Mme la ministre.

Je souhaite apporter un certain nombre de précisions.

Tout d’abord, j’indique que l’engagement portera sur une durée égale à celle du versement de l’allocation, par exemple huit ans pour un médecin qui aurait perçu l’allocation dès sa deuxième année d’études médicales. Nous souhaitons que la durée minimale de l’engagement soit de deux ans, afin de permettre au médecin qui s’installe de « prendre racine ». En effet, notre objectif est non seulement d’obtenir un engagement d’installation durant une période prévue dans le contrat, mais également de permettre au médecin, à terme, de créer des liens avec une clientèle et de la fidéliser.

Le Centre national de gestion versera cette allocation mensuelle et suivra le parcours des étudiants. Afin de renforcer le lien avec leur région de formation, les internes choisiront un territoire d’exercice dans une liste établie à partir des propositions formulées par l’ARS.

Nous préciserons dans les textes réglementaires d’application les diverses modalités d’attribution de l’allocation, de choix mais également de changement de région d’exercice, ainsi que les modalités de gestion par le Centre national de gestion et le montant de l’allocation. Je propose de fixer ce montant à 1 200 euros par mois, versés à partir de la deuxième année du premier cycle des études médicales jusqu’à la fin de l’internat.

J’avais proposé, dans un premier temps, d’accorder 200 allocations pour l’année universitaire 2010-2011. Il s’agit d’un chiffre de base, indicatif, qui pourra être plus élevé s’il s’avère que des étudiants en plus grand nombre se montrent intéressés par ce dispositif. À l’Assemblée nationale, j’ai dit que nous pourrions aller jusqu’à 400 bourses par an. Bien entendu, nous réévaluerons ce chiffre en fonction de l’attractivité de la mesure et des besoins de la démographie médicale.

Cher Gilbert Barbier, je tiens à vous rassurer : les chiffres que vous avez indiqués n’ont rien à voir avec ce que nous avons en tête.

Puisque l’allocation sera accordée en contrepartie d’un engagement d’installation, il est bien évident que son montant devra être remboursé si l’étudiant revient sur son engagement et décide de ne pas remplir le contrat. Je pense que l’on ne contestera ce principe sur aucune travée !

J’avais initialement envisagé que le rachat de la « pantoufle » coûte le double des sommes perçues au titre de l’allocation. On m’a fait remarquer que ce coût serait extrêmement élevé. Par exemple, un étudiant qui aurait touché cette bourse pendant dix ans, soit 144 000 euros, devrait reverser presque 300 000 euros, un montant tout à fait exorbitant pour un jeune qui s’installe !

Pour un radiologue, ce n’est pas énorme !

J’ai donc été sensible à l’observation que m’a faite la commission des affaires sociales sur le caractère excessif de ce remboursement.

Au rachat de l’allocation s’ajoute une petite pénalité. À défaut, le dispositif équivaudrait à un prêt bancaire à taux zéro. Nous fixerons le montant de cette pénalité dans les textes réglementaires d’application. Son montant devrait avoisiner, monsieur Barbier, 5 % de la bourse.

Sympa !

Cette pénalité correspond à peu près à celle qui est demandée aux étudiants de l’École Polytechnique, soit 5 000 euros.

Sauf qu’eux ne la paient pas !

Mais nous pourrions imaginer, monsieur About, que d’autres, par exemple des collectivités, paient cette pénalité à la place des médecins.

Des collectivités ?

Qui les en empêcherait ? Mais ceci est une autre histoire, comme disait Rudyard Kipling !

La Cour des comptes verrait cela d’un mauvais œil !

Telle est, monsieur Barbier, la philosophie de cette mesure. Le montant de l’allocation figurera dans les textes réglementaires ; il n’est évidemment pas question de l’inscrire dans la loi, car ce montant évoluera en fonction du coût de la vie.

Ce ne sera pas une fraction des frais d’étude ?

Non !

C’est ce qui est écrit dans le texte de l’amendement !

Une petite fraction !

Nous avons repris, avec la notion de fraction des frais d’étude, une terminologie utilisée pour les élèves de l’École Polytechnique et de l’École nationale d’administration ; elle désigne la pratique du rachat de la « pantoufle ».

La parole est à M. Jean-Pierre Sueur, pour explication de vote.

Dans le droit fil des propos de Bernard Cazeau, je souhaite vous faire part, madame la ministre, du grand intérêt que nous portons à cette mesure.

Je résumerai notre position en une formule : entre le libéralisme et la coercition, il existe une autre voie, celle du contrat. C’est cette solution qui nous permettra d’avancer.

C’est la raison pour laquelle nous avons soutenu la disposition relative au contrat santé solidarité, nonobstant un certain nombre de critiques. Et vous avez eu bien besoin de notre soutien pour rétablir le texte de l’Assemblée nationale.

Avec cet amendement, c’est la même chose. Le fait de proposer un contrat aux étudiants en médecine, comme cela se fait dans d’autres disciplines, est extrêmement porteur. Cette mesure avait d’ailleurs rencontré un grand succès dans l’enseignement : il est bien fâcheux, madame la ministre, que l’un de vos collègues du Gouvernement ait décidé de supprimer les émoluments versés aux étudiants qui se destinaient au métier d’enseignant. En instaurant ce système de contrat, qui permettra à des jeunes de financer leurs études de médecine, vous faites le contraire, et vous avez bien raison !

Il y a là une dimension sociale qui doit être prise en compte. Il ne faut pas oublier, en effet, que pour de nombreux jeunes et leurs familles, les études de médecine sont très longues et très chères.

Quant à la contrepartie prévue, il ne faut pas seulement l’envisager en termes financiers. De nombreux jeunes s’orientent vers la médecine parce qu’ils ont la vocation pour ce métier, parce qu’ils sont prêts à rendre service, et ce dans tous les points du territoire.

Lorsque j’étais député, il m’est arrivé de très mal recevoir une délégation d’enseignants qui avaient été nommés à Dunkerque et qui se considéraient comme y étant « en exil » Je leur ai dit : « Mais Dunkerque, c’est magnifique ! Il y a des jeunes qui ont besoin d’enseignants ! ».

De la même façon, il y a des patients partout, et je ne connais pas, sur le territoire de la République française, d’endroit où l’on ne s’honore pas de pratiquer la médecine, comme d’ailleurs d’autres missions d’intérêt général.

Nous devons donc avoir une vision dynamique et présenter ce dispositif de façon très positive, en arguant du fait que la médecine est une vocation qu’il est possible d’accomplir grâce à un contrat permettant de financer ces études, en contrepartie d’un engagement d’installation.

Mais se pose alors l’importante question du financement. Les chiffres que vous nous avez donnés, madame la ministre, correspondent à seulement deux postes de médecin par département.

Chaque année !

Vous avez dit, en effet, que vous alliez accorder 200 bourses par an, et il y a 100 départements.

J’espère que le système connaîtra un grand succès et que l’État suivra financièrement. En effet, comme l’a dit l’un de nos collègues, le versement de bourses à des étudiants en contrepartie d’un engagement d’installation reviendra bien moins cher que de subir le coût humain, social et économique de la désertification de certains territoires.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Mes chers collègues, nous avons trois solutions.

Soit nous conservons le texte de l’Assemblée nationale, qui tend à faire rembourser aux médecins le double des sommes perçues ; soit nous gardons le texte de la commission, qui prévoit le simple remboursement de l’allocation prévue dans le contrat ; soit nous préférons la rédaction du Gouvernement, qui prévoit, en plus du remboursement de l’allocation, le paiement d’une fraction des frais d’étude, et Mme la ministre nous a assuré que le montant de cette fraction serait très modéré, de l’ordre de 5 %.

Pour ma part, je voterai donc l’amendement du Gouvernement.

Je mets aux voix l’amendement n° 1228.

L’amendement n° 627 rectifié bis, présenté par M. Mézard, Mme Escoffier et MM. Charasse, Marsin, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Après le mot :

menacée

supprimer la fin de la première phrase du quatrième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'éducation.

Cet amendement n’est pas soutenu.

L’amendement n° 629 rectifié, présenté par MM. Mézard, Charasse, Marsin, Milhau et Vall, est ainsi libellé :

Après le mot :

sommes

rédiger comme suit la fin de l'avant-dernier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 632-6 du code de l'éducation :

nettes perçues au titre de ce contrat auquel s'ajoute une pénalité dégressive par année non effectuée fixée par voie réglementaire.

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l’article 15 bis.

L’amendement tendant insérer un article additionnel après l’article 15 bis a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.

L’article 15 ter a été supprimé par la commission.

L’amendement n° 732, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après l'article L. 632-1 du code de l'éducation, il est inséré un article L. 632-1-1 A ainsi rédigé :

« Art. L. 632-1-1 A. - Le deuxième cycle des études médicales comprend un enseignement portant spécifiquement sur la contraception et l'interruption volontaire de grossesse, ainsi que sur la connaissance des inégalités sociales d'accès aux soins. ».

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Il s’agit de la reprise d’un amendement adopté par l’Assemblée nationale.

Des travaux récents ont mis en évidence l’existence de refus de soins, dont sont principalement victimes les populations fragiles. Afin de mieux prévenir les futurs médecins contre les préjugés, il conviendrait d’informer les étudiants de deuxième cycle des études médicales sur les problèmes spécifiques des populations en difficultés.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a supprimé cet article, car elle considère que le contenu des programmes des études médicales doit être fixé par voie réglementaire. Or, dans ces programmes, figure bien entendu la question de l’interruption volontaire de grossesse. La commission est donc défavorable à l’amendement n° 732.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Cazeau sait à quel point je suis attachée aux droits des femmes et à leur accès à la contraception et à l’avortement. Je suis néanmoins très défavorable à cet amendement, ainsi d’ailleurs qu’à tout autre qui visera à préciser le contenu des études médicales.

Ce contenu relève en effet de la voie réglementaire et non de la voie législative. Il dépend également des décisions communes prises par les ministres en charge respectivement de l’enseignement supérieur et de la santé.

Je mets aux voix l'amendement n° 732.

En conséquence, l’article 15 ter demeure supprimé.

L'amendement n° 96 rectifié bis, présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent, M. Vasselle et Mlle Joissains, est ainsi libellé :

Au premier alinéa de cet article, après les mots :

emplois créés

insérer les mots :

, sur proposition conjointe des présidents d'université et des directeurs d'unité de formation et de recherche concernés,

La parole est à M. Dominique Leclerc.

Le présent amendement concerne la procédure de création de postes de professeur d’université, maître de conférences et chef de cliniques, dont le nombre est fixé annuellement. Il vise à ce que les présidents d’université et les directeurs d’institut et unité de formation et de recherche de médecine soient impliqués, ce qui semble logique.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement, après quoi elle s’en remettra à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous voulez, monsieur Leclerc, que la décision de création d’emplois d’enseignant en médecine générale soit prise sur proposition conjointe des présidents d’université et des directeurs d’unité de formation et de recherche concernés.

Vous savez, car nous en avons déjà beaucoup parlé dans cette enceinte, que j’entends mener une politique volontariste permettant l’essor de la filière universitaire de médecine générale en proposant, dans cette filière, des créations d’emplois d’enseignant qui pourront offrir des débouchés en « post-internat ».

La création des emplois d’enseignant de médecine générale doit, bien entendu, être décidée après que toutes les concertations nécessaires ont été conduites et, en particulier, que l’avis du directeur d’unité de formation et de recherche a été recueilli, à l’image de ce qui se passe pour les créations d’emplois des personnels hospitalo-universitaires.

Cependant, à travers le présent amendement, il ne s’agit pas de demander un avis : vous soumettez la création des emplois d’enseignant de médecine générale à la proposition conjointe des présidents d’université et des directeurs d’UFR, ce qui, vous me permettrez de le dire, peut être extrêmement pernicieux. Sous son apparence anodine, cet amendement pourrait conduire en effet à une répartition inégale de ces emplois dans les universités, ce qui irait à l’encontre du but recherché.

C’est la raison pour laquelle j’émets assez fermement un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur Leclerc, l'amendement n° 96 rectifié bis est-il maintenu ?

J’ai bien écouté les propos de Mme le ministre, et je pense qu’effectivement on risquerait de complexifier encore le problème.

La ministre vous a fait peur ? (Sourires.)

Mais on pourrait s’étonner aussi que la loi fixe le nombre de créations de postes de maître de conférences, d’interne et de professeur titulaire !

Je retire donc l’amendement n° 96 rectifié bis, monsieur le président.

L'amendement n° 96 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 15 quater.

Les amendements tendant à insérer des articles additionnels avant l’article 16 ont été réservés jusqu’après l’article 21 nonies.

La parole est à M. le rapporteur.

L’article 16 est consacré à la permanence des soins. Nous connaissons tous l’histoire quelque peu conflictuelle de l’organisation des permanences, qui a conduit à la coexistence, dans la partie réglementaire du code de la santé publique, de deux dispositions qu’il convient de combiner.

L’article R. 4127-77, qui fait partie du code de déontologie médicale, dispose : « Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent. » C’est sur cet article que se fonde le pouvoir de réquisition des préfets et il convient de ne pas l’oublier.

Un autre article a été inséré dans la partie réglementaire du code par un décret du 22 décembre 2006. Il s’agit de l’article R. 6315-4, qui précise que les médecins participent à la permanence des soins sur la base du volontariat.

L’article 16 du projet de loi ne revient pas sur ces deux dispositions et maintient l’équilibre qu’ils établissent. La commission des affaires sociales, soucieuse de garantir la pleine efficacité de l’organisation de la permanence des soins, a estimé que l’on ne pouvait revenir ni sur le devoir d’assurer les permanences ni sur le volontariat. Elle a donc émis un avis défavorable sur les amendements qui tendent à revenir sur l’un ou l’autre de ces aspects.

La parole est à Mme la ministre.

La question de la permanence des soins, ou PDS, est effectivement cruciale pour l’accès aux soins de tous.

Le présent article vise d’abord à réaffirmer le principe selon lequel la permanence des soins est une mission de service public.

Cette mission était, jusqu’à maintenant, placée sous la responsabilité du préfet de département, financée par l’assurance maladie et organisée par plusieurs parties prenantes, notamment le conseil départemental de l’ordre des médecins et la mission régionale de santé. Elle passe désormais sous la responsabilité de l’agence régionale de santé. Or, puisqu’elle relève désormais de la compétence de cette agence, la permanence des soins devient également un sujet régional, même si, en cas de nécessité, elle peut être traitée au niveau départemental.

En outre, le concours des structures hospitalières pourra être organisé dans certaines zones pour prendre en charge les demandes de soins non programmées, notamment en nuit profonde.

Par ailleurs, l’usager pourra accéder au médecin de garde en composant le numéro d’appel national, le 15. Il pourra également le faire par le biais – lorsqu’ils existent – des numéros d’appel des associations de permanence des soins, qui disposent d’une plate-forme de réception des appels, comme SOS-médecins. Pour le bon fonctionnement de l’ensemble, ces plates-formes auront pour obligation d’être interconnectées avec le centre de régulation du SAMU.

Le texte adopté par la commission prévoit que, dans les zones de montagne, le directeur de l’ARS communique au comité de massif un rapport annuel sur l’organisation de la PDS.

Il précise en outre que l’instauration d’un schéma d’organisation de la permanence des soins ne serait effective qu’à l’issue d’une période de trois ans après la date de publication de la loi.

Afin de sécuriser l’activité de régulation des appels, le médecin libéral assurant cette mission au sein du SAMU sera désormais couvert par le régime de responsabilité administrative s’appliquant aux agents de l’établissement.

La fonction de régulation est un exercice particulier de la médecine libérale et n’est généralement pas couverte par l’assurance personnelle des médecins. Cette couverture sera étendue, sous certaines conditions, aux médecins lorsqu’ils régulent depuis leur domicile ou leur cabinet.

Cet article prévoit en outre une obligation de continuité des soins pour les médecins libéraux. Cette mesure consiste en une obligation d’information du conseil départemental de l’ordre des médecins en cas d’absence programmée.

Elle n’a en aucun cas pour objet, évidemment, et contrairement à ce que j’ai lu dans certains libelles, de leur interdire de s’absenter. Elle permettra d’assurer, pendant les périodes de tension, une présence médicale minimale.

Je présenterai deux amendements sur cet article.

Le premier vise à préciser que seule l’activité des médecins libéraux assurant la régulation des appels sera couverte par le régime de la responsabilité administrative : l’activité de régulation téléphonique est distincte des fonctions habituelles du médecin ; elle génère des risques spécifiques.

Toutefois, lorsque les médecins libéraux participent à la PDS par des visites et des consultations, il s’agit évidemment, on le comprend bien, de la même activité que celle qu’ils exercent habituellement. Ils sont donc garantis à ce titre et le contrat d’assurance de la responsabilité professionnelle qu’ils ont l’obligation de souscrire les couvre parfaitement.

Mon second amendement vise à donner aux ARS les moyens d’assurer la continuité des soins : à l’avenir, les agences seront informées des déficits éventuels de l’offre de soins ; il est donc indispensable qu’elles puissent s’assurer que les patients seront pris en charge même lorsque leur médecin est absent, notamment pendant les périodes de tension telles que les fêtes de fin d’année ou les congés d’été.

La parole est à M. Alain Vasselle, sur l'article.

M. Alain Vasselle. J’ai déjà eu l’occasion, à plusieurs reprises, aussi bien en commission qu’en séance, de le rappeler : les difficultés que nous rencontrons en matière de permanence des soins viennent de dispositions qui ne sont pas très anciennes puisqu’elles datent de l’époque où M. Juppé était Premier ministre.

À cette époque, vous vous en souvenez certainement, les médecins avaient exprimé leur mécontentement à l’égard d’une gestion des dépenses de l’assurance-maladie qualifiée de « comptable ».

À la suite de cela, plusieurs élections ont eu lieu. Lorsque Jean-François Mattei est devenu ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées, des négociations ont été engagées avec les syndicats des professionnels de santé. Ces négociations ont abouti à une sorte de compromis qui a consisté à exclure du code de déontologie l’obligation faite aux médecins d’assurer la permanence des soins.

Eh oui !

Il s’agissait d’une contrepartie à d’autres engagements que prenaient les professionnels de santé à la demande du gouvernement de l’époque.

Depuis lors, nous n’avons cessé de constater une dégradation de la permanence des soins sur l’ensemble du territoire national. Les uns et les autres, nous dénonçons continuellement le fait que les urgences, dans les hôpitaux publics, croulent sous la demande.

Il m’a semblé, à l’occasion de contacts que j’ai eus avec différents professionnels de santé, notamment des syndicats – de toutes sensibilités, qu’il s’agisse du syndicat des médecins de France, le SMF, ou de MG France, le syndicat des médecins généralistes –, que, avec le recul, beaucoup considéraient que la décision que j’ai rappelée avait été une erreur et qu’il serait préférable d’en revenir à la situation antérieure, c'est-à-dire de faire en sorte, à travers le code de déontologie médicale, que les médecins aient la responsabilité d’assurer la permanence des soins.

Je note que ce n’est la volonté ni du Gouvernement ni de la commission des affaires sociales du Sénat, qui veulent en rester au principe du volontariat, en l’assortissant toutefois d’un certain nombre de dispositions censées prévenir l’absence de permanence des soins sur le territoire.

Nous allons donc nous engager dans un dispositif qui est, à mon avis – excusez-moi du terme, mais il ne m’en vient pas d’autre – un peu bâtard, car il compose entre la situation antérieure, qui était claire, et la situation actuelle, qui résulte de dispositions dont chacun reconnaît qu’elles ne sont pas satisfaisantes. On essaye donc d’habiller le dispositif actuel en espérant que les modifications apporteront les résultats attendus.

Par conséquent, pour ce qui est de la permanence des soins, on observe le même état d’esprit que celui qui règne au sujet des déserts médicaux : comme on ne veut pas s’engager franchement dans la bonne voie, on propose un ravaudage à travers toute une série de mesures, en espérant que celles-ci porteront leurs fruits.

La solution la plus simple n’aurait-elle pas été de revenir aux dispositions antérieures plutôt que de procéder ainsi ?

La parole est à M. François Autain, sur l'article.

Je suis très heureux d’entendre que M. Vasselle fait remonter les difficultés en matière de permanence des soins à l’époque où M. Mattei a été amené à remettre en cause l’obligation qui était faite aux médecins d’exercer la mission de service public qu’est la permanence des soins.

Il a simplement oublié de dire que cette promesse avait été faite avant les élections pour rétablir l’image du Gouvernement que le plan Juppé avait complètement dégradée auprès d’une profession dont le rôle de relais d’opinion est trop important pour prendre le risque de la mécontenter gravement ! Les efforts considérables faits jusqu’en 2002 pour séduire les médecins ont porté leurs fruits puisque, lors de l’élection présidentielle de cette année-là, ils ont de nouveau voté à droite… Et, pour les remercier, on leur a donné satisfaction sur ce point.

C’est un mauvais procès !

Or j’estime qu’une mission de service public de permanence des soins n’est pas compatible avec le volontariat. Je suis désolé, comme M. Vasselle d’ailleurs, de constater que le Gouvernement n’en a pas tiré la leçon.

Il aurait dû lire attentivement l’enquête du Conseil national de l’Ordre des médecins publiée en janvier dernier : elle met l’accent sur la difficulté à mettre en œuvre cette permanence des soins dans les départements faute de volontaires en nombre suffisant. Elle souligne qu’on ne peut pas occulter les difficultés qui fragilisent le dispositif, dont certaines sont anciennes, comme la pénurie médicale dans certains départements et le nombre insuffisant de médecins volontaires dans certains secteurs, et d’autres plus récentes, comme la « resectorisation » forcée que l’administration a tenté d’imposer aux médecins en contrepartie du paiement des astreintes du samedi après-midi. Cette enquête fait également apparaître que le nombre des départements où cette permanence n’est pas assurée a tendance à croître.

L’avenir de la permanence des soins est donc menacé, et je crains qu’en l’absence de mesures efficaces cette tendance n’aille en s’accentuant. C’est la raison pour laquelle nous avons déposé des amendements visant à rétablir cette permanence.

Vous avez dit tout à l’heure, madame la ministre, qu’il était du devoir des médecins d’assurer la permanence des soins. Or le texte fait état d’une simple faculté. Je défendrai un amendement visant à remplacer le mot « vocation » par le mot « devoir » : nous verrons ainsi si vous êtes cohérente avec vous-même en lui apportant votre soutien.

Il est vrai que les importants changements intervenus au cours de ces dernières années compromettent la mise en œuvre de cette mission de service public. J’espère que l’adoption de nos amendements permettra d’éviter la désaffection des médecins à son égard.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Autant la coercition en matière d’installation des médecins me paraît prématurée, surtout si elle est poussée à l’extrême, autant elle me paraît justifiée pour la permanence des soins.

Pour avoir vécu la période où la permanence des soins était imposée – je ne reviens pas sur les conditions de sa suppression –, je peux affirmer qu’il n’y avait absolument aucun problème ! Du reste, s’il était possible de surmonter la trop longue attente de l’intervention du SAMU, c’est parce qu’il y avait toujours un médecin sur place. Parfois assisté d’un pompier, il permettait aux malades, même dans des cas très graves, d’attendre le SAMU dans des conditions plus ou moins confortables, mais qui ont souvent permis de les sortir d’affaire.

Or, quand on fait le bilan de l’action des préfets, on est forcé de constater qu’elle sème la pagaille ! Dans les départements où le système fonctionne, c’est parce que les médecins se sont pris en charge.

C’est vrai !

Ils ont réussi à convaincre le préfet d’éviter de chambouler tout cela.

Dans mon département, un grand nombre de médecins, notamment des jeunes, souhaitent revenir à l’état antérieur. Or, actuellement, le préfet est en train de désorganiser un système que les médecins voudraient au contraire voir régulé. Bref, tout ce système administratif avec des astreintes payées est de mauvais aloi !

Du reste, pourquoi payer des astreintes, alors que les médecins de garde sont déjà rémunérés à l’acte ?

Si l’on supprime le paiement des astreintes, ce sera la fin de la permanence des soins !

C’est une double rémunération, une dépense inutile ! D’ailleurs, je ne doute pas que M. Vasselle, en sa qualité de rapporteur de la loi de financement de la sécurité sociale, a pensé à cette dépense inutile, de l’ordre de 300 millions ou 400 millions d’euros.

Comme les deux orateurs qui m’ont précédé, je pense qu’il faut rétablir l’obligation. Au demeurant, cette obligation, les médecins se sont engagés à l’honorer en prêtant le serment d’Hippocrate. Je n’ai jamais compris – en dehors des considérations politiques – qu’un gouvernement, quel qu’il soit, ait pu revenir sur cette obligation de la permanence des soins. Je souhaiterais qu’on la rétablisse telle qu’elle a fonctionné, et bien fonctionné !

Mieux vaut organiser qu’obliger !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, les temps changent ! C’est vrai, il fut un temps où des médecins, dont vous avez peut-être été, monsieur Cazeau, exerçaient la médecine taillable et corvéable à merci, à raison de 90, voire 100 heures de travail par semaine !

N’exagérons rien !

Non, je n’exagère pas ! Je le sais d’autant mieux qu’il y en avait dans ma propre famille.

Et l’astreinte à laquelle ils étaient soumis n’emportait aucune rémunération. C’était un véritable sacerdoce, qui impliquait d’ailleurs toute la famille : c’était souvent l’épouse, elle aussi bénévole, qui assurait le secrétariat.

Cette époque est révolue ! Les jeunes médecins veulent travailler autrement : ils veulent avoir une vie personnelle, une vie de famille. Nous sommes confrontés à une révolution des mœurs et nous devons en tenir compte au regard de l’offre de soins. Cela n’a rien à voir avec le plan Juppé ni avec la volonté de M. Mattei !

Je vous rappelle qu’en 2001 les médecins se sont mis massivement en grève. Cela marchait bien, dites-vous… Mais pas du tout ! Il n’y avait plus du tout de permanence des soins ! Et avec ce que vous préconisez, vous arriverez au même résultat : vous n’aurez plus du tout de permanence des soins parce que les médecins ne voudront pas accomplir les astreintes dans les conditions que vous leur proposez. Et ils auront bien raison !

Je vous signale que pas moins de 73 % des médecins assument la permanence des soins. Il faut regarder le système tel qu’il est : sans être entièrement satisfaisant, reconnaissons qu’il fonctionne bien dans beaucoup de régions, même s’il peut être encore amélioré.

Dans les zones où les difficultés sont patentes, j’ai mandaté une mission d’appui pour remettre les choses d’aplomb et venir en aide aux préfets et aux représentants des médecins, en particulier le Conseil de l’Ordre.

Confrontés au problème, les pouvoirs publics l’ont résolu en leur temps en rappelant que l’obligation de la permanence des soins reste dans le code de la santé publique et que chaque médecin en est le garant. Vous avez raison, monsieur le rapporteur, c’est le fondement juridique du pouvoir de réquisition des préfets. L’obligation de la permanence des soins n’a absolument pas disparu du code de la santé publique. Simplement, elle peut s’exprimer d’une manière collective, selon un système qui assure une rémunération correcte des médecins.

Il est impensable d’imposer aux médecins un système d’astreintes dans lequel ils ne seraient jamais payés, faute de voir le moindre malade ! Il faut dégager des secteurs de permanence des soins qui permettent une rémunération des médecins et mettre au point un système d’astreintes qui soit financièrement supportable pour la collectivité.

Nous avons trouvé les éléments de cet équilibre. Il repose sur le principe de l’exercice collectif de cette mission de service public qu’est l’obligation de la permanence des soins. Pour pallier les défaillances et fractures du système, nous vous proposons une gestion plus rationalisée. Nous voulons assigner aux médecins et aux responsables de l’organisation sanitaire de ce pays une obligation de résultat pour autoriser une modulation selon les spécificités du territoire.

Si vous rétablissez l’ancien système, qui a montré ses lacunes, s’est soldé par un échec et a mis toute la profession médicale vent debout contre des obligations évidemment incompatibles avec les nouvelles conditions de vie, je vous garantis que vous n’aurez plus du tout de permanence des soins !

L'amendement n° 178, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique :

« Art. L. 6314-1. - La mission de service public de permanence des soins est assurée, en collaboration avec les établissements de santé, par les médecins mentionnés à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, dans le cadre de leur activité libérale, et aux articles L. 162-5-10 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale, dans les conditions définies à l'article L. 1435-5.

« Le directeur général de l'agence régionale de santé communique au représentant de l'État dans le département les informations permettant à celui-ci de procéder aux réquisitions éventuellement nécessaires à la mise en œuvre du premier alinéa.

« La régulation téléphonique de l'aide médicale urgente est accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro de téléphone national, le 15. La régulation téléphonique des appels relevant de la permanence et de la continuité des soins est accessible sur l'ensemble du territoire par un numéro national dédié interconnecté avec le numéro national 15. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

Les amendements n° 95 rectifié, 677 et 860 sont identiques.

L'amendement n° 95 rectifié est présenté par M. Gilles, Mme Hermange, MM. Pointereau et Leclerc et Mme Goy-Chavent.

L'amendement n° 677 est présenté par M. Houpert.

L'amendement n° 860 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Dans la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, après les mots :

libérale

insérer les mots :

, et sur la base du volontariat

La parole est à M. Dominique Leclerc, pour défendre l’amendement n° 95 rectifié.

Il s’agit de réaffirmer que la permanence des soins doit rester basée sur le volontariat des personnes concernées.

La parole est à M. Alain Houpert, pour présenter l'amendement n° 677.

Il a été défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Marc Laménie, pour présenter l'amendement n° 860.

Il a été défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Si l’amendement n° 178, qui visait à préciser un numéro national dédié à l’aide médicale d’urgence, avait été défendu, nous en aurions demandé le retrait.

Nous demandons en tout cas le retrait des amendements identiques n° 95 rectifié, 677 et 860. Pour nous, le volontariat comme le devoir de participation sont de niveau réglementaire ; à supposer qu’on puisse les reprendre dans la partie législative du code de la santé publique, il faudrait les y inscrire tous les deux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je demande, moi aussi, le retrait de ces amendements qui ont pour objet d’inscrire dans la partie législative du code de la santé publique le principe du volontariat pour les médecins participant à la permanence des soins.

Parce qu’elle constitue une mission de service public, cette permanence relève d’une obligation collective. C’est bien là la nuance : si cette obligation collective, assurée sur la base du volontariat, n’est pas remplie faute de médecins volontaires, le pouvoir de réquisition du préfet pourra s’exercer à l’égard de tel ou tel professionnel en vertu justement de cette obligation collective. Je ne voudrais pas que la rédaction de ces amendements laisse la puissance publique totalement démunie face à un secteur où plus aucun médecin ne se porterait volontaire.

Même si la permanence des soins relève d’une obligation collective, la participation des médecins est fondée sur le volontariat individuel. Cette règle est déjà inscrite dans la partie réglementaire du code de la santé publique. Il n’est donc pas utile de le préciser de nouveau dans la loi.

Monsieur Leclerc, l'amendement n° 95 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 95 rectifié est retiré.

Monsieur Houpert, l'amendement n° 677 est-il maintenu ?

Non, je le retire aussi, monsieur le président.

L'amendement n° 677 est retiré.

Monsieur Laménie, l'amendement n° 860 est-il maintenu ?

Non, je le retire également, monsieur le président.

L'amendement n° 860 est retiré.

L'amendement n° 482, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

I. - Après la première phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, insérer une phrase ainsi rédigée :

Elle répond à l'exigence de continuité du service public et peut donc revêtir un caractère contraignant.

II. - Dans la deuxième phrase du premier alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, remplacer les mots :

vocation à

par les mots :

le devoir d'

La parole est à M. François Autain.

Il s’agit de réintroduire dans le projet de loi la notion de continuité du service public, qui implique la permanence des soins. Nous tenons à ce que le texte précise que l’« exigence de continuité du service public peut revêtir un caractère contraignant ». Vous n’avez d’ailleurs pas démenti qu’il pouvait en être ainsi, madame la ministre, puisque le pouvoir de réquisition du préfet est maintenu en cas de déficience du volontariat. Nous sommes d’accord sur ce point, mais cela va mieux en le disant, c'est-à-dire en le faisant figurer dans le projet de loi.

J’en viens à la seconde partie de cet amendement. Madame la ministre, vous avez vous-même employé le mot « devoir ». Je suis d’autant plus à l’aise pour proposer de faire figurer ce mot dans le texte.

Il s’agit là d’un problème d’éthique ! Nous avons déjà souligné que les médecins s’installaient par vocation. Ils vivent leur métier comme un apostolat et exercent non pas pour le profit, mais parce qu’ils veulent rendre un service. Une occasion extraordinaire leur est offerte de démontrer que, s’ils embrassent cette carrière, c’est non pas pour des motivations alimentaires ou financières ou pour des raisons de confort personnel, mais pour servir leur prochain.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est un discours bien catholique !

Considérer que la mission de service public est un devoir me semble aller de soi. Dans ces conditions, pourquoi ne pas l’inscrire dans le texte ?

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet évidemment un avis défavorable.

Sans nuance ?

Je n’ai pas fini mon propos, mon cher collègue !

Si la permanence des soins est une obligation collective, la contrainte que vous voulez instaurer serait de nature individuelle. La commission a donc estimé que la précision que visait à apporter cet amendement n’était pas utile.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable. Je crois avoir donné à M. Autain des explications circonstanciées sur cette question lors de mes deux interventions liminaires.

Hélas !

Je mets aux voix l'amendement n° 482.

L'amendement n° 733 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :

Le président du conseil général est informé de cette communication.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement est retiré, monsieur le président.

L'amendement n° 733 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 483, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique :

Si la permanence des soins n'est pas assurée conformément au premier alinéa de cet article, le directeur général de l'agence régionale de santé demande au représentant de l'État dans le département de procéder aux réquisitions nécessaires.

La parole est à M. François Autain.

Il s’agit de faire en sorte que le directeur général de l’agence régionale de santé, qui a notamment pour mission de veiller à la continuité des soins et au respect de la mission de service public de permanence des soins, puisse demander au préfet de région de procéder aux réquisitions nécessaires pour faire respecter cette disposition. En effet, en raison des compétences qui sont les siennes, le directeur général de l’agence régionale de santé nous semble le plus à même de procéder aux réquisitions.

Comme le projet de loi ne prévoit pas cette possibilité et dans la mesure où le directeur général de l’agence régionale de santé ne se voit pas confier de missions de police générale, nous proposons que celui-ci puisse expressément demander qu’il soit procédé à des réquisitions. En effet, la seule transmission des informations nécessaires nous paraît insuffisante et semble une procédure plus longue et plus complexe que celle que nous soumettons au vote de notre assemblée. L’adoption de cet amendement permettra que celui qui est le plus informé et qui a pour mission de veiller à la satisfaction de cette mission de service public, ait la capacité de demander à l’État d’agir.

Cette mesure paraît plus cohérente et de bon sens.

L'amendement n° 736 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, MM. Teulade, Collombat et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans les première et seconde phrases du troisième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, après le mot :

accessible

insérer les mots :

en toute circonstance

La parole est à M. Yves Daudigny.

Le principe constitutionnel d’égalité implique qu’aucune distinction ne soit établie entre les usagers quant à l’accès aux soins comme au service rendu lui-même.

Chacun doit être à même de se faire soigner sans se trouver en position d’infériorité en raison de sa condition sociale, de son handicap, de sa résidence ou de tout autre motif tenant à sa situation personnelle ou à ses revenus.

Les changements sociaux en cours depuis plus de vingt ans accentuent à la fois l’importance du principe et les difficultés de sa mise en œuvre. Cet amendement a pour objectif de réaffirmer le caractère obligatoire de la liberté reconnue à tout citoyen de satisfaire à son besoin vital de santé.

Or l’accessibilité à la régulation téléphonique des activités de permanence des soins et d’aide médicale urgente prévue à l’article L. 6314-1 du code de la santé publique n’implique pas automatiquement la continuité de la permanence des soins. Que se passera-t-il, madame la ministre, si un problème technique interrompt la communication téléphonique entre la personne qui appelle et le permanencier ? Seule la précision « en toute circonstance » permettra d’éviter des procès nuisibles à l’État.

La notion de continuité est inhérente à l’essence même du service public. Elle exige la permanence des services essentiels pour la vie sociale, comme les services de sécurité – police, pompiers –, les services de santé – hôpitaux –, les services de communication, certains services techniques – électricité, gaz, eau –, etc. Il faut exiger qu’il en soit de même pour la santé : tout service téléphonique devra fonctionner en toute circonstance, sans interruptions autres que celles qui sont prévues par la réglementation en vigueur, et en fonction des besoins et des attentes des usagers. Cela suppose aussi, dans son acception actuelle, une permanence des soins rénovée et polyvalente dans les zones rurales et dans les quartiers urbains en difficulté.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur l'amendement n° 483, la modification proposée ne paraissant pas raisonnable. Il faut que le préfet puisse prendre en compte les circonstances locales avant de procéder aux réquisitions qui lui paraissent nécessaires.

La commission émet également un avis défavorable sur l'amendement n° 736 rectifié, qui tend à préciser que la régulation des appels est accessible « en toute circonstance ». Il s’agit là d’une formulation trop générale, qui risque d’être inapplicable et, surtout, source de contentieux.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je ne suis pas d’accord pour transférer de fait le pouvoir de police du préfet au directeur général de l’agence régionale de santé. Il faut que le préfet, dans l’exercice de son pouvoir de police, garde une marge d’appréciation.

Si j’accédais à votre demande, monsieur Autain, la création du « superpréfet sanitaire » trouverait là sa concrétisation ! Or c’est ce que vous ne cessez de me reprocher. Soyez un peu cohérent !

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 736 rectifié est satisfait, puisque le code de la santé publique prévoit déjà, à l'article R. 6311-2, que les services d’aide médicale urgente « assurent une écoute médicale permanente ». Certes, il s’agit d’une disposition réglementaire, mais elle a la même valeur juridique.

Monsieur Autain, l'amendement n° 483 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 483 est retiré.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 736 rectifié est-il maintenu ?

Je suis convaincu par les propos de Mme la ministre.

Tout arrive !

Oui, tout est possible ! Par conséquent, je retire cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 736 rectifié est retiré.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.