Séance en hémicycle du 15 novembre 2007 à 15h00

La séance est reprise.

L'ordre du jour appelle les réponses à des questions d'actualité au Gouvernement.

Je rappelle que l'auteur de la question de même que la ou le ministre pour sa réponse disposent chacun de deux minutes trente. Je veillerai à ce que ces temps de parole soient rigoureusement respectés.

M. le président. La parole est à M. Jacques Mahéas.

Ma question s'adresse à M. le Premier ministre.

La réforme des régimes spéciaux est nécessaire, mais la méthode que vous avez employée ne fait pas honneur à notre démocratie sociale.

Cela commence bien !

Après une grève importante, le 18 octobre, vous avez refusé les négociations réclamées par les organisations syndicales dès le 9 novembre, avant le déclenchement du conflit, qui était donc évitable.

Vous vouliez réformer. Vous deviez dialoguer.

Cette absence de concertation préalable concerne également la carte judiciaire, la réforme des universités, la démographie médicale et les franchises médicales, injustes pour le malade et dangereuses pour la santé publique.

Les propositions de sortie du conflit sur les régimes spéciaux ne doivent pas non plus faire oublier la nécessité d'engager une réforme globale des retraites, garantissant la pérennité du système par répartition.

Vous avez fait le choix du passage en force pour dresser les Français les uns contre les autres

N'importe quoi !

... et pour faire oublier des promesses que, vous, vous avez déjà oubliées.

En effet, le Président de la République a fait campagne sur un thème : il a voulu être le Président du pouvoir d'achat des Français.

C'est le cas !

Or, depuis six mois, les Français ne voient rien venir. Le prix des produits de première nécessité ne cesse d'augmenter et le cours du pétrole flambe.

Comme si c'était sa faute !

Pour un ménage sur quatre, le poids des dépenses incompressibles est passé, depuis 2001, de 50 % à 75 % de ses revenus.

Vous avez tout misé sur l'allégement des prélèvements sociaux et fiscaux des heures supplémentaires. Avec une croissance annuelle très limitée, le dispositif, déjà contestable dans son principe, tourne au ratage total.

Vous avez l'habitude d'affirmer que les socialistes ne proposent rien.

C'est vrai !

M. Jacques Mahéas. Eh bien, voici quelques-unes de nos propositions !

Ces propositions sont les suivantes : une revalorisation significative des petites retraites, de la prime pour l'emploi et de l'allocation de rentrée scolaire, ...

Ségolène !

... le rétablissement de la TIPP flottante et la généralisation du chèque-transport.

Cela ne coûte rien !

Veuillez conclure, monsieur Mahéas !

M. Jacques Mahéas. Ces mesures, monsieur le Premier ministre, pourriez-vous seulement les appliquer, vous qui avez épuisé vos marges de manoeuvre financières en raison du bouclier fiscal et des cadeaux fiscaux accordés, durant l'été, aux plus aisés ?

Cet argent, nous l'aurions, nous, utilisé pour concrétiser nos propositions !

M. le président. La parole est à M. le Premier ministre.

M. François Fillon, Premier ministre. Monsieur le sénateur, peut-être auriez-vous utilisé ces marges de manoeuvre financières pour d'autres actions et d'autres priorités que les nôtres, mais ce n'est pas votre projet que les Français ont choisi : c'est celui de Nicolas Sarkozy et de la majorité qui siège sur ces travées !

Vous avez posé un grand nombre de questions. Permettez-moi de concentrer ma réponse sur une question d'actualité : la réforme des régimes spéciaux.

Vous nous dites qu'il faut réformer ces régimes de retraite, mais que notre méthode n'est pas la bonne. Quelle est donc celle que le parti socialiste aurait choisie ? §Votre parti admet-il la nécessité de la convergence des régimes de retraite ?

Il a été décidé, en 1993, de porter à quarante annuités, pour le régime général, la durée de cotisation ouvrant droit au bénéfice d'une retraite à taux plein. Cette décision était rendue indispensable par l'allongement de la durée de la vie et par l'évolution démographique. Personne, depuis, n'a remis en cause l'allongement de la durée de cotisation.

Depuis 1993, vous avez été au pouvoir pendant cinq ans. Cette réforme était donc bien nécessaire puisque vous n'avez pas cru utile, et vous avez eu raison, de la remettre en cause !

Très bien !

Nous avons décidé, en 2003, de porter à quarante annuités la durée de cotisation pour les fonctionnaires. Vous avez combattu cette réforme, qui avait été soutenue à l'époque par plusieurs organisations syndicales. Or je n'entends pas aujourd'hui, ni de votre part ni de celle des grandes organisations syndicales, de revendication très claire tendant à remettre en cause l'allongement de la durée de cotisation de cette catégorie de salariés.

Si 26 millions de Français cotisent pendant quarante ans afin de pouvoir bénéficier d'une retraite à taux plein, il est normal de conduire progressivement, ...

Progressivement !

...d'ici à 2012, les salariés bénéficiant des régimes spéciaux à cotiser sur la même durée.

Bien sûr !

Et les 15 milliards de cadeaux fiscaux !

M. François Fillon, Premier ministre. Ce principe est indiscutable et soutenu par une immense majorité de Français, qui se renforce de jour en jour.

C'est vous qui le dites !

On en reparlera !

Il suffit d'écouter ce que disent les Français !

C'est de l'arrogance !

Certes, nous n'ignorons pas qu'il est difficile, pour les salariés de ces entreprises, d'abandonner le système auquel ils étaient habitués.

C'était leur contrat !

Le contrat valait pour tous les Français !

C'est la raison pour laquelle, depuis deux mois, Xavier Bertrand négocie avec les organisations syndicales et fait des propositions extrêmement importantes conduisant, notamment, à garantir aux bénéficiaires des régimes spéciaux qu'ils pourront maintenir le niveau de leur pension s'ils acceptent de travailler deux ans et demi de plus.

Nous avons dit, également, que les organisations syndicales devaient discuter, dans les entreprises, de tous les sujets - la pénibilité, les conditions de travail, le revenu des salariés en fin de carrière -, même s'ils ne concernent pas directement le principe de l'allongement de la durée de cotisation.

Veuillez conclure, monsieur le Premier ministre !

Tous ces sujets, en effet, sont liés au fonctionnement de l'entreprise.

Dans un premier temps, la CGT n'a pas souhaité entrer dans les discussions. Puis elle a indiqué, lundi soir, qu'elle était prête à le faire, à condition qu'un représentant de l'État participe aux négociations, ce que nous avons accepté. Chacun a donc fait un pas l'un vers l'autre.

Il faut désormais que la négociation commence et que cette grève cesse, car elle pénalise les usagers et ne permettra pas d'aboutir aux avancées sociales que souhaitent obtenir la grande majorité des salariés de ces entreprises.

J'appelle donc à la responsabilité

, à l'arrêt de la grève et au début des négociations dans les entreprises.

Excellent !

La parole est à M. Jean Boyer.

Ma question s'adresse à Mme la ministre de l'économie, des finances et de l'emploi.

La grande qualité des membres du Gouvernement présents autour du Premier ministre témoigne d'une volonté forte de faire avancer la France en usant d'un langage de vérité.

Madame la ministre, l'application des dispositions de la loi en faveur du travail, de l'emploi et du pouvoir d'achat consacrées aux heures supplémentaires laisse certaines questions en suspens.

Très bien !

Je vous serais donc reconnaissant de bien vouloir nous apporter quelques éclaircissements.

Cette loi, préparée en juillet 2007 et promulguée le 21 août 2007, est d'application immédiate, ce qui ne permet pas une véritable appropriation de ses mesures par nos entreprises et suscite parfois des avis divergents ou des interprétations contradictoires.

Dans bon nombre d'entreprises, à la suite de la mise en place des 35 heures et de l'annualisation du temps de travail, l'application effective de cette initiative gouvernementale connaît quelque « retard à l'allumage », si vous me permettez l'expression.

Vous en convenez donc !

Je ne vous parle pas des complications s'agissant de la rédaction des fiches de paye et du mode de calcul : majorations isolées, calcul des exonérations, calcul en cas d'heure supplémentaire mensualisée, intégration de la réduction du temps de travail, etc.

Veuillez poser votre question, monsieur Boyer !

Alors que souffle aujourd'hui le vent de la simplification, ne peut-on profiter de l'occasion pour simplifier l'ensemble de ces calculs ?

Une inquiétude porte aussi, actuellement, sur les interprétations qui pourraient en résulter. À ce titre, est-il envisagé une régularisation jusqu'à la fin de l'année en cas d'erreur ? Le contingent annuel des heures supplémentaires sera-t-il pris en compte à partir de la 36ème heure ?

Combien de temps va-t-il parler ?

Le secteur du bâtiment, qui a bénéficié d'accords paritaires, aura-t-il le même traitement

Le secteur privé et la fonction publique sont-ils concernés de la même manière par cette évolution favorable ?

Vous dépassez votre temps de parole !

M. Jean Boyer. Mes chers collègues, je vous mets au défi de m'apporter la contradiction ! J'ai toujours respecté les idées des autres et j'interviens peu en séance. La tolérance, c'est aussi le respect !

Veuillez conclure, monsieur Boyer !

Enfin, s'agissant des retraites, l'assiette de référence portera-t-elle également sur les heures supplémentaires, comme c'est le cas aujourd'hui ?

Je vous remercie d'avance, madame la ministre, de votre réponse.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, la qualité et la précision de votre question attestent de la connaissance que vous avez du sujet.

Bravo !

Je souhaite, en avant-propos, commenter deux chiffres, dont nous pouvons nous réjouir.

Le premier chiffre est le taux de croissance de l'économie française au troisième trimestre de 2007, qui s'établit à 0, 7 %, soit le double du taux constaté au deuxième trimestre.

C'est réjouissant !

C'est une bonne nouvelle pour l'économie française !

Le second chiffre, confirmé par I'INSEE, est celui du taux de chômage, qui s'élève à 8, 1 %. Il s'agit d'une nette amélioration par rapport à l'année dernière, puisque ce taux était alors de 8, 6 % à la même époque.

Ce sont les emplois aidés !

C'est dans ce contexte que la disposition portant sur les heures supplémentaires commence à produire des résultats.

Il est vrai que cette mesure nouvelle, en vigueur depuis le 1er octobre, a pour conséquence l'ajout de trois lignes supplémentaires sur les bulletins de salaire. Nous avons donc travaillé avec les sociétés éditrices de logiciels de paye et avec l'ordre des experts-comptables afin de nous assurer que sa mise en oeuvre soit la moins laborieuse possible.

Il est vrai aussi que, comme toujours lorsqu'il y a du changement, un effort de pédagogie est nécessaire. Nous avons donc mis en oeuvre des moyens à cette fin.

Premièrement, nous avons distribué plus d'un million de brochures, en particulier aux petites et moyennes entreprises, pour que la mécanique que nous avons mise en place soit bien comprise.

Deuxièmement, nous avons ouvert avec l'URSSAF et le fisc un numéro d'appel spécial afin les entreprises puissent obtenir toutes les informations souhaitables quant à la mise en application de la mesure sur les heures supplémentaires. Le nombre d'appels reçus chaque semaine est considérable et il croît.

Troisièmement, comme nous l'avons indiqué, une régularisation sera possible jusqu'à la fin du mois de décembre, certaines entreprises n'ayant pu modifier dans les temps leur logiciel de paye.

Nous nous sommes donc véritablement attachés, d'une part, à diffuser de l'information, d'autre part, à apporter de la souplesse.

S'agissant enfin du bulletin hebdomadaire qui récapitule les heures supplémentaires, sujet auquel les entreprises sont sensibles, nous sommes également prêts à apporter des modifications.

Je me suis rendue à Meaux, à Antibes, à Nantes.

Il vous faut conclure, madame la ministre !

-, qui va faire le tour de toutes les régions de France. Avec l'aide des services de l'État, avec l'aide des préfets, avec votre aide à tous, il pourra répondre à toutes les questions des entreprises lors des réunions qu'il organisera, dans chacune des régions de France, au cours des trois semaines qui viennent.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je compte bien entendu sur votre soutien pour faire en sorte que cette mesure aide l'économie française.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat.

Ma question s'adresse à M. le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité.

Monsieur le ministre, enfin, vous avez accepté de participer aux négociations sur l'avenir des régimes spéciaux de retraite.

Il aura fallu une mobilisation exceptionnelle des salariés pour vous faire changer d'attitude.

Jusqu'en septembre, vous annonciez que le décret imposant l'allongement des durées de cotisation et la baisse du pouvoir d'achat des retraités concernés était déjà prêt. Réforme « simple à faire », d'après M. Fillon...

Il faut dire que la propagande est allée bon train : les régimes spéciaux seraient responsables des difficultés de financement des retraites.

C'est vrai !

C'est faux ! Ils représentent 5 % du montant total des pensions.

Vous avez même opposé 26 millions de Français à égalité avec quarante annuités de cotisation et 500 000 bénéficiaires des régimes spéciaux.

Quelle égalité entre le retraité au minimum vieillesse et celui qui a accumulé des stock-options ?

Pas un mot n'a été assez dur contre ces travailleurs, cheminots, électriciens ou gaziers.

Permettez-moi de les saluer : ce sont les agents de services publics dont chacun s'accorde à reconnaître le professionnalisme et l'efficacité quand on a besoin d'eux !

Pour le Président de la République, leur spécificité était « indigne » et, pour son amie Mme Parisot, « ringarde ».

Nicolas Sarkozy s'était engagé sur la réforme pendant la campagne électorale, disiez-vous, mais il s'était engagé aussi sur le pouvoir d'achat, et c'est bien là que le bât blesse : un million de retraités sont au-dessous du seuil de pauvreté !

Bref, vous êtes obligé de tenir compte de la légitimité sociale.

Bref, M. Fillon, vendredi, opposait une fin de non-recevoir aux salariés et Claude Guéant, hier, acceptait la proposition de la CGT d'une négociation tripartite.

Ne vous bercez pas vous-même d'illusions : nombre de nos concitoyens comprennent de mieux en mieux que les régimes spéciaux servent de paravent à la question globale des retraites et ils ne sont pas prêts à accepter une augmentation générale de la durée de cotisation pour une baisse générale des retraites.

Monsieur le ministre, vous le savez, l'heure n'est plus aux faux-semblants, et j'en appelle, monsieur le Premier ministre, à la responsabilité du Gouvernement : les usagers, mais aussi les salariés, attendent de véritables négociations.

Ma question est simple : quel est votre nouvel engagement dans les négociations, autrement dit, êtes-vous prêt à négocier sans préalable ?

Madame Borvo Cohen-Seat, vous avez respecté votre temps de parole, j'y suis sensible !

La parole est à M. le ministre.

Madame Borvo Cohen-Seat, sans préalable et sans faux-semblant, quelle est votre position sur la durée de cotisation des Français face à la retraite ?

Bonne question !

Quelle est votre position sur la question de savoir si, oui ou non, ils doivent être sur un pied d'égalité en matière de cotisation ?

Votre réponse serait intéressante, car, depuis le débat qui, au tout début d'octobre, s'est tenu dans cet hémicycle, à la suite d'une déclaration du Gouvernement, sur les régimes spéciaux de retraite, vous n'avez pas été bien diserts sur la question !

Un vrai désert !

C'est un choix du Président de la République, du Premier ministre, du Gouvernement : nous avons, nous, la volonté de répondre tout à la fois au souhait d'égalité en matière de retraite des Français et à la question du financement à terme des régimes spéciaux.

J'ai parlé du financement des retraites !

Vous savez pertinemment qu'avec 1, 1 million de retraités pour 500 000 cotisants dans les régimes spéciaux se pose inévitablement un problème de financement.

Bien sûr !

C'est logique !

Sauf à allonger la durée de cotisation, ni vous ni personne dans cet hémicycle ne sait comment garantir à terme le financement des pensions des agents concernés.

Très bien !

Et sûrement pas vous !

Et puisque vous avez parlé de pouvoir d'achat, si nous menons cette réforme des régimes spéciaux, c'est aussi parce que, sans réforme, personne ne pourra garantir le pouvoir d'achat.

Bien sûr !

Je suis d'ailleurs heureux, madame Borvo Cohen-Seat, d'avoir l'occasion aujourd'hui de vous expliquer que, si nous avons passé plus d'une centaine d'heures à écouter les uns et les autres, c'était notre volonté, car, dès le début, nous avions posé les bases d'une réforme raisonnable, et chacun le sait bien ici.

Chacun sait bien aussi que nous avons été en permanence à l'écoute, ce qui nous a conduits, la semaine dernière, à apporter des réponses supplémentaires en termes de pouvoir d'achat. Il importe du reste que les agents concernés consultent les simulateurs de pension de retraite mis à leur disposition dans les entreprises, car ils constateront qu'entre le tout début et le jour d'aujourd'hui des changements sont intervenus. Ceux qui avanceront avec la réforme et qui, sur la base de quarante ans, travailleront deux ans et demi de plus, ne toucheront pas un euro de moins.

Mais je vais plus loin, madame Borvo Cohen-Seat. S'agissant du pouvoir d'achat, il faut dire la vérité !

Travailler plus pour gagner moins !

Actuellement, ces agents doivent obligatoirement partir à la retraite à cinquante ans ou à cinquante-cinq ans : ils n'ont même pas la possibilité de travailler un jour de plus, alors même qu'ils n'ont pas tous leurs droits à retraite.

C'est une absurdité, qui n'a pas beaucoup été dénoncée par le passé. Nous voulons y mettre fin, car l'objet de la réforme des régimes spéciaux est non seulement d'apporter des réponses claires, et attendues depuis longtemps, aux agents concernés, mais aussi et surtout de relever un enjeu de justice sociale. C'est ce que fait le Gouvernement !

Vous ne m'avez pas répondu !

La parole est à M. Bernard Seillier.

Ma question s'adresse à Mme le ministre de l'économie, des finances et de l'emploi.

Madame le ministre, l'avenir des maisons de l'emploi est aujourd'hui en suspens.

La loi de programmation pour la cohésion sociale leur avait donné pour objectif de créer un cadre élargi pour le service public de l'emploi en organisant une coopération entre tous les acteurs économiques et sociaux concernés. Elles avaient ainsi pour ambition de fédérer l'action des partenaires publics et privés de l'emploi tels que l'ANPE, les missions locales, l'association nationale pour la formation professionnelle des adultes, l'AFPA, les réseaux d'aide à la création d'entreprises, et d'ancrer le service public de l'emploi dans les territoires en y associant les collectivités territoriales.

Entre juin 2005 et février 2007, 227 maisons de l'emploi ont été labellisées au titre du plan de cohésion sociale par la commission ad hoc.

Vous avez vous-même déclaré devant l'Assemblée nationale que tous les projets de maison de l'emploi qui sont suffisamment avancés et dont la convention est prête à être signée, soit 152 projets sur les 300 initialement prévus, seraient mis en oeuvre, les autres projets étant gelés jusqu'au premier semestre 2008.

Vous venez de missionner M Anciaux, député de Saône-et-Loire, afin de procéder à une évaluation des maisons de l'emploi déjà opérationnelles, alors même que le Gouvernement engage une réforme essentielle du service public de l'emploi à partir de la fusion de l'ANPE et l'UNEDIC, destinée à améliorer l'offre nationale de service, en liaison avec les acteurs locaux que sont les programmes locaux pour l'emploi et l'insertion, les missions locales et, bien sûr, les maisons de l'emploi.

Madame le ministre, mes questions sont donc les suivantes.

Avez-vous fixé un cahier des charges précis à cette mission d'évaluation et quel est son calendrier ?

L'impact de cette mission pour les maisons de l'emploi aujourd'hui labellisées mais non opérationnelles pourrait-il aller jusqu'à une remise en cause ?

Avez-vous déjà une idée précise de l'incidence de la prochaine fusion entre l'ANPE et l'UNEDIC sur les maisons opérationnelles ?

Enfin, quelle sera la place exacte des autres acteurs locaux tels que les missions locales ?

Je vous remercie, monsieur Seillier, d'avoir respecté votre temps de parole.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, vous avez évoqué la réforme en profondeur du service public de l'emploi que nous avons engagée, en concertation avec les partenaires sociaux.

Nous avons un seul grand objectif : améliorer le service public de l'emploi en le centrant, d'une part, sur les demandeurs d'emploi et, d'autre part, sur les entreprises utilisatrices des services de l'ANPE, la volonté du Premier ministre et du Gouvernement étant de ramener le plus grand nombre possible de demandeurs d'emploi vers le marché du travail.

Dans le cadre de cet objectif, nous allons créer une institution nouvelle qui fusionnera le réseau de l'ANPE et l'ensemble des bureaux ASSEDIC des différentes régions, étant entendu que le caractère paritaire sera respecté chaque fois que c'est possible et partout où c'est possible. De même, tous les acteurs possibles seront impliqués.

Si nous avons pu nous engager sur le chemin de cette réforme - laborieuse, bien sûr, mais que nous mènerons, toujours dans un esprit de concertation, jusqu'à son terme -, c'est parce qu'un travail préliminaire a été réalisé dans le cadre de la loi de programmation pour la cohésion sociale, laquelle a notamment permis la création du GIE informatique et des maisons de l'emploi.

C'est plus particulièrement à propos de ces dernières que vous m'interrogez, monsieur Seillier.

J'ai désigné, vous l'avez dit, M. Anciaux pour qu'il procède à une évaluation des 152 maisons de l'emploi conventionnées, lesquelles sont d'ailleurs maintenant au nombre de 160. Nous avons en effet poursuivi le processus et j'ai bon espoir que, d'ici à la fin de l'année, nous atteindrons 180 maisons de l'emploi labellisées et conventionnées, qui bénéficieront donc à ce titre du soutien financier de l'État.

Les maisons de l'emploi viendront s'intégrer dans le dispositif, car il n'est pas question de casser un mécanisme qui fonctionne. Elles y seront intégrées dans le cadre d'un conventionnement avec les nouvelles institutions pour que les missions spécifiques qu'elles remplissent aujourd'hui et que ne remplira pas la nouvelle institution continuent à être remplies.

Les maisons de l'emploi constituaient donc une préfiguration du nouveau système ; elles seront un ajout au sein de la future institution.

J'ai demandé à M. Anciaux non seulement de procéder à l'évaluation des maisons de l'emploi - certaines d'entre elles fonctionnent ou fonctionneront très bien, d'autres, peut-être, ne fonctionneront pas si bien -, mais aussi de bien vouloir me faire des recommandations sur la manière dont elles pourront être intégrées par voie de conventionnement dans le cadre de la nouvelle institution fusionnée.

La parole est à M. Gérard Cornu.

Ma question s'adresse à M .le ministre du travail, des relations sociales et de la solidarité.

Monsieur le ministre, hier, et encore aujourd'hui, les usagers des transports publics se retrouvent, une fois de plus, pris en otages par une minorité de grévistes

Ces nouveaux blocages démontrent encore une fois, s'il en était besoin, l'utilité de la loi sur le service minimum...

Ce sera la même chose !

...que nous avons votée cet été, au cours de la session extraordinaire, et qui entrera en application dans un mois et demi, en janvier 2008.

Ce sera pareil !

Il est d'ailleurs dommage que cette loi ne soit pas en vigueur dès maintenant, même si les entreprises publiques de transport ont anticipé son entrée en application en s'efforçant de mettre en place un système d'information aux usagers.

Dans le sondage paru hier matin dans Le Figaro, il ressort que 71 % de Français estiment que le Gouvernement ne doit pas céder face à cette grève.

Ils ont raison !

Monsieur le ministre, vous avez, depuis mardi, rencontré les organisations syndicales dans le cadre de négociations, preuve de votre ouverture et de votre écoute envers les organisations syndicales et entreprises publiques.

Pouvez-vous nous dire quels sont les nouveaux éléments issus de ces derniers échanges ?

Et pouvez-vous, monsieur le ministre, nous confirmer que le Gouvernement tiendra bon et mènera cette réforme jusqu'au bout, comme le souhaitent une très large majorité de Français, et notamment les 19 millions d'électeurs qui ont choisi de faire confiance à Nicolas Sarkozy pour que les Français soient enfin tous égaux devant les retraites ?

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le sénateur, aujourd'hui, il y a deux fois plus de bus, deux fois plus de trains et plus de métros qu'hier.

Tout va bien...

Il n'empêche : des millions de Français ne peuvent pas encore utiliser les transports en commun qu'ils ont l'habitude de prendre.

Comme eux, nous n'avons qu'une envie : que le trafic reprenne normalement le plus rapidement possible, car nous savons que, pour ces usagers, c'est la « galère » depuis maintenant deux jours et, pour ces entreprises publiques, de vraies difficultés financières.

Nous savons aussi pertinemment que la possibilité de sortir de ce conflit, et d'en sortir par le haut, existe, mais chacun doit y mettre du sien.

Mardi soir, une organisation syndicale a souhaité me faire part de ses propositions. J'ai rencontré aussitôt, à la demande du Président de la République et du Premier ministre, l'ensemble des organisations syndicales.

Une demande a été faite sur la méthode. Que des discussions dans les entreprises aient lieu, c'est ce que nous voulions depuis le début. Qu'elles aient lieu de façon tripartite avec un représentant de l'État par régime spécial pour être sûr que les négociations se dérouleraient bien et qu'elles aboutiraient, c'était notre volonté.

La question a été posée mardi, la réponse a été donnée hier et elle est clairement positive. Il n'y a donc plus aucun obstacle à la progression des discussions dans les entreprises et dans les régimes spéciaux concernés.

Nous souhaitons que le travail reprenne le plus rapidement possible. Même si la grève est terminée à EDF et à GDF, même si le trafic reprend à la RATP, même s'il y a beaucoup moins de grévistes qu'hier à la SNCF, nous voulons que le dialogue social trouve toute sa place et que l'on sorte du conflit par le haut, pour bien comprendre que, dans la France de 2007, il y a plus à gagner dans la négociation que dans le conflit. Il est là, le vrai changement !

Vous n'avez pas su le faire !

Nous avons la possibilité de démontrer que la société française de 2007 n'est pas bloquée.

Si nous entendons les inquiétudes des salariés, les difficultés des usagers, nous n'oublions pas ce que nous ont dit les Français pendant la campagne présidentielle et nous tiendrons nos engagements !

La parole est à Mme Dominique Voynet.

Ma question s'adresse à Mme la secrétaire d'État chargée de l'écologie.

Le Grenelle de l'environnement s'est terminé le 25 octobre dernier sur une impressionnante série d'annonces. Le Président de la République s'est engagé, mais qui faut-il croire ?

Le Président de la République qui admet, en conclusion du Grenelle, que l'État a eu tort de se désengager du développement des transports urbains, ou le même, qui confirme aux maires de grandes villes, à Grenoble ou à Strasbourg, que le grand contournement routier pour lequel ils font depuis si longtemps le siège des ministères sera tout de même réalisé ?

Qui faut-il croire ? Le Président de la République qui, en clôture du Grenelle, dit qu'il ne veut pas créer de nouveaux sites nucléaires, ou le même qui annonce la construction d'un nouveau réacteur EPR lors d'une visite surprise à Penly ?

C'est ma première question. Qu'est-ce qui fait foi ? Les engagements solennels du 25 octobre ou les annonces faites depuis, en ordre dispersé ? Les conclusions du Grenelle, qui insistent sur la nécessité de réduire rapidement les émissions dues au transport aérien, ou la promesse, faite une semaine plus tard, de développer le low cost ? Un seul aller-retour en avion Paris-Ajaccio génère 540 kilogrammes de dioxyde de carbone. Le même trajet, en TGV, puis en ferry, émet cinquante fois moins de carbone.

Où est le courage, où est la rupture quand, à la hausse des prix des hydrocarbures que l'on sait durable, on répond une fois de plus par des subventions à la consommation, qui ne font que retarder encore l'adoption de solutions de fond ?

Où est la cohérence, où est la rupture quand on proclame que c'en est fini de l'absurde logique de l'incinération des déchets ménagers, mais qu'aucun des projets existants n'est remis en cause, ni à Fos-sur-Mer ni ailleurs ?

C'est toute la difficulté de l'exercice ! Les tiroirs sont plein de vieux projets - autoroutes, rocades, incinérateurs, agro-carburants - à la fois coûteux et inadaptés à la nouvelle donne écologique et énergétique.

Vous avez déjà dit cela sur le nucléaire !

Si on cède à la force de l'habitude, si on consacre les marges budgétaires dont on dispose à financer les mauvais projets d'hier, comment espérer que des politiques plus adaptées, fondées sur l'évolution des comportements et des habitudes de consommation, sur l'engagement des entreprises, sur des solutions techniques plus sobres, puissent se concrétiser ?

Je souhaite que vous réussissiez. Pour cela, il faut trois ingrédients.

La volonté : vous l'avez ! La cohérence : elle n'est pas au rendez-vous ! Les moyens budgétaires : ils sont inexistants ! Sur ce point aussi, madame la secrétaire d'État, votre réponse est indispensable.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Madame la sénatrice, la révolution écologique a commencé, le Président de la République a été très clair ! Nous allons vers une révolution dans nos façons de penser, dans nos politiques et dans nos objectifs. La volonté est là, je vous remercie de nous en donner acte.

Jean-Louis Borloo et moi-même, sous l'autorité du Premier ministre, nous sommes totalement engagés à transformer les engagements du Grenelle en programmes : programme sur le logement neuf, avec la transition vers les logements à énergie positive qui produisent plus d'énergie qu'ils n'en consomment ; programmes en matière de rénovation thermique, de transports propres, d'agriculture biologique. Bref, nous voulons faire des engagements du Grenelle de l'environnement une réalité.

Chacun de ces thèmes, qui sont autant d'engagements, fait l'objet d'un comité de pilotage. Nous sommes en train de mettre en place ces comités ; ils commenceront à travailler avant le 15 décembre. Ils seront bientôt complétés par les comités sur les déchets et sur l'éducation à l'environnement, car nous avons donné quelques semaines de plus aux participants sur ces sujets.

Vous m'interrogez sur la cohérence. La cohérence, c'est celle du projet présidentiel, des engagements tenus ! Le Grenelle de l'environnement est un engagement tenu : il avait été promis aux associations environnementales au mois de mars par le Président de la République, lorsqu'il n'était que candidat.

A également été créé un grand ministère qui regroupe, sous l'autorité du ministre d'État, non seulement l'écologie, le développement et l'aménagement durables, mais aussi les transports, l'énergie. Vous qui avez été ministre de l'environnement, vous savez que c'est une garantie de cohérence. L'environnement a été trop longtemps l'otage de batailles entre administrations qui n'arrivaient pas à se mettre d'accord et qui aboutissaient à des arbitrages défavorables.

Vous m'interrogez aussi sur les moyens financiers. Pour des raisons de calendrier, tout le monde le comprendra, il n'a pas été possible d'intégrer l'impact financier du Grenelle de l'environnement dans le projet de loi de finances pour 2008.

En revanche, le budget respecte totalement les principes du Grenelle de l'environnement : priorité à l'écologie, avec une augmentation de 25 % du budget concernant l'écologie ; priorité, également, au report modal. Nous travaillons activement avec Dominique Bussereau à la réalisation de ces engagements.

Sur le fond, avant d'être une dépense, l'environnement est d'abord un investissement, et c'est l'un des plus rentables aujourd'hui. La rénovation thermique, par exemple, représente 100 000 emplois non délocalisables, pour une économie de 40 % des consommations énergétiques du bâtiment.

À long terme !

Veuillez conclure, madame la secrétaire d'État.

Pour le reste, il appartiendra à l'État de financer les incitations nécessaires et d'amorcer les mécanismes vertueux pour atteindre les objectifs du Grenelle de l'environnement. Bien sûr, cela aura un coût, qui sera apprécié à l'issue du travail technique.

Comme l'a rappelé le Président de la République, il ne s'agit pas d'alourdir la fiscalité et les charges qui pèsent déjà sur les Français ; le financement proviendra en priorité des contrats de partenariat et des contrats de performance énergétique.

Bref, une grande bataille commence aujourd'hui - des chantiers, des programmes, des lois - et nous la gagnerons ensemble.

La parole est à M. Yann Gaillard.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'immigration, de l'intégration, de l'identité nationale et du codéveloppement.

Lundi dernier s'est tenu à Berlin le huitième Conseil des ministres franco-allemand consacré à l'immigration et à l'intégration ; ce sont en effet des thèmes interdépendants.

Ce Conseil est un événement important par sa charge symbolique.

D'abord, parce qu'il manifeste la vitalité du couple franco-allemand, noyau historique de la construction européenne, même si les deux partenaires peuvent avoir des intérêts divergents sur telle ou telle grande affaire industrielle ou fiscale.

Ensuite et surtout, parce que cette convergence est bien faite pour montrer à l'opinion nationale qu'il n'y avait rien que de naturel et de nécessaire dans la création du département dont vous avez la charge, monsieur le ministre.

Vous avez tenté d'appeler à un pacte européen sur l'immigration lors de votre visite à Madrid, en octobre dernier. Vous avez également annoncé qu'il s'agissait de l'une des quatre priorités de la présidence française.

Au cours de la conférence de presse conjointe, le Président de la République a déclaré que nous allions avancer vers une politique d'immigration commune, et la Chancelière a annoncé que nous allions partager nos responsabilités dans la coopération avec les pays africains.

Ces orientations volontaristes s'inscrivent dans la perspective européenne ouverte à Tampere en Finlande, en 1999, et reprogrammée à la Haye en 2004. Nous savons bien, du reste, que les opinions publiques française et allemande sont sur la même ligne, ainsi que les opinions publiques espagnole, italienne, britannique... Cette proximité fut très parlante.

Pourriez-vous, monsieur le ministre, par-delà les déclarations de principe, éclairer le Sénat sur les axes de réflexion et le programme du groupe de travail, dont la création vient d'être annoncée à Berlin ?

Peut-on compter sur des premiers résultats pour la présidence française ?

La parole est à M. le ministre.

Il existe un principe et une réalité concernant les flux migratoires en Europe.

Le principe, c'est que toute l'Europe est solidairement concernée par la question des flux migratoires.

La réalité, c'est que cinq pays en Europe concentrent 80 % de ces flux. Parmi ceux-là, à côté de l'Italie, de l'Espagne et de la Grande-Bretagne, il y a l'Allemagne et la France, qui ont des immigrations d'origine différente : l'Allemagne accueille environ 1, 8 million de Turcs, alors que la France accueille 1, 5 million d'Africains subsahariens.

À l'occasion de ce huitième Conseil des ministres franco-allemand, le Président de la République et la Chancelière Angela Merkel ont souhaité aborder le plus concrètement possible toutes ces questions d'immigration et d'intégration.

Nous sommes d'accord sur un principe simple : il faut maîtriser l'immigration pour réussir l'intégration.

Faire entrer dans notre pays un grand nombre de migrants sans se donner les moyens de les accueillir, sans organiser leur intégration dans nos sociétés, conduirait inéluctablement à des déséquilibres affectant gravement la cohésion de nos communautés nationales.

Lors du prochain Conseil, qui se tiendra en France au printemps prochain, nous ferons le point sur un certain nombre de sujets.

Nous ferons le point sur le rapprochement de nos systèmes d'asile.

Nous ferons le point sur la mutualisation des moyens pour lutter contre les filières d'immigration clandestine. C'est un sujet préoccupant, en Allemagne comme en France.

Nous ferons le point sur l'utilisation commune des contrôles biométriques. Cette année, en France, soixante-deux consulats sont équipés ; ils le seront tous l'année prochaine. C'est donc sensiblement plus qu'en Allemagne.

Enfin, nous ferons le point sur l'harmonisation possible des règles de délivrance des visas de long séjour.

Tout cela permettra de progresser vers un pacte européen, que la France souhaite concrétiser lors de sa présidence, à compter du 1er juillet prochain.

Tous les ministres ici présents peuvent témoigner de la relation de confiance renforcée qui s'est nouée entre Angela Merkel et Nicolas Sarkozy. Elle a permis, avec le concours d'autres partenaires, de sortir l'Europe de l'ornière et de relancer un projet européen qui ne soit pas que des mots, que des slogans ou que des images, mais bien une réalité concrète.

La parole est à M. Bertrand Auban.

Ma question s'adresse à Mme le garde des sceaux, ministre de la justice, qui n'est pas là...

On ne comprend pas pourquoi elle n'est pas là !

Vous avez engagé, madame le ministre, une réforme de la carte judiciaire qui se traduit en ce moment par des visites, région par région, où tombent vos sentences de suppressions de juridictions.

Autant de verdicts élaborés dans le secret des bureaux de la place Vendôme, sans la moindre vraie concertation. Vous refusez d'écouter et même de recevoir les élus ; je fais partie de ces malchanceux. Vous négligez les avis des chefs de cours et ceux des autorités préfectorales, en particulier dans le cas de la Haute-Garonne. Et, surtout, vous ne tenez pas compte des réalités des territoires, que vous condamnez sans entendre leur défense.

Cette prétendue réforme se limite à une succession de voyages ministériels après lesquels la justice de proximité ne repousse pas.

La hache que vous maniez est trop grosse, au point que même les élus de la majorité ne se sont pas privés de manifester leur colère.

Il est tout de même rare de voir un gouvernement à ce point indifférent aux élus de la nation ! En Haute-Garonne, tous les parlementaires, le président du conseil régional, le président du conseil général et l'immense majorité des maires vous ont répété leur refus argumenté de voir disparaître le TGI et le tribunal de commerce de Saint-Gaudens, ainsi que le tribunal d'instance de Villefranche-de-Lauragais.

En effet, la réalité géographique, la croissance démographique et le développement de tous les territoires de la Haute-Garonne commandaient le renforcement de la justice locale et non son démantèlement.

Ne comptez pas sur nous, madame le ministre, pour cautionner votre entreprise de « déménagement du territoire » !

Le véritable problème de la justice en France, c'est celui du manque de moyens humains, matériels et budgétaires, au point que notre pays se trouve condamné régulièrement par les instances européennes en raison de retards de traitement inadmissibles. Or ce sont justement des tribunaux de proximité, où les délais sont plus courts, que vous supprimez !

Non ! Les délais y sont plus longs !

M. Bertrand Auban. Nous avons déjà connu bien des attaques contre le service public, qu'il s'agisse des petits hôpitaux, des lignes de transport, des bureaux de poste, des trésoreries, des commissariats et gendarmeries ou des succursales de la Banque de France, ainsi que contre l'égalité des droits entre les citoyens. Voilà que vous vous attaquez à présent à un autre pilier des missions régaliennes de l'État, à savoir le service public de la justice !

Et la gauche, qu'est-ce qu'elle a fait ?

Avez-vous le moindre souci de la vie quotidienne des justiciables dans nos territoires ? Saint-Gaudens se trouve à 100 kilomètres de Toulouse et à 150 kilomètres des justiciables du sud du département !

La question !

Au bas mot, il faut deux heures ou deux heures trente de trajet routier pour avoir accès à la justice !

À l'heure du Grenelle de l'environnement, voilà une décision pertinente !

Veuillez conclure, monsieur Auban, ou je devrai vous interrompre !

Je n'ai pas dépassé le temps de parole qui m'était imparti, monsieur le président !

Qui pourra payer le carburant et sacrifier le temps nécessaire pour se voir rendre justice dans une juridiction toulousaine terriblement surchargée ?

Depuis la révision de 1958, la France compte quasiment vingt millions d'habitants en plus : à qui veut-on faire croire que la suppression de tribunaux rendra la justice plus efficace et plus proche ? (La question ! la question ! sur les travées de l'UMP.) Un peu de tolérance, mes chers collègues ! Je dis tout haut ce que vous pensez tout bas !

Il est vraiment temps de conclure, monsieur Auban !

Je termine !

La justice aurait mérité un projet ambitieux, développé à partir d'une réflexion sur l'organisation judiciaire.

Et Mme Guigou, qu'est-ce qu'elle a fait ?

M. Bertrand Auban. Madame le ministre, au nom de mes collègues du groupe socialiste, je vous demande de mettre un terme à cette réforme engagée en dépit du bon sens

et de consacrer le temps indispensable à une véritable réflexion et à un débat parlementaire, sur la base d'un constat objectif de la situation de la justice !

Vous avez parlé trois minutes trente-huit secondes, monsieur Auban !

Mme Rachida Dati, ...

Elle n'est pas là !

Monsieur le sénateur, je vous prie d'excuser Mme Rachida Dati, qui se trouve retenue à l'Assemblée nationale pour présenter le budget du ministère dont elle a la charge. Elle aurait aimé vous répondre, mais je tenterai de le faire à sa place.

Monsieur Auban, votre présentation est légèrement caricaturale !

Légèrement...

Au contraire, elle est tout à fait exacte !

M. Éric Woerth, ministre. Très sincèrement, la méthode suivie par Rachida Dati est faite aussi bien de concertation

Je vous renverrai simplement aux conclusions de la commission d'enquête parlementaire sur Outreau, ...

Cela n'a rien à voir !

Quel rapport avec la réforme de la carte judiciaire ?

... une affaire dont il faut bien tirer les conséquences, même si ce n'est pas facile, et c'est précisément l'objectif de Mme le garde des sceaux et du Gouvernement.

Les Français souhaitent une justice rapide, efficace, lisible et équitablement présente sur l'ensemble de notre territoire. Or il existe aujourd'hui 1200 juridictions réparties sur 800 sites, et la carte judiciaire est la même qu'en 1958, alors que le pays a changé. Nous devions réagir, et Mme le garde des sceaux s'y emploie.

La concertation a eu lieu

Voilà plus de quatre mois, le 27 juin dernier, Mme le garde des sceaux a installé le comité consultatif de la carte judiciaire.

Qui ne s'est jamais réuni !

Elle a demandé à l'ensemble des préfets et des personnalités concernées de lui faire remonter, ainsi qu'à ses services, des propositions sur les spécificités territoriales, ce qui a été fait. Elle a tenu compte de toutes ces remarques, et se rend elle-même sur le terrain, ...

Elle n'y va plus !

... dans chaque région, afin d'expliquer la réforme et d'écouter l'ensemble des parlementaires, qu'ils appartiennent à la majorité ou à l'opposition.

Pour tenter de les cajoler !

Les sénateurs UMP aussi défendent leurs tribunaux !

Il y a donc bien concertation, monsieur le sénateur, et les vingt-cinq schémas d'organisation qui ont été arrêtés ont tous été présentés et soumis au débat.

C'est faux !

Ce n'est que par le regroupement et la mutualisation des moyens que nous obtiendrons une justice plus rapide, plus efficace, mais aussi plus juste pour tous des Français, car elle sera délivrée partout dans les mêmes conditions.

Telles étaient d'ailleurs les conclusions de la commission d'enquête parlementaire sur Outreau.

Cela n'a rien à voir !

S'agissant des quatre départements qui concernent la cour d'appel de Toulouse, ils conserveront cinq tribunaux de grande instance et neuf tribunaux d'instance.

Le tribunal d'instance de Saint-Gaudens, quant à lui, sera renforcé : il aura la possibilité, en 2010, de continuer à accueillir le contentieux familial qui relève aujourd'hui du tribunal de grande instance. La présence de la justice en Haute-Garonne restera donc forte, à la hauteur des besoins de ce département.

Veuillez conclure, monsieur le ministre !

M. Éric Woerth, ministre. Enfin, de façon générale, monsieur Auban, les réseaux des services publics doivent être adaptés, comme toute organisation. Nous nous efforçons de les faire vivre, dans le respect de tous les territoires ruraux.

M. le président. La parole est à M. Marc Laménie.

Ma question s'adresse à Mme la ministre de l'économie, des finances et de l'emploi.

À l'issue de la réunion des ministres des finances de l'Union européenne, qui s'est tenue avant-hier, la Commission européenne a annoncé la présentation, pour l'année 2008, d'un projet de directive relative à l'application des taux réduits de TVA. Ceux-ci porteraient sur les produits les plus respectueux de l'environnement, ce dont nous nous félicitons, mais aussi sur les services à haute intensité de main-d'oeuvre, dont fait partie la restauration.

Comme chacun le sait, la réduction des taux de TVA dans le domaine de la restauration, promise dès 2002, est attendue depuis fort longtemps par les professionnels et par les Français. Cette mesure a fait l'objet de nombreuses négociations et démarches, au plus haut niveau de l'État, mais celles-ci se sont heurtées jusqu'à présent aux réticences de certains États membres de l'Union européenne.

Le secteur de l'hôtellerie, des cafés et des restaurants compte aujourd'hui près de 850 000 salariés, pour un chiffre d'affaires de plus de 50 milliards d'euros. La perspective d'une réduction du taux de TVA permettrait le développement économique de ce secteur fortement créateur d'emplois.

C'est pourquoi nous nous félicitons de la relance de ces négociations au sein de la Commission européenne, et ce à la veille de la présidence française de l'Union Européenne, qui débutera en juillet 2008.

Madame la ministre, en évitant l'écueil des effets d'annonces et des promesses que nous ne pourrions tenir, pouvez-vous nous éclairer sur les perspectives et le calendrier de ces négociations ?

Très bonne question !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, vous le savez, le Président de la République a souhaité que nous recherchions, par tous les moyens possibles, un accord avec nos partenaires européens afin d'obtenir un taux réduit de TVA dans le secteur des services à forte intensité de main-d'oeuvre, notamment celui que nos amis belges appellent HORECA, c'est-à-dire les hôtels, les restaurants et les cafés.

Si nous sommes nombreux au sein de l'Union européenne à chercher un tel accord, c'est parce que nous savons que c'est dans ces secteurs d'activité à forte intensité de main-d'oeuvre que nous créerons des emplois.

S'y ajoute une raison d'équité : aujourd'hui, onze pays européens sur vingt-sept pratiquent déjà des taux réduits de TVA dans le secteur des cafés, hôtels et restaurants, notamment.

Enfin, en vertu du principe de subsidiarité, cette mesure ne remettrait pas en cause le marché intérieur, ni la libre concurrence, tout simplement parce qu'il n'existe pas de substituabilité entre un restaurant situé au fin fond de l'Allemagne et un autre qui se trouve dans les Ardennes, par exemple.

Pour toutes ces raisons, il est parfaitement légitime que nous soyons autorisés à faire varier les taux de TVA et, en particulier, à appliquer un taux réduit dans ce secteur d'activité.

Monsieur Laménie, vous avez raison : il ne faut pas jouer d'effets d'annonce dans ce domaine. Voilà longtemps que nous discutons de cette question ! Ce que j'ai obtenu à Bruxelles, mardi dernier, c'est que le calendrier soit resserré, c'est-à-dire que la Commission européenne présente pendant l'année 2008, et non en 2010, comme c'était initialement prévu, son projet de directive, afin, notamment, que celui-ci soit discuté sous la présidence française, pendant la deuxième moitié de l'année 2008.

J'espère vivement que nous parviendrons à un accord sur la question du taux réduit de TVA. D'ailleurs, avec nos amis britanniques, nous avons également demandé à la Commission d'examiner l'hypothèse d'un taux réduit sur les produits qui sont parfaitement respectueux de l'environnement et compatibles avec notre objectif de développement durable.

Sur cette question, comme sur celle des services à forte intensité de main-d'oeuvre, je souhaite vivement que nous parvenions à un accord avec ceux de nos partenaires qui, aujourd'hui, restent hostiles au principe.

M. le président. La parole est à M. Henri de Richemont.

Ma question s'adresse à M. le ministre de l'agriculture et de la pêche, et j'y associe mon collègue Alain Vasselle.

Vous vous y mettez donc à deux !

La situation des filières ovine et bovine dans notre pays est extrêmement préoccupante.

Depuis quatre mois, nos éleveurs subissent la progression de la fièvre catarrhale ovine, appelée aussi maladie de la langue bleue, qui affecte gravement leur cheptel, provoquant des fièvres, et même des décès, pour environ 10 % des ovins et 1 à 2 % des bovins infectés.

Or voilà qu'après le sérotype 8, venu du nord de l'Europe, nous sommes désormais concernés par le sérotype 1, qui a été identifié dans le Pays basque espagnol et qui touche les départements de ma région, mais pas seulement.

Même si le froid qui règne actuellement tue les moucherons qui servent de vecteurs à cette maladie, il n'en reste pas moins que la jonction des deux sérotypes menace le territoire français. En outre, la maladie est désormais durablement installée en Europe.

Des mesures ont été prises par le Gouvernement afin d'indemniser les éleveurs. Ces derniers, qu'ils exercent à titre principal ou secondaire, emploient du personnel.

Monsieur le ministre, quelles dispositions comptez-vous adopter au niveau national ou promouvoir à l'échelon européen afin de juguler de façon pérenne cette épizootie ?

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le sénateur, une grande partie de notre territoire est en effet touchée aujourd'hui par la fièvre catarrhale ovine : soixante départements sont concernés et neuf mille cas de maladie ont été détectés.

Le virus du sérotype 8 est arrivé du nord, alors qu'on pouvait attendre qu'il remonte du sud, depuis l'Afrique ; il faut sans doute en tirer des leçons.

Les réponses à ce problème sont d'abord nationales, et passent par des mesures de précaution et de prévention complexes. Nous avons déjà limité les mouvements d'animaux et simplifié les zones de protection.

J'ai mis en place les premières mesures d'indemnisation des éleveurs que vous avez évoquées, monsieur le sénateur, à hauteur de 13, 5 millions d'euros, et je viens de lancer pour la vaccination un appel d'offres, dont nous n'avons pas encore les résultats, pour 33 millions de doses.

Je souhaite rendre hommage à tous ceux qui agissent, avec beaucoup de responsabilité, face à cette maladie animale, qui perturbe notre économie agricole, car ce n'est pas une tâche facile. Je pense, en particulier, aux services de l'État, aux vétérinaires libéraux, aux éleveurs, aux professionnels et aux laboratoires.

Il existe également une réponse de l'Union européenne, que j'ai d'ailleurs été l'un des tout premiers à solliciter voilà plusieurs mois. Nous avons besoin d'une stratégie européenne de vaccination, et la Commission y travaille.

Enfin, je veux rendre hommage à la Commission européenne, qui, dans des délais inhabituellement brefs, a mis en place un protocole sanitaire pour nous permettre de régler la question très importante de l'exportation des broutards ; cela concerne un million d'animaux. Un protocole rend donc désormais possibles ces échanges d'animaux.

Telles sont les réponses que je suis en mesure de vous apporter aujourd'hui, monsieur le sénateur. De cette situation, nous pouvons tirer deux leçons.

La première, c'est que nous devons bâtir un bouclier sanitaire européen. Tous ces agents pathogènes émergents qui touchent les végétaux, les animaux et les humains arrivent n'importe où, n'importe comment : c'est la mondialisation des risques.

La seconde, c'est que nous avons besoin d'outils pour gérer ces risques, qu'ils soient économiques, climatiques ou sanitaires. Or ils nous font aujourd'hui défaut.

Je tiens à vous dire, monsieur le sénateur, que ces deux questions seront au coeur des propositions françaises lors des débats sur la nouvelle politique européenne agricole qui s'ouvriront bientôt.

Nous en avons terminé avec les questions d'actualité au Gouvernement.

J'ai le plaisir de saluer une délégation venant du Bénin conduite par M. Issa Démonlé Moko, ministre de la décentralisation, de la gouvernance locale, de l'administration et de l'aménagement du territoire.

Cette délégation se trouve en France à l'invitation de notre collègue Mme Colette Mélot, sénatrice de la Seine-et-Marne, dans le cadre d'une coopération décentralisée entre Melun, où elle est le premier adjoint au maire, et Ouidah au Bénin.

Je forme des voeux pour que cette visite resserre les liens entre nos deux pays, régulièrement entretenus par le groupe interparlementaire d'amitié France-Afrique de l'Ouest du Sénat, présidé par M. Jacques Legendre, et dont notre collègue M. Bernard Piras est président délégué pour le Bénin.

Avec le bureau du Sénat, qui a chargé une délégation de suivre les questions de coopération décentralisée, je tiens à rappeler l'attachement institutionnel du Sénat au développement des actions de coopération internationale menées par nos collectivités et groupements avec des collectivités publiques, notamment d'Afrique.

Je souhaite, au nom du Sénat tout entier et en mon nom personnel, la cordiale bienvenue à nos invités du Bénin.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux quelques instants.

La séance est suspendue.

La séance est reprise.

Je rappelle au Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation de plusieurs sénateurs appelés à siéger au sein d'organismes extraparlementaires.

La commission des affaires économiques a fait connaître qu'elle propose les candidatures de :

- M. François Fortassin pour siéger au sein de la Commission supérieure des sites, perspectives et paysages ;

- MM. Marcel Deneux et Daniel Reiner pour siéger respectivement comme membre titulaire et membre suppléant au sein du Conseil national des transports.

Ces candidatures ont été affichées et seront ratifiées, conformément à l'article 9 du règlement, s'il n'y a pas d'opposition à l'expiration du délai d'une heure.

Nous reprenons la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale.

Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous poursuivons l'examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l'article 33.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 126 est présenté par MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mmes Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 333 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est complété par un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de trois ans suivant leur démission, il est interdit aux médecins, odontologistes et pharmaciens mentionnés au 1° de l'article L. 6152-1 du code de la santé publique régis par les dispositions de la section I du chapitre II du Titre V du Livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique (partie réglementaire) d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie située dans le territoire de santé.

« Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 126.

Cet amendement tend à introduire une clause de non-concurrence au profit de l'hôpital.

Il s'agit en effet de protéger les établissements publics de la concurrence déloyale qu'ils subissent à l'occasion de la démission de praticiens hospitaliers à temps plein qui choisissent d'aller exercer dans des cliniques privées. Dans un contexte de pénurie médicale, ces dernières sollicitent les praticiens hospitaliers en leur proposant des rémunérations beaucoup plus élevées que celles qu'ils perçoivent à l'hôpital.

La démission d'un praticien hospitalier a pour effet d'amputer les hôpitaux d'une partie de leur activité sans qu'ils puissent le plus souvent recruter un autre praticien dans un délai rapide et alors qu'ils sont néanmoins obligés de continuer à rémunérer l'ensemble des personnels qui étaient attachés à cette activité. Le préjudice subi, tant en termes d'offre de soins que d'un point de vue financier - je pense à la tarification à l'activité, la T2A -, est très important.

Ces situations de démission de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d'autant plus choquantes que les établissements privés qui les recrutent sont, eux, protégées par des clauses de non-concurrence.

Rappelons également que la notion d'interdiction de concurrence existe dans le code de déontologie pour les médecins remplaçants. L'article 86 du code de déontologie médicale prévoit en effet qu'un étudiant ou un médecin qui a remplacé l'un de ses confrères pendant une période de trois mois ne peut entrer en concurrence directe avec ce médecin pendant une période de deux ans.

C'est la raison pour laquelle il est proposé d'instaurer, en cas de démission de praticiens hospitaliers à temps plein, une clause de non-concurrence limitée dans le temps, trois ans, et dans l'espace, le territoire de santé.

La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 333.

Il a été fort bien défendu par ma collègue Raymonde Le Texier.

Quel est l'avis de la commission ?

Les amendements que viennent de défendre nos collègues visent à imposer une clause de non-concurrence aux médecins, aux odontologistes et aux pharmaciens souhaitant quitter l'exercice hospitalier pour l'exercice libéral.

La question ne nous paraît pas dénuée de fondement et mérite effectivement d'être débattue. Cependant, il conviendrait sans doute de revoir le délai de trois ans, qui nous paraît quelque peu excessif.

Nous souhaitons entendre Mme le ministre sur ces amendements.

Quel est donc l'avis du Gouvernement ?

Les amendements identiques n° 126 et 333 viennent se heurter aux principes constitutionnels de liberté d'entreprendre et de liberté du travail. Je rappelle, à cet égard, la position du Conseil d'État qui, en 2005, avait jugé que l'hôpital public avait non pas de clientèle propre, mais une mission de service public. La notion de concurrence déloyale ne peut donc s'appliquer.

L'instauration d'une clause de non-concurrence pour les seuls praticiens hospitaliers à plein temps a pour conséquence de restreindre leur possibilité d'installation libérale ou d'exercice en établissement privé à but lucratif. Une telle mesure est discriminatoire à leur égard, les praticiens hospitaliers à temps partiel étant, quant à eux, quotidiennement en situation de double intérêt - exercice hospitalier couplé à un exercice libéral -, souvent sur le même territoire.

Une telle clause va, de surcroît, à l'encontre de l'unification des statuts des praticiens hospitaliers à temps plein et à temps partiel.

Cette mesure est enfin susceptible, et ce n'est pas le moindre de ses inconvénients, de freiner le recrutement de praticiens hospitaliers et risque d'être contreproductive.

Par ailleurs, la Cour de cassation admet, certes, les clauses de non-concurrence pour les salariés de droit privé, mais dans des conditions restrictives.

Je comprends vos préoccupations, mais la démographie médicale et les missions de l'hôpital sont deux questions majeures. La première va faire l'objet d'états généraux. La seconde est au coeur des travaux de la commission présidée par M. Larcher, auxquels j'assistais ce matin même.

Sur la base des constats et des propositions qui seront faites, le Gouvernement arrêtera une position au premier semestre de l'année prochaine.

Voilà quel est l'état juridique de la question. Je ne suis donc pas favorable à ces deux amendements.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, je regrette infiniment que ce qui est applicable au secteur privé ne le soit pas à l'hôpital public. De ce fait, l'hôpital public se trouve placé dans une situation inégale par rapport à celle qu'occupent les établissements privés.

Je souhaiterais que la législation évolue sur ce point. J'estime qu'il n'est pas normal qu'un médecin, un odontologiste ou un pharmacien qui exercent à l'hôpital puissent immédiatement s'installer à côté. Il y a là, me semble-t-il, une concurrence déloyale qui est sanctionnée dans tous les contrats de droit privé.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 126 et 333.

Je suis saisi de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 163, présenté par MM. Cazeau, Godefroy et Domeizel, Mmes Demontès, Le Texier, Campion, Jarraud-Vergnolle, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis détaillé », sont insérés les mots : «, conforme au devis normalisé défini par arrêté, ».

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Cet amendement vise à supprimer la séparation entre le prix d'une audioprothèse et le prix de la prestation, en instaurant en quelque sorte un devis normalisé puisque les deux sont indissociables.

L'établissement de devis séparés peut induire une multiplicité de tarifs et un risque de coûts supplémentaires pour les personnes appareillées.

C'est pourquoi nous proposons de préciser que le devis détaillé est « conforme au devis normalisé défini par arrêté ».

L'amendement n° 187 rectifié, présenté par MM. Dériot, Leclerc et Cornu, est ainsi libellé :

Après l'article 38, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les mots : « un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée » sont remplacés par les mots : « un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation ».

2° Il est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Un décret d'application fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

Cet amendement a le même objet que l'amendement précédent, mais la rédaction proposée est plus complète.

Le seul prix de vente de l'appareil ne correspond pas à la réalité de la prestation qui doit être fournie. Un appareillage a une durée de vie moyenne de cinq ans et la prestation doit correspondre exactement aux besoins, au prix de vente de l'appareil mais aussi à l'adaptation.

L'adoption de cet amendement constituerait un progrès pour l'ensemble des patients qui doivent porter une audioprothèse.

L'amendement n° 192, présenté par M. Deneux et les membres du groupe Union centriste - UDF, est ainsi libellé :

Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale est ainsi rédigé :

« Art. L. 165-9. - Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant, figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1.

« Un décret d'application concerté fixera, dans un délai de six mois, la présentation et les éléments obligatoires de ce devis normalisé. »

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou.

L'objet de cet amendement est également d'assurer aux personnes soucieuses d'acquérir un appareillage auditif une meilleure connaissance du prix de l'appareil et de la prestation de l'audioprothésiste.

Quel est l'avis de la commission ?

L'amendement n° 187 rectifié nous paraît, sur le plan rédactionnel, mieux correspondre à ce que l'on peut attendre de la modification législative concernant les audioprothésistes pour l'établissement des devis.

Je propose donc à nos collègues qui ont défendu les amendements n° 163 et 192 de se rallier à l'amendement n° 187 rectifié, sur lequel la commission a émis un avis favorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Je suis, pour ma part, défavorable aux trois amendements.

Le but même de la démarche législative étant de distinguer le prix de l'appareil de celui de la prestation, je suis défavorable aux amendements qui ont pour conséquence de les lier.

Ne revenons pas sur une question qui a été largement débattue lors de la loi de finances pour 2007. Celle-ci a introduit, dans son article 65, la notion d'obligation pour l'audioprothésiste de fournir à l'assuré, conformément à l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, un seul devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de prise en charge par la sécurité sociale.

Le texte législatif, en l'état, est extrêmement clair. Il permet d'améliorer considérablement l'information des personnes qui doivent recourir à un appareillage audioprothétique, en leur permettant de connaître de manière distincte le prix de l'appareil et celui de la prestation, plus ou moins complexe, selon le cas. La transparence tarifaire devrait permettre ainsi de faire jouer la concurrence.

Les amendements qui vous sont proposés ne font que contribuer à l'inflation normative et pourraient retarder inutilement l'application du texte législatif en vigueur, lequel est très clair et ne nécessite aucune mesure d'application.

C'est la raison pour laquelle, ces amendements étant contreproductifs, je propose à leurs auteurs de les retirer ; à défaut, j'émets un avis défavorable.

La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote sur l'amendement n° 163.

L'amendement présenté par Gérard Dériot, dont je suis cosignataire, fait suite à un amendement présenté l'année dernière par Mmes Monique Papon et Marie-Thérèse Hermange concernant la transparence des actes d'audioprothèse et séparant le prix de l'appareil de celui de la prestation. Cet amendement avait d'ailleurs été élaboré sans véritable concertation avec la profession.

Les audioprothésistes sont tout à fait favorables à cette transparence, mais l'on ne peut pas dissocier l'appareil de la prestation ; ceux qui connaissent la profession le savent.

Un appareillage prothétique est un acte très complexe. Un bon appareil associé à une mauvaise prestation d'adaptation ne sert à rien et peut même causer des dégâts. De la même façon, un mauvais appareil accompagné d'une bonne prestation d'adaptation peut finalement donner lieu à un appareillage correct. Il est donc indispensable de ne pas dissocier le prix de l'appareil et celui de la prestation.

Par conséquent, l'amendement présenté par Gérard Dériot apporte des précisions essentielles, dans la suite logique d'une transparence que nous appelons tous de nos voeux, à la fois pour les patients et pour les professionnels concernés.

La parole est à Mme la ministre.

Je voudrais tout simplement relire devant vous l'article L. 165-9 du code de la sécurité sociale, le Sénat ayant déjà fait du très bon travail, comme vous l'avez souligné : « Tout audioprothésiste est tenu de remettre à l'assuré ou à son ayant droit, avant la conclusion du contrat de vente, un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée, ainsi que le prix net toutes taxes comprises à payer et le tarif de responsabilité correspondant figurant sur la liste des produits et prestations remboursables mentionnée à l'article L. 165-1. Avant le paiement, l'audioprothésiste remet à l'assuré ou à son ayant droit une note détaillée reprenant les mêmes éléments. La note est jointe à la feuille de soins. [...] »

Que voulez-vous ajouter à cet article, qui correspond exactement à ce que vous souhaitez ?

Je me permets de citer la modification que vous proposez : « Les mots : ?un devis détaillé comportant le prix de vente hors taxe de chaque appareil proposé et de chaque prestation d'adaptation associée? sont remplacés par les mots : ?un devis normalisé comportant le prix de vente hors taxes de l'appareillage proposé, incluant la fourniture du produit et précisant les prestations indissociables d'adaptation?. »

Cette nouvelle rédaction pourrait même laisser supposer que l'on fournit aux clients un prix global qui ne détaille plus l'appareil et les prestations.

L'article 165-9 est totalement explicite et l'amendement n'apporte, selon moi, aucune amélioration.

Monsieur Cazeau, acceptez-vous de vous rallier à l'amendement n° 187 rectifié, comme le suggère M. le rapporteur ?

M. Vasselle préfère que l'on écrive en trois lignes ce que l'on pourrait dire en une ligne ! S'il n'y a que cela pour lui faire plaisir, je retire cet amendement, qui de toute façon aurait été retoqué par le Gouvernement.

L'amendement n° 163 est retiré.

Monsieur Jégou, l'amendement n°192 est-il maintenu ?

Je retire également cet amendement, monsieur le président.

L'amendement n° 192 est retiré.

La parole est à M. Gérard Dériot, pour explication de vote sur l'amendement n° 187 rectifié.

La rédaction actuelle n'est pas jugée satisfaisante par les professionnels, car elle permet aux fournisseurs discounts de proposer n'importe quel produit. Les prothèses sont sans doute vendues au plus bas prix, mais elles ne sont accompagnées d'aucune prestation de qualité, tant et si bien que, lorsqu'une personne est mal appareillée, il faut tout recommencer quelque temps après. En matière de santé, le moins cher n'est pas forcément le meilleur.

Par cet amendement, nous prévoyons que soit proposé un prix global de l'appareillage, avec une prestation adaptée.

Cela présenterait l'avantage de permettre aux professionnels de s'engager pour cinq ans. Cette mesure serait également bénéfique pour les finances de la sécurité sociale, ce qui est quand même l'objectif que nous visons tous. Certes, il vaut mieux qu'un appareillage ne coûte pas trop cher, mais il faut avant tout que la prestation soit à la hauteur de ce qu'un patient souffrant de surdité est en droit d'attendre.

Madame la ministre, j'espère que vous m'entendrez.

La parole est à Mme la ministre.

J'entends vos arguments, monsieur Dériot, mais ils sont éminemment réversibles.

En adoptant cette disposition l'année dernière, le Sénat avait cherché à éviter des pratiques discounts consistant à vendre du matériel de médiocre qualité, dont le prix global incluait la prestation et l'appareil.

L'important, c'est la lisibilité. Le client d'un audioprothésiste a le droit de savoir combien coûte son appareil ou la prestation. Votre amendement va à l'encontre de ce principe.

Pourquoi revenir sur l'excellent travail que vous aviez accompli l'an dernier ?

La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote.

Madame la ministre, nous sommes totalement d'accord : il faut de la transparence et distinguer le prix de l'appareillage et celui de la prestation. Mais nous souhaitons que ces deux notions soient indissociables, c'est-à-dire qu'il y ait un fournisseur unique. Je vais expliquer pourquoi.

Dans le cadre de l'amendement judicieux de Mmes Papon et Hermange, une prothèse peut parfaitement être vendue par quelqu'un et posée par quelqu'un d'autre. Dès lors, rien n'empêche ce dernier de dire que l'appareil n'est pas de bonne qualité et d'arguer qu'il a besoin d'au moins dix ou vingt séances. Dans ces conditions, on casse une profession courageuse et compétente.

Il serait donc regrettable de ne pas compléter l'amendement adopté l'année dernière par celui de Gérard Dériot, qui vise simplement à préciser que les prestations sont indissociables de la vente de l'appareillage. De plus, nous allons dans le sens du Gouvernement, puisque certaines modalités d'application sont renvoyées à un décret. J'espère d'ailleurs que celui-ci sera rédigé en concertation avec les professionnels intéressés.

Le Sénat se grandirait en adoptant cet amendement.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Je comprends la préoccupation des auteurs de l'amendement, mais aussi celle de Mme la ministre.

Monsieur Cornu, la rédaction que vous proposez n'est peut-être pas totalement satisfaisante. Vous pensez que votre amendement permettrait d'assurer la transparence, tandis que le Gouvernement estime que nous sommes en train de faire marche arrière.

Je le rappelle, en tant que rapporteur, j'avais émis un avis de sagesse, mais la commission a souhaité émettre un avis favorable.

Si ce dispositif était adopté, il faudrait en revoir la rédaction en commission mixte paritaire et tenir compte des remarques de Mme la ministre.

Je mets aux voix l'amendement n° 187 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 38.

L'amendement n° 34 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Rédiger comme suit le 1° du I de cet article :

1° Le début de la première phrase du premier alinéa est ainsi rédigé : « L'inobservation des règles du présent code et de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique par les professionnels de santé, les fournisseurs ou les autres prestataires de services, les établissements de santé... (le reste sans changement) » ;

II. - Après le 1° du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Dans la première phrase du premier alinéa, après les mots : « prise en charge indus », sont insérés les mots : «, ou ayant exposé les assurés à des dépassements d'honoraires dépassant le tact et la mesure, ».

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Il s'agit d'un amendement de coordination.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 34 rectifié.

Je mets aux voix l'article 34, modifié.

L'amendement n° 422 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Etienne, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis est ainsi libellé :

Après l'article 34, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L'article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 9° Les conditions dans lesquelles les caisses d'assurance maladie versent aux centres de santé la subvention prévue à l'article L. 162.32 ; l'accord fixe l'assiette et le niveau de cette subvention et les modalités de sa modulation, notamment en fonction du lieu d'installation ou d'exercice ; il fixe également les modalités de calcul et de répartition entre régimes de cette participation ; elle peut être en outre partiellement ou totalement suspendue, dans les conditions prévues par l'accord, pour les centres de santé ne respectant pas tout ou partie des obligations qu'il détermine. »

La parole est à M. Gérard Cornu.

L'objet de cet amendement est de rendre applicables aux centres de santé les mêmes dispositions concernant les professionnels de santé libéraux, dans un souci d'équité entre les différents modes de distribution des soins.

Il faut rappeler que les derniers avenants ou conventions nationales signés prévoient une modulation en fonction des dépassements pratiqués. Or les centres de santé peuvent pratiquer des dépassements, notamment pour les soins dentaires prothétiques.

Cette situation est d'autant plus incohérente que, au nom de l'équité, le PLFSS pour 2008, amendé par l'Assemblée nationale, permet désormais aux centres de santé de bénéficier des contrats individuels et des dispositions expérimentales au même titre que les professionnels de santé.

Quel est l'avis de la commission ?

Avis favorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, le Gouvernement a l'intention de promouvoir les centres de santé et les autres formes d'exercice médical regroupé. Nous en avons d'ailleurs longuement parlé ce matin et hier dans le cadre d'une réflexion globale de l'organisation des soins primaires sur le territoire.

Cet amendement reprend des dispositions qui sont prévues pour les médecins libéraux. Sur le fond, je ne suis pas défavorable à une modulation. Je dois dire que cela a suscité de nombreux débats. Néanmoins, l'expérience passée doit nous servir de leçon : il manque, à l'évidence, pour une mesure qui n'est pas anodine, une phase préalable de concertation avec les représentants des centres de santé.

En outre, il est à signaler que le décret d'application a été publié. Il fixe la participation des caisses de l'assurance maladie. On se trouve donc devant un conflit de droit.

Je préférerais vraiment que l'UNCAM discute sur ce sujet avec les centres de santé dans le cadre de la renégociation, qui est actuellement en cours, de la convention nationale entre l'assurance maladie et les organisations représentatives de ces structures.

Monsieur le sénateur, je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Procaccia, pour explication de vote.

Madame la ministre, ne serait-il pas possible de rectifier l'amendement en faisant référence à la consultation préalable avant la mise en oeuvre de cet article ?

La parole est à Mme la ministre.

Cela me paraît difficile. On peut bien évidemment inviter les partenaires à discuter, mais pas par le biais d'un amendement. Le propre d'une négociation conventionnelle est justement de se dérouler en toute liberté.

La parole est à M. Gérard Cornu, pour explication de vote.

Je suis un peu gêné pour retirer cet amendement, car il réunit de nombreux signataires. En tout cas, ce qui nous fait plaisir, madame la ministre, c'est que vous nous indiquiez que vous y êtes favorable sur le fond.

Maintenant, reste à être volontariste. En tant qu'ancienne députée, vous savez que les parlementaires sont des sortes d'aiguillon. Je vous invite donc à faire preuve d'une grande sagesse en déposant un sous-amendement qui ferait référence au dialogue social, ce qui vous permettrait d'émettre un avis favorable sur notre amendement.

La parole est à M. Alain Vasselle, rapporteur.

Je suis prêt à rejoindre l'argumentation de Mme la ministre.

Je considère effectivement que les négociations conventionnelles doivent être menées. Il ne serait pas de bonne politique que, d'un côté, on règle le problème au travers des accords conventionnels avec les libéraux et que, de l'autre, on négocie avec les centres de santé.

Il faut procéder par étape. D'abord, la négociation conventionnelle, puis, en fonction de son résultat, on l'étend aux centres de santé afin qu'il y ait une politique unique.

Dans un premier temps, il serait sage de retirer cet amendement. Ensuite, il sera toujours temps de revenir à la charge si vous constatez que les résultats attendus ne correspondent pas à ce que vous souhaitez, mes chers collègues.

Monsieur Cornu, l'amendement n° 422 rectifié est-il maintenu ?

J'entends bien les arguments de M. le rapporteur. Mais Mme la ministre a clairement dit qu'elle était favorable sur le fond à cet amendement.

À une modulation !

Je souhaiterais donc que le Gouvernement s'engage davantage et nous dise quand aura lieu cette concertation. Dès lors, nous pourrions envisager de retirer notre amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le sénateur, la négociation est en cours et l'adoption d'un tel amendement aurait un effet totalement contre-productif. Si vous voulez faire échouer la négociation, vous avez trouvé là un bon moyen !

La parole est à M. Cornu.

Si nous avions su qu'une négociation était en cours, nous n'aurions pas présenté cet amendement ! Dès lors que l'objectif visé est atteint, nous retirons l'amendement.

Votre persévérance aura permis d'améliorer l'information du Parlement.

L'amendement n° 422 rectifié est retiré.

La parole est à M. Jean-Pierre Cantegrit, sur l'article.

Hier, j'ai présenté, au nom de la Caisse des Français de l'étranger, un amendement. À cette occasion, j'ai rappelé le rôle de cette caisse, dont je préside le conseil d'administration depuis sa création.

La Caisse des Français de l'étranger a été créée pour répondre à la demande des Français qui résident à l'étranger, qu'ils exercent ou non une activité salariée, en leur permettant de conserver ou d'acquérir une couverture maladie de source française qui couvre leurs frais de santé à l'étranger ainsi qu'en France lors de leurs séjours temporaires.

De façon simplifiée, je dirai que si les règles de cotisation que la Caisse des Français de l'étranger applique lui sont tout à fait spécifiques, les règles concernant les prestations et les remboursements de soins s'inspirent du régime général.

La Caisse des Français de l'étranger est donc très attentive aux évolutions des règles concernant le régime général. Tel est le cas des franchises prévues par le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, qui portent sur les médicaments, les transports de malades et les actes des auxiliaires médicaux.

Par rapport à ces franchises, notre caisse se trouve confrontée à des difficultés très particulières du fait qu'elle est en situation de concurrence avec des assureurs privés et que les soins qu'elle rembourse sont servis principalement à l'étranger.

Ainsi, à titre d'illustration, on peut observer que la notion même de boîte de médicaments est inconnue dans beaucoup de pays et que le nombre de boîtes, quand il est possible de le connaître, ne peut être comptabilisé que manuellement.

On observe également que le compteur de 50 euros par an ne peut être transféré du régime général vers la Caisse des Français de l'étranger, ou inversement, quand un assuré change de régime de sécurité sociale, ce qui est très fréquent avec la Caisse des Français de l'étranger.

On observe, enfin, que les franchises ne peuvent être prises en charge par les contrats « responsables » complémentaires à la sécurité sociale, alors que les assurances aux premiers euros, concurrentes de la Caisse des Français de l'étranger, échappent à cette difficulté.

De ce fait, il semble que pour les soins de ses assurés intervenus à l'étranger, la Caisse des Français de l'étranger sera inévitablement conduite à écarter l'application de ces franchises et que, pour les soins intervenant en France, elle devra examiner les modalités selon lesquelles elle les appliquera sans pour autant entraîner d'inégalité de traitement entre ses assurés ni de complexité excessive dans sa gestion.

Ces explications, madame la ministre, complètent ce que nous avons dit hier.

Notre caisse est très attachée au régime de la sécurité sociale. Cependant, dans l'application de celui-ci à l'étranger, elle se trouve confrontée à des situations qui, à certains moments, ne lui permettent pas d'appliquer les mêmes mesures qu'en métropole.

Je l'ai rappelé hier, madame la ministre, nos comptes sont en parfait équilibre et nous ne sommes pas soumis à l'obligation financière d'application que vous avez en métropole.

Nous voulons être solidaires avec le régime général de sécurité sociale, mais des impossibilités se présentent à nous.

C'est la raison pour laquelle, hier, M. Éric Woerth nous a proposé une concertation avec ses services, et je l'en remercie.

Madame la ministre, nous souhaitons débattre de ce problème pour trouver un moyen d'être dispensés d'appliquer des mesures qui ne sont matériellement pas applicables à l'étranger, tout en étant, je le rappelle, solidaire avec le régime général de sécurité sociale.

M. le président. Si certains orateurs inscrits renonçaient à prendre la parole, je n'y verrais pas d'inconvénient.

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Madame la ministre, les valeurs de solidarité et d'équité dans l'accès aux soins sont à la base du concept de l'assurance maladie. Elles en font le socle essentiel et incontestable.

Disons-le clairement : la franchise est une préconisation qui rompt avec le principe républicain.

Elle renvoie d'abord à l'univers de l'assurance, pas à celui de la solidarité : la voiture, ce n'est pas la même chose que la santé des malades !

De plus, le prélèvement en amont de la dépense présente un risque majeur, celui de restreindre l'accès aux soins.

Enfin, elle pose de nouveau la question de la solidarité, car, par un phénomène pervers, la franchise culpabilise le patient.

Les Français l'ont bien compris : selon un sondage Ipsos publié en octobre, ils sont 70 % à s'opposer à votre projet.

Notons que cette mesure ne se singularise pas en ce qui concerne la pénalisation des patients. Je vous rappelle les décisions nombreuses de vos prédécesseurs : la franchise de 1 euro sur les consultations et les actes médicaux ; la hausse du forfait hospitalier ; le moindre remboursement pour ceux qui n'ont pas fait le choix du médecin traitant ; le forfait de 18 euros sur les actes lourds de plus de 91 euros ; la diminution du taux des indemnités journalières, etc.

Ce qui change, c'est la justification. Certains malades doivent maintenant payer pour d'autres malades. La vignette automobile avait été conçue initialement pour les personnes âgées. Cette idée a été reprise pour justifier le financement du plan contre la maladie d'Alzheimer.

Or nous savons bien ce qu'il en a été s'agissant de l'affection de cette taxe.

En réalité, la mesure que vous mettez en oeuvre privilégie une approche de « tire caissière ». Elle sanctionnera les couches moyennes et les 5 millions de Français tout juste au-dessus de la CMU.

À ce sujet, pour faire bonne mesure et pour ne pas paraître trop inféodé aux intérêts des puissants, le Gouvernement nous avait promis, en mai 2007, une avancée majeure pour l'année 2008 : le bouclier sanitaire. Où est-il ?

La franchise médicale entraînera des effets pervers en risquant de pénaliser les patients. Pour partiellement les responsabiliser, elle aboutira à ce que certains malades, les moins informés, préféreront s'abstenir de se soigner pour des affections bénignes.

Cette décision dictée par des considérations financières de rafistolage ne pourra que déclencher des pathologies lourdes, dont les coûts financiers et humains sont autrement plus importants !

Selon un rapport rendu public pendant l'examen à l'Assemblée nationale du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, à savoir le jeudi 26 octobre 2007, la consommation médicale des Français les plus fragiles est plus faible que celle du reste de la population. Ils sont plus nombreux à ne pas avoir consulté un médecin l'année qui précédait l'enquête : 21 % des moins de cinquante ans, contre 17 %. L'écart est encore plus grand lorsqu'il s'agit d'enfants : 20 %, contre 16 %.

Ainsi, pour la prévention du cancer, 34 % des femmes de plus de quarante ans appartenant à des ménages modestes n'ont jamais réalisé de mammographie, contre 19 % pour les autres ; 12 % des femmes entre vingt et soixante-dix ans n'ont jamais réalisé de frottis gynécologique, contre 6 % pour les autres. On retrouve les mêmes écarts pour les tests de dépistage du VIH.

La prévention constitue un élément clef du suivi médical de chacun.

L'étude de l'Insee l'a clairement démontré : les personnes les plus pauvres, notamment leurs enfants, vont moins souvent chez le médecin que la moyenne des Français.

Ceci expliquant cela, certaines maladies graves - cancer du sein, dépression - sont récurrentes dans cette catégorie de la population.

Au final, elles fréquentent les hôpitaux plus que la normale, avec les coûts que nous savons. Est-ce ainsi que nous répondrons à la croissance des soins ?

En conclusion, la franchise est une mauvaise idée.

En faisant culpabiliser les Français, vous évitez de vous poser concrètement les vraies questions, celles du panier de soins, de la redéfinition du socle de solidarité, de l'efficience de la gestion de l'assurance maladie et de la réforme permanente du système.

La parole est à Mme Patricia Schillinger.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l'article 35 a pour objet d'instaurer une franchise sur le remboursement des médicaments, des actes paramédicaux et des transports sanitaires.

Ces franchises auraient pour vocation de financer les investissements de santé publique en faveur de la maladie d'Alzheimer, des soins palliatifs et du cancer.

Ces trois franchises viendront s'ajouter à une liste de plus en plus longue de contributions supportées par les malades, et eux seuls. En effet, il faut le rappeler, ce sont bien les malades qui paieront !

Ces franchises s'ajouteront non seulement au forfait hospitalier de 16 euros par jour, à la franchise de 1 euro sur chaque consultation chez le médecin, à celle de 18 euros pour un acte médical lourd, mais également aux dépassements d'honoraires de plus en plus fréquents et aux pénalités liées au non-respect des parcours de soins.

En diminuant toujours plus les remboursements, en contraignant les mutuelles à augmenter leur participation, donc leurs tarifs, les assurés sont, une fois de plus, les grands perdants.

Il est inadmissible et révoltant que seuls les malades doivent payer la facture !

On ne peut pas tolérer qu'en France les malades, parce qu'ils sont malades, assument seuls ce qui devrait être pris en charge par la solidarité nationale.

Les franchises constituent une atteinte grave au principe de solidarité entre les malades et les bien portants, principe fort de l'assurance maladie avec lequel elles marquent une rupture importante. Ces nouvelles franchises sont contre-productives en termes de santé publique et sont surtout très injustes socialement.

Inévitablement, les malades hésiteront à se faire soigner et les traitements seront retardés.

Or ignorer ou reporter les soins qui sont nécessaires, c'est prendre le risque d'aggraver l'état de santé des malades, ce qui entraînera, à terme, des soins plus lourds, donc plus onéreux pour la collectivité. C'est l'inverse d'une politique efficace de santé publique et l'antithèse d'une politique de prévention.

Seule une politique de prévention permet de réaliser des économies réelles.

De plus, une telle désorganisation des soins ne peut que contribuer à aggraver le déficit de la sécurité sociale.

Vous voulez « responsabiliser » les malades. En quoi serions-nous « responsables » de nos maladies et des prescriptions médicales ?

Par ailleurs, le fait de payer plus ne réduira pas le nombre de malades. Rappelons que 70 % des dépenses médicales sont engagées par 10 % de patients atteints de lourdes pathologies, parfois en fin de vie.

Aujourd'hui, le résultat est accablant : 13 % de la population renoncent aux soins, faute de moyens financiers. Avec la mise en place de la franchise médicale et les maigres retraites, les personnes âgées malades seront financièrement incapables de se soigner. De plus, cette franchise pèsera également sur les personnes à revenus modestes, ce qui aggravera les inégalités. Notre pays ne doit pas stigmatiser et culpabiliser les plus fragiles, les malades et les pauvres.

Autre contradiction : les malades en soins palliatifs, atteints de la maladie d'Alzheimer ou du cancer, qui devraient pourtant être les premiers bénéficiaires de ces franchises, devront, eux aussi, les payer.

Je comprends les inquiétudes des associations et de nombreux concitoyens face à ce nouveau système. Aujourd'hui, vous proposez un plafonnement du dispositif, mais nous savons que cela n'empêchera pas ces franchises d'augmenter dans le futur. Vous l'avez déjà fait pour d'autres franchises, telles que la franchise sur la consultation du médecin traitant ou le forfait hospitalier en cas de pathologie grave. Accepter aujourd'hui la franchise, c'est accepter qu'elle augmente chaque année.

Je relève une autre injustice : ces franchises médicales portent atteinte au principe de gratuité des soins dont bénéficient les victimes d'accidents du travail ou de maladies professionnelles, en réparation de leurs préjudices. Ces victimes devront prendre à leur charge une partie des frais médicaux causés par l'accident ou la maladie. Les franchises vont, une fois de plus, peser sur les salariés et non sur les entreprises, pourtant responsables devant la loi. C'est, là encore, une atteinte aux droits acquis des victimes du travail.

Comme la majorité de nos concitoyens, nous vous rappelons que d'autres moyens existent pour assurer un financement pérenne de notre protection sociale.

En effet, le rapport de la Cour des comptes indique qu'une cotisation sur les stock-options à hauteur de la cotisation sur le travail rapporterait 3 milliards d'euros. Voilà une piste plus appropriée et surtout plus juste, car équitable.

Nous nous opposons au système de franchises et au démantèlement de la sécurité sociale, qui place progressivement la santé face à des choix économiques et de société.

Pourquoi choisir de mettre en place ce dispositif aujourd'hui, alors qu'un grand débat sur le financement de la santé est prévu en 2008 ? L'urgence est, au contraire, d'organiser au préalable un débat de fond sur les dépenses de santé et leur financement et non d'instaurer par avance et sans concertation des franchises qui sont moralement et socialement inacceptables.

Ainsi, pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression pure et simple de l'article 35.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Il ne nous paraît pas inutile, monsieur le président, de rappeler encore et encore qu'en matière d'assurance maladie le principe fondateur de notre protection sociale est que les bien-portants payent pour les malades. Avec cette taxe sur la maladie, c'est un pan du contrat social entre les Français qui est mis à mal.

Instaurer des franchises que paieront les malades, y compris ceux qui sont atteints du sida, d'un cancer ou de la maladie d'Alzheimer et le faire au nom de la « responsabilisation des patients » est choquant. Cela revient à dire que le malade est responsable de sa maladie et qu'il doit payer pour la prise en charge collective qui en résulte. Ce n'est pas de la responsabilisation, c'est, dans le meilleur des cas, de la culpabilisation, voire une accusation. D'ailleurs, les seules franchises que je connaisse jusqu'à présent sont celles que m'applique mon assurance automobile lorsque j'ai eu un comportement fautif et que je suis responsable de l'accident qui en résulte.

Symboliquement, cette démarche est grave, économiquement, elle est inefficace et, en matière de santé publique, elle est aberrante.

Aujourd'hui, 13 % des Français et un quart des jeunes de moins de vingt-cinq ans se privent d'ores et déjà de soins par manque d'argent. Avec l'instauration des franchises, nul ne doute que ce nombre augmentera. Or, cela a déjà été dit, je le répète, lorsque sont différés des soins nécessaires, souvent, les pathologies s'aggravent, entraînant des interventions bien plus lourdes et bien plus coûteuses.

La mise en place de ces franchises ne peut que renforcer le développement des inégalités en matière de santé. Elle est d'autant moins acceptable qu'elle pèse lourdement sur les plus fragiles, à savoir les malades. Dans le même temps, vous ne taxez qu'à la marge les stock-options et vous laissez courir les dépassements d'honoraires au-delà de toute mesure.

Aujourd'hui même, l'INSEE nous informe que, tandis que les 10 % des Français les plus riches ont vu leurs revenus progresser de 40 % au cours de ces six dernières années, les pauvres sont de plus en plus pauvres et de plus en plus nombreux : 7 millions de Français vivent avec moins de 800 euros par mois et les écarts d'espérance de vie recommencent à se creuser selon les classes sociales, notamment entre cadres et ouvriers.

Pour faire taire toutes les critiques relatives aux franchises, vous usez d'une ficelle d'autant plus voyante que vous ne vous souciez même pas de la rendre crédible. D'après vous, l'argent des franchises servira à financer le plan cancer, les soins palliatifs et le plan Alzheimer. Outre que ces franchises ne sauraient manifestement suffire, tant les besoins auxquels elles sont censées répondre sont lourds, elles viennent en réduction du déficit dans les tableaux comptables qui accompagnent ce PLFSS. Or, si elles participent à la réduction du déficit, elles peuvent difficilement financer dans le même temps des besoins nouveaux.

D'ailleurs, il me semble me souvenir que le candidat Sarkozy avait annoncé la mise en place des franchises pour réduire le déficit de la sécurité sociale, et ce n'est qu'après un tollé général, c'est-à-dire de tous bords, qu'est apparu l'habillage en question.

Franchement, les familles confrontées à la maladie, à la vieillesse et à la mort méritent mieux que cette instrumentalisation. Ne prenez pas prétexte du financement des nouveaux besoins pour justifier vos atteintes aux droits des malades !

Au fil du temps, le financement des soins glisse du cotisant et du contribuable vers le malade, de la prise en charge collective à la prise en charge individuelle, d'un régime solidaire à un régime assurantiel. L'instauration des franchises est un pas supplémentaire qui n'est probablement pas le dernier. Ce glissement est essentiellement idéologique ; vouloir le faire passer pour une démarche de santé publique est à la fois faux et inacceptable.

C'est pour ces raisons que nous demandons la suppression de cet article.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Monsieur le président, madame la ministre, mes collègues ont pratiquement tout dit mais vous me permettrez d'insister sur quelques points particuliers.

Tout d'abord, je voudrais rappeler que, dans son allocution de politique sociale du 18 septembre dernier au Sénat, le Président de la République a annoncé l'ouverture d'un grand débat sur le financement de la santé. Il a demandé au Gouvernement d'organiser ce débat pour en tirer les conclusions au cours du premier semestre de l'année prochaine. Dans ce contexte, les nouvelles franchises sur les médicaments, les transports sanitaires et les actes paramédicaux contenus dans cet article 35 conduisent à amputer une partie de ce grand débat.

En effet, vous avez décidé de trancher dès aujourd'hui pour une plus grande mise à contribution des assurés sociaux, personnes handicapées, accidentés du travail, personnes souffrant d'une maladie professionnelle et reconnues en affection de longue durée.

Madame la ministre, il est inadmissible que les mesures initialement prévues par le texte en matière d'offre de soins aient finalement été retirées et renvoyées, elles aussi, à un grand débat - on sait dans quelles conditions - pour laisser place à la tenue préalable d'états généraux de la santé. En fait, vous acceptez de discuter de tout avec tout le monde sauf avec les assurés sociaux que vous allez taxer. Il est vrai qu'ils ne peuvent pas bloquer les hôpitaux, comme je l'ai dit à votre collègue M. Woerth ; ils n'ont pas de moyens de pression, ils ne se font entendre malheureusement que dans les centres communaux d'action sociale ou dans des endroits où l'on essaie de leur venir en aide.

Les recettes que vous escomptez de ces mesures - 850 millions d'euros - devraient servir à réduire le déficit. Or vous en faites un moyen de financer une politique, c'est-à-dire que les malades financent une politique pour les malades, ce qui est contraire aux principes de la sécurité sociale. C'est donc un vrai changement.

Mais je voudrais aussi attirer votre attention, madame la ministre, sur le fait que ce système de franchises est très inégalitaire.

La Cour des comptes, dans son dernier rapport, a émis des propositions. Avec votre collègue M. Woerth, nous avons eu un débat très long sur les stock-options. Croyez-vous qu'il soit normal de prélever 850 millions d'euros sur les assurés sociaux, sauf ceux qui en seront exonérés, j'y reviendrai tout à l'heure, et de dire, s'agissant des détenteurs de stock-options, que l'on ne peut quand même pas trop taxer ces pauvres gens, car ils risqueraient de quitter le pays ? Les travailleurs salariés, ceux qui vont être soumis à votre franchise, eux, ne risquent pas de partir. Ils sont attachés à leur travail, du moins quand on ne le leur enlève pas, quand les entreprises ne ferment pas pour délocaliser ; je pourrais citer de nombreux exemples à cet égard.

Donc, on prélève 250 millions d'euros sur ceux qui ont les moyens de payer et que l'on pourrait taxer davantage, c'est-à-dire comme tout le monde, en les mettant à égalité avec les assurés sociaux. Mais non, pour eux, on prend des mesures dérogatoires. Ainsi, vous faites en sorte que le financement du plan Alzheimer et du plan cancer soit pris en charge par les assurés sociaux, sans qu'on puisse en discuter.

Je voudrais insister sur ces points, madame la ministre, qui me paraissent très importants.

Il suffit de se reporter aux enquêtes de l'INSEE pour constater que, toutes catégories socioprofessionnelles confondues, ceux qui dépensent le moins pour leur santé sont les ouvriers. Avec votre franchise, ils dépenseront encore moins, ils se soigneront encore moins. Vous allez donc renforcer l'inégalité puisque les classes sociales les plus démunies, qui seront les plus taxées, seront les moins enclines à se soigner.

Vous allez me rétorquer que la franchise sera plafonnée à 50 euros. Mais il faut aussi tenir compte du forfait d'un euro par consultation, du forfait hospitalier, sans compter les dépassements d'honoraires, auxquels on ne s'attaque pas vraiment. Pour les personnes les plus modestes, 50 euros représentent une somme importante, madame la ministre ! Bien sûr, pour ceux qui possèdent des stock-options, ce ne sont que quelques pièces jaunes !

Il y a là véritablement un traitement inégalitaire. Je tenais à attirer votre attention sur ce point, avant le grand débat voulu par le Président de la République.

Sans doute allez-vous nous dire que des exonérations sont prévues. Nous le savons !

Nous avons effectué au Sénat, sous la responsabilité de notre collègue Valérie Létard, un travail sur les minima sociaux. Nous nous sommes aperçus qu'il fallait à tout prix éviter les effets de seuil. Or vous êtes en train d'accroître ces effets de seuil, d'en « remettre une couche », si vous me permettez l'expression. Les travailleurs les plus pauvres, ceux qui font fonctionner les entreprises mais qui n'ont pas de couverture complémentaire, les « travailleurs pauvres » comme on les appelle, vont encore être les plus taxés alors que, pour tous les autres, on prend le temps de réfléchir.

Ces franchises sont contestables sur le plan économique, sur le plan comptable, mais surtout sur le plan humain. Elles instaurent une inégalité de traitement entre ceux qui ont les moyens de payer pour la solidarité nationale et qui sont exonérés et ceux qui n'ont pas beaucoup de ressources et qui sont taxés !

La parole est à M. Guy Fischer.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues : les hommes ne sont pas des voitures !

Voilà qui est envoyé !

Le mot « franchise », qui est en effet au coeur du langage assurantiel, traduit la réalité de votre projet.

Madame la ministre, la guerre faisait encore rage quand le Conseil national de la Résistance, organe qui dirigeait et coordonnait l'ensemble des mouvements de résistance, adopta en mars 1944 ce qui deviendrait bientôt son programme national.

Pendant que des milliers d'hommes et de femmes combattaient les armes au poing contre l'une des pires démonstrations de haine et de violence que nous ayons eu à connaître, les gaullistes, les communistes, les socialistes, les radicaux et les chrétiens oeuvraient ensemble à construire l'après-guerre.

Le parti des 100 000 fusillés se réveille !

Tout à fait, madame la ministre ! Vous exprimez votre mépris, c'est ce qui nous différencie !

C'est incroyable !

Tout est alors à faire : fonder une nouvelle diplomatie pour que plus jamais ne se reproduise cette atrocité, reconstruire les usines détruites par les nazis, bâtir les logements pour accueillir les familles, inventer un nouveau modèle de société. La tâche est grande !

Vous qui vous êtes tant plus à citer Guy Môquet, ce jeune communiste fusillé à Châteaubriant, vous oubliez sans doute que c'est pour cela qu'il se battait et qu'il a été tué ! Madame la ministre, vous venez de l'exprimer d'une manière scandaleuse, il y a, d'un côté, ceux qui le citent et, de l'autre, ceux qui, aujourd'hui, tentent de faire vivre encore plus fortement son héritage, notre modèle de société.

Votre projet de franchises médicales rompt, pour la première fois, avec le principe fondamental dans notre pays selon lequel chacun cotise selon ses moyens et perçoit en fonction de ses besoins. Pour vous, il est clair que les malades, parce qu'ils coûtent à notre société, doivent payer !

Une somme symbolique, avez-vous dit, madame la ministre : qui ne peut pas payer un euro par visite médicale ? Qui ne peut pas payer 50 euros par an ? Ce plafond est d'ailleurs virtuel puisqu'il ne figure pas dans ce projet de loi. Je ne trouve qu'une explication : vous savez que, bientôt, lors du débat sur le « bouclier sanitaire » ou la TVA sociale, vous augmenterez ce plafond. Ce sera le débat du premier semestre 2008.

Cette augmentation ne passera pas inaperçue et viendra accroître le mécontentement des quelque 70 % de Français qui s'opposent à vos franchises. Vous faites donc le choix de l'opacité, du règlement, pour modifier ce plafond à votre guise et en secret, comme vous l'avez fait au mois d'août en élevant le plafond des participations forfaitaires de un à quatre euros.

Ce mépris, doublé d'une incroyable méconnaissance de la situation de millions de nos concitoyens, est inacceptable. Mais aussi intolérable soit-il, il n'en démontre pas moins le caractère néfaste de votre projet.

Vous ne voulez plus du programme du Conseil national de la Résistance, de cette France des solidarités, qui se construisent entre les générations, entre les pourvus et les sans-emploi, entre les malades et les bien portants ! Vous voulez une France tournée sur l'individu, une France du chacun pour soi, à l'image de ce modèle américain que vous vantez tant !

Hallucinant !

Qu'importe si, pour ce faire, vous écartez durablement des milliers de nos concitoyens de l'accès aux soins ! Qu'importe si vous faites reculer notre société ! Qu'importe si l'une des conséquences est le retour à une médecine à deux vitesses, l'une pour ceux qui peuvent payer et l'autre pour les pauvres et les indigents !

Ce qui compte pour vous, en simple gestionnaire des comptes sociaux, c'est la réduction des dépenses publiques. Pour vous qui ne comptez qu'en termes de profit, notre système de protection sociale est de plus en plus une anomalie.

Il est pour nous une chance car, en garantissant aux malades et aux retraités des revenus de substitution, il a permis de faire de la France la cinquième puissance mondiale. Parce qu'en garantissant l'accès de tous à la santé, il a permis l'éradication de bon nombres de maladies, ...

Qui reviennent !

... réduit la mortalité infantile, allongé l'espérance de vie. Il a tout simplement, aurais-je envie de dire, permis l'épanouissement du plus grand nombre.

En instaurant vos franchises, c'est à cela que vous voulez renoncer, c'est cela que vous entendez détruire ! Avec des millions d'hommes et de femmes, nous nous opposons à votre projet de casse généralisée des solidarités.

Vos franchises sont injustes, dangereuses, inefficaces économiquement et profondément inégalitaires ! Pour toutes ces raisons, l'article 35 doit être supprimé.

La parole est à Mme la ministre. Nous écouterons ensuite Mme Annie David sur l'article.

C'est une discussion générale !

Effectivement, monsieur le rapporteur, mais l'article 35 est important et il méritait qu'un certain nombre d'orateurs s'expriment.

Sur le sujet des franchises, on nous tient le discours, entendu mille fois sur la réforme de la sécurité sociale : nous remettrions en cause les principes fondamentaux...

Excusez-moi, madame la ministre, je pensais que vous souhaitiez répondre sur un point précis à M. Guy Fischer. Il reste encore un orateur inscrit sur l'article 35, Mme Annie David. Je vous propose de la laisser s'exprimer et vous pourrez ensuite répondre à l'ensemble des orateurs.

Je l'ignorais, monsieur le président, car son nom ne figure pas sur le dérouleur qui m'a été remis. Je préfère évidemment répondre à l'ensemble des orateurs, même si je me réserve pour M. Fischer !

M. François Autain. Je vais me le payer !

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Madame la ministre, vous vous réservez pour M. Fischer mais je pense que, dans la suite du débat, nous nous réserverons également pour quelques interventions.

Je ne reprendrai pas les arguments exposés par M. Fischer et notre groupe depuis le début de cette discussion.

Je ne reviendrait pas sur le caractère constitutionnel du droit à la santé, inscrit dans le préambule de notre Constitution, sauf à vous rappeler la décision du Conseil constitutionnel du 12 août 2004 qui précisait, à propos de la contribution d'un euro décidée à ce moment-là, « que le montant de cette majoration de la participation de l'assuré devait être fixé à un niveau tel que ne soient pas remises en cause les exigences du onzième alinéa du Préambule de la Constitution de 1946 » qui dispose que la nation « garantit à tous, notamment à l'enfant, à la mère et aux vieux travailleurs, la protection de la santé ».

Je ne reviendrai pas non plus sur la volonté des dirigeants de notre pays, réunis au sein du Conseil national de la Résistance, qui, à la sortie de la guerre de 1939-1945, ont permis à toutes et tous d'avoir accès aux soins, non plus en fonction de leurs ressources mais de leurs besoins. Ils ont ainsi réalisé cette révolution sociale que représente notre système de protection, fondé sur la solidarité entre malades et bien portants, que vous vous évertuez à détruire avec votre gouvernement, madame la ministre.

Mais je souhaite insister sur l'injustice de cette mesure ! Elle reflète un désintérêt total pour les populations modestes qui ne bénéficient d'aucune mesure protectrice : vous allez faire payer celles et ceux à qui vous prétendez vouloir apporter une réponse, notamment avec la mise en place de votre plan Alzheimer !

Je regrette véritablement que le Président de la République ne retienne de l'expression « assurance maladie » que le terme « assurance ». Madame la ministre, mes chers collègues, je m'inscris en faux contre cette conception. M. Fischer l'a dit avec force, les malades ne doivent pas être traités comme nos voitures. Ce qui différencie les assurances de notre système d'assurance maladie, c'est d'abord et avant tout la nature du risque assuré.

Nous avons assisté au lancement d'une campagne publicitaire lorsqu'il s'est agi de « déconventionner » ou de refuser le conventionnement à certains médecins. Quand on sait que cette campagne est menée notamment par le groupe Médéric - dont je ne puis m'empêcher de remarquer que le délégué général, M. Guillaume Sarkozy, n'est autre que le frère de l'actuel Président de la République -, on peut s'interroger sur la portée réelle de cette menace !

Si je ne doute pas du caractère rentable de l'opération pour ces sociétés privées, je ne suis pas sûre que les citoyens seront, eux, favorisés et que l'égalité d'accès aux soins sera respectée dans ce contexte. Fort heureusement, cette option n'a pas été retenue par votre gouvernement et, bizarrement, la campagne publicitaire s'est aussitôt arrêtée.

Vous prétendez, madame la ministre, comme le Président de la République et votre gouvernement, respecter la France qui se lève tôt. Mais quel respect lui accordez-vous lorsque vous décidez de lui faire assumer seule la responsabilité du déficit de la sécurité sociale alors que, par ailleurs, vous en dédouanez d'autres, pourtant bien plus responsables ?

Pour notre part, bien que nous soyons en complète opposition à la mise en place de cette franchise et pour en démontrer l'injustice, nous avons déposé une série d'amendements pour exonérer une grande part des malades. En effet, comment imaginer qu'un malade atteint d'une maladie chronique soit dans l'obligation de payer cette franchise ? Ou bien un accidenté du travail, un malade atteint d'une maladie professionnelle, d'une affection de longue durée ou un bénéficiaire de l'allocation aux adultes handicapés ?

Comment pouvez-vous envisager de faire payer par ces femmes et ces hommes, atteints de maladies ou de handicaps à un degré plus ou moins important, une franchise qui permettra prétendument de renflouer la caisse pendant que, dans le même temps, vous maintenez des exonérations aux entreprises et refusez de taxer les produits financiers ? Le débat d'hier sur les stock-options a été très instructif à ce sujet.

Depuis lundi, toutes nos propositions en ce sens ont été rejetées, parfois avec des propos très durs de votre part, notamment lorsque je demandais à notre Haute Assemblée de faire respecter par toutes les entreprises les dispositions législatives relatives au comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail ! Mais ni M. Fischer, ni mon collègue François Autain, pas plus que moi-même, n'avons réussi à vous faire changer d'avis en matière de recettes nouvelles...

Peut-être arriverons-nous à vous convaincre au cours de la discussion de cet article. En tout cas, je le souhaite car, vous le savez bien, il existe une autre voie que celle que vous proposez pour répondre aux besoins actuels de notre système de santé ! Ce n'est pas celle que vous avez choisie, je le regrette. Je la combattrai et vous proposerai, encore et toujours, de changer d'avis !

La parole est à Mme la ministre.

Mesdames, messieurs les sénateurs, je vous remercie de vos interventions sur le sujet des franchises.

Je souhaite tout d'abord, et j'y reviendrai au cours de mon propos, tordre le cou à un canard : nous connaîtrions une régression par rapport au pacte du Conseil national de la Résistance. Monsieur Fischer, j'y suis attachée autant que vous, sinon plus ! Je suis la fille de deux résistants : mon père était résistant dans un maquis FTP, ma mère dans un maquis FFI...

Et ils nous donnent des leçons !

Ils étaient eux aussi dépositaires de ce pacte du Conseil national de la Résistance. Sur ce sujet, il y a des leçons que j'ai du mal à entendre.

Ce sont des allégations scandaleuses !

Exactement !

On aura l'occasion d'en reparler !

Le pacte social du Conseil national de la Résistance était très imparfait : il ne concernait que les salariés, les tickets modérateurs étaient extrêmement importants. Faut-il rappeler, pour vous citer un chiffre, que le taux de remboursement des indemnités journalières était, à l'époque, de 50 % d'un tarif salarial très inférieur à ce qu'il est aujourd'hui, alors qu'il atteint près de 80 % de nos jours ?

Il faut noter que les progrès médicaux de ces dernières années ont permis une amélioration constante de l'espérance de vie des Français, qui nous place d'ailleurs à l'un des niveaux les plus élevés du monde. Mais le vieillissement de la population qui en résulte entraîne également le développement de certaines maladies, comme la maladie d'Alzheimer ou les cancers, ainsi que des besoins renforcés en termes de soins palliatifs.

Il s'agit donc d'assurer le financement de ces besoins nouveaux. Dans le même temps, on ne peut que constater la dérive des comptes de l'assurance maladie. On ne peut sans arrêt stigmatiser, très justement, tout déficit et s'opposer à toute proposition.

Les franchises tendent à répondre à cette double exigence : dégager des recettes nouvelles pour progresser dans la prise en charge de ces besoins et faire preuve de responsabilité en évitant de reporter la charge de ce financement sur les générations futures.

Les franchises que nous proposons de créer dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 permettent une progression des dépenses de santé au service de tous, sans faire financer ces nouveaux besoins par nos enfants. Dans un contexte difficile, il y va de notre responsabilité.

Pour revenir sur les dérives alléguées, qui consisteraient en déremboursements et moindres prises en charge, madame Schillinger, je veux rappeler que, selon les comptes annuels de la santé, qui sont disponibles et que personne ne met en doute, la part de la sécurité sociale dans le financement des dépenses de santé n'a cessé de croître ! Il faut cesser de faire référence à un bon vieux temps mythique ! C'est faux !

Nous remboursons mieux les dépenses de santé : la part des dépenses de santé remboursées est passée de 50 % en 1950 - à une époque où ces dépenses n'atteignaient pas le niveau actuel - à 55 % en 1960, 74 % en 1970 et 77 % aujourd'hui ! La part des ménages, quant à elle, a décru dans le passé récent. Elle était de 9, 6 % en 1995, elle est aujourd'hui de 8, 6 %. Tout cela représente un effort collectif et solidaire considérable, d'autant que, sur la même période, la part des dépenses de santé dans le PIB est passée de 2, 5 % à 11 %, c'est-à-dire qu'elle a plus que quadruplé.

On constate donc une augmentation continue de la prise en charge solidaire dans un contexte où les dépenses de santé sont de plus en plus importantes. Parler d'un modèle des années quarante-cinq est vraiment une contre-vérité et une offense au bon sens !

Au sein de l'OCDE - comparons avec des pays qui ont des revenus comparables aux nôtres - la France se situe à un haut niveau de prise en charge.

La contribution des ménages aux dépenses de santé est de 7 % en France, alors qu'elle est de 20 % en moyenne dans les pays de l'OCDE. La part publique des dépenses de santé est de 80 % en France, contre 73 % en moyenne dans les pays de l'OCDE. Je donne ces chiffres en réponse à Mme Le Texier.

L'instauration des franchises ne modifiera pas ces grands équilibres. Avec un rendement estimé de 850 millions d'euros, elles ne représenteront qu'une très modeste inflexion du taux de remboursement des soins de ville, qui se situera alors à plus de 78 %.

L'effort demandé aux assurés sociaux ne fera que freiner l'accroissement tendanciel de la prise en charge collective des soins. En dix ans, le taux moyen de remboursement des soins de ville a augmenté de plus de 1, 5 point, passant de 77, 7 % en 1994 à 79, 3 % en 2004. Cette forte croissance est due principalement au développement dynamique des soins pris en charge au titre des affections de longue durée.

Sans intervention, cette tendance conduirait inexorablement vers un système à l'américaine où les plus pauvres et les plus âgés seraient pris en charge intégralement par la collectivité, mais où les contraintes financières publiques aboutiraient à laisser de façon croissante la protection contre les « autres risques » aux assurances privées. Cette évolution saperait peu à peu le caractère universel de notre sécurité sociale et l'adhésion de la population à ce système.

Il est donc légitime de vouloir contrer cette dérive. Dans ce cadre, les franchises constituent une participation raisonnable, même si, je le sais, elles peuvent représenter un effort pour certains ménages.

Quand même !

L'effort pèse toujours sur les plus pauvres !

Cependant, 25 % de nos concitoyens, les plus fragiles d'entre eux, en seront exonérés. En conséquence, 15 millions de Français ne seront pas concernés par les franchises, dont le montant est limité à 50 euros par an, soit 4 euros par mois.

Enfin, cette participation porte sur des postes de dépenses pour lesquels on constate des dérives. Loin de moi l'idée de stigmatiser ou de culpabiliser qui que ce soit, mais je note, comme tout le monde le fait, que notre taux de prescription de médicaments est le plus élevé d'Europe, 90 % des consultations se terminant par une prescription, alors que ce taux n'est que de 43 % aux Pays-Bas, par exemple.

Cela est dû aux industries pharmaceutiques, pas aux assurés !

Ce sont les médecins !

Il faut agir !

De même, nous constatons une progression des dépenses de transports sanitaires de 8 % chaque année. Est-ce que cela permet une amélioration de la santé publique ? Aucunement.

Il s'agit non pas d'instaurer un ticket modérateur de plus, ...

Si ! Complètement !

... mais de contribuer à une rationalisation collective de nos dépenses de santé.

Comment, en conclusion, peut-on parler de rationnement des soins, alors que nous proposons de fixer le taux d'augmentation de l'ONDAM à 3, 2 %, tant pour les soins de ville que pour l'hôpital, soit une progression des dépenses nettement supérieure à l'accroissement de la richesse nationale, ...

C'est pour les médecins !

C'est pour les médecins, pour les soins de ville ! Voilà la vérité !

... ce qui engendrera un déficit de 4 milliards d'euros ?

Mesdames, messieurs les sénateurs, certains d'entre nous lègueront à leurs enfants une maison ou un portefeuille d'actions, ...

Nous leur lèguerons des dettes au titre de la protection sociale !

... mais nous leur lèguerons surtout, collectivement, cette année encore, un déficit de 4 milliards d'euros !

C'est votre déficit !

Comment peut-on parler de rationnement des soins dans ces conditions ?

Il faudra engager la discussion sur le bouclier sanitaire. Je relève que la question du reste à charge doit être au coeur de nos débats.

Eh bien voilà ! Il faut en débattre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Les députés socialistes ont commencé par tirer à boulets rouges sur le bouclier sanitaire. Ils n'en veulent pas !

Vous critiquez, mais vous n'apportez aucune solution ! Vous parlez de rationnement des soins, alors que le système est, au contraire, en déficit.

C'est vous qui êtes au pouvoir !

Par ailleurs, comme vous l'avez dit, monsieur Godefroy, il existe effectivement des effets de seuil en matière de revenus sociaux, mais vous proposez d'étendre l'application du mécanisme d'exonération à l'AAH...

Oui !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. ... en relevant les seuils !

Quant à M. Cazeau, il a affirmé que certaines femmes ne pourraient pas subir une mammographie dans le cadre du dépistage du cancer du sein. Je lui signalerai que la mammographie est exonérée de la franchise.

J'ai cité des statistiques. Ne détournez pas mes propos !

Monsieur Cazeau, l'accès à ces examens de dépistage, qui sont totalement gratuits, ne pose pas de problème de prise en charge financière.

Ils sont payés par les conseils généraux !

L'obstacle n'est pas d'ordre financier, il est d'ordre culturel, certaines populations accédant difficilement à des démarches sophistiquées. Nous pourrions d'ailleurs nous retrouver sur cette question.

Ces dépistages sont payés, notamment, par les conseils généraux !

Je répondrai enfin à M. Cantegrit, qui m'a interrogée sur le problème des soins à l'étranger n'entrant pas dans le cadre du régime général.

Des réflexions sont en cours en vue de régler un certain nombre de difficultés techniques, qui se posent d'ailleurs pour l'ensemble des régimes. La discussion est engagée. Les questions que M. Cantegrit a soulevées ne concernent pas davantage les Français de l'étranger que le reste des assurés. Aucune raison ne justifierait donc de ne pas étendre le régime des franchises à la caisse des Français de l'étranger.

J'espère, mesdames, messieurs les sénateurs, vous avoir répondu de façon suffisamment complète.

Je suis saisi de vingt et un amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L'amendement n° 152 rectifié est présenté par MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mmes Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Voynet et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 334 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Bernard Cazeau, pour présenter l'amendement n° 152 rectifié.

Mon propos sera bref, puisque je suis déjà intervenu sur l'article.

Je demande, purement et simplement, la suppression de l'article 35. Mme la ministre devrait nous écouter, parce qu'elle parle beaucoup avec ses voisins pendant que nous intervenons, et ensuite, comme elle ne nous a pas entendus, elle déforme notre pensée ! Ce fut notamment le cas tout à l'heure, lorsqu'elle a évoqué les mammographies.

À cet égard, madame la ministre, sachez que, dans bien des départements, en particulier le mien, le dépistage et la prévention du cancer du sein sont pris en charge par les collectivités territoriales, notamment les conseils généraux.

C'est toujours le contribuable qui paye !

C'est la vérité, il faut la dire !

Cela étant, le reproche majeur que l'on vous adresse, au sujet des franchises, c'est que cela revient à « faire les poches » des assurés sociaux alors qu'ils ont déjà cotisé de manière importante. Vous-même dites d'ailleurs que, souvent, les charges qu'ils assument sont trop lourdes.

En outre, certains assurés sociaux ont déjà dû acquitter un ticket modérateur, notamment pour les médicaments. Ils ne bénéficient pas tous d'une assurance complémentaire, et quant à ceux qui en ont une, ils ont généralement payé pour cela.

Tout cela s'additionne. Vous nous dites aujourd'hui que les franchises ne représentent pas des sommes très importantes.

Je n'ai pas dit cela !

Cela est vrai, mais vous suivre dans votre démarche revient à mettre le doigt dans l'engrenage. Ensuite, tous les ans, vous continuerez à dévider la pelote !

Eh oui !

Tous les ans, on aura droit à un relèvement de la franchise, parce que le dispositif que vous préconisez ne permettra pas de régler le problème ! Vous entendez persister dans la voie que j'ai évoquée hier soir, dont l'origine remonte à 1927, et vous ne voulez pas engager les réformes de structures qui seraient absolument nécessaires pour résoudre le problème de la sécurité sociale, comme l'ont fait, par exemple, l'Allemagne ou la Suède. Dans ces conditions, vous continuerez à dévider la pelote, en relevant, par exemple, le forfait hospitalier.

Et Jospin ?

Pour toutes ces raisons, nous demandons la suppression de l'article 35.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 334.

Avec les franchises médicales, madame la ministre, vous avez réussi le triple exploit de proposer une mesure inefficace, intolérable et, de ce fait, contestée par tous. Syndicats, responsables mutualistes, économistes, associations de malades ou de victimes, organisations étudiantes : tous dénoncent votre projet.

Ainsi, le président de la Mutualité française a stigmatisé, en juin dernier, un projet qui met en danger l'idée même de solidarité et qui « n'est pas le moyen le plus intelligent pour rééquilibrer les comptes de la sécurité sociale ». Cela est incontestable, il n'y a plus que vous pour feindre de l'ignorer.

Les franchises que vous préconisez sont néfastes, car elles auront pour conséquence d'éloigner plus encore des soins les populations les plus fragiles et les plus pauvres, à l'image de ces 30 % de Français qui y renoncent aujourd'hui pour des motifs économiques. Pour ces populations, c'est clair, il faudra plus encore qu'aujourd'hui arbitrer entre les dépenses de tous les jours - loyer, alimentation, transports - et les dépenses de santé. Nous savons quelle est la tendance !

La question des franchises est, on le voit, indissociable du débat actuel sur le pouvoir d'achat. À cet égard, la démonstration est claire : si, lors de l'élection présidentielle, M. Sarkozy se présentait comme le candidat du pouvoir d'achat, il est, six mois après, le président de la vie toujours plus chère.

Mais vos franchises auront également un effet négatif sur la santé publique et les dépenses qui y sont liées. En effet, nous le savons, en retardant la prise en charge de la maladie, résultat auquel votre projet ne manquera pas d'aboutir, vous creuserez les dépenses. Oui, soigner une maladie à son début est plus facile et moins coûteux qu'appliquer un traitement sur le tard.

Le secrétaire d'État chargé des anciens combattants a dit le 8 novembre dernier, à l'Assemblée nationale, avoir obtenu de vous l'exonération des franchises médicales pour les anciens combattants titulaires d'une pension militaire d'invalidité, ce que vous m'avez confirmé lundi lors de la discussion générale. C'est bien la moindre des choses, car il y aurait, dans le cas contraire, atteinte au droit imprescriptible à réparation.

Nous souhaiterions, madame la ministre, que vous soyez très claire sur ce point, car ne pas accorder cette exonération serait plus que mesquin, et je note que, sauf erreur d'analyse de ma part, vous allez donc bien faire supporter des franchises à d'anciens résistants ou déportés âgés de plus de quatre-vingts ans !

Avant de conclure, je souhaiterais apporter dans le débat un peu de ce qui manque à la majorité, c'est-à-dire la prise en considération de la réalité.

Pour vous, le coût des franchises médicales est quasiment indolore. Naturellement, ce n'est pas le cas. Pis encore, cette affirmation est presque indécente - le mot est trop fort, je le reconnais - quand ces 50 euros viennent s'ajouter au reste à charge qu'acquittent bon nombre de malades. Nous aborderons plus en détail ce point tout à l'heure. Des sommes parfois très importantes sont en jeu, notamment en raison du phénomène d'extension des consultations en secteur 2.

Je ne prendrai ici qu'un exemple, celui d'une malade atteinte de la mucoviscidose. Alors qu'il s'agit théoriquement d'une pathologie prise en charge à 100 %, le reste à charge est, pour cette personne, de plus de 3000 euros par an. En fait, en raison de sa maladie, elle a été contrainte, comme tant d'autres, de travailler à temps partiel. Il lui est alors impossible, avec quelque 650 euros de revenus mensuels, de souscrire une assurance maladie complémentaire, et il lui revient donc de débourser 16 euros pour chaque journée d'hospitalisation, de financer à raison de plus de 2000 euros les frais dentaires indispensables avant d'envisager une transplantation pulmonaire, qui ne peut se faire que sur un patient exposé le moins possible au risque infectieux.

En fait, vos franchises médicales n'ont qu'une finalité, celle d'éloigner les Français de notre système de solidarité, en « détricotant » ce dernier, comme l'a dit tout à l'heure M. Cazeau. Déremboursements, franchises médicales, ce sont autant de moyens d'affaiblir la protection sociale et de faire miroiter l'illusion d'un système privé, individualisé et assurantiel.

D'ailleurs, M. Sarkozy, qui visiblement côtoie trop de courtiers en assurances, va jusqu'à transposer dans notre système de protection sociale des règles issues du monde des assurances, oubliant au passage le plus important : la sécurité sociale n'est pas une assurance, elle est un outil au service du plus grand principe qui soit, la solidarité.

C'est pourquoi je vous demande, mes chers collègues, de supprimer cet article 35.

La parole est à M. le président de la commission.

Conformément aux règles qui ont été édictées en conférence des présidents, je souhaiterais que les amendements de suppression soient dissociés des autres.

Je comprends que cette décision puisse entraîner certaines difficultés, mais il me semble qu'il est préférable de voter d'abord sur le principe des franchises avant de passer à leurs modalités d'application.

De plus, si ces amendements étaient adoptés, tous les autres qui portent sur cet article deviendraient sans objet.

Très juste !

Y a-t-il une opposition à la proposition de M. le président de la commission des affaires sociales ?...

Il en est ainsi décidé.

Quel est donc l'avis de la commission sur les deux amendements de suppression ?

Je souhaiterais faire deux remarques préalables.

Tout d'abord, je voudrais indiquer à mes collègues qui s'inquiètent du taux croissant de participation des ménages à la couverture de leurs frais médicaux qu'une analyse figurant dans le tome II de mon rapport montre que le montant supporté par les ménages a régressé entre 1995 et 2006, passant de 9, 6 % à 8, 6 %.

Il n'est donc pas possible d'affirmer que la politique gouvernementale a eu pour conséquence de faire progresser la part de dépenses restant à la charge de nos concitoyens, même si l'on tient compte de l'application de la franchise de 1 euro et de toutes les mesures prises au cours des années antérieures, notamment au titre de la réforme de 2004.

Par ailleurs - et je réponds à notre collègue Bernard Cazeau - dans mon esprit, les franchises médicales ne peuvent avoir qu'un caractère conjoncturel. J'ai déjà fait cette remarque au cours d'une récente émission de Public Sénat dans laquelle j'étais opposé à Jean-Marie Le Guen. Je ne sais pas si cette analyse est partagée par le Gouvernement et par mes collègues mais, selon moi, l'instauration des franchises ne doit pas nous affranchir de la nécessité de poursuivre les réformes structurelles.

On le sait !

Le Gouvernement n'a, d'ailleurs, pas attendu aujourd'hui pour agir. En 2004, M. Douste-Blazy, alors ministre de la santé, avait déjà engagé une réforme structurelle en instaurant, notamment, le parcours de soins et le système du médecin traitant.

Quel fiasco !

Certes, les résultats de cette réforme n'ont pas été à la hauteur de ce que l'on pouvait espérer, notamment en termes de maîtrise médicalisée dans le cadre des accords conventionnels.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement a introduit, tant dans le PLFSS pour 2007 que dans celui pour 2008, des mesures supplémentaires, afin que nous puissions obtenir des résultats effectifs au titre de la maîtrise médicalisée. L'article 35 et l'existence du comité d'alerte vont dans ce sens.

Ces outils sont là pour nous permettre - à nous, mais aussi aux gestionnaires - de prendre conscience du dérapage des dépenses, afin que des mesures soient prises sans attendre pour ne pas laisser filer indéfiniment les déficits.

Ne nous reprochez donc pas de n'avoir rien fait ! Certes, beaucoup reste à faire, non seulement pour les soins de ville, mais aussi dans les hôpitaux ; nous aurons l'occasion d'en reparler tout à l'heure.

La mise en place d'une franchise ne peut être qu'une solution temporaire. Il me semble que c'est l'esprit dans lequel le Président de la République considère cette mesure.

Il ne l'a jamais dit !

Le jour où nous aurons amélioré la situation des comptes, le système des franchises est appelé à disparaître. Il n'a pas du tout vocation à être pérennisé ; j je parle sous le contrôle du Gouvernement.

Mes chers collègues, il n'y a pas lieu de dramatiser la situation. Nous considérons que cette proposition est utile dans le cadre du PLFSS pour 2008. C'est la raison pour laquelle je suis chargé, au nom de la commission des affaires sociales, d'émettre un avis défavorable sur les amendements n° 152 rectifié et 334.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

J'ai déjà expliqué, après les différentes prises de parole sur l'article, pourquoi je suis défavorable à ces amendements.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote sur les amendements identiques n° 152 rectifié et 334.

Madame la ministre, vous connaissez notre position. Je voudrais simplement vous rappeler que, selon l'INSEE, les ouvriers consacrent environ 2, 5 % de leur budget mensuel aux dépenses de santé, soit considérablement moins que toutes les autres catégories socio-professionnelles.

Ce n'est pas un hasard ! Dans le même temps, ils consacrent plus de 25 % au logement, car il faut bien se loger, et près de 20 % aux dépenses alimentaires, car il faut bien se nourrir ! Plus le budget est restreint, plus la part de ces dernières dépenses est importante, particulièrement dans les conditions actuelles avec l'augmentation du prix du pétrole, des matières premières, des céréales, des pâtes, j'en passe et des meilleures...

Il faut ajouter que la part réservée dans ce budget aux assurances, c'est-à-dire à la possibilité de se prémunir contre les risques, est la plus faible de toutes les catégories socio-professionnelles.

J'insiste sur ce point parce que, dans votre dispositif, les plus démunis seront manifestement les plus contributifs.

Ah là là !

Eh oui, il suffit de regarder toutes les analyses : c'est une évidence purement mathématique, qui crève les yeux !

À l'inverse, on s'aperçoit que les stocks-options ne rapporteront pas plus d'un quart de ce qui est demandé à tous les contributaires de la franchise : c'est tout à fait scandaleux !

Il convient d'aligner les stocks-options sur le régime commun. Ce n'est quand même pas demander la lune que de mettre sur un pied d'égalité les bénéficiaires de ce mécanisme, qui touchent des sommes colossales alors même que leurs résultats ne sont pas toujours extraordinaires - disant cela, je veux rester aimable -, et les autres !

La Cour des comptes estime que cette mesure rapporterait 3 milliards d'euros. Je ne sais pas si ce chiffre est exact mais, au bas mot, cela représenterait en tout cas de 1, 5 milliards à 2 milliards d'euros. Si vous maintenez vos franchises, cette somme s'ajouterait à l'effort collectif pour la sécurité sociale. Mais vous n'en voulez pas ; vous exonérez donc les stock-options ! Le traitement n'est vraiment pas le même selon que l'on est riche ou pauvre !

Madame la ministre, il existe certes des franchises dans d'autres pays, mais elles tiennent compte de la capacité contributive des assujettis. Vos services pourront vous faire une analyse de ces exemples étrangers ; vous verrez alors que j'ai raison.

Bien sûr, on peut comprendre que des exonérations soient prévues - je n'y suis pas opposé -, mais elles sont inégalitaires lorsqu'elles ne considèrent pas la réalité des ressources de chacun. Nous avons déjà eu ce débat sur les minima sociaux et je vous encourage à vous reporter au rapport que Mme Létard a présenté sur le sujet.

Vous m'avez accusé tout à l'heure de vouloir créer un effet de seuil lorsque j'ai exprimé mon souhait que les bénéficiaires de l'allocation aux adultes handicapés, l'AAH, soient exonérés. Mais les ressources de ces personnes sont extrêmement modestes : elles perçoivent 625 euros par mois, soit 80 % du SMIC. Lors des débats avec vos prédécesseurs, il nous a été rétorqué que les attributaires de l'AAH bénéficiaient d'avantages supplémentaires, comme l'exonération de la redevance audiovisuelle. Mais il est possible de vivre sans télévision !

Ma proposition ne génère pas un effet de seuil ; au contraire, elle a justement pour objet de lutter contre les conséquences néfastes de celui que vous allez créer avec ces franchises. Aussi, ne me retournez pas le compliment, madame la ministre !

M. Vasselle nous a affirmé que le dispositif des franchises était conjoncturel. J'aimerais que vous le confirmiez devant notre assemblée, madame la ministre ! Cela étant, je n'y crois pas, car une telle mesure est rarement provisoire : de nombreux précédents, que je ne vais pas rappeler, montrent que ce genre de dispositif perdure et s'amplifie toujours.

En attendant que des réformes structurelles interviennent s'agissant des médecins ou des stocks-options, le mécanisme des franchises est maintenu.

Cette disposition que vous nous demandez de voter est foncièrement injuste et inégalitaire. Nous ne pouvons pas l'accepter.

La parole est à Mme Nicole Borvo Cohen-Seat, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, vous pensez que le dispositif des franchises médicales ne nous dispensera pas de réformes structurelles. C'est certain, mais lesquelles ?

Le problème du financement de la sécurité sociale, qui n'est certes pas nouveau, se pose désormais de façon cruciale. Il faudrait examiner l'assiette actuelle des cotisations, les exonérations de cotisations patronales, le rôle des industries pharmaceutiques - qui, après tout, concourent à un service public -, la gabegie du secteur privé au sein même du secteur public, les problèmes de l'emploi, etc.

Tout a changé depuis 1945 !

Tout, sauf le parti communiste !

La lutte des classes n'a pas changé ! Les « deux cents familles » sont plus nombreuses, mais elles ont toujours les mêmes comportements !

En 1945, la France était pauvre, exsangue, avec une population composée à 40 % d'agriculteurs. Ces derniers, tout comme les artisans et plus largement les non-salariés, n'ont pas participé à la création de la sécurité sociale qui était, dans l'esprit de ses fondateurs, réservée aux 60 % de salariés. Ils ont cotisé à hauteur de leurs faibles revenus. Le patronat était, à l'époque, beaucoup moins arrogant et réalisait nettement moins de profits.

Cela reste à prouver !

En tout cas, à l'époque, cela concernait moins de monde. Les « deux cents familles » sont aujourd'hui beaucoup plus nombreuses, même si leur comportement n'est guère différent !

Ce qui a changé aussi aujourd'hui, c'est la productivité du travail, qui a été multipliée par cinq, ainsi que l'apparition assez récente, après que le France a connu un taux de salariat de l'ordre de 90 %, du chômage d'une grande partie des salariés ou du phénomène des travailleurs pauvres.

On n'arrête pas de consentir des exonérations de cotisations en faveur du patronat ; celui-ci ne fait que profiter des effets d'aubaine pour fabriquer du travail précaire ou aidé sans créer pour autant de vrais emplois. Voilà la réalité ! Mais on va pressurer davantage encore les travailleurs pauvres, en leur faisant payer une franchise dont on sait évidemment qu'elle ne réglera pas le problème du financement de la sécurité sociale, à moins de changer de système.

Voilà ce qui est derrière la création des franchises et derrière votre « assurantialisation » : un recul historique de la sécurité sociale. On va effectivement vers un système minimum pour les pauvres alors que, pour les autres, ce sera le recours aux assurances. À cet égard, nous sommes matraqués de propagandes, de publicités permanentes pour les assurances privées !

Bien entendu, nous avons des exemples de pays où il n'existe aucun système public et où l'assurance privée couvre les frais de santé : ainsi, aux États-Unis, il y a un système public minimum - de plus en plus restreint - pour les pauvres et des assurances pour les autres. Lorsque les couches moyennes s'appauvrissent, elles ne peuvent plus s'assurer, et l'on sait ce qu'il advient...

Enfin, je vous signale que les dépenses de santé sont beaucoup plus élevées dans ce type de système. Ce sont les particuliers qui les acquittent et, quand ils ne peuvent plus le faire, il leur est impossible d'aller chez le dentiste ou chez l'opticien, de recevoir des soins ou de se faire hospitaliser : s'ils n'ont pas d'assurance, l'hôpital les met dehors !

Voilà ce que vous nous proposez !

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Madame la ministre, l'instauration des franchises remet en cause les fondements solidaires du système de protection sociale français ; nous n'aurons de cesse de le répéter.

Au cours du temps, les Françaises et les Français se feront leur opinion ; nous verrons à ce moment-là où se situe vraiment la justice sociale.

L'instauration des franchises rompt l'égalité entre les bien-portants et les malades. Elle va à contre-courant d'une politique équilibrée de santé publique.

Au cours de l'examen des amendements, nous aurons l'occasion de montrer, à travers l'exemple des affections de longue durée - M. Van Roekeghem les appelle les affections chroniques et aggravées - que le reste à charge pourrait être nettement supérieur à 50 euros. Nous sommes en désaccord sur ce point. On arriverait, en fait, à une franchise de 100 euros ! Cela apparaît très clairement dans le rapport Briet-Fragonard sur la mise en place du bouclier sanitaire. Celui-ci ne pourra pas être mis en place avant 2010, tout simplement à cause du problème que posent les affections de longue durée.

Telles sont les raisons pour laquelle nous demandons que l'amendement n° 334 soit mis aux voix par scrutin public.

Nous reviendrons en détail sur ces questions tout au long de l'examen de cet article, lorsque nous présenterons nos amendements ou expliquerons notre votre.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 152 rectifié et 334.

Je suis saisi de deux demandes de scrutin public émanant, l'une, du groupe socialiste et, l'autre, du groupe CRC.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?...

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 26 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Les amendements tendant à supprimer cet article ayant été dissociés, la discussion commune n'a plus lieu d'être pour les dix-neuf amendements restants. Certains, cependant, seront regroupés par thème.

L'amendement n° 410, présenté par M. About, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le début du deuxième alinéa (1°) du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :

« 1° Lignes de prescription de médicaments mentionnés aux articles

La parole est à M. Nicolas About.

Cet amendement tend à ce que la franchise s'applique non par boîte, mais par ligne de prescription, car le reste à charge par boîte est calculé selon un paramètre qui échappe totalement au malade.

Cette franchise n'aura, à mon avis, aucun effet sur ceux qui choisissent le nombre de boîtes, à savoir les pharmaciens. Elle n'aura aucun effet non plus sur la consommation et n'accroîtra pas les risques d'interactions médicamenteuses.

Je rappelle que, selon Mme la ministre - et je suis d'accord avec elle - 90 % des 402 millions d'actes se traduisent par 880 millions de lignes de prescription et - excusez du peu ! - par 2, 5 milliards de boîtes de médicaments.

C'est la raison pour laquelle je propose que la franchise porte sur la ligne, car celle-ci est immédiatement appréhendable par ceux - le médecin et le malade au cours de leur colloque singulier - qui peuvent avoir une action sur la prescription.

Ce dispositif incitera le malade à ne pas réclamer la prescription de médicaments qu'il souhaite se faire rembourser. En outre, il permettra aux médecins de parfaitement prendre conscience de la charge et de la franchise qu'il fait supporter à son patient.

Le plus important, selon moi, c'est de faire considérablement chuter, en France, le nombre d'actes se traduisant par une prescription. Il n'y a pas de raison qu'il en soit ainsi chez nous alors que nos voisins, eux, arrivent à éviter la prescription dans de plus nombreux cas et parviennent peut-être à un meilleur diagnostic. Il faut également éviter le cumul de médicaments sur la même ordonnance afin de limiter les risques iatrogènes, ainsi que ceux qui sont liés aux interactions médicamenteuses.

Je pense donc qu'il est plus pédagogique de passer à une franchise à la ligne plutôt que d'en rester au dispositif actuel, même s'il est certainement plus aisé à mettre en place. Selon le calcul que j'ai effectué, il suffirait d'une franchise à la ligne de 1, 10 euro ou de 1, 20 euro pour obtenir la même rentabilité que la franchise par boîte.

Quel est l'avis de la commission ?

La commission des affaires sociales a considéré que si la proposition de M. About était pertinente et méritait d'être examinée, il fallait mesurer sa faisabilité et évaluer les problèmes techniques que poserait sa mise en oeuvre.

Le dispositif qu'il propose permettrait effectivement de responsabiliser à la fois le prescripteur et le patient en instaurant un véritable dialogue entre eux au moment de la prescription. Car il s'agit plus d'un problème de prescription que de nombre de boîtes et de consommation de médicaments. Que je sache, en effet, ce n'est pas le patient qui indique au médecin les médicaments qu'il doit prendre et qui fixe le nombre de boîtes !

La proposition de M. About m'apparaissant tout à fait pertinente, je m'en remettrai à la sagesse de la Haute Assemblée.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

L'amendement présenté par Nicolas About vise à appliquer la franchise par ligne de prescription plutôt que par boîte.

C'est un amendement révolutionnaire !

Je partage évidemment votre souci, monsieur About, de promouvoir les grands conditionnements lorsque ceux-ci sont justifiés, car ils évitent, en cas de traitement long, la délivrance de plusieurs boîtes. En outre, et ce n'est pas le moindre de leurs avantages, les gros conditionnements reviennent moins cher à l'assurance maladie.

C'est, d'ailleurs, pour répondre à cette préoccupation que l'article 35 bis a été introduit par l'Assemblée nationale. Il exige des pharmaciens, lorsque la durée du traitement est d'au moins trois mois, et même en cas de traitement mensuel, qu'ils délivrent les médicaments en grand conditionnement si celui-ci est disponible.

La mesure que vous proposez va dans le même sens, mais elle est évidemment inapplicable aujourd'hui. En termes de gestion du dispositif, elle supposerait, en effet, une modification radicale du système informatique de remboursement des médicaments, tant du côté des pharmaciens que du côté de l'assurance maladie.

En effet, les logiciels utilisés aujourd'hui par les caisses et dans les pharmacies reposent sur un remboursement par boîte et ignorent les lignes de prescription. Or je vous rappelle qu'une ligne de prescription peut comporter différentes références. La mise en oeuvre de cette mesure demanderait donc une refonte totale du système. Elle aurait évidemment un impact très significatif sur le système informatique et sur le mode de travail des officines.

L'application de la franchise par ligne de prescription est, de toute façon, totalement impossible pour 2008. Elle signifierait donc le report de la franchise.

M. François Autain. Peut-être allons-nous voter cet amendement alors ?

Monsieur Autain, auriez-vous un esprit pervers ? J'en doute !

Je souligne que, sur les recommandations de la Haute Autorité de santé, un travail important est aujourd'hui fait pour que les conditionnements soient adaptés à la durée des traitements. La Haute Autorité émet un avis sur l'adéquation entre le conditionnement et le traitement de la pathologie. Des progrès considérables, vous l'avez vu, ont été accomplis dans ce domaine, en particulier pour les grands conditionnements adaptés aux traitements de trois mois.

Le cumul des garanties que nous avons obtenues à l'article 35 bis dans le cadre de la discussion avec l'Assemblée nationale, avec le plafonnement annuel à 50 euros de la franchise et la politique de mise à disposition des patients de grands conditionnements, répond déjà à vos préoccupations et permet de protéger l'accès aux soins des plus fragiles.

Sous le bénéfice de ces explications, et puisque le rapporteur avait sollicité l'avis du Gouvernement, je vous demanderai de retirer votre amendement, monsieur le sénateur.

Monsieur About, l'amendement n° 410 est-il maintenu ?

Madame la ministre, grâce à vos collaborateurs, je connaissais déjà la réponse qui me serait apportée. C'est la raison pour laquelle je l'ai fait expertiser et elle est effectivement conforme à ce que vous venez de vous présenter : pour l'instant, il est impossible de retenir le système des franchises à la ligne.

M. François Autain. C'est dommage !

Toutefois, même si je vais retirer cet amendement, je voudrais insister sur un point.

Après les discussions que nous avons eues hier sur la dénomination commune internationale, et puisque les prescriptions s'effectueront désormais sous cette forme, le dispositif des franchises serait, me semble-t-il, plus simple à appliquer en prenant en compte non pas les dosages, mais le nombre de fois où la dénomination apparaît sur une prescription ou une ordonnance.

Cela dit, je regrette que le seul système retenu soit celui des franchises à la boîte. Il est effectivement rentable, mais il n'a malheureusement aucune vertu pédagogique.

Quoi qu'il en soit, je retire l'amendement n° 410 et je reviendrai sur le sujet l'année prochaine.

L'amendement n° 410 est retiré.

L'amendement n° 200, présenté par M. Détraigne, Mme Dini, MM. Vanlerenberghe, Mercier et les membres du groupe Union centriste - UDF est ainsi libellé :

I. - Compléter le troisième alinéa (1°) du 1° du I de cet article par les mots :

, et à l'exception des médicaments homéopathiques dont le coût de prescription est inférieur à 5 euros ;

II. - Les pertes de recettes éventuelles résultant du I ci-dessus sont compensées par le relèvement à due concurrence du taux des contributions sociales visées aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à Mme Anne-Marie Payet.

Cet amendement a pour objet d'exclure les médicaments homéopathiques peu onéreux - je fais référence à ceux dont le coût est inférieur à 5 euros - du champ d'application de la franchise.

En moyenne, les médicaments homéopathiques coûtent entre 1, 20 euro et 2 euros. Dès lors, appliquer la franchise de 50 centimes par boîte consisterait tout simplement à opérer à un déremboursement de ce type de médication.

Or la médecine homéopathique est massivement plébiscitée par les Français. Elle participe de la prévention et se révèle beaucoup moins coûteuse que la médecine allopathique.

C'est pourquoi il paraît important de ne pas pénaliser les patients qui utilisent ces médicaments, faute de quoi certains d'entre eux risqueraient de se reporter sur la médecine allopathique et de contribuer ainsi à une augmentation des dépenses médicamenteuses.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

L'article 35 du projet de loi prévoit que la franchise laissée à la charge de l'assuré se cumule avec le ticket modérateur.

Je le répète, l'objectif d'une telle mesure est de dégager des recettes nouvelles pour prendre en charge des besoins nouveaux.

Dans cette perspective, il n'existe véritablement aucune raison légitime pour que les médicaments homéopathiques soient exonérés de la franchise, alors que les médicaments allopathiques à prix très peu élevé - certains ont des prix équivalents à ceux des médicaments homéopathiques - y seraient soumis. Comment justifier une exonération qui porterait sur les médicaments homéopathiques et pas sur les médicaments anti-cancéreux ?

En outre, une exonération qui ne concernerait que les seuls médicaments en deçà d'un certain prix pourrait conduire à une rupture dans les conditions de concurrence entre les laboratoires pharmaceutiques. La mesure que vous proposez, madame la sénatrice, conduirait à exclure une part importante des médicaments du champ de la franchise.

Tel n'est pas notre objectif.

Toutefois, ainsi que je l'ai indiqué au début de la discussion de l'article 35, nous avons souhaité établir des filets de sécurité, en particulier le plafonnement annuel de la franchise à 50 euros par an, ce qui équivaut à 4 euros par mois.

Bien évidemment, il n'est pas envisageable que le montant de la franchise soit supérieur au montant du remboursement. Ce cas pourrait se produire pour les médicaments à prix très bas si aucune mesure n'était prise pour éviter ce problème.

Bien évidemment, de telles dispositions, qui relèvent du domaine réglementaire, seront examinées dans le cadre de la préparation du décret prévu pour la mise en oeuvre de la franchise. D'ailleurs, un certain nombre de solutions peuvent être inspirées à l'industrie homéopathique, qui s'emploie par ailleurs à en trouver ; je pense, notamment, à l'élargissement des conditionnements. Toutefois, et contrairement à ce que j'entends parfois, une telle mesure n'aboutirait en aucun cas à un déremboursement.

C'est la raison pour laquelle le Gouvernement demande le retrait de cet amendement.

Madame Payet, l'amendement n° 200 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 200 est retiré.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune, qui concernent les médicaments bon marché.

L'amendement n° 250 rectifié, présenté par MM. P. Blanc, Gournac et Fouché, Mme Sittler, Henneron, Hermange et Procaccia et M. Doublet, est ainsi libellé :

Compléter le deuxième alinéa du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale :

et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret

La parole est à Mme Catherine Procaccia.

Tout à l'heure, Mme Payet a très bien évoqué la question des médicaments homéopathiques à bas prix. Toutefois, il existe également d'autres médicaments à bas prix. Ainsi, certains qui sont prescrits pour des affections de longue durée ne coûtent-ils que 2, 50 euros.

En effet, comme le soulignait M. About, le système des franchises à la boîte pose problème ; ce n'est pas le patient qui détermine le nombre de boîtes.

Par conséquent, et même si je connais déjà la réponse du Gouvernement, cet amendement vise à exonérer de franchises tous les médicaments dont le prix est inférieur à un seuil fixé par décret. Pour notre part, nous suggérons que ce seuil soit fixé à 2, 50 euros.

L'amendement n° 153 rectifié, présenté par MM. Godefroy, Cazeau et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Voynet et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :

au cours d'une hospitalisation

insérer les mots :

et ceux dont le prix est inférieur à un seuil minimal fixé par décret

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Mme la ministre ayant déjà répondu par anticipation à la question que je souhaitais poser en présentant cet amendement, je préfère en rester là et le retirer.

L'amendement n° 153 rectifié est retiré.

Quel est l'avis de la commission ?

Madame Procaccia, nous ne pourrons pas retenir votre amendement

D'une manière générale, compte tenu de la position que nous avons adoptée et des explications de Mme la ministre sur l'article 35, la commission émettra un avis défavorable sur tous les amendements portant sur celui-ci, à une ou deux exceptions près.

Dans ces conditions, mes chers collègues, ne vous étonnez pas si mes réponses sont quelque peu lapidaires. Mme la ministre vous détaillera largement les motivations de telles positions.

En outre, madame Procaccia, Mme la ministre a précisé que les textes réglementaires tiendraient compte du faible coût des médicaments que vous avez évoqué.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet le même avis que la commission, c'est-à-dire un avis défavorable.

Madame Procaccia, l'amendement n° 250 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 250 rectifié est retiré.

L'amendement n° 154, présenté par MM. Godefroy, Cazeau et Domeizel, Mme Demontès, Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa (2°) du 1° du I de cet article, après les mots :

au cours d'une hospitalisation

insérer les mots :

ainsi que des vaccins figurant dans le calendrier des vaccinations tel que défini par l'article L. 3111-1 du code de la santé publique

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.

Cet amendement vise à exonérer les vaccins de la franchise instaurée par l'article 35.

La vaccination est un acte de médecine préventive dont l'utilité individuelle et collective n'est plus à démontrer. Comme l'a souligné un récent rapport de l'Office parlementaire d'évaluation des politiques de santé du mois de septembre 2007, la politique vaccinale souffre en France d'un déficit préoccupant de volonté de la part des pouvoirs publics et des professionnels de santé.

Au demeurant, l'amélioration des couvertures vaccinales de notre population figure parmi les objectifs de la loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, notamment aux travers des objectifs 39 et 42. Ces objectifs nationaux relaient ainsi les recommandations du Comité régional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la santé en matière de prévention des maladies infectieuses par la vaccination.

En France, l'essentiel des vaccinations, c'est-à-dire plus de 80 %, sont réalisées par les médecins traitant dans le secteur libéral et ambulatoire.

Dès lors, après l'instauration du « 1 euro » par consultation, l'instauration d'une franchise sur chaque vaccin, notamment chez les adultes, va complètement à l'encontre d'une politique de santé publique en matière de vaccination. Elle crée un obstacle financier supplémentaire et brouille l'image d'un produit, le vaccin, en l'assimilant aux autres médicaments dont nul ne conteste la surconsommation. Selon nous, la spécificité d'un tel produit justifie qu'il soit exonéré de franchise médicale.

Par ailleurs, comme je sais que l'on pourrait nous opposer un tel argument, je rappelle que les centres de vaccination gratuite, prévus par l'article 71 de la loi du 13 août 2004 relative aux libertés et responsabilités locales, ne réalisent avec les communes à statut dérogatoire que 15 % au maximum des vaccinations en France, et ce dans des conditions de gratuité très différentes selon les villes et les départements. Dès lors, l'existence d'un tel dispositif ne saurait en aucun cas justifier l'instauration de la franchise sur les vaccins du secteur libéral.

Quel est l'avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je le rappelle, les vaccins sont pris en charge à 65 %, voire plus s'agissant de la vaccination anti-grippe. Et, dans le cas de certaines maladies chroniques, le taux de prise en charge atteint même parfois 100 %.

Dès lors, compte tenu de tels taux de prise en charge et des explications que j'ai apportées tout à l'heure, je vous propose de ne pas retenir cet amendement, mesdames, messieurs les sénateurs.

Je mets aux voix l'amendement n° 154.

L'amendement n° 86, présenté par M. Jégou au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :

I. Compléter le deuxième alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale par une phrase ainsi rédigée :

Ce plafond annuel varie selon un barème progressif compris entre 50 euros et 200 euros, en fonction des revenus de l'assuré, suivant les seuils et limites retenus pour le calcul de l'impôt sur le revenu mentionnés au 1 du I de l'article 197 du code général des impôts.

II. Dans le dernier alinéa du 3° du texte proposé par le 1° du I de cet article pour le III de l'article L. 322-2 du code de la sécurité sociale, après le mot:

décret

insérer les mots :

en Conseil d'État

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

La commission des finances comprend et partage la logique de la mesure instituée par l'article 35.

En effet, un tel dispositif s'inscrit dans une perspective de recherche de nouveaux modes de financement et de responsabilisation des assurés.

Néanmoins, je souhaiterais profiter du débat sur les franchises et de la réflexion qui est concomitamment menée sur l'instauration d'un bouclier sanitaire pour poser la question de la cohérence d'ensemble des dispositifs prévoyant aujourd'hui une participation des assurés - je fais référence au ticket modérateur, à la participation forfaitaire à un euro et au forfait hospitalier -, ainsi que de leur modulation en fonction des capacités contributives des assurés.

Aussi, et afin de contribuer au débat sur ce sujet, la commission des finances propose une modulation du plafond annuel de la nouvelle franchise selon un barème progressif qui serait fonction du revenu. Ainsi, le plafond serait compris entre 50 euros et 200 euros.

Comme cela a été souligné à plusieurs reprises, une participation financière de 50 euros ne représente pas du tout la même charge pour un salarié rémunéré au SMIC et allocataire de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMUC, que pour une personne ayant des capacités contributives plus importantes.

À cet égard, madame la ministre, vous avez évoqué hier le cas de l'Allemagne. Nous pourrions nous inspirer de cet exemple dans notre réflexion.

Afin de faire jouer la solidarité de l'ensemble de nos concitoyens, qui n'ont pas les mêmes capacités contributives, il serait souhaitable que les personnes les plus favorisées puissent financer des actions telles que la lutte contre la maladie d'Alzheimer ou le prise en charge des malades en fin de vie ou atteints du cancer.

Quel est l'avis de la commission ?

La proposition de M. le rapporteur pour avis paraît intéressante et mérite réflexion.

Pour autant, une telle mesure entraînerait une rupture dans les modes de fonctionnement de l'assurance maladie, puisqu'elle serait assise désormais sur les revenus.

Cela nécessiterait de résoudre des questions techniques. Ainsi, il faudrait informer la Caisse nationale d'assurance maladie, la CNAM, des revenus des assurés, ce qui supposerait un rapprochement entre le fisc et le service de cette caisse, ce qui n'est pas impossible, puisqu'une telle démarche est actuellement à l'oeuvre pour la Caisse nationale d'allocations familiales, la CNAF.

Par ailleurs, il nous semble plus judicieux d'attendre que la réflexion sur le bouclier sanitaire ait été menée à son terme.

C'est pourquoi, dans l'immédiat, il ne nous paraît pas souhaitable d'adopter un tel amendement.

Quel est l'avis du Gouvernement ?

Monsieur Jégou, je vous remercie d'avoir lancé le débat sur un sujet très important, qui, à n'en pas douter, est un élément structurant de la réforme de l'assurance maladie et de la protection sociale.

Au début de l'examen de l'article 35, le fondement princeps du pacte de 1945, selon lequel chacun paie selon ses moyens et reçoit selon ses besoins, a été rappelé.