Séance en hémicycle du 17 septembre 2015 à 21h30
Sommaire
La séance
La séance, suspendue à vingt heures, est reprise à vingt et une heures trente, sous la présidence de M. Claude Bérit-Débat.
La séance est reprise.
Nous reprenons la suite de la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé.
Dans la discussion des articles, nous en sommes parvenus, au sein du chapitre IV du titre Ier, à l’article 11 quater.
(Non modifié)
L’article L. 5231-2 du code de la santé publique est complété par un 3° ainsi rédigé :
« 3° Des jouets ou amusettes comportant du bisphénol A. »
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, de nombreuses substances chimiques se retrouvent dans les plastiques, détergents, produits pharmaceutiques, parfums, etc. Les études américaines sur ce sujet ont recensé pas moins de 111 substances chimiques. Or ces dernières peuvent avoir des conséquences sur la santé des personnes et sur l’environnement.
Pensons, notamment, au bisphénol A, qui est un perturbateur endocrinien susceptible d’altérer le fonctionnement du système hormonal, et donc d’être à l’origine de certains cancers ou de troubles de la reproduction : il est désormais interdit dans tous les contenants alimentaires, depuis le 1er janvier 2015. Le Sénat avait montré la voie et engagé une première étape en interdisant le recours à cette substance chimique dans les biberons et autres objets à destination des tout-petits.
Certes, toutes les substances chimiques que l’on retrouve dans nos produits quotidiens ne présentent pas la même dangerosité. Toutefois, pour un bon nombre d’entre elles, les effets à moyen et à long terme ne sont pas assez connus, que ce soit sur l’environnement ou sur la santé.
C’est pourquoi il semble opportun que des études relatives aux dangers potentiels pour le sol, l’eau ou l’air, ainsi que pour la santé – développement de cancer, ménopause ou puberté précoces, dysfonctionnement du métabolisme, etc. – soient réalisées.
L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé, l’ANSM, dont la compétence s’étend aux cosmétiques, ainsi que l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail, l’ANSES, pourraient y apporter toutes leurs compétences.
Ces études permettraient au consommateur de disposer de renseignements fiables, lui qui est aujourd’hui confronté à une non-information, voire, pire, à une désinformation via les divers forums sur internet ou les rumeurs qui peuvent circuler.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, cet article 11 quater provient d’un amendement adopté à l’Assemblée nationale sur la présence de bisphénol A dans les jouets.
En janvier 2014, l’Autorité européenne de sécurité des aliments, l’EFSA, traditionnellement plutôt laxiste face aux perturbateurs endocriniens en général et au bisphénol A en particulier, a recommandé de réduire la dose journalière tolérable, la DJT, de 90 %, en la ramenant de 50 à 5 microgrammes par kilogramme de poids corporel et par jour. Cette position est insuffisante.
Le rapport Kortenkamp commandé par la Commission européenne, voté par le Parlement européen et présenté par son auteur devant la commission des affaires européennes du Sénat le 17 juillet 2013, nous éclaire : au cours des phases sensibles du développement de l’être humain - la période prénatale, la petite enfance et l’adolescence -, l’absorption, même à très faible dose, de substances perturbatrices endocriniennes peut sérieusement altérer l’homéostasie hormonale et donc modifier l’évolution normale des individus touchés, au détriment de leur santé et de celle des générations futures.
L’ANSES a proposé, dans son rapport de 2013, sur la base d’une mise en évidence de tumeurs mammaires chez les souris exposées pendant la gestation, une dose journalière admissible de bisphénol A de 25 nanogrammes par kilogramme de poids corporel et par jour, soit une DJA 160 fois plus faible que celle que recommande l’Autorité européenne de sécurité des aliments.
Pour la protection des populations, nous devons donc et nous pouvons agir sans attendre la définition de l’Union européenne sur les perturbateurs endocriniens, définition qui est sans cesse repoussée depuis 1999 et que nous attendons toujours - Mme la ministre a annoncé que nous l’aurions dès l’année prochaine.
C’est la raison pour laquelle, en attendant, mon collègue député Jean-Louis Roumégas avait proposé cette interdiction pure et simple du bisphénol A dans les jouets, afin de protéger nos enfants.
Je voulais vous rappeler ces éléments scientifiques avant d’examiner les amendements qui suivent, car certains d’entre eux prévoient la suppression de cet article dont l’adoption à l’Assemblée nationale a constitué une avancée majeure pour la santé publique.
Je vous rappelle que les deux amendements n° 378 et 645 sont appelés par priorité. Ces deux amendements font l’objet d’une discussion commune.
L'amendement n° 378, présenté par MM. Durain et Cabanel, n'est pas soutenu.
L'amendement n° 645, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Alinéa 2
Compléter cet alinéa par les mots :
ne respectant pas la limite de concentration ou la limite de migration pour cette substance définies par arrêté des ministres chargés de la santé, de la consommation, de l’industrie et de l’environnement
La parole est à Mme la ministre.
Comme l’a souligné à l’instant Mme Archimbaud, l’adoption de l’article 11 quater a constitué un moment important de la discussion du texte à l’Assemblée nationale.
Il s’agit d’interdire la présence de bisphénol A dans les jouets ou les amusettes, c'est-à-dire ces petits objets que les enfants portent à la bouche.
Nous avons eu au Sénat un débat dans le passé sur la dangerosité du bisphénol A dans toute une série de produits, notamment les contenants alimentaires. Il a semblé nécessaire d’élargir le champ des interdictions afin que les enfants, qui sont particulièrement vulnérables, ne soient pas exposés à des perturbateurs endocriniens au travers de ces objets qu’ils manipulent beaucoup.
Depuis, cet article a été adopté. Il est apparu néanmoins que l’absence de seuil minimal de présence de bisphénol A constituait une difficulté pour l’application même de cet article.
En effet, non seulement nous ne nous donnons pas les moyens d’avoir un seuil de détection identifié, mais aussi il semble problématique d’imposer une interdiction sans s’assurer que cela correspond à un seuil de migration depuis l’objet vers l’enfant.
C’est la raison pour laquelle, à la lumière des données scientifiques, techniques et juridiques, nous nous interrogeons sur les valeurs limites de migration et de concentration du bisphénol A dans les jouets et amusettes.
Nous proposons donc de compléter l’article tel qu’il a été adopté en renvoyant à un arrêté des ministres chargés de la santé, de la consommation, de l’industrie et de l’environnement, pour la fixation de valeurs limites de migration et de concentration au-delà desquelles le bisphénol A serait interdit.
Telle est la proposition que le Gouvernement vous soumet.
La commission n’a pas eu le temps de se réunir depuis l’annonce, ce soir, de la censure par le Conseil constitutionnel d’une partie de la loi de 2012 sur le bisphénol A.
Néanmoins, cet amendement du Gouvernement est l’occasion pour la commission de dire que nous sommes favorables à une telle proposition et que nous la suivrons, madame la ministre.
Je n’ai pas évoqué la décision rendue par le Conseil constitutionnel cet après-midi, mais sachez, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’elle conforte l’essentiel de la loi qui a été adoptée, notamment la possibilité d’interdire le bisphénol A dans les contenants alimentaires.
Le Conseil constitutionnel a simplement considéré qu’il n’était pas possible d’étendre cette interdiction à la fabrication sur le territoire national de tels contenants dans la mesure où d’autres pays que le nôtre n’ont pas adopté cette interdiction. Il faut donc que les industriels français puissent fabriquer ces produits afin de pouvoir les exporter.
En revanche, l’interdiction de la vente et de l’importation sur le territoire national est validée. L’amendement que nous venons de proposer pour les jouets et les amusettes s’inscrit donc dans cette démarche d’ensemble.
Cet amendement du Gouvernement vient rassurer une partie des acteurs concernés tout en mettant l’accent sur l’importance d’aller de l’avant.
À la différence d’autres dispositifs, comme les biberons, qui posent problème dès lors qu’ils sont chauffés, les jouets paraissent moins problématiques, d’autant que la sécurité du secteur est encadrée par un certain nombre de directives, notamment celle de 2009. De plus, le Gouvernement a pris récemment un arrêté au début de l’année 2015.
Quoi qu’il en soit, cet amendement apporte une réponse à de légitimes inquiétudes. Pour ma part, je m’y rallierai volontiers.
Mon intervention ira dans le même sens que celle de notre collègue Jean-Baptiste Lemoyne.
Il y a quelques années, quand nous avons discuté au Sénat du bisphénol A lors de l’examen de la proposition de loi de Gérard Dériot, les scientifiques affirmaient que le bisphénol A n’était pas dangereux en tant que tel, mais qu’une fois chauffé il pouvait devenir un perturbateur endocrinien. Nous l’avons donc interdit, car nous avons supposé que les biberons étaient chauffés de temps en temps.
Puis, l’interdiction s’est étendue aux boîtes contenant des produits alimentaires, étant rappelé qu’un vernis empêche les aliments d’être en contact direct avec le métal de la boîte.
Un problème se pose, dont les agriculteurs, en particulier les maraîchers, nous ont saisis il y a quelque temps : il n’existe pas encore de produit qui permette de remplacer le vernis comportant du bisphénol A. Les phtalates existent, mais il semblerait qu’ils ne soient pas encore bien efficaces.
Or, quand on fait des conserves, on met le produit à l’intérieur et on chauffe la boîte, et par conséquent on chauffe le vernis, lequel devient perturbateur.
Le problème n’est donc pas résolu de la conservation des produits pour l’industrie agroalimentaire.
En revanche, l’amendement n° 645 présenté par le Gouvernement satisfait les producteurs de jouets, d’après ce qu’ils nous ont dit. C’est pourquoi je vous demande de le voter.
J’avais moi-même déposé un amendement visant à supprimer cet article, car il me semblait que l’interdiction totale du bisphénol A dans les jouets n’était pas applicable sur le plan juridique et exposerait la France à des sanctions au niveau européen.
La proposition de Mme la ministre semble raisonnable et, par conséquent, je m’y rallierai.
Compte tenu de l’intervention de Mme la ministre, nous voterons avec plaisir l’amendement présenté par le Gouvernement. Il est tout à fait raisonnable et, en même temps, il ouvre des perspectives pour la recherche.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements identiques n° 30 rectifié bis, 225 rectifié ter et 895 rectifié n'ont plus d'objet.
Toutefois, pour la bonne information du Sénat, j’en rappelle les termes.
L'amendement n° 30 rectifié bis est présenté par M. Lefèvre, Mme Procaccia, MM. Gilles, Bouchet, Vasselle et Lenoir, Mme Deseyne, MM. César, Longuet, Charon et Mandelli, Mme Deromedi, M. Chaize, Mme Imbert, M. Raison, Mme Des Esgaulx, MM. G. Bailly, Chasseing, D. Laurent, Houel, Vaspart, Cornu, Laménie, Pillet, Doligé, Houpert, Mouiller et P. Leroy, Mme Primas, M. de Legge, Mme Duchêne, MM. Bizet et Carle, Mme Gruny et MM. de Raincourt, Husson et de Nicolaÿ.
L'amendement n° 225 rectifié ter est présenté par M. Cadic, Mme Billon et MM. Canevet, Delahaye, D. Dubois, Gabouty, Guerriau, Kern et Vanlerenberghe.
L'amendement n° 895 rectifié est présenté par MM. Barbier, Mézard, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall.
Ces trois amendements sont ainsi libellés :
Supprimer cet article.
Je mets aux voix l'article 11 quater, modifié.
L'article 11 quater est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 589 rectifié bis est présenté par Mme Jouanno, M. Médevielle, Mme Férat, M. L. Hervé, Mme Billon, M. Guerriau et Mme Laborde.
L'amendement n° 991 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 11 quater
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article L. 5214–1 du code de la santé publique est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« À compter du 1er janvier 2020 sont interdites la fabrication, la vente, la mise en vente, l’exposition et l’importation de tout dispositif médical destiné aux femmes enceintes, aux femmes allaitantes, aux nourrissons ou aux enfants jusqu’à trois ans comportant du bisphénol A. »
L'amendement n° 589 rectifié bis n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 991.
Cet amendement reprend en partie la proposition n° 10 de la mission commune d’information portant sur les dispositifs médicaux implantables et les interventions à visée esthétique. Il interdit la présence de BPA, c'est-à-dire de bisphénol A, dans les dispositifs médicaux destinés aux nourrissons, aux jeunes enfants et aux femmes enceintes.
Nous avons déjà débattu de cet amendement à plusieurs reprises lors de l’examen des projets de loi de financement de la sécurité sociale. Le risque lié au bisphénol A dans ces dispositifs ne paraît pas avéré.
C’est pourquoi la commission émet un avis défavorable.
Indépendamment de l’argument avancé par Mme la rapporteur, il faut aussi prendre en compte le fait que nous ne disposons pas aujourd'hui de produits de substitution sûrs. Si nous interdisions le bisphénol, nous serions face à un véritable problème : nous ne pourrions plus utiliser des dispositifs médicaux pour les populations concernées.
En l’absence de solution de rechange, comme nous avons besoin de dispositifs médicaux pour les femmes enceintes et les enfants de moins de trois ans, je vous demande, madame Archimbaud, de retirer cet amendement, faute de quoi le Gouvernement émettra un avis défavorable.
Non, je vais le retirer, monsieur le président.
Je vous l’accorde, cet amendement n’est pas complet. En effet, il faudrait prévoir un calendrier. Je comprends bien qu’il est nécessaire de laisser du temps aux fabricants de ces produits pour qu’ils trouvent des solutions alternatives.
Cela dit, cette proposition n’est pas nouvelle. Je l’entends au Sénat depuis que j’y ai été élue. Un certain nombre de collègues qui sont à la fois sénateurs et médecins m’en ont déjà parlé.
Il y a là un vrai problème à propos duquel j’interpelle le Gouvernement. Nous devons trouver un moyen pour qu’une discussion s’engage dès maintenant avec les fabricants de ces dispositifs médicaux afin d’anticiper l’interdiction du bisphénol A. Sinon, celle-ci ne sera jamais possible. Il faudrait sans doute rédiger un sous-amendement qui tende à accorder deux ou trois ans de délai.
Si on ne prend aucune mesure d’anticipation, on n’avance pas. Il est nécessaire de commencer à réfléchir à d’autres technologies, sinon on repoussera toujours la solution au problème.
Encore une fois, je me souviens très bien que cette question a été posée ici à de nombreuses reprises. Nous la poserons de nouveau en projet de loi de financement de la sécurité sociale, ou en projet de loi de finances, même si, j’en suis sûre, on m’opposera alors que c’est avant tout une question médicale.
L’anticipation est un vrai problème. Madame la ministre, ne pensez-vous pas qu’il serait souhaitable d’organiser une rencontre avec les fabricants de ces dispositifs médicaux pour établir avec eux un calendrier raisonnable, sur plusieurs années si nécessaire, le temps de trouver un produit de substitution ?
Je retire l’amendement, mais que pensez-vous de cette proposition, madame la ministre ?
C’est une suggestion intéressante. Nous verrons quelle forme elle peut prendre dans nos travaux.
L'amendement n° 991 est retiré.
L'amendement n° 605 rectifié, présenté par Mmes Jouanno, Billon et Férat, M. L. Hervé et Mmes Laborde et Bouchoux, est ainsi libellé :
Après l’article 11 quarter
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le chapitre unique du titre VII du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1171-… ainsi rédigé :
« Art. L. 1171-… - Les pouvoirs publics prennent dans les cinq ans à compter de la promulgation de la loi n° … du … relative à la santé, toutes les mesures qui s’imposent pour interdire l’exposition des femmes enceintes, des femmes allaitantes et des enfants de moins de trois ans au bisphénol A. »
Cet amendement n'est pas soutenu.
(Supprimé)
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 594 rectifié est présenté par Mmes Jouanno et Férat et M. Guerriau.
L'amendement n° 992 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rétablir cet article dans la rédaction suivante :
Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur l’application en France des règlements européens dits « cosmétiques », « biocides » et « alimentation » en matière d’étiquetage sur la présence de nanomatériaux dans les produits concernés.
L'amendement n° 594 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 992.
L’association de veille et d’information civique sur les enjeux des nanosciences et des nanotechnologies a relevé que l’application des règlements Cosmétiques, Biocides et Alimentation en matière d’étiquetage et de notification à la Commission est variable selon les entreprises : certaines tardent à se mettre en conformité au motif que la définition des règlements deviendrait obsolète avec la révision à venir de la définition d’un nanomatériau par la Commission européenne.
S’il convient d’accompagner les entreprises qui réclament davantage de clarté juridique, il est également nécessaire de faire respecter le droit à l’information des consommateurs.
Il s’agit, malgré nos recommandations, d’une demande de rapport. Nous appliquons donc la jurisprudence que vous connaissez, ma chère collègue.
Au surplus, les auteurs de cet amendement pointent une inégale application des normes par les entreprises. Or ce sujet ne relève pas d’un rapport mais des actions de contrôles des instances compétentes.
C’est pourquoi nous demandons le retrait de cet amendement, sans quoi la commission émettra un avis défavorable.
Cet amendement vise à rétablir des dispositions adoptées à l’Assemblée nationale, aussi le Gouvernement émet un avis favorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 993, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 11 quinquies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de dix–huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les nanomatériaux dans les produits non couverts par les règlements européens dits « cosmétiques », « biocides » et « alimentation », mais auxquels la population est pourtant, directement ou indirectement, largement exposée (textiles, détergents, peintures, produits phytosanitaires et vétérinaires, médicaments et dispositifs médicaux...). Ce rapport examine notamment leur nature et prévalence, mais également les risques qui y sont associés, les moyens pour la population de les identifier et de s’en protéger, ainsi que les actions et préconisations à mettre en œuvre par les pouvoirs publics.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Les règlements Cosmétiques, Biocides et Alimentation ne couvrent qu'une petite partie de l'ensemble des produits contenant des nanomatériaux auxquels la population est pourtant, directement ou indirectement, largement exposée.
Je voudrais répondre par avance à l’argument que l’on va m’opposer : le Sénat ne veut pas demander de rapport, c’est trop compliqué et trop lourd. Or les chercheurs de différents instituts que nous avons auditionnés nous ont vivement alertés sur cette question, qui selon eux mérite vraiment un examen approfondi.
Madame la corapporteur, vous m’avez dit qu’il fallait agir plutôt que de produire des rapports. Toutefois, avant de passer à l’action, il faut bien faire un point et analyser la situation. C’est la première étape.
J’accorde que l’on peut renoncer à certains rapports, mais la question des nanomatériaux devrait être prioritaire.
Établir une règle générale sur les rapports ne me paraît pas opportun. Il faut plutôt établir des priorités.
L’ANSES a déjà mené d’importants travaux et agit en concertation avec les autres agences européennes sur ce sujet.Un rapport ne paraît donc pas nécessaire.
Par conséquent, la commission demande le retrait de cet amendement, sans quoi elle émettra un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 1022 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’article 11 quinquies A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Dans un délai de dix-huit mois à compter de la promulgation de la présente loi, le Gouvernement remet au Parlement un rapport sur les nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux.
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Il y a, selon le LEEM, 157 médicaments de médecine humaine, 8 médicaments de médecine vétérinaire et 65 dispositifs médicaux constitués d’éléments « nano ».
L’ANSES a pris position en faveur de l'encadrement des nanomatériaux selon la réglementation européenne. L’Agence est favorable à des mesures de restriction d’usage, voire d’interdiction pour certains nanomatériaux à classer comme « substances dangereuses », notamment les nanotubes de carbone, les nanoparticules d’argent, les nanoparticules de dioxyde de titane, les nanoparticules de dioxyde de silice, les nanoparticules d’oxyde de zinc, les nanoparticules d’oxyde de cérium, les nanoparticules d’oxyde d’aluminium, ainsi que les nanoparticules d’or.
En revanche, depuis un rapport de 2011 – peut-être est-ce à celui-ci que vous faisiez allusion, madame la rapporteur –, l’ANSM n'a plus communiqué sur l'utilisation des nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux, malgré l'existence du registre R-nano depuis 2013.
Or les publications concernant les effets néfastes des nanomatériaux sur la santé sont de plus en plus nombreuses et, sans information sur la présence de ces nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux, on ne peut pas prendre des précautions pour protéger les médecins, les personnels soignants ainsi que les patients contre leurs effets indésirables.
Nous vous proposons donc de voter cet amendement, qui tend à ce que le Gouvernement remette au Parlement un rapport sur les nanomatériaux dans les médicaments et dispositifs médicaux.
Comme l’indique l’objet de l’amendement, la question relève des contrôles exercés par l’ANSM. Un rapport spécifique n’est donc pas nécessaire ; il conviendrait plutôt d’interroger directement l’Agence.
J’ai vérifié dans l’étude de l’ANSES que j’évoquais précédemment : c'est en mai dernier que cet organisme a produit un état des lieux des connaissances sur les enjeux sanitaires et environnementaux des nanomatériaux manufacturés.
Je n’irai pas jusqu’à dire que le rapport de l’ANSES est ma bible ou mon livre de chevet
Sourires.
Mme la rapporteur vient de citer l’intéressant rapport de l’ANSES, mais celui-ci pourrait être actualisé de façon régulière. Il y a là un véritable enjeu : avoir une meilleure connaissance des nanomatériaux.
Pour ma part, j’émets un avis favorable sur cet amendement. J’ai bien entendu les arguments de Mme la rapporteur, mais il me semble que c’est un sujet sur lequel nous ne disposons pas d’autant d’éléments d’analyse que sur d’autres.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 11 quinquies A.
(Non modifié)
L’article L. 5232-1 du code de la santé publique est ainsi rédigé :
« Art. L. 5232 -1. – Tout appareil portable permettant l’écoute de son par l’intermédiaire d’écouteurs ou d’oreillettes ainsi que tout écouteur ou oreillette mis sur le marché, détenus en vue de la vente, vendus ou distribués à titre gratuit sont conçus de façon à être sans danger pour l’audition de l’utilisateur dans des conditions normales d’utilisation ou d’utilisation raisonnablement prévisibles.
« Ces appareils portables sont accompagnés de messages à caractère sanitaire sur les risques liés à leur utilisation et sur la manière de prévenir ces risques.
« Les dispositifs qui ne sont pas conformes à ces obligations ne peuvent être commercialisés.
« Les modalités d’application du présent article sont définies par arrêté. »
L'amendement n° 1064, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 2
1° Remplacer le mot :
son
par le mot :
sons
2° Remplacer les mots :
d’écouteurs ou d’oreillettes
par les mots :
d’un dispositif d’écoute
3° Remplacer les mots :
écouteurs ou oreillettes
par les mots :
dispositif d’écoute
II. – Alinéa 4
Remplacer les mots :
Les dispositifs
par les mots :
Les appareils portables et dispositifs d’écoute
III. – Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :
… – Le premier alinéa de l’article L. 5232-1-1 du même code est ainsi modifié :
1° À la première phrase, le mot : « dispositif » est remplacé par les mots : « dispositif d’écoute » ;
2° À la seconde phrase, les mots : « L’accessoire » sont remplacés par les mots : « Le dispositif d’écoute ».
… – À l’article L. 5232-1-3 du même code qui devient l’article L. 5232-3-1, le mot : « accessoire » est remplacé paragraphe les mots : « dispositifs d’écoute ».
La parole est à Mme Aline Archimbaud.
Cet amendement a pour objet d’améliorer la lisibilité des dispositions du code de la santé publique par une harmonisation des termes employés.
Il convient de mettre le terme « son » au pluriel. Le terme « dispositif d’écoute » dispose déjà d’une définition réglementaire, qui vise les écouteurs, les casques et les oreillettes. Afin de rester en cohérence avec la terminologie existante et déjà utilisée, le terme générique de « dispositif d’écoute » est utilisé à la place des termes « écouteurs » et « oreillettes ».
Afin d’éviter les confusions, il est proposé au quatrième alinéa de remplacer le terme de « dispositifs » par les termes « appareils portables et dispositifs d’écoute », ceux-ci ne pouvant être commercialisés s’ils ne sont pas conformes.
Cette série de modifications doit permettre de clarifier la rédaction de l’article.
Cet amendement prévoit une harmonisation des termes employés dans l’article du code de la santé publique relatif au bruit.
La commission souhaite recueillir l’avis du Gouvernement sur cette proposition.
L’avis est favorable. Il est vrai que les termes utilisés sont assez variés. Or nous avons besoin de meilleurs repères et d’une harmonisation rédactionnelle.
Une des dispositions introduites par le projet de loi se rapportant aux enfants de moins de quatorze ans, il convient de la déplacer dans le chapitre regroupant les dispositions relatives aux objets concernant les nourrissons et les enfants et d’harmoniser les termes employés.
L’amendement vise à substituer le terme de « dispositif d’écoute », qui fait déjà l’objet d’une définition réglementaire, à ceux d’« écouteurs » et d’« oreillettes ». Cette harmonisation permet d’assurer la cohérence de l’ensemble.
Par ailleurs, il convient effectivement de mettre le terme « son » au pluriel, car les appareils portables permettent la diffusion, et donc l’écoute, de plusieurs sons.
Enfin, il paraît justifié, pour éviter toute confusion, de remplacer le terme « dispositifs » par les mots « appareils portables et dispositifs d’écoute », au quatrième alinéa.
L'amendement est adopté.
L'article 11 quinquies est adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 592 rectifié est présenté par Mme Jouanno, MM. Médevielle et L. Hervé, Mme Billon et M. Guerriau.
L'amendement n° 994 est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l’article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au septième alinéa de l’article L. 1311-1 du code de la santé publique, les mots : « d’origine domestique » sont supprimés.
L'amendement n° 592 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 994.
L’amendement vise à étendre à l’ensemble des causes de pollution atmosphérique, qu’elles soient d’origine domestique ou non, la possibilité pour le Gouvernement de fixer par décret des règles générales d’hygiène et toutes autres mesures propres à préserver la santé.
Par conséquent, conformément à l’article L. 1311-2 du code de santé publique, le représentant de l’État dans le département ou le maire pourront prendre, par arrêté, des mesures particulières en vue d’assurer la protection de la santé publique dans le département ou la commune.
Cet amendement est satisfait en pratique par les mesures prises par le Gouvernement pour lutter contre la pollution de l’air.
Il ne faudrait pas qu’il soit considéré par le Conseil constitutionnel comme relevant de l’incompétence négative du législateur, qui se dessaisirait d’une partie de ses attributions.
La commission s’en remet donc à la sagesse du Sénat.
L’avis est plutôt favorable parce qu’il existe diverses sources de pollution de l’air à l’extérieur et à l’intérieur des bâtiments.
Les règles générales d’hygiène qui concernent la pollution à l’intérieur sont limitées aux sources d’origine domestique. Or on sait bien qu’il existe d’autres. Il me paraît donc cohérent d’élargir le champ d’application de ces dispositions.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 11 quinquies.
Je suis saisi de quatre amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
Les deux premiers amendements sont identiques.
L'amendement n° 602 rectifié est présenté par Mme Jouanno.
L'amendement n° 972 rectifié est présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'usage du mercure dans les soins dentaires est interdit au 1er janvier 2017.
L'amendement n° 602 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l'amendement n° 972 rectifié.
Mon collègue Maurice Antiste a déjà évoqué cette question.
Le mercure est, pour l'OMS, l'une des dix substances les plus préoccupantes. C'est aussi la seule substance spécifique pour laquelle, en raison de son extrême toxicité mais aussi de ses propriétés de biopersistance et de bioaccumulation, le PNUE, le programme des Nations unies pour l’environnement, a mis en place une réglementation internationale, la convention de Minamata.
C'est enfin une substance reprotoxique, c'est-à-dire nuisible pour le fœtus, ce qui impose aux employeurs de trouver des alternatives afin de protéger la santé de leurs salariés.
L'amalgame dentaire constitue la première source d'exposition des Européens au mercure, et cela est encore plus vrai en France, où ce dispositif médical reste encore très utilisé. Les récents travaux de biosurveillance montrent que l'exposition des Français au mercure reste stable, alors que les pays d'Europe qui ont interdit ou drastiquement réduit l'usage des amalgames ont vu la contamination de leur population au mercure diminuer très significativement.
Pour des raisons environnementales, un rapport commandité par la Commission européenne et réalisé par le cabinet BIOIS, en 2012, recommandait une interdiction à l'horizon 2018.
Selon l'ANSM, l'amalgame dentaire est remplaçable dans tous ses usages par des matériaux d'obturation alternatifs, dont l'emploi n'entraînera aucun surcoût pour la sécurité sociale ou pour les patients.
Pour répondre aux exigences du droit du travail, mais aussi pour des raisons environnementales et de santé publique, il est nécessaire, selon nous, d’interdire le mercure dans les soins dentaires rapidement, à compter du 1er janvier 2017.
L'amendement n° 1127 rectifié bis, présenté par MM. Cornano, Patient et Desplan et Mme Jourda, est ainsi libellé :
Après l’article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Au 1° de l’article L. 321-1 du code de la sécurité sociale, après les mots : « des frais de soins et de prothèses dentaires », sont insérés les mots : «, à l’exception de la pose d’amalgames dentaires contenant du mercure lorsqu’un autre matériau peut être utilisé ».
II. – Le présent article entre en vigueur au 1er janvier 2018.
La parole est à M. Jacques Cornano.
Monsieur le président, si vous me le permettez, je présenterai en même temps l'amendement n° 1128 rectifié bis.
J’appelle donc en discussion l’amendement n° 1128 rectifié bis, présenté par MM. Cornano et Desplan et Mme Jourda et ainsi libellé :
Après l’article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Lors d’un soin dentaire, le chirurgien-dentiste informe le patient sur l’existence d’alternatives aux amalgames dentaires contenant du mercure et sur les risques et bénéfices de chacun des matériaux disponibles.
Veuillez poursuivre, mon cher collègue.
Ces deux amendements sont relatifs aux amalgames dentaires au mercure.
Le premier amendement prévoit le non-remboursement des amalgames dentaires contenant du mercure. En effet, le mercure présente des risques à la fois pour la santé et pour l’environnement. Dès lors, en application du principe de précaution, ainsi que de la recommandation du 14 décembre dernier de l’ANSM, il est nécessaire de diminuer l’utilisation des amalgames à base de mercure dans le cadre du traitement des caries.
Le second vise à obliger les professionnels de santé à informer leurs patients de l’existence de solutions alternatives aux amalgames contenant du mercure et des risques et bénéfices des différents matériaux existants.
L’ANSM souligne la nécessité de renforcer l’information des patients en ce qui concerne les différents matériaux disponibles avant toute réalisation de l’acte conservateur. Pour cela, il faudra sensibiliser tant les professionnels de santé que les patients aux différents effets indésirables liés à l’utilisation de tel ou tel matériau d’obturation.
Une récente enquête de la DGCCRF, la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes, a abouti à des conclusions préoccupantes : de nombreux dentistes sont réticents à communiquer les prix des prothèses sur les devis remis aux consommateurs, alors qu’elles constituent un élément essentiel de l’information du consommateur.
Il est légitime que les patients puissent disposer de tous les éléments économiques et techniques. Cette information leur permettra de connaître en toute transparence les produits disponibles et, au vu des éléments qui leur auront été communiqués, de faire un choix éclairé.
Madame Archimbaud, vous avez rappelé la convention signée par la France qui prévoit l’interdiction du mercure et des procédés qui utilisent ce produit. Par ailleurs, les industriels et les praticiens se sont engagés à utiliser des techniques de substitution. Il ne semble donc pas nécessaire d’anticiper sur les engagements internationaux de la France.
Je demande donc le retrait de ces amendements ; à défaut, j’y serai défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je retire les amendements n° 1127 rectifié bis et 1128 rectifié bis, monsieur le président !
Les amendements n° 1127 rectifié bis et 1128 rectifié bis sont retirés.
Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 593 rectifié est présenté par Mme Jouanno et M. Guerriau.
L'amendement n° 956 rectifié, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’article 40 de la loi n° 2009-967 du 3 août 2009 de programmation relative à la mise en œuvre du Grenelle de l’environnement est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Les agences régionales de santé assurent la promotion du métier de conseiller en environnement intérieur auprès du grand public et des prescripteurs. »
L'amendement n° 593 rectifié n'est pas soutenu.
La parole est à Mme Aline Archimbaud, pour présenter l’amendement n° 956 rectifié.
Avec cet amendement, nous souhaitons promouvoir le métier de conseiller en environnement intérieur, afin de disposer de personnes formées qui puissent émettre des recommandations et suivre les patients.
Ainsi, nous pourrions avancer sur la question de la prise en charge des personnes présentant des allergies ou des pathologies respiratoires, tout en créant de nouveaux métiers et, par conséquent, des emplois, madame la ministre, mes chers collègues !
Cette proposition relève, selon nous, du domaine réglementaire. La commission souhaite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle y sera défavorable.
L'amendement n° 956 rectifié est retiré.
L'amendement n° 866 rectifié, présenté par MM. Barbier, Mézard et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et MM. Requier, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin et Vall, est ainsi libellé :
Après l'article 11 quinquies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les produits alimentaires, qui sont composés d'une dose de 4-méthylimidazole supérieure à 29 microgrammes, le signalent au consommateur par un avertissement relatif à la toxicité sur leur emballage extérieur.
La parole est à M. Guillaume Arnell.
Certains produits alimentaires contiennent du colorant caramel, fruit de la réaction chimique obtenue par l’association de sucre, d’ammoniaque et de sulfites portés à haute température. Ce processus, qui permet de conférer aux produits concernés une couleur brun foncé, aurait également pour effet de créer une substance toxique, le 4-méthylimidazole.
D’après des études menées sur les rongeurs, cette substance provoque des cancers du poumon, du foie et de la thyroïde. Elle a été classée par le Centre international de recherche sur le cancer comme « cancérigène possible » chez l’homme.
C’est la raison pour laquelle, depuis janvier 2012, la Californie a décidé, pour cette substance, d’abaisser à 29 microgrammes la dose journalière admissible, alors qu’une canette de soda en contient jusqu’à 152 microgrammes.
Les deux leaders mondiaux du soda ont en conséquence décidé de modifier leur recette, pour éviter d’avoir à faire apparaître sur l’étiquetage de leurs produits un message d’avertissement tel que « produit contenant un composé cancérigène ».
Mais la recette n’a été modifiée que pour les États-Unis. Notre amendement tend donc à proposer un étiquetage spécifique sur les produits alimentaires contenant une dose de 4-méthylimidazole supérieure à 29 microgrammes.
Vous proposez en fait que les industriels diminuent la quantité de colorant présente dans les boissons. J’invite le Gouvernement à nous donner son avis sur l’état de l’expertise européenne en ce domaine.
Nous demandons le retrait de cet amendement ; dans le cas contraire, l’avis de la commission serait défavorable.
Je demande également le retrait de cet amendement. S’il n’est pas retiré, j’émettrai un avis défavorable.
Je ne conteste pas l’objectif ; seul le fondement juridique est en cause. L’Autorité européenne de sécurité des aliments, l’EFSA, a en effet estimé, en 2011, que les concentrations maximales établies dans les colorants offrent « un niveau de protection suffisant », et que ces colorants ne présentent pas de risques pour la santé des consommateurs dans les conditions d’utilisation prévues par la réglementation européenne.
L’EFSA n’a pas réactualisé cette appréciation depuis 2011. Si nous votions votre amendement, nous serions donc en contradiction avec les dispositions européennes.
Je vous demande donc de retirer votre amendement.
Je ne comprends pas très bien votre logique, madame la ministre : dans certains domaines – l’alcool, parmi beaucoup d’autres exemples –, vous plaidez pour que la France soit à la pointe en matière de santé publique. Mais, s’agissant des colorants, qui constituent tout de même un problème majeur, vous nous demandez de nous aligner sur l’Europe.
Cette attitude ne me semble pas tout à fait compréhensible.
Certains de nos concitoyens, en écoutant nos débats, pourraient imaginer que les choses se décident un peu « à la tête du client », si j’ose dire – ou plutôt en fonction des sujets.
Mais la vérité, c’est que deux situations se présentent.
Dans certains cas, l’expertise est de niveau européen et détermine des normes précises qui doivent être respectées par les États membres ; dans d’autres cas – je pense, par exemple, à la directive européenne sur les produits du tabac –, les textes communautaires, s’ils lient les États quant aux objectifs à atteindre, les laissent libres quant aux modalités d’action, y compris s’ils souhaitent faire davantage.
Les concentrations maximales de colorant relèvent du premier cas, puisqu’il existe une expertise européenne qui fixe la référence applicable à tous les États membres. Je suis donc obligée de demander le retrait de cet amendement.
Notre objectif est que les choses avancent, et pas que le débat se poursuive indéfiniment.
Mais je veux attirer votre attention, à titre d’exemple, sur les risques encourus par les citoyens français sur un territoire comme le mien, Saint-Martin. Des produits y entrent, qui contiennent des doses supérieures aux normes européennes, ce qui place certains de vos concitoyens, madame la ministre, mes chers collègues, dans la difficulté.
Quel est l’objectif des États-Unis ? Il consiste à durcir les normes applicables sur leur territoire, mais cela ne les empêche pas d’exporter des produits qui, quant à eux, sont soumis à des normes plus laxistes que celles qui s’imposent aux produits destinés à la consommation intérieure – c’est notamment le cas du poulet américain destiné à l’exportation, mais aussi du Coca, du Pepsi, et de beaucoup d’autres produits.
Nous concevions donc cet amendement comme une alerte vous incitant à protéger l’ensemble de votre population.
Aussi, monsieur le président – même si c’est à contrecœur – nous retirons cet amendement.
L'amendement n° 866 rectifié est retiré.
Chapitre V
Informer et protéger les populations face aux risques liés aux accidents de la vie courante
(Non modifié)
Le chapitre unique du titre VII du livre Ier de la première partie du code de la santé publique est complété par un article L. 1171-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 1171 -2. – Les accidents de la vie courante se définissent comme l’ensemble des traumatismes non intentionnels, à l’exception des accidents de circulation et des accidents du travail. » –
Adopté.
L'amendement n° 23 rectifié, présenté par Mmes Micouleau, Cayeux, Deromedi et Deseyne, MM. Chatillon, Grand, Commeinhes, Mouiller, Pellevat et Vial, Mme Morhet-Richaud, MM. Laménie, Buffet, Bouchet, Charon, Revet, Luche, Calvet, Vasselle, Fouché, Danesi, Laufoaulu, de Nicolaÿ, Cambon, Falco, J.P. Fournier, Lemoyne, Mayet et Chasseing, Mme Duchêne, MM. Houel, B. Fournier et Doligé, Mmes Mélot, Estrosi Sassone et Lamure et M. Médevielle, est ainsi libellé :
Après l'article 11 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement dans un délai de deux ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente loi, un rapport sur la prévalence, la prévention, le dépistage et la prise en charge de la maladie coeliaque en France, et sur le niveau de connaissance des praticiens, et émet des recommandations de politique de santé publique en la matière.
La parole est à Mme Patricia Morhet-Richaud.
La maladie cœliaque, ou intolérance au gluten, est l’une des maladies digestives les plus fréquentes, et toucherait même une personne sur cent, en France comme en Europe. Cette maladie provoque l’apparition de carences qui peuvent être importantes.
L’unique solution pour les malades consiste en un régime alimentaire sans gluten, strict et à vie. L’exclusion du gluten est le souci quotidien des malades, qui doivent se montrer vigilants dans le choix des denrées alimentaires courantes, et faire face, au quotidien, à des dépenses alimentaires accrues ainsi qu’à des démarches administratives conséquentes.
En l’absence de données françaises sur la prévalence de la maladie cœliaque et d’un état des lieux dressé par les praticiens sur toutes les dimensions de cette pathologie, il est impossible d’élaborer une politique de santé publique efficace.
Cet amendement vise donc à demander le dépôt, dans un délai de deux ans, d’un rapport faisant l’état des lieux et proposant des recommandations pour définir une politique de santé publique en la matière.
Les rapporteurs de la commission des affaires sociales ont décidé d’émettre un avis défavorable sur toutes les demandes de rapport, quel qu’en soit le sujet et quelle que soit leur origine politique.
Le total des demandes de rapport, dans la loi de santé telle qu’elle nous a été transmise par l’Assemblée nationale, s’élevait à plus d’une centaine – il faudrait faire le compte de toutes les demandes de rapport qui jalonnent nos textes de loi. Comme je l’ai dit hier, il arrivera sans doute un jour où le Président de la République devra nommer un ministre des rapports, afin que celui-ci puisse enfin traiter réellement toutes ces demandes.
Sourires.
La maladie cœliaque, comme les maladies auto-immunes en général, est un sujet particulièrement intéressant ; nous émettons cependant un avis défavorable. Cet avis porte bien entendu sur la demande de rapport en elle-même, et pas sur la nécessité d’une connaissance de la maladie cœliaque – laquelle est par ailleurs bien connue des CHU, des facultés et des professeurs de médecine.
Je demande à Mme Morhet-Richaud de bien vouloir retirer son amendement.
J’ai eu l’occasion de dire hier, lorsque le sujet a été évoqué, que j’avais saisi la Haute Autorité de santé afin qu’elle actualise ses recommandations sur la maladie cœliaque. Vous pourrez donc disposer de ces informations sans qu’il soit nécessaire de produire un nouveau rapport.
L'amendement n° 23 rectifié est retiré.
L'amendement n° 724, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
I. - Après l’article 11 sexies
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L’année 2016 est déclarée grande cause nationale de prévention du suicide.
II. – En conséquence, faire précéder cet article d’une division additionnelle et de son intitulé ainsi rédigés :
« Chapitre VI
Lutter contre le fléau du suicide
La parole est à Mme Annie David.
Le suicide est un véritable fléau en France : son taux est l’un des plus élevés des pays de l’OCDE. Première cause de mortalité chez les moins de vingt-cinq ans, le suicide frappe aussi très durement les seniors, qui représentent 28 % des décès.
Au-delà du drame humain, les tentatives de suicide ont un coût très lourd pour la collectivité : une étude menée par l’unité de recherche en économie de la santé de l’Hôtel-Dieu à Paris a estimé à près de 5 milliards d’euros le « fardeau économique » du suicide et des tentatives de suicide pour l’année 2009 en France.
Face à ce qui reste un véritable fléau, avant tout humain, comparable à celui que représentaient les accidents de la route il y a trente ans – plus de 10 000 morts par suicide et plus de 200 000 tentatives de suicide chaque année –, il est encore nécessaire d’agir pour une véritable prise de conscience collective.
Trop souvent le suicide est perçu comme une fatalité, alors que ces morts sont évitables. La commission des affaires sociales a pu constater la réussite du Québec à l’occasion d’une mission, dont Catherine Deroche et mon collègue Dominique Watrin étaient membres : le Québec est passé d’un taux de mortalité par suicide de 22, 2 pour 100 000 habitants en 1999 à un taux de 13, 7 en 2010, ce qui montre qu’il est possible de faire reculer ce fléau.
C’est bien de santé publique dont il est question : notre amendement vise à intégrer ce sujet, qui en était exclu, dans le projet de loi dont nous débattons aujourd’hui, ce qui pourrait contribuer à sauver des milliers de vies.
L’année 2016 doit être l’occasion de mettre en place de nouveaux moyens d’action coordonnés, à l’instar de ce qui a été mis en œuvre au Québec – même si, comme l’a rappelé la mission dans le rapport que j’évoquais, tout n’est pas transposable d’un pays à l’autre. Les chantiers sont nombreux : développement de la recherche, amélioration de la formation des intervenants, mise en place d’une ligne d’intervention téléphonique, définition d’un outil commun d’évaluation de l’urgence suicidaire, création d’équipes mobiles se déplaçant à domicile et de places d’hébergement de crise adaptées, réseaux de sentinelles, postvention, également.
En faisant de l’année 2016 celle de la grande cause nationale de la prévention du suicide, les auteurs de cet amendement entendent favoriser une prise de conscience collective, sensibiliser et mobiliser l’ensemble du pays et inspirer des mesures concrètes et transversales permettant de diminuer nettement le nombre de tentatives de suicide.
Tout ce qu’a dit Mme David est exact : le suicide est un fléau, et il est en constante augmentation – non seulement chez les jeunes, où il est déjà d’un niveau très élevé, mais aussi chez les personnes du troisième et du quatrième âge. Déclarer la prévention du suicide grande cause nationale est une belle idée.
Nous nous fions à la sagesse de l’ensemble de nos collègues sénateurs, et nous aimerions entendre le Gouvernement sur ce sujet précis. Je suppose d’ailleurs que c’est à lui, et pas à nous, qu’il appartient de déterminer ces grandes causes nationales.
Bien sûr, le suicide est un enjeu de santé publique tout à fait important. Les données sont préoccupantes dans toutes les catégories d’âge, selon des proportions qui varient d’ailleurs d’une région à l’autre. On pense naturellement au suicide des jeunes, mais le suicide des personnes âgées et très âgées devient un problème national.
Des programmes d’action ont été régulièrement mis en œuvre : l’un d’entre eux s’est achevé en 2014, auquel un nouveau programme lancé l’année dernière a succédé. Les résultats des actions menées ces dernières années sont en cours d’évaluation, et nous étudions toutes les pistes – modèles étrangers comme celui du Québec ou recommandations nationales – qui mériteraient d’être explorées.
Peut-on, dans le cadre de ce débat, demander l’instauration d’une grande cause nationale ?
Cela n’est pas possible parce que le principe de la grande cause nationale relève de l’appréciation exclusive du Premier ministre lui-même. Cela ne peut donc s’inscrire dans une loi.
Il appartiendra donc au Premier ministre, à la fin de cette année ou au tout début de l’année prochaine, de déterminer son choix pour 2016. Ainsi, comme M. le président de la commission l’indiquait, il n’appartient pas au Parlement d’adresser une injonction au Premier ministre quant au choix d’une grande cause nationale.
Non, je vais le retirer, monsieur le président. En effet, j’ai bien entendu Mme la ministre ; si cela relève uniquement du Premier ministre, il n’y a pas d’intérêt à inscrire cette disposition dans le projet de loi dont nous sommes en train de débattre.
Il n’en reste pas moins qu’il s’agit d’un sujet de santé publique, vous l’avez dit vous-même, madame la ministre, et que l’augmentation du suicide chez les personnes âgées doit être prise en compte. Nous examinerons bientôt un texte sur le vieillissement de la population ; peut-être sera-t-il alors à nouveau question du sujet.
Aussi je vous invite, madame la ministre, à tenter de convaincre M. le Premier ministre de réfléchir à l’idée de faire du suicide une grande cause nationale, car le mal-être grandit, tant chez les jeunes et les personnes âgées que chez les salariés ; le suicide apparaît alors, parfois, comme une fatalité et comme la seule solution ; il est donc nécessaire d’agir.
Pour l’heure, je retire l’amendement, monsieur le président.
L’amendement n° 724 est retiré.
TITRE II
FACILITER AU QUOTIDIEN LES PARCOURS DE SANTÉ
Chapitre Ier
Promouvoir les soins primaires et favoriser la structuration des parcours de santé
I à IV. –
Supprimés
V. – Après l’article L. 1411-11 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 1411-11-1 ainsi rédigé :
« Art. L. 1411 -1 1 -1. – Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours, choisissant d’assurer leurs activités de soins de premier recours définis à l’article L. 1411-11 sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’un centre de santé ou d’une maison de santé.
« L’équipe de soins primaires contribue à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1. Son projet de santé a pour objet, par une meilleure coordination des acteurs, la prévention, l’amélioration et la protection de l’état de santé de la population, ainsi que la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé. »
Monsieur le président, madame la ministre, mesdames, messieurs les rapporteurs, le système français de santé est un atout pour notre pays. Néanmoins, pour que ce système reste l’un des fondements de notre pacte social, il doit évoluer et s’adapter aux défis qui se posent à lui.
Or que constatons-nous à la lecture du projet de loi, sinon l’absence complète de réponse structurée face aux grands défis de santé que sont la désertification médicale, les contraintes budgétaires croissantes, le vieillissement de la population, le besoin d’une politique de prévention ambitieuse ou encore un cadre d’action pour une politique volontariste sur le handicap, et je ne suis pas exhaustif.
Au lieu de quoi, le Gouvernement répond par la mise en place d’un modèle standardisé de la médecine.
À l’article 12, il est projeté de développer les équipes de soins primaires, réunies dans des maisons de santé ou dans des communautés professionnelles de santé. Ce nouveau mode d’exercice de la médecine commence à se structurer mais reste marginal dans l’offre de soins sur le territoire. Dès lors, doit-on en faire un standard acté par la loi ?
En effet, à l’article 12 bis, ces nouveaux modes d’exercice sont déjà calqués sur un modèle unique, celui d’équipes de soins fermées, payées forfaitairement pour répondre aux besoins de la coordination, dont sont exclus tous les autres professionnels de santé libéraux assurant le parcours de soins de leur patient dans un mode de coordination non reconnu financièrement jusque-là.
Face aux défis, on préfère nous proposer l’étatisation progressive de la médecine en France, …
… ambition clairement exprimée à l’article 1er par la fameuse affirmation : « La politique de santé relève de la responsabilité de l’État ». Cela se traduit notamment par la montée en puissance des agences régionales de santé, à l’article 12 bis, et par la réduction du champ de la négociation conventionnelle, aux articles 39 et 40.
L’article 12 organise un service territorial de santé dans lequel le malade est au centre des préoccupations et qui lui assure une prise en charge coordonnée par des équipes pluridisciplinaires.
Pour faciliter ce parcours de soins, il serait souhaitable que, dans les territoires ultramarins, les professionnels de santé libéraux concluent des protocoles de coopération, et ce au profit du malade. Force est de constater que, à l’heure actuelle, peu de protocoles ont été conclus.
Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, les articles du chapitre Ier du titre II, que nous abordons, concrétisent la réorientation de notre système, en donnant la priorité aux professionnels de proximité et en leur offrant des outils plus complets pour assurer la prise en charge que rendent nécessaires, entre autres, le vieillissement de la population et le développement des maladies chroniques.
Les propositions de notre commission et certains des amendements déposés m'amènent à formuler trois observations.
La première tient au texte adopté à l’Assemblée nationale : les articles 12, 12 bis et 38 sont le résultat des conclusions d’un groupe de travail, d’une large concertation et d’un accord des professionnels de santé eux-mêmes. Je m’interroge donc sur le bien-fondé, pour ne pas dire sur la légitimité d’une remise en cause de ces dispositions.
En outre, et c’est ma deuxième interrogation, la mise en œuvre de parcours de santé est un impératif unanimement partagé, et la structuration, qui est proposée, d’équipes de soins primaires dans le cadre de communautés professionnelles territoriales de santé est laissée à l’initiative des professionnels ; elle leur permet ainsi d’y associer tous les autres acteurs de la manière la plus transversale qui soit. Pourquoi alors vouloir revenir aux pôles, plus restreints, alors qu’ils peuvent s’intégrer et s’étoffer dans ces communautés ?
Je sais le dévouement extrême des professionnels de santé, qui comptent rarement leurs heures. Mais, si nous admettons tous, et c’est le cas, l’absolue nécessité de transformer notre organisation de santé, il est de la responsabilité de l’État et de la nôtre, législateur, d’encourager, d’accompagner et d’organiser cette mutation de l’exercice des soignants et des accompagnants.
La structuration adoptée à l’Assemblée nationale et que nous vous proposons de rétablir répond à cette nécessité, de manière très souple, et elle préserve la liberté du soignant et du patient.
Enfin, troisième observation, je ne ferai qu’évoquer les limites de la politique conventionnelle ; c’est aussi une question que la Cour des comptes a déjà abordée et que le discours permanent de victimisation, plutôt que de responsabilité, nourrit forcément.
Je suis saisi de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 885 rectifié, présenté par MM. Amiel, Mézard et Guérini, Mme Malherbe et MM. Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Remplacer cet alinéa par deux alinéas ainsi rédigés :
« Art. L. 1411 -11 -1. – Une équipe de soins primaires est un ensemble de professionnels de santé constitué autour de médecins généralistes de premier recours définis à l’article L. 1411-11 et le cas échéant, de médecins de deuxième recours définis à l’article L. 1411-12, choisissant d’assurer leurs activités de soins de proximité sur un territoire et sur la base d’un projet de santé qu’ils élaborent. Elle peut prendre la forme d’une maison de santé libérale pluriprofessionnelle ou d’un centre de santé.
« Elle peut participer en lien avec l’agence régionale de santé, les universités, les établissements de santé et autres acteurs de santé à la recherche en santé.
La parole est à M. Guillaume Arnell.
L’article 12 institue des équipes de soins primaires, forme de coopération souple entre les professionnels de premier recours, organisée autour des médecins généralistes.
La question se pose dès lors de la place des médecins spécialistes de proximité. Le schéma proposé dans cet article semble les oublier, alors qu’ils sont partie prenante de la coordination des soins et au suivi de patients atteints de pathologies chroniques sur nos territoires.
C’est pourquoi notre collègue Michel Amiel propose d’introduire explicitement dans les équipes de soins primaires, en sus des médecins de premiers recours, les médecins de deuxième recours, reconnaissant ainsi le rôle fondamental du médecin de premier recours, mais donnant aussi toute sa place à la médecine libérale spécialisée de proximité.
L’amendement n° 1137 rectifié va dans le même sens, puisqu’il vise à inclure explicitement les spécialistes en matière de pathologie mentale.
L’amendement n° 74 rectifié, présenté par M. Commeinhes, Mme Hummel, M. Houel, Mmes Mélot et Deromedi et MM. Charon et Calvet, est ainsi libellé :
Alinéa 3
Après les mots :
autour de médecins
rédiger ainsi la fin de cet alinéa :
traitants choisissant d’assurer leurs activités de soins dans le cadre conventionnel sur la base de parcours de santé qu’ils proposent aux patients
La parole est à M. François Commeinhes.
Cet amendement a presque le même objet.
L’article 12 du projet de loi définissant l’équipe des soins primaires n’est pas acceptable en l’état. Cette définition, qui semble mettre le généraliste au centre du dispositif, traduit une vision rigide de ce praticien, considéré ici comme un simple « aiguilleur de santé », enfermé dans une fonction de premier recours. Tous les médecins à expertise particulière, ou MEP, qui ont investi dans leur formation en se spécialisant dans la médecine du sport, dans la nutrition ou la gériatrie, se retrouvent exclus de cette définition.
L’objectif majeur restant le développement des pratiques de coordination et l’incitation à la formation continue des médecins, il convient de réécrire cet article pour ne pas enfermer ces praticiens dans une vision fermée et restrictive des équipes de soins et des parcours de santé proposés aux patients.
Avant de vous donner l’avis de la commission sur ces deux amendements, je voudrais revenir rapidement sur ce qu’a dit M. Daudigny à propos de la large concertation à l’Assemblée nationale. Sans doute celle-ci a-t-elle eu lieu, mais nous en avons organisé une nous-mêmes, dans nos locaux, et nous avons reçu les médecins ; vous étiez d’ailleurs présent.
Je vous rappelle qu’à cette occasion les syndicats médecins ont tous, sans exception, indiqué qu’ils avaient accepté en désespoir de cause les propositions qui leur étaient faites à l’Assemblée nationale ; cela figure dans le rapport.
En ce qui concerne l’amendement n° 885 rectifié, l’objet de l’article 12 est précisément de créer une forme d’exercice en coopération spécifiquement dédiée aux professionnels de premier recours, autour du médecin généraliste. Les spécialistes de deuxième recours n’ont cependant pas été oubliés, mon cher collègue, puisqu’ils peuvent coopérer avec le premier recours dans le cadre des pôles de santé prévus par l’article 12 bis.
Nous souhaiterions donc que vous retiriez cet amendement, faute de quoi nous émettrions un avis défavorable, car il compromettrait, s’il était adopté, la lisibilité et l’équilibre de ces dispositions.
Quant à l’amendement n° 74 rectifié de notre collègue François Commeinhes, il remet en question la logique même des équipes de soins primaires, dans la mesure où le médecin traitant peut être un médecin spécialiste de deuxième recours.
Il ne paraît pas souhaitable de revenir sur l’organisation de ces équipes autour du médecin généraliste, dont il s’agit de réaffirmer clairement le rôle d’acteur de référence dans les soins primaires, d’autant que cet équilibre a été atteint dans le cadre du groupe de travail réuni sur ce sujet.
Je souligne tout de même que nous partageons les inquiétudes esquissées dans l’objet de l’amendement quant au statut et au rôle du médecin généraliste, qui ne peut pas être, vous l’avez dit, un simple « aiguilleur de santé » faisant face à des contraintes et à des tâches administratives croissantes.
Comme nous l’avons indiqué dans notre rapport, la nette désaffection dont souffre aujourd’hui la profession doit conduire à engager sans tarder une réflexion d’ampleur sur la profession de médecin généraliste.
Nous vous demandons donc de retirer votre amendement, mon cher collègue, sans quoi nous émettrons un avis défavorable.
J’émets un avis défavorable sur ces deux amendements.
Je veux rappeler en quelques mots la philosophie de cet article 12, car je ne peux pas laisser dire que cet article serait l’exemple même d’une volonté politique d’imposer un modèle unique d’exercice de la médecine et de la pratique des soins dans notre pays. Ce discours ne correspond à aucune réalité, ni au texte, du reste.
Précisément, les communautés professionnelles proposées par cet article sont instaurées à l’initiative des professionnels de santé, elles prennent la forme que souhaitent ces professionnels et elles répondent à des enjeux locaux, à des enjeux territoriaux.
On peut donc faire l’hypothèse que, dans une région, dans un département ou dans un territoire infradépartemental, les organisations retenues différeront de celles de la région, du département ou du territoire d’à côté, soit parce que des initiatives préexistent et qu’il faut leur trouver un prolongement, soit parce que, au contraire, il faut les inventer. Cette démarche part ainsi des besoins des territoires et des attentes des professionnels de santé eux-mêmes.
Je ne peux donc pas laisser dire que nous avons là une espèce de modèle étatique qui – à l’instar de la dictée qui avait lieu à la même heure dans tous les lycées de France sous Napoléon – instaurerait, dans tous les territoires, la même organisation des professionnels de santé.
M. Daudigny a parfaitement raison de souligner qu’il s’agit de mettre en place des parcours. Les défis que M. Commeinhes a évoqués sont précisément ceux que nous relevons : la nécessité de la coopération et de la coordination entre les professionnels, autour de patients souvent vieillissants, souffrant de pathologies chroniques et qui attendent d’être pris en charge de manière globale et non cloisonnée, comme c’est le cas aujourd’hui.
Nous avons choisi l’expression de « communauté territoriale de professionnels de santé » à la suite d’échanges avec les professionnels. Elle nous paraît répondre à l’enjeu du moment et je regrette le choix de la commission de revenir au terme de « pôle », présent dans la loi HPST. Celui-ci est issu d’un certain état de la réflexion et de la mise en place de politiques, mais ne me semble plus conforme aux défis présents.
Pour en revenir aux amendements en discussion, proposer que les médecins spécialistes, c’est-à-dire les médecins de recours, intègrent les équipes de soins primaires me paraît tout de même un peu contradictoire !
Il ne s’agit pas de transformer le généraliste en « gare de triage », monsieur le président de la commission, mais d’en faire la colonne vertébrale de notre dispositif, le référent. Il devra évidemment nouer des contacts avec des professionnels spécialistes. C’est tout l’enjeu des communautés professionnelles territoriales !
Le médecin spécialiste, si les mots ont un sens, n’a rien à faire dans l’équipe de soins primaires ; en revanche, il a toute sa place dans les équipes territoriales des professionnels de santé, lesquelles résultent de la coopération entre des médecins généralistes, des kinésithérapeutes, des infirmières, des pharmaciens, des orthophonistes et, évidemment, des médecins de recours que sont les spécialistes.
Je demande donc le retrait de ces deux amendements ; à défaut, l’avis du Gouvernement serait défavorable.
L’amendement n° 885 rectifié est retiré.
Monsieur Commeinhes, l’amendement n° 74 rectifié est-il maintenu ?
Je vous faisais part de la perception des professionnels de terrain, mais, dans la mesure où le président Milon reconnaît la nécessité d’engager une réflexion sur ce sujet, je retire l’amendement.
L’amendement n° 74 rectifié est retiré.
L’amendement n° 1202, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Supprimer les mots :
mentionnés à l’article L. 1411-1
La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
Il s’agit plus exactement d’un amendement de conséquence, la commission ayant renommé « pôles » les communautés territoriales des professionnels de santé, conformément à sa logique.
Je regrette ce choix, mais il est cohérent d’en tirer les conséquences dans le texte. Je m’en remets donc à la sagesse du Sénat, malgré un avis défavorable de principe.
Je remercie Mme la ministre d’avoir évoqué un avis de sagesse « contraint ». Le groupe socialiste votera contre cet amendement, en se prononçant sur le fond plutôt que sur la forme.
Ce point a fait l’objet d’un large débat en commission, qui va se poursuivre dans l’hémicycle au cours des prochaines heures. Je l’avais dit dans mon propos liminaire, je tiens la position du président de la commission pour idéologique.
Pourquoi en rester aux pôles de santé, alors que le texte permet explicitement de les transformer très facilement en communautés professionnelles territoriales de santé ? Comme l’a très bien montré Mme la ministre, celles-ci découlent de la collaboration et de la concertation avec les acteurs des soins primaires locaux et offrent toute liberté d’organisation dans les territoires.
Je suis consciente que nos relations avec les communautés médicales pâtissent aujourd’hui d’un environnement particulier, je ne le conteste pas. Nous connaissons bien, nous-mêmes, ces périodes de campagne électorale, et je me refuse à tout dénigrement sur ce sujet.
Cette question me paraît très importante : il s’agit de l’organisation du système de santé, dont le médecin traitant, le généraliste, doit être le pivot, pour qu’enfin le parcours de soins du patient cesse de souffrir de l’organisation cloisonnée des professionnels de santé médicaux ou paramédicaux.
Il faut organiser ce parcours à partir du lien indissoluble entre le médecin généraliste et le patient.
Il est regrettable de s’arrêter à des mots – je ne veux pas dire à des postures – sans engager un débat de fond sur cette question primordiale. On connaît les enjeux ; on sait l’importance de l’organisation de notre système de santé et la force de notre protection sociale, qu’il convient de pérenniser alors que les déficits, même s’ils diminuent, restent élevés.
Il me semble donc déterminant d’adopter une approche qualitative de ces questions.
L’amendement est adopté.
L’amendement n° 1137 rectifié, présenté par MM. Amiel, Arnell, Castelli, Collin, Esnol, Fortassin, Guérini, Mézard, Requier et Vall, est ainsi libellé :
Alinéa 4
Compléter cet alinéa par les mots :
, en s’appuyant notamment sur le recours de proximité que constituent les équipes pluriprofessionnelles exerçant la mission de psychiatrie du secteur
La parole est à M. Guillaume Arnell.
Au regard des propos de Mme la ministre et en citant un rapport de 2012 relatif à la prise en charge psychiatrique des personnes atteintes de troubles mentaux, le président de la commission des affaires sociales rappelait que l’articulation entre psychiatrie et médecine générale était perfectible.
Comme pour tous les types de pathologies, les médecins généralistes se trouvent confrontés à une part importante de troubles mentaux. Cet amendement vise donc à inciter par la loi les équipes de soins primaires à coordonner leurs actions avec les spécialistes dans le domaine spécifique de la psychiatrie.
Même si cette proposition diffère sans doute de celles qui ont été précédemment défendues, pouvez-vous nous éclairer sur la spécificité que présenterait la psychiatrie ?
J’entends bien les propos de notre collègue. Toutefois, la coordination entre les équipes de soins primaires et les équipes pluriprofessionnelles de la psychiatrie de secteur est déjà prévue par l’alinéa 37 de l’article 13. Il semble donc inutile d’alourdir la rédaction de l’article 12 en y ajoutant cette précision.
Je vous propose le retrait de cet amendement, qui recevrait sinon un avis défavorable.
La coordination avec la psychiatrie de secteur est un enjeu absolument fondamental de la territorialisation de nos politiques de santé, mais des dispositions spécifiques seront examinées un peu plus tard. Je vous demande donc de bien vouloir retirer cet amendement.
L’amendement n° 1137 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l’article 12, modifié.
L'article 12 est adopté.
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l’article L. 1431-2 est complétée par les mots : « et elles apportent leur appui à la constitution des pôles de santé mentionnés à l’article L. 1411-11-2 » ;
b) Après l’article L. 1411-11-1 du code de la santé publique, tel qu’il résulte de l’article 12 de la présente loi, il est inséré un article L. 1411-11-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 1411 -11-2. – Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en pôle de santé.
« Le pôle de santé est composé de professionnels de santé assurant des soins de premier ou de second recours au sens des articles L. 1411-11 et 1411-12, le cas échéant regroupés sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, ainsi que d’acteurs médico-sociaux et, le cas échéant, sociaux.
« Peuvent participer au pôle de santé les établissements de santé et les établissements et services médico-sociaux, ainsi que les groupements de professionnels déjà constitués sur son territoire d’action sous la forme de maisons de santé, de centres de santé, de réseaux de santé, de groupements de coopération sanitaire ou de groupements de coopération sociale et médico-sociale.
« Les membres du pôle de santé élaborent un projet de santé précisant en particulier son territoire d’action.
« Ce projet de santé est transmis pour information à l’agence régionale de santé. Il est compatible avec les orientations du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1.
« Les professionnels de santé participant au pôle de santé peuvent organiser entre eux une activité de télémédecine.
c) Le chapitre IV, tel qu’il résulte de l’article 38 de la présente loi, est complété par un article L. 1434-11 ainsi rédigé :
« Art. L. 1434 -11. – Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l’article L. 1434-9 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des pôles de santé, l’agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation. À cet effet, le directeur général de l’agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site de l’agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des pôles de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d’appui à la coordination des parcours de santé complexes prévues à l’article L. 6327-2. » ;
2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II. – Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique disposent d’une période transitoire d’un an pour s’adapter aux dispositions du présent article.
Nous nous trouvons face à deux propositions d’organisation territoriale de la santé, celle du Gouvernement et celle de la majorité sénatoriale, qui semblent s’opposer, ainsi que nous venons d’en être témoins. En réalité, elles nous paraissent très proches.
D’un côté, le Gouvernement propose de remplacer les pôles de santé par des communautés professionnelles territoriales de santé, afin de renforcer les coordinations entre les professionnels et de faciliter le parcours de soins des patients. Cette coordination se ferait toutefois sous la houlette des agences régionales de santé, les ARS, qui pourraient « susciter les initiatives de coopération ».
De l’autre, la droite sénatoriale entend conserver les pôles de santé introduits par la loi HPST de 2009 et les utiliser comme structures pour la coordination des professionnels de santé, tout en maintenant le rôle des ARS.
Nous percevons bien une volonté commune de coordonner les professionnels de santé sous la responsabilité des ARS. La différence nous semble donc réduite, puisqu’elle se résume à l’intitulé de la structure de coordination et au degré de contrôle des ARS, lesquelles restent en priorité des instruments de maîtrise et de réduction des moyens dans les territoires.
Il convient, à nos yeux, d’organiser les soins de proximité d’une tout autre manière, au plus près de la vie de nos concitoyens, au niveau des bassins de vie. Nous préconisons une organisation à l’échelle régionale, certes, mais qui s’accompagnerait d’une vision nationale. Elle s’appuierait donc sur les bassins de vie et ménagerait un rôle pour les médecins généralistes, mais également, comme le prévoit le texte, pour les centres de santé.
Ceux-ci devront bénéficier de moyens, tant financiers qu’humains, afin de mener à bien leurs missions très importantes, touchant non seulement à la médecine curative, mais également à la médecine de prévention, au dépistage et au suivi.
Pour que cela fonctionne, il faut cesser de faire des ARS des agences omnipotentes appelées à jouer un rôle essentiel. C’est pourquoi nous proposons, à l’inverse, la mise en place d’une démocratie sanitaire développée, en accordant un rôle accru aux élus, aux professionnels et aux populations, en faisant en sorte que leurs prises de position et leurs décisions soient reconnues.
Mais je vois que j’ai épuisé mes deux minutes trente, et je m’en tiens là, monsieur le président.
L’amendement n° 725, présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à Mme Laurence Cohen, qui ne dépassera pas son temps de parole...
Sourires.
Mme Laurence Cohen. Deux minutes trente, c’est bien court, monsieur le président !
Nouveaux sourires.
Mais je serai très brève, car, pour toutes les raisons que je viens d’évoquer, nous proposons, par cet amendement, la suppression de cet article.
Les pôles de santé, que nous avons rétablis, montent en puissance et, dans les territoires sur lesquels ils ont été créés, ont permis d’améliorer l’accès aux soins comme la coopération des professionnels.
L’objet de l’amendement se réfère à « une organisation alternative de la santé qui place la démocratie sanitaire au cœur des décisions ».
Il s’agit toutefois ici non pas de créer un dispositif qui associerait l’ensemble des acteurs de la santé, mais de proposer une formule d’organisation souple et lisible à destination des professionnels, sans lesquels rien ne peut se faire, au profit des patients comme des praticiens.
La commission a donc émis un avis défavorable sur cet amendement.
Au-delà des discussions sur les termes, présenter cet article comme la mise en place d’un dispositif où le pouvoir administratif des agences régionales de santé s’affirmerait dans toute sa dureté sans ménager une place à la démocratie sanitaire ne correspond pas à la réalité du texte.
Au-delà même des dispositions prévues dans cet article, le texte vise à réaliser une véritable construction, et innovante, en matière de démocratie sanitaire dans les territoires.
L’amendement n° 725 ne renvoie en aucun cas à la réalité de ce texte. C’est pourquoi le Gouvernement émet un avis défavorable.
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisi de deux amendements identiques.
L'amendement n° 465 est présenté par Mme Génisson, M. Daudigny, Mme Bricq, M. Caffet, Mmes Campion et Claireaux, M. Durain, Mmes Emery-Dumas et Féret, MM. Godefroy, Jeansannetas et Labazée, Mmes Meunier, Riocreux et Schillinger, MM. Tourenne et Vergoz, Mme Yonnet et les membres du groupe socialiste et républicain.
L’amendement n° 649 est présenté par le Gouvernement.
Ces deux amendements sont ainsi libellés :
Rédiger ainsi cet article :
I. – Le code de la santé publique est ainsi modifié :
1° Le titre III du livre IV de la première partie est ainsi modifié :
a) La première phrase du c du 2° de l’article L. 1431-2 est complétée par les mots : « et elles contribuent à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé mentionnées à l’article L. 1434-11 » ;
b) Le chapitre IV, tel qu’il résulte de l’article 38 de la présente loi, est complété par une section 4 ainsi rédigée :
« Section 4
« Communautés professionnelles territoriales de santé
« Art. L. 1434 -11. – Afin d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé mentionnés à l’article L. 1411-1 et à la réalisation des objectifs du projet régional de santé mentionné à l’article L. 1434-1, des professionnels de santé peuvent décider de se constituer en communauté professionnelle territoriale de santé.
« La communauté professionnelle territoriale de santé est composée de professionnels de santé regroupés, le cas échéant, sous la forme d’une ou de plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de second recours, définis, respectivement, aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12 et d’acteurs médico-sociaux et sociaux concourant à la réalisation des objectifs du projet régional de santé.
« Les membres de la communauté professionnelle territoriale de santé formalisent, à cet effet, un projet de santé, qu’ils transmettent à l’agence régionale de santé.
« Le projet de santé précise en particulier le territoire d’action de la communauté professionnelle territoriale de santé.
« À défaut d’initiative des professionnels, l’agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, les initiatives nécessaires à la constitution de communautés professionnelles territoriales de santé.
« Art. L. 1434 -12. – Pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux mentionnés au III de l’article L. 1434-9 et sur la base des projets de santé des équipes de soins primaires et des communautés professionnelles territoriales de santé, l’agence régionale de santé peut conclure des contrats territoriaux de santé.
« Le contrat territorial de santé définit l’action assurée par ses signataires, leurs missions et leurs engagements, les moyens qu’ils y consacrent et les modalités de financement, de suivi et d’évaluation. À cet effet, le directeur général de l’agence régionale de santé peut attribuer des crédits du fonds d’intervention régional mentionné à l’article L. 1435-8.
« Le contrat territorial de santé est publié sur le site de l’agence régionale de santé afin de permettre aux établissements de santé publics et privés, aux structures médico-sociales, aux professions libérales de la santé et aux représentants d’associations d’usagers agréées de prendre connaissance des actions et des moyens financiers du projet.
« Les équipes de soins primaires et les acteurs des communautés professionnelles territoriales de santé peuvent bénéficier des fonctions des plates-formes territoriales d’appui à la coordination du parcours de santé complexe prévues à l’article L. 6327-2. » ;
2° Le chapitre III ter du titre II du livre III de la sixième partie est abrogé.
II. – Les regroupements de professionnels qui, avant la publication de la présente loi, répondaient à la définition des pôles de santé au sens de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique deviennent, sauf opposition de leur part, des communautés professionnelles territoriales de santé au sens de l’article L. 1434-11 du même code, dans sa rédaction résultant de la présente loi.
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour présenter l’amendement n° 465.
Je me suis déjà largement exprimée sur la nécessité de rétablir les communautés professionnelles territoriales de santé. Permettez-moi cependant un certain nombre de rappels.
Dans le cadre de la loi HPST, la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, ont été mises en place les agences régionales de santé, avec l’accord assez majoritaire, me semble-t-il, de l’ensemble des groupes politiques, que ce soit à l'Assemblée nationale ou au Sénat.
Outre le fait qu’il incombe à l’État de garantir l’égal accès de l’ensemble de nos concitoyens à des soins de qualité, il nous semblait important de prévoir, conformément à une logique de déconcentration, une plus grande proximité de l’administration de la santé sur l’ensemble des territoires.
De plus, autre point important, les agences régionales de santé ne portaient pas uniquement la responsabilité de l’hospitalisation, elles étaient également responsables du secteur médical et de l’ensemble du secteur médico-social, ce qui englobait tout le suivi de nos concitoyens.
Permettez-moi de répondre à certains arguments qui ont été avancés.
Le texte initial du Gouvernement prévoyait un « service territorial de santé au public ». Un certain nombre de professionnels de santé, les médecins généralistes en particulier, s’étaient émus de ce terme, comme vous l’avez souligné, madame la ministre, craignant une relation trop verticale avec l’agence régionale de santé et considérant, à juste titre, que l’initiative de la composition de ces communautés professionnelles territoriales de santé devait leur revenir. Ils estiment que les propositions doivent venir du terrain au regard de la diversité des professionnels de santé que vous avez décrite, madame la ministre.
En matière d’organisation de notre système de santé, ce rendez-vous est primordial. Je le répète, le médecin généraliste est le pivot dans un bassin de vie. En effet, comme cela a été souligné, les propositions diffèrent selon les bassins de vie.
Ma région, par exemple, présente un taux de prévalence des maladies cardiovasculaires et des maladies digestives, des pathologies très lourdes. La situation est sans doute différente ailleurs, où d’autres pathologies peuvent être plus prégnantes.
C’est pourquoi il importe de donner de la liberté et des responsabilités aux acteurs des territoires. Les communautés professionnelles territoriales de santé constituent un apport très important dans l’organisation de notre système de santé. Même s’il est normal, à un moment donné, que les agences régionales de santé examinent les propositions qui seront faites, elles n’auront pas la capacité – cela est bien précisé ! – d’imposer quoi que ce soit sur le terrain.
Je ne puis qu’être favorable à l’amendement n° 465, qui est identique à l’amendement n° 649 du Gouvernement. Ces deux amendements visent à rétablir l’article 12 bis dans la rédaction résultant des travaux de l'Assemblée nationale.
Je tiens tout d’abord à remercier Mme Génisson des propos qu’elle a tenus, et je salue la perspective dans laquelle elle a inscrit les dispositions initialement proposées. Il me semble extrêmement important de dire et de redire que nous ne sommes pas dans un modèle administré, ni étatisé. Nous voulons au contraire donner à la médecine libérale et à l’offre de soins ambulatoire les moyens de répondre aux défis qui se présentent.
Je le dis avec beaucoup de franchise et de manière très directe, on ne peut pas répéter sur tous les tons, à longueur de discours, qu’il faut passer à une médecine de parcours, relever les défis de l’avenir, coordonner les professionnels de soins entre eux, permettre à la médecine libérale d’être plus forte par rapport à la médecine hospitalière et, dans le même temps, apporter pour seule et unique réponse le statu quo, ce qui devient rapidement de l’immobilisme.
Je le dis avec beaucoup de respect, d’amitié même, au président de la commission, faire vivre les groupements existants et les projets en cours et, là où il n’y a rien, laisser le vide s’installer, c’est une réponse décevante, une réponse par le vide, le statu quo et donc l’immobilisme.
Encore une fois, si la médecine libérale fonctionnait parfaitement et était apte à répondre aux défis de demain, alors votre réponse serait satisfaisante. Mais, s’il faut œuvrer pour rendre l’exercice médical et les professions de santé plus attractifs, s’il faut relever le défi des maladies chroniques, de la territorialisation, de l’organisation à l’hôpital, le statu quo n’est pas la bonne réponse, car il ne permet pas d’aller de l’avant.
Ce sont les raisons pour lesquelles le Gouvernement souhaite l’adoption de deux amendements identiques.
Les modifications que nous avons proposées, et qui ont été adoptées par la commission des affaires sociales, étaient triplement motivées.
En premier lieu, il s’agissait de tenir compte des inquiétudes des professionnels de santé. Certes, la réécriture de l’article 12, qui a donné naissance à l’article 12 bis, a été faite au terme d’une concertation menée par un groupe de travail. Cependant, les professionnels que nous avons rencontrés, je le répète volontiers, ont clairement indiqué qu’il ne s’agissait, selon eux, que d’un pis-aller, qui donnerait naissance au mieux à une « usine à gaz », au pire, à une forme d’organisation ambulatoire administrée sous l’égide des ARS.
Considérant que la coopération ne se décrète pas, la commission des affaires sociales a modifié cet article, sur l’initiative de ses rapporteurs, pour rendre le dispositif entièrement facultatif.
Dans la rédaction qui nous est ici proposée, la reprise en main par l’ARS de la constitution d’une communauté professionnelle territoriale de santé serait automatique dès lors qu’il y aurait carence de la part des professionnels de santé. Nous considérons que la disposition proposée, en plus d’être inefficace – on ne fera pas travailler ensemble des gens qui n’ont pas souhaité le faire ! –, envoie un mauvais signal aux professionnels.
En deuxième lieu, la commission s’est également interrogée sur l’opportunité de déstabiliser l’environnement juridique des regroupements ouverts aux professionnels et de perturber la lisibilité si peu de temps après la mise en place des pôles de santé par la loi HPST. Pourquoi remettre en cause ce qui commence tout juste à monter en puissance et à fonctionner de manière satisfaisante ?
Nous avons ainsi jugé préférable d’en revenir à la dénomination « pôles de santé », qui est maintenant bien identifiée par les acteurs, et d’intégrer au présent article les dispositions de l’article L. 6323-4 du code de la santé publique qui les régit. Sont ainsi créés les pôles de santé renforcés.
Enfin, en troisième lieu, la rédaction proposée par la commission comporte plusieurs améliorations, s’agissant notamment de la composition des pôles de santé. Elle donne plus de souplesse aux conditions du regroupement et permet d’associer systématiquement les acteurs du secteur médico-social. Elle améliore également l’articulation avec les autres formes d’exercice en coordination ou en regroupement, qui sont explicitement prévues, et fait une place à la télémédecine dans cet exercice en regroupement.
En conséquence, la commission a émis un avis défavorable sur ces deux amendements identiques.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 465 et 649.
J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant de la commission des affaires sociales.
Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin est ouvert.
Le scrutin a lieu.
Personne ne demande plus à voter ?…
Le scrutin est clos.
J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.
Il est procédé au dépouillement du scrutin.
Voici, compte tenu de l’ensemble des délégations de vote accordées par les sénateurs aux groupes politiques et notifiées à la présidence, le résultat du scrutin n° 249 :
Le Sénat n’a pas adopté.
Sourires.
Je suis saisi de quatorze amendements faisant l’objet d’une discussion commune.
L’amendement n° 1203, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 5
Supprimer les mots :
mentionnés à l'article L. 1411-1
II. – Alinéa 6
Remplacer le mot :
second
par le mot :
deuxième
La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
Il s’agit d’un amendement rédactionnel et de coordination. Nous verrons bien quelle sera l’interprétation de Mme la ministre !
Mme Marisol Touraine, ministre. Le Gouvernement émet un avis de sagesse contrainte…
Sourires.
L’amendement n° 856, présenté par M. Labazée, Mme Génisson, M. Lorgeoux et Mme Espagnac, est ainsi libellé :
Alinéa 5
Compléter cet alinéa par les mots :
et autres formes de coopération
La parole est à Mme Catherine Génisson.
Cet amendement d’appel vise à promouvoir la recherche de souplesse dans l’organisation des communautés professionnelles territoriales de santé. J’ai à l’esprit une formule remarquable qui a vu le jour dans les Pays de la Loire, fondée sur des coopérations interprofessionnelles très approfondies.
L’amendement n° 906, présenté par M. Pellevat, est ainsi libellé :
I – Alinéa 6
Après le mot :
primaires
supprimer la fin de cet alinéa.
II – Alinéa 7
Après les mots :
services médico-sociaux
insérer les mots :
, le cas échéant, les acteurs médico-sociaux et sociaux
La parole est à M. Cyril Pellevat.
L’alinéa 6 de l’article 12 bis fait obligation aux pôles de santé d’être constitués d’« acteurs médico-sociaux ». Or ce terme générique n’ayant pas de définition législative ou réglementaire précise, il se prête à toute interprétation sur les personnes physiques ou morales qu’il désigne.
Cet élément rendu obligatoire, sans définition claire, sera source d’une lourdeur très importante pour la constitution de nouveaux pôles, voire pour le maintien des pôles existants, qui devront se conformer à la loi dans un délai d’un an. Passé ce délai, la constitution ou l’existence même de ces pôles pourra être annulée du seul fait qu’ils n’obéissent pas à la loi.
En plus d’être inapplicable, cette disposition est en totale contradiction avec l’objectif de la commission des affaires sociales du Sénat consistant à privilégier le maintien et la constitution de pôles de santé et à ne pas compromettre leur existence ni leur montée en charge. Son maintien dans le projet de loi serait à l’évidence un coup de frein, et non un encouragement, pour les professionnels.
C’est pourquoi je propose de supprimer les acteurs médico-sociaux et sociaux de la liste des membres obligatoirement présents dans les pôles de santé, pour les intégrer dans la liste des acteurs qui peuvent y participer.
L’amendement n° 1065, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Alinéa 6
Après les mots :
soins primaires,
insérer les mots :
de professionnels des services de santé mentionnés à l’article L. 1411-8,
La parole est à M. Joël Labbé.
Cet amendement vise à permettre explicitement la participation aux pôles de santé des professionnels des services de protection maternelle et infantile, de santé scolaire et universitaire et de santé au travail. En effet, la participation aux futurs pôles de ces professionnels mentionnés à l’article L. 1411-8 du code de la santé publique serait gage d’une meilleure coordination des acteurs, et donc d’une plus grande efficacité des projets de santé, dans leurs domaines de compétence : l’enfance et la famille pour les professionnels de la PMI, les élèves et les étudiants pour les services de médecine scolaire et universitaire et les salariés pour les services de santé au travail.
L’amendement n° 1073, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 6
Remplacer les mots :
et, le cas échéant, sociaux
par les mots :
et sociaux
II. – Alinéa 7
Après le mot :
services
insérer les mots :
sociaux et
La parole est à M. Joël Labbé.
La substitution par la commission des affaires sociales des pôles de santé aux communautés professionnelles territoriales de santé initialement prévues dans le projet de loi ne permettra pas une coopération ni une articulation suffisamment effectives entre les professionnels de santé et les acteurs sociaux et médico-sociaux.
Selon nous, en effet, la participation aux pôles des groupements de coopération sociale et médico-sociale, très peu présents localement, ne suffira pas à assurer une représentation des acteurs sociaux. Cette coopération est pourtant essentielle pour lutter contre les inégalités sociales et territoriales de santé et, plus largement, pour protéger et améliorer l’état de santé de la population ; elle est un impératif au moment où la progression de la précarité et de la pauvreté dans notre pays engendre non-recours ou difficultés d’accès aux soins et dégradation de l’état de santé de nombre de nos concitoyens. Elle est indispensable sur les territoires pour permettre la construction de diagnostics partagés et d’accompagnements pluridisciplinaires adaptés et cohérents pour les personnes confrontées à la précarité, en raison parfois d’un accident de la vie, qui peut être une maladie. Pour des personnes en situation de vulnérabilité, souffrant d’addictions ou de pathologies chroniques, il est important qu’un professionnel de santé puisse se coordonner avec un intervenant social qui soit un interlocuteur pour lui aussi bien que pour le patient, qu’il convient d’aider à améliorer sa situation sociale : cela aura des répercussions positives sur le suivi des soins et, plus largement, sur son état de santé.
L’amendement n° 874 rectifié, présenté par MM. Amiel et Guérini, Mmes Laborde et Malherbe et M. Requier, n’est pas soutenu.
L’amendement n° 1206, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Alinéa 7
Après les mots :
médico-sociaux,
sont insérés les mots :
les services départementaux de protection maternelle et infantile mentionnés à l'article L. 2112-1,
La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
Cet amendement vise à prévoir la possibilité pour les services de PMI de participer aux pôles de santé.
Les cinq amendements suivants sont identiques.
L’amendement n° 108 rectifié bis est présenté par MM. Commeinhes, Mayet et D. Robert, Mmes Mélot et Hummel et MM. Houel et Charon.
L’amendement n° 166 rectifié sexies est présenté par MM. Vasselle, Cornu, Cambon, Calvet, Laufoaulu, Trillard, Saugey, César, B. Fournier et G. Bailly, Mme Lopez, M. Dassault et Mme Gruny.
L’amendement n° 359 rectifié quater est présenté par MM. Mouiller et Mandelli, Mmes Cayeux et Deromedi et MM. de Nicolaÿ, Pellevat, Lefèvre, Bignon, Fouché, Morisset, Genest, Darnaud, Houpert et Husson.
L’amendement n° 492 rectifié est présenté par MM. Marseille, Maurey et Bockel.
L’amendement n° 726 est présenté par Mmes Cohen et David, M. Watrin et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.
Ces cinq amendements sont ainsi libellés :
Alinéa 8
Après le mot :
élaborent
insérer les mots :
, en s’appuyant sur l’expertise des représentants d’usagers,
La parole est à M. François Commeinhes, pour présenter l’amendement n° 108 rectifié bis.
Cet amendement vise à associer les représentants d’usagers à la définition des projets de santé par les pôles de santé. Ces derniers ont pour objectif d’assurer une meilleure coordination des acteurs. Le projet de loi prévoit notamment la possibilité d’y associer des acteurs médico-sociaux et sociaux, mais pas des représentants des usagers, alors même que ceux-ci détiennent une expertise intéressante des besoins de la population en matière de santé, qui pourrait enrichir le projet de santé.
L’amendement n° 166 rectifié sexies n’est pas soutenu.
La parole est à M. Cyril Pellevat, pour présenter l’amendement n° 359 rectifié quater.
La parole est à M. Hervé Maurey, pour présenter l'amendement n° 492 rectifié.
La parole est à Mme Laurence Cohen, pour présenter l'amendement n° 726.
Il s’agit d’un amendement de repli par rapport aux positions que j’ai défendues tout à l’heure.
Qu’il s’agisse des communautés professionnelles territoriales de santé ou des pôles de santé, l’objectif est d’assurer une meilleure coordination des acteurs de soins de premier recours. Si le projet de loi prévoit bien la participation à ces structures des professionnels de santé de premier ou de second recours et la possibilité d’y associer des acteurs du secteur médico-social, il ne prévoit pas la participation de représentants des usagers, qui détiennent pourtant une expertise intéressante des besoins de la population en matière de santé.
Je rappelle qu’il existe dans chaque région un conseil régional de santé, chargé de contribuer à la définition et à la mise en œuvre des politiques régionales de santé. Ces organismes évaluent la qualité des actions de santé menées dans la région et le respect des droits des malades et des usagers. Lieux uniques de débat à l’échelon régional, ils concourent à la définition des priorités régionales en matière de santé publique et d’organisation des soins. Cette démarche nous paraît intéressante. Elle mérite d’être renforcée et améliorée ; pour cela, la totalité des acteurs doivent être représentés et associés aux prises de décision.
L’amendement n° 43 rectifié, présenté par MM. Commeinhes, Charon et Calvet, Mme Deromedi, MM. Karoutchi, D. Robert, P. Leroy, Malhuret, César, B. Fournier et Houel et Mme Mélot, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« Les besoins de santé de la population sont pris en compte dans la constitution de la communauté professionnelle territoriale de santé. L’analyse de ces besoins de santé et la composition des communautés qui en résulte font l’objet d’une publication sur le site internet de l’agence régionale de santé.
La parole est à M. François Commeinhes.
L’article 12 du projet de loi institue des communautés professionnelles territoriales de santé. Pour que le diagnostic territorial préalable à leur mise en œuvre soit exhaustif, les auteurs de cet amendement proposent de le compléter par une évaluation des besoins de santé de la population. La confrontation de ceux-ci aux insuffisances identifiées dans l’offre de services sanitaires et médico-sociaux permettra de déterminer précisément les objectifs concourant à l’amélioration de l'accessibilité, de la coordination et de la continuité des services de santé. Dans un souci de transparence, l’analyse de ces besoins et la composition des futures communautés professionnelles territoriales de santé seraient détaillées sur le site internet de l’agence régionale de santé, afin que tous les acteurs du territoire, usagers, professionnels et élus, puissent avoir accès à ces informations en temps réel.
L’amendement n° 1074, présenté par Mme Archimbaud, M. Desessard et les membres du groupe écologiste, est ainsi libellé :
Après l’alinéa 9
Insérer un alinéa ainsi rédigé :
« À défaut d’initiative des professionnels, l’agence régionale de santé prend, en concertation avec les unions régionales des professionnels de santé et les représentants des centres de santé, et après consultation des conseils territoriaux de santé, les initiatives nécessaires à la constitution des pôles de santé.
La parole est à M. Joël Labbé.
Cet amendement tend à réintroduire dans le projet de loi le rôle d’incitation à la formation de pôles de santé confié à l’agence régionale de santé en cas de carence des initiatives locales. Le texte de la commission ne comporte aucune disposition permettant d’organiser la coordination des acteurs de santé, sociaux et médico-sociaux lorsque les professionnels de santé ne se constituent pas en pôles de santé. Notre amendement vise à faire participer l’ensemble des acteurs chargés de l’amélioration de l’état de santé des populations et de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé aux pôles de santé, lorsque ceux-ci auront été créés sur l’initiative de la seule agence régionale de santé.
Par ailleurs, les conseils territoriaux de santé devraient également être consultés par l’agence régionale de santé lors de la création des pôles de santé, afin que l’ensemble des acteurs du système de santé y soient associés, notamment ceux du secteur social et médico-social. Il s’agit d’un impératif alors que l’aggravation de la précarité et de la pauvreté dans notre pays engendre non-recours ou difficultés d’accès aux soins pour les personnes en situation de vulnérabilité.
L’amendement n° 856, outre que sa rédaction ne correspond pas à l’intention exposée dans son objet, nous a paru superfétatoire ; son adoption compliquerait inutilement l’article 12 bis, consacré aux pôles de santé. Par ailleurs, l’intention décrite dans l’objet de cet amendement est satisfaite par les alinéas 6 et 7 du même article, aux termes desquels les équipes de soins primaires comme les établissements de santé pourront participer aux pôles de santé. La commission sollicite donc le retrait de cet amendement, et y sera défavorable s’il est maintenu.
En ce qui concerne l’amendement n° 906, je tiens à souligner que nous sommes attachés à la présence des professionnels médico-sociaux au sein des pôles de santé, dans la mesure où cette participation pourrait être un moyen efficace de renforcer la coordination, qui fait souvent défaut, entre les sphères médicale et médico-sociale. Nous avons retenu la notion large d’acteurs sociaux et médico-sociaux afin de ne pas entraver la constitution de pôles de santé. Elle figurait d’ailleurs dans la rédaction initiale de l’article 12 bis : Mme la ministre nous apportera peut-être des précisions sur ce sujet. La commission est défavorable à l’amendement.
Afin de ne pas décourager les initiatives des professionnels de terrain en matière de coopération, il convient de ne pas multiplier les acteurs devant obligatoirement entrer dans la composition d’un pôle de santé, comme le proposent les auteurs de l’amendement n° 1065. Cette multiplication risquerait en effet de paralyser les possibilités de regroupement dans les cas où l’ensemble des acteurs prévus par la loi ne souhaiteraient pas se réunir. En outre, les services de santé scolaire et universitaire et de santé au travail constituent davantage des outils de prévention que des outils d’intervention en matière sanitaire.
Cependant, il semble intéressant que les services de la promotion maternelle et infantile, la PMI, puissent participer aux pôles de santé à titre facultatif. Nous avons déposé un amendement en ce sens.
En conclusion, la commission demande le retrait de l’amendement n° 1065, faute de quoi elle émettra un avis défavorable.
La commission est également défavorable à l’amendement n° 1073.
Le I de son dispositif multiplie la liste des acteurs devant obligatoirement entrer dans la composition d’un pôle de santé, ce qui n’est pas opportun. Cela risque, en effet, de décourager les initiatives des professionnels de terrain en matière de coopération et de paralyser les possibilités de regroupement dans les cas où l’ensemble des acteurs cités par le texte ne souhaiteraient pas se rassembler.
S’agissant du II, la rédaction actuelle de l’alinéa 7 reprend celle qui est en vigueur pour les actuels pôles de santé, inscrite à l’article L. 6323-4 du code de la santé publique. Elle résulte de la volonté de limiter le périmètre de ces regroupements à la stricte sphère médicale et sanitaire. Il s’agit, je le rappelle, d’une formule visant à faciliter l’exercice en coopération des professionnels de santé.
Sur les amendements identiques n° 108 rectifié bis, 359 rectifié quater, 492 rectifié et 726, la commission émet également un avis défavorable. En effet, il ne paraît pas nécessaire de complexifier les conditions formelles de constitution des pôles de santé, faute de quoi on risque de décourager les initiatives de terrain.
Par ailleurs, les pôles de santé constituent des formes d’organisation et d’exercice en coopération souples destinées aux professionnels. Ils ne constituent pas le lieu d’intervention des associations d’usagers. Ces dernières sont, en revanche, associées à l’action des ARS dans le cadre défini à l’article 38.
S’il n’est pas retiré, la commission émettra un avis défavorable sur l’amendement n° 43 rectifié.
Tout d’abord, cet amendement fait référence aux communautés professionnelles territoriales de santé, que la commission a remplacées par les pôles de santé renforcés.
Surtout, la préoccupation qui fonde cet amendement est déjà prise en compte au travers des alinéas 12 à 14 de l’article 12 bis, qui prévoient la possibilité, pour les ARS, de contractualiser avec les pôles de santé « pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics territoriaux », ces contrats étant publiés sur le site de l’ARS. En revanche, en faire une obligation systématique pour la constitution des pôles de santé contribuerait à complexifier et à alourdir le processus.
Enfin, à défaut d’un retrait, la commission émettra un avis défavorable sur l’amendement n° 1074. La mesure proposée, en plus d’être inefficace – on ne fera pas travailler ensemble des gens qui ne l’ont pas souhaité –, suscite l’opposition des professionnels. Dans leur ensemble, ceux-ci ont en effet rappelé leur crainte d’une suradministration de leur organisation, sous l’égide des ARS. Dès lors, le dispositif des pôles de santé doit rester entièrement facultatif et résulter de l’initiative des professionnels eux-mêmes : la mobilisation des acteurs de terrain ne saurait être imposée.
Quant à la « consultation des conseils territoriaux de santé », je rappelle que la commission des affaires sociales a souhaité supprimer ces conseils. En tout état de cause, cette consultation alourdirait encore le formalisme de la constitution des pôles de santé.
Comme l’a dit Mme Génisson, l’amendement n° 856 est un amendement d’appel. Sa logique est bien partagée par le Gouvernement, puisqu’il s’agit de renforcer la coopération entre les communautés professionnelles territoriales de santé et des formes innovantes d’organisation des soins ou des prises en charge, à l’image de l’expérimentation qui a eu lieu dans la région Pays-de-la-Loire.
Cependant, la rédaction de l’amendement aboutirait, me semble-t-il, à l’effet inverse de celui qui est recherché, c’est-à-dire à davantage rigidifier les coopérations plutôt qu’à les ouvrir à des formes innovantes.
C’est pourquoi, madame la sénatrice, je vous demanderai de bien vouloir retirer votre amendement, tout en reconnaissant qu’il faut évidemment favoriser au maximum les expérimentations et les coopérations innovantes.
Le Gouvernement émettra logiquement un avis favorable sur les amendements n° 906, 1065 et 1073, ceux-ci visant à réintroduire des dispositions qui figuraient dans la rédaction initiale de l’article 12 bis, que la commission a supprimées alors qu’elles étaient bien utiles !
Ainsi, l’amendement n° 906 vise à réintroduire la possibilité de coopérations avec des acteurs médico-sociaux ou sociaux, ce qui va évidemment dans le sens du texte que défend le Gouvernement : il s’agit de décloisonner les coopérations non seulement entre les professionnels de santé, mais aussi entre le secteur sanitaire, le secteur médico-social et le secteur social. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.
De la même façon, le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 1065, qui tend à rétablir la mention des services de la PMI, des services de santé scolaire et universitaire et des services de santé au travail, que la commission des affaires sociales du Sénat a supprimée.
Il en va de même pour l’amendement n° 1073, qui a pour objet de mieux intégrer les acteurs sociaux aux pôles de santé.
Le Gouvernement s’interroge sur l’amendement n° 1206 de la commission, qui vise à permettre la participation des professionnels des services de PMI au travail des pôles de santé. Mesdames et monsieur les rapporteurs, il eût été beaucoup plus simple de maintenir le texte initial, plutôt que de réintroduire ses dispositions petit bout par petit bout… Le Gouvernement s’en remettra à la sagesse du Sénat sur cet amendement : vous voilà pris au piège de vos contradictions !
Mme Catherine Procaccia s’exclame.
En ce qui concerne les amendements n° 108 rectifié bis, 359 rectifié quater, 492 rectifié et 726, relatifs à la reconnaissance ou à la mise en place de l’expertise des représentants des usagers, je renvoie à l’article 38 du projet de loi, qui porte sur la démocratie sanitaire et définit la place des représentants des usagers. Le Gouvernement est défavorable à ces amendements.
L’amendement n° 43 rectifié, qui vise à faire en sorte que la constitution des communautés professionnelles territoriales de santé prenne en compte les besoins de santé de la population, dont l’analyse devra être publiée sur le site internet des ARS, correspond bien à l’esprit du projet de loi. Le Gouvernement est donc favorable à cet amendement.
Enfin, si je comprends bien l’idée des auteurs de l’amendement n° 1074 de rétablir le rôle de l’ARS en cas de carence des initiatives locales, rendre la consultation obligatoire, comme il est proposé, me gêne, car tout l’esprit du texte repose sur le caractère incitatif et facultatif de la démarche. Le Gouvernement demande donc le retrait de cet amendement, faute de quoi il émettra un avis défavorable.
L'amendement est adopté.
La parole est à Mme Catherine Génisson, pour explication de vote sur l’amendement n° 856.
J’avais précisé qu’il s’agit d’un amendement d’appel mettant en exergue la qualité des travaux effectués par les professionnels de santé dans la région Pays-de-la-Loire en matière d’innovation. En quelque sorte, ils ont créé des communautés territoriales de santé un peu comme M. Jourdain faisait de la prose, sans le savoir… Je souhaite également insister sur le fait qu’ils ont particulièrement travaillé sur le sujet de la permanence des soins.
Cela étant dit, je retire cet amendement.
L'amendement est adopté.
En conséquence, les amendements n° 1065 et 1073 n'ont plus d'objet.
Je mets aux voix l'amendement n° 1206.
L'amendement est adopté.
Je mets aux voix les amendements identiques n° 108 rectifié bis, 359 rectifié quater, 492 rectifié et 726.
Les amendements ne sont pas adoptés.
L'amendement n'est pas adopté.
Ayant entendu les craintes de suradministration de l’organisation des professionnels de santé, ainsi que les réserves du Gouvernement à l’égard du caractère obligatoire de la consultation, je retire cet amendement, monsieur le président.
L'amendement n° 1074 est retiré.
L'amendement n° 190 rectifié, présenté par MM. Barbier et Requier, est ainsi libellé :
Alinéa 12
Compléter cet alinéa par une phrase ainsi rédigée :
Les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels concernés sont associés à la conclusion de ces contrats.
La parole est à M. Gilbert Barbier.
Cet amendement vise à associer les organisations représentatives de professionnels de santé et les ordres professionnels à la conclusion des contrats territoriaux de santé.
Monsieur Barbier, vous proposez que les organisations représentatives professionnelles et les instances ordinales soient associées à la conclusion des contrats territoriaux de santé. Je tiens à rappeler que ces contrats visent à associer les ARS aux professionnels rassemblés sous la forme d’équipes de soins primaires et de pôles de santé, selon une logique opérationnelle et d’allocation de moyens. Afin d’encourager le développement de telles formes de coopération et de tels contrats, il semble à la commission opportun de ne pas alourdir leur formalisme, dans la mesure où, ces équipes pouvant rassembler des professionnels très divers, le nombre d’organisations concernées pourrait être potentiellement très important.
Cela ne fait pas obstacle à la mission de surveillance des conditions d’exercice de la profession incombant aux ordres, qui pourront l’exercer au plan individuel.
La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
L'amendement n° 190 rectifié est retiré.
Je mets aux voix l'article 12 bis, modifié.
L'article 12 bis est adopté.
I. – À l’article L. 4111-12 du code de la santé publique, le mot : « second » est remplacé par le mot : « deuxième ».
II. – Le chapitre préliminaire du titre III du livre premier de la quatrième partie du code de la santé publique est ainsi modifié :
1° L’intitulé de ce chapitre est ainsi rédigé : « Médecin généraliste de premier recours et médecins spécialistes de premier et deuxième recours » ;
2° Après l’article L. 4130-1 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4130-2 ainsi rédigé :
« Art. L. 4130 -2. – Les missions du médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours comprennent les actions suivantes :
« 1° Compléter la prise en charge du patient par la réalisation d’une analyse diagnostique et thérapeutique d’expertise, la mise en œuvre du traitement approprié ainsi que le suivi des patients, selon des modalités propres aux compétences de chaque discipline ;
« 2° Contribuer à la prévention et à l’éducation pour la santé ;
« 3° Participer à la mission de service public de permanence des soins dans les conditions fixées à l’article L. 6314-1 ;
« 4° Contribuer à l’accueil et à la formation des stagiaires de deuxième et troisième cycles d’études médicales.
« Le médecin spécialiste de deuxième recours peut intervenir en tant que médecin correspondant, en lien avec le médecin généraliste, pour le suivi conjoint du patient et l’élaboration du projet de soins.
« Le médecin spécialiste de premier ou de deuxième recours intervient en coopération avec les établissements de santé et contribue à la prévention des hospitalisations inutiles ou évitables. »
L'amendement n° 1204, présenté par Mmes Deroche et Doineau et M. Milon, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. – Alinéa 1
Remplacer la référence :
L. 4111-12
par la référence :
L. 1411-12
II. – Alinéa 3
Supprimer les mots :
de ce chapitre
La parole est à M. Alain Milon, corapporteur.
L'amendement est adopté.
L'article 12 ter A est adopté.
L'amendement n° 425 rectifié bis, présenté par M. Montaugé, Mme Yonnet, M. Courteau, Mme Khiari, M. F. Marc, Mme Bataille, MM. Labazée et Cabanel, Mme Monier et M. Delebarre, est ainsi libellé :
Après l’article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Au regard du schéma régional d’organisation des soins et de l’équipement constaté du territoire de santé en dispositifs d’accès aux soins de premier recours ou de spécialités, l’agence régionale de santé impulse auprès des parties prenantes concernées, au rang desquelles les collectivités territoriales, le projet d’équipement nécessaire et mobilise de façon pérenne les dispositifs prévus dans le « pacte territoire santé », pour la partie professionnelle en particulier.
La parole est à Mme Evelyne Yonnet.
Certains territoires souffrent d’un manque patent d’offre de soins, voire d’une absence d’offre. La population de ces secteurs ne peut rester à l’écart de toute offre médicale, l’accès aux soins étant un droit fondamental qui doit être garanti.
Le Conseil national de l’Ordre des médecins a publié, le 16 juin 2015, son neuvième Atlas de la démographie médicale en France, établi à partir des chiffres du tableau de l’Ordre au 1er janvier 2015. Cet atlas montre que le phénomène de désertification médicale risque de s’amplifier dans les années à venir. On observe en effet une importante augmentation du nombre des médecins retraités en l’espace d’un an : ils sont aujourd’hui 65 548 à être inscrits à l’Ordre national des médecins, contre 60 823 en 2014.
L’atlas met également en avant le vieillissement de la profession : l’âge moyen des médecins généralistes est de 52 ans, celui des médecins spécialistes est de 51 ans. Une disparité démographique importante est à noter : la tranche des moins de 35 ans ne représente que 6 % des effectifs de la profession, contre 23, 5 % pour celle des plus de 60 ans.
L’objet de cet amendement est de conférer au pacte territoire-santé des outils efficaces afin de répondre à la problématique de la désertification médicale des territoires, en créant des dispositifs incitatifs. Il semble opportun que les parties concernées puissent en favoriser le déploiement prioritairement dans les secteurs peu ou non dotés d’une offre de soins de premier recours.
Outre qu’il ne semble pas nécessaire de faire figurer ces dispositions dans la loi, la rédaction de cet amendement soulève plusieurs problèmes.
En premier lieu, la logique de l’amendement est déjà prise en compte par l’article 38 du projet de loi, qui prévoit un schéma régional de santé fixant pour chaque territoire les besoins et les objectifs en matière d’évolution de l’offre de soins. Les objectifs de ce schéma sont ensuite mis en œuvre par l’ARS. La rédaction de l’amendement est donc redondante de ce point de vue.
En second lieu, les outils du pacte territoire-santé peuvent être mobilisés sur un simple fondement réglementaire.
Enfin, la rédaction proposée, qui pose également plusieurs problèmes d’intelligibilité, fait référence au schéma régional d’organisation des soins, lequel disparaît en application des dispositions de l’article 38.
La commission sollicite donc le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Mme Yonnet invoque la nécessité d’associer les collectivités territoriales, les ARS et l’ensemble des acteurs concernés pour engager des dynamiques visant à favoriser l’installation de professionnels de santé dans les zones peu denses afin de remédier à la désertification médicale. C’est précisément tout l’enjeu du pacte territoire-santé.
Même si je souscris à l’objectif qui est le vôtre, madame Yonnet, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, dans la mesure où il est déjà prévu que l’ARS puisse conclure des contrats territoriaux de santé avec les équipes de soins primaires et les communautés professionnelles de territoire pour répondre aux besoins identifiés dans le cadre des diagnostics régionaux définis à l’article 12 bis. De ce fait, l’ensemble des mesures que vous préconisez sont déjà inscrites dans le texte, même si ce n’est pas dans les termes que vous proposez.
L'amendement n° 425 rectifié bis est retiré.
L'amendement n° 552 rectifié, présenté par Mme Imbert, MM. Retailleau et D. Laurent, Mme Cayeux, M. Pillet, Mme Morhet-Richaud, MM. A. Marc et Perrin, Mme Deromedi, MM. Charon et Bonhomme, Mme Deseyne, M. Fouché, Mme Giudicelli et M. Allizard, est ainsi libellé :
Après l’article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le Gouvernement remet au Parlement, six mois après la promulgation de la présente loi, un rapport présentant des propositions pour rendre le contrat d'engagement de santé publique plus attractif.
La parole est à Mme Corinne Imbert.
Mme Corinne Imbert. Cet amendement vise à demander la remise d’un rapport, ce qui ne fera peut-être pas plaisir à la commission !
Sourires.
Il s’agit de mieux faire connaître l’un des outils incitatifs à l’installation des jeunes médecins dans les zones où l’offre médicale est insuffisante, à savoir le contrat d’engagement de service public créé par la loi HPST portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires et destiné aux étudiants et aux internes en médecine. Ce dispositif leur permet de bénéficier d’une allocation mensuelle à partir de la deuxième année des études médicales en contrepartie d’un engagement d’exercer pendant la durée de l’indemnisation ou pendant une durée minimale de deux ans dans une zone où l’offre médicale fait défaut. Cet outil doit, à notre avis, être rendu plus attractif. Afin que notre amendement ne soit pas déclaré irrecevable au titre de l’article 40 de la Constitution, nous devons nous borner à demander la remise d’un rapport…
Nous examinons en moyenne dix demandes de rapport par jour depuis le début de la discussion de ce projet de loi… Quels que soient leurs signataires, la commission s’opposera à tous les amendements ayant cet objet. Tout à l’heure, en commission, certains de nos collègues, y compris des membres de l’opposition sénatoriale, ont jugé qu’ils étaient très nombreux.
Madame la sénatrice, je comprends d’autant mieux votre demande qu’une telle disposition figurait à l’article 12 ter, qui a été supprimé par la commission des affaires sociales. Que voulez-vous que je vous dise ?… Je ne désespère pas que l’article 12 ter soit rétabli tout à l’heure. Dans l’immédiat, le Gouvernement émet un avis défavorable.
Nous débattons ici d’un sujet que les élus des territoires ruraux ou de certaines zones urbaines connaissent bien, à savoir la désertification médicale.
Mme Yonnet a très bien posé le problème en citant des données issues de l’atlas publié par l’Ordre national des médecins. Certaines mesures incitatives ont déjà été mises en place, au travers de la loi HPST ou par vous-même, madame la ministre. Cela va dans le bon sens, mais les résultats restent encore très partiels, et je pense que des mesures structurelles devront être prises si l’on veut vraiment résoudre le problème.
Une piste pourrait être de différencier la rémunération des médecins selon qu’ils travaillent en zone sous-dense ou non. Je ne trouverais pas cela choquant. On pourrait par exemple instaurer une sorte de bonus pour les médecins qui acceptent d’exercer dans des territoires insuffisamment pourvus.
Peut-être faut-il également envisager la poursuite du relèvement du numerus clausus, engagé voilà quelques années, mais dont les effets n’apparaîtront que dans cinq, six ou sept ans. Il est un peu curieux de voir nombre de jeunes Français aller faire leurs études de médecine en Belgique ou en Roumanie, tandis que nous faisons appel à des médecins étrangers…
Dans l’attente de telles mesures structurelles, adopter l’amendement de Mme Imbert ne saurait nuire à la santé ! Cela pourrait au contraire nous donner l’occasion de travailler sur des pistes nouvelles pour renforcer les dispositions incitatives mises en place par vous-même, madame la ministre, ou par vos prédécesseurs.
Je suis tentée de voter cet amendement, même s’il s’agit encore de demander un rapport.
Depuis que je suis sénatrice, j’entends parler de désertification médicale !
Un ancien collègue membre de la commission des affaires sociales, M. Juilhard, qui n’était pas de mon groupe, avait rédigé un rapport sur ce sujet. Depuis lors, d’autres rapports sur le même thème ont été publiés, mais nous butons toujours sur le même problème : comment inciter les médecins à s’installer dans les zones sous-denses ? Le rapport demandé permettrait peut-être d’ouvrir des pistes nouvelles à cet égard.
Une solution pourrait être de refuser le conventionnement aux médecins s’installant dans les zones denses, sauf s’ils remplacent un collègue partant à la retraite. Peut-être M. Maurey accepterait-il de soutenir une telle mesure, qui ferait sans doute réfléchir les médecins ? On pourrait également accorder un bonus aux médecins s’installant dans une zone sous-dense, ou du moins leur assurer des conditions d’exercice plus favorables que celles de leurs collègues établis dans des zones denses.
Concernant le relèvement du numerus clausus, il faut noter qu’un certain nombre d’étudiants en médecine, une fois leur diplôme en poche, choisissent une autre voie que la pratique de leur spécialité ; il conviendrait d’étudier cette question.
Madame la ministre, des solutions doivent être trouvées pour que l’on puisse enfin parler au passé des déserts médicaux. Ce rapport permettrait de faire un premier pas dans cette voie.
Madame la ministre, mes chers collègues, je propose que nous prolongions la séance jusqu’à zéro heure trente, afin de poursuivre l’examen de ce projet de loi.
Il n’y a pas d’opposition ?...
Il en est ainsi décidé.
La parole est à M. Hervé Maurey, pour explication de vote.
Je n’avais pas prévu d’intervenir maintenant, mais puisque Mme David m’a interpellé, je ne résiste pas à la tentation de lui répondre !
Comme le montrent toutes les études, la désertification médicale est, avec le numérique, le problème numéro un dans les territoires ruraux, ainsi que dans les zones périurbaines.
Je regrette d’ailleurs que l’on aborde une question aussi essentielle, qui mérite d’être étudiée avec beaucoup de sérieux, à plus de minuit, un vendredi matin. S’il y a une instance qui doit se pencher sur ce sujet, c’est bien le Sénat, qui, aux termes de la Constitution, assure la représentation des collectivités territoriales de la République. Je serais extrêmement marri que le présent projet de loi ressorte de cette assemblée sans avoir été marqué du sceau de la défense des territoires.
Cela a déjà été dit, l’Atlas de la démographie médicale en France qu’a publié l’Ordre des médecins nous apprend que l’on n’a jamais compté autant de médecins en France et que les déserts médicaux n’y ont jamais été aussi étendus, ce qui peut apparaître paradoxal.
Cela montre bien que nous devons donc envisager les choses selon une perspective nouvelle et que les mesures purement incitatives mises en place depuis vingt-cinq ans par les gouvernements successifs ne suffisent pas. À cet égard, je ne crois pas qu’un rapport de plus permettra de régler les problèmes. En tout cas, il est grand temps de faire preuve d’audace, de courage, afin de dépasser les conservatismes en la matière.
Je voudrais à mon tour voler au secours de cet amendement.
Certes, il s’agit une nouvelle fois de demander un rapport et je comprends bien la réticence que peut susciter une telle requête. En l’espèce, toutefois, ce rapport doit permettre au Gouvernement de présenter des propositions pour rendre plus attractif le contrat d’engagement de service public, d’engager une réflexion si possible collective pour trouver des solutions en vue de la résorption des déserts médicaux. J’ajoute que l’article 40 de la Constitution nous oblige à procéder ainsi.
Les auteurs de cet amendement, auxquels je veux rendre hommage, tendent une perche au Gouvernement. Travaillons ensemble afin d’élaborer des propositions propres à rendre le contrat d’engagement de service public plus attractif.
Nous souhaitons conserver une médecine libérale. Pour ma part, je ne suis pas favorable à la coercition, car elle ne donnera rien. En revanche, par des mesures incitatives, dont un certain nombre ont été évoquées, notamment par M. Lemoyne, il est certainement possible d’encourager des médecins, jeunes ou moins jeunes, à s’installer dans des zones sous-dotées.
À cet égard, je défendrai tout à l’heure un amendement visant à rétablir l’article 12 ter, dont l’objet est de lutter contre la désertification médicale de nos campagnes et de nos banlieues. Même dans une petite ville comme la mienne, Dole, plus un seul médecin ne s’installe dans l’ancienne ZUP, où les conditions de vie et d’exercice n’ont pourtant rien de catastrophique. De fait, si l’on n’incite pas les médecins à s’installer dans les zones sous-denses, on courra à l’échec. Le conseil de l’Ordre des médecins a produit un très beau rapport, qui comporte des préconisations intéressantes. Espérons qu’il en sera tenu compte.
Je rejoins les propos que vient de tenir M. Barbier.
Si j’ai émis un avis défavorable sur l’amendement n° 552 rectifié, c’est parce que l’article 12 ter du projet de loi initial, qui a été supprimé par la commission et dont M. Barbier et le Gouvernement proposeront le rétablissement par voie d’amendement, me paraît beaucoup plus complet.
Ainsi, madame David, cet article prévoyait notamment que le comité national chargé d’assurer le suivi de la mise en œuvre du pacte territoire-santé établisse un rapport annuel d’évaluation des actions engagées. Cela allait donc au-delà de ce que prévoit l’amendement de Mme Imbert.
L’article 12 ter inscrivait le pacte territoire-santé, qui existe depuis maintenant trois ans, dans la loi et affirmait l’objectif d’améliorer l’accès aux soins de proximité en tout point du territoire. Il assignait au pacte territoire-santé plusieurs missions, parmi lesquelles la promotion de la formation et de l’installation des professionnels de santé, l’accompagnement de l’évolution de leurs conditions d’exercice.
D’ores et déjà, on observe une hausse, certes encore insuffisante, du nombre d’installations dans les territoires sous-dotés. L’idée fondamentale, c’est de donner envie aux professionnels de santé d’aller s’installer dans ces zones, et non pas de les y contraindre. Quand on leur demande quelle est la meilleure façon de leur donner cette envie, ils répondent qu’il faut leur assurer des modes d’exercice correspondant à leurs attentes. L’exercice isolé dans un cabinet n’entre pas dans ce cadre, c’est pourquoi ce projet de loi comporte de nombreuses mesures relatives à la mise en place de coopérations, par le biais par exemple de maisons de santé, afin de répondre aux aspirations, en particulier, des plus jeunes.
J’aurai sans doute l’occasion de revenir sur les mesures que nous mettons en place. Le Président de la République a lui-même annoncé le renforcement de certaines d’entre elles voilà quelques jours. Ainsi, nous nous sommes fixé l’objectif de 1 000 maisons pluridisciplinaires de santé à l’horizon 2017, contre 800 aujourd’hui, nous avons instauré et renforcé les contrats d’engagement de service public, qui consistent à accorder des bourses à des étudiants en contrepartie d’un engagement de s’installer dans un territoire sous-doté – on n’en comptait pratiquement aucun en 2012, il en existe 1 300 aujourd’hui et notre objectif est d’en signer 1 700 à l’horizon 2017 –, nous avons accéléré la mise en place des médecins correspondants du SAMU pour que les territoires isolés comptent des urgentistes de premier recours, si j’ose dire – ils étaient une centaine en 2012, ils sont près de 600 à ce jour et notre objectif est de porter leur nombre à 700 d’ici à 2017. Ce sont autant de mesures dont l’application est très concrètement évaluable.
Par ailleurs, nous entendons favoriser des modes d’exercice qui incitent des professionnels à s’installer. Je pense par exemple à la mise en place de maisons de santé à caractère universitaire, ce qui permettra à des internes ou à des chefs de clinique de venir exercer dans les territoires ruraux ou dans des zones urbaines difficiles. Leur présence créera un environnement favorable à l’arrivée d’autres professionnels de santé.
Le pacte territoire-santé prévoit donc toute une série d’actions et de mesures en faveur de nos territoires. Je regrette que l’article 12 ter ait été supprimé. Nous aurons l’occasion d’y revenir.
Les propos de Mme la ministre sont particulièrement intéressants, mais il ne s’agit en fait que de la mise en œuvre de différentes mesures figurant dans la loi HPST : je pense en particulier aux maisons de santé.
Par ailleurs, les mesures incitatives évoquées, qui s’adressent aux étudiants en médecine, ont été mises en place voilà six ou sept ans. Or, dix années d’études étant nécessaires pour former un médecin, il faudra donc encore attendre pour en mesurer les résultats. Quant au relèvement du numerus clausus réclamé par certains, il ne produirait d’effets que dans dix ans et, à cette échéance, on comptera très probablement trop de médecins… Toutes les propositions faites sont intéressantes, mais toutes ne donneront pas des résultats positifs. Certaines, au contraire, produiront même des effets négatifs à l’horizon de dix ou quinze ans.
Concernant l’article 12 ter, s’il ne figure plus dans le texte de loi, c’est parce que son dispositif a été mis en application dès 2012, par le biais de textes réglementaires, et qu’il continuera à s’appliquer sans qu’un texte de loi soit nécessaire pour cela. Dès lors, nous avons estimé qu’il n’était pas utile de l’inscrire dans la loi. C’est tout !
Pour ce qui concerne la lutte contre la désertification médicale, de nombreuses mesures incitatives ont déjà été mises en place : laissons-leur le temps de produire leurs effets. Je ne suivrai pas ceux qui prônent l’adoption de mesures coercitives, car c’est à mes yeux la plus mauvaise des solutions !
En commission, j’ai entendu Mmes Cohen et David affirmer que les médecins s’installent sous le soleil… Or le dernier Atlas national de la démographie médicale en France publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins fait apparaître que le nombre de médecins a considérablement diminué dans les régions Provence-Alpes-Côte d’Azur et Rhône-Alpes, tandis qu’il a fortement augmenté en Alsace.
Le nombre d’installations n’est donc pas forcément corrélé à l’ensoleillement, même si des régions comme la Bourgogne ou le Nord-Pas-de-Calais connaissent également des difficultés. Comme l’a dit Mme la ministre, il faut prendre en compte les motivations des nouveaux docteurs en médecine : elles ne sont plus du tout d’ordre climatique. J’ai rencontré voilà deux jours le doyen de la faculté de médecine de Marseille et celui de la faculté de Nice : on constate une désertification médicale en cours dans les Alpes-de-Haute-Provence, les Hautes-Alpes, le nord du Var et le Luberon… Seulement 40 % des jeunes médecins sortant des facultés de médecine de Marseille ou de Nice s’installent en Provence-Alpes-Côte d’Azur.
En revanche, depuis des années, nous votons des lois de financement de la sécurité sociale marquées par des déficits alors que, dans le même temps, les tarifs des actes des médecins, des chirurgiens, des gynécologues et obstétriciens n’augmentent pas : là est le vrai problème !
Je ne remets pas du tout en cause l’exercice libéral de la médecine ; je suis même prêt à le défendre. Toutefois, il existe une différence importante entre l’exercice libéral de la médecine et celui d’autres professions : contrairement à ceux des architectes ou des notaires, par exemple, les revenus des médecins reposent pour une large part sur la solidarité nationale, le financement de la santé étant assuré en grande partie par des cotisations assises sur le travail ou par les impôts.
Au fond, toutes les difficultés que nous rencontrons actuellement reposent sur un fondement lointain, à savoir la charte de la médecine libérale de 1927, qui est née d’une réaction des médecins de l’époque contre le mouvement de création d’assurances sociales. Je ne peux résister au plaisir de citer l’honorable docteur Cibrié, qui, en 1927, écrivait que « le corps médical syndiqué refuse de collaborer aux assurances sociales telles que les établit le projet de loi voté par la Sénat »…
Peut-être faudrait-il maintenant négocier, penser et fonder une médecine libérale du XXIe siècle qui soit toujours fondée sur un principe de liberté, mais tienne compte du fait qu’elle est financée aujourd’hui essentiellement par des recettes issues de la solidarité nationale.
J’observe que le débat semble être cantonné strictement à l’Hexagone. Je n’ai pas lu l’atlas publié par le Conseil national de l’Ordre des médecins, mais je peux dire que les territoires situés outre-mer ne sont pas logés à meilleure enseigne que l’Hexagone en matière de désertification médicale. J’en dirai davantage lorsque nous aborderons l’article 12 ter.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 12 ter A.
L'amendement n° 1174 rectifié ter, présenté par Mmes Ghali, Khiari et Yonnet, MM. Antiste, Montaugé et Courteau, Mmes Bataille et Guillemot et M. Sutour, est ainsi libellé :
Après l’article 12 ter A
Insérer un article additionnel ainsi rédigé :
I. – Dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, les médecins et les spécialistes bénéficient d’une exonération de charges sociales et fiscales en cas de nouvelle implantation. L’État fixe par décret les conditions d’application de ces exonérations.
II. – La perte de recettes résultant pour les organismes de sécurité sociale du I est compensée, à due concurrence, par la création d’une taxe additionnelle aux droits prévus aux articles 575 et 575 A du code général des impôts.
La parole est à Mme Evelyne Yonnet.
Je vous prie de bien vouloir excuser l’absence de Mme Ghali, qui ne pouvait être présente parmi nous ce soir mais qui est prête à rencontrer Mme la ministre pour discuter des propositions que nous allons présenter.
Dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, l’hôpital public et les services des urgences sont, depuis de nombreuses années, la solution de repli pour les habitants en matière de santé. L’esprit du projet de loi de modernisation de notre système de santé vise à placer le médecin généraliste au cœur du parcours de santé, afin d’offrir au patient non plus seulement des soins de premier recours, mais aussi une démarche de prévention.
Des moyens importants sont mis à disposition des politiques de la ville, principalement en matière de rénovation urbaine. S’il est essentiel de repenser les territoires urbains, tous les projets perdent de leur sens si les questions de santé dans ces quartiers sont éludées, voire négligées. Il faudrait favoriser l’installation de nouveaux médecins généralistes et spécialistes dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville, selon un modèle de zones franches de santé. Cela nous semble indispensable pour réduire les déserts médicaux urbains et redonner de la cohérence au parcours de soins, afin de lutter, au cœur des grandes agglomérations, contre la fracture sociale en matière de santé.
Si l’amélioration de la couverture médicale des zones sensibles constitue bien évidemment une préoccupation partagée par tous, il n’est pas certain que l’outil des exonérations de charges soit le plus approprié pour atteindre cet objectif.
Dans son rapport sur la sécurité sociale de 2011, la Cour des comptes notait ainsi qu’« il existe en faveur des médecins dans les zones déficitaires une multiplicité d’aides financières, mais très peu connues des intéressés et loin d’être toutes évaluées. Quand elles le sont, [les méthodes encourues] se révèlent inefficaces, car ne répondant pas aux freins à l’exercice en zone démédicalisée exprimés par les médecins, à savoir l’isolement et la difficulté pour le conjoint d’y trouver du travail », entre autres choses.
En outre, la rédaction proposée ne répond pas au problème des déserts médicaux ne se situant pas en zone urbaine. L’adoption du dispositif aboutirait même à une rupture d’égalité entre territoires urbains et territoires ruraux.
C’est pourquoi la commission sollicite le retrait de cet amendement ; à défaut, elle émettra un avis défavorable.
Toute une série d’aides fiscales et sociales existent déjà, dont l’efficacité est sujette à interrogations. De plus, au-delà des exonérations fiscales et sociales de niveau national, il existe de nombreux dispositifs incitatifs financiers mis en œuvre dans les territoires, parfois sur l’initiative de collectivités.
Pour y voir clair, j’ai confié à l’Inspection générale des affaires sociales la mission de faire le point sur l’ensemble des dispositifs existants, des mécanismes d’exonération pratiqués, et d’en évaluer l’efficacité. J’attends donc la remise de ce rapport, qui doit intervenir vers la fin de l’année, pour éventuellement en tirer les conséquences.
Aujourd’hui, on a un peu le sentiment de se trouver face un « maquis » de dispositifs empilés les uns sur les autres, sans que la cible visée soit forcément atteinte ni que les professionnels soient toujours bien informés des exonérations dont ils bénéficient.
Au bénéfice de ces explications, je vous demande de bien vouloir retirer votre amendement, madame Yonnet.
Dans notre ville de Seine-Saint-Denis, nous avons réussi à attirer un nouveau médecin, que l’agence régionale de santé a aidé en versant une certaine somme d’argent pour financer son installation et en lui garantissant le paiement de son loyer pendant six mois. Cela a marché : cette personne est maintenant bien intégrée dans le tissu social et s’est constitué une clientèle.
Je tiens à le souligner, la désertification médicale affecte également les zones urbaines confrontées à des difficultés importantes. En Seine-Saint-Denis, si la situation de la démographie médicale est satisfaisante à l’heure actuelle, elle sera beaucoup plus difficile dans dix ans, car nos médecins sont vieillissants.
Cela étant dit, je retire mon amendement.
L'amendement n° 1174 rectifié ter est retiré.
Mes chers collègues, nous avons examiné 159 amendements au cours de la journée.
Il en reste 716.
La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.
Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, vendredi 18 septembre 2015, à neuf heures trente, quatorze heures trente et le soir :
Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale après engagement de la procédure accélérée, de modernisation de notre système de santé (n° 406, 2014-2015) ;
Rapport de M. Alain Milon, Mmes Catherine Deroche et Élisabeth Doineau, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 653, 2014-2015) ;
Texte de la commission (n° 654, 2014-2015) ;
Avis de M. Jean-François Longeot, fait au nom de la commission de l’aménagement du territoire et du développement durable (n° 627, 2014-2015) ;
Avis de M. André Reichardt, fait au nom de la commission des lois (n° 628, 2014-2015).
Personne ne demande la parole ?…
La séance est levée.
La séance est levée le vendredi 18 septembre 2015, à zéro heure trente.
