Séance en hémicycle du 3 juin 2009 à 21h45
Sommaire
- Engagement de la procédure accélérée sur un projet de loi
- Réforme de l'hôpital (voir le dossier)
- Dépôt de projets de loi
- Dépôt d'une proposition de loi
- Dépôt d'un rapport
- Dépôt d'un texte d'une commission
- Textes soumis au sénat en application de l'article 88-4 de la constitution
- Ordre du jour (voir le dossier)
La séance
La séance, suspendue à dix-neuf heures trente-cinq, est reprise à vingt et une heures cinquante, sous la présidence de M. Jean-Léonce Dupont.
La séance est reprise.
Le 3 juin 2009, M. le Premier ministre a fait connaître à M. le président du Sénat qu’en application de l’article 45, alinéa 2, de la Constitution le Gouvernement engage la procédure accélérée sur le projet de loi organique prorogeant le mandat des membres du Conseil économique, social et environnemental, déposé le même jour sur le bureau de l’Assemblée nationale.
(Texte de la commission)
Nous reprenons la discussion des articles du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.
L’examen de l’amendement n° 22 tendant à insérer un article additionnel après l’article 19 quinquies a été réservé jusqu’après l’examen de l’article 21 nonies.
I. - L'article 42 de la loi n° 96-452 du 28 mai 1996 portant diverses mesures d'ordre sanitaire, social et statutaire est ainsi modifié :
1° Au deuxième alinéa du I, après le mot : « institutions », sont insérés les mots : « et les professionnels », et les mots : « quelle que soit leur nature » sont remplacés par les mots : « quel que soit leur statut » ;
2° Le III est ainsi modifié :
a) Le premier alinéa est complété par les mots : « et aux cabinets d'exercice libéral des professionnels mentionnés au deuxième alinéa du I » ;
b) Au deuxième alinéa, les mots : « ou organismes » sont remplacés par les mots : «, organismes ou professionnels ».
II. - L'article L. 1421-1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Pour l'accomplissement de missions confiées par le ministre chargé de la santé, les membres de l'inspection générale des affaires sociales peuvent effectuer des contrôles en application du présent article. »
Je suis saisi de trois amendements identiques.
L'amendement n° 91 rectifié est présenté par MM. Gilles et Leclerc, Mme Goy-Chavent et M. Vasselle.
L'amendement n° 635 rectifié est présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Milhau, de Montesquiou et Vall.
L'amendement n° 870 est présenté par MM. P. Blanc et Laménie.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
Les amendements n° 91 rectifié et 635 rectifié ne sont pas soutenus.
La parole est à M. Paul Blanc, pour présenter l’amendement n° 870.
Nous considérons que l’article 19 sexies, qui autorise l’IGAS, l’inspection générale des affaires sociales, à accéder aux cabinets des médecins libéraux pour les contrôler, est une provocation.
Cet article doit être supprimé, car il pourrait entraîner une dérive de la médecine libérale.
Je serai aussi bref que l’a été M. Paul Blanc : l’avis de la commission est défavorable.
Défavorable également !
L'amendement n° 872, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Remplacer le premier alinéa du II de cet article par trois alinéas ainsi rédigés :
L'article L. 1421-1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après les mots : « aux professions de santé, », sont insérés les mots : « aux ostéopathes et aux chiropracteurs, » ;
2° Il est complété par un alinéa ainsi rédigé :
La parole est à M. Gérard Dériot.
L'article L. 1421-1 du code de la santé publique fixe la liste des lois et règlements dont l'application est contrôlée par les services d'inspection sanitaire de l'État.
Il convient d'élargir le champ d’application de cet article à l'ostéopathie et à la chiropraxie afin de rendre effectif le contrôle des établissements de formation d'ostéopathie et de chiropraxie confié notamment au représentant de l'État dans la région par l'article 19 quinquies.
Cette extension vise également à garantir la qualité des soins en permettant le contrôle, sur le terrain, des professionnels, ce qui va dans le même sens que ce réclamait tout à l’heure M. Godefroy.
Il s’agit d’une précision utile et la commission a donc émis un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'article 19 sexies est adopté.
L’examen des amendements tendant à insérer des articles additionnels après l’article 19 sexies a été réservé jusqu’après l’examen de l’article 21 nonies.
Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par ordonnance, dans un délai de six mois à compter de la publication de la présente loi, toutes mesures relevant du domaine de la loi, réformant les conditions de création, d'organisation et de fonctionnement des laboratoires de biologie médicale et visant à :
1° Harmoniser les dispositions applicables aux laboratoires de biologie médicale publics et privés ;
2° Mieux garantir la qualité des examens de biologie médicale, notamment en mettant en place une procédure d'accréditation des laboratoires ;
3° Définir les missions du biologiste, du laboratoire de biologie médicale et du personnel technique dans le cadre du parcours de soins du patient, en assurant l'efficacité des dépenses de santé ;
4° Instituer les mesures permettant d'assurer la pérennité de l'offre de biologie médicale dans le cadre de l'organisation territoriale de l'offre de soins ;
5° Éviter les conflits d'intérêts et garantir l'autorité du biologiste responsable sur l'activité du laboratoire de biologie médicale ;
6° Suppression maintenue par la commission
7° Adapter les missions et prérogatives des agents habilités à effectuer l'inspection des laboratoires de biologie médicale ;
8° Adapter le régime des sanctions administratives et pénales.
Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de l'ordonnance.
L’article 20 comporte l’habilitation du Gouvernement à conduire la réforme de la biologie médicale.
L’enjeu est double : avoir la meilleure qualité d’examens possible et préserver le caractère médical de l’exercice d’une profession qui ne doit pas être soumise au droit de la concurrence que pourrait imposer la Cour de justice des Communautés européennes.
Le Gouvernement a mené depuis plusieurs mois un travail important sur la base du rapport Ballereau et – c’est suffisamment rare pour être souligné – Mme la ministre a communiqué à l’ensemble des commissaires le projet d’ordonnance ; nous pouvons donc débattre de manière pleinement informée, ce qui a pu apaiser certaines craintes.
Je ne vais pas revenir de manière détaillée sur la réforme de la biologie médicale que je vous propose, réforme dont nous aurons l’occasion de discuter plus avant en examinant les amendements.
Je me contenterai de dire que la voie retenue est celle de la médicalisation renforcée d’une discipline absolument indispensable et qui doit être de qualité. Une seule modalité est possible et c’est celle de l’accréditation, laquelle s’inscrit dans des procédures européennes volontairement non commerciales.
Il s’agit d’une réforme urgente et attendue, qui a été construite pour les patients : nous avons une biologie médicale de qualité, mais qui laisse parfois apparaître des ruptures ou des insuffisances auxquelles il convient de remédier.
J’ai choisi la procédure de l’ordonnance législative. Je sais, mesdames, messieurs les sénateurs, que ce n’est pas la voie que le Parlement préfère, …
… mais elle est adaptée à cette réforme structurelle, qui constitue un ensemble cohérent, largement concerté, totalement transparent.
M. le rapporteur a évoqué les travaux de la commission Ballereau ; au-delà des commissaires de la commission des affaires sociales, tous les parlementaires qui en ont manifesté le souhait ont été invités à participer aux groupes de travail qui ont été constitués à la suite de ce rapport et tous les groupes politiques ont été les bienvenus dans ces groupes.
C’est dans le même esprit, mesdames, messieurs les sénateurs, que j’ai communiqué à votre commission des affaires sociales l’actuel projet d’ordonnance, qui appelle sans doute des ajustements.
J’ajoute que l’ordonnance devra être ratifiée explicitement par le Parlement.
Ce n’est donc pas un blanc-seing que vous me donnez, que vous donnez au Gouvernement ; c’est une marque de reconnaissance aux biologistes et aux acteurs qui se sont pleinement engagés dans cette réforme et que je veux d’ailleurs remercier à cette occasion.
Avant que nous entamions l’examen de l’ensemble des amendements déposés sur cet article relatif à l’exercice de la biologie, je veux rappeler quelques grands principes qui me tiennent à cœur.
L’excellent rapport de M. Ballereau est une contribution essentielle à nos réflexions et il a largement inspiré le projet d’ordonnance, dont, madame la ministre, vous avez bien voulu nous remettre un exemplaire en commission.
Premièrement, je tiens à réaffirmer solennellement que la biologie visée dans le projet de loi que nous examinons est une spécialité médicale. Elle participe à la prévention, au diagnostic et au suivi thérapeutique des maladies des patients.
Comme toute spécialité médicale, elle est exercée par des médecins et des pharmaciens biologistes après une longue formation spécifique complémentaire, condition nécessaire dans toute l’Europe pour exercer ce métier.
En Europe, ces professionnels sont désignés sous le nom générique de « biopathologistes ».
Deuxièmement, la médecine libérale est, en France, une médecine de proximité. La biologie médicale doit s’inscrire dans ce même schéma et être exercée par des biologistes proches tant des patients que des prescripteurs, pour une meilleure coopération au service des patients.
Troisièmement, la biologie médicale doit participer à la permanence des soins sur l’ensemble des territoires de santé, dans le cadre des obligations retenues par les agences régionales de santé.
Quatrièmement, les laboratoires d’analyses médicales doivent obéir aux contraintes réglementaires établies par le ministère et satisfaire aux exigences de qualité.
Madame la ministre, nos amendements visent à protéger cette spécialité médicale, ses conditions d’exercice et son avenir.
Comme d’autres spécialités médicales – la radiologie, par exemple –, la biologie médicale nécessite des actes techniques de plus en plus sophistiqués et coûteux. Sous ce prétexte, des eurotechnocrates et des financiers peu scrupuleux veulent réduire cette spécialité à des actes techniques et la considérer comme une prestation de service, dans le but principal de générer à court terme des profits issus d’une financiarisation du capital des laboratoires et d’une industrialisation technique.
Bien sûr, il faut que la profession se réforme dans un cadre réglementaire strict. Mais notre rôle est de préserver l’indépendance de la biologie médicale en donnant aux biologistes les moyens de s’organiser pour financer leurs collaborations professionnelles, pour respecter les exigences de qualité et pour favoriser l’intégration des jeunes biologistes dans le capital des sociétés d’exercice libéral des laboratoires.
L’un des objets de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires doit être de garantir l’exercice de la biologie médicale par des professionnels qualifiés, afin que perdure une spécialité médicale de qualité qui contribue à la permanence de soins sur l’ensemble des territoires de santé, en toute indépendance à l’égard des financiers, des fournisseurs, mais aussi des gestionnaires du risque et des prescripteurs.
Le rapport sur la réforme de la biologie médicale de M. Ballereau, dont il vient d’être fait mention, préconise d’interdire aux docteurs vétérinaires l’accès au diplôme d’études spécialisées de biologie médicale, excluant ainsi ces professionnels de cette spécialité. Or les vétérinaires biologistes sont amenés à intervenir, dans le cadre de leur activité professionnelle spécialisée, dans la chaîne de diagnostic et de prévention des zoonoses en luttant pour leur éradication dès leur apparition chez l’animal. La menace de la grippe aviaire et l’émergence de nouvelles maladies en lien avec le réchauffement climatique, par exemple le virus West Nile, montrent toute l’importance du rôle du vétérinaire biologiste.
Faut-il rappeler l’apport des vétérinaires dans la lutte contre les maladies humaines ? Il n’est qu’à citer Camille Guérin, qui a mis au point avec Albert Calmette le BCG, Gaston Ramon le vaccin contre le tétanos, Philippe Maupas le vaccin contre l’hépatite B.
Faut-il rappeler également que le Secrétariat général de la défense nationale associe dans la maîtrise des risques nucléaires, biologiques et chimiques, dits « risques NBC », les vétérinaires biologistes ?
Il n’y a pas deux biologies : la biologie humaine, d’une part, la biologie animale, d’autre part ; il n’y en a qu’une seule ! Interdire aux vétérinaires l’accès à la biologie humaine serait gravement préjudiciable en termes de santé publique humaine et irait à l’encontre des coopérations pluridisciplinaires développées depuis plus de cent ans. Les vétérinaires sont souvent le premier rempart contre la transmission des épizooties.
Enfin, le diplôme d’études spécialisées de biologie médicale est actuellement la seule voie de formation au métier de biologiste pour les vétérinaires. Empêcher les vétérinaires d’accéder à ce diplôme aurait pour conséquence de leur interdire toute la biologie. Il est essentiel de garantir par la loi l’accès des vétérinaires à la formation spécialisée de biologiste. Les vétérinaires ont toute leur place dans les structures concernées et toutes les qualités scientifiques pour répondre à leurs attentes.
On nous oppose que la filière n’attire que très peu de vétérinaires. Aucune concurrence n’est donc à craindre ! Aucun risque n’existe ! Maintenir la possibilité qui existait jusqu’à présent pour les vétérinaires d’intervenir dans ces domaines ne présente par conséquent que des avantages.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 119 est présenté par M. Desessard, Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et M. Muller.
L'amendement n° 510 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
L'amendement n° 119 n’est pas soutenu.
La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l'amendement n° 510.
Avec cet article, nous abordons la réforme par voie d’ordonnance du statut des laboratoires de biologie médicale.
Bien entendu, le fait que le Gouvernement légifère par voie d’ordonnance nous chagrine beaucoup. Cela affecte également notre collègue Jean Desessard, qui a cosigné un amendement de suppression de cet article et qui regrette vivement de ne pouvoir être présent pour le défendre.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Nous aussi !
Sourires
Madame la ministre, le 23 septembre 2008, M. Michel Ballereau vous remettait un rapport sur la réforme de la biologie médicale. En effet, l’année dernière, le Gouvernement a souhaité entreprendre une nouvelle réforme de la biologie médicale, la précédente datant de 1975.
Même si nous ne partageons pas la totalité des propositions et suggestions de M. Ballereau, notamment en ce qui concerne l’ouverture du capital des laboratoires à des non-biologistes, l’ampleur du travail effectué traduit l’importance de la réforme de la biologie médicale à venir.
C’est pourquoi nous déplorons le choix du Gouvernement de vouloir faire passer cette importante réforme par voie d’ordonnance, en ne laissant par conséquent au Parlement que la possibilité de s’exprimer sur le projet de loi de ratification. Encore faut-il que celui-ci ne soit pas inséré dans un texte de simplification du droit, comme c’est fréquemment le cas !
Même si l’Assemblée nationale a opportunément supprimé du champ de l’habilitation l’assouplissement des règles relatives à la détention de capital, le Parlement n’en a pas moins toute légitimité à pouvoir débattre des dispositions applicables aux laboratoires publics et privés ainsi que des moyens de garantir la qualité des examens de biologie médicale, ou encore de définir les missions du biologiste, du laboratoire et du personnel dans le cadre du parcours de soins du patient, d’autant plus que la définition de ces missions vise à « assurer l’efficacité des dépenses de santé ».
Nous ne connaissons que trop bien les mesures destinées à assurer l’efficacité des dépenses de santé. En général, elles se traduisent par une moins bonne prise en charge des dépenses de santé des patients, à qui l’on demande de faire toujours plus de sacrifices pour leur santé, c'est-à-dire de payer toujours plus.
Ce n’est pas le cas pour les actes de biologie médicale !
J’en veux pour preuve l’instauration des franchises médicales ou les déremboursements massifs de médicaments qui se sont imposés au fil des ans.
En revanche, vous n’exigez pas des laboratoires pharmaceutiques qu’ils cessent par exemple de mettre sur le marché des médicaments n’ayant pas fait la preuve de leur efficacité thérapeutique et pourtant remboursés par la sécurité sociale.
Soyons clairs, il est inacceptable que le Parlement ne puisse débattre de la réforme de la biologie médicale. Aucun argument – pas même celui de la technicité – ne justifie que les parlementaires ne soient pas saisis d’un tel texte. Nous examinons suffisamment souvent des textes complexes et techniques pour pouvoir le faire une fois de plus !
Voilà pourquoi le groupe CRC-SPG souhaite la suppression de l’article 20.
La commission émet un avis défavorable sur cet amendement.
La réforme de la biologie médicale est soumise à une contrainte de temps imposée par la Commission européenne. Le projet d’ordonnance, qui, je le rappelle, a été distribué à l’ensemble des commissaires, montre que son élaboration est bien avancée. D’ailleurs, le Parlement aura l’occasion d’en rediscuter lors de l’examen du projet de loi de ratification.
Le Gouvernement émet également un avis défavorable.
Nous pouvons discuter des modalités de la réforme de la biologie médicale. En revanche, estimer qu’elle n’est pas utile est un contresens au regard des exigences de santé. Le débat s’est focalisé sur un point, l’ouverture du capital. Nous aurons l’occasion de montrer que ce problème est réglé.
Je dois admettre que, dans ce débat difficile, nous aurions certainement été plus aidés si la gauche n’avait pas permis en son temps l’ouverture du capital. Cela nous a considérablement desservis au moment de plaider notre dossier devant les instances européennes. C’est pourquoi, mesdames, messieurs les sénateurs de la gauche, gardez pour vous ces leçons sur l’ouverture du capital !
Applaudissements sur les travées de l ’ UMP.
Madame la ministre, il est inutile de vouloir se donner des leçons, car on pourrait alors se donner des leçons de parlementarisme.
Il faut bien reconnaître que l'article 20 constitue, comme l'article 21, un OVNI législatif. Avec la suppression de l’ouverture du capital, qu’au demeurant nous approuvons, ...
... l’intérêt de ces deux articles semble bien limité. Il n’y a rien, du moins en apparence.
En effet, la lecture de ces deux articles nous apprend que la réforme des laboratoires d’analyses de biologie médicale sera déterminée par voie d’ordonnance. Nous désapprouvons fermement ce procédé, qui foule au pied la dernière réforme constitutionnelle, dans la mesure où il est contradictoire avec l’idée d’une revalorisation du rôle du Parlement. Nous n’acceptons pas que la réforme de la biologie médicale se fasse par ordonnance, même si vous affirmez, madame la ministre, que celle-ci sera ratifiée par le Parlement.
De deux choses l’une : ou bien ces articles sont de nature réglementaire et nous ne devons pas perdre notre temps à les examiner, ou bien nous pouvons légiférer sur les dispositions qu’ils prévoient. Dans ces conditions, pourquoi ne pas en débattre en profondeur maintenant au lieu de nous contenter de les ratifier ensuite ?
Je souhaite préciser pourquoi nous sommes opposés au recours à l’ordonnance.
Il s’agit d’abord pour nous d’une question de principe, comme mon collègue Guy Fischer l’a rappelé.
Nous sommes également opposés au contenu même de l’ordonnance, que vos services ont bien voulu nous communiquer, ce dont je les remercie.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C’est à ma demande ! Les remerciements valent aussi pour moi !
Sourires
Mes remerciements s’adressent évidemment également à vous, madame la ministre.
Nouveaux sourires.
Malgré un discours qui apaise en apparence les inquiétudes des biologistes, nous sommes contraints de constater dans les faits l’application à cette profession des dogmes libéraux. Le projet d’ordonnance prévoit en effet qu’« un laboratoire médical est une structure constituée d’un ou plusieurs sites au sein de laquelle sont effectués les examens de biologie médicale ». Cette rédaction est alarmante. En effet, madame la ministre, elle témoigne de votre volonté de procéder à la création de regroupements des centres d’analyses médicales dans de véritables superstructures, transformant les centres de proximité en de simples établissements de prélèvements, le cœur de l’analyse étant en fait réalisé loin des patients.
Nous sommes inquiets tant pour les quelque 100 000 professionnels concernés que pour les patients, qui voient s’éloigner un peu plus un acteur supplémentaire des missions de service public.
Madame la ministre, les propos que vous venez de tenir concernant l’ouverture du capital par la gauche nous rassurent !
Nous ne devons donc pas craindre de votre part une nouvelle ouverture des capitaux dans les années qui viennent…
M. François Autain. Autant le projet d’ordonnance pouvait nous inquiéter quelque peu dans la mesure où il ne précise pas la part de capital minimale détenue par le biologiste responsable, autant vos déclarations sont rassurantes. Je m’en tiens donc à vos propos et je vous fais confiance, comme d’habitude.
Sourires sur les travées du groupe socialiste.
Cette précision, j’en conviens, est d’ordre réglementaire. Je souhaite que vous nous confirmiez aujourd’hui que le partage actuellement prévu dans le décret restera identique.
Par ailleurs, nous sommes inquiets à la lecture des dispositions relatives aux accréditations. En effet, il s’agit de soumettre les laboratoires de biologie médicale à une nouvelle accréditation, délivrée par le Comité français d’accréditation, le COFRAC, afin de satisfaire à des normes européennes. La norme dite «Bio Qualité », qui atteste de la qualité et de la sécurité des centres de biologie français, devrait remplacer celle que délivre actuellement la Haute Autorité de santé.
Cette nouvelle certification, qui fait directement référence à une logique européenne, nous amène à nous interroger, ne serait-ce qu’en raison des coûts directs et indirects qu’elle induit et qui pourraient entraîner, par voie de conséquence, la fermeture de certains des centres de biologie les plus fragiles économiquement.
Pourriez-vous nous faire part, madame la ministre, des raisons qui vous conduisent à préconiser cette nouvelle accréditation, au détriment de la norme délivrée par la Haute Autorité de santé ?
Pour conclure, je souhaite que vous nous précisiez si vous entendez vous opposer aux exigences d’ouverture du capital des laboratoires à des investisseurs non biologistes, notamment au regard de la décision récente de la Cour de justice des Communautés européennes, laquelle s’est prononcée contre l’ouverture du capital des pharmacies d’officine à des non-pharmaciens.
À l’époque, vous n’étiez pas les défenseurs de la biologie médicale. Nous allons donc conserver cette limitation.
C’est d’ailleurs grâce aux arguments que j’ai présentés devant les instances européennes que j’ai réussi à repousser la libéralisation du capital des officines de pharmacie.
M. Gérard Dériot acquiesce.
Les défenseurs de la détention du capital par les professionnels siègent du côté droit de l’hémicycle. Si des doutes peuvent parfois exister, tel n’est pas le cas sur ce point !
Je reviendrai maintenant sur les systèmes de qualité, en raison d’une certaine confusion dans votre propos, monsieur Autain. Vous évoquez la Haute Autorité de santé à tout moment, même s’agissant de domaines dans lesquels elle n’intervient absolument pas !
Les systèmes de qualité actuellement obligatoires pour les laboratoires publics et privés de biologie médicale figurent dans le guide de bonne exécution des analyses, le GBEA. Ce guide, novateur voilà quinze ans, l’est nettement moins maintenant. Il ne garantit absolument pas une qualité suffisante et ne prévoit pas de modalités de surveillance externes autres que l’inspection. Il est déclaratif. De plus, un laboratoire est inspecté tous les quinze à quarante ans. Le GBEA ne peut plus constituer un système de preuve de la qualité.
Le contrôle national de qualité effectué par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l’AFSSAPS, consiste, pour les laboratoires, en un envoi d’échantillons biologiques pour dosage. Également novateur en son temps, il est utile mais insuffisant en termes de contrôle externe de la qualité.
Les autres systèmes de suivi de la qualité – la certification, les systèmes d’assurance qualité – sont vérifiés par des organismes certificateurs, mais les parties techniques ne sont pas contrôlées. L’actuelle certification n’est pas reconnue internationalement et ne permet pas un monitoring permanent de la qualité prouvée.
Par ailleurs, l’association de professionnels Bio Qualité, créée en 2002, prépare à l’accréditation. Cette démarche intéressante apporte un soutien méthodologique à cette dernière.
Le système, sans doute intéressant voilà une vingtaine d’années, n’est plus aujourd’hui suffisant. D’ailleurs, la mission menée par Michel Ballereau l’a bien démontré. Nous vous proposons donc un système qui tend à placer au premier plan la qualité de la biologie médicale, avec un maillage territorial de qualité.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 763, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le troisième alinéa (2°) de cet article :
2° De manière à garantir et à améliorer la qualité des examens de biologie médicale, mettre en place obligatoirement un système d'assurance qualité librement choisi et sous le contrôle de la Haute Autorité de santé ;
La parole est à M. Jacky Le Menn.
La biologie médicale française est depuis toujours à la pointe de la qualité. Les biologistes ont mis au point le contrôle de qualité des analyses dans les années soixante-dix. Le guide de bonne exécution des analyses existe depuis 1994. La profession a volontairement mis en place Bio Qualité, un système d’assurance qualité très élaboré. De plus, un contrôle de qualité national obligatoire vient compléter ce dispositif déjà tout à fait satisfaisant.
En ce domaine, la biologie médicale est la plus avancée de toutes les professions de santé en France. Elle n’a rien à envier à qui que ce soit.
L’immense majorité des laboratoires de biologie médicale fait actuellement un travail de qualité irréprochable. La biologie française est unanimement reconnue comme étant l’une des meilleures en Europe.
Les pouvoirs publics ont les moyens légaux de contrôler le respect de cette qualité et de sanctionner un laboratoire en cas de faute. C’est leur mission, et ils doivent l’assumer.
Cependant, dans la continuité des efforts déjà fournis depuis de nombreuses années par la profession de manière à garantir et à améliorer la qualité des examens, il est utile que les laboratoires de biologie médicale continuent leur démarche.
Pour autant, l’instauration d’un système d’assurance qualité unique lié exclusivement à une accréditation est extrêmement difficile à mettre en place pour tous les laboratoires de biologie médicale ; il aboutit à des excès de procédures inutiles, le plus souvent de nature purement industrielle, et peu adaptées au domaine médical.
Par ailleurs, une accréditation n’apporte aucune garantie supplémentaire quant à l’exactitude des résultats des analyses médicales par rapport à d’autres systèmes d’assurance qualité.
De plus, l’accréditation globale des laboratoires de biologie médicale est totalement inabordable financièrement en coûts directs et indirects. Elle mettrait en très sérieuse difficulté une grande partie des laboratoires.
Enfin, le fait qu’un seul organisme soit habilité à délivrer une accréditation – en France, le COFRAC – qui entend faire appliquer la norme européenne 15189 place l’organisme dans une situation de monopole qui paraît abusive.
L’accréditation doit rester une démarche volontaire, comme partout en Europe.
Une concurrence entre les différents systèmes d’assurance qualité mis actuellement à la disposition des laboratoires de biologie médicale est saine, source de progrès et d’émulation. Elle doit pouvoir s’exercer pour des raisons financières évidentes et de choix personnel, dans la mesure où le système d’assurance qualité choisi par le laboratoire de biologie médicale est contrôlé par la Haute Autorité de santé.
C’est pourquoi le libre choix du système d’assurance qualité est indispensable et s’impose. Je vous rappelle que c’est d’ailleurs le cas dans les autres pays européens.
L'amendement n° 184, présenté par M. Beaumont, est ainsi libellé :
Compléter le troisième alinéa (2°) de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Les examens de biologie médicale sont effectués sous la responsabilité des directeurs et directeurs-adjoints de laboratoire, titulaires de l'un des titres ou diplômes permettant l'exercice de la médecine, de la pharmacie ou de l'art vétérinaire, inscrits au tableau professionnel dont ils relèvent et ayant reçu une formation spécialisée dont la nature et les modalités sont fixées par décret.
La parole est à M. René Beaumont.
Ayant assisté à l’essentiel des débats sur le présent projet de loi, je veux tout d’abord souligner la volonté de concertation préalable et d’information du Parlement, ainsi que la patience dont fait preuve Mme la ministre depuis le début de ce débat.
Tout comme M. Barbier, je constate que, après les médecins et les dentistes, c’est au tour des vétérinaires de se voir imposer une réforme « à l’insu de leur plein gré », selon la formule consacrée.
Sourires
Madame la ministre, je souhaite vous rappeler très cordialement que je n’ai eu connaissance d’aucune concertation, d’aucune information précise, à l’exception d’une convocation adressée au président de l’Ordre pour lui présenter les mesures envisagées.
Tout à l’heure, j’ai été tenté de voter certains amendements tendant à ne pas autoriser la réforme de la biologie médicale par ordonnance. Le sujet est trop grave, trop important et concerne un trop grand nombre de professionnels !
J’ajoute qu’il n’est pas judicieux de « glisser » subrepticement un amendement gouvernemental dans une discussion de commission. Employer une telle méthode pour faire évoluer la biologie médicale ne me paraît pas sain.
À mes yeux, la biologie médicale ne peut être qu’unique. Il n’existe qu’une seule biologie, la biologie animale, l’homme étant lui-même un animal, certes privilégié. Depuis toujours, les vétérinaires, les pharmaciens, les médecins ont été associés aux travaux des laboratoires de biologie médicale. Indépendamment de l’étude très précise réalisée par un conseiller de Mme la ministre que je connais fort bien et que j’apprécie, aucun texte ne prévoit d’évincer brutalement et systématiquement les vétérinaires du système.
La médecine humaine et la médecine vétérinaire ont toujours fort bien coexisté jusqu’à présent. J’en apporterai la preuve par quelques exemples pris à travers les âges.
Tout le monde se souvient que, pour lutter contre la tuberculose, a été inventé le célèbre vaccin du BCG, le vaccin bilié de Calmette et …
Effectivement ! Gardons cela à l’esprit !
Plus récemment, alors que j’étais étudiant à l’École vétérinaire, ont été étudiés les systèmes d’intervention sur le cerveau humain. La stéréotaxie du cerveau a d’abord été pratiquée sur les animaux, notamment sur le chien, à la faculté de médecine de Lyon. J’en ai quelques souvenirs émus.
Plus récemment encore a été découverte l’encéphalopathie spongiforme bovine : il s’agit de la maladie de la vache folle, mais c’est aussi la maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Pourquoi dénombre-t-on en France seulement quarante-deux victimes de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, alors que la Grande-Bretagne en compte quelques centaines ? Tout simplement parce que les services vétérinaires français ont coopéré avec l’ensemble des services de protection sanitaire, en particulier avec les services médicaux, afin que cette épidémie ne se propage pas sur l’ensemble du territoire.
Séparer aujourd’hui la biologie médicale humaine de la biologie médicale vétérinaire, alors que les risques sanitaires évoluent, reviendrait à commettre une grossière erreur.
À l’heure actuelle, le risque sanitaire provient systématiquement de zoonoses. Pour les non-initiés, il s’agit de maladies portées à la fois par les animaux et les hommes, et souvent transmises par les premiers aux seconds. C’est d’actualité. Citons les canards porteurs du virus H5N1 ou encore les cochons porteurs du virus H1N1. Le monde animal est présent partout.
La biologie est donc unique et ne peut être divisée.
Interdire aux vétérinaires d’accéder au diplôme d’études spécialisées de biologie médicale priverait ces professionnels d’un diplôme difficile, délivré aujourd’hui à l’issue de huit années d’études au minimum.
De ce fait, nous aurions bien du mal à trouver des vétérinaires biologistes pour assurer une autre de leurs missions, qui paraît évidente aujourd'hui, qui a toujours été naturelle pour eux et qu’ils ont assumée avec beaucoup de succès en France : le contrôle sanitaire des aliments d’origine animale consommés par l’homme.
En effet, ce sont bien des vétérinaires qui contrôlent ces aliments. Ils ont besoin de formation et, si on les en prive, ils seront absolument incapables dans quelques années d’assumer cette mission !
Si vous m’affirmez, madame la ministre, que vous avez décidé de prendre cette mesure, par voie d’ordonnance, précisément pour priver les vétérinaires du contrôle des denrées alimentaires d’origine animale…
… et pour confier cette mission aux médecins ou aux pharmaciens, je vous comprendrai mieux, mais je serai encore plus hostile à votre proposition.
Je sais bien que telle n’est pas votre motivation. Dans ce cas, vous avez besoin des vétérinaires, et il vous faut donc les conserver. Il n’y a que cela à faire !
Aujourd'hui, de nombreux laboratoires d’analyses de biologie médicale sont spécialisés dans une branche de leur activité, à savoir le contrôle des aliments, et ils ont raison. Ils auront besoin de vétérinaires !
Dès lors, pourquoi voulez-vous priver les vétérinaires de cette formation ? J’ai l’impression qu’il s'agit d’un oukase tombé sans raison sur cette profession, qui pourtant ne demandait rien et avait jusqu’à présent assuré parfaitement ses missions !
Madame la ministre, je souhaite donc que vous puissiez surseoir à cette décision et entamer de véritables discussions avec le monde vétérinaire, pour trouver une solution équitable, car celle-là ne l’est pas !
En ce qui concerne l’amendement n° 763, je rappellerai que le texte proposé par le projet d’ordonnance pour l’article L. 6221-1 du code de la santé publique prévoit un système d’accréditation sous l’égide de la Haute Autorité de santé, tandis que les dispositions prévues pour l’article L. 6221-2 du même code instituent des contrôles extérieurs sous l’égide de l’AFSSAPS, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé.
Ce dispositif est suffisant. Il garantit la qualité des examens de biologie médicale. Par ailleurs, les professionnels peuvent recourir à l’assurance de leur choix. La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
S'agissant de l’amendement n° 184, j’essaierai, monsieur Beaumont, de présenter l’avis de la commission, qui ne vous satisfera d'ailleurs guère, avec moins de passion que vous n’en avez mis à défendre votre proposition…
Comme vous l’avez souligné, cet amendement tend à maintenir la possibilité pour les vétérinaires de se spécialiser en biologie médicale.
Il est vrai qu’interdire cette spécialisation revient à se priver d’un apport de compétences utiles, surtout à une époque où de nombreux virus risquent de se transmettre de l’animal à l’homme, et vous avez d'ailleurs fait allusion à quelques maladies célèbres.
Toutefois, les vétérinaires ne sont pas reconnus comme les membres d’une profession médicale. Par conséquent, s’ils peuvent avoir la responsabilité d’un laboratoire de biologie médicale, cette mission, pour la Commission européenne, est une simple prestation de service.
La possibilité de spécialisation des vétérinaires reste en effet une spécificité française.
Monsieur Beaumont, pour permettre le succès de la réforme au regard du droit communautaire, la commission des affaires sociales vous demande de retirer cet amendement, faute de quoi elle émettrait un avis défavorable, à regret d'ailleurs, et bien entendu sous réserve de l’avis du Gouvernement.
S'agissant de l’amendement n° 763, tout d'abord, j’ai trouvé assez curieuse l’argumentation qui voudrait qu’on libéralise, en quelque sorte, les organismes d’accréditation.
En effet, si nous vous suivions, monsieur Le Menn, et si nous laissions se développer une espèce de foire aux organismes d’accréditation, qui accréditerait alors les organismes accréditeurs ?
Il est évident, en quelque sorte par définition, qu’une procédure d’accréditation fait appel à un organisme public indépendant, qui la garantit !
Dans le domaine de la biologie médicale, vous jouez véritablement à fronts renversés en ce qui concerne la qualité exigée. Après avoir vanté les mérites de l’ouverture du capital des laboratoires d’analyses, voilà que vous prônez la libéralisation des mécanismes d’accréditation. Franchement, je ne vous comprends plus !
Bien sûr, le rôle de la Haute Autorité de santé sera essentiel dans le système d’assurance qualité des laboratoires. La mise en œuvre de l’accréditation se fera en lien étroit avec cette instance, qui travaillera avec le COFRAC, le Comité français d’accréditation, c'est-à-dire l’organisme public chargé de cette mission, afin non seulement de garantir la cohérence des procédures suivies avec la politique nationale de santé, mais aussi d’élaborer le manuel d’accréditation, encore appelé « Document d’exigences spécifiques pour l’accréditation des laboratoires de biologie médicale ».
Naturellement, nous ne pouvons imaginer un processus d’accréditation qui ne serait pas sous l’emprise de la puissance publique. Et ce n’est pas vous, monsieur Le Menn, qui affirmerez le contraire !
Je suis donc résolument défavorable à cet amendement.
J’en viens à l’amendement n° 184, et je répondrai à M. Beaumont de façon un peu plus approfondie.
Je le répète, le projet de réforme proposé est un processus de médicalisation de la biologie médicale.
Le biologiste médical est évidemment responsable de la qualité de toutes les étapes de l’examen, du prélèvement jusqu’au compte rendu du résultat validé et interprété en fonction des éléments pertinents que le clinicien lui aura communiqués.
Ce n’est pas un professionnel de santé « hors sol », si j’ose dire ! C’est un spécialiste qui noue un véritable contact avec le malade, qui lui parle, qui évoque sa pathologie, qui fait partie d’une équipe soignante. D'ailleurs, ce qui a manqué à la biologie médicale, c’est peut-être justement ce processus la rapprochant des professionnels de santé.
Dès lors que je veux médicaliser la biologie médicale, je ne puis la confier à un professionnel qui ne connaît pas la médecine humaine, pas plus d'ailleurs que le médecin ne connaît l’art de soigner les animaux. Mesdames, messieurs les sénateurs, chacun son métier, et les vaches seront bien gardées, si vous me permettez cette expression !
Sourires
C’est pourquoi il est nécessaire de réserver le titre de biologiste médical aux professionnels de santé, c'est-à-dire aux docteurs en médecine et en pharmacie spécialisés en biologie médicale ou, le cas échéant, aux personnes possédant des qualifications professionnelles reconnues comme équivalentes, selon une procédure définie, et dont la formation concerne la prise en charge de patients humains.
La formation des vétérinaires est de très haut niveau – loin de moi l’idée de remettre en cause leurs compétences, d’établir une hiérarchie et d’affirmer que les uns seraient supérieurs ou inférieurs aux autres –, mais elle est axée sur la prise en charge d’une diversité importante d’espèces animales, à l’exception de l’homme. Rien dans les études vétérinaires ne concerne la connaissance de l’homme, et cette formation n’est donc pas de nature à remplir l’objectif visé ici.
Comme l’a souligné M. le rapporteur, il ne s’agit pas d’une profession de santé au sens du code de la santé publique. La vocation d’un vétérinaire n’est pas de prendre en charge des patients humains, même si, en matière de recherche, il peut y avoir des croisements, que vous avez très justement soulignés, monsieur Beaumont, car des travaux vétérinaires ont parfois des implications en médecine humaine.
De même, la vocation d’un médecin ou d’un pharmacien n’est pas de prendre en charge des animaux, et celle d’un vétérinaire n’est pas de s’occuper de patients ! Si la compétence en biologie médicale est essentielle en biologie médicale humaine, elle doit être associée à des connaissances en médecine humaine ou en pharmacie.
Ces arguments ont été utilisés par M. le rapporteur, mais j’oserai affirmer qu’ils ne sont pas essentiels.
En réalité, si, dans le cadre de la réforme de la biologie, nous autorisons les vétérinaires à exercer la profession de biologiste médical, nous fragiliserons considérablement cette dernière. En effet, les instances européennes affirmeront qu’il s’agit non pas d’une profession de santé, mais d’une prestation de service, et nous devrons alors lui appliquer la directive dite « Bolkestein », ce que nous voulons précisément éviter. Si nous accédons à votre demande, monsieur Beaumont, nous affaiblirons notre argumentation juridique !
Il paraît donc nécessaire, dans le cadre d’une biologie médicale centrée sur le patient humain, de mettre fin à des procédures dérogatoires d’exception, du reste très limitées, qui donnent aux vétérinaires diplômés un accès au titre de biologiste médical.
Bien entendu – je veux vous rassurer –, les vétérinaires exerçant actuellement les fonctions de directeur ou de directeur adjoint de laboratoire pourront continuer à le faire. Ces professionnels ne sont pas menacés.
Il en sera de même pour ceux qui sont entrés effectivement en spécialisation de biologie médicale avant la date de promulgation du texte portant la réforme. Il n’y aura pas de mesure rétroactive dans ce domaine.
En outre, ce qui est fermé aux vétérinaires, c’est non pas l’accès au diplôme d’études spécialisées de biologie médicale, mais la possibilité pour eux d’obtenir le titre de biologiste médical humain, ce qui est bien le moins !
Les vétérinaires pourront travailler dans les laboratoires de biologie vétérinaire, par exemple départementaux, ou dans les laboratoires de biologie médicale humaine ; dans ce dernier cas, ils ne pourront cependant pas valider, interpréter et signer des résultats d’examen de biologie médicale humaine, car celle-ci est une profession médicale, liée à la santé, alors que le métier de vétérinaire n’a pas cette qualification !
En outre, je le répète, le rôle très important que les vétérinaires jouent dans la recherche n’est absolument pas remis en cause.
Monsieur Beaumont, au bénéfice de ces explications, de cette plaidoirie pourrais-je même dire
Sourires
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. René Beaumont, pour explication de vote sur l'amendement n° 184.
Madame la ministre, comme vous vous en doutez, j’ai écouté avec beaucoup d’attention vos arguments.
J’ai constaté un progrès évident, que j’avais évoqué et souhaité : l’accès des vétérinaires au DES sera maintenu.
C’est tout à fait nécessaire, et même indispensable, car nous avons besoin d’équipes pluralistes, en matière de recherche, en particulier, mais aussi d’analyse des aliments d’origine animale.
Toutefois, je conteste, comme d’autres l’ont fait avant moi, que cette réforme de la biologie médicale soit réalisée par voie d’ordonnance, parce qu’elle aurait mérité une tout autre réflexion du Parlement.
Si vous souhaitez simplement priver le vétérinaire du titre de directeur de laboratoire de biologie médicale, je suis d'accord. Si vous visez aussi le directeur adjoint, je suis alors moins favorable. Pourriez-vous préciser ce point ? Dans ce cas, je retirerai peut-être mon amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Le directeur adjoint est lui aussi un professionnel de santé, qui valide les examens et fait donc partie de l’équipe soignante ; je m’exprime ici sous le contrôle de ceux qui ont cumulé les fonctions de biologiste médical et de directeur adjoint de laboratoire et qui les connaissent donc bien.
M. le président de la commission des affaires sociales acquiesce.
Madame la ministre, je n’ai pas bien saisi votre explication.
J’ai cru comprendre que vous autorisiez les vétérinaires à exercer les fonctions de directeur adjoint de laboratoire. Si tel est le cas, je retire mon amendement, sinon, je le maintiens.
Les vétérinaires pourront travailler dans un laboratoire, mais sans exercer les fonctions de directeur ou de directeur adjoint, c'est-à-dire qu’ils ne feront pas partie de l’équipe soignante.
J’ai maintenant très bien compris ! Les vétérinaires n’ayant pas vocation à être les laborantins des autres, je maintiens cet amendement, monsieur le président !
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 764, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Rédiger ainsi le sixième alinéa (5°) de cet article :
5° Garantir l'autorité du médecin biologiste ou du pharmacien biologiste sur l'activité du laboratoire de biologie médicale ; éviter les conflits d'intérêts en interdisant toute détention directe ou indirecte de tout ou partie du capital social d'une société exploitant un laboratoire à toute personne physique ou morale exerçant sous quelque forme que ce soit les professions ou activités visées à l'article 12 du décret n° 92-545 du 17 juin 1992.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Dans un souci de précision plus que d’opposition, cet amendement vise à rappeler quelle peut être la nature des conflits d’intérêts mentionnés à l’article 20 du projet de loi, afin de les éviter.
Il convient en effet de ne pas mettre en péril l’exercice des professionnels, dans le respect de leur indépendance et de leurs règles déontologiques propres.
L’article 12 du décret 92-545 du 17 juin 1992 définit très clairement les activités qui sont frappées d’incompatibilité avec la détention directe ou indirecte de parts ou d’actions représentant tout ou partie du capital social d’une société exploitant un laboratoire. Il s'agit soit d’une autre profession de santé, soit d’une activité de fournisseur, distributeur ou fabricant de matériel ou de réactifs d’analyses de biologie médicale.
Sont également exclus les entreprises d’assurance et de capitalisation, tous les organismes de prévoyance, de retraite et de protection sociale obligatoires ou facultatifs, ainsi que les établissements de santé, sociaux et médico-sociaux de droit privé.
Ce décret poursuit une même visée que le projet de loi que nous examinons actuellement ; il faut donc incontestablement le mettre en lien avec ce texte.
Nous entendons, à travers le présent amendement, que soit garantie l’autorité du médecin biologiste ou du pharmacien biologiste sur l’activité du laboratoire de biologie médicale.
L'amendement n° 195, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier, est ainsi libellé :
Compléter le sixième alinéa de cet article (5°) par les mots :
notamment en garantissant un nombre de biologistes co-responsables au moins égal au nombre de site du laboratoire
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Il s’agit toujours, ici, de la réforme de la biologie médicale. La biologie clinique est bien une spécialité médicale. L’un des objectifs de la présente réforme est de garantir à tous les patients l'accès à une médecine de qualité.
Le tissu de laboratoires de biologie médicale est l’un de ceux qui couvrent de la façon la plus homogène le territoire au regard de la population. Or il est dans l'essence même de ce projet de loi de créer les conditions permettant de préserver cette couverture homogène de l’ensemble du territoire.
Il apparaît alors nécessaire de garantir un nombre de praticiens biologistes en adéquation avec l'activité de diagnostic exercée au sein du laboratoire, tout en respectant le caractère libéral et donc l'indépendance de l'activité du biologiste médical.
Le texte proposé par le projet d’ordonnance pour l’article L. 6211-6 du code de la santé publique, qui place l’activité du laboratoire sous l’autorité du biologiste responsable, et pour l’article L. 6223-4 du même code, qui impose qu’un biologiste responsable détienne une part du capital social et qui interdit à plusieurs personnes et entreprises de détenir une part de ce capital, satisfait pleinement l’amendement n° 764. Je demande donc le retrait de ce dernier.
Quant à l’amendement n° 195, le projet d’ordonnance n’a pas paru suffisamment clair sur ce point à la commission des affaires sociales. Celle-ci a donc émis un avis favorable.
L’amendement n° 764 est en effet entièrement satisfait par le texte proposé.
L’amendement n° 195 me paraît lui aussi satisfait.
Si j’ai bien compris la position que vous avez défendue, monsieur Leclerc, vous voulez que le nombre de biologistes coresponsables soit au moins égal au nombre de sites du laboratoire de biologie médicale.
Il est tout à fait capital que nous puissions garantir un nombre de biologistes médicaux qui soit en adéquation avec l’activité exercée au sein du laboratoire. Il est essentiel que, sur chaque site d’un laboratoire, il y ait un biologiste médical, médecin ou pharmacien, présent aux heures d’ouverture du site.
Il est prévu de préciser, dans le projet d’ordonnance, que le nombre de biologistes médicaux détenant une fraction du capital social d’un laboratoire de biologie médicale constitué sous la forme d’une structure privée à but lucratif soit au moins égal au nombre de sites, ce qui répond à votre préoccupation.
En revanche, la formulation « biologistes coresponsables » figurant dans votre amendement paraît quelque peu gênante, et il serait préférable de retenir celle que j’ai citée à l’instant.
Le biologiste responsable et les biologistes coresponsables ont nécessairement une fraction du capital social du laboratoire de biologie médicale, mais l’inverse n’est pas exact : certains biologistes médicaux peuvent détenir une fraction du capital sans être biologistes responsables ou coresponsables. Par ailleurs, certaines formes juridiques, comme l’exploitation en nom propre, ne permettent pas l’existence de biologistes coresponsables.
Je vous invite donc à retirer l’amendement n° 195, monsieur Leclerc. En effet, alors que votre objectif est déjà réalisé dans le texte, la formulation que vous proposez pourrait ne pas convenir à certaines formes d’exercice auxquelles, par ailleurs, vous n’êtes pas opposé.
L'amendement n° 764 est retiré.
Monsieur Leclerc, l'amendement n° 195 est-il maintenu ?
Je partage effectivement la préoccupation que vous avez évoquée, madame la ministre, et je suis d’accord pour dire que, dans un exercice en nom propre, le statut de « coresponsable » n’a pas lieu d’être
Comme mon collègue M. Le Menn, et compte tenu des assurances que vous m’avez apportées, je retire donc mon amendement. Je précise toutefois qu’il s’agit là de préoccupations essentielles qui doivent figurer dans les ordonnances, …
… afin que ces dispositions s’appliquent à tous les laboratoires, quels que soient leur forme juridique et leur mode d’exploitation.
L'amendement n° 195 est retiré.
L'amendement n° 1272, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :
Rétablir le septième alinéa (6°) de cet article dans la rédaction suivante :
6° Limiter les formes d'exercice de la biologie médicale aux sociétés civiles professionnelles et aux sociétés d'exercice libéral et prévoir les mesures transitoires nécessaires pour la conversion sous l'une de ces deux formes des autres sociétés existantes ;
La parole est à M. le rapporteur.
Monsieur le président, je souhaite que l’amendement n° 145 de M. Leclerc, auquel la commission a donné un avis favorable, soit appelé en discussion avec l’amendement n° 1272.
J’appelle donc également en discussion l'amendement n° 145, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle, est ainsi libellé :
Après le 8° de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
9° Disposer que les laboratoires de biologie médicale privés doivent être exploités en nom propre ou sous la forme d'organismes à but non lucratif, de sociétés civiles professionnelles régies par la loi n° 66-879 du 29 novembre 1966 relative aux sociétés civiles professionnelles ou de sociétés d'exercice libéral régies par la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales, ou de sociétés coopératives régies par la loi n° 47-1775 du 10 septembre 1947 portant statut de la coopération. Les sociétés anonymes et les sociétés à responsabilité limitée qui, à la date de publication de la présente loi, exploitent un laboratoire de biologie médicale dans les conditions fixées à l'article L. 6212-4 du code de la santé publique devront, dans le délai d'un an suivant la publication de la loi ratifiant l'ordonnance prévue au présent article, transférer cette exploitation à une société ou à un organisme relevant de l'une des catégories mentionnées au présent alinéa.
La parole est à M. Dominique Leclerc.
M. le rapporteur et moi-même portons exactement la même préoccupation.
Cet amendement vise les structures juridiques autorisées pour l’exploitation de laboratoires : les sociétés civiles professionnelles et les sociétés d’exercice libéral, ou SEL, ces dernières devenant maintenant la forme privilégiée d’exploitation. Il s’agit, par leur intermédiaire, de permettre à plusieurs professionnels d’exercer sur un même site.
Les sociétés de droit commun – sociétés anonymes ou SARL –, parce qu'elles ne sont pas susceptibles d'être inscrites à un ordre professionnel – nous parlons, je le rappelle d’une spécialité médicale – ni soumises aux devoirs déontologiques et aux éventuelles procédures disciplinaires correspondantes, sont exclues de cette possibilité.
Aussi, dans un souci de cohérence, il convient que la biologie médicale ne puisse à l'avenir, sous réserve des sociétés à responsabilité limitée et des sociétés anonymes aujourd’hui existantes, d’ailleurs peu nombreuses, s'exercer en société que sous ces deux formes autorisées pour l'exercice d'une spécialité médicale, ou sous forme coopérative.
La commission émet un avis favorable sur cet amendement, plus complet que l’amendement n° 1272.
L’amendement n° 145 vise à lister précisément les formes juridiques possibles pour un laboratoire de biologie médicale.
Peut-être certains petits laboratoires, possédant le statut de SA ou de SARL, seront-ils obligés de se livrer à un exercice d’adaptation au statut de SEL, conformément à la loi du 31 décembre 1990. Malgré cela, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 145.
Monsieur le président, je demande que le Sénat se prononce par priorité sur l’amendement n° 145.
L'amendement est adopté.
En conséquence, l’amendement n° 1272 n’a plus d’objet.
L'amendement n° 146, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle, est ainsi libellé :
Après le 8° de cet article insérer un alinéa ainsi rédigé :
Les actions de préférence mentionnées à l'article L. 228-11 du code de commerce ne sont pas autorisées dans les sociétés exploitant des laboratoires de biologie médicale.
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Cet amendement vise là encore à éviter la financiarisation de la profession.
Les actions de préférence peuvent conférer à leurs détenteurs des droits particuliers de toute nature qui leur assurent au sein de la société une position prépondérante.
Or, le risque de voir des associés, personnes physiques ou morales, n'exerçant pas la profession ou le faisant en dehors de la société, se partager l'essentiel des dividendes, quelle que soit leur part dans le capital, est contraire aux principes déontologiques.
De telles actions n'ont pas leur place dans des sociétés spécialement conçues pour permettre à des professionnels libéraux de santé l'exercice en commun, et en toute indépendance, de leur profession.
La précision paraît intéressante, mais l’amendement est peut-être satisfait. La commission aimerait connaître l’avis du Gouvernement à cet égard
Monsieur Leclerc, vous risquez de vous priver d’une possibilité intéressante pour des biologistes médicaux, alors qu’il s’agit précisément ici de laboratoires de biologie médicale. Le fait d’attribuer des actions préférentielles assorties de droits de vote doubles à des biologistes médicaux permet à ces derniers d’avoir plus de droits de vote qu’ils n’ont de capital.
Il s’agit d’une protection pour les biologistes médicaux en exercice au sein d’un laboratoire, qui pourront, sans être nécessairement majoritaires en capital, l’être en termes de droits de vote. Ils participeront ainsi pleinement aux décisions relatives au fonctionnement du laboratoire de biologie médicale.
Le fait d’interdire cette possibilité irait à l’encontre de l’objectif prévu au 5° de l’article 20, à savoir « garantir l’autorité du biologiste responsable sur l’activité du laboratoire de biologie médicale ».
Par ailleurs, l’article L. 228-11 du code de commerce concerne toutes les sociétés commerciales, quelle que soit l’activité exercée. Il n’existe aucune justification de nature à restreindre à certains secteurs d’activité la possibilité de prévoir l’attribution d’actions de préférence. Une telle interdiction serait contraire au droit des sociétés.
C’est la raison pour laquelle il n’est ni possible ni souhaitable de faire ce que vous proposez par le présent amendement. Je vous invite donc à retirer ce dernier, monsieur le sénateur.
L'amendement n° 146 est retiré.
L'amendement n° 196, présenté par MM. Leclerc, Dériot, P. Blanc, Vasselle, Laménie et Barbier, est ainsi libellé :
Après le neuvième alinéa de cet article (8°), insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Prendre les mesures prévues par le second alinéa de l'article 5-1 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé concernant l'application des décrets en Conseil d'État.
La parole est à M. Dominique Leclerc.
L'application de cet article dans le domaine médical a permis à certains fonds de pension étrangers et à un groupe d'assurance de prendre possession en partie de SEL de laboratoires.
Il a également permis la constitution de chaînes de laboratoires ayant pour seule vocation de réaliser des objectifs à court terme, autrement dit de maximiser leur productivité, au mépris du système de protection sociale et, souvent, de certaines règles déontologiques.
De plus, l'artifice utilisé est d'ores et déjà applicable à toutes les SEL médicales.
Il convient donc que le Gouvernement fasse appliquer la disposition permise par le deuxième alinéa de l'article 5-1 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé, car son application dans le domaine de la santé en général, et de la biologie en particulier, est de nature à porter atteinte à l'exercice de ces professions, au respect de l'indépendance de ses membres ainsi qu'aux règles déontologiques qui leur sont propres.
À travers cet amendement, il s’agit de limiter la possibilité pour des personnes physiques et morales exerçant la même profession que celle de la SEL de détenir une part du capital, ce qui permet de contourner les règles limitant la détention de capital.
Il semblerait qu’il s’agisse là de mesures d’ordre réglementaire. La commission s’en remet donc, sur cet amendement, à la sagesse de la Haute Assemblée.
Je comprends tout à fait l’avis émis par M. le rapporteur, ainsi que l’argumentation juridique qu’il a proposée. Les mesures d’application d’une loi sont évidemment de nature réglementaire et ne relèvent pas du domaine législatif.
J’ajouterai toutefois un argument d’opportunité, tout en priant instamment Dominique Leclerc de ne pas, si j’ose dire, pousser au crime.
En janvier de cette année, la Commission européenne, contrairement à ses engagements, a traduit la France devant la Cour de justice des communautés européennes au sujet des restrictions à l’accès au capital des laboratoires de biologie médicale, plus particulièrement du capital décès.
J’avais demandé aux instances européennes un moratoire sur cette décision, en invoquant précisément le fait que nous étions lancés dans une réforme très importante de la biologie médicale. Il s’agit d’ailleurs d’une des raisons pour lesquelles j’ai décidé d’utiliser le présent texte pour porter la réforme de la biologie médicale et de recourir, à cette fin, à la procédure des ordonnances.
Il est vraiment nécessaire que la Cour statue et précise son interprétation du droit communautaire en la matière avant de prendre de nouvelles mesures.
Le moment est donc mal choisi pour jouer les provocateurs. En effet, les mesures réglementaires d’application des dispositions législatives qui tendent à poser une règle nouvelle relative à la procédure d’information dans le domaine des normes et réglementations techniques doivent être notifiées à la Commission européenne. Alors que nous sommes en pleine polémique avec cette dernière, ma plaidoirie ne sera pas facilitée si j’annonce que non seulement nous n’avons pas déferré à ses objurgations, mais que, de plus, nous « en remettons une couche », si je puis dire !
Il sera toujours temps de revenir par voie réglementaire sur ce sujet quand nous aurons réglé ce problème.
L'amendement n° 196 est retiré.
L'amendement n° 765, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Limiter le nombre de sites d'un laboratoire à cinq avec obligation pour chaque site d'avoir une activité technique réelle prouvée à l'exception de la simple urgence.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Nous proposons une limitation du nombre de sites d’un laboratoire de biologie médicale afin que des regroupements de laboratoires puissent rester à taille humaine et soient compatibles avec l’exercice libéral.
Dès lors qu’un biologiste responsable sera en charge de chaque site d’un laboratoire de biologie médicale, il ne paraît pas nécessaire de limiter le nombre de sites.
La commission est donc défavorable à cet amendement.
Comme vient de l’indiquer M. le rapporteur, le fait qu’il soit précisé que chaque site doit être placé sous la responsabilité d’un biologiste rend caduque la question que vous soulevez, monsieur le sénateur.
Par ailleurs, le nombre de sites se trouve déjà limité, puisque le projet d’ordonnance prévoit que les sites d’un laboratoire de biologie médicale doivent être implantés sur une zone déterminée dans la logique d’une offre territoriale de soins. Cette précision est au cœur de ce projet de loi.
Compte tenu de l’argumentation de M. le rapporteur et de la mienne, vous pouvez être assuré que votre préoccupation est satisfaite, monsieur le sénateur.
L'amendement n° 765 est retiré.
L'amendement n° 766, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Maintenir le principe des contrats de collaboration tel que défini à l'article L. 6211-5 du code de la santé publique.
La parole est à M. Yves Daudigny.
Cet amendement vise à garantir la liberté pour une entreprise d’évoluer individuellement en maintenant clairement le principe des contrats de collaboration.
Dans un contexte de regroupements, de baisses de tarifs, d’obligation d’un système de qualité – s’il faut se féliciter de cette exigence de qualité, force est de reconnaître qu’elle se révèle extrêmement onéreuse –, de mises en difficulté de laboratoires qui n’auraient pas une taille critique, garantir ce principe permettra à des laboratoires à taille humaine de continuer leur activité, ce qui évitera peut-être une vague de restructurations et de fermetures d’établissement qui, in fine, pénaliserait le patient.
Les contrats de collaboration figureront dans le projet d’ordonnance. Nous souhaitons entendre sur ce point les explications précises et si possibles succinctes de Mme la ministre.
Monsieur Daudigny, votre argumentation concernant la défense des contrats de collaboration n’est guère convaincante.
En effet, dans la configuration actuelle, le contrat de collaboration présente de vraies faiblesses : des laboratoires de biologie médicale qui sont sous contrat de collaboration ne réalisent pas toute la biologie courante ; certains sont même parfois des coquilles vides, des guichets de prélèvements, les examens étant en réalité effectués par un autre laboratoire qui n’a pas alors la maîtrise de l’ensemble des examens, du prélèvement au rendu du résultat interprété.
Telle est précisément la méthode de fonctionnement de la biologie que vous avez condamnée dans votre propos liminaire et que nous réprouvons également.
Le maintien du contrat de collaboration ne s’inscrit absolument pas dans notre démarche. La possibilité de mutualisation, offerte dans le texte, prendra la forme d’un contrat de coopération. Il est en effet prévu dans la réforme que chaque laboratoire de biologie médicale s’organise pour pouvoir maîtriser et réaliser tous les examens de biologie médicale et la biologie médicale courante.
Avec votre amendement, c’est un voyage vers le passé que vous proposez. Je n’en veux absolument pas !
J’ai personnellement une lecture un peu différente du contrat de collaboration.
Certes, nous pourrions imaginer, s’agissant de l’exercice d’une profession libérale, que certains ne veuillent pas s’associer. Cela pourrait se comprendre.
Cependant, certaines méthodologies et certaines technologies sont très sophistiquées : il en va ainsi de l’immuno-enzymologie, notamment. Il s’agit d’une méthode hautement spécialisée. Un seul laboratoire maîtrise ce procédé, en collaboration avec un certain nombre de confrères et dans une proximité essentielle pour les patients.
Le regroupement de certaines actions et la répétition d’un acte technique permettent de préserver une compétence très pointue. Si une immunofluorescence ou un examen de ce genre n’est pratiqué que de façon épisodique, il faut à chaque fois refaire les témoins, ce qui ne garantit pas à coup sûr toute la finesse nécessaire, non plus que la garantie du résultat.
La collaboration est donc pour moi essentielle. Je défends par conséquent le point de vue de mon collègue.
Vous avez parfaitement raison, monsieur Leclerc : un certain nombre d’actes pointus et innovants ne peuvent être réalisés que grâce à une mutualisation des moyens, mutualisation que permettra bien entendu le contrat de coopération.
Ce que je ne veux pas, c’est un contrat de collaboration qui fasse de certains sites de laboratoires de simples officines de prélèvements. Aux termes du contrat de coopération que je vous propose, chaque site devra réaliser l’ensemble de la biologie courante, mais mutualisera ses moyens avec ceux d’autres sites pour pratiquer les techniques innovantes, qui n’ont de validité que si elles sont effectuées souvent.
Ce contrat de coopération rend caduques les préoccupations des auteurs de cet amendement.
J’ai été très sensible aux arguments exposés non seulement par Mme la ministre, mais aussi par M. Leclerc. Il serait sans doute bon que, pour utiliser une expression courante en cette enceinte, nous nous en remettions à la sagesse de la Haute Assemblée sur cet amendement.
Mon cher collègue, nous avons exactement la même préoccupation, et la discussion est d’ordre purement sémantique : faut-il employer le terme « collaboration » ou celui de « coopération » ? Je ne saurais trancher. L’essentiel est que nous voulions atteindre le même objectif : d’une part, avoir des laboratoires de biologie médicale capables d’être à la pointe de la technique s’agissant d’examens peu fréquents et innovants, et, d’autre part, lutter pour qu’aucun d’entre eux ne soit une coquille vide. Faisons la chasse aux faux laboratoires ! Mme la ministre fait preuve de sagesse, et je l’approuve.
Je me permets de donner une explication supplémentaire. J’ai voulu enrichir la notion de mutualisation, sans que cette mutualisation soit la porte ouverte au dépérissement d’un certain nombre de sites.
Le début du texte proposé par le projet d’ordonnance pour l’article L. 6211–14 du code de la santé publique est ainsi rédigé : « Un contrat de coopération est un contrat signé entre deux laboratoires de biologie médicale situés sur un même territoire de santé ou sur deux territoires de santé contigus ou sur des territoires de santé définis par le SROS en vue de la mutualisation réciproque de moyens pour la réalisation de la phase analytique d’examens de biologie médicale déterminés. »
La création d’un nouveau nom vise à éviter les dérives, constatées sur le terrain quant aux contrats de collaboration : un certain nombre de sites n’ont été que des guichets. Je veux mettre fin à cette biologie de guichets !
Je veux une biologie médicalisée : le biologiste médical responsable est un élément indispensable de l’équipe soignante et a un réel contact avec le médecin.
Ce nouveau nom de « contrat de coopération » laisse entendre que les sites font de la biologie médicale mais qu’il existe, comme le souhaite M. Leclerc, une coopération, une mutualisation des moyens absolument indispensable pour que les analyses pointues soient réalisées avec finesse et fiabilité.
Il me semble donc que chacun est satisfait.
Les arguments supplémentaires exposés par Mme la ministre m’amènent à retirer cet amendement.
L'amendement n° 766 est retiré.
L'amendement n° 767, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Affirmer qu'un laboratoire de biologie médicale ne peut être autorisé à fonctionner que sous la direction et la responsabilité d'un médecin spécialiste en biologie médicale ou d'un pharmacien spécialiste en biologie médicale à l'exclusion de toute autre dénomination, ou le cas échéant d'un professionnel de santé européen ayant des diplômes équivalents.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Seuls des médecins et des pharmaciens spécialisés en biologie médicale doivent être habilités à diriger un laboratoire de biologie médicale.
Il m’a semblé comprendre tout à l’heure, madame la ministre, que vous vous étiez engagée sur ce point. Si tel est le cas, je retirerai mon amendement.
Cet amendement est satisfait. La commission en demande donc le retrait, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.
Cet amendement est effectivement satisfait.
L'amendement n° 767 est retiré.
L'amendement n° 768, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Prévoir que le nombre de sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale dans lesquelles une même personne physique ou morale peut détenir des participations directes ou indirectes est limité à deux.
La parole est à M. Yves Daudigny.
La législation et la réglementation actuelles permettent déjà, mais de façon incomplète, de limiter le nombre de participations qu’une même personne physique ou morale peut détenir directement ou indirectement dans des sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale.
Cette limitation concerne les professionnels ou leurs ayants droit mais ne s’applique pas aux non-professionnels.
Cette faille de la législation actuelle est utilisée par certains groupes d’investisseurs. Des groupes financiers peuvent ainsi prendre des participations dans la limite de 25 % du capital dans un nombre illimité de sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale. Cette possibilité, combinée à certains montages, permet d’aboutir à un résultat contraire à l’esprit de la loi, d’où cet amendement.
La commission émet un avis défavorable pour toutes les raisons que nous avons développées tout à l’heure, et en particulier à cause du contentieux européen.
Le texte prévoit déjà un certain nombre de garde-fous, comme le souhaitent M. Daudigny et ses collègues du groupe socialiste.
Le projet de réforme vise à empêcher, notamment, qu’une fragilité d’un investisseur ne mette en péril l’offre locale de biologie sur un territoire de santé ou les territoires contigus, puisqu’une personne physique ou morale ne peut détenir directement ou indirectement une fraction du capital social dans plusieurs laboratoires de biologie médicale situés sur un même territoire de santé ou sur des territoires de santé contigus.
Ainsi, la pluralité de l’offre de biologie doit se retrouver sur chaque territoire de santé, évidemment lorsque cela est possible.
La limitation des prises de participation directes ou indirectes par une même personne physique ou morale exploitant un laboratoire de biologie, limitation proposée par cet amendement, ne trouve pas de justification en termes de santé publique, car elle n’est pas proportionnée au but recherché.
La limitation locale que j’ai proposée répond, quant à elle, à l’attente légitime des auteurs de cet amendement, dont le but est cette pluralité de l’offre sur un territoire et la non-fragilisation de l’offre sur le territoire de santé dans le cas où un laboratoire commettrait une erreur stratégique ou perdrait son accréditation.
Madame la ministre, nous sommes sensibles à vos arguments, qui sont très forts, et nous retirons donc cet amendement.
L’amendement n° 768 est retiré.
L'amendement n° 769, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Prévoir que, dans les laboratoires de biologie médicale comportant plusieurs sites, chaque site doit être dirigé par au moins un médecin biologiste ou un pharmacien biologiste associé exerçant à titre libéral.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Cet amendement vise à apporter une précision garantissant le caractère libéral de l'exercice de la biologie médicale privée en évitant que des biologistes ne puissent posséder plusieurs sites avec des biologistes salariés à leur tête.
Il est identique à celui de la commission, pour les mêmes raisons.
L'amendement n° 769 est retiré.
L'amendement n° 770, présenté par MM. Le Menn et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant le dernier alinéa, insérer un alinéa ainsi rédigé :
...° Prévoir que, dans les sociétés exploitant un laboratoire de biologie médicale, plus de la moitié du capital et des droits de vote doit être détenue, directement ou indirectement, par des médecins biologistes ou pharmaciens biologistes exerçant au sein du laboratoire.
La parole est à M. Jean-Luc Fichet.
Afin de garantir l’indépendance du ou des biologistes exerçant dans le laboratoire, l’Assemblée nationale a adopté un amendement tendant à supprimer le 6° de l’article 20 du projet de loi, qui prévoyait d’assouplir les règles d’ouverture du capital des laboratoires de biologie médicale à des non-professionnels.
Cette suppression du 6° était indispensable, mais elle ne suffit pas à elle seule, en l’état actuel de la législation, à atteindre le but recherché, comme le démontrent les montages réalisés par des groupes financiers afin de s’assurer la prise de contrôle de laboratoires de biologie médicale.
À titre d’exemple, certains groupes financiers utilisent le premier alinéa de l’article 5-1 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990, qui dispose que, « par dérogation au premier alinéa de l’article 5, plus de la moitié du capital social des sociétés d’exercice libéral peut aussi être détenue par des personnes physiques ou morales exerçant la profession constituant l’objet social ou par des sociétés de participations financières de professions libérales ».
Il est à noter que ce même article 5-1 comporte un deuxième alinéa dont les termes sont les suivants : « Des décrets en Conseil d’État pourront prévoir, compte tenu des nécessités propres à chaque profession autre que les professions juridiques et judiciaires, que le premier alinéa ne s’applique pas lorsque cette dérogation serait de nature à porter atteinte à l’exercice de la profession concernée, au respect de l’indépendance de ses membres ou de ses règles déontologiques propres. »
À ce jour, on attend toujours la parution d’un décret d’application qui préciserait que le premier alinéa de l’article 5-1 ne s’applique pas aux laboratoires de biologie médicale.
C’est ainsi que certains investisseurs, qui, compte tenu de notre législation actuelle, ne peuvent prendre directement une participation majoritaire dans un laboratoire de biologie médicale, contournent la difficulté, et l’esprit de la loi.
Ces investisseurs commencent par prendre le contrôle d’un laboratoire dans un pays où la législation le permet. Puis ce dernier, à son tour, prend une participation majoritaire dans des sociétés d’exercice libéral, ou SEL, exploitant un laboratoire de biologie médicale en France.
L’amendement n° 770 devrait permettre de mettre fin à de telles pratiques.
La question de l’ouverture du capital des laboratoires de biologie médicale au-delà du pourcentage actuellement autorisé constitue l’un des points essentiels du débat avec les instances communautaires.
L’avis de la commission est donc défavorable.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je comprends le débat sur le fond et je salue le fait que le groupe socialiste ait renoncé à ses démons : il ne veut plus libéraliser entièrement le capital des laboratoires de biologie médicale…
Exclamations sur les travées du groupe socialiste. –M. François Autain rit
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Permettez-moi ce petit plaisir, monsieur Cazeau !
Sourires
Je vais reprendre les arguments que j’ai opposés à Dominique Leclerc. Nous sommes actuellement engagés dans une négociation assez difficile avec les instances judiciaires européennes, devant lesquelles une procédure est en cours. Je partage l’avis de M. le rapporteur : ne jouons pas la provocation dans cette affaire. De grâce, ne me compliquez pas la tâche, mesdames, messieurs les sénateurs !
Au surplus, la mesure que vous proposez pourra parfaitement, après concertation, être prise par voie réglementaire.
Je m’en remets donc à la sagesse du Sénat sur cet amendement.
Il suffirait de lever l’urgence ; nous aurions alors tout le temps nécessaire !
N’en rajoutez pas, monsieur Raoul ! Cela ne ferait qu’aggraver notre cas devant les instances européennes. Je ne sais si vous êtes un spécialiste de la biologie médicale, monsieur le sénateur… En tout cas, la réflexion que vous venez de faire ne le laisse pas supposer !
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 20 est adopté.
I. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de cinq mois à compter de la date de publication de la présente loi, les dispositions relevant du domaine de la loi nécessaires pour compléter la transposition de la directive 2005/36/CE du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles, ainsi que les mesures d'adaptation de la législation liées à cette transposition, en veillant notamment, en concertation avec les professionnels, à justifier très précisément toute levée des options en matière de libre prestation de service.
II. - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de dix mois à compter de la publication de la présente loi, les dispositions nécessaires à la transposition de la directive 2007/47/CE du Parlement et du Conseil, du 5 septembre 2007, modifiant la directive 90/385/CEE du Conseil concernant le rapprochement des législations des États membres relatives aux dispositifs médicaux implantables actifs, la directive 93/42/CEE du Conseil relative aux dispositifs médicaux et la directive 98/8/CE concernant la mise sur le marché des produits biocides, ainsi que les mesures d'adaptation de la législation liées à cette transposition.
III. - Un projet de loi de ratification est déposé devant le Parlement dans un délai de trois mois à compter de la publication de chacune des ordonnances prévues au présent article.
L'amendement n° 511, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
Cet amendement de suppression de l’article 21 est cohérent avec celui que nous avons présenté sur l’article 20.
Nous sommes par principe opposés aux ordonnances. Le recours à ces dernières constitue selon nous une négation inacceptable du rôle du Parlement, même s’il ne s’agit en l’occurrence que d’adopter des mesures législatives nécessaires pour adapter le droit français à certaines règles communautaires relatives à la reconnaissance des qualifications professionnelles et des cycles d’études médicales, ainsi qu’aux dispositifs médicaux.
Une fois encore, cet amendement a pour objet de supprimer un article du projet de loi. Quelle constance !
Il s’agirait en l’occurrence de supprimer l’habilitation accordée au Gouvernement pour prendre par voie d’ordonnance des mesures de transposition de deux directives européennes.
Tout comme vous, monsieur Fischer, je suis soucieux de préserver les droits du Parlement, et j’ai moi-même proposé, lors de l’examen du texte en commission, de supprimer plusieurs habilitations qui me semblaient inutiles ou satisfaites.
Néanmoins, ces deux directives étant particulièrement techniques et complexes, le recours aux ordonnances me semble, en l’espèce, pertinent.
La commission émet donc un avis défavorable.
Le Gouvernement propose que deux directives revêtant un caractère technique soient transposées par voie d’ordonnance. C’est une procédure bien classique !
M. Jospin a ouvert la voie dans ce domaine : il transposait les directives par paquets de cinquante ! Nous en sommes encore très loin.
Sourires
Le Gouvernement émet donc un avis défavorable sur cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 28 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par les mots :
et instituer un dispositif similaire pour la reconnaissance de la qualification de pharmacien biologiste
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 148, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par les mots :
compléter le dispositif de reconnaissance de qualification des cycles d'études médicales et instituer un dispositif similaire pour la reconnaissance de la qualification de pharmacien biologiste
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Cet amendement se justifie par son texte même. Autrefois, le diplôme était obtenu à l’issue d’un cursus comprenant cinq certificats d’études spécialisées, ou CES. Aujourd’hui, l’internat qualifiant constitue l’unique voie d’accès à cette qualification.
Cet amendement a pour objet d’élargir l’habilitation donnée au Gouvernement de prendre par voie d’ordonnance des mesures relevant du domaine de la loi. Outre qu’il ne me paraît pas souhaitable d’organiser le dessaisissement des droits du Parlement, le Conseil constitutionnel a considéré dans sa décision du 20 janvier 2004 qu’il résultait des termes mêmes du premier alinéa de l’article 38 de la Constitution que seul le Gouvernement pouvait demander au Parlement l’autorisation de prendre des ordonnances. Le Conseil constitutionnel a d’ailleurs censuré, sur ce fondement, une disposition d’initiative parlementaire qui habilitait le Gouvernement à recourir aux ordonnances.
En conséquence, la commission émet un avis défavorable.
Bien que je souscrive à votre proposition, monsieur Leclerc, je vais néanmoins vous demander de retirer votre amendement.
Je rappelle en effet qu’il n’existe pas, au niveau européen, de spécialité de pharmacien biologiste. En conséquence, cette qualification, qui n’entre pas dans le champ de la directive précitée, ne peut pas figurer dans l’ordonnance de transposition.
Il n’en reste pas moins que, sur le fond, dès lors que l’ordre national des médecins peut délivrer la qualification de médecin biologiste, il me semble légitime de permettre à l’ordre national des pharmaciens de délivrer celle de pharmacien biologiste, sous réserve que ces qualifications ordinales respectent le référentiel de compétences des biologistes médicaux, qui sera pris par arrêté ministériel.
Ces dispositions seront donc introduites non pas dans l’ordonnance de transposition de la directive, mais dans le projet d’ordonnance portant réforme de la biologie médicale, à propos duquel je m’engage de nouveau à consulter les parlementaires.
Non, je le retire, monsieur le président. J’attends avec impatience la publication de ces ordonnances !
L'amendement n° 148 est retiré.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 892, présenté par M. Dériot, est ainsi libellé :
Compléter le I de cet article par les mots :
et adapter les dispositions des articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 à la profession de pharmacien ainsi qu'aux autres professions de santé.
La parole est à M. Gérard Dériot.
Cet amendement vise à étendre le dispositif que l’amendement n° 666 prévoit d’instaurer aux articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 du code de la santé publique aux autres professions de santé, notamment à la profession de pharmacien.
Ce dispositif garantit aux usagers les qualifications des professionnels susceptibles de les prendre en charge. Il simplifie et rend plus efficace le contrôle des diplômes, titres et niveaux de formation requis en s'appuyant sur des informations saisies à la source et certifiées par les organismes qui assurent la formation des professionnels de santé et délivrent les diplômes.
L'amendement n° 1370, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Après le I de cet article, insérer un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans les conditions prévues par l'article 38 de la Constitution, le Gouvernement est autorisé à prendre par voie d'ordonnance, dans un délai de cinq mois à compter de la date de publication de la présente loi, les dispositions relevant du domaine de la loi nécessaires pour adapter les dispositions des articles L. 4113-1, L. 4113-1-1 et L. 4113-1-2 du code de la santé publique à la profession de pharmacien ainsi qu'aux autres professions de santé.
La parole est à Mme la ministre, pour défendre l’amendement n° 1370 et pour donner l’avis du Gouvernement sur l’amendement n° 892.
Le Gouvernement est très favorable à l’esprit de l’amendement n° 892, qui a trait à l’enregistrement des professionnels de santé et au contrôle de leurs diplômes. Cette formalité était confiée à l’État et aux ordres professionnels. Désormais, la procédure sera simplifiée et la mission sera confiée aux seuls ordres, pour les professions qui en sont dotées.
À travers cet amendement, vous voulez, d’une part, simplifier la tâche des ordres et, d’autre part, étendre le répertoire tenu par les ordres à d’autres personnes qualifiées, au-delà des professionnels de santé en exercice. Sont notamment visés les étudiants en fin d’étude ou les retraités récents.
Je suis donc favorable à cet amendement. Je vais néanmoins solliciter son retrait, pour des questions de forme.
L’amendement n° 1370 vise précisément à reprendre la substance de l’amendement n° 892 tout en le rédigeant de façon plus cohérente.
L'amendement n° 892 est retiré.
Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 1370 ?
L’amendement n° 1370 reprend, en l’améliorant, l’amendement n° 892, qui était d’ailleurs inconstitutionnel.
Il tend à assurer une articulation cohérente avec l’amendement n° 666 de M. Dériot, que nous examinerons à la fin du titre II et sur lequel la commission a émis un avis favorable.
Il ne nous semble pas excessif d’habiliter le Gouvernement à prendre des dispositions de même nature pour les autres professions de santé.
C’est donc une mesure positive d’adaptation, à laquelle la commission donne un avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'article 21 est adopté.
L’examen des amendements tendant à insérer un article additionnel après l’article 21 a été réservé jusqu’après l’article 21 nonies.
Le dernier alinéa de l'article L. 1114-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« À compter de 2010, les entreprises fabriquant et commercialisant des produits mentionnés dans la cinquième partie du présent code doivent déclarer chaque année, avant le 30 juin, auprès de la Haute Autorité de santé, la liste des associations de patients qu'elles soutiennent et le montant des aides de toute nature qu'elles leur ont procurées l'année précédente. La Haute Autorité de santé publie les informations déclarées. » –
Adopté.
Le quatrième alinéa de l'article L. 1142-2 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« L'assurance des professionnels de santé, des établissements, services et organismes mentionnés au premier alinéa couvre leurs salariés agissant dans la limite de la mission qui leur est impartie, même si ceux-ci disposent d'une indépendance dans l'exercice de l'art médical. » –
Adopté.
I. - Après l'article L. 4111-3 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4111-3-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 4111-3-1. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire à des médecins, chirurgiens-dentistes ou sages-femmes titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été passés à cet effet, signés par les ordres et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, après avis des ordres intéressés, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. Ils sont tenus de respecter les règles professionnelles applicables en France.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
II. - Au chapitre Ier du titre II du livre II de la quatrième partie du même code, il est rétabli un article L. 4221-7 ainsi rédigé :
« Art. L. 4221-7. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire à des pharmaciens titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été passés à cet effet, signés par les ordres et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, après avis de l'ordre, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française. Ils sont tenus de respecter les règles professionnelles applicables en France.
« Les modalités d'application du présent article sont fixées par voie réglementaire. »
III. - Au chapitre Ier du titre VIII du livre III de la quatrième partie du même code, sont insérés deux articles L. 4381-1 A et L. 4381-1 B ainsi rédigés :
« Art. L. 4381-1 A. - Lorsque la province du Québec accorde le droit d'exercer leur profession sur son territoire aux titulaires d'un titre de formation permettant l'exercice en France des professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans la province du Québec peuvent être autorisés à exercer leur profession en France par le ministre chargé de la santé si des arrangements en vue de la reconnaissance des qualifications ont été conclus à cet effet, signés par les ordres, lorsqu'ils existent, et le ministre chargé de la santé, et si leurs qualifications professionnelles sont reconnues comme comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement, selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires, aux praticiens ayant fait la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dont les conditions sont fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France.
« Art. L. 4381-1 B. - Sous réserve de réciprocité et sous réserve qu'un accord international ait été ratifié en ce sens, les titulaires d'un titre de formation obtenu dans un État non membre de la Communauté européenne ou non partie à l'accord sur l'Espace économique européen et permettant l'exercice des professions citées au présent livre ainsi que celles mentionnées aux articles L. 4241-1 et L. 4241-13 peuvent être autorisés à exercer leur profession en France. Cette autorisation est délivrée par le ministre chargé de la santé si des accords ou traités prévoyant l'accès à l'exercice professionnel ont été conclus et si les qualifications professionnelles des demandeurs sont reconnues comparables à celles requises en France pour l'exercice de la profession.
« Les autorisations d'exercice sont délivrées individuellement selon la procédure et les modalités prévues pour la reconnaissance des qualifications professionnelles des ressortissants communautaires. Les praticiens doivent faire la preuve d'une connaissance suffisante de la langue française dans des conditions fixées par voie réglementaire. Ils sont soumis aux règles relatives aux conditions d'exercice ainsi qu'aux règles professionnelles, déontologiques et disciplinaires applicables en France. –
Adopté.
L'article L. 5124-14 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 5124-14. - La société anonyme dénommée «Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies» exerce des activités de recherche, de production et de commercialisation de médicaments à usage humain et notamment des médicaments dérivés du sang, des médicaments susceptibles de se substituer aux médicaments dérivés du sang et des produits de santé issus des biotechnologies. Son capital est détenu en majorité par l'État ou par ses établissements publics.
« Ses activités relatives à la fabrication des médicaments dérivés du sang destinés au marché français, issus du fractionnement du plasma, sont exercées exclusivement par une filiale, au sens de l'article L. 233-1 du code de commerce, créée à cet effet.
« Le capital de cette filiale est détenu, directement ou indirectement, majoritairement par l'État ou par ses établissements publics.
« Seule cette filiale peut fabriquer des médicaments mentionnés à l'article L. 5121-3 du présent code à partir du sang ou de ses composants collectés par l'Établissement français du sang.
« Cette filiale fractionne en priorité le plasma issu du sang ou de ses composants collectés par l'Établissement français du sang. Pour satisfaire les besoins nationaux, notamment ceux liés au traitement des maladies rares, elle distribue, prioritairement sur le territoire français, les médicaments qui en sont issus.
« Lorsque cette filiale fabrique des médicaments dérivés du sang destinés au marché français, elle le fait à partir du sang ou de ses composants prélevés dans les conditions définies à l'article L. 1221-3, sauf lorsque des médicaments équivalents en termes d'efficacité ou de sécurité thérapeutiques ne sont pas disponibles en quantité suffisante pour satisfaire les besoins sanitaires ou lorsque leur fabrication nécessite l'utilisation de plasma spécifique ne répondant pas aux conditions du même article.
« Elle peut sous-traiter certaines des étapes concourant à la fabrication de ces médicaments. Toutefois, les médicaments destinés au marché français, fabriqués par cette filiale, sont libérés sous le contrôle de son pharmacien responsable.
« L'Établissement français du sang ne peut pas détenir de participation directe ou indirecte dans la société anonyme «Laboratoire français du fractionnement et des biotechnologies» et dans les sociétés contrôlées par celle-ci, au sens de l'article L. 233-3 du code de commerce. »
II. - Supprimé par la commissio n. –
Adopté.
I. - Le livre III de la sixième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° À son intitulé, après le mot : « sanitaires », il est inséré le mot : «, télémédecine » ;
2° À l'intitulé du titre Ier, après le mot : « soins », il est inséré le mot : «, télémédecine ».
II. - Après l'article L. 6315-1 du même code, il est inséré un chapitre VI ainsi rédigé :
« CHAPITRE VI
« Télémédecine
« Art. L. 6316-1. - La télémédecine est une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l'information et de la communication. Elle met en rapport, entre eux ou avec un patient, un ou plusieurs professionnels de santé, parmi lesquels figure nécessairement un professionnel médical et, le cas échéant, d'autres professionnels apportant leurs soins au patient.
« Elle permet d'établir un diagnostic, d'assurer, pour un patient à risque, un suivi à visée préventive ou un suivi post-thérapeutique, de requérir un avis spécialisé, de préparer une décision thérapeutique, de prescrire des produits, de prescrire ou de réaliser des prestations ou des actes ou d'effectuer une surveillance de l'état des patients.
« La définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret. »
III. - Les articles 32 et 33 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie sont abrogés.
L'amendement n° 636 rectifié, présenté par M. Barbier, Mme Escoffier et MM. Marsin, Mézard, Milhau, de Montesquiou et Vall, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l’article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :
par analogie, le cas échéant, aux actes existants
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Tout le monde dit vouloir développer la télémédecine. Toujours est-il que la cotation des actes de télémédecine nécessite une procédure assez longue, puisque la Haute Autorité de santé doit recourir à une évaluation médico-économique pour établir une classification commune des actes médicaux. Or cette procédure est source de retard pour le développement de la télémédecine.
C’est pourquoi je propose d’établir une analogie entre certains actes de télémédecine et des actes actuellement cotés. Cela permettrait la mise en œuvre immédiate de ces actes de télémédecine, attendus par beaucoup de médecins.
Notre collègue Jean-Claude Étienne, dont la télémédecine est le cheval de bataille, souhaite que l’on puisse progresser dans ce domaine.
L’article 21 sexies prévoit que « la définition des actes de télémédecine ainsi que leurs conditions de mise en œuvre et de prise en charge financière sont fixées par décret ». Il ne semble donc pas utile à ce stade de poser des conditions supplémentaires. L’objectif est de permettre un développement rapide de la télémédecine sur le territoire national.
Pour ces raisons, la commission demande à son auteur de bien vouloir retirer cet amendement.
Le Gouvernement émet un avis identique à celui de la commission.
Néanmoins, M. Barbier a bien fait de souligner les enjeux considérables que représente la télémédecine. C’est pourquoi il importe de lui offrir un cadre réglementaire, financier, organisationnel, technique et professionnel suffisamment précis. Pour autant, il faut conserver une certaine souplesse pour lui permettre de se développer. Or le projet de loi prévoit une définition réglementaire des quatre grands types d’actes qui couvrent la pratique de la télémédecine : la téléconsultation, la téléexpertise, la télésurveillance et la téléassistance.
Le financement des actes dépendra d’abord du professionnel qui les exécute, qu’il s’agisse d’un établissement de santé ou d’un professionnel libéral.
Par ailleurs, ces actes devront faire l’objet de déclinaisons plus précises, qui pourront s’intégrer, comme vous l’avez signalé, monsieur le sénateur, à la classification commune des actes médicaux, la CCAM.
Toujours est-il que ce niveau de définition relève du règlement, comme l’a relevé M. le rapporteur. Aussi, monsieur le sénateur, je vous saurais gré de bien vouloir retirer votre amendement.
Non, je le retire, monsieur le président. Toutefois, je crains que nous n’attendions plusieurs mois, voire plusieurs années, avant que les décrets d’application ne soient publiés. Nous risquons d’accumuler un retard très important. C’est pourquoi je proposais d’établir cette analogie.
Par expérience, nous savons tous que la classification commune des actes médicaux est une procédure qui requiert beaucoup de temps. Il arrive même qu’elle n’aboutisse jamais.
L'amendement n° 636 rectifié est retiré.
L'amendement n° 263 rectifié bis, présenté par M. Laufoaulu, Mme Hermange et M. B. Fournier, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du texte proposé par le II de cet article pour l'article L. 6316-1 du code de la santé publique par les mots :
, en tenant compte des déficiences de l'offre de soins dues à l'insularité et l'enclavement géographique.
Cet amendement n'est pas soutenu.
Il s’agit donc de l’amendement n° 263 rectifié ter.
Vous avez la parole pour le défendre, monsieur About.
Notre collègue Robert Laufoaulu a dû malheureusement repartir pour Wallis-et-Futuna, en raison de l’ouverture de la session de l’assemblée territoriale.
Il souhaitait insister sur la prise en compte de l’insularité dans les dispositions relatives à la télémédecine, considérant que cette dernière pourrait éviter aux populations vivant outre-mer de nombreuses évacuations sanitaires.
Le Gouvernement s’en remet également à la sagesse du Sénat.
L'amendement est adopté.
L'article 21 sexies est adopté.
Après l'article L. 143-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article L. 143-10 ainsi rédigé :
« Art. L. 143-10. - Pour les contestations mentionnées aux 2° et 3° de l'article L. 143-1, le praticien-conseil du contrôle médical du régime de sécurité sociale concerné transmet, sans que puissent lui être opposées les dispositions de l'article 226-13 du code pénal, à l'attention du médecin expert ou du médecin consultant désigné par la juridiction compétente, l'entier rapport médical ayant contribué à la fixation du taux d'incapacité de travail permanente. À la demande de l'employeur, ce rapport est notifié au médecin qu'il mandate à cet effet. La victime de l'accident du travail ou de la maladie professionnelle est informée de cette notification.
« Un décret en Conseil d'État détermine les conditions d'application du présent article. »
L'amendement n° 512, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du parti de gauche, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. Guy Fischer.
L’article 21 septies, inséré dans le projet de loi par l’Assemblée nationale, tend à autoriser, en cas de contestation d’une décision relative à la fixation du taux d’incapacité d’une victime, la transmission du rapport médical ayant servi à établir ce taux à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.
Cette disposition avait déjà fait l’objet d’un débat au Sénat et à l’Assemblée nationale lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et nous nous y étions alors opposés. Le Conseil constitutionnel, saisi d’un recours, avait légitimement considéré que cette disposition constituait un cavalier social et, dans la mesure où les incidences sur les comptes de la sécurité sociale étaient si indirectes ou si peu importantes, qu’elle trouvait sa place non pas dans une loi de financement de la sécurité sociale, mais dans un autre texte.
Naturellement, les députés UMP se sont empressés de présenter de nouveau cette disposition à l’occasion de l’examen de ce projet de loi. Le moins qu’on puisse dire, c’est qu’ils ont de la suite dans les idées !
Encore une fois, nous nous interrogeons sur la pertinence de l’insertion de cette disposition dans un tel projet de loi. En quoi celle-ci améliore-t-elle l’accès de tous à la santé ? En rien ! Là encore, il s’agit d’un cavalier législatif.
Mais si nous sommes opposés à cet article 21 septies, ce n’est pas tant en raison de son caractère de cavalier que pour des raisons de fond. Nous avons bien compris l’objet de cet article : il vise à rendre opposable le taux d’incapacité établi par le médecin de la sécurité sociale, taux qui permet de fixer le montant de l’indemnité due au salarié.
On pourrait effectivement comprendre ce raisonnement si le médecin qui établissait le taux d’incapacité était missionné par le salarié. Mais tel n’est pas le cas. C’est bien le praticien conseil de la sécurité sociale qui établit le taux d’incapacité, et l’on ne peut soupçonner celui-ci de représenter ou de défendre abusivement le salarié : sa mission est claire et son indépendance incontestable.
À la limite, nous pourrions accepter que le dossier médical du salarié puisse être transmis au médecin expert ou au médecin consulté placé auprès du tribunal, parce que, là encore, le principe d’indépendance et de neutralité serait respecté.
Sur un strict plan juridique, le médecin n’est pas habilité à représenter une personne ou une partie, mais il peut assister l’une ou l’autre et les éclairer sur le plan de la technique médicale.
Dans le cas d’espèce, vos propositions vont plus loin : vous entendez tout simplement transmettre le dossier médical du patient ayant servi à fixer le taux d’incapacité à un médecin missionné par l’employeur, c’est-à-dire, tout simplement, à l’employeur.
Ce faisant, vous rompez avec un principe de base du droit médical : le secret. Vous entendez passer d’un secret partagé à un secret divulgué, et cela jouera nécessairement contre le patient, le salarié, qui verra la relation particulière qu’il entretient avec le médecin se dégrader.
Aujourd’hui, vous entendez permettre une transmission totale des dossiers. Et demain ? Établirez-vous le principe de la fongibilité de ces derniers ou, plus grave encore, le transfert des missions du médecin conseil de la sécurité sociale vers le médecin missionné par l’employeur ?
Or le nombre des médecins missionnés par un employeur ou un groupement d’employeurs ne cesse de croître !
Nous considérons que l’indépendance et les compétences des médecins conseils de la sécurité sociale ou des médecins experts auprès du tribunal permettent de déterminer un taux d’incapacité ne pouvant être contesté par l’employeur.
Notre collègue Guy Fischer a constaté que les députés UMP avaient de la suite dans les idées. Il en est de même des sénateurs du groupe CRC-SPG !
En effet, depuis le début de l’examen de ce texte, ce n’est pas la première fois qu’ils proposent de supprimer un article.
L’article 21 septies tend à autoriser, en cas de contestation d’une décision relative à la fixation d’un taux d’incapacité d’une victime, la transmission du rapport médical ayant servi à établir ce taux à un médecin placé auprès de la juridiction saisie.
Lors de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, le Sénat avait approuvé cette solution raisonnable, qui garantit que les informations médicales relatives à la victime seront seulement communiquées à des médecins, tout en permettant à la procédure contradictoire de se dérouler normalement devant les tribunaux. Il s’agit là d’une conciliation intelligente de deux principes également essentiels qui s’étaient momentanément trouvés en contradiction.
Le Conseil constitutionnel avait censuré cette disposition au motif qu’elle ne trouvait pas sa place dans une loi de financement de la sécurité sociale. Estimant qu’elle trouve toute sa place dans ce projet de loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Pour les mêmes raisons, le Gouvernement émet également un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'article 21 septies est adopté.
I. - La dernière phrase de l'avant-dernier alinéa de l'article L. 162-5-3 du code de la sécurité sociale est complétée par les mots : « ou lors d'une consultation dans une structure de médecine humanitaire ou un centre de planification ou d'éducation familiale ».
II. - La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale est compensée à due concurrence par la création d'une taxe additionnelle aux droits visés aux articles 575 et 575 A du code général des impôts. –
Adopté.
L’article 21 a été supprimé par la commission.
Mais l'amendement n° 147, présenté par MM. Leclerc, Barbier, J. Blanc et Dériot, Mme Hermange et MM. Laménie et Vasselle, tend à le rétablir dans la rédaction suivante :
L'article L. 4211–2–1 du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Au premier alinéa, après le mot : « infectieux », est inséré le mot : « perforants » ;
2° Le deuxième alinéa est remplacé par deux alinéas ainsi rédigés :
« Un décret pris après avis de l'Autorité de la concurrence précise les conditions de l'élimination, au sens de l'article L. 541–2 du code de l'environnement, des déchets mentionnés à l'alinéa précédent, notamment les conditions de financement de celle-ci par les personnes qui mettent sur le marché des médicaments, dispositifs médicaux et dispositifs médicaux de diagnostic in vitro destinés aux patients en auto-traitement et conduisant à la production de ces déchets.
« Ce décret fixe également les sanctions en cas de non-respect de l'obligation visée au premier alinéa. »
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Je souhaite, avec cet amendement, évoquer l’article 21 nonies, qui visait à préciser le champ de l'obligation imposée aux pharmaciens de collecter gratuitement les déchets d'activités de soins à risques infectieux, ou DASRI, c’est-à-dire essentiellement les articles dits « perforants », comme les seringues, à l’exclusion des articles souillés, comme les pansements.
Il serait sage que l’ensemble des professionnels de santé, médecins et praticiens paramédicaux, soient soumis à certaines obligations réglementaires. La commission, avec beaucoup de sagesse, a supprimé cet article.
Cet amendement vise à rétablir une disposition introduite par l’Assemblée nationale sur l’initiative du Gouvernement. Cet article prévoyait de limiter aux déchets perforants la collecte gratuite par les pharmaciens et les laboratoires des déchets d’activités de soins à risques infectieux.
Cette collecte, dont le principe a été adopté par le Sénat lors de l’examen du projet de loi de finances pour 2009, répond à un objectif essentiel de santé publique, puisqu’elle permet d’éviter la manipulation de déchets infectieux par des personnels qui ne sont pas qualifiés pour ce faire. Elle ne s’appliquera qu’à partir du 1er janvier 2010 et nécessite en outre l’adoption de décrets d’application.
Or le projet de loi portant engagement national pour l’environnement, dit « Grenelle II », contient plusieurs articles relatifs aux déchets. L’une de ses dispositions est proche de celle qui nous est aujourd’hui à nouveau soumise.
Je constate que, en fonction du projet de loi, le Gouvernement ne propose pas la même rédaction pour un dispositif à la fois technique et important.
Le Grenelle II me semble beaucoup mieux adapté que le projet de loi portant réforme de l’hôpital pour évaluer un dispositif de récupération des déchets qui, de toute façon, ne s’appliquera pas avant le 1er janvier prochain.
J’ajoute qu’il sera toujours temps d’introduire ces modifications dans un prochain projet de loi de finances rectificative si le Grenelle II prenait du retard, ce qui ne semble pas être le cas pour l’instant.
La commission souhaite donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle y sera défavorable.
En présentant mon amendement, j’en avais mesuré les limites, car les dispositions que je proposais me paraissaient de nature réglementaire.
J’insiste sur la nécessité d’instituer des obligations réglementaires applicables à l’ensemble des professionnels, et pas seulement aux pharmaciens, aux médecins ou aux biologistes. Chacun, dans son domaine, doit prendre les dispositions qui s’imposent, dans le respect des patients et des personnels in situ.
Cela dit, je retire l’amendement.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. J’ai l’impression que mon avis favorable a embarrassé M. Leclerc…
Sourires
Nous en revenons à l’examen des amendements, précédemment réservés, tendant à insérer des articles additionnels dans le titre II du projet de loi.
L'amendement n° 696, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Compléter le premier alinéa de l'article L. 6122-5 du code de la santé publique par une phrase ainsi rédigée :
« Les praticiens libéraux utilisant des équipements ainsi soumis à autorisation doivent s'engager à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1. »
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Les déremboursements, la progression des dépassements d’honoraires, la chute de la démographie médicale concourent, il faut le répéter, à remettre en question l’égalité devant les soins.
Dans un article publié dans Le Monde daté du 23 avril 2009, on pouvait lire que les dépassements d’honoraires – 2 milliards d’euros sur un total de 19 milliards d’honoraires – pesaient pour deux tiers sur les ménages en 2008.
Le Secours populaire français avait rendu public, en septembre 2008, un sondage qui révélait que 39 % des Français avaient déjà différé un soin, ou y avait renoncé, en raison de son coût.
Rappelons que 10 % des radiologues les mieux payés ont un revenu moyen de 273 000 euros contre 77 000 euros pour les 10 % les moins rémunérés.
La différence tient en partie aux dépassements d’honoraires. Selon un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales, l’IGAS, de février 2009, le volume de ces derniers a augmenté de plus de 40 % en dix ans. Ils représentent, en moyenne, 31 % des honoraires en chirurgie et 43 % en stomatologie.
Nous proposons qu’une proportion significative – 70 % – des actes réalisés avec des équipements qui, comme ceux de radiologie, bénéficient d’une autorisation publique, soient effectués dans le cadre du secteur opposable de la sécurité sociale.
Peut-être n’est-il pas inutile de rappeler que les procédures d’autorisation d’équipement lourd visent à réguler et à évaluer l’installation de tels équipements sur le territoire, afin de permettre une réelle accessibilité aux soins.
Par ailleurs, ces équipements sont financés grâce à l’accord des pouvoirs publics et en grande partie solvabilisés par le biais de fonds publics. Il semble donc tout à fait justifié que les spécialistes s’engagent à réaliser 70 % de leur activité en secteur conventionné de niveau 1.
Cet amendement prévoit que les bénéficiaires des décisions d’autorisation d’installation d’équipements lourds exercent 70 % de leur activité à des tarifs de secteur 1.
Cette mesure nous semble de nature à dissuader l’installation de tels équipements, d’autant que les exploitants ont souvent partiellement financé cette installation sur leurs fonds propres.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Le Gouvernement est également défavorable à cet amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 356 rectifié est présenté par MM. Le Menn, Michel et Cazeau, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Le Texier et Printz, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés.
L'amendement n° 461 est présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le quatrième alinéa de l'article L. 6122-9 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Dans le mois qui précède le début de chaque période, le directeur de l'agence régionale de santé publie un bilan quantifié de l'offre de soins faisant apparaître les territoires de santé dans lesquels cette offre est insuffisante au regard du schéma d'organisation sanitaire, accompagné des critères de sélection des projets soumis à autorisation. Les demandes tendant à obtenir une autorisation de création d'une activité de soins ou d'un équipement matériel lourd au sens de l'article L. 6121-2 ne sont recevables, pour la période considérée, que pour des projets intéressant ces territoires de santé. Toutefois, dans l'intérêt de la santé publique, des demandes peuvent être reçues lorsqu'elles visent à satisfaire des besoins exceptionnels. »
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Cet amendement vise à rechercher des garanties concernant les conditions d'équité pour les conditions d'examen et d'attribution de demandes d'autorisations sanitaires concurrentes.
Suivant le contexte, la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation dispose, en matière d'autorisation sanitaire, d'une compétence liée – elle est alors tenue d'octroyer ou de rejeter une demande – ou d'un véritable pouvoir discrétionnaire – elle dispose alors d'un large pouvoir d'appréciation pour octroyer ou rejeter une demande – dans le cas où elle doit sélectionner une demande parmi plusieurs dossiers concurrents.
L'article R. 6122-34 du code de la santé publique dresse ainsi la liste exhaustive des motifs pour lesquels la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation est tenue de rejeter une demande d'autorisation ou de renouvellement d'autorisation. Elle est alors placée dans une situation dite de compétence liée, sachant qu'aucun autre motif ne peut lui permettre de justifier un refus d'autorisation sanitaire.
La situation est différente lorsque la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation se trouve en présence de demandes d'autorisation concurrentes, concurrence rendue possible par le dispositif de période de réception dont le nombre est supérieur à celui que le schéma régional d'organisation sanitaire et son annexe lui permettent d'octroyer.
Dès lors que l'ensemble de ces demandes concurrentes respecte toutes les conditions d'autorisation visées aux articles L. 6122-2 et L. 6122-5 du code de la santé publique, la commission exécutive ne se trouve plus placée dans une situation de compétence liée. Elle dispose, dans ce contexte, d'un véritable pouvoir discrétionnaire.
Néanmoins, ce large pouvoir d'appréciation ne peut conduire à l'arbitraire. Le juge administratif a eu plusieurs fois l'occasion d'indiquer que, en présence de demandes concurrentes, la commission exécutive d'une agence régionale de l'hospitalisation devait respecter le principe d'égalité entre les promoteurs et se livrer à une appréciation des mérites respectifs des demandes lorsque les besoins de la population ne lui permettaient pas de toutes les satisfaire.
Le code de la santé publique reste silencieux quant aux critères que les agences régionales de l'hospitalisation peuvent retenir pour apprécier les mérites respectifs de demandes concurrentes. Afin de réduire le risque d'arbitraire et de tenir compte du fait que, à partir de janvier 2010, le directeur général de l'agence régionale de santé sera seul à statuer sur les demandes d'autorisations sanitaires, il convient de préciser, dans le code de la santé publique, que le directeur général de l’ARS doit indiquer, lors de la publication du bilan quantifié de l'offre de soins, les critères qu'il entend prendre en considération pour sélectionner en toute transparence, garantissant ainsi une concurrence loyale, les projets concurrents qui respectent l'ensemble des conditions posées aux articles L. 6122-2, L. 6122-5 et R. 6122-34 du code de la santé publique.
La parole est à M. François Autain, pour présenter l'amendement n° 461.
Ces amendements visent en fait à interdire l’installation de professionnels et d’équipements lourds ailleurs que dans les zones sous-dotées. Cela reviendrait à rendre le schéma d’organisation sanitaire opposable, ce qui est profondément contraire à la liberté d’installation. La commission est donc défavorable à cet amendement.
Les auteurs de ces amendements veulent en quelque sorte assimiler les procédures d’autorisation à une mise en concurrence, telle qu’elle s’exerce lors d’un appel d’offres.
Le droit des autorisations sanitaires est d’une autre nature, même si les fondements d’autorisation ou d’appel d’offres doivent garantir la transparence des décisions prises : c’est un point qui les rassemble.
Les dossiers de demande d’autorisation déposés à la même période font l’objet d’un examen comparatif. Les autorisations doivent être délivrées dans le respect des normes techniques de fonctionnement, conformément au SROS, lui-même largement concerté, connu de tous les acteurs.
En présence de projets équivalents, des éléments tels que le niveau d’équipement de l’établissement, les compétences, l’expérience des équipes, l’inscription dans une filière de soins peuvent orienter la décision sans qu’il soit besoin d’obliger l’ARS à lister et à figer ces critères au préalable. Cela demande un pilotage fin.
Les conditions de délivrance des autorisations sont déjà suffisamment encadrées pour ne pas limiter davantage la marge d’appréciation de l’ARS, celle-ci incluant au besoin la possibilité de récuser tous les demandeurs et de ne pas délivrer d’autorisation si aucun projet ne répond aux besoins de manière satisfaisante. Cela arrive.
Les décisions de rejet doivent dans tous les cas être motivées, et – vous l’avez rappelé à juste titre – elles peuvent être soumises au contrôle du juge.
La transparence ne nécessite donc pas un encadrement normatif accru et le contrôle du juge est une protection contre l’arbitraire.
Compte tenu des précautions qui ont été prises et de l’extrême transparence des procédures, je suis défavorable à ces amendements.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n° 697, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. - Toute personne a droit, en quelque lieu qu'elle réside sur le territoire national, à des soins de qualité.
II. - L'organisation d'une offre de soins de qualité sur l'ensemble du territoire, condition de la garantie de ce droit, relève de la responsabilité des administrations compétentes de l'État.
III. - Sans préjudice des dispositions prévues au titre IV de la présente loi, les documents de planification sanitaire prévoient des mesures particulières en matière d'accessibilité aux structures de soins, appréciée notamment en termes de temps de parcours, adaptées à la réalité géographique et climatique des territoires de montagne.
IV. - Les modalités d'application du III sont précisées par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'aménagement du territoire.
La parole est à M. Yves Daudigny.
Le présent amendement a pour objet de rappeler dans la loi le principe d'une adaptation de la réglementation applicable à l'organisation de l'offre de soins en fonction de la spécificité géographique et climatique des territoires.
Dans notre pays, et c’est une bien triste réalité, des populations sont à l’abandon du simple fait de leur situation géographique.
Jamais la France n’a compté autant de médecins en activité. Pourtant, dans les zones de montagne, les difficultés d’accès aux soins sont perceptibles. Elles s’accroissent et vont continuer à s’accroître sous les effets conjugués de la baisse du nombre des médecins en formation et du vieillissement de la population.
En écoutant les élus du Puy-de-Dôme, des Pyrénées-Atlantiques, des Hautes-Alpes, un constat s’impose : les étudiants en médecine, les jeunes praticiens manifestent peu d’intérêt – ils ont certainement tort, mais telle est la réalité – pour exercer dans l’un de ces départements, et ce en raison de l’isolement qu’induit la géographie.
Face à la gravité de la situation, un timide dispositif d’aide géré par les caisses d’assurance maladie et les collectivités locales a été mis en place, depuis la réforme de l’assurance maladie en 2005. Ces aides constituent une première ébauche positive, mais encore insuffisante, pour surmonter la crise de la démographie médicale.
Le présent amendement a pour objet de rappeler que l'organisation de l'offre de soins n'est pas uniquement une question de santé publique ; il s'agit aussi d'une exigence d'aménagement du territoire.
À cet égard, il ne s’agit ici que de donner un cadre concret à l’article 55 de la loi n° 85-30 du 9 janvier 1985 relative au développement et à la protection de la montagne, qui exige que les zones de montagne puissent bénéficier d’une assistance médicale répondant aux besoins courants des populations et contribuant au maintien de la vie locale.
Madame la ministre, vous avez déclaré à l’Assemblée nationale que cet amendement correspondait à l’esprit de votre projet de loi. Puisque nous sommes d’accord sur le fond, nous vous invitons à donner ce soir un avis favorable sur cet amendement.
Cet amendement est identique à l’amendement n° 462, qui a été retiré avant la séance.
Les paragraphes I et II reprennent, sur le mode déclaratif, les dispositions d’organisation prévues à l’article 14, en ajoutant la responsabilité des administrations compétentes. Cette mention n’est pas opportune, car elle semble ouvrir la possibilité d’engager la responsabilité de l’État au contentieux.
Nous avons déjà fait droit aux dispositions relatives à la montagne figurant au paragraphe III de cet amendement en prévoyant, à l’article 14, que la proximité s’appréciait en termes de temps de parcours. Il n’y a pas lieu d’aller au-delà et de prendre en compte les spécificités d’une zone géographique particulière.
Pour toutes ces raisons, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.
Lors de la discussion du titre IV, nous avons à plusieurs reprises été saisis d’amendements visant à proposer la prise en compte du temps de parcours. Ils ont tous été rejetés. Je ne peux donc qu’être défavorable au présent amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 473 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement dépose sur le Bureau de l'une des assemblées, au plus tard le 30 octobre 2009, un rapport sur les conséquences - et terme de renoncement aux soins - de l'application de l'article 52 de la loi de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 instaurant les franchises médicales.
La parole est à M. François Autain.
J’ai toujours constaté qu’il était opposé à la franchise…
C’est un impôt injuste sur la maladie, car il est le seul impôt à reposer non pas sur la faculté contributive des concitoyens, mais sur un élément indirect profondément inégalitaire, à savoir l’état de santé.
Notre opposition à ces franchises nous a conduits à déposer une proposition de loi visant à les abroger, car nous sommes convaincus qu’elles constituent une entrave supplémentaire dans l’accès aux soins, qui est, nous l’avons déjà vu, profondément inégalitaire, notamment en raison du principal déterminant, à savoir la richesse des patients.
Cette entrave vient s’ajouter aux autres. Ainsi, une étude de l’INSEE du mois d’octobre 2007 démontre que 8 % des plus pauvres de nos concitoyens se déclarent en très mauvaise santé, alors qu’ils ne sont que 4 % parmi les plus aisés. On apprend également que 21 % des personnes âgées de plus de cinquante ans disposant de bas revenus n’ont pas consulté un médecin généraliste durant l’année précédant cette enquête, contre 17 % pour le reste de la population.
Notre analyse est d’ailleurs corroborée par le Conseil d’État, qui, dans un arrêt rendu le 6 mai dernier, a censuré l’article 2 du décret n°2007-1937 du 26 décembre 2007 relatif à l’application de la franchise médicale prévue à l’article L.322-2 du code de la sécurité sociale.
Cette censure ne remet pas en cause l’obligation, pour les caisses, de prélever le montant des franchises médicales sur les autres prestations perçues par les bénéficiaires du tiers payant. Toutefois, le Conseil d’État a souligné dans l’un de ses attendus ce que nous dénoncions : l’importance de ces franchises, notamment sur les populations les plus pauvres. En effet, il précise que les franchises « peuvent être importantes » et peuvent « avoir pour effet de compromettre le droit à la santé des personnes ».
Au regard de cet élément nouveau, nous proposons que le Gouvernement remette au Parlement un rapport portant non plus sur l’application des franchises médicales – nous disposons déjà de ce rapport –, mais sur les conséquences de ces dernières sur l’accès et le renoncement aux soins des personnes les plus défavorisées.
L'amendement n° 698, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport sur l'évaluation de l'application de l'article 52 de la loi n° 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008 est présenté au Parlement avant le 30 septembre 2009.
La parole est à M. Jacky Le Menn.
Depuis l’application de l’article 52 de la loi 2007-1786 du 19 décembre 2007 de financement de la sécurité sociale pour 2008, l’instauration des franchises médicales est devenue un casse-tête.
De plus, le coût de l’accès aux soins est désormais un facteur déterminant pour les plus démunis de nos concitoyens, qu’il s’agisse de foyers dont les revenus flirtent avec le seuil de pauvreté, de familles monoparentales ou de personnes handicapées nécessitant des soins de manière régulière.
On aura beau mettre en avant le fait que ces franchises sont plafonnées et adaptées, le public ne s’y méprend pas et prend ainsi conscience des effets délétères des réductions successives de la protection sociale. Tous les rapports sérieux ont d’ailleurs montré que les tickets modérateurs et autres forfaits hospitaliers n’ont eu pour effet que de rationner les plus pauvres, sans parvenir à maîtriser aussi la dépense globale.
La dernière grande enquête de l’INSEE sur les soins médicaux menée en 2002 et en 2003 auprès de 40 000 personnes confirme les inégalités d’accès aux soins dont souffrent les ménages les plus pauvres. Ces derniers et leurs enfants consultent peu les médecins généralistes, encore moins les spécialistes : 21 % des moins de cinquante ans n’ont pas vu de médecin pendant l’année précédente, contre 17 % pour le reste de la population du même âge. Mais lorsqu’ils consultent, c’est souvent au moment où la pathologie est déjà très grave. Qu’en est-il aujourd’hui avec les franchises médicales ?
Ainsi, mes chers collègues, ne pouvant malheureusement réclamer la suppression de ce système injuste des franchises, nous sommes contraints de demander la remise d’un rapport sur l’impact que ces franchises médicales ont eu sur le recul de l’accès aux soins d’une partie de nos concitoyens parmi les plus fragiles.
Ces amendements relèvent plus du projet de loi de financement de la sécurité sociale que du projet de loi portant réforme de l’hôpital, et la commission a donc émis un avis défavorable.
La volonté des auteurs des deux amendements est satisfaite, puisque, comme l’a d’ailleurs signalé M. Autain, l’article 52 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 prévoit déjà la remise d’un rapport chaque année.
Ce rapport rend compte de l’utilisation des franchises, mais aussi de l’impact de celles-ci sur les phénomènes d’accès aux soins. C’est ainsi que le premier rapport a mis en évidence, peut-être avec des éléments qui n’allaient pas dans le sens que vous souhaitiez, messieurs les sénateurs, que les franchises n’avaient pas provoqué de phénomènes de renoncement aux soins.
La consommation de médicaments a ainsi enregistré une progression comparable à celle des années passées. Le rapport ne relève aucun effet sur la consommation des actes des auxiliaires médicaux ni sur les transports médicalisés. Au regard des premières données, les mécanismes protecteurs, comme le dispositif d’écrêtement pour les médicaments peu chers et le double plafond annuel et journalier, ont fonctionné correctement.
Bien entendu, le rapport qui a été prévu par la loi de financement de la sécurité sociale intégrera une fois de plus, comme vous le souhaitez, des données qualitatives.
La parole est à M. François Autain, pour explication de vote sur l’amendement n° 473 rectifié.
Madame la ministre, je me demande, compte tenu des informations très positives que contient ce rapport, s’il ne faut pas continuer dans cette voie et multiplier les franchises, puisqu’elles semblent n’avoir aucune incidence sur l’accès aux soins !
Si c’est la politique que vous préconisez, monsieur Autain, gagnez les élections et vous la mettrez en œuvre !
Je vous pose juste la question, car vous avez l’air très satisfaite de ces franchises !
Je me suis bornée à un rappel des faits !
Si l’on se fie aux enquêtes réalisées, le résultat est pourtant en contradiction avec ce qui se passe sur le terrain.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 699, présenté par MM. Cazeau et Le Menn, Mmes Alquier et Blondin, M. Botrel, Mme Campion, M. Chastan, Mme Chevé, MM. Daudigny et Daunis, Mme Demontès, M. Desessard, Mme Durrieu, MM. Fauconnier et Fichet, Mme Ghali, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Jeannerot et Lagauche, Mmes Printz et Le Texier, MM. Mirassou et Rebsamen, Mme Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Avant l'article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Un rapport sur les conditions d'attribution de la couverture maladie complémentaire aux personnes résidant en France est présenté au Parlement avant le 31 décembre 2009.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
Cet amendement vise à demander une étude sur l’accès à la couverture maladie complémentaire. Alors que cette dernière est de plus en plus déterminante pour l’accès effectif aux soins, rien n’est prévu dans ce projet de loi. Deux Français sur cinq ont déjà renoncé à des soins ou les ont retardés en raison de leur coût. À l’heure de la couverture maladie universelle, la CMU, et de l’aide médicale d’État, l’AME, le constat tiré par le deuxième baromètre IPSOS-Secours populaire français, réalisé en août 2008, dressait un tableau édifiant de l’état de santé de nos concitoyens, une réalité d’ailleurs vérifiée par les élus dans leurs permanences.
Bien que notre système de soins soit considéré par l’Organisation mondiale du commerce comme l’un des plus performants au monde, la CMU ne peut, à elle seule, corriger les inégalités sociales.
Ainsi, 38 % des foyers dont les revenus mensuels sont inférieurs à 1 200 euros ont annulé ou différé l’achat de prothèses dentaires, 40 % d’entre eux ayant retardé ou annulé l’achat de lunettes ou de lentilles de contact. Dans ces conditions, il n’est pas étonnant que, interrogés sur la perception de leur état de santé, 22 % des plus pauvres répondent que celui-ci est peu satisfaisant, contre 3 % des personnes vivant dans des foyers dont les revenus mensuels excèdent 3 000 euros et 10 % de l’ensemble de la population.
Le plafond permettant de bénéficier de la CMU de base a été fixé, au 1er octobre 2008, à 731 euros pour une personne seule. Pour la CMU complémentaire, ce plafond s’élève, au 1er juillet 2008, à 621 euros, alors que le seuil de pauvreté a été établi en 2006 à 880 euros pour une personne seule.
Mes chers collègues, qu’advient-il des personnes percevant de 731 à 880 euros par mois ? L’État les considère officiellement comme pauvres, alors que, pour la sécurité sociale, elles sont riches ou, en tout cas, pas assez pauvres !
Dans un souci de cohésion sociale et de santé publique, ces plafonds devraient être relevés de manière que toute personne vivant en dessous du seuil de pauvreté puisse bénéficier gratuitement de la CMU de base et de sa complémentaire.
Je rappellerai à Bernard Cazeau que l’article 18 quater, que nous avons adopté, met en place une extension de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé.
Pour le reste, l’amendement n° 699 tend à l’établissement d’un rapport sur les conditions d’accès à la CMU. Or un rapport détaillé est déjà publié chaque année par le Fonds CMU ; le dernier, qui vient de sortir, contient d’ailleurs nombre d’informations extrêmement intéressantes.
C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable.
C’est un must du débat parlementaire que de réclamer un rapport sur tel ou tel sujet !
La loi du 13 août 2004 a déjà prévu la remise au Gouvernement d’un rapport annuel sur l’évolution du prix et du contenu des contrats ayant ouvert droit à l’assurance complémentaire de santé, l’ACS. La loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 a renforcé cette source d’information, puisque les données sont étendues aux comptes des organismes de protection complémentaire santé, à l’évolution des cotisations de ces organismes, au montant des prestations que ces derniers versent et des contributions qu’ils acquittent, ainsi qu’à leur rapport de solvabilité. Toutes ces informations sont communiquées non plus seulement au Gouvernement, mais également au Parlement.
Vous disposez, en outre, d’informations sur la couverture complémentaire, dans le cadre de la couverture maladie universelle complémentaire et de l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé. Vous êtes inondés de rapports et de documents sur ces sujets, notamment sur la situation des Français au regard des complémentaires santé, et il n’est pas utile de les multiplier ; nous sommes bien informés à cet égard.
M. le rapporteur vient de rappeler excellemment que ce texte améliore l’aide à l’accès d’une complémentaire santé, à la suite d’un amendement de M. Méhaignerie déposé à l’Assemblée nationale, dont j’ai levé le gage. Grâce à des augmentations extrêmement substantielles de l’ACS, le montant de l’aide passera de 200 à 350 euros, soit un quasi-doublement, pour les personnes âgées de cinquante à cinquante-neuf ans, et de 400 à 500 euros, soit une augmentation de 25 %, pour les personnes âgées de soixante ans et plus.
L'amendement n'est pas adopté.
L’amendement n° 240 rectifié, présenté par MM. Vasselle, P. Blanc et Gilles, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les parties conventionnelles doivent conclure un avenant à la convention mentionnée à l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale, portant sur la valorisation de la médecine générale, avant le 31 décembre 2009. Par dérogation aux dispositions de l’article L. 162-14-1-1, les mesures prévues par cet avenant s’appliquent dès l’approbation prévue au deuxième alinéa de l’article L. 162-15 par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
À défaut d’un tel accord, un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le montant de la valorisation.
La parole est à M. Alain Vasselle.
J’ai déjà eu l’occasion, à deux reprises au moins dans le cours de la discussion de ce projet de loi et, auparavant, par le biais d’une question d’actualité, de sensibiliser le Gouvernement à cette question des négociations conventionnelles concernant les médecins généralistes, que cet amendement a pour objet de « booster » afin qu’un accord soit enfin conclu.
Je rappelle qu’en 2007 un avenant à la convention médicale prévoyait de mieux valoriser la médecine générale, par référence aux autres spécialités médicales. Cette valorisation est prévue dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2009 et comprise dans l’ONDAM pour 2009 tels que nous les avons votés, comme Mme le ministre s’est plu à le rappeler à l’occasion de l’une de mes interventions précédentes.
Dans le contexte de la reconnaissance de la médecine générale comme spécialité médicale dans le code de l’éducation et au titre de la médecine de premier recours dans le titre II du projet de loi, qui « enfonce le clou », il convient à mon sens que l’engagement des parties conventionnelles soit mis en œuvre dans les meilleurs délais.
C’est la raison pour laquelle cet amendement, qui vise en quelque sorte à mettre l’épée dans les reins des syndicats des professionnels de santé et du directeur de la CNAM, a pour objet, si les négociations conventionnelles concernant les médecins généralistes, que je souhaite voir aboutir, ne débouchent pas sur un accord, qu’« un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale fixe le montant de la valorisation ».
Mme le ministre, en réponse à l’une de mes interventions, a fait observer que, d’une part, la spécialité n’ouvrait pas droit à une rémunération équivalente à celle des spécialistes, puisqu’elle est une simple reconnaissance de la formation du médecin généraliste, et que, d’autre part, elle souhaitait que cette rémunération s’accompagne de contreparties à établir dans le cadre des négociations conventionnelles.
Je constate que les choses traînent. Aussi serait-il intéressant que Mme le ministre, qui, je pense, a des contacts assez réguliers avec les syndicats et avec le directeur de la CNAM, puisse éclairer le Parlement sur les raisons de ce blocage et nous indiquer comment elle envisage d’en sortir, de manière que nous ne traînions pas cela indéfiniment.
Bien sûr, et je terminerai par cette considération, la situation actuelle peut, dans l’immédiat, présenter des avantages purement comptables pour le Gouvernement, dans la mesure où, compte tenu de la crise financière, le déficit de la branche maladie va connaître des dérapages relativement importants : ce qui n’est pas donné, c’est toujours ça d’économisé, l’affichage des déficits de la branche maladie s’en trouvera atténué. Pour autant, il nous faut pouvoir séparer les deux aspects : la logique de fond, sur laquelle nous nous sommes prononcés, et les problèmes comptables, qui sont à régler d’une autre façon.
Il a semblé à la commission que l’adoption de cet amendement serait source de quelques difficultés pour les équilibres des comptes de la sécurité sociale.
De plus, la politique conventionnelle mise en place depuis quelques années ne serait plus respectée.
La commission demande donc le retrait de cet amendement, à défaut de quoi elle émettrait un avis défavorable.
L’équilibre des comptes de la sécurité sociale n’est pas ici le véritable problème, puisque j’ai déjà rappelé à M. Vasselle, comme il l’a lui-même mentionné, que l’augmentation à 23 euros du prix de la consultation a été provisionnée dans la loi de financement de la sécurité sociale. Il le sait mieux que quiconque, lui qui s’est beaucoup impliqué dans l’examen du texte !
Si problème il y a, c’est celui des contreparties. La tension qui pèse actuellement sur le pouvoir d’achat de nombreux ménages est telle que les Français ne comprendraient pas que cette augmentation ne soit pas assortie de contreparties, lesquelles doivent bien évidemment être axées sur les domaines dans lesquels ils rencontrent des difficultés dans leur vie quotidienne, c’est-à-dire les dépassements d’honoraires et la démographie médicale. C’est bien sûr absolument indispensable.
Enfin, cher Alain Vasselle, je ne peux pas ici, à zéro heure quinze, faire le constat de décès de la vie conventionnelle ! En effet, votre amendement revient à me demander, à moi ministre de la santé responsable de l’assurance maladie, de déclarer en ce tout début de matinée, dans cet hémicycle, que j’arrête la vie conventionnelle…
… et que je reprends la main. C’est tout de même un peu difficile !
Mais je vous connais, monsieur le sénateur : sans doute le véritable objet de votre amendement est-il, d’une façon certes amicale, de me provoquer un peu ! §
J’émets donc un avis défavorable sur l’amendement n° 240 rectifié, à moins qu’il ne soit retiré !
M. Alain Vasselle. Il est évident que je le retire, monsieur le président : c’était un signal que je voulais lancer au Gouvernement.
Mme la ministre rit.
Il me semble que Mme le ministre peut peser indirectement dans les négociations conventionnelles et les influencer. On ne peut pas s’abriter derrière le fait que ces négociations doivent être menées entre la CNAM, d’une part, et les syndicats de médecins, d’autre part, et, si elles n’aboutissent pas, en déduire que c’est un véritable échec des négociations conventionnelles, qu’il faut les faire disparaître et que le Gouvernement doit totalement reprendre la main.
On en viendra peut-être là un jour !
Si c’était à cette conclusion que je voulais parvenir, je serais en complète contradiction avec les amendements que j’ai défendus par ailleurs et qui tendaient à ce que la gestion du risque reste prioritairement de la responsabilité de la CNAM.
Je ne maintiens pas cet amendement, mais il me paraissait utile, à l’occasion de ce débat, d’appeler l’attention de la représentation nationale et du Gouvernement sur un blocage qui semble s’éterniser.
L’amendement n° 240 rectifié est retiré.
L’amendement n° 264 rectifié, présenté par MM. Darniche et Retailleau, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Afin d’assurer une plus grande visibilité de la médecine générale chez les étudiants en médecine, le ministre chargé de l’enseignement supérieur et le ministre chargé de la santé veillent à ce qu’une filière universitaire de médecine générale puisse se mettre en place dans toutes les facultés et encouragent la création de postes de titulaires universitaires.
Cet amendement n’est pas soutenu.
L’amendement n° 466, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau, Pasquet et les membres du groupe Communiste, Républicain, Citoyen et des Sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :
Après l’article 14, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les diplômés de médecine générale doivent exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l’issue de leurs études.
La parole est à M. François Autain.
Il est dommage que M. Vasselle retire ses amendements l’un après l’autre, car cela nous prive d’un débat très enrichissant !
Ce serait enrichissant surtout pour les médecins !
Dans ce dialogue entre le ministre et M. Vasselle, je me permettrai d’indiquer que la vie conventionnelle n’est peut-être pas morte, mais qu’elle est moribonde, madame la ministre. Et comme vous ne faites rien pour la ranimer, il va falloir en tirer les conclusions qui s’imposent !
Votre refus de donner satisfaction aux médecins doit être compris, dites-vous, comme un signal à leur adresse. Or, dans leur grande majorité, ces médecins pratiquent des tarifs opposables ; il ne leur est donc pas possible d’augmenter leurs revenus en procédant à des dépassements d’honoraires. Alors qu’il faudrait les récompenser, vous leur refusez l’augmentation à laquelle ils devraient normalement pouvoir prétendre.
Toute votre politique, finalement, a pour conséquence de les encourager à recourir eux aussi aux dépassements d’honoraires. Ils l’ont d’ailleurs bien compris et s’y livrent de plus en plus nombreux. Or aucune sanction n’est prise ! Vous assistez à ce phénomène sans réagir : c’est très grave !
J’en viens à l’amendement n° 466, qui a pour objet de préciser que les diplômés de médecine générale doivent exercer au moins cinq ans la médecine générale de premier recours à l’issue de leurs études.
En effet, les enquêtes menées attestent qu’en réalité seuls 30 % des étudiants ayant choisi de passer le diplôme de médecine générale se destinent à devenir omnipraticiens. Parmi les 70 % restants, on trouve des internes souhaitant valider un diplôme d’études spécialisées complémentaires pour des spécialités aussi diverses que la gériatrie, les urgences ou encore l’angiologie – qui ne sont d’ailleurs pas des spécialités à proprement parler –, et des étudiants qui n’aspirent pas à exercer la médecine mais comptent mettre à profit ce cycle d’études somme toute assez court – il dure trois ans, contre quatre pour toutes les autres spécialités – pour enrichir leur curriculum vitae et pouvoir ainsi, par la suite, être recrutés par exemple par la presse médicale, les industriels du médicament, l’assurance maladie ou les collectivités locales.
Les membres du groupe CRC-SPG considèrent que, face aux défis de la démographie médicale, il est urgent de valoriser la spécialité de médecine générale. Cela peut passer par la revalorisation de la cotation de certains actes cliniques ; nous l’évoquions à l’instant, je n’y reviens donc pas, d’autant que je défendrai tout à l’heure – ou demain… – des amendements portant sur cette question.
Un autre moyen de revaloriser cette formation riche et diversifiée pourrait précisément résider dans l’obligation pour les bénéficiaires de ce diplôme d’exercer réellement la profession à laquelle il prépare.
On a entendu rappeler la semaine dernière que former un médecin coûtait très cher à la société : 200 000 euros, c’est une véritable fortune ! Certains ont proposé que les médecins soient obligés de s’installer pendant trois ans dans des zones sous-médicalisées. Aujourd’hui, les médecins ayant choisi la médecine générale devraient exercer la médecine de premier recours pendant cinq ans, sans avoir la possibilité de faire autre chose ni la liberté de choisir un autre métier que celui-là.
L’avis de la commission est défavorable.
M. Autain et moi-même nous sommes déjà longuement expliqués sur ce sujet la semaine dernière. Il ne sera donc pas étonné que j’émette un avis défavorable.
L’amendement n’est pas adopté.
J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement des États-Unis d’Amérique en vue d’éviter les doubles impositions et de prévenir l’évasion et la fraude fiscales en matière d’impôts sur le revenu et sur la fortune.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 451, distribué et renvoyé à la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. le Premier ministre un projet de loi autorisant l’approbation de l’avenant à la convention entre la France et la Belgique tendant à éviter les doubles impositions et à établir des règles d’assistance administrative et juridique réciproque en matière d’impôts sur les revenus.
Le projet de loi sera imprimé sous le n° 452, distribué et renvoyé à la commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. Philippe Adnot une proposition de loi tendant à poser des critères objectifs aux offres de reclassement éventuellement proposées à certains salariés dans le cadre d’un plan de licenciement économique.
La proposition de loi sera imprimée sous le n° 453, distribuée et renvoyée à la commission des affaires sociales, sous réserve de la constitution éventuelle d’une commission spéciale dans les conditions prévues par le règlement.
J’ai reçu de M. Christian Cambon un rapport fait au nom de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (no 349, 2008-2009).
Le rapport sera imprimé sous le n° 449 et distribué.
J’ai reçu le texte de la commission des affaires étrangères, de la défense et des forces armées sur le projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, autorisant l’approbation de l’accord de coopération en matière de sécurité intérieure entre le Gouvernement de la République française et le Gouvernement de la République de Slovénie (no 349, 2008-2009).
Le texte sera imprimé sous le n° 450 et distribué.
J’ai reçu de M. le Premier ministre les textes suivants, soumis au Sénat par le Gouvernement, en application de l’article 88-4 de la Constitution :
-Décision du Conseil portant nomination d’un membre néerlandais du Comité des régions ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4501 ;
-Décision du Conseil portant nomination d’un membre suppléant du Royaume-Uni au Comité des régions ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4502 ;
-Proposition de décision du Conseil sur la position à adopter par la Communauté en ce qui concerne la proposition visant à modifier la Convention douanière relative au transport international de marchandises sous le couvert de carnets TIR (Convention TIR 1975) ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4503 ;
-Proposition de règlement du Conseil relatif à la fixation des coefficients correcteurs applicables à partir du 1er juillet 2008 aux rémunérations des fonctionnaires, agents temporaires et agents contractuels des Communautés européennes affectés dans les pays tiers ; ce texte sera imprimé et distribué sous le n° E-4504.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, jeudi 4 juin 2009 :
À neuf heures trente et à quinze heures :
(Journée mensuelle réservée aux groupes de l’opposition et aux groupes minoritaires)
1. Proposition de loi visant à créer une contribution exceptionnelle de solidarité des entreprises ayant réalisé des bénéfices records, présentée par MM. François Rebsamen et Jean-Pierre Bel et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 363, 2008-2009).
Rapport de M. Jean Arthuis, fait au nom de commission des finances, du contrôle budgétaire et des comptes économiques de la Nation (no 437, 2008-2009).
2. Question orale européenne avec débat n° 4 de M. Richard Yung à M. le Premier ministre sur l’avenir de la politique sociale européenne.
M. Richard Yung interroge M. le Premier ministre sur l’avenir de la politique sociale européenne. Il lui rappelle que depuis quelques années l’intégration européenne en matière sociale est en panne et que la méthode ouverte de coordination n’a pas permis de la relancer. Le manque de volonté de la Commission européenne, soutenue par les États membres, de légiférer a laissé dans de nombreux domaines le champ libre à la Cour de justice des communautés européennes. Dans trois arrêts consécutifs en 2007 et 2008, celle-ci a ainsi donné une interprétation très étroite des possibilités de déroger à la libre prestation de services remettant en cause le droit fondamental à l’action collective, dont le droit de grève.
Il déplore le fait que la France, lors de sa présidence du Conseil de l’Union européenne, n’ait pas fait de la relance de l’Europe sociale l’une de ses priorités. Le Gouvernement n’a pas su saisir cette formidable occasion pour prendre des initiatives ambitieuses dans les domaines des services publics, des salaires, du droit de grève, de la négociation collective, etc. La France s’est au contraire alignée sur la position des États les plus libéraux en rendant caduque la limite du temps de travail. Il regrette aussi le fait que le programme de la présidence tchèque en matière sociale se réduise à la libre circulation des travailleurs et à la flexibilité du marché de l’emploi.
Ce désintérêt est d’autant plus critiquable et dommageable que la crise économique et sociale qui sévit actuellement en Europe plonge les citoyens dans un sentiment d’insécurité sociale. Les Européens, en particulier ceux qui subissent de plein fouet la montée du chômage (4, 5 millions d’Européens devraient perdre leur emploi en 2009) et qui basculent dans la précarité, sont demandeurs d’une Europe sociale.
La gravité de la crise économique et sociale prouve l’impérieuse nécessité d’investir dans l’Europe sociale afin de protéger les citoyens. Comme l’a rappelé le Conseil européen des 19 et 20 mars dernier auquel participait le chef de l’État, « pour rétablir et renforcer la confiance et contribuer à préparer la relance, il est essentiel de s’appuyer sur la solidarité et de permettre aux systèmes de protection sociale de jouer pleinement leur rôle de stabilisateurs automatiques ».
Alors qu’une nouvelle ère politique et institutionnelle est sur le point de s’ouvrir (élection du Parlement européen, renouvellement de la Commission européenne, fin du processus de ratification du traité de Lisbonne et, dans le domaine social, nouvelle stratégie de Lisbonne post-2010), il lui demande quelles sont les propositions du Gouvernement pour donner un nouvel élan à la construction d’une Europe sociale.
3. Proposition de loi pour le développement des sociétés publiques locales, présentée par M. Daniel Raoul et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés (no 253, 2008-2009).
Rapport de M. Jacques Mézard, fait au nom de la commission des lois constitutionnelles, de législation, du suffrage universel, du règlement et d’administration générale (no 430, 2008-2009).
À vingt et une heures :
(Ordre du jour fixé par le Gouvernement)
4. Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après déclaration d’urgence, portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires (no 290, 2008-2009).
Rapport de M. Alain Milon, fait au nom de la commission des affaires sociales (no 380, 2008-2009).
Texte de la commission (no 381, 2008-2009).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le jeudi 4 juin 2009, à zéro heure vingt-cinq.
