Séance en hémicycle du 16 novembre 2007 à 10h00
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à dix heures.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.
M. le président du Sénat a reçu de M. le Premier ministre :
- le rapport relatif à la coopération entre les grandes écoles et les universités, établi en application de l'article 13 de la loi n° 2006-450 du 18 avril 2006 de programme pour la recherche ;
- le rapport sur le bilan d'application de la loi n° 2005-882 du 2 août 2005 en faveur des petites et moyennes entreprises, prévu à l'article 57 de cette même loi.
Acte est donné du dépôt de ces deux rapports.
Ils seront transmis respectivement à la commission des affaires culturelles et à la commission des affaires économiques et seront disponibles au bureau de la distribution.
J'informe le Sénat que la commission des affaires sociales m'a fait connaître qu'elle a d'ores et déjà procédé à la désignation des candidats qu'elle présentera si le Gouvernement demande la réunion d'une commission mixte paritaire en vue de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 actuellement en cours d'examen.
Ces candidatures ont été affichées pour permettre le respect du délai réglementaire.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale (nos 67, 72 et 73).
Quatrième partie
Dispositions relatives aux dépenses pour 2008
Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'article 42.
I. - L'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est ainsi modifié :
1° La première phrase du I est ainsi rédigée :
« Jusqu'au 31 décembre 2008, par dérogation aux dispositions de l'article L. 174-2-1 du code de la sécurité sociale, les prestations d'hospitalisation, les actes et consultations externes ainsi que les spécialités pharmaceutiques et produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 du même code ne sont pas facturés à la caisse désignée à l'article L. 174-2 du même code. » ;
2° Dans le II, le mot et l'année : « En 2005 » sont remplacés par les mots : « Jusqu'au 31 décembre 2008 » ;
3° Le V est ainsi rédigé :
« V. - Pour les années 2008 à 2012, dans les établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, la présente loi s'applique sous réserve des dispositions suivantes :
« A. - Les consultations et actes mentionnés au premier alinéa de l'article L. 162-26 du code de la sécurité sociale et les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code sont pris en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs respectivement mentionnés aux articles L. 162-26 et L. 162-22-10 du même code affectés d'un coefficient de transition, ainsi que, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 3° de l'article L. 162-22-10 susmentionné, déduction faite, le cas échéant, de la participation de l'assuré. Par dérogation au présent alinéa, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ou de tissus ne sont pas affectés par le coefficient de transition susmentionné.
« B. - Le coefficient de transition mentionné au A est calculé pour chaque établissement de manière à prendre en compte l'impact sur ses recettes d'assurance maladie des modalités de financement définies au même A par rapport à celles préexistantes. Le coefficient ainsi calculé prend effet à compter du 1er janvier 2008 et s'applique jusqu'au 29 février de la même année.
« À compter du 1er mars 2008, la valeur du coefficient converge vers la valeur un, dans le respect des modalités fixées au C.
« C. - Chaque année, l'État fixe, outre les éléments mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, le taux moyen régional de convergence des coefficients de transition des établissements de santé.
« L'État fixe les règles générales de modulation du taux moyen régional de convergence entre les établissements de la région. Le taux moyen de convergence des coefficients de transition des établissements pour lesquels ce coefficient est inférieur à un peut excéder le taux moyen régional de convergence dans les conditions prévues au deuxième alinéa du IV du présent article.
« La valeur du coefficient de transition de chaque établissement est fixée par le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation et prend effet à la date d'entrée en vigueur des tarifs de prestation mentionnés à l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale. Le coefficient doit atteindre la valeur un au plus tard en 2012.
« D. - La répartition entre les différents régimes obligatoires d'assurance maladie des sommes versées en 2007 aux établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale au titre de la dotation annuelle complémentaire mentionnée au présent article dans sa rédaction antérieure à la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 est effectuée dans les conditions prévues par voie réglementaire. De même, de 2007 à 2012, par dérogation à l'article L. 162-22-15 du code de la sécurité sociale, les sommes versées au titre de l'activité mentionnée à l'article L. 162-22-6 du même code, des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 du même code et des dotations annuelles de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnées à l'article L. 162-22-14 du même code sont réparties selon les mêmes modalités.
« E. - La caisse mentionnée à l'article L. 174-2 du code de la sécurité sociale verse des avances de trésorerie aux établissements de santé pour leurs activités de médecine, chirurgie, obstétrique ou odontologie, dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
« F. - L'état des prévisions de recettes et de dépenses mentionné à l'article L. 6145-1 du code de la santé publique tient compte de l'application du coefficient de transition mentionné au B applicable à la période considérée.
« G. - Les conditions de montée en charge de la tarification à l'activité dans les hôpitaux du service de santé des armées sont fixées par le décret prévu au X de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007.
« H. - Les modalités d'application du présent V à l'exception du E sont fixées par décret en Conseil d'État. » ;
4° Le VI est ainsi modifié :
a) L'année : « 2007 » est remplacée par l'année : « 2009 » ;
b) Il est ajouté un alinéa ainsi rédigé :
« Toutefois, les modalités de financement prévues au I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale s'appliquent aux établissements énumérés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dans les conditions prévues au V. » ;
5° La dernière phrase du VII est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :
« Ce processus de convergence est orienté vers les tarifs des établissements mentionnés au d de l'article L. 162-22-6 du même code. Un bilan des travaux sur la mesure de ces écarts est transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. » ;
6° Le VII est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« À compter du 1er janvier 2008 et afin de faciliter le processus de convergence, les tarifs des prestations nouvellement créées sont identiques pour les établissements mentionnés aux a, b, c et d de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale dans la limite des écarts mentionnés à l'alinéa précédent. »
II. - Le II de l'article 69 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est abrogé.
III. - Au 1er janvier 2008, à titre exceptionnel, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont modifiés de sorte que le montant des dépenses d'assurance maladie générées par la prise en charge des prestations d'hospitalisation et des consultations et actes externes selon les modalités définies au A du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 dans la rédaction issue de la présente loi soit égal au montant des dépenses générées en application des modalités de prise en charge définies au A du V du même article dans sa rédaction antérieure à la présente loi. Ces tarifs prennent effet au 1er janvier et s'appliquent jusqu'au 29 février 2008.
Un décret en Conseil d'État fixe les modalités de détermination des tarifs de prestation susmentionnés.
IV. - Dans la deuxième phrase du premier alinéa de l'article L. 162-22-13 du code de la sécurité sociale, après les mots : « à l'article L. 6112-1 du code de la santé publique », sont insérés les mots : « à l'exception des formations prises en charge par la région en application de l'article L. 4383-5 du même code ».
V. - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-22-15 du même code, les mots : « par douzième » sont remplacés par les mots : «, dans les conditions fixées par voie réglementaire, ».
VI. - Au troisième alinéa de l'article L. 6114-2 du code de la santé publique, après les mots « ainsi que ses autres engagements », sont insérés les mots : «, notamment de retour à l'équilibre financier, ».
VII. - Au XVIII de l'article 1er du titre Ier de l'ordonnance n° 2005-1112 du 1er septembre 2005 portant diverses dispositions relatives aux établissements de santé et à certains personnels de la fonction publique hospitalière, les mots : « et au D du V » sont supprimés.
VIII. - Par dérogation au C du V de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003), dans sa rédaction issue de la présente loi, la valeur coefficient de transition de l'Assistance publique - hôpitaux de Paris converge chaque année vers un à due concurrence du taux moyen régional de convergence fixé en application des dispositions du premier alinéa dudit C. Le coefficient ainsi calculé est notifié à l'établissement par le conseil de tutelle mentionné à l'article L. 6147-1 du code de la santé publique.
Je rappelle que, sur proposition de la commission des affaires sociales, le Sénat a décidé hier soir d'examiner séparément d'abord l'amendement de suppression de cet article, puis les quatorze autres amendements, pour organiser le débat dans de meilleures conditions.
La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, tous les systèmes d'évaluation du coût de l'hospitalisation ont montré leurs limites, même si la T2A semble être le moins mauvais de tous. Nous sommes favorables à son principe à condition que sa mise en place respecte les spécificités de l'hôpital public et tienne compte de ses besoins.
Or tel n'est pas encore le cas aujourd'hui. C'est dire si l'objectif de réaliser à marche forcée la convergence public-privé nie cette réalité et représente un vrai danger pour l'avenir de l'hôpital public.
L'hôpital, à la différence des cliniques, assume des missions d'intérêt général qui pèsent lourdement sur ses coûts de fonctionnement : un hôpital accueille tout le monde, tout au long de la vie, tous les jours, à toute heure et toute l'année, sur tous les territoires.
Certes, il existe bien une dotation de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, les MIGAC, censée prendre en compte ces spécificités, mais elle est notoirement sous-évaluée.
Pendant ce temps, la clinique travaille durant les heures ouvrables, sur rendez-vous, et sélectionne les pathologies. Pis, pour une même pathologie, c'est l'hôpital qui assume les soins les plus lourds et les activités les moins rémunératrices ; c'est l'hôpital qui prend en charge les plus fragiles, les plus jeunes, les plus âgés, les plus démunis ; c'est l'hôpital qui forme les professionnels de santé, et cela sans renoncer à son objectif d'excellence ; c'est aussi à l'hôpital que sont réalisées les plus importantes prouesses et premières médicales.
Or, sans une prise en compte du coût de la permanence des soins et sans une évaluation rigoureuse des caractéristiques des structures hospitalières publiques - poids de la précarité et des urgences, continuité territoriale, rôle de la formation, etc. -, la mise en place de la convergence sonnera le glas d'un système qui est l'un des derniers à lutter contre les inégalités en matière de santé.
Le contexte dans lequel se déroulent les discussions autour de la convergence est très tendu. L'hôpital public connaît depuis des années une telle pénurie budgétaire que l'on peut d'ores et déjà s'inquiéter pour son avenir.
Je préside depuis une quinzaine d'années la commission de surveillance d'un hôpital en région parisienne. Comme la majeure partie des hôpitaux français, celui-ci a usé de tous les recours pour remplir vaille que vaille, année par année, sa mission. Mais, aujourd'hui, il arrive au bout du processus. Cela fait bien trop longtemps qu'il est forcé de faire des économies sur le personnel, tardant à effectuer les remplacements, multipliant les heures supplémentaires, supprimant les récupérations et allant jusqu'à différer des admissions, faute de pouvoir recruter du personnel, même en intérim.
Les personnels ont un dévouement et une compétence remarquables, mais ils atteignent aujourd'hui leurs limites. Et nulle solution ne vient éclaircir leur avenir tant les budgets sont sous-dimensionnés par rapport aux besoins. Or ce que prend en charge cet hôpital, aucune clinique ne le ferait. Spécialisé en gérontologie, il accueille les patients les plus démunis, les plus fragiles, les plus dépendants ; c'est une activité médicalement et socialement indispensable, mais qui n'est absolument pas lucrative.
Dans ce cadre, l'instauration de la T2A peut avoir des conséquences très dommageables. Pratiquer un examen médical sophistiqué ou même un examen lambda comme une prise de sang sur une personne très âgée, agitée, cela demande un temps de sécurisation difficilement quantifiable et traduisible en T2A. Il arrive que, sans ce temps pris pour rassurer, pour calmer, pour apaiser, l'examen ne puisse être réalisé, rendant nécessaire une nouvelle tentative ultérieurement.
Ce qui est vrai pour ce type de patient l'est bien sûr pour d'autres, notamment les enfants.
L'environnement social est un paramètre essentiel de l'acte technique, qu'il faut prendre en compte. Les MIGAC n'y suffisent pas. Il faut intégrer de façon claire et chiffrée ces éléments dans l'évaluation de la prise en charge du patient.
Or, pendant que l'on asphyxie sous les contraintes budgétaires ce type d'établissements, le groupe de cliniques privées Générale de santé vient d'annoncer la prochaine réunion de son assemblée générale pour approuver l'octroi d'un dividende exceptionnel de 420 millions d'euros à ses actionnaires. Les fonds de pension anglo-saxons entrent massivement sur ce marché, à qui ils demandent et auprès desquels ils obtiennent des taux de retour sur investissements à deux chiffres.
En tant qu'élus, nous sommes les garants du service public et nous devons réaffirmer que la santé n'est ni un lieu de profit ni un secteur commercial ayant pour première vocation la rémunération des actionnaires.
Aujourd'hui, de notre point de vue, cela passe par le refus de la mise en place arbitraire d'une convergence public-privé.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, la précipitation avec laquelle vous prévoyez, dans ce projet de loi, de financer à 100 % les établissements publics par la T2A d'ici à 2012 est l'un des symptômes d'un mal très répandu dans vos rangs, source de grands dégâts.
Ce n'était pas le calendrier annoncé et vous avez décidé de l'accélérer.
Ce mal, il s'appelle « libéralisme économique ». Il veut chaque jour réguler le marché, non pour le rendre plus humain, en assurant une meilleure répartition des profits, mais pour lui permettre d'accroître ceux de quelques-uns et, par là, de peser d'une manière très claire sur la dépense publique. Certains développent l'idée que l'hôpital public, dont les dépenses représentent un peu moins de la moitié des dépenses d'assurance maladie, serait à l'origine du profond déficit qu'elle enregistre.
Le libéralisme est pour le monopole, dès lors que celui-ci est privé ; et il est, bien entendu, pour la libre circulation des capitaux.
Plusieurs domaines parvenaient jusqu'à présent à résister à cette offensive : la police, la justice, autrement dit les activités régaliennes de l'État, l'école et la santé. Face à la fronde du service public, irrésistible acquis sur lequel reposent nos valeurs fondamentales, une poignée de députés et de sénateurs vous ont pressée, madame la ministre, d'anticiper le passage à la T2A. L'hôpital public tirera alors près de 90 % de ses recettes du financement à l'activité, un taux inégalé en Europe, même si la T2A s'est généralisée dans la plupart des grands pays de notre continent.
Madame la ministre, vous vous êtes ralliée à cette position. Souffrez que, à votre gauche, nous ne soyons pas convaincus ; je pèse mes mots. Notre désaccord est tel que nous proposons un amendement de suppression de l'article.
Cette offensive du « tout-libéral » fait de la médecine et de l'offre de soins un bien comme un autre, à tel point qu'en juin 2006 Gilles Johanet, qui pantouflait alors chez AXA, voulait une assurance santé privée d'excellence, dont la cotisation annuelle aurait été de 12 000 euros.
Dans le même temps, un ancien directeur des hôpitaux, Jean de Kervasdoué, plaidait en ces termes pour une diminution de l'offre de soins publique en faveur de l'offre privée : « L'élaboration de la stratégie d'un hôpital public ressemble justement à celle des autres entreprises [...]. Il s'agit d'analyser l'activité et la clientèle [...]. Même si le mot marketing est encore tabou du fait de sa connotation agressive, on cherche à vendre. C'est bien de cela qu'il s'agit. »
Tout cela, madame la ministre, vous en êtes responsable, car en faisant le choix de la T2A, en calquant les règles du marché pour les transposer à l'hôpital, vous faites naître les mêmes convoitises, vous validez l'idée selon laquelle la santé, après tout, est un marché comme les autres.
Et demain, madame la ministre, qu'allez-vous faire ? Après ce projet de loi, quel sort réserverez-vous aux hôpitaux ? Allez-vous introduire en bourse les plus rentables d'entre eux ? Raymonde Le Texier vient de citer les résultats de la Compagnie générale de santé : ils explosent ! À Lyon, elle est en train de construire un établissement qui regroupera trois cliniques. Cela contribue aux 420 millions d'euros qui seront répartis aux actionnaires.
Allez-vous créer au sein de l'hôpital officiellement public des services entièrement privés ? Le privé y est déjà implanté. Allez-vous généraliser les consultations privées, qui se substituent aux missions régulières des médecins hospitaliers ?
Cette réforme, madame la ministre, est dangereuse, car elle vise à appliquer des règles de financement d'une structure sur une autre structure qui n'a ni les mêmes objectifs ni les mêmes missions. Les directeurs de centres hospitalo-universitaires viennent de tirer la sonnette d'alarme. Ils disent ne pas pouvoir boucler la fin de l'année, car il leur manque un milliard d'euros.
Là où les cliniques à but lucratif visent la maximisation des bénéfices des actionnaires - souvent détenus par des fonds de pensions étrangers ou des groupes boursiers -, les hôpitaux cherchent à répondre aux besoins de santé pour tous. Là où la recherche du profit est une fin en soi, les hôpitaux cherchent à assurer l'équilibre avant de continuer à pratiquer toutes formes de soins. Ils exercent ainsi leur mission de service public.
Je m'interroge sur vos projets futurs, et je crains de les deviner : vous comptez diminuer les missions des hôpitaux et contribuer à faire pression sur la dépense publique.
Sourires
Depuis quelques années, la T2A est partiellement appliquée. Quelles conséquences en tirez-vous ? Si vous n'en formulez aucune critique, c'est décidément que vous voulez rester sourds. La Cour des comptes, quant à elle, ne l'est pas. Dans son rapport de septembre 2006, elle pointait le risque inflationniste inhérent à la T2A, du fait de la disparition de la régulation budgétaire qui s'appliquait aux établissements sous dotation globale. En outre, un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, notait dès 2005 que les premiers effets de la T2A avaient été « d'engendrer une dérive non maîtrisée des dépenses de santé ».
Monsieur le président, je vous prie de bien vouloir m'excuser d'avoir été un peu long.
Nous avons tous compris, monsieur Fischer, que votre intervention valait en même temps défense de l'amendement n° 347.
M. Guy Fischer. Pas du tout ! Avec les franchises, c'est l'un des principaux articles du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Nous n'allons pas nous rendre comme cela !
Sourires
L'amendement n° 347, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Soyez rassurés, mes chers collègues, je ne reviendrai pas sur ce que j'ai pu dire lors de mon intervention sur l'article. Toutefois, il me paraît important de défendre devant vous cet amendement, qui vise à supprimer les dispositions instaurant la T2A à 100 %.
Une telle rémunération est inacceptable en ce qu'elle méconnaît les deux spécificités qui sont propres à l'hôpital.
D'une part, vous le savez, nous en avons discuté, l'une des missions de l'hôpital est la formation des praticiens. La diversité des pathologies traitées à l'hôpital en fait le lieu le plus excellent pour former, comme le dit Michael Moore dans son dernier film, les meilleurs médecins qui soient.
D'autre part, vous le savez également, les hôpitaux ont comme spécificité d'organiser la permanence des soins. Je vous défie de trouver des cliniques ou des médecins libéraux qui assuraient cette permanence des soins à la Toussaint !
Les cliniques se refusent à pratiquer certains actes, car ils sont peu ou pas rentables. Tel n'était pas le cas de l'hôpital. Or, avec votre projet de loi, vous instaurez une hiérarchie entre les malades en fonction d'un rapport pathologie-bénéfices.
Désormais, tel malade est plus rentable que tel autre, telle activité devient plus intéressante que telle autre. Ainsi, le malade bénéficiant d'un geste technique ou d'une chirurgie impliquant une courte hospitalisation est hautement rentable et particulièrement recherché. Le malade complexe ayant une maladie chronique avec des problèmes sociaux et psychologiques, et nécessitant une hospitalisation prolongée, n'est pas rentable. En diabétologie, de manière provocante et factuellement exacte, on peut dire que dialyser ou amputer un diabétique est plus rentable que de prévenir la dialyse ou l'amputation. J'exagère un peu, mais on n'en est pas loin !
Le président de la commission médicale d'établissement, la CME, du plus grand hôpital lyonnais m'a dit que nous étions arrivés à des pratiques discutables.
Les unités d'éducation thérapeutique, qui assurent cette prévention et sont par nature plus consommatrices de personnels que de techniques, voient leur développement entravé. Leur maintien même est menacé.
Il existe aujourd'hui, et cela va s'accroître avec votre réforme, une dichotomie entre l'hôpital public et le privé, comme le signalait le professeur André Grimaldi, chef du service de diabétologie à la Pitié-Salpêtrière : « L'essentiel de la médecine est faite à l'hôpital, l'essentiel de la chirurgie est faite en clinique. Les sinusites chroniques ou les otites chroniques sont pour la clinique ; les tumeurs ORL et stomatologiques sont pour l'hôpital. Les prothèses de hanches sont pour la clinique, les traumatismes compliqués du rachis sont pour l'hôpital. La chirurgie de la main est pour la clinique, la chirurgie du pied diabétique est pour l'hôpital. »
Un chiffre en témoigne : 80 % des gens meurent à l'hôpital.
Votre projet de loi, si vous le maintenez, aura pour conséquence de rendre impossible la pratique de certains actes dans les hôpitaux les moins riches, et contraindra plusieurs d'entre eux à ne plus faire des actes qui ne sont pas assez rentables afin de développer les actes légers et ambulatoires qui rapportent plus.
Telles sont les raisons pour lesquelles nous proposons cet amendement de suppression.
J'ai déjà longuement expliqué pourquoi le Gouvernement était défavorable à cet amendement.
M. Guy Fischer. Le groupe CRC demande un scrutin public sur cet amendement.
Protestations sur les travées de l'UMP.
Pour rendre le débat plus vivant, permettez-moi, mes chers collègues, de citer la voix des directeurs d'hôpitaux.
Voilà ce que disait le directeur d'un hôpital du Havre, où 550 postes sur 4 000 ont été supprimés en cinq ans : « La concurrence avec le privé est rude, on nous demande de courir le marathon avec des boulets aux pieds que sont les missions de service public, ...
... l'obligation de continuité des soins, l'impossibilité de choisir ses malades, autant de contraintes dont le privé s'exonère sans trop de difficultés. »
Il déclarait également : « Parfois certains patients sont admis aux urgences du secteur privé commercial. On leur adresse tous les soins que l'on peut facturer au titre de la tarification à l'acte ; ensuite si l'on diagnostique des pathologies associées, qui peuvent générer des pertes, des nuits d'alitement supplémentaires par exemple, on les dirige à nouveau directement chez nous, aux urgences publiques. »
Ce débat est aujourd'hui un véritable problème de fond. L'accélération de la mise en oeuvre de la T2A témoigne de la volonté de hâter cette réforme. Ce déséquilibre entre l'hôpital public et le privé aura un jour ou l'autre des conséquences très graves dans l'accès aux soins. Ce sont les plus démunis qui, de toute évidence, en pâtiront.
Je mets aux voix l'amendement n° 347.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 32 :
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n° 178, présenté par M. Gouteyron est ainsi libellé :
Après le quatrième alinéa (2°) du I de cet article, insérer deux alinéas ainsi rédigés :
...° Le dernier alinéa du IV est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Cette mesure de réduction du coefficient sera prise en compte dans le coefficient de transition des établissements concernés de manière à en préserver la neutralité financière. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 43, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le troisième alinéa (A) du 3° du I de cet article :
« A - Les prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du même code sont prises en charge par les régimes obligatoires d'assurance maladie sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-22-10 du même code affectés d'un coefficient de transition, ainsi que, le cas échéant, du coefficient géographique mentionné au 3° de l'article L. 162-22-10. Par dérogation, les tarifs des prestations afférentes aux activités d'hospitalisation à domicile et de prélèvement d'organes ou de tissus ne sont pas affectés par le coefficient de transition susmentionné.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet amendement concerne les actes externes des établissements publics, qui sont facturés aux assurés dans les mêmes conditions que les actes réalisés en ville.
Il nous paraît important, au sein de la commission des affaires sociales, que les tarifs demeurent semblables entre les deux secteurs afin que ni les professionnels ni les assurés ne soient pénalisés. S'il faut appliquer un coefficient de transition, cela ne doit pas se traduire par un surcoût pour l'assuré lui-même. Donc, si un coefficient correcteur « surdote » la tarification des actes externes à l'hôpital, c'est bien la Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, qui en supportera la dépense.
Tel est l'objet de l'amendement.
Il n'est pas inutile de rappeler qu'avant 2004, date du passage à la T2A, les actes externes étaient financés par l'assurance maladie dans le cadre de la dotation globale. Celle-ci contribuait au financement de l'activité des établissements du secteur public, qu'il s'agisse des séjours hospitaliers ou des consultations externes.
Au moment du passage à la T2A en 2004, dans le régime de transition mis en place, la dotation globale, appelée couramment DAC, ou dotation annuelle complémentaire, dégressive au fur et à mesure de l'augmentation de la part financée par des tarifs, contribuait au financement partiel des consultations externes. Pour le solde, celles-ci étaient financées par le tarif CCAM, ou classification commune des actes médicaux, affecté de la fraction tarifaire.
La réforme de la tarification à l'activité proposée par le Gouvernement à compter du 1er janvier 2008 conduit logiquement à appliquer à ces consultations et actes externes les mêmes modalités de transition que pour l'activité hospitalière des établissements. Pour les consultations externes, le financement par la DAC, augmenté de la fraction de tarif de la CCAM, sera remplacé par le tarif de la CCAM, affecté du coefficient de transition de l'établissement.
L'objet de l'amendement mentionne qu'il est important qu'entre le secteur public et le secteur privé ni les professionnels de santé ni les assurés ne soient pénalisés, ce qui est un objectif auquel je souscris.
Or le dispositif prévu par l'article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale ne porte que sur la part des dépenses financées par l'assurance maladie. La charge supportée par l'assuré est calculée sur le tarif de la classification commune des actes médicaux, la CCAM, hors coefficient de transition.
S'agissant des professionnels, il convient de rappeler que les praticiens hospitaliers sont rémunérés par les établissements de santé et que la rémunération au titre des consultations externes qu'ils dispensent est versée aux établissements qui les emploient. La mesure est donc neutre pour ces professionnels.
Elle est neutre également pour l'assurance maladie. La masse financière des dépenses d'assurance maladie des établissements de santé dont le coefficient de transition est supérieur à un est identique à celle des établissements dont le coefficient est inférieur à un.
Pour l'ensemble de ces raisons, monsieur le rapporteur, le Gouvernement est défavorable à cet amendement et vous invite à le retirer.
Madame la ministre ayant affirmé, à la fin de son propos, que la mesure sera neutre tant pour le patient que pour les professionnels de santé, je retire l'amendement n° 43.
L'amendement n° 43 est retiré.
L'amendement n° 45, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Dans la seconde phrase du dernier alinéa du C du texte proposé par le 3° du I de cet article pour le V de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, remplacer la valeur :
un
par la valeur :
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Monsieur le président, ma présentation de l'amendement n° 45 vaudra pour l'amendement n° 48, puisque tous deux ont le même objet.
La convergence des établissements publics doit être organisée dans une perspective pluriannuelle et les différentes étapes de ce processus, qui s'achèvera en 2012, doivent être portées à la connaissance des gestionnaires des établissements.
Depuis le début de la réforme, ils me répètent de manière constante et récurrente à chaque audition qu'ils souhaitent disposer d'une meilleure visibilité sur les objectifs, le calendrier retenu et sur les tarifs. C'est la condition indispensable pour leur permettre d'adapter leurs établissements aux contraintes de la réforme. Cette exigence peut se comprendre de la part d'un directeur d'établissement. Il est bien évident que, si l'on change les règles en cours de route, il devient difficile de maîtriser les budgets.
On peut changer la règle. Mais, pour être lisible, il faut se donner une perspective dans le temps et définir des objectifs : où veut-on aller, quelles sont les étapes à suivre pour respecter les engagements qui ont été pris ?
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 organise la convergence au sein du secteur public, mais ce processus ne peut être mené à terme sans tenir compte de l'objectif final, qui prévoit, je le rappelle, sous certaines conditions, une convergence des tarifs des secteurs publics et privés.
À l'Assemblée nationale, le Gouvernement a confirmé cet objectif en apportant deux précisions.
D'une part, il a indiqué que le tarif des prestations nouvellement créées - c'est un plus qui va dans le sens de la convergence - serait identique pour les établissements publics et privés. Il y a donc convergence immédiate pour les nouvelles prestations.
D'autre part, le Gouvernement a précisé que le processus de convergence serait orienté vers les tarifs des établissements les plus efficients, qu'ils soient privés ou publics.
Aujourd'hui, le passage d'une convergence intrasectorielle à la convergence définitive est retardé par l'absence d'études relatives à l'analyse des écarts de coûts entre le secteur public et le secteur privé. Je m'en suis inquiété auprès de Mme Aoustin, directrice de la mission T2A au ministère de la santé. Pendant une trop longue période - il semble que ce ne soit plus vrai aujourd'hui -, faute de moyens humains et budgétaires suffisants, la mission T2A n'a pu conduire ses études dans des délais raisonnables et acceptables. Les nouveaux moyens accordés à la mission devraient nous permettre d'avoir des résultats dans le courant de l'année 2008. Ces études ont pris du retard dans leur réalisation et ne seront disponibles, nous dit-on, que dans un an.
Dans ces conditions, la question qui se pose à nous se résume à l'alternative suivante : devons-nous suspendre toute initiative dans ce domaine pendant encore douze mois, au risque d'être dans l'impossibilité de mener à bien la réforme avant 2012, ou bien devons-nous prendre les devants en renforçant les exigences de productivité qui pèsent sur les établissements de santé ?
Je considère pour ma part, conformément aux préconisations faites par le Haut Conseil pour l'avenir de l'assurance maladie dans son rapport de 2005 consacré à l'hôpital, que nous pouvons avancer sans attendre les résultats de ces études. C'est la raison pour laquelle j'ai proposé ces amendements à la commission des affaires sociales qui, dans sa majorité, les a acceptés. Leur objectif est double : d'une part, renforcer les conditions de convergence internes au secteur public, d'autre part, prévoir que le taux de progression des tarifs du secteur public sera inférieur de 3 % au taux de progression des tarifs du secteur privé.
Ces amendements ont été rendus publics, ils ont provoqué des réactions de la part de la Fédération hospitalière de France, la FHF. Des communiqués de presse assassins ont accusé votre rapporteur de vouloir la mort de l'hôpital public.
Soit ils ont une mauvaise lecture de ces amendements, soit ils sont de mauvaise foi.
Le Gouvernement a bien précisé que, pour atteindre la moyenne, il jouera sur des coefficients correcteurs qui permettront d'atténuer les effets négatifs de la réforme pour les petits établissements hospitaliers qui ne peuvent parvenir à l'équilibre budgétaire avec la tarification à l'activité.
Pour y parvenir, il dispose donc d'un outil, d'un levier, qui lui permet d'atténuer les effets de la convergence intrasectorielle plus rapide que je vise en proposant un coefficient de 0, 9.
Les grands établissements crient au loup. Monsieur Fischer, vous avez relayé leur protestation en faisant valoir à plusieurs reprises que la tarification à l'activité pénaliserait les établissements publics, qui supportent un surcoût compte tenu de leurs missions générales.
Je veux bien entendre cet argument, mais il faut savoir que, là encore, le Gouvernement dispose de leviers d'action. En complément de la tarification à l'activité, deux sources de financement existent : avec la mission d'intérêt général et d'aide à la contractualisation, MIGAC, d'une part, et la mission enseignement, recherche, référence, innovation, MERRI, qui prend en compte, pour les CHU, le coût de l'enseignement et de la recherche universitaire, d'autre part.
Monsieur Fischer, je reconnais avec vous qu'il faut être vigilant afin d'éviter que des effets d'aubaine ne soient utilisés par les établissements privés. Les risques d'effets pervers et d'abus existent aussi bien dans le secteur privé que dans le secteur public, il faut en être conscient. C'est la raison pour laquelle il me paraît souhaitable de renforcer les contrôles et la lutte contre les fraudes. Il faut donc donner à la CNAM les moyens d'organiser ces contrôles, lesquels sont actuellement réalisés par les ARH, qui entretiennent un dialogue régulier et permanent avec la CNAM.
Nous devons donc, parallèlement à la mise en place de la nouvelle tarification, renforcer les contrôles et lutter contre la fraude.
Telles sont, madame la ministre, mes chers collègues, les précisions qu'appelaient ces deux amendements.
En conclusion, permettez-moi de revenir sur un sujet sur lequel j'ai été interpellé, mais sur lequel je suis dans l'incapacité de répondre dans l'immédiat.
Certains établissements privés soutiennent que les tarifs actuels ne couvrent pas leurs coûts.
Ils affirment que, si l'on continue à ce rythme, la plupart des établissements privés pratiquant l'obstétrique disparaîtront progressivement faute de pouvoir assurer la couverture de leurs coûts.
Je ne prétends pas qu'ils ont raison, mais je souhaite avoir des éclaircissements sur ce point. Lors des auditions auxquelles nous avons procédé, nous avons entendu des sons de cloche différents selon que nos interlocuteurs représentaient le secteur public, le secteur privé, le Gouvernement ou même la mission T2A, en la personne de Mme Aoustin. Il devient dès lors très difficile de savoir où se trouve la vérité.
Monsieur le président, il n'est pas inutile, à ce point de notre débat, de revenir aux fondamentaux. Cela me permettra de répondre à Mme Le Texier, à M. Fischer et d'expliquer la philosophie de ce très important article 42, relatif au passage à 100 % de la T2A. Ces explications me dispenseront d'expliciter les avis, favorables ou défavorables, que j'émettrai sur les autres amendements.
L'article 42 a deux objets consubstantiellement liés : le passage à la tarification à l'activité à 100 % et le maintien et la précision du cadre de la convergence tarifaire intersectorielle.
La convergence tarifaire intersectorielle implique à terme une identité des tarifs « dans la limite des écarts justifiés par des différences dans la nature des charges couvertes par ces tarifs ». Cette convergence doit s'effectuer vers les tarifs des cliniques privées, ainsi que le précise le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.
La baisse des tarifs est un exercice qui peut paraître aisé, un simple arrêté suffit et fait apparaître une réduction de la dépense d'assurance maladie. Cependant, ce n'est pas si simple. Il faut parvenir à réduire progressivement les coûts hospitaliers et ajuster les tarifs en conséquence. Sinon, nous serons confrontés à une dégradation de la situation financière des établissements de santé.
La maîtrise des coûts des établissements du secteur public implique différents moyens d'action. Il s'agit d'abord de l'organisation territoriale. Le processus de réexamen de l'offre de soins doit se poursuivre avant tout - et c'est la politique que je défends -, pour des raisons de qualité des soins et de sécurité sanitaire.
La commission sur les missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher - et ce n'est pas pour rien que cette mission a été confiée à un sénateur - doit, d'ici à la fin du mois, achever de dresser un état des lieux de la situation actuelle de l'hôpital. Après une période de large concertation, des propositions seront faites au Gouvernement au printemps prochain. J'en attends une contribution essentielle pour le recentrage de l'hôpital sur ses missions essentielles.
La mise en place des agences régionales de santé, les ARS, amplifiera et renforcera le dispositif de pilotage sur le plan régional. Le Gouvernement reviendra au cours de l'année 2008 devant la représentation nationale pour traiter ce sujet qui est actuellement dans une phase de concertation.
Comme vous pouvez le constater, les chantiers de réorganisation sont nombreux et structurels.
La maîtrise des coûts à l'hôpital passe en premier lieu par le retour à l'équilibre des établissements en situation de déficit. M. le rapporteur a déposé un amendement très constructif concernant les contrats de retour à l'équilibre financier des établissements du secteur public en articulant mieux plan de redressement et contractualisation avec les agences régionales de l'hospitalisation, les ARH. Il ne faut pas que les hôpitaux soient mis dans une situation où les déficits récurrents sont toujours, in fine, compensés, sans véritable plan de retour à l'équilibre. Cette pratique peu convenable fait pourtant l'objet d'un certain nombre de démarches, parfois d'origine parlementaire. Inutile de vous dire qu'elle est contraire à ma vision de la responsabilité.
La mise en place de la tarification à 100 % accélérera la restructuration hospitalière. La totalité des ressources finançant les activités de médecine, de chirurgie et d'obstétrique, dites MCO, seront proportionnelles à l'activité réelle des établissements. Cela impliquera des efforts d'adaptation pour un certain nombre d'établissements. C'est la raison pour laquelle, M. le rapporteur l'a rappelé, un mécanisme de transition est prévu à travers les coefficients de transition.
Il convient également de s'interroger sur le cadre de gestion de l'hôpital, tant en termes de gouvernance, de règles comptables que de ressources humaines. J'attends là encore les propositions de la commission présidée par M. Gérard Larcher sur les missions de l'hôpital.
L'article 44 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sur les groupements de coopération sanitaire, les CGS, par le renforcement du cadre des coopérations entre établissements, contribuera à une amélioration de leur efficience.
Nous avons examiné, cette nuit, l'article 40 et les moyens du Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP, qui assure actuellement le financement de la Mission nationale d'appui à l'investissement hospitalier, la MAINH, et de la Mission nationale d'expertise et d'audit hospitalier, la MEAH.
Je vous annonce mon intention de clarifier dès 2008 leur situation administrative et comptable, et vous avez constaté que je vous ai proposé des dispositions en ce sens.
Le plan Hôpital 2012, avec un programme de 10 milliards d'euros d'investissements hospitaliers, dont 5 milliards financés par l'assurance maladie et 2 milliards par des prêts de la Caisse des dépôts et consignations à des taux préférentiels, est animé par la volonté de recherche d'efficience afin que ces moyens financiers contribuent efficacement à l'amélioration de l'organisation de l'offre de soins.
En ce qui concerne la mise en oeuvre de la convergence tarifaire intersectorielle, je voudrais évoquer quelques points.
Il s'agit là d'un processus qui est difficile, bien sûr, parce qu'il met en évidence ce qui fait la richesse, mais également la diversité et la complexité de notre offre de soins hospitalière.
La difficulté de l'exercice tient à ce que les établissements de santé sont, en termes d'activité, de statut, d'obligations et de santé financières, dans des situations différentes et que cette diversité n'oppose pas seulement les secteurs public et privé, mais vaut également au sein de chaque secteur : même le secteur public n'est pas homogène.
Les tarifs que nous comparons, ceux du secteur public et ceux du secteur privé, se caractérisent par un écart apparent important. Comment, dans ces conditions, parvenir à ce que, pour une prestation donnée, les prix payés, à savoir le tarif pour l'hospitalisation et, le cas échéant, la rémunération du professionnel de santé, soient les mêmes ? D'ailleurs, le prix à retenir est-il celui qui est à la charge de l'assurance maladie ou bien celui qui est à la charge de l'assurance maladie et du patient, ou de sa mutuelle complémentaire ? J'évoque ce point devant vous parce qu'au-delà de l'identification du prix se pose la question de l'accès de tous aux soins.
Je voudrais également souligner que l'écart est très variable d'un tarif à l'autre. Les tarifs des deux secteurs sont différents parce qu'ils reposent sur des logiques historiques différentes, que je ne vous ferai pas l'injure de rappeler.
Compte tenu de cette complexité, des travaux ont été engagés dans deux domaines. D'une part, une étude nationale de coûts, avec une méthodologie commune aux établissements publics et privés, est en cours de réalisation sur les coûts de 2007 d'un échantillon d'une centaine d'établissements ; ses résultats seront disponibles en 2008. D'autre part, des études complémentaires doivent porter sur les principaux paramètres de coût des établissements, en premier lieu sur les charges de personnel.
Sans vouloir préjuger le résultat de ces travaux, j'ai pour ambition que nous parvenions à ajuster le modèle de financement actuel en identifiant au sein des tarifs ce qui relève d'obligations spécifiques, telles les obligations de permanence.
Deux options sont concevables : soit on fixe des éléments tarifaires correspondant à ces spécificités, et n'y seront éligibles que les établissements, publics ou privés, assumant celles-ci ; soit on assure un financement sous forme de dotation au titre des missions d'intérêt général, les fameuses MIG.
À l'inverse, il faudra se demander si certaines activités n'auraient pas vocation à être durablement financées par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et si l'outil tarifaire ne serait pas davantage adapté. Je vous rendrai compte à l'automne prochain des évolutions prévues.
Dès 2008, les nouvelles prestations qui seront créées le seront à tarifs identiques.
Vous le constatez, la tâche à accomplir est de grande ampleur. Elle nécessitera la mobilisation de tous : de mes services, des ARH avec le concours de l'assurance maladie, des dirigeants et des personnels médicaux et non médicaux des établissements. J'entends également que les fédérations représentatives des établissements de santé soient associées aux travaux.
J'indiquerai pour conclure que, bien évidemment, ces réformes se font non pas contre, mais pour les acteurs du système de soins.
Elles représentent une chance pour l'hôpital. Elles doivent permettre d'assurer un financement plus juste. Il faut donc qu'elles soient réalisées avec détermination, mais également à un rythme soutenable pour le secteur.
Cette notion de rythme soutenable me ramène aux amendements n° 45 et 48.
L'amendement n° 45 a pour objet de fixer à 0, 9 la valeur que le coefficient de transition devra atteindre en 2012. Cette proposition, qui paraît purement technique, signifie concrètement que la convergence intrasectorielle va réduire, globalement, les ressources allouées aux établissements de santé des secteurs public et privé non lucratif.
Je ne peux pas, à ce point de notre débat, être d'accord avec cette proposition.
Le mécanisme de transition inscrit par le Gouvernement dans le PLFSS pour 2008 tend à ce qu'en 2012 chaque établissement de santé, pour une activité identique, bénéficie d'un tarif identique fixé au niveau national, d'où la valeur 1 du coefficient ; il est strictement neutre pour l'assurance maladie, les gains que la réforme permettra à certains établissements de réaliser compensant les pertes des autres, tout le monde l'avait compris.
L'amendement implique que le coefficient de chaque établissement atteindrait en 2012 la valeur 0, 9 du tarif national, ce qui reviendrait à assigner pour objectif à la réforme d'abaisser les tarifs nationaux du secteur public de 10 %. On introduirait donc dans le dispositif de transition une différence de traitement entre les établissements du secteur privé et ceux du secteur public.
Les gains d'efficience des établissements du secteur public sont une priorité pour le Gouvernement, et la mise en oeuvre de cet objectif repose sur plusieurs mesures qui, je le reconnais, seront particulièrement exigeantes pour les établissements du secteur. Je citerai le retour à l'équilibre financier des établissements actuellement déficitaires, comme l'a demandé le Président de la République ; les gains d'efficience des établissements qui sont perdants à la T2A, c'est-à-dire des établissements dont le coefficient de transition est supérieur à 1 ; les recompositions hospitalières ; la mise en oeuvre de la convergence tarifaire intersectorielle, qui suppose l'objectivation des différences de coûts entre les secteurs public et privé et passant par l'identification des spécificités et contraintes inhérentes à l'hôpital public.
Or, l'amendement présuppose l'existence, en dehors de toute objectivation préalable, d'un surtarif de 10 % du secteur public.
C'est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à cet amendement.
L'amendement n° 48 vise, quant à lui, à faire évoluer les tarifs des établissements publics de santé et des établissements privés participant au service public hospitalier de 3 % de moins que ceux des établissements privés lucratifs.
Une telle disposition, monsieur le rapporteur, anticiperait sur les conclusions des études qui ont été engagées pour connaître l'origine et l'ampleur des écarts de coûts entre les deux secteurs et dont les résultats, je l'indiquais tout à l'heure, ne seront connus que dans le courant de l'année 2008.
Tant que nous ne disposons pas de chiffres objectifs, il ne nous est pas possible d'évaluer l'ampleur des écarts à réduire. Je n'affirme pas, monsieur le rapporteur, que vous avez tort, et peut-être ces études montreront-elles que vous avez raison ; pour l'instant, cependant, nous ne travaillons qu'à partir de présupposés.
De surcroît, l'évolution que vous souhaitez aurait pour conséquence de pénaliser lourdement les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier.
Non, monsieur le sénateur, ne caricaturez pas !
L'amendement n° 48 entraînerait la diminution du financement par les tarifs de 870 millions d'euros dès l'année 2008. Vous conviendrez, monsieur le rapporteur, que l'ampleur des masses en jeu nécessite des études approfondies !
Aussi, tout en réitérant mon accord sur les objectifs que vous vous êtes fixés - auxquels nous souscrivons absolument, comme je l'ai rappelé au début de mon intervention -, je vous invite, monsieur le rapporteur, à retirer les amendements n° 45 et 48, d'autant que nous aurons dans la suite du débat l'occasion d'examiner un certain nombre d'autres propositions qui iront dans votre sens.
Enfin, dernier point, je voudrais répondre à la question très précise que m'a posée M. le rapporteur à propos des tarifs dans l'obstétrique. La campagne 2006-2007 s'est accompagnée de revalorisations qui ont apporté 50 millions d'euros supplémentaires au secteur ; bien entendu, ces tarifs seront réexaminés au cours de la prochaine campagne tarifaire.
L'alternative qui s'offre à moi est simple : ou bien je retire tout de suite ces amendements, pour être agréable à Mme le ministre, et le débat est clos ; ou bien je les laisse encore un instant en discussion afin que le débat puisse aller à son terme.
Nous sommes en train de travailler pour l'avenir, et le sujet est important puisque la question est de savoir à quel rythme nous voulons avancer et quels moyens nous nous donnons pour tendre vers cette convergence entre le public et le privé. Aussi, il me paraît plus pertinent, bien que cela prenne effectivement un peu de temps, que nos collègues puissent s'exprimer. J'indiquerai ensuite la position de la commission sur le retrait ou le maintien de ces deux amendements.
Je remercie M. le rapporteur de bien vouloir qu'enfin s'engage un débat sur les problèmes liés à la convergence.
On peut critiquer l'article 42, qui vise à aller à marche forcée...
À marche forcée ? Cela fait cinq ans !
Oui, à marche forcée, puisque la tarification à l'activité passera brutalement à 100 % dès le 1er janvier 2008 pour l'ensemble des hôpitaux publics, alors qu'était prévue jusqu'à présent une progression beaucoup plus lente. Il me semble même, madame la ministre, que vos prédécesseurs avaient envisagé d'observer une pause : il aurait certainement été intéressant, avant de passer à la phase que vous allez engager à partir de 2008, de procéder à l'évaluation...
... des conséquences qu'a pu entraîner l'application de 50 % de tarification à l'activité, afin de déterminer s'il fallait aller plus loin ou, au contraire, en rester là.
Mon ami Guy Fischer l'a rappelé tout à l'heure, nous sommes aujourd'hui le seul pays en Europe où les hôpitaux sont financés à 100 % par la tarification à l'activité. Nous allons donc vers l'inconnu. Je pense qu'il aurait été nécessaire, avant d'aller plus loin, de mener une étude portant non seulement sur les écarts entre les prix pratiqués respectivement par le privé et par le public et sur les raisons de cette différence de 40 %, mais aussi sur les conséquences de l'application de la méthode de la tarification à l'activité sur l'activité des hôpitaux.
On l'a dit, mais je crois qu'il faut le répéter, les hôpitaux assument un certain nombre de missions que n'accomplissent pas les cliniques. Pour y faire face, ils bénéficient bien sûr d'un certain nombre de subventions au titre de la dotation MIGAC et des MERRI, missions enseignement, recherche, référence, innovation, mais ces moyens ne sont pas forcément suffisants.
Je ne reviendrai pas sur les effets pervers de la tarification à l'activité, qui expliquent que nous nous opposions depuis le début à son application aux hôpitaux : ceux-ci tendent alors à se transformer en une entreprise dont l'objectif n'est plus tant de préserver la qualité des soins que de devenir compétitive, d'obéir à des critères de productivité et, de surcroît, de sélectionner les patients en fonction de la rentabilité de leur maladie. Nous ne pouvons pas souscrire à une telle méthode.
En ce qui concerne la convergence, je pense que, surtout à l'allure précipitée où vous voulez la mener, elle est mortifère pour l'hôpital. Déjà, le passage brutal à 100 % de la T2A sera très déstabilisant. N'oublions pas que l'hôpital et les cliniques commerciales privées ne font pas pour ainsi dire le même métier !
C'est si vrai que je citerai les propos d'une experte, Mme Rose-Marie Van Lerberghe, qui a été directrice générale de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, après avoir exercé des fonctions de responsabilité chez Danone et qui déclarait récemment dans Le Nouvel Observateur : « Si c'est un problème grave, pas d'hésitation. Je conseille l'hôpital public. - elle est donc claire - C'est là qu'on soigne le mieux les cas compliqués. Si c'est un problème plus classique, comme une opération de la cataracte, pourquoi pas le privé ? » En effet, on constate, à la lecture des statistiques, que 80 % des opérations de la cataracte sont effectuées dans le privé.
À partir d'une telle constatation faite par une personne dont on ne peut soupçonner un défaut d'objectivité à l'égard de l'hôpital public, il est évident que l'on ne peut en effet pas pratiquer la même tarification pour l'hôpital et pour la clinique.
Dès lors, vouloir aller à marche forcée vers une convergence est, à mon sens, complètement irréaliste. C'est faire preuve d'une démarche purement idéologique et non pragmatique.
Si l'on ajoute à cela les amendements que vous proposez, monsieur le rapporteur, c'est la mort de l'hôpital public que vous souhaitez ! C'est la raison pour laquelle je voterai contre ces deux amendements.
J'ai écouté très attentivement Mme la ministre tant sur les deux amendements déposés par la commission des affaires sociales qu'en réponse aux interventions de nos collègues du groupe socialiste et du groupe CRC tendant à supprimer le dispositif de 100 % de tarification à l'activité.
Vos propos ont été utiles de ce point de vue, madame le ministre, il est clair que de nombreux chantiers ont été lancés sur votre initiative prolongeant d'ailleurs l'action de votre prédécesseur dans ce domaine ; il ne faut en effet pas sous-estimer le travail réalisé précédemment, si ce n'est que, au Sénat, nous considérons que le rythme d'engagement de ces réformes n'a pas été aussi soutenu que nous pouvions l'espérer.
Ces deux amendements avaient notamment un objectif pédagogique à l'intention non pas du Gouvernement - il a bien conscience de ce qu'il faut faire - mais des établissements publics, lesquels considèrent aujourd'hui que le seul problème à régler pour leur permettre d'appliquer la tarification à l'activité comme dans les autres établissements est de leur donner les moyens de gérer le personnel avec autant d'aisance et de facilités sur le plan juridique que dans les établissements privés.
J'entends encore les propos tenus par le directeur de la FHF : vous ne pouvez pas les comparer - c'est son principal argument -, au-delà de la spécificité de certains actes et du caractère de service public qu'ils apportent, aux services apportés par les établissements privés. De toute façon, le statut de la fonction publique hospitalière est tel aujourd'hui que nous ne pouvons pas mener les réformes, les actions de restructuration et de reconversion des établissements tant que nous serons cadenassés par le statut de la fonction publique hospitalière...
...et tant que nous sommes liés par des rémunérations qui viennent peser sur le budget des établissements.
Mais je ne pense pas vous avoir appris quelque chose, ...
...car le directeur de la FHF s'est ouvert publiquement de cette question dans la presse.
C'est d'ailleurs la raison pour laquelle j'ai pris l'initiative de déposer un amendement tendant à permettre aux établissements - je ne sais pas quelle sera la position du Gouvernement -, pour certaines missions de l'hôpital, notamment les missions liées à l'hôtellerie et à l'intendance, de procéder à une externalisation, afin de leur donner la souplesse qui leur manque.
J'en reviens à la référence aux nombreux chantiers que vous mettez en place.
Ce qui nous manque pour accélérer le processus, au-delà de l'initiative que vous prenez, madame le ministre, c'est l'étude de l'échelle commune des coûts à laquelle vous avez fait référence. Normalement, le résultat de cette étude devrait nous être communiqué au mois d'octobre 2008, avez-vous dit. Il est clair, monsieur Autain - je le répète de nouveau pour qu'il n'y ait aucun malentendu entre nous, mais cela fait sans doute partie du jeu politique -, qu'il n'a jamais été question d'une gestion purement comptable des tarifs de l'hôpital.
Nous ne retiendrons les tarifs les plus bas que si nous avons l'assurance qu'ils correspondent à une véritable efficience et une véritable qualité des soins. Il n'est pas question pour nous, comme vous le laissez sous-entendre et comme vous semblez vouloir le dénoncer, d'accompagner la dérive telle qu'elle peut être constatée dans certains établissements.
Enfin, avant de retirer les amendements n° 45 et 48, j'aborderai un autre problème qui n'a pas été évoqué, celui de la comptabilité analytique dans les établissements.
Si nous n'avons pas avancé aussi rapidement que nous le souhaitions sur l'étude de l'échelle commune des coûts, c'est parce que les établissements, privés comme publics, sont incapables aujourd'hui de nous donner une connaissance précise des coûts. La comptabilité analytique n'est pas encore en vigueur dans ces établissements. Il faut avancer beaucoup plus rapidement dans ce domaine pour accompagner les établissements, madame le ministre, et peut-être pourrions-nous investir un peu plus dans cette direction pour permettre que, demain, la convergence puisse devenir effective à l'échéance que nous nous sommes fixée.
Pour toutes ces raisons, madame le ministre, j'accepte de retirer l'amendement n° 45, ainsi que l'amendement n° 48 ; mais je vous donne rendez-vous pour faire le point lors de l'examen du PLFSS pour 2009, lorsque nous aurons une meilleure connaissance des différents éléments ; nous pourrons alors éventuellement reprendre les amendements que nous avions déposés aujourd'hui.
L'amendement n° 45 est retiré.
L'amendement n° 46, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Dans le G du texte proposé par le 3° du I de cet article pour le V de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004, remplacer les mots :
dans les hôpitaux du
par les mots :
pour le
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 164 est présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
Le 5° du I de cet article est ainsi rédigé :
5° Le VII de l'article 33 de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003 de financement de la sécurité sociale pour 2004 est abrogé.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Rompant un peu avec cette ambiance de logorrhée de la part de quelques-uns, qui se développe depuis trois jours dans cet hémicycle, ...
...mon intervention, qui portera à la fois sur l'amendement n° 164 et sur l'ensemble de l'article 42, sera brève.
M. Autain a très bien résumé tout à l'heure...
Nouveaux sourires
Monsieur le président, l'amendement n° 164 aurait peut-être dû être examiné plus tôt, avec l'amendement n° 347 de M. Fischer, puisque tous deux tendent à une suppression.
Nous sommes tout à fait d'accord sur l'ensemble de ces problèmes liés à la démarche « mortifère » - pour reprendre le mot de M. Autain - que l'on fait subir à l'hôpital aujourd'hui. Il suffit d'ailleurs de reprendre les commentaires de la Fédération hospitalière de France pour en être convaincu.
L'amendement n° 48 est présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Compléter le second alinéa du 5° du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Dans l'attente du résultat définitif de ces travaux, les tarifs des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale réalisées dans les établissements de santé mentionnés aux a, b, c de ce dernier article doivent évoluer de 3 % de moins chaque année que les tarifs des mêmes prestations réalisées dans les autres établissements.
Cet amendement a été retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 164 ?
M. Cazeau connaît notre position sur la convergence : la commission émet donc un avis défavorable.
Le Gouvernement émet un avis défavorable pour des raisons que j'ai longuement expliquées.
Je voudrais d'abord m'adresser à tous les personnels hospitaliers pour leur dire qu'aujourd'hui, dans l'ambiance actuelle, les régimes spéciaux seraient la cause de toutes les difficultés de la France !
Ensuite, c'est la fonction publique qui est source de dépenses inacceptables. Comme les dépenses de l'hôpital sont constituées de quelque 70 % des salaires, il faut faire pression. M. le rapporteur, dans le langage qu'on lui connaît, a au moins le mérite de la clarté en disant que, aujourd'hui, il faut faire sauter deux verrous.
En fait, la gestion coûte trop cher. Il faut donc aller à marche forcée vers l'externalisation de toute une série de services...
...externalisation qui est déjà fortement engagée par les grandes institutions hospitalières, notamment par les hospices civils de Lyon que je connais bien.
Ensuite - c'est le point le plus important pour que tout le monde sache bien dans quelle direction l'on va -, il faut supprimer le statut de la fonction publique hospitalière, car c'est un verrou.
Comme nous avons bien étudié le discours de M. le Président de la République, il n'y a pas de quoi s'étonner ! M. Sarkozy a été très clair, notamment à Bordeaux, où il a dessiné un établissement « performant avec un seul patron ».
...dans un hôpital qui « crève de la rigidité ». Il continue en évoquant 2012. Pourquoi cette accélération ? Probablement, parce que cela correspond à la fin de la mandature, et, là encore, le Président a fixé un objectif, monsieur le rapporteur, monsieur le président de la commission :...
...il ne veut plus aucun déficit d'exploitation à la fin de son mandat !
Çà, c'est vrai, vous aimez les déficits !
Il faudra que l'on y veille !
Je conclus sur cette volonté du Président de la République : cela pourrait être l'occasion de tester les contrats de droit privé plus précaires mais mieux rémunérés.
À travers les propos de M. le rapporteur et les amendements déposés, le décor me paraît planté !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 349, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Supprimer le 6° du I de cet article.
La parole est à M. François Autain.
Le 6° du paragraphe I de l'article 42, ajouté par l'Assemblée nationale, ne va pas, selon moi, dans le bon sens dans la mesure où il risque d'aggraver les difficultés auxquelles est aujourd'hui confronté l'hôpital public.
En effet, vous voulez accélérer encore la marche vers le processus de convergence des établissements publics et des établissements privés, mais nous nous demandons si celui-ci pourra un jour aboutir. Les précédents projets de loi de financement de la sécurité sociale avaient permis de fixer deux échéances, celles de 2012 et de 2017. Or, vous avez aujourd'hui renoncé à en fixer une nouvelle, tant il apparaît sans doute difficile, même à ceux qui sont pourtant favorables, par idéologie, je le répète, à cette convergence, ...
Vous, vous n'avez aucune idéologie !
... de l'inscrire dans la loi.
Aujourd'hui, on nous propose d'anticiper ce processus de convergence en prévoyant des tarifs identiques pour les établissements publics et les établissements privés. Je ne comprends pas cette hâte, d'autant qu'un bilan des travaux sur la mesure des écarts entre le secteur public et le secteur privé commercial doit être transmis au Parlement avant le 15 octobre 2008. Pourquoi n'attendons-nous pas de connaître, à tout le moins, les résultats de cette étude avant de nous engager dans une harmonisation des nouvelles prestations ?
En outre, à la lecture de documents délivrés par l'hôpital public, je me suis aperçu que certaines prestations ne sont assurées que par ce dernier. Dès lors, comment faire pour fixer une tarification commune aux établissements publics et privés ?
Vous avez la volonté d'imposer dans la loi ce processus de convergence, alors que celui-ci pose, de toute évidence, de nombreux problèmes dans les faits. Il faut donc, selon moi, supprimer cette disposition ajoutée par l'Assemblée nationale.
Les dépenses de l'hôpital public représentaient, en 1980, 42 % des dépenses de l'assurance maladie, contre 35 % aujourd'hui. Certes, à cette époque, l'ONDAM, l'objectif national de dépenses d'assurance maladie, n'existait pas ; mais force est de constater que les dépenses de l'hôpital public - ce pelé, ce galeux - n'ont fait que diminuer, alors que celles des cliniques, au contraire, ont eu tendance à augmenter.
Cette évolution me semble donc parfaitement contradictoire avec les propos qui ressortent des débats ici ou là.
À cet égard, on peut déplorer le fait que des enveloppes distinctes ne soient pas prévues pour le secteur public et le secteur privé, ce qui permettrait d'éviter que des dotations destinées à l'hôpital public ne soient subrepticement transférées au secteur privé, comme ce fut le cas l'année dernière. En l'occurrence, le secteur privé a profité - il faut le dire et le dénoncer - du secteur public.
M. Autain l'aura compris, la commission ne peut qu'être défavorable à l'amendement n° 349, qui se situe aux antipodes de ses positions.
En effet, dans ce texte, nous avons réussi à prévoir au moins un point de convergence entre les établissements publics et privés ; nous n'allons donc pas supprimer cette disposition !
Monsieur Autain, gardons-nous de faire des évaluations rapides sur la répartition entre les établissements publics et privés, s'agissant des dépenses d'assurance maladie, car les pratiques ont évolué. Comme certains l'ont fort justement noté, un certain nombre de prescriptions hospitalières sont maintenant du ressort de la médecine de ville, une alternative à l'hospitalisation s'est développée et des évolutions sont enregistrées.
Quoi qu'il en soit, il est étonnant, mesdames, messieurs les sénateurs de l'opposition, que vous présentiez la DAC, la dotation annuelle complémentaire, comme une panacée de nature à résoudre les difficultés financières de certains hôpitaux en déficit. La DAC ne résout absolument rien, bien au contraire !
Moi qui suis un défenseur de l'hôpital public, je note que ses gestionnaires, par l'intermédiaire de cette grande fédération qu'est la FHF, la Fédération hospitalière de France - dont on ne peut pas croire qu'elle est le suppôt du Gouvernement, étant donné l'histoire des personnes qui sont à sa tête -, réclament cette tarification à l'activité, ...
... pour lutter à armes égales avec le secteur privé, ...
... car ils ont le sentiment d'avoir un boulet au pied.
Grâce au passage de la tarification à l'activité, donnons à l'hôpital public toute sa chance !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 47, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Dans le IV de cet article, remplacer les mots :
de l'article L. 4383-5
par les mots :
des articles L. 4151-9, L. 4244-1 et L. 4383-5
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
L'amendement est adopté.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les trois premiers sont identiques.
L'amendement n° 44 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 179 rectifié est présenté par M. Gouteyron.
L'amendement n° 348 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - 1. Avant le dernier alinéa du I de l'article L. 162-22-10 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 4° ainsi rédigé :
« 4° un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés aux 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »
2. Dans la première phrase du II de l'article L. 162-22-9 du même code, les références : « 1° à 3° » sont remplacées par les références : « 1° à 4° ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 44.
Je rappelle que les établissements antérieurement financés par une dotation globale comprennent les établissements publics de santé et les établissements privés à but non lucratif.
Le rapport de l'IGAS intitulé Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH, remis en mars 2007, confirme l'existence d'un écart de coût du travail significatif entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier, les PSPH. Le différentiel est de l'ordre de 4 %.
L'amendement n° 44 vise donc à compenser cet écart réel, qui met les établissements en difficulté. Toutefois, nous considérons que cette compensation doit être limitée dans le temps, car rien ne justifierait que le régulateur rémunère durablement de manière différenciée des prestations équivalentes.
Ce n'est pas la première année que nous appelons l'attention du Gouvernement sur ce point, et M. Xavier Bertrand nous avait dit avoir conscience de cette situation, qui devait être réglée dans les mois et les années à venir. Quelles initiatives le Gouvernement compte-t-il prendre en la matière ? L'adoption de cet amendement permettrait au moins de mettre un terme à ce problème.
L'amendement n° 179 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 348.
M. François Autain. Cet amendement a été très bien défendu par M. le rapporteur. Madame la ministre, il peut y avoir convergence entre la commission et l'opposition, à défaut d'une convergence sur la convergence !
Sourires
L'amendement n° 165 rectifié, présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° La première phrase du II de l'article L. 162-22-9 est ainsi rédigée : « Un décret en Conseil d'État précise les modalités selon lesquelles, chaque année, sont déterminés les éléments mentionnés aux 1° à 4° du I de l'article 162-22-10. »
2° Après le quatrième alinéa (3°) du I de l'article L. 162-22-10, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° Un coefficient correcteur, s'appliquant aux tarifs nationaux et aux forfaits annuels mentionnés au 1° et 2° du présent article, représentatif du différentiel de charges pesant sur le coût du travail entre les établissements publics de santé et les établissements de santé mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Comme vient de l'expliquer M. le rapporteur, l'article 42 du présent projet de loi ne prend pas en compte le différentiel de charges sociales entre les établissements de santé publics et les établissements de santé privés qui étaient auparavant sous dotation globale.
Depuis la mise en place de la tarification à l'activité, les fédérations des établissements privés à but non lucratif participant au service public hospitalier, les PSPH, plaident pour un traitement tarifaire différencié de celui des établissements publics, car ils mettent en avant l'existence d'un différentiel de charges sociales.
Le ministre de la santé a confié, en 2006, une mission à l'IGAS, l'Inspection générale des affaires sociales, afin d'expertiser la situation. Celle-ci a mis en exergue des coûts minimums du travail plus élevés pour les établissements privés que pour les établissements publics. Pour ce qui concerne les établissements qui étaient auparavant sous dotation globale, l'IGAS a relevé que le différentiel, estimé à 4 %, portait sur les charges sociales et non sur les salaires nets.
En conséquence, il convient d'intégrer un coefficient correcteur en faveur de ces établissements privés anciennement financés par dotation globale, afin de tenir compte de la contrainte spécifique induite par le différentiel de charges sociales.
Ma réponse vaudra pour l'ensemble des amendements présentés.
Je suis très attachée à l'équité en matière de financement des établissements de santé, afin que chaque établissement soit financé en fonction des missions qui lui sont dévolues.
L'étude réalisée par l'IGAS à laquelle vous vous êtes tous référés a effectivement mis en évidence un coût du travail supérieur pour les établissements privés participant au service public hospitalier, dénommés établissements PSPH, par rapport au coût constaté dans les établissements publics. Pour autant, cette situation ne justifie pas la création d'un coefficient correcteur, et ce pour plusieurs raisons.
Tout d'abord, le surcoût s'avère très différencié selon les régimes conventionnels, puisqu'il s'échelonne de 3 % à 16 %. De plus, un examen attentif montre que les fédérations disposent d'une marge de manoeuvre conventionnelle non négligeable.
Ensuite, le principe même d'un coefficient applicable à une catégorie d'établissements est contraire à l'objectif de convergence intrasectorielle et intersectorielle, puisqu'il accroît encore les écarts entre les tarifs du secteur privé à but non lucratif et ceux du secteur privé commercial. Je m'étonne donc que certains orateurs aient défendu cette idée.
Dans le même esprit, on peut s'interroger sur la légitimité, pour les financeurs, de payer différemment et durablement une prestation identique entre les établissements publics et les établissements privés participant au service public hospitalier.
Enfin, je tiens à préciser que l'application d'un coefficient correcteur ne garantirait pas, pour ces établissements, l'équilibre financier. L'avenir de ces derniers dépend beaucoup plus de leurs choix stratégiques et de leur positionnement sur tel ou tel segment d'activité, en réponse aux besoins de santé de la population. Il en est ainsi de l'importance de l'activité programmée, de l'efficience de l'organisation interne de l'établissement, de l'évolution de l'activité des autres établissements sur le territoire de santé, ou encore de l'évolution des besoins de la population en matière de santé sur ce même territoire.
Ces différents facteurs contribuent de façon beaucoup plus significative à expliquer la situation financière de l'établissement. Le Gouvernement a l'intention d'objectiver l'ensemble de ces facteurs ayant une incidence sur la gestion des établissements de santé, qu'il s'agisse en particulier des établissements privés PSPH ou des hôpitaux publics.
En tout état de cause, je prends l'engagement que le passage à la T2A à 100 % s'effectuera dans les meilleures conditions pour l'ensemble des établissements concernés ; un accompagnement ciblé permettra de leur faire franchir cette étape sans problème majeur.
Sous le bénéfice de ces explications, je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer l'amendement n° 44.
Un mot, monsieur le président, avant de répondre éventuellement à la demande du Gouvernement.
Madame le ministre, le seul point dans votre propos qui pourrait être de nature à inciter le rapporteur à retirer son amendement, c'est celui qui fait référence aux mesures d'accompagnement que le Gouvernement prendra en faveur des établissements confrontés à des difficultés liées en particulier à l'écart de coût à l'occasion du passage de la tarification à 100 %.
Pourriez-vous être plus explicite sur les mesures d'accompagnement que vous entendez prendre ? Cela nous permettrait de vous faire confiance et d'apaiser les inquiétudes exprimées par ces établissements. L'Inspection générale des affaires sociales, l'IGAS, dont le rapport est très clair, reconnaît et confirme un écart de coût du travail dont il faut tenir compte. Plus tôt cet écart sera pris en considération, moins ces établissements traîneront les difficultés financières qu'ils rencontrent.
Cela dit, je suis d'accord avec vous, madame le ministre, j'entends bien que ces établissements, comme les autres, doivent tendre vers la convergence et, pour ce faire, il nous faut avoir une connaissance assez précise des spécificités des charges de chacun des établissements, les établissements privés participant au service public hospitalier, dits PSPH, les établissements publics et les établissements privés.
J'ai omis un point dans mon propos.
Le dispositif proposé par le rapporteur aurait pour conséquence, si l'amendement était adopté, une baisse mécanique des tarifs à l'hôpital public. C'est un effet pervers de la mesure envisagée !
Contrairement à la philosophie qui prévaut dans les différents amendements que nous venons d'examiner, il ne peut y avoir de mesures d'accompagnement générales, étant donné que les situations des établissements PSPH sont extrêmement différentes. En effet, ces derniers se heurtent à des difficultés - pas tous heureusement, nombre d'entre eux fonctionnent très bien ! - liées à des facteurs divers : une gestion discutable, des évolutions de la population sur le secteur, des choix stratégiques qui n'ont pas été anticipés, etc.
Je prends devant vous l'engagement de regarder au cas par cas les mesures qu'il est nécessaire de prendre pour accompagner le passage à la T2A dans les établissements PSPH. Mais je ne peux envisager aucune mesure générale pour accompagner globalement ces établissements, puisque, par définition, leurs situations sont extrêmement diverses et les causes des difficultés de chacun n'ont rien à voir les unes avec les autres. Monsieur Vasselle, vous êtes un trop fin connaisseur du secteur pour ne pas le savoir !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Flatteuse !
Sourires
Ce n'est pas la dernière phrase de Mme la ministre qui va m'inciter à prendre ma décision, ...
... mais elle est agréable à entendre ! Je prends note de votre volonté d'accompagner les établissements en tenant compte des spécificités de chacun d'entre eux.
Vous avez fait valoir tout à l'heure que le surcoût constaté s'échelonne de 3 % à 16 %. Nous pouvons comprendre que l'on aide davantage ceux pour lesquels le surcoût est le plus important, à condition toutefois que ces établissements ne soient pas parvenus à en réduire l'ampleur malgré leur volonté de le maîtriser. Il faut vraiment que la charge soit totalement indépendante de leur volonté, bien sûr, et non qu'elle résulte d'un manque d'effort, voire d'absence de pertinence de leur gestion.
Ce serait donc à vous, madame le ministre, à l'occasion du dialogue que vous aurez avec les établissements, d'apprécier si une compensation est nécessaire et justifiée, et quel sera le niveau de concours à apporter à ce titre.
Cela dit, les assurances que vous venez de nous apporter devraient être de nature à apaiser les établissements. Par conséquent, je retire mon amendement. Désormais, à chacun de faire valoir les difficultés qui sont les siennes. Je comprends très bien qu'une mesure unilatérale risquerait de se transformer en un avantage pour ceux qui n'en ont pas besoin et resterait un inconvénient pour ceux qui ont un besoin supplémentaire.
Inutile de vous dire, monsieur le président, que je suis très sensible aux observations de M. le rapporteur.
Vous l'aurez compris, il ne s'agit nullement de faire de ces mesures d'accompagnement une prime à la mauvaise gestion ! Des améliorations sont effectivement à obtenir. Est en cause non pas le niveau des salaires, mais bien entendu celui des effectifs, encore que, en l'occurrence, il y ait une sommation des effets.
Monsieur Vasselle, je tiendrai particulièrement compte de vos observations et je vous remercie du retrait de votre amendement.
Monsieur le président, j'ai bien entendu les explications de Mme la ministre. Ce n'est pas par manque de confiance, mais vous comprendrez que je préfère des dispositions législatives à toute autre.
Mais les situations sont tellement différentes !
C'est vrai ! Le traitement au cas par cas, s'il peut être intéressant, ...
Je préfère que des règles claires soient établies ; cela donne plus de garanties quant au respect de l'équité entre les établissements concernés.
Mais vous donnerez alors trop d'argent à ceux qui n'en ont pas besoin et pas assez à ceux qui en ont besoin !
Il ne faut pas nous faire un tel procès d'intention, madame la ministre !
Ce problème récurrent a fait l'objet d'un rapport. Nous avons rencontré des directeurs d'hôpitaux, et nous nous faisons seulement l'écho des préoccupations qui sont les leurs. Personnellement, j'ai eu un long entretien avec le directeur de l'hôpital Saint-Joseph de Paris.
Mme la ministre s'insurge.
Pourquoi cette suspicion ? Si j'en juge par votre réaction, cet hôpital ferait partie des établissements en rouge... §
Que voulez-vous, madame la ministre ! Des spécificités sont prévues. Ce débat va être au coeur de l'année 2008. Nous savons que le Président de la République vous a donné une feuille de route.
Nous avons un rôle auprès des chefs d'établissements s'ils rencontrent des problèmes. Nous verrons si c'est aussi le cas des personnels.
Il est normal, en tant que participants à ce débat sur l'évolution de l'hôpital public, que nous disions ce que nous pensons et que nous nous fassions les interprètes des différents interlocuteurs que nous avons rencontrés depuis plusieurs mois.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 49, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le quatrième alinéa du I de l'article 49 de la loi n° 86-33 du 9 janvier 1986 portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« - des entreprises liées à l'établissement de santé employeur en vertu soit d'un contrat soumis au code des marchés publics, soit d'un contrat soumis à l'ordonnance n° 2004-559 du 17 juin 2004 sur les contrats de partenariat ou d'un contrat régi par l'article L. 6148-2 du code de la santé publique, soit d'un contrat de délégation de service public ; »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
La réforme du financement des hôpitaux et la nécessaire maîtrise de leurs coûts conduisent à rechercher les organisations les plus efficientes et des gains de productivité. L'une des voies possibles que j'évoquais est l'externalisation à des entreprises privées de certaines fonctions logistiques.
Aujourd'hui, cette possibilité n'est pas prévue juridiquement, et les établissements publics ne peuvent y avoir recours.
Il est donc proposé d'intégrer à l'article 49 de la loi n° 86-33 une disposition autorisant la mise à disposition auprès d'entreprises liées à l'établissement, tout en rappelant - j'y insiste, car c'est important - que la mise à disposition ne peut se faire que sur la base du volontariat des agents concernés. Cette modification nécessitera ensuite l'adaptation du décret n° 88-976.
En fait, nous nous contentons d'étendre à la fonction publique hospitalière une disposition que nous avons adoptée voilà quelque temps pour la fonction publique territoriale.
Dans les collectivités, 50 % de la restauration est externalisée, contre moins de 5 % dans les hôpitaux.
Je suis défavorable à cet amendement, non que la piste évoquée par Alain Vasselle soit inintéressante, mais parce que nous avons confié à Gérard Larcher une réflexion sur les missions de l'hôpital qui, véritablement, mérite d'être menée jusqu'à son terme et analysée.
Alain Vasselle lance un débat de fond, mais l'adoption de son amendement serait prématurée. En effet, je préfère que nous attendions les conclusions de Gérard Larcher.
Monsieur le rapporteur, je souhaite par conséquent que vous acceptiez de retirer cet amendement. Cela laisserait toute latitude à votre collègue Gérard Larcher.
Le débat lancé par M. le rapporteur est important. Ce sujet fait partie de la réflexion confiée par le Président de la République à Gérard Larcher, qui, de par les fonctions qu'il a exercées, connaît bien l'hôpital.
En fait, l'externalisation est au coeur des réflexions sur l'évolution de tous les services publics, et je pourrais multiplier les exemples : les collèges, l'eau, etc. Je me limiterai au département du Rhône, que je connais le mieux.
M. Michel Mercier, président du conseil général, a décidé l'externalisation des services de restauration et de nettoiement, ce qui devrait contribuer à une diminution de la dépense publique. En effet, on cherche toujours à réduire les coûts et à parvenir à une plus grande efficience économique. Mais le résultat reste encore à prouver ! Une chose est sûre, cela contribue de façon mécanique à la réduction du nombre de fonctionnaires, et il y aurait beaucoup à dire !
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 50, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :
... - L'article L. 6143-3 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 6143-3. - I. - Lorsqu'un établissement public de santé présente une situation de déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation demande au conseil d'administration de présenter un plan de redressement. Les modalités de retour à l'équilibre prévues par ce plan donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1.
« À défaut d'adoption par le conseil d'administration d'un plan de redressement adapté à la situation ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation prend les mesures appropriées en application des dispositions de l'article L. 6145-1 et des II et III de l'article L. 6145-4 du code de la santé publique.
« II. - Si la dégradation financière répond à des critères définis par décret, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation saisit la chambre régionale des comptes. Dans le délai de deux mois suivant sa saisine, celle-ci évalue la situation financière de l'établissement et propose, le cas échéant, des mesures de redressement. Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation met en demeure l'établissement de prendre les mesures de redressement appropriées. »
... - La première phrase du premier alinéa de l'article L. 6143-3-1 du même code est ainsi rédigée :
« Le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, par décision motivée et pour une durée n'excédant pas douze mois, place l'établissement sous l'administration provisoire de conseillers généraux des établissements de santé désignés dans les conditions prévues à l'article L. 6141-7-2 lorsque la mise en demeure prévue au II de l'article L. 6143-3 est restée sans effet pendant plus de deux mois ou lorsque le plan de redressement adopté n'a pas permis de redresser la situation financière de l'établissement. »
... - L'article L. 6161-3-1 du même code est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « déséquilibre financier significatif et prolongé » sont remplacés par les mots : « déséquilibre financier répondant à des critères définis par décret » ;
2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :
« Les modalités de retour à l'équilibre financier donnent lieu à la signature d'un avenant au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens prévu à l'article L. 6114-1. »
3° Au début du troisième alinéa, après les mots : « S'il n'est pas satisfait à l'injonction », sont insérés les mots : « ou en cas de refus de l'établissement de signer l'avenant susmentionné ».
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Cet amendement vise à améliorer l'articulation entre le plan de redressement et le contrat de retour à l'équilibre, et à établir une gradation dans les mesures prises pour rétablir la situation financière des établissements publics de santé en difficulté.
Mme le ministre a déjà fait valoir, tout à l'heure, qu'elle était favorable à cette disposition qui la conforte dans la réforme de la T2A à 100 %.
L'amendement est adopté.
L'article 42 est adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 166 rectifié, présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° De représentants de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ».
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Cet amendement, comme d'autres, a fait l'objet d'un examen hâtif en commission. Alors qu'il était identique, à l'origine, à l'amendement n° 414, je l'ai modifié à la demande de M. le rapporteur, en supprimant le I, le II faisant l'objet d'un avis favorable de la commission.
Toutefois, je préfère que nous en revenions à la rédaction initiale, identique à celle de l'amendement n° 414.
Par conséquent, je retire cet amendement et me rallie à l'amendement n° 414 ; je pense en effet que les organismes d'assurance maladie complémentaire doivent être associés aux décisions prises par les pouvoirs publics. Il convient bien sûr, comme le disait M. le rapporteur, de faire participer l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, aux travaux de l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée ; mais il est surtout indispensable que cette instance soit représentée au Conseil de l'hospitalisation, qui, à mon avis, est une structure beaucoup plus importante, afin d'anticiper une éventuelle fusion de ces deux organismes.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Monsieur Godefroy, je souhaite attirer votre attention sur le fait que la commission va demander à Mme Procaccia de rectifier l'amendement n° 414. Je souhaite que vous ayez connaissance de cette information avant de retirer votre amendement, car vous pourriez penser qu'il s'agit d'une manoeuvre de notre part... (Sourires.)
M. Jean-Pierre Godefroy. Dans ces conditions, je maintiens l'amendement n° 166 rectifié !
Rires
L'amendement n° 414, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot, Panis et Bout, est ainsi libellé :
Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Dans le dernier alinéa de l'article L. 162-21-2 du code la sécurité sociale, après les mots : « les modalités de représentation des organismes nationaux d'assurance maladie » sont insérés les mots : « et des organismes d'assurance maladie complémentaire, »
II. - Avant le dernier alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
4° De représentants de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
La parole est à Mme Catherine Procaccia.
M. Godefroy a parfaitement expliqué la raison pour laquelle nous souhaitons que l'UNOCAM soit davantage représentée. J'ai d'ailleurs eu l'occasion de m'exprimer, hier, sur le rôle des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Toutefois, au vu du sort réservé, depuis deux jours, à l'ensemble des amendements déposés, je serais heureuse de voir l'un des miens adopté. Je préfère donc suivre l'avis de la commission et rectifier l'amendement n° 414 en en supprimant le I.
En effet, mieux vaut que l'UNOCAM soit représentée au sein de l'une des deux instances évoquées, plutôt que pas du tout. Aujourd'hui, il faut se contenter de peu !
Sourires
L'amendement n° 414 rectifié, identique à l'amendement n° 166 rectifié, est donc ainsi libellé :
Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Après l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-21-3 du code de la sécurité sociale, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :
« 4° De représentants de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire ».
Quel est l'avis de la commission sur ces deux amendements identiques ?
Je vais émettre, j'en suis désolée, un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
En effet, à quoi servent le Conseil de l'hospitalisation et l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée ? Quelle est la justification de leur existence ?
Le Conseil de l'hospitalisation contribue à l'élaboration de la politique de financement des établissements de santé et à la détermination des objectifs de dépenses de l'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
Les organismes complémentaires d'assurance maladie servent des prestations aux assurés, notamment en cas d'hospitalisation, dans le cadre d'un contrat d'assurance ou d'une adhésion à une mutuelle. Ils contribuent donc directement non pas au financement des établissements de santé, mais à la solvabilisation de la demande de soins, en remboursant tout ou partie de la part des dépenses restant à la charge de l'assuré. La philosophie qui guide leur action est sans rapport avec une éventuelle participation aux dépenses de ces établissements.
Les règles de détermination de la participation de l'assuré à ces dépenses ne faisant pas partie des missions du Conseil de l'hospitalisation, la présence des organismes d'assurance maladie complémentaire au sein du conseil n'est pas justifiée.
Il en va de même pour ce qui concerne l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, lequel est chargé d'assurer le suivi des dépenses d'assurance maladie relatives aux frais d'hospitalisation.
Il est possible d'associer, autant que de besoin, l'UNOCAM à des travaux extérieurs. J'en suis tout à fait d'accord, si, sur certains sujets, les travaux de l'UNOCAM s'avèrent utiles. Toutefois, cela ne correspond ni à la mission qui a été confiée à cet organisme ni aux missions qui ont été dévolues à l'Observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée et au Conseil de l'hospitalisation.
Je vous le répète, l'UNOCAM sera consultée par mes services sur tous les sujets ayant trait au financement hospitalier lorsque ceux-ci auront une incidence sur la participation de l'assuré. Il faut que chacun reste dans son rôle.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 166 rectifié et 414 rectifié.
Les amendements sont adoptés à l'unanimité.
Un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 42.
L'amendement n° 254, présenté par M. Paul Blanc, est ainsi libellé :
Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La deuxième phrase du premier alinéa du I de l'article L. 162-22-2 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que de l'évaluation prévisionnelle de la croissance de ces activités de soins ».
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 351, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 42, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les IV à VI de l'article 69 de la loi nº 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 sont abrogés.
La parole est à M. François Autain.
L'article 69 de la loi nº 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 supprime, à compter du 1er janvier 2008, la procédure d'agrément des conventions collectives de travail conclues au niveau national applicables aux établissements de santé avec, pour corollaire, la non-opposabilité de ces conventions aux organismes financeurs. Seules demeureront soumises à la procédure d'agrément les conventions concernant les établissements et services sociaux et médico-sociaux.
Il n'est pas possible, selon nous, de justifier la suppression de l'agrément au niveau national au seul motif que, techniquement, le mode de tarification ne permet pas d'en tenir compte. Il convient que ce dernier, qui ne doit en aucun cas être une fin en soi, demeure un outil au service de l'objectif visé, à savoir l'efficience et l'équité de traitement entre les différents acteurs de l'offre de soins, quel que soit leur statut.
Le Gouvernement est défavorable à cette proposition. En effet, la disposition adoptée l'an dernier ne portait absolument pas atteinte au principe d'équité. Par conséquent, il n'y a pas lieu de le remettre en cause.
L'amendement n'est pas adopté.
Le premier alinéa du I de l'article 77 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Un rapport sera remis au Parlement au plus tard le 15 octobre 2009 sur l'avancement de cette expérimentation. »
L'amendement n° 253 rectifié bis, présenté par M. Paul Blanc, est ainsi libellé :
I.- Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Compléter le même article par deux alinéas ainsi rédigés :
«...- En tout état de cause, un commencement de mise en oeuvre du nouveau mode de financement ayant fait l'objet de l'expérimentation devra intervenir au plus tard le 1er janvier 2012.
« ...- Dans la perspective de la mise en oeuvre du nouveau mode de financement, il est créé à titre informatif deux objectifs de dépenses des établissements relevant des a), b), c), d) de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale, l'un concernant les établissements de soins de suite et de réadaptation, l'autre concernant les établissements de psychiatrie. ».
II.- En conséquence faire précéder le premier alinéa de cet article par la mention :
I.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 42 bis.
L'article 42 bis est adopté.
De nouveaux modes de prise en charge et de financement par l'assurance maladie des frais de transports de patients prescrits par les praticiens exerçant dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés mentionnés aux b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale peuvent être expérimentés, à compter du 1er janvier 2008, et pour une période n'excédant pas cinq ans. Les frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation sont mis à la charge des établissements expérimentateurs. La part de ces frais prise en charge par l'assurance maladie est financée par dotation annuelle. Par dérogation au deuxième alinéa de l'article L. 322-5-1 du même code, la participation de l'assuré aux frais de transports, calculée sur la base des tarifs mentionnés aux articles L. 162-14-1 et L. 162-14-2 du même code, est versée aux établissements de santé concernés.
Le montant des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie afférentes aux frais de transports entrant dans le champ de cette expérimentation est pris en compte dans les objectifs de dépenses mentionnés aux articles L. 162-22-13 et L. 174-1-1 du même code.
Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le cahier des charges relatif aux modalités de mise en oeuvre et d'évaluation de cette expérimentation.
L'amendement n° 51, présenté par M. Vasselle au nom de la commission des affaires sociales est ainsi libellé :
Après le deuxième alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
Dans un délai de trois mois suivant la publication de la présente loi, les missions régionales de santé fixent la liste des établissements de santé devant entrer dans le champ de cette expérimentation.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
L'article 43 permet d'expérimenter de nouveaux modes de prise en charge et de financement des frais de transport prescrits aux patients par les praticiens exerçant en établissement de santé.
Afin de garantir l'efficacité du dispositif et de limiter les effets d'aubaine, il est proposé que les missions régionales de santé, les MRS, fortes de leur connaissance de l'organisation et de l'offre de soins au niveau régional, déterminent les établissements pour lesquels il est opportun de mettre en oeuvre de nouveaux modes de prise en charge, compte tenu de l'importance et du dynamisme de leurs dépenses de transport.
Il s'agit donc de mieux maîtriser les dépenses de transport, qui connaissent une croissance exponentielle depuis quelque temps.
L'amendement n° 51 vise à permettre à des établissements motivés de gérer une enveloppe correspondant aux dépenses de transport liées à leur activité.
Pour réunir les conditions d'une expérimentation réussie, il est essentiel de sélectionner au départ les établissements sur la base du volontariat.
Par ailleurs, compte tenu des implications d'une telle expérimentation pour les caisses d'assurance maladie, les organismes d'assurance maladie complémentaire et les patients, il est également impératif de s'en tenir, dans un premier temps, à un nombre réduit d'établissements expérimentateurs. Sinon, il ne s'agit plus d'expérimentation !
Il est certain que cette sélection doit se faire en mettant à profit le réseau des MRS et leurs connaissances en matière d'organisation des soins.
Toutefois, il ne me paraît pas opportun de confier la sélection des établissements aux MRS, ce qui pourrait rendre la démarche expérimentale encore plus complexe. C'est la raison pour laquelle je vous demande, monsieur le rapporteur, de bien vouloir retirer cet amendement ; à défaut je me verrai contrainte d'émettre un avis défavorable.
La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.
Madame la ministre, dans ces conditions, qui fixerait la liste des établissements de santé devant entrer dans le champ de l'expérimentation ?
Comme les ARH dirigent, à tour de rôle, les MRS, où se trouve donc la contradiction entre votre proposition et celle de M. le rapporteur ?
Ma proposition, tout simplement, me paraît meilleure !
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. La position de la commission est identique à celle du Gouvernement : nous pensons, pour notre part, que notre proposition est la meilleure !
Sourires
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 118 rectifié, présenté par M. Houel, Mme Mélot, MM. P. Blanc, Cornu, Détraigne, Mouly, Pointereau, Darniche et Revet et Mmes Sittler et Desmarescaux est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa de cet article par les mots :
ainsi que les modalités de mise en concurrence des entreprises, notamment en ce qui concerne la possibilité de réserver une part des marchés des établissements de santé à des artisans.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 43, modifié.
L'article 43 est adopté.
I. - Après l'article L. 162-5-15 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-5-16 ainsi rédigé :
« Art. L. 162-5-16. - À défaut d'identification par le numéro personnel mentionné à l'article L. 162-5-15 des prescriptions dont l'exécution est assurée par des professionnels de santé exerçant en ville, les dépenses y afférentes constatées par les organismes de sécurité sociale sont imputées sur leurs versements à l'établissement de santé ou au centre de santé dans lequel exerce le médecin ayant effectué la prescription. »
II. - Le I entre en vigueur le 1er janvier 2009.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 52 est présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
L'amendement n° 213 est présenté par Mme Hermange.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans l'intitulé de la section 11 du chapitre IV du titre VII du livre Ier du code de la sécurité sociale, les mots : « mentionnés à l'article L. 710-16-2 du code de la santé publique » sont remplacés par les mots : « mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur, pour présenter l'amendement n° 52.
La parole est à Mme Marie-Thérèse Hermange, pour présenter l'amendement n° 213.
Les amendements sont adoptés.
L'article 43 bis est adopté.
L'article L. 6122-15 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :
« Lorsque le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation prend les mesures appropriées pour que des établissements publics de santé d'un ou plusieurs territoires de santé créent un groupement de coopération sanitaire, il fixe les compétences de ces établissements obligatoirement transférées au groupement parmi celles figurant sur une liste établie par décret en Conseil d'État.
« Lorsque les compétences transférées sont relatives à l'exercice d'une activité de soins mentionnée au second alinéa de l'article L. 6122-1, l'autorisation est transférée au groupement. Dans ce cas, la première phrase du huitième alinéa de l'article L. 6133-1 n'est pas applicable.
« Les établissements de santé privés exerçant une activité de soins dans le ou les territoires concernés peuvent adhérer à ce groupement.
« Lorsque le groupement de coopération sanitaire comprend des établissements relevant de territoires appartenant à plusieurs régions, sa création est décidée par décision conjointe des directeurs des agences régionales de l'hospitalisation territorialement compétentes. »
L'amendement n° 131, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mmes Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
I - Compléter le deuxième alinéa de cet article par les mots :
à l'initiative des établissements ou à défaut, après avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire.
II - 1. Dans l'avant-dernier alinéa de cet article, après les mots :
Les établissements de santé privés
insérer les mots :
participant au service public hospitalier
2. Compléter ce même alinéa par les mots :
sur proposition du Directeur d'agence régionale d'hospitalisation après avis de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire
III - Après l'avant-dernier alinéa de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les établissements privés exerçant une activité de soins dans le ou les territoires concernés peuvent adhérer à ce groupement sur proposition du Directeur d'agence régionale d'hospitalisation, après avis de l'assemblée générale du groupement de coopération sanitaire, de la conférence sanitaire de territoire et du comité régional d'organisation sanitaire.
La parole est à Mme Raymonde Le Texier.
Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement. J'ai précédemment eu l'occasion de m'expliquer sur cette question.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 44 est adopté.
L'amendement n° 132, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mmes Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est représentée au conseil d'administration et à l'assemblée générale du groupement dans des conditions déterminées par sa convention constitutive. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
La modernisation du système d'information de santé, notamment du système d'information hospitalier, est un sujet majeur, qui constitue d'ailleurs l'une des priorités du plan Hôpital 2012.
En effet, il est prévu d'y consacrer un montant minimum de 15 % de ce plan, soit 1, 5 milliard d'euros, ce qui représente le double de l'effort d'investissement réalisé au cours de la période précédente. Ce n'est pas rien !
En outre, cet apport s'ajoute aux investissements courants des établissements de santé en la matière, qui s'élèvent à 1 milliard d'euros par an et devraient doubler dans les prochaines années.
C'est la raison pour laquelle je souhaiterais que l'amendement n° 132 soit complété afin d'associer statutairement l'État, outre la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, à la définition et au suivi des objectifs assignés au groupement pour la modernisation du système d'information, chargé, je le rappelle, « de concourir à la mise en cohérence, à l'interopérabilité, à l'ouverture et à la sécurité des systèmes d'information utilisés par les établissements de santé ».
Je propose donc aux auteurs de rectifier leur amendement en ce sens et de remplacer, dans le deuxième alinéa, les mots : « La caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés est représentée » par les mots : « L'État et la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sont représentés ».
Si cet amendement était ainsi rectifié, le Gouvernement émettrait alors un avis favorable.
Monsieur Godefroy, que pensez-vous de la suggestion de Mme la ministre ?
J'y suis favorable, et je rectifie donc mon amendement en ce sens, monsieur le président.
Je suis donc saisi d'un amendement n° 132 rectifié, présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mmes Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, et ainsi libellé :
Après l'article 44, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le troisième alinéa de l'article L. 6113-10 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée : « l'État et la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés sont représentés au conseil d'administration et à l'assemblée générale du groupement dans des conditions déterminées par sa convention constitutive. »
Quel est l'avis de la commission sur cet amendement rectifié ?
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 44.
L'article L. 6146-10 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Dans le premier alinéa, les mots : « autres que les centres hospitaliers régionaux » sont supprimés ;
2° Le dernier alinéa est ainsi rédigé :
« Pour chaque discipline ou spécialité, le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation détermine la proportion maximale des actes et séjours que l'établissement peut réaliser dans le cadre de cette structure. »
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 427 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia et Garriaud-Maylam et MM. J. Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Lardeux, Bernard-Reymond, Cornu, Houel, Sido et Revet, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Catherine Procaccia
Cet article a été introduit par l'Assemblée nationale contre l'avis défavorable tant de la commission que du Gouvernement.
Il nous paraît complètement prématuré, puisque Gérard Larcher, qui siège à nouveau au Sénat, a été chargé d'une mission de concertation sur l'hôpital.
Ce n'est d'ailleurs pas la première fois que l'Assemblée nationale semble ignorer le travail du Sénat, comme j'ai pu le constater hier encore en entendant certaines déclarations sur l'aide juridictionnelle, qui négligeaient complètement le rapport sénatorial sur le sujet.
En outre, en permettant aux médecins libéraux et aux spécialistes de ville d'exercer dans les hôpitaux et les établissements publics, cet article crée une concurrence au sein de ces structures qui sont déjà bien pourvues, et, surtout, il pénalise la médecine de ville, alors qu'il est déjà bien difficile d'obtenir un rendez-vous avec un spécialiste en province et même à Paris ! C'est déshabiller Pierre pour habiller Paul !
Telles sont les raisons pour lesquelles nous proposons de supprimer cet article.
L'amendement n° 180, présenté par M. Gouteyron est ainsi libellé :
Après le deuxième alinéa (1°) de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Dans le premier alinéa de l'article L. 6146-10 du code de la santé publique, avant les mots : « peuvent être autorisés » sont insérés les mots : « et les établissements privés participant au service public hospitalier »
Cet amendement n'est pas soutenu.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 427 rectifié ?
Tout en comprenant la préoccupation des auteurs de l'amendement, je me dois de rappeler que, depuis le lancement de la réforme de l'hôpital et la décision de créer un dossier médical partagé, toutes les initiatives prises dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie de 2004 s'inscrivent dans une volonté de rapprochement et de meilleure coopération entre la ville et l'hôpital.
L'article adopté par l'Assemblée nationale permet de faire un pas dans cette direction, et il n'a donc pas paru pertinent à la commission de le supprimer.
Néanmoins, nous devrons nous montrer vigilants pour qu'une telle coopération ne risque pas de pénaliser l'offre de soins de ville pour l'ensemble de nos concitoyens, ainsi que le craint Mme Procaccia. Il faudra certainement adopter une approche pragmatique dans les domaines où l'on permettra le rapprochement entre la ville et l'hôpital. C'est d'ailleurs l'esprit qui a présidé au lancement de la réforme.
La commission émet donc un avis plutôt défavorable sur l'amendement n° 427 rectifié.
Le Gouvernement s'en remet à la sagesse du Sénat.
Même s'il ne m'a pas été demandé de le retirer, je veux souligner que, compte tenu du nombre de signataires, je maintiens cet amendement, dont l'initiative revient au professeur Etienne et qui me paraît répondre à une préoccupation se manifestant un peu partout en France.
L'amendement est adopté.
I. - Le chapitre X du titre IV du livre Ier du code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1° Le I de l'article L. 14-10-1 est complété par un 10° ainsi rédigé :
« 10° De contribuer au financement de l'investissement destiné à la mise aux normes techniques et de sécurité, à la modernisation des locaux en fonctionnement ainsi qu'à la création de places nouvelles en établissements et services sociaux et médico-sociaux. » ;
2° Il est ajouté un article L. 14-10-9 ainsi rédigé :
« Art. L. 14-10-9. - Une part des crédits reportés sur l'exercice en cours au titre des excédents de l'exercice précédent est affectée, selon les modalités prévues au dernier alinéa de l'article L. 14-10-5, dans les deux sous-sections mentionnées au V de ce même article.
« Ces crédits peuvent être utilisés au financement d'opérations d'investissement immobilier portant notamment sur la création de places, pour la mise aux normes techniques et de sécurité, la modernisation des locaux des établissements et des services mentionnés à l'article L. 314-3-1, ainsi que des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique.
« En vue de faciliter des investissements immobiliers dans les établissements relevant des 2°, 3° et 4° de l'article L. 342-1 du présent code et les établissements habilités à l'aide sociale pour la totalité de leurs places relevant du 6° du I de l'article L. 312-1 ayant conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12, les crédits mentionnés au premier alinéa peuvent être utilisés pour prendre en charge les intérêts des emprunts contractés à cet effet.
« Ils peuvent également être utilisés au financement d'actions ponctuelles de formation et de qualification des personnels soignants des établissements et services médico-sociaux mentionnés à l'article L. 314-3-1, à l'exception des établissements sociaux et médico-sociaux accueillant des personnes âgées qui, d'une part, n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 et, d'autre part, ceux visés aux premier et deuxième alinéas du I bis de l'article L. 313-12.
« Un arrêté des ministres chargés des personnes âgées, des personnes handicapées et de la sécurité sociale après avis de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie détermine les conditions d'utilisation, l'affectation et le montant des crédits visés par le présent article. »
II. - Le I de l'article L. 313-12 du même code est complété par six alinéas ainsi rédigés :
« Si la convention pluriannuelle n'est pas conclue avant la date prévue au précédent alinéa, les autorités de tarification compétentes procèdent, chacune en ce qui la concerne, à la tarification des établissements retardataires et leur fixent par voie d'arrêté les objectifs à atteindre.
« À compter du 1er janvier 2008, les établissements mentionnés à l'alinéa précédent perçoivent, jusqu'à la date de prise d'effet de la convention pluriannuelle mentionnée à l'alinéa précédent :
« 1° Un forfait global de soins, correspondant au montant du forfait de soins attribué par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007 lorsqu'ils ont été autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;
« 2° Un forfait global de soins dont le montant maximum est déterminé sur la base du groupe iso-ressources moyen pondéré de l'établissement, de sa capacité et d'un tarif soins à la place fixé par arrêté ministériel lorsqu'ils ne sont pas autorisés à dispenser des soins aux assurés sociaux ;
« 3° Des tarifs journaliers afférents à la dépendance dont les montants sont fixés par le président du conseil général en application du 2° de l'article L. 314-2 du présent code ;
« 4° Des tarifs journaliers afférents à l'hébergement, fixés par le président du conseil général dans les établissements habilités à l'aide sociale, calculés en prenant en compte les produits mentionnés aux 1° et 2° du présent I. »
III. - L'article 5 de la loi n° 2001-647 du 20 juillet 2001 relative à la prise en charge de la perte d'autonomie des personnes âgées et à l'allocation personnalisée d'autonomie est abrogé.
III bis. - Après les mots : « troisième alinéa, », la fin du quatrième alinéa du I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigée : « le cas échéant, leur forfait de soins est régi par le 2° du I. »
IV. - Les articles 5 et 23 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales sont abrogés.
IV bis. - 1. Après les mots : « du présent code, », la fin de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « au 1° du I et au premier alinéa du I ter de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles et à l'article 52-1 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970 portant réforme hospitalière. »
2. L'article 23 de la loi n° 97-60 du 24 janvier 1997 tendant, dans l'attente du vote de la loi instituant une prestation d'autonomie pour les personnes âgées dépendantes, à mieux répondre aux besoins des personnes âgées par l'institution d'une prestation spécifique dépendance est abrogé.
V. - Après le I bis de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, il est inséré un I ter ainsi rédigé :
« I ter. - Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, bénéficient au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux, et, d'autre part, accueillent des personnes âgées dépendantes dans une proportion inférieure au deuxième seuil mentionné au premier alinéa du I bis sont autorisés à passer la convention pluriannuelle prévue au I pour une partie seulement de leur capacité d'accueil correspondant à l'hébergement de personnes âgées dépendantes. Les résidents hébergés dans la capacité d'accueil non couverte par la convention bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7.
« Les établissements relevant de façon combinée du 6° du I de l'article L. 312-1 du présent code et de l'article L. 633-1 du code de la construction et de l'habitation qui, d'une part, ne bénéficient pas au 31 décembre 2007 d'une autorisation de dispenser des soins aux assurés sociaux et, d'autre part, accueillent un nombre de personnes âgées dans une proportion inférieure au seuil mentionné au I conservent les montants des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007 au-delà du 31 décembre 2007 dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération et aux charges sociales et fiscales y afférentes des personnels de soins salariés par les établissements. Les résidents hébergés dans ces établissements bénéficient, le cas échéant, de l'allocation personnalisée d'autonomie selon les modalités prévues aux articles L. 232-3 à L. 232-7. »
VI. - Le II de l'article L. 314-3 du même code est ainsi modifié :
1° Le premier alinéa est ainsi rédigé :
« Le montant annuel mentionné au dernier alinéa du I ainsi que le montant des dotations prévues au troisième alinéa de l'article L. 312-5-2 sont répartis par la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie en dotations régionales limitatives. » ;
2° Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa, après le mot : « régions », sont insérés les mots: « et l'objectif de réduction des inégalités dans l'allocation de ressources entre établissements et services relevant de mêmes catégories » ;
3° Le deuxième alinéa est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Dans ce cadre, le ministre chargé de la sécurité sociale peut fixer par arrêtés annuels les tarifs plafonds ou les règles de calcul desdits tarifs plafonds pour les différentes catégories d'établissements sociaux et médico-sociaux. »
VII. - Dans le 4° de l'article L. 313-4 du même code, après les mots : « aux articles », est insérée la référence : « L. 312-5-2, ».
Nous abordons un article important dont les dispositions n'ont pas seulement une portée technique. En effet, elles ont vocation à régir les conditions de vie quotidienne des personnes âgées dans les établissements qui les reçoivent.
L'élargissement que vous nous proposez des missions de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, la CNSA, est positif. Désormais, le financement portera non seulement sur la rénovation du bâti existant, mais aussi sur des investissements nouveaux. Nous pouvons donc espérer l'augmentation indispensable des places d'accueil des maisons de retraite publiques.
Cependant, vous vous refusez à reporter la date d'achèvement de la réforme de la tarification et vous maintenez la date butoir du 31 décembre 2007.
Les conséquences de cette décision pour les établissements qui n'ont pu signer de convention seront dramatiques, avec le blocage des budgets et ses incidences sur le recrutement du personnel, ainsi que la non-revalorisation des salaires. Mais, surtout, ce sont les résidents des maisons de retraite qui seront fortement pénalisés puisqu'ils ne bénéficieront plus d'un encadrement de qualité en raison de l'effectif insuffisant du personnel.
C'est d'autant plus incompréhensible, madame la ministre, que les établissements ne sont pas les seuls responsables des retards enregistrés.
Nombreux sont les départements qui ont fait le choix de dispositifs innovants, de politiques ambitieuses dans ce domaine. Je peux, à titre d'exemple, évoquer l'Essonne, département dont je suis l'élue, où les nombreux projets de qualité déposés ont reçu un avis favorable de toutes les instances consultatives ou décisionnaires, à savoir le comité régional d'organisation sociale et médico-sociale, le CROSMS, la direction départementale des affaires sanitaires et sociales, la DDASS, ainsi que le conseil général.
Or le défaut de financement de la part relevant de l'État bloque l'ouverture des établissements.
Ces retards mettent également en difficulté non seulement les opérateurs, mais aussi les communes, qui ne peuvent se permettre de geler indéfiniment leurs réserves foncières.
Autrement dit, madame la ministre, si la responsabilité est partagée, les résidents seuls seront sanctionnés.
Je ne comprends donc pas la démarche visant à refuser un report supplémentaire face à ce retard dont les causes, je le répète, sont partagées, et je regrette que nos amendements dans ce sens aient été rejetés.
Enfin, madame la ministre, je dénonce une nouvelle fois le manque de cohérence des différentes lois de financement de la sécurité sociale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2006 engageait une séparation des unités de soins de longue durée, les USLD, entre, d'un côté, les USLD sanitaires et, de l'autre, les USLD de type maison de retraite, comprenant d'ailleurs également, le cas échant, des structures pouvant accueillir des adultes handicapés.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 prévoyait un étalement de ce partage sur 2008, 2009 et 2010, en raison de sa complexité.
Que fait la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 que nous examinons aujourd'hui ? Elle soumet à des sanctions l'ensemble des USLD qui n'auront pas signé de convention au 31 décembre 2007 ! Non seulement vous revenez sur l'étalement convenu l'année dernière, mais vous soumettez les structures pour adultes handicapés à l'obligation de signer ces conventions, ce qui n'a pas lieu d'être.
Vous conviendrez donc de ces différentes incohérences.
L'amendement n° 53, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le deuxième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles, remplacer les mots :
portant notamment sur la création de places, pour la mise aux normes techniques et de sécurité, la modernisation
par les mots :
portant sur la création de places, la mise aux normes techniques et de sécurité et la modernisation
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Le Gouvernement émet un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 54, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Après les mots :
accueillant des personnes âgées qui
rédiger comme suit la fin du quatrième alinéa du texte proposé par le 2° du I de cet article pour l'article L. 14-10-9 du code de l'action sociale et des familles :
n'ont pas conclu la convention prévue au I de l'article L. 313-12 ou ont opté pour la dérogation à l'obligation de passer cette convention en application des dispositions du premier alinéa du I bis de cet article.
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Le Gouvernement émet un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 55, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
À la fin du III bis de cet article, remplacer les mots :
leur forfait de soins est régi par le 2° du I
par les mots :
les modalités de prise en compte et de maintien des financements de l'assurance maladie sont fixées par décret
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 56, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Rédiger comme suit le premier alinéa (1) du IV bis du présent article :
1. Après les mots : « du présent code », la fin de la première phrase du premier alinéa de l'article L. 174-4 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigée : « et au 6° du I de l'article L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles. »
La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.
Le Gouvernement émet un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 467 rectifié, présenté par le Gouvernement est ainsi libellé :
Après les mots :
dans une proportion inférieure au seuil mentionné au I
remplacer la fin de la première phrase du dernier alinéa du V de cet article par les dispositions suivantes :
conservent, au-delà du 31 décembre 2007, dans la limite du financement des dépenses relatives à la rémunération des personnels de soins salariés par les établissements et aux charges sociales et fiscales y afférentes, le montant des forfaits de soins attribués par l'autorité compétente de l'État au titre de l'exercice 2007. Ces forfaits sont revalorisés annuellement dans la limite du taux de reconduction des moyens retenu au titre de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie applicable aux établissements mentionnés au 3° de l'article L. 314-3-1 du code de l'action sociale et des familles.
La parole est à Mme la secrétaire d'État.
Il n'y a pas lieu d'introduire un mécanisme d'incitation financière au conventionnement pour des foyers logements qui accueillent essentiellement des personnes autonomes et n'ont donc pas vocation à conventionner.
Les logements foyers qui ne sont pas tenus de conventionner, relevant d'un indice GMP - groupe iso ressource moyen pondéré - inférieur à 300, doivent donc conserver leur forfait global de soins au-delà du 31 décembre 2007 dès lors qu'il correspond à des charges de personnel de soins. Ce forfait n'est pas gelé à sa valeur de 2007, mais il évolue annuellement en fonction des prix dans la mesure où il a vocation à assurer la pérennité des personnels de soins salariés.
Bien entendu, la commission émet un avis favorable.
Je profite de cet amendement pour donner une appréciation sur l'initiative prise à l'origine par M. Philippe Bas, alors en charge de ce domaine de compétence, initiative tendant à utiliser les crédits disponibles de la CNSA pour financer des travaux de rénovation, de réhabilitation, de construction neuve de maisons accueillant les personnes âgées dépendantes, et que vous avez reprise, madame la secrétaire d'État.
Nous le savons tous - et Paul Blanc pourrait le dire mieux que moi -, les crédits de la CNSA seront très nettement insuffisants à l'avenir pour financer la compensation, et surtout la dépendance. En effet, si les besoins en matière de compensation paraissent plus facilement maîtrisables dans le temps, il n'en est pas de même pour ceux qui relèvent de la dépendance.
C'est l'une des raisons pour lesquelles le Président de la République a décidé de lancer un chantier important concernant ce cinquième risque, auquel vous-même allez vous atteler, madame la secrétaire d'État, avec le Gouvernement.
À cet égard, j'informe la Haute Assemblée que le président de la commission des affaires sociales, Nicolas About, a proposé à son tour à Jean Arthuis, président de la commission des finances, la constitution d'un groupe de travail sur la prestation spécifique dépendance pour essayer de définir la façon dont nous pourrions financer à l'avenir le cinquième risque.
Avant l'existence de la CNSA, tous ces travaux étaient financés sur une ligne budgétaire. Cette dernière étant évidemment insuffisamment abondée, on a trouvé opportun d'utiliser les crédits de la CNSA. Nos concitoyens doivent savoir que, le jour où l'on voudra justement utiliser la totalité des crédits disponibles pour le financement du cinquième risque, il n'y aura plus rien !
Dans ces conditions, le Gouvernement assurera-t-il le financement des travaux dans les maisons accueillant des personnes dépendantes à la hauteur de ce qu'il consacre chaque année à la CNSA ? Le PLFSS profite d'une situation pour faire l'économie d'une dépense qu'il devrait supporter ; ce n'est guère honorable. J'aurais préféré, quant à moi, que nous procédions sous forme d'avances, afin de pouvoir récupérer cet argent, le moment venu, pour les besoins de la CNSA. Cette solution n'a pas été retenue.
Je conclurai par une remarque. Il était prévu initialement que, avec les crédits de la CNSA, la participation de l'État s'élèverait à 50 %, à égalité avec les conseils généraux. Aujourd'hui, le concours de l'État dans cette opération n'est plus que de 30 % et le conseil général supporte la différence, alors même que des crédits sont disponibles ; cela rend quelque peu incompréhensible la manière dont sont gérés les crédits réservés à la CNSA.
Cela ne remet pas en cause l'ensemble du dispositif, mais il me paraissait utile de le souligner, afin que nous puissions en tirer des enseignements, le moment venu, lorsque nous mettrons en place le cinquième risque.
Nous voterons contre l'article 45, monsieur le président.
Je souscris, bien sûr, aux arguments qui ont été invoqués par Mme Claire-Lise Campion. Là aussi, l'application de l'article 40 de la Constitution a fait des dégâts.
Dans le même temps, il y aurait beaucoup à dire sur la signature et l'application des conventions tripartites. Comme le souligne Alain Vasselle dans son rapport, en ce qui concerne les EHPAD, 5 585 conventions tripartites portant sur 454 816 places avaient été signées au 20 août dernier. Il resterait à conclure 1 000 à 1 200 conventions correspondant environ à 86 000 places. C'est loin d'être négligeable.
Je partage en partie l'analyse d'Alain Vasselle. La question de la dépendance sera au coeur du débat au premier semestre de l'année 2008.
Tout d'abord, il faut compter avec le débat de fond, cher à notre collègue Paul Blanc, entre le cinquième risque et la cinquième branche.
Ensuite, nous le sentons bien, le Président de la République l'a encore souligné, la dépendance relève de plus en plus du risque assurantiel. Comme pour la santé et la retraite, la dépendance apparaît comme un risque que les Français devraient prévoir de plus en plus jeunes, en contractant des assurances. L'offre à cet égard est d'ailleurs pléthorique !
Nous considérons que cette conception remet en cause toute la politique de solidarité.
S'agissant des transferts de charges, monsieur Vasselle, il faut parler clairement. Quand on analyse le budget de la CNSA, on s'aperçoit que l'État - vous l'avez dénoncé - utilise de plus en plus l'argent non dépensé.
Parallèlement, rappelez-vous les débats sur la prestation spécifique dépendance, qui a donné naissance à l'allocation personnalisée d'autonomie, etc. On constate aujourd'hui que l'État « dégage en touche » ; sa participation se réduit régulièrement.
Bien sûr, les départements sont en première ligne. Mais je voudrais surtout insister sur le fait que, à travers les conventions tripartites, les familles des patients sont de plus en plus sollicitées. Le « reste à charge » qui incombe aux familles connaît une véritable explosion. Le tarif pour une place en EPHAD peut varier, selon le département, de 1 500 euros à 2 500 euros, voire 3 000 euros mensuels ! C'est l'un des points qui méritent véritablement d'être débattus au sein de l'Assemblée des départements de France.
De surcroît, le problème va prendre d'autant plus d'acuité que la prestation de compensation du handicap, la PCH, va monter en puissance. Là, il faudra faire des choix. Je crains néanmoins, en ce qui concerne les personnes âgées dépendantes, que la pression ne s'accroisse de plus en plus au détriment des familles. Or le problème est devant nous, et pas derrière !
Vous avez évoqué la question du cinquième risque, monsieur Vasselle, ainsi que l'utilisation de la réserve de la CNSA. Comme vous le savez, la question de la pérennité du système de financement de la dépendance à moyen et à long terme nécessite un débat de fond, dont les fondamentaux ont été posés par la CNSA, qui nous a rendu ses conclusions.
Les orientations qui en résultent me semblent assez explicites et reflètent l'étendue du chantier. Le rapport annuel de la CNSA a planté le décor en ce qui concerne le reste à charge, la solidarité nationale, la contribution des départements, celle du système assurantiel privé. Nous avons l'intention de continuer à réfléchir dans cette voie.
Les réserves de la CNSA vont servir à réduire, dès 2008, sans attendre la réflexion sur le cinquième risque, le reste à charge des personnes qui entrent en établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes.
Comme je l'ai indiqué lors de la discussion générale, les 250 millions d'euros concernés seront quadruplés par le système des cofinancements. Cet investissement permettra de réduire directement la part restant à la charge des familles.
L'utilisation de ces réserves constitue, il est vrai, une mesure ponctuelle, mais l'accompagnement des personnes âgées sera ensuite pris en charge dans le cadre du cinquième risque.
Les départements sollicitent rapidement une contribution plus importante. Pour cette année, le Gouvernement a choisi d'accompagner dans l'urgence les personnes ayant du mal à payer le reste à charge, en attendant un débat qui permettra effectivement à chacun de trouver sa place.
Mme Claire-Lise Campion évoquait le sujet non moins important des conventionnements.
Nous n'avons pas souhaité reconduire, cette année, la date butoir fixée au 31 décembre 2007. Nous reportons cette date d'année en année depuis six ans : fallait-il continuer à le faire ? Chaque année, le problème se pose à nouveau !
Cette décision ne va pas entraîner les difficultés de personnels que vous avez annoncées, madame Campion, bien au contraire. Les conventionnements visent à créer 10 000 emplois de soignants supplémentaires en médicalisant des structures. Par cette démarche, nous accompagnons la médicalisation des établissements et donc l'évolution des personnes prises en charge, qui sont de plus en plus dépendantes.
Cela ne signifie pas que l'État se désengage de ses responsabilités. Avec les directions départementales des affaires sanitaires et sociales, les DDASS, nous devons accompagner ces établissements qui ont certainement besoin d'un « coup de pouce » afin de pouvoir signer ces conventions dans les meilleurs délais et permettre que personne ne soit pénalisé.
Il est vrai que, dans certains territoires, les DDASS rencontrent des difficultés. Nous avons pris l'engagement d'installer des missions d'appui auprès de celles-ci afin d'aider les établissements. La responsabilité est partagée, mais il convient d'accélérer, dans l'intérêt des personnes qui sont prises en charge.
Les mesures prises dans le cadre de ces conventions tripartites sont incitatives et nullement punitives. Nous devons les soutenir et les encourager.
Je conclurai en affirmant que l'État, en prévoyant 650 millions d'euros supplémentaires en faveur des personnes âgées dans ce PLFSS, ne se désengage pas ! !
La question du désengagement de l'État appelle tout de même quelques précisions, madame la secrétaire d'État. Depuis quelques années, en ce qui concerne les conventions tripartites, l'État tantôt accélère, tantôt ralentit. Si nous en sommes là, c'est parce qu'à une époque assez récente, l'État, après une accélération, a demandé de ralentir, tout au moins par le biais des DDASS.
Du fait de ce ralentissement de la procédure imputable à l'État, certains établissements qui prétendaient signer les conventions se trouvent aujourd'hui en difficulté. Il convient de ne pas les pénaliser, même si vous nous annoncez aujourd'hui les crédits.
Je voudrais à mon tour évoquer très brièvement le cinquième risque. Vous avez cité le rapport annuel de la CNSA ; nous aurions aimé que ce document, destiné à renseigner le Parlement sur la politique menée pendant un an par la CNSA, nous soit distribué.
Nous savons tous que, dans les dix prochaines années, le nombre de personnes âgées va très sensiblement s'accroître. Les personnes âgées de plus de quatre-vingt-cinq ans, en particulier les personnes dépendantes, verront pratiquement leur nombre multiplié par deux d'ici dix à quinze ans.
Nous savons aussi que les dépenses liées à la dépendance incombent de plus en plus aux départements. La contribution de ces derniers, qui était initialement de 50 %, s'élève à présent bien souvent à 65 %. Un grand nombre d'entre eux sont pratiquement exsangues.
Si la dérive continue, puisque la part de l'État ne tient pas compte de l'augmentation des dépenses depuis deux ans, certains départements ne pourront plus assumer leur mission, sauf à augmenter la fiscalité, c'est-à-dire à faire peser sur la population locale une charge qui devrait relever, en grande partie, de la solidarité nationale.
Il va falloir décider si le risque de dépendance est partagé entre la solidarité nationale et la solidarité locale - les départements y sont de plus en plus favorables - ou s'il relève principalement de la solidarité locale, à travers l'APA.
Ce problème se pose aujourd'hui à vous, madame la ministre. C'est en effet au Gouvernement de faire des propositions sur le cinquième risque. Ce ne sont pas les vagues propositions assurantielles présentées par le Président de la République en ce lieu même, au Sénat, qui nous rassurent !
Il faut une proposition forte. La CNSA vous en a fait une. Or, la CNSA rassemble tout le monde : l'État, les élus, les syndicats, les associations. Cette proposition, qui recueille pratiquement l'unanimité, tend à garder une caisse « porteuse », au moins en ce qui concerne la gouvernance.
Contrairement à ce que l'on aurait pu penser au début, cet organisme a parfaitement rempli son rôle, et - il faut le souligner - il a été très bien géré par son président et son directeur.
Les conseils généraux pourraient également assurer la gouvernance pleine et entière de la gestion. Le président du conseil général est en effet responsable de ce qu'il signe.
Il est important de parler dès aujourd'hui du cinquième risque, monsieur le président.
Nous sommes d'accord, mais une explication de vote ne doit pas dépasser cinq minutes.
M. Bernard Cazeau. Nous n'aurons pas l'occasion d'y revenir, et ce sujet vaut bien la pharmacie qui a fait l'objet d'un débat à n'en plus finir hier soir !
Exclamations sur les travées de l'UMP.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Vous avez raison : votons !
Sourires
Le coeur du problème, c'est le financement. Faites-nous des propositions chiffrées et soumettons-les à la CNSA, aux élus, que ce soit par l'intermédiaire de l'Union des maires ou de l'Assemblée des départements de France ; puis le Parlement tranchera. En tout cas, n'attendons pas ad vitam aeternam pour savoir comment assumer le devenir de nos anciens dans quelques années.
L'amendement est adopté.
La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour explication de vote sur l'article.
Je vous remercie de votre réponse, madame la ministre. Cependant, je voudrais insister sur certains arguments que j'ai avancés tout à l'heure.
Les sanctions tarifaires seront appliquées aux établissements qui n'auront pas signé la convention tripartite au 31 décembre prochain. Leurs tarifs seront donc fixés d'autorité, et les dotations de soins seront gelées. Je maintiens que ces sanctions auront un impact sur le recrutement du personnel soignant, qui sera ainsi en nombre insuffisant.
Pour notre part, nous avions proposé la recherche d'une solution équitable et efficace afin que la signature de la convention tripartite ait lieu en dehors d'un système de sanctions que nous trouvons tout à fait arbitraire.
Pour toutes ces raisons, nous ne pourrons pas voter l'article 45.
L'article 45 est adopté.
M. le président. M. le président du Sénat a reçu de M. Alain Cordier, président du conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l'autonomie, le rapport pour 2007 de cet organisme, établi en application de l'article L. 14-10-3 du code de l'action sociale et des familles.
Enfin !sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Acte est donné du dépôt de ce rapport.
Il sera transmis à la commission des affaires sociales et sera disponible au bureau de la distribution.
Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.
Dans la suite de la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'amendement n° 409 tendant à insérer un article additionnel après l'article 45.
L'amendement n° 409, présenté par Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :
Après l'article 45, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Dans la deuxième phrase du dernier alinéa de l'article L. 129-1 du code du travail, après les mots : « organismes publics ou privés gestionnaires d'un établissement ou d'un service autorisé au titre du I de l'article 312-1 du code de l'action sociale et des familles », sont ajoutés les mots : « et les groupements de coopération mentionnés au 3° de l'article L. 312-7 du même code »
II. - Le code de l'action sociale et des familles est ainsi modifié :
1. Au b) du 3° de l'article L. 312-7, après les mots : « Être autorisé » sont ajoutés les mots : « ou agréé au titre de l'article L. 129-1 du code du travail », et après les mots : « l'exploitation de l'autorisation » sont ajoutés les mots : « ou de l'agrément au titre de l'article L. 129-1 précité ».
2. Le douzième alinéa du même article est ainsi rédigé : « Les établissements de santé publics et privés, et dans les conditions prévues par le présent article, les organismes agréés au titre de l'article L. 129-1 du code du travail, peuvent adhérer à l'une des formules de coopération mentionnées au présent article. »
La parole est à Mme Anne-Marie Payet.
L'objet de notre amendement est d'ouvrir la possibilité aux groupements de coopération sociale et médico-sociale de bénéficier de l'agrément « services à la personne » et des avantages sociaux et fiscaux qui y sont attachés.
Pour développer l'offre de services à la personne, notamment en direction des publics vulnérables, et favoriser le développement d'une offre plus intégrée et mieux coordonnée, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 a ouvert l'agrément « services à la personne » aux institutions intervenant dans le champ social, médico-social et sanitaire, en particulier aux établissements et services sociaux et médico-sociaux, en les dispensant de la condition d'activité exclusive requise pour le bénéfice de cet agrément.
Le secteur social et médico-social est extrêmement fragmenté : il compte environ 34 000 établissements et services. Cette dispersion peut être préjudiciable à une prise en charge globale, individualisée, accompagnant sans rupture les personnes dans leurs parcours de vie.
Le développement de la coopération doit permettre de répondre à cet enjeu, tout en favorisant l'interdisciplinarité et en assurant une utilisation optimale des ressources humaines et financières disponibles.
Il faut fortement soutenir cette dynamique, notamment dans le champ très fragmenté de l'aide à domicile. C'est la seule solution pour mettre en place, à moindre coût, les politiques publiques permettant d'anticiper les évolutions structurelles sociodémographiques auxquelles nous serons confrontés, et ce dans le cadre du plan Alzheimer, du plan « solidarité grand âge » ou des politiques en faveur des personnes handicapées.
Or le nouvel outil d'organisation de l'offre sociale et médico-sociale qu'est le groupement de coopération, tel que renforcé par la loi du 11 février 2005, est particulièrement adapté, car sa fonction est d'offrir un cadre rénové d'intervention reposant sur la complémentarité, la mutualisation, la coordination d'une offre répartie actuellement sur les 34 000 établissements et services précités.
Mais, dans l'état actuel du droit, les groupements de coopération ne figurent pas au nombre des entités pouvant être agréées « services à la personne », ce qui est regrettable. C'est également absurde, car cela signifie que, lorsque deux entités agréées se regroupent, leur regroupement, lui, ne peut pas être agréé.
Il paraît donc nécessaire de faire entrer les groupements de coopération dans le champ des entités pouvant être agréées « services à la personne ».
La commission sollicite l'avis du Gouvernement. Dans le même temps, elle appelle son attention sur les conséquences financières qui résulteraient de l'adoption de cet amendement.
L'extension du dispositif aux groupements de coopération sociale et médico-sociale aurait pour conséquence de faire bénéficier ces derniers d'un allégement des cotisations patronales. Le Gouvernement est-il prêt à compenser cette exonération ?
Madame la secrétaire d'État, avez-vous consulté Bercy ? En effet, il vaudrait mieux éviter que le ministre chargé des comptes publics ne vienne nous dire ensuite qu'il aura des difficultés l'année prochaine pour assurer cette couverture.
Si ces questions sont réglées, cet amendement, qui améliorera l'offre des services d'aide à domicile, ne nous pose pas de difficulté.
Cet amendement permet de mettre en cohérence deux objectifs importants des politiques sociales : d'une part, le développement des services d'aide à domicile pour les personnes âgées et les personnes handicapées et, d'autre part, l'incitation des différents acteurs de l'action sociale à se regrouper ou à coopérer afin d'assurer une meilleure prise en charge de ces publics et de mutualiser leurs moyens.
Le Gouvernement est donc très favorable à cet amendement, qui permet aux groupements de coopération sociale et médico-sociale d'être agréés au titre d'activité de services à la personne.
Pour répondre à votre interrogation, monsieur le rapporteur, je peux vous indiquer que les membres du groupement sont déjà éligibles aux exonérations de cotisations. Ce dispositif n'aura donc pas d'incidence budgétaire.
Je suis d'accord avec vous, madame la secrétaire d'État, s'agissant des membres des groupements qui bénéficient déjà de cette exonération et qui vont se réorganiser.
En revanche, pour les groupements qui ne bénéficiaient pas de cet avantage, ce dispositif représentera un coût, dont il faudra bien prévoir la compensation. Vous ne pouvez pas en donner une estimation chiffrée aujourd'hui, ni moi non plus, mais il faut le savoir afin que les prochains PLFSS intègrent cette donnée.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 45.
I. - Dans le 3° de l'article L. 2112-2 du code de la santé publique, après les mots : « Des activités de planification familiale et d'éducation familiale », sont insérés les mots : « ainsi que la pratique d'interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse ».
II. - Dans le second alinéa de l'article L. 2212-2 du même code, les mots : « le praticien » sont remplacés par les mots : « le praticien ou un centre de planification ou d'éducation familiale ».
III. - L'article L. 2311-3 du même code est complété par une phrase ainsi rédigée :
« En outre, il est autorisé à pratiquer des interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse dans le cadre d'une convention conclue selon les modalités prévues à l'article L. 2212-2, dans les conditions prévues aux articles L. 2212-1 à L. 2212-10. »
Madame la ministre, j'approuve cette mesure qui autorise les médecins des centres de planification à pratiquer des IVG médicamenteuses. Elle répond à une demande forte des professionnels et paraît tout à fait opportune et apte à lever certaines difficultés d'accès aux IVG par voie médicamenteuse. Je pense notamment aux délais d'attente prévus par les établissements de santé et au nombre encore peu important de médecins de ville impliqués dans le dispositif.
Par ailleurs, les centres de planification sont des lieux repérés par les femmes, notamment celles qui se trouvent dans les situations les plus vulnérables ainsi que celles qui ne bénéficient pas de prestation maladie.
Les centres de planification sont enfin compétents pour la réalisation des consultations psychosociales préalables et post-IVG. En conséquence, ils sont tout à fait à même d'apporter soutien, conseils, informations et suivi après la prescription d'une IVG médicamenteuse.
Les premières expérimentations ont été très positives. Les craintes que l'on pouvait avoir quant à un taux plus élevé de complications ou d'échecs qu'en milieu hospitalier ne sont donc absolument pas avérées. Malgré cela, certains persistent à mettre en avant cet argument à des fins que je trouve regrettables. Mais nous aurons l'occasion d'y revenir lors de l'examen des amendements.
Nous soutenons cet article. Je défendrai même un amendement visant à étendre son dispositif aux centres de santé.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Madame la ministre, à ce moment du débat, je dois dire que je me réjouis de cet article, qui est sans doute le fruit, d'une part, d'un long combat de nombreuses associations, dont l'Association nationale des centres d'interruption de grossesse et de contraception, le Mouvement français pour le planning familial et d'autres encore, réunies au sein de la CADAC, la Coordination des associations pour le droit à l'avortement et à la contraception, dont notamment Femmes solidaires, et, d'autre part, d'un grand nombre d'échanges entre votre ministère et divers interlocutrices et interlocuteurs !
En effet, intégrer dans les missions du conseil général, au sein des centres de planning familial, la mission particulière de l'organisation de l'interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse est une demande ancienne des médecins salariés des centres de planning familial et des associations militant dans le domaine du droit des femmes. Bien souvent, ces médecins sont déjà conventionnés pour prescrire ces IVG, mais au sein de leur cabinet de ville.
Je vais vous le dire, mon cher collègue.
Dorénavant, ils auront la possibilité de délivrer des prescriptions dans les centres de planning familial dans lesquels ils sont salariés.
Cet article permettra donc au planning familial de donner à de nombreuses femmes, qui ont bien repéré ce lieu, comme vient de le dire Claire-Lise Campion, l'accès à un droit qui leur était jusqu'alors interdit.
Je voudrais simplement, en quelques mots, revenir sur ce qu'est une interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse.
C'est en 2001 que cette prescription a été autorisée par la loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Le décret d'application de juillet 2004 et sa circulaire du 26 novembre 2004 précisent notamment les modalités de réalisation et de prise en charge des IVG par la médecine de ville.
Les mêmes règles et les mêmes démarches relatives à l'IVG s'appliquent à ce dispositif : il y a cinq consultations médicales préalables et psychosociales, une information des femmes, des dispositions spécifiques concernant les mineures, la possibilité pour le médecin de recourir à la clause de conscience, la déclaration de l'IVG établie par le médecin pratiquant l'acte. Ce sont les termes mêmes de la circulaire.
Quant aux médecins, seuls ceux d'entre eux qui sont conventionnés peuvent prescrire une IVG médicamenteuse. Ils doivent avoir une qualification universitaire en gynécologie médicale ou en gynécologie obstétrique, ou avoir une pratique régulière des IVG médicamenteuses dans un établissement de santé, expérience attestée par le directeur de l'établissement de santé dans lequel le médecin pratique ou a pratiqué des IVG.
En ce qui concerne la prise de médicaments et le suivi des femmes après une IVG médicamenteuse, là encore, la circulaire est très claire et très précise sur l'ensemble de cette prescription. Je vous invite donc, mes chers collègues, à la consulter.
Je ne la détaillerai pas, sauf pour dire qu'elle garantit la sécurité des femmes, bien évidemment, même si elle comporte une ambiguïté dans la mesure où elle limite la possibilité de cette prescription aux seuls médecins de ville, excluant de fait les médecins salariés. Cet article 46, en étendant cette prescription médicamenteuse aux médecins conventionnés des plannings familiaux, est une avancée pour beaucoup de femmes.
C'est pourquoi je vous remercie, madame la ministre, car je sais que toute avancée nouvelle en matière d'IVG est particulièrement difficile à faire accepter tant ce droit reste encore aujourd'hui une liberté fragile.
Cependant, quelques questions restent en suspens à la suite de cette avancée, bien que vous ayez déjà apporté certaines réponses devant l'Assemblée nationale : vous avez notamment dit, lors du débat dans cette enceinte, que le forfait de l'IVG chirurgicale sera réévalué au 1er mars.
Cette revalorisation est indispensable pour faire face à l'abandon des actes relatifs à l'IVG jugés peu rentables, et donc pour pallier un accès réduit de cette offre de soins.
En tout état de cause, je vous remercie, madame la ministre, de cette réponse ; mais qu'en est-il du coût du forfait de l'IVG médicamenteuse ?
Par ailleurs, nombreux sont les médecins qui considèrent encore cette prescription comme un acte militant, et la relève par les nouvelles générations a du mal à être assurée.
Il faut donc travailler à sensibiliser les jeunes médecins en formation. Je tiens à réaffirmer ici l'urgence qu'il y a à agir en la matière.
Bien que tout ne se règle pas par la loi, comme vous le rappeliez fort justement à l'Assemblée nationale, que pouvez-vous proposer pour faire face à la nécessité et à l'urgence d'assurer la formation de base et continue des professionnels de santé, notamment des médecins généralistes, sur la contraception et l'avortement ?
Il me semble également important de rappeler que la formation des médecins généralistes en gynécologie est un enjeu pour notre système de santé dans la mesure où elle permettra de compenser la pénurie annoncée des gynécologues et d'assurer aux femmes un accès équitable au dépistage ainsi qu'aux soins, notamment dans les zones rurales particulièrement touchées par la démographie médicale.
Or, avec quatre heures d'enseignement à la régulation des naissances, le cursus actuel de formation est largement insuffisant ! Je dirai même qu'il est en contradiction avec la volonté politique que vous affichez.
Pensez-vous pouvoir apporter une réponse satisfaisante à cette demande des médecins ?
Madame la ministre, le groupe communiste républicain et citoyen votera avec conviction cet article. Nous vous proposerons même, tout comme le groupe socialiste, de l'étendre.
Je serai attentive, ainsi que les sénatrices et sénateurs de mon groupe, aux réponses que vous m'apporterez dans un instant.
Quoi qu'il en soit, je peux d'ores et déjà vous informer que je continuerai à vous interroger régulièrement sur ce thème très délicat qu'est le droit des femmes à disposer de leur corps.
Madame la ministre, je vous interrogerai dans un registre un peu différent, mais malgré tout très lié, sur une nécessaire mobilisation pour le remboursement de tous les moyens de contraception prescrits. (Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.)
Madame la ministre, permettez-moi de vous dire ma perplexité au regard de l'article 46, et ce pour cinq raisons fondamentales.
D'abord, nous sommes dubitatifs au sujet de notre politique de prévention.
Quelles que soient les circonstances, chaque femme, chaque médecin, sait la vulnérabilité des futures mères pendant le temps de la grossesse. Les Winnicott, Soulay, Lebovici et autres nous indiquent combien il est nécessaire qu'elles soient environnées et soutenues, notamment lorsque des détresses particulières sont susceptibles d'advenir.
C'est dans ce contexte que l'inattention aux fragilités qui s'expriment est dangereuse, d'autant que, comme le souligne à juste titre le professeur Frydman, le progrès technologique a pris une telle importance qu'aujourd'hui la patiente, pendant le temps de sa grossesse, est examinée strictement d'un point de vue organique !
Or l'approche que vous nous proposez au travers de cet article 46, madame la ministre, est strictement organique et technique, et elle ne s'inscrit pas dans une culture de la prévention dont le fil rouge est de tout faire pour soutenir les difficultés d'une femme en l'amenant à mettre des mots sur ce qui l'affecte.
C'est pourquoi, à une thérapie de l'échec, je vous propose, dans l'esprit de l'amendement de M. Seillier, de substituer une politique de périnatalité sociale et développementale, en liaison avec l'aide sociale à l'enfance, en réintroduisant les entretiens systématiques - entretien du quatrième mois - et en développant des staffs de parentalité évaluant dès le stade anténatal les situations et proposant un soutien adapté au moment voulu.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame Borvo Cohen-Seat, l'intervention de Mme Hermange est le pendant de l'intervention précédente !
Mme Nicole Borvo Cohen-Seat proteste.
Nous sommes dubitatifs, ensuite, au nom d'une politique de précaution énoncée désormais dans la Constitution.
Si l'IVG chirurgicale provoque des complications, nous ne pouvons pas affirmer, comme l'attestent un certain nombre de publications, que l'IVG médicamenteuse est sans conséquence.
La longue notice du Vidal indique, au-delà d'un certain nombre de contre-indications, que la patiente se soumettant à la prise d'une telle pilule devra signer une lettre de consentement attestant qu'elle a totalement été informée de la méthode, de ses contraintes et de ses risques.
La méthode nécessite la prise associée de prostaglandine lors d'une deuxième consultation et s'accompagne d'une troisième consultation de contrôle dans un délai de dix à quatorze jours après la prise de cette pilule afin de vérifier si l'expulsion a été complète et de s'assurer de la vacuité utérine. En cas d'échec, une interruption de grossesse par une autre méthode sera envisagée.
Or ce risque d'échec est non négligeable puisque, selon la notice du Vidal, il varie de 1 % à plus de 7 % !
De plus, la femme s'expose à la survenue de métrorragies prolongées pouvant provoquer une grossesse extra-utérine passée inaperçue.
Surtout, ce produit, qui doit être associé à la prise d'une prostaglandine, a entraîné des décès lorsque cette dernière a été administrée par voie vaginale.
Au moment où nous donnons l'alerte sur les effets indésirables de certains médicaments et où nous en retirons certains du marché, il serait tout à fait nécessaire d'obtenir des études post-AMM pour ce type de médicament.
Nous sommes par ailleurs dubitatifs, car cette mesure va à l'encontre de la mission institutionnelle des PMI, qui est une mission d'accompagnement et de prévention dévolue aux conseils généraux tandis que les actions curatives ressortissent à la compétence de l'État.
Or l'IVG médicamenteuse n'est pas assimilable à une mesure préventive et à une politique de contraception.
Nous sommes également dubitatifs en raison de la démographie médicale.
L'article R. 2112-9 du code de la santé publique rappelle que les médecins de PMI doivent être des spécialistes en pédiatrie et en gynécologie. Or vous savez que, en la matière, selon de nombreux rapports, ils font défaut.
Certes, l'article R. 2112-10 du code de la santé publique dispose que, en cas d'impossibilité, une dérogation peut être accordée par le préfet pour recruter des médecins généralistes.
Cependant, au regard des débats que nous avons depuis deux jours sur le manque de généralistes, notamment dans les zones rurales, où allez-vous trouver ces derniers ?
Nous sommes dubitatifs, enfin, madame la ministre, au regard de notre législation sur la vie.
Il n'y a pas plus tard que trois semaines, nous avons, en transposant une directive communautaire, établi qu'un embryon peut devenir désormais un médicament. Ce médicament pourra demain sauver des vies. Or, par un autre médicament, vous voulez détruire la vie.
Voilà simplement les quelques observations, mes chers collègues, que je voulais vous livrer.
Vous pourrez peut-être prolonger votre réflexion en méditant, madame la ministre, madame la secrétaire d'État, ces propos de Simone de Beauvoir dans le Deuxième Sexe : ...
Mme Marie-Thérèse Hermange. ... beaucoup de femmes seront hantées par la mémoire de cet enfant qui n'a pas été !
Applaudissements sur les travées de l'UMP. - Vives protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
J'essaierai de répondre le plus complètement possible aux inquiétudes et aux interrogations des uns et des autres.
Actuellement, la possibilité de pratiquer des IVG médicamenteuses est limitée aux établissements de santé ou aux médecins de ville liés par une convention spécifique à un établissement de santé.
Certaines patientes de notre système de santé qui souhaitent bénéficier d'une IVG médicamenteuse sont aujourd'hui confrontées à une offre de soins insuffisante, comme vous l'avez tous signalé.
On estime que de nombreuses IVG chirurgicales pourraient être évitées chaque année et qu'environ 5 000 femmes se rendent à l'étranger pour bénéficier d'une IVG.
L'objectif visé au travers de l'article 46 est de répondre à ce besoin de santé publique en permettant aux médecins qui travaillent dans les centres de planification ou d'éducation familiale de pratiquer les IVG médicamenteuses dans un cadre strict qui permet un suivi sanitaire de qualité pour les patientes.
Pour répondre à Mme David qui m'interpellait sur la prise en charge de l'IVG chirurgicale, question à laquelle j'ai répondu lors du débat à l'Assemblée nationale, et qui poursuivait son propos sur l'IVG médicamenteuse, je dirai que le forfait de l'IVG médicamenteuse s'élève à 191, 74 euros. Pour l'instant, je n'ai pas reçu de demande de revalorisation du tarif. Ce dernier semble donc adapté.
En ce qui concerne l'IVG médicamenteuse en centre de planification ou d'éducation familiale, je précise, pour répondre à Marie-Thérèse Hermange qui s'en inquiétait, qu'elle sera strictement encadrée et qu'elle permettra un meilleur suivi des patients.
Il faut savoir que les centres de planification ou d'éducation familiale, auxquels je veux rendre hommage, sont déjà fortement impliqués dans le domaine de la contraception.
Ces structures ont en effet pour mission « d'informer, de conseiller et d'aider les femmes demandant une interruption volontaire de grossesse ou une contraception ».
À ce titre, ces centres assurent déjà les entretiens préalables à l'IVG - consultations pré-IVG - et les entretiens postérieurs à l'IVG - consultations post-IVG.
Ces centres détiennent, en outre, la possibilité de délivrer à titre gratuit des médicaments ou des objets contraceptifs aux mineurs désirant garder le secret - pilule du lendemain - ainsi qu'aux personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie assurées par un régime légal ou réglementaire.
La possibilité pour les centres de planification de pratiquer des IVG médicamenteuses garantira un niveau de sécurité sanitaire maximum : nous y sommes tous très attachés.
Les centres de planification seront évidemment soumis aux mêmes exigences que celles qui s'imposent aux médecins de ville : qualifications spécifiques du médecin, signature d'une convention spécifique avec un établissement de santé, respect d'un protocole strict.
Pour rassurer tout le monde, je veux détailler ce protocole que je tiens à votre disposition.
Il y a cinq étapes dans le protocole d'une IVG médicamenteuse.
La première étape est la consultation pré-IVG déjà assurée par les centres de planification ou d'éducation familiale.
La deuxième étape est la première consultation médicale en présence du médecin, qui explique la procédure à la patiente, lui remet le protocole à respecter - nécessité d'être à jeun, prise de sang -, la femme signant alors un consentement écrit.
La troisième étape correspond à la deuxième consultation médicale, caractérisée par la première prise de médicaments en présence du médecin ; des informations détaillées sur les effets secondaires sont communiquées à la patiente, les coordonnées précises de l'établissement de santé avec lequel le centre est conventionné lui sont remises, et un médicament anti-douleur lui est prescrit en cas de besoin.
La quatrième étape est la troisième consultation médicale. Elle s'accompagne de la deuxième prise de médicament, en présence du même médecin ; à cette occasion, la fiche de liaison est mise à jour, et une information est donnée à la patiente sur les suites normales de l'IVG et les effets secondaires possibles.
La cinquième étape est la consultation post-IVG, déjà réalisée par les centres de planification ou d'éducation familiale : elle consiste en un contrôle par le médecin dans les quatorze à vingt et un jours après la première prise de médicament.
Je tiens d'ailleurs à votre disposition, mesdames, messieurs les sénateurs, des copies de ce protocole.
Les centres de santé permettront en outre aux patientes de bénéficier d'un meilleur suivi médical continu, ce qui n'est pas le cas avec les centres hospitaliers ou les médecins de ville : la même équipe de médecins prend en charge la patiente depuis la consultation pré-IVG jusqu'à la consultation post-IVG. Cette procédure est vraiment de nature à rassurer celles qui se posent la question du suivi. Celui-ci sera meilleur dans les centres de planification familiale qu'il ne l'est chez les médecins de ville puisque les mêmes acteurs vont accompagner la femme tout au long de cette procédure.
Les équipes des centres sont constituées de professionnels particulièrement sensibilisés sur les sujets de l'interruption volontaire de grossesse et qui sont formés en outre à la consultation psycho-sociale préalable pré et post- IVG. Il s'agit non pas de militants associatifs, comme certains le craignent, mais de médecins. Je réponds ainsi à la question de Marie-Thérèse Hermange. J'ajoute, fait notable, que ces structures sont très bien repérées par des femmes souvent fragilisées et en situation précaire.
J'espère avoir répondu de la façon la plus complète possible à toutes les questions d'ordre médical et sanitaire.
Une deuxième série d'interrogations a trait aux implications financières pour l'assurance maladie et à la responsabilité technique et juridique des conseils généraux. Je tiens, devant votre assemblée qui représente les collectivités territoriales, à être le plus précise possible.
Les coûts supplémentaires seront supportés uniquement par l'assurance maladie et le budget de l'État.
L'extension de l'autorisation de pratique des IVG médicamenteuses en centres de planification se traduira par des coûts supplémentaires uniquement à la charge de la sécurité sociale et de l'État.
Les dispositions inscrites dans le code de la santé publique concernant la contraception prévoient en effet une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie des soins délivrés aux mineurs - c'est donc la gratuité ; une prise en charge à 100 % par le fonds de la couverture maladie universelle, CMU, des soins délivrés aux bénéficiaires de l'aide médicale de l'État, AME ; le remboursement à 70 % du coût de l'IVG médicamenteuse par l'assurance maladie et la couverture du reste à charge pour les bénéficiaires de prestations de l'assurance maladie par les organismes complémentaires.
Pour les personnes ne bénéficiant pas de prestations maladie, les IVG peuvent être réalisées gratuitement dans les établissements de santé. Les centres de planification pourront dès lors orienter et faciliter les démarches des assurés auprès des établissements de santé, qui ont, en tout état de cause, l'obligation de prendre en charge gratuitement ce type d'acte, au titre des soins urgents.
L'autorisation donnée aux centres de planification de pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ne va donc en aucune façon se traduire par des charges supplémentaires pour les conseils généraux, j'en donne ici l'assurance la plus complète.
Au-delà de la question de la responsabilité financière - et loin de moi l'idée de la considérer comme illégitime - se pose également une question juridique.
La création des centres de planification et d'éducation familiale relève de la compétence des conseils généraux. Ces derniers peuvent choisir librement les structures qui leur paraissent les plus adaptées. Les centres de planification et d'éducation familiale sont ainsi massivement constitués - à 80 % - sous la forme soit d'associations, soit de structures adossées à l'hôpital, telles que centres hospitaliers ou antennes hospitalières.
Ces structures jouissent donc de la personnalité morale et sont ainsi responsables civilement et moralement des actes qu'elles effectuent.
Il faut rappeler toutefois - c'est un élément important de sécurisation - l'absence d'accidents liés à la pratique de l'IVG médicamenteuse en raison précisément de l'aspect totalement maîtrisé de cette technique au point de vue médical et des précautions socio-sanitaires très strictes qui l'entourent.
Nous disposons donc maintenant d'une très large évaluation de la technique de l'IVG médicamenteuse. Mme Marie-Thérèse Hermange a très justement évoqué certaines des mesures de prévention et de précaution qui doivent absolument être respectées dans l'IVG médicamenteuse. Le recul que nous avons sur ces pratiques permet de dire que le niveau de sécurité, madame Hermange, sera plus élevé dans les centres de planification que lors d'IVG réalisée en médecine de ville, puisque le parcours sera parfaitement sécurisé et identifié.
En matière sanitaire, nous assurons, grâce à cet article 46, une meilleure sécurité aux femmes, sans que cela se traduise par des charges supplémentaires en termes financier ou juridique pour les conseils généraux.
J'espère, mesdames, messieurs les sénateurs, que ces précisions répondent aux observations que vous avez formulées et qu'elles sont de nature à vous rassurer totalement.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures quinze.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à treize heures cinq, est reprise à quinze heures quinze.
