Séance en hémicycle du 14 septembre 2015 à 16h00

Le procès-verbal de la séance du 23 juillet 2015 a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté.

J’ai reçu de M. le Premier ministre communication des décrets de M. le Président de la République en date des 31 juillet, 28 août et 11 septembre 2015, portant convocation du Parlement en session extraordinaire à compter du 14 septembre 2015.

Ces décrets vous ont été adressés les 3 et 28 août et le 11 septembre.

Acte est donné de cette communication.

En conséquence, la seconde session extraordinaire de 2014-2015 est ouverte.

En application de l’article 32 de l’ordonnance n° 58-1067 du 7 novembre 1958 portant loi organique sur le Conseil constitutionnel, j’ai reçu de M. le ministre de l’intérieur une communication de laquelle il résulte que, à la suite des opérations électorales du dimanche 6 septembre 2015, M. Bernard Delcros et M. Raymond Vall ont été proclamés élus respectivement sénateur du Cantal et sénateur du Gers.

Au nom du Sénat, je leur souhaite la plus cordiale bienvenue dans notre assemblée.

M. le président. Madame la ministre, mes chers collègues, Hubert Haenel nous a quittés le 10 août dernier, à l’âge de soixante-treize ans.

J’ai tenu à lui rendre hommage, en présence de nombre de nos collègues et anciens collègues, aux côtés de Jean-Louis Debré, président du Conseil constitutionnel, et de Philippe Richert, président du conseil régional d’Alsace, lors de ses obsèques, qui ont été célébrées le 14 août dernier dans ce village de Lapoutroie qui lui était si cher et dont il fut le maire de 1977 à 2001.

Je souhaitais que cette cérémonie au milieu des siens, qui s’est déroulée tout près de la forêt qu’il aimait arpenter, trouve aujourd’hui un écho dans l’hémicycle du Palais du Luxembourg, où Hubert Haenel représenta le département du Haut-Rhin durant vingt-quatre années, de 1986 à 2010.

Le Sénat de la République a en effet perdu l’une de ses figures les plus marquantes de ces dernières décennies.

La France elle-même a perdu l’un de ses grands juristes, membre du Conseil constitutionnel, un élu local et national d’exception et, plus encore, un homme de cœur et de convictions, aux passions multiples.

Hubert Haenel a accompli un parcours hors du commun. Sa vie, ou plutôt ses vies furent exceptionnellement riches.

Durant le quart de siècle qu’il passa au Sénat, la qualité humaine et la personnalité attachante de notre ami ont marqué tous ceux, encore nombreux dans cet hémicycle, qui l’ont côtoyé. La simplicité de son abord et la chaleur qu’il mettait dans les rapports humains accompagnaient une intelligence hors norme. Il avait ainsi créé, avec chacun de nous, des relations de travail et de confiance, toujours marquées par l’amitié.

Hubert Haenel avait une inébranlable ambition pour notre institution. Il saisit – je puis en témoigner – toutes les occasions qui se présentèrent pour renforcer le rôle et l’influence du Sénat. Il souhaitait en particulier donner aux parlements nationaux toute la place qui doit leur revenir dans la construction européenne. En tant que président de la délégation pour l’Union européenne, puis de la commission des affaires européennes, fonctions qu’il occupa avec enthousiasme de 1999 à 2010, le gaulliste Hubert Haenel défendit inlassablement ses convictions européennes et affirma sa certitude selon laquelle l’avenir de l’Europe passait, notamment, par une meilleure association des parlementaires nationaux aux évolutions communautaires.

Grâce à lui, le Sénat français fut toujours en première ligne du suivi et du contrôle des initiatives européennes par les parlements nationaux ; il fut même souvent à l’avant-garde. En la personne d’Hubert Haenel, qui incarnait un gaullisme moderne et européen, l’Europe perd aujourd’hui l’un de ses grands serviteurs et l’un de ses grands militants.

Mais les convictions européennes de notre ancien collègue ne l’empêchèrent pas de développer, à travers ses activités sénatoriales, ses passions multiples dans de nombreux autres domaines : les questions de défense, auxquelles le colonel de réserve de la gendarmerie Hubert Haenel consacra cinq ouvrages qui font encore aujourd’hui autorité ; la défense du monde rural, dont il était issu, qui le conduisit à réaliser de nombreux travaux sur les questions relatives à l’aménagement du territoire ; les transports ferroviaires, dont il était devenu « le » spécialiste et un expert reconnu ; sans parler, bien sûr, du monde de la justice, dont il était un professionnel écouté, et de sa région d’Alsace, à laquelle il était, chacun le sait, si profondément attaché.

Je n’ai cité ici que quelques-uns des multiples sujets sur lesquels la voix d’Hubert Haenel était écoutée. Mais ce serait réduire gravement la richesse de sa pensée que de ne pas évoquer la dimension spirituelle dans laquelle celle-ci s’inscrivait. Chrétien de forte conviction, fin connaisseur de l’Église catholique romaine et du droit canonique, celui qui fut président du groupe sénatorial France-Saint-Siège attachait en effet une importance majeure aux questions religieuses, auxquelles il consacra des écrits d’une grande hauteur de vues.

Hubert Haenel était un humaniste, un homme de cœur et un ami fidèle. C’est, je le sais, au nom du Sénat tout entier que je présente aujourd’hui, dans notre hémicycle, aux membres de sa famille et à tous ses proches, nos condoléances.

Son fils Martin a rappelé, lors de ses obsèques, ces phrases de L’hymne pour le futur – dont l’auteur est inconnu –, qu’Hubert Haenel aimait à citer et sur lesquelles je conclurai :

« Quand je mourrai, je veux qu’on sache que je ne suis pas mort. Je serai à chacun tout entier, présent. À chacun des amis, des aimés, des enfants. Ce que je n’aurai pu faire de mon vivant, je parviendrai enfin à le réaliser : être tout à chacun sans m’isoler de l’autre. […] Adieu ? Non. Au revoir ?... Disons : “à maintenant”. »

Madame la ministre, mes chers collègues, je vous invite maintenant à observer un moment de recueillement à la mémoire d’Hubert Haenel.

J’informe le Sénat que la commission de la culture, de l’éducation et de la communication a procédé à la désignation des candidats qu’elle présente à la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi relative au deuxième dividende numérique et à la poursuite de la modernisation de la télévision numérique terrestre.

Cette liste a été publiée et la nomination des membres de cette commission mixte paritaire aura lieu conformément à l’article 12 du règlement.

M. le Premier ministre, par lettre en date du 26 août 2015, m’a demandé de lui faire connaître l’avis de la commission du Sénat compétente sur le projet de renouvellement du mandat de M. Jean-Marc Lacave aux fonctions de président-directeur général de Météo-France.

Cette demande d’avis a été transmise à la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable.

M. le Premier ministre, par lettre en date du 8 septembre 2015, m’a demandé de lui faire connaître l’avis de la commission du Sénat compétente sur le projet de nomination de M. François Villeroy de Galhau aux fonctions de gouverneur de la Banque de France.

Cette demande d’avis a été transmise à la commission des finances.

M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation de deux sénateurs appelés à siéger au sein de la Commission nationale de contrôle des techniques du renseignement, que la loi du 24 juillet 2015 relative au renseignement vient de créer.

La commission des affaires étrangères et la commission des lois ont été invitées à présenter chacune une candidature.

Les nominations au sein de cet organisme extraparlementaire auront lieu ultérieurement, dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

En application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution, le Gouvernement a engagé la procédure accélérée pour l’examen :

– du projet de loi organique relatif à l’indépendance et l’impartialité des magistrats et à l’ouverture de la magistrature sur la société ;

– du projet de loi relatif à la gratuité et aux modalités de réutilisation des informations du secteur public ;

– du projet de loi relatif à la déontologie et aux droits et obligations des fonctionnaires ;

– du projet de loi portant application des mesures relatives à la justice du XXIe siècle ;

– du projet de loi autorisant l’approbation de l’accord sous forme d’échange de lettres entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la Fédération de Russie sur le règlement des obligations complémentaires liées à la cessation de l’accord du 25 janvier 2011 relatif à la coopération dans le domaine de la construction de bâtiments de projection et de commandement ;

– et du projet de loi autorisant la ratification du protocole pour éliminer le commerce illicite des produits du tabac.

En application des articles 74 et 77 de la Constitution et des dispositions organiques propres à chacune des collectivités d’outre-mer concernées et à la Nouvelle-Calédonie, j’ai demandé, par courriers du 27 août 2015, la consultation :

– du conseil territorial de Saint-Martin,

– du conseil territorial de Saint-Barthélemy,

– du conseil territorial de Saint-Pierre-et-Miquelon,

– de l’assemblée de la Polynésie française,

– de l’assemblée territoriale des îles Wallis et Futuna,

– et du Congrès de la Nouvelle-Calédonie

sur la proposition de loi organique n° 572 (2014-2015), présentée par M. Vincent Eblé et les membres du groupe socialiste et républicain, portant dématérialisation du Journal officiel de la République française.

En application de l’article 77 de la Constitution et de l’article 90 de la loi organique n° 99-209 du 19 mars 1999 relative à la Nouvelle-Calédonie, j’ai demandé, par courrier du 27 août 2015, la consultation du Congrès de la Nouvelle-Calédonie sur la proposition de loi organique n° 574 (2014-2015), présentée par Mme Catherine Tasca, M. Jean Pierre Sueur et les membres du groupe socialiste et républicain, relative au statut des autorités administratives indépendantes créées par la Nouvelle-Calédonie.

J’informe le Sénat que le groupe Union des Démocrates et Indépendants – UC a fait connaître à la présidence le nom du candidat qu’il propose pour siéger à la commission des finances, en remplacement de M. Pierre Jarlier, démissionnaire d’office de son mandat de sénateur.

Cette candidature a été publiée et la nomination aura lieu conformément à l’article 8 du règlement.

M. le Premier ministre a demandé au Sénat de bien vouloir procéder à la désignation d’un sénateur appelé à siéger au sein du conseil d’administration de l’Établissement national des produits de l’agriculture et de la mer (FranceAgriMer).

Conformément à l’article 9 du règlement, la commission des affaires économiques a été invitée à présenter une candidature.

La nomination au sein de cet organisme extraparlementaire aura lieu ultérieurement, dans les conditions prévues par l’article 9 du règlement.

J’ai reçu de M. le Premier ministre les tableaux de programmation des mesures d’application :

– de la loi n° 2015-852 du 13 juillet 2015 visant à la réouverture exceptionnelle des délais d’inscription sur les listes électorales ;

– de la loi n° 2015-762 du 29 juin 2015 modifiant la loi n° 2004-639 du 2 juillet 2004 relative à l’octroi de mer ;

– de la loi n° 2015-588 du 2 juin 2015 relative au renforcement de la protection des installations civiles abritant des matières nucléaires ;

– de la loi n° 2015-912 du 24 juillet 2015 relative au renseignement ;

– de la loi n° 2015-136 du 9 février 2015 relative à la sobriété, à la transparence, à l’information et à la concertation en matière d’exposition aux ondes ;

– de la loi n° 2015-993 du 17 août 2015 portant adaptation de la procédure pénale au droit de l’Union européenne ;

– de la loi n° 2015-925 du 29 juillet 2015 relative à la réforme du droit d’asile.

Ils ont été respectivement transmis à la commission des lois, à la commission des finances et à la commission de l’aménagement du territoire ainsi qu’à la commission des affaires économiques pour les trois premiers, à la commission des lois et à la commission des affaires étrangères pour le quatrième, à la commission des affaires économiques ainsi qu’à la commission de l’aménagement du territoire pour le cinquième et à la commission des lois, à la commission des affaires européennes pour les sixième et septième.

Par ailleurs, j’ai reçu de M. le Premier ministre :

– l’avenant n° 2 à la convention du 29 novembre 2013 entre l’État et BPI Groupe, relative au programme d’investissements d’avenir, action « Programme de soutien à l’innovation majeure ». Il a été transmis à la commission des finances et à la commission des affaires économiques ;

– le rapport gouvernemental sur la faisabilité d’une voie d’accès individuelle au dispositif d’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante. Ce rapport a été transmis à la commission des affaires sociales ;

– le rapport sur les exportations d’armement de la France pour l’année 2015. Ce rapport a été transmis à la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées ;

– le rapport faisant état, pour l’année 2014, des actions en responsabilité engagées contre l’État du fait du fonctionnement défectueux du service de la justice, des décisions définitives condamnant l’État à ce titre et du versement des indemnités qui en découlent, ainsi que des suites réservées à ces décisions, établi en application de l’article 22 de la loi organique n° 2007-287 du 5 mars 2007 relative au recrutement, à la formation et à la responsabilité des magistrats. Ce rapport a été transmis à la commission des lois ;

– le rapport sur la modification de la programmation pluriannuelle des investissements de production d’électricité, établi en application de l’article 6 de la loi n° 2000-108 du 10 février 2000 relative à la modernisation et au développement du service public de l’électricité. Ce rapport a été transmis à la commission des affaires économiques ;

– le rapport sur la mise en œuvre du contrat de génération pour l’année 2015, en application de l’article 7 de la loi n° 2013-185 du 1er mars 2013 portant création du contrat de génération. Ce rapport a été transmis à la commission des affaires sociales.

Acte est donné du dépôt de ces documents.

Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat :

– par courrier en date du 23 juillet 2015, le texte d’une décision du Conseil constitutionnel qui concerne la conformité à la Constitution de la loi organique relative à la nomination du président de la Commission nationale de contrôle des techniques de renseignement ;

– par courrier en date du mercredi 5 août 2015, le texte d’une décision du Conseil constitutionnel qui concerne la conformité à la Constitution de la loi pour la croissance, l’activité et l’égalité des chances économiques ;

– par courrier en date du jeudi 6 août 2015, le texte d’une décision du Conseil constitutionnel qui concerne la conformité à la Constitution de la loi portant nouvelle organisation territoriale de la République ;

– par courriers en date du jeudi 13 août 2015, les textes de trois décisions qui concernent la conformité à la Constitution :

– de la loi relative à la transition énergétique pour la croissance verte ;

– de la loi portant adaptation de la procédure pénale au droit de l’Union européenne ;

– de la loi relative au dialogue social et à l’emploi.

Acte est donné de ces communications.

Le Conseil constitutionnel a informé le Sénat, le 14 septembre 2015, que, en application de l’article 61-1 de la Constitution, le Conseil d’État a adressé au Conseil constitutionnel une décision de renvoi d’une question prioritaire de constitutionnalité portant sur les articles L. 1111-2, L. 5212-2, L. 5212-3 et L. 5212-14 du code du travail (Travailleurs handicapés) (2015-497 QPC).

Acte est donné de cette communication.

Le texte de cette décision de renvoi est disponible à la direction de la séance.

Le Conseil constitutionnel a informé le Sénat, le 14 septembre 2015, que, en application de l’article 61-1 de la Constitution, le Conseil d’État a adressé au Conseil constitutionnel une décision de renvoi d’une question prioritaire de constitutionnalité portant sur l’article L. 137-11 du code de la sécurité sociale (Régimes de retraite) (2015-498 QPC).

Acte est donné de cette communication.

Le texte de cette décision de renvoi est disponible à la direction de la séance.

Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courrier en date du 24 juillet 2015, une décision du Conseil relative à une question prioritaire de constitutionnalité portant sur l’accès administratif aux données de connexion (n° 2015-478 QPC).

Acte est donné de cette communication.

Le Conseil constitutionnel a communiqué au Sénat, par courriers en date du 31 juillet 2015, deux décisions du Conseil relatives à des questions prioritaires de constitutionnalité portant sur :

– l’incrimination de la création de nouveaux gallodromes (n° 2015-477 QPC) ;

– la solidarité financière du donneur d’ordre pour le paiement des sommes dues par son cocontractant ou un sous-traitant au Trésor public et aux organismes de protection sociale en cas de travail dissimulé (n° 2015-479 QPC).

Acte est donné de ces communications.

Je vais vous donner lecture des conclusions de la conférence des présidents réunie le 22 juillet dernier, après la publication des décrets du Président de la République portant convocation du Parlement en session extraordinaire, et tenant compte des modifications de l’ordre du jour en date des 3 et 11 septembre 2015 :

SECONDE SESSION EXTRAORDINAIRE 2014-2015

Lundi 14 septembre 2015

À 16 heures, le soir et la nuit :

1°) Ouverture de la seconde session extraordinaire 2014-2015

2°) Lecture des conclusions de la conférence des présidents

3°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (texte de la commission, n° 654, 2014-2015)

- attribué un temps de parole de dix minutes à la délégation aux droits des femmes et à l’égalité des chances entre les hommes et les femmes ;

- fixé à une heure la durée globale du temps dont disposeront, dans la discussion générale, les orateurs des groupes ou ne figurant sur la liste d’aucun groupe ; les inscriptions de parole devront être faites à la division de la séance et du droit parlementaire avant le vendredi 11 septembre, à 17 heures ;

- fixé au jeudi 10 septembre, à 12 heures, le délai limite pour le dépôt des amendements de séance.

La commission des affaires sociales se réunira pour examiner les amendements de séance le lundi 14 septembre, en début d’après-midi et à la suspension de l’après-midi, le mardi 15 septembre, le matin, en début d’après-midi et à la suspension de l’après-midi, et le mercredi 16 septembre, le matin et à la suspension de l’après-midi .)

Mardi 15 septembre 2015

À 14 heures 30 :

- Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 16 heures, le soir et la nuit :

- Déclaration du Gouvernement, suivie d’un débat, sur l’engagement des forces aériennes au-dessus du territoire syrien

- Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

Mercredi 16 septembre 2015

À 14 heures 30 :

- Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 21 heures 30 et la nuit :

- Déclaration du Gouvernement, suivie d’un débat, sur l’accueil des réfugiés en France et en Europe, en application de l’article 50-1 de la Constitution

- Suite de l’ordre du jour du matin

En outre, de 14 heures 30 à 15 heures :

- Scrutin pour l’élection d’un membre titulaire représentant la France à l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe, en remplacement de M. Jean-Marie Bockel

Jeudi 17 septembre 2015

À 10 heures 30 :

1°) Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 15 heures :

2°) Questions d’actualité au Gouvernement (Diffusion en direct sur France 3 et Public Sénat)

À 16 heures 15 et le soir :

3°) Suite de l’ordre du jour du matin

Vendredi 18 septembre 2015

À 9 heures 30, à 14 heures 30 et le soir :

- Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

Lundi 28 septembre 2015

À 10 heures :

1°) Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 14 heures 30, le soir et la nuit :

2°) Projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant la ratification de l’accord entre la République française et l’Union européenne visant à l’application, en ce qui concerne la collectivité de Saint-Barthélemy, de la législation de l’Union sur la fiscalité de l’épargne et la coopération administrative dans le domaine de la fiscalité (n° 418, 2014-2015)

3°) Projet de loi autorisant l’approbation de la décision du Conseil du 26 mai 2014 relative au système des ressources propres de l’Union européenne (n° 552, 2014-2015)

4°) Suite de l’ordre du jour du matin

Mardi 29 septembre 2015

À 14 heures 30, le soir et la nuit :

- Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

Mercredi 30 septembre 2015

À 14 heures 30 et le soir :

1°) Sous réserve de sa transmission, projet de loi autorisant l’approbation de l’accord France-Russie sur le règlement des obligations complémentaires liées à la cessation de l’accord du 25 janvier 2011 relatif à la coopération dans le domaine de la construction de bâtiments de projection et de commandement

2°) Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

3°) Clôture de la seconde session extraordinaire 2014-2015

Session ordinaire 2015-2016

SEMAINES RÉSERVÉES PAR PRIORITÉ AU GOUVERNEMENT

Jeudi 1er octobre 2015

À 10 heures 30 :

1°) Ouverture de la session ordinaire 2015-2016

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

2°) Conclusions de la commission mixte paritaire sur le projet de loi d’actualisation du droit des outre-mer ou nouvelle lecture

3°) Suite du projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 15 heures :

4°) Questions d’actualité au Gouvernement (Diffusion en direct sur France 3 et Public Sénat)

À 16 heures 15 et le soir :

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

5°) Suite de l’ordre du jour du matin

Éventuellement, vendredi 2 octobre 2015

Ordre du jour fixé par le Gouvernement :

À 9 heures 30, à 14 heures 30 et le soir :

- Suite et fin de l’examen des articles du projet de loi de modernisation de notre système de santé

Mardi 6 octobre 2015

À 14 heures 30 :

1°) Explications de vote des groupes sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé

De 15 heures 15 à 15 heures 45 :

2°) Vote par scrutin public sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé

À 15 heures 45 :

3°) Proclamation du résultat du scrutin public sur le projet de loi de modernisation de notre système de santé

Y a-t-il des observations sur les propositions de la conférence des présidents relative à la tenue des séances ?...

Ces propositions sont adoptées.

L’ordre du jour appelle la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (projet n° 406, texte de la commission n° 654, rapport n° 653, tomes I et II, avis n° 627 et 628).

Dans la discussion générale, la parole est à Mme la ministre.

Mme Marisol Touraine, ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes. Monsieur le président, permettez-moi de vous adresser un salut particulier en ce jour où vous fêtez votre anniversaire !

Je vous remercie, madame la ministre !

Monsieur le président, monsieur le président de la commission des affaires sociales, mesdames, messieurs les rapporteurs et rapporteurs pour avis, mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, le projet de loi dont nous débutons l’examen est un texte pour l’égalité ; un texte pour les Français, pour leur vie quotidienne et pour l’avenir de leurs enfants ; un texte contre le fatalisme, le contre le déclinisme qui voudrait que notre pays, dans la tourmente internationale et face à la crise économique, soit devenu incapable d’offrir à chacune et à chacun les mêmes droits et les mêmes chances, en tenant compte des évolutions des besoins, des attentes et des contraintes.

En matière de santé, parler d’égalité a longtemps sonné comme une évidence dans un système fondé sur les grandes valeurs de la solidarité et de l’universalité. Pourtant, des millions de nos concitoyens sont confrontés à l’érosion de cette promesse républicaine, parce qu’ils sont moins informés que les autres sur la manière de préserver leur santé, parce qu’ils sont parfois contraints de renoncer à se soigner pour des raisons financières, parce qu’ils ont du mal à s’orienter et à se défendre dans un système devenu complexe.

Je parle de tous ces Français qui vivront moins longtemps que les autres, du fait de leur situation sociale. Mesdames, messieurs les sénateurs, c’est un fait : d’un bout à l’autre de la ligne B du RER, en région parisienne, en quelques dizaines de minutes de trajet, on perd trois ans d’espérance de vie ! Un cadre vit, en moyenne, sept ans de plus qu’un ouvrier ; cette réalité-là, nous ne pouvons pas l’occulter !

Ces inégalités prennent racine dès le plus jeune âge et se transmettent parfois de génération en génération. Plus inquiétant encore : elles se sont aggravées dans les années 2000, en raison de l’explosion des maladies chroniques, du vieillissement de la population et des nouveaux risques que notre environnement fait peser sur notre santé.

Songez que les familles ouvrières, qui comptaient en 2002 quatre fois plus d’enfants obèses que les familles de cadres, en comptent aujourd’hui dix fois plus ! Comment imaginer, face à une telle situation, qu’il soit possible de rester immobile, ou qu’il suffise d’approfondir des politiques qui ont montré leurs limites ?

L’ambition qui m’anime depuis trois ans est assumée : innover, adapter et moderniser, partout où cela est nécessaire, pour réduire les inégalités d’accès aux soins.

Je pense d’abord aux inégalités dans l’accès aux droits au sein de nos territoires. Les réduire est l’objectif du pacte territoire-santé, grâce auquel notre pays va franchir cette année le cap des 800 maisons de santé et des 400 médecins accompagnés pour leur installation dans les zones sous-dotées. Au service du même objectif d’égalité territoriale, j’ai mis fin au « tout-T2A », qui pénalisait les hôpitaux locaux, auxquels des financements spécifiques sont désormais accordés.

Je pense ensuite aux inégalités d’accès aux droits de chacun liées à des raisons financières. L’encadrement des dépassements d’honoraires, le coup d’arrêt donné aux mesures de désengagement de l’assurance maladie et le relèvement des plafonds de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, et de l’aide à la complémentaire santé, l’ACS, sont autant de mesures destinées à les réduire.

Au cours de sa réunion de demain matin, la commission des comptes de la sécurité sociale confirmera une nouvelle fois que, après plus de dix années de hausse, le montant qui reste à la charge des Français en matière de santé diminue régulièrement depuis 2012 ; elle constatera que cette diminution s’est poursuivie l’année dernière.

Oui, en un peu plus de trois ans à peine, de premiers résultats ont été obtenus ! Mais cette nouvelle donne ne saurait être un prétexte à l’immobilisme, à l’inaction : elle nous invite, au contraire, à maintenir le cap, en poursuivant et en amplifiant la modernisation de notre système de santé. Parce que les avancées des trois dernières années montrent que l’action porte ses fruits, nous devons continuer d’agir, avec une volonté et une ténacité encore plus grandes, pour que de nouveaux résultats soient au rendez-vous.

L’enjeu qui est aujourd’hui devant nous, et qui est au cœur du présent projet de loi, est de continuer à innover.

Nous devons innover, d’abord, dans l’organisation des soins, en passant d’un système aujourd’hui cloisonné et trop centré sur l’hôpital à une médecine de parcours et de proximité, structurée autour du médecin traitant et fondée sur lui, ainsi que, bien sûr, sur les besoins du patient.

Nous devons innover, ensuite, en matière de prévention, pour permettre à nos concitoyens de mieux protéger leur santé.

Nous devons innover, enfin, en matière de démocratie sanitaire, pour permettre aux Français de mieux s’informer, de décider et de se défendre.

En matière de santé, comme d’ailleurs dans d’autres domaines, notre pays a trop souffert de déclarations de principe. Les défis qui sont devant nous nous invitent à l’action, assurément, mais aussi et surtout à l’innovation, à l’inventivité et à l’audace.

L’audace, mesdames, messieurs les sénateurs, consiste à accepter de faire bouger les lignes, à reconnaître que des mesures fortes, nouvelles, parfois radicales, sont nécessaires, à assumer la confrontation avec certains conservatismes, avec certains immobilismes, avec certaines inquiétudes aussi, et avec des acteurs qui instrumentalisent trop facilement l’économie pour balayer les enjeux de santé publique.

Tels sont les fondements du projet de loi que j’ai l’honneur de vous présenter au nom du Gouvernement, et qui vise trois grands objectifs : mieux prévenir, mieux soigner dans la proximité et renforcer les droits.

S’agissant d’abord de la prévention, elle doit devenir le socle de notre système de santé. Il y a là, mesdames, messieurs les sénateurs, un tournant majeur. La prévention, tout le monde en parle, mais la vérité oblige à reconnaître qu’elle n’occupe pas aujourd’hui, dans notre système de santé, la place qui devrait être la sienne. De fait, nombre de maladies pourraient être évitées si nos concitoyens étaient aidés à mieux se protéger en adoptant de meilleures habitudes et de meilleurs comportements.

Il faut agir dès le plus jeune âge, car c’est le moment où les inégalités de santé, directement liées aux inégalités sociales, s’installent et se creusent. Mise en place d’un parcours éducatif en santé depuis la maternelle jusqu’au lycée, instauration du paquet de cigarettes neutre, interdiction de fumer en voiture en présence d’un mineur, création d’un délit d’incitation à la consommation excessive d’alcool, amélioration du dépistage des infections sexuellement transmissibles, mise en place d’un étiquetage nutritionnel clair et lisible des aliments, expérimentation de salles de consommation à moindre risque pour accompagner les toxicomanes les plus marginalisés vers le sevrage, protection des riverains, amélioration des dépistages et renforcement de la prévention des risques, y compris en prison : toutes ces mesures donneront corps à une véritable stratégie de prévention, une stratégie cohérente, innovante et efficace, qui marquera une étape historique pour la santé des Français.

En ce qui concerne le développement d’une médecine de proximité articulée autour du médecin traitant, deuxième volet du projet de loi, nous entendons faire tomber les barrières qui limitent l’accès aux soins, qu’elles soient géographiques, financières ou administratives. La généralisation du tiers payant, la création d’une lettre de liaison transmise par l’hôpital au médecin traitant dont le patient sort d’un établissement, l’instauration d’un numéro d’appel national unique pour joindre un médecin de garde en dehors des heures d’ouverture des cabinets médicaux, la mise en place des communautés territoriales professionnelles de santé, qui rendront possibles des parcours de soins coordonnés, le rétablissement du service public hospitalier et la création des groupements hospitaliers de territoire sont autant d’avancées déterminantes.

Ce projet de loi marque le passage d’une organisation « hospitalo-centrée » à un système qui fait du médecin généraliste le centre de gravité de la prise en charge du patient. Nous sommes loin, mesdames, messieurs les sénateurs, très loin d’une supposée étatisation de la médecine en France, épouvantail agité depuis des mois, quand la philosophie et la substance du projet de loi se situent à l’opposé. En vérité, mesdames, messieurs les sénateurs, nulle part dans ce texte vous ne trouverez trace d’une soumission de la médecine libérale à une quelconque organisation étatique !

Le renforcement des droits des patients et le développement de la transparence forment le troisième volet du projet de loi. Dans ce domaine, nous vous proposons d’ouvrir une nouvelle étape en reconnaissant au patient de nouveaux droits individuels et collectifs : renforcement du rôle des associations d’usagers, qui seront désormais présentes dans toutes les agences sanitaires nationales ; création de l’action de groupe en santé, qui, si l’on songe à certains scandales récents, aurait permis aux victimes de mieux se défendre ; droit à l’oubli pour d’anciens malades du cancer et, à terme, d’autres pathologies ; mise à disposition des données de l’assurance maladie, évidemment anonymisées, aux chercheurs, aux start-up et aux lanceurs d’alerte.

S’agissant de la transparence des relations entre les professionnels de santé et les acteurs industriels, toutes les conventions d’expertise et les avantages en nature, ainsi que les montants de ceux-ci, seront rendus publics, et chaque agence sanitaire sera désormais dotée d’un déontologue dont le rapport, public, fera état de l’ensemble des liens d’intérêts. Il faut mesurer, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’il y a là un progrès majeur, car l’état actuel du droit, contrairement à ce que certains imaginent, ne permet pas de rendre obligatoire la déclaration des conventions d’expertise unissant des industriels et des professionnels de santé ; le présent projet de loi prévoit cette obligation.

Ce projet de loi, je l’ai élaboré dans l’échange et dans la concertation. Il a évolué au cours de cette concertation, et il continuera assurément d’évoluer ; telle est évidemment la raison d’être du travail parlementaire. Je n’en défendrai pas moins jusqu’au bout ses principes, sa cohérence et ses mesures structurelles et innovantes.

Plusieurs d’entre vous ont participé à l’un des 200 débats régionaux qui se sont tenus sur le territoire pour construire ce projet de loi, contribuant ainsi à la dynamique participative dont il est le fruit.

La concertation, le partage et la confrontation des points de vue, j’ai tenu à les poursuivre au Parlement. C’est ainsi que, à l’Assemblée nationale, les débats en première lecture ont conduit à des avancées dans deux directions.

D’une part, pour répondre aux inquiétudes des médecins libéraux, des précisions et des garanties nouvelles ont été introduites dans la lettre même du projet de loi, notamment en ce qui concerne l’organisation des parcours, structurée de façon explicite autour du médecin généraliste, et la généralisation du tiers payant, qui sera mise en œuvre de manière simple – c’est un engagement – et progressive d’ici à 2017, et associée à une garantie de rapidité de paiement inscrite dans la loi.

Mais les médecins n’ont pas été rassurés pour autant !

D’autre part, le travail avec les députés a permis d’aller plus loin, d’ouvrir des champs nouveaux. Ainsi, dans le domaine de la santé environnementale, l’information du public sera améliorée en matière de pollution de l’air. Par ailleurs, le concept d’exposome a été inscrit dans le projet de loi, et le bisphénol A interdit dans les jouets pour enfants. De même, en ce qui concerne les droits des femmes, l’accès à l’IVG a été renforcé au-delà de ce que le Gouvernement avait proposé, et le délai de réflexion a été supprimé.

C’est avec cette même volonté d’avancer et d’enrichir le texte que je viens devant vous, aujourd’hui, dans un contexte évidemment particulier.

En effet, la commission des affaires sociales du Sénat a supprimé ou significativement altéré plusieurs des mesures essentielles que défend le Gouvernement : la généralisation du tiers payant, la mise en place du paquet neutre, la suppression du délai de réflexion pour l’interruption volontaire de grossesse, le consentement présumé au don d’organes – qui existe pourtant depuis la loi Caillavet –, le rétablissement du service public hospitalier, l’action de groupe en santé ou l’ouverture de l’accès aux données en santé… La liste n’est pas exhaustive, mais elle est déjà impressionnante !

Au fond, c’est la colonne vertébrale même de la loi qui a été supprimée. Or, lorsque le corps n’a plus de colonne vertébrale, en règle générale, il a du mal à se tenir droit ! Le « corps » de la loi s’est donc amolli, affaissé et n’a plus qu’un lointain rapport avec l’engagement du Gouvernement en faveur de la réduction des inégalités, du renforcement de la proximité du système de santé et des droits de nos concitoyens.

Parce que je crois profondément, avec le Gouvernement, à la cohérence de ce texte, parce que j’ai à cœur de répondre aux attentes de nos concitoyens, qui veulent que nous allions de l’avant, je vous proposerai des amendements visant à réintroduire les mesures structurelles qui ont été supprimées par la commission. À l’évidence, défendre un tel texte devant vous, y compris après le travail réalisé en commission, est un enjeu démocratique pour le Gouvernement, tout comme l’est celui de porter ses engagements et ses convictions devant les Français. Il s’agit donc, pour le Gouvernement comme pour moi, d’un enjeu de cohérence et de crédibilité.

S’agissant des mesures supprimées en commission par la majorité sénatoriale, j’ai conscience que la probabilité que les amendements déposés par le Gouvernement soient adoptés est… relativement faible. §J’ai pourtant fait le choix de les présenter à nouveau, parce que je suis attachée au débat et parce que je respecte le rôle que joue le Sénat dans le travail parlementaire. En effet, il me semble à la fois respectueux et nécessaire que nous puissions débattre de ces mesures fondamentales devant les Français qui regardent nos discussions, et pas uniquement en commission. Mais je défendrai aussi ces amendements avec la conviction que la navette parlementaire redonnera au texte sa force et ses ambitions d’origine.

Mesdames les sénatrices, messieurs les sénateurs, porter une loi, c’est faire des choix, c’est défendre une vision de la société ! Ce projet de loi améliorera le quotidien des Français. Il y aura donc un avant et un après ce projet de loi.

J’ai pris l’engagement devant les Français de mieux les protéger, de faire progresser notre système de santé, afin qu’il reste l’un des meilleurs au monde – et alors même que les défis sont multiples –, en un mot, de faire vivre notre République sociale. Aussi, vous pouvez compter sur ma détermination pour le tenir.

Je resterai à l’écoute de toutes les suggestions que vous formulerez, de sorte que nous puissions aller dans le bon sens et contribuer à améliorer davantage la santé de nos concitoyens.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, annoncé de longue date, ce projet de loi « de santé » arrive devant le Sénat après une longue phase de préparation. Le Gouvernement a apporté des modifications substantielles à son propre texte et de très nombreuses dispositions supplémentaires – plus de 150 articles – ont été introduites lors de la première lecture à l’Assemblée nationale.

Ce texte juxtapose des dispositions d’importance extrêmement variable et portant sur un très grand nombre de sujets. De ce fait, il se révèle difficile à appréhender et se prête mal aux appréciations globales.

Si la commission des affaires sociales a profondément modifié beaucoup d’articles – elle en a aussi supprimé –, en raison d’oppositions de fond ou dans le souci de résister à la tentation de l’inflation législative, elle a également adopté sans modification, ou moyennant de simples corrections rédactionnelles, environ la moitié des 209 articles du texte transmis par l’Assemblée nationale.

Ce projet de loi représente le premier grand texte sur la santé depuis le vote en 2009 de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ».

Cette loi a fait profondément évoluer l’organisation territoriale de notre système de santé. Ainsi, plus personne ne conteste, aujourd’hui, l’existence des agences régionales de santé, les ARS. J’observe d’ailleurs une tendance générale à vouloir confier à ces agences la mission de rechercher des solutions à tous les problèmes de soins ! Peut-être devrons-nous songer à recentrer les responsabilités des ARS sur quelques sujets essentiels, une fois que celles-ci auront réussi à s’adapter à la nouvelle organisation régionale.

Madame la ministre, votre texte ne remet pas fondamentalement en cause la loi HPST, même s’il y apporte des modifications. Certaines d’entre elles peuvent d’autant plus recueillir notre accord que, à l’époque, au Sénat, nous avions soutenu des positions dont on ne retrouvait plus trace dans le texte finalement adopté ; je pense notamment à la place des médecins au sein de l’hôpital.

En revanche, d’autres aspects de votre texte ont suscité de très sérieuses réserves de notre part, voire une franche opposition. Pour m’en tenir aux dispositions relatives à l’organisation des soins et aux établissements de santé, le texte issu des débats à l’Assemblée nationale comporte certaines évolutions plutôt positives par rapport au projet de loi d’origine. Toutefois, c’est en réaction à vos propositions initiales, à la suite de négociations in extremis, et alors que le texte allait être examiné en commission à l’Assemblée nationale, que de nouvelles orientations ont été adoptées.

Madame la ministre, vous nous avez dit avoir mené de larges concertations préalablement au dépôt du texte.

En instituant, à l’article 12, un service territorial de santé au public, le STSP, vous faisiez de ce projet de loi un texte d’hyper-administration, qui plaçait l’essentiel du pouvoir de décision entre les mains des directeurs généraux des ARS, et qui instaurait une forme de planification ambulatoire, inacceptable pour les praticiens libéraux. L’Assemblée nationale a remanié le texte en substituant au STSP une autre formule, celle de la communauté professionnelle territoriale de santé ou CPTS.

Néanmoins, la commission des affaires sociales a jugé indispensable de prendre davantage en compte les initiatives des professionnels de santé de terrain, sans lesquels rien ne peut se faire. Elle a donc remplacé les CPTS par les pôles de santé renforcés. En effet, il ne semble pas opportun de remettre en cause, lors de l’examen de chaque nouvelle loi de santé, des dispositifs qu’on a à peine eu le temps de faire fonctionner, a fortiori s’ils fonctionnent bien !

Les groupements hospitaliers de territoire prévus par l’article 27 – les fameux GHT – nous paraissent susceptibles d’offrir aux hôpitaux publics le moyen de s’adapter plus aisément aux besoins des territoires et de favoriser l’accès de tous et en toute sécurité à des soins de qualité. Cependant, compte tenu des remontées de terrain, la commission a jugé nécessaire de s’assurer que les équipes soignantes seraient à l’origine du projet médical des GHT et que ces derniers ne dépendraient pas d’une décision unilatérale des ARS. Nous estimons également important que les élus ne soient pas de simples spectateurs du fonctionnement des GHT et qu’ils puissent participer activement à la définition de leur stratégie.

D’autres modifications substantielles ont été introduites. Je pense notamment à celle apportée à l’article 26 avec le maintien des missions de service public pour les établissements de santé privés à but lucratif. Nous ne sommes certes pas opposés au rétablissement d’une étiquette « service public » pour les établissements publics ou non lucratifs, mais nous ne voyons aucune raison de pénaliser les établissements privés qui s’engagent à mener des missions de service public à tarif opposable.

J’en viens désormais à une mesure qui, pour nous, n’a pas sa place dans ce texte et qui cristallise les oppositions : il s’agit de la mise en place du tiers payant obligatoire et généralisé. La commission des affaires sociales estime que cette disposition, dont la mise en œuvre est complexe et qui rompt avec les modalités d’exercice de la médecine libérale, n’est pas véritablement nécessaire dès lors qu’elle s’applique déjà aux publics les plus fragiles et qu’elle a été largement adoptée par les médecins pour les patients atteints d’affections de longue durée.

S’agissant de l’accès aux soins, je signale d’ailleurs que la commission des affaires sociales a adopté deux amendements identiques de nos collègues Mmes Aline Archimbaud et Laurence Cohen, qui rendent automatique le renouvellement de l’aide à la complémentaire santé pour les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées.

Alors qu’elle n’apporte rien en termes d’accès aux soins des plus démunis, la généralisation du tiers payant suscite une crispation inutile, obérant tout progrès dans les discussions conventionnelles sur des sujets autrement plus urgents et importants pour notre système de santé. Pour l’ensemble de ces raisons, mais aussi pour des raisons que nous exposerons ultérieurement lors de l’examen des articles, nous avons donc supprimé l’article 18 du projet de loi.

Plus fondamentalement, on ne peut aujourd’hui discuter d’une loi de santé publique sans engager parallèlement une réforme permettant de financer durablement l’accès aux soins de tous. La réflexion ne devra pas seulement porter sur les sources de financement des dépenses sociales, mais aussi sur l’architecture même de la sécurité sociale. Cette dernière doit être pilotée par la seule autorité légitime pour définir la politique de santé dans notre pays, à savoir la ou le ministre.

À titre personnel, je suis également convaincu qu’il est possible de garantir la prise en charge intégrale des dépenses de santé par l’assurance maladie en procédant à une simplification drastique des structures de remboursement. De fait, dans la mesure où il n’aborde pas la question du financement pérenne des soins, ce texte demeure nécessairement incomplet.

Le présent projet de loi n’en demeure pas moins foisonnant, et je n’ai abordé que quelques-uns de ses nombreux aspects. Aussi, Mmes Catherine Deroche et Élisabeth Doineau, également corapporteurs de la commission des affaires sociales sur ce texte, interviendront au cours de la discussion générale pour évoquer successivement les autres chapitres de ce texte, en particulier celui de la prévention.

(Marques d’approbation sur les travées du groupe Les Républicains.) C’est cette même ligne que nous avons suivie – durement, je dois l’avouer – lors de l’examen entamé cet après-midi en commission des amendements soumis à notre assemblée.

Ainsi que l’exposera Mme Doineau, notre commission a pris le parti de ne pas se payer de mots et de supprimer les dispositions déclaratoires, redondantes ou relevant d’autres textes. §

La parole est à Mme Catherine Deroche, corapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en matière de prévention – ce vaste sujet qui constitue la première partie de ce texte –, la commission des affaires sociales a adopté nombre des dispositions du projet de loi transmis par l’Assemblée nationale.

L’assouplissement des conditions d’accès à la contraception d’urgence des élèves du second degré, le renforcement de la lutte contre la consommation excessive d’alcool, en particulier chez les plus jeunes, l’information des jeunes adultes sur l’examen de santé gratuit, la signalétique nutritionnelle facultative complémentaire sur les emballages alimentaires ou encore l’encadrement de l’usage des appareils de bronzage artificiel sont autant de mesures qui nous paraissent aller dans le bon sens.

La commission a souhaité préciser l’article 5 quinquies B, relatif à l’information sur les photographies retouchées, afin d’en garantir la clarté et la constitutionnalité.

Elle a en revanche supprimé la création d’un délit pénal d’incitation à la maigreur excessive. Ainsi que l’avait montré dans son rapport notre collègue Patricia Schillinger en 2008, l’anorexie est une pathologie qui ne résulte pas d’une simple incitation, et cet article aboutirait à pénaliser, de manière contreproductive, un symptôme de la maladie.

Plusieurs autres dispositions de ce chapitre nous paraissaient ne pas devoir être maintenues, car elles prétendent, comme l’a souligné le président Milon, faire évoluer les pratiques de manière déclaratoire, sans prévoir de moyens correspondants ni de réelles modifications du droit en vigueur. Dans un souci de bonne législation, la commission a préféré les supprimer, même si les intentions étaient louables.

Le projet de loi comporte 20 articles consacrés à la lutte contre le tabagisme. La commission des affaires sociales en partage très clairement les objectifs. Près de quarante ans après la loi Veil et la création des zones non-fumeurs, la lutte antitabac reste en effet d’actualité.

Je ne reviens pas sur les ravages sanitaires que vous connaissez tous, mais cette question de santé publique tend à se doubler d’une question sociale : alors que le tabagisme recule chez les plus favorisés, il est très élevé chez les personnes à faibles revenus.

Face à ce constat, que faisons-nous ? Il est un levier dont nous connaissons l’efficacité : l’augmentation brutale de la fiscalité, donc des prix. Je rappelle que, en 2003, dans le cadre du premier plan cancer, une augmentation de 40 % des prix du tabac a permis une chute de 32 % de la consommation. Depuis lors, aucun ministre de la santé n’a eu le pouvoir de répéter cette opération. Rappelons-le, au 1er janvier 2015 aucune augmentation n’est intervenue.

C’est pourquoi nous soutenons la disposition, adoptée par l’Assemblée nationale, de cosignature par le ministre de la santé de l’homologation des prix du tabac, tout en étant vigilants sur le marché parallèle.

D’après la dernière étude réalisée pour le compte des industriels, nous savons tous qu’un quart des achats de tabac s’effectue hors du réseau des buralistes. L’administration des douanes confirme cet ordre de grandeur, tout en estimant à 20 %, et non à 5 %, la part des achats transfrontaliers légaux, ce qui change assez fortement la donne sur les priorités. Notre premier combat est donc de parvenir à une harmonisation fiscale au niveau européen, alors même que nos voisins mènent clairement une politique non coopérative.

En ce qui concerne les buralistes, nous devons être clairs sur les principes : nous ne pouvons pas soutenir les buralistes en difficulté en encourageant la consommation de tabac. En revanche, nous devons accompagner résolument l’évolution de cette profession vers la commercialisation d’autres biens et services, en repensant, de façon volontariste, leur place dans les services au public, notamment en zone rurale, où ils souffrent particulièrement.

Nous avons ainsi abordé les articles relatifs au tabac avec détermination, à travers l’interdiction de la publicité résiduelle, du mécénat, des arômes et additifs, de la vente aux mineurs et du tabagisme en voiture, mais aussi avec réalisme, en ce qui concerne les sanctions pénales, la taxation du chiffre d’affaires et l’harmonisation européenne, enfin avec pragmatisme, en ce qui concerne notamment la suppression des wagons vapoteurs dans le RER ou la distance entre les débits de tabac.

De même, un très large consensus s’est établi au sein de notre commission quant à la nécessité d’une harmonisation européenne des avertissements sanitaires présents sur les paquets de cigarettes. Nous pensons qu’elle constitue une étape importante, dans la mesure où certains de nos voisins n’apposent encore aucun avertissement sanitaire.

Cette harmonisation n’exclut pas que notre pays rallie un jour ses partenaires à l’idée du paquet neutre, mais dans le cadre d’une révision de la directive applicable à tous les États membres. Il nous a semblé qu’un engagement isolé de la France en Europe continentale sur ce point était prématuré pour un bénéfice incertain et, de toute façon, difficilement quantifiable pour cette seule mesure.

Le texte comporte par ailleurs d’importantes dispositions relatives, d’une part, à l’action de groupe en matière de santé, et, d’autre part, au régime de l’ouverture des données de santé. Il nous a semblé que la rédaction proposée était parvenue à un équilibre satisfaisant, permettant de garantir un juste milieu entre l’ouverture raisonnée des données de santé, qui était attendue depuis longtemps, et la protection des informations à caractère personnel.

Sur ces deux sujets, nous avons adopté plusieurs amendements d’ordre principalement technique, notamment sur l’initiative de notre collègue André Reichardt, rapporteur pour avis au nom de la commission des lois, permettant de clarifier, de préciser ou de renforcer les garanties figurant dans le texte. En outre, les dispositions relatives à la démocratie sanitaire ont fait l’objet d’un large accord.

En ce qui concerne le droit à l’oubli, le texte que nous allons examiner impose aux associations de malades, aux représentants des assureurs et aux pouvoirs publics de s’entendre pour permettre aux anciens malades du cancer ou de certaines affections chroniques d’accéder à une assurance-crédit dans les mêmes conditions que les personnes n’ayant pas d’antécédents.

La convention AERAS, c'est-à-dire « S’assurer et emprunter avec un risque aggravé de santé », a ainsi été modifiée le 2 septembre dernier, afin de mettre en œuvre ce dispositif. En juillet dernier, la commission a choisi de s’en tenir au texte qui avait été proposé par le Gouvernement à l’Assemblée nationale, privilégiant ainsi la démarche partenariale. Toutefois, on peut regretter que l’accord trouvé n’aille pas assez loin, et cela fera l’objet de débats en séance.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, telles sont les principales observations de la commission des affaires sociales concernant le volet prévention de ce projet de loi.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, corapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, au sein de ce projet de loi, il me revenait plus particulièrement de suivre les dispositions relatives à la définition générale de la politique de santé, à la santé environnementale, à la santé au travail, à la formation des professionnels de santé, ainsi que les mesures dites « de simplification et d’harmonisation » qui sont regroupées au sein du titre V.

La simplification est en effet un objectif souvent affiché. Malheureusement, comme l’a déjà souligné le président Alain Milon, ce projet de loi, dans sa version issue de l’Assemblée nationale, se caractérisait plutôt par un foisonnement de dispositions à caractère plus déclaratif que normatif et déjà satisfaites par la législation actuelle ou entrant dans un degré de détail relevant du règlement ou de la circulaire.

La commission des affaires sociales s’est donc attachée à distinguer les mesures ayant un impact réel sur notre système de santé de celles dont la portée juridique ou pratique n’est pas avérée.

Ce n’est pas le fond de ces articles ou de ces amendements qui est ici en question. En effet, il ne s’agit pas de contester l’intérêt de telle ou telle action de santé publique, le rôle de telle ou telle profession de santé ou encore la pertinence de telle ou telle pratique professionnelle, mais simplement de conserver à la loi la fonction que lui assigne la Constitution, à savoir déterminer des principes fondamentaux.

Madame la ministre, mes chers collègues, nous regrettons tous l’inflation législative et les lois bavardes. Le président de l’Assemblée nationale lui-même s’en inquiétait avec force à la fin du mois de juillet dernier dans la presse, déplorant « des lois trop volumineuses » et la propension du Gouvernement à « faire gonfler ses propres textes au cours de la procédure » avec des mesures nouvelles adoptées « sans étude d’impact, ni avis du Conseil d’État ». Autant de reproches qui semblent pleinement s’appliquer au présent projet de loi.

Il convient donc d’agir résolument pour mettre en accord notre volonté et nos pratiques, afin de garantir la qualité de la loi.

C’est pourquoi la commission des affaires sociales a supprimé les dispositions qui, à ses yeux, sont plutôt d’ordre réglementaire, les déclarations d’objectif dépourvues de portée normative, ou encore des demandes de rapports sur des questions pouvant déjà trouver leurs réponses dans les publications administratives ou scientifiques existantes.

C’est dans cet esprit que nous avons simplifié la rédaction de l’article 1er, qui définit les objectifs généraux de la politique de santé et n’a pas nécessairement à en énumérer tous les aspects.

S’agissant des dispositions relatives à la prévention, le chapitre IV du titre Ier traite des relations entre la santé et l’environnement. Il s’agit là d’un sujet majeur, dont l’importance ne fera que croître à l’avenir. Je tiens d’ailleurs à souligner ici que le Sénat a joué depuis longtemps un rôle d’aiguillon dans ce domaine, alertant régulièrement le Gouvernement sur les dangers que présentent pour la santé humaine les atteintes portées à l’environnement.

Le texte du Gouvernement ne comportait à l’origine que deux articles consacrés à ce problème.

Un premier article portait sur la pollution atmosphérique, ce qui rejoignait d’ailleurs les préoccupations exprimées par la récente commission d’enquête sénatoriale concernant le coût économique et financier de la pollution de l’air.

Un second article autorisait les préfets à prendre des mesures coercitives pour lutter contre la présence d’amiante dans les immeubles bâtis, répondant, là encore, à des enjeux soulevés de longue date par notre Haute Assemblée. Je pense bien entendu ici au rapport de la mission d’information de 2005 sur l’amiante, puis au rapport de suivi de cette mission d’information, qui a été rendu en 2014 par plusieurs de nos collègues.

Lors de l’examen du texte à l’Assemblée nationale, les députés ont adopté de nombreux articles additionnels, dont plusieurs sur l’initiative du Gouvernement. Ces articles prévoient notamment de confier de nouvelles missions à l’Agence nationale de sécurité sanitaire, de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’ANSES, de réglementer l’usage des brumisateurs, de lutter contre les espèces nuisibles ou bien encore de prévenir les risques liés au bruit. Si ces mesures sont quelque peu hétéroclites, elles vont dans le bon sens. La commission leur a donc apporté son soutien.

En revanche, on peut regretter que la santé au travail apparaisse comme le parent pauvre de ce projet de loi. S’il offre une voie d’accès supplémentaire à la spécialité de la médecine du travail et constitue une réponse à certaines aspirations de reconversion ou de diversification des parcours professionnels, il est loin, à mon sens, de contribuer à l’indispensable renforcement de l’attractivité de cette filière médicale.

S’agissant de la formation des professionnels de santé, la commission a approuvé sans modification les articles relatifs au développement professionnel continu, aux stages des étudiants paramédicaux, aux statuts des assistants dentaires et des étudiants sages-femmes.

Enfin, il faut souligner que le projet de loi comprend un nombre inhabituel d’habilitations du Gouvernement à légiférer par ordonnances : dix articles visant plus d’une centaine de domaines.

Dans la mesure où plusieurs de ces sujets ne présentent pas un caractère purement technique, il nous a semblé indispensable que le Parlement puisse les examiner dans le cadre normal de la procédure législative. Je pense en particulier aux conditions de création, de gestion, d’organisation et de fonctionnement des centres de santé et des maisons de santé, à l’organisation de la transfusion sanguine, à l’accès aux soins de premier recours, aux règles relatives aux ordres des professions de santé, ou encore au droit applicable aux recherches biomédicales.

Mes chers collègues, la commission des affaires sociales a souhaité élaborer un texte adapté aux besoins de nos concitoyens et plus lisible, recentré sur des dispositions ayant un impact concret sur l’organisation et le fonctionnement de notre système de santé. Elle vous demande d’adopter ce projet de loi, ainsi modifié.

La parole est à M. Jean-François Longeot, rapporteur pour avis.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, sur les 209 articles du projet de loi de modernisation de notre système de santé, la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable ne s’est saisie que de 17 articles qui entrent directement dans le champ de sa compétence : 16 articles, pour l’essentiel ajoutés lors du débat à l’Assemblée nationale, traitent des questions de santé et d’environnement et un article, malheureusement le seul, est relatif à la lutte contre les déserts médicaux.

En ce qui concerne les aspects santé-environnement, la commission soutient la plupart des avancées du projet de loi : la prise en compte de la notion d’exposome, le renforcement de la surveillance des pollens et moisissures de l’air extérieur, l’amélioration des remontées d’information sur l’amiante et le plomb, la mise en place de valeurs de référence pour l’exposition au radon, l’encadrement des brumisateurs d’eau dans l’espace public ou encore l’interdiction des jouets au bisphénol A. Je me félicite que ces dispositions soient maintenues dans le texte élaboré par la commission des affaires sociales.

Toutefois, notre commission propose d’aller plus loin en ce qui concerne les appareils de bronzage : sur mon initiative, elle a adopté un amendement à l’article 5 quinquies E, afin d’interdire purement et simplement les cabines UV.

D’un point de vue scientifique, le doute n’est plus permis : on sait qu’une seule exposition en cabine UV avant l’âge de trente-cinq ans entraîne un « sur-risque » de développer un cancer de la peau de 59 %. On sait également que le nombre de mélanomes a triplé entre 1980 et 2005 : on compte 9 780 nouveaux cas et 1 620 décès.

Il est temps d’agir, et notre commission envoie un signal fort. Cette interdiction est d’ailleurs recommandée par l’Académie de médecine depuis de nombreuses années et déjà mise en œuvre au Brésil et en Australie.

Le débat en commission des affaires sociales a fait ressortir la nécessité de préciser les conditions d’entrée en vigueur d’une telle disposition. J’ai donc rectifié notre amendement, afin de bien renvoyer au pouvoir réglementaire le soin d’édicter ces mesures. Le plus important est que le principe de l’interdiction des cabines UV soit inscrit dans la loi !

En matière de lutte contre les déserts médicaux, les mesures mises en œuvre par le Gouvernement dans le cadre du pacte territoire-santé ne sont pas inutiles, mais elles ne permettront pas, à elles seules, de résoudre l’épineuse équation de la démographie médicale à l’horizon de 2020. Il faut, là aussi, aller plus loin. C’est d’ailleurs ce qu’avait recommandé le président Hervé Maurey dans son rapport de 2013 sur cette question.

Mes chers collègues, je vous rappelle que la France n’a jamais compté autant de médecins – 198 365 en exercice régulier en 2015, dont 44, 7 % de libéraux –, mais que ceux-ci n’ont jamais été aussi mal répartis sur le territoire. Les écarts de densité varient de 1 à 4 entre le département de l’Eure, qui compte 167 médecins pour 100 000 habitants, et Paris, qui en recense 678 pour 100 000 habitants.

Globalement, l’« exode médical » du centre de la France vers les régions littorales et la façade Est continue de s’aggraver. Même la région d’Île-de-France enregistre une diminution de 6 % du nombre de ses médecins entre 2007 et 2015.

Je vous rappelle, enfin, que si l’on observe la situation encore plus finement au niveau infradépartemental, on constate qu’il existe des déserts médicaux dans tous les départements, y compris les mieux dotés.

Par ailleurs, les écarts de densité varient également d’une spécialité à l’autre : en 2014, ils sont de 1 à 2 pour les médecins généralistes, de 1 à 8 pour les médecins spécialistes, de 1 à 9 pour les infirmiers libéraux, de 1 à 4 pour les masseurs-kinésithérapeutes, de 1 à 5 pour les sages-femmes et de 1 à 3 pour les chirurgiens-dentistes.

Finalement, le constat dressé par Hervé Maurey en 2013 ne change pas : quelque trois millions de Français vivent dans un désert médical. Et même, la situation s’aggrave. On est passé de 64 778 médecins généralistes en 2007 à quelque 58 104 en 2015, soit une baisse de 10, 3 %. Une diminution supplémentaire de 6, 8 % est à prévoir d’ici à 2020.

Quatre autres spécialités sont également en souffrance : la rhumatologie – en baisse de 10, 3 % depuis 2009 –, la dermatologie – en baisse de 7, 7 % depuis 2009 –, la chirurgie générale – en baisse de 4, 7 % depuis 2009 – et l’otorhinolaryngologie – en baisse de 7, 8 % depuis 2009.

Quatre départements sont d’ores et déjà totalement dépourvus de certaines spécialités, qui semblent pourtant nécessaires compte tenu du profil des populations : la Lozère ne dispose ainsi d’aucun neurologue ni rhumatologue, tandis que la Corse-du-Sud, la Creuse et la Meuse ne comptent aucun gériatre.

Dans l’ensemble, ces difficultés vont mécaniquement continuer à s’accentuer si aucune réponse forte n’est apportée : le « creux démographique » est attendu pour 2020.

Dans ce domaine, les dispositifs mis en place par presque tous les gouvernements successifs depuis le début des années quatre-vingt-dix, à caractère essentiellement incitatif, n’ont pas eu les effets escomptés. Par conséquent, notre commission a adopté, à l’unanimité, deux amendements visant à mettre en œuvre concrètement les propositions du rapport Maurey de 2013.

Le premier vise à avancer vers la professionnalisation des études de médecine. Au cours de mes auditions, j’ai appris à ma grande surprise que, chaque année, environ 25 % des médecins diplômés d’une faculté française décident finalement, au terme d’un long cursus d’études, de ne pas s’inscrire au tableau de l’ordre des médecins pour exercer une autre profession – dans le journalisme ou l’administration, par exemple. Ce sont autant de coûteuses années d’études de médecine qui sont financées en pure perte par la société.

À cela s’ajoute le problème plus spécifique de la médecine générale, qui ne séduit toujours pas les futurs praticiens : seulement 46 % des places ouvertes en médecine générale sont occupées par des internes.

Pour éviter que les jeunes diplômés n’abandonnent leur vocation au bout de onze ou de douze années d’études, la commission souhaite leur permettre d’appréhender le plus tôt possible les contours de leur futur métier, par le biais d’une expérience de terrain en amont de leur cursus. À l’heure actuelle, la France accuse un véritable retard en matière de professionnalisation des études de médecine. Des pays comme le Canada ou l’Estonie ont déjà complètement réorienté leurs mécanismes de formation vers l’immersion précoce.

Notre commission souhaite par conséquent ouvrir la brèche, en prévoyant que les études de médecine doivent favoriser « l’immersion précoce des étudiants dans un environnement professionnel ». Elle traduit cette volonté dans les faits en rendant obligatoire un stage d’initiation à la médecine générale dès le deuxième cycle des études de médecine.

Le pacte territoire-santé prévoit un tel stage, mais ne le rend pas obligatoire. L’arrêté du 8 avril 2013 prévoit quant à lui un stage ambulatoire obligatoire, mais il ne cible pas spécifiquement la médecine générale. Nous proposons simplement de fusionner les deux, afin d’obliger les universités à promouvoir cette voie.

En effet, empiriquement, on constate que plus les étudiants pratiquent la médecine générale, plus ils l’aiment et plus ils la choisissent. Nous devons donc surmonter l’obstruction de certaines universités qui considèrent que la médecine générale n’est pas une spécialité et font fi des stages pratiques.

Le second amendement vise à mettre en place un dispositif de régulation à l’installation des médecins, à l’instar de ce qui existe de longue date chez les pharmaciens et depuis 2008 pour la plupart des professionnels de santé : infirmiers, sages-femmes, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes et chirurgiens-dentistes.

En complément des aides à l’installation dans les zones classées comme « très sous-dotées », ce dispositif prévoit une régulation des nouveaux conventionnements dans les zones « surdotées » fondée sur la règle « une entrée pour un départ ».

Son efficacité n’est plus à démontrer. Chez les infirmiers, par exemple, il a permis une progression des effectifs dans les zones « très sous-dotées » de 33, 5 % entre 2008 et 2011, ainsi qu’une diminution des effectifs dans les « zones surdotées ». On pourrait citer d’autres exemples.

Inversement, lorsque le conventionnement sélectif prend fin, le solde des installations s’inverse à nouveau. Cet effet a pu être observé chez les masseurs-kinésithérapeutes lorsque le dispositif mis en place à la fin de 2011 a été annulé par le Conseil d’État le 17 avril 2014, pour défaut de base légale. On a alors observé une reprise presque immédiate des installations en zone surdotée à partir de l’arrêt du dispositif de régulation.

Au final, ce conventionnement sélectif complète utilement les mécanismes d’incitation en faveur des zones sous-dotées. Ce sont les deux piliers d’une même stratégie, qui ne peut fonctionner correctement si l’un vient à manquer.

Pour cette raison, la commission estime qu’il est temps d’appliquer la règle « une entrée pour un départ » aux médecins qui souhaitent s’installer dans les zones surdotées.

La commission des affaires sociales a effectué un pas dans cette direction, en prévoyant une obligation de négocier à partir de la prochaine convention médicale avec l’assurance maladie. Toutefois, ce système, que nous avions également étudié, pose problème.

Veuillez conclure, mon cher collègue.

En effet, l’obligation de négocier n’offre pas de garantie de succès.

Finalement, le nombre d’amendements présentés par notre commission est volontairement réduit, mais il s’agit de mesures courageuses et importantes pour la protection des populations et des territoires. Le Sénat en est le garant, et il nous appartient de faire primer l’intérêt général.

La parole est à M. Philippe Bas, en remplacement de M. André Reichardt, rapporteur pour avis.

Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président la commission, mesdames, messieurs les rapporteurs, mes chers collègues, je me dois tout d’abord d’excuser André Reichardt, rapporteur pour avis de la commission des lois, retenu par un déplacement à l’étranger qui s’est quelque peu prolongé.

Il m’a chargé, dans la mesure de mes moyens, d’être son porte-parole pour vous dire combien il a été satisfait de l’excellente collaboration qui, comme toujours, s’est établie entre la commission des lois et la commission des affaires sociales.

Voici un texte qui, comme trop souvent hélas, est un regroupement de dispositions qui n’ont pas grand lien entre elles.

D’ailleurs, certains de ces amendements piétinent largement les règles constitutionnelles de partage entre la loi et le règlement. Le président de la commission des affaires sociales y a été extrêmement vigilant, ce dont je le remercie.

Naguère, on appelait ce genre de texte fourre-tout servant de voiture-balai législative aux différentes dispositions préparées par les bureaux du ministère des affaires sociales un « projet de loi portant diverses dispositions d’ordre social ». Celui que nous examinons à partir d’aujourd’hui affiche des ambitions plus élevées, puisqu’il y est question de modernisation, mais la réalité n’a malheureusement pas changé.

Il ne m’appartient pas de m’étendre sur la disposition relative au tiers payant : la commission des affaires sociales a fait son travail, en montrant que cette proposition de réforme comportait plus d’inconvénients que d’avantages, point de vue que je partage entièrement.

De fait, la commission des lois s’est plus particulièrement prononcée sur des dispositions qui, comme souvent d’ailleurs en matière de santé, soulèvent des questions très importantes relatives aux droits des personnes. En effet, dans ce domaine, les questions fondamentales ne sont jamais absentes, comme on l’a encore vu voilà quelques mois lorsque nous avons débattu ensemble de la fin de vie.

La première de ces questions, c’est celle du don d’organes. Il y avait lieu ici de rechercher un bon équilibre entre la garantie du respect de la volonté de l’individu et le devoir de solidarité envers les malades, deux exigences tout à fait fondamentales l’une et l’autre.

Il me semble que, avec la commission des affaires sociales, nous sommes parvenus à un bon compromis. Il faut être attentif à ce que les dispositions législatives que nous votons ne scandalisent pas les familles et les proches, alors qu’il leur est déjà si difficile de faire leur deuil, d’autant que, lorsque se pose la question du prélèvement, l’origine du décès est généralement accidentelle.

Cette question du prélèvement d’organes intervient dans un contexte où le travail de deuil se fait de manière accélérée. Il se produit alors même que les proches et la famille constatent que le malade, qui a été placé sous assistance respiratoire pour préserver ses organes, continue à respirer malgré son état de mort clinique.

Le travail que font depuis un certain nombre d’années les infirmiers référents dans les services hospitaliers, notamment de réanimation, est de très grande qualité. Il faut se garder de le perturber. En accompagnant les proches, les familles, ces infirmiers leur permettent d’exprimer ce qu’ils connaissent de la volonté du défunt. C’est un travail indispensable, et jamais un service hospitalier n’exercera par un prélèvement une forme de violence sur la famille en l’absence de cet accompagnement.

Je me réjouis du travail qui a été fait et qui permettra au Sénat, une fois de plus, de montrer son souci de préserver un bon équilibre, respectueux du droit des personnes. Ce faisant, notre assemblée montre qu’elle a une connaissance précise de ce qui se passe réellement dans ces moments souvent tragiques, quand se pose la question du prélèvement d’organes.

J’en viens à l’action de groupe en matière de santé. Évidemment, elle n’a rien à voir avec le sujet qui précède, mais il s’agit là aussi de déroger à un principe fondamental de notre droit, selon lequel nul ne plaide par procureur.

En matière de santé, il faut prendre en compte la situation particulière de chaque individu victime d’un éventuel aléa thérapeutique, d’une erreur ou même d’une fraude dans l’élaboration d’un protocole médical ou dans la mise au point ou l’utilisation des médicaments. Les effets peuvent très différents pour les uns et pour les autres. C’est pourquoi on ne peut créer de dispositions générales.

La commission des affaires sociales a bien pris en compte notre préoccupation, et je l’en remercie. Sur ce point, nous sommes arrivés à un compromis tout à fait intéressant.

J’en arrive à l’ouverture des données de santé. Quel dommage de ne pas utiliser davantage, pour élaborer nos politiques de santé publique, les données si nombreuses et si précises qui sont réunies par nos caisses d’assurance maladie et centralisées à la Caisse nationale d’assurance maladie !

Je comprends la motivation sous-tendant le projet de loi, à savoir la nécessité que ces données ne restent pas au fond de nos ordinateurs. Dans le même temps, il convient de respecter le secret de la vie privée, auquel les exigences de la santé publique ne peuvent porter une atteinte excessive, les informations médicales touchant évidemment à la sphère la plus intime de la vie privée de chacun d’entre nous.

C’est la raison pour laquelle nous avons souhaité assurer, là aussi, un encadrement suffisamment strict de l’exploitation de ces données, qui n’entrave pas le respect desdits principes fondamentaux tout en permettant d’aller bien au-delà.

J’aborderai, enfin, les dispositions relatives à l’hospitalisation sous contrainte. La liberté individuelle, qui a pour conséquence le principe du consentement aux soins libre et éclairé, trouve ses limites par la nécessité de protéger contre lui-même l’individu atteint de troubles psychiques aigus, mais également son entourage, voire la société, en tout cas les tiers, face au risque d’agression.

Le meilleur encadrement des mesures de contention, prévu à l’article 13 quater et résultant de la rédaction à laquelle nous sommes parvenus ensemble, me paraît, ainsi qu’à André Reichardt, tout à fait pertinent.

Une autre question peut-être plus administrative, mais hautement symbolique, a trait au statut de l’infirmerie psychiatrique de la ville de Paris, qui dépend de la préfecture de police. Le Contrôleur général des lieux de privation de liberté ayant dénoncé cet état de fait, le projet de loi est l’occasion de tirer les conséquences de sa recommandation. C’est une question de principe, qui ne met pas en cause les équipes gérant cette structure, dont le professionnalisme et la grande qualité du travail sont au contraire parfaitement reconnus.

Cette structure sans équivalent se révèle toujours aussi utile. Il ne faut pas la supprimer, mais il est important qu’elle soit réintégrée dans le droit commun de la santé publique et soumise aux mesures de contrôle qui s’appliquent aux établissements psychiatriques. Tel est le sens du présent texte.

Mes chers collègues, la commission des lois vous propose donc d’adopter les articles dont elle s’est saisie, tel qu’ils ont été modifiés, sur son initiative, par la commission des affaires sociales.

La parole est à Mme Françoise Laborde, corapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, Annick Billon et moi-même allons vous présenter à deux voix le rapport que nous avons eu l’honneur de proposer à la délégation aux droits des femmes sur le projet de loi qui nous réunit aujourd’hui.

Nous n’avons évidemment pas abordé tous les aspects de la santé des femmes, tant ce sujet est vaste, mais nous nous sommes efforcés d’élargir l’information de la délégation à certains thèmes assez représentatifs de cette question.

Je veux parler principalement de la contraception d’urgence et des compétences des sages-femmes en matière d’interruption volontaire de grossesse par voie médicamenteuse, de vaccination et de prescription de substituts nicotiniques aux femmes enceintes et à leur entourage.

Ce rapport et les 28 recommandations dont il est assorti ont été adoptés le 22 juillet dernier à la quasi-unanimité des membres la délégation. Il s’appuie sur deux constats : d'autre part, la nécessité de privilégier une approche de la santé qui prenne mieux en compte les enjeux spécifiques aux femmes – je vous présenterai cet axe dans un instant ; d'autre part, la consolidation des acquis en matière de santé sexuelle et reproductive – c’est ma collègue Annick Billon qui interviendra sur ce point.

J’évoquerai donc, pour ma part, certaines des conclusions de la délégation visant à une meilleure prise en compte des fragilités spécifiques aux femmes.

Parmi ces fragilités, celles qui relèvent des maladies cardiovasculaires ont plus particulièrement attiré notre attention. Selon la Fédération française de cardiologie, la prise en charge d’un infarctus pour les femmes se révèle trop souvent plus tardive que pour les hommes ; les femmes semblent moins nombreuses à recevoir un diagnostic exact ; le dépistage est insuffisant pour les femmes et leur rétablissement serait plus aléatoire que celui des hommes.

Les risques liés aux maladies cardiovasculaires pour les femmes sont donc insuffisamment connus, alors que ces pathologies représentent la première cause de mortalité pour les femmes et tuent huit fois plus que le cancer du sein.

Le constat de cette fragilité méconnue des femmes aux maladies cardiovasculaires a conduit la délégation à formuler une recommandation pour améliorer la sensibilisation des professionnels de santé sur ce point et mieux informer les femmes et leur entourage de ce danger.

Une association américaine, Go Red For Women, a pris l’initiative, depuis le mois d’avril dernier, d’en informer le public français sur certaines chaînes de télévision et avec le partenariat de quelques marques de luxe. À quand une véritable campagne nationale destinée au grand public ?

Dans le domaine du cancer, les informations que nous avons recueillies attestent que des progrès peuvent encore être accomplis en matière de prévention du cancer du col de l’utérus : l’une de nos recommandations vise à en tirer les conséquences pour le dépistage.

Autre risque majeur : l’augmentation du tabagisme féminin, directement responsable de l’accroissement sensible de la mortalité des femmes par cancer du poumon, alors que cette cause de mortalité a diminué pour les hommes. Une prévention précoce – préconisée par une autre de nos recommandations – est d’autant plus indispensable que, selon un rapport officiel, une femme sur six fumait encore quotidiennement, en 2010, au cours du troisième trimestre de sa grossesse.

C’est pourquoi nous vous proposerons de rétablir par amendement le suivi expérimental des femmes enceintes consommant régulièrement des produits du tabac, prévu à l’article 33 bis et supprimé par la commission des affaires sociales.

En ce qui concerne les violences, plus particulièrement sexuelles, dont les conséquences sur la santé sont évidemment considérables, il semble que le repérage des victimes par les professionnels de santé puisse encore être amélioré, notamment par une meilleure sensibilisation aux aspects juridiques de leur intervention.

Une autre recommandation concerne le soutien des associations qui permettent le suivi médical des femmes en situation de précarité, victimes en quelque sorte d’une « double peine » : nous comptons sur vous, madame la ministre, pour que les restrictions budgétaires ne se traduisent pas par une baisse des financements versés à ces organismes, qui réalisent sur le terrain un travail absolument remarquable.

S’agissant des risques environnementaux, on sait que l’exposition à des substances nocives au cours des périodes prénatale et périnatale et pendant l’adolescence a des conséquences tout au long de la vie. Il nous a donc semblé souhaitable de préconiser le renforcement de l’information des femmes enceintes, des parents et de tous les professionnels en contact avec de jeunes enfants, au sujet de la toxicité de certains produits.

Pour ce qui est de la maigreur excessive, nous soutenons le dispositif adopté par l’Assemblée nationale. Ce point fera l’objet de l’un des amendements que nous vous proposerons d’adopter.

Enfin, des chercheurs ont attiré notre attention sur le fait que les recherches biomédicales et l’exercice de la médecine ne sont pas exempts de stéréotypes masculins et féminins, ce qui peut être lié, d’après certaines sources, à une insuffisante représentation des femmes dans les essais thérapeutiques.

Veuillez conclure, ma chère collègue.

Aux États-Unis, les autorités ont pris la mesure des conséquences de ce déséquilibre depuis 1993. Il nous semble important de faire de même en France.

Enfin – nombre d’entre vous seront d’accord avec nous sur ce point –, à l’article 1er, nous vous proposerons un amendement qui vise précisément à réintégrer, dans le code de la santé publique, l’objectif d’égalité entre femmes et hommes et à en décliner les conséquences jusque dans les essais cliniques et thérapeutiques.

Nous n’avons pas été entendues !

Mme Françoise Laborde, corapporteur de la délégation aux droits des femmes. J’arrêterai là cet inventaire à la Prévert, parce que le temps passe et que j’aurai d’autres occasions de m’exprimer dans le cadre de la discussion des articles. Je dirai simplement que l’égalité entre hommes et femmes passe aussi par la santé.

La parole est à Mme Annick Billon, corapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les dispositions concernant le domaine de la santé sexuelle et reproductive revêtent, chacun le comprendra, une importance particulière pour la délégation aux droits des femmes.

Notre rapport y a consacré 16 recommandations portant sur la contraception, la procréation médicalement assistée, l’IVG et la profession de sage-femme.

S’agissant des mineurs, filles ou garçons, nous sommes convaincus que leur information en matière de contraception doit être renforcée.

Il faut le marteler : en France, quelque 6, 7 % des jeunes filles de 12 à 17 ans ont déjà eu recours une fois à l’interruption volontaire de grossesse. C’est insupportable, car ces IVG pourraient être évitées si facilement ! Ce pourcentage dérangeant est sans aucun doute le signe d’un échec de l’information des jeunes en matière de contraception. Face à cet échec, notre responsabilité est collective.

Quelle que soit la bonne volonté des parents, la famille, nous en sommes convaincus, n’est pas le meilleur endroit pour aborder ces sujets délicats. Nous avons donc souhaité renforcer la sensibilisation des jeunes de deux manières.

Il convient d’abord de faire en sorte que les séances d’éducation à la sexualité prévues dans l’enseignement secondaire soient vraiment organisées. Au nombre de trois par an, ces séances se réduisent souvent à une seule : il faut les inscrire dans les lettres de mission des chefs d’établissement avec les moyens nécessaires.

Ensuite, il faut absolument favoriser l’accès des jeunes à une consultation médicale spécialement conçue pour eux, qui leur permette de recevoir toute l’information nécessaire en matière de contraception et de poser l’ensemble des questions qu’ils souhaitent, à une sage-femme ou à un médecin, sans crainte d’être jugés et dans des conditions leur garantissant la plus complète discrétion.

Ils pourraient se voir proposer ce rendez-vous avec l’envoi de leur carte vitale : il serait possible de s’inspirer de ce qui est organisé pour le dépistage de certains cancers à partir de cinquante ans. Un amendement vise à prévoir cette visite ; nous comptons beaucoup sur le soutien du Sénat et du Gouvernement.

Une autre recommandation concrétisée par un amendement tend, dans un esprit comparable, à soutenir l’article 3 bis, inséré par l’Assemblée nationale pour permettre la meilleure information possible sur les méthodes contraceptives. Nous ne sommes pas convaincues en effet que toutes les femmes reçoivent la totalité des informations qu’elles sont en droit d’attendre, sur un sujet aux conséquences importantes sur leur santé.

En revanche, la disposition « miroir » du projet de loi figurant à l’article 31 et concernant l’information sur les méthodes abortives et le libre choix de la méthode, maintenue par la commission des affaires sociales, rejoint une recommandation de la délégation ; nous nous en réjouissons.

S’agissant du « parcours du combattant » des femmes engagées dans un processus de PMA – l’assistance médicale à la procréation –, aucune disposition ne protège ces dernières. Nous leur proposerons donc, par un amendement, un régime d’autorisation d’absence analogue à celui qui est prévu pour les donneuses d’ovocytes, en rappelant que plus de 23 000 bébés naissent chaque année en France dans ce cadre.

J’en viens aux dispositions relatives à l’interruption volontaire de grossesse.

Nous avons retracé dans notre rapport les obstacles non négligeables, essentiellement d’ordre pratique, qui fragilisent en France l’accès à l’IVG et sont à l’origine de disparités sensibles entre les territoires : depuis dix ans, plus de 130 établissements de santé les pratiquant ont été fermés. Pour les femmes, les délais d’attente deviennent trop souvent excessifs.

Nous préconisons la mise en place, dans chaque hôpital public, d’un centre pratiquant des IVG, et considérons qu’il faut garantir aux professionnels les moyens nécessaires, dans le respect, bien évidemment, de la clause de conscience.

La délégation présentera des amendements visant à reprendre les dispositions suivantes et regrette qu’elles ne figurent plus dans le projet de loi modifié par la commission des affaires sociales : l’extension aux centres de santé de la pratique des IVG instrumentales ; l’élaboration d’un plan d’accès à l’IVG, dans chaque région, par l’agence régionale de santé ; la suppression du délai de réflexion d’une semaine entre les deux consultations préalables à l’IVG ; l’extension aux sages-femmes de la compétence en matière d’IVG médicamenteuse.

Nous soutenons cette dernière disposition, car elle peut améliorer l’accès à l’IVG. Néanmoins, les femmes ne doivent pas être conduites à y recourir par défaut. Les membres de la délégation sont très attachés au libre choix des femmes.

Il va falloir conclure, ma chère collègue.

Au reste, certains délais d’attente sont excessivement longs. À nos yeux, la première demande d’IVG devrait pouvoir être recueillie par un autre professionnel qu’un médecin. Tel est l’objet de l’un de nos amendements.

Enfin – ce sera le dernier thème de mon intervention –, le présent projet de loi consacre le rôle grandissant des sages-femmes, auxquelles sont confiées de nouvelles responsabilités.

Mes chers collègues, telles sont, pour l’essentiel, les orientations soutenues par la délégation aux droits des femmes, que Françoise Laborde et moi-même avons résumées préalablement à ce débat. Ce projet de loi a d’importantes implications en matière de santé sexuelle et reproductive. Il ne tient qu’à vous que le texte que nous nous apprêtons à élaborer ensemble en soit le reflet !

M. le président. La parole est à Mme Catherine Génisson.

Mme Catherine Deroche, corapporteur. Beau succès !

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, moderniser notre système de santé pour le rendre plus juste et mieux adapté aux réalités d’aujourd’hui : tel est l’objet du projet de loi dont nous devons débattre, et cela dans un contexte marqué par un paradoxe très prégnant : malgré son excellence, notre médecine se heurte, dans son organisation, aux inégalités sociales et territoriales.

La France peut s’enorgueillir d’un excellent système de santé. L’Organisation mondiale de la santé, l’OMS, le considère comme l’un des meilleurs. Ce classement reflète la qualité des soins qu’offre la communauté soignante à nos concitoyens. Notre pays innove constamment et ouvre la voie sur le front des technologies nouvelles. À ce titre, il figure au troisième rang mondial pour les brevets de robotique médicale. Ce sont là des atouts, que nous devons concrétiser de manière plus offensive sur le plan économique.

Toutefois, reconnaissons que l’organisation de notre système de santé est trop cloisonnée, voire crispée et hospitalo-centrée, même si, sur le terrain, l’innovation, la transversalité et la coopération interprofessionnelle se développent davantage que ce qu’affirment les délégués des organisations professionnelles et les représentants syndicaux, d’autant que les jeunes générations s’expriment à la fois avec exigence et esprit d’ouverture.

Le paradoxe réside donc dans le fait suivant : notre excellence médicale se heurte aux inégalités sociales qui perdurent – Mme la ministre l’a rappelé : à soixante ans, l’espérance de vie d’un ouvrier est inférieure de sept ans à celle d’un cadre –, ainsi qu’aux inégalités territoriales qui se creusent – les déserts médicaux sont inégalement répartis sur notre territoire.

Par ailleurs, les besoins de santé et l’exercice des professions médicales ont évolué, face au développement des maladies chroniques comme au vieillissement de la population.

Garantir l’égalité de nos concitoyens au regard de la modernisation de notre système de santé et des progrès de la recherche : telle est la colonne vertébrale du texte dont nous allons débattre. À cet égard, j’évoquerai, à ce stade, les trois piliers sur lesquels repose le présent projet de loi.

Le premier pilier est celui de la prévention, qui, Mme la ministre l’a rappelé, constitue le socle de notre système de santé. Je songe à la prévention des maladies évitables, des pratiques addictives, notamment l’alcoolisme et le tabagisme, et des problèmes de nutrition, se traduisant tant par l’obésité que par la très grande maigreur ; ou encore à la prise en compte des enjeux de santé environnementale.

L’ensemble des mesures en question forme un programme très complet et structuré, au cœur duquel le public jeune est particulièrement ciblé. La lutte contre le tabagisme alimentera nos débats : ces derniers, j’en suis sûre, seront francs, loyaux et constructifs.

Le deuxième pilier pourrait s’intituler : « Le citoyen, acteur de sa santé, avec, comme premier correspondant, son médecin traitant ».

Le présent texte donne toute sa place aux soins primaires, permettant, grâce à la mise en place de communautés professionnelles de territoires de santé, aux acteurs de la médecine ambulatoire d’être les initiateurs de leur organisation. Ce dispositif lève d’emblée le reproche d’une organisation verticale, menée sur l’initiative des agences régionales de santé, les ARS. Néanmoins, ces dernières devront s’assurer du bon fonctionnement du dispositif.

Le tiers payant généralisé sera mis en place. Cette disposition technique, qui est également une mesure de justice, doit garantir, sans imposer un nouveau temps de travail administratif aux médecins, que l’argent ne soit pas un obstacle à l’entrée dans le cabinet médical. Les médecins traitants savent prendre en compte les difficultés financières de leurs patients.

Le Sénat consacrera, je l’espère, un grand débat à l’examen de l’article 18, que nous proposons de rétablir, au nom de la justice sociale. Madame la ministre, à cet égard, vous nous avez rassurés quant à l’application technique de cette disposition.

Le service public hospitalier est rétabli et donne toute sa force aux devoirs de notre nation envers ses concitoyens. Les groupements hospitaliers de territoire, les GHT, doivent optimiser l’offre hospitalière. De leur côté, les médecins et la communauté soignante dans son ensemble doivent prendre toute leur part à la constitution de ces structures.

Par ailleurs, les relations entre les médecines hospitalière et libérale vont être approfondies, autour de la notion du parcours de soins des malades – je songe en particulier à la lettre de liaison, qui deviendra obligatoire à la sortie de l’hôpital.

Le troisième et dernier pilier du présent texte renforce la démocratie sanitaire. Il s’agit d’offrir de nouveaux droits à tous les patients, à tous les citoyens, par la mise en œuvre des actions de groupe et la modernisation de l’open data, c’est-à-dire la possibilité d’accéder à des données anonymisées propices à la recherche et au progrès. Dans ce pilier, figure également le droit à l’oubli. L’enjeu, en l’espèce, c’est le respect de la dignité des patients guéris, aujourd’hui, du cancer, et, à l’avenir, d’autres maladies. Ces sujets ont d’ores et déjà donné lieu à des débats constructifs.

Les membres du groupe auquel j’appartiens n’ont pas voté ce texte à l’issue de l’examen mené par notre commission. En effet, si ces travaux préparatoires ont été de qualité – j’en remercie M. Milon, président de la commission et corapporteur de ce projet de loi, ainsi que les autres corapporteurs –, le débat en commission s’est souvent révélé contraint et idéologique. La majorité sénatoriale a cassé les principes de justice et de solidarité figurant dans le texte issu de l’Assemblée nationale.

N’exagérons rien, tout de même !

Voilà un discours tout en nuances !

« Cassé », c’est pourtant bien le mot !

Le débat était contraint : bon nombre des articles prêtant à discussion ont été supprimés purement et simplement par la majorité sénatoriale. Ainsi, nous avons été dans l’impossibilité de prolonger nos échanges à leur sujet.

En outre, sous couvert de rationalisation de l’écriture de la loi, on a refusé, au sein de la commission des affaires sociales, de tenir compte de divers sujets, comme « handicap et santé », « égalité entre les femmes et les hommes et santé » ou « santé environnementale et santé ».

Cela en dit long !

De surcroît, le débat s’est révélé idéologique. Je ne prendrai, à ce propos, que deux exemples.

Tout d’abord, les pôles de santé sont maintenus, alors que sont proposées les communautés professionnelles de territoire de santé. Ces dernières ont d’ores et déjà été largement négociées – Mme la ministre l’a dit –, parfois, d’ailleurs, avec tonicité, et obtenues par les acteurs de santé eux-mêmes.

Ensuite, le débat s’est révélé idéologique lorsque la commission a refusé de supprimer le délai de réflexion d’accès à l’IVG, au motif qu’il s’agit là d’un sujet éthique.

Ah !

Mes chers collègues, le débat éthique, c’est Mme Simone Veil qui l’a mené, …

Très bien !

L’IVG a été votée grâce à l’engagement remarquable de Simone Veil et au soutien de la gauche. Aussi, les mesures proposées aujourd’hui ne sont que de simples adaptations du dispositif, destinées à le rendre plus efficace.

Madame la ministre, nous connaissons votre engagement, votre détermination et, qui plus est, votre force de conviction intangible. Vous trouverez, à vos côtés, les membres du groupe socialiste et républicain, dans un débat franc et loyal. En effet, le présent texte reçoit le soutien d’une majorité de nos concitoyens, au-delà de débats qui ont toute leur légitimité !

Très bien !

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les membres du groupe écologiste ont été très déçus du sort réservé, en commission, au texte venu de l’Assemblée nationale.

Certes, nous sommes satisfaits de l’adoption de notre amendement tendant à assurer le renouvellement automatique de l’aide au paiement d’une complémentaire santé, l’ACS, pour les bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés, l’AAH, et de l’allocation de solidarité en faveur des personnes âgées, à savoir l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA.

De même, nous sommes satisfaits de voir maintenue l’interdiction du bisphénol A dans les jouets, comme de la position responsable adoptée par la commission au sujet de l’expérimentation des salles de consommation à moindre risque, du secret médical en prison ou encore du dépistage rapide des mineurs.

Néanmoins, nous restons très déçus par ce projet de loi dans son ensemble.

Sous couvert de « simplification de la loi », les amendements de suppression présentés par la majorité sénatoriale tendent à altérer le sens profond et les objectifs fondamentaux de ce texte. Je songe à la lutte contre les inégalités sociales et pour l’accès aux droits, à la prévention, à la santé environnementale, à l’égalité entre les hommes et les femmes ou encore à la solidarité envers les personnes handicapées.

Pour les membres du groupe auquel j’appartiens et, je le présume, pour d’autres sénateurs, ce sont là des objectifs stratégiques essentiels, qui donnent son sens à ce projet de loi. À nos yeux, ces sujets exigent un engagement de la part des parlementaires : nous ne pouvons pas rester muets. Je songe notamment aux articles 1er et 2.

Nous déplorons par exemple que le concept d’exposome ait disparu de la définition stratégique de la politique de santé. Nous y reviendrons au cours de nos discussions.

Nous déplorons les immenses reculs opérés sur le front de la prévention. Dans ce domaine, la disparition de diverses dispositions touchera directement la jeunesse, notamment les jeunesses étudiante et populaire.

Nous déplorons les attaques en règle menées contre l’IVG – d’autres orateurs les ont mentionnées –, sous le prétexte fallacieux que ces dispositions trouveraient mieux leur place dans un texte de loi relatif à la bioéthique.

Plus généralement, nous déplorons la disparition du principe d’égalité entre les hommes et les femmes : ce dernier a été tout simplement rayé des objectifs de notre politique de santé. Toutes ses occurrences ont été effacées du présent texte, en particulier au sujet des données sexuées figurant dans les rapports des médecins du travail.

Nous déplorons également la suppression de l’article 18, relatif à la généralisation du tiers payant. Ce choix a été opéré par pure idéologie, sans chercher à étudier les solutions techniques nécessaires à une prise en main facile par les médecins. Or, en ce moment même, un groupe de travail est à l’œuvre pour élaborer ces solutions techniques, de nature à rassurer les professionnels.

Nous déplorons, de surcroît, la suppression du paquet neutre – je reviendrai sur ce sujet.

Toutefois, ces regrets ne nous découragent pas pour autant. Les élus du groupe écologiste ont résolument fait le choix de continuer à jouer le jeu du travail parlementaire, en déposant plus de 200 amendements. En effet, l’opinion publique, souvent à travers l’expérience douloureuse de la maladie, est en train de prendre conscience de la réalité des alertes lancées, depuis des dizaines d’années, en matière de santé publique.

En France, plus de 80 % des dépenses remboursées par l’assurance maladie sont attribuables à des affections chroniques – cancer, diabète, maladies cardio-vasculaires, allergies, maladies respiratoires, etc. Ce sont là autant de pathologies dont l’apparition et l’aggravation sont, le plus souvent, liées à nos modes de vie et à la pollution de notre environnement. Si notre politique de santé ne s’adapte pas radicalement à cette réalité, le pire est à craindre, pour la santé de nos concitoyens et pour la survie de notre système d’assurance maladie.

Mes chers collègues, gardons cette réalité à l’esprit : pour une période d’à peine vingt ans, le surcoût dû aux maladies chroniques représente environ quatre fois la dette de l’assurance maladie, laquelle s’élève à 108 milliards d’euros, et deux fois l’intégralité de la dette sociale, laquelle s’établit à 209 milliards d’euros.

C’est sur la base de ces considérations préoccupantes que les membres du groupe écologiste ont choisi de faire entendre, lors de ces débats, leurs propositions, regroupées en quatre grands volets.

Bien entendu, je ne présenterai ces dispositions que très brièvement – en effet, mon temps de parole s’écoule –, mais nous les détaillerons au cours de nos débats.

Le premier volet comprend l’accès aux soins et aux droits, la lutte contre les inégalités sociales, la nécessité de simplifier les démarches administratives pour soulager à la fois les bénéficiaires des prestations de santé et les services de l’État, la lutte contre le non-recours et les refus de soins, la généralisation du tiers payant et le droit à l’oubli.

Le deuxième volet, c’est la santé environnementale. Nous avons déposé divers amendements à ce titre, ayant par exemple pour objet les perturbateurs endocriniens, les particules fines, la qualité de l’air intérieur, l’amiante, le mercure dentaire, les pesticides ou les nanomatériaux.

Le troisième volet est relatif à la prévention : il s’agit, entre autres enjeux, du renforcement de l’étiquetage nutritionnel, de la lutte contre l’obésité, du soutien à la protection maternelle et infantile et à la médecine scolaire, à la mobilisation contre le tabagisme, à la promotion du sport. S’y ajoute le dossier de la santé au travail.

Le quatrième et dernier volet a trait au secteur du médicament. Dans ce domaine, nous proposons de poursuivre et d’intensifier la lutte contre les conflits d’intérêts, pour la transparence, notamment en matière de fixation des prix ou pour la prévention et l’indemnisation des accidents médicamenteux.

Madame la ministre, vous l’avez compris, vous avez tout notre soutien sur un certain nombre de points essentiels. De même, nous espérons que les propositions que nous portons seront soutenues et reprises. J’ai d'ailleurs constaté que certains collègues avaient présenté des amendements ayant le même objet, ce qui nous nourrira notre débat.

Nous souhaitons que l’examen en séance du projet de loi de santé se déroule en bonne intelligence et que les questions de santé publique ne fassent pas constamment l’objet de postures partisanes ou idéologiques, car notre débat doit être à la hauteur des enjeux pour nos concitoyens.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, ce projet de loi était très attendu, d’autant plus que les politiques successives menées depuis de nombreuses années n'ont pas apporté de réponses satisfaisantes aux besoins en matière de santé. Pis, elles n'ont cessé d'affaiblir le système de santé publique, considérant la santé comme un bien de consommation.

Malheureusement, ce projet de loi est loin de répondre aux enjeux actuels, notamment à la nécessité de combattre les renoncements aux soins, qui concernent, d’après certaines évaluations, de 25 % à 30 % des Français.

Je reconnais toutefois le travail important d'élaboration de ce projet de loi, ainsi que celui qui a été mené par les trois rapporteurs de notre commission des affaires sociales, notamment au travers des nombreuses heures d'auditions réalisées.

Mes chers collègues, permettez-moi de commencer par souligner les dispositions qui nous paraissent, au groupe CRC, tout à fait positives. J'entends par là celles qui figurent encore dans ce texte, celles qui n'ont pas été supprimées par la majorité sénatoriale en commission !

Je pense notamment au titre Ier, qui vise à renforcer la prévention, l'accès à la contraception d'urgence pour les élèves du second degré, la lutte contre l'alcoolisation massive des jeunes et la lutte contre le tabagisme. Je ne peux pas détailler ces mesures qui, si elles sont véritablement mises en place, avec les moyens afférents, porteront leur fruit.

Je tiens également à exprimer ma grande satisfaction que, au-delà des clivages politiques, une majorité se soit dégagée, du moins en commission, pour soutenir l'expérimentation de salles de consommation à moindre risque. C'est un projet que j'ai beaucoup soutenu, convaincue de son utilité sanitaire, dans une perspective de réduction des risques et des dommages pour les usagers de drogue.

Je note enfin, avec intérêt, la volonté de reconnaître la place et le rôle des centres de santé dans notre système de soins. Assez souvent méconnus, voire dévalorisés, les centres de santé représentent au contraire un modèle innovant, prenant en compte les attentes exprimées par de jeunes professionnels en matière de travail d’équipe et répondant aux besoins du plus grand nombre – pas de dépassement d'honoraire, tiers payant, etc. Je salue donc cette avancée, qui pour se concrétiser nécessitera des moyens importants.

J'en viens à présent aux dispositions qui nous paraissaient importantes, mais qui ont été purement et simplement supprimées par la droite au sein de la commission des affaires sociales.

Je passe sur cette nouvelle mode de supprimer systématiquement toute demande de rapport. L'article 40 de la Constitution est déjà fort contraignant pour l'initiative parlementaire. Si à présent les rapports sont bannis, cela devient compliqué...

La généralisation du tiers payant a été vivement attaquée, notamment sous prétexte qu’elle entraînerait un surcroît de travail pour les médecins et qu’il serait difficile de mettre en place un tel système.

Sans négliger ce problème, nous soutenons cette mesure, car elle peut aider un certain nombre de patients. Toutefois, nous pensons qu'elle ne répond pas au problème du renoncement aux soins. Qu'apporte le tiers payant concernant les lunettes ou les prothèses dentaires ou auditives que la sécurité sociale ne rembourse pas, ou si ridiculement ?

La mesure véritablement juste, capable de faire reculer le renoncement aux soins et les inégalités qu’il suscite est, pour mon groupe, la prise en charge des soins à 100 %. C'est possible, et c'est un combat que nous aurions souhaité mener avec vous, madame la ministre. Il n’est d'ailleurs pas trop tard !

Une autre réécriture emblématique à nos yeux est celle de l'article 17 bis, qui visait à supprimer le délai de réflexion pour l'IVG. La droite a supprimé cet article au motif que la discussion devait se faire dans le cadre de la loi sur la bioéthique. Comment parler de bioéthique en 2015 pour un droit gagné par la lutte des femmes et voté en 1975 grâce au courage de Mme Veil ?

De même, la majorité sénatoriale a supprimé une disposition symbolique en termes d'égalité des droits et de non-discrimination, à savoir l'article 7 bis, qui autorisait enfin les personnes homosexuelles à donner leur sang. Je ne vais pas lancer le débat ici, mais, pour nous, il est essentiel que cette discrimination cesse et que la sécurité sanitaire soit le seul critère – le même appliqué à chacun.

J'en viens enfin à l'essence même du texte, madame la ministre, à sa philosophie générale, qui n'a pas réussi à nous convaincre.

Alors que vous étiez, à juste titre, tout comme l'ensemble de votre groupe, assez critique sur le contenu et le tournant marchand que la loi HPST faisait prendre au monde hospitalier et à son organisation, j'avoue avoir du mal comprendre que vous n'ayez pas fait le choix, en tant que ministre, d’abroger ce texte.

Nous constatons pourtant au quotidien les désastres qu'elle a suscités. L'hôpital public a été transformé en entreprise, avec un fonctionnement qui ne lui est absolument pas adapté. Pourquoi ne pas revenir sur la loi HPST ? Pourquoi continuer à accorder de tels pouvoirs aux directeurs d'ARS, ces « super préfets sanitaires », comme nous les avions appelés à l'époque ?

Vous vantez à juste titre la démocratie sanitaire, mais le conseil de surveillance remplace toujours le conseil d'administration, et le modèle de décision vertical, depuis le ministère jusqu’au directeur d'ARS en passant par le directeur d'hôpital, reste en vigueur, avec une logique financière et administrative qui prend le dessus sur la logique médicale.

De même, nous sommes inquiets de ces groupements hospitaliers de territoire, les GHT, qui ne nous apparaissent que comme une nouvelle occasion de fusionner, donc de fermer des établissements, des services, des lits.

Alors que, aujourd'hui, on compte de 1 200 à 1 300 hôpitaux, il serait question de constituer 100 GHT ! Où est le lien de proximité, où est la volonté de réduire les inégalités territoriales, alors que vous avez cité M. Emmanuel Vigneron dans votre propos ? Où est la démocratie sanitaire ? Après les mégapoles de la loi NOTRe, voici les mégahôpitaux. Une façon de légitimer toujours plus le privé.

Le projet de loi ne reflète pas, c'est le moins que l'on puisse dire, la prise de conscience que l'hôpital public va mal et qu’il souffre des politiques de réductions menées depuis des années : effectifs en flux tendus, offre de soins en diminution, délais trop longs, urgences asphyxiées... Je ne parle pas de la psychiatrie, car le temps m’est compté, mais il y aurait beaucoup à en dire et nous y reviendrons lors de l’examen des articles.

Je sais bien que l’on va me répondre que les budgets sont contraints et qu'il n'est guère possible de faire autrement. Les 3 milliards d'euros en moins pour les hôpitaux aggravent d’ailleurs encore leur situation désastreuse.

Toutefois, madame la ministre, nous avons d'autres propositions de financement susceptibles de redonner souffle et vigueur à une politique de santé publique digne de ce nom, qui s'appuie notamment sur une médecine de ville redynamisée.

Supprimons la T2A, ce système inadapté et inefficace, les franchises et forfaits hospitaliers et les exonérations de cotisations patronales, qui privent notre protection sociale de milliards d'euros. Mettons en place une nouvelle cotisation sur les revenus financiers des entreprises : sur une base de 317, 9 milliards d'euros en 2010, il serait possible de dégager, en les soumettant au taux actuel de la cotisation patronale, quelque 41 milliards d’euros pour la santé, 26 milliards d’euros pour la retraite, 16 milliards d’euros pour la famille. Voilà quelques propositions qu’il faudrait prendre en compte.

Madame la ministre, les quelques avancées de ce texte ne seront que de l'affichage tant que le carcan financier imposé à l'ensemble des établissements de santé sera la boussole du Gouvernement.

La volonté du groupe CRC tout au long du débat sera de modifier cet état de fait et de défendre des amendements tendant à proposer une vraie politique de santé ambitieuse, qui fasse réellement reculer les inégalités, une politique de santé pour toutes et tous sur l’ensemble du territoire.

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, en janvier dernier, mon groupe politique a lancé le débat autour d'une question assez basique, j'en conviens : la médecine française est-elle toujours la meilleure du monde ?

Ce débat, certes limité dans le temps, s'est cependant révélé très intéressant. Malheureusement, vous n'aviez pas pu y assister, madame la ministre, mais Mme Ségolène Neuville l'a clos en ces termes : « Le Gouvernement compte sur le Parlement, sur le Sénat en particulier […], pour enrichir et améliorer le projet de loi de santé qui viendra prochainement en discussion devant la Haute Assemblée et qui sera défendu par Marisol Touraine. »

Nous y voilà, madame la ministre ! Nous sommes réunis pour débattre du dossier fort complexe de l'adaptation de notre système de santé aux évolutions de la société et de la science. Il me semble cependant que cette discussion ne s'ouvre pas sous les meilleurs auspices, et, à ce stade, je ferai simplement part de quelques observations générales qui m'inquiètent par rapport à cette volonté de dialogue.

Ma première observation porte sur la méthode parlementaire retenue, à savoir la procédure accélérée. C'est faire fi du Parlement que de lui demander d'expédier un texte aussi dense, aussi divers, aussi important dans son application en une seule navette. Un texte qui, des 57 articles que vous avez présentés, est passé à 209 à l'Assemblée nationale. Un texte qui, à mes yeux, s'il devait en rester là, porterait une atteinte gravissime à notre système. Même si ce dernier se doit d'être adapté aux changements de la médecine, une telle évolution ne peut se faire de cette manière.

Ma deuxième observation porte sur un autre problème formel. L'inscription de cette discussion à l'ordre du jour de la session extraordinaire ne peut être considérée comme satisfaisante, d’autres orateurs l’ont relevé, notamment parce qu’elle a obligé la commission à travailler « le pied au plancher », à la fin du mois de juillet dernier.

De plus, le temps de débat en séance publique est bien limité, étalé sur deux semaines, entrecoupé d'une semaine d'interruption et de débats, certes urgents et nécessaires, mais qui renvoient notre discussion sur ce dossier au second plan. Le temps consacré à l'étude des 1 200 amendements déposés ne sera guère supérieur à 35 heures, soit plus de 30 amendements à l'heure. Monsieur le président, il faudra être très vigilant !

J’y veillerai, mon cher collègue.

Ce n’est ni crédible ni sérieux, et cela va encore aggraver l'antiparlementarisme, tout particulièrement au détriment de notre assemblée, dont on sait bien qu'elle est toujours dans le viseur du Gouvernement.

Ma troisième observation porte encore sur la forme et sur la manière dont ce projet de loi a été élaboré. Contrairement à ce que vous avez dit, madame la ministre, les représentants de nombreuses professions concernées – j’en ai rencontré beaucoup – pointent l’absence de concertation, et parfois même de simple consultation. Cela explique le flot de demandes et de remarques suscitées par le projet de loi, dont toutes ne sont sans doute pas justifiées, mais qui méritaient au moins une écoute, une explication, un dialogue.

Votre absence le week-end dernier au congrès de la CSMF, la Confédération des syndicats médicaux français, alors même que celle-ci ne passe pas pour la plus hostile à vos idées, a d’ailleurs été particulièrement remarquée.

J'en viens au fond. Ce projet est dominé par votre cheval de bataille, votre hobby horse, à savoir le tiers payant généralisé. Par cette proposition, vous espérez certainement mettre l’opinion publique derrière vous. Les soins gratuits pour tous, quelle aubaine ! Quelle conquête sociale !

Je pense au contraire que nos concitoyens aspirent avant tout à une prise en charge optimale de leur maladie. Le patient recherche l’excellence dans le soin dont il a besoin. Si les moyens de communication modernes lui permettent aujourd’hui de viser cette légitime optimisation, ce n'est pas une telle gratuité déguisée qui lui en apportera la certitude.

Selon moi, l’une des principales inégalités en la matière tient dans la possibilité d'accéder aux avancées les plus performantes des différentes spécialités, et non dans les contingences matérielles, qui sont importantes, mais qui ne constituent pas un critère déterminant.

Ce tiers payant généralisé aura permis au Gouvernement le très rare exploit de réunir dans le rejet de cette disposition tous les organes représentatifs de la profession médicale. Cette performance mérite d'être soulignée !

Toutefois, derrière votre obstination sur ce point, que se cache-t-il, sinon une volonté de mettre à bas le régime libéral qui, depuis plus d'un siècle, a rendu la médecine française performante, efficace, humaniste, en instaurant un dialogue singulier entre le médecin et son patient ? En effet, cette relation est indispensable pour établir une confiance mutuelle, à partir d'un maître mot : liberté – liberté du soignant, liberté du soigné.

L'adjectif « libéral » vient bien de « liberté ». La médecine libérale n'est rien d'autre que l'exercice de ce droit.

Ce que nos concitoyens doivent comprendre, c'est qu'en portant atteinte à la liberté de l'un, on fait disparaître celle de l'autre. La liberté du soignant est fondamentale dans la recherche de l'excellence revendiquée par le soigné. Par le biais du tiers payant généralisé, votre projet enferme dans un carcan étatique la dispensation des soins au nom d'un égalitarisme illusoire. Il conduira in fine à sa paupérisation.

Les expériences de médecine étatisée conduites dans un certain nombre de pays ont montré la limite de ce système. Que la médecine libérale ambulatoire ou hospitalière ait à évoluer, notamment par l'implication du citoyen dans son parcours de santé, personne n'en doute, mais ce n'est que grâce à un dialogue permanent qu'une réforme efficace peut aboutir.

Votre obstination sur ce point va occulter le reste du projet, qui comporte pourtant quelques avancées intéressantes, j'en conviens.

En matière de prévention, les intentions sont bonnes et généreuses. Il serait d'ailleurs souhaitable de distinguer les objectifs généraux des priorités, sachant que tout ne peut se faire en même temps, en raison de la situation financière tant de la sécurité sociale que de l'État. De grâce, soyons réalistes sur ce point !

Pour le reste, comme c’était déjà le cas pour certaines réformes antérieures, je ne vois pas poindre les mesures urgentes et nécessaires pour moderniser l’hospitalisation, notamment publique. Celle-ci est encore régie par la loi de 1970, voire celle de 1958 en ce qui concerne les centres hospitaliers universitaires, les CHU.

Il faut conclure, monsieur Barbier.

Ces lois ont eu leurs mérites, mais elles sont, pour une grande part, obsolètes au regard de l’évolution des pratiques médicales.

Les autres sujets qui fâchent sont passés sous silence : le numerus clausus, la validation des connaissances de certains praticiens exerçant dans les hôpitaux généraux, la surcapacité hospitalière, l’obsolescence de certains plateaux techniques, l’échec de la classification commune des actes médicaux – la CCAM –, le peu d’efficacité de la rémunération sur objectifs de santé publique – la ROSP –, et bien d’autres.

Au cours de ces débats, mes collègues du groupe RDSE et moi-même, dans notre diversité, essaierons de vous aider à bâtir une loi susceptible de répondre à un seul objectif : mieux prévenir, mieux soigner et mieux gérer le formidable potentiel humain que constitue le monde de la santé dans notre pays.

La parole est à M. David Rachline.

Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, si le système de santé français fait notre fierté, c’est davantage grâce aux hommes et aux femmes qui y œuvrent chaque jour au service des autres avec dévouement, voire abnégation, auxquels il convient de rendre ici hommage, qu’en raison de son organisation et de son financement.

(Mme Catherine Génisson s’exclame.) Je me félicite du fait que le passage du texte en commission ait permis de supprimer la plupart de ces mesures idéologiques qui ne modernisent en rien notre système de santé, mais qui, au contraire, l’enferment dans une étatisation grandissante

, ou ces mesures qui accentuent la perte de repères morale de notre société, en particulier de sa jeunesse. Mais je me rassure : ce sont les derniers soubresauts de soixante-huitards sur le déclin, Dieu merci !

Je suis heureux que les concernés se soient reconnus !

Ce projet de loi, présenté – c’est l’habitude ! – comme ambitieux, notamment dans sa nouvelle dénomination, comporte, dans la version issue de l’Assemblée nationale, des mesures organisationnelles correspondant bien à l’intitulé du texte, mais qui ont été passablement chahutées par une grande partie des professionnels de santé, quelques mesures d’ordre sanitaire et, bien évidemment, comme dans tout bon projet de loi socialiste, un certain nombre de mesures idéologiques. §

La fronde d’une grande partie du monde médical contre ce projet de loi illustre, madame le ministre, le caractère idéologique de vos réformes. Il est pourtant impensable d’agir sur notre système de santé sans une réelle concertation avec l’ensemble des acteurs, en premier chef ceux qui œuvrent chaque jour auprès des malades.

Notre système de santé doit reposer sur une juste répartition entre le secteur public et le secteur privé, entre les hôpitaux, les cliniques et les libéraux, qu’ils soient médecins, infirmiers ou paramédicaux.

Il doit également reposer, j’y insiste fortement, sur une responsabilisation du patient et, plus largement, de tous les bénéficiaires. La santé a un coût et bien que ce soit l’État qui paie, ça ne coûte pas rien !

C’est faux, ce n’est pas l’État qui paie !

Les déficits de notre système de santé diminueront d’abord par une prise de conscience collective et par la responsabilisation de chacun. Le risque est grand, aujourd’hui, qu’à force de générosité pour tous avec l’argent des Français, et qu’à force d’accepter un véritable gaspillage des prestations de santé, notre système de santé, dont nous sommes si fiers, ne s’effondre.

(Protestations sur les travées du groupe socialiste et républicain.), quand ce n’est pas – cela arrive aussi parfois – la dernière BMW !

Je doute que la généralisation du tiers payant, au-delà de la difficulté technique de sa mise en œuvre, constitue un moyen de responsabiliser les patients. Le fait d’avancer les frais médicaux permet en effet de prendre conscience de leur coût. Il est d’ailleurs étonnant que ceux qui rechignent à avancer les quelques euros d’une consultation soient souvent ceux qui possèdent le dernier téléphone à la mode §

Caricatural !

Les personnes qui souffrent de précarité sont en effet déjà assurées de bénéficier du tiers payant.

Nous connaissons votre propension à infantiliser nos citoyens et à imposer dans leur vie l’omniprésence de l’État, mais nous, nous croyons en la responsabilisation de chacun. Il est temps, particulièrement dans le domaine de la santé, de laisser nos concitoyens redevenir pleinement adulte et se prendre en main, ce qui n’exclut bien évidemment en rien le principe de solidarité.

De surcroît, je ne trouve pas dans ce projet de loi de mesures visant à lutter contre la fraude, qui, nous le savons tous, est un fléau pour les finances de notre système de santé.

Voilà bien un discours de droite extrême !

C’est votre ritournelle favorite, qui revient avec chacune de vos interventions !

Notre système de santé est aujourd’hui déficitaire. Pour restaurer l’équilibre des comptes sociaux, il me semble nécessaire de donner la priorité aux Français. Cela pourrait commencer par l’instauration d’un délai de carence d’un an de résidence et de cotisation continue en France pour bénéficier de tous les avantages de la sécurité sociale, ou encore par une aide médicale d’urgence, ou AME, réservée aux seuls cas d’urgence vitale, mais également par la récupération des sommes dues par d’autres États à nos caisses.

Il faut conclure, monsieur Rachline.

Je conclus.

Le roi d’Arabie Saoudite, entre deux bains sur nos plages privatisées, gardées et masculinisées, a-t-il remboursé les millions que son pays nous doit ?

Ce n’est qu’en responsabilisant les bénéficiaires et en accordant la priorité à nos propres compatriotes que nous parviendrons à préserver et à moderniser notre système de santé !

Qu’entendez-vous donc par « propres » ?

M. le président. La parole est à Mme Corinne Imbert.

Mme Corinne Imbert. Monsieur le président, madame la ministre, monsieur le président de la commission des affaires sociales et rapporteur, mesdames les rapporteurs, mes chers collègues, j’aimerais tout d’abord avoir quelques mots d’amitié et de soutien envers notre collègue René-Paul Savary, qui aurait dû intervenir à la tribune en tant qu’orateur du groupe mais qui a hélas subi un accident il y a quelques jours. Je lui souhaite un prompt et complet rétablissement. Son travail et son engagement dans la préparation de l’examen du projet de loi de santé ont été indispensables tant pour la commission des affaires sociales que pour notre groupe.

C’est vrai ! Bravo !

Il va bien, je m’en réjouis. J’ai tenu à l’associer à mon projet d’intervention afin qu’il puisse s’exprimer à travers moi. Il y aura donc un peu de René-Paul Savary dans mes propos.

La Haute Assemblée s’apprête à discuter d’un projet de loi qui sort tout juste d’une convalescence estivale. Lors de son examen en juillet dernier par les commissaires aux affaires sociales, la majorité sénatoriale s’est en effet employée à soigner un grand corps malade. Je salue à ce propos l’investissement essentiel des trois rapporteurs, le président Milon et les sénatrices Deroche et Doineau.

Comme ce gouvernement en est devenu coutumier, le texte présenté est un véritable inventaire, où se mêlent dispositifs de prévention, de santé publique et de formation, touchant aux professions, aux missions, aux établissements et aux structures de santé.

C’est un arsenal qui n’a de modernisation du système que l’intitulé : dans les faits, il étatise et bureaucratise l’existant. Je ne voudrais pas qu’il conduise à envelopper notre système de santé dans un épais brouillard qui lui serait nocif.

Les professionnels de santé se sont élevés unanimement contre les dispositions initiales, qui ont provoqué un tollé et entraîné des manifestations massives. Tous les acteurs concernés par cette réforme ont vécu l’autisme du Gouvernement comme un signe de mépris, les concertations n’ayant commencé qu’après le dépôt du texte à l’Assemblée nationale.

La majorité sénatoriale a pris ses responsabilités et s’est engagée dans un processus de réécriture du projet de loi, afin qu’il n’oppose pas, mais qu’il rassemble et rationalise.

Concernant la prévention et la promotion de la santé, ce texte aborde l’accès des jeunes à la contraception d’urgence, la lutte contre la consommation excessive d’alcool, la promotion d’une alimentation équilibrée, mais aussi la lutte contre la maigreur excessive et la lutte contre le tabac et vous proposez d’expérimenter ce que l’on appelle communément des « salles de shoot ». Certaines de ces dispositions ne nous posent pas de problème.

Les articles relatifs aux actions de promotion de la santé en milieu scolaire ne permettent toutefois aucun progrès concret en la matière. Les textes législatifs et réglementaires en vigueur assignent déjà une double mission à l’école : suivre l’état de santé des élèves et contribuer à leur éducation à la santé. On ne voit donc pas quel objectif poursuivent ces nouvelles dispositions qui se superposent à l’existant, sinon le seul affichage politique.

Il en va de même en ce qui concerne la prohibition de la publicité concernant l’abus d’alcool. L’amendement porté par notre collègue Gérard César, sénateur de la Gironde, au cours de l’examen du projet de loi sur la croissance et l’activité sera de nouveau discuté durant ce débat. Il ne vise aucunement à remettre en question la loi Evin ni à contester l’excès de la consommation d’alcool, notamment chez les jeunes.

Les dispositions relatives à la nutrition nous paraissent discutables. Les symboles ou les indicateurs de couleur pour les denrées alimentaires en sont un exemple : deviendrons-nous obèses délibérément en ne consommant que des produits rouges ? Serons-nous en pleine santé en ne consommant que du vert ? L’intention semble louable, mais ce dispositif n’offrira qu’un indicateur, et son effet dans la lutte contre l’obésité restera très marginal : une couleur ne change pas un comportement, même si elle peut y contribuer.

Enfin, il y a lieu de rappeler ici qu’il ne faut pas confondre maigreur et anorexie. Dans les dispositions concernant le mannequinat, l’instauration d’un critère unique, comme l’indice de masse corporelle, ou IMC, peut apparaître inefficace. Nous allons vous proposer d’avoir recours à la médecine du travail pour poser un regard expert et régulier sur les professionnels de la mode.

Très bien !

Venons-en à votre projet de paquet neutre. Chacun est bien sûr conscient de la nocivité du tabac et nul ne peut ignorer ses effets directs et néfastes sur la santé. Est-il cependant pertinent d’instaurer le paquet neutre alors même que la directive européenne prévoit un cadre en contraignant déjà les fabricants à respecter de nouvelles normes sur les emballages de cigarettes ? Bien évidemment, non ! D’autant que cette mesure emportera deux effets négatifs : elle encouragera l’achat des cigarettes aux frontières ou au marché noir et elle aggravera les difficultés des buralistes, qui constituent aujourd’hui l’un des derniers réseaux de commerçants d’une telle dimension à l’échelle nationale et que nous devons accompagner dans l’évolution de leur profession.

Oui, fumer tue, madame la ministre, mais mal réformer asphyxie ! Pourquoi s’inscrire dans une démarche de surtransposition des directives européennes ?

Nous assumons notre choix de supprimer le paquet neutre au profit du texte européen, qui conduira à recouvrir à 65 % le paquet de messages dissuasifs, au lieu de 40 % actuellement.

Vous auriez fait preuve d’un vrai courage en abordant la problématique de l’uniformisation européenne des tarifs du tabac. C’est aussi en menant une politique de prévention globale à l’échelle européenne que nous pourrons obtenir des résultats tangibles, plutôt qu’en sanctionnant à outrance en France.

Concernant les salles de consommation à moindre risque, dites « salles de shoot », la commission des affaires sociales a souhaité maintenir leur expérimentation. Nous vous proposerons d’informer les maires et de les associer avant de prendre les décisions d’expérimentation. Celles-ci n’excluant pas le contrôle, nous ferons preuve d’une extrême vigilance quant aux résultats des créations de ces espaces qui devront être très encadrés.

La grande variété des sujets abordés par le texte du Gouvernement est aussi symbolisée par les mesures relatives, notamment, à l’interruption volontaire de grossesse, ou IVG. Cela a été déjà largement évoqué.

Nous avons ainsi relevé, non sans surprise, la suppression du délai de réflexion de sept jours pour une IVG, la possibilité offerte aux centres de santé de pratiquer des IVG chirurgicales, la compétence accordée aux sages-femmes pour la réalisation des IVG médicamenteuses et la réforme du don d’organe.

Si nous ne contestons pas l’intérêt de certaines de ces mesures, nous considérons qu’elles méritent un large débat. À nos yeux, ces dispositions n’ont pas leur place au sein du présent projet de loi qui prétend moderniser notre système de santé, elles auraient davantage leur place dans une loi bioéthique.

Venons-en à présent au passage en force à l’étatisation systématisée, érigée en véritable socle idéologique et dogmatique de cette réforme. L’évolution des agences régionales de santé, ou ARS, symbolise cette orientation. Elles sont promises à un bel avenir, voire à une promotion certaine : elles deviendront peut-être demain des préfectures régionales de santé.

Ainsi, les ARS deviennent des superstructures bureaucratiques, dans le but essentiel de contrôler, d’imposer les cadres d’exercice de la médecine libérale et hospitalière.

Mais non, c’est faux !

Nous sommes, bien entendu, farouchement opposés à toute perte de liberté, de quelque ampleur soit-elle, car il s’agit d’une garantie de qualité et de continuité pour les soins comme pour le suivi des patients.

Opposer sans cesse le secteur public au secteur privé est une erreur : ils sont complémentaires et ils doivent interagir pour être efficaces.

Très bien !

La commission propose donc de redonner aux établissements privés la possibilité d’effectuer des missions de service public.

C’est fait !

Vous dites, madame la ministre, que la désertification médicale en milieu rural constitue aujourd’hui un sujet prioritaire. Vous avez raison, et c’est également le cas dans certains secteurs urbains. Plusieurs facteurs expliquent cette situation. C’est une vraie question d’aménagement du territoire. Que proposez-vous ? La suppression des pôles de santé, pour les remplacer par des communautés professionnelles de santé !

La commission et la majorité sénatoriale ont réintroduit les pôles de santé, véritables outils de coopération, et souhaité les renforcer. Ils fonctionneront d’autant mieux qu’ils correspondront à des projets élaborés par les professionnels eux-mêmes. Il est indispensable d’améliorer l’offre de soins à partir de ces instruments. Souvenez-vous que ceux qui soignent, ce ne sont ni les murs ni les dispositifs, mais les professionnels de santé.

Je tiens également à soutenir la mesure adoptée par notre commission, sur proposition des rapporteurs, relative à l’obligation de négocier, dans le cadre de la convention médicale, autour de l’installation des médecins en zone dite « sous-dotée ».

Enfin, nous souhaitons que le contrat d’engagement de service public destiné aux étudiants et aux internes soit développé, mieux connu et plus attractif. Toutes ces mesures montrent qu’il est possible de concilier liberté d’installation et prise en compte des besoins des territoires, et surtout des patients.

Ainsi, la liberté de choix du patient doit être préservée. La garantie d’être soigné par un praticien qui ne soit pas commis d’office est primordiale. L’accès aux soins ne doit pas être concentré et contraint, il doit être, avant tout, structuré pour être performant.

Via un amendement de notre rapporteur Catherine Deroche, la commission a également fait le choix de préserver l’activité des médecins libéraux, et notamment celle des associations de permanence des soins, dans l’organisation de la permanence des soins ambulatoires.

En effet, cette mission de service public est assurée par les médecins libéraux, en collaboration avec les établissements de santé. Mais certaines ARS avaient décidé de supprimer la permanence des soins ambulatoires entre minuit et huit heures du matin, ce qui allait à l’encontre du dispositif prévu.

La commission a également maintenu la création des groupements hospitaliers de territoire, les GHT, tout en modifiant le paradigme initial : le projet médical doit être partagé entre les professionnels, et non pas être la résultante d’une décision imposée par l’unique volonté de l’ARS.

Fait inédit qui peut nous inciter à la vigilance concernant cette mesure, les ARS reçoivent depuis janvier 2015 des injonctions pour mettre en place des GHT sans projet médical préalable, alors que la loi n’est même pas votée. Quel sens de l’anticipation ! Votre volonté de rationaliser les coûts, que nous pouvons comprendre et que nous partageons, tout en maintenant des services adaptés aux soins, ne doit pas vous conduire à inverser les rôles !

Eh oui !

Les commissaires ont également fait le choix de valoriser au sein du projet de loi les professionnels de la santé, en rétablissant, par exemple, l’ordre infirmier. Un ordre est garant de l’éthique d’une profession et de ses bonnes pratiques ; qui pourrait s’en plaindre ?

En tant que pharmacienne d’officine, j’approuve les dispositions visant à innover pour la qualité des bonnes pratiques, le bon usage du médicament et la sécurité des soins. Je rappelle que la loi de répartition qui régit notre installation permet un remarquable aménagement du territoire, garant de la proximité, mais que ce réseau devient fragile.

Je souhaite aussi vous appeler à une grande vigilance, madame la ministre, concernant le développement de la pharmacie numérique. Il n’y a pas lieu d’aller au-delà de ce qui se fait aujourd’hui. Un développement trop important et mal encadré serait une porte ouverte dans notre pays à la mise sur le marché de faux médicaments, fléau mondial dont vous n’ignorez pas l’existence et qui est aujourd’hui plus rémunérateur que le trafic de drogues.

Enfin, comment évoquer ce projet de loi sans parler de la généralisation du tiers payant ?

C’est une fausse bonne idée, une promesse vaine, un choix de facilité et non de responsabilité, une perte de conscience du coût réel de la santé. Oui, nous souhaitons maintenir ce dispositif pour les patients les plus fragiles. Mais il est totalement déraisonnable de généraliser ce mécanisme.

Dans le cadre du parcours de soins, le projet de loi oublie les nouvelles technologies liées à la télémédecine ou à la télétransmission des examens, qu’il faut encadrer. C’est aussi par ces voies nouvelles de l’innovation technologique que l’on pourra tendre vers l’équité de la prise en charge des patients.

On nous dit qu’il n’y a jamais eu autant de médecins, mais qu’ils seraient mal répartis. C’est donc bien l’organisation qu’il faudrait revoir.

La formation des médecins n’est pas toujours en adéquation avec les besoins de la population et des territoires. Plus on technocratise l’organisation, plus on aura besoin de médecins. C’est la conséquence évidente de cette loi.

Les économistes disent volontiers que la médecine à l’acte produit trop d’actes et que la médecine salariée n’en produit pas assez. Cette loi va dans le sens d’une médecine salariée, ce qui veut bien dire qu’il faudra former davantage de médecins. Et je rejoins la pensée de notre collègue René-Paul Savary, qui est intervenu de nombreuses fois sur ce sujet : étatiser la médecine conduit inévitablement à augmenter le numerus clausus.

Vous l’aurez compris, madame la ministre, mon groupe défend le maintien de la médecine libérale, la complémentarité du secteur privé et du secteur public, ainsi que la liberté d’initiative. En ce qui concerne le coût de la santé, ce projet de loi ne règle en rien le problème économique, à savoir que la sécurité sociale est en déficit structurel et que les complémentaires sont excédentaires. Le tiers payant généralisé ne fera qu’accroître ce différentiel entre secteur déficitaire et secteur excédentaire !

Madame la ministre, vous remettez en cause, à terme, le libre choix du patient puisqu’il est prévu, derrière ce texte, que le parcours de soins sera organisé par ceux qui auront le pouvoir financier, à savoir les complémentaires !

La liberté, c’est avant tout le choix de leur médecin pour les patients et le choix de leur installation pour les médecins. Avec toutes ces remises en cause, les patients seront pénalisés et les médecins, démotivés.

Ce sera une atteinte au choix, une atteinte à la liberté du patient, donc l’amplification d’une médecine à deux vitesses. Vous jouez là un jeu dangereux !

Mes chers collègues, ce projet de loi hospitalo-centré dont nous nous apprêtons à discuter, au-delà du fait qu’il ne règle en rien les problèmes de santé qui nous préoccupent tous, est un véritable « fourre-tout » ne proposant aucune modernisation, pas plus aux patients qu’aux professionnels de santé.

Souvenez-vous de cette question que se posait déjà Socrate en son temps : « Existe-il pour l’homme un bien plus précieux que la santé ? »

À ce titre, nous ne pouvons pas laisser passer ces mesures insidieuses qui bouleverseraient profondément notre système de santé, sauf à constater dans quelques années qu’il serait trop tard pour sauver la médecine libérale. Je n’ose imaginer la situation que nous connaîtrions alors : les meilleurs spécialistes partis à l’étranger, un secteur public hospitalier vidé de ses meilleurs éléments et un secteur privé bridé dans ses initiatives.

C’est assez...

J’ai bientôt terminé, mon cher collègue, rassurez-vous !

Madame la ministre, ne cassez pas la motivation des professionnels de santé. Ils n’exercent pas un métier par défaut ; ils l’exercent avec dévouement et passion dans l’intérêt de leurs patients ! Souvenez-vous aussi de ce que tous les étudiants en santé ont entendu au cours de leurs études : surtout, et d’abord, ne pas nuire ! S’il vous plaît, ne nuisez pas à notre système de santé que beaucoup de pays nous envient !

La parole est à M. Gérard Roche.

Monsieur le président, madame le ministre, mes chers collègues, au nom du groupe UDI-UC, j’aimerais aborder cette discussion de manière résolument positive, car l’organisation de la santé est l’affaire de tous.

Le texte qui nous est soumis est le fruit d’un véritable travail de colégislation. C’est donc dans une optique de collaboration constructive entre le Gouvernement et le Parlement que nous l’envisageons.

De fait, pour l’heure, chaque étape de la navette législative a apporté sa pierre à l’édifice. Nous espérons bien, madame le ministre, pouvoir y ajouter la nôtre au cours de cette lecture.

Cette loi de santé était attendue par les professionnels, par les patients et, plus généralement, par l’ensemble des citoyens. On en connaît les raisons. On observe aujourd’hui une discordance entre la qualité des services prodigués et les difficultés d’accès aux soins dans les territoires. De plus, la société a changé : elle a vieilli, tandis que des problèmes spécifiquement liés à la santé des jeunes se sont fait jour. Enfin, il ne faut pas oublier le problème lancinant du coût de la santé.

Ce que l’on attendait était donc une loi-cadre qui modernise le système principalement dans trois directions : le développement de la prévention, l’amélioration de l’accessibilité des soins et la simplification globale du parcours de soins. Ce sont bien les thèmes qui sont abordés par le projet gouvernemental. Ils ne sont donc pas éludés.

Ces orientations générales sont louables, mais émaillées de dispositions fortement contestées sur lesquelles nous reviendrons, bien sûr, au fil de nos longs – et peut-être même très longs - débats.

On peut même légitimement se demander si certains des sujets abordés n’auraient pas dû faire l’objet de lois à part entière plutôt que d’être ainsi survolés par le biais d’amendements, tant ils nous paraissent importants.

Sur cette base, nos collègues députés se sont emparés du texte pour le faire quadrupler de volume. Pour être honnête, comment les en blâmer ? On ne peut pas, d’un côté, défendre l’initiative parlementaire et, de l’autre, la fustiger lorsqu’elle trouve à s’exprimer. Mais c’est ce qui a donné à cette loi-cadre des faux airs de loi fourre-tout.

À ce stade du travail parlementaire, il fallait un juge de paix. C’est le rôle qu’entend jouer le Sénat aujourd’hui, sous la houlette du président de la commission des affaires sociales, Alain Milon, ainsi que des rapporteurs Catherine Deroche et Élisabeth Doineau dont je salue, au passage, le travail très important réalisé en amont.

Après son examen en commission, le texte est plus équilibré, mais certainement pas détricoté. Il demeure tout de même encore trois fois plus volumineux que le projet initial. Notre commission a en effet conservé nombre des apports de l’Assemblée nationale.

Sur le fond, l’effort de colégislation se retrouve dans chacune des grandes parties du projet.

En matière de prévention, nous ne pouvons que nous féliciter de voir abordés des sujets aussi importants que la lutte contre l’alcoolisme, l’obésité, l’anorexie, le tabagisme, la drogue, et même les cabines de bronzage.

Pour ne parler que de l’une des mesures les plus emblématiques du texte, l’expérimentation des salles de shoot, je crois pouvoir dire que nombre de parlementaires étaient au départ sceptiques. Or les médecins addictologues, unanimes pour soutenir l’expérimentation, ont su convaincre certains de nos collègues.

Pas tous !

Dans le même temps, nous ne pouvons que soutenir l’effort fourni par notre commission pour tempérer l’ardeur du Gouvernement sur le paquet neutre.

Pourquoi surtransposer la directive européenne avant même de disposer de l’évaluation des expériences menées à l’étranger ? La même question peut se poser pour l’article 11 quater, qui interdit la présence de bisphénol A dans les jouets et amusettes. Là encore, il y a sur transposition de directive...

En ce qui concerne la simplification et l’amélioration de la lisibilité du système, la systématisation des lettres de liaison entre la ville et l’hôpital, la relance nécessaire du dossier médical personnalisé, le DMP, et la réinscription dans la loi du service public hospitalier sont des avancées notables.

Je voudrais toutefois insister sur le fait que, si une réorganisation territoriale de l’offre de soins est indispensable, elle ne peut être réalisée que de façon coordonnée et concertée avec les professionnels de santé et les élus. Par exemple, bon nombre de médecins généralistes que j’ai rencontrés souhaitent que l’organisation des soins primaires et celle des soins de second recours soient nettement individualisées dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé.

C’est aussi la condition de la réussite du groupement hospitalier de territoire, le GHT, créé par l’article 27 du présent texte. Or nous sommes inquiets de constater que des GHT commencent, d’ores et déjà, à se constituer avant même que la loi soit votée...

J’en terminerai par l’amélioration de l’accès aux soins.

À ce sujet, le débat a été focalisé, et je dirais même pollué, par la généralisation du tiers payant.

Que le tiers payant bénéficie aux assurés les plus modestes, nous y sommes, bien sûr, totalement favorables. Or c’est déjà le cas en partie, puisque le tiers payant bénéficie à toutes les personnes dont le niveau de revenu est inférieur ou égal au seuil de pauvreté monétaire. Dans certains cabinets médicaux, m’a-t-on dit, cela représente actuellement 30 % des consultations.

Peut-être aurait-on pu élargir la tranche des bénéficiaires du tiers payant à d’autres personnes aux revenus encore trop modestes. Mais l’étendre à tous les assurés conduit à une banalisation de l’acte. C’est alimenter la « bobologie » qui plombe l’activité médicale.

Ce que les médecins attendent, c’est une reconnaissance de leur profession. Leur mission consiste en effet, dans la réalité des faits, en une prise en charge globale des personnes, et même des familles : le médecin est celui qui soigne, qui écoute, qui conseille...

De plus, dans le fond, certains praticiens vivent le tiers payant comme un moyen détourné d’annoncer la fin de l’exercice libéral. Pourtant, et c’est un fait nouveau, nombre d’entre eux accepteraient cette évolution en contrepartie de conditions de travail compatibles avec la qualité de vie à laquelle ils aspirent.

À nos yeux, la participation du bénéficiaire relève beaucoup plus de la moralisation du système et la question de l’accessibilité des soins dépasse de loin le débat sur la généralisation du tiers payant.

Le texte porte certaines mesures encourageantes.

Ainsi en est-il de l’article 12 bis qui, tel que modifié par la commission, revient à renforcer les pôles de santé pour regrouper les professionnels du premier recours en coordination avec ceux du second recours.

C’est aussi le cas de l’article 15, lequel, encore une fois amendé par la commission, crée un numéro véritablement unique tout en préservant l’activité des médecins libéraux regroupés en associations de permanence des soins – SOS médecins, pour ne pas le nommer –, qui se sentaient menacés par le dispositif initialement proposé.

L’accès aux soins, c’est aussi la question du temps médical, qui induit les problèmes des délégations d’actes entre professionnels, et de l’émergence de nouvelles professions. Ici encore, le texte va dans le bon sens, même si cette tendance, inévitable à terme, n’est encore qu’esquissée. Nous pensons qu’il faudra aller plus loin.

Enfin, on ne peut parler d’accès aux soins sans aborder le débat sur la désertification médicale. Nous l’aurons à l’occasion de l’examen de l’article 12 quater A, par lequel notre commission crée une obligation de négocier sur le conventionnement des médecins souhaitant s’installer en zones sous-denses et sur-denses. C’est une piste. Certains de nos collègues ont une position beaucoup plus contraignante, qui a déjà été exposée au cours de cette discussion générale.

On peut toutefois d’emblée regretter que le texte n’ait pas davantage mis l’accent sur l’orientation des étudiants en médecine vers la médecine généraliste et l’exercice regroupé. En effet, même s’il s’agit du plus beau métier du monde, son exercice solitaire pose de plus en plus problème. Or c’est bien le médecin généraliste qui constitue la porte d’entrée du parcours de soins auquel, madame la ministre, vous tenez tant !

La parole est à M. Yves Daudigny.

Monsieur le président, mesdames, monsieur les rapporteurs, madame la ministre, mes chers collègues, ce projet de loi s’inscrit dans un contexte de transformations majeures en matière de santé publique. L’ouverture en juin dernier à Paris – vous étiez présente, madame la ministre – d’un nouveau centre de recherche et développement consacré aux maladies rares par le laboratoire Alexon à l’Institut Imagine, pôle européen qui associe recherche et soins des maladies génétiques, confirme l’excellence de la recherche médicale et scientifique française, que concrétisent le grand nombre de brevets déposés et de premières mondiales réalisées dans nos centres hospitaliers universitaires.

L’innovation française est en pointe grâce aux professionnels et aux personnels de santé qui la font vivre au quotidien, et au Gouvernement, qui y prend toute sa part. Il vient notamment de financer, dans le cadre du programme d’investissements d’avenir, plusieurs projets de recherche de grande ampleur dans le domaine de la santé associant la recherche fondamentale, la recherche clinique et les entreprises.

Les nouvelles thérapies ont aussi un coût que nous ne connaissions pas jusqu’alors : nous y avons été confrontés très récemment s’agissant du traitement de l’hépatite C. Il est aussi de la responsabilité de l’État, parce que la nation est constitutionnellement garante de la protection de la santé, au sens large où la définit l’OMS, d’en assurer l’accès à tous les patients.

À cet égard, le projet de loi ne comporte pas de dispositions financières, que la cohérence budgétaire réserve, à juste titre, aux lois de financement de la sécurité sociale. Toutefois, la situation de nos comptes sociaux conditionne, bien sûr, la viabilité de nombre de mesures qu’il comporte, de même qu’elle conditionne l’accès de tous aux nouveaux traitements et à l’innovation, que seul un système de financement solidaire permet.

Je mentionne simplement – nous y reviendrons de manière précise en novembre prochain – qu’en 2014 tous les soldes des branches se sont améliorés par rapport à 2013 et que le déficit du régime général et du Fonds de solidarité vieillesse a été réduit de moitié. Ce contexte globalement plus favorable doit être souligné. Rappelez-vous quelle était la situation en 2009 au moment de l’adoption de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST. Les perspectives étaient alors extrêmement sombres et nous avons changé cela, il n’est pas inutile de le rappeler.

Aux impératifs d’adaptation et de transformation de notre système de santé que nécessite l’investissement dans la recherche et l’innovation, à ceux que nous imposent les mutations démographiques et épidémiologiques que nous connaissons s’ajoute un impératif plus catégorique encore : celui de la justice sociale. C’est ce à quoi le présent projet de loi entend répondre.

Le rapport statistique annuel du Secours catholique, le rapport de la DREES, la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, sur l’état de santé de la population, l’enquête de l’Observatoire de l’égalité d’accès aux soins de mai 2015 établissent le même constat : si l’état de santé en France est globalement bon, il comporte de nombreuses et notables disparités entre territoires et catégories sociales. L’existence et l’importance des problèmes de santé sont d’abord liées à la position sociale et au niveau d’études. Ainsi, ce sont souvent les mêmes populations les moins favorisées qui cumulent les facteurs défavorables. Selon la hiérarchie sociale, le gradient social de santé diminue ou augmente, de même que les inégalités de recours aux soins : la vision non corrigée ou mal corrigée est aussi corrélée au niveau de vie et à des facteurs socioéconomiques.

Dans un tel contexte, ne pas soutenir le principe de la généralisation du tiers payant constitue un grave déni de réalité et de justice.

Pour répondre au défi majeur de l’accès aux soins et dans le cadre des orientations fixées par la stratégie nationale de santé, ce projet de loi fait de la prévention le socle de la politique publique, structure le parcours de santé autour des soins primaires, fait évoluer les métiers et favorise la recherche, clarifie la gouvernance de la politique de santé, renforce la transparence et la démocratie sanitaire.

Santé scolaire, contraception, dépistage, refondation du service public hospitalier, pratiques avancées, droit à l’oubli, action de groupe : une très grande part de ce projet est approuvée par les Français, et, quoi qu’elle en dise, également par notre commission des affaires sociales, au-delà des suppressions qui ont été évoquées, puisqu’il est mentionné dans le rapport que « plus d’une centaine d’articles » ont été adoptés « sans modification ou moyennant de simples précisions rédactionnelles ».

La généralisation du tiers payant a essentiellement focalisé l’attention. Il est vrai que la perspective des élections professionnelles du 12 octobre prochain prête à la surenchère. Elle n’explique ni ne justifie toutefois d’autres excès proches de la caricature s’agissant des salles de consommation à moindre risque ou de la suppression du délai de réflexion pour l’IVG. Il est vrai aussi qu’il n’y a pas si longtemps certains demandaient le rétablissement du délit d’auto-avortement et la prison pour ces femmes en détresse.

Reconnaissons à Mme la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes un courage certain pour avoir résisté à la violence verbale et aux attaques auxquelles il a été donné libre cours. Jusqu’où serait-on allé si le projet avait comporté, comme certains le proposaient, une installation déconventionnée en zone sur-dotée, la suppression des régimes spéciaux ou l’unification du régime général et des complémentaires ?

En réalité, ce projet n’a pas suscité, comme le soulignent les rapporteurs de la commission, « une réaction de profond rejet » : nombre de représentants des professions de santé que nous avons auditionnés nous ont dit en approuver l’essentiel. Chers collègues de la majorité sénatoriale, un effet d’optique médiatique vous aura fait prendre une partie pour le tout.

Madame la ministre, à vos côtés, nous avancerons dans ce débat de manière pragmatique et sereine, avec la même ambition pour la justice et la République sociale que celle que vous avez exprimée dans votre propos !

La parole est à Mme la ministre.

Je tiens d’abord à remercier l’ensemble des intervenants pour la qualité de leurs interventions et de leurs interpellations. Je ne répondrai pas dans le détail aux diverses interrogations relatives à l’ensemble des sujets que comporte ce projet de loi ; nous aurons l’occasion d’entrer dans des débats plus approfondis au moment de l’examen des articles.

Je souhaite rassurer M. Barbier : si mes calculs arithmétiques, qui diffèrent des siens, sont justes, c’est près de soixante-quinze heures que nous devrions passer ensemble dans cet hémicycle, ce qui nous donnera largement le temps de débattre de tous les sujets !

Je veux, bien évidemment, remercier tout particulièrement Catherine Génisson, Yves Daudigny et Aline Archimbaud non seulement d’avoir apporté, au nom de leurs groupes, leur soutien à ce projet de loi, mais aussi d’avoir mis en évidence la logique et la cohérence des objectifs de ce texte et le caractère structurel de toute une série de mesures.

Je dois le dire, j’ai été quelque peu étonnée de la longue présentation de M. Bas, laquelle visait à montrer que le projet de loi était, au fond, inutile sur un certain nombre de points : il est assez osé d’expliquer que les mesures qui ont été supprimées n’avaient pas de caractère normatif, lorsqu’on se rappelle qu’elles visaient la généralisation du tiers payant, la mise en place du paquet neutre, la suppression du délai de réflexion pour l’interruption volontaire de grossesse, le rétablissement du service public hospitalier, l’action de groupe en santé – j’en passe et des meilleures ! Lorsqu’il a estimé qu’il ne s’agissait pas de mesures normatives, que ces mesures ne portent pas une vision de notre système de santé, j’ai eu un peu de mal à le suivre, ainsi que les autres intervenants qui sont allés dans cette direction.

J’assume pleinement, au nom du Gouvernement et en mon nom propre, le fait qu’il y ait des différences de visions, d’approches, de conceptions de ce que doit être un projet de santé au service de notre société, de la solidarité, de nos concitoyens, pour l’accès aux soins.

Il ne suffit pas de dire à une tribune ou ailleurs que l’on est favorable à la prévention. Je l’ai dit, la prévention est sans doute le mot le plus largement utilisé et partagé dans notre pays. Mais encore faut-il être capable de se retrouver sur des instruments concrets qui permettent de décliner cet objectif. Je suis moi aussi favorable à la responsabilité de nos concitoyens : je ne crois pas du tout qu’en matière de santé l’État puisse se substituer à la volonté des citoyens d’avoir des comportements favorables à leur santé.

Néanmoins, je veux récuser avec la plus grande force l’idée que la responsabilité tomberait du ciel, sans qu’il soit tenu compte des réalités sociales et culturelles et des incitations de groupe.

Où est la responsabilité d’un « gamin » – je choisis ce terme volontairement – de 12 ans qui commence à fumer à la sortie du collège pour faire comme ses copains, comme le groupe social auquel il appartient ? En agissant de la sorte, il tombe sous la dépendance du tabac, puisque la nicotine rend dépendant, dont il sera ensuite très difficile de sortir. À ce niveau-là, il n’y a pas de responsabilité.

Où est la responsabilité des hommes et des femmes qui, pour des raisons culturelles, ne savent pas décrypter les indications, d’ailleurs incompréhensibles, figurant sur les paquets alimentaires ?

Où est la responsabilité d’hommes et de femmes qui, venus de milieux sociaux modestes, se retrouvent confrontés à des comportements alimentaires qui les conduisent, eux et leurs enfants, vers l’obésité et donc souvent le diabète ? Il n’y a pas, là non plus, de responsabilité.

C'est la responsabilité de la puissance publique de permettre à chacune et à chacun de s’informer, d’être accompagné et soutenu. C'est à cela que nous travaillons.

Par ailleurs, je tiens à dire qu’il n’est pas question avec ce projet de loi de revenir à la loi HPST, dont la page est tournée. Or ceux qui veulent remettre en cause le rétablissement du service public hospitalier veulent revenir à la loi HPST.

Lorsqu’on veut, comme l’a fait la commission, supprimer les communautés professionnelles territoriales de santé et proposer le rétablissement des pôles renforcés, c'est aussi revenir à la loi HPST, alors même que les dispositions avaient été négociées avec les professionnels eux-mêmes.

Aujourd'hui, nous devons avoir une exigence d’anticipation. Ce n’est pas en rétablissant ce qui existait il y a cinq ou dix ans que nous ferons face aux défis du moment. Nous devons nous engager à adopter des mesures nouvelles pour l’égalité territoriale, et j’entends d’ailleurs celles et ceux qui veulent davantage de dispositions favorisant une meilleure répartition des professionnels dans nos territoires. Ce matin, en Haute-Saône, le Président de la République a annoncé des objectifs encore plus ambitieux que ceux que j’avais fixés voilà quelques années en matière d’ouverture de maisons de santé, d’installation de médecins dans les territoires sous-dotés, de formation de médecins correspondants du SAMU pour faciliter l’accès aux soins urgents.

Nous pouvons faire preuve d’une volonté renforcée, car nous avons atteint plus rapidement que prévu les objectifs que j’avais fixés il y a trois ans, ce qui montre que la politique du Gouvernement produit des résultats.

Alors, faut-il aller vers des mesures qui ne seraient pas seulement incitatives, mais davantage sinon coercitives, du moins contraignantes ? Je dois dire que je ne sais plus qui je dois écouter à la droite de cet hémicycle, entre ceux qui reprochent, de manière assez idéologique, à ce projet de loi d’être un texte d’étatisation et ceux qui, dans le même élan, demandent que l’on impose aux médecins leur lieu d’exercice. Je vous laisse, mesdames, messieurs les sénateurs de la majorité sénatoriale et de l’opposition au Gouvernement, arbitrer entre vos contradictions...

Enfin, parce que la proximité est une exigence pour nous, sur laquelle nous reviendrons très longuement au cours du débat, je veux vous rassurer, madame Cohen – même si je ne suis pas certaine d’y arriver –, quant aux groupements hospitaliers de territoires. Ceux-ci sont précisément faits pour instaurer des coopérations entre les établissements afin de sauver les établissements de proximité. C'est par la mise en place de projets médicaux territoriaux que nous pourrons maintenir des hôpitaux de proximité, dont les missions seront articulées avec celles d’établissements plus importants. C'est de cette façon que nous pourrons éviter de succomber à une logique financière et faire du projet médical la priorité.

Je terminerai en répondant à Mme Imbert, qui s’inquiétait que nous remettions en cause, au travers de nos débats et de ce projet de loi, la déontologie des professionnels de santé qui interdit de nuire aux patients. Car la prohibition de la nuisance relève bien de la déontologie des professionnels de santé, et non d’un principe posé par Socrate.

Je la renvoie pour ma part à Nietzsche, autre grand philosophe, pour qui « la plus perfide façon de nuire à une cause est de la défendre intentionnellement avec de mauvaises raisons ».

Aussi, madame la sénatrice, j’espère que le débat que nous aurons au cours des prochaines semaines portera non sur la capacité de nuire ni sur la nuisance, mais au contraire sur la solidarité et sur la capacité d’aider et d’accompagner de manière bienveillante l’ensemble de nos concitoyens.

La discussion générale est close.

La parole est à Mme Éliane Assassi, pour un rappel au règlement.

Mon rappel au règlement est fondé sur l’article 36 du règlement. Je m’interroge sur le déséquilibre de la discussion générale de ce projet de loi, qui est important et dont l’examen nous conduira à siéger pendant plusieurs journées pour essayer autant que faire se peut – en tout cas, c’est notre ambition – de l’améliorer. En effet, l’ensemble des groupes politiques, tous confondus, a disposé d’une heure pour s’exprimer, alors que les rapporteurs ont disposé ensemble d’une heure et quart. Il me semble que cela doit nous faire réfléchir, notamment quant au respect du règlement.

C’est pourquoi je me permets ce rappel au règlement ; toutefois, puisque la conférence des présidents a lieu demain soir, je prolongerai le débat à cette occasion.

Madame la présidente Assassi, cette décision avait été adoptée lors de la précédente conférence des présidents.

Pas en ce qui concerne les rapporteurs !

Acte vous est donné de votre rappel au règlement.

Nous passons à la discussion du texte de la commission.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, corapporteur.

Nous débutons l’examen de ce projet de loi avec l’article 1er, qui redéfinit les objectifs de la politique de santé et les principes généraux présidant à son élaboration, sa mise en œuvre dans le cadre d’une stratégie nationale de santé, son évaluation et sa révision.

Au vu de tous les amendements relatifs à cet article, j’ai le sentiment de porter les ciseaux de la censure « idéologique », si j’en crois ce que j’ai entendu. Pour autant, j’ai aussi indiqué précédemment combien le travail des rapporteurs a visé la sobriété législative. À travers nos réponses et nos avis, qui seront plutôt défavorables, j’aurai donc sans doute le privilège d’entendre vos remarques, voire plus.

J’indique par ailleurs que l’article 1er tend à rendre plus cohérente la structuration de deux articles du code de la santé publique : les articles L. 1411–1 et L. 1411–2. Il écarte ainsi les dispositions redondantes – ou qui nous ont apparu telles – ou sans réelle portée normative ; je sais néanmoins que cela ne plaira pas davantage à certains d’entre vous.

Les dispositions du présent article ont en effet vocation à se présenter comme un dispositif chapeau. L’objectif n’est donc pas de citer l’ensemble des publics visés par la politique de santé ni tous les moyens par lesquels celle-ci doit être mise en œuvre ; il s’agit de définir de manière synthétique – j’insiste sur ce point – les finalités de la politique de santé et les principes généraux qui doivent présider à sa mise en œuvre, son évaluation et sa révision.

Le présent article s’adresse à nos concitoyens pris dans leur ensemble, d’où l’exigence de lisibilité que nous avons cherché à satisfaire. Les chapitres ultérieurs du code déclinent ensuite ces dispositions en fonction du public visé, des thématiques et des moyens à mettre en œuvre.

Ainsi, pour toutes ces raisons, nous sommes bien évidemment opposés à la suppression de cet article et nous serons conduits à donner un avis défavorable aux amendements visant à revenir sur la rédaction adoptée par la commission.

La parole est à M. François Commeinhes, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 1er de ce projet de loi introduit le principe de responsabilité de l’État dans la conduite de la politique de santé. L’État devrait ainsi, pour répondre aux défis que doit relever notre système de santé, garantir un juste équilibre, au cœur de cette réforme, entre le service public hospitalier et la médecine libérale, socle du parcours de santé de nos concitoyens.

Or le texte adopté par l'Assemblée nationale allait précisément dans un sens opposé, et reposait sur une contradiction doublement inacceptable : d’une part, un mouvement d'étatisation de la gouvernance de la santé, pensé contre les médecins libéraux, et, d’autre part, une montée en puissance des organismes complémentaires et des grands groupes. Je salue donc ici le travail de la commission des affaires sociales du Sénat, qui a su remettre ce texte sur la voie de la cohérence et du bon sens ; mais le chemin est encore long et je fais le vœu que ces séances puissent le déblayer.

Dans un contexte difficile, l’encouragement au développement d'une médecine plurielle et sa modernisation devraient être les objectifs de toute réforme réaliste et ambitieuse. C’est malheureusement le contraire que porte le présent projet de loi qui, au réalisme du terrain, préfère le dogmatisme bureaucratique.

C’est pourquoi je vous proposerai, mes chers collègues, en ce qui concerne la conduite de la politique de santé, une définition équilibrée de son exercice à travers l’amendement n° 40 rectifié, ainsi qu’un amendement de repli – le n° 41 rectifié – et un amendement de philosophie similaire – le n° 77 rectifié.

Il me paraît également capital que le secteur sanitaire et social ainsi que l’action pour le handicap fassent l’objet d’une inscription importante dans cet article ; ce sera l’objet d’amendements que je soumettrai à votre vote.

Globalement, le présent article résume à lui seul la philosophie de ce texte : un État qui prendrait des décisions pour quelques intérêts, mais surtout pas l’intérêt général, et qui refuserait le dialogue avec ceux qui auront à assumer au quotidien cette loi, à savoir les médecins ; un État qui sait mieux que les patients et les médecins ce qui est juste pour eux-mêmes ; un État centralisé, avec un hôpital public aux ordres d’agences régionales de santé omnipotentes ; enfin, un État qui coopte et « clive » son système de santé.

Madame la ministre, nos concitoyens sont attachés à la liberté et à l’indépendance de leurs soignants. Avec cette réforme, c’est la fin du système conventionnel à la française. Une telle réforme ne peut être appliquée à la nation sans qu’un débat digne de ce nom leur explique clairement les enjeux.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 1er avait le mérite de proposer une nouvelle définition des objectifs de la politique de santé, des principes généraux présidant à son élaboration, sa mise en œuvre dans le cadre d’une « stratégie nationale de santé », son évaluation et sa révision. Le travail mené à l’Assemblée nationale sur ce thème a d’ailleurs montré l’utilité du travail parlementaire, puisque cet article a été ainsi largement complété.

La commission des affaires sociales du Sénat – ou plutôt sa majorité – a pris la direction inverse, en le remplaçant brutalement et d’un seul coup par une nouvelle rédaction, présentée il y a encore quelques heures, lors de notre précédente réunion de commission, comme non négociable.

C’est sous prétexte de rendre le texte moins obèse, plus efficace et de le simplifier que les rapporteurs de la majorité de la commission des affaires sociales ont en réalité rédigé un texte complètement renouvelé, qui écarte des sujets aussi importants que la santé environnementale, l’égalité entre hommes et femmes, la prévention en général et plus précisément envers les jeunes, le sport et la santé – en ce qui concerne les personnes en situation de handicap, j’ai entendu qu’un amendement vise à aborder cette question et je m’en réjouis.

Le groupe écologiste du Sénat présentera donc plusieurs amendements. Tout d’abord, nous proposerons de rétablir l’article dans sa version adoptée par l’Assemblée nationale. En guise de repli, nous tenterons de réintroduire les différents sujets que je viens d’évoquer.

J’ai entendu votre appel, madame la rapporteur, en faveur de la sobriété législative et contre les redondances. Il ne s’agit en l’occurrence pas du tout de cela ! Il s’agit d’affirmer quelques principes fondamentaux qui doivent donner tout son sens à la loi !

La parole est à M. Jacques Cornano, sur l'article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je me réjouis de l’examen par la Haute Assemblée du projet de loi de modernisation de notre système de santé. Hasard du calendrier : ce texte est présenté au moment où le groupe Monsanto est condamné en appel pour la toxicité d’un herbicide.

Néanmoins, permettez-moi, avec nos collègues de l’Assemblée nationale, de regretter l’absence d’un volet propre aux outre-mer. En effet, le Président de la République souhaitait renouer avec l’excellence de notre système de santé et renforcer l’hôpital public, en particulier dans nos outre-mer.

Il entendait notamment lutter contre les déserts médicaux, en favorisant une meilleure répartition des médecins par la création de pôles de santé de proximité dans chaque territoire. Il souhaitait aussi accélérer la mise en œuvre effective du plan santé outre-mer, procéder à une mise à plat du financement des établissements de santé, élaborer un plan d’équipements en structures d’accueil des personnes âgées en concertation avec les collectivités territoriales et soutenir les programmes de dépollution agricole. Enfin, il ambitionnait de prendre en compte de manière globale le caractère archipélagique de certains départements, notamment celui de la Guadeloupe, dans la conception et la mise en œuvre des décisions publiques.

Qu’en est-il de ces engagements aujourd’hui ? L’île de Marie-Galante, dont je suis représentant, mérite une couverture sanitaire digne. Or nous avons eu le regret de constater que notre territoire a été sacrifié pour des questions de rentabilité, alors même que l’île est en « classe 3 » dans le plan stratégique régional de santé de 2010. En d’autres termes, cela signifie que la population est âgée, socialement défavorisée et en surmortalité. Ainsi, désormais, en cas d’urgence, les patients sont transportés par hélicoptère au centre hospitalier universitaire de Pointe-à-Pitre, à trente minutes de vol, alors même qu’un seul hélicoptère est prévu pour les six îles.

En outre, quelles garanties avons-nous quant à la prise en charge idoine de la population en cas de catastrophe naturelle comme un séisme ou un cyclone ? À la fin du mois d’août dernier, la zone Caraïbes a essuyé la tempête Erika, qui a fait quatre morts et vingt disparus chez nos amis de la Dominique, proche de Marie-Galante, en raison des inondations et des glissements de terrain.

Par ailleurs, nous subissons directement un des effets du réchauffement climatique, à savoir la pollution aux algues sargasses. Ce phénomène a des effets incontestables sur la santé de nos concitoyens, du fait de la putréfaction de ces algues et de la rémanence des odeurs nauséabondes qu’elle engendre. Ainsi, l’exposition durable depuis quatorze mois de la population de Capesterre-de-Marie-Galante à ces émanations, même à des doses dites « faibles », a conduit à une hausse significative des consultations chez les médecins spécialistes.

Enfin, je conclus en évoquant les maladies dites « tropicales », tels la dengue ou le chikungunya, qui font des ravages dans nos territoires.

N’y a-t-il pas là une occasion de faire de nos territoires ultramarins et, par voie de conséquence, de la France un laboratoire d’excellence dans la recherche ?

L'amendement n° 686, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Annie David.

Madame la ministre, mes chers collègues, nous avons bien entendu Mme la rapporteur, Élisabeth Doineau, nous rappeler ce qu’elle disait en commission ce matin – à savoir la volonté des rapporteurs de n’accepter aucun amendement qui tendrait à modifier le présent article tel qu’il a été réécrit par la commission – et qu’elle serait évidemment en opposition avec le présent amendement de suppression.

Néanmoins, il semble important au groupe CRC de vous le présenter tout de même, puisque l’article 1er est la colonne vertébrale du présent projet de loi. Il définit la philosophie générale du texte et les principes fondamentaux de la politique de santé en France.

Or tel que la commission des affaires sociales l’a réécrit, il comporte de nombreux points de rupture avec notre conception du système public de santé. Il s’agit en réalité ici du prolongement de la logique de la loi HPST et donc de la privatisation de l’hôpital, menée depuis plusieurs années déjà.

Comme le soulignait notre collègue Laurence Cohen, cet article prépare les futures réorganisations des services de santé dans le seul objectif de réaliser des économies nouvelles pour l’État. Cette compétitivité, à laquelle nous sommes opposés, consiste à penser que le problème principal de notre système de santé serait ses dépenses abyssales qui nécessiteraient de réduire l’offre des soins.

Au contraire, nous estimons qu’il faut concevoir la santé à partir des besoins des patients, car ceux-ci fournissent les informations nécessaires pour l’organisation d’un système de santé qui soit public, de qualité et accessible à tous.

Il s’agit bien là d’une vision à l’opposé de celle qui est inscrite à l’article 1er. Cette vision – c’est la nôtre – consiste à envisager le système de santé autour de l’usager et met la démocratie au cœur de son organisation.

Alors que la question de la santé est la deuxième préoccupation des Françaises et des Français selon un récent sondage, nous refusons de définir la politique de santé dans les termes réducteurs et financiers de cet article.

Nous estimons que les priorités de la politique de santé devraient être la lutte contre les inégalités sociales et régionales, l’amélioration des taux de remboursement et un investissement massif dans la prévention des maladies.

C'est la raison pour laquelle nous demandons la suppression de l’article 1er.

Quel est l’avis de la commission ?

Bien évidemment, pour l’ensemble des raisons que j’évoquais tout à l'heure et sur lesquelles je ne reviens pas, l’avis de la commission est défavorable.

C’est bien dommage ! Au reste, il faudra davantage argumenter dans le débat…

Nous en aurons l’occasion !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Quel est l’objectif du Gouvernement à travers l’article 1er ? Il s’agit de fixer le cadre et les objectifs d’une politique de santé. Il s’agit d’indiquer, pour la première fois, que la prévention est un enjeu majeur de la politique de santé, laquelle ne peut pas être réduite à une politique de soins. Il s’agit de déterminer quels sont les acteurs de la politique de la santé, quelle est la place de l’État, de la puissance publique dans la définition des objectifs et l’élaboration de la politique de santé, la déclinaison de celle-ci et son évaluation.

Pour toutes ces raisons, l’article 1er est absolument fondamental. C’est un article fondateur de ce texte de loi.

Je regrette, pour ma part, les modifications qui y ont été apportées en commission des affaires sociales. J’aurai l’occasion d’y revenir, notamment s’agissant de la suppression de certaines références.

Je souhaite donc que nous puissions rétablir l’article 1er tel qu’adopté par l’Assemblée nationale.

Pour autant, je ne crois pas qu’il soit judicieux de supprimer l’article dans sa totalité, même dans sa rédaction issue de la commission des affaires sociales du Sénat.

Aussi, j’émets un avis défavorable sur l’amendement n° 686.

La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.

Tout d'abord, monsieur le président, la commission retire sa demande de scrutin public pour la mise aux voix de cet amendement.

Ensuite, mes chers collègues, je veux répéter que, tout à l'heure, lors de la réunion de la commission, Mme la rapporteur a simplement voulu expliquer que l’ensemble des amendements présentés modifiaient en profondeur la rédaction de l’article 1er – article de portée générale et servant de chapeau au projet de loi – que nous avions proposée. Elle l’a fait par honnêteté, et non pour vous empêcher de parler.

Au reste, je rappelle à Mme Archimbaud que, lors de cette réunion, lorsque j’ai demandé si quelqu'un souhaitait prendre la parole au sujet de ses amendements, personne ne l’a fait ! Nous ne vous avons donc pas empêchée de parler. Vous n’avez pas pris la parole, ce qui n’est pas la même chose.

Très bien !

C’est mesquin, et ce n’est pas très respectueux des relations entre parlementaires…

Le respect doit venir des deux côtés !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’ai bien entendu que Mme la ministre n’était pas favorable à la suppression de l’article.

Cependant, il faut tout même bien voir que, sur un certain nombre d’aspects, l’article réécrit par la commission des affaires sociales est totalement à l’opposé de l’article initial.

En outre, comme l’a dit ma collègue Annie David, nous déplorons qu’il ait été particulièrement impossible de faire bouger les choses en commission – nous ne disons pas que nous n’avons pas pu prendre la parole.

En effet, tous les amendements que nous avons défendus pour améliorer la rédaction du texte – le groupe communiste républicain et citoyen avait déposé des amendements de repli pour enrichir le texte – ont été refusés, qu’il s’agisse de l’égalité entre les femmes et les hommes, de la place des personnes handicapées ou encore de la question des ayants droit.

Du coup, il nous est compliqué d’accepter l’article 1er, qui ne crée pas les conditions d’un grand système de santé publique.

C’est pourquoi nous maintenons notre amendement de suppression.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour explication de vote.

Je partage bon nombre des critiques exprimées par nos collègues du groupe CRC sur le texte tel qu’il résulte des travaux de la commission, mais je voterai contre cet amendement.

En effet, comme nous ignorons le sort qui sera réservé aux amendements déposés à l’article 1er, y compris ceux qui tendent à rétablir celui-ci dans sa version initiale, j’estime qu’il vaut mieux garder un article, de façon à avoir au moins un support à amender. Par précaution, je considère donc qu’il est préférable de conserver la version de la commission, au cas où l’on ne parviendrait pas à s’accorder sur une meilleure rédaction de l’article 1er, qui est fondamental, puisqu’il définit toute la stratégie du projet de loi.

La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy, pour explication de vote.

Nous voterons contre cet amendement, non pas que nous ne soyons pas d’accord sur certains points, bien au contraire, mais, comme l’a si bien dit Mme la ministre, la suppression de l’article 1er nous empêcherait de présenter un amendement tendant à rétablir la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, corapporteur.

Madame Archimbaud, je suis d’accord avec vous : il vaut mieux que le Sénat ne vote pas cet amendement. Cela lui permettrait soit d’amender le texte adopté par la commission des affaires sociales, soit d’en proposer une autre rédaction – M. Godefroy évoquait, par exemple, le texte initial du Gouvernement.

Je veux vous dire que, si nous n’avons sans doute pas la même vision du cadre qui doit être retenu, j’ai essayé de respecter l’avis de la commission des affaires sociales tel que défini à l’issue de ses travaux de la fin du mois de juillet dernier.

Mes chers collègues, j’entends bien que vous avez travaillé tout l’été pour rédiger tous ces amendements, que je respecte évidemment profondément. Chacun a toute légitimité pour présenter ses amendements et susciter le débat dans cet hémicycle, mais comprenez que, par cohérence avec la philosophie définie avec mes collègues corapporteurs, j’émette sur nombre d’entre eux un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 686.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 456 rectifié, présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Bigot, Mme D. Gillot et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

A. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. – Le livre IV de la première partie est ainsi modifié :

1° À la fin de l’intitulé du chapitre Ier du titre Ier, le mot : « publique » est supprimé ;

2° L’article L. 1411-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -1. – La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun.

« La politique de santé relève de la responsabilité de l’État.

« Elle tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l’égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins. Elle est conduite dans le cadre d’une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. La stratégie nationale de santé détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d’action prioritaires et des objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie. Un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant.

« La politique de santé comprend :

« 1° La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et l’identification de ses principaux déterminants, notamment ceux liés à l’éducation et aux conditions de vie et de travail. L’identification de ces déterminants s’appuie sur le concept d’exposome, entendu comme l’intégration de l’ensemble des expositions pour la vie entière. L’analyse des risques pour la santé de la population prend en compte l’ensemble de l’exposome, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine ;

« 2° La promotion de la santé dans tous les milieux de vie, notamment dans les établissements d’enseignement et sur le lieu de travail, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et la réduction des risques pour la santé liés à l’alimentation, à des facteurs d’environnement et aux conditions de vie susceptibles de l’altérer ;

« 3° La prévention collective et individuelle, tout au long de la vie, des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie, notamment par la définition d’un parcours éducatif de santé de l’enfant, par l’éducation pour la santé et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges ;

« 4° L’animation nationale des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile mentionnée à l’article L. 2111-1 ;

« 5° L’organisation des parcours de santé. Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers et les collectivités territoriales, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population ;

« 6° La prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;

« 7° La préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires ;

« 8° La production, l’utilisation et la diffusion des connaissances utiles à son élaboration et à sa mise en œuvre ;

« 9° La promotion des activités de formation, de recherche et d’innovation dans le domaine de la santé ;

« 10° L’adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et leurs exercices ultérieurs en responsabilité propre ;

« 11° L’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires et aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé.

« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. Elle tend à assurer l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins et concourt à l’objectif d’équité territoriale. À cet effet, elle tient compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières.

« Préalablement à son adoption ou à sa révision, le Gouvernement procède à une consultation publique sur les objectifs et les priorités du projet de stratégie nationale de santé.

« Tout projet de réforme portant sur la politique de santé, à l’exclusion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et de loi de finances, envisagé par le Gouvernement fait l’objet d’une concertation préalable avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’Union nationale des professionnels de santé et l’organisation représentative des associations des usagers agréées conformément à l’article L. 1114-1 du présent code. La composition et le fonctionnement de l’organisation représentative des associations des usagers agréées sont déterminés par décret en Conseil d’État.

« La stratégie nationale de santé fait l’objet, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, d’un suivi annuel et d’une évaluation pluriannuelle, dont les résultats sont rendus publics. » ;

3° L’article L. 1411-1-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -1 -1. – Les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l’ensemble des politiques publiques pour favoriser à la fois le développement des compétences individuelles et la création d’environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé. Des actions tendant à rendre les publics-cibles acteurs de leur propre santé sont favorisées. Elles visent, dans une démarche de responsabilisation, à permettre l’appropriation des outils de prévention et d’éducation à la santé. » ;

4° L’article L. 1411-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -2. – Les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’État.

« Ils poursuivent les objectifs, définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. » ;

5° Après le mot : « lors », la fin de la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 1411-3 est ainsi rédigée : « de l’élaboration de la stratégie nationale de santé. » ;

6° L’article L. 1411-4 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° De contribuer à l’élaboration, au suivi annuel et à l’évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé ; »

b) Après le 3°, il est inséré un 4° ainsi rédigé :

« 4° De contribuer à l’élaboration d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée. » ;

7° Le chapitre Ier du titre Ier est complété par un article L. 1411-9 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -9. – Les services de santé mentionnés à l’article L. 1411-8 contribuent, chacun dans le cadre des missions qui lui sont imparties, à la politique de santé définie à l’article L. 1411-1. » ;

8° Au premier alinéa du 1° de l’article L. 1431-2, les mots : « publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2 » sont remplacés par les mots : « définie en application des articles L. 1411-1 et L. 1411-1-1 ».

II. – L’article L. 2111-1 est complété par un 5° ainsi rédigé :

« 5° Des actions de prévention et d’information sur les risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement, sur la base du concept d’exposome. »

B. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

I. – Les troisième et quatrième alinéas du I de l’article L. 111-2-1 sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« En partenariat avec les organisations représentatives des professionnels de santé et les associations agréées en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent, dans les conditions prévues à l’article L. 1411-2 du même code, à la mise en œuvre de la politique nationale de santé définie par l’État. »

II. – Après le mot : « des », la fin du treizième alinéa de l’article L. 161-37 est ainsi rédigée : « domaines d’action prioritaires et des objectifs de la stratégie nationale de santé mentionnée à l’article L. 1411-1-1 du code de la santé publique. »

III. – Au premier alinéa de l’article L. 182-2, les mots : « publique et » sont remplacés par les mots : « et des plans et programmes de santé qui en résultent ainsi que ».

La parole est à Mme Evelyne Yonnet.

L’article 1er est un article de principe. Comme cela a été dit tout à l'heure, il est la colonne vertébrale de ce projet de loi de santé. Il s’agit de définir les objectifs de la politique de santé.

Dans leur volonté de simplification, les rapporteurs en ont supprimé des pans indispensables, ainsi que cela a été maintes fois répété en commission. Il est donc nécessaire de rétablir l’article 1er dans une version moins lacunaire.

Comment est-il possible d’exclure de la définition des objectifs de la politique de santé le handicap, l’égalité entre les femmes et les hommes, pour ne citer que ces seuls exemples ?

Mesdames, monsieur les rapporteurs, vous avez complètement exclu le concept d’« exposome », dont l’inscription dans ce texte marquait une avancée réelle pour la reconnaissance des dommages environnementaux sur la santé et donc pour la prise en compte de ces dommages par les politiques de santé.

Le concept d’exposome ou l’égalité entre les hommes et les femmes ne vous semblent-ils pas assez généraux ? Sont-ils redondants ?

La réécriture de l’article 1er par les rapporteurs est non pas une clarification, mais un réel élagage de ses dispositions.

C’est pourquoi nous vous proposons cette nouvelle rédaction, qui modifie à la marge la version de l’Assemblée nationale pour des raisons rédactionnelles ou pour introduire des précisions proposées notamment par la Conférence nationale de santé.

Est également précisé le concept de « prévention partagée », qui tend à permettre une meilleure implication et une plus grande participation des publics cibles dans le cadre de concertation et de coordination de l’ensemble des politiques publiques.

L'amendement n° 857, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – Le livre IV de la première partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la fin de l’intitulé du chapitre Ier du titre Ier, le mot : « publique » est supprimé ;

2° L’article L. 1411-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -1. – La Nation définit sa politique de santé afin de garantir le droit à la protection de la santé de chacun.

« La politique de santé relève de la responsabilité de l’État.

« Elle tend à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé, l’amélioration de l’état de santé de la population, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et l’égalité entre les femmes et les hommes et à garantir la meilleure sécurité sanitaire possible et l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins. Elle est conduite dans le cadre d’une stratégie nationale de santé définie par le Gouvernement, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. La stratégie nationale de santé détermine, de manière pluriannuelle, des domaines d’action prioritaires et des objectifs d’amélioration de la santé et de la protection sociale contre la maladie. Un volet de la stratégie nationale de santé détermine les priorités de la politique de santé de l’enfant.

« La politique de santé comprend :

« 1° La surveillance et l’observation de l’état de santé de la population et l’identification de ses principaux déterminants, notamment ceux liés à l’éducation et aux conditions de vie et de travail. L’identification de ces risques s’appuie sur le concept d’exposome, entendu comme l’intégration de l’ensemble des expositions pour la vie entière. L’analyse des risques pour la santé de la population prend en compte l’ensemble de l’exposome, c’est-à-dire l’ensemble des facteurs non génétiques qui peuvent influencer la santé humaine ;

« 2° La promotion de la santé dans tous les milieux de vie, notamment dans les établissements d’enseignement et sur le lieu de travail, la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé et la réduction des risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement et aux conditions de vie susceptibles de l’altérer ;

« 3° La prévention collective et individuelle des maladies et de la douleur, des traumatismes et des pertes d’autonomie, notamment par la définition d’un parcours éducatif de santé de l’enfant, par l’éducation pour la santé tout au long de la vie et par le développement de la pratique régulière d’activités physiques et sportives à tous les âges ;

« 4° L’animation nationale des actions conduites dans le cadre de la protection et de la promotion de la santé maternelle et infantile mentionnée à l’article L. 2111-1 ;

« 5° L’organisation des parcours de santé. Ces parcours visent, par la coordination des acteurs sanitaires, sociaux et médico-sociaux, en lien avec les usagers, à garantir la continuité, l’accessibilité, la qualité, la sécurité et l’efficience de la prise en charge de la population ;

« 6° La prise en charge collective et solidaire des conséquences financières et sociales de la maladie, de l’accident et du handicap par le système de protection sociale ;

« 7° La préparation et la réponse aux alertes et aux crises sanitaires ;

« 8° La production, l’utilisation et la diffusion des connaissances utiles à son élaboration et à sa mise en œuvre ;

« 9° La promotion des activités de formation, de recherche et d’innovation dans le domaine de la santé ;

« 10° L’adéquation entre la formation initiale des professionnels de santé et leurs exercices ultérieurs en responsabilité propre ;

« 11° L’information de la population et sa participation, directe ou par l’intermédiaire d’associations, aux débats publics sur les questions de santé et de risques sanitaires et aux processus d’élaboration et de mise en œuvre de la politique de santé.

« La politique de santé est adaptée aux besoins des personnes en situation de handicap et de leurs aidants familiaux. Elle tend à assurer l’accès effectif de la population à la prévention et aux soins et concourt à l’objectif d’équité territoriale. À cet effet, elle tient compte des spécificités géographiques, démographiques et saisonnières.

« Préalablement à l’adoption ou à la révision de la stratégie nationale de santé, le Gouvernement procède à une consultation publique, selon des modalités prévues par décret en Conseil d’État. Cette consultation porte sur les objectifs et les priorités du projet de stratégie nationale de santé.

« Tout projet de réforme portant sur la politique de santé, à l’exclusion des projets de loi de financement de la sécurité sociale et de loi de finances, envisagé par le Gouvernement fait l’objet d’une concertation préalable avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, l’Union nationale des professionnels de santé et l’organisation représentative des associations des usagers agréées conformément à l’article L. 1114-1. La composition et le fonctionnement de l’organisation représentative des associations des usagers agréées sont déterminés par décret en Conseil d’État.

« La stratégie nationale de santé fait l’objet, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État, d’un suivi annuel et d’une évaluation pluriannuelle, dont les résultats sont rendus publics. » ;

3° L’article L. 1411-1-1 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -1 -1. – Les actions de promotion de la santé reposent sur la concertation et la coordination de l’ensemble des politiques publiques pour favoriser à la fois le développement des compétences individuelles et la création d’environnements physiques, sociaux et économiques favorables à la santé. » ;

4° L’article L. 1411-2 est ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -2. – Les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique de santé et des plans et programmes de santé qui en résultent, dans le cadre de leurs compétences et dans le respect des conventions les liant à l’État. » Ils poursuivent les objectifs, définis par l’État et déclinés par les agences régionales de santé, visant à garantir la continuité, la coordination et la qualité des soins offerts aux assurés, ainsi qu’une répartition territoriale homogène de l’offre de services de prévention et de soins. » ;

5° Après le mot : « lors », la fin de la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 1411-3 est ainsi rédigée : « de l’élaboration de la stratégie nationale de santé. » ;

6° L’article L. 1411-4 est ainsi modifié :

a) Le 1° est ainsi rédigé :

« 1° De contribuer à l’élaboration, au suivi annuel et à l’évaluation pluriannuelle de la stratégie nationale de santé ; »

b) Après le 3°, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° De contribuer à l’élaboration d’une politique de santé de l’enfant globale et concertée. » ;

7° Le chapitre Ier du titre Ier est complété par un article L. 1411-9 ainsi rédigé :

« Art. L. 1411 -9. – Les services de santé mentionnés à l’article L. 1411-8 contribuent, chacun dans le cadre des missions qui lui sont imparties, à la politique de santé définie à l’article L. 1411-1. » ;

8° Au premier alinéa du 1° de l’article L. 1431-2, les mots : « publique définie en application des articles L. 1411-1-1 et L. 1411-2 » sont remplacés par les mots : « définie en application de l’article L. 1411-1 ».

II. – L’article L. 2111-1 du même code est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« …° Des actions de prévention et d’information sur les risques pour la santé liés à des facteurs d’environnement, sur la base du concept d’exposome. »

III. – Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Les troisième et quatrième alinéas du I de l’article L. 111-2-1 sont remplacés par un alinéa ainsi rédigé :

« En partenariat avec les organisations représentatives des professionnels de santé et les associations agréées en application de l’article L. 1114-1 du code de la santé publique, les organismes gestionnaires des régimes d’assurance maladie concourent à la mise en œuvre de la politique nationale de santé définie par l’État, dans les conditions prévues à l’article L. 1411-2 du même code. » ;

2° Après le mot : « des », la fin du treizième alinéa de l’article L. 161-37 est ainsi rédigée : « domaines d’action prioritaires et des objectifs de la stratégie nationale de santé mentionnée à l’article L. 1411-1 du code de la santé publique. » ;

3° Au premier alinéa de l’article L. 182-2, les mots : « publique et » sont remplacés par les mots : « et des plans et programmes de santé qui en résultent ainsi que ».

La parole est à Mme Aline Archimbaud.

Cet amendement va dans le même sens que le précédent.

Nous proposons tout simplement de rétablir l’article 1er dans sa version d’origine.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces deux amendements reviennent sur la nouvelle rédaction de l’article 1er que nous avons proposée.

La commission y est évidemment défavorable, pour les raisons déjà évoquées – toujours les mêmes.

Madame Yonnet, vous avez qualifié notre travail d’« élagage ». Nous avons justement cherché à rendre moins touffues les successions de données qui finissent par cacher l’essentiel. Quant à l’essentiel, nous avons essayé de le préserver.

Mais peut-être pourrons-nous nous retrouver sur d’autres éléments que vous voulez rendre essentiels.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les deux amendements ont en commun de viser au rétablissement de la version de l’article 1er adoptée par l’Assemblée nationale.

Bien évidemment, je souscris à cette démarche, puisqu’il s’agit de rétablir la promotion de la santé, le parcours de santé, la politique de santé de l’enfant, le concept d’« exposome » ou encore l’adaptation aux besoins spécifiques des personnes handicapées. Mme Yonnet l’ayant excellemment expliqué, je n’y reviens pas.

Cependant, l’amendement que celle-ci a présenté va plus loin : il tend à apporter des améliorations complémentaires, par exemple en évoquant explicitement la sécurité sanitaire des aliments, en confortant la notion de prévention tout au long de la vie, en soulignant le rôle des collectivités territoriales ou encore en complétant la définition de la promotion de la santé.

C’est la raison pour laquelle j’émets un avis favorable sur cet amendement et je demande à Mme Archimbaud de bien vouloir retirer son amendement à son profit.

Madame Archimbaud, acceptez-vous de retirer l’amendement n° 857 au profit de l’amendement n° 456 rectifié ?

Oui, monsieur le président.

L'amendement n° 857 est retiré.

Je mets aux voix l'amendement n° 456 rectifié.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 239 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 77 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Karoutchi et Mayet, Mme Hummel, M. Houel, Mme Mélot, MM. Calvet et Charon et Mme Deromedi, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Art. L. 1411 -1. – Pour mettre en œuvre la politique de santé et assurer l'équilibre de l'offre de soins dans les territoires, la Nation s'appuie sur les établissements de santé publics et privés ainsi que sur les professionnels de santé libéraux.

La parole est à M. François Commeinhes.

Il convient de réécrire cet alinéa de façon plus ouverte et afin de mieux prendre en compte la place des établissements de santé et des professionnels libéraux.

En rappelant l'association de tous les acteurs à la mise en œuvre de la politique de santé de la nation, la loi renforce la cohésion de notre système de santé et favorise l'efficacité de la réponse aux besoins de l'ensemble de la population tout en garantissant la liberté de choix, caractéristique première de notre organisation.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission reste fidèle à son texte et émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Monsieur Commeinhes, l'amendement n° 77 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L'amendement n° 77 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 687 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 908 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 4

Supprimer les mots :

au meilleur coût

La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l’amendement n° 687.

L’alinéa 4 de cet article 1er prévoit que « la politique de santé vise à assurer la promotion de conditions de vie favorables à la santé et l’amélioration de l’état de santé de chacun au meilleur coût ».

Ces trois derniers mots nous paraissent particulièrement dangereux. Nous sommes parfaitement conscients du fait qu’il est nécessaire de s’assurer que l’argent public soit correctement utilisé pour améliorer la santé des patients et soigner ces derniers.

Cependant, eu égard au contexte et aux réalités de terrain, nous sommes tout aussi conscients du fait que cette expression « meilleur coût » peut servir de justification à la réorganisation de services hospitaliers, à la fermeture de maternité, de services d’urgence ou d’hôpitaux de proximité, par exemple.

Le groupe CRC a toujours refusé la vision comptable en matière de services rendus pour l’intérêt général. Nous refusons encore davantage de suivre une logique qui consisterait à soigner les malades en fonction des coûts occasionnés et non de soigner tous les malades au meilleur coût.

Cette vision du système de santé n’est pas notre conception de la protection sociale globale, fondée sur l’égalité et la solidarité. C'est la raison pour laquelle nous demandons, à travers cet amendement, la suppression de cette mention.

La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 908.

Il s’agit d’un amendement identique.

Nous sommes évidemment très soucieux des deniers publics qu’il faut éviter de gaspiller. À cet égard, au cours de la discussion générale, nous avons formulé plusieurs propositions : tout ce qui permet de renforcer la prévention et favoriser l’accès aux soins va dans le sens d’une réduction des coûts considérable.

Toujours est-il que l’expression « au meilleur coût » est très ambiguë : elle stigmatise les malades en leur laissant entendre, dès l’alinéa 4 de l’article 1er de la loi, qu’ils coûtent cher à la solidarité nationale.

Il nous semble déplacé de les culpabiliser dans cet article, d’autant que des textes financiers – je songe notamment au projet de loi de finances pour 2016 – vont nous permettre de discuter de ces questions.

Nous examinons aujourd’hui un projet de loi relatif à la santé publique, avec la bienveillance qui s’impose à l’égard des malades.

Quel est l’avis de la commission ?

Le meilleur coût n’est pas le moindre coût.

C’est bien avec une attention particulière portée aux problématiques de territoires et de pathologies rencontrées sur certains territoires que nous avons mené nos travaux. Nous avons cherché à déterminer avec des professionnels de santé le niveau d’efficience que nous pouvons atteindre pour préserver notre système de santé.

C’est en poursuivant cet objectif que nous avons inscrit cette mention dans le texte, laquelle nous a d’ailleurs été soufflée par un professeur de médecine. Je n’ai donc pas le sentiment de chercher à culpabiliser l’ensemble des Français à travers cette idée d’efficience de la politique de santé de notre pays.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à ces deux amendements identiques.

Il faut savoir distinguer les objectifs de la politique de santé du cadre dans lequel se décline cette politique.

Le Gouvernement est très attentif à la bonne utilisation des ressources publiques – j’en suis moi-même très soucieuse. Je rappellerai à ceux qui voudraient donner des leçons en matière de gestion financière que le déficit de la sécurité sociale était de 21 milliards d’euros en 2011 et de 13 milliards d’euros en 2014, tous éléments confondus.

Nous ne nous désintéressons évidemment pas des enjeux financiers. Toutefois, l’objectif de la politique de santé – et c’est tout le sens de l’article 1er – n’est pas de répondre à ces enjeux, mais d’apporter le meilleur soin possible à la population, de garantir les conditions de prise en charge, de définir des priorités et des éléments qui doivent s’imposer à l’ensemble des acteurs.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 687 et 908.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable et que celui du Gouvernement est favorable.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 240 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Mes chers collègues, il est dix-neuf heures vingt-cinq. La commission devant se réunir pour examiner la suite des amendements en discussion, je vous propose de suspendre la séance pour la reprendre à vingt et une heures trente.

Il va être procédé à la nomination de sept membres titulaires et de sept membres suppléants de la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi relative au deuxième dividende numérique et à la poursuite de la modernisation de la télévision numérique terrestre.

La liste des candidats établie par la commission de la culture, de l’éducation et de la communication a été publiée conformément à l’article 12 du règlement.

Je n’ai reçu aucune opposition.

En conséquence, cette liste est ratifiée et je proclame représentants du Sénat à cette commission mixte paritaire :

Titulaires : Mme Catherine Morin-Desailly, MM. Bruno Retailleau, Jean-Pierre Leleux, Mme Colette Mélot, M. David Assouline, Mme Sylvie Robert et M. Patrick Abate ;

Suppléants : MM. Dominique Bailly, Gilbert Bouchet, Mme Françoise Cartron, MM. René Danesi, Loïc Hervé, Guy-Dominique Kennel et Mme Françoise Laborde.

Je rappelle au Sénat que le groupe Union des démocrates et indépendants-Union centriste a présenté une candidature pour la commission des finances.

Le délai prévu par l’article 8 du règlement est expiré.

La présidence n’a reçu aucune opposition.

En conséquence, je déclare cette candidature ratifiée et je proclame M. Bernard Delcros membre de la commission des finances, en remplacement de M. Pierre Jarlier, démissionnaire d’office de son mandat de sénateur.

Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à vingt et une heures trente.

La séance est suspendue.