Séance en hémicycle du 16 novembre 2018 à 9h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2019 (projet n° 106, rapport n° 111 [tomes I à III], avis n° 108).

Dans la discussion des articles, nous poursuivons, au sein du titre Ier de la quatrième partie, l’examen d’amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 33.

QUATRIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES AUX DÉPENSES ET À L’ÉQUILIBRE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE POUR L’EXERCICE 2019

TITRE IER

TRANSFORMER LE SYSTÈME DE SOINS

Je suis saisi de quatre amendements identiques.

L’amendement n° 39 rectifié bis est présenté par Mmes Micouleau, Deseyne, Bonfanti-Dossat, Bories et Bruguière, MM. Chatillon et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Duranton et Garriaud-Maylam, MM. Grand et Gremillet, Mme Gruny, MM. Houpert et Husson, Mme Imbert, MM. Karoutchi, D. Laurent, Lefèvre, Mandelli et Mayet, Mme Morhet-Richaud et MM. Morisset, Mouiller, Segouin et Sol.

L’amendement n° 238 rectifié bis est présenté par Mmes Berthet et A.M. Bertrand, M. Buffet, Mmes Malet et Lamure, M. Laménie, Mme Lavarde, MM. Sido et Revet, Mme Raimond-Pavero, MM. Bonhomme, Brisson, Chaize et de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, M. Paccaud, Mme Noël et MM. Ginesta, Genest et Magras.

L’amendement n° 286 rectifié est présenté par Mmes Guidez, Dindar et C. Fournier et MM. Henno et Mizzon.

L’amendement n° 401 rectifié est présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mme Van Heghe, M. Fichet, Mmes Blondin et Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain.

Ces quatre amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

La première phrase du dernier alinéa de l’article L. 4381-1 du code de la santé publique est supprimée.

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 39 rectifié bis.

Cet amendement a pour objet de permettre aux étudiants en orthoptie d’effectuer, durant leur cursus universitaire, des stages pratiques en cabinet d’orthoptie de ville, afin qu’ils puissent connaître la particularité du travail en exercice libéral.

En effet, seuls les orthoptistes salariés peuvent aujourd’hui recevoir des stagiaires, réduisant de fait la visibilité et l’attractivité de l’exercice libéral auprès des jeunes générations, qui n’ont pas l’occasion de s’y familiariser.

Il est donc proposé de lever l’interdiction faite aux libéraux d’accroître leur activité rémunérée, grâce à la présence d’un stagiaire, qui, par nature, permet à son formateur de gagner du temps sur ses tâches.

Il importe de préserver le pilier libéral de la profession, qui garantit aux Français un accès à des soins visuels de qualité sur le territoire, en ouvrant cette possibilité.

La parole est à Mme Martine Berthet, pour présenter l’amendement n° 238 rectifié bis.

Il est défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 286 rectifié n’est pas soutenu.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour présenter l’amendement n° 401 rectifié.

Mes arguments sont les mêmes. L’amendement est défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis favorable sur ces amendements identiques.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

S’il est tout à fait légitime d’élargir et de diversifier les offres de lieux de stage pour tous les professionnels, la nature de la relation entre un stagiaire et le professionnel serait tout à fait dénaturée par une telle possibilité de facturer. De plus, le stagiaire est sous la pleine et entière responsabilité de celui qui l’accueille. Il n’y a absolument pas lieu de l’autoriser à procéder seul à une facturation.

Je suis très défavorable à ces amendements identiques.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 39 rectifié bis, 238 rectifié bis et 401 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 33.

L’amendement n° 575 rectifié bis, présenté par Mmes Rossignol, Meunier, Jasmin, Lepage, M. Filleul, Monier, Grelet-Certenais et Conway-Mouret, MM. Cabanel, Tourenne, Jacquin, Assouline, Iacovelli et Roger, Mmes Guillemot et Espagnac, M. Mazuir, Mme Tocqueville, MM. M. Bourquin et Lalande, Mme Ghali, M. Duran, Mme Artigalas, MM. Féraud, Durain et Manable, Mme Féret, M. Jomier et Mmes S. Robert et Blondin, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er janvier 2020, un rapport évaluant le coût des frais médicaux et para-médicaux restant à la charge des victimes de violences sexistes et sexuelles. Ce rapport s’attache à étudier les pistes de politiques publiques visant à garantir une prise en charge intégrale des frais générés par ces violences par la sécurité sociale.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Permettez-moi d’indiquer tout d’abord, à titre liminaire, que je n’ai pas d’inclination particulière pour les études et les rapports. Cela étant, il ne vous aura pas échappé, madame la ministre, que, lorsqu’un parlementaire souhaite faire une proposition en matière de santé publique ou de couverture des soins, il n’a pas d’autre choix que d’utiliser le biais de l’amendement visant à demander la remise d’un rapport. J’utilise donc dans cet amendement, ainsi que dans le suivant, la « méthode rapport » !

L’amendement n° 575 rectifié bis porte sur la prise en charge des soins des personnes ayant été victimes de violences sexuelles. Aujourd’hui, les victimes mineures bénéficient à vie d’une couverture à 100 %, dès lors qu’elles ont été identifiées comme victimes durant leur minorité.

On sait chaque jour davantage combien les violences sexuelles, qu’elles aient été commises dans l’enfance ou plus tard, impactent la santé des victimes et sont à l’origine de nombreuses pathologies – souffrances, dépressions, troubles psychiques ou physiques – nécessitant des soins très importants.

Lors de l’examen, en juillet dernier, du projet de loi renforçant la lutte contre les violences sexuelles et sexistes, Mme la secrétaire d’État chargée de l’égalité entre les femmes et les hommes et de la lutte contre les discriminations avait admis ce constat et indiqué, pour repousser un amendement du même type que celui que je dépose aujourd’hui, que ce sujet serait traité à terme.

Le présent amendement, madame la ministre, vise donc à permettre une réflexion sur ce sujet et à prévoir la réalisation d’une étude d’impact, d’une véritable évaluation de la prise en charge des soins des victimes de viols et violences sexuelles, y compris de celles qui en ont été victimes après leur minorité.

Quel est l’avis de la commission ?

La loi du 3 août 2018, que vient d’évoquer Mme Rossignol, prévoit déjà la remise, chaque année, d’un rapport sur la politique de lutte contre les violences sexuelles. Le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes comporte une commission « Violences de genre », qui attire l’attention des pouvoirs publics sur des problématiques telles que la prise en charge des soins des victimes. L’extension de la prise en charge à 100 % aux victimes majeures pourrait être examinée dans ce cadre.

La commission demande donc le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous sommes évidemment très sensibles à la question que vous posez, madame Rossignol, mais nous pensons que le problème n’est pas réellement le reste à charge des personnes ayant été victimes de violences sexuelles. Aujourd’hui, 95 % des assurés ont une complémentaire santé. En outre, le reste à charge en France est l’un des plus faibles au monde. La question n’est donc pas tant celle du ticket modérateur que celle de la prise en charge de soins qui, actuellement, ne sont pas remboursés par l’assurance maladie. Je pense notamment à la prise en charge psychologique. La question du reste à charge me semble donc être un mauvais angle d’attaque de la problématique de la prise en charge médicale et psychique des victimes de violences.

Le Gouvernement a parfaitement identifié un besoin. Il y a répondu par un appel à projets, qui a abouti à la création en France de dix centres de prise en charge des personnes victimes de violences psychiques et sexuelles, lesquels seront dotés de crédits issus du FIR, le fonds d’intervention régional. Ils auront pour mission de créer un réseau de prise en charge dans chaque région. Nous veillons donc à ce que ces personnes bénéficient d’une prise en charge psychologique effective.

Par ailleurs, cette expérimentation fera l’objet d’un rapport annuel, qui sera rendu public. Il permettra de juger réellement de l’effectivité de l’accès aux droits. Votre amendement me paraît donc satisfait. Il me semble que, davantage qu’un rapport centré sur le reste à charge, notre angle d’approche plus holistique de la prise en charge permettra de mieux répondre, sur le fond, à la problématique que vous soulevez.

Je vous propose donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable.

Madame Rossignol, l’amendement n° 575 rectifié bis est-il maintenu ?

Vous l’avez compris, madame la ministre, notre objectif était de vous interroger et de vous permettre de vous exprimer sur la prise en charge et l’accompagnement des victimes de violences sexuelles.

Permettez-moi juste de faire une remarque sur la question du reste à charge. Il est vrai que le taux de couverture par une assurance complémentaire est très élevé en France. Mais on sait aussi que le niveau de couverture offert par ces assurances est extrêmement variable. Le taux de 95 % de couverture cache de grandes disparités. Cette remarque vaut pour tous les sujets.

En tout cas, nous suivrons avec intérêt, madame la ministre, les mesures que vous venez d’annoncer.

Cela étant dit, je retire l’amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 575 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 576 rectifié bis, présenté par Mmes Rossignol, Lepage, Jasmin, Meunier, M. Filleul et Monier, MM. Tourenne et Jacquin, Mme Grelet-Certenais, M. Cabanel, Mme Conway-Mouret, MM. Assouline, Iacovelli et Roger, Mmes Guillemot et Espagnac, M. Mazuir, Mme Tocqueville, MM. Marie et Lalande, Mme Ghali, M. Duran, Mme Artigalas, MM. Féraud, Durain et Manable et Mmes Féret et Blondin, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, dans un délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi, un rapport visant à examiner les modalités de prise en charge intégrale de tous les moyens de contraception existants par l’assurance maladie.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

J’applique donc la même « méthode rapport » à la question de l’accès à la contraception !

On l’a oublié – sauf peut-être ceux qui ont porté cette revendication –, mais, voilà un certain nombre d’années, on revendiquait le droit à une contraception libre et gratuite. Or la gratuité ne s’est pas traduite comme on l’aurait voulu, et ce pour deux raisons.

Il existe d’abord de nombreuses disparités de remboursement parmi les contraceptifs prescrits, souvent justifiées par les autorités chargées d’évaluer l’efficacité des médicaments et de fixer leur taux de remboursement.

Ensuite, et surtout, on dit aux femmes de choisir leur contraception. Il n’y a pas de contraception imposée. On peut ainsi choisir un contraceptif local. Or tous les contraceptifs qui ne sont pas prescrits ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, à l’instar des spermicides, qui sont à la charge des patientes. On se focalise sur les contraceptifs oraux ou hormonaux, mais de nombreux autres contraceptifs ne sont pas remboursés. C’est là une grosse inégalité, qui pèse sur les femmes.

Si la contraception concerne à la fois les femmes et les hommes – les hommes sont assez concernés, car il s’agit de se prémunir contre une grossesse non désirée –, elle ne pèse que sur les femmes, que le contraceptif auquel elles ont recours soit remboursé ou non.

Madame la ministre, dans la droite ligne du « reste à charge zéro » pour les lunettes et les prothèses auditives, quand allons-nous poser le problème de la gratuité de la contraception, laquelle me paraît aujourd’hui nécessaire ?

Certes, les statistiques montrent une diminution du nombre de grossesses précoces, mais là n’est pas la question. C’est un problème d’inégalité économique. Alors que les femmes sont moins payées, qu’elles sont plus exposées à la précarité, qu’elles sont plus pauvres, elles doivent en plus payer leur contraception.

Quel est l’avis de la commission ?

Les rapports sur l’accès aux moyens de contraception existent déjà. La Haute Autorité de santé, la HAS, a dressé en avril 2013 un état des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès au choix d’une contraception adaptée. L’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, a publié deux rapports : l’un en février 2010 sur la contraception et la contraception d’urgence, l’autre en avril 2015 sur l’accès gratuit et confidentiel à la contraception pour les mineurs.

Il est vrai que le sujet que vous évoquez est important. La commission souhaite donc entendre Mme la ministre sur cette question, comme sur l’amendement précédent. Elle suggère toutefois d’ores et déjà le retrait de cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Rossignol, votre question est intéressante. Permettez-moi de la replacer dans le contexte plus général de la prise en charge de la prévention.

La question que vous posez est évidemment légitime. Nous sommes tous sensibles au problème des grossesses précoces, à la précarité de certaines femmes, etc. En réalité, la question se pose de la même façon pour les vaccins et pour la prise en charge des médicaments contre l’hypertension artérielle, lesquels ne sont plus pris en charge à 100 % depuis que l’hypertension est considérée non plus comme une maladie, mais comme un facteur de risques.

En fait, nous devons nous demander collectivement comment nous pouvons faciliter l’accès de tous nos concitoyens aux dispositifs de prévention et aux médicaments. La réalité, c’est que notre système de couverture et de prise en charge à 100 % est essentiellement centré sur le curatif. J’ai entamé une réflexion sur ce sujet et j’aborde désormais les questions de prévention en renforçant considérablement les crédits qui y sont consacrés.

Il ne me paraît pas légitime de poser uniquement la question de la contraception. En réalité, les vaccins, ainsi que de nombreux autres dispositifs de prévention, sont tout aussi importants, et nous avons décidé de leur appliquer le régime de droit commun.

Par ailleurs, vous dites que la contraception ne repose que sur des médicaments destinés aux femmes.

J’ai fait court !

Oui, et j’ai bien compris que ce n’était pas le sujet.

Il est vrai que de nombreux dispositifs aujourd’hui ne sont pas remboursés, car ils n’ont pas été évalués. Or le remboursement répond en fait à des critères stricts d’évaluation scientifique. On sait en outre qu’un certain nombre de dispositifs sont nettement moins efficaces que les pilules pour prévenir les grossesses.

Cela étant dit, il se trouve que, lorsque je présidais la HAS, un fabricant de préservatifs a déposé une demande de remboursement, au motif que les préservatifs permettent de prévenir notamment les maladies sexuellement transmissibles et les grossesses. C’était la première fois qu’un fabricant déposait une telle demande. Son dossier a suivi le même parcours que celui de n’importe quel autre dispositif médical. La Haute Autorité de santé a procédé à une évaluation scientifique et le Comité économique des produits de santé, le CEPS, négocie aujourd’hui le taux de remboursement du préservatif, que l’on considère utile pour prévenir les grossesses. On le voit, les choses évoluent. Le préservatif va pouvoir être remboursé sur prescription médicale, pour certaines femmes ou certains hommes, indifféremment. Nous avançons.

Je ne suis donc pas sûre qu’un rapport dédié à l’accès à la contraception soit utile. Nous menons une politique assez volontariste en matière de santé sexuelle, fondée sur une feuille de route. Il s’agit de renforcer l’accès aux soins et à la prévention pour les femmes et les hommes, afin de leur permettre d’accéder à une meilleure santé sexuelle. De nombreuses mesures figurant dans la feuille de route répondent à la problématique que vous soulevez.

Là encore, je trouve que vous abordez ce sujet sous un angle un peu trop restreint. Une politique générale doit permettre un meilleur accès à toutes les politiques de prévention, quelles qu’elles soient, notamment en santé sexuelle.

Je vous propose donc de retirer votre amendement ; à défaut, j’émettrai un avis défavorable. La feuille de route de la stratégie nationale de santé sexuelle fera évidemment l’objet d’une évaluation, qui vous permettra de juger la politique que nous menons.

Madame Rossignol, l’amendement n° 576 rectifié bis est-il maintenu ?

Je ferai deux remarques, madame la ministre.

Tout d’abord, j’hésite à inclure les questions liées à la contraception dans le domaine de la prévention, car la grossesse n’est pas une maladie, c’est un risque inhérent à une activité humaine relativement répandue. Or ce risque ne pèse que sur les femmes. Il s’agit, je le répète, de prévenir non pas une pathologie, mais une grossesse. Mon approche diffère un peu de la vôtre sur ces questions.

Ensuite, pour rédiger cet amendement, j’ai cherché des études, car je travaille par ailleurs sur les violences économiques faites aux femmes, c’est-à-dire tout ce qui accroît les inégalités entre les femmes et les hommes, comme le non-paiement des pensions alimentaires et les inégalités salariales ; je pense que la contraception en fait partie. J’ai consulté l’étude de l’IGAS qu’a mentionnée Mme la rapporteur, mais qui ne concerne que les mineurs, et celle, que vous connaissez probablement très bien, de la Haute Autorité de santé de 2013. Cette dernière se conclut par des tableaux tellement fins que je ne suis pas arrivée à évaluer le coût de la contraception pour les femmes. Or j’aimerais bien le connaître. Cela m’intéresse dans un contexte plus global.

Je soutiens votre approche et les mesures que vous avez annoncées, madame la ministre, mais je maintiens mon amendement.

Je mets aux voix l’amendement n° 576 rectifié bis.

L’amendement n° 581 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Arnell, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, MM. Gabouty, Gold et Guérini, Mmes Jouve et Laborde et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall, est ainsi libellé :

Après l’article 33

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement présente au Parlement, au plus tard le 1er janvier 2019, un bilan de l’application du décret n° 2017-1605 du 24 novembre 2017 relatif au travail temporaire des praticiens intérimaires dans les établissements publics de santé.

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Cet amendement traite de problèmes que nous avons déjà abordés hier dans cet hémicycle – ceux que pose l’emploi de remplaçants et d’intérimaires dans les hôpitaux –, mais il me semble utile d’en « remettre une couche ».

De plus en plus d’hôpitaux, notamment les plus fragiles d’entre eux, situés dans des zones rurales et des zones peu attractives, sont concernés par ces difficultés.

L’explosion des rémunérations au sein des hôpitaux entraîne tout d’abord, comme cela a été dit hier, un problème économique et une déstabilisation des budgets, notamment des petits hôpitaux. Elle provoque ensuite assez fréquemment une désorganisation importante des services, conduisant parfois à la fermeture temporaire de certains d’entre eux au sein d’un hôpital.

Nous avons évoqué la question des maternités hier, chacun ayant parlé de son territoire. Sur le mien, le risque aujourd’hui est que certaines maternités ferment non pas parce qu’elles manquent de praticiens qui officient quotidiennement, mais parce que ces praticiens sont presque exclusivement des intérimaires. Les agences régionales de santé, les ARS, sensibles à la sécurité des parturientes, ce qui est une bonne chose, expliquent que la succession d’intérimaires ne permet pas une prise en charge de qualité. Le problème de l’intérim, on le voit, n’est donc pas que financier.

En outre, le recours à des intérimaires conduit à la création, au sein d’un hôpital, de deux catégories de médecins : les intérimaires, dont c’est le métier, et les titulaires, en CDI, qui subissent une double peine. Non seulement ces derniers sont moins bien payés, mais ils doivent également assurer les autres charges et missions de l’hôpital, s’occuper de qualité, de certification ou encore siéger dans les COMEDIMS, les commissions du médicament et des dispositifs médicaux stériles.

Il s’agit donc d’un problème majeur, important, qu’il faut prendre à bras-le-corps, et je sais que vous le faites, madame la ministre, comme en atteste le décret que vous avez pris dernièrement et qui allait dans le bon sens. Je me suis dit qu’il allait permettre de régler le problème ; mais en fait, non : il n’a pas réglé l’ensemble des questions.

Mon amendement vise à demander au Gouvernement un bilan sur le travail temporaire des praticiens intérimaires, non pas pour obtenir des chiffres, mais pour que toutes les ARS, sur l’ensemble du territoire, se mettent autour de la table et adoptent une politique commune, coordonnée, afin de parvenir un jour, peut-être, à une situation plus stable.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à demander au Gouvernement un bilan au 1er janvier 2019 de l’application d’un décret datant de novembre 2017. Ce délai nous paraît un peu court !

Cela étant, la commission considère qu’il est important d’encadrer le recours aux praticiens intérimaires et souhaite entendre Mme la ministre sur cette question. Elle s’en est donc remise à la sagesse du Sénat, tout en émettant une réserve sur la date.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vous remercie, madame Guillotin, de me donner l’occasion de parler de ce sujet qui vous tient à cœur et qui m’a beaucoup agacée, vous l’avez compris, lorsque je suis arrivée au ministère l’année dernière.

Vous avez souligné les dérives effectives du dispositif des médecins remplaçants. Certains, que j’appelle les « mercenaires », font aujourd’hui commerce de la pénurie et se vendent aux plus offrants, à des prix qui grèvent le budget de nos hôpitaux. Il est évident qu’un hôpital ne peut pas fonctionner sans anesthésiste. Les chirurgiens ne peuvent alors pas travailler. Quand on manque d’anesthésistes, on est prêt à payer extrêmement cher pour en recruter.

Un cercle vicieux s’est installé. Certains professionnels quittent leur poste statutaire, car ils sont mieux payés en travaillant une semaine par mois en tant qu’intérimaire qu’en exerçant à plein temps dans un hôpital.

Face à ces pratiques que j’estime déviantes en termes de déontologie, j’ai publié un décret en date du 24 novembre 2017. Il prévoit que le salaire journalier brut d’un médecin remplaçant en 2018 ne peut dépasser 1 400 euros par vingt-quatre heures. Il ne pourra être supérieur à 1 300 euros en 2019 et à 1 170 euros en 2020.

À la suite de la publication de ce décret, un syndicat de médecins remplaçants a décidé de boycotter les hôpitaux publics, dont il a établi une liste noire. J’ai estimé que ce n’était pas déontologique. Mon ministère a donc déposé une plainte auprès de l’Ordre des médecins contre ces praticiens. Je suis attaquée aujourd’hui par ce syndicat, qui estime que le ministère n’a pas à s’opposer au choix d’un syndicat. La bataille, on le voit bien, ne fait que commencer. Elle est relayée dans la presse.

Il est important que nous ayons sur cette question un consensus des élus. Vous êtes les premiers à observer sur le terrain les difficultés de fonctionnement de nos hôpitaux. Comme moi, vous avez un certain sens du service public et considérez qu’il faut protéger les hôpitaux publics contre certaines dérives.

Je ne pense pas qu’un nouveau rapport soit vraiment utile, car le constat a déjà été fait par la direction générale de l’offre de soins, la DGOS. Les hôpitaux s’en plaignent. Tout le monde sait ce que ces pratiques représentent dans le budget de certains hôpitaux.

Le problème aujourd’hui est de trouver un moyen d’agir. Le ministère intervient, mais j’ai besoin du soutien des élus. La ministre que je suis ne peut pas porter seule la question de la pénurie de médecins et le problème des dérives de certains mercenaires qui font commerce de la médecine au risque de couler nos hôpitaux publics.

Cet amendement m’a permis d’aborder ce sujet. La question que je me pose aujourd’hui est : comment être plus proactive ? Je l’ai dit hier, il faut que tous les hôpitaux jouent le jeu. Si un hôpital venait à contourner le décret, tout le dispositif s’effondrerait. Je n’aurais alors plus de moyens de pression sur ces professionnels.

Je vous demande donc de bien vouloir retirer votre amendement, madame la sénatrice. À défaut, j’émettrai un avis défavorable, car je ne souhaite pas un nouveau rapport. La situation est suffisamment connue.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour explication de vote.

Nous vous avons entendue, madame la ministre. Personnellement, je vous avais interpellée sur la situation de l’établissement hospitalier de Saint-Martin, qui est particulièrement difficile. Vous la connaissez, car vous avez eu l’occasion de visiter cet hôpital à plusieurs reprises.

Le problème n’est pas simplement la rémunération des intérimaires. Les avantages en nature dont ils bénéficient offusquent les autres médecins sur place. Dans mon territoire, en plus de leur salaire, les intérimaires ont droit à une prise en charge de leur hébergement, de leurs billets d’avion, d’un véhicule, etc.

La distorsion est si forte entre les professionnels de santé qu’il en résulte des tensions, lesquelles risquent, à terme, comme l’a très bien dit Mme Guillotin, d’hypothéquer la qualité des soins.

Les praticiens hospitaliers doivent aussi accomplir des tâches supplémentaires. Mme Guillotin l’a dit également. Ces médecins n’ont aucune autre obligation que celle d’assurer les gardes, et encore… Lorsqu’on fait appel à eux, ils demandent souvent à les effectuer !

Je vous comprends, madame la ministre. Un rapport ne servira peut-être pas à faire évoluer les comportements, mais il me semble nécessaire de dénoncer avec force ce type de pratique chaque fois que nous le pouvons, et ce de façon conjointe.

Je me tourne vers tous mes collègues médecins ici présents, qui ont tous une très forte éthique médicale. Nous ne devons pas laisser les « mercenaires », que j’appelle ainsi moi aussi, ternir l’image d’une profession de qualité, qui rend des services incommensurables.

Madame Guillotin, l’amendement n° 581 rectifié est-il maintenu ?

Il me semble que ce sujet devrait être discuté au sein d’une conférence des ARS. Certaines ARS ont été assez proactives et ont formulé des propositions fortes, mais elles n’ont pas toujours été suivies par les ARS des territoires voisins.

Le problème vient du fait que nous sommes dans une période de transition. Je peux comprendre qu’un service qui n’a pas d’anesthésiste essaie de recruter celui d’une région voisine lorsque celle-ci met en place des mesures coercitives, quitte à lui payer le double de l’indemnité qu’il touchait précédemment.

Il me semble donc nécessaire de mettre en place un délai pour l’ensemble des ARS, sur l’ensemble du territoire. Sinon ça ne fonctionnera jamais, il y aura toujours une surenchère et les choses risquent même de s’aggraver.

Quoi qu’il en soit, je retire l’amendement.

L’amendement n° 581 rectifié est retiré.

TITRE II

AMÉLIORER LA COUVERTURE DES BESOINS DE SANTÉ

Chapitre Ier

Lever les obstacles financiers à l’accès aux droits et aux soins

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Je regrette que Véronique Guillotin ait retiré son amendement un peu trop tôt, car je n’ai pas eu la possibilité de répondre – positivement ! – à l’interpellation de Mme la ministre.

L’article 34 prévoit l’intégration de la couverture maladie universelle complémentaire, la CMU-C, et de l’aide à la complémentaire santé, l’ACS, dans un dispositif commun. Cela me semble être une bonne mesure de simplification. L’ACS est attribuée aux personnes dont les ressources se situent au-dessous d’un plafond d’environ 900 euros, et la CMU-C à celles dont les ressources se situent au-dessous d’un plafond d’environ 700 euros.

Cette mesure avait été présentée par le chef de l’État dans le cadre du plan Pauvreté, afin de remédier au trop faible taux de recours à l’ACS. Elle devrait être efficace.

Je veux toutefois attirer l’attention sur un point précis, car, comme le rappelait le président Milon mardi, reprenant une citation célèbre, il n’est pas impossible que, lorsque vous serez remplacée, madame la ministre, ce sera par un incapable ! §Or dans les mains d’un imbécile ou d’un incompétent, cette mesure pourrait faire l’objet d’une dérive.

Le dispositif de la CMU-C est un dispositif sans contribution financière. La barrière est claire et nette. À l’occasion de l’intégration de l’ACS dans le dispositif de la CMU-C, une contribution financière est établie pour les personnes qui relevaient de l’ACS, ce qui est tout à fait audible.

En tant que ministre compétente, vous êtes chargée de prendre un arrêté fixant le montant de cette contribution, qui, me semble-t-il, ne pourra pas dépasser 36 euros par mois.

Mais nous savons tous comment fonctionnent les seuils. À partir du moment où un principe de participation financière a été introduit dans le dispositif global, un futur ministre pourra revoir ce seuil par arrêté ministériel sans consulter le Parlement, contrairement au chèque santé, dont le montant a été fixé par voie législative. Il n’est pas dit que ledit seuil n’évoluera pas à la baisse. Progressivement, c’est le principe d’une CMU non contributive qui risque de disparaître.

Je ne m’oppose pas à la mesure que vous prenez, madame la ministre, et je ne vous prête aucune intention, mais j’attire votre attention sur le fait que vous ouvrez une porte et je m’en inquiète.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Je souhaite à mon tour intervenir sur le principe du reste à charge ou de la contribution qui risque d’aboutir à laisser certaines personnes au bord du chemin.

La contribution maximum serait, certes, fixée à moins d’un euro par jour, mais certaines familles ne peuvent consacrer 30 euros par mois à une complémentaire santé.

Par ailleurs, le plafond proposé, fixé à 36, 70 euros par mois, serait variable en fonction de l’âge du bénéficiaire, ce qui pourrait être vu comme une rupture à la règle de la sécurité sociale selon laquelle on contribue selon ses moyens et on reçoit selon ses besoins.

Je souhaitais apporter ces quelques précisions en complément de l’intervention de mon collègue, car nous avions déposé un amendement qui visait à garantir une complète rétroactivité des droits ainsi qu’une continuité de la prise en charge des frais des bénéficiaires des aides à la CMU-C, mais, malheureusement, celui-ci a été déclaré irrecevable.

L’amendement n° 633, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 15

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au septième alinéa, les mots : « au troisième alinéa » sont remplacés par les mots : « au dernier alinéa » ;

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 633.

L’amendement n° 617, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 45, première phrase

Remplacer les mots :

Le montant de la participation

par les mots :

La participation financière

et le mot :

dû

par le mot :

due

II. – Alinéa 47, première phrase

Remplacer les mots :

du délai

par les mots :

de ce délai

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement rédactionnel.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 617.

L’amendement n° 386 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 45, deuxième phrase

Supprimer les mots :

et varie selon l’âge du bénéficiaire

La parole est à M. Yves Daudigny.

Nous nous étonnons de l’introduction de la notion de variabilité du prix en fonction de l’âge du bénéficiaire.

Celle-ci nous semble relever d’une logique propre à l’assurance privée, qui n’est pas et ne devrait pas être celle de la sécurité sociale.

Madame la ministre, j’imagine que vous allez me répondre que ne pas faire varier le montant de la cotisation en fonction de l’âge pénaliserait les jeunes, qui verraient leurs cotisations augmenter et seraient moins nombreux à recourir au dispositif.

Mais le présent dispositif d’aide concerne toutes les générations, et l’effort consenti en faveur des jeunes pénalise encore les personnes les plus âgées, déjà pénalisées par un certain nombre de mesures qui ont été évoquées et le seront encore au cours de nos débats.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous comprenons la logique sociale de l’amendement, mais la commission estime qu’il faut veiller à ce que le montant de la participation ne soit pas désincitatif pour les plus jeunes.

Elle a donc émis un avis de sagesse.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Permettez-moi tout d’abord de répondre à l’intéressante interpellation de M. Jomier.

Vous craignez, monsieur le sénateur, que la fusion envisagée n’entraîne une dérive progressive au terme de laquelle les bénéficiaires de la CMU-C pourraient se trouver en situation de contribuer.

Il est aujourd’hui prévu une protection par la loi : le seuil d’accès à la CMU contributive est fixé, par la loi, à 35 % du seuil d’accès à la CMU. Il ne pourra donc être remis en cause par arrêté ou par décret.

La CMU-C reste réservée aux personnes dont les revenus sont inférieurs à un plafond d’environ 700 euros par mois, mais un futur gouvernement pourra la détricoter un jour s’il le souhaite. Nous avons tout de même ancré dans la loi la différence entre la CMU-C et la CMU-C contributive.

Concernant l’amendement n° 386 rectifié, il est vrai que le dispositif proposé est un intermédiaire entre l’universalité de la sécurité sociale et la logique assurantielle d’accès à une complémentaire santé.

Jusqu’à présent, les bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé paient des cotisations de complémentaire santé plus ou moins élevées en fonction de leur âge, conformément à une logique assurantielle. Vous proposez de supprimer le critère d’âge pour le calcul de la participation financière.

Notre démarche ne s’inscrit pas dans une logique comptable. Elle est animée par le souci de trouver le critère le plus adapté pour couvrir la part complémentaire des soins et de permettre l’accès à une complémentaire.

Le critère d’âge se justifie au titre de la consommation de soins des personnes âgées ; le coût d’une complémentaire est également plus élevé pour les personnes âgées. Nous avons toutefois veillé à ce que ce surcoût soit très inférieur à celui qui existe aujourd’hui pour l’accès à une complémentaire, puisque nous l’avons plafonné à un euro par jour, soit 30 euros par mois pour des personnes âgées de 80 ans.

Quelles auraient été les autres options ? Soit instaurer une progressivité de la participation financière en fonction des revenus, ce qui n’aurait pas eu de sens car les revenus concernés se situent dans des fourchettes extrêmement faibles. Soit, comme vous le souhaitez, supprimer toute forme de critère : tout le monde paierait la même chose. Une telle option aurait tout de même été très défavorable aux jeunes et nous aurait conduits, pour être sûr de pouvoir les assurer, à leur proposer une moindre couverture.

Nous avons donc opté pour un dispositif qui conserve la logique assurantielle de la complémentaire santé, d’où ce critère d’âge, tout en essayant d’en diminuer au maximum les effets sur le coût de la CMU contributive. Cette logique pragmatique nous a semblé offrir la solution la plus équilibrée.

Nous souhaitons que les personnes accèdent à un panier de soins de qualité. Nous avons veillé à élargir le panier de soins couvert aussi bien par la CMU contributive que par la CMU-C.

Le dispositif global que nous présentons améliore l’accès à tous les dispositifs d’aide à la perte d’autonomie, notamment au fauteuil roulant. Pour les personnes handicapées, la couverture sera ainsi de meilleure qualité.

Par conséquent, j’émets un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. le président de la commission.

Je comprends bien le dispositif proposé par Yves Daudigny et ses collègues, mais j’entends aussi ce que dit Mme la ministre et je suivrai son avis sur cet amendement.

Nous avons, d’un côté, la prétendue universalité de l’assurance maladie, et, de l’autre, un régime assurantiel. Au bout du compte, on ne sait plus très bien qui agit, de la sécurité sociale, de l’assurance maladie ou des complémentaires santé, si bien que le système auquel nous participons tous est, quelque part, d’une grande hypocrisie.

Afin de mettre fin à une telle hypocrisie, nous pourrions réfléchir ensemble à une assurance maladie universelle, pour mettre tous ces éléments « dans le même panier », pour prendre en charge l’ensemble des remboursements.

Très bien !

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

J’ai bien entendu l’argumentation du Gouvernement, madame la ministre, mais je ne la partage pas.

Dans la logique du système assurantiel, le montant de la cotisation est lié au montant du risque. Les cotisations sont, certes, plus faibles pour les jeunes, mais elles deviennent très élevées pour les personnes âgées.

La logique de la sécurité sociale, qui, historiquement, était aussi, me semble-t-il, celle des mutuelles, repose quant à elle sur une solidarité intergénérationnelle. Notre groupe estime que, dans le dispositif susvisé, qui est un dispositif à caractère social, la solidarité intergénérationnelle aurait dû l’emporter sur la logique assurantielle.

Madame la ministre, vous avez évoqué la question du panier de soins. Je vous avais précédemment interrogée afin de m’assurer que le panier de soins lié à la nouvelle CMU contributive permettait l’accès au 100 % santé et vous m’aviez répondu positivement. Je suppose que c’est toujours vrai, et je tiens à souligner ce point positif.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

La solidarité intergénérationnelle – je ne comprends pas qu’on s’en étonne – n’existe plus depuis la généralisation des complémentaires payées en partie par les entreprises, c’est-à-dire depuis que le monde qui travaille, qui a aussi le moindre risque, a pris ses responsabilités, en jouant la solidarité collectivement.

En contrepartie, les personnes âgées, notamment les plus fragiles, doivent assumer seules les frais de gestion particulièrement élevés des mutuelles. C’est là que je rejoins la proposition d’Alain Milon car elles ne peuvent continuer à les prendre en charge.

Les assurés payent des cotisations pour adhérer à l’assurance maladie, ils payent des cotisations de mutuelle et ils payent le reste à charge. Autrement dit, ils payent trois fois, alors qu’il s’agit de vases communicants. Il nous faut donc effectivement réfléchir à un système plus universel et plus clair.

Les mutuelles ont 22 % de frais de gestion. Il est certainement possible de discuter avec elles dans le cadre de l’appel d’offres relatif à la CMU-C.

Madame la ministre, nous ne sommes pas des hypocrites au Sénat, contrairement à ce qui a été dit par l’un de vos collègues ce matin même. Nous prenons nos responsabilités et assumons cette démarche qui consiste à proposer un prélèvement d’un milliard d’euros pour équilibrer ce PLFSS sans diminuer, tel que c’était prévu, le niveau de vie des retraités.

Faisons preuve d’un peu plus de clarté, madame la ministre !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur Daudigny, je comprends votre inquiétude, mais nous améliorons le dispositif par rapport à l’existant.

Outre le taux de non-recours à l’ACS, les personnes âgées qui en bénéficient payent leur mutuelle environ 120 à 130 euros par mois et touchent un chèque dont le montant est le même pour tous.

Le dispositif que nous mettons en place permettra d’abaisser ce coût à 30 euros par mois, ce qui constituera une économie substantielle pour les personnes âgées, qui bénéficieront de plus d’une meilleure couverture puisque nous avons élargi le panier de soins.

Par ailleurs, nous avons construit le dispositif de telle sorte que la partie contributive s’élève, pour un enfant, à 9 ou 10 euros. Nous sécurisons ainsi l’accès aux complémentaires pour les enfants de familles extrêmement précaires, et ce à des coûts très faibles.

Je comprends votre souhait de sortir de toute forme de logique assurantielle, mais ce dispositif va tout de même élargir l’accès aux complémentaires santé. Contrairement à la CMU-C, dont la prise en charge repose à 100 % sur l’assurance maladie, ce sont bien les mutuelles qui vont couvrir ces personnes. Il me semble donc que ce dispositif constitue une solution intermédiaire raisonnable et pragmatique.

Monsieur Savary, c’est en définitive un décroisement que vous et M. le président de la commission appelez de vos vœux. Comprenez qu’il s’agirait d’une véritable révolution de notre système !

Exactement !

Mme Agnès Buzyn, ministre. Le gouvernement auquel j’appartiens n’a absolument pas peur des réformes « transformantes » !

Mais comme ce n’est pas l’engagement que nous avons pris devant les Français, vous me permettrez de ne pas prendre position aujourd’hui sur cette proposition disruptive !

Pour l’heure, je vous propose donc de nous en tenir à favoriser l’accessibilité à un panier de soins de qualité aux personnes les plus précaires.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Par ses explications, que j’apprécie, Mme la ministre touche à ce qui fait la substantifique moelle de notre débat.

Chacun avait compris, mais il est bon de le repréciser, que le Gouvernement entend maintenir la logique d’un cadre assurantiel, tout en s’efforçant – vous me pardonnerez l’expression – de limiter quelque peu les dégâts pour les personnes les plus précaires et d’améliorer une situation difficile.

J’attire toutefois votre attention, mes chers collègues, sur le fait qu’une telle logique ne permet pas de développer un système solidaire. Or la question est la suivante : peut-on, en 2018, développer un système qui permette un remboursement à 100 % de tous les soins pour toutes et pour tous ? C’est possible, et notre groupe a dégagé des propositions de financement, mais celles-ci n’ont pas été retenues par notre Haute Assemblée. Mais tel est bien le défi qui nous est posé aujourd’hui. Si l’on veut avoir un système protecteur et solidaire pour toutes et pour tous, c’est vers cela qu’il faut tendre. Or la logique du Gouvernement va à l’inverse.

À la décharge de Mme la ministre, cette logique perdure depuis longtemps, mais le Gouvernement accentue les choses. Je souhaitais simplement poser le problème et souligner que toutes les propositions de notre groupe reposent sur la logique du « 100 % sécurité sociale ».

La parole est à Mme la ministre.

Je sais que nous avons un ordre du jour bien rempli, mais je me permets de reprendre la parole car, avec cette question, nous sommes vraiment dans le dur, sur du lourd, comme on dit.

J’entends la volonté, exprimée à la fois par le groupe communiste et le groupe LR, d’aller vers un système universel décroisé, en fait, de la couverture offerte par les complémentaires. Ce n’est pas rien !

La véritable difficulté technique serait de définir ce qui mérite d’être couvert par la solidarité nationale de ce qui peut en être exclu, afin de déterminer un panier de soins décroisé.

Le débat est intéressant, et j’aurai beaucoup de plaisir à travailler à ces questions avec vous, mais on ne peut pas les trancher dans le cadre d’un PLFSS.

Je vous propose une mesure pragmatique, qui améliore considérablement l’accès aux soins pour les plus précaires, bien qu’elle n’ait pas l’ambition que vous exprimez aujourd’hui dans cet hémicycle. C’est pourquoi je vous demande de l’adopter.

Je mets aux voix l’amendement n° 386 rectifié.

L’amendement n° 621, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 60

Remplacer les mots :

Le b et le c

par les mots :

Les trois derniers alinéas

La parole est à Mme la rapporteur.

Mme Catherine Deroche, rapporteur. C’est un amendement non pas disruptif, mais de précision rédactionnelle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 621.

L’amendement n° 620, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 107

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

VI bis. - À la première phrase de l’article 6-3 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 renforçant les garanties offertes aux personnes assurées contre certains risques, le mot : « neuvième » est remplacé par le mot : « huitième ».

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 620.

Je mets aux voix l’article 34, modifié.

L’amendement n° 566 rectifié, présenté par M. Iacovelli, Mme Conway-Mouret, MM. Marie, J. Bigot, Lurel et Leconte, Mme Monier, M. Raynal, Mmes Ghali et Artigalas, M. Houllegatte, Mme Perol-Dumont, MM. Tissot et Antiste, Mmes M. Filleul, Taillé-Polian, G. Jourda, Tocqueville et Grelet-Certenais et MM. Courteau, M. Bourquin, Manable et Vaugrenard, est ainsi libellé :

Après l’article 34

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le Gouvernement remet au Parlement, avant le 1er janvier 2020, un rapport évaluant le taux de non-recours aux droits pour les personnes sortant du dispositif de l’aide sociale à l’enfance.

La parole est à Mme Nadine Grelet-Certenais.

Le présent amendement a pour objet de demander une évaluation précise du taux de non-recours aux droits pour les personnes sortant du dispositif de l’aide sociale à l’enfance, ou ASE. Je pèse mes mots : il s’agit bien d’une demande d’évaluation et non de rapport.

Les mineurs et les jeunes majeurs qui sortent du dispositif de l’aide sociale à l’enfance sont une population fragilisée, notamment sur le plan de la santé. C’est pourquoi nous avions déposé un amendement qui, nous le regrettons, a été retoqué sur le fondement de l’article 40 de la Constitution.

Il avait pour objet de permettre aux personnes qui sortent du dispositif de l’ASE de bénéficier de la protection complémentaire dès lors qu’elles ne sont rattachées à aucun autre régime d’affiliation à l’assurance maladie jusqu’à leur vingt-cinquième anniversaire. Je pense notamment à celles dont les parents ont été déchus de leur autorité parentale

En clair, il n’existe aujourd’hui aucun maintien systématique de l’affiliation à la CMU-C pour ces mineurs et ces jeunes majeurs. Cela engendre des ruptures d’accès aux soins pour cette population particulièrement fragilisée et parfois en voie de marginalisation sociale et familiale.

En l’absence de débat sur cette question, le présent amendement a pour objet de demander un diagnostic au Gouvernement, afin de lutter efficacement contre cette fracture. C’est un sujet qui doit faire consensus, car il concerne des milliers de mineurs et de jeunes majeurs en France.

Quel est l’avis de la commission ?

Vous parlez d’une demande de diagnostic, madame Grelet-Certenais, mais l’article additionnel que votre amendement vise à insérer prévoit bien la remise d’un rapport.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.

La situation des jeunes qui sortent du dispositif de l’ASE est toutefois un sujet réel. Madame la ministre, pourriez-vous nous préciser les mesures que le Gouvernement envisage de prendre ?

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, vous pointez un vrai sujet de préoccupation. Dès mon arrivée dans mon ministère, je me suis engagée à améliorer l’accompagnement et l’accès aux droits fondamentaux des enfants qui sont confiés à l’ASE, notamment leur droit à la santé qui, on le voit bien, n’est pas toujours respecté.

Le plan local d’accompagnement du non-recours, des incompréhensions et des ruptures, ou PLANIR, prévoit la signature, par chaque conseil départemental, d’une convention avec la CPAM pour repérer très tôt les jeunes qui sortent de l’ASE et leur assurer l’accès à la CMU-C.

Outre ce dispositif, sur lequel nous sommes vigilants, nous travaillons actuellement à une stratégie de protection de l’enfance dont l’un des axes porte sur les droits à la santé. Des propositions seront faites très prochainement. Je ne peux pas vous en dire plus aujourd’hui, mais des actions concrètes vont être mises en œuvre par le Gouvernement.

Il ne me semble donc pas nécessaire de prévoir un rapport supplémentaire, mais soyez assurée qu’il s’agit d’un sujet de préoccupation pour la ministre que je suis.

Madame Grelet-Certenais, l’amendement n° 566 rectifié est-il maintenu ?

L’idée est de pouvoir vérifier que les départements passent cette convention pour que la couverture des personnes concernées soit effective.

Je ne maintiens toutefois pas mon amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 566 rectifié est retiré.

La parole est à M. Abdallah Hassani, sur l’article.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le présent article prévoit pour Mayotte une prise en charge intégrale, par l’assurance maladie, du ticket modérateur sur les soins de ville pour les personnes ayant des ressources modestes. Comme vous le savez, 84 % de la population mahoraise vit sous le seuil de pauvreté.

Je voterai bien sûr cet article, mais je souhaite faire quelques observations.

Si cette mesure permet de lever tous les frais financiers afférents à l’accès aux soins de ville, encore faut-il que ces soins existent. Or, à Mayotte, ils sont embryonnaires.

L’île ne compte, en libéral, que vingt et un médecins, quinze sages-femmes et cinq dentistes, pour une population équivalente à celle de Bordeaux. Nombre d’entre eux sont débordés de travail et épuisés.

Il s’agit en fait de désengorger le centre hospitalier de Mamoudzou. Or je crains que les assurés n’aient le sentiment qu’il s’agit de les éloigner davantage encore d’un hôpital en manque de praticiens et surchargé en raison de l’afflux massif d’immigrés illégaux, notamment de femmes venant accoucher. C’est un sujet très sensible à Mayotte.

Aussi faut-il rassurer la population. Une nouvelle politique de consultation vient d’être mise en place avec le renforcement des soins sur rendez-vous, la mise en place d’un forfait de dix euros et d’une facture pour les non-assurés sociaux, tout en maintenant la gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants. Il faut une politique volontariste de développement de l’offre, tant en ville qu’à l’hôpital.

Le Gouvernement a décidé de créer à Mayotte une agence régionale de santé. C’est une avancée majeure. Des travaux d’extension et de modernisation du centre hospitalier sont prévus. La prévention au plus près des populations est indispensable, et je salue la création à Mayotte d’un diplôme universitaire d’animateur en santé communautaire.

Quant aux médecins libéraux et hospitaliers, il faut faciliter leur venue et leur maintien dans l’île. Madame la ministre, il se dit que vous préparez un décret en ce sens pour les hospitaliers. Pouvez-vous nous le confirmer ? Nous n’attirerons pas les praticiens s’ils craignent pour leur sécurité et celle de leur famille, ni si leurs enfants ne peuvent y suivre une scolarité normale, sans compter que, je le répète, nombre d’entre eux sont débordés de travail et exténués.

Je mets aux voix l’article 35.

L’amendement n° 528, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 2° de l’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale, les mots : « le tact et la mesure » sont remplacés par les mots : « un plafond dont le montant est défini par décret ».

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Malgré la signature de 15 000 contrats d’engagement de maîtrise de leurs tarifs par les médecins en secteur 2, les dépassements d’honoraires médicaux représentent 14 % de l’ensemble des honoraires médicaux, soit près de 3 milliards d’euros annuels.

Dans son dernier rapport sur l’avenir de l’assurance maladie, la Cour des comptes juge que les résultats du contrat d’accès aux soins et des options de pratique tarifaire maîtrisée sont « modestes et ambigus », et que l’inflexion observée depuis 2013 est à la fois limitée et coûteuse pour l’assurance maladie.

Les dépassements d’honoraires sont un des facteurs principaux de renoncement aux soins pour des raisons financières, ce qui concerne un quart des citoyennes et des citoyens de notre pays.

Les spécialistes sont principalement concernés, la moitié d’entre eux pratiquant des dépassements, mais le sont également les établissements de santé à but lucratif, où le taux de dépassement moyen atteint 66 %. Même si cela reste modeste, le nombre de médecins hospitaliers publics pratiquant des dépassements, parfois très importants, dans le cadre de leur activité libérale est en nette augmentation depuis dix ans.

Nous proposons en conséquence de remplacer la notion subjective de « tact et mesure » par la fixation d’un plafond permettant d’encadrer les dépassements les plus élevés.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission n’a pas souhaité fixer de plafond uniforme par décret.

Nous recueillons tous, en revanche, des témoignages sur des dépassements qui semblent sans rapport avec le tact et la mesure, et pour lesquels rien n’est fait. Ces dépassements peuvent paraître faibles par rapport à la négociation conventionnelle, mais certains d’entre eux sont tout de même excessifs.

Pourriez-vous, madame la ministre, nous apporter des précisions sur ce point ?

Madame la rapporteur, souhaitez-vous entendre l’avis du Gouvernement ou émettez-vous d’ores et déjà un avis défavorable sur cet amendement ?

La commission est défavorable à cet amendement, monsieur le président.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le choix a été fait, et je rends hommage à Marisol Touraine pour son action en la matière, de recourir à des dispositifs incitatifs, et non coercitifs.

Les dispositifs conventionnels successifs visant à modérer les dépassements d’honoraires, d’abord le contrat d’accès aux soins, ensuite l’option de pratiques tarifaires maîtrisées, ou OPTAM, commencent à montrer leurs effets.

Le taux de dépassement est en baisse pour les médecins spécialistes de secteur 2 : 55, 4 % en 2011, contre 49, 5 % en 2017. Pour la seule année 2017, le taux moyen des dépassements a diminué de 1, 6 point. Une dynamique positive s’est donc engagée.

Nous craignons que votre proposition, madame Apourceau-Poly, ne pousse un certain nombre de médecins spécialistes installés dans des zones non défavorisées à opter pour un non-conventionnement, ce qui marquerait vraiment le développement d’une médecine à deux vitesses.

Nous continuons à vouloir diminuer les dépassements avec le dispositif actuellement en vigueur, qui semble porter ses fruits.

L’avis est donc défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 528.

L’amendement n° 529, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 35

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après le 2° de l’article L. 4124-6 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Dans le cas de non-respect du tact et de la mesure dans la fixation des honoraires ou dans le cas de méconnaissance des dispositions de l’article L. 1110-3, l’amende, dont le montant ne peut excéder 10 000 € ; ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement de repli vise à rétablir les sanctions financières supprimées par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, un texte dont nous avions demandé l’abrogation.

Nous ne croyons pas forcément aux sanctions, madame la ministre, surtout quand nous constatons que les caisses d’assurance maladie n’ont prononcé, entre 2012 et fin 2015, que quatorze sanctions à l’égard de médecins refusant d’infléchir leurs pratiques tarifaires.

Nous croyons davantage à l’utilité symbolique des sanctions comme élément incitatif d’une diminution des dépassements d’honoraires.

Je voudrais rappeler les professions pour lesquelles les dépassements sont les plus importants.

Actuellement, 98, 2 % des gynécologues médicaux, 92, 9 % des gériatres, 73, 2 % des neuropsychiatres et 72, 1 % des stomatologues pratiquent des dépassements d’honoraires.

Les pratiques varient selon les départements, avec un niveau de dépassement qui atteint 114 % à Paris, 72, 6 % dans le département du Rhône, 68, 7 % dans les Yvelines et 62, 4 % dans le Haut-Rhin.

Nous devons trouver les outils pour lutter véritablement contre ces dépassements d’honoraires, qui remettent en cause l’accès aux soins de proximité pour toutes et tous.

Les chiffres que je viens de rappeler montrent les limites des dispositifs en vigueur, et c’est pourquoi nous vous demandons d’adopter cet amendement de repli, mes chers collègues.

Quel est l’avis de la commission ?

Il existe déjà des sanctions pécuniaires contre les professionnels de santé.

La section des assurances sociales de la chambre disciplinaire est par ailleurs compétente pour connaître des fautes ou abus à l’occasion des soins dispensés aux assurés.

Il n’a pas paru opportun à la commission d’ajouter un nouvel étage à cet arsenal de sanctions.

En conséquence, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Vous évoquez deux sujets différents, madame la sénatrice.

Pour les dépassements d’honoraires, nous conservons le dispositif incitatif mis en place sous le précédent quinquennat. La notion de « tact et mesure » est très difficile à quantifier, elle doit s’examiner au cas par cas et nous laissons les instances ordinales décider, sans prévoir de sanction disciplinaire supplémentaire pour l’heure.

En revanche, la question du refus de soins mérite toute notre attention. Dès ma nomination, j’ai entrepris des discussions avec le Conseil de l’Ordre des médecins en vue d’un travail commun sur cette problématique.

Nous avons prévu d’élaborer en 2019 le texte d’application des dispositions de la loi HPST, celui-ci n’ayant jamais été pris. Sachez que je serai, sur ce point, extrêmement volontariste avec l’Ordre, car ces pratiques me semblent absolument inadmissibles.

Le Gouvernement reste toutefois défavorable à l’amendement n° 529.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

Votre propos illustre parfaitement l’adage selon lequel le mieux est l’ennemi du bien, madame Cohen.

Compte tenu du manque de médecins spécialistes, en particulier dans certaines spécialités, le risque de déconventionnement est réel. Ce serait pire que tout, avec le développement d’une médecine à deux vitesses.

Je ne peux donc pas être favorable à cet amendement.

Madame Cohen, l’amendement n° 529 est-il maintenu ?

Nos échanges montrent bien que la notion de « tact et mesure » est extrêmement vague et que son appréciation est très subjective. Il me semble que la loi devrait être plus rigoureuse.

Ensuite, je veux bien que certains dispositifs permettent d’ores et déjà d’appliquer des sanctions. Mais, je le rappelle, entre 2012 et fin 2015, quatorze sanctions seulement ont été prononcées. On est, à mon avis, assez loin de la réalité des dépassements d’honoraires.

Notre rôle de parlementaire, c’est, à un moment donné, de siffler la fin de la récré et de fixer un cadre un peu plus strict !

Je maintiens donc mon amendement, monsieur le président

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

La question posée par Mme Cohen est réelle et les réponses que nous y apportons depuis des années ne sont pas satisfaisantes.

Hier, il était fait mention dans nos débats des rapports des commissions de contrôle de l’activité libérale au sein des hôpitaux. En réalité, les commissions centrales peinent à obtenir les rapports des différents hôpitaux, y compris au bout de deux ou trois ans. Elles ne peuvent donc souvent pas travailler. Et quand elles obtiennent les documents, elles n’arrivent souvent pas à prendre de décision. Michel Amiel a raison, on ne veut pas se priver de praticiens alors qu’on en manque déjà. Pour autant, l’argument de la pénurie ne peut pas justifier tous les comportements.

L’instance chargée de réguler et d’appliquer les sanctions, le Conseil de l’Ordre des médecins, n’est pas très efficace. Il n’assume pas ses responsabilités, et ce ne sont pas les parlementaires qui peuvent le faire à sa place.

Je ne voterai pas cet amendement, car il n’apporte pas la bonne réponse. En revanche, la question que vous posez est juste, madame Cohen, et il serait temps que l’Ordre des médecins applique le code de déontologie et les sanctions qu’il prévoit.

Je mets aux voix l’amendement n° 529.

L’amendement n° 626, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéas 18 à 21

Remplacer ces alinéas par huit alinéas ainsi rédigés :

III. – L’article 20-1 de l’ordonnance n° 96-1122 du 20 décembre 1996 relative à l’amélioration de la santé publique, à l’assurance maladie, maternité, invalidité et décès, au financement de la sécurité sociale à Mayotte et à la caisse de sécurité sociale de Mayotte est ainsi modifiée :

1° Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

2° Au 9°, après la référence : « 8° » sont insérés les mots : « du présent I » ;

3° Il est ajouté un II ainsi rédigé :

« II. – Le chapitre X du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale est applicable à Mayotte. » ;

4° À l’article 20-2, après la référence : « 8° » sont insérés les mots : « du I » ;

5° À l’article 20-6, après la référence : « 7° » sont insérés les mots : « du I ».

IV. – Au 2° de l’article 8 de l’ordonnance n° 2012-785 du 31 mai 2012 portant extension et adaptation du code de l’action sociale et des familles au Département de Mayotte, après la référence : « 13° » sont insérés les mots : « du I ».

La parole est à Mme la rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 626.

Je mets aux voix l’article 36, modifié.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l’article.

Cet article vise à renforcer le suivi de la santé chez les jeunes, en répartissant davantage dans le temps les vingt consultations actuellement réalisées avant l’âge de 6 ans, jusqu’à l’âge de 18 ans.

Notre groupe considère qu’il va dans le bon sens, en favorisant une meilleure politique de prévention de la santé tout au long de l’enfance.

Lors de la discussion générale de ce PLFSS, j’ai notamment abordé le sujet de la « précarité menstruelle », à savoir le trop lourd coût que représentent les protections hygiéniques dans le budget des femmes les plus vulnérables.

Je souhaite maintenant attirer votre attention sur un second axe de prévention, l’endométriose, une maladie chronique qui touche une femme sur dix. Cette pathologie, ô combien handicapante, entraîne des douleurs aigües pendant les menstruations, nécessitant parfois des interventions chirurgicales. Mieux prendre en charge cette pathologie, qui se déclenche généralement dès les premières menstruations, représente un enjeu sanitaire et d’égalité.

C’est un enjeu sanitaire, tout d’abord, lorsque l’on sait les risques pour la fertilité que cette pathologie représente pour les femmes concernées, en plus des souffrances insupportables qu’elle engendre.

C’est un enjeu d’égalité, ensuite, lorsque l’on considère l’impact de l’endométriose sur la scolarité des adolescentes qui en souffrent. On l’observe au travers de l’absentéisme scolaire accru que cette maladie cause chez les jeunes filles, portant ainsi atteinte à l’égalité des chances de réussite, en comparaison avec les élèves ne souffrant pas de cet invisible handicap.

Pour rappel, en 2016, le ministère de l’éducation nationale signait une convention avec des associations de patientes pour sensibiliser élèves, infirmiers scolaires et enseignants des collèges et lycées.

Depuis les campagnes de sensibilisation, l’actuel gouvernement a engagé l’été dernier un chantier ambitieux, afin de prendre des dispositions sur l’organisation régionale de la prise en charge spécialisée et la formation.

S’appuyer sur les futures consultations au cours de l’adolescence introduites par cet article pour diagnostiquer cette maladie le plus tôt possible semble constituer un levier particulièrement pertinent dans le combat contre l’endométriose. Cette action pourrait être intégrée aux chantiers en cours.

L’amendement n° 347 rectifié, présenté par M. Vaspart, Mme Lamure, MM. Perrin, Raison, Darnaud et Courtial, Mme Gruny, M. J.M. Boyer, Mme Bruguière, MM. Magras, Sido et Kennel, Mme N. Delattre, MM. de Nicolaÿ et Paul, Mmes Bonfanti-Dossat, Duranton et Deromedi, MM. H. Leroy et Brisson, Mme Puissat et MM. Mouiller et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…) Au début du deuxième alinéa, sont insérés les mots : « Les professionnels de santé habilités, » ;

La parole est à M. Michel Vaspart.

L’article 37 vise à modifier le calendrier des examens de santé obligatoires des jeunes. Il prévoit que trois des vingt examens aujourd’hui effectués avant les 6 ans de l’enfant soient réalisés entre l’âge de 6 ans et celui de 18 ans, en modifiant l’article L. 2132-2 du code de la santé publique.

Dans un avis du 25 mai 2016, le Haut Conseil de la santé publique a considéré que tous les examens au sens de cet article ne sont pas nécessairement médicaux. Ainsi, selon le Haut Conseil, au troisième et cinquième mois, la consultation pourrait être faite par une infirmière puéricultrice diplômée d’État, permettant ainsi de mobiliser des compétences complémentaires à celles des médecins dans le cadre d’une approche pluridisciplinaire, et ce dans un contexte de désertification médicale.

Le présent amendement vise donc à ce que l’arrêté prévu fixe également les catégories de professionnels de santé habilités à réaliser les différents examens prévus par la loi.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous comprenons l’objet de l’amendement. Toutefois, le pouvoir réglementaire définit déjà, à l’article R. 2132-1 du code de la santé publique, les professionnels de santé habilités à réaliser les examens de santé obligatoires des enfants.

La commission fait confiance au Gouvernement pour modifier le cas échéant cette disposition, après consultation des organisations professionnelles, afin de permettre à d’autres professionnels de santé spécialisés en puériculture de réaliser les examens de santé non médicaux des enfants de moins de 6 ans.

Nous voulions demander le retrait de cet amendement, mais nous souhaitons au préalable recueillir l’avis du Gouvernement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Aujourd’hui, la liste de ces professionnels est publiée par décret, et vous souhaitez faire figurer dans la loi que cette liste sera publiée par voie réglementaire. Cette précision peut être utile, même si le système du décret fonctionne.

Le Gouvernement s’en remet donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Monsieur Vaspart, l’amendement n° 347 rectifié est-il maintenu ?

Si Mme la ministre s’engage à publier cette liste par décret, je retire évidemment cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 347 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 37.

La parole est à M. Bernard Jomier, sur l’article.

Cet article vise à transformer le fonds de prévention dédié à la lutte contre le tabac en un fonds au périmètre élargi, qui concernera l’ensemble des addictions aux substances psychoactives.

Le principe est louable, mais nous souhaiterions obtenir davantage d’informations sur cet élargissement, madame la ministre. J’aborderai de nouveau ce point en présentant l’amendement n° 464 rectifié, qui porte sur la gouvernance du fonds.

Le financement de ce fonds constitue un enjeu majeur. Le Fonds de lutte contre le tabac a bénéficié de 97 millions d’euros l’an dernier. Cette année, les recettes s’inscrivent en baisse, à 87 millions d’euros, car la baisse prévisible de la consommation de tabac s’est réalisée et entraîne une diminution des recettes. J’avais d’ailleurs, l’an dernier, lors de l’examen du PLFSS, déposé un amendement pour assurer une sécurisation des recettes.

Par un heureux hasard, les contraventions sur le cannabis devraient rapporter 10 millions d’euros, ce qui vous permet d’afficher un maintien du financement à hauteur de 97 millions d’euros. Nous restons toutefois dubitatifs devant cette gymnastique comptable.

En tout état de cause, si le financement repose toujours à 90 % sur le tabac, les crédits ne seront plus seulement destinés à la lutte contre le tabagisme, l’alcool et les différentes addictions étant désormais inclus dans le périmètre du fonds.

Par ailleurs, le fonds prévoit, et c’est heureux, une section dédiée aux problèmes spécifiques d’addiction dans les territoires ultramarins.

Madame la ministre, comment allez-vous faire plus avec la même enveloppe ? Que répondez-vous aux acteurs de la lutte contre le tabagisme, qui craignent légitimement pour leurs financements ? Enfin, pouvez-vous nous confirmer que l’alcool, deuxième priorité en termes de prévention, participera tôt ou tard au financement et aux actions de ce fonds, à hauteur du problème qu’il représente ?

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l’article.

Mme Laurence Cohen. Avant d’en venir au contenu de l’article 38, permettez-moi tout d’abord de regretter que l’amendement n° 532, que nous avions déposé, ait été déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution. La raison avancée est d’ailleurs plus originale que d’habitude, la commission des finances ayant considéré que la nouvelle recette que nous voulions créer pour alimenter ce fonds de lutte contre les addictions était trop élevée et qu’elle incitait donc à la dépense !

J’en viens à présent au contenu même de cet article 38, qui vise à substituer au fonds tabac un fonds plus large, englobant toutes les addictions aux substances psychoactives.

Précisons tout d’abord que ce plan d’action contre les addictions n’a toujours pas été présenté par le Gouvernement. Il devait l’être en mars, puis en juin dernier, puis il y a quelques semaines, mais, pour l’instant, on ne voit toujours rien venir ! Vous pourrez certainement nous apporter des précisions, madame la ministre.

À cela s’ajoute une nouvelle baisse des crédits de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives, la MILDECA, dans le PLF pour 2019. Cette diminution est constante depuis plusieurs années, ce qui amoindrit ses capacités d’action. Il est important de rappeler ces éléments de contexte.

Cela étant, nous sommes favorables à la création d’un tel fonds, tant la question des addictions dépasse la seule question du tabac pour englober l’alcool, les stupéfiants et les autres substances psychoactives. Nous regrettons toutefois que l’addiction aux jeux ou, plus largement, les addictions comportementales n’aient pas été prises en compte dans cet article.

Nous regrettons également la manière dont le fonds est alimenté ; c’était d’ailleurs l’objet de notre amendement déclaré irrecevable. En effet, la rédaction actuelle prévoit que le fonds sera abondé par l’amende forfaitaire délictuelle pour usage de stupéfiants, instaurée par le projet de loi de réforme pour la justice de Mme Belloubet. Nous désapprouvons le principe de cette amende, et nous proposions à la place de créer une taxe sur les boissons mélangeant alcool et sucre, à l’instar de la proposition de notre collègue Jocelyne Guidez, adoptée à l’article 9 bis.

Cette idée faisait d’ailleurs écho à l’appel de nombreux médecins addictologues, qui alertaient sur le fait que l’alcool était le grand absent de ce fonds. Je rappelle que 49 000 décès sont imputables chaque année à l’abus d’alcool. Notre amendement ayant été déclaré irrecevable, nous nous abstiendrons sur cet article.

La parole est à M. Michel Amiel, sur l’article.

Je rejoins Mme Cohen sur la question de l’addiction aux jeux. J’avais également déposé un amendement en ce sens, mais il a été déclaré irrecevable au titre de l’article 45 de la Constitution, au motif qu’il ne concernait pas les problèmes de santé. Quand on connaît les conséquences d’une addiction aux jeux sur l’équilibre psychologique et social des personnes concernées, permettez-moi de m’étonner !

Je défendrai de nouveau un amendement à l’article suivant. À côté des addictions à des substances, il y a aussi des addictions de nature comportementale. Il est essentiel de le reconnaître.

L’amendement n° 106 rectifié bis, présenté par Mmes Deseyne et Deromedi, MM. Mouiller, Grosdidier et Paccaud, Mme L. Darcos, MM. Cuypers et Huré, Mmes Imbert, Thomas et Chain-Larché, MM. Mandelli, Husson, Piednoir et Laménie, Mme Lanfranchi Dorgal, M. Buffet, Mme Duranton et M. Pierre, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Philippe Mouiller.

L’objet de cet amendement a un lien direct avec l’intervention, à l’instant, de notre collègue Bernard Jomier. La dilution du fonds actuel de lutte contre le tabac, « chargé de la participation au financement des actions de lutte contre le tabac », dans un fonds dédié à la lutte contre toutes les addictions ne tient aucun compte de la réalité du terrain. Les acteurs de la prévention du tabagisme, pourtant membres depuis l’origine du comité de pilotage du programme national de lutte contre le tabac, ont été exclus de tous les échanges sur la mise en place de ce fonds de lutte contre les addictions.

Dévier la lutte contre le tabagisme vers la lutte contre l’ensemble des addictions, sans financement à la mesure des enjeux, affaiblit dangereusement les actions de prévention du plan national de lutte contre le tabagisme 2018-2022 et supprime son caractère prioritaire.

Les réponses apportées aux comportements à risque doivent être propres à chaque substance. Si la réduction du tabagisme et de la consommation d’alcool est liée aux politiques visant à encadrer l’offre de ces produits, les drogues illicites relèvent du domaine du soin et de la prise en charge des patients, leur offre étant illégale.

Dans sa rédaction actuelle, la disposition prévue par l’article 38 va entraîner un effondrement du financement des actions de lutte contre le tabac par dilution des ressources.

C’est pourquoi il convient de poursuivre un financement efficace de la lutte contre le tabagisme, à la hauteur de ce défi de santé publique. Tel est l’objet du présent amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission ne souhaite pas supprimer l’article 38 et émet donc un avis défavorable sur cet amendement. L’idée d’un fonds élargi ne nous semble pas devoir être rejetée. Nous savons de surcroît que, dans les conduites addictives, alcool, cannabis et tabac sont souvent associés.

En revanche, il est vrai que le risque d’une dilution du fonds a été évoqué en commission, de même que le devenir du budget de la MILDECA et la question des addictions aux écrans et aux jeux vidéo.

Nous souhaitons donc, madame la ministre, obtenir des précisions par rapport à ces inquiétudes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement, mais je voudrais répondre globalement aux différents orateurs.

Monsieur Jomier, je ne comprends pas les chiffres que vous avancez. Le fonds tabac a toujours été doté de 30 millions d’euros environ – 32 millions d’euros en 2017. En 2018, nous l’avons porté à 100 millions d’euros, et nous le maintenons à ce niveau en 2019. Je ne comprends donc pas les montants de 87 millions d’euros et 97 millions d’euros que vous évoquez.

Nous maintenons un fonds largement renforcé sur l’ensemble des addictions. Il sera principalement alimenté par les contributions sur la distribution de tabac, mais aussi par les amendes sur le cannabis et par la taxation du rhum que vous avez votée. Une partie des crédits du fonds sera spécifiquement dédiée aux DOM.

Je veux aussi vous rassurer sur un autre point : ce fonds de lutte contre les addictions aux substances psychoactives s’accompagne d’autres fonds dédiés à la prévention des addictions. En 2017, les ARS ont consacré 18, 5 millions d’euros au financement de la prévention contre les pratiques addictives au sens large, sur la mission de prévention du FIR, c’est-à-dire la mission n° 1.

En 2017, nous avons financé les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, les CSAPA, et les autres centres dédiés à la lutte contre les addictions à hauteur de 411 millions d’euros, avec 1, 9 million d’euros supplémentaires en 2018. Quant aux ARS, elles ont financé les équipes de lutte contre les substances addictives à hauteur de 53 millions d’euros en 2018.

Nous avons également, au sein du programme 204, voté pour 2018 7, 2 millions d’euros de crédits destinés soit à des actions directes de lutte contre les addictions, soit à Santé publique France.

Mesdames, messieurs les sénateurs, l’action de lutte contre les addictions ne s’arrête donc pas au fonds tabac.

L’Assemblée nationale a voté en faveur d’un rapport dédié à la meilleure lisibilité des actions de prévention. Nous pourrons y revenir au cours du débat, mais toutes les actions allant dans ce sens seront les bienvenues.

Vous m’interpellez sur le plan de lutte contre les addictions porté par la MILDECA. Il a été soumis au Premier ministre, mais il fait actuellement l’objet de réunions interministérielles et n’est pas encore totalement arbitré. Sachez toutefois qu’il comprend six grands axes de travail : protéger les plus jeunes, mieux répondre aux conséquences des addictions pour les citoyens et la société, améliorer l’efficacité de la lutte contre le trafic, renforcer les connaissances sur ces sujets et favoriser leur diffusion, observer et agir au-delà de nos frontières, enfin créer les conditions de l’efficacité de l’action publique au niveau des territoires.

Je n’ai pas de date à vous communiquer, mais ce plan, prévu pour s’appliquer sur la période 2018-2022, sera présenté prochainement.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Nous n’avons pas de désaccord sur les chiffres, madame la ministre. Le fonds est en effet doté de 100 millions d’euros environ, mais les recettes vont diminuer de 10 millions d’euros en raison de la baisse de la collecte des recettes sur le tabac.

Vous tablez, pour compenser cette perte, sur les contraventions pour usage de cannabis. Admettons que les prévisions soient exactes, et que les recettes s’élèvent effectivement à 100 millions d’euros. Dans tous les cas, le tabac ne bénéficiera pas de l’intégralité des crédits, car il sera en concurrence avec les autres substances psychoactives.

D’ores et déjà, dans les attributions actuelles du fonds, des transferts de sommes sont prévus vers l’assurance maladie, par exemple, pour prendre en charge à 100 % les substituts nicotiniques. Les actions de prévention seront donc moins financées, ce qui nous inquiète, car la lutte contre le tabac nécessite que les crédits soient maintenus à leur niveau actuel.

La question de la gouvernance du fonds me semble donc essentielle ; j’y reviendrai ultérieurement.

La parole est à Mme la ministre.

J’ai cru que vous affirmiez que les crédits du fonds diminuaient de 10 millions d’euros. Or nous restons bien à 100 millions d’euros.

Votre question concerne finalement notre façon de penser la prévention. Mon intime conviction est qu’il y a aujourd’hui une dichotomie trop importante entre les actions de prévention de type « campagnes grand public » et les dispositifs de type substituts nicotiniques.

Nous devons avoir un regard global et ne pas découper la prévention entre ce qui revient à la puissance publique au sens large et ce qui relève de la prise en charge des soins. La prévention formant un continuum, il faut cesser d’ériger des frontières artificielles.

Une chose est certaine aujourd’hui : tous les crédits dédiés à la prévention augmentent dans ce PLFSS.

Monsieur Mouiller, l’amendement n° 106 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, au regard de la position de la commission des affaires sociales, je vais le retirer, monsieur le président, mais je ne suis pas complètement rassuré par vos propos, madame la ministre.

Nous serons de toute façon amenés à aborder ce sujet en commission dès la semaine prochaine, puisque Mme Deseyne, qui est l’auteur de cet amendement, nous présentera son rapport sur la MILDECA. Il reste, me semble-t-il, nombre d’interrogations sur ces questions.

Je retire l’amendement.

L’amendement n° 106 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 627, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer cet alinéa par quatre alinéas ainsi rédigés :

I. – L’article L. 137-27 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Après le mot : « affecté », la fin de la seconde phrase du premier alinéa est ainsi rédigée : « au fonds mentionné à l’article L. 221-1-4 du présent code » ;

2° Après la référence : « 298 quaterdecies », la fin du deuxième alinéa est ainsi rédigée : « du code général des impôts » ;

3° Au troisième alinéa, le mot : « dudit » est remplacé par les mots : « du même» et les mots : « du même» sont remplacés par le mot : « dudit ».

La parole est à Mme la rapporteur.

C’est un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 627.

L’amendement n° 464 rectifié, présenté par MM. Jomier, Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais, Jasmin, Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, MM. Fichet, Antiste, J. Bigot et Cabanel, Mme Guillemot, MM. Kerrouche et Magner, Mme Monier, M. Montaugé, Mme S. Robert, M. Tissot, Mme M. Filleul, MM. P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« … – Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale précise les instances de gouvernance du fonds et les modalités de représentation des acteurs reconnus d’intérêt général du champ sanitaire et de la prévention œuvrant sur les addictions liées aux différentes substances psychoactives. »

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet amendement concerne la gouvernance du nouveau fonds. Il vise à soulever la question, importante, de la place des acteurs associatifs reconnus d’intérêt général, dont je souhaite que nous débattions, madame la ministre.

La seule gouvernance institutionnelle n’est pas satisfaisante, parce que la lutte contre les addictions nécessite d’associer l’ensemble des acteurs de la santé publique et de la prévention. J’entends par là les acteurs qui sont reconnus, pas ceux qui s’autodésignent.

Il faut associer ces acteurs aux instances de gouvernance du fonds, qui vont être extrêmement importantes puisqu’elles vont procéder à la répartition des crédits entre les différents types d’addictions et qu’elles auront à définir la vision d’ensemble de la prévention des addictions et l’articulation entre les différentes missions. En outre, il est évidemment nécessaire de travailler à l’appropriation de ces sujets par l’opinion publique.

Le nouveau fonds aura un champ d’intervention extrêmement important – vous le dites vous-même, madame la ministre – et une gouvernance uniquement organisée autour de l’État, de l’assurance maladie et des agences sanitaires serait restrictive pour répondre de manière satisfaisante aux problématiques de la lutte contre les addictions.

Par cet amendement, je souhaite, madame la ministre, attirer votre attention sur ce point et connaître votre vision de la gouvernance du nouveau fonds.

Quel est l’avis de la commission ?

Aujourd’hui, c’est un décret qui définit la composition du conseil de gestion du fonds de lutte contre le tabac. L’organisation de la gouvernance du fonds relève donc d’un décret, et non d’un arrêté, comme indiqué dans l’amendement.

En outre, le III de l’article 38 prévoit déjà que les modalités d’application de cet article seront précisées par décret. Par conséquent, la commission estime que cet amendement est satisfait et en demande donc le retrait. À défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je vais pouvoir vous rassurer, monsieur Jomier, puisque votre amendement est satisfait : en effet, l’article 38 renvoie à un décret le soin de fixer les modalités d’application du nouveau fonds de lutte contre les addictions.

Ce décret, qui sera publié au 1er trimestre 2019, en précisera notamment la gouvernance. Nous envisageons de mettre en place, d’une part, un conseil de gestion composé de représentants des différentes administrations concernées, et, d’autre part, un conseil d’orientation regroupant l’ensemble des parties prenantes. Nous souhaitons donc, faire participer à la gouvernance toutes les personnes en charge de la lutte contre les addictions.

C’est pourquoi je vous propose de retirer votre amendement, puisque ce qu’il vise à prévoir sera intégré dans le décret.

Monsieur Jomier, l’amendement n° 464 rectifié est-il maintenu ?

M. Bernard Jomier. Madame la ministre, je ne suis pas anxieux, je n’ai donc pas besoin d’être rassuré… Ne vous inquiétez pas !

À partir du moment où la gouvernance du fonds est renvoyée à un décret, ce qui est tout à fait légitime, car cela relève du niveau réglementaire, les choses sont entre vos mains, mais il est de notre responsabilité de poser les questions de principe.

Or la gouvernance actuelle du fonds n’associe pas les grandes fédérations d’intérêt général qui luttent contre le tabac. Les associerez-vous dans les instances du nouveau fonds ? §Vous semblez acquiescer, je prends ce geste pour une réponse positive. Par conséquent, je retire mon amendement.

L’amendement n° 464 rectifié est retiré.

L’amendement n° 613, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Il identifie les actions de la section du fonds à destination de l’outre-mer.

La parole est à Mme la ministre.

L’engagement du Gouvernement d’agir avec détermination dans la lutte contre les addictions outre-mer s’est matérialisé à l’Assemblée nationale par la création d’une section spécifique au sein du fonds de lutte contre les addictions liées aux substances psychoactives.

Par cohérence, le Gouvernement souhaite préciser que les actions de la section outre-mer du fonds seront spécifiquement mentionnées dans l’arrêté annuel fixant la liste des bénéficiaires et la destination des sommes versées au titre du fonds. Nous souhaitons ainsi que l’effort mené dans ces territoires soit parfaitement identifié.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 613.

Je mets aux voix l’article 38, modifié.

L’amendement n° 306 rectifié, présenté par M. Bonhomme, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le II de l’article 1613 ter du code général des impôts est ainsi rédigé :

« II. – Le tarif de la contribution mentionnée au I est équivalent à 20 % du prix de vente total du produit. »

La parole est à M. François Bonhomme.

L’article 19 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 prévoit une modulation de la taxe soda en fonction du taux de sucre contenu dans les boissons concernées.

Cette disposition est entrée en vigueur le 1er juillet 2018. On peut saluer l’impact relatif d’une telle modulation, mais certains industriels contournent toutefois cette modification, en diminuant la contenance de leurs bouteilles tout en augmentant les prix. Cette stratégie dite de downsizing consiste à diminuer les quantités dans le packaging original pour cacher une augmentation du prix au litre ou au kilo.

Cet amendement a pour objet de fixer un objectif en termes de pourcentage, afin de rendre la taxe soda pleinement effective et de mieux prévenir les risques que fait peser la consommation de sodas et autres boissons sucrées.

Quel est l’avis de la commission ?

Comme vient de l’indiquer François Bonhomme, la taxe soda est aujourd’hui calculée en fonction de la quantité de sucre par hectolitre de boisson, avec un tarif progressif : plus la quantité de sucre par hectolitre est importante, plus la taxe est coûteuse.

Notre collègue veut changer ce mode de calcul pour taxer le prix de vente, et non plus la quantité de sucre présente dans la boisson, afin de prévenir les stratégies de contournement qui tendent à diminuer la contenance pour limiter le coût de la taxe, tout en maintenant ou en augmentant le prix.

Toutefois, ce mode de calcul aurait pour effet de traiter indifféremment, pour un même prix de vente, une eau légèrement sucrée et une canette de soda. C’est pourquoi la commission n’est pas favorable à cet amendement et en demande le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement, mais je dois dire qu’il présente l’intérêt de stigmatiser l’attitude d’industriels désireux de contourner ce qui a été voté l’année dernière, c’est-à-dire notre volonté commune de réduire progressivement le taux de sucre de certaines boissons.

En réalité, ce que le Parlement a voté l’an dernier a été efficace : les industriels ont réduit progressivement le taux de sucre de leurs boissons pour diminuer les taxes qu’ils devaient payer, mais il est vrai que l’un d’entre eux a préféré, de son côté, réduire le contenant.

Toutefois, ce que vous proposez, monsieur Bonhomme, présente un double désavantage.

D’une part, cela nuirait à la logique initiale de la mesure, qui était de taxer en fonction du taux de sucre pour prévenir le surpoids et le diabète. Nous ne serions plus dans la même logique de santé publique. Je dois ajouter que la réduction du contenant aboutit aussi, finalement, à ce que les gens consomment moins de sucre. Certes, ce n’est pas très glorieux pour les industriels en question, mais le fait est que la mesure adoptée l’an passé remplit son objectif de santé publique.

D’autre part, l’adoption de votre amendement modifierait de nouveau la règle fiscale, alors que, je l’ai dit, la mesure n’a été mise en place que l’an passé. Nous risquerions de déstabiliser un système récent qui porte ses fruits.

Votre proposition permet de mettre en lumière l’attitude de certains, mais son adoption serait contre-productive par rapport aux objectifs de santé publique que nous souhaitons atteindre. C’est pourquoi j’y suis défavorable.

Monsieur Bonhomme, l’amendement n° 306 rectifié est-il maintenu ?

Certes, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 a légèrement infléchi les choses, mais la victoire n’est pas au rendez-vous, car la véritable question est la place du sucre dans l’ensemble des produits de consommation courante, notamment ceux qui sont destinés aux jeunes.

Ce n’est pas par hasard que les boissons sucrées sont en première ligne : elles sont les principales pourvoyeuses de sucre dit libre, celui qui fait le plus de dégâts chez les jeunes et chez les personnes précaires. Il s’agit d’un enjeu à la fois économique et de santé publique. En effet, je rappelle que le coût pour la sécurité sociale de la surconsommation de sucre s’élève à 19 milliards d’euros chaque année. Souvenons-nous aussi qu’en France la consommation atteint aujourd’hui 35 kilos par an et par personne, et entre 50 et 75 kilos dans certaines catégories d’âge !

Or, comme je viens de le dire en évoquant les comptes de la sécurité sociale, cette surconsommation a des conséquences sanitaires : elles peuvent être hépatiques, par exemple en termes de cirrhoses non alcooliques, ou cardio-vasculaires et peuvent parfois affecter la fertilité – un service basé à Toulouse travaille sur cette question.

C’est pourquoi je ne voudrais pas que nous nous satisfassions de l’inflexion constatée depuis l’adoption des nouvelles modalités de la taxe soda. Il ne faut pas en rester là ! Malheureusement, le sucre est un produit très peu cher, après que les marchés mondiaux se sont effondrés, et il est présent dans de nombreux produits sous forme cachée, alors que nous connaissons tous les dégâts qu’il produit chez les jeunes ou dans certains groupes sociaux.

J’espère que le Gouvernement prendra de nouvelles initiatives pour essayer de réduire la place du sucre dans les produits de consommation courante. En attendant, je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 306 rectifié est retiré.

L’amendement n° 135 rectifié, présenté par Mme Deromedi, M. Frassa, Mme Di Folco, M. Mouiller, Mme Bruguière, MM. Kennel et H. Leroy, Mme Renaud-Garabedian, MM. Regnard, Lefèvre et Mayet, Mme Morhet-Richaud, MM. D. Laurent et Calvet, Mme L. Darcos, MM. Charon et Bonhomme, Mme Chain-Larché, MM. Allizard, Cuypers et Rapin, Mme Malet, M. Revet, Mme Thomas, M. Priou, Mmes Lherbier, Boulay-Espéronnier et Lanfranchi Dorgal et MM. Segouin et Gremillet, est ainsi libellé :

Après l’article 38

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un rapport est présenté par le Gouvernement dans le délai d’un an à compter de la promulgation de la présente loi sur le suivi des assurés à un régime obligatoire de sécurité sociale qui ont été atteints d’un cancer pédiatrique après leur majorité et cinq ans après le dernier traitement.

La parole est à M. Philippe Mouiller.

Cet amendement, déposé sur l’initiative de Mme Deromedi, concerne le suivi des cancers pédiatriques.

Le suivi simple des enfants ayant été traités pour cancer s’étale sur cinq à sept ans. Ensuite, la prise en charge à 100 % est en principe supprimée, sauf en cas de cancer persistant ou recommençant.

Par ailleurs, les conséquences des traitements d’un cancer pédiatrique surviennent tardivement ou ne peuvent être détectées qu’après un certain nombre d’années. Par exemple, les séquelles les plus fréquentes n’apparaissent qu’après la puberté. Autre exemple, la stérilité. Ces deux types de séquelles ne sont généralement pas repérés lors de consultations de suivi simple, car les enfants sont trop petits et les séquelles ne sont pas encore développées.

De plus, ces jeunes adultes doivent s’approprier leur parcours médical pour se prendre en charge et connaître leurs risques.

Il est important de vérifier les procédures de suivi actuellement mises en œuvre. Cela contribuerait en effet à éviter certaines maladies : pathologies cardiaques ou cérébro-vasculaires, un second cancer, un handicap s’aggravant avec l’âge, etc.

Parmi les solutions possibles, on pourrait, par exemple, proposer le bénéfice d’une consultation gratuite pour ceux qui ne relèvent pas du régime de prise en charge des consultations et examens à 100 %.

Quel est l’avis de la commission ?

Différents amendements ont été déposés sur ce sujet, mais ont été déclarés irrecevables, notamment pour des raisons financières. C’est pourquoi cet amendement prévoit simplement la présentation d’un rapport par le Gouvernement.

Le suivi, y compris lorsqu’elles sont adultes, des personnes ayant eu un cancer pédiatrique et des conséquences des traitements qu’elles ont alors reçus est un sujet important. La commission estime qu’un rapport ad hoc peut être intéressant, sans nécessairement entrer dans le détail des solutions possibles ; elle est donc plutôt favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Il y a une forte mobilisation sur le sujet des cancers pédiatriques, mais je rappelle qu’un certain nombre de dispositions a déjà permis d’améliorer considérablement la prise en charge des enfants, notamment l’obligation de les soigner dans des centres dédiés, ce qui leur assure d’être pris en charge par des professionnels très spécialisés. Il n’est plus possible aujourd’hui de suivre un cancer pédiatrique dans un centre généraliste. Les procédures sont donc nettement plus normées qu’auparavant.

Monsieur Mouiller, vous évoquez la question du suivi des séquelles. C’est un réel problème, mais il concerne en fait des enfants pris en charge il y a de nombreuses années avant que les plans cancer successifs n’introduisent la régulation que nous connaissons aujourd’hui.

Le troisième plan cancer, que j’avais été chargée de préparer et qui couvre la période 2014-2019, fait des cancers pédiatriques une priorité et il comprend de nombreuses mesures sur le suivi à long terme : création d’un observatoire des cancers des enfants, mise en place d’un registre exhaustif afin de suivre tous ces enfants sur le long terme, y compris pour leurs séquelles éventuelles et les maladies secondaires. Ces mesures vont permettre d’adapter le suivi au fur et à mesure en fonction des connaissances que nous aurons de ces séquelles. Tout cela est donc dorénavant bien cadré.

Enfin, vous vous inquiétez de la prise en charge sur le long terme. Cette question a été réglée par un article de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010, qui prévoit une prise en charge à 100 % du suivi de ce type d’affections de longue durée, aussi appelé suivi post-ALD. Il suffit que les médecins – je l’ai moi-même fait – prescrivent un tel suivi, ce que font naturellement les cancérologues, pour que leurs patients soient pris en charge à 100 % pour l’ensemble des examens liés à ce suivi, même s’ils n’ont plus le statut de malade chronique.

Cet amendement est satisfait par le droit en vigueur, les plans cancer successifs ayant permis d’améliorer les différents dispositifs pour mieux accompagner les familles et éviter ce que j’appelle les « trous dans la raquette » en termes de suivi des patients. C’est pourquoi je vous propose de le retirer.

Monsieur Mouiller, l’amendement n° 135 rectifié est-il maintenu ?

Mme la ministre a présenté un certain nombre de mesures qui ont été prises au fil des années ; il serait intéressant pour la représentation nationale de disposer d’une présentation générale des modalités de suivi des personnes ayant eu un cancer pédiatrique, afin de pouvoir répondre aux inquiétudes de nos concitoyens.

Je retire cet amendement, monsieur le président.

L’amendement n° 135 rectifié est retiré.

L’amendement n° 80, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme la rapporteur.

La commission a souhaité supprimer l’article 38 bis du projet de loi, qui prévoit la remise au Parlement, au plus tard le 1er juin 2019, d’un rapport évaluant l’efficacité des dépenses de prévention dans la lutte contre les addictions, notamment l’alcoolisme.

Il nous semble que cette demande de rapport est redondante avec l’arrêté retraçant les actions financées par le fonds et avec le rapport annuel d’activité du fonds que Mme la ministre a évoqué lors des débats à l’Assemblée nationale.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Sagesse.

Je mets aux voix l’amendement n° 80.

En conséquence, l’article 38 bis est supprimé et les amendements n° 338 et 339 n’ont plus d’objet.

L’amendement n° 338, présenté par M. Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche, est ainsi libellé :

I. – Après la première phrase

Insérer une phrase ainsi rédigée :

Il évalue aussi les besoins liés à la prévention et à la prise en charge des conduites addictives liés aux jeux vidéos et aux jeux eu d’argent et de hasard en ligne.

II. – Deuxième phrase

Après le mot :

engendrés

insérer les mots :

ou qui seraient engendrés

L’amendement n° 339, présenté par MM. Théophile et Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, M. Yung et les membres du groupe La République En Marche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par une phrase ainsi rédigée :

Ce rapport inclut une évaluation des actions de prévention des addictions conduites outre-mer.

L’amendement n° 236 rectifié, présenté par Mme Berthet, MM. Houpert et Laménie, Mmes Lamure et Lassarade, M. Guené, Mmes Imbert et A.M. Bertrand, MM. Bonhomme, Brisson, Chaize et de Nicolaÿ, Mmes Delmont-Koropoulis et Deromedi, M. Ginesta, Mme Gruny, MM. Genest et Revet, Mmes Raimond-Pavero, Micouleau et Noël, MM. Paccaud et Magras, Mme Lavarde et M. Sido, est ainsi libellé :

Alinéa 4

Après le mot :

vaccinations

insérer les mots :

et dispenser les vaccins disposant d’un statut défini à l’article L. 5132-6

La parole est à Mme Martine Berthet.

Cet amendement vise à autoriser les pharmaciens à dispenser certains vaccins à prescription médicale obligatoire, dont la liste est fixée par arrêté. En effet, le statut de nombreux vaccins évolue, la prescription médicale passant de facultative à obligatoire. Les pharmaciens d’officine pourraient ainsi participer à la politique de renforcement de la couverture vaccinale et faciliter le parcours de soins des patients.

Quel est l’avis de la commission ?

J’ai aussi entendu l’inquiétude évoquée par Martine Berthet, lorsque j’ai auditionné les professionnels de la pharmacie. En effet, les dispositions de l’article 39 pourraient rester lettre morte en raison de textes européens prévoyant le passage de l’ensemble des médicaments injectables sous le régime de la prescription médicale obligatoire.

J’ai interrogé les services du ministère de la santé sur ce point ; ils m’ont indiqué qu’aucune adaptation législative n’était nécessaire dans l’immédiat, mais je souhaite connaître votre avis, madame la ministre, afin de lever ces inquiétudes.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’article 39 vise à généraliser une expérimentation, non pas sur la délivrance des vaccins, mais sur la possibilité de se faire vacciner. Nous souhaitons ainsi faciliter le parcours de vaccination, sans remettre en cause l’encadrement médical mis en place par les autorités sanitaires sur les vaccins.

L’évolution progressive du statut de délivrance des vaccins provient en effet d’une mise en cohérence de la réglementation à l’échelle européenne. Historiquement, la France a permis la délivrance de vaccins par le pharmacien, mais cela n’est plus le cas aujourd’hui. Cette règle n’était pas cohérente avec les dispositions en vigueur pour les médicaments injectables. La France est favorable à cette réglementation européenne et s’y soumet.

Au regard de ces explications, madame Berthet, je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, j’y serai défavorable.

Madame Berthet, l’amendement n° 236 rectifié est-il maintenu ?

Cet amendement avait justement pour objet, dans le cadre de cette réglementation qui rend obligatoire une prescription pour tous les médicaments injectables, de faciliter le processus de vaccination. Pour autant, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 236 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 39.

L’amendement n° 341, présenté par M. Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche, est ainsi libellé :

Après l’article 39

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’État peut autoriser, pour une durée de trois ans, dans les trois départements du Nord, de la Guyane et des Bouches-du-Rhône, à titre expérimental, le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par l’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement d’une consultation unique de prévention pour les assurés âgés de 11 à 14 ans.

II. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les caractéristiques du projet à présenter dans chaque région, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation. Le contenu de chaque projet d’expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires concernés au sein des trois agences régionales de santé Hauts-de-France, Guyane et Provence-Alpes-Côte d’Azur pour participer à l’expérimentation et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

La parole est à M. Michel Amiel.

Madame la ministre, l’objet de cet amendement s’inscrit pleinement dans la politique de prévention que vous menez.

L’année dernière a été mise en place une consultation à l’âge de 25 ans pour tout ce qui concerne la prévention et le dépistage des cancers féminins.

Par cet amendement, je vous propose de mettre en place une consultation autour de l’âge de 12-14 ans, aussi bien pour les filles que pour les garçons. Elle serait destinée à la prévention du papillomavirus et permettrait de proposer le vaccin contre cette maladie, sans pour autant le rendre obligatoire.

On sait désormais que ce vaccin a un effet préventif pour certains cancers et que les jeunes femmes ne sont pas les seules concernées ; les garçons le sont aussi. Une étude australienne a démontré l’efficacité de ce vaccin.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise en fait à prévoir la mise en place d’une expérimentation, dans laquelle le fonds d’intervention régional pourrait financer une consultation unique de prévention pour les jeunes.

Tout à fait !

Les actions visant à sensibiliser les jeunes aux infections sexuellement transmissibles et à la vaccination, notamment contre le papillomavirus, peuvent intervenir dans le cadre des cours d’éducation sexuelle ou à l’occasion de la consultation pour les jeunes filles âgées de 15 à 18 ans sur la contraception et la prévention des infections sexuellement transmissibles.

En outre, l’article 39 bis de ce projet de loi prévoit déjà une expérimentation visant à développer la couverture vaccinale contre les infections liées aux papillomavirus humains.

Les moyens du fonds d’intervention régional ne sont pas extensibles à l’infini et la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

La mise en place d’une consultation à 25 ans découle du plan Cancer, dont l’un des objectifs est de personnaliser les dépistages en fonction des niveaux de risques, notamment pour le cancer du sein et du col, et donc de permettre un dépistage précoce pour les femmes à haut risque. Cette consultation permet d’éviter des cancers du sein très précoces chez des femmes qui échappaient aux dépistages spécifiques, qu’ils soient génétiques ou par IRM.

Cette logique particulière est différente de la vaccination contre le papillomavirus, acte emblématique de prévention, qui doit être faite à l’âge de 11 ans.

En ce qui concerne la vaccination des garçons contre le papillomavirus – je rappelle qu’elle est pratiquée dans tous les pays anglo-saxons –, j’ai saisi la Haute Autorité de santé pour connaître son avis. J’attends sa réponse pour modifier, le cas échéant, le calendrier vaccinal.

Par cet amendement, monsieur Amiel, vous proposez de développer une consultation de prévention dédiée. L’article 37, que nous venons d’examiner, vise justement à renforcer le suivi des jeunes, en redéployant de 0 à 18 ans les examens de santé obligatoires. Nous venons ainsi de fixer ensemble trois nouvelles consultations : à 8-9 ans, 11-13 ans et 15-16 ans. Elles traiteront notamment des questions de prévention et de santé sexuelle et la vaccination contre le papillomavirus y sera évidemment abordée.

Votre proposition est donc satisfaite par les dispositions de cet article du projet de loi et par la version du carnet de santé qui en découlera.

De manière plus générale, j’ai demandé que le contenu de ces consultations dédiées à la prévention soit harmonisé et plus homogène qu’aujourd’hui, afin de mieux cadrer les choses. Nous le faisons dès maintenant pour la consultation à 25 ans et la Haute Autorité de santé le fera progressivement pour les autres consultations.

Pour toutes ces raisons, je vous propose de retirer votre amendement. À défaut, l’avis sera défavorable.

Monsieur Amiel, l’amendement n° 341 est-il maintenu ?

M. Michel Amiel. Non, je le retire, monsieur le président. Mme la ministre est très convaincante !

L’amendement n° 341 est retiré.

L’amendement n° 533, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Pour l’heure, le vaccin contre le papillomavirus est recommandé chez les jeunes filles entre 11 et 14 ans et l’article 39 bis ouvre la voie à l’obligation vaccinale.

Or des effets indésirables graves sont apparus, ce qui rend nécessaire, à mon sens, d’encourager et d’intensifier les travaux de recherche pour en évaluer les causes, avant de passer à l’obligation.

Le Gardasil et le Cervarix, recommandés en prévention du cancer du col de l’utérus, « n’entraînent pas de risque accru de maladies auto-immunes », selon une étude de l’assurance maladie. Toutefois, des effets secondaires sont possibles, comme pour tout vaccin ou médicament, et les pathologies imputables à l’utilisation de sels aluminiques, parfois utilisés comme adjuvants, n’ont pas été analysées par cette enquête. Je pense notamment à la myofasciite à macrophages, dont les symptômes sont douleurs musculaires, épuisement et troubles cognitifs.

Nous avons eu un débat extrêmement houleux l’an passé et je redis aujourd’hui que je ne suis pas « anti-vaccin ».

Pour autant, les adjuvants aluminiques posent un problème d’ordre scientifique. Plusieurs études ont mis en évidence qu’ils pouvaient migrer dans le cerveau ou dans la rate. MM. Gherardi et Authier, professeurs à l’INSERM, l’Institut national de la santé et de la recherche médicale, l’ont démontré. Christopher Exley, spécialiste mondial en toxicité de l’aluminium, a également publié des alertes sur ce sujet et le professeur Schoenfeld, référence mondiale dans le domaine de l’auto-immunité, inclut la myofasciite à macrophages dans le syndrome des adjuvants.

Madame la ministre, à partir du moment où des doutes existent sur les adjuvants – je parle bien des adjuvants – et que d’autres substances existent, comme le phosphate de calcium – l’Institut Pasteur avait d’ailleurs retiré en 1974 l’aluminium de la liste des adjuvants qu’il utilisait –, il serait nécessaire de mettre sur pied une équipe totalement indépendante, qui pourrait d’une façon scientifique mener une expertise sur la toxicité ou pas de ces adjuvants.

Il faudrait aussi laisser le choix aux patients entre des vaccins contenant des sels aluminiques et des vaccins contenant d’autres adjuvants.

Pour l’heure, il ne nous semble pas souhaitable de rendre cette vaccination obligatoire. C’est pourquoi nous proposons de supprimer cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Cohen, vous demandez la suppression d’un article qui met en place une expérimentation dans deux régions, le Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes, visant à vacciner les jeunes garçons et filles contre le papillomavirus.

Vous nous dites que vous n’êtes pas « anti-vaccin », mais vous développez tout de même des arguments ressassés depuis des années et destinés à faire peur. À mon sens, ces arguments sont totalement irresponsables au regard du bénéfice qu’apporte la vaccination. C’est la vaccination qui nous protège contre certaines maladies, on le voit avec la rougeole qui a connu ces dernières années une recrudescence.

Nous n’allons pas refaire le débat aujourd’hui, mais nous devons tout de même être responsables.

Nous sommes là pour parler de santé publique et non pas pour avaliser des reculades. Vous ne pouvez pas dire en même temps que vous êtes pour les vaccins et pointer systématiquement les problèmes. La vaccination protège les populations, notamment les plus jeunes.

Concernant le papillomavirus, il y a eu des études montrant que, dans les pays où il y a une couverture vaccinale forte, il y a une diminution, une disparition, même, de cancers secondaires. Quand on sait ce que sont les conséquences d’un cancer chez une jeune femme ou une jeune fille, alors que la vaccination aurait pu éviter cela, je pense que l’on ne peut pas développer ce type d’arguments.

Je suis tout à fait opposée à la suppression de l’article. Certes, il ne porte que sur une expérimentation, mais cet amendement traduit de fait une méfiance envers les vaccins et un moyen détourné de ne pas répondre à ce besoin de santé publique. L’avis est tout à fait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame Cohen, j’ai beaucoup de respect pour votre travail. Vous travaillez beaucoup, mais, là, je note une incohérence absolument incroyable par rapport au positionnement de votre groupe. Le cancer du col de l’utérus, c’est le cancer le plus inégalitaire au monde. La circulation du virus HPV, son incidence et sa prévalence sont très importantes dans les territoires les plus défavorisés, touchant ces femmes des Hauts-de-France, des DOM, qui n’accèdent pas à des gynécologues ou à des médecins généralistes, en raison des consultations ou parce qu’elles vivent dans des déserts médicaux.

Le plan Cancer avait identifié comme première mesure pour éradiquer un cancer que nous pouvons prévenir à 100 % la vaccination HPV chez les jeunes femmes, notamment dans les territoires les plus défavorisés. C’est l’association vaccination et dépistage qui permettra d’éradiquer définitivement un cancer dont on ne devrait pas mourir et dont meurent, particulièrement, je le répète, les populations les plus défavorisées.

Madame Cohen, je ne comprends pas votre attitude, qui est de nature à faire peur, alors que, au contraire, vous devriez défendre l’accès à la vaccination pour toutes ces femmes. Vous contribuez aux inégalités de santé en tenant de tels propos, qui ne sont pas raisonnables sur le plan scientifique. Je rappelle que le vaccin contre le papillomavirus a fait l’objet de multiples études à travers le monde.

La dernière, la plus belle, est celle qu’a réalisée l’assurance maladie, Santé publique France et l’ANSM, l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, à la suite de tous les débats qui ont pu avoir lieu, et qui date de 2016. Elle a été réalisée à partir des bases de données de l’assurance maladie. Les chiffres ne sont probablement pas exacts, mais il me semble que l’on a comparé un million de femmes non vaccinées à 800 000 femmes vaccinées contre le papillomavirus pour voir quelles maladies, notamment auto-immunes, mais pas seulement, auraient pu être détectées dans les suites. Cette étude ne montre aucune différence en termes de maladies auto-immunes sauf, pour être totalement précise, quatre cas de maladie de Guillain-Barré en plus dans la cohorte des femmes vaccinées, mais nous savons de longue date que les vaccins, comme les virus, peuvent donner des maladies de Guillain-Barré. C’est un risque connu, qui figure sur le RCP, le résumé des caractéristiques du produit, et qui est de l’ordre de un pour un million pour la plupart des vaccins. Je note d’ailleurs que le vaccin contre la grippe peut donner des Guillain-Barré, mais la grippe elle-même entraîne beaucoup plus de Guillain-Barré que la vaccination.

Tout cela est parfaitement connu, parfaitement codifié, scientifiquement démontré. Je le répète, il n’y a aucune maladie auto-immune après la vaccination contre le papillomavirus, en dehors du Guillain-Barré, qui est connu et figure dans le RCP. Je pense donc qu’il faut en finir avec ces mauvais débats. En l’occurrence, madame Cohen, je trouve que votre positionnement est totalement contraire au principe, que vous défendez, d’égalité devant la santé.

Bravo !

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote.

M. Michel Amiel. Permettez-moi de passer une deuxième couche !

Des sommités médiatiques, plutôt !

Disons, qui fut une sommité médicale.

Je me permets d’ajouter à votre plaidoyer la notion de bénéfices-risques. Il n’est pas question de dire que le vaccin ne présente aucun risque. Mme la ministre a rappelé la maladie de Guillain-Barré. Pour ma part, en trente-cinq ans d’exercice, j’ai eu un cas de Guillain-Barré, qui faisait suite, non pas à la vaccination antigrippale, mais à la grippe proprement dite.

Cette notion de rapport bénéfices-risques est une bonne approche pédagogique. C’est ce que le patient doit s’entendre dire lorsqu’il interroge son médecin de la sorte : « Docteur, n’y a-t-il aucun risque à faire le vaccin ? » Bien entendu, il y a un risque, mais il est infiniment moins important que celui qui existe si vous ne le faites pas, et en particulier concernant le papillomavirus.

Pour avoir participé à cette étude, en tant que membre du conseil général à l’époque, je peux dire que, effectivement, le cancer du col de l’utérus, n’ayons pas peur des mots, est aujourd’hui une maladie de la précarité. Ce cancer, à un stade avancé – je ne parle pas de la néoplasie cervicale intraépithéliale, ou CIN –, touche des femmes qui ne sont pas suivies sur le plan gynécologique, soit pour des raisons liées à la précarité, soit, dans certains quartiers, pour des raisons de nature sociologique. Je le dis, parce que c’est la vérité. Bien évidemment, mon propos n’est pas de stigmatiser une population, bien au contraire. C’est d’ailleurs la raison pour laquelle j’ai insisté sur l’importance de la consultation tout à l’heure.

Il y a une façon élégante de contourner cette difficulté, c’est le vaccin. Celui-ci ne protège pas à 100 %, vous le savez. Il y a notamment la myofasciite à macrophages, que vous avez citée, madame Cohen. Je veux bien, mais je lis la littérature médicale et je ne connais qu’une équipe qui a publié sur ce sujet. À croire que cette maladie n’existe qu’en France, et encore dans un territoire délimité.

Vraiment, s’opposer aujourd’hui au vaccin est un très mauvais signal. §Nous ne sommes pas du même bord politique, mais nous partageons de nombreuses valeurs sur le plan sanitaire. C’est pourquoi je trouve cela dommage. Le Parlement a justement la possibilité d’envoyer un message fort pour lutter contre, j’y insiste, cet obscurantisme.

Très bien !

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Lorsque je discute avec des personnes qui remettent en cause les vaccins ou l’obligation vaccinale, je leur pose une question, après avoir raconté ce qui s’est passé avec la polio dans notre pays. On a tout de même éliminé la polio avec un vaccin vivant atténué, différent de celui d’aujourd’hui, qui a donné la polio à des enfants. On a utilisé un vaccin, qui a permis d’éradiquer la polio de notre pays, mais certains enfants ont eu, non pas des troubles, mais la polio. Oui ou non, fallait-il le faire ? Cela nous ramène à la question sur la façon dont la société arbitre une décision et selon quelles valeurs.

Ma profonde incompréhension, madame Cohen, vient de ce que vous portez très souvent, et c’est fort honorable, l’intérêt collectif et l’intérêt général face aux dérives de l’individualisme. Or, sur ce débat de la vaccination, il est justement question de savoir si l’on fait toujours primer la liberté individuelle, qui est une valeur que nous partageons tous ici, sur l’intérêt collectif, général. Ce refus systématique de certains de se plier à l’intérêt de la collectivité est une dérive de notre société que je n’accepte pas, ni philosophiquement ni politiquement.

Ce débat scientifique autour d’une personne sur un million qui a un effet secondaire du vaccin ne m’intéresse pas, pour une fois, parce que je sais que l’on protège les 65 millions d’autres personnes. Pour moi, le débat scientifique est donc tranché et le débat politique doit conduire à faire primer l’intérêt général sur la liberté individuelle de chacun.

La parole est à M. Yves Daudigny, pour explication de vote.

Je suis totalement en phase avec la position que vous avez exprimée, madame la ministre, tout comme avec l’intervention de Bernard Jomier.

Je voudrais juste ajouter un élément d’information à ce débat, en vous livrant les termes d’une enquête des Entreprises du médicament, ou LEEM, publiée voilà quelques jours. Après une baisse continue depuis 2015, le niveau de confiance dans les médicaments se stabilise ; 8 Français sur 10 ont confiance dans les médicaments en général, surtout dans ceux qu’ils prennent. De même, pour les vaccins, après la baisse de 2016 à 69 % de confiance, le niveau progresse de nouveau cette année à 71 %, dont 22 % de « tout à fait confiance ». Le rapport bénéfices-risques associé aux vaccins rebondit également : 52 % des Français considèrent désormais que les vaccins présentent plus de bénéfices que de risques pour la santé. À mon sens, ce taux reste faible, mais que la courbe puisse s’inverser dans le sens d’une plus grande confiance dans les vaccins chez l’ensemble de nos concitoyens serait bien évidemment une excellente nouvelle.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je suis sensible aux sollicitations et aux qualités qui ont été attribuées à mon groupe, qui est réputé mener un combat pour l’égalité et le bien commun, au profit des personnes les plus en difficulté. C’est un hommage que j’apprécie, parce qu’il est justifié, et qu’il s’appuie sur un travail de fond.

Effectivement, avant de tenir les propos que j’ai tenus, j’ai rencontré les professeurs Gherardi, Authier, Schoenfeld, Exley, et bien d’autres.

J’entends les arguments qui ont été donnés, mais ils partent d’un postulat qui est faux. Je n’ai pas mis en question les vaccins ni remis en cause la vaccination : j’ai parlé d’adjuvants aluminiques.

Je le redis haut et fort, je suis pour les vaccins ; mon groupe est pour les vaccins ; nous sommes vaccinés, et je suis contre tous les lobbies qui viennent nous harceler avec des mails insultants en propageant leurs idées obscurantistes. Je soulève simplement une question qui fait l’objet de blocages que je n’arrive pas à comprendre : pourquoi a-t-on substitué à un adjuvant qui s’appelle le phosphate de calcium les sels aluminiques, qui, visiblement, pourraient avoir des effets indésirables ? Je reste prudente, et je réclame des contre-expertises. Ce n’est tout de même pas quelque chose d’extraordinaire, qui sort du chapeau. On m’oppose une fin de non-recevoir : les sels aluminiques, et rien d’autre ! Tant pis pour les cas de myofasciite à macrophages : ce sont les risques ! C’est facile de parler ainsi quand on n’en est pas victime.

Le débat doit donc être recadré : je m’interroge non pas sur les vaccins, mais simplement sur les adjuvants aluminiques. Pourquoi ne propose-t-on pas d’autres adjuvants ? Y a-t-il des intérêts particuliers ou les autres adjuvants présentent-ils des contre-indications ?

Madame la ministre, mes chers collègues, ne nous faites pas dire, à mon groupe et à moi-même, des choses que nous ne disons pas. Si, effectivement, nous étions « anti-vaccin », je comprendrais que tous nos collègues se dressent contre nos propos, mais tel n’est pas le cas. Nous avons simplement des questionnements politiques, d’ordre économique, aussi, mais, surtout, de santé publique. Après, libre à vous de voter contre notre amendement, mais n’essayez pas de tordre le bâton dans l’autre sens.

Je mets aux voix l’amendement n° 533.

L’amendement n° 81, présenté par Mme Deroche, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 1

Remplacer les mots :

les régions Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes

par les mots :

deux régions volontaires

et les mots :

des frais occasionnés par l’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé

par les mots :

d’actions de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des campagnes d’information au sein des établissements de santé et des centres médico-sociaux scolaires mentionnés à l’article L. 541-3 du code de l’éducation, en partenariat avec les médecins et infirmiers de l’éducation nationale et les services de santé scolaire,

II. - Alinéa 2

1° Première phrase

a) Après le mot :

précise

insérer les mots :

le délai dans lequel les régions informent le représentant de l’État de leur volonté de participer à cette expérimentation,

b) Remplacer les mots :

du projet à présenter dans chaque région

par les mots :

de l’appel à projets

c) Compléter cette phrase par les mots :

en vue d’une éventuelle généralisation

2° Dernière phrase

a) Remplacer les mots :

concernés au sein des agences régionales de santé des régions Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes

par le mot :

retenus

b) Après le mot :

expérimentation

rédiger ainsi la fin de cet alinéa :

, après avis des agences régionales de santé concernées.

La parole est à Mme la rapporteur.

Notre amendement vise à préciser la nature et le champ des actions qui pourront être mises en œuvre dans le cadre de l’expérimentation.

Nous mettons notamment en avant l’indispensable partenariat avec les acteurs de la santé scolaire. Il s’agira ainsi de financer des actions de formation et de sensibilisation des professionnels de santé et des campagnes d’information au sein des établissements de santé et des centres médico-sociaux scolaires, en partenariat avec les médecins et infirmiers de l’éducation nationale et les services de santé scolaire.

Dans l’article tel qu’il a été voté à l’Assemblée nationale, deux régions sont déjà retenues pour l’expérimentation : Grand Est et Auvergne-Rhône-Alpes. Il a semblé à votre commission qu’il était préférable de laisser à l’État le soin de sélectionner les deux régions pilotes de l’expérimentation dans le cadre d’un appel à projets régionaux, et donc de ne pas cibler d’emblée les deux régions sélectionnées.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Comme je l’ai déjà dit, la HAS rendra ses conclusions sur la vaccination des garçons en 2019. Là, il s’agit d’un cadre expérimental, dont vous souhaitez clarifier les objectifs. Si nous sommes d’accord sur la première partie de votre amendement, madame la rapporteur, qui est de laisser le libre choix des régions de candidater, nous sommes un peu plus réservés sur une expérimentation portant sur des actions de sensibilisation et d’information. D’abord, je ne suis pas sûre que cette expérimentation ait cet objectif. Ensuite, nous avions déjà prévu, dans le plan Cancer, de mettre en place des projets de recherche interventionnelle sur l’identification des freins à la vaccination et pour savoir comment les contrecarrer.

J’émets un avis de sagesse en raison de cette partie sur le cadrage de l’expérimentation.

La parole est à Mme la rapporteur.

Si nous voulons apporter cette précision, madame la ministre, c’est justement parce que l’article issu de l’Assemblée nationale est peu précis. Il s’agit de focaliser un peu les actions. J’entends vos remarques, mais je vais maintenir l’amendement, tout en souhaitant que l’article soit retravaillé dans le cadre de la navette.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Je m’abstiendrai par solidarité, puisque la région Grand Est était ravie d’être ciblée région expérimentale.

M. Gérard Dériot. Pareil pour Auvergne-Rhône-Alpes !

Nous serons de toute façon candidats pour être région expérimentale pour le papillomavirus.

Je mets aux voix l’amendement n° 81.

Je mets aux voix l’article 39 bis, modifié.

Je suis saisi de cinq amendements identiques.

L’amendement n° 10 rectifié quater est présenté par Mmes Estrosi Sassone et Micouleau, M. Bonhomme, Mme Deromedi, M. de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Huré et Grosdidier, Mmes Raimond-Pavero, Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, Kennel, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, MM. Duplomb, Saury et Leleux, Mmes L. Darcos et Renaud-Garabedian, MM. Priou et Piednoir, Mme M. Mercier, MM. Pointereau, Lefèvre et Revet, Mme Berthet, MM. B. Fournier, Raison, Perrin, Mayet et Vaspart, Mme Thomas, MM. Babary, Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et MM. Sido et Gremillet.

L’amendement n° 50 rectifié ter est présenté par MM. Paccaud et Bouchet, Mme Duranton, M. Houpert, Mme Lassarade, M. H. Leroy, Mme Malet et MM. Poniatowski, Schmitz et Sol.

L’amendement n° 288 rectifié est présenté par MM. Prince, Henno et Mizzon, Mmes C. Fournier, Guidez, Dindar et les membres du groupe Union Centriste.

L’amendement n° 368 rectifié ter est présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, M. Tourenne, Mme Espagnac, M. Iacovelli, Mme Ghali, M. P. Joly, Mme Préville, M. Vaugrenard, Mme Bonnefoy et M. Jacquin.

L’amendement n° 590 rectifié est présenté par Mme Laborde, MM. Arnell, A. Bertrand, Castelli, Collin et Corbisez, Mmes Costes et N. Delattre, M. Gabouty, Mme Guillotin et MM. Léonhardt, Menonville, Requier, Roux et Vall.

Ces cinq amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2019 et pour une période n’excédant pas trois ans, dans des régions pilotes, portant sur le déploiement de la téléorthophonie, pour des patients pris en charge, d’une part, en ville, et, d’autre part, en établissements hospitaliers et en structures médico-sociales par téléexpertise et téléintervention orthophonique.

Les conditions de mise en œuvre de ces expérimentations sont définies dans un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

La liste des régions pilotes est définie par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.

Les expérimentations sont mises en œuvre par les agences régionales de santé.

Les organismes locaux d’assurance maladie ainsi que les orthophonistes volontaires peuvent participer à ces expérimentations.

II. – Pour la mise en œuvre des expérimentations mentionnées au I, il peut être dérogé :

1° Aux règles de facturation, de tarification et de remboursement mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-14-1, L. 162-26 et L. 162-32-1 du code de la sécurité sociale en tant qu’ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux établissements de santé, centres de santé et orthophonistes par les assurés sociaux et par l’assurance maladie ;

2° Aux articles L. 314-1, L. 314-2 et L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles en tant qu’ils concernent les modes de tarification des établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 du même code ;

3° Aux règles tarifaires et d’organisation applicables aux établissements et services mentionnés à l’article L. 312-1 dudit code ;

4° Aux articles L. 160-13 et L. 160-14 du code de la sécurité sociale relatifs à la participation de l’assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.

Les dépenses qui résultent de la mise en œuvre des expérimentations sont prises en charge par le fonds prévu aux articles L. 1435-8 et suivants du code de la santé publique.

Elles s’imputent sur la dotation mentionnée au 1° de l’article L. 1435-9 du même code et font l’objet d’une identification spécifique au sein de l’arrêté prévu au même article L. 1435-9.

Par dérogation audit article L. 1435-9, les crédits affectés aux régions pilotes par cet arrêté ne peuvent être affectés au financement d’autres activités.

III. – Les agences régionales de santé et les organismes de sécurité sociale des régions pilotes transmettent et partagent les informations qu’ils détiennent dans la stricte mesure de leur utilité pour la connaissance et le suivi du parcours des patients pris en charge par téléorthophonie dans le cadre de l’expérimentation définie au I et des dépenses associées.

Ces informations peuvent faire l’objet d’un recueil à des fins d’évaluation ou d’analyse des pratiques ou des activités de soins et de prévention dans des conditions garantissant le respect du secret médical. La Caisse nationale d’assurance maladie met en œuvre les adaptations de ses systèmes d’information qui s’avéreraient nécessaires pour le suivi de l’activité réalisée en téléorthophonie dans le cadre de l’expérimentation.

IV. – Au terme de cette expérimentation, une évaluation est réalisée par la Haute Autorité de santé, en vue d’une généralisation, en liaison avec les agences régionales de santé, les organismes d’assurance maladie, les orthophonistes participant à l’expérimentation.

Elle fait l’objet d’un rapport transmis au Parlement par le ministre chargé de la santé.

La parole est à Mme Brigitte Micouleau, pour présenter l’amendement n° 10 rectifié quater.

Cet amendement a pour objet d’autoriser l’expérimentation du financement d’actes de téléorthophonie, dans le but d’accélérer le déploiement des nouveaux usages de la téléorthophonie en ville, au sein des établissements hospitaliers et des structures médico-sociales.

Cette expérimentation rechercherait un triple objectif : faciliter l’accès aux soins, notamment dans les zones de désertification médicale ; optimiser le parcours de santé, principalement des personnes âgées ou des personnes à mobilité réduite ; renforcer l’efficacité de la prise en charge des patients.

Cette expérimentation porterait sur le déploiement de la téléorthophonie pour les patients pris en charge en ville, au sein des établissements hospitaliers et dans des structures médico-sociales, sur plusieurs régions pilotes, pour une durée de trois ans. Elle serait fondée sur un cahier des charges national défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Son pilotage reposerait fortement sur les agences régionales de santé. Elle pourrait notamment s’appliquer au suivi des séquelles des AVC ou dans le cadre de traitement en cancérologie ayant un impact majeur au niveau de la communication du langage et des fonctions oro-faciales, par exemple. L’évaluation de cette expérimentation serait conduite par la Haute Autorité de santé, et elle nécessiterait de déroger aux règles de tarification de droit commun.

La parole est à M. Alain Schmitz, pour présenter l’amendement n° 50 rectifié ter.

Il est défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour présenter l’amendement n° 288 rectifié.

Il est lui aussi défendu, monsieur le président.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour présenter l’amendement n° 368 rectifié ter.

Je considère moi aussi qu’il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 590 rectifié.

Je n’ai rien à ajouter aux arguments excellemment présentés, monsieur le président !

Quel est l’avis de la commission ?

Un avenant à la convention nationale des orthophonistes, signé en octobre 2017, prévoit en effet d’engager entre les partenaires conventionnels une réflexion sur la possibilité pour l’orthophoniste d’intervenir à distance auprès des patients via la téléorthophonie, d’abord dans le cadre d’expérimentations. Le principe peut être intéressant pour faciliter le suivi de certains patients, mais il est préférable de l’expérimenter dans un premier temps, avant de l’inscrire dans le droit commun, comme la précédente LFSS l’a autorisé.

La commission a émis un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Nous venons de faire entrer dans le droit commun la télémédecine, la téléconsultation, la téléexpertise, mais la question de l’accès des auxiliaires médicaux à ces pratiques n’est absolument pas cadré.

C’est une problématique sur laquelle nous souhaitons travailler, parce que nous avons des demandes multiples : les orthophonistes, mais d’autres professionnels veulent aussi s’inscrire dans cette dynamique.

Néanmoins, nous pensons que cette question ne doit pas figurer dans un projet de loi financier. Il y a tout un travail de santé publique que nous devons faire sur les besoins de la population, l’offre, le cadrage, et nous ne sommes pas disposés à accorder une expérimentation à ces professionnels plutôt qu’à d’autres. En réalité, les besoins sont multiples et concernent des patients atteints de pathologies différentes.

Le vote de cet amendement ouvrirait la porte à des demandes similaires par de nombreuses autres professions. Nous préférons travailler petit à petit avec les professions qui souhaitent s’inscrire dans ce nouveau mode d’exercice, pour cibler avec elles la réalité des besoins et organiser le cadrage de ces pratiques. Pour l’instant, fixer un tarif serait totalement prématuré. Nous pensons, je le répète, que ce n’est pas dans ce cadre que nous devons travailler ces sujets.

C’est pourquoi je sollicite le retrait de ces amendements, faute de quoi j’y serai défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

La demande de Mme la ministre est sage. Il faut tout de même cadrer un peu plus les choses. En tant qu’orthophoniste de profession, et même si la demande émane du syndicat des orthophonistes, je pense qu’il y a matière à réfléchir plus longuement à la question.

Cette demande part d’un constat de pénurie de professionnels de la rééducation du langage. Cette profession est très spécifique et demande un lien très fort pour voir des progrès avec les patients. Il y a, certes, une part technique, mais également une très grande part psychologique, notamment lorsque l’on travaille avec des adultes ayant des troubles aphasiques. Or ce lien ne pourra pas se créer au travers de la téléorthophonie. Il faut bien y réfléchir. Il ne suffit pas de dire que c’est un moyen moderne. Sur certains aspects de la pratique, cela peut aider, mais il me semble que le projet n’est pas mûr. C’est pourquoi je soutiens la demande de Mme la ministre.

Madame Micouleau, maintenez-vous votre amendement ?

Mme Brigitte Micouleau. Au vu de l’explication de notre orthophoniste, Laurence Cohen

L’amendement n° 10 rectifié quater est retiré.

Monsieur Schmitz, madame Doineau, madame Jasmin, monsieur Arnell, faites-vous de même ?

Oui, monsieur le président.

Moi aussi, monsieur le président !

Je retire également le mien, monsieur le président.

J’en fais de même, monsieur le président !

Les amendements n° 50 rectifié ter, 288 rectifié, 368 rectifié ter et 590 rectifié sont retirés.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 342, présenté par M. Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche, est ainsi libellé :

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’État peut autoriser, pour une durée de trois ans, dans les deux régions Nouvelle-Aquitaine, et Provence-Alpes-Côte d’Azur, à titre expérimental, le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par l’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement de la vaccination obligatoire contre la grippe des professionnels de santé et du personnel soignant et non soignant dans les établissements de santé public ou privés ainsi que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes.

II. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les caractéristiques du projet à présenter dans chaque région, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation. Le contenu de chaque projet d’expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires concernés au sein des deux agences régionales de santé Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur, pour participer à l’expérimentation et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

Monsieur Amiel, pouvez-vous présenter en même temps l’amendement n° 343 ?

Oui, monsieur le président.

L’amendement n° 343, présenté par M. Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche, est ainsi libellé :

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’État peut autoriser pour une durée de trois ans, dans les deux régions Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur, à titre expérimental, le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par l’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement de la vaccination obligatoire contre la grippe des professionnels de santé.

II – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les caractéristiques du projet à présenter dans chaque région, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation. Le contenu de chaque projet d’expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires concernés au sein des deux agences régionales de santé des régions Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur pour participer à l’expérimentation et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

La parole est à M. Michel Amiel, pour présenter ces deux amendements.

Ces amendements portent sur la vaccination antigrippale. Bien que les sujets soient un peu différents, je présenterai également l’amendement n° 344, qui vient juste après dans le dérouleur de séance.

J’appelle donc en discussion l’amendement n° 344, présenté par M. Amiel, Mme Schillinger, MM. Lévrier et Patriat, Mme Cartron, MM. Cazeau, Dennemont, Hassani, Karam, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Rauscent, MM. Théophile, Yung et les membres du groupe La République En Marche, et ainsi libellé :

Après l’article 39 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

I. – L’État autorise pour une durée de trois ans, dans les deux régions Nouvelle-Aquitaine, et Provence-Alpes-Côte d’Azur, à titre expérimental, le financement, par le fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8 du code de la santé publique, des frais occasionnés par l’amélioration des pratiques des professionnels et établissements de santé pour le développement de la vaccination antigrippale des enfants.

II. – Un décret en Conseil d’État précise les modalités de mise en œuvre de ces expérimentations, notamment les caractéristiques du projet à présenter dans chaque région, ainsi que les conditions d’évaluation de l’expérimentation. Le contenu de chaque projet d’expérimentation régional est défini par rapport à un cahier des charges arrêté par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent la liste des territoires concernés au sein des deux agences régionales de santé Nouvelle-Aquitaine et Provence-Alpes-Côte d’Azur pour participer à l’expérimentation et après avis des agences régionales de santé concernées.

III. – Un rapport d’évaluation est réalisé au terme de l’expérimentation et fait l’objet d’une transmission au Parlement par le Gouvernement.

Veuillez poursuivre, monsieur Amiel.

Le premier amendement a pour objet de prévoir une expérimentation, puisqu’il faut parfois en passer par là, pour rendre obligatoire la vaccination contre la grippe du personnel, en général, exerçant dans des établissements de santé publics, privés, mais également en libéral. Il a été montré, et la Cour des comptes l’a rappelé, que la non-vaccination du personnel était un véritable problème dans ces établissements, en particulier dans les EHPAD. Il faut savoir que la grippe, maladie banalisée, est la première cause de mortalité par maladie infectieuse dans notre pays.

Le deuxième amendement est un amendement de repli. En effet, je sais que l’on va m’expliquer, sans que j’aie encore compris pourquoi, qu’il n’est pas possible d’obliger le personnel à se vacciner. Cet amendement ne concerne donc que le personnel soignant.

Le troisième amendement, qui ne vise qu’à reprendre une préconisation de la Haute Autorité de santé, est de proposer, sans la rendre obligatoire, la vaccination en pédiatrie. On sait bien que les enfants sont le principal réservoir du virus.

Quel est l’avis de la commission ?

S’agissant de l’amendement n° 342, le code de la santé publique prévoit déjà que toute personne travaillant dans un établissement accueillant des personnes âgées et exerçant une activité l’exposant à une contamination doit être immunisée contre plusieurs maladies, dont l’hépatite B et la grippe. Toutefois, cette obligation vaccinale peut être suspendue par décret. Un décret du 14 octobre 2006 a ainsi suspendu la vaccination obligatoire des professionnels de santé contre la grippe.

Si nous voulons plaider pour le rétablissement de cette obligation vaccinale, il nous a semblé plus simple d’encadrer dans le code de la santé publique la possibilité pour l’État de suspendre cette obligation, lors de l’examen du projet de loi annoncé sur la santé, plutôt que d’expérimenter. Nous souhaitons donc avoir l’avis du Gouvernement sur les amendements n° 342 et 343.

Nous sollicitons également l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 344. Cette proposition d’expérimentation porte tout de même sur une vaccination qui doit être effectuée tous les ans sur des enfants.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Évidemment, monsieur Amiel, vous touchez là une corde sensible. Pour ma part, je pense que c’est un enjeu déontologique pour les soignants que d’être vaccinés. Un soignant a comme première obligation de ne pas nuire. Quand un soignant peut transmettre une maladie potentiellement mortelle chez un de ses malades, c’est vraiment un enjeu déontologique.

J’ai, cette année, proposé aux sept ordres des professionnels de santé de signer avec moi une charte d’engagement, pour qu’ils incitent tous les professionnels dont ils ont la charge à se faire vacciner, parce que c’est avant tout, je le répète, un problème déontologique.

Je veux revenir sur ce décret qui a été abrogé en 2006. L’histoire est liée en fait à un avis du Conseil d’État qui a, sur la base de la proportionnalité du risque et de l’obligation, estimé que, la vaccination antigrippale n’étant pas à 100 % protectrice et entraînant un bénéfice individuel assez faible pour celui qui la recevait – un soignant en bonne santé a peu de risques de mourir de la grippe ; si on lui demande de se vacciner, c’est pour protéger les personnes âgées ou les personnes vulnérables –, il n’était pas justifié de recourir à l’obligation vaccinale. Le gouvernement de l’époque a donc pris ce décret d’abrogation.

Cela dit, quand on voit les ravages de la grippe aujourd’hui, l’engorgement des urgences tous les ans au mois de décembre, les dégâts et le coût sociétal, je me pose la question de réinterroger le Conseil d’État sur l’obligation vaccinale des soignants.

Pour l’instant, j’ai considéré qu’il fallait tout mettre en œuvre pour faciliter la vaccination des soignants dans les établissements de santé, dans les EHPAD. Des circulaires ont donc été envoyées à tous les établissements. Nous essayons vraiment de relancer de façon très proactive cette vaccination. Nous avons demandé aux ordres professionnels de s’engager à nos côtés. Si nous voyons que la montée en charge de cette vaccination est insuffisante, je pense que nous pourrons réinterroger le Conseil d’État sur la possibilité de la rendre obligatoire pour protéger nos aînés et les personnes malades.

Au bénéfice de ces explications, je vous propose de retirer vos amendements. §À défaut, j’émettrai un avis défavorable.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote sur l’amendement n° 342.

Je ne retirerai pas mes amendements pour marquer le coup, même si j’ai entendu vos arguments. Je vous donne rendez-vous à l’année prochaine, sur le même sujet !

La parole est à Mme Laurence Rossignol, pour explication de vote.

Je veux juste vous poser une question, madame la ministre. Vous évoquez une démarche avec les ordres pour les personnels soignants, mais quid des personnels non soignants travaillant dans les EHPAD ? Pour ces personnels qui ne relèvent pas d’un ordre, on a un taux de vaccination inférieur à 50 %, et encore je suis optimiste.

La parole est à Mme la ministre.

Vous avez raison, cette démarche doit inclure toutes les personnes qui interviennent auprès de publics vulnérables. En réalité, elle devrait valoir pour toutes les personnes en contact avec le public. Il faut bien trouver une limite. Ce qui compte, c’est que l’on réduise la circulation du virus, que l’on s’attaque aux établissements de santé et aux EHPAD. Je le confirme, dans notre esprit, ce sont bien tous les personnels intervenant auprès des personnes âgées dans les EHPAD qui sont visés, mais nous ne pouvons mobiliser que les ordres professionnels. Ce serait déjà bien si nous pouvions obtenir une augmentation de la vaccination des infirmières, des médecins, des sages-femmes, les taux de vaccination étant au-dessous de 50 % ; c’est très choquant. Mais j’entends bien la totalité des personnels.

La parole est à M. Michel Amiel, pour explication de vote sur l’amendement n° 343.

Je voudrais répondre à Mme Rossignol. Peut-être ai-je eu le tort de faire une présentation globale. Le premier amendement concerne l’ensemble du personnel, tandis que l’amendement n° 343 est un amendement de repli pour le personnel soignant. Il est évident que la secrétaire employée d’un EHPAD peut autant propager la maladie que l’infirmière elle-même ou le médecin.

Quel est maintenant l’avis de la commission sur les trois amendements ?

La commission s’en remet à la sagesse du Sénat.

Je mets aux voix l’amendement n° 342.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 39 bis, et l’amendement n° 343 n’a plus d’objet.

Je mets aux voix l’amendement n° 344.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l’article 39 bis.

Chapitre III

Améliorer les prises en charge

La parole est à M. le rapporteur.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, l’article 40 est le seul du PLFSS à évoquer l’accompagnement des personnes handicapées. Son dispositif n’en est pas moins particulièrement ambitieux, en ce qu’il propose une prise en charge financière intégrale d’un parcours de bilan et intervention précoce pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement ou TND.

J’ai pu constater, madame la ministre, que la mesure, bien qu’animée des meilleures intentions, n’était pas toujours parfaitement comprise des personnes auxquelles elle s’adresse. Améliorer le champ du diagnostic était indispensable, mais le faire sans mentionner celui du repérage ne pouvait que créer quelques incompréhensions, qu’il nous faudra clarifier au cours du débat.

Un autre point doit être soulevé. L’article 40 introduit dans la loi la notion de troubles du neuro-développement, dont je dois signaler qu’elle n’est pas encore intégrée à la classification internationale des maladies, la CIM, telle qu’établie par l’Organisation mondiale de la santé. L’incorporation de cette nouvelle catégorie diagnostique n’interviendra qu’en 2022, lorsque la onzième version de la CIM sera officiellement adoptée par l’OMS.

Entre-temps, des repérages et des diagnostics auront été réalisés sur le fondement d’une notion thérapeutique dont les maisons départementales des personnes handicapées, les MDPH, qui appuient la recevabilité des demandes qu’elles reçoivent sur la CIM en vigueur, n’auront pas connaissance.

Afin d’assurer la pleine effectivité de cet article 40 et de faire en sorte que ces diagnostics et ces parcours de bilan puissent réellement donner lieu à des accompagnements, j’insiste, madame la ministre, pour qu’une instruction ministérielle soit rédigée à destination des MDPH. Ces dernières doivent en effet intégrer, avant l’adoption de la nouvelle CIM, cette nouvelle catégorie des troubles du neuro-développement.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, sur l’article.

Monsieur le président, permettez-moi, à l’occasion de l’examen de cet article, d’évoquer une problématique à laquelle il me semble que nous devons, en notre qualité de législateurs, apporter des réponses.

J’ai eu l’occasion de rencontrer l’association Azur, qui rassemble des familles d’enfants atteints de troubles du spectre autistique, TSA, ou autres. Ces familles se retrouvent souvent seules à devoir courir les cabinets médicaux pour les dépistages, à monter les dossiers auprès des MDPH, à chercher la meilleure solution pour l’accueil de leurs enfants à l’école, en institut médico-éducatif, en IME, voire, dans certains cas, à l’étranger. Chez moi, dans le Pas-de-Calais, les parents se rendent en Belgique. Ce qui m’a le plus frappée, c’est l’isolement dans lequel se retrouvent ces familles, notamment les mères, une fois le diagnostic posé. Entièrement occupées à assurer le meilleur pour leurs enfants, elles arrêtent parfois de travailler et se retrouvent complètement démunies. Elles m’ont expliqué combien, peu à peu, elles se désocialisent.

En cette matière, le handicap mental est un poids très lourd à porter, puisqu’il réduit l’autonomie de son porteur. Les différentes lois sur le handicap sont insuffisantes et ne tiennent pas compte des spécificités du handicap mental pour les personnes atteintes et leur entourage.

Cet article a le mérite d’exister. En plus d’une meilleure prise en charge des parcours, c’est aussi d’accompagnement par les institutions de référence que les parents ont besoin. Le « ping-pong » entre MDPH, rectorat, CAF n’est pas seulement usant, il peut parfois être préjudiciable. Dans la jungle des dossiers à compléter, la moindre erreur peut en effet coûter cher, d’autant qu’il se passe, malheureusement, plusieurs mois avant que les premiers versements à prestations se mettent en place pour ces familles.

La parole est à Mme Corinne Féret, sur l’article.

Madame la ministre, je prends la parole sur cet article pour vous dire l’inquiétude de nombre de familles, acteurs associatifs et intervenants auprès d’enfants « dys » et TDAH.

L’article 40 vise à créer une nouvelle prestation, prise en charge entièrement par l’assurance maladie, à destination des enfants présentant des troubles du neuro-développement. Cette prestation, sous la forme d’un parcours de soins coordonnés, devra être organisée par des structures dites de deuxième ligne médico-sociales ou sanitaires, lesquelles recevront un « forfait de bilan et intervention précoce ».

La mesure s’inscrit dans le cadre du déploiement de la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022. Or, si elle représente une avancée en termes de repérage des troubles du spectre de l’autisme, ce dont je me réjouis, inclure dans le cadre de cette mesure les enfants « dys » et TDAH risque de les exposer à un éventuel amalgame et à une confusion particulièrement contre-productifs pour eux.

L’appartenance aux TND ne crée pas une homogénéité des besoins et des parcours. En effet, les troubles « dys » et TDAH, en tant que troubles cognitifs spécifiques, nécessitent des explorations pluridisciplinaires, qui sont étrangères à l’approche psychologique ou psychanalytique. Elles interviennent d’ailleurs généralement après l’âge de 6 ans. Le risque d’équivoque et de glissement des repérages pour les enfants « dys » et TDAH vers des diagnostics de TSA est énorme, car ces troubles cognitifs spécifiques, quand ils sont mal identifiés, conduisent très fréquemment à les y assimiler.

Comment donc ne pas s’inquiéter en constatant que les suivis proposés seront pilotés par des structures et des professionnels largement orientés vers une approche essentiellement psychologique et, surtout, psychanalytique des troubles ?

Oui, le dépistage des enfants « dys » et TDAH est essentiel.

Oui, les familles ont besoin d’une prise en charge des bilans et des suivis de leurs enfants, notamment en neuropsychologie, psychomotricité et ergothérapie.

Il me paraît urgent de mettre en place une concertation sur ces sujets et de faire le lien avec ce qui se passe dans nos écoles, les MDPH renvoyant toujours plus d’enfants « dys » et TDAH vers le plan d’accompagnement personnalisé, le PAP, au détriment du plan personnalisé de scolarisation, pourtant le seul dispositif adapté à des enfants présentant un handicap au sens de la loi de 2005. J’avais d’ailleurs interpellé au Sénat le ministre de l’éducation nationale sur ce sujet lors d’un débat, le mois dernier, sur la scolarisation des enfants en situation de handicap.

Les « dys » et TDAH représentent 80 % des enfants porteurs de troubles neuro-développementaux. Ils ne sont pas autistes et méritent un projet qui tienne véritablement compte de la réalité et des spécificités de leurs troubles.

La parole est à Mme Patricia Schillinger, sur l’article.

Cet article s’inscrit pleinement dans l’un des objectifs de la stratégie nationale pour l’autisme 2018-2022, qui est d’intervenir précocement auprès des enfants présentant des différences de développement, afin de limiter le surhandicap. Il est en effet primordial que l’enchaînement des actions de repérage, de diagnostic et d’intervention précoce soit rapide et fluide.

Dans nos territoires respectifs, nous connaissons, hélas, les carences du système, la détresse des familles et de leurs enfants : un temps précieux perdu en raison d’un manque de formation au repérage ou de la saturation des structures spécialisées dans le diagnostic, mais également des obstacles à la prise en charge par l’assurance maladie.

L’amélioration de la prise en charge grâce à une nouvelle prestation est une excellente nouvelle, dont chacun se félicitera et vous félicitera, madame la ministre ; une prestation de parcours coordonné, prise en charge par l’assurance maladie sans reste à charge et visant à accompagner les enfants avant même l’établissement du diagnostic.

Elle permettra d’intervenir rapidement, de réduire les délais de diagnostic et de soulager le poids qui pèse sur les familles contraintes de financer le recours à des professionnels non conventionnés.

Elle s’accompagnera des moyens renforcés de la stratégie nationale 2018-2022, avec, au total, près de 400 millions d’euros dédiés à l’amélioration de la réponse aux besoins des personnes, soit près du double de l’enveloppe du troisième plan.

Autre vertu, cette réforme, accompagnée de son décret d’application, renforcera la coordination des professionnels impliqués dans tous les troubles du neuro-développement.

À ce sujet, j’attire tout particulièrement votre attention sur les PMI, les centres de protection maternelle et infantile, et les professionnels de santé qui y exercent. La PMI est essentielle pour le repérage, la prise en charge précoce et, plus largement, pour notre politique de prévention et de lutte contre les inégalités. Ce réseau de professionnels est une ressource précieuse.

La réflexion sur l’organisation de notre système de santé en lien avec les problématiques de cohésion sociale et territoriale devrait conduire à inclure très largement les professionnels de santé des PMI dans les réseaux de soins. J’espère que nous aurons la possibilité d’en discuter hors de la « guillotine » de l’irrecevabilité financière, qui a eu raison de nos amendements « PMI » pour ce PLFSS !

L’amendement n° 82, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

…° Le deuxième alinéa de l’article L. 2132-2 est complété par les mots : « et sont effectués conformément aux recommandations de bonne pratique diffusées par l’autorité mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale » ;

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement vise à préciser le dispositif porté par l’article 40, qui crée un parcours de soins intégré et financé par l’assurance maladie pour les enfants atteints de troubles du neuro-développement.

Cette mesure utile risque néanmoins de ne trouver qu’une effectivité limitée si l’étape préalable – et cruciale – du repérage de ces troubles ne fait l’objet d’aucune réforme. C’est la raison pour laquelle cet amendement vise à faire explicitement mention des recommandations de bonne pratique produites par la HAS en février 2018, qui offrent un outil didactique aux médecins de la PMI et aux pédiatres pour leur permettre de détecter ces troubles le plus tôt possible.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour répondre aux interventions sur l’article, vous avez évoqué, madame Féret, le fait que les troubles « dys » ne seraient pas concernés : je vous rassure, ils sont concernés.

Aujourd’hui, tous les troubles du neuro-développement seront bel et bien concernés par cette mesure, mais on tiendra compte de la spécificité de chaque trouble pour l’accès à tel ou tel praticien.

Je veux ensuite préciser qu’il reviendra à des structures sélectionnées par les ARS sur appels à projets d’assurer un maillage territorial avec les professionnels concernés. De plus, le cahier des charges de ces structures, qui garantit l’application des bonnes pratiques, a été consulté par les associations de familles concernées.

Quant à la remarque formulée sur les MDPH, aujourd’hui, soyons clairs, nous intervenons en amont du diagnostic, en amont donc de la déclaration d’une pathologie à la MDPH. On peut tenir les MDPH informées, elles seront forcément destinataires, à un moment donné, du dossier de l’enfant quand le diagnostic sera posé. Nous parlons là d’un repérage et d’une prise en charge précoces avant même la pose du diagnostic et la demande de reconnaissance d’un handicap.

J’en viens à l’amendement de la commission, monsieur le rapporteur : actuellement, les recommandations de la Haute Autorité de santé sont un peu plus larges que le sujet de l’article. Nous ne sommes pas particulièrement favorables à les mentionner dans la loi, mais j’émets, au nom du Gouvernement, un avis de sagesse. Nous sommes surtout attachés à l’application des bonnes pratiques, un point qui sera inclus dans le cahier des charges des structures et des professionnels impliqués. Si vous souhaitez inscrire dans la loi qu’il faut prendre en compte les bonnes pratiques selon la HAS, je ne m’y oppose pas, mais cela ne nous semble pas le plus important.

La parole est à M. le rapporteur.

Je veux revenir sur les MDPH. Il me paraît utile qu’elles soient informées de la prise en compte de ces nouvelles classifications qui ne sont pas encore officielles par rapport à la CIM, non au stade de repérage, mais dans les bilans et le parcours de ces enfants.

S’agissant des repérages, je pense qu’il serait bien que les médecins de PMI, les pédiatres et même les médecins généralistes aient une sorte de fiche de repérage officielle, leur permettant d’observer les troubles survenant à certains moments précis. L’inscription dans les carnets de santé, dans une rubrique particulière, des visites dans les PMI, chez les pédiatres, de même que chez les médecins généralistes aiderait à détecter ces troubles le plus tôt possible, quel que soit l’âge.

La parole est à Mme Michelle Meunier, pour explication de vote.

Madame la ministre, j’apprécie votre ouverture puisque vous vous en remettez à la sagesse du Sénat sur cet amendement, que nous voterons. Le repérage est essentiel. Il est vraiment le point de départ qui nécessite, ensuite, en pluridisciplinarité, le travail sur la globalité de l’enfant porteur de handicap ou de dysfonctionnements.

J’y ajouterai volontiers l’annonce du handicap, qui est parfois un véritable tsunami dans la famille et dans l’environnement proche de l’enfant. C’est la raison pour laquelle tout ce que la Haute Autorité de santé établit comme fiche de bonne pratique doit être absolument valorisé et diffusé là où il y a parfois, hélas, bien des manques.

Je mets aux voix l’amendement n° 82.

L’amendement n° 83, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 5

Après le mot :

accompagnement

insérer les mots :

, avant ou pendant leur scolarité,

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement a pour objet de préciser le public cible du parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neuro-développement.

Cette nouvelle catégorie de troubles, qui ne sera opérationnelle qu’à partir de 2022, englobe de nombreux syndromes, dont les troubles du spectre autistique, les troubles de la déficience intellectuelle et les troubles de l’apprentissage. L’âge de repérage de ces troubles peut fortement varier et n’intervenir qu’au moment de la première scolarité. Or l’étude d’impact de l’article 40 semble insister sur les enfants de moins de 6 ans, alors que de nombreux troubles du neuro-développement ne sont repérés pour la première fois qu’après cet âge. Par cet amendement, nous entendons sécuriser leur inclusion.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Je suis défavorable à cet amendement, car on change de philosophie de logique et de champ. Ce qui est en cause, c’est vraiment le repérage de troubles chez les tout petits enfants, pour éviter la perte de chance liée à des délais de diagnostic très longs. Les mêmes pathologies qui surviennent à l’adolescence ne sont pas tout à fait les mêmes.

Aujourd’hui, nous souhaitons renforcer la formation de tous les professionnels qui interviennent auprès de la petite enfance pour améliorer le repérage et une prise en compte immédiate du moindre symptôme qui oriente vers un centre de niveau 2.

Je ne suis pas favorable à une extension brutale pour laquelle nous n’avons pas de cadrage. Nous avons fait un vrai travail avec l’ensemble des professionnels, les associations de familles sur la période 0-6 ans, dans laquelle se produit le maximum de retard de diagnostic. Cela mériterait une instruction beaucoup plus approfondie que ne peut l’ouvrir l’adoption d’un simple amendement dans ce texte. Je le répète, ce ne sont pas du tout les mêmes pathologies ni les mêmes situations.

La parole est à M. le rapporteur.

Je vous ai entendue, madame la ministre, et je comprends tout à fait qu’on puisse réétudier les phases de diagnostic après 6 ans. Je crois cependant que nombre d’enfants ne seront pas dépistés avant l’âge de 6 ans. Il faut tout de même garder cette possibilité de les faire entrer dans le cadre de l’article 40, même après 6 ans.

Compte tenu de vos explications, je retire toutefois l’amendement.

L’amendement n° 83 est retiré.

Je suis saisi de sept amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les trois premiers sont identiques.

L’amendement n° 190 rectifié est présenté par Mmes Micouleau, Deseyne, A.M. Bertrand, Bonfanti-Dossat et Bories, MM. Chatillon et del Picchia, Mmes Delmont-Koropoulis, Deromedi et Garriaud-Maylam, MM. Grand, Houpert et Karoutchi, Mmes Lherbier et Malet, MM. Morisset et Pellevat et Mme Thomas.

L’amendement n° 369 rectifié quater est présenté par M. Tissot, Mme Taillé-Polian, M. Cabanel, Mmes Conway-Mouret et Jasmin, M. Tourenne, Mme Espagnac, M. Iacovelli, Mme Ghali, MM. Jacquin et P. Joly, Mme Préville, M. Vaugrenard et Mme Bonnefoy.

L’amendement n° 588 rectifié est présenté par Mme Laborde, MM. Arnell, A. Bertrand, Collin et Corbisez, Mme Costes et MM. Gabouty, Guérini, Léonhardt, Requier, Roux et Vall.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

I. - Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours de soins est nécessairement coordonné et gradué avec trois niveaux de recours aux soins selon le degré de complexité de la situation de l’enfant.

II. - Alinéa 6

Après le mot :

parcours

insérer les mots :

issu du troisième niveau

III. - Alinéa 7

1° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

chaque catégorie de professionnels

par les mots :

les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du présent code et les psychologues

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

Pour les professionnels mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 et les psychologues, le contrat prévoit également

par les mots :

ainsi que

IV. - Alinéa 8

Remplacer les mots :

du parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour présenter l’amendement n° 190 rectifié.

M. Roger Karoutchi. Comme il s’agit d’un amendement que j’ai cosigné avec Mme Micouleau et non de l’un des miens, j’espère qu’il aura plus de chance !

Dans le guide Comment améliorer le parcours de santé d ’ un enfant avec troubles spécifiques du langage, ainsi que dans les recommandations de bonne pratique de la Haute Autorité de santé de février 2018 sur les troubles du spectre autistique, plusieurs niveaux d’intervention sont prévus.

Dans cet article 40, sont uniquement décrits les niveaux 2 ou 3, en omettant complètement les niveaux 1 et 2 en secteur ambulatoire, assurés par des équipes de soins primaires. Pour ces premiers niveaux, il est stipulé dans les recommandations que la prescription des bilans est effectuée par le médecin assurant le suivi habituel de l’enfant.

Ces recommandations ne préconisent pas que les professionnels de santé libéraux sollicités par les familles soient rattachés à une structure ou un établissement agréés par l’ARS. Cela risque, d’une part, d’engorger les structures réservées par la Haute Autorité de santé au niveau 3, donc, aux cas très complexes, d’autre part, de ne plus laisser le libre choix des interventions et des professionnels de santé par le patient. L’article est en contradiction avec les parcours décrits par la Haute Autorité de santé et les recommandations professionnelles.

Par cet amendement, nous proposons donc des modifications visant à mettre en conformité l’article 40 avec les recommandations professionnelles définies par la Haute Autorité de santé.

La parole est à Mme Victoire Jasmin, pour présenter l’amendement n° 369 rectifié quater.

Je considère qu’il est défendu, monsieur le président.

La parole est à M. Guillaume Arnell, pour présenter l’amendement n° 588 rectifié.

M. Guillaume Arnell. Je ne saurais mieux faire que M. Karoutchi, monsieur le président !

L’amendement n° 13 rectifié bis, présenté par Mmes Estrosi Sassone et Micouleau, M. Bonhomme, Mme Deromedi, M. de Nicolaÿ, Mme Delmont-Koropoulis, MM. Daubresse, Morisset, Bascher et Panunzi, Mme Bruguière, MM. Grosdidier et Pillet, Mme Raimond-Pavero, M. Cardoux, Mmes Gruny, A.M. Bertrand et Lanfranchi Dorgal, M. Brisson, Mme Bonfanti-Dossat, M. Cuypers, Mme Dumas, MM. Pellevat, Kennel, J.M. Boyer et Cambon, Mme Garriaud-Maylam, M. Bouchet, Mme L. Darcos, MM. Karoutchi, Priou, Piednoir et Paccaud, Mme M. Mercier, MM. Lefèvre et Revet, Mme Berthet, MM. B. Fournier, Raison, Perrin, Mayet, Vaspart, Babary, Rapin, Husson, Laménie et Genest, Mmes Canayer et Lamure et MM. Sido et Gremillet, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 5

Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :

Ce parcours de soins est nécessairement coordonné et gradué avec trois niveaux de recours aux soins selon le degré de complexité de la situation de l’enfant.

II. – Alinéa 7

1° Deuxième phrase

Remplacer les mots :

pour chaque catégorie de professionnels

par les mots :

pour les professionnels de santé mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 du présent code et les psychologues

2° Dernière phrase

Remplacer les mots :

Pour les professionnels mentionnés aux articles L. 4331-1 et L. 4332-1 et les psychologues, le contrat prévoit également

par les mots :

ainsi que

III. – Alinéa 8

Remplacer les mots :

du parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à M. Roger Karoutchi.

Cet amendement a été défendu, monsieur le président.

L’amendement n° 402 rectifié, présenté par MM. Daudigny et Kanner, Mmes Féret, Grelet-Certenais et Jasmin, M. Jomier, Mmes Lubin, Meunier et Rossignol, M. Tourenne, Mmes Van Heghe et Blondin, M. Fichet, Mme Guillemot, M. Magner, Mmes S. Robert et Monier, MM. Kerrouche, Tissot, Antiste, J. Bigot, P. Joly, Mazuir et Jacquin, Mme Bonnefoy, M. Duran et les membres du groupe socialiste et républicain, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Le parcours est organisé par les agences régionales de santé et pris en charge par des structures désignées par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé parmi les établissements ou services mentionnés aux 2°, 3° et 11° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, les établissements mentionnés à l’article L. 3221-1 du présent code ou les réseaux de santé définis par l’article L. 6321-1 du même code. Ces structures doivent être jugées compétentes par l’agence régionale de santé pour la prise en charge des troubles du neuro-développement, selon un cahier des charges conforme aux recommandations de bonne pratique diffusées par l’autorité mentionnée à l’article L. 161-37 du code de la sécurité sociale et regroupées dans un annuaire à disposition des praticiens de premier recours. »

II. – Pour compenser la perte de recettes résultant du I, compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – La perte de recettes résultant pour l’État du présent article est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.

La parole est à M. Michelle Meunier.

Il est de la même nature que celui qui vient d’être défendu par M. Karoutchi.

L’amendement n° 535, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly, Lienemann et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

I. – Alinéa 6

Après le mot :

parcours

insérer les mots :

du troisième niveau

II. – Alinéa 7, deuxième phrase

Supprimer cette phrase.

III. – Alinéa 7, dernière phrase, et alinéa 8

Remplacer le mot :

parcours

par les mots :

des bilans et des interventions

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Par cet amendement, un peu différent des précédents, je voudrais mettre le focus sur quelques éléments.

Alors que cet article se veut en partie une déclinaison de la stratégie nationale pour l’autisme présentée en avril dernier, il faut noter que le mot « autisme » n’apparaît nulle part dans le texte, ni même dans cet article, si ce n’est dans l’exposé des motifs.

Il est vrai que les troubles du neuro-développement ont un spectre beaucoup plus large que l’autisme. Je veux à ce propos noter une certaine contradiction. En effet, l’enveloppe financière prévue – 340 millions d’euros sur cinq ans – ne laisse pas beaucoup de marges de manœuvre pour travailler sur ces troubles.

Si la loi ne doit pas être trop bavarde et ajouter trop d’éléments de détail, la notion de bonne pratique est peut-être à revisiter. Il me semble que tout professionnel de santé s’engage pour des bonnes pratiques, d’où notre demande de suppression.

Je regrette les insuffisances de cet article quant aux mesures sur la formation des professionnels, aux moyens pour permettre l’inclusion scolaire, avec un accompagnement adapté de ces enfants, y compris sur le plan de leur prise en charge, comme l’a dit ma collègue Cathy Apourceau-Poly.

Je profite de mon temps de parole pour prolonger mes propos concernant la téléorthophonie et dire que je déplore le manque de moyens en orthophonie. Je demande, madame la ministre, de revisiter ce qui s’appelle en orthophonie non un numerus clausus, mais un quota. Nous constatons sur les territoires un assèchement du nombre d’orthophonistes. On n’en trouve plus dans les établissements hospitaliers. Il faut donc revoir le nombre d’orthophonistes qui vont sortir chaque année des promotions et desserrer le quota à l’instar de ce vous entendez faire pour les médecins. Je vous en remercie par avance !

L’amendement n° 84, présenté par M. Bonne, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Alinéa 7

1° Première phrase

Remplacer les mots :

peuvent conclure

par le mot :

concluent

2° Dernière phrase

Remplacer le mot :

prévoit

par les mots :

peut prévoir

La parole est à M. le rapporteur, pour présenter cet amendement et donner l’avis de la commission sur les autres amendements en discussion commune.

Cet amendement vise à rendre obligatoire la conclusion d’un contrat entre les professionnels de santé libéraux et la structure chargée de la coordination du parcours de bilan de l’enfant atteint d’un trouble du neuro-développement ou de problèmes d’autisme.

Ce contrat prévoyant notamment un engagement de bonnes pratiques professionnelles, sa signature est indispensable, alors que la rédaction actuelle de l’article 40 se contente de la rendre facultative.

Par ailleurs, nous soulevons le cas dans lequel l’ergothérapeute ou le psychomotricien est déjà financé par le forfait global versé au centre d’action médico-sociale précoce, le CAMSP, ou au centre médico-psychopédagogique, le CMPP, et qu’il n’y a donc pas nécessité par ailleurs de prévoir une prise en charge de ses prestations par l’assurance maladie.

Sur l’ensemble des amendements en discussion commune, je m’exprimerai un peu plus longuement sur les amendements identiques, et cette explication vaudra pour les autres. Leurs auteurs commettent une confusion entre le parcours de soins enclenché après le repérage, visé par l’article, et le parcours plus global de la personne, qui commence dès le repérage.

Si j’en crois l’exposé des motifs de l’amendement n° 190 rectifié, il me paraît fondé sur une inquiétude légitime : l’absence de prise en compte des trois stades de prise en charge des troubles du neuro-développement : le repérage, le diagnostic et l’accompagnement. Il est tout à fait vrai que l’article 40 ne concerne que le deuxième et le troisième niveau sans faire mention de l’étape, pourtant essentielle, du repérage.

Pour autant, cette absence se justifie en raison de la nature particulière du mécanisme introduit par l’article 40. Le repérage souffre moins d’un défaut de prise en charge financière, puisqu’il est majoritairement effectué par les professionnels médicaux ou sociaux de la petite enfance, que d’un défaut de formation adaptée au dépistage précoce.

Sur l’ensemble des amendements, je demande donc le retrait. Sinon, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Votre remarque est absolument juste, monsieur le rapporteur. Le repérage pose d’autres problèmes de formation des professionnels de la petite enfance, à laquelle nous nous attachons aujourd’hui. La difficulté dans la prise en charge d’un parcours n’est pas un sujet financier.

Les amendements comportent trois propositions de modifications du parcours établi par l’article. Ils visent à rapprocher le parcours des recommandations de bonnes pratiques, mais il nous semble que leur adoption conduirait en pratique à rendre le parcours inopérant, voire à s’écarter des recommandations.

Il est, d’abord, proposé de mentionner la gradation des soins en trois niveaux. Cette gradation relève des recommandations de bonnes pratiques professionnelles, mais le troisième niveau est variable selon les troubles et peut relever, entre autres, des centres de référence, des centres de ressources, des services de CHU. De même, les définitions scientifiques relatives à ce troisième niveau dépendent du type de troubles : un trouble autistique ou un trouble « dys », par exemple, ne font pas intervenir les mêmes structures. Il ne m’apparaît donc pas pertinent de figer cette organisation dans la loi.

Il est, ensuite, proposé de revoir la liste des professionnels qui peuvent participer à ce parcours. Sur ce point, je souhaite préciser que le dispositif est ouvert et englobe la totalité des professionnels libéraux impliqués, qu’il s’agisse de professionnels de santé ou de psychologues, qu’ils appartiennent à une profession de santé libérale conventionnée ou non avec l’assurance maladie, comme c’est le cas des ergothérapeutes ou des psychomotriciens. Il s’agit non de restreindre la pratique libérale actuelle des médecins ou d’autres professionnels, mais, au contraire, d’offrir une prise en charge complémentaire pour les interventions de certains professionnels dont l’exercice libéral n’est pas couvert par l’assurance maladie.

Il est, enfin, proposé que la prescription porte sur les bilans et interventions, et non sur le parcours. Une telle disposition est vraiment contraire à la façon dont nous envisageons de prendre en charge ces enfants.

Le point innovant du dispositif, c’est justement qu’il évoque un parcours global, cohérent et suivi, qui sera prescrit. Il ne se réduit pas à une accumulation d’actes indépendants ou isolés. L’adoption des amendements aboutirait à démembrer ce parcours et serait donc, à notre avis, défavorable aux familles, dont l’errance en matière de diagnostic fait l’objet de constats récurrents. Elle serait défavorable à la prise en charge globale de l’enfant, pour lequel nous souhaitons maintenir cette notion de prise en charge d’un parcours coordonné.

Je demande, au nom du Gouvernement, le retrait de l’ensemble des amendements ; sinon, l’avis sera défavorable.

Monsieur Karoutchi, l’amendement n° 190 rectifié est-il maintenu ?

M. Roger Karoutchi. Je désespère : je croyais franchement, avec cet amendement dont la première cosignataire est Mme Micouleau, arriver à un meilleur résultat ; même cela ne marche pas !

Je vais faire le « Amiel » de la matinée.

L’amendement n° 190 rectifié est retiré.

Madame Jasmin, l’amendement n° 369 rectifié quater est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 369 rectifié quater est retiré.

Monsieur Arnell, l’amendement n° 588 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 588 rectifié est retiré.

Monsieur Karoutchi, retirez-vous également l’amendement n° 13 rectifié bis ?

Oui, monsieur le président.

L’amendement n° 13 rectifié bis est retiré.

La parole est à M. le rapporteur.

L’idée des auteurs de l’amendement n° 402 rectifié est parfaitement audible. Compte tenu de l’engorgement des structures actuellement désignées pour la coordination du parcours de l’enfant atteint de troubles du neurodéveloppement – les CAMSP et les CMPP notamment –, ils proposent d’y adjoindre les réseaux de santé, ce que la commission a jugé judicieux. Le cahier des charges élaboré par l’ARS, en conformité avec les recommandations de bonnes pratiques, a également recueilli notre assentiment.

En revanche, la commission se montre plus réservée sur le nouveau partage des tâches proposé dans cet amendement. L’organisation du parcours n’incomberait plus aux structures elles-mêmes, mais directement à l’ARS, ce qui risque de rendre cette nouvelle offre particulièrement rigide. C’est pourquoi nous avons sollicité l’avis du Gouvernement sur cet amendement.

Cet avis étant défavorable, je demande le retrait de cet amendement, faute de quoi l’avis de la commission sera lui aussi défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 402 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 535.

Je mets aux voix l’amendement n° 84.

L’amendement n° 34 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Deseyne, Bonfanti-Dossat, Bories et Bruguière, MM. Chatillon et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Daubresse, Mmes Deromedi, Duranton et Garriaud-Maylam, M. Grand, Mme Gruny, M. Houpert, Mme Imbert, MM. Karoutchi, D. Laurent, Lefèvre et Mandelli, Mme Morhet-Richaud et MM. Morisset, Mouiller, Segouin et Sol, est ainsi libellé :

Alinéa 8

Remplacer le mot :

médicale

par les mots :

d’un médecin ou d’un psychologue des structures désignées

La parole est à Mme Laure Darcos.

Les psychologues des structures désignées sont des professionnels reconnus, formés et compétents dans le repérage, le diagnostic et la prise en charge coordonnée des troubles du neurodéveloppement. Leur expérience dans ce domaine est quotidienne.

À ce titre, il apparaît cohérent que, outre les médecins, les psychologues des structures désignées puissent également déclencher et coordonner les parcours de bilan et intervention précoce pour les troubles du neurodéveloppement.

Le guide de la Haute Autorité de santé sur la coordination entre le médecin généraliste et les acteurs du soin en santé mentale encourage la mise en place de parcours dont la coordination pourrait être confiée à d’autres professionnels que les seuls médecins, notamment les psychologues.

Ces dispositifs innovants, qui décloisonnent les parcours en santé mentale en ne les limitant plus à la seule référence médicale tout en répondant à l’exigence de coordination et de pertinence des soins, méritent d’être soutenus, car ils peuvent faciliter l’accès aux bilans et interventions précoces pour les enfants souffrant de troubles du neurodéveloppement.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Bernard Bonne, rapporteur. Je suis aussi navré pour M. Karoutchi, également cosignataire de cet amendement !

Les troubles du neurodéveloppement figurant dans la classification internationale des maladies, la prescription d’un parcours de soins ne peut, à mon sens, émaner que d’un médecin. L’avis de la commission sur cet amendement est donc défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le rôle des psychologues est évidemment majeur, mais ce qui est en cause ici, c’est vraiment la définition de la prescription médicale. Je ne vois pas comment un psychologue pourrait prescrire le recours à un autre professionnel, par exemple à un ergothérapeute. Ce serait contraire au dispositif visant à tout centraliser autour du médecin traitant ou du pédiatre traitant. Le Gouvernement souhaite donc le retrait de cet amendement ; sinon, son avis sera défavorable.

Madame Darcos, l’amendement n° 34 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 34 rectifié est retiré.

L’amendement n° 30 rectifié bis, présenté par M. Mouiller, Mme Deromedi, M. Sol, Mme Chauvin, M. Bonhomme, Mme Bruguière, M. Guerriau, Mme L. Darcos, MM. Milon, Daubresse, Kern, A. Marc et B. Fournier, Mmes Malet et Lanfranchi Dorgal, MM. Morisset et Canevet, Mme Puissat, MM. Bascher, Bazin, Revet, Frassa et Henno, Mmes Gruny et Micouleau, MM. Cuypers, Bouloux, Lefèvre, Pierre, Poniatowski, Perrin, Raison, Rapin, D. Laurent, Nougein, Chasseing et Vaspart, Mme Estrosi Sassone, M. Pointereau, Mmes Deseyne et Lassarade, M. Piednoir, Mme Guidez, M. Karoutchi, Mme Deroche, MM. Gilles et Decool, Mme A.M. Bertrand, MM. Kennel, L. Hervé, Brisson et Wattebled, Mme Canayer, MM. Mandelli et Laménie, Mmes Bories et Morin-Desailly, MM. J.M. Boyer, Genest, Darnaud, Moga et Gremillet, Mme Duranton et M. Sido, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le 2° de l’article L. 314-8 du code de l’action sociale et des familles, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Le périmètre des dépenses, notamment médicales et paramédicales, couvertes par la tarification. »

La parole est à M. Philippe Mouiller.