Séance en hémicycle du 18 septembre 2015 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’informe le Sénat que le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la Fédération de Russie sur le règlement des obligations complémentaires liées à la cessation de l’accord du 25 janvier 2011 relatif à la coopération dans le domaine de la construction de bâtiments de projection et de commandement (n° 695, 2014-2015), dont la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées est saisie au fond, est envoyée pour avis, à sa demande, à la commission des finances.

En application de l’article 74 de la Constitution, M. le président du Sénat a reçu de M. le président de l’Assemblée territoriale des îles Wallis et Futuna, par courrier en date du 17 septembre 2015, l’avis de la commission permanente de l’Assemblée territoriale, en date du 10 septembre 2015, sur la proposition de loi organique n° 572 (2014-2015) portant dématérialisation du Journal officiel de la République française.

Acte est donné de cette communication.

L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l'Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (projet n° 406, texte de la commission n° 654, rapport n° 653 [tomes I et II], avis n° 627 et 628).

Nous poursuivons la discussion du texte de la commission.

TITRE II

FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ

Chapitre Ier

Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre Ier du titre II, à l’article 12 ter.

Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers amendements sont identiques.

L'amendement n° 191 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mme Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall.

L'amendement n° 631 est présenté par le Gouvernement.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, tel qu'il résulte de l'article 38 de la présente loi, est complété par une section 5 ainsi rédigée :

« Section 5

« Pacte territoire-santé

« Art. L. 1434-13. - Le pacte territoire-santé a pour objet d'améliorer l'accès aux soins de proximité, en tout point du territoire.

« Ce pacte comporte des dispositions visant notamment à :

« 1° Promouvoir la formation et l'installation des professionnels de santé et des centres de santé en fonction des besoins des territoires ;

« 2° Accompagner l'évolution des conditions d'exercice des professionnels de santé, notamment dans le cadre des équipes de soins primaires mentionnées à l'article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles mentionnées à l'article L. 1434-11.

« Le pacte peut prévoir des actions spécifiquement destinées aux territoires particulièrement isolés et aux quartiers prioritaires de la politique de la ville, et des dispositions particulières pour les collectivités d'outre-mer.

« Ce pacte est arrêté par le ministre chargé de la santé. Les agences régionales de santé le mettent en œuvre après concertation avec les acteurs concernés et associent les conseils territoriaux de santé mentionnés à l'article L. 1434-9.

« Un comité national est chargé d'élaborer et d'assurer le suivi de la mise en œuvre de ce pacte et d'établir un bilan annuel des actions engagées. Il est composé, notamment, de représentants de professionnels de santé et d'élus, selon des modalités définies par décret. »

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l'amendement n° 191 rectifié.

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, je souhaite le rétablissement de l’article 12 ter, supprimé par la commission.

En effet, ce texte reprend nombre d’éléments déjà présents dans la loi portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST. Il n’est donc pas contradictoire avec ce que nous avons voté voilà quelques années.

Certes, je comprends bien qu’un certain nombre de ces mesures puissent être considérées comme relevant du règlement. Je pense néanmoins qu’une affirmation positive dans la loi permettrait de bien préciser les choses.

Ce texte prend à mes yeux un engagement, et on ne peut que soutenir cette volonté de traiter le problème de la désertification médicale.

Si l’énumération de mesures pourrait être considérée comme limitative, le terme « notamment » permet cependant d’indiquer que rien n’est exclu. Je pense en effet qu’un certain nombre de mesures supplémentaires, qui ont été longuement évoquées hier soir, pourraient permettre de lutter contre la désertification médicale que l’on constate notamment dans les territoires ruraux, mais aussi dans des zones urbaines.

Une mesure essentielle serait la revalorisation de l’acte médical. L’ouverture du numerus clausus est peut-être également nécessaire : compte tenu des nouvelles formes d’exercice de la médecine, le nombre de médecins doit pouvoir augmenter.

On peut enfin suggérer l’ouverture d’un plus grand nombre de postes d’internes de spécialités. On parle en effet beaucoup de la désertification des médecins généralistes en milieu rural, mais la désertification des médecins spécialistes est encore bien autre chose. L’ouverture d’un certain nombre de postes d’internes en ophtalmologie, cardiologie ou autres spécialités permettrait à plus d’internes de choisir ces disciplines.

La parole est à Mme la secrétaire d'État, pour présenter l’amendement n° 631.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, l’augmentation du numerus clausus ne répond pas aujourd’hui à l’enjeu des déserts médicaux, sachant que le nombre de nouveaux médecins formés va continuer à augmenter dans les prochaines années, fruit de l’augmentation du numerus clausus depuis 2003, lequel est déjà passé de 3 700 à 8 001.

La vraie question n’est pas le nombre des médecins, mais le lieu de leur installation, et donc leur répartition sur le territoire. Il y a aujourd’hui dans notre pays plus de médecins qu’il y a vingt ans, mais deux fois plus de médecins dans le département des Hautes-Alpes que dans le département de l’Eure.

Très juste !

Vous voyez, monsieur Maurey, que nous suivons avec intérêt les problèmes de démographie médicale de votre département !

Les disparités infradépartementales peuvent être plus élevées encore.

Il faut donc mettre en place des solutions qui contribuent à rééquilibrer l’implantation des médecins sur tout le territoire. Telle est la logique même du pacte territoire-santé, avec une démarche pragmatique et la mise en place d’outils opérationnels.

Les résultats commencent à porter leurs fruits. Dans plusieurs départements ayant une faible densité médicale, le nombre de médecins généralistes a augmenté par rapport à 2011. C’est le cas, par exemple, de l’Aube, de la Meuse ou de l’Orne.

Pour aller plus loin, le Gouvernement a annoncé le 14 septembre, à l’issue du deuxième comité interministériel aux ruralités, la révision à la hausse des objectifs de création des maisons de santé, de signature de contrats d’engagement des services publics, ou CESP, et de formation de médecins correspondants du SAMU, les MCS. D’ici à 2017, 1700 CESP permettront aux étudiants d’aujourd’hui de remplacer les départs à la retraite de demain. Un maillage des maisons de santé sur tous les territoires ruraux sera lancé, avec pour objectif le fonctionnement de 1 000 maisons ou pôles de santé en 2017. Enfin, la formation et la mobilisation de 700 médecins correspondants du SAMU seront engagées ; on prendra en compte tous les médecins volontaires ou formés, notamment en développant les recours à des médecins sapeurs-pompiers et à des médecins militaires.

Pour poursuivre ces engagements, il est donc nécessaire de rétablir l’article 12 ter dans la loi. On pourra ainsi amplifier et pérenniser les résultats du pacte territoire santé.

L'amendement n° 466, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mmes Yonnet, Ghali, Monier et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le chapitre IV du titre III du livre IV de la première partie du code de la santé publique, dans sa rédaction issue de l’article 38 de la présente loi, est complété par une section 5 ainsi rédigée :

« Section 5

« Pacte national de lutte contre les déserts médicaux

« Art. L. 1434 -13. Le pacte national de lutte contre les déserts médicaux a pour objet d’améliorer l’accès aux soins de proximité, en tout point du territoire.

« Ce pacte comporte des dispositions visant notamment à :

« 1° promouvoir la formation et l’installation des professionnels de santé en fonction des besoins des territoires ;

« 2° accompagner l’évolution des conditions d’exercice des professionnels de santé notamment dans le cadre des équipes de soins primaires mentionnées à l’article L. 1411-11-1 et des communautés professionnelles mentionnées à l’article L. 1434-11.

« Le pacte peut prévoir des actions spécifiquement destinées aux territoires particulièrement isolés.

« Ce pacte est arrêté par le ministre chargé de la santé. Les agences régionales de santé le mettent en œuvre après concertation avec les acteurs concernés et associent les conseils territoriaux de santé mentionnés à l’article L. 1434-9.

« Un comité national est chargé d’assurer le suivi de la mise en œuvre de ce pacte et d’établir un bilan annuel des actions engagées. Il est composé, notamment, de représentants de professionnels de santé et d’élus selon des modalités définies par décret. ».

La parole est à Mme Catherine Génisson.

Nous avons très largement débattu hier soir de cet article, que nous souhaitons rétablir dans la formulation adoptée par l’Assemblée nationale.

Au-delà de ce qui a été indiqué hier et de ce que vient de dire Mme la secrétaire d’État, je voudrais rappeler un fait positif.

La nouvelle génération de jeunes médecins installés et d’internes a beaucoup d’exigences quant à l’exercice de leur profession, mais elle est aussi extrêmement ouverte à l’innovation, à l’expérimentation et aux coopérations. Nous devons à mon sens ne pas négliger cette ouverture d’esprit. Les jeunes médecins et les internes en fin de cursus médical que nous avons rencontrés lors de nos auditions nous ont en effet montré leur appétence à exercer leur métier autrement que selon les archétypes, certes très louables, que nous avons connus des années durant.

Je voudrais aussi insister sur les conclusions du rapporteur pour avis de la commission du développement durable au sujet de la réforme des études médicales, même si cela ne relève pas spécifiquement de cet article. Il est important, au sein de l’enseignement de la médecine, de donner ses lettres de noblesse à la médecine générale. Nous avons été beaucoup à le dire, mais ceci est une réalité : quand les étudiants en médecine sont intégrés à des cabinets de médecins généralistes, que ce soit à la ville ou à la campagne, ils côtoient leurs pairs selon le principe du compagnonnage. Cette forme d’apprentissage de la médecine est tout de même fondamentale et donne le goût de la médecine générale.

L'amendement n° 79 rectifié bis, présenté par MM. Commeinhes et Houel, Mme Hummel, M. Charon et Mme Mélot, n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements n° 191 rectifié, 631 et 466 ?

Madame la présidente, mes chers collègues, permettez-moi tout d’abord, avant de répondre, de saluer la nomination de M. Jean-Jacques Hyest au Conseil constitutionnel et de vous rappeler que M. Hyest n’est pas partisan des lois bavardes. Une fois au Conseil constitutionnel, il sera ravi de faire enfin du droit plutôt que de la communication.

S’agissant des amendements identiques n° 191 rectifié et 631, j’indique que le pacte territoire-santé annoncé en 2012 par Mme la ministre de la santé est déjà mis en œuvre depuis deux ans par voie réglementaire sans qu’aucun texte législatif ait été jusqu’à présent nécessaire.

Au demeurant, je rappellerai que l’article 12 ter ne figurait pas dans la version gouvernementale de ce projet de loi, mais a été ajouté par l’Assemblée nationale. Ce texte n’institue aucun dispositif de portée législative de nature à mettre en œuvre les orientations qu’il énonce.

Par ailleurs, je ne peux cacher ma perplexité à la lecture de cet article : à titre personnel, je peine à en deviner le contenu concret. En quoi ces dispositions purement programmatiques sont-elles normatives ? Est-il véritablement nécessaire d’encombrer la loi de mesures aussi floues ? Cette inscription dans la loi nous paraît donc relever, au mieux d’une inutile volonté de pérenniser un dispositif de nature réglementaire, au pire d’une simple volonté d’affichage, incompatible avec l’ambition qui devrait être celle d’une véritable loi de santé.

Cela dit, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable sur ces deux amendements, mais je ne m’insurgerai pas si le Sénat vote le rétablissement de l’article 12 ter. C’est pour moi purement normatif.

S’agissant de l’amendement n° 466, l’avis de la commission des affaires sociales est le même.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 466 ?

Cet amendement vise à rétablir l’article 12 ter dans une version légèrement modifiée par rapport à celle qui a été adoptée par l’Assemblée nationale. Compte tenu de cette divergence, et de l’amendement du Gouvernement n° 63, qui est, lui, fidèle à l’intention qui a présidé à notre rédaction du projet de loi, l’avis du Gouvernement sur cet amendement est défavorable.

L’article 12 ter vise à faire de la lutte contre les inégalités territoriales d’accès aux soins un enjeu des politiques de santé ; il est donc important de rétablir cet article.

Par ailleurs, j’entends bien, monsieur Milon, vos remarques sur la loi parfois bavarde, qui empiéterait sur le domaine du règlement. Il n’est pas rare néanmoins que le Parlement lui-même souhaite faire entrer dans la loi des affirmations qui lui paraissent symboliquement importantes et qui servent aussi de lois de programmation. C’est pourquoi il arrive que la loi soit bavarde du fait tant du Gouvernement que du Sénat…

C’est vrai !

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Je rejoins tout à fait les propos de M. Milon au sujet des amendements n° 191 rectifié et 631. Quel est l’intérêt d’inscrire dans la loi un dispositif qui a été présenté voilà bientôt trois ans et qui a commencé à se mettre en place ? On a vraiment le sentiment que, en faisant cela, le Gouvernement veut donner l’impression qu’il prend des mesures contre la désertification médicale, alors même que Mme la secrétaire d’État a eu l’honnêteté de reconnaître que la situation en la matière va de mal en pis.

Hier soir, Mme la ministre nous expliquait qu’inscrire ce pacte dans la loi permettrait d’assurer le suivi du dispositif. Mais enfin, une telle inscription n’est pas nécessaire – du moins je l’espère – pour que l’on puisse suivre la mise en œuvre du dispositif !

Je rappelle que, en 2012, Marisol Touraine s’était engagée à dresser régulièrement le bilan de la mise en œuvre du pacte territoire-santé. Si elle l’a fait en 2014, elle ne l’a plus fait depuis. Or ce dispositif doit entrer en vigueur entre 2015 et 2017. J’ai récemment posé à ce sujet une question orale, à laquelle Mme Laurence Rossignol a d’ailleurs répondu, en vue de demander un bilan précis.

Tout cela n’a pas vraiment d’intérêt. Ce qui importe – Mme la secrétaire d’État l’a reconnu –, c’est que la situation en matière de démographie médicale s’aggrave, ainsi que le confirme l’Atlas de la démographie médicale. En termes d’installation, on relève des écarts de un à huit pour les médecins spécialistes et de un à quatre pour les médecins généralistes. Nous savons que la situation va empirer.

La réalité – nous aurons l’occasion d’en reparler tout à l’heure –, c’est que l’incitatif, s’il est nécessaire, ne suffit pas. De nombreux rapports parlementaires le montrent depuis plus de dix ans et la Cour des comptes le rappelle régulièrement : « les mesures incitatives ont bénéficié essentiellement aux professionnels déjà installés et l’impact sur les nouvelles installations dans les zones sous-dotées a été marginal, voire nul pour les médecins », a-t-elle ainsi relevé le 15 septembre dernier.

Sans nier l’utilité des mesures incitatives, il est temps de se rendre compte que c’est insuffisant. En matière de démographie médicale, il faut une politique ambitieuse, qui marche sur deux jambes : l’incitation et la régulation.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je retire l’amendement n° 466, qui est quasi identique à celui du Gouvernement.

Je le dirai sous forme de boutade : nous ne sommes pas dans la cour de récréation ! Il n’est pas question de renier les mesures positives qui ont été prises par le passé, d’autant que, comme nous l’avons souligné hier, certaines d’entre elles n’ont pas un effet immédiat. Il faut toutefois noter que toutes les mesures prises dans le cadre de la loi HPST – les maisons de santé, l’accompagnement de l’installation des jeunes médecins, etc. – commencent à avoir des résultats. Mme la secrétaire d’État vient en outre de rappeler un certain nombre de nouvelles dispositions prises par le Gouvernement, en particulier sur la prise en charge de l’urgence et la permanence des soins.

L’argumentation du président de la commission des affaires sociales, corapporteur, selon laquelle cette mesure relèverait du domaine réglementaire, m’étonne quelque peu. On peut sans doute reprocher au Gouvernement de reprendre des dispositions qui existent déjà, mais pourquoi ces dernières, qui étaient législatives dans la loi HPST, deviendraient-elles réglementaires à partir du moment où c’est nous qui les présentons ? J’avoue ne pas très bien comprendre le raisonnement…

M. Alain Milon, corapporteur. Je ne répondrai pas ! C’est de la provocation !

L'amendement n° 466 est retiré.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 191 rectifié et 631.

En matière de démographie médicale et de difficultés d’accès aux soins de proximité, la situation dans un certain nombre de territoires est suffisamment grave pour que le Parlement prenne clairement position. Hervé Maurey l’a fait remarquer avec justesse : l’incitatif ne suffit pas, mais il en faut.

Il est donc bon que le Parlement vote que le pacte territoire-santé est nécessaire, même si ce dernier n’est pas suffisant. Les lois sont bavardes quand elles abordent des questions très pratiques et opérationnelles, mais le problème de la désertification médicale est tellement grave qu’il est impératif que nous, parlementaires, fixions le cap ou le confortions. Je ne vois pas en quoi cela s’oppose à d’autres mesures à prendre par ailleurs.

Si, sur des sujets aussi importants, qui concernent la vie quotidienne de millions de nos concitoyens dans pratiquement toutes les régions, et pas seulement dans les régions rurales – en tant qu’élue de la Seine-Saint-Denis, je puis attester que cela existe aussi dans un certain nombre de zones urbaines –, la loi ne fixe pas le cap, à quoi sert-elle ?

La notion de loi bavarde est donc sujette à interprétation, mais nous pourrions nous entendre sur le fait que, dans des domaines qui touchent gravement et massivement nos concitoyens, les parlementaires que nous sommes doivent donner le cap.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je soutiendrai la position de la commission. Néanmoins, il serait à mon avis souhaitable que, à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le Gouvernement fasse un point sur les initiatives qu’il entend prendre dans le cadre du conventionnement avec la Caisse nationale d’assurance maladie afin d’apporter une véritable réponse au désert médical dont souffrent de nombreuses régions françaises.

Les débats l’ont montré, contrairement à ce que l’on peut penser, le problème des déserts médicaux ne concerne pas uniquement les zones rurales dévitalisées ; il se pose également dans des quartiers sensibles de grandes villes, voire aux portes de Paris.

Dans Paris !

C’est un problème important qu’il faut régler aussi rapidement que possible.

Je suis bien conscient que la loi n’a pas à s’encombrer de telles dispositions, mais la représentation nationale doit engager un véritable dialogue avec le Gouvernement pour savoir dans quelle direction celui-ci a l’intention d’aller.

Très bien !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Comment le groupe CRC pourrait-il être en désaccord avec des mesures qui visent à améliorer l’accès aux soins pour tous, à changer la formation, à faciliter l’installation des jeunes médecins, à transformer les conditions d’exercice et à investir dans les territoires isolés ? Bien sûr, nous ne pouvons qu’être favorables à des dispositions qui permettent d’améliorer la situation et apporter notre soutien au Gouvernement.

Toutefois, une difficulté demeure, à savoir le rôle des agences régionales de santé, qui sont dirigées par ce que l’on a appelé des « supers préfets ». Ceux-ci ont tous les pouvoirs, mais restent en position de contrôle et sont notamment missionnés pour mettre en œuvre des restrictions budgétaires entrant en conflit avec les ambitions affichées. À chaque fois que l’on pointe la façon dont sont organisées les missions des ARS ou l’absence de contre-pouvoir, on nous rétorque que la démocratie sanitaire et sociale s’exerce. Si cette dernière existe certes en théorie, elle n’apparaît pas dans les actes, sur le terrain, ainsi que nous l’indiquent les acteurs de la politique de santé, c'est-à-dire les professionnels du secteur médical ou paramédical.

C’est un vrai problème. Les discours qui visent à confier les soins de proximité aux centres de santé s’apparentent à des déclarations d’intention. Concrètement, rien ne se passe.

Pour toutes ces raisons, le groupe CRC ne votera pas contre l’amendement du Gouvernement, mais s’abstiendra.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Voter les amendements identiques n° 191 rectifié et 631 ne me pose aucun problème.

En l’espèce, on ne peut pas parler de loi bavarde. Il appartient bien à la loi de fixer des orientations, et ce qui est prévu dans ces amendements identiques répond à un véritable enjeu, qui concerne tout le pays – tous ceux qui se sont exprimés l’ont souligné.

Derrière cette orientation forte se trouvent des mesures concrètes, qui ont été rappelées : 1 700 contrats d’engagement de service public, ou CESP, objectif à atteindre dans les années à venir, 1 000 maisons de santé en service d’ici à 2017, 700 médecins correspondants du SAMU à former d’ici à 2016. Tout cela est bien concret. Ces dispositions, même si elles sont certainement insuffisantes, apportent une réponse à l’une des importantes difficultés de notre pays aujourd’hui en matière de santé.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, rapporteur.

Répondre aux problèmes des déserts médicaux, c’est un objectif dont se sont légitimement emparés les élus de tous les territoires. Le Sénat étant l’assemblée représentant les territoires, il est bien normal que ce problème soit ici débattu.

Je ne reviendrai pas sur le diagnostic, les causes, les effets, etc. En revanche, la réponse pratique doit varier en fonction des territoires et de leur nature, rurale ou urbaine. Qui plus est, tous les territoires ruraux ne se ressemblent pas.

Nous avons pu rencontrer un certain nombre d’acteurs des territoires. Hier, nous avons évoqué l’expérimentation qui s’est déroulée dans le département de Loir-et-Cher. En Mayenne, département dont je suis élue et où la désertification médicale est très forte, nous avons pu mettre en place un certain nombre de dispositifs. Je vous invite d’ailleurs à vous rendre sur le terrain pour voir ce qu’il en est.

Mme Catherine Génisson l’a souligné, les résultats des dispositifs mis en place ne peuvent être immédiats. On note toutefois qu’un effet se produit.

Si les réponses diffèrent selon les territoires, trois dénominateurs communs sont toutefois nécessaires.

Premièrement, il faut que les professionnels soient moteurs et entraînent le reste de la population. Sans cette dynamique, cela ne marchera pas.

Deuxièmement, il faut des moyens. Les médecins ne peuvent pas consacrer tout leur temps à réfléchir à l’organisation du territoire en matière de santé. Des réunions doivent avoir lieu, ne serait-ce que pour examiner les aspects juridiques de cette nouvelle organisation. Par exemple, lorsqu’un pôle de santé est créé, il faut parallèlement créer un groupement de coopération sanitaire, voire un groupement de coopération sociale et médico-sociale, pour entraîner tous les professionnels, qu’ils appartiennent au domaine sanitaire ou au domaine médico-social. Je ne m’attarderai pas sur le nombre de soirées que nous avons consacrées à ces questions, assez nouvelles pour l’ensemble des partenaires…

Troisièmement, il faut de l’énergie. Pour l’avoir vécu sur mon territoire, je peux témoigner que cela demande beaucoup de temps.

Ces trois dénominateurs sont absolument impératifs. Il faut mouiller sa chemise, s’impliquer, ne plus décréter, mais faire !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 191 rectifié et 631.

En conséquence, l'article 12 ter est rétabli dans cette rédaction.

L'amendement n° 80 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Calvet et Charon, Mme Deromedi, M. Houel et Mmes Hummel et Mélot, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 13 rectifié, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La troisième partie du code de l’éducation est ainsi modifiée :

1° Le premier alinéa de l’article L. 632-1 est complété par les mots : « et les former à l’exercice de la médecine ambulatoire, en favorisant leur immersion précoce dans un environnement professionnel » ;

2° L’article L. 632-2 est ainsi modifié :

a) Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La validation du deuxième cycle des études médicales est subordonnée à la réalisation d’un stage d’initiation à la médecine générale. Un arrêté du ministre chargé de l’enseignement supérieur et du ministre chargé de la santé en détermine les modalités et la durée et précise les mesures visant à favoriser l’accueil des étudiants en stage d’initiation. » ;

b) Au dernier alinéa, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « troisième alinéa » ;

3° Au premier alinéa du III de l’article L. 713-4, la référence : « deuxième alinéa » est remplacée par la référence : « troisième alinéa ».

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Cet amendement tend à renforcer la professionnalisation des études de médecine en leur fixant explicitement pour objectif de former à l'exercice de la médecine ambulatoire et de favoriser l'immersion précoce en environnement professionnel.

Cet amendement vise également à rendre obligatoire la réalisation d'un stage d'initiation à la médecine générale au cours du deuxième cycle. Le pacte territoire-santé prévoit un tel stage, mais ne le rend pas obligatoire. L'arrêté du 8 avril 2013 prévoit quant à lui un stage ambulatoire obligatoire, mais ne cible pas spécifiquement la médecine générale. Il s'agit simplement de fusionner les deux, afin d’obliger les universités à promouvoir cette voie. En effet, de façon empirique, nous faisons le constat suivant : plus les étudiants pratiquent la médecine générale, plus ils l’aiment et plus ils la choisissent.

Il convient par conséquent de surmonter l'obstruction de certaines universités qui considèrent que la médecine générale n'est pas une spécialité et font fi des stages pratiques.

Quel est l’avis de la commission ?

Monsieur Longeot, la réalisation d’un stage en médecine générale au cours du deuxième cycle des études médicales est déjà prévue par l’article 14 de l’arrêté du 8 avril 2013.

En outre, le premier engagement du pacte territoire-santé est de généraliser le stage d’initiation à la médecine générale dans un cabinet de généraliste en ville. En réalité, si un peu plus d’un tiers seulement des étudiants en médecine bénéficient d’un stage auprès d’un généraliste avant l’internat, c’est non pas faute d’une possibilité d’accomplir un tel stage, mais en raison de la difficulté à trouver un maître de stage. Il semble dès lors inopportun de prévoir une obligation qui ne pourra être tenue.

La commission vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, monsieur le rapporteur pour avis. À défaut, je serai obligé d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet sur cet amendement le même avis que la commission des affaires sociales, pour les mêmes raisons.

La parole est à M. le président de la commission de l’aménagement du territoire.

Cet amendement a été voté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

Nous le savons, beaucoup de choses sont à revoir sur la formation des futurs médecins. Aujourd’hui, nous formons davantage de futurs praticiens hospitaliers que de futurs médecins, puisque, très tôt dans leur cycle de formation, les étudiants en médecine sont amenés à travailler en service hospitalier et à assumer, parfois, de lourdes responsabilités pour des jeunes. En revanche, leur présence chez un médecin généraliste ou un médecin de ville est beaucoup plus aléatoire.

L’objet de cet amendement à mon avis pertinent est donc de mettre en place un système d’apprentissage, comme cela se pratique dans certains pays tels que le Canada et comme cela a été expérimenté dans le département de l’Aveyron, avec des résultats positifs puisque trente-cinq médecins se sont installés à la suite de cette initiative. Les jeunes étudiants découvriraient ainsi le plus tôt possible autre chose que le monde hospitalier.

Lorsque la commission de l’aménagement du territoire avait, en 2013, effectué un rapport sur ces problèmes de déserts médicaux, elle avait déjà suggéré de s’intéresser de plus près qu’aujourd’hui à la formation des futurs médecins, afin que celle-ci ne se déroule pas uniquement à l’hôpital.

Lors de l’examen par le Sénat du projet de loi relatif à l’enseignement supérieur et à la recherche, nous avions déposé des amendements en ce sens. Comme souvent, cela s’est traduit par un article de la loi, en l’occurrence l’article 41, prévoyant que le Gouvernement remette au Parlement un rapport formulant des propositions en termes de formation des futurs médecins. Et comme d’habitude – ou presque –, ce rapport n’a pas été rendu !

Il est donc très important que nous votions cet amendement pour manifester notre souhait que les études de médecine permettent, davantage qu’aujourd’hui, aux futurs médecins de s’orienter vers la médecine de ville.

La parole est à Mme Dominique Gillot, pour explication de vote.

De mon point de vue, cet amendement, même s’il est intéressant, s’appuie sur de fausses données et ne tient pas compte des évolutions des textes récents traitant de la formation des médecins. Le chiffre d’« environ 25 % de médecins diplômés d’une faculté française » qui décideraient « finalement, au terme d’un long cursus d’études, de ne pas s’inscrire au tableau de l’ordre des médecins pour exercer d’autres professions » est inexact. Il comprend non seulement les étudiants qui changent effectivement d’orientation, mais également les redoublants qui, au terme d’une année supplémentaire d’études, s’inscriront bien au tableau de l’Ordre. En réalité, les dernières données indiquent que 12 % seulement des médecins diplômés ne s’inscrivent pas à l’Ordre.

Il est ensuite indiqué que la société financerait « en pure perte » les études des étudiants qui, finalement, choisissent de s’orienter vers le journalisme ou l’administration. Au contraire, je pense qu’on ne peut que se féliciter que des étudiants en nombre raisonnable modifient leur projet professionnel. C’est cela qui permet de diversifier les profils et d’irriguer la société d’une culture médicale permettant notamment d’éviter des contrevérités dans les commentaires.

Peut-être faut-il d’ailleurs à l’inverse favoriser les passerelles vers les études de médecine, comme c’est déjà le cas avec un nombre significatif de diplômés de niveau master qui choisissent de reprendre des études de médecine.

À raison, il est demandé que les étudiants soient immergés dans le milieu médical en amont, bien avant d’effectuer leur choix de spécialisation, c’est-à-dire au cours du deuxième cycle. Pour autant, il y a me semble-il une erreur : le deuxième cycle, depuis la réforme « licence, master, doctorat », ou LMD, s’entend non plus de la troisième à la sixième année d’études, comme l’indique l’objet de l’amendement, mais de la quatrième à la sixième année.

Plus loin, il est dit que « la France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine », ce qui est faux. Pour preuve, c’est dès la fin de la première année que les étudiants en médecine doivent réaliser pendant un mois un stage infirmier à l’hôpital, stage qui fait l’objet d’une évaluation. Ensuite, dès le début du deuxième cycle, appelé aussi « externat », les étudiants sont quasiment formés en alternance. En effet, pendant ce cycle de trois ans, les étudiants ont l’obligation de réaliser trente-six mois de stage à mi-temps, qu’ils peuvent aussi regrouper en plein temps. Durant ces trente-six mois, l’étudiant a l’obligation de réaliser de douze à seize semaines à mi-temps de stages en médecine ambulatoire. L’immense majorité des étudiants, lesquels ont donc le choix entre un stage chez un spécialiste libéral et un stage chez un médecin généraliste, choisissent la médecine générale, et y prennent goût, comme l’a précisé Mme Génisson tout à l’heure.

Aussi, la loi relative à l’enseignement supérieur et à la recherche de 2013 a ouvert la possibilité de réaliser des expérimentations pour rénover la première année commune aux études de santé, ou PACES.

Il faut conclure, madame Gillot.

L’université d’Angers, par exemple, a choisi d’expérimenter les entretiens individuels pour chaque étudiant.

Ces expérimentations ont pris d’autres formes dans certaines universités et débutent simplement cette année. Laissons le temps à ces établissements de les mettre en œuvre et de les évaluer.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Je voterai l’amendement n° 13 rectifié.

La réalité est là, elle résiste : on manque de généralistes et, lorsque l’on écoute les professionnels dans différentes régions, il apparaît que beaucoup d’étudiants connaissent très mal le métier de médecin généraliste, ce qui explique aussi pourquoi ils ne s’engagent pas dans cette filière.

Cet amendement n’est sans doute pas parfait, il ne résout pas tous les problèmes, et j’entends les difficultés à trouver aujourd’hui suffisamment de médecins généralistes volontaires pour être tuteurs.

Je voterai toutefois cet amendement, fruit d’une proposition positive adoptée à l’unanimité par la commission du développement durable. On ne peut pas toujours refuser des dispositions au motif qu’elles sont impossibles à mettre en œuvre. À un moment donné, il faut avancer et tenter de régler cette question de façon que le métier de médecin généraliste soit mieux connu des étudiants et davantage valorisé. Je ne suis pas médecin, mais il apparaît clairement qu’il s’agit d’un métier extrêmement précieux.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Si je partage l’objectif des auteurs de cet amendement n° 13 rectifié, j’ai été interpellé par l’intervention de notre collègue du groupe socialiste.

Si les affirmations de Mme Gillot sont exactes, nous pourrions être amenés à légiférer sur des données qui ne correspondent pas la réalité, ce qui ne manquerait pas de m’ennuyer.

Il est donc important que le Gouvernement et la commission nous éclairent afin que nous puissions voter en toute connaissance de cause.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

J’ai déjà eu l’occasion précédemment dans le débat de remercier M. le rapporteur pour avis de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable pour le « focus » qu’il a fait sur la conduite des études médicales.

Il me semble en effet qu’il existe une très grande distorsion entre l’enseignement de la médecine et l’exercice de la profession médicale par les actuelles générations de médecins généralistes.

Il est très important que la médecine générale soit enseignée sous un angle à la fois théorique et pratique, et, sur le fond, nous souscrivons donc totalement aux propositions de notre collègue.

Madame la secrétaire d’État, il me semble surtout fondamental que vous interpelliez le ministre en charge de l’enseignement supérieur. En effet, nos doyens de facultés de médecine sont plus ou moins sensibles à l’enseignement de la médecine générale, que ce soit dans les amphithéâtres ou auprès des médecins généralistes, et je souhaite que les ministères de l’enseignement supérieur et de la santé puissent aller conjointement de l’avant sur cette question d’importance.

Au vu de ces explications, nous suivrons l’avis de la commission et du Gouvernement sur cet amendement.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement, et ce pour plusieurs raisons.

Il me semble que l’apprentissage de la médecine se fait d’abord à l’hôpital et à l’université. Ensuite, comme l’a expliqué Mme Gillot, des dispositions existent déjà sur les stages que les étudiants peuvent accomplir ici ou là. N’oublions pas non plus que ces stages peuvent poser des problèmes pratiques : qui prend en charge les frais de logement et de déplacement des étudiants ? Toutes ces contraintes ne se résoudront pas simplement par une déclaration d’intention, aussi louable soit-elle.

Je profite également de cette intervention pour revenir sur un point figurant dans l’objet de cet amendement. Il est scandaleux d’écrire que « ce sont autant d’années d’études de médecine coûteuses qui sont financées en pure perte par la société ». Les étudiants en faculté de sciences, de lettres ou de droit coûtent aussi de l’argent : considère-t-on pour autant qu’il s’agit de dépenses « en pure perte » ?

L’université forme des jeunes dans diverses disciplines, et il est scandaleux de vouloir obtenir une espèce de retour sur investissement uniquement pour les études médicales. Je m’insurge contre cet argument que l’on voit fleurir de plus en plus.

Depuis longtemps, des études sont suivies dans notre université française sans aucune obligation d’implantation ou d’exercice, et je ne vois pas pourquoi on voudrait instaurer une telle obligation uniquement dans le domaine de la médecine.

Bravo, monsieur Barbier !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Il est vrai que l’on entend un peu partout que les études médicales sont longues, qu’elles coûtent cher à l’État et qu’il faudrait en contrepartie que les étudiants consacrent une partie de leur vie professionnelle à la collectivité.

Dans ces réflexions, on oublie souvent de mentionner que l’étudiant en médecine, à partir de la troisième ou quatrième année, non seulement apprend son métier à l’hôpital, mais rend aussi des services parfois énormes qui ne sont pas comptabilisés dans les dépenses de personnel de l’hôpital. §Si ces services n’étaient pas rendus par les étudiants, davantage de salariés devraient être employés, ce qui entraînerait une augmentation du budget de fonctionnement de ces établissements.

Exact !

La parole est à Mme Catherine Deroche, corapporteur.

Je partage moi aussi pleinement le point de vue de Gilbert Barbier. Il est vraiment injuste de considérer que le coût élevé des études de médecine est un scandale. Ou alors, il faudrait appliquer le système proposé à l’ensemble des étudiants, dans tous les cursus !

Les études de médecine sont très difficiles et les étudiants en médecine travaillent dur. L’entrée en deuxième année d’études est particulièrement exigeante. Certains considèrent que les étudiants en médecine coûtent cher à la nation ; mais, quand on voit travailler ces derniers pour financer leurs études et faire tourner les hôpitaux, on doit faire attention aux formulations employées.

Personne ne dit cela !

Ce n’est sans doute pas ce que vous pensez au fond, mais c’est quand même une réflexion que l’on entend beaucoup, et je trouve qu’elle est injuste, d’autant que les étudiants en médecine sont tout sauf – permettez-moi cette expression – des « glandeurs ».

Ces étudiants « bossent » du début jusqu’à la fin de leurs études ! Par conséquent, dire que le coût élevé des études de médecine serait un scandale – et c’est un propos que l’on entend souvent – est vraiment injuste.

Je sais bien que tel n’était pas l’esprit de votre intervention, mais cela ressort de certaines phrases que l’on peut lire ici ou là. Si vous ne le dites pas dans ce sens-là, en revanche, beaucoup ne s’en privent pas.

Très bien !

La parole est à Mme Chantal Jouanno.

Dans ce débat, nous esquivons la question que soulève la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable au travers de cet amendement : pourquoi si peu de médecins, ou pas suffisamment, s’orientent-ils vers la médecine générale ?

L’amendement tend simplement à proposer que les étudiants puissent effectuer un stage pour découvrir les contours de leur futur métier, ce qui ne me semble pas totalement aberrant.

Pour ce qui concerne les chiffres, madame Gillot, citez vos sources ! Mon collègue Jean-François Longeot a mené des auditions et rédigé ce rapport avec les administrateurs du Sénat. L’accuser de communiquer de fausses données en vue d’orienter ce débat me semble par conséquent tout à fait déplacé ! Quoi qu’il en soit, il va vous répondre sur ce point.

Enfin, le président Alain Milon a parfaitement posé le problème : aujourd’hui, les étudiants en médecine assument au sein des hôpitaux des fonctions qui devraient bien souvent relever d’autres personnes. Si ces étudiants n’y travaillaient pas, les hôpitaux devraient embaucher ! Or, cette voie détournée ayant été choisie, nos étudiants ne s’orientent pas vers la médecine générale.

Ne détournez pas le débat du véritable problème de fond auquel sont confrontées les zones rurales comme les zones urbaines, et qui, je le répète, est le suivant : pourquoi si peu de médecins s’orientent-ils vers la médecine générale ?

Il ne faut pas dire que les études de médecine coûtent cher...

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Je suis quelque peu troublé par ce débat. À entendre les précédentes interventions, ce que je dis serait totalement faux.

Comme je l’ai indiqué lors de la discussion générale, lorsque l’ordre des médecins nous a donné ce chiffre de 25 %, j’ai été très étonné.

Madame Gillot, vous ne pouvez pas laisser planer le doute sur la véracité de mes propos ! Ou alors, à votre tour, donnez-nous des chiffres et des informations. Les miens proviennent de l’ordre des médecins ; je ne les ai ni inventés ni trouvés un matin sous mon oreiller. Et de manière générale, je n’ai pas l’habitude de fabuler !

Il y a quelque chose d’inquiétant dans ce dossier. Mieux vaudrait que vous nous disiez que tout va bien : au moins, ce serait clair et nous serions contents. Vous nous feriez croire qu’il n’y a pas de problème, et le sujet, une fois de plus, serait esquivé...

Prenez vos responsabilités : dites que vous n’avez pas envie que des médecins fassent des stages d’immersion sur le terrain. Mais n’inventez pas une réalité qui n’a rien à voir avec les chiffres que l’on m’a communiqués !

Si nous ne disposons pas des mêmes chiffres, il y a effectivement un vrai problème. Mais je tiens à vous dire que je réfute vos propos car, quant à moi, je ne me fonde pas sur de fausses données !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je suis d’accord avec M. Longeot. Cependant, je voudrais répondre à Mme Jouanno sur la question des stages.

Les étudiants en médecine, dans le cadre de leurs études, travaillent à l’hôpital mais ne sont pas des salariés de ce dernier. Qu’on le veuille ou non, c’est ainsi ! Ce service rendu n’est donc pas comptabilisé dans les budgets des hôpitaux. Pour autant, il s’inscrit dans l’évolution normale des études de médecine puisque, en travaillant à l’hôpital, ces étudiants apprennent leur métier. Vous n’avez donc pas tort, ma chère collègue, mais j’ai aussi raison.

M. Longeot a eu raison de dire qu’il faudrait augmenter le nombre de stages. Or un problème se pose, dans la mesure où les maîtres de stage sont des médecins généralistes qui prennent en stage, dans leur cabinet, des étudiants en fin d’études de médecine. Mais la plupart d’entre eux – j’en parle d’expérience, car j’ai longtemps exercé ce métier, et j’ai encore des collègues dans la ville dont j’étais maire – ont tellement de travail qu’ils n’ont pas le temps de former un stagiaire.

La question, pour ces praticiens, n’est pas de vouloir ou de ne pas vouloir prendre en stage ces étudiants qui, étant formés à l’hôpital, ne disposent pas – Catherine Génisson l’a dit fort justement – de la formation nécessaire pour exercer à l’extérieur, c’est-à-dire en médecine générale. Le problème est que les médecins généralistes en exercice ont bien souvent trop de travail pour assumer cette tâche de formation.

Dans ma ville – je prie ceux qui n’aiment pas que l’on cite son expérience personnelle de bien vouloir m’excuser ! –, laquelle compte quatorze médecins généralistes dont cinq vont partir à la retraite d’ici à l’année prochaine, seuls deux acceptent d’être maître de stage et prennent le temps nécessaire pour assumer cette fonction. Le stage durant six mois, ils forment quatre stagiaires par an. Les autres médecins, quant à eux, nous disent qu’ils n’ont pas le temps, sauf à travailler le dimanche, un jour qu’ils préfèrent consacrer à d’autres activités qu’à la médecine.

Le problème de la reconnaissance des maîtres de stage et de la médecine générale au sein des facultés de médecine – on le sait, des problèmes majeurs se posent dans certaines universités – reste donc entier. En outre, il faudrait faire en sorte qu’il y ait davantage de maîtres de stage et que les étudiants puissent travailler avec des médecins généralistes.

Enfin, je rappelle, après l’avoir déjà indiqué hier soir, qu’un changement du numerus clausus ne produirait des résultats que dans dix ans.

Je mets aux voix l’amendement n° 13 rectifié.

L’amendement n° 515 rectifié, présenté par Mmes D. Gillot, Espagnac et Khiari et MM. Raoul, S. Larcher, Antiste, Duran, Manable et Cornano est ainsi libellé :

Après l’article 12 ter

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 4131-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131-… – Un décret pris après avis du Conseil national de l'ordre des médecins fixe la durée maximale du remplacement et les conditions de sa prorogation éventuelle. »

La parole est à Mme Dominique Gillot.

Cet amendement vise à réguler une pratique qui semble se généraliser et a pour effet de mettre en difficulté la permanence de la médecine de ville et d’accélérer la désertification médicale, y compris dans des secteurs urbains ne présentant pas de problèmes de pratiques particulières : des médecins généralistes, donc des médecins de famille, qui veulent prendre leur retraite ne trouvent pas de repreneur pour leur plaque et leur patientèle, même de façon non onéreuse. En revanche, ils trouvent sans difficulté parmi les jeunes praticiens des remplaçants disponibles qui souhaitent renouveler et garder leur statut de remplaçant.

La montée en puissance des remplaçants dans les effectifs médicaux s’est spectaculairement accélérée. Chaque année, leur nombre augmente de façon régulière. Dans son Atlas de la démographie médicale, l’ordre des médecins comptabilisait ainsi, au 1er janvier 2014, une augmentation de 3, 3 % pour cette seule année 2014.

Les missions temporaires de remplacement ne favorisent l’implication ni dans un territoire ni dans un pacte territoire-santé, pas plus qu’ils ne favorisent la connaissance des maladies ou pathologies spécifiques à une population donnée, ou relevant de prédispositions génétiques, ou encore le suivi sur le long terme des malades qui, pourtant, doivent s’inscrire dans un parcours de soins avec un médecin référent.

Les réserves qui pourraient être émises quant à ces remplacements successifs réitérés, sans reprise de cabinet, tiennent aux obligations déontologiques de continuité des soins et de réponse aux urgences, assumées par tout médecin installé vis-à-vis des patients qu’il prend en charge.

Parce qu’il connaît l’ensemble d’une famille ou parce qu’il suit un patient depuis longtemps, le médecin est sensibilisé, alerté, et sa connaissance empirique de la famille ou de son patient lui permet une meilleure exploitation de ses connaissances scientifiques.

En 2011, la Confédération des syndicats médicaux français, la CSMF, suggérait que le remplacement soit « un mode d’exercice transitoire et exceptionnel », et non « une alternative à l’installation ». Tel est l’objet de cet amendement, par lequel nous en appelons à un décret qui limiterait la durée des remplacements assurés par les jeunes médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à prévoir l’intervention d’un décret en Conseil d’État pour fixer la durée maximale de l’autorisation d’exercice de la médecine à titre de remplaçant, ainsi que les conditions de progression éventuelle.

Votre amendement, ma chère collègue, est déjà satisfait par le dernier alinéa de l’article L. 4131-2 du code de la santé publique. Je vous demande donc de bien vouloir le retirer ; à défaut, j’émettrai, au nom de la commission, un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, le phénomène que vous observez et dont vous souhaitez que nous débattions constitue un véritable sujet, qui doit retenir notre attention au niveau tant statistique que qualitatif. Nous constatons en effet tous une augmentation du nombre de médecins faisant du remplacement une forme d’exercice de la médecine.

Le code de déontologie médicale mentionne clairement que le remplacement est, par principe, temporaire, mais il ne prévoit pas pour autant d’en encadrer la durée. Cet exercice de la médecine relève donc du choix personnel du médecin. Cette pratique permet, par ailleurs, d’assurer une présence médicale dans certains territoires que sa limitation pourrait obérer.

Les médecins remplaçants ont en effet un rôle à jouer en termes de présence médicale dans les territoires à faible démographie. À ce titre, Marisol Touraine a souhaité ouvrir aux praticiens hospitaliers la possibilité d’exercer en qualité de remplaçant.

Je vous demande donc, madame la sénatrice, de bien vouloir retirer votre amendement et vous propose que nous continuions à étudier ce phénomène, ses effets tant positifs que négatifs, et la manière dont nous pouvons mieux l’encadrer.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je joins mes propos à ceux de Mme la secrétaire d’État et de M. le corapporteur pour demander le retrait de cet amendement. Le moment est en effet mal choisi, à mon avis, pour prendre une initiative de cette nature, notamment pour les motifs que vient d’exposer Mme Rossignol.

Quant à dire, monsieur le corapporteur, que l’amendement est déjà satisfait par des dispositions réglementaires ou législatives, il semblerait que ce ne soit pas tout à fait exact. Si tel était le cas, Mme la ministre aurait confirmé l’existence de limitations de durée s’appliquant aux remplacements.

Nous savons que les médecins généralistes rencontrent, en particulier en milieu rural, de très grandes difficultés pour trouver des remplaçants. Si l’on en venait à limiter, en plus, la durée de l’exercice de médecin remplaçant, la situation de désertification médicale que connaissent certains départements très ruraux en serait encore aggravée.

Lorsque l’on aura trouvé un nombre suffisant de médecins pour couvrir l’ensemble du pays et réussi à moduler leur implantation pour éviter qu’ils ne soient en sureffectif dans certains territoires et en nombre insuffisant dans d’autres, on pourra envisager de prendre des mesures de cette nature. Mais le moment n’est pas encore venu de prendre une telle initiative.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Votre amendement pose une difficulté, madame Gillot, notamment en cas de remplacement d’un médecin pour raison de maladie : en l’occurrence, il est bon que la durée du remplacement ne soit pas limitée.

Par ailleurs, pourquoi un certain nombre de jeunes médecins adoptent-ils ce statut de remplaçant ? Tout simplement parce que, sur le plan matériel, c’est beaucoup plus intéressant ! D’abord, on gagne quelque argent et, surtout, on mène une vie beaucoup plus conforme à ce que souhaitent nombre de ces jeunes médecins. Certains font des remplacements pendant trois semaines, d’autres pendant un ou deux mois, puis ils vont se promener avec l’argent qu’ils ont gagné...

Ils font ce qu’ils veulent !

Je suis bien d’accord avec vous, madame Bricq !

Telle est la réalité de ce mode d’exercice. Par ailleurs, si on limitait la durée des remplacements, cela poserait un sérieux problème en termes de désertification des territoires !

Très bien !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je souhaite répondre à Alain Vasselle. Si j’ai dit à notre collègue Dominique Gillot que son amendement était satisfait, c’est parce qu’elle demande que la durée maximale du remplacement soit fixée par un décret pris après avis du Conseil national de l’ordre des médecins. Or l’article L. 4131-2 du code de la santé publique prévoit déjà ce décret…

On l’attend toujours !

Ce décret a-t-il été pris ? C’est un autre problème !

Madame Gillot, l’amendement n° 515 rectifié est-il maintenu ?

Je retire cet amendement, madame la présidente. Je constate en effet que le débat est bien engagé et j’espère que Mme la ministre prendra en compte le fait que les difficultés varient selon les territoires.

Je profite du temps de parole qui m’est accordé pour présenter mes excuses à M. Longeot. Les chiffres sur lesquels je me suis appuyée émanent du ministère de l’enseignement supérieur et de la recherche. Le taux de 25 % d’étudiants en médecine qui renoncent à s’inscrire au tableau de l’ordre des médecins à l’issue de leur dernière année d’études recouvre deux cas : celui des étudiants qui renoncent effectivement à s’inscrire à l’ordre des médecins et celui des étudiants qui redoublent la dernière année et s’inscriront donc vraisemblablement l’année suivante.

Par ailleurs, la loi relative à l’enseignement supérieur et à la recherche du 22 juillet 2013 prévoit des expérimentations d’amélioration de la première année commune aux études de santé, la PACES, qui sont mises en œuvre depuis un an et qui permettront une évaluation des nouvelles orientations des médecins vers les différentes spécialités ou la médecine générale. Il serait bon de laisser ces expérimentations aller à leur terme, de procéder à l’évaluation de leurs résultats et d’en débattre ensuite, plutôt que de bouleverser dès maintenant un système qui n’a pas encore fait ses preuves.

L’amendement n° 515 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jacques Cornano, sur l’article.

Mon intervention portera sur la problématique de la répartition des médecins sur le territoire national.

Dans les outre-mer, la médecine ambulatoire se caractérise par une densité médicale et paramédicale très inférieure à celle qui est observée en métropole. De même, des disparités très fortes existent dans la répartition géographique des professionnels de santé, lesquelles sont aggravées par l’isolement et l’insularité de ces territoires.

Ainsi, dans l’archipel de la Guadeloupe, la densité des médecins libéraux, en 2012, est de 147 pour 100 000 habitants contre 201 en métropole. L’offre de soins se caractérise par sa concentration sur la zone de Pointe-à-Pitre et dans le nord-est de l’île de Grande-Terre. Les disparités sont particulièrement sensibles, car l’archipel de la Guadeloupe regroupe six îles distinctes – la Basse-Terre, la Grande-Terre, la Désirade, Marie-Galante, Terre-de-Haut et Terre-de-Bas –, où les inégalités démographiques tendent à créer des situations de « double insularité ». Cette situation complique le transport des malades.

Je tiens à rappeler l’engagement du Président de la République de « prendre en compte le caractère archipélagique de la Guadeloupe dans la conception et la mise en œuvre des décisions publiques ».

Dans un rapport de 2009 intitulé L’offre de santé dans les collectivités ultramarines, le Conseil économique, social et environnemental fait les propositions suivantes : recruter des médecins étrangers et mettre en place une formation préparatoire à l’exercice médical outre-mer en insistant sur la connaissance du territoire, ses spécificités culturelles, son contexte économique, social et environnemental, ainsi que sur les pratiques à encourager d’un point de vue professionnel.

Dans un rapport de juin 2014 relatif à la santé dans les outre-mer, la Cour des comptes préconise, pour sa part, l’accroissement du nombre des groupements de professionnels libéraux dans des maisons de santé pluridisciplinaires et le non-conventionnement des professionnels de santé lorsqu’ils souhaitent s’établir dans des zones sur-denses par rapport à la moyenne nationale ; a contrario, le conventionnement serait accordé aux seuls personnels acceptant de s’installer dans des zones sous-denses.

Veuillez conclure, mon cher collègue !

Dès lors, l’insertion de l’obligation de négociation sur le conventionnement des médecins souhaitant s’installer en zones sous-denses ou sur-denses prévue à l’article 12 quater A est de nature à apporter une réponse à cette question de la répartition des médecins.

La parole est à M. Hervé Maurey, sur l’article.

Nous arrivons à un point important du débat sur la question de la désertification médicale que nous avons entamé hier soir.

Je regrette que cette discussion intervienne un vendredi matin. J’observe qu’il en avait été de même en 2009, quand nous avions évoqué ce sujet lors de l’examen du projet de loi HPST présenté par Mme Bachelot, même s’il s’agit bien sûr d’un effet du hasard.

Nous allons enfin nous poser clairement la question de savoir s’il faut se limiter aux politiques purement incitatives ou s’il faut s’orienter non pas vers la coercition – personne n’y est favorable –, mais vers une forme de régulation.

La commission des affaires sociales a fait un pas, puisqu’elle envisage, pour la première fois, d’inscrire dans la loi que la négociation des conventions nationales devra porter également sur le conventionnement sélectif. Le rapporteur de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable présentera tout à l’heure un amendement adopté à l’unanimité par cette commission qui tend à étendre à la profession médicale les dispositifs de régulation collectifs qui existent déjà pour tous les autres professionnels de santé. Je rappelle que, depuis 2008, l’ensemble des professionnels de santé, à l’exception des médecins – c’est-à-dire les infirmières, les sages-femmes, les orthophonistes, les chirurgiens-dentistes et les kinésithérapeutes –, se voient appliquer un mécanisme de régulation des installations. Ainsi, lorsqu’une région compte suffisamment de professionnels, les nouveaux candidats à l’installation peuvent s’y établir s’ils le souhaitent, mais ils ne sont pas conventionnés.

Ce dispositif a fait ses preuves, puisque, dans toutes les professions que j’ai citées, dès lors qu’il a été mis en œuvre, on a constaté une diminution des installations dans les zones sur-dotées et une augmentation dans les zones sous-dotées.

Le débat qui va s’engager sur cet article est très important. Les dispositifs purement incitatifs, je l’ai dit, ne suffisent pas : depuis vingt-cinq ans, nous y engloutissons des millions, pour ne pas dire des milliards, les rapports de la Cour des comptes le démontrent. Il est temps de prendre enfin des mesures qui répondent aux besoins de nos territoires. Il est du devoir du Sénat de défendre les intérêts des territoires et l’intérêt général.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Premièrement, M. Maurey vient d’évoquer le fait que nous nous retrouvions régulièrement tous les cinq ou six ans un vendredi matin pour discuter de la démographie médicale. Cette situation ne traduit en aucun cas une volonté du Gouvernement ou de la commission des affaires sociales, elle est tout simplement le fruit du hasard. Si nous n’avions pas eu à discuter, dans le courant de la semaine, de l’accueil des réfugiés en France ou de la guerre en Syrie, qui sont des problèmes nettement plus importants pour l’instant, nous aurions pu évoquer la démographie médicale hier après-midi beaucoup plus tranquillement – quoique nous soyons tout à fait tranquilles ce matin et suffisamment nombreux pour le faire.

(M. André Reichardt approuve.) Les jeunes médecins sont désormais attirés non plus par le soleil, mais peut-être par les excellents vins de cette région, ce qui me semble une bonne solution !

Deuxièmement, la commission des affaires sociales, comme vous tous, mes chers collègues, comme Mme la ministre et comme les gouvernements précédents, observe que l’installation des médecins pose des problèmes dans différentes zones. Comme je l’ai déjà dit hier, les rapports du Conseil national de l’ordre des médecins sur la démographie médicale montrent que, contrairement à ce que l’on peut croire, le nombre des installations dans les régions considérées comme sur-denses diminue. C’est en particulier le cas sur la Côte d’Azur et en région PACA : les médecins y sont nombreux, mais vieillissants, et les jeunes s’installent ailleurs. Dans le même ordre d’idées, la région où l’installation de jeunes médecins est la plus forte est l’Alsace. §

Troisièmement, si la commission des affaires sociales a introduit dans le projet de loi l’article 12 quater A, c’est parce qu’elle a fait le même constat que M. Maurey. Pour certaines professions de santé, des accords ont permis de modifier la répartition des installations. J’insiste sur le fait que cette évolution est le résultat d’accords et non pas de l’instauration d’une obligation légale. S’inspirant de ces expériences, la commission propose que, dans le cadre de la négociation de la convention qui doit être signée entre les caisses d’assurance maladie et les syndicats de médecins, une discussion ait obligatoirement lieu sur la façon dont doit être réglé le problème de la répartition des installations entre les zones sur-denses et les zones sous-denses.

Tel est l’objet de l’article 12 quater A, que, je l’espère, vous adopterez, avec les modifications proposées par les auteurs des amendements.

Veuillez conclure, monsieur le rapporteur.

C’est sur la base d’accords négociés – qui pourront éventuellement comporter des mesures coercitives –, et non en fixant une obligation dans la loi, comme dans le cas des infirmiers et des sages-femmes, que nous pourrons progresser.

Je vous prie de m’excuser, madame la présidente, d’avoir dépassé mon temps de parole de trente-huit secondes !

Mme la présidente. J’ai reçu des consignes et je dois les faire respecter, monsieur le rapporteur !

Je suis saisie de trois amendements identiques.

L’amendement n° 192 est présenté par M. Barbier.

L’amendement n° 635 est présenté par le Gouvernement.

L’amendement n° 907 est présenté par M. Pellevat.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour présenter l’amendement n° 192.

L’article 12 quater A pose effectivement le problème que vient d’évoquer M. Milon. Je propose de supprimer cet article parce que, s’il était adopté tel qu’il est actuellement rédigé, il ferait voler en éclats la politique de conventionnement à laquelle les médecins et la plupart de leurs syndicats sont attachés.

Pour certaines professions paramédicales, des accords ont été obtenus. Il faut donc laisser l’assurance maladie et les représentants élus de la profession médicale discuter de cette convention. Si nous imposons des obligations légales, nous risquons d’ouvrir un nouveau conflit qui n’est pas près de s’éteindre.

La parole est à Mme la ministre, pour présenter l’amendement n° 635.

Madame la présidente, mesdames, messieurs les sénateurs, je vous retrouve à ce point du débat sur le conventionnement sélectif. Nous avions engagé ce débat hier soir et j’avais eu l’occasion de définir, comme Laurence Rossignol l’a fait tout à l’heure, les choix du Gouvernement. Je vais maintenant vous expliquer les raisons pour lesquelles le Gouvernement demande la suppression de cet article introduit par la commission des affaires sociales.

J’indique tout d’abord à M. Cornano que je suis très sensible à sa préoccupation de voir adopter des dispositions prenant en compte la situation spécifique des territoires situés outre-mer. Telle est bien la volonté du Gouvernement. L’article 12 ter, qui avait été supprimé par la commission, mais que le Sénat vient de rétablir, mentionne des « dispositions particulières pour les collectivités d’outre-mer ». Je travaille avec le ministère des outre-mer à l’élaboration d’une stratégie nationale de santé spécifique pour les outre-mer, ce qui prouve bien que cette question nous tient véritablement à cœur.

Au-delà de ces observations, je tiens à souligner, à l’intention de certains intervenants, qu’il n’y a pas, dans cet hémicycle, ceux qui s’occupent de l’intérêt général et ceux qui s’en désintéressent. J’entends souvent M. Maurey invoquer l’intérêt général, mais celui-ci n’est pas l’apanage de certains, qui le défendraient contre je ne sais quels intérêts particuliers. La question est plutôt de savoir comment parvenir à faire prévaloir cet intérêt général.

J’ai déjà évoqué les mesures incitatives du pacte territoire-santé auquel le Gouvernement est attaché. Faut-il aller au-delà ?

La position du Gouvernement est très claire : il appartient aux professionnels de santé de décider s’ils souhaitent instaurer des mécanismes de conventionnement sélectif. Contrairement à ce qu’a dit M. Maurey, les médecins ne se distinguent pas sur ce point de l’ensemble des autres professionnels de santé. Seules deux professions de santé appliquent aujourd’hui le conventionnement sélectif : les infirmières et les sages-femmes. En revanche, la convention des kinésithérapeutes a été annulée par le Conseil d’État et les chirurgiens-dentistes n’appliquent pas de dispositif de ce type. Certes, ces professions ont engagé aujourd’hui une réflexion sur l’intérêt pour elles de s’engager dans cette voie et nous verrons bien quel en sera le résultat.

Je le répète, il appartient aux professionnels de dire comment ils souhaitent s’organiser.

Mesdames, messieurs les sénateurs, vous ne pouvez pas reprocher au Gouvernement, à l’occasion de la discussion de l’article 12, et, pour certains, de la discussion de ce projet de loi de manière générale, de vouloir imposer une approche étatique, jacobine, coercitive aux professionnels, alors que nous mettons en place des communautés professionnelles territoriales de santé, qui témoignent de la volonté et de l’engagement des professionnels.

Vous ne pouvez pas non plus nous reprocher de souhaiter imposer la toute-puissance de l’État et des agences régionales de santé, et nous expliquer ensuite qu’il faut que la loi définisse le cadre de la convention collective. Ou alors, il faut décider que le temps des conventions a vécu et que nous devons aller vers un système régulé par la loi. Peut-être certains le souhaitent-ils, auquel cas il faut être cohérent dans tout le texte.

Très juste !

Nous ne nous engageons pas dans cette voie aujourd’hui, puisque le principe est celui de la convention, puis, le cas échéant, une reprise en main par le Gouvernement en cas d’échec. Certes, et j’y tiens, le Gouvernement peut imprimer des orientations à la convention au travers de sa relation avec le directeur de l’assurance maladie.

Dans quel cadre nous situons-nous ? En l’occurrence, le débat ne porte pas seulement sur les déserts médicaux. On ne peut pas mener une politique à la carte et dire que dans tel cas la loi s’impose, tandis que, dans d’autres domaines, personne ne peut savoir mieux que les médecins et que les professionnels de santé eux-mêmes ce qui est bon pour eux.

Le Gouvernement est cohérent. Nous n’avons jamais voulu, dans ce projet de loi, aller vers une étatisation du système de santé. Aussi, nous avons fait évoluer la rédaction de l’article 12, les termes initiaux étant porteurs d’ambiguïtés selon les professionnels. Nous avons donc proposé les communautés professionnelles territoriales de santé. En tout cas, je le répète, nous sommes cohérents avec nous-mêmes et nous n’avons jamais voulu l’étatisation du système de santé.

Nous ne sommes donc pas favorables à la mise en place d’un dispositif qui impose le contenu de la convention. En revanche, nous sommes évidemment très attentifs aux démarches qui pourraient être engagées par les professionnels de santé eux-mêmes.

Tel est le sens de cet amendement.

C’est très clair !

L’amendement n° 907 n’est pas défendu.

Quel est l’avis de la commission sur les amendements identiques n° 192 et 635 ?

Encore une fois, il s’agit pour la commission des affaires sociales non pas d’imposer par la loi des mesures de conventionnement sélectif, mais de prévoir qu’un volet des négociations conventionnelles associant les professionnels à l’assurance maladie devra porter sur le conventionnement des médecins souhaitant s’installer dans des zones sous-denses ou sur-denses du point de vue de l’offre médicale.

Il s’agit donc d’une simple obligation de négocier et non d’une obligation de résultat. Le cadre conventionnel constitue en effet la voie privilégiée pour l’encadrement des mesures touchant à l’installation des médecins, à l’exclusion de toute mesure coercitive qui serait prévue par la loi.

Si plusieurs mesures incitatives ont été mises en place, il n’en reste pas moins que les déserts médicaux subsistent. L’efficacité de telles mesures a pu être mise en question, notamment par la Cour des comptes dans son rapport sur la sécurité sociale de 2011.

Il apparaît donc indispensable de compléter ces mesures par un volet conventionnel qui permettra d’instaurer le dialogue sur cette question particulièrement épineuse.

La commission des affaires sociales a donc émis un avis défavorable sur ces deux amendements.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

À mon sens, la rédaction de la commission est quelque peu ambiguë. Certes, si je m’en tenais à l’argumentation qui vient d’être développée par le président de la commission des affaires sociales, je serais prêt à voter l’article dans la rédaction de la commission.

Cela étant, les explications qu’a avancées Mme la ministre pour nous convaincre de supprimer cet article, comme le souhaite également M. Barbier, m’ont pratiquement convaincu. Effectivement, le Parlement ne souhaite nullement aller vers une étatisation. Le président de la commission des affaires sociales se défend en expliquant que telle n’est pas non plus son intention : il souhaite simplement engager un débat sur la désertification médicale dans le cadre des négociations conventionnelles et y associer les médecins.

Cependant, tel qu’il est rédigé, l’article oblige les participants à la négociation conventionnelle non seulement à débattre de ce sujet, mais également à aboutir à un résultat. En tout cas, c’est l’interprétation que j’en fais. M. Milon peut en faire une autre, mais si les syndicats portaient le contentieux sur cette question devant la justice, je me demande quelle serait la réponse des magistrats.

Aussi peut-être serait-il plus sage de notre part de ne pas adopter cet article dans la rédaction proposée par la commission et d’attendre la discussion du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous pourrions ainsi mettre à profit ce délai pour trouver une rédaction mieux adaptée à l’objectif d'Alain Milon, que je partage par ailleurs. Je le répète, il ne me semble pas que nous obtiendrons le résultat escompté en adoptant la rédaction de la commission.

Je vais donc suivre la position de M. Barbier.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Naturellement, je ne voterai pas ces amendements de suppression. Pour tout dire, je suis même étonné que la rédaction de l’article 12 quater A puisse choquer, dans la mesure où elle est particulièrement modérée.

Tout à fait !

M. Hervé Maurey. On y trouve même le « notamment » auquel faisait référence tout à l’heure M. Milon en rappelant que M. Hyest n’était pas favorable à cet adverbe…

Cet article n’impose pas d’obligation de résultat ni de calendrier. Il rappelle simplement que le conventionnement des médecins doit être abordé lors des négociations des conventions nationales. Le fait qu’il puisse choquer est assez surprenant et montre à quel point certains sont sensibles aux revendications des médecins avant toute autre préoccupation.

Madame la ministre, nous sommes bien loin de l’époque où vous étiez la signataire d’une proposition de loi proclamant la nécessité de « revoir sans tabou le dogme de la liberté d’installation des praticiens médicaux ». Aujourd’hui, personne ne demande une telle mesure dans cette assemblée, et je me dois de dire que nos propos ont été un peu caricaturés tout à l’heure.

D’ailleurs, je profite du temps de parole qui m’est octroyé pour m’adresser à Mme Deroche : lorsque nous avons proposé un apprentissage pour les médecins, nous n’avons à aucun moment dit que les études de médecine coûtaient cher ou que les étudiants étaient des « glandeurs », pour reprendre le terme que vous avez employé.

Je suis bien placé pour savoir ce qu’est la vie d’un étudiant en médecine. Je sais très bien, comme l’a dit M. Milon, que les étudiants en médecine sont largement utilisés, pour ne pas dire pire, à l’hôpital, mais ce n’est pas une raison pour se désintéresser de la situation de nos territoires ruraux et s’acharner à ne mettre en place que des mesures incitatives, dont on a malheureusement vu, depuis vingt-cinq ans, qu’elles étaient sans doute nécessaires, mais totalement insuffisantes.

Là encore, je rappellerai les propos de Mme Touraine, non pas il y a trois ou quatre ans, mais il y a deux ou trois jours : « Mesdames, messieurs les sénateurs, […] des mesures fortes, nouvelles, parfois radicales, sont nécessaires, [il faut] assumer la confrontation avec certains conservatismes, avec certains immobilismes ».

Madame la ministre, vous seriez bien inspirée de suivre vos recommandations !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je pense que l’on peut prendre des mesures courageuses sans détricoter l’organisation de notre système de santé. L’un n’empêche pas l’autre, monsieur Maurey.

Nous sommes les uns et les autres attachés à l’exercice libéral de la médecine, qui suppose le conventionnement avec la sécurité sociale.

L’article 12 quater A prévoit que « La négociation des conventions nationales mentionnées à l'article L. 162-5 porte », ce qui signifie qu’il s’agit bien d’une injonction. Il prévoit une obligation de négocier sur le sujet.

Telle est bien votre position lorsque vous déclarez qu’il faut aller au-delà des mesures incitatives…

Vous mettez la poussière sous le tapis !

Non, monsieur Maurey ! Nous avons sur le sujet un avis divergent.

À mon sens, nous devons faire en sorte que le système conventionnel, qui est une spécificité de notre médecine libérale ambulatoire, soit le plus efficace possible, même s’il fonctionne déjà bien.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je veux rassurer Alain Vasselle : la commission des affaires sociales, à la lumière de différentes réflexions qui ont pu être faites, y compris et surtout par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable, a souhaité trouver une solution qui ne soit pas obligatoire. Il s’agit bien d’une obligation de moyens et non pas d’une obligation de résultat.

Nous avons considéré que les discussions conventionnelles, qui ont lieu assez régulièrement entre la sécurité sociale et les syndicats de médecins pour régler différents problèmes de la médecine, étaient le meilleur cadre pour évoquer cette question, même s’il ne permettra pas forcément de trouver des solutions.

Vous le savez bien, il est beaucoup plus facile de trouver la solution à un problème lorsqu’on laisse les personnes directement concernées par le sujet en discuter et y réfléchir entre elles, sans intervention du Parlement ou du Gouvernement.

Nous nous sommes appuyés sur l’exemple, dont Mme la ministre a parlé, des infirmières et des sages-femmes : c’est à la suite de discussions entre les syndicats et la sécurité sociale que des solutions ont été trouvées et admises par les intéressées.

Je le répète, nous avons voulu que les professionnels disposent d’un cadre pour discuter entre eux des problèmes de désertification ou des zones sur-denses et essayer de trouver des solutions. Telle était notre seule volonté.

Lorsque nous écrivons dans notre texte que la négociation « porte » sur les zones sur-denses, cela ne signifie nullement que les solutions proposées plairont aux intéressés. Les solutions proposées seront si possible le fruit d’un accord entre les caisses de sécurité sociale et les syndicats de médecins.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. J’ai bien écouté les propos de M. Maurey à l’instant, et je suis de plus en plus convaincu qu’il faut supprimer cet article. Notre collègue souhaite en effet, et il l’a dit à plusieurs reprises, que soient mises en place des mesures à caractère contraignant, pour ne pas dire coercitif.

S’il était adopté, cet article donnerait une arme formidable à l’assurance maladie contre les médecins. À partir du moment où elle aura le soutien, ce que je n’espère pas, du Gouvernement et du Parlement, elle pourra en effet imposer une négociation sur le refus de conventionnement dans certaines zones ou sur les refus d’installation.

C’est pourquoi il faut supprimer cet article.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

J’utiliserai les mêmes arguments que M. Barbier, mais j’en tirerai une conclusion contraire.

Je ne reviens pas en détail sur ce débat stérile : les mesures incitatives ne fonctionnent pas ; les mesures coercitives n’ont pas non plus apporté la preuve de leur efficacité.

Il me paraît légitime qu’une négociation ait lieu avec l’assurance maladie – c’est tout de même elle qui paie, monsieur Barbier ! –, car c’est par la négociation, nous le voyons bien ici, que nous arriverons à une solution.

Monsieur Vasselle, même si nous revenions sur ce sujet lors de l’examen du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous n’avancerions pas davantage. Ce qu’il faut aujourd’hui, c’est obliger les partenaires à discuter.

Je rappelle que le désert médical est devenu le symbole de l’abandon de nos territoires par l’État. Cela préoccupe la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

Tout à fait !

Je dis bien : « le symbole », qu’on le veuille ou non ! Ce n’est pas le seul, mais en tous les cas, il est important.

Il faut donc que nous trouvions des réponses à ce problème. Personne n’ayant de solution miracle à proposer, les partenaires doivent négocier pour avancer. L’article 12 quater A, que la commission proposera de modifier légèrement tout à l’heure, permettra des négociations.

Vous l’aurez compris, je ne voterai pas ces amendements de suppression.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

À entendre certains, on a l’impression que les médecins seraient attaqués et qu’il n’y aurait plus de liberté d’installation. Tel n’est pas le cas !

Nous avons attentivement relu l’article : il ne prévoit rien d’autre que « le conventionnement à l’assurance maladie des médecins libéraux dans les zones définies par les agences régionales de santé ». Une telle mesure n’a rien de révolutionnaire.

Il me semble important, pour ne pas dire essentiel, que l’assurance maladie participe à ces négociations.

La solution proposée dans l’article 12 quater A pour s’attaquer aux problèmes que nous dénonçons tous – le manque de médecins, les déserts médicaux – me paraît donc tout à fait raisonnable. Ces problèmes ne datent pas d’aujourd'hui, ils sont le résultat des politiques successives qui ont été menées au fil des années. Le numerus clausus a ainsi conduit à une diminution considérable du nombre de médecins. On paie aujourd'hui les pots cassés de ces politiques !

Sachons raison garder.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 192 et 635.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 250 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 14, présenté par M. Longeot, au nom de la commission de l'aménagement du territoire et du développement durable, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Après l'article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131–6–... ainsi rédigé :

« Art. L. 4131–6–... - Dans les zones, définies par les agences régionales de santé en concertation avec les organisations syndicales représentatives des médecins au plan national, dans lesquelles est constaté un fort excédent en matière d'offre de soins, le conventionnement à l'assurance maladie d'un médecin libéral ne peut intervenir qu'en concomitance avec la cessation d'activité libérale d'un médecin exerçant dans la même zone. Un décret en Conseil d'État fixe les modalités d'application du présent article. »

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Cet amendement vise à étendre aux médecins un dispositif de régulation de l'installation analogue à ceux qui existent déjà pour la plupart des autres professionnels de santé et qui ont largement fait leurs preuves.

Le principe est celui de la liberté d’installation. Toutefois, dans une zone sur-dotée, un nouveau venu ne peut bénéficier du régime de conventionnement. J’insiste bien sur le principe, qui reste celui de la liberté d’installation.

Ce mécanisme complète utilement les dispositifs d’incitation à l'installation dans les zones sous-dotées. Ce sont les deux piliers d’une même stratégie, qui ne peut fonctionner correctement si l’un vient à manquer.

L'article 12 quater A fait un pas dans cette direction en prévoyant une obligation de négocier à partir de la prochaine convention médicale avec l'assurance maladie. Cette disposition pose toutefois deux problèmes : d’une part, l’obligation de négocier n’offre pas de garantie de succès et n’est qu’un moyen de repousser encore une discussion difficile avec les médecins ; d’autre part, le creux démographique étant attendu pour 2020, c’est aujourd’hui qu’il faut véritablement agir pour y faire face.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous comprenons bien les problèmes des zones sur-denses et des zones sous-denses. Sur le fond, nous sommes complètement d’accord.

La commission des affaires sociales propose une négociation, soit une obligation de moyens, sur le conventionnement entre les caisses de sécurité sociale et les syndicats de médecins. Nous ne pouvons pas aller au-delà dans le cadre de la loi.

En revanche, le Gouvernement pourrait demander aux caisses d’assurance maladie d’aborder les problèmes des zones sous-denses et sur-denses lors de cette négociation, mais aussi de discuter de certaines des solutions qui ont été évoquées ce matin.

Nous devons faire en sorte que les médecins s’installent dans les zones où l’on a besoin d’eux. Pour y parvenir, il nous faut des mesures incitatives. Des mesures coercitives sont également probablement nécessaires, mais, je le répète, elles ne peuvent être prévues dans la loi. Elles doivent faire l’objet d’un accord avec les syndicats de médecins, dans le cadre de la négociation des conventions nationales.

Je prie donc notre collègue de bien vouloir retirer son amendement. À défaut, la commission émettra un avis défavorable. Je suis persuadé que votre sagesse, monsieur Longeot, va l’emporter et que nous ne serons pas obligés d’aller jusque-là !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Monsieur Longeot, l'amendement n° 14 est-il maintenu ?

Je ne peux pas retirer cet amendement qui a été adopté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Je trouve cet amendement particulièrement intéressant. Certes, j’ai dit tout à l’heure que l’article 12 quater A, dans la rédaction proposée par la commission, m’interpellait. Puis l’intervention de M. le rapporteur m’a fait évoluer. Il va maintenant nous falloir attendre de voir comment les choses vont se passer.

Il est vrai, comme l’a dit M. Maurey, que toutes les mesures incitatives qui ont été prises jusqu’à présent n’ont pas donné les résultats escomptés.

Pas encore !

Cela étant, il faut relativiser. Ainsi, l’un de nos collègues a pris dans son département des initiatives intéressantes. Il m’a rapporté que le fait d’accorder une aide financière aux étudiants dès la première année d’internat avait permis l’installation de médecins dans des zones défavorisées de son département.

Un autre dispositif semble produire des résultats : il s’agit d’une mesure fiscale à destination des zones franches. Elle a conduit des médecins à quitter certains territoires et à s’installer dans ces zones, afin de bénéficier de cette mesure. Il semblerait – je n’ai pas vérifié ce point – que la disposition fiscale en question ne s’applique plus aux zones de désertification rurale, ce qui serait, à mon avis, une grossière erreur. Il serait souhaitable de la rétablir lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

L’amendement de M. Longeot est intéressant, car il vise les zones dans lesquelles on trouve pléthore de médecins. La mesure proposée reste très limitée : il s’agit, dans les zones sur-denses, de n’autoriser le conventionnement d’un nouveau médecin qu’en cas de départ d’un médecin installé.

Je suis prêt à voter cet amendement.

La parole est à Mme Chantal Jouanno, pour explication de vote.

J’insiste sur le fait que cet amendement a été adopté à l’unanimité par la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable. Tous les territoires sont concernés par la désertification médicale, les territoires ruraux, mais aussi les territoires urbains.

Ainsi, en Île-de-France, où l’on pourrait penser qu’il n’existe pas de déserts médicaux, on dénombre 103 zones déficitaires ou fragiles. En Seine-Saint-Denis, 60 % de la population se trouve dans une telle zone. C’est également le cas de 48 % de celle du Val-d’Oise et de 47 % de celle de la Seine-et-Marne.

Le problème, je le répète, n’est donc pas que rural, il est aussi urbain.

Lors de nos déplacements, nous le voyons, de nombreuses maisons de santé, ayant nécessité des investissements importants, ne trouvent pas de médecins généralistes pour venir y travailler.

Comme me l’a indiqué M. Maurey tout à l’heure en aparté, dans son département, les aides des élus et les loyers extrêmement faibles ne suffisent pas à faire venir les médecins. C’est aussi le cas en Seine-et-Marne.

Cet amendement est très modeste. Il tend juste à conditionner, après négociation, le conventionnement d’un nouveau médecin dans les zones denses au départ d’un autre. Cela fait dix ans que nous discutons de la mise en place d’une telle mesure en complément des mesures incitatives.

La position de la droite a toujours été à peu près identique, mais je suis agréablement surprise de voir que la gauche se convertit au libéralisme sur cette question particulière, car ce n’est pas toujours le cas sur les dossiers économiques.

Il serait tout de même temps qu’on parvienne à trouver une solution !

La parole est à M. le président de la commission de l’aménagement du territoire.

Comme l’a rappelé Chantal Jouanno, cet amendement a été adopté à l’unanimité en commission, par des parlementaires issus à la fois de territoires ruraux et de territoires urbains, mais aussi de tous les groupes politiques du Sénat, quelle que soit leur tendance politique, certains sénateurs du groupe Les Républicains ayant même estimé que nous n’allions pas assez loin. Notre collègue Hervé Poher, qui est non seulement issu de la majorité présidentielle – il siège au groupe socialiste et républicain –, mais également médecin, a lui aussi voté cet amendement. Il reconnaît qu’on ne peut pas marcher que sur une jambe en ne prônant que des mesures incitatives.

Alain Vasselle a cité des exemples réussis de politiques incitatives. Certains de ces dispositifs ont certes fait leur preuve, mais ils ne suffisent plus. Les mesures incitatives que nous mettons en œuvre depuis vingt-cinq ans gagneraient à être complétées par des mesures de régulation.

Les Allemands, qui ne mettaient en œuvre que des mesures de régulation, les complètent aujourd’hui par des mesures incitatives, comme nous avons eu l’occasion de le constater lors d’un déplacement de la commission en 2012.

Comme l’a rappelé Chantal Jouanno, cet amendement vise non pas à contraindre les médecins ou à leur interdire de s’installer où ils le souhaitent, mais simplement à stopper l’hémorragie en conditionnant le conventionnement d’un nouveau médecin au départ à la retraite ou au déménagement d’un médecin installé.

Mme la ministre a rappelé tout à l’heure à juste titre que la convention des masseurs-kinésithérapeutes avait été annulée. Cette annulation, due à un vice de forme, a aussitôt entraîné une augmentation de 25 % des installations en zones sur-dotées, alors que celles-ci avaient diminué de 30 % pendant la période d’application de cette convention. Cela démontre les effets positifs du conventionnement, et ceux, négatifs, de sa suppression.

Le Sénat, en tant que représentant des collectivités territoriales, se doit de mettre sa patte sur ce texte. Nous sommes plus là pour défendre les territoires que les médecins !

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Dans mon intervention hier soir sur la désertification médicale, j’ai proposé que le conventionnement d’un nouveau médecin libéral dans les zones sur-denses soit conditionné au départ à la retraite d’un médecin installé. Le groupe CRC soutiendra donc cet amendement.

À mes yeux, il ne s’agit ni d’étatisation, ni d’une mesure de coercition forte. En tant qu’organe de régulation, la sécurité sociale doit se préoccuper autant des professionnels de santé que des patients. Le principe de ne conventionner un nouveau médecin qu’à l’occasion du départ à la retraite d’un autre me semble intéressant.

Il a été question tout à l’heure des difficultés pour les maisons de santé de faire venir des médecins. Les centres de santé municipaux et les centres mutualistes, où le statut des médecins est certes différent, peinent eux aussi parfois à en trouver.

La parole est à M. Jean-Marie Vanlerenberghe, pour explication de vote.

La solution que propose la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable est intéressante, mais c’est d’un ensemble de solutions dont nous avons besoin.

Une négociation collective est donc nécessaire afin de faire le tri entre les différentes mesures, celles qui ont fait leurs preuves et celles qui pourraient fonctionner, afin d’aboutir enfin à une solution pérenne.

Pour ma part, je suis favorable au retrait de cet amendement et je soutiens l’article 12 quater A, que la commission proposera d’ailleurs de modifier tout à l’heure.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Les territoires urbains rencontrent eux aussi, cela a été dit, des difficultés de densification, alors même que des départs à la retraite sont programmés dans les deux à quatre années à venir.

En outre, comme je l’ai souligné à plusieurs reprises, certains médecins décident de prendre leur retraite le plus rapidement possible, en raison des obligations qui leur sont imposées au titre de la loi sur le handicap, même si le Sénat est parvenu à les atténuer, car elles vont leur poser des problèmes d’organisation.

Le texte de l’amendement de M. Longeot étant assez imprécis – il y est question de « médecin libéral », or un médecin libéral peut exercer n’importe quelle spécialité –, j’aimerais savoir si un gynécologue désireux de s’installer devra attendre le départ à la retraite d’un autre gynécologue ou s’il pourra s’installer à la place d’un ophtalmologue.

Par ailleurs, un nouveau médecin ne s’installe pas le jour du départ à la retraite de son prédécesseur. La carte de la démographie médicale est connue, on sait qu’un certain nombre de médecins vont prendre leur retraite au cours des deux ou trois prochaines années. Il faut donc anticiper leur remplacement et attirer de nouveaux médecins suffisamment tôt pour qu’ils aient le temps d’exercer, de récupérer la clientèle et de se faire un nom.

Je ne voterai donc pas cet amendement, qui ne me semble pas du tout incitatif. Je crains qu’il n’aboutisse à l’effet contraire à celui qui est recherché.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

Vous l’avez bien compris, je ne voterai pas cet amendement.

En premier lieu, il suffira aux médecins souhaitant faire des consultations dans une zone sur-dense de s’installer à ses limites extérieures.

En second lieu, l’amendement tend à prévoir qu’ « un décret en Conseil d’État fixe les modalités d’application du présent article ». Cela signifie que l’État aura la main et qu’il pourra imposer certaines mesures à la convention médicale.

Si on veut un conflit ouvert avec les syndicats de médecins, il n’y a qu’à voter cet amendement !

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je ne reviendrai pas sur tout ce qui a été dit, je souhaite simplement répondre à Mme Jouanno sur les maisons de santé qui ne parviennent pas à trouver de médecins.

Il est vrai que de telles situations existent. Elles se produisent lorsque les murs ont été bâtis avant que le programme médical n’ait été projeté ou établi. Pour que ces maisons de santé fonctionnent, il faut qu’un travail et des négociations soient engagés en amont avec les professionnels de santé, sinon elles restent vides.

Comme Mme la ministre l’a rappelé, à la suite des appels à projets lancés par les ARS, 1 000 projets sont actuellement en cours. J’en connais quelques-uns en région Provence-Alpes-Côte d’Azur, et je puis vous dire qu’ils ne fonctionneront que si le projet médical a été élaboré en amont, en concertation avec les professionnels. On ne construit les murs qu’après !

Je mets aux voix l'amendement n° 14.

J'ai été saisie de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, de la commission des affaires sociales et, l'autre, du groupe écologiste.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 251 :

Le Sénat n’a pas adopté.

L'amendement n° 1216, présenté par M. Milon et Mmes Deroche et Doineau, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

porte notamment

par les mots :

doit porter, pour assurer l'offre de soins,

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

M. Alain Milon, corapporteur. Tel qu’il est actuellement rédigé, l’article 12 quater A comprend l’adverbe « notamment ». Vous conviendrez qu’il serait déplaisant pour M. Hyest que nous le conservions alors que nous apprenons sa nomination au Conseil constitutionnel !

Cet amendement tend donc à remplacer les mots : « porte notamment » par les mots : « doit porter, pour assurer l’offre de soins, ».

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, en proposant de remplacer le verbe « porte » par les termes « doit porter », vous franchissez une étape supplémentaire. Une telle modification m’interpelle.

Il y a un instant, vous m’avez rassuré en m’indiquant qu’il s’agissait d’ouvrir une discussion, non de prendre des mesures à caractère contraignant. Or l’utilisation du mot « doit » donne à penser que le directeur de la Caisse nationale d’assurance maladie, lorsqu’il négociera avec l’ensemble des syndicats de médecins, pourra leur imposer certaines contraintes.

Le verbe est à l’impératif : nous l’avons compris !

Mes chers collègues, c’est l’une des raisons pour lesquelles je me suis abstenu sur le précédent amendement. Mon cœur balance entre les deux solutions. Les divers arguments développés me conduisent à considérer que chacun a un peu raison.

Mais les uns ont plus raison que les autres : c’est le principe de la politique !

En cet instant, je ne parviens pas à me faire une juste opinion de la décision à prendre.

Je le répète, je m’inquiète des contraintes qui pourraient être imposées aux syndicats de médecins lors de la négociation si cet amendement était adopté.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

M. Gilbert Barbier. Je ne reprendrai pas les propos de M. Vasselle. Pour ma part, j’ai fait mieux que m’abstenir sur le précédent amendement, j’ai voté contre !

On voit bien la méthode suivie : on commence par proposer un nouvel article, on s’efforce de le faire adopter, puis on en durcit les termes.

À mes yeux, ces dispositions susciteront un conflit lors de la future négociation des conventions nationales entre l’assurance maladie et les représentants des organismes professionnels. Pardonnez-moi de le dire, cela revient, ni plus ni moins, à déclencher la guerre ! Aussi, je ne voterai pas cet amendement.

La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.

Mes chers collègues, avant tout, je me réjouis que le précédent amendement ait été mis aux voix par scrutin public : ainsi, chacun a pris ses responsabilités, et les positions de chacun seront gravées dans le marbre. J’espère que, dans les départements, nos concitoyens regarderont quelle a été la position adoptée par leurs élus sur ces sujets essentiels.

De plus, même si cet amendement est loin d’avoir obtenu la majorité, je constate que les esprits évoluent petit à petit. Lors de l’examen de la loi HPST, nous avions réuni à peine une quinzaine de voix sur un sujet similaire. Les esprits vont nécessairement continuer à évoluer : un jour ou l’autre, un gouvernement courageux – je ne sais s’il sera de droite, de gauche ou du centre – finira bien par se rendre compte qu’il n’y a pas d’autre moyen d’améliorer la situation de ces territoires.

Bien sûr, je voterai le présent amendement, qui tend à proposer une rédaction un peu moins bavarde que celle qui a été adoptée en commission, en supprimant le terme « notamment ».

Vous l’avez compris, le dispositif qui nous est proposé reste selon moi insuffisant. Toutefois, il a le mérite d’inscrire dans la loi, pour la première fois, une disposition frappée au coin du bon sens : au cours des négociations entre les professionnels et la Caisse nationale d’assurance maladie, cette question fondamentale devra être abordée.

Je mets aux voix l'amendement n° 1216.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis du Gouvernement est défavorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 252 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 323 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, G. Bailly, Béchu et Cadic, Mmes Deromedi, Deseyne, Duchêne et Estrosi Sassone et MM. Fouché, B. Fournier, Gremillet, Kennel, Laménie, Lemoyne, Lenoir, Mayet, Médevielle, Morisset, Mouiller, Nougein, Requier et Bouvard, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Compléter cet alinéa par les mots :

afin de favoriser l'installation de médecins dans les zones déficitaires

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

L’article 12 quater A vise à inciter les médecins, dans le cadre de la négociation des conventions nationales, à s’installer dans les territoires déficitaires.

Le présent amendement tend à compléter cet article en rappelant que son but essentiel est d’éviter la formation de déserts médicaux par un dispositif spécifique d’incitation à l’installation en zone déficitaire.

Mais cet amendement est déjà satisfait !

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable. En effet, cet amendement est déjà satisfait par l’article 12 quater A tel qu’il a été modifié.

Voilà !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable !

Madame Deromedi, l’amendement n° 323 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 323 rectifié bis est retiré.

Je mets aux voix l'article 12 quater A, modifié.

J'ai été saisie de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, de la commission et, l'autre, du groupe de l'UDI-UC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 253 :

Le Sénat a adopté.

L'amendement n° 909, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l'article 12 quater A

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de trois ans à compter de la promulgation de la présente loi, les médecins libéraux non signataires du contrat d’accès aux soins ne sont plus autorisés à pratiquer des honoraires différents de ceux prévus au 1° du I de l’article L. 162-14-1 du code de la sécurité sociale.

Un décret pris en Conseil des ministres précise les conditions d’application du présent article.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Plusieurs études ont récemment montré qu’un nombre croissant de Français vivaient dans des déserts médicaux, en particulier en ce qui concerne les médecins spécialistes, alors même que les dépassements d’honoraires ont doublé ces vingt dernières années. De plus en plus de nos concitoyens se trouvent donc dans un désert médical de fait, quand, faute de médecins pratiquant le tarif opposable, ils n’ont plus les moyens de se soigner.

Si l’aspect géographique est bien connu des élus, notamment dans les territoires ruraux, il ne faut pas négliger la pénurie de médecins facturant le tarif de la sécurité sociale, y compris dans les zones urbaines les plus denses.

À titre d’exemple, une enquête menée en 2012 par l’UFC-Que choisir démontrait que les habitants de Paris, Saint-Étienne, Le Mans ou Aix-en-Provence se trouvaient bel et bien dans des zones d’accès difficile, s’agissant des ophtalmologues ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires.

Il est urgent de mettre fin à cette fracture sanitaire et de lutter contre le renoncement aux soins que l’on constate chez un nombre croissant de Français, en supprimant progressivement le secteur 2 autorisant les dépassements d’honoraires sans encadrement, pour ne conserver que le secteur 1 et le contrat d’accès aux soins.

Par cet amendement, nous proposons d’entamer la transition vers cet objectif en ménageant un délai de trois ans avant d’interdire aux médecins libéraux non signataires du contrat d’accès aux soins de pratiquer des honoraires différents de ceux du tarif opposable. Ils pourront ainsi toujours choisir entre l’exercice en secteur 1 au tarif opposable et, pour ceux qui bénéficient des titres énumérés à l’article 35-1 de l’arrêté du 22 septembre 2011 portant approbation de la convention nationale des médecins généralistes et spécialistes, la souscription au contrat d’accès aux soins.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Archimbaud, je comprends parfaitement votre objectif et je partage la préoccupation que vous exprimez face à la permanence, dans certains secteurs géographiques ou professionnels, de dépassements d’honoraires très élevés.

Depuis qu’a été approuvé l’avenant n° 8 à la convention médicale, on observe une diminution des honoraires médicaux grâce à la mise en place du contrat d’accès aux soins.

Faut-il aller plus loin ? Assurément, oui, car nous ne pouvons pas nous satisfaire de la situation actuelle. La mise en place des « contrats responsables » vise ainsi à favoriser une régulation des tarifs, des coûts et des honoraires.

Peut-on, comme vous le proposez, interdire les dépassements d’honoraires – même en trois ans – pour ceux qui ne sont pas signataires d’un contrat d’accès aux soins ? Cela me semble hors de portée. Une telle mesure aurait en outre un effet inverse à celui que vous recherchez, car des professionnels de santé pratiquant des dépassements d’honoraires s’engageraient dans un mouvement de déconventionnement, empêchant leurs patients d’être remboursés.

La solution au problème que vous évoquez ne réside pas, à mon sens, dans une mesure trop rapide ou trop brutale, mais plutôt dans la mise en place de plusieurs procédures de régulation.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, auquel le Gouvernement est défavorable.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 909 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 909 est retiré.

L'amendement n° 669 rectifié, présenté par Mme Garriaud-Maylam, M. Allizard, Mmes Deromedi et Duchêne et M. Duvernois, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Après le 5° de l’article L. 4130-1 du code de la santé publique, il est inséré un 5° bis ainsi rédigé :

« 5°bis Administrer et coordonner les soins visant à soulager la douleur. En cas de nécessité, le médecin traitant assure le lien avec les structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur ; ».

La parole est à Mme Joëlle Garriaud-Maylam.

Madame la présidente, madame la ministre, mes chers collègues, le traitement de la douleur, notamment de la douleur chronique liée aux pathologies de longue durée, est un enjeu majeur de santé publique.

Je rappelle que le soulagement de la douleur est reconnu comme un droit fondamental depuis les lois de santé publique de 2002 et de 2004, et que les médecins eux-mêmes, souvent très démunis, réclament une meilleure coordination et une approche plus globale de cette question.

Pour ces raisons, je déplore la suppression de l’article 12 quater et je vous propose de le rétablir dans une rédaction légèrement différente. Il s’agit de confier un rôle plus clair aux médecins dans la définition et dans la mise en place du parcours de santé, afin de concrétiser ce droit.

Cet amendement vise en outre à offrir un moyen d’identifier les acteurs impliqués dans la prise en charge de la douleur, ce que demandent avec insistance de très nombreux médecins.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, l’article 12 quater ajoutait à la liste des missions du médecin généraliste l’administration et de la coordination des soins visant à soulager la douleur.

Cette précision apparaît redondante, car les médecins doivent déjà prendre en charge la douleur au titre des obligations qui leur incombent en vertu du code de la santé publique et du code de déontologie. L’article L. 1110-5 du code de la santé publique prévoit en particulier que « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée. »

La commission a donc jugé préférable de supprimer l’article 12 quater. Elle maintient sa position et vous demande de retirer votre amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

La parole est à Mme Joëlle Garriaud-Maylam, pour explication de vote.

Je connais bien évidemment cet article du code de la santé publique. L’amendement que nous présentons vise précisément à corriger ses lacunes.

Il n’en a pas !

La rédaction que nous proposons permet de préciser le parcours de santé et de souligner l’importance, pour les médecins, qui se disent eux-mêmes démunis devant cette question, d’identifier ses acteurs et de mettre en œuvre une prise en charge globale. Tel est, me semble-t-il, l’objet du projet de loi dans son ensemble.

À mon sens, cet esprit doit également s’appliquer à la question de la douleur. Je maintiens donc mon amendement.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Les médecins ne sont pas démunis face à la douleur ! La médecine, elle, peut l’être. Les praticiens disposent d’une panoplie de médicaments leur permettant de la traiter. Peut-être est-elle insuffisante pour traiter toutes les douleurs, mais le métier de médecin consiste à soigner le patient dans toutes ses dimensions, y compris la douleur.

Si vous précisez dans la loi que le médecin doit soigner la douleur, il faudra ajouter dans la liste toutes les missions qui incombent à ce dernier, ainsi que d’autres obligations. Or si vous en oubliez, le médecin n’aura plus l’obligation de les remplir.

Le code de santé publique existe et le code de déontologie médicale oblige le médecin à soigner le patient le mieux possible. Le médecin a une obligation de moyens et non – heureusement encore ! – de résultat. Il soigne la douleur – c’est évident ! – avec les moyens dont il dispose actuellement. S’il a besoin de moyens supplémentaires, que l’industrie et la recherche lui en donnent !

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Il est compliqué d’examiner un tel amendement – et de nombreux amendements de cette nature viendront en discussion ultérieurement ! – parce que nous devenons en quelque sorte des prescripteurs, à la place des professionnels.

Tout à fait !

Néanmoins, il est vrai que la prise en charge de la douleur en France – j’évoque là un sujet général, social et sociétal – reste très insuffisante, …

Oui !

… même si des progrès ont été réalisés. Je ne parle pas de la fin de vie où la douleur est autant physique que psychologique, je pense surtout à la douleur des enfants, qui reste mal prise en compte.

En effet !

Ce sujet est donc particulièrement important.

Le problème est générique, il n’est pas lié à une spécialité médicale.

Absolument !

Même si nous nous montrons un peu trop prescripteurs, je voterai l’amendement n° 669 rectifié.

La parole est à M. Alain Vasselle, pour explication de vote.

Cet amendement appelle deux observations de ma part.

En premier lieu, il me semble – je parle sous le contrôle de M. le rapporteur et du Gouvernement – que la formation des médecins généralistes au traitement de la douleur est insuffisante. Ce fait n’est pas nouveau ; on en avait déjà fait état voilà plusieurs années. Certes, des progrès ont peut-être été réalisés. Les médecins généralistes, à condition qu’ils en prennent l’initiative, peuvent peut-être suivre une formation dans ce domaine dans le cadre de la formation continue afin d’être plus opérationnels que par le passé. Il n’en demeure pas moins qu’un déficit demeure en la matière.

En second lieu, on le voit bien, il y a un problème de coordination patent entre les médecins généralistes et les structures spécialisées, notamment les établissements de santé.

Exactement !

Aujourd'hui, l’information entre les médecins libéraux, qui sont sur le territoire, et les établissements de santé circule vraiment mal. Si nous avons engagé la réforme de la médecine de ville, nous n’avons pas procédé à celle des établissements de santé. La coordination ne se fait pas dans les deux sens, ce qui explique d’ailleurs le dérapage important des dépenses d’assurance maladie. La coordination n’est pas opérationnelle.

L’intérêt de l’amendement n° 669 rectifié est qu’il permettrait peut-être de booster un peu les choses, si je puis dire. Son caractère provocateur incitera peut-être les acteurs à se pencher réellement sur la question de la douleur et à se donner les moyens d’améliorer la situation.

M. Milon a souligné qu’il y avait peut-être un problème de moyens. Mais alors que faire pour permettre aux médecins de traiter la douleur ? Certes, cet amendement est un peu provocateur, je le répète, pour les médecins – on le sait, ils font leur travail et interviennent chaque fois qu’ils le peuvent –, mais le problème est réel.

La parole est à M. Gilbert Barbier, pour explication de vote.

L’amendement tel qu’il est rédigé ne sous-entend pas que les médecins ne savent pas, à titre personnel, traiter la douleur.

Bien sûr que non !

Les médecins savent la traiter.

Mais, comme vient de le souligner mon collègue Alain Vasselle, on constate un hiatus entre les médecins libéraux et les services spécialisés dans la prise en charge de la douleur, notamment en matière de soins palliatifs. Lorsqu’un médecin n’a pas la possibilité de traiter correctement la douleur, il doit non pas l’abandonner, mais l’orienter vers une structure adaptée.

Préciser dans le texte que le médecin a le devoir d’essayer de soigner la douleur de son patient et de l’orienter vers une structure spécialisée ne me semble donc pas dénué d’intérêt.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Je voterai moi aussi l’amendement n° 669 rectifié.

Certes, de très nombreux progrès ont été réalisés. En effet, les médecins se préoccupent de soigner la douleur et ont les moyens de le faire. Mais il fut une période lointaine – nous en sommes sortis ! – où la vision philosophique et morale était différente : soigner la douleur n’était pas l’objectif principal de la médecine.

Je partage les arguments avancés par plusieurs de mes collègues : une plus grande coordination entre les différents services et les différentes structures spécialisées dans la prise en charge de la douleur est nécessaire. Il ne s’agit pas de faire une loi bavarde, ni, surtout, d’adresser des reproches aux médecins ou de les soupçonner de ne pas vouloir suffisamment traiter la douleur. Mais, dans une loi sur la santé, nous devons rappeler quelles sont les priorités. La mesure ici proposée ne doit donc pas être considérée, je le répète, comme un reproche adressé aux professionnels.

Je mets aux voix l'amendement n° 669 rectifié.

En conséquence, l'article 12 quater est rétabli dans cette rédaction.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Alors que les besoins en psychiatrie sont immenses, je déplore la faible place que ce texte accorde à cette spécialité : 2 articles sur les 200 que comptait le projet de loi tel qu’il a été adopté par l'Assemblée nationale.

Notre pays a toujours été le fer de lance d’une psychiatrie humaine et bienveillante, mais les différentes politiques menées depuis des années lui ont porté de rudes coups.

Comment redévelopper la psychiatrie de secteur, afin de mener une politique de santé mentale innovante et humaine, qui tienne compte des patients ?

Les professionnels parlent à juste titre de recul. Ils nous alertent sur le recours de plus en plus répandu à la contention. Un texte du Collectif des 39 circule à ce sujet et, dernièrement, lors d’un colloque qui s’est tenu au Sénat, le Dr Jean-Claude Pénochet, président du syndicat des psychiatres des hôpitaux, a dénoncé la situation en ces termes : « La contention est un indicateur de la bonne ou de la mauvaise santé de la psychiatrie. Plus elle va mal, plus la contention sera utilisée. »

Ils éprouvent désarroi et colère face à une psychiatrie centrée non plus sur la prise en charge de la souffrance du sujet et la continuité des soins, mais exclusivement sur la crise et l’abrasement du symptôme ; désarroi et colère face à un manque criant de moyens, notamment en nombre de postes d’infirmiers, de psychologues, de psychiatres.

À cela s’ajoute le fait que la formation n’est pas à la hauteur des défis de la psychiatrie du XXIe siècle. Pour en revenir à une psychiatrie soucieuse de la personne, centrée sur la relation thérapeutique, il est indispensable de développer une formation spécifique pour tous les soignants exerçant en psychiatrie.

Et comment ne pas évoquer le dénuement de la pédopsychiatrie, la non-reconnaissance du rôle et du statut des psychologues ?

Comment ne pas évoquer les restrictions budgétaires, les fermetures ou les regroupements d’hôpitaux ?

Tous ces facteurs ont pour conséquences des parcours de soins chaotiques, comme le dénoncent non seulement les professionnels, mais également les patients et leurs familles.

Pour toutes ces raisons, il est urgent d’élaborer une loi-cadre spécifique à la santé mentale et d’avoir une ambition à la hauteur des attentes et des besoins des patients et des personnels. Pour l’heure, nous sommes déçus que le présent projet de loi ne compte que deux articles consacrés à la psychiatrie.

J’espère, madame la ministre, que vous entendrez cet appel.

La parole est à Mme Annie David, sur l'article.

Mon propos s’inscrit dans la continuité de ceux de ma collègue Laurence Cohen.

Pour illustrer la réalité du terrain, permettez-moi d’évoquer la situation de l’hôpital psychiatrique du Vinatier, dont mon ami et collègue Guy Fisher a soutenu avec force les luttes.

Le Vinatier, situé dans la banlieue lyonnaise, est le plus important hôpital psychiatrique de France. Cet hôpital a malheureusement défrayé la chronique au début de l’année : un infirmier du Vinatier a été poignardé par un patient à la fin du mois de janvier ; deux patients se sont ensuite donné la mort, puis ce fut le cas d’un infirmier huit jours plus tard. En juin dernier, une jeune femme a été agressée sexuellement par un autre patient au sein des urgences. Il est à noter que ce patient était présent aux urgences depuis plus de dix jours, ce qui donne un premier aperçu des dysfonctionnements existant dans cet hôpital.

Comme l’indique l’ancienne médecin-chef des urgences, si les professionnels de la psychiatrie ont l’habitude de canaliser la violence, ils se trouvent dans un tel climat de saturation au Vinatier qu’il ne leur est plus possible d’éviter tous les accidents.

En effet, le personnel consacre une grande part de son énergie à trouver des lits, à faire face au manque de places et de moyens, si bien que la prise en charge curative passe au second plan.

Cette situation trouve son origine en 2013, quand quarante lits ont été fermés dans les services de cet hôpital. Résultat, les patients restent et s’entassent aux urgences, ce qui est loin de concourir à leur rétablissement. Le contrôleur général des lieux de privation des libertés ainsi que le bâtonnier ont rendu des rapports accablants : suroccupation chronique, conditions d’exercice des soins « susceptibles d’être à l’origine de violences non maîtrisées », etc.

Alertés, l’agence régionale de santé et le ministère des affaires sociales ont finalement accepté d’ouvrir une unité d’hospitalisation de très courte durée et d’expérimenter des urgences départementales. Or ces projets semblent être davantage politiques que médicaux, et servent de vitrine au directeur, par ailleurs fortement critiqué.

En effet, au-delà de la question des moyens, la situation de l’hôpital du Vinatier serait due, selon l’ensemble des acteurs, à l’impossibilité de dialoguer avec la direction. Ainsi, il faudrait créer des systèmes permettant de contrecarrer les pouvoirs des directeurs ou directrices d’établissement et de prendre davantage en compte l’avis des professionnels, et ce afin de garantir des soins de qualité aux patients.

L'amendement n° 1205, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Après l’alinéa 12

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Au 4° de l’article L. 3215-2, les mots : « de l’article L. 3212-7, » sont supprimés ;

II. – Alinéas 20 et 37

Remplacer la référence :

L. 1434-11

par la référence :

L. 1411-11-2

III. – Alinéa 30

Supprimer les mots :

et du conseil territorial de santé mentionné à l’article L. 1434-9

IV. – Alinéa 34, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

V. – Alinéa 41

Supprimer les mots :

de territoires

VI. – Après l’alinéa 48

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° À l’article L. 3221-4-1, les mots : « au second alinéa de l’article L. 3221-1 » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 3221-1 ».

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Cet amendement vise à procéder à différentes coordinations.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 1205.

L'amendement n° 727, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Alinéa 17

Après les mots :

niveau territorial suffisant

insérer les mots :

dans la limite de soixante-quinze mille habitants

La parole est à Mme Laurence Cohen.

J’ai souligné, dans mon intervention sur l’article 13, toute l’inquiétude du groupe CRC sur la faible part consacrée à la psychiatrie dans le présent projet de loi.

Les secteurs constituaient la base de l’organisation publique avant le plan Hôpital 2007 et la loi HPST de 2009. Cette sectorisation a pourtant perduré en psychiatrie, car elle est la plus à même de répondre aux exigences en matière de continuité des soins.

Pourtant, l’article 13 prévoit de remettre en cause ce qui subsiste de la politique de secteur, dont le fondement principal est non pas le « quadrillage » des populations, mais la continuité des soins de prévention, de cure et de post-cure au long cours par la même équipe.

S’il était adopté l’article 13, les missions de la psychiatrie pourraient se limiter au traitement de la crise, à la suppression des symptômes, à la normalisation des comportements et des populations, y compris dans les centres d’accueil thérapeutique à temps partiel. La continuité des soins serait assurée par les médecins généralistes, tandis que la continuité de la prise en charge serait garantie par le secteur médico-social.

Avec cette loi, les ARS auraient à redéfinir le territoire des secteurs : une base de 200 000 habitants nous est proposée, ce qui correspond à trois secteurs actuels et reviendrait à généraliser la mise en place des grands pôles, comme le prévoyait d’ailleurs initialement le plan Hôpital 2007. Dans ces conditions, comment suivre les patients ?

On nous dit déjà que des patients souffrant de troubles psychiatriques se retrouvent aujourd'hui dans les prisons. Qu’adviendra-t-il demain ?

En outre, l’hospitalisation n’étant plus sectorisée, il y aura de fait mise en concurrence avec des établissements privés à but lucratif.

Madame la ministre, en triplant la population concernée dans un secteur – de 75 000 à 200 000 habitants –, le risque est grand de voir le secteur devenir une entité gestionnaire, un instrument de quadrillage, ce qui annihilerait les raisons mêmes de son existence.

C’est la raison pour laquelle nous souhaitons maintenir la limite des secteurs à 75 000 habitants, comme c’est actuellement le cas.

Quel est l’avis de la commission ?

Mme Cohen propose que les projets territoriaux de santé ne puissent pas être élaborés et mis en œuvre à l’échelle d’un bassin de vie excédant 75 000 habitants.

Son amendement pose, outre un problème de rédaction, un problème de fond : s’il était adopté, il remettrait en cause la souplesse permise par l’alinéa 17 de l’article 13 dans sa rédaction actuelle. Or si les secteurs couvrent des territoires comptant en moyenne 75 000 habitants, il faut tenir compte des territoires pour lesquels l’application stricte de cette limite pourrait poser problème pour la mise en œuvre d’une véritable coordination.

La commission souhaite obtenir du Gouvernement des précisions sur ce sujet ; en tout cas, elle a émis un avis défavorable sur l’amendement n° 727, pour le cas où il ne serait pas retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement, qui vise à instaurer un cadre beaucoup trop rigide.

Si les premiers textes sur la politique psychiatrique sectorielle fixaient une référence de population, il est très vite apparu que ce principe était peu adapté à la réalité du terrain. De fait, il faut pouvoir tenir compte à la fois des bassins de population, des caractéristiques de la population et de sa densité, ainsi que de l’offre de soins qui existe par ailleurs. Au demeurant, la plupart des professionnels de santé du secteur sont attachés à la possibilité de disposer de la souplesse nécessaire dans la définition de leur organisation et dans la prise en charge des patients.

L’adoption de votre amendement, madame la sénatrice, rigidifierait un système qui a besoin de souplesse !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Notre intention n’est pas de rigidifier les règles, elle est de donner suite aux alertes que les professionnels du secteur psychiatrique lancent aux parlementaires que nous sommes.

Au cours des auditions que la commission des affaires sociales a tenues, mais aussi de celles qui ont été organisées par notre groupe, un certain nombre de ces professionnels nous ont alertés avec insistance sur l’état actuel de la psychiatrie. Or ils demandent non pas un éloignement, mais une proximité plus grande, ainsi qu’un meilleur suivi des patients. Comment peut-on prétendre relever une psychiatrie qui a été mise à mal du fait de l’élargissement des secteurs ?

Nous avons besoin d’une psychiatrie humaine, qui suive les patients ; d’une psychiatrie qui n’enferme pas, ni ne recoure à la camisole médicamenteuse pour calmer les patients. À cet égard, les sénatrices et les sénateurs de notre groupe ont été particulièrement sensibles aux témoignages non seulement des personnels psychiatriques, mais aussi des patients. Ces derniers nous ont signalé que, dans un contexte de dénuement des personnels, le recours aux traitements médicamenteux, voire à des contentions et des enfermements, était de plus en plus fréquent. Je tiens à souligner que ces pratiques n’avaient pas cours naguère, grâce au rôle pionnier joué par la psychiatrie française ; songeons à des figures emblématiques comme Bonnafé.

Aujourd’hui, on fait comme si la psychiatrie allait bien, et on persévère dans une voie qui me semble extrêmement néfaste pour la santé mentale, qui est un enjeu de société : il s’agit de savoir quel projet nous élaborons pour la société d’aujourd’hui et de demain. Ce n’est pas une question de rigidité, c’est une affaire de projet politique !

Je mets aux voix l'amendement n° 727.

L’amendement n° 178 rectifié bis, présenté par MM. Vasselle, B. Fournier et Laménie, Mme Hummel et MM. Mayet et Cambon, est ainsi libellé :

Alinéa 19, seconde phrase

Après les mots :

, les professionnels

insérer le mot :

, centres

La parole est à M. Alain Vasselle.

Cet amendement vise à réparer ce qui me paraît être un oubli : les centres de santé ne sont pas cités parmi les acteurs associés à l’élaboration du projet territorial de santé mentale.

Quel est l’avis de la commission ?

À vrai dire, il ne s’agit pas d’un oubli : la rédaction de l’alinéa 19 est générale et non exhaustive ; elle n’exclut pas que les centres de santé puissent être associés à l’élaboration de ce projet, sans compter qu’elles couvrent les professionnels qui travaillent en leur sein.

Par ailleurs, pour des raisons de clarté, il nous paraît difficile de citer uniquement les centres de santé sans faire référence aussi aux maisons de santé, aux pôles de santé et à d’autres structures. Si nous citons l’une d’entre elles, il faut les citer toutes, et nous risquons d’en oublier ! Mieux vaut donc nous en tenir à une formulation générale.

Je prie donc M. Vasselle de bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Vasselle, l’amendement n° 178 rectifié bis est-il maintenu ?

Puisqu’il est satisfait, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 178 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 81 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, M. Houel et Mme Mélot, est ainsi libellé :

Alinéa 21

Compléter cet alinéa par les mots :

, notamment l’actualisation du projet régional de santé et des documents qui le constituent

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

L’intérêt majeur d’un diagnostic des insuffisances de l’offre de prestations en santé sur le territoire est de permettre l’actualisation des documents supports de la régulation publique de cette offre.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, cet amendement paraît superfétatoire compte tenu de la logique de l’article 38 du projet de loi. Cet article prévoit une planification stratégique et un diagnostic territorial, et il est raisonnablement permis de penser que la première repose nécessairement sur le second. Si le diagnostic territorial réalisé en santé mentale fait l’objet de modalités spécifiques, il est explicitement mentionné aux alinéas 50 et 51 du même article, qui régissent le diagnostic territorial partagé.

En outre, l’alinéa 19 de l’article 13 prévoit clairement que le projet territorial spécifique au secteur de la santé mentale sera défini sur le fondement de ce diagnostic.

Enfin, pour des raisons de parallélisme, il paraît difficile de préciser explicitement que le diagnostic territorial détermine l’actualisation du projet régional de santé pour le seul secteur de la santé mentale.

Pour ces raisons, nous sollicitons le retrait de cet amendement ; à défaut, nous émettrons un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Deromedi, l’amendement n° 81 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 81 rectifié est retiré.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d'une discussion commune.

L’amendement n° 1108, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 26

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« …° À un programme d’accès rapide et de maintien dans le logement pour les personnes à la rue, en situation de précarité sociale sévère, et souffrant de troubles psychiques graves et d’addiction, moyennant un accompagnement pluridisciplinaire assuré par l’ensemble des acteurs mentionnés à l’article L. 3221-1.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Parmi les personnes souffrant de troubles psychiques sévères, les personnes à la rue en situation de précarité sociale sévère échappent souvent aux actions de prévention, de soin et d’insertion proposées.

Afin d’assurer à tous, en particulier aux personnes les plus vulnérables, un égal accès aux services, nous proposons de déployer sur les territoires, dans le cadre du projet territorial de santé mentale, des dispositifs adaptés aux besoins des sans-abri les plus fragiles, ceux qui souffrent de troubles psychiques et d’addictions et cumulent les plus grandes difficultés.

Nous nous inspirons du programme de recherches « Un chez-soi d’abord », qui fait le pari d’orienter directement ces personnes vers un logement ordinaire, sans condition de traitement ni d’arrêt des consommations de produits psychoactifs, en leur prodiguant un accompagnement très soutenu assuré par une équipe pluridisciplinaire médico-sociale. Cette démarche casse donc les frontières traditionnelles entre l’action sociale, la psychiatrie, l’addictologie, et l’accès au logement.

Les premiers résultats de ce programme, expérimenté depuis avril 2011 dans quatre grandes villes françaises, montrent un maintien dans le logement pour plus de 80 % des 350 personnes accompagnées, une réduction de moitié des temps d’hospitalisation dans le cadre de parcours de santé coordonnés associant l’ensemble des acteurs concernés sur le territoire, mais aussi une diminution des symptômes et une amélioration de la qualité de vie et du rétablissement des personnes.

Les premiers éléments d’évaluation font apparaître que l’expérimentation est un outil efficace pour la coopération entre les acteurs de la santé, du social, du médico-social, de l’addictologie et du logement, et qu’elle favorise, aux échelles nationale et locale, un décloisonnement global.

Du point de vue des pratiques professionnelles, le programme, fondé sur la philosophie du rétablissement, apparaît comme un laboratoire favorisant l’innovation autour de la pluridisciplinarité, l’apport des médiateurs de santé pairs et les pratiques collaboratives.

Enfin, il apparaît que ce programme permet globalement de réaliser des économies, tant sur le plan de la santé que sur le plan de l’hébergement et de l’accompagnement social.

L’amendement n° 1104, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 28

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Un programme relatif au maintien dans le logement et d’accès au logement et à l’hébergement accompagné est développé pour les personnes en souffrance psychique qui en ont besoin.

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Il est défendu, madame la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?

Ma chère collègue, des programmes du type de ceux qui sont visés par les amendements n° 1108 et 1104 pourront être mis en œuvre en application des alinéas 26 et 27 de l’article 13. Afin de garantir la bonne intelligibilité de la loi, la commission a estimé qu’il n’était pas opportun d’aller aussi loin dans les détails que vous le proposez dans le cadre d’un article qui fixe des principes généraux.

Je vous prie donc de bien vouloir retirer vos amendements ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La question que vous soulevez est tout à fait importante. Il apparaît en effet nécessaire de proposer une offre telle que celle que vous avez présentée, qui est vraiment de nature sanitaire puisque l’accès au logement fait partie du processus thérapeutique.

Si je comprends très bien la position de M. le rapporteur, qui considère que, tel qu’il est actuellement rédigé, le projet de loi permet déjà cette offre, je suis également très sensible au type de programme que vous évoquez, madame Archimbaud. Dans la mesure où il est novateur, il me paraît utile de la mettre en avant. Le programme international de recherches « Un chez-soi d’abord », qui s’implante en France, ouvre à cet égard des perspectives intéressantes.

Madame Archimbaud, vos deux amendements sont assez voisins, mais l’amendement n° 1108 vise à la fois les personnes en situation de précarité et les personnes ayant besoin de soins psychiatriques, tandis que l’amendement n° 1104 porte plus précisément sur les personnes recevant des soins psychiatriques. Compte tenu de l’objet du présent projet de loi, je vous suggère de retirer le premier, étant entendu que je suis favorable au second.

Madame Archimbaud, l’amendement n° 1108 est-il maintenu ?

Je remercie Mme la ministre d’encourager cette démarche et je retire bien volontiers l’amendement n° 1108.

L’amendement n° 1108 est retiré.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Je souscris au propos de Mme la ministre : de toute évidence, nous ne sommes pas hostiles à ce que les personnes atteintes de troubles psychiques graves puissent disposer d’un appartement thérapeutique où elles seraient suivies. Encore faut-il que l’on dispose des moyens d’assurer ce suivi, s’agissant notamment des infirmières psychiatriques, ce qui me paraît incertain ; et que l’on dispose de suffisamment de logements pour l’ensemble des malades, ce qui ne me semble pas être encore le cas.

Si Mme la ministre émet un avis favorable sur l’amendement n° 1104, c’est qu’elle estime pouvoir fournir des appartements à l’ensemble des malades psychiatriques qui en ont besoin ; dans ces conditions, nous suivons son avis.

Je mets aux voix l'amendement n° 1104.

L’amendement n° 44 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. D. Robert, Malhuret, César, B. Fournier et Mouiller, Mme Mélot et M. Houel, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 31

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Une publication, sur le site de l’agence régionale de santé, du diagnostic territorial partagé est obligatoire, visant à permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et modalités.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Le présent projet de loi prévoit un pacte territoire-santé. Dans un souci de transparence vis-à-vis de l’ensemble des acteurs de santé du territoire, ce pacte doit être accessible à tous sur le site internet des agences régionales de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable, madame la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 44 rectifié.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 1133 rectifié, présenté par MM. Amiel et Guérini, Mme Malherbe et M. Requier, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 467, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 35

1° Remplacer les mots :

signataires d’un même contrat territorial de santé peuvent constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire

par les mots :

peuvent constituer une communauté psychiatrique de territoire

2° Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ils en ont l’obligation en cas d’absence de groupement hospitalier de territoire relatif à l’activité de psychiatrie.

La parole est à Mme Catherine Génisson.

L’article 13 vise à mettre en place une nouvelle politique de santé mentale et d’organisation de la psychiatrie. À cet effet, il ouvre la possibilité aux établissements « signataires d’un même contrat territorial de santé mentale » de « constituer entre eux une communauté psychiatrique de territoire pour la définition et la mise en œuvre de leur projet médical d’établissement ».

Notre amendement tend à rendre obligatoires les communautés psychiatriques de territoire pour l’ensemble des acteurs intervenant dans le domaine de la psychiatrie, et ce sur un territoire pertinent en termes de parcours de soins et de vie ainsi qu’en l’absence de groupement hospitalier de territoire relatif à l’activité de psychiatrie.

Cette obligation nous apparaît primordiale eu égard à la nécessité d’articuler et de coordonner l’ensemble des actions avec les champs médico-social et social.

Précédemment, j’ai dénoncé le caractère trop souvent prescriptif des amendements présentés. Si j’ai conscience que celui-ci l’est quelque peu, je considère que la psychiatrie constitue un domaine à part entière et qu’il est difficile de ne pas en tenir compte. Elle est, en quelque sorte, une « médecine à côté de la médecine ».

Pour autant, je vais écouter attentivement les arguments présentés successivement par M. le corapporteur et par Mme la ministre.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, corapporteur. Madame Génisson, je vous remercie de m’écouter avec attention

L’article 13 constitue le pendant, dans le secteur psychiatrique, des articles 12 et 12 bis, qui permettent aux professionnels de travailler en coopération, selon diverses formules. Afin de garantir leur efficacité, les différents groupements ainsi créés doivent l’être sur l’initiative des professionnels de santé. Ils ne sauraient, dès lors, être constitués de manière coercitive, surtout en milieu psychiatrique.

Par ailleurs, nous avons rencontré les représentants du secteur – vous étiez d’ailleurs présente, madame Génisson – et ceux-ci se sont déclarés satisfaits du point d’équilibre atteint par cet article 13. Il ne nous paraît donc pas, à ce stade, souhaitable de le remettre en cause.

Par conséquent, la commission vous prie de bien vouloir retirer votre amendement, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Génisson, je tiens à vous remercier d’avoir engagé ce débat, qui ne saurait être éludé.

L’objectif est bien de trouver le maillage territorial le plus complet possible en matière d’offre psychiatrique, de soins psychiatriques et de prise en charge psychiatrique. Or, à l’évidence, nous n’en sommes pas encore là.

Ainsi, la question de l’articulation entre l’offre de soins que je n’ose qualifier de « classiques » et l’offre de soins psychiatriques reste un enjeu sur lequel nous devons travailler. Au fond, nous tournons autour de la question suivante : comment, à l’heure où se constituent les communautés professionnelles territoriales de santé, favoriser la prise de conscience de la nécessaire diffusion de l’offre de soins psychiatriques ?

À ce stade, je suis tentée de répondre que la question doit être posée aux professionnels de santé dans le cadre de ces communautés. Ainsi, ils proposeront les solutions qui leur apparaissent nécessaires.

J’ai d’ailleurs eu l’occasion de le dire à de multiples reprises : il existe toute une série de sujets sur lesquels les professionnels devront apporter des réponses

La meilleure méthode consiste-t-elle, aujourd’hui, à fixer des obligations ? Je crains qu’on ne puisse pas, de la sorte, obtenir des résultats satisfaisants. Pour ma part, je suis persuadée qu’il sera nécessaire d’évaluer la mise en place de ces dispositifs, en particulier pour la santé mentale, d’ici un ou deux ans.

Si vous acceptiez de retirer votre amendement, madame la sénatrice, au bénéfice de ce débat, et en gardant à l’esprit le fait que celui-ci est engagé, qu’une direction a été prise qui exclut de procéder par la contrainte, je vous en serais reconnaissante.

Madame Génisson, maintenez-vous votre amendement ?

Madame la ministre, je vous remercie de vos propos, qui ont montré notamment combien il était important d’observer les initiatives.

Dans le Nord-Pas-de-Calais, beaucoup de travail a été accompli et beaucoup de propositions innovantes ont été avancées pour resserrer les liens entre le secteur psychiatrique et le reste de la médecine classique, ainsi que pour mettre en relation l’ensemble des acteurs les uns avec les autres – les acteurs des services médico-social et social sont très importants dans ces domaines-là – et avec les élus.

À titre d’exemple, l’accompagnement en appartement thérapeutique des patients en psychiatrie s’est particulièrement développé, ce qui prouve qu’il existe désormais de nombreuses alternatives à l’hospitalisation.

Nous retirons notre amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 467 est retiré.

L'amendement n° 82 rectifié, présenté par MM. Commeinhes et Mandelli, Mme Mélot et MM. Houel, Charon et Calvet, n'est pas soutenu.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 411 rectifié bis, présenté par MM. Houpert, Cadic, Longuet et Saugey, Mme Deromedi et MM. Lefèvre, Joyandet, Charon et Guerriau, est ainsi libellé :

Alinéa 46

Après le mot :

réhabilitation

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, regroupant notamment des usagers, des personnels des établissements de santé et des tiers, personnes physiques ou morales, afin qu'elle participe à mettre en œuvre une démarche thérapeutique préalablement définie dans le cadre d'un établissement de santé autorisé en psychiatrie.

La parole est à Mme Jacky Deromedi.

Il conviendrait de modifier l’alinéa 46 de l’article 13 afin de préciser que l’association qui signe une convention avec un établissement pour la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique regroupe essentiellement les personnes concernées par une telle démarche : les usagers, leurs proches, leurs représentants et les professionnels de santé, sociaux et médico-sociaux. Il s’agit d’éviter l’exposition d’une population fragile aux entreprises, pas toujours bienveillantes, de groupes se présentant comme des « associations de soins, de prévention, de réadaptation et de réhabilitation ».

En outre, il est préférable de préciser que l’association ne fait que participer à la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique, car le secteur public n’a pas vocation à déléguer ces missions essentielles à une structure de droit privé. En d’autres termes, la définition d’une telle démarche est à l’évidence de la responsabilité d’un établissement de soins, au travers de son projet médical.

L'amendement n° 625 rectifié, présenté par Mme Blondin, M. F. Marc, Mme Yonnet, MM. Poher et Lalande, Mmes Khiari, Conway-Mouret et Bataille, M. Botrel, Mme Jourda, M. Courteau et Mmes S. Robert et Schillinger, est ainsi libellé :

Alinéa 46

Après le mot :

réhabilitation

insérer les mots :

regroupant notamment des usagers, des personnels des établissements de santé et des tiers personnes physiques ou morales

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

L’article 13, tel qu’il a été adopté par l’Assemblée nationale, a conforté l’existence des associations de secteur ou thérapeutiques, dont le rôle est d’accompagner les personnes atteintes de maladies psychiques auprès des établissements de santé autorisés en psychiatrie.

Susceptibles d’amplifier l’effet des thérapeutiques, ces associations représentent des outils de soins fondamentaux, complémentaires de la prise en charge individualisée. Elles dynamisent ainsi la démarche de soins et s’opposent aux principaux effets de la maladie sur le plan social, comme la rupture par rapport au monde extérieur, l’isolement ou l’exclusion.

Le présent amendement vise à préciser la composition de ces associations. En effet, ces dernières devraient avant tout regrouper les personnes dites « concernées », notamment les usagers, leurs proches, leurs représentants et des professionnels de santé, mais aussi les acteurs sociaux et médico-sociaux. Lorsqu’elles sont ainsi composées, elles arrivent à soutenir la participation des usagers et de leurs familles et à l’articuler avec l’organisation des soins et de leur vie sociale. On peut d’ailleurs constater que, grâce à cela, le recours à des mesures de contrainte, d’isolement ou de contention, est désormais moins fréquent dans les établissements psychiatriques et que le risque de passage à l’acte automutilateur ou suicidaire y est en baisse.

Mes chers collègues, ces associations constituent des outils dont la contribution au développement d’un travail pédagogique soutenu à l’égard des usagers et de leur entourage est essentielle.

L'amendement n° 626 rectifié, présenté par Mme Blondin, M. F. Marc, Mme Yonnet, MM. Poher et Lalande, Mme Khiari, M. Raoul, Mmes Conway-Mouret et Bataille, M. Botrel, Mme Jourda, M. Courteau et Mmes S. Robert et Schillinger, est ainsi libellé :

Alinéa 46

Remplacer les mots :

mettre en œuvre une démarche thérapeutique qu’elle définit

par les mots :

participer à la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique préalablement définie et validée dans le cadre d’un établissement de santé autorisé en psychiatrie

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

Ce second amendement vise à conforter la participation des associations à la démarche thérapeutique et à faire valoir la spécificité de leur apport à l’organisation des soins, tout en rappelant que cette démarche thérapeutique est définie dans le cadre d’un établissement de santé autorisé en psychiatrie.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 411 rectifié bis tend à préciser la nature des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention. Il a également pour objet de préciser le champ d’intervention de ces associations : celui-ci devrait se limiter à une participation à la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique, au lieu de consister dans sa mise en œuvre pleine et entière.

Sur le premier point, l’amendement tel qu’il est rédigé ne permet pas de répondre la préoccupation affichée par ses auteurs : son dispositif ne vise pas seulement les personnes « concernées » mais les « tiers » de manière générale. Par ailleurs, il nous semble que définir le champ des associations autorisées à intervenir par leur objet – les soins, la prévention, la réadaptation ou la réhabilitation – est plus protecteur que de le faire par la qualité, très large, des personnes qui la composent.

Sur le second point, la rédaction actuelle de l’alinéa 46 ne peut être interprétée comme autorisant l’association à mettre entièrement en œuvre une démarche thérapeutique. Cet alinéa signifie en réalité que les modalités de cette mise en œuvre seront définies par la convention signée avec l’établissement, et qu’elles pourront dès lors être partagées entre celui-ci et l’association.

La commission demande le retrait de cet amendement, à défaut duquel elle émettra un avis défavorable.

L’amendement n° 625 rectifié tend à préciser la composition des associations avec lesquelles les établissements intervenant en santé mentale peuvent signer une convention. Le dispositif ainsi proposé est rédigé de manière particulièrement large et englobe, en pratique, l’ensemble des associations, quelle que soit leur mission.

Il nous paraît plus opérationnel et plus prudent de désigner les associations concernées par leur objet, ce qui permet d’englober l’ensemble des prises en charge qui peuvent être nécessaires en secteur psychiatrique, de la prévention à la réhabilitation.

Là encore, la commission demande le retrait de l’amendement ; à défaut, l’avis serait défavorable.

Enfin, l’amendement n° 626 rectifié tend à préciser le champ de l’intervention des associations avec lesquelles les établissements psychiatriques peuvent signer une convention. Ce champ devrait se limiter à une participation à la mise en œuvre d’une démarche thérapeutique, plutôt qu’à sa mise en œuvre pleine et entière.

Pour les raisons indiquées précédemment à propos du second point de l’amendement de Mme Deromedi, la commission sera défavorable à cet amendement, s’il n’est pas retiré.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Deromedi, je vous demanderai de bien vouloir retirer l’amendement n° 411 rectifié bis, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable. En effet, il appartient à l’association de définir elle-même sa démarche thérapeutique ; ce n’est pas à la loi de le faire.

Par ailleurs, je comprends bien l’intention manifestée par les auteurs des amendements n° 625 rectifié et 626 rectifié. La loi franchit une étape importante en reconnaissant la place et le rôle des associations dans l’offre de soins, l’accompagnement et la prise en charge des patients. Elle les reconnaît comme des partenaires à part entière des établissements de santé.

Cependant, on ne peut pas inscrire dans la loi des dispositions qui relèvent d’une convention signée entre un établissement de santé et une association. Un tel acte relève du domaine contractuel et non de la loi, laquelle ne peut donner des injonctions aux parties liées par un contrat. Le Conseil d’État le réaffirme régulièrement dans sa jurisprudence, en ce qui concerne les associations relevant de la loi de 1901.

Les précisions apportées à la composition de ces associations ne peuvent relever que des conventions éventuelles passées avec les partenaires locaux.

Je vous demanderai donc, madame Yonnet, de bien vouloir retirer votre premier amendement, à défaut de quoi j’y serai défavorable.

Il en va de même pour l’amendement n° 626 rectifié : si un établissement peut mettre du personnel à la disposition d’une association, il ne peut en aucun cas être responsable de l’activité d’une telle association sans risquer d’être considéré comme sous-traitant son activité, ce qui poserait des difficultés juridiques.

Madame Deromedi, l'amendement n° 411 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 411 rectifié bis est retiré.

Madame Yonnet, les amendements n° 625 rectifié et 626 rectifié sont-ils maintenus ?

Non, je les retire, madame la présidente.

Les amendements n° 625 rectifié et 626 rectifié sont retirés.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote sur l'article.

Vous l’aurez compris, le groupe CRC votera contre cet article 13, dont les dispositions constituent de véritables régressions pour le secteur hospitalier et psychiatrique. Entre les déclarations d’intentions souvent louables et les actes concrets, il existe malheureusement trop souvent un abîme…

Ainsi, j’ai rencontré récemment les syndicats de salariés de l’établissement public de santé mentale de Saint-Venant, situé dans mon département. À quels problèmes sont-ils confrontés ?

D’abord, à la suppression programmée de dizaine de lits quand, parallèlement, l’ARS, au nom du cordon financier, bloque tous les projets internes de diversification et d’innovation dans les prises en charge publiques.

C’est pourquoi je ne suis pas aussi optimiste que ma collègue Catherine Génisson : en l’occurrence, tous les projets se retrouvent stoppés, qu’il s’agisse de la création d’un centre d’addictologie avec la clinique de Divion ou du développement d’un SAS – service action santé.

Ensuite, dans ce même territoire, une structure privée pointe le bout de son nez.

Autant dire que l’inquiétude est grande parmi le personnel attaché au service public. Pourquoi ? En premier lieu parce que ce sont les personnels les plus précarisés qui commencent à faire les frais du plan de retour à l’équilibre. Ensuite, parce que grande est la crainte de voir le secteur public mis dans l’incapacité de jouer son rôle. Déjà, dans cet établissement, les sorties encadrées ont dû être annulées, faute de moyens. Enfin, parce qu’ils ont le sentiment que tous les patients ne pourront plus être accueillis, que ce soit dans leur établissement ou dans un autre.

On parle de « virage ambulatoire ». En réalité, ce sont bien souvent les contraintes financières qui priment, sans que les services et établissement médico-sociaux ou l’hospitalisation à domicile disposent pour autant de plus de moyens.

Je suis donc particulièrement sceptique vis-à-vis de cet article 13. Je pense plus précisément aux dispositions prévues à l’alinéa 42, selon lequel le directeur général de l’ARS affecte à chaque établissement une zone d’intervention, et à l’alinéa 39, qui prévoit d’assurer « si nécessaire l’orientation vers d’autres acteurs afin de garantir l’accès à des prises en charge non disponibles au sein des établissements assurant la mission de psychiatrie de secteur ».

On nous reproche souvent de vouloir imposer des carcans, mais, avec cet article, on ouvre grand les vannes de la régression du service public de prise en charge psychiatrique.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Dominique Watrin vient, avec beaucoup de pertinence, d’illustrer d’un exemple concret les raisons pour lesquelles cet article l3 nous pose problème.

Alors que la psychiatrie a été marquée, au cours des dernières décennies, par de profondes évolutions, puisqu’on est passé d’une politique asilaire à un mouvement désaliéniste, le malade étant désormais respecté, considéré comme une personne à part entière et à ce titre intégré à la société, on a l’impression d’assister à une régression.

La sectorisation remonte au 15 mars 1960. Lucien Bonnafé voulait alors « détruire le système asilaire et bâtir son contraire sur ses ruines », ce qui a permis de mettre en place une approche moderne des soins psychiatriques, dans laquelle, en particulier, les infirmières et infirmiers jouent un rôle central. Ces derniers ne sont plus cantonnés à un rôle de gardiens, ils sont devenus de véritables acteurs des soins, permettant enfin, et pour la première fois, aux équipes de psychiatrie de sortir des murs de l’hôpital et de travailler dans la ville, sur le terrain.

Je regrette donc profondément que la limite de 75 000 habitants ait été rejetée au profit de la création de « méga-secteurs ».

Il faut le reconnaître, la maladie mentale fait peur ; elle est méconnue et tabou, tout en faisant l’objet de nombreux stéréotypes. Elle n’est pourtant pas rare et chacun, de près ou de loin, peut y être confronté. Les malades sont très souvent considérés comme des personnes dangereuses, qu’il s’agirait de tenir éloignées de la société en les enfermant – pour maintenir, au dehors, le fameux « ordre public »–, mais aussi en utilisant des moyens de contention d’un autre âge, qu’il est important de dénoncer.

Je rappelle que, s’il existe un danger, il menace plus souvent le patient lui-même que la société. Il faut vraiment prendre en considération la souffrance psychique de ces personnes.

Pour le groupe CRC, la politique de secteur, dans ses missions de prévention, de soins et de postcure, doit redevenir le centre du dispositif public de psychiatrie en France. Nous voterons donc contre cet article.

Je terminerai en rappelant ce que disait François Tosquelles, psychiatre catalan : « Sans la reconnaissance de la valeur humaine de la folie, c’est l’homme qui disparaît. »

Je mets aux voix l'article 13, modifié.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 254 :

Le Sénat a adopté.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.