Séance en hémicycle du 20 novembre 2008 à 10h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, adopté par l’Assemblée nationale (nos 80, 83 et 84).

Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l’article 45.

quatrième partie

La parole est à Mme Muguette Dini, sur l'article.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, sur cet article, notre groupe a déposé un amendement n° 332, que la commission des finances a déclaré irrecevable, en application de l’article 40 de la Constitution.

L’objet de cet amendement était de permettre aux établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, les EHPAD, de se constituer en groupements de coopération sociaux et médico-sociaux pour gérer une pharmacie à usage intérieur.

L’article L. 6133-1 du code de la santé publique autorise un groupement de coopération sanitaire, composé d’établissements de santé, d’établissements médico-sociaux et de professionnels médicaux libéraux, à réaliser ou à gérer pour le compte de ses membres une pharmacie à usage intérieur. Parallèlement, l’article L. 312-7 du code de l’action sociale et des familles permet aux seuls établissements médico-sociaux de se regrouper dans le cadre d’un groupement de coopération social ou médico-social.

L’amendement n° 332 tendait à autoriser ces groupements à gérer une pharmacie à usage intérieur, à l’instar du groupement de coopération sanitaire. Son dépôt, ainsi que la décision de la commission des finances de le déclarer irrecevable, relance deux débats.

En premier lieu, il s’agit de savoir si la création d’une pharmacie à usage intérieur ne menacerait pas le réseau des pharmacies d’officine. Je ne le crois pas.

Confier la gestion des pharmacies à usage intérieur dans des EHPAD à des pharmaciens officinaux est une véritable solution. Cette proposition, approuvée d’ailleurs sous certaines conditions par le Conseil national de l’ordre des pharmaciens, figurait dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2006. Sans doute l’avons-nous trop rapidement rejetée lors de son examen.

En second lieu, il s’agit de déterminer l’efficience économique de la création d’une pharmacie à usage intérieur au sein des EHPAD.

Le rapport du groupe de travail sur la prise en charge des médicaments dans les maisons de retraite médicalisées, présidé par Pierre Deloménie et rendu public au mois de mars 2005, nous offre quelques éléments de réponse.

Pour apprécier le coût des médicaments en officine et en pharmacie à usage intérieur, ce groupe de travail a étudié les premiers résultats issus d’une étude pilotée par la Caisse nationale d’assurance maladie et commandé deux autres enquêtes, l’une effectuée par la direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins, l’autre réalisée par la Fédération hospitalière de France et la Conférence nationale des directeurs d’EHPAD.

Les différentes données analysées font apparaître un surcoût de cinquante centimes d’euro à un euro par résident et par an, dans les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur.

Néanmoins, les auteurs de ce rapport ont eux-mêmes souligné la faible représentativité des données exploitées et souhaité que soit lancée une enquête plus fine sur la consommation de médicaments par les résidents en EHPAD. Ce sujet a été inscrit au programme de travail de la direction de sécurité sociale, en liaison avec la direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.

Il semble qu’à ce jour les résultats de cette enquête ne soient pas encore publiés. Nous les attendons avec intérêt.

Madame la secrétaire d'État, nous souhaitons avancer avec le Gouvernement sur ce sujet, en l’abordant à nouveau le plus rapidement possible.

Je suis saisi de vingt-trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 170, 286 et 370 sont identiques.

L'amendement n° 170 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

L'amendement n° 286 est présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.

L'amendement n° 370 est présenté par M. Milon.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 170.

Monsieur le président, madame la secrétaire d'État, mes chers collègues, l’article 45 a été considérablement modifié par l'Assemblée nationale. Il faut dire que, dans sa rédaction initiale, il visait à réintégrer dans les dotations soins des EHPAD les dépenses de médicaments, c'est-à-dire à revenir à la situation antérieure à la loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Aujourd’hui, cette intégration est volontaire. Or on sait combien certaines expérimentations, même dangereuses, même partiellement réalisées – je pense au revenu de solidarité active –, peuvent être généralisées très rapidement sur l’initiative du Gouvernement. Mais il ne s’agit là que d’un retard et, connaissant la détermination du Gouvernement à agir sur ce sujet, nous sommes convaincus qu’une fois le délai passé, en 2011, cette intégration deviendra automatique et obligatoire.

L’Assemblée nationale a apporté une autre modification, en créant une « liste en sus », afin d’éviter que les médicaments coûteux ne soient intégrés dans la dotation soins des EHPAD. Cela constitue une réelle avancée, car l’absence d’une telle mesure se serait obligatoirement soldée par une explosion des frais, donc des prix.

Il n’en reste pas moins que, même modifié par l'Assemblée nationale, cet article n’est pas de nature à répondre à toutes les difficultés qu’il crée. Il manque encore un certain nombre de pré-requis pourtant exigés par les associations concernées, comme l’instauration d’un véritable système conventionnel entre les EHPAD et les médecins libéraux permettant de s’assurer du respect par les praticiens libéraux du projet de soins destiné à la personne accueillie.

En effet, la coexistence que vous organisez risque d’être conflictuelle. Quelle responsabilité sera engagée si, à l’avenir, une surconsommation médicamenteuse causait un accident iatrogène, voire mortel : celle du médecin libéral, celle du pharmacien d’officine, celle du directeur de l’établissement ou celle du médecin coordonnateur ? Un problème de responsabilité se pose.

En intégrant les dépenses de médicaments dans la dotation soins des EHPAD, vous rendez de fait leurs directeurs responsables des prescriptions établies par les médecins. Est-ce à dire que vous entendez bouleverser le colloque singulier qui unit le patient à son médecin ? Entendez-vous modifier les règles en matière de secret professionnel ?

Nous le voyons, cet article pose plus de questions qu’il n’apporte de réponses. À voir le nombre d’amendements déposés, il semble que les interrogations qu’il soulève méritent des éclaircissements de la part du Gouvernement.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour présenter l'amendement n° 286.

L’argumentaire sanitaire du Gouvernement ne semble pas justifier l’intégration des produits de santé dans les prestations de soins.

Ce n’est pas en intégrant les médicaments dans la dotation soins des EHPAD que l’on préviendra les accidents iatrogènes et la surconsommation médicamenteuse.

Rendons à César ce qui lui revient. Lutter contre les maladies iatrogènes et la surconsommation médicamenteuse reste la tâche du médecin : il lui revient de rationaliser et de maîtriser ses prescriptions. Le pharmacien doit, lui, veiller aux contre-indications ; pour cela, certains disposent déjà du dossier pharmaceutique, appelé à se généraliser. Quant au directeur de l’EHPAD, il a pour obligation de recruter du personnel infirmier qualifié pour s’assurer notamment de la bonne prise des médicaments. L’article 45 alterne le rôle de chacun et chamboule cette organisation saine.

Si le Gouvernement veut renforcer la lutte contre les maladies iatrogènes, il faut par exemple obliger les pharmaciens d’officine à suivre la distribution des médicaments dans les EHPAD de proximité. Le pharmacien d’officine est au demeurant le seul à avoir accès aux 20 000 médicaments référencés dans des délais très courts. Cette proposition vous avait été faite par M. Yves Bur à l'Assemblée nationale.

En réalité, madame la secrétaire d'État, les motivations de cet article sont budgétaires et financières, mais les économies attendues, si toutefois il en est dégagé, seront réalisées, non par l’assurance maladie, mais par les organismes complémentaires. Reconnaissez-le.

Enfin, l’intégration des médicaments dans la dotation soins est une atteinte à la liberté du patient de choisir son médecin et son pharmacien. C’est d’autant plus vrai dans les communes rurales, où la personne hébergée dans un EHPAD résidait auparavant dans la ou les communes environnantes : elle avait donc un médecin et un pharmacien de famille avec lesquels elle avait noué des liens de confiance et qu’elle souhaite conserver jusqu’à la fin de sa vie.

Cet article, au-delà des réserves qui ont été émises par mes deux collègues, délite cette relation entre les résidents et le monde extérieur.

Pour toutes ces raisons, nous refusons cet article.

L'amendement n° 370 n'est pas soutenu.

L'amendement n° 33, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Compléter la première phrase du deuxième alinéa du I de cet article par les mots :

qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne sont pas membres d'un groupement de coopération sanitaire

La parole est à Mme le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision, visant à corriger un oubli.

L'amendement n° 351 rectifié, présenté par Mme Hermange et M. Dériot, est ainsi libellé :

A. - Rédiger comme suit le troisième alinéa du I de cet article :

« Avant le 30 juin 2011, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation comparant les résultats de ces expérimentations avec ceux de l'application des conventions mentionnées à l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique. Ce rapport porte également sur la lutte contre l'iatrogénie. »

B. - Supprimer le quatrième alinéa du même I.

C. - Dans la première phrase du dernier alinéa du même I, remplacer les mots :

mentionnés à l'alinéa précédent

par les mot :

faisant l'objet des expérimentations susmentionnées

D. - Rédiger comme suit le II de cet article :

II. L'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est modifié comme suit :

1° Dans le premier alinéa, après les mots : « concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine », sont insérés les mots : « parmi les plus proches » ;

2° Après le premier alinéa, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La ou les conventions désignent un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidants. Il concourt aussi, avec les médecins traitants, à l'élaboration, par le médecin coordonnateur mentionné à l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco-thérapeutique. »

La parole est à M. Gérard Dériot.

Le paragraphe I de l'article 45 voté par l'Assemblée nationale prévoit d'expérimenter pendant deux ans l'inclusion des médicaments remboursables aux assurés sociaux dans le forfait soins des EHPAD. Cette démarche d'expérimentation, intéressante en soi, pourrait se trouver néanmoins contredite à l'avance par le troisième alinéa, suivant lequel, au plus tard le 1er janvier 2011, les prestations de soins comprennent ces médicaments.

Une telle échéance paraît donc prématurée tant que le rapport sur les expérimentations n'aura pas été remis au Parlement.

Le délai prévu pour la remise de ce rapport devrait, en outre, être suffisant pour permettre de comparer, en termes d'économies possibles, le système proposé avec celui qui est prévu à l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique et qui repose sur l'application d'une convention type, dont la publication n'est pas encore intervenue, mais qui doit désormais entrer en vigueur d'urgence. La date de remise du rapport devrait, dans ces conditions, être fixée, non au 1er octobre 2010, mais au 30 juin 2011.

Le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique dispose que les établissements « concluent, avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine, une ou des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein ». Pour que la ou les officines concernées puissent satisfaire à tout moment les besoins de modifications de traitements, fréquents chez les personnes hébergées, elles doivent être proches de l'établissement. Le pharmacien référent désigné dans la ou les conventions pourra ainsi, lui-même, intervenir régulièrement et fréquemment dans l'établissement.

Cette notion de proximité, essentielle pour assurer au quotidien la qualité de l'approvisionnement en médicaments, ne peut ni ne doit se définir à l'avance trop strictement.

Le paragraphe II de l'article 45 indique que le pharmacien référent serait désigné « après avis du médecin coordonnateur ». De notre point de vue, cette disposition comporte des risques de cooptation et ne peut donc être maintenue.

L'amendement n° 375, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit la première phrase du troisième alinéa du I de cet article :

Avant le 30 juin 2011, le Gouvernement remet au Parlement un rapport d'évaluation comparant les résultats de ces expérimentations avec ceux de l'application des conventions mentionnées à l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 376, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

I. - Supprimer le quatrième alinéa du I de cet article.

II. - En conséquence, dans la première phrase du cinquième alinéa du même I, remplacer les mots :

mentionnés à l'alinéa précédent

par les mots :

faisant l'objet des expérimentations susmentionnées

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 34 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le quatrième alinéa du I de cet article, remplacer les mots :

établissements et services susmentionnés

par les mots :

établissements et services mentionnés au I de l'article L. 313-12

La parole est à Mme le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de précision.

L'amendement n° 35 rectifié bis, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après les mots :

l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale

rédiger comme suit la fin du quatrième alinéa du I de cet article :

Elles comprennent également l'achat, la fourniture, la prise en charge et l'utilisation des dispositifs médicaux, produits et prestations mentionnés à l'article L. 165-1 du même code ou, pour les établissements et services qui ne disposent pas de pharmacie à usage intérieur ou qui ne partagent pas la pharmacie à usage intérieur d'un groupement de coopération sanitaire, de certains d'entre eux dont la liste est fixée par arrêté.

La parole est à Mme le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

L'amendement n° 36, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Au début du dernier alinéa du I de cet article, supprimer les mots :

Pour les établissements et services mentionnés à l'alinéa précédent,

La parole est à Mme le rapporteur.

Cet amendement vise à étendre le principe de la « liste en sus » de médicaments coûteux à tous les établissements, y compris ceux qui comprennent une pharmacie à usage intérieur ou qui sont membres d'un groupement de coopération sanitaire.

Les amendements n° 172 rectifié et 333 sont identiques.

L'amendement n° 172 rectifié est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen.

L'amendement n° 333 est présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots : « avec un ou plusieurs pharmaciens titulaires d'officine », sont insérés les mots : « ou avec une ou plusieurs pharmacies mutualistes ».

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 172 rectifié.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Muguette Dini, pour présenter l'amendement n° 333.

L'objet de cet amendement est d'étendre aux pharmacies mutualistes la possibilité de signer avec les EHPAD ne disposant pas d'une pharmacie à usage intérieur des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein.

L’article L. 5126-6-1 du code de la santé publique prévoit que les EHPAD ne disposant pas de pharmacie à usage intérieur concluent avec les pharmaciens titulaires d’officine des conventions relatives à la fourniture en médicaments des personnes hébergées en leur sein.

Dans l’état actuel de sa rédaction, cet article ne vise pas expressément les pharmacies mutualistes. Or, il est indispensable que ces dernières soient en mesure de conclure de telles conventions.

Dès lors que les pharmacies mutualistes peuvent fournir des personnes hébergées en EHPAD à titre individuel, il n’y a aucune raison pour qu’elles ne puissent pas passer des conventions avec des directeurs d’EHPAD afin d’assurer une meilleure qualité et une meilleure sécurité dans le domaine de la distribution des médicaments.

La présente proposition a donc pour objet de demander l’extension de cette disposition aux pharmacies mutualistes et de leur permettre de signer de telles conventions avec les EHPAD.

L'amendement n° 378, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - Dans le premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique, après les mots : « d'officine », est inséré le mot : « proches ».

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 379 rectifié, présenté par M. Leclerc, est ainsi libellé :

Rédiger comme suit le second alinéa du II de cet article :

« La ou les conventions désignent un pharmacien d'officine référent pour l'établissement. Ce pharmacien concourt à la bonne gestion et au bon usage des médicaments destinés aux résidents. Il collabore également, avec les médecins traitants, à l'élaboration, par le médecin coordonnateur mentionné au V de l'article L. 313-12 du même code, de la liste des médicaments à utiliser préférentiellement dans chaque classe pharmaco-thérapeutique. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

La commission le reprend, monsieur le président.

Il s’agit donc de l’amendement n° 379 rectifié bis, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales.

La parole est à Mme le rapporteur.

Cet amendement vise notamment à supprimer l’avis du médecin coordonnateur pour la désignation du pharmacien d’officine référent de l’EHPAD.

L'amendement n° 403, présenté par M. Milon, est ainsi libellé :

I. Modifier comme suit le II de cet article :

1° Au début de la première phrase du second alinéa, après les mots :

La convention désigne

supprimer les mots :

, après avis du médecin coordonnateur,

2° Dans la dernière phrase du second alinéa, après les mots :

bonne gestion

insérer le mot :

financière

II. Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est modifiée comme suit:

1° Après les mots : « la dispensation pharmaceutique », les mots : « ainsi que » sont remplacés par le signe : «, »

2° Elle est complétée par les mots :

« ainsi que les critères permettant la désignation du pharmacien référent ».

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 412, présenté par M. Darniche, est ainsi libellé :

I. Dans la première phrase du second alinéa du II, supprimer les mots :

, après avis du médecin coordonnateur,

II. Dans la dernière phrase du même alinéa, après les mots :

bonne gestion

insérer le mot :

financière

La parole est à M. Philippe Darniche.

Il serait souhaitable que la convention qui lie le pharmacien d’officine à l’EHPAD précise d’une part, que le médecin ne peut pas être habilité à intervenir dans la désignation du pharmacien référent, afin d’éviter toute forme de compérage et, d’autre part, que le pharmacien peut être associé à la gestion financière des médicaments, en tant que professionnel du médicament.

L'amendement n° 454, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du second alinéa du II de cet article, après le mot :

pharmacien

supprimer les mots :

d'officine

L'amendement n° 451, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans la deuxième phrase du second alinéa du II de cet article, après le mot :

conformément

insérer les mots :

aux référentiels élaborés par la Haute autorité de santé et

La parole est à M. François Autain.

L’amendement n° 454 a pour objet de ne pas réserver aux seuls pharmaciens d’officine les fonctions de pharmacien référent. Je propose donc que soient supprimés les mots « d’officine », de manière à permettre aux pharmaciens mutualistes ou aux pharmaciens d’hôpital, dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire, de pouvoir exercer cette fonction. La formulation que je suggère est moins restrictive.

L’amendement n° 451 est un amendement de précision. Les médecins coordonnateurs doivent choisir les médicaments, assurer les prescriptions, conformément à un certain nombre de principes. Il serait utile d’indiquer qu’ils agissent ainsi également conformément aux référentiels élaborés par la Haute autorité de santé.

L'amendement n° 37 rectifié, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

II bis.- A la fin de la première phrase du paragraphe V de l'article L. 313-12 du code de l'action sociale et des familles, les mots : « dont les missions sont définies par décret. » sont remplacés par les dispositions suivantes : «. Le médecin coordonnateur contribue auprès des professionnels de santé exerçant dans l'établissement à la bonne adaptation aux impératifs gériatriques des prescriptions de médicaments et des produits et prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 du code de la sécurité sociale. A cette fin, il élabore une liste, par classe pharmaco-thérapeutique, des médicaments à utiliser préférentiellement, en collaboration avec les médecins traitants des résidents et avec le pharmacien chargé de la gérance de la pharmacie à usage intérieur ou le pharmacien d'officine référent mentionné au premier alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique. Ses autres missions sont définies par décret. ».

La parole est à Mme le rapporteur.

Le problème de la iatrogénie médicamenteuse en EHPAD nécessite une action sur la prescription médicale. L’amendement n° 37 rectifié vise à rappeler que les professionnels de santé exerçant à titre libéral en établissement pour personnes âgées dépendantes doivent tenir compte de ce risque dans leur activité.

Le médecin coordonnateur a un rôle à jouer pour amener les médecins traitants à faire un usage adéquat de la prescription médicamenteuse, notamment en dressant une liste indicative des médicaments devant être utilisés préférentiellement. Cette liste doit, bien sûr, être élaborée en collaboration avec les médecins traitants et les pharmaciens d’officine référents.

Il est donc proposé de conférer une valeur législative à ce dispositif qui existe déjà à l’échelon réglementaire.

Le sous-amendement n° 453 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 37 rectifié, après le mot :

médicaments

insérer les mots :

qui doivent se limiter à cinq lignes par ordonnance

Le sous-amendement n° 452 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 37 rectifié, après le mot :

pharmacien

supprimer les mots :

d'officine

La parole est à M. François Autain.

Le sous-amendement n° 452 rectifié reprend l’amendement que je viens de présenter relatif aux référentiels de la Haute autorité de santé. Il serait judicieux de prévoir que les prescriptions de médicaments doivent se faire conformément auxdits référentiels.

Pour ce qui concerne le sous-amendement n° 453 rectifié, j’ai pris connaissance de certaines statistiques relatives au nombre de lignes figurant sur les ordonnances délivrées aux personnes âgées. Je me suis aperçu que ce nombre était inférieur à celui que je voulais voir inscrire dans la loi. Par conséquent, je retire le sous-amendement n° 453 rectifié.

Le sous-amendement n° 453 rectifié est retiré.

L'amendement n° 413, présenté par M. Darniche, est ainsi libellé :

Après le II de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :

... - La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 5126-6-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : « ainsi que les critères permettant la désignation du pharmacien référent ».

La parole est à M. Philippe Darniche.

Pour ce qui concerne la désignation du pharmacien d'officine chargé d’intervenir en tant que pharmacien référent, il serait judicieux de prévoir que la convention liant ce dernier à l’EHPAD définisse les critères auxquels il doit répondre, notamment son appartenance au réseau local d'officinaux pour assurer une proximité d'intervention, la durée du contrat le liant.

L'amendement n° 38, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le III de cet article, remplacer le mot :

sixième

par le mot :

septième

La parole est à Mme le rapporteur.

L’amendement n° 38 est un amendement de rectification.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission des affaires sociales a approuvé la rédaction de compromis, adoptée par l’Assemblée nationale, sur l’article 45 relatif à la réintégration des médicaments dans le forfait soins des EHPAD. Cet article comprend trois parties.

La première concerne la mise en place d’une expérimentation pendant deux ans auprès d’établissements volontaires et la rédaction d’un bilan à la fin de l’année 2010.

La deuxième partie vise la création d’une liste en sus pour les médicaments les plus coûteux.

La troisième partie, enfin, est relative à la reconnaissance de la mission des pharmaciens d’officine référents au sein des EHPAD, et j’insiste sur ce point.

La commission a complété ce dispositif en adoptant l’amendement n° 37, qui tend également à souligner le rôle du médecin coordonnateur et des médecins traitants dans la lutte contre la iatrogénie médicamenteuse chez les personnes âgées.

Je souhaite que nous en restions à ce point d’équilibre. Par conséquent, la commission est défavorable à tous les amendements, à l’exception des amendements ou des parties d’amendement qui visent à supprimer l’avis du médecin coordonnateur pour la désignation du médecin référent.

En effet, l’avis du médecin coordonnateur peut apparaître comme inutilement vexatoire pour les pharmaciens et non nécessaire à l’équilibre général du dispositif.

M. le président. Si j’ai bien compris, madame le rapporteur, la commission des affaires sociales est défavorable à tous les amendements qu’elle n’a pas proposés !

Oui, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour ce qui concerne les deux amendements de suppression, l’article 45 a pour objet de lutter contre la surconsommation de médicaments et la iatrogénie responsables de 20 % des hospitalisations. Afin de mener à bien cette lutte, il est nécessaire d’agir non seulement sur la prescription mais aussi sur la diffusion du médicament. C'est pourquoi, dès le mois d’octobre, le Gouvernement a entrepris de travailler avec les médecins coordonnateurs et les médecins libéraux sur la prescription. Il souhaite également aborder la question du rôle éducatif des pharmaciens dans le domaine de la diffusion du médicament dans les EHPAD.

Ils ne le font jamais !

La mesure tend à encourager une meilleure politique d’achat des médicaments, en intégrant le rôle d’expertise des pharmaciens d’officine par la conclusion de conventions entre EHPAD et officines

La suppression de l’article 45 reviendrait à laisser la situation actuelle perdurer. Or, quelques arguments paraissent sécuriser le système.

Non seulement ce dispositif ne sera pas défavorable aux personnes âgées concernées, mais il permettra de réduire le reste à charge parce que l’intégration des médicaments dans le forfait permet une économie des coûts de mutuelle.

Par ailleurs, vous savez tous, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’une liste en sus a été retenue lors du débat à l’Assemblée nationale. Elle vise à « sortir » les médicaments les plus coûteux et à adapter le forfait, qui ne sera pas a minima, à la lourdeur de la dépendance des personnes âgées accueillies dans l’établissement.

Les mesures proposées à l’issue de la première lecture du projet de loi de financement de la sécurité sociale par l’Assemblée nationale et enrichies par les amendements présentés par la commission des affaires sociales du Sénat, auxquels le Gouvernement est favorable, comportent une expérimentation sur plusieurs années conclue par un rapport d’évaluation, dont le Gouvernement tirera les conséquences avant toute généralisation du système. Elles présentent des avantages, prévoient des filets de sécurité. Un travail sera réalisé avec les médecins coordonnateurs. Un certain laps de temps est laissé afin que les dispositions finales soient élaborées en partenariat avec la profession et les parlementaires.

Le Gouvernement est donc défavorable à tous les amendements autres que ceux de la commission.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, la commission des affaires sociales demande le vote par priorité de l’amendement n° 33.

Quel est l’avis du Gouvernement sur cette demande de priorité formulée par la commission ?

Favorable.

La priorité est de droit.

Je mets aux voix l'amendement n° 33.

En conséquence, les amendements identiques n° 170 et 286 n'ont plus d'objet.

Monsieur Dériot, l'amendement n° 351 rectifié est-il maintenu ?

Oui, monsieur le président.

Monsieur le président, le Gouvernement demande un scrutin public sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 351 rectifié.

Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 44 :

Le Sénat n'a pas adopté.

La parole est à Mme le rapporteur.

Je veux indiquer qu’une erreur a été commise en ce qui concerne mon vote.

Dans la précipitation, mon collègue Philippe Darniche s’est trompé, mais je lui pardonne, car je tiens aujourd'hui à ménager les pharmaciens !

J’ai donc bien voté contre cet amendement.

Je vous donne acte de la mise au point que vous avez faite sur votre vote, madame le rapporteur.

La parole est à M. Gérard Dériot.

M. Gérard Dériot. Je crois que ce scrutin pose problème. Son résultat me semble curieux. Est-ce à dire que seul le groupe UMP a voté pour cet amendement ?

C’est dur !

Mon cher collègue, je ne fais, pour ma part, que constater les résultats du scrutin !

Je mets aux voix l'amendement n° 34 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 35 rectifié bis.

Je mets aux voix l'amendement n° 36.

Madame Dini, l'amendement n° 333 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 333 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 172 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 379 rectifié bis.

En conséquence, les amendements n° 412, 454 et 451 n'ont plus d'objet.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur le sous-amendement n° 452 rectifié.

Je regrette que ce sous-amendement n’ait reçu un avis favorable ni de la commission ni du Gouvernement. Mais peut-être ai-je mal compris Mme la secrétaire d'État, dont j’espère qu’elle va s’expliquer clairement sur ma proposition.

Ce sous-amendement ne vise pas à exclure du dispositif les pharmaciens d’officine. Si je souhaite supprimer les mots « d’officine » dans le texte de l’amendement n° 37 rectifié, c’est pour permettre à d’autres pharmaciens, par exemple les mutualistes, qui ne sont d'ailleurs que soixante-huit en France, de participer à un groupement de coopération sanitaire au même titre que les pharmaciens hospitaliers.

Madame la secrétaire d'État, un pharmacien praticien hospitalier de Saint Jean d’Angély m’a informé qu’il envisageait de créer un groupement de coopération sanitaire associant les pharmaciens, l’EHPAD et l’hôpital afin de forfaitiser le poste « médicaments de résidence ». Une telle expérimentation sera-t-elle possible ?

Vous ne pouvez guère désapprouver ce projet, puisqu’il débouchera sur des économies ! Quand on parle de réductions de coûts, vous tendez l’oreille ; quand on évoque l’intérêt du patient, vous n’êtes pas contre, mais à condition que la mesure proposée soit favorable aux finances publiques !

Une expérimentation de ce type sera-t-elle possible alors que vous avez précisé explicitement que le pharmacien référent devrait être un pharmacien d’officine ? Si tel est le cas, je suis prêt à retirer mon sous-amendement.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur Autain, je comprends tout à fait votre préoccupation. Néanmoins, les conventions entre les EHPAD et les pharmaciens visent en premier lieu la fourniture des médicaments à ces établissements, et celle-ci ne peut être organisée qu’à partir d’une officine.

Par ailleurs, ces conventions tendent à améliorer le circuit du médicament et les pharmaciens d’officine se sont fortement engagés à mettre leur expertise au service de l’EHPAD pour diminuer les problèmes de iatrogénie, qui, comme je l’ai rappelé tout à l'heure, sont particulièrement importants.

La simple possession d’un diplôme de pharmacien, sans précision sur la réalité de l’activité professionnelle qui y correspond, ou non, ne permet pas d’assurer cet impératif.

Si l’établissement ne possède pas lui-même une pharmacie à usage intérieur, la pharmacie d’officine est la mieux placée pour apporter l’expertise requise.

Mais un projet du type de celui que j’ai évoqué est-il possible, oui ou non ?

Juridiquement, un tel projet pose aujourd'hui problème. C’est pourquoi je souhaite que vous retiriez votre amendement, faute de quoi j’émettrai un avis défavorable.

Monsieur Autain, le sous-amendement n° 452 rectifié est-il maintenu ?

Madame la secrétaire d'État, vous n’avez pas répondu à ma question ! Si on ne supprime pas les mots « d’officine », une expérimentation comme celle que j’évoquais à l’instant ne sera pas possible.

Je maintiens donc mon sous-amendement, monsieur le président.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 452 rectifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 37 rectifié.

Monsieur Darniche, l'amendement n° 413 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, monsieur le président.

Je mets aux voix l'amendement n° 413.

Je mets aux voix l'amendement n° 38.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote sur l’article.

Mme Raymonde Le Texier. Madame la secrétaire d'État, je ne voudrais pas que vous vous sentiez personnellement agressée par mes propos. Nous avons travaillé ensemble lorsque vous étiez membre de la commission des affaires sociales du Sénat – c’était avant que vous ne gâchiez vos talents dans ce gouvernement !

Néanmoins, mes propos seront vifs.

Si vous voulez vraiment lutter contre la iatrogénie, supprimez carrément les médicaments ! Vous réglerez ainsi bien des problèmes. Les gens vieilliront moins et la sécurité sociale pourra faire des économies. Ne mégotez pas, allez jusqu’au bout de votre logique !

Par ailleurs, madame la secrétaire d'État, chers collègues de la majorité, pensez-vous avoir toujours raison contre tous ? N’êtes-vous jamais assailli par le doute ? Non, vous êtes toujours dans le vrai, et cela s’appelle la démocratie !

Nous voterons bien sûr contre cet article.

Je mets aux voix l'article 45, modifié.

L'amendement n° 39, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans le b) du 2° du I de cet article, remplacer les mots :

et que les frais

par les mots :

et les frais

La parole est à Mme le rapporteur.

Il s'agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 39.

L'amendement n° 40, présenté par Mme Desmarescaux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Dans la première phrase du second alinéa du 3° du II de cet article, après les mots :

personnels des établissements

insérer les mots :

et services médico-sociaux

La parole est à Mme le rapporteur.

Cet amendement vise à corriger un oubli.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 40.

Je mets aux voix l'article 46, modifié.

L'amendement n° 522 rectifié bis, présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l'article 46, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le deuxième alinéa de l'article L. 444-1 du code de l'action sociale et des familles est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les accueillants familiaux employés par des établissements publics de santé sont des agents non titulaires de ces établissements ».

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement a pour objet de clarifier la situation juridique des accueillants familiaux employés par les établissements publics de santé.

Actuellement, le code de l’action sociale et des familles ne précise pas le statut de ces accueillants, ce qui les place dans une situation d’insécurité juridique préjudiciable au bon exercice de leur profession.

Toutefois, selon la jurisprudence dite « Berkani » du Tribunal des conflits, « les personnels non statutaires travaillant pour le compte d'un service public à caractère administratif sont des agents contractuels de droit public quel que soit leur emploi ».

Les accueillants familiaux qui sont employés par ces établissements devraient donc être, en vertu de cette jurisprudence, des agents non titulaires.

Le présent amendement vise simplement à transcrire dans la loi la jurisprudence du Tribunal des conflits, afin de donner aux accueillants familiaux un support juridique plus solide, ce qui leur permettra de faire respecter leurs droits vis-à-vis des établissements de santé qui les emploient.

Cette disposition ne modifie en rien le droit applicable, mais lui donne une plus grande clarté.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le rapporteur, comme vous le soulignez à juste titre, la rédaction actuelle de l’article L. 444-1 du code de l’action sociale et des familles ne couvre pas les établissements publics de santé qui ont pourtant la possibilité de salarier leurs personnels.

Le présent amendement vise à compléter cet article en spécifiant que les accueillants familiaux employés par les établissements du service public de soins sont des agents non titulaires de ces établissements et soumis au code du travail.

Je suis bien sûr favorable à cet amendement qui s’inscrit dans la ligne du rapport sur les accueillants familiaux que m’a remis ce matin Mme Rosso-Debord. Ces propositions nous seront très utiles pour améliorer le statut des accueillants familiaux et les conditions d’exercice de leur activité.

Nous espérons publier rapidement un décret qui concrétisera ces avancées et nous permettra de bénéficier d’un nouveau dispositif qui, je pense, fera l’unanimité. Il donnera aux salariés qui souhaitent s’engager dans cette voie une véritable sécurité professionnelle. Il sera donc très intéressant pour l’accueil et la prise en charge des personnes concernées puisqu’il préserve leur libre choix. Enfin, il profitera aussi bien aux accueillants qu’aux personnes accueillies.

Je mets aux voix l'amendement n° 522 rectifié bis.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 46.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

Cet article instaure une procédure d’indemnisation à l’amiable des victimes d’une contamination par le virus de l’hépatite C résultant d’une transfusion sanguine ou d’une injection de médicaments dérivés du sang. Cette indemnisation est confiée à l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, ONIAM.

Les risques de transmission de l’hépatite C lors de transfusions sanguines sont désormais « très faibles » grâce à l’amélioration de la sélection des donneurs et aux progrès du dépistage, selon une étude de l’Institut de veille sanitaire.

Compte tenu du repérage des facteurs de risques chez les donneurs et des techniques de dépistage, le « risque résiduel » de transmettre ces infections par transfusion a été estimé, entre 2003 et 2005, à 1 pour 6, 5 millions de dons pour le virus de l’hépatite C.

On pourrait donc a priori s’interroger sur la pertinence du présent article. Ce serait toutefois oublier que plusieurs milliers de patients avaient été victimes d’une infection par l’hépatite C au cours des années 1980 et 1990 à l’occasion d’une transfusion sanguine.

Ces patients ont été indemnisés, dans la quasi-totalité des cas, à l’issue d’une action contentieuse longue et coûteuse engagée contre l’Établissement français du sang, et ce alors même que l’imputabilité de l’infection à une transfusion était le plus souvent avérée.

C’est parce qu’il tend à faciliter l’indemnisation des victimes et que, de surcroît, il répond à une attente forte des associations de patients concernés que nous apporterons notre soutien à l’article 47

L'amendement n° 317, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Dans la seconde phrase du deuxième alinéa du texte proposé par le I de cet article pour l'article L. 1221-14 du code de la santé publique, supprimer le mot :

notamment

La parole est à M. Ambroise Dupont.

J’ai bien écouté les propos tenus par Mme Le Texier, mais mon approche de cet article est différente de la sienne.

L’amendement n° 317 tend à supprimer l’adverbe « notamment ». Je souhaiterais obtenir des précisions de la part du Gouvernement, afin que l’on n’en donne pas une interprétation qui permettrait à l’ONIAM de s’affranchir d’une présomption légale.

À l’origine, le régime d’indemnisation en matière de transfusions ayant entraîné une contamination par des maladies telles que le SIDA et l’hépatite C était jurisprudentiel.

Selon la jurisprudence, comme il a été constaté qu’il était impossible d’administrer la preuve absolue de l’origine transfusionnelle de la contamination, il a été considéré que les victimes de transfusions « contaminantes » devaient bénéficier d’une présomption d’imputabilité de la contamination aux transfusions reçues, à la condition que la victime prouve, d’une part, la réalité de la contamination par le VIH, et, d’autre part, l’existence d’une transfusion.

La seule solution pour que le responsable de la transfusion puisse être déchargé de l’indemnisation est d’apporter la preuve inverse, c’est-à-dire que la contamination avait une autre origine que la transfusion – par exemple la toxicomanie intraveineuse, ou encore des relations avec un partenaire sexuel contaminé – et que tous les produits transfusés étaient indemnes de toute contamination.

Cette jurisprudence a d’abord été légalisée en ce qui concerne le SIDA par la loi du 31 décembre 1991. Pour les victimes de l’hépatite C contaminées par transfusion, c’est l’article 102 de la loi du 4 mars 2002 qui a concrétisé la jurisprudence antérieure. Ainsi, il s’agit aujourd’hui d’un régime légal d’indemnisation dont on ne peut sortir.

Si l’adverbe « notamment » figure dans le texte, l’ONIAM risquerait de s’affranchir du cadre législatif posé par la loi du 4 mars 2002. La présomption d’imputabilité serait abandonnée et les victimes soumises à un choix inéquitable entre deux régimes juridiques de preuve différents.

Dans le cadre d’une transaction avec l’ONIAM, on aurait une procédure rapide et peu onéreuse avec la liberté de la preuve, c’est-à-dire un abandon de la présomption législative d’imputabilité et le renvoi de la victime à l’exigence d’une « preuve positive », impossible à fournir en matière de transfusion.

Au contraire, dans le cadre d’une procédure juridictionnelle, longue et coûteuse, on aurait des règles d’administration de la preuve facilitées, encadrées par l’article 102 de la loi du 4 mars 2002, qui instaure au bénéfice des victimes une présomption d’imputabilité, la preuve positive ayant été reconnue impossible à fournir par la jurisprudence, puis par la loi.

Il y aurait donc éventuellement une inégalité de traitement entre les victimes, selon qu’elles choisiraient, ou plutôt subiraient, l’un ou l’autre de ces régimes d’indemnisation – dans un cas, devant l’ONIAM, il n’y aurait pas de présomption en faveur de la victime ; dans l’autre, devant une juridiction, il y aurait présomption – ainsi qu’un risque de violation de la loi.

C’est pourquoi le présent amendement tend à supprimer le mot « notamment » pour contraindre l’ONIAM à appliquer dans tous les cas la présomption légale.

Madame la ministre, je veux m’assurer que l’ONIAM ne pourra pas choisir une autre procédure que celle faisant appel à la présomption légale.

Quel est l’avis de la commission ?

Bien que, vous le savez, je déteste l’adverbe « notamment », je pense qu’en l’espèce la suppression de ce mot pourrait, au contraire, constituer un risque de ne pas voir pris en charge ceux que nous entendons protéger par cet article.

Il nous apparaît nécessaire de rappeler que ce texte s’applique aussi – c’est le sens du mot « notamment » – aux victimes relevant de l’article 102 de la loi du 4 mars 2002.

Toutes les associations que nous avons rencontrées approuvent la proposition du Gouvernement.

Pour ces raisons, nous sommes défavorables à cet amendement.

C’est dommage !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le président, je préférerais répondre à l’ensemble des quatre amendements déposés par M. Ambroise Dupont sur cet article. Il serait plus cohérent qu’il présente dès maintenant les trois suivants.

Je vais donc appeler ces trois amendements.

L'amendement n° 321, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 1° du V de cet article.

L'amendement n° 322, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 2° du V de cet article.

L'amendement n° 323, présenté par M. A. Dupont, est ainsi libellé :

Supprimer le 3° du V de cet article.

La parole est à M. Ambroise Dupont.

Les amendements n° 321, 322 et 323 abordent le problème de la procédure d’offre d’indemnisation.

En matière de contaminations post-transfusionnelles par le SIDA, les victimes sont indemnisées par l’ONIAM selon une procédure d’avis conforme d’une commission d’indemnisation. Les demandes d’indemnisation présentées sont examinées collégialement, et la commission rend un avis auquel l’ONIAM, qui présente l’offre, doit impérativement se conformer.

Il me semble évident qu’on ne peut pas confier au seul payeur, comme tend à le faire le paragraphe I de cet article, le soin de juger du bien-fondé de la preuve et de fixer le montant des indemnités qui seront offertes. Or, le projet de loi supprime la commission et l’avis conforme pour les remplacer par un « conseil d’orientation » dont on ne connaît pas encore les attributions, puisque sa création est renvoyée à un décret. De toute évidence, il ressort des conversations que j’ai pu avoir avec vos collaborateurs, madame la ministre, que ce conseil n’aura, comme son nom l’indique, qu’un rôle d’orientation, ce qui veut dire qu’il n’aura pas un pouvoir de décision.

Je crains – et c’est l’objet de l’amendement n° 322 – que cela nous amène à réformer également les procédures existant en matière de SIDA post-transfusionnel et de vaccinations obligatoires.

On risque ainsi d’aller vers une « barèmisation » de l’offre, puisque, si j’ai bien compris, le conseil d’administration, qui préparera les décisions du directeur de l’ONIAM, sera encadré.

Je ne suis pas sûr que cela corresponde à la volonté du législateur. En tout cas, passer d’un avis conforme à un avis simple change fondamentalement les moyens de négociation des victimes.

Mme la ministre essaiera sans doute de m’apporter tous les éléments susceptibles d’apaiser mes craintes, mais je ne suis pas sûr qu’elle me convainque !

Quel est l’avis de la commission ?

Je voudrais dire à notre collègue Ambroise Dupont que je ne pense pas que ces amendements soient en mesure d’atteindre le but visé. Car, contrairement à ce qu’il a dit, les commissions ne fixent rien, elles proposent et n’ont aucun pouvoir décisionnaire.

Aujourd’hui, l’objectif est simplement de réunir au sein d’un conseil d’orientation l’ensemble des missions de l’ONIAM, en remplacement des trois commissions existant actuellement.

Selon Ambroise Dupont, il n’est pas normal que ce soit l’ONIAM qui décide. Je lui demande pardon, mais c’est la raison d’être de l’ONIAM, qui a été créé pour faire des offres d’indemnisation !

Je rappelle également que, si la victime ne s’estime pas pleinement satisfaite par cette offre, elle peut à tout moment retourner devant le juge, en première instance comme en appel. Par conséquent, elle n’est jamais privée de recours.

En tout cas, la procédure envisagée nous semble plus rationnelle. La commission est donc favorable au texte du Gouvernement et, par voie de conséquence, émet un avis défavorable sur les trois amendements proposés.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’ai souhaité, par l’article 47, donner des droits supplémentaires aux malades.

Il est vrai que la loi de 2002 créait un régime favorable aux victimes, mais elle n’était applicable qu’aux contaminations antérieures à la date d’entrée en vigueur de cette loi, c’est-à-dire le 4 mars 2002.

Aujourd’hui, je vous propose un nouveau dispositif qui permettra à l’ONIAM, dans la recherche des circonstances de la contamination, d’appliquer le régime de présomption le plus favorable à toutes les victimes, quelle que soit la date de leur contamination.

Or, supprimer l’adverbe « notamment », comme vous le proposez, mon cher collègue, reviendrait au fond à priver les victimes de contaminations récentes de cette avancée, à laquelle je tiens, et à mettre la charge de la preuve du côté de la victime.

C’est pourquoi je vous demande de retirer votre amendement n° 317 au bénéfice des explications que je viens de vous fournir.

En ce qui concerne les trois amendements suivants, je voudrais vous apporter un certain nombre de précisions sous forme de données chiffrées relatives aux contentieux faisant suite à des avis. En effet, ces données expliqueront l’avis que je donnerai sur ces amendements.

Pour ce qui concerne les avis simples émis par les commissions régionales d’indemnisation, le taux de refus exprès des victimes est de 4 %, sur une cohorte de 500 dossiers pris sur un semestre.

Nous pouvons penser que ces dossiers donneront lieu à des contentieux de la part des victimes, mais ce n’est pas certain pour la totalité.

Pour ce qui concerne les avis conformes émis par les commissions placées auprès du directeur de l’ONIAM, sur une cohorte de 280 dossiers, et sur la même période, le taux de contentieux faisant suite à des décisions des deux commissions fonctionnant au sein de l’Office selon cette procédure est aujourd’hui de près de 20 %.

Il faut évidemment être prudents sur l’interprétation de ces données, qui ne portent pas sur le même type d’accidents médicaux et qui doivent être replacées dans leur contexte respectif : il est certain que la question de l’indemnisation des victimes du VIH à la suite d’une transfusion est plus conflictuelle que celle des victimes d’aléas thérapeutiques, pour qui l’intervention de l’ONIAM est un « plus » par rapport à la situation antérieure.

Il n’en reste pas moins vrai, monsieur le sénateur, que l’avis conforme ne protège pas du recours au contentieux de la part de la victime, bien au contraire.

Ces chiffres sont donc importants pour expliquer l’avis du Gouvernement.

J’en viens à l’amendement qui vise à la suppression des dispositions relatives au remplacement par un conseil d’orientation des commissions d’indemnisation chargées d’examiner collégialement les demandes des victimes en matière d’accidents vaccinaux, de contaminations VIH et VHC transfusionnelles.

Je vous rassure, monsieur le sénateur : ces dispositions visent non pas simplement à supprimer le conseil consultatif sur le VIH au sein de l’ONIAM, mais plus fondamentalement à en confier les missions à un conseil d’orientation placé auprès de l’Office, tout en complétant sa composition – cette mesure, à laquelle, vous le savez, je suis très attachée, recueillera certainement l’assentiment de tous dans cette assemblée – par l’adjonction de représentants des victimes.

Il apparaît plus rationnel de remplacer les instances existantes en matière de VIH et de vaccinations obligatoires par une instance unique, le conseil d’orientation, garante, notamment, de l’égalité de traitement de toutes les victimes, et il est évidemment plus opérationnel de confier à un même organisme la double fonction de réfléchir aux modalités les mieux adaptées et de les appliquer ensuite aux dossiers instruits.

Telle est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 321, pas plus qu’aux amendements n° 322 et 323.

J’espère que, ma réponse vous ayant rassuré, vous allez retirer vos amendements : je vous en serais reconnaissante.

Monsieur Ambroise Dupont, vos amendements sont-ils maintenus ?

Je vous remercie, madame le ministre, monsieur About, d’avoir su, grâce à ces précisions très importantes, apaiser mes inquiétudes.

À partir du moment où il est certain que les dossiers des victimes seront examinés dans le respect des dispositions de l’article 102 de la loi de 2002, l’amendement n° 317 n’a plus lieu d’être. Je voulais être assuré que le terme « notamment » ne permettait pas de s’affranchir de cette procédure.

Pour ce qui est des amendements n° 321, 322 et 323, le conseil d’orientation qui va remplacer les commissions n’aura pas la même fonction, puisque les commissions statuent par un avis conforme.

Monsieur About, je n’ai pas tout à fait la même interprétation que vous de l’avis conforme. Cet avis conforme s’impose au directeur de l’ONIAM. Charger un conseil d’orientation de préparer le cadre d’examen des demandes d’indemnisation puis laisser le soin au directeur de l’ONIAM de fixer le montant de ces dernières ne relève pas du tout de la même philosophie que celle qui consiste à donner à une commission toute liberté et toute indépendance pour traiter ces dossiers et proposer un montant d’indemnisation.

Un peu plus de coordination !

Madame la ministre, les précisions chiffrées que vous avez apportées sont intéressantes, mais il existe plusieurs sortes de contentieux : ceux qui sont relatifs à la recevabilité et ceux qui concernent l’indemnisation.

Absolument !

Par ces amendements, je souhaitais attirer l’attention du Gouvernement sur le fait que nous sommes en train de changer de régime d’indemnisation et de modalités d’examen des recours présentés par les malades.

Nous en prenons de plus en plus en charge !

Je vous l’accorde, vous travaillez à une indemnisation des victimes qui soit meilleure et plus juste. C’est pourquoi je vais retirer ces amendements, mais croyez bien que cette différence entre l’avis conforme et l’avis simple ne relève pas de la pure littérature.

Cela permet une meilleure harmonisation.

Les amendements n° 317, 321, 322 et 323 sont retirés.

Je mets aux voix l'article 47.

Je demande la parole.

La parole est à M. René Garrec.

Peut-être cette remarque paraîtra-t-elle anecdotique, mais je tiens à la faire, tant le terme « notamment » pose de difficultés sur le plan juridique.

Que signifie « notamment », dans ce cas précis ?

Il signifie « en particulier » !

Cela veut dire : « entre autres ». Que recouvre le mot « autres » ? Il vaudrait mieux employer les termes « en particulier ».

Je suis favorable au pouvoir d’appréciation du juge, mais qu’on lui ouvre ainsi un boulevard, qu’on l’autorise à dire le droit à notre place ne me paraît pas convenable. J’ai vu que M. le président de la commission des affaires sociales avait hésité. Ne pourrait-on changer ce mot ? « Notamment » ne devrait pas exister dans un texte normatif.

Il suffit de le supprimer !

Mon cher collègue, ce sera désormais la tâche de la commission mixte paritaire, car nous ne saurions revenir sur un vote.

Nous venons d’adopter l’article. Nous ne nous en sortirons pas si nous revenons en arrière ! Cette discussion est bien littéraire…

Je demande la parole.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je partage le sentiment de M. Garrec, qui est trop fin juriste pour ne pas réagir sur cette question.

Ce « notamment » est détestable : il attire l’attention sur un point, au détriment de tous les autres, comme s’ils n’avaient que peu d’importance. Il laisse supposer que les autres dossiers sont moins concernés.

Il suffisait d’indiquer que tous les dossiers étaient concernés.

J’ai coutume de supprimer le mot « notamment » dans tous les textes qui sont soumis à la commission des affaires sociales.

Ce « notamment » n’a aucun sens, mais nous réglerons ce problème rédactionnel en commission mixte paritaire.

Les questions de forme sont souvent des questions de fond !

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, sur l'article.

Nous abordons de nouveau la question du fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, ou FIQCS. Par l’amendement n° 41, M. le rapporteur nous proposera de diminuer la dotation qui lui est affectée.

Nous insistons sur l’importance de ce fonds et regrettons l’insuffisance de sa dotation. Il va de soi que nous réprouvons cet article 48, qui tend à réduire davantage ce fonds. Une politique de santé publique forte et cohérente ne saurait s’accommoder d’un FIQCS faible : sa dotation doit être relevée.

En revanche, j’aimerais à nouveau dénoncer l’emploi abusif de l’article 40 de la Constitution sur trois propositions d’amendement que nous avons déposées sur cet article. Ces amendements visaient à la perception par les étudiants en masso-kinésithérapie d’une allocation d’étude en contrepartie de leur engagement de servir trois ans dans le service public hospitalier, qui – nous le savons tous – souffre d’une pénurie de ces personnels.

Nous déplorons, comme chacun ici, quelle que soit la travée sur laquelle il siège, que ce débat soit écarté de la discussion en séance plénière par l’invocation de l’article 40 de la Constitution, véritable verrou qui interdit tout amendement parlementaire touchant à la nature de la dépense publique.

Je peux comprendre que des règles soient indispensables au bon fonctionnement de notre assemblée, mais celle-ci, dont on peut dire qu’elle n’est même pas appliquée avec « tact et mesure », entrave plus qu’elle n’encadre le travail législatif !

Ces amendements déclarés irrecevables touchent directement à la vie de nos concitoyens.

La majorité sénatoriale ne peut pas tout à la fois nous reprocher de ne pas formuler de propositions constructives et exclure toutes celles que contiennent nos amendements.

Le Gouvernement, qui se targue, depuis cet été, d’avoir renforcé les pouvoirs du Parlement avec la réforme constitutionnelle, aurait dû commencer par assouplir les conditions de recevabilité des amendements, afin de permettre aux parlementaires de présenter leurs propositions.

C’est une question de démocratie, d’équilibre des pouvoirs et de respect du travail fourni par les élus de la nation.

L'amendement n° 41, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I - Dans le I de cet article, remplacer la somme :

240 millions

par la somme :

200 millions

II - Dans le III de cet article, remplacer la somme :

190 millions

par la somme :

150 millions

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Cet amendement est motivé par le constat que, manifestement, chaque année, les fonds sont surdotés. Nous souhaitons ainsi faire une « opération vérité ».

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je répondrai tout d’abord à Mme Raymonde Le Texier.

Nous avons fixé à 240 millions d’euros la dotation nouvelle de l’assurance maladie au Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins. Le FIQCS a été créé pour regrouper les financements des projets nationaux et locaux – surtout locaux -de meilleure organisation des soins.

En 2008, 84, 5 % de l’enveloppe régionale ont été consommés, soit un montant de 200 millions d’euros. Au sein de cette enveloppe, les MRS, les missions régionales de santé, ont utilisé 93 % des dotations qui leur sont allouées, soit un montant de 180 millions d’euros.

Nous voyons que nous avons pu financer l’ensemble des propositions qui ont été présentées.

La dotation, pour 2009, est de 240 millions d’euros, auxquels s’ajouteront les excédents cumulés au titre des années précédentes. Le budget pour 2009 va donc atteindre 349 millions d’euros, financés pour 109 millions d’euros sur les excédents des années antérieures.

Au total, les crédits que je vous présente permettront une véritable mise en œuvre des orientations dont nous avons déjà largement discuté, qu’il s’agisse de la création de maisons pluridisciplinaires de santé, de maisons médicales de garde ou de l’évaluation des pratiques professionnelles.

Sommes-nous trop généreux, monsieur About ? Il faut se garder une marge de manœuvre, mais, sur le fond, vous avez raison.

C’est le même constat chaque année !

La somme que vous proposez est peut-être suffisante, et est peut-être en soi la meilleure réponse à Mme Raymonde Le Texier.

Toutefois, je souhaite avoir une position équilibrée et garder une marge de manœuvre, compte tenu, notamment, de la montée en charge de ces divers dispositifs. Le FIQCS, comme le Fonds de modernisation de l’hôpital, sont des outils importants de promotion. Il me semble difficile de réduire davantage les dotations initiales.

J’émettrai donc un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur le président de la commission, l’amendement est-il maintenu ?

Appartenant à la majorité, je ne puis concevoir de mettre le Gouvernement en difficulté sur ce point et, souhaitant ne pas gêner Mme la ministre, je retire cet amendement.

L’amendement n° 41 est retiré.

Je mets aux voix l'article 48.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 249, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire.

La parole est à M. François Autain.

L’objet de cet amendement est de protéger l’hôpital public contre la concurrence déloyale qu’exercent les praticiens du secteur privé commercial. Il serait légitime d’appliquer au service public hospitalier les règles de protection dont bénéficient aujourd’hui les médecins libéraux au titre de l’article 86 du code de déontologie médicale.

En effet, le code de déontologie médicale admet une restriction au principe de liberté d’installation des médecins, ce afin de les protéger de la concurrence déloyale que pourrait leur faire un confrère.

Je relis le premier alinéa de l’article 86 du code de déontologie médicale : « Un médecin ou un étudiant qui a remplacé un de ses confrères pendant trois mois, consécutifs ou non, ne doit pas, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin remplacé et avec les médecins qui, le cas échéant, exercent en association avec ce dernier, à moins qu’il n’y ait entre les intéressés un accord qui doit être notifié au conseil départemental. »

Il est fort regrettable qu’aucune protection de ce type n’existe pour le service public hospitalier, lequel subit pleinement une forme de concurrence directe exercée par certains établissements de santé privés commerciaux. Dans le contexte actuel de pénurie médicale, ceux-ci sollicitent en effet les praticiens hospitaliers en leur proposant des rémunérations beaucoup plus élevées qu’à l’hôpital.

La démission d’un praticien hospitalier, qui est de droit dans un délai maximal de six mois, a pour effet d’amputer les hôpitaux d’une partie de leurs activités, ces hôpitaux qui se voient le plus souvent dans l’impossibilité de recruter rapidement un autre praticien, tout en étant obligés de continuer à rémunérer l'ensemble des personnels dévolus à cette activité.

Le préjudice subi en termes d’offre de soins comme d’un point de vue financier est très important. Les démissions de praticiens hospitaliers au profit de structures concurrentes sont d’autant plus problématiques que les établissements privés commerciaux qui les recrutent sont, eux, protégés, par des clauses de non-concurrence. C’est pour le moins paradoxal !

Le présent amendement a donc pour objet d’étendre au service public les règles de protection prévues à l'article 86 du code de déontologie médicale. Madame la ministre, ce ne serait que justice, car, vous en conviendrez, l’hôpital public, en cette période difficile, a besoin d’être protégé.

L'amendement n° 388, présenté par M. Cazeau, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Schillinger, Demontès, Campion, Printz, Chevé, Ghali, San Vicente-Baudrin et Alquier, MM. Godefroy, Teulade, Le Menn, Daudigny, Desessard et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 48, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l'article L. 6152-6 du code de la santé publique, il est inséré un article ainsi rédigé :

« Art. L. ... - Dans un délai de deux ans suivant leur démission, il est interdit aux praticiens hospitaliers titulaires d'ouvrir un cabinet privé ou d'exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie où ils puissent rentrer en concurrence directe avec l'établissement public dont ils sont démissionnaires. Les modalités d'application de cet article sont réglées par voie réglementaire. »

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Cet amendement est similaire à celui que vient de défendre M. Autain. Il s’agit, en effet, d’interdire aux praticiens hospitaliers titulaires d’ouvrir un cabinet privé ou d’exercer une activité rémunérée dans un établissement de santé privé à but lucratif, un laboratoire privé d'analyses de biologie médicale ou une officine de pharmacie, et ce pendant un délai de deux ans après leur démission, de façon à éviter une concurrence directe avec l’établissement dont ils sont démissionnaires.

En effet, comme cela a été rappelé, aux termes de l'article 86 du code de déontologie médicale, un médecin ou un étudiant qui a remplacé l’un de ses confrères pendant trois mois au moins ne peut, pendant une période de deux ans, s’installer dans un cabinet où il puisse entrer en concurrence directe avec le médecin qu’il a remplacé.

Il serait légitime, de notre point de vue, d’étendre une telle disposition à d’autres situations, monsieur About…

Madame la ministre, je vous en prie, ne nous répondez pas que cette disposition aurait davantage sa place dans le texte portant qui nous sera soumis au début de l’année prochaine.

C’est une bonne idée ! Je n’y avais pas pensé !

Eh oui !

C’est effectivement une bonne idée, sauf qu’il y a désormais une jurisprudence en la matière, car vous ne vous êtes pas privés, depuis hier, de nous proposer des dispositions qui, précisément, relèvent du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Absolument !

Quel est l’avis de la commission ?

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame Le Texier, je vous remercie : je n’avais pas pensé à cet argument, mais, vous avez raison, ces amendements trouveraient effectivement beaucoup mieux leur place dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » !

Quel cynisme ! Vous me décevez, monsieur About !

Mon cher collègue, je vous en prie !

Pour vous dire, en toute franchise, le fond de ma pensée, la disposition proposée me convient plutôt.

C’est déjà mieux !

Son adoption soulèverait tout de même une petite difficulté, car le projet de loi à venir concernera également les contractuels. Ceux-ci risquent alors de voir figurer dans leurs contrats une clause de ce type. Autrement dit, ceux qui, en provenance du privé, viendront travailler, même brièvement, à l’hôpital risquent de se voir interdire de retravailler dans le privé.

C’est plutôt l’inverse qui se produit !

À l’évidence, il convient d’engager une réflexion en la matière, afin de mieux coordonner l'ensemble du dispositif. Mieux vaut donc nous donner le temps d’y réfléchir d’ici à la fin de l’année.

Je le répète, imaginer une telle mesure n’a honnêtement rien de scandaleux.

Très bien !

Madame Le Texier, si le sujet mérite réflexion pour aboutir à une réelle mesure d’harmonisation, je tiens de nouveau à vous remercier de votre judicieux argument.

Vous n’y auriez pas pensé vous-même ?

Cela étant, la commission émet un avis défavorable sur ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est effectivement un sujet dont nous reparlerons sans doute au moment de l'examen du projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires », qui fait suite aux États généraux de l’organisation de la santé.

Mais je tiens, d'ores et déjà, à participer à cette réflexion, en portant un certain nombre de précisions à la connaissance de la Haute Assemblée.

Tout d’abord, sur le plan juridique, cette disposition risque de se heurter aux principes généraux de la liberté d’entreprendre et du droit au travail, qui ont valeur constitutionnelle.

Monsieur Autain, madame Le Texier, la Cour de cassation admet l’insertion de clauses de non-concurrence dans certains contrats de travail, mais celles-ci doivent obéir à des conditions restrictives dont vous ne faites pas état dans vos amendements. Il vous faudra donc les retravailler en profondeur si vous tenez à les présenter dans le cadre de l’examen du futur projet de loi !

Ces clauses doivent en effet à la fois être indispensables à la protection des intérêts légitimes de l'entreprise, limitées dans le temps et l’espace, et assorties d’une contrepartie financière, versée en capital à la fin de la relation contractuelle.

En effet ! Comme pour le patron de Carrefour !

Or rien de cela n’est prévu dans le dispositif que vous proposez.

De plus, la mise en œuvre d’une telle restriction, qui ne pourrait porter que sur les praticiens exerçant à temps plein, irait à l’encontre de l’objectif d’unification et de fluidité statutaire souhaité, les praticiens à temps partiel se trouvant simultanément, et non successivement, dans une situation de double intérêt.

Monsieur le président de la commission, vous avez soulevé un réel problème, tant la gestion des ressources humaines s’avère délicate en la matière. Dans la période qui s’ouvre, l'hôpital va en effet voir ses effectifs, notamment de médecins, diminuer.

À cet égard, le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires » prévoit, pour l’hôpital, la possibilité de faire appel à des médecins libéraux, et cela ne concerne pas uniquement les contractuels.

Une réflexion doit être menée !

Au final, il serait tout à fait paradoxal d’envisager une disposition restreignant la liberté des praticiens hospitaliers.

Bien sûr !

Pour toutes ces raisons, et anticipant un débat que nous aurons peut-être de nouveau, j’émets un avis défavorable sur ces amendements.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote.

Madame la ministre, à vous écouter, l'hôpital a du souci à se faire ! Lorsqu’il s’agit de prendre des mesures pour sanctionner…

Quel vilain mot !

… éventuellement les directeurs d’hôpitaux qui se seraient rendus responsables de déficits ou de manquements dans la gestion de leurs établissements, vous n’hésitez pas à inscrire dans la loi de financement de la sécurité sociale des dispositions qui devraient plutôt figurer dans le projet de loi « Hôpital, patients, santé et territoires ».

Bien sûr !

Mais, lorsqu’il s’agit de prendre des mesures susceptibles d’aider les hôpitaux publics à stopper l’hémorragie de médecins qui choisissent d’en partir pour aller vers le privé, bien plus avantageux, vous refusez d’agir, au prétexte qu’il ne faut pas porter atteinte à la liberté d’installation ou de travail !

J’en viens à me demander si le code de déontologie médicale ne porte pas lui-même atteinte à cette liberté, puisqu’il interdit aux médecins ayant remplacé pendant trois mois un de leurs confrères de s’installer à proximité dans un délai de deux ans.

Autrement dit, ce qui est valable dans un cas ne l’est pas dans l’autre !

Exactement !

Madame la ministre, la preuve est faite que vous acceptez les inégalités de traitement. Alors que vous vous montrez très encline à défendre les intérêts des cliniques privées commerciales, vous êtes au contraire très réservée à l’égard d’une disposition qui permettrait peut-être de freiner la déliquescence dans laquelle se trouve actuellement l'hôpital public, et ce en raison de la politique que vous menez.

Vous cognez vraiment sur les praticiens hospitaliers !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Madame la ministre, mes chers collègues, nous le savons tous, nos hôpitaux rencontrent à l’heure actuelle de graves difficultés de fonctionnement, qui touchent aussi bien le personnel médical que le personnel non médical.

À mon sens, il n’est vraiment ni opportun ni essentiel, au vu du climat actuel, de remettre en cause la liberté d’établissement et la libre concurrence entre le privé et le public dans ce secteur, surtout au détour d’une loi de financement de la sécurité sociale. Le sujet mérite une réflexion approfondie, et l’adoption de ces amendements n’aurait pour effet que de poursuivre la désorganisation de l'ensemble des services hospitaliers.

Très bien ! Attention aux conséquences !

C’est la logique actuelle du Gouvernement ! La désorganisation est à l’œuvre !

Vous refusez tous nos amendements !

C’est vous, les fossoyeurs de l'hôpital public !

Dans cette affaire, mieux vaut réfléchir avant de prendre des mesures drastiques dont l’impact n’a pas été mesuré.

Le groupe UMP votera contre ces deux amendements.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier, pour explication de vote.

Mme Raymonde Le Texier. Madame la ministre, j’ai eu l’occasion d’intervenir sur un autre article plus tôt dans la matinée, avant que vous nous rejoigniez, pour dire à quel point nous trouvions aberrant que le Gouvernement et nos collègues de la majorité affichent leur toute-puissance et donnent l’impression d’avoir toujours raison contre tous les autres. Je réitère ces propos, et j’invite l'ensemble du Sénat à voter ces amendements.

La parole est à Mme la ministre.

Madame Le Texier, évitons ce genre de débat manichéen.

J’imagine que cela vous serait insupportable…

J’essaie véritablement de mener la meilleure politique possible, en écoutant les uns et les autres.

Vous plaisantez ! Avec vous, nous avons toujours tort !

Mesdames, messieurs les sénateurs, tout au long de l’année qui s’achève, je me suis employée à bâtir la meilleure organisation du système de santé possible. J’ai privilégié la concertation, avec la tenue des États généraux de l’organisation de la santé, et je me suis appuyée sur les travaux de la Commission de concertation sur les missions de l'hôpital, présidée par M. Gérard Larcher, ainsi que sur les nombreux rapports parlementaires, notamment du Sénat, qui m’ont été transmis. Je citerai en particulier celui de votre collègue Jean-Marc Juilhard sur la démographie médicale.

Lors de ce débat, j’ai montré que je pouvais accepter des amendements provenant de l'ensemble des travées. Je ne prétends pas détenir la toute-puissance de la vérité. Mais, vous, vous avez en tout cas le monopole de la contradiction !

Très juste !

C’est vrai, nous sommes contre votre politique ! Nous continuerons à défendre l'hôpital public !

Vous n’êtes d’accord sur rien et vous n’avez de cesse d’attaquer la politique du Gouvernement !

Vous refusez toutes nos propositions !

Mais, puisque nous sommes sur cette question des praticiens hospitaliers, je dois vous dire que l'hôpital souffre d’un véritable problème d’attractivité. Voilà le problème !

Nous sommes d’accord !

Oui, nous sommes d’accord !

Or la mise en œuvre de la mesure que vous préconisez, madame Le Texier, ne manquerait pas de détourner encore davantage une ressource médicale de l'hôpital.

Mais non !

Je veux bien admettre que votre proposition parte d’un bon sentiment, mais elle aura inévitablement un effet pervers.

D'ores et déjà, le mouvement de perte d’attractivité de l'hôpital est en train de se dessiner. En interdisant aux praticiens hospitaliers de pouvoir « mixer » les modes d’exercice, en les condamnant à l’immobilisme, en leur refusant une fluidité dans leurs carrières qui leur permette de passer du public au privé et réciproquement, vous les chassez véritablement de l'hôpital public !

Ce n’est pas ce que nous avons dit !

Si je m’oppose à la disposition que vous préconisez, ce n’est pas parce qu’elle provient de l’opposition, c’est parce qu’elle est contraire au souhait des praticiens, avec qui nous avons dialogué à plusieurs reprises, dans le cadre, notamment de la commission Larcher, dont Jean-Pierre Fourcade assurera le suivi.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur ces amendements.

C’est ahurissant !

Je mets aux voix l'amendement n° 249.

Je mets aux voix l'amendement n° 388.

L’amendement n° 500, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le dernier alinéa (2°) de cet article, remplacer le montant :

160, 7 milliards d'euros

par le montant :

160, 6 milliards d'euros

La parole est à Mme la ministre.

Le présent amendement tire les conséquences de la révision des hypothèses macroéconomiques sur les objectifs de la branche maladie-maternité-invalidité-décès du régime général. La révision à la baisse de l’hypothèse d’inflation de 2 % à 1, 5 % en 2009 a un effet direct sur les prévisions de dépenses d’invalidité. Cette légère révision à la baisse – 20 millions d’euros – conduit à modifier l’arrondi pour le montant de l’objectif de dépenses de cette branche.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 500.

Je mets aux voix l’article 49, modifié.

L’amendement n° 287, présenté par Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy, Cazeau et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

I. - Dans la deuxième ligne de la deuxième colonne du tableau constituant le second alinéa de cet article, remplacer le nombre :

par le nombre :

II. - En conséquence, dans la dernière ligne de la deuxième colonne du même tableau, remplacer le nombre :

par le nombre :

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Nous souhaitons diminuer l’enveloppe de l’ONDAM afin d’abonder le Fonds d’intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS.

Le montant du FIQCS est déterminé chaque année par la loi de financement de la sécurité sociale.

Une des priorités de ce fonds est de financer les réseaux de santé inscrits dans des priorités nationales. Nous souhaitons que le FIQCS s’oriente cette année vers le développement des modes d’exercice collectifs et pluridisciplinaires, tels que les maisons de santé et les centres de santé.

Nous voulons, à travers cet amendement, mettre en avant cette nouvelle façon d’offrir des prestations accessibles, de qualité et à un coût réduit pour les utilisateurs.

La complexification des soins et l’apparition de déserts médicaux rendent nécessaires des transformations et d’autres formes de valorisation de la médecine générale.

Il devient évident aujourd’hui que les maisons de santé sont l’une des solutions à la crise. Pour que cette évidence devienne réalité, il faut donner à ces maisons les moyens d’exister, de se développer, de s’équiper, et aux médecins qui y travaillent les moyens de se former.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je me suis déjà longuement exprimée au sujet du FICQS. Ce fonds est suffisamment doté, voire surdoté, comme l’a dit M. le président de la commission des affaires sociales.

M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Je m’interrogeais simplement, madame la ministre.

Mais j’espère que nous monterons en charge !

Je souhaite attirer l’attention de Mme Le Texier sur le fait que le FIQCS est financé par l’ONDAM au sein du dernier sous-objectif « Autres prises en charge ». C’est un argument de forme important. Si cet amendement était adopté, il ne permettrait nullement d’abonder le FIQCS, puisque vous ne proposez de modifier ni ce sous-objectif ni la dotation 2009 du FIQCS, qui est fixée à l’article 48.

Pour les raisons de fond que j’ai déjà présentées et de forme que je viens d’exposer, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 287.

Je mets aux voix l’article 50.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune ; les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 78 est présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances.

L’amendement n° 481 rectifié est présenté par M. Juilhard, Mme Henneron et M. Lardeux.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée au patient doit mentionner le coût de la prothèse. »

La parole est à M. le rapporteur pour avis, pour présenter l’amendement n° 78.

Cet amendement vise, lorsque l’acte du praticien inclut la fourniture d’une prothèse, à améliorer l’information donnée par le professionnel de santé au patient, en permettant à celui-ci de mieux comparer les devis médicaux.

Très bien !

Cette disposition s’inscrit dans le cadre des mesures visant à renforcer les obligations de transparence des informations transmises au patient décidées lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008.

La parole est à M. André Lardeux, pour présenter l’amendement n° 481 rectifié.

Cet amendement est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 349, présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe de l’Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le premier alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Lorsque l'acte ou la prestation inclut la fourniture d'une prothèse, l'information délivrée au patient doit mentionner le coût de la prothèse. »

La parole est à Mme Muguette Dini.

Cet amendement est également défendu.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Monsieur le président, est-il possible, dans un souci de cohérence, d’appeler également en discussion commune l’amendement n° 429 assorti du sous-amendement n° 531, qui traite du même sujet que les amendements n° 78, 481 rectifié et 349 ?

Tout ce qui permet d’éclairer le débat est bienvenu !

Tout à fait !

J’appelle donc en discussion commune l’amendement n° 429, présenté par M. About, et ainsi libellé :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le premier alinéa de l'article 162-1-9 du code de la sécurité sociale, après les mots : « un devis », sont insérés les mots : « indiquant le prix hors taxes de l'appareillage proposé, son lieu de fabrication, et précisant les prestations associées, ».

La parole est à M. Nicolas About.

L’objectif de cet amendement est de permettre non seulement une meilleure information du patient mais aussi une connaissance plus complète par chacun des coûts des prestations fournies, qu’il s’agisse du matériel, du savoir-faire du praticien ou du nombre d’heures nécessaires pour accomplir l’acte médical.

Lorsque j’ai fait cette proposition, on m’a répondu que c’était trop compliqué et qu’il n’était pas aisé de déterminer le coût réel d’un matériel, notamment parce qu’il peut faire l’objet de plusieurs interventions.

En tant que médecin, je reçois une documentation fournie, d’ailleurs très bien faite, répertoriant des tarifs d’implants et de matériels, et faisant mention de délais de livraison sous quinzaine et de la possibilité de faire des ajustements. Or les prix figurant dans ces catalogues sont sans comparaison avec ceux qui seront facturés aux patients !

Je crois nécessaire que le malade prenne conscience du coût du matériel – une centaine d’euros pour un implant, par exemple –...

Absolument !

... et comprenne que le savoir-faire d’un praticien et les frais de gestion d’un cabinet, entre autres, coûtent parfois dix fois le prix qui lui sera demandé. Dans mon esprit, cela n’a rien de choquant !

Si un praticien considère que son savoir-faire vaut une somme donnée et si des patients sont prêts à acquitter cette somme, tant mieux !

Puisqu’ils y vont !

On supprimera ainsi le risque de tromperie sur le contrat passé entre le praticien et son patient.

Par ailleurs, il est tout aussi raisonnable d’informer le patient sur l’origine géographique du matériel qui sera implanté.

Les catalogues dont je parlais à l’instant portent mention des pays de fabrication de ces matériels : l’Inde, la Chine, l’Allemagne, les Pays-Bas, bref tous les pays du monde.

Singapour...

Nous connaissons donc parfaitement leur origine.

Rien ne vient de France !

Le matériel fabriqué en France est un peu plus cher !

Certains produits fabriqués dans des pays lointains ont cependant le défaut d’être légèrement sous-adaptés, afin de prévenir un éventuel retour du matériel au fabricant en vue d’un réajustement.

Restes qu’il est indispensable que le malade sache ce que coûte le matériel qui lui est implanté et d’où il vient.

De même, il est normal que le travail du praticien soit payé au prix juste. Il n’y a pas de honte à cela, et je ne comprends pas pourquoi certains réagissent avec violence quand on évoque le sujet.

Lorsqu’un médecin généraliste demande un certain tarif pour sa consultation, il n’a pas honte ! Ou, s’il en ressent, c’est parce que la somme est trop modeste... Pourquoi d’autres praticiens auraient-ils honte de demander une juste rémunération en contrepartie de leur travail ?

Très bien !

Le sous-amendement n° 531, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Dans le second alinéa de l'amendement n° 429, remplacer les mots :

le prix hors taxes de l'appareillage proposé, son lieu de fabrication,

par les mots :

le prix de revente du dispositif médical visé à l'article L. 5211-1 du code de la santé publique

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, si vous me le permettez, je souhaiterais d’abord donner l’avis du Gouvernement et présenter ensuite le sous-amendement n° 531.

Je vous en prie, madame la ministre.

En effet, ce sous-amendement découle logiquement de mes explications sur les amendements.

Les amendements n° 78, 481 rectifié et 349 visent à distinguer le prix de vente de la prothèse et celui de l’acte associé, ce qui est une excellente idée dans l’optique d’une meilleure information des patients. Cela clarifie en effet, au niveau de la loi, l’obligation d’informer le patient du coût de la prothèse, étant entendu que l’arrêté portant modèle de devis prévu dans le code de la sécurité sociale devra alors logiquement mentionner cette obligation. Le modèle de devis conventionnel qui est actuellement à l’étude entre les syndicats représentatifs et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie doit en tenir compte.

Néanmoins, si je suis favorable sur le fond à ces trois amendements, j’ai une préférence pour celui de M. About, ...

Cela se comprend !

Vous avez le droit, madame la ministre !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre.... non parce que c’est le président de la commission

M. Alain Gournac. Il y a des privilèges !

Parce que c’est le meilleur !

... mais parce que son amendement est objectivement meilleur et apporte davantage de précisions.

Le modèle de devis, qui doit faire l’objet d’un arrêté, mentionnera ainsi, sans équivoque, l’obligation de porter à la connaissance du patient le coût de la prothèse, en le distinguant du coût de l’acte d’ajustement et d’adaptation.

Cette proposition est ambitieuse et très protectrice. Vous prévoyez ainsi, monsieur le sénateur, de rendre obligatoire la mention de l’origine du dispositif médical. Je souscris à cette ambition.

Certaines affaires récentes ont montré que, dans le domaine de la santé encore plus qu’ailleurs, le patient devait avoir accès à la meilleure information possible et pouvoir se décider en toute connaissance de cause.

Les contrefaçons !

Le lait pour bébés !

Toutefois, mesdames, messieurs les sénateurs, selon les règles communautaires et mondiales du commerce, l’introduction d’une telle obligation dans la loi nous conduirait tout droit à un contentieux devant l’OMC.

Une réflexion est néanmoins engagée au niveau européen pour introduire dans la législation communautaire un régime de marquage de l’origine obligatoire applicable à certains produits industriels importés des pays tiers. Je souhaite que nous laissions cette démarche aller à son terme.

Je tiens à préciser par ailleurs, car la question m’a souvent été posée, que, selon l’AFSSAPS, il n’existe pas à l’heure actuelle de problème de santé publique lié aux prothèses importées d’Asie ou d’Europe de l’Est.

Pour ce qui est de l’Europe de l’Est...

Lorsque l’on intente un procès, mesdames, messieurs les sénateurs, on doit s’appuyer sur des arguments fondés ! On ne saurait le faire au détour d’une interpellation.

Nous devons aborder ce sujet de façon rationnelle. Je ne dis pas que des problèmes ne surviendront pas, mais je ne dispose pas pour le moment d’éléments d’information susceptibles d’étayer une accusation en ce sens.

Mesdames, messieurs les sénateurs, à l’heure actuelle, la mention « fabriqué en » ou « made in » figurant sur un produit est certes intéressante, mais elle n’est pas obligatoire. Néanmoins, si le fabricant d’un produit appose cette mention sur un produit, il doit être en mesure de prouver que ce produit est bien fabriqué dans le pays indiqué.

La mention obligatoire de l’origine est contraire au droit communautaire ainsi qu’au droit international, et expose la France à des poursuites devant l’Organisation mondiale du commerce qui aboutiraient à invalider l’ensemble du dispositif.

Pour pallier ces difficultés, je vous propose d’adopter le sous-amendement n° 531, qui vise à préciser l’amendement n° 429, et dont la disposition cruciale est la suppression dans le devis de la mention obligatoire du lieu de fabrication du dispositif médical.

Par ailleurs, le sous-amendement tend à apporter une précision terminologique : le mot « appareillage » est remplacé par les mots « dispositif médical », qui correspondent à une catégorie juridique bien précise, distincte des actes d’ajustement.

À ce stade du débat, je me dois d’interroger les auteurs des trois premiers amendements faisant l’objet de la discussion commune : ces amendements sont-ils maintenus ?

Non, je retire le mien, monsieur le président.

L’amendement n° 78 est retiré.

Je retire le mien également, monsieur le président.

L’amendement n° 481 rectifié est retiré.

Je retire de même mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 349 est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur le sous-amendement du Gouvernement ?

La commission n’ayant pas pu examiner ce sous-amendement, le rapporteur a donné, à titre personnel, un avis favorable.

Et c’est également à titre personnel que je voudrais réagir à ce que vient de dire Mme la ministre.

Dans le sous-amendement du Gouvernement, il est question non plus du prix hors taxes mais du prix de revente. Pour justifier cette proposition, on nous oppose le droit, qui interdirait de dire à quel prix le matériel a été acheté. Qu’il faille se conformer au droit, je l’admets, mais je me préoccupe aussi de l’information du malade. Or la seule mention du prix de revente, pour claire qu’elle soit, ne permet toujours pas de savoir à quel prix un appareillage est disponible.

J’ai le sentiment que, si l’assurance maladie remboursait ces dispositifs, nous aurions tous connaissance du tarif forfaitaire de remboursement, ce qui nous donnerait à peu près le coût réel du matériel. C’est donc parce que l’assurance maladie considère que le traitement des soins bucco-dentaires ne présente aucun intérêt - pardonnez-moi de le dire avec cette violence ! – qu‘il règne une telle liberté.

Il me semble pourtant très important que tous les patients, et encore plus ceux qui sont âgés, aient une bouche en parfait état. C’est leur santé tout entière qui, au-delà de l’aspect bucco-dentaire, est en cause ; je pense notamment aux questions pulmonaires.

Un tel mépris pour les soins bucco-dentaires est d’autant plus inconcevable que le défaut de prise en charge correcte de ce secteur laisse la voie libre pour que s’organise un véritable commerce, les chirurgiens-dentistes compensant ainsi le fait que certains actes sont peut-être par ailleurs sous-cotés. Et les dispositifs, parce qu’ils sont renchéris en conséquence, sont réservés aux riches !

Je considère qu’il faut donc avancer, et pas seulement en ce qui concerne les soins bucco-dentaires, mais sur l’ensemble des dispositifs médicaux. Ce n’est pas un luxe d’avoir un appareillage correct, que les problèmes soient auditifs ou dentaires !

Je ne suis pas là pour mettre en difficulté le Gouvernement, dont je comprends l’argumentation, mais je déplore un certain paradoxe : quiconque achète un dispositif de lecture électronique connaît son lieu de fabrication, la Chine, par exemple, alors qu’il est impossible au porteur d’un appareillage médical d’en connaître l’origine !

La traçabilité est un impératif !

C’est une affaire de traçabilité, en effet ! Et je vous mets au défi d’aller vérifier l’origine du matériel une fois qu’il aura été implanté dans votre mâchoire !

Conscient que notre marge de manœuvre est, à ce jour limitée, je souhaite néanmoins que nous progressions sur l’ensemble des dispositifs pour empêcher les professionnels de santé, au motif qu’ils seraient sous-payés sur d’autres actes, de se servir sur le dos des consommateurs, interdisant ainsi ceux qui en auraient besoin d’accéder à tous ces soins !

C’est vrai !

sous-amendement du Gouvernement, le code de commerce lui interdisant de faire autrement, m’a-t-il dit !

C’est effrayant !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur About, je partage totalement votre point de vue, quant à l’intérêt de connaître la provenance des dispositifs.

On l’a vu avec les laits pour bébés !

Et il faudrait connaître la composition !

Vous l’avez bien compris, je ne défends pas une position de principe. Je me contente de rappeler que la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes comme celle de l’Organisation mondiale du commerce sont absolument catégoriques sur ce point.

Comme vous l’avez dit, le débat progresse. La France sera très active sur ce sujet.

J’en viens à l’obligation qui serait imposée aux chirurgiens-dentistes ou aux professionnels de santé de faire apparaître sur le devis le prix d’achat de la prothèse. Cette démarche serait totalement discriminatoire : pourquoi ne pas l’imposer à l’ensemble des prestataires de services et à tous les professionnels du commerce ? Pourquoi l’acheteur d’une calculette ne connaîtrait-il pas le prix d’achat de cette dernière ? Et pourquoi l’acheteur d’une paire de chaussures ne saurait-il pas le prix auquel le détaillant l’a achetée ? Dans aucune démarche commerciale on n’affiche le prix d’achat !

La différence, c’est qu’il s’agit de l’argent de la sécurité sociale !

Imposer cette obligation aux chirurgiens-dentistes à l’exclusion de l’ensemble des prestataires de services ou des commerciaux serait profondément injuste !

Je souhaitais vous répondre, tout en vous remerciant de l’avis favorable donné sur le sous-amendement du Gouvernement.

C’était à titre personnel !

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Madame la ministre, mes chers collègues, il est clair que les règles posées par l’Organisation mondiale du commerce nous interdisent de voter l’amendement imposant de faire apparaître le lieu de fabrication du produit. Nous irions au-devant de graves ennuis si nous en décidions autrement.

Compte tenu des nombreuses rumeurs entendues sur les prothèses, notamment bucco-dentaires, fabriquées dans un certain nombre de pays, il serait bon de rassurer le Parlement. Je vous suggère, madame la ministre, de prescrire à l’Inspection générale des affaires sociales de réaliser un examen de la traçabilité des dispositifs, à l’instar de ce qui se passe dans la chaîne alimentaire : quand nous mangeons dans notre restaurant de la viande de bœuf, nous pouvons savoir d’où elle vient.

Nous aimerions que, de même, une enquête soit lancée sur la traçabilité des principaux dispositifs médicaux, pace-makersappareils bucco-dentaires ou appareils de lutte contre la surdité. Vous pourriez ainsi, madame la ministre, fournir une information intéressante au Parlement qui ne peut aujourd’hui aller plus loin que voter votre sous-amendement.

La parole est à Mme la ministre.

Je tiens à rassurer M. Fourcade : ces études sur les produits d’importation sont en cours à l’AFSSAPS. Bien entendu, dès que je disposerai de conclusions substantielles, je les transmettrai au Parlement, et tout particulièrement à la Haute Assemblée.

Merci, madame la ministre !

La parole est à M. le rapporteur pour avis.

Je voterai, bien sûr, le sous-amendement du Gouvernement, même si je souscris à ce qu’ont dit M. Fourcade et un certain nombre de nos collègues. Je voudrais cependant aller un peu plus loin.

Je crois bon de rappeler à Mme la ministre l’existence des appels d’offres. Même si le taux de remboursement de ces produits par la sécurité sociale est faible, cela n’enlève rien à l’intérêt qu’il y aurait à connaître le prix d’achat et le prix de revente. Dans les appels d’offres, ceux qui proposent leurs services aux collectivités publiques communiquent leurs marges. Je pense qu’en matière de sécurité sociale on pourrait faire de même, ouvrant ainsi un nouveau droit.

Surtout en matière de santé !

J’en viens à la composition. Tout à l’heure, vous avez dit, avec raison, qu’il ne fallait pas alarmer nos concitoyens.

Je crois comprendre, pour m’intéresser au sujet, que la composition de certains implants, par exemple en matière dentaire, a fait apparaître des problèmes de dégénérescence provoquant infections ou troubles chez les patients. Pour l’instant, les faits ne sont pas totalement établis. Vous me dites que l’AFSSAPS enquête. Je crois qu’il y a une marge de progression, car l’Agence était un peu en retrait sur ce point.

La parole est à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je souhaiterais savoir, madame la ministre, combien la couverture maladie universelle de base, CMU, et la couverture maladie universelle complémentaire, CMU-c, remboursent éventuellement un implant.

Les implants ne sont pas remboursés!

Je ne doute pas que ces remboursements soient calculés par des gens très intelligents, informés du prix réel de l’implant et du service rendu. Voilà une façon assez simple pour Mme la ministre de nous informer, nous, la représentation nationale de ce que devrait être un tarif honnête.

En effet, on nous a toujours expliqué que tous les praticiens devaient accepter la CMU, qu’il n’y avait pas de raison de ne pas le faire parce que c’était bien coté. Je souhaiterais donc que soient communiqués au Parlement les tarifs de remboursement de l’ensemble des dispositifs bucco-dentaires au titre de la CMU et de la CMU-c.

Si certains ne sont pas remboursés, on trouvera là l’origine du défaut du système.

Il faudrait imposer que l’ensemble des dispositifs soit remboursé dans le cadre de la CMU et de la CMU-c : je vous donne quinze jours, pas plus, pour savoir quel est leur prix réel !

Je n’ai pas besoin de savoir à quel prix ils sont revendus ; je veux juste savoir à quel prix la sécurité sociale les rembourse. Cela nous informera suffisamment.

J’aurai ces précisions sous dix minutes ! Il n’y a rien là de secret !

Je mets aux voix le sous-amendement n° 531.

Courage, fuyons !

Je mets aux voix l'amendement n° 429, modifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi de financement, après l'article 50.

L'amendement n° 288, présenté par Mme Le Texier, M. Cazeau, Mmes Jarraud-Vergnolle, Demontès, Schillinger et Campion, MM. Teulade, Godefroy et Desessard, Mmes Printz et Chevé, MM. Le Menn, Daudigny et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du deuxième alinéa de l'article L. 1111-3 du code de la santé publique est remplacée par deux phrases ainsi rédigées :

« Le professionnel de santé doit afficher de façon visible et lisible dans son lieu d'exercice les informations relatives à ses honoraires, y compris les dépassements qu'il facture. En outre, une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués ainsi que la nature et le montant du dépassement facturé doit être obligatoirement remise par le professionnel de santé à son patient dès lors que ses honoraires dépassent le tarif opposable. »

La parole est à Mme Gisèle Printz.

Les professionnels de santé sont obligés d’informer le public sur les tarifs qu’ils pratiquent dans les lieux où ils exercent leur activité dès lors qu’ils facturent des honoraires supérieurs à 70 euros. Il nous paraît utile que cette obligation concerne l’ensemble des professionnels, quel que soit le tarif qu’ils appliquent. Si un certain nombre de praticiens affichent leurs tarifs, y compris lorsqu’ils sont en secteur 1, selon différentes enquêtes, la moitié des médecins contrôlés ne respectent pas cette obligation.

Je pense que nous sommes tous allés dans certains cabinets médicaux où il n’y a aucune information sur les honoraires susceptibles d’être pratiqués.

Les dépassements d’honoraires constituent aujourd’hui une préoccupation croissante dans notre pays. Ils représentent globalement 2 milliards d’euros. Pas plus tard qu’hier, le délégué général de la Fédération de l’hospitalisation privée a estimé que le système des dépassements d’honoraires pratiqués entre autres dans les cliniques privées avait dérapé.

De fait, on assiste depuis quelque temps à une espèce de course à l’échalote en matière de tarification et de dépassement d’honoraires : certains praticiens se sentent étrangement pousser des ailes, considérant que, dans certaines grandes villes, la population a les moyens de payer n’importe quel tarif. Ce sont évidemment des gens qui, en général, bénéficient d’assurances complémentaires satisfaisantes, mais on ne va pas rouvrir le débat…

Mieux encadrer pour améliorer la lisibilité et la transparence sur les coûts pratiqués, c’est aussi faire pression sur les dépassements d’honoraires qui, trop souvent, dépassent le « tact et la mesure » !

Quel est l’avis de la commission ?

Des mesures similaires ont été adoptées sur ce sujet l’an dernier. L’avis de la commission est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Nous avons instauré pour les médecins et les chirurgiens-dentistes l’obligation de remettre aux patients une information écrite préalable dès que le tarif des actes qu’ils se proposent d’effectuer incluant un dépassement est supérieur à 70 euros.

Sur ce sujet, il règne une grande confusion. J’entends souvent dire que l’affichage des tarifs est obligatoire quand ceux-ci dépassent de 70 euros le tarif conventionné. Non ! L’obligation s’impose dès que le tarif excède 70 euros, dépassement compris.

Vous le voyez, j’ai vraiment baissé le curseur. En proposant de fixer ce seuil au niveau du tarif opposable, votre amendement va encore plus loin, madame la sénatrice.

Vraiment, si j’ai choisi de retenir le montant de 70 euros, c’est par souci de ne pas entraver les professionnels de santé par des procédures administratives lourdes.

Dans le cadre d’une démographie médicale déclinante, l’un des défis, c’est de libérer du temps médical, de libérer les médecins et les autres professionnels médicaux et paramédicaux de la paperasserie.

J’ai placé le curseur bas de façon à bien informer les patients. Il y a aussi d’autres dispositifs : l’obligation d’affichage, les points d’information dans les caisses primaires d’assurance maladie. Je souhaite faire preuve de pragmatisme dans ce domaine. C’est la raison pour laquelle je ne suis pas favorable à l’amendement n° 288.

Je mets aux voix l'amendement n° 288.

L'amendement n° 348, présenté par Mme Dini, MM. Mercier, J. Boyer, Vanlerenberghe et les membres du groupe Union centriste, est ainsi libellé :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans le cadre de la conclusion des contrats d'apprentissage, les visites médicales des apprentis, prévues par les textes en vigueur, pourront être réalisées par les médecins de famille.

Cette visite médicale sera prise en charge financièrement par l'employeur.

La parole est à Mme Muguette Dini.

Cet amendement se justifie par son texte même.

Quel est l’avis de la commission ?

L’idée n’est pas mauvaise. La commission se ralliera à l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable. En effet, les apprentis font partie du tableau des effectifs d’une entreprise et, dans ce cadre, la responsabilité des visites médicales des apprentis relève bien des médecins du travail.

Une réflexion est en cours sur la médecine du travail et je ne souhaite pas voir dériver le dispositif.

Madame Dini, l'amendement n° 348 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 348 est retiré.

L'amendement n° 446, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mmes Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l'article 50, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport du Gouvernement sur l'opportunité de la création d'un nouveau sous-objectif de dépenses qui permette de distinguer, au sein de l'actuel sous-objectif relatif aux dépenses des établissements de santé, les charges respectives et l'évolution des crédits de l'Objectif national des dépenses d'assurance maladie relatifs aux établissements de santé publics d'une part et aux cliniques privées d'autre part, être remis au parlement avant le 15 octobre 2009.

La parole est à M. François Autain.

La loi organique du 2 août 2005 confère au seul Gouvernement la possibilité d’ouvrir une nouvelle sous-enveloppe au sein de l’ONDAM.

Or il apparaît que la présentation actuelle de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie ne permet pas de dissocier les charges et les crédits qui relèvent de l’hôpital de ceux qui relèvent des cliniques commerciales privées. C’est regrettable, car cela contribue à rendre les choses encore plus opaques.

Une nouvelle présentation plus rigoureuse et plus transparente permettrait de faire apparaître les transferts de crédits indus opérés, par exemple, de l’hôpital public vers les cliniques privées commerciales, pratiques qui ont été dénoncées l’année dernière par la Cour des comptes, notamment pour l’année 2006.

Elle permettrait également de normaliser les modalités de fixation de l’ONDAM relatives aux établissements de santé qui n’intègrent pas les honoraires des médecins des cliniques privées commerciales inscrits dans l’enveloppe « soins de ville ».

Enfin, elle vous permettrait, madame la ministre, de remplir un engagement pris lors du débat sur la loi organique relative aux lois de financement de la sécurité sociale au mois de juillet 2005 par votre prédécesseur, M. Xavier Bertrand, qui indiquait alors : « S’agissant de l’ONDAM, il y a tout lieu de se féliciter qu’il puisse être désormais décliné en au moins cinq sous-objectifs : soins de suite, hospitalisation publique, hospitalisation privée, personnes âgées, personnes handicapées. »

Tous ces éléments plaident, à mon sens, en faveur de l’adoption de mon amendement, qui permettrait au Gouvernement de réfléchir sur l’opportunité de distinguer, dans la présentation de l’ONDAM, le secteur hospitalier du secteur privé et de fixer ainsi les responsabilités de chacun, notamment lors des dépassements ou des respects des objectifs fixés par l’ONDAM.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable.

En effet, l’ONDAM distingue – M. Autain le sait très bien – deux sous-objectifs relatifs aux établissements de santé. Le premier porte sur les dépenses des établissements tarifés à l’activité et le second sur les autres dépenses des établissements.

Le critère de distinction est le mode de financement, lui-même étant fonction de la nature des activités : d’une part, la médecine, la chirurgie et l’obstétrique, d’autre part, la psychiatrie et les soins de suite ou de réadaptation, les SSR.

De ce fait, les dépenses des établissements, quel que soit leur statut juridique, relèvent de l’un ou de l’autre de ces sous-objectifs, ce qui correspond à l’esprit de la réforme du financement de la T2A. Le Gouvernement estime inopportun de revenir sur cette distinction, voilà pourquoi il émet un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur le président, on vient de me fournir les textes généraux relatifs à la prise en charge des prothèses dentaires dans le cadre de la protection complémentaire en matière de santé et je les tiens à la disposition du Sénat. Je remets à M. le rapporteur le décret sur les tarifs, en le priant de bien vouloir le transmettre à M. le président de la commission des affaires sociales.

Je vous remercie, madame la ministre, d’avoir fait diligence pour fournir ces informations à la commission et au Sénat tout entier.

Je demande la parole.

La parole est à M. Guy Fischer.

Je profite de la circonstance pour attirer l’attention sur la façon dont nous travaillons aujourd'hui.

Mme la ministre voulait remettre ce document à M. le président de la commission des affaires sociales, mais celui-ci a dû quitter l’hémicycle pour rejoindre la commission qui siège au moment même où je vous parle.

Certains d’entre nous devraient en ce moment être en commission. Un rapport qui me concerne directement y est présenté par notre collègue Janine Rozier ; Mme Printz est également concernée.

Je le fais remarquer en toute courtoisie, monsieur le président, mais c’est un problème qui devient de plus en plus pesant et qui suscite notre mécontentement.

C’est notre faute, peut-être ! Si vous étiez plus concis…

M. Alain Gournac. Exactement !

Monsieur Fischer, c’est précisément pour cette raison que chacun doit s’efforcer de ne pas allonger les débats.

La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 446.

Je voulais simplement faire observer que Mme la ministre ne respectait pas les engagements de son prédécesseur, M. Bertrand.

Je mets aux voix l'amendement n° 446.

La parole est à Mme la ministre.

Mesdames, messieurs les sénateurs, au moment où je vais quitter votre Haute Assemblée, puisque les articles qui relèvent de ma compétence de ministre de la santé ont été examinés, je souhaitais remercier l’ensemble des intervenants de la qualité de ce débat. L’assurance maladie et la protection maladie de nos concitoyens le méritaient bien.

Je remercie également les présidents de séance, qui ont su animer ces débats de grande qualité, ainsi que les fonctionnaires du Sénat qui nous ont accompagnés tout au long de cet examen.

Madame la ministre, nous vous remercions de ces propos qui nous vont droit au cœur.

Mes chers collègues, je vous rappelle que nous avons déjà examiné par priorité les sections 2 et 3 de la quatrième partie, c'est-à-dire les articles 51 à 69 relatifs aux dépenses d’assurance vieillesse et aux dépenses d’accidents du travail et de maladies professionnelles.

Nous allons maintenant examiner les dépenses relatives à la branche famille.

Section 4

Dispositions relatives aux dépenses de la branche Famille

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, sur l'article.

Cet article poursuit le transfert à la branche famille du financement des majorations de pension pour les parents ayant élevé trois enfants.

Aujourd’hui, le taux de prise en charge par la branche famille est de 60 %; il sera porté à 70 % en 2009 pour atteindre 100 % en 2011.

Nous ne contestons pas qu’il s’agit d’une mesure prise voilà quelques années sur l’initiative du gouvernement Jospin, mais, dans le contexte économique actuel, marqué par la crise financière, poursuivre ce transfert au rythme que je viens de rappeler n’est pas cohérent. Il n’est pas non plus opportun face aux besoins des familles en matière d’accueil des jeunes enfants.

Les prévisions de croissance pour 2009 sont révisées à la baisse. L’augmentation des cotisations salariales devrait être beaucoup plus modeste que prévu et devrait atteindre difficilement 1, 5 %, au lieu des 3 % envisagés.

Par conséquent, le montant des cotisations sociales affectées à la branche famille sera moins important : M. le rapporteur prévoit une baisse comprise entre 500 millions et 1 milliard d’euros pour 2009.

L’excédent, modeste, que la branche atteint aujourd'hui sera ainsi affecté à cette seule destination, au détriment d’autres affectations attendues par les familles, qui subissent de plein fouet la crise économique : je pense à la revalorisation des allocations.

Il ne sera certainement pas suffisant et maintenir le transfert tel qu’il est prévu entraînera un lourd déficit de la branche.

Nous sommes favorables à un étalement beaucoup plus important de ce transfert qui prenne en compte la situation économique et qui ne grève pas toute possibilité pour la branche famille d’affecter une partie des excédents à des mesures d’aides nouvelles en direction des familles, ce qui serait beaucoup plus juste et conforme aux missions de la branche.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 52 est présenté par M. Lardeux, au nom de la commission des affaires sociales.

L'amendement n° 214 est présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mmes Pasquet, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. André Lardeux, rapporteur, pour présenter l’amendement n° 52.

Nous abordons maintenant le budget de la branche famille. Cet examen intervient toujours en fin de PLFSS et, si j’ai un souhait à émettre, madame la ministre, c’est que, dans les prochaines années, on commence par le budget de la branche famille. Je compte sur vous, madame la ministre !

Très bien, nous vous soutiendrons !

En effet, sans la branche famille et sans les familles nombreuses, il n’y a plus rien.

C’est exact !

Madame la ministre, nous avons un désaccord important sur cet article 70, qui tend à poursuivre le transfert des majorations de pension pour enfants à la charge de la branche famille, alors qu’elles relevaient jusqu’à présent de la solidarité nationale. Vous prévoyez de passer en trois ans à 100 %, alors que nous en sommes actuellement à 60 %. Nous devrions, nous semble-t-il, en rester à 60 %.

Je l’ai dit lors de la discussion générale, Mme Campion l’a rappelé également, l’amorce de cette mesure date du gouvernement Jospin, et l’argumentation de Mme Campion a montré que ce genre de dispositif ne convainc plus personne. Nous avons, chacun à notre tour dans l’opposition, contesté cette disposition.

Avant de vous présenter les deux arguments qui ont conduit la commission à proposer cet amendement de suppression, je voudrais d’emblée en écarter deux autres qui pourraient être invoqués à l’appui du texte.

D’abord, la commission ne croit pas à l’argument selon lequel il s’agirait cette fois-ci du dernier transfert infligé à la branche famille. La preuve ? Le bruit court qu’on lui ferait bientôt porter – une fois les avantages retraite absorbés – le congé de maternité qui relève, pour l’instant, de la branche maladie.

Je ne doute pas que, là aussi, on nous dira le moment venu que le congé maternité est un avantage familial et qu’il est donc juste qu’il soit assumé par la CNAF. Madame la ministre, j’espère que vous nous direz tout à l’heure ce que nous devons croire ou ne pas croire dans ce domaine.

Ensuite, la commission ne pense pas non plus que la prise en charge par la CNAF soit une manière de sanctuariser les majorations de pension. C’est une façon habile de présenter les choses, mais elle n’est pas très convaincante. En effet, qu’est-ce qui empêchera le Gouvernement – celui-ci ou un autre – qu’est-ce qui empêchera la majorité – celle-ci ou une autre – de remettre en cause le dispositif en cas d’urgence, s’agissant de la situation financière de la sécurité sociale ? En quoi une question de tuyauterie financière peut-elle geler les choix du législateur ? On se souvient d’autres montages fort complexes, notamment dans le cadre du FOREC…

Mes chers collègues, la seule raison de faire porter un peu plus sur la branche famille le poids financier des majorations de pension, c’est l’équilibre du financement des retraites.

Les fonds de la branche famille sont, à mon sens, destinés à répondre aux besoins des familles, notamment en termes de places d’accueil en crèches, lesquelles sont pour l’instant, nous le savons tous parfaitement, encore insuffisantes.

Les dépenses de la politique familiale sont un investissement sur l’avenir. Elles ont un effet positif direct sur l’ensemble des autres branches dans la mesure où elles soutiennent la natalité, et donc le volume des futures cotisations.

En prélevant davantage les recettes de la branche famille, nous commettrions une double erreur : la première, à l’égard des familles, qui ont particulièrement besoin d’être aidées en ce moment ; la seconde, à l’égard de la sécurité sociale, dont le Gouvernement essaie aujourd'hui d’équilibrer les comptes en créant les déficits de demain.

Dans ces conditions, la commission vous propose, mes chers collègues, de supprimer l’article 70.

J’ajoute que les familles nombreuses, celles de trois enfants ou plus en vertu de la définition actuelle, souffrent actuellement beaucoup de la baisse du pouvoir d’achat.

Oui !

Certes, je reconnais que la base mensuelle du calcul des allocations familiales sera un peu plus revalorisée que d’habitude, ce dont je vous félicite, madame la secrétaire d'État, mais les familles nombreuses auraient besoin d’un petit coup de pouce supplémentaire, d’autant que des dispositions fiscales, tel le malus écologique sur les automobiles, sont là pour les mettre à mal.

Mais nous aurons l’occasion d’en reparler au cours de la discussion budgétaire, puisque l’amendement présenté à l'Assemblée nationale par M. Le Fur, qui me semblait empreint de bon sens, a été remis en cause, ce que je regrette profondément.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, pour présenter l'amendement n° 214.

C’est par un bien mauvais signal envoyé aux familles de notre pays que débute, dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, l’examen des dépenses de la branche famille.

Par l’article 70, dont nous espérons la suppression, le Gouvernement entend recourir aux excédents de la branche famille pour financer la branche retraite. Pour se faire, il n’hésite pas à profiter du débat qui existe sur la nature des majorations de pension. Toutefois, il n’est qu’un trompe-l’œil.

En effet, le Gouvernement envisageait également de compenser la branche vieillesse déficitaire par une partie des excédents de l’UNEDIC. Il s’y est refusé, crise oblige, et c’est tant mieux pour les salariés privés d’emplois qui vont certainement venir grossir, dans les prochains mois, les rangs des demandeurs d’emplois inscrits à l’ANPE.

Ce sont donc bien les familles qui vont payer les difficultés rencontrées par les caisses de retraite.

Pourtant, jusqu’en 2001, c’est la branche retraite de la sécurité sociale qui assurait le financement de ces droits des parents retraités. Depuis lors, 60 % de cette charge ont été transférés aux caisses d’allocations familiales via le Fonds de solidarité vieillesse, le FSV, pour un montant de 2, 2 milliards d’euros par an.

Avec l’article 70, le Gouvernement poursuit le travail entamé en 2001. Au final, la branche famille assurerait, elle, 7 milliards d’euros de droits à la retraite des familles. Une telle mesure n’est pas acceptable, car les droits dont il est ici question relèvent précisément de la branche vieillesse, puisqu’ils compensent une partie du salaire amputé en raison du temps que les parents – bien souvent les femmes – ont consacré à leurs enfants. Ces droits, avantages non contributifs, sont, pour reprendre un terme technique, des « accessoires » de la pension. Il nous semble donc malvenu d’organiser un nouveau transfert.

Mais, surtout, il s’agit ici d’une nouvelle démonstration de l’échec de la politique de la Gouvernement et de son refus de trouver des moyens pérennes de financement. Demain, quand la branche famille ne sera plus excédentaire, qui financera le déficit de la branche vieillesse ?

Au demeurant, ce transfert privera la branche famille de fonds dont elle aurait eu pourtant bien besoin pour faciliter l’accueil public des jeunes enfants âgés de moins de trois ans, augmenter le nombre de crèches et mettre en œuvre un véritable service public de la petite enfance, c'est-à- dire pour aller un peu plus loin dans les objectifs des articles qui vont venir en discussion et proposer une offre de garde beaucoup plus large.

C’est pourquoi nous nous invitons, mes chers collègues, à voter notre amendement.

La parole est à M. André Lardeux, rapporteur.

L’amendement n° 214 étant identique à l’amendement n° 52 que j’ai défendu, la commission ne peut qu’y être favorable, mais cela ne signifie pas que nous partagions les appréciations de Mme Pasquet sur la politique gouvernementale.

Très bien !

Il fallait que ce soit dit !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est le gouvernement de Lionel Jospin qui a engagé ce transfert de financement, que l’opposition d’alors avait combattu, transfert poursuivi ensuite par la nouvelle majorité au pouvoir. Au final, tous se retrouvaient, me semble-t-il, sur la nécessité de procéder à ce transfert.

Comme je l’ai indiqué au cours de la discussion générale, il s’agit pour le Gouvernement de présenter une mesure de responsabilisation et de clarification. Vous l’aurez compris, mesdames, messieurs les sénateurs, ni de droite ni de gauche, cette mesure est un point de convergence qui devrait faire consensus.

Ainsi que vous l’avez rappelé tout à l'heure, madame Campion, c’est bien le gouvernement de Lionel Jospin qui a commencé à faire basculer de 15 %, puis de 30 %, le financement de cette majoration sur la branche famille. Le gouvernement de Jean-Pierre Raffarin a poursuivi le mouvement, en faisant passer le taux de 30 % à 60 %, puis l’a stoppé à cause du déficit de la branche famille apparu avec la montée en charge de la prestation d’accueil du jeune enfant, la PAJE.

Aujourd'hui, 60 % de cette dépense, soit 2, 4 milliards d’euros, sont déjà à la charge de la branche famille.

Faire financer les majorations de pension pour enfants par la branche famille permettra de réduire le déficit de la branche vieillesse via le FSV, sans augmenter les prélèvements obligatoires et de simplifier le financement de la protection sociale, puisque le financement de cette majoration est aujourd'hui assuré, sans aucune logique, à 60 % par la branche famille et à 40 % par le Fonds de solidarité vieillesse.

Cette décision permettra à la branche famille de disposer de marges de manœuvre financières suffisantes pour maintenir et financer les priorités de la politique familiale, dont le développement de l’aide à la garde d’enfants.

Je tiens ici à rassurer ceux d’entre vous qui s’inquiètent, l’amélioration tendancielle de la situation financière de la branche famille permet aujourd'hui de poursuivre la prise en charge de ces dépenses.

Enfin, sur le fond, il n’y a rien d’illogique à faire financer un avantage familial par la branche famille. Les majorations de pension pour enfants constituent, je vous le rappelle, l’avantage familial le plus ancien en matière de retraite. Instituées lors de la création du régime général, elles répondaient au souci d’encourager la natalité et de satisfaire la volonté de reprendre une disposition en vigueur dans certains régimes spéciaux. Ce sont des avantages non contributifs de retraite, tout comme le sont les cotisations d’assurance vieillesse du parent au foyer, celles-ci étant prises en charge, depuis leur création, par la branche famille.

Il est donc logique que la CNAF finance en totalité les dépenses liées à la majoration de pension pour enfants et non plus seulement à hauteur de 60 % comme aujourd'hui, ce que vous ne remettez pas en cause.

J’ajoute que le Sénat s’est déjà implicitement prononcé en faveur de cet article, en adoptant l’article 11 modifié par l’amendement n° 1 rectifié de M. Vasselle, présenté au nom de la commission des affaires sociales.

Tout à fait !

En effet !

En effet, la Haute Assemblée a ainsi d’ores et déjà validé le transfert d’une partie des ressources du FSV vers la CNAV, ce qui est la conséquence de la prise en charge par la CNAF de ces majorations de pension pour enfants.

Par souci de cohérence, il est donc nécessaire d’adopter l’article 70, faute de quoi le financement du Fonds de solidarité pour les retraites serait fragilisé.

Je comprends, monsieur le rapporteur, que vous alliez jusqu’au bout de vos convictions personnelles, mais je demande à la Haute Assemblée de confirmer son vote de l’article 11. Dans ces conditions, je souhaiterais, monsieur le rapporteur, que vous retiriez votre amendement.

La parole est à Mme Claire-Lise Campion, pour explication de vote.

Notre position est claire. Nous avons bien compris que l’objet de ces amendements identiques est de ne pas accepter une prise en charge totale par la branche famille des majorations de pension pour enfants selon le calendrier proposé que j’ai rappelé tout à l'heure.

Dans le contexte économique actuel, la situation des familles, qui sont, en outre, à la recherche d’un mode de garde pour leur enfant, ne nous permet pas de prendre une telle décision. Aussi sommes-nous totalement en accord avec M. le rapporteur et voterons ces amendements identiques.

La parole est à M. André Lardeux, rapporteur.

J’admire l’habileté de Mme la secrétaire d’État, arguant du fait que le fameux article 11 a été adopté, ce que je n’ignore pas.

Cela dit, nous sommes devant un problème de fond, celui de savoir si les ressources de la branche famille doivent être affectées aux familles qui ont, actuellement, des enfants à charge. Bien sûr, je ne nie pas cet avantage en quelque sorte différé, mais la solidarité nationale devrait faire un effort, car les autres caisses, notamment la Caisse nationale d’assurance vieillesse, sont aujourd'hui financées grâce aux familles qui ont élevé trois enfants ou plus.

Ce n’est pas en prélevant 400 millions d’euros l’an prochain, puis 600 millions d’euros en 2010 et encore 600 millions d’euros en 2011, …

Bien sûr !

… que l’on résoudra le problème de fond du financement des retraites. Certes, nous n’allons pas débattre de nouveau de ce sujet, encore que nous ne l’ayons peut-être pas assez fait… Soit on trouve de nouvelles ressources – une proposition que j’ai entendue tout à l'heure sur les travées communistes, mais à laquelle je ne souscris pas –, soit on trouve une nouvelle forme d’organisation de la retraite. Dès lors, se poseront des questions, notamment celle de l’âge de la retraite, mais je n’entre pas dans ce débat.

C’est pourquoi je maintiens l’amendement n° 52. À chacun de prendre ses responsabilités et de voter en son âme et conscience.

La parole est à M. Jean-Pierre Fourcade, pour explication de vote.

Nous sommes en train de débattre d’un sujet difficile.

Ayant eu la chance, je dirai même l’honneur, de présider pendant quelques années le conseil de surveillance de la Caisse nationale des allocations familiales, j’ai pu constater que des marges de manœuvre existent, notamment pour ce qui concerne la partie n’entrant pas dans le champ des prestations obligatoires et pour laquelle ledit conseil prend souverainement des décisions au titre de sa gestion sociale. §C’est donc à ce niveau qu’il faut trouver des financements

On ne peut s’opposer à l’article 70 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et ce pour deux raisons.

Tout d’abord, le Parlement, ainsi que l’ensemble du pays, doit veiller à l’équilibre général des régimes de sécurité sociale. Le fait de transférer des dépenses d’une caisse à l’autre est sans conséquence sur l’ensemble du système, alors que nous aggraverions le déficit du régime général si nous incitions la Caisse nationale des allocations familiales à engager des dépenses nouvelles. Nous ne voulons pas, au-delà des hypothèses financières corrigées qui nous ont été livrées pour l’année prochaine, aggraver encore le déficit de la sécurité sociale.

Ensuite, comme l’a rappelé fort justement Mme la secrétaire d’État, ce transfert de charges a débuté voilà plusieurs années. Si nous voulions y mettre un terme, il serait logique de revenir sur la totalité du transfert, ce qui représenterait plusieurs milliards d’euros.

L’adoption de l’article 70 ne fait que confirmer une évolution du système, qui, je le répète, me paraît importante sur le plan de l’équilibre général de notre protection sociale.

Mon cher collègue, croyez-moi, des marges de manœuvre, il en existe plusieurs au niveau de la Caisse nationale des allocations familiales ! Il suffit de voir la manière dont sont dépensées l’ensemble des dotations sociales pour constater qu’il est possible de créer des places supplémentaires dans les crèches et d’améliorer l’ensemble des prestations familiales.

C’est pourquoi le groupe UMP ne votera pas les amendements identiques de suppression.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 52 et 214.

Je mets aux voix l'article 70.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.