Séance en hémicycle du 15 novembre 2007 à 9h30
Sommaire
La séance
La séance est ouverte à neuf heures trente.
Le compte rendu analytique de la précédente séance a été distribué.
Il n'y a pas d'observation ?...
Le procès-verbal est adopté sous les réserves d'usage.
L'ordre du jour appelle la suite de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2008, adopté par l'Assemblée nationale (nos 67, 72 et 73).
Quatrième partie (suite)
Dispositions relatives aux dépenses pour 2008
Dans la discussion des articles de la quatrième partie, nous en sommes parvenus à l'article 31.
I. - Des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique, complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant, sur le fondement d'une évaluation quantitative et qualitative de leur activité réalisée à partir des informations transmises par l'organisme local d'assurance maladie dont ils dépendent.
En tant que de besoin, l'expérimentation peut déroger aux dispositions suivantes du code de la sécurité sociale :
1° Articles L. 162-5, L. 162-5-9, L. 162-9, L. 162-11, L. 162-12-2, L. 162-12-9 et L. 162-14 en tant qu'ils concernent les tarifs, honoraires, rémunérations et frais accessoires dus aux professionnels de santé par les assurés sociaux ;
2° 1°, 2°, 6° et 9° de l'article L. 321-1 en tant qu'ils concernent les frais couverts par l'assurance maladie ;
3° Article L. 162-2 en tant qu'il concerne le paiement direct des honoraires par le malade ;
4° Articles L. 322-2 et L. 322-3 relatifs à la participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations.
Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, elles passent des conventions avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Les dépenses mises à la charge de l'ensemble des régimes obligatoires de base d'assurance maladie qui résultent de ces expérimentations sont prises en compte dans l'objectif national de dépenses d'assurance maladie mentionné au 3° du D du I de l'article L.O. 111-3 du code de la sécurité sociale.
Les mutuelles régies par le code de la mutualité, les institutions de prévoyance régies par le livre IX du code de la sécurité sociale ou par le livre VII du code rural et les entreprises régies par le code des assurances sont associées à ces expérimentations si elles le souhaitent.
Une évaluation annuelle de ces expérimentations, portant notamment sur le nombre de professionnels de santé et de centres de santé qui y prennent part et sur les dépenses afférentes aux soins qu'ils ont effectués ainsi que sur la qualité de ces soins est réalisée par les missions régionales de santé en liaison avec les organismes locaux d'assurance maladie.
II. - À titre expérimental, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, les missions régionales de santé volontaires prévues à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale fixent, par dérogation à l'article L. 162-5 du même code, le montant et les modalités des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins. Elles financent également des actions et des structures concourant à l'amélioration de la permanence des soins, en particulier les maisons médicales de garde, les centres de santé, ainsi que, le cas échéant, des établissements de santé.
À cette fin, les missions régionales de santé se voient déléguer par le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins mentionné à l'article L. 221-1-1 du code de la sécurité sociale les crédits nécessaires. Ce fonds précise les limites dans lesquelles les missions régionales de santé fixent les montants de la rémunération forfaitaire des médecins.
Les missions régionales de santé réalisent annuellement l'évaluation des expérimentations qu'elles ont conduites et la transmettent au fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins de ville.
Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont déterminées par décret, après avis des organisations syndicales représentatives des médecins.
III. - L'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Dans le 3°, après les mots : « Le programme annuel des actions, », sont insérés les mots : « y compris expérimentales, » ;
2° Après le 4°, il est inséré un 5° ainsi rédigé :
« 5° Les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé et des structures de soins, complétant ou se substituant au paiement à l'acte pour tous les professionnels de santé volontaires, ainsi que les expérimentations relatives à la rémunération de la permanence des soins, selon des modalités définies par décret. »
IV. - Les deuxième et troisième alinéas de l'article L. 183-1-1 du même code sont ainsi rédigés :
« Les engagements de ces réseaux de professionnels peuvent porter sur l'évaluation et l'amélioration des pratiques des professionnels concernés, la maîtrise médicalisée des dépenses, la mise en oeuvre des références médicales, la gestion du dossier médical et la mise en oeuvre d'actions de prévention ou de dépistage. Des objectifs quantifiés peuvent être associés à ces engagements portant notamment sur le respect des recommandations, l'évaluation effective des pratiques des professionnels concernés, l'évolution de certaines dépenses ou la réalisation des actions de prévention ou de dépistage.
« Le contrat peut prévoir le montant des financements alloués à la structure en fonction du respect des objectifs ainsi que la méthode selon laquelle ils sont évalués. »
L'amendement n° 424 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Bout et Rozier et MM. J. Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Lardeux, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Bourdin, Houel, Sido et Revet, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
L. 6323-1 du code de la santé publique
insérer les mots suivants :
notamment ceux utilisant la télémédecine,
La parole est à M. André Lardeux.
La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a introduit pour la première fois en France la définition de la télémédecine. Son article 32 disposait : « La télémédecine permet, entre autres, d'effectuer des actes médicaux dans le strict respect des règles de déontologie mais à distance, sous le contrôle et la responsabilité d'un médecin en contact avec le patient par des moyens de communication appropriés à la réalisation de l'acte médical. »
La télémédecine améliore la prise en charge du patient, notamment dans les zones sous-médicalisées. Cependant, ces actes qui consomment du temps médical ne sont actuellement pas pris en compte dans le cadre des financements répertoriés par la tarification à l'activité, la T2A. Il convient donc de reconnaître la spécificité de la pratique de la télémédecine et de l'honorer en termes de consommation supplémentaire de temps médical par le professionnel de santé.
La non-prise en compte de cet aspect constitue un frein important au développement de la pratique de la télémédecine, ce qui est d'autant plus regrettable que la généralisation de celle-ci est une source d'économie très importante pour l'assurance maladie.
L'Office parlementaire d'évaluation des choix scientifiques et technologiques, dans un rapport publié en 2004, rappelle deux exemples particulièrement motivants dans ce domaine.
La pratique de la télémédecine a permis de réduire de six jours la durée moyenne de séjour dans les centres de soins américains, soit une économie chiffrée à 1, 3 million de dollars par malade.
En France, le réseau de neurochirurgie de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris, l'AP-HP, a évalué l'intérêt de la transmission d'images radiologiques dans la prise en charge des urgences neurochirurgicales et a estimé le taux de transferts inutiles à 65 % avant l'utilisation de la télémédecine.
L'article 31 dispose que « des expérimentations peuvent être menées, à compter du 1er janvier 2008 et pour une période n'excédant pas cinq ans, portant sur de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé ou de financement des centres de santé prévus à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique ».
L'objet de cet amendement est d'intégrer dans ces nouveaux modes de rémunération la prise en compte, éventuellement forfaitaire, du temps médical que peuvent y consacrer les praticiens utilisant la télémédecine.
L'exposé des motifs présenté par M. Lardeux est assez clair pour que le Gouvernement puisse se prononcer sur la pertinence de cet amendement. Je laisse donc le soin à Mme la ministre de donner son avis.
La commission des affaires sociales, a priori plutôt favorable à cet amendement, s'en remet à la sagesse de la Haute Assemblée.
Nous ne sommes pas opposés, bien au contraire, à la télémédecine - je l'ai d'ailleurs indiqué à Jean-Claude Etienne lorsqu'il est intervenu à la fin de la discussion générale -, mais les modalités d'organisation et de fonctionnement de celle-ci, aux termes de la loi de 2004, restent à déterminer, tout comme les orientations qui assureront son développement sur le territoire.
Des réseaux de télémédecine, financés dans le cadre des MIGAC - missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation - et de l'ancien fonds d'aide à la qualité des soins de ville, existent déjà.
Il convient donc d'évaluer ces dispositifs pour définir les modalités d'organisation et de financement de la télémédecine. Ces évaluations sont évidemment préalables à toute réflexion sur un financement. Nous allons d'ailleurs inclure la question de la télémédecine dans la réflexion sur la future offre de soins.
Par conséquent, si le Gouvernement n'est pas défavorable à la télémédecine, il est opposé à l'amendement tel qu'il nous est proposé et en demande le retrait.
J'ai bien entendu les arguments de Mme la ministre. Mais dire qu'une loi votée en 2004 est encore loin d'être opérationnelle, c'est inquiétant.
Au moment où l'on évoque le problème des zones sous-médicalisées - M. Jean-Marc Juilhard, expert en la matière, ne me démentira certainement pas -, il ne me paraît pas opportun de retirer cet amendement avant l'examen du texte en commission mixte paritaire. Il serait préférable que nous décidions à moment-là, avec nos collègues de l'Assemblée nationale, ce qu'il y a lieu de faire.
En l'absence du professeur Etienne, je ne me sens pas l'autorité nécessaire pour retirer l'amendement, donc je le maintiens.
Je regrette quelque peu la position du Gouvernement, même si je ne méconnais pas les problèmes techniques posés par la télémédecine et je remercie chaleureusement M. André Lardeux d'avoir maintenu l'amendement.
J'ajouterai simplement quelques mots pour appuyer cet amendement. Au cours de l'élaboration du rapport d'information sur la démographie médicale et la permanence des soins que j'ai eu l'honneur de conduire pour la commission des affaires sociales, moi qui ne suis ni un professionnel de santé ni un technicien de la télécommunication à haut débit, j'ai compris l'intérêt majeur et indispensable de la télémédecine.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Si seulement un amendement pouvait résoudre les problèmes !
Sourires
Tout le monde semble s'accorder sur ce point, et Mme la ministre vient de nous indiquer que la télémédecine serait un point majeur dans les discussions futures.
La télémédecine est actuellement sous-employée, pour diverses raisons exposées dans cet amendement. Elle permettra d'améliorer la prise en charge des patients dans les zones sous-médicalisées, notamment dans les zones rurales.
Il convient sans doute de s'assurer, madame la ministre, que la formation des étudiants et la formation continue des praticiens sont adaptées et que les technologies de télécommunication à haut débit sont réellement opérationnelles sur l'ensemble du territoire.
En tout cas, c'est un outil indispensable pour le service de la permanence des soins de proximité. Je voterai donc avec enthousiasme, accompagné, je l'espère, d'un très grand nombre de mes collègues, cet amendement cher au professeur Etienne !
Je soutiens bien entendu cet amendement dont je suis cosignataire. Il est évident que la télémédecine est devenue incontournable et sera amenée à se développer de plus en plus.
Si un amendement était à même de résoudre les problèmes posés par le développement de la télémédecine, j'y serais tout à fait favorable. En l'occurrence, nous sommes en pleine confusion.
Il ne s'agit pas d'expérimenter un mode d'exercice ou une nouvelle technologie ; nous le faisons déjà. Cet amendement concerne la rémunération des médecins et n'a rien à voir avec les nouvelles technologies !
Je souscris pleinement à l'objectif de développement de la télémédecine et aux expérimentations technologiques qui ont été engagées, mais cet amendement n'a pas sa place ici.
Vous nous assurez, madame la ministre, que vous êtes en train de travailler au développement de la télémédecine : c'est ce qui nous importe. Nous comprenons bien qu'il soit difficile pour le Gouvernement de s'engager sur une rémunération par un amendement.
Si le principe de la mise en place de la télémédecine est acquis, nous devrions pouvoir expliquer au professeur Etienne que son amendement n'était pas tout à fait adapté. Il ne me paraît pas nécessaire d'adopter cet amendement dans la mesure où vous vous êtes engagée, madame la ministre, à aller dans cette voie dans les plus brefs délais. C'est notre souhait à tous !
Je crois savoir que M. Etienne, par cet amendement, nous invitait à faire bénéficier les professionnels de santé qui utilisent la télémédecine de nouveaux modes de rémunération dont le caractère expérimental est souligné à l'article 31.
Or il ne semble pas utile de prévoir un support législatif pour rémunérer les médecins qui utilisent la télémédecine. Cet amendement est donc superfétatoire et n'est pas nécessaire pour qu'elle puisse se développer.
Si Mme la ministre confirme cette interprétation, j'espère que nos collègues accepteront de retirer leur amendement, car rien ne fera obstacle au souhait exprimé par le professeur Etienne.
Je confirme l'analyse de M. le rapporteur.
Je constate que j'ai bien fait de maintenir cet amendement dans un premier temps, car nous avons ainsi pu obtenir des précisions supplémentaires.
Compte tenu des remarques formulées par la commission et par le Gouvernement, je le retire.
L'amendement n° 424 rectifié est retiré.
L'amendement n° 320, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
code de la santé publique
insérer les mots :
et des maisons de santé pluridisciplinaires
La parole est à M. François Autain.
L'Assemblée nationale a adopté un amendement visant à étendre le dispositif de l'article 31 aux centres de santé. Or il n'y a pas de raison que les maisons de santé pluridisciplinaires ne bénéficient pas de cette expérimentation. Je souligne que notre collègue Jean-Marc Juilhard, dans son excellent rapport, met bien l'accent sur le rôle qu'elles pourraient jouer dans la mise en oeuvre de l'offre de soins dans les zones sous-médicalisées.
Quant à la définition des maisons de santé pluridisciplinaires, je la donne dans un amendement que nous examinerons ultérieurement.
Dès maintenant, on peut dire que les maisons de santé regroupent des médecins et des professionnels de santé autour d'un projet médical commun visant à une prise en charge globale en matière de santé et de prévention. Là, je souligne l'une des carences de cet article.
Si l'article 30 définit les objectifs des contrats de santé publique, l'article 31 ne contient aucune indication sur les objectifs qui sont assignés à ces nouveaux modes de rémunération. Je présenterai d'ailleurs un amendement tendant à combler cette lacune. Le débat qui vient d'avoir lieu au sujet de la télémédecine prouve bien qu'il y a un problème.
Cet amendement a d'autant plus retenu notre attention que la commission avait déposé un amendement similaire, à une nuance près. Je vous demanderai donc, monsieur Autain, de supprimer le mot « pluridisciplinaires » dans votre amendement, auquel cas la commission pourrait donner un avis favorable.
Je précise que l'article 40 de la Constitution a été opposé à l'amendement de la commission. Mais l'amendement de M. Autain nous permet d'aborder cette question. J'indique dès à présent que plusieurs autres amendements sur le même sujet vont venir en discussion.
Nous avons déposé des amendements sur les maisons de santé, parce qu'il s'agit de la démographie médicale. En définitive, nous ne faisons que rebondir sur les conclusions du rapport de Jean-Marc Juilhard, qui est notre spécialiste du sujet et un expert reconnu sur le plan national par les professionnels de santé.
Sourires.
Lors des auditions auxquelles j'ai procédé, comme il est de coutume dans notre Haute Assemblée, j'ai constaté que la création des maisons de santé a recueilli l'unanimité chez les professionnels de santé.
Elles permettent de répondre aux attentes des élus locaux, mais surtout elles sont un moyen de satisfaire les besoins de nos concitoyens dans les zones sous-médicalisées. Ce n'est pas une solution miraculeuse qui réglera tous les problèmes, mais c'est une avancée qui mérite d'être retenue.
Nous serions particulièrement heureux que le Gouvernement soutienne cette initiative et accepte cet amendement et tous ceux que je présenterai dans quelques instants.
Les maisons de santé sont une réponse très intéressante à l'accès aux soins primaires. Notre débat très fourni et très riche sur la démographie médicale l'a démontré. En l'occurrence, c'est vraiment une stratégie gagnant-gagnant, puisqu'elles améliorent les conditions d'exercice des professionnels et l'accès aux soins des patients.
Pour autant, monsieur Autain, la précision que vous apportez au champ des expérimentations de l'article 31, en intégrant explicitement les maisons de santé, est trop précoce. Je dirais même qu'elle pourrait être contre-productive pour leur développement.
En inscrivant les maisons de santé dans les expérimentations des nouveaux modes de rémunération, vous imposez une définition de ces structures. Or celles-ci recouvrent en fait des fonctionnements très différents et qui font l'objet d'expérimentation dans le cadre du FIQCS, le fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, que vous connaissez bien.
Avant d'aller plus loin et de définir un label, il conviendrait d'avoir au préalable une vision complète de ce que pourrait être une maison de santé. La poursuite des expérimentations dans le cadre du FIQCS et leur évaluation permettront de mieux apprécier la réalité de ces maisons de santé.
Mais les expérimentations de nouveaux modes de rémunération seront également possibles au sein de ces structures sans avoir besoin de le préciser. Les modalités seront définies dans le décret d'application. C'est la raison pour laquelle le Gouvernement est défavorable à cet amendement.
Madame la ministre, je ne comprends pas votre argumentation. Vous dites que les maisons de santé font actuellement l'objet d'expérimentation. Or il s'agit précisément de mettre en oeuvre des expérimentations. Vouloir écarter les maisons de santé de ce dispositif ne me paraît donc pas cohérent.
Peut-être vous ai-je mal comprise ?
Je pensais que c'était le moment d'intégrer ces nouvelles structures à un projet qui porte sur les expérimentations en matière de rémunération. À partir du moment où vous avez accepté à l'Assemblée nationale d'intégrer les centres de santé, je ne vois pas pour quelle raison vous refusez au Sénat d'intégrer les maisons de santé.
J'en reviens au rapport de M. Juilhard, qui montre bien le rôle essentiel que ces maisons pourraient jouer en matière d'offre de soins dans les zones sous-médicalisées. Nous en avons longuement débattu ; ces zones appellent de la part des pouvoirs publics des réponses précises afin de lutter contre cette désertification.
Je me suis sans doute mal fait comprendre, monsieur Autain.
Une définition juridique du centre de santé a été donnée ; tel n'est pas le cas pour la maison de santé. L'expérimentation ne peut donc pas être appliquée à une telle structure, sauf à la définir juridiquement au préalable.
Non, votre amendement vise à étendre l'expérimentation Il conviendrait d'abord de définir ce qu'est une maison de santé pluridisciplinaire.
Pour l'instant, nous ne souhaitons pas le faire, car il s'agit d'une démarche expérimentale qui recouvre des réalités très différentes.
À l'intérieur des maisons de santé, quelle que soit par ailleurs leur nature, les médecins bénéficieront bien entendu de l'expérimentation. Il est hors de question de les en exclure. Toutefois, je le répète, la maison de santé est une structure qui n'a pas de définition juridique. Il n'est donc pas possible de lui consacrer une disposition législative.
Il n'y a pas d'opposition sur cette demande de priorité ?...
La priorité est ordonnée.
En conséquence, le vote sur l'amendement n° 320 est réservé jusqu'après le vote sur l'amendement n° 459, que j'appelle en priorité avec l'amendement n°329, qui est en discussion commune.
L'amendement n° 459, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Maisons de santé
« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. « Elles satisfont à des critères de qualité ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixées par décret. »
La parole est à M. le rapporteur, pour présenter l'amendement n° 459.
Mme la ministre a très opportunément posé la question de la définition des maisons de santé et considéré qu'il n'y avait pas lieu de légiférer tant que nous ne connaissions pas précisément leurs caractéristiques. C'est ce que nous avons tenté de faire, avec le concours de M. Juilhard.
Notre collègue n'a pas sorti cette définition de son chapeau un beau matin ou un jour où il était particulièrement de bonne humeur. Il a réalisé un travail de longue haleine, très approfondi, et a procédé à de nombreuses auditions de spécialistes. Cette proposition fait donc consensus. Reste à savoir si le Gouvernement est prêt à l'intégrer dans la loi.
Cet amendement vise donc à définir les maisons de santé et, comme Mme la ministre le souhaite, il laisse au décret le soin de fixer certaines modalités.
Au moment où les maisons de santé se développent sur l'ensemble du territoire, il nous est apparu souhaitable d'encadrer leur activité et de favoriser leur création là où c'est nécessaire, notamment par l'attribution d'aides à l'installation et au fonctionnement. Il convient également de leur permettre de contractualiser avec l'assurance maladie.
Telle est la définition que nous vous proposons, mes chers collègues. Bien entendu, nous n'y avons pas adjoint tous les aspects financiers qui pourraient l'accompagner, sinon nous serions tombés sous le coup de l'article 40. Libre au Gouvernement de compléter ce dispositif s'il le juge utile !
Je suis surprise que l'on veuille définir d'une façon aussi rigide les maisons de santé.
Nous sommes dans une démarche expérimentale. Mais, si tout le monde souhaite leur développement, ce n'est évidemment ni le Gouvernement ni les parlementaires qui feront les maisons de santé. Ce seront les professionnels de santé !
Nous en sommes au balbutiement. Il y a autant de formes de maisons de santé pluridisciplinaires que de modes de fonctionnement de professionnels de santé qui s'organisent librement entre eux.
À ce stade de cette démarche intéressante, définir le statut et les conditions de fonctionnement des maisons de santé en encadrant ces structures me paraît prématuré. Ce sont les professionnels qui prennent l'initiative personnelle de créer ces maisons, avec l'appui de l'assurance maladie et des collectivités territoriales.
Il ne faut pas rigidifier le dispositif par un décret, comme on nous y invite, sans avoir fait l'analyse des modes de fonctionnement de ces maisons pluridisciplinaires, ce qui serait contre-productif.
Le Gouvernement a, une politique de repositionnement des soins primaires à leur juste place, une place première au coeur de notre système de soins. Nous voulons nous appuyer sur un regroupement amélioré des professionnels au travers des maisons de santé.
Je souhaite que ces critères de qualité soient mis en avant au travers des financements que le Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins, le FIQCS, consacrera aux maisons de santé en 2008.
Je réunirai les directeurs de missions régionales de santé pour leur fixer des objectifs quantifiés en termes de soutien à la création de maisons de santé.
Je souhaite également que les expérimentations de rémunérations autres qu'à l'acte intègrent des maisons de santé pluridisciplinaires, mais aussi, nous en parlions à l'instant avec François Autain, des centres de santé. Je sais que M. Martin Hirsch y est très attaché et je travaille avec lui sur ce sujet.
Il me semble donc plus pertinent, à ce point de notre débat, de laisser la place aux initiatives des professionnels, qui seront soutenus par les pouvoirs publics, et de tirer au préalable le bilan de ces expérimentations et du modèle que nous visons pour les maisons de santé.
Me demander dès à présent de régler par décret la structure juridique des maisons de santé, leurs conditions de fonctionnement et d'évaluation, c'est décourager les médecins à se regrouper !
Mme la ministre a raison ; il ne faut pas lui donner une tâche démesurée ni la contraindre en lui demandant d'agir par voie de décret.
Je propose donc de rectifier l'amendement de la commission des affaires sociales pour supprimer cette contrainte faite au ministre. Le second alinéa de l'article L.6325- 1 serait donc ainsi rédigé : « Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux. »
Nous devons laisser ces maisons de santé vivre leur vie. Cette modification permettra, par exemple, à des assistantes sociales du conseil général de pouvoir également venir travailler dans les maisons de santé.
Si, puisqu'il s'agit uniquement de modifier la dernière phrase de l'amendement !
Je suis donc saisie d'un amendement n° 459 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Maisons de santé
« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux. »
J'appelle maintenant l'amendement n° 329, qui est en discussion commune avec l'amendement n°459 rectifié.
L'amendement n° 329, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
...- Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Maisons de santé pluridisciplinaires
« Art. L. 6325 -1. - Les maisons de santé pluridisciplinaires assurent des activités de soins sans hébergement, la permanence des soins et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
« Les maisons de santé sont constituées entre les professionnels de santé libéraux et peuvent inclure des personnels paramédicaux et des travailleurs sociaux.
« Elles satisfont à des critères de qualité ainsi qu'à des conditions d'organisation, de fonctionnement et d'évaluation fixées par décret. Elles peuvent pratiquer le tiers payant.
La parole est à M. François Autain.
Je souhaite réagir aux propos de Mme la ministre.
Le projet de créer des structures appelées « maisons de santé » n'est pas tombé des nues, il ne part pas de rien ! De telles structures existent déjà, même si elles ne s'appellent pas « maisons de santé ».
Je parle sous le contrôle des membres de la commission des affaires sociales, en particulier de M. Jean-Marc Juilhard. Nous avons auditionné un certain nombre de praticiens, qui nous ont fait part de leurs expériences, et nous avons constaté qu'il existe actuellement dans notre pays un grand nombre de structures qui répondent déjà à cette définition.
En conséquence, si nous avons opté pour cette formule, c'est précisément parce qu'elle correspond à ce qui existe déjà !
Malheureusement, il s'agit de structures expérimentales, qui ne peuvent se développer puisqu'elles ne bénéficient pas d'un statut leur permettant d'être reconnues et d'obtenir un financement pérenne.
À l'heure actuelle, c'est un des griefs que nous avons remarqué, les praticiens se plaignent de ne pas recevoir l'aide qu'ils estiment nécessaire à la mise en oeuvre de leur projet. Ils sont obligés de recourir au FIQCS et ils considèrent qu'il ne s'agit pas de rémunérations suffisantes et pérennes.
Il me semble donc que la définition d'un statut est la condition préalable pour que ces maisons de santé puissent bénéficier d'un financement spécifique qui leur permettra de survivre.
Il viendrait de la sécurité sociale, des collectivités locales, de l'État !
Il faudrait réfléchir à un financement différent de celui qui est actuellement disponible, d'autant que les fonds du FIQCS sont absorbés par la permanence des soins ; on y reviendra sans doute dans la suite de la discussion.
Je signale que, parmi les missions que devront assurer ces maisons de santé, figure la permanence des soins.
L'État met bien actuellement à la disposition de la permanence des soins des fonds insuffisants, mais qui s'élèvent tout de même à 300 millions ou à 400 millions d'euros. Pour quelle raison ne mettrait-il pas également à la disposition des maisons de santé des moyens qui leur permettraient d'assurer les missions de santé publique, d'éducation et de permanence des soins qui font partie de leur vocation ?
Ces maisons de santé, selon moi, ont également une mission en matière de partenariat avec les collectivités locales. C'est pourquoi il est important d'adopter ce dispositif.
L'amendement n° 329 est légèrement différent de celui de la commission. Je sais gré à son président d'avoir ajouté les personnels médico-sociaux. Il se rapproche ainsi de mon amendement, qui vise à intégrer les personnels paramédicaux et les travailleurs sociaux dans le dispositif.
Je propose également que les maisons de santé puissent pratiquer le tiers payant. Mme la ministre lèvera sans doute encore une fois les bras au ciel. Mais, si M. le rapporteur acceptait de mentionner la pratique du tiers payant dans son amendement, je m'y rallierais.
Bien entendu, j'accepte de supprimer dans mon amendement le terme « pluridisciplinaires ».
En tout état de cause, il convient de donner un statut juridique à ces formes nouvelles de regroupement pour assurer leur développement.
La procédure du tiers payant est ouverte dans des conditions qui sont fixées par les caisses d'assurance maladie. Le droit ou non de pratiquer le tiers payant ne relève pas d'une disposition législative !
Par ailleurs, point important souligné par MM. Alain Vasselle, Nicolas About et par l'ensemble des participants, la maison de santé pluridisciplinaire est une des façons d'assurer une qualité des soins et un bon exercice médical dans une stratégie gagnant-gagnant.
Dans quelques semaines, s'ouvriront les états généraux de la santé. Seront mis autour d'une table les professionnels de la santé, les représentants des collectivités territoriales qui seront peut-être appelées à financer les maisons de santé, les jeunes médecins §c'est-à-dire ceux qui seront intéressés par ces maisons de santé grâce auxquelles nous espérons les inciter à s'installer dans des zones sous-médicalisées.
Ce ne sont pas les médecins de nos âges, monsieur Autain, qui s'installeront dans une maison de santé. Ce sont plutôt les jeunes médecins.
Or vous voulez aujourd'hui anticiper sur ce débat fondamental et entrer dans une définition des maisons de santé.
De grâce, dans ce travail d'expérimentation de la rémunération que je vous propose, il faut laisser à ceux qui auront à mettre en place ces structures le temps de débattre.
Il faut laisser le législateur faire son oeuvre sur l'expérimentation et donner toute liberté, au bon sens du terme, à la société civile, car ce sont les médecins, et non les sénateurs et les ministres, qui mettront en place ces maisons de santé !
Parfaitement, et ils n'ont pas eu besoin de nous pour cela !
Madame le ministre, nous entendons bien que ce sont les médecins qui prennent l'initiative, s'ils sont volontaires, de créer ces maisons de santé. Nous en connaissons plusieurs exemples sur le territoire national.
Puisqu'il s'agit d'expérimentation, il faut encourager ces initiatives, donner un signal de la volonté du Gouvernement et du Parlement et par voie législative inciter la création de ces maisons de santé.
Quant à considérer qu'il y a lieu d'attendre les états généraux de la santé, je ne suis pas d'accord. Il faut nous replacer dans le contexte de ces dernières semaines. Si nous en sommes arrivés là, ...
C'est parce qu'on n'a pas consulté les internes !
... c'est parce qu'une disposition du projet de loi de financement de la sécurité sociale a provoqué l'ire des internes et les a fait descendre dans la rue !
Ils ont considéré que la disposition faisant référence au conventionnement était un chiffon rouge agité sous leurs yeux, qu'elle allait entraîner des mesures coercitives en ce qui concerne leur installation sur le territoire national, car on ne leur donnerait plus le choix de s'installer là où ils le souhaiteraient.
Le ministre a pris la parole à l'occasion des questions d'actualité tant à l'Assemblée nationale qu'au Sénat pour dire que le Gouvernement n'avait pas du tout l'intention de priver les médecins de leur libre installation. Dont acte !
Comme les internes étaient dans la rue, avec nos collègues de l'Assemblée nationale, nous avons modifié ladite disposition pour que la situation s'améliore.
Nous avons envisagé de mettre en place des mesures incitatives, de négocier par la voie d'accords conventionnels, d'associer les syndicats représentatifs des internes, pour que tout soit réglé.
Madame le ministre, vous connaissez très bien la manière dont le Parlement procède. Le Sénat travaille depuis des semaines, voire des mois, sur le sujet.
Nous n'inventons rien : nous avons procédé à des consultations, nous avons rencontré de nombreux spécialistes du sujet. Et le Gouvernement veut prendre son temps !
Pour notre part, nous considérons qu'il faut maintenant passer à l'acte et concrétiser ce qui nous paraît être une initiative opportune et pertinente.
D'ailleurs, la rectification apportée à l'amendement n° 459 par M. Nicolas About supprime la contrainte faite au Gouvernement de publier un décret.
Attendons la commission mixte paritaire ! Si les députes considèrent que cette proposition pose un problème politique majeur, nous verrons s'il y a lieu de la modifier ou de la faire disparaître.
Laissez le Parlement faire son travail législatif, madame le ministre !
Je partage complètement la position du ministre sur ce sujet.
Ces maisons de santé ont été en grande partie créées, sur l'initiative certes des médecins, mais surtout des collectivités territoriales, pour compenser le défaut d'offre de soins. Si, aujourd'hui, on réglemente différemment cette activité, on risque de troubler les initiatives des collectivités territoriales.
Dans mon département de l'Orne, où la densité de médecins est de 51 pour 100 000 habitants, on sait ce qu'est une démographie médicale catastrophique. La région de Basse-Normandie a organisé le financement de ces maisons de santé, et cela fonctionne très bien. C'est pourquoi je pense que Mme le ministre a tout à fait raison de laisser ces initiatives se développer avant que le législateur n'intervienne.
On a l'air de penser qu'il faudrait créer des maisons de santé qui n'existent encore nulle part et attendre les états généraux de la santé pour savoir si les médecins sont d'accord pour en créer. Mais ces maisons de santé, elles existent déjà et sont en nombre !
Nous souhaitons simplement mieux les définir pour permettre l'instauration de relations entre les maisons de santé et d'autres acteurs.
Par conséquent, je ne vois pas pourquoi le fait d'attendre les états généraux de la santé permettrait, mieux que si nous le faisions aujourd'hui, de donner une véritable existence à ces maisons de santé.
Madame la ministre, cela fait déjà un an que nous travaillons sur le sujet. Notre rapporteur a procédé à de nombreuses auditions. La commission a travaillé et a essayé de dégager des priorités. Certains viennent de découvrir l'intérêt des maisons de santé ; je trouve un peu fort de café de nous demander, alors que nous travaillons sur ce sujet depuis un an, d'attendre encore trois mois !
Les professionnels de santé nous ont exprimé leur souhait de voir donner à ces maisons de santé une structure juridique, qui permette des négociations avec les autres partenaires.
En ce qui concerne les contraintes, qui seraient épouvantables, il y en a deux : premièrement, que les maisons de santé n'assurent pas d'hébergement, c'est le cas ; deuxièmement, qu'elles soient constituées entre les professionnels de santé. Quelle horreur pour des professionnels de santé d'être obligés de s'organiser entre eux ! §Si c'est le point que l'on nous conteste, il y a là un problème politique majeur et comment ne pas craindre que les professionnels de santé ne descendent dans la rue ?
Je souhaite donc que le Parlement valide nos travaux afin que nous ne nous soyons pas investis en vain depuis un an.
Applaudissements sur plusieurs travées de l'UC-UDF et de l'UMP -. M. François Autain applaudit également.
Il faut effectivement laisser le plus de liberté possible. On a affaire à des professions libérales, qui, par définition, aiment leur liberté. Il ne faut pas les contraindre par des règles trop strictes ; il faut laisser se développer ces initiatives et permettre à ceux qui souhaitent se regrouper de le faire librement. C'est la meilleure solution.
C'est pourquoi l'amendement de la commission tel qu'il a été rectifié par le président de la commission me paraît correspondre exactement à ce que le Parlement est en droit de faire aujourd'hui, c'est-à-dire donner le signal pour que les maisons de santé puissent se mettre en place et se développer.
Le seul problème que me paraît poser l'amendement n° 329 de M. Autain concerne le statut juridique de ces maisons de santé. Manifestement, notre collègue souhaite qu'elles aient, en tant que telles, la personnalité morale de l'ensemble des professionnels. La question du tiers payant ne se pose pas à ce niveau puisque le tiers payant est pratiqué par chaque professionnel en son nom, même s'il exerce à l'intérieur d'une maison de santé, ce qui veut dire que cela existe déjà. Mais il faut laisser le plus de liberté possible.
Dans mon département, où j'ai lancé une expérimentation, la situation est différente d'un endroit à l'autre. Le plus gênant - et Mme la présidente Michèle André le sait -, c'est que le conseil régional a voulu au contraire cadenasser les choses. Je crains donc que le développement réel de ces maisons de santé ne soit un peu différent en Auvergne.
Sourires
Nous croyons nous aussi qu'il est temps, à l'occasion de ce PLFSS, de donner un signal fort à ces maisons de santé, qui s'inscrivent dans la continuité des maisons médicales et que l'évolution sociale et démographique conduit à avoir un caractère pluridisciplinaire.
Je souscris à l'amendement de la commission, tel qu'il a été rectifié à la suite de l'intervention de M. About, puisqu'il permet d'émettre un signal fort sans contrainte et de laisser évoluer le système. C'est ce qu'attendent les médecins, notamment les jeunes, qui sont de plus en plus nombreux à s'impliquer dans ce type d'organisation.
Quant à renvoyer cette question aux états généraux, madame la ministre, il y aura tant de problèmes à régler à cette occasion qu'en acceptant ce signe aujourd'hui vous vous épargnerez un débat qui évoluera au fil des années puisqu'il ne faut pas espérer régler ce problème en quelques mois
Nous voterons donc cet amendement n° 459 rectifié.
Un autre problème fait obstacle au mode d'organisation de ces maisons de santé, le fait que le professionnel de santé soit un libéral. Les maisons de santé auront peut-être intérêt à intégrer des professionnels libéraux et des professionnels salariés. Ce mode de fonctionnement peut être intéressant, en particulier pour les infirmières.
Rappelons-nous ce qui a été dit sur la délégation ou le partage de tâches. Comment voulez-vous que ce soit fait entre un médecin libéral et une infirmière libérale ? Ce sera beaucoup plus facile avec une infirmière salariée, sauf à se livrer à un travail de nomenclature considérable. Imaginez ce que sera, demain, une maison de santé pluridisciplinaire compte tenu des difficultés pratiques qui se poseront !
Prévoir d'ores et déjà que la maison de santé ne pourra se faire qu'entre des professionnels libéraux, c'est priver l'expérimentation d'une partie de son intérêt. Donc, à tout le moins, prévoyez que les maisons de santé sont constituées entre professionnels de santé et non entre professionnels de santé libéraux.
Nous avons bien sûr réfléchi à ce sujet. Nous avons même déposé un amendement qui sera examiné ultérieurement visant à permettre aux médecins libéraux de salarier d'autres médecins.
Notre réflexion n'est pas exhaustive ; ce sera l'intérêt des états généraux de la santé - auxquels, je l'espère, tout le monde pourra participer, notamment les partenaires financiers, l'assurance maladie -, de pouvoir compléter nos travaux. Le Parlement n'a pas la stupidité de croire qu'il détient seul la vérité et le texte qu'il aura proposé pourra éventuellement, dans six mois ou un an, être amélioré, notamment lors de la discussion du prochain PLFSS. Mais faut-il s'interdire de commencer à bâtir sous prétexte que l'on n'a pas encore les tuiles de la maison ?
Donc, si le Gouvernement nous propose, dans un prochain PLFSS, des améliorations au médiocre travail que nous avons accompli, nous en serons ravis !
Je voterai l'amendement tel qu'il a été rectifié.
Sur l'observation faite à l'instant par Mme la ministre, je souligne, pour être confronté dans ma commune à la mise en place d'une maison de santé, que le seul système possible est la constitution par des professionnels libéraux.
Il peut y avoir une association entre des médecins salariés et des médecins libéraux, mais celle-ci ne peut pas être le noyau à partir duquel se constitue la structure, puisque le professionnel salarié ne peut pas en être le mandataire officiel. Il peut ensuite y avoir enrichissement de la structure, mais, au départ, elle ne peut pas fonctionner autrement qu'avec des professionnels libéraux.
Quant à l'amendement n° 329, la commission est en accord avec le Gouvernement sur l'aspect du tiers payant. Nous considérons qu'il vaut mieux en rester à la rédaction que nous proposons dans l'amendement n° 459 rectifié. Nous verrons plus tard, monsieur Autain, s'il y a lieu d'aller plus loin sur ce sujet, mais il ne nous paraît pas opportun, pour le moment, d'introduire la disposition que vous proposez. Mme le ministre a d'ailleurs très justement souligné qu'elle ne relevait pas de la loi.
Je regrette que M. le rapporteur ne veuille pas reprendre cette disposition, qui n'est pas très contraignante, puisqu'il s'agit simplement de prévoir que ces maisons de santé pourraient éventuellement pratiquer le tiers payant. Qui plus est, on m'a fait remarquer que chaque médecin, à l'intérieur de ces structures, aurait la possibilité de pratiquer le tiers payant puisque cette disposition est prévue par la législation.
Dans la mesure où les professionnels de santé libéraux auxquels vous faites référence dans votre amendement, monsieur le rapporteur, intègrent les professions paramédicales et les travailleurs sociaux, je me rallie volontiers à votre proposition. Cette disposition, si elle est adoptée par la commission mixte paritaire, constituera une base de réflexion très intéressante pour les professionnels de santé, dans la perspective de la tenue des états généraux de la santé.
J'ai reçu, comme vous tous sans doute ici, des étudiants, au moment de la grève des internes, et ils étaient très attachés à cette forme d'exercice en groupe.
Je les ai reçus aussi, mais la question n'est pas là !
Madame la ministre, ils apprécieraient qu'après les manifestations qui ont eu lieu le Gouvernement tienne compte de leurs souhaits et que vous puissiez leur dire que le Parlement a légiféré, que les maisons de santé, qu'ils appelaient de leurs voeux ont une existence juridique et que vous allez maintenant réfléchir avec eux à ce qu'on peut y ajouter. Ce sera pour vous un plus quand vous vous présenterez devant les états généraux de la santé.
Voilà les raisons pour lesquelles nous nous rallions à l'amendement de la commission.
Je souhaite formaliser la rectification que je propose à l'amendement de la commission. L'adjectif « libéraux » serait supprimé et l'article défini « les » serait remplacé par l'article indéfini « des ». La phrase en question se lirait ainsi : « Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. »
Monsieur Vasselle, acceptez-vous la demande de rectification présentée par Mme la ministre ?
Nous progressons ! Je remercie Mme le ministre de sa contribution et j'accepte bien volontiers sa proposition de rectification.
Je suis donc saisie d'un amendement n° 459 rectifié bis, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Après le chapitre IV du titre II du livre III de la sixième partie du code de la santé publique, il est inséré un chapitre V ainsi rédigé :
« Chapitre V
« Maisons de santé
« Art. L. 6325-1. - Les maisons de santé assurent des activités de soins sans hébergement et participent à des actions de santé publique ainsi qu'à des actions de prévention et d'éducation pour la santé et à des actions sociales.
« Les maisons de santé sont constituées entre des professionnels de santé. Elles peuvent associer des personnels médico-sociaux.
Je mets aux voix l'amendement n° 459 rectifié bis.
Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
L'amendement n° 329 n'a plus d'objet.
Nous revenons à l'amendement n° 320. Monsieur Autain, acceptez-vous de rectifier cet amendement dans le sens souhaité par M. le rapporteur.
Oui, madame la présidente, j'accepte de supprimer l'adjectif « pluridisciplinaires ».
Je suis donc saisie d'un amendement n° 320 rectifié, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, et ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
code de la santé publique
insérer les mots :
et des maisons de santé
Quel est l'avis du Gouvernement ?
À partir du moment où la création des maisons de santé a été acceptée, il me paraît logique que celles-ci puissent bénéficier de l'extension des expérimentations des rémunérations. Avis favorable.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 243, présenté par Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, remplacer les mots :
complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant
par les mots :
se substituant au paiement à l'acte
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 421 rectifié, présenté par Mmes Procaccia, Brisepierre, Hermange, Papon et Sittler, MM. Cambon, Cornu et Pointereau et Mmes Garriaud-Maylam, Rozier, Desmarescaux, Mélot et Panis est ainsi libellé :
Dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots :
complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant
insérer les mots :
dans le cadre des actions de prévention
La parole est à Mme Monique Papon.
Cet amendement tend à insérer, dans le premier alinéa du I de cet article, après les mots « complétant le paiement à l'acte ou s'y substituant », les mots « dans le cadre des actions de prévention ». En effet, si le paiement à l'acte est et doit rester la règle, seules les actions de prévention devraient pouvoir y déroger.
Madame Papon, je comprends votre souci, mais les rémunérations forfaitaires existent déjà. Des actes sont d'ores et déjà rémunérés au forfait, par exemple la prise en charge des affections de longue durée, les ALD. Il serait donc dommage de se priver d'une possibilité qui existe déjà et de trancher en faveur du retour à la rémunération à l'acte - en réservant une exception aux seules actions de santé publique - sans attendre les résultats de l'évaluation de ces nouvelles modalités de rémunération.
Compte tenu de ces informations, je vous demande de retirer cet amendement, sauf si Mme la ministre y trouve un intérêt et pense qu'il convient de revenir à une rémunération exclusivement à l'acte.
Je ne suis pas favorable à la limitation des rémunérations substitutives au paiement à l'acte aux actions de prévention. L'intérêt d'une expérimentation consiste à dépasser les a priori en testant des dispositifs originaux. Décider d'emblée que ces expérimentations ne concerneront pas un certain nombre d'actes me paraît trop donc restrictif. Je tiens vraiment à laisser toute latitude à ces expérimentations.
Nous avons beaucoup à apprendre des expériences étrangères : certaines nous montrent justement qu'utiliser les deux systèmes, paiement à l'acte ou paiement forfaitaire, en fonction d'objectifs ou de catégories d'acte ou de patients, peut être très intéressant. Laissons l'expérimentation se dérouler dans les conditions les moins restrictives, sans préjuger de ses résultats.
J'émets donc un avis défavorable.
Je me rends aux arguments développés par M. le rapporteur et par Mme le ministre. Par conséquent, je retire cet amendement, madame la présidente.
L'amendement n° 421 rectifié est retiré.
L'amendement n° 242, présenté par Mmes Voynet, Blandin et Boumediene-Thiery et MM. Desessard et Muller est ainsi libellé :
Compléter le premier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Ces expérimentations ne peuvent conduire à une réduction des remboursements des assurés, ni porter atteinte au tiers payant dont ils bénéficient.
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 321, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après le premier alinéa du I de cet article, insérer un alinéa ainsi rédigé :
Ces expérimentations ont pour objectif la mise en oeuvre d'une politique active de prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement tend à donner un contenu aux expérimentations. Nous souhaitons, en ce qui nous concerne, qu'elles ne se limitent pas seulement à des aspects financiers mais qu'elles portent aussi sur des objectifs.
De même que vous avez fixé des objectifs aux contrats que vous voulez passer avec les médecins, à l'article 20, nous pensons qu'il serait anormal de ne pas lier ces expérimentations en matière de rémunération à des projets portant sur une prise en charge globale de la population en matière de soins primaires et de prévention.
Cet amendement introduit une précision inutile, qui va de soi. Je pense que vous pourrez retirer votre amendement, monsieur Autain, si Mme le ministre vous confirme que votre souci sera bien pris en compte.
Là encore, monsieur Autain, pourquoi limiter cette expérimentation ? Je suis tout à fait d'accord pour que les expérimentations recouvrent le champ que vous avez indiqué mais on peut aussi envisager un mode d'expérimentation de rémunération qui ne couvrirait pas une prise en charge globale des soins primaires et qui pourrait rémunérer certains actes, certaines contraintes, certaines astreintes. Pourquoi voulez-vous être aussi restrictif à ce point du débat ?
Je n'ai pas le sentiment d'avoir été restrictif, madame la ministre. Il s'agissait de fixer un objectif assez large à ces expérimentations puisque la prise en charge était globale. Je maintiens mon amendement.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 25, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I. - Dans le troisième alinéa (1°) du I de cet article, remplacer les mots :
et L. 162-14
par les mots :
, L. 162-14 et L. 162-14-1
II. - Compléter cet alinéa par les mots :
et par l'assurance maladie
La parole est à M. le rapporteur.
L'amendement est adopté.
Madame la présidente, pour éclairer la suite de nos débats et par souci de cohérence, je demande l'examen par priorité de l'amendement n° 28 rectifié.
La priorité est de droit.
J'appelle donc en discussion l'amendement n° 28 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, et ainsi libellé :
Compléter le III de cet article par un 3° ainsi rédigé :
3° Le sixième alinéa de l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale est complété par une phrase ainsi rédigée :
« Elle constitue une personne morale de droit privé. »
La parole est à M. le rapporteur.
La loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie n'accorde pas la personnalité juridique aux missions régionales de santé, les MRS. Il apparaît important de leur en accorder une afin qu'elles puissent signer les contrats prévus dans le cadre de l'expérimentation. La commission propose donc de corriger cet oubli.
Cette difficulté ne m'avait pas échappé : il convient de doter les missions régionales de santé d'un statut juridique. Cependant, le Gouvernement a déposé un amendement n° 451 dont la rédaction me paraît meilleure.
J'appelle donc en discussion l'amendement n° 451, présenté par le Gouvernement, et ainsi libellé :
Rédiger comme suit le deuxième alinéa du 4° du I de cet article :
Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la MRS au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.
Veuillez poursuivre, madame la ministre.
Le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit effectivement de confier aux MRS les expérimentations sur les rémunérations des professionnels de santé qui feront l'objet de contrats, signés par les directeurs des MRS.
Cet amendement tend à éliminer tout risque contentieux en précisant que le directeur de la MRS signe les contrats d'expérimentation des modes de rémunération au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation, l'ARH, et de l'union régionale des caisses d'assurance maladie, l'URCAM, qui la composent.
J'ai bien lu l'amendement du Gouvernement mais je n'y ai pas trouvé la réponse au problème posé par l'absence de personnalité juridique des MRS. L'amendement précise uniquement qui va signer les contrats.
Mme la ministre constate bien au début de l'objet de son amendement que la MRS ne dispose pas de la personnalité juridique Nous essayons de combler cette lacune par l'amendement n° 28 rectifié de la commission. Notre amendement n'empêche pas que les contrats d'expérimentation soient signés, ensuite, par le directeur de la MRS, au nom des directeurs de l'ARH et de l'URCAM. Il n'y a donc pas d'opposition entre nos deux amendements.
Mon explication était incomplète, vous voudrez bien m'en excuser.
La question de la personnalité morale des MRS a été soulevée parce que la signature des contrats d'expérimentation posait un problème technique. L'amendement n° 451 du Gouvernement résout cette difficulté.
Une deuxième question se pose ensuite : faut-il doter les MRS de la qualité de personne morale de droit privé ? Cette question n'a pas encore été tranchée parce que la création des MRS constitue la première étape de la restructuration engagée dans le cadre de la transformation des ARH en ARS.
La nécessité de confier à un échelon régional transversal la régulation de certains domaines de santé est apparue très clairement à l'ensemble de ceux qui s'intéressent à ces questions. Les travaux de réflexion ont commencé au ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, sous l'égide de M. Ritter, et se poursuivent activement. Nous devrions pouvoir mettre en place les ARS au début de l'année 2009, le travail législatif préalable s'effectuant en 2008.
Pour conforter l'échelon régional, nous pourrions confier de nouvelles missions aux MRS, dont celles que nous venons d'évoquer. Pour répondre à votre souci légitime, il me paraît prématuré, à ce stade, de doter les MRS de la personnalité juridique alors que nous sommes justement en train de réfléchir, ensemble, à la transformation des ARH en ARS.
En revanche, la difficulté technique que vous avez soulevée est résolue par l'amendement n° 451.
Pour la commission, cette question ne soulève pas de problème de fond. Par conséquent, nous retirons l'amendement n° 28 rectifié.
L'amendement n° 28 rectifié est retiré.
Quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 451 ?
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 400, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
I. - Dans la première phrase du deuxième alinéa du 4° du I de cet article, après les mots :
par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale
insérer les mots :
après accord des partenaires conventionnels
II. - Dans la première phrase du premier alinéa du II, après le mot :
fixent,
insérer les mots :
après accord des partenaires conventionnels
Cet amendement n'a plus d'objet.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 326, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
I - Compléter l'avant-dernier alinéa du I de cet article par deux phrases ainsi rédigées :
Toute généralisation des expérimentations conduites localement avec l'un des organismes d'assurance maladie complémentaire précédemment énumérés nécessite l'accord de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet accord porte notamment sur les modalités de participation financière des usagers et de leurs organismes complémentaires, et les échanges d'informations nécessaires.
II - Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :
pris après avis conforme de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
La parole est à M. François Autain.
Il s'agit, par cet amendement, de préciser un certain nombre de points.
Dans la mesure où les expérimentations de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes d'assurance maladie complémentaire, il est souhaitable que l'UNOCAM, l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé.
Il conviendrait en outre que la généralisation des expérimentations conduites localement avec certains organismes d'assurance maladie complémentaire se fasse avec l'accord de l'UNOCAM.
Il me paraîtrait tout à fait normal que les organismes d'assurance maladie complémentaire, qui participeront nécessairement au financement de ces expérimentations, soient associés à la mise en oeuvre des projets ou, en tout cas, à leur définition.
L'amendement n° 149, présenté par MM. Cazeau et Domeizel, Mmes Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mmes Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :
pris après avis conforme de l'union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie.
La parole est à M. Jean-Pierre Godefroy.
Dans un avis rendu le 3 octobre 2007, l'UNOCAM a approuvé la recherche, instituée à l'article 31 du projet de loi de financement de la sécurité sociale, d'une diversification des modes de rémunération des professionnels de santé, en remplacement du paiement à l'acte.
Dans la mesure où ces expérimentations pourront se traduire par une évolution des formes et des procédures de participation des assurés ou par la mise en place d'échanges d'informations entre assurance maladie et organismes d'assurance maladie complémentaire, il est souhaitable que l'UNOCAM soit associée à la définition des modalités de ces expérimentations et à leur mise en application par les missions régionales de santé.
Les organismes d'assurance maladie complémentaire souhaitent en effet que leur participation ne soit pas versée globalement à l'assurance maladie, mais puisse profiter directement aux adhérents et aux assurés et corresponde bien aux prestations qui sont réalisées par les professionnels de santé les prenant en charge, ainsi qu'aux prestations qui leur sont servies par l'organisme d'assurance maladie complémentaire dont ils dépendent. La participation de ces organismes au financement ne pourra être acquise que dès lors que les rémunérations correspondront aux services prévus, en termes de conditions de réalisation, de respect des engagements d'information et de qualité.
C'est la raison pour laquelle nous demandons au Sénat de bien vouloir voter en faveur de cet amendement, qui est presque identique à celui qu'a présenté M. Autain.
En commission, nous avions invité les auteurs de ces amendements à supprimer le mot « conforme » dans la rédaction présentée. En ce cas, émettre un avis favorable n'aurait souffert aucune difficulté. Cependant, il semblerait que la rédaction des amendements n'ait pas évolué.
Dans ces conditions, il n'y a pas de problème, et la commission pourra émettre un avis favorable.
Monsieur Autain, vous acceptez donc de rectifier votre amendement dans le sens suggéré par M. le rapporteur ?
Si l'approbation de la commission est subordonnée à la suppression de l'adjectif « conforme », j'accepte bien volontiers de supprimer ce mot.
Je vous remercie, monsieur Autain. La commission confirme donc son avis favorable.
Je suis donc saisie d'un amendement n° 326 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, et ainsi libellé :
I - Compléter l'avant-dernier alinéa du I de cet article par deux phrases ainsi rédigées :
Toute généralisation des expérimentations conduites localement avec l'un des organismes d'assurance maladie complémentaire précédemment énumérés nécessite l'accord de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Cet accord porte notamment sur les modalités de participation financière des usagers et de leurs organismes complémentaires, et les échanges d'informations nécessaires.
II - Compléter le dernier alinéa du III de cet article par les mots :
pris après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire
Quel est l'avis du Gouvernement sur les amendements n° 326 rectifié et 149 ?
L'avis de l'UNOCAM est déjà requis, c'est inscrit dans le texte. Par conséquent, l'amendement de M. Autain est totalement inutile, et je lui demande de bien vouloir le retirer.
Cet amendement prévoyait initialement un avis conforme de l'UNOCAM, ce qui équivalait à conférer un droit de veto à cet organisme. Cela était absolument impossible, parce que cela reviendrait à traiter les autres partenaires concernés de manière discriminatoire.
Recueillir l'avis de l'UNOCAM est déjà prévu dans le texte, je le répète, il serait donc absurde de maintenir cet amendement.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Non, c'est intéressant !
Sourires.
La parole est à M. Bernard Cazeau, pour explication de vote sur l'amendement n° 326 rectifié.
Pourrait-on nous préciser où il est inscrit que l'avis de l'UNOCAM sera recueilli ? Cela ne figure pas dans le texte que nous avons sous les yeux.
Je voudrais rassurer M. Cazeau : cette disposition a été insérée dans le texte à la suite de l'adoption de l'amendement n° 64 rectifié présenté par M. Door à l'Assemblée nationale.
Je vais vous donner lecture de cette disposition puisque je vois, monsieur Cazeau, que la confiance règne, ce dont je vous remercie ! J'ai d'ailleurs tout à fait l'habitude de mentir dans cet hémicycle !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
« Les expérimentations sont conduites par les missions régionales de santé mentionnées à l'article L. 126-47 du code de la sécurité sociale. À cet effet, les conventions qu'elles passent avec les professionnels de santé et les centres de santé volontaires sont signées par le directeur de la mission régionale de santé au nom des directeurs de l'agence régionale de l'hospitalisation et de l'Union régionale des caisses d'assurance maladie. Les modalités de mise en oeuvre de ces expérimentations sont définies par décret, après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, des organisations syndicales représentatives des professionnels concernés et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. »
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je ne peux pas être plus explicite, mais peut-être voulez-vous voir le texte de vos propres yeux, monsieur Cazeau !
M. Bernard Cazeau fait un signe de dénégation.
Il est normal, alors que nous légiférons, que nous demandions des précisions. Il ne s'agit pas de mettre en doute les dires de Mme la ministre, que nous respectons tout à fait.
En tout état de cause, nous retirons l'amendement n° 149.
L'amendement n° 149 est retiré.
Monsieur Autain, l'amendement n° 326 rectifié est-il maintenu ?
L'amendement n° 326 rectifié est retiré.
L'amendement n° 85, présenté par M. Jégou, au nom de la commission des finances, est ainsi libellé :
I. Compléter le dernier alinéa du I de cet article par une phrase ainsi rédigée :
Cette évaluation est transmise au Parlement.
II. Compléter l'avant-dernier alinéa du II de cet article par les mots :
ainsi qu'au Parlement
La parole est à M. le rapporteur.
M. Jégou ne pouvant être présent parmi nous à ce moment du débat, je reprends cet amendement, madame la présidente.
Il s'agit donc de l'amendement n° 85 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales.
Veuillez poursuivre, monsieur le rapporteur.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 328, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, après les mots :
modalités des rémunérations
insérer les mots :
de nature forfaitaire
La parole est à M. François Autain.
Il s'agit de revenir au texte initial du projet de loi de financement de la sécurité sociale, puisque les mots « de nature forfaitaire » avaient été supprimés à la suite de l'adoption d'un amendement à l'Assemblée nationale.
Nous pensons que les modalités d'exercice de la permanence des soins seront difficilement compatibles avec une rémunération à l'acte. C'est pourquoi nous estimons qu'une rémunération de nature forfaitaire serait plus adéquate.
La commission n'a pas jugé utile de retenir la proposition de M. Autain. Je ne pense pas que la rémunération à l'acte ait posé de difficultés jusqu'à présent, mais Mme le ministre va nous donner son point de vue à cet égard.
Je suis évidemment défavorable à cet amendement, pour les raisons que vient d'exposer M. Vasselle.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 322, présenté par MM. Autain et Fischer, Mmes David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du premier alinéa du II de cet article, remplacer le mot :
médecins
par les mots :
professionnels de santé
La parole est à M. François Autain.
Il convient, à notre sens, de ne pas exclure du dispositif de la permanence des soins les professionnels de santé autres que les médecins qui pourraient y participer.
J'ai reçu, à ce sujet, une lettre d'un syndicat de dentistes qui demandait cette modification du texte. Elle m'a semblé tout à fait légitime dès lors que l'on peut imaginer que non seulement les dentistes, mais aussi d'autres professionnels de santé, pourraient être amenés à participer à la permanence des soins. Il n'y a aucune raison de les écarter.
Mme le ministre va nous apporter des éclaircissements sur la demande de M. Autain. Y a-t-il lieu d'étendre le dispositif de la permanence des soins à l'ensemble des professionnels de santé ? Viser les seuls médecins ne suffit-il pas ?
Pour sa part, la commission a considéré que la seule participation des médecins permettrait de faire fonctionner correctement le dispositif, mais Mme le ministre pourra peut-être nous apporter son point de vue.
La permanence des soins, au sens où nous entendons cette expression, ne concerne que les médecins. Je ne dis pas que d'autres professionnels de santé libéraux, par exemple les dentistes, n'effectuent pas des gardes, mais ils ne sont pas organisés pour assurer une permanence des soins. Cette expression a un sens précis, et le mode de rémunération associé ne s'applique qu'aux médecins. L'extension des expérimentations que vous proposez, monsieur Autain, que ce soit aux chirurgiens-dentistes ou à d'autres professionnels de santé, n'est pas envisageable.
Mon intention n'est pas d'abonder dans le sens de M. Autain, mais je pense que nos concitoyens seraient tout de même satisfaits de savoir que, dans les futures maisons de santé, la permanence des soins pourrait également concerner les dentistes. En effet, il peut arriver que l'on ait besoin de voir en urgence un dentiste un week-end, un jour férié ou un soir. Si les dentistes ne sont pas associés à la permanence des soins, il faudra peut-être envisager un jour de les inciter à s'organiser, afin qu'ils puissent trouver demain leur place dans les maisons de santé.
...l'essentiel est que nous ayons conscience que cela correspond à une demande et à une attente de nos concitoyens.
On ne pourra jamais organiser une permanence des soins pour les dentistes en milieu rural !
Lorsque j'exerçais la médecine, j'ai souvent été réveillé la nuit pour des hémorragies dentaires consécutives à des extractions ayant été effectuées dans la journée par des chirurgiens-dentistes.
À cette époque, j'aurais préféré que le dentiste soit en mesure de réparer lui-même les conséquences de l'acte qu'il avait pratiqué ! Voilà pourquoi je trouvais que cette demande, qui émanait des chirurgiens-dentistes, était tout à fait légitime. Je pensais que l'on pouvait anticiper, dans ce texte, sur ce que pourraient devenir demain les maisons de santé.
Mais enfin, puisque Mme la ministre ne veut pas anticiper et attend sans doute la réunion des états généraux de l'organisation de la santé, nous allons, selon toute vraisemblance, remettre cette question à plus tard...
L'amendement n'est pas adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 26 rectifié, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Remplacer la seconde phrase du deuxième alinéa du II de cet article par deux phrases ainsi rédigées :
Le comité national de gestion de ce fonds définit un cahier des charges qui s'impose aux missions régionales de santé lorsqu'elles fixent les modalités et les montants de rémunération des médecins concourant à la permanence des soins. Ces modalités et montants de rémunération sont soumis à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
La parole est à M. le rapporteur.
Afin d'éviter des disparités trop importantes dans la mise en oeuvre du dispositif et de préserver les conditions d'accès des patients aux médecins assurant la permanence des soins, il est proposé que le transfert au Fonds d'intervention pour la qualité et la coordination des soins des crédits destinés à la rémunération des professionnels de santé libéraux participant à la permanence des soins s'inscrive dans un cadre défini à l'échelon national par les partenaires conventionnels.
L'amendement n° 453, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du deuxième alinéa du II de cet article, remplacer les mots :
de la rémunération forfaitaire des médecins
par les mots :
des rémunérations des médecins assurant la permanence des soins
La parole est à Mme la ministre, pour défendre cet amendement et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 26 rectifié.
Il s'agit d'un amendement de cohérence. Le projet de loi initial prévoyait que l'expérimentation relative à la rémunération de la permanence des soins dans le cadre de crédits du FIQCS délégué aux missions régionales de santé ne porterait que sur les éléments forfaitaires de la rémunération spécifique de la permanence des soins.
Je vous propose donc de modifier le deuxième alinéa du II de l'article 31 afin de prévoir que les instances du FIQCS préciseront les limites dans lesquelles les MRS fixent les montants relatifs à l'ensemble des éléments de rémunérations qui leur sont délégués.
Quant à l'amendement n° 26 rectifié, je n'y suis pas favorable. L'article, tel que précisé par mon amendement, prévoit déjà les limites dans lesquelles les MRS déterminent le montant de rémunérations des permanences de soins. Ces éléments m'apparaissent suffisants pour éviter les dérives que vous craignez à juste titre. Imposer aux MRS un cadre trop contraint limiterait l'intérêt de l'expérimentation.
Je comprends votre objection, mais je pense l'avoir levée par l'amendement n° 453.
Monsieur le rapporteur, quel est l'avis de la commission sur l'amendement n° 453 et, par voie de conséquence, qu'advient-il de l'amendement n° 26 rectifié ?
Nous sommes favorables à l'amendement du Gouvernement.
J'ai bien entendu les précisions que vous venez d'apporter, madame le ministre. Notre objectif était simplement de prévoir des garanties supplémentaires en faisant référence à un cahier des charges. Apparemment, cela ne vous semble pas nécessaire.
Nous avions également souhaité préciser que les modalités et les montants de rémunération des médecins concourant à la permanence des soins étaient soumis à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Mme la ministre estime qu'il n'est pas nécessaire de modifier la rédaction actuelle. Or il aurait tout de même été pertinent que le payeur - la CNAM - puisse se manifester à un moment donné. Nous verrons comment le dispositif fonctionnera.
Cela étant dit, nous retirons notre amendement.
L'amendement est adopté.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 327, présenté par M. Autain, Mme David, M. Fischer, Mme Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Supprimer le dernier alinéa du II de cet article.
La parole est à M. François Autain.
Nous estimons que la permanence des soins est une mission régalienne de l'État. Les représentants de celui-ci dans le département doivent, avant de prendre des mesures, consulter les syndicats de médecins mais aussi l'Ordre.
Comme bon nombre de mes collègues, j'ai reçu une lettre du conseil régional de l'ordre des médecins des Pays de la Loire dans laquelle il attire mon attention sur l'amendement qui a été adopté à l'Assemblée nationale. Ce dernier mentionne la consultation des organisations syndicales représentatives des médecins, mais pas de l'ordre des médecins, qui s'est ainsi retrouvé évincé du mécanisme de régulation en matière de permanence des soins.
Je n'ai pas voulu déposer un amendement prévoyant que l'Ordre devait être consulté au même titre que les syndicats de médecins. Il m'a paru préférable de revenir à la rédaction du projet de loi initial afin d'éviter que l'Ordre n'ait le sentiment d'être évincé, d'autant que, me semble-t-il, cette impression est erronée, le texte original ne faisant référence ni aux syndicats médicaux ni à l'ordre des médecins. Nous sommes toutefois bien d'accord pour reconnaître que rien ne peut être fait sans leur consultation.
Il serait donc plus sage de supprimer la partie de l'article relative aux syndicats médicaux.
L'amendement n° 98 rectifié, présenté par MM. Bizet et Cambon, Mmes Desmarescaux et Procaccia, est ainsi libellé :
Dans la dernière phrase du II de cet article, après les mots :
après avis
insérer les mots :
du Conseil national de l'Ordre des médecins et
La parole est à M. Jean Bizet.
Cet amendement a quasiment la même finalité que le précédent, mais il comporte des modalités différentes.
Il s'agit de remettre le Conseil national de l'ordre des médecins au coeur de l'organisation de la permanence des soins au niveau départemental, ce qui était le cas jusqu'en 2003 au travers de l'article 77 du code de déontologie médicale.
Monsieur Autain, mis à part la référence aux organisations syndicales représentatives des médecins qui vous a quelque peu agacé, je vous fais remarquer que la mission régalienne de l'État est respectée puisqu'un décret précisera le dispositif. Or, autant que je sache, c'est bien un ministre qui va prendre ce décret.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Il s'agit donc de l'État. En réalité, votre amendement est satisfait.
M. François Autain fait un signe de dénégation.
Quant à votre amendement, monsieur Bizet, il vise à réintroduire ce que l'Assemblée nationale avait fait disparaître : l'ordre des médecins. Nous y sommes bien sûr favorables.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Je suis troublée par l'argumentation de M. Autain car, en présentant son amendement n° 327, il a en fait défendu l'amendement n° 98 rectifié. Cela est certainement dû à son côté romantique...
Sourires.
Nouveaux sourires.
Je suis défavorable à l'amendement n° 327 et favorable à l'amendement n° 98 rectifié.
L'amendement n'est pas adopté.
La parole est à M. Dominique Leclerc, pour explication de vote sur l'amendement n° 98 rectifié.
Madame la ministre, j'apprécie beaucoup que, après l'attitude plus réservée que vous avez adoptée à l'Assemblée nationale, vous soyez favorable à cet amendement sénatorial.
Comme l'a expliqué notre collègue Jean Bizet, le texte évince l'ordre des médecins de la permanence de soins alors que, par voie réglementaire, l'obligation sur laquelle le dispositif était fondé avait été supprimée. Le système fonctionne désormais sur la base du volontariat, ce qui me semble préférable à un système contraignant.
Dans mon département, le Conseil de l'ordre des médecins n'a ménagé ni son temps ni sa peine pour organiser la permanence de soins, même si celle-ci fonctionne dans des conditions difficiles en raison de la démographie très défavorable de la région Centre.
Il faut motiver les médecins pour qu'ils s'engagent et réfléchissent à toutes les obligations liées à la sectorisation, comme les horaires, l'articulation avec les hôpitaux et le bon fonctionnement du centre 15 sous son aspect libéral.
Tous ces éléments relèvent des compétences de l'ordre des médecins, mais surtout de la mission des médecins. Or, vous le savez bien, nous pouvons leur faire confiance.
Mes chers collègues, je vous invite donc à soutenir l'amendement présenté par Jean Bizet.
Comme tous nos collègues, nous avons été saisis par l'ordre des médecins. Pour notre part, nous estimons qu'il n'est pas possible d'organiser la permanence des soins sans recueillir l'accord de l'Ordre. Nous voterons donc en faveur de l'amendement de notre collègue Jean Bizet.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 425 rectifié, présenté par M. Etienne, Mmes Procaccia, Garriaud-Maylam, Bout et Rozier et MM. J. Blanc, Doublet, Gaillard, Grignon, Laufoaulu, Milon, Pointereau, César, Cointat, Fournier, Lardeux, Seillier, Bernard-Reymond, Cornu, Bourdin, Houel, Sido et Revet, est ainsi libellé :
Dans la première phrase du deuxième alinéa du IV de cet article, après les mots :
la gestion du dossier médical
insérer les mots :
la pratique de la télémédecine,
La parole est à M. André Lardeux.
Cet amendement du professeur Etienne concerne la télémédecine. Ayant exposé précédemment en son nom les raisons pour lesquelles il considère que cet article doit y faire référence, je considère que cet amendement est défendu.
Tout à l'heure, j'avais demandé le retrait de l'autre amendement de Jean-Claude Etienne relatif à la télémédecine. Mon argumentation restant exactement la même, l'amendement n° 425 rectifié pourrait, par cohérence, être retiré.
L'amendement n° 425 rectifié est retiré.
L'amendement n° 325, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé »
La parole est à M. François Autain.
Alors que les établissements de santé contribuent pour une large part à leur formation, une grande majorité des masseurs-kinésithérapeutes s'orientent, dès leur diplôme obtenu, vers un exercice à titre libéral.
Cette situation, ajoutée à un numerus clausus faible, met en grande difficulté de nombreux établissements, notamment de rééducation. Dans certains territoires, la situation apparaît aujourd'hui particulièrement alarmante et provoque des effets cumulatifs. Le surcroît de travail lié au manque de personnels de rééducation conduit au découragement et au départ des salariés présents.
Aussi l'amendement a-t-il pour objet de transposer à l'exercice libéral des masseurs-kinésithérapeutes le dispositif mis en oeuvre pour les infirmières qui prévoit, avant toute installation, une durée minimale d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé.
Je serais heureux d'entendre Mme le ministre sur cet amendement.
Il paraît souhaitable que la mise en place d'une telle disposition soit précédée par une concertation avec les étudiants et les organisations professionnelles.
Monsieur Autain, je connais votre souci de la concertation et de la négociation. Plutôt que d'imposer des mesures à qui que ce soit, vous devriez donc retirer votre amendement, ce qui ne signifie pas pour autant que votre idée serait abandonnée.
Comme vous êtes un démocrate et puisque vous souhaitez que la concertation ait lieu avant que des dispositions législatives entrent en application, vous ne pourrez qu'adhérer à mon argumentation, à moins que Mme le ministre considère qu'une telle mesure peut être tout de suite adoptée...
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. L'argumentation de M. Alain Vasselle me paraît particulièrement pertinente ; elle est même parfois impertinente !
Sourires.
Deviendriez-vous stalinien, monsieur Autain ?
Malgré la pertinence des propos de M. le rapporteur, confirmée d'ailleurs par l'intervention de Mme la ministre, je maintiens mon amendement, car j'estime que, comme pour les maisons de santé, il faut anticiper et préparer l'avenir.
Monsieur Autain, il n'est pas possible de légiférer de cette manière au détour d'un amendement. Même si nous sommes d'accord sur le fond, ...
...il faut qu'il y ait une négociation. Sinon, cette mesure sera considérée comme un oukase du Sénat !
Monsieur Autain, vous êtes lâché par vos propres troupes !
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 458, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - À titre expérimental, à compter du 1er janvier 2008, et pour une période n'excédant pas cinq ans, les maisons de santé peuvent se substituer aux médecins qui exercent en leur sein pour conclure un ou des accords prévus à l'article L. 162-12-17 du code de la sécurité sociale, ainsi que des contrats définis aux articles L. 162-12-18 à L. 162-12-21 du même code.
Une évaluation annuelle de cette expérimentation est réalisée par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement s'inscrivant dans le droit-fil des amendements que nous avons déposés sur les maisons de santé, je ne m'y attarderai pas. Il s'agit d'un amendement de cohérence.
Cet amendement s'inscrit en effet dans le cadre de la discussion que nous avons eue tout à l'heure. Dès lors que l'on a donné aux maisons de santé une existence juridique, à mon avis prématurée, ...
...cet amendement semble assez logique. Aussi, je m'en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.
L'amendement est adopté.
L'article 31 est adopté.
L'amendement n° 260, présenté par MM. Leclerc et Dériot est ainsi libellé :
Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La section 2.2 du chapitre II du titre VI du livre I du code de la sécurité sociale est ainsi modifiée :
1° La première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-17 est ainsi modifiée :
a) Après les mots : « bon usage des soins » sont insérés les mots : « ou de bon usage des médicaments » ;
b) Après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : «, L. 162-16-1 » ;
2° Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-12-18, après la référence « L. 162-14 » est insérée la référence : «, L. 162-16-1 » ;
3° Dans la première phrase du premier alinéa et dans le troisième alinéa de l'article L. 162-12-20, après la référence : « L. 162-14 » est insérée la référence : «, L. 162-16-1 ».
La parole est à M. Dominique Leclerc.
Les professionnels de santé peuvent conclure avec l'assurance maladie des accords de bon usage des soins, des contrats de bonnes pratiques ou encore des contrats de santé publique.
Or les pharmaciens titulaires d'officine, dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont définis par une convention nationale prévue à l'article L. 162-16-1 du code de la sécurité sociale, ne figurent pas actuellement, faute de référence à cet article, dans la liste des professionnels de santé habilités à conclure de tels accords avec l'assurance maladie.
Cet amendement tend à réparer ce qui peut apparaître aujourd'hui comme un oubli. Se priver des pharmaciens titulaires d'officine dans le cadre de ce conventionnement et de ces actions avec l'assurance maladie serait dommageable.
La commission émet un avis favorable sur l'amendement de MM. Leclerc et Dériot.
Votre amendement vise à autoriser les pharmaciens à conclure avec l'assurance maladie des accords de bon usage des soins, des contrats de bonnes pratiques, voire des contrats de santé publique.
M. Dériot avait déjà déposé un amendement en ce sens lors de l'examen du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et avait ainsi ouvert la possibilité pour les pharmaciens de signer des accords interprofessionnels avec l'assurance maladie, portant notamment sur la qualité et la coordination des soins, ainsi que sur la promotion d'actions de santé publique.
Or, aujourd'hui, - je parle sous le contrôle de MM. Dériot et M. Leclerc - nous constatons que cette disposition n'a pas été appliquée, aucune discussion n'ayant été engagée avec les professionnels de santé concernés, notamment les pharmaciens et les médecins.
Par ailleurs, les rapports entre les pharmaciens et l'assurance maladie sont également définis par une convention nationale qui a été approuvée par l'UNCAM et les syndicats de pharmaciens. Un avenant à cette convention a été signé au mois de janvier dernier. Il a, par exemple, fixé les objectifs en matière de délivrance des spécialités génériques et portait sur la dispense d'avance des frais.
La question que vous soulevez est intéressante, mais je pense qu'il est préférable d'étudier les outils existants et de comprendre pourquoi ils ne fonctionnent pas. Donnons du contenu à ces outils.
Par ailleurs, des discussions seraient nécessaires pour définir le cadre dans lequel pourraient entrer ces nouveaux contrats, d'autant plus que le mécanisme de rémunération des pharmaciens associés à ces accords poserait problème. Ces contrats ont en effet été créés pour compléter une tarification à l'acte, qui n'est pas le mode actuel de rémunération des pharmaciens, lesquels sont rétribués par une marge sur les produits.
Dressons le bilan de ce qui a été instauré sur votre initiative, monsieur Dériot, nous verrons ensuite s'il faut éventuellement faire autre chose.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C'est en effet une discussion de pharmaciens !
Sourires.
Nous avons écouté avec attention les propos de Mme la ministre.
Pour discuter, il faut bien sûr être deux. Cela étant dit, d'autres aspects de cette question, beaucoup plus complexes, appelleront une évolution au cours des mois à venir.
L'an dernier, Gérard Dériot avait ouvert le débat sur cette question. Nous le poursuivons cette année, car nous pensons qu'il est possible de s'engager sur cette voie, même si, aujourd'hui, les obstacles sont trop nombreux pour que nous puissions aller plus loin.
Aussi, je retire cet amendement.
L'amendement n° 260 est retiré.
L'amendement n° 150 rectifié, présenté par Mme Jarraud-Vergnolle, MM. Cazeau et Domeizel, Mme Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Voynet et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés est ainsi libellé :
Après l'article 31, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
L'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale est complété par un alinéa ainsi rédigé :
« Nonobstant la circonstance qu'il bénéficie d'une prise en charge au titre d'une des affections de longue durée visée au présent article, l'assuré social atteint par une pathologie chronique peut demander à disposer d'un plan personnalisé de prévention et de soins, faisant apparaître la coordination de ses soins et des actions de prévention, notamment en matière d'éducation ou d'accompagnement thérapeutique. Les modalités de mise en oeuvre de cette disposition sont fixées par décret en Conseil d'État ».
La parole est à Mme Annie Jarraud-Vergnolle.
Cet amendement vise à compléter l'article L. 324-1 du code de la sécurité sociale afin que chaque personne atteinte d'une pathologie chronique, qu'elle soit ou non prise en charge au titre d'une ALD, puisse demander à bénéficier d'un plan personnalisé de prévention et de soins faisant apparaître la coordination de ses soins et des actions de prévention, notamment en matière d'éducation ou d'accompagnement thérapeutique.
Si je comprends l'objectif de cet amendement, je m'interroge sur l'utilité de légiférer pour le traduire concrètement au quotidien. Il faut savoir que la prise en charge des patients en ALD comporte deux volets : les dépenses de santé et le suivi médical.
Je rappelle que le volet médical a été redéfini par la loi du 13 août 2004. Selon nous, la mise en oeuvre du parcours de soins devrait permettre la prise en charge spécifique - la coordination des soins et des actions de prévention - des patients atteints d'une maladie chronique sans qu'il soit besoin de modifier la loi, sauf à considérer que la réforme ne fonctionne pas. Si elle ne fonctionne pas, il faut y apporter des améliorations.
À ce stade du débat, il serait utile que nous entendions l'avis de Mme le ministre.
Puisque j'y suis invitée à la fois par M. le rapporteur et par Mme la présidente, je ne saurai me dérober !
Vous avez, madame Jarraud-Vergnolle, abordé un point tout à fait capital, à savoir l'amélioration de la prise en charge médicale des patients atteints d'une maladie chronique, qu'ils bénéficient ou non d'une prise en charge au titre d'une ALD.
Les caisses d'assurance maladie expérimentent des programmes d'accompagnement des malades chroniques dans le cadre de la nouvelle mission qui leur a été confiée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
La Mutualité sociale agricole a généralisé son expérimentation d'éducation thérapeutique auprès des assurés atteints de maladies cardio-vasculaires, reconnues ou non en ALD. La CNAMTS, la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, s'apprête à expérimenter dans plusieurs caisses primaires, à compter du début de l'année 2008, c'est-à-dire dans quelques semaines, des programmes d'accompagnement des patients diabétiques. Par ailleurs, la HAS, la Haute Autorité de santé, et l'INPES, l'Institut national de prévention et d'éducation pour la santé, vont très probablement publier des recommandations conjointes en matière d'éducation thérapeutique.
Je vous confirme donc notre volonté de favoriser des actions de prévention et de coordination des soins pour les patients atteints de ces maladies chroniques.
Votre amendement soulève une véritable préoccupation, mais il faut d'abord mettre au point les actions d'éducation thérapeutique qui pourront être proposées, puis procéder à des expérimentations et les évaluer avant de les généraliser. Peut-être pourrons-nous le faire dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, mais pas en 2008, madame la sénatrice.
J'émets donc un avis défavorable sur cet amendement, qui pourrait sans doute être retiré.
L'amendement n'est pas adopté.
I. - L'article L. 161-35 du code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° Les deux dernières phrases du premier alinéa sont remplacées par trois phrases ainsi rédigées :
« Les conventions mentionnées au I de l'article L. 162-14-1 fixent pour les professionnels concernés le montant de cette contribution forfaitaire en tenant compte notamment du volume de feuilles de soins papier ou autres documents papier servant à constater la délivrance aux assurés sociaux de soins, de produits ou de prestations remboursables et, le cas échéant, de l'ancienneté d'exercice des professionnels. Cette somme, assimilée pour son recouvrement à une cotisation de sécurité sociale, est versée à l'organisme qui fournit lesdits documents. À défaut de dispositions conventionnelles, le directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée à l'article L. 182-2 fixe le montant de la contribution forfaitaire due. » ;
2° Le dernier alinéa est supprimé.
II. - Les parties conventionnelles disposent d'un délai de douze mois à compter de la publication de la présente loi pour prendre les dispositions prévues au I.
L'amendement n° 30, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Supprimer cet article.
La parole est à M. le rapporteur.
Nous proposons la suppression de l'article 31 bis.
Le Gouvernement souhaite que les professionnels de santé qui n'ont pas recours à la télétransmission des feuilles de soins soient sanctionnés financièrement.
Alors que cette disposition date aujourd'hui de onze ans, le décret d'application n'a toujours pas été pris. L'initiative prise à l'Assemblée nationale tend à revenir sur la possibilité donnée au Gouvernement de procéder par arrêté. En ce qui nous concerne, nous souhaitons en rester à la situation actuelle, car la voie réglementaire nous apparaît plus rapide.
Je précise au passage qu'exiger des médecins qu'ils procèdent par télétransmission suppose qu'ils puissent techniquement le faire sur l'ensemble du territoire national. Or certaines zones n'étant pas couvertes par le haut débit - j'ignore s'il est nécessaire -, les médecins s'y trouvant ne doivent pas être sanctionnés. Si l'arrêté était pris rapidement, il serait bon que Mme la ministre accepte de le préciser au cours du débat afin que les inspecteurs ou les contrôleurs en tiennent compte.
L'amendement est adopté.
I. - Le code de la sécurité sociale est ainsi modifié :
1° L'article L. 162-12-2 est ainsi modifié :
a) Le 3° est complété par les mots : «, ainsi qu'à la zone d'exercice au sens du 2° de l'article L. 162-47 » ;
b) Après le 7°, il est inséré un 8° ainsi rédigé :
« 8° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et des dispositions du présent article applicables aux infirmiers en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers. » ;
2° et 3° Supprimés ;
4° a) Le 1° de l'article L. 162-47 est ainsi rédigé :
« 1° Les orientations relatives à l'évolution de la répartition territoriale des professionnels de santé libéraux et des centres de santé mentionnés à l'article L. 6323-1 du code de la santé publique en tenant compte du schéma régional d'organisation sanitaire mentionné à l'article L. 6121-3 du code de la santé publique et du schéma d'organisation sanitaire et social mentionné à l'article L. 312-4 du code de l'action sociale et des familles ; »
b) Les 2°, 3°, 4° et 5° du même article deviennent respectivement les 3°, 4°, 5° et 6° du même article, et il est rétabli un 2° ainsi rédigé :
« 2° Des zones de recours aux soins ambulatoires qui sont déterminées en fonction de critères démographiques, géographiques, d'activité économique et d'existence d'infrastructures de transports. S'agissant des médecins, des zones différenciées sont définies pour les médecins généralistes ou spécialistes et, le cas échéant, selon qu'ils disposent ou non de l'autorisation de pratiquer des honoraires différents des tarifs fixés par la convention mentionnée à l'article L. 162-5. La décision délimitant ces zones est soumise à l'approbation du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Après avis des représentants dans la région des organisations syndicales représentatives des professionnels de santé concernés, la mission régionale de santé classe ces zones en fonction de la densité de professionnels. La classification par densité est déterminée en fonction de critères définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La classification des zones est révisée tous les cinq ans ; ».
II. - 1. Le 4° de l'article L. 312-5-1 du code de l'action sociale et des familles est ainsi rédigé :
« 4° L'articulation de l'offre sanitaire et de l'offre médico-sociale au niveau régional, pour tenir compte notamment des établissements mentionnés au 2° de l'article L. 6111-2 du code de la santé publique et également de la densité en infirmiers dans les zones mentionnées à l'article L. 162-47 du code de la sécurité sociale. »
2. Le présent II entre en vigueur à la même date que les stipulations conventionnelles prises en application du 8° de l'article L. 162-12-2 du code de la sécurité sociale.
L'amendement n° 331, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen est ainsi libellé :
Dans le second alinéa du a) du 4° du I de cet article, après le mot :
libéraux
insérer les mots :
, des maisons de santé pluridisciplinaires
La parole est à M. François Autain.
Il s'agit de faire bénéficier les maisons de santé des dispositions de l'article 32. En effet, il n'y a pas de raison qu'elles soient exclues des réflexions sur la répartition territoriale des moyens mis en oeuvre pour permettre aux populations de bénéficier d'une offre de soins primaires.
Bien sûr - cela va de soi ! -, je rectifie cet amendement en supprimant le mot « pluridisciplinaires ».
Je suis donc saisie d'un amendement n° 331 rectifié, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, et qui est ainsi libellé :
Dans le second alinéa du a) du 4° du I de cet article, après le mot :
libéraux
insérer les mots :
, des maisons de santé
Quel est l'avis de la commission ?
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Monsieur Autain m'ayant invité à m'expliquer, je le fais bien volontiers !
Sourires.
Je vais me répéter, mais je vous confirme que je suis favorable au développement des maisons de santé pluridisciplinaires, qui constituent des organisations pertinentes en termes de qualité des soins et de facilité d'exercice pour les médecins, ainsi que, plus largement, pour les professionnels de santé.
Je vous l'ai dit, la définition d'un statut me paraît prématurée. Peut-être avons-nous pris un peu d'avance avec la disposition que nous avons adoptée.
Alors que je trouvais que la rédaction, au demeurant très prudente, de M. le rapporteur et de M. le président de la commission allait assez loin - je n'ai pas dit « trop loin » -, votre amendement, monsieur Autain, tend à aller encore plus loin dans la définition des maisons de santé. Peut-être n'est-ce pas la peine d'aller aussi vite ?
Cela étant, je m'en remets à la sagesse de la Haute Assemblée.
Le dispositif que l'amendement n° 331 rectifié vise à instituer pose tout de même, me semble-t-il, un véritable problème.
Monsieur Autain, vous souhaitez que les « maisons de santé » soient également mentionnées dans l'article. Mais qui les représentera officiellement dans une discussion ? Il s'agira soit des médecins qui sont déjà installés soit d'autres professionnels.
En effet, comme je l'ai déjà souligné, les maisons de santé ne constituent pas nécessairement une personnalité morale. Dès lors, il n'y a pas obligatoirement quelqu'un pour s'exprimer en leur nom.
Une maison de santé n'est pas une entité. C'est simplement le rassemblement de plusieurs professionnels travaillant sur le même lieu.
Par conséquent, il n'y a pas obligatoirement d'organisation administrative ou juridique.
Mais non ! Le fait que l'on rassemble des praticiens ne signifie pas forcément qu'ils vont mutualiser les moyens dont chacun dispose. Chaque professionnel continuera de travailler indépendamment des autres.
Par ailleurs, même si nous avons décidé que des assistantes sociales pourraient également travailler dans des maisons de santé, le conseil général, qui sera l'employeur de ces personnels médico-sociaux, n'acceptera probablement ni d'accorder des moyens financiers supplémentaires à de telles structures ni de leur servir de représentant officiel.
Dans ces conditions, le dispositif proposé par M. Autain me semble inapplicable, à moins - vous me permettrez l'expression - d'organiser les maisons de santé sous forme de kolkhozes !
Rires sur les travées de l'UMP. - Protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 401, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
Dans la deuxième phrase du deuxième alinéa du b) du 4° du I de cet article, remplacer les mots :
pour les médecins généralistes ou spécialistes
par les mots :
par spécialité
Cet amendement n'est pas soutenu.
L'amendement n° 31, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Au début de la quatrième phrase du second alinéa du b) du 4° du I de cet article, après les mots :
Après avis
insérer les mots :
du conseil régional, des conseils généraux et
La parole est à M. le rapporteur.
Cet amendement a pour objet d'associer les collectivités territoriales aux structures chargées d'émettre un avis.
Comme l'a rappelé notre collègue Gérard Dériot, ces collectivités participent financièrement à l'installation des médecins. En outre, la question de la répartition de l'offre de soins les intéresse au plus haut point.
C'est pourquoi il convient de prévoir leur consultation avant que le travail de recensement effectué par les MRS soit approuvé par les ministres en charge de la santé et de la sécurité sociale et par la direction générale de l'UNCAM.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 32, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
Dans le 2 du II de cet article, remplacer le mot :
stipulations
par le mot :
dispositions
La parole est à M. le rapporteur.
L'amendement est adopté.
L'amendement n° 177, présenté par M. Gouteyron, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du code de la sécurité sociale est complété par les mots :
« ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé »
Cet amendement a été retiré.
Je mets aux voix l'article 32, modifié.
L'article 32 est adopté.
I. - Après le 6° de l'article L. 162-9 du code de la sécurité sociale, il est inséré un 7° ainsi rédigé :
« 7° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. »
II. - Après le 8° de l'article L. 162-12-9 du même code, il est inséré un 9° ainsi rédigé :
« 9° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux masseurs-kinésithérapeutes en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes masseurs-kinésithérapeutes. »
L'amendement n° 256, présenté par M. P. Blanc, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Le cinquième alinéa (3°) de l'article L. 162-12-9 du même code est complété par les mots : « ainsi que celles relatives à la durée minimum d'expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d'un établissement de santé ».
Cet amendement n'est pas soutenu.
Je mets aux voix l'article 32 bis.
L'article 32 bis est adopté.
L'article L. 162-5 du code de la sécurité sociale est complété par un 20° ainsi rédigé :
« 20° Les mesures d'adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l'article L. 162-14-1 et du présent article applicables aux médecins en fonction du niveau de l'offre en soins au sein de chaque région dans les zones au sens du 2° de l'article L. 162-47. Ces modalités sont définies après concertation des organisations les plus représentatives des étudiants en médecine, des internes, des chefs de clinique et des médecins récemment diplômés ou installés avec l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. »
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 33, présenté par M. Vasselle, au nom de la commission des affaires sociales, est ainsi libellé :
I - Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans la première phrase du premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du même code, les mots : « en centre de santé ou dans un établissement ou un service médicosocial, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé » sont supprimés.
II - En conséquence, faire précéder cet article de la mention :
I. -
La parole est à M. le rapporteur.
Comme M. le président About l'avait annoncé par avance, cet amendement vise à favoriser le développement du statut de médecin collaborateur salarié, qui s'adresse aux praticiens hésitant à exercer leur activité en libéral.
Ce nouveau statut constitue une réponse à la crise de démographie médicale.
En effet, dans un contexte de féminisation de la profession médicale, de plus en plus de jeunes internes ne souhaitent pas s'installer en libéral, alors qu'ils seraient disposés à exercer leur activité en qualité de salariés aux côtés d'un médecin libéral.
L'amendement n° 452, présenté par le Gouvernement, est ainsi libellé :
Compléter cet article par un paragraphe ainsi rédigé :
... - Dans le premier alinéa de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, après les mots : « exercice salarié », sont insérés les mots : « auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou ».
La parole est à Mme la ministre, pour présenter cet amendement et pour donner l'avis du Gouvernement sur l'amendement n° 33.
L'amendement n° 452 me paraît mieux à même de répondre à la préoccupation qui vient d'être exprimée par M. le rapporteur s'agissant du statut de médecin collaborateur salarié.
Comme j'ai déjà eu l'occasion de le souligner, je suis favorable au développement d'un tel statut, qui peut constituer l'une des réponses pertinentes au problème de la démographie médicale.
Si le statut est juridiquement effectif depuis la levée de l'interdiction du salariat entre confrères au mois de juin dernier, sa mise en oeuvre nécessite toutefois d'adopter un certain nombre de mesures techniques, notamment la négociation d'un avenant conventionnel et l'adaptation des feuilles de soins.
Le développement du statut de médecin collaborateur salarié implique une clarification de l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, qui est visé dans l'amendement n° 33, afin que sa bonne application soit assurée pour le patient comme pour le collaborateur salarié.
Pour autant, plutôt que de supprimer toutes les précisions sur les situations de l'exercice salarié visé, il me semble préférable de compléter l'article 33 par les mots : « auprès d'un professionnel de santé libéral ».
Par conséquent, monsieur le rapporteur, je vous suggère de retirer votre amendement au profit de celui du Gouvernement.
Monsieur le rapporteur, acceptez-vous la suggestion de Mme la ministre ?
L'amendement est adopté.
L'article 33 est adopté.
L'amendement n° 151 rectifié, présenté par MM. Charasse, Cazeau et Domeizel, Mme Demontès et Le Texier, M. Godefroy, Mme Jarraud-Vergnolle, Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Voynet et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
En annexe au projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2009, et suite aux conclusions des états généraux sur la démographie médicale, le Gouvernement communiquera au Parlement un rapport sur la répartition des personnels de santé, département par département.
Ce rapport sera établi par une commission présidée par le vice-président du Conseil d'État, comprenant notamment, des représentants du Gouvernement, du Parlement, des associations d'élus locaux, de la Cour des comptes, des régimes obligatoires de sécurité sociale, et des professionnels de la santé.
La parole est à M. Bernard Cazeau.
L'amendement n'est pas adopté.
L'amendement n° 324 rectifié bis, présenté par MM. Autain et Fischer, Mme David, Hoarau et les membres du groupe Communiste Républicain et Citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa de l'article L. 631-1 du code de l'éducation est supprimé.
La parole est à M. François Autain.
Cet amendement vise à supprimer le comité de la démographie médicale, qui a été institué par l'article 47 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie.
Le comité a été créé voilà trois ans, mais il n'a malheureusement jamais fonctionné. Et pour cause : ses membres n'ont jamais été nommés !
Certes, ce n'est probablement pas pour cette raison que notre pays connaît un problème de démographie médicale, mais il me semble inutile de maintenir en fonction un comité n'ayant jamais fonctionné, d'autant que celui-ci fait double emploi avec l'Observatoire national de la démographie des professions de santé.
La suppression du comité de la démographie médicale va d'ailleurs dans le sens d'une recommandation formulée par la Cour des comptes.
Pour ma part, je demande simplement la suppression d'une structure qui n'a jamais existé dans les faits.
M. Alain Vasselle, rapporteur. La commission souhaite connaître la position de Mme le ministre, d'autant qu'il s'agit d'un amendement tendant à provoquer le Gouvernement.
Sourires.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Supprimer le vide, ce n'est pas une provocation !
Nouveaux sourires.
En l'occurrence, la Cour des comptes avait effectivement tenu des propos assez vifs sur le brouillage du paysage institutionnel lié à la coexistence de l'Observatoire national de la démographie des professions de santé et du comité de la démographie médicale.
Pour ma part, je partage votre analyse, monsieur Autain.
Certes, nous aurions pu hésiter. Si des personnalités avaient été nommées au sein du comité de la démographie médicale, la courtoisie eût exigé que nous prenions au moins contact avec elles avant de supprimer une telle structure.
De toute manière, dans cette hypothèse, je n'aurais pas déposé mon amendement.
Mais comme il n'a été procédé à aucune nomination, nous pouvons effectivement supprimer ce comité.
Le Gouvernement émet donc un avis favorable sur cet amendement.
Exclamations amusées sur les travées de l'UMP. -Applaudissements sur les travées du groupe CRC.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faudra s'en souvenir !
Sourires.
L'amendement est adopté.
En conséquence, un article additionnel ainsi rédigé est inséré dans le projet de loi, après l'article 33.
Je constate que cet amendement a été adopté à l'unanimité des présents.
Je suis saisie de deux amendements faisant l'objet d'une discussion commune.
L'amendement n° 127, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga, MM. Cazeau et Godefroy, Mme Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mme Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Khiari et les membres du groupe Socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Le deuxième alinéa du IV de l'article 83 de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007 est remplacé par trois alinéas ainsi rédigés :
« Sont réputés avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique :
« - Les personnes ayant bénéficié d'une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou du troisième cycle des études médicales, et obtenu les diplômes du certificat de synthèse clinique et thérapeutique ou du diplôme interuniversitaire de spécialisation dans le cadre de conventions interuniversitaires, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux années précédant la publication de la présente loi ;
« - Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle. »
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Cet amendement porte sur un sujet qui est directement lié au problème de démographie médicale en France.
Depuis près de quarante ans, notre pays forme moins de médecins qu'il n'en aurait besoin. Pendant longtemps, certains ont cru qu'il suffisait de diminuer l'offre de soins médicaux pour diminuer la demande. Nous voyons aujourd'hui les résultats d'une telle politique.
Actuellement, nos hôpitaux ne fonctionnent - c'est notamment le cas dans certains services - que grâce à des médecins ayant obtenu leur diplôme à l'étranger. En l'occurrence, ce sont 3 000 praticiens faisant fonction d'internes et 2 700 praticiens assistants, attachés ou associés qui sont concernés.
Ces personnels travaillent souvent, en particulier s'agissant de la deuxième catégorie, depuis plus de dix ans en France.
Parmi eux, 400 praticiens ont été internes en France et ont passé leur diplôme de spécialité dans notre pays. Ils ont parfois exactement le même diplôme de spécialité que leurs condisciples français ayant obtenu un doctorat en médecine français.
Pourtant, ils n'ont toujours pas le droit d'exercer la médecine en France et sont parfois tenus de prouver une nouvelle fois non seulement qu'ils parlent très bien notre langue, mais également qu'ils ont des capacités académiques et médicales très élevées, en passant la nouvelle procédure d'autorisation.
Or, comme nous avons pu le voir avec l'examen de l'année 2006, si l'on faisait passer cette nouvelle procédure d'autorisation à la plupart des médecins français actuellement en activité dans notre pays, il y en aurait bien peu qui réussiraient.
En effet, il s'agit d'épreuves totalement délirantes, qui n'ont rien à voir avec l'exercice normal de la médecine, et ce même dans une spécialité pointue.
Cet amendement vise à compléter le travail qui avait été effectué l'an dernier à propos de l'article 41 du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et à dispenser les médecins ayant préparé et obtenu un diplôme de spécialité en France - je fais référence au certificat de synthèse clinique et thérapeutique, le CSCT, dans le cadre d'un accord de partenariat avec un pays du Sud et au diplôme interuniversitaire de spécialisation - de l'examen appelé « nouvelle procédure d'autorisation ».
En l'occurrence, aujourd'hui, les personnels concernés sont majoritairement français, qu'ils soient nés français à l'étranger - j'en connais un certain nombre - ou qu'ils aient obtenu une naturalisation.
Or, et c'est bien là le pire, alors que nombre d'entre eux dirigent des services, ont des activités d'enseignement hospitalo-universitaire, font de la recherche, publient des travaux ou participent, au nom de leur faculté, à des colloques à l'étranger, ils n'ont toujours pas le droit de s'inscrire à l'ordre des médecins et d'exercer leur profession.
Il est vraiment temps que la France change de politique, fasse preuve de plus de justice envers ces 400 médecins et abandonne ce malthusianisme qui est contraire à l'intérêt des Français.
Régulièrement, l'opinion publique s'inquiète de la fuite des cerveaux français vers les autres pays. En réalité, il existe une mobilité internationale, bien connue, de plus en plus forte, des diplômés les plus qualifiés. Notons qu'elle est beaucoup plus importante en Allemagne et en Grande-Bretagne que dans notre pays. Quoi qu'il en soit, la France rejette tout particulièrement les médecins qualifiés qui viennent de l'étranger. Elle perd donc des deux côtés. D'une part, les médecins qu'elle a formés sont très convoités par les laboratoires de recherche des pays étrangers, d'autant plus qu'ils ont reçu une formation très technique et assez peu clinicienne. D'autre part, elle rejette des praticiens qui viennent, par exemple, du Liban, de Tunisie, pays qui, ces vingt dernières années, ont bien formé en français et « à la française » un trop grand nombre de médecins, alors que, dans le même temps, la France n'en préparait pas assez.
Commençons par donner à ces docteurs en médecine étrangers mais, pour la plupart d'entre eux, de nationalité française, titulaires d'un diplôme de spécialité française, le droit d'exercer dans notre pays et allons ensuite au-delà en modifiant nos méthodes de vérification des aptitudes des médecins étrangers, conformément à la jurisprudence de la Cour de justice des Communautés européennes, comme le font nos voisins allemands, britanniques ou espagnols.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
L'amendement n° 330 rectifié, présenté par M. Fischer, Mme David, M. Autain, Mme Hoarau et les membres du groupe communiste républicain et citoyen, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
« Les personnes ayant satisfait aux épreuves mentionnées au premier alinéa du B du III de l'article 60 de la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle et justifiant de fonctions rémunérées au cours des deux ans précédent la publication de la présente loi ainsi que les personnes ayant suivi une formation en France équivalente au cursus du deuxième ou troisième cycle des études médicales, totalisant trois ans de fonctions au-delà de leur formation et justifiant d'au moins une fonction rémunérée au cours des deux ans précédant la publication de la présente loi, sont réputées avoir satisfait aux épreuves de vérification des connaissances mentionnées au deuxième alinéa du I de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique. »
La parole est à M. Guy Fischer.
Mme Cerisier-ben Guiga a développé un sujet plus que jamais d'actualité, sur lequel nous intervenons depuis de très nombreuses années.
L'amendement n° 330 rectifié a pour objet de faire cesser au plus vite une situation discriminatoire, inacceptable dans notre pays.
Actuellement, la France compte plus de 6 000 praticiens diplômés hors Union européenne. Ces médecins sont sous-payés et sont cantonnés dans des postes précaires à l'hôpital car ils sont privés du plein exercice de la médecine sur notre territoire. Bien souvent, ils exercent des fonctions que la plupart de leurs collègues ne veulent plus assurer, notamment dans le domaine de l'accueil et de la permanence des soins. Ils ne peuvent en effet pas pratiquer leur activité dans les cliniques au motif qu'ils n'auraient pas les compétences nécessaires pour exercer la médecine de manière libérale. Curieuse réalité quand on sait que les hôpitaux assurent les soins les plus lourds et que les structures publiques proposent le plus large éventail d'actes de soins.
Ces médecins, réunis en association, se sont adressés au ministre de la santé afin de faire cesser une inégalité, une discrimination, pourrions-nous même dire. Je peux en parler en connaissance de cause puisque j'ai reçu des délégations de ces professionnels à plusieurs reprises.
En fait, les titulaires du DIS, le diplôme interuniversitaire de spécialisation, se voient contraints de passer un examen, identique à celui que les étudiants en médecine ayant obtenu leur diplôme à l'étranger en dehors de l'Union européenne doivent subir. Ils ont pourtant obtenu ce diplôme en France, après avoir passé le même concours que les médecins nationaux ou européens. Ils ont exercé leur art depuis plusieurs années et leurs compétences ne sont plus à démontrer. Preuve en est, le recours régulier à ces médecins pour assurer les gardes, les urgences et, souvent même, pour satisfaire les obligations liées à la permanence de soins. Dans les grands quartiers populaires, dans les ZUP, force est de constater que ce sont eux qui sont présents pour effectuer ces permanences et accueillir les populations les plus démunies. Tel est notamment le cas dans les deux cliniques établies aux Minguettes, à Vénissieux.
Ces médecins se sont d'ailleurs adressés à la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité, la HALDE, afin de faire reconnaître cette situation profondément discriminatoire, ce qui fut fait. À cet égard, je citerai la délibération de cette instance en date du 27 février 2006, dans laquelle elle invite son président, M. Louis Schweitzer, « à demander au ministre de la santé et des solidarités d'informer la Haute Autorité, dans un délai de quatre mois, des mesures qu'il entend prendre pour mettre fin aux différentes inégalités de traitement dont ces médecins sont l'objet, en tenant compte des responsabilités réelles qu'ils exercent ».
J'en déduis qu'en matière de lutte contre les discriminations, il y a ceux qui les combattent et ceux qui les maintiennent, tout en criant sur les toits qu'ils entendent pratiquer une discrimination « positive ». Pour l'instant, nous ne voyons pas le caractère positif de celle-ci.
Compte tenu de cette décision, mes amis du groupe de la gauche démocrate et républicaine de l'Assemblée nationale avaient déposé un amendement allant en ce sens, lequel a été rétorqué sur le fondement de l'article 40.
Exclamations sur les travées de l'UMP et de l'UC-UDF.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Il faut respecter le principe d'égalité à l'égard de nos étudiants !
Mme la ministre opine.
Monsieur About, c'est encore un autre débat ! On en discutera de nouveau.
Dont acte !
En l'occurrence, nous essayons de résoudre un problème réel, que vous connaissez d'ailleurs bien. Loin de moi l'idée d'opposer les médecins, dont j'évoque le cas depuis plusieurs années, aux étudiants. Mais il faut régler certaines situations.
L'application de l'article 40 me conduit à m'interroger. Je me demande en quoi la fin d'une disposition discriminatoire gagerait les dépenses de l'État.
Mmes Gisèle Printz et Patricia Schillinger applaudissent.
L'avis que je vais émettre vaudra pour les amendements n° 330 rectifié, 128 et 221, qui tendent à revenir sur les dispositions de l'article 83 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 relatives aux professionnels de santé titulaires d'un diplôme non communautaire.
Mme Cerisier-ben Guiga souhaite élargir la liste des titres dont la détention permet à leur titulaire de ne pas être soumis aux épreuves de vérification des connaissances imposées.
Monsieur Vasselle, nous sommes en train de discuter de l'amendement n° 127 !
J'entends bien, mon cher collègue, mais l'avis de la commission vaudra également pour les autres amendements que j'ai cités.
M. Alain Vasselle, rapporteur. Si tel est votre souhait, j'y reviendrai ultérieurement. Si vous voulez que nous ayons un long débat sur le sujet dont nous débattons, comme ce fut le cas à propos des maisons de santé ou des logiciels, tel sera le cas. Nous sommes dans cet hémicycle pour parlementer. Or, « parlementer » signifie parler pendant des heures et des heures, et pas toujours avec beaucoup d'efficacité ! Mais enfin on parle et on parlemente !
Protestations sur les travées du groupe CRC.
En l'occurrence donc, il s'agit d'élargir la liste des titres soumis aux épreuves de vérification imposées aux professionnels de santé détenant un diplôme extracommunautaire. Mes chers collègues, je vous rappelle que, l'an dernier, nous avions refusé cette extension au motif principal, évoqué en aparté avec M. Fischer, qu'elle entraînerait une rupture d'égalité avec les étudiants français, qui doivent répondre à des exigences de formation très élevées.
Nous considérons que le texte qui a été adopté voilà un an était équilibré. Il imposait des solutions acceptables pour les professionnels concernés, tout en préservant la qualité des soins. La majorité des membres de la commission des affaires sociales n'ont pas trouvé opportun de revenir sur cet équilibre, alors que les auteurs de l'amendement n° 127 n'apportent aujourd'hui, selon nous, aucun argument nouveau à l'appui de leur thèse par rapport à ceux qu'ils avaient développés il y a un an.
Je souhaite, en cet instant, mes chers collègues, vous rappeler le troisième alinéa de l'exposé des motifs de l'amendement précité : « Toutefois, en 2006, le Gouvernement n'a pas inclus dans cette mesure dérogatoire les praticiens ayant bénéficié d'une formation française pour une partie de leur cursus médical. Tel est le cas des praticiens titulaires du CSCT obtenu dans le cadre des conventions. » À la lecture de cet alinéa, nous pourrions avoir le sentiment que nous avons réservé un sort particulier aux professionnels qui étaient titulaires du CSCT ; or, ceux auxquels Mme Cerisier-ben Guiga fait référence le sont également. Mais nous avions fixé des échéances. Ainsi, les détenteurs d'un CSCT avant le 10 juin 2004 ont vu reconnaître leurs acquis et leurs connaissances et peuvent exercer en France.
Il était convenu - telle était la règle du jeu - que tous ceux qui obtiendraient un tel diplôme après la date précitée devraient passer des épreuves, comme l'ensemble des étudiants français. De surcroît, les titulaires du CSCT avant le 10 juin 2004 avaient même été soumis à l'examen.
À partir du moment où des étudiants ont effectué une partie de leur formation sur le territoire national et l'autre partie dans un autre pays...
...dans le cadre du diplôme interuniversitaire de spécialisation, nous considérons qu'il n'y a pas lieu de les exempter de tout concours afin qu'ils aient un niveau égal de connaissances et que soient validées lesdites connaissances et leurs compétences par la voie du concours, comme c'est le cas pour les étudiants français.
La solution adoptée l'année dernière est équilibrée. Il ne me semble pas utile ni judicieux de revenir sur ce point cette année. Par conséquent, la commission émet un avis défavorable.
L'avis du Gouvernement rejoint celui que M. Vasselle a fort justement exprimé, au nom de la commission.
Il faut rappeler que la procédure relative à l'autorisation d'exercice des praticiens à diplôme hors Union européenne actuellement en vigueur résulte de dispositions récentes, puisqu'il s'agit de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 et, plus précisément, de son article 83.
Par ailleurs, ce dispositif a fait l'objet d'un large consensus obtenu lors d'une concertation qui s'est déroulée tout au long de l'année 2006 et qui a réuni l'ensemble des acteurs concernés. La demande relative au diplôme interuniversitaire de spécialisation n'a pas abouti car le principe d'épreuves écrites de vérification des connaissances a été retenu comme préalable à toute autorisation d'exercice des professions médicales et pharmaceutiques sur le territoire national. C'est la raison pour laquelle les titulaires de DIS et autres certificats doivent passer les épreuves de vérification des connaissances pour obtenir l'autorisation d'exercer la médecine en France, ce qui me paraît être un préalable de bon sens.
En revanche, les lauréats des épreuves du certificat de synthèse clinique et thérapeutique en sont dispensés car ces épreuves sont considérées comme étant de nature équivalente aux épreuves de vérification des connaissances prévues dans la procédure d'autorisation d'exercice.
Madame Cerisier-ben Guiga, je suis opposée à toute discrimination mais dans ce cas précis, ceux que vous discriminez, ce sont non pas les médecins étrangers, mais les médecins français.
Protestations sur les travées du groupe socialiste.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote sur l'amendement n° 127.
Madame la ministre, j'ai bien écouté votre propos. Cependant, il y a vraiment rupture d'égalité. En effet, on demande à des médecins de trente-cinq ans, qui travaillent plus qu'à plein temps, douze heures par jour, qui effectuent des gardes de vingt-quatre heures et qui, en réalité, font fonctionner nos hôpitaux, de préparer un concours que des étudiants âgés de dix-huit ans et qui s'y consacrent à plein temps pendant deux ans, en général, réussissent à grand peine.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. C'est ce que j'ai fait !
Exclamations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Peut-être, madame la ministre, mais tout le monde ne peut y arriver !
Cette rupture d'égalité avec les étudiants français constitue, en fait, la grande faiblesse de notre pays. Il faut que tout médecin exerçant en France ait passé le concours de première année de médecine. Décidément, dans notre pays, tout se joue à dix-huit ans. Après, c'est fini ! C'est vrai en médecine comme dans bien d'autres domaines. Je connais la situation à l'étranger et je peux vous dire que c'est pour cela que nos jeunes partent. Ils ont raison de le faire et je les y encourage.
Protestations sur les travées de l'UMP.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Lorsqu'un jeune âgé de plus de dix-huit ans qui n'a pu passer le bon concours, au bon âge, parce qu'il n'était pas né dans la bonne famille et qu'il n'avait pas suivi la bonne préparation, on le rejette ! Il va alors faire ses preuves et réussir ailleurs. Nos jeunes médecins partent à l'étranger justement parce que la situation est bloquée.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Quand on siège au Sénat, on n'encourage pas ainsi les gens à quitter la France !
Si vous voulez qu'ils restent, il faut voter en faveur de l'amendement !
M. Guy Fischer. Lorsque vous dites qu'il y aurait rupture d'égalité avec les étudiants français, vous montrez combien vous êtes éloignés de la réalité de nos hôpitaux et particulièrement de la manière dont ils fonctionnent.
Protestations sur les travées de l'UMP.
Si une telle disposition est adoptée, les étudiants iront se faire diplômer ailleurs : ce sera beaucoup plus facile pour eux !
Croyez-moi, pour mesurer les difficultés, il suffit d'aller dans certains établissements où nous devons nous battre pour les maintenir en activité dans le cadre du plan Hôpital 2007, et bientôt du plan Hôpital 2012.
Il est très difficile de conserver un accès aux soins dans les grands quartiers populaires. Parfois, il faut littéralement se battre pendant dix ans pour obtenir la création d'un hôpital.
Et après, lorsqu'il s'agit de le faire fonctionner, les difficultés continuent !
C'est cela la France réelle : un pays qui devient de plus en plus inégalitaire et dans lequel les plus démunis sont confrontés au problème de l'accès aux soins.
On sait bien que leur état sanitaire se dégrade considérablement parce qu'il existe dans notre pays de véritables déserts médicaux. Et, lorsque nous parlions de la création des maisons de santé, il s'agissait bien de l'un des aspects de ce problème.
Aujourd'hui, vous campez sur votre position. Or il existe vraiment des réalités difficiles dans l'exercice des professions médicales : certains médecins exercent depuis des années et des années, et leurs titres ne sont pas reconnus.
Nous étions pour notre part très mobilisés sur cette question, qui nous tient tout particulièrement à coeur et qui est au centre des préoccupations des Françaises et des Français. Mais ne vous inquiétez pas, nous reviendrons à la charge !
Applaudissements sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Monsieur. Fischer, gardons-nous des caricatures !
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. Il n'y a pas, d'un côté, vous, qui connaissez le milieu de l'hôpital et de la santé, et, de l'autre, moi, qui l'ignorerais !
Mme Marie-Thérèse Hermange et M. Gérard Cornu applaudissent.
Ce que nous demandons aux médecins étrangers extracommunautaires n'a vraiment rien d'exorbitant.
Nous voulons simplement, pour que les patients soient bien soignés - nous sommes en effet les garants de leur santé -, vérifier un niveau de connaissances. Cela me paraît tout à fait légitime.
Vous avez évoqué ensuite la question de la permanence des soins et les déserts médicaux. Je me permettrai de vous rappeler très simplement, monsieur Fischer, que, quand on regarde de près les installations des médecins étrangers dans notre pays, on observe qu'elles ont lieu massivement dans les zones surdenses. Je vous ai d'ailleurs apporté les chiffres lors de notre débat sur la démographie médicale. Je dirais même que les médecins étrangers évitent encore plus que les médecins français les zones où la densité médicale n'est pas suffisante.
Par conséquent, je vous en prie, n'utilisez pas cet argument !
Je voudrais revenir sur ce qu'a dit M. Fischer. Selon lui, les « faisant fonction d'internes » n'exercent que dans des hôpitaux misérables comme aux Minguettes.
Or c'est absolument faux : on en trouve dans tous les hôpitaux de France ! Si leur sort mérite en effet de retenir notre attention, il n'en pas moins identique pour tous, quel que soit l'établissement dans lequel ils exercent.
Dans des hôpitaux très bien fréquentés, on trouve en effet des « faisant fonction d'internes », qui sont effectivement, on peut le dire, d'excellents médecins. Certains ont d'ailleurs soigné des gens que je connais !
Pour ce qui est de réformer leur statut, pourquoi pas ? Mais ne dites pas qu'on ne les accepte que dans des hôpitaux que vous appelez vous-même « de seconde zone », même si pour ma part je récuse ces termes.
Vives protestations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Ce n'est pas du tout ce que j'ai dit ! J'ai parlé des « quartiers populaires » !
Certains établissements sont peut-être sous-dotés, mais on trouve de bons hôpitaux partout en France !
M. Jean-Pierre Godefroy. J'aurais souhaité que notre collègue Mme Dupont nous dise ce qu'elle entend exactement par « hôpital bien fréquenté ». Peut-être pourrions-nous y avoir accès nous aussi...
Sourires.
Plus sérieusement, entendre quelqu'un, au Sénat, parler d'hôpitaux « bien fréquentés » et d'hôpitaux « mal fréquentés », c'est vraiment insupportable ! Je suis très choqué.
Bravo ! et applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Mme Bernadette Dupont. Excusez-moi, monsieur Godefroy, mais c'est M. Fischer qui a dit que les « faisant fonction d'internes » n'exerçaient que dans des quartiers défavorisés.
Exclamations sur les travées du groupe CRC et du groupe socialiste.
Ça n'a rien à voir avec l'expression que vous avez employée !
Mme Bernadette Dupont. Je reconnais que cette expression était malheureuse.
Marques de satisfaction sur les mêmes travées.
M. Fischer a dit qu'on trouvait les « faisant fonction d'internes » uniquement dans des « quartiers défavorisés ». Je voulais simplement dire, pour ma part, qu'il s'en rencontrait dans tous les hôpitaux, même dans ceux des quartiers dits « favorisés » !
Je mets aux voix l'amendement n° 127.
Je suis saisie d'une demande de scrutin public émanant du groupe socialiste.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 24 :
Le Sénat n'a pas adopté.
La parole est à M. Jean-Luc Mélenchon.
Je voudrais rappeler plusieurs règles à mes collègues.
Premièrement, il n'est pas interdit de saluer le scrutateur qui surveille l'urne pendant le vote... Cela se déroule très simplement : il suffit de tendre la main ou de saisir la main qui vous est tendue. C'est un usage assez simple à respecter !
Deuxièmement, il est formellement interdit de mettre soi-même les bulletins dans l'urne.
Troisièmement, il est absolument interdit de voter pour les non-inscrits sans une autorisation écrite.
Je le dis parce que Mme Dupont s'est rendue coupable - j'en suis sûr, tout à fait involontairement - de ces trois manquements au bon déroulement du scrutin !
Sourires.
Je suis désolée. L'un de mes collègues m'a remis les bulletins pour que je les dépose et je n'avais pas l'information. Puisque je suis désormais informée, je me le tiens pour dit ! Nous avons l'autorisation pour le prochain scrutin.
M. Roland du Luart remplace Mme Michèle André au fauteuil de la présidence.
Je mets aux voix l'amendement n° 330 rectifié.
Je suis saisi d'une demande de scrutin public émanant du groupe CRC.
Il va être procédé au scrutin dans les conditions fixées par l'article 56 du règlement.
Le scrutin a lieu.
Il est procédé au comptage des votes.
Voici le résultat du dépouillement du scrutin n° 25 :
Le Sénat n'a pas adopté.
L'amendement n° 128, présenté par Mme Cerisier-ben Guiga, MM. Cazeau et Godefroy, Mmes Demontès, Le Texier et Jarraud-Vergnolle, M. Domeizel, Mmes Campion, San Vicente-Baudrin, Printz, Schillinger, Alquier, Khiari et les membres du groupe socialiste, apparentés et rattachés, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
Les citoyens français, résidents permanents à l'étranger, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence, sont autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de Faisant fonction d'interne (FFI) partout en France comme leurs condisciples étrangers.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Par cet amendement, il s'agit de permettre aux citoyens français, résidents permanents à l'étranger - leurs familles y résident, ils y sont nés, ils sont immatriculés au consulat ; il ne s'agit donc pas de Français partis à l'étranger faire leurs études -, qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence de préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d'internes, FFI, partout en France, comme leurs condisciples étrangers.
Je voudrais rappeler, même s'il paraît un peu bizarre de le faire dans cet hémicycle, que le monde est globalisé, ...
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Ah bon ?
Sourires.
...que les migrations concernent chaque année 170 millions d'êtres humains et qu'il faudrait que l'on admette enfin que les Français aussi sont concernés, et depuis plus d'un siècle, et que des jeunes Français ont été ou sont éduqués dans des familles établies de longue date, plusieurs générations, en Amérique Latine, en Afrique du Nord ou en Afrique de l'Ouest.
Il arrive que, vers dix-sept ans, une fois le baccalauréat passé, les jeunes gens commencent leurs études, parfois de médecine, dans le pays où ils résident, soit que leurs parents les jugent encore trop immatures pour les laisser partir au loin, soit qu'ils n'aient pas les moyens de financer leurs études en France. Voyant les jeunes médecins des facultés où leurs enfants sont inscrits partir en France en qualité de faisant fonction d'internes, ils croient - mais ils se trompent - que leurs enfants pourront aller y faire leur spécialisation.
Or, parce qu'ils sont Français, et bien qu'ils aient toujours vécu à l'étranger et qu'ils y aient fait leurs études, cela leur est interdit : la qualité de FFI est strictement réservée aux étudiants étrangers.
Plusieurs contentieux sont en cours ; la HALDE, la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité, a été saisie. Le Gouvernement et le Parlement s'honoreraient en mettant fin à une pareille aberration.
Il est facile de vérifier qu'il s'agit de résidents permanents à l'étranger. Les outils dont disposent les consulats permettent facilement de savoir qui est résident permanent et qui ne l'est pas.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
Il me semble, madame Cerisier-ben Guiga, que vous avez mal interprété les documents que vous avez lus, tout au moins en ce qui concerne une partie de votre argumentation.
Les jeunes Français établis à l'étranger et dont la fin des études qu'ils y ont menées se trouve sanctionnée par un diplôme équivalent à celui des étrangers venus suivre leur formation en France, un DIS, doivent, comme ces derniers, passer des épreuves s'ils veulent bénéficier de la possibilité d'exercer sur le territoire national. Il n'y a pas de raison de créer une inégalité de traitement entre les uns et les autres.
C'est le parallélisme des formes ! Voilà pourquoi il ne me semble pas possible d'accepter votre suggestion. Je demande à Mme la ministre de bien vouloir vous apporter quelques éclaircissements pour que vous puissiez retirer votre amendement.
Je tiens avant tout à souligner - je ne prendrai toutefois pas prétexte de cet argument de forme pour ne pas m'expliquer - que les dispositions envisagées ne relèvent pas du domaine législatif.
Cet amendement vise à permettre aux citoyens français résidents permanents à l'étranger qui ont obtenu leur diplôme de médecine dans leur pays de résidence d'être autorisés à préparer leur spécialisation en qualité de faisant fonction d'internes partout en France, comme leurs condisciples étrangers.
Les étudiants étrangers recrutés en qualité de FFI ne peuvent préparer que des attestations de formations spécialisées reconnues pour l'exercice de la spécialité dans leur pays d'origine mais pas dans l'espace communautaire européen.
Permettre à des ressortissants nationaux d'avoir accès à ces formations ne faciliterait en rien leur retour éventuel puisque les formations visées ne permettent pas l'exercice de la spécialité dans l'Union européenne.
Je précise que le ministère de la santé, de la jeunesse et des sports, le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche ainsi que le ministère des affaires étrangères et européennes ont engagé une réflexion sur l'évolution de certains dispositifs de formation d'étudiants étrangers ou communautaires, afin de les rendre plus efficaces. C'est dans ce cadre plus global que sera étudiée la spécificité de la situation que vous avez relevée, madame la sénatrice.
L'utilisation des sigles n'a-t-elle pas atteint ses limites ? S'agissant des internes, le sigle FFI me paraît un peu curieux.
Je ne suis pas carabin ni médecin !
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote.
Monsieur le rapporteur, il ne s'agit aucunement de permettre à des Français - parce qu'ils sont Français ! - d'accéder à l'exercice de la profession de médecin en France dans des conditions favorisées ; il s'agit d'éviter à des jeunes issus de familles françaises établies de longue date au Chili, en Argentine, en Tunisie ou en Afrique de l'Ouest d'être défavorisés par rapport à leurs compatriotes chiliens, argentins, tunisiens ou sénégalais et de les autoriser, après qu'ils ont fait leurs études dans leur pays de résidence, à venir faire leur spécialité en France, parce que cela garde un certain prestige, avant de retourner exercer et vivre dans le pays où ils ont toujours vécu avec leur famille et où ils ont étudié.
Or, actuellement, ce n'est pas possible. Si d'aventure l'un d'entre eux passe à travers les mailles du filet, au bout de quelques mois, il est sommé de partir, au prétexte qu'il est Français.
Mme Monique Cerisier-ben Guiga. Le problème est réel. Il s'agit - j'insiste - non pas d'accorder des facilités spécifiques aux Français, mais de les mettre sur un pied d'égalité avec les étudiants étrangers qui ont fait leurs études dans les mêmes conditions qu'eux.
Applaudissements sur les travées du groupe socialiste.
Il est exact que Mme la sénatrice soulève un vrai problème. Ces étudiants français sont dans une sorte de no man's land juridique : ils ne peuvent s'inscrire ni en AFS/AFSA au motif qu'ils sont de nationalité française, ni en DES puisqu'ils n'ont pas acquis leur diplôme en France.
Il s'agit d'un sujet délicat. À ce stade, nous ne pouvons pas débattre de cette affaire - qui concerne bien sûr la Haute Assemblée - sans consulter la ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche. Je prends note de votre observation qui paraît justifiée. J'en saisirai Mme Valérie Pécresse. Aussi, je vous suggère de retirer votre amendement.
Je veux bien retirer cet amendement, mais je fais remarquer à Mme la ministre que, si le ministère de l'enseignement supérieur et de la recherche délivre à ces médecins de belles attestations selon lesquelles leur diplôme de médecine est reconnu en France comme un titre universitaire, ce dernier ne leur donne pas le droit d'exercer la médecine en France. Cette attestation ne sert à rien, ils peuvent l'encadrer et l'accrocher dans leur salon.
On dit tout et son contraire. D'abord, vous prétendez, madame Cerisier-ben Guiga, qu'ils ne peuvent pas faire fonction d'internes. Or, selon moi, c'est faux : ils peuvent aujourd'hui faire fonction d'internes.
Cela sera vérifié !
Ensuite, les textes doivent être modifiés pour qu'ils aient le droit de faire la même spécialisation que les étrangers. Il faudrait écrire que ce diplôme de spécialisation est « réservé à ceux qui ont obtenu leur diplôme de médecine à l'étranger », mais cela ne leur donnera pas le droit d'exercer ensuite en France.
Ils viennent en France préparer et passer leur diplôme de spécialisation, mais, immédiatement après avoir dit qu'ils envisageaient de repartir dans leur pays pour y exercer avec ce diplôme, vous déplorez qu'ils ne puissent s'installer en France ! Ils seront dans la même situation que tous ceux qui ont acquis le diplôme à l'étranger.
La commission est favorable à une modification des textes afin que ce diplôme spécifique de spécialisation soit ouvert à tous ceux qui ont acquis à l'étranger leur titre de docteur en médecine. Un nouvel amendement pourrait donc être rédigé.
S'agissant de la spécialisation, je suis d'accord avec vous pour placer les Français ayant obtenu leur diplôme de médecin à l'étranger dans la même situation que les étrangers lorsqu'ils se présentent en France.
J'en prends acte, monsieur le rapporteur, et je prie Mme la ministre, puisque cette question relève du domaine règlementaire, de bien vouloir la régler par cette voie.
L'argumentation du président About est parfaitement légitime.
Madame Cerisier-ben Guiga, je suis a priori favorable à votre proposition. Cependant, comprenez qu'à ce niveau de la discussion je ne puisse, par principe, me prononcer définitivement. Étant donné les implications interministérielles de cette question, il ne serait pas convenable de ma part de prendre une décision sans engager, au préalable, une concertation avec ma collègue ministre de l'enseignement supérieur et de la recherche.
M. Nicolas About, président de la commission des affaires sociales. Madame la ministre, mes chers collègues, il serait tout de même inconcevable de ne pas accorder aux Français ayant passé leur diplôme à l'étranger au moins les mêmes possibilités que celles qui sont offertes aux étrangers désireux de faire leur spécialisation en France !
Marques d'approbation sur les travées de l'UMP et du groupe socialiste.
L'amendement n° 128 est retiré.
L'amendement n° 221, présenté par Mmes Cerisier-ben Guiga, Khiari et les membres du groupe socialiste, est ainsi libellé :
Après l'article 33, insérer un article additionnel ainsi rédigé :
La dernière phrase du premier alinéa du I bis de l'article L. 4111-2 du code de la santé publique est supprimée.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga.
Il s'agit de mettre fin à une véritable discrimination que l'on a laissé subsister à l'article L. 4111-2 du code de la santé publique dans sa rédaction issue de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007.
En effet, la situation des titulaires d'un diplôme de médecine obtenu dans un pays de l'Union européenne diffère selon leur nationalité : alors que les ressortissants d'un autre État membre de l'Union peuvent s'installer librement en France et y exercer, ceux d'un pays extracommunautaire sont soumis à des quotas pour obtenir le droit d'exercer sur notre territoire.
Nous proposons à cet égard de supprimer la dernière phrase du premier alinéa du I bis de cet article L. 4111-2, qui précise : « Le nombre maximum de candidats susceptibles d'être autorisés à exercer pour chaque profession et, en ce qui concerne la profession de médecin, pour chaque discipline ou spécialité, est fixé par arrêté du ministre chargé de la santé. »
En l'occurrence, la discrimination est fondée non pas sur le diplôme, mais sur la nationalité. Par conséquent, tantôt on joue sur le diplôme, tantôt on joue sur la nationalité. Au final, de nombreuses personnes se retrouvent dans des situations inextricables !
Madame Cerisier-ben Guiga, je ne suis pas sûr que votre interprétation soit juste, mais Mme le ministre nous apportera sans doute les éclaircissements nécessaires.
Après analyse de votre amendement et de la situation actuelle, la commission des affaires sociales a jugé qu'il n'y avait pas rupture d'égalité entre les médecins titulaires d'un diplôme européen et les médecins qui possèdent un diplôme français.
En l'occurrence, l'amendement vise les ressortissants non européens titulaires d'un diplôme européen, lesquels sont soumis à une procédure allégée lorsqu'ils souhaitent exercer la médecine en France. La décision est prise par le ministre chargé de la santé, après avis d'une commission professionnelle.
Cette population est soumise à un numerus clausus.
Mais c'est en effet également le cas pour les étudiants français. Il n'y a donc pas de rupture du principe d'égalité.
Le dispositif adopté l'année dernière est, de ce point de vue, équilibré.
Si l'interprétation de la commission des affaires sociales n'est pas exacte, Mme le ministre infirmera mes dires et pourra alors vous apporter des éclaircissements sur une éventuelle inégalité de traitement entre, d'une part, les Français titulaires d'un diplôme français, et, d'autre part, les étrangers non ressortissants de la Communauté européenne qui possèdent d'un diplôme européen reconnu comme équivalent au diplôme français et permettant d'exercer sur le territoire national.
Madame la sénatrice, il importe de ne pas faire de confusion. Il y a, d'un côté, l'obtention du diplôme ainsi que le principe selon lequel les diplômes délivrés dans le cadre communautaire sont valables dans l'ensemble de l'Union européenne et, de l'autre, la régulation des flux migratoires, qui s'impose pour l'entrée dans l'Union.
La mobilité, la libre circulation des personnes ne vaut que dans l'espace communautaire, pour les ressortissants communautaires.
Venons-en à des considérations plus techniques : contrairement aux titulaires d'un diplôme extracommunautaire, les ressortissants d'un pays non membre de l'Union européenne mais titulaires d'un diplôme communautaire n'ont pas à se soumettre aux épreuves de vérification des connaissances prévues par les dispositions que nous avons déjà évoquées. Il s'agit d'une question relative non pas à la régulation des flux, mais à la validité des diplômes. Les personnes concernées peuvent alors présenter directement leur dossier devant la commission compétente pour délivrer l'autorisation d'exercice.
A contrario, le nombre d'autorisations d'exercice pouvant être accordées, après avis de la commission compétente concerne non plus la validité des diplômes, mais bien la régulation des flux migratoires. Ce nombre est effectivement limité. Comme tout quota ou tout numerus clausus, il s'agit d'un outil de régulation des flux, qui ne contredit à aucun moment les préconisations de la Cour de justice des Communautés européennes ou de la Haute Autorité de lutte contre les discriminations et pour l'égalité.
Encore une fois, madame la sénatrice, ne confondons pas validité des diplômes et régulation des flux migratoires. C'est la raison pour laquelle je suis défavorable à votre amendement.
La parole est à Mme Monique Cerisier-ben Guiga, pour explication de vote.
Madame la ministre, je comprends bien votre propos, mais, dans la situation actuelle, il importe de ne plus multiplier les quotas et les commissions d'autorisation.
Nous manquons d'ores et déjà de médecins. Si jamais malheureusement vous vous cassez un membre, essayez donc d'aller vous faire faire une radio dans un hôpital de Bretagne aujourd'hui : vous risquez d'y passer la nuit et d'attendre le lendemain matin, car il n'y a personne !
La situation est sans doute identique dans l'Aveyron ou les Pays de la Loire.
Puisque nous manquons de médecins, nous devrions adopter une tout autre attitude, en ouvrant davantage nos frontières pour former plus de professionnels en France.
Madame la ministre, nous en arrivons à des situations totalement absurdes. Vous allez accepter sans aucun problème des médecins formés en Roumanie et en Bulgarie, où le niveau de formation n'est pourtant pas très brillant, et refuser leurs homologues formés au Liban ou en Tunisie, ...
...où le niveau de formation est plutôt supérieur. Vous refuserez également d'accueillir un médecin moldave, ayant fait ses études en Roumanie et qui est parfaitement francophone, voire plus que ses collègues roumains !
Cessons donc ces attitudes malthusiennes qui datent et ne correspondent plus du tout aux besoins de la France d'aujourd'hui, et encore moins à ceux de la France de 2025, dans laquelle le nombre de médecins par habitant sera si bas que nous connaîtrons alors les plus grandes difficultés.
Madame Cerisier-ben Guiga, si j'osais, je vous dirais avec une certaine trivialité que vous me refaites le coup de M. Fischer tout à l'heure !
En effet, vous modifiez votre argumentation, en passant de la validité des diplômes puis de la régulation des flux migratoires à la question de la démographie médicale.
Je rappelle au Sénat que la France ne souffre, pour l'instant, d'aucun problème quantitatif en la matière, puisque nous avons le nombre de médecins le plus élevé des pays de l'OCDE.
Les difficultés auxquelles nous sommes aujourd'hui confrontés portent sur la répartition géographique. Or, précisément, sur cette question, les médecins étrangers ne nous sont d'aucun secours.
Mme Roselyne Bachelot-Narquin, ministre. En effet, eux aussi vont s'installer majoritairement, voire presque exclusivement, dans les zones surdenses.
Protestations sur les travées du groupe socialiste et du groupe CRC.
De grâce, ne nous faites pas une présentation faussée de ce sujet, qui est effectivement important. Certes, on peut être pour ou contre le fait de mettre des quotas à l'entrée dans notre pays pour les étrangers extracommunautaires. Pour ma part, je suis favorable à une immigration régulée. Vous-même vous y opposez, mais c'est un autre débat !
Permettez-moi de vous le dire, le fait de présenter l'accueil de médecins étrangers dans notre pays comme une solution aux problèmes de démographie médicale est un leurre.
L'amendement n'est pas adopté.
Mes chers collègues, nous allons maintenant interrompre nos travaux ; nous les reprendrons à quinze heures.
La séance est suspendue.
La séance, suspendue à douze heures quarante, est reprise à quinze heures, sous la présidence de M. Christian Poncelet.
