Séance en hémicycle du 13 novembre 2015 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2016 (projet n° 128, rapport n° 134 [tomes I à VIII], avis n° 139).

Nous poursuivons la discussion des articles.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES POUR L’EXERCICE 2016

Titre IV

DISPOSITIONS RELATIVES À LA BRANCHE MALADIE

Chapitre Ier

Amélioration de l’accès aux droits

Hier soir, nous avons entamé l’examen de l’article 39, dont je rappelle les termes.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 350, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 110, première phrase

Après les mots :

des frais de santé

insérer les mots :

, de gestion du risque et d’accès aux droits

La parole est à M. Yves Daudigny.

Madame la présidente, madame la secrétaire d’État, mes chers collègues, le texte adopté par l’Assemblée nationale pour l’alinéa 110 de l’annexe est rédigé de manière trop limitative, ne reflétant pas l’activité réelle des mutuelles, gestionnaires du régime obligatoire.

En effet, il est fait référence exclusivement aux opérations de remboursement des frais de santé, alors que le périmètre de gestion de ces mutuelles est bien plus étendu puisqu’il inclut par exemple les opérations de prévention, de gestion du risque, de lutte contre les abus et fraudes, d’information, d’accompagnement et d’accueil des assurés.

Ces activités sont essentielles aux missions menées par les mutuelles gestionnaires du régime obligatoire. Il s’agit donc de ne pas détruire les cohérences au profit des assurés sociaux et de suivre la logique selon laquelle il appartient à l’organisme payeur d’assurer en continuité des missions complémentaires de gestion des risques et d’accès aux soins.

Le sous-amendement n° 454, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 350

Compléter cet amendement par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Alinéa 112

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Un décret en Conseil d’État détermine les modalités d’organisation, de mise en œuvre et de financement de ces opérations de gestion, notamment dans le cadre de conventions, ainsi que les modalités d’évaluation de leurs résultats. Les conventions précisent, le cas échéant, les conditions dans lesquelles les organismes concernés peuvent participer aux actions portant sur l’accès aux droits et la gestion du risque. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Monsieur Daudigny, votre amendement n° 350 vise à préciser que les opérations de gestion peuvent porter sur des actions favorisant l’accès au droit et la gestion du risque. Le Gouvernement est favorable à cette précision qu’il vous propose toutefois, par le sous-amendement n° 454, d’introduire à un autre alinéa, où elle trouvera mieux sa place.

Ce sous-amendement permettra également de satisfaire la demande exprimée par votre amendement n° 352 relatif au financement des opérations de gestion.

Sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement, le Gouvernement émet un avis favorable sur l’amendement n° 350.

L'amendement n° 352, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 112

Remplacer les mots :

et de mise en œuvre

par les mots :

, de mise en œuvre et de financement

La parole est à M. Yves Daudigny.

L’amendement est défendu.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 350, défendu par M. Daudigny, la commission avait souhaité solliciter l’avis du Gouvernement, avis que vous avez donné, madame la secrétaire d’État, en défendant le sous-amendement n° 454 : vous préférez l’insertion de la disposition à un autre alinéa – il est vrai que vous aviez le choix parmi les nombreux alinéas que compte cet article de vingt-sept pages !

La commission n’a pu examiner le sous-amendement n° 454, mais, à titre personnel, j’émets un avis favorable. Je pense que le Sénat pourra me suivre sur ce point.

Je mets aux voix le sous-amendement n° 454.

Je mets aux voix l'amendement n° 350, modifié.

En conséquence, l'amendement n° 352 n'a plus d'objet.

L'amendement n° 351, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 110, après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Pour la prise en charge de ces frais de santé en cas de maladie et de maternité des personnes mentionnées aux articles L. 712-1 et L. 712-2, les mutuelles habilitées sont régies par le code de la mutualité constituées entre fonctionnaires, ou à des unions de ces mêmes organismes qui reçoivent compétence à cet effet, pour l’ensemble des fonctionnaires d’une ou plusieurs administrations.

La parole est à M. Yves Daudigny.

La rédaction actuelle de l’alinéa 96 introduit une incertitude sur le périmètre de gestion de population, toute mutuelle pouvant gérer indifféremment les étudiants ou les fonctionnaires.

Cet amendement vise à éviter la dispersion de la gestion au titre du régime obligatoire des agents des administrations de l’État entre plusieurs organismes mutualistes, cette gestion étant réintroduite uniquement auprès des mutuelles constituées entre fonctionnaires. Cette dispersion risquerait d’accroître fortement les démarches administratives des assurés et d’entraîner une perte de qualité de service – multiplication des mutations, risque sur le transfert de toute opération de gestion, risque sur l’accès à leurs droits.

Selon le texte initial, une mutuelle étudiante serait susceptible de gérer les agents de l’État. Ce texte est contraire à l’esprit même de la loi, qui a un objectif fort de simplification et ne vise pas à la remise en cause de l’organisation de la gestion actuelle conformément à l’annexe 10 du PLFSS sur les études d’impact.

Enfin, l’adoption de cet amendement permettrait d’éviter la modification de nombreux autres articles du code de la sécurité sociale, notamment les articles D. 712-30 à D 712-36 concernant l’organisation des sections locales mutualistes, de telles modifications risquant de produire une grande incertitude juridique sur l’organisation et le périmètre des missions actuelles de mutuelles de fonctionnaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à garantir dans la loi la situation actuelle, ce qui ne nous paraît pas vraiment nécessaire. Par ailleurs, qu’adviendra-t-il de ces mutuelles qui gèrent la sécurité sociale ? C’est une autre question dont nous n’allons pas débattre ce matin…

La commission souhaite connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Monsieur le sénateur, votre préoccupation est tout à fait légitime, mais votre proposition se heurte à l’absence de définition législative des mutuelles de fonctionnaires. Par conséquent, cette précision au niveau de la loi n’apporterait rien. Le décret définira les critères d’habilitation précisant quelles mutuelles peuvent gérer les différentes catégories d’assurés.

Je vous invite par conséquent à retirer votre amendement. À défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Monsieur Daudigny, l'amendement n° 351 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 351 est retiré.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 100 rectifié bis, présenté par MM. Médevielle, Luche, L. Hervé, Guerriau, Kern et Cadic, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 299 rectifié, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 110

Compléter cet alinéa par les mots et une phrase ainsi rédigée :

relatives à la prise en charge des frais de santé et des prestations en espèces en cas de maladie et de maternité. L'encaissement et le recouvrement amiable et contentieux des cotisations d'assurance maladie des membres des professions libérales sont délégués à ces mêmes organismes.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

L’article 39, tel qu’il résulte des travaux de l’Assemblée nationale, risque de modifier l’architecture du Régime social des indépendants, le RSI.

Ainsi, il n’est plus précisé que les organismes complémentaires conventionnés par le RSI gèrent, comme c’est le cas actuellement, les prestations en nature maladie-maternité, les prestations en espèces de l’ensemble des indépendants non agricoles ainsi que le recouvrement des cotisations maladie des professions libérales.

Or il ne nous semble pas pertinent de remettre en cause ces délégations, même partiellement, dès lors qu’elles fonctionnent bien. Par ailleurs, cela engendrerait une rupture de service aux assurés qui n’est pas souhaitable.

Cet amendement tend donc à maintenir aux organismes complémentaires conventionnés par le RSI les délégations de gestion existantes.

Les amendements n° 227 rectifié bis et 228 rectifié bis, présentés par Mme Canayer, M. Mouiller et Mme Gruny, ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 299 rectifié ?

L’objet de cet amendement nous paraît satisfait par la suppression de l’article 12, précédemment adopté par le Sénat, qui a pour conséquence de maintenir sans changement les compétences des organismes complémentaires conventionnés par le RSI.

La commission invite donc au retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’agissant du premier volet de votre proposition, monsieur le sénateur, à savoir la gestion des prestations en nature d’assurance maladie, les dispositions de l’article 39 du présent projet de loi sont claires et ne remettent nullement en question la possibilité ouverte par les dispositions du code de la sécurité sociale d’effectuer une telle délégation. Il n’est donc pas nécessaire d’ajouter quoi que ce soit.

Sur le second volet, le Gouvernement, à l’instar de la commission, considère qu’il est satisfait compte tenu de la suppression par le Sénat de l’article 12.

Je vous invite donc à retirer cet amendement. À défaut, le Gouvernement émettra un avis défavorable.

Monsieur Arnell, l'amendement n° 299 rectifié est-il maintenu ?

Compte tenu de ces explications, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 299 rectifié est retiré.

L'amendement n° 224 rectifié ter, présenté par Mme Canayer, M. Mouiller et Mme Gruny, n'est pas soutenu.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 102 rectifié bis, présenté par MM. Médevielle, Kern, L. Hervé, Luche, Guerriau, Cadic et Gabouty, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 301 rectifié, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Hue, Mmes Jouve et Laborde et MM. Requier et Vall, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 334

Remplacer les mots :

Le dernier alinéa de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'applique

par les mots :

Les quatre derniers alinéas de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'appliquent

II. – Alinéa 335

Supprimer cet alinéa.

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Il s’agit d’un amendement de cohérence rédactionnelle avec l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale, qui vise à homogénéiser les règles applicables à l'ensemble des textes encadrant les délégations de gestion existantes.

Il est ainsi proposé de préciser que les quatre derniers alinéas de l'article L. 160-17 relatifs aux principes de la contractualisation et de la rémunération sont applicables aux délégations données aux mutuelles et/ou aux groupements mutualistes en application de l’article L. 221-4.

Les amendements n° 239 rectifié bis et 223 rectifié, présentés par Mme Canayer, M. Mouiller et Mme Gruny, ne sont pas soutenus.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 301 rectifié ?

Le I de cet amendement tend à opérer une coordination qui paraît bienvenue à la commission.

Quant au II, il tend à supprimer par coordination le décret fixant les conditions permettant de faire évoluer les délégations en cours. Or ce décret a une portée plus large que celui qui est prévu à l’article L. 160-17, dont l’existence fonde la demande de suppression. À l’article L. 160-17, le décret prévoit la seule possibilité de mettre fin à la délégation tandis que le décret de l’alinéa 335 permet de faire évoluer les délégations en cours sans nécessairement y mettre fin

La commission émet donc un avis favorable sur le I et demande la suppression du II.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Permettez-moi de donner quelques explications. Contrairement aux habilitations dont disposent les mutuelles de fonctionnaires et les mutuelles d’étudiants, les délégations de gestion actuelles du code de la sécurité sociale ont un caractère non automatique et dépendent de la seule appréciation des conseils d’administration des caisses primaires.

L’article 39 du présent projet de loi maintient explicitement en vigueur sans limitation de durée les habilitations qui ont été accordées antérieurement à ce titre. En revanche, il ne sera plus possible pour les CPAM d’accorder à l’avenir de nouvelles habilitations en application de l’article L.211-4.

En réalité, le projet de loi ne fait qu’entériner une situation de fait puisque aucune habilitation n’a été accordée à ce titre depuis plus de trente ans, le nombre de mutuelles agréées dans ce cadre diminuant donc régulièrement.

En distinguant les mutuelles de l’article L.211-4 des autres mutuelles et organismes délégataires, la rédaction actuelle du projet de loi traduit des situations très différentes, tant en droit qu’au regard de leurs perspectives d’évolution respectives.

L’amendement n° 301 rectifié conduit à ne pas tenir compte de ces réalités, et le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Monsieur Arnel, souhaitez-vous modifier l’amendement n° 301 rectifié dans le sens suggéré par M. le rapporteur général ?

Plutôt que de voir l’ensemble de l’amendement repoussé, je préfère rectifier ce dernier en supprimant le paragraphe II.

Je suis donc saisie d’un amendement n° 301 rectifié bis, présenté par MM. Mézard, Amiel, Arnell, Barbier, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Hue, Mmes Jouve et Laborde et MM. Requier et Vall, et ainsi libellé :

Alinéa 334

Remplacer les mots :

Le dernier alinéa de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'applique

par les mots :

Les quatre derniers alinéas de l'article L. 160-17 du code de la sécurité sociale s'appliquent

Quel est l’avis du Gouvernement sur cet amendement ainsi rectifié?

Le Gouvernement maintient son avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 301 rectifié bis.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote sur l'article.

Nous avons entamé l’examen de l’article 39 hier soir tardivement.

Alors que l’on assiste depuis des années à une remise en cause très forte de notre système de protection sociale, les membres de la Haute Assemblée, avec des réponses évidemment contradictoires puisque nous ne sommes pas d’accord entre nous sur le fond, cherchent à aménager le remboursement aux assurés des soins de santé en posant çà et là des « rustines », pour reprendre un terme employé par Jacqueline Fraysse à l'Assemblée nationale.

Les propositions avancées ce matin au sujet des mutuelles sont du même ordre : on essaie d’aménager tant bien que mal un système de protection sociale qui continue de tendre vers une privatisation du système de santé, et ce sans répondre aucunement aux questions tant du renoncement aux soins que du reste à charge pour les patients, y compris les plus fragiles d’entre eux, alors que ces points devraient guider notre réflexion, notamment sur cet article.

Nous le savons pertinemment les uns et les autres, les questions relatives au remboursement des soins – les soins bucco-dentaires, les lunettes, les prothèses auditives – ne sont pas réglées ici, y compris par la CMU, la couverture maladie universelle, la CMU-C, la CMU complémentaire, et l’aide au paiement d’une complémentaire santé.

On répond donc d’une manière bancale à un problème qui, en fait, pourrait être réglé une bonne fois pour toutes avec une prise en charge à 100 % couvrant tout le panier de soins. Ce mécanisme pourrait concerner les plus fragiles, dans un premier temps, pour s’étendre ensuite à tous les autres patients. Il pourrait également prendre en compte les plus jeunes. Or ce n’est pas réglé.

C’est pourquoi les membres du groupe CRC interviennent à chaque fois sur ce sujet. Mais les réponses diverses qui sont apportées ne sont pas de nature à traiter au fond les besoins en termes de soins. C’est pourquoi nous ne voterons pas l’article 39.

Je mets aux voix l'article 39, modifié.

Je vote contre !

L'amendement n° 438, présenté par Mme Cohen, M. Bosino, Mme David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur la reconnaissance de la sclérose en plaque au titre des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les fonctionnaires.

Ce rapport détaille le nombre potentiel de fonctionnaires concernés par cette mesure ainsi que l’impact potentiel du remplacement de la poliomyélite par la sclérose en plaques dans la liste des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée.

La parole est à Mme Annie David.

Aujourd’hui, seules cinq pathologies donnent accès au congé de longue durée pour les agents de la fonction publique : le déficit immunitaire grave et acquis, le VIH, le virus de l’immunodéficience humaine, les maladies mentales, les affections cancéreuses, la tuberculose et la poliomyélite.

La sclérose en plaques ne figure pas dans cette liste. Or cette maladie neurologique grave, chronique et invalidante se déclare souvent chez les personnes jeunes, entre vingt et quarante ans, et elle est dégénérative. Ainsi, au bout de quinze ans, 50 % des malades ont des difficultés pour marcher et, au bout de trente ans, la moitié d’entre eux devront utiliser un fauteuil roulant. Les symptômes physiques et cognitifs empêchent souvent le malade de poursuivre une activité professionnelle dans de bonnes conditions.

Après la découverte de la maladie, c’est toute la vie et la carrière professionnelle de ces jeunes patients – trente-trois ans en moyenne au moment de l’annonce de la maladie – qui doivent être recomposées. Les malades ont besoin d’une protection et d’une sécurité que le congé de longue maladie ne garantit pas suffisamment.

Avec le congé de longue maladie, les malades ne peuvent bénéficier que de trois ans de congé, dont une année seulement à plein traitement et deux ans à mi-traitement. Le congé de longue durée permettrait aux agents de la fonction publique atteints de la sclérose en plaques de bénéficier d’un congé de cinq ans, dont deux ans à plein traitement. De plus, ces périodes seraient comptabilisées dans le calcul des droits à la retraite.

Selon nous, la reconnaissance du droit au congé de longue durée pour les fonctionnaires atteints de sclérose en plaques permettrait de corriger une inégalité au niveau de la prise en charge socioprofessionnelle par rapport à d’autres affections médicales plus rares et moins invalidantes.

C’est pourquoi nous souhaitons qu’un rapport portant sur la reconnaissance de la sclérose en plaques au titre des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée pour les fonctionnaires soit remis au Parlement. Ce rapport détaillera l’impact potentiel du remplacement de la poliomyélite par la sclérose en plaques dans la liste des pathologies retenues.

En effet, la poliomyélite figure dans la liste des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée bien qu’elle ait été déclarée éliminée en Europe par l’Organisation mondiale de la santé en 2002. Or tel n’est pas le cas de la sclérose en plaques, qui concernait pourtant, en 2014, d’après l’assurance maladie, 80 000 patients.

Je le sais, la commission des affaires sociales n’est pas favorable à la remise de rapports. Mais celui que nous demandons par l’amendement n° 438 vise véritablement à apporter une meilleure connaissance et une meilleure compréhension de l’épidémiologie du XXIe siècle. Cela pourrait permettre la mise en place d’une mesure de justice sociale et de solidarité.

C’est pourquoi je vous invite vraiment, mes chers collègues, à adopter cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous le savez, ma chère collègue, nous ne sommes pas très favorables aux demandes de rapport…

Oui, je le sais, je l’ai dit !

On peut bouger parfois !

Cet amendement vise à demander un rapport sur l’admission, au titre des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée, des fonctionnaires atteints d’une sclérose en plaques.

Je dois humblement l’avouer, je ne savais pas que se posait un problème particulier pour les fonctionnaires. Il s’agit incontestablement d’un sujet d’une grande importance. C’est pourquoi la commission aimerait connaître l’avis du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Permettez-moi d’apporter quelques précisions sur le congé de longue durée.

Ce congé, qui est accordé lorsque l’agent est atteint de l’une des cinq maladies que vous avez citées, madame la sénatrice – la tuberculose, les maladies mentales, le cancer, la poliomyélite ou le déficit immunitaire grave acquis –, dure jusqu’à cinq ans, dont trois ans à plein traitement et deux ans à demi-traitement. Il s’agit là d’une garantie statutaire supplémentaire par rapport au droit commun des assurés du régime général.

La notion de congé de longue durée et celle d’affection de longue durée, que l’on connaît mieux, sont distinctes. Les fonctionnaires peuvent tout à fait bénéficier de ces deux dispositifs liés à la reconnaissance d’affections de longue durée.

Le Gouvernement a engagé avec les organisations syndicales un cycle de concertations portant à la fois sur la santé et sur la sécurité au travail : ce cycle traitera, notamment, de ces questions.

Lors de la création du congé de longue durée, qui date de 1984, me semble-t-il, seuls cinq types de maladie ont été retenus. Pourquoi ne pas intégrer la sclérose en plaques ? Mais dans ce cas, pourquoi ne pas intégrer d’autres maladies chroniques ? Pourquoi demander un rapport spécifique sur l’opportunité d’intégrer dans le dispositif la sclérose en plaques, alors que d’autres maladies chroniques peuvent être aussi fréquentes et aussi invalidantes ?

Tel est l’objet des négociations qui ont été engagées avec les organisations syndicales. Sur le fond, je ne suis pas contre le fait de discuter à nouveau des maladies ouvrant droit à ce congé de longue durée, mais, je le répète, le rapport que vous demandez est uniquement ciblé sur la sclérose en plaques, ce qui paraît quelque peu réducteur. Remettons-nous-en plutôt, madame la sénatrice, aux négociations avec les partenaires sociaux !

C’est la raison pour laquelle le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est, en définitive, l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à cet amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

J’ai bien entendu l’argumentation de notre collègue Annie David sur la sclérose en plaques. Cette affection chronique de longue durée, qui est particulière, pourrait être considérée comme la remplaçante – malheureusement, bien évidemment ! – de la poliomyélite, même si les origines de la maladie et l’épidémiologie sont différentes.

En effet, c’est une affection de longue durée dont, on le sait, on ne guérit pas, même si la maladie peut être stabilisée. Au fil des années, cette maladie devient de plus en plus invalidante sur le plan tant physique que psychologique d’ailleurs.

L’attention portée à cette maladie n’est pas anodine. Les cinq maladies retenues dans la liste ouvrant droit aux congés de longue durée recouvrent un ensemble de pathologies très vaste. Il importe d’accorder une importance toute particulière à la sclérose en plaques, une maladie particulièrement fréquente dans notre région d’ailleurs – je ne sais comment cela s’explique, mais là n’est pas le sujet.

Cette maladie extrêmement invalidante, je le répète, …

Personne ne le conteste !

… éloigne souvent les personnes qui en sont atteintes de leur travail et de leur famille et crée un isolement, avec une fin qui se traduit parfois malheureusement par le suicide. Il convient donc de faire un focus particulier sur cette pathologie, notamment chez les agents de la fonction publique.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

La sclérose en plaques est une affection très particulière dans la mesure où l’évolution de la maladie est variable d’un patient à l’autre : la maladie peut évoluer lentement chez certains, alors qu’elle se caractérise par des poussées chez d’autres, avec des périodes de rémission qui peuvent durer plusieurs années. S’agissant de la sclérose en plaques, la notion de maladie de longue durée ne peut donc être appréciée que rétrospectivement. Ce n’est par conséquent pas facile.

Quoi qu’il en soit, je voterai cet amendement compte tenu de la discordance dans la reconnaissance de la maladie entre le régime général de la sécurité sociale et celui de la fonction publique.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je tiens à remercier Mme la secrétaire d’État ainsi que M. le rapporteur général des explications qu’ils ont fournies.

Mme la secrétaire d’État nous a informés que des négociations étaient en cours. S’il est intéressant que les partenaires sociaux de la fonction publique mènent une réflexion sur l’évolution éventuelle de la liste des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée, le Gouvernement pourrait, en parallèle – dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale, il s’agit bien ici du ministère de la santé –, élaborer un rapport sur la sclérose en plaques, afin de disposer d’informations encore plus précises sans doute sur les évolutions possibles de cette maladie. Ainsi, les partenaires sociaux seraient mieux armés pour négocier la prise en compte ou non de cette maladie dans la liste des maladies ouvrant droit aux congés de longue durée.

C’est pourquoi nous maintenons notre amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 438.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 39.

L’amendement n° 336 rectifié, présenté par M. Husson, Mme Morhet-Richaud, MM. Bouchet, Savary, Carle et Mandelli, Mme Lamure, M. Mouiller, Mmes Deroche, Canayer et Deromedi et M. Lefèvre, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

le lendemain de

par les mots :

au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Aux termes de l’article 39 ter du projet de loi de financement de la sécurité sociale, les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé, l’ACS, ayant renouvelé après le 30 juin 2015 un contrat non sélectionné pourront, jusqu’au 30 juin 2016, résilier ce contrat à tout moment, afin de souscrire l’un des contrats sélectionnés et de pouvoir continuer à utiliser leur chèque ACS.

Le présent amendement a pour objet de fixer la prise d’effet de la résiliation au plus tard le premier jour du deuxième mois suivant l’envoi par l’assuré des documents prévus à l’alinéa 2, à l’instar de ce qui est prévu pour la résiliation des primo-accédants à l’ACS. Notre intention est de laisser aux organismes assureurs un délai suffisant pour prendre en compte la demande de résiliation et de prévenir les difficultés de gestion, mais aussi les risques de contentieux pour les bénéficiaires, qui résulteraient du délai d’un jour prévu par l’alinéa 2 dans sa rédaction actuelle.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement soulignent qu’il est impossible aux organismes assureurs de résilier un contrat le lendemain de l’envoi par l’assuré de sa demande. Ils proposent de se régler sur le délai prévu pour les primo-accédants à l’ACS, ce qui paraît conforme aux exigences de la pratique. Reste à savoir si les assurés concernés seront contraints de payer un mois supplémentaire de cotisation ou s’ils seront remboursés de la somme correspondante ; la commission attend du Gouvernement des éclaircissements à ce sujet. En ce qui concerne l’amendement, elle s’en remet à la sagesse du Sénat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est précisément pour épargner aux bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé une double cotisation que le délai de résiliation a été fixé à un jour à compter de l’envoi de la demande. Remarquez, mesdames, messieurs les sénateurs, que la loi prévoit déjà la prise d’effet au lendemain de certaines résiliations, notamment en cas de défaut d’information des organismes d’assurance : preuve qu’il n’y pas d’impossibilité pratique.

J’entends bien la préoccupation des auteurs de l’amendement de garantir aux assureurs un délai suffisant, afin de prévenir les difficultés de gestion et les risques de contentieux. Néanmoins, celui qu’ils proposent me paraît un peu trop long, d’autant que le chevauchement des contrats entraînera bien, monsieur le rapporteur général, une double cotisation. Dans ces conditions, je m’en remets à la sagesse du Sénat sur l’amendement, en souhaitant que la discussion se poursuive en vue de limiter la période de chevauchement et, partant, la double cotisation.

Je mets aux voix l’amendement n° 336 rectifié.

Je mets aux voix l'article 39 ter, modifié.

L’amendement n° 453, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer la référence :

L. 322-3

par la référence :

L. 160-14

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 453.

Je mets aux voix l’article 41, modifié.

L’amendement n° 452, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’article L. 613-20 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au troisième alinéa, la référence : « L. 321-1 » est remplacée par la référence : « L. 160-8 », les mots : « au 5° du même article » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 321-1 et à l’article L. 323-3 » et la référence : « L. 322-2 » est remplacée par la référence : « L. 160-13 ».

2° À la première phrase de l’avant-dernier alinéa, les mots : « 5° de l’article L. 321-1 » sont remplacés par les mots : « à l’article L. 321-1 et à l’article L. 323-3 ».

II. – Le I entre en vigueur au 1er janvier 2017.

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s’agit à nouveau d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 452.

En conséquence, l’article 41 ter est ainsi rédigé.

Chapitre II

Promotion de la prévention et parcours de prise en charge coordonnée

L’amendement n° 314, présenté par M. Barbier, n’est pas soutenu.

Je suis saisie de cinq amendements faisant l’objet d'une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 14 rectifié bis est présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel, MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle et Gabouty, Mmes Loisier et Doineau et MM. Delahaye, Canevet et Delcros.

L’amendement n° 187 est présenté par M. Pozzo di Borgo.

L’amendement n° 222 est présenté par M. Cardoux, Mme Cayeux, M. Laufoaulu, Mme Mélot, MM. Poniatowski, G. Bailly, J.P. Fournier, Trillard, Chasseing, Mouiller, Houel, D. Laurent et César, Mmes Primas, Morhet-Richaud, Procaccia et Imbert, M. Fontaine, Mme Lamure, MM. Bouchet, D. Robert, Calvet et Vaspart, Mme Micouleau, MM. Delattre, Leleux et Mayet, Mme Kammermann, M. B. Fournier, Mmes Deroche et Canayer, M. Raison, Mme Des Esgaulx, MM. Falco et Savary, Mme Deseyne, MM. Revet et Lenoir, Mme Duchêne, MM. Pierre, Husson, Longuet et Doligé, Mme Lopez et MM. Pinton et Chaize.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. – Alinéa 2

Remplacer les mots :

auxiliaire médical

par le mot :

orthoptiste

II. – Alinéa 3, deuxième phrase

1° Après le mot :

formation

insérer les mots :

, si celle-ci s’avère nécessaire,

2° Remplacer les mots :

auxiliaire médical

par le mot :

orthoptiste

III. – Alinéa 5

Remplacer les mots :

, notamment en ce qui a trait à la profession de l'auxiliaire médical et aux modalités de son recrutement

par les mots :

avec la profession d'orthoptiste

Les amendements n° 14 rectifié bis et 187 ne sont pas soutenus.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour présenter l’amendement n° 222.

Le nombre d’amendements ayant été déposés pour substituer le mot « orthoptiste » à l’expression « auxiliaire médical » montre que la formulation actuelle suscite une très vive opposition.

Le projet de loi relatif à la santé prévoit, à juste titre, une meilleure reconnaissance des orthoptistes, qui viennent en aide aux ophtalmologistes. Compte tenu de la pénurie de médecins et de la longueur des délais d’obtention d’un rendez-vous dans ce domaine, il n’est certainement pas opportun de remettre en cause cette revalorisation, au risque de décourager des vocations et de mal reconnaître l’effort et le mérite. Pourquoi, en effet, des jeunes motivés par la carrière d’orthoptiste se donneraient-ils de la peine pour passer des diplômes si, in fine, ils peuvent être remplacés par d’autres auxiliaires médicaux, dont l’activité est tout à fait louable, mais qui n’ont pas consenti un effort d’études équivalent ? Ce problème se pose, d’ailleurs, dans d’autres professions. N’encourageons pas le nivellement par le bas.

Tel est la raison du dépôt de cet amendement ; j’espère que le Sénat, dans sa sagesse, adoptera ce texte.

L’amendement n° 357 rectifié bis, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, MM. Botrel, Duran, Camani et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 2 et 3, deuxième phrase

Remplacer les mots :

auxiliaire médical

par le mot :

orthoptiste

II. – Alinéa 5

Supprimer les mots :

à la profession de l'auxiliaire médical et

La parole est à Mme Claire-Lise Campion.

L’ophtalmologiste occupe une place centrale dans le parcours de soins visuels. Or l’encombrement auquel on assiste dans cette spécialité, comme dans un certain nombre d’autres, sous l’effet du déclin de la démographie médicale et de l’accroissement de la demande de soins, accentué par le vieillissement de la population, porte gravement préjudice aux patients.

Pour remédier à cette situation, plusieurs solutions ont été avancées, reposant notamment sur le renforcement des coopérations professionnelles, qui représente un véritable levier de modernisation de l’offre de soins visuels.

L’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale offre aux professionnels de santé de la filière visuelle toutes les garanties propres à leur permettre de mettre en place plus rapidement des coopérations structurées. Les auteurs de cet amendement souhaitent que la possibilité pour les médecins spécialisés en ophtalmologie d’établir un contrat de coopération pour les soins visuels soit réservée au recrutement ou à la formation d’orthoptistes.

En effet, les notions d’auxiliaire médical et de professionnel paramédical de rééducation et de réadaptation couvrent, au-delà des seuls orthoptistes, des professionnels aussi divers que les audioprothésistes ou les orthésistes. Compte tenu de la variété des formations de ces professionnels, il nous semble important de réserver clairement aux orthoptistes les contrats de coopération conclus par les ophtalmologistes. Cette mesure serait en cohérence avec l’article 32 quater A du projet de loi relatif à la santé, qui met en valeur les orthoptistes et le rôle joué par ceux-ci, « dans le cadre notamment du cabinet d’un médecin ophtalmologiste, sous la responsabilité d’un médecin ».

L’amendement n° 294 rectifié, présenté par MM. Amiel, Barbier, Arnell, Bertrand, Castelli, Collin, Collombat, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 2, 3, deuxième phrase, et 5

Remplacer les mots :

auxiliaire médical

par le mot :

orthoptiste

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Comme les orateurs précédents l’ont expliqué, l’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale incite les ophtalmologistes à nouer des coopérations avec des auxiliaires médicaux.

Nous nous félicitons de la mise en place du contrat de coopération dans une filière visuelle dont la situation est alarmante et où l’accès aux soins est particulièrement difficile. En effet, les expérimentations menées à partir d’initiatives territoriales ont montré que la coopération entre ophtalmologistes et orthoptistes conduisait à un accroissement du nombre de consultations, les premiers étant en mesure de se concentrer sur leurs missions de diagnostic et de prescription et sur leurs activités chirurgicales.

Néanmoins, nous trouvons que la notion d’auxiliaire médical, à laquelle l’article 42 fait référence, est beaucoup trop générale : elle laisse à penser que les ophtalmologistes pourraient nouer des coopérations avec des auxiliaires médicaux dont la formation initiale n’a pas de lien avec l’enseignement des problématiques purement visuelles ; disant cela, je pense notamment aux infirmiers, aux kinésithérapeutes, aux psychomotriciens ou des ergothérapeutes.

Voilà pourquoi nous proposons de faire référence aux orthoptistes, qui seuls ont suivi une formation initiale spécifique dans le domaine des soins visuels.

Quel est l’avis de la commission ?

Si je comprends bien l’intention des auteurs des amendements n° 222, 357 rectifié bis et 294 rectifié, et s’il ne me paraît pas absurde de réserver la coopération avec les ophtalmologistes à des professionnels spécifiquement formés aux soins visuels, les modifications proposées m’inspirent trois réserves.

D’abord, je ne suis pas certain que les orthoptistes diplômés en activité soient suffisamment nombreux pour répondre aux besoins. L’étude d’impact du projet de loi de financement de la sécurité sociale estime à 600, sur 2 056 exerçant dans le secteur 1, le nombre d’ophtalmologistes qui concluront un contrat individuel d’ici à 2017. Il me semble que cette proportion de 30 % devrait nous faire réfléchir. Cette première réserve est à mes yeux la plus importante.

Ensuite, il me semble que, contrairement à ce qu’affirment les auteurs de ces amendements, l’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale offre toutes les garanties de sécurité, dans la mesure où son alinéa 2 précise que le contrat de coopération permettra à l’ophtalmologiste de recruter ou de former un auxiliaire médical.

Enfin, je me demande, madame la secrétaire d’État, pourquoi le Gouvernement a choisi de faire référence aux auxiliaires médicaux de manière générale, et non aux seuls orthoptistes, vu que, de toute évidence, il ne s’agissait pas d’inciter les pédicures-podologues ou les diététiciens à coopérer avec des ophtalmologistes.

Je fais remarquer au Sénat que la formulation large permet notamment aux opticiens-lunetiers formés en optométrie de coopérer avec les ophtalmologistes. Je ne me prononcerai pas sur le problème de fond de la reconnaissance de l’optométrie, dont nous avons abondamment débattu lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé et qui nécessite encore des réflexions approfondies. Je fais seulement observer que le partage des tâches entre médecins ophtalmologistes et optométristes salariés existe déjà, au sein non seulement des cabinets libéraux, mais aussi de certains services hospitaliers. De fait, les optométristes peuvent fournir une aide non négligeable pour la mesure de la réfraction.

Nous nous apprêtons à pérenniser une fois encore la situation décrite comme « ubuesque » par l’inspection générale des affaires sociales dans son récent rapport Restructuration de la filière visuelle : « L’optométrie existe, mais l’optométriste non ! Ou plutôt, l’optométriste n’est pas autorisé à pratiquer le métier pour lequel il a été formé. » Ce point a déjà été largement développé, notamment lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé. Quand donc cesserons-nous de former des jeunes pour une profession qui n’offre aucun débouché ?

Monsieur le rapporteur général, il vous faut conclure.

La commission, ayant examiné ces considérations, s’est déclarée favorable aux amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les différents amendements qui sont proposés visent tous à préciser que les médecins ophtalmologistes ne peuvent conclure un contrat de coopération qu’avec les seuls orthoptistes, les termes « auxiliaires médicaux » utilisés dans l’article étant jugés trop génériques.

Notre objectif à tous est d’améliorer l’accès aux soins visuels en diminuant les délais d’attente. Dans le rapport que vous avez évoqué, monsieur le rapporteur général, l’IGAS a souligné que le « travail aidé » dans les cabinets d’ophtalmologie permettrait d’augmenter jusqu’à 35 % l’activité de soins.

Par ailleurs, dans l’hypothèse où de tels contrats seraient limités aux seuls orthoptistes, vous vous demandez, monsieur le rapporteur général, si ces professionnels seront en nombre suffisant pour conclure de tels contrats. Je vous indique donc que, en 2014, la France comptait 4 486 orthoptistes en exercice, dont 2 147 à titre libéral. C’est un nombre élevé.

Au-delà du nombre, ce qui est important, c’est que l’on observe actuellement une croissance très forte du nombre de nouveaux orthoptistes, cette profession étant en pleine expansion.

Il est vrai que les orthoptistes sont les seuls qui, compte tenu de leur formation initiale, peuvent être formés très rapidement, car ils disposent déjà d’une grande partie des connaissances requises. Notre objectif étant le développement rapide de ces contrats, la meilleure façon de l’atteindre et de réduire les délais d’attente est donc d’avoir recours aux orthoptistes.

Le Gouvernement partage votre point de vue, mesdames, messieurs les sénateurs, selon lequel il ne faut permettre la conclusion de contrats de coopération qu’avec les seuls orthoptistes dans un premier temps. Cette possibilité pourra ensuite, dans un second temps, être étendue, sur le fondement d’une évaluation scientifique, à d’autres professions paramédicales, comme les infirmiers, les opticiens-lunetiers, sous réserve, bien entendu, d’une formation adéquate, comme celle qui a été validée par la Haute Autorité de santé dans le cadre des protocoles de délégation.

(Sourires.) Je suggère donc aux auteurs des autres amendements de bien vouloir les retirer, car ils seront satisfaits.

J’émets donc un avis favorable sur l’ensemble de ces amendements, mais je suis évidemment plus favorable à celui qui a été défendu par Mme Campion, qui me semble rédigé de façon bien plus précise que les autres. §

La parole est à M. le président de la commission.

Alors que nous avons eu l’occasion d’évoquer les métiers de la filière visuelle lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé et que nous en reparlons aujourd'hui dans le cadre du PLFSS pour 2016, j’ai l’impression que tout le monde n’est pas bien informé sur les différents métiers de la filière visuelle – les opticiens, les ophtalmologistes, les orthoptistes, les optométristes.

Je l’ai déjà dit à Mme la ministre de la santé, et je le répète aujourd'hui, il aurait été à mon avis préférable, madame la secrétaire d’État, plutôt que d’introduire au compte-gouttes des dispositions sur ces métiers dans différents textes, de faire une loi globale sur la filière visuelle reprenant l’ensemble de l’excellent rapport de Mme Voynet et définissant clairement ces différents métiers. Cela aurait permis à l’ensemble de la représentation nationale, au Sénat et à l’Assemblée nationale, d’être véritablement bien informée sur les métiers.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Il est vrai que nous avons déjà très longuement évoqué la filière ophtalmologique lors de l’examen du projet de loi relatif à la santé.

Dans le rapport relatif à la coopération entre professionnels de santé que nous avons rédigé ensemble, monsieur le président de la commission des affaires sociales, nous insistions sur l’importance des coopérations interprofessionnelles pour la qualité tant des soins apportés à nos concitoyens que de l’exercice des professions médicales et paramédicales.

Les propositions qui sont faites aujourd'hui concernant la reconnaissance et le financement de la filière ophtalmologique ont une logique. Lors du débat sur ces sujets avec Mme la ministre de la santé, nombre d’entre nous avaient proposé la reconnaissance de la spécialisation d’optométriste. Mme la ministre ayant jugé qu’elle n’avait pas lieu d’être en France pour l’instant, nous nous étions entendus pour considérer que l’orthoptiste était le collaborateur privilégié des ophtalmologistes. Dès lors, on peut s’étonner aujourd'hui que le PLFSS étende la disposition proposée aux auxiliaires médicaux. Certes, on peut concevoir qu’elle soit étendue à d’autres catégories professionnelles, dont les infirmières et les opticiens, pour qui j’ai le plus grand respect. Toutefois, l’opticien n’exerce pas une fonction de soin. Il accompagne les soins, mais il est dans une logique commerciale. Je vois donc mal comment pourraient exercer dans un même cabinet à la fois un ophtalmologiste et un opticien. Cela me semble assez compliqué.

Néanmoins, l’adoption de l’amendement n° 357 rectifié bis, défendu par Mme Claire-Lise Campion, sur lequel vous avez émis un avis favorable, madame la secrétaire d’État, sera une avancée importante pour la filière ophtalmologique. Pour ma part, une telle évolution me paraît réellement nécessaire.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Le groupe CRC s’étonne également qu’il ne soit nullement fait mention des orthoptistes dans le présent article. Comme cela a été souligné à plusieurs reprises, il considère que les termes « auxiliaires médicaux » sont trop génériques, car ils peuvent désigner des professions n’ayant rien à voir avec la filière visuelle, comme les métiers d’orthophoniste ou de pédicure.

Comme vous l’avez indiqué, madame la secrétaire d’État, le métier d’orthoptiste se développe. L’orthoptiste intervient sur les troubles visuels notamment, mais également, je le souligne, dans la rééducation des troubles du langage écrit. Des partenariats existent souvent entre orthophonistes et orthoptistes pour traiter un certain nombre de troubles, telles la dyslexie et la dysorthographie. Il me semble donc important que des définitions précises soient données dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et qu’une catégorie professionnelle si importante dans la filière visuelle ne soit pas négligée.

J’ai craint un instant, compte tenu des réserves que vous avez formulées, madame la secrétaire d’État, que vous n’émettiez un avis défavorable sur ces amendements, mais j’ai été rassurée par la fin de votre intervention.

Le groupe CRC votera bien sûr ces amendements, qui vont tous dans le même sens, même si l’un d’eux vous semble « rédigé de façon plus précise », madame la secrétaire d’État.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

Je dois dire que les arguments avancés sur cette question me surprennent. Je pense moi aussi que la formation doit être la meilleure, la plus spécialisée. Toutefois, il faut faire attention, car l’un des problèmes de la médecine est son hyperspécialisation. Le résultat est qu’il faut attendre très longtemps pour voir un spécialiste.

Alors qu’Emmanuel Macron considère que les avocats peuvent faire le travail des notaires et les postiers celui des moniteurs d’auto-école, qu’il veut débloquer certaines professions, on sent ici au contraire une volonté d’accroître la spécialisation et de bloquer certaines professions. Vous allez me dire que ce n’est pas la même chose.

Pour ma part, je pense qu’il faut appliquer une logique globale. Je ne comprends pas pourquoi il y aurait spécialisation dans certains secteurs, mais pas dans d’autres. Si l'on veut lutter contre les corporatismes, il faut le faire dans tous les secteurs !

Je m’abstiendrai sur ces amendements.

La parole est à M. Jean-Louis Tourenne.

Bien entendu, je voterai ces amendements visant à raccourcir le délai d’obtention d’un rendez-vous chez un ophtalmologiste, car les délais d’attente sont devenus intolérables et inacceptables.

Le mot « optométriste » doit être un gros mot, car il ne figure dans aucun document officiel. L’optométrie existe, mais pas les optométristes, ainsi que l’a dit tout à l’heure M. le rapporteur général. Or, alors que ces professionnels ont reçu une formation de niveau master 2, prise en charge par l’État, et qu’ils sont capables de déterminer les lunettes ou les lentilles que peut porter un patient, ils n’ont aucune existence officielle. On ne sait que faire d’eux alors qu’ils pourraient apporter énormément en contribuant à réduire les délais d’attente.

Indépendamment des amendements en discussion, je souhaite que l’on donne un statut à ces professionnels afin qu’ils puissent être utiles à la nation et aux Français, à qui ils peuvent apporter beaucoup.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. Gérard Roche. Il est difficile d’y voir clair !

Ce dossier est sensible et tout ce qui vient d’être dit est vrai. Il n’est pas possible de devoir attendre quelquefois jusqu’à un an avant de pouvoir consulter un ophtalmologiste, parfois juste pour faire changer une paire de lunettes !

Il faut avoir l’esprit clair pour y voir clair. À cet égard, je rappelle donc que si l’orthoptiste pose des diagnostics, il réalise surtout des soins sur prescription médicale. L’optométriste, quant à lui, pose des diagnostics. Et c’est là que le bât blesse, il faut bien le dire, et que des problèmes peuvent naître : les ophtalmologistes veulent bien que l’optométrie soit une compétence, mais ils ne veulent pas que cela devienne un métier.

Pour ma part, je voterai ces amendements.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Le groupe Les Républicains votera bien évidemment l’amendement n° 222 défendu par M. Cardoux.

M. Desessard trouve que la médecine est trop spécialisée. Oui, s’agissant de la filière visuelle, l’ophtalmologie devient hyperspécialisée. Il y a certes des ophtalmologistes qui font le diagnostic des pathologies, mais de plus en plus de ces praticiens sont spécialisés dans une partie ou une pathologie de l’œil : certains le sont dans la cataracte ou dans la dégénérescence maculaire liée à l’âge, d’autres dans la rétine ou le strabisme. Une telle spécialisation résulte des progrès de la médecine. Sincèrement, si je devais consulter, j’irais chez le praticien le plus spécialisé dans le segment de l’œil devant être traité !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Le nombre d’interventions sur ces amendements montre que le sujet évoqué est un point important de ce texte. Après l’examen du projet de loi relatif à la santé, nous contribuons, avec ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, à répondre à un problème grave pour l’ensemble de nos concitoyens : le long délai d’attente – parfois six mois voire plus – pour pouvoir consulter un ophtalmologiste.

La filière visuelle – je suis plutôt en accord avec les propos tenus tout à l’heure par le président de la commission des affaires sociales – comprend aujourd'hui trois professions : les opticiens, les orthoptistes et les ophtalmologistes. Parfaitement cohérente, elle est à même d’assurer un parcours de soins raccourci par rapport aux délais précédemment constatés.

Les optométristes existent en France. Toutefois, le métier, à la différence de ce qui se pratique dans d’autres pays, n’est pas reconnu, le choix n’ayant pas été fait jusqu’à présent de le reconnaître. Les optométristes sont aussi des opticiens et peuvent donc continuer à pratiquer dans notre pays, mais sans être inclus dans la filière.

Il faut se féliciter aujourd'hui que le problème rencontré en matière d’accès aux ophtalmologistes ait été traité et que l’on ait ainsi répondu à ce qui constituait un véritable problème de santé publique.

Je mets aux voix l'amendement n° 222.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe Les Républicains.

Je rappelle que l'avis de la commission est favorable et que le Gouvernement a demandé le retrait de cet amendement au bénéfice de l’amendement n° 357 rectifié bis.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 54 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, les amendements n° 357 rectifié bis et 294 rectifié n’ont plus d’objet.

Je constate en outre que l’amendement n° 222 a été adopté à l’unanimité des suffrages exprimés.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 40 rectifié, présenté par M. Cigolotti, Mme Gatel, MM. Médevielle, Pozzo di Borgo et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

, et les contreparties financières qui sont liées à l’atteinte des objectifs par les maisons et centres de santé ainsi que les modalités d’évaluation de ces objectifs

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... – Une évaluation annuelle des contrats mentionnés aux I et II est réalisée par les agences régionales de santé et les organismes locaux d’assurance maladie. Cette évaluation est transmise au Parlement.

La parole est à M. Gérard Roche.

C’est par souci d’équité de traitement que nous présentons cet amendement, visant à permettre aux structures pluri-professionnelles de bénéficier, dès 2016, d’une contrepartie financière lorsqu’elles mettent en place des coopérations entre ophtalmologistes et auxiliaires médicaux.

L’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016 a pour objet d’inciter les ophtalmologistes à développer des coopérations avec des auxiliaires médicaux, notamment les orthoptistes.

Cette mesure concerne aussi bien les ophtalmologistes travaillant seuls en cabinet que ceux qui exercent dans une maison ou un centre de santé.

Toutefois, alors qu’une contrepartie financière est prévue dans le premier cas, tel n’est pas le cas dans le second : la rémunération des maisons et centres de santé au titre de ces coopérations est une simple possibilité, qui ne pourrait intervenir, le cas échéant, qu’à compter de 2018 et dans le cadre d’un accord conventionnel interprofessionnel.

Une telle différence de traitement ne va pas dans le sens du développement des maisons et centres de santé, qui sont pourtant des outils essentiels en matière d’accès aux soins et d’amélioration de l’efficience de notre système de santé.

L'amendement n° 417, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 7

Compléter cet alinéa par les mots :

, et les contreparties financières qui sont liées à l’atteinte des objectifs par les centres de santé ainsi que les modalités d’évaluation de ces objectifs

II. – Après l’alinéa 9

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« ... – Une évaluation annuelle des contrats mentionnés aux I et II est réalisée par les agences régionales de santé et les organismes locaux d’assurance maladie. Cette évaluation est transmise au Parlement.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Comme d’autres spécialités, la filière visuelle est marquée par d’importantes difficultés d’accès pour les patients – en moyenne deux mois d’attente – et par des niveaux de dépassements élevés au regard des tarifs conventionnels.

Je veux concentrer mon propos sur le cœur de notre amendement, à savoir une différence de traitement entre le secteur libéral et les centres de santé au sein de l’article 42 du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Dans cet article, est prévue la création d’un contrat en vue d’aider financièrement les médecins ophtalmologistes, notamment ceux du secteur 1, à employer un orthoptiste. Il s’agit d’un dispositif d’incitation au développement de coopérations entre les professionnels de santé pour la réalisation de consultations ophtalmologiques. L’objectif est d’accroître le nombre de ces consultations en permettant aux ophtalmologistes de se concentrer sur leurs missions de diagnostic et prescription et sur des activités chirurgicales.

Cette mesure concerne aussi bien les ophtalmologistes travaillant seuls en cabinet que ceux qui exercent dans une maison ou un centre de santé. Toutefois, alors qu’une contrepartie financière est prévue dans le premier cas, tel n’est pas le cas dans le second : la rémunération des maisons et centres de santé au titre de ces coopérations est une simple possibilité, qui ne pourrait intervenir, le cas échéant, qu’à compter de 2018 et dans le cadre d’un accord conventionnel interprofessionnel, comme cela est clairement indiqué à l’alinéa 9 de cet article 42.

Une telle différence de traitement ne va pas dans le sens du développement des centres de santé, qui sont pourtant des outils essentiels en matière d’accès aux soins – une préoccupation qui avait été portée par Mme la ministre de la santé durant la discussion du projet de loi relatif à la santé. Elle entre en contradiction avec plusieurs articles que nous avons soutenus dans le cadre de l’examen de ce dernier texte.

Pour nous, le fait que la rémunération pour les centres de santé ne soit envisagée qu’à compter du 1er janvier 2018 et dépende d’une négociation conventionnelle n’est pas à la hauteur des enjeux de santé publique, lesquels doivent notamment viser à faire reculer significativement les inégalités d’accès aux soins pour toutes et tous sur l’ensemble du territoire.

C’est pourquoi nous proposons cet amendement, qui tend à rétablir une égalité de traitement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission souhaite entendre le Gouvernement sur ces deux amendements, notamment sur la faisabilité technique de l’évaluation annuelle des contrats individuels.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les auteurs des amendements s’inquiètent de la mise en œuvre des dispositifs qui, d’après la lecture qu’ils ont faite de l’article 42, serait effective au 1er janvier 2018.

Je vous invite à relire précisément le texte de l’article, mesdames, messieurs les sénateurs : ce dernier prévoit bien une mise en œuvre dès 2016, au travers d’un arrêté. Ainsi, aux termes de l’alinéa 8 de l’article 42, « ce contrat est conforme à un contrat type défini par décision conjointe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale et de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ».

Un arrêté permettra donc une mise en œuvre, dès 2016, des deux dispositifs. Il y aura ensuite les négociations, à compter du 1er janvier 2018.

Par ailleurs, le contrat de coopération fera évidemment l’objet d’une évaluation régulière par l’assurance maladie, sans qu’il soit nécessaire de le prévoir dans la loi.

Au vu de ces explications, les deux amendements me semblent satisfaits. Je propose donc à leurs auteurs de bien vouloir les retirer, sans quoi l’avis du Gouvernement sera défavorable.

Monsieur Roche, l'amendement n° 40 rectifié est-il maintenu ?

À la suite des explications données par Mme la secrétaire d’État, je le retire, madame la présidente.

L'amendement n° 40 rectifié est retiré.

Madame Cohen, l'amendement n° 417 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, madame la présidente.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

J’ai bien entendu l’argumentation de Mme la secrétaire d’État, mais je souhaiterais savoir si, avant la reconnaissance définitive, c’est-à-dire pendant la période transitoire courant jusqu’en 2017, ces expérimentations peuvent être éligibles au fonds d’intervention régional, le FIR.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le financement n’étant pas exclusif, on peut imaginer une intervention complémentaire par le FIR.

Je mets aux voix l'amendement n° 417.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 95 rectifié est présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel, MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle et Delahaye, Mme Doineau, M. Gabouty, Mme Loisier et MM. Canevet et Delcros.

L'amendement n° 115 rectifié est présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 8

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Les contreparties financières de ce contrat collectif ne peuvent excéder le maximum prévu par le contrat de coopération pour les soins visuels prévu au premier alinéa du présent article.

L’amendement n° 95 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 115 rectifié.

L’objectif est fixé à 600 ophtalmologistes ayant signé un contrat de coopération individuel, tel que prévu au deuxième alinéa de l’article 42, d’ici à 2017, soit 300 contrats conclus chaque année. Un versement de 6 500 euros est prévu, en moyenne, par professionnel et par an, avec un maximum de 10 000 euros.

Pour les contrats collectifs, l’objectif est de 100 structures pluri-professionnelles d’ici à 2017, soit 50 contrats conclus chaque année, avec une hypothèse d’un montant moyen de 15 000 euros par structure, sans plafond annoncé.

On peut penser que ces chiffres sont manifestement exagérés. En effet, il faudra sans doute au moins neuf mois pour remplir l’obligation de passer par un décret en Conseil d’État et par la négociation conventionnelle, ce qui ne laissera plus que quinze mois pour atteindre l’objectif.

Mais ce qui nous a interpellés, et c’est l’objet de cet amendement, c’est le montant moyen alloué aux maisons de santé et aux centres de santé, lequel est 2, 3 fois supérieur au montant réservé aux contrats individuels !

Il est pourtant dit que ce contrat collectif serait associé à des engagements pour des coopérations à temps partiel entre des orthoptistes et des ophtalmologistes. Ainsi, l’effort financier principal est concentré sur des structures qui ne proposeraient qu’une offre de soins limitée, alors que la priorité déclarée est le développement du travail aidé en tarifs opposables en cabinet d’ophtalmologie.

Cet amendement a donc pour objet, dans un souci d’équité, de faire en sorte que les contreparties financières du contrat collectif n’excèdent pas le maximum prévu pour le contrat de coopération pour les soins visuels.

Quel est l’avis de la commission ?

Si je comprends l’inquiétude formulée par l’auteur de cet amendement s’agissant des risques de traitement inéquitable entre les structures collectives et les professionnels exerçant de façon individuelle, il me semble que la solution proposée n’est pas la bonne.

Pourquoi restreindre a priori les montants qui pourraient être versés aux structures collectives ? Cela ne signifiera pas, pour autant, que les aides versées aux libéraux seront plus importantes, ce qui constitue pourtant le fondement – légitime – de la préoccupation exprimée.

Les contreparties financières devront être déterminées au cas par cas, de manière pragmatique, en fonction des besoins des différents professionnels concernés.

Mme la secrétaire d’État pourra peut-être nous préciser comment il est envisagé de procéder à la répartition de ces aides.

Toujours est-il que la commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il faut revenir sur l’objet des contrats collectifs.

Ceux-ci visent à aider une structure pluriprofessionnelle à investir dans le matériel nécessaire, lequel peut être extrêmement coûteux, et à rémunérer les professionnels dans le cadre de vacations.

L’aide attribuée aux ophtalmologistes de secteur 1 salariant un orthoptiste a vocation à accompagner l’accroissement progressif du nombre de consultations. L’objectif est de diminuer les files d’attente, ce qui doit, à terme, permettre d’assurer la rentabilité de cette nouvelle organisation.

Ces mesures complémentaires concourent à améliorer l’accès aux soins visuels, quel que soit le mode d’organisation retenu.

Pour répondre à votre question, monsieur le rapporteur général, je vous indique que la détermination du montant des contreparties financières sera tout l’objet de la négociation qui sera engagée avec les professionnels dans les prochains mois.

Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement visant à aligner les plafonds entre les deux dispositifs.

M. Jean Desessard. C’est la manifestation de l’accord de second tour !

Je mets aux voix l'amendement n° 115 rectifié.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 38 rectifié bis, présenté par MM. Cigolotti, Pozzo di Borgo et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le second alinéa de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Les activités concernées sont alors précisées dans le règlement intérieur de la société. »

La parole est à M. Gérard Roche.

Cet amendement vise à faciliter la collaboration entre ophtalmologistes et orthoptistes dans le cadre des sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires, les SISA.

Aux termes de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique, au chapitre II, relatif aux règles de fonctionnement de ces SISA, du titre IV du livre préliminaire de la quatrième partie du code de la santé publique, « les rémunérations versées en contrepartie de l'activité professionnelle des associés dont les statuts prévoient un exercice en commun constituent des recettes de la société et sont perçues par celle-ci ».

Cependant, l’alinéa suivant du même article diminue fortement la portée de cette disposition puisqu’il est indiqué que, « par exception, lorsque ces activités sont exercées à titre personnel par un associé, les rémunérations afférentes ne constituent pas une recette de la société ».

Avec le développement des activités collaboratives entre médecins et paramédicaux, il est de plus en plus fréquent que les patients soient pris en charge à la fois par un auxiliaire de santé et un médecin – d’un côté, la partie diagnostic, de l’autre, la partie soins. Il en est ainsi, par exemple, du travail en binôme entre orthoptiste et ophtalmologiste, le premier effectuant une préconsultation – le travail aidé – avant que le patient ne soit vu par le second.

Lorsque l’orthoptiste a un statut libéral, cela peut poser des problèmes pour le rémunérer puisqu’il n’y a pas de cotation pour son activité. L’ophtalmologiste, quant à lui, perçoit une rémunération pour ses actes suivant sa nomenclature professionnelle, mais ne peut légalement en rétrocéder une partie à l’orthoptiste pour cette partie diagnostic.

L'amendement n° 116 rectifié bis, présenté par Mme Deroche, MM. Mouiller, Chasseing et Savary, Mmes Gruny et Imbert, M. Morisset et Mmes Cayeux et Canayer, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – Le second alinéa de l’article L. 4042-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Les mots : « ne constituent pas » sont remplacés par les mots : « peuvent ne pas constituer » ;

2° Est ajoutée une phrase ainsi rédigée :

« Les activités concernées sont alors précisées dans les statuts de la société. »

La parole est à Mme Catherine Deroche.

Cet amendement ayant un objet identique à celui qui vient d’être présenté, je considère qu’il est défendu, madame la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission sollicite l’avis du Gouvernement.

Les auteurs de ces amendements soulèvent une question complexe et cherchent à résoudre un véritable problème. Cependant, la réponse qu’ils apportent ne me paraît pas tout à fait adéquate.

En effet, la nomenclature générale des actes professionnels est, pour les actes orthoptiques, inadaptée. Dans certains cas, les actes effectivement pratiqués par les orthoptistes ne correspondent à aucune cotation de l’assurance maladie.

Sans doute Mme la secrétaire d’État va-t-elle pouvoir nous éclairer.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Qu’est-ce qu’une société interprofessionnelle de soins ambulatoires ? C’est une structure qui a vocation à faciliter la coopération entre différents professionnels de santé. De fait, seules les activités de coordination thérapeutique répondent à l’objet de cette société. Les rémunérations versées le sont donc au titre non pas des soins, mais des activités de coordination d’équipe.

Ces deux amendements sont incompatibles avec l’objet des SISA. D’autres formes de sociétés existent, par exemple les sociétés d’exercice libéral, qui peuvent répondre mieux à la préoccupation exprimée dans ces amendements.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 38 rectifié bis.

Je mets aux voix l'amendement n° 116 rectifié bis.

J’ai voté contre !

Mme la présidente. Monsieur Desessard, nous avons bien noté que vous souteniez le Gouvernement !

Je mets aux voix l'article 42, modifié.

Je suis saisie de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 240, présenté par M. Vasselle, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 58, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 2, deuxième phrase

Supprimer les mots :

telles que des centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l’article L. 6323-3 du même code,

II. – Alinéa 3

Remplacer le mot :

nationales

par le mot :

primaires

La parole est à M. le rapporteur général.

L’article 43 du texte prévoit un dispositif expérimental de prévention de l’obésité chez les jeunes enfants.

Le présent amendement vise à supprimer, à l’alinéa 2, la mention des centres de santé et des maisons de santé de la liste des structures qui pourront participer à la mise en œuvre de l’expérimentation, car cette liste n’a pas vocation à être exclusive. Il appartiendra aux caisses primaires d’assurance maladie et aux agences régionales de santé, sur le fondement du cahier des charges, de sélectionner les structures les plus adéquates, y compris, le cas échéant, celles qui regroupent des professionnels de santé libéraux.

Cet amendement vise également à corriger une erreur de rédaction à l’alinéa 3.

L'amendement n° 24 rectifié, présenté par MM. Cigolotti et Cadic, Mme Gatel, MM. Kern, L. Hervé, Guerriau, Longeot, Médevielle et Gabouty, Mme Doineau et MM. Détraigne, Maurey et Delcros, n'est pas soutenu.

L'amendement n° 290 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Barbier, Bertrand, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Guérini, Mmes Jouve, Laborde et Malherbe et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Alinéa 2, seconde phrase

Après la référence :

L. 6323–3 du même code,

insérer les mots :

ou toute autre structure professionnelle libérale susceptible de répondre au cahier des charges et

La parole est à M. Guillaume Arnell.

Le présent amendement vise à étendre les dispositifs relatifs à la prévention de l’obésité, aujourd’hui réservés aux centres de santé et aux maisons de santé pluridisciplinaires, à toute autre structure regroupant des professionnels libéraux qui souhaiteraient s’investir dans ce travail de prévention.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 290 rectifié ?

La commission sollicite le retrait de cet amendement au profit de son amendement n° 58. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement sur les amendements n° 58 et 290 rectifié ?

S’agissant des structures pouvant prendre part à ces expérimentations, je vous invite à relire attentivement l’article 43. Celui-ci dispose que « ces consultations et ces bilans sont réalisés par des professionnels de santé ou des psychologues appartenant à des structures disposant de compétences particulières en ce domaine, telles que des centres de santé mentionnés à l’article L. 6323-1 du code de la santé publique et des maisons de santé mentionnées à l’article L. 6323-3 du même code, sélectionnées par les caisses primaires d’assurance maladie et les agences régionales de santé ».

L’emploi des mots « telles que » signifie que la liste n’est pas limitative et que ces consultations ou ces bilans peuvent être réalisés ailleurs que dans les centres de santé ou les maisons de santé pluriprofessionnelles. À cet égard, je tiens à rassurer les auteurs des deux amendements.

Concernant la seconde partie de votre amendement, monsieur le rapporteur général, je vous indique que ce sont bien les trois caisses nationales d’assurance maladie, et non les caisses primaires, qui assureront le financement de ce dispositif parce qu’elles seules disposent des crédits de prévention.

Aussi, je ne peux qu’émettre un avis défavorable sur votre amendement, même si, croyez-le bien, j’en suis fort marrie.

Le Gouvernement sollicite le retrait de l’amendement n° 290 rectifié, qui est satisfait, pour les raisons que j’ai indiquées ; à défaut, il émettra un avis défavorable.

Monsieur le rapporteur général, l'amendement n° 58 est-il maintenu ?

M. Jean-Marie Vanlerenberghe, rapporteur général de la commission des affaires sociales. Puisque Mme la secrétaire d’État est fort marrie de devoir émettre un avis défavorable, je le retire pour qu’elle n’ait pas à le faire, madame la présidente !

L'amendement n° 58 est retiré.

Monsieur Arnell, l'amendement n° 290 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

Il nous a semblé important de mettre l’accent sur cette problématique. L’obésité fait des ravages non seulement en France métropolitaine, mais surtout dans les outre-mer.

L'amendement n° 290 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l'article 43.

L'amendement n° 418, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 44

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 14° de l’article L. 6143-7 du code de la santé publique est ainsi rédigé :

« 14° Peut modifier l’organisation du travail et des temps de repos après un accord avec la majorité des organisations syndicales représentant le personnel de l’établissement ; ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Notre amendement fait suite à l’accord conclu entre le directeur général de l’Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l’AP-HP, et la CFDT, qui remet en cause l’organisation et le temps de travail de l’ensemble des catégories de personnels de l’AP-HP.

Cet accord a été conclu contre la volonté des personnels qui, sans doute vous en souvenez-vous, avaient manifesté et fait grève massivement en mai et en juin 2015.

Le 11 juin, près de 25 000 personnels étaient en grève et 15 000 d’entre eux avaient manifesté du siège de l’AP-HP vers l’Élysée en exigeant le retrait du projet Hirsch de mise en place de la grande équipe, d’adaptation des plannings aux pics d’activité des services, de suppression des jours de RTT.

Selon la direction générale, cet accord permet à l’AP-HP d’éviter de devoir embaucher 1 800 personnes supplémentaires.

Par ailleurs, cet accord, dont la réorganisation du travail est au cœur, va aggraver les conditions de travail des personnels, lesquelles se sont déjà fortement dégradées, et déstructurer encore plus leur vie familiale.

À l’AP-HP, Martin Hirsch a conclu cet accord avec la seule CFDT, qui ne représentait que 14 % des voix lors des dernières élections professionnelles.

Par cet amendement, nous demandons que les modifications de l’organisation du travail et des temps de repos soient soumises à un accord des organisations syndicales majoritaires.

Dans le cas de l’AP-HP, un tel accord n’aurait pu voir le jour puisque les syndicats CGT, FO, SUD Santé Sociaux, CFTC, UNSA, CFE-CGC, qui ont obtenu 86 % des suffrages aux dernières élections professionnelles, sont opposés à la modification du temps de repos et à l’organisation du travail prévue dans cet accord.

J’ai illustré mon propos avec ce qui se passe à l’AP-HP. En réalité, les directeurs d’hôpital sont aujourd’hui tout-puissants. Certes, l’organisation du travail des personnels des hôpitaux doit bouger, comme c'est déjà le cas un peu partout, car il faut évoluer en prenant en compte les besoins et la situation propres de ces établissements.

Mais ces évolutions ne peuvent pas être décidées en fonction d’un seul point de vue, en l’occurrence celui des directeurs d’établissement. C’est pourquoi nous demandons une véritable concertation, une véritable discussion avec les personnels. Nous savons pertinemment que l’on peut aboutir à un accord qui profite à la fois aux personnels et aux patients.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit en quelque sorte de modifier la loi ou, en tout cas, le règlement tel qu’il est appliqué à l’hôpital et dont la teneur est peut-être différente du règlement applicable au sein des entreprises privées.

Cet amendement, qui vise à exiger un accord majoritaire, aurait actuellement pour conséquence, notamment à l’AH-HP, de bloquer les négociations sur le temps de travail dans les hôpitaux. Tout le monde est extrêmement attentif à ces négociations, dont je souhaite qu’elles se déroulent dans les meilleures conditions et qu’il y ait une concertation avec tous les syndicats.

Néanmoins, à un moment donné, il faut prendre une décision et respecter le règlement en vigueur. Si on veut le faire évoluer, c’est non pas dans ce texte que nous le ferons, mais dans une loi relative au travail.

Par conséquent, la commission ne peut qu’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme l’a très bien expliqué M. le rapporteur général, il est préférable que les décisions concernant l’organisation du travail soient prises dans le cadre d’un dialogue social abouti et avec l’accord majoritaire des partenaires sociaux.

Toutefois, il faut tenir compte du bon fonctionnement de l’établissement, de la continuité du service public et de la nécessité d’une prise en charge adaptée des patients. C’est bien le directeur qui est responsable de tous ces éléments, ce qui l’oblige parfois à prendre des décisions dans le domaine de l’organisation du travail, alors qu’un accord majoritaire n’a pas pu être signé.

Je rappelle aussi que, dans ce domaine, les propositions du directeur sont établies dans le respect de la réglementation en vigueur et sont soumises pour avis au comité technique d’établissement. C’est seulement après concertation avec les membres du directoire que les décisions finales sont prises par le directeur.

C’est pourquoi le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Madame Cohen, l'amendement n° 418 est-il maintenu ?

Je suis quelque peu étonnée de l’argumentation qui a été développée par Mme la secrétaire d’État.

Tout d’abord, les personnels de santé sont parfaitement conscients des responsabilités qui sont les leurs, et lorsque des mouvements sont organisés – peut-être y avez-vous prêté attention ? –, la permanence des soins et la continuité du service sont assurées. Les personnels ne désertent absolument pas leurs postes, ils sont bien présents ; pour manifester leur mécontentement, leur colère ou leur adhésion à tel ou tel mouvement, ou pour signifier qu’ils sont en grève, ils portent un badge.

Il convient de garder cela à l’esprit pour prendre les décisions les plus justes et, ainsi, assurer le bon fonctionnement des services concernés.

Ensuite, il existe aujourd’hui à l’AP-HP un malaise, dont l’ampleur est si importante que les personnels concernés vont de nouveau descendre dans la rue le 17 novembre. Je ne suis pas persuadée que, dans un tel climat, les professionnels de santé puissent travailler dans de bonnes conditions…

Mme la ministre de la santé nous l’a indiqué à plusieurs reprises, cette réorganisation du travail n’entraînerait la suppression d’aucun emploi. Pourtant, les chiffres que j’ai cités ne sortent pas d’une boîte magique, puisqu’ils ont également été avancés par M. Hirsch : des suppressions d’emplois auront lieu. Face à la dégradation des conditions de travail, je ne vois pas le côté positif de ces mesures.

Enfin, on se gausse ici de développer la démocratie sanitaire. On en parle beaucoup, mais quand il s’agit de réfléchir à la façon dont celle-ci passera par la concertation, le dialogue social avec les personnels et leurs organisations syndicales, curieusement, on évoque des règlements ou des éléments extérieurs au pouvoir législatif, et on ne prend pas les bonnes décisions.

Pour toutes ces raisons, nous maintenons notre amendement.

La parole est à Mme Nicole Bricq, pour explication de vote.

Sur cet amendement, je comprends le positionnement politique des membres du groupe CRC au moment où une manifestation est annoncée pour la semaine prochaine. Mais personne ne remet en cause la continuité du service public.

Néanmoins, comme l’a fait remarquer Mme la secrétaire d’État, le chef d’établissement est responsable de l’organisation du travail, sur laquelle le temps de travail a des répercussions, particulièrement au sein de l’hôpital public.

Ma chère collègue, vous énoncez une règle et citez l’exemple de l’AP-HP, qui est symbolique, puisque l’AP-HP représente un peu l’équivalent de Renault à une certaine époque : un accord conclu au sein de cette société « diffusait » ensuite dans toute la société française.

En outre, M. le rapporteur général vous a fait remarquer, à bon droit, que toute modification des règles régissant la concertation, la négociation et l’aboutissement de celle-ci avec un accord majoritaire doit figurer dans une loi portant sur le travail. Un tel texte viendra d’ailleurs bientôt en discussion.

Pour revenir à l’AP-HP, que s’est-il passé ? On est revenu au régime de droit commun concernant l’application des 35 heures, ce qui revient à 200 000 journées de travail auprès des malades, soit l’équivalent de 1 000 emplois, comme vous l’a dit hier Mme Génisson. Cet accord, non majoritaire – Mme la secrétaire d’État vous a répondu sur ce point –, relève de la responsabilité du chef d’établissement. Concrètement, à quoi aboutira-t-il ? À des effectifs plus importants dans les services grâce à la souplesse qui est introduite.

Ma chère collègue, le fond de votre proposition est contestable, tout comme l’est l’exemple que vous citez. Le groupe socialiste votera donc évidemment contre votre amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 418.

J'ai été saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 55 :

Le Sénat n'a pas adopté.

L'amendement n° 358 rectifié bis, présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 44 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l'article L. 6314-1 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« La participation à l'organisation de la permanence des soins constitue une obligation individuelle pour l'ensemble des médecins visés au présent article. »

La parole est à M. Yves Daudigny.

Cet amendement se justifie par son texte même.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a été rectifié après son examen par la commission. La commission avait émis un avis favorable sur une rédaction qui n’était peut-être pas, de mon point de vue, la meilleure.

Nous ne voulions pas que soit rétablie l’obligation individuelle, qui avait été supprimée en 2002 pour les médecins. En revanche, nous souhaitions réaffirmer la participation des médecins à l’organisation de la permanence, car cette participation fonctionne de façon satisfaisante dans certains territoires, mais – il est vrai – moins bien dans d’autres.

Nous en discutions avec M. le président de la commission, qui estimait que l’amendement aurait pu être modifié dans le sens suivant : « La participation à l’organisation de la permanence des soins constitue une obligation pour l’ensemble des médecins visés au présent article. » Cette rédaction était préférée à l’institution d’une obligation individuelle qui laisse entendre encore qu’il y a une obligation dont on sait bien qu’elle a changé, compte tenu de l’évolution de la profession médicale.

Je suis évidemment tout à fait attaché à l’engagement des médecins d’assurer cette permanence. Pour moi, cela doit être une exigence. On ne s’engage pas dans ce métier sans prendre conscience qu’il y a une exigence au fond qui est éthique, et déontologique bien sûr, de participer personnellement à la permanence des soins.

Toutefois, je suggère à M. Daudigny de corriger légèrement le texte de son amendement, pour réunir l’ensemble de la Haute Assemblée. À mon sens, supprimer le terme « individuel » permettrait d’éviter une confusion. Sous réserve de cette modification, j’émets un avis favorable.

Cela n’aurait pas beaucoup de sens !

Et cela ne changerait rien !

J’en conviens, cela ne changerait pas grand-chose sur le fond. Il s’agit de demander une participation à l’organisation de la permanence des soins à l’ensemble des médecins et non à chacun d’eux, pris à titre individuel. N’insistons pas sur ce dernier terme ! La loi de 2002 a supprimé cette obligation individuelle. Il n’est pas souhaitable de revenir sur cette disposition. En revanche, il est absolument nécessaire d’organiser, sur l’ensemble des territoires, la permanence des soins.

Monsieur Daudigny, acceptez-vous de rectifier l’amendement n° 358 rectifié bis dans le sens indiqué par M. le rapporteur général ?

J’ai besoin de quelques instants de réflexion, madame la présidente.

M. Jean Desessard. Réflexion individuelle ou collective, mon cher collègue ?

Une brève suspension de séance serait peut-être nécessaire…

Quel est, en l’état, l’avis du Gouvernement ?

Monsieur Daudigny, par cet amendement, vous proposez de rétablir l’obligation individuelle, pour l’ensemble du corps médical, …

C’est bien de cela qu’il s’agit !

… au titre de la permanence des soins.

Cette obligation individuelle existait avant la loi de 2002. Ce texte, devenu opérationnel en 2003, lui a substitué une obligation collective, qui est actuellement en vigueur.

Ladite obligation collective repose sur l’inscription de médecins volontaires sur le tableau de garde tenu par le conseil départemental de l’ordre.

Si, d’aventure, le nombre de volontaires se révèle insuffisant, le préfet peut procéder, par arrêté, à la réquisition de médecins sur le territoire du département, afin d’y garantir la continuité des soins. Les outils permettant d’obliger individuellement les médecins à prendre part à la permanence des soins existent donc déjà.

J’en suis persuadée, nous tous, dans cet hémicycle, visons le même but : garantir la permanence des soins sur l’ensemble du territoire, l’accès aux soins pour l’intégralité de la population.

Néanmoins, le Gouvernement a clairement choisi de recourir à l’incitation plutôt qu’à l’obligation. Telle est la voie qu’il a privilégiée.

C’est tout le sens de l’article 44 de ce projet de loi !

À ce titre, je tiens à vous faire part de l’expérimentation en cours dans la région Pays-de-la-Loire, qui vise à renforcer le taux de participation à la permanence des soins ambulatoires.

Cette expérimentation a été lancée par l’agence régionale de santé des Pays-de-la-Loire il y a plusieurs années déjà. Elle se traduit par des actions incitatives menées auprès des médecins libéraux. Ces incitations ont clairement contribué à renforcer le taux de participation des médecins généralistes à la permanence des soins ambulatoires, y compris dans les territoires ruraux.

C’est précisément parce que les résultats obtenus sont probants que l’article 44 du présent texte, que vous avez adopté il y a quelques instants, mesdames, messieurs les sénateurs, trace un cadre législatif permettant de la pérenniser. En vertu de cet article, une ARS qui le souhaite peut bénéficier de ce cadre afin d’engager des actions destinées à accroître le taux de participation à la permanence des soins.

Bref, grâce à l’article 44, toutes les ARS pourront mener ces expérimentations et, partant, déployer un dispositif incitatif pour la participation des médecins généralistes libéraux à la permanence des soins, y compris dans les campagnes. En Pays-de-la-Loire, les résultats sont là. J’invite donc le Sénat à écarter le cadre coercitif et à privilégier, dans la droite ligne des dispositions qu’il vient d’adopter, un cadre incitatif : ce dernier, j’en suis persuadée, permettra d’améliorer la situation dans tous les territoires ruraux.

Aussi, monsieur Daudigny, le Gouvernement demande le retrait de cet amendement. À défaut, il émettra un avis défavorable.

La parole est à M. le président de la commission.

J’adhère tout à fait aux propos de Mme la secrétaire d’État.

Monsieur Daudigny, je vous renvoie aux comptes rendus de nos débats en commission : j’ai indiqué d’emblée que je ne voterais pas un amendement tendant à instaurer une obligation individuelle au titre de la permanence des soins.

Voilà !

En commission, j’ai ajouté que l’obligation collective actuellement en vigueur me semblait préférable.

Les méthodes incitatives mises en œuvre en Pays-de-la-Loire et dans d’autres régions par diverses ARS me semblent suffisantes pour organiser la permanence des soins et faire en sorte que les médecins y adhèrent.

Monsieur Daudigny, l’amendement n° 358 rectifié bis est-il maintenu ?

Il faut le retirer !

Quelques minutes devraient suffire !

Pourquoi pas une demi-heure ou une heure ?

J’ai besoin de m’entretenir avec les membres de mon groupe !

Mes chers collègues, nous allons interrompre nos travaux pour cinq minutes.

La séance est suspendue.

La parole est à M. Jean-Noël Cardoux, pour explication de vote sur l’amendement n° 358 rectifié bis.

Mes chers collègues, aujourd’hui moins aujourd'hui que d’habitude, le Sénat ne doit se montrer autiste !

Ce n’est pas votre faute si les médecins manifestent ce jour même dans la rue, pour protester contre l’instauration du tiers payant. C’est là un pur hasard du calendrier ! Toutefois, adopter un tel amendement dans ces circonstances reviendrait à émettre un signal catastrophique, alors même que les praticiens sont extrêmement inquiets quant à l’avenir de leur profession.

Et les salariés d’Air France, ils ne sont pas inquiets ?

J’ai déjà eu l’occasion de m’exprimer, en commission, au sujet de la permanence des soins.

L’équilibre actuel fait appel au volontariat. Il se heurte à de nombreuses difficultés.

À ce titre, j’ai récemment assisté à une réunion organisée dans une petite commune de mon département, laquelle compte 6 000 habitants. Il y a dix ans, les médecins y ont créé une maison médicale de garde qui, jusqu’à présent, a parfaitement fonctionné. Ils souhaitent cependant supprimer leurs permanences de semaine pour la raison suivante : exception faite des week-ends, sur six mois, ils sont intervenus en moyenne pour moins d’un malade par semaine. Ces médecins appellent donc de leurs vœux une réorganisation.

Il faut revoir l’organisation de la permanence des soins dans son ensemble et trouver des solutions en distinguant le milieu urbain du milieu rural.

Il est facile, en effet, d’organiser une permanence de soins en milieu urbain, où la démographie médicale est encore à peu près équilibrée. Dans certains secteurs ruraux, en revanche, c’est une tâche presque impossible à organiser et les médecins sont contraints à des présences répétées le soir et les week-ends. Ce n’est pas ainsi que nous parviendrons à attirer de nouveaux praticiens dans les zones déshéritées !

Mes chers collègues, ce déséquilibre existe à l’échelle du pays tout entier, mais il ne me semble pas que nous parviendrons à y mettre un terme avec un amendement présenté – pardonnez-moi, ce n’est pas une provocation ! – à la sauvette.

Ah non !

Nous sommes en plein jour, et l’amendement a été discuté en commission !

Cela mérite une réflexion plus sérieuse.

En outre, ce n’est pas le bon jour pour envoyer ce mauvais signal à des médecins déjà meurtris par les textes proposés par le Gouvernement !

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Il m’est un peu difficile de m’exprimer sur un amendement dont je ne connais pas le texte définitif, car j’ignore ce que va décider notre collègue Yves Daudigny.

Tel qu’il est rédigé, cet amendement vise à imposer une obligation individuelle. Je partage à ce sujet les arguments de Mme la secrétaire d’État. Dans ma région des Pays de la Loire, l’expérimentation menée a conduit à une augmentation significative de la permanence des soins. Il semble donc possible d’étendre ces méthodes incitatives à l’ensemble du territoire. Nous privilégierions ainsi l’équilibre entre les décisions des professionnels de santé et la sensibilisation à l’importance de la permanence des soins.

Si la rédaction de cet amendement n’était pas modifiée, j’y serai farouchement opposée. Si le mot « individuelle » est supprimé, nous en restons à la situation actuelle, et je ne vois pas l’intérêt de l’amendement.

La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote.

Je remercie Mme la secrétaire d'État d’avoir retracé l’historique de cette obligation individuelle qui existait avant 2002, et qui faisait partie des obligations auxquelles nous nous engagions en prononçant le serment d’Hippocrate.

Après un grand mouvement de grève, un changement de cap s’est produit : d’individuelle, cette obligation est devenue collective.

Monsieur Cardoux, cet amendement n’a pas du tout été voté à la sauvette ! Il a été longuement examiné en commission, où il a donné lieu à un large débat

On peut comprendre les interrogations des médecins et des professions médicales et paramédicales qui défilent aujourd’hui dans les rues. Il faut pourtant souligner que la permanence des soins risque d’être assumée de nouveau par l’hôpital public, en particulier par les services d’urgence.

J’ai bien entendu les propos de Mme la secrétaire d’État. Pardonnez-moi d’avancer l’exemple de ma région où, depuis pratiquement quinze ans, la régulation médicale de la permanence des soins y est organisée par les médecins généralistes avec les médecins hospitaliers du SAMU 62.

En parallèle, pour répondre à notre collègue Jean-Noël Cardoux, des consultations de garde sont organisées, afin d’éviter au médecin d’être mobilisé vingt-quatre heures sur vingt-quatre pendant sa garde et lui permettre d’effectuer des visites, quand elles s’imposent.

Il me semble que la permanence des soins est organisée de façon intelligente dans de nombreuses régions de France. Ce n’est toutefois pas le cas sur l’ensemble du territoire, il importe donc de renforcer l’égalité entre nos concitoyens.

La parole est à Mme Evelyne Yonnet, pour explication de vote.

L’obligation « individuelle » se justifie par l’absence de permanence des soins dans des secteurs très importants, non seulement en zone rurale, mais aussi dans les territoires urbains.

En Seine-Saint-Denis, nous avons mis en place, avec le conseil de l’ordre, un tour de trois médecins, qui effectuent des gardes sur des secteurs immenses, comprenant les villes de Bobigny, La Courneuve, Aubervilliers ou Drancy, qui comptent entre 60 000 et 100 000 habitants. Cela pose des difficultés, car ils ne peuvent pas être partout !

Les hôpitaux sont également en difficulté, car ils sont engorgés par le traitement de petits « bobos » qu’un médecin en permanence de soins pourrait parfaitement traiter. Les urgentistes ont tiré la sonnette d’alarme plus d’une fois, en prévenant qu’ils ne parvenaient plus à répondre aux demandes.

Ces zones sont très fragilisées. La baisse de la démographie médicale, à cause du vieillissement des médecins et de leur non-remplacement, complique, également, les permanences de soins.

Personne ici n’agit contre les médecins, libéraux ou publics ! Ce n’est pas le sujet. Nous comprenons leur grogne et nous essayons précisément, par nos amendements, d’améliorer la situation.

Mme la secrétaire d’État a affirmé que l’on proposerait aux ARS d’élargir les expérimentations. Soit ! Nous demandons toutefois qu’un suivi soit effectué sur certains territoires, afin de garantir que les agences jouent le jeu. À défaut, la situation sera identique dans dix ans.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Je m’associe aux propos que vient de tenir notre collègue Evelyne Yonnet. Je défends les zones rurales et de montagne, dont je suis élue et dans lesquelles la permanence des soins prend tout son sens, mais je n’ignore pas que les populations des grandes villes sont également confrontées à des difficultés.

Nous suivrons la proposition que nous fera notre collègue Yves Daudigny. Le beau métier de médecin, dont on ne peut pas se passer, comporte quelques contraintes, dont la principale réside dans la nécessité d’assurer des gardes pour garantir la permanence des soins. C’est un des aspects de ce métier ! Les boulangers doivent se lever très tôt, pour que nous puissions acheter du pain le matin ; les médecins savaient, eux, en s’engageant dans cette voie, qu’ils seraient obligés d’assurer la permanence des soins.

Je souhaite également réagir aux propos de M. Cardoux, qui parlait d’un amendement « à la sauvette ». Il y a bien eu un débat en commission sur le sujet, qui est d’ailleurs récurrent. En revanche, mon cher collègue, votre amendement sur la réforme systémique des retraites est vraiment passé à la sauvette, …

Rapidement !

… ainsi que celui sur le report à soixante-trois ans présenté par notre collègue Gérard Roche. Ceux-ci n’ont jamais été débattus avec les personnes concernées en premier chef, et n’ont fait l’objet que d’une discussion rapide en commission comme en séance. Je vous invite donc à mesurer vos propos !

Je le redis, nous suivrons la proposition de nos collègues du groupe socialiste.

Monsieur Yves Daudigny, l’amendement n° 358 rectifié bis est-il maintenu ?

Je souhaite remercier l’ensemble de nos collègues qui ont relevé que ma démarche consistait non pas à imposer un amendement à la sauvette, mais à débattre d’un sujet qui mérite réflexion.

Pour répondre aux propos tenus hier par notre collègue Gilbert Barbier, je dois préciser que je ne mène aucun combat contre la médecine libérale, laquelle fait et fera toujours partie de notre système de santé, avec les hôpitaux. Comme chacun d’entre nous ici, je respecte cette profession, ainsi que celles et ceux qui la pratiquent.

J’ai bien écouté l’intervention de M. le rapporteur général, de Mme la secrétaire d’État et de nos collègues et je retire cet amendement.

L’amendement n° 358 rectifié bis est retiré.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 311 rectifié, présenté par MM. Barbier, Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Collombat, Esnol, Fortassin, Guérini et Hue, Mmes Jouve et Laborde et MM. Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article ainsi rédigé :

Le chapitre 1er du titre Ier du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3411-5-... ainsi rédigé :

« Art. L. 3411 -5 -... – Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie assurent obligatoirement des missions d’accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective. Ces centres peuvent développer des consultations spécifiques financées par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie dans le cadre de la dotation globale de financement visée au sixième alinéa de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles. Les conditions matérielles de réalisation de cette mission et les modalités de ce financement sont déterminées par voie réglementaire. »

La parole est à M. Guillaume Arnell.

En France, mais aussi dans les outre-mer, le niveau de consommation de certaines substances psychoactives, notamment l’alcool, le tabac et le cannabis, demeure élevé chez les adolescents, en dépit des évolutions de la réglementation visant à limiter l’accès des mineurs à ces produits et de campagnes de prévention répétées.

Or le risque de dépendance est particulièrement élevé chez les adolescents et les jeunes adultes, et les expose à de véritables addictions par la suite. Lorsqu’elles ne sont pas soignées, celles-ci peuvent déboucher sur des issues sévères, voire tragiques, qu’elles soient directement liées à l’usage excessif – overdose, coma éthylique, etc. – ou provoquées par des effets secondaires à long terme.

Par cet amendement d’appel, nous proposons que les pouvoirs publics se saisissent de ce problème et engagent des moyens significatifs pour intervenir.

Il est particulièrement insoutenable de voir nos forces vives sombrer dans cette consommation excessive, voire dans cette dépendance. Il nous revient l’obligation de tout mettre en œuvre pour venir en aide à cette population qui rejette nos repères et ne croit plus aux valeurs et aux chances que nous offre cette société.

L’amendement n° 349, présenté par M. Durain, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Daudigny, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le chapitre Ier du titre Ier du livre IV de la troisième partie du code de la santé publique est complété par un article L. 3411-5-… ainsi rédigé :

« Art. L. 3411-5-.. . – Les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie assurent obligatoirement des missions d’accompagnement médico-psycho-social, de soins, de réduction des risques et des dommages et de prévention individuelle et collective. Afin de lutter contre le développement des addictions chez les jeunes consommateurs, ces centres peuvent développer des consultations spécifiques en direction de ceux-ci financées par les régimes obligatoires de base d’assurance maladie dans le cadre de la dotation globale de financement mentionnée au sixième alinéa de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles. Les conditions matérielles de réalisation de cette mission et les modalités de ce financement sont déterminées par voie réglementaire. Le directeur général de l’agence régionale de santé prend en compte ces conditions matérielles afin de doter les centres des moyens suffisants pour l’exercice de cette mission. »

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Cet amendement est très proche de celui qui vient d’être fort bien défendu par notre collègue Guillaume Arnell. J’insiste tout particulièrement sur la nécessité de consolider cette mission dans la loi et d’appeler le directeur général de l’ARS à en tirer les conséquences en matière de financement.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces amendements concernent le même sujet que l’article 8 bis du projet de loi relatif à la santé, actuellement en cours de navette.

Sans même évoquer le fond, il ne semble pas souhaitable d’adopter des dispositions concurrentes dans des textes discutés parallèlement.

Je demande donc le retrait de ces amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. le rapporteur général a apporté des explications très claires.

Les amendements visent à modifier les missions des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, les CSAPA, afin de rendre obligatoire leur mission de prévention. C’est, en effet, l’objet de l’article 8 bis du projet de loi relatif à la santé, qui reconnaît la prévention comme une mission obligatoire.

Je me permets de vous apporter quelques éléments chiffrés. Il existe plus de 400 CSAPA sur l’ensemble du territoire, qui sont déjà financés par l’assurance maladie, et 400 consultations jeunes consommateurs, ou CJC, partout sur le territoire, installées dans ces CSAPA ou dans des lieux spécialisés dans l’accueil des jeunes. Les jeunes en difficulté en raison de leur consommation d’alcool, de tabac, de drogue ou de jeux vidéo y sont reçus gratuitement. Ces CJC sont également financées par les crédits d’assurance maladie.

Les budgets des CSAPA, qui comprennent ou non des CJC en fonction des besoins de la population concernée et des crédits disponibles, sont arrêtés par les ARS.

Les amendements sont donc satisfaits ; je propose donc à leurs auteurs de les retirer. À défaut, mon avis sera défavorable.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 311 rectifié est-il maintenu ?

Je suis dans l’embarras. J’ai bien entendu les interventions de M. le rapporteur général et de Mme la secrétaire d’État, mais je m’interroge au vu de l’absence de perspectives d’avenir pour notre population.

Mon territoire ne bénéficie d’aucun institut de réhabilitation ni d’aucun dispositif d’accompagnement. Est-il concevable de rester témoin de la déchéance de nos jeunes sans alerter les pouvoirs publics ?

Puisque Mme la secrétaire d’État affirme que ma demande est satisfaite, je retire mon amendement, mais je ne le fais qu’à contrecœur.

L’amendement n° 311 rectifié est retiré.

Madame Meunier, l’amendement n° 349 est-il maintenu ?

Non, je le retire, madame la présidente.

L’amendement n° 349 est retiré.

L'amendement n° 13 rectifié, déposé par MM. Cigolotti, Delahaye, L. Hervé et Kern, Mme Doineau, MM. Guerriau, Longeot et Médevielle, Mme Gatel et MM. Cadic, Maurey et Delcros, n’est pas soutenu.

L'amendement n° 256, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après la deuxième phrase du premier alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, est insérée une phrase ainsi rédigée :

« L’inscription sur la liste est conditionnée à la preuve que les médicaments apportent une économie dans les coûts de traitement par rapport au princeps référent de la même classe thérapeutique, ou par rapport aux génériques lorsqu’ils existent. »

La parole est à M. Jean Desessard.

Lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2016, le Gouvernement a souligné que la consommation de médicaments en France est disproportionnée au regard de celle des autres populations européennes. Cela induit des coûts en constante augmentation au gré des volumes de prescription.

Dans son rapport d’information n° 1176, notre collègue député Gérard Bapt constate des différences de prix disproportionnées entre médicaments princeps et génériques et souligne que ces derniers sont insuffisamment utilisés et encore trop chers.

La réforme de la politique du médicament en vue de la maîtrise des coûts passera par une réévaluation de la prescription médicale en diminuant les volumes prescrits et en évitant le recours trop systématique aux molécules récentes et chères. Sont concernés les médicaments classés ASMR 5 – amélioration du service médical rendu – par la Haute Autorité de santé, ou HAS, ce qui signifie qu’ils sont « sans plus-value thérapeutique ».

En dépit du règlement énoncé par la HAS, selon lequel « un médicament qui n’apporte pas de progrès ne peut être inscrit au remboursement que s’il apporte une économie dans les coûts de traitement », de nombreux exemples témoignent du remboursement de médicaments ASMR 5 ne produisant pourtant aucune économie de ce genre.

Il s’agit d’un dysfonctionnement de notre politique de remboursement du médicament.

Quel est l’avis de la commission ?

Le classement réalisé par la commission de la transparence de la HAS s’appuie déjà sur l’amélioration du service médical rendu, ce qui permet de limiter la multiplication du remboursement des médicaments dits « me too ».

Par ailleurs, ainsi que nous l’avons vu lors de la discussion de la loi sur le renforcement de la sécurité du médicament, il n’est pas possible pour les traitements innovants de faire la preuve de l’amélioration du service médical rendu face à des traitements de référence qui, parfois, n’existent pas.

Pour ces raisons, la commission demande le retrait de l’amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Des deux éléments pris en compte pour l’inscription des médicaments, l’amélioration du service médical rendu est bien évidemment le plus essentiel.

En l’absence d’amélioration du service médical rendu scientifiquement démontrée, l’inscription du médicament n’aura lieu que si son coût permet de réaliser des économies.

En proposant de conditionner l’inscription à la preuve d’une économie, vous donnez, monsieur le sénateur, en quelque sorte une prime au premier entrant dans une classe thérapeutique, ce qui n’est pas forcément bon pour la recherche et l’innovation.

Il est vrai que les procédures du Comité économique des produits de santé sont extrêmement complexes. Nous veillerons cependant à ce qu’il mette en œuvre des baisses de prix de cohérence, notamment au sein des classes « génériquées », pour faire en sorte que les prix des médicaments génériques soient proches les uns des autres.

Enfin, je veux vous dire que le groupe de travail sur l’évaluation du médicament a achevé ses travaux, ce qui devrait nous permettre de toiletter le dispositif d’évaluation des médicaments qui est devenu – vous en conviendrez ! – très complexe. Ce groupe de travail remettra son rapport à Mme la ministre de la santé la semaine prochaine.

Je précise enfin que l’article 42 du projet de loi relatif à la santé prévoit une habilitation permettant de procéder au toilettage du dispositif d’évaluation, une fois le rapport du groupe de travail rendu.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement est défavorable à votre amendement.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 256 est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 256.

L'amendement n° 424 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le troisième alinéa de l’article L. 162-17 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Un médicament ne peut être inscrit sur la liste que s’il a fait la preuve de sa supériorité au cours d’essais cliniques le comparant aux traitements de référence en usage. »

La parole est à Mme Annie David.

Nous continuons dans la voie ouverte par M. Desessard en demandant que ne soient inscrits sur la liste des médicaments remboursables que ceux dont l’ASMR est supérieur aux traitements de référence.

Aujourd’hui, le médicament représente près de 15 % des dépenses de l’assurance maladie. Il s’agit donc d’un élément à la fois incontournable et déterminant de nos finances publiques.

Nous savons aussi que le fonctionnement de notre protection sociale permet aux laboratoires de voir leurs nouveaux médicaments, dont le prix est bien plus élevé que les traitements de référence, être inscrits sur cette liste quand bien même l’amélioration du service médical rendu n’aurait pas été démontrée – tout du moins pas suffisamment. En prenant en compte ces médicaments, notre système de protection sociale permet aux laboratoires de rentrer dans leurs frais.

Si nous ne souhaitons pas remettre en cause ce système, auquel nous sommes favorables, nous pensons toutefois qu’il doit être mieux encadré pour faire en sorte que les médicaments remboursés le soient pour des raisons réellement médicales.

Nous demandons même que cessent les différenciations de remboursement entre médicaments : certains sont remboursés à 35 %, d’autres à 75 % et d’autres encore à 100 % ! Soit un médicament est efficace et il doit être remboursé, soit il ne l’est pas et il ne doit plus figurer dans la liste.

Les patients doivent savoir que le médicament figurant sur leur ordonnance est remboursé parce qu’il est bénéfique pour leur santé.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrai contraint d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je voudrais donner quelques exemples pour illustrer la position du Gouvernement.

Madame la sénatrice, votre amendement vise à interdire le remboursement de médicaments qui n’ont pas démontré, au cours des essais cliniques, de supériorité par rapport aux traitements de référence. C’est le cas, par exemple, des génériques ou des formes buvables pour les enfants. Une telle restriction interdirait donc de recourir à des alternatives thérapeutiques pouvant s’avérer extrêmement utiles, notamment pour des patients présentant des allergies, une intolérance ou, dans certains cas, une contre-indication à des médicaments déjà remboursés.

Le fait qu’en France beaucoup de médicaments d’une même classe thérapeutique soient remboursés peut sembler critiquable. Toutefois, l’adoption de votre amendement, tel qu’il est rédigé, aboutirait à restreindre le champ des médicaments remboursés, ce qui pourrait s’avérer préjudiciable à un certain nombre de patients.

Je le répète, un rapport sur l’évaluation du médicament sera remis la semaine prochaine à Mme la ministre de la santé. Ce rapport nous permettra de préciser les pistes d’évolution nécessaire en prenant en compte les cas particuliers que je viens d’évoquer.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Madame David, l'amendement n° 424 rectifié est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente.

Madame la secrétaire d'État, j’ai entendu vos propos et je conçois que notre amendement ne soit pas parfaitement rédigé. Pour autant, il revient au Gouvernement et aux parlementaires que nous sommes d’améliorer la loi. Or vous reconnaissez vous-même qu’il y a de quoi faire en la matière.

Vous nous invitez à attendre la remise à Mme Touraine du rapport du groupe de travail, remise qui devrait intervenir la semaine prochaine, et à patienter jusqu’à l’examen de l’article 42 du projet de loi relatif à la santé qui vise à opérer un toilettage. Nous reviendrons donc sur cette question au moment du débat.

Nous ne retirons pas notre amendement, car il nous semble important de manifester notre volonté de maintenir notre système de protection sociale. Depuis lundi, nous avons relevé les difficultés financières dont il souffre, et nous avons dit qu’il fallait faire des économies.

Chacun doit faire des efforts, y compris les laboratoires. Ce n’est pas seulement aux patients, aux malades, aux citoyennes et citoyens de ce pays de cotiser davantage pour moins de remboursements. Tout le monde doit faire preuve de solidarité et prendre sa part de l’effort pour le maintien de notre système de protection sociale.

Nous maintenons donc notre amendement et reviendrons sur la question lors de l’examen de l’article 42 du projet de loi relatif à la santé. Comptez sur nous pour être vigilants !

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

M. Jean Desessard. J’avancerai un simple argument générique.

Je voterai l’amendement du groupe CRC car il faut donner une impulsion. Nous attendrons le rapport, mais nous souhaitons aussi que les choses avancent le plus rapidement possible.

Je mets aux voix l'amendement n° 424 rectifié.

L'amendement n° 257, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 45

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Avant le 1er juillet 2016, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les conséquences pour les finances sociales d’un abandon de la campagne de vaccination contre le papillomavirus.

La parole est à M. Jean Desessard.

Le plan cancer préconise d’améliorer le taux de couverture de la vaccination par le vaccin antipapillomavirus. Cette action, contestée, représente un coût important pour la sécurité sociale. Cet amendement vise donc à évaluer les conséquences financières de la suppression de l’automaticité de la vaccination.

Les alertes sanitaires sur les vaccins Gardasil et Cervarix sont nombreuses : des effets indésirables graves lui sont imputés, en France et à l’étranger – décès, convulsions, syncopes, syndromes de Guillain-Barré, myélites transverses, paralysies faciales, syndromes de fatigue chronique, embolies pulmonaires, myofasciites à macrophages, pancréatites

Par ailleurs, les vaccins proposés atteignent des prix impressionnants : la dose de Gardasil coûte plus de 120 euros, soit plus de 360 euros pour les trois injections prescrites. Ce coût pourrait être majoré si des rappels s’avéraient nécessaires.

Vous l’aurez compris, il s’agit d’être plus sélectif en matière de vaccination.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, je me verrai contraint d’émettre un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Monsieur Desessard, l'amendement n° 257 est-il maintenu ?

Oui, bien sûr, madame la présidente !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Notre groupe votera cet amendement qui soulève des problèmes tout à fait réels.

Nous devons absolument disposer d’éléments éclairés sur la vaccination pour sortir du débat binaire qui règne dans ce pays. Il ne s’agit pas d’être pour ou contre la vaccination ! Or tel n’est pas le propos.

Grâce aux travaux de nombreux scientifiques et médecins, nous savons que certains vaccins présentent des risques avérés pour la santé, notamment ceux qui contiennent des adjuvants aluminiques.

Nous avons toutes et tous assisté à des colloques, entendu des scientifiques sur ces questions. Je ne comprends pas pourquoi les pouvoirs publics s’obstinent à ne pas organiser un véritable débat. Cela permettrait d’ailleurs de relancer la vaccination en évitant toute crispation dans la population. Aujourd’hui, on a l’impression que toutes les données ne sont pas mises à disposition du public.

Dans ce débat, nous avons affaire à des personnes – je pense notamment aux représentants d’un certain nombre d’associations – qui demandent non pas la suppression de la vaccination, ce qui serait totalement irresponsable, mais la réintroduction de vaccins sans sels aluminiques.

Or ce sont aujourd'hui les laboratoires pharmaceutiques qui font la pluie et le beau temps sur cette question. Ils refusent de réintroduire ce type de vaccins, créant artificiellement des ruptures de stock, ce qui contraint la population à recevoir des injections à plusieurs valences. Quant au Gouvernement, il refuse la discussion sous prétexte que nous alimenterions un débat contre la vaccination !

À l’occasion de l’examen de cet amendement, que nous voterons, je tenais à rappeler quelle était la situation.

La parole est à M. Jean Desessard, pour explication de vote.

J’ai eu raison de maintenir mon amendement, puisque je reçois le renfort d’un groupe important, dont l’histoire est formidable, et qui connaît bien la question, comme en témoigne l’argumentaire développé à l’instant par Mme Cohen !

Je regrette la prise de position rapide de M. le rapporteur général…

Ce n’est pas rapide !

… et de Mme la secrétaire d’État. En maintenant cet amendement, j’atteste de notre volonté en la matière, ce qui me permet, en creux, de souligner que la commission et le Gouvernement ne nous ont pas donné satisfaction. Nous pourrons toujours en reparler lorsque des problèmes se poseront !

En effet, quand surviendront de multiples cas des maladies que j’ai citées, le débat prendra forcément de l’ampleur. Le ministère annoncera qu’il va étudier la question, et nous lui rappellerons le jour où nous avions défendu cet amendement, dont il n’avait pas voulu entendre parler ! On ne peut pas toujours s’en remettre à un rapport et se contenter d’opposer un avis défavorable aux amendements.

Je réitère ma volonté de maintenir mon amendement, madame la présidente !

Mon cher collègue, j’avais bien compris que tel était votre souhait !

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Régulièrement, le grand public, face à toute une série de maladies difficiles à soigner, souhaite la mise au point de nouveaux vaccins. Je pense notamment au VIH, qui fait effectivement l’objet de recherches en ce sens.

Avec cet amendement, nous sommes en train de discuter de l’un des rares vaccins – ils ne sont qu’au nombre de deux – permettant d’éviter un cancer. Le vaccin contre l’hépatite B permet d’éviter le cancer du foie, qui est une conséquence grave de l’hépatite B, tandis que celui contre le papillomavirus protège du cancer du col de l’utérus, qui, je le rappelle, concerne essentiellement des jeunes filles et des femmes éloignées du système de santé. Il se trouve en effet qu’un certain nombre d’entre elles n’iront pas faire effectuer régulièrement un frottis, deuxième méthode de prévention de ce cancer.

Quand j’entends dire que c’est l’industrie pharmaceutique qui décide de mettre à disposition des vaccins polyvalents, je me demande si vous avez suivi ce qui s’est passé ces dernières années ! Ce ne sont pas les laboratoires pharmaceutiques qui ont inventé l’épidémie de rougeole ou de coqueluche ! Je ne sais pas si vous vous rendez compte que de jeunes adultes sont morts ou ont été gravement malades du fait de ces deux maladies. Car quand on a des problèmes pulmonaires, on peut en mourir !

Ces campagnes remettent en cause les vaccinations, alors même que celles-ci sont soit recommandées soit obligatoires et qu’elles permettent d’éviter des maladies graves.

Il s’agit de certains vaccins !

De surcroît, cet hémicycle n’est pas forcément le lieu adéquat pour discuter du bien-fondé scientifique de telle ou telle vaccination. Il y a des spécialistes pour cela, et des études ont été validées. Quel est le rôle des pouvoirs publics ? C’est de suivre ce qui est recommandé par les scientifiques du pays.

C’est contesté !

Non, absolument pas !

Ce n’est absolument pas contesté ! Pour le moment, ce vaccin est recommandé pour la prévention du cancer du col de l’utérus. Toutes les études ont montré son efficacité pour ce qui concerne l’apparition de lésions liées au papillomavirus. Il n’y a aucune raison pour que les pouvoirs publics outrepassent leur rôle, en endossant celui des scientifiques.

Il y a toujours eu des polémiques. Les études scientifiques menées en France montrent bien, pour l’instant – je ne dis pas qu’il en sera ainsi de toute éternité –, que ce vaccin est efficace. Il n’y a donc aucune raison de le remettre en cause.

Je le redis, le Gouvernement est défavorable à cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 257.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 249 rectifié est présenté par Mmes Deroche et Cayeux, M. Morisset, Mmes Morhet-Richaud, Imbert et Gruny, MM. D. Robert, Savary et Mouiller et Mme Procaccia.

L'amendement n° 309 rectifié est présenté par MM. Barbier, Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol et Fortassin, Mme Laborde et MM. Mézard, Requier et Vall.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le 7° de l’article L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale est ainsi rétabli :

« 7° Les conditions à remplir par les sages-femmes, les kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes pour exercer dans les centres de santé, notamment celles relatives aux modalités de leur exercice professionnel et à leur formation, ainsi que celles relatives aux zones d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-7 du code de la santé publique ; ».

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l’amendement n° 249 rectifié.

Cet amendement vise à étendre aux centres de santé les dispositions adoptées à l’article 45 bis.

La régulation démographique serait incomplète et pénalisante pour les professionnels de santé libéraux, si elle ne s’appliquait pas aux centres de santé pour chaque profession de santé concernée.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 309 rectifié.

Cet amendement vient d’être très bien défendu, madame la présidente.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est défavorable à ces deux amendements identiques.

Les professionnels n’ont pas engagé de négociation s’agissant de leur répartition dans les centres de santé. Il y aurait dès lors une rupture d’égalité à ne viser que les sages-femmes, les masseurs-kinésithérapeutes et les chirurgiens-dentistes.

Sans fermer la porte à une possible régulation de l’exercice professionnel en structure collective – l’idée est effectivement intéressante –, nous avons estimé que les professionnels devaient prendre l’initiative et s’emparer du sujet.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons, l’avis est également défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous comprenons la motivation des auteurs de ces amendements identiques, à savoir une régulation équitable entre les professionnels de santé – sages-femmes, kinésithérapeutes et chirurgiens-dentistes – qui exercent en libéral et ceux qui le font en centres de santé.

Mais cette mesure risque dans les faits d’avoir l’effet inverse. Je prendrai l’exemple des chirurgiens-dentistes pour illustrer mon propos. Aujourd’hui, il peut exister, dans un territoire donné, un nombre important de ces praticiens susceptibles de répondre aux demandes en matière de soins bucco-dentaires. Si nous adoptions les amendements proposés, il serait inutile qu’un centre de santé s’y installe.

Or, vous en conviendrez avec moi, mes chers collègues, la population qui se rend dans les centres de santé pour recevoir des soins dentaires ne peut pas, le plus souvent, aller consulter un chirurgien-dentiste exerçant en libéral, tout simplement du fait des tarifs et de la diversité des actes non opposables et non pris en charge par la sécurité sociale. Elle ne peut guère plus aller en service hospitalier. Il faut savoir qu’il existe, sur l’ensemble du territoire national, 92 postes temps plein d’odontologistes hospitaliers, c'est-à-dire de chirurgiens-dentistes hospitaliers, et que ce nombre atteint 137 seulement, si on inclut les temps partiels.

Au groupe CRC, nous pensons que l’exercice en centres de santé est non seulement complémentaire, mais également alternatif à la pratique libérale et hospitalière. Ma démonstration vaut pour l’ensemble des professionnels visés par l’article.

Ces amendements ne peuvent s’entendre que s’il existait un véritable maillage sur l’ensemble du territoire des centres de santé, au même titre que celui des professionnels de santé libéraux. Or on en est loin ! C’est, me semble-t-il, ce qui a guidé le Gouvernement, soutenu sur ce point par notre groupe, lorsqu’il a reconnu le rôle joué par les centres de santé dans le projet de loi relatif à la santé publique.

Donc, si ce maillage existait, on pourrait parler de régulation démographique complète et équitable. Tel n’étant pas le cas, j’espère que ces arguments permettront de faire évoluer les auteurs de ces amendements, compte tenu des risques que je viens de souligner.

Si les amendements étaient maintenus en l’état, notre groupe ne pourrait pas les voter.

Madame Deroche, l'amendement n° 249 rectifié est-il maintenu ?

J’ai bien entendu la réponse de M. le rapporteur général sur mon amendement, qui est pour moi un amendement d’appel.

Les distorsions de plus en plus grandes observées entre l’exercice libéral et les autres formes d’exercice constituent aujourd'hui une réelle préoccupation. Nous l’avons assez dit au cours de l’examen du projet de loi relatif à la santé, nous sommes pour un équilibre entre ces deux types d’exercice et nous défendons l’exercice libéral. Je ne voudrais donc pas qu’au fil du temps, par petites touches, on aggrave ces distorsions.

Madame la secrétaire d'État, je vous fais confiance pour veiller à cette question. Je retire donc mon amendement.

L’amendement n° 249 rectifié est retiré.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 309 rectifié est-il maintenu ?

Je suivrai ma collègue, et je vais donc retirer cet amendement. Je veux toutefois rappeler ici que la perception du territoire n’est pas la même partout. Il convient donc d’avoir à l’esprit, au cours de nos discussions, la dimension non seulement « centrale », mais également ultramarine.

Je retire donc mon amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 309 rectifié est retiré.

L'amendement n° 421, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le premier alinéa de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Dans les zones définies au premier alinéa, toute nouvelle installation de médecins est suspendue. »

La parole est à M. Dominique Watrin.

La désertification médicale que connaissent certains territoires suit une tendance inquiétante depuis plusieurs années. Il s’agit donc d’un sujet important.

Le désert médical n’est ni forcément un territoire dépeuplé ni un territoire enclavé, péri-urbain ou délaissé par les services publics. Un désert médical est tout simplement un territoire dont la population peine à accéder aux soins médicaux comparativement à la moyenne nationale.

À ce titre, notons que 63 % des Français déclarent avoir déjà été au moins une fois dans l’impossibilité de consulter un médecin généraliste ou spécialiste dans un délai raisonnable.

Or les différentes mesures incitatives mises en œuvre pour favoriser l’installation de médecins dans les zones sous-dotées n’ont pas réellement porté leurs fruits. C’est un constat. D’ailleurs, seuls 38 % des Français plébiscitent ce type de dispositions, contre 55 % qui souhaitent que des mesures d’encadrement de l’installation soient prises.

Parmi ces dernières, la limitation de l’installation des médecins dans les zones où ils sont déjà nombreux retient l’adhésion de 29 % des sondés.

Rappelons à ce titre que ce type de dispositifs existe pour d’autres professions de santé. Par exemple, les infirmiers, dans le cadre d’un conventionnement avec l’assurance maladie, ne peuvent s’installer dans une zone sur-dotée que si un infirmier libéral cesse son activité dans cette même zone.

Pour les pharmaciens, l’installation d’une nouvelle officine dans un territoire est conditionnée à une autorisation administrative délivrée par l’agence régionale de santé en fonction du nombre d’habitants.

Nous proposons que ce type de mesures soit étendu aux médecins libéraux.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous n’allons pas rouvrir ce débat aujourd'hui. Une discussion est déjà intervenue dans le cadre de l’examen du projet de loi relatif à la santé. À cette occasion, une proposition sénatoriale a vu le jour : que ce soit pour les zones sur-denses ou sous-denses, il doit y avoir négociation conventionnelle entre l’assurance maladie et les médecins.

Je pense que, pour l’heure, c’est la meilleure formule. Elle est susceptible d’apporter une réponse à la question légitime que vous posez, mon cher collègue. Il existe, c’est vrai, un problème d’installation des médecins. Toutefois, le projet de loi de financement de la sécurité sociale n’est pas le cadre approprié pour rouvrir un tel débat.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement ne souhaite pas, à ce stade, remettre en cause la liberté d’installation des médecins sur le territoire.

Mme la ministre de la santé présentera la semaine prochaine de nouvelles mesures qui permettront d’améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

Le Gouvernement est donc défavorable à cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Il est vrai que nous avions largement évoqué cette question dans le cadre du projet de loi relatif à la santé. Le Sénat avait alors proposé une négociation, dans le cadre de la convention qui sera rediscutée en 2016, entre les régimes de sécurité sociale et les URPS, les unions régionales de professionnels de santé.

Dans cette affaire, nous avons cependant oublié une chose : l’installation concerne essentiellement les jeunes médecins, lesquels ne sont pas représentés au sein des URPS, leurs syndicats n’ayant pas été suffisamment puissants pour avoir des élus dans ce cadre. Il faudra donc que, lors de la deuxième lecture du projet de loi relatif à la santé, nous puissions réfléchir à la représentation des jeunes médecins pour ce qui concerne la négociation conventionnelle relative à l’installation.

Monsieur Watrin, l’amendement n° 421 est-il maintenu ?

Oui, je le maintiens, madame la présidente.

L’amendement soulève un important problème de fond : celui des inégalités territoriales de santé. À bien y regarder, ce dont souffre notre pays, ce n’est pas d’un manque de médecins. Il est vrai qu’à une époque, le numerus clausus a été fixé à un niveau drastiquement trop bas, ce qui a eu des effets très négatifs dans certaines zones. Mais le problème vient essentiellement de la mauvaise répartition des médecins sur le territoire.

Nous discutons depuis des années de ce sujet précis ; il n’est pas normal que nous n’avancions pas ! En attendant, les inégalités territoriales de santé continuent de s’aggraver, et dans certaines zones particulièrement touchées, les problèmes d’accès aux soins, généraux ou spécialisés, se posent de manière de plus en plus dramatique.

C’est inacceptable ! Les décisions sont toujours reportées à plus tard. Je regrette que Mme la secrétaire d’État n’ait pas pu nous présenter le bilan des mesures incitatives lancées il y a quelques années déjà par Mme la ministre de la santé.

Mais il faut dix ans pour former un médecin !

M. Dominique Watrin. Si ce bilan n’a pas été fait, c’est que les résultats sont très faibles ! On ne peut pas s’en satisfaire. On nous annonce une conférence de presse ou des annonces gouvernementales. J’aurais préféré que celles-ci soient faites ici même, devant la représentation parlementaire.

La parole est à M. Gérard Roche, pour explication de vote.

M. le président de la commission a rappelé fort à propos que nous avions eu ce débat très longuement au cours de l’examen du projet de loi relatif à la santé, et que le Sénat avait adopté une position très modérée.

Le problème est très complexe : il y a de l’argent public et un service public, qui est confié à une médecine libérale. Or on peut affirmer qu’actuellement ce service public n’est pas rendu : il y a rupture de l’égalité des soins s’agissant non seulement des urgences – nous l’avons évoqué ce matin –, mais aussi du service ordinaire, en semaine et pendant la journée.

Certains patients n’ont même pas de médecin référent ! Quand ils en trouvent un, il peut être à trente kilomètres de leur domicile. S’ils ne peuvent pas se rendre à son cabinet, celui-ci sera obligé de se déplacer, ce qui représente des frais supplémentaires pour la sécurité sociale.

Ce problème très complexe ne pourra être réglé que par la médecine libérale elle-même, quand elle prendra conscience de sa mission de service public. C'est en discutant avec elle que nous parviendrons à une solution.

De nombreux syndicats, en particulier MG France, sont d’accord pour que la dimension territoriale de leur mission soit prise en compte dans la concertation qu’ils souhaitent avoir avec l’État. La grève des médecins d’aujourd'hui est une bonne occasion pour évoquer la question.

Attention, cependant, mes chers collègues, car la désertification médicale est surtout liée au faible nombre d’étudiants – deux sur dix seulement – qui choisissent la médecine générale et deviennent médecins de famille.

Des mesures trop coercitives risqueraient de conduire à diminuer encore ce taux. En voulant combattre la désertification médicale, on risque, au contraire, de l’aggraver, avec pour conséquence un nombre toujours plus faible de médecins généralistes ou de médecins de famille. Nous devons donc être très prudents.

De ce point de vue, la solution de sagesse adoptée par le Sénat au moment de l’examen du projet de loi relatif à la santé allait dans le bon sens, car il faut une concertation. Nous avons besoin d’un Grenelle de la médecine libérale pour rétablir un véritable service public, lequel est actuellement défaillant.

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour explication de vote.

Je voudrais dire à M. Watrin que jamais le ministère n’a refusé de faire le bilan des dispositifs d’incitation au motif que leurs résultats ne seraient pas bons.

Sachant qu’il faut dix ans pour former un médecin, et que ces dispositifs n’ont été mis en place qu’il y a quelques années, à destination de nouveaux étudiants dont les études ne sont pas encore aujourd'hui terminées, le bilan est par définition incomplet.

Le résultat sera certainement positif ; laissons à ces dispositifs le temps de produire leurs effets !

Je mets aux voix l'amendement n° 421.

L'amendement n° 420, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1434-8-… ainsi rédigé :

« Art. L. 1434 -8 -... – Ce zonage est établi en fonction de critères qui prennent en compte :

« 1° La densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé ;

« 2° La part de la population qui est âgée de plus de soixante-quinze ans ;

« 3° La part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ;

« 4° L’éloignement des centres hospitaliers ;

« 5° La part des professionnels de santé qui sont autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

« Ce zonage est soumis pour avis à la conférence régionale de santé. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Aux termes de l’article L. 1434-8 du code de la santé publique, le schéma régional d’organisation des soins détermine les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins médicaux est particulièrement élevé, ou au contraire insuffisant.

Dans les cas où l’offre de soins de premier recours ne répond pas aux besoins de la population, le directeur ou la directrice de l’agence régionale de santé peut proposer aux médecins un « contrat santé solidarité », par lequel ils s’engagent à favoriser l’accès aux soins de la population.

Il est prévu que l’évaluation des besoins soit réalisée trois ans après l’entrée en vigueur du schéma régional d’organisation des soins, suivant des critères définis par arrêtés ministériels.

Nous proposons de fixer dans la loi les critères permettant de délimiter les zones dans lesquelles les besoins de santé ne sont pas satisfaits.

Seraient ainsi pris en compte : la densité, le niveau d’activité et l’âge des professionnels de santé ; la part de la population âgée de plus de soixante-quinze ans ; la part des professionnels de santé qui exercent dans une maison de santé ou un centre de santé ; l’éloignement des centres hospitaliers ; la part des professionnels de santé autorisés à facturer des dépassements d’honoraires.

Le zonage ainsi déterminé serait soumis pour avis à la conférence régionale de santé, qui rassemble les élus locaux et les principaux acteurs du système de santé dans la région.

À l’heure où la majorité de nos concitoyennes et de nos concitoyens estiment qu’on doit faire davantage pour lutter contre les déserts médicaux et que 55 % d’entre eux se disent favorables à un meilleur encadrement des médecins, cette mesure me semble constituer un préalable nécessaire. Elle a l’avantage d’impliquer le législateur et de créer les conditions d’une analyse fine de la situation de l’accès aux soins sur le territoire. Elle constitue un point d’appui pour agir contre les déserts médicaux.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable, comme pour l’amendement précédent, et pour les mêmes raisons.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 420.

L'amendement n° 419 rectifié, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 4131-6 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4131-6-… ainsi rédigé :

« Art. L. 4131 -6 -... – Dans un délai de trois mois à compter de la délivrance de leur diplôme d’État de docteur de médecine, les médecins désireux d’exercer leurs fonctions à titre libéral en font la déclaration auprès de l’agence régionale de santé de la région dans laquelle ils souhaitent exercer. Ils doivent s’installer pour une durée au moins égale à deux ans dans un territoire sous doté en offre de soins de premier recours.

« Le premier alinéa s’applique également aux médecins titulaires des titres de formation mentionnés à l’article L. 4131-1 et à ceux mentionnés à l’article L. 4131-1-1, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement s’inscrit dans la continuité du précédent : il s’agit toujours de lutter contre les déserts médicaux.

Au 1er janvier 2009, selon l’INSEE, la France comptait 101 667 médecins généralistes et 107 476 médecins spécialistes. Pourtant, les missions régionales de santé estimaient en 2012 à 2, 3 millions le nombre de personnes vivant dans 643 zones identifiées comme « en difficulté » ou « fragiles » en termes d’accès aux soins.

En effet, les médecins sont inégalement répartis sur le territoire. On compte, par exemple, 419 médecins pour 100 000 habitants en région PACA, contre 260 en région Picardie.

L’accès aux soins est difficile pour de nombreux Français. Les temps de parcours sont, de ce point de vue, éloquents : selon une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques, la DREES, parue en 2011, 20 % des personnes résidant en Corse, en Limousin, en Bourgogne ou en Auvergne ont plus de trente minutes de trajet pour consulter un spécialiste, et près d’un tiers des femmes résidant en Corse ou en Limousin vivent à plus de quarante-cinq minutes de trajet de la maternité la plus proche.

Ce phénomène tend en outre à s’accentuer : la DREES estime que le nombre de médecins diminuera de 25 % en zone rurale et de 11 % en zone périurbaine d’ici à 2030.

Nous proposons donc d’ajouter aux mesures incitatives existantes un dispositif obligeant tout médecin qui souhaite s’installer en profession libérale à l’issue de sa formation à rejoindre un secteur géographique souffrant d’un nombre insuffisant de médecins, pour une durée minimum de deux ans.

Cette mesure est inspirée des travaux de l’ANEM, l’Association nationale des élus de la montagne, et figure dans deux propositions de loi visant à garantir un accès aux soins égal sur l’ensemble du territoire, déposées en 2011.

Il ne s’agit donc pas d’une mesure coercitive dont l’écho ne se ferait entendre que dans les rangs communistes. Au contraire, cette disposition répond à un besoin réel des territoires, et de nombreux élus venant de différents groupes saluent sa pertinence, comme j’ai pu l’apprécier lors de la dernière réunion du groupe d’études « Développement économique de la montagne » de notre assemblée.

Vous le voyez, nous ne sommes pas cloisonnés à la région parisienne, mais nous étendons notre propos à l’ensemble du territoire, outre-mer compris !

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable, madame la présidente.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le dispositif proposé ressemble fort au contrat d’engagement de service public, qui a été réformé en 2012 et rendu plus attractif.

Ces contrats sont proposés aux étudiants en médecine à partir de leur deuxième année. Ceux-ci peuvent recevoir une allocation mensuelle de 1 200 euros s’ils acceptent de s’installer en zone sous-dense au terme de leur internat, la durée de leur installation devant correspondre à celle pendant laquelle ils ont touché l’allocation. À ce jour, 1 325 contrats ont été signés, soit une augmentation de 325 % depuis 2012.

Des mesures permettent donc déjà d’améliorer l’attractivité de l’installation en zones sous-denses pour les jeunes médecins.

Par ailleurs, l’ouverture de maisons de santé pluriprofessionnelles en zones sous-dense a montré son efficacité pour maintenir des professionnels de santé sur un territoire, mais aussi pour faire connaître les territoires ruraux aux jeunes internes, via leur accueil dans le cadre de stages – ce qui peut les inciter à revenir. L’objectif est d’atteindre le nombre de 1 000 maisons de santé en 2017 sur l’ensemble du territoire ; 700 ou presque sont déjà ouvertes.

Les mesures récemment prises témoignent donc indéniablement d’un progrès dans la lutte contre la désertification médicale.

Pour toutes ces raisons, j’émets un avis défavorable sur cet amendement, qui ne me paraît pas justifié.

Je mets aux voix l'amendement n° 419 rectifié.

L'amendement n° 422, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Après l’article 45 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’expérimentation d’un financement par l’État et les collectivités territoriales des études de médecine pour les étudiants boursiers en contrepartie d’un engagement à exercer dans les zones sous densifiées du territoire.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Une bourse de 1 200 euros par mois est allouée aux étudiants en médecine s’ils s’engagent à s’installer en secteur 1 dans une zone définie par l’ARS.

Chaque collectivité territoriale possède, par ailleurs, un budget dédié à aider financièrement les étudiants en médecine qui souhaiteraient effectuer un stage ou un semestre dans une zone jugée déficitaire par les ARS.

Pourtant, deux écueils demeurent.

Le premier est le manque de visibilité globale de tels dispositifs. Compte tenu de leur disparité, et faute de rapport du ministère de la santé, il est impossible de mesurer les effets de ces contractualisations sur l’installation de médecins en zones sous-dotées. Nous venons seulement d’obtenir quelques éléments chiffrés.

Nous proposons donc d’inscrire dans la loi le principe de l’évaluation de ces politiques, sous la forme d’un rapport que le Gouvernement remettra sous six mois au Parlement. Il est important d’évaluer ! Il s’agit d’être à la hauteur de nos ambitions s’agissant du redéploiement des médecins, toutes spécialités confondues, sur le territoire.

Le second écueil est l’importante reproduction sociale qui prévaut encore dans les études de médecine.

Les bourses universitaires ne couvrent – imparfaitement d’ailleurs – que les frais d’études, et sont loin d’être à la hauteur du surinvestissement qu’exigent de tels études, tant du point de vue de l’intensité du travail que du point de vue financier. Comment espérer, en effet, réussir un concours d’entrée sans bénéficier, au contraire d’une grande partie des candidats, de cours particuliers, de conditions sociales et d’études favorables ?

Il serait donc souhaitable que les étudiants des milieux populaires puissent disposer d’une aide supplémentaire. Ils pourraient ainsi, à terme, faire bénéficier les territoires sous-dotés, dont ils sont parfois eux-mêmes issus, de leur formation.

Une action ciblée à destination des étudiants boursiers, accompagnée d’un rapport sur les fruits d’un tel dispositif, nous semble donc les meilleurs outils pour lutter contre la désertification médicale.

Enfin, ces dispositifs pourraient avoir des effets pervers. A priori, ceux qui seraient tentés par de telles aides financières sont ceux qui rencontrent des difficultés de financement pour leurs études. Dès lors, une fracture risque d’apparaître entre les médecins les plus favorisés, qui continueront de s’installer où ils veulent, et les autres, qui devront s’établir dans les déserts médicaux.

Par conséquent, selon nous, la réflexion sur la régulation de l’implantation des médecins, qui est déjà engagée, doit être encore plus poussée, afin de soutenir les étudiants issus des classes populaires sans reproduire une sélection sociale qui deviendrait une sélection spatiale.

Quel est l’avis de la commission ?

Mon avis est défavorable, pour les raisons que j’ai évoquées précédemment.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

En réalité, le Parlement dispose déjà de toutes ces données. Un bilan de la mise en œuvre des contrats figure dans les questionnaires parlementaires présentés chaque année dans le cadre du projet de loi de financement de la sécurité sociale.

Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

Je le retire, madame la présidente !

L'amendement n° 422 est retiré.

L'amendement n° 59, présenté par M. Vanlerenberghe, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

Rédiger ainsi cet alinéa :

b) Le II est abrogé ;

La parole est à M. le rapporteur général.

Il s'agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 59.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 96 rectifié, présenté par M. Cigolotti et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Après les mots :

pour garantir

insérer les mots :

, sur la base d’une prise en compte des transferts de dépenses Hôpital/Ville,

La parole est à M. Gérard Roche.

Au travers de cet amendement très technique, nous proposons de préciser que l’évaluation de l’augmentation des dépenses de dispositifs médicaux doit prendre en compte les transferts de dépenses de l’hôpital vers la ville.

L’article 45 ter met en place un mécanisme de régulation des dépenses de dispositifs médicaux par le Comité économique des produits de santé, le CEPS, visant à garantir la compatibilité du taux d’évolution prévisionnel des dépenses de dispositifs médicaux avec l’Objectif national des dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

L’article complète donc les missions du CEPS pour lui confier le soin de définir un mécanisme permettant d’assurer cette compatibilité.

Toutefois, il y a un problème. Dans sa rédaction actuelle, l’article 45 ter met en comparaison, voire en balance l’évolution de l’ONDAM général et celle de la seule liste des produits et prestations, la LPP. Or cette dernière ne représente qu’un gros tiers des dépenses des dispositifs médicaux. Les autres dépenses, qui relèvent également de l’ONDAM général, s’effectuent à l’hôpital.

La part des dépenses des dispositifs médicaux sur la liste des produits et prestations est artificiellement et substantiellement gonflée par ces transferts de dépenses de l’hôpital vers la ville. Dans ces conditions, il paraît tout à fait injuste de vouloir les faire évoluer au même rythme que l’ONDAM.

C’est pourquoi l’accord-cadre du CEPS doit prendre en compte les transferts de dépenses entre l'hôpital et la médecine de ville pour piloter les dépenses des dispositifs médicaux.

Pour résumer l’objet de cet amendement très technique, nous souhaitons nous assurer que la mise en œuvre de la disposition envisagée ne constituera pas un frein au développement d’une prise en charge ambulatoire ou au domicile des patients.

Les deux amendements suivants sont identiques.

L'amendement n° 334 rectifié ter est présenté par Mmes Imbert, Gruny et Morhet-Richaud, MM. Savary, Mandelli et D. Laurent, Mme Deroche, M. Lefèvre, Mmes Lamure et Deromedi et M. Calvet.

L'amendement n° 354 est présenté par M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas, Féret et Génisson, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Alinéa 13

Après les mots :

des dépenses correspondantes

insérer les mots :

, pondéré par l'impact des transferts de dépenses visant à favoriser le développement de l'ambulatoire, la réduction des durées de séjours hospitaliers et la prise en charge à domicile,

La parole est à Mme Catherine Deroche, pour présenter l'amendement n° 334 rectifié ter.

Cet amendement a le même objet que celui qui vient d’être défendu par notre collègue Gérard Roche. Nous proposons simplement une rédaction différente pour l’alinéa 13.