Séance en hémicycle du 12 novembre 2013 à 21h45

La séance est reprise.

Nous reprenons la discussion du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Dans la suite de la discussion générale, la parole est à M. Jean-Noël Cardoux.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, après l’exposé magistral d’Alain Milon, qui a développé l’analyse du groupe UMP sur ce PLFSS, je me bornerai à évoquer les entreprises, en une période où la situation économique de notre pays est – c’est le moins que l’on puisse dire – très inquiétante.

En moins de huit jours, plusieurs plans sociaux ont été annoncés par de grandes entreprises : Fagor, le Crédit immobilier de France, Alstom, Alcatel, La Redoute… Plus de 6 000 emplois seront ainsi supprimés à court terme. En outre, un cri d’alarme a été lancé par les petites entreprises, réunies au sein de la Confédération générale du patronat des petites et moyennes entreprises, la CGPME, de la Confédération de l’artisanat et des petites entreprises du bâtiment, la CAPEB, et de l’Union professionnelle artisanale, l’UPA. Ces PME et ces artisans et commerçants indépendants représentent 1, 3 million d’entreprises, soit 37 % du total des entreprises de notre pays, 380 milliards d'euros de chiffre d'affaires et 150 000 emplois offerts chaque année.

Malgré cette situation, le Gouvernement persévère avec constance, et même avec entêtement, dans la voie de l’augmentation des charges. Ce projet de loi de financement de la sécurité sociale en est l’illustration.

Ainsi, l’article 8 prévoit la taxation rétroactive des produits de placement adossés à l’activité, ce qui ruinera la confiance des petits épargnants et détournera l’épargne du financement du secteur productif.

L’article 9 prévoit le financement du complément de retraite des agriculteurs par un prélèvement sur les distributions – pompeusement appelées dividendes –, même opérées par les travailleurs individuels à l’égard de leurs conjoints et enfants, alors que le Président de la République avait promis de recourir à la solidarité nationale.

L’article 15 ter prévoit une augmentation de 9 % à 14 % du taux de taxation sur les contrats d’assurance complémentaire santé qualifiés de « non responsables ».

L’article 10 prévoit le déplafonnement des cotisations d’assurance vieillesse des travailleurs indépendants. Cette disposition vient s’ajouter aux mesures adoptées l’année dernière – suppression de l’abattement de 10 % et déplafonnement de la cotisation maladie –, qui représentaient déjà une charge d’un milliard d'euros, sans parler des dysfonctionnements du régime social des indépendants, le RSI.

L’augmentation de 0, 15 % du taux de la cotisation patronale au titre des retraites est compensée par une réduction équivalente de leur cotisation au titre des allocations familiales. Cette décision illustre la démarche, presque érigée en système, du Gouvernement : un pas en avant, un pas en arrière. Elle contribuera surtout au démantèlement de la politique familiale qui a fait la force de notre pays au cours des dernières années.

J’en viens enfin au fameux article 12 ter, que plusieurs orateurs ont déjà évoqué. Cet article invraisemblable, occultant la récente décision du Conseil constitutionnel, prévoit de surtaxer de 8 % ou de 14 %, selon la taille de l’entreprise, les contrats d’assurance complémentaire santé qui ne suivraient pas la recommandation qu’il formule. Nous reviendrons sur l’effet pervers de cette mesure, mais elle vise manifestement à contourner une décision de la plus haute juridiction de notre pays, sous couvert, prétendument, d’ouvrir la concurrence, alors que les entreprises qui ne suivront pas la recommandation seront surtaxées.

Cette avalanche de mesures, qu’il conviendrait de chiffrer, manifeste clairement que ce sont une fois de plus les entreprises, et surtout les petites entreprises – j’insiste sur le déplafonnement des cotisations des petits commerçants et des artisans –, qui sont touchées. Cela annonce un ralentissement de l’activité économique et une augmentation des dépôts de bilan.

Cela fait beaucoup pour un seul texte, et reflète une absence totale de cohérence, de lisibilité et de stabilité fiscale. Or chacun sait, ou devrait savoir, que ces trois éléments sont incontournables pour que les entreprises innovent, investissent et créent des emplois. Dans ces conditions, il n’est pas surprenant qu’une agence de notation ait dégradé de nouveau la note de la France.

En conclusion, mes chers collègues, malgré les annonces du Gouvernement, la reprise d’une croissance forte n’est pas pour demain : il s’agit d’un vœu pieux, qui relève de la méthode Coué. §

Très bien !

La parole est à Mme Jacqueline Alquier.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, je consacrerai mon intervention à la branche AT-MP, dont le budget pour 2014 se situe dans le prolongement de ceux des années passées, sans réforme spécifique.

Le budget de la branche AT-MP s’inscrit dans un contexte de diminution du nombre de sinistres à traiter, mais, dans la mesure où cette diminution est à mettre en lien avec une régression de l’activité industrielle depuis 2008, ce n’est pas forcément un motif de satisfaction. Le nombre d’accidents de trajet a diminué en 2012, après une hausse continue pendant cinq ans. Les maladies professionnelles connaissent quant à elles une évolution plus contrastée : une hausse entre 2006 et 2011, puis une baisse en 2012.

Pour la deuxième année consécutive, il est prévu que les comptes de la branche AT-MP soient à l’équilibre. Rappelons toutefois que, encore excédentaires en 2008, à hauteur de 241 millions d’euros, ils ont enregistré des déficits considérables entre 2009 et 2012 : leur déficit cumulé s’élève à 1, 834 milliard d’euros. Depuis 2013, ils sont en voie de redressement, avec un excédent de 290 millions d’euros en 2013 et une prévision de 68 millions d’euros d’excédent pour 2014.

Il faut noter que ce redressement est passé par une hausse de 0, 05 % des cotisations – qui sont exclusivement à la charge des employeurs – en 2013. Il convient aussi de rappeler que la Cour des comptes a refusé de certifier les comptes de la branche AT-MP en 2011 et en 2012, en raison de difficultés persistantes, « notamment en ce qui concerne les insuffisances du contrôle interne quant aux ressources issues des cotisations des employeurs ». La situation est donc contrastée, même si elle est globalement positive.

La branche AT-MP pèse d’un poids modeste dans l’ensemble des dépenses des régimes de base de la sécurité sociale, mais elle reste cependant un des piliers de notre système de protection sociale, et sa relative bonne santé actuelle ne doit pas occulter les problèmes qui risquent de la mettre à mal demain. Elle doit faire face à deux enjeux principaux, au titre desquels des réformes importantes ont été engagées ces dernières années, produisant déjà des effets positifs. Ces réformes doivent se poursuivre, sans être entravées par de nouvelles charges dont l’impact n’est pas suffisamment pris en compte, voire mesuré. Des évaluations sont en cours et des groupes travaillent sur les orientations à approfondir, notamment en matière d’harmonisation des appréciations entre médecins et tribunaux pour la prise en compte des risques socioprofessionnels.

Les missions fondamentales de la branche restent l’amélioration de la prévention et l’adéquation de la réparation. La prévention vise à faire diminuer la fréquence et la gravité des sinistres d’origine professionnelle : elle est cruciale dans un contexte où, pour le seul régime général, 1 100 000 accidents du travail et maladies professionnelles ont été reconnus en 2012, près de 70 % d’entre eux ayant donné lieu à un arrêt de travail. Les outils de la prévention, qui doivent encore être améliorés, se déclinent au travers de l’élaboration de normes de sécurité, du contrôle de leur respect et de la mise en œuvre d’incitations financières au développement d’actions de prévention par les employeurs.

La prochaine convention d’objectifs et de gestion pour la période 2014-2017 poursuivra la mise en œuvre des actions engagées, sur la base d’une meilleure articulation des opérateurs nationaux, régionaux et départementaux. Elle devrait également prolonger l’amélioration de la prise en compte de l’historique individuel de la sinistralité de chaque entreprise et des investissements visant à améliorer la sécurité des travailleurs, afin d’adapter la tarification des cotisations aux efforts consentis.

Cependant, la réparation des accidents du travail et des maladies professionnelles, autre mission fondamentale à développer, voit son champ s’élargir, ce qui alourdit la charge financière supportée par la branche. Celle-ci a déjà dû assumer la montée en régime des prestations liées aux pathologies découlant de l’exposition des travailleurs à l’amiante, qui ont encore représenté près de 19 % de ses charges en 2012.

Rappelons pour mémoire que, en 2001, le financement du Fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante prévoyait une dotation annuelle de l’État. Cependant, pour la deuxième année consécutive, l’État ne débloque aucune dotation pour ce fonds, alors que la dotation de la branche AT-MP a quasiment triplé. En effet, à la fin de l’année 2012, le Gouvernement, notant que le fonds de roulement du FIVA était de 350 millions d’euros, pour un montant de dépenses estimé de 390 millions d’euros, a supprimé sa dotation. On prévoyait alors que le fonds de roulement serait encore de 142 millions d’euros à la fin de 2013 ; mais ce n’est pas le cas. Le FIVA dispose aujourd’hui de soixante-quinze équivalents temps plein, ce qui ne semble toujours pas suffisant, malgré les efforts réalisés, et même si le nombre de victimes a énormément diminué.

L’excédent de 60 millions d'euros envisagé pour la fin de l’année 2014 semble très hypothétique. Cette situation inquiète fortement les acteurs de la branche, qui affirment qu’ils n’accepteront pas un tel budget. Il serait sans doute souhaitable qu’une participation de l’État, même symbolique, vienne témoigner de son engagement dans ce dossier. Il me semble que cela relève d’une obligation morale.

La branche AT-MP doit parallèlement faire face à la progression rapide de maladies professionnelles comme les troubles musculo-squelettiques, qui représentent près de 80 % des maladies conduisant à un arrêt de travail. En outre, la réforme des retraites de 2010 a institué un dispositif de retraite anticipée dès 60 ans pour les personnes victimes d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle entraînant une incapacité d’au moins 10 % ; cette charge repose elle aussi sur la branche AT-MP.

Aujourd’hui, c’est le compte de prévention de la pénibilité prévu par le projet de loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraites qui risque d’avoir une forte incidence sur le fonctionnement des services, d’autant qu’il n’a pas été pris en compte dans les priorités définies par la convention d’objectifs et de gestion. Il y a encore trop de flou et d’incertitudes, ce qui alimente les interrogations et les inquiétudes sur la répartition entre les services et la définition des moyens de la mise en œuvre du compte de prévention de la pénibilité. Cette charge supplémentaire ne doit pas nuire aux missions de prévention qui ont permis une réduction régulière du nombre des accidents du travail depuis dix ans, ni aux actions visant à la réinsertion professionnelle, pour lesquelles des projets sont en cours.

Malgré toutes ces charges supplémentaires, la branche AT-MP reste légèrement excédentaire, à hauteur de 100 millions d’euros, mais des inquiétudes se profilent quant au maintien de sa viabilité financière. Des progrès sont toutefois à relever : je pense en particulier aux économies de gestion qui seront réalisées grâce à l’unification de la gestion des régimes maladie et accidents du travail des non-salariés agricoles au sein de la Mutualité sociale agricole, la MSA, et à la reprise par la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés, la CNAMTS, de la gestion des dettes et créances internationales d’assurance maladie. Cependant, il ne faudra pas tarder à affecter les moyens nécessaires à ces transferts.

Des économies de gestion découleront également de la modernisation du fonctionnement de la branche et des procédures, permettant de simplifier la vie des assurés et des employeurs, ainsi que de la montée en charge de la dématérialisation des documents administratifs et des mutualisations de moyens. L’ensemble de ces mesures devraient permettre d’économiser 200 millions d’euros sur les dépenses de gestion en 2014.

Je relèverai également le vote, par nos collègues députés, d’un amendement tendant à instaurer davantage d’égalité et de justice, pour le bénéfice de l’accompagnement d’une tierce personne dans la vie quotidienne, par l’alignement du taux d’incapacité requis pour les non-salariés agricoles sur celui en vigueur pour les salariés.

Comme l’a indiqué Jean-Pierre Godefroy, nous présenterons, pour compléter le travail réalisé à l’Assemblée nationale, un amendement dont l’objet est de maintenir la garantie complémentaire de santé des personnes titulaires de l’ACAATA, l’allocation de cessation anticipée d’activité des travailleurs de l’amiante, après la rupture de leur contrat de travail avec l’employeur, afin, là aussi, de prendre en compte de la manière la plus juste une réalité où une difficulté s’ajoute parfois à une autre.

Voilà, madame la ministre, chers collègues, ce que l’on peut dire sur la branche accidents du travail et maladies professionnelles. Bien qu’elle soit bénéficiaire, des réponses précises sont nécessaires pour assurer sa pérennité et le maintien de ses missions fondamentales, la prévention des risques socioprofessionnels en particulier. Bien entendu, notre groupe votera ce projet de budget. §

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, mon intervention portera sur le volet médico-social de ce PLFSS qui se caractérise principalement par l’absence de propositions visant à clarifier les relations entre partenaires, par exemple entre l’État, les caisses d’assurance maladie et les conseils généraux.

Cela est particulièrement flagrant, me semble-t-il, en ce qui concerne la politique de la famille et celle de la dépendance.

S’agissant de la politique de la famille, nous présenterons des amendements à l’article 45. Vous voyez, madame la ministre, que nous avons des propositions à faire !

Il est temps de clarifier les rapports entre caisses d’assurance maladie et conseils généraux, notamment en ce qui concerne la protection maternelle et infantile, la PMI.

À ce sujet, les caisses d’assurance maladie doivent prendre en compte, dans leurs nomenclatures, les actes médicaux et paramédicaux réalisés par les professionnels de santé de la PMI. Par exemple, est-il normal que le renouvellement de la contraception ou les vaccins ne soient pas pris en charge au même taux que lorsqu’ils sont prescrits dans le cadre de la médecine de ville ou à l’hôpital ? Des dépenses sanitaires sont ainsi mises à la charge des conseils généraux.

Un autre exemple, qui illustre bien l’absence de clarification des relations entre partenaires, nous est donné par le Fonds national de financement de la protection de l’enfance.

Je tiens à rappeler une fois encore – il est parfois important de rabâcher si l’on veut arriver à ses fins – que les étrangers mineurs isolés représentent une charge annuelle de l’ordre de 250 millions d’euros pour les conseils généraux et que l’immigration s’accroît significativement. Or cette problématique relève d’une politique d’État plus que d’une politique familiale : j’en veux pour preuve que c’est Mme la garde des sceaux qui mène la négociation avec les départements.

On estime à 8 000 le nombre de mineurs étrangers isolés résidant en France actuellement, le flux des entrées étant de 4 000 par an. Nous sommes bien loin des 1 500 mineurs qui ont été proposés à la répartition entre les départements… C’est à l’État qu’incombe, nous semble-t-il, d’assurer la prise en charge de ces jeunes, en s’appuyant sur les conseils généraux, et non l’inverse. Je soutiendrai l’intéressante proposition de loi que M. Arthuis présentera bientôt sur le sujet.

En ce qui concerne la prise en charge des personnes dépendantes, le groupe UMP fera également des propositions au travers d’un certain nombre d’amendements.

La contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie, la CASA, est davantage destinée, comme son nom l’indique, au financement du volet médico-social de la prise en charge de la dépendance qu’à celui de son volet sanitaire. De même, le rôle des caisses d’assurance maladie est de prendre en charge les dépenses de santé, alors qu’il revient aux conseils généraux, par le biais de l’APA, d’assumer les dépenses liées à la prise en charge de la dépendance.

Comme Alain Milon l’a déjà annoncé, notre groupe présentera un amendement visant à ce que le produit de la CASA soit affecté à l’aide pour l’autonomie en totalité, par le biais de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Il y en a assez des détournements de fonds aux dépens des conseils généraux !

Madame la ministre, nous ferons également un certain nombre de propositions en matière de coordination de la dépense publique. Afin de mieux maîtriser l’évolution de la masse salariale dans les établissements médico-sociaux, nous soutiendrons des amendements visant à accorder aux articles du code de l’action sociale et de la famille la primauté sur les articles concernant la procédure d’agrément des conventions collectives.

Par ailleurs, l’APA est devenue trop lourde pour les budgets des départements. Il sera donc proposé de maintenir en 2014 les montants de l’objectif global des dépenses prévu par le Gouvernement, pour mieux compenser les dépenses des départements au titre de l’APA. À ce sujet, soulignons que les dispositions du projet de loi de finances sont particulièrement décevantes s’agissant de la compensation des dépenses de solidarité. Je ne suis pas sûr que les engagements qui ont été pris soient véritablement tenus.

Nous ferons enfin des propositions d’économies, au travers de deux amendements importants. Le premier a pour objet la mutualisation des appels à projets dans le cadre de la transformation pour extension des capacités des établissements médico-sociaux. Le second vise à réaliser des économies en permettant à plusieurs services complémentaires gérés par le même organisme de procéder à une évaluation externe commune.

En conclusion, voici ce qui, à mon sens, caractérise ce PLFSS pour 2014, comme d’ailleurs celui de l’an dernier : toujours plus de prélèvements et pas plus de services rendus, aucune clarification de la répartition des compétences et des coûts, pas de volonté de rechercher des économies pourtant indispensables afin de pouvoir élaborer la loi sur l’autonomie. Le réalisme budgétaire devrait l’emporter sur l’idéalisme !

Plutôt que de critiquer, tirons les leçons des initiatives avortées ou mal perçues, telle la réforme de la prise en charge de la dépendance abandonnée voilà quelques années ou celle des retraites, rejetée voilà seulement quelques semaines.

Pour être clair, madame la ministre, l’absence de prévisions budgétaires pour la future loi sur l’autonomie fait redouter un jugement sans appel par le Sénat, à l’instar de celui que nous avons porté sur la réforme du système de retraites, rejetée par 346 voix contre zéro ! Les bonnes intentions ne suffisent pas toujours, et le PLFSS pour 2014 va subir une sanction émanant de tous les bords. Or, quand une loi n’est pas acceptée par les sénateurs, elle a toutes les chances de ne pas l’être par les citoyens, et a fortiori par les contribuables !

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, j’avais eu l’occasion, au cours du débat sur le projet de loi relatif à l’égalité entre les femmes et les hommes, de m’inquiéter de la détérioration des conditions d’accès à l’IVG et de la persistance, voire de la résurgence, d’un climat hostile à l’IVG dans des milieux intégristes parfois présents au sein des services hospitaliers. Je vise là non pas les patientes ou leurs maris, mais les équipes médicales.

Le Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes a remis la semaine dernière à Mme Vallaud-Belkacem un rapport relatif à l’accès à l’IVG dans les territoires, qui identifie une série d’obstacles et formule plusieurs propositions.

J’évoquerai tout d’abord ce qui relève en quelque sorte de la dissuasion.

La loi Veil évoque l’état de « détresse » de la femme qui demande une IVG. Elle impose un délai de réflexion de sept jours et accorde aux personnels médicaux une « clause de conscience » spécifique à l’IVG, alors que la possibilité de recourir à une telle clause existe déjà pour tous les personnels soignants et pour l’ensemble des actes médicaux.

On peut comprendre que, au moment de l’adoption de la loi Veil, pour laquelle, rappelons-le, le vote des parlementaires de gauche avait été déterminant, la ministre, n’ayant pas le soutien de sa majorité, ait dû faire quelques concessions.

Aujourd’hui, ces concessions n’ont plus lieu d’être. Le consensus politique a progressé, …

Je ne sais pas si l’on peut parler de consensus…

… les passions, si l’on excepte des groupuscules certes hyperactifs, mais fort marginaux, se sont apaisées.

Au Sénat en particulier !

L’approche culpabilisante de l’IVG doit donc disparaître : personne ne peut juger si une femme qui demande une IVG est en état de détresse. Il n’y a pas davantage d’assignation à la souffrance des femmes qui avortent : pour certaines, c’est une douleur, pour d’autres non. Rien, si ce n’est la volonté de provoquer et d’entretenir la culpabilité, ne justifie que cette notion de « détresse » reste inscrite dans la loi.

De même, les femmes qui avortent sont maîtres de leur choix, et le délai de réflexion de sept jours est une disposition spécifique et infantilisante. La double clause de conscience n’a désormais pas davantage de justification.

Le rapport du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes identifie, dans certains territoires, un parcours d’accès à l’IVG difficile, pouvant déboucher sur des dépassements de délai et une obligation de pratiquer l’IVG à l’étranger.

L’offre de soins, qui s’est dégradée sous le double effet de la fermeture de 130 centres IVG au cours des dix dernières années…

C’est dramatique !

… et du vieillissement de la population médicale, en outre moins militante, ne garantit aujourd’hui à toutes les femmes qui en ont besoin ni un accès rapide et de proximité à l’IVG, ni le choix de la méthode d’IVG et d’anesthésie, ni la gratuité et la confidentialité.

Parmi les recommandations du Haut Conseil à l’égalité entre les femmes et les hommes, j’en ai retenu quelques-unes, madame la ministre, qui relèvent directement de votre compétence et de l’organisation de l’offre de soins.

Pour contourner les problèmes de démographie médicale ou de résistance idéologique, il est temps de permettre à des personnels non-médecins de délivrer la première attestation. J’ajouterai que l’on pourrait, comme elles-mêmes le suggèrent d’ailleurs, ouvrir aux sages-femmes le droit de pratiquer l’IVG médicamenteuse.

Deux autres propositions me semblent devoir également être soutenues.

Il s’agit, tout d’abord, de faire respecter l’article R. 2212-4 du code de la santé publique, qui impose la pratique de l’IVG à tous les établissements disposant d’un service de gynécologie ou de chirurgie. En complément, il importe d’attribuer à l’activité IVG les moyens financiers nécessaires. Recourir à la procédure contractuelle nous permettrait d’avancer en la matière.

Ensuite, la réflexion doit continuer sur les questions soit de revalorisation du forfait, soit de déforfaitisation de l’acte d’IVG. Je ne trancherai pas ce débat.

Madame la ministre, mes chers collègues, l’IVG est somme toute un événement assez courant dans la vie d’une femme, puisqu’elle concerne une femme sur trois à un moment donné de sa vie, sans distinction d’âge, de milieu social ou d’opinions philosophiques. Néanmoins, elle demeure toujours un droit à part. Quarante ans après la loi Veil, il est temps que l’IVG soit juste un droit garanti à toutes les femmes. Déculpabiliser les femmes, dédramatiser les choix, démarginaliser la pratique médicale : voilà ce qu’il reste encore à faire. Je souhaite, avec beaucoup de mes collègues, que ces points soient abordés prochainement dans un projet de loi. §

Combien en avez-vous pratiqué, d’IVG ?

Mme Laurence Rossignol. Cette question n’a pas sa place dans ce débat ! Ne m’interpellez pas à ce sujet, cela ne vous regarde pas ! Une telle question est totalement déplacée dans cet hémicycle ! C’est scandaleux !

Cela mériterait un rappel au règlement !

Il faut garder ses nerfs !

La parole est à M. Gérard Larcher.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, il y a cinq ans, je présentais, à la demande du Président de la République Nicolas Sarkozy, un rapport sur les missions de l’hôpital public, fruit d’une vaste concertation. Notre objectif était de garantir à tous les Français un service de santé de qualité, offrant en toute sécurité des soins accessibles à tous.

De longs débats ont ensuite été nécessaires pour adopter la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi HPST, dont Alain Milon a été le rapporteur au Sénat. L’objectif qui était alors le nôtre demeure aujourd’hui : donner un cap et un sens à la politique hospitalière et lui offrir une ambition.

Cette ambition, ce cap, cette vision sont-ils aujourd’hui au rendez-vous ? Permettez-moi d’en douter, madame la ministre. Je constate en effet, avec beaucoup d’autres, qu’il s’agisse des représentants des professionnels de santé, des différentes fédérations ou encore du monde libéral, industriel, mutualiste et assurantiel, que les mesures inscrites dans ce texte sont en décalage par rapport aux objectifs visés. Quelques illustrations suffisent à s’en convaincre.

J’évoquerai tout d’abord l’évolution de la tarification à l’activité. Le Gouvernement nous dit que le système de tarification n’est pas adapté à la coopération des établissements et des professionnels de santé, pas plus qu’au travail en réseau et en filières. Je peux souscrire à ce constat, mais où est la réforme ambitieuse du modèle de tarification que nous évoquions ici il y a un an ?

Ce projet de loi se limite en fait à des mesures ponctuelles, complexes, souvent technocratiques et parfois très idéologiques, à l’image du dispositif relatif à la dégressivité tarifaire. Comme le démontraient encore récemment nos collègues Milon et Le Menn, le véritable enjeu est de construire un modèle de financement pluriannuel de prises en charge coordonnées à l’échelle d’un territoire. Je milite pour que des expérimentations soient menées à une échelle suffisante, sur une ou plusieurs interrégions.

L’investissement est une question majeure, car investir, c’est préparer l’avenir. Aujourd’hui, le choix qui est fait est celui du gel des investissements hospitaliers, puisque les sommes mises sur la table ne suffiront pas au renouvellement courant des bâtiments et des matériels. Surtout, madame la ministre, je voudrais savoir pourquoi le Gouvernement a choisi de centraliser les décisions d’investissement et de les confier à des instances bureaucratiques qui nous font revenir des décennies en arrière, comme le comité interministériel de la performance et de la modernisation de l’offre de soins, hors la présence des élus des territoires et des hospitaliers !

De tels choix ne me paraissent pas de bon augure, d’autant que cette situation financière et patrimoniale est aggravée par les choix idéologiques faits par le Gouvernement au travers de la loi Duflot, véritable OPA sur le patrimoine des hôpitaux. D’ailleurs, un hôpital est-il un établissement public local ou national ? Le rapport Pêcheur semble considérer qu’un hôpital est un établissement public national, alors que telle n’était pas l’intention du législateur.

Exactement !

M. Gérard Larcher. Mes chers collègues, nous ne pouvons pas, ici au Sénat, chambre représentant les territoires, faire l’économie d’un débat sur le statut des établissements publics de santé : sont-ils locaux, territoriaux ou nationaux ? C’est un sujet majeur, parce que nous avons le sentiment que, de texte en texte, c’est le territoire que l’on abandonne progressivement, dans le cadre d’une forme de recentralisation qui m’apparaît extrêmement dangereuse !

Vous y êtes pour quelque chose ! Qui a fait la loi HPST ?

La loi HPST n’a jamais disposé que les établissements publics de santé sont nationaux ! J’en sais quelque chose, pour avoir contribué à l’élaboration de ce texte.

Au-delà de ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, la question que je soulève aujourd’hui est celle de la cohérence et de l’ambition de la politique hospitalière et médico-sociale du Gouvernement.

Je voudrais souligner l’oubli, dans ce texte, du secteur de la santé mentale, que l’on traite, en quelque sorte, comme l’ancien hôpital général ! Il nous faut, mes chers collègues, nous interroger tous sur la situation de la santé mentale dans notre pays.

Très bien !

Notre système de santé me paraît devoir aujourd’hui reposer plutôt sur la confiance que sur la méfiance. Or j’ai bien le sentiment que c’est la méfiance qui prévaut. Voilà pourquoi je réclame le droit à l’expérimentation, mais aussi une réflexion sur les agences régionales de santé, afin qu’elles ne soient pas une instance bureaucratique de plus, mais qu’elles jouent véritablement un rôle de régulateur et de facilitateur, en s’occupant de l’essentiel.

Enfin, je voudrais attirer votre attention, madame la ministre, sur la situation des établissements de santé ultramarins. Pour avoir exercé jadis des responsabilités nationales dans le domaine hospitalier, je dois vous dire que ces établissements et leurs spécificités me paraissent aujourd’hui négligés, alors même qu’ils remplissent une mission essentielle dans nos départements et collectivités d’outre-mer. Voilà pourquoi je souhaite qu’une cellule interministérielle dédiée au suivi de ces établissements soit mise en place.

Dans son rapport intitulé « Innovation 2030 », Anne Lauvergeon écrivait que la santé serait au cœur des innovations de demain, sous réserve que ce secteur soit suffisamment valorisé et qu’une politique cohérente en matière de recherche et de soutien aux innovations soit menée. Tout cela me paraît beaucoup plus important que de relancer les « guéguerres » permanentes entre secteur public et secteur privé. Ce qui compte, c’est de répondre d’une manière financièrement soutenable aux besoins de santé des Françaises et des Français. Tel est l’enjeu, me semble-t-il, d’un projet de loi de financement de la sécurité sociale !

La parole est à M. Pierre Charon.

Monsieur le président, madame la ministre, mes chers collègues, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 est, lui aussi, symptomatique de la politique d’un gouvernement socialiste à la française : les entreprises et les contribuables sont plumés, les épargnants et les investisseurs dépouillés !

Pour redresser les comptes sociaux, le Gouvernement a, une fois encore, choisi d’alourdir la fiscalité, alors que nous devrions concentrer nos efforts sur une baisse de la dépense publique, poursuivre des réformes de structures pour enrayer la spirale infernale de la dette.

Le mécontentement des Français gronde : fermetures d’usines, chômage, hausse de la fiscalité… L’exécutif a mis en œuvre, depuis juin 2012, plus de quatre-vingts mesures fiscales et sociales, ce qui s’apparente à un matraquage et contribue à une exaspération devant laquelle vous ne pouvez plus rester inertes. Perte de confiance et angoisse légitime des familles s’accentuent, donnant le sentiment aux Français, mais aussi à nos voisins européens, que nous habitons un bateau ivre.

Cherchant à gratter partout, vous avez décidé et fait adopter des mesures fiscales rétroactives jusqu’en 1997, dans un premier temps, au taux unique de 15, 5 % sur tous les produits d’épargne : PEA, PEL, épargne salariale, assurance vie… De quoi semer un trouble durable chez les épargnants !

Devant la fronde, après vous être obstinés en séance publique à alourdir les prélèvements sociaux sur les produits des placements, vous avez reculé, pour annoncer que seuls l’assurance vie et ses contrats multi-supports prisés par 7 millions d’épargnants seront concernés par le projet. Mais c’est encore trop ! Comble de l’insupportable, curieusement, vous avez annoncé à la va-vite que la mesure s’appliquerait avant même d’avoir été votée, à compter du mois de septembre dernier, pour éviter tout comportement d’optimisation fiscale anticipatif.

Nous contestons cette mesure pour plusieurs raisons.

Tout d’abord, du point de vue de sa lisibilité, son aspect rétroactif a pour désastreuse conséquence la rupture du pacte de confiance entre gouvernants et administrés. Elle ancre l’idée d’une instabilité fiscale et laisse planer, comme l’épée de Damoclès qu’évoquait notre collègue Gérard Dériot, la possibilité d’augmenter rétroactivement, à tout moment, les prélèvements sociaux. Trop de Français quittent la France – ils sont déjà 35 000 dans ce cas –, lassés par cette fiscalité confiscatoire et entravés dans leur liberté d’entreprendre.

Ensuite, cette mesure met à mal la pédagogie de vos prédécesseurs, visant à faire de l’assurance vie une source de financement pour l’amélioration des retraites, d’une part, et, d’autre part, une réserve de capitaux pour les entreprises françaises. Elle donne le signal d’un sacrifice de l’épargne à long terme au profit de l’épargne à court terme.

Il y a là une incohérence sur laquelle vous ne pouvez fermer les yeux : un privilège serait accordé aux contrats mono-support, dont la contribution au financement des fonds propres des entreprises françaises sera de plus en plus faible, au détriment des contrats multi-supports, investis en partie en fonds d’actions, à la veille de la création d’un nouveau contrat « Euro-croissance » destiné à orienter l’épargne vers le financement en fonds propres des entreprises. L’instabilité fiscale et juridique, ainsi que la perception que peuvent avoir les épargnants de ces mesures spoliatrices, ne peuvent que fragiliser son démarrage.

Enfin, à l’inégalité de traitement entre les contribuables créée par la rétroactivité fiscale de cette mesure s’ajoute une iniquité entre détenteurs de contrats mono-support et détenteurs de contrats multi-supports investis en fonds garantis : pour un investissement sur un même fonds, les uns verront s’appliquer les prélèvements sociaux au fil de l’eau, au taux de chaque année, les autres au moment du retrait ou au décès, au dernier taux connu, dont on peut parier qu’il sera toujours plus élevé…

De telles dispositions ne peuvent rétablir la confiance ni rassurer les investisseurs qui se détournent de notre pays ; elles asphyxient notre économie. Ce sont des mesures incompréhensibles, en parfaite contradiction avec les engagements pris, par le Premier ministre lui-même, en faveur des placements dirigés vers le financement des entreprises, le renforcement de la compétitivité, l’investissement et le développement durable.

Débattre du projet de loi de financement de la sécurité sociale est une prérogative majeure du Parlement. Nous devrions prendre nos responsabilités pour permettre à la solidarité nationale de s’exercer, tout en sauvegardant les équilibres financiers.

En réalité, ce projet de loi de financement de la sécurité sociale allonge la liste des nouvelles charges fiscales, cède à la facilité en faisant peser la majorité des mesures d’économie sur le médicament, qui ne représente que 15 % des dépenses de santé. En revanche, les réformes de structures se font encore attendre, qu’il s’agisse de la carte hospitalière, de l’offre de soins, de la spécialisation des établissements, de la question des déserts médicaux… Bref, ce texte n’est pas à la hauteur, tant s’en faut ! C’est la raison pour laquelle nous ne le voterons pas.

M. le président. La parole est à M. Serge Dassault.

M. Serge Dassault . Madame la ministre, je crois que je vais vous faire plaisir !

Je vous propose en effet de combler le déficit de la sécurité sociale, qui s’élève à 10 milliards d’euros dans ce projet de loi de financement de la sécurité sociale, grâce au dispositif d’une proposition de loi que j’ai déposée sur le bureau du Sénat. Ce dispositif ne s’applique qu’aux entreprises marchandes, car il repose sur le chiffre d’affaires. Sa mise en œuvre permettrait de supprimer les charges relatives à l’assurance maladie et à la famille assises sur les salaires, en les faisant supporter par les frais généraux des entreprises marchandes. Ce seraient toujours les entreprises qui paieraient, c’est-à-dire qu’il n’y aurait pas de participation de l’État, ni des contribuables, ni des consommateurs via la TVA.

Cela permettrait de réduire de 55 % les charges assises sur les salaires, celles-ci ne servant plus qu’à financer l’assurance chômage et les retraites, et d’améliorer notablement la compétitivité de nos entreprises.

Comment fonctionnera le système ? Je propose que chaque entreprise paie ses charges maladie et famille en frais généraux, et non sur les salaires. Ces charges seraient calculées en fonction d’un coefficient d’activité favorisant les entreprises de main-d’œuvre, et donc l’emploi, qui s’appliquerait au chiffre d’affaires, moins la masse salariale payée en France.

Sur le plan national, la totalité des dépenses maladie et famille représentent 217 milliards d’euros. En décidant de majorer légèrement le coefficient, on pourrait donc augmenter le résultat de 10 milliards d’euros, le portant à 227 milliards d’euros, ce qui supprimerait totalement le déficit de la sécurité sociale.

Grâce à ce coefficient, plus une entreprise aura de salariés, moins elle paiera de charges. On favorisera ainsi les entreprises de main-d’œuvre, c’est-à-dire l’emploi, et on pénalisera les entreprises de services qui réalisent un gros chiffre d’affaires avec peu de personnel et toutes les entreprises qui importent ou qui délocalisent, payant les salaires hors de France. Le budget de la sécurité sociale serait ainsi en équilibre.

On créerait certes à la charge des entreprises marchandes un nouvel impôt

Cette opération fait l’objet d’une proposition de loi que j’ai déposée sur le bureau du Sénat et qui vous sera soumise en début d’année prochaine. Elle est actuellement examinée par une commission d’études créée à cet effet, composée de sénateurs, pour étudier ses conséquences dans divers secteurs d’activité de haute valeur ajoutée. En effet, un effort de compétitivité en direction des personnels peut amener une augmentation des charges. Dans ce cas, on pourra adapter, si nécessaire, ce coefficient d’activité à des productions à forte valeur ajoutée.

Voilà, madame la ministre, ce que je voulais vous dire afin de vous informer de l’intérêt de cette proposition de loi pour l’équilibre des dépenses de la sécurité sociale.

M. le président. La parole est à M. Philippe Bas.

M. Philippe Bas . Madame la ministre, tout comme Serge Dassault, je voudrais me montrer agréable.

L’exercice des lois de financement de la sécurité sociale est souvent décevant, ce qui n’est pas si mal finalement. Cela signifie que notre système de protection sociale, dont on répète assez souvent – à juste titre – qu’il est au cœur du pacte républicain, va plutôt mieux qu’il n’est convenu de le dire : nos indicateurs de santé sont parmi les meilleurs au monde ; avec plus de 800 000 naissances chaque année, notre taux de natalité est l’un des meilleurs d’Europe ; quant au revenu moyen de nos retraités – ce qui ne doit pas dissimuler des écarts parfois très importants –, il est très proche de celui des actifs.

Cela mérite d’être souligné : nous avons une bonne sécurité sociale ! Je le dis d’autant plus que sa gestion est bien meilleure que celle de l’État. En effet, les déficits de la sécurité sociale sont très faibles : ils représentent 15 % des déficits publics, contre 85 % qui sont imputables à l’État. Sans négliger le nécessaire redressement des comptes de la sécurité sociale, il est donc juste de dire que l’effort de réduction des déficits que nous devons collectivement accomplir doit d’abord et avant tout porter sur la dépense publique de l’État. Évidemment, cela ne vous exonère pas de votre responsabilité en matière de réduction des déficits.

Cela étant, il n’est pas mauvais de souligner les désaccords qui existent entre le Gouvernement et nous. Les assumer, c’est une question d’hygiène de la démocratie !

Le cœur de notre désaccord, c’est l’impôt. Pour votre part, vous êtes assez à l’aise avec l’impôt pourvu que vous puissiez dire qu’il est juste. Nous, nous sommes généralement assez mal à l’aise avec l’impôt dès lors qu’il pénalise l’activité et l’emploi. Or tel est le cas de bon nombre des prélèvements que vous prévoyez dans ce texte ou dans d’autres, notamment dans le projet de loi de finances pour 2014. Comment pourriez-vous vous prévaloir de ce que vous faites pour les artisans, quand on parle tant de la nécessité d’améliorer la compétitivité ? Quant à l’industrie pharmaceutique, elle n’est tout de même pas une vache à lait ! Pourtant, au fil des années, je vois s’alourdir encore les prélèvements qui pèsent sur elle.

Outre un désaccord sur vos choix, nous avons un désaccord fondamental sur vos non-choix. Le projet de loi de financement de la sécurité sociale, comme l’ont rappelé beaucoup de mes collègues avant moi, comporte trop de non-choix. Certes, il porte la trace de cette réforme cosmétique des retraites dont nous avons récemment débattu avant de la rejeter à l’unanimité – d’ailleurs, on ne peut même pas parler de réforme tant le projet de loi manquait de substance –, mais l’indispensable réforme de la prise en charge de la dépendance est renvoyée aux calendes grecques.

Parlons-en !

Vous avez donné l’exemple !

Nous désapprouvons également le manque de réflexion sur une réforme structurelle de l’assurance maladie, qui serait pourtant bien nécessaire, notamment pour combattre les déserts médicaux.

Nous ne saurions non plus approuver le démantèlement méthodique de notre politique familiale, qui concerne à la fois le quotient familial et les prestations. Je citerai, à titre d’exemple, la mesure proposée en vue de fiscaliser les avantages familiaux de retraite. Pour nous, elle est inacceptable, car les parents de familles nombreuses n’ont pas les mêmes moyens que les autres pour se constituer un patrimoine alors même que leurs enfants vont contribuer à la retraite de tous. C’est une mesure de justice que vous avez remise en cause, ce qui nous paraît un véritable franchissement de ligne rouge.

Je relève aussi un certain nombre d’insuffisances graves. Dans le secteur médico-social, je n’ai jamais vu de chiffres aussi bas. Pourtant, les besoins de nos personnes handicapées et de nos personnes âgées, ce qui nous ramène à la dépendance, sont souvent criants. Les finances de nos départements, aujourd’hui exsangues, ne peuvent pas compenser le déclin de l’effort de la puissance publique sur le financement médico-social. Être passé, comme vous le faites pour 2014, à un ONDAM médico-social de 2, 9 % dans le secteur personnes âgées et de 3, 1 % dans le secteur personnes handicapées, ce n’est tout simplement pas bien. Si l’UNIOPSS l’a dénoncé avec tant de vigueur, ce n’est pas sans raison ! Vous auriez intérêt à revoir en toute conscience cet aspect de votre texte.

J’en viens enfin, et ce n’est pas un aspect secondaire, à la question de la loyauté vis-à-vis des Français. Pour ma part, je crois vraiment que la dimension morale doit être prise en compte.

D’abord, vous nous aviez annoncé l’année dernière, vous et le Président de la République, que les prélèvements obligatoires n’augmenteraient plus. Or ils augmentent !

Ensuite, non contents de prononcer la taxation rétroactive de l’épargne, vous réalisez un tour de passe-passe sur la contribution additionnelle de solidarité pour l’autonomie : vous demandez aux Français retraités de l’argent pour l’autonomie, argent que vous reversez au Fonds de solidarité vieillesse, qui doit être financé par l’impôt, pour payer des cotisations de retraite des chômeurs. C’est tout bonnement scandaleux ! Vous devez l’entendre, car c’est ce qui se dit sur le terrain. Les Français ne peuvent pas l’admettre !

Après avoir évoqué la fiscalisation des avantages familiaux de retraite, je parlerai du forfait social, qui sera augmenté si les recommandations sur le choix d’un assureur complémentaire dans le cadre d’un accord de travail ne sont pas respectées. Cette mesure, qui bafoue une décision du Conseil constitutionnel, n’est pas acceptable.

Monsieur le ministre, madame la ministre, malgré toute la bonne volonté du monde et au nom de l’amour que je porte à notre sécurité sociale, je considère que ce texte, qui ne fait pas un grand tort à notre sécurité sociale, comporte des mesures totalement inacceptables. Je le répète, nous sommes en désaccord sur l’augmentation des prélèvements obligatoires et sur un certain nombre de vos choix ou de vos non-choix. Nous portons donc une appréciation très négative sur votre texte, insuffisant pour répondre à de vrais besoins. Nous pensons également que vous manquez de loyauté à l’égard des Français en proposant un certain nombre de dispositions qui relèvent de véritables tours de passe-passe !

La parole est à Mme la ministre.

Monsieur le président, mesdames, messieurs les sénateurs, permettez-moi avant tout de saluer la qualité du travail de l’ensemble des rapporteurs, en particulier l’investissement de M. le rapporteur général, Yves Daudigny. Je voudrais lui adresser un remerciement particulier, ainsi qu’au rapporteur pour avis Jean-Pierre Caffet, pour avoir rappelé que la priorité de ce texte est la consolidation de la solidarité nationale et le redressement durable de nos comptes.

Sur les travées de l’opposition, j’entends – à l’instant M. Bas, précédemment MM. Milon et Cardoux – que nous ne faisons que demander des efforts et procéder à de nouveaux prélèvements, passant sous silence les 4 milliards d’euros d’économies, qui constituent une étape très significative dans le redressement de nos comptes sociaux.

Vos leçons de finances publiques ou de morale – pour reprendre le terme de M. Bas – eussent été plus convaincantes, si, au cours des dernières années, vous nous aviez montré le chemin !

Eh oui !

Nous vous entendons dire à longueur de débat que vous avez été confrontés à la crise. Je vous rappelle que la crise n’a pas dominé l’ensemble des années 2000.

Notre manque de vertu autoriserait votre vice ?

Vous avez gaspillé, comme aucun gouvernement, toutes les chances offertes par la croissance au cours des années 2000. On constate que le déficit de la sécurité sociale s’est accru à partir de 2003-2004, à une période où, de crise, il n’était pas question !

Il faut rappeler que l’effort engagé par ce gouvernement pour le rétablissement de nos comptes est très important. Il passe, comme l’ont rappelé M. le rapporteur général et de nombreux intervenants sur les travées de la majorité, par des économies significatives. D’ailleurs, M. Roche l’a lui-même reconnu, l’ONDAM est tenu et respecté, ce qui est le signe d’une politique volontariste.

Très bien !

J’ai entendu les suggestions de M. Dassault. Je veux lui dire que la volonté du Gouvernement est de rétablir l’équilibre de nos comptes sociaux afin d’assurer la pérennité de notre protection sociale. Nous ne pourrons pas continuer à financer les besoins sociaux si ces derniers venaient à peser trop lourdement sur les entreprises et le coût du travail. Reste que nous affichons nos priorités et que nous ne renonçons pas à nos engagements.

Je salue à nouveau Mme Demontès, rapporteur de la commission des affaires sociales pour l’assurance vieillesse, dont le travail prolonge celui, intense, qu’elle a accompli à l’occasion de l’examen du projet de loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraites.

Madame Pasquet, nous avons la volonté commune de renforcer, de maintenir et de moderniser notre politique familiale. De ce point de vue, vous avez reconnu que nous prenions en compte l’évolution des attentes, notamment au travers de la création de places. Cependant, nous avons à résoudre la question des déficits, comme vous l’avez vous-même indiqué. Nous le faisons en demandant aux familles un effort mesuré, qui ne remet pas en question l’équilibre de la branche famille.

En revanche, nous avons un désaccord sur le financement de cette branche, qui, selon vous, devrait être exclusivement assuré par les revenus du travail. Nous considérons, pour notre part, que la politique familiale relève aussi de la solidarité nationale ; il n’est donc pas anormal que le budget de l’État y contribue.

Mme Meunier s’est inscrite dans cette perspective lorsqu’elle a souligné l’engagement du Gouvernement de redresser la branche famille en faisant appel à un effort mesuré de la part des familles les plus aisées.

Plusieurs intervenants ont traité de la branche AT-MP, avec des approches différentes.

Madame Alquier, vous avez souligné de façon très juste l’importance de cette branche, que l’on a tendance à sous-estimer. C’est en effet la plus petite, même s’il s’agit de la branche historique de la sécurité sociale. Vous avez indiqué que nous nous engagions dans la voie d’un équilibre dont vous avez souhaité, comme le Gouvernement, qu’il soit durable. Le rétablissement de cet équilibre est lié à la diminution du nombre d’accidents du travail, qui n’est pas simplement conjoncturelle. Nous avons bon espoir que cette baisse soit un phénomène structurel, qui nous permettra d’envisager l’avenir de façon positive.

Monsieur Godefroy, vous avez évoqué, tout comme M. Dériot, la question de la dotation du FIVA. Je tiens à souligner à cette occasion mon engagement, qui est aussi celui du Gouvernement, en faveur des victimes de l’amiante. Comme vous l’avez souligné, l’évolution des dépenses de ce fonds résulte avant tout d’un traitement plus rapide des demandes, que j’ai souhaité et dont je me réjouis.

Je comprends votre préoccupation concernant la participation de l’État. Je peux vous assurer que celui-ci ne se dérobera pas à ses responsabilités, si cette contribution s’avérait nécessaire. Il ne s’agit donc pas d’un retrait de la part de l’État, mais bien d’une juste appréciation de l’équilibre de cette branche.

Monsieur Labazée, vous avez indiqué que la préservation de l’ONDAM médico-social permettra de soutenir le secteur. Vous avez aussi évoqué les progrès réalisés dans le calendrier de la campagne tarifaire ; là encore, je m’en réjouis. Surtout, vous avez salué les perspectives ouvertes par la future réforme de l’autonomie, qui permettra des avancées fondamentales pour les personnes dépendantes et leurs proches.

Comme vous, je considère que nous n’avons pas de leçons à recevoir de la part de l’opposition : elle nous réclame aujourd’hui un projet de loi sur l’autonomie dont elle nous a annoncé la présentation pendant cinq ans, sans que cela soit jamais suivi d’effet. C’était l’arlésienne du précédent quinquennat !

Vous n’êtes pas obligés de nous imiter !

Vous avez donc raison de souligner que ce gouvernement, quant à lui, prend des engagements.

Ce débat nous donne l’occasion d’indiquer quelles sont nos priorités. Parmi celles-ci figure la prise en compte des maladies neurodégénératives, comme la maladie d’Alzheimer, un sujet dont M. Kerdraon a souligné toute l’importance. Je tiens à vous rassurer, monsieur Labazée, les crédits sont d’ores et déjà parfaitement identifiés dans les comptes de la CNSA.

Concernant la politique de santé et la branche maladie, M. Daudigny et Mme Génisson ont évoqué la forte convergence qui existe entre les propositions contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale et la stratégie nationale de santé.

Ce texte opère des choix et fixe des priorités. D’aucuns peuvent ne pas les partager, mais ils sont identifiés et justifient que nous accordions des financements pour certaines orientations.

Priorité est ainsi donnée à la politique de prévention au travers d’une série de mesures. Nous considérons en effet que nous devons faire évoluer notre politique de santé vers une meilleure prise en compte de la prévention.

Priorité est également donnée à la politique de réorganisation de notre système de soins en faveur de la proximité et du premier recours, comme l’ont souligné Mme Génisson, M. Tropeano et M. Milon. Même si ce dernier ne partage pas forcément les options que nous présentons, il considère lui aussi que cette réorganisation est nécessaire.

Priorité est donnée, enfin, à l’accès aux soins et à la lutte contre les inégalités. Mme Archimbaud est revenue sur ce sujet, dans le prolongement de son rapport. Ce fil conducteur de la politique que nous menons justifie les mesures que nous proposons en termes d’accès à des complémentaires santé.

Monsieur Watrin, nous pouvons avoir des accords sur certaines mesures de ce texte et des désaccords fondamentaux sur la question du financement. Mais, de grâce, n’érigez pas entre nous de faux sujets de désaccord ! Vous dites que nous encourageons la prise en charge par les organismes complémentaires au détriment de l’assurance maladie obligatoire. Vous ne trouverez rien dans ce projet de loi qui justifie un tel discours. Au contraire, toute la politique de ce gouvernement a précisément pour objet de renforcer le socle de l’assurance maladie obligatoire et de réguler les organismes complémentaires.

J’ai entendu diverses interventions sur le financement de nos hôpitaux.

Vous savez fort bien, monsieur Larcher, que les investissements inconsidérés réalisés au cours des années passées ont creusé la dette des établissements hospitaliers. Dire qu’il faut investir, c’est une chose, mais encore faut-il que les investissements se traduisent par une charge soutenable pour les hôpitaux. Et je ne dirai rien des monceaux d’engagements pris par le précédent gouvernement en faveur d’investissements qui n’ont jamais reçu un kopeck – ou plutôt un euro – de financement !

Nous avons donc mis en place une politique permettant de déterminer les priorités en matière d’investissements hospitaliers. Ces priorités, elles, sont financées ! Il s’agit non pas d’engager une démarche technocratique, mais tout simplement de garantir que les investissements hospitaliers qui sont annoncés verront bien le jour. Ce qui compte en effet pour nos concitoyens, ce n’est pas que le directeur d’un hôpital brandisse une lettre du ministre s’engageant à verser de l’argent pour son établissement, mais que les hôpitaux fonctionnement mieux et qu’ils répondent à leurs besoins au quotidien.

C’est aussi pour cette raison, madame Cohen, que nous engageons la réforme de la tarification, laquelle a pour objectif non pas de fragiliser l’hôpital public – selon nous, elle n’aura évidemment pas cet effet –, mais au contraire de le conforter dans ses missions en identifiant plus précisément les besoins de financement et de répondre aux situations particulières, notamment celles des établissements isolés.

J’en viens à la politique du médicament, sujet sur lequel nous avons eu un long échange voilà quelques semaines sur votre initiative, monsieur Barbier.

Les mesures qui sont présentées dans ce texte n’ont absolument pas pour objet de compromettre l’innovation ; je le dis à M. Charon, il s’agit de garantir un juste financement des médicaments, de concentrer l’investissement en matière d’innovation dans les secteurs qui le requièrent et de permettre une bonne régulation de la politique du médicament.

Je vous remercie, monsieur Tropeano, de votre soutien à notre politique de santé publique en faveur du sevrage tabagique. Vous avez souhaité que nous allions plus loin. J’en suis d’accord. Nous devons poursuivre ce travail en faisant le bilan des mesures déjà prises et en menant des expérimentations.

Pour conclure, je voudrais aborder la question fondamentale du droit à l’IVG que Mme Rossignol a évoquée. Ce droit ne doit pas être banalisé. Aucun droit d’ailleurs ne peut l’être. C’est pourquoi je veux le dire très fermement : ce droit existe et il doit être défendu par tous dans notre pays. Personne n’a à rendre des comptes sur sa vie privée et ses choix personnels pour pouvoir défendre à la tribune le droit à l’IVG !

Ce n’est pas ce que j’ai dit !

J’espère, mesdames, messieurs les sénateurs, qu’il y a aussi des hommes pour défendre ce droit !

À quelqu’un qui vient affirmer qu’il faut garantir concrètement, au quotidien, l’effectivité de ce droit, on ne demande pas, pour preuve de sa sincérité, combien de fois elle a demandé à bénéficier de ce droit à titre personnel. C’est une mise en cause de la démocratie et de nos débats !

Oui, c’est scandaleux !

Il faut des excuses !

Dans ce texte, il y a des dispositions relatives, non pas à l’IVG, mais à la contraception. C’est la précédente loi de financement de la sécurité sociale qui prévoyait des dispositions tendant à augmenter les tarifs des actes d’IVG.

Quoi qu’il en soit, nous devons veiller ensemble à garantir l’effectivité de ces droits !

La parole est à M. Gilbert Barbier.

Je ne voudrais pas qu’il y ait de méprise. Je n’ai pas demandé à Mme Rossignol si elle avait eu recours à une IVG. J’ai simplement dit qu’il fallait savoir de quoi l’on parle.

J’ai un petit avantage dans cette affaire : je n’étais pas député en 1974, mais j’ai voté la loi de 1979. Je pense que Mme Veil est une femme courageuse qui a assumé ses responsabilités.

Alors que j’appartenais à la majorité, j’ai pratiqué plus de 300 IVG dans mon hôpital de Dole, ce qui n’était pas facile à une époque où ce genre d’activité vous mettait au ban de la société. Voilà ce que je voulais vous dire, madame Rossignol !

Si vous remettez en cause le délai de sept jours, c’est parce que vous n’avez pas la pratique de cet examen. Il n’est pas possible de pratiquer une IVG chirurgicale sans avoir effectué un minimum d’examens préalables, notamment afin de connaître les antécédents de la patiente.

À l’époque, on pratiquait cette intervention sous anesthésie générale ; je pense qu’il en est toujours ainsi. Cela suppose une consultation d’anesthésie. Vous ne pouvez donc pas pratiquer une IVG du jour au lendemain ! En tout cas, ce n’est pas ainsi que cela se passe dans les hôpitaux. C’était le cas, en revanche, quand les femmes avortaient sur un coin de table, avant que Mme Veil ait eu le grand courage de présenter sa loi.

Avant de réviser ce délai, il faut réfléchir aux problèmes non seulement éthiques mais aussi pratiques de l’IVG. Par expérience – et j’avais à l’époque contre moi nombre de gens de ma sensibilité politique –, je peux vous dire que cet acte n’est jamais facile à pratiquer pour un médecin.

La parole est à Mme Laurence Rossignol.

Monsieur Barbier, la question que vous m’aviez posée était ambiguë. Je vous donne acte qu’en me demandant combien d’IVG j’avais pratiquées dans ma vie vous visiez la pratique médicale que j’aurais eue dans ce domaine. N’étant pas médecin, je n’ai évidemment pratiqué aucune IVG.

Cela étant, vous laissez entendre, mon cher collègue, que, pour parler de l’IVG et avoir un point de vue sur la question, il faut être médecin.

Quand au délai de sept jours, ce n’est pas un délai médical : c’est un délai de réflexion spécifique à l’IVG. C’est cela que j’ai contesté.

La discussion générale est close.

Nous passons à la discussion des articles.

Nous allons examiner la première partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l’exercice 2012.

PREMIÈRE PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2012

La parole est à M. Alain Milon, sur l'article.

Mon intervention vaudra également pour l’article 2.

Comme à chaque projet de loi de financement de la sécurité sociale, conformément à la loi organique du 2 août 2005, nous examinons les comptes du dernier exercice clos.

Pour 2012, le régime général affiche un déficit global de 13, 3 milliards d’euros, en diminution de 4, 1 milliards d'euros par rapport à l’exercice précédent dont le déficit atteignait 17, 4 milliards d’euros. La réduction du déficit ainsi opérée entre 2011 et 2012 est surtout visible dans la branche maladie, ce déficit étant passé de 8, 6 milliards d'euros à 5, 9 milliards d’euros. Ce résultat est à mettre au crédit des efforts considérables assumés aussi bien sur le volet de la médecine ambulatoire que sur celui du médicament.

En outre, nous constatons que l’ONDAM a été respecté ces trois dernières années, notamment grâce à l’action de la précédente majorité. Les derniers efforts sont à signaler, mais n’oublions pas le rôle de notre majorité : elle a réussi à inciter l’ensemble du corps médical à respecter l’ONDAM. Nous devons aujourd’hui saluer leur responsabilité.

Reste que nous devons consentir encore plus d’efforts afin de maîtriser nos comptes sociaux et de réduire ce déficit, qui reste l’un des plus élevés d’Europe.

L’exercice 2012 retrace aussi les mesures prises par la nouvelle majorité, notamment dans le cadre de la loi de finances rectificative. Je pense à la hausse de 0, 2 point du taux des cotisations vieillesse, qui pèse 150 millions d’euros sur les deux derniers mois de 2012. Je pense également à la hausse de 8 % à 20 % du taux du forfait social sur la branche vieillesse et le FSV. Je pense encore à la suppression de l’exonération des heures supplémentaires et complémentaires.

Nous ne soutenons pas cette politique qui consiste à alourdir le coût du travail et à augmenter les prélèvements tous azimuts. C'est la raison pour laquelle nous nous abstiendrons sur les articles 1er et 2.

La parole est à M. Roland Courteau, sur l'article.

Si, depuis 2012, nous avons cherché à endiguer les dérives qui menaçaient le fonctionnement de notre protection sociale, j’apprécie que, désormais, nous puissions nous engager dans des réformes structurelles qui poursuivront son redressement. Moderniser ce système qui nous est si cher, en assurer la pérennité sans léser le périmètre de la protection sociale, telle est, selon nous, la seule voie qui vaille.

Au cours des dix-huit derniers mois, avec le Gouvernement, malgré la crise et son impact sur la conjoncture économique, les mesures nécessaires à l’inversion et à la diminution des déficits sociaux ont été prises. Madame la ministre, je tiens à vous féliciter de poursuivre dans cette voie et de mener un travail responsable. En effet, la responsabilité, ce n’est pas forcément de faire ce qui est populaire, c’est de faire ce qui est juste pour l’intérêt général.

Bref, les résultats sont d’autant plus remarquables qu’ils interviennent, je le répète, dans un contexte économique difficile.

Force est de constater que ces mesures justes et nécessaires n’ont pas été prises à l’époque. Nous le déplorons, parce que nous en subissons aujourd’hui les conséquences... Toutefois, nous ne fuirons pas nos responsabilités…

Vous aimeriez bien !

… et nous assumerons pleinement cette tâche qui nous incombe désormais. C’est pourquoi, grâce à l’ensemble des réformes engagées, nous pourrons voir à l’horizon de 2017 se profiler une trajectoire crédible de retour à l’équilibre des comptes sociaux.

Il est évident que cette bataille n’est pas aisée. Elle nécessite du courage et des efforts, mais elle en vaut la peine. Ce qui se joue ici, c’est le sauvetage de notre modèle social, un modèle fondateur de notre pacte républicain.

Aussi, bénéficiant des effets financiers des mesures structurelles que vous avez mises en place jusqu’à présent, madame la ministre, le déficit de l’ensemble des régimes de base et du FSV est fixé à 13, 2 milliards d’euros pour 2014. Celui du régime général repasserait sous la barre des 10 milliards d'euros pour avoisiner le seuil de 9, 6 milliards d'euros et revenir ainsi au niveau que nous avons connu avant la crise. C’est plus qu’encourageant, et cela justifie et légitime la politique que vous conduisez et que nous soutenons.

Les réformes engagées jusqu’à présent par le Gouvernement vont permettre d’adapter notre système à la réalité de la société. Nous ne pouvons plus nous permettre d’attendre ; nous ne pouvons plus laisser filer les déficits en espérant que, un jour, les choses s’arrangeront d’elles-mêmes. Non, il faut agir ! Il faut du courage et de la volonté ; vous en avez, madame la ministre, et nous vous soutiendrons dans cette entreprise.

Les comptes de la branche vieillesse se redressent, parce que des mesures ont été prises en ce sens. Si le déficit passe de 4, 8 milliards d'euros en 2012 à 3, 3 milliards d'euros aujourd'hui, ce n’est pas par magie : c’est grâce aux mesures adoptées l’année dernière, à savoir la hausse du forfait social et des prélèvements sur les revenus du capital.

En 2014, le déficit continuera à se résorber, pour atteindre 1, 3 milliard d’euros, grâce aux mesures proposées dans la réforme.

Enfin, l’augmentation nécessaire, mais modérée, de la durée de cotisation après 2020 permettra à la branche de retrouver l’équilibre à long terme. Désormais, cet équilibre sera assuré en cas de variations conjoncturelles grâce au recours au Fonds de réserve pour les retraites, qui retrouve ainsi sa vocation originelle : soutenir les régimes après 2020.

Nous ne stigmatisons personne, car l’effort devra être partagé : jeunes, plus âgés, employés, employeurs, entreprises. La protection sociale et les retraites sont l’affaire de tous !

La parole est à M. Dominique Watrin, sur l'article.

L’examen par le Sénat des premiers articles des projets de loi de financement de la sécurité sociale est un exercice des plus intéressants. Ces articles concernent traditionnellement les dispositions relatives aux exercices précédents, et c’est pour nous l’occasion de mesurer les effets réels des lois de financement de la sécurité sociale adoptées.

Ainsi, à l’occasion de l’examen de cet article 1er, il nous est proposé d’approuver les tableaux d’équilibre par branche du dernier exercice clos des régimes obligatoires de base de sécurité sociale. Nous prenons acte du fait qu’en 2012 le déficit du régime général a baissé, de l’ordre de 4 milliards d’euros par rapport à 2011. Pour autant, les déficits restent importants et continuent à hypothéquer l’avenir de notre protection sociale. Nous sommes donc, tout comme vous, sensibles à la résorption des déficits sociaux.

Reste que nous ne pouvons pas adhérer aux orientations de la droite mises en œuvre dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012, puisque la réduction des déficits s’est opérée quasi exclusivement sur le compte des assurés. D’ailleurs, force est de constater que ces solutions sont mauvaises, puisque, même si les déficits baissent, passant de 25 milliards d'euros en 2010 à 19 milliards d'euros en 2011, puis à 15 milliards d'euros en 2012, le rythme de résorption décélère d’année en année. Nous y voyons la démonstration de ce que nous ne cessons de rappeler depuis plusieurs années : les mesures de réduction des dépenses adoptées sont insuffisantes et inefficaces pour renouer durablement avec l’équilibre. En outre, certaines d’entre elles sont tout simplement injustes. Je pense par exemple aux franchises médicales qui s’appliquent à tous, notamment aux victimes d’accidents du travail ou de maladies professionnelles.

De la même manière, nous ne pouvons que regretter la réduction du déficit de la branche vieillesse, ramené de 6 milliards d’euros en 2011 à 4, 8 milliards d’euros en 2012. Elle n’est que le fruit de mesures injustes imposées aux salariés par la réforme Woerth-Sarkozy, telles que le report de l’âge légal de départ à la retraite ou celui de la date de revalorisation des pensions.

Enfin, je veux dire mon inquiétude quant à la situation du Fonds de solidarité vieillesse. Déficitaire depuis 2009, le FSV a connu en 2012 une aggravation notable de son déficit : environ 4 milliards d’euros, contre 3, 4 milliards d'euros en 2011. Cet accroissement des déficits résulte principalement de l’augmentation de la prise en charge du minimum contributif qu’il finance, puisque son coût est passé de 3, 5 milliards d’euros en 2011 à 3, 9 milliards d'euros en 2012.

Tout cela traduit le creusement des inégalités sociales. Et la stagnation des salaires et des pensions a entraîné l’explosion du nombre de travailleurs pauvres !

Les conséquences de ces politiques, nous les mesurons à l’aune du nombre de retraités qui, au final, ne disposent plus pour survivre que du minimum contributif.

Face à un tel constat, nous appelons à des réformes courageuses en matière de répartition des richesses et, bien sûr, nous ne voterons ni l'article 1er ni l'article 2.

Je mets aux voix l'article 1er.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, sur l'article.

À l’occasion de l’examen de cet article, je tiens à vous faire part de mon inquiétude sur une situation qui à mon sens est une anomalie.

L’annexe A jointe au projet de loi nous permet de prendre conscience qu’une partie du déficit du régime général de 2011 n’a pas été transférée à la CADES. Il faut dire que, pour ce faire, le Gouvernement aurait dû, en application de la loi organique, prendre soit la décision de prolonger la durée de vie de la CADES, donc repousser la date à partir de laquelle les déficits devraient être résorbés, soit transférer à la CADES une source supplémentaire de financement.

C’est donc l’ACOSS qui a été contrainte de supporter une partie de cette dette, ce qui a conduit le Gouvernement à porter son plafond d’emprunt à 22 milliards d'euros pour l’exercice 2012. Pourtant, ce n’est pas le rôle de l’ACOSS. Elle n’est théoriquement chargée que des financements à court terme. Aussi, madame la ministre, monsieur le ministre, pourriez-vous nous préciser les conditions dans lesquelles cette opération de financement de la dette à moyen terme a été menée et nous indiquer les taux qui ont été appliqués à l’ACOSS par rapport à ceux des financements à court terme ?

Je veux également évoquer la situation de la branche retraite des exploitants agricoles. Celle-ci est structurellement déficitaire ; or personne ne semble se soucier réellement des causes qui expliquent ce constat.

En 2012, son déficit s’établissait à 1 milliard d’euros, contraignant la Mutualité sociale agricole à financer ses besoins de trésorerie dans la limite de 2, 9 milliards d'euros. Si la branche retraite des exploitants agricoles est dans une telle situation, c’est en raison de l’assiette de cotisations appliquée. Je rappelle que les exploitants agricoles peuvent déduire de cette assiette les investissements qu’ils réalisent.

Si nous comprenons la volonté du législateur de favoriser l’investissement agricole, nous ne pouvons pas admettre que cela se fasse au détriment de la protection sociale obligatoire de base. Cela doit relever d’une politique fiscale qui mérite sans doute des adaptations, mais certainement pas une dérogation aux principes de financement de la sécurité sociale agricole.

Je mets aux voix l'article 2 et l’annexe A.

Je mets aux voix l’ensemble de la première partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

Nous allons examiner la deuxième partie du projet de loi concernant les dispositions relatives à l’exercice 2013.

DEUXIÈME PARTIE

DISPOSITIONS RELATIVES À L’EXERCICE 2013

La parole est à M. Alain Milon, sur l'article.

Cet article vise à transférer 80 % des excédents du Fonds pour l’emploi hospitalier vers la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.

Dans l’étude d’impact, le Gouvernement indique que la CNRACL devra de nouveau recourir, dans la limite du plafond d’emprunt fixé par le PLFSS pour 2014, à des financements pour assurer ses besoins de trésorerie en 2014, qui atteindront jusqu’à 800 millions d’euros en février prochain. Pour minorer le montant des emprunts que devra contracter la Caisse des dépôts et consignations, gestionnaire du régime, le Gouvernement propose d’utiliser une partie des excédents du FEH.

Après l’augmentation des cotisations employeurs des hôpitaux et des collectivités locales pour rééquilibrer les comptes de leurs caisses de retraite, qui a pénalisé leurs budgets, déjà sous tension, vous proposez de détourner les ressources du FEH pour renflouer la CNRACL. Or je rappelle que les déficits des hôpitaux ne sont toujours pas résorbés, notamment dans les plus gros établissements. Selon les chiffres consolidés et définitifs de la Fédération hospitalière de France, les hôpitaux publics français ont affiché un déficit de 150 millions d’euros en 2012.

Le Fonds pour l’emploi hospitalier a été créé par la loi du 25 juillet 1994 relative à l’organisation du temps de travail, aux recrutements et aux mutations dans la fonction publique pour financer certaines indemnités allouées aux agents des hôpitaux. Il contribue au financement des droits à congés acquis au titre de la réduction du temps de travail. Il est alimenté par une contribution à la charge des établissements, équivalant à 1 % de la masse salariale des établissements hospitaliers publics, ce qui est substantiel.

Aujourd’hui, le Gouvernement entend dépouiller le FEH pour financer la CNRACL, qui souffre de problèmes chroniques de trésorerie et qui a elle-même été plusieurs fois mise à contribution par le passé. Une ponction de 200 millions d’euros est donc envisagée, et ce alors qu’il existe des besoins dans les hôpitaux, le FEH finançant, comme je l’ai déjà évoqué, les recrutements et les mutations dans les services hospitaliers.

Je m’éloigne du sujet de cet article 3 quelques instants pour dire que, en matière de ressources humaines dans les hôpitaux, il aurait été plus sage, selon nous, d’épargner à l’hôpital la remise en cause du jour de carence et de consacrer les sommes économisées aux bas salaires et aux évolutions de carrière.

Nous ne sommes donc absolument pas favorables à cet article.

Très bien !

L'amendement n° 144, présenté par MM. Roche, Vanlerenberghe et Amoudry, Mmes Dini et Jouanno, M. Marseille et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche.

Cet article vise à effectuer une ponction injustifiée sur le Fonds pour l’emploi hospitalier, qui finance l’aménagement du temps de travail des personnels hospitaliers, au profit de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales, qui assure le risque vieillesse.

Le FEH est alimenté par une contribution de 1 % de la masse salariale à la charge des employeurs hospitaliers pour prendre en charge les surcoûts au titre du temps partiel, de la cessation anticipée d’activité, du compte épargne-temps et des 35 heures. Rien à voir avec la retraite ! Il s’agit donc d’une mesure purement comptable.

Le FEH dispose de 233 millions d’euros de réserves, et la CNRACL aura l’année prochaine un besoin de trésorerie de 800 millions d’euros. J’y vois un petit hold-up au détriment de l’aménagement du temps de travail du personnel. Nous ne pensons pas que ce type de disposition soit de nature à assurer la pérennité et l’équité du système de retraites. C’est pourquoi nous demandons sa suppression.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 3, que cet amendement vise à supprimer, propose une mesure de bonne gestion des comptes sociaux : transférer 200 millions d’euros d’un fonds structurellement excédentaire – plus de 35 millions d’euros par an au cours des quatre dernières années – vers une caisse de retraite structurellement déficitaire. En outre, ce transfert s’effectuera entre deux entités ayant les mêmes bénéficiaires, à savoir les personnels des collectivités locales et des établissements hospitaliers.

Pour mémoire, le Fonds pour l’emploi hospitalier finance non seulement les surcoûts financiers liés aux temps partiels, aux formations et aux comptes épargne-temps des personnels hospitaliers, mais aussi ceux qui sont liés à la cessation progressive d’activité des agents titulaires des collectivités locales.

En conséquence, la commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

M. Bernard Cazeneuve, ministre délégué. Il ne s’agit pas d’un hold-up, mais d’un « reroutage ».

Chacun sa sémantique !

On l’a fait avant vous !

Le transfert de 200 millions d’euros du FEH au profit de la CNRACL permettra de garantir un fonds de roulement suffisant pour le FEH, tout en réduisant le déficit prévisionnel de la Caisse à 220 millions d’euros, contre 420 millions d’euros si nous ne faisions rien.

Comme vous le savez, le Gouvernement a pris des mesures extrêmement fortes de redressement du régime : outre une affectation exceptionnelle des réserves d’autres fonds, des mesures pérennes ont été décidées, comme le relèvement de la contribution employeur de 1, 45 % en 2013 et de 1, 35 % en 2014. Les dispositions adoptées dans le cadre du projet de loi garantissant l’avenir et la justice du système de retraites – décalage de la date de revalorisation, hausse des cotisations des agents et des employeurs – contribueront également à améliorer la situation de la CNRACL.

Les déficits de cette caisse la contraignent à recourir à des financements extérieurs pour faire face à des besoins de trésorerie qui restent importants à chaque fin de mois, notamment en raison du décalage entre la date de versement des pensions, servies trois jours avant la fin du mois, et la date de recouvrement des cotisations, le 5 du mois suivant. C’est la raison pour laquelle il a été prévu un transfert exceptionnel de 200 millions d’euros depuis le Fonds pour l’emploi hospitalier, qui permettra d’alléger les besoins de trésorerie auxquels la Caisse devra faire face en fin d’année.

Le rejet de cette mesure de « reroutage » aurait des conséquences extrêmement néfastes sur le déficit de la CNRACL, mesdames, messieurs les sénateurs, ce qui risquerait de vous contrarier grandement, voire de vous faire de la peine.

La parole est à M. Claude Domeizel, pour explication de vote.

Si la CNRACL, qui regroupe à la fois les fonctionnaires territoriaux et les fonctionnaires hospitaliers, présente un déficit structurel, c’est d’abord parce que, depuis 1974, on la ponctionne de sommes importantes : 65 milliards d’euros au total !

En 2013, nous nous sommes aperçus que le Fonds de compensation de la cessation progressive d’activité disposait de 400 millions d’euros de réserves qui ne servaient à rien. En raison d’une identité de périmètre avec la CNRACL, même s’il n’existe pas de lien direct entre ces deux organismes, les ressources de ce fonds ont été transférées à la Caisse.

Une opération identique a été réalisée avec le Fonds d’allocation temporaire d’invalidité des agents des collectivités locales, dont l’excédent a été partiellement transféré à la CNRACL. Parallèlement, le taux de cotisation de l’allocation temporaire d’invalidité a été diminué pour les collectivités locales et augmenté pour la CNRACL, ce qui a représenté en définitive une opération blanche pour les collectivités locales.

Le problème vient du fait que ces mesures ne concernaient que les collectivités locales, et non les hôpitaux. Il était donc normal de rétablir une situation identique pour tous et de supprimer les différences de traitement. Aucun fonds de compensation de la cessation progressive d’activité n’existant pour les personnels hospitaliers, ces dépenses sont pour l’instant supportées par le FEH. C’est donc sur ce fonds, qui représente en quelque sorte le parallèle du fonds de compensation pour les personnels hospitaliers, qu’il fallait intervenir.

Si ces 200 millions d’euros ne sont pas transférés à la CNRACL, cette dernière sera peut-être obligée d’augmenter ses taux pour compenser le manque à gagner. Or il serait tout de même anormal de devoir augmenter le taux de cotisation des collectivités locales au motif que les établissements hospitaliers n’ont pas un dispositif identique en matière de cessation progressive d’activité. C’est la raison pour laquelle il faut maintenir l’article 3, en retenant peut-être l’aménagement proposé par la commission.

Très bien !

La parole est à Mme Laurence Cohen, pour explication de vote.

Notre groupe votera contre cet amendement de suppression, pour deux raisons.

Premièrement, si la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales est en déficit, c’est en partie à cause de la façon dont la droite a géré les affaires par le passé

Deuxièmement, nous pensons qu’il est tout à fait possible d’envisager un autre financement que le prélèvement opéré sur le FEH. Tel sera l’objet de l’amendement n° 159.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

M. Alain Milon. Je vous remercie d’avoir rectifié le tir, monsieur le ministre. C’est vrai que le mot « hold-up » était un peu fort et que le terme de « reroutage », qui veut dire la même chose dans un langage postal, est meilleur.

La parole est à M. Jean-Pierre Caffet, pour explication de vote.

J’ai l’impression de revivre la discussion du PLFSS pour 2013, le premier de l’actuel gouvernement.

Le Gouvernement avait alors pris des dispositions, notamment au moyen d’augmentations de cotisations sociales, pour équilibrer des régimes de retraite qui étaient particulièrement déficitaires – je pense à la CNRACL ou au régime social des indépendants. Ces organismes risquaient de se retrouver en cessation de paiement, c’est-à-dire dans l’incapacité de payer les pensions à la fin de l’année 2013.

Après un débat nourri, je me souviens que les groupes de l’opposition sénatoriale ont refusé d’équilibrer ces régimes, quelles que soient les mesures que proposait le Gouvernement. Nous sommes exactement dans la même situation un an après.

Nous avons un régime, celui des collectivités locales, qui est structurellement déficitaire, notamment en raison du rapport démographique particulièrement défavorable de la CNRACL

J’ai lu avec attention le rapport de notre collègue Yves Daudigny, qui retrace, sur cinq ans, les réserves en fin d’exercice du FEH. Je les résume à grands traits : 2010, 160 millions d’euros ; 2011, 198 millions ; 2012, 233 millions ; 2013, 271 millions ; 2014, 310 millions. Voilà autant de centaines de millions qui, depuis 2010, ne trouvent aucune affectation et ne sont pas utilisées par le FEH, quelle que soit, par ailleurs, l’utilité de ce fonds !

C’est pourquoi il est, me semble-t-il, de bonne politique de mobiliser une trésorerie qui dort et ne sert rigoureusement à rien pour contribuer à équilibrer un régime, qui, sans cette mesure, risque de ne pas pouvoir verser ses pensions de retraite en 2014. Je le répète, nous avons déjà eu ce débat l’an dernier.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous devons repousser cet amendement de suppression de l’article 3.

Je mets aux voix l'amendement n° 144.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe de l'UDI-UC.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici le résultat du scrutin n° 45 :

Le Sénat n'a pas adopté.

Je suis saisi de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 159, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le taux de la contribution, mentionnée à l’article 5 du décret n° 2007-173 du 7 février 2007 relatif à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales est majoré pour les employeurs qui n’auraient pas mis en œuvre le processus de titularisation prévue dans la loi n° 2012-347 du 12 mars 2012 relative à l’accès à l’emploi titulaire et à l’amélioration des conditions d’emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique.

Un décret précise le taux de cette contribution, les conditions de son application notamment le seuil à partir duquel elle est prélevée ainsi que les conditions dans lesquelles le bénéfice de cette contribution est destiné à la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.

La parole est à Mme Laurence Cohen.

Cet amendement tend à réécrire l’article 3, qui vise à opérer une ponction de 200 millions d’euros sur le Fonds pour l’emploi hospitalier au profit de la Caisse nationale de retraites des agents des collectivités locales.

Le Gouvernement juge opportun de réaliser ce prélèvement au double motif que le fonds sur lequel il s’opère serait excédentaire et que les établissements publics sont contributeurs, de la même manière qu’ils contribuent au financement de la CNRACL. Pour notre part, nous contestons cette analyse et considérons que cette ponction est injuste et plutôt inefficace.

Tout d’abord, le rôle du FEH n’est pas de financer la CNRACL. Il finance les indemnités exceptionnelles de mobilité accordées aux fonctionnaires ou aux contractuels concernés par une opération de restructuration entraînant un changement de travail ou encore, pour ne prendre que cet exemple, les congés de formation professionnelle des agents de la catégorie C. Missions, vous en conviendrez, mes chers collègues, qui sont importantes.

Si ce fonds est excédentaire, il nous semble plus opportun de revoir les conditions dans lesquelles les crédits dont il dispose peuvent être employés, plutôt que de le ponctionner, ou celles dans lesquelles les établissements de santé contribuent à abonder un fonds qui n’a pas d’utilité. Compte tenu de la situation des hôpitaux, le débat mérite, reconnaissez-le, d’être engagé.

Ensuite, la CNRACL n’est pas structurellement déficitaire. Elle serait même excédentaire si elle ne contribuait pas à financer d’autres régimes de retraite, …

Bien sûr !

… qui sont, eux, pour le coup, structurellement déficitaires, tels que celui des non-salariés agricoles. Celles et ceux qui ne cessent de stigmatiser les fonctionnaires et prônent une harmonisation par le bas en sont donc pour leurs frais.

Enfin – tel est le sens de notre amendement –, le financement de la CNRACL doit reposer, comme les cotisations sociales dans le secteur privé, sur la masse salariale, qui ne cesse de se réduire en raison des politiques de destruction d’emplois publics menées depuis de nombreuses années.

Afin de mettre un terme à cette situation et de rendre ainsi inutile la ponction que le Gouvernement envisage de mettre en place au travers de cet article, nous proposons une autre rédaction de l’article 3, en prévoyant de majorer la contribution des employeurs publics qui ne respectent pas l’obligation de titularisation et favorisent, par conséquent, le recrutement de contractuels, là où l’embauche de titulaires serait possible et souhaitable.

L'amendement n° 62, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :

Première phrase

Supprimer les mots :

, constatées au 31 décembre 2012,

La parole est à M. le rapporteur général, pour présenter l’amendement n° 62 et pour donner l’avis de la commission sur l’amendement n° 159.

L’amendement n° 62 vise à apporter une simplification rédactionnelle : le montant du prélèvement effectué sur les réserves du FEH étant exprimé en euros et non en pourcentage, il est inutile de préciser la date à laquelle les réserves ont été constatées.

Quant à l’amendement n° 159, il prévoit, afin de résorber le déficit de la CNRACL, de remplacer le transfert proposé par l’article 3 par une hausse de la contribution des employeurs publics – collectivités locales et hôpitaux – ne respectant pas le processus de titularisation prévu dans la loi Sauvadet du 12 mars 2012.

Cette loi, qui a largement été enrichie par les travaux du Sénat, en particulier par les dispositions introduites sur l’initiative de Mme la rapporteur de la commission des lois, Mme Tasca, est actuellement mise en œuvre dans les différentes fonctions publiques. Il ne me semble donc pas opportun de prévoir de sanction pour l’application d’un texte qui va dans le bon sens et que les administrations centrales, les collectivités locales et les hôpitaux sont en train de s’approprier.

Je propose aux auteurs de l’amendement de rediscuter de la mise en place d’une telle mesure à l’issue de la période de quatre ans fixée par l’accord du 31 mars 2011 pour la mise en œuvre du quinzième plan de résorption de la précarité dans les administrations de l’État, des collectivités locales et des établissements sociaux et de santé.

En attendant, la commission a émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 62. En revanche, il est défavorable à l’amendement n° 159 pour les raisons que vient d’exposer M. le rapporteur général.

La mise en place d’une majoration de cotisation vieillesse à la charge des employeurs qui n’auraient pas mis en œuvre le processus de titularisation prévu par la loi du 12 mars 2012 ne peut être retenue, car cela reviendrait à instaurer un dispositif de sanction étranger à l’objet de la cotisation vieillesse elle-même. En outre, ce dispositif ne concernerait que les seuls employeurs de la fonction publique territoriale et hospitalière.

Une telle mesure s’impose d’autant moins que le Gouvernement sera, comme vous le savez, mesdames, messieurs les sénateurs, très attentif et vigilant à ce que les établissements de santé des collectivités territoriales s’acquittent de leur obligation de mise en place d’un programme d’accès à l’emploi titulaire et développent une politique active de titularisation.

Je mets aux voix l'amendement n° 159.

Je mets aux voix l'amendement n° 62.

Je mets aux voix l'article 3, modifié.

Je suis saisi de trois amendements identiques.

L'amendement n° 156 est présenté par MM. Roche, Vanlerenberghe et Amoudry, Mmes Dini et Jouanno, M. Marseille et les membres du groupe Union des Démocrates et Indépendants - UC.

L'amendement n° 160 est présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen.

L'amendement n° 294 rectifié bis est présenté par MM. Mézard, Alfonsi, Baylet, Bertrand, C. Bourquin, Collin, Collombat, Esnol, Fortassin et Hue, Mme Laborde et MM. Mazars, Plancade, Requier, Tropeano, Vall et Vendasi.

Ces trois amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Gérard Roche, pour présenter l’amendement n° 156.

Cet amendement vise à supprimer l’article 4, qui institue une taxation sur les complémentaires, méconnaissant fondamentalement l’engagement pris par l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, lors de la signature de l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.

Aux termes de cet avenant, l’UNOCAM participe au développement des nouveaux modes de rémunération, en complétant, à hauteur de 150 millions d’euros, le financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire. Or les modalités de financement du dispositif prévu à l’article 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014 dénaturent les engagements pris.

Le dispositif prévu à cet article s’apparente à un prélèvement global effectué sur les organismes complémentaires au bénéfice de la CNAM. Il s’agit en effet d’une taxe et non du financement d’une prestation de soins. Par cette taxation, je le répète, vous méconnaissez fondamentalement l’engagement pris par l’UNOCAM au moment de la signature de l’avenant n° 8. C’est pourquoi nous demandons la suppression de cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour présenter l'amendement n° 160.

L’article 4 a pour objet d’accroître la participation des organismes de protection complémentaire au financement du forfait médecin traitant. Cette mesure est présentée comme la suite de la signature de l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie, signée le 26 juillet 2011.

Comme vous le savez, nous sommes plus que réservés à l’égard de cet avenant : non seulement il revient à légaliser les dépassements d’honoraires, mais il pourrait même inciter les médecins conventionnés de secteur 1 à pratiquer des dépassements, puisque ceux-ci sont pris en charge, en quelque sorte, par les organismes complémentaires d’assurance maladie. Or cette prise en charge n’est pas sans conséquence sur les tarifs des contrats, qui vont nécessairement augmenter.

Pour notre part, nous aurions préféré un mécanisme plus solidaire : une revalorisation de la consultation par la sécurité sociale et le financement par ce moyen des nouveaux modes de rémunération. Ce qui serait possible si des mesures efficaces étaient prises pour équilibrer les comptes.

Quant aux nouveaux modes de rémunération envisagés, ils ressemblent davantage à un complément au paiement à l’acte qu’à la réelle alternative au financement forfaitaire que nous appelons de nos vœux et que propose aussi le syndicat de la médecine générale.

Enfin, les modalités d’application du prélèvement opéré sur les organismes complémentaires s’apparentent davantage à une nouvelle taxe qu’à une véritable contribution en faveur du développement de nouveaux modes de rémunération. On peut même se demander si les organismes complémentaires ne sont pas transformés en collecteurs d’impôt.

Je vous rappelle que la Mutualité française, qui s’est prononcée contre le projet de loi de financement de la sécurité sociale dans chacune des instances officielles où elle siège, s’est déclarée particulièrement défavorable à ce dispositif.

Telles sont les raisons pour lesquelles nous proposons la suppression de l’article 4.

La parole est à M. Jean-Claude Requier, pour présenter l'amendement n° 294 rectifié bis.

L’article 4 instaure une participation des organismes complémentaires d’assurance maladie à la prise en charge des nouveaux modes de rémunération des médecins libéraux, notamment du forfait médecin traitant, en conformité avec l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.

Le 25 octobre 2012, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire a signé cet avenant, dont l’article 7 dispose que « les organismes complémentaires souhaitent participer » au « développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 millions d’euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants ».

Or cet engagement de l’UNOCAM est dénaturé par le dispositif prévu à l’article 4 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, qui risque en outre d’entraîner le blocage des futures négociations conventionnelles.

Sur la forme, en effet, cet article permet à l’assurance maladie de disposer autoritairement des fonds librement consentis par les opérateurs complémentaires, sans concertation avec eux. Sur le fond, le dispositif proposé s’apparente à une nouvelle taxation des complémentaires, alors qu’il s’agissait initialement de financer une prestation de soins.

C’est pourquoi nous invitons le Sénat à supprimer l’article 4.

Quel est l’avis de la commission ?

Ces trois amendements identiques tendent à supprimer l’article 4 relatif à la participation des organismes complémentaires au financement du forfait médecin traitant.

Que les modalités de cette participation ne soient pas pleinement satisfaisantes, on peut en convenir ; mais, en pratique, personne ne propose une autre méthode. Au demeurant, je tiens à souligner que les OCAM se sont bel et bien engagés à verser 150 millions d’euros au titre de cette participation – personne ne peut le contester.

Depuis la création de la sécurité sociale, les organismes complémentaires prennent en charge, totalement ou partiellement, le ticket modérateur. Dans les faits, toutefois, ce système ne s’applique qu’au paiement à l’acte. Or il n’est pas tout à fait logique que les OCAM financent le ticket modérateur correspondant aux actes et ne contribuent en rien aux rémunérations liées à des objectifs de santé publique, d’autant que ces rémunérations prennent une part croissante.

Supprimer l’article 4 sans proposer d’autre solution aggraverait le déficit de l’assurance maladie de 450 millions d’euros sur la période 2013-2015, ce qui ne me paraît pas très judicieux.

Enfin, il faut garder à l’esprit que ce dispositif s’appliquera de façon transitoire, dans l’attente d’une procédure pérenne ; l’amendement n° 1, que j’ai déposé au nom de la commission des affaires sociales, vise à insister sur ce caractère temporaire.

Pour toutes ces raisons, la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Lors de la négociation de l’avenant n° 8 visant à encadrer les dépassements d’honoraires, contrairement à ce que j’ai entendu, les organismes complémentaires se sont engagés à apporter une contribution financière de 150 millions d’euros. Le débat portait sur la manière de déterminer le versement de cette somme, destinée à la prise en charge du forfait de 5 euros versé annuellement aux médecins traitants. Je signale que ces forfaits ont commencé à être versés aux médecins traitants en juillet dernier, alors même que la contribution des organismes complémentaires n’avait pas encore été apportée.

Le problème consiste à assurer l’identification de la contribution des organismes complémentaires par les professionnels de santé et par les patients. En d’autres termes, comment les patients peuvent-ils savoir que les organismes complémentaires contribuent à une prise en charge améliorée ?

Pour assurer cette traçabilité, il est nécessaire de mettre en place le tiers payant ; je ne doute pas que nous en débattrons. En attendant, la seule solution pour maintenir les versements aux professionnels de santé consiste à instaurer un financement forfaitaire global. Dans l’esprit du Gouvernement, il s’agit d’un dispositif temporaire, transitoire, qui a vocation à s’éteindre dès que le tiers payant permettra l’identification de la contribution des complémentaires.

Voilà pourquoi le Gouvernement est défavorable à ces trois amendements de suppression.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

L’article 4 organise l’application de l’article 7 de l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie.

On a rappelé que cet avenant comporte l’engagement des organismes complémentaires de participer, à hauteur de 150 millions d’euros, au développement des nouveaux modes de rémunération des médecins traitants, en complément du financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire. Ce dispositif vise à pallier, de manière transitoire, l’absence actuelle d’un mécanisme de tiers payant intégral.

Comme Mme la ministre l’a souligné, le tiers payant permettra aux organismes complémentaires, à l’avenir, de verser directement leur participation aux médecins traitants. Lorsque ce dispositif aura été mis en place, cette participation prendra la forme du remboursement, par chaque organisme concerné, de la somme avancée par l’assurance maladie pour le financement du forfait versé au médecin traitant.

Compte tenu de sa complexité, il ne semble pas inutile de revenir sur l’architecture d’un dispositif qui a été pensé, disons-le franchement, dans la précipitation. Ce n’est d’ailleurs pas un hasard si l’avenant du 25 octobre 2012 n’a trouvé aucune application à ce jour. Le plus regrettable, c’est que, depuis un an, aucune précision n’a été apportée sur les modalités concrètes de son application. Dans le flou, certains parlent de forfait, d’autres de prélèvement ; peut-être cela dépend-il, en fin de compte, du point de vue dont on se place.

Madame la ministre, en défendant le dispositif prévu à l’article 4, vous donnez aux organismes complémentaires le sentiment que vous transformez l’engagement volontaire qu’ils ont consenti, à hauteur de 150 millions d’euros, en une taxe versée aveuglément à l’assurance maladie. Il est trop facile d’instrumentaliser la rémunération des médecins traitants pour nous obliger à voter un dispositif qui va asphyxier les organismes complémentaires et déresponsabiliser les assurés, avant qu’eux-mêmes ne doivent finalement en supporter le coût.

Pour toutes ces raisons, nous voterons les amendements de suppression.

La parole est à M. René-Paul Savary, pour explication de vote.

Le rôle, particulièrement important, du médecin traitant doit être envisagé dans le cadre du parcours de santé que nous appelons tous de nos vœux.

En ce qui concerne la limitation des dépassements d’honoraires, qui est l’un des objectifs de la convention nationale, il faut relativiser la situation : c’est parce que les médecins, notamment les médecins spécialistes, n’ont bénéficié d’aucune augmentation depuis des années que les dépassements ont été autorisés, pour compenser le manque à gagner flagrant des praticiens.

Que l’accès à la médecine spécialisée soit amélioré, nous le souhaitons tous. Seulement voilà : tant qu’on n’augmentera pas davantage le numerus clausus, certains territoires – toujours les mêmes : les plus défavorisés et les plus reculés – continueront de souffrir d’un manque dramatique de médecins spécialisés. De fait, le déficit structurel qui existe dans certaines spécialités, comme la gynécologie et l’anesthésie-réanimation, met en cause la bonne marche d’un certain nombre de services. Madame la ministre, j’insiste sur ce point, pour améliorer l’accès à la médecine spécialisée, il faudra revenir sur le numerus clausus.

Les contrats d’accès aux soins doivent permettre, par la définition de protocoles de soins, d’assurer à tous les malades les meilleures chances de guérir et de bénéficier de mesures de prévention bien établies. Le principe en est intéressant, mais, si l’on veut continuer d’avoir des médecins généralistes sur tout le territoire, il ne faut pas que ce dispositif devienne une contrainte supplémentaire. En effet, à force de créer des contraintes, on décourage les bonnes volontés, au point même que les problèmes de rémunération deviennent secondaires.

Si toutes ces mesures visent à responsabiliser les praticiens, il me semble, madame la ministre, qu’elles vont à l’encontre de votre volonté de généraliser le tiers payant.

Je pense qu’il est tout à fait important de responsabiliser aussi les usagers. Nous connaissons les difficultés des services d’urgence, surchargés pour des pathologies qui ne relèvent pas toujours directement de la médecine d’urgence. Les statistiques publiées sous les différents gouvernements montrent que certains patients y ont recours parce qu’ils sont pressés et parce que le tiers payant s’y applique. Le service étant gratuit, on n’a aucune gêne à se déplacer pour se faire soigner ! Mes chers collègues, nous devons être attentifs à ce problème.

Il faut se préoccuper aussi de la surconsommation des médicaments, dont nous avons déjà débattu. Lorsque j’exerçais le formidable métier de médecin de famille, j’ouvrais régulièrement les armoires des gens avant de renouveler les ordonnances : on découvre parfois des stocks impressionnants ! Comme les gens ne paient pas, ils ignorent le prix des médicaments ; quand on leur révèle la valeur de ce qu’ils ont en stock, ils sont parfois surpris.

Je pense qu’il faut responsabiliser les usagers en plus de responsabiliser les médecins, si l’on veut garantir une médecine de qualité à un coût supportable par la société.

En ce qui me concerne, je voterai donc les amendements de suppression.

Très bien !

La parole est à M. le rapporteur général.

L’annonce par les groupes politiques de la suppression de cet article était prévisible, mais elle me paraît un fait étrange.

J’ai sous les yeux l’avenant n° 8 à la convention nationale organisant les rapports entre les médecins libéraux et l’assurance maladie signée le 26 juillet 2011. Permettez-moi de vous donner lecture de l’alinéa 4 de l’article 7 : « Les organismes complémentaires souhaitent participer » au « développement des nouveaux modes de rémunération en complétant le financement mis en place par l’assurance maladie obligatoire à hauteur de 150 millions d’euros, notamment par le développement de forfaits pour les médecins traitants ».

Mes chers collègues, j’en appelle à votre esprit de responsabilité : songez que la suppression de l’article 4, en privant l’assurance maladie de cette ressource, creusera son déficit de 450 millions d’euros au cours des trois années à venir. On pouvait discuter des modalités d’application de ce dispositif – j’avais moi-même présenté plusieurs amendements visant à les modifier –, mais je ne comprends pas qu’on en vienne à supprimer l’article dans sa totalité.

Je mets aux voix les amendements identiques n° 156, 160 et 294 rectifié bis.

J'ai été saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe UMP.

Je rappelle que l'avis de la commission est défavorable, de même que celui du Gouvernement.

Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.

Le scrutin est ouvert.

Personne ne demande plus à voter ?…

Le scrutin est clos.

J'invite Mmes et MM. les secrétaires à procéder au dépouillement du scrutin.

Voici le résultat du scrutin n° 46 :

Le Sénat a adopté.

En conséquence, l’article 4 est supprimé et les amendements n° 161, 1, 2 et 3 n’ont plus d’objet.

Toutefois, pour la bonne information du Sénat, j’en rappelle les termes :

L'amendement n° 161, présenté par M. Watrin, Mmes Cohen et David, M. Fischer et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, était ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

I. – L’article L. 162-1-14-1 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :

1° Au 2°, les mots : « excédant le tact et la mesure » sont supprimés ;

2° Le 3° est abrogé ;

3° Le huitième alinéa est ainsi rédigé :

« - une pénalité financière égale à dix fois le montant des dépassements pour les cas mentionnés aux 2° et 4° ; ».

II. – L’article L. 1111-3 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la troisième phrase du premier alinéa, les mots : « et, le cas échéant, en application du deuxième alinéa du présent article, le montant du dépassement facturé » sont supprimés ;

2° Le deuxième alinéa est ainsi rédigé :

« Si le professionnel prescrit un acte à réaliser lors d’une consultation ultérieure, il est tenu de remettre à son patient une information écrite préalable précisant le tarif des actes effectués. » ;

3° À la première phrase du troisième alinéa, les mots : «, y compris les dépassements qu’il facture » sont supprimés.

L'amendement n° 1, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, était ainsi libellé :

Alinéa 1

Rédiger ainsi le début de cet alinéa :

I. – A. – Dans l’attente de la mise en place de la dispense d’avance de frais portant à la fois sur la part obligatoire et sur la part complémentaire, il est institué une participation à la prise en charge des modes de rémunération mentionnés au 17° de l’article L. 162-5 du code de la sécurité sociale…

L'amendement n° 2, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, était ainsi libellé :

I. – Alinéa 3

Après le mot :

perçue

supprimer la fin de cet alinéa.

II. – En conséquence,

1° Alinéa 4, deuxième phrase

Remplacer les mots :

remplissant les conditions définies

par le mot :

mentionnés

2° Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

Les organismes mentionnés au premier alinéa transmettent le nombre des assurés et ayants droit mentionnés au troisième alinéa dans des conditions fixées par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale.

L'amendement n° 3, présenté par M. Daudigny, au nom de la commission des affaires sociales, était ainsi libellé :

Après l’alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

Lorsque les caisses d’assurance maladie informent les médecins du versement d’une rémunération mentionnée au premier alinéa, elles leur font part de la participation prévue au présent A.

La parole est à Mme Laurence Cohen, sur l'article.

Madame la ministre, je voudrais profiter de cette intervention sur l’article 5, qui n’a fait l’objet d’aucun débat à l’Assemblée nationale, pour vous interroger sur l’existence des fonds dont il est ici question, plus particulièrement le Fonds pour la modernisation des établissements de santé publics et privés, le FMESPP, et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux, l’ONIAM.

Cet article permet de récupérer 26, 8 millions d’euros auprès du FMESPP, qui n’aurait pas utilisé tous les crédits dont il dispose. Le mécanisme est effectivement prévu, puisque la loi a mis en place une procédure de déchéance annuelle pour les crédits n’ayant pas fait l’objet d’une décision attributive de subvention ou d’un agrément par une agence régionale de santé, dans un délai d’un an à compter de la délégation de ces crédits à ces agences par le FMESPP.

Rien d’étonnant ou de scandaleux en soi, bien que ce ne soit pas la première année que tous les crédits affectés à ce fonds ne sont pas consommés, ce qui nous étonne, puisque, même si son paramètre a été redéfini depuis la création du Fonds d’intervention régional, il lui incombe toujours de financer ou, tout du moins, de participer au financement de mesures nationales, en particulier aux investissements faisant l’objet d’un financement national.

Les crédits peuvent dès lors être mobilisés pour financer des mesures d’amélioration des conditions de travail des personnels des établissements de santé, des mesures de modernisation desdits établissements ou encore l’accompagnement des hôpitaux vers la performance hospitalière. Il s’agit de missions effectivement importantes pour les personnels comme pour le développement des hôpitaux. Je peine donc à comprendre comment ces sommes peuvent ne pas être utilisées, alors même que les agents des hôpitaux que nous rencontrons ne cessent de nous dire combien ils sont en attente de telles mesures.

À l’inverse, vous augmentez la dotation de l’ONIAM, pour la porter en 2013 à 139 millions d’euros, au motif que l’accélération des délais de traitement de l’office aurait conduit à l’apurement d’un plus grand nombre de dossiers qu’escompté. Cette mesure va donc dans l’intérêt des patients, ce qui ne peut que nous satisfaire. Toutefois, madame la ministre, vous savez que, depuis la crise dite du Mediator, l’ONIAM a en charge l’indemnisation des patients ayant consommé du Benfluorex. Or il s’avère que les dossiers sont traités avec lenteur et qu’un grand nombre d’entre eux, notamment pour les cas les moins graves, sont systématiquement écartés de la procédure d’indemnisation. Cela inquiète la pneumologue Irène Frachon, à l’origine de l’affaire du Mediator, laquelle déclarait encore récemment : « Nous avons confronté [leurs] résultats à ceux de récentes études épidémiologiques ciblées sur l’effet du Mediator. Cela ne colle pas. »

Par ailleurs, la procédure d’indemnisation prévoit que l’ONIAM est autorisé à engager des actions récursoires contre le laboratoire exploitant, lorsque l’office indemnise une victime. Or, comme l’avait fort à propos relevé notre collègue François Autain, il ne s’agit là que d’une faculté laissée à l’ONIAM, ce qui sous-entend que les actions récursoires ne sont pas automatiques. Je voudrais donc savoir où nous en sommes aujourd'hui sur ce dossier.

Je mets aux voix l'article 5.

L'amendement n° 322, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

I. - Alinéa 3, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

II. - Alinéa 5, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Prévisions de recettes

Objectifs de dépenses

Solde

Maladie

Vieillesse

Famille

Accidents du travail et maladies professionnelles

Toutes branches (hors transferts entre branches)

La parole est à Mme la ministre.

Cet amendement a pour objet de prendre en compte les dernières données connues concernant l’objectif national de dépenses d’assurance maladie.

Compte tenu de ces éléments, nous pouvons considérer que l’exécution de l’ONDAM pour l’année 2013 enregistre un écart à la baisse de 650 millions d’euros, en deçà de l’objectif voté dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale, et non pas de 500 millions d’euros, chiffre initialement retenu lors de la construction de cet objectif national.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement, comme vient de l’indiquer Mme la ministre, vise à modifier à la marge les prévisions de dépense et le solde du régime général et des régimes obligatoires de base pour 2013.

L’ajustement proposé vise à tenir compte des dernières données connues concernant l’évolution de l’ONDAM, à savoir une diminution de 150 millions d’euros des dépenses de soins de ville.

La commission a donc émis un avis favorable.

La parole est à M. Alain Milon, pour explication de vote.

L’article 6 du présent projet de loi a pour objet de réviser les tableaux d’équilibre des différentes branches de la sécurité sociale pour 2013. Ces rectifications traduisent un problème d’appréciation récurrent de la part du Gouvernement sur la situation économique de notre pays : je veux parler d’une erreur concernant la prévision de croissance, fixée à 0, 8 % du PIB en loi de financement de la sécurité sociale pour 2013, et qui n’atteindra péniblement que 0, 1 %.

Dans un contexte de perte de recettes due au manque de croissance et de montée du chômage, l’ensemble des régimes obligatoires de base affiche un déficit pour 2013 de 14, 2 milliards d’euros, au lieu des 12, 8 milliards d’euros initialement prévus dans la loi de financement pour 2013. Ces chiffres doivent nous conduire à engager une réflexion plus profonde sur ce qui constitue l’architecture de notre système de financement en matière de sécurité sociale. En effet, nous partageons tous la conception solidaire qui caractérise notre système de protection sociale, qui permet à tous nos concitoyens d’être égaux devant l’accès aux soins.

Pour autant, si notre fiscalité a pour objectif de réduire les inégalités sociales, encore faut-il, avant de réfléchir à la redistribution des richesses, que l’impôt soit cohérent dans son prélèvement. Il n’est pas possible de taxer tout et n’importe quoi, ni de le faire n’importe comment. Même la Commission européenne nous avait indiqué l’importance de déplacer la charge fiscale du travail vers l’environnement et la consommation. En d’autres termes, elle nous incite à ne pas céder en permanence à la facilité pour financer notre sécurité sociale. Or telle n’est pas la voie que vous suivez, puisque, comme d’habitude, vous faites reposer l’effort sur le travail.

Récemment, le Président de la République avait fait mine de promettre aux Français une grande réforme fiscale pour plus de lisibilité. Aujourd’hui, nous voyons bien qu’il s’agissait de paroles en l’air. Voyez un peu l’incohérence d’une politique fiscale qui devait d’abord faire financer les retraites par la CSG et qui est maintenant censée soutenir notre système de protection sociale par de nouveaux prélèvements sur le travail !

Certains avaient proposé d’engager une réflexion sur la nécessité de rechercher d’autres ressources. C’est une voie que nous aurions dû explorer. Je suis convaincu qu’à terme nous ne pourrons plus y déroger, car il me paraît suicidaire d’asseoir toujours plus le financement de notre système de protection sociale sur le travail, à moins de vouloir ouvertement et complètement le décourager, tarir la richesse de notre pays et finalement provoquer son effondrement total.

Nous voterons donc contre cet article.

La parole est à M. Dominique Watrin, pour explication de vote.

Cet article, ajusté par l’amendement gouvernemental n° 322, a pour objet de réviser les tableaux d’équilibre des différentes branches de la sécurité sociale pour 2013.

L’observation que nous avons formulée lors de l’examen de l’article 1er, quant aux conditions dans lesquelles la droite avait obtenu en 2012 une réduction des déficits sociaux, pourrait malheureusement s’appliquer ici puisque le même effet est obtenu aujourd'hui, moins en raison d’un accroissement des ressources solidaires que de l’application d’une politique de rigueur, dont les hôpitaux sont les premières victimes.

De la même manière, si le déficit du Fonds de solidarité vieillesse a été ralenti, c’est grâce à l’instauration par le précédent projet de loi de financement de la sécurité sociale de la taxe sur les retraites, dont le produit lui a été dédié, alors même que l’objectif de cette taxe était logiquement de préparer et financer la future réforme de la perte d’autonomie.

Qui plus est, même si les déficits ont effectivement été réduits, je tiens à signaler que le déficit demeure supérieur à ce qui était prévu, et ce alors même qu’il n’y a eu aucun dérapage, aucune hausse des dépenses de santé et que, faut-il le rappeler, tous les crédits votés n’ont pas été utilisés.

C’est donc bien du côté des choix économiques et sociaux du Gouvernement qu’il faut rechercher les causes de ces déséquilibres. Les prévisions de croissance sur lesquelles celui-ci fonde ses projets de loi de financement de la sécurité sociale sont totalement déconnectées de la situation réelle. L’an dernier, il nous promettait une croissance de 0, 9 % et une importante augmentation de la masse salariale. Aujourd’hui, avec le recul, la réalité apparaît très différente puisque la croissance a péniblement atteint les 0, 1 % et que nous avons frôlé, en raison des politiques de rigueur, la récession.

Nous analysons aussi cet échec comme le refus de prendre en compte les amendements que nous proposons en faveur d’un financement juste et équilibré de notre protection sociale.

C’est parce que vous refusez de moduler les cotisations sociales de telle sorte qu’elles soient plus lourdes pour les pourvoyeurs d’emplois précaires et moins lourdes pour les employeurs qui favorisent l’emploi et les salaires que les contrats précaires et atypiques augmentent.

C’est parce que vous refusez d’interdire les licenciements boursiers que les entreprises qui réalisent des bénéfices et distribuent des dividendes licencient.

C’est parce que vous refusez de sanctionner financièrement les employeurs qui pratiquent des discriminations salariales à l’égard des femmes que ces dernières vont continuer à percevoir des salaires nettement inférieurs à ceux des hommes et donc moins cotiser.

Pour toutes ces raisons, le groupe CRC votera contre cet article.

La parole est à M. Marc Laménie, pour explication de vote.

Dans le prolongement de l’intervention talentueuse et fort bien étayée de notre collègue Alain Milon, je voudrais dire quelques mots au sujet de l’aspect financier et technique de l’amendement du Gouvernement.

Les précédentes lois de financement de la sécurité sociale, quelles que soient les majorités, comportaient toutes ces tableaux rectificatifs nous présentant de manière pédagogique les différentes masses budgétaires. Je rappelle les chiffres pour l’année 2013 : 449, 4 milliards d’euros en prévisions de recettes et 463, 6 milliards d’euros en objectifs de dépenses, dont 189, 4 milliards d’euros pour la branche maladie, soit un solde de 14, 2 milliards d’euros. Ces chiffres nous interpellent et nous font réfléchir.

En commission, M. le rapporteur général nous a détaillé, en faisant preuve de qualités pédagogiques, l’évolution de ces masses financières. Alors on peut comprendre qu’aucune prévision n’est parfaite et qu’il peut être nécessaire d’ajuster les chiffres, mais je partage en tout point les propos de notre collègue Alain Milon. Par conséquent, je ne voterai pas cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 322.

Je mets aux voix l'article 6.

La parole est à Mme Isabelle Pasquet, sur l'article.

Lors de la discussion générale, mon collègue Dominique Watrin a rappelé que notre groupe s’était opposé à la fixation de l’ONDAM pour 2013, que nous jugions insuffisant.

Cet article revoit l’ONDAM pour 2013 à la baisse puisque les dépenses d’assurance maladie se sont établies à un niveau inférieur d’environ 500 millions d’euros à ce qui avait été prévu. Si ce résultat est effectivement en partie dû aux médecins, qui ont respecté leurs engagements en matière de réduction des prescriptions, il est également la conséquence d’une pression financière importante sur les établissements publics de santé, qui, je ne répéterai pas ce qu’a dit Dominique Watrin précédemment, ont supporté une campagne tarifaire d’une grande vigueur, aggravant ainsi leurs difficultés.

Mais c’est également la conséquence d’un mouvement particulièrement préoccupant, en constante progression, de renoncement aux soins des plus faibles, des plus pauvres, des plus éloignés du système de santé. Comme vous le savez, selon l’INSEE, en 2010, 16, 2 % de la population métropolitaine âgée de dix-huit à soixante-quatre ans déclarait avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des douze derniers mois. C’était le cas de 32, 6 % des individus non couverts par une complémentaire. À structures d’âges et de sexes comparables, les bénéficiaires de la CMU-C sont 20, 4 % à renoncer, quand ceux qui sont protégés par une couverture privée sont 14, 7 %.

Les dispositions contenues dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale ne sont pas de nature à inverser cette situation puisque vous concentrez vos efforts sur les mesures d’accompagnement des dépassements d’honoraires quand il faudrait les interdire. En outre, vous voulez coûte que coûte développer les mutuelles, y compris la CMU ou la CMU-C, quand l’urgence et l’efficacité supposent de garantir pour toutes et tous une prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Pour toutes ces raisons, le groupe CRC votera contre cet article.

La parole est à M. Alain Milon, sur l'article.

Cet article rectifie les données relatives à l’ONDAM de l’ensemble des régimes obligatoires de base ainsi que celles qui sont relatives à ses sous-objectifs au titre de l’année 2013.

Sur la base des données qui nous sont communiquées, nous nous réjouissons que les objectifs fixés aient été respectés, avec un niveau de dépenses d’assurance maladie inférieur d’environ 500 millions d’euros à ce qui avait été prévu. Cette réussite n’est pas seulement conjoncturelle, eu égard à l’absence d’épidémie importante au cours de l’année qui s’achève ; c’est aussi le résultat de la bonne volonté affichée des médecins, qui ont veillé à n’établir que les prescriptions nécessaires. En effet, nous observons avec satisfaction que les dépenses de médicaments ont été réduites, grâce notamment à l’action des médecins de ville, qui ont respecté leur engagement en matière de maîtrise médicalisée. Je ne peux m’empêcher de rappeler le volontarisme de la précédente majorité lorsqu’elle avait eu à cœur de maîtriser les dépenses de santé !

Néanmoins, je pense que le Gouvernement devrait redonner de l’oxygène aux soins de ville, notamment en s’appuyant davantage encore sur le développement de la chirurgie ambulatoire, qui pourrait générer jusqu’à 5 milliards d’euros d’économies supplémentaires selon les estimations de la Cour des comptes. La médecine de ville libérale est prête à assumer le transfert de l’activité hospitalière, pour peu qu’on lui en donne les moyens.

L'amendement n° 323, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 2, tableau

Rédiger ainsi ce tableau :

Objectif national de dépenses

Dépenses de soins de ville

Dépenses relatives aux établissements de santé tarifés à l’activité

Autres dépenses relatives aux établissements de santé

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées

Contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes handicapées

Autres prises en charge

Total

La parole est à Mme la ministre.

Les économies réalisées ayant été plus importantes, nous en tirons les conséquences, comme à l’article 6, en proposant de réduire l’ONDAM de 150 millions d’euros.

Quel est l’avis de la commission ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 323.

Je mets aux voix l'article 7.

Je mets aux voix l’ensemble de la deuxième partie du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2014.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Monsieur le président, la commission demande l'examen par priorité, au sein de la troisième partie, de l’article 12 ter.

Je rappelle que, aux termes de l'article 44, alinéa 6, du règlement du Sénat, lorsqu’elle est demandée par la commission saisie au fond, la priorité est de droit, sauf opposition du Gouvernement.

Quel est l'avis du Gouvernement sur cette demande de priorité ?

Favorable.

La priorité est de droit.

Mes chers collègues, il reste 264 amendements à examiner sur ce texte.

La suite de la discussion est renvoyée à la prochaine séance.

Voici quel sera l’ordre du jour de la prochaine séance publique, précédemment fixée à aujourd’hui, mercredi 13 novembre 2013, à quatorze heures trente et le soir :

- Suite du projet de loi, adopté par l’Assemblée nationale, de financement de la sécurité sociale pour 2014 (n° 117, 2013-2014) ;

Rapport de MM. Yves Daudigny, Georges Labazée, Mmes Isabelle Pasquet, Christiane Demontès et M. Jean-Pierre Godefroy, fait au nom de la commission des affaires sociales (n° 126, 2013-2014) ;

Avis de M. Jean-Pierre Caffet, fait au nom de la commission des finances (n° 127, 2013-2014).

Personne ne demande la parole ?…

La séance est levée.