L'amendement n° 395 présenté par le Gouvernement concerne les caisses de congés payés. Je vous propose de lui donner un avis favorable.

Le Gouvernement semble s'attacher uniquement au versement transport. Celui-ci concerne les collectivités territoriales et non pas la sécurité sociale.

Le recouvrement s'effectue par les Urssaf même si le lien est ténu.

L'amendement n° 229 prévoit une demande de rapport sur la mise en oeuvre d'un bouclier sanitaire. Compte tenu du nombre important de rapports sur la question, je propose une demande de retrait de cet amendement.

L'amendement n° 169 est entaché d'irrecevabilité sociale car il n'a pas d'incidence financière directe sur les régimes obligatoires de base de la sécurité sociale.

L'année dernière, nous avions pourtant adopté un article sur une expérimentation dans le domaine des transports sanitaires.

Le présent amendement concerne le statut des ambulanciers. Il ne trouve donc pas sa place en loi de financement de la sécurité sociale.

L'amendement n° 78 concerne les négociations conventionnelles pour la coordination des soins au niveau pluriprofessionnel et propose d'y introduire l'engagement au tiers payant. Je crains que si nous conditionnons la coordination des soins au tiers payant, nous courrions le risque de passer à côté d'un objectif de santé publique majeur. Malgré les intentions louables de cet amendement, je propose donc que soit demandé son retrait.

L'amendement n° 80 propose de supprimer tout paiement à l'acte pour le suivi des affections de longue durée (ALD). Il va beaucoup plus loin que les règles actuelles. Le suivi médical d'un patient en ALD peut varier sensiblement d'un patient à un autre, y compris pour une même ALD. L'amendement pourrait générer des effets d'aubaine ou, au contraire, des refus de prendre en charge tel ou tel patient lorsqu'il a atteint un certain nombre de consultations dans l'année. Je vous propose une demande de retrait ou un avis défavorable.

Les ALD ne sont pas les seules raisons de consultations fréquentes ou répétées. Paradoxalement, cet amendement pourrait entraîner des inégalités dans la prise en charge pour les personnes qui sont porteuses d'une ALD. Il ne prend pas en compte d'autres personnes qui doivent pouvoir bénéficier de visites médicales répétées, en particulier depuis que l'hypertension artérielle non grave ne figure plus parmi les ALD.

Cet amendement me paraît inapplicable car un malade porteur d'une ALD peut avoir d'autres pathologies qui ne correspondent pas à une ALD, ce qui nécessiterait de dissocier les deux types de pathologies dans la prise en charge.

Nous sommes aujourd'hui engagés dans une démarche qui tend à réduire l'exclusivité du paiement à l'acte mais il existe des mouvements de résistance à cette remise en cause. Nous devons avancer avec prudence.

L'amendement n° 231 ne satisfait pas aux règles de la recevabilité sociale. L'amendement n° 254 n'est pas recevable non plus car il n'a pas d'impact sur les charges publiques.

L'amendement n° 137 tend à supprimer l'article 40 du PLFSS pour 2013. Il va de soi que mon avis est défavorable.

L'objet de l'amendement n° 81 est déjà satisfait. Je formule donc une demande de retrait.

L'amendement n° 82 rect. n'est pas recevable.

L'amendement n° 273 n'est pas conforme aux règles de la recevabilité sociale.

L'amendement n° 316 propose de créer un niveau de sanction supplémentaire que le conseil de l'ordre peut infliger à un professionnel en cas de plainte disciplinaire. Il s'agirait d'une sanction financière alors que les sanctions qui existent à l'heure actuelle sont davantage de nature statutaire. Ce débat est ancien. Il a été tranché, en pratique, par le récent avenant conventionnel qui a supprimé la notion de tact et mesure. Pour autant, si le conseil de l'ordre souhaite disposer d'un panel de sanctions plus large, je n'y suis pas opposé. Je propose que nous demandions l'avis du Gouvernement.

Il en va de même pour l'amendement n° 317.

Pourquoi cet amendement n'a-t-il pas reçu une irrecevabilité sociale ?

Les sanctions dont il est question concernent l'application des tarifs de la sécurité sociale.

L'amendement n° 359 rect. ter est également irrecevable.

L'amendement n° 280 demande un rapport sur la formation continue des médecins afin de réduire le rôle de l'industrie pharmaceutique. Je propose un avis de sagesse.

Cet amendement réitère une demande formulée à l'occasion des débats sur le projet de loi « Médiator » en 2011. Les médecins n'ont quasiment pas la possibilité d'accéder à une formation continue publique. De plus, nous avions voté le principe de la mise en place d'un groupe de travail sur la question des visiteurs médicaux dont le statut demeure ambigu. Il serait souhaitable d'y donner suite.

Sur l'amendement n° 266 rect. ter, la proposition est celle d'un avis défavorable. Cet amendement prévoit des procédures de consultation pour la mise en place de l'expérimentation des parcours de santé pour personnes âgées. La démarche paraît déjà suffisamment compliquée pour introduire dans la législation des dispositions qui accroîtraient encore cette complexité.

J'entends les arguments du rapporteur mais l'amendement permettrait d'avoir des référentiels, ce qui mettrait de l'ordre dans les expérimentations.

Ces expérimentations sont déjà difficiles à mettre en oeuvre. Il ne faudrait pas alourdir encore plus la procédure.

Il me semble que c'est justement parce que les cahiers des charges sont déjà très compliqués à mettre en oeuvre qu'il serait logique d'organiser préalablement une concertation avec les syndicats représentatifs.

Quelle est la place des instances de coordination gérontologiques ? Elles devraient être les partenaires privilégiés pour décliner sur chaque territoire les volontés d'expérimentation pour les personnes âgées.

Ces dispositions nouvelles ne peuvent se mettre en place sans un minimum de concertation mais l'inscrire dans la loi pourrait constituer un obstacle de type procédural.

Il conviendrait de demander aux agences régionales de santé qu'elles s'occupent davantage du domaine médico-social qu'elles ne le font actuellement.

Il existe un problème de représentativité des instances dans le secteur médico-social, en particulier en ce qui concerne les personnes âgées.

Nous ne pouvons pas créer une instance de concertation à chaque fois qu'un nouveau projet doit être mis en oeuvre sur un territoire. Il faudrait une instance de coordination départementale pour les secteurs sanitaire et médico-social.

Je soutiens la position du rapporteur général car la compétence « personnes âgées » n'est pas seulement départementale. Elle l'est s'agissant des prestations. Mais le problème central demeure celui de la coordination entre la caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, l'agence régionale de santé et les départements.

L'amendement n° 126 est satisfait par l'amendement n° 16 de la commission et par le texte tel qu'adopté par l'Assemblée nationale. Je vous propose de demander l'avis du Gouvernement. Il en va de même de l'amendement n° 366 rect. qui renvoie à un décret les modalités de dérogation de la tarification en Ehpad.

Les amendements n° 232 et 325 rect. tomberont si l'amendement n° 16 de la commission est adopté.

Les amendements n° 152 et 85, sont identiques. Ils modifient la composition du comité économique des produits de santé (Ceps), en ajoutant auprès des représentants de l'Etat, de l'assurance maladie et des organismes complémentaires deux nouvelles catégories de membres : des parlementaires et des représentants des fédérations hospitalières.

Même s'il serait utile de réfléchir aux modalités de fixation des prix et des taux de remboursement des médicaments en France, je ne crois pas pertinent d'élargir ainsi le Ceps.

En ce qui concerne les parlementaires, j'estime que cela ne fait pas du tout partie de nos missions de participer à ce travail qui relève clairement du pouvoir exécutif. En outre, la charge de travail est importante et les réunions nombreuses. Les discussions portent sur des analyses cliniques et médico-économiques de tel ou tel médicament : seuls les collègues qui seraient aussi médecins ou pharmaciens pourraient - peut-être - utilement participer aux travaux du Ceps !

Le Ceps est un outil de gestion administrative. En revanche, il est important que le rapport d'activité du comité soit public, ce qui est le cas, pour permettre un contrôle démocratique.

En ce qui concerne les fédérations hospitalières, les raisons de leur non-participation sont différentes : le travail du Ceps concerne principalement les pharmacies d'officine. Le médicament à l'hôpital est soit intégré dans le groupe homogène de séjour (GHS), soit inscrit sur la liste en sus, donc remboursé à l'hôpital par l'assurance maladie. Je ne vois pas pourquoi les fédérations devraient connaître les tenants et aboutissants des négociations entre l'Etat et les laboratoires pharmaceutiques.

Pour l'ensemble de ces raisons, j'émets un avis défavorable sur cet amendement.

L'avis rendu par le Ceps n'est pas que de nature technique, il porte aussi sur la politique de santé.

Nous sommes face à une alternative : soit on décide de supprimer le Ceps et, dans ce cas, il faut repenser le système dans son ensemble, soit on le maintient et, dans ce cas, laissons le faire son travail !

La frontière entre les compétences du Ceps et celles de la commission de transparence me paraît très floue. Un seul organisme pour fixer le prix des médicaments suffirait.

Je suis d'accord avec vous ; il faut sans doute remettre à plat l'ensemble du processus de fixation du prix des médicaments. Mais je ne crois pas que procéder par petit bout soit la bonne solution. Il faut une réforme d'ensemble.

Les amendements n° 86, 116 et 154 sont identiques. Ils visent à retirer du fonds d'intervention régional (FIR) le financement de la permanence des soins.

Il s'agit d'un sujet complexe : j'avais moi-même présenté, l'an passé, un amendement tendant à ôter la permanence des soins des compétences du FIR. Je prônais la prudence pour 2012 puisqu'on créait le FIR en cours d'année alors que les lignes de financement sont essentielles pour l'accès aux soins.

Aujourd'hui, nous ne disposons pas de beaucoup d'informations ; j'ai dit dans la discussion générale que je regrettais que nous ne sachions rien du FIR 2013 alors qu'il s'agit en 2012 d'une enveloppe de 1,5 milliard d'euros.

Au sein de cette enveloppe, les deux tiers environ sont relatifs à la permanence des soins. Sans cela, il resterait principalement la prévention, ce qui est une compétence en soi et qui n'a d'ailleurs, je l'avais dit l'an passé, rien à voir avec la permanence des soins.

Je comprends bien l'intérêt pour les agences régionales de santé (ARS) : dégager des marges de manoeuvre locales grâce à la fongibilité des crédits. Je signale que cette idée rejoint des propositions de notre rapport sur le financement des établissements de santé. Notre problème est que nous avons perdu de la visibilité sur ces crédits, ce qui constitue le revers de la médaille...

En conclusion, enlever la permanence des soins du FIR revient à le vider des deux tiers de sa raison d'être. En outre, je ne suis pas certain que cela résolve les problèmes de financement que rencontrent les établissements de santé. Nous devons avoir ce débat en séance avec le Gouvernement. C'est pourquoi, j'émets un avis de sagesse.

L'amendement n° 196 vise à ce que les critères ayant présidé à la fixation des dotations régionales pour l'année en cours soient transmis au Parlement au 15 avril de chaque année.

Sur le principe, je suis favorable à ce que l'information du Parlement soit améliorée. Pour autant, il est déjà prévu dans le code de la santé publique qu'un bilan soit transmis chaque année au Parlement et que celui-ci contienne, entre autres éléments « une explication des critères de répartition régionale ». L'amendement est donc satisfait par le droit en vigueur. Je demande son retrait.

Les critères d'attribution de ces dotations régionales préoccupent beaucoup les acteurs locaux. Il me paraît donc important de pouvoir débattre de ce sujet en séance publique.

Nous pouvons bien sûr interpeller le Gouvernement en séance mais j'insiste sur le fait que cette information du Parlement est déjà prévue par les textes.

C'est le rôle de la commission sénatoriale pour le contrôle de l'application des lois de vérifier si cette disposition est mise en oeuvre ou non.

Effectivement, cela relève de notre mission de contrôle de l'application des lois.

Les amendements n° 163 et 164, bien que non identiques, modifient tous les deux les conditions de l'exercice libéral à l'hôpital. Conformément à l'amendement que j'ai présenté à l'article 42 bis, je souhaite que la concertation engagée par le Gouvernement sur cette question aille à son terme avant de prendre une quelconque décision législative. Je demanderai donc le retrait de cet amendement, sinon l'avis sera défavorable.

Il serait urgent de traiter la question de la rémunération des praticiens à l'hôpital public. On observe tout et n'importe quoi et il est aujourd'hui très difficile de parvenir à recruter des médecins dans certaines spécialités. Une directrice d'hôpital m'a récemment expliqué qu'elle était prête à offrir un salaire de 10 000 euros nets par mois à un radiologue.

J'aurais aimé avoir des précisions sur le point soulevé par Catherine Génisson.

Il existe un problème de différences de salaires lié à la variété des statuts.

Les grilles tarifaires pour les praticiens hospitaliers ne sont plus respectées. Dans certaines spécialités, les salaires demandés par les praticiens libéraux sont très élevés. La situation devient extrêmement dissuasive pour les praticiens hospitaliers.

Le centre hospitalier d'Avignon n'a plus de radiologue salarié par l'hôpital. Tous les actes pratiqués le sont par des médecins libéraux payés à l'acte. La plupart de ces médecins gagnent entre 15 000 et 20 000 euros par mois.

Les points qui viennent d'être exposés ne modifient pas la position que je vous propose d'adopter sur les amendements : laissons à la mission qui vient d'être lancée par la ministre sur le sujet le temps de mener à bien ses travaux.

L'amendement n° 138 est identique à celui de la commission. Je vous propose donc de lui donner un avis favorable. L'amendement n° 123 tombera si les deux précédents sont adoptés. A défaut, je vous propose de lui donner un avis défavorable.

Les amendements n° 122 et 189 sont irrecevables en raison de leur absence d'effet ou de leur effet trop indirect sur les dépenses des régimes obligatoires de base de la sécurité sociale ou des organismes concourant à leur financement. Ils ont déjà été censurés par le Conseil constitutionnel.

L'amendement n° 204 entend modifier les conditions d'affiliation à la CMU de base, notamment en étendant la condition de résidence en France de trois mois à un an. Cela complexifie le dispositif puisque la liste des personnes pouvant déroger à ce délai est très longue. L'amendement vise en définitive à restreindre la CMU. Dans l'exposé des motifs, il est indiqué que le nombre de bénéficiaires est en croissance régulière, ce qui n'est pas exact. Après une phase de montée en puissance, le nombre de personnes a tendance, depuis deux ans environ, à diminuer (- 2 % en 2011). En outre, contrairement à ce qui est indiqué dans l'exposé des motifs, le nombre de bénéficiaires s'élève à environ 2,1 millions et non à 4 millions. Plus largement, les titulaires du RSA figurent dans la liste de dérogations prévue par l'amendement. Or ceux-ci représentent plus des trois quarts des bénéficiaires de la CMU. Au total, le constat que semble poser l'amendement est largement erroné. Les choses sont plus complexes. Je vous propose d'émettre un avis défavorable.

Les amendements n° 87, 141 et 222 posent la question de la facturation unique ou double des analyses demandées par des laboratoires de biologie médicale à des établissements de santé. Leur objectif est de revenir à une facturation par les laboratoires. L'amendement de compromis adopté en commission devrait résoudre la question posée par ces amendements. Je vous propose donc de demander leur retrait.

Il existe des processus de simple ou double facturation. La mesure de simplification proposée par le Gouvernement dans le PLFSS ayant entraîné certaines réactions chez les services de biologie médicale hospitaliers, l'amendement adopté la semaine dernière doit permettre de trouver un équilibre entre le souci de simplification et les préoccupations des laboratoires.

Le sous-amendement n° 332 vise à modifier l'amendement n° 22 adopté par la commission la semaine dernière. Ce dernier prévoyait que le nombre de villes concernées par l'expérimentation du tiers payant pour les étudiants serait défini par décret. Le sous-amendement propose de fixer ce nombre à cinq. Il était de trois dans le texte du Gouvernement et dans celui adopté par l'Assemblée nationale. Je vous propose d'émettre un avis de sagesse.

Il me semblerait plus adapté de ne pas indiquer dans la loi le nombre de villes concernées par l'expérimentation.

Est-il en effet nécessaire d'apporter cette précision ?

Sans doute s'agit-il de fixer un cadre cohérent à la mise en oeuvre de l'expérimentation.

N'y a-t-il pas un risque d'inconstitutionnalité ? Le Conseil constitutionnel estime nécessaire d'indiquer dans la loi la durée de l'expérimentation. Peut-être en juge-t-il de même s'agissant du nombre de sites concernés par une expérimentation. Si ce n'est pas le cas, il me semble en effet qu'il n'est pas utile d'indiquer dans la loi le nombre de villes.

L'amendement n° 22 adopté par la commission, qui prévoit l'intervention d'un décret, me paraît adapté et ne pas avoir besoin d'être modifié.

Exactement.

Pourquoi parle-t-on des villes universitaires et non pas des universités elles-mêmes ?

Il est bien écrit à l'amendement n° 22 : « un établissement d'enseignement supérieur situé dans une des villes dont la liste est fixée par décret ».

Le concept de ville universitaire est dépassé.

Compte tenu des réactions, je vous propose que la commission émette un avis défavorable.

Il faut bien distinguer université et ville universitaire.

C'est exactement ce que fait l'amendement n° 22.

Les alinéas 1 à 4 de l'article 44 ont pour objet de lutter contre une pratique développée par les laboratoires pharmaceutiques pour contourner l'interdiction de la publicité sur les médicaments remboursables : ils commercialisent des produits non remboursables dont le nom est très proche de celui d'un médicament remboursable. L'amendement n° 253 souhaite supprimer la mesure proposée dans le PLFSS pour lutter contre ces pratiques de contournement. Je vous propose d'émettre un avis défavorable.

L'amendement n° 191 concerne une catégorie particulière de médicaments : les allergènes. Parce qu'ils ne répondent par à la définition du médicament officinal ou à celle de la préparation magistrale, ces médicaments ne bénéficient pas jusqu'à présent d'un régime juridique ni de conditions d'admission au remboursement satisfaisants. Le Gouvernement proposant cependant de modifier l'article 44 bis dans le sens souhaité par les fabricants d'allergènes, je suis prêt à retirer mon amendement.

L'amendement n° 377 du Gouvernement va en effet dans votre sens. Je vous propose d'émettre un avis favorable.

Les amendements n° 203, 295 et 320 rectifié bis ont pour objet de rendre les sprays généricables. Le Gouvernement est fortement opposé à une telle mesure car il estime qu'elle soulèverait des difficultés en termes sanitaires et de sécurité thérapeutique. Je continue cependant de m'interroger sur la question, les génériques représentant près de 40 % du marché des sprays en Allemagne. Pourquoi ne pas envisager la même chose en France ? Je vous propose donc d'émettre un avis de sagesse sur ces amendements.

Les amendements n° 239 rectifié et 275 prévoient que l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) réalise un répertoire des équivalents thérapeutiques. Ce répertoire offrirait aux praticiens un éventail de prescription plus large en leur indiquant de manière sécurisée quelles sont les équivalences thérapeutiques, ce qui est essentiel. Cet instrument pourrait répondre à la principale source d'évolution des dépenses de médicaments en France : l'effet structure. On constate par exemple qu'en Allemagne, les prescriptions de statines sont concentrées sur quelques produits et pas éparpillées comme en France. Or il existe des recommandations de l'ANSM qui vont en ce sens. Elles sont cependant dispersées et seraient plus accessibles si elles étaient regroupées sous forme de répertoire. Je propose d'émettre un avis de sagesse.

Je reviens sur les amendements relatifs à la générication des sprays. Je comprends bien que la ministre y est fortement opposée. Mais pourquoi émettre un avis de sagesse s'il s'avère qu'une majorité de sénateurs y est plutôt favorable ?

Si je propose d'émettre un avis de sagesse sur ces amendements, ce n'est pas pour éviter de froisser la ministre mais parce que les positions sur le sujet sont loin d'être tranchées. Le sujet est complexe, les avis divergent. Je propose donc que nous nous en remettions à la sagesse du Sénat.

Les sénateurs n'auront pas le temps d'approfondir la question d'ici la séance. Il serait plus simple que la commission émette un avis tranché.

Il nous faut voter dans un premier temps sur la proposition du rapporteur général qui est d'émettre un avis de sagesse sur les amendements.

Le rapporteur général propose que la commission émette un avis de sagesse. Nous allons nous prononcer sur ce point. Si le rapporteur général n'est pas suivi, alors nous voterons pour savoir si la commission émet un avis favorable ou défavorable.

Je suis d'accord avec la mesure contenue dans l'amendement n° 239 rect. à condition que l'Agence nationale de sécurité sanitaire et la Haute Autorité de santé, et non pas l'assurance maladie qui pourrait être juge et partie, soient chargées d'établir le répertoire d'équivalences thérapeutiques.

Les amendements n° 240 et 268 rect. ter ont pour objet de supprimer l'article 45. Je vous propose un avis défavorable.

L'amendement n° 283 est frappé d'irrecevabilité sociale.

L'amendement n° 140 propose la suppression de l'article 46. Le rapporteur général propose donc un avis défavorable.

Je souhaite rappeler qu'en décembre 2011, nous avions trouvé un accord sur le principe d'une expérimentation d'une durée de deux ans. Je regrette que cet accord soit remis en cause. Le débat aura lieu dans l'hémicycle.

Les amendements n° 269 rect. ter, 306 rect. ter et 319 rect. ter apparaissent très restrictifs par rapport aux propositions contenues dans l'article 46 et appellent soit une demande de retrait soit un avis défavorable.

Ces amendements permettraient d'apporter une solution au problème de la visite médicale collective qui ne peut se faire avec les médicaments dont la prescription est très limitée dans le domaine hospitalier. Dans sa rédaction actuelle, l'article 46 oublie la prescription initiale.

L'amendement n° 142 vise à suspendre jusqu'en 2018 le processus de convergence tarifaire. L'avis est défavorable car le Gouvernement propose d'aller encore plus loin en prévoyant son abrogation.

L'amendement n° 394 du Gouvernement sur l'article 47 bis du projet de loi prévoit une précision rédactionnelle. Je vous propose un avis favorable.

Les amendements n° 176 et 236 prévoient la suppression de l'article 47 bis. Celui-ci permet d'élargir l'assiette de la mise en réserve des crédits de l'Ondam. L'avis est défavorable.

L'amendement n° 235 propose que l'Unocam et les fédérations hospitalières donnent un avis sur le décret en Conseil d'État qui définira les règles d'application des nouvelles de la mise en réserve des crédits. Je n'ai pas la certitude que l'Unocam soit un acteur pertinent dans ce processus. Je propose de demander l'avis du Gouvernement afin qu'il nous indique si les procédures de consultation ainsi formalisées ne ralentiront pas la publication du décret qui doit intervenir rapidement, fin 2012 ou début 2013.

Les amendements n° 121 et 159 sont des amendements identiques. Leur objet et leur dispositif semblent en contradiction.

L'objet vise à permettre aux hôpitaux de déroger à l'obligation de dépôt auprès de l'Etat pour certaines ressources et évoque la création d'un fonds mutualisé auprès de la Caisse des dépôts. Le dispositif lui-même supprime un alinéa du code de la santé publique qui permet justement aux établissements de déroger à l'obligation de dépôt pour les recettes qui proviennent des prestations de service, des activités de recherche, de brevets ou de licences.

Supprimer cet alinéa revient donc à faire disparaître cette dérogation à l'obligation de dépôt, ce qui semble contradictoire avec l'objectif des auteurs. Je demanderai donc le retrait de cet amendement.

Je suis très inquiète des propos tenus en séance publique par le premier signataire de cet amendement, qui laissent penser que le recours aux plantes médicinales pourrait agir efficacement dans le traitement de pathologies lourdes. Les travaux que mènent actuellement la commission d'enquête sur l'influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé sont l'occasion de faire la lumière sur ce sujet. Je demande à ne plus être cosignataire de cet amendement.

Je souhaite retirer ma signature de cet amendement.

La philosophie qui a présidé à la rédaction de cet amendement ne me semble pas correspondre à la teneur de l'intervention prononcée par son auteur lors de la discussion générale. Je m'associe donc à la demande de retrait de mes collègues.

Il faudrait plutôt demander un rapport sur les conséquences de la reconnaissance du métier d'herboriste sur la santé publique !

Je vous incite, mes chers collègues, à assister aux auditions de la commission d'enquête sur l'influence des mouvements à caractère sectaire dans le domaine de la santé, que j'ai l'honneur de présider. Celles-ci sont ouvertes à l'ensemble des sénateurs ainsi qu'à la presse.

Les travaux d'approche menés par ces mouvements auprès des malades sont édifiants. Je crains qu'ils ne procèdent de la même manière auprès des parlementaires. Je vous recommande donc la plus grande prudence.

Je pensais que la remise d'un rapport pourrait éclairer le débat. Compte tenu de nos échanges, je vous propose d'émettre un avis défavorable.

L'amendement n° 329 rectifié a pour objet d'autoriser, sans passer par la procédure prévue à l'article L. 311-1-1 du code de l'action sociale et des familles, certains services intégrés à la liste des établissements et services médico-sociaux par une ordonnance du 1er décembre 2005. L'objet de l'amendement semble vouloir régler uniquement la situation des services qui n'avaient pas d'autorisation avant la publication de l'ordonnance. Or son dispositif conduit à régulariser la situation de tous ceux qui n'ont pas d'autorisation à la date de la promulgation de la LFSS pour 2013. Cela me semble plus contestable : il est difficile d'avoir à l'article L. 311-1-1 une procédure d'autorisation tout en prévoyant qu'elle ne s'applique pas aux services qui n'ont pas encore d'autorisation au moment de la publication de la LFSS. Nous pourrions demander au Gouvernement des éclaircissements sur cette question. Je vous propose de demander le retrait de l'amendement.

Les amendements n° 291, 324 rectifié et 367 rectifié ont pour objet d'autoriser les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) qui ont participé à l'expérimentation de l'intégration des médicaments dans leurs forfaits soins et qui le souhaitent, de continuer à les intégrer, même si l'article 54 met fin à cette expérimentation. Je comprends que certains établissements puissent regretter d'arrêter l'expérimentation alors même qu'ils ont le sentiment qu'elle a produit des résultats qualitatifs positifs. Mais une expérimentation législative a pour objet, soit de conduire à une généralisation du dispositif testé, soit à son abandon. Prévoir une application partielle du dispositif une fois l'expérimentation abandonnée me semble poser un problème d'égalité devant la loi. Je vous propose donc de demander le retrait des amendements.

Un bilan officiel de l'expérimentation a-t-il été réalisé ? Si oui, quel est le constat dressé ?

Le bilan est négatif. L'expérimentation n'a pas permis de limiter la consommation de médicaments en Ehpad.

Les amendements n° 326 rectifié et 369 rectifié permettent de mutualiser les évaluations externes des Ehpad. Un amendement identique a été adopté l'année dernière au Sénat. Par cohérence, je vous propose d'émettre un avis favorable.

Les amendements n° 368 et n° 246 ont pour objet d'exonérer de la procédure d'appel à projet les transformations, mutualisations de moyens et extensions de capacités prévues dans le cadre de contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens. Sur cette question encore, un amendement identique a été adopté l'année dernière. Je propose que la commission émette également un avis favorable.

Les amendements n° 327 rectifié et n° 370 ont pour objet la création de missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation (Migac) dans le secteur médico-social. Serait identifié au sein des dotations allouées aux établissements et services un sous-objectif relatif au financement de ces missions. La liste de celles-ci serait fixée par arrêté ministériel. Des forfaits relatifs à l'exercice des missions seraient arrêtés au niveau régional et feraient l'objet d'un suivi comptable propre. Un amendement identique a été adopté l'année dernière après avoir reçu un avis favorable de la commission. Ma position en tant que rapporteur n'a pas changé même s'il serait peut-être préférable d'examiner une telle question dans le cadre d'une réforme plus globale de la tarification. Je vous propose malgré tout d'émettre un avis favorable.

Les dotations seront définies au niveau régional ? Il s'agit d'un problème départemental.

Les missions seront définies nationalement et les dotations réparties au niveau des régions.

Les agences régionales de santé (ARS) ont un rôle essentiel dans le secteur médico-social puisque ce sont elles qui pilotent le schéma régional d'organisation médico-sociale. Tout ne dépend pas du niveau départemental dans ce domaine.

Mais ce sont bien les conseils généraux qui délivrent les agréments pour les maisons de retraite. L'intervention du niveau régional ne fait que compliquer les choses.

L'amendement n° 248, qui porte sur la gestion de la trésorerie des établissements publics sociaux et médico-sociaux, reprend un amendement que nous avions adopté l'année dernière à mon initiative. Je vous propose donc d'émettre un avis favorable.

L'amendement n° 216 rectifié a pour objet d'autoriser plusieurs pharmacies à usage intérieur (PUI) d'établissements membres d'un même groupement de coopération sanitaire (GCS) ou groupement de coopération social et médico-social (GCSMS) à desservir un même site géographique. Une telle mesure relève davantage du domaine réglementaire. Par ailleurs, le dispositif de l'amendement ne me semble pas, dans sa rédaction actuelle, répondre à son objet. Il faudrait donc à minima revoir le dispositif. Je propose que la commission émette un avis défavorable.

Enfin, l'amendement n° 396 du Gouvernement vise à autoriser les établissements médico-sociaux à créer et gérer des centres de santé lorsque l'offre de soins est insuffisante ou qu'il existe des difficultés d'accès aux soins pour la population. Je vous propose d'émettre un avis favorable.

L'amendement n° 145 pour objet de proposer la création de Migac dans le secteur médico-social mais prévoit un dispositif différent de celui proposé par les deux amendements que nous avons examinés précédemment. Je vous propose d'émettre un avis défavorable.

L'amendement n° 234 vise à faire en sorte que les conventions de retour à l'équilibre qui seront conclues dans le cadre du fonds d'aide aux services d'aide et d'accompagnement à domicile le soient en priorité dans le cadre des expérimentations tarifaires lancées depuis 2012. Il est satisfait par l'amendement adopté par la commission la semaine dernière, d'où une demande de retrait.