Séance en hémicycle du 14 novembre 2011 à 10h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à dix heures trente.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n’y a pas d’observation ?…
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.
J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales a fait connaître qu’elle a d’ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu’elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d’une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 actuellement en cours d’examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.
L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2012 (projet n° 73, rapports n° 74 et 78).
Nous poursuivons la discussion des articles de la quatrième partie concernant les dispositions relatives aux dépenses pour 2012.
QUATRIÈME PARTIE
DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR 2012
Mes chers collègues, je vous rappelle que nous avons décidé d’examiner par priorité les articles 37 et suivants, jusqu’aux amendements portant article additionnel après l’article 38, et les articles 57 à 59.
Section 1
Dispositions relatives aux dépenses d’assurance maladie
À compter de l’exercice 2012 et pour une période ne pouvant excéder trois ans, des expérimentations peuvent être menées sur les règles de tarification des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes mentionnés au I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, dans le but d’améliorer la qualité et l’efficience des soins.
Pour les besoins de ces expérimentations, il peut être dérogé aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins prévues au 1° de l’article L. 314-2 du même code en introduisant une modulation de ce forfait en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience, dont la liste est fixée par décret.
Les modalités de mise en œuvre des expérimentations sont déterminées par un cahier des charges national approuvé par décret en Conseil d’État.
Les expérimentations sont conduites par les agences régionales de santé dont la liste est fixée par un arrêté des ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale. Les agences sélectionnent les établissements participant à l’expérimentation parmi les établissements volontaires en fonction de critères définis dans le cahier des charges national.
Un bilan annuel des expérimentations est réalisé par les ministres chargés des personnes âgées et de la sécurité sociale d’après les éléments transmis par les agences régionales de santé et est transmis au Parlement. Un rapport d’évaluation est réalisé avant le terme de l’expérimentation, en vue d’une éventuelle généralisation.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L’amendement n° 31 est présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales.
L’amendement n° 85 rectifié est présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L’amendement n° 298 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 31.
L’article 37 du projet de loi jette les bases d’une future modulation des ressources allouées aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience des soins.
Qui ne souhaite l’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins ? C’est un objectif auquel, bien entendu, la commission des affaires sociales souscrit pleinement.
Il nous paraît également utile d’engager un travail pour mesurer la qualité des soins au moyen d’indicateurs, même si cette tâche n’est certes pas aisée.
Enfin, nous n’avons pas d’objection de principe à ce que l’on conduise des expérimentations avec des établissements volontaires, en dérogeant, au besoin, aux règles habituelles de tarification.
Ce qui nous préoccupe, en revanche, dans cet article, c’est la perspective de généraliser un nouveau mode de calcul du forfait soins des EHPAD à partir des indicateurs mis au point au cours des deux années écoulées.
La tarification des soins dans les EHPAD a fait l’objet, au cours des dernières années, de nombreuses réformes qui, nous semble-t-il, ne sont pas encore stabilisées.
Aujourd’hui, tous les EHPAD ne sont pas égaux devant la tarification. Certains ont bénéficié de la médicalisation de seconde génération, et donc d’une meilleure prise en compte des besoins en soins de leurs résidents ; d’autres attendent toujours.
Comme nous l’avons dit lors de la discussion générale, le mouvement de médicalisation s’est ralenti en 2011, puisque les agences régionales de santé, les ARS, avaient reçu l’instruction de ne pas prendre d’engagements nouveaux à ce titre.
Par ailleurs, nous sommes dans l’incertitude concernant la mise en œuvre de la tarification à la ressource. La loi a été modifiée en ce sens, il y a trois ans, mais la parution du décret d’application est en suspens.
L’incertitude plane aussi sur l’inclusion, ou non, des soins de ville dans le forfait soins. Jusqu’à l’an dernier, le Gouvernement encourageait la généralisation du tarif global. Cette année, il a fait machine arrière.
Nous pensons qu’il n’est pas opportun, dans un contexte aussi mouvant, d’introduire un nouveau critère de calcul du tarif soins, à partir d’indicateurs dont les services du ministère, eux-mêmes, reconnaissent qu’ils seront complexes à établir.
La commission souhaite donc la suppression de l’article 37.
J’ajoute que cette suppression n’empêchera aucunement de continuer à rechercher l’amélioration de la qualité et la promotion des meilleures pratiques. Les établissements médico-sociaux sont en effet soumis à une procédure d’évaluation externe, et la qualité de la prise en charge fait, bien entendu, partie intégrante des critères d’évaluation.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 85 rectifié.
L’article 37, que notre amendement vise à supprimer, autorise des dérogations aux règles de calcul du forfait global relatif aux soins, en modulant ce dernier en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.
Nous ne sommes pas favorables à cette expérimentation, car elle risque, à terme, d’accentuer les disparités entre les établissements, qui seront contraints d’entrer en compétition les uns avec les autres pour obtenir des moyens. Le risque est grand que s’installe, en amont comme en aval de l’application de cette mesure, une prise en charge à plusieurs vitesses des personnes âgées dépendantes.
Nous savons tous que l’un des enjeux majeurs, pour les EHPAD, est leur capacité à accueillir des résidents dont la perte d’autonomie peut être variable.
Il convient d’éviter que les établissements ne choisissent les résidents en fonction de la gravité de leur état de santé ou de leur niveau de dépendance. Or, en modulant le mode de financement selon des critères de performance, le Gouvernement prend le risque que les établissements fassent le choix de refuser celles et ceux de nos concitoyens dont l’état de santé nécessite le plus de soins, ou des soins exigeant une mobilisation importante du personnel, car celui-ci, bien que très dévoué, est confronté à un cruel manque d’effectifs.
Comment satisfaire des critères d’efficience en comparant des établissements qui accueillent des personnes relevant de groupes iso-ressources, les GIR, très différents ?
De toute évidence, un EPAHD accueillant des résidents qui tous, ou presque, sont peu dépendants, satisfera plus facilement aux critères que vous envisagez de poser que d’autres établissements accueillant des personnes nécessitant un accompagnement plus lourd.
Nous proposons donc la suppression de cet article qui, s’il devait être maintenu, engendrerait des inégalités.
La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier, pour présenter l’amendement n° 298 rectifié.
Nous avons été nombreux à vous écrire, madame la ministre, pour appeler votre attention sur les difficultés rencontrées par les EHPAD.
Cet article 37 autorise, pour une période ne pouvant excéder trois ans, des expérimentations portant sur les règles de tarification des EHPAD. Il s’agit de permettre une dérogation aux modalités de calcul du forfait global en introduisant une modulation en fonction d’indicateurs de qualité et d’efficience.
On peut s’interroger sur la nécessité véritable de mettre en place de telles expérimentations, alors que les réformes proposées n’ont pas encore été appliquées.
Les deux orateurs précédents ont souligné à quel point les établissements étaient inquiets, du fait de l’incapacité dans laquelle ils se trouvent, aujourd’hui, d’élaborer leur budget. L’insécurité financière qui découlerait de l’adoption de la présente disposition ne ferait qu’aggraver encore leurs difficultés.
Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi tout d’abord de vous saluer en ce début de séance.
L’expérimentation que je vous propose vise à améliorer l’efficience des soins en EHPAD, en permettant une modulation de la dotation servie à l’établissement, en lien avec la qualité de prise en charge proposée.
Je répète ce que j’ai déjà dit devant l’Assemblée nationale : en aucun cas, la modulation ne donnera lieu à une diminution de la dotation. Le mécanisme est cranté. Je dirai même : au pire, ce sera mieux ! §
Cette modulation doit permettre de déterminer quelques indicateurs de qualité et d’efficience des soins, qui pourraient être généralisés à terme, et de mettre en place une part variable dans le calcul du forfait soins en fonction de la réalisation d’objectifs en la matière. C’est donc vraiment un objectif de qualité que nous nous fixons.
Chacun doit souscrire à cette démarche d’expérimentation, qui est souhaitée par l’ensemble du secteur, et notamment par les responsables médico-sociaux au sein des ARS. J’ai d’ailleurs reçu un courrier du directeur général de l’ARS d’Île-de-France, qui me fait part de son vif intérêt pour cette expérimentation et de son souhait d’y participer. Il n’est pas le seul.
Je souhaite que cette volonté des acteurs de terrain et des gestionnaires d’établissements, qui considèrent ces expérimentations comme un facteur d’amélioration, vous conduise à réviser votre position, au bénéfice des garanties que je vous donne.
L’équation tarifaire doit s’adapter à la situation réelle des établissements en matière de qualité des soins, pour laquelle elle constitue une incitation financière. Le moins que l’on puisse dire, c’est qu’il existe, dans un certain nombre d’établissements, des marges de progression.
Aucune instabilité financière, madame Escoffier, ne découlera de la démarche proposée ; bien au contraire ! Je signale, par ailleurs, que les résultats de ces expérimentations feront l’objet de bilans annuels transmis au Parlement et qu’un rapport d’évaluation sera publié avant une éventuelle généralisation. Vous aurez donc largement l’occasion de suivre ces résultats et d’en débattre.
Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur ces trois amendements.
Le Gouvernement nous propose, au travers de cet article 37, de préparer une nouvelle évolution de la tarification des EHPAD.
Il y a trois ans, madame la ministre, vous avez fait voter par le Parlement une réforme de la tarification, la « tarification à la ressource », fondée sur le GIR moyen pondéré soins, le GMPS, qui est une estimation de l’état de dépendance et des besoins en soins des résidents.
Trois ans plus tard, le décret d’application de cette réforme n’a toujours pas été pris.
Dans la circulaire budgétaire que vos services ont adressée aux directeurs généraux d’ARS le 29 avril dernier, nous pouvons lire que « la ministre des solidarités et de la cohésion sociale a [...] souhaité retarder la publication du décret portant réforme tarifaire des EHPAD, [...] afin, d’une part, de mettre à profit le débat sur la dépendance pour approfondir la réflexion sur certains points, et d’autre part, éviter l’entrée en vigueur d’une réforme que l’issue de ce débat pourrait conduire à modifier à brève échéance ».
Nous apprenons, par cette simple circulaire, que la loi votée il y a trois ans pourrait ne jamais être appliquée !
Comme à l’issue du débat sur la dépendance, le Gouvernement a décidé de ne rien décider. Nous n’en savons donc pas plus aujourd’hui concernant l’entrée en vigueur, ou non, de cette réforme.
Si l’on y ajoute les hésitations sur l’inclusion, ou non, des soins de ville dans la dotation tarifaire, il faut reconnaître que la situation est quelque peu déroutante pour les parlementaires que nous sommes.
Il nous est périodiquement demandé d’approuver des perfectionnements de la tarification des EHPAD. Vous comprendrez, madame la ministre, que nous émettions des réserves lorsque nous constatons que ces lois ne sont pas appliquées, voire pas applicables, ou que leur mise en œuvre est suspendue durant plusieurs années à des évaluations ou des expérimentations.
En raison de ce contexte très mouvant et particulièrement incertain, il nous semble inopportun d’envisager la création de critères supplémentaires de modulation de la dotation soins des EHPAD.
M. le rapporteur a donc changé de cheval et d’argumentation ! Je vais lui répondre néanmoins, car il soulève un problème de tarification qui mérite une réponse approfondie.
Nous avons mené un important travail concernant les indicateurs pertinents pouvant servir de base à la modulation des dotations des établissements ; des expérimentations vont être conduites dans les établissements volontaires. Ces derniers recevront donc, dès 2013, un complément de dotation modulé en fonction du score obtenu par rapport aux indicateurs retenus. Il s’agit, je le répète, d’un travail cranté.
Cette action ne nous empêche pas de poursuivre la médicalisation des EHPAD, à laquelle nous consacrerons 140 millions d’euros cette année : ainsi, 83 000 places seront médicalisées. Il s’agit, là encore, de ressources supplémentaires accordées aux budgets de fonctionnement ! À l’issue du processus de médicalisation, les établissements recevront une dotation calculée sur la base d’une équation, conformément au principe de la tarification à la ressource, introduit par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009. Si cette modulation d’une partie des forfaits s’avère concluante, nous envisagerons dès lors la généralisation de cette expérimentation.
Absolument rien n’empêche de mener ces deux exercices de front ! Bien au contraire, ils se nourrissent l’un l’autre. D’ailleurs des travaux ont été conduits au sujet du tarif global : la dotation soins est alors majorée pour faire face aux dépenses de médecine de ville, de kinésithérapie, de radiologie ou de biologie. Les conclusions de ces études soulignent certes sa pertinence – notamment pour les grandes structures – mais également son montant trop élevé par rapport au tarif partiel, si l’on considère le strict financement des postes supplémentaires qu’il apporte.
J’ai donc décidé de ne pas rouvrir l’option tarifaire globale en 2012. En revanche, j’ai demandé à l’ATIH, l’agence technique de l’information sur l’hospitalisation, de procéder à une étude complète des coûts dans les EHPAD. Ces travaux nous permettront de comparer le coût de la prise en charge réelle à celui de la prise en charge théorique, résultant de la mise en œuvre de l’ensemble des référentiels de bonnes pratiques.
Ces deux exercices sont nécessairement complexes, mais, je le répète, je ne vois aucun paradoxe ni aucune incohérence – bien au contraire ! – à les mener de front.
Qu’il me soit permis de relayer les propos de mon collègue et ami Ronan Kerdraon, et de vous faire part des regrets de notre groupe de ne pas voir le Gouvernement déposer un projet de loi relatif à la perte d’autonomie.
Le Président de la République avait bien annoncé cette réforme, mais on constate une fois de plus ce que valent ses promesses ; il s’était ainsi engagé à ne pas toucher aux retraites, et c’est pourtant ce qu’il a décidé dans un passé récent !
Nous attendions tous un engagement fort dans le cadre de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale et, au-delà, en faveur de la prise en charge de la perte d’autonomie. En la matière, les attentes sont grandes, faut-il vous le rappeler une fois de plus, madame la ministre ? Je n’ai pas à vous convaincre et j’en suis conscient, car vous étiez un fervent partisan de la réforme, hélas une fois de plus ajournée.
Plus largement, je souhaite insister sur l’importance que revêt, dans notre pays, le secteur médico-social, qui – vous le savez tous mes chers collègues – représente 10 % des dépenses d’assurance maladie.
Lors de la discussion générale, M. le rapporteur général et moi-même avons évoqué les gels de crédits qui frappent le secteur médico-social, pourtant bien souvent mis à contribution pour freiner les dérapages de l’assurance maladie tout entière.
Nous comprenons les efforts de maîtrise des dépenses, mais, à nos yeux, ils devraient être équitablement répartis entre toutes leurs composantes, car on ne saurait exiger tous les sacrifices de ce seul secteur.
La pratique du gel des crédits médico-sociaux remet en cause l’un des principes de la loi HPST, à savoir la fongibilité asymétrique des crédits, sur laquelle vous aviez insisté à l’époque, madame la ministre : vous aviez alors réussi à nous convaincre, ainsi que les acteurs du secteur médico-social, de sa nécessité pour éviter que ces crédits médico-sociaux ne soient affectés à d’autres dépenses.
Ce gel risque de compromettre le développement d’une offre médico-sociale de qualité, à la hauteur des besoins liés au vieillissement de la population : c’est précisément pour écarter ce danger que cette règle avait été instaurée dans le cadre législatif.
Revenons à cet article 37, qui prévoit une expérimentation de trois ans pour valider les indicateurs de qualité de la prise en charge dans les établissements d’hébergement pour les personnes âgées en perte d’autonomie et définir les conditions de modulation des ressources à partir du score obtenu par les établissements.
Lors de la discussion générale, je suis longuement intervenu pour expliciter pourquoi les grandes fédérations – notamment la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne, la FEAP, mais aussi la Fédération hospitalière de France, la FHF – y étaient opposées.
J’ai bien écouté vos propos, madame la ministre : à vous entendre, les solutions que vous nous proposez ne peuvent qu’améliorer la situation actuelle3. Toutefois, comme les représentants des grandes fédérations, je reste extrêmement prudent en la matière, car prudence est mère de sûreté !
Cet article s’inscrit dans la perspective de nouveaux critères de détermination du forfait global relatifs aux soins, sans que l’on ait pu jusqu’ici appliquer et évaluer les réformes tarifaires qu’il a été demandé au Parlement de voter depuis 2008.
Ne mettons pas la charrue avant les bœufs ! Comme le souligne notre rapporteur, il n’est pas opportun d’introduire, par cet article, de nouveaux éléments de modulation du forfait soins des EHPAD.
Pour ces raisons, nous sommes favorables à la suppression de cet article. S’y ajoutent bien d’autres motifs que nous aurons l’occasion de développer en défendant les amendements que nous présentons concernant le secteur médico-social.
Les politiques menées par le Gouvernement en faveur de nos concitoyens dépendants suivent deux axes majeurs : l’amélioration de la qualité de la prise en charge, d’une part ; le soutien aux services d’aide à domicile intervenant auprès de ces personnes, de l’autre.
Vous l’avez rappelé, madame la ministre, ces axes correspondent à une volonté politique, dont la mise en œuvre nous permet de progresser en la matière. Le problème de la dépendance est certes extrêmement complexe, et mieux vaut éviter toute précipitation pour le résoudre correctement ; il n’en reste pas moins que c’est une nécessité, chacun en est persuadé.
Le problème de la prise en charge est extrêmement grave, nous en sommes conscients. Toutefois, il existe également un problème de coût ! Les conseils généraux sont bien placés pour le savoir. Ils gèrent en effet l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA, qui était sans aucun doute nécessaire mais dont les dérives financières sont aujourd’hui devenues insupportables !
L’article 37 participe du premier axe : il introduit l’expérimentation de la qualité de prise en charge des établissements accueillant des personnes âgées dépendantes, dans la détermination des ressources qui leur sont attribuées au titre du forfait soins.
Nous attachons une grande importance à la politique d’amélioration de la qualité de service des EHPAD. Mes chers collègues, je suis convaincu que vous partagez cette préoccupation. C’est pourquoi je souhaite rappeler le dispositif dont cet article tend à proposer l’expérimentation, et qui constitue une véritable avancée.
L’amélioration de la qualité de l’accueil, de la prise en charge et de la prestation de soins n’est pas un simple objectif vers lequel il faut tendre mais un impératif traduisant littéralement l’exigence du respect de la personne humaine.
Le PLFSS pour 2012 prévoit l’expérimentation d’indicateurs de qualité et de modulation des ressources accordées aux établissements en fonction des résultats qu’ils ont obtenus. Je précise que la qualité de l’hébergement a des conséquences sur les dépenses d’assurance maladie, puisqu’elle peut conduire à éviter un certain nombre d’hospitalisations résultant, par exemple, de chutes.
Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie a d’ailleurs estimé qu’une amélioration sensible de la qualité de la prise en charge dans les établissements pourrait permettre à la sécurité sociale d’économiser environ 2 milliards d’euros par an.
Au-delà de ces considérations de rationalisation financière, c’est bien la qualité de l’accueil des personnes qui doit nous préoccuper. Ces exigences se traduisent parfaitement dans le dispositif que propose d’instaurer l’article 37, auquel, vous l’aurez compris, notre groupe est entièrement favorable.
Madame la ministre, je souhaite évoquer de nouveau l’inquiétude, aujourd’hui très vive, des directeurs d’EHPAD et des personnels qui y travaillent.
En effet, les moyens budgétaires qui, normalement, auraient dû être mobilisés dans le cadre de conventions, n’ont jamais été attribués : nous sommes ainsi placés dans une situation d’attente.
J’ai bien saisi les services compétents, et notamment les vôtres, madame la ministre, mais ils n’ont pas répondu à mes courriers ! Je veux vous faire confiance ; je crois, comme vous, à la valeur de l’expérimentation dans ce domaine tout à fait essentiel – les uns et les autres viennent de le rappeler. Mais jusqu’où pouvons-nous vous suivre, dès lors que, par le passé, vous ne nous avez pas apporté la preuve que l’on devait mettre en œuvre les dispositions initialement prévues ?
Je le répète, nos établissements sont confrontés à de telles difficultés financières qu’ils ne peuvent plus avancer. Quant aux départements, qui calent leur propre participation sur celle des services de l’État, ils ne savent plus comment faire, comment réagir.
Je vous le demande donc avec beaucoup d’insistance : pouvez-vous répondre aux questions que j’ai déjà posées dans mes courriers, afin de rassurer nos établissements et pour que nous puissions avancer, demain, dans de meilleures conditions ?
Je mets aux voix les amendements identiques n° 31, 85 rectifié et 298 rectifié.
Les amendements sont adoptés.
L'amendement n° 87 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Pasquet, Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° La dernière phrase du premier alinéa est supprimée ;
2° Le dernier alinéa est supprimé.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
La loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires a rendu obligatoire la signature de contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens, les CPOM, dès lors que la personne morale gestionnaire gère un ensemble d’établissements ou de services sociaux ou médico-sociaux dépassant certains seuils. Cette loi prévoit également que ces CPOM se substituent aux conventions tripartites et aux conventions d’aide sociale.
Les CPOM, parce qu’ils ont un caractère contraint – les structures étant obligées de les signer – peuvent avoir des effets désastreux sur les établissements gestionnaires qui ne disposent plus d’aucune marge de négociation avec les financeurs.
C’est d’ailleurs la logique même de la relation conventionnelle : les parties s’entendent non seulement sur des objectifs quantitatifs et qualitatifs à atteindre, mais aussi sur les moyens financiers nécessaires à la réalisation de ces derniers.
En l’espèce, en prévoyant d’imposer aux gestionnaires de conclure un CPOM, la disposition considérée déséquilibre encore davantage la relation entre le gestionnaire et la puissance publique, en pénalisant le premier.
Les décrets d’application de la loi HPST n’ayant pas encore vu le jour, il est tout à fait possible de revenir en arrière. Mes chers collègues, c’est cette mesure, attendue par les associations de gestionnaires que nous vous proposons d’adopter.
Monsieur le président, si vous me le permettez, mon explication portera également sur l’amendement n° 88 rectifié.
Ces deux amendements tendent à remettre en cause le caractère obligatoire des CPOM pour les gestionnaires gérant un ensemble d’établissements ou de services excédant un certain seuil.
Premièrement, l’arrêté qui devait fixer ce seuil n’a toujours pas été publié, deux ans et demi après l’adoption de la loi HPST. Madame la ministre, nous souhaitons obtenir des précisions sur ce point.
Deuxièmement, sur le fond, la commission considère que, pour les ensembles d’établissements d’une certaine importance, cette forme de contractualisation a le mérite de permettre une approche plus globale. Les financeurs – qu’il s’agisse de l’assurance maladie ou des départements – peuvent y trouver un intérêt, tout comme les gestionnaires eux-mêmes.
La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Les CPOM constituent un outil de dialogue de gestion absolument indispensable, et l’idée de les supprimer est tout sauf pertinente.
Nous menons actuellement des travaux destinés à déterminer quel est le seuil adéquat en la matière : mais, sur le principe, une suppression pure et simple des CPOM ne serait pas de bonne politique.
Quant à l’amendement n° 88 rectifié, il constitue un cavalier social qui sera nécessairement repoussé. J’y reviendrai lors de son examen.
L’amendement n° 87 rectifié est retiré.
L'amendement n° 88 rectifié, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 313-12-2 du code de l’action sociale et des familles est abrogé.
La parole est à Mme Isabelle Pasquet.
L’amendement n° 88 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 32 rectifié bis, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après le septième alinéa du I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« La convention pluriannuelle est conclue pour une durée de cinq ans. Six mois avant son arrivée à échéance, le président du conseil général et le directeur général de l’agence régionale de santé font connaître aux établissements les modalités de renouvellement de la convention pluriannuelle. Si la convention pluriannuelle ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance en raison d’un refus de l’établissement, de l’incapacité des parties à s’accorder sur le contenu de la nouvelle convention ou d’un refus de renouvellement par le directeur de l’agence régionale de santé ou le président du conseil général pour des raisons financières, elle fait l’objet d’un avenant de prorogation, d’une durée maximale d’une année au terme de laquelle la convention est renouvelée dans les conditions fixées au présent article ainsi qu’à l’article L. 314-2 du présent code. Cet avenant de prorogation est conclu par les parties signataires de la convention pluriannuelle initiale avant sa date d’échéance. »
La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.
La commission des affaires sociales s’est inquiétée des conséquences juridiques du non-renouvellement de certaines conventions tripartites arrivées à échéance. Cette situation n’est pas imputable à une carence des établissements ou à des insuffisances de leur part. Ce sont les pouvoirs publics qui ont ralenti, voire gelé, le rythme de renouvellement des conventions pluriannuelles afin de limiter les engagements financiers nouveaux qui pourraient y être associés au titre de la poursuite de la médicalisation des EHPAD.
Il importe que cette médicalisation, absolument indispensable, soit menée à son terme.
Sur un plan pratique, il paraît contestable que des établissements soient laissés dans un flou juridique en raison de conventions arrivées à échéance et en attente de renouvellement. Une telle situation les met en contradiction avec l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles, qui subordonne l’aptitude à accueillir des personnes âgées en perte d’autonomie à la conclusion d’une telle convention.
La commission propose donc, par cet amendement, un avenant de prorogation d’un an au terme duquel la convention pourra être renouvelée dans les conditions du droit commun, cela afin de faciliter la gestion avec les partenaires.
L'amendement n° 263 rectifié, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le I de l’article L. 313-12 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« La durée de la convention pluriannuelle est fixée à cinq ans. Six mois avant l’arrivée à échéance de ladite convention, le président du conseil général et le directeur général de l’agence régionale de santé font connaître aux établissements les modalités de renouvellement de la convention pluriannuelle. Si la convention pluriannuelle ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance, en raison soit du refus de l’établissement de renouveler la convention, soit de l’incapacité des parties à s’accorder sur le contenu de la nouvelle convention, soit d’un refus de renouvellement par le directeur de l’agence régionale de santé ou le président du conseil général pour des raisons financières, elle fait l’objet d’un avenant de prorogation, d’une durée maximale d’une année au terme de laquelle la convention pluriannuelle est renouvelée. Cet avenant de prorogation est conclu entre les parties signataires de la convention pluriannuelle initiale, avant sa date d’échéance. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 32 rectifié bis ?
Je comprends bien les intentions de la commission, à savoir ne pas occasionner de gêne à des établissements qui pourraient être amenés à ne plus pouvoir accueillir des personnes âgées dépendantes.
Cependant, monsieur le rapporteur, je voudrais attirer votre attention sur un certain nombre de difficultés que pourrait soulever l’adoption de l’amendement que vous venez de présenter.
En cas de litige entre un établissement et l’agence régionale de santé sur un élément clé de la convention, principalement sur le niveau de son PATHOS moyen pondéré, la future commission régionale de coordination sera chargée d’arbitrer. Nous sommes en train d’élaborer un texte sur ce sujet.
Par ailleurs, la solution que vous proposez entraînerait des lourdeurs de gestion, puisque la signature d’un avenant nécessite évidemment celle des trois parties à la convention.
La mesure que vous suggérez ne semble pas nécessaire eu égard aux réalités du terrain. Il n’existe aucun établissement dont le renouvellement de la convention connaît un retard, auquel des moyens aient été refusés ou supprimés. Bien entendu, je m’engage à ce que cela n’arrive pas davantage à l’avenir.
Je rappelle enfin que les nouveaux crédits, à hauteur de 140 millions d’euros, consacrés à la création de 83 000 nouvelles places médicalisées et qui figurent dans l’ONDAM médicosocial, permettront de régulariser la situation d’un grand nombre d’établissements en 2012.
Sous le bénéfice de ces explications, je vous prie, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l’amendement n° 32 rectifié bis, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.
Monsieur le rapporteur, l’amendement n° 32 rectifié bis est-il maintenu ?
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 37.
L'amendement n° 159, présenté par MM. S. Larcher et Antiste, Mme D. Gillot, MM. Patient, Antoinette, Desplan, Cornano, Vergoz et Mohamed Soilihi, Mme Claireaux et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa du II de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Ces règles tiennent compte de coefficients correcteurs géographiques, s’appliquant aux tarifs plafonds, adaptés aux écarts de charges financières qui doivent être assumées par les établissements implantés dans certaines zones géographiques afin de tenir compte des facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines charges immobilières et de prestations dans la zone considérée. »
La parole est à M. René Teulade.
Dans les départements d’outre-mer, la situation financière des établissements sociaux et médicosociaux est tendue du fait notamment du poids plus élevé des charges sociales et fiscales qui pèsent spécifiquement sur eux. Dans le cadre de la mise en place de la tarification à l’activité, cette situation spécifique est déjà prise en compte pour les courts séjours hospitaliers ou encore pour la modulation des dotations de soins de suite et de réadaptation, par exemple.
Un coefficient géographique s’applique à ces tarifs et forfaits afin de les corriger en tenant compte d’éventuels facteurs spécifiques qui modifient de manière manifeste et substantielle le prix de revient de ces prestations. Ce coefficient compense non seulement les écarts de coût du foncier, mais aussi les surcoûts concernant les rémunérations, les régimes indemnitaires particuliers, les loyers, les prestations de services et d’achat.
Ce mécanisme correcteur géographique déjà effectif pour le secteur hospitalier doit être étendu aux établissements sociaux et médicosociaux.
Dans la ligne de la convergence tarifaire, le présent amendement vise à donner une assise juridique au principe de modulation des tarifs en fonction des critères géographiques ou des statuts. Il s’agit bien, comme vous l’avez affirmé, madame le ministre, lors des débats à l’Assemblée nationale, d’une préoccupation légitime.
Je ne peux que souscrire à l’explication que vient de fournir M. Teulade et souligner tout l’intérêt de l’amendement qu’il vient de présenter. Par conséquent, la commission émet un avis favorable.
Une certaine confusion semble exister. Loin de moi l’idée de dire qu’il n’existe pas de différences selon la localisation géographique, et pas simplement entre l’outre-mer et la métropole, mais aussi sur le territoire métropolitain lui-même.
De quoi parlons-nous ? Du forfait soins, qui n’a pas vocation à couvrir les charges immobilières. Par conséquent, les différences de prix constatées en matière foncière ne peuvent entraîner une modulation de celui-ci.
Pour ce qui est du coût des autres prestations, à ce jour aucune étude globale ne nous permet d’ajuster un tel coefficient géographique aux surcoûts réellement supportés par les établissements en fonction de leur implantation géographique. D’ailleurs, nous serions très certainement de nouveau confrontés à des difficultés de zonage ou encore à des mesures de précaution foncière prises par certaines collectivités. Nous imaginons fort bien les différences extrêmement difficiles à analyser que nous aurions à affronter.
Néanmoins, le Gouvernement a modifié l’article 38 du projet de loi de financement de la sécurité sociale de façon à élargir les missions de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation, l’ATIH, que vous connaissez bien, mesdames, messieurs les sénateurs. Celle-ci va mener dès le début de l’année prochaine une étude de coût à l’appui de laquelle pourraient être déterminées d’éventuelles modulations géographiques. Je m’engage à ce que les établissements choisis à cette occasion et au sein desquels sera bien entendu représenté l’outre-mer reflètent les différences statutaires et géographiques existantes.
Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le sénateur, de bien vouloir retirer votre amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 124 rectifié est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 153 est présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani, Eblé, J. Gillot, Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 314-5 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 314-5-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-5-1. – I. Au sein de chacun des objectifs nationaux de dépenses relevant des articles L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4, les ministres mentionnés aux articles précités peuvent fixer un sous-objectif destiné à permettre le financement de missions d’intérêt général.
« La liste de ces missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation est fixée par arrêté du ministre chargé de l’action sociale.
« II. – Au sein de chaque objectif de dépense, le montant annuel dédié au financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation mentionné au I est réparti en dotations régionales dans les mêmes conditions que l’ensemble des enveloppes mentionnées aux articles L. 314-3, L. 314-3-2 et L. 314-4.
« L’autorité de tarification compétente au niveau régional fixe par arrêté les forfaits afférents au financement de ces missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation.
« Ces forfaits font l’objet d’une imputation comptable, dans les établissements et services, distincte de celle afférente aux produits de la tarification.
« L’utilisation de ces forfaits fait l’objet d’un compte rendu d’exécution et d’un compte d’emploi propres.
« III. – Les forfaits afférents au financement des missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation peuvent être attribués directement aux sièges sociaux agréés mentionnés au VI de l’article L. 314-7 et aux groupements de coopération mentionnés à l’article L. 312-7.
« L’utilisation de ces forfaits fait l’objet d’un compte rendu d’exécution et d’un compte d’emploi propres. »
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 124 rectifié.
En 2010, à l’occasion de l’examen par le Sénat du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, notre collègue Yves Daudigny avait déjà présenté un amendement similaire – qui avait d’ailleurs reçu un large assentiment – considérant que les EHPAD avaient besoin d’un financement spécifique et pérenne pour réaliser les missions de service public qui leur sont dévolues. Malheureusement, faute de majorité, cet amendement n’avait pu être adopté.
En l’absence de financements spécifiques, les établissements n’ont d’autres choix que de supporter sur leurs fonds propres les dépenses liées à la réalisation de ces missions ou d’augmenter leurs tarifs, ce qui accroît considérablement le reste à charge qui doit être supporté par les résidants ou leurs proches.
Si les financements font défaut, les dépenses au sein des EHPAD tendent, elles, à augmenter considérablement, notamment sous l’effet de la médicalisation de ces structures. Ce phénomène, qui à l’heure actuelle croît, ne risque pas de décroître compte tenu de l’allongement de l’espérance de vie de nos concitoyens. Les quelques financements spécifiques qui sont aujourd’hui prévus soit ne sont pas suffisants, soit ne sont pas pérennes, contrairement aux dépenses.
Ainsi pourraient être financées des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu’elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d’un objectif public – les dépenses de formation à la « bientraitance », l’expérimentation de la présence d’infirmières de nuit en EHPAD dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs, par exemple –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, à l’instar du recrutement de personnels supplémentaires pendant une période de canicule.
Les établissements sociaux et médicosociaux font aujourd’hui l’objet d’une véritable pression en termes de réduction des coûts, à l’image de ce qui existe pour les établissements publics de santé. La convergence tarifaire y produira d’ailleurs certainement les mêmes dégâts.
Afin d’éviter que les effets délétères des mesures imposées à l’hôpital ne se retrouvent dans le secteur médicosocial, il convient donc d’appliquer dès aujourd’hui les financements complémentaires.
La reconnaissance et le financement dans le secteur médicosocial, à l’instar de ce qui se fait dans le secteur sanitaire, des missions d’intérêt général permettraient de régler de nombreuses difficultés récurrentes qui perturbent les relations sociales et partenariales dans le secteur social et médicosocial et qui pèsent sur les tarifs et le reste à charge des résidents en EHPAD.
À cette fin, Yves Daudigny avait déposé un amendement dans le cadre de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, amendement d’ailleurs soutenu par des sénateurs siégeant sur les différentes travées de cet hémicycle. Malgré une égalité des voix lors du vote, ce texte n’avait pas été retenu et le Gouvernement avait rejeté cette disposition qui devait trouver sa place, nous avait-on alors indiqué, dans la loi relative à l’autonomie.
Compte tenu de son développement et de sa structuration, le secteur médicosocial nécessite aujourd’hui la détermination d’enveloppes d’intérêt général dédiées à des missions d’intérêt général complémentaires à la mission de ses établissements mais non directement rattachables.
Des forfaits spécifiques et/ou exceptionnels sont destinés à compléter les moyens des établissements concernés pour une période limitée dans le temps ou pour un usage extrêmement spécifique et non directement lié à la mission première de l’établissement.
L’adjonction de forfaits spécifiques en sus des produits de la tarification doit, par ailleurs, éviter de recalculer les tarifs notamment pour les structures à prix de journée. L’intérêt du forfait spécifique tient à sa finalité, à savoir « solvabiliser » une mesure spécifique ; il s’ajoute au tarif de l’exercice, mais ne le modifie pas. Dans les EHPAD, il évite de majorer les tarifs des résidants, donc de réduire le reste à charge.
De telles enveloppes spécifiques, dont le contenu serait déterminé de façon limitative par arrêté ministériel, devraient permettre le financement des permanents syndicaux nationaux, des évaluations tous les cinq ans, de la gratification des stagiaires, des contrats aidés, des surcoûts entraînés par des événements climatiques – canicule, grand froid, cataclysme naturel –, des études et recherches...
La taille des établissements et services sociaux et médicosociaux ne leur permet pas toujours, contrairement aux établissements de santé, d’organiser et de gérer eux-mêmes ces activités – politique de formation, contrats aidés, notamment – en parallèle de leur activité principale. Il est par conséquent nécessaire, dans le cadre du développement de la politique de regroupement, de permettre à un groupement de coopération sociale et médicosociale d’émarger sur lesdites enveloppes en contrepartie de l’organisation et de la conduite de ses politiques d’intérêt général.
Un tel dispositif d’enveloppes d’intérêt général permettrait de couvrir dans les EHPAD des dépenses non couvertes par la tarification à la ressource, soit parce qu’elles sont prescrites aux établissements dans le cadre d’un objectif public – dépenses de formation à la « bientraitance », expérimentation de la présence d’infirmières de nuit en EHPAD dans le cadre du plan de développement des soins palliatifs, par exemple –, soit parce qu’elles présentent un caractère non permanent, comme les recrutements supplémentaires rendus nécessaires par une période de canicule.
D’une façon générale, la création d’une enveloppe d’intérêt général permettrait de financer des dépenses diversifiées, telles que l’organisation transversale des politiques de formation et de qualification des personnels, la gratification des stagiaires, etc.
Ce dispositif permettrait de ne pas pénaliser les structures aujourd’hui fortement invitées à s’inscrire dans des logiques de maîtrise des coûts et de convergence tarifaire et de dédier, au sein des différentes enveloppes de crédits limitatifs pour le financement de ces structures, des fonds pour le financement de ces missions d’intérêt général.
Rappelons que, à l’heure actuelle, le financement de ces missions fait l’objet de circulaires annuelles. Par conséquent, les crédits sont disponibles.
Les auteurs de ces amendements en ont très bien explicité les motivations. Surtout, ces amendements s’inscrivent dans la lignée de ce qu’avait proposé Yves Daudigny l’an dernier. La commission émet donc un avis favorable.
Je voudrais revenir sur la justification de la notion de mission d’intérêt général dans le domaine hospitalier. Les hôpitaux pratiquent la tarification à l’activité, T2A, et on estime fort justement que la rémunération d’un certain nombre de missions d’intérêt général n’est pas assurée dans ce cadre.
La tarification des établissements médico-sociaux ne fonctionne pas selon le principe de la T2A. Or la notion de mission d’intérêt général est liée à la T2A.
Vous proposez donc de créer une sorte de dotation complémentaire, qui permettrait de mieux rémunérer les établissements médico-sociaux. C’est une idée sympathique, certes, mais cela entraînerait une augmentation de l’enveloppe prévue par l’ONDAM pour le secteur médico-social. Cette augmentation n’étant pas gagée, j’ai du mal à comprendre comment cet amendement a pu passer le filtre de l’article 40 de la Constitution…
Le Gouvernement ne peut être favorable à cet amendement, d’autant que, au sein de la partie « médico-social » de l’ONDAM, les crédits du volet relatif aux personnes âgées augmentent dans le contexte actuel de plus de 6 %.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 152 rectifié, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 2 du chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 314-9-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 314 -9 -1. – Au plus tard le 1er janvier 2014, les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 sont modulés selon les besoins en soins requis de la personne prise en charge ainsi que son état évalué au moyen de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2.
« Les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 tiennent compte des caractéristiques des services et des prestations servies, ainsi que des sujétions financières spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle les coûts de fonctionnement desdits services.
« L’évaluation des besoins en soins requis des personnes accueillies est réalisée par l’infirmier coordonnateur du service, sur la base d’une grille nationale arrêtée par les ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, du conseil national consultatif des personnes handicapées, du Comité national des retraités et personnes âgées et du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
« Le recueil des besoins en soins mentionnés aux alinéas précédents est réalisé selon une périodicité et dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.
« Les modalités de fixation de la tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 qui intègrent les éléments de modulation précisés aux deux premiers alinéas sont déterminées par un décret en Conseil d’État. Ce décret précise notamment les différentes dépenses médico-sociales prises en compte pour cette catégorie de services, sur la base des résultats d’une étude nationale relative à l’analyse des différents coûts menée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans le cadre de ses missions fixées au 11° du I de l’article L.14-10-1. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Les travaux actuellement menés par le ministère des solidarités et de la cohésion sociale relativement à la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile, SSIAD, pour personnes âgées et personnes handicapées mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles souffrent de l’absence d’une base législative indispensable, support de la mise en application d’un système d’allocation de ressources ajusté selon les besoins en soins requis des patients et l’état de dépendance des personnes accueillies.
Le mode d’allocation de ressources modulé en fonction de l’état des personnes accueillies a été introduit dans le secteur des établissements pour personnes âgées dépendantes à partir de l’article L. 314-9 du code de l’action sociale et des familles, qui consacre le référentiel PATHOS, mentionné au deuxième alinéa du III de l’article 46 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2006, et la grille AGGIR, mentionnée à l’article L. 232-2 du même code, comme des éléments de modulation des montants déterminés dans le cadre de la tarification.
En conséquence, une disposition législative analogue doit absolument être adoptée par le Parlement préalablement à la publication d’un décret organisant la nouvelle tarification, s’agissant des services de soins infirmiers à domicile et de toute autre catégorie de structures dont les modalités de détermination des montants de tarification s’effectueraient dans une logique analogue.
Bien évidemment, pour préparer une réforme tarifaire de cette importance, qui amplifierait, tout en en renforçant la cohérence, la politique de maintien et soutien à domicile des personnes âgées et des personnes handicapées, il convient que le décret tarifaire soit publié très en amont de la date de mise en œuvre effective, afin qu’il puisse être expliqué aux professionnels.
Par ailleurs, l’article additionnel que nous proposons d’insérer prévoit, dans la continuité des annonces faites par Mme la ministre, que les modalités de la tarification de ces services seront précisées par décret en Conseil d’État avant le 1er janvier 2014, sur la base des résultats de l’étude nationale de coût réalisée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, CNSA, dans le cadre des missions qui lui sont confiées à l’article L. 14-10-1 du code de l’action sociale et des familles. En effet, dès lors qu’une réforme tarifaire introduit des éléments de modulation des tarifs sur la base des services rendus à une population donnée, elle doit reposer sur des critères de coûts objectifs et légitimes déterminés à partir d’un échantillon exhaustif de structures et d’un recueil de données construits et validés selon une méthodologie scientifique, ou du moins heuristique.
Il y a lieu de signaler que, deux ans après l’adoption de cette disposition législative prévoyant la réalisation d’une étude nationale de coût par la CNSA, sa mise en œuvre n’a même pas débuté, s'agissant tant des SSIAD que des EHPAD, ou encore des structures pour enfants et adultes handicapés.
L'amendement n° 266, présenté par M. Revet et Mme Kammermann, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 2 du chapitre IV du titre Ier du livre III du code de l’action sociale et des familles est complétée par un article L. 314-9-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 314-9-1. - Au plus tard le 1er janvier 2014, les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 sont modulés selon les besoins en soins requis de la personne prise en charge ainsi que son état évalué au moyen de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2.
« La grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 est adaptée ou complétée en tant que de besoin pour correspondre aux situations spécifiques relevant des services visés au 7° du I de l’article L. 312-1.
« Les montants des éléments de tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 tiennent compte des caractéristiques des services et des prestations servies, ainsi que des sujétions financières spécifiques qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle les coûts de fonctionnement desdits services.
« L’évaluation des besoins en soins requis des personnes accueillies est réalisée par l’infirmier coordonnateur du service, sur la base des grilles nationales visées aux deux premiers alinéas et arrêtées par les ministres chargés de la sécurité sociale, des personnes âgées et des personnes handicapées, après avis du Comité national de l’organisation sanitaire et sociale, du Conseil national consultatif des personnes handicapées, du Comité national des retraités et personnes âgées et du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
« Le recueil des besoins en soins mentionnés aux alinéas précédents est réalisé selon une périodicité et dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État.
« Les modalités de fixation de la tarification des services de soins infirmiers à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 qui intègrent les éléments de modulation précisés aux trois premiers alinéas sont déterminées par un décret en Conseil d’État. Ce décret précise notamment les différentes dépenses médico-sociales prises en compte pour cette catégorie de services, sur la base des résultats d’une étude nationale relative à l’analyse des différents coûts menée par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, dans le cadre de ses missions fixées au 11° du I de l’article L. 14-10-1. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 152 rectifié ?
Cet amendement vise à poser les bases d’un nouveau mode de tarification des SSIAD, en prenant en compte les besoins en soins et l’état de dépendance des personnes concernées. La commission ne peut qu’y être favorable.
Il y a au moins un point sur lequel je suis d’accord avec MM. Le Menn et Kerdraon : la nécessité de réformer la tarification des SSIAD. Toutefois, les mesures que vous proposez, messieurs, seraient contre-productives – c’est le moins qu’on puisse dire.
Les travaux relatifs à la tarification des SSIAD sont en cours. Le modèle de tarification actuellement testé a fait l’objet d’une longue concertation avec les professionnels concernés, et est le fruit d’une enquête réalisée auprès de l’ensemble des SSIAD.
Ce processus de réforme est long, je le sais. Il a débuté en 2007 et a donné lieu à un très grand nombre de réunions avec les acteurs du secteur, en particulier les fédérations représentant les SSIAD.
L’enquête lancée en octobre 2010 – il y a un an, donc – a permis de recueillir les données d’activité de la quasi-totalité des SSIAD existants – 1 859 sur 2 131 – et de tester le modèle construit. Les résultats ont été présentés à la fin du mois de juillet dernier aux fédérations concernées. À l’issue de cette présentation, qui visait également à recueillir les impressions des fédérations, un certain nombre d’observations ont été faites : pénalisation de certains services de taille importante ou situés en zone urbaine ; souhait d’une meilleure prise en compte du temps de transport.
Les échanges se poursuivent donc afin de procéder aux ajustements techniques de l’équation tarifaire permettant de faciliter la prise en charge des patients dont les traitements sont les plus lourds, et de laisser, pour une partie de la dotation, une marge d’adaptation aux spécificités locales. Ce travail doit s’achever dans le courant de l’année 2012.
Les différents amendements que vous proposez occultent complètement le travail effectué en ce moment avec les acteurs du secteur, avec les fédérations, alors même qu’il s’agit d’un sujet extrêmement complexe.
Par ailleurs, parler de besoins en soins requis n’est pas forcément la bonne solution.
En effet, les travaux ont montré que le GIR moyen pondéré soins, le GMPS –, qui agrège le GIR moyen pondéré, GMP, et le PATHOS moyen pondéré, PMP – ne permettait d’expliquer que 9 % des variations de coût existant entre les différents patients pris en charge dans les SSIAD. Ce sont les acteurs du secteur qui l’affirment.
Par ailleurs, le remplissage d’outils estimant le besoin en soins requis ne va pas sans poser des problèmes. De fait, les SSIAD comportent non pas des médecins coordonnateurs, mais des infirmiers et infirmières coordonnateurs, qui ne sont pas formés à l’utilisation d’outils aussi complexes.
C'est pourquoi le modèle de tarification retenu ne fait pas référence à des soins requis mais à des niveaux de déficience ou de dépendance traduisant des états pathologiques : diabète, incontinence urinaire ou fécale, déficience des membres inférieurs, par exemple. Ces items ont fait l’objet de très longs travaux avec les représentants des SSIAD, et notamment les professionnels de terrain, afin de vérifier leur pertinence et leur caractère discriminant.
Je suis donc vraiment très défavorable à l’amendement n° 152 rectifié, monsieur Le Menn, même si je partage vos intentions. En effet, cet amendement vient « percuter » tout le travail accompli par les acteurs de terrain.
Je souhaite exprimer le soutien apporté par le groupe UMP à la démarche entreprise. Il n’en demeure pas moins que, comme vous venez de le rappeler, madame la ministre, il faut prendre le temps de la concertation avec les acteurs du secteur. C'est pourquoi nous voterons contre cet amendement, même si nous sommes d’accord sur le principe.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37.
L'amendement n° 214, présenté par Mme Dini, MM. J.L. Dupont, Marseille, Roche, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste et Républicaine, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° La section 2 du chapitre IV du titre Ier du livre III est complétée par un article L. 314-9-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 314 -9 -1. – Les services de soins infirmiers à domicile et les services d’aide et d’accompagnement à domicile mentionnés aux 6° et 7° du I de l’article L. 312-1 peuvent créer un service polyvalent de prévention, d’aide et de soins à domicile.
« Le service polyvalent de prévention, d’aide et de soins à domicile est autorisé conjointement par le directeur général de l’agence régionale de santé et le président du conseil général.
« Le service polyvalent d’aide et de soins à domicile est financé dans le cadre d’une convention pluriannuelle par :
« 1° Un forfait global relatif aux soins déterminé dans les conditions prévues à l’article L. 314-9-1, fixé par arrêté du directeur de l’agence régionale de santé ;
« 2° Un forfait globalisé prévu au X de l’article L. 314-1, fixé par arrêté du président du conseil général ;
« 3° Un forfait global afférent aux prestations relatives à la prévention et aux missions d’intérêt général, en application de l’article L. 313-12-3, dont la liste et les modalités de financement sont fixées par décret. »
2° Après l'article L. 313-6, il est inséré un article L. 313-6-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 313 -6 -1. – Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l’aide sociale, des allocataires de l’allocation personnalisée d’autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d’aide et d’accompagnement à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d’implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »
3° L’article L. 314-1 est complété par un X ainsi rédigé :
« X. – Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d’aide et d’accompagnement à domicile mentionnés à l’article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-12-3.
« Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive européenne 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12 décembre 2006 relatif aux services dans le marché intérieur. Il est conclu entre le président du conseil général du département d’implantation du service et l’organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l’article L. 313-12-1. »
4° La section 3 du chapitre III du titre Ier du livre III est complétée par un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :
« Art. L. 313 -12 -3. – I. – Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au X de l’article L. 314-1 précise notamment :
« 1° Le nombre annuel de personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 de la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2 ;
« 2° Le plafonnement des heures effectuées en dehors des temps d’interventions directs au domicile des personnes prises en charge;
« 3° Les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d’aide et d’accompagnement à domicile définies par décret pris en application du II de l’article L. 312-1, et le classement pour les services d’aide et d’accompagnement à domicile relevant du 6° du I du même article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-2;
« 4° Les missions d’intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d’éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d’intervention ;
« 5° La participation en tant qu’opérateur du schéma régional de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d’action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d’aide au retour et au maintien à domicile à la suite d’une hospitalisation.
« II. – Le forfait globalisé mentionné au X de l’article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.
« Un arrêté ministériel définit et encadre les coûts de structure.
« III. – Chaque année, un dialogue de gestion est organisé par les parties signataires afin de mesurer l’atteinte des objectifs, d’analyser les écarts et, si nécessaire, de réajuster les objectifs et les moyens dans le cadre d’un avenant au contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens.
« IV. – Les modalités d’application du présent article sont fixées par décret. »
La parole est à Mme Muguette Dini.
L’objet de cet amendement est de simplifier les règles de création des services polyvalents d’aide et de soins à domicile, SPASAD, ainsi que de conforter leur mission de prévention, en particulier en intégrant cette dimension de leur action à leur dénomination légale.
Les débats relatifs à la dépendance ont mis en évidence l’intérêt de telles structures en termes de coordination de la prise en charge des personnes âgées dépendantes. Créés par un décret du 25 juin 2004, les SPASAD apportent une véritable plus-value, tant pour les usagers que pour les structures : aux usagers, ils offrent une prise en charge globale, avec un interlocuteur unique ; pour les gestionnaires, ils permettent une mutualisation des locaux et de certaines fonctions support, ainsi qu’une meilleure politique sociale pour l'ensemble des salariés.
Pour autant, cette formule ne se développe pas assez sur le terrain. Cela se comprend, puisque les SPASAD dépendent de deux autorités en charge de l’autorisation, de la tarification et du contrôle – l’agence régionale de santé, ARS, et le conseil régional –, auxquelles ils présentent deux budgets distincts répondant à deux logiques tarifaires distinctes.
L’objet du présent amendement est de favoriser la création de SPASAD par une simplification de leur régime juridique, tarifaire et budgétaire. Cet amendement prévoit un régime juridique plus attractif pour les gestionnaires de service, et permet de mieux répondre aux besoins multidimensionnels des personnes en perte d’autonomie : prévention, aides humaines à la vie quotidienne, soins à domicile.
Cet amendement vise tout d'abord à favoriser la création de SPASAD. Le développement de ces services polyvalents va dans le sens du décloisonnement que nous appelons tous de nos vœux afin d’améliorer la prise en charge des personnes en perte d’autonomie, via un renforcement de la prévention et une priorité accordée au maintien à domicile.
L'amendement n° 214 prévoit également de refonder la tarification des services d’aide à domicile non médicalisés.
Ces services traversent une période extrêmement difficile. Le Gouvernement a annoncé une aide d’urgence de 50 millions d'euros qui sera prélevée, si nous avons bien compris, sur des crédits budgétaires prévus pour lutter contre l’exclusion. Les associations s’inquiètent des modalités de prise en charge de ce fonds. En tout état de cause, sa création n’apportera pas de réponse structurelle à la crise de l’aide à domicile.
L’amendement présenté par Mme Dini substitue un forfait global, dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens, à la tarification horaire actuelle, qui a montré ses limites. Ce nouveau mode de tarification a fait l’objet d’un accord entre l’Assemblée des départements de France et la quasi-totalité des intervenants de l’aide à domicile. La commission estime que cette initiative doit être confortée, et c'est pourquoi elle a émis un avis de sagesse très favorable.
Cet amendement comporte en fait deux mesures différentes, qui dépassent largement l’objet décrit.
Cet amendement prévoit tout d'abord un nouveau mode de financement des SPASAD, par trois forfaits : un forfait global relatif aux soins, un forfait globalisé prévu par l’article L. 314-1 du code de l’action sociale et des familles, et un forfait global afférent aux prestations relatives à la prévention et aux missions d’intérêt général. Or l’amendement n’indique aucune source de financement potentielle, alors même que la mission des SPASAD est élargie à la prévention.
Cet amendement prévoit également la modification des modalités de tarification des services d’aide et d’accompagnement à domicile, SAAD, à travers les dispositions suivantes : l’obligation faite à ces services prenant en charge des bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie, APA, de la prestation de compensation du handicap, PCH, ou de l’aide sociale, d’obtenir une autorisation du président du conseil général – les services agréés, dont les services privés commerciaux seraient donc exclus ; la tarification de ces services par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens – il s'agit de la proposition de l’Assemblée des départements de France.
Pour la tarification des services polyvalents d’aide et de soins à domicile, cette proposition est prématurée, comme je m’en suis d’ailleurs, en quelque sorte, déjà expliquée.
D’une part, si une réflexion doit être entreprise sur le dispositif, notamment pour en favoriser le développement, elle doit évidemment l’être au regard des travaux menés en ce moment sur les CIAD, les centres d’information et d’accueil départementaux, et les SAAD, les services d’accompagnement et d’aide à domicile : la réflexion ne saurait être compartimentée.
D’autre part, assigner à ce dispositif qui a déjà des difficultés à mener à bien ses missions des objectifs supplémentaires en termes de prévention est également prématuré, car c’est à l’évidence charger la barque.
S’agissant de la réforme de la tarification des services d’accompagnement et d’aide à domicile, l’amendement vise à imposer la proposition de réforme de l’Assemblée des départements de France, proposition dont je me permets de vous rappeler qu’elle ne fait pas consensus, monsieur Kerdraon. L’ADMR ne représente tout même pas rien dans le secteur de l’aide à domicile et vous ne pouvez pas faire comme si elle n’avait pas refusé de signer la convention proposée par l’ADF !
Vous pouvez avoir votre avis sur l’ADMR, monsieur Daudigny, mais, moi, je prends acte de son refus !
Sur ce sujet complexe, nous souhaitons procéder à des expérimentations que nous proposons de « sécuriser » juridiquement dans le cadre du projet de loi de finances.
J’ai à cet égard demandé à Bérengère Poletti, votre collègue député, de réfléchir à des évolutions du mode d’allocation des services autorisés et agréés. Sur la base de ses travaux, nous construirons un cahier des charges de ces expérimentations en concertation avec l’ADF et le secteur de l’aide à domicile.
Je veux vous rassurer, monsieur Kerdraon, s’agissant du fonds d’urgence de 50 millions d'euros pour les services à domicile : nous n’entendons justement pas mener la politique de Gribouille qui consisterait à faire de ce fonds une sorte de guichet ouvert où les services en difficulté viendraient se servir, ce qui conduirait inévitablement, les mêmes causes produisant les mêmes effets, à le mettre en péril.
Il s’agit bien d’un fonds de restructuration qui accompagne, sous l’égide des agences régionales de santé et des conseils généraux concernés, une entreprise de réflexion sur les causes à l’origine des difficultés des services à domicile.
Ces causes, on s’en aperçoit à travers les études que nous avons faites, sont extrêmement multiples et peuvent en outre s’additionner : taille trop faible des services, difficultés de gestion, non pas pour tous, mais pour certains… Des anomalies – je ne les citerai pas ici, car il est inutile de stigmatiser tel ou tel service – ont même été constatées, de même que la dérive de certains services à domicile qui effectuent des prestations ne relevant pas de ce secteur mais bien du service infirmier à domicile.
Nous devons analyser ces causes, les diagnostiquer, remettre les services sur le droit chemin, les aider, bien sûr, dans cette démarche. C’est donc bien une réforme de fond qui est menée et, pour toutes ces raisons, je ne suis pas favorable à l’amendement de Mme Dini.
J’ai bien entendu vos explications, madame la ministre, sur cet amendement que je vais retirer, mais qui avait aussi comme objet de donner l’alerte sur la complexité de la situation…
L'amendement n° 214 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 33 rectifié, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, les mots : « d’hébergement pour personnes âgées dépendantes » sont remplacés par les mots : « et les services médico-sociaux relevant du I de l’article L. 312-1 » ;
2° Aux deuxième, troisième et quatrième alinéas, après les mots : « l’établissement », sont insérés les mots : « ou le service ».
La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.
L’article 7 de la loi du 10 août 2011 modifiant certaines dispositions de la loi HPST a modifié l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles afin de préciser que les professionnels libéraux intervenant dans les EHPAD sont présumés ne pas être liés par un contrat de travail avec l'établissement.
Cette précision était apparue nécessaire dans la mesure où certaines URSSAF avaient requalifié ces interventions en tant qu’activités salariées soumises aux charges sociales afférentes. Toutefois, son champ d’application se limite aux EHPAD.
La commission propose d’étendre cette clarification à l’ensemble des établissements et services sociaux et médico-sociaux.
L'amendement n° 215 rectifié, présenté par Mme Dini, MM. J.L. Dupont, Marseille, Roche, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l'Union Centriste et Républicaine, est ainsi libellé :
Après l’article 37
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 314-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est complété par les mots : « et les services de soins infirmiers à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 » ;
2° Aux troisième et quatrième alinéas, après le mot : « établissement », sont insérés les mots : « ou le service ».
La parole est à Mme Muguette Dini.
Cet amendement repose sur un argumentaire très proche de celui de M. le rapporteur.
La proposition de loi « Fourcade » a institué la présomption selon laquelle les interventions des professionnels médicaux et paramédicaux libéraux en EHPAD ne relèvent pas d’un contrat de travail, et donc pas d’une requalification en salariat avec les charges sociales et fiscales afférentes.
Cette disposition doit aussi pouvoir s’appliquer dans les autres établissements et services sociaux et médicosociaux qui font appel à des interventions de professionnels médicaux et paramédicaux libéraux.
L’amendement de Mme Dini a bien le même objet que celui de la commission, mais, sur un plan strictement rédactionnel, ce dernier nous paraît plus précis puisqu’il vise aussi bien les établissements que les services dans tous les alinéas de l’article L. 314-12 du code de l’action sociale et des familles.
Nous demandons donc à Mme Dini de bien vouloir retirer son amendement au profit de l’amendement n° 33 rectifié.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Sur le plan rédactionnel, l’amendement de Mme Dini me convient mieux.
Sourires sur le banc des commissions.
Inutile d’en sourire, madame la présidente : je peux avoir mon avis sur ce point. Aussi, si M. le rapporteur acceptait de retirer l’amendement n° 33 rectifié, je donnerais un avis favorable sur l’amendement n° 215 rectifié. Mais, mesdames, messieurs les sénateurs, ne vous faites pas d’illusion : il s’agit d’un pur cavalier social et je m’étonnerais, dans les deux cas, que cette affaire puisse prospérer…
Souriressur les travées de l’UMP et de l’UCR.
J’ai vraiment le sentiment que ne voter aucun amendement sur lequel Mme la ministre aura émis un avis favorable est devenu une question de principe. Nous n’étions pas habitués à des positionnements aussi politiques à la commission des affaires sociales ! Mme la ministre vient d’émettre un avis favorable sur un amendement et, évidemment, la commission maintient l’autre ! Je suis étonnée d’une telle attitude.
Nous n’allons pas disserter pendant des heures sur ces amendements, mais en tout cas, madame Procaccia, ne voyez pas malice dans ce qui n’est tout simplement que le maintien par la commission de son amendement !
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37, et l’amendement n° 215 rectifié n’a plus d’objet.
I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2012 et pour une période n’excédant pas cinq ans, dans le cadre de projets pilotes mettant en œuvre de nouveaux modes d’organisation des soins destinés à optimiser les parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie en prévenant leur hospitalisation, en gérant leur sortie d’hôpital et en favorisant la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médico-sociaux.
Les expérimentations sont mises en œuvre par convention entre les agences régionales de santé, les organismes locaux d’assurance maladie, ainsi que les professionnels de santé, les établissements hospitaliers et les établissements sociaux et médico-sociaux volontaires.
Le cahier des charges des expérimentations est arrêté par les ministres chargés de la santé, des affaires sociales et de la sécurité sociale.
II. – Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I et portant sur de nouveaux modes de coordination des soins pour prévenir l’hospitalisation et gérer la sortie d’hôpital des personnes âgées en risque de perte d’autonomie, il peut être dérogé aux règles de facturation et de tarification mentionnées aux articles L. 162-5, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9, L. 162-14, L. 162-14-1 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux et par l’assurance maladie, aux 1°, 2°, 6° et 9° de l’article L. 321-1 du même code en tant qu’ils concernent les frais couverts par l’assurance maladie, à l’article L. 162-2 du même code en tant qu’il concerne le paiement direct des honoraires par le malade et aux articles L. 322-2 et L. 322-3 du même code, relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
Les dépenses à la charge de l’ensemble des régimes obligatoires de base d’assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l’objectif national de dépenses d’assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l’article L.O. 111-3 du même code.
III. – Les agences régionales de santé, les collectivités territoriales, les organismes de sécurité sociale, les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et de la pêche maritime et les entreprises régies par le code des assurances associés aux projets pilotes transmettent et partagent les informations qu’ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie incluses dans les projets pilotes. Ces informations peuvent faire l’objet d’un recueil à des fins d’évaluation ou d’analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention.
IV. – En vue d’une généralisation, une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur la patientèle prise en charge, le nombre de professionnels de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu’ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins, est réalisée par les agences régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d’assurance maladie et les établissements hospitaliers participant aux expérimentations. Cette évaluation est transmise au Parlement avant le 1er octobre.
L'amendement n° 236, présenté par M. Milon, Mmes Bouchart et Bruguière, M. Cardoux, Mmes Cayeux et Debré, M. Dériot, Mme Deroche, MM. Fontaine et Gilles, Mme Giudicelli, M. Gournac, Mmes Hummel, Jouanno et Kammermann, MM. Laménie, Lorrain et Pinton, Mme Procaccia et MM. Savary et Villiers, est ainsi libellé :
I. - Alinéas 1 et 4
Après le mot :
hospitalisation,
insérer les mots :
en établissement de santé avec hébergement
II. – Alinéa 7, première phrase
Après les mots :
la patientèle prise en charge,
insérer les mots :
les modalités de cette prise en charge,
La parole est à M. Alain Milon.
Le présent amendement vise à préciser l’article 37 bis.
En effet, si à juste raison le texte vise à éviter des hospitalisations avec hébergement à des personnes âgées qui peuvent être déstabilisées par cette rupture avec leur environnement habituel, il laisse supposer que toutes les formes d’hospitalisation sont à éviter.
Or, depuis la loi HPST, existent des formes d’hospitalisation qui sont sans hébergement et qui de ce fait ne présentent pas les inconvénients de l’hospitalisation conventionnelle pour cette population fragile. Ainsi en est-il de l’hospitalisation à domicile, qui permet de pratiquer, au domicile ou à son substitut tels que les EHPAD, des soins de type hospitalier.
Cette précision permet de rappeler aux personnels des EHPAD que cette possibilité existe et mérite d’être développée.
Il est à noter que le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, dans son rapport du 23 juin 2011, positionne l’hospitalisation à domicile comme l’un des moyens d’optimiser les parcours de soins entre EHPAD et hôpital pour les personnes âgées atteintes de pathologies lourdes.
Nouveaux sourires.
Cet amendement précise en effet utilement que les expérimentations prévues ont vocation à prévenir l’hospitalisation avec hébergement, et non pas toute forme d’hospitalisation, afin de souligner l’intérêt du développement de l’hospitalisation à domicile.
Je remercie M. Milon d’avoir déposé cet amendement, auquel le Gouvernement est favorable.
L'amendement est adopté.
Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
L'amendement n° 356, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Alinéa 2
Remplacer les mots :
et les établissements sociaux et médico-sociaux
par les mots :
, les établissements sociaux et médico-sociaux et les collectivités territoriales
II. - Alinéa 7, première phrase :
Remplacer les mots :
les agences régionales de santé en liaison avec
par les mots :
la Haute Autorité de santé, en liaison avec les agences régionales de santé,
La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.
Cet article 37 bis, qui a été inséré à l’Assemblée nationale, se situe dans la droite ligne des observations du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie dans sa contribution au débat sur la dépendance des personnes âgées. Il s’agit en effet de mieux coordonner les différents modes de prise en charge à domicile, en établissements et, le cas échéant, en hospitalisation.
La commission soutient la démarche consistant à expérimenter de nouveaux modes d’organisation des soins, mais son amendement vise à apporter deux précisions.
Tout d’abord, il tend à permettre l’association des collectivités territoriales volontaires à ces expérimentations. Nous pensons, bien entendu, aux conseils généraux, mais aussi aux centres communaux d’action sociale.
Ensuite, nous proposons de confier à la Haute autorité de santé plutôt qu’aux seules ARS l’évaluation des expérimentations. Il entre en effet dans les missions de la Haute autorité de santé de promouvoir les bonnes pratiques et le bon usage des soins afin d’améliorer leur qualité, en établissements comme en médecine de ville.
Par ailleurs, nous nous interrogeons sur la latitude dont disposeront les ARS pour conduire les expérimentations.
Nous souhaiterions en outre des précisions de la part du Gouvernement, car l’article prévoit certaines dérogations aux règles habituelles de rémunération et de tarification. Par exemple, sera-t-il possible de financer sur des crédits hospitaliers de fonctionnement des places d’hébergement temporaire en EHPAD dans le cadre des sorties d’hospitalisation, ce qui paraît aller dans le sens de la logique des expérimentations ?
Autre question : sera-t-il possible de rémunérer un hôpital pour l’intervention de médecins gériatres hospitaliers auprès de professionnels du secteur de la médecine de ville ?
En d’autres termes, nous souhaiterions savoir jusqu’où ira le décloisonnement des enveloppes financières, qui est le corollaire indispensable du décloisonnement des prises en charge.
Le Gouvernement souhaite limiter le nombre des acteurs qui porteront les expérimentations afin de préserver le caractère opérationnel de celles-ci.
L’expérimentation est aujourd'hui basée sur le référentiel de la Haute autorité de santé. Encourager les ARS à s’en inspirer me semble être une bonne chose et il me paraît nécessaire de s’appuyer sur l’expertise de la Haute autorité de santé dans la conduite de l’évaluation des expérimentations.
Quant à l’association d’organismes externes, je tiens à dire que nous devons, certes, nous concerter, mais nous devons aussi aller plus vite.
Votre amendement, monsieur le rapporteur, ralentirait les choses, et c’est pourquoi j’y suis défavorable.
L'amendement est adopté.
L'article 37 bis est adopté.
Avant le 30 juin 2012, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les charges fiscales et sociales résultant des différentes obligations législatives et réglementaires auxquelles sont soumis les établissements d’hébergement de personnes âgées dépendantes et les services de soins infirmiers à domicile en fonction de leur statut juridique. –
Adopté.
L'amendement n° 34, présenté par M. Kerdraon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après l’article 37 ter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le second alinéa de l'article L. 315-19 du code de l'action sociale et des familles est remplacé par huit alinéas ainsi rédigés :
« 1° Les établissements publics sociaux et médico-sociaux peuvent déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'État pour les fonds qui proviennent :
« a) Des dépôts de garantie reçus des résidents ;
« b) Des fonds déposés par les résidents ;
« c) Des recettes des activités annexes ;
« d) Des recettes d'hébergement perçues du résident dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce.
« Les placements sont effectués en titres nominatifs, en titres pour lesquels est établi le bordereau de référence nominative prévu à l'article L. 211-9 du code monétaire et financier ou en valeurs admises par la Banque de France en garantie d'avance.
« Les produits financiers réalisés sont affectés en réserves des plus-values nettes afin de financer les opérations d'investissement ;
« 2° Les décisions mentionnées au 1° du présent article et au III de l'article L. 1618-2 du code général des collectivités territoriales relèvent de la compétence du directeur de l'établissement public social et médico-social qui informe chaque année le conseil d'administration des résultats des opérations réalisées. »
La parole est à M. Ronan Kerdraon, rapporteur.
Cet amendement vise à assouplir les possibilités de gestion de trésorerie des établissements publics sociaux et médico-sociaux. Ceux-ci peuvent en effet disposer d’une trésorerie importante, du fait notamment des règlements des prix de journée effectués en début de mois par leurs résidents. Or la rigidité des dispositions applicables rend cette trésorerie improductive, alors même que ces établissements sont confrontés à des besoins d’investissement pour se mettre aux normes de sécurité et améliorer la qualité de la prise en charge. En la matière, les établissements publics de santé bénéficient, eux, d’une plus grande souplesse de gestion.
L’amendement tend à autoriser ces établissements, dans des conditions très encadrées, à placer la trésorerie provenant des dépôts de garantie reçus des résidants, des fonds déposés par les résidants, des recettes des activités annexes et des recettes d’hébergement perçues du résidant dans la limite d'un mois des recettes de l'espèce. D’une part, ces placements ne pourront être effectués qu’en titres nominatifs ou en valeurs admises par la Banque de France. D’autre part, ces opérations seront réalisées sous le contrôle des comptables publics, en application du principe de séparation entre l’ordonnateur et le comptable. En outre, les produits financiers réalisés seraient obligatoirement affectés à des opérations d’investissement.
Actuellement, la liberté de placement des établissements publics dans le secteur sanitaire ne concerne que le produit des recettes issues de leur activité subsidiaire et non l’ensemble des ressources dont ils bénéficient. La mise en œuvre de cette proposition ne paraît donc pas opportune.
Monsieur le rapporteur, pensez-vous pertinent de confier une nouvelle mission aux établissements publics ? Placer des fonds requiert une expertise : il serait donc nécessaire de recruter, et ce au détriment du personnel de soins. En outre, cela pourrait inciter les établissements à diriger leurs dispositions financières vers des emprunts toxiques. §On peut l’imaginer. Ce serait ainsi les mettre en danger.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de cet amendement ; à défaut, il émettra un avis défavorable.
Madame la secrétaire d'État, si je comprends parfois les motivations qui animent le Gouvernement, sur ce sujet, votre position me surprend. Il s’agit seulement d’offrir de la souplesse de gestion aux établissements publics sociaux et médico-sociaux, sur le modèle de ce qui se passe pour les établissements hospitaliers. Ainsi, cela permettrait aux EHPAD, qui connaissent quelques difficultés, d’investir pour le bien de leurs résidants.
Par conséquent, je maintiens cet amendement.
Madame la secrétaire d'État, je ne comprends pas votre réaction. Personne ne peut imaginer qu’un sénateur ignore la crise que traverse aujourd'hui le monde de la finance au point de proposer que des établissements publics sociaux ou médicosociaux puissent souscrire des emprunts toxiques sur les marchés européens ou mondiaux !
Il s’agit ici de savoir comment gérer au mieux des trésoreries. La proposition de la commission est donc d’une extrême sagesse et s’appuie sur le modèle des hôpitaux. Cette mesure, raisonnable et de bon sens, permettrait aux établissements publics sociaux et médico-sociaux de générer des recettes.
Ne caricaturons pas ! Essayons plutôt d’être constructifs.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 37 ter.
L’article L. 14-10-5 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le I est ainsi modifié :
a) Au a bis du 1, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 12 % » est remplacé par le taux : « 13 % » ;
b) Au a bis du 2, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 38 % » est remplacé par le taux : « 39 % » ;
c) §(nouveau) Au dernier alinéa, après le mot : « publique », sont insérés les mots : « et la dotation versée à l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation mentionnée à l’article 4 de la loi n° 2002-73 du 17 janvier 2002 de modernisation sociale, pour la réalisation d’études sur les coûts des établissements et services mentionnés à l’article L. 314-3-1 du présent code, » ;
2° Le III est ainsi modifié :
a) Au dernier alinéa, le taux : « 38 % » est remplacé par le taux : « 40 % » ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l’année 2012, ce taux est fixé à 39 %. » ;
3° Aux a bis et b bis du V, l’année : « 2011 » est remplacée par l’année : « 2012 » et le taux : « 2 % » est remplacé par le taux : « 1 % ».
Je souhaite profiter de l’examen de cet article, qui porte à 2 % le montant de la contribution de solidarité pour l’autonomie attribué en 2012 au plan d’aide à l’investissement de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, dans le secteur médico-social, pour évoquer la situation des centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP. Ceux-ci jouent un rôle majeur pour les familles, puisqu’ils ont pour objectif d’améliorer l’information et l’accompagnement des enfants et de leurs familles, dès lors qu’il y a doute ou risque susceptible d’entraîner un retentissement sur le développement de l’enfant, ralentissements moteurs, sensoriels, ou encore problèmes psychiques ou de communications.
Concrètement, les équipes pluridisciplinaires qui composent ces CAMSP tentent de déterminer les causes responsables des difficultés que rencontrent ces jeunes enfants. C’est après, en fonction des études réalisées, que l’équipe propose aux parents un projet thérapeutique individuel ou de groupe dont la finalité est de permettre une meilleure intégration du jeune enfant dans un cadre que l’on pourrait qualifier de non spécialisé.
Aujourd’hui, les centres d’action médico-sociale précoce, qui prennent en charge de jeunes enfants jusqu’à six ans, sont financés à hauteur de 80 % par l’assurance maladie, les 20 % restants l’étant par les conseils généraux au titre de la PMI. Cette situation est la conséquence de la loi d’orientation en faveur des handicapés de 1975, créant des centres d’action médico-sociale précoce, et des lois de décentralisation.
Ce double financement ne nous semble plus opportun aujourd’hui. Le rapport Jamet remis au mois d’avril 2010 préconisait dans sa vingt-quatrième proposition de supprimer certains cofinancements, citant expressément les CAMSP.
L’enjeu est de taille pour les départements qui subissent actuellement les conséquences financières d’une politique de transferts de missions ou de dépenses sans jamais obtenir les financements correspondants. Tout cela conduit les départements à se retrouver dans la situation de « quasi-opérateurs de l’État », gérant des dispositifs mis en place par le législateur et les finançant partiellement.
Nous avions déposé sur ce sujet un amendement qui visait à organiser les transferts financiers nécessaires afin que les départements n’assument plus ces dépenses. Malheureusement, il a été frappé d’irrecevabilité au titre de l'article 40 de la Constitution, nous ne pourrons donc plus en débattre. Il s’agit pourtant d’une véritable préoccupation pour les départements, qui supportent de plus en plus les frais financiers liés à la politique du handicap, comme l’atteste la dette de l’État à l’égard des départements au titre de la prestation de compensation du handicap, la PCH.
L'article 38 est adopté.
L'amendement n° 155, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani, Eblé, J. Gillot, Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'article L. 312-8 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 312-8-1. - Les évaluations mentionnées à l'article L. 312-8 peuvent être communes à plusieurs établissements et services gérés par le même organisme gestionnaire lorsque ces établissements et services sont complémentaires dans le cadre de la prise en charge des usagers ou lorsqu'ils relèvent du même contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens en application des articles L. 313-11 à L. 313-12-2. Les recommandations, voire les injonctions, résultant de ces évaluations sont faites à chacun des établissements et services relevant d’une même évaluation commune.
« Les modalités d’application de cet article sont fixées par décret. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Nous le savons, 40 000 établissements et services vont devoir procéder à leurs évaluations externes. Le coût de cette opération, si elle est menée par des organismes agréés par l’ANAESM, se situe entre 10 000 euros et 20 000 euros.
L’amendement vise à permettre de procéder à l’évaluation commune de plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme gestionnaire.
À titre d’exemple, pourquoi évaluer en 2011 un institut médico-éducatif, ou IME, et en 2013 son service d’éducation spécialisée et de soins à domicile, ou SESSAD, sachant que chaque évaluation devra s’assurer que l’IME collabore dans le cadre de l’intégration scolaire des jeunes handicapés avec le SESSAD et que le SESSAD collabore bien lui aussi avec les IME, les classes d’intégration scolaire, ou CLIS, et les unités pédagogiques d’intégration, ou UPI ?
Il semble pertinent d’évaluer ces institutions complémentaires ensemble et en même temps lorsqu’elles sont gérées par le même organisme gestionnaire, afin d’éviter les doublons et de réaliser des économies.
Il ne s’agit pas, avec cette évaluation commune d’établissements et services complémentaires, d’arriver à une évaluation moyenne, où un établissement mal géré serait sauvé par plusieurs autres établissements excellemment gérés.
La commission a été particulièrement sensible à l’intérêt de cet amendement, dont l’adoption permettrait de procéder, dans certains cas bien précis, à une évaluation d’un ensemble d’établissements ou de services plutôt qu’à une série d’évaluations distinctes.
Cela paraît logique lorsque des établissements et services relèvent d’un même contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens. C’est également judicieux lorsqu’existe une continuité de prise en charge des usagers entre plusieurs établissements.
Un décret précisera les situations dans lesquelles il pourrait être procédé à une évaluation commune.
Je relève également que les auteurs de cet amendement ont pris la précaution de préciser que cette recommandation s’adresse à chaque établissement, ce qui signifie bien que l’évaluation commune s’appuie sur un examen de la situation de chaque établissement ou service.
Pour toutes ces raisons, la commission émet un avis favorable sur cet amendement.
Le périmètre de l’évaluation des activités et de la qualité des prestations rendue obligatoire par l'article L. 312-8 du code de l’action sociale et des familles, aux fins de renforcer l’effectivité des droits des usagers est bien celui de l’établissement ou du service.
C’est donc une évaluation par site qui doit rendre compte de la qualité des prestations rendues et non l’évaluation d’ensemble que vous proposez, monsieur le sénateur. En effet, la complémentarité que vous évoquez renvoie à une cohérence de prise en charge entre établissements, alors que ceux-ci conservent une activité et des prestations propres, comme en attestent les projets d’établissements ou de services. Il en va de même pour les établissements signataires d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens qui peuvent relever de champs d’activités différents.
La mutualisation et la contractualisation ne modifient pas le périmètre de l’évaluation de la qualité, qu’elle soit externe ou interne. Cette évaluation porte bien sur des activités et sur la qualité des prestations délivrées par chaque établissement.
En fait, l’adoption de cet amendement amoindrirait l’évaluation de la qualité des prestations rendues aux usagers des services.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable.
Le but n’est pas de diminuer une évaluation qualitative à laquelle les gestionnaires d’établissement, comme nous-mêmes, sont très attachés. Il s’agit seulement dans le cas où ces évaluations concernent un ensemble d’établissements gérés par un même gestionnaire, d’optimiser cette opération en termes de coût ! J’ai pris deux exemples pour illustrer mon propos, l’IME et le SESSAD. Il est tout à fait possible de réaliser une bonne évaluation de site à un coût réduit. Tel est précisément l’objectif de cet amendement, madame la secrétaire d'État, objectif que nous devrions pouvoir partager.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 128 est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 156 est présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani et Eblé, Mme D. Gillot, MM. Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l’article L. 312-8-1 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un article L. 312-8-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 312 -8 -2. – Les amortissements des évaluations dans les établissements relevant du 7° du I de l’article L. 312-1 et de l’article L. 313-12 sont répartis entre les différents financeurs selon des modalités fixées par décret. »
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 128.
Cet amendement a pour objet d’insérer un article après l’article L. 318-1 du code de l’action sociale et des familles, lequel instaure un mécanisme d’évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux. Ces évaluations sont de deux ordres, interne et externe.
Or tout cela à un coût financier important puisque, selon différentes associations de gestionnaires, l’évaluation externe de 35 000 établissements et services médico-sociaux devrait coûter 350 millions d’euros, somme qui pourrait reposer exclusivement sur l’assurance maladie.
Cela n’est pas souhaitable et il serait opportun que l’ensemble des financeurs contribuent financièrement à ces évaluations, dès lors que ces dernières portent sur des éléments essentiels, tel le projet de vie. Ce cofinancement est important.
C’est la raison pour laquelle, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter cet amendement.
Le financement des évaluations dans les EHPAD, dont la création est antérieure à la loi du 2 janvier 2002 qui les a mises en place, n’a pas été précisé.
L’évaluation de ces établissements va concerner leurs projets de soins comme leurs projets de vie. Il doit en être de même pour les foyers et services médicalisés pour adultes handicapés.
Il nous semble particulièrement judicieux de prévoir une répartition de l’amortissement des coûts d’évaluation entre les différentes sections du budget des établissements. La commission a donc émis un avis favorable.
Je suis défavorable à ces amendements, qui visent à faire peser, d’une part, sur les financeurs de certains établissements et services sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées, et, d’autre part, sur les personnes âgées dépendantes elles-mêmes, une partie des charges liées à l’évaluation de la prise en charge par les EHPAD et de la qualité de leur activité, rendue obligatoire par la loi du 2 janvier 2002.
L’adoption de ces amendements aboutirait donc à créer une charge nouvelle, sans que soit apporté aucun élément d’appréciation de son impact budgétaire, notamment pour les collectivités territoriales, qui sont co-financeurs de ces établissements.
Fixer de la sorte de nouvelles règles à l’échelon national, méconnaîtrait les principes de la décentralisation et de la déconcentration de la tarification, tout en nuisant à la qualité de ce dialogue de gestion et à la responsabilité des acteurs sur le terrain.
Aussi, il importe qu’une répartition réglementaire nationale des modalités de financement de cette obligation soit discutée d’abord localement, dans le cadre du dialogue de gestion qui se noue évidemment entre les autorités locales compétentes et le directeur de l’établissement. Cette discussion permettra de tenir compte des réalités locales, telles qu’elles sont appréciées par les différentes autorités de tarification et les gestionnaires des établissements.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 129 est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 157 est présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani et Eblé, Mme D. Gillot, MM. Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché.
Ces amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le premier alinéa du I de l’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Les mots : «, y compris expérimentaux, » sont supprimés ;
2° Les mots : « relevant de l’article L. 312-1 ainsi que les projets de lieux de vie et d’accueil », sont remplacés par les mots : « relevant du I de l’article L. 312-1, à l’exception des 10° et 12°, ».
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 129.
Cet amendement vise à exclure de la procédure d’appel à projets les lieux de vie et d’accueil, les structures expérimentales ainsi que les groupes d’entraide mutuelle.
Les lieux de vie et d’accueil reçoivent des jeunes handicapés et des jeunes en rupture qualifiés « d’incasables » dans les autres institutions. Ils répondent à des besoins interdépartementaux et sont financés par les institutions « envoyeuses ».
Les soumettre à appel à projets revient à leur imposer une démarche administrative trop lourde et donc à prendre le risque que des retards ne s’accumulent.
Vous le savez, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, il s’agit d’établissements de petite taille qui supportent mal le durcissement du cadre juridique. Or, à ce jour, le cahier des charges spécifiques sur les structures expérimentales n’est toujours pas publié, deux ans après l’adoption de la loi HPST.
Comme le rappelle l’Assemblée des départements de France, très sensibilisée sur le sujet, lorsqu’il y a un projet innovant, ses promoteurs contactent en amont les financeurs et décideurs publics afin de les convaincre. Il s’agit d’ailleurs d’un processus itératif, les parties prenantes proposant des ajustements mutuels.
Ce n’est qu’au terme de cet échange, après que les différents partenaires ont pu s’entendre, que les projets peuvent aboutir.
L’instauration d’un mécanisme d’appel à projets est donc forcément mal venue, puisqu’il rend impossible cette logique de gré à gré.
Pour toutes ces raisons, mes chers collègues, nous vous invitons à adopter cet amendement.
Cette nouvelle procédure d’appel à projets s’avère inadaptée à certaines catégories d’établissements et services, qui sont d’ailleurs peu nombreuses.
Ces structures sont petites, souvent même très petites – trois à dix places – et ne peuvent supporter les coûts financiers induits par de telles procédures, par ailleurs impropres à ces cas d’espèce.
Des appels à projets dans ces catégories, qui ne peuvent être que très ciblés, vont créer une insécurité juridique au regard des règles de mise en concurrence.
Cet amendement vise à exclure de la procédure d’appel à projets les lieux de vie et d’accueil, les structures expérimentales ainsi que les groupes d’entraide mutuelle qu’un autre amendement inscrit dans la nomenclature des services médico-sociaux.
Le cahier des charges spécifique sur les structures expérimentales, qualifié par certains d’« objet administratif inaccessible », n’est toujours pas publié plus de deux ans après le vote de la loi HPST.
Aussi, le champ des appels à projets devrait être revu, sachant que les modalités de la prise en charge de certains types de handicaps, tels que l’autisme ou les lésions cérébrales, ont d’abord fait l’objet d’expérimentations.
Dans la pratique administrative habituelle, lorsqu’il y a un projet innovant, ses promoteurs contactent en amont les financeurs et décideurs publics afin de les convaincre. Il s’agit d’ailleurs d’un processus itératif, les promoteurs et les pouvoirs publics proposant des ajustements mutuels. C’est lorsque les différents partenaires partagent globalement la même conception d’un projet innovant que la procédure d’autorisation de droit commun est alors engagée.
D’ailleurs, le passage devant les comités régionaux d'organisation sociale et médico-sociale, les CROSMS, s’avère souvent pénible pour les promoteurs innovants et l’administration rapporteur, puisque la défense d’intérêts catégoriels, la peur de voir arriver des concurrents, la remise en cause de certains modes de prise en charge entraînent des oppositions conservatrices, dans un système où la cooptation est souvent très prégnante.
La procédure d’appel à projets innovants ne devrait pas être plus favorable aux innovations et expérimentations. Aussi, un traitement de gré à gré, hors appels à projets, devrait être retenu.
Les lieux de vie et d’accueil reçoivent des jeunes handicapés et des jeunes en rupture qualifiés « d’incasables » dans les autres institutions. Ils répondent à des besoins interdépartementaux et sont financés par les institutions « envoyeuses ». Plus de deux ans après la loi HPST, le décret d’application relatif à ces lieux de vie et d’accueil n’est toujours pas paru.
Il s’agit donc d’une simplification administrative qui doit entraîner des économies de gestion, compte tenu de la lourdeur du dispositif d’appel à projets tant pour ces structures que pour les autorités administratives.
Les deux orateurs qui se sont succédé ont très bien posé la question de savoir si la procédure d’appel à projets est véritablement la mieux adaptée tant pour les structures les plus petites que pour les structures expérimentales. La commission a émis un avis de sagesse positive.
Madame Pasquet, monsieur Le Menn, s’agissant de la tarification des lieux de vie et d’accueil, je vous précise que le projet de décret a été transmis à l’Assemblée des départements de France et qu’une première réunion avec les services ministériels a été programmée à cet effet.
Ces amendements sont, me semble-t-il, contre-productifs, car toutes les structures qui veulent s’étendre doivent bien sûr répondre à des appels d’offres. Nous ne devons pas prévoir de dérogations. D’ailleurs, l’adoption de votre proposition créerait vraisemblablement une inégalité de traitement entre les différentes catégories d’établissements, de nature à compromettre la sécurité juridique des autres procédures d’appel à projets.
Par ailleurs, d’après une enquête récente des services de Mme Bachelot-Narquin, ministre des solidarités et de la cohésion sociale, cette procédure d’appel à projets, à laquelle vous souhaitez apporter des exceptions, est bien acceptée par les acteurs chargés de sa mise en œuvre. Ils estiment qu’elle fait gagner en transparence et en efficience la gestion des autorisations.
Faut-il, dès lors, revenir en arrière ? Sincèrement, je ne le crois pas, d’autant que cette procédure est encore en phase d’appropriation par les acteurs du système.
Aujourd’hui, seules cinquante procédures d’appel à projets ont été recensées par les ARS, et moins de 10 % des conseils généraux ont publié un calendrier prévisionnel des projets programmés. Il est, nous semble-t-il, essentiel de poursuivre l’accompagnement de l’ensemble des acteurs dans leur prise en main du dispositif, dans un cadre juridique stabilisé. Ce travail, en direction notamment des ARS, est en cours, avec l’appui d’une mission de l’IGAS.
Je suis donc défavorable aux deux amendements.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 127 est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 154 est présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani, Eblé, J. Gillot, Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 313-11 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacités programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs ne sont pas soumises à la procédure d’appels à projets prévue à l’article L. 313-1-1. »
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l’amendement n° 127.
Au travers de cet amendement, que le groupe CRC a déjà présenté, notamment dans le cadre de l’examen par le Sénat du projet de loi HPST, nous proposons d’exonérer de la procédure d’appel à projets les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacité programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel, ainsi que les transformations d’agrément d’établissements existants.
En effet, soumettre ces changements à appel à projets, donc à la remise d’un nouvel agrément se substituant au précédent, aura inévitablement pour conséquence de les ralentir et de les soumettre à une forme de précarité qui n’est pas souhaitable, compte tenu des enjeux.
Par ailleurs, il semblerait que, du fait de ces mécanismes, certaines transformations ne soient pas possibles. Je pense, par exemple, à la requalification des places dans des structures pour jeunes handicapés accueillant des adolescents de plus de seize ans en maison d’accueil spécialisé ou en foyer d’accueil médicalisé.
Je n’ignore pas que le décret prévoit un seuil de 30 % de la capacité en deçà duquel la procédure n’est pas imposée. Toutefois, les acteurs de terrain nous ont fait part de difficultés réelles, dont nous devons tenir compte si nous ne voulons pas que les personnes accueillies dans ces services et établissements soient sanctionnées. C’est la raison pour laquelle nous avons déposé cet amendement.
Il convient de rechercher des économies d’échelle et des gains de productivité dans le cadre d’un jeu que l’on pourrait qualifier de gagnant-gagnant pour les financeurs, les gestionnaires et les bénéficiaires.
Aussi, il serait pertinent d’exonérer de la procédure d’appel à projets les transformations, les mutualisations de moyens et les extensions de capacité programmées dans le cadre d’un contrat pluriannuel, ainsi que les transformations d’agrément d’établissements existants.
À défaut, nous risquerions d’observer bientôt des appels à projets de pure forme, pour mener à bien des opérations sur le bien-fondé desquelles tout le monde s’accorderait par ailleurs.
La commission a été particulièrement sensible au souci de pragmatisme exprimé par les auteurs de ces deux amendements. Elle considère que l’existence d’un CPOM, dont la vocation est précisément d’encourager l’optimisation des moyens, mérite d’être prise en compte et rend beaucoup moins pertinente la procédure d’appel à projets dans les cas de transformation, de mutualisation ou d’extension de capacité. L’avis de la commission est donc favorable sur ces amendements.
Madame Cohen, monsieur Teulade, si j’ai bien compris, vous me demandez tout simplement d’ajouter une exception à la procédure récente d’appel à projets, sans que votre proposition ait fait l’objet d’une analyse ou même d’une concertation.
Monsieur Teulade, vous avez évoqué un ticket gagnant-gagnant. Pour ma part, je considère que la recherche de l’adéquation de l’offre aux besoins est plus à même de s’inscrire dans un processus gagnant-gagnant.
C’est la raison pour laquelle des cas d’exonération de la procédure existent déjà. Ils concernent les extensions en dessous d’un seuil de quinze places ou de 30 % de la capacité. Ce dispositif est d’ores et déjà opérationnel. Il me semble tout à fait suffisant. L’inscription d’un projet dans un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ne suffit pas à l’exonérer de la procédure préalable à l’autorisation, destinée à vérifier l’adéquation de l’offre aux besoins.
Il n’apparaît donc pas opportun d’étendre les exonérations aujourd’hui prévues. Nous avons surtout besoin, je le rappelle, d’un cadre stabilisé permettant à l’ensemble des parties prenantes, que ce soit l’ARS ou les établissements, de s’approprier pleinement les moyens juridiques mis à leur disposition.
L’avis du Gouvernement est donc défavorable sur ces deux amendements identiques.
Les amendements sont adoptés.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
L'amendement n° 158, présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz, Boutant, Camani et Eblé, Mme D. Gillot, MM. Guérini, Guillaume, Haut, Krattinger, Lozach, Madrelle, Mazuir, Miquel, Rome, Vallini et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l’article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le 3° de l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : « et les services de soins de longue durée pour personnes âgées relevant du I de l’article L. 313-12 ».
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Le financement de la médicalisation des EHPAD a été unifié au niveau local puisqu’il relève désormais de la seule ARS, n’étant plus partagé entre le préfet et l’ancienne ARH.
Cette unification et cette simplification n’ont pas été prises en compte au niveau central dans la mesure où subsistent deux donneurs d’ordre : la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, la CNSA, et la direction générale de l’offre de soins. Pis, ces organismes transmettent des consignes parfois différentes ; ce fut notamment le cas ces derniers mois sur le financement du plan Alzheimer, qui est pourtant l’un des chantiers présidentiels du quinquennat. Ces instructions contradictoires ne sont pas sans incidences en matière de transferts de charges sur les conseils généraux et les résidants.
Alors que la partition des anciennes unités de soins de longue durée, les USLD, est achevée, l’unification des moyens financés avec un pilotage par la CNSA s’impose afin de simplifier le dispositif et de mieux mutualiser les moyens. Il convient de souligner que cette disposition aurait pour simple conséquence d’en revenir à la rédaction originelle du texte ayant créé la CNSA, en 2005.
Par cet amendement, M. Le Menn soulève une véritable question puisque la partition des anciennes unités de soins de longue durée est achevée et qu’un rapprochement entre le statut des USLD pour personnes âgées et celui des EHPAD a été opéré.
Ces USLD ainsi redéfinies avaient été incluses une première fois dans l'objectif global de dépenses géré par la CNSA avant d’en être retirées.
Il y a évidemment une cohérence certaine dans la démarche proposée par notre collègue. Par conséquent, la commission émet un avis de sagesse positive sur l’amendement n° 158.
Monsieur Le Menn, vous souhaitez en revenir à la rédaction originelle du texte : autrement dit, vous prônez un retour en arrière. Votre volonté est-elle toujours de procéder ainsi, de ne jamais progresser ?
Dois-je vous rappeler, par ailleurs, que les unités de soins de longue durée n’accueillent pas uniquement des personnes âgées ? L’article 46 de la loi du 19 décembre 2005 de financement de la sécurité sociale pour 2006 a justement réintégré les USLD au sein de l’enveloppe sanitaire, dans une logique d’adéquation de la prise en charge. La circulaire du 15 mai 2006 prévoit ainsi la répartition des capacités et des crédits entre le secteur sanitaire, ce que l’on appelle les soins de longue durée relevant de l’ONDAM sanitaire, et le secteur médico-social, c'est-à-dire les places transformées dans le cadre du soutien sanitaire.
Monsieur le sénateur, la mise en œuvre de cette répartition a été achevée en 2010. Il n’est donc vraiment pas envisageable, à ce jour, de revenir sur un tel dispositif. Avançons, dans l'intérêt de tout le monde, pour assurer une certaine équité.
C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 126 est présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
L'amendement n° 147 est présenté par M. Le Menn, Mmes Alquier, Archimbaud et Campion, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez, Génisson et Ghali, MM. Godefroy, Jeannerot, Labazée et J.C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché.
L'amendement n° 299 rectifié est présenté par Mme Escoffier, MM. Collombat, Mézard, Collin et Fortassin, Mme Laborde et MM. Vendasi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Plancade, Requier, Tropeano et Vall.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 38
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
À la première phrase du premier alinéa de l’article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots : « avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine, » sont insérés les mots : « ou avec une ou plusieurs pharmacies mutualistes, ».
La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l’amendement n° 126.
L'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique prévoit que les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur peuvent conclure, avec les pharmaciens titulaires d’officine, des conventions relatives à la fourniture en médicaments pour les personnes hébergées en leur sein. Nous ne voyons pas d’objection à cette mesure, qui permet de régler quelques difficultés techniques dont pourraient avoir à pâtir nos aînés.
Toutefois, une telle faculté n’est ouverte qu’aux pharmacies d’officine, excluant systématiquement les pharmacies mutualistes. Cette situation ne nous paraît pas souhaitable, notamment parce qu’elle crée une rupture d’égalité entre les établissements mutualistes et les officines.
Nous proposons donc, en toute logique, d’étendre la faculté de contractualiser aux pharmacies mutualistes.
Madame la secrétaire d'État, je vais m’efforcer, cette fois, de ne pas revenir en arrière !
S’il faut, certes, toujours chercher à progresser, la progression peut être quelquefois rétroactive… Mais j’arrête là ces considérations pour en venir à la présentation de l’amendement.
Aux termes de L’article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur « concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d’officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein. » Il précise : « Les conventions doivent reprendre les obligations figurant dans une convention type définie par un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. »
Cet arrêté, non encore paru, est censé fixer les modalités de collaboration entre les différents acteurs, pour garantir une démarche commune d’amélioration de la qualité des soins et de la sécurité sanitaire, ce qui est très positif.
En l’état actuel de sa rédaction, cet article L. 5126-6-1 ne vise pas expressément les pharmacies mutualistes. Or il est indispensable que ces dernières soient en mesure de pouvoir conclure de telles conventions. Il serait en effet inéquitable qu’une personne ayant fait librement le choix de s’approvisionner auprès d’une pharmacie mutualiste à titre individuel ne puisse plus bénéficier de cette possibilité une fois qu’elle réside dans un EHPAD.
Rappelons, à cet égard, que ce même article du code de la santé publique dispose également : « Les personnes hébergées ou leurs représentants conservent la faculté de demander que leur approvisionnement soit assuré par un pharmacien de leur choix. »
Dès lors, comme le souligne l’inspection générale des affaires sociales dans son rapport, paru au mois de septembre 2010, d’évaluation de l’expérimentation de réintégration des médicaments dans les forfaits soins des EHPAD sans pharmacie à usage intérieur, les pharmacies mutualistes doivent pouvoir approvisionner des adhérents mutualistes hébergés en EHPAD et passer des conventions avec les directeurs desdits établissements.
Nous demandons donc l’extension de cette disposition pour permettre aux pharmacies mutualistes de signer des conventions avec les EHPAD, dans des conditions semblables à celles des officines non mutualistes, et ce dans le respect de la convention type garante de la qualité et de la sécurité de la dispensation pharmaceutique et du bon usage du médicament.
La parole est à Mme Anne-Marie Escoffier, pour présenter l'amendement n° 299 rectifié.
Je n’ai rien à ajouter à ce qui vient d’être exprimé. C’est effectivement dans le souci d’assurer une plus grande équité entre l'ensemble des patients que nous souhaitons permettre aux pharmacies mutualistes de concourir, comme les autres, au même service auprès des établissements.
Madame la secrétaire d'État, voilà des amendements qui, s’ils sont adoptés, vont nous permettre de progresser considérablement – et même de faire un bond en avant ! – dans le sens d’une plus grande équité, comme Mme Escoffier l’a souligné.
Il est en effet très judicieux de permettre à tout établissement ne disposant pas d’une pharmacie à usage intérieur de passer des conventions avec des pharmacies mutualistes, et non plus seulement avec des pharmacies d’officine.
La commission émet donc un avis favorable sur ces trois amendements identiques.
Mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement est défavorable à ces amendements identiques, et ce pour une raison toute simple : ils sont déjà satisfaits.
J’entends bien vos remarques, car il n’est absolument pas illégitime ni inopportun de permettre aux pharmacies mutualistes d’approvisionner leurs adhérents, surtout s’ils résident dans un EHPAD. Or les dispositions de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique répondent déjà justement à votre demande.
Du reste, le PLFSS n’apparaît pas comme le bon vecteur pour faire adopter une telle mesure, en raison de son impact sur les finances de l’assurance maladie. Même si je fais la même analyse que vous, j’émets donc, au nom du Gouvernement, un avis défavorable sur ces trois amendements identiques.
Madame la secrétaire d'État, il est d’usage, dans cette assemblée, lorsqu’un amendement est satisfait, d’en demander d’abord le retrait, avant, éventuellement, d’émettre un avis défavorable.
Cela dit, comme je n’ai pas lieu de mettre en doute votre parole, je retire cet amendement.
L'amendement n° 126 est retiré.
Faites-vous de même avec l’amendement n° 299 rectifié, madame Escoffier ?
L'amendement n° 299 rectifié est retiré.
Les autres articles de la section 1 seront examinés ultérieurement.
Nous passons à l’examen des articles de la section 4, dont la priorité a été ordonnée.
Section 4
priorité
I. – Le III de l’article L. 531-5 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :
« III. – L’aide versée au titre de la prise en charge partielle de la rémunération de la personne qui assure la garde de l’enfant ou des enfants est égale à une part, fixée par décret, du salaire net servi et des indemnités mentionnées à l’article L. 423-4 du code de l’action sociale et des familles. Elle est calculée par enfant en cas d’emploi d’une assistante maternelle agréée et par ménage en cas d’emploi d’une personne mentionnée à l’article L. 7221-1 du code du travail.
« Toutefois, le montant versé ne peut excéder un plafond variant en fonction des ressources du ménage, du nombre d’enfants à charge et suivant que cette charge est assumée par une personne seule ou un couple, selon un barème défini par décret. Ce plafond est majoré, dans des conditions prévues par décret :
« 1° Lorsque la personne seule ou les deux membres du couple ont des horaires de travail spécifiques ;
« 2° Lorsque la personne seule ou l’un des membres du couple bénéficie de la prestation instituée aux articles L. 821-1 et L. 821-2 du présent code. »
II. – La seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 531-6 du même code est remplacée par trois alinéas ainsi rédigés :
« Le montant versé ne peut excéder un plafond variant en fonction des ressources du ménage, du nombre d’enfants à charge et suivant que cette charge est assumée par une personne seule ou un couple, selon un barème défini par décret. Ce plafond est majoré, dans des conditions prévues par décret :
« 1° Lorsque la personne seule ou les deux membres du couple ont des horaires de travail spécifiques ;
« 2° Lorsque la personne seule ou l’un des membres du couple bénéficie de la prestation instituée aux articles L. 821-1 et L. 821-2. »
III. – L’article L. 531-7 du même code est ainsi modifié :
1° La seconde phrase devient un second alinéa ;
2° Le premier alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Toutefois, le droit est ouvert à compter du premier jour du mois civil où les conditions en sont remplies lorsqu’un droit est déjà ouvert au titre d’un autre enfant. » –
Adopté.
Les quatre derniers alinéas de l’article L. 581-2 du code de la sécurité sociale sont remplacés par deux alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque l’un au moins des parents se soustrait partiellement au versement d’une créance alimentaire pour enfants fixée par décision de justice devenue exécutoire, il est versé à titre d’avance une allocation différentielle. Cette allocation différentielle complète le versement partiel effectué par le débiteur, jusqu’au montant de l’allocation de soutien familial.
« L’organisme débiteur des prestations familiales est subrogé dans les droits du créancier, dans la limite du montant de l’allocation de soutien familial ou de la créance d’aliments si celle-ci lui est inférieure. Dans ce dernier cas, le surplus de l’allocation demeure acquis au créancier. » –
Adopté.
L'amendement n° 108 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 58
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet, dans les six mois à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant le bénéfice pour les familles et le coût pour les comptes sociaux de l’ouverture des droits aux allocations familiales dès le premier enfant.
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Cet amendement a pour objet de demander au Gouvernement la remise d’un rapport sur le versement des allocations familiales dès le premier enfant.
Dans son rapport élaboré, au nom de la commission des affaires sociales pour ce qui concerne la branche famille, notre collègue Isabelle Pasquet rappelle qu’elle est, à titre personnel, favorable à l’octroi des allocations familiales dès le premier enfant, conformément à la position qu’elle ne cesse de défendre.
Tel est également l’avis du groupe CRC puisque, sur son initiative, nous avons déposé il y a peu une proposition de loi dans ce sens.
À nos yeux, en effet, il ne faut plus concevoir les allocations familiales comme une incitation à procréer. Nous en sommes convaincus, comme de nombreuses associations, à l’image de l’UFAL, l’Union des familles laïques, les allocations familiales doivent désormais s’inscrire dans une logique sociale et être considérées comme un « revenu » accordé à l’enfant, du simple fait de sa naissance.
Chaque naissance, y compris celle d’un premier enfant, a d’importantes conséquences financières. Dans son étude intitulée Les revenus et les patrimoines des ménages publiée en 2011, l’INSEE indique ceci : « La naissance provoque en moyenne un décrochage du niveau de vie par rapport à celui du reste de la population : les ménages concernés perdent 2 % à 11 % de leur niveau de vie entre l’année précédant la naissance et celle lui succédant immédiatement ».
Dès lors, l’extension du versement des allocations en faveur dès le premier enfant paraît indispensable. De nombreux parlementaires, de l’opposition comme de la majorité gouvernementale, abordent aujourd’hui la question.
Les propositions diffèrent, notamment sur le montant à fixer. Pour notre part, nous ne sommes pas favorables à ce que cette évolution se fasse à moyens constants. C’est la raison pour laquelle nous demandons la réalisation d’un rapport sur ce sujet, afin d’évaluer notamment les coûts pour les comptes sociaux d’une telle mesure ainsi que les conséquences pour les familles.
La commission estime qu’une étude doit être menée sur le versement des allocations familiales dès le premier enfant, et ce pour trois raisons.
Tout d’abord, le contexte sociodémographique, tout comme les aspirations individuelles, a considérablement changé depuis la création des allocations familiales.
Ensuite, force est de constater que c’est pour le premier enfant que le niveau de compensation publique est le plus faible.
Enfin, la naissance d’un enfant, fût-il le premier, n’est pas sans conséquences sur le niveau de vie des parents.
La commission a donc émis un avis favorable sur l’amendement n° 108 rectifié.
Un rapport sur l’ouverture du droit aux allocations familiales dès le premier enfant n’apparaît pas nécessaire ; ce ne serait qu’un rapport de plus, alors même que deux évaluations financières ont déjà été réalisées : une première, effectuée par la CNAF en 2006, a été complétée en avril dernier par une seconde, réalisée par le Haut Conseil de la famille.
Selon ce dernier, le versement des allocations familiales dès le premier enfant représenterait une dépense supplémentaire de 2, 3 milliards d'euros pour la branche famille, dépense que la situation actuelle de nos finances publiques ne nous permet évidemment pas d’envisager.
Je sais, pour en avoir rencontré beaucoup, que les familles qui ont un seul enfant demandent non des allocations familiales, mais des modes de garde diversifiés. C’est cette réponse-là que le Gouvernement s’efforce de leur apporter.
Au reste, je tiens à le préciser, les familles ayant un seul enfant à charge bénéficient déjà d’un certain nombre de prestations, notamment la prestation d’accueil du jeune enfant, qui leur permet justement de faire garder leur enfant. De plus, 740 000 de ces familles bénéficient de l’allocation de rentrée scolaire et 900 000 d’entre elles ont également accès aux aides au logement. Je rappelle enfin que l’allocation de soutien familial, destinée aux personnes qui élèvent seules leur enfant, est attribuée à 382 000 familles.
Telles sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 58.
L'amendement n° 109 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 58
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Le Gouvernement remet, dans les six mois qui suivent la promulgation de la présente loi, un rapport évaluant le coût pour les comptes sociaux et les avantages pour les assurés d’une mesure permettant de conserver le bénéfice de l’allocation de rentrée scolaire pour les élèves majeurs encore scolarisés au lycée. »
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Il est de plus en plus courant de rencontrer des lycéens ayant atteint l’âge de la majorité. Cela tient à l’allongement de la scolarité au profit d’élèves ayant des difficultés d’insertion sociale et professionnelle, celles-ci étant elles-mêmes liées au chômage. Il convient de prendre en compte cette évolution sociologique et, donc, afin d’éviter que ces élèves ne soient sanctionnés du seul fait qu’ils ont plus de dix-huit ans, de leur accorder le bénéfice de l’allocation de rentrée scolaire.
L’année dernière, en réponse à un amendement de même nature, le rapporteur de l’époque avait avancé deux arguments que nous ne pouvions accepter.
Il s’était d’abord contenté de dire combien il était allergique aux rapports… Mais c’est l’article 40 qui nous conduit à ne déposer, en l’espèce, que des amendements tendant au dépôt de rapports ! Par ailleurs, si le Gouvernement décidait d’inscrire dans le PLFSS une telle mesure, il devrait obligatoirement en évaluer le coût dans une étude d’impact ; de ce point de vue, un tel rapport nous ferait donc gagner du temps.
Le rapporteur s’interrogeait en outre, en sa qualité d’ancien professeur de lycée, sur le point de savoir « si ces lycéens majeurs n’auraient pas pu prendre leurs dispositions pour éviter de se retrouver dans cette situation ». Est-ce à dire que l’on devrait interdire à de jeunes majeurs de s’inscrire au lycée, notamment dans un lycée professionnel ? Nous ne le pensons pas et nous considérons que cette réponse méconnaît la réalité sociale que vivent une grande partie de nos concitoyens. Ces lycéens, qui n’ont droit à aucune aide sociale, ne peuvent pas être discriminés de la sorte !
Le Gouvernement, pour sa part, avait répondu qu’il ne voyait pas pourquoi une telle disposition ne serait pas étendue aux étudiants ou aux apprentis. Eh bien, c’est une vraie question, et il faudra bien que l’on s’y intéresse également un jour. Il reste que les étudiants peuvent bénéficier de bourses sociales. Pour ce qui est des apprentis, on pourrait imaginer une solution telle que l’employeur contribuerait financièrement à l’achat du matériel dont ils ont besoin.
Pour éviter que ne se multiplient les rapports, la commission a demandé le retrait de l’amendement. Toutefois, elle s’interroge sur le bien-fondé de la non-attribution de l’allocation de rentrée scolaire aux parents d’un lycéen âgé de plus de dix-huit ans, et qui accuse donc un certain retard scolaire.
Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, qui tend encore à la remise d’un rapport.
Cela dit, je crois bon de rappeler que, malgré la situation économique que nous connaissons actuellement à l’échelle mondiale, le Président de la République a souhaité maintenir, chez nous, le budget de la politique familiale.
Mme Claude Greff, secrétaire d'État. En l’occurrence, les allocations familiales sont réévaluées de 1 %. Ainsi, pendant que d’autres pays les réduisent, en France, on les augmente, on les réévalue à hauteur du taux de croissance !
Mme Christiane Demontès s’exclame.
Aujourd’hui, il me paraît important d’avoir une gestion équilibrée de nos finances publiques, mais aussi de préserver notre politique familiale. Nous estimons qu’elle doit en rien, à la différence de celle d’autres pays, être diminuée, car il s’agit à nos yeux d’un élément de solidarité qui doit aujourd’hui demeurer intact.
Autant je peux entendre l’avis de la commission, qui ne souhaite pas voir se multiplier les rapports, autant votre argumentation, madame la secrétaire d'État, laisse à désirer, car il me paraît vraiment nécessaire de s’intéresser au sort de ces jeunes majeurs qui sont en difficulté et d’envisager pour eux des mesures répondant à des besoins qui sont tout à fait réels. Quand il s’agit de faire des choix politiques qui vont dans le sens de l’intérêt des familles, on trouve toujours les moyens de les assumer !
Je retire cet amendement pour éviter la multiplication des rapports, mais je pense que les questions que j’ai soulevées méritent un vrai débat, et non les réponses que vous avez apportées, madame la secrétaire d’État.
L’amendement n° 109 rectifié est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 107 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, MM. Watrin, Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l’article 58
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement présente au Parlement, avant le 31 décembre 2012, un rapport établissant le bilan des places manquantes dans les structures d’accueil de la petite enfance. Il évalue également les conséquences pour les collectivités territoriales en termes de gestion des structures collectives de garde du choix gouvernemental de solvabilisation des modes de garde individuels et présente l’opportunité de la mise en place d’un grand service public national de la petite enfance.
La parole est à Mme Laurence Cohen.
Le très intéressant rapport de notre collègue Isabelle Pasquet, laquelle suit de près la question de la petite enfance, met en lumière ce que les nombreux participants – plus de cent vingt ! – au colloque qu’elle a organisé voilà quelques mois sur le thème : « Nos enfants ne nous font pas peur, mais le sort qu’on leur réserve nous inquiète » ont souligné, à savoir l’insuffisance des places d’accueil pour les jeunes enfants, aussi bien au sein des structures collectives qu’auprès des assistants maternels.
Ainsi, pour 100 enfants de moins de trois ans, 48, 7 places sont offertes par les modes de garde dits formels : accueil collectif, crèches familiales, crèches parentales, assistants maternels, salariés à domicile, école pré-élémentaire. Il ressort clairement du rapport de notre collègue qu’au moins 50 % des enfants ne bénéficient pas de structure de garde, ce qui contraint les parents, singulièrement les femmes, à renoncer ou à réduire leur activité professionnelle, avec les conséquences que l’on sait sur leur pouvoir d’achat et sur le montant de leur retraite.
Le manque de places est criant. Le Président de la République s’était engagé à en créer 200 000. Or, d’après le rapport remis en juillet 2008 au Premier ministre par Mme Michèle Tabarot, ce sont 320 000 places qu’il faudrait créer. L’engagement présidentiel est donc très en dessous des besoins et, de toute façon, l’objectif qui a été fixé est encore loin d’être atteint !
Par exemple, le Gouvernement s’était engagé à créer 100 000 places en accueil collectif, mais, d’après Mme le rapporteur pour la branche famille, c’est moins de la moitié de ces places qui, à ce jour, ont effectivement été ouvertes. Et encore ne s’agit-il que de modifications réglementaires, non de véritables créations de places, en application du décret autorisant les structures d’accueil à procéder à des inscriptions en surnombre ou à la modification des agréments.
Nous contestons également le choix opéré par le Gouvernement de répondre aux besoins des familles en favorisant les modes de garde individuels aux dépens de modes collectifs, et donc au détriment des parents les plus modestes. Ces derniers ne peuvent en effet bénéficier de tarifs sociaux que dans les structures collectives et publiques. Or, en réalisant la moitié des créations de places par le développement des maisons d’assistants maternels ou par l’augmentation du nombre d’agréments accordés aux assistants maternels, on prive de fait les familles modestes de la possibilité de bénéficier d’un accueil pour leurs enfants. C’est d’autant plus regrettable que, chacun le sait, l’accroissement des revenus des familles modestes tient largement à la possibilité, pour les femmes, de trouver une solution de garde pour leurs enfants.
Permettre aux jeunes enfants de bénéficier d’un mode de garde, c’est permettre aux familles de mieux vivre. Il s’agit donc d’une question primordiale qu’il convient de traiter comme telle.
L'amendement n° 255, présenté par Mmes Ghali, Campion, Alquier et Archimbaud, MM. Carvounas et Cazeau, Mmes Claireaux et Demontès, M. Desessard, Mmes Duriez et Génisson, MM. Godefroy, Jeannerot, Kerdraon, Labazée, Le Menn et J.-C. Leroy, Mmes Meunier, Printz et Schillinger, MM. Teulade, Vergoz et les membres du groupe Socialiste, Apparentés et groupe Europe Écologie Les Verts rattaché, est ainsi libellé :
Après l'article 58
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement présente au Parlement, avant le 30 septembre 2012, un rapport établissant un bilan précis du nombre de places d’accueil des jeunes enfants et des besoins non satisfaits, faisant apparaître les disparités territoriales. Ce rapport mesure l’impact de la diminution du nombre de places ouvertes aux enfants de moins de trois ans à l’école maternelle. Il évalue la possibilité de mettre en place un véritable service public de la petite enfance.
La parole est à Mme Samia Ghali.
De ce point de vue, l’offre de garde d’enfants revêt une importance cruciale au regard de l’égalité entre les hommes et les femmes.
Je rappelle que le taux d’emploi des femmes demeure, en France, inférieur à celui des hommes. Cette situation a été évoquée longuement ici, l’an dernier, au moment de la discussion de la loi relative aux retraites. En 2010, le taux d’emploi des femmes s’élevait à 59, 9 %, contre 68, 3 % pour les hommes.
De plus, le taux d’emploi des femmes varie considérablement selon le nombre et l’âge de leurs enfants. Dans les familles comprenant au moins un enfant de moins de trois ans, le taux d’emploi des mères s’élève à 68, 9 %. Quand elles ont deux enfants, il tombe à 60 % et, pour les mères de trois enfants ou plus, il n’est plus que de 37, 4 %.
Le développement de l’offre de garde d’enfants constitue donc un élément essentiel de la résorption des inégalités, inégalités tant sociales que territoriales.
Il faut savoir que, à la fin 2009, sur cent enfants de moins de trois ans, vingt-sept pouvaient être accueillis par un assistant maternel, quatorze par un établissement d’accueil de jeunes enfants, cinq par une école maternelle, et près de deux par un salarié à domicile. Si, à la même date, la capacité théorique d’accueil, à l’échelle nationale, s’élevait à environ quarante-huit places pour cent enfants de moins de trois ans, elle variait de vingt-six à soixante-seize places selon les départements.
Depuis 2008, les modes de garde ont connu des évolutions contrastées.
En matière d’offre individuelle, le nombre de places de garde chez les assistants maternels a augmenté, mais il semble que la qualité de l’accueil n’y ait pas toujours trouvé son compte… Je rappelle que c’est en augmentant le nombre d’enfants par assistant maternel agréé que vous avez augmenté le nombre de places, autrement dit, en privilégiant le quantitatif par rapport au qualitatif.
Les maisons d’assistants maternels, dont la gouvernance nous inspirait quelques réticences, se multiplient. Nous reconnaissons toutefois qu’elles répondent à un besoin.
En matière d’offre collective, les structures multi-accueil affichent une progression soutenue, mais les structures mono-accueil régressent, tout comme le nombre de places en service d’accueil familial.
Enfin, l’accueil des enfants de moins de trois ans en école maternelle s’est littéralement effondré. Ce recul annule les progrès accomplis en matière de développement de l’offre de garde des jeunes enfants dans le cadre du plan de création de places supplémentaires de garde annoncé par le Président de la République.
De surcroît, d’importants chantiers restent à mener à bien. Il semble ainsi nécessaire de poursuivre la valorisation des professions de la petite enfance en accroissant l’offre de formation des professionnels, de renforcer le pilotage de l’offre de garde, aujourd’hui très insuffisant, notamment dans les territoires, et aussi d’améliorer l’accueil des enfants handicapés.
Je tiens à revenir, avant de conclure, sur une autre promesse faite par le Président de la République en 2009 : la réforme du congé parental d’éducation. Le régime actuel de ce dispositif est en effet très critiqué. Le congé parental rencontre ainsi un succès variable. Il ne contribue pas à réduire les inégalités entre les hommes et les femmes et pose des problèmes de retour à l’emploi pour ses bénéficiaires.
La réforme du congé parental d’éducation a, cependant, sans cesse été reportée par le Gouvernement et, à l’évidence, n’aura finalement pas lieu avant la fin de cette législature, malgré les nombreuses propositions d’évolution formulées par le Haut Conseil de la famille, par l’inspection générale des affaires sociales et par plusieurs parlementaires.
L’objet de cet amendement est de faire en sorte que le Gouvernement présente au Parlement, avant le 30 septembre 2012, un rapport établissant un bilan précis du nombre de places d’accueil des jeunes enfants, ainsi que des besoins non satisfaits, et faisant apparaître les disparités territoriales. Ce rapport évaluerait la possibilité de mettre en place un véritable service public la petite enfance et mesurerait l’impact de la diminution du nombre de places ouvertes aux enfants de moins de trois ans à l’école maternelle.
Les mamans doivent déjà souvent calculer la date de naissance de leur futur enfant si elles veulent avoir une chance d’obtenir une place en crèche ou trouver une assistante maternelle. Devront-elles désormais la calculer encore plus longtemps à l’avance pour donner à leur enfant des chances d’entrer à l’école à l’âge de trois ans et s’épargner d’incroyables complications parce qu’il est né quelques semaines « trop tard » ? Finalement, en France, avoir un enfant devient un vrai casse-tête chinois !
Toujours dans le souci de ne pas surcharger le texte de demandes de rapports, la commission a souhaité le retrait de ces deux amendements
Cela étant, madame la secrétaire d’État, pouvez-vous nous garantir que l’objectif de 100 000 places supplémentaires en accueil collectif d’ici à la fin 2012 sera atteint ?
Par ailleurs, comment expliquez-vous le recul des structures mono- accueil au profit des structures multi-accueil ? N’y a-t-il pas une volonté de privilégier une logique de rentabilité au détriment d’une logique de qualité ?
Enfin, que comptez-vous faire pour lutter contre les disparités territoriales en matière de répartition de l’offre d’accueil collectif ?
J’ai écouté avec attention les propos qui viennent d’être tenus, mais je crains que la multiplication des rapports ne conduise à un immobilisme permanent.
De fait, il existe de très nombreux rapports sur ce sujet. Mme Cohen a elle-même fait référence à ceux qu’ont rendus, respectivement en 2007 et en 2008, le centre d'analyse stratégique et Michèle Tabarot, rapports dont le Gouvernement a utilement repris certaines conclusions.
Ainsi, à ce jour, la situation n'est plus la même.
Madame Ghali, puisque vous avez évoqué la politique familiale, je me permets de vous signaler que, de tous les pays du monde, c’est la France qui mène la plus dynamique. Avant de la critiquer, vous devriez vous demander pourquoi autant de parlementaires étrangers viennent voir comment notre pays parvient à combiner un taux de fécondité élevé – plus de deux enfants par femme – et un taux d’activité des femmes de 85 % ?
Mme Samia Ghali s’exclame.
Avoir des enfants et travailler n'est donc pas du tout antinomique !
Cette situation est aussi le fruit de la politique familiale menée par le Gouvernement, qui a à cœur de répondre à la préoccupation à la fois des femmes et des familles, de faire en sorte que, où que l’on habite, il soit possible de trouver un système de garde non seulement qui prenne en compte les contraintes familiales, mais encore qui serve les intérêts de l'enfant.
En effet, les enfants sont différents les uns des autres et, pour cette raison, ils ne sauraient être tous accueillis de la même façon. Avec le service public de la petite enfance dont vous proposez la création, vous, socialistes, vous voulez placer tous nos enfants en crèche !
Je le répète, nos enfants ont besoin de modes de garde diversifiés : certains préféreront un mode de garde collectif, cependant que d’autres opteront pour un mode plus privilégié, celui de l’assistante maternelle.
Les parents, quant à eux, doivent pouvoir trouver dans leur environnement géographique des structures d'accueil adaptées, notamment en zone rurale. Or les maires des petites communes n'ont pas les moyens financiers de créer des crèches. En revanche, les communautés de communes peuvent organiser un accueil diversifié des enfants, répondre aux demandes des familles en mettant à leur disposition des assistantes maternelles, en créant des maisons d’assistants maternels, des micro-crèches, des jardins d'éveil ou, tout simplement, des centres multi-accueil.
Voilà les objectifs de la politique familiale voulue par le Président de la République et mise en œuvre par le Gouvernement, politique à laquelle notre pays consacre aujourd’hui 100 milliards d'euros.
Évidemment, vous ne faites référence qu’au seul mode d'accueil collectif. Vous oubliez le mode d'accueil individuel, sur lequel je souhaite m’arrêter quelques instants.
L’objectif annoncé par le Président de la République de 200 000 solutions de garde répondant véritablement à la demande des familles est en passe d’être atteint, contrairement à ce que vous prétendez. Bien sûr, je suis d'accord avec vous : nous devons faire encore mieux. Mais tout cela a un coût. Je vous rappelle que la prestation d'accueil du jeune enfant est attribuée à toute personne qui fait garder son enfant. C'est ce qu’avait voulu le Président de la République, et c’est une force de notre politique familiale.
S’agissant des familles monoparentales, que vous avez évoquées, nous leur portons une attention toute particulière.
D'ailleurs, Roselyne Bachelot et moi-même avons proposé d’augmenter les plafonds de ressources du complément de libre choix du mode de garde des parents isolés ayant de jeunes enfants. L’Assemblée nationale nous a suivies et, d’après ce que j’ai cru comprendre, je ne doute pas que le Sénat n’en fasse autant.
Nous sommes tous d’accord pour mener une véritable politique familiale, pour la faire progresser, et ce n’est certainement pas un rapport de plus qui nous permettra de le faire, au contraire ! Nous, nous voulons avancer dans ce domaine, mais en utilisant au mieux l'argent des Français !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP. – Mme Muguette Dini applaudit également.
Madame la secrétaire d'État, il n’y a pas, d’un côté, les socialistes, qui ne nourriraient aucune inquiétude pour l’avenir de nos enfants, et, de l’autre côté, vous-même, qui vous en soucieriez.
Je suis une maman de quatre enfants : je suis bien placée pour savoir que, trouver des places en crèche ou en garderie, c’est une véritable « galère » !
Aujourd'hui, les enfants de moins de trois ans ne sont pas acceptés à l'école. De cela vous n’avez pas parlé ! Or l’école est aussi un mode de garde. Je vais vous donner un exemple personnel, mais c’est un cas bien concret qui illustre une situation vécue par beaucoup de parents.
L’un de mes enfants est né au mois d’octobre. L’année dernière, alors qu’il allait avoir trois ans, j’ai voulu l’inscrire à l’école. Mais, dans la mesure où, au mois de septembre, il ne les avait pas encore, on m’a opposé un refus. Autrement dit, je n’avais d’autre choix que de le laisser à la crèche et, du coup, de priver un autre enfant, plus jeune, de cette place en crèche. Heureusement, l'inspection académique a finalement assoupli sa position. Sinon, dans le seul département des Bouches-du-Rhône, ce sont 8 000 enfants qui seraient restés sur le carreau ! C’est d’ailleurs ce qui vous a conduits à revenir quelque peu en arrière.
La réalité, c’est bien cette « galère » que je décris : j’ai rencontré des mamans et des papas qui étaient aussi inquiets que moi !
Sachez aussi que, sur les 200 000 solutions de garde promises par le Gouvernement, seules 50 000 ont été créées.
Marques de dénégation de Mme la secrétaire d’État.
Oui, monsieur le président, mais je voudrais aussi répondre à Mme la secrétaire d'État.
Vous nous dites avec des accents de grande conviction, madame la secrétaire d'État, qu’un rapport serait inutile parce que tous les chiffres sont connus. Visiblement, nous ne vivons pas aux mêmes endroits, nous n’avons pas la même perception des réalités du terrain. Pour beaucoup de parents, c’est la « galère », comme vient de le dire ma collègue, lorsqu’il s’agit de trouver des places en crèche ou de faire entrer ses enfants à l’école maternelle.
À l’évidence, ce n’est pas votre vécu, alors que c’est le nôtre ! Il y a d’ailleurs peut-être quelques questions à se poser ! Mais il y a surtout des mesures politiques à prendre. À cet égard, vous venez de faire la démonstration – c’est bien pourquoi il est important que nous puissions avoir ce genre de débat dans cette enceinte – que le Gouvernement, en matière de garde d’enfants, ne veut pas réellement faire des choix qui répondent réellement aux intérêts des familles, notamment les plus modestes.
Parce que le choix du mode de garde, c’est aussi une question d’argent. Il y a là un problème politique, et il est vrai que ce n’est pas un rapport qui le réglera. Il faut, pour cela, faire des choix politiques différents de ceux qui sont les vôtres.
Madame Cohen, je ne peux laisser sans réponse ce que sous-entend l’objet écrit de votre amendement, à savoir que la création des maisons d’assistants maternels a organisé « la dégradation des dispositifs existants pour l’accueil des jeunes enfants ».
En matière d’accueil de la petite enfance, nous devons résolument nous placer dans le « concret », dans le « possible ». Je l’ai souvent dit dans cette assemblée, mais, manifestement, il convient de le redire.
Ce positionnement n’est pas le vôtre, chers collègues, quand vous évoquez la « mise en place d’un grand service public de la petite enfance », formule que l’on retrouvait quasiment à l’identique dans l’objet de l’amendement n° 255.
En matière de petite enfance, l’objectif est double : d’une part, il s’agit d’offrir à chaque famille qui le souhaite la possibilité de faire garder son ou ses enfants d’âge préscolaire à un coût raisonnable, cet élément financier valant aussi bien pour les finances publiques que pour celles des parents ; d’autre part, il convient d’assurer les conditions d’accueil et d’éveil aux savoirs des tout-petits, d’où l’importance de proposer des structures adaptées à la maturité psychique et physique de ces enfants et d’améliorer la formation des professionnels, en collectif comme en individuel.
Vous demandiez un rapport pour obtenir des données chiffrées, mais les élus locaux que nous sommes tous ici les connaissent.
Selon les derniers rapports, vous l’avez dit, il manque encore 320 000 places. Mais la capacité d’accueil des jeunes enfants s’élève malgré tout à 1 153 000 places.
Avec plus de 600 000 places proposées, les assistantes maternelles représentent le premier mode de garde en volume.
S’agissant du coût total de chaque mode de garde, l’accueil par une assistante maternelle constitue la solution la moins onéreuse, suivie de la garde à domicile partagée, de l’accueil en établissement collectif et de la garde à domicile simple.
Pour les finances publiques, la garde assurée par une assistante maternelle est environ deux fois et demie moins onéreuse qu’une garde à domicile et une fois et demie moins onéreuse qu’une place en crèche.
Il est impossible, pour des raisons financières, de bâtir une politique de développement de l’offre de garde uniquement fondée sur l’accroissement des capacités d’accueil des crèches et l’essor de la garde à domicile.
L’une des orientations prioritaires en matière de mode de garde des tout-petits est donc celle de l’augmentation du nombre d’assistantes maternelles et de maisons d’assistants maternels.
Après des mois d’obstination et de travail acharné, Jean Arthuis, André Lardeux et moi-même, notamment, sommes parvenus à faire adopter la loi du 9 juin 2010 relative à la création des maisons d’assistants maternels et portant diverses dispositions relatives aux assistants maternels.
Mes chers collègues, ces maisons ne sont ni des structures d’accueil au rabais ni des structures dangereuses. Elles constituent au contraire une excellente réponse, innovante, à un besoin criant en matière de mode de garde de jeunes enfants, et ce à un coût raisonnable pour les parents comme pour les collectivités locales.
Elles offrent aux parents, grâce à la délégation d’accueil, une amplitude horaire qu’aucune autre forme de garde collective ne peut proposer.
Pour les enfants, les maisons d’assistants maternels réduisent les risques puisque le travail en équipe favorise la vigilance mutuelle.
Aux assistantes maternelles ces regroupements offrent l’opportunité de travailler en équipe, de ne pas impliquer les membres de leurs familles, d’échanger leurs expériences, voire de faire éclore des vocations.
De nombreuses communes, essentiellement rurales, mais pas seulement, ne disposent pas de ressources suffisantes pour financer une crèche, et les maisons d’assistants maternels s’avèrent ainsi être la seule forme permettant à ces communes d’offrir une solution de garde à leurs habitants. Dans mon département, chaque fois que je rencontre des maires – ou des adjointes –, c’est ce qu’ils ou elles me disent.
Près de deux cents maisons d’assistants maternels ont été créées dans cinquante-six départements. C’est notoirement insuffisant ! On en compterait bien davantage s’il ne fallait pas se battre contre des administrations d’État et départementales terriblement tatillonnes et éloignées des réalités.
Vous nous faites, chers collègues, de longs discours sur vos propositions d’économies, mais vous êtes incapables de soutenir un tel dispositif, qui s’avère indéniablement positif pour les enfants, leurs parents, les assistantes maternelles, le développement d’emplois non-délocalisables et les finances publiques. Je regrette que vous persistiez à critiquer ces maisons d’assistants maternels.
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Je ne rouvrirai pas le débat sur les maisons d’assistants maternels, quoique les propos qu’a tenus Mme Dini eussent pu m’y inciter.
Bien qu’un certain nombre d’associations aient estimé que cela était prématuré dans la mesure où ce texte est récent, il ne serait peut-être pas inutile de dresser un bilan de la mise en œuvre de la loi de juin 2010.
Il demeure que, vu le peu d’engouement qu’ont suscité les maisons d’assistants maternels, on est fondé à se demander, sans porter de jugement définitif sur le fond, si elles répondent vraiment aux besoins des parents, à ceux des communes, à ceux des assistants maternels. Pour l’instant, je n’ai pas de réponse à cette question, mais je pense qu’elle mérite d’être posée. Ma crainte, c’est que ce mode de garde ne se développe au détriment des autres et que, globalement, la qualité de l’accueil des jeunes enfants ne s’en trouve amoindrie.
Les amendements n° 107 rectifié et 255 sont retirés.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à treize heures, est reprise à quinze heures.
