Séance en hémicycle du 26 novembre 2009 à 10h00

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

J’informe le Sénat que M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation d’un sénateur appelé à siéger au sein du Comité des usagers du réseau routier national et d’un sénateur appelé à siéger au sein du Comité d’évaluation de l’impact du revenu de solidarité.

Conformément à l’article 9 du règlement, j’invite la commission de l’économie, du développement durable et de l’aménagement du territoire, d’une part, et la commission des affaires sociales, d’autre part, à présenter des candidatures.

Les nominations au sein de ces organismes extraparlementaires auront lieu ultérieurement, dans les conditions prévues à l’article 9 du règlement.

L’ordre du jour appelle l’examen des conclusions du rapport de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 (n° 99).

Dans la discussion générale, la parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, nous en arrivons à l’examen des conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Ce texte comprenait à l’origine 54 articles ; il en comporte aujourd’hui 97 ; nous avons donc été productifs ! Il a donné lieu à des débats d’une grande richesse, notamment au sein de notre assemblée. Comme chaque année, le Sénat a contribué à améliorer significativement le texte en adoptant pas moins de 92 amendements, dont 43 sur l’initiative de la commission des affaires sociales. Sur nombre de points, nous partageons une même identité de vues avec M. Jean-Jacques Jégou.

Plusieurs amendements du Gouvernement ont également été adoptés, dans l’objectif, pour la majeure partie d’entre eux, d’ajuster la marge des équilibres du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Au total, mes chers collègues, le déficit prévisionnel du régime général pour 2010 n’est pas modifié : il s’établit à 30, 6 milliards d’euros pour le régime général, et les perspectives pluriannuelles de l’annexe B maintiennent ce niveau de déficit, soit 30 milliards d’euros jusqu’en 2013. Nous avons suffisamment manifesté notre inquiétude sur ces montants, dans le cours des débats au Sénat, pour que je n’y revienne pas à cet instant.

L’organisation de nos travaux a été difficile cette année. Nous avons siégé un week-end entier – vous étiez présents, donc vous l’avez vécu ! – et terminé l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale dans la nuit de dimanche à lundi, à trois heures du matin. Ce n’est évidemment pas très satisfaisant. Monsieur le président, il y a encore des marges de manœuvre pour améliorer nos conditions de travail. C’est pourquoi je renouvelle ici notre souhait – celui de la commission des affaires sociales tout entière – que le projet de loi de financement de la sécurité sociale puisse être examiné en séance publique pendant une semaine entière et d’un seul bloc.

Lors de la conférence des présidents qui s’est tenue hier, M. le Président du Sénat nous a informés qu’il serait procédé à une évaluation du nouveau mode de fonctionnement de notre Haute Assemblée et que des enseignements en seraient tirés pour prendre en compte en partie les observations formulées par la commission des affaires sociales et sa présidente, Mme Dini.

Cela nous permettrait en particulier de tenir le débat thématique, qui est une particularité des discussions sur le PLFSS au Sénat. Cette année, nous avions choisi de mettre l’accent sur la réforme des retraites dans la perspective du rendez-vous de 2010.

Nous n’avons pas pu en débattre et le regrettons, mais nous essaierons de profiter d’une prochaine semaine de contrôle pour avoir cet échange, sans doute dans le courant du mois de janvier, qui, au demeurant, est particulièrement chargé.

J’en viens maintenant aux travaux de la commission mixte paritaire.

À l’issue de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale par le Sénat, 56 articles restaient en discussion. La commission mixte paritaire, réunie la semaine dernière, est parvenue à un accord sur l’ensemble de ces dispositions.

Elle a maintenu la suppression de 5 articles par le Sénat, adopté 30 articles dans le texte du Sénat, un dans le texte de l’Assemblée nationale, supprimé 4 articles introduits par le Sénat et élaboré un nouveau texte pour 16 articles.

Parmi les articles ayant fait l’objet d’une nouvelle rédaction par la commission mixte paritaire, sept méritent d’être mentionnés, les autres ayant fait, pour l’essentiel, l’objet d’ajustements de faible portée.

L’article 14 est relatif aux retraites chapeau, sujet sur lequel nous avons eu un échange fructueux avec M. le ministre Éric Woerth. La commission mixte paritaire a maintenu le principe voté au Sénat, sur l’initiative conjointe de la commission des affaires sociales et de la commission des finances, d’une taxation plus forte des rentes les plus élevées ; elle a simplement transformé l’assujettissement à des cotisations en une contribution additionnelle de 30 % sur les rentes ainsi visées.

L’article 17 bis A a instauré une contribution sociale sur les appels surtaxés sollicités dans le cadre des jeux télévisés. La commission mixte paritaire a confirmé cette décision, dont l’initiative revient à notre ancien président de la commission des affaires sociales, Nicolas About.

L’article 29 visait, quant à lui, les affections de longue durée, ou ALD. Je me félicite que la commission mixte paritaire soit parvenue à une rédaction commune des dispositions relatives à la prise en charge du suivi médical des assurés après la sortie du régime des affections de longue durée.

Je regrette, cependant, qu’elle n’ait pas retenu, au même article, la disposition que nous avions adoptée pour donner une base législative à l’adaptation, suivant les recommandations de la Haute autorité de santé, du dispositif réglementaire relatif aux ALD.

S’il faut, comme on nous l’a dit, que la loi prévoie expressément la fixation par décret de la durée du régime de suivi des patients stabilisés, il faudrait aussi, nous semble-t-il, qu’elle autorise la fixation réglementaire de la durée d’admission en ALD.

Sur ce point, Mme Bachelot-Narquin pourra sans doute apporter toutes assurances à la Haute Assemblée, puisque le Gouvernement s’est engagé à régler cette question par décret. Ce qui nous importe, en ce qui concerne les ALD, c’est que l’on puisse en maîtriser à la fois l’entrée, la durée dans le temps et les conditions dans lesquelles une prise en charge à 100 % pourra être accordée après la sortie du dispositif. Si nous ne faisons pas tout cela, à mon avis, nous aurons mis un coup d’épée dans l’eau !

L’article 30 quater relatif à la responsabilité civile des gynécologues nous a beaucoup occupés. La commission mixte paritaire a étendu le dispositif voté sur proposition de notre commission en ne le limitant pas aux seuls gynécologues-obstétriciens ; j’y reviendrai dans quelques instants.

S’agissant de l’article 32 relatif à la convergence, la commission mixte paritaire est revenue à la date initiale prévue par le Gouvernement, c’est-à-dire à un achèvement du processus de convergence en 2018, alors que nous souhaitions que celui-ci soit fixé à 2014. Nous ne comprenons toujours pas, je le dis une nouvelle fois, qu’il faille prévoir une période de six ans pour mettre en application les études sur les écarts de coût qui devront être achevées en 2012.

Nous ne comprenons pas mieux pourquoi aucun échéancier, aucune étape intermédiaire ne sont fixés pour atteindre cet objectif. Quel signal veut donner le Gouvernement à travers une telle mesure ? Où est la volonté que nous appelons tous de nos vœux pour améliorer l’efficience des dépenses hospitalières ?

Pendant toute la discussion, Mme la ministre a exprimé sa volonté de conduire la réforme vers toujours plus d’efficience. Si nous nous étions fixé des rendez-vous d’ici à 2018, nous aurions pu faire le point et constater que la convergence avance à petits pas ou à grands pas.

En tout état de cause, je le dis au Gouvernement, nous ne manquerons pas, à l’occasion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, de reprendre l’initiative sur ces sujets, sans doute avec le soutien de notre collègue Jean-Jacques Jégou.

Nous ne pourrons pas nous contenter de reporter aussi loin une convergence qui est devenue nécessaire. Chacun doit prendre conscience du chemin à faire, dans des conditions qui restent à définir.

En ce qui concerne l’article 38 relatif à la majoration des durées d’assurance, la commission mixte paritaire est, là aussi, revenue sur le vote du Sénat en ramenant à trois ans au lieu de quatre le nombre d’années à l’issue duquel les parents doivent faire un choix pour l’attribution de la deuxième partie de la majoration. Le Gouvernement est revenu, par voie d’amendement, au souhait du Sénat de fixer la période à quatre ans.

Enfin, la commission mixte paritaire a supprimé l’article 46 bis A, introduit sur l’initiative conjointe de notre commission et de nos collègues Jean Arthuis, Joseph Kerguéris et Alain Lambert, qui consolidait juridiquement le regroupement des assistantes maternelles. C’est, je l’espère, de l’incompréhension de la part de nos collègues députés, car notre initiative, appuyée sur l’excellent rapport de Jean-Marc Juilhard et les expérimentations menées en Mayenne par Jean Arthuis et les acteurs de la petite enfance concernés qui ont parfaitement démontré la pertinence de notre proposition, était équilibrée et solide.

Sur ce point, notre collègue André Lardeux s’était beaucoup investi et n’avait pas fait cette proposition à la légère. La commission avait d’ailleurs procédé à de très nombreuses auditions et à toutes les investigations utiles. Nous considérons que le dossier n’est pas clos et nous y reviendrons certainement au cours des prochaines semaines.

Madame la ministre, monsieur le ministre, vous allez nous proposer dans quelques instants de revenir sur certains points de cet accord. Nous le regrettons, et je voudrais vous faire part de mes observations sur trois de ces points.

Premier sujet : les dispositions relatives à la grippe A.

Au cours des débats, madame la ministre, un vrai désaccord nous a opposés sur trois aspects.

D’abord, le Gouvernement, après avoir prévu d’affecter à l’assurance maladie la contribution financière à la campagne de vaccination des organismes complémentaires, a fait volte-face en demandant son affectation à l’EPRUS, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, ce qui aurait eu pour effet de diminuer les sommes versées par l’État pour le financement de l’EPRUS. Cela aurait été une bonne opération pour l’État, mais pas pour l’assurance maladie !

Nous ne partageons pas du tout cette vision du financement de l’EPRUS. Oui, l’EPRUS a vocation à être financé à parité par l’État et par l’assurance maladie, mais pour ce qui concerne les produits de santé et non pour le domaine sanitaire. L’assurance maladie est un tout, et la participation des organismes d’assurances complémentaires doit s’imputer exclusivement sur la part de l’assurance maladie dans le financement de l’EPRUS.

Par ailleurs, le Gouvernement entendait faire financer par l’assurance maladie l’indemnisation des professionnels requis pour assurer la vaccination. Or l’indemnisation des personnels requis dans le cadre d’une menace sanitaire relève en totalité de l’État et n’a pas à être supportée par l’assurance maladie.

Enfin, le PLFSS prévoyait que les dépenses liées à la grippe A seraient neutralisées pour le déclenchement, en 2010, du seuil de dépassement de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie. Cette proposition nous a paru profondément contestable, et ce pour trois raisons. D’abord, les dépenses réellement liées à la grippe A seront très difficiles à isoler. Ensuite, la grippe A ne pourra jamais expliquer à elle seule un dépassement du seuil d’alerte dans la mesure où celui-ci sera de 1, 2 milliard d’euros en 2010 ; je ne reviens pas sur les chiffres, nous nous y sommes suffisamment attardés pendant le débat pour que chacun les connaisse et ait pu prendre position. Enfin, même liées à la grippe A, les dépenses n’en devront pas moins être financées. Il faut que nous en soyons bien conscients : si l’alerte n’est pas déclenchée, nous fabriquerons du déficit supplémentaire qu’il faudra bien, l’année prochaine, intégrer lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 pour en assurer le financement.

La commission mixte paritaire a validé l’ensemble de la position du Sénat sur la grippe. Néanmoins, vous nous présentez aujourd’hui, madame la ministre, un amendement tendant à revenir sur la position de la commission mixte paritaire et à exclure à nouveau les dépenses liées à la grippe du seuil d’alerte de l’ONDAM.

Nous en prenons acte, n’ayant plus d’autre choix que d’accepter cet amendement ou de rejeter l’ensemble du PLFSS.

Il faudrait le faire !

Vous imaginez bien, mes chers collègues, que je ne peux vous proposer de ne pas voter le PLFSS !

Bien sûr !

Nous persistons cependant, madame la ministre, à penser que vous prenez une lourde responsabilité en agissant ainsi. Vous donnez le sentiment que l’ONDAM pour 2010 est fixé à un niveau trop ambitieux, justifiant de garder une marge de sécurité à travers les dépenses liées à la grippe. Vous prenez le risque de décrédibiliser l’ONDAM, qui sera désormais considéré comme un outil dont on peut s’affranchir lorsqu’il devient trop contraignant.

Mais non !

La seule possibilité qui nous reste est donc d’exercer un suivi vigilant de l’évolution de l’ONDAM en 2010, ce que nous ne manquerons pas de faire tant au sein de la commission que dans le cadre de la Mission d’évaluation et de contrôle de la sécurité sociale, la MECCS.

Je me félicite en revanche – tout n’est pas négatif, heureusement ! – que le Gouvernement ait renoncé à revenir sur les décisions de la commission mixte paritaire relatives à la répartition des financements des dépenses liées à la grippe entre l’État et l’assurance maladie. Je souhaite que cette position ne soit pas modifiée dans le cadre du projet de loi de finances. Je sais que notre collègue M. Jégou, de même que M. Milon, a prévu un amendement en ce sens dans le cadre de la mission « Santé ».

Deuxième sujet : la responsabilité des gynécologues-obstétriciens.

Au cours des débats au Sénat, nous avons dû nous prononcer, dans l’urgence, sur une question particulièrement délicate lorsque nous avons été saisis de deux amendements déposés respectivement par notre collègue Dominique Leclerc et par le Gouvernement, amendements qui présentaient tous deux des inconvénients sérieux.

L’amendement de Dominique Leclerc aurait fait disparaître toute responsabilité civile des gynécologues-obstétriciens puisque la solidarité nationale aurait assuré le paiement des dommages et intérêts dès lors que le montant d’assurance du professionnel aurait été dépassé.

Et voilà !

L’amendement du Gouvernement avait quant à lui pour objet de mettre en place une action subrogatoire de l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, des affections iatrogènes et des infections nosocomiales, l’ONIAM, après une condamnation judiciaire d’un professionnel. Il était néanmoins difficile d’imaginer comment un juge aurait pu être saisi par l’ONIAM pour statuer de nouveau alors même que la justice se serait déjà prononcée sur les responsabilités et sur le montant des indemnités ! Le Gouvernement envisageait en outre de demander à l’ONIAM de n’exercer son action que dans certains cas et pas dans d’autres. Une telle solution aurait fait naître un soupçon d’arbitraire et aurait été, à notre sens, à l’origine de lourdes incertitudes juridiques.

Nous avions donc adopté, en accord avec le Gouvernement, une rédaction prévoyant la substitution de l’ONIAM au gynécologue-obstétricien condamné à verser des dommages et intérêts dans le seul cas où ce médecin n’est plus couvert par une assurance en raison de l’expiration du délai de validité de celle-ci. Dans le même temps, le Gouvernement s’était engagé à relever les planchers d’assurance obligatoire des professionnels de santé de 3 millions à 6 millions d’euros par sinistre et de 10 millions à 12 millions d’euros par an ; il s’agit bien là de planchers et non de plafonds. Il avait aussi précisé qu’il envisagerait une réévaluation de l’aide apportée à ces professionnels par l’assurance maladie pour assurer le paiement de leurs primes d’assurance.

La commission mixte paritaire a entériné la position du Sénat, à la réserve près que le dispositif de substitution, que la Haute Assemblée avait réservé aux gynécologues-obstétriciens, a été étendu à l’ensemble des médecins libéraux.

Et voilà !

Vous nous proposez aujourd’hui, madame la ministre, un amendement tendant à revenir sur plusieurs éléments auxquels nous nous étions clairement opposés.

Premièrement, cet amendement ne s’applique qu’aux médecins libéraux exerçant une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie réanimation condamnés pour des dommages subis à l’occasion d’un acte lié à la naissance. Ce choix peut se comprendre – notre collègue Nicolas About avait d’ailleurs fait une proposition en ce sens –, mais il n’a rien d’évident, car il conduit à traiter différemment les victimes et les professionnels.

Deuxièmement, le dispositif s’applique aux condamnations à des sommes supérieures au niveau d’assurance du professionnel lorsqu’il y a « impossibilité pour la victime d’obtenir l’exécution intégrale de la décision de justice auprès du professionnel ». Nous nous interrogeons ! Quand peut-on dire que la victime est dans l’impossibilité d’obtenir l’exécution intégrale de la décision de justice ? Suffira-t-il que le professionnel ne donne pas suite à une demande, ou bien faudra-t-il une action judiciaire en exécution conduisant à constater l’insolvabilité du professionnel ?

Troisièmement, l’amendement prévoit que l’ONIAM interviendra pour payer les sommes qui restent dues à la victime et qu’il aura la possibilité de se faire rembourser par le professionnel, sauf si « le juge compétent a constaté l’incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du professionnel ». Que faut-il entendre par la constatation de « l’incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du débiteur » ? Ces termes sont particulièrement imprécis et peuvent tout aussi bien signifier que le professionnel, après dispersion de tous ses biens, n’est toujours pas en mesure de régler l’intégralité de la créance, ou bien que payer la créance risquerait de poser des difficultés au débiteur.

L’amendement introduit également une dissymétrie avec la procédure amiable, dans laquelle, en cas d’accord, l’Office est subrogé dans les droits de la victime sans aucune restriction ou limite. On peut se demander si le nouveau mécanisme n’est pas plus favorable à la procédure contentieuse qu’à la procédure amiable !

Enfin, le règlement par l’ONIAM de toutes les sommes dues au-delà du niveau du contrat d’assurance est une incitation puissante à ne s’assurer qu’au niveau du montant plancher, fixé par décret, alors qu’aujourd’hui beaucoup de professionnels s’assurent au-delà de ce montant.

Eh oui !

Cet amendement, madame la ministre, est donc réellement lourd d’incertitudes. Il nous paraît surtout très contestable de présenter en lecture des conclusions de la CMP une disposition aussi importante qui modifie aussi substantiellement les conditions de recours à la solidarité nationale. Nous serons certainement contraints d’y revenir !

Les professionnels ont considéré que nous avions fait un pas dans la direction qu’ils souhaitaient, mais ils ne sont pas pleinement satisfaits de la mesure. Il ne s’agit pas de solvabiliser complètement tout risque à la suite d’une faute, il s’agit de prendre les mesures qui permettront à chacun de trouver une position d’équilibre conforme aux intérêts du pays et des patients.

Troisième sujet : la suppression du coefficient correcteur en faveur de certains établissements de santé.

Comme vous vous en souvenez, madame la ministre, mes chers collègues, au cours des débats devant notre assemblée, la commission n’avait pas poussé à l’adoption de cet amendement, mais elle l’avait jugé légitime dès lors que l’horizon de la convergence était reporté à 2018.

Pas moins de trois études ont déjà été menées sur ce sujet, notamment par l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales ; d’autres sont en cours et devraient être achevées prochainement. Quand, madame la ministre, allez-vous traduire dans les faits ce qu’elles prouvent, à savoir un écart de charges entre les différentes catégories d’établissements au titre de leurs obligations légales et réglementaires en matière sociale et fiscale ? Devrons-nous réellement attendre 2018 ? Avouez qu’il y a des contradictions dans la politique menée ! Au nom d’une différence de situation entre les établissements, on préserve l’hôpital public en prenant appui sur ses particularités, mais on pénalise d’autres établissements en niant leur spécificité. Quelle logique dans les choix ainsi effectués ?

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, vous ayant rendu compte des travaux de la CMP et de nos observations sur les amendements que propose le Gouvernement, je terminerai mon propos par une remarque plus générale.

Notre priorité, au moment où nous entamions l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, était de ne pas esquiver notre responsabilité sur la question du traitement des déficits sociaux. Bien sûr, l’effet dévastateur de la crise économique sur les recettes des comptes sociaux ne peut être nié. Mais voir la sécurité sociale s’installer dans une situation de déficit structurel est extrêmement inquiétant, M. le ministre lui-même en est convenu. On sait déjà que, en l’absence de mesures complémentaires, le retour espéré de la croissance ne limitera pas l’ampleur du déficit. Le problème de la gestion de la dette cumulée, qui s’élève déjà à 92 milliards d’euros et qui pourrait augmenter de 170 milliards d’euros d’ici à 2013, se pose donc avec acuité. On ne peut laisser cette dette à la charge des générations futures ! Tant que j’assumerai les fonctions de rapporteur général de la commission des affaires sociales, nous continuerons à nous y opposer.

C’est pourquoi nous voulions organiser dès cette année une reprise partielle de dette en prévoyant une hausse très modérée de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS. Le Gouvernement ne l’a pas souhaité et nous avons dû, à sa demande, faire marche arrière.

Néanmoins, M. Woerth a pris l’engagement que la question serait traitée dans le prochain projet de loi de financement de la sécurité sociale, sur la base des propositions que lui présentera la commission de la dette sociale qui sera bientôt créée autour de cinq sénateurs et de cinq députés. J’ai eu l’occasion de le rappeler au cours du débat, chaque fois que M. Éric Woerth a pris devant la Haute Assemblée des engagements au nom du Gouvernement, ils ont toujours été tenus. Aussi, j’ai accepté de retirer cet amendement, de façon que nous puissions travailler sur le sujet de la dette sociale. J’ajoute qu’il ne faudra pas, à mon avis, nous contenter de traiter uniquement de la dette sociale ; nous devrons également nous intéresser à la question des recettes qui devront alimenter la dynamique des dépenses de l’assurance maladie. Sans cela, se reconstitueront en permanence les déficits et la dette, que nous devrons transférer à la Caisse d’amortissement de la dette sociale, la CADES.

Pour terminer sur une note plus positive, mes chers collègues, je voudrais me féliciter de l’excellent climat de nos débats, malgré nos divergences – loin d’être systématiques ! –, et du dialogue fructueux qui s’est noué entre la Haute Assemblée, toutes sensibilités politiques confondues, et le Gouvernement, représenté en alternance, et parfois simultanément, par cinq ministres. Nous avons su conduire ce dialogue, grâce au M. le Président du Sénat, avec convivialité et sérieux.

Je voudrais également remercier les rapporteurs et tous les sénateurs qui ont pris part à ces discussions, ainsi que les présidents de séance qui, pendant de très longues heures, ont dirigé nos débats.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale, dans son nouveau cadre organique, a pris beaucoup d’ampleur. Il répond très largement aux souhaits que nous avions formulés au cours des dernières années, et c’est pour nous une source de grande satisfaction.

En conclusion, mes chers collègues, je vous demande, au nom de la commission des affaires sociales, d’adopter le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 dans le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire, même s’il n’est pas tout à fait conforme à ce que nous souhaitions. L’essentiel reste d’adopter un dispositif qui permettra à nos concitoyens de bénéficier de l’ensemble de notre système de protection sociale dans des conditions globalement satisfaisantes.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur le président, madame la présidente de la commission des affaires sociales, monsieur le rapporteur général, mesdames, messieurs les sénateurs, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 était un texte resserré par rapport à ceux des deux dernières années. Resserré ne signifie pas vide, bien au contraire, et vous l’avez d’ailleurs fortement enrichi !

Les débats ont été plus longs et animés que lors de l’examen des précédents PLFSS, aussi bien au Sénat qu’à l’Assemblée nationale. Je crois que c’était indispensable au regard de la situation exceptionnelle à laquelle la sécurité sociale est confrontée.

L’enjeu du débat était de faire le point sur la capacité de la sécurité sociale à affronter la période de crise que nous traversons.

La discussion du texte vous a permis de l’enrichir sur de très nombreux points – M. Alain Vasselle l’a longuement évoqué –, 174 amendements ont été adoptés, vous avez ajouté 43 articles au texte initial du Gouvernement qui en comportait 54. C’est le signe d’une collaboration fructueuse entre le Parlement et le Gouvernement.

Je reviendrai maintenant brièvement sur deux points : les grandes orientations de ce PLFSS – vous les connaissez, mais la politique est l’art de la répétition –, et les améliorations que vous avez apportées au texte.

S’agissant des grandes orientations, ce PLFSS est marqué par deux priorités.

La première priorité est la sortie de crise. Cela signifie que nous évaluons chacune de nos mesures, chacune de nos décisions, en nous demandant si elles vont faciliter la reprise ou la freiner.

Monsieur Jean-Jacques Jégou, c’est la raison pour laquelle nous n’avons pas pu accepter les amendements qui visaient à augmenter la CRDS pour traiter, au moins en partie, la dette sociale. M. Alain Vasselle est revenu sur ce point. L’engagement que j’ai pris de créer un groupe de travail entre le Gouvernement et le Parlement sur ce sujet pour tenter d’aboutir à une solution la plus partagée possible sur la dette sociale dans le PLFSS pour 2011 sera tenu très tôt l’année prochaine.

C’est également pour tenir compte de la crise que nous n’avons pas souhaité toucher aux allégements de charges, sujet que nous devrons aussi aborder l’année prochaine.

Notre deuxième priorité, c’est la poursuite de la réforme pour assurer la pérennité de notre système de protection sociale.

Ce texte repose sur trois orientations fortes.

La première orientation, c’est la maîtrise des dépenses notamment d’assurance maladie.

Nous allons quasiment respecter l’ONDAM. La progression des dépenses d’assurance maladie a ralenti pour s’établir à 3, 4 % en 2009, taux proche de l’ONDAM qui a été voté. Mme Roselyne Bachelot-Narquin et moi-même avons bien pour objectif de contenir l’augmentation des dépenses d’assurance maladie tout en préservant les principes fondamentaux de notre système, auquel tous les Français sont attachés.

La deuxième orientation est de préserver les recettes de la sécurité sociale avec la poursuite de la réduction des niches sociales inefficaces, inéquitables ou incohérentes, eu égard à la politique du Gouvernement.

Nous avons souhaité, en particulier, continuer à élargir le financement de la sécurité sociale pour qu’il pèse moins sur le travail. Vous avez soutenu cette logique – ce n’était pas facile, vous avez dû résister à de nombreuses pressions : des courriers, des appels téléphoniques, des rendez-vous – en votant plusieurs articles supprimant des niches sur certains revenus du capital, comme les plus-values mobilières et les intérêts des contrats d’assurance-vie multi-supports en cas de dénouement par succession, ce qui a donné lieu à une importante campagne de désinformation.

Enfin, la troisième orientation, c’est de continuer à rendre le système plus juste en intensifiant la lutte contre les fraudes. Vous avez voté plusieurs mesures importantes dans ce domaine.

Vous avez validé les grandes orientations de ce texte. Vous l’avez aussi fortement fait évoluer à travers vos amendements.

Je tiens à remercier tout particulièrement l’ensemble des rapporteurs de ce texte, mais aussi la présidente de la commission des affaires sociales, Mme Muguette Dini, ainsi que M. Nicolas About. Vous avez nourri de manière convaincue et pertinente les débats de ce PLFSS.

Vous avez ajouté de nombreuses dispositions en matière de recettes.

Vous avez notamment supprimé le « droit à l’image collective » des sportifs. Ce n’était pas facile, il était encore plus difficile de résister pour la ministre des sports que pour le ministre du budget, mais assumer des choix fait partie de la fonction politique. Cette niche sociale a coûté plus de 130 millions d’euros aux finances publiques depuis 2004 sans avoir fait la preuve de son efficacité. Vous avez adapté la mesure en différant l’entrée en vigueur au 1er juillet 2010, c’était, me semble-t-il, un bon compromis.

Vous avez également complété l’article du Gouvernement qui prévoyait le doublement du taux des contributions de l’employeur pour les retraites chapeau, dans le but de moraliser ce dispositif.

Enfin, sur l’initiative de Nicolas About, vous avez ajouté une contribution sur les appels téléphoniques surtaxés dans le cadre des jeux à la télévision ou à la radio.

On aura peut-être de bonnes surprises : il y a des sous là-dedans !

Je l’espère !

Dans le domaine de l’assurance maladie, vous avez contribué, avec les députés, à améliorer le cadre législatif de maîtrise des dépenses à travers plusieurs amendements. Mme Bachelot-Narquin y reviendra lors de la discussion des articles.

Dans le domaine des retraites, les amendements du Sénat ont permis de sécuriser le dispositif que nous proposions en vue de la réforme des majorations de durée d’assurance, tout en traitant de façon humaine et équilibrée certaines situations ; je pense en particulier au décès des parents avant la majorité de l’enfant, y compris pour les enfants adoptés.

Dans le domaine des accidents du travail et des maladies professionnelles, vos amendements ont permis de préciser les conditions d’application du dispositif de « bonus-malus » en indiquant que la majoration de cotisation introduite par le projet de loi s’entendait au niveau de l’établissement.

À propos de la famille, vous avez eu des débats très importants sur les regroupements d’assistantes maternelles, sujet auquel M. le président de la commission des finances est sensible. Avec mon collègue Xavier Darcos, nous partageons les mêmes objectifs de simplicité et de liberté d’initiative pour les présidents de conseils généraux exprimés pendant le débat par Jean Arthuis, Alain Lambert et André Lardeux.

Le Gouvernement s’est fixé l’objectif de permettre la création de 200 000 offres nouvelles de gardes d’enfants d’ici à 2012. Pour atteindre cet objectif, le regroupement d’assistantes maternelles peut constituer un formidable outil supplémentaire, à la fois souple et apportant les mêmes garanties de sécurité pour les enfants, à condition évidemment de ne pas le fragiliser par une complexité administrative excessive.

Avec Mme Nadine Morano, secrétaire d'État chargée de la famille et de la solidarité, je confirme que le Gouvernement est prêt à faire évoluer, dans les meilleurs délais, les dispositions législatives concernant les modalités de regroupement dans le sens attendu par M. le président de la commission des finances – en tant qu’élu local, cela me semble très important –, en particulier, si cette évolution prenait la forme d’une initiative parlementaire – c’est un appel du pied – elle aurait l’entier soutien du Gouvernement ; je ne peux pas être plus clair.

Enfin, dans le domaine de la fraude, vous avez, sur l’initiative de M. Alain Vasselle – je l’en remercie –, voté l’expérimentation du contrôle des arrêts maladie des fonctionnaires par les caisses primaires d’assurance maladie, dans le but de soumettre tous les Français, quel que soit leur statut, à des contrôles de même intensité.

Il faut faire pareil avec les patrons !

Ce texte est donc le résultat d’une parfaite collaboration entre le Gouvernement et le Parlement, collaboration à laquelle je me permets d’associer Mme Roselyne Bachelot-Narquin. Vous avez accepté ses grandes orientations, mais vous avez également pu y imprimer fortement votre marque.

En tendance, le déficit de la sécurité sociale va se situer pour plusieurs années – M. le rapporteur général l’a dit, Mme la présidente de la commission des affaires sociales et M. Jégou également – à un niveau élevé, autour de 30 milliards d’euros, après le « décrochage » des années 2009 et 2010.

À l’évidence, cette situation n’est pas soutenable et, dès que la crise sera réellement passée, nous devrons approfondir les réformes pour revenir à un niveau de déficit plus maîtrisé.

Le débat sur les solutions de l’après-crise commencera dès le début de l’année prochaine et je réunirai cette « commission de la dette sociale » au printemps 2010. Elle sera composée de cinq députés et de cinq sénateurs particulièrement concernés par le sujet. Sur la base d’un rapport du Gouvernement, elle remettra ses conclusions en juin 2010 pour que ses recommandations nous permettent de préparer le PLFSS dans des conditions optimales. Ce n’est pas une instance de réflexion, destinée à gagner du temps, c’est la volonté de travailler main dans la main pour trouver la meilleure solution possible. Ce n’est pas non plus une façon de reporter le problème, il s’agit d’ajuster notre calendrier à celui de la crise.

Nous nous reverrons très vite pour garantir ensemble la pérennité de notre système de protection sociale.

Aujourd’hui, j’espère que vous confirmerez votre soutien à la politique que nous menons en votant le texte issu des travaux de la commission mixte paritaire, ainsi que les six amendements présentés par le Gouvernement.

La parole est à M. Guy Fischer.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, avant toute chose, je voudrais saluer une fois encore le travail de qualité fourni par les rapporteurs et les services du Sénat, qui nous ont permis d’avoir un échange de grande tenue, et cette année, en particulier, nos débats auront été « riches en confrontations », au sens noble du terme.

Toutefois, je regrette que le Gouvernement et sa majorité aient décidé de prendre le parti du « laisser filer ». La hauteur astronomique des déficits – plus de 30, 6 milliards d’euros en 2010 et 150 milliards à 170 milliards d’euros en 2013 – vous invitait pourtant à agir. Il ne suffit plus de vouloir intervenir sur les dépenses, il faut aussi impérativement agir sur les ressources.

Au cours de nos débats, nous n’avons eu de cesse de vous proposer d’accroître ces dernières, en taxant les parachutes dorés, les stock-options, les retraites chapeau et autres jetons de présence. Nous avons fait preuve d’imagination, mais vous ne nous avez pas entendus.

Il s’agissait pour nous, d’assujettir l’ensemble des revenus du travail, directs comme indirects à l’ensemble des cotisations patronales, c’est-à-dire de réintégrer ces éléments de rémunération dans le droit commun. Car rien ne justifie socialement que ces rémunérations échappent aux cotisations sociales. De la même manière, nous avons plaidé en vain pour la suppression du bouclier fiscal, mécanisme qui permet aux plus riches de contourner leurs obligations en matière de solidarité fiscale et sociale.

À ce titre, je voudrais vous communiquer deux chiffres. En 2007, un milliard d’euros de stock-options a été déclaré au fisc français au taux particulier de 30 %, cette mesure qui ne concerne que 10 000 foyers fiscaux, aura tout de même coûté à l’État la modique somme de 100 milliards d’euros. Dans le même ordre d’idée, 2 500 grands dirigeants d’entreprise ont cumulé à eux seuls 2, 5 milliards d’euros de parachutes dorés. Il n’est pas admissible que ces sommes considérables continuent à échapper – partiellement du moins – aux cotisations sociales. Et si nous accueillons favorablement le doublement du forfait social, nous continuons à penser qu’il faut aller plus loin, au nom de la justice sociale, mais aussi et surtout pour garantir la pérennité de notre système de protection sociale.

À ce sujet, je voudrais vous faire part de mon scepticisme à propos de l’amendement adopté en CMP sur les retraites chapeau. Si nous mesurons mal les conséquences concrètes de son adoption, qui prévoit la substitution aux cotisations patronales par un taux de 30 %, nous regrettons que vous refusiez encore la taxation dès le premier euro, alors même que cette mesure aurait permis de réintroduire une dose d’égalité entre les retraités de notre pays et ceux qui bénéficient de régimes pour le moins particuliers.

Par ailleurs, je regrette que vous perduriez cette année encore dans la politique d’exonération de cotisations sociales à l’égard des entreprises. Je ne reviendrai pas sur le débat que nous avons eu précédemment. Mais ces cotisations, qui sont de véritables parts de salaires socialisés, n’appartiennent pas au Gouvernement.

Elles sont la propriété des salariés de notre pays, et vous ne pouvez les utiliser à votre guise, quand bien même il s’agirait de soutenir votre politique industrielle. C’est d’autant plus vrai que ces exonérations, dont une partie n’est pas compensée par l’État, constituent de véritables trappes à bas salaires, plongeant ainsi les salariés dans un vaste mouvement de paupérisation et asphyxiant, de fait, la sécurité sociale. En témoigne l’écrasement des salaires et des retraites, une donnée à laquelle les Françaises et les Français sont très sensibles.

En ce qui concerne le financement de la branche maladie, nous regrettons que vous n’ayez pas jugé bon de mettre l’industrie pharmaceutique un peu plus à contribution. Pourtant, les laboratoires se portent bien. Le premier groupe pharmaceutique français, numéro quatre mondial, enregistre une hausse de 6, 4 % de son bénéfice net consolidé, qui s’élève à 1, 4 milliard d’euros, tandis que le laboratoire Ipsen annonce une hausse de son chiffre d’affaires de 5, 4 %, mais c’est moins que le laboratoire lyonnais Boiron qui a vu son chiffre d’affaires croître de 7, 5 % !

En lieu et place, vous préférez recourir, cette année encore, au même mécanisme – théoriquement exceptionnel – que celui que vous avez employé l’année dernière, à savoir l’instauration d’une taxe sur les organismes d’assurance complémentaire. Vous expliquez cette fois-ci cette contribution par la volonté de ces organismes de participer à la lutte contre la pandémie de grippe A.

Permettez-nous d’en douter, car, comme vous le savez, le ministère de la santé a acheté 94 millions de doses de vaccin, pour un montant total de 712 millions d’euros, toutes taxes comprises. Or, la contribution des organismes d’assurance maladie complémentaire, qui correspond à leur prise en charge habituelle de 35 %, a été calculée sur une facture globale de 870 millions d’euros. Il y a donc inadéquation entre les sommes réellement engagées et celles qui sont exigées des mutuelles.

Au mieux, les mutuelles contribuent plus que ce qu’elles devraient au regard de leur engagement ; au pire, il ne s’agit là que d’un prétexte pour les contraindre à participer encore un peu plus au financement de notre système. J’en veux d’ailleurs pour preuve l’orientation de ces sommes vers la Caisse nationale d’assurance maladie et non vers l’EPRUS, l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires.

D’une manière plus globale, nous dénonçons le mouvement assurantiel que nous constatons aujourd’hui. Qu’il s’agisse du déremboursement de plusieurs centaines de médicaments ou de la création du secteur optionnel, tout converge vers la substitution progressive de la sécurité sociale par les organismes d’assurances complémentaires.

Ce faisant, vous fragilisez notre pacte social et le principe selon lequel tout un chacun contribue selon ses capacités et perçoit selon ses besoins. Le modèle vers lequel vous nous menez, inspiré du modèle américain, est injuste, car il repose sur la seule capacité contributive des assurés. Or nous savons déjà que seuls les contrats les plus chers offriront une couverture intégrant la prise en charge du secteur optionnel. Ce secteur étant appelé à s’étendre, notamment parce qu’il siphonnera le secteur 1, votre décision n’aura pour seul effet que d’accroître les inégalités sociales en matière de santé et de fragiliser encore un peu plus les patients les plus démunis.

D’ailleurs, je voudrais vous faire part de nos interrogations quant à l’adoption de l’amendement déposé par M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales concernant la substitution de l’ONIAM, l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, aux médecins libéraux dans le cadre de leur couverture d’assurance.

Tout d’abord, je regrette la technique utilisée pour étendre cette mesure, initialement restreinte aux obstétriciens, à tous les généralistes. Si M. le rapporteur général avait pour projet de l’étendre à tous les libéraux, il eût été préférable, nous semble-t-il, qu’il dépose un amendement en ce sens en séance publique. Étendre une telle mesure en commission mixte paritaire revient à la dévoyer, et nous le regrettons.

Oh !

Sur le fond, nous considérons également qu’il fallait agir. Disons-le clairement, ce ne sont pas aux enfants de médecins d’assumer financièrement les erreurs médicales de leurs parents, ni même leurs conséquences financières.

Dans le même temps, nous estimons que cette mesure devait être accompagnée de règles plus strictes à l’égard des assureurs, afin d’éviter qu’il ne s’agisse là d’un effet d’aubaine et qu’ils n’en profitent pour réviser à la baisse leurs protections, en termes de plafond et de durée de couverture.

Enfin, je tiens également à vous faire part de notre totale opposition à l’article 29 de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale relatif aux ALD, les affections de longue durée.

Nous avions proposé la suppression de cet article, qui nous semble constituer un risque pour la prise en charge à 100 % des patients en ALD. On assiste là à la première attaque frontale contre les affections de longue durée et leur remboursement à 100 %.

C’est un procès d’intention !

Certes, les enjeux financiers sont très importants. Monsieur le rapporteur, n’avez-vous pas dit qu’il faut trouver l’argent sur le budget hospitalier et sur les ALD ?

Non ! Ce n’est pas de cette façon qu’il faut interpréter mes propos !

C’est pourtant bien ce que vous faites, et ce que vous ferez de plus en plus dans les années à venir !

C’est un procès d’intention, monsieur Fischer !

Chacun se souvient des propos quelque peu discourtois que vous avez tenus à l’encontre de notre groupe à l’occasion de l’examen de cet article. Moi, je ne les ai pas digérés !

Je dois dire que nous ne sommes pas du tout convaincus. Vous avez tenté de nous faire croire que cette disposition ne changeait rien au fond …

Vous comprenez ce que vous voulez bien comprendre !

… et que les patients seraient toujours indemnisés de la même manière. Alors pourquoi changer les règles si cela n’emporte aucune conséquence ?

Vous êtes enfermé dans votre idéologie !

Nous sommes encore plus inquiets après l’examen de ce texte par la commission mixte paritaire, car les propos qui y ont été tenus ont été quelque peu différents de ceux qui ont été prononcés ici même en séance publique.

Ainsi, le député UMP Jean-Pierre Door, l’un des rapporteurs de l'Assemblée nationale en première lecture, a déclaré qu’il est nécessaire de réformer un système qu’il juge « très généreux ». Le mot est lâché ! Les personnes âgées et les personnes qui souffrent de maladies chroniques graves doivent savoir à quoi s’en tenir : on va les faire payer !

Les patients en ALD ne sont pas que des personnes âgées !

C’est précisément ce que je viens de dire ! Sont aussi concernées les personnes souffrant de maladies chroniques !

Ces personnes continueront à être prises en charge à 100 % ! Ce que vous dites est entièrement faux.

Nous contestons le terme de « généreux » ! S’il est vrai que notre système fait partie de ceux qui accompagnent le mieux les malades chroniques, celui-ci est non pas généreux, mais solidaire, monsieur le rapporteur !

Au-delà d’une simple querelle sémantique, c’est bien d’une différence de conception qu’il s’agit, et chacun sait ici qu’il est plus facile de s’attaquer à une mesure présentée comme généreuse que solidaire !

Sur ce sujet, nous sommes donc confortés – et nous le déplorons ! – dans nos craintes. Remarquez bien qu’il ne s’agit pas là de la première, ni de la seule attaque à l’encontre de mesures solidaires !

Aussi, concernant la branche retraite, nous ne pouvons accepter la manière avec laquelle votre gouvernement a supprimé – car c’est bien de cela qu’il s’agit ! – la majoration des durées d’assurance dont bénéficiaient les femmes depuis 1976.

Cette majoration avait pourtant comme objectif de compenser les inégalités salariales dont elles sont victimes, des inégalités qui persistent encore aujourd’hui : le salaire des femmes équivaut en moyenne à 73 % de celui des hommes et les retraites des femmes ne représentent toujours aujourd'hui que 62 % de celles des hommes ! Au final, 50 % des femmes à la retraite touchent moins de 900 euros.

En décidant de ne garantir aux femmes que quatre trimestres supplémentaires, vous prenez le risque de les priver totalement ou partiellement des quatre trimestres restants, ce qui aura nécessairement un impact sur leur niveau de retraite.

Et ce mauvais coup est malheureusement à ajouter à la suppression de l’allocation équivalent retraite et à la réintégration d’une condition d’âge pour bénéficier de la pension de réversion.

En deux ans, vous avez bel et bien pris trois mesures visant à réduire le montant des pensions des femmes, touchant ainsi leur pouvoir d’achat et leur qualité de vie. Ces mesures, qui sont contraires à nos valeurs, augurent mal l’avenir, notamment le débat sur les retraites que nous aurons en 2010.

La voie est, en réalité, toute dictée : allongement pour tous de la durée de cotisation !

Les sénatrices et sénateurs du groupe CRC-SPG seront, madame la ministre, monsieur le ministre, très vigilants et mobilisés, notamment sur la question de la reconnaissance de la pénibilité.

Pour ce qui est de la branche accidents du travail- maladies professionnelles, nous considérons que d’importants efforts restent à faire.

Par respect pour les victimes, et parce que vous refusez toujours l’instauration d’une réparation intégrale, il faudrait fixer le montant de l’ACAATA, l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, à 100 % du SMIC, et il serait tout aussi juste de permettre aux couples pacsés de bénéficier, au même titre que les couples mariés, de la rente viagère.

Il aurait d’ailleurs été nécessaire de rétablir la contribution au FCAATA, le Fonds de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, que vous avez supprimée l’année dernière.

Nous considérons que cette contribution doit être supportée non par toutes les entreprises, mais exclusivement par celles qui ont exposé leurs salariés à l’amiante.

Enfin, en ce qui concerne la branche famille, nos regrets sont grands.

Vous avez refusé d’étendre la pension de réversion aux couples pacsés et de moduler l’allocation de rentrée scolaire en fonction du niveau d’étude et de la nature de l’enseignement poursuivi ! Pourtant, tout le monde le sait, une rentrée scolaire dans un enseignement professionnel coûte entre deux et trois fois plus cher qu’une rentrée dans l’enseignement général parce qu’il faut financer le trousseau et le matériel.

En réalité, les mesures nouvelles pour la branche famille, qui verra ses crédits gelés alors même que la crise appelle plus de solidarité, se résument à l’extension du prêt pour l’amélioration de l’habitat aux assistants maternels et au regroupement des assistantes maternelles.

Ce mode de garde, s’il peut constituer un complément à la garde collective en crèche, ne doit pas avoir vocation à la remplacer, et ce pour une bonne raison : les familles, particulièrement monoparentales, sont très attachées à la garde collective.

Ainsi, 65 % des familles interrogées sur les améliorations à apporter à notre système de garde réclament l’augmentation du nombre de crèches, loin devant l’augmentation du nombre d’assistants maternels.

Aujourd’hui, 350 000 places supplémentaires seraient nécessaires. En raison de ce déficit grave, seul un bébé sur dix peut être accueilli en crèche ou en halte-garderie.

Pour changer la donne, il faut modifier radicalement le cours des politiques familiales et changer d’échelle.

Par ailleurs, nous continuons, comme de très nombreux acteurs de la politique familiale, à demander l’octroi des allocations familiales dès le premier enfant, car c’est bien dès la naissance de cet enfant que les frais augmentent.

Madame la ministre, monsieur le ministre, à l’heure où, s’ouvre, sous l’impulsion de votre gouvernement, un débat sur l’identité nationale, …

Enfin !

… je veux vous rappeler combien nos concitoyens sont attachés aux services publics.

Selon un sondage réalisé par le CSA et Le Parisien, 60 % des Français considèrent que les services publics sont aussi importants que la Marseillaise ou le drapeau tricolore.

Après la langue française et les droits de l’homme quand même !

Et, à n’en pas douter, ils sont au moins aussi nombreux – si ce n’est plus encore ! – à considérer notre protection sociale, la plus solidaire au monde, comme faisant partie de leur patrimoine.

C’est pourquoi nous voterons contre les conclusions du rapport de la commission mixte paritaire, car ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 porte en germe la disparition, à terme, de cette spécificité issue du Conseil national de la Résistance, qui fait la fierté de notre pays.

Ce fut un discours idéologique !

La parole est à M. Nicolas About.

Cette dernière caractéristique est directement liée à la précédente, et nous comprenons bien la stratégie

Dans le même temps, comme M. le rapporteur l’a souligné et comme M. Jégou ne manquera pas de le faire également, il paraît insupportable de laisser filerles déficits sans rien faire.

Pour clarifier la situation, nous

Si la question du déficit a été abordée dans un esprit d’ouverture, nous regrettons que la CMP soit revenue sur deux points importants du texte adopté par le Sénat.

D’abord, elle a modifié la date d’achèvement de la convergence tarifaire fixée par notre Haute Assemblée à 2014. Même si le groupe de l’Union centriste met surtout l’accent sur la convergence intrasectorielle, nous soutenons le volontarisme politique manifesté sur ces travées en matière de convergence globale.

Très bien !

Ensuite, et surtout, nous déplorons que la CMP ait supprimé l’article qui résultait de l’adoption de deux amendements identiques, l’un du rapporteur, l’autre de MM. Jean Arthuis, Joseph Kergueris et Alain Lambert, et qui sécurisait les regroupements d’assistants maternels.

Je rappelle au passage qu’à l’exception d’une abstention cet article avait été adopté à l’unanimité par notre Haute Assemblée. Il était indispensable pour favoriser réellement les regroupements et pérenniser ceux qui existent déjà. Par ailleurs, le dispositif proposé, en autorisant, en particulier, la délégation d’accueil, permettait de prendre acte de l’expérience fructueuse menée par Jean Arthuis en Mayenne en corrigeant la rigidité de la convention imposée par la Caisse nationale des allocations familiales.

Mais, au-delà du problème même de la sécurisation des regroupements d’assistants maternels, se profile un véritable enjeu de décentralisation. En effet, la remise en cause de la libre administration des départements qu’implique la suppression de cet article est difficilement acceptable dans cet hémicycle.

C’est pourquoi, madame la ministre, monsieur le ministre, nous nous réjouissons que, sur ce point, vous sembliez être parvenus, avec le président Arthuis, à un accord, qui sera concrétisé dans une proposition de loi que ce dernier présentera dès le 14 janvier prochain avec le groupe de l’Union centriste.

Malheureusement, la remise en cause des acquis du Sénat se poursuit aujourd’hui avec certains des amendements que le Gouvernement nous propose d’adopter.

C’est le cas de celui qui rétablit l’article 28 dans sa rédaction initiale pour que le surcoût résultant des dépenses liées à la pandémie de grippe A soit neutralisé au regard de l’ONDAM. Toutefois, cet amendement peut se comprendre dans la mesure où la représentation nationale a connaissance de cette dépense, qui ne constituera donc pas une mauvaise surprise.

En revanche, l’amendement supprimant l’article 32 bis A que nous avions introduit dans le texte pour instaurer un coefficient correcteur dans la convergence tarifaire au bénéfice des établissements sociaux et médicosociaux est, à nos yeux, moins compréhensible.

Cette mesure s’impose pourtant, car ces établissements supportent des obligations légales et réglementaires différentes de celles des autres dans la détermination des charges salariales et de fiscalité. La suppression de l’article 32 bis A est d’autant plus regrettable que notre groupe avait défendu un amendement en ce sens.

Cela étant dit, il n’est pas question ici de noircir le tableau.

La CMP a repris et conforté le texte du Sénat sur des sujets aussi importants que celui des retraites chapeau ou du droit à l’image collective des sportifs. Ils rendront un peu de moyens à votre ministère, madame !

De même, les amendements que les membres de mon groupe et moi-même avons fait adopter ont été maintenus en CMP. C’est vrai tout particulièrement de notre amendement tendant à ce que soit précisé le contenu du tarif hébergement en maison de retraite. C’est vrai aussi de la création, sur ma modeste initiative, d’une contribution nouvelle sur les gains résultant des appels surtaxés effectués lors de jeux télévisés ou audio diffusés.

En conclusion, les derniers amendements que vous nous soumettez, madame la ministre, monsieur le ministre, ne nous posent pas de problème spécifique.

En cas de condamnation judiciaire d’un professionnel de santé qui n’est plus couvert par son assurance, il nous semble normal de restreindre le champ de la protection de l’ONIAM aux professions de la périnatalité.

Pour ces professionnels-là, un tel dispositif susceptible de les protéger plus de vingt ou vingt-huit ans après l’acte initial est absolument indispensable, faute de quoi plus personne ne voudra exercer ces métiers dans notre pays.

De même, la sécurisation de l’indemnisation de la victime est évidemment une bonne chose. Toutefois, comme l’a dit tout à l’heure M. le rapporteur général, il est probable qu’il faille revoir le dispositif dans les textes à venir, et cela au moins sur un point : celui de l’insolvabilité. L’ensemble du dispositif ne doit pas donner l’impression que l’on déresponsabilise les médecins concernés.

S’il semble normal que la protection couvre les praticiens retraités, et donc non couverts par leur assurance, en revanche, garantir qu’elle couvrira également les praticiens insolvables pourrait inciter certains professionnels à organiser leur insolvabilité, ce qui n’est évidemment pas le but visé.

On est d’accord !

Pour ce qui concerne l’amendement relatif au délai de choix pour l’attribution de la majoration parentale d’assurance vieillesse, nous ne pouvons que nous réjouir de voir l’amendement reprendre la position du Sénat.

En conclusion, même si, sur des points ponctuels, la CMP apparaît décevante, elle nous semble globalement positive. Et, dans la perspective du rendez-vous du début de l’année sur la dette sociale, l’immense majorité du groupe votera ce texte d’attente.

Texte décevant !

La parole est à M. Bernard Cazeau.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, la commission mixte paritaire n’a pas manqué d’intérêt : quelques imprécisions ont pu être clarifiées, comme vous l’avez souligné, monsieur le rapporteur, et quelques points ont été améliorés.

Toutefois, madame la ministre, monsieur le ministre, on peut regretter le peu de cas que vous faites de votre majorité en présentant in fine quelques amendements qui me paraissent à la limite de la polémique, et, par là même, le peu de cas que vous faites du Parlement ! Cela devient, il est vrai, une habitude de votre gouvernement...

Nos débats qui, il faut le dire, étaient de bonne tenue, grâce peut-être à nos collaborateurs en général, ...

C’est surtout les collaborateurs !

... sont devenus, quant aux résultats, désuets au regard des véritables enjeux du PLFSS.

Durant nos discussions, en effet, le tabou financier n’a pas été levé. L’omerta gouvernementale qui interdit de poser les questions qui fâchent a permis de mettre au pas les orateurs le plus intrépides ; n’est-ce pas, monsieur Vasselle ?

Il n’a pas parlé des 170 milliards d’euros !

Ne me provoquez pas, monsieur Cazeau !

Même d’éminents sénateurs de la majorité, pourtant ô combien vindicatifs à l’ouverture des débats, ont fini par sombrer, vous l’avez montré tout à l’heure monsieur About, dans un mutisme de bon aloi.

Au fil des jours, dans l’attitude de la majorité, la combativité constructive a cédé sa place à une passivité complice. Nos ministres seraient-ils meilleurs que vous ? Là est peut-être la raison !

Pourtant, la situation est dramatique. Nous vivons un rythme de dégradation des comptes sociaux sans commune mesure avec ce que nous avons connu dans le passé : de 10, 2 milliards d’euros en 2008 à 30, 6 milliards d’euros en 2010. Nous étions d’ores et déjà déficitaires de 10 milliards d’euros par an avant la crise ; nous voici trois fois plus déficitaires au sortir de celle-ci !

Certes, monsieur le ministre, l’effondrement des recettes a beaucoup pesé dans cette évolution. Dont acte ! Nous avons entendu cet argument de circonstance sur tous les modes. Mais il cache une vérité plus cruelle que nous connaissons tous et toutes : le dérapage conjoncturel s’est transformé en un déficit structurel, vous l’avez d’ailleurs tout à fait admis.

Mes chers collègues, nous mettrons des années à atteindre un niveau de recettes comparable à celui de la période écoulée, même en acceptant les prévisions béates du Gouvernement en matière de croissance.

La stabilisation qu’on nous promet repose, en effet, sur des hypothèses plus qu’aventureuses. Donnez-nous un seul institut de prévision qui valide une croissance annuelle de 5 % de la masse salariale à compter de 2011, monsieur Woerth !

Ce sont des mensonges !

Des hypothèses volontaristes !

Je n’ai pas dit cela, monsieur Fischer ! Il rêve, ce n’est pas pareil !

À la fin des années quatre-vingt-dix, en pleine expansion, la masse salariale augmentait de 4 % par an. Comment voulez-vous qu’elle progresse plus rapidement en pleine stagnation ? À ce degré d’optimisme, vos perspectives relèvent davantage du présage que de la prospective !

Ces prévisions me rappellent les engagements quelque peu imprudents d’un gouvernement qui, à la fin de l’année 2008, nous promettait le « retour à l’équilibre pour 2012 ». On voit ce qu’il en est aujourd’hui.

Mais il y a pis ! Même en reprenant vos hypothèses « hypervolontaristes », comme le disait poliment l’un de nos collègues, nous accumulerons au moins 135 milliards d’euros de déficit entre 2009 et 2013. Cette somme colossale viendra s’ajouter à la dette sociale actuelle !

Bref, nous sommes en passe de doubler la dette sociale et l’on nous répond avec le plus grand calme qu’il faut patienter, car il ne faudrait pas courir le risque « d’hypothéquer la sortie de crise ». Faut-il pour autant hypothéquer la sécurité sociale ? Nous aimerions savoir ce qui est préférable : hypothéquer la sortie de crise ou la sécurité sociale ?

L’idée qui sous-tend votre raisonnement est caricaturale. Vous considérez qu’il est préférable de cacher la vérité budgétaire aux Français pour éviter qu’ils n’anticipent d’éventuelles hausses d’impôts dans l’avenir et se réfugient dans une épargne de précaution. « Dormez tranquilles, braves gens ! ». Voilà une vision bien réductrice de la perspicacité de notre peuple.

Notre conviction est tout autre, madame la ministre, monsieur le ministre. Nous considérons que les Français sont parfaitement lucides sur les déséquilibres qui fragilisent la sécurité sociale. Nous considérons qu’ils savent que nos comptes publics sont déstabilisés comme jamais. C’est précisément cela qui les inquiète et c’est en partie cela qui retarde la reprise. À juste raison, ils craignent pour l’avenir de la protection sociale ; la méfiance, entretenue par un chômage galopant, s’installe dans le pays.

Comment voulez-vous que la consommation des Français reprenne si ces derniers craignent une hausse de leur assurance maladie complémentaire, des soins moins remboursés, une retraite détériorée ou des frais aggravés de dépendance de l’un de leurs parents ? Ils se replient obligatoirement sur eux-mêmes !

Monsieur le ministre du budget, la compétitivité de l’économie, ce n’est pas seulement le taux des prélèvements obligatoires, c’est aussi la confiance de la société dans ses institutions de prévoyance sociale.

Pour redonner confiance, nous vous avons demandé de stopper l’hémorragie, de tenter d’endiguer la propagation des déficits, de prendre des mesures courageuses. Mais votre entêtement est irréductible. Au final, dans ce budget de la sécurité sociale, il n’y aura rien de significatif en faveur du rétablissement des comptes !

Un peu de reprise de dette, je vous l’accorde, mais aucune action efficace sur les recettes

Je dirai peu de choses des perspectives d’économies...

On va travailler dans le cadre d’une commission pour trouver des solutions !

... qui reposent sur des affirmations que l’on peine à commenter sans sourire : des lendemains qui chantent avec un hôpital coûtant moins cher, parce qu’on changerait son mode de tarification ; des soins de ville qui n’augmenteraient presque pas, alors que des négociations tarifaires sont en cours, et vous le savez, madame la ministre ; des prescriptions de médicaments spontanément économes, etc.

Tout cela sent quelque peu le réchauffé !

J’ai bien lu les propositions de M. Woerth dans le journal Le Monde. Mais, monsieur le ministre, vous oubliez une chose dans vos prescriptions, c’est que l’évolution de la société est tout autre !

On n’est plus dans les années soixante, où les gens ne se soignaient pas ou le faisaient seulement in fine. Aujourd’hui, ils demandent des soins.

On n’est plus non plus dans les années quatre-vingt, où ils avaient peur d’aller à l’hôpital, car c’était pour eux synonyme de début de la fin.

C’est fini tout cela ! Aujourd’hui, ils anticipent et vont même à l’hôpital avant qu’on leur demande, car ils savent qu’ils y trouveront les soins. En effet, la nuit, dans les services, on trouve à l’hôpital une infirmière, mais, dans les cliniques, seulement une aide-soignante et encore, pas toujours !

Il n’y a pas que les hôpitaux ! Il y a aussi les maisons de santé, les maisons médicales !

Mme Roselyne Bachelot-Narquin le sait bien, même elle fait semblant de ne pas entendre. Elle préfère écouter les syndicats médicaux souvent tenus par des anciens qui sont, disons-le, rétrogrades et dont le seul objectif est de casser l’encadrement tarifaire pour obtenir une liberté permettant in fine de casser la sécurité sociale !

Ce n’est peut-être pas vers cela qu’il faut aller ! Il conviendrait plutôt de tenir compte de l’évolution de la société et de choisir un nouveau mode de gouvernance avec les professions de santé, notamment de la médecine de ville. Certes, c’est difficile, je vous l’accorde, et cela ne se fera pas en un jour. Mais cela fait des années que vous ne le faites pas !

Oh ! Arrêtez !

Les seules mesures notables – et regrettables – de ce projet de loi consistent une fois encore à taper sur nos concitoyens, à demander des efforts supplémentaires aux assurés sociaux !

Nous sommes en désaccord fondamental avec cette approche visant à instaurer déremboursements, franchises et redevances, au nom d’un principe simple que nous appelons justice sociale : les contributions doivent varier selon les revenus de la personne et non selon son état de santé !

Par les mécanismes d’individualisation de la dépense que vous mettez en œuvre, plus les années passent et plus les malades paient pour eux-mêmes.

Les chiffres sont éloquents : entre 2001 et 2009, les coûts directs de santé dans le budget des ménages, hors cotisations sociales, ont augmenté de 40 % à 50 %. Chaque ménage a ainsi vu sa participation aux frais de santé croître de manière vertigineuse au cours des dernières années. Ces données sont majorées en ce qui concerne les personnes âgées.

Toutes ces évolutions négatives sont en train de dénaturer la philosophie même de l’assurance maladie. Je comprends que, face à un tel constat, vous vous efforciez d’en rire…

Vous croyez vraiment qu’on rit ?

… et que vous feigniez de considérer que nous disons n’importe quoi.

Vous le savez, le désengagement de la sécurité sociale ne peut plus durer.

Veuillez conclure, monsieur Cazeau.

La sécurité sociale ne peut plus continuer à calquer son fonctionnement sur celui des assurances individuelles. C’est avant tout à ceux qui bénéficient de revenus importants qu’il incombe de participer à la solidarité collective.

En 2008, la Cour des comptes a d’ailleurs tracé des pistes sérieuses : elle estime en effet à 2 ou 3 milliards d’euros par an les recettes résultant d’un assujettissement des revenus non salariaux à une fiscalité normale. Qu’attendez-vous pour en finir avec le privilège des niches sociales ? Monsieur Woerth, c’est dans ce domaine que des gains sont possibles !

Cessez de vous cacher derrière votre petit doigt ! Acceptez, comme une très large majorité de sénateurs, toutes travées confondues, de reconnaître cette évidence : la sécurité sociale a besoin de nouvelles recettes, pérennes et dynamiques. Aujourd’hui, pour gagner du temps, vous refusez ce constat. Ce faisant, vous approuvez, par omission, la privatisation rampante de la prise en charge des soins et le développement des inégalités en matière d’accès à la santé.

C’est vrai !

Effectivement !

M. Bernard Cazeau. Nous ne pouvons cautionner une telle évolution. C’est la raison pour laquelle nous voterons contre ce projet de loi.

Très bien !

Excellent !

M. Alain Vasselle, rapporteur de la commission mixte paritaire. La chute n’est pas bonne !

La parole est à M. Yvon Collin.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 se caractérise par un triste record historique : un déficit de 30 milliards d’euros ! La fuite en avant, qui est sans doute un peu moins rapide, et je vous en donne acte, se poursuit.

Tout le monde en convient, M. le rapporteur général Alain Vasselle l’a rappelé, la situation de notre système de protection sociale est, plus que jamais, inquiétante, voire alarmante. Certes, la crise rend le contexte économique particulièrement difficile, ce qui contribue à l’effondrement des recettes. La reprise de la croissance, même dans les hypothèses les plus favorables, ne suffira pas à rétablir l’équilibre de nos comptes sociaux, l’ampleur des besoins ne faisant que s’accentuer, sous l’effet notamment des évolutions démographiques. Il nous faut donc composer avec ces données structurelles défavorables.

Malheureusement, votre projet de loi, madame la ministre, fait preuve d’une trop grande frilosité. Il est en effet inconcevable de transférer à nos enfants ou à nos petits-enfants le financement de déficits aussi importants.

Si l’on veut enrayer ce cercle vicieux, il est nécessaire d’entreprendre de véritables réformes de fond. Nous aurions pu, ou dû, aller plus loin en ce sens.

La chasse à certaines niches sociales, exemptées ou très peu assujetties aux prélèvements sociaux, constitue l’une des mesures phares de ce texte. Vous avez également souhaité doubler la contribution employeur sur les retraites chapeau versées par une entreprise à ses cadres et hauts dirigeants, ainsi que le taux du forfait social sur un certain nombre d’assiettes exonérées de cotisations sociales.

Bien sûr, on ne peut que se féliciter de telles mesures. Mais celles-ci nous semblent, hélas ! très nettement insuffisantes. Une réforme plus profonde aurait dû être proposée, notamment pour ce qui concerne les niches fiscales dont le bien-fondé est contestable.

Avec plusieurs de mes collègues du RDSE et, au premier chef, M. Gilbert Barbier, nous avions déposé des amendements visant, dans un souci d’équité sociale et d’efficacité, à exclure l’augmentation de la CSG et de la CRDS des impositions directes prises en compte pour l’application du bouclier fiscal. Je regrette très vivement qu’ils n’aient pas reçu le soutien de notre assemblée, alors qu’ils constituaient, à mon sens, une étape importante.

C’est un vrai scandale ! Vous avez raison !

Nous n’échapperons pas à une telle évolution. J’en suis convaincu, nous ne pourrons pas sans cesse repousser cette échéance. En effet, on ne peut pas continuer à demander aux seuls Français qui ont des revenus modestes de supporter le règlement de la dette.

Très bien !

Je regrette également la suppression par la commission mixte paritaire d’une disposition défendue par Gilbert Barbier et adoptée par le Sénat. Il s’agissait d’imposer aux sages-femmes de communiquer au médecin traitant les informations qu’elles recueillent lors des consultations de contraception et de suivi gynécologique de prévention, et ce dans le souci d’assurer un meilleur suivi de la patiente. À vrai dire, nous ne comprenons pas en quoi cette mesure pose un problème.

Enfin, devant la méthode employée par le Gouvernement, je souhaite vous faire part de ma surprise et de mes regrets.

En effet, à l’issue des travaux de la commission mixte paritaire, ce dernier a déposé des amendements substantiels, en vue de faire adopter une rédaction du texte qui lui convienne davantage. Hier, nous avons eu droit à une deuxième délibération sur la première partie du projet de loi de finances pour 2010 ; aujourd’hui, parce que le texte de la CMP, qui est un texte de compromis entre députés et sénateurs, ne lui convient pas, le Gouvernement use de prérogatives peu respectueuses des droits du Parlement.

Je pense notamment à votre volonté, madame la ministre, d’écarter de la procédure d’alerte les dépenses exceptionnelles liées à la grippe A. En effet, le Sénat avait supprimé la disposition en vertu de laquelle le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale ne serait pas pris en compte par le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie, dans la perspective d’un risque de dépassement de l’ONDAM. La décision unanime du Sénat de supprimer cet article a été confirmée par la commission mixte paritaire.

Pourtant, vous rétablissez cette disposition, au motif qu’elle permet de neutraliser l’impact des dépenses liées à la grippe A dans l’évaluation d’un risque de dépassement de l’ONDAM par le comité d’alerte.

En réalité, madame la ministre, vous faites tout pour éviter le déclenchement des mesures prévues par le comité d’alerte. Car, si ce dernier constatait que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’ONDAM, il vous demanderait de prendre les mesures nécessaires, c’est-à-dire de prendre vos responsabilités !

C’est par le même procédé que vous réservez la couverture d’assurance aux chirurgiens, anesthésistes et gynécologues-obstétriciens, alors que nous en avions prévu l’extension à tous les médecins libéraux.

C’est exact !

D’ailleurs, la plupart des dispositions raisonnées et responsables que l’Assemblée nationale et le Sénat ont adoptées pour trouver de nouvelles recettes à la sécurité sociale ont été retirées à la dernière minute du texte définitif.

C’est vrai !

M. Yvon Collin. Madame la ministre, au cours de la discussion du projet de loi HPST, comme lors de l’examen de ce dernier PLFSS, nous étions unanimes sur ces travées pour vous reconnaître une véritable compétence mais aussi une vraie qualité d’écoute

En revenant à ce point sur le texte de la commission mixte paritaire par le biais d’amendements présentés hier à l’Assemblée nationale et adoptés, hélas ! par une majorité particulièrement compréhensive, vous ne facilitez pas le dialogue avec la Haute Assemblée.

Très bien !

D’autant que le Sénat examinant le texte après l’Assemblée nationale, nous ne pouvons nous prononcer sur ces modifications de dernière minute.

Si l’ordre de l’examen par les deux chambres avait été inversé, l’issue aurait pu être – je ne peux m’empêcher de le penser ! – bien différente. Nous allons donc devoir nous prononcer par un seul vote sur les amendements et l’ensemble du texte.

Dans ces conditions, madame la ministre, les motifs de satisfaction n’étant pas suffisants, ce que je regrette, quinze des membres de mon groupe ne pourront se prononcer en faveur du PLFSS pour 2010.

La parole est à M. Yves Daudigny.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, madame la présidente de la commission, mes chers collègues, à quoi sert la représentation nationale ?

Les conditions d’examen de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale qui nous sont imposées relèvent-elles d’un mépris du Parlement ou du peu de considération que le Gouvernement accorde à une telle loi, …

Les deux !

… voire des deux à la fois ?

Oui !

Après cinq jours de séances, nuits comprises, entrecoupés d’un 11 novembre requérant la présence des élus dans leurs départements, le débat s’est achevé dans la nuit du dimanche 15 novembre, à deux heures cinquante-cinq ! C’est dans ces conditions qu’ont été examinés les dispositions et les comptes relatifs à la branche famille ! Ils méritaient mieux !

L’obstination de l’Élysée à faire passer coûte que coûte le projet de loi modifiant le statut de La Poste, afin de pouvoir privatiser plus tard cette entreprise, a entraîné le report de l’examen de ce PLFSS. Du coup, le débat thématique initialement programmé sur la question pourtant fort importante des conséquences de la pénibilité au travail a été purement et simplement supprimé !

À qui la faute ?

Là encore, la méthode fait question. Nous nous étions félicités l’année dernière, à la même époque, de l’initiative prise par le Sénat en la matière. Nous avions en effet organisé un débat sur l’hôpital au cours de l’examen du PLFSS. Il est regrettable que le Sénat se soit plié si facilement cette année aux ordres du Gouvernement, en renonçant à son ordre du jour pour le satisfaire.

M. Guy Fischer. M. Vasselle devient de plus en plus souple !

Le vote du Parlement est si formel qu’au-delà d’une application de l’article 40 extrêmement consciencieuse qui anéantit déjà une grande partie de nos propositions, le Gouvernement trouve encore moyen de demander le retrait d’amendements contre la promesse d’arbitrer par voie de décret ou de circulaire.

Il en est ainsi de la question des sanctions prévues en cas de dépassement de la date limite fixée pour l’agrément d’accords relatifs aux salariés âgés, du montant de la contribution financière des régimes d’assurance maladie pour la mise en place des agences régionales de santé ou encore des conditions de sortie du régime d’ALD.

Et le forfait hospitalier !

Comptez sur notre vigilance, madame la ministre, oui, comptez sur notre vigilance pour vérifier que vous tiendrez vos engagements. En effet, il n’a pas échappé à la représentation nationale que vous n’avez pas tenu parole s’agissant de l’ordonnance prévue par l’article 115 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires.

Comment cela, je n’ai pas tenu parole ?

Je serai moi-même particulièrement attentif à l’engagement que vous avez pris concernant la prestation de compensation du handicap, la PCH, en contrepartie du retrait de l’amendement de notre collègue Paul Blanc, qui proposait, et nous l’avons soutenu, une nécessaire péréquation entre départements.

Le vote du Parlement est si formel que le relèvement du plafond de trésorerie de l’ACOSS ou la création de franchises à la charge des assurés sociaux sont décidés par le Gouvernement hors de cette enceinte. Nous verrons, sur ce dernier point, ce que dira le Conseil d’État de cette nouvelle hausse du forfait hospitalier…

De 13, 5 % ! C’est scandaleux !

De 2 euros !

… et si, notamment avec un nouveau déremboursement des médicaments, l’addition de toutes ces mesures n’entraîne pas un reste à charge tel pour les assurés qu’il entrave leur accès aux soins et porte atteinte au droit fondamental à la santé.

Bien sûr !

Le vote du Parlement est si formel que, après accord des deux assemblées en commission mixte paritaire, le Gouvernement s’autorise à déposer de nouveaux amendements et nous demande de revenir au texte initial pour finalement ne rien changer ou changer pas grand-chose.

Le Sénat avait supprimé, à juste titre, l’article 28 du projet de loi, qui excluait les dépenses liées à la pandémie grippale de l’évaluation du risque de dépassement de l’ONDAM par le comité d’alerte.

Or, avec l’article 6, qui rectifie le montant de la contribution des régimes obligatoires d’assurance maladie au financement de l’Établissement de préparation et de réponse aux urgences sanitaires, l’EPRUS, et l’article 10, qui prévoit une contribution des assurances complémentaires, le Gouvernement choisit de se décharger sur l’assurance maladie et les mutuelles des dépenses liées à la grippe A/H1N1.

Les assurés sociaux paieront !

La pandémie est pourtant bien une question de santé publique et relève, à ce titre, de la responsabilité de l’État !

Dès lors, il est contradictoire d’intégrer ces dépenses à celles de l’assurance maladie et, dans le même temps, de faire en sorte qu’elles ne soient pas prises en compte dans l’ONDAM quand celui-ci est soumis à l’appréciation du comité d’alerte.

C’est ce qu’a logiquement décidé la représentation nationale, par deux fois, d’abord au Sénat – nous étions d’accord avec vous sur ce point, monsieur Vasselle –, puis en commission mixte paritaire. Vous revenez à la charge et demandez à la majorité de la Haute Assemblée de manger son chapeau !

Au-delà de ces procédés, nous nous sommes malgré tout attachés, au cours de l’examen de ce texte, à vous soumettre par amendements de nombreuses propositions. Toutes ont été rejetées. Les raisons qui nous ont convaincus de voter contre ce texte subsistent donc entièrement.

Votre projet de financement est en effet illusoire, parce que construit sur des hypothèses de croissance irréalistes, insincères et irresponsables. Il ne prévoit aucune mesure propre à réformer la structure du système, que vous laissez s’enliser, aucune ligne d’action pour la protection de la santé, des retraites, de la famille, des accidents du travail et des maladies professionnelles. Il comporte, tout au contraire, des mesures socialement injustes, économiquement inefficaces et dangereuses pour la santé publique.

Irréalistes, telles sont les hypothèses de croissance sur lesquelles le Gouvernement construit son projet de financement, qui table sur une augmentation de la masse salariale de 5 % et une hausse du PIB de 2, 5 % par an en 2011. Je rappelle qu’à une autre époque, entre 1998 et 2000, où, pourquoi ne pas le rappeler, les comptes de la sécurité sociale avaient été ramenés à l’équilibre, la croissance de la masse salariale ne dépassait pas 3, 7 % en moyenne…

Comme chaque année, vous serez donc dans l’obligation de réviser vos prévisions à la baisse. Le pari est d’ores et déjà gagné. Vous n’ignorez rien de tout ceci, et c’est pourquoi les comptes que vous nous présentez aujourd’hui sont insincères.

Irresponsable, tel est ce projet de loi qui ne comporte aucune mesure structurelle propre à réformer un système menacé d’asphyxie. Je vous ai demandé, voilà quelques jours, madame la ministre, à cette même tribune, quel était l’objectif d’un gouvernement qui abandonne, sous un déficit accumulé devenu écrasant, l’organisation solidaire de notre protection sociale au point de la mettre en danger, et qui se contente de regarder la barque couler ?

Évidemment, à court terme, il y a les élections régionales et, à long terme – c’est peut-être plus important encore –, la vision « privatisée » de la France, dont tous nos services publics – justice, police, éducation nationale, service postal, hôpital, etc. – font aujourd’hui les frais.

Créées par la loi HPST, les agences régionales de santé, destinées à rationaliser et maîtriser les coûts, vont surtout, pour l’instant, coûter fort cher aux régimes sociaux ! Et dire que vous demandez au Parlement de vous signer un chèque en blanc…

Cette inertie relève d’un véritable dogmatisme politique. Vous pouviez en effet agir sur les niches fiscales, qui représentent une perte de recettes de plus de 70 milliards d’euros, …

Ils ne veulent pas !

Cela a été fait en partie !

… ou sur les prélèvements obligatoires. Mais vous choisissez une nouvelle fois de faire peser sur les assurés la responsabilité du déficit, ainsi que de nouvelles charges.

Les riches sont épargnés !

Vous n’ignorez pourtant rien de l’aggravation des inégalités de santé en France : voulez-vous vraiment nous faire croire que de nouvelles conditions de sortie d’affections de longue durée – ALD –, la division par deux des droits à majoration de la durée d’assurance des femmes ayant élevé un enfant, la hausse déjà évoquée du forfait hospitalier, un nouveau déremboursement de médicaments et la fiscalisation des indemnités journalières d’accident du travail amélioreront ces inégalités ?

Je voudrais conclure par une citation qui date de quelques années : « Vous n’avez pas le droit, madame la ministre de la santé, de ne pas dire la vérité aux Français. » Ainsi s’exprimait la majorité actuelle en 2002. Vous exigiez cette vérité alors que les comptes sociaux étaient à l’équilibre !

Grâce à la croissance !

Que ne la dites-vous aujourd’hui, cette vérité, celle de la perspective d’un déficit de 170 milliards d’euros, celle de la fin d’une protection sociale solidaire en France ?

En 2002, Mme Guigou vous répondait en ces termes : « Nos divergences dans ce débat ce ne sont pas seulement nos approches respectives des comptes sociaux. Je crois, plus globalement, que ce sont bien des divergences fondamentales qui nous opposent quant aux orientations que nous devons donner à nos politiques sociales, quant aux droits sociaux dont doivent pouvoir bénéficier nos concitoyens. »

Nous n’avons rien à ajouter à ce constat effectué voilà sept ans. Parce que nos valeurs de solidarité et de santé publique ne sont pas les vôtres, vous comprendrez aisément que nous ne pourrons pas voter ce projet de loi.

Dommage !

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, arrivés quasiment au terme de l’examen du PLFSS pour 2010, je tiens à revenir sur ce qui constitue pour nombre d’entre nous une injustice majeure. Je veux parler de la révision de la MDA, la majoration de la durée d’assurance, ces fameux huit trimestres de retraite perçus jusqu’à présent par les femmes au titre de l’éducation des enfants.

Cette révision de la majoration de la durée d’assurance, qui consiste à rendre possible la division par deux de cette compensation pour les femmes, doit être prétendument opérée au titre de la « lutte contre les discriminations » et de la « lutte contre les inégalités ». C’est intéressant ! En effet, c’est précisément pour tenter de réduire les inégalités économiques entre les femmes et les hommes en général, et les inégalités de retraites en particulier, que la MDA avait été mise en place au début des années soixante-dix... À l’époque, il s’agissait de compenser les inégalités dont souffraient les femmes, …

C’est la loi Boulin !

… pas de les aggraver, comme le fait ce PLFSS !

La question n’est évidemment pas de savoir si cette compensation de retraite peut être attribuée à un homme qui aurait assumé seul l’éducation de ses enfants. Nous sommes tous d’accord pour répondre par l’affirmative. Contrairement à ce qui a été avancé, la question n’est pas non plus de savoir si la MDA est compatible avec le droit européen en matière de discriminations : je vous rappelle en effet que les prestations du régime général n’entrent pas dans le champ des dispositions communautaires imposant un traitement identique des hommes et des femmes. La question n’est pas davantage de savoir si le titulaire de la deuxième année de MDA doit être déclaré aux trois ans ou aux quatre ans de l’enfant. Je dirai même que ce débat que nous avons eu en CMP est puéril.

La question se situe juste sous vos yeux, qui pourtant se détournent, au sens propre comme au sens figuré.

Étant donné que 90 % des femmes retraitées bénéficient actuellement de la MDA, et que celle-ci pèse pour 20 % du montant de leurs pensions, ce n’est pas une réforme anodine que vous mettez en place. Il s’agit en effet d’une baisse potentiellement catastrophique des revenus de ces personnes.

Et ne me dites pas que cette réforme ne concerne que la deuxième année de majoration, et qu’elle relève par ailleurs d’un accord entre les parents ; cela ne change rien au fond et, de surcroît, ce n’est qu’un premier pas vers la suppression de la MDA. Nous commençons à connaître votre façon de procéder.

Alors, puisque la question est bien l’évolution des inégalités hommes-femmes, j’illustrerai mon propos par quelques chiffres.

En termes de salaires, et alors qu’elles réussissent mieux leurs études que les hommes, les femmes perçoivent en moyenne 27 % de moins que ces derniers. Résultats : 87 % des smicards sont des smicardes ! Et si l’écart des salaires avait tendance à reculer depuis les années soixante-dix, les études de l’INSEE prouvent que ce rattrapage s’est interrompu dès le milieu des années quatre-vingt-dix. Voilà donc plus de quinze ans que l’inégalité salariale se maintient au même niveau.

Cette discrimination fondamentale est aggravée par le travail partiel. Effectué à 80 % par des femmes, et le plus souvent subi, le travail à temps partiel est un monopole féminin. En France, près d’une femme sur trois travaille à temps partiel, contre un homme sur vingt. Tout aussi significatif : 78 % des emplois non qualifiés sont également occupés par des femmes. Même si les emplois des secteurs que l’on appelle pudiquement « sous tension » sont souvent occupés par des travailleurs immigrés, ne nous y trompons pas, ce sont bien les femmes qui constituent toujours notre principale main-d’œuvre bon marché, exploitable et corvéable à l’excès.

Logiquement, ces inégalités au niveau des salaires se répercutent sur les retraites. Selon un rapport de mai 2008 du Conseil d’orientation des retraites, le COR, « les pensions des hommes sont deux fois plus élevées que celles des femmes pour les générations actuelles de retraités ». Selon les simulations, pour la génération née entre 1965 et 1974, qui partira prochainement en retraite, la différence devrait tomber à 40 %. Aujourd’hui, un tiers des femmes vivant avec moins de 600 euros par mois sont des retraitées et, comme le rappelle le dernier rapport du Secours catholique, tous les indicateurs démontrent une féminisation de la pauvreté.

Enfin, pour conclure, je citerai un dernier chiffre, qui explique largement la discrimination systématisée dont les femmes sont victimes, même dans notre pays. Élever un enfant, fabriquer un individu, cela prend du temps, beaucoup de temps. Or, en France, les femmes consacrent trois fois plus de temps que les hommes à l’éducation des enfants. Rendez-vous compte, mes chers collègues, trois fois plus de temps…

Quand la parité aura été atteinte sur ce point, quand les hommes et les femmes recevront le même salaire pour une tâche équivalente, quand il y aura vraiment égalité entre les hommes et les femmes, alors oui, on pourra réformer la majoration de la durée d’assurance vieillesse et partager ces trimestres de compensation.

Ces propos vous ont été tenus par des sénatrices sur toutes les travées de cette assemblée. Hélas ! madame, monsieur les ministres, ce jour faste n’est pas pour demain. Votre attitude autiste face à ce problème et le vote de votre majorité nous le confirment. Le groupe socialiste voit donc ici une raison supplémentaire pour s’opposer à ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Très bien !

Personne ne demande plus la parole dans la discussion générale ?...

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion du texte élaboré par la commission mixte paritaire.

Je rappelle que, en application de l’article 42, alinéa 12, du règlement, lorsqu’il examine après l’Assemblée nationale le texte élaboré par la commission mixte paritaire, le Sénat se prononce par un seul vote sur l’ensemble du texte en ne retenant que les amendements ayant reçu l’accord du Gouvernement.

Je donne lecture du texte de la commission mixte paritaire :

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2008

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’ANNÉE 2009

Section 1

Dispositions relatives aux recettes et à l’équilibre financier de la sécurité sociale

Section 2

Dispositions relatives aux dépenses

J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 1, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3, tableau

Rédiger ainsi le tableau :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

II. - Alinéa 5, tableau

Rédiger ainsi le tableau :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

La parole est à M. le ministre.

Si vous le permettez, monsieur le président, je présenterai en même temps les amendements n° 1 et 2, respectivement à l’article 4 et à l’article 7.

Ce sont des amendements de coordination chiffrée due notamment aux conséquences de l’amendement adopté par Sénat, en deuxième partie, pour modifier la dotation de l’assurance maladie à l’EPRUS en 2009. Pour des raisons de procédure, il convient en effet de coordonner les éléments chiffrés.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis favorable sur les amendements de coordination n° 1 et 2, qui ne souffrent aucune contestation.

La parole est à M. Bernard Cazeau, contre l’article.

Je vais vous faire gagner du temps, monsieur le président, en donnant par anticipation la position du groupe socialiste.

Nous avons déjà exprimé notre opposition aux articles 4 et 7.

En ce qui concerne les articles 28, 30 quater, 32 bis A et 38, nous ne participerons pas au vote : il s’agit en effet d’une mascarade…

Absolument !

… destinée à revenir sur les décisions prises d’un commun accord par l’Assemblée nationale et le Sénat. Ne voulant pas nous immiscer dans le débat entre les élus de la majorité et le Gouvernement, …

Très bien !

… nous ne prendrons pas part au vote sur ces articles et nous voterons contre ce projet de loi.

Très bien !

Personne ne demande plus la parole sur cet article ?...

Le vote est réservé.

Sur l’article 6, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur cet article ?...

Le vote est réservé.

J’appelle, pour coordination, l'amendement n° 2, présenté par le Gouvernement, et qui est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau

Rédiger ainsi le tableau :

Objectifs de dépenses

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

Le Gouvernement et la commission se sont déjà exprimés.

Le vote est réservé.

Sur les articles 9 à 26 bis, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?…

Le vote est réservé.

L’article 28 a été supprimé.

L'amendement n° 3, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

« En 2010, le surcoût induit par les dépenses exceptionnelles liées à la pandémie grippale n'est pas pris en compte par le comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie pour l'évaluation, en application de l'article L. 114-4-1 du code de la sécurité sociale, d'un risque de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. »

La parole est à Mme la ministre.

Au préalable, je tiens à souligner que nous avons tenu à respecter les travaux de la commission mixte paritaire. Sur les six amendements déposés par le Gouvernement, deux sont de simples amendements coordination, qui ne suscitent aucune difficulté. Les quatre autres visent simplement à perfectionner des dispositions adoptées par les deux assemblées, notamment celles qui ont trait à l’assurance des médecins, sujet très sensible dont M. le rapporteur général a fort justement souligné qu’il n’était sans doute pas clos.

C’est la responsabilité du Gouvernement que de revenir sur des points qui lui paraissent importants et cette démarche ne constitue en rien une insulte à l’égard du travail du Parlement.

Monsieur le rapporteur général, vous avez déclaré que le Gouvernement rétablissait l’article 28 dans sa rédaction initiale. Non ! nous ne rétablissons que son premier paragraphe.

C’est vrai !

Certaines dispositions de l’article 28 ne convenaient pas au Gouvernement ; pour autant, nous respectons les travaux de la commission mixte paritaire.

Le comité d’alerte !

Précisément, l’ONDAM a été construit sur la base des éléments disponibles en septembre 2009 et n’intégrait pas les dépenses liées à la pandémie grippale, dont on ignore à ce jour le coût. Il est d’ailleurs tout à fait significatif que ceux qui souhaitaient intégrer celles-ci dans l’ONDAM n’aient avancé aucune évaluation chiffrée. D’ailleurs, je ne le leur reproche pas, car, comme moi, ils sont incapables de mesurer l’impact d’une telle pandémie.

Ce matin, sur une radio périphérique, un épidémiologiste déclarait ne pas savoir lui-même si nous serions confrontés à un ou à plusieurs pics pandémiques. Voyez, même un spécialiste de ces questions fait part de son ignorance en la matière !

Comme le rappelle la Cour des comptes, la détermination de l'ONDAM a pour objectif de contribuer à la régulation des dépenses de soins, alors que, par nature, les dépenses induites par une situation pandémique peuvent difficilement faire l'objet d'une procédure de régulation.

Évidemment, le déclenchement d'une procédure d'alerte n’est pas, contrairement à ce que certains croient – je vous rassure, mesdames, messieurs les sénateurs, je ne vise personne au sein de cette assemblée –, une simple déclaration de principe visant à appeler l’attention. Le déclenchement de la procédure d’alerte conduirait à mettre en œuvre des « mesures de redressement »…

Eh oui !

… qui auraient pour effet de compenser des dépenses inévitables par des restrictions ultérieures et, par exemple, de suspendre toute revalorisation tarifaire, alors même que des négociations conventionnelles seraient en cours.

Ce serait malheureux.

Le Gouvernement et l’assurance maladie seraient alors dans l’obligation de mettre en œuvre des mesures d’économie qui toucheraient les professionnels et les assurés, alors même que ni les uns ni les autres n’auraient une responsabilité dans le dépassement de l’ONDAM.

Bien entendu, cette disposition ne modifie en rien la vocation du comité d’alerte, qui est de veiller au respect de l’ONDAM fixé par le Parlement et d’inciter tous les acteurs à maîtriser les dépenses de santé. Il n’a pas vocation à imposer de réduire les dépenses induites par une pandémie exceptionnelle.

Telles sont les raisons – importantes– qui ont conduit le Gouvernement à présenter cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Je me contenterai d’un simple commentaire, puisque cette disposition a déjà été approuvée par l’Assemblée nationale, après l’avis exprimé par le rapporteur M. Yves Bur.

Lors de l’examen en première lecture, par le Sénat, du projet de loi de financement de la sécurité sociale, Mme la ministre avait déjà développé les arguments qu’elle vient de nous présenter. Aussi, aucun élément nouveau n’est susceptible de conduire notre assemblée à modifier la position qu’il avait alors adoptée.

Toutefois, le Gouvernement a tenu à insister sur le risque d’une suspension de toute revalorisation tarifaire alors même que des négociations conventionnelles sont en cours. Cette suspension serait la conséquence d’une intervention du comité d’alerte.

C’est certain !

Cela étant, si le comité d’alerte devait se manifester dans le courant de l’année, je ne comprendrais pas qu’il soit dans l’incapacité de discerner ce qui, dans la hausse des dépenses de l’assurance maladie, relève de la pandémie grippale et ce qui n’en relève pas.

Et alors ?

J’ajoute qu’il est peu probable que le comité d’alerte se manifeste en raison d’une augmentation des dépenses liées à la pandémie grippale dans la mesure où il faudrait que l’ensemble des dépenses de l’assurance maladie dépasse de plus de 1, 2 milliard d’euros l’ONDAM, dont nous avons fixé la progression à 3 %. Or la pandémie grippale ne porte que sur 300 à 400 millions d’euros et ne représente qu’un « petit plus ».

J’avais déjà développé cet argument lors de l’examen du texte en première lecture.

Argument totalement réversible !

De toute façon, ces dépenses pèseront inévitablement sur le budget de l’assurance maladie, nous ne faisons que reporter à demain leur financement, qui devra intervenir dans le cadre de l’ONDAM 2011.

En ma qualité de rapporteur, je ne peux que prendre acte de la volonté du Gouvernement de s’en tenir à la rédaction initiale. J’en donne acte à Mme la ministre, le Gouvernement réintroduit simplement le premier paragraphe de l’article 28. Je rends grâce à Mme la ministre de s’être rangée à la position adoptée par le Sénat s’agissant du financement par l’EPRUS, ce dont nous ne pouvons que nous satisfaire. J’avais d’ailleurs bien pris soin d’indiquer que la charge du dispositif ne devait pas incomber à la CNAM.

La parole est à M. Jean-Jacques Jégou, rapporteur pour avis.

Monsieur le président, je vous remercie de me laisser m’immiscer quelques instants dans cette dernière partie de la discussion du PLFSS.

Afin d’éviter les redites, je préciserai simplement que, sur cet amendement, je m’associe pleinement aux propos de M. le rapporteur général.

En tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je regrette vraiment que rien de notre discussion n’ait été retenu dans ce PLFSS

Madame la ministre, en tant que rapporteur pour avis de la commission des finances, je précise que mon propos se veut global.

Vous-même, monsieur le ministre, dans cette enceinte, au cours du débat organisé hier sur les effectifs de la fonction publique, vous avez parlé de « dérapage » à propos des effectifs de la fonction publique hospitalière. Je vous le dis très amicalement, mais ce sont les termes tels qu’ils sont reproduits dans le compte rendu analytique de la séance.

Je n’ai pas parlé de « dérapage » !

Il va y avoir une véritable saignée à l’hôpital !

Vous avez déclaré que ces effectifs ont crû de 15 % entre 2000 et 2007.

Vingt mille emplois seront supprimés !

La divergence entre le Sénat et le Gouvernement porte véritablement sur l’aspect statique de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale. Notre assemblée aura fait les bons choix, ce dont on s’apercevra l’an prochain lorsque nous serons contraints d’inscrire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 les mesures que nous n’avons pas voulu prendre cette année.

La parole est à M. le ministre.

Monsieur Jégou, j’ai parlé de « dérapage » à propos des effectifs non pas de la fonction publique hospitalière, mais de la fonction publique territoriale ! Je vous rappelle les chiffres que j’ai cités à cette occasion : alors que l’État supprime 34 000 postes en 2010, en ne remplaçant qu’un fonctionnaire sur deux prenant sa retraite, les collectivités territoriales créent chaque année près de 40 000 postes, et en ont créé près de 1, 4 million depuis les années quatre-vingt.

À propos de la fonction publique hospitalière, j’ai dit que le grand public avait le sentiment que les hôpitaux « décrutaient ».

C’est vrai !

M. Éric Woerth, ministre. Nos concitoyens pensent qu’il y a moins d’infirmières, moins de sites, et donc moins de fonctionnaires. Je parle sous le contrôle de Roselyne Bachelot. J’ai bien précisé que c’était faux : entre 2000 et 2007, les effectifs de la fonction publique hospitalière ont augmenté de 11, 4 %

Je le répète : je n’ai absolument pas parlé de « dérapage ».

On en reparlera !

C’est la vérité !

Le vote est réservé.

Sur les articles 29 à 30 ter, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?…

Le vote est réservé.

L'amendement n° 4, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1142 -21 -1. - Lorsqu'un médecin régi, au moment des faits, par la convention nationale mentionnée à l'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale ou le règlement arbitral mentionné à l'article L. 162-14-2 du même code et exerçant, dans un établissement de santé, une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d'anesthésie réanimation, est condamné par une juridiction à réparer les dommages subis par la victime à l'occasion d'un acte lié à la naissance, que la couverture d'assurance prévue à l'article L. 1142-2 est épuisée, et que la victime ne peut obtenir l'exécution intégrale de la décision de justice auprès du professionnel concerné, cette victime peut saisir l'office national d'indemnisation des accidents médicaux institué à l'article L. 1142-22 en vue d'obtenir le règlement de la part d'indemnisation non versée par le professionnel au-delà des indemnités prises en charge par l'assureur dans le cadre des contrats souscrits en application de l'article L. 1142-2. Le professionnel doit alors à l'office national d'indemnisation des accidents médicaux remboursement de la créance correspondante, sauf dans le cas où le délai de validité de la couverture d'assurance garantie par les dispositions du cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances est expiré ou que le juge compétent a constaté l'incompatibilité du règlement de la créance avec la solvabilité du professionnel. »

La parole est à Mme la ministre.

Il s’agit de la responsabilité des médecins, en particulier des gynécologues-obstétriciens, sujet dont M. le rapporteur général nous a dit qu’il n’est peut-être pas clos.

Nous avons déjà pris de nombreuses mesures : accréditation des professionnels, observatoire des risques médicaux, aide financière de l’assurance maladie, obligation de transmission des données relatives aux conditions de formation de primes sur les assureurs.

Tout n’étant pas réglé, nous entendons agir dans trois directions.

Premièrement, comme je l’avais annoncé au cours des débats, madame la présidente de la commission, monsieur le rapporteur général, nous allons, par voie réglementaire, porter à 6 millions d’euros le plancher de garantie, fixé aujourd’hui à 3 millions d’euros. C’est un premier pas important, d’autant que le cumul sera porté de 10 millions à 12 millions d’euros pour une année.

Deuxièmement, dans le prolongement de ce relèvement du plancher, nous augmentons le niveau de l’aide qui est apportée par l’assurance maladie à la souscription de l’assurance en responsabilité civile, en veillant, comme c’est d’ailleurs le cas, à ce que cette aide soit plus importante pour les médecins du secteur 1.

Troisièmement, – et c’est l’objet de cet amendement – nous entendons régler la question du traitement des condamnations judiciaires des professionnels de santé et celle de son interface avec l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM.

L’amendement voté par le Sénat en première lecture permettait de régler le cas bien identifié d’un gynécologue-obstétricien qui aurait été condamné à réparer les dommages subis par la victime une fois le délai de validité de sa couverture d’assurance expiré. Le Sénat a prévu l’indemnisation de la victime par l’ONIAM dans ces situations et la commission mixte paritaire a étendu cette disposition à l’ensemble des médecins conventionnés.

Comme vous l’imaginez, mesdames, messieurs les sénateurs, la concertation s’est poursuivie avec les professionnels et justifie que nous amendions ce dispositif. Tout d’abord, nous devons le réserver aux médecins effectivement concernés, à savoir les professionnels de la naissance que sont les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et les gynécologues-obstétriciens. Rien ne justifie d’aller au-delà.

Le second objectif de l’amendement est de clarifier et de sécuriser les processus d’indemnisation de la victime lorsqu’une décision de justice prononce une indemnisation supérieure au plafond de garantie prévu par le contrat d’assurance.

Si la victime ne peut pas obtenir l’exécution intégrale de la décision de justice, elle pourra se tourner vers l’ONIAM qui assurera le complément d’indemnisation non versée par le professionnel au-delà du plafond de garantie. Le professionnel sera ensuite redevable à l’ONIAM de cette créance, sauf s’il est dans l’incapacité financière de payer, sur le base d’un jugement constatant son insolvabilité.

Le mécanisme que je vous propose permet de répondre à trois impératifs : la garantie de l’indemnisation complète pour la victime – c’est important –, l’intervention encadrée de l’ONIAM et la limitation des risques financiers pour les professionnels concernés.

En outre, par instruction au conseil d’administration de l’ONIAM, seront réglés les cas d’infirmité évolutive pour laquelle le préjudice consolidé à la majorité de l’enfant, soit dix-huit ans après la naissance, fait planer une menace sur les obstétriciens. L’État, par la signature de trois ministres, demandera à l’ONIAM, dans ces cas ciblés de consolidation, de renoncer au recours subrogatoire contre le professionnel de santé et un décret donnera au conseil d’administration, et non plus au directeur, la compétence d’exercer cette action récursoire.

Par cet amendement, nous ne remettons pas en cause le travail qui a été fait, nous le poursuivons et il pourra sans doute être peaufiné.

Quel est l’avis de la commission ?

Un pas en avant a été fait sur ce sujet ô combien délicat et sensible !

Tout d’abord, madame la ministre, vous avez veillé à ce que les droits des victimes soient couverts. Le texte garantit aux victimes le bénéfice d’une couverture, même dans les cas ou les professionnels des spécialités visées seraient devenus insolvables et ne pourraient pas verser aux victimes la totalité des indemnités exigées.

Ensuite, et c’est un point non négligeable, quand les contrats sont échus ou en cas de cessation d’activité ces professionnels bénéficieront de la prise en charge par l’ONIAM des indemnités qu’ils pourraient être amenés à verser aux victimes au titre d’actes accomplis à la fin de leur période professionnelle.

Il s’agit d’un progrès indéniable, qui est de nature à rassurer les professionnels de santé. Certains étaient en effet tentés de ne plus exercer une partie de leur activité professionnelle compte tenu du risque majeur qui pouvait en résulter pour eux après leur cessation d’activité.

Il subsiste toutefois une difficulté qui est liée au niveau des planchers et des plafonds d’assurance.

Madame la ministre, vous avez pris l’engagement devant le Sénat, et sans doute l’avez-vous confirmé devant l’Assemblée nationale, de relever ces planchers, ce qui est une bonne chose.

Dans le même temps, vous prenez en considération la charge que représentent les primes d’assurance, en aidant de manière un peu plus importante les médecins du secteur 1 que ceux du secteur 2.

La commission mixte paritaire avait considéré qu’il convenait de couvrir l’ensemble des professionnels conventionnés. Vous avez souhaité restreindre le champ du dispositif aux professionnels les plus exposés. Vous avez donc opté pour une voie intermédiaire. À chaque jour suffit sa peine. C’est un premier pas qui va dans la bonne direction, même si d’autres professionnels sont encore inquiets.

Une question demeure en suspens. Et elle ne peut pas, selon nous, être résolue de manière satisfaisante par une lettre signée par trois ministres et par le décret visant à donner la sécurité juridique au dispositif. Je veux parler du dialogue qui doit avoir lieu avec les compagnies d’assurance.

Aujourd’hui, et là est le problème, les compagnies d’assurance ont tendance à se caler plutôt sur les planchers que sur les plafonds qui permettraient de couvrir la totalité du risque.

Madame la ministre, il faudra, dans les jours à venir, que le ministère compétent, celui de Mme Lagarde ou celui de M. Woerth, engage un dialogue avec les compagnies d’assurance afin de les amener à couvrir les risques au-dessus des niveaux planchers. Il faut éviter au médecin l’inconfort de se voir répondre par une compagnie d’assurance : nous vous couvrons à concurrence de telle somme ; au-delà, compte tenu de l’incertitude sur le montant des éventuelles indemnités, nous ne savons pas faire ! Les indemnités pouvant atteindre des niveaux très élevés, les compagnies d’assurance pourraient être amenées à exiger des primes insupportables pour certains professionnels.

Des discussions doivent donc s’engager entre les professionnels, leurs syndicats, le Gouvernement et les compagnies d’assurance pour remédier à cette situation.

Cela étant dit, nous ne pouvons que prendre acte du progrès indéniable qui est issu des travaux du Gouvernement et du Parlement réunis. Ce premier pas va dans la bonne direction, mais il faudra poursuivre la réflexion. Je ne doute pas de la volonté du Gouvernement d’avancer sur ce point dans les semaines qui viennent, avec le Parlement et les professionnels.

Merci, monsieur le rapporteur général !

La parole est à M. Dominique Leclerc, contre l'amendement.

Monsieur Leclerc, vous remerciez tout de même Mme la ministre pour cette avancée…

Non ! je suis contre cet amendement.

Moi, je suis pour !

Madame la ministre, au départ, il s’agissait de protéger les professionnels exposés. D’ailleurs, l’amendement du Gouvernement que nous avons examiné samedi visait les professions médicales à risques, à savoir les chirurgiens, les anesthésistes-réanimateurs et les gynécologues-obstétriciens.

Les obstétriciens, car les gynécologues ne prennent aucun risque !

Ce jour-là, dans le débat, il a toujours été question de ces trois filières. Le présent amendement est donc un mauvais signe en direction de ces professions, et vous le savez très bien.

Naguère, à l’issue du concours de l’internat, les jeunes diplômés s’orientaient vers ces filières pour témoigner de leur goût du risque et de la responsabilité, pour assouvir leur passion. Aujourd’hui, il faut le savoir, ces filières sont choisies par défaut. Je ne veux pas être le complice de l’organisation d’une certaine désaffection pour ces filières, dont nos concitoyens risquent de pâtir dans l’avenir.

Cet amendement, dont le périmètre est restreint, ne va pas contre ce mouvement. Il est aussi un mauvais signe – un de plus, allais-je dire – en direction de la médecine libérale.

Madame la ministre, chaque fois que nous avons manifesté nos inquiétudes en ce qui concerne la responsabilité civile des professionnels, vous nous avez répondu que nos préoccupations n’avaient pas lieu d’être. Or, aujourd’hui, le Quotidien du médecin titre : « La responsabilité civile des établissements de santé : les sinistres graves coûtent toujours plus cher ».

Il y aura bientôt un texte !

La chirurgie représente 56 % des cas, 47 % des sommes versées, et l’obstétrique 18 %. Est-ce ce que l’on appelle se tourmenter pour rien ?

Je rejoins donc les observations de M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales. Si, demain, nous voulons assumer nos responsabilités, nous devons prendre les dispositions nécessaires en matière d’assurance. Il existe une proposition de M. Jean-Pierre Fourcade. On ne peut pas laisser intervenir les seules assurances en matière de responsabilité civile des professionnels de spécialités à risque. Et on ne peut pas davantage, comme le fait cet amendement, restreindre la protection du risque au périmètre de la naissance. C’est l’ensemble de ces filières qui est en jeu, pas aujourd’hui mais demain !

Le vote est réservé.

Sur les articles 31 bis A et 32, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Personne ne demande la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

L'amendement n° 5, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la ministre.

Par cet amendement à l’article 32 bis A, je veux revenir sur une mesure qui instaure un coefficient correcteur applicable aux tarifs et forfaits annuels dont bénéficient les établissements de santé pour tenir compte des écarts de charges financières résultant d’obligations légales et réglementaires particulières en matière sociale et fiscale.

Je reconnais bien entendu l’apport éminent du secteur privé non lucratif dans notre système de santé, aussi bien dans les missions qu’il exerce que dans le maillage social apporté par les établissements qui interviennent dans des domaines aussi divers que les soins, l’hospitalisation à domicile, le médico-social.

Le mécanisme du coefficient correcteur, et je vais m’efforcer de vous en convaincre, est potentiellement injuste et inéquitable.

Contrairement aux apparences, ce mécanisme va non pas neutraliser, mais accroître les différences de situation entre les divers secteurs de l’hospitalisation. Il se traduira en particulier par une augmentation des écarts de rémunération entre les établissements privés à but non lucratif et les établissements privés commerciaux. Ce serait d’autant plus contestable que les établissements privés à but non lucratif bénéficient à l’heure actuelle de l’échelle tarifaire du secteur public.

Je rappelle par ailleurs que les établissements de santé publics sont eux aussi soumis à des contraintes légales ou réglementaires spécifiques, dans le domaine du droit du travail ou en matière d’achat, qui ne donnent pas lieu à compensation.

Si vous ouvrez la boîte de Pandore des demandes reconventionnelles, il n’y a pas de raison de se limiter au secteur privé non lucratif.

L’application de ce mécanisme aurait pour conséquence de devoir prendre en compte une multitude de particularismes en matière de politique de rémunération ou de fiscalité locale, et donc de multiplier les échelles tarifaires. Vous voulez que le coefficient correcteur égalise les diverses charges fiscales. Or ces charges varient beaucoup selon les collectivités et il est dans ces conditions bien difficile d’instituer un coefficient correcteur équitable !

L’instauration de multiples coefficients correcteurs conduirait à rendre illisibles les modalités de financement. Ce serait contradictoire, d’une part, avec la mise en œuvre de la tarification à l’activité, qui vise à l’harmonisation des financements, et, d’autre part, avec la démarche de convergence des tarifs entre les différents secteurs. Permettez-moi d’ailleurs de m’étonner que ce soient les mêmes qui plaident pour ce mécanisme et pour la convergence. §

Enfin, la mise en œuvre du coefficient correcteur, et ce n’est pas la moindre des difficultés, se traduirait par des transferts de ressources importants, a minima de 180 millions d’euros. Des expertises complémentaires montrent même que la ponction sur le secteur public au profit des établissements privés à but non lucratif dépasserait sans doute largement cette somme.

Et cinq cents emplois en moins !

Le champ d’application de la disposition est particulièrement imprécis.

Le coût financier très important de ce dispositif réduirait d’autant les marges de manœuvre pour financer un certain nombre de priorités, telles que la revalorisation du métier d’infirmière dans le cadre du système licence-master-doctorat, le LMD, ou les grands plans de santé publique : Alzheimer, cancer, soins palliatifs.

La question du différentiel de charges résultant d’obligations en matière sociale et fiscale sera prise en compte dans le cadre du processus de convergence, au même titre que de nombreux autres aspects. Nous avons besoin de temps – je ne reviens sur le débat sur la convergence.

J’ai bien compris que vous souhaitiez des éclaircissements sur un sujet très complexe. Je m’engage devant vous à ce que ce point fasse l’objet de développements approfondis dans le cadre de la présentation au Parlement du prochain rapport sur la mise en œuvre de la convergence. La date de remise de ce rapport a d’ailleurs été avancée au 15 septembre de chaque année par le présent PLFSS. Je vous apporterai les éléments de réponse nécessaires.

C’est pourquoi, par cet amendement, je vous propose de supprimer cette disposition, qui, selon moi, est très dommageable à l’équilibre entre les secteurs, en particulier pour le secteur public de l’hospitalisation.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 32 bis A illustre assez bien, à mon sens, les incompréhensions qui existent actuellement entre le Gouvernement et le Parlement, ou tout du moins entre le Gouvernement et la commission des affaires sociales du Sénat.

Certains des arguments avancés par Mme la ministre en faveur de la suppression de cet article sont tout à fait recevables. Je lui en donne acte. Ainsi, je comprends, comme je l’ai fait valoir hier auprès de M. le ministre, de M. le président de la commission des finances et de M. le rapporteur général de la commission des finances à propos d’articles du projet de loi de finances pour 2010, que le Gouvernement ne soit pas préparé à l’adoption d’une disposition dont les conséquences financières ne sont pas négligeables. En l’occurrence, l’adoption de l’article 32 bis A aurait des conséquences en termes de financement des établissements de santé. Le Gouvernement n’y étant pas du tout préparé, cela entraînerait des bouleversements dans le financement de l’ensemble des établissements. Je suis tout à fait prêt à le comprendre et à l’admettre.

Le problème est que ce n’est pas la première année que nous proposons cette disposition. J’avais moi-même, en qualité de rapporteur, avec le soutien de la commission des affaires sociales, déposé un amendement analogue il y a deux ou trois ans, que j’avais ensuite retiré à la demande du Gouvernement. On nous avait alors fait valoir que des études étaient en cours afin de permettre au Gouvernement d’être éclairé sur la façon dont il pourrait prendre en compte ce différentiel de charges. Deux ou trois rapports ont été publié depuis, dont un par l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales, qui a confirmé l’existence de ce différentiel. Or que s’est-il passé depuis ?

Rien !

Rien !

Quelles initiatives le Gouvernement a-t-il prises pour traiter ce sujet ? Aucune ! Il se contente de nous dire qu’il faut encore faire des études complémentaires !

Exactement !

À cet égard, je tiens à signaler qu’un certain nombre des seize études décidées en 2005 pour préparer la convergence des tarifs des trois fédérations auraient dû être terminées beaucoup plus tôt. Seules deux d’entre elles – celle sur la précarité et celle sur la permanence des soins – ont été menées à leur terme. Et encore ! On nous dit qu’il faudra peut-être réaliser des études complémentaires…

Mes chers collègues, les études sur la précarité et sur la permanence des soins ont permis de tenir compte du poids de ces questions dans les tarifs appliqués dans les établissements publics. Nous en avons également tenu compte pour les dotations affectées au financement des MIG, les missions d’intérêt général, et des MIGAC, les missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation.

Pourquoi ce qui a été possible pour les établissements publics concernant la précarité et la permanence des soins ne le serait-il pas pour les établissements publics à but non lucratif s’agissant du différentiel des charges ?

Cela vaut aussi pour le privé !

Oui, cela vaut également pour le privé, madame la ministre, à la différence près que, dans les établissements publics à but non lucratif, les médecins sont salariés, alors que dans le privé, il s’agit de médecins libéraux, ce qui pose un problème d’honoraires. En effet, les honoraires des médecins libéraux ne sont pas les mêmes dans tous les établissements privés, car les dépassements de charges varient. Nous ne trouverons pas de solution à ce problème, selon moi, tant que nous n’aurons pas évolué sur le secteur optionnel.

Je comprends vos objections, madame la ministre. Je conçois que vous ne puissiez pas prendre en compte notre demande immédiatement. Le message que nous souhaitons vous faire passer, c’est qu’il n’est pas possible de reporter sans cesse au lendemain une décision quand on sait que des mesures doivent être prises. Vous nous dites que des études complémentaires doivent être réalisées, mais vous ne nous indiquez pas quand elles seront menées ni quand elles seront terminées. En outre, pouvons-nous espérer que, une fois ces études complémentaires achevées, elles seront prises en considération avant 2018 afin de prendre en compte le différentiel de charges ?

Avant de conclure – je ne voudrais pas abuser de l’attention des uns et des autres –, permettez-moi d’indiquer, au sujet des fameux 180 millions d’euros – peut-être le chiffrage n’a-t-il pas été effectué d’une manière suffisamment fine ? – qu’il n’est pas question, dans notre esprit, qu’ils constituent une dépense supplémentaire à la charge de l’assurance maladie.

Il faut les prendre sur l’hôpital public alors !

Évidemment, un redéploiement serait nécessaire, mais vous le savez, madame la ministre, il existe des marges d’efficience à l’hôpital public. Cela serait peut-être également un moyen d’inciter les hôpitaux publics à améliorer leur gouvernance.

Ils vont supprimer des milliers d’emplois !

Vous avez fait état du rapport de la Cour des comptes, madame la ministre, et de l’exemple des services de pneumologie où pour un lit le nombre de professionnels de santé varie de un à dix.

Le nombre de médecins !

Caricatural !

Le nombre de médecins, en effet.

Que l’on ne dise donc pas qu’il n’y a pas de marges d’efficience à l’hôpital public. Des économies d’échelle pourraient être réalisées et redéployées sur certains établissements afin de tenir compte des écarts.

Nous avons posé les problèmes. Nous devons en tirer des enseignements pour les prochains PLFSS. Surtout, nous devons prendre les mesures qui s’imposent et non les reporter à des échéances lointaines, afin de ne pas donner le sentiment que, au fond, il n’existe pas de réelle volonté d’avancer sur le sujet de la convergence.

Je prends acte de la décision du Gouvernement de supprimer le dispositif qui a été adopté en commission mixte paritaire.

Le vote est réservé.

Sur les articles 32 bis B à 36, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?...

Le vote est réservé.

L'amendement n° 6, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéas 3 et 14

Remplacer le mot :

trois

par le mot :

quatre

II. - Alinéa 5, première phrase, alinéa 8 et alinéa 11, deuxième phrase

Remplacer le mot :

troisième

par le mot :

quatrième

III. - Alinéa 16

Rétablir cet alinéa dans la rédaction suivante :

« V bis. - L'assuré ne peut bénéficier, au titre de la majoration prévue au II, d'un nombre de trimestres supérieur au nombre d'années durant lesquelles il a résidé avec l'enfant au cours de la période mentionnée au premier alinéa du même II. ».

La parole est à M. le ministre.

Il s’agit de rétablir à quatre ans la durée de référence pour l’attribution de la majoration de durée d’assurance liée à l’éducation.

La commission mixte paritaire avait réduit à trois ans le délai de référence pour l’attribution de la majoration liée à la durée d’éducation de l’enfant, ce qui n’était pas dépourvu de logique, ce délai correspondant au début de la scolarité, qui se fait en général à trois ans.

Toutefois, le Gouvernement suggère de revenir à sa proposition initiale, à savoir un délai de quatre ans. Je rappelle que le dispositif proposé par le Gouvernement à l’article 38 vise à consolider juridiquement la majoration de durée d’assurance, qui est menacée par un arrêt de la Cour de cassation rendu en février dernier.

Le dispositif proposé repose sur la distinction entre une majoration de quatre trimestres liée à l’accouchement, donc à la maternité, et une majoration de quatre trimestres liée à l’éducation de l’enfant. La distinction n’a de sens que si la majoration liée à l’éducation ne se rapporte pas à une durée trop brève de la vie de l’enfant, sinon il n’y a pas éducation. Celle-ci doit être suffisamment longue pour permettre d’apprécier l’implication de chaque parent – cela peut être le père ou la mère – dans l’éducation de l’enfant.

C’est pourquoi le Gouvernement vous propose de préserver l’équilibre du dispositif en rétablissant ce délai à quatre ans.

Quel est l’avis de la commission ?

Je parle sous le contrôle de M. André Lardeux, rapporteur ici présent, et de M. Jean-Marc Juilhard, également présent, auteur d’un rapport auquel j’ai fait référence tout à l’heure au cours de la discussion générale.

La proposition du Gouvernement va tout à fait dans le sens qu’a toujours souhaité le Sénat. À cet égard, la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes, qui est venue donner son avis sur cette disposition devant la commission des affaires sociales, est sur la même ligne que nos collègues André Lardeux et Jean-Marc Juilhard.

La commission émet donc un avis favorable sur la proposition du Gouvernement.

Le vote est réservé.

Sur les articles 38 bis à 55, je ne suis saisi d’aucun amendement.

Quelqu’un demande-t-il la parole sur l’un de ces articles ?…

Le vote est réservé.

Avant de mettre aux voix l'ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, je donne la parole à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, permettez-moi de faire un certain nombre de remarques pour justifier notre opposition très vive au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

Comme je l’ai dit tout à l’heure, nos craintes portent essentiellement sur les difficultés de l’hôpital public et sur les attaques frontales contre, notamment, les personnes prises en charge par l’assurance maladie au titre d’une affection de longue durée.

Ainsi, M. le ministre a déclaré au journal Les Échos paru aujourd'hui qu’il faudra améliorer « la performance de l’hôpital ». Pour un manager comme lui, nous savons ce que cela signifie : une saignée dans l’emploi !

Dans le même article, Raymond Soubie, conseiller social du Président de la République, déclare : « Entre 2008 et 2015, il va y avoir 220 000 départs à la retraite. Si on veut faire des actions d’optimisation – c’est pudiquement dit ! –, tout en préservant la qualité des soins, c’est maintenant qu’il faut le faire. »

Tous les hôpitaux publics préparent actuellement leur budget. Alors que leurs déficits cumulés s’élèvent à plus de 600 millions d’euros – même si le Gouvernement les évalue à 300 millions d’euros –, on entend les réduire par des suppressions massives d’emplois. Nous dénonçons cette manière de faire. Ainsi, l’AP-HP envisage la suppression de 1 200 emplois dans son budget pour 2010. Les hospices civils de Lyon prévoient également des suppressions d’emplois. Cette pratique se généralise, même si M. le ministre dit qu’il n’y aura pas de suppressions massives d’emplois dans la fonction publique hospitalière.

Le service public hospitalier, je tiens à le dire, va perdre entre 10 000 et 15 000 emplois en 2010. Voilà ce qui va se passer ! Je ne reviendrai pas sur le secteur privé non lucratif et sur le secteur public – ce sont deux secteurs très précieux –, je préciserai simplement que l’on veut nous mettre entre le marteau et l’enclume.

Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Cela vaut mieux qu’entre la faucille et le marteau !

Je n’ai pas dit cela !

M. Nicolas About. Pas de vieux concepts !

J’ai dit : le marteau et l’enclume. Comme d’habitude, vous faites de la provocation, madame la ministre. Même si c’est avec le sourire, sachez que certains sujets sont trop importants pour que l’on en rie.

Nous aurions pu développer le problème de l’ONDAM, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, évoquer plus longuement encore la majoration de durée d’assurance, la MDA.

Pour ma part, je dis à tous ceux que l’avenir de notre système de protection sociale préoccupe que nous faisons face à l’attaque la plus frontale et la plus violente à laquelle il nous ait été donné d’assister. C’est grave parce que ce sont les plus démunis, les plus défavorisés de notre pays qui seront touchés.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous voterons résolument contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

La parole est à M. Jean-Marc Juilhard, pour explication de vote.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le ministre, mes chers collègues, permettez-moi de revenir à l’occasion de cette explication de vote sur un sujet qui nous a occupés un long moment lors de la discussion du texte et dont nous reparlerons inévitablement dans les mois à venir, à savoir les regroupements d’assistantes maternelles.

M. le rapporteur général de la commission des affaires sociales a évoqué ce sujet tout à l’heure. Vous-même, monsieur le ministre, vous avez considéré que ces regroupements étaient une véritable innovation à condition de ne pas les fragiliser par une complexité administrative excessive. J’ai noté par ailleurs que vous aviez pris des engagements à ce sujet pour un avenir proche. Dont acte !

La commission des affaires sociales, en particulier Mme Muguette Dini, sa présidente, M. André Lardeux, rapporteur, et moi-même, a travaillé depuis six mois avec les associations d’assistantes maternelles afin de tenter de donner un encadrement sécurisé et opérationnel à ces regroupements. Nous n’étions pas loin du but puisque l’amendement que la commission a soumis au Sénat a été repris, tel quel, par trois sénateurs présidents de conseil général, Jean Arthuis, Alain Lambert et Joseph Kergueris. Adopté au Sénat, l’amendement a été supprimé en commission mixte paritaire, sous la pression du Gouvernement.

Comme tous les dispositifs innovants, notre proposition a suscité de vives oppositions. La Fédération des particuliers-employeurs de France, la FEPEM, s’est employée à faire peur aux parlementaires, surtout aux membres de la commission mixte paritaire, en les bombardant d’informations inexactes, voire insidieuses. Je les tiens à la disposition de ceux qui souhaiteraient les connaître.

Ensuite, la Caisse nationale des allocations familiales, la CNAF, qui ne veut pas perdre le contrôle de la garde collective dans chaque département, a activement milité contre notre amendement. C’est également le cas, m’a-t-on dit, de certaines directions de ministères.

Évidemment, tous ces opposants à l’innovation n’ont pas eu la franchise de s’afficher comme tels, et c’est derrière l’intérêt de l’enfant et des parents qu’ils se sont réfugiés pour défendre leurs intérêts particuliers.

Que notre volonté d’innovation ait rencontré sur son chemin divers corporatismes et des lobbies puissants ne nous a pas étonnés. Nous nous y attendions. En revanche, monsieur le ministre, nous ne nous attendions pas à ce que le Gouvernement lui-même sacrifie l’intérêt général et l’innovation aux exigences des lobbies et au conservatisme.

Notre amendement avait simplement deux objectifs : d’une part, donner la possibilité à des parents, souvent jeunes, travaillant très tôt le matin ou très tard le soir, de conserver leur emploi en faisant garder leur enfant dans une structure adaptée : d’autre part, permettre aux communes, notamment rurales, de lutter contre la désertification, en mettant à leur disposition une structure innovante sécurisée compatible avec leurs faibles ressources.

De cette innovation si nécessaire et attendue, le Gouvernement n’a pas voulu. Cela me laisse, tout comme plusieurs de mes collègues, très perplexe.

Madame la ministre, monsieur le ministre, tout en saluant l’effort d’action et de réforme du Gouvernement sur nombre de sujets, je constate à regret que les regroupements d’assistantes maternelles n’ont, en tout cas pour le moment, pas obtenu satisfaction.

Pour manifester ma déception, je me vois donc contraint de m’abstenir sur ce projet de loi de financement de la sécurité sociale.

La parole est à M. Marc Laménie.

Monsieur le président, madame, monsieur les ministres, mes chers collègues, lors des débats sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale, nous avons eu l’occasion de rappeler l’importance que revêt notre modèle social fondé sur la solidarité nationale.

Ce principe doit évidemment être maintenu et renforcé dans les temps troublés que nous traversons. Il doit notamment se traduire par la réaffirmation de la solidarité entre les générations.

Nos discussions ont été riches et menées sans tabou. Je pense tout particulièrement à la discussion menée sur la question du financement de la dette sociale à partir d’une éventuelle augmentation du taux de la contribution pour le remboursement de la dette sociale, la CRDS. Ce débat a permis d’identifier la dérive des déficits structurels sociaux. Nous le répétons, nous appelons de nos vœux la mise en œuvre d’une véritable réforme pérenne à long terme. Nous sommes reconnaissants au ministre Éric Woerth d’avoir entendu nos inquiétudes…

Oh là là !

… en annonçant la mise en place d’une commission de la dette sociale. Nous comptons sur cette structure pour trouver des solutions permettant de résorber la dette.

Par ailleurs, nos votes ont été orientés par un double principe de responsabilité et de justice sociale.

Nous avons ainsi approuvé l’élargissement du financement de notre protection sociale, pour qu’il pèse moins sur le travail. Ce faisant, nous avons poursuivi l’effort entrepris depuis 2008 pour réduire les niches sociales.

Nous avons également adopté une mesure nouvelle visant à lutter contre toute forme de fraude, sur l’initiative de notre rapporteur général, Alain Vasselle. Le contrôle médical et administratif des arrêts maladie des fonctionnaires inférieurs à six mois sera transféré à titre expérimental aux caisses primaires d’assurance maladie, les CPAM, expérimentation qui s’appliquera également aux fonctionnaires des collectivités territoriales et établissements de santé volontaires. Il s’agit simplement d’équité et d’efficacité en matière de contrôle des arrêts maladie.

Nous nous félicitons que la commission mixte paritaire ait gardé la position du Sénat sur le droit à l’image collective, dont nous avons prolongé l’application jusqu’au 30 juin 2010. En effet, il nous avait semblé préférable de maintenir ce dispositif jusqu’à la fin de la saison sportive et des championnats.

En revanche, la commission mixte paritaire n’a pas souhaité conserver l’article 33 sexies, voté sur l’initiative de notre collègue Paul Blanc. Cet article, qui portait sur les difficultés rencontrées par les établissements médicosociaux dans la mise en place d’un plan d’action relatif à l’emploi des seniors, nous semblait important, mais nous comprenons qu’il ne relève pas de la loi. Nous espérons que le Gouvernement transmettra le plus rapidement possible la circulaire à l’attention des unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d’allocations familiales, les URSSAF, afin de ne pas pénaliser ces établissements.

Les membres du groupe UMP voteront les conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010.

La parole est à M. le ministre.

Je souhaite réagir rapidement à l’intervention de M. Juilhard.

Comme je l’avais indiqué au préalable, le Gouvernement est ouvert aux propositions qui ont été formulées par Jean Arthuis sur les assistantes maternelles. Je me suis moi-même déclaré ouvert à une initiative parlementaire en ce sens ; avouez que c’était tout de même assez téléphoné…

Oui !

Certes, il n’était pas possible d’introduire de telles dispositions dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale, et ce pour des raisons juridiques. Mais je me suis clairement exprimé ce matin sur le sujet, en lien avec le ministère chargé de la famille.

La parole est à M. Jean-Marc Juilhard.

Monsieur le ministre, j’ai bien entendu les précisions que vous venez de nous apporter en complément de ce que vous aviez déclaré tout à l’heure.

Pour ma part, j’ai souhaité exprimer mon mécontentement.

C’est fait !

Peut-être, mais je souhaite le rappeler haut et fort !

Il a bien raison ! Tous les autres se couchent !

M. Jean-Marc Juilhard. Moi aussi, je vais également me « coucher », mon cher collègue !

J’ai dit ce que j’avais à dire, et je voterai le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, …

C’est la solidarité de la majorité !

M. Jean-Marc Juilhard. … d’une part, effectivement, par solidarité envers la majorité et, d’autre part, compte tenu de la qualité des efforts fournis.

Je vous remercie, monsieur le sénateur.

Ce n’était pas la peine de faire des grandes déclarations tout à l’heure pour en arriver là !

Personne ne demande plus la parole ?...

Conformément à l’article 42, alinéa 12, du règlement, je mets aux voix l’ensemble du projet de loi dans la rédaction résultant du texte élaboré par la commission mixte paritaire, modifié par les amendements du Gouvernement.

En application de l'article 59 du règlement, le scrutin public ordinaire est de droit.

Il va y être procédé dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 95 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, le projet de loi est adopté définitivement.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.

La séance est suspendue.