Séance en hémicycle du 1er juillet 2011 à 14h30

La séance est reprise.

J’informe le Sénat que la commission des affaires sociales m’a fait connaître qu’elle a procédé à la désignation des candidats qu’elle présente à la commission mixte paritaire chargée de proposer un texte sur les dispositions restant en discussion de la proposition de loi pour le développement de l’alternance et la sécurisation des parcours professionnels.

Cette liste a été affichée et la nomination des membres de cette commission mixte paritaire aura lieu conformément à l’article 12 du règlement.

Nous reprenons la discussion en deuxième lecture de la proposition de loi, modifiée par l’Assemblée nationale, modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires.

Dans la suite de la discussion des articles, nous poursuivons l’examen des amendements déposés à l’article 16.

L'amendement n° 53, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 2

Insérer un paragraphe ainsi rédigé :

… - Après le deuxième alinéa du même l’article, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Les services de prévention spécialisée et ceux mettant en œuvre des mesures d’investigation préalables aux mesures d’assistance éducative visés respectivement au 1° et au 4° du I de l’article L. 312-1 qui, à la date de promulgation de la présente loi, sont titulaires soit d’une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, soit une habilitation visée à l’article L. 313-10 sont réputés être titulaires de l’autorisation de création visée au présent article. »

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Une ordonnance du 1er décembre 2005 a intégré les équipes de prévention spécialisée et les services mettant en œuvre des mesures d’investigation préalables aux mesures d’assistance éducative dans la liste des établissements et services sociaux et médico-sociaux visés par l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.

Cette intégration aurait dû amener les autorités administratives, président de conseil général et préfet de département, à délivrer des autorisations de création des services existants antérieurement au 2 décembre 2005 afin de tenir compte de l’intervention de cette ordonnance. Elle aurait dû, également, les amener à délivrer les autorisations pour les services se créant à compter de cette date.

Or, dans un nombre significatif de départements, les services continuent à fonctionner uniquement avec des habilitations à recevoir les bénéficiaires de l’aide sociale ou des habilitations à mettre en œuvre des mesures ordonnées par le juge en vertu du nouveau code de procédure civile ou de l’ordonnance du 2 février 1945.

Certaines autorités administratives refusent d’entrer dans la logique d’autorisation pourtant prévue par les textes et se limitent aux procédures d’habilitation. D’autres administrations, ayant un problème de moyens humains pour traiter les demandes d’autorisation des services concernés, se limitent également aux procédures d’habilitation.

Cette situation met en difficulté les services en question, car elle les expose potentiellement à une sanction pénale pour défaut d’autorisation de création. L’administration, elle-même, pourrait voir sa responsabilité engagée pour avoir fait fonctionner des services en les habilitant sans les autoriser. Cela aboutirait à une situation préjudiciable à l’ensemble des parties prenantes, alors que les services habilités fournissent des prestations de qualité, comme le démontrent le maintien ou les renouvellements d’habilitation.

Pour ces raisons, il est proposé que les services existant antérieurement à la date de promulgation de la future loi modifiant la loi HPST soient considérés comme titulaires de l’autorisation de création prévue à l’article L. 313-1 du code de l’action sociale et des familles dès lors qu’ils sont déjà titulaires soit d’une habilitation à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale, soit d’une habilitation « justice ».

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement concerne l’habilitation des équipes de prévention spécialisée et des services mettant en œuvre des mesures d’investigation préalables aux mesures d’assistance éducative.

Il semble que le régime d’autorisation ou d’habilitation de ces services soit aujourd'hui ambigu. La commission, madame la secrétaire d'État, a émis un avis de sagesse dans l’attente des explications du Gouvernement.

Quel est donc l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement vise à procéder à une régularisation juridique de l’autorisation pour certains services sociaux. Il s’agit des services d’investigation qui aident à la préparation des décisions du juge des enfants à la suite d’une procédure pénale ou civile, mais aussi de services de prévention spécialisée qui interviennent auprès des jeunes.

Ces services ont été intégrés dans la nomenclature du code de l’action sociale et des familles en 2005. Depuis cette date, ils doivent obtenir une autorisation pour exercer leurs activités. Or certains d’entre eux qui existaient avant 2005 n’ont toujours pas fait la démarche pour obtenir cette autorisation. Malgré le fait que ces services bénéficiaient d’une habilitation, cette régularisation créerait un précédent et ne pourrait être envisagée que si celle-ci pouvait être étendue à l’ensemble du secteur social et médico-social.

L’évaluation de l’impact de cette régularisation de masse n’étant pas disponible, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 53.

L'amendement n° 98, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 2

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

… – À la deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1-1 du code de l’action sociale et des familles, après les mots : « d’extension inférieure à un seuil », sont insérés les mots : « ou de transformation ».

La parole est à M. Guy Fischer.

L’article 16 modifie la procédure de transformation des établissements ou services sociaux et médico-sociaux.

Cette question est très importante et les représentants des départements, qui sont moteurs en la matière, savent combien il est difficile de porter jusqu’au bout de tels projets.

En effet, les transformations d’établissements et services existants sont subordonnées au résultat positif d’un appel à projet pour qu’un nouvel agrément puisse se substituer au précédent. Cette mécanique conduit à des ralentissements de procédure et peut entraîner un blocage total si l’établissement est considéré comme n’apportant pas toutes les garanties et s’il ne remporte pas l’appel à projet.

Face à cette situation, l’Assemblée des départements de France a engagé un recours hiérarchique contre le décret du 26 juillet relatif aux appels à projet, précisément sur cette difficulté. Peu de temps après, le Gouvernement prenait une circulaire qui prévoit, certes, la transformation des places d’instituts médico-éducatifs, IME, pour déficients intellectuels légers en places de SESSAD, services d’éducation spéciale et de soins à domicile, mais ne règle pas toutes les situations.

Ainsi, la transformation des places dans des structures pour jeunes handicapés accueillant des adolescents de plus de seize ans et des jeunes majeurs en maisons d’accueil spécialisées, MAS, ou en foyers d’accueil médicalisé, FAM, n’est toujours pas possible.

Notre amendement vise donc à remédier à cette situation et à permettre que des projets, qui sont actuellement gelés au détriment des publics concernés, puissent rapidement aboutir.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’exclure l’avis de la commission lors de la sélection d’appels à projet social ou médico-social pour les opérations de transformation d’établissements.

Je rappelle que la proposition de loi exonère de la procédure d’appel à projet les transformations d’établissements sans modification de la catégorie de prise en charge. Il n’est donc pas souhaitable d’aller au-delà.

La commission a émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet également un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 98.

L'amendement n° 54, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Alinéa 3

Rédiger ainsi le II de cet article :

II. - La deuxième phrase du deuxième alinéa de l’article L. 313-1-1 du même code est complétée par les mots : « ou de transformation ».

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Malgré ces avis défavorables et le vote qui vient d’intervenir, nous persistons et nous signons !

Il s’agit d’un amendement de cohérence et de bon sens pour ce qui est de la transformation d’établissements.

L’article 16 prévoit d’exonérer certaines transformations de la procédure d’appel à projet. Mais, de fait, tel qu’il est rédigé, il manque son objectif.

Les transformations d’établissements et services existants sont, en effet, subordonnées au résultat positif d’un appel à projet pour qu’un nouvel agrément puisse se substituer au précédent. Cette procédure va compliquer, précariser et freiner les opérations de redéploiement et de modernisation, déjà délicates, qui les sous-tendent.

Le risque est évidemment qu’il soit recouru à des appels à projet de pure forme pour mener à bien des transformations d’agrément d’établissements existants, gestionnaire et autorité administrative s’accordant par ailleurs pleinement pour faire évoluer la catégorie de population accueillie…

L’Assemblée des départements de France, l’ADF, avait introduit un recours hiérarchique contre le décret du 26 juillet 2010 relatif à la procédure d’autorisation et d’appel à projet, qui n’avait pas, malgré ces propositions, pris en compte cette problématique. Il lui a été répondu que la circulaire d’application lui donnerait satisfaction.

Or la circulaire du 28 décembre 2010 ne règle pas complètement la question. Elle manque de bases légales et l’article 16 tente de pallier la carence.

En effet, cette circulaire crée une réelle insécurité juridique en enfermant la qualification de transformation au sein de chacune des quinze catégories d’établissements et services visées au I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles.

Elle permet, certes, comme l’avait demandé l’ADF, de transformer des places d’IME pour déficients intellectuels légers en place de SESSAD ou en une section pour autistes, mais elle exclut la transformation de places dans des structures pour jeunes handicapés accueillant des adolescents de plus de seize ans et des jeunes majeurs relevant de l’amendement « Creton », en place de MAS ou de FAM, puisque les établissements pour jeunes handicapés relèvent du 2° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles, tandis que les MAS et les FAM relèvent du 7° de ce même article. Or le II de l’article 16 de la proposition de loi ne le permet toujours pas.

Il est pourtant tout aussi pertinent et légitime de procéder à des transformations de places d’IME en MAS que de places d’IME en instituts thérapeutiques, éducatifs et pédagogiques, ITEP, ou en centres médico-psycho-pédagogiques, CMPP, relevant juridiquement de la même catégorie.

Il en est de même, dans le domaine de la protection de l’enfance, entre les établissements et services relevant conjointement du 1° et du 4° du I de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et entre des places de MECS, d’AEMO et d’AED, respectivement maisons d’enfants à caractère social, actions éducatives en milieu ouvert et actions éducatives à domicile.

En revanche, les centres de ressources relevant tous du 11° de l’article L. 312-1 pourraient se transformer sans appel à projet, alors que leurs modes de fonctionnement et leurs missions sont très différents. Il n’y a en effet rien de commun entre un CLIC et une UEROS, c'est-à-dire entre un centre local d’information et de coordination et une unité d’évaluation, de réentraînement et d’orientation sociale et professionnelle.

J’ajoute que la circulaire elle-même se fait l’écho de cette incohérence. Il y est en effet indiqué que « l’évolution d’un institut médico-éducatif ou d’un institut thérapeutique, éducatif et pédagogique en service d’éducation spécialisée et de soins à domicile, qui dépendent tous les trois du 2° du I du même article, ne constitue pas une transformation relevant de la procédure d’appel à projet. Ce cas d’évolution conduit néanmoins à des changements majeurs dans les modalités d’accueil et de prise en charge des publics, qui peuvent être très différents de ceux initialement accueillis. »

L’amendement n° 54 vise donc à prévoir un dispositif de bon sens, qui répond à l’attente des gestionnaires et nombre de décideurs.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Je tiens à saluer la prouesse de nos collègues socialistes, qui ont réussi à présenter le même amendement que celui de nos collègues du groupe CRC-SPG, mais en des termes différents, ce qui leur a permis de le défendre intégralement !

Cependant, cette similitude n’a pas échappé à la commission, qui, en conséquence, émet, comme sur l’amendement du groupe CRC-SPG, un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis !

Je mets aux voix l'amendement n° 54.

L'amendement n° 55, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par trois paragraphes ainsi rédigés :

… - Après l’article L. 313-6 du même code, il est inséré un article L. 313-6-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-6-1. - Sans préjudice des articles L. 7231-1 et L. 7232-1 du code du travail, pour pouvoir prendre en charge des bénéficiaires de l’aide sociale, des allocataires de l’allocation personnalisée d’autonomie ou des bénéficiaires de la prestation de compensation du handicap, les services d’aide, d’accompagnement et de maintien à domicile non médicalisés doivent obtenir une autorisation du président du conseil général de leur département d’implantation dans les conditions précisées au présent chapitre. »

… - L’article L. 314-1 du même code est complété par un X ainsi rédigé :

« X. - Selon des règles et des modalités fixées par décret, les services d’aide, d’accompagnement et de maintien à domicile mentionnés à l’article L. 313-6-1 sont tarifés par le président du conseil général sous la forme d’un forfait globalisé dans le cadre d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu à l’article L. 313-12-3.

« Ce contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens constitue un acte de mandatement au sens de la directive n° 2006/123/CE du Parlement européen et du Conseil du 12 décembre 2006 et il est conclu entre le président du conseil général du département d’implantation du service et l’organisme gestionnaire du service ou la personne morale mentionnée à l’article L. 313-12-1. »

… – Après l’article L. 313-12-2 du même code, il est inséré un article L. 313-12-3 ainsi rédigé :

« Art. L. 313-12-3. - I. - Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens prévu au X de l’article L. 314-1 précise notamment :

« 1° Le nombre annuel d’heures d’interventions directes au domicile des personnes prises en charge, lequel prend en compte les facteurs sociaux et environnementaux et pour les services d’aide à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-3 ;

« 2° Le plafonnement des heures autres que celles mentionnées au 1° ;

« 3° Les objectifs de qualification des personnels prenant en compte les conditions techniques de fonctionnement des services d’aide à domicile définies par décret pris en application du II de l’article L. 312-1, et, le classement pour les services d’aide à domicile relevant du 6° du I de l’article L. 312-1 dans la grille nationale mentionnée à l’article L. 232-3 ;

« 4° Les missions d’intérêt général, notamment en matière de prévention de la maltraitance, de prévention de la précarité énergétique, d’éducation et de prévention en matière de santé, de prévention des accidents domestiques, à assurer en lien avec les organismes compétents sur leur territoire d’intervention ;

« 5° La participation en tant qu’opérateur du schéma régional de prévention prévu aux articles L. 1434-5 et L. 1434-6 du code de la santé publique et par conventionnement avec les organismes de protection sociale complémentaire et les fonds d’action sociale facultative des caisses de sécurité sociale aux actions d’aide au retour et au maintien à domicile à la suite d’une hospitalisation.

« II. – Le forfait globalisé mentionné au X du l’article L. 314-1 est évalué au regard des objectifs fixés en application du I du présent article.

« III. – Un arrêté ministériel définit et plafonne les coûts de structure. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

À la fin de l’année 2009, la crise financière des services d’aide à domicile a fait la une des médias. Compte tenu du fait que ces services sont financés à 80 % par les départements, principalement au titre de l’APA, l’allocation personnalisée d’autonomie, et à 20 % par l’assurance maladie, l’Assemblée des départements de France a décidé de prendre les choses en main et de proposer aux fédérations gestionnaires de services d’aide à domicile prestataires la constitution d’un groupe de travail afin de poser un diagnostic partagé et de dégager des propositions communes.

Ce groupe de travail, qui s’est réuni du mois de février au mois de juin, est arrivé à des conclusions et à des propositions communes, acceptées par tous les partenaires du secteur. Les instances dirigeantes de l’Assemblée des départements de France ont intensément débattu de ces propositions lors de réunions en juillet, en septembre et en octobre. L’ADF les a validées à l’unanimité.

L’objet de l’amendement n° 55 est de mettre en œuvre le volet législatif des orientations et propositions communes des départements et des fédérations gestionnaires.

Ce volet législatif prévoit une véritable refondation de l’aide à domicile prestataire. Nous ne traitons pas de l’aide à domicile relevant des « services agréés dans le cadre du code du travail », qui continuera à prospérer dans le cadre législatif et réglementaire actuel.

Dans le cadre du débat national sur la dépendance, Mme Ratte vient de remettre à Mme Bachelot-Narquin un rapport dans lequel elle souligne qu’il s’agit de la seule proposition crédible. Le Conseil économique, social et environnemental porte la même appréciation dans son rapport.

Nous insistons sur le fait que les services d’aide à domicile prestataires ainsi refondés pourront constituer une pièce maîtresse des politiques de santé publique.

Chaque année, 22 000 chutes à domicile, qui entraînent 7 000 décès, sont comptabilisées. Ces chiffres effrayants, renouvelés chaque année, devraient nous émouvoir autant que les 15 000 morts de la canicule de 2003, dont le souvenir nous hante et qui alimentent nos débats, voire nos polémiques.

Il faut encourager les services d’aide à domicile, car ils permettent de mettre en œuvre des actions de prévention. À ce titre, il faudra que les agences régionales de santé, dans le cadre de leur schéma régional de prévention, intègrent pleinement les services d’aide à domicile prestataires dans la politique régionale de prévention. Les chutes de personnes âgées à leur domicile – 22 000 chaque année, je le rappelle – sont un problème de santé publique. En outre, elles représentent des dépenses évitables pour l’assurance maladie.

Ainsi, le financement de l’intervention d’un ergothérapeute, à titre préventif, devrait permettre un retour sur investissement pour l’assurance maladie. Les services prestataires, dans le cadre d’un forfait global intégrant des missions d’intérêt général – prévention des chutes, retours à domicile plus rapides après une hospitalisation, prise en compte de la précarité énergétique –, doivent pouvoir diversifier leurs financements.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a déjà été présenté lors de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2011. Il tend à renforcer les services d’aide à domicile.

Lors de la discussion du PLFSS, la commission des affaires sociales du Sénat avait estimé préférable d’attendre la discussion des textes sur la réforme de la perte d’autonomie. Alors que les orientations de la réforme seront annoncées dans quelques jours, il n’apparaît pas souhaitable d’inscrire aujourd'hui des dispositions sur les services d’aide à domicile dans la présente proposition de loi consacrée à l’hôpital.

La commission demande donc le retrait de cet amendement. À défaut, elle émettra un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Cet amendement tend à réserver au seul secteur des services d’aide à la personne autorisés le bénéfice des différentes aides sociales. Cela revient à défavoriser la partie de ce secteur comprenant les services agréés et à rendre inopérant le droit d’option entre l’autorisation et l’agrément existant pour ces services dans le code de l’action sociale et des familles.

Consciente de l’importance de ce secteur pour le maintien des personnes âgées et des personnes handicapées à domicile, j’avais moi-même lancé un groupe de travail l’année dernière afin que soient examinées les difficultés financières des services d’aide à domicile et de lancer une étude sur plusieurs modèles d’allocations de ressources. Une telle étude sera faite dans les mois qui viennent avec l’ensemble des acteurs du secteur.

Ce chantier a été lancé et il a donné lieu à diverses propositions de réforme d’allocations, dont celles qu’ont présentées l’Inspection générale des affaires sociales et l’Inspection générale des finances dans le rapport qu’elles ont remis au Gouvernement à la fin de l’année 2010. L’Assemblée des départements de France et les principales fédérations du secteur ont également fait des propositions.

Toutes ces propositions devront être discutées et testées pour aboutir à une réforme de l’allocation des ressources, tant pour les services autorisés que pour les services agréés, au sens du code du travail. Ces propositions seront soumises à une importante consultation, en association avec les caisses de sécurité sociale, à la fin de l’année 2011. La mise en œuvre de la réforme est prévue pour le début de 2012.

Pour toutes ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Les services d’aide à domicile prestataires sont au cœur des préoccupations des grandes fédérations de services d’aide prestataires ou agréés, mais aussi des conseils généraux. L’Assemblée des départements de France ne s’y est pas trompée, qui y a consacré une réflexion importante.

Vous nous renvoyez au dossier de la perte d’autonomie, monsieur le rapporteur, madame la secrétaire d’État, mais cette question revêt deux aspects.

Tout le monde s’accorde à le dire, le secteur de l’aide à domicile représente un gisement d’emplois important : 200 000 emplois sont en effet en jeu.

Pour ma part, j’ai participé à l’assemblée générale de l’une des grandes associations du Rhône, l’ADMR, l’association pour l’aide à domicile en milieu rural : l’aide à domicile est source de préoccupations financières à la fois pour les acteurs du secteur et pour les familles, pour qui le reste à charge est un problème.

Certes, l’aide à domicile retarde bien souvent – heureusement ! – l’hospitalisation des personnes âgées, mais il manque de places en EHPAD, les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes. Il faut donc absolument débattre des aspects tant qualitatifs que quantitatifs de ce problème et, surtout, de ce qui apparaît comme un transfert de charges sur les familles.

Ce sujet, je le répète, est l’une des préoccupations majeures des départements, mais surtout des familles qui ont à leur charge une personne âgée dépendante. Et toutes les familles sont touchées, d’une manière ou d’une autre, par ce problème.

Je mets aux voix l'amendement n° 55.

L'amendement n° 56, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… - La première phrase du premier alinéa de l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles est complété par les mots : «, et sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits mentionnées à l’article L. 313-8 et aux articles L. 314-3 à L. 314-5 ».

La parole est à M. Jacky Le Menn.

La masse salariale du secteur associatif œuvrant dans le médico-social n’est pas maîtrisée. Les différents syndicats d’employeurs divergent sur le glissement vieillissement technicité, le GVT. Les coûts des accords sont sous-évalués, mais leurs agréments obligent les autorités de tarification à les financer et/ou à reprendre les déficits.

Il y a une contrariété juridique entre l’article L. 314-6 du code de l’action sociale et des familles sur l’opposabilité des incidences financières des conventions collectives et les articles L. 313-8 et L. 314-3 à L. 314-5 sur l’opposabilité des enveloppes limitatives de crédits. Il convient donc de mieux articuler ces différentes dispositions.

Cet amendement vise à accorder une primauté aux articles du code de l’action sociale et des familles relatifs aux crédits limitatifs des financeurs publics, dont l’État, afin, d’une part, de mettre fin aux « contrariétés » soulignées par les juridictions de la tarification entre ces derniers articles et l’article L. 314-6 sur la procédure d’agrément des conventions collectives, ce qui entraîne de coûteuses condamnations pour les financeurs, et, d’autre part, de responsabiliser les partenaires sociaux et les organismes gestionnaires.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement concerne les règles relatives aux conventions collectives des établissements sociaux et médico-sociaux. Il vise à prévoir que ces conventions ne prennent effet que sous réserve de leur compatibilité avec les enveloppes limitatives de crédits de ces établissements.

Il s’agit évidemment d’une question importante, dont nous avons déjà débattu à l’occasion de l’examen du projet de loi de finances pour 2011. Le Sénat avait alors prévu la remise d’un rapport sur l’agrément des conventions collectives des établissements médico-sociaux, mais le Conseil constitutionnel a annulé cette disposition.

Je profite aujourd'hui de l’examen de cet amendement pour interroger le Gouvernement sur les mesures qu’il entend prendre pour clarifier les conditions d’agrément des conventions collectives des établissements médico-sociaux.

Dans l’attente de ces réponses, mes chers collègues, au nom la commission des affaires sociales, je me propose de m’en remettre à la sagesse du Sénat sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Les charges de personnels représentent une part prépondérante des budgets des établissements et services sociaux et médico-sociaux. Selon les estimations de la CNSA, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie, elles représentent entre 75 % et 85 % de leurs budgets, en fonction du secteur de prise en charge, personnes âgées ou personnes handicapées. Dans le cadre de la tarification de ces établissements, ces charges sont naturellement opposables aux financeurs – assurance maladie, collectivités, État.

L’impact financier des conventions collectives et les accords collectifs signés par les partenaires sociaux, dans ce contexte, sont des sujets déterminants, la progression des dépenses de personnels en découlant étant très largement supportée, in fine, par le contribuable ou l’assuré social.

Aussi, un dispositif de maîtrise de cet impact a été aménagé : un agrément ministériel des conventions collectives du secteur a été créé. Cette procédure doit notamment permettre de contrôler la compatibilité desdits accords avec le cadre de gestion de l’année et la progression des enveloppes sociales et médico-sociales telles qu’elles ont été arrêtées en loi de financement de la sécurité sociale ou en loi de finances pour l’année.

Concrètement, les conventions collectives, conventions d’entreprise ou d’établissement et accords de retraite applicables aux salariés des établissements et services sociaux et médico-sociaux à but non lucratif doivent, pour prendre effet et être opposables aux autorités de tarification, avoir été agréés par le ministre des affaires sociales, après avis de la commission nationale d’agrément, où sont représentés les acteurs amenés à se prononcer sur le montant des ressources à affecter au secteur, c'est-à-dire l’État, les caisses de sécurité sociale, les conseils généraux.

En outre, l’article R. 314-199 du code de l’action sociale et des familles précise que les paramètres d’évolution de la masse salariale, également arrêtés par les ministres en application de l’article L. 314-6, sont fixés dans la limite du montant des dotations limitatives mentionné au premier alinéa de l’article L. 314-4 et compte tenu de l’objectif de dépenses d’assurance maladie fixé par le loi de financement de la sécurité sociale et des objectifs mentionnés à l’article L. 313-8.

Ces paramètres doivent prendre également en compte les orientations nationales ou locales en matière de prise en charge des personnes, les mesures législatives ou réglementaires qui ont une incidence sur la masse salariale des établissements et des services, l’évolution prévisionnelle des rémunérations des personnels compte tenu de leur ancienneté ou de leur qualification.

La soutenabilité des accords et des conventions au regard des financements disponibles est aujourd’hui très étroitement contrôlée. L’amendement est donc satisfait par le droit existant.

Pour ces raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 56.

L'amendement n° 57, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – L’article L. 315-2 du code de l’action sociale et des familles est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« L’article L. 313-1-1 ne s’applique pas aux établissements et services non personnalisés des départements et aux établissements publics départementaux lorsqu’ils sont créés sur leur ressort territorial et qu’ils sont financés par le budget départemental. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Du fait du principe de libre administration des collectivités territoriales, les départements doivent pouvoir continuer à créer, gérer et financer en régie ou en budgets annexes des établissements sociaux et médico-sociaux relevant de leur compétence.

La procédure d’appel à projet ne peut donc pas s’appliquer aux départements gestionnaires, puisqu’ils ne peuvent pas être à la fois promoteurs d’un projet et décideurs.

Une dérogation en ce sens a été accordée s’agissant des établissements et services gérés pour la protection judiciaire de la jeunesse. Elle doit, par conséquent, être étendue aux départements.

En l’absence de cette disposition, le secteur associatif aurait le monopole de la gestion d’établissements et services dans le domaine de la protection de l’enfance, et ce à des coûts plus élevés, puisque le taux de charges sociales et fiscales sur les rémunérations est de 56 % dans le secteur associatif et de 44 % dans le secteur public.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à exonérer de la procédure d’appel à projet les établissements sociaux et médico-sociaux gérés directement par les départements.

Il convient, selon la commission, d’attendre davantage de retours d’expérience pour modifier cette procédure d’appel à projet qui est, je vous le rappelle, l’une des grandes innovations de la loi HPST.

Cet amendement, en outre, a déjà été écarté en première lecture.

La commission émet donc un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 57.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote sur l'article 16.

Nous avions présenté un autre amendement à cet article 16, mais il a été frappé d’irrecevabilité au titre de l’article 40 de la Constitution.

Il nous avait pourtant semblé tout à fait opportun de compléter l’article 16 par une disposition permettant un développement sécurisé et pérenne des actions d’accompagnement prévues par la loi HPST à l’article L. 1161-3 du code de la santé publique, parallèlement aux programmes thérapeutiques de l’article L. 1161-2 et aux programmes d’apprentissage de l’article L. 1161-5. Ces actions d’accompagnement n’ont pas fait l’objet, elles, des textes d’application nécessaires pour en préciser le régime, et ce malgré un rapport demandé par la ministre chargée de la santé de l’époque et remis le 24 juin 2010.

Entre temps, les premiers bilans des programmes d’éducation thérapeutique autorisés par les agences régionales de santé révèlent que leurs promoteurs se situent pour l’essentiel dans la sphère hospitalière et les réseaux de soins.

Malgré l’existence d’un nouveau mode de rémunération des professionnels de santé en ville s’engageant dans les programmes d’éducation thérapeutique, la part des programmes promus en ambulatoire reste résiduelle. La part des programmes portés par des associations de patients reste également exceptionnelle, dans l’attente d’une réglementation propre au régime des actions d’accompagnement, compte tenu de la lourdeur de la procédure d’autorisation et de l’absence de financement.

Les associations qui ne sont pas des fournisseurs d’actions d’accompagnement engagées contractuellement avec un bénéficiaire sont finalement les seules opératrices à n’avoir pas de régime juridique pour garantir la qualité de leurs actions d’accompagnement et rechercher un financement public, dès lors qu’elles n’ont pas de modèle économique autonome.

Il est donc nécessaire, selon nous, de prévoir ce régime, tout en conservant une appréciation large de la notion d’accompagnement qui permet d’impliquer l’entourage du patient et de favoriser son suivi.

Le cadre qui était proposé par l’amendement tombé sous le coup de l’article 40 de la Constitution s’inspirait du mécanisme créé en 2004 pour les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les CAARUD. Il était assorti d’un document national de référence publié par décret et financé dans le cadre de la gestion du risque par l’assurance maladie, plutôt que sur crédits d’intervention de l’État.

Le régime de l’anonymat, adopté pour les actions de réduction des risques en direction des usagers de drogue, pouvait être mentionné et laissé à la faculté du bénéficiaire de l’action.

Compte tenu de l’irrecevabilité financière qui a été opposée à l’amendement, je dois me contenter, à cet instant, d’évoquer ce problème, en espérant toutefois retenir votre attention, madame la secrétaire d’État, pour que nous puissions travailler rapidement, si vous le voulez bien, à la mise en place effective des actions d’accompagnement prévues par la loi.

Je mets aux voix l'article 16.

L'amendement n° 109, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

L’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« 19° Pour les frais de transport liés aux soins ou traitements dans les centres mentionnés au 3° de l’article L. 312-1 du code de l’action sociale et des familles et à l’annexe 32 du décret n° 63-146 du 18 février 1963 pris en charge dans les conditions prévues au 2° de l’article L. 321-1 et à l’article L. 322-5. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet article étend la prise en charge par l’assurance maladie des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centres d’action médico-sociale précoce, les CAMSP, et les centres médico-psycho-pédagogiques, les CMPP, pour des soins ou traitements.

Si cette avancée est positive pour les familles concernées, il importe que cette prise en charge pour ces enfants ou adolescents s'organise dans les conditions désormais habituelles applicables aux transports pour des motifs sanitaires.

Il est donc proposé de modifier l’article 16 bis A en prévoyant une prise en charge décidée sur la base d’une justification médicale.

De manière générale, il s’agit pour l’assurance maladie d’encourager la prise en charge en fonction du besoin médical de la personne et non pas de reconnaître un droit automatique lié à une catégorie d’assurés.

Quel est l’avis de la commission ?

Il s’agit d’un amendement de réécriture de l’article 16 bis A, qui avait été introduit par l’Assemblée nationale et complété par la commission des affaires sociales du Sénat. Cet article vise à aligner sur le droit commun les conditions de prise en charge, par l’assurance maladie, des frais de transport des enfants et adolescents accueillis en CAMSP et en CMPP.

Il est temps que cette question, soulevée chaque année à l’occasion de l’examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale, soit enfin réglée ! Depuis plusieurs années déjà, des familles sont confrontées au refus des caisses primaires d’assurance maladie de prendre en charge les frais de transport, au motif que ce dispositif ne reposerait sur aucune base législative. En pratique, cela conduit à des ruptures de prise en charge particulièrement préjudiciables aux enfants et à leurs familles.

Nous ne pouvons que nous féliciter de cette disposition.

La commission émet donc un avis favorable.

Très bien !

La parole est à Mme Bernadette Dupont, pour explication de vote sur l'amendement n° 109.

Cette disposition me paraît tout à fait pertinente.

Il faut savoir en effet que, la plupart du temps, ce sont des bénévoles – j’ai eu l’occasion de le dire récemment dans cet hémicycle – qui assurent le transport de ces enfants vers les CAMSP.

Or ces bénévoles ne sont pas assurés. Il s’agit en général de femmes à la retraite qui utilisent leur véhicule personnel et paient leur essence elles-mêmes.

Que ces frais de transport soient remboursés me paraîtrait donc une bonne chose.

Je mets aux voix l'amendement n° 109.

En conséquence, l'article 16 bis A est ainsi rédigé.

L'amendement n° 103, présenté par Mme Hermange, M. Retailleau, Mmes Rozier et B. Dupont et M. Darniche, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à Mme Bernadette Dupont.

Cet amendement tend à supprimer l’article 17 ter.

L’article 17 ter reprend une disposition qui avait déjà été discutée en 2009. Il s’agissait de confier aux sages-femmes la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses.

Il ne semble pas que cet article apporte de véritable solution au problème de fond, puisqu’il s’attaque aux conséquences d’une grossesse non désirée sans agir sur les causes, c'est-à-dire le manque d’éducation à la contraception.

On croit rêver !

En plus de cela, cette mesure est loin de faire l’unanimité chez les professionnels, comme nous l’avions déjà noté en 2009. Un collectif regroupant plus de 900 sages-femmes s’était alors fermement opposé à cette réforme, estimant que la réforme était contraire au métier de sage-femme et, surtout, à un constat établi et partagé par tous : le problème actuel n’est pas la difficulté d’accès à l’IVG…

Bien sûr que si, c’est le problème !

… mais la persistance d’un nombre d’avortements trop élevé.

Rappelons que le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 avait déjà étendu aux centres de planification la possibilité de procéder à des IVG médicamenteuses et que cette disposition est entrée en vigueur il y a seulement vingt et un jours.

Le décret n° 2009-516 du 6 mai 2009 relatif aux interruptions volontaires de grossesse par voie médicamenteuse a été publié au Journal officiel du 8 mai 2009.

Il est donc essentiel de ne pas brûler les étapes. C'est une question de méthode.

Il ne faudra envisager l'expérimentation dont il est question que lorsque deux conditions auront été remplies.

Il faudra au préalable, d’une part, la consultation dont il est fait mention dans le dispositif - ce n'est que parce que la consultation aura débouché sur un éventuel accord avec des modalités précises que le législateur pourra intervenir - d'autre part, une évaluation de l'application de l'extension de compétence donnée en la matière aux centres de planification familiale et aux centres de santé. Cette évaluation permettra alors d'établir s'il y a, ou non, dans certaines régions des problèmes persistants d'accès à l'IVG.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer l’article 17 ter, qui autorise l’expérimentation pendant deux ans, dans les régions connaissant un taux élevé de recours à l’IVG, de la prescription de l’IVG médicamenteuse par des sages-femmes.

L’article 17 ter est en fait la reprise d’une mesure adoptée dans le cadre de la loi HPST mais annulée par le Conseil constitutionnel au motif que l’expérimentation prévue ne comportait aucune durée.

Il ne s’agit bien, à ce stade, que d’une expérimentation.

En commission, j’ai proposé un amendement, qui a d’ailleurs été adopté, pour préciser que la prescription de l’IVG médicamenteuse par une sage-femme en établissement de santé n’interviendrait que dans le cadre d’une prise en charge supervisée par un médecin gynécologue-obstétricien.

Où est-il écrit que la prise en charge sera encadrée par un gynécologue-obstétricien, monsieur le rapporteur ?

Dans ce même article, ma chère collègue.

Le dispositif est bien encadré et l’expérimentation proposée me semble extrêmement utile.

Exactement !

La commission émet donc un avis défavorable.

Très bien !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement s’en remet à la sagesse du Sénat.

Mes compliments, madame la secrétaire d’État !

La parole est à Mme Catherine Dumas, pour explication de vote.

Je tenais à signaler que je suis tout à fait favorable à l’expérimentation proposée à l’article 17 ter. Je suis donc hostile à cet amendement de suppression.

La parole est à Mme la présidente de la commission.

Je voudrais insister sur un point : personne n’est ici favorable à quelque IVG que ce soit.

En revanche, il me semble qu’ouvrir aux sages-femmes la possibilité de prescrire une IVG médicamenteuse sous le contrôle d’un médecin, c’est donner l’occasion à des jeunes filles, en particulier, de rencontrer une femme qui puisse leur parler. C’est donc aussi un moyen de faire de la prévention pour qu’il n’y ait pas d’autres IVG.

Exactement !

C’est peut-être mal parti pour cette fois-là, mais la sage-femme pourra certainement conseiller ces jeunes femmes et éviter une deuxième ou une troisième IVG.

Je crois donc qu’il faut vraiment ouvrir au maximum de personnes compétentes la possibilité de parler de ces sujets avec les jeunes filles concernées.

Très bien !

Voilà !

Je mets aux voix l'amendement n° 103.

Je mets aux voix l'article 17 ter.

L'amendement n° 15 rectifié bis, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Doublet, Dulait, Grignon, Laménie, Laurent, Lorrain et Pinton, Mme Sittler et MM. Villiers et Cléach, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Rétablir le II dans la rédaction suivante :

II. – Après le troisième alinéa de l’article L. 5125-16 du code de la santé publique, il est inséré un alinéa ainsi rédigé :

« Toute opération de restructuration du réseau officinal, réalisée au sein d’une même commune, par un ou plusieurs pharmaciens ou sociétés de pharmaciens par voie d’acquisition de fonds, de clientèle ou d’actifs d’une ou plusieurs officines, doit faire l’objet d’un accord préalable du directeur général de l’agence régionale de santé. La cessation définitive d’activité de l’officine ou des officines ne doit pas avoir pour effet de compromettre l’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier concerné et est constatée dans les conditions prévues à l’article L. 5125-7. »

La parole est à M. Francis Grignon.

L’article 18 prévoit des modifications visant à réorganiser le réseau des officines et maintenir un maillage pharmaceutique homogène sur l’ensemble du territoire.

Aussi, lorsqu’il existe au sein d’une même commune un nombre d’officines supérieur aux quotas fixés par les textes régissant l’implantation des officines de pharmacie, il apparaît souhaitable, afin de tendre à la régulation du réseau, de permettre à un ou plusieurs titulaires d’officines dans la même commune de racheter une officine en surnombre, sans qu’il s’agisse pour autant d’un regroupement d’officines.

L’amendement proposé a pour objet d’autoriser les rachats de clientèles ou d’actifs et vise par suite à préciser que la cessation d’activité d’une officine, qui entraîne par ailleurs la caducité de la licence, peut être provoquée par le rachat de l’officine par un ou plusieurs autres pharmaciens installés dans la même commune.

L’approvisionnement nécessaire en médicaments de la population résidente de la commune ou du quartier concerné ne doit pas être compromis et le rachat conduit à la remise immédiate de la licence au directeur de l’agence régionale de santé.

Quel est l’avis de la commission ?

Les auteurs de cet amendement proposent d’inscrire à l’article L. 5125–16 du code de la santé publique des dispositions permettant le rachat d’une officine en surnombre par un ou plusieurs pharmaciens de la même commune, par voie d’acquisition de fonds, de clientèle ou d’actifs.

Une telle opération, qui devrait faire l’objet d’un accord préalable du directeur général de l’ARS, pourrait sans doute présenter de nombreux avantages et faciliter le rachat des officines en surnombre.

La commission émet donc un avis de sagesse sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

Tout d’abord, les conséquences fiscales d’un tel dispositif ne sont pas chiffrées. Or il se pourrait qu’elles soient très importantes.

Par ailleurs, dans le rapport qui vient de nous être remis, l’Inspection générale des affaires sociales est très circonspecte sur ce type de mesures.

Il est donc préférable d’envisager toutes les autres incitations permettant de réduire les zones de surdensité officinale, avant de s’engager sur une solution particulière dont le coût fiscal n’est pas encore maîtrisé.

Les propositions de l’IGAS seraient à analyser avec les services et avec l’ensemble des professionnels, afin d’obtenir le meilleur plan d’action possible.

Monsieur Grignon, l'amendement n° 15 rectifié bis est-il maintenu ?

Oui, madame la présidente.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Cela ne vous étonnera pas, nous voterons contre cet amendement.

Il s’agit, me semble-t-il, d’un problème sérieux. Malheureusement, il n’y a jamais pu avoir de débat public avec l’ensemble des données économiques et territoriales sur le sujet en raison d’une volonté de la profession de se protéger. Nous voyons donc bien qu’un tel dispositif sert avant tout à satisfaire des clientèles…

Mais c’est à une réflexion plus globale que je vous invite, d’autant que certains ont souvent tendance à faire des comparaisons entre les différents systèmes au sein de l’Union européenne. La France est un pays dont la richesse officinale est très grande, mais, et il faudra avoir le courage d’en débattre un jour, notre pays est aussi à la tête de l’Union européenne en matière de consommation de médicaments, donc de dépenses…

Nous avons d’ailleurs défendu ce matin un amendement visant à encadrer la mise sur le marché de médicaments aux résultats plus que contestables. Notre collègue François Autain connaît très bien le problème.

Le réseau des officines est également une question très sensible. Même si cela constitue une richesse en termes d’aménagement du territoire en zones rurales comme en zones urbaines, il faudra bien se pencher sur les grands phénomènes de concentration d’officines.

Je mets aux voix l'amendement n° 15 rectifié bis.

L'amendement n° 34 rectifié, présenté par MM. Barbier, Marsin et Milhau et Mme Escoffier, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... - Le 4° de l’article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par une phrase ainsi rédigée :

« Les sociétés de participations financières dans les professions de santé ne peuvent être composées que de membres exerçant la profession concernée au sein des sociétés d’exercice libéral ; »

La parole est à M. Daniel Marsin.

L’article 32 de la loi du 28 mars 2011 de modernisation des professions judiciaires ou juridiques et certaines professions réglementées a modifié le 4° de l’article 5 de la loi du 31 décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales, les SPFPL. La loi visait les professions juridiques et judiciaires, mais elle s’appliquera aux professions de santé.

La participation aux SPFPL de tiers investisseurs serait de nature à mettre en péril l’exercice des professions concernées dans le respect de l’indépendance de leurs membres et de leurs règles déontologiques propres. C’est la raison pour laquelle l’Assemblée nationale a interdit cette faculté dans les SPFPL de biologie médicale et de pharmacien d’officine.

Il serait incohérent de ne pas en tirer les mêmes conséquences pour les autres professions de santé. L’amendement proposé leur offre le cadre adapté à ces regroupements, tout en garantissant aux professionnels de santé la maîtrise de leur outil de travail.

Quel est l’avis de la commission ?

Voilà un amendement qui s’inspire des dispositions du même article concernant les sociétés de participations financières de professions libérales de pharmaciens ou de biologistes médicaux.

Il tend à modifier le 4° de l’article 5 de la loi du 31 décembre 1990 relative aux sociétés d’exercice libéral, les SEL, pour imposer que les SPFPL des professions de santé ne soient composées que de membres exerçant la profession concernée au sein d’une SEL.

Il traduit, comme les autres dispositions évoquées, l’inquiétude des professions de santé, soucieuses de préserver l’indépendance de leurs membres et le respect de leur déontologie, devant la perspective de création de SPFPL, même si cette création n’est actuellement pas possible dans les professions médicales et de santé.

La commission ne peut pas être favorable à l’adoption de cet amendement, mais souhaite vivement que le débat sur le sujet, qui n’a pas vraiment eu lieu à l’Assemblée nationale, puisse progresser au Sénat.

En attendant, la commission sollicite le retrait de cet amendement. À défaut, l’avis serait défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet un avis défavorable sur cet amendement.

La limitation de la détention du capital des SPFPL par des personnes n’exerçant pas dans une SEL issue de la loi du 31 décembre 1990 modifiée garantit suffisamment l’indépendance des biologistes médicaux. À mon sens, il pourrait être préjudiciable à la recomposition de l’offre de biologie médicale d’aller plus loin.

Je mets aux voix l'amendement n° 34 rectifié.

Je mets aux voix l'article 18.

L'amendement n° 7 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Chauveau et Cléach, Mme Deroche, MM. Doublet et Dulait, Mme G. Gautier, M. Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

Après l’article 18, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Après l’article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, il est inséré un article. L. 162-16-1-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 162 -16 -1 -1. - Des accords conventionnels interprofessionnels intéressant les pharmaciens titulaires d’officine et une ou plusieurs autres professions de santé, relatifs aux pathologies ou aux traitements, peuvent être conclus pour une durée au plus égale à 5 ans entre l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et les organisations représentatives signataires des conventions nationales de chacune de ces professions, après avis des conseils de l’ordre concernés sur leurs dispositions relatives à la déontologie.

« Ces accords peuvent déterminer les objectifs et les modalités de mise en œuvre et d’évaluation de dispositifs visant à favoriser une meilleure organisation et coordination des professionnels de santé, notamment par la création de réseaux de santé, la promotion du développement professionnel continu ainsi que de dispositifs visant à améliorer la qualité des soins. »

La parole est à M. Francis Grignon.

Je répondrai tout d’abord à M. Fischer.

Mon cher collègue, il existe des quotas pour limiter le nombre de pharmacies ; le système est donc parfaitement réglementé ! En outre, de plus en plus de médicaments ne sont pas remboursés.

Il est donc préférable et moins coûteux pour la sécurité sociale d’autoriser une personne qui a fait six années d’études à conseiller ses clients plutôt que de les obliger à aller systématiquement consulter un médecin. Et je m’empresse de préciser que je ne suis pas pharmacien….)

J’en viens plus précisément à cet amendement.

Les pharmaciens titulaires d’officines n’étant pas prévus dans le cadre de l’article du code de la sécurité sociale autorisant la conclusion avec l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, l’UNCAM, d’accords conventionnels interprofessionnels intéressant plusieurs professions de santé relatifs aux pathologies ou aux traitements, il convient de remédier à ce qui peut aujourd’hui apparaître comme une lacune au regard des pharmaciens.

En effet, les organisations et expérimentations de l’offre de soins de ville telles que prévues aux articles 1er et 2 du présent texte incluent les pharmaciens. Les nouvelles missions attribuées aux pharmaciens d’officine par la loi HPST et les coopérations pouvant en découler avec d’autres professionnels de santé font que de tels accords conventionnels peuvent se révéler nécessaires en vue d’améliorer la qualité des soins et l’organisation des officines, telle que modifiée par l’article 18 de ce texte.

C’est pourquoi il est proposé d’en prévoir la possibilité à la section 4 du chapitre 2 du titre 6 du livre Ier du code de la sécurité sociale, en insérant à cette place une disposition spécifique venant à la suite de l’article L. 162-16-1, relatif aux conventions conclues entre les organisation représentatives des pharmaciens titulaires d’officine et l’UNCAM, et transposant pour les pharmaciens les dispositions déjà prévues pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sages femmes et les auxiliaires médicaux.

Le sous-amendement n° 119, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Amendement n° 7 rectifié

Compléter cet amendement par deux alinéas ainsi rédigés :

« Ces accords, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, n’entrent en vigueur qu’après approbation par arrêté des ministres chargé de la sécurité sociale, de la santé, de l’agriculture, de l’économie et du budget.

« Cet arrêté peut, lorsque l’accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l’approbation. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Le Gouvernement est favorable à l’amendement n° 7 rectifié, sous réserve de l’adoption de ce sous-amendement, qui vient utilement le compléter.

Il apparaît en effet indispensable que les accords conventionnels, lors de leur conclusion ou de leur tacite reconduction, n’entrent en vigueur qu’après approbation par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale, de la santé, de l’agriculture, de l’économie et du budget.

Cet arrêté peut également, lorsque l’accord comporte des clauses non conformes aux lois et règlements en vigueur, exclure ces clauses de l’approbation.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. L’amendement n° 7 rectifié, dont le lien direct avec l’article 18 n’apparaît pas clairement

De fait, c’est une idée intéressante, mais le dispositif prévu à cette fin devrait être complété, notamment pour prévoir des procédures d’approbation de tels accords. Or le sous-amendement n° 119, qui a été présenté par le Gouvernement, y pourvoit.

Le récent rapport de l’IGAS, qui avait été demandé par le ministre, permettra de mettre au point les conditions d’application de cet article.

Par conséquent, la commission émet maintenant un avis favorable sur l’amendement n° 7 rectifié sous réserve de l’adoption du sous-amendement n° 119.

La parole est à Mme Annie David, pour explication de vote.

Monsieur le rapporteur, en commission, nous avions émis un avis de sagesse sur l’amendement n° 7 rectifié.

Or, sous prétexte qu’un sous-amendement du Gouvernement vous semble aller dans le bon sens, vous donnez un autre avis au nom de la commission sans que celle-ci se soit réunie !

La parole est à M. le rapporteur.

Il est vrai que la commission ne s’est pas réunie depuis le dépôt du sous-amendement n° 119. Mais, hier, en commission, nous avions émis un avis de sagesse sur l’amendement n° 7 rectifié « sous réserve d’une approbation des différents dispositifs à mettre en place ». Or c’est précisément l’objet du sous-amendement n° 119.

La réserve étant levée, nous ne pouvons plus qu’émettre un avis favorable sur l’amendement n° 7 rectifié ainsi sous-amendé.

Je me souviens qu’il était question d’un « avis de sagesse », mais pas d’une « réserve »…

Je mets aux voix le sous-amendement n° 119.

Je mets aux voix, modifié, l'amendement n° 7 rectifié.

En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans la proposition de loi, après l'article 18.

L'amendement n° 99, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 18

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

« Le 1° de l’article 5 de la loi n° 90-1258 du 31 décembre 1990 relative à l'exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales est complété par les mots : « sous réserve, s’agissant des personnes morales exerçant une profession de santé, du caractère civil de leur objet social et de la détention majoritaire du capital et des droits de vote par des membres et anciens membres de la profession de santé correspondant à l’objet social, ainsi que leurs ayants droit ; ».

La parole est à Mme Annie David.

Mme Annie David. Monsieur le rapporteur, je me souviens très bien aussi de l’avis de la commission sur cet amendement-ci !

Nous souhaitons insérer un article additionnel après l’article 18, qui porte modification de la loi du 31 décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire ou dont le titre est protégé et aux sociétés de participations financières de professions libérales.

Cet article additionnel s’impose, non seulement dans l’intérêt de la santé publique, mais aussi dans celui du droit.

En effet, notre amendement permet de redonner tout son sens à l’article 5 de la loi de 1990, article qui a été dévoyé de son objectif initial, à savoir garantir aux professionnels de santé une mainmise sur au moins 75 % du capital des sociétés de professions libérales.

Notre amendement est destiné à assurer le respect de la loi ainsi que celui du droit de l’Union européenne. N’oublions pas qu’un État qui ne respecte pas le droit communautaire peut voir sa responsabilité engagée !

La jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne est pourtant très claire : dans un arrêt du 16 décembre 2010, la Cour conclut que la part du capital d’une société d’analyses médicales détenue par un non-biologiste doit être limitée à 25 %. Cependant, les dispositions de la loi du 31 décembre 1990 n’empêchent plus que les tiers extérieurs aux professions de santé participent indirectement, à hauteur de plus de 25 %, au capital des sociétés d’exercice libéral.

En effet, aux termes des dispositions actuelles de la loi 1990, et en violation avec la jurisprudence communautaire, les tiers extérieurs aux professions de santé pourront continuer à détenir plus de 25 % des sociétés d’exercice libéral en détenant des parts dans des sociétés ayant des activités médicales, lesquelles achèteront à leur tour des actions dans d’autres sociétés d’exercice libéral !

Ce tour de passe-passe permet tout simplement de détourner la jurisprudence européenne, ainsi que la législation française, ce qui aboutit, en définitive, à vider de son sens la loi du 31 décembre 1990, et même à priver ses dispositions de toute effectivité réelle.

Nous profitons donc de la possibilité qui nous est offerte par l’article 18 de cette proposition de loi pour rétablir l’effectivité des dispositions de la loi de 1990.

Il y va de l’indépendance même des professions médicales ! Notre amendement, en plus d’œuvrer dans l’intérêt du droit, vise en effet surtout à garantir réellement l’indépendance des professions médicales, dont on a vu, notamment avec la récente affaire du Mediator, qu’elle pouvait être facilement mise à mal par les groupes d’intérêts et les grands laboratoires pharmaceutiques.

En définitive, ce sont tout simplement les impératifs de santé publique et les expériences du passé qui nous ont amenés à proposer cet amendement.

Quel est l’avis de la commission ?

On tourne toujours autour de la question de l’application des SEL au domaine de la santé et aux professionnels de santé.

L’amendement n° 99 répond strictement aux mêmes préoccupations que l’amendement précédent, que nous avons adopté, et au souci des professionnels de santé de ne pas se voir appliquer les dispositions du premier alinéa de l’article 5-1 de la loi de 1990.

Il traduit aussi le souhait d’obtenir des précisions sur l’application de cette loi aux professions libérales de santé.

Techniquement, en l’état, l'amendement ne peut toutefois pas être adopté. L’avis serait donc défavorable, mais la commission souhaite en tout état de cause obtenir des réponses de la part du Gouvernement sur la façon dont il compte appliquer les SEL aux professionnels de santé.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Dans le cas d’une société participant à une société d’exercice libéral, l’amendement vise à exclure de la détention du capital et des droits de vote les personnes morales dont le capital social ne serait pas détenu majoritairement par des membres ou anciens membres de la profession de santé correspondant à l’objet social de la SEL.

L’amendement tend ainsi à aller plus loin que l’article 6 de la loi du 31 décembre 1990, modifié en 2008, qui prévoit que toute personne physique ou morale ne peut détenir une part du capital d’une SEL supérieure au quart de celui-ci pour l’exercice d’une profession de santé.

L’amendement ne se justifie pas, la réservation de la détention du capital d’une SEL aux professionnels étant suffisamment garantie par les textes en vigueur. Les articles 5 et 6 de la loi du 31 décembre 1990 sont de nature à empêcher de façon suffisante une participation qui porterait atteinte à l’indépendance des biologistes. Nous avons déjà développé des arguments similaires tout à l’heure.

L’avis est donc défavorable.

Madame David, l'amendement n° 99 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Nous avons l’impression, cet après-midi, de prêcher dans le vide ! Pourtant, croyez bien que nous n’avons pas déposé par hasard cet amendement, qui est effectivement proche de celui qui a été défendu tout à l'heure. Vous pourriez d’ailleurs remarquer, mes chers collègues, que, pour une fois, c’est le groupe communiste qui défend les professions libérales !

M. Guy Fischer. On aura tout vu ! Il ne faut jamais désespérer !

Nous sommes aussi à l’écoute de l’ensemble des professions.

Tout à l’heure, M. Grignon a tenu à nous expliquer comment fonctionnaient les pharmacies : merci, monsieur Grignon, mais nous connaissons les réalités ! Nous ne sommes pas les idéologues bornés que certains nous reprochent d’être, et nous n’avons pas d’œillères qui nous empêcheraient de voir comment vit réellement le pays.

Si nous avons décidé de présenter cet amendement, c’est parce qu’un grand nombre de professionnels, notamment dans les laboratoires, sont très inquiets quant à leur avenir. L’impossibilité de détention par des tiers extérieurs aux professions de santé du capital d’une SEL au-delà de 25 %, qui, selon vous, est garantie par la loi de 1990, n’est plus effective puisque cette loi a été modifiée. À l’origine, effectivement, cette loi de 1990 apportait une certaine sécurité, mais, depuis, bon nombre de modifications sont intervenues, notre collègue Daniel Marsin les a tout à l'heure énumérées, qui font que, aujourd'hui, cette loi de 1990 ne permet plus aux laboratoires d’envisager leur avenir sereinement.

Et si, aujourd'hui, ces laboratoires sont mis en danger, c’est aussi l’aménagement de nos territoires qui est menacé. En effet, ces laboratoires de proximité répondent à une demande, tout comme les pharmacies ou les médecins, que nous souhaitons voir s’installer dans nos territoires ruraux.

Tous répondent à une demande d’accès aux soins de l’ensemble de nos concitoyens, quel que soit leur lieu de vie.

J’espère que nous pourrons par la suite revoir l’organisation des laboratoires sur l’ensemble de notre territoire, peut-être à l’occasion de ce grand texte de santé publique et son volet consacré à la santé mentale, que l’on nous annonce déjà depuis quelques mois.

En attendant, nous maintenons cet amendement.

Je mets aux voix l'amendement n° 99.

L'amendement n° 59 rectifié bis, présenté par MM. Daudigny, Le Menn et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l’alinéa 32

Insérer trois alinéas ainsi rédigés :

…° À l’article L. 351-1, les mots : « le représentant de l’État dans le département, le directeur général de l’agence régionale de santé et le président du conseil général, séparément ou conjointement, ainsi que par le président du conseil régional et, le cas échéant, par les ministres compétents » sont remplacés par les mots : « les autorités compétentes » ;

…° À l’article L. 351-3, après les mots : « le représentant de l’État dans le département » sont insérés les mots : « ou la région ».

… - Le tribunal interrégional de la tarification sanitaire et sociale est compétent pour connaître des recours dirigés contre les décisions prises, au titre des exercices 2010 et 2011, par le représentant de l’État dans la région en application de l’article L. 314-1 du code de l’action sociale et des familles.

La parole est à Mme Raymonde Le Texier.

Une ordonnance du 23 février 2010 a complété et adapté certaines dispositions législatives à la suite de la loi HPST. L’article 18 de cette ordonnance a notamment modifié l’article L.314-1 du code de l’action sociale et des familles, visant les autorités de tarification des établissements et services sociaux et médico-sociaux.

Outre la prise en compte de la création des ARS, cet article a confié aux préfets de région certaines compétences tarifaires antérieurement exercées par les préfets de département. C’est ainsi que le préfet de région est amené depuis ce texte à tarifer les centres d’hébergement et de réinsertion sociale, les CHRS, et les centres d’accueil pour les demandeurs d’asile, les CADA, les services mettant en œuvre des mesures judiciaires de protection des majeurs ou d’aide à la gestion du budget familial.

L’ordonnance a cependant omis de modifier les articles portant sur le contentieux de la tarification sanitaire et sociale et plus précisément les articles L.351-1 et L.351-3 du code de l’action sociale et des familles. Ces articles ne font en effet référence qu’au représentant de l’État dans le département et non pas au représentant de l’État dans la région.

Le présent amendement vise à réparer cette omission.

Afin d’éviter toute incertitude pour les années 2010 et 2011, il prévoit par ailleurs que cette modification s’applique aux tarifs fixés par les préfets de région au titre de ces deux années.

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Cet amendement, qui prévoit en effet des coordinations utiles qu’avait omises l’ordonnance dite de coordination prévue par la loi HPST

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est favorable à cet amendement, qui répare utilement une omission de la loi HPST.

Je mets aux voix l'amendement n° 59 rectifié bis.

L'amendement n° 118, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

IV. - L’article L. 4124-11 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° Au quatrième alinéa du I, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d’insuffisance professionnelle, » ;

2° Au II, après les mots : « en cas », sont insérés les mots : « d’insuffisance professionnelle, ».

La parole est à M. le rapporteur.

Il s’agit d’un amendement de coordination.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 118.

Je mets aux voix l'article 20, modifié.

L'amendement n° 107, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 1

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° Avant la dernière phrase du second alinéa de l’article L. 1223-1, il est inséré une phrase ainsi rédigée :

« Chaque établissement de transfusion sanguine peut disposer d’un laboratoire comportant plusieurs sites, localisés sur plus de trois territoires de santé par dérogation aux dispositions de l’article L. 6222-5, dans la limite de son champ géographique d’activité déterminé en application de l’article L. 1223-2. »

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet amendement vise à permettre à l’Établissement français du sang, l’EFS, de disposer d’un seul laboratoire multisites par établissement de transfusion sanguine, par dérogation à l’article L. 6222-5 du code de la santé publique, qui prévoit que les sites d’un laboratoire de biologie médicale sont localisés au maximum sur trois territoires de santé infrarégionaux limitrophes.

En effet, les établissements de l’EFS, seul opérateur de santé publique présent sur tout le territoire national, sont en général implantés sur plus de trois territoires de santé, et parfois sur deux régions, dans le respect des schémas d’organisation de la transfusion sanguine.

Cette organisation actuelle des établissements de transfusion sanguine, structurée autour du regroupement des laboratoires de l’EFS, répond aux enjeux suivants : permettre une meilleure efficience économique et optimiser les ressources humaines, en particulier pour l’organisation des astreintes des biologistes ; assurer le plus haut niveau de qualité, c’est-à-dire harmoniser les pratiques des différents sites dans un objectif de sécurité sanitaire, et mettre en place une seule procédure « qualité » pour tous les sites, ce qui conduit à une seule accréditation par établissement de transfusion sanguine.

Compte tenu de son maillage territorial et de son organisation, l’Établissement français du sang est particulièrement pénalisé par la limitation à trois territoires de santé prévue à l’article L. 6222-5 du code de la santé publique. La dérogation proposée vise à optimiser son fonctionnement, sans pour autant remettre en cause les exigences de qualité et l’accréditation définies par l’ordonnance de biologie.

Quel est l’avis de la commission ?

Elle est favorable à cet amendement, extrêmement utile pour l’EFS.

Je mets aux voix l'amendement n° 107.

Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 13 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, P. Blanc, Chauveau, Cléach et Doublet, Mme Deroche, M. Dulait, Mme G. Gautier, M. Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

I. – Alinéas 3 et 4

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

« Art. L. 6211 -13. – Lorsque la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé, elle peut l’être, en tout lieu, par un professionnel de santé habilité à réaliser cette phase. Cette phase pré-analytique est réalisée sous la responsabilité du professionnel concerné qui doit se soumettre à une assurance qualité validée par une accréditation en respectant les préconisations des biologistes médicaux. »

II. – Alinéa 5

Rédiger ainsi cet alinéa :

…° Les articles L. 6211-14 et L. 6211-17 du code de la santé publique sont abrogés.

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 13 rectifié est retiré.

L'amendement n° 60, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

« Les conditions pour lesquelles la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé sont définies par décret en Conseil d’État.

La parole est à M. Jacky Le Menn.

L’article 20 quinquies permet que la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale soit réalisée en tout lieu, lorsqu’il est établi qu’elle ne peut pas l’être dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé.

Ainsi, les cabinets infirmiers, les maisons de santé pluridisciplinaires et les centres de santé sont autorisés à effectuer des prélèvements sanguins sous la responsabilité d’un professionnel de santé habilité et dans le respect de la procédure d’accréditation.

La possibilité de réaliser des prélèvements sanguins hors des laboratoires doit persister, notamment pour faciliter l’accès aux soins des populations des zones rurales éloignées des laboratoires.

Néanmoins, il convient d’encadrer les conditions qui permettent aux patients de faire réaliser leurs prélèvements sanguins hors des laboratoires.

Il faut, en effet, éviter que des grands groupes financiers s’emparent des cabinets qui réalisent désormais des prélèvements sanguins préalables à l’analyse et qui sont exonérés de la nécessité de la présence d’un biologiste médical sur site. Il est essentiel de faire en sorte que la phase de pré-analyse n’obéisse pas uniquement à des logiques financières qui conduiraient à une industrialisation de la profession et à un déficit de sécurité.

Le développement d’une multitude d’antennes de prélèvement et leur fonctionnement sous la seule responsabilité du professionnel exécutant l’acte, sans qu’un biologiste médical soit présent sur le site, apparaissent ne pas répondre aux exigences de sécurité dont peuvent se prévaloir les patients.

Afin d’éviter des dérives et le contournement de l’esprit de la réforme de la biologie médicale, cet amendement prévoit que les conditions pour lesquelles la phase pré-analytique d’un examen de biologie médicale ne peut être réalisée dans un laboratoire de biologie médicale ou dans un établissement de santé sont fixées en Conseil d’État.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous partageons tous le souci d’éviter la multiplication de ce que les auteurs de l’amendement appellent des « usines à pré-analytique », qui permettraient à certains laboratoires d’organiser une industrialisation de la profession.

Mais je ne suis pas sûr que la définition par décret des critères d’impossibilité de réalisation de l’examen biologique médical soit possible. Dans un décret, on ne peut pas prévoir tous les cas qui peuvent se présenter. On ne saisit donc pas très bien ce que devrait prévoir ce décret.

La disposition adoptée par la commission des affaires sociales pour interdire les participations croisées entre un laboratoire et les « usines à pré-analytique » sera sans doute plus efficace pour prévenir l’industrialisation des prélèvements.

La commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

La parole est à M. Guy Fischer, pour explication de vote.

Avec cet amendement, nos collègues du groupe socialiste, rejoignant notre analyse de la situation que j’avais d’ailleurs eu l’occasion de développer, abordent une question importante, celle de l’exercice de la profession de biologiste médical.

Nous l’avons dit lors de la discussion générale, l’avenir de la biologie médicale, telle que nous la connaissons aujourd’hui, est en jeu. Sa force tient aujourd’hui à l’importance de son maillage territorial, qui fait que tous les patients peuvent bénéficier d’un laboratoire médical efficace et de proximité, avec une relation de qualité avec les médecins biologistes.

Ce sont bien ces deux éléments qui sont en jeu lorsque l’on mesure les appétits de quelques groupes industriels de dimension européenne. Ceux-ci veulent à terme limiter le nombre de laboratoires sur le territoire national et concentrer dans des antennes régionales toutes les phases d’examen, dans le seul but de réduire les coûts et d’accroître les dividendes versés à leurs actionnaires.

Naturellement, nous ne pouvons souscrire à ce projet, raison pour laquelle nous avions soutenu en première lecture la suppression de l’ordonnance relative à la biologie médicale.

Or, non contents d’opérer la concentration des opérations d’examen, vous entendez réduire encore plus l’activité des laboratoires en permettant à d’autres acteurs de réaliser la phase pré-analytique, c'est-à-dire les prélèvements. C’est donc la fermeture annoncée de centaines de laboratoires médicaux de proximité, même si, bien entendu, dans le contexte politique actuel, à un an de l’élection présidentielle, on nous assure absolument du contraire ! Pour le vivre dans l’agglomération lyonnaise, je sais que des concentrations et à des regroupements sont en cours.

Nous tirons donc la sonnette d’alarme.

Cet amendement, que nous voterons, prévoit d’encadrer cette pratique de proximité qui doit demeurer, notamment dans le milieu rural. Pour autant, la tentation pourrait être grande pour les grands groupes industriels dont je parlais de séparer clairement la phase pré-analytique de la phase analytique, qui est véritablement la seule à générer des profits.

Pis, la présence obligatoire d’un biologiste médical dans la phase pré-analytique pourrait être considérée comme un surcoût inutile par ces grands groupes, qui seraient alors tentés de profiter de cette disposition pour externaliser complètement la phase des prélèvements. Or la présence d’un biologiste à ce stade constitue une sécurité importante, à laquelle nous souhaitons que personne ne puisse se soustraire, notamment pour des motifs spéculatifs.

C’est pourquoi nous voterons cet amendement n° 60.

Je mets aux voix l'amendement n° 60.

Je mets aux voix l'article 20 quinquies, modifié.

L'amendement n° 92, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Après l’article 20 quinquies

Insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Le code de la santé publique est ainsi modifié :

I. – L’article L. 4311-15 du code de la santé publique est ainsi modifié :

1° À la première phrase du sixième alinéa, après le mot : « exercer », sont insérés les mots : « à titre libéral » ;

2° Les septième et huitième alinéas sont supprimés.

II. – Le premier alinéa de l’article L. 4312-1 est complété par les mots : «, ceux relevant du secteur public et ceux qui sont salariés du secteur privé ».

III. – À l’article L. 4414-2, les mots : « des sixième et septième alinéas » sont remplacés par les mots : « du septième alinéa ».

La parole est à M. Guy Fischer.

M. Guy Fischer. Il s’agit d’un amendement que nous avons déjà déposé, et je précise d’emblée qu’il a un lien direct avec l'article 20 quinquies.

Nous proposons, comme nous l’avons déjà fait à l’occasion d’une proposition de loi que nous avons déposée, de supprimer l’obligation faite aux infirmiers exerçant à titre salarié d’adhérer à l’ordre national des infirmiers.

La situation est, me semble-t-il, scandaleuse. Les infirmiers libéraux ont voulu créer leur ordre, et l’on veut imposer aux 300 000 ou 400 000 infirmiers hospitaliers salariés le statut des 12 000 ou 15 000 infirmiers libéraux ! C’est totalement irréaliste et cela suscite, bien sûr, des oppositions. Les infirmiers et infirmières hospitaliers font l’objet de menaces; des contentieux sont en cours.

Nous réaffirmons notre soutien aux infirmiers exerçant à titre salarié, qui refusent d’adhérer à un ordre imposé par quelques milliers d’infirmiers libéraux. Mais, bien entendu, comme pour les médecins libéraux, le Gouvernement est très attentif aux revendications des infirmiers exerçant à titre libéral…

Quel est l’avis de la commission ?

M. Alain Milon, rapporteur. Les auteurs de l’amendement nous affirment avec une fraîche candeur qu’il a un lien direct avec l’article 20 quinquies, mais cette affirmation, mon cher collègue, n’est pas démontrée.

En revanche, cet amendement a apparemment un lien direct avec une proposition de loi, et la reprise de propositions de loi dans les textes traitant d’autres sujets n’est pas, vous en conviendrez, on le dit assez souvent, une pratique à encourager…

M. Guy Fischer. Vous n’allez pas me dire que c’est un cavalier !

M. Alain Milon, rapporteur. Je ne me le permettrais pas !

Cette pratique n’est pas à encourager, disais-je, si l’on veut évidemment préserver la cohérence des textes et leur examen approfondi. La proposition de loi que nous examinons en est d’ailleurs l’exemple.

J’ajoute que nous sommes en deuxième lecture et que la proposition de loi ne porte pas sur l’organisation des professions médicales.

La commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Cet amendement aurait dû être déclaré irrecevable !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement partage l’avis de la commission.

Monsieur Fischer, l'amendement est-il maintenu ?

J’ai bien entendu les arguments de M. le rapporteur, et je les admets. Mais vous nous connaissez assez pour savoir que, parfois, nous souhaitons pousser certains « coups de gueule ». En l’occurrence, c’est la seule manière de faire entendre la voix de ces centaines de milliers de salariés auxquels on veut imposer cette adhésion.

Donc, je maintiens cet amendement, tout en reconnaissant que je suis peut-être hors sujet par rapport à la proposition de loi, …

Eh oui !

… mais il fallait le faire !

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour explication de vote.

Même si c’est hors sujet, il est bon de temps en temps, me semble-t-il, d’affirmer un certain nombre de principes.

Le groupe socialiste souscrit entièrement aux préoccupations dont vient de se faire l’écho notre collègue Guy Fischer. En effet, si les 13 000 à 14 000 infirmiers libéraux se sont dotés d’un ordre national, celui-ci connaît des problèmes financiers relativement graves ; cela arrangerait bien les infirmiers libéraux que la masse des infirmiers salariés les rejoignent. Mais les infirmiers salariés, eux, n’ont rien à attendre de l’ordre national des infirmiers, car ils exercent dans un cadre professionnel qui les intègre déjà dans toute une hiérarchie, celle qui prévaut à l’hôpital, et avec une présence médicale que je qualifierai de massive. On ne voit donc pas ce que l’adhésion à un ordre leur apporte, ne serait-ce que sur le plan pratique.

Il y a donc un refus très net de la part des infirmiers salariés, et des contentieux sont effectivement en cours contre cette adhésion obligatoire à l’ordre national des infirmiers, un ordre en l’occurrence non juste, si vous me permettez cette référence.

Mon groupe soutient donc cet amendement.

Merci, camarade !

Je mets aux voix l'amendement n° 92.

L'amendement n° 6, présenté par Mme Payet, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 20 sexies.

Je suis saisie de deux amendements faisant l’objet d’une discussion commune.

L'amendement n° 11 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Chauveau, Cléach et Doublet, Mme Deroche, MM. Dulait, C. Gautier et Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

Alinéas 3 et 4

Remplacer ces alinéas par un alinéa ainsi rédigé :

1° Au 3° de l’article L. 6211-2, après les mots : « l’interprétation contextuelle », il est inséré le mot : « éventuelle » ;

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement et j’indique d'ores et déjà que je retire également l’amendement n° 14 rectifié.

L'amendement n° 11 rectifié est retiré.

L'amendement n° 120, présenté par M. Milon, au nom de la commission, est ainsi libellé :

Alinéas 3 et 4

Remplacer la référence :

L. 6211-2

par la référence :

L. 6211-12

La parole est à M. le rapporteur.

Cet amendement vise à corriger une erreur matérielle.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Favorable !

Je mets aux voix l'amendement n° 120.

Je suis saisie de deux amendements identiques.

L'amendement n° 14 rectifié est présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Chauveau et Cléach, Mme Deroche, MM. Doublet et Dulait, Mme G. Gautier, M. Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers.

L'amendement n° 35 rectifié est présenté par M. Barbier, Mmes Escoffier et Laborde et MM. Marsin, Mézard, Milhau et Tropeano.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Après l'alinéa 4

Inséré un alinéa ainsi rédigé :

...° L’article L. 6211-9 est abrogé ;

L’amendement n° 14 rectifié a été précédemment retiré par son auteur.

La parole est à M. Daniel Marsin, pour présenter l'amendement n° 35 rectifié.

La réforme impose au biologiste médical de faire le tri dans la prescription du médecin prescripteur pour éliminer de sa propre initiative les examens qui ne sont pas conformes à des référentiels de bonne pratique.

Cette mesure est impossible à mettre en œuvre si l’on se réfère à un objectif de cinquante à cent dossiers par jour et par biologiste médical. Il faudrait à ce professionnel entre deux et cinq heures pour s’entretenir avec chaque patient et étudier son dossier !

Par ailleurs, sur le plan de la responsabilité médicale, supprimer des examens prescrits par un médecin représente un risque pour la santé du patient. Le biologiste médical ne peut être responsable à la place du médecin prescripteur, qui est informé de ces référentiels et a procédé à l’examen clinique du patient, qui connaît ses antécédents et son histoire médicale.

Quel est l’avis de la commission ?

Nous avons déjà examiné cet amendement en commission et nous ne pouvons émettre un avis favorable sachant qu’il est identique à celui qu’avait décidé de retirer notre collègue Dominique Leclerc. Un des objets de la réforme de la biologie médicale était, en effet, de permettre au biologiste médical de participer à la prescription des examens, de proposer les plus utiles pour éclairer le médecin et rendre la prescription la plus efficace et la plus pertinente possible.

Cela peut aussi avoir pour effet d’éviter des examens inutiles ou redondants, mais l’objectif principal est d’obtenir la réponse la plus claire aux questions que l’on se pose et qui justifient le recours à l’examen de biologie médicale.

Là aussi, il s’agit de tirer le meilleur parti des compétences du biologiste médical.

La commission demande le retrait de l’amendement. À défaut, elle émettrait un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Pour les mêmes raisons, le Gouvernement émet un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 35 rectifié.

L'amendement n° 18 rectifié, présenté par MM. Trucy et Grignon, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 5

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° La seconde phrase de l’article L. 6212-4 est supprimée.

La parole est à M. Francis Grignon.

L'article L. 6212-4 du code de la santé publique permet aux structures de biologie médicale qui relèvent du ministère de la défense ou du ministère de l’intérieur de ne pas se voir appliquer les règles nationales relatives à la biologie médicale lorsqu’elles interviennent dans le cadre d’opérations extérieures.

L’article renvoie à un décret en Conseil d’État la détermination, à l’avance et de façon générale, des exigences particulières à appliquer à l’occasion des opérations réalisées à l’étranger.

Or il n’est pas envisageable d’encadrer de façon préalable et, surtout, définitive une activité appelée à être réalisée dans des situations aussi différentes et imprévisibles que celles des interventions des armées hors du territoire national.

À l’instar des autres règles applicables dans le cadre des opérations menées hors du territoire national, un tel encadrement doit donc pouvoir se faire au cas par cas, en fonction de la nature des théâtres d’intervention, du contexte opérationnel, ainsi que des personnels et des structures engagés.

C’est la raison pour laquelle il est proposé de supprimer la seconde phrase de l’article L.6212-4 du code de la santé publique.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement vise à supprimer la référence à un décret en Conseil d’État prévue par l’article L. 6212-4 du code de la santé publique qui doit déterminer les exigences particulières auxquelles doivent répondre les structures de biologie médicale relevant du ministère de la défense ou de l’intérieur lors des opérations extérieures.

Un tel cadre réglementaire ne serait pas adapté à la détermination d’exigences qui doivent pouvoir être définies au cas par cas. L’argument paraît donc à première vue de bon sens.

La commission avait hier émis un avis de sagesse, en attendant l’avis du Gouvernement. Je pense que l’avis sera favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement émet en effet un avis favorable. La disposition va tout à fait dans le bon sens.

Je mets aux voix l'amendement n° 18 rectifié.

L'amendement n° 61, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 12

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° Après l’article L. 6213-12, il est inséré un article L. 6213-13 ainsi rédigé :

« Art. L. 6213 -13. – Tous les biologistes médicaux sont tenus de précéder ou de faire suivre ce titre professionnel de celui de la profession au titre de laquelle ils ont été admis à exercer la biologie médicale. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

En vertu des articles L. 6213-1 à L. 6213-3 du code de la santé publique, la biologie médicale est ouverte à des médecins, à des pharmaciens et à d’autres professionnels.

Cette diversité est bénéfique dans la mesure où elle permet, d’une part, de lutter contre les déserts médicaux et, d’autre part, d’offrir aux praticiens des horizons professionnels.

Il est cependant nécessaire de renforcer la transparence de cette discipline. En effet, tous les professionnels de biologie médicale sont dénommés « biologistes médicaux » et apparaissent sous ce titre aux patients. Or leur formation est souvent différente.

Par conséquent, afin de mieux informer le public, il serait opportun, selon nous, de prévoir que les biologistes médicaux fassent précéder ou suivre leur titre de celui de la profession qui leur a permis d’exercer la biologie médicale.

Quel est l’avis de la commission ?

Hors quelques inévitables mesures transitoires, un biologiste médical doit être un docteur en médecine ou en pharmacie ayant, en outre, passé le diplôme de spécialité en biologie médicale, le DES.

Ce DES de quatre ans est ouvert à un nombre limité d’étudiants en médecine et en pharmacie. Tous ceux qui en sont titulaires sont des biologistes médicaux et ont le droit d’exercer des fonctions de biologiste médical. Ils font le même métier, il ne semble donc pas justifié d’opérer la distinction proposée.

La commission a par conséquent émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis défavorable, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 61.

L'amendement n° 62, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 16

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

…° L’article L. 6222-6 est ainsi rédigé :

« Art. L. 6222 -6. – Sur chacun des sites, un biologiste du laboratoire doit être en mesure de répondre aux besoins du site et, le cas échéant, d’intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients. Pour assurer le respect de cette obligation, le laboratoire doit comporter un nombre de biologistes au moins égal au nombre de sites qu’il a créés. Le biologiste assumant la responsabilité du site doit être identifiable à tout moment. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

Cet amendement vise à modifier l’article L. 6222-6 du code de la santé publique, afin que chaque laboratoire comporte un nombre de biologistes au moins égal au nombre de sites créés.

Les laboratoires doivent être en mesure de répondre aux besoins de chaque site et d’intervenir dans des délais compatibles avec les impératifs de sécurité des patients.

En outre, il serait dangereux que des sites isolés n’aient pas de biologiste référent. Ce dernier est investi d’une mission de contrôle du site et assure concrètement le respect des règles de sécurité. Par essence, ce professionnel perçoit plus facilement les risques qui se présentent sur son site que les biologistes qui supervisent plusieurs sites.

De surcroît, les analyses de biologie médicale sont susceptibles de s’étendre sur des périodes beaucoup plus longues que la durée d’ouverture au public. Il faut permettre aux biologistes de répartir leur travail sur vingt-quatre heures.

En d’autres termes, au regard des missions des laboratoires de biologie médicale, il n’apparaît pas pertinent d’établir une distinction entre les heures d’ouverture du site et les heures de permanence dans les sites de biologie médicale.

Cet amendement tend donc à supprimer cette distinction, qui avait été posée dans l’ordonnance du 13 janvier 2010. Par là même, la sécurité des patients serait mieux garantie, nous semble-t-il, et le rôle des biologistes mieux précisé.

Quel est l’avis de la commission ?

Les règles actuelles posées par l’article L. 6222-6 du code de la santé publique pour définir le nombre minimal de biologistes médicaux exerçant sur chaque site d’un laboratoire et les règles applicables pendant les heures de permanence de l’offre de biologie médicale paraissent suffisantes.

Il ne me semble pas déraisonnable, en particulier, de faire une distinction entre les heures d’ouverture du site et la permanence de l’offre de biologie médicale.

Il faut en outre rappeler que cet article ne prévoit que des règles minimales, qui reviennent d’ailleurs, comme celles qui sont proposées, à exiger qu’il y ait au moins un biologiste médical par site.

La commission émet donc un avis défavorable sur cet amendement, mon cher collègue, à moins que nous ayons la chance que vous le retiriez…

Vous n’aurez pas cette chance, monsieur le rapporteur !

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Même avis, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 62.

L'amendement n° 108, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Alinéa 53

Supprimer cet alinéa.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Madame la présidente, le 3° du III de l’article 20 decies, en supprimant un article du code de la sécurité sociale, autorise, pour les médecins biologistes, la facturation d’actes techniques et de consultations.

Or, tout d’abord, les actes médicaux sont couverts exhaustivement par la nomenclature des actes de biologie médicale, et il n’y a pas de motif pouvant nécessiter de coter d’autres actes dans le cadre de l’exercice de biologiste. Autoriser la cotation d’autres actes, ce serait notamment ouvrir la possibilité pour ces médecins de coter des actes pour lesquels ils ne sont pas qualifiés, ce qui nuirait à la sécurité des soins.

Surtout, les biologistes médecins, qui peuvent avoir une activité mixte, en laboratoire et en cabinet, pourraient s’auto-prescrire ou faire du compérage en adressant systématiquement des patients venant faire un examen de biologie à un médecin, éventuellement en échange d’une contrepartie pécuniaire. De telles pratiques seraient contraires aux règles de déontologie.

Une telle disposition nuirait en outre à la qualité et à la sécurité des soins et à la maîtrise des dépenses d'assurance maladie, ce qui contrarierait tous les efforts déployés par le Gouvernement dans le contexte de l’affaire du Mediator et dans le cadre de la régulation de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie, l’ONDAM.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission avait accepté, sur proposition de Dominique Leclerc, l’alinéa 53 de cet article. Nous ne pouvons donc émettre un avis favorable sur cette proposition du Gouvernement.

Nous nous en remettons à la sagesse de la Haute Assemblée.

Je mets aux voix l'amendement n° 108.

L'amendement n° 83 rectifié, présenté par MM. Collin et Tropeano, est ainsi libellé :

Alinéa 59

Remplacer le pourcentage :

par le pourcentage :

Cet amendement n'est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 20 decies, modifié.

L'amendement n° 12 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, P. Blanc, Chauveau et Cléach, Mme Deroche, MM. Doublet et Dulait, Mme G. Gautier, M. Grignon, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, M. Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

Après l’article 20 decies, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

L’intitulé du chapitre 1er du titre II du livre II de la sixième partie du code de la santé publique est complété par les mots : « ou certification » et le premier alinéa de l’article L. 6221-1 est complété par les mots : « ou certification par un organisme agréé par la Haute Autorité de santé ».

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 12 rectifié est retiré.

L'amendement n° 22 rectifié, présenté par Mme Giudicelli, M. Grignon, Mme Procaccia et M. Nègre, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

L'article L. 112-1 du code de la mutualité est complété par un alinéa ainsi rédigé :

« Les mutuelles ou unions peuvent toutefois instaurer des différences dans le niveau des prestations lorsque l'assuré choisit de recourir à un professionnel de santé, un établissement de santé ou un service de santé membre d'un réseau de soins ou avec lequel les mutuelles, unions ou fédérations ont conclu un contrat comportant des obligations en matière d'offre de soins. »

La parole est à M. Francis Grignon.

Cet amendement vise à rétablir l’article 22, nécessaire à plusieurs titres.

Quel que soit l’organisme assureur gestionnaire, l’intérêt premier des réseaux de soins est qu’ils participent à la régulation des dépenses de santé tout en améliorant l’accès aux soins et le niveau de remboursement des assurés.

Le développement des réseaux de soins est particulièrement utile pour des prestations de santé où l’on constate aujourd’hui un fort renoncement, compte tenu de l’impossibilité pour les assurés d’assumer financièrement les dépassements d’honoraires.

Ces réseaux ne préemptent pas la liberté de choix du patient. Les patients restent libres de fréquenter un praticien non membre d’un réseau, au même titre qu’ils pourraient choisir de ne pas s’inscrire dans la logique du parcours de soins pour l’assurance maladie de base. La différence repose ici sur le fait que le patient qui ne fréquente pas un réseau de soins bénéficie seulement d’un remboursement contractuel et non d’un remboursement bonifié. Au demeurant, la charte prévue à l’article 22 bis devrait permettre de réguler ces réseaux en associant les professionnels de santé.

Cet article vise dans le même temps à résoudre un problème juridique dans le code de la mutualité qui n’existe pas dans le code des assurances. Si la Cour de cassation n’interdit nullement la mise en place de réseaux par les mutuelles, sa jurisprudence en amoindrit la portée puisque le code de la mutualité liste limitativement les critères pouvant servir de fondement à la modulation du remboursement, ce qui n’existe pas dans le code des assurances. C’est ce point qu’a relevé la Cour de cassation, tout en confirmant l’apport de ces réseaux dans une autre décision récente.

Cet article vise également à rétablir l’égalité dans la concurrence entre organismes complémentaires de santé, cette possibilité étant offerte aux autres familles d’assureurs, ce qui leur a permis déjà de développer de tels réseaux au bénéfice de leurs souscripteurs.

L’Autorité de la concurrence a confirmé la validité des réseaux de soins au regard du droit de la concurrence.

Enfin, cet article ne constitue pas un cavalier, dès lors que les réseaux de soins sont au cœur de la problématique de l’organisation de l’accès aux soins sur le territoire.

Si l’article 22 ne devait pas être rétabli, cela signifierait que, sur cette question, les différentes familles d’assureurs ne se trouvent pas sur un pied d’égalité en matière de concurrence.

Quel est l’avis de la commission ?

La commission est hostile au rétablissement de l’article 22 de la proposition de loi.

Lors de la discussion générale, j’ai déjà évoqué cet article, qui constitue, accessoirement, un cavalier législatif, mais qui surtout, comme a pu le dire l’un de nos collègues députés, est « tout, sauf anodin ».

Contrairement à ce que l’on nous répète sans cesse, les mutuelles sont et demeurent parfaitement libres de passer avec des réseaux, des professionnels ou des établissements de soins des conventionnements dont je ne doute pas qu’ils ont pour objet d’obtenir pour leurs adhérents des prestations d’un bon rapport qualité-prix tout en permettant une certaine régulation des tarifs.

Dans la pratique, certes, il faudrait pouvoir évaluer l’organisation des réseaux, leur fonctionnement ainsi que leurs résultats sur l’évolution des tarifs et l’organisation de l’offre. Il faudrait aussi disposer de plus d’informations sur la nature et le rôle des « réseaux ».

Bien entendu, le conventionnement doit aussi permettre de promouvoir de bonnes pratiques et un bon rapport qualité-prix des prestations, étant rappelé que la qualité et la sécurité des soins relèvent d’abord des pouvoirs publics, qui doivent conserver cette responsabilité. Mais on n’a pas, dans ce domaine, d’informations précises sur les critères et les engagements de qualité imposés à leurs cocontractants par les organismes complémentaires d’assurance maladie, les OCAM, ni surtout sur les conditions du contrôle de leur respect.

Resterait enfin à éclaircir l’organisation du système, les relations entre les OCAM et les réseaux de soins, et le rôle de ces derniers.

Quoi qu’il en soit, l’objet des dispositions adoptées à l’Assemblée nationale est étranger aux relations contractuelles entre les mutuelles et les acteurs de la santé.

Offrir un meilleur remboursement aux adhérents qui se font soigner par un professionnel « conventionné » s’inscrit non pas dans le cadre du conventionnement de ce dernier, mais bien dans celui des relations entre les adhérents et leurs mutuelles.

Cette incitation financière est actuellement interdite aux mutuelles par le code de la mutualité. Elle n’est sans doute pas non plus légale de la part des autres catégories d’OCAM, puisque le code de la santé publique érige en principe fondamental de la législation sanitaire le droit du patient au libre choix de son praticien et de son établissement de santé.

Or beaucoup de nos concitoyens sont contraints de faire le choix le moins onéreux.

En l’état, on peut éprouver de sérieuses réticences à reconnaître le bien-fondé d’une modulation des prestations – surtout formulée en termes aussi généraux – et plus encore à encourager une concurrence sur ce terrain entre les OCAM.

Le respect des principes de la mutualité et le souci constant d’améliorer le rapport qualité-prix des soins dispensés à leurs adhérents devraient être les meilleurs atouts concurrentiels des mutuelles.

Il ne serait donc pas sérieux d’adopter un texte aux conséquences difficiles à mesurer.

La commission a adopté quatre amendements de suppression de cet article ; elle n’a donc aucune raison d’être favorable à son rétablissement ici. Au surplus, eu égard à ce que j’ai lu dans la presse, notamment dans le quotidien Le Figaro, les réactions de l’UNOCAM suffiraient à nous interdire de paraître céder à quelque pression que ce soit.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Mme Nora Berra, secrétaire d'État. Le Gouvernement a émis un avis favorable sur cet amendement.

Il importe de le rappeler, les réseaux de soins participent à la régulation des dépenses de santé, tout en améliorant l’accès aux soins et le niveau de remboursement des assurés.

Par ailleurs, le développement des réseaux de soins est particulièrement utile pour des prestations de santé auxquelles, tout le monde s’accorde à l’observer, certains assurés renoncent aujourd'hui dans la mesure où il leur est impossible de combler financièrement les dépassements d’honoraires, …

Vous l’admettez enfin ! C’est la première fois que je vous l’entends dire !

… en matière d’optique et de soins dentaires, par exemple.

On est d’accord !

Ces réseaux ne préemptent pas la liberté de choix du patient, puisque ce dernier reste libre de fréquenter un praticien non membre d’un réseau au même titre qu’il peut choisir de ne pas s’inscrire dans la logique du parcours de soins pour l’assurance maladie de base.

Au demeurant, il s’agit de donner aux mutuelles les mêmes possibilités que celles qui sont offertes aux autres familles d’assureurs.

Voilà pourquoi le Gouvernement est favorable à cet amendement.

M. Francis Grignon. Je retire l'amendement, madame la présidente !

Alors ça !

L'amendement n° 22 rectifié est retiré.

Je l’aurais voté !

En conséquence, l’article 22 demeure supprimé.

Je suis saisie de trois amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

Les amendements n° 20 et 63 rectifié sont identiques.

L'amendement n° 20 est présenté par M. Cornu.

L'amendement n° 63 rectifié est présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin, Schillinger et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Rédiger ainsi cet article :

Les principes auxquels doit obéir tout conventionnement souscrit entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux, sont fixés dans le cadre des négociations tripartites entre l'Union nationale des caisses d’assurance maladie, l'Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire et les représentants des professionnels de santé concernés, visés par les différentes dispositions conventionnelles prévues par le code de la sécurité sociale.

L'Autorité de la concurrence, ainsi que les commissions paritaires de suivi de l’accord, de la convention ou de l’avenant prévus aux articles L. 162-1-13, L. 162-12-17, L. 162-12-18, L. 162-12-20, L. 162-14-1, L. 162-16-1, L. 162-32-1, L. 165-6 et L. 322-5-2 du code de la sécurité sociale, remettent tous les trois ans aux commissions des affaires sociales du Parlement un rapport relatif aux réseaux de soins agréés.

L’amendement n° 20 n'est pas soutenu.

La parole est à M. Jacky Le Menn, pour présenter l'amendement n° 63 rectifié.

J’ai indiqué, lors de la discussion générale, que les articles 22 et 22 bis étaient relativement polémiques, et on vient d’en avoir une nouvelle illustration !

L’article 22 bis, introduit par l'Assemblée nationale pour en quelque sorte faire contrepoids à l’article 22, fixe les règles du conventionnement entre les professionnels de santé, les établissements de santé ou les services de santé et une mutuelle, une entreprise régie par le code des assurances, une institution de prévoyance ou leur gestionnaire de réseaux.

Le texte proposé par l’Assemblée nationale confiait à l’UNOCAM, l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, la rédaction d’une charte à laquelle doit obéir tout conventionnement. Quant à notre commission des affaires sociales, elle a décidé d’encadrer ce conventionnement par des règles fixées en Conseil d’État.

Autrement dit, le souci de la négociation, qui inspirait le texte, a disparu. Les règles relatives à tout conventionnement sont laissées à la discrétion du pouvoir réglementaire, et cette évolution ne nous semble en aucun cas opportune.

C’est pourquoi nous défendons un amendement visant à réinstaurer la négociation et le consensus comme bases préalables à tout conventionnement. Nous demandons que les règles d’encadrement soient fixées non pas en Conseil d’État, mais par l’UNOCAM, l’UNCAM, l’Union nationale des caisses d’assurance maladie, et les professionnels de santé, formant ainsi un cadre conventionnel tripartite.

En effet, ces trois entités sont porteuses d’intérêts divergents, et l’élaboration d’une charte de conventionnement, après négociations, devrait aboutir à un compromis équilibré.

Par ailleurs, l’article prévoit la remise, tous les trois ans, aux commissions des affaires sociales du Parlement, d’un rapport relatif aux réseaux de soins agréés.

Par notre amendement, nous souhaitons que l’Autorité de la concurrence ne soit pas seule à rédiger le rapport, mais que les commissions paritaires de suivi de la convention y soient associées.

Composées de membres de l’UNCAM, de l’UNOCAM et de professionnels de santé, ces commissions apporteraient une nouvelle dimension au rapport, en ne se concentrant pas uniquement sur les seuls aspects commerciaux et concurrentiels. Ainsi, elles permettraient de nuancer le rapport, en insistant sur la qualité des soins et l’égalité d’accès sur l’ensemble du territoire.

L'amendement n° 21 rectifié, présenté par Mme Giudicelli, M. Grignon, Mmes Hermange et Procaccia et M. Nègre, est ainsi libellé :

Alinéa 1

Après le mot :

conventionnement

insérer les mots :

conclu après la promulgation de la présente loi et

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 21 rectifié est retiré.

Quel est l’avis de la commission sur l’amendement n° 63 rectifié ?

La rédaction du dispositif proposé est un peu complexe.

En outre, il faudrait, pour certaines catégories de prestations, que les fabricants de dispositifs médicaux ou d’optique soient représentés, car personne, sauf eux, n’a de connaissance des prix nets : les OCAM se réfèrent aux prix catalogue, n’ayant pas d’autres informations.

Votre commission, tout en jugeant ce dispositif beaucoup plus ouvert et équilibré que celui qui est prévu dans le texte de l’Assemblée nationale, préfère néanmoins en rester à celui qu’elle a proposé.

Aussi a-t-elle émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable à cet amendement, qui risque de fragiliser les réseaux existants.

Je mets aux voix l'amendement n° 63 rectifié.

Je mets aux voix l'article 22 bis.

L'amendement n° 106, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :

Rétablir cet article dans la rédaction suivante :

Le titre Ier du livre IV du code de la mutualité est ainsi modifié :

1° Le second alinéa de l'article L. 411-2 est ainsi rédigé :

« Le Conseil supérieur de la mutualité est composé en majorité de représentants des mutuelles, unions et fédérations désignés par les fédérations les plus représentatives du secteur. » ;

2° Au a de l'article L. 411-3, les mots : « d'élection » sont remplacés par les mots : « de désignation » ;

3° Le chapitre II est abrogé.

La parole est à Mme la secrétaire d'État.

Cet amendement vise à rétablir l’article 23, qui a été supprimé par la commission des affaires sociales, alors qu’il est nécessaire à plusieurs titres.

Tout d’abord, la réorganisation territoriale du système de santé opérée par la loi HPST a fait disparaitre les DRASS, les directions régionales des affaires sanitaires et sociales, auxquelles étaient rattachés les comités régionaux de coordination de la mutualité, les CRCM. Ces derniers avaient pour principal intérêt de désigner les membres du Conseil supérieur de la mutualité.

Dans ce contexte, seule la structure nationale du Conseil supérieur de la mutualité conserve une pertinence. Cette situation bloque aujourd’hui le processus de renouvellement du Conseil supérieur de la mutualité. Le présent article permet donc de pallier l’absence de toute disposition en la matière dans la loi HPST initiale.

Ensuite, cette réforme du Conseil supérieur de la mutualité est un gage de simplification et d’économie, car l’organisation d’élections était un processus administrativement très lourd et relativement coûteux.

Enfin, étant donné la structure particulière du secteur mutualiste, caractérisée par le statut ultra-représentatif de la FNMF, la Fédération nationale de la mutualité française, une désignation des membres du Conseil supérieur de la mutualité sur le fondement d’une enquête de représentativité constitue le substitut le plus adéquat à une élection.

Compte tenu de ces éléments, cet article trouve donc toute sa place dans cette proposition de loi.

Quel est l’avis de la commission ?

Il est apparu à la commission que cet article était un cavalier législatif : il n’a fait l’objet d’aucun débat ni d’aucune explication. Elle estime donc qu’il ne s’impose nullement dans ce texte et a, en conséquence, émis un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 106.

En conséquence, l’article 23 demeure supprimé.

L'amendement n° 9 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, P. Blanc, Chauveau, Cléach et Doublet, Mmes Deroche et G. Gautier, MM. Grignon et Houpert, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, MM. Mayet et Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 3

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À compter de la création du dispositif mentionné au 1° et au plus tard le 1er janvier 2013, si l’office institué à l'article L. 1142-22 du code de la santé publique doit intervenir en cas d’épuisement de la couverture d'assurance du praticien prévue à l'article L. 1142-2 du code de la santé publique ou en cas d’expiration du délai de validité de la couverture d'assurance du médecin garantie par le cinquième alinéa de l'article L. 251-2 du code des assurances, l’office ne peut exiger le remboursement des sommes versées. La perte de recettes résultant de ce non remboursement est compensée par l’affectation à cet office, dans les conditions prévues par décret, du produit d’une contribution annuelle de vingt-cinq euros due par chaque professionnel de santé libéral.

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement, madame la présidente.

L'amendement n° 9 rectifié est retiré.

Je suis saisie de neuf amendements faisant l'objet d'une discussion commune.

L'amendement n° 100, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche, est ainsi libellé :

Alinéas 4 à 19

Supprimer ces alinéas.

La parole est à Mme Annie David.

Nous demandons la suppression des alinéas 4 à 19 de l’article 24, qui modifient la loi du 5 juillet 1985 tendant à l’amélioration de la situation des victimes d’accidents de la circulation et à l’accélération des procédures d’indemnisation, et n’ont donc aucunement leur place dans cette proposition de loi : ils visent uniquement à y insérer des dispositions adoptées par l'Assemblée nationale à l’occasion du vote, en février 2010, d’une proposition de loi déposée notamment par Guy Lefrand.

D’ailleurs, chacun s’accorde sur ce point, puisque même notre rapporteur Alain Milon souligne, dans son rapport, que « les dispositions relatives à la création d’un barème médical unique sont reprises d’une proposition de loi adoptée en février 2010 par l’Assemblée nationale à l’initiative de Guy Lefrand et plusieurs de ses collègues ».

Il s’agit donc bien là d’un cavalier législatif, technique tendant, cette fois-ci, à court-circuiter le travail réalisé sur la proposition de loi de notre collègue député, et ce alors même que le Sénat n’en a pas encore eu connaissance, ce texte n’ayant pas encore été inscrit à l’ordre du jour.

En outre, les dispositions qui nous sont proposées ne sont pas satisfaisantes, car elles sont de nature à prendre en compte isolément certains aspects de l’indemnisation des accidents de la circulation, alors qu’une vision globale de ces questions est indispensable.

D’ailleurs, le texte de notre collègue député permet justement de traiter de manière globale les problèmes et les questions liés à la situation des victimes d’accidents de la circulation, un texte qui a d’ailleurs recueilli l’unanimité à l'Assemblée nationale.

Voilà une raison supplémentaire de voter notre amendement, car l’article 24 reste bien en deçà des ambitions manifestées lors des discussions à l'Assemblée nationale dans la mesure où il ne concerne que les assureurs et laisse de côté les victimes des accidents de la circulation.

Enfin, le lien établi entre la proposition de loi modifiant les dispositions de la loi HPST et ces alinéas consacrés aux accidents de la circulation est trop indirect pour justifier la présence de l’article 24 dans ce texte, et ce malgré la tentative de ses auteurs de rattacher ces alinéas aux accidents médicaux, en rendant applicable aux accidents médicaux un barème médical initialement prévu pour l’évaluation des préjudices subis à l’occasion d’un accident de la circulation.

L'amendement n° 68 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 4

Insérer un alinéa ainsi rédigé :

...° À l’article 1er, les mots : « à l’exception des chemins de fer et des tramways circulant sur des voies qui leur sont propres » sont supprimés.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 75 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange, B. Dupont et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 6

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n° … du … modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

La parole est à Mme Bernadette Dupont.

Il nous a paru essentiel que la nomenclature recensant les différents chefs de préjudices indemnisables, qui s’appliquera dans tous les domaines du dommage corporel, soit établie en concertation étroite avec l’ensemble des acteurs du dommage corporel.

Ce texte, issu d’une proposition de loi de M. Guy Lefrand visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation, a été adopté à l’unanimité le 16 février 2010 par l’Assemblée nationale.

L'amendement n° 74 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange, B. Dupont et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 10

Rédiger ainsi cet alinéa :

« Les préjudices futurs de victimes d’accident, quel que soit leur mode de liquidation, ainsi que les prestations futures à la charge des organismes mentionnés à l’article 29 sont calculées, conventionnellement comme judiciairement, suivant une table de conversion fixée par décret sous le contrôle des ministères de la justice et des finances, basée sur un taux d’intérêt officiel, et actualisée tous les trois ans suivant les dernières évaluations statistiques de l’espérance de vie publiées par l’Institut national de la statistique et des études économiques. » ;

La parole est à Mme Bernadette Dupont.

En première instance, la durée moyenne d’une procédure est de dix-huit mois ; en appel, elle double.

Il nous a semblé que la révision, une fois par an, voire plus, du taux d’intérêt n’était pas honnête à l’égard des victimes. C’est pourquoi nous proposons d’actualiser ce taux tous les trois ans pour éviter des variations trop importantes et ne pas léser les victimes dans le paiement des indemnités qui leur sont dues. Je vous fais grâce, mes chers collègues, des explications techniques…

L'amendement n° 69 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Après l'alinéa 10

Insérer deux alinéas ainsi rédigés :

« Dans le cas où une rente a été allouée, soit conventionnellement, soit judiciairement, en réparation d’un préjudice causé quelle que soit l’origine de ce préjudice, cette rente est obligatoirement indexée.

« Le juge ou les parties, dans le cadre d’une transaction, doivent choisir un indice en rapport avec le poste de préjudice que la rente indemnise sans que ce dernier ne puisse être inférieur à celui prévu à l’article L. 434-17 du code de la sécurité sociale. »

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 73 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 13

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n° … du … modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 72 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 14

Compléter cet alinéa par les mots :

après consultation de la commission ad hoc visée au 2 du III de l'article 24 de la loi n° … du … modifiant certaines dispositions de la loi n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 71 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 16

Rédiger ainsi cet alinéa :

2. Il est créé une commission ad hoc en vue de concourir à l’élaboration de la nomenclature des préjudices visée au second alinéa du 1° du II du présent article, aux missions types d’expertises visées au deuxième alinéa du 4° du II du présent article et au barème médical unique visé à l'article 45-2 de la loi n° 85-677 du 5 juillet 1985 précitée. Cette commission, présidée par un conseiller d'État et un conseiller à la Cour de cassation, comprend des médecins exerçant les fonctions d'expert judiciaire, des médecins assistant des victimes et des médecins prêtant habituellement leur concours à des assureurs, des représentants des associations de victimes agréées, des représentants des compagnies d’assurances et fonds d’indemnisation, des avocats spécialisés dans la défense des victimes. Elle entend tout professionnel de son choix.

Cet amendement n'est pas soutenu.

L'amendement n° 70 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Alinéa 19, seconde phrase

Supprimer cette phrase.

Cet amendement n'est pas soutenu.

Quel est l’avis de la commission sur les trois amendements restant en discussion ?

L’amendement n° 100 vise à supprimer toutes les dispositions de l’article 24 qui reprennent des mesures inscrites dans la proposition de loi visant à améliorer l’indemnisation des victimes de dommages corporels à la suite d’un accident de la circulation, adoptée par l'Assemblée nationale en février 2010.

Les arguments des auteurs de cet amendement sont naturellement recevables, car il n’est pas de bonne méthode d’introduire dans un texte concernant l’hôpital des mesures qui figuraient dans une proposition de loi relative aux victimes de préjudices corporels.

Néanmoins, il serait dommage d’empêcher l’entrée en vigueur de dispositions très attendues par les associations de victimes…

C’est vrai !

… et qui ne soulèvent d’ailleurs pas d’objections particulières.

En conséquence, la commission demande à Mme David de bien vouloir retirer son amendement ; à défaut, elle émettrait un avis défavorable.

L’amendement n° 75 rectifié tend à prévoir la consultation de la commission qui sera créée pour établir un projet de barème médical des préjudices corporels sur la nomenclature de postes de préjudice. Or cette dernière existe déjà. L’objectif est non pas de la remettre en cause, mais de faire en sorte qu’elle soit mieux connue et davantage utilisée. Il n’est donc pas souhaitable de prévoir une telle consultation.

C’est la raison pour laquelle la commission des affaires sociales a émis un avis défavorable sur cet amendement.

L’amendement n° 74 rectifié a pour objet de réécrire le texte de la proposition de loi sur la conversion en capital des rentes d’indemnisation des victimes, sans lui apporter d’amélioration. Il vise à fixer la table de conversion par décret, sous le contrôle des ministères chargés des finances et de la justice, dont les services rédigeront eux-mêmes le décret.

Cette précision est donc inutile, voire ambiguë. Aussi la commission a-t-elle émis un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est défavorable aux amendements n° 100, 75 rectifié et 74 rectifié, pour les raisons qui viennent d’être évoquées par le rapporteur.

Madame David, l'amendement n° 100 est-il maintenu ?

M. le rapporteur nous a demandé de retirer notre amendement n° 100, qui vise à supprimer les alinéas 4 à 19 de l’article 24. Nous sommes sensibles à ses arguments.

Toutefois, madame la secrétaire d’État, nous voudrions insister sur la nécessité d’inscrire – enfin – à l’ordre du jour de notre assemblée la proposition de loi de M. Guy Lefrand, qui, comme Mme Bernadette Dupont l’a rappelé, a été adoptée à l’unanimité à l’Assemblée nationale. Ce texte contient non seulement les dispositions concernées de l’article 24, mais également d’autres mesures ayant trait plus directement aux victimes.

Votre façon d’agir nous interpelle ! Tout d’abord, il s’agit tout de même, avouons-le, d’un cavalier législatif. Certes, nous comprenons que vous ayez voulu utiliser cette technique pour intégrer dans la proposition de loi que nous examinons les dispositions contenues dans celle de M. Guy Lefrand, puisque nous ne parvenons pas à obtenir l’inscription de ce texte à notre ordre du jour, qui serait pourtant tout à fait bienvenue.

Pour cela, vous utilisez une petite astuce, en profitant de ce que les accidents médicaux peuvent être reliés à la loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires. Toutefois, il nous semble, mes chers collègues, que les victimes sont les oubliées des propositions que vous intégrez ainsi.

J’entends bien que les mesures concernées permettront aux professionnels – médecins et assureurs – de prévoir un fonds d’indemnisation pour les victimes. Il n’empêche que la proposition de loi de M. Guy Lefrand a une portée beaucoup plus large. Aussi avons-nous été sollicités – et vous aussi sans doute, chers collègues de la majorité – par différentes associations d’accidentés, notamment la FNATH, la Fédération nationale des accidentés du travail et des handicapés, pour que cette proposition de loi soit enfin inscrite à l’ordre du jour de nos travaux.

Madame la présidente, nous acceptons de retirer cet amendement, mais c’est pour permettre une discussion plus globale, à l’occasion de l’examen de la proposition de loi de M. Guy Lefrand, qui est vraiment attendue par les victimes des accidents de la route.

On compte sur vous, monsieur le rapporteur !

Oui, pour inscrire ce texte à l’ordre du jour !

Vous avez raison, chers collègues.

L’amendement n° 100 est retiré.

Madame Dupont, les amendements n° 75 rectifié et 74 rectifié sont-ils maintenus ?

Je retire l’amendement n° 75 rectifié, madame la présidente, mais je souscris tout à fait aux arguments de Mme David : il faut que la proposition de loi de Guy Lefrand soit examinée par le Sénat.

S’agissant de l’amendement n° 74 rectifié, nous souhaitions que le taux d’intérêt qui sert de base au calcul soit révisé non pas une fois par an, mais tous les trois ans, afin de ne pas léser les victimes. Monsieur le rapporteur, vous n’avez pas répondu sur ce point. Réviser le taux d’intérêt une fois par an, non seulement c’est prévoir de nombreuses révisions, mais cela peut léser les victimes en réduisant leurs indemnisations.

Pas toujours.

Si ! Le fait de réviser trop souvent le taux d’intérêt multiplie le risque d’une révision à la baisse, donc d’une réduction des indemnisations accordées aux victimes.

Certes, mais l’inverse peut également se produire.

Je maintiens cet amendement, madame la présidente.

Je mets aux voix l'amendement n° 74 rectifié.

L'amendement n° 66 rectifié, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Après l’article L. 4113-13 du code de la santé publique, il est inséré un article L. 4113-13-1 ainsi rédigé :

« Art. L. 4113-13-1. – Les médecins communiquent au conseil départemental de l’ordre dont ils relèvent, le nom des compagnies d’assurance auxquelles ils prêtent habituellement leur concours, dans des conditions fixées par voie réglementaire.

« Ces informations sont accessibles au public.

« Le défaut de communication de ces renseignements constitue une faute disciplinaire susceptible d’entraîner une des sanctions prévues à l’article L. 4124-6.

« Les médecins intéressés disposent, pour faire la déclaration prévue au premier alinéa, d’un délai de six mois à compter de la publication des dispositions réglementaires mentionnées au même alinéa. »

Cet amendement n’est pas soutenu.

L'amendement n° 67 rectifié bis, présenté par M. A. Dupont, Mmes Hermange et Deroche et M. Cantegrit, est ainsi libellé :

Compléter cet article par deux paragraphes ainsi rédigés :

… – L’article L. 211-10 du code des assurances est ainsi rédigé :

« Art. L. 211-10. – À l’occasion de sa première correspondance avec la victime, l’assureur est tenu, à peine de nullité relative de la transaction qui pourrait intervenir, de lui adresser :

« - une notice d’information sur ses droits, établie selon un modèle-type défini par décret, qui rappelle notamment que la victime peut à son libre choix se faire assister d’un avocat et, en cas d’examen médical, d’un médecin ;

« - un rappel des dispositions du troisième alinéa de l’article L. 211-9 et de celles de l’article L. 211-12 ;

« - une liste des médecins ayant des compétences en réparation du dommage corporel établie par le conseil départemental de l’ordre des médecins du lieu de résidence de la victime ;

« - une liste des médecins auxquels l’assureur en charge du règlement du litige fait habituellement appel dans le département.

« Sous les mêmes sanctions, l’assureur transmet à la victime une copie du procès-verbal d’enquête de police ou de gendarmerie, dès qu’il en obtient la communication. »

... - Les procédures d'indemnisation amiable régies par l'article L. 211-9 du même code en vue desquelles une première demande a été présentée avant l'entrée en vigueur du présent article restent soumises aux dispositions antérieurement applicables.

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 24.

L'amendement n° 10 rectifié, présenté par MM. Leclerc, Beaumont, Bernard-Reymond, P. Blanc, Chauveau, Cléach et Doublet, Mme Deroche, M. Dulait, Mme G. Gautier, MM. Grignon et Houpert, Mme Hummel, MM. Laménie, Laurent et Lorrain, Mme Malovry, MM. Mayet et Pinton, Mme Procaccia et M. Villiers, est ainsi libellé :

Après l’article 24, insérer un article additionnel ainsi rédigé :

Au premier alinéa de l’article L. 252-1 du code des assurances après les mots : « deux refus », sont insérés les mots : « ou ne se voit proposer que des contrats dont la prime est supérieure au seuil maximum pour sa spécialité de l’aide annuelle prévue à l’article D. 185-1 du code de la sécurité sociale ».

La parole est à M. Francis Grignon.

Je retire cet amendement, madame la présidente.

L’amendement n° 10 rectifié est retiré.

Je suis saisi de deux amendements identiques.

L'amendement n° 84 est présenté par Mme Voynet.

L'amendement n° 101 est présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche.

Ces deux amendements sont ainsi libellés :

Supprimer cet article.

L’amendement n° 84 n’est pas soutenu.

La parole est à M. Guy Fischer, pour présenter l’amendement n° 101.

Cet amendement de suppression a pour objet de limiter le champ d’intervention de cette proposition de loi à celui qui avait été initialement prévu par son auteur, à savoir l’aménagement de la loi portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux territoires.

En effet, cet article 25 inséré par l’Assemblée nationale est dépourvu de véritable lien avec la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. Il tend à mettre en place un dépistage généralisé des troubles de l’audition chez le nouveau-né avant l’âge de trois mois.

Ce que M. Alain Milon ne mentionne pas dans son rapport, c’est que cet article constitue en réalité une partie de la proposition de loi déposée par les députés MM. Jean-Pierre Dupont, Jean-François Chossy et Mme Edwige Antier et adoptée par l’Assemblée nationale le 30 novembre dernier ; à cette occasion, tous les groupes parlementaires d’opposition se sont abstenus.

Roland Muzeau, que vous connaissez bien, mes chers collègues, avait en quelque sorte deviné ce qui allait se passer, puisqu’il déclarait : « Mme la secrétaire d’État a reconnu tout à l’heure qu’aucune date ne peut encore être avancée pour son passage au Sénat : cela devrait vous inquiéter… ».

Effectivement, le Gouvernement n’a pas cru bon d’inscrire cette proposition de loi à l’ordre du jour du Sénat, ce qui en dit long sur sa détermination et sur sa volonté véritable !

Ce n’est pas vrai !

Mes chers collègues, il n’est pas bon que nous prenions l’habitude de tenter d’inclure dans une proposition de loi des mesures qui sont contenues dans un autre, mais laissées en déshérence faute de navette parlementaire.

Le dépistage précoce de la surdité est loin de faire l’unanimité, y compris auprès des associations qui œuvrent dans le domaine. Le Réseau d’actions médico-psychologiques et sociales pour enfants sourds, ou RAMSES, et la Fédération nationale des sourds de France, la FNSF, sont plus que sceptiques !

Il nous semble que cette mesure doit faire l’objet d’un véritable débat, et non d’un amendement déposé dans un texte avec lequel il n’a pas de lien direct.

Quel est l’avis de la commission ?

L’amendement n° 101 vise à supprimer l’article 25, qui tend à mettre en place, par le biais des agences régionales de santé, un dépistage généralisé des troubles de l’audition chez le nouveau-né avant l’âge de trois mois.

Je ne suis pas un spécialiste de la surdité, mais je suis tout de même médecin. Or il m’a semblé, comme aux autres membres de la commission des affaires sociales d'ailleurs, que la suppression d’un tel article serait une véritable perte pour la santé publique.

De plus, aux termes de cet article, il ne s’agira pas nécessairement d’un dépistage ultraprécoce. Le cahier des charges approuvé par la Haute Autorité de santé permettra la mise en œuvre de meilleures pratiques.

Par conséquent, la commission émet un avis défavorable sur cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Le Gouvernement est bien évidemment défavorable à cet amendement.

En effet, ce qui m’importe, c’est de dépister la surdité chez les enfants. Et si, comme vous l’affirmez, je n’étais pas suffisamment mobilisée contre ce problème, monsieur Fischer, je ne serais pas tellement pressée de voir cette disposition mise en œuvre, en attendant l’examen de la proposition de loi que vous avez évoquée.

C’est la raison pour laquelle je préfère d’ores et déjà inscrire cette disposition dans le texte que nous examinons, afin de donner à tous les enfants l’occasion d’être dépistés, plutôt que d’attendre et, ce faisant, de les laisser sans dépistage !

Bravo !

Je mets aux voix l'amendement n° 101.

Je m’abstiens !

L'amendement n° 85, présenté par Mme Voynet, est ainsi libellé :

Alinéa 2

Remplacer les mots :

l’enfant bénéficie avant la fin de son troisième mois d’un dépistage précoce des troubles de l’audition

par les mots :

si lors de l’examen post-natal mentionné à l’article L. 2122-1 du code de la santé publique, une présomption de troubles de l’audition est détectée par le médecin, alors l'enfant bénéficie d'un dépistage des troubles de l'audition à compter du quatrième mois et au plus tard au cours du neuvième mois suivant la naissance

Cet amendement n’est pas soutenu.

Je mets aux voix l'article 25.

Nous nous abstenons.

L'amendement n° 65 rectifié, présenté par M. Grignon, Mme Sittler, M. Reichardt et Mme Troendle, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

… – Le premier alinéa de l’article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :

« Le régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire des départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle s’applique aux membres des professions agricoles et forestières relevant des assurances sociales agricoles mentionnés ci-après :

« - salariés d’une entreprise ayant son siège social dans le département du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine et salariés travaillant dans l’un de ces trois départements pour une entreprise ayant son siège hors de ces départements ;

« - personnes visées aux 4° à 11° du II de l’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale. »

La parole est à M. Francis Grignon.

L’article 26 de la présente proposition de loi, dans sa rédaction résultant de l’adoption par l’Assemblée nationale, en première lecture, d’un amendement n° 226, modifie l’article L. 325-1 du code de la sécurité sociale en prévoyant de ne rattacher au régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire d’Alsace-Moselle que les salariés qui travaillent dans les trois départements concernés, ainsi que ceux qui appartiennent à un établissement implanté en Alsace-Moselle mais exercent leur activité de façon itinérante dans d’autres départements.

En conséquence, les salariés d’une entreprise qui a son siège social dans l’un de ces départements mais dont le lieu d’activité se situe hors de cette circonscription ne seraient plus rattachés au régime local.

Cet amendement visant à simplifier l’affiliation des assurés du régime général de sécurité sociale est applicable par renvoi du code rural et de la pêche maritime aux assurés relevant du régime agricole.

L’application de ces nouvelles dispositions ne permettrait donc plus aux caisses de mutualité sociale agricole, qui fonctionnent selon le principe du guichet unique, de maintenir les règles d’affiliation actuelles, qui ne connaissent aucune difficulté d’application. Ainsi, la simplification que vise à apporter cet amendement pour les URSSAF se traduit par une complexification de l’affiliation pour les salariés agricoles.

Il est, en conséquence, proposé ici de modifier l’article L. 761-3 du code rural et de la pêche maritime, afin que les salariés agricoles d’une entreprise ayant son siège social dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle conservent le bénéfice du régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire en Alsace-Moselle, quel que soit leur lieu de travail en France métropolitaine.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 26 introduit à l’Assemblée nationale est venu restreindre les règles d’affiliation au régime local d’assurance maladie complémentaire obligatoire d’Alsace-Moselle.

Si cette modification paraît particulièrement adaptée à la situation du régime local général, il convient de prendre en compte les spécificités du régime local agricole. Tel est précisément l’objet du présent amendement, auquel la commission donne donc un avis favorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 65 rectifié.

Je mets aux voix l'article 26, modifié.

L'amendement n° 86 rectifié, présenté par Mme Giudicelli, M. Grignon, Mme Hermange et M. Nègre, est ainsi libellé :

Supprimer cet article.

La parole est à M. Francis Grignon.

Mes chers collègues, permettez-moi tout d'abord de revenir sur le précédent amendement, afin de vous remercier pour l’Alsace-Moselle !

L’article 28, introduit à l’Assemblée nationale, vise à donner une base juridique aux structures régionales d’appui, qui apportent un soutien aux établissements, aux professionnels de santé ainsi qu’aux agences régionales de santé sur des questions spécifiques. Parmi ces structures figurent les observatoires des médicaments, des dispositifs médicaux et des innovations thérapeutiques, les OMEDIT.

Par ailleurs, le récent rapport de l’Inspection générale des affaires sociales sur la pharmacovigilance évoque d’autres structures, les centres régionaux de pharmacovigilance, posant la question de leur positionnement par rapport aux agences régionales de santé.

Pour ces raisons, il est sans doute prématuré d’adopter une telle disposition dans ce texte. Elle méritera d’être reprise dans le cadre du projet de loi « médicaments », en cours de préparation.

Au travers de cet amendement, il vous est donc proposé de supprimer cet article.

Quel est l’avis de la commission ?

Cet amendement a pour objet de supprimer l’article 28, introduit à l’Assemblée nationale, qui vise à définir les missions des structures régionales d’appui.

Comme l’a souligné notre collègue, il semble en effet plus pertinent de replacer cette question dans le cadre du futur projet de loi de sécurité sanitaire. La commission est donc favorable à cet amendement.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

Avis favorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 86 rectifié.

En conséquence, l'article 28 est supprimé.

L'amendement n° 64, présenté par MM. Le Menn, Daudigny et Godefroy, Mmes Le Texier, Jarraud-Vergnolle et Demontès, MM. Cazeau, Desessard et Michel, Mmes Ghali, Alquier et Campion, MM. Gillot, Jeannerot, Kerdraon et S. Larcher, Mmes Printz, San Vicente-Baudrin et Schillinger, M. Teulade et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :

Rédiger ainsi cet article :

Le deuxième alinéa de l’article L. 6143-3-1 du code de la santé publique est complété par une phrase ainsi rédigée :

« La procédure de mise sous administration provisoire ne peut être engagée par le directeur de l’agence au motif d’un manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients qu’après avis détaillé de la Haute Autorité de Santé quant au manquement mis en cause. »

La parole est à M. Jacky Le Menn.

L’Assemblée nationale a introduit cet article afin de permettre au directeur général de l’agence régionale de santé de mettre sous administration provisoire un établissement public de santé, ou EPS, en cas de manquement grave portant atteinte à la sécurité des patients.

En effet, dans sa version actuelle, le code de la santé publique autorise seulement le placement sous administration provisoire d’un EPS en cas de situation financière très dégradée.

Autrement dit, cet article vise à prendre en compte, non plus seulement le critère financier, mais également celui de la sécurité et du bien-être des patients, pour apprécier la façon dont un EPS s’acquitte de sa mission de service public.

Cette innovation, de nature à favoriser la sécurité des patients, doit être soulignée.

Cependant, il convient d’encadrer la procédure qui peut aboutir à placer un EPS sous administration provisoire, afin d’empêcher qu’elle soit mise en œuvre de manière arbitraire, ou dans la précipitation.

Aussi convient-il, avant de conclure à un manquement grave à la sécurité des patients, et, par conséquent, de placer un EPS sous administration provisoire, d’évaluer avec précision la situation de cet établissement.

C’est la raison pour laquelle je vous propose, au travers de cet amendement, que la procédure de mise sous administration provisoire d’un EPS puisse seulement être engagée par le directeur de l’ARS, après que la Haute autorité de santé, ou HAS, aura rendu un rapport détaillé.

En effet, sans qu’il complexifie la procédure, l’avis de la HAS est de nature à rendre plus efficace et plus légitime la mise sous administration provisoire d’un EPS. Il est d'ailleurs perçu comme tel.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article 30 de la proposition de loi autorise la mise sous administration provisoire d’un établissement public de santé en cas d’atteinte à la sécurité des patients.

Il s’agit d’une mesure exceptionnelle, qui présente un caractère d’urgence. Or l’amendement n° 64 vise à la conditionner à la publication par la Haute autorité de santé d’un avis détaillé. Une telle procédure risquerait de faire perdre un temps précieux, d’autant qu’aucun délai n’est prévu pour l’adoption de cet avis.

La commission a donc émis un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

C’est bien entendu à l’agence régionale de santé qu’il appartient de prendre les mesures relatives à la mise sous administration provisoire d’un EPS ; il n’y a aucune raison pour que la HAS soit impliquée dans cette procédure.

Le Gouvernement émet donc également un avis défavorable.

Je mets aux voix l'amendement n° 64.

Je mets aux voix l'article 30.

L'amendement n° 102, présenté par M. Fischer, Mmes David et Pasquet, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de Gauche, est ainsi libellé :

Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :

... – Les centres de santé conventionnés bénéficient comme les professionnels de santé libéraux de la prise en charge des pertes de ressources et frais divers induits par leur participation à des programmes de développement professionnel.

La parole est à Mme Annie David.

Cet amendement sera le dernier que nous défendrons.

Au travers de cette disposition, les membres du groupe communiste, républicain, citoyen et des sénateurs du Parti de gauche entendent souligner leur attachement aux centres de santé, qui offrent l’exemple d’une médecine regroupée et coordonnée au service des patients. Ces derniers trouvent dans ces lieux la possibilité de bénéficier d’une prise en charge globale, à la fois médicale, paramédicale et sociale.

Qu’ils soient municipaux, associatifs ou mutualistes, les centres de santé contribuent à favoriser l’accès aux soins de populations très différentes, tout en garantissant un haut niveau de qualité.

L’étude Épidaure menée par la Fédération nationale des centres de santé et l’Institut de recherche et documentation en économie de la santé le confirme clairement. Elle souligne le rôle joué par les centres de santé au service d’une meilleure accessibilité sociale aux soins et indique, en particulier, que « la population des centres de santé est de deux à trois fois plus vulnérable que la population générale ».

Malgré le rôle qu’ils jouent, et bien que les jeunes médecins soient de plus en plus nombreux à se déclarer prêts à travailler en leur sein, les mesures portant atteinte aux centres de santé ne cessent de se multiplier depuis le vote de la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite « loi HPST ».

Un projet touchant à la question, centrale, du développement professionnel continu, ou DPC, semble aujourd’hui confirmer cette tendance. Il semble en effet qu’un projet de décret envisage d’en écarter les centres de santé. Ce texte prévoit que « sont pris en charge dans la limite de ces forfaits les frais facturés aux professionnels de santé par les organismes de développement professionnel continu, les pertes de ressources des professionnels libéraux, ainsi que les frais divers induits par leur participation à ces programmes ».

Ainsi, les centres de santé pourraient être exclus de ce dispositif ; pourtant, eux aussi subissent des pertes de recettes en raison de l’absence des professionnels qu’ils salarient durant leurs périodes de formation.

L’exclusion des centres de santé du champ des bénéficiaires de cette indemnisation entraînera pour eux une perte sèche. Elle méconnait de surcroît l’accord national qui les lie à la sécurité sociale, ainsi que les engagements pris par Mme Bachelot : ici même, au cours de l’examen de la loi HPST, Mme la ministre avait en effet indiqué que les centres de santé pourraient bénéficier des mêmes accords que ceux qui s’appliqueraient aux médecins libéraux.

Madame la secrétaire d'État, vous ne pouvez pas prétendre vouloir développer les modes d’exercice alternatifs à la médecine libérale et, dans le même temps, prendre des mesures qui fragilisent celui d’entre eux qui est le plus développé !

Au travers de cet amendement, nous vous proposons donc de faire bénéficier les centres de santé, dans les mêmes conditions que les médecins libéraux, des remboursements correspondant à l’absence des professionnels suivants des formations conventionnelles autorisées.

Quel est l’avis de la commission ?

L’article L. 4021-1 du code de la santé publique, introduit par l’article 59 de la loi HPST, prévoit que l’organisme gestionnaire du développement professionnel continu assure la gestion financière des actions de développement professionnel continu.

Il est notamment chargé de déterminer les conditions d’indemnisation des professionnels de santé libéraux et des centres de santé conventionnés qui participent aux actions de développement professionnel continu. Ces derniers sont donc bien indemnisés, au même titre que les professionnels de santé libéraux.

Ma chère collègue, votre amendement est par conséquent satisfait. Je vous demande de bien vouloir le retirer, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.

Quel est l’avis du Gouvernement ?

L’amendement n° 102 est effectivement satisfait par la loi du 21 juillet 2009. Madame David, je vous prie donc, moi aussi, de bien vouloir le retirer, faute de quoi j’émettrais un avis défavorable.

Madame David, l'amendement n° 102 est-il maintenu ?

Mme Annie David. Madame la présidente, je ne vais tout de même pas prendre l’habitude de retirer tous mes amendements… Ce serait dramatique !

Je veux bien vous entendre, madame la secrétaire d'État, monsieur le rapporteur, mais je rappelle que les centres de santé eux-mêmes nous ont alertés, car ils nourrissent certaines inquiétudes.

Je n’ai pas eu le temps de vérifier les articles que vous avez cités à l’instant : l’article 31 de la présente proposition de loi comporte un très grand nombre de renvois.

C’est vrai !