Séance en hémicycle du 18 février 2021 à 10h30

Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.

Il n’y a pas d’observation ?…

Le procès-verbal est adopté sous les réserves d’usage.

Mes chers collègues, le projet de loi confortant le respect des principes de la République a été envoyé pour examen à la commission des lois.

La commission de la culture, de l’éducation et de la communication et la commission des finances ont demandé qu’il leur soit renvoyé pour avis.

Dans la mesure où la conférence des présidents, compétente en vertu de l’article 17 de notre règlement, ne se réunira pas avant le 10 mars prochain, je propose au Sénat d’autoriser ce renvoi pour avis aux commissions qui en ont fait la demande.

Il n’y a pas d’observation ?…

Il en est ainsi décidé.

L’ordre du jour appelle l’examen, après engagement de la procédure accélérée, du projet de loi autorisant la ratification de l’accord portant extinction des traités bilatéraux d’investissement entre États membres de l’Union européenne (projet n° 273, texte de la commission n° 360, rapport n° 359).

Pour ce projet de loi, la conférence des présidents a retenu la procédure d’examen simplifié.

Je vais donc le mettre aux voix.

Je mets aux voix le texte adopté par la commission sur ce projet de loi.

La commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées est favorable à l’adoption de ce texte.

L’ordre du jour appelle la suite de la discussion de la proposition de loi, adoptée par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification (proposition n° 200, texte de la commission n° 357 rectifié, rapport n° 356).

Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus à l’amendement n° 40 rectifié bis tendant à insérer un article additionnel après l’article 7 bis.

L’amendement n° 40 rectifié bis, présenté par MM. Chasseing, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel, Mme Létard et M. Henno, est ainsi libellé :

Après l’article 7 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le directeur général de l’agence régionale de santé peut, après concertation des établissements parties de la convention et des élus locaux concernés, proposer des avenants à la convention de groupement hospitalier de territoire. Ces avenants concernent notamment l’évolution du périmètre du groupement lorsque celui déterminé lors de sa création s’avère inadapté. Dans la mesure du possible, chaque département comprend au moins un hôpital support.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement vise à permettre à l’agence régionale de santé (ARS) de proposer, après concertation avec les élus locaux et les établissements concernés, des avenants à la convention de groupement hospitalier de territoire (GHT), notamment sur l’évolution du périmètre, lorsque celui qui a été déterminé lors de la création du groupement se révèle inadapté.

Nous souhaitons également préciser que chaque département devrait, dans la mesure du possible évidemment, disposer d’au moins un hôpital support. À l’heure actuelle, cinq départements n’en ont pas. Il conviendrait de remédier aux inégalités territoriales d’accès aux soins, en permettant le rapprochement entre l’offre et la demande de soins au sein d’un département.

En effet, pour moi, comme pour beaucoup d’élus, le département est l’échelon territorial le plus pertinent pour un GHT. C’est un échelon de travail et de concertation entre les élus, l’État et les acteurs de la santé, notamment les commissions médicales d’établissement (CME), les directeurs d’hôpitaux et l’ensemble des professionnels du secteur médico-social. C’est aussi un échelon adapté pour l’offre de soins de proximité.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Chasseing propose d’attribuer au directeur général de l’ARS le pouvoir de suggérer des avenants aux conventions constitutives des GHT.

Cela ne me paraît pas particulièrement opportun compte tenu de la méfiance qui entoure encore les GHT actuellement. Il me semble plus sage de ne pas prévoir de dispositions coercitives ou ignorantes de la volonté des parties.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement, à moins d’un retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Chasseing, l’amendement n° 40 rectifié bis est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 40 rectifié bis est retiré.

L’amendement n° 127, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le chapitre VI est ainsi modifié :

a) La seconde phrase du deuxième alinéa de l’article L. 6146-1 est supprimée ;

b) Après le même article L. 6146-1, il est inséré un article L. 6146-1-2 ainsi rédigé :

« Art. L. 6146 -1 -2. – Par dérogation aux articles L. 6146-1 et L. 6146-1-1, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement d’un établissement public de santé peuvent décider d’organiser librement le fonctionnement médical et à l’organisation des soins, conformément au projet médical d’établissement approuvé par le directoire.

« Cette décision est prise après avis conforme de la commission médicale d’établissement et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. Le comité technique d’établissement est consulté.

« Dans le cadre de la dérogation mentionnée au premier alinéa du présent article, le directeur et le président de la commission médicale d’établissement nomment conjointement les responsables des structures médicales et médico-techniques ainsi créées, après avis de la commission médicale d’établissement. Le directeur prévoit, après consultation de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, les modalités de participation et d’expression des personnels au fonctionnement de ces structures.

« Les modalités de cette organisation interne ainsi que ses conséquences sur les actions de coopération dans lesquelles l’établissement est engagé sont précisées dans le règlement intérieur de l’établissement. » ;

2° Il est ajouté un chapitre IX ainsi rédigé :

« Chapitre IX

« Simplification et liberté d’organisation

« Art. L. 6149 -1. – Par dérogation aux dispositions du présent code relatives au directoire, à la commission médicale d’établissement, à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi qu’à l’organisation interne de l’établissement, notamment aux articles L. 6143-7-5, L. 6144-1, L. 6144-2, L. 6146-1, L. 6146-2 et L. 6146-9, un établissement peut organiser librement le fonctionnement médical, les soins et la gouvernance en son sein, conformément au projet d’établissement approuvé par le conseil de surveillance.

« Cette libre organisation est décidée conjointement par le directeur et le président de la commission médicale d’établissement, après avis favorables de cette commission et de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques ainsi que, le cas échéant, du comité technique d’établissement et du conseil de surveillance.

« En tant que de besoin, le directeur prévoit, après consultation de la commission médicale d’établissement et du comité technique d’établissement, les modalités de participation des personnels au fonctionnement de ces structures et les modalités d’expression de ces mêmes personnels en leur sein.

« Les modalités de cette gouvernance et de cette organisation internes sont précisées dans le règlement intérieur de l’établissement.

« Art. L. 6149 -2. – Des mesures réglementaires déterminent en tant que de besoin les modalités d’application des dispositions du présent chapitre. Sauf dispositions contraires, elles sont prises par décret en Conseil d’État. »

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à rétablir l’article 8 dans la rédaction adoptée par l’Assemblée nationale. Le Gouvernement veut en effet permettre aux hôpitaux de s’organiser le plus librement possible.

Nous proposons donc une double dérogation : un hôpital pourra décider d’arrêter librement son fonctionnement médical et son organisation des soins ; il pourra aussi organiser librement sa gouvernance.

Quel est l’avis de la commission ?

Les ajouts opérés par l’Assemblée nationale à l’initiative du Gouvernement autorisent l’établissement à redéfinir sa gouvernance, en s’abstenant de recourir à un directoire, à une CME ou à une commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT). Ces ajouts ont suscité des inquiétudes de la part des acteurs médicaux que nous avons auditionnés.

En effet, si la possibilité de se passer de CME ou de CSIRMT, ouverte par le nouvel article 8, paraît entourée des précautions nécessaires – il faut un avis conforme de ces commissions –, il n’en est pas du tout de même s’agissant du directoire.

Pour rappel, aux termes de l’article L. 6143-7-5 du code de la santé publique, le directoire, présidé par le directeur d’établissement, est composé de membres du personnel nommés par le directeur sur proposition du président de la CME, sans que les postulants soient nécessairement membres de cette dernière. Le rôle du directoire est d’accompagner le directeur par la concertation dans la conduite de la politique de l’établissement.

Le Gouvernement semble fonder les dispositions qu’il propose sur les réserves émises par le professeur Claris sur le directoire. Or celles-ci visent non pas l’utilité du directoire dans la gouvernance hospitalière – il est rappelé que c’est une « instance essentielle » –, mais les liens qui doivent être entretenus entre lui et les praticiens hospitaliers de terrain.

Ainsi, comme l’a rappelé le professeur Pruvot, président de la conférence des présidents de CME des centres hospitaliers universitaires, le fonctionnement du directoire est perfectible, mais son maintien indispensable.

La commission a donc émis un avis défavorable sur l’amendement du Gouvernement.

Je mets aux voix l’amendement n° 127.

Je mets aux voix l’article 8.

L’amendement n° 128, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6143-7-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au deuxième alinéa, le mot : « sept » est remplacé par le mot : « neuf » et le mot : « neuf » est remplacé par le mot : « onze » ;

2° Après le cinquième alinéa, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« – un membre du personnel non médical nommé et, le cas échéant, révoqué par le directeur, après information du conseil de surveillance. Ce membre est nommé sur présentation d’une liste de propositions établie par le président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques. En cas de désaccord, constaté dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur peut demander une nouvelle liste ; en cas de nouveau désaccord, il nomme ce membre après avis du président de la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques.

« Le directeur peut en outre, après avis conforme du président de la commission médicale d’établissement et après concertation avec le directoire, désigner au plus trois personnalités qualifiées qui peuvent notamment être des représentants des usagers ou des étudiants. Ces personnalités participent avec voix consultative aux séances du directoire. »

La parole est à Mme la ministre déléguée.

Cet amendement vise à rétablir la rédaction de l’Assemblée nationale en ce qui concerne le directoire.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a considéré avec prudence la possibilité pour le directeur de procéder à la nomination de « personnalités qualifiées » susceptibles d’être choisies hors du personnel de l’établissement sans autre critère de sélection.

En ce qui concerne la présence des étudiants, la conférence nationale des directeurs de centre hospitalier (CNDCH) a relevé que les étudiants exerçaient « très temporairement » dans les établissements et que leur apport réel sur la stratégie de l’établissement ne pouvait qu’« être limité, sachant qu’il est jugé mince au sein des CME ».

Par ailleurs, la commission ne peut pas être favorable à un amendement de rétablissement qui irait à l’encontre du principe de l’élection du président de la CSIRMT.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement, à moins – je reprends les termes que j’ai employés hier – d’un retrait…

Je mets aux voix l’amendement n° 128.

L’amendement n° 149 rectifié n’est pas soutenu.

L’amendement n° 111, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéa 10, première phrase

Remplacer les mots :

peut en outre, après avis conforme du président de la commission médicale d’établissement et après concertation du directoire, désigner

par le mot :

désigne

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

Le Ségur de la santé a souligné la nécessité de prendre en compte les différents acteurs de la santé et d’améliorer le dialogue au sein de l’hôpital. L’article 9 va dans ce sens, en permettant l’intégration des usagers et des étudiants en santé dans le directoire. Nous nous félicitons d’une telle avancée.

En effet, le directoire appuie et conseille le directeur dans la gestion et la conduite de l’établissement et de son projet. Il est logique que chaque acteur de la santé y prenne sa place, car aucune catégorie ne peut prétendre représenter à elle seule l’intérêt général. C’est précisément la pluralité des points de vue, des « lieux d’où l’on parle », qui permet de faire émerger des décisions pertinentes.

Mais, en l’état actuel du texte, cette présence n’est qu’une possibilité laissée à la seule discrétion du directeur. Nous proposons d’intégrer la reconnaissance de l’intérêt de la présence des représentants des usagers et des étudiants, en la rendant systématique.

Intégrer systématiquement les représentants des usagers dans le directoire permettra de mieux appréhender les besoins de la population, à qui s’adresse in fine le service public de santé. Cela enverrait un signal fort de démocratie sanitaire.

Intégrer systématiquement les étudiants en santé permettra de reconnaître leur rôle et leur engagement plein et entier dans le fonctionnement des établissements de santé. Leur point de vue doit être écouté et peut d’ailleurs participer à l’attractivité de l’établissement.

Cet amendement du groupe Écologiste – Solidarité et Territoires vise donc à rendre obligatoire la présence des représentants des usagers et des étudiants en santé au sein du directoire, d’autant que leur voix – je le rappelle – reste consultative.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a estimé que la simple faculté restait préférable à l’obligation. Avis défavorable, à moins d’un retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Je mets aux voix l’amendement n° 111.

Je mets aux voix l’article 9.

L’amendement n° 150, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 9

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° La seconde phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-1-17 est supprimée ;

2° À la seconde phrase de l’avant-dernier alinéa de l’article L. 162-30-2, les mots : « ces sanctions » sont remplacés par les mots : « cette sanction » ;

3° L’article L. 162-30-4 est abrogé.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

Les directrices et directeurs généraux des ARS peuvent engager une procédure de sanction financière à l’encontre d’un établissement de santé ne respectant pas ses obligations légales.

Pour nous, la sécurité sanitaire est un impératif sur lequel il n’est pas envisageable de discuter. Néanmoins, nous sommes en désaccord avec cette vision d’un contrôle que les ARS exerceraient sur les hôpitaux.

Nous estimons que les agences régionales de santé doivent être une boîte à outils pour accompagner les hôpitaux. Or, dans la réalité, elles sont le bras armé de Bercy et de la réduction des dépenses, en imposant des fermetures de lits et la réorganisation des services.

Le rapport entre les ARS et les établissements de santé doit changer. C’est le sens de notre amendement. Nous souhaitons maintenir la possibilité pour les ARS de sanctionner les hôpitaux, mais sans appliquer de pénalités financières : les donneurs d’ordre ne peuvent pas être aussi les contrôleurs financiers.

Nous proposons donc la suppression des pouvoirs de sanction financière des ARS.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement proposent de revenir sur la possibilité pour les ARS de prononcer des fermetures d’établissement. En cohérence avec son avis précédent sur le moratoire concernant la fermeture des établissements, la commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, monsieur le président.

Je voudrais, à l’occasion de cet amendement, apporter mon soutien aux ARS, dont les agents – vous le savez bien – sont sur le pont en ce moment, et depuis le début de la crise sanitaire, jour et nuit. Il faut tout de même, me semble-t-il, saluer leur action.

Leur seule motivation n’est pas de fermer des lits pour des raisons financières, madame la sénatrice ! Il serait dangereux et contraire à l’intérêt de nos concitoyens de supprimer la possibilité pour les ARS de sanctionner les pratiques qui ne sont pas conformes à leurs recommandations.

Je mets aux voix l’amendement n° 150.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 8 rectifié ter, présenté par MM. Menonville et Chasseing, Mme Mélot, MM. Moga, Janssens et Wattebled, Mme F. Gerbaud, M. Burgoa, Mmes Joseph et N. Delattre, MM. Decool et Malhuret, Mme Vermeillet, MM. A. Marc, Guerriau et Bazin, Mme Herzog, MM. Longuet et Maurey, Mme M. Carrère, MM. Chauvet, Verzelen, Lagourgue, Lefèvre et Laménie, Mmes Billon et Garriaud-Maylam, MM. Levi et Détraigne, Mme Guillotin, MM. Gold, J.M. Arnaud et Fialaire et Mme Paoli-Gagin, est ainsi libellé :

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Après le 1° de l’article L. 6143-1, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« …° Les programmes d’investissement relatifs aux travaux et équipements matériels lourds ; »

2° L’article L. 6143-5 est ainsi modifié :

a) Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : «, le président du conseil régional ou son représentant » ;

b) Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement vise à renforcer l’implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé et à accroître le rôle de ce conseil.

Nous proposons ainsi d’élargir le champ d’intervention du conseil de surveillance, en prévoyant que celui-ci délibère aussi sur le programme d’investissement de l’établissement.

Nous prônons également la participation du président du conseil régional ou de son représentant au conseil de surveillance. En effet, le développement des compétences sanitaires des régions constitue une attente forte des élus locaux. Les régions interviennent dans l’organisation du parcours de soins à travers la définition du schéma régional de santé. Elles sont également compétentes en matière de formation initiale des personnels sociaux, médico-sociaux et paramédicaux. Et elles contribuent au financement de l’investissement.

Enfin, nous souhaitons que le président du conseil de surveillance soit désigné exclusivement parmi les représentants des collectivités territoriales, alors qu’aujourd’hui il est élu soit parmi les représentants des collectivités, soit parmi les personnalités qualifiées.

L’amendement n° 13 rectifié quater, présenté par MM. Menonville, Chasseing et Malhuret, Mme Mélot, MM. Lefèvre et Mizzon, Mme Billon, MM. Louault, Daubresse, Burgoa, Guérini, B. Fournier, Verzelen et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Levi, Mme Guillotin, MM. Gold, Fialaire, Longeot, Wattebled, Duplomb et J.M. Arnaud, Mme Paoli-Gagin et MM. Capus et Decool, est ainsi libellé :

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6143-5 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au 1°, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : «, le président du conseil régional ou son représentant » ;

2° Au sixième alinéa, les mots : « et au 3° » sont supprimés.

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Il s’agit d’un amendement de repli ; je considère qu’il est défendu.

L’amendement n° 9 rectifié ter, présenté par MM. Menonville et Chasseing, Mme Mélot, MM. Moga, Janssens, Wattebled et Lefèvre, Mme F. Gerbaud, MM. Courtial et Burgoa, Mmes Joseph et N. Delattre, MM. Decool et Malhuret, Mme Vermeillet, MM. A. Marc, Guerriau et Bazin, Mme Herzog, MM. Longuet et Maurey, Mme M. Carrère, MM. Chauvet, Verzelen, Lagourgue et Laménie, Mmes Billon et Garriaud-Maylam, M. Levi, Mme Gruny, M. Détraigne, Mme Guillotin, MM. Gold, J.M. Arnaud et Fialaire et Mme Paoli-Gagin, est ainsi libellé :

Après l’article 9 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au 1° de l’article L. 6143-5 du code de la santé publique, après les mots : « conseil exécutif ou son représentant », sont insérés les mots : «, le président du conseil régional ou son représentant ».

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Là encore, c’est un amendement de repli. Il s’agit de renforcer l’implication des élus locaux au sein du conseil de surveillance des établissements publics de santé, en prévoyant la participation du président du conseil régional ou de son représentant.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur les amendements n° 8 rectifié ter et 9 rectifié ter, au profit d’un avis favorable sur l’amendement n° 13 rectifié quater, dont la rédaction nous semble meilleure.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements.

Ils prévoient d’imposer que l’élection du président de conseil de surveillance s’effectue seulement parmi les élus. Nous y sommes défavorables, car la présence et la représentation des usagers nous semblent également très utiles. Nous ne souhaitons pas supprimer la possibilité de choisir le président du conseil de surveillance parmi eux.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

J’ai besoin d’une précision. L’amendement n° 13 rectifié quater ne me semble pas exclure la possibilité qui vient d’être évoquée. Sommes-nous bien d’accord, monsieur le rapporteur ?

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Monsieur le président, je retire les amendements n° 8 rectifié ter et 9 rectifié ter, au profit de l’amendement n° 13 rectifié quater.

Les amendements n° 8 rectifié ter et 9 rectifié ter sont retirés.

Je mets aux voix l’amendement n° 13 rectifié quater.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 9 bis.

L’amendement n° 138, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Nous le savons, l’intérim médical est un véritable problème.

Avec les membres de mon groupe, lors de notre tour de France des hôpitaux et des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) publics, nous avons rencontré toutes les catégories de personnels, notamment les directeurs et les directrices d’hôpitaux. Ces derniers passent des heures à essayer de régler le problème du manque de personnel, notamment de médecins. Ils s’arrachent souvent les cheveux, si vous me permettez l’expression, face aux demandes de gens qui réclament des rémunérations extrêmement importantes pour assurer un intérim.

Nous devons trouver une solution au problème de l’intérim médical, ce qui implique d’en identifier les causes.

Certes, des mesures ont été adoptées pour essayer d’encadrer les choses – nous en avons discuté ici même –, mais elles sont largement insuffisantes.

Sanctionner les directeurs et les directrices d’hôpitaux, qui se débattent dans des situations extrêmement compliquées, en faisant peser sur eux la responsabilité, risque d’aggraver encore les difficultés des établissements publics de santé et la pénurie en personnel. C’est le sens de notre amendement.

Nous pensons qu’il faut s’attaquer aux sources du problème. Il y a effectivement un besoin d’embauches dans les hôpitaux ; l’ensemble des personnels, toutes catégories confondues, le dit. Il faut aussi revaloriser les professions et les rémunérations. Les accords du Ségur de la santé ont constitué un tout petit pas, d’ailleurs assez inégalitaire, mais il faut aller beaucoup plus loin. Vous le savez, alors que les personnels demandaient le rattrapage du gel du point d’indice à hauteur de 300 euros nets, l’augmentation a été de 183 euros. En d’autres termes, les agents du secteur public ont perdu 120 euros de pouvoir d’achat en dix ans !

Nous souhaitons que les hôpitaux ne subissent pas une double peine et que l’on trouve une solution permettant de régler ces difficultés.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission a émis un avis défavorable sur cet amendement, qui vise à supprimer un article qu’elle a intégralement réécrit.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Je comprends que l’on puisse être défavorable à nos amendements. C’est le jeu du Parlement ; chacun a ses positions.

Cela étant, sur la question que nous soulevons, les constats sont partagés : les hôpitaux sont dans une situation grave, la pénurie de personnel est une réalité et l’intérim constitue un véritable problème.

Si mes collègues ici présents ont visité des hôpitaux, ce que je crois, ils ont pu entendre leurs directions appeler au secours.

Se déclarer défavorable à un amendement sans apporter de solution, c’est, me semble-t-il, un peu court ! Celui que nous avons déposé n’est peut-être pas parfait, mais il a au moins le mérite d’ouvrir le débat. Et j’aimerais que ce débat puisse être nourri… D’ailleurs, je me réjouis que, lorsque M. le ministre des solidarités et de la santé était présent, nous ayons pu débattre sur un certain nombre de sujets de manière enrichissante. Nous n’étions pas forcément d’accord avec lui, mais, au moins, nous avions la possibilité de savoir pourquoi il adoptait telle ou telle position.

Tout à l’heure déjà, lorsque ma collègue Cathy Apourceau-Poly a soulevé le problème du pouvoir des ARS d’infliger des sanctions financières, vous avez balayé notre amendement d’un revers de main. Dont acte ! Mais que proposez-vous concrètement ?

Je n’incrimine pas M. le rapporteur, avec lequel j’ai des accords et, parfois, des désaccords – chacun pourra évaluer lesquels sont les plus fréquents… La commission a effectué un important travail de réécriture d’un certain nombre d’articles, dans un sens que les membres de mon groupe et moi-même avons tantôt approuvé, tantôt désapprouvé.

Le problème que nous soulevons avec cet amendement intéresse, me semble-t-il, l’ensemble des parlementaires et, plus généralement, le monde de la santé.

Je souhaiterais donc tout de même que le débat soit un peu nourri, même si nous sommes pressés. C’est le rôle du Parlement !

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je ne voterai pas cet amendement, mais le problème soulevé est une réalité.

Dans les hôpitaux, certains médecins, notamment urgentistes, veulent être recrutés à temps partiel, à 60 % ou 70 % seulement, car ils font de l’intérim sur le reste du temps, ce qui ne serait pas le cas s’ils étaient mieux payés.

Il y a aussi beaucoup de carences en infirmières dans le secteur médico-social. On arrive à en trouver en intérim, parce qu’elles sont beaucoup mieux payées.

À mon sens, l’un des moyens pour limiter l’intérim est d’augmenter la rémunération des personnels médicaux qui font des gardes, comme les urgentistes ou les anesthésistes.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

J’avais abordé ce sujet lors de la discussion générale.

L’article 10 donne une injonction paradoxale. La maltraitance, dit-on, c’est de ne laisser le choix qu’entre deux mauvaises solutions ; en l’occurrence, c’est le cas. On demande aux chefs d’établissement d’assurer la continuité des services – maternité, chirurgie, etc. –, tout en bloquant, certes à juste titre, les surfacturations des « mercenaires » et des sociétés d’intérim.

Il faudrait tout de même que les ARS contrôlent l’application effective des règles sur l’ensemble du territoire. Si tout le monde les appliquait dans la sphère publique – pour ce qui est de la sphère privée, ne rêvons pas ! –, cela assècherait l’offre de mercenaires.

A minima, devant la contradiction entre continuité du service et entorse à la discipline budgétaire – de toute manière, les deux sont source de contentieux pour le directeur –, l’ARS doit prendre ses responsabilités, et pas en se contentant, comme Laurence Cohen y a fait référence, de fermer des services – maternités ou sites de proximité.

Cela suppose notamment de résoudre le problème de la valorisation des gardes, mais ce n’est pas la seule réponse. En effet, ainsi que je l’ai souligné lors de la discussion générale, certains soignants choisissent l’intérim pour maîtriser leur temps de travail et l’articulation avec leur vie sociale et familiale, alors qu’à l’hôpital ils sont constamment obligés de faire des heures supplémentaires. §En d’autres termes, il n’y a pas que le volet rémunérations ; il y a aussi le volet conditions de travail.

Je demande au Gouvernement de régler ce problème.

Je mets aux voix l’amendement n° 138.

L’amendement n° 51, présenté par Mme Préville, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par quatre alinéas ainsi rédigés :

« Dans un délai maximal de six mois après la publication de la loi n° … du … visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification, les agences régionales de santé établissent, chacune en ce qui les concerne, un état des lieux du respect des conditions fixées par la réglementation concernant les rémunérations des praticiens réalisant des vacations ou facturées par les entreprises de travail temporaire. Cet état des lieux comprend une analyse des impacts d’une mise en conformité des rémunérations avec les conditions fixées par la réglementation.

« Au vu de cet état des lieux, les agences régionales de santé élaborent, chacune en ce qui les concerne et avec le concours, notamment, des groupements hospitaliers de territoire concernés, un plan territorial de continuité des soins visant à prévoir l’ensemble des dispositions garantissant la réponse aux besoins de santé des territoires et éviter toute carence des services des soins à compter de la mise en conformité systématique des rémunérations avec les conditions fixées par la réglementation.

« L’élaboration de l’état des lieux et du plan territorial de continuité des soins associe les élus, les professionnels des établissements concernés et les représentants des usagers.

« Dans un délai de six mois, quand le comptable public constate que le montant de rémunération excède les plafonds prévus par la réglementation, le comptable public est autorisé à procéder à l’ajustement de la rémunération conformément aux conditions prévues par la réglementation. Sans délai, il en informe le praticien ou l’entreprise de travail temporaire concerné, ainsi que le directeur de l’établissement public de santé. Le directeur de l’établissement public de santé en informe sans délai le directeur de l’agence régionale de santé concernée qui met en œuvre, le cas échéant, le plan territorial de continuité des soins. »

La parole est à Mme Angèle Préville.

Cet amendement a été travaillé avec des directeurs d’hôpitaux, notamment ceux de mon territoire rural, dont celui de l’hôpital de Figeac, dans le Lot. Il existe une crainte très forte qu’en l’état l’article 10 ait rapidement des conséquences particulièrement délétères, en particulier la fermeture de services dans des contextes très conflictuels.

Pour certains praticiens, notamment urbains, les territoires ruraux sont peu attractifs ; ils n’acceptent d’y venir que si la rémunération est importante. Avec un tel dispositif, ils cesseraient brutalement de venir et c’est ce qui va se passer dans les faits.

Nous proposons de passer non pas par une judiciarisation, mais par un ajustement des rémunérations, ajustement qui pourrait s’opérer par le comptable public. Nous préconisons de permettre aux ARS – quelque part, c’est un peu leur rôle – d’établir un état des lieux du respect de la réglementation en matière de rémunération liée à des vacations ou facturée par des entreprises de travail temporaire.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement tend à revenir sur la réécriture de l’article 10 réalisée par la commission. Avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Notre collègue Angèle Préville soulève un véritable problème, en montrant quelles seraient les conséquences de l’adoption de l’article 10 en l’état.

Monsieur le rapporteur, avec tout le respect que j’ai pour vous, rejeter un amendement au seul motif que ce n’est pas comme cela que la commission a rédigé le texte, c’est un peu léger. Le débat mériterait d’être plus fouillé.

Au demeurant, nous avons de la mémoire. Voilà peu de temps, Mme Buzyn avait fait de la lutte contre l’intérim médical, qu’elle qualifiait de « mercenariat », une priorité. Elle nous avait fait adopter des dispositions censées cadrer les choses. Dix-huit mois plus tard, nous nous rendons compte que ces mesures sont inopérantes. Je ne lui en fais pas reproche, mais nous pourrions tout de même accepter de débattre des difficultés dans lesquelles les hôpitaux se trouvent.

La double injonction à laquelle Mme Poncet Monge a fait référence serait extrêmement dure pour nombre d’établissements.

Certaines personnes profitent de la pénurie pour faire des affaires – c’est la loi de l’offre et de la demande –, mais vous ne réglerez pas le problème, en interdisant simplement à ces personnes de travailler ! Si ce principe fonctionnait, les débats économiques prendraient dans cet hémicycle une tonalité singulièrement différente…

Pour éviter que des personnes ne réalisent des profits indus dans le domaine de la santé, il faut faire un effort de cadrage.

Les rédactions proposées pour l’article 10, tant par le Gouvernement que par la commission, ne nous conviennent pas, car elles risquent d’entraîner l’interruption d’activités sans prévoir de solutions alternatives. Nous ne les voterons donc pas.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Je m’abstiendrai sur cet amendement. Dans certains petits établissements, les personnels de garde aux urgences touchent 220 à 230 euros la nuit et ils préfèrent ne pas être embauchés à temps plein pour pouvoir faire des gardes à 1 500 euros dans d’autres hôpitaux. Il faut peut-être des sanctions, mais il faut aussi que les ARS permettent aux petits hôpitaux de survivre.

La parole est à M. le rapporteur.

M. Alain Milon, rapporteur. Je veux répondre à Bernard Jomier. Trois amendements tendent à réécrire l’article 10, dont un amendement du Gouvernement qui reprend la version adoptée par l’Assemblée nationale. Pour ne pas faire trois réponses identiques, j’ai décidé de réserver ma réponse au Gouvernement.

Je mets aux voix l’amendement n° 51.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 129, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Remplacer cet alinéa par trois alinéas ainsi rédigés :

I. – L’article L. 6146-3 du code de santé publique est complété par deux alinéas ainsi rédigés :

« Le directeur général de l’agence régionale de santé, lorsqu’il est informé par le comptable public de l’irrégularité d’actes juridiques conclus par un établissement public de santé avec une entreprise de travail temporaire, en application du présent article, ou avec un praticien pour la réalisation de vacations, en application du 2° de l’article L. 6152-1, défère ces actes au tribunal administratif compétent. Il en avise alors sans délai le directeur de l’établissement concerné ainsi que le comptable public.

« Lorsque le comptable public constate, lors du contrôle qu’il exerce sur la rémunération du praticien ou sur la rémunération facturée par l’entreprise de travail temporaire, que ce montant excède les plafonds réglementaires, il procède au rejet du paiement de la rémunération irrégulière. Dans ce cas, il en informe le directeur de l’établissement public de santé qui procède à la régularisation de cette dernière conformément aux conditions fixées par la réglementation. »

La parole est à M. le ministre.

Je vais prendre quelques minutes pour développer ce point clé du texte et je ne désespère pas de vous convaincre, mesdames, messieurs les sénateurs, de revenir à la rédaction initiale de cet article 10.

En 2012, j’avais commis un rapport comme parlementaire sur un sujet qui n’avait pas encore réellement émergé, les dérives de l’intérim médical dans les établissements de santé. Certains hôpitaux, pour éviter la fermeture en catastrophe d’un bloc opératoire le week-end, continuer de pouvoir endormir les malades ou éviter la fermeture d’un service d’urgence, avaient pris l’habitude, faute de pouvoir recruter des médecins sur des postes stables, de passer par des agences d’intérim ou des contrats de gré à gré, extrêmement onéreux, afin de recruter des praticiens aux velléités de rémunération hors normes.

Ces pratiques ont entraîné une lassitude des équipes, qui voyaient des praticiens hospitaliers quitter leurs postes et conclure avec le même hôpital un contrat de gré à gré pour gagner en une semaine ce qu’ils gagnaient auparavant en un mois.

Elles ont aussi eu pour conséquence le recrutement massif dans les hôpitaux de médecins étrangers via des sociétés luxembourgeoises – ces praticiens débarquaient du jour au lendemain sans connaître ni le système d’information ni les équipes. Si ces médecins étaient parfois expérimentés et de très grande qualité, il arrivait aussi que ce ne soit pas le cas, ce que je dénonçais déjà dans mon rapport.

À l’époque, j’estimais que ce système concernait près de cinq mille médecins, pour un surcoût de 500 millions d’euros par an. L’effet d’entraînement était massif dans certaines disciplines.

Je préconisais plusieurs mesures qui n’ont pas été prises par le gouvernement précédent, ce que je fus le premier à regretter en tant que membre de la majorité de l’époque. Par exemple, je proposais non pas d’interdire le recours à l’intérim, mais de plafonner le niveau de rémunération pour que les hôpitaux ne déboursent plus des sommes totalement irresponsables.

Quand ma prédécesseure est arrivée en 2017, elle a pris, au terme d’un long combat, un décret visant à plafonner progressivement les rémunérations. On parle quand même de 1 200 euros, soit environ un SMIC, pour vingt-quatre heures de garde à l’hôpital, ce qui n’est pas franchement une rémunération au lance-pierres !

Entre 2012 et aujourd’hui, le phénomène de l’intérim s’est profondément accentué dans notre pays. Il touche davantage de disciplines et, désormais, concerne aussi des CHU. C’est un véritable problème.

Sur la boîte mail de l’hôpital où j’exerçais auparavant comme neurologue, j’ai reçu, il n’y a pas si longtemps, une offre pour une mission de vingt-quatre heures rémunérée 2 000 euros nets, assortie d’une prime de précarité de 20 % et d’avantages en nature pour l’alimentation et les transports. La neurologie n’est pourtant pas la discipline la plus recherchée pour ce genre de mission !

Les nombreux directeurs d’hôpitaux que je rencontre me disent qu’ils sont pris à la gorge. Ils savent que ces rémunérations sont irrégulières, mais, s’ils ne payent pas, ils n’ont pas de médecins et doivent fermer leur bloc. Les chambres régionales des comptes effectuent des contrôles a posteriori, mais elles renoncent le plus souvent à engager une procédure devant le tribunal administratif, car elles savent que les directeurs n’ont pas le choix. Certains directeurs ont toutefois été condamnés, certes à titre symbolique.

Parfois, le médecin qui doit venir le samedi appelle l’hôpital la veille pour lui annoncer qu’un autre établissement lui a proposé plus d’argent… Je ne dis pas que c’est la règle, et certaines missions de courte durée restent évidemment indispensables, notamment pour remplacer des congés, mais les pratiques tarifaires sont devenues totalement déraisonnables. Les gardes de vingt-quatre heures qui étaient rémunérées 1 300 euros en moyenne au moment de mon rapport atteignent fréquemment 2 500 euros aujourd’hui, voire 3 000 euros. Ces dérives doivent cesser !

Les mesures prises en 2017 étaient importantes, mais insuffisantes. Certains hôpitaux ont pleinement joué le jeu du plafond de rémunération avec contrôle a posteriori, mais d’autres ont continué de payer en violation du plafond réglementaire de 1 200 euros. Il faut dire qu’un syndicat « sans visage » a appelé au boycott des hôpitaux qui respectaient la réglementation… Bonjour l’éthique !

Nous proposons donc l’arme ultime pour que personne ne puisse plus se prêter à cette surenchère. Il faut une règle identique pour tous et impossible à contourner. Si vous interdisez aux établissements de santé de payer au-delà du tarif réglementaire un médecin pour une mission de courte durée, le mouvement expansionniste de l’intérim va se tarir.

Le seul moyen d’empêcher que la règle ne soit contournée en catastrophe par un directeur qui n’aura pas le choix – je ne veux pas l’incriminer –, c’est qu’il puisse dire au médecin qu’il va recruter : je veux bien vous promettre 3 000 euros, mais je serai dans l’incapacité de vous les verser, tout simplement parce que le chèque ne pourra pas partir !

Avec le contrôle a priori que nous proposons, vous retirez l’épée de Damoclès, dont la menace pèse sur les épaules d’un directeur d’hôpital : même s’il est tenté de contrevenir à la règle, il ne pourra pas le faire et aucun de ses collègues ne le pourra non plus.

Voilà près de dix ans que je travaille sur ce sujet avec la Fédération hospitalière de France (FHF), les directeurs d’hôpitaux, les médecins et les syndicats. L’enjeu est fondamental et, je vous l’assure, il n’y a pas d’autre moyen de tarir cette expansion de l’intérim dont les méfaits sur le système hospitalier sont patents. Nous devons vraiment prendre cette mesure pour aider l’hôpital.

Certains médecins retrouveront peut-être un poste de praticien hospitalier, d’autres continueront de faire des missions de gré à gré, mais elles coûteront moins cher.

Il n’est pas irrémédiable que certains hôpitaux affichent des déficits annuels équivalents aux surdépenses liées à l’intérim médical. Je peux vous donner une liste d’hôpitaux dont l’incapacité à innover, à mieux payer leurs soignants et à se moderniser est uniquement liée à ces surdépenses. Cela doit cesser !

La rédaction proposée par la commission des affaires sociales du Sénat est intéressante, mais elle ne va pas assez loin. On reste dans la logique actuelle qui n’a pas pleinement fonctionné.

Vous proposez que les dépenses d’intérim soient intégrées dans l’état prévisionnel des recettes et des dépenses (EPRD) et que des contrôles a posteriori et des recours devant le tribunal administratif soient exercés. Mais c’est déjà le cas aujourd’hui !

De surcroît, il est facile pour une direction d’hôpital de noyer les surdépenses d’intérim dans un titre ou un autre de sa comptabilité, et vous ne pourrez pas démontrer qu’un médecin a été payé 3 000 euros pour une garde.

Si vous voulez vraiment lutter avec efficacité contre l’intérim, j’espère vous convaincre de la nécessité d’un contrôle a priori. Si vous pensez qu’un tel contrôle n’est pas adapté, vous reconnaissez alors qu’il faut conserver la possibilité pour un directeur de surpayer les missions d’intérim. Je vous assure que, dans ce cas, ils continueront à le faire !

L’amendement n° 130, présenté par M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Meunier, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Alinéa 1

1° Première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

qui en informe le référent déontologue

2° Deuxième phrase

Compléter cette phrase par les mots :

et le référent déontologue

La parole est à M. Bernard Jomier.

Cet article entend traduire dans la loi l’une des recommandations du Ségur de la santé visant à lutter contre l’intérim médical. Dans sa rédaction issue des travaux de la commission, il apporte des précisions budgétaires sur deux points.

D’abord, le montant journalier des dépenses susceptibles d’être engagées au titre du travail temporaire devra obligatoirement figurer à l’EPRD.

Ensuite, le directeur général de l’ARS, s’il constate que ce montant dépasse le plafond défini par décret, renverra l’EPRD au directeur d’établissement et réservera son approbation jusqu’à ce que ce montant soit inférieur au plafond.

À l’issue de l’exécution du budget de l’établissement, si le compte financier fait apparaître un dépassement du plafond, le directeur général de l’ARS devra déférer au tribunal administratif tous les actes par lesquels l’établissement a eu recours au travail temporaire et qui lui seront communiqués à sa demande par le comptable public de l’établissement. Il en avisera sans délai le conseil de surveillance de l’établissement.

Ces deux dysfonctionnements relevant de ses compétences, nous demandons simplement que le déontologue de l’hôpital soit également informé, au même titre que le directeur d’établissement et le conseil de surveillance. Cet ajout ne modifie en rien le process établi par le rapporteur, dont nous venons de discuter.

Quel est l’avis de la commission ?

Je voudrais d’abord dire à M. le ministre que nous avons évidemment pris connaissance de son rapport de 2012, qui n’était pas rédigé au nom de la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale.

Je note aussi, pour détendre l’atmosphère, tout l’intérêt de son titre Hôpital cherche médecin s, coûte que coûte ; il n’était pas écrit « quoi qu’il en coûte »…

Pour revenir à cet article, notre désaccord repose évidemment non pas sur la finalité, mais sur la méthode. Le contrôle comptable et le contrôle budgétaire présentent la distinction notable d’intervenir à des stades différents de l’engagement de la dépense. Le premier permet de liquider la dette de l’ordonnateur vis-à-vis d’un prestataire ayant déjà fourni un service, tandis que le second s’exerce en amont de l’engagement afin d’en vérifier la régularité.

Le dispositif initial de l’article 10 consiste à attribuer au comptable public, dont je rappelle qu’il est un agent du ministère de l’économie et des finances, une mission qui relève normalement du contrôle a priori du directeur général de l’ARS, lié au rôle que tout représentant de l’État dans un territoire doit exercer au regard de l’application de la loi. Cette déresponsabilisation n’a pas paru souhaitable à la commission des affaires sociales.

Nous avons donc émis un avis défavorable sur l’amendement de rétablissement du Gouvernement, en souhaitant évidemment que nous puissions tous ensemble en rediscuter dans le cadre de la commission mixte paritaire.

Nous sommes également défavorables à l’amendement n° 130.

Quel est l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 130 ?

Défavorable.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly, pour explication de vote.

Monsieur le ministre, une fois n’est pas coutume, je partage votre constat sur l’intérim médical. Les personnels hospitaliers de mon département, le Pas-de-Calais, que je rencontre me parlent évidemment de ces « boîtes » d’intérim qui pratiquent des tarifs absolument exorbitants. On ne peut plus continuer de la sorte !

Toutefois, lorsqu’un directeur est confronté à une difficulté, il est bien obligé de la régler, en recourant à l’intérim. Doit-on dès lors sanctionner les directeurs d’hôpitaux ou les agences d’intérim ?

Nous devrions aussi réfléchir à une disposition législative qui interdirait ce genre de pratiques. Ces agences ne devraient pas pouvoir faire ce qu’elles veulent !

J’entends vos arguments, monsieur le ministre : si aucun directeur n’accepte, ces dérives n’auront plus lieu. Mais ce n’est pas aussi simple que cela, selon moi, et il faut davantage encadrer les agences d’intérim.

Il me semble enfin que l’on oublie un élément de réflexion : le manque de personnel dans les hôpitaux publics. S’il en était autrement, les directeurs auraient moins recours à l’intérim et les salaires seraient encadrés.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

J’abonde dans le sens de ma collègue Cathy Apourceau-Poly.

Monsieur le ministre, vous n’étiez pas présent, lorsque nous avons débattu il y a quelques minutes de l’amendement n° 138, et je dois vous dire que j’ai vraiment apprécié votre intervention, car vous avez bien rappelé la réalité des hôpitaux et les difficultés auxquelles sont confrontés leurs directeurs. Je me rappelle du témoignage de certains d’entre eux qui, confrontés à cette inflation des exigences salariales, passaient des jours entiers à essayer de régler le problème.

Si je partage le constat, je redis aussi notre inquiétude face à l’évolution de la démographie médicale et au manque de praticiens. C’est pourquoi je ne suis pas absolument convaincue que les mesures que vous proposez parviennent à tarir l’intérim à la source.

Il faudrait parallèlement rendre de nouveau l’hôpital attractif, en revalorisant les salaires et les carrières et en améliorant les conditions de travail. Sinon, ça ne marchera pas.

Enfin, si j’ai bien compris, monsieur le ministre, votre amendement aboutirait in fine à sanctionner les directeurs, ce qui me semble un peu radical.

La parole est à Mme Véronique Guillotin, pour explication de vote.

Ce problème est important, et le constat partagé sur toutes les travées. Dans l’hôpital où je travaillais, le service de maternité ne fonctionnait qu’avec du personnel intérimaire qui s’était en fait organisé en équipes pérennes. Il y avait donc une certaine stabilité, mais avec des salaires hors normes.

Le plafonnement prévu par le décret de 2017 m’avait laissé un peu d’espoir. Mme Buzyn a eu le courage de s’attaquer au problème, et on se souvient des réactions violentes que la mesure avait suscitées. Il fallait toutefois que toutes les ARS jouent le jeu pour éviter les concurrences entre régions. Force est de constater que cela n’a pas abouti.

Je voterai donc l’amendement du Gouvernement, car nous ne pouvons pas rester dans cette situation. Tentons cette solution, et évaluons régulièrement ses effets.

Si le blocage s’applique à tout le territoire français, ce sera plus difficile d’échapper au dispositif. Les professionnels partiront peut-être au Luxembourg, mais, en tant que frontalière, je peux vous dire que les médecins et les infirmières vont déjà chercher un meilleur salaire ailleurs !

La parole est à M. Roger Karoutchi, pour explication de vote.

Toujours est-il que mes frères attirent régulièrement mon attention sur le problème dont nous débattons à l’instant.

Renforcer le contrôle des agences d’intérim, comme le propose Mme Apourceau-Poly, je n’y crois pas. Je mise plutôt sur les directeurs d’hôpitaux, à condition toutefois qu’ils soient protégés, avec ceinture et bretelles, pour ne pas être soumis à la concurrence et à la surenchère.

Le meilleur moyen est de faire en sorte qu’ils ne puissent pas verser plus d’une certaine somme. Alors, les intérimaires potentiels ne chercheront plus à négocier.

L’amendement du Gouvernement encadre peut-être un peu trop les choses, mais au moins peut-on espérer un résultat efficace et concret. Monsieur le ministre, j’étais prêt à suivre le rapporteur ; mon changement d’opinion montre toute l’utilité du débat parlementaire…

La parole est à Mme Florence Lassarade, pour explication de vote.

En 2017, après mon arrivée au Sénat à la faveur de la loi interdisant le cumul des mandats, j’ai divisé par deux mes astreintes à la maternité de l’hôpital où je travaillais.

Les intérimaires qui m’ont remplacé ont fortement pénalisé le budget de l’hôpital et je me suis dit que, depuis trente ans, j’avais permis à l’établissement de réaliser des économies considérables au regard des fortunes que l’on offre aujourd’hui aux intérimaires.

Pour une fois, je suis donc d’accord avec Olivier Véran.

Mais le vrai problème, finalement, n’est-il pas en amont ? Ne faudrait-il pas favoriser la bientraitance des professionnels, de l’étudiant en première année jusqu’au praticien hospitalier, et alléger les lourdeurs administratives ? Dans les maternités, les conditions de travail des obstétriciens et des anesthésistes sont vraiment très difficiles.

La collègue qui travaillait avec moi à l’hôpital a renoncé à ses astreintes, écœurée par ce qu’on donnait aux intérimaires. Si nous continuons comme cela, les vocations vont se tarir et nous serons condamnés à faire travailler des mercenaires venant d’Europe et d’ailleurs, ce qui contribuera à amoindrir la qualité du travail hospitalier.

La parole est à Mme Élisabeth Doineau, pour explication de vote.

Je remercie le ministre d’avoir partagé ses réflexions.

Dans la discussion générale, j’avais déjà dit que les mesures proposées par la commission des affaires sociales étaient en retrait par rapport aux attentes du groupe Union Centriste. Après avoir entendu le ministre – je partage le diagnostic qu’il a dressé –, nous avons décidé de voter l’amendement du Gouvernement.

Comme le disait Roger Karoutchi, il faut protéger les directeurs d’hôpitaux, mais il faut aussi protéger les présidents des conseils de surveillance. Même si les uns et les autres trouvent inconvenant de payer des médecins au-delà de tout réalisme budgétaire, ils sont obligés de le faire pour éviter la fermeture d’un service, voire de l’établissement. Ils jouent la montre, mais à quel prix !

Ce phénomène de concurrence entre établissements qui s’est installé dans notre pays est vraiment délétère.

Aujourd’hui plus encore qu’hier, la santé est l’un des éléments fondateurs de notre pacte national. Nous voulons le meilleur pour nos concitoyens, mais c’est un vrai crève-cœur de devoir dépenser autant d’argent pour maintenir des services auxquels nous sommes attachés.

Si l’on arrête les primes, on arrêtera aussi les chasseurs de primes. La proposition du Gouvernement me semble aller dans ce sens, et nous pourrons en évaluer les effets dans quelques mois ou années. Nous devons casser cette espèce de concurrence déloyale qui s’est installée entre médecins, comme le disait Florence Lassarade.

Il faut conclure.

Mais une concurrence déloyale s’est aussi installée entre établissements, qu’ils soient publics ou privés, et nous devons également être vigilants sur ce point, si nous voulons continuer à avoir une médecine de qualité.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je remercie le ministre pour ses explications. Nous avons échappé à une clôture prématurée de la discussion par un rapide avis défavorable. Cela montre tout l’intérêt du débat – il aurait d’ailleurs été opportun d’avoir de tels échanges sur d’autres sujets.

J’entends les arguments du ministre sur le contrôle a priori. Mais le vrai pari, c’est l’idée que les personnes concernées basculeront sur un autre temps médical. En l’occurrence, je ne suis pas du tout convaincu – nous verrons bien !

Nous sommes tous d’accord pour lutter contre la surrémunération, mais il faudra bien compenser le temps médical supplémentaire engendré aujourd’hui par ce phénomène.

La question contingente des docteurs juniors, que l’on n’arrive pas à traiter au niveau législatif pour des raisons budgétaires, devra aussi être réglée.

Toutefois, nous ne voterons pas l’amendement du Gouvernement et je vous invite à faire de même, mes chers collègues. En effet, si nous le votons, l’article 10 sera conforme et la discussion sera close. Or, comme le rapporteur, je souhaite poursuivre le débat en commission mixte paritaire.

Nous serions prêts à suivre le Gouvernement, mais la sanction financière des directeurs d’hôpitaux ne nous paraît pas indispensable. Elle pourrait même avoir un effet paralysant.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Je partage les propos de Bernard Jomier. Cette discussion complexe appelle à beaucoup d’humilité. Or vous avez beaucoup de certitudes, monsieur le ministre. Nous y sommes habitués…

Oh…

Certes, il en faut.

Mme Buzyn en avait aussi beaucoup, quand elle nous a présenté un dispositif qui devait régler le problème : dix-huit mois plus tard, chacun peut faire le constat que ce n’est pas le cas.

Mon approche est un peu différente : s’il règle peut-être le problème des hôpitaux, le texte du Gouvernement ne règle ni celui des établissements de santé privés d’intérêt collectif, les Espic, ni celui des structures privées. En conséquence, ces mercenaires, qui ne pourront plus travailler à l’hôpital, iront vers les cliniques privées, alors qu’elles connaissent aussi des difficultés. Soyons-y très attentifs.

Cette situation mérite une discussion approfondie. En réécrivant le texte, la commission remet sur la table un certain nombre de dispositions, ce qui permettra de trouver une solution qui conviendra à tout le monde.

C’est la raison pour laquelle, dans ce contexte particulier, j’aurais tendance à proposer à mes collègues de suivre la commission pour que ce débat gagne en clarté.

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge, pour explication de vote.

Il faut rappeler la responsabilité politique des différents gouvernements dans la situation actuelle : 10 % de postes vacants chez les infirmiers, les praticiens hospitaliers, etc. Ce n’est pas le seul fait de ce gouvernement.

Aujourd’hui, les conséquences tout à fait contre-productives des différentes décisions nous reviennent comme un boomerang, ce qui explique que nous examinions maintenant cet article.

Pour ma part, je serais tentée de vous alerter en amont sur le fait que vous êtes en train de produire la même situation dans le monde médico-social. Vous avez exclu du Ségur de la santé le monde médico-social, les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), ainsi que la branche sociale de l’aide à domicile, et vous bloquez aujourd’hui tous les agréments salariaux, ce qui fait que les aides-soignants sont désormais payés au SMIC, alors qu’ils étaient 20 % au-dessus voilà quelques années. Moralité : l’intérim croît de façon brutale dans les services de soins infirmiers et plus personne n’entre dans ces structures.

Dans quelques années, vous reviendrez devant nous, en nous disant : il n’est pas normal que l’intérim supplémentaire, lequel est passé de zéro dans certains services à 10 %, 20 %, voire 30 %, augmente de cette manière le déficit des Ssiad.

Or c’est déjà ce qui se passe dans les Ehpad : dans certains établissements de Lyon, l’intérim atteint 50 % en raison des conditions de travail et des rémunérations. Or vous bloquez les revalorisations, favorisant de ce fait l’intérim, et vous vous plaignez dans le même temps des déficits, des mercenaires, etc.

Il n’existe pas d’encadrement réglementaire sur ce sujet pour les Ssiad et, même quand les règles habituelles relatives à la rémunération dans l’intérim sont respectées, c’est la culbute ! Les intérimaires perçoivent deux fois plus que les soignants, qui sont au SMIC et qui partent des établissements, parce qu’ils ne supportent plus du tout cette situation.

Alors, résolvez aujourd’hui le problème que des gouvernements entiers ont créé hier et ne créez pas, dans le secteur médico-social et les services de soins infirmiers à domicile, ce que vous essaierez de régler demain !

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Nous avons là un beau et grand débat parlementaire.

Il y a en effet urgence à régler le problème de l’intérim, qui est autant une question économique qu’une question de santé. Certaines règles fondamentales s’imposent : quand l’inflation est galopante, il n’existe pas d’autre solution que le contrôle des prix, au moins dans un premier temps. C’est ensuite que nous – le Gouvernement, les territoires et le pays tout entier – pourrons régler la question de la pénurie de médecins.

Nous savons tous que cette pénurie résulte du numerus clausus. On constate une volonté politique de résoudre ce problème, ce qui demande du temps. Certes, ce n’est pas le débat d’aujourd’hui et nous aurons l’occasion d’y revenir, mais je note des résistances, y compris dans les facultés, à former davantage de médecins. J’ai du mal à comprendre pourquoi notre pays est soumis à de telles rigidités sur cette question.

Bien sûr, tout ne se réglera pas du jour au lendemain, mais il me semble que nous ne sommes pas en mesure, même sur les moyen et long termes, de remédier suffisamment à ce problème. Cette question, au-delà des hôpitaux et des déserts médicaux, devient tout à fait insupportable pour nos concitoyens et devrait malheureusement avoir des conséquences assez graves en termes d’aménagement du territoire et de santé.

En tout cas, en ce qui concerne le contrôle des prix, c’est une évidence !

La parole est à M. le ministre.

Je vous remercie de ce débat de fond.

Monsieur Jomier, il n’y a aucune sanction financière sur les directeurs d’établissement. Vous pouvez donc voter l’amendement du Gouvernement sans crainte : la saisine du tribunal administratif est sans conséquence pour eux. Ils sont au contraire protégés comme jamais, puisqu’ils peuvent indiquer que cela ne relève pas de leur responsabilité et qu’ils ne peuvent pas payer la rémunération demandée.

Mesdames les sénatrices du groupe CRCE, vous avez parfaitement raison : les mesures d’attractivité sont un corollaire et il faut rendre attractifs les métiers à l’hôpital. Le Ségur de la santé a prévu l’augmentation de l’indemnité de service public exclusif pour tous les médecins qui ne font que du public à l’hôpital public. Je suis sûr que vous y êtes sensibles. Ainsi, un jeune médecin qui arrive à l’hôpital gagne au minimum 4 200 euros nets par mois, ce qui n’est pas mal en début de carrière, et au-dessus de 6 000 euros nets lorsqu’il a avancé – il faut ajouter la rémunération des gardes et des astreintes. Vous le voyez, nous avons travaillé sur l’attractivité de façon substantielle.

Il faut agir sur les agences d’intérim, dites-vous. Vous avez parfaitement raison et je réponds par anticipation à l’amendement portant article additionnel que nous examinerons ensuite : le droit est très clair et les agences d’intérim sont censées suivre le code du travail… Une majoration de 10 % est possible en cas de travail temporaire – mon rapport date de 2012, mais je crois me souvenir de ce chiffre –, elle n’est certainement pas de 300 % !

Par ailleurs, la grosse majorité des contrats se fait de gré à gré, sans l’entremise d’agences : c’est le médecin qui frappe à la porte du directeur et lui propose ses services contre une certaine rémunération. Agir sur les agences d’intérim n’aura donc aucune portée.

Enfin, je voudrais dire que, dans mon rapport, je dénonçais une agence luxembourgeoise en particulier. Je me suis rendu sur place avec une équipe de télévision et j’ai découvert qu’il s’agissait en fait d’une simple boîte postale, alors que c’était l’un des grands recruteurs de médecins étrangers en France. J’ai été menacé d’un procès en diffamation par cette entreprise. Je profite de mon intervention pour indiquer que je n’ai toujours pas reçu cette plainte. Il faut croire que mes critiques étaient fondées…

Je mets aux voix l’amendement n° 129.

En conséquence, l’amendement n° 130 n’a plus d’objet.

Je mets aux voix l’article 10, modifié.

L’amendement n° 139, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 10

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 6146-3 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Le fait de méconnaître, pour les entreprises de travail temporaire, le plafond défini au deuxième alinéa du présent article est puni d’une amende de 15 000 euros. »

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

J’ai bien entendu vos propos, monsieur le ministre : oui, certains médecins ou professionnels de santé négocient directement avec le directeur de l’hôpital. Reste qu’en matière de recrutement du personnel médical les agences d’intérim exagèrent.

Certes, vous nous dites qu’il n’y a pas d’incidences financières pour les directeurs d’hôpitaux, mais ils sont convoqués devant le tribunal administratif et il est bien malheureux que ce soient eux qui payent la note, alors que ce sont les agences d’intérim qui exagèrent. Qui plus est, comme je l’ai souligné, si les hôpitaux avaient suffisamment de personnel, nous n’en serions pas là.

Par cet amendement, nous proposons une amende de 15 000 euros en cas de pratique abusive de la part des agences d’intérim.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

En plus de méconnaître le principe de proportionnalité de la pénalité financière, la disposition prévue semble faire peser l’intégralité de la responsabilité de l’intérim irrégulier sur l’entreprise, alors que le directeur d’établissement, signataire du contrat d’embauche, en endosse également une part.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, pour les raisons que j’ai déjà exposées.

Au Sénat, nous vivons des montagnes russes

Faisons en sorte que les conditions d’examen de ce texte nous permettent d’avancer rapidement, car le monde de l’hôpital en attend beaucoup.

Je mets aux voix l’amendement n° 139.

L’amendement n° 167, présenté par MM. Théophile, Iacovelli, Lévrier, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le chapitre III du titre IV du livre Ier de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Le premier alinéa de l’article L. 6143-2 est ainsi modifié :

a) À la fin de la troisième phrase, les mots : « et un projet social » sont remplacés par les mots : «, un projet social et un projet de gouvernance et de management » ;

b) Sont ajoutées deux phrases ainsi rédigées : « Le projet d’établissement comprend un volet éco-responsable qui définit des objectifs et une trajectoire afin de réduire le bilan carbone de l’établissement. Il comporte également un volet numérique visant à assurer l’interopérabilité des outils numériques utilisés et leur déploiement au sein de l’établissement. » ;

2° Après l’article L. 6143-2-2, il est inséré un article L. 6143-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6143 -2 -…. – Le projet de gouvernance et de management participatif de l’établissement définit les orientations stratégiques en matière de gestion de l’encadrement et des équipes médicales, paramédicales, administratives, techniques et logistiques, à des fins de pilotage, d’animation et de motivation à atteindre collectivement les objectifs du projet d’établissement. Il prévoit les modalités de désignation des responsables hospitaliers. Il tient compte, en cohérence avec le projet social mentionné à l’article L. 6143-2-1, des besoins et des attentes individuels et collectifs des personnels dans leur environnement professionnel, notamment pour ceux en situation de handicap. Il comporte un volet spécifique dédié à l’accompagnement et au suivi des étudiants en santé. Il porte également sur les programmes de formation managériale dispensés obligatoirement aux personnels médicaux et non médicaux nommés à des postes à responsabilités. Il comprend enfin des actions de sensibilisation aux enjeux d’égalité entre les femmes et les hommes ainsi que des actions de prévention des risques psychosociaux auxquels peuvent être exposés de manière spécifique les personnels soignants, médicaux et paramédicaux. »

La parole est à M. Dominique Théophile.

Cet amendement vise à rétablir l’article 11, en ajoutant un volet numérique dans le projet d’établissement afin de répondre aux besoins d’interopérabilité.

Tout d’abord, le projet de gouvernance et de management semble un outil pertinent qui était recommandé par le rapport Claris. En effet, ce document permettra de définir les orientations stratégiques, notamment en matière de gestion des équipes médicales, paramédicales et administratives. Il assurera également la prise en compte des enjeux d’égalité entre les femmes et les hommes, ainsi que l’accompagnement des étudiants en santé. Ce projet sera notamment complémentaire du projet social et médical.

Cet amendement tend aussi à ajouter un volet numérique dans le projet d’établissement : il portera sur l’interopérabilité des outils numériques et leur déploiement efficient au sein de l’établissement. Afin de permettre que l’investissement dans le numérique puisse être utile au plus grand nombre et dans un objectif de simplification du système de santé, prendre en compte le numérique est central.

En prévoyant de rétablir le projet de gouvernance et de management, ainsi qu’en ajoutant un volet numérique, nous souhaitons répondre aux besoins d’amélioration, puisque tel est l’objet de ce texte.

Quel est l’avis de la commission ?

Sur l’initiative de Mme Annie Le Houerou, la commission a supprimé cet article, qui paraissait largement satisfait par les composantes existantes du projet d’établissement.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis favorable sur cet amendement.

Avoir un projet managérial fait partie de la mission Claris et des discussions du Ségur de la santé. Ce n’est pas un gros mot. Nous avons déjà eu ce débat, je crois ; en tout cas, je l’ai eu à l’Assemblée nationale avec le groupe communiste : nous nous étions même penchés sur la sémantique du mot management et nous avions découvert qu’il avait plusieurs sens. Il ne s’agit pas du tout d’imposer une logique d’entreprise à l’hôpital, c’est même tout l’inverse.

Comment faire pour améliorer la qualité de vie au travail et les relations entre les personnes, c’est-à-dire lutter contre ce qu’a décrit, à très juste titre, l’une d’entre vous, à savoir l’épuisement des personnels et la perte de sens du travail accompli ? Comment créer une dynamique collective ?

« Managérial » a un double sens : si on le prend dans son acception entrepreneuriale, on ne peut qu’être contre, mais si on l’entend au sens de piloter des équipes, discuter, travailler des projets collectifs, alors il a toute sa place.

Je mets aux voix l’amendement n° 167.

En conséquence, l’article 11 demeure supprimé.

La parole est à M. le rapporteur.

L’examen de cet article me donne l’occasion de revenir sur un sujet sociétal important.

Monsieur le ministre, vous n’êtes pas sans savoir que la première année commune aux études de santé, ou Paces, a été remplacée par deux filières : le parcours accès santé spécifique (PASS) et la licence avec accès santé (LAS).

Or, pour cette année de transition et pour respecter le droit au redoublement dans l’ancien système Paces, des places sont réservées aux redoublants au regard de la capacité totale par faculté, ce qui rend le taux de réussite pour les étudiants en PASS proche de 10 %. Voilà qui va totalement à l’inverse de l’esprit de la loi du 24 juillet 2019, dont l’objectif est plus d’accès et moins de sélection.

Cette loi a anticipé cette situation injuste dans son exposé des motifs : pour cette seule année, une augmentation du nombre d’étudiants admis doit permettre de ne pas créer d’inégalités. C’est ce qui a été fait, jusqu’à 47 %, par les universités qui ont expérimenté la réforme en 2019.

Monsieur le ministre, force est de constater qu’il n’en est rien aujourd’hui et que nous assistons sur le terrain au « sacrifice » d’une proportion entière d’étudiants sur l’autel de la réforme, avec un taux de réussite entre 5 % et 10 % dans la plupart des facultés, sans augmentation du nombre de places et avec de surcroît un programme très lourd et une licence à valider.

En outre, si, pour les redoublants de la Paces, la seule contrainte pour redoubler était de s’inscrire, il n’en est rien pour les étudiants en PASS qui, s’ils veulent avoir une seconde chance, doivent valider leur année et continuer en licence, avec des modalités qui restent encore très floues.

Monsieur le ministre, peut-être n’aurez-vous pas la réponse aujourd’hui, mais permettez-moi de vous demander ce que vous proposez afin de corriger cette injustice pour les premiers étudiants en PASS – dans les années à venir, les choses seront différentes.

Je profite de l’examen de l’article 11 bis pour vous poser cette question, qui a également été formulée hier par Catherine Deroche à l’adresse de Mme Vidal ; la réponse de cette dernière ne nous ayant pas satisfaits, je la réitère aujourd’hui…

L’amendement n° 142, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Au début

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… – La seconde phrase du premier alinéa de l’article L. 6143-2-1 du code de la santé publique est complétée par les mots : «, et la lutte contre les comportements sexistes, racistes et homophobes ».

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Le livre Omerta à l ’ hôpital. Le livre noir des maltraitances faites aux étudiants en santé, de la médecin Valérie Auslender, publié en 2017, a encouragé la libération de la parole d’un certain nombre d’étudiants. Deux jeunes médecins ont mené une enquête auprès de plus de deux mille internes en médecine générale, issus de trente-sept universités, soit près de 20 % de l’effectif. Ils ont dénoncé des comportements sexistes, racistes et homophobes à l’hôpital.

Ainsi, 93 % des étudiantes en médecine générale déclarent avoir subi des violences psychologiques, 53 % des violences sexuelles et sexistes, 49 % des violences physiques et 20 % un bizutage.

Nous sommes tous d’accord : il faut mettre un terme aux comportements d’une minorité qui jette l’opprobre sur l’ensemble des personnels hospitaliers, ce qui est profondément injuste.

Nous avons rencontré des responsables de l’Association nationale des étudiants en médecine de France : ils partagent ce constat au quotidien et dénoncent les difficultés pour les victimes de faire entendre leur voix sur ces comportements de médecins qui valident leur stage – même s’ils sont minoritaires, ces cas existent malheureusement.

Il faut accompagner les victimes, sensibiliser les personnels et en faire un objectif partagé par l’ensemble de l’hôpital. C’est le sens de cet amendement qui vise à inscrire directement la lutte contre le racisme, le sexisme et l’homophobie dans les objectifs du projet social de l’établissement.

Actuellement, ce projet social définit des objectifs généraux de la politique sociale de l’établissement, ainsi que les mesures permettant la réalisation de ces objectifs. Il porte notamment sur la formation, le dialogue interne au sein des pôles, le droit d’expression des personnels et sa prise en compte, l’amélioration des conditions de travail, la gestion prévisionnelle et prospective des emplois et des qualifications et la valorisation des acquis professionnels.

Vous l’aurez compris, nous demandons d’ajouter la lutte contre le racisme, le sexisme et l’homophobie. Nous savons que, d’une manière générale, ce combat existe maintenant partout à l’échelon national. Il nous semble utile de le faire aussi au sein de l’hôpital et de protéger les victimes qui, comme vous avez pu le constater par les chiffres que j’ai fournis, sont nombreuses.

Quel est l’avis de la commission ?

Cette question a fait l’objet de longues discussions en commission. Toutefois, il n’a pas paru souhaitable d’énoncer limitativement, dans le projet social de l’établissement, les cas de discrimination. Évidemment, nous sommes tous d’accord pour considérer que ces discriminations sont à proscrire.

La commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Madame la sénatrice, il est évident que les projets d’établissement prévoient déjà l’interdiction des comportements de nature discriminatoire, abusive ou humiliante. Vous avez raison de souligner que, en médecine comme dans d’autres cursus, certaines situations peuvent être mal perçues, mal vécues ou parfois être imposées – il faut évidemment lutter contre ces phénomènes.

Toutefois, il n’est pas nécessaire de l’inscrire dans la loi. C’est pourquoi je considère qu’il s’agit d’un amendement d’appel, dont je partage la portée et le sens et dont le Gouvernement demande le retrait.

Monsieur le rapporteur, je vous répondrai en quelques mots. Vous le savez, nous sommes dans une année de transition pour l’intégration en deuxième année de médecine. Le numerus clausus a été supprimé – vous avez voté cette mesure et vous avez eu raison.

Désormais, il existe plusieurs voies d’entrée en médecine, ce qui permet de diversifier le profil social et territorial de ceux qui exerceront demain la médecine dans notre pays et c’est très bien. L’année de mise en place d’une réforme est toujours une année de transition : dès lors que l’on ouvre deux voies entrantes supplémentaires, le PASS et la LAS, en plus de la voie initiale, la Paces, le moment où s’opère la bascule peut être vécu comme un peu injuste.

Monsieur le rapporteur, vous l’avez souligné à raison, certaines universités proposent moins de places aux premières « première année » de médecine que l’année dernière

Nous avons apporté un certain nombre de garanties, notamment en ce qui concerne les places pour les redoublants, afin de faire en sorte que tout le monde ait droit à une seconde chance. Ainsi, le même nombre de redoublants est assuré en Paces.

Par ailleurs, Frédérique Vidal et moi-même réunirons l’ensemble des acteurs du monde universitaire de médecine à la fin du mois de mars prochain : nous leur avons fixé comme objectif qu’au minimum 10 % des étudiants soient reçus en deuxième année de médecine cette année.

L’année prochaine, les proportions n’auront rien à voir, puisque les filières entrantes seront pleinement actives et opérationnelles ; davantage d’étudiants encore pourront réussir médecine. L’objectif que je fixe pour cette année, je le redis, c’est plus de 10 % d’admis en deuxième année.

Ce n’est pas assez !

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Le sujet soulevé par cet amendement est tout à fait important, mais je suivrai l’avis de la commission.

Monsieur le ministre, je reviens sur le problème abordé par M. le rapporteur, qui est fondamental. Actuellement, les étudiants ont le choix entre la Paces, le PASS, la LAS ou la licence mention sciences pour la santé : cela fait quatre voies !

Une réflexion est en cours. Faut-il faire comme certaines universités – Strasbourg aujourd’hui, Reims demain –, supprimer le PASS et ne proposer qu’une licence avec accès santé ou d’autres licences pour simplifier le parcours, une fois que sera achevée l’année de redoublement des Paces ?

Il faut faire en sorte de ne pas mettre les étudiants en situation d’échec. Le PASS est une filière très particulière, puisque le redoublement y est impossible.

Absolument !

La situation devient anxiogène pour les étudiants, parce qu’elle est d’une complexité redoutable et les place face à un choix. Sont-ils déterminés à tout miser sur la filière médecine, parce qu’ils veulent faire médecine à tout prix, auquel cas ils s’inscrivent en PASS sans possibilité de redoublement ? Doivent-ils au contraire s’inscrire en LAS et s’ouvrir davantage de voies, s’ils ne sont pas certains d’avoir cette vocation ?

Soyez attentif à cette situation, monsieur le ministre. Essayez de faire en sorte qu’aucun étudiant ne se trouve en situation d’échec et que le parcours soit plus simple et plus lisible.

Je mets aux voix l’amendement n° 142.

Je mets aux voix l’article 11 bis.

L’amendement n° 121 rectifié, présenté par Mme Micouleau, M. Chatillon, Mme Deromedi, MM. Pellevat, Regnard, Brisson, Burgoa et Sol, Mmes Canayer et Belrhiti, M. Lefèvre, Mmes M. Mercier, Garriaud-Maylam et Raimond-Pavero, MM. Charon et Bouchet, Mme Boulay-Espéronnier, M. Laménie et Mmes Gruny et Lherbier, est ainsi libellé :

Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 6143-2-2 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 6143-2-… ainsi rédigé :

« Art. L. 6143 -2 -…. – Le projet psychologique prévu à l’article L. 6143-2 comporte plusieurs volets relatifs aux activités cliniques des psychologues, à leurs activités de formation et de recherche, ainsi que les modalités de leur organisation et de leur structuration dans l’établissement.

« Lorsque l’effectif des psychologues le permet, il prévoit la désignation de psychologues coordonnateurs chargés de leur encadrement hiérarchique de proximité. »

La parole est à Mme Marie Mercier.

Depuis la loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016, le projet des établissements publics de santé doit inclure un projet psychologique.

Cet amendement vise à préciser et à structurer le contenu de ce projet, afin de faciliter son élaboration, et à prévoir la désignation de psychologues coordonnateurs pour clarifier son organisation et son fonctionnement.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objet de cet amendement traduit bien la générosité de son auteur, mais il touche à une matière que la commission des affaires sociales a considérée comme marginale par rapport au projet médical.

C’est pourquoi la commission s’en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 121 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 11 bis.

L’amendement n° 145, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-1-8 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 162-1-8-… ainsi rédigé :

« Art. L. 162-1-8-…. – La facturation d’honoraires supérieurs aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues à l’article L. 160-13 est interdite dans les établissements publics de santé. »

La parole est à Mme Laurence Cohen.

La possibilité pour les médecins hospitaliers d’exercer une activité privée au sein des établissements publics de santé est une réalité que tout le monde connaît. Reste qu’elle doit faire l’objet d’un encadrement strict afin de ne pas remettre en cause les principes de l’hôpital public.

Historiquement autorisée pour apporter un complément de rémunération aux médecins, notamment en prévision de leur retraite, cette activité privée augmente pour une minorité de médecins concernés.

Une enquête du magazine 66 millions d ’ IM patients a montré une tendance en progression au fil des années. Ainsi, en 2016, 2 181 médecins hospitaliers ont facturé 70 millions d’euros de dépassements d’honoraires dans le cadre de leur activité privée à l’hôpital ; sur les 4 722 médecins hospitaliers autorisés à exercer une activité privée à l’hôpital public, près de la moitié sont installés en secteur 2.

Je rappelle que nous ne sommes pas du tout opposés à cet exercice mixte, mais les consultations et les actes réalisés à l’hôpital ne doivent pas entraîner de dépassements d’honoraires : c’est, pour nous, une question de lisibilité pour les patients, qui ne disposent pas du libre choix, mais cela va surtout à l’encontre de l’égalité d’accès aux soins.

Au sein de l’AP-HP, 350 praticiens exercent une activité libérale, soit 7 %, mais cela représente 39 millions d’euros, soit 55 % des honoraires privés facturés dans les hôpitaux publics. Ces chiffres qui, on le voit, sont substantiels sont totalement inacceptables à nos yeux.

C’est pourquoi nous présentons cet amendement qui vise à limiter les dépassements d’honoraires.

Quel est l’avis de la commission ?

Madame Cohen le sait, l’objet de cet amendement est incompatible avec les amendements n° 6 rectifié ter, 46 et 185 rectifié ter déposés respectivement par Bernard Bonne, Xavier Iacovelli et Véronique Guillotin, qui ont été examinés hier soir et qui tendaient tous trois à homogénéiser la possibilité pour un médecin de pratiquer une activité libérale selon qu’il exerce à l’hôpital public ou en Espic. Je le dis à l’attention de M. le ministre, l’amendement de Bernard Bonne, qui a été adopté, reprend la rédaction de la commission et du Gouvernement.

La commission demande donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 145.

Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 38 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet et Laménie, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme F. Gerbaud et MM. Moga, Genet, Meurant, Longeot et Sautarel, est ainsi libellé :

I. – Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Un rapport du directeur général de l’agence régionale de santé, établi après concertation des représentants des organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, évalue les besoins de formation de professionnels de santé de la région pour la durée du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2 du présent code. » ;

2° Après le 2° de l’article L. 4383-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« La proposition mentionnée au 1° ainsi que le schéma mentionné au 2° du présent article tiennent compte de besoins identifiés par le schéma régional de santé mentionné au 2° de l’article L. 1434-2 du présent code.

« Ils s’appuient sur le rapport mentionné au II de l’article L. 1434-4. »

II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigé :

Chapitre…

Simplifier la gouvernance du système de santé par la transparence et la confiance accordée aux acteurs

La parole est à M. Daniel Chasseing.

La quatrième mesure issue des conclusions du Ségur de la santé vise à augmenter le nombre de professionnels paramédicaux formés.

Ce sujet est majeur pour les établissements de santé : environ 10 % des postes sont vacants aujourd’hui, ce qui correspond à un besoin supplémentaire de formation de 34 000 infirmiers et 24 000 aides-soignants.

Cette augmentation doit s’appuyer sur les besoins définis en région, notamment dans le cadre du schéma régional des formations sanitaires.

Il est proposé que ce schéma s’appuie sur l’évaluation des besoins réalisée dans le cadre du schéma régional de santé. Il est également proposé qu’un rapport spécifique relatif aux besoins de formation des professionnels de santé pendant la durée d’application du schéma régional de santé soit réalisé par l’ARS afin d’éclairer les besoins arrêtés par le conseil régional dans le cadre du schéma régional des formations sanitaires.

Pour la réalisation de ce rapport, il apparaît essentiel que les organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés soient consultées. En effet, nous avons besoin, monsieur le ministre, de nombreux infirmiers et aides-soignants dans les Ehpad et dans les Ssiad où, comme cela a été rappelé, l’intérim est souvent nécessaire.

Il nous faut plus de personnel pour prendre en charge les personnes âgées. Dans les Ehpad, le taux d’encadrement en soignants se situe toujours autour de 0, 3 par pensionnaire. Or il faudrait que ce taux atteigne 0, 6 – j’espère que le plan Grand Âge nous permettra d’y arriver.

L’amendement n° 186 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Après l’article 11 bis

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

1° L’article L. 1434-4 est ainsi modifié :

a) Au début du premier alinéa, est ajoutée la mention : « I. – » ;

b) Il est ajouté un paragraphe ainsi rédigé :

« II. – Un rapport du directeur général de l’agence régionale de santé, établi après concertation des représentants des organisations régionales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés, évalue les besoins de formation de professionnels de santé de la région pour la durée du schéma régional de santé mentionné à l’article L. 1434-2 du présent code. » ;

2° Après le 2° de l’article L. 4383-2, sont insérés deux alinéas ainsi rédigés :

« La proposition mentionnée au 1° ainsi que le schéma mentionné au 2° du présent article tiennent compte de besoins identifiés par le schéma régional de santé mentionné au 2° de l’article L. 1434-2 du présent code.

« Ils s’appuient sur le rapport mentionné au II de l’article L. 1434-4. »

La parole est à Mme Véronique Guillotin.

Juste une petite précision, monsieur le président. Je me suis rapprochée du conseil régional pour essayer de comprendre quel pourrait être l’intérêt d’un rapport. A priori, les fédérations sont invitées à siéger dans les comités de pilotage, mais il n’en va pas toujours ainsi dans les faits.

Les régions ne sont donc pas défavorables, bien au contraire, au fait de disposer d’un rapport sur lequel elles pourraient s’appuyer pour établir leur schéma régional et augmenter éventuellement, en cas de besoin, le nombre de places dans les structures qui relèvent de leur compétence, c’est-à-dire les instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) et les instituts de formation d’aides-soignants (IFAS).

Quel est l’avis de la commission ?

Nous partageons pleinement l’intention des auteurs de ces amendements, mais ces derniers sont satisfaits par la nouvelle rédaction de l’article 4 adoptée par notre commission. J’en demande donc le retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

J’ajoute, pour M. Chasseing, que, le 11 février, nous avons signé un accord majoritaire avec les syndicats pour l’extension de la « revalorisation Ségur » aux services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) et aux services de soins infirmiers à domicile pour personnes âgées et personnes handicapées adultes (Ssiad) rattachés à un établissement public de santé. La mission Laforcade se poursuit, mais votre souhait a été exaucé.

Monsieur Chasseing, l’amendement n° 38 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

Je retire également le mien !

Les amendements n° 38 rectifié et 186 rectifié sont retirés.

Chapitre V

Simplification et gouvernance des organismes régis par le code de la mutualité

La parole est à M. Philippe Mouiller, sur l’article.

Le chapitre V de la proposition de loi porte sur les mutuelles du code de la mutualité. On peut d’ailleurs saluer l’intérêt pour ces structures des articles 12 et 13 du texte.

Toutefois, je souhaiterais apporter une précision technique. Les améliorations pérennes sur les modalités de gouvernance proposées par l’article 13 pour les mutuelles du code de la mutualité doivent avoir leur pendant dans le code des assurances. De ce fait, il semble logique, cette fois par voie réglementaire, que les dispositions de l’article 13 trouvent un prolongement pour les mutuelles d’assurance. En effet, si les mutuelles sont régies par des règles issues de deux législations distinctes, elles partagent les mêmes modes d’organisation.

Telle est l’information que je souhaitais vous apporter, monsieur le ministre.

Je mets aux voix l’article 13.

L’amendement n° 34 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme Guillotin, M. Gold, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Genet, Meurant, Fialaire et Longeot et Mme N. Delattre, est ainsi libellé :

Compléter cet intitulé par les mots :

et des personnes âgées dépendantes

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Cet amendement vise à inclure les personnes âgées dépendantes dans l’intitulé du chapitre VI.

Quel est l’avis de la commission ?

Défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Chasseing, l’amendement n° 34 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 34 rectifié est retiré.

L’amendement n° 112, présenté par Mme Poncet Monge, M. Benarroche, Mme Benbassa, MM. Dantec, Dossus, Fernique, Gontard et Labbé, Mme de Marco, MM. Parigi et Salmon et Mme Taillé-Polian, est ainsi libellé :

Alinéa 1, première phrase

Compléter cette phrase par les mots :

en collaboration avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées

La parole est à Mme Raymonde Poncet Monge.

L’article 14 prévoit la création d’une plateforme numérique nationale d’information et de services personnalisés destinée aux personnes en situation de handicap. C’est une réelle avancée.

Il conviendra toutefois de bien veiller à ce que sa mise en œuvre ne se fasse pas au détriment de l’accueil physique et téléphonique, comme cela est d’ailleurs précisé dans le texte. Plusieurs amendements sont venus enrichir cet article pour garantir l’accessibilité de cette plateforme. Nous nous en félicitons également.

La Caisse des dépôts et consignations se verra confier la gestion de la plateforme. Il est précisé qu’elle devra collecter le retour d’expérience des utilisateurs pour améliorer en continu son utilisation. Cette mention est bienvenue, mais elle est insuffisamment inclusive. Cette plateforme, qui a pour vocation de faciliter les démarches des personnes en situation de handicap, de leurs aidants et de leurs représentants légaux doit être construite avec eux.

Il convient de partir des besoins et des attentes des usagers, en les consultant en amont, dès le début du processus, et non après coup. C’est pourquoi le groupe Écologiste – Solidarité et Territoires propose, par cet amendement, que la création et la gestion de la plateforme s’effectuent en collaboration continue avec le Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), afin de prendre en compte au mieux les préoccupations et les problématiques des usagers et de leurs représentants.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de l’amendement souhaitent que la plateforme numérique prévue à cet article soit gérée par la Caisse des dépôts, en collaboration avec le CNCPH. Cette rédaction n’est pas très précise. Par ailleurs, cette organisation n’a sans doute pas les moyens de gérer une telle plateforme, même « en collaboration ».

S’il s’agit d’associer le CNCPH à la conception des services proposés sur la plateforme, l’amendement est satisfait, car il fait partie du comité des parties prenantes installé formellement par Mme Cluzel le 10 décembre 2020.

J’ai d’ailleurs sollicité le CNCPH dans le cadre de l’instruction de cette proposition de loi : s’il est très attentif à la qualité des services proposés, aux conditions d’accessibilité de la plateforme et aux moyens financiers qui y seront consacrés, il ne s’est pas inquiété de ne pas être explicitement mentionné dans le texte.

Par conséquent, l’avis est défavorable, faute de retrait.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Madame Poncet Monge, l’amendement n° 112 est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 112 est retiré.

L’amendement n° 41 rectifié, présenté par MM. Chasseing, Malhuret, Guerriau, Médevielle, Menonville et Wattebled, Mme Mélot, MM. Lagourgue, A. Marc, Capus, Verzelen, Pellevat, Canevet, Laménie et Nougein, Mme Garriaud-Maylam, M. Lefèvre, Mme Guillotin, M. Gold, Mme F. Gerbaud, MM. Moga, Meurant, Fialaire, Longeot et Sautarel et Mme N. Delattre, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Après le mot :

établies

insérer les mots :

par chaque département

La parole est à M. Daniel Chasseing.

Il est évidemment positif de créer une plateforme au niveau national, mais il faut savoir que, sur le plan pratique, la compétence relative aux personnes handicapées et aux personnes âgées est le plus souvent gérée au niveau départemental. C’est cette collectivité de proximité qui est la plus efficace, notamment grâce à son réseau d’antennes cantonales.

Aussi, cet amendement vise à préciser que l’accueil physique et téléphonique complémentaire au service numérique de la plateforme est assuré par le département.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement apporte une précision utile. L’avis est favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable, car satisfait.

Je mets aux voix l’amendement n° 41 rectifié.

L’amendement n° 2 rectifié, présenté par Mmes Puissat et Lavarde, MM. Courtial et Cardoux, Mme Belrhiti, MM. Bascher, Chatillon et Bonhomme, Mme Joseph, MM. Bouloux, Lefèvre et Cuypers, Mme L. Darcos, M. Bouchet, Mme Deromedi, MM. Belin, Burgoa, Cambon, Savin et B. Fournier, Mme F. Gerbaud, M. Charon, Mmes Chauvin et Di Folco, M. Bazin, Mme Borchio Fontimp, M. Le Gleut, Mme Garriaud-Maylam, MM. Laménie, Gueret et Brisson et Mmes Bellurot et Gruny, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

La définition des services personnalisés mis en place dans le cadre de la plateforme mentionnée au premier alinéa du présent article se fait en concertation avec les départements.

La parole est à Mme Christine Lavarde.

Il s’agit d’associer les départements à la définition des services qui seront proposés par la plateforme, puisque c’est l’échelon qui est en charge de la politique de l’autonomie.

Quel est l’avis de la commission ?

Favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Satisfait, donc avis défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 2 rectifié.

L’amendement n° 54 rectifié, présenté par M. Henno, Mmes Gatel et Dindar, MM. Kern, Maurey, P. Martin, Chauvet, Duffourg et Delcros, Mmes Létard, Jacquemet, N. Goulet, Vermeillet, Billon, Saint-Pé et Guidez et MM. Levi, Hingray, Le Nay, Lafon, Laugier et S. Demilly, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Toute proposition de conclusion d’une démarche en ligne est accompagnée de la transmission, de manière claire et accessible, des coordonnées des structures de proximité directement concernées par l’objet de la démarche en capacité de proposer un accueil physique aux utilisateurs.

La parole est à M. Olivier Henno.

Cet amendement vise à faciliter l’accès aux coordonnées des structures de proximité directement concernées par la démarche de l’utilisateur, afin que celui-ci puisse s’adresser à elles pour tout conseil, que ce soit par le biais d’un contact téléphonique ou d’un rendez-vous physique.

Quel est l’avis de la commission ?

L’objectif visé par l’amendement de M. Henno est fondamental. Il s’agit d’éviter que le numérique se substitue totalement aux services existants, laissant les personnes handicapées se débrouiller par elles-mêmes.

Toutefois, l’amendement entre dans un niveau de détail qui ne relève guère de la loi. Par ailleurs, la qualité de l’accompagnement proposé par la plateforme et l’accessibilité des informations transmises sont, à l’évidence, les principaux soucis du CNCPH. Or ce conseil fait partie du comité des parties prenantes et on peut lui faire confiance pour défendre l’intérêt des usagers de la plateforme.

Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement ; à défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

Monsieur Henno, l’amendement n° 54 rectifié est-il maintenu ?

Non, je le retire, monsieur le président.

L’amendement n° 54 rectifié est retiré.

Je mets aux voix l’article 14, modifié.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L’amendement n° 7 est présenté par Mme Guidez.

L’amendement n° 10 rectifié ter est présenté par MM. Mouiller et Henno, Mmes Lavarde et L. Darcos, M. Cambon, Mme Deromedi, M. Pellevat, Mme Belrhiti, MM. Cuypers, Louault, Perrin, Rietmann et Sol, Mmes Chauvin, Dumas, Malet et Puissat, MM. Daubresse, Savary et Burgoa, Mme Lassarade, MM. Charon, Bazin, Lefèvre et Saury, Mme Di Folco, MM. Somon et Bouchet, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Joseph et F. Gerbaud, MM. Mandelli, Rapin, Piednoir et Paccaud, Mme Gruny, MM. Meurant et Allizard, Mme Raimond-Pavero, MM. Frassa, E. Blanc, Panunzi et Cadec, Mme Billon, MM. P. Martin, Laménie et Moga, Mme Estrosi Sassone, MM. Brisson, Kern, Chauvet, B. Fournier, Cardoux et Nougein, Mme Richer, MM. D. Laurent, Genet et Favreau, Mme Bonfanti-Dossat, MM. Longeot et Gremillet, Mme Garnier et M. Maurey.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’article L. 1110-1-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Un décret précise les modalités de mise en œuvre dans chaque formation des professionnels mentionnés au premier alinéa. »

L’amendement n° 7 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 10 rectifié ter.

Après en avoir discuté avec la commission, je le retire.

L’amendement n° 10 rectifié ter est retiré.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

Les deux premiers sont identiques.

L’amendement n° 12 rectifié quater est présenté par M. Mouiller, Mme Guidez, MM. Favreau et Maurey, Mme Garnier, M. Henno, Mmes Lavarde et L. Darcos, M. Cambon, Mme Deromedi, M. Pellevat, Mme Belrhiti, MM. Cuypers, Louault, Perrin, Rietmann et Sol, Mmes Chauvin, Dumas, Malet et Puissat, MM. Daubresse, Savary et Burgoa, Mme Lassarade, MM. Charon, Bazin, Lefèvre et Saury, Mme Di Folco, M. Somon, Mme Micouleau, M. Belin, Mmes Joseph et F. Gerbaud, MM. Mandelli, Rapin, Piednoir et Paccaud, Mme Gruny, MM. Meurant et Allizard, Mme Raimond-Pavero, MM. Frassa, E. Blanc, Panunzi et Cadec, Mme Billon, MM. P. Martin, Laménie et Moga, Mme Estrosi Sassone, MM. Brisson, Kern, Chauvet, B. Fournier, Cardoux et Nougein, Mme Richer, MM. D. Laurent et Genet, Mme Bonfanti-Dossat et MM. Longeot et Gremillet.

L’amendement n° 168 est présenté par MM. Lévrier, Théophile, Iacovelli, Patriat, Bargeton, Buis et Dennemont, Mmes Duranton et Evrard, MM. Gattolin et Hassani, Mme Havet, MM. Haye, Kulimoetoke, Marchand, Mohamed Soilihi et Patient, Mme Phinera-Horth, MM. Rambaud, Richard et Rohfritsch, Mme Schillinger, M. Yung et les membres du groupe Rassemblement des démocrates, progressistes et indépendants.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque établissement relevant de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique et du premier alinéa de l’article L. 6112-5 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

La parole est à M. Philippe Mouiller, pour présenter l’amendement n° 12 rectifié quater.

Les personnes handicapées doivent bénéficier des mêmes soins que l’ensemble de la population. Le handicap ne peut être un critère de refus de soins, qu’il s’agisse d’hospitalisation ou de réanimation.

L’axe « handicap » du Ségur de la santé a pointé la nécessité de lancer un programme d’adaptation des conditions de soins pour les personnes handicapées. La Haute Autorité de santé (HAS), dans son guide « Accueil, accompagnement et organisation des soins en établissement de santé pour les personnes en situation de handicap », met en exergue comme bonne pratique la désignation d’un référent « handicap ».

Une telle désignation dans chaque établissement pourrait être le premier levier d’une adaptation des conditions de soins aux personnes en situation de handicap. C’est d’autant plus indispensable dans le contexte de la crise sanitaire que nous vivons.

La parole est à M. Dominique Théophile, pour présenter l’amendement n° 168.

Il est défendu.

L’amendement n° 86, présenté par Mme Meunier, M. Jomier, Mme Lubin, M. Kanner, Mmes Conconne et Féret, M. Fichet, Mmes Jasmin, Le Houerou, Poumirol et Rossignol, M. Antiste, Mmes Bonnefoy et Briquet, M. P. Joly et les membres du groupe Socialiste, Écologiste et Républicain, est ainsi libellé :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Un référent handicap est nommé dans chaque établissement de santé relevant de l’article L. 6112-1 du code de la santé publique ainsi que dans les services relevant de l’article L. 6311-3 du même code.

Un décret définit ses missions et le cadre de son intervention.

La parole est à Mme Michelle Meunier.

Cet amendement va dans le même sens que les deux précédents et reprend une proposition formulée par les associations de personnes en situation de handicap, notamment l’APF qui participe au collectif Handicaps.

Par cette précision législative, les représentants des usagères et des usagers porteurs de handicaps entendent faire valoir leur droit à la différence dans les soins qui sont dispensés à l’hôpital. Ces personnes nous disent en effet qu’elles ont des besoins particuliers en matière d’administration des traitements ou de dispensation des soins, d’accompagnement de leur séjour à l’hôpital ou d’explicitation des actes réalisés. Il est donc utile de désigner un référent « handicap » dans chaque centre hospitalier, ce que proposent les auteurs des trois amendements qui sont en discussion commune.

L’amendement que j’ai déposé avec mes collègues socialistes présente un avantage supplémentaire : il va plus loin, puisque nous proposons aussi la désignation d’un référent « handicap » au sein du service d’accès aux soins (SAS) nouvellement créé à l’article L. 6311-3 du code de la santé publique.

Nous avons d’ailleurs déposé un amendement en commission pour que le SAS dispense une prise en charge adaptée aux besoins spécifiques des personnes qui le sollicitent – cet amendement a été adopté.

Il s’agit ici de confirmer cette disposition par la désignation d’un référent ; cette précision est nécessaire dans le cas où le SAS n’est pas adossé à un centre hospitalier.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est favorable aux deux amendements identiques n° 12 rectifié quater et 168.

Le guide publié par la Haute Autorité de santé en juillet 2017 recommandait en effet de mettre en place un référent « handicap » afin d’accueillir les patients, quel que soit leur handicap, et de les accompagner à chaque étape de leur parcours de soins.

C’est d’ailleurs une idée qui a fait son chemin dans le monde de l’entreprise, puisque, sur l’initiative du député Adrien Taquet, la loi pour la liberté de choisir son avenir professionnel de septembre 2018 a rendu obligatoires de tels référents « handicap » dans les entreprises de plus de deux cent cinquante salariés.

Reste à préciser le maillage opportun. Le guide de la HAS préconisait un référent par établissement ou par groupement hospitalier de territoire. Dans le cadre du dispositif précurseur déployé dans les Bouches-du-Rhône depuis quatre ans, des référents « handicap » sont présents dans les centres hospitaliers de la Timone et de la Conception à Marseille, de Salon-de-Provence, d’Aix-en-Provence et de Martigues. L’échelle de l’établissement semble donc être la bonne.

L’amendement n° 86 a pour objet de proposer une répartition des référents « handicap » plus fine dans chaque établissement, ainsi que dans chaque service d’accès aux soins. La commission en demande le retrait au profit des deux amendements identiques n° 12 rectifié quater et 168. À défaut, l’avis sera défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

J’avais plutôt prévu de donner un avis défavorable sur l’ensemble de ces amendements, mais, en écoutant M. le rapporteur, je trouve l’idée intéressante. Un tel dispositif ne relève pas de la loi et il figure déjà dans le guide de bonnes pratiques de la HAS, mais les choses vont parfois mieux en les écrivant… Sagesse sur l’ensemble de ces amendements !

Je mets aux voix les amendements identiques n° 12 rectifié quater et 168.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l’article 14, et l’amendement n° 86 n’a plus d’objet.

L’amendement n° 140, présenté par Mmes Cohen, Apourceau-Poly et les membres du groupe communiste républicain citoyen et écologiste, est ainsi libellé :

Après l’article 14

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’impact de la mise en place des groupements hospitaliers de territoire au regard de l’offre publique de soins, des conditions de travail des personnels hospitaliers et de la qualité des soins.

La parole est à Mme Cathy Apourceau-Poly.

En octobre 2020, trois rapports ont été rendus sur les groupements hospitaliers de territoire (GHT) : un rapport du Sénat, le 8 octobre 2020, intitulé Les GHT : un outil mal adapté à la territorialisation du soin, un rapport de l’inspection générale des affaires sociales (IGAS) et un bilan d’étape réalisé par la Cour des comptes.

Cependant, notre demande de rapport ne se limite pas aux évaluations financières, puisque nous souhaitons évaluer l’impact des GHT sur l’offre publique de soins, sur les conditions de travail des personnels hospitaliers et sur la qualité des soins.

Quel est l’avis de la commission ?

L’avis est défavorable. Je reste à la disposition de Mme Apourceau-Poly, si elle souhaite plus d’éléments.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Défavorable.

Je mets aux voix l’amendement n° 140.

Je suis saisi de trois amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L’amendement n° 67 rectifié, présenté par MM. Vanlerenberghe, Moga et Canevet, Mmes Vermeillet et Dindar, MM. J.M. Arnaud et P. Martin, Mme Saint-Pé et MM. Cigolotti, Henno et Capo-Canellas, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé publics, privés d’intérêt collectif et privés. Ce rapport s’attache notamment à faire le point sur l’évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements. Il propose des actions visant à réduire les écarts constatés en termes de contraintes, notamment relevant de la permanence des soins, et de rémunérations entre les praticiens hospitaliers, salariés et exerçant à titre libéral.

La parole est à M. Olivier Henno.

L’asymétrie des contraintes et des rémunérations entre les carrières médicales publiques, associatives et privées est reconnue comme le principal facteur de perte d’attractivité des carrières à l’hôpital public. Nous en avons déjà parlé lors de ce débat.

Les écarts de rémunération entre une activité publique et une pratique libérale sont variables selon les spécialités, mais ils peuvent aller en moyenne de un à trois, voire quatre.

Cet amendement vise à répondre à la déconnexion progressive entre certaines rémunérations et les besoins d’accès aux soins de la population, alors que l’ensemble des spécialités médicales est financé par la solidarité nationale.

Il a également vocation à rattraper les inégalités de traitement qui s’observent actuellement entre les nouveaux entrants dans la carrière de praticien hospitalier à la suite de la mise en œuvre des accords du Ségur de la santé et ceux qui ont été nommés précédemment.

L’amendement n° 201 rectifié, présenté par MM. Rietmann, Perrin, Rapin, Genet, Longeot, Gremillet, P. Martin, Laménie, Charon, D. Laurent, Regnard, Duplomb, Wattebled et Hingray, Mme F. Gerbaud et MM. Piednoir, Chauvet et B. Fournier, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé. Ce rapport s’attache notamment à faire le point sur l’évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements.

La parole est à M. Bernard Fournier.

Cet amendement prévoit également la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement.

L’amendement n° 187 rectifié, présenté par Mme Guillotin, MM. Artano, Bilhac et Cabanel, Mmes M. Carrère et N. Delattre, MM. Fialaire, Gold et Guérini, Mme Pantel et MM. Requier et Roux, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport portant sur l’attractivité des postes de praticiens au sein des établissements de santé privés d’intérêt collectif. Ce rapport s’attache notamment à faire le point sur l’évolution du traitement indiciaire des professionnels de santé de ces établissements.

La parole est à M. Jean-Claude Requier.

Défendu, monsieur le président.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis défavorable sur les trois amendements.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Monsieur le ministre, le sujet abordé dans ces amendements m’amène à vous interroger sur les médecins des centres régionaux de lutte contre le cancer (CLCC), qui exercent une mission exclusive de service public.

Lorsque le président Macron a reçu le président de la Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (Unicancer) et des directeurs de CLCC dans le cadre de la stratégie décennale de lutte contre les cancers, il leur a annoncé qu’une suite serait donnée à leurs revendications visant à améliorer l’attractivité des CLCC pour les médecins. Le Premier ministre se serait également engagé sur ce sujet.

Monsieur le ministre, quelles suites entendez-vous donner à ces engagements ?

Je mets aux voix l’amendement n° 67 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 201 rectifié.

Je mets aux voix l’amendement n° 187 rectifié.

En conséquence, l’article 14 bis demeure supprimé.

Avant de mettre aux voix l’ensemble de la proposition de loi, je donne la parole à M. Dominique Théophile, pour explication de vote.

Nous nous abstiendrons, sans grande surprise, sur cette proposition de loi. Nous le regrettons, il faut le dire, mais le texte que le Sénat s’apprête à voter est très éloigné du texte initial et de ses objectifs.

Je ne vais pas refaire le discours que j’ai tenu hier à la tribune ; j’ai eu l’occasion d’y revenir à plusieurs reprises. Quelques mots seulement pour déplorer que ce texte, qui était jugé, de manière quasi unanime, peu ambitieux, ait été amputé de mesures qui nous semblaient intéressantes. Je pense évidemment aux auxiliaires médicaux en pratique avancée, à la poursuite de l’intégration des GHT et à la lutte contre les abus de l’intérim médical – certes, nous avons voté un amendement à ce sujet, mais le Sénat a ensuite rejeté l’article…

Pour autant, il serait malhonnête de rejeter en bloc le travail du Sénat, de la commission des affaires sociales et, bien sûr, de notre collègue rapporteur. Il serait dommage également de s’opposer à un texte, même modifié, qui va globalement dans le bon sens.

C’est pourquoi le groupe RDPI s’abstiendra, à regret, sur cette proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Le groupe Les Républicains soutiendra ce texte, qui a été largement réécrit grâce à des propositions fort intéressantes de la commission.

La proposition de loi qui nous est parvenue était tout de même singulière, puisque son premier article prévoyait la remise d’un rapport du Gouvernement au Parlement – je n’avais jamais vu cela !

Les avis donnés par le Gouvernement sur les amendements ont eux aussi été singuliers. Hier soir, nous avons pu découvrir une technique gouvernementale consistant à soutenir des amendements qui ne lui convenaient pas pour faire en sorte de supprimer des parties de textes qui ne lui convenaient pas non plus, plutôt que de les réécrire. C’est une nouvelle pratique gouvernementale pour ne pas donner suite aux propositions du Sénat. Dont acte !

L’intitulé de la proposition de loi est assez pompeux. Il évoque une ambition de simplification et de clarification, mais les résultats sont relativement modestes. Ce texte risque donc de créer beaucoup de déceptions.

En ce qui nous concerne, nous avons choisi de refuser les motions de procédure afin de débattre. Il ne faut rien regretter, parce que nous avons eu des discussions tout à fait intéressantes dans certains domaines. Nos débats permettront peut-être à la commission mixte paritaire d’améliorer certains dispositifs, mais ils resteront nécessairement modestes par rapport à ce que l’on est en droit d’attendre d’une loi consacrée à la santé.

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Nous arrivons au terme d’un débat qui a été intéressant, notamment lorsqu’était présent M. le ministre des solidarités et de la santé – je veux d’ailleurs le remercier de la qualité des réponses qu’il nous a apportées.

Vous le saviez, dès le départ, nous étions hostiles à cette proposition de loi. Nous avons d’ailleurs déposé une motion tendant à opposer la question préalable, car c’est en fait la logique même de ce texte qui ne convient pas : elle ne convient d’ailleurs ni aux patients ni aux personnels de santé, parce qu’elle ne répond pas aux difficultés de notre système de santé public et qu’elle continue d’obéir à une logique libérale, en encourageant toujours plus les recettes qui ont cours dans le privé. Je pense notamment à tout ce qui a trait à la logique managériale et à la mise en concurrence entre les services – ce sont des mesures qui n’ont rien de positif.

En outre, ce texte renforce les groupements hospitaliers de territoire, sans en avoir évalué l’impact sur l’offre de soins dans nos territoires. Continuer de les renforcer sans bilan ni évaluation ne va pas dans le bon sens.

Monsieur le ministre, il existe une véritable attente de la part des personnels de santé ; ils l’expriment depuis de longs mois. Ils ont déjà été très déçus par le Ségur et ils vont de nouveau vivre une grande frustration avec ce texte.

Malheureusement, même avec un débat nourri, les amendements que le groupe communiste républicain citoyen et écologiste a portés n’ont pas été adoptés. Pourtant, ils étaient de nature à améliorer cette proposition de loi et à répondre aux attentes des personnels.

Aussi, nous craignons que médecins et autres professionnels continuent de quitter en nombre l’hôpital ; ce sont souvent des départs sur la pointe des pieds, mais ils sont révélateurs de conditions de travail de plus en plus difficiles.

Enfin, la grande absente de ce texte, c’est la démocratie sanitaire. Même s’il y a eu un effort vis-à-vis des chefs de service, les pôles ont été maintenus, ce qui est combattu par l’ensemble des personnels, et aucune redistribution des pouvoirs de décision n’a été actée.

Pour l’ensemble de ces raisons, nous voterons contre cette proposition de loi.

La parole est à M. Bernard Jomier, pour explication de vote.

Je remercie également le ministre pour les échanges que nous avons eus au début et à la fin de ce texte. Sur le reste, nous n’avons pas vraiment pu échanger avec le Gouvernement et je le regrette.

Ce texte reste marqué des défauts que nous pointions dans la discussion générale, au premier rang desquels l’instabilité juridique. C’est tout à fait net sur la question des protocoles de coopération. Nous restons convaincus que ce texte aurait dû repartir en commission pour nous donner quelques semaines de plus, le temps de prendre connaissance de l’ordonnance qui sera publiée sur la question au mois de mars. Nous aurions alors pu légiférer avec une meilleure visibilité.

Ensuite, nous restons sur l’idée que cette proposition de loi a toutes les caractéristiques d’un projet de loi et qu’un avis du Conseil d’État aurait été nécessaire. Les discussions que nous avons eues ont parfois montré une difficulté à appréhender de façon systémique les réformes qui nous sont proposées. Cette confusion s’est entendue à certains moments de nos débats, révélant des conditions de travail qui ne sont pas satisfaisantes.

Sur le fond, quel est le sens d’une proposition de loi ayant pour ambition de décliner des mesures du Ségur de la santé, mais qui en fait n’en décline que très peu – dont acte ! – et qui introduit un ensemble d’autres dispositions, dont certaines par voie d’amendements déposés par le Gouvernement en cours de débat ?

Cela nous a d’ailleurs valu, en commission, des discussions compliquées sur le périmètre de l’article 45 de la Constitution. Des amendements ont été frappés d’irrecevabilité à ce titre, ce qui était, dans certains cas, tout bonnement incompréhensible. Cela a clairement démontré l’imperfection du périmètre de la délibération qui nous était proposée.

À mes yeux, si le Gouvernement veut s’attaquer à une modification de notre système de santé, c’est avant tout en tirant les leçons de l’épidémie qui nous frappe et qui a mis en lumière les défauts de notre système de santé public. Or on ne trouve aucune réponse dans ce texte. Est-ce trop tôt ? Non ! Il est temps, même s’il faut aussi prendre son temps pour un certain nombre de dispositions.

Finalement, la procédure accélérée qui a été décidée par le Gouvernement est particulièrement dommageable, car, nous l’avons vu ce matin, un peu de temps et de maturation nous aurait probablement permis d’arriver à un texte plus satisfaisant.

En tout cas, nous ne pouvons pas approuver cette proposition de loi en l’état.

La parole est à M. Olivier Henno, pour explication de vote.

Monsieur le président, monsieur le ministre, monsieur le rapporteur, nous avons eu l’occasion de nous exprimer sur la nature de ce texte. Ce n’est pas un texte global sur la santé ni un big-bang, mais c’est un texte d’ajustement et nous le voterons.

Nous saluons le travail qui a été réalisé par la commission et le rapporteur.

Au total, même si nous avons effleuré un certain nombre de sujets que nous aimerions étudier à l’avenir de manière plus approfondie, je crois que nous avons quand même eu un beau débat parlementaire – il a été nourri et pas bradé.

Nous avons abordé un certain nombre de questions essentielles : la réorganisation des soins ; les groupements hospitaliers de territoire qui, nous le voyons dans nos départements, s’imposent difficilement, même si chacun sent bien qu’il est nécessaire d’aller vers plus de mutualisation ; la gouvernance des hôpitaux et la démocratie. Nous n’avons pas bousculé les organisations et ce sont des débats qui ne sont pas près d’être clos.

Nous avons également abordé le sujet du recrutement. Il nous faut régler la question de l’intérim et de la surchauffe inflationniste, qui est à la source du déficit des hôpitaux. Nous devons aussi nous occuper de la question des études de médecine ; nous sommes, à cet égard, dans une période intermédiaire.

Peut-être ne fallait-il pas trop attendre de ce texte – c’était notre position de départ. In fine, grâce au travail du rapporteur et à la présence du ministre, que nous remercions, nous avons quand même eu un beau débat.

Nous voterons cette proposition de loi.

La parole est à M. Daniel Chasseing, pour explication de vote.

Monsieur le président, monsieur le ministre, mes chers collègues, le groupe Les Indépendants votera cette proposition de loi qui complète et précise les propositions faites pour la gestion de l’hôpital lors du Ségur de la santé. Celui-ci a offert au personnel hospitalier une meilleure rémunération et des perspectives ont été ouvertes pour les hôpitaux, dont les investissements devraient être pris en charge de manière très importante.

À l’occasion de l’examen de ce texte, le déficit en médecins qui est consécutif au numerus clausus a été de nouveau mis en avant, mais M. le ministre a su quelque peu nous rassurer en ce qui concerne les étudiants en médecine – ils doivent être plus nombreux !

Nous manquons de personnel dans les Ehpad comme à l’hôpital ; il faut former beaucoup plus de gens, faute de quoi les établissements continueront de recourir à l’intérim. Même si le problème du recours abusif à l’intérim sera sans doute réglé par un accord entre sénateurs et députés lors de la commission mixte paritaire, il faudra former davantage de monde, si l’on ne veut pas qu’il se renouvelle.

Cette proposition de loi contient des avancées, par exemple pour les infirmières en pratique avancée ou les sages-femmes, mais surtout pour le management hospitalier au travers de la revalorisation de la place des chefs de service et du rôle important donné à la commission médico-soignante. La lutte contre le recours abusif à l’intérim est aussi extrêmement importante, tout comme la création d’une plateforme à destination des personnes handicapées, dont je souhaite qu’elle soit déclinée à l’échelon départemental.

J’aurais souhaité avoir des éclaircissements sur les groupements hospitaliers de territoire, notamment sur la possibilité de créer des GHT départementaux, quand le potentiel existe et en fonction du désir des élus et des commissions médicales d’établissement ; j’espère que cela pourra se réaliser à l’avenir.

Cela dit, nous voterons cette proposition de loi.

Personne ne demande plus la parole ?…

Je mets aux voix, dans le texte de la commission, modifié, l’ensemble de la proposition de loi visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Je tiens à remercier M. le ministre de sa présence, ainsi que Mme Bourguignon qui était hier soir et ce matin au banc du Gouvernement. Sur ces sujets relatifs à la santé, il est important que vous soyez ici, monsieur le ministre, pour que nous puissions débattre de façon un peu plus développée.

Je remercie aussi, bien sûr, tous les membres de la commission des affaires sociales et son rapporteur, Alain Milon : ils se sont tous beaucoup impliqués sur ce texte. Je remercie également les administrateurs de notre commission, toujours très performants, et tous les sénateurs qui ont participé à ce débat.

Je prends acte, monsieur le ministre, de votre proposition de venir nous présenter les ordonnances, quand elles seront prêtes.

D’ici à la réunion de la commission mixte paritaire, nous travaillerons à trouver un terrain d’entente avec l’Assemblée nationale, étant entendu que chacun doit faire un pas vers l’autre.

La parole est à M. le ministre.

Je veux à mon tour remercier l’ensemble des sénateurs pour le travail qui a été réalisé et l’adoption de cette proposition de loi. Je le redis : il s’agit d’une démarche parlementaire, de sa genèse à aujourd’hui. Je souhaite que cela soit le cas jusqu’au bout : la commission mixte paritaire sera donc évidemment libre et souveraine pour déterminer, si les conditions d’un accord sont réunies.

Pour ma part, je suis confiant ! Il m’est arrivé, en tant que député, d’arriver en commission mixte paritaire sans autre espoir que de passer une demi-heure ensemble ; honnêtement, il me semble que, cette fois, le jeu en vaut la chandelle, car chaque jour, chaque semaine que l’on pourra gagner pour la mise en application de ces dispositions sera précieux pour l’hôpital et l’ensemble des soignants, qui attendent vraiment qu’on fasse bouger les choses.

Merci encore une fois pour l’ambiance dans laquelle ce travail s’est déroulé ; je suis vraiment ravi d’avoir pu y participer autant que possible.

Mes chers collègues, l’ordre du jour de ce matin étant épuisé, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quatorze heures trente.

La séance est suspendue.