député, suppléant M. Pierre Méhaignerie, député, président ;

sénateur, vice-président.

député, rapporteur pour l'Assemblée nationale ;

sénateur, rapporteur pour le Sénat.

s'est félicité du travail considérable accompli sur ce texte par les deux assemblées.

A titre liminaire, M. Guy Fischer, sénateur, a rappelé l'hostilité du groupe communiste républicain et citoyen au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 en raison principalement des dispositions relatives à l'assurance vieillesse. Le report de l'âge de départ à la retraite à soixante-dix ans suscite de profondes inquiétudes tout comme les nouvelles dispositions relatives au cumul emploi-retraite. Il a aussi déploré le désengagement de l'État du financement du fonds prenant en charge les dépenses relatives à la couverture maladie universelle et complémentaire. Contrairement aux propos rassurants du Gouvernement selon lesquels les mutuelles n'augmenteraient pas leurs tarifs pour 2009, de multiples assurés sociaux ont déjà reçu des courriers leur annonçant une hausse de tarifs applicable dès l'an prochain.

a rappelé que le texte du projet de loi initial comprenait 80 articles, 25 articles additionnels ayant été introduits par l'Assemblée nationale, et c'est donc, au total, 105 articles qui ont été examinés par le Sénat. Celui-ci en a adopté 49 conformes. Il en a modifié 53, supprimé 3 et a introduit 19 nouveaux articles. De ce fait, 75 articles doivent faire l'objet aujourd'hui d'un examen par la commission mixte paritaire.

Après examen par le Sénat, le PLFSS pour 2009 compte ainsi 124 articles, qui, pour plus du tiers, sont l'expression du droit d'amendement des parlementaires.

Ceci étant, un certain nombre d'articles modifiés par le Sénat l'ont été par des amendements du Gouvernement tendant à rectifier les équilibres du PLFSS. En effet, c'est devant le Sénat que le Gouvernement a annoncé de nouvelles prévisions économiques pour 2009 et 2010. La croissance est ainsi désormais fixée à 0,5 % en 2009 et la progression de la masse salariale est ramenée à 2,75 %, au lieu des 3,5 % initialement prévus. Au total, le déficit prévisionnel du régime général pour 2009 est donc aggravé de 1,9 milliard d'euros et les perspectives d'équilibre des comptes en 2012 repoussées à 2013 ou 2014.

En ce qui concerne les travaux du Sénat, la première partie du texte, relative à l'exercice 2007, a été votée conforme.

Pour la deuxième partie, consacrée à l'exercice 2008, la baisse de la masse salariale prévue en fin d'année a conduit le Gouvernement à demander l'adoption de tableaux présentant un déficit du régime général de 9,3 milliards d'euros au lieu de 8,9 milliards d'euros.

Sur la troisième partie, relative aux recettes et à l'équilibre pour 2009, le Sénat a essentiellement procédé à des ajustements. Quelques sujets méritent néanmoins d'être signalés :

- il a validé l'article 13 qui instaure un forfait social de 2 % sur un certain nombre d'assiettes exemptées - de façon très logique puisqu'il avait préconisé cette mesure dans le PLFSS pour 2008 - et décidé d'y soumettre également la prime exceptionnelle prévue dans le cadre des accords d'intéressement en application de la loi en faveur des revenus du travail ;

- à l'article 13 bis, il a complété le dispositif de l'Assemblée nationale sur les parachutes dorés en précisant qu'il est fait masse de toutes les indemnités perçues et en soumettant ces indemnités à la CSG et à la CRDS au premier euro lorsqu'elles dépassent un million ;

- à l'article 14, à l'initiative de la commission des finances, le Sénat a souhaité donner plus de lisibilité à la contribution sur les entreprises pharmaceutiques ;

- à l'article 15, il a supprimé la surtaxe sur les alcools forts qui avait été introduite à l'Assemblée nationale.

Sur la quatrième partie relative aux dépenses pour l'année 2009, et d'abord sur l'assurance maladie, le Sénat a adopté plusieurs dispositions importantes :

- l'article 33 bis A qui renforce l'obligation d'information du patient sur les liens contractuels existant entre un médecin et un laboratoire pharmaceutique ;

- l'article 33 bis B qui rétablit la qualification de médecin compétent ;

- l'article 34 ter qui associe les patients au dispositif de pharmacovigilance ;

- à l'article 35, la possibilité pour la nouvelle agence des systèmes d'information de recruter des agents titulaires de la fonction publique ou des agents contractuels de droit privé ;

- à l'article 37 bis, l'extension des règles d'inscription des médicaments au répertoire des groupes génériques, cette nouvelle rédaction offrant toutes les garanties en matière de sécurité sanitaire ;

- la suppression des articles 37 ter, relatif à la prescription en dénomination commune, et 37 quater portant nouvelles modalités d'évaluation des médicaments ;

- à l'article 39 bis, la modification du calendrier de mise en oeuvre de la transmission directe des factures des établissements de santé vers les caisses locales d'assurance maladie. Le Sénat a souhaité qu'il soit accéléré et que la mesure soit effective au 1er janvier 2011 au lieu du 1er janvier 2012 ;

- à l'article 40, il a introduit une disposition qui autorise la mise sous administration provisoire des établissements de santé lorsque leur situation porte gravement atteinte à la qualité des soins ;

- à l'article 40 bis, le Sénat a substitué au dispositif proposé par l'Assemblée nationale les dispositions figurant à l'article 9 du projet de loi portant réforme de l'hôpital dont la rédaction paraît préférable. Cette modification ne change en rien le principe de la certification des comptes des établissements de santé, mais prévoit l'intervention de la Cour des comptes ;

- à l'article 41, les compétences de l'agence nationale de la performance ont été précisées ;

- à l'article 42, le dispositif de mise sous accord préalable des établissements de santé a été complété ;

Le Sénat a également adopté les articles additionnels :

- 42 ter, pour modifier le droit de prescription des pédicures-podologues, selon des modalités comparables à celles applicables aux opticiens lunetiers ;

- 46 bis, qui précise le statut des accueillants familiaux employés dans les établissements publics de santé ;

- 50 bis, qui impose aux chirurgiens dentistes l'élaboration d'un devis distinguant le prix des prothèses de celui des prestations associées.

Sur la partie médico-sociale, le Sénat a validé les quatre articles 43 à 46, sans leur apporter de modifications majeures. Ces articles reprennent en effet, pour l'essentiel, des propositions figurant dans le rapport d'étape de la mission commune d'information sénatoriale sur la prise en charge de la dépendance et la création du cinquième risque.

Le Sénat a approuvé, en particulier, la rédaction équilibrée adoptée par l'Assemblée nationale sur l'article 45 qui prévoit la réintégration des médicaments dans le forfait soins des établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), en la complétant pour souligner le rôle du médecin coordonnateur dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse. La discussion en séance publique a été particulièrement longue sur ce point et a donné lieu à l'expression d'une majorité inhabituelle.

Sur l'assurance vieillesse, le Sénat a adopté un article additionnel ayant pour objet la remise, avant le 1er juillet 2010, d'un avis de la Commission de garantie des retraites portant sur les modalités de remplacement du système de calcul par annuités de la CNAV par celui des comptes notionnels de retraite tel qu'il a été mis en place par le régime de retraite suédois.

Il a par ailleurs :

- adopté sans modification l'article 61 qui repousse à soixante-dix ans l'âge auquel le salarié pourra être mis à la retraite d'office, alors que le texte initial du Gouvernement proposait de supprimer la mise à la retraite d'office, sans fixer de limite d'âge ;

- modifié l'article 61 bis par un amendement du Gouvernement qui garantit aux personnels navigants techniques (pilotes et copilotes) le maintien de leurs droits actuels et leur permet, sur la base du volontariat et sous certaines conditions, de poursuivre leur activité en vol entre soixante et soixante-cinq ans, avec l'assurance de pouvoir, à tout moment, cesser leur activité aux mêmes conditions financières de départ, ce qui constitue une sécurité non négligeable ;

- modifié dans les mêmes termes l'article 61 ter relatif aux personnels navigants commerciaux (stewards et hôtesses de l'air) pour qu'ils puissent, sur la base du volontariat et sous certaines conditions, poursuivre leur activité en vol entre cinquante-cinq et soixante-cinq ans, des garanties ayant été prévues pour s'assurer que ces personnels présentent bien les conditions requises d'aptitude physique pour continuer à exercer ;

- modifié l'article 63, notamment pour renforcer les mécanismes de contrôle et prévoir la remise d'un rapport sur les perspectives d'instauration ou d'extension d'un dispositif de retraite complémentaire pour les fonctionnaires servant outre-mer.

Sur la branche famille, le Sénat a adopté trois modifications pour :

- remplacer le plafond journalier de prise en charge des cotisations sociales des assistantes maternelles par la PAJE, qui entraînait des fraudes importantes, par un plafond horaire qui permettra aux parents d'être autant aidés et aux assistantes maternelles d'être aussi bien, si ce n'est mieux, rémunérées ;

- encadrer le regroupement des assistantes maternelles en limitant à quatre le nombre de celles pouvant exercer en commun et en interdisant aux CAF de leur imposer une rémunération qu'elles négocieront donc toujours avec les parents ;

- recentrer le crédit d'impôt famille des entreprises sur les dépenses réellement consacrées à l'accueil des jeunes enfants.

Enfin, en matière de gestion interne des régimes, d'organisation des contrôles et de lutte contre la fraude, le Sénat a essentiellement apporté des précisions au texte de l'Assemblée nationale.

Au total, les modifications apportées par le Sénat ne semblent pas de nature à empêcher une rédaction commune sur ce texte.

s'est félicité de l'excellent travail réalisé par le Sénat même si quelques divergences de vue persistent entre les deux chambres. Ces différences d'appréciation sont assez mineures et un consensus devrait se dégager sur l'essentiel.

Après le vote du Sénat, le texte comporte plus de 120 articles, ce qui est beaucoup. Il est vrai qu'un certain nombre de « cavaliers sociaux » se dissimulent parmi eux, malgré la sévérité croissante de la jurisprudence du Conseil constitutionnel qui, pour ce motif, a déclaré non conformes à la Constitution 17 des 118 articles de la loi de financement pour 2008.

Cela étant, la commission mixte paritaire doit donc examiner les 75 articles restant en discussion. Sur bon nombre de ces articles, il est presque certain que la CMP sera disposée à les adopter dans le texte du Sénat, moyennant le cas échéant quelques amendements rédactionnels.

En revanche, certains articles nécessitent une prise de position plus marquée.

En ce qui concerne les dispositions relatives aux recettes, il sera proposé pour l'article 11 de revenir au texte de l'Assemblée nationale, dans la mesure où il semble que d'ici 2011, la question des relations financières entre la CNAF, la CNAV et le FSV s'agissant de la prise en charge des majorations de pensions mérite encore réflexion.

De même, à l'article 14, il conviendrait de revenir au texte de l'Assemblée nationale tant que les discussions engagées par le Gouvernement et les entreprises pharmaceutiques en vue d'une refonte globale de la fiscalité des laboratoires n'ont pas été menées à leur terme.

Il serait également souhaitable d'adopter l'article 15 dans le texte de l'Assemblée nationale portant majoration de la contribution sur les alcools de plus de 25 degrés, son montant n'ayant pas évolué depuis maintenant vingt-cinq ans.

A l'article 21, il est préférable de revenir au texte de l'Assemblée nationale afin que soit mise en place une véritable compensation à l'exemption de CSG dont bénéficient les revenus perçus au titre de l'activité professionnelle à l'étranger des personnes affiliées à un régime français d'assurance maladie.

Pour ce qui est de la branche maladie, la suppression de l'article 33 bis A est souhaitable, parce qu'il ne paraît pas utile de remettre en cause les règles équilibrées qui assurent d'ores et déjà une transparence suffisante dans les relations entre professionnels de santé et industriels, et parce que cet article semble constituer un cavalier social.

Il est également proposé de renvoyer au projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires » l'examen du dispositif de l'article 33 bis B : il s'agit d'un sujet sensible, mais dans la plupart des pays comparables à la France, les qualifications des médecins ne relèvent pas des Ordres ; par ailleurs ce dispositif n'ayant pas d'impact direct sur les dépenses d'assurance maladie, il risque d'être censuré par le Conseil constitutionnel comme cavalier social.

De même, il paraît utile de rétablir l'article 37 ter dans la rédaction de l'Assemblée nationale, car promouvoir la prescription en dénomination commune internationale permettra d'augmenter la part des génériques dans notre consommation de médicaments, induisant d'utiles économies. Des réticences existent actuellement dans le corps médical car il n'a pas été formé pour recourir à ce type de prescriptions qui est pourtant largement utilisé dans les autres pays de l'Union européenne.

A l'article 39 bis, il conviendrait de revenir à la date de 2011 pour le passage à la facturation directe par les établissements de santé des frais d'hospitalisation à la caisse primaire d'assurance maladie dans la circonscription de laquelle est implanté l'établissement. En effet, un récent rapport de l'IGAS et de l'IGF semble confirmer que la date de 2010 proposée par le Sénat, pour ambitieuse qu'elle soit, apparaît trop irréaliste. Le volontarisme du Sénat est tout à fait compréhensible mais il faut aussi tenir compte des pesanteurs pour réformer les pratiques hospitalières.

L'article 52 bis A adopté par le Sénat à l'initiative de M. Dominique Leclerc est de grande importance même s'il ne s'agit que de remettre un rapport au Parlement. Il permet de lancer une étude pour cerner les conditions techniques de mise en place en France d'une assurance vieillesse de base fonctionnant comme en Suède sur la base de comptes notionnels de retraite. Cette initiative sénatoriale doit être saluée car notre système de retraite de base part à la dérive. Les déficits s'accumulent rendant indispensables des réformes structurelles pour parvenir à les résorber définitivement, ne serait-ce que d'ici 15 ou 20 ans. C'est dans cette optique qu'un amendement tendant à porter progressivement l'âge de la retraite à 65 ans a été proposé mais le rapporteur a eu l'impression de prêcher dans le désert.

Une nouvelle rédaction sera proposée pour donner au Parlement les moyens de statuer sur l'opportunité de l'introduction d'une réforme d'ensemble des régimes de base en 2010.

Concernant les articles 61 bis et 61 ter relatifs aux limites d'âge des personnels navigants de l'aviation civile, des amendements de pure précision seront proposés. Il n'y a pas lieu de donner suite aux nombreuses sollicitations écrites de pilotes nés en 1949 demandant à bénéficier dès le 1er janvier 2009 de la réforme prévue par l'article 61 bis. La date d'entrée en vigueur de 2010 a fait l'objet d'une discussion expresse entre les syndicats, les employeurs et le Gouvernement. L'accord s'est fait sur la date de 2010, contrairement à l'article sur les hôtesses et les stewards pour lequel les syndicats ont demandé une application immédiate dès 2009. Il convient donc de respecter les conclusions de la négociation professionnelle même si les 117 pilotes, nés en 1949, souhaitent bénéficier d'une mesure qui a pourtant entraîné quatre jours de grève ! Compte tenu du contexte social particulièrement délicat, il semble opportun de respecter l'accord trouvé avec le Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) qui est le syndicat majoritaire.

A l'article 63, concernant les « surpensions » outre-mer, un amendement de précision sera présenté pour lever toute ambiguïté par une référence explicite à l'écrêtement progressif de la part de l'indemnité temporaire de retraite (ITR) qui est supérieure au plafond, un décret devant préciser le mode de calcul de cet écrêtement linéaire pour les bénéficiaires actuels.

Concernant enfin l'article 72 bis introduit par le Sénat, portant sur une réforme du crédit d'impôt famille afin d'inciter les entreprises à financer des crèches d'entreprises ou interentreprises, il convient d'émettre des réserves sur la méthode employée. Sur le fond cette réforme semble souhaitable, mais elle n'aurait pas dû être présentée dans le cadre du PLFSS. Cet article risque d'être censuré par le Conseil constitutionnel, car il n'a pas d'impact direct sur l'équilibre des régimes obligatoires de sécurité sociale. Il convient en effet de souligner que les services de garde financés par les entreprises et ouvrant droit à ce crédit d'impôt n'entraînent pas automatiquement une participation de la CAF au titre de l'aide à l'investissement des établissements d'accueil du jeune enfant ou dans le cadre des aides au fonctionnement de ces établissements. De plus, ces crédits relèvent de l'action sociale de la branche famille et ne sont pas des dépenses obligatoires.

A cet égard et afin d'améliorer les conditions d'examen des prochains projets de loi de financement de la sécurité sociale, il conviendrait que les deux chambres mènent une réflexion sur la définition des cavaliers sociaux. En effet, il semble que la commission des finances de l'Assemblée nationale ait une conception plus restrictive des amendements qui peuvent être présentés dans le cadre des PLFSS que le Sénat. Cette divergence d'appréciation pose des problèmes délicats lors du déroulement des CMP car de nombreux amendements sont susceptibles d'encourir la censure du Conseil constitutionnel.

Pour conclure, mis à part quelques articles méritant encore discussion, les désaccords entre les deux assemblées sont non seulement peu nombreux, mais de portée limitée.

a regretté que le réajustement des prévisions de recettes n'ait été fait qu'à l'occasion des débats devant le Sénat et qu'il demeure très insuffisant au regard des données économiques, qui traduisent un ralentissement de l'économie française plus prononcé que ce que le ministre du budget, des comptes publics et de la fonction publique a bien voulu reconnaître devant le Sénat. Malgré ce réajustement, les perspectives restent bien en-deçà des prévisions. Le groupe socialiste, radical et citoyen et divers gauche (SRC) estime le déficit au double de ce qui est prévu. Or, il n'est proposé aujourd'hui que 2 milliards d'euros de déficit supplémentaire. Il est donc clair que les données de l'équilibre ne sont ni sincères, ni satisfaisantes.

a salué la volonté de transparence du Gouvernement sur ce sujet. Celui-ci avait clairement annoncé devant l'Assemblée nationale qu'il n'était pas encore en mesure, compte tenu des données statistiques, de définir le nouveau cadre financier pour 2009 mais il l'a fait dès que possible, comme il s'y était engagé. Le Gouvernement a adopté une approche réaliste, sachant que l'imprévisibilité financière reste encore très forte aujourd'hui. Il ne serait d'ailleurs pas raisonnable de retenir les prévisions les plus pessimistes comme le fait Mme Marisol Touraine, car cela ne ferait qu'aggraver l'inquiétude des Français.

a indiqué qu'il avait déjà évoqué lors du débat à l'Assemblée nationale la possibilité de clarifier, lorsque le transfert des majorations de pensions pour enfant aura été achevé, les relations financières entre la CNAF et la CNAV, en proposant de réorienter une fraction de CSG de la CNAF vers la CNAV, pour un montant de 3,5 milliards d'euros. Suivi par le Sénat, M. Alain Vasselle a proposé un mécanisme intermédiaire selon lequel la CNAF verse directement aux caisses de retraite la compensation du coût des majorations de pensions pour enfant. Il est souhaitable d'attendre l'achèvement de ce transfert avant toute clarification définitive. En effet, la disposition introduite par le Sénat reviendrait à fragiliser le FSV, qui a pour objet de retracer de manière exhaustive l'ensemble du financement des avantages non contributifs « retraite » et qui constitue un élément de transparence pour le système de retraite. En faisant passer le financement des majorations de pensions pour enfant directement par la CNAF, cette exhaustivité serait perdue. Par ailleurs, le dispositif adopté par le Sénat ne rend pas le financement de la protection sociale plus simple, puisqu'il va falloir désormais créer un circuit financier de la CNAF vers six régimes de retraite et non plus vers un seul. Il est également porteur de charges nouvelles, car ce circuit financier fait peser un risque sur les régimes exclus du remboursement des majorations de pensions, et tout particulièrement sur le régime des professions libérales : quel argument pourra-t-on dès lors utiliser pour continuer à les écarter ? Enfin, le financement proposé risque de sanctuariser de manière excessive les majorations de pensions pour enfant alors même qu'il est souhaitable de laisser la porte ouverte pour les prochains « rendez-vous » retraite. Le dispositif prévu a pour vocation de fonctionner à partir de 2011. Dans cette attente, il est loisible d'étudier plus longuement la solution préconisée par le Sénat ou d'autres dispositifs qui pourraient assurer une véritable simplification.

a indiqué que son amendement est un amendement de précision qui vise les caisses de retraite des régimes obligatoires de base de sécurité sociale autres que le régime général. Il faut effectivement aller vers plus de transparence et de visibilité pour les citoyens et simplifier les circuits.

Il a cependant accepté de retirer son amendement au profit de l'amendement de suppression de M. Yves Bur, à la condition qu'une initiative soit prise dans le cadre du prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale afin de mettre en place, dès 2010, un dispositif allant dans le sens de la simplification.

a souligné la sagesse de la proposition de M. Alain Vasselle.

a déclaré soutenir l'amendement proposé par M. Yves Bur.

a indiqué partager le souci de simplification exprimé par M. Alain Vasselle et a indiqué qu'il avait lui-même déjà proposé dans cette optique que la CRDS constitue la seule source de financement de la Caisse d'amortissement de la dette sociale (CADES).

a manifesté son entier accord avec les positions exprimées par M. Yves Bur.

a indiqué que la disposition qu'il propose de supprimer aurait pour effet d'octroyer à la CNAM environ 200 millions d'euros prélevés sur la contribution des organismes complémentaires au Fonds CMU et placerait donc ce dernier en situation de déficit, que l'État serait alors contraint de financer.

a déclaré soutenir cet amendement. Cette nouvelle rédaction permettra de remédier au fait que le projet de loi de finances n'a pas prévu les 200 millions d'euros rendus nécessaires par l'amendement adopté à l'Assemblée nationale.

s'est déclaré favorable à la compensation intégrale des dépenses engagées par la CNAM au titre de la CMU-c . Néanmoins, il est disposé à se rallier à l'amendement présenté.

a réitéré son souhait que les charges pesant sur la CNAM au titre de la CMU soient intégralement compensées. On peut toujours arguer que le Gouvernement n'a pas aujourd'hui les moyens de la compensation et que cela ne ferait qu'augmenter la dette de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale mais le maintien de cette disposition est néanmoins souhaitable dans une optique de clarification. C'est au Gouvernement, et non au Parlement, qu'il reviendra ensuite de prendre ses responsabilités et d'en tirer les conséquences lors de l'examen du projet de loi de finances au Sénat.

a indiqué qu'il est effectivement souhaitable que le Gouvernement s'engage et compense les charges que la CNAM assume au titre des plus fragiles, si bien que le groupe SRC, sous réserve d'éléments nouveaux, est favorable au maintien du dispositif adopté par l'Assemblée nationale, même s'il confirme son opposition à la logique même du reste de l'article.

a appelé l'attention sur les conséquences du maintien du texte dans sa rédaction actuelle. Le déficit du Fonds CMU imposerait à l'État le versement d'une subvention en 2009, ce que ne prévoit pas le projet de loi de finances. De plus, cela rendrait difficilement compréhensible la hausse de 1 milliard d'euros de la contribution sur les organismes complémentaires. Par ailleurs, la CNAM ne versera plus de dotation au Fonds CMU mais se verra en revanche affecter ses excédents, soit 136 millions d'euros en 2009. Une telle disparité de traitement entre la CNAM et les organismes complémentaires n'apparaît pas souhaitable et va à l'encontre de la responsabilisation souhaitée des gestionnaires.

a fait observer que si l'État doit assumer ses responsabilités vis-à-vis de la sécurité sociale, le Gouvernement a déjà fait des efforts de reprise des différentes dettes qu'il convient de saluer. Toutefois, la situation de crise économique justifie que des efforts soient consentis de part et d'autre.

a souligné qu'il est important de poser le débat en termes de responsabilité de l'État vis-à-vis de la sécurité sociale : même s'il est vrai que beaucoup a déjà été fait et que la situation est particulière, il est important que le Gouvernement prenne des engagements pour l'avenir.

constatant que la majorité semble régler des problèmes internes, a souligné que l'État doit assumer ses responsabilités en matière de solidarité et que le texte de l'Assemblée nationale est donc satisfaisant sur ce point.

a fait valoir que l'industrie pharmaceutique a besoin d'une visibilité en matière fiscale. L'industrie pharmaceutique reste encore bien implantée en France ; il est dès lors important d'être vigilant sur la fiscalité qui lui est applicable. L'amendement laisse d'ailleurs au Gouvernement la possibilité de proposer une modification de cette fiscalité s'il le juge nécessaire. En tout état de cause, les investissements dans l'industrie pharmaceutique imposent d'avoir une visibilité sur trois à cinq ans des charges fiscales. C'est pourquoi le texte du Sénat doit être maintenu.

a déclaré soutenir l'amendement de M. Yves Bur car il ne faut pas pérenniser une taxe exceptionnelle qui pèse sur une industrie qui n'est pas en ce moment florissante. Il faut se rappeler qu'à l'origine le taux de la taxe était de 0,6 % et qu'il n'avait été porté à 1 % que pour une durée d'une année. Il faut faire confiance au Conseil stratégique des industries de santé (CSIS) qui sera réuni prochainement pour dénouer la question.

tout en se déclarant peu sensible aux problèmes de santé financière de l'industrie pharmaceutique dans le contexte de crise actuel, s'est déclarée favorable à la fixation sur trois ans du taux de la taxe exceptionnelle car elle donne une visibilité à cette industrie. Par ailleurs, les produits pharmaceutiques nouveaux seront de plus en plus coûteux car les molécules les plus courantes seront de plus en plus génériquées.

a estimé que le sujet devrait être discuté au sein du Conseil supérieur des industries de santé (CSIS) mais qu'il est illusoire de penser qu'avec l'amendement de M. Yves Bur, le Gouvernement baissera la taxe dans les trois ans à venir.

a déclaré partager l'avis de Mme Catherine Lemorton. Le groupe communiste, républicain et citoyen du Sénat estime qu'il ne faut pas remettre en cause le dynamisme de l'industrie pharmaceutique française même si celle-ci doit davantage participer à la solidarité nationale.

a rappelé qu'il avait été à l'origine de la réduction du taux exceptionnel de la taxe par rapport aux projets du Gouvernement au moment de son introduction et qu'il avait défendu l'an dernier le maintien du caractère exceptionnel du taux de 1 %. Cette année, la contribution supportée par les organismes d'assurance complémentaire santé est critiquée pour son caractère pérenne. Le dispositif adopté par le Sénat créé une illusion de stabilité : on pourra toujours augmenter le taux de la taxe l'année prochaine. Il paraît plus sage de voter dans le prochain PLFSS la suppression du caractère exceptionnel de la taxe, à l'issue des travaux engagés avec les entreprises pharmaceutiques en vue d'une refonte globale de leur fiscalité.

a signalé que la région Centre, qui accueille de nombreuses entreprises pharmaceutiques, a perdu récemment un laboratoire de recherche. Les activités de conditionnement des produits de santé restent en France, mais les profits sont désormais réalisés ailleurs, en Irlande par exemple.

A l'issue du débat, la commission mixte paritaire a rejeté l'amendement.

En conséquence, un deuxième amendement de M. Yves Bur, modifiant le II de l'article, est devenu sans objet.

a indiqué que des travailleurs indépendants ont la possibilité d'exercer leur activité à l'étranger. Des revenus considérables échappent ainsi à la CSG et à la CRDS. Au nom du principe d'égalité, il convient donc de créer une cotisation déplafonnée au profit des régimes de base d'assurance maladie. Cette mesure n'a pas un caractère inconstitutionnel ; la question n'a d'ailleurs pas été soulevée jusqu'à présent.

a déclaré comprendre l'objectif poursuivi par M. Yves Bur. L'attention doit néanmoins être appelée sur les risques entraînés par l'adoption de l'amendement. Il existe des conventions fiscales bilatérales qui évitent les doubles impositions. Il convient d'éviter d'imposer une surcotisation sociale aux personnes concernées. Lors de l'examen au Sénat de l'amendement de suppression de la mesure de déplafonnement, le Gouvernement ne s'y est pas opposé en raison de la nécessité d'assurer la cohérence des taux de prélèvement social des travailleurs indépendants.

En outre, si le Conseil constitutionnel annule le dispositif, l'assurance maladie perdra tout le bénéfice de cette mesure. Avec le texte initial du Gouvernement, ce risque n'existe pas ; seul le déplafonnement des cotisations risque de provoquer une rupture d'égalité.

a rappelé que les revenus de ces travailleurs sont actuellement exonérés de CSG et de CRDS, ce qui constitue une inégalité par rapport aux travailleurs exerçant en France. Par ailleurs, le Conseil constitutionnel peut prononcer des annulations partielles.

a souligné la position de sagesse du Sénat face au risque d'inconstitutionnalité.

a considéré que l'adoption de cet amendement risque effectivement d'entraîner la disparition de l'ensemble des dispositions de l'article.

a précisé que cette mesure avait l'aval du ministère de l'agriculture et de la pêche.

a rappelé qu'il dénonce régulièrement la non-compensation par le budget de l'État de pertes de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale de certaines exonérations de cotisations. Lors des arbitrages budgétaires, il faut tenir compte de ces mesures, afin de donner aux ministères compétents les crédits nécessaires pour mener leurs politiques sans perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale. Aussi, plutôt que de permettre la non-compensation par l'État des pertes de recettes liées aux mesures précitées, mieux vaudrait attirer l'attention du ministre des comptes publics sur les moyens supplémentaires qu'elles supposent dans le budget du ministère de l'agriculture et de la pêche.

a fait observer que la charge qui en résulterait pour le budget de l'État, évaluée à 4 millions d'euros, ne paraît pas excessive.

A l'article 33 bis A (Publicité des conventions conclues entre des membres des professions médicales et des entreprises pharmaceutiques), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article, car il s'agit d'un cavalier social et les articles L. 4113-6 et L. 4113-13 du code de la santé publique permettent déjà de garantir la transparence des liens entre les membres des professions médicales et les entreprises produisant des médicaments ou des dispositifs médicaux.

a souhaité que cet article soit maintenu, car il importe non seulement que la publicité de ces liens soit assurée mais aussi qu'elle soit obligatoire.

Indiquant qu'en matière d'essais cliniques, il existe déjà des conventions obligatoires entre services hospitaliers et entreprises, M. Jean-Pierre Door, député, président, a craint que cet article ne les remette en cause.

Admettant qu'il faut supprimer les cavaliers sociaux d'origine aussi bien parlementaire que gouvernementale, Mme Catherine Génisson, députée, a considéré que cet article a pleinement sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale et qu'il permet d'assurer à la fois la transparence nécessaire et la responsabilisation collective.

a noté que l'obligation d'information applicable aux contrats individuels des médecins prévue à l'article 34 bis n'a pas été pas considérée comme un cavalier social.

a jugé que cet article n'apporte pas grand-chose de nouveau. S'agissant des cavaliers sociaux, le président de la commission des finances, de l'économie générale et du plan a indiqué en séance comment il avait été amené à faire application des dispositions qui lui confient le soin de veiller au respect du champ des lois de financement de la sécurité sociale : il l'a fait avec rigueur, comme il se doit, suscitant inévitablement la déception de certains auteurs d'amendements. Mais un véritable problème ne s'en pose pas moins : afin d'éviter la confusion actuelle, la loi de financement devrait être accompagnée d'un texte relatif aux dispositions relevant de l'organisation du système de soins. D'ici là, l'article 33 bis A n'ayant pas d'incidence financière, est clairement un cavalier social.

a fait valoir qu'au-delà des dispositions de nature financière, les lois de financement peuvent également inclure des mesures relatives à l'organisation des régimes de sécurité sociale ou à la gestion du risque.

Rappelant sa qualité de membre de la commission des finances, de l'économie générale et du plan, Mme Marie-Anne Montchamp, députée, a précisé que le président de cette commission est chargé, par délégation, de veiller à l'application de l'article 40 et des dispositions de la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale. En ce qui concerne l'article en discussion, il ne faut pas donner l'impression de faire peser une suspicion sur les membres des professions médicales et de conduire un procès d'intention à leur égard.

Observant que le président de la commission des finances de l'Assemblée nationale n'a fait qu'appliquer la jurisprudence élaborée par ses prédécesseurs, M. Gérard Bapt, député, a déploré la discordance entre l'Assemblée nationale et le Sénat en matière de recevabilité ainsi que l'impossibilité d'agir sur l'organisation des soins en loi de financement, d'autant qu'on ne dispose pas toujours, comme cette année grâce au projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires », d'un recours permettant de reporter à un prochain texte la discussion des amendements déclarés irrecevables.

A l'article 33 bis B (Rétablissement des compétences ordinales), M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, a proposé un amendement de suppression de cet article, dont l'incidence sur l'équilibre financier des régimes de sécurité sociale paraît très indirecte, de telle sorte qu'il s'agit sans doute d'un cavalier social qui pourrait en revanche trouver parfaitement sa place dans le projet de loi « hôpital, patients, santé, territoires ».

Rappelant qu'il avait lui-même envisagé de déposer un amendement tendant à rétablir les compétences ordinales, M. Jean-Pierre Door, député, président, a estimé qu'il reviendrait au Conseil constitutionnel d'apprécier, le moment venu, le caractère de cavalier de cet article.

a considéré que cet article n'est pas un cavalier social dès lors que la loi de financement pour 2007 a traité de la question de la reconnaissance des diplômes des médecins étrangers sans que le Conseil constitutionnel ne censure cette disposition.

a marqué sa préférence pour le maintien de l'article, la prudence recommandant de se conformer au proverbe « Un tiens vaut mieux que deux tu l'auras ».

a fait observer que dans les autres États membres de l'Union européenne, les ordres professionnels n'ont pas pour mission de délivrer des qualifications de médecin spécialiste, de telle sorte que cet article présente un problème de compatibilité avec le droit communautaire.

A l'article 37 ter (Usage obligatoire de la dénomination commune internationale (DCI) pour les prescriptions dans le répertoire des génériques), la commission mixte paritaire a examiné un amendement présenté par M. Yves Bur, rapporteur pour l'Assemblée nationale, tendant à rétablir cet article dans la rédaction de l'Assemblée nationale. Il a jugé souhaitable de promouvoir les médicaments génériques, qui permettent d'importantes économies pour l'assurance maladie, en faisant obligation aux médecins de libeller en dénomination commune internationale (DCI) leurs prescriptions dans les groupes génériques.

a indiqué qu'il ne soutient pas cet amendement, soulignant que les logiciels d'aide à la prescription permettent déjà de libeller automatiquement les prescriptions en DCI : mieux vaut encourager les médecins à s'en équiper.

Il faudrait que les prescripteurs apprennent à utiliser la DCI dès leur formation initiale, mais dans l'immédiat, il est à craindre que les médecins qui la maîtrisent mal ne contournent cette difficulté en prescrivant de préférence hors du répertoire des génériques. Cela serait d'autant plus regrettable que les patients sont nombreux à accepter que les pharmaciens substituent des médicaments génériques aux spécialités princeps qui leur sont prescrites, notamment lorsque cela leur permet de bénéficier du tiers-payant. Ainsi, le dispositif de cet article risque de « tuer » le générique.

a ajouté que les patients auraient des difficultés à comprendre les ordonnances qui leur seraient établies en DCI, car généralement, ils connaissent les médicaments sous le nom de la spécialité princeps.

a ajouté que l'utilisation de logiciels d'aide à la prescription est difficilement envisageable dans certaines circonstances, notamment lorsqu'un médecin établit une ordonnance lors d'une visite ou qu'un chirurgien en rédige une à la sortie du bloc opératoire.

a observé qu'en France, la réticence à recourir à la DCI - comme, en général, au médicament générique - est beaucoup plus forte que dans les pays comparables.

s'est déclarée favorable à cet amendement. Si les pharmaciens ont bien été sensibilisés à l'intérêt des médicaments génériques, beaucoup reste à faire en ce sens parmi le corps médical. En outre, les patients accepteront mieux de se voir délivrer un médicament générique si leur ordonnance ne mentionne pas le nom de la spécialité princeps.

a fait observer que cet article ne prévoit pas de sanction à l'encontre des médecins qui ne respecteraient pas l'obligation de prescrire en DCI. Par ailleurs, dès lors que cette obligation ne concerne que les médicaments appartenant à un groupe générique, les prescripteurs devront connaître la composition exacte de tous les groupes génériques, ce qui paraît difficile.

a souligné que cette difficulté peut être surmontée en rendant obligatoire l'utilisation de la DCI pour l'ensemble des prescriptions.

a indiqué qu'il partage le souhait exprimé par le Sénat de voir cette procédure de facturation directe mise en place au plus tôt, soulignant qu'il n'est toutefois pas réaliste de ramener sa date limite de mise en place au 31 décembre 2010, comme l'a fait le Sénat. En effet, un récent rapport de l'inspection générale des affaires sociales (IGAS) et de l'inspection générale des finances (IGF) a montré que cette réforme ne pourrait pas être achevée avant 2011. Certains jugent même que cette échéance constitue déjà un objectif ambitieux.

a estimé que les arguments techniques mis en avant par le ministère de la santé et par les responsables hospitaliers pour justifier les retards pris dans le domaine de la facturation directe, comme en matière d'identification des prescripteurs hospitaliers, n'interdisent pas au Parlement de souhaiter accélérer la mise en oeuvre des réformes. Dans un souci de compromis, il a proposé de ramener cette date au 1er juillet 2011.

a approuvé le souhait d'accélérer cette réforme, dont il faudra veiller à la bonne application.

s'est déclaré favorable à la proposition faite par M. Alain Vasselle, rapporteur pour le Sénat, de fixer au 1er juillet 2011 la date limite d'entrée en vigueur de la procédure de facturation directe, soulignant toutefois qu'un amendement ne suffit pas toujours à accélérer les réformes, comme en témoignent ses initiatives en faveur de la convergence tarifaire entre les différentes catégories d'établissements de santé financés par la tarification à l'activité (T2A).

a jugé que l'effet de cet article sur les recettes et les dépenses des régimes obligatoires de sécurité sociale paraît très indirect, et qu'il semble donc constituer un cavalier social. Surtout, en donnant une publicité particulière au prix des dispositifs médicaux, il risque d'inciter les professionnels et les patients à rechercher les prothèses aux prix les plus bas, qui sont le plus souvent des produits d'importation, souvent d'origine extra-européenne, pour lesquels la traçabilité est toujours douteuse.

s'est déclaré favorable à cet amendement, soulignant que l'acte prothétique doit être considéré dans sa globalité, sans dissocier la fourniture de la prothèse de la prestation que nécessite sa pose. Le dispositif actuel convient à tous les acteurs. Quant aux prothèses d'importation, elles sont parfois d'une qualité douteuse, et certaines sont même dangereuses pour les patients.

a rappelé que le Conseil constitutionnel n'a pas censuré des dispositions analogues des lois de financement de la sécurité sociale pour 2007 et pour 2008 relatives aux devis établis par les audioprothésistes. Par ailleurs, les chirurgiens-dentistes exerçant en France se fournissent déjà en prothèses dans différents pays.

Cet article vise à rendre plus transparente la fixation des prix des prothèses. A cette fin, l'amendement initial proposait que les devis des chirurgiens-dentistes indiquent le prix d'achat du dispositif médical par le professionnel et son lieu de fabrication. Le Gouvernement a souhaité modifier ce dispositif pour le mettre en conformité avec les règles du commerce international et la réglementation européenne.

a estimé que l'on ne peut pas appliquer les mêmes règles aux prothèses auditives, qui sont fabriquées de façon industrielle, et aux prothèses dentaires, qui sont fabriquées spécialement pour chaque patient.

a jugé que tous les membres des professions médicales devraient être tenus de fournir à leurs patients des indications de traçabilité très complètes pour toutes les prothèses. Pour la sécurité sanitaire des patients, il semble plus important d'assurer cette traçabilité que de régler les conditions dans lesquelles les devis doivent assurer la transparence des prix des prothèses.

a ajouté qu'il serait prématuré d'inciter les professionnels et les patients à rechercher les dispositifs médicaux les moins chers possibles tant que la qualité de toutes les prothèses disponibles ne peut pas être assurée par une traçabilité satisfaisante.

a rappelé qu'un décret est attendu pour adapter la réglementation actuelle sur la traçabilité des prothèses. Mais il ne faudrait pas opposer l'exigence de traçabilité des dispositifs médicaux et celle de transparence des prix.

a regretté qu'il ne soit pas possible, à peine de condamnation de la France par les instances compétentes de l'OMC et de l'Union européenne, d'obliger par une mesure législative les fabricants de prothèses à indiquer le lieu de fabrication des produits.

a rappelé que les problèmes liés à la mauvaise qualité de certains produits de santé sont bien connus, et que s'ils n'ont pas suscité jusqu'à présent une attention particulière en France, c'est qu'ils touchent surtout les pays en développement. Les questions relatives à la transparence du prix des prothèses sont à analyser dans le cadre d'une réflexion globale sur l'ensemble des tarifs des actes et des produits de santé remboursés par l'assurance maladie.

a fait part de son accord sur les objectifs de l'amendement proposé par M. Bur tout en jugeant qu'il aurait été préférable de confier cette expertise à la Commission de garantie des retraites dont l'autorité est incontestée alors que les prises de position du COR ont parfois suscité des réserves. L'essentiel cependant est de disposer d'une étude approfondie qui permette d'appréhender de manière précise les enjeux financiers du passage du système de retraite actuel à un système inspiré des comptes notionnels suédois.

a souligné que le COR lui paraît l'instance adéquate pour mener une telle étude car l'ensemble des partenaires sociaux y sont représentés. Le président du COR a d'ailleurs été consulté sur cette possibilité et il s'est déclaré favorable à cette idée.

a rappelé que les parlementaires ont été assaillis de demandes individuelles de la part des pilotes qui s'estiment lésés, mais qu'ils n'ont jamais été saisis officiellement par les organisations syndicales représentatives de cette différence de traitement. Il a jugé que le Parlement ne peut légiférer pour des cas individuels.

a souhaité savoir pourquoi la réforme proposée n'entre pas en vigueur à la même date pour les pilotes et pour les personnels navigants commerciaux.

a indiqué que les accords négociés avec les syndicats représentatifs sont différents pour ces deux catégories de personnel. L'article 61 bis est issu des négociations entre les syndicats de pilotes, les employeurs et le Gouvernement. La date d'entrée en vigueur du dispositif applicable aux pilotes a été discutée ; le Syndicat national des pilotes de ligne (SNPL) s'est prononcé clairement pour une entrée en vigueur en 2010 et la direction d'Air France a indiqué qu'elle ne souhaite pas que l'on revienne sur les termes de l'accord conclu avec les partenaires sociaux représentatifs.

a précisé qu'il n'y a pas eu de véritable accord concernant le personnel navigant technique.

a déclaré que compte tenu de la complexité des relations sociales dans le secteur de l'aviation civile, il est sans doute préférable de s'en tenir aux accords conclus avec les partenaires sociaux.

a souligné que cette réforme, par sa nature, relève davantage de la loi de finances que de la loi de financement de la sécurité sociale. Il a rappelé son attachement à ce que le Sénat et l'Assemblée nationale harmonisent leur doctrine sur ce qui doit être considéré comme un cavalier social.

a demandé une seconde délibération sur l'article 37 ter tendant à revenir sur l'amendement rétablissant l'obligation de prescription en dénomination commune internationale (DCI) pour les spécialités pharmaceutiques figurant dans un groupe générique, considérant que la commission mixte paritaire n'était pas suffisamment éclairée sur les conséquences pratiques de cette obligation.

a alors demandé aux membres de la commission mixte paritaire s'ils acceptaient cette seconde délibération.

s'est prononcée en faveur de la seconde délibération et a indiqué qu'elle était favorable à la généralisation des prescriptions en DCI. Pour que cette réforme puisse être opérationnelle, il faudrait prévoir de former les étudiants en médecine à la pratique de prescriptions en DCI. Elle a proposé un sous-amendement à l'amendement de M. Yves Bur pour rendre obligatoire le recours à la DCI dans toutes les prescriptions.

s'est élevé contre cette pratique tout à fait inhabituelle en commission mixte paritaire de recourir à une seconde délibération. Il a d'ailleurs fait remarquer qu'il aurait pu lui aussi recourir à ce procédé pour rouvrir le débat sur d'autres amendements. Quant à la proposition de sous-amendement de Mme Catherine Génisson, elle ne peut être acceptée car certaines prescriptions ne pourront pas se faire en DCI lorsqu'elles concernent des spécialités récentes qui sont offertes par un seul laboratoire, la prescription devant alors se faire avec la référence de la spécialité princeps.

a fait part de son étonnement quant au recours à la procédure de la seconde délibération qui est rarissime dans le cadre d'une commission mixte paritaire. Il n'est pas possible de se prononcer sur le sous-amendement proposé par Mme Catherine Génisson, car sa rédaction n'a pas été suffisamment mûrie.

a reconnu que les observations de MM. Yves Bur et Denis Jacquat étaient tout à fait fondées et a donc retiré son sous-amendement.

Après cet échange de vues, la commission mixte paritaire a procédé à une seconde délibération sur l'article 37 ter et a confirmé son vote antérieur tendant à rétablir l'article dans la rédaction adoptée par l'Assemblée nationale.